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Cicatrizacin patolgica
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I. Definicin ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 32
II. Clasificacin ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 32
III. Cicatrizacin patolgica insuficiente -------------------------------------------------------------------------------------- 32
IV. Curacin avanzada de heridas --------------------------------------------------------------------------------------------------- 34
V. Terapia asistida con presin negativa -------------------------------------------------------------------------------------- 37
VI. Cicatrizacin patolgica excesiva ---------------------------------------------------------------------------------------------- 38
VII. Cicatrizacin inesttica ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 39
VIII. Lecturas recomendadas ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 42
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Apuntes de Ciruga Plstica
I. DEFINICIN
1. Los conocimientos actuales no permiten conocer a cabalidad el proceso de cicatri-
zacin normal. Por este motivo, el proceso de cicatrizacin patolgico es aun menos com-
prendido: esto se ve reflejado principalmente en los mltiples tratamientos existentes con
efectividad variable como veremos a continuacin.
2. Un proceso de cicatrizacin anormal es aqul que no devuelve la integridad anat-
mica, funcional y/o esttica de la piel y abarca un espectro que va desde la falta de cicatriza-
cin hasta la produccin excesiva de cicatriz.
II. CLASIFICACIN
1. Clasificacin.
Desde el punto de vista clnico se puede clasificar en 3 grandes grupos:
- Cicatrizacin normal: proceso de reparacin ordenado con una secuencia de even-
tos biolgicos establecida dentro de un tiempo determinado y que intenta devolver
la integridad anatmica, funcional y esttica de los tejidos lesionados dejando una
cicatriz. (Ver captulo sobre Cicatrizacin Normal)
- Cicatrizacin patolgica: se subdivide en 2 grupos.
- Insuficiente (cicatriz inestable y heridas crnicas).
- Excesiva (queloides, cicatrices hipertrficas y contracturas)
- Cicatrizacin inesttica (ver ms adelante en nmero VII)
4. Evaluacin
- General: orientada a la bsqueda de factores deletreos para el proceso de cicatriza-
cin que sean modificables o controlables.
a. Edad
b. Patologa asociada (DM, IRC, colagenopatas, ATE, RT)
c. Medicamentos (corticoides, QMT, anticoagulantes, antihistamnicos, etc.) III
d. Tabaco-OH
e. Nutricin (IMC, albmina, linfocitos, hipovitaminosis)
f. La casa y estilo de vida
- Local: describe las caractersticas de la herida crnica
a. Localizacin
b. Dimensiones (largo, ancho, profundidad)
c. Fondo (epitelizado, granulado, necrtico, esfacelo)
d. Exudado (cantidad, color, olor)
e. Bordes y piel circundante
5. Opciones teraputicas
Tienen como objetivo intentar el cierre o la cobertura cutnea definitiva. Algunas opciones
son la ciruga (injertos, colgajos, sustitutos drmicos), drogas, compresin elstica, terapia
hiperbrica, factores de crecimiento, cierre asistido con presin negativa y curaciones entre
otras.
6. Tratamiento
- Tratamiento etiolgico: recordar que gran nmero de las heridas crnicas tienen un
origen sistmico y que no basta solo con la curacin local.
a lceras arteriales (frmacos, revascularizacin)
b lceras venosas (frmacos, compresin)
c Pie diabtico (control metablico, cuidados de los pies, ciruga vascular)
d Ulceras por presin (ver captulo lceras por Presin)
e Otras causas (vasculitis, radiodermitis, pioderma gangrenoso)
- Tratamiento local: es la curacin de la herida propiamente tal.
a Preguntar: est infectada la herida? debo tomar cultivo? hay que usar
antibiticos? Solo en caso de sospecha clnica se debe cultivar (biopsia cuantita-
tiva). Usar antibitico tpico o sistmico en forma muy seleccionada y hacer
ms frecuentes las curaciones.
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Apuntes de Ciruga Plstica
b Con tcnica estril (no contaminar elementos que van a contactar la heri-
da), proceder a debridar el tejido necrtico y hacer aseo por arrastre con
abundante suero.
c El debridamiento puede ser quirrgico (tijeras y bistur), mecnico (gasa
tejida), enzimtico o autoltico (crear ambiente extra hmedo con hidrogel).
Se prefiere el autoltico por su eficacia y comodidad, a no ser que la herida
tenga indicacin clara de ciruga (aseo quirrgico).
d El arrastre mecnico con solucin fisiolgica para remover bacterias, tejido
necrtico y cuerpos extraos es fundamental y ha sido comprobado su efectivi-
dad, sin embargo, faltan estudios que avalen los distintos mtodos disponibles.
e La eleccin del apsito va a depender del objetivo a lograr con la herida: debridar,
manejar exudado, proteger tejido de granulacin o tratar infeccin (ver mas
adelante).
f La frecuencia de la curacin va a depender de la evolucin de la herida y del
cumplimiento de los objetivos. Durante el seguimiento podemos cambiar de
apsitos, agregar o quitar antibiticos y/o espaciar o intensificar la frecuencia
de las curaciones. Finalmente la prctica nos permitir tener una mayor expe-
riencia en este punto.
g El objetivo final del tratamiento local es el cierre o cobertura cutnea definitiva,
que puede ser primaria, secundaria o terciaria en lesiones de espesor mayor (ver
Tipos de Cierre de Heridas en captulo Cicatrizacin Normal).
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Figura 1.
Apsitos:
A: Tull o mallas de contacto
B: Transparentes
C: Espumas hidroflicas
D: Hidrogel
E: Hidrocoloides
F: Alginatos
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- Infeccin: preguntar: hay que cultivar? usar tpicos? Curar cada 24 horas hasta
cultivo cuantitativo <105 UFC, gasas tejidas o prensadas, espumas pasivas y activas,
hidrogel, alginatos.
8. Los antispticos (povidona yodada, clorhexidina, alcoholes, agua oxigenada,
amonios cuaternarios) no deben usarse en heridas abiertas y crnicas ya que retrasan el
proceso de cicatrizacin, siendo citotxicos para macrfagos, fibroblastos y queratinocitos.
9. Los antimicrobianos tpicos deben usarse cuando se confirma el diagnstico de
infeccin. Esto se logra con cambios clnicos locales (eritema, dolor, calor, secrecin) y
cultivos cuantitativos que demuestren >105 UFC/gr. de tejido (ver Herida Contaminada
en captulo Cicatrizacin Normal). Los antimicrobianos sistmicos se agregan cuando la
infeccin tiene repercusin sistmica. Sus efectos en el proceso de cicatrizacin no estn
completamente aclarados.
- Requiere que el paciente guarde reposo absoluto y puede ser bastante incmoda.
Recientemente han aparecido trabajos que modifican el sistema y han permitido su
uso ambulatorio.
4. Resultados
- Beneficia a una gran variedad de pacientes quirrgicos y est siendo utilizada por
muchas especialidades mdicas.
- Ha demostrado costo efectividad: menor estada hospitalaria, menor nmero de
cirugas, menor complicacin, mtodo de cobertura ms simple.
- Puede ser usada en forma nica o combinada con otras terapias para lograr un
cierre definitivo. En esta ltima situacin, acorta en forma significativa el perodo
antes de la ciruga.
- No se han observado complicaciones locales o sistmicas aparte de la relativa inco-
modidad de su uso.
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Figura 2. Lneas de tensin cutnea relajadas o lneas ms recomendadas para realizar las incisiones.
(Modificado de Manual de Ciruga Plstica, Sociedad Espaola de Ciruga Plstica. www.secpre.org)
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