Anemia por defecto enzimtico de los hemates.

Las enzimopatas del eritrocito comprenden un grupo de deficiencias enzimticas de la va glucoltica

anaerbica (Embden-Meyerhof), o bien de la va de las pentosas, y pueden dar lugar a anemia hemol- tica
aguda o crnica.

Estos defectos deben sospecharse cuando un paciente con hemlisis crnica tiene algunas de las
siguientes caractersticas:

1) no hay datos morfolgicos que sugieran alteracin de la membrana del eritrocito.

2) no existe evidencia sugestiva de trastorno en la sntesis de hemoglobina.

3) la reaccin de Coombs directa es negativa, descartando la presencia de algn fenmeno inmunitario.

La glucosa es el sustrato metablico ms importante de los eritrocitos y se metaboliza por dos caminos:

1) la va glucoltica anaerbica (productora de energa en forma de ATP) o ciclo de Embden-Meyerhof, por

la que pasa ms del 90% del total.

2) la va de las pentosas (protectora), a travs de la cual se metaboliza el resto de la glucosa.

Si bien las anormalidades enzimticas en estas dos vas metablicas son la causa ms frecuente de
anemias hemolticas (crnicas o agudas), existen adems otras enzimas relacionadas con el metabolismo
de los nucletidos cuyas alteraciones tambin pueden producir cuadros de anemia hemoltica.

Es importante recordar que cerca del 80% de las anemias hemolticas por enzimopatas son debidas a
deficiencias de las enzimas glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (va de las pentosas) y de la piruvatocinasa
(va glucoltica).

Es la nica fuente de energa del eritrocito (sntesis de ATP) que, si bien es escasa, comparada con otras
vas metablicas es suficiente para que los eritrocitos circulantes vivan de 100 a 120 das. La disminucin
de ATP parece ser la responsable de la muerte de los hemates normales y de su destruccin prematura
en los casos de anemia hemoltica. Otro aspecto de importancia en esta va metablica es la
concentracin relativamente alta de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), que modula la afi- nidad de la
hemoglobina por el oxgeno. Cuando los niveles de aquel son bajos, la afinidad por el oxgeno es elevada,
lo que dificulta su liberacin en los tejidos perifricos, mientras que ocurre lo contrario si las
concentraciones son altas.

Fisiopatologa de la hemlisis
La hemlisis se debe siempre a anormalidades de la membrana eritroctica que, cuando pierde su de
formabilidad (o sea, se vuelve rgida), impiden que el eritrocito se desplace en forma adecuada por la
microcirculacin y producen su muerte.

Se piensa que este fenmeno ocurre cuando el ATP intracelular es insuficiente para mantener las
funciones de la membrana celular, lo que no necesariamente se refleja en la disminucin del contenido
de ATP en los eritrocitos circulantes. Para esto hay varias explicaciones:

1) las clulas muy deficientes son destruidas y por lo tanto no circulan.

2) el contenido de ATP de los reticulocitos y su porcentaje durante los procesos hemolticos son altos.

Caractersticas generales de la hemlisis

Frecuencia.

Las anemias hemolticas debidas a enzimopatas del ciclo de Embden-Meyerhof son muy poco comunes.

Se han descrito varias deficiencias y se ha comprobado que las que producen anemia con ms
frecuencia son:

Las de piruvatocinasa (PC)

Hexocinasa (HC)
Glucosa-6-fosfato isomerasa (GPI)
Fosfofructocinasa (PFC)
Aldolasa (A)
Triosa fosfato isomerasa (TPI)
Fosfoglicerato cinasa (PGC).

En algunas de estas deficiencias, la alteracin enzimtica y, por lo tanto, los sntomas no se limitan a los
eritrocitos, sino que afectan tambin otras clulas como leucocitos y plaquetas, y aun a tejidos no
hemticos como el muscular y neural.

Herencia.

Por lo regular, existe un patrn autosmico recesivo de herencia, por lo que nicamente los individuos
homocigotos de ambos sexos estn afectados. La excepcin la constituye la deficiencia de PGC, que
tambin se hereda en forma recesiva pero ligada al cromosoma X, por lo cual los enfermos casi siempre
son del sexo masculino.

Manifestaciones clnicas.
Los sujetos afectados tienen anemia hemoltica crnica no esferoctica (AHCNE) desde la niez,
generalmente normoctica normocrmica con reticulocitosis y grados variables de hiperbilirrubinemia no
conjugada.

La magnitud de la anemia puede aumentar cuando hay infeccin viral concomitante, lo que ocurre por
uno de dos mecanismos:

1) incremento en la hemlisis, lo cual eleva el grado de reticulocitosis e ictericia.

2) disminucin en la produccin de eritrocitos (crisis aplsicas), caracterizada por una reduccin de la

proporcin de reticulocitos sin cambio apreciable de la ictericia.

Deficiencia de piruvatocinasa

La deficiencia de piruvatocinasa es la ms comn de las deficiencias enzimticas del ciclo de Embden-

Meyerhof, y se han publicado algo ms de 300 casos desde su descripcin original en 1961. Se ha
observado en asociacin con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, esferocitosis hereditaria y
anemia drepanoctica, entre otras alteraciones hemticas. Dicha enzima cataliza el paso de
fosfoenolpiruvato a piruvato, generando en el proceso una molcula de ATP.

Clasificacin: Las anemias hemolticas se pueden dividir en tres maneras. La causa de la destruccin
acelerada de los hemates puede considerarse debida a:

1) un defecto molecular (hemoglobinopata o enzimopata) intrnseco al hemate.

2) una alteracin en la estructura y funcin de la membrana.

3) un factor ambiental, como los traumatismos mecnicos o la accin de un autoanticuerpo. Los procesos
hemolticos se pueden clasificar en hereditarios y adquiridos.

Anemia por Defectos de la va de Embden-Meyerhof.

La deficiencia de piruvato cinasa es uno de estos defectos enzimticos. En todos estos defectos de la va,
slo se produce la anemia hemoltica en los homocigotos, y se desconoce el mecanismo exacto de la
hemlisis. No hay esferocitos, pero puede haber pequeos nmeros de esferas de formas irregulares. Por
lo general, los anlisis de ATP y de cido difosfoglicrico ayudan a identificar cualquier defecto metablico
y localizan los sitios defectuosos para realizar ms anlisis.

Ciclo de Embden-Meyerhof (va glucoltica anaerbica).

La va glucoltica eritrocitaria, por medio de la cual la glucosa se convierte en lactato. Es la nica fuente de
energa del eritrocito (sntesis de ATP) que, si bien es escasa, comparada con otras vas metablicas es
suficiente para que los eritrocitos circulantes vivan de 100 a 120 das. La disminucin de ATP parece ser
la responsable de la muerte de los hemates normales y de su destruccin prematura en los casos de
anemia hemoltica. Otro aspecto de importancia en esta va metablica es la concentracin relativamente
alta de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), que modula la afi- nidad de la hemoglobina por el oxgeno. Cuando
los niveles de aquel son bajos, la afinidad por el oxgeno es elevada, lo que dificulta su liberacin en los
tejidos perifricos, mientras que ocurre lo contrario si las concentraciones son altas.

Como consecuencia de ello, se pierde parte del potasio intracelular. Las alteraciones morfolgicas se
deben a alteraciones secundarias al defecto enzimtico. Hemates ms rgidos y secuestrados ms
fcilmente por el sistema mononuclear fagoctico.

Algunos de estos dficit de las enzimas glucolticas, como la piruvatocinasa (PK) y la hexocinasa, son
exclusivas del hemate. En otros trastornos, el dficit enzimtico es ms extenso. Las personas con dficit
de isomerasa de triosafosfato tienen niveles bajos de esta enzima en los leucocitos, las clulas
musculares y el lquido cefalorraqudeo.

Adems, estn afectados por un proceso neurolgico progresivo. Algunos pacientes con dficit de
fosfofructocinasa tienen una miopata. Alrededor del 95 % de todos los defectos conocidos de las enzimas
glucolticas se deben al dficit de PK, y un 4 % al dficit de isomerasa de glucosa-fosfato.

El dficit de PK se debe a la sustitucin de aminocidos. Algunas de esas sustituciones dan lugar a

reacciones disminuidas con el sustrato (fosfoenolpiruvato) con una molcula potenciadora (fructosa 1,6-
difosfato), o con el ADP. Por eso, las manifestaciones clnicas y los datos de laboratorio son muy variables
dentro de la poblacin de sujetos afectados por el dficit de PK. La mayora de ellos son heterocigotos
compuestos que han heredado un defecto enzimtico distinto de cada padre.