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Creada mediante Ley Publicada en el registro Oficial 261 del 7 de Febrero del 2001
de la
FACULTAD DE CIENCIAS..
CARRERA DE..
carrera
Anexo 1
FICHA DE INSCRIPCIN DE PRCTICA PRE-PROFESIONAL Y PASANTA
Datos personales
Nombres y Apellidos
Nro. Cedula Estado Civil
Fecha de Nacimiento Edad
Sexo Nacionalidad
e-mail
Direccin Domiciliaria
Provincia Ciudad Parroquia
Telfono Fijo Telfono Celular

Datos acadmicos

Facultad de Ciencias
Carrera
Periodo Acadmico Actual Nivel que cursa actualmente
N total de crditos del pensum N de crditos aprobados

Datos de la prctica pre-profesional

Nombre de la prctica pre-profesional y pasanta

Programa acadmico, asignatura de 1. 3.

profesionalizacin 2. 4.
Nombre de la empresa o institucin a donde va a
realizar la prctica pre-profesional y pasanta

Direccin de la empresa o institucin

Departamento o rea en donde va a realizar sus

prcticas
N de horas a Horario
Fecha de inicio Fecha de culminacin
realizar Maana Tarde
A A A A M M D D A A A A M M D D

Lugar de realizacin de la prctica pre-profesional

Provincia Cantn Parroquia

Nombre de tutor acadmico e-mail

Nombre del tutor de la empresa o institucin e-mail

Aprobado por

Nombres y firma Nombres y firma Nombres y firma

Coordinador de la carrera Responsable de la comisin Estudiante

Fecha: ---------------------------------------------------