Ciudadano (a):

REGISTRADOR (A) CIVIL DE XXXXXX. MUNICIPIO XXXXXXXX ESTADO

XXXXXXXX.
Su Despacho

Yo, xxxxxxxxxxxxxxx, de Nacionalidad venezolana, mayor de edad, titular de la cdula de

identidad N V-xxxxxxx, domiciliada en la siguiente direccin:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, en mi carcter de madre del adolescente
xxxxxxxxxxxxxxx, quien naci en el Hospital xxxxxxxxxxxxxxx, Municipio Sucre del
Estado xxxxxxxxxxxxx, ahora (Estado xxxxxxxxxx), el da xx de enero del xxxx, ante
usted con el debido respeto y acatamiento expongo: Mi hijo xxxxx, presenta un error
material en el apellido paterno, tal como se puede evidenciar, en el Acta de Nacimiento
insertada en el Registro Civil de este Municipio, No. xxxxx con fecha: xxx de Septiembre
del ao xxx, dicha acta presenta el siguiente error material el apellido del Padre aparece
como xxxxxxxxxxxx; siendo lo correcto xxxxxxxxxxxxx, sin separacin alguna.

Por lo que muy respetuosamente solicito de conformidad con lo establecido en el Artculo

148 de la Ley Orgnica de Registro Civil, sus buenos oficios a fin de que se sirva acordar la
rectificacin de dicha acta de nacimiento y de ser posible me sea expedida una nueva, a los
fines de proceder a su cedulacin del adolescente que nos ocupa, esta solicitud la acompao
con copia fotostticas de los siguientes documentos: Acta de Nacimiento del precitado
adolescente, Cdula de Identidad y Acta de Nacimiento del padre ciudadano
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, la cual se encuentra de igual manera insertada en el
Registro que usted representa y en la cual se puede evidenciar el error mencionado.

Solicitud que hago a los fines legales consiguientes. En xx a los xxs (xx) das del mes de
xxxxe del ao 20xx.

Solicitante

xxxxxxxxxxxxx
C.I: V-xxxxxxxxxxxxx