Endocardite Infecciosa

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 Plaquetas
Leso prottipo de EI Vegetao Fibrina
colnias de organismos
Escassas Clulas Inflamatrias

+++ Vlvulas Cardacas (nativas ou protsicas)

Lado de < presso de CIV
Endocrdio lesado por jactos aberrantes
corpos estranhos
dispositivos intracardacos

Endarterite Infecciosa ~EI

Shunts AV
Shunts AA (persistncia do Canal Arterial)
~EI
Coartao da Aorta
Endocardite Aguda
Doena febril hctica que rapidamente lesiona estruturas cardacas
Dissemina-se por via hematognica locais extracardacos
Quando no tratada semanas Morte

Endocardite Sub- Aguda

Evoluo indolente
Leso cardaca apenas lentamente, se chegar a ocorrer
Raramente causa infeco metasttica
Evolui gradualmente
Excepto se complicada por:
v Evento emblico importante
v Ruptura de aneurisma mictico
Incidncia Relactivamente
Incidncia de endocardite nos pases desenvolvidos estvel nas ltimas
dcadas
Doenas Cardiacas Congnitas = Predisposio Constante
Condies predisponentes em pases desenvolvidos passaram de Doena Cardaca Reumtica
Crnica (continua a ser predisposio comum em pases em desenvolvimento) para:

1. Consumo ilcito de drogas ev

2. Doena Degenerativa Valvular
3. Dispositivos intracardacos

4. Infeco Associada a cuidados de sade

Incidncia notavelmente superior em idosos

Nos pases desenvolvidos:

30-35% dos casos de endocardite em vlvulas nativas esto associados a cuidados de sade
16-30% dos casos de endocardite envolvem vlvulas protsicas:
Risco de infeco mx nos 1s 6 -12 meses
Risco diminui progressivamente, para valor baixo e estvel
Risco infeco: Prtese mecnica = prtese biolgica
 Etiologia
Muitas bactrias e fungos foram descritas
Maioria dos casos de EI so causados por pequeno n de bactrias
Devido s suas diferentes portas de entrada, os patogneos variam conforme o
tipo clnico de endocardite
Cavidade Oral, pele e vias areas
Estreptococos Viridans
Estafilococos Haemophilus aphrophilus e
Microorganismos H aemoplilus Actinobacillus
A ctinobacillus actinomycetemcomitans, foram
C ardiobacterium reclassificados no gnero
E ikenella Aggregatibacter
K ingela

Tracto GI
Plipos e tumores do colon
Streptococos Gallolyticus (S.Bovis)

Tracto GU
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Enterococos
 Endocardite associada aos cuidados de sade de vlvula
nativa
Frequentemente causada por Staphylococcus aureus, Staphylococci coagulase-
negativos (CoNS) e enterococos
Origem nosocomial (55%)
Origem da comunidade (45%), em doentes que tiveram contacto extenso
com cuidados de sade nos 90 dias precedentes

Endocardite complica 6-25% das bacterimias por Staphilococos Aureus

associadas a cateter Taxas + altas detectadas com ETE

(tabela 124-1, diferente)

Endocardite associada a pacemaker e/ou CDI:

Geralmente nosocomial
++ aps 1 sem de colocao ou troca do gerador
S. aureus ou Staph. coagulase-neg (frequentemente meticilina-
resistentes)
 Endocardite de vlvula protsica:

S. Aureus
Geralmente nosocomial: Staf. Coagulase- neg
< 2 meses Contaminao intra operatria da prtese Bacilos G neg facult
Bacterimica ps-op Difterides
Fungos

Staf. coagulase neg

2 M 12M frequentemente com origem
hospitalar, com incio retardado

Portas de entrada e microrganismos causais

> 12 meses = endocardite de vlvula nativa adquirida na comunidade

Independemente da altura de inicio, pelo menos 68-85% das CoNS que

provocam EI em vlvulas protsicas so meticilina-resistentes
 Em usurios de drogas injectveis

Tricspide S. Aureus, ++ meticilina resistentes

Etiologia + variada
++ vlv anormais (EI anterior)
Pseud. Aeroginosa
Valv. esquerdas Candida
Bacillus
Lacobacillus
Corynebacterium

EI polimicrobiana + frequentemente
ocorre entre usurios de drogas ev

HIV no tem impacto significativo na etiologia de EI

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 5-15% Hemoculturas Negativas

1/3 (33%) a 1/2 (50%) por AB prvio

Microorganismos exigentes
Estreptococos
Coco Bacilos G pos HACEK
Bartonella
Coxiella Burnetii (Europa)
Brucella (Mdio Oriente)

Tropheryma whipplei
Endocardite indolente
Afebril
Hemoculturas Neg
Patogenia
Endotlio normal Resiste infeco da maioria das Batrias

Local de impacto de jacto de alta velocidade

Lado de baixa presso de leso estrutural cardaca

leso endotelial

Infeco directa por microorg Trombo no infectado e

virulento plaquetas e fibrina

Endocardite
Trombtica
no bacteriana
(NBTE)
 Endocardite Trombtica no bacteriana (NBTE)

IM
EA
IA
CIV
Card. Congnitas Complex.

Endocardite Marntica =
vegetaes no-infectadas em
doentes com da maligna ou
crnica Hipercoaguabilidade
Vegetaes moles no LES e
Sind. Ac Antifosfolipdico
 Entrada a partir de superf. Mucosas, pele, locais de infeco local

Molc. de adeso na
Aderem aos trombos (NBTE) superf. Bact

Excepto Bactrias virulentas (S. Aureus)

aderem epitlio intacto (vlv. N) ou tecido subepitelial subcutneo

Aderncia de plaquetas + Estado de pr-coagulao local

Deposio de fibrina + agregao plaquetar + proliferao de bactrias =

Vegetao infectada

Ausncia de defesa do hospedeiro

Bact. profundas inactivas
e resistentes a AB
Densas microcolnias
Bact. superf proliferam
corrente sangunea
 Consequncias fisiopatolgicas e manifestaes clnicas (que no os
constitucionais que resultam da libertao de citocinas) resultam de:

1. Leso de estruturas intracardacas

2. Embolizao de fragmentos de vegetao
3. Infeco hematognica de locais distncia durate bacterimia
4. Leses tecidulares devido a depsito de imunocomplexos circulantes
ou s respostas imunes ao depsito de antigenos bacterianos
Manifestaes Clnicas
Altamente varivel Aguda a Subaguda
EI vlv nativa ~EI vlv. Protsica ~EI associada a drogas ev
O microorganismo causal o principal responsvel
pela evoluo temporal da endocardite

Strep. hemoltico
S. Aureus
Aguda Pneumococos
Staph. Lugdunensis (coagulase Neg)
Enterococos

Strep. Viridans
Sub Aguda Enterococos
Staph. Coagulase Neg
HACEK

Particularmente
Bartonella
indolentes T. whipplei
C. Burnetti
Manifestaes clnicas e laboratoriais de EI
Febre 80-90%
Calafrios e sudorese 40-75%
Anorexia, perda de peso, mal-estar 25-50%
Mialgias, artralgias 15-30%
Dor lombar 7-15%
Sopro Cardaco 80-85%
Aparecimento e agrava/ de sopro de insuficincia 20-50%
mbolos arteriais 20-50%
Esplenomeglia 15-50%
Baqueteamento digital 10-20%
Manifestaes neurolgicas 20-40%
Estigmas perifricos (nodulos de Osler, hemorragias 2-15%
subungueais, leses de Janeway, manchas de Roth)
Petquias 10-40%
Achados Laboratoriais
Anemia 70-90%
Leucocitose 20-30%
Hematria microscpica 30-50%
Aumento da VS 60-90%
Elevao da PCR >90%
FR 50%
Imunocomplexos circulantes 65-100%
Reduo do complemento 5-40%
Manifestaes Clnicas

Anormalidade + Usurio de
Inespecficas + Febre + Valvular drogas ev

Bacterimia com microrg que

frequente/ causam EI
Sugere EI

Embolos arteriais sem outra explicao

Incompetncia valvular progressiva

Febre
EI Subaguda baixa, raramente excede 39.4C
EI Aguda 39.4- 40C
Baixa ou ausente em idosos ou debilitados ou IC ou IR
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Manifestaes Cardacas
Sopro Cardaco
Habitual/ indica patol. Cardaca predisponente e no EI
Leso valvular e ruptura de cordas tendinosas Sopro de insuf. de novo

EI que acomete vlvula normal Pode estar ausente

Sopro apresentao inicialmente

Final da evoluo 85%

+++ Disfuno Valvular

30-40% de ICC Miocardite associada EI ou presena de fstula intracadaca

Evoluo temporal varivel

Por disfx artica + rapidamente que disfx mitral
Manifestaes Cardacas
Extenso da infx das cspides tecido anular ou miocrdio

Abcesso Perivalvar

Fstulas Sopro de novo

Abcesso anel da Ao pode evoluir para o Pericrdio Pericardite
Extenso da infex para septo interventrricular superior, pode
interromper conduo Bloqueio AV
Abcesso perivalval da Mitral raramente provoca bloqueio das vias de
conduo prx ao Nd AV ou parte proximal do Feixe de His

Embolizao de artria coronria

ocorre em 2% e pode resultar em EAM

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Manifestaes Extracardacas

Clssicas manifestaes perifricas no supurativas da endocardite sub aguda

relacionam se com a durao da infeco.
Devido a dx e tx precoces tornaram-se incomuns

Embolizao sptica que mimetiza algumas dessas leses (hemorragias

subungueais, nodulos de Osler) comuns na EI por S. Aureus

Dor musculoesqueltica Remitem prontamente com tx

Importante distinguir de infex metasttica (espondilodiscite), que pode complicar

10-15% dos casos

Infex Hematognica pode envolver qq orgo

+ clinica/ evidente na pele, bao, rim, sist esqueltico, meninges
 Embolos arteriais clinica/ aparentes at 50%

Maior probabilidade de embolizao Menor embolizao

EI causada por S. Aureus Menores dimenses

Dimetro vegetao > 10mm (ecocardiog) No mitrais
Vlvula mitral

Eventos emblicos (frequente/ acompanhados por enfarte), envolvendo

membros, bao, rim, intestino ou crebro, so muitas vezes observados
apresentao

mbolos que ocorrem + tarde ou aps teraputica, no significam

por si, falha de tratamento
 Sintomas neurolgicos

mbolos cerebro-vasculares que se apresentam como AVC ou ocasionalmente como

encefalopatia, complicam 15-35% dos casos de endocardite. Metade destes eventos
precedem diagnstico de endocardite. A frequncia de AVC de 8 em 1000 doentes/
dia durante a semana anterior ao diagnstico e diminui para 4,8 e 1,7 em 1000 doentes
na primeira e segunda semanas de AB eficaz. Esta diminuio excede a que pode ser
atribuda alterao do tamanho da vegetao. Apenas 3% dos AVC ocorrem aps 1
semana de teraputica eficaz.

Meningite assptica ou purulenta

Hemorragia intracraneana (AVC hemorrgico)
Aneurisma Mictico so dilataes
Aneurismas Micticos rotos
focais das artrias, ocorrendo em
Convulses pontos onde a parede arterial foi
Encefalopatia enfraquecida por infx dos vasa vasorum
ou onde os embolos spticos se alojaram
Microabcessos cerebrais e das meninges
frequente/ na EI por S. Aureus
Infrequente/ passveis de drenagem cirrgica
 Rim Depsitos de IC na MB GNF Difusa (Melhora com AB)
Enfartes Renais Emblicos Dor no flanco e hamaturia
Rara/ disfx renal
Manifestaes dos distrbios predisponentes especficos

EI associada a drogas injectveis 50% infex limitada Tricspide

Febre
Sopro leve ou ausente
75% achados pulmonares proeminentes
mbolo septico com tosse
Dor torcica pleurtica
Infiltrados pulmonares nodulares
Piopneumotrax

EI esquerda manifestaes tpicas

Endocardite associada a cuidados de sade

Manif. Tpicas se no associadas a dispositivo intracardaco permanente ou
mascaradas pelos sintomas de doena concomitante
 EI associada a catteres na artria pulmonar guiados pelo fluxo:
frequente/ crptica mascarada por sintomas de co-morbilid
comummente dx na necrpsia

EI associada a catter de pace maker ou CDI:

pode estar associada a infx bvia ou crptica da bolsa
Febre, sopro mnimo e sintomas pulmonares (embolo sptico)

EI da vlvula protsica:
Incio tardio Manifestaes tpicas
Incio precoce (<60 dias) manif. Vasculares perifricas
sintomas tpicos podem ser ocultados por comorbilidade associada a cirurgia recente

Em ambas as apresentaes infx paravalvar COMUM

resulta em deiscncia parcial da valvula, sopros de regurgitao, ICC ou bloqueio.
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Diagnstico
Dx de certeza APENAS qd vegetaes so submetidas
a exame histolgico ou microbiolgico

Critrios de Duke

= Esquema dx altamente sensvel e especfico (achados clnicos + eco + lab)

2 critrios Major
ou Dx Clnico de
1 major + 3 minor
ou Endocardite
5 minor

1 major + 1 minor Dx Possvel de

ou
3 minor Endocardite
Critrios de Duke
Major 1.1 Hemocultura Positiva
Microorganismo tpico de EI em 2 hemoculturas distintas (St. Viridans, St.
Gallolyticus, HACEK, S. Aureus ou Enterococos adquirido na comunidade na ausncia de foco
primrio) ou
Hemoculturas persiste/ positivas (microorganismo compatvel com EI):
Hemoculturas colectadas >12 horas de intervalo; ou todas de 3 ou a maioria de 4 ou +
hemoculturas distintas, sendo a primeira e a ltima colectadas com pelo menos 1 horas de
intervalo ou uma nica hemocultura positiva para Coxiella Burnetii ou ttulo de Ac IgG da fase
I>1:800
2
Evidncia de envolvimento endocrdio
Ecocardiograma positivo (Massa intrnseca oscilante sobre a valva ou sobre as estruturas de
sustentao ou no trajecto de jactos regurgitantes ou sobre material implantado, na ausncia de
explicao anatmica alternativa), ou Abcesso ou uma nova diescncia de vlvula protsica ou
Nova regurgitao valvular (no basta o aumento ou alterao do sopro pr-existente)
Minor
1 Predisposio: Cardiopatia predisponente ou uso de drogas ev
1.
2.
2 Febre 38.0C
3.
3 Fenmenos vasculares: Grandes mbolos arteriais, enfarte sptico pulmonar,
aneurisma mictico, hemorragia intracraniana, hemor. Conjuntival, leses Janeway
4 Fenmenos imunolgicos: GNF, ndulos de Osler, manchas de Roth, FR
4.
5 Evidncias microbiolgicas: hemocultura positiva mas no satisfazendo critrio
5.
major ou evidncia sorolgica de infx activa com microrganismo compatvel com EI
 Dx de EI rejeitado se:
1. Dx alternativo estabelecido
2. Sintomas resolverem e no recorrerem com 4 dias de AB
3. Cirurgia ou necrpsia realizada aps 4 dias de AB no mostrar evidncia
histolgica de EI.

Entre pacientes com EI no tratada e com hemocultura positiva:

95% de todas as hemoculturas so positivas

Para satisfazer um critrio Major, o isolamento de um microorganismo que

causa tanto endocardite como bacterimia na ausncia de endocardite (p.e. S.
aureus, enterococos) tem de ser repetidamente (isto , bacterimia
persistente) e na ausncia de foco primrio de infeco.

Organismso que raramente causam endocardite mas que comummente

contaminam hemoculturas (p.e. difteroides, CoNS) tm de ser isolados
repetidamente para ser considerado um critrio major.
Hemocultura
Essencial o isolamento para dx, para determinar sensibilidade a AB e planear
tratamento
Na ausncia de Abterapia prvia:

3 conjuntos de hemoculturas (2 frascos por conjunto) (1 separado do ltimo no mnimo 1

hora) ao longo de 24 horas.
Se hemocultura negativa aps 48-72 horas + 2 ou 3 conjuntos de hemoculturas

EI Aguda EI subaguda
Doente instvel e doente estvel
Cirurgia urgente
No deve ser iniciado AB emprica
Iniciar AB emprica principal/ naqueles que receberam AB nas ltimas
aps colheita de 3 hemoculturas 2 semanas
iniciais
Identificao do agente etiolgico por outros exames que no
hemocultura
Testes serolgicos permitem identificar agentes de difcil isolamento por
hemocultura:
Brucella
Bartonella
Chlamydophila psittaci
Legionella
C. Burnetii

Identificao na vegetao (recuperao cirrgica) ou no mbolo por:

Cultura
Exame microscpico com colorao PAS para T. Whipplei;
direct fluorescence antibody techniques
PCR
Ecocardiograma
Permite:
Confirmao anatmica de EI
Dimensionamento das vegetaes
Deteco de complicaes intracardacas
Avaliao da funo cardaca

Todos os doentes com dx clnico de EI devem ser submetidos a Eco

No deve ser usado como mtodo de rastreio em doentes com baixa

probabilidade de EI (pe em doentes com febre inexplicada)

ETE negativa em doentes qd EI provvel no exclui EI

Repetio em 7-10 dias
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 Eco Trans Torcica (ETT) Eco Trans Esofgica (ETE)
Vantagens No invasivo Seguro
Especfico Muito mais sensvel que ETT
Ideal:
Em vlvulas protsicas
Abcessos miocrdicos
Perfurao valvular
Fstulas intracardacas
Desvantagens No visualiza vegetaes <2mm
de dimetro
Inadequada em 20% por:
oEnfisema
oConstituio corporal
No adequado para :
oVlvulas protsicas
oDetectar complicaes
intracard.
Sensibilidade Detecta vegetaes em apenas 65% Detecta vegetaes > 90% dos doentes
dos doentes com EI clnica com EI clnica definitiva (S = 90%)
definitiva FN = 6-18%
Quando endocardite provvel, um
ETE negativo no exclui diagnstico,
mas indica que eco deve ser repetida
em 7-10 dias.
Rx Incio de
AB terapia

Alteraes eco de alto risco:

Doentes de alto risco (ver quadro frente)
1. Grandes vegetaes ou evidncias de complicaes intracard:
2. Insuficincia valvular Novo sopro
3. Infex Paravalvular Nova alt conduo no ECG
4. Disfuno ventricular ICC
Outros exames
Muitos exames apesar de no ajudarem no dx, so importantes:
Hemograma completo
Creatinina
Provas de funo heptica
Rx Torx
ECG
VS
PCR na EI
Imunocomplexos

Cateterismo Cardaco til na avaliao da perviedade das artrias

coronrias em indivduos + idosos que iro ser submetidos a cirurgia
Tratamento- Terapia Antimicrobiana
Difcil erradicar bactrias de vegetao (defesas locais deficientes e porque bactrias
metabolicamente inactivas, mais difceis de matar com AB)

Como todas as bactrias devem ser destrudas = tratamento:

Bactericidas
Prolongado
Geralmente por via parenteral atingir elevadas concentraes sricas
Ab segundo sensibilidade
Incio da AB deve ter em conta necessidade de identificao causal, potencial de
progresso da doena e necessidade de cirurgia urgente
Seleco de teraputica deve ter em conta: infeco simultneo noutros locais (pe
meningite), alergias, disfuno de orgo-alvo, interaes com medicao concomitante e
risco de eventos adversos
Esquemas valv protsicas ~vlv nativas (excepto por Estafilococos)
Mas + semanas nas vl. Protsicas
Doses e durao recomendadas devem ser seguidas excepto se reaces adversas
Tratamento de Estreptococos
Deve ser determinada a Concentrao Inibitria Mnima (CIM) de Penicilina
para o agente causal

2 sem de Penicilina + Gentamicina ou Ceftriaxone + Gentamicina

No deve ser utilizado para tratar infx complicadas de valv. nativa ou valv
protsicas

Regime recomendado para Strp relactivamente resistente a Penicilina o

tratamento advogado para organismos do grupo B, C ou G.

Por variantes nutricionais (Granulicatella ou Abiotrophia) e Gemella

morbillorum so tratadas com regimes para Strp moderadamente resistentes,
tal como na EI de vlv protsica causada por estes agentes ou por Strp com
CIM para Penicilina de > 0.1g/ml
Enterococos
So resistentes Oxacilina, Ampicilina, Nafcilina e Cefalosporinas
Inibidos mas no mortos por Penicilina, Ampicilina, Teicoplanina e Vancomicina

Para matar:

1 AB anti parede celular = Penicilina, Ampicilina, Vanco ou Teicoplamina

+
1 Aminoglicosdeo = Gentamicina ou Streptomicina

Resistncia de alto nvel Genta prediz resistncia a Tobramicina, Netilmicina, Amicacina e Canamicina. Mesmo se
no altamente resistentes Genta difcil prever aco de outros aminoglicosdeos no devem ser usados no
tratamento
Elevadas concentraes de ampicilina + ceftrioxone ou cefotaxime, matam E. faecalis in vitro e em modelos animais de
endocardite
Enterococos devem ser testados para resistncia de alto grau a Streptomicina e Gentamicina, produo de betalactamase
e susceptibilidade a penicilina e ampicilina (MIC, <8 g/mL) e a vancomicina (MIC,4 g/mL).
Se um organismo produz Beta-lactamase, podem ser usados ampicillina/sulbactam ou vancomicina, como componente
anti parede celular.Se o CIM da penicillina/ampicillina 8 g/mL, vancomicina pode ser considerada;e se a CIM da
vancomicina MIC is 8 g/mL, penicillina ou ampicillina podem ser consideradas. Na ausncia de resistncia de alto
grau, gentamicina ou streptomicina deve ser usada como aminoglicosideo.
Resistncia de alto nvel a Genta e Streptomicina no deve ser dado Aminoglicosdeo
8-12 sem agente anti parede celular isolado (E. Faecalis = Ampicilina + Ceftriax ou Cefoxime)
Enterococos
Resistncia a todos os agentes habituais Tratamento Cirrgico

Nefrotoxicidade
Gentamicina
no incomum nos esquemas recomendados de 4-6 sem

Esquemas que reduziram Genta em 2-3 sem

por nefrotoxicidade foram curativos

recomendado suspender Genta quando

surge nefrotoxicidade progressiva em
pacientes que j responderam ao tratamento

Alternativamente, tregimes de ampicilina-ceftriaxone podem ser usados

para tratar endocardite por E. faecalis endocarditis, se nefrotoxicidade ou
exceptionally threatening.
Estafilococos
Esquemas tm por base no a produo de coagulase mas:
Presena ou ausncia de valvula protsica ou corpo estranho
Vlvula nativa envolvida
Resistncia Penicilina e Meticilina e Vancomicina

95% dos Staph produzem Penicilinase

Todas as amostras devem ser consideradas resistentes Penicilina at
prova em que no produzem penicilinase

Adicionar 3-5 dias de Genta (se sensvel) a AB betalactmico para

intensificar tx de EI em vlv nativas mitral ou artica tem sido
opcional. Genta acelera minimamente a erradicao da bacterimia mas
no melhora sobrevida e tem sido assosiada a nefrotoxicidade No
est recomendada. Gentamicina geralmente no adicionada neste
cenrio.
EI causada por MRSA (S. Aureus Meticilina-resistente):

Recomendada Vancomicina em doses para atingir concentraes de 1520 g/mL ,

sabendo que pode estar associada a nefrotoxicidade.
Apesar da resistncia Vancomicina entre Staphylococos ser rara, reduo da
susceptibilidade entre MRSA est a aumentar.
Isolados com CIM de 416 g/mL, tm susceptibilidade intermdia S. Aureus
Vancomicina intermdios (VISA).
Isolados com CIM de 2 g/mL podem esconder subpopulaes com CIM superior
VISA heteroresistentes (hVISA), e no so detectados em testes de susceptibilidade
de rotina.

Devido farmacocintica/farmacodinmica da Vancomicina , matar MRSA com CIM

de 2 g/mL imprevisvel, mesmo com doses agressiva sde Vancomicina.
Apesar de no aprovado pela U.S. Food and Drug Administration, Daptomicina [6 mg/
kg (ou, como alguns experts preferem, 810 mg/kg) IV 1xdia] tem sido recomendado
como alternativa a Vancomicina, particularmente para EI causada por VISA, hVISA, e
isolados com CIM de 2 g/mL. Estes isolados devem ser testados para documentar
susceptibilidade a Daptomicina.

A eficcia de Linezolide na EI esquerda por MRSA ainda no foi estabelecida.

 EI por S. Aureus sensvel Meticilina sem complicaes e limitada vlv
tricspide ou pulmonar (infex quase exclusiva de toxicodependentes)

Tx = 2 sem Oxacilina ou Nafcilina (no vanco) + Gentamicina

Febre prolongada 5 dias durante tx ou mltiplos mbolos pulmunares septicos

passagem a tx padro

EI em Vlv Protsica Tx= 6-8 sem com mltiplos frmacos

Rifampicina essencial destri Stp aderentes a corpos estranhos, num
biofilme
+
2 frmacos sensveis (Se resistente a Genta outro aminoglicosdeo ou
fluoroquinolona segundo Abgrama)
Outros agentes
Strept Pneumonia, na ausncia de meningite
CIM de Penicilina 1 Tx com Penicilina, Ceftriaxione ou Cefotaxima
CIM de Penicilina 2 Tx deve ser feito com Vancomicina
At antibiograma tx deve ser feito com Vanco e Ceftriaxone,
principalmente se houver suspeita de meningite concomitante

P. Aeroginosa Penicilina Antipseudomonas + altas doses de Tobramicina

Enterobacteriaceae 1 potente betalactmico + 1 aminoglicosdeo

Corinebactrias Penicilina + Aminoglicosdeo (se sensvel) ou Vancomicina

Candida Anfotericina B + Flucitosina + Cirurgia precoce

Cada vez + frequente a supresso a longo prazo com Fluconazol
Tratamento Emprico
Quando aguardamos resultado da hemocultura ou resultado negativo:

EI Aguda em usurios de drogas

cobrir sempre MRSA e bacilos G neg = Vanco + Genta

EI associada a cuidados de sade, deve cobrir MRSA.

Se culturas negativas Endocardite Marntica deve ser excluda e

microorganismos exigentes pesquisados por sorologia

Na ausncia de Abterapia prvia improvvel que infex por S. Aureus, por Estaf
coagulase neg ou Enterococos apresentem culturas negativas AB deve cobrir
no estes organismos mas organismos do grupo HACEK e espcies de
Bartonella.
 EI subaguda em vlvula nativa, com culturas negativas:

Ampicilina Sulbactam (12g, cada 24h)

ou Doxiciclina (100 mg 2x dia)

para cobrir Bartonella
Ceftriaxone + Gentamicina

EI em vlvula protsica colocada h mais de um ano:

Vancomicina + Gentamicina + Cefepime + Rifampicina

EI em valvla protsica com < 1 ano: teraputica emprica semelhante a

vlvula protsica cultura negativa.

Se culturas negativas aps administrao de AB, terputica alargada pode

estar indicada, com particular ateno para patogneos capazes de terem
sido inibidos pela teraputica anterior.
Tratamento Antimicrobiano Ambulatorial

Pacientes plenamente aderentes ao tx

Hemoculturas estveis
Apirticos
Sem achados clnicos ou ecocardiogrficos sugerindo complicao

Acompanhamento cuidadoso
Boas condies domiciliares
Preparo de acesso venoso
Seleco de AB estvel em soluo

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Monitorizao da terapia antimicrobiana

Medio do ttulo bactericida srico no mais recomendado nos pacientes

com tx padro

No entanto, no tx de EI por agentes no habituais pode fornecer avaliao in vivo

do efeito do AB

As concentraes sricas de Aminoglicosdeos e Vanco devem ser monitorizadas

Toxicidade (incluindo reaces alrgicas) 25-40% (++ 3 sem de Tx)

 Hemoculturas devem ser repetidas diariamente at serem estreis
Repetir se febre
Novamente 4-6 sem aps tratamento

Strp Viridans Hemoculturas estreis 2 dias aps incio de

Enterococos tx adequado
HACEK

Tx com Betalactmicos culturas estreis

S. Aureus em 3-5 dias

Culturas positivas podem persistir por

MRSA 7-9 dias no tx com Vanco

Bacterimia persistente apesar de dose adequada de

Vancomicina, pode indicar infeco por estirpe com
reduzida susceptibilidade a Vancomicina e a necessidade de
teraputica alternativa
 Avaliar presena de :
Persistncia de Abcesso paravalvar
febre por 7 dias Abcesso extracard (bao, fgado)
Complicaes (evento emblico)

Recidiva da
febre
Reaces a frmacos

Complicaes da hospitalizao

Vegetaes Tornam-se menores com tx eficaz:

Metade inalteradas
3 M aps cura
25% ligeiramente maiores
Tratamento Cirrgico

Complicaes intracardacas e do SNC de EI, so importantes causas de

morbilidade e morte.Em alguns casos, o tratamento eficaz requer cirurgia.

25-40% dos doentes com EI esquerda so submetidos a cirurgia durante a

infeco activa (taxas superiores nas vlvulas protsicas que nativas).
cirurgia mais frequentemente realizadas por eventos clnicos
resultantes de complicaes intracardacos,

Doentes submetidos a teraputica cirrgica vs mdica:

Nas primeiras semanas aps cirurgia, risco de mortalidade aumentado (vs
teraputica mdica)
Cirurgia nas indicaes definidas, associada a benefcio de sobrevivncia (27
55%), aparente apenas aps follow up de 6 meses aps cirurgia.
Benefcio maior nas vlvulas nativas complicadas por insuficincia cardaca
e abcesso miocrdico.
Tratamento Cirrgico

Indicaes de Cirurgia Cardaca em pacientes com endocardite

A cirurgia necessria para um prognstico ideal
ICC moderada a grave por disfx valvular
Valvula protsica instvel em deiscncia parcial
Bacterimia persistente a despeito de tx antimicrobiano ideal
Impossibilidade de tx eficaz (pe, endocartdite fngica ou por Brucella)
Endocardite de vlvula protsica por S. Aureus com complicao cardaca
Recidiva de EI de vlvula protsica aps tx antimicrobiano ptimo
A cirurgia deve ser fortemente considerada para melhorar a evoluo
Extenso perivalvar da infeco
Endocardite por S. Aureus refractria envolvendo mitral ou artica
Vegetaes grandes (dimetro > 10mm) apresentando hipermotilidade com alto risco de
embolia
Febre persistente inexplicada ( 10 dias) em endocardite de vlv nativa com culturas neg
EI refractria ou recorrente por Enterococos ou Bacilos G neg altamente resistentes a AB
 ICC:

ICC moderada a grave e refratria, causada pelo aparecimento ou piora da disfuno valvar
a principal indicao cirrgica na EI.

50% dos doentes com disfx valvar levando a IC moderada a grave,

tratados medicamente morrem em 6 meses (15% de taxa de
mortalidade nos doentes submetidos a cirurgia)

Benefcio na sobrevivncia com cirurgia, tanto em vlvulas protsicas

como nativas

Cirugia pode resolver estenose funcional devido a grandes vegetaes ou

restaurar a competncia a vlvulas regurgitantes por reparao ou
substituio.

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 Infeco Paravalvar:

Mais comum na infeco da vlvula artica

Ocorre em 10-15% das infx em vlvulas nativas
45-60% em vlvulas protsicas

Sugerida por:
Febre persistente e inexplicada com tx adequado
Novos distrbios de conduo no ECG
Pericardite

ETE + Dopler exame de escolha S 85%

Para melhor outcome: Cirurgia quando Febre persiste

Fstula
Deiscncia de prtese ou instabilidade
Recidiva de infx aps tx adequado
Ritmo Cardaco avaliado Bloqueio AV de alto G pode necessitar de pace maker
 Infeco Descontrolada:

Hemoculturas persistentemente positivas ou febre persiste inexplicada

apesar de Abterapia ideal Infx Descontrolada Cirurgia

Agentes cujo tx mdico ineficaz Cirurgia

Leveduras
Fungos
P. Aeroginosa
Bacilos G neg altamente resistentes
Espcies de brucella
C. Burnetii

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 Endocardite por S. Aureus:

Mortalidade de EI em vlv protsica >50% com tx mdico 25% com Cirurgia

Indicaes:

q Complicaes intracardacas associadas a S. Aureus de vlv. Protsica Tx

Cirrgico diminui 20 vezes a mortalidade

q Infx S. Aureus de vlvula mitral ou artica nativa com vegetaes em ETT, que
permaneam spticos durante semana inicial de tx

EI isolada da tricspide, mm com febre persistente, raramente requer cirurgia

 Preveno de mbolos sistmicos:

Mortalidade e morbilidade persistente por mbolos limita-se em grande

parte a doentes que sofrem ocluso das artrias cerebrais e coronrias

Determinao do tamanho e anatomia da vegetao por Eco:

Preditiva dos pacientes em risco de embolizao sistmica
No identifica doentes nos quais os benefcios da cirurgia para
preveno de embolizao excedem claramente os riscos da cirurgia

Benefcio da cirurgia para preveno de mbolos maior quando existem

outros benefcios cirrgicos (reparo valvular, desbridamento de abcesso)
Apenas 3,5% dos doentes fazem cirurgia apenas para prevenir mbolos
sistmicos. Reparao de vlvula evitando insero de prteses tornam o
ratio risco-benefcio da cirurgia mais favorvel.
 Momento oportuno para Cirurgia Cardaca

Momento Fortes evidncia a favor Evidncias conflituantes, mas a maior

parte das opinies favorece cirurgia
Emergncia 1. Insuf. Artica Aguda com fechamento mbolo importante + vegetao grande
(mesmo dia) precoce da vlv mitral persistente (dimetro >10mm)
2. Abcesso do seio de valsalva roto para
Aurcula Direita
3. Ruptura para o saco pericrdico
Urgncia (at 1. Obstruo valvular por vegetao
1-2 dias) 2. Prtese instvel (deiscncia)
3. Insuf Artica ou Mitral Aguda com IC
(classes III ou IV de NYHA)
4. Perfurao do septo
5. Extenso Paravalvar da infx com ou sem
novas alt. conduo no ECG
6. Ausncia de Abterapia eficaz
Procedimento 1. Insuf. Protsica paravalvar progressiva 1. EVP estafiloccica
electivo 2. Disfx valv + infx persistente aps 7-10dias 2. EVP precoce ( 2M aps cirurg)
de tx antimicrobiano 3. Endocardite Fngica (Candida)
3. EI fngica (fungos filamentosos) 4. Agentes resistentes a AB
 Se h indicao para cirurgia tx mdico no deve atrasar tx cirrgico

Depois de 14 dias de Abterapia recomendada, a cultura das vlvulas excisadas:

negativas em 99% dos pacientes com EI por Streptococos
negativas em 50% dos pacientes com EI por S. Aureus

Recidiva de EI em vlv protsica sucede cirurgia em:

em 2% dos doentes com EI de vlv nativa
6-15% com EI activa em vlvula protsica

Riscos + aceitveis que atraso de cirurgia, particularmente em doentes com

insuficincia cardaca severa, disfuno valvular e infeco por staphylococos.
Atraso apenas justificvel quando infeco controlada e insuficincia cardaca
resolvida com treraputica mdia.
 Doentes com complicao neurolgica de EI pode ocorrer
deteriorao neurolgica adicional em consequncia da cirurgia cardaca

Risco de exacerbao relacionado com tipo de complicao e

intervalo entre complicao prvia e cirurgia

2-3 sem aps AVC no hemorrgico

Atrasar 4 sem aps AVC hemorrgico

Cirurgia
Cardaca
Aneurisma mictico roto deve ser
clampado, esperando que o edema cerebral se
resolva, antes de cirurgia cardaca
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AB terapia aps Cirurgia Cardaca
Bactrias visveis em Gram de vlvulas excisadas no necessariamente
indica falha de AB terapia

Bactrias ou DNA em vlvulas excisadas em 45% que completaram

ABterapia recomendada

Apesar da sua deteco recidiva de EI aps cirurgia INCOMUM

EI de vlvula nativa no complicada por agente susceptvel e cultura da

vlvula negativa durao de tx pr-op + ps-op = durao
recomendada, com ~2 sem de tx aps cirurgia

EI complicada por abcesso paravalvar

= Tratamento Completo
Infx de vlv protsica partcialmente tratada
ps operatrio
Cultura vlvular positiva
Complicaes extracardacas
Abcesso esplnico 3-5%
Tx erficaz requer drenagem percutnea ou esplenectomia

Aneurismas Micticos 2-15%

Cefaleias
50% envolve artrias cerebrais Sintomas neurolgicos focais
Hemorragias

Aneurimas cerebrais devem ser monitorizados por Angiografia

Alguns: Resolve com tx antimicrobiano eficaz

Se persistir, tamanho ou extravazar Cirurgia

Aneurismas extracerebrais
dor local, massa, isqumialocal ou hemorragia
tx = Recesso
Prognstico
Mau Prognstico:

Idade avanada
Comorbilidades severas e Diabetes
Atraso no dx
Envolvimento de vlvulas protsicas
Envolvimento de Vlv. Artica
Patognio invasivo (S. Aureus) ou resistente a AB (Pseudomonas, leveduras)
Complicaes Cardacas
Grandes Complicaes Neurolgicas

Sbv global em EI de vlv nativa por Strp Viridans, HACEK ou Enterococos

85-90%

No usurios de drogas ev 55-70%

Sbv EI de vlv nativa por S. Aureus
Usurios de drogas ev 85-90%
 Mortalidade EI em Vlv Protsica:

At 2 meses aps implantao 40-50%

Incio tardio 10-20%
Preveno
Novas recomendaes para profilaxia de endocardite da American Heart
Association, restrigem uso de profilaxia antibitica.

No melhor dos cenrios, o benefcio da profilaxia antibitica mnimo.

Maioria dos casos de EI no sucedem procedimentos.

Procedimentos dentrios- amplamente considerados predisponentes para EI- no

ocorrem mais frequentemente antes de EI, que controlos, em estudos caso-
controlo.
Frequncia e magnitude de bacterimia semelhante entre
procedimento dentrio e higine dentria (escovar os dentes) Como
proc. Dentrios so muito menos frequentes que lavagem de dentes

Exposio a bacterimia > com lavagem dos dentes que proc. dentrios
A relao entre EI e procedimentos gastrentestinais e genitourinrios mais tnue
que com proc. Dentrios
 Estimativas de custo-beneficio e custo-eficcia, sugerem que a profilaxia AB
representa um mau uso de recursos.

Estudos em animais sugerem benefcio na profilaxia AB. possvel que raros casos
de EI sejam preveniveis.

American Heart Association e a European Society of Cardiology recomendam

profilaxia apenas para aqueles com o risco mais elevado de morbilidade severa e
morte pela EI.

Profilaxia apenas nos proc dentrios em que se manipula tecido gengival, regio
periapical do dente ou perfurao da mucosa oral (inclui cirurgia do tracto
respiratrio)
Profilaxia no aconselhada em procedimentos GI ou GU.
Doentes de alto risco devem ser tratados antes ou quando realizarem
procedimento se TGU infectado, ou pele infectada.

A British Society for Antimicrobial Chemotherapy continua a recomendar profilaxia

em doentes de alto risco que realizaro procedimentos selecionados GI e GU.

Em contraste, o National Institute for Health and Clinical Excellence no Reino

Unido, no encontrou evidncia de que a prfilaxia AB seja custo-eficaz e aconselhou
discontinuao da prtica.

Aconselhada boa higiene dentria

 Leses de alto risco em que se aconselha profilaxia de EI antes de
procedimentos dentrios:

1. Vlvula cardaca protsica

2. Endocardite Anterior
3. Doena Cardaca Congnita Ciantica no reparada
4. Defeito Cardaco Congnito completamente reparado < 6 meses
5. Defeito Cardaco Congnito incompletamente reparado com defeitos
residuais adjacentes ao material protsico
6. Valvulopatia aps transplante cardaco
Revises
 Leso prottipo de EI Vegetao

EI Aguda vs Subaguda:

Aguda Strep. hemoltico

Doena febril hctica que rapidamente lesiona estruturas cardacas S. Aureus
Dissemina-se por via hematognica locais extracardacos Pneumococos
Quando no tratada semanas Morte
- Staph. Lugdunensi
- Enterococos

SubAguda Strep. Viridans

Evoluo indolente Enterococos
Leso cardaca apenas lentamente, se chegar a ocorrer Staph. Coagul Neg
HACEK
Raramente causa infeco metasttica
Bartonella
T. whipplei
C. Burnetti
O microorganismo causal o principal responsvel pela evoluo temporal da EI
 Grandes condies predisponentes a EI nos pases desenvolvidos:

1. Consumo ilcito de drogas ev

2. Doena Degenerativa Valvular
3. Dispositivos intracardacos

Nos pases desenvolvidos:

30-35% dos casos de endocardite em vlvulas nativas esto associados a cuidados de
sade
16-30% dos casos de endocardite envolvem vlvulas protsicas:
Risco de infeco mx nos 1s 6 -12 meses
Risco diminui progressivamente, para valor baixo e estvel
Risco infeco: Prtese mecnica = prtese biolgica

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 Portas de entrada:

Cavidade Oral, pele e vias areas Tracto GI

Estreptococos Viridans Streptococos Gallolyticus (S.Bovis)
Estafilococos
Microorganismos H aemoplilus
A ctinobacillus Tracto GU
C ardiobacterium Enterococos
E ikenella
K ingela

5-15% Hemoculturas Negativas

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 Endocardite Trombtica no bacteriana (NBTE)

Que inclui Endocardite Marntica = vegetaes no-infectadas em doentes

com da maligna ou crnica

Vegetaes moles no LES e Sind. AcAntifosfolipdico

Sopro apresentao Pode estar ausente inicialmente

EI em vlv normal
Final da evoluo 85%

+++ Disfuno Valvular

30-40% de ICC Miocardite associada EI ou presena de fstula intracadaca

Por disfx artica + rapidamente que disfx mitral

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 EI em usurios de drogas injectveis:

50% infex limitada Tricspide S. Aureus, ++ meticilina resistentes

EI polimicrobiana entre usurios de drogas ev

HIV no tem impacto significativo na etiologia de EI

Dx Clnico: Critrios de Duke

2 critrios Major
ou Dx Clnico de
1 major + 3 minor
ou Endocardite
5 minor

1 major + 1 minor Dx Possvel de

ou
3 minor Endocardite
 Aps colheita de Hemoculturas quando e como iniciar tx:

EI Aguda
Iniciar AB emprica
Doente instvel
aps 3 hemoculturas iniciais
Cirurgia urgente

EI subaguda No deve ser iniciado AB emprica

e doente estvel principal/ naqueles que receberam AB nas ltimas 2 semanas

Tx + prolongado nas vlv protsicas

mbolos arteriais clinicamente aparentes at 50%

Maior probabilidade de embolizao

EI causada por S. Aureus
Dimetro vegetao > 10mm (ecocardiog)
Vlvula mitral
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