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ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE

Artritis reumatoide Diagnóstico. La artritis reumatoide es una

(II)
A.I. Sánchez Atrio, A. Pérez Gómez, E. Cuende
Quintana, C. Bohórquez Heras y M. Álvarez-Mon Soto
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune/Reumatología. Departamento de
Medicina. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá.
Madrid. España.
Diagnóstico
La artritis reumatoide (AR) es la enfermedad inflamatoria
articular crónica por excelencia. Se desconoce su origen aun-
que se barajan factores genéticos y medioambientales que
desencadenarían las alteraciones autoinmunes subyacentes a
esta enfermedad. En la actualidad no existen sinónimos para
su denominación, recibiendo el nombre único de AR. En el
pasado se utilizaron otros términos como: artritis atrófica,
artritis crónica infecciosa inespecífica, gota asténica defor-
mante, artritis proliferativa, deformante, etc.
En los años cincuenta se utilizaron por primera vez cri-
terios clasificatorios y de diagnóstico para la AR, empleándo-
se la clasificación de AR clásica, definida, probable y posi-
ble1,2. Posteriormente, se añadieron los conceptos clínicos de
AR activa e inactiva, atendiendo al grado de síntomas y sig-
nos debidos al progreso de la enfermedad3.
Es a partir de 1988 cuando se unifican criterios, denomi-
nándose de forma única AR4. En la tabla 1 se especifican los
criterios de clasificación revisados por la Asociación Ameri-
cana contra el Reumatismo en 1988, considerándose AR
cuando cumple cuatro o más de los siete criterios expuestos.
La sensibilidad de estos criterios es del 92,2% y su especifi-
cidad de 89,3%. En los estadios iniciales de la enfermedad, es
decir, cuando se trata de casos de menos de un año de evolu-
ción, la sensibilidad desciende a un 80,9% y la especificidad
a un 88,2%. Hay que tener en cuenta que dichos criterios
están diseñados con el objetivo de clasificar pacientes para
conseguir la homogeneización de series de los mismos, pero
que con mucha frecuencia se utilizan en la práctica clínica
diaria como herramienta diagnóstica.
El diagnóstico debe fundamentarse básicamente en la
clínica, de forma que una poliartritis simétrica que afecta a pe-
queñas articulaciones de manos y pies en una mujer es muy suges-
tiva de AR (figs. 1 y 2), ello se verá apoyado por la positividad
de datos complementarios como el factor reumatoide (FR) o
los anticuerpos antipéptidos citrulinados cíclicos (Ac
APCC).
enfermedad inflamatoria articular de origen
autoinmune por excelencia; aunque su
diagnóstico fundamentalmente es clínico, los
criterios de clasificación del Colegio Americano
de Reumatología muchas veces son de ayuda
para diagnosticarla en la práctica clínica
habitual.
Valoración de actividad. Es importante obtener
información puntual de cada paciente sobre su
estado de actividad y sus distintos factores de
riesgo, de forma que se pueda establecer la
estrategia terapéutica más adecuada. Para ello
se utilizan los índices complejos de valoración de
actividad; el más utilizado en la práctica actual es
el DAS28.
Tratamiento. El pronóstico de la artritis
reumatoide mejora con un diagnóstico precoz y
un tratamiento global y agresivo desde el inicio
de la enfermedad. Se valorarán las distintas
posibilidades teniendo en cuenta que el fármaco
de elección inicial es el metotrexato, al que se
podrán añadir otros fármacos modificadores de
enfermedad y/o agentes biológicos. Además
deben tenerse en cuenta otros aspectos
terapéuticos como el apoyo psicológico y la
enseñanza de hábitos dietéticos saludables.
Valoración de la actividad inflamatoria
y del estado funcional
La evaluación de la afectación de la actividad, de la función y
del daño articular de la AR ha sido tratada desde diferentes
puntos de vista; para ello se han diseñado infinidad de instru-
mentos como: índices de evaluación clínica, índices radioló-
gicos, biológicos, instrumentos funcionales (cuestionarios de
calidad de vida), índices de actividad o de remisión, etc.
En la actualidad se intenta unificar los criterios de valo-
ración de la enfermedad, existiendo acuerdo global en acep-
tar lo aportado en la conferencia OMERACT (acrónimo de
Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials), que
se celebró por primera vez en Maastricht en 1992. En esta
conferencia tanto el Colegio Americano de Reumatología,
como la OMS (Organización Mundial de la Salud), la
EULAR (European Leagues Against Rheumatism) y la ILAR

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Enfermedades del sistema inmune (II)

TABLA 1
Criterios de clasificación de 1987 revisada para la artritis reumatoide

Criterio Definición
1. Rigidez matutina Rigidez matutina articular que dura al menos una hora
2. Artritis de tres o más áreas articulares Al menos tres áreas articulares deben tener simultáneamente hinchazón de tejidos blandos o derrame (no sólo crecimiento óseo),
observado por un médico. Las 14 áreas articulares posibles son: interfalángicas proximales, metacarpofalángicas, muñecas, codos,
rodillas, tobillos y metatarsofalángicas, derechas e izquierdas
3. Artritis de las articulaciones de las manos Inflamación de al menos una articulación de las manos (carpos, metacarpofalángicas, interfalángicas proximales)
4. Artritis simétrica Afectación simultánea del mismo grupo articular (definido en el criterio 2) en ambos lados del cuerpo
5. Nódulos reumatoides Nódulos subcutáneos en prominencias óseas, superficies de extensión o en zonas yuxtaarticulares observados por un médico
6. Factor reumatoide en suero Presencia de valores elevados de factor reumatoide, independientemente del método, con un resultado en controles inferior al 5%
7. Alteraciones radiológicas Alteraciones radiológicas típicas de artritis reumatoide en radiografías posteroanteriores de las manos. Debe existir erosión u osteoporosis
yuxtaarticular clara y definida en las articulaciones afectadas

1. Número de articulaciones dolorosas.

2. Número de articulaciones tumefactas.
3. Dolor.
4. Evaluación global de la enfermedad efectuada por el
enfermo.
5. Evaluación global de la enfermedad efectuada por el
médico.
6. Reactantes de fase aguda.
7. Capacidad funcional física.
8. Lesión radiológica (para AR de más de un año de evo-
lución).

Recuento de articulaciones dolorosas

y tumefactas
Fig. 1. Poliartritis en las manos. El recuento de articulaciones dolorosas y el de articulaciones
tumefactas se recomienda realizarlo sobre al menos 28 arti-
culaciones, incluyendo interfalángicas proximales, metacar-
pofalángicas, muñecas, codos, hombros y rodillas6.

Dolor
Para evaluar el dolor se recomienda el uso de la escala ana-
lógica visual, que será utilizada por el propio enfermo pun-
tuando de 0 a 10 la situación subjetiva de dolor en la que se
encuentra en el momento de la visita. La misma escala se
utiliza para realizar la evaluación global del paciente y la eva-
luación del médico.

Fig. 2. Poliartritis en las manos.
(International Leagues Against Rheumatism) llegaron a un con-
senso en la elección de los parámetros más adecuados para la
valoración de la actividad de la AR. Este conjunto mínimo de
parámetros no sólo resulta útil a la hora de realizar ensayos
clínicos, sino también en la práctica clínica habitual5. El con-
junto de parámetros incluye:
Pruebas analíticas
Entre las pruebas de laboratorio que deben realizarse a los
pacientes con AR no deberían faltar como reactantes de
fase aguda: la velocidad de sedimentación globular (VSG) y
la proteína C reactiva (PCR), las cuales tienen una estrecha
relación con la actividad inflamatoria de la enfermedad.
Además, la analítica habitual con hemograma, FR, Ac APCC
(si fuera posible), bioquímica completa, orina elemental e
incluir también la prueba de Mantoux y serología a hepati-
tis B y hepatitis C. Estas últimas determinaciones son im-
portantes a la hora de plantearnos las distintas posibilidades
terapéuticas.

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TABLA 2
Clasificación de actividad inflamatoria según DAS28
DAS28 Grado de actividad
Remisión < 1,6
Actividad baja < 2,4
Actividad moderada < 3,2 hasta < 5,1
Actividad alta ⩾ 5,1
DAS: Disease Activity Score.
Índices de actividad DAS28, SDAI y HAQ
Herramientas muy útiles en la práctica clínica para la valora-
ción del grado de actividad inflamatoria de la enfermedad en
un determinado momento lo constituyen los índices com-
puestos, de los cuales el más utilizado es el índice DAS (Di-
sease Activity Score). Existen distintas Guías de la Práctica
Clínica que aconsejan la utilización del DAS28 (DAS modi-
ficado), entre ellas cabe destacar la GUIPCAR (Guía de la
Práctica Clínica para el manejo de la Artritis Reumatoide en
España) de la Sociedad Española de Reumatología7. Además
el índice DAS tiene especial valor al estar incluido dentro de
los criterios de mejoría de la EULAR8.
Este índice compuesto nos permite sintetizar todos los
parámetros anteriormente explicados, ya que mediante una
fórmula matemática se incluyen los valores del recuento de
articulaciones tumefactas, el número de articulaciones dolo-
rosas, la VSG y la escala analógica visual de dolor. El rango
del resultado DAS va de 0 a 10 y en la tabla 2 se muestra la
estimación de actividad según el dato obtenido en el mismo.
Existe otro índice de actividad inflamatoria que es el
SDAI (Simplified Disease Activity Index), que incluye los mis-
mos parámetros que el DAS28, cambiando la VSG por la
PCR9.
Para la valoración aproximada de la capacidad funcional
se utilizan cuestionarios de calidad de vida; el más utilizado
es el HAQ (Health Assessment Questionnaire)10 que es un cues-
tionario autoadministrado de 20 ítems que evalúa el grado de
discapacidad percibida por el propio paciente para realizar
actividades cotidianas. Existe una versión validada para la po-
blación española11.
Valoración del daño estructural
Con respecto a la valoración del daño estructural se reco-
mienda la realización de radiografías de manos, pies y tórax,
repitiéndose manos y pies de manera anual durante los pri-
meros años y posteriormente si el facultativo lo estima opor-
tuno7. Es importante descartar la existencia de erosiones
óseas, ya que su presencia se asocia a un peor pronóstico.
Actitudes terapéuticas
La estrategia terapéutica ha cambiado radicalmente en los
últimos años. El objetivo terapéutico es inducir la remisión
completa de la enfermedad y, en todo caso si no es factible,
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Artritis reumatoide (II)
conseguir la mejor respuesta terapéutica. Por ello la tenden-
cia actual es a tratar lo antes posible, ya que el daño articular
puede ocurrir precozmente. Además el tratamiento precoz se
asocia a una mejor respuesta y a una menor probabilidad de
deterioro funcional y radiológico.
Estrategia no farmacológica
Parece claro que un nivel sociocultural bajo es un factor de
mal pronóstico para la mayoría de las enfermedades crónicas.
Existen varios estudios, como el publicado por Pincus et al12,
que demuestran que las tasas de morbimortalidad tras un se-
guimiento de pacientes con AR durante años son inversa-
mente proporcionales al nivel educacional. Es muy impor-
tante, por tanto, educar al paciente para convivir con su
enfermedad en las mejores condiciones, cómo pueden mejo-
rar con ejercicio, alimentación, el control regular de su me-
dicación, etc. Para ello, existen en la actualidad programas de
apoyo que se ven reforzados por las asociaciones de enfer-
mos, los médicos responsables y por las consultas de enfer-
mería. Es fundamental también el apoyo psicológico de estos
pacientes, que en un principio se tienen que enfrentar a una
gran tensión emocional ante el temor de un futuro incierto
en cuanto a su salud.
Alimentación
Existe evidencia de que dietas ricas en aceites de pescado
disminuyen el riesgo cardiovascular de enfermedades autoin-
munes y neoplasias13. Se han publicado estudios en modelos
experimentales14, así como en ensayos clínicos humanos, con
resultados que sugieren que los aceites que contienen ácidos
grasos omega-3, como el ácido eicosapentanoico y el doco-
sahexanoico tienen propiedades antiinflamatorias favore-
ciendo la inhibición de derivados eicosanoides proinflamato-
rios como el ácido araquidónico. Por lo que se recomienda
incluir en una dieta equilibrada, como puede ser la dieta me-
diterránea, aceites de pescado o productos que contengan
estos ácidos grasos.
Actividad física e indicaciones de fisioterapia
Es necesario educar al paciente para conseguir un balance
adecuado entre reposo y ejercicio, que pueda realizar un ré-
gimen de fisioterapia de forma individual, así como hábitos
saludables en la vida diaria; adquiriendo aquí la terapia ocu-
pacional un lugar muy importante.
En general, el reposo articular queda restringido a aque-
llos episodios de inflamación aguda en los que se pueden
beneficiar de inmovilización temporal con férulas de reposo.
Se iniciarán lo antes posible ejercicios de movilización pasi-
va, posteriormente activa para evitar debilidad o contractu-
ras. De manera resumida, los principios de protección articu-
lar son: proteger las articulaciones afectadas con férulas de
reposo para evitar deformidades; enseñar maniobras de tras-
lado (levantarse de una silla, por ejemplo) para facilitar la
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Enfermedades del sistema inmune (II)
independencia y aumentar la seguridad del paciente, aho-
rrando a su vez energía; utilizar fundamentalmente las arti-
culaciones sanas en la medida de lo posible a la hora de rea-
lizar los distintos trabajos; y, por último, planificar los
trabajos y actividades para evitar el uso excesivo de las arti-
culaciones inflamadas.
Indicación del tratamiento farmacológico
En la actualidad parece claro que el tratamiento farmacoló-
gico debe ser introducido lo antes posible una vez realizado
el diagnóstico, ya que retrasarlo lleva consigo empeorar con-
siderablemente el pronóstico de la enfermedad. Para ello se
han creado consultas específicas de diagnóstico precoz de
AR, introduciendo de forma temprana los fármacos modifi-
cadores de enfermedad (FAME), siendo de primera elección
el metotrexato y utilizando como coadyuvantes antiinflama-
torios no esteroideos (AINE) a dosis plenas o bien corticoi-
des durante el tiempo de latencia que presentan todos los
FAME.
En caso de que el tratamiento con FAME no consiga el
objetivo terapéutico deseado, en la actualidad se dispone de
los distintos agentes biológicos con excelentes resultados,
cuyas pautas de administración aceptadas por las Guías de la
Práctica Clínica se exponen a continuación.
Criterios de introducción y retirada
de medicamentos
Ante la sospecha inicial de AR será necesario, salvo contrain-
dicaciones, utilizar fármacos AINE o corticoides orales a do-
sis bajas para intentar mitigar los síntomas mientras se obtie-
nen las pruebas complementarias y antes de introducir el
FAME. La mayoría de las veces será necesario mantener los
AINE mientras el FAME hace su efecto y además como
coadyuvantes, cuando persisten síntomas a pesar del trata-
miento de fondo.
Fármacos modificadores de la enfermedad
El FAME de primera elección para pacientes no tratados an-
teriormente y en los que no exista contraindicación es el me-
totrexato, administrado generalmente por vía oral en dosis
semanal ascendente. Se recomienda iniciar el tratamiento
con dosis de 5 a 7,5 mg/semana y subir la dosis según nece-
sidad y tolerancia hasta alcanzar cifras de 20 o 25 mg/sema-
na. En caso de intolerancia gastrointestinal o para asegurar la
biodisponibilidad se utilizará el metotrexato por vía subcutá-
nea. Si no se experimenta la mejoría deseada dentro de un
plazo razonable, será necesario valorar la terapia combinada
con otros FAME tradicionales (leflunomida, sulfasalazina,
hidroxicloroquina) o la utilización de los agentes biológicos.
Es necesario conocer el perfil de toxicidad de estos fármacos
realizando un control estricto para descartar efectos secun-
darios a los mismos; así en el caso del metotrexato serán ne-
cesarios controles de hematología y de pruebas de función
hepática de forma periódica, y lo mismo ocurre con lefluno-
mida, sulfasalazina y azatioprina.
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Seguimiento. La GUIPCAR recomienda que los pacientes
con AR deben ser seguidos de forma indefinida: los casos con
AR establecida y en remisión completa de la enfermedad de-
ben ser evaluados cada 6-12 meses; los pacientes con brotes
frecuentes o con actividad persistente y los que presentan
enfermedad de reciente comienzo deben ser valorados “a de-
manda” (en general, entre uno y tres meses) hasta conseguir
la remisión o alcanzar una mejoría satisfactoria durante un
período mantenido. Si durante el seguimiento de estos pa-
cientes se pone de manifiesto que no existe una respuesta
terapéutica aceptable o bien presentan intolerancia a los
FAME clásicos, se debe valorar el inicio de agentes biológi-
cos. Se acepta también el uso de biológicos como primera
elección en aquellos casos que ya en el inicio presentan índi-
ces de mal pronóstico o destrucción rápida y progresiva.
Modificación terapéutica según respuesta a los FAME.
De forma general, antes de iniciar terapias biológicas se debe
comprobar que el paciente ha sido tratado correctamente de
acuerdo con las dosis y pautas recomendadas para cada
FAME utilizado y proceder según la situación en cada caso:
1. Si el tratamiento con FAME ha sido llevado a cabo
correctamente y no se ha alcanzado el objetivo terapéutico,
se recomienda iniciar terapia biológica combinada con me-
totrexato, siempre que sea posible.
2. Si el tratamiento no ha sido el correcto, se recomienda
completar o reiniciar el tratamiento con FAME siguiendo las
pautas habituales.
3. En el caso concreto de que un paciente hubiese entra-
do en remisión con un FAME y éste se hubiera suspendido
con la consiguiente reactivación de la enfermedad, se reco-
mienda un nuevo ciclo con el mismo tratamiento que indujo
la remisión previa antes de considerar el inicio con terapias
biológicas.
Terapia biológica
Dentro del grupo de agentes biológicos se encuentran los
agentes anti-factores de necrosis tumoral (TNF). En Europa
existen aprobados para el tratamiento de la AR tres agentes
anti-TNF: infliximab, adalimumab y etanercept. En un se-
gundo escalón dentro de los fármacos biológicos están el ri-
tuximab (anti-CD20), el abatacept (modulador selectivo de
la coestimulación de las células T) y el antagonista del recep-
tor de la IL-1 o anakinra. Además, en la actualidad existen
varias moléculas pendientes de ser aprobadas para su uso en
práctica clínica como el golimumab, certolizumab, tocilizu-
mab, etc.
Despistaje de tuberculosis latente. Antes de comenzar el
tratamiento con fármacos biológicos anti-TNF es importante
descartar tuberculosis latente mediante la práctica de una ra-
diografía de tórax y la realización de la prueba de Mantoux, y
en caso de que esta última sea negativa será necesario compro-
bar la negatividad con el efecto Booster. Si se constata alguno
de los resultados anteriores positivos deberá iniciarse trata-
miento con tuberculostáticos (isoniazida y si hay intolerancia
rifampicina) durante nueve meses. Se acepta como seguro el
comenzar con fármacos anti-TNF un mes después de haber
empezado con el tratamiento tuberculostático. Es importante
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instruir al paciente sobre síntomas o signos sugerentes de in-
fección tuberculosa, ya que si aparecen durante el tratamiento
con agentes biológicos anti-TNF será necesario suspenderlo y
descartar razonablemente dicha infección. También es impres-
cindible descartar infección por virus B de la hepatitis, ya que
se han descrito casos de insuficiencia hepática en pacientes
portadores asintomáticos y sin alteraciones analíticas previas,
salvo anticuerpos antivirus B. Por último, es recomendable,
preferiblemente antes de iniciar la terapia anti-TNF, la vacu-
nación antigripal y antineumocócica.
Contraindicaciones. La terapia anti-TNF está contraindi-
cada en los siguientes casos: sepsis o infecciones, enfermedad
desmielinizante, tumores, insuficiencia cardíaca moderada-
grave e hipersensibilidad a componentes de estos fármacos.
Infliximab. El infliximab es un anticuerpo monoclonal qui-
mérico constituido por una parte humana y una murina. Este
anticuerpo es producido por una línea celular de mieloma
múltiple a la que se transfiere ADN clonado, el cual codifica
el anticuerpo que posteriormente será purificado. La molé-
cula purificada de infliximab es capaz de unirse con alta afi-
nidad, tanto al receptor soluble como al receptor de mem-
brana, neutralizando los efectos del TNF in vivo e in vitro. El
infliximab se une al TNF-α pero no a la linfotoxina. La vía
de administración es la intravenosa, a dosis (para AR) de 3
mg/kg a las 0, 2, 6 y cada 8 semanas. En pacientes con res-
puesta subóptima se puede aumentar la dosis de la infusión o
disminuir el intervalo entre las infusiones. Siempre se reco-
mienda asociar a metotrexato u otros inmunomoduladores,
ya que de esta forma se disminuye su inmunogenicidad y
mejora su eficacia.
Adalimumab. El adalimumab es un anticuerpo monoclonal
humano anti-TNF-α producido mediante tecnología ADN
recombinante. La interacción del anticuerpo con los recep-
tores p55 y p75 de las células que expresan TNF-α produce
su lisis, en presencia de complemento. Al igual que el inflixi-
mab, tampoco el adalimumab interacciona con la linfotoxina.
Se administra de forma subcutánea quincenalmente a dosis
de 40 mg, en monoterapia o en combinación con metrotexa-
te, pudiendo aumentar la dosis a 40 mg/semana si fuera ne-
cesario.
Etanercept. El etanercept es una proteína humana de fusión
resultado de la unión de la porción p75 del receptor del TNF
y del fragmento Fc de la inmunoglobulina (Ig)G1 humana,
producido mediante tecnología ADN recombinante sobre
células ováricas de hámster chino. A diferencia del infliximab
y del adalimumab, etanercept no sólo se une contra el TNF-
α, sino también a la linfotoxina α. La dosis habitual es de 50
mg/semana por vía subcutánea.
Los tres agentes anti-TNF han demostrado control so-
bre síntomas y signos de la enfermedad, así como sobre la
progresión radiológica y la calidad de vida de los pacientes
tratados.
Rituximab. El rituximab es un anticuerpo monoclonal hu-
mano-murino anti-CD20 aprobado en uso combinado con
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Artritis reumatoide (II)
metotrexato en pacientes con AR activa, que han tenido una
respuesta insuficiente o intolerancia a FAME, incluyendo
uno o más tratamientos con anti-TNF. Se utilizan dosis de
1.000 mg en infusión a las 0 y 2 semanas, observándose en
ocasiones efectividad durante períodos muy prolongados de
tiempo, por lo que no existe una pauta estricta en cuanto al
tratamiento de mantenimiento.
Anakinra. El anakinra es una antagonista del receptor hu-
mano de la interleuquina-1 (IL-1) producido por tecnología
recombinante. Se une al receptor de alta afinidad de la IL-1
bloqueándolo e impidiendo por ello su activación por la IL
proinflamatoria. Ha sido aprobado para la AR del adulto re-
fractaria a metotrexato. Aunque puede considerarse un fár-
maco eficaz y seguro a corto plazo para el tratamiento de la
AR, la evidencia disponible no permite aclarar la eficacia clí-
nica y radiológica a largo plazo15.
Abatacept. El abatacept es una proteína de fusión que con-
tiene el dominio extracelular del antígeno 4 humano asocia-
da al linfocito T citotóxico (CTLA-4) unido a una porción
del fragmento Fc de la IgG1. Su acción, por tanto, es la mo-
dulación selectiva de la coestimulación de los linfocitos T.
Está indicado en pacientes con AR activa, moderada o grave
con respuesta inadecuada a uno o más FAME clásicos o a
antagonistas del TNF, siempre asociado a metotrexato. La
dosis aprobada depende del peso: para menos de 60 kg dosis
de 500 mg, peso entre 60 y 100 kg dosis de 750 mg y para
más de 100 kg se utilizan dosis de 1 g, siempre en infusión
intravenosa administrada en unos 30 minutos en pauta 0, 2,
4 y cada cuatro semanas. Una de las características de la res-
puesta con este agente es que la respuesta clínica se demora
entre 4 y 6 semanas, aunque en los pacientes en que es eficaz
se demuestra un aumento progresivo y mantenido de la efi-
cacia durante meses.
El objetivo final de la terapia biológica es sin duda el de
inducir la remisión completa de la enfermedad. Desgraciada-
mente en pocos casos se cumple el objetivo completamente,
pero en la mayoría de los pacientes se produce una mejora
sustancial, muchas veces suficiente para aumentar de forma
significativa su calidad de vida.
De forma general, debe hacerse una evaluación de efica-
cia terapéutica de forma periódica siguiendo las pautas de las
Guías de la Práctica Clínica. En estas revisiones se evaluarán
los cambios en los parámetros de actividad que ha experi-
mentado el paciente, si existen datos de remisión, así como la
aparición de posibles acontecimientos adversos o mala tole-
rancia. A su vez, es necesario hacer despistaje de aquellos
casos en los que se observa una disminución de la eficacia
inicial.
Es aceptable que si existe falta de eficacia a un fármaco
anti-TNF pueda considerarse el aumento de dosis; en el caso
de infliximab o adalimumab y si no hay respuesta, valorar
varias posibilidades: cambio a un segundo anti-TNF (sobre
todo si se trata de un paciente con respuesta idónea inicial y
disminución de la misma a lo largo del tratamiento) o bien
cambio a rituximab o abatacept. No existe en la actualidad
una pauta rígida en cuanto al manejo de los pacientes no
respondedores a un primer agente anti-TNF.
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Enfermedades del sistema inmune (II)
Indicaciones quirúrgicas
El alivio del dolor y la recuperación de la capacidad funcio-
nal articular son las dos indicaciones principales de la cirugía
reparadora. En la actualidad se han desarrollado diversos
procedimientos quirúrgicos con una alta tasa de éxito tera-
péutico a largo plazo, como son las prótesis de cadera y ro-
dilla. Pero hay que tener en cuenta una serie de considera-
ciones especiales antes de realizar un tratamiento quirúrgico,
como son: la calidad del hueso, el grado de motivación y las
preferencias del paciente; junto con la estimación de la mo-
dificación de la evolución de la enfermedad por el hecho de
aplicar cirugía y del grado en que el tratamiento quirúrgico
puede reconstruir la función articular y mejorar la indepen-
dencia del paciente7.
Bibliografía
•  Importante ••  Muy importante
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