ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACIN

A Apellidos y Nombres :
B Fecha de nacimiento :
C Edad :
D Grado de instruccin :
E Ocupacin :
F Procedencia :
G Direccin :

II. DATOS FAMILIARES:

Datos del padre:
Nombre:
Edad:
Grado de instruccin:
Ocupacin:
Procedencia:
Antecedentes familiares o mdicos de relevancia:
Datos de la madre:
Nombre:
Edad:
Grado de instruccin:
Ocupacin:
Procedencia:
Antecedentes familiares o mdicos de relevancia

III. ANTECEDENTES PRENATALES Y PERINATALES

Prenatal
El embarazo fue planificado?. tuvo control durante el embarazo?
Embarazo a trmino?, Hubo complicaciones, cules?,
ingiri medicamentos (bajo prescripcin mdica, o autmedicacin), alcohol, drogas?
Enfermedades de la madre / tratamiento
Perinatal
Tipo de parto: eutcico o distcico
Complicaciones: sufrimiento fetal, de la madre, o ambos?.
Anoxia / Preclampsia / uso de instrumentos, etc.
Test de Apgar

IV. ANTECEDENTES POST NATALES

1. APGAR: _____________________________________________________________
2. Peso: __________ Talla: __________
3. Convulsion? _____________________________________________________________
4. Incubadora? __________ Tiempo: __________
5. Ictericia? _____________________________________________________________
6. Enfermedad o accidente de relevancia y su tratamiento

V. DESARROLLO PSICOMOTOR

1. Sostuvo la cabeza:___________________________________________________________
2. Se sent con ayuda:__________________________sin ayuda:_______________________
3. Gate:___________________________________ 4. Camin:________________________
5. Se mova mucho/poco?______________________________________________________
7. Mova sus brazos y piernas?__________________________________________________

VI. DESARROLLO DE LENGUAJE:

1. Succion bien o tuvo problemas?:_____________________________________________
2. Mastica al pasar los alimentos?_______________________________________________
3. A qu edad balbuce?:_________________4. A qu edad gorgoge?:_______________
5 . Desde cundo emite diferentes sonidos?________________________________________
6. A qu edad dijo su primera palabra?____________________Cul?__________________
7. Repite mucho lo que escucha? (Ecolalia)_________________________________________
8. Cmo se comunica?_________________________________________________________
9. Cmo pide lo que quiere?____________________________________________________
10. Intenta repetir palabras?___________ Sonidos?_________________________________
11. Dice palabras?___________Cules?___________________________________________
12. Dice fraces?________________________________________________________________
13. Comprende lo que se le dice?__________________________________________________

VII. LACTANCIA:

tuvo lactancia materna?, si o no, hasta que edad?

Reaccin ante la lactosa
Complicaciones para alimentarse

VIII. HBITOS, ALIMENTACIN, SUEO

IX. RELACION CON PADRES /HERMANOS
X. RELACION CON PARES / JUEGOS
XI. ANTECEDENTES ESCOLARES
XII. RELACIONES LABORALES / PAREJA