Universidade de So Paulo

Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto

Acidente Vascular
Cerebral
Isqumico

Octvio Marques Pontes Neto

Departamento de Neurocincias e
Cincias do Comportamento

1
Mortalidade por doenas cerebrovasculares
no mundo de 2004 at 2030

AVC a segunda causa de morte no mundo e

a principal causa de incapacidade no adulto.
2
Mortalidade por AVC no mundo

(Donnan G et al. Lancet 2008) 3

Mortalidade por AVC na Amrica Latina

Mortalidade em homens > 15 anos em 2002

(Lotufo PA. So Paulo Med J. 2005)
4
Dez principais causas de Mortalidade no Brasil
em 2005

5
Subtipos de AVC

Isqumico Hemorrgico
80% dos casos 20% dos casos

6
Principais fatores de risco para AVC
No modificveis

Incidncia dobra / 10 anos 1,2 Homens / 1 Mulher

Fatores raciais Hereditariedade

7
Principais fatores de risco para AVC
Modificveis

Hipertenso Tabagismo Sedentarismo Dislipidemia

arterial

Diabetes Abuso de lcool Obesidade Contraceptivos

hormonais
8
 Preveno secundria de AVC
(30 anos de histria)
Cronologia das evidncias cientficas para a
prevenco secundria do AVC

1977 - No havia estratgias comprovadas de preveno secundria.

1978 - Antiagregantes (CCSG)

1991 - Endarterectomia para estenose carotdea sintomtica (NASCET,ECST)

1993 Anticoagulao para fibrilao atrial (EAFT)

2001 - Anti-hipertensivos (PROGRESS,HOPE)

2006 - Estatinas (SPARCL)

9
Acidente vascular cerebral isqumico

10
TRATAMENTO DO AVC ?

11
 Tratamento do AVC hiperagudo
Nvel de evidncia 1A
Tromblise endovenosa at 4,5 horas.

Unidade de AVC.

AAS para preveno de recorrncia nas primeiras 4 semanas.

Craniectomia descompressiva para edema malgno por AVC de

artria cerebral mdia.

12
TPA endovenoso nas primeiras 3 horas do incio dos sintomas

Aumento de 30% no nmero de pacientes com incapacidade

mnima ou ausente em 3 meses

Risco de hemorragia cerebral de aproximadamente 6%

Critrios de incluso e excluso rgidos

Necessidade de organizao e estruturao de Centros de AVC

Revoluo no tratamento do AVC na Europa e EUA

13
 Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after
Acute Ischemic Stroke
Estudo multicntrico, duplo-cego, placebo controlado
821 pacientes com AVC isqumico agudo
Trombolise EV com TPA entre 3 e 4,5 horas x Placebo
Desfecho primrio: incapacidade mnima ou nenhuma em 90 dias.
Resultados:
Desfecho primrio no grupo tratado com TPA: 52,4%
Desfecho primrio no grupo tratado com placebo: 45,2%
OR 1.34; 95% (CI 1.02 to 1.76); P = 0.04

14
(N Engl J Med 2008; 359:1317-1329)
Trombolticos para IAM

necessrio tratar 33 pacientes com IAM para evitar 1 morte

15
Molina CA. CBNF 2005
 Tromblise
endovenosa
Trombolticos para AVC

A cada 7 pacientes com AVC tratados dentro das primeiras 3

horas possvel evitar 1 morte/incapacidade

A cada 14 pacientes com AVC tratados dentro das entre 3 e 4,5

horas possvel evitar 1 morte/incapacidade

16
Molina CA. CBNF 2005
 AVC
Diagnstico e Tratamento
Tempo crebro

17
 AVC
Diagnstico e Tratamento

Cadeia de Sobrevida do AVC

Deteco
Despacho
Destino
Departamento de Emergncia (triagem)
Dados
Deciso
Droga

18
Caso clnico
Sua tia de 60 anos que fumante e tem presso
alta acaba de passar mal e voc vai socorr-la.
Quando voc chega perto dela observa que ela
est acordada porm est com o lado direito do
corpo enfraquecido, a boca est torta, ela no
consegue ficar em p ou andar sozinha e sua
fala est enrolada.

19
(Pontes-Neto et al. Stroke 2008;39;292-296 )
Resultados
Algumas das 28 denominaes para AVC
Acesso Fraqueza
Agonia Isquemia
Aneurisma Infarto
AVE Mal circulao
Congesto Passamento
Crise Problema da velhice
Caminho da morte Pr-infarto
Derrame Parada
Deficincia Paralisia
Esquecimento Trombose

20
(Pontes-Neto et al. Stroke 2008;39;292-296 )
Resultados
Somente 15,6 % sabiam o que significa a sigla AVC.

Somente 26,5% apontaram o neurologista.

Somente 1 dos 801 entrevistados fez referncia ao

tratamento tromboltico

Fisioterapia foi o principal tratamento para AVC (12%)

21
(Pontes-Neto et al. Stroke 2008;39;292-296 )
Resultados
Somente 15,6 % sabiam o que significa a sigla AVC.

Somente 26,5% apontaram o neurologista.

Somente 1 dos 801 entrevistados fez referncia ao

tratamento tromboltico

Fisioterapia foi o principal tratamento para AVC (12%)

22
(Pontes-Neto et al. Stroke 2008;39;292-296 )
Resultados
Qual o telefone para chamar a ambulncia?
Policia Outros
190 10,30%
14,10%

No sei
41%
192 ou
193
34,6%

2% dos entrevistados indicaram 911

23
(Pontes-Neto et al. Stroke 2008;39;292-296 )
 AVC
Diagnstico e Tratamento

Sinais de alerta para AVC

Fraqueza ou dormncia sbitas em um lado do corpo

Confuso, dificuldade pra falar ou entender

Dificuldade sbita para enxergar com um ou ambos

os olhos

Dificuldade sbita para andar, tontura ou

incoordenao

Cefalia intensa e sbita sem causa aparente

24
 AVC
Hiperagudo
Atendimento Pre-hospitalar

25
 AVC
Diagnstico e Tratamento
Atendimento Pre-hospitalar
Avaliar ABC e sinais Vitais
Reconhecer sinais de AIT e AVC
Escala FAST
Face: paresia Facial
Arm: fraqueza nos Braos
Speech: dificuldade para falar
Time: horrio de incio dos sintomas
Oxignio se SpO2 < 92%
Acesso venoso SF0.9%
Glicosimetria capilar
Notificao do possvel AVC agudo ao DE
26
27
Tem uma vaga para um paciente com AVC ai?

28
Atendimento hospitalar do paciente
com AVC hiperagudo

29
 AVC
Hiperagudo

Atendimento Hospitalar
Avaliao geral imediata (< 10 min)
Avaliar ABC e sinais vitais
Oxignio, Veia(SF 0.9%) e Monitor
Obter ECG 12 derivaes
Obter exame laboratoriais (hemograma, eletrlitos, funo
renal, exames de coagulao)
Glicosimetria capilar
Escala de Glasgow
Avaliao neurolgica geral
Avisar o Time de AVC (Neurologista, Neuro-
radiologista e tcnico da tomografia)
30
 AVC
Hiperagudo

Atendimento Hospitalar
Avaliao Neurolgica Imediata (< 25 min)
Rever histria
Estabelecer hora do incio dos sintomas
Exame Fsico
Exame Neurolgico
Glasgow, NIHSS ou Hunt & Hess
Solicitar TC sem contraste
Anlise da TC
Rx de trax e coluna cervical (se hx de trauma)

31
 AVC
Hiperagudo
NIH Stroke Scale
1A - Nvel de Concincia
1B - NOC: Perguntas
1C NOC: Comandos
2 Melhor olhar Conjugado
3 Campos Visuais
4 Paralisia Facial
5 Motor brao D
6 Motor brao E
7 Motor Perna D
8 Motor Perna E
9 Ataxia de Membros
10 Sensibilidade
11 Linguagem
12 Disartria
13 Negligncia / inateno

www.strokeassociation.org
32
 AVC
TC fase aguda Hiperagudo

33
AVC HEMORRGICO HEMATOMA SUBDURAL
50 min 3 horas 25 horas

34
Brott et al. NEJM 2000
 PENUMBRA

CORE

difuso perfuso Com mismatch

PENUMBRA

CORE

35
Sem mismatch
difuso perfuso
 AVC
Hiperagudo

CRITRIOS DE EXCLUSO PARA TPA EV

1. Sintomas mnimos ou que melhoram completamente.
2. NIHSS <4 ou >25 para AVC em territrio anterior (relativa)
3. Convulses ao incio dos sintomas (relativa)
4. Outro AVC, IAM ou trauma craniano grave nos ltimos 3 meses
5. Cirurgia extensa nos ltimos 14 dias
6. Histria conhecida de hemorragia intracraniana
7. Presso arterial sistlica sustentada > 185mmHg
8. Presso arterial diastlica sustentada > 110mmHg
9. Necessidade de tratamento agressivo para baixar presso arterial
10. Evidencia de trauma (fratura) ou sangramento no exame fsico
11. Sintomas sugestivos de hemorragia subaracnidea ou disseco artica
12. Hemorragia gastrintestinal ou genito-urinria nos ltimos 21 dias
13. Puno arterial em stio no compressvel nos ltimos 7 dias
14. Heparinizao plena nas ultimas 48 horas ou TTPa alargado
15. TP > 15 segundos ou INR > 1.5
16. Contagem de plaquetas < 100.000
17. Glicose srica < 50mg/dL
18. Hipodensidade precoce em >1/3 do territrio do hemisfrio cerebral.
36
 AVC
Hiperagudo

Tansformao hemorrgica

Infarto hemorrgico (I-II) Hematoma parenquimatoso (I-II)

37
 AVC
Hiperagudo

Atendimento Hospitalar
Metas de Tempo
Porta avaliao mdica: 10min
Porta ao final do TC: 25 min
Porta ao laudo do TC: 45 min
Porta ao inicio da infuso: 60 min
Porta avaliao por neurologista: 15 min
Porta avaliao do neurocirurgio: 2 hrs
Admisso em CTI: 3 hrs

38
2 horas 20 min
AVC
Hiperagudo

4 horas 20 min

39
Atendimento Hospitalar Unidade de AVC

Unidade de AVC
Equipe interdisciplinar treinada
Espao fsico exclusivo destinado a pacientes com AVC
Diminui do risco relativo de morte em 18%.
Reduo do risco relativo de dependencia funcional em 29%.
Reduo do custo hospitalar mdio do AVC em 14,9%.
Impacto no tratamento semelhante ao do tPA
(Stroke Unit Trialists Collaboration. BMJ 1997)
(Ronning et al. Stroke 1998)
(Jorgensen et al. Stroke 1999)
Impacto maior do que do Time de AVC isolado
(Kalra et al. Lancet 2000)
Recomendao AHA/ASA com nvel de evidncia 1A. 40
Atendimento hospitalar Unidade de AVC

Controle glicmico
Evitar hipertermia
Evitar aspirao
Adequao nutricional
Pesquisar e tratar precocemente infeces
Profilaxia para TVP
Medidas anti-escara
Reabilitao precoce
Iniciar preveno secundria

41
 AVC
Preveno secundria Diagnstico e Tratamento

Risco de recorrncia de
AVC isqumico ou AIT:

10% na primeira semana

18% nos primeiros 3 meses

13-28% nos primeiros 5 anos

42
BMJ 2004; 328: 326-328
 AVC
Evidncias e Desafios
Principais causas de AVC

Aterosclerose Doena das

intracraniana artrias
penetrantes
Placa carotdea Hipofluxo por
com mbolo estenose
aterosclertico carotdea
Placa no
Fibrilao Atrial
arco artico
Doena valvular
mbolo
cardaco Trombo no
ventriculo
esquerdo
43
 Reabilitao e reintegrao
social

Mobilizao precoce.

Reduo das complicaes.

Estmulo a neuroplasticidade.

Melhor adaptao ao dficits.

Preparao para cuidado domiciliar.

Suporte psicolgico.
44
 AVC
Preveno secundria de AVC Diagnstico e Tratamento

Tratamento RRR (%) NNT

Farmacolgico:
Antitrombticos:
Anticoagulantes para FA at 60 11
Antiagregantes 14 a 23 62-100

Anti-hipertensivos: 28 50

Hipolipemiantes: estatinas 16 230

Interveno:
Endarterectomia 44 26
Angioplastia 23 71

RRR: reduo de risco relativo de AVC fatal ou grave; NNT: nmero de pacientes necessrio

tratar para evitar um bito ou AVC grave 45

Modificado de Donna G et al. Lancet 2008
CONCLUSES

46
 AVC
CONCLUSES
Hiperagudo

47
 AVC
CONCLUSES
Tratamento

48
Tempo crebro!!!