Fepal - XXIV Congreso Latinoamericano de Psicoanlisis - Montevideo, Uruguay

Permanencias y cambios en la experiencia psicoanaltica" Setiembre 2002

TRASTORNO DE PERSONALIDAD NARCISISTA: PROPUESTA

DIAGNSTICA A LA LUZ DEL PSICOANLISIS
Theodor S. Lowenkron
RESUMEN
Este trabajo tiene por objetivo atender a la expectativa de la Organizacin
Mundial de la Salud, en el sentido de estudiar y esclarecer la naturaleza y el status del
Trastorno de Personalidad Narcisista, T.P.N., que figura como categora provisoria en la
CID-10.
El saber psicoanaltico tiene campo frtil de investigacin en el mbito de la
psicopatologa, particularmente en el estudio de los Trastornos de Personalidad, como
se verifica en el Trastorno de Personalidad Narcisista. La literatura psicoanaltica
contempornea presenta un espectro ms amplio de cuadros clnicos de T.P.N. que el
tipo registrado en las clasificaciones oficiales, DSM-IV y CID-10. Yo denomino ese
espectro ms amplio de la categora por el continuum Narcisista Insensible-Sensitivo.
Kernberg describi y trat pacientes con T.P.N. del tipo Insensible, mientras que Kohut
describi y investig pacientes del tipo Sensitivo.
El principal aporte de la presente comunicacin es la propuesta de ampliacin de
los criterios diagnsticos de la DSM-IV y de la CID-10, que slo corresponden a la
dimensin de los Narcisistas Insensibles descriptos y investigados por Kernberg, para
pasar a incluir todo el continuum del espectro de los pacientes narcisistas, agregando
tambin las contribuciones de Kohut con su descripcin clnica y la investigacin de la
dimensin de los Narcisistas Sensitivos.
Unitermos: Trastorno de Personalidad Narcisista, Diagnstico, Psicoanlisis.
Trabajo propuesto al XXIV Congreso Latinoamericano de Psicoanlisis, Montevdeo, Uruguay,
del 20 al 29 de Setiembre de 2002.
Miembro efectivo de la Sociedad Brasilea de Psicoanlisis de Ro de Janeiro y Miembro
credenciado para funciones didcticas plenas del Instituto de la SBPRJ. Profesor adjunto de la Facultad
de Medicina de la Universidad Federal de Ro de Janeiro, Maestro y Doctor por el Instituto de Psiquiatra
de la UFRJ y Profesor del Programa de Postgrado en Psiquiatra, Psicoanlisis y Salud Mental del IPUB.
1. Introduccin

Esta comunicacin permite dar continuidad a la investigacin que vengo

desarrollando con mi proyecto de investigacin Contribucin del saber psicoanaltico
al campo de la Psiquiatra y de la Salud Mental: investigacin interdisciplinaria (1998)
en el mbito del diagnstico sobre el Trastorno de Personalidad Narcisista, con la
expectativa, explicitamente expresada en el Anexo 1 del manual Criterios diagnsticos
para investigacin (1993b [1998]), de estudiar y esclarecer la naturaleza y el status de
ese trastorno, que figura como categoria provisoria y los trastornos mentales de la CID-
10 (dcima revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades).
En primer lugar, pretendo abordar las problemticas de la definicin y del
concepto de narcisismo, para despus considerar las concepciones de los principales
autores psicoanalticos que colaboraron para la construccin de la categora diagnstica
Trastorno de Personalidad Narcisista en las clasificaciones contemporneas, CID-10 y
DSM-IV (la cuarta edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos
Mentales), y, finalmente, presentar crticas y sugerencias, con el objetivo de mejorar los
criterios de diagnstico de este trastorno, a la luz del Psicoanlisis.

2. Trastornos de Personalidad

La supuesta concepcin aterica de la clasificacin norteamericana de los

trastornos mentales, desde la DSM-III, en 1979, situ al Psicoanlisis en un lugar
perifrico de reconocimiento, en el campo psicopatolgico, por la Psiquiatra. A pesar
de ello, la propuesta multiaxial de diagnstico del DSM-III dej un espacio para la
contribucin del saber psicoanaltico para el progreso del diagnstico en la prctica y en
la investigacin, en particular, de los trastornos de personalidad, con los rasgos
persistentes de personalidad en un eje separado, el Eje II, mientras que los trastornos
clnicos, con sus manifestaciones sintomticas, en el Eje I. Esa propuesta multiaxial del
diagnstico se mantuvo en la DSM-IIIR y est presente en la DSM- IV.
Los Trastornos de personalidad en la CID-10 (1993a [1998]) engloban tipos de
comportamiento clinicamente significativos que tienden a persistir y son la expresin
del estilo de vida y de la manera de relacionarse de un individuo consigo mismo y con
los otros. Tienden a aparecer precozmente durante el desarrollo, bajo la influencia

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conjunta de factores constitucionales y psicosociales y se caracterizan por modalidades
de comportamiento arraigado y duradero, expresas bajo la forma de reacciones
inflexibles frente a situaciones personales y sociales de naturaleza muy variada, siempre
asociadas a sufrimiento subjetivo y a comprometimiento del desempeo social. Esas
reacciones representan desvos significativos de la manera por la cual el individuo
promedio de una cultura determinada percibe, piensa, siente y, en particular, se
relaciona con los otros.
Una caracterstica importante en tales pacientes se refiere a los rasgos de
personalidad, que tienden a ser egosintnicos y obligan al individuo, cuando se
encuentra delante de sus conflictos intrapsquicos, a hacer cambios aloplsticos en lugar
de modificaciones autoplsticas.
Las dos clasificaciones contemporneas, CID-10 y DSM- IV, son similares en la
definicin de los Trastornos de Personalidad.
El agrupamiento de los trastornos de personalidad y del comportamiento del
adulto tiene las siguientes categoras diagnsticas en la CID-10: Trastornos especficos
o mixtos de personalidad, Cambios duraderos en la personalidad sin lesin o
enfermedad fsica, Trastorno de los hbitos y de los impulsos, Trastorno de la identidad,
de la preferencia o del desarrollo sexual, y otros trastornos de la personalidad. El
Trastorno de Personalidad Narcisista est incluido en Otros trastornos de la
personalidad.

3. Desarrollo del concepto de narcisismo

Narcisismo, en referencia al mito de Narciso, es el amor por la imagen de si

mismo. Hasta el final del siglo XIX, el trmino fue utilizado para designar una
perversin sexual. Segn Roudinesco (1998), al contrario de lo que Freud supona, el
trmino h sido empleado por primera vez por Alfred Binet, en 1887, y slo
posteriormente, en 1898, surgieron referencias a los autores Havelock Ellis, citado por
Freud, y Paul Ncke, que introdujo el trmino en alemn, en 1899.
Freud emple el trmino narcisismo por primera vez en una nota al pi de
pgina de 1910, en el captulo de las aberraciones sexuales de los Tres ensayos de teora
sexual (1905), para explicar la eleccin de objeto en los homosexuales, los que, segn
Freud, buscan a otros que se parezcan con ellos, a los que puedan amar como su madre
los am. An en 1910, en Un recuerdo infantil de Leonardo da Vinci, pas a considerar

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que el narcisismo era una etapa normal de la evolucin psicosexual, intermediaria entre
el autoerotismo y el amor objetal, y se manifest en el mismo sentido en 1911, en el
Caso Schreber, y en 1913, en Totem y tab.
Pero fue en 1914, en el estudio Introduccin del narcisismo, que el trmino
adquiri el valor de concepto. La elaboracin de este texto se bas en el estudio de la
psicosis o neurosis narcisista, nomenclatura usada por Freud en su momento. La
observacin del delirio de grandeza en el psictico llev Freud a definir el narcisismo
como la actitud resultante del desplazamiento hacia el yo del sujeto de las cargas
libidinales antes volcadas en los objetos del mundo exterior. Este movimento de retirada
slo puede produzirse en un segundo tiempo, el cual es precedido por una carga de los
objetos externos por una libido proveniente del yo. De esa manera, Freud presenta la
idea de un narcisismo primario, que se evidencia en la eleccin del nio de su propia
persona como objeto de amor, en una etapa precedente a la capacidad plena de volverse
hacia objetos externos, y relaciona el narcisismo con una etapa anterior llamada
autoerotismo, en la cual la nocin de yo todava no existe como unidad y exige, para
constituirse, una nueva accin psquica. El autoerotismo es un estado en el que las
pulsiones se satisfacen de manera anrquica, independientes unas de la otras, mientras
que el narcisismo coincide con los momentos formadores del yo.
Freud, sin embargo, reconoci el narcisismo primario como una cuestin
problemtica, ya que su manifestacin es ms difcil de ser observada que deducida. El
texto Introduccin del narcisismo implic una reformulacin de la teora de las
pulsiones, en consecuencia de la cual desapareci la separacin entre pulsiones del yo y
pulsiones sexuales y se plante la oposicin entre libido del yo y libido objetal.
En la misma lnea del texto anterior, Freud ve en el narcisismo, en Duelo y
melancola (1917), slo una identificacin con la imagen del otro, por la interiorizacin
de una relacin. En Psicologa de la Masas y anlisis del yo (1921), se refiere a ese
estado primitivo narcisismo primario , caracterizado por la ausencia de relaciones
con el medio, ejemplificando el estado de sueo como una reproduccin aproximada de
aquel estado primitivo. En el contexto de la elaboracin de la segunda tpica, Freud
(1923) retom en El yo y el ello la cuestin de la ubicacin del narcisismo primario,
narcisismo correlativo a la formacin del yo, caracterstico de un perodo en el que las
instancias tambin denominadas ego e id estn indiferenciadas. La idea de un
narcisismo contemporneo a la formacin del yo por identificacin con el otro es

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denominada narcisismo secundario. La libido que fluye hacia el yo por las
identificaciones representa este narcisismo secundario.
El concepto de narcisismo sirvi de punto de partida para gran nmero de
elaboraciones postfreudianas. Andr Green (1976) not que los psicoanalistas se
dividieron en dos campos, segn su posicin al respecto de la autonoma del narcisismo.
Sosteniendo esa autonoma, se destaca la contribucin de Heinz Kohut, quien, a partir
de la clnica de los trastornos narcisistas, desarroll la corriente de la Psicologa
Psicoanaltica del Self. En contraste con esta concepcin, Melanie Klein postulaba la
existencia primaria de relaciones de objeto, rechazando la idea de narcisismo primario y
slo admitiendo los estados narcisistas ligados al retorno de la libido hacia los objetos
internalizados.
Jacques Lacan (1949), ofrece un aporte al tema con su concepcin de la fase del
espejo, que sita el narcisismo primario en relacin con la constitucin del yo. Afirma
que el narcisismo primario u originario se constituye en el momento en que el nio
capta su imagen en el espejo, imagen que, a su vez, se apoya en la del otro, ms
particularmente en la de la madre, constitutiva del yo. El perodo del autoerotismo
corresponde al de las pulsiones parciales y al del cuerpo fragmentado, marcado por el
desamparo originario del beb humano, cuyo retorno siempre posible constituye una
amenaza.
En resumen, podemos decir que el narcisismo primario, que coincide con la
constitucin del yo, es fruto de la interaccin entre el esbozo de sujeto en estado de
autoerotismo y la accin psquica del otro, que refleja la imagen del esbozo dndole
condiciones de constituirse como sujeto. El narcisismo secundario, manifestacin del
sujeto constituido, es el narcisismo del yo retirado de los objetos del mundo externo,
con los cuales se identifica.

4. Evaluacin semiolgica del narcisismo y las influencias culturales

La distincin entre las expresiones del narcisimo saludable y las manifestaciones

clnicas del narcisimo patolgico es una tarea difcil. Admitiendo que alguna medida de
amor propio no slo es normal como tambin deseable, hay que reconocer, empero, que
existe un punto en el continuum de la autoestima en el cual el narcisismo sano se
convierte en narcisismo patolgico. Sin embargo, para determinar la relativa salud o

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patologa en la expresin del narcisismo del individuo, devemos saber ms acerca de sus
otras actividades.
Las formas del narcisismo son ms fcilmente identificadas por la cualidad de las
relaciones del individuo. Relaciones interpersonales saludables pueden ser reconocidas
por cualidades como empata y preocupacin con los sentimientos de los dems, por un
inters genuino por las ideas ajenas y por la capacidad de admitir la propia contribucin
a los conflictos interpersonales. Ya el individuo con un trastorno narcisista de
personalidad se acerca a las personas, sin considerar sus sentimientos y tomndoles
como objetos a ser utilizados y descartados segn sus propias necesidades.
Para evaluar mejor este aspecto semiolgico, es oportuno considerar la crtica
social hecha por Christopher Lasch (1983 [1979]), en La cultura del narcisismo La
vida norteamericana en una era de esperanza en decadencia. En su libro, Lasch,
examinando el narcisismo contemporneo producto de lo que denomina la caducidad
de la sociedad burguesa , muestra que la personalidad narcisista de nuestros das
sustenta, con su superficialidad emocional, su miedo de la intimidad, su pansexualismo
promscuo y su horror a la vejez y a la muerte, la marca de una cultura que perdi el
inters por el futuro. En esa direccin apuntada por Lasch, por lo tanto, la cultura que
vive el colapso de la autoridad, del alter, del otro, crea las condiciones favorecedoras de
la autoabsorcin narcisista.
Hay que admitir, entonces, que es problemtico determinar cuales rasgos indicam
un trastorno de personalidad narcisista y cuales son basicamente expresin de la cultura,
ya que uno de los principales criterios diagnsticos del trastorno de personalidad
narcisista es el de la explotacin de las relaciones interpersonales, una prctica que, en
vez de encontrar manifestacin de indignacin en el seno de la sociedad, llega a recibir
valorizacin positiva.

5. Trastorno de Personalidad Narcisista

Para que un individuo sea diagnosticado como un caso de Trastorno de

Personalidad Narcisista, adems de cumplir con los criterios generales para los
trastornos de personalidad presentados al comienzo de esta comunicacin, debe
presentar por lo menos cinco de las nueve caractersticas siguientes: sentido grandioso
de importancia; fantasa de xito ilimitado; creencia de ser especial y de asociarse slo
con personas especiales; excesiva necesidad de admiracin; expectativa de ser tratado

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de manera especial y no dejar de ser atendido en sus propsitos; abuso de relaciones
interpersonales; falta de empata; envidia de los dems o sensacin de que lo envidian;
actitudes arrogantes y desdeosas.
Como ya dijimos anteriormente, el Trastorno de Personalidad Narcisista tiene una
posicin perifrica en la CID-10, situndose entre uno de los otros trastornos especficos
de la personalidad; sin embargo, en el libro Criterios diagnsticos para investigacin de
la CID-10 es clasificado como trastorno con criterios provisorios. Ya en el DSM-IV
(1994 [1995]), el Trastorno de Personalidad Narcisista se destaca como uno de los diez
trastornos de personalidad especficos, pero tiene criterios diagnsticos exactamente
idnticos a aquellos presentados en la CID-10.

6. El espectro del Trastorno de Personalidad Narcisista: De los insensibles a los

sensitivos

Como ya mencionamos, los criterios del DSM-IV para el Trastorno de

Personalidad que tambin son los de la CID-10 identifican un cierto tipo de paciente
narcisista, que es arrogante, ruidoso y que busca estar permanentemente bajo las luzes
de las candilejas.
La literatura psicoanaltica contempornea, sin embargo, identifica un continuum
en la categoria del Trastorno de Personalidad Narcisista, que es ms amplio que en las
clasificaciones oficiales. Ese continuum va desde el tipo que Kernberg describi como
envidioso y voraz, solicitando la atencin y el aplauso de los otros, hasta el tipo
descripto por Kohut, que es tmido y mostra gran vulnerabilidad a los estmulos del
medio.
Gabbard (1989) presenta una clasificacin descriptiva de esos tipos llamndolos
Narcisista Embelesado o Extasiado (existe una traduccin en el idioma portugus que
me parece incorrecta llamndolo Distrado) parece no tener consciencia de su impacto
sobre los dems. Ellos hablan para el otro y no con el otro. Son insensibles a las
necesidades de los dems, al punto de no dejarles contribuir para el dilogo. Son
percibidos socialmente como el que no se aviva. Este tipo coincide con el cuadro
clnico descripto en los criterios de la DSM-IV, que corresponde al que se presenta en la
categora provisoria de la CID-10.
En contraste con el tipo Embelesado o Extasiado, que vive absorto en s mesmo,
el tipo Hipervigilante es bastante sensible a la reaccin de los dems, atento a cualquier

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reaccin del medio que pueda indicar crtica, y susceptible de sentirse despreciado con
facilidad. Los pacientes de este tipo son tmidos e inhibidos, y evitan la posibilidad de
proyeccin social por el temor de ser rechazados o humillados. En el centro de su
subjetividad est la vivencia de intensa vergenza relacionada al deseo ntimo de
exhibirse de manera grandiosa.
Ambos tipos estn preocupados con mantener su autoestima, pero de forma
bastante diferente. El Narcisista Embelesado trata de afectar a los dems con sus
realizaciones, al mismo tiempo que se aisla de las heridas narcisistas, negando las
respuestas ajenas. El Narcisista Hipervigilante trata de mantener su autoestima evitando
situaciones vulnerables y estudiando a los dems para comportarse como es esperado
por ellos.
Esta tipologa es similar a la distincin entre pacientes Narcisistas Insensibles y
Sensibles, hecha por H. Rosenfeld (1987) al estudiar los factores teraputicos y
antiteraputicos en el tratamiento psicoanaltico. Propongo la denominacin Insensible-
Sensitivo para el espectro del trastorno, por considerar que es el que mejor expresa la
psicopatologa de esos pacientes.

7. La teora y la teraputica psicoanaltica del Trastorno de Personalidad

Narcisista

La Teora

La controversia alrededor de la comprehensin terica del Trastorno de

Personalidad Narcisista est relacionada con las contribuciones psicoanalticas
desarrolladas en las dos ltimas dcadas, principalmente por Kohut y Kernberg.
Las formulaciones de Kernberg (1970, 1974 a, 1974 b, 1984) divergen
significativamente de las de Kohut en cuanto a la comprensin y a la tcnica
psicoanaltica en el tratamiento del Trastorno de Personalidad Narcisista. La diferencia
en la definicin y en la tcnica, desde mi punto de vista, se debe fundamentalmente a la
diferencia de concepcin del narcisismo de los autores, como fue dicho en el desarrollo
del concepto de narcisismo. Debe considerarse tambin el campo emprico en que cada
uno de estos autores desarroll sus experiencias clnicas, base de sus formulaciones
tericas. La muestra de Kohut (1971) consista en pacientes ambulatoriales con
funcionamiento relativamente bueno, que podran hacer psicoanlisis. Kernberg, por

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otro lado, siempre trabaj en hospitales y fundament su definicin en una mezcla de
pacientes ambulatoriales e internados.
Kohut postul una teora de doble eje para explicar la manera como pueden
coexistir en el mismo individuo tanto demandas narcisistas cuanto las relacionadas con
el objeto. Consideraba que los individuos necesitan respuestas de objetos del self de las
personas que los rodean, porque los dems estn ligados a nosotros tambin como
fuente de gratificacin del self. El objetivo del anlisis es cambiar la necesidad de
objetos del self arcaico hasta alcanzar objetos del self ms maduros y adecuados.
Kohut discrimin entre trastornos de personalidad narcisista y condiciones
borderline. Considera que los pacientes borderline no han alcanzado suficiente
cohesin del self para la experiencia del psicoanlisis. Su diagnstico de personalidad
narcisista se basa en la instalacin de una transferencia especular o idealizadora.
Kernberg (1970), al contrario, considera la organizacin de la personalidad narcisista
como semejante al trastorno de personalidad borderline.
La concepcin de estos autores acerca de la agresividad del paciente narcisista es
bastante divergente. Kohut ve la personalidad narcisista segn el modelo de un nio que
anhela intensamente por las respuestas de los padres, o sea, el self narcisista visto como
un self arcaico normal, congelado en su desarrollo. La agresin es entendida como
fenmeno secundario, o sea, la rabia narcisista es una reaccin del individuo por no
tener gratificadas sus necesidades de identificacin e idealizacin; la agresin proviene
de esas fallas. Por otro lado, Kernberg (1974 a, 1974 b) considera el self narcisista como
una estructura altamente patolgica, muy diferente del self normal en el desarrollo del
nio. En la visin de Kernberg (1970), la etiologa de la agresin tanto puede ser
constitucional cuanto ambiental.
Kohut y Kernberg consideran la idealizacin de manera muy diferente. Kohut ve
la idealizacin en la transferencia como la recapitulacin de una fase evolutiva normal,
una forma de compensacin de la estructura ausente, mientras que Kernberg la encara
como una defensa contra una serie de sentimientos negativos, incluyendo envidia y
rabia.
Los pacientes borderline tienden a tener representaciones del self alternantes, que
responden por el componente de inconstancia del cuadro clnico, mientras los pacientes
narcisistas tienen un nivel de funcionamiento ms estable y consistente, basado en un
self integrado, aunque patolgico.

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La Teraputica

Kernberg y Kohut concorda en que el Psicoanlisis es el tratamiento preferencial

para la mayora de los pacientes con trastorno de personalidad narcisista. Para Kohut, la
empata es la piedra angular de la tcnica. El analista tiene que tener esta capacidad en
relacin a la bsqueda del paciente de reactivar una relacin parental insuficiente,
tratando de encontrar en el terapeuta la resolucin de sus necesidades de afirmacin, el
modelo de transfernecia especular; de idealizacin, el modelo de tranferencia
idealizada; o de ser igual al terapeuta, el modelo de transferencia gemela. Junto con la
actitud emptica, hay que buscar los significados ocultos de la comunicacin del
paciente, pues la empata crea las condiciones ms favorables para tratar los contenidos
ms primitivos.
El abordaje de Kernberg es mucho ms confrontador que el de Kohut. Mientras
Kohut enfatiza el lado positivo de la experiencia del paciente, Kernberg juzga que la
transferencia negativa en una etapa precoz debe ser interpretada, aunque postula un
anlisis sistemtico tanto de la transferencia negativa cuanto de la positiva.
Mientras para Kohut la esencia de la cura es la comprensin emptica, para
Kernberg la interpretacin es el componente crucial del xito teraputico. Sin embargo,
Kernberg admiti que en el Trastorno de Personalidad Narcisista con agresividad
excesiva, manifestada como sadismo, padrones antisociales, reacciones paranoides,
conducta de ira crnica, racionalizada como falla del otro, haba indicacin de
psicoterapia psicoanaltica con tendencia al apoyo, situacin en que el terapeuta podra
funcionar como yo-auxiliar para el paciente.
El psicoanalista debe estar atento a las manifestaciones contratransferenciales,
para evitar actitudes iatrognicas. El tedio o la rabia pueden manifestarse en el terapeuta
a partir del sentimiento de que el paciente se muestra insensible a su presencia o expresa
una actitud de desvalorizacin en relacin a l. Ya el tipo sensitivo favorece posibles
reacciones contratransferenciales al expresar quejas por sentirse controlado o criticado
por el terapeuta. En esse contexto, el terapeuta debe evitar un manejo poco sensible e
intervenciones de estilo vengativo.

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8. Crticas y Sugestiones a los criterios de la categora diagnstica

Las posibilidades de aporte del saber psicoanaltico al campo de la Psiquiatra son

evidentes cuando se consideran los fundamentos tericos y empricos que este saber dio
al Trastorno de Personalidad Narcisista para su presencia como categora diagnstica en
las clasificaciones de la DSM-IV y de la CID-10 en esta ltima, todava provisoria. El
Psicoanlisis tiene un lugar privilegiado de investigacin para el mejoramiento de la
evaluacin diagnstica multiaxial, en particular en el eje II, en el mbito de los
Trastornos de Personalidad, como se verifica en el Trastorno de Personalidad Narcisista.
Las dos clasificaciones contemporneas, CID-10 y DSM-IV, presentan
definiciones similares para los Trastornos de Personalidad. En el uso clnico de
cualquiera de ellas, debemos estar atentos al riesgo de abuso poltico en el uso de la
categora diagnstica, pues el campo de los trastornos de personalidad tambin est
delimitado en funcin de normas sociales, ya que determina los rasgos de personalidad
que son nocivos a la sociedad y a las personas con las cuales el paciente interacta,
considerada esta cualidad de interaccin como uno de los criterios para el diagnstico
de la categora.
El concepto de Narcisismo es fundamental para el establecimiento del diagnstico
del Trastorno de Personalidad Narcisista y para deslindar el debate conceptual y
teraputico contemporneo. Otto Kernberg, que puede ser considerado un postkleiniano,
articula la vertiente norteamericana del Psicoanlisis del yo con la Teora de las
Relaciones de Objeto inglesa, valorizando bastante los conceptos de Klein. Por eso
podemos comprender su posicin antagnica a la de Kohut en lo que concierne al
referencial terico y teraputico para el Trastorno de Personalidad Narcisista. Admitir la
existencia o no del narcisismo primario es crucial, porque ello significa,
consecuentemente, admitir que el yo es fundado a partir de la accin psquica de otro o
que el yo ya existe desde el comienzo de la vida psquica, aumentando as en este
ltimo caso la valorizacin de la carga constitucional en la determinacin del yo.
Yo me uno a Freud, afirmando la ocurrencia del narcisismo primario, que
coincide con la constitucin del yo y que es fruto de la interaccin del esbozo de sujeto
en estado de autoerotismo con la accin psquica del otro, que refleja la imagen del
esbozo, favorecindo sus condiciones de constituirse como sujeto.
El diagnstico de Trastorno de Personalidad Narcisista sufre influencias
culturales. Considerando la cultura narcisista de los tempos actuales, como seala

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Lasch, en la prctica clnica el diagnstico de Trastorno de Personalidad Narcisista slo
es establecido cuando estamos delante de una personalidad narcisista que fracas en su
proyecto existencial, pues los narcisistas con xito social no son asequibles por el
sistema de salud.
El Trastorno de Personalidad Narcisista tiene una posicin perifrica en la CID-
10. En el DSM-IV, al contrario de la CID-10, dicho Trastorno se destaca como uno de
los diez Trastornos de Personalidad especficos, pero con diagnsticos idnticos a los de
la CID-10.
Se verifica en la literatura psicoanaltica contempornea, donde se destacan las
contribuciones de H. Kohut y O. Kernberg, un espectro ms amplio de cuadros clnicos
de Trastorno de Personalidad Narcisista que el tipo contemplado en las clasificaciones
oficiales, DSM-IV y CID-10. Yo llamo al espectro ms amplio de la categoria de
continuum Narcisistas Insensible-Sensitivo. Kernberg describi y atendi pacientes con
Trastorno de Personalidad Narcisista del tipo insensible, mientras que Kohut describi e
investig pacientes del tipo sensitivo.
La DSM-IV y la CID-10 presentan criterios que slo corresponden a la dimensin
de los Narcisistas Insensibles, los que corresponden al tipo de Trastorno de Personalidad
Narcisista descripto e investigado por Kernberg.
El principal aporte de esta comunicacin es la propuesta de ampliacin de los
criterios diagnsticos de la categora hasta englobar todo el continuum del espectro
Insensibles-Sensitivos de los pacientes narcisistas, incluindo entonces las contribuciones
de Kohut con su descripcin clnica y la investigacin de la dimensin de los narcisistas
sensitivos. De la misma manera que las categoras diagnsticas de las Esquizofrenias y
de las Neurosis estn asociadas a los nombres de Bleuler y de Freud, respectivemente, la
categora del Trastorno de Personalidad Narcisista debe rendir reconocimiento a las
contribuciones cientficas de Kohut para la investigacin y la clnica de los pacientes
narcisistas.
En cuanto a la prctica clnica, en el campo de los trastornos narcisistas, el
proceso teraputico debe ser un trabajo conjunto en el cual paciente y terapeuta
descubran los orgenes de las dificultades del primero, sin valerse rgidamente de una de
las dos teoras, la de Kohut o la de Kernberg, y evitando as una actitud tcnica
estereotipada.

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 SUMMARY

NARCISSIST PERSONALITY DISORDER: DIAGNOSTIC PROPOSAL

IN VIEW OF PSYCHOANALYSIS

This work aims to satisfy the expectation of the World Health Organization,
WHO, in the sense of studying and clarifying the nature and the status of Narcissist
Personality Disorder, which appears as provisory category in the tenth revision of the
International Classification of Diseases, ICD-10.
The psychoanalytic knowledge has secure place of research in the
psychopathology field, particularly in the extent of the Personality Disorders, as it can
be verified in the Nrcissist Personality Disorder. The contemporary psychoanalytic
literature presents a more ample spectrum of clinical charts of the Narcissist Personality
Disorder than the type observed in the official classifications, DSM-IV and ICD-10. I
denominate the most ample spectrum of the category by continuum Insensible-Sensitive
Narcissists. Kernberg described and treated the patients with Narcissist Personality
Disorder of the Insensible type, whereas Kohut described and researched the patients of
the Sensitive type.
The principal contribution of this communication is the proposal of enlargement
of the DSM-IV and CID-10 diagnostic criteria, which correspond only to the dimention
of the Insensible Narcissists described and investigated by Kernberg, to include all the
continuum of the spectrum of the narcissist patients, thus adding Koguts contributions
with clinical description and research of the dimention of the Sensitive Narcissists.

Uniterms: Narcissist Personality Disorder, Diagnosis, Psychoanalysis.

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