% JWI A Peed. NS, 1icha Catalografica © 2005 Ministério da Saude. Todos os direitos reservados. € permitida a reproducao parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e nao seja para venda ou qualquer fim comercial, A cessio dos direitos patrimoniais de autor ao Ministério da Sadde € de total res- ponsabilidade da Area Técnica. Série B,Textos Basicos de Satide Tiragem: 1. edicdo ~ 2005 ~ 14.300 exemplares ISBN 85-334-0917-6 Elaboraco, distribuico e informacdes: MINISTERIO DA SAUDE Secretaria-Executiva Subsecretaria de Planejamento e Orcamento Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edificio sede, 2° andar CEP: 7058-900, Brasilia ~ DF Tels: (61) 315 2243 /315 2219 Fax: (61) 224 9568 E-mail: cgpl@saude.gov.brApresentagao Apresentaco © Brasil ver acumulando experiéncias e registrando avangos importantes no setor satide, a partir do processo de implantacao do Sistema Unico de Sade - SUS, 0 que tem favorecido a melhoria das condig6es de satide e contribuldo para a qualidade de vida da populacao brasileira © Plano Nacional de Satide ~ PNS -, que tenho a satisfacao de apresentar, con- figura-se como 0 instrumento basico do Pacto pela Satide no Brasil , essencial para a gestéo do SUS. O PNS, cuja iniciativa de elaboragao é inédita, ndo se refere apenas as fungées exercidas pelo Ministério da Satide, mas deve ser a referéncia para o sistema nacional de satide. Aprovado pelo Conselho Nacional de Saiide, no dia 4 de agosto de 2004, sua construgao teve como referéncia as deliberacoes da Xll Conferéncia Nacional de Saiide, realizada em dezembro de 2003 e o Plano Plurianual (PPA) © processo de construcao do PNS contou coma participacao de atores fundamentais para a legitimacdo da politica de sade. Foram mobilizados parceiros para uma reflex3o ntensa acerca da situacdo da satide no Pals, para a identificagdo de estratégias de su- peracdo de problemas e para a criago de ferramentas adequadas a0 monitoramento das acbes, e sobretudo para pensar coletivamente e materializar, por meio do PNS, 0 SUS que queremos, Assim, gostaria de ressaltar as valiosas contribuigdes dos estados e municipios ~ representados pelo Conass e Conasems ~, do Conselho Nacional de Satide, da Abrasco, da Fiocruz e da Organizacao Pan-Americana da Sauide (Opas). A integracao de agées com um direcionamento claro das intengdes, sempre pac- tuadas entre as trés esferas e com a identificagdo de questées regionais relevantes contribui, efetivamente, para novos rumos na busca da ampliacao e da qualificagao do acesso aos servigos e aces de satide, no avanco em direcdo eqilidade, na construgéo permanente da intersetorialidade das politicas. De outa parte, 0 exercicio e 0 incentivo 2 participagdo social permite a adocdo de estratégias de intervencdo intersetoriais, capazes nao somente de modificar as realidades sanitérias/epidemiol6gicas indesejaveis, como também de integrar maior numero de atores no desenvolvimento das condicdes de vida da populagéo. Cria-se assim um ciclo virtuoso na busca da qualidade da aco publica Ao Ministério da Satide cabe, nesse contexto, desenvolver sistematicamente estra- tégias que auxiliem 0 processo de autonomia do Sistema, contribuindo para a qualidade da gestao estadual e municipal , garantindo um aporte de recursos financeiros federais para 0 custeio das acoes e servigos de saiide no SUS. Com a incorporacao do planeja- mento estratégico na acao politica, do qual este PNS é resultante, espera-se, portanto, contribuir para uma maior influéncia dos atores sociais no proceso de tomada de decisdes, enfatizando-se o exercicio democratico na formulagao das politicas do SUS e ncentivando o didlogo na busca de consensos Agradecendo a todos e a todas que viabilizaram e participaram desta construcdo, manifesto a minha expectativa de que o Plano Nacional de Satide ~ Um Pacto pela Saude no Brasil, ao ser assumido como o instrumento de referéncia para a gestao da satide no Pais e para o controle social do setor, possibilite novos e grandes avancos nas condigoes de sade da populagao brasileira Humberto Costa Ministro de Estado da SaudePortaria N° 2.607/2004 Portaria N° 2.607, de 10 de dezembro de 2004 Aprova o Plano Nacional de Satide/PNS — Um Pacto pela Satide no Brasil 0 Ministro de Estado da Satide, no uso de suas atribuicdes, Considerando os dispositivos da Lei n° 8.080 /90 relativos ao planejamento, entre 05 quais 0 Art. 15 que, em seu inciso VIll, estabelece como atribuigées comuns das trés esferas de gestdo do Sistema Unico de Satide - SUS a elaboracdo e atualizacao periddica do Plano de Satide; Considerando a necessidade de se dispor do Plano Nacional de Satide -PNS como nstrumento de referéncia indispensavel a atuacao das esferas de diregao do SUS; Considerando a contribuiggo do PNS na reducao das desigualdades em satide, mediante a pactuacao de metas estratégicas para a melhoria das condigdes de satide da populacao e para a resolubilidade do SUS; Considerando a importancia do PNS para a participacdo e 0 controle social das agées e servicos de satide desenvolvidas no Pals; Considerando o proceso empreendido na construgao do PNS, que mobilizou diferentes reas do setor e segmentos da sociedade, possibilitando a elaboragao de um Plano Nacional com capacidade para responder a demandas e necessidades prioritarias de satide no Pais; e Considerando a aprovacao do PNS pelo Conselho Nacional de Satide, em sua re- uniao do dia 4 de agosto de 2004, resolve: Art. 1° Aprovar 0 Plano Nacional de Satide ~ Um Pacto pela Satide no Brasil, na forma do Anexo desta Portaria, § 1° PNS serd objeto de revisdo sistematica, na conformidade das necessidades ndicadas pelo respectivo processo de monitoramento e avaliagio. § 2° A integra do PNS estara disponivel na pagina do Ministério da Sauide/MS na nternet, endereco www satide.gov.br. Art. 2° Atribuir a Secretaria Executiva, do Ministério da Saiide, a responsabilidade pelo processo de gestao, monitoramento e avaliagio do PNS. Pardgrafo Unico. A Secretaria Executiva promoverd a identificagao e a implemen- tacdo de mecanismos e estratégias necessarios ao cumprimento da responsabilidade de que trata este artigo, contando, para tanto, com a participagéo dos érgaos e das entidades do Ministério. Art. 3° Estabelecer que 0s drgaos e entidades do MS procedam, no que couber e segundo os prazos legais estabelecidos, a elaboracao e/ou readequacao de seus pro- gramas, atividades e projetos segundo os objetivos, diretrizes e metas estabelecidos no PNS. Art. 4° Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicaao Humberto Costaindice Indice Introdugéo |. Principios orientadores Il, Anélise situacional 1. Anélise de aspectos demogrsficos e socicecondmicos 2. Analise em relacdo as linhas de atengo a sade 3. Analise em relagao as condigées de sade 4, Analise em relacao a gestéo em satide 5, Analise em relacao ao setor satide 6. Anlise em relaco ao investimento em satde Il. Objetivos, diretrizes e metas 1. Em relacdo as linhas de atencao a sade 2. Em relagao as condicées de satide 3, Em relagdo a gestéo em sade 4, Em relaco ao setor satide 5. Em relagSo ao investimento em satide IV, Gestéo, monitoramento e avaliagao Bibliografia Anexos Equipe Técnica 10 B 14 21 37 112 121 155 160 160 172 192 205 214 217 222 230 234Introdugao Introducgao Ao concluir a elaboracao do Plano Plurianual/PPA 2004-2007 no ambito da saude, (© Ministério da Saide decidiu, mantendo e ampliando a mobilizagdo alcangada nest proceso, iniciar a construgao do Plano Nacional de Saude (PNS), uma iniciativa at entao inédita no mbito federal do SUS, embora o arcabouso legal do Sistema trate também, de forma especifica, deste instrumento de gestéo. A Lei N.° 8.080/90 estabelece como atribuicao comum da Unido, dos estados, do Distrito Federal e dos municipios “a elaboracao e atualizacao periddica do plano de saiide” (Art. 15), indicando ainda que, de conformidade com o plano, deve ser elaborada a proposta orcamentéria do SUS. Nesse mesmo Artigo, é atribuida as trés esferas de gestdo do Sistema a responsabilidade de “promover a articulacao da politica e dos planos de satice”. No capitulo il, relative ao Planejamento e ao Orcamento, 0 paragrafo 1° do Art. 36 define que “os planos de sade serdo a base das atividades e programacées de cada nivel de dirego do SUS e seu financiamento sera previsto na respectiva proposta orcamentéria” Jéa Lei N.° 8.142/90 fixa que os recursos federais destinados & cobertura das acées e servicos de satide, para serem recebidos pelos municipios, estados e o Distrito Federal, deverdo ter por base o plano de sade (Art. 4"), Igualmente, 0 Decreto N.° 1.232/94, concernente a transferéncia de recursos Fundo-a-Fundo, também se refere ao plano de satide ao tratar da distribuigao de recursos segundo estimativas populacionais e do acompanhamento da “conformidade da aplicacao dos recursos transferidos” Quanto a formulacdo, a referéncia existente é a Portaria N.° 548/2001, que aprova as "Orientagdes Federais para a Elaboragao e Aplicacao da Agenda de Satide, do Plano de Satide, dos Quadros de Metas e do Relatorio de Gestéo como Instrumentos de Gestéo do SUS". Especificamente em relacao ao plano de satide, as orientacSes aprovadas pela mencionada Portaria definem, entre outros aspectos, que: (i) 0s planos deve corre- sponder, em relagdo ao seu perfodo, ao horizonte de tempo da gestao em cada esfera; (il) 0s planos s8o documentos de intengoes politicas, de diagnéstico, de estratégias, de prioridades e de metas, vistos sob uma éptica analitica, devendo ser submetidos na integra aos respectivos Conselhos de Satide; (i) a formulacdo e o encaminhamento do Plano Nacional de Satide so competéncia exclusiva do MS, cabendo ao CNS aprecié-lo € propor as modificagbes julgadas necessérias © processo de planejamento no contexto da satide deve considerar que a decisdo de um gestor sobre quais aces desenvolver é fruto da interacdo entre a percepgdo do Governo e os interesses da sociedade. Dessa interacao — motivada pela busca de solucdes para os problemas de uma populac3o — resulta a implementacao de um plano capaz de modificar 0 quadro atual, de modo a alcangar uma nova situago em que haja melhor qualidade de vida, maiores niveis de satide e bem-estar e apoio ao desenvolvimento social desta mesma populagao. Nesse sentido, o planejamento das agdes de saiide ne- cessérias a uma comunidade - por intermédio do plano — concretiza a responsabilizacao dos gestores pela satide da populacao. 0 plano de satide € operacionalizado mediante programas e/ou projetos, nos quais sao definidas as acdes ¢ atividades especificas, bem como o cronograma e os re- cursos necessdrios. Tais instrumentos expressam assim a direcionabilidade das politicas de satide do SUS no Ambito federal, estadual ou municipal. A elaboragao, tanto do plane quanto dos instrumentos que o operacionalizam, é entendida como um processo dindmico que permite, assim, a revisdo periddica de objetivos, prioridades e estratégias, seja em fungao dos avangos registrados ou em decorréncia da mudanga de cenarios,Introdugao seja de obstéculos que eventualmente venham a ser defrontados. Dessa forma, o plano requer, como estratégia basica de sua implementacao, a gestdo compartilhada entre as trés esferas de governo que, aliada ao sistema de monitoramento e avaliacao cor- respondente, possibilita aos quadros técnicos e 8 sociedade acompanhar a execugo das ages, da sua eficacia, efetividade e, desse modo, indicar rearranjos em torno dos parémetros iniciais tracados Processo No enfrentamento do desafio de construir um plano estratégico para a satide no Brasil, o Ministério da Saude tratou de catalogar, inicialmente, o maximo de elementos constitutivos deste processo e, a0 mesmo tempo, envolver todos os atores que buscaram buscam, na implementacao do SUS, entender o Brasil em suas diversidades e poten- cialidades. Com 0 apoio da Abrasco e da Fiocruz, foi formulada uma agenda de trabalho, cujo desenvolvimento teve inicio em meados do segundo semestre de 2003. Uma das etapas iniciais dessa agenda consistiu na realizacao do Seminério sobre Plano Nacional de Satide, em novembro de 2003, com o objetivo de afinar conceitos e colher subsfdios sobre estrutura/contetido; processo de acompanhamento, monito- ramento e avaliacao do PNS; definicao de atores para a realizacao de consulta e par- ticipacao na construgdo do Plano. Desse Seminario, participaram dirigentes e técnicos do MS, representantes do Conselho Nacional de Satide e dos Conselhos Nacionais de Secretarios Estaduais e Municipais de Saude, do Ministério do Planejamento, Orcamento € Gestdo e de outros setores do Governo Federal. Em 2003 também, aproveitando a mobilizacao da 12* Conferéncia Nacional de Satide, foi realizada pesquisa junto aos seus participantes visando levantar opinides e sugestdes de prioridades a serem con- templadas no Plano Nacional © teferencial e 0 processo de formulacao do PNS foram objeto de discussao e aperfeigoamento em diferentes eventos especificos, nos colegiados e féruns internos do Ministério da Satide, na Comiss4o Intergestores Tripartite e no Conselho Nacional de Satide. Para agilizar o proceso e imprimir-Ihe a necesséria racionalidade, estabeleceu-se que as discussdes e a escuta de diferentes atores e segmentos seriam realizadas a partir de uma pré-proposta do Plano, elaborada com base’ a) nas deliberacdes da 12* Conferéncia Nacional de Satie (CNS); b) no Projeto Sade 2004 — contribuicdo aos debates da 12° CNS, desenvolvido pela Subsecretaria de Planejamento e Orcamento/SE/MS, Secretaria de Gestao Participa~ tiva/MS, Escola Nacional de Sade Publica/Fiocruz e Organizacdo Pan-Americana da Saude, que consistiu no levantamento e na andlise de problemas relacionados ao acesso as aces € servigos de satide com diferentes atores sociais; ¢ ©) no Plano Plurianual (PPA 2004-2007), instrumento do Governo Federal, esta- belecido no Art. 165 da Constituigso de 1988, que é aprovado mediante lei especifica do Poder Executivo. Essa pré-proposta foi novamente discutida no ambito dos colegiados dos érgaos @ entidades do MS, os quais indicaram uma série de sugestdes e ajustes. Dai resultou 2 proposta do Plano Nacional de Satide que embasou a Oficina de Trabalho Macror- regional, realizada em junho de 2004, reunindo técnicos e gestores das trés esferas de direcdo do SUS, os quais apontaram as diretrizes e metas prioritérias do PNS, segundo as peculiaridades e perfil epidemiolégico de suas respectivas areas de abrangéncia. Es- sas prioridades configuram insumos basicos no estabelecimento dos pactos estaduais € regionais, a partir da implementacao do PNS. A proposta do PNS, encaminhada pre-Introdugao viamente aos conselheiros do Conselho Nacional de Satide, foi analisada e aprovada na reunido plenéria do dia 4 de agosto de 2004. Estrutura © presente Plano Nacional de Satide esté expresso de modo a anresentar objeti- vamente as inteng6es e as resultados a serem buscados no perfodo de 2004 a 2007 € importante ressaltar que, ao se pensar em formatos, métodos, informacGes a serem colocadas & disposicao de gestores, de profissionais de satide e da sociedade em geral, observou-se que as possibilidades poderiam ser infinitas. No entanto, o importante foi o amadurecimento de desenhos iniciais que serviram como guias para conferir 20 Plano Nacional a necesséria clareza e precisdo, aliadas 4 imprescindivel racionalidade na sua conformagao, traduzidas em objetivos, diretrizes e metas, que respondessem as necessidades apontadas pela 12* Conferéncia Nacional de Saiide e que se constitulssem referéncia para os gestores e para o controle social do SUS. Assim, 0 presente Plano Nacional de Saude esta estruturado em quatro partes, a saber’ () principios que orie (i) sit m 0 PNS; tese da andlise situacional da satide no Brasil; (i) objetivos e diretrizes, com as respectivas metas para o periodo 2004-2007; (iv) gestéo, monitoramento e avaliagdo do PNS Considerando que esses elementos essenciais que conformam o PNS ~ em especial 0 objetivos, as diretrizes e as metas — guardam uma estreita inter-relacao, foi necessaria a adocao de recortes comuns buscando assegurar, ao mesmo tempo, a interdependén- cia e a especificidade destes elementos. Com isso, procurou-se, também, resquardar uma simetria minima, mas necessaria, entre esses elementos essenciais. Dessa forma, 65 objetivos, as diretrizes e as metas correspondentes s4o apresentadas segundo os seguintes recortes: (i) linhas de atencao 2 saude; (ii) condigées de satide da populacao; (ili) s 1 salide; (iv) gestao em satide; e (u) investimento em satide. Os objetivos a serem alcancados com o PNS séo os mesmos do Plano Plurianual 2004-2007 da Satide, estabelecidos também em proceso que envolveu ampla e di- versificada mobilizacdo. No total, s80 22 objetivos espectficos e um geral, que se refere a0 PNS como um todo. Os objetivos, as diretrizes e as metas, como assinalado anteriormente, norteiam 2 definigao das acdes a serem implementadas, as quais nao séo objeto de definigao no PNS. As aces que dao consequiéncia prética ao Plano Nacional séo detalhadas nos instrumentos operacionais em que se desdobra o PNS, ou seja, os programas e/ou projetos especificos. As diretrizes - como formulacdes que indicam as linhas de acao a serem seguidas ~ s4o expressas sob a forma de um enunciado-sintese, seguido de uma breve contextualizacao, na qual se busca delimitar a prioridade efou a estratégia geral a ser adotada. Para cada diretriz, é apresentado o rol de metas a serem alcancadas. A propésito, vale assinalar que, por ocasiao das mudancas e ajustes indicados pelo CNS,Introdugao procedeu-se também a revisdo de algumas diretrizes e metas, tendo em conta sugestdes formuladas por consultores e colegiados do MS. Tal revisao resultou na juncao de algu- mas metas ou no deslocamento de outras para o ambito das diretrizes, considerando © carater operacional que encerram. Isso conferi maior racionalidade ao instrumento, favorecendo, certamente, 0 monitoramento e a avaliagéo do Plano. E importante ressaltar, de outra parte, os limites que devem ser levados em conta tanto na definicao quanto no acompanhamento de algumas metas. Diversas metas esta- belecidas neste Plano séo baseadas nos dados existentes nos sistemas de informacao de base nacional, tais como o Sistema de Informac6es sobre Mortalidade (SIM), o Sistema de Informacées de Nascidos Vivos (Sinasc) e © Sistema de Informacées de Agravos de Notificagao (Sinan), entre outros. € fundamental que se considere ~ seja na avaliagao das linhas de base dos indicadores, seja no acompanhamento das metas definidas ~ a heterogeneidade na cobertura e a qualidade das informacdes desses sistemas nas dife- rentes regides e estados brasileiro. ‘As metas que envolvem informacées de mortalidade, por exemplo, podem ser in- fluenciadas pelos problemas existentes na captacao de dbitos e pelo elevado percentual de mortes por causas mal definidas em algumas regides, especialmente no Norte e no Nordeste. Estados com melhor acurdcia desse Sistema podem apresentar maiores taxas de mortalidade na linha de base ora avaliada. Por outro lado, eventuais elevagdes das taxas acompanhadas — quer na esfere local/regional, quer nas metas nacionais - podero ocorter pelo desejado aprimoramento dos sistemas de informacao, sem representar todavia uma pior situagao de sade, Cabe ressaltar também que, na sua operacionalizacao, o Plano Nacional deve estar fortemente articulado com a agenda estratégica para a melhoria da satide no Pais a qual compreende: (i) a reviséo do modelo atual de financiamento, (i) uma politica de investimento direcionada para a reducao das desigualdades no Brasil e (i) a efetivagao de um pacto de gestao junto aos gestores das trés esferas. Esse pacto requer inicialmente 2 qualificacdo dos processos de gestao do SUS, que viabilizem de fato decisées tripar- tite em torno dessa agenda estratégica. Nesse sentido, s4o fundamentais a definicSo € explicitagao das responsabilidades sanitarias de cada ente governamental, de cada nivel do Sistema e de cada servico, de modo a se produzir acdes integrais consoantes as necessidades das respectivas populagdes e de promocao da eqiiidade socia Antecipando algumas orientacdes contidas em capitulo espectfico a seguir, é opor- tuno assinalar que o processo de gestao, monitoramento e avaliagao deste Plano deverd considerar a capacidade de alcance da condigo explicitada nos objetivos estabelecidos, evidenciando os cenérios intermediarios, mas provveis, apontados nas diretrizes politicas do SUS, De outro lado, as metas serviréo de parametro para a avaliagao da distancia entre a situacao atual, definida na andlise realizada, e a desejada. Portanto, somente 0 conjunto de objetivos, diretrizes e metas podem trazer o sentido das acdes planejadas, servindo como elementos bésicos para a elaboragéo dos programas e/ou projetos e a sua revisio permanente.1- Principios orientadores 1 - Principios orientadores © processo de formulagdo do Plano Nacional de Satide (PNS) teve os seus funda- mentos no Plano Plurianual (PPA) do Governo Federal, que defini como orientagao estratégica 1. inclusdo social e a desconcentragao de renda, com vigoroso crescimento do produto e do emprego; 2. 0 crescimento ambientalmente sustentével, redutor das disparidades regionais, dinamizado pelo mercado de consumo de massa, por investimentos e por elevacao da produtividade; 3. a redugo da vulnerabilidade externa por meio da expansdo das atividades com- petitivas que viabilizam 0 crescimento sustentado; e 4. 0 fortalecimento da cidadania e da democracia Essas orientagdes envolvem cinco dimensdes — a sacial, a econémica, a regional, a ambiental ¢ a democratica ~ contempladas nos trés mega-objetivos do PPA, a saber: 1. “incluso social e reducao das desigualdades sociais", 2. “crescimento com geragdo de emprego e renda, ambientalmente sustentavel ¢ redutor das desiqualdades regionais”; & 3. ‘promogao e expansao da cidadania e fortalecimento da democracia” Articulando o planejamento do Ministério da Satide a este processo, foram definidos 05 objetivos voltados a implementagao do Sistema Unico de Sauide (SUS), materializados nos programas nas acées do PPA no ambito da satide. 0 SUS, apesar de se configurar como uma proposta bem sucedida, vem evidenciando um conjunto de desafios para o alcance dos principios e diretrizes assegurados no seu arcabouco juridico-legal, quais sejam: universalidade, integralidade, equidade, descentralizacao da gestéo, hierarquiza- a0 da atengdo, financiamento das trés esferas e controle social (© Plano Nacional de Sadie vern ocupar uma lacuna existente entre as ferramentas de gestao de cada ambito de governo, principalmente o PPA e o orcamento, insuficien- tes para articular as agées nas diferentes esferas de governo em busca da integralidade da atencdo e da efetividade e eficiéncia das mesmas. Os desafios a serem enfrentados ¢ evidenciados na andlise situacional procedida ~ integram o rol de dimensdes do desenvolvimento de um sistema de grande envergadura e vitalidade.Tais dimensoes, talvez, nao tenham a possibilidade de estarem plenamente contempladas num plano estratégico, mas so, certamente, objeto de articulacao no conjunto de propostas em desenvolvimento por municipios, estados e Unido no esforgo em diregao a melhoria do acesso e da qualidade dos servigos oferecidos e a garantia de direitos previstos na Constituigao brasileira. Nesse sentido, o grande objetivo proposto para o presente Plano Nacional de Satide - e contemplado no PPA do Governo Federal - Promover o cumprimento do direito constitucional a satide, visando a reducdo do risco de agravos e a ampliagdo do acesso universal e iguali- tario as agdes para a sua promoséo, protecéo e recuperacao, assegurando a eqiiidade na atengao, aprimorando os mecanismos de financiamento, diminuindo as desigualdades regionais e provendo servicos de qualidade, oportunos e humanizados. 101- Principios orientadores A partir das diretrizes estabelecidas neste Plano — e dos programas, acées ou proje- tos dirigidos ao alcance de suas metas -, caberd 8 gestao deste processo assegurar, de maneira sistematica, a plena articulagao das etapas de implementacao com a superacao dos desafios levantados. Essa articulagdo deveré ser realizada por intermédio do acom- panhamento de indicadores, da criacdo de espacos de didlogo com a sociedade civil e da combinacao destas com as ferramentas de gestao de cada esfera de governo, Para a discussao das prioridades, nas esferas municipal, estadual e regional, a partir dos objetivos, diretrizes e metas do Plano, so propostos os seguintes eixos de orientacao: 1. a tedugao das desigualdades em sate; 2. a ampliagio do acesso com a qualificagio e humanizagao da atencao; 3. a redugdo dos riscos e agravos; 4. a reforma do modelo de atencéo; 5. 0 aprimoramento dos mecanismos de gestao, financiamento e controle social Essa definicao de prioridades, que devera indicar, entre outras, responsabilidades de cada esfeta e necessidades de recursos, somente poderd ocorrer num ambiente de efetiva pactuacao entre Unido, estados e municipios, ou seja, na légica do estabeleci- mento de um Pacto de Gestdo, no qual esteja sendo revisto 0 processo de gestdo e da relacdo intergestores, permitindo assim 0 avanco na afirmacao de compromissos, se- gundo os conceitos de responsabilidade sanitaria. Esté clara a necessidade de se superar a fragmentagao do processo de planejamento e programacao, atendendo a necessidade de uma construcéo ascendente e articulada da institucionalizacdo de processos de aval- iacao do Sistema. Da mesma forma, esta a estratégia da regionalizacao articulada, da qual emergem, como elementos essenciais do referido Pacto, a politica de gestéo do trabalho em satide, a reviséo do modelo de financiamento ~ tanto para o custeio das aces quanto para os investimentos ~ e 0 fortalecimento da gestao participativa Nesse contexto, o PNS constitui elemento fundamental para esse novo Pacto, revelando, a partir de uma avaliacao situacional, aquilo que € o principal alvo e um dos grandes desafios do SUS: a desigualdade. Essa avaliacdo ~ construida com base num conjunto de dados e informacées disponiveis no tocante as condicées de satide, 2 gestdo, 8 atencdo & satide, ao setor satide e aos investimentos - tem como foco a desigualdade, problematica que 6, a0 mesmo tempo, determinante e resultado do proceso de organizacao dos sistemas locais, regionais e nacional de satide Assim, no seu dmbito de gestéo, o Ministério da Saude definiu iniciativas priori- tarias que a cada ano passam por uma avaliagdo, de acordo com as metas alcancadas € 0 processo de gestao de restricoes e revisdes das estratégias mais gerais de governo So elas: 1. ampliag8o do acesso a medicamentos, com énfase na implantago do projeto de farmacias populares; 2. qualificaggo da atengdo a satide (Qualisus); 3. satide bucal; 4, satide mental; 5, satide da mulher; 6. controle da hanseniase e tuberculose; "1- Principios orientadores 7. incremento do sistema de transplantes; 8. implantagao do service civil profissional em sade; 9. investimentos em saneamento; 10. garantia de maior suficiéncia do SUS na producao de hemoderivados, imuno- biolégicos e farmacos; 11. satide indigena; 12. monitoramento, avaliacao e controle das acdes de satide e dos recursos finan- ceiros transferidos a estados, municipios e instituicées no ambito do SUS; 13. regulamentaco da Emenda Constitucional 29; 14. aprovacao do Plano Nacional de Satide: 15. qualificacdo da gestéo e regionalizacdo no SUS; 16. aprimoramento da qualidade da assi privados. t@ncla prestada pelos planos de saude Essas iniciativas, validadas pelo Conselho Nacional de Satide e pela Comissao Interg- estores Tripartite, tém servido como referéncia para todo o planejamento do Ministério no desenho das estratégias de acao ena definicdo da alocaco de recursos, instituindo, desse modo, processo de permanente interlocugao com 0s atores centrais do Sistema, quais sejam os gestores e conselheiras de satide 12I - Andlise situacional Il - Analise situacional Como adotado na definicdo de diretrizes e metas, na analise situacional, so tam- bém observados os recortes estabelecidos, a saber: (i) inhas de atencao a satide; (ii) condigdes de satide da populacao; (ii) gestao em satide; (iv) setor sate; e (v) investi- mento em sade Ao iniciar essa andlise, 6 importante considerar preliminarmente a desigualdade em satide no Pais, caracterizada pela polarizacao dos dados nacionais e intra-regionais, com a regio Sul apresentando, em geral, indicadores mais favordveis que as demais regi6es (Duarte, et al, 2002). Essa regido também é a que revela resultados com alto grau de homogeneidade, enquanto as demais regiées mostram estruturas polarizadas © Norte e 0 Nordeste com indicadores predominantemente desfavoraveis e o Sudeste € 0 Centro-Oeste com indicadores predominantemente favordveis. Devido & magnitude das diferengas dos indicadores que se observa entre as regides, o padrao que emerge pode ser definido como marcadamente assimétrico. Essa caracte- ristica parece atravessar os varios eixos de andlise do padrao da desigualdade em satide no Brasil, tanto 0 relacionado 4 morbimortalidade, quanto aquele relative a organizagao dos servicos de satide, nestes incluidos os sistemas de informacao em sade. Além disso, com excecao da regido Sul, essa assimetria se expressa também intra-regides. De outra parte, cabe ter em conta que as deficiéncias quanto a qualidade da infor- maco de saide disponivel apontam algumas limitagdes para as andlises de desigual- dade em sade’ 1. uma parcela importante dos problemas de satide da populacdo pode estar in- Visivel para os érgdos gestores da satide; 2. espera-se que sistemas de satide de menor grau de organizacao sejam mais ex- postos aos erros de registro de informagao, distorcendo os diferenciais encontrados, 3. algumas variaveis essenciais para o estudo de desigualdades em sade - ocupa- «80, raga, dieta, tabagismo, consumo de élcool, entre outras ~ s80 negligenciadas por ocasiao do preenchimento dos instrumentos de coleta ou estdo ausentes das bases de dados em satide. A despeito das limitagées para as andlises de desigualdades em satide, como a ndicada anteriormente, é possivel afirmar que o Estado brasileiro esta frente a um grande desatio: combater simultaneamente a exposicao aos fatores de risco das doen- a5 do “atraso” e do “desenvolvimento”. Isso implica a intervencao, tanto por meio de politicas de ampliago de infra-estrutura, redistribuigao de riqueza e ampliagao do acesso aos servigos publicos, quanto maior eficiéncia na regulagdo da composi¢ao dos produtos de consumo doméstico (alimentos, bebidas e fumo, higiene etc) e de uso na produce (agrotdxicos, solventes, exposicao aos metais etc) e nas politicas de combate 4 violéncia e deteccdo precoce e tratamento das doencas crénico-degenerativas. 131. Andlise de aspectos demograficos e socioeconémicos Aspectos demograficos © Brasil ocupa uma area de 8,5 milhdes de km?, sendo o maior Pals em extenséo territorial da América Latina e 0 5° do mundo. A sua organizacao politico-administrativa compreende a Unido, 26 estados, 5.560 municipios e o Distrito Federal, distribuidos em cinco regiées geopoliticas (Brasil, 2002c). A Unido é constitulda por trés poderes Legislative, Executivo e Judiciério, independentes e harmédnicos entre si © atual quadro demogréfico brasileiro ¢ resultado de varias transformacées, como a queda da fecundidade, a redugéo da mortalidade infantil, o aumento da esperanca de vida, o aumento do grau de urbanizacao e o progressivo envelhecimento da populacao (Brasil, 2001b). A taxa de crescimento populacional no Brasil foi da ordem de 1,6% ao ano, no periodo de 1991 a 2000 (Brasil, 2000a). O maior crescimento em relacdo as regides metropolitanas do Pats foi da regio do entorno de Brasilia, com taxa de 3,6 a0 ano. A taxa de fecundidade total passou de 2,6 filhos por mulher, ern 1991, para 2,2 filhos, em 2000, representando uma reducdo de 15,4% na Ultima década. A taxa de natali- dade reduziu-se de 23,6, em 1990, para 21,2, em 1999, um decréscimo de 10,2% no periodo. A esperanca de vida ao nascer, em 1990, era de 60,7 anos, passando para 68,5 anos, em 2000, um aumento de quase oito anos em uma década. . A comparacéo das pirémides etérias da populacao brasileira entre 1980 e 2000 I- Analise mostra progressivo estreitamento da base, revelando acentuada diminuicao da propor- situacional 0 de jovens e expressivo envelhecimento da populacdo. 1. Andlise de aspectos Piramide etaria da populacao residente — Brasil demograficos e Periodo de 1980 a 2000 socioeconémicos Homens lm Mutheres 1980 was 10 - 74 60 - 6a 50 - 54 40-44 30-34 20 - 24 10-14 Fonte: IBGE ~ Censo demogrstico de 1980 a 2000, 14indice de envelhecimento Numero de pessoas com 60 anos e mais de idade por 100 pessoas menores de 15 anos de idade, periodo de 1991 e 2002. A razao entre 0 segmento da populacdo definide como economicamente depen- II- Andlise Sent dente (os menores de 15 anos ¢ os de 65 anos mais de idade) e o segmento etario situacional + Anal potencialmente produtivo (de 15 a 64 anos de idade), para cada 100 individuos, em nalise 2000, era de 54,9. de aspectos demograficos e Segundo o ultimo censo populacional realizado em 2000, o Brasil possui uma popu- socioeconémicos _lagéo de 169,9 milhdes de habitantes, com uma composigao de 49,2% de homens e 50,8% de mulheres (Brasil, 2000a). A razdo de sexos mostra que existem, aproximada- mente, 96,9 homens para cada 100 mulheres no Brasil. populacao urbana corresponde 2 81,3% do total. Os habitantes que se declararam negros ou pardos correspondem a 44,7% da populacao total, sendo que 54,3% se declararam brancos e apenas 1% nos demais grupos (amarelo, indigena ou sem declaracdo). Proporgao da populacao por sexo, periodo de 1980 3 2000, 60 50 30 20 10 00 1980 1991 1996 2000 Homens Mulheres Fonte: IBGE, Censo Demogrfico1980,1991 2000 e Contagem da Popul 1996, 15II- Andlise situacional 1. Andlise de aspectos demograficos e socioecondmicos Proporcéo da populagéo Por situagéo de domicilio, period de 1980» 2000 0 0 0 60 so ‘0 20 2 0 a 0 J 1980 1991 1996 ‘2000 Fone IBGE Cense Deroy 1981991 «2000 Cantagem da Popul 1996 A populacéo, segundo o Ultimo censo, esté assim distribuida entre as regides brasileiras: a regio Norte conta com 7,8% da populagdo; o Nordeste, com 27,9%; 0 Centro-Oeste, com 7,0%; 0 Sul, com 14,7%, e a regido Sudeste, a mais populosa do Pais, com 42,6%. Apenas as regides Sul e Sudeste concentram 57,3% da populacao do Brasil O proceso de formalizacao das regides metropolitanas brasileiras iniciou-se em 1973, quando foram instituldas as primeiras oito regides (Sao Paulo/SP, Belém/PA, For- taleza/CE, Belo Horizonte/MG, Porto Alegre/RS, Curitiba/PR, Recife/PE, Salvador/BA). Em 1974, foi instituida a do Rio de Janeiro/RJ; no ano de 1995, a regido de Vitéria/ES; em 1997, a de Natal/RN. Em sequida, em 1998, instituiram-se as de Maceié/AL, do Distrito Federal e Entorno/DF, de Sao Luis/MA, do Vale do Aco/MG, de Londrina/PR, de Ma- ringé/PR, de Floriandpolis/SC, do Vale do Htajai/SC, do Norte/Nordeste Catarinense/SC, da Baixada Santista/SP. Em 1999, foi instituida a regiéo metropolitana de Goiania/GO- e, em 2000, a de Campinas/SP. As Ultimas trés foram institufdas no estado de Santa Catarina, em 2002: Fo do Rio Itajai, Carbonifera e Tubardo. Em suma, as 26 regides metropolitans brasileiras concentram 413 municipios, onde reside uma populacao de 68 milhdes de habitantes, numa area de 167 mil km? Os dados da distribuigo da populagéo, por faixa populacional, demonstra que 52,1% da populagéo brasileira est concentrada em municipios com mais de 100 mil ha- bitantes; so apenas 239 municipios correspondendo a 4,3% dos municipios brasileiros (Os municfpios com populacao de até 20 mil habitantes correspondem a 72,3% do total, contando com uma populagao de 33,2 milh6es de pessoas ou 18,7% do total. Distribuigéo da populagao e dos municipios brasileiros por faixa populacional. a es até 10.000 14.008.250, 782 2.681 48,22 De 10.001 a 20.000 19.212.149 186 1341 2412 De 20.001 a 50.000 29.733.362 16,8 990 1781 De 50.001 2 100.000 21.674.649 1225 309 556 De 100.001 a 1.000.000 55.574.057 3142 25 405 Mais de 1.000.000 6.668.970 20,74 024 Fonte: bora props: BGE-Esuativapepulaconal de 2003 16Il- Analise situacional 1. Andlise de aspectos demograficos e socioecondmicos Aspectos socioeconémicos Os dados sobre produto interno bruto, desemprego, trabalho infantil, razao de renda, proporgéo de pobres, analfabetismo e anos de estudo tracam o perfil sociceconémico da populacae (Brasil, 2001b). © Brasilé um dos paises do mundo com desigualdades socioeconmicas mais destaca- das. Em anos recentes, 0 crescimento da economia elevou a renda média er todos os estratos da populacgo, mas a distribuigéo desigual fez aumentar as diferencas preexistentes. © produto interno bruto per capita a precos correntes, no ano de 2001, foi de RS 6.953,80. A regido Sudeste tem o maior PIB per capita do Pals, com R$ 9.319,76, sendo o menor PIB per capita de R§ 3.254,67 na regido Nordeste, quase trés vezes menor. O maior PIB per capita por unidade da federacdo foi o do Distrito Federal, com R$ 15.757,71, €0 menor, de R$ 1.976,20, do estado do Maranhao, uma diferenca de mais de oito vezes. Produto Interno Bruto (PIB) per capita (RS) por UF, 2001 van 13620 Bl saa fo zstaso aaa R318 posist spt ates fuses Bh hssan f ase be asta So kas Legenda tear Me | Geno wae 2.000 Ms 650638 BE env 20009 5000 & isan i erte 50002 13000 ahaa i deine de 10000 s Sis u fovea Se stesa Os dados sobre razéo de renda, proporgao de pobres, desemprego e analfabetismo, entre outros indicadores, tragam o perfil socioeconémico da populacao brasileira, carac- terizado por profundas desigualdades regionais e entre os diferentes grupos no interior da sociedade (Brasil, 2001b). A porcentagem da populacao, em 2001, com renda familiar mensal de até meio salario minimo per capita e que declarou néo ter rendimentos registrou 2 ta250 de 43,5%. Na regio Nordeste, chegou a 52,7% e, na regido Norte, a 47,6%; na regido Sudeste, atingiu 39,5%, seguida da regio Sul, com 37,7%, e 0 Centro-Oeste com 413% (Brasil, 20012). A participacéo da mulher no mercado de trabalho aumentou progressivamente na Ultima década. No entanto, o salario médio das mulheres continua abaixo dos salarios pa- gos 20s homens, A taxa de desemprego nos ultimos anos tem registrado um valor percentual de cerca de 10% a 12% da populace economicamente ativa (PEA). Entre as regiées, o maior des- emprego ocorteu na Sudeste, onde se concentram a populacae e a producao brasileira. Nas 7Il- Andlise situacional 1. Analise de aspectos demograficos & socioecondmicos reas metropolitanas, a Pesquisa Mensal de Emprego do IBGE registrou taxa de desocupacao das pessoas de 10 anos e mais de 10,9%, em dezembro de 2003, mas essa taxa alcancava, nesse més, 15,7%, em Salvador; 11,8%, em Sao Paulo; e 12, 1%, em Recife, Em junho de 2003, a taxa chegara a 13% no Pals, mas também era muito superior em algumas areas metropolitanas: Salvador registrou 17,9%, Sa0 Paulo 14,5% e Recife 14,9%.” As porcentagens de trabalho infantil na faixa etéria de 10 a 14 anos de idade alcan- caram 17%, em 1999, variando entre 9%, na regido Sudeste, e 25%, na regido Nordeste. Das regides metropolitanas, Salvador (com 10%) e Rio de Janeiro (com 3%) séo as que utilizaram a maior e a menor porcentagem de mao-de-obra infantil (Brasil, 2001b). Taxa de trabalho infantil por Unidades da Federacao, 1999 a awsx sis tos i tos 320% i wrasox sora 30x Fonte: Fundacio IBGE, Pesquisa nacional por Amostra de Domios PND}. Not: cues populagso roel de Rego Nove, sxcetsToconins. Oanalfabetismo diminuiu no Brasil, passando de 20%, em 1991, para 14%, em 2000, com queda em todas as regides e grupos de idade, observando-se, porém, desiqualdades regionais deste indicador, que se mantém elevado, principalmente no Norte e no Nordeste, inclusive entre jovens e adultos jovens (15 a 29 anos de idade). O censo 2000 registrou variagdes entre 26%, no Nordeste, e 8%, no Sul. Note-se que, no Nordeste, os homens tm taxas de analfabetismo maiores do que as mulheres (28% e 24%, respectivamente) e, No Sul, hé uma situacao mais equilibrada (8% para mulheres e 7% para os homens) Nas capitais, as maiores taxas foram registradas em Maceid (17%) e Teresina (14%), e as menores em Curitiba e Porto Alegre (3%). A Pesquisa Nacional por Amostra de Domictlio (Pnad) registrou, em 1999, 30% de analfabetos funcionais ~ pessoas com menos de quatro anos de estudo concluidos com aprovacao — no Pais (Brasil, 1999b). A maior e a menor proporcao foram observadas no Nordeste (47%) e no Sul (22%). © Piaul possula o menor indice de pessoas com oito e mais anos de estudo (21%) e © Distrito Federal registrou o maior (57%). Destaque-se que a taxa de analfabetismo e a distribuicdo da populaco por anos de estudo possibilitam relacionar o nivel de instrucdo dos segmentos populacionais com 05 determinantes das condigées de saiide e contribui com processo de planejamento, gestao e avaliagao de politicas de satide, uma vez que as pessoas nao alfabetizadas e/ou analfabetas funcionais requerem, necessariamente, tratamento diferenciado nas prati- cas de promogao, protegao e recuperacdo da satide para que se cumpra o principio da eqiidade. 18I- Analise situacional Analise de aspectos demograficos e socioeconémicos Atualmente, a populagéo indigena brasileira compreende aproximadamente 410 mil pessoas (vide populagao por faixa etéria e sexo e piramide populacional a seguir), perten- centes a cerca de 210 povos que falam mais de 170 linguas diferentes, com diversas formas de organizacao social, aspectos que devem ser considerados na promocao da atengao a satide. Os povos indigenas estdo presentes em todos os estados brasileiros, exceto no Piaul e no Rio Grande do Norte, e vivem em 579 terras indigenas, ocupando cerca de 12% do territério nacional. Perto de 60% da populace indigena vive no Centro-Oeste € Norte do Pals, onde estéo concentradas 98,7% das terras indigenas. Os outros 40% da populagdo esto em apenas 1,3% do total das terras destinadas aos povos indigenas, localizadas nas regiGes Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul do Pais" Além de se distinguirem social, simbélica e culturalmente, os grupos indigenas dife- rem também no que diz respeito ao tempo e a experiéncia histérica na relacdo com as frentes de colonizagao e expansao da sociedade nacional, havendo desde grupos com mais de tras séculos de contato até grupos com menos de 10 anos. Atividades de mi- neracao, extracao da madeira, agropecuaria, aliadas a falta de garantia de grande parte do tertitério indigena e ao intenso intercdmbio de pessoas entre as cidades e as aldeias, colocam variadas situacées de vulnerabilidade para as comunidades indigenas. Hoje, pode-se constatar crescimento demogratico entre os povos indigenas do Brasil, fato este assaciado, freaiientemente, aos esforcos de conservacao do ambiente natural, estabilizagao das relacdes inter-étnicas, demarcacao das terras indigenas e melhoria do acesso aos servicos de atencao basica de satide. No entanto, o perfil da morbidade é marcado por alta incidéncia de infecg6es respiratorias e gastrintestinais agudas, malaria, tuberculose, doencas sexualmente transmissiveis, desnutricao e doencas preveniveis por vacinas. Nota-se também, em regides onde a populacdo indigena tem um relacionamento estreito com as comunidades nao indigenas, 0 aparecimento de novos agravos 8 sade, relacionados 8s mudangas nos seus modos de vida. Assim, problemas como hipertensio arterial, diabetes, cdncer, alcoolismo, depresséo e suicidio séo cada vez mais freqllentes, Observa-se, assim, um quadro sanitdrio caracterizado pela ocorréncia de agravos que podem ser significativamente reduzidos com a adocao de medidas sistematicas e continu adas de prevengdo e atencao basica de sauide. Populagao indigena Piramide populacional - Brasil, marco de 2004, omens Mutheres " Fonte: Desai/Funase, 2003 19Il- Andlise situacional 1. Analise de aspectos demograficos e socioecondmicos Em relacéo 8 populacdo negra, cabe assinalar que, de acordo com a Pesquisa sobre Padrées de Vida, de 1996, 32% dos domicilios com chefes afros-descendentes foram classificados corno inadequados, contra 12% dos domictlios com chefia branca (Brasil, 1996b). Apenas 26% dos domicilios considerados adequados tinham chefia afro-descendente, contra 54% dos chefiados por brancos; os domicilios sem acesso & gua tratada foram 35% entre os de chefia afro-descendente, contra 19% para os de chefia branca; e os domicilios sem esgoto sanitario foram 50% entre os chefiados por afros-descendentes, contra 26,4% entre os chefiados por brancos. Quanto ao tipo de ocupagao e nivel de renda, “a demégrafa Elza Berqué, na pes- quisa Perfil Demogréfico das Chefias Femininas no Brasil (dados do Censo de 1991 e da Pnad de 1998), concluiu que” (Oliveira, 2003: 18-19): 1. “nas familias chefiadas por mulheres que nao tém rendimento ou recebem menos do que um salério-minimo, as chefiadas por negras séo 60%; 2. jd entre as que recebem trés ou mais salérios-minimos, a participagéo das che- fiadas por mulheres negras cai para 29%; 3. as mulheres negras chefes de familia possuem escolaridade mais baixa do que as brancas, destacando-se a alta proporcao de analfabetas, com 27,6% em 1998, contra 15% das brancas; e 4, no cruzamento de dados como escolaridade, estado conjugal, ntimero de fi- hos etc., as mulheres negras estéo sempre em piores condigées, 0 que possibilitou & pesquisadora concluir que: ‘A escolaridade é, para estas chefias, um primeiro marcador de pobreza, seguida pelo estado conjugal, com um diferencial racial’ Os dados relativos a renda informam que o PIB per capita das mulheres negras de 0,76 SM; homens negros, 1,36 SM; mulheres brancas, 1,88 SM; e homens brancos, 4,74 SM. Em relacdo a escolaridade, a Pesquisa sobre Padrées de Vida, de 1996, revela que a populacao branca ter maior escolaridade do que a afro-descendente em todas as faixas de idade, com desigualdades educacionais mais acentuadas entre as criancas de 0 a 6 anos de idade, com uma diferenga de 8,4 pontos percentuais (Brasil, 1996b) 31,9% para os brancos e 23,5% para pretos e pardos; e entre os adolescentes de 15 a 17 anos de idade, com 10,7 pontos percentuais (brancos, 80,1%, e pretos/pardos, 69,4%), No tocante ao indice de escolaridade, s4o, respectivamente: 82%, para homens brancos; 83%, para mulheres brancas; 76%, para mulheres negras; ¢ 70%, para ho- mens negros. 20I- Analise situacional 2. Analise em relago as linhas de atenco a sade 2. Andlise em relagao as linhas de atencao a satide 2.1. Atengao basica Desde 1978, quando a OMS lancou a meta de Satide para Todos no ano 2000, 0 fortalecimento da atencdo primaria de satide tem sido a estratégia fundamental nos planos das agéncias governamentais, organismos financeiros intemacionais € orga- nizagdes nao-governamentais em todo o mundo. Terminado 0 ano 2000, é necessério reconhecer, entretanto, que resta muito a fazer para garantir 4s pessoas o acesso a uma atencdo bésica de qualidade. © atual modelo de atengdo a satide no Brasil ainda é centrado no hospital, nas especialidades médicas e na utilizacao de alta tecnologia. Esse modelo revelou-se caro © pouco eficaz. Esté provado que sofisticar a assisténcia médica apenas no garante melhores condicées de satide & populago, Prova disso & que o modelo norte-americano hoje esta sendo revisto, com metas de reducso ~ de 60% para 40% ~ da proporgéo das especialidades em relagdo a clinica geral A maior parte dos patses desenvolvidos, ao contrério dos Estados Unidos, estru- turou uma atengao basica de satide eficiente e bem avaliada, tendo como base unidades que funcionam com um clinico geral ou médico de familia, capazes de solucionar, com qualidade, cerca de 85% a 90% dos problemas de satide da populacao adscrita Canada, Inglaterra, Cuba, Portugal, Espanha, Holanda, paises nérdicos, entre outros, tém servido de paradigmas internacionais por terem estruturado sistemas de satide em que a atengdo bésica é um componente central, a qual, além de tratar a maioria das patologias comuns, trabalha com a prevencao de doencas e a promocao da satide. No Brasil, ao longo do tempo, a atencao bésica ocupou um segundo plano, com uma parcela significativa da populagao ainda desprovida desta atencao eficaz. Por isso, a consolidacao do SUS exige nao apenas a expansao de recursos, mas uma verdadeira reestruturacdo, cujo foco seja a organizacdo de servicos basicos de satide com alto grau de eficiéncia Em outras palavras, busca-se assegurar que as unidades basicas passem a atuar na légica da promocao da sade e da prevencao de doencas, dispondo simultaneamente de recursos humanos competentes, retaguarda de apoio diagnéstico e terapéutico e medicamentos, aptas a solucionar cerca de 80% dos problemas. Busca-se, enfim, or- ganizar o sistema de sauide com base municipal ou microrregional, de tal forma que a pessoas ndo precisem acorrer a hospital ou deslocar-se por grandes distancias para receber orientacées, cuidados, consultas e tratamento, exceto em situacées especificas, ‘como nos casos de doengas raras ou cuja intervencao requer equipamentos sofisticados, como traumas com risco de morte e outros eventos. No que diz respeito ao fortalecimento da atencao basica, 0 avanco caracterizou- se pelo incentivo as ages consideradas estratégicas, como a expansdo da estratégia satide da familia. © enfoque na familia e nao no individuo, o agit preventivo sobre a demanda, a potencialidade para resgatar os vinculos de compromisso e de co-respon- sabilidade entre os servicos de satide, os profissionais e a populacao so algumas das caracteristicas dessa estratégia © idedrio da sade da familia assume como foco a reorganizacao da atengao basica, garantindo a oferta de servicos 8 populacao brasileira e o fortalecimento dos principios da universalidade, integralidade e eqilidade do SUS. Além disso, privilegia outtas interfaces do sistema em diversos sentidos: por sua vertente municipalista, busca estimular a organizagao dos sistemas locais; pauta-se pela aproximacao dos servicos 21I- Analise situacional 2. Analise em relago as linhas de atenco a sade com a realidade da populacdo; e envolve os atores sociais destas mesmas realidades Assim, 0 controle social e a participacao popular sobre a gestao do SUS se fortalecem. A estratégia de SF é atribuida a fungdo de desenvolver acdes no primeiro nivel de atenc3o 2 satide, propondo-se a uma tarefa maior do que a simples extenséo de cobertura ampliagdo do acesso. A SF deve promover a reorganizacao da pratica assistencial com novos critérios de abordagem, provocando reflexos em todos os niveis do sistema Cada equipe de satide da famflia é formada, no minimo, por um médico, um enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitérios de satide, sendo responsével pelo acompanhamento de cerca de 1.000 familias. Em 2001, foram incorporados a essa equipe minima profissionais de sauide bucal (cirurgiao dentista, técnico em satide bucal e atendente de consultério dentario). As unidades basicas de satide da familia s80 responsaveis por um territério (um bairro ou parte de um bairro) onde vive um numero determinado de pessoas. Todas as familias desse territ6rio so cadastradas pelas equipes. A partir do cadastramento, jun- tamente com as liderancas comunitarias locais e com a grande participacao dos agentes comunitarios de satide, a equipe realiza 0 diagnéstico da comunidade que est sob sua responsabilidade. Com as informagdes do cadastramento e do diagnéstico, a equipe de sade da familia pode identificar quais sao as pessoas ou familias que precisam de atengéo especial, seja porque jé existe uma situacdo de desequillbrio instalada, seja porque esto sujeitas a situacdes de maior risco de adoecer ou morrer. As equipes de satide da famfia atuarn de forma interdisciplinar, isto é, acompa- nham os casos e definem os procedimentos a serem adotados a partir de observagdes e recomendagdes de cada integrante da equipe, favorecendo a compreensao sobre os fatores hiolégicos, psiquicos, sociais, econdmicos, culturais e ambientais que atuamn sobre a satide das famtlias acompanhadas Aeesttatégia satide da familia incorpora diversos sentidos da integralidade da aten- <0 a satide, tais como: humanizacéo, vinculo, responsabilizacao e continuidade da atengéo; articulacao entre promocao, prevencao, cura e reabilitacao; integracao entre satide publica e assisténcia individual; e definicao de territorio, com a identificagéo de problemas ¢ estimulo a intervencées intersetoriais. A ampliacao do acesso aos servicos de atengao bésica tem exigido um enorme esforco das trés esferas de gestéo para a reorganizacao do modelo de atencao a satide Essa necessidade tem se justificado, entre outros, pelo atual perfil epidemiolégico do Brasil: um perfil polarizado, relacionado as doencas crénicas e degenerativas e as doencas infecto-parasitérias, além do aumento dos eventos decorrentes da violéncia e causas externas. Esse perfil faz com que o sistema de satide tenha que investir 3 luz de uma racionalidade que contemple tanto as agdes basicas quanto as acées de média e alta complexidade. No Governo do Presidente Lula, o modelo de atengdo a sade passa por um aper- feicoamento com relacao & atribuicao de prioridades, buscando-se enfatizar a atencao basica, reforcando-se a importéncia da prevengdo de agravos, promocao e recuperaco da satide. A implementaco da satide da familia no Brasil ver propiciando mudancas no modelo de atencdo, ampliando o acesso 4s ag6es de satide e buscando melhoria dos servigos em mais de 4.000 municipios, comprovando a adesdo dos gestores estaduais municipais A qualificagao do satide da familia compreende, sobretudo, o estabelecimento de padrdes tanto fisicos, determinados para a instalacdo das unidades de atendimento, quanto de garantia de uma politica de acolhimento que propicie presteza, humaniza- 80, resolubilidade e eficdcia da assisténcia & satide. Deve ampliar a resolubilidade das equines com a extensdo e qualificagao da assisténcia odontolégica, garantia de acesso 22I- Analise situacional 2. Analise em relago as linhas de atenco a sade aos medicamentos basicos e aos meias diagnésticos compativeis com o nivel de com- plexidade da atencao, além de garantir a referéncia para a assisténcia especializada Apesar dos avangos, observam-se limitag6es importantes quanto a implementacso da estratégia saiide da familia nas grandes cidades brasileiras, que concentram a maior parte da populacdo do Pais e que apresentam niveis importantes de desigualdades so- Ciais, refletidas tanto nas condicdes de vida e satide no territério municipal, quanto no acesso aos servigos. Por outro lado, despontam problemas tradicionalmente relevantes na organizacao do sistema de satide, sobretudo ligados ao perfil dos profissionais de satide e capacidade de respostas dos servicos. Para a reorganizacao do modelo de atencao e consolidacao desse proceso de mudancas, tém sido exigidos esforcos politicos, técnicos e financeiros. Nesse contexto, © Programa de Expansao e Consolidacao do Satide da Familia ~ Proesf - foi estruturado para viabilizar a implementacSo dessa estratégia nos grandes centros urbanos, assegurar atencéo integral mediante 0 investimento nos demais niveis de atencéo e propiciar a elevacao da qualificacao do processo de trabalho e desempenho dos servicos. Agrega, portanto, ampliacao do acesso da populacao aos servicos e busca de maior impacto nos indicadores de satide e qualidade de vida da populagio. Sabendo das dificuldades comuns para implantacdo do sade da familia nos grandes centros, a nova gestao do Ministério da Satide entendeu a necessidade de promover uma reformulacao no Proesf, estendendo-o a todos os 231 municipios com populagao acima de 100 mil habitantes, onde se concentram aproximadamente 90 milhdes de habitantes. Até o final de 2006, 100 milhdes de brasileiros deverdo estar acompanhados pelo SF, cerca de 60% da populacdo total do Pals. O alcance da meta proposta est, neces- sariamente, condicionado a adesdo dos maiores municipios brasileiros 8 estratégia de SF. Portanto, independentemente da fonte de financiamento, 0 Ministério assumiu a responsabilidade, por intermédio da ampliagao de financiamento da atencao bésica, de garantir recursos suficientes para transferéncia do incentivo criado pelo Proesf para mplantago do SF em todos os 231 municipios acima de 100 mil habitantes. Evolugao do numero de equipes de satide familia implantadas, periodo de dezembro de 1994 a dezembro de 2003. 45.090 13.168 10.000 5a9a 5.000 4114 316 1.623 328 (724847 DEZ98 DEZ9S DEZ9G ELIT DELI DEZI9 EOD DELO. DELO? DEZOR ° Fonte: DABISASIMS, 23Evolugao do nuimero de agentes comunitarios de saude contratados, pperiodo de dezembro de 1994 a dezembro de 2003. 220000 000 Fonte: DABISASOS. Evolugdo do numero de equipes de satide bucal implantadas, periodo de fevereiro de 2001 a dezembro de 2003, 8.000 6.170 . 6.000 I Analise situacional 4.261 2. Analise em 4000, i relacao as linnas de tees 2288 atenco a sade 2.009 | —______,,, 1.565 5 _| 158 o 8 FEVOl MAR? AGRO: JUNOT” NOVO! DEZOI DEZO2 DEZOR E importante ressaltar que o financiamento é uma questao fundamental para a garantia da coeréncia na reorientacdo do sistema de satide em direcdo a atengao in- tegral e de qualidade e, principalmente, para a motivagdo dos executores quanto aos direcionamentos pactuados. Evolucao do ntimero de municipios habilitados ‘em algum tipo de gestao do sistem: petiodo de dezembro de 1997 a dezembro de 2003, Sas1 Sasa S53 5539 S502 6.000 4836 asoo Pot 3.000 asooo | —_1393 ° DEZS7” FEv9® DEZSB” DEZ99” DEZOD DEZOV DELO vELOR Fonte: DABISASIMS. 24I- Analise situacional 2. Analise em relago as linhas de atenco a sade Entre as aces estratégicas do Proesf, destacam-se o desenvolvimento de recursos humanos - DRH ~ e 0 monitoramento e avaliagéo da atencao basica. O DRH foi de- senhado para atender a todos os municipios brasileiros com o SF implantado, indepen- dentemente de seu porte populacional. Nesse sentido, a proposta trabalha os contetidos ¢ iniciativas de desenvolvimento dos profissionais de satide de maneira articulada, e ampliando os compromissos das instituig6es formadoras com o SUS. Com 0 objetivo de incrementar 0 impacto dessa cooperacao sobre o proceso de formacao, propiciou-se a multiplicagao e descentralizacao das instancias de integragao entre instituigdes de en- sino e servigos de saide, e também a implementagdo, junto as universidades e nuicleos municipais e estaduais de formagio de profissionais de satide, de iniciativas orientadas 20 desenvolvimento institucional e & moderizacao pedagégica. Essa politica de quali- ficagao, indispensavel nos processos de formac3o e desenvolvimento dos profissionais de satide, tem sido universal, drigida a todas as instituigdes que aderiram a cooperacao, ¢ financiada com recursos do Tesouro. Com 0 propésito de discutir a politica de avaliacao da atencdo basica e articular processos de avaliacdo no 4mbito federal, foi instituida uma comissdo tripartite, com representantes das trés esferas de gestéo do SUS. Foram construidos pressupostos sobre a avaliacao, havendo consenso que esta é uma fungao de gestéo, a ser desem- penhada pelas trés esferas de governo, Para tanto, torna imprescindivel uma politica de incentivo a institucionalizacao da avaliacao, tendo o Estado um papel fundamental neste processo 25