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INTERVENO DA FISIOTERAPIA NA
ESCLEROSE MLTIPLA UMA REVISO DA
LITERATURA
Mestrado em Fisioterapia
Lisboa, 2014
INSTITUDO POLITCNICO DE LISBOA
INTERVENO DA FISIOTERAPIA NA
ESCLEROSE MLTIPLA UMA REVISO DA
LITERATURA
Lisboa, 2014
DEDICATRIA
Aos meus pais: Higino Gervsio e Madalena Ecuva, pela vida, que me deram e pelos
ensinamentos de amizade, respeito e amor.
Aos meus queridos filhos: Hermenegildo Emanuel da Gama Gervsio e David Larson
da Gama Gervsio, por serem parte do meu quotidiano e me fazerem compreender, ter
coragem de danar esta maravilhosa vida que cresce crente de um amanh risonho.
Aos meus irmos; primos; tios e amigos pela fora, incentivo que me proporcionaram
na longa caminhada.
AGRADECIMENTO
professora Doutora Lusa Maria Reis Pedro, por ter proposto e orientando este
desafio aliciante, por toda a, importncia que teve na sua elaborao, bem como pelo
constante apoio e disponibilidade prestada.
professora Doutora Maria Isabel Sousa Coutinho, onde nas nossas reunies, num tom
cardial e simples foi possvel ouvir as suas recomendaes e feedbacks. A sua
participao tornou-se preciosa na elaborao deste estudo.
Aos meus pais: Higino Gervsio e Madalena Ecuva e ao irmo Hermenegildo Higino
Carlos Gervsio pelo apoio incondicional oferecido em todos os momentos da minha
vida que, mesmo estando longe, me fazem sentir.
minha mulher: Maria Helena da Gama Gervsio pelo amor, carinho, pacincia, por
estar sempre ao meu lado e pela compreenso dos dias de stress, desespero e mau
humor.
Ao meu compadre Joo Osvaldo Gouveia que tem uma alma maior que o inverso, e que
tive a maior felicidade de o encontrar. Pelo apoio que dedicou em todas as etapas deste
estudo, transmitindo fora nos momentos de maior fraqueza.
Mais uma vez agradeo a todas as pessoas atrs mencionadas e quelas que no o
foram, o contributo especial, para a minha formao, no s como (futuro) Mestre em
Fisioterapia mas tambm como pessoa.
RESUMO
A esclerose mltipla uma doena do sistema nervoso central, que afeta mais
frequentemente mulheres jovens. A esclerose mltipla uma doena progressiva e
imprevisvel, resultando em alguns casos de incapacidades e limitaes a nvel fsico,
psicolgico e social.
Mtodo: As pesquisas foram feitas nas bases de dado SciELO, RCAAP, Pubmed e B-
on, selecionados artigos com idioma Ingls e Portugus, publicados entre os anos de
2003 a 2013. Na SciELO foi utilizada as seguintes palavras-chave: Esclerose Mltipla e
Fisioterapia na Esclerose Mltipla tendo como resultado 16 artigos. Na RCAAP
fisioterapia na esclerose mltipla, fisioterapia e interveno da fisioterapia na esclerose
mltipla tendo como resultados 12 artigos. Na B-on intervention of physical therapy in
multiple sclerose e exercise in multiple sclerosis tendo como resultado 17 artigos e na
PubMed foram utilizadas as mesmas da B-on, tendo como resultados 13.
Concluso: Atravs da leitura dos resultados podemos verificar que a fisioterapia tem
um papel fundamental na reabilitao e preveno do indivduo com esclerose mltipla.
ABSTRACT
Multiple sclerosis is a disease of the central nervous system that affects more frequently
young women. It is a progressive and unpredictable disease, resulting in some cases of
disabilities and limitations to physical, psychological and social level.
Results: After selecting the items, using the criteria for inclusion and exclusion as a
final sample we have come to 26, been 32 articles excluded and 26 included
Conclusion: Through the reading of the results we can see that physical therapy plays a
key role in the prevention and rehabilitation of individuals with multiple sclerosis.
LISTA DE ABREVIATURAS
GC Grupo Controlo
GI Grupo Interveno
PE Potencial Evocados
RM Ressonncia Magntica
PCI Physiological cost ndex
EEI Escala do Estado de Incapacidade
TUG Time up and Go
SNC Sistema Nervoso Central
LCR Liquido Cefalorraquidiano
MIF Medida de Indepndencia Funcional
ESF Escala de Severidade da Fadiga
TMM Teste Manual Muscular
RRMS Relapsing-Remitting of Multiple Sclerosis
SPMS Primary Progressive Multiple Sclerosis
IHA ndice Ambulatorial de Hauser
TCB Teste da Caixa e Blocos
DEFU Determinao Funcional para a Qualidade de Vida
SF-36 Questionrio de Qualidade de Vida
EDSS Expandended Disability Status Scale
ADEM Adult Development Eye Movement With Distractors
MFIS Modified Fatigue Impact Scale
GICE Grupo Interveno com Eletroestimulao
ACSM American College of Sports Medicine
GISE Grupo Interveno sem Electroestimulao
HRQoL Escala da Qualidade de Vida Relacionada Sade
MMII Membros Inferiores
MMSS Membros Superiores
RENEW resistence exercise negative eccentrically induced work
I. INTRODUO
As mulheres so mais acometidas pela doena, assim como a raa branca so duas vezes
mais afetados que a raa negra (Pavan, Miguez, Marangoni, Tilbery, & Lianza, 2010).
Foi descrita em 1822, nos dirios de um homem ingls e depois retratada em um livro
de Anatomia em 1858, por um mdico ingls. O Dr. Jean Cruveilhier, um mdico
francs, utilizou pela primeira vez a terminologia. Contudo, em 1868 o Dr. Jean Martin
Charcot, que definiu a doena pelas suas caractersticas clnicas e patolgicas: paralisia,
sintomas cardeais de tremor intencional, nistagmo, posteriormente denominadas
sndrome de Charcot (Pedro, 2010; Costa et al., 2005; O`Sullivan & Schmitz, 2010).
Sobre os fatores genticos, cerca de 15% dos indivduos com esclerose mltipla tm um
familiar afetado, o que aumenta o risco de seus descendentes em 2% e aos irmos em
5% de serem acometidos pela doena (Porter, 2005). O que parece que os indivduos
no herdam a doena, mas existe uma susceptibilidade gentica para disfuno do
sistema imune, que quando exposto ao agente ambiental podendo desencadear uma
resposta imune (O`Sullivan & Schimitz, 2004)
A desmielinizao atingi qualquer rea do SNC, causando alteraes nas suas funes.
O seu curso altamente imprevisvel, com vrias formas de apresentao, desde aquelas
com um curso benigno e indolente, at formas rapidamente progressivas e
incapacitantes. Apesar desta variabilidade, o padro clnico, atinge cerca de 60% dos
doentes, surgindo assim antes dos 40 anos de idade, e caracteriza-se por perodos de
exacerbao e de remisso. Entre as manifestaes clnicas esto os distrbios visuais,
fadiga intensa, deficit de equilbrio e incoordenao motora. Os sinais podem se
desenvolver rapidamente, em seis a quinze horas ou em questo de dias ou
semanas(Almeida, Loureiro, & Maki, 2008)
De acordo com Jones Jr. (2006) a forma evolutiva mais comum de esclerose mltipla
a de surtos e remisses onde as manifestaes dos sintomas desaparecem aps alguns
dias de forma completa ou parcial. Mais raramente a esclerose mltipla tem um curso
crnico e progressivo em que os sinais e sintomas progridem gradualmente.
Pretende-se duma certa forma atravs de evidncias cientficas, trazer tona algumas
prticas de interveno da fisioterapia na esclerose mltipla, mostrando conceitos e
sugestes relacionados a doena. Apostando assim na interveno precoce e contnua,
proporcionando a qualidade de vida na doena.
Foi realizada uma pesquisa bibliogrfica computorizada nas bases de dado, Pubmed,
SciELO, RCAAP e B-on, utilizando as seguintes palavras-chave: esclerose mltipla,
fisioterapia, fisioterapia na esclerose mltipla, exerccio na esclerose mltipla, avaliao
fisioteraputica. Aps a pesquisa foram identificados 58 artigos, tendo como amostra
final 26 artigos. Os artigos includos foram analisados de forma sistemtica
relativamente aos seguintes critrios: autor/data, objetivo do estudo, mtodo e
resultados.
II. ENQUADRAMENTO TEORICO
Aproximadamente 45% dos indivduos com esclerose mltipla apresentam uma forma
de exacerbaes e remisses da condio (RRMS Relapsing-Remitting of Multiple
Sclerosis). 40% das pessoas que apresentam inicialmente a forma RRMS continuaro a
desenvolver um estgio secundrio da progresso com ou sem recidivas sobreposta
conhecidas como progressiva secundaria (SPMS- Secondary Progressive Multiple
Sclerosis). O indivduo parece exibir uma deteriorao estvel, sem quaisquer perodos
agudos considerveis. Uma terceira forma da condio, conhecida como progressiva
primria (PPMS Primary Progressive Multiple Sclerosis), apresenta-se como uma
condio de deteriorao estvel a partir do inicio da doena, sem recidivas ou
remisses identificveis. A frequncia da deteriorao pode ser bastante rpida em
alguns casos. Aproximadamente de 10% - 15% dos casos esto nesta categoria (Porter,
2005)
A esclerose mltipla uma doena autoimune que afeta o SNC: o crebro, a medula
espinhal, que ocorre em pessoas com disposio gentica, hormonal e que entra em
contacto com o meio ambiental (Silva & Valena, 2003). No seu desenvolvimento o
reconhecimento de antgenos prprio por linfcitos T. A auto-imunidade resulta em
falha ou interrupo em um dos mecanismos normalmente responsveis para manter o
controlo em clulas B, clulas T ou em ambas (Gomes & Lima, 2008).
2.1.3 Diagnstico
Estudos realizados por Ferreira et al., (2004), com 118 casos de esclerose mltipla,
demonstraram que aplicao clnica mais frequente foi a RR com 83 casos (70,4%),
segundo pela forma PS, com 28 pacientes (23,7% e 7 casos da forma PP (5,9%).
Tambm estudo realizado por Grzesiuk (2006), com 20 casos da doena, a forma
evolutiva predominante foi a RR com 15 casos (75%), seguida pela PS com 4 casos
(20%) e pela PP com 1 caso (5%).
A leso causa a lentido dos impulsos nervosos, sendo a principal responsvel pelas
anormalidades caracterstica da doena. Com o efeito de destruio total ou parcial da
mielina (Pedro, 2010).
As desmielinizao ocorrida na substncia branca do SNC, em vrios locais provocando
a sua disfuno. Dai os doentes apresentarem inmeras formas clnicas. A
multiplicidade dos sintomas tendem a emergir como resultado da esclerose mltipla,
dizer que as consequncias fsicas, cognitivas e psicossociais da doena so
frequentemente abrangentes, variveis e complexas. Podem evoluir ao longo de vrias
dcadas e durar uma vida inteira. (Rodrigues, Nielson, & Marinho, 2008)
Alguns sintomas mais recorrentes a indivduos com esclerose mltipla so: Fadiga
geralmente compreendida como uma situao de reduzir aptido da capacidade de
trabalho aps um perodo de atividades (Furtado & Tavares, 2005), na esclerose
mltipla atingindo cerca de 75-90% dos pacientes. Ela definida como sintomas
subjetivo e inespecfico, como uma sensao de cansao fsico ou mental profundo,
perda e energia ou mesmo exausto, com caractersticas diferentes daquelas observadas
na depresso ou fraqueza muscular. A fadiga um dos mais frequentes sintomas na
esclerose mltipla, interferindo no desempenho do indivduo causando a restrio das
atividades. Portanto, importante ter controlo sobre a fadiga em contexto de
reabilitao. Existem intervenes da fisioterapia, com evidncias de eficcia na
reduo da fadiga (Oral & Yaliman, 2013).
Dor um sinal importante na esclerose mltipla onde, se estima que ocorre entre 29 a
86% dos pacientes. Cerca de 23% dos pacientes considera a dor como um dos primeiros
sintomas da doena. Uma leso desmielinizante no SNC suficiente para dar origem a
dor neuroptica, sendo que aquando um aumento da incapacidade funcional esta dor
poder avanar para dor do tipo nociceptivo, como o caso de dificuldades de marcha e
posturas anmalas. (Solano et al., 2004). Estes tipos de dificuldades podem traduzir-se
em isolamento social, depresso e at mesmo aumento da sensao de dor.
Teste da Caixa e Blocos (TCB) visa a avaliar a funo dos membros superiores
atravs da transferncia de blocos entre dois compartimentos de uma caixa de madeira.
Valores acima de 60 blocos por minutos so considerados com funo integrados
membros superiores.
Reabilitao define-se com um processo ativo de mudanas, pela qual uma pessoa
deficiente adquire e usa o conhecimento fsico, psicolgico e social. O princpio
subjacente esta em que a pessoa afetada e a sua famlia so fatores centrais para o
melhor desempenho do indivduo no programa, tornando a reabilitao num processo
constantemente evolutivo (Umphred, 2010)
Embora que as amplitudes dos movimentos estejam disponveis para tornar lenta a
progresso de restries das atividades (limitaes funcionais) em algumas pessoas com
esclerose mltipla, muitas pessoas com a doena tm limitaes em suas habilidades
para conduzir atividades de vida diria. A reabilitao direcionada para maximizar a
funo, prevenir complicaes desnecessrias, capacitar os indivduos a realizarem seu
potencial mais alto e melhorar sua qualidade de vida como um todo. Embora nas
intervenes de reabilitao no eliminem a leso neurolgica da esclerose mltipla,
elas podem reduzir a incapacidade e acentuar a funcionalidade. Em 2004, a National MS
Society publicou um relato de opinio recomendando interveno de reabilitao para a
esclerose mltipla em todos os estgios da doena (Umphred, 2010)
A seleo das palavras-chave foram adequadas ao tema e aos objetivo, para que duma
forma fcil tenhamos os artigos que pretendemos para o trabalho.
Na elaborao desta reviso da literatura foi feita uma consulta s bases de dado
SciELO (Scientific Eletronic Library Online), RCAAP, Pubmed e B-on, selecionados
artigos com idioma Ingls e Portugus, publicados entre os anos de 2003 a 2013. Na
SciELO foi utilizada as seguintes palavras-chave: Esclerose Mltipla e Fisioterapia na
Esclerose Mltipla tendo como resultado 16 artigos. Na RCAAP fisioterapia na
esclerose mltipla, fisioterapia e interveno da fisioterapia na esclerose mltipla tendo
como resultados 12 artigos. Na B-on intervention of physical therapy in multiple
sclerose e exercise in multiple sclerosis tendo como resultado 17 artigos e na PubMed
foram utilizadas as mesmas da B-on, tendo como resultados 13. Fazendo um total de 58
artigos
A seleo realizou-se em quatro fases desde a identificao dos estudos, passando pela
remoo dos duplicados entre cada pesquisa e a aplicao dos critrios de pesquisa em
cada fase: leitura do ttulo, do resumo ou do artigo integral. As pesquisas foram feitas
nas bases de dado SciELO, RCAAP, Pubmed e B-on, selecionados artigos com idioma
Ingls e Portugus
Autor/Data Titulo
Negahban & Massage therapy and exercise therapy in pactients with multiple
Goharpey, 2013 sclerosis: a Randomized Controlled pilot study
Klefbeck et al., Effect of Inspiratory Muscle TYraining in Patients With Multiple
2003 Sclerosis
Smeltzer et al., Expiratory Training in Multiple Sclerosis
1996
Chiara et al., Expiratory Muscle Strength Training in Persons With Multiple Sclerosis
2006 H ving Mild to Moderate Disability: Effect on Maximal Expriratory
Pressure, Pulmonary Function, and Maximal Voluntary Cough.
Gosselink et al., Respiratory Muscle Weakness and Respiratory Muscle Training in
2000 Severely Disabled Multiple Sclerosis Patients
Mark., 2013 Constraint-Induced Movement Therapy for the Lower Extremities
in Multiple Sclerosis: Case Series With 4-Year Follow-Up
Tuke, 2008 Constraint-induced movement therapy: a narrative review
Stuifbergen et A Randomized Controlled trial of a cognitive rehabilitation
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Hebert et al., Effects of Vestibular Rehabilitation on Multiple Sclerosis-Related
2011 Fatigue and Upright Postural Control: A Randomized Controlled
Trial
Mullen et al., Cervical Disk Pathology in Patients With Multiple Sclerosis: Two
2011 Case Reports
Ward-Abel et Demonstrating tal multiple sclerosis specialist nurses make a
al., 2010 diffrence to patient care
Dix & Green, Multiple Sclerosis Trust
2013
Neves et al., Abordagem fisioteraputica na minimizao dos efeitos da ataxia
2007 em indivduos com esclerose mltipla
Pinheiro et al., Esclerose Mltipla e Atividade Fsica
2012
Gimenes et al., Anlise crtica de ensaios clnicos aleatrios sobre fisioterapia
2005 aqutica para pacientes neurolgicos
Souza, 2005 Teraputica na Esclerose Mltipla
Pedro & Pais- Caractersticas psicomtricas dos instrumentos usados para
Ribeiro, 2008 avaliarem a qualidade de vida na esclerose mltipla: uma reviso
bibliogrfica
Rodrigues et al., Avaliao da fisioterapia sobre o equilbrio e a qualidade de vida
2008 em Pacientes com esclerose mltipla
Cardoso, 2010 Atuao Fisioteraputica na Esclerose Mltipla forma Recorrente-
Remitente.
Pedro et al., A importncia de um programa de atividade fsica em doentes com
2013 esclerose mltipla na satisfao com a vida e bem-estar psicolgico
Sousa, 2013 Benefcio do Exerccio Teraputico na Mobilidade e Qualidade de
Vida em Indivduos com Esclerose Mltipla Reviso Sistemtica
Mimoso, 2007 Qualidade de vida nos utentes com Esclerose mltipla qual a
Interveno da fisioterapia?
Santos et al., Avaliao dos Potenciais Evocados Auditivos do Tronco
2003 Enceflico na Esclerose Mltipla.
Tilbery et al., Padronizao da Multiple Sclerosis Functional Composite Measure
2005 (MSFC) na Populao Brasileira.
Andrade et al., Alteraes encontradas no potencial visual evocado por padro
2007 reverso em pacientes com esclerose mltipla definida
Santos et al., Contribuio do Mismatch Negativity na avaliao cognitiva de
2006 indivduos portadores de esclerose mltipla
Grzesiuk, 2006 Caractersticas Clinicas e Epidemiolgicas de 20 Pacientes
Portadores de Esclerose Mltipla acompanhados em Cuiab-Mato
Grosso
Fonseca et al., Relao entre Deficit de Equilbrio, Incidncia de Quedas e
2013 Capacidade Funcional em Pacientes com Esclerose
Yang, 2005 Diagnosis of Multiple Sclerosis
Hoffmann & A Terapia Ocupacional na Esclerosa Mltipla: Conhecendo e
Dyneewicz, 2009 Convivendo para Intervir.
Anos 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2003 2002
Artigos 10 6 9 4 2 6 5 4 5 2 1
Anos 2001 2000 1996
Total de Artigos: 58
Artigos 1 1 2
Aps a pesquisa efetuada foram identificados 58 artigos, dos quais depois de aplicar os
critrios de incluso e excluso foram selecionados 26 artigos que cumpriam os critrios
necessrios. Os artigos includos na reviso foram analisados de forma sistemtica
relativamente aos 4 seguintes critrios: autor/data, objetivo do estudo, metodologia e
resultados (quadro 3)
Gimenes Reviso da literatura na Dos 207 trabalhos 157 Existem fracas evidncias na
et al., busca de evidncias da foram recuperados. literatura dos benefcios da
2005 efetividade da Destes, 22 foram fisioterapia aqutica quando
fisioterapia aqutica em utilizados, sendo aplicada pacientes com
pacientes com doena apenas 6 ECA. Um doenas neurolgicas, sendo
neurolgica e anlise trabalho apresentou o fundamental a elaborao de
crtica dos ensaios mtodo de um ensaio clnico aleatrio de
clnicos aleatrios aleatorizao, grande amostra para avaliar o
(ECA). mostrando que este efeito da fisioterapia aqutica
no um mtodo para em pacientes com doena
a alocao dos neurolgica especfica.
pacientes. A maioria
dos estudos apresentou
grupos similares com
relao aos
indicadores
prognsticos mais
importantes dos
pacientes e, todos os
estudos apresentaram
critrios de
elegibilidade
especificados, inteno
de tratar e foram
relatadas estimativas
das medidas de
tendncia central e
variabilidade nas
medidas de desfecho
primrio propiciando,
assim estudos de
melhor qualidade.
V. DISCUSSO
Mostert et al., (2002) citado por McCullagh et al., (2008) com o mesmo tipo de estudo
obtiveram resultados diferentes, dizendo que o motivo da perda da capacidade do
exerccio deveu-se ao fato do grupo no manter o exerccio aps os treinos e que
precisavam de ser motivados para a sua regular continuidade.
Quanto fadiga McCullagh et al., (2008) afirmaram que a fadiga aps o treino no teve
resultado positivo mas Rieberg et al., (2004) cit. in McCullagh et al., (2008) obtiveram
alteraes positivas na fadiga aps o exerccio com a mesma medida utilizada neste
estudo.
Ainda sobre fadiga Schwid et al., (2002) cit. in Dodd et al., (2011), sugerem que o
PRT reduz a fadiga mas no tem um efeito psicossocial ou cognitivo. Portanto um
programa de treino resistido apropriado a indivduos com esclerose mltipla que tm
sintomas de cansao fsico. Os mesmos verificaram tambm que no houve aumento
dos sintomas de tonicidade musculares ou rigidez muscular, na verdade esses sintomas
melhoraram com o treino. Esta concluso tambm confirmada por Taylor eta t., (2005)
cit. in Dodd et al., (2011).
Romberg et al., (2004) cit. in Hayes et al., (2011), concluram que o treino de baixa
intensidade melhora a fora muscular. Sousa-Teixeira (2009) concluram que o treino de
resistncia progressiva aumenta a fora, mobilidade funcional e resistncia. Hayes et al.,
(2011), concluram que aps um programa de exerccio h uma diminuio na
percepo da fadiga. Posteriormente, noutro estudo foi adicionado treino na passadeira
em que Berg et al., (2006), avaliaram o efeito do treino na passadeira, no aumento da
capacidade aerbica, desempenho da marcha e nveis de fadiga em pessoas com
esclerose mltipla.
Gehlsen et al., (2004) cit. in Kargarfard et al., (2012), estudaram que a reabilitao
aqutica melhorou a sade fsica e mental, melhoria na qualidade de vida e reduo da
fadiga. Em todo caso, Salem et al., (2011) cit. in Kargarfard et al., (2012), no sugere
melhoria significativa na fadiga aps 5 semanas de exerccio aqutico. Mais sim que um
perodo mais longo de exerccios aqutico est associado a nveis de fadiga mais baixos,
o mesmo autor diz que o impacto de exerccios aquticos na fadiga e qualidade de vida
pode ser explicado por dois mecanismos possveis:
Utilizando outro tipo de treino mas direcionado para pavimento plvico, Lcio et al.,
(2011), compararam o treino muscular plvico na qualidade de vida em mulheres com
esclerose mltipla. Verificou-se que os indivduos que se submeteram ao treino
muscular plvico tiveram melhorias no trato urinrio e qualidade de vida em
comparao com o grupo control. Neste estudo, houve uma limitao na medio da
qualidade de vida, atravs do SF-36 em que esta medida no foi adequadamente
sensvel para detetar qualquer melhoria na qualidade de vida, uma vez que este um
questionrio geral e no especificamente para medir o impacto da urgncia urinria,
frequncia e incontinncia urinria na qualidade de vida.
Este estudo procurou contribuir com pesquisas em Esclerose Mltipla, trazendo uma
reviso da fisiopatologia e a interveno da fisioterapia a indivduos com a doena.
Mostrando os riscos e benefcios fisioteraputicos. Espera-se que novos estudos sejam
realizados a fim de melhorar a qualidade e expectativa de vida destes indivduos.
VI - CONLUSO
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