ANORXIA

NERVIOSA:
ABORDAJE DE
UN CASO
CLNICO
NTRODUCCIN
Maria es una paciente de 20 aos con trastorno de la conducta
Alimentaria que ingresa de forma involuntaria en la unidad de psiquiatra para
tratamiento y seguimiento de anorexia nerviosa de tipo restrictivo. Los ltimos
ingresos se caracterizaron por el compromiso vital.

La paciente es soltera y la menor de dos hijas de padres Divorciados. La

hermana mayor est emancipada. En la actualidad convive con la madre en un
contexto de dinmica familiar disfuncional. A los 14 aos la paciente es
diagnosticada de hipertiroidismo con tratamiento inicial con frmacos anti
tiroideos. Tras la persistencia del cuadro se realiza a la edad de 16 aos una
tiroidectoma sub total y tratamiento sustitutivo, momento en el que se inicia el
cuadro de anorexia. Refiere que desde ese momento no puede ingerir
alimentos porque le producen dolor abdominal que es incapaz de soportar.
Desarrolla una cierta fobia a los alimentos por el miedo al dolor tras la ingesta.
Desde joven XX fue una alumna con un buen rendimiento
Escolar bueno. Al acabar el bachillerato, decide realizar la carrera de psicologa
que acaba abandonando el primer ao.
La personalidad previa de la paciente era alegre y extrovertida, pero a raz del
desarrollo de la anorexia todo empez a
Cambiar. Actualmente es una persona triste, desanimada, con rasgos
obsesivos, con nulas relaciones sociales, sin planes reales de futuro y con un
locus de control externo claro
Desde el pasado julio la paciente ha sido derivada en numerosas ocasiones-
concretamente 5 ingresos hasta el momento-.La derivaciones son realizadas
desde la una unidad especfica de trastornos de la conducta alimentaria a la
que suele ir a realizar las comidas del da. Pero, en las que no puede ingresar
debido al incumplimiento de los requisitos del mismo como lo es su bajo I.M.C.
Los ingresos al hospital son debidos siempre a una importante prdida
ponderal.
En varias ocasiones ideas de muerte no estructuradas. Escasas relaciones
sociales. La paciente refiere que se ve muy delgada y que no le importara
coger peso. No obstante, se niega a comer alegando dolor abdominal intenso
en relacin con las comidas. Describe ansiedad en relacin con las comidas y
encontrarse baja de nimo. Actualmente sufre de desnutricin grave, riesgo
vital y un I.M.C de 12,8

ANORXIA NERVIOSA: ABORDAJE DE UN CASO CLNICO

3
ANTECEDENTES PERSONAL
ES Y FAMILIARES
- No alergias conocidas
- Hipertiroidismo
- Miopa
- Tiroidectoma subtotal
- Desnutricin grave
- Amenorrea secundaria
- Ta con trastorno psiquitrico no especificado
- Ta materna con Parkinsonismo precoz
- To materno con R. de Crohn,
- To materno con molestias
intestinales crnicas,
- Ta materna con lcera gstrica
- Padre con plipos en el colon benignos.
MEDICACIN
Clonazepam 2 mg.
Levotiroxina88 mcg.
Venlafaxina retard 75 mg.
Olanzapina 5 mg.
Lorazepam 1 mg.
Omeprazol 20 mg.
Enterosilicona 20 ml.
Domperidona 20 ml. -

Revista de Psicologa Clnica con Nios y

Adolescentes
Copyright 2014 RPCNA
www.revistapcna.com
Revista de Psicologa Clnica con Nios y Adolescentes
Vol. 1. N. 1 - Enero 2014 - pp 61-67

Intervencin en un caso de un
adolescente
con problemas de conducta
Ana Gil-Iiguez
Prctica privada
Resumen
En este trabajo se describe una intervencin clnica en un caso de problemas de
conducta. Mara es una chica de 13 aos que
presenta una serie de conductas disruptivas tanto en casa como en el colegio y bajo
rendimiento escolar. Estos comportamientos
se haban agudizado a lo largo de los ltimos meses y no informa de historia previa
de problemas en el rea escolar ni familiar.
La evaluacin y tratamiento de eleccin estuvieron basados en el modelo de terapia
cognitivo- conductual. La intervencin
se estructur en tres apartados principales que fueron: fase educativa, fase de
intervencin y fase de prevencin de recadas.
La intervencin consisti en una fase de entrenamiento a padres, entrenamiento en
control de contingencias y tratamiento
psicopedaggico (tcnicas de estudio). La intervencin consta de 10 sesiones
distribuidas a lo largo de dos meses y medio. Los
resultados indicaron que el tratamiento fue eficaz para reducir la frecuencia,
intensidad y duracin de las conductas problema.
Palabras clave:
Problemas de conducta, conductas disruptivas, intervencin clnica, tratamiento, control de
contingencias.
Abstract
This study describes a case study of behavior disorder. Mara is a 13-years-old girl,
who presents a series of disruptive behaviors
at home and school, and low school performance. These behaviors have worsened
over the past few months and no previous
history of problems in the school or family settings was reported. The assessment
and treatment were based on cognitive-be
-
havioral therapy. The intervention was structured in three main sections: educational
phase, intervention phase and relapse
prevention phase. The intervention focused on parent training, contingency
management and psycho-educational treatment
(techniques for studying). The intervention consist of 10 sessions which were took
place over two and a half months. The results
indicated that the treatment was effective for reducing the frequency, intensity and
duration of the problem behaviors.
Keywords:
Behavioral problems, disruptive behavior, clinical intervention, treatment, contingency
management.
Correspondencia: Ana Gil-Iiguez.
Clnica Psicolgica Ana Gil.
C/ Juan Carlos I, 5. 03640 Monvar (Alicante) Espaa.
E.mail: anagil.psicologia@gmail.com
Intervention in a case of an adolescent with behavioral problems
Tratamiento de un adolescente con problemas de conducta
62
Segn los estudios de prevalencia de los trastornos infanti
-
les, los principales problemas en la infancia y adolescencia son
los trastornos de conducta y los trastornos emocionales tipo
ansiedad y depresin. Respecto a los problemas de conducta,
estos son uno de los principales motivos por los que los padres
acuden a consulta (Melndez y Navarro, 2009; Valero y Ruiz,
2003). Adems entre los 6 y 12 aos son remitidos ms nios
que nias. Los datos indican que en esta poblacin la sintoma
-
tologa ms comn es la ansiedad y las alteraciones afectivas
(Lpez-Soler, Castro, Alcntara, Fernndez y Lpez, 2010).
Segn el Manual diagnostico DSM-IV entre los trastornos
de inicio en la infancia, se encuentran los denominados tras
-
tornos de la conducta. Bajo esta categora se incluyen el tras
-
torno negativista desafiante, trastorno disocial y trastorno del
comportamiento perturbador no especificado. Por otro lado
existen problemas conductuales como la desobediencia, que
sin ser un trastorno diagnostico segn los principales manua
-
les clasificatorios diagnsticos, es un problema frecuente que
requiere de intervencin.
La conducta de desobediencia se define como la negacin
a iniciar una conducta cuando alguien la demanda y en un
tiempo determinado (McMahon y Forehand, 1988), segn
estos autores en un tiempo de 5 segundos posteriores desde
que se ha dado la orden, a pesar de que el resto de autores
optan por un plazo de tiempo ms amplio.
Sin embargo, esta definicin de desobediencia se queda
limitada en algunos aspectos, por lo que otros autores divi
-
den la conducta de desobediencia en cuatro formas distintas
(Larroy, 2007): a) El adulto da una orden y el nio no la cum
-
ple pasado un tiempo determinado (20 segundos), b) el adulto
pide al nio que deje de hacer una conducta y el nio no deja
de hacerla en un tiempo determinado (20 segundos), c) el
nio realiza conductas que estn implcitamente prohibidas
(ej: jugar al baln en el saln), d) el nio no realiza conduc
-
tas que son implcitamente obligatorias (ej: lavarse los dientes
despus de comer).
Es complicado delimitar lo que son conductas desobedien
-
tes de las que no lo son. As, se sabe que las rabietas y el opo
-
sicionismo pasivo son muy comunes en los primeros aos de
vida y tienden a desaparecer. Con 5-6 aos existe un elevado
nmero de padres con quejas de desobediencias de sus hijos o
destruccin de objetos, mientras que cuando el nio tiene 16
aos hay un porcentaje muy pequeo de padres con este tipo
de quejas. Los comportamientos nombrados anteriormente
como son la desobediencia, rabietas y el oposicionismo no son
patolgicos en estas edades (Larroy, 2007). El oposicionismo
constituye una base de desarrollo evolutivo normal en nios
de 3 aos. Segn Palacios (2002), conductas como la terque
-
dad, el negativismo o la oposicin, forman parte del desarrollo
de la personalidad, por lo que se trata de algo evolutivo que
acabar desapareciendo.
Por tanto, se considera desobediencia aquellos compor
-
tamientos problemticos en funcin de la frecuencia y varie
-
dad de las conductas, la gravedad de las mismas, el nmero
de conductas, la diversidad de ambientes en las que el nio las
tiene y su desaparicin o no de forma espontnea (McMahon
y Forehand, 1988). Tambin se considera desobediencia si las
conductas estn generando problemas importantes en las rela
-
ciones parentales o familiares o si interfieren en el desarrollo
normal del nio (Larroy y La Puente, 1998).
Por otro lado, es bien conocido que el comportamiento de
los padres acta como determinante en el comportamiento de
los hijos (Garca y Garca, 2010). Como la teora de la Coercin
de Patterson (1977) explica, si el adulto cede ante las exigencias
del nio con el objetivo de eliminar el problema, se produce la
llamada trampa de reforzamiento aumentando la probabili
-
dad de que la conducta del nio se repita en ocasiones poste
-
riores. Adems, Mndez, Espada y Orgils (2007) por su parte
proponen que el hecho de no poner normas y rdenes claras
puede ser otro de los motivos por el que el problema puede
mantenerse. Por esto, es importante que lo adultos den a los
nios ordenes claras, cortas, especificas, comprensibles y razo
-
nables (Larroy, 2007).
Teniendo en cuenta que uno de los motivos principales
del mal comportamiento, son las consecuencias que produce,
habr que modificarlas para poder as cambiar el comporta
-
miento problemtico utilizando principalmente tcnicas de
manejo de contingencias (Mndez 2007). stas son segn
Larroy (2007) las siguientes: 1) refuerzo de conductas ade
-
cuadas: se da cuando una buena conducta va seguida de un
premio (refuerzo positivo) o cuando una conducta trae como
consecuencia el fin de una situacin desagradable (refuerzo
negativo); b) extincin de conductas inadecuadas: Consiste en
ignorar aquellos comportamientos de los hijos que no se quiere
que repitan con posterioridad. Los padres deben concretar las
conductas de sus hijos que les parecen ms desagradables y
eliminar aquellas que ms problemtica producen. Forehand
y McMahon proponen una lista para identificar las conductas
problemticas de los hijos mediante el Parent Behavior Chec
-
klist; c) castigo: no es aconsejable aplicarlo de forma continua,
de hecho provoca reacciones negativas hacia la persona que los
aplica. A la hora de aplicarlo hay que hacerlo siempre combi
-
nndolo con la realizacin de una conducta adecuada para el
nio para que una vez la realice, reforzarlo por ello.
Tambin se proponen otro tipo de tcnicas como son: otras
tcnicas operantes (economa de fichas, coste de respuesta,
tiempo fuera, contrato conductual), modelado, ensayo con
-
ductual, relajacin y exposicin, si se trabaja desde el marco
estrictamente conductual. Si se trabaja desde un enfoque cog
-
nitivo-conductual se aaden tcnicas como autoinstrucciones,
entrenamiento en habilidades sociales, aumento de autoestima,
tcnica de resolucin de problemas, etc. En cualquier caso se
ajustar a las necesidades del sujeto en cuestin as como de sus
caractersticas sociodemogrficas.
Otro factor importante en estos casos es la intervencin
con los padres y familiares que ser fundamental y decisiva en
el tratamiento. En un primer momento, actuarn como obser
-
vadores obteniendo informacin y cumplimentando registros
con la definicin de la conducta problema a modificar. Poste
-
riormente, el comportamiento del adulto estar en evaluacin
y se modificar parte de ellos con el objetivo de que, como con
-
secuencia de este cambio el nio modifique tambin su con
-
ducta en la direccin deseada (Mndez, 2007).
El tratamiento utilizado a lo largo de la intervencin en este
caso fue el entrenamiento a padres y la economa de fichas que
es el tratamiento ms eficaz en casos de nios con conductas de
desobediencia (Frojn, Calero y Montao, 2006).
63
Ana Gil-Iiguez
Descripcin del caso
Identificacin del paciente
Mara es una chica de 13 aos y 9 meses. Asiste a un colegio
concertado desde los 3 aos. En el momento en el que acude
a consulta cursa 2 de ESO. Vive con su madre (42 aos) que
se encuentra en el paro actualmente y con el marido de sta
(39 aos) que dirige un restaurante. Sus padres se separaron
cuando ella tena 6 aos y visita a su padre semanalmente. El
nivel sociocultural familiar es medio-alto.
Historia del problema
La madre informa que desde hace unos meses Mara est
teniendo un comportamiento muy diferente tanto en casa
como en el colegio. Siempre est a la defensiva, discuten a
menudo, reprocha cualquier comportamiento de su madre y la
desafa en multitud de ocasiones.
Segn la madre, Mara ha sido una chica sensible, obediente
y con un rendimiento escolar bueno, siempre han mantenido
una buena relacin entre ambas as como confianza. Afirma
que nunca ha exteriorizado los sentimientos y que no mostr
cambios ni actitudes negativas durante la separacin de los
padres. La relacin con el padre es difcil, ya que la madre relata
que Mara no est de acuerdo en tener que irse con l fines de
semana alternos, puesto que segn le cuenta tienen dificulta
-
des a la hora de comunicarse y que le da miedo hablarle sobre
algunas cosas y pedirle ayuda con las tareas escolares y el estu
-
dio, porque este se altera y le grita, incluso en alguna ocasin
ha tenido que ir a recogerla antes del da previsto tras recibir
una llamada de la nia pidindole irse de all. La relacin entre
ambos padres no es buena, mantienen continuas discusiones
sobre la manutencin y la situacin de su hija. Durante el curso
anterior Mara empez a salir con un grupo nuevo de amigas
de clase y fue cuando empezaron los problemas, discusiones
continas con su madre, quejas y desobediencia.
Posteriormente, tuvo problemas con este grupo de ami
-
gas, que se metan con ella y le acosaban en el colegio, hasta
que la madre le prohibi verlas de nuevo. Mara continu
quedando con el grupo de amigas a espaldas de la madre con
continuas mentiras.
Actualmente, ha cambiado de grupo de amigas pero las
conductas problema y las discusiones en casa continan.
Segn la madre, tiene una actitud pasiva en casa y es maledu
-
cada: no saluda ni se despide de los miembros de la familia, no
recoge la habitacin ni hace las tares correspondientes y que
la comunicacin con ella es prcticamente inexistente. En el
colegio Mara contina viendo a las antiguas amigas, sigue con
conductas problemticas, estudia poco y falta a la entrega de
trabajos y deberes.
El tutor se puso en contacto con la madre con quejas de
varios profesores de mal comportamiento e interrupciones en
clase, peleas con compaeros, expulsiones de clase y mltiples
suspensos. Los profesores afirman que Mara es una nia muy
buena y muy capaz de sacar el curso con buenas notas. Final
-
mente, animan a la madre a pedir ayuda ante esta situacin.
Motivo de consulta
La madre informa que el comportamiento de Mara, tanto
en el colegio como en casa, ha empeorado considerablemente.
Tal es el cambio que desde el colegio han animado a la madre
a buscar una solucin. En casa las peleas son continuas: discu
-
siones y desobediencia por parte de su hija as como una mala
relacin con el marido de la madre. Desde el colegio informan
que sta, siempre ha sido buena estudiante y nunca ha tenido
llamadas de atencin hasta el ltimo ao, en el cual se han
venido repitiendo continuos castigos y vindose una disminu
-
cin considerable del rendimiento escolar.
Evaluacin del caso
La evaluacin del caso se realiz en 3 sesiones. Se emplearon
varios instrumentos: entrevista, autoinformes y observacin.
Entrevista con la madre
En la primera sesin se mantuvo una entrevista con la
madre. En relacin al periodo de embarazo, parto y desarro
-
llo de Mara, no existieron problemas ni operaciones graves,
tan solo una intervencin quirrgica con 8 aos en la que le
extirparon las amgdalas. En cuanto a enfermedades, no pre
-
senta ninguna actualmente ni ha padecido ninguna grave con
anterioridad. Su madre considera que lleva una buena dieta
equilibrada y tiene un apetito alto. En alguna ocasin ha tenido
pocas de no querer comer y querer bajar de peso, por lo que
actualmente todos en casa siguen una dieta equilibrada para
controlar lo que comen y evitar el aumento de peso en exceso.
No presenta problemas de sueo, ya que suele dormir de forma
ininterrumpida entre 8 y 9 horas diarias.
Respecto a las relaciones sociales, la madre dice que actual
-
mente son buenas, tiene un grupo de amigas fuera del colegio y
un grupo dentro de colegio, a parte del problema con las com
-
paeras en el curso pasado no ha habido ningn problema en
este mbito.
La madre tambin admiti tener parte de culpa respecto a
estas situaciones puesto que reconoca no saber cmo reaccionar
y como explicarle las cosas a su hija en muchas ocasiones. Ade
-
ms, admiti estar ms nerviosa ltimamente debido a la situa
-
cin econmica que estaba atravesando la familia actualmente.
Entrevista con el tutor
Se llam al colegio para tener una entrevista con el tutor.
Este afirm que tanto en este curso como en el curso pasado
se haba observado un descenso significativo en las notas de
Mara, as como cambios en el comportamiento en las cla
-
ses. Los profesores coincidan en que siempre haba sido una
alumna que se portaba bien y con buenas notas pero que en los
cursos anteriores esto haba cambiado. El tutor inform que se
pondra en contacto con la madre si este comportamiento se
volva a repetir o si Mara cometa alguna falta como no tener
los deberes hechos, no entregar los trabajos a tiempo o si sus
-
penda algn examen.
Tratamiento de un adolescente con problemas de conducta
64
Entrevista con la nia
Se mantuvo una entrevista con Mara con el apoyo de una
entrevista clnica para adolescentes con el objetivo de obtener
ms datos sobre su vida.
Se le pregunt si saba lo que era un psiclogo y qu cosas
en su vida diaria le gustara mejorar para estar ms contenta.
Reconoci que le gustara cambiar su comportamiento que en
ocasiones, no era bueno y esto le llevaba a continuas discusio
-
nes con su madre, tambin admiti que le gustara mejorar
la relacin con ella y aumentar las notas del colegio. Mara
se mostr como una chica alegre, tranquila, inteligente y un
poco insegura.
Autoinformes a la madre
Se tom la decisin de administrar un cuestionario de
ansiedad a la madre tras lo relatado en la entrevista clnica.
Inventario de ansiedad estado/rasgo (STAI; Spielberg 1973).
Se administr en la segunda sesin de la evaluacin. Consta
de 20 tems para la ansiedad estado y otros 20 para la ansie
-
dad rasgo. El rango de puntuaciones es de 0 a 60. El tiempo de
aplicacin es de aproximadamente 15 minutos. La puntuacin
obtenida por la madre fue de 10 para la ansiedad estado y 10
para la ansiedad rasgo lo que significa que la madre tiene un
nivel de ansiedad bajo.
Autoinformes de la adolescente
- Inventario de Ansiedad Estado/Rasgo para nios
(STAI-C;
Spielberger, 1973). Se administr en la segunda sesin de eva
-
luacin. Es aplicable a nios de 9 a 15 aos. El tiempo de apli
-
cacin oscila entre 15 y 20 minutos. Tiene un coeficiente de
fiabilidad elevado (0.85-0.89). Las puntuaciones fueron 85 para
ansiedad estado y 70 para ansiedad rasgo, lo que significa que
tiene un elevado nivel de ansiedad.
- Escala de Autoestima de Rosenberg
(Rosenberg Self-Es
-
teem Scale; Rosenberg, 1965). Se administr en la segunda
sesin de evaluacin. El cuestionario no sugiere ningn rango
de edad especfico pero el vocabulario de los tems es apro
-
piado para examinar autoconcepto de nios a partir de 12
aos. Se puede administrar de forma individual o grupal. En
esta escala Mara obtuvo una puntuacin de 22 que refleja baja
autoestima.
- Inventario de Depresin para nios (CDI
; Kovacs, 1992)
es el cuestionario de depresin infantil ms utilizado. Su obje
-
tivo es evaluar los sntomas de depresin infantil y adolescente.
Su facilidad de lectura permite su aplicacin a partir de los 7
aos. Puede administrarse de manera individual o colectiva,
oscilando el tiempo de aplicacin entre 10 y 20 minutos. Est
compuesto por 27 elementos con tres alternativas de respuesta.
Su consistencia interna es de 0.94. Se administr a la nia en la
segunda sesin de evaluacin. En esta prueba obtuvo una pun
-
tuacin de 22 lo que refleja cierta tristeza o depresin.
Observacin y autoobservacin
Se decidi utilizar la observacin en ambiente natural, con
ayuda de la madre, para registrar las conductas problema y
establecer una lnea base. Para ello, se emple un modelo de
registro con el que sera posible conocer; el tipo de conduc
-
tas problema, la frecuencia, la intensidad (de 0 a 5 donde 0 es
el mnimo y 5 es el mximo), la duracin, la respuesta de la
madre ante el problema y la respuesta de la chica. No fue posi
-
ble que el tutor lo cumplimentase.
Mara deba registrar tambin las discusiones con la madre,
indicando que haba pasado, que haba hecho la madre ante
esta situacin y que haba hecho ella, dndole la oportunidad
de dar su versin sobre la discusin y hacerle ver a s que es
importante su opinin para la intervencin.
Tras evaluar la primera semana se comprob un cambio
significativo en el comportamiento de la chica, probablemente
afectado por la reactividad ante la observacin. La madre
informa que a lo largo de esa semana no haban tenido ninguna
discusin significativa y que pareca que su hija haba inten
-
tado cambiar su comportamiento a lo largo de esa semana.
Anlisis topogrfico
Se comprob que las conductas problema (discusiones, gri
-
tos y actitud desafiante y desobediencia) se presentaba con una
frecuencia media de 1 o 2 veces al da distribuidas en cualquier
momento con una duracin total de 10 minutos. Estos com
-
portamientos aumentaban a lo largo de los fines de semana.
Anlisis funcional
Una vez llevada a cabo la evaluacin, se consider plan
-
tear el anlisis funcional que permitira explicar el compor
-
tamiento de Mara. Las conductas problema se presentaban
en dos niveles. A nivel fsico, a travs de sintomatologa pro
-
pia de la ansiedad (nerviosismo, dolor de estmago etc.) y a
nivel cognitivo a travs de pensamientos recurrentes y per
-
sistentes que hacan que la conducta problema se mantuviera.
Esto corresponda con los resultados de las pruebas utiliza
-
das que mostraban un nivel de ansiedad superior a la media.
Las consecuencias inmediatas de las respuestas problema era
refuerzo positivo puesto que la chica acababa consiguiendo lo
que quera, ya que esta era la nica solucin que encontraba la
madre para no seguir discutiendo y puesto que sino Mara lo
acababa consiguiendo igualmente a espaldas de la madre. Las
consecuencias a largo plazo son el malestar general y tensin
que se mantena en casa tras la discusin. Como factor des
-
encadenante de las respuestas problemas se incluy la ansie
-
dad de la madre que afectaba directamente a su hija y la falta
de resolucin de problemas por parte de la madre puesto que
terminaba chillando a su hija sin pedirle explicaciones de su
actitud primero.
Hiptesis explicativa
Una vez presentado el anlisis funcional del caso, se plan
-
tearon las hiptesis del origen y mantenimiento del problema.
Las situaciones que generaban el problema se limitaban a
cuando la chica deba obedecer una orden y no quera hacerlo
y mostraba una actitud desafiante y que el nivel de ansiedad de
la madre fuera elevado.
Entre las variables que mantenan el problema se encon
-
traba el refuerzo que obtena Mara al conseguir lo que quera
tras la discusin (si la madre se lo negaba lo acababa haciendo
65
Ana Gil-Iiguez
a escondidas en algunos casos). Adems, la madre afirmaba
no saber cmo resolver dichas situaciones, lo que supona un
problema puesto que gritaba directamente a su hija y actuaba
como modelo para Mara que acababa haciendo lo mismo que
su madre sin terminar se explicarle bien lo que quera y sin
tener una solucin para el problema.
Aplicacin del tratamiento
El proceso de evaluacin se llev a cabo en cuatro sesiones.
La quinta sesin se dedic a la explicacin del anlisis funcio
-
nal y el mantenimiento del problema. En esta misma sesin
se acordaron una serie de objetivos con la madre que fueron:
Eliminar o disminuir la frecuencia de las conductas disruptivas
e instaurar conductas adecuadas.
Teniendo en cuenta estos objetivos se dise un plan de
intervencin:
Fase educativa (4 sesiones)
Se trabaj tanto con la madre como con Mara la forma de
abordar diferentes situaciones y problemas a travs del manejo
de contingencias.
Fase de intervencin (5 sesiones)
Con la madre se trabajaron tcnicas de resolucin de pro
-
blemas, tcnicas de modificacin de conducta (refuerzo posi
-
tivo y negativo) y la administracin y uso de economa de
fichas. Con Mara se trabajaron tcnica de resolucin de pro
-
blemas y economa de fichas.
Fase de prevencin de recadas (1 sesin)
Se dedic una ltima sesin para valorar los cambios
obtenidos a lo largo del tratamiento, las tcnicas aprendidas
y estrategias con las que solucionar posibles situaciones pro
-
blemticas futuras. La duracin de la intervencin se llev a
cabo durante 2 meses y medio en los cuales se realizaron 10
sesiones presenciales.
Resultados
Cambios en las conductas problema
A partir de la primera semana, tras la entrevista con la
madre y con Mara empezaron a verse los primeros resultados
(vase la Figura 1). Estos mostraron que las ocasiones en las
que la chica presentaba conductas disruptivas en casa (discu
-
siones y desafos con la madre) haban disminuido tanto en
frecuencia como en intensidad y duracin notablemente tras
esa semana. Mientras que ambas discutan de forma diaria,
a lo largo de esa primera semana se disminuyeron las discu
-
siones a dos semanales. Esta informacin se obtuvo tanto por
parte de la madre como de Mara y adems estaba corrobo
-
rada por los registros.
TRATAMIENTO DE UNA ADOLESCENTE CON PROBLEMAS DE
CONDUCTA
22
Figura 1. Evolucin de la frecuencia de las conductas
problema. Registro
cumplimentado por la madre
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Semana
1
Semana
2
Semana
3
Semana
4
Semana
5
Semana
6
Semana
7
Semana
8
Semana
9
Semana
10
Las siguientes semanas continuaron disminuyendo las dis
-
cusiones en casa y empezaron a verse los primeros resultados
en el cambio de inters que la chica presentaba en el colegio y
se vean reflejados en las calificaciones de exmenes, trabajos
y deberes. Sin embargo, respecto al comportamiento disrup
-
tivo y discusiones en clase no se vean cambios significativos
segn informaba el tutor. Disminuyeron algunas conductas
problema, pero aun as continuaban siendo frecuentes (vase
la Figura 2).
La economa de fichas propuesta tena 5 conductas obje
-
tivo que eran: hacerse la cama y recoger la habitacin, sacar
a pasear al perro 3 das a la semana, hacer deberes, estudiar
sin que tuviera que decrselo nadie y no traer nota de falta de
deberes ni trabajos y no gritar ni desobedecer a mam (vase
la Figura 3).
Como se observa en la grfica, algunas de las conductas
meta como no traer nota y hacer los deberes y estudiar se
alcanzaron desde el principio. Sin embargo, otras como las
tareas de casa y algunas discusiones con la madre tuvieron que
trabajarse ms a lo largo del tratamiento.
Transcurridas 7 semanas desde el inicio del tratamiento, se
administraron de nuevo los cuestionarios aplicados para esta
-
blecer la lnea base. La comparacin de ambas medidas de eva
-
luacin indic que la ansiedad de Mara disminuy. Los resul
-
tados correspondan con lo observado en la consulta (vase la
Tabla 1).
Figura 1. Evolucin de la frecuencia de las conductas problema. Registro
cumplimentado por la madre
Tratamiento de un adolescente con problemas de conducta
66
Figura 2. Evolucin de la frecuencia de conductas problema en el colegio
TRATAMIENTO DE UNA ADOLESCENTE CON PROBLEMAS DE
CONDUCTA
23
Figura 2. Evolucin de la frecuencia de conductas problema en
el colegio
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
Figura 3. Frecuencia de cambios en las conductas de la economa de fichas
TRATAMIENTO DE UNA ADOLESCENTE CON PROBLEMAS
DE
CONDUCTA
24
Figura 3. Frecuencia de cambios en las conductas
de la economa de fichas
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Semana 5
Semana 6
Semana 7
Semana 8
Semana 9
Semana 10
Tareas en casa
Paseo perro
Deberes y estudio
NO noBtas
Peleas con madre
Tabla 1. Evaluacin pretest-postest mediante autoinformes aplicados a la
nia
Cuestionario
Puntuacin Pre-Test
Puntuacin Post-Test
STAI-C
AE 85 AR70
AE 60 AR 50
CDI
22
18
Autoestima Rosenberg
22
25
67
Ana Gil-Iiguez
Discusin
Tras una evaluacin llevada durante dos semanas y la apli
-
cacin del tratamiento durante las siguientes 8, los resultados
indicaron que se haban alcanzado la mayor parte de los obje
-
tivos propuestos. La frecuencia e intensidad de las conductas
disruptivas en casa era prcticamente inexistentes. Adems,
Mara y su madre aprendieron nuevas formas de enfrentarse
a las discusiones entre ellas y habilidades de comunicacin.
En cuanto al nivel de ansiedad, las pruebas revelaron que en
ambas haban disminuido.
Las calificaciones obtenidas por los exmenes eran mejores
que al inicio del tratamiento y la ejecucin de deberes, trabajos
y tareas escolares mejor notablemente, hasta el punto de no
traer nota alguna semanal.
Tal y como se propuso al inicio de la intervencin se cum
-
plen las hiptesis propuestas. Los resultados son coherentes
con los propuestos en el estudio de Frojn et al. (2006), donde
se trat con xito un caso de conductas disruptivas en la infan
-
cia, emplendose tcnicas semejantes a este caso.
Sin embargo, falt por alcanzar un objetivo y fue el elimi
-
nar las conductas disruptivas y las discusiones en clase con
compaeros, que segn informaba el profesor, si haba mejo
-
rado la actitud respecto al rendimiento acadmico pero segua
teniendo una actitud desafiante ante algunos compaeros de
los compaeros de la clase. En este caso puede que no haya
funcionado el tratamiento debido a que no se trabaj directa
-
mente en el mbito escolar, sino a travs de la madre.
Todos los cambios positivos obtenidos fueron posibles
gracias al trabajo con la madre as como a la predisposicin,
actitud positiva y ganas de trabajar de Mara. Desde el primer
momento se mostr muy colaboradora y dispuesta a aceptar
su parte de responsabilidad respecto a la mala relacin con
su madre.
La tcnica que mejor aceptacin obtuvo fue la economa
de fichas. Se escogi esta tcnica y no el contrato conductual
puesto que a la chica le gustaba mucho decorar con dibujos y
pegatinas y anotarse los objetivos y logros conseguidos. Por lo
que el empleo de la economa de ficha fue un factor motivador
para que Mara se implicara en la intervencin.
Entre las dificultades encontradas se tienen en cuenta la
falta de datos en los registros entregados por la madre y la falta
de colaboracin por parte del padre. Esto supuso un problema
puesto que varios das del fin de semana la chica se iba a casa
del padre y faltaba la informacin de esos das, as como la mala
relacin padre-hija que no pudo ser abordada en la interven
-
cin. Este fue valorado como un factor importante a lo largo
de la intervencin, y puede ser unos de los motivos principales
por los que podra haber una posible recada.
Este caso se encuentra actualmente en seguimiento. Se
mantiene contacto semanal con la madre que va informando
sobre el comportamiento de Mara as como de la frecuencia
e intensidad de las discusiones entre ambas. La chica tam
-
bin sigue trabajando las tcnicas de estudio y se le contina
haciendo un seguimiento de las calificaciones acadmicas, as
como trabajando con ella para que pueda finalizar el curso con
todas las asignaturas aprobadas.
Es importante comentar que a lo largo de todo el trata
-
miento se tuvo en cuenta que Mara estaba entrando en la
etapa de la adolescencia y este poda ser uno de los fact