Respiracin bucal diagnstico y tratamiento ortodntico interceptivo como parte

del tratamiento multidisciplinario. Revisin de la literatura (Ao 2015)

Nancy Simoes Andrade. Odontlogo, Universidad Central de Venezuela

RESUMEN
El presente artculo es una revisin bibliogrfica donde se recopilaron los parmetros a evaluar,
como parte del examen Ortondntico general, que permitan hacer el diagnstico tentativo de la
presencia de Respiracin Bucal, esta se define como la respiracin anormal a travs de la boca, bien
sea por hbito o asociada con trastornos obstructivos de las vas nasales; cuando sta disfuncin
respiratoria se presenta a edades tempranas y se hace crnica, origina cambios a nivel de postura
corporal, estructuras dentoalveolares, musculatura facial, medidas cefalomtricas y cambios
psicosociales, los cuales al ser observados en el paciente llevarn al diagnstico presuntivo de
Respiracin Bucal el cual ser confirmado por el Otorrinolaringlogo con el que se conformar un
equipo multidisciplinario en conjunto con otras especialidades para realizar el tratamiento
correspondiente.
Aunque se encontraron controversias en lo referente a La Respiracin Bucal como factor etiolgico
de anomalas dento-faciales, es indudable que esta disfuncin respiratoria potenciar su aparicin
si el patrn morfogentico lo determina, es por ello que el Odontlogo debe estar preparado en
relacin a esta afeccin para identificarla sobre todo a edades tempranas y una vez eliminada la
obstruccin nasal por parte del otorrinolaringlogo, le corresponde al Odontlogo actuar,
solucionando el hbito de Respiracin Bucal que persiste aun cuando las vas nasofarngeas estn
permeables, para ello debe usar la Aparatologa necesaria as como aplicar Terapia Miofuncional
para rehabilitar la musculatura peribucal.

INTRODUCCIN

La Respiracin es un proceso fisiolgico indispensable para la vida de los organismos aerbicos y

puede definirse como la "Absorcin de Oxgeno y eliminacin de anhdrido Carbnico de la
Atmsfera y de las clulas del organismo, respectivamente"(1). En los seres humanos durante el
proceso respiratorio normal el aire que atraviesa las estructuras respiratorias lo hace a travs de
dos zonas: La zona de conduccin constituida por la Boca, Nariz, Faringe, Laringe, Trquea,
Bronquios principales y los Bronquiolos terminales, estas estructuras son las encargadas de llevar el
aire que se introduce en el sistema hasta la zona respiratoria propiamente dicha, ubicada en los
pulmones donde se lleva a cabo el intercambio de gases y la consecuente entrada del oxgeno al
torrente circulatorio. (2)

La respiracin normal involucra la utilizacin adecuada del tracto nasal y nasofarngeo. En

situaciones de normalidad los seres humanos respiramos fundamentalmente por la nariz, aunque
se considera fisiolgico respirar parcialmente por la boca en situaciones especficas por cortos
periodos de tiempo. En determinadas circunstancias pueden existir alteraciones que llegan a
producir una obstruccin del paso de aire a nivel nasofarngeo. (2)

Entre las causas ms frecuentes de obstruccin respiratoria nasal estn la hipertrofia de las
amgdalas palatinas y las adenoides en un 39% de los casos, seguida de la rinitis alrgica en 34%, la
desviacin del tabique nasal 19%, la hipertrofia idioptica de los cornetes 12% y rinitis vasomotora
8%.(3) As mismo existen alteraciones de las caractersticas esquelticas de las vas areas
superiores que pueden disminuir u obstruir el paso de aire tales como: atresia nasal, el crecimiento
mandibular, la displasia de la base craneal y la disostosis craneal.(2)

Ante una Obstruccin nasofarngea parcial o total, automticamente y como medida de defensa el
aire comienza a ser respirado por la boca llegando a los pulmones por una va mecnicamente ms
corta y fcil, producindose una disfuncin del sistema respiratorio llamada Respiracin Bucal.(2)

OBJETIVO

Este trabajo tiene como objetivo recopilar los parmetros necesarios que se deben examinar en la
consulta odontolgica para realizar el diagnstico presuntivo de Respiracin Bucal a los pacientes
que la padezcan; as como tambin se desarrollar lo concerniente al tratamiento a aplicar por el
Odontlogo en estos casos como parte de un tratamiento multidisciplinario que incluye al
otorrinolaringlogo, fonoaudilogo entre otros.

RESPIRACIN BUCAL

Se define como "la aspiracin y espiracin de aire, sobre todo por la boca, que se observa ms
comnmente en la obstruccin y congestin de los pasajes nasales"(1).La Respiracin Bucal tambin
puede mantenerse an despus de haberse realizado el tratamiento necesario para eliminar la
obstruccin nasofarngea que la ha producido y las vas areas superiores se encuentren
permeables, en este caso el individuo respira por la boca por hbito. Un hbito "Es la costumbre o
practica adquirida por la repeticin frecuente del mismo acto. A cada repeticin se hace menos
consciente y si es repetido muy a menudo ser relegado a una accin del todo inconsciente."(2)

TIPOS DE RESPIRADORES BUCALES

Se pueden dividir en tres grupos segn el factor etiolgico:

1. Los Respiradores Bucales por Obstruccin de las vas areas nasofarngeas, los cuales
presentan alteraciones a nivel de las narinas, desviaciones septales, masas intranasales,
hipertrofia de cornetes, secreciones nasales abundantes, hipertrofia de adenoides, atresia
o estenosis de coanas, hipertrofia severa de amgdalas, rinitis alrgica, procesos
inflamatorios (infecciones), tumores, plipos, entre otros.

2. Los Respiradores Bucales por Mal Hbito Respiratorio , los cuales son pacientes que en algn
momento tuvieron algn factor obstructivo presente, que condicionaron este tipo de
respiracin, y que el paciente la mantuvo a travs del tiempo a pesar de haber desaparecido
la causa obstructiva inicial.

3. Los Respiradores Bucales por alteraciones posturales, son pacientes que presentan
Hiperlaxitud Ligamentosa, lo que les confiere una gran capacidad de flexionar sus
articulaciones frecuentemente tienen problemas de pie plano, pueden tener alteraciones
en la posicin de la columna y rodillas y la mandbula inferior tiende a caer y el paciente
abre la boca, esto ltimo puede favorecer una respiracin bucal. (3)
Falsos respiradores bucales

Los Falsos Respiradores Bucales son pacientes que tienen la boca abierta; pero respiran por la nariz,
algunos tienen interposicin lingual entre las arcadas dentarias, y en otros casos se aprecia la boca
abierta con la lengua apoyada sobre el paladar duro, en ambos casos son nios que tienen la boca
entreabierta; respirar por la boca ya que est obstruida la respiracin por la boca. (4)

PREVALENCIA DE RESPIRACIN BUCAL

Segn un estudio realizado entre el periodo 1996-2001 en el estado Nueva Esparta,

Venezuela, a 389 nios la prevalencia de problemas de insuficiencia respiratoria fue del
63%. (5)

Otro estudio realizado en una poblacin rural de Espaa en el ao 2009 a 1.220 nios en
edades entre 6 y 12 aos, la prevalencia de respiracin bucal fue del 37,20 % (6)

En 2006 un estudio realizado en Barcelona, Venezuela, en un servicio odontolgico a 51

nios en edades entre 5 y 10 aos se observ una prevalencia de respiracin bucal del
30,95%(7)

En 2013 un estudio realizado en el estado Miranda, Venezuela, a 53 nios en edades

comprendidas de 6 a 7 aos se observ una prevalencia de Respiracin Bucal del 24,5 % (8)

RELACIN ENTRE LA FUNCIN RESPIRATORIA Y LA MORFOLOGA DENTOFACIAL

El efecto de la funcin respiratoria en la morfologa dentofacial, ha constituido un tema polmico y

controversial en el campo de la ortodoncia, como lo cita Canut. Menciona que han sido formuladas
varias hiptesis con relacin a este tema, y que ha agrupado en cuatro apartados:

1. El primer grupo se encuentran entre los que postulan la presencia de una relacin entre la
respiracin oral y la morfologa facial. La respiracin oral altera la corriente de aire y las
presiones a travs de las cavidades nasales y orales causando un desequilibrio en el
desarrollo de estas estructuras, que es lo que se conoce como "Teora del Excavamiento",
propuesta por Bloch en 1888, el cual considera que el aumento de la presin intraoral
impide el descenso del paladar con el crecimiento.

2. El segundo grupo sostiene que la respiracin oral altera el equilibrio muscular ejercido por
la lengua, mejillas y labios sobre el arco maxilar. Piensa que el respirador al mantener la
boca entre abierta, provoca que la lengua adopte una posicin ms baja y adelantada
quedando situada en el tercio inferior del arco mandibular, teora que se conoce como
"Teora de la compensacin", propuesta por Tomes en 1872 y apoyada por Angle, Moyers y
Wooside.

3. El tercer grupo sostiene que la respiracin oral es consecuencia de la inflamacin crnica de

la nasofaringe que obstruye el paso de aire por la nariz: el factor inflamatorio sera
responsable de la deformidad maxilar. Esta infrautilizacin de la nariz condicionara una
 involucin de las estructuras orales, que se reflejan en la boca, esta hiptesis fue
denominada "Teora de la atrofia por la falta de uso". Bimler basado en dicha teora
describi el sndrome de la microrrinodisplasia.

4. El ltimo grupo niega que pueda existir relacin determinante entre la morfologa dental y
el modo de respirar.

Otra teora interesante, fue la propuesta por Solow y Kreiborg con su hiptesis "del estiramiento de
los tejidos blandos". Que describen una cadena de factores como son: obstruccin de las vas areas
a nivel nasofarngeo, cambios a nivel neuromuscular, cambios posturales con hiperextensin de la
cabeza y estiramiento de los tejidos blandos consecuencia de este cambio postural. Estiramiento
que produce fuerzas diferenciales y a su vez cambios a nivel del esqueleto facial, aumentando la
obstruccin de las vas areas.

No es posible negar la existencia de una relacin entre la respiracin y la morfologa dentofacial,

aunque tampoco se puede mantener que la respiracin oral es el principal factor etiolgico
responsable de las anomalas dento faciales que acompaan a las facies adenoideas, ya que este
respaldo no est comprobado cientficamente. Por lo tanto es difcil predecir que un determinado
tipo de respiracin vaya a provocar una determinada alteracin morfolgica, aunque
indudablemente potenciara la anomala si el patrn morfognico es sensible a la misma tendencia
de desarrollo (3)

CARACTERSTICAS DEL RESPIRADOR BUCAL CRNICO

Numerosos autores han tratado de describir las caractersticas clnicas que distinguen a los
pacientes con insuficiencia respiratoria nasal y presentan respiracin bucal. Dentro de ellas tenemos
caractersticas extrabucales, intrabucales, funcionales, posturales y radiogrficas.

Caractersticas faciales

Presentan rasgos faciales tpicos de la facies adenoidea, cara estrecha y larga, boca entreabierta en
estado relajado, nariz pequea y respingada con narinas pequeas poco desarrolladas, labio
superior corto e incompetente junto con un labio inferior grueso y evertido, labios resecos, mejillas
flcidas y aparicin de ojeras, expresin facial distrada, puntillado caracterstico del mentn cuando
intenta hacer el cierre labial. (3)

Caractersticas bucales:

Mordida cruzada posterior, uni o bilateral, acompaada de una moderada mordida abierta
anterior

Compresin maxilar superior acompaada de una protrusin de la arcada superior e

inclinacin anterosuperior del plano palatino

Posicin baja de la lengua con avance anterior e interposicin de la lengua entre los incisivos

Mordida cruzada funcional unilateral por avance mesial de los cndilos

Depresin mandibular que radiogrficamente se manifiesta por una rotacin posterior y

aumento de la hiperdivergencia
 Protrusin incisiva por falta de presin labial

Inflamacin gingival. (3)

Caractersticas funcionales:

Como consecuencia de la insuficiencia respiratoria nasal tambin se derivan otros trastornos

funcionales que contribuyen a agravar la relacin intermaxilar, la oclusin dentaria y el
funcionamiento muscular, tales como:

Posicin baja de la lengua, que origina mordida abierta anterior

Incompetencia labial con presencia de labio superior hipotnico y labio inferior hipertnico

Interposicin labial (por detrs de los incisivos)

Deglucin atpica

Lateroposicin funcional mandibular si la compresin maxilar es muy grande, que puede

llevar a laterognatia y provocar asimetra mandibular y facial

Borla del mentn hipertnica

Ronquidos. (3)

Caractersticas Posturales o esquelticas:

Acortamiento del msculo pectoral lo que da la sensacin de hombros cados

Cabeza inclinada hacia atrs

Aumento de la lordosis cervical que hace que se elonguen a los msculos extensores del
cuello con la finalidad de lograr una posicin que ayude a mantener las vas respiratorias
abiertas para aumentar el paso de aire por el tracto buco-naso-farngeo

Escapulas aladas o abducidas por atrofia muscular

Musculatura abdominal flcida y prominente que ocurre por una lordosis lumbar. (9)

Caractersticas Cefalomtricas

En los pacientes con mayor porcentaje de respiracin oral que nasal se observa: plano mandibular
empinado, mayor Angulo gonial y una altura facial inferior aumentada induciendo una obstruccin
de la va area.

El Angulo mxilo mandibular esta aumentado, mostrando una postura ms abierta de la mandbula,
El espacio de las vas areas superiores posteriores puede ser evaluado mediante dos mediciones:

Dimetro Farngeo Superior: es la menor distancia desde la pared posterior de la farngea a

la mitad anterior del velo del paladar. El valor promedio en adultos es de 17.4 mm, con una
desviacin estndar de 4 mm una disminucin del espacio en esta rea pudiera ser
indicador de disminucin de la capacidad respiratoria nasal del paciente.

Dimetro Farngeo Inferior: se mide a nivel del plano mandibular, desde la zona que se
corresponde a la base de la lengua, hasta la pared posterior de la farngea. El valor promedio
es de 11.3 mm para las mujeres y 13.5 para los hombres, con una desviacin estndar de
4 mm En el caso de los respiradores bucales este espacio puede estar aumentado, al igual
que en los pacientes con amgdalas hipertrficas y en pacientes con una posicin adelantada
de la mandbula, o en pacientes con un marcado patrn dolicoceflico que pueden estar
asociado a mordidas abiertas.(2)

Caractersticas psicosociales

Pueden producirse trastornos intelectuales, debido a la baja la oxigenacin cerebral, lo que se

traduce en apata, trastornos de la memoria, disminucin de la actividad voluntaria, cansancio
crnico y disminucin en la concentracin.

A causa de la mala respiracin al dormir, le cuesta mucho trabajo levantarse, lo que influye en su
rendimiento fsico durante el da, y en su rendimiento escolar. (9)

ELEMENTOS DE DIAGNSTICO DE LA RESPIRACIN BUCAL CRNICA

Observacin inicial

Cuando el paciente llega a consulta Odontolgica por primera vez debemos observarlo desde el
momento que entra al consultorio observando discretamente su postura sentado en la sala de
espera y caminando hacia el silln dental, notar asimetras de posicin del hombro, curvatura de la
columna vertebral, posicin de la cabeza, etc., esto nos brinda informacin importante que aportar
a la determinacin de sus caractersticas posturales.

La anamnesis

Debe estar constituida por datos como son el tiempo de amamantamiento, inicio de semislidos,
uso de chupn y bibern, padecimiento y evolucin de problemas nasofarngeos de tipo obstructivo
crnico o agudo, presencia de hbitos, medio social, rendimiento escolar, rendimiento fsico,
presencia de cansancio con poco esfuerzo, relacin con sus padres y familiares, desenvolvimiento
con amigos etc. esta fase nos permitir conocer las caractersticas psicosociales del paciente y al
mismo tiempo permitir a travs de la conversacin observar al paciente discretamente para
determinar caractersticas faciales, posturales y funcionales.
El examen clnico extraoral e intraoral

observamos las caractersticas faciales del paciente para determinar si corresponde con la fascie
adenoidea propia del respirador bucal; Al examen clnico intraoral verificamos estado gingival,
superficie dental, desarrollo transversal de los maxilares, posicin de los dientes, posicin de la
lengua.

Pruebas diagnsticas

Si con toda la informacin observada se sospecha la presencia de Respiracin bucal, existen test o
pruebas diagnsticas que nos permitirn comprobar nuestras sospechas. Al realizar estas pruebas
debe tenerse en cuenta el "ciclo nasal", que consiste en que las fosas nasales funcionan
alternadamente quedando una en reposo

El reflejo nasal de Gudin. El paciente debe mantener la boca bien cerrada se le comprime
las alas de la nariz por 20 seg, al dejarlo respirar nuevamente debera haber dilatacin de
las alas de la nariz para tomar aire en condiciones normales y con una respuesta de
dilatacin en condiciones normales)

Apagar la vela se coloca una vela prendida cerca de cada uno de los orificios de la nariz l
debe apagar la vela soplando, en condiciones normales

El Algodn (Coloca algodn cerca del orificio de la nariz a cada lado , el paciente inspira y
espira, se debe observar el movimiento en condiciones normales)

El Espejo de Glatzel se coloca un pequeo espejo sobre el labio superior del paciente, se le
indica que inspire y espire, el espejo se debe empaar por lo menos unilateralmente en
condiciones normales.(10)

Si se diagnostica presuntivamente la presencia de Respiracin Bucal se debe remitir el paciente al

Otorrinolaringlogo para realizar el diagnstico definitivo de Respiracin Bucal y establecer la
presencia o no de obstruccin nasal como factor desencadenante de la misma.

Tratamiento Multidisciplinario paciente Respirador Bucal

Este sndrome debe ser atendido por un equipo multidisciplinario capaz de abordarlo desde las
diferentes instancias que implica, de tal forma de atacarlo integralmente y lograr as el bienestar
para el paciente. Dentro de las especialidades que deben conformar este equipo se encuentran: el
pediatra, otorrino, inmunlogo, odontlogo, fonoaudilogo, etc.

El ortodoncista es el nico miembro del equipo de salud que monitorea el crecimiento craneofacial,
por ende es el encargado de orientar y acompaar a la familia en el seguimiento y tratamiento de
estos nios y tambin el encargado de organizar las interconsultas necesarias con otras
especialidades como otorrinolaringologa, Fonoaudiologa, Kinesioterapia, etc.
Intervencin del Otorrinolaringlogo, este especialista ser el encargado del despeje de las vas
areas superiores obstruidas que causan la respiracin bucal: adenoides, hipertrofia de amgdalas,
hipertrofia de cometes, desviacin del tabique nasal, plipos (engrosamiento de la mucosa nasal y
sinusal) y puede tratar alergias en conjunto con el inmunlogo. Un diagnstico precoz por parte del
otorrino garantizar una rehabilitacin oportuna que evite el compromiso de las estructuras seas
que muchas veces es irreversible.

Intervencin del fonoaudilogo juega un papel importante en el tratamiento de estos pacientes,

considerando que la respiracin bucal generalmente coexiste con una disfona o sigmatismo, o
alteracin en la articulacin de la letra "S" es el trastorno articulatorio ms frecuente en el
respirador bucal.

En el respirador bucal de larga data se produce una disfuncin maxilar, lo que junto a la mala
posicin lingual, produce una mala oclusin dentaria (mordida abierta), provocando dislalias
fundamentalmente al tratar de emitir los fonemas S, CH, F, D, L, N, P, B y M.

Intervencin del Kinesilogo y/o Traumatlogo u Ortopedista, dado los efectos del sndrome de
respiracin bucal, entre ellos la escoliosis y el pie plano, se utilizan terapias de Kinesiologa
respiratoria que favorecen la correccin de estos problemas tanto posturales como respiratorios..

Intervencin del Odontlogo Ortodoncista Una vez desobstruidas las vas altas, a veces el cambio
de respiracin se produce de manera espontnea, y en edades tempranas incluso es posible que la
anchura maxilar aumente con el crecimiento y la mordida cruzada se produzca sin ningn otro tipo
de intervencin. En otros casos, a pesar de haberse de haberse permeabilizado suficientemente las
vas respiratorias no se produce el paso a la respiracin nasal y la respiracin bucal persiste como
hbito (2)

Se han descrito diversos mtodos para tratar de corregir este hbito:

1. Motivar al paciente a que realice a diario ejercicios de respiracin profunda a travs de la

nariz aumentando su duracin progresivamente hasta que pueda respirar media hora
seguida por esta va esto le dara seguridad de que puede respirar bien y no necesita abrir
la boca, al mismo tiempo que se tonifican los msculos torcicos que intervienen en la
respiracin(2)

2. Indicar el uso de aparatologa como la pantalla vestibular para forzar la respiracin nasal
sobre todo cuando el paciente duerme y puede respirar por la boca inconscientemente;
igualmente pueden utilizarse los aparatos llamados Trainer, especficamente los de flancos
altos para impedir el paso de aire por la boca al mismo tiempo que va corrigiendo problemas
relacionados con la oclusin y proporciona activacin muscular (11)

3. Terapia Miofuncional Orofacial: Se deber rehabilitar la musculatura por medio de

ejercicios funcionales que fortalezcan los msculos peribucales para que los labios se
mantengan juntos (12), los ejercicios recomendados son:
 o Trozo de tela: El paciente debe mantener entre los labios un trozo de tela (o papel),
sin apretarlos. La lengua debe estar en posicin correcta (contra la papila palatina).
Debemos estar seguro que la tela est sostenida con los labios y no con los
dientes(11)

o Pitillo: Succionar fuertemente algn lquido, usar un pitillo de dimetro pequeo. El

paciente deber sostener con los labios slo 4mm del pitillo al realizar el ejercicio.
(11)

Como tratamiento correctivo de las maloclusiones propias del respirador bucal se puede realizar la
expansin maxilar a travs de la utilizacin de placas de expansin removibles o fijas (2), (12).

Otras terapias utilizadas:

Trabajo Respiratorio Global (TRG): por medio de ejercicios pasivos y activos y de una terapia de
reentrenamiento psquico y fsico tratan de modificar el patrn respiratorio y la postura.

Conclusiones

La Respiracin Bucal es una disfuncin respiratoria que se caracteriza por la respiracin habitual a
travs de la boca, bien sea por hbito o por obstruccin de las vas areas superiores, esto puede
ocurrir de manera temporal o permanecer instalada en el paciente de forma crnica.

Existen controversias entre distintos autores en cuanto al papel de la Respiracin Bucal en la

aparicin de anomalias dentofaciales. "Gwynne-evans y Ballard, tras un estudio de 15 aos,
concluyen la respiracin oral no produce deformidad maxilar ni maloclusin y no provoca facies
adenoidea"(3). Por otro lado Harvold y Linder-Aronson sealan que "la hipertrofia adenoidea
condiciona la respiracin oral que altera la posicin lingual y provoca cambios morfolgicos
dentofaciales"(3)

No est comprobado, en la extensa literatura existente, que haya una relacin simple causa-efecto
entre funcin respiratoria y desarrollo de la oclusin, ya que influyen una constelacin de factores
constitucionales y funcionales en la etiopatogenia de la maloclusin. Sin embargo es razonable
asumir que ante la presencia de un problema disfuncional como la respiracin bucal se podra
potenciar la aparicin de una anomala dentofacial si el factor morfogentico est predispuesto a
esa tendencia; es decir, si hay un patrn esqueltico dolicofacial, la coexistencia de la respiracin
bucal potencia la mordida abierta dental y el crecimiento vertical de los maxilares, pero sin que la
coparticipacin de la disfuncin respiratoria se convierta inexorablemente en un factor etiolgico
primitivo como algunos clnicos e investigadores defienden en la actualidad
El Odontlogo como profesional de la salud cuyo campo de actuacin es la boca, est en el deber
de diagnosticar e interceptar hbitos disfuncionales, entre ellos la respiracin bucal, ya que sta
puede potenciar alteraciones en el desarrollo normal de la oclusin si el patrn morfogentico del
paciente as lo determina. Un examen clnico que incluya aspectos orientados a diagnosticar el
hbito de respiracin bucal es de gran utilidad as como el conocimiento de los aspectos clnicos
relevantes presentes en los pacientes que padecen esta disfuncin, los cuales estn claramente
reseados en el desarrollo de este trabajo. Igualmente importante es la actuacin del Odontlogo
en el tratamiento de la respiracin bucal como parte de un equipo multidisciplinario integrado por
el Otorrino, inmunlogo, fonoaudilogo entre otros; donde el Odontlogo interviene para reeducar
al paciente a la respiracin nasal, toda vez que ya no existan obstrucciones en las vas areas
respiratorias superiores, aplicando terapias orientadas a motivar al paciente a respirar por la nariz
indicndole ejercicios respiratorios, as mismo puede indicar ejercicios para tonificar la musculatura
peribucal. Tambin puede usar aparatologa que sirva de apoyo al paciente para forzarlo a respirar
por la nariz, tales como la pantalla bucal y los Trainer que al mismo tiempo ayudan a corregir
problemas en la oclusin.

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