ACTUALIZACIN

Intoxicaciones agudas por

alcohol, otras drogas y frmacos
psicoactivos
P. Dez Romero, M. Gallego Alonso-Colmenares, J. Fernndez Herranz
y M. Ganzo Pin
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Intoxicaciones agudas El manejo inicial se inicia con el sistema ABC convencional (va area, ventilacin y circulacin),
- Etanol as como la valoracin neurolgica y el manejo de complicaciones (convulsiones, arritmias y tras-
- Psicofrmacos tornos hidroelectrolticos). Posteriormente, medidas ms especficas para disminuir la absorcin,
favorecer la eliminacin y empleo de antdotos (si existen). Las manifestaciones clnicas de la in-
- Drogas de abuso
toxicacin aguda por etanol se relacionan de manera directa con los niveles de etanol sanguneo.
El manejo clnico se basa en medidas generales, debiendo emplearse tiamina como profilaxis de
encefalopata de Wernicke. Varios estudios han demostrado que metadoxina puede ser til en el
tratamiento de la intoxicacin alcohlica aguda. Las manifestaciones clnicas relacionadas con
drogas de abuso tienen una diana comn, la afeccin del sistema nervioso central y la inestabili-
dad hemodinmica. El manejo es muy parecido, a pesar de la variedad de sustancias ilcitas: hidra-
tacin, empleo de naloxona/flumacenilo y control de constantes vitales. Los psicofrmacos son un
grupo muy heterogneo, poseen un amplio margen de seguridad (salvo excepciones). El empleo de
carbn activado debe realizarse en dosis mltiples, debido a la vida media larga de este grupo,
siendo ineficaces las medidas para acelerar la eliminacin del frmaco. El litio es el frmaco den-
tro del grupo que ms secuelas y daos orgnicos puede producir una vez pasada la intoxicacin.
El manejo es afn en caso de intoxicaciones graves, existiendo como nico antdoto especfico flu-
macenilo para las intoxicaciones por benzodiacepinas.

Keywords: Abstract
- Acute poisoning
Acute intoxications by alcohol, psychoactive drugs and other drugs
- Ethanol
Initial management begins with the conventional system ABC (airway, breathing and circulation)
- Psychoactive drugs
and neurological assessment and management of complications (seizures, arrhythmias and
- Drugs of abuse electrolyte disorders). Subsequently, more specific to reduce the absorption, promote disposal and
use of antidotes (if any) measures. The clinical manifestations of acute ethanol intoxication, relate
directly with blood alcohol levels. Clinical management is based on general measures, thiamine
must be used as prophylaxis for Wernicke encephalopathy. Several studies have shown that
Metadoxine may be useful in treating acute alcohol intoxication. The clinical manifestations related
to drug abuse are a common target, the condition of the central nervous system and hemodynamic
instability. The handling is very similar, despite the variety of illicit substances: hydration, use of
naloxone / flumazenil, checking vital signs. Psychotropic drugs are a very heterogeneous group,
have a wide margin of safety (with exceptions). The use of activated charcoal should be performed
at multiple doses, due to the long half life of this group, being ineffective measures to accelerate
the elimination of the drug. Lithium is the drug within the group, sequels and organ damage can
cause poisoning last once. The handling is related in case of serious poisoning, existing as only
specific antidote flumazenil for benzodiazepine poisoning.

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 INTOXICACIONES AGUDAS POR ALCOHOL, OTRAS DROGAS Y FRMACOS PSICOACTIVOS

Introduccin Sospecha clnica

Se considera una intoxicacin aguda aquella cuyas manifes-
taciones clnicas se desarrollan en las primeras 48 horas tras
el consumo de una sustancia psicoactiva.
Segn los datos recogidos en el Observatorio Espaol
de la Droga y las Toxicomanas (OEDT), que ofrece una
visin global de la evolucin y caractersticas del consumo
de sustancias txicas (incluyendo alcohol, tabaco, hipnti-
cos, sedantes, drogas ilegales y nuevas sustancias), en el ao
2011 se notificaron 9.649 episodios de urgencias en los que
la historia clnica recoga el consumo no teraputico de al-
guna droga, representando aproximadamente el 2-3% del
total de urgencias atendidas en un hospital de tercer nivel1.
De ellos se calcula que pueden requerir ingreso en una
Unidad de Cuidados intensivos (UCI) hasta el 10% de los
casos.
Las sustancias que presentan una mayor prevalencia de
consumo son el tabaco y el alcohol, siendo esta ltima la que
ocasiona mayor morbimortalidad en Espaa2,3. Entre las
drogas ilegales, el cannabis es la sustancia con mayor preva-
lencia de consumo (27,4%), seguida de la cocana en polvo
(8,8%). En los ltimos aos se viene observando una tenden-
cia ascendente en cuanto al consumo de tranquilizantes
(17,1%), si bien es cierto que tambin se ha producido una
mejora asistencial en las intoxicaciones agudas debida a la
implantacin de prcticas de reanimacin ms eficaces, a
la hospitalizacin ms tecnificada y a la optimizacin en te-
rapia de soporte.
Actuacin clnica ante el paciente con
sospecha de intoxicacin aguda en
Urgencias
Ante todo paciente con disminucin del nivel de conciencia
sin claro desencadenante, arritmias graves, fetor enlico o
cetsico o acidosis metablica no explicable se debe descar-
tar una intoxicacin aguda.
Ha de realizarse un examen fsico completo y minucioso
(incluyendo la toma de constantes, el aspecto y el color de
la piel y las mucosas, la existencia de signos de puncin y la
presencia de heridas o picaduras, la auscultacin cardiopul-
monar, la exploracin abdominal, los edemas, el aliento).
Cuando los sntomas se agrupan en determinados sn-
dromes, nos pueden orientar hacia el agente causal (tabla 1).
La anamnesis debe ser dirigida con preguntas como:
A qu sustancia txica estuvo expuesto?, Cul fue la va de
administracin?, En qu cantidad?, Cunto tiempo ha
transcurrido desde la exposicin?, Se administr algn tra-
tamiento inmediato?
Estabilizacin clnica del paciente intoxicado
El manejo inicial de un paciente intoxicado en el Servicio de
Urgencias siempre se inicia con el sistema ABC convencio-
nal (va area, ventilacin y circulacin), as como la valora-
cin neurolgica precoz y el manejo de complicaciones: con-
vulsiones, arritmias y trastornos hidroelectolticos4. El
manejo propuesto contiene los siguientes pasos.
Va area
Debemos colocar al paciente y permeabilizar la va area, as
como limpiarla de secreciones o elementos que la obstruyan.
En caso de ser necesario (mala ventilacin, hipoxemia, hipo-
ventilacin central) se debe asegurar la va area con intuba-
cin orotraqueal y ventilacin mecnica.

El manejo de este tipo de pacientes debe realizarse de mane- Soporte hemodinmico

ra sistemtica, ya que requiere especial atencin para llegar a El mantenimiento de la perfusin es fundamental para man-
un diagnstico y tratamiento adecuados. tener una presin arterial y una diuresis adecuada (100 a 200

TABLA 1
Sndromes clnicos de origen txico (toxndromes)

Sndrome Clnica Agente causal Antdoto

Colinrgico Bradicardia, taquipnea, hipotermia,
diaforesis, diarrea, salivacin, broncoespasmo, setas (Amanita phalloides)
broncorrea, miosis, vmitos, diarrea
Anticolinrgico Hipertensin, taquicardia, taquipnea,
hipertermia, retencin urinaria, piel seca,
disminucin de peristaltismo, delirio, rubor
facial, midriasis
Opiceo Hipotensin, bradicardia, bradipnea,
hipotermia, coma, shock, miosis
Sedante-hipntico Bradipnea, hipotensin, estupor, coma
Alucingeno Hipertensin, taquicardia, taquipnea,
alucinaciones diaforesis, desorientacin,
aumento de peristaltismo
Serotinrgico Hipertensin, hipotensin, taquicardia,
hipertermia, diaforesis, aumento del
peristaltismo, hiperreflexia, clono, temblor,
agitacin, midriasis
Simpaticomimtico Hipertensin, taquicardia, taquipnea,
hipertermia, diaforesis, piloereccin,
hiperreflexia, agitacin psicomotora, midriasis
ATD: antidepresivos; BZD: benzodiacepinas; IMAO: inhibidores de la monoaminoxidas; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; LSD: dietilamida del cido lisrgico.
Insecticidas organofosforados, pilocarpina, Atropina
ATD tricclicos, antihistamnicos, Fisostigmina
antiparkinsonianos, antipsicticos, atropina,
amantadina, alcaloides de la belladona,
bromuro de ipratropio
Opiceos, propoxifeno, dextrometorfano Naloxona
Benzodiacepinas, barbitricos, etanol, Flumazenilo (en caso de BZD)
anticomiciales, neurolpticos
Anfetaminas, blacofeno, cannabinoides, Ninguno
cocana, etanol, LSD, ISRS
ISRS, IMAO, ATD tricclicos, triptfano, litio, Ciproheptadina, olanzapina, clorpromazina
antiemticos, LSD, xtasis, cocana
Cocana, anfetaminas, inhibidores de la Ninguno
recaptacin de la noradrenalina, agonistas
alfa o beta adrenrgicos

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URGENCIAS (III)
ml/hora). Si la hipotensin no responde a la expansin de
volumen puede ser necesario el empleo de aminas vasoacti-
vas.
Evaluacin del nivel de conciencia
En el paciente con alteracin de conciencia con sospecha de
intoxicacin, se recomienda el uso de 25 g de glucosa intra-
venosa (50 ml glucosa al 50%); en el caso de que no sea po-
sible descartar hipoglucemia, administrar conjuntamente
tiamina 100 mg por va intravenosa o intramuscular para
prevenir el sndrome de Wernicke, dada la alta frecuencia de
la alteracin del estado mental originada por la intoxicacin
por etanol. El uso de naloxona (0,4 mg, 1-2 ampollas por va
intravenosa directas, mximo 4 ampollas) est indicado en
pacientes con miosis puntiforme, depresin respiratoria y
depresin del sistema nervioso central (SNC). Flumacenilo
(Anexate bolo de 0,3-0,5 mg minuto cada 30 segundos, has-
ta un mximo de 2 mg) se debe administrar si existe sospecha
de intoxicacin por benzodiacepinas, si se obtiene respuesta,
iniciar perfusin continua5.
En el paciente comatoso se debe descartar de entrada la
posibilidad de hipotermia, porque en caso de que esta se con-
firme, est indicado el uso de medidas locales como mantas
trmicas o sueroterapia tibia.
Tratamiento de las convulsiones
En caso de convulsin, y solo si los episodios son repetidos o
bien en caso de status, puesto que los frmacos anticomicia-
les pueden deprimir ms el SNC, se debe administrar: diaze-
pam 0,1-0,2 mg/kg por va intravenosa, midazolam 0,05-
0,1 mg/kg por va intravenosa o bien 0,1-0,2 mg/kg por va
intramuscular cuando el acceso intravenosao est dificultado.
Para casos refractarios, administrar fenitona 15-20 mg/kg
por va intravenosa en infusin lenta (25-30 minutos).
Correccin de trastornos hidroelectrolticos,
cido-base y metablicos
Mantener el pH por encima de 7,40, bien sea con adminis-
tracin de bicarbonato sdico 1M 1-5 mEq/kg junto con
hiperventilacin, ya que mejora la hipotensin, disminuye las
alteraciones electrocardiogrficas as como el riesgo de con-
vulsiones.
Tratamiento de las arritmias
El empleo de bicarbonato sdico (1,5 mEq/kg) combinado
con hiperventilacin es parte del tratamiento de las arritmias
ventriculares. Si no responden a la alcalinizacin del pH, se
debe utilizar lidocana en dosis de 50 mg (mximo 200 mg).
Se puede administrar empricamente magnesio si existe QT
prolongado.
Por ltimo, sealar que es fundamental reconocer la si-
tuacin clnica o las circunstancias que puedan requerir el
ingreso de un paciente en la UCI.
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Determinacin del txico y tratamiento
especfico
Es de suma importancia intentar averiguar el txico causal, la
va de administracin y la cantidad, as como el tiempo de
exposicin o la hora de la administracin. Adems de las
pruebas complementarias bsicas (hemograma, bioqumica
que incluya transaminasas, funcin renal, bilirrubina, crea-
tinfosfocinasa, calcio, coagulacin, gasometra arterial), se
pueden determinar diferentes txicos en el laboratorio tanto
en sangre (carboxihemoglobina, digoxina, fenitona, litio, pa-
racetamol, teofilina...) como en orina (anfetamina, cocana,
cannabis, opiceos, metilendioxianfetamina, benzodiacepi-
nas, antidepresivos tricclicos, barbitricos, metanfetamina y
metadona). Podemos solicitar informacin al Instituto Na-
cional de Toxicologa.
A continuacin exponemos en qu consiste el tratamien-
to especfico.
Disminuir la absorcin del txico
Esto se lleva a cabo mediante lavado con agua o suero salino
fisiolgico. Se proceder a la descontaminacin digestiva en
caso de ingesta oral mediante vaciado gstrico, lavado gstri-
co (til en las 4 primeras horas tras la ingesta), empleo
de carbn activado6 (dosis de 50 g disueltos en 200-250 cc de
agua, debe administrase junto con 30 g de sulfato sdico o
magnsico para evitar el estreimiento), dilucin en caso de
ingesta custica, o bien eliminacin endoscpica o quirrgi-
ca, as como empleo de antdotos (tabla 2).
Excrecin del txico
Utilizando la depuracin renal (no recomendado en pacien-
tes con insuficiencia renal o riesgo de edema agudo de pul-
mn) o la extrarrenal (se reserva para el caso de intoxicacio-
nes graves sin respuesta a medidas convencionales o en casos
en los que el paciente desarrolla un fracaso renal)7.
Intoxicacin aguda por etanol
El etanol constituye la sustancia psicoactiva de consumo
ms extendido y generalizado en el mundo. Segn el OEDT
el 90,9% de la poblacin espaola entre 15 y 64 aos haba
consumido etanol alguna vez en la vida, y hasta el 13% lo
hace a diario. Su absorcin gastrointestinal es muy rpida
(30-120 minutos). Los alimentos ricos en carbohidratos y
bebidas carbonatadas (gaseosas) aceleran la absorcin del
etanol; mientras que alimentos ricos en grasas retrasan su
absorcin.
El 90% del etanol se metaboliza en el hgado, existen tres
vas: la principal es a travs de la enzima alcohol deshidroge-
nasa8; una segunda va es la del sistema de oxidacin microso-
mal dependiente de citocromo p450, que posee mayor activi-
dad en los pacientes con alcoholismo crnico y la tercera va
es la de las catalasas. Las vas de eliminacin del etanol son
pulmonar (50-60%), enteroheptica (25-30%), orina (5-7%) y
otras como sudor, lgrimas, saliva y leche materna9.
El principal efecto del etanol es el ser depresor no selec-
tivo del SNC, inhibiendo la actividad neuronal. En cantida-
 INTOXICACIONES AGUDAS POR ALCOHOL, OTRAS DROGAS Y FRMACOS PSICOACTIVOS
TABLA 2
Antdotos empleados en intoxicaciones
Intoxicacin
Anticolinrgicos: atropina, neurolpticos, antiH1,
antiparkinsonianos, plantas: belladona...
Antidepresivos tricclicos
Benzodiacepinas
Colinrgicos: (algunas setas, fisostigmina, neostigmina,
pilocarpina)
Narcticos. Opiceos
im: intramuscular; iv: intravenoso; min.: minuto; sc: subcutneo.
des reducidas produce una estimulacin conductual modera-
da al suprimirse mecanismos inhibitorios del cerebro10.
Ante toda intoxicacin de etanol debemos sospechar y
descartar el consumo de otros txicos, siendo la cocana el
agente que ms se asocia con el etanol.
Manifestaciones clnicas
Los signos y sntomas de la intoxicacin etlica se relacionan
de forma aproximada con el nivel de etanol en sangre
(tabla 3), que traducen la cantidad de etanol a nivel cerebral.
Los niveles sanguneos dependen de la cuanta, de la veloci-
dad con la que se haya consumido y del tiempo transcurrido
desde el consumo.
Diagnstico
Se basa en la clnica11. Debemos hacer una anamnesis y ex-
ploracin fsica completa, descartando complicaciones. En
caso de intoxicacin leve, no se requieren pruebas diagnsti-
cas ni medidas teraputicas especiales, aunque debemos eva-
luar el nivel de conciencia hasta que disminuyan los niveles
de alcohol. En intoxicaciones moderadas-severas, debemos
solicitar pruebas complementarias tales como: hemograma,
coagulacin y bioqumica bsica, incluidos los niveles de glu-
cemia (para descartar hipoglucemia), gasometra arterial ba-
sal (para evaluar complicaciones respiratorias y evaluar el
equilibrio cido-base) y electrocardiograma (ECG) para des-
cartar arritmias. Debemos solicitar una radiografa de trax
si sospechamos broncoaspiracin o traumatismo costal, al
igual que tomografa computadorizada (TC) craneal cuando
hay signos externos de traumatismo craneoenceflico (TCE)
(heridas, hematomas, etc.), alteracin neurolgica, anisocoria
pupilar o evolucin atpica del cuadro. Solicitar niveles de
alcohol si nos los proporciona el laboratorio y txicos en ori-
na para descartar el consumo de otras sustancias.
Cuando la clnica es atpica o en situaciones de bajo nivel
de conciencia, estupor o coma, ser necesario plantear un
Antdoto Dosis administrada
Fisostigmina (eserina): Anticholium, ampollas 2 mg/5 ml Nios: 0,5 mg im o iv lenta. Si es necesario repetir a los
Slo en intoxicaciones graves, convulsiones que no ceden 15-30 min. hasta un total de 2 mg. Adultos: 1-2 mg y si es
necesario 1-4 mg a los 20-30 min. pcont: 8 mg/500 ml
Adultos: 1-2 mg/h. Nios: 0,5 mg /h
Fisostigmina (eserina): Anticholium. Amp 2 mg/5 ml Nios: 0,5 mg im o iv lenta. Si es necesario a los 15-30 min.
Solamente en intoxicaciones graves, convulsiones que no hasta un total de 2 mg. Adultos: 1-2 mg y si es necesario
ceden 1-4 mg a los 20-30 min. Pcont: 8 mg/500 ml. Adultos:
1-2 mg/horas. Nios: 0,5 mg/h
Flumazenilo: Anexate. Amp 1 mg/10 ml 0,5 mg iv lenta (15 s.); si a los 60 s no se ha obtenido
respuesta (Glasgow > 12) puede repetirse (mx.: 3 mg).
Dosis habitualmente necesarias: 0,25-0,75 mg. Si reaparece:
2 mg/500 ml de G 5% a pasar en 4 h
Sulfato de atropina. Atropina. Amppllas 0,5 mg/ml Adultos: 0,02-0,04 mg/kg iv cada 5-10 min. hasta revertir
sintomatologa. Si se necesita atropinizacin:
0,02-0,08 mg/kg/h en infusin continua. Nios: 0,02-0,05 mg/kg
iv en intervalos de 15 min
Naloxona. Naloxona Abello. Ampollas 0,4 mg/ml 0,4 2,4 mg iv, sc o im. La dosis puede repetirse a intervalos
de 2-3 min. si no hay respuesta (dosis mx.: 10 mg).
Pcont: 0,03 mg/kg/h. Nios: 0,01 mg/kg por vena umbilical
diagnstico diferencial con estadios iniciales de delirium, in-
toxicacin por otras drogas, estados postictales, encefalopa-
tas, meningitis, etc.
Tratamiento
Las medidas teraputicas iniciales deben tomarse a la vez que
realizamos la valoracin diagnstica y antes de las explora-
ciones complementarias.
Debemos observar al paciente de manera estrecha, con
evaluaciones peridicas de nivel de consciencia y realizar
monitorizacin electrocardiogrfica en intoxicaciones mode-
radas y graves.
Si el paciente est con bajo nivel de conciencia, alteracio-
nes del patrn respiratorio o presenta secreciones, se procede-
r al aspirado e intubacin. Colocaremos al paciente en posi-
cin lateral de seguridad para evitar aspiraciones por vmitos.
El lavado gstrico solo se realizar si la ingestin es ma-
siva y reciente (menos de 2 horas) o se sospecha ingesta de
otros txicos que puedan retrasar el vaciado gstrico.
TABLA 3
Niveles de etanol y sntomas clnicos
Etanolemia (mg/dl) Sntomas y signos en bebedor ocasional
20-50 Alteraciones de la coordinacin motora fina, alteraciones del
humor
50-100 Fetor enlico y enrojecimiento facial por vasodilatacin.
Trastornos de conducta en forma de desinhibicin, euforia,
disartria (habla farfullante) y ataxia. Sensacin de mareo con
nuseas y vmitos (por gastritis aguda)
Puede aparecer agitacin
100-200 La sensacin de mareo es ms acusada y mayor el malestar
general debido a la reiteracin de las nuseas y los vmitos
Los trastornos de la conducta van en aumento con un
discurso incoherente e incoordinacin motora (en algunos
pacientes puede dominar la agitacin extrema), seguidos
manifestaciones de depresin del sistema nervioso central:
bradipsiquia, incoordinacin motora, somnolencia,
obnubilacin y estupor
200-300 Letargia, coma. Riesgo de vmitos y broncoaspiracin
300-500 Somnolencia, estupor, coma
500-900 Rango potencialmente letal. Coma profundo con riesgo de
apnea, parada cardiorrespiratoria y muerte
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URGENCIAS (III)
Se recomienda tiamina (vitamina B1 Benerva) en do-
sis de 1 ampolla (100 mg) por va intramuscular (hay au-
tores que recomiendan la administracin intravenosa, so-
bre todo si se va a infundir suero glucosado, ya que la
glucosa produce un hiperconsumo de esta vitamina). La
administracin de piridoxina (vitamina B6: Benadon)
1 ampolla (300 mg) por va intravenosa, es una prctica
habitual, aunque no se ha demostrado la utilidad para el
tratamiento de una intoxicacin alcohlica aguda (aunque
s en etilismo crnico)12.
Si el paciente presenta agitacin psicomotriz se pueden
administrar benzodiacepinas o neurolpticos (haloperidol
1 ampolla 5 mg intramuscular/intravenosa), aunque estos l-
timos deben utilizarse con precaucin, ya que disminuyen el
umbral convulsivo.
En cuanto a la administracin de frmacos que aceleren
la eliminacin de etanol en sangre, disminuyendo sus efectos
txicos, metadoxina (piridoxina L-2 pirrolidn 5 carboxi-
lato), ha demostrado en estudios recientes su utilidad en el
tratamiento de la intoxicacin aguda13. Acta acelerando el
aclaramiento de etanol de la sangre, aumentando la elimina-
cin urinaria de etanol y acetaldehdo. No se han descrito
efectos adversos y su dosis recomendada sera de 300-900 mg
por va intravenosa en dosis nica. Nivel de evidencia II; gra-
do de recomendacin B.
Complicaciones
Dentro de las complicaciones ms frecuentes debemos des-
tacar: riesgo de hipotermia, hipoglucemia, cetoacidosis alco-
hlica (en ayuno prolongado), neumona aspirativa (si hay
vmitos, desaturacin o aumento de secreciones), hematoma
subdural (solicitaremos TC si antecedente de TCE, si em-
peora o si no existe mejora en 3 horas de observacin y tra-
tamiento), rabdomiolisis y crisis convulsivas.
Intoxicacin por drogas de abuso
Opioides
Son sustancias que derivan de la planta "amapola del opio".
La causa ms frecuente de intoxicacin por opiceos es la
sobredosis de herona. El patrn de consumo ha cambiado
en los ltimos aos, aumentando la prctica por va inhalato-
ria y fumada asociada o no a consumo de cocana.
Clnica
La trada clsica de coma, miosis y depresin respiratoria
sigue siendo el denominador comn en este grupo de sus-
tancias (con excepcin de la intoxicacin por meperidina
y dextrometorfano que cursan sin miosis). Pueden presen-
tar hipotermia, somnolencia, estupor, coma, arritmias car-
diacas, leo paraltico o retencin urinaria. Es caractersti-
co el edema pulmonar no cardiognico con gasometra de
acidosis mixta e hipoxia, sobre todo en la sobredosis de
herona.
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Diagnstico
Se realiza habitualmente con antecedente epidemiolgico,
clnica compatible y txicos en orina.
Tratamiento
El antdoto utilizado es naloxona 0,4 mg en bolo intraveno-
so, inicia su accin en 1-2 minutos y tiene una duracin de
30-60 minutos14. Si hay respuesta se inicia perfusin intrave-
nosa diluyendo 6 ampollas en 500 cc de suero fisiolgico a
un ritmo de 42 ml/hora inicialmente y ajustando en funcin
de la sintomatologa. Se debe tener precaucin ante el incre-
mento de intoxicaciones mixtas (herona ms cocana), ya
que al antagonizar los efectos opiceos prevalecern los efec-
tos de la cocana que en ocasiones son ms severos y difciles
de controlar.
Cocana
Es un alcaloide natural procedente de Erythroxylum coca.
Puede encontrarse en forma slida o crack que puede fumar-
se (absorbindose por va pulmonar con un efecto muy rpi-
do) o administrarse por va intravenosa y en forma de polvo,
pudindose ingerir o esnifar.
Clnica
Se manifiesta con un cuadro parecido a la esquizofrenia pa-
ranoide, que cursa con agitacin, convulsiones, hipertensin
arterial (HTA), midriasis, sudoracin, temblor, taquicardia u
otros tipos de arritmias, edema agudo de pulmn, taquipnea,
hipertermia o rabdomiolisis que puede causar infarto agudo
de miocardio (IAM)15 e ictus cerebrovascular.
Diagnstico
Clnico y confirmacin de txicos en orina. En caso de dolor
torcico solicitaremos un ECG, al igual que si presentase cl-
nica neurolgica realizaramos una TC craneal.
Tratamiento
Medidas de sostn (oxigenoterapia, control de constantes).
El control de tensin arterial puede realizarse con antagonis-
tas del calcio, nitroprusiato sdico y labetalol (estos ltimos
en caso de hipertensin refractaria). Las benzodiacepinas
(diazepam 10 mg) sern empleadas si existe agitacin.
xtasis y derivados anfetamnicos
El xtasis (3,4-metilenodioximetanfetamina o MDMA) es un
derivado de la molcula de anfetamina. Recibe diferentes
nombres en argot como cristal o M. En su composicin es
habitual encontrar sustancias contaminantes (cafena, lido-
cana, paracetamol, cocana, diazepam, ketamina y otras) que
pueden potenciar sus efectos o causar sintomatologa no pro-
pia de la intoxicacin por MDMA16.
Clnica
Los principales sntomas son alteracin en la percepcin de
las formas y colores de los objetos, alucinaciones, hiperacti-
 INTOXICACIONES AGUDAS POR ALCOHOL, OTRAS DROGAS Y FRMACOS PSICOACTIVOS

vidad, distonas mandibulares, bruxismo, midriasis, piloerec-

cin, diaforesis, ansiedad, cuadros psicticos, hipertermia
Manejo general de la intoxicacin
(pudiendo derivar a fallo multiorgnico), hipertensin, arrit-
mias, convulsiones, hemorragia cerebral y edema pulmonar.
Valoracin inicial: ABCD, evaluacin
global y tratamiento sintomtico
Diagnstico Bajo nivel de conciencia?
Es clnico y analtico (determinacin de txicos en orina).

Tratamiento S No

Estar encaminado al control de la sintomatologa, ya que las

Flumacenilo 5 mg IV bolo Que tipo?
anfetaminas no tienen antdoto. Las benzodiacepinas son el
frmaco de eleccin para los sntomas de ansiedad e hiperac-
Contina con bajo
tividad simptica17. No
Sedante Estimulante
nivel de conciencia?
(opioides, (cocana,
o BZD) anfetaminas y
S derivados) o
xtasis lquido Alucingenos
Observacin (LSD, mescalina,
Naloxona 0,4 mg IV bolo e hidratacin
El gammahidroxibutirato (GHB) o xtasis lquido es un de- xtasis, cannabis)
presor del SNC derivado del cido -aminobutrico
Recupera nivel
(GABA)18. Se consume por va oral, mezclado con otras be- de conciencia Diazepam
bidas o drogas. IV 10 mg

Clnica No S

Produce efectos afrodisacos y euforizantes y desinhibicin.

La sobredosis presenta una disminucin del nivel de con- Repetir Perfusin
naxolona, IV de
ciencia, pudiendo llegar al coma, de instauracin rpida, con valorar IOT, naxolona
recuperacin espontnea. realizar DD
con coma
Diagnstico
Se basa en la clnica y en la anamnesis realizada al paciente o Fig. 1. Actuacin ante una intoxicacin aguda por drogas de abuso. BZD:
a los acompaantes. El GHB no se detecta con los anlisis benzodiacepinas; DD: diagnstico diferencial; IOT: intubacin orotraqueal;
toxicolgicos rutinarios. IV: intravenoso.

Tratamiento
Sintomtico, especialmente el soporte respiratorio en caso
necesario. No hay antdoto y, aunque se han utilizado algu-
nos frmacos de forma emprica (naloxona, flumazenilo o
fisostigmina), ninguno de ellos tiene eficacia contrastada19.
Cannabis
Droga alucingena derivada de la planta de camo Cannabis
sativa. Su consumo ms habitual es fumada, pero tambin pue-
de ingerirse (en forma de dulces). Los sntomas se presentan
minutos despus de ser fumada o a los 30 minutos de ser in-
gerida, en este ltimo caso pueden durar ms de 4 horas, y en
cantidades muy elevadas, provocando gran toxicidad.
Clnica
Boca seca, hiperemia ocular, taquicardia leve e hipotensin
ortosttica, alteracin de la percepcin, disminucin de la me-
moria a corto plazo, disminucin de la coordinacin. Las com-
plicaciones menos deseadas son las crisis de pnico, la psicosis
aguda, la somnolencia y, en casos muy graves, el coma20.
Diagnstico
Es clnico, a travs de la deteccin en orina de la sustancia,
aunque esta es positiva hasta das despus de su uso en con-
sumidores no habituales y durante semanas en los consumi-
dores habituales.
Tratamiento
Se recomienda el empleo de benzodiacepinas (diacepam
10 mg) si hay sntomas psicticos o ansiedad. Se mantendr
al paciente en observacin hasta que ceda la clnica (fig. 1).
Bebidas energizantes
Son una serie de productos de composicin variable (agua,
azcares, cafena, hierbas, aminocidos, taurina,) de fcil
adquisicin, se consumen como refresco y suelen mezclarse
con alcohol.
Clnica
Taquicardia, arritmias cardiacas, insomnio, distona, temblor,
poliuria. En caso de ingestas superiores a 750 mg de cafena,
pueden presentar acidosis metablica e hipotensin graves.
Al consumirla con alcohol pueden favorecer un aumento de
la dosis total y alcanzar altas dosis de alcohol en sangre, ya
que la cafena puede camuflar los efectos sedantes del alco-
hol21.

Medicine. 2015;11(89):5314-23 5319

URGENCIAS (III)
Diagnstico
El diagnstico es clnico. Antecedente de consumo de este
tipo de bebida.
Tratamiento
No existe un antdoto especfico, se realizarn medidas de
soporte general.
Poppers
Son una serie de sustancias voltiles (nitrito de ciclohexilo,
nitrito de amilo, nitrito de butilo, nitrito de isobutilo, nitrito
de etilo), utilizados de manera ldica, por sus supuestos efec-
tos afrodisacos, relajadores esfinterianos, as como poten-
ciadores del orgasmo. Se administran en recipientes de
10-15 ml y se adquieren fcilmente (fig. 2). Se consumen por
inhalacin e ingeridos, estos ltimos en menor frecuencia
debido a sus efectos irritantes.
Clnica
Su toxicidad deriva de la formacin de metahemoglobina22,
produciendo sntomas neurolgicos como inestabilidad, ce-
falea, ansiedad, visin borrosa y agitacin, pudindose llegar
al coma, cianosis sin hipoxemia, sntomas cardiorrespirato-
rios como taquipnea, taquicardia, sncope, arritmias, hipo-
tensin y shock.
Diagnstico
El diagnstico es clnico, es importante realizar una buena
anamnesis.
Tratamiento
El objetivo es revertir la metahemogobina, con azul de meti-
leno. Tambin puede emplearse cido ascrbico, en dosis
1 gramo por va intravenosa cada hora hasta un mximo de
10 gramos, en caso de gravedad o no respuesta est indicada
la exanguinotransfusin.
Intoxicacin aguda por psicofrmacos
Dentro de los psicofrmacos se incluyen un grupo heterog-
neo de principios activos: benzodiacepinas, antidepresivos,
antipsicticos y antiepilpticos. En el caso de los adultos la
intoxicacin suele deberse habitualmente a una sobredosis
intencional.
Se considera dosis txica cuando la ingesta supone de
3 a 5 veces la dosis mxima diaria establecida para el frmaco.
Es importante descartar la coingesta de otros txicos o fr-
macos23.
La valoracin inicial, las pruebas complementarias, as
como las maniobras bsicas de soporte vital son el pilar del
tratamiento del intoxicado grave y las acciones que buscan
disminuir la absorcin sistmica de la sustancia aminoran la
progresin y duracin de sus efectos, tal y como se ha expli-
cado al inicio del artculo.
Son mltiples los psicofrmacos en el mercado actual; de
todos ellos, hemos seleccionados aquellos usados con ms
5320 Medicine. 2015;11(89):5314-23
Fig. 2. Frascos de poppers.
frecuencia por su accesibilidad y los que poseen mayor im-
portancia clnica por su potencial gravedad.
Frmacos hipnosedantes
Benzodiacepinas
Debemos diferenciar entre las de accin larga (diazepam,
clordiazepxido, clorazepato, flurazepam), corta (lorazepam,
alprazolam) y ultracorta (triazolam, oxazepam, midazolam),
siendo estas ltimas las ms txicas. En general, producen
depresin del SNC (estupor, coma y depresin respiratoria).
La administracin de carbn activado y el lavado gstrico
forman parte de las medidas generales. Como antdoto espe-
cfico se encuentra flumacenilo24 (Anexate ampollas de
0,5/5 ml y 1 mg/10ml), indicado en caso de coma producido
por las benzodiacepinas. Tras 6 horas de observacin, si pre-
sentan buen nivel de conciencia y estabilidad cardiorrespira-
toria se puede proceder al alta hospitalaria.
Barbitricos
La intoxicacin por pentobarbital y fenobarbital (accin lar-
ga) se manifiesta por una depresin del SNC, lenguaje inco-
herente y ataxia, pudiendo llegar al coma y parada respirato-
ria, junto con hipotermia e hipotensin. El tratamiento
consiste en medidas de sostn, lavado gstrico, carbn acti-
vado y, en casos graves, cabe valorar el empleo de diuresis
alcalina e incluso hemoperfusin o hemodilisis.
Antidepresivos
Se trata de un grupo de principios activos muy distintos tan-
to estructuralmente como en su mecanismo de accin. Bsi-
camente se encuentran los antidepresivos tricclicos, los de
segunda generacin (tetracclicos, bicclicos) y los inhibido-
res selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) (fluoxe-
tina, sertralina, venlafaxina...). Las manifestaciones clnicas
son muy variadas, afectando al SNC, as como al aparato
cardiovascular. Debido a sus peculiaridades vamos a dividir el
apartado en intoxicaciones por antidepresivos tricclicos o
por ISRS.
 INTOXICACIONES AGUDAS POR ALCOHOL, OTRAS DROGAS Y FRMACOS PSICOACTIVOS
Antidepresivos tricclicos y heterocclicos
Actan bloqueando la recaptacin de serotonina, noradrena-
lina y dopamina del SNC, adems de su accin anticolinr-
gica, bloqueo adrenrgico y efectos anlogos a la quinidina.
Generalmente se trata de intoxicaciones graves, de curso
impredecible por su accin sobre el aparato cardiovascular.
Presentan una absorcin intestinal lenta, por lo que en-
lentecen as el vaciamiento gstrico. La dosis txica es de
10-20 mg/kg (700-1.400 mg en adultos) y la dosis letal de
ms de 25 mg/kg.
Los ms utilizados son imipramina (Tofranil), clorimi-
pramina (Anafranil) y amitriptilina (Tryptizol).
Los sntomas comienzan entre 1 y 6 horas despus de la
ingesta, la afectacin del SNC se presenta en forma de dis-
minucin del nivel de conciencia hasta el coma, agitacin,
mioclonas y convulsiones. Los sntomas anticolinrgicos,
como temblor fino, midriasis, piel seca, sequedad de boca,
estreimiento, retencin urinaria y sntomas cardiovascula-
res, trastornos de la repolarizacin, taquicardia, trastornos de
la conduccin, alargamiento del PR, del QT, ensanchamien-
to del QRS, bloqueos de rama, bloqueo AV, arritmias ventri-
culares, shock cardiognico. El QRS menor de 0,1 segundo
no implica riesgo txico. La onda R en aVR mayor de 3 mm
es un buen predictor de arritmias y convulsiones25.
Actitud teraputica. Debemos realizar una monitorizacin
y un soporte vital minucioso. El lavado gstrico26 y el carbn
activado, especialmente indicado, aun pasadas 4 horas desde
la ingesta. Se realizar vigilancia hidroelectroltica, mante-
niendo el pH superior a 7,40, con bicarbonato 1M en dosis
de 1-5 mEq/kg para disminuir los niveles de frmaco libre.
Con ello mejoramos la hipotensin, disminuimos el ensan-
chamiento del QRS y evitamos la aparicin de convulsiones.
En caso de arritmias ventriculares, emplearemos lidocana en
dosis de 50 mg en bolo repitiendo hasta 200 mg. No est
recomendado el uso de flumacenilo en caso de intoxicacin
mixta con benzodiacepinas, ya que se incrementa el riesgo de
convulsiones.
De manera general, los pacientes asintomticos, sin alte-
raciones en el ECG deben permanecer en observacin du-
rante un mnimo de 6 horas. Los sintomticos o aquellos que
presenten alteracin en el ECG, compromiso hemodinmi-
co o respiratorio deberan ser ingresados en la UCI.
Inhibidores de la recaptacin de serotonina
Son considerados los antidepresivos ms seguros (pueden
aparecer sntomas a partir de 500-600 mg). Producen snto-
mas leves, habitualmente sin riesgo vital: somnolencia, taqui-
cardia, nuseas, vmitos y temblor. En casos ms graves ce-
falea, agitacin, arritmias y convulsiones.
Su mayor peligro surge cuando se ingiere asociado
a otros frmacos (inhibidores de la monoaminooxidasa
IMAO, isoniazida, triptfano, triptanes) por la probabi-
lidad de desarrollar un sndrome serotoninrgico27. Se trata
de un sndrome predecible y potencialmente fatal secundario
a exceso de actividad serotoninrgica en el SNC, que se pre-
senta con alteraciones mentales, hiperactividad autonmica y
trastornos neuromusculares. El diagnstico se realiza por
exclusin, y casi siempre a posteriori. Tras la suspensin del
frmaco, debe observarse una notable mejora clnica (en
menos de 48 horas), conlleva una mortalidad de aproximada-
mente el 10%.
Actitud teraputica. Cuidados generales y medidas de sopor-
te, previniendo la aparicin de rabdomiolisis, hipertermia y
convulsiones. Empleo de benzodiacepinas como diacepam en
dosis de 10 mg por va intravenosa (repetir si es preciso) pa-
sando luego a va oral 5-10 mg/8 horas, ya que son antagonis-
tas inespecficos. Puede valorarse el uso de antiserotoninrgi-
cos (ciproheptadina), dependiendo de la gravedad del cuadro
o en caso de ser refractario al tratamiento con diacepam.
Se recomienda la observacin hospitalaria un mnimo de
6 horas si la dosis es superior a 1.000 mg y/o presencia de
sntomas. Si la dosis es menor de 1.000 mg y el paciente est
asintomtico, observacin domiciliaria.
En caso de sndrome serotoninrgico, ingreso hospitala-
rio y valorar traslado a la UCI.
Litio
Debido a que los niveles teraputicos (0,7-1,2 mEq/l) estn
muy cerca de los niveles txicos (a partir de 1,5 mEq/l), hay
que diferenciar entre la intoxicacin aguda voluntaria y la
producida por el estrecho rango txico-teraputico28. El pico
de concentracin plasmtica se alcanza entre 1 y 4 horas tras
la ingesta, atribuyndosele la aparicin de ciertos efectos se-
cundarios (nuseas, irritacin gastrointestinal, tenesmo rec-
tal, temblor). Su eliminacin es renal. La gravedad del cua-
dro se correlaciona con la litemia, as se considera intoxicacin
leve la presencia de litemias inferiores a 2,5 mEq/l, presen-
tando letargia, debilidad, temblor fino distal, nuseas, vmi-
tos y diarrea; intoxicacin moderada (2,5-3,5 mEq/l), apare-
ciendo confusin, temblor grueso, lenguaje lento, ataxia,
hiperreflexia, clonus y alteraciones electrocardiogrficas
inespecficas (aplanamiento o inversin de la T, prolongacin
del QT) e intoxicacin grave, (litemias superiores a
3,5 mEq/l) cursa con convulsiones, coma, shock, fascicula-
ciones, arritmias (bloqueo AV) y finalmente muerte.
Es ms grave la intoxicacin en pacientes con uso crni-
co, en los que puede precipitarse por hiponatremia, antipsi-
cticos, ISRS y carbamazepina (CBZ), antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (IECA), deshidratacin o insuficiencia renal.
Actitud teraputica
Medidas de soporte bsicas como administracin de lquidos,
fundamentalmente suero fisiolgico, para mantener la diure-
sis y la correccin hidroelectroltica. Debemos realizar un
lavado gstrico, si el tiempo transcurrido desde la ingesta es
inferior a 4 horas, o se ha ingerido ms de 40 mg/kg (carbn
activado no est indicado debido a su ineficacia). La litemia
debe realizarse al inicio y a las 12 horas tras la ingesta (en
algunos centros lo realizan cada 4 horas junto a la monitori-
zacin de iones y la funcin renal).
La hemodilisis es el tratamiento de eleccin, debe ini-
ciarse con la mayor celeridad posible si est indicada (mayor
riesgo de secuelas neurolgicas, de tipo cerebeloso como ata-
Medicine. 2015;11(89):5314-23 5321
URGENCIAS (III)
xia, disartria o temblor, a mayor tiempo de litemia elevada).
Se indica cuando la litemia es superior a 3,5 mEq/l, ante la
presencia de signos clnicos y/o analticos de gravedad o en
pacientes con insuficiencia renal, cardiaca congestiva o hep-
tica previa.
Si el paciente presenta sntomas de intoxicacin grave o
niveles en sangre mayores de 2,5 mEq/l se debe realizar una
monitorizacin intensa, si es posible en la UCI. Los enfer-
mos asintomticos, pero con litemias txicas o ingestas de
dosis txicas, permanecern en observacin al menos 12 ho-
ras, tras las cuales se repetir una nueva litemia.
Neurolpticos
Grupo muy heterogneo en cuanto a estructura qumica,
pero similar en cuanto a su mecanismo de accin y toxicidad.
Actan principalmente bloqueando los receptores dopami-
nrgicos tipo 2 en el SNC, pudiendo desencadenar efectos
colaterales extrapiramidales, de los cuales el sndrome neuro-
lptico maligno representara la variante grave. La toxicidad
clnica aparece entre 30 y 60 minutos despus de la ingesta y
consiste en una depresin respiratoria y del SNC, hipoten-
sin, edema pulmonar e hipotermia. Los efectos anticolinr-
gicos (tabla 1) pueden ser las manifestaciones predominantes
del cuadro clnico. Es posible que presenten alteraciones en
el ECG (torsades de Pointes e intervalo QTc alargado). Los
cuadros extrapiramidales agudos cursan con reaccin dist-
nica aguda: contracciones musculares sostenidas que dan lu-
gar a posturas anormales de los ojos, cara, lengua, mandbula,
cuello, espalda, abdomen o pelvis. Adems puede aparecer
tambin acatisia y parkinsonismo.
El sndrome neurolptico maligno es una reaccin idio-
sincrsica, y est caracterizado por rigidez muscular, fiebre,
temblor y obnubilacin.
Tratamiento
El carbn activado es el mtodo de eleccin para realizar una
descontaminacin gastrointestinal lo antes posible (incluso si
han pasado ms de 6 horas). El tratamiento es de sostn, ase-
gurando va area, soporte hemodinmico con lquidos intra- quetopenia y leucopenia que suelen ser transitorias. Es rara,
venosos y frmacos vasoactivos en caso de hipotensin (se
recomienda noradrenalina). La diuresis forzada (salvo caso
de rabdomiolisis) y la hemodilisis suelen ser ineficaces. La
distona se trata con biperideno (Akineton 5 mg por va in-
tramuscular o intravenosa de forma lenta (mximo 20 mg/
da) o difenhidramina 1-2 mg/kg por va intravenosa (mxi-
mo 50 mg/da). En caso de acatisia se suministrar loracepam
2 g cada 8 horas por va oral y valorar propranolol 10-20 mg
cada 8 horas por va oral.
Antiepilpticos
Grupo farmacolgico cuya principal indicacin es el trata-
miento de la epilepsia, aunque pueden ser tiles en el trata-
miento de otras enfermedades (dolor crnico, trastorno bi-
polar o de la personalidad), es por ello que ha aumentado la
poblacin que se encuentra bajo riesgo de desarrollar tanto
5322 Medicine. 2015;11(89):5314-23
reacciones idiosincrsicas como intoxicaciones29. Ningn
frmaco antiepilptico tiene antdoto conocido (salvo las
BDZ), por lo que el tratamiento se basa en medidas sintom-
ticas y de soporte.
Fenitona
La gravedad de la intoxicacin depende de la va de adminis-
tracin y la dosis. Por va oral la absorcin es variable, aun-
que habitualmente lenta, existiendo relacin entre manifes-
taciones clnicas y los niveles plasmticos. El rango
teraputico es de 10 a 20 mcg/ml. De 20 a 40 mcg/ml pre-
sentan clnica cerebelosa y vestibular con visin borrosa, le-
targia, mareos, disartria, diplopa, nistagmus, ataxia, confu-
sin, disminucin de reflejos. Niveles superiores a 40 mcg/ml
pueden desencadenar coma y depresin respiratoria. Por
va intravenosa, los sntomas aparecen si la velocidad de in-
fusin es mayor de 50 mg/minuto y se traducen en manifes-
taciones cardiovasculares, por lo que es necesaria la monito-
rizacin.
Actitud teraputica. Cuidados generales y medidas de so-
porte, siendo el carbn activado el tratamiento preferido
para la descontaminacin intestinal. La diuresis forzada y la
depuracin extrarrenal no son eficaces. Se recomienda el in-
greso, dado que la semivida de eliminacin es muy larga. Si
hay afectacin neurolgica, ser necesaria la vigilancia mdi-
ca durante al menos 2-3 das. Ingreso en la UCI en caso de
niveles plasmticos altos, disminucin del nivel de conciencia
o depresin respiratoria.
cido valproico
El rango teraputico es de 50 a 100 mcg/ml y la vida media
puede ser de 30 horas en sobreingestas. Predomina la clnica
neurolgica: disminucin del nivel de conciencia, miosis,
mioclonas, hiporreflexia y la depresin respiratoria, preci-
sndose diagnstico diferencial con una intoxicacin por
opiceos. Tambin aparecen convulsiones paradjicas, edema
cerebral, hipernatremia, hipocalcemia o acidosis metablica
con anin gap elevado. Puede desarrollarse un cuadro de
pancitopenia a partir de los 3-5 das, sobre todo con pla-
aunque est descrita, la hepatotoxicidad grave en las intoxi-
caciones agudas.
Tratamiento. Medidas de soporte bsico. Lavado gstrico y
carbn activado (50 g cada 4 horas durante 24 horas). Usar
naloxona en caso de depresin respiratoria. Los resultados son
discordantes, pero se recomienda utilizarla, sobre todo si hay
duda sobre el consumo de opiceos. Tratamiento especfico de
las complicaciones: para el edema cerebral, manitol al 20%
(250 ml en 30 minutos) y dexametasona 12 mg por va intra-
venosa y posteriormente 4 mg cada 6 horas por va intraveno-
sa. Se realizar hemoperfusin o dilisis si hay niveles superio-
res a 1.500 mcg/ml. Se recomienda el ingreso hospitalario y la
valoracin por la UCI en caso de intoxicacin grave.
Carbamacepina
Este frmaco comparte estructura con los antidepresivos tri-
cclicos, con cierta actividad anticolinrgica, pudiendo pro-
 INTOXICACIONES AGUDAS POR ALCOHOL, OTRAS DROGAS Y FRMACOS PSICOACTIVOS
ducir oftalmoplejia, nistagmus, disminucin del nivel de con-
ciencia y depresin respiratoria, as como sntomas
neurolgicos y alteraciones cardiacas (arritmias, prolonga-
cin del QT y del QRS). Su metabolismo es heptico, pre-
sentando el metabolito activo una vida media de 20 a 60
horas30.
Tratamiento. Medidas generales y de soporte. Lavado gs-
trico y carbn activado en dosis repetidas. Hemoperfusin o
dilisis si existe cardiotoxicidad o neurotoxicidad graves, as
como para niveles plasmticos elevados. Recomendamos in-
greso hospitalario. Monitorizacin cardaca (si existen signos
de cardiotoxicidad) y valorar ingreso en la UCI.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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t Importante tt Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
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