SUMILLA: SOLICITO PROCEDIMIENTO NO CONTENCIOSO DE SEPARACION

CONVENCIONAL Y DIVORCIO ULTERIOR

SEORA ALCALDESA.- MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DEL SANTA CHIMBOTE.

1. DON: CESAR RUBEN VILLALOBOS ZEGARRA, identificado con DNI N 42887111,

domiciliado en: JR LOS ANGELES MZ N1 LT 10 PJ DOS DE MAYO Chimbote, y ;
2. DOA: KARLA MERCEDES CAMPOS AGUIRE, identificado con DNI N 42739628,
domiciliado en: JR LOS ANGELES MZ N1 LT 10 PJ DOS DE MAYO Chimbote;

SOLICITAMOS formalmente; se declare la separacin convencional de nuestro vnculo

matrimonial, para lo cual nos acogemos al Procedimiento NO Contencioso de Separacin Y
Divorcio Ulterior, Regulado por LEY N 29227 y su Reglamento, aprobado mediante
DECRETPO SUPREMO N 009-2008-JUS, ante la municipalidad que usted, representa.
ULTIMO DOMICILIO CONYUGAL: JR LOS ANGELES MZ 55 LT 3 PJ DOS DE MAYO
Chimbote.

DOCUMENTOS REQUISITOS ANEXOS:

1. Copia de los DNI de ambos cnyuges.
2. ACTA DE MATRIMONIO.- Municipalidad de Nuevo Chimbote.
3. ACTA DE NACIMIENTO.- Hijos menores de edad.
4. ACTA DE CONCILIACION.- Rgimen de patria potestad hijos menores de edad: pensin de
alimentos, tenencia y rgimen de visitas.
5. DECLARACION JURADA- NO tener bienes patrimoniales en comn.
6. DECLARACION JURADA.- ltimo domicilio conyugal.
7. Recibo de pago.

Chimbote, 06 de Diciembre de 2016

DON: Cesar Rubn Villalobos Zegarra DOA: Karla Mercedes Campos Aguirre
DNI N 42887111 DNI N 42739628
Celular N 937012368 Celular N 943909657

IMPORTANTE: Se presume que todos los documentos y las declaraciones formuladas

por los cnyuges; responden a la verdad de los hechos que ellos afirman, con sujecin a las
responsabilidades por la Ley, si se detectara la falsedad de los documentos presentados o
de las declaraciones consignadas (Art. 7 del D. S. N 009-2008-JUS).
 DECLARACION JURADA

DE CARECER DE BIENES SUJETOS AL REGIMEN DE SOCIEDAD DE GANANCIALES

1. DON: CESAR RUBEN VILLALOBOS ZEGARRA, identificado con DNI N 42887111,

domiciliado en: JR LOS ANGELES MZ N1 LT 10 PJ DOS DE MAYO Chimbote, y ;
2. DOA: KARLA MERCEDES CAMPOS AGUIRE, identificado con DNI N 42739628,
domiciliado en: JR LOS ANGELES MZ N1 LT 10 PJ DOS DE MAYO Chimbote;

DECLARAMOS BAJO JURAMENTO: Que, actualmente NO tenemos bienes sujetos al

rgimen de sociedad de Gananciales, producto de nuestro matrimonio.

Formulando la presente, en concordancia con lo establecido en el Art. 6 Inciso h) del D. S. N

009-2008-JUS, Reglamento de la ley 29227.- Ley que regula el Procedimiento NO Contencioso de
separacin convencional y Divorcio Ulterior, en las Municipales y Notariales.

Chimbote, 06 de Diciembre de 2016

DON: Cesar Rubn Villalobos Zegarra DOA: Karla mercedes campos Aguirre
DNI N 42887111 DNI N 42739628

IMPORTANTE: Se presume que todos los documentos y las declaraciones formuladas

por los cnyuges; responden a la verdad de los hechos que ellos afirman, con sujecin a las
responsabilidades por la Ley, si se detectara la falsedad de los documentos presentados o
de las declaraciones consignadas (Art. 7 del D. S. N 009-2008-JUS).
 DECLARACION JURADA

DEL LTIMO DOMICILIO CONYUGAL

1. DON: CESAR RUBEN VILLALOBOS ZEGARRA, identificado con DNI N 42887111,

domiciliado en: JR LOS ANGELES MZ N1 LT 10 PJ DOS DE MAYO Chimbote, y ;
2. DOA: KARLA MERCEDES CAMPOS AGUIRE, identificado con DNI N 42739628,
domiciliado en: JR LOS ANGELES MZ N1 LT 10 PJ DOS DE MAYO Chimbote;

DECLARAMOS BAJO JURAMENTO: Que, nuestro ltimo domicilio conyugal; es o ha sido;

el siguiente:

JR LOS ANGELES MZ 55 LT 3 PJ DOS DE MAYO Chimbote.

Formulando la presente, en concordancia con lo establecido en el Art. 6 inciso j) del D. S. N 009-

2008-JUS, Reglamento de la ley 29227.- Ley que regula el Procedimiento NO Contencioso de
separacin convencional y Divorcio Ulterior, en las Municipales y Notariales.

Chimbote, 06 de Diciembre de 2016

DON: Cesar Rubn Villalobos Zegarra DOA: Karla Mercedes Campos Aguirre
DNI N 42887111 DNI N 42739628

IMPORTANTE: Se presume que todos los documentos y las declaraciones formuladas

por los cnyuges; responden a la verdad de los hechos que ellos afirman, con sujecin a las
responsabilidades por la Ley, si se detectara la falsedad de los documentos presentados o
de las declaraciones consignadas (Art. 7 del D. S. N 009-2008-JUS).