AVISO DE SINIESTRO VEHICULOS

Pliza N: _______________
Siniestro N: _______________

Vigencia:
Desde el ________ del 20___ a las 12h00
Hasta el ________ del 20___ a las 12h00

Nombre del Asegurado: ____________________________________________________________

Domicilio: ____________________________________________________________
Telfono: ____________________________________________________________
Celular: ____________________________________________________________
Correo electrnico: ____________________________________________________________
Vehculo marca: ____________________________________________________________
Tipo: ____________________________________________________________
Modelo (Ao): ____________________________________________________________
Motor / Serie: ____________________________________________________________
Placa: ____________________________________________________________

Circunstancias del accidente: ________________________________________________________

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Fecha de ocurrencia: _____________________________________________________________

Hora de ocurrencia: _____________________________________________________________
Localidad: _____________________________________________________________
Calles o carretera: _____________________________________________________________

Nombre del conductor: _____________________________________________________________

Domicilio: _____________________________________________________________
Edad: _____________________________________________________________
Licencia N: _____________________________________________________________

Qu relacin tiene con el Asegurado?: ___________________________________________

Cuntas personas viajaban en el vehculo?: ___________________________________________

Srvase dar sus nombres y domicilios:

Nombres Domicilio

Qu velocidad llevaba su vehculo al momento del accidente?: ___________________________

Hubo intervencin de las autoridades de trnsito?: ___________________________

Testigos independientes:
Nombres Direccin Telfonos
Croquis del lugar del accidente:

Ciudad:

Daos producidos
a. A su vehculo
Si No

Descripcin breve del dao:________________________________________________________

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b. A ocupantes
Si No

Nombres y Apellidos No. Cdula Telfono/ Celular

c. Por Responsabilidad Civil

Si No

Nombres y Apellidos No. Cdula Telfono /Celular

1. Daos personales Si No
2. Daos materiales Si No

DOCUMENTOS NECESARIOS
1. Copia de cedula(s) de identidad propietario.
2. Copia de licencia.
3. Copia de matrcula
4. Proformas de mano de obra y repuestos.
5. Parte informativo del accidente o denuncia.
6. Fotos de los daos.
7. En caso de ser persona jurdica, copia del RUC y nombramiento (vigente) del represente legal.

Dejo constancia que los datos aqu consignados son verdicos, no habiendo omitido informacin alguna
que pueda servir para la mejor apreciacin del accidente.

Fecha de entrega del aviso del siniestro: ___________________________________

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Firma del Asegurado
El Contratante y/o Asegurado podr solicitar a la Superintendencia de Compaas, Valores y
Seguros la verificacin de este texto.
NOTA: La Superintendencia de Compaas, Valores y Seguros para efectos de control asign a la
presente clusula el nmero de registro 41854, el 22 de junio de 2016.