Arritmias (taquiarritmias y

bradiarritmias)

MODULO 2 TEMA 14
 Curso de urgencias para
mdicos de AP

Arritmias (taquiarritmias y bradiarritmias)

Introduccin
En condiciones normales el impulso elctrico se origina en el nodo sinusal a una frecuen-
cia de 60 a 100 impulsos por minuto, atraviesa las aurculas despolarizndolas (onda P)
y alcanza el nodo auriculoventricular (espacio PR). Desde este, a travs del haz de His,
intentar alcanzar los ventrculos viajando de manera simultnea por las dos ramas del haz
despolarizando a ambos a la vez. Cuando los dos ventrculos se despolarizan al mismo
tiempo se genera un QRS estrecho, mientras que si primero lo hace uno y algo ms tarde
el otro, como ocurre en los bloqueos de rama o ante la presencia de un foco ventricular
ectpico, el QRS que se genera es ancho.

Hablaremos de arritmia ante cualquier variante de la normalidad expuesta (tabla 1), es

decir si el nodo sinusal genera impulsos a velocidad inadecuada; si el impulso es generado
por otro nodo o punto cardiaco de forma constantes o espordicamente (extrasstoles)
o si las vas de conduccin normales se encuentran alteradas (retrasos, bloqueos o con-
ducciones inadecuadas).
Las arritmias cardiacas son un motivo de consulta frecuente, acudiendo el paciente por
presentar sntomas que pueden variar desde simples molestias (se nota el corazn
como corriendo o se nota como saltos oetc.) hasta situaciones de verdadera emer-
gencia como pueden ser sntomas de bajo gasto e incluso parada cardiaca.
En este repaso excluiremos las arritmias que originan paradas cardiorrespiratoria (vis-
ta en el tema 1), los signos
de bloqueo de rama y de
hipertrofia de cavidades,
as como las alteraciones
electrocardiogrficas rela-
cionadas con el sndrome
coronario agudo. Repasa-
remos las caractersticas
que identifican las arritmias
ms frecuentes, el manejo
teraputico inicial, los fr-
macos ms indicados y el
tratamiento elctrico en
caso de necesidad.

2 Arritmias (taquiarritmias y bradiarritmias)


Tabla I. Clasificacin de las arritmias ms
frecuentes
1. Taquiarritmias
1.1. Supraventriculares
1.1.a. Taquicardia sinusal
1.1.b. Taquicardia auricular multifocal
1.1.c. Taquicardia supraventricular
1.1.d. Aleteo o flter auricular
1.1.e. Fibrilacin auricular
1.1.f. Extrasistolia auricular
1.1.g. Extrasstoles de la unin
1.1.h. Ritmo de la unin
1.1.i. Taquicardia de la unin
1.2.Ventriculares
1.2.a. Taquicardia ventricular
1.2.b. Fibrilacin ventricular
1.2.c. Extrasistolia ventricular
1.2.d. RIVA
2. Bradiarritmias
2.1. Depresin del automatismo sinusal
2.1.a. Bradicardia sinusal
2.2. Trastornos de conduccin
2.2.a. Bloqueo auriculoventricular de primer
grado
2.2.b. Bloqueo auriculoventricular de segundo
grado, tipo 1
2.2.c. Bloqueo auriculoventricular de segundo
grado, tipo 2
2.2.d. Bloqueo auriculoventricular de tercer
grado
2.3. Asistolia
Todo paciente con arritmia debe estar vigilado, con Monitorizacin Cardia-
ca estable, Pulsioximetra, control de Presin Arterial, canalizacin de va
venosa y ECG de 12 derivaciones para descartar causa cardiaca o lesin 2 a
la arritmia
3 Arritmias (taquiarritmias y bradiarritmias)
Curso de urgencias para
mdicos de AP
Cuando en el anlisis de una arritmia ha-
blamos de ritmo, nos estamos refiriendo al
lugar de generacin del impulso (ritmo si-
nusal, ritmo auriculo-ventricular, fibrilacin
auricularetc.) y cuando hablamos de fre-
cuencia, nos referimos al n de impulsos /
minuto.
Ritmo sinusal con conduccin nor-
mal (figura 1)
Antes de definir alteraciones de la nor-
malidad es bueno que afiancemos a groso
modo, las caractersticas de un ritmo NOR-
MAL:
En la tira de ritmo veremos:
Frecuencia entre 60 y 100 complejos por
minuto
Onda P de caractersticas sinusales:
- Positiva en derivacin II, III, aVF y
negativa en aVR. Idntica en todos los
ciclos
- Toda onda P se sigue de un QRS es-
trecho (<012 mseg o lo que es lo mismo
< 3 cuadritos pequeos del papel).
- Intervalo P-R (desde inicio de onda P al
inicio del QRS) es de 012 a 020 mseg (3 a
5 cuadritos pequeos del papel)
- Distancia R-R (de pico de una onda r al
la siguiente) es constante. Es un ritmo regular
Figura 1. Ritmo sinusal
 Curso de urgencias para
mdicos de AP

I.- Taquicardias.
Ritmo superior a 100 latidos por minuto en el adulto.
I.1.- Taquicardia sinusal. (figura 2)
Frecuencia Elevada: 100-160 por minuto.
Onda P de caracterstica Sinusales: (+) en D II-III y aVF; (-) en aVR. Idntica en to-
dos los ciclos.
Toda onda P se sigue de un QRS estrecho (<012 mseg = < 3 cuadritos pequeos).
Tambin pude ser ancho cuando existen trastornos de conduccin o bloqueos de rama,
pero veremos que SIEMPRE se precede el QRS de onda P con caracterstica sinusal.
Intervalo P-R Normal: 012 a 020 mseg (3 a 5 cuadritos pequeos del papel)
Distancia R-R es constante (ritmo regular)

Figura 1. Ritmo sinusal

Causas:
Habitualmente son respuesta a una situacin, medicamentos o drogas: Ejer-
cicio fsico, embolismo pulmonar, emociones, hipoxemia, fiebre, anemia, hipovolemia, hi-
potensin, shock, edema pulmonar, hipertiroidismo, insuficiencia cardiaca, secundario a
frmacos y a txicos como atropina, alcohol, eufilina, anfetaminas, betamimticos, coca-
na, vasodilatadores, arsnico etc.

Tratamiento:
Al ser una respuesta fisiolgica a una causa externa, el tratamiento debe ir encami-
nado a la causa que las genera (control de fiebre, de hipoxia, supresin de estimu-
lantes...etc.)
Solo requerirn tratamiento de la taquicardia directamente cuando se acompaa de
sntomas, respondiendo a ansioltico (lorazepan 1 mg s.l.) o Propanolol (10 mg
oral)
Cuando aparece en el contexto de un IAM o una crisis tirotxica se deben tratar
inmediatamente, canalizando de va venosa perifrica y administrando propanolol iv (1
mg de Propanolol en un minuto, repitiendo cada 5 minutos hasta un mximo
de 7 mg)

I.2. Taquicardia auricular unifocal.

Es un ritmo ectpico debido a la descarga rpida y repetitiva de un solo foco auricular a
una frecuencia auricular generalmente entre 140-220 (100-240) por minuto, lo cual puede

4 Arritmias (taquiarritmias y bradiarritmias)

 Curso de urgencias para
mdicos de AP

servir para que la sospechemos ante dude de que pueda ser una Taquicardia Sinusal que
normalmente es inferior a 160 lpm, ya que al tener el estmulo un solo origen existe gran
dificultad para diferenciarlo del rimo sinusal normal. Veremos una taquicardia con las ca-
ractersticas que hemos visto anteriormente. En ocasiones la velocidad es tan alta que no
apreciamos las ondas P, por lo que con.
Maniobras vagales o Adenosina (6 mg-12mg-12 mg) podremos conseguir que se produz-
ca BAV lo cual orienta hacia Taq Auricular, o que se enlentezca y veamos la ondas P. En
raras ocasiones yugulamos la taquicardia.
Si lo conseguimos diagnosticar el tratamiento ser el mismo que en la Taquicardia Auricu-
lar Multifocal

I.3. Taquicardia auricular multifocal (TAM). (figura 3)

Ritmo debido a la descarga rpida de tres o ms focos auriculares ectpicos
Frecuencia auricular entre 100-200 por minuto. Los QRS suelen ir a una fre-
cuencia inferior debido a los bloqueos.
Onda P CON MORFOLOGIA CAMBIANTE (al menos 3 morfologas diferentes)
NO Toda onda P se sigue de un QRS (hay bloqueos)
QRS pueden ser estrechos o anchos debido a una conduccin aberrada
Intervalo P-R Normal o aumentado, VARIANDO EN CADA LATIDO

Distancia R-R es VARIABLE (ritmo IRREGULAR)

Figura 3. Taquicardia auricular multifocal

Causas:
Casi siempre ocurre en presencia de patologa cardiaca y/o pulmonar avanzada, siendo
muy frecuente su aparicin en pacientes con EPOC.
La causa ms comn es el cor pulmonale crnico.
Otras causas incluyen la coronariopata con insuficiencia cardiaca congestiva, y la intoxi-
cacin digitlica.
No es infrecuente observarla en la hipopotasemia, hipomagnesemia, insuficiencia renal
crnica, sepsis.
La arritmia se presenta en forma de episodios que duran varios das, y con frecuencia
alterna con crisis de fibrilacin auricular y flutter auricular paroxstico.

5 Arritmias (taquiarritmias y bradiarritmias)

 Curso de urgencias para
mdicos de AP

Tratamiento
Tratamiento de urgencia solo est indicado ante sntomas o frecuencia ventricular elevada.

(1) Tratar la causa subyacente: corregir las alteraciones gasomtricas y/o electrolti-
cas, tratar la insuficiencia cardiaca, suprimir la digital en caso de intoxicacin, mantener la
teofilinemia por debajo de 20 ng/ml, reducir al mnimo posible los betaestimulantes, etc.
La resolucin de esta arritmia va paralela a la estabilizacin de la patologa pulmonar y/o
cardiaca del paciente.

(2) Frenar la conduccin AV:

A. CON Inestabilidad hemodinmica:
Este tipo de taquicardia NO RESPONDE a la CARDIOVERSIN
ELCTRICA.
Amiodarona 5-7 mg/Kg (en adulto sera de 2 a 3 ampollas de Trangorex
que diluiremos en 100 cc SF y los pasaremos en 10-15 minutos).
En caso de NO obtener respuesta podemos repetir dosis a pasar en 60 minutos.
B. SIN Inestabilidad hemodinmica:
Verapamil (Manidon): 25-5 mg IV lentos. Si no cede en 15-30 min. 5-10
mg IV lentos.
Diltiacem (Masdil ): 025 mg/Kg IV en 2 minutos. Si no cede en 15-30
min. 035 mg/Kg IV en dos minutos.
Atenolol (Tenormin): 5 mg IV lentos (en 5 minutos). Si a los 10 minutos
NO hay respuesta, repetir la dosis. Mantenimiento oral: 200-400 mg/da en dos
dosis.
Amiodarona 5-7 mg/Kg (en adulto sera de 2 a 3 ampollas de Trangorex que
diluiremos en 100 cc SF y los pasaremos en 10-15 minutos).

I.4. Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV). (figura 4)

Taquicardia de inicio brusca y sbito que suele durar unos minutos, pero puede llagar a
mantenerse horas. La persona afectada identifica habitualmente el momento del inicio.
Suele ser una arritmia tpica de personas jvenes con corazones sanos, existiendo con
gran frecuencia buena tolerancia.
Suelen producirse por dos mecanismos principalmente:
- Reentrada Intranodal (60% de las TPSV)
- Reentrada por va accesoria (la ms frecuente es el Wolff Parkinson White- WPW)

Figura 4. Taquicardia paroxstica

supraventricular

6 Arritmias (taquiarritmias y bradiarritmias)

 Curso de urgencias para
mdicos de AP

Onda P no suelen verse debido a la alta frecuencia, quedando habitualmente enmas-

caradas en la onda T. Cuando se pueden ver, habitualmente al frenar temporalmente la
frecuencia:

En los casos de reentrada intranodal las ondas P presentan caractersticas

inversas a P Sinusales. esto es negativas en II, III y aVF, y positivas en aVR.
En el WPW la onda P procede de estmulo ventricular que penetra en aurculas por
la va accesoria y vuelve a despolarizar ventrculos por nodo AV (conduccin OR-
TODROMICA, 90%) o llega a aurculas por nodo AV y estimula ventrculos por va
accesoria (Conduccin ANTRIDROMICA). (figuras 5 y 6) En ambos casos la onda
P tendr caractersticas opuestas a la P sinusal QRS estrecho, aunque ante
Bloqueo de rama o conduccin aberrante pueden existir QRS ancho. En el WPW con
conduccin Ortodrmica QRS estrecho y en la Antidrmica QRS ancho, es
decir, la despolarizacin ventricular utiliza al ndulo AV como brazo antergrado y a la
va accesoria como brazo retrgrado estamos en presencia de una taquicardia orto-
drmica, que por otra parte es la ms frecuente y conduce con QRS angosto. Si por
el contrario, la taquicardia utiliza a la va accesoria como brazo antergrado y al ndulo
AV como retrgrado se dice que la taquicardia es antidrmica (estas son menos
frecuentes y conducen con QRS ancho).

Figura 5. TPSV ortodrmica

Figura 6. TPSV anidrmica

Intervalo P-R no se pude medir, ya que no se identifican las ondas P. En

los casos de WPW una vez se frene la taquicardia podremos observar un PR corto
(<010 mseg). En realizada tras la onda P aparece una onda (denominada delta) que
es el espacio que una PR a QRS.
Distancia R-R es constante (ritmo regular)

7 Arritmias (taquiarritmias y bradiarritmias)

 Curso de urgencias para
mdicos de AP

Por lo general es una arritmia bien tolerada hemodinmicamente, pero dependiendo de la

frecuencia ventricular, edad, presencia de cardiopata asociada, duracin del episodio, in-
gesta de frmacos, etc. pueden aparecer sntomas. Un 30-40% de los pacientes van a pre-
sentar dolor anginoso durante las crisis sin que exista cardiopata isqumica subyacente.

Despus de una TPSV el ECG puede mostrar alteraciones de la repolarizacin (sobre

todo ondas T negativas); estos cambios no deben ser tomados como indicativos de car-
diopata isqumica subyacente.

Causa
En el WPW se debe a la existencia de una va accesoria anmala.
La reentrada Nodal aparece en corazn sano por hiperactividad simptica, cardiopata,
intoxicacin digitlica, prolapso mitral, pericarditis

Tratamiento
- Ante inestabilidad hemodinmica (signos de bajo gasto) o signos adversos de n-
gor, EAP, etc. est indicado el tratamiento elctrico: CARDIOVERSIN. Pero teniendo
en cuenta que la accin del ADP (droga indicada en estos pacientes)es muy rpida, mien-
tras preparamos al paciente con analgesia y sedacin podremos intentar revertir la
taquicardia con un bolo de ADP (ver ms adelante dosis).
Si decidimos realizar CARDIOVERSION, administraremos oxigeno, sedaremos con Mi-
dazolam 01-02 mg iv (que adems de sedar tiene un efecto amnsico) y analgesiare-
mos con Cl Mrfico (2-3 mg iv); lubricar palas, situarlas adecuadamente haciendo
presin, SELECCIONAR MODO SINCRONICO y administraremos 70- 120 J
(100-200 si es Monofsico)
Si no revierte en sucesivas descargas iremos aumentando nivel de energa

- Paciente estable:
- Las maniobras vagales: de todas (masaje de seno carotidea, compresin globos
aculares, valsalva..etc.) la ms fcil de realizar y menos incomoda para el paciente es un
valsalva, para lo que le pediremos que con una jeringa de 20 ml intente elevar el embo-
lo, soplando por la punta de la jeringa, esto produce un valsalva muy efectivo.
Siempre que hagamos maniobras vagales tener acceso venoso por posi-
bles bradicardias extremas o PCR.
- Adenosina IV: Adenocor en bolos iv rpidos(1-3 seg) seguidos de 20 ml
de SF: 1 dosis, 6 mg - 2 dosis, 12 mg- 3 dosis 12 mg
En su defecto la alternativa es ATP: Atepodin: 1 dosis 10 mg -2 20 mg y 3 20 mg
- Si con ADP no cede podemos utilizar Verapamil (Manidon) o Diltiacem
(Masdil) o Amiodarona (Trangorex)

8 Arritmias (taquiarritmias y bradiarritmias)

 Curso de urgencias para
mdicos de AP

Ante sospecha de FA con WPW est contraindicado el uso de Verapamilo

y Diltiazem.
- Cardioversin sincronizada Administraremos 70-120 J (100-200 si es Monofsico)

La Taquicardia reentrante por va accesoria ANTIDROMICA cursa con el QRS

ancho, siendo difcil de diferenciar de una taquicardia ventricular por lo que aplicaremos el
ALGORITMO TAQUICARDIA QRS ANCHO INCIERTO.

I.5. Fibrilacin y flutter auricular.

La Fibrilacin Auricular (FA) es la arritmia ms frecuente. Se debe a activacin
auricular incoordinada que lleva a un deterioro de la funcin mecnica auricular. Existen
mltiples focos de estimulo auricular que se perpetan por mecanismos de reentrada. El
Flutter se genera por el mismo mecanismo de reentrada pero no existen tantos focos.

Tabla II. Diferencias entre fibrilacin auricular y flter auricular

FA
Frecuencia auricular 400-600
QRS suelen ir a frecuencia infe-
Bloqueo variable, irregular
rior debido a bloqueos
Ondas f, identificables. Se ve
Onda P
una lnea vibrada
Toda f o F se sigue de QRS?? NO
Estrecho salvo bloqueo o
QRS
conduccin aberrada
Intervalo P-R No existe
Distancia R-R Variable, ARRITMIA
FLTER
250-350
Bloqueo 2:1; 3:1, 4-1
Ondas F identificables como
dientes de sierra
NO
Estrecho salvo bloqueo o
conduccin aberrada
No existe
Rtmica (muy frec a 150 lpm)
salvo que exista fibrino-flter

fibrilacin auricular FLTER

La importancia se debe a que produce sntomas, puede descompensar una cardiopata

preexistente y al riesgo emblico que genera (presente hasta en un 20% de los ictus).
Los sntomas varan desde pacientes asintomticos a los que presentan sntomas tales
como palpitaciones (el ms frecuente), dolor torcico, disnea, sncope.

9 Arritmias (taquiarritmias y bradiarritmias)

 Curso de urgencias para
mdicos de AP

Causa
En pacientes jvenes puede aparecer de forma aislada sin que se detecte causa o bien
secundaria a ingesta abusiva de alcohol o drogas.
Su origen puede ser muy variado, debindose principalmente a valvulopatas, cardiopatas,
Dilatacin auricular de diferente origen, hipertensin arterial, isquemia, tirotoxicosis, pe-
ricarditis..etc.,

Tratamiento comn para FA y Flutter:

Ambas arritmias tienen un tratamiento muy parecido, aunque el Flutter
responde peor a los medicamentos, precisando casi siempre tratamiento
elctrico
Debe individualizarse, atendiendo a factores como edad, factores de riesgo emblico,
presencia o no de cardiopata previa (por datos en la historia clnica o signos indirectos
como cardiomegalia en la radiografa o alteraciones en ECG) y por supuesto debemos
saber si es primer episodio y tiempo de evolucin.
Debido a la existencia de bloqueo del estimulo hacia ventrculos, podemos encontrar:
FA con Bradicrdica Ventricular: las trataremos como se ve en el apartado de bra-
dicardias (ver ms adelante).
Las de Frecuencia Ventricular normal suelen ser asintomticas
Las FA con Taquicardia: son las ms frecuentes y las que se acompaan con ms fre-
cuencia de clnica. Nuestra actuacin va a depender de:

- INESTABILIDAD HEMODINMICA: CARDIOVERSIN: Administraremos

oxigeno, sedar con Midazolam 01-02 mg iv y analgesiar con Cl Mrfico (2-3
mg iv); lubricar palas, presionar, pulsar MODO SINCRONICO y seleccionar
energa en el caso de Flutter 70-120 J (100-200 si es Monofsico) y para Fibrilacin
Auricular 120-150 J (150-200 en caso de Monofsico)
Si no revierte en sucesivas descargas iremos aumentando nivel de energa.

- PACIENTE ESTABLE:
1) Control de la frecuencia ventricular:
- Verapamil (Manidon): 25-5 mg IV lentos. Si no cede en 15-30 min. 5-10 mg IV
lentos.
- Diltiacem (Masdil ): 025 mg/Kg IV en 2 minutos. Si no cede en 15-30 min.
035 mg/Kg IV en dos minutos.
- Atenolol (Tenormin): 5 mg IV lentos (durante 5 minutos). Si a los 10 minutos
no hay respuesta, repetir la dosis. Mantenimiento oral: 200-400 mg/da en dos dosis.
- Esmolol (Brevibloc): Ampolla: 2,5 mg/100 ml. Vial: 100mg/10ml
- Amiodarona 5-7 mg/Kg (en adulto sera de 2 a 3 ampollas de Trangorex que

10 Arritmias (taquiarritmias y bradiarritmias)

 Curso de urgencias para
mdicos de AP

diluiremos en 100 cc SF y los pasaremos en 10-15 minutos).

- Digital (Digoxina) 025-050 mg iv lento. Podemos repetir 025 mg cada 2 ho-
ras hasta control de frecuencia o dosis mxima de 15 mg/24h. indicada ante IC o
contraindicacin de los frmacos anteriores

2) Tratamiento antitrombotico
La identificacin de factores de riesgo de complicaciones tromboemblicas en pacien-
tes con FA no valvular supone uno de los grandes retos en el manejo de estos pacientes
y ha llevado en la ltima dcada a la publicacin de varios algoritmos de estratificacin
de riesgo con el objetivo de categorizar a los pacientes en funcin de su riesgo emb-
lico. La ms aceptada es la escala CHADS2, acrnimo de varios factores de riesgo
establecidos: Insuficiencia cardiaca (IC), hipertensin arterial (HTA), edad 75 aos, dia-
betes mellitus (DM) y accidente cerebrovascular (ACV). La escala CHADS2 se calcul
otorgando 1 punto por la presencia de cada uno de los siguientes: IC, HTA, edad >
65 aos o DM, y 2 puntos al antecedente de ACV previo, por lo que 6 es la mxi-
ma puntuacin. Sin embargo, esta escala posee ciertas limitaciones, especialmente
en pacientes con riesgo bajo-moderado, pues muchos de ellos se beneficiaran del
tratamiento con anticoagulacin oral (ACO), y adems no considera otros marcadores
de riesgo.
La escala CHA2DS2-VASc otorga:
1 punto a la presencia de IC (o disfuncin ventricular izquierda), HTA, DM, enfer-
medad vascular perifrica (que incluye infarto de miocardio, placa articas com-
plejas y enfermedad arterial perifrica), edad entre 65 y 74 y sexo femenino.
2 puntos a la edad 75 aos y el ACV previo.

Tabla III. Recomendaciones actuales de anticoagulacin

Anticoagulacin:
CHA2DS2-VASC ! 2
1 factor de riesgo mayor
2 o ms factores de riesgo clnicamente relevantes no mayores
AAS o anticoagulacin (preferiblemente anticoagulacin):
CHA2DS2-VASC = 1
1 factor de riesgo clnicamente relevante no mayor
Nada o AAS (preferiblemente nada):
CHA2DS2-VASC = 0
Ningn factor de riesgo

A este respecto recordar el papel de dabigatrn como futura alternati-

va a los anticoagulantes orales actuales (150 mg/12 h en pacientes con
bajo riesgo de sangrado y 110 mg/12h en pacientes con mayor riesgo)

11 Arritmias (taquiarritmias y bradiarritmias)

 Curso de urgencias para
mdicos de AP

- Anticoagulacin: 1 FR elevado o 2 FR moderado, utilizaremos HBPM y

se enva a Cardilogo Preferente.
- Antiagregacin 1 FR moderado. Administrar AAS 300mg/24 seguido de 150
mg/24 h oral. Como Alternativa Clopidogrel, dosis inicial de 300 mg oral se-
guido de 75 mg/24h oral
- Nada en pacientes sin FR

Tabla IV. Escala HAS-BLED de valoracin

del riesgo de sangrado
H: HTA (TAS > 160 mmHg) (1 punto)
A: Abnormal renal and liver function (insuficiencia renal
crnica en HD, trasplante renal o Creat > 200 mol/l //
Enfermedad heptica crnica o evidencia de alteracin
heptica significativa, ej. Bi 2 veces el valor normal
asociado a GOT/GPT/FA superior a 3 veces el valor normal
etc.) (1 o 2 puntos)
S: Stroke (ictus previo) (1 punto)
B: Bleeding (historia de sangrado o predisposicin, ej. ditesis
hemorrgica, anemia, etc.) (1 punto)
L: Labile INR (mal control INR) (1 punto)
E: Ederly (>65 aos) (1 punto)
D: Drugs/alcohol (uso concomitante de frmacos/alcohol como
antiagregantes, AINE o abuso de alcohol) (1 o 2 puntos)
De esta forma, un valor >3 se considera de alto riesgo y se
necesita mucha precaucin y revisiones regulares tras iniciar la
terapia antitrombtica, sea con AAS o anticoagulantes.

3) Reversin a ritmo sinusal

No debe ser el objetivo inicial para el Mdico de Familia. Su bsqueda de-
pender de si la arritmia lleva menos de 48 h. Si llevase ms tiempo o su duracin es
desconocida, debemos controlar frecuencia y poner tratamiento antitrombotico y se
deriva a cardilogo.
Los frmacos autilizar sern:
- Flecainida (Apocard ): Ampolla: 100 mg. Comprimido: 100 mg DI: 200-300 mg vo o
1,5-2 mg/Kg iv en 20`
- Propafenona (Rytmonorm): Ampolla: 70 mg/20 ml. Comprimido150 y 300 mg
DI: 450-600 mg vo o 1,5-2 mg/Kg iv en 20`
- Amiodarona (Trangorex ): Ampolla: 150 mg. Comprimido: 200 mg DI: 5-7 mg/kg iv
en 30. Perfusin 1200 mg/d

12 Arritmias (taquiarritmias y bradiarritmias)

 Curso de urgencias para
mdicos de AP

Consideraciones en Urgencias:
1. No anticoagular un primer episodio de FA < 48 horas sin Factores de Riesgo
2. No pautar para domicilio tratamiento antiarrtmico, deberan ser individualizados en
Consulta ambulatoria de Cardiologa
3. Al comenzar anticoagulacin desde Urgencias, cubrir con HBPM hasta que empieza a
hacer efecto anticoagulacin oral (tarda en hacer efecto unas 72 horas).
4. FA aguda la que es secundaria a enfermedad transitoria o corregible: hipertiroidismo,
fiebre, sustancias de abuso, fiebre, postciruga...etc. tratar la enfermedad causante.

I.6.- Taquicardia de QRS ancho.

Se define como tres o ms latidos consecutivos con QRS de duracin igual o superior a
20mseg. Puede ser regular o irregular.
Frecuencia Elevada: > 100 lpm.
Onda P no suelen verse debido a la alta frecuencia. Si los QRS aunque sean anchos van
precedidos de onda P, f (de FA) o F (de Flutter), supondremos que la anchura se debe a
una conduccin aberrada o a la existencia de bloqueos infrahissianos.
QRS ancho, con duracin > 012 mseg (3 cuadritos pequeos)
Intervalo P-R no se pude medir, ya que no se identifican las ondas P.

Tabla V. Criterios para diferenciar Distancia R-R: cuando el origen es Ven-

el origen del estmulo tricular de un solo foco (Monomorfas)
Criterios de BRUGADA para diagnstico el R-R suele ser Constante; Si el origen
de taquicardia de QRS ancho Ventricular es de varios focos (Polimor-
Ausencia de complejo RS en todas las precordiales: fas) R-R ser variable. Si el origen es su-
SI cumple es TV, si NO cumple pasamos al siguiente
criterio. praventricular con conduccin aberrada,
Intervalo RS > 100 ms en alguna precordial: SI se cumple, depender del ritmo de base (en FA o Flut-
es una TV, si NO se cumple pasamos al siguiente criterio.
Disociacin AV: SI se cumple, es una TV, si NO se cumple
ter sern arrtmicas).
pasamos al siguiente criterio.
Tiene criterios morfolgicos de TV en V1-2 y V6 (*): TV, En ocasiones la frecuencia es tan elevada
si NO cumple se trata de una TPSV CON ABERRANCIA.
que no vemos las ondas auriculares o sim-
Criterios morfolgicos (*) plemente es que no existen. En estos casos
Diagnstico de TV es ms probable ante: no podremos asegurar si el origen del im-
Deflexin positiva del QRS en todas las precordiales
V1-V6 pulso es supraventricular o ventricular. Para
Morfologa QRS durante taquicardia similar al de las diferenciar el origen del estimulo podemos
extrasstoles ventriculares aisladas previas en ritmo sinusal
Bloqueo de rama izquierda (negativa en V1):
aplicar los criterios de Brugada o criterios
En V1-2 rS con r ancha (>30 ms), duracin >60 ms morfolgicos (tabla 2). No ocurre nada
desde inicio de QRS al nadir de la S y empastamiento si una taquicardia supraventricular se
de la rama descendente de la S.
En V6, qR. trata como Ventricular.
Bloqueo de rama derecha (positiva en V1):
En V1, morfologa tipo R, qR, QR, RS, Rsr o Rr.
En V6, morfologa tipo rs, QS, QR o R.

13 Arritmias (taquiarritmias y bradiarritmias)

 Curso de urgencias para
mdicos de AP

Causas:
Por lo expuesto, entenderemos que el origen puede ser mltiple. Si el estimulo es de ori-
gen supraventricular y la anchura se debe a defecto de conduccin, el origen puede ser
el visto en el apartado de bloqueos y vas anmalas; mientras que en taquicardias ventri-
culares las causas mas frecuentes son IAM, Frmacos arritmgenos, sndromes elctricos
como sndrome de Brugada o de QT largo, alteraciones metablicasetc.
Toda taquicardia de QRS ancho debe ser valorada por Cardilogo

Tratamiento
Sospechar, buscar y tratar causa desencadenante
A) PACIENTE INESTABLE (TAS<90, angina, IC): CARDIOVERSIN ELCTRICA
Tras oxigenacin, sedacin y analgesia iv, seleccionaremos modo
SINCRNICO y administramos 100-150 J (200 J en Monofsico). En sucesivas descar-
gas iremos aumentando el nivel de energa administrada.
Entre descarga y descarga podemos administrar Amiodarona (Trangorex) 300 mg
iv a pasar en 15-20 min

B) PACIENTE ESTABLE:
Hacer ECG 12 derivaciones y valorar si la taquicardia es regular o irregular.
B.1) Ritmo IRREGULAR: al abrirse es una FA, Flutter A o TA de conduccin variable.
Tratar como se indica en el apartado de Taquicardias de complejo estrecho.
B.2) Si el ritmo es REGULAR:
Si hay sospecha de cardiopata de base, manejarla como TV.
Aplicar criterios de Brugada y/o Morfolgicos para discernir origen supraventricular o
ventricular.
Realizar maniobras vagales y/o Adenosina (6-12-12 mg) observando el monitor.
- Si finaliza la arritmia se trata de una TSVP
- Disminuir la frecuencia, se abren los complejos y comprobamos una taquicardia auri-
cular o flutter auricular se trata segn corresponda
Si no hay cambios, es una TAQUICARDIA ANCHA DE ORIGEN DESCONO-
CIDO; la trataremos con Amiodarona (Trangorex) 300 mg iv a pasar en 20-60
min. En los casos que debindose usar la Amiodarona, est se encuentra contraindica-
da podemos utilizar Lidocana (Lincaina)1 dosis 1mg/ Kg en 1-2 minutos; po-
demos repetir dosis de 05 mg /Kg cada 5 minutos hasta que revierta o hasta
dosis mxima de 200 mg.

La aparicin de Taq de QRS ancho en el seno de un IAM parece responder

mejor a Lidocaina que a Amiodarona

14 Arritmias (taquiarritmias y bradiarritmias)

 Curso de urgencias para
mdicos de AP

NOTA: En caso de TV POLIMORFA (Torsades de Pointes) considerar Sndrome de QT

largo adquirido o congnito y corregir causas reversibles (isquemia, bradicardia, alteracio-
nes hidroelectrolticas). En paciente inestable: Cardioversin; en paciente estable admi-
nistrar Sulfato de Magnesio (Sulmetn ) 15 gr iv en 10 min; Si no revierte podemos usar
Lidocana (ver dosis anterior) o marcapasos.

NUNCA UTILIZAR Verapamilo en Taq QRS ancho, salvo que estemos

totalmente seguros del origen Supraventricular, ya que puede
precipitar fallo cardiaco

II) BRADICARDIA
Ritmo inferiores a 60 latidos por minuto en el adulto.
Las podemos dividir en dos grandes grupos:
- Bradicardia
Sinusal
- Bloqueos AV
El tratamiento (figura 7) se realizar en base a la aparicin de sntomas (mareo, sincope,
debilidad, signos de bajo gasto Cardiaco) o en base a que exista riesgo de asistolia (pausa
>3 seg antecedentes de asistolia, Bloqueos avanzados, 2 grado tipo 2 o 3er grado) o que
se deba a una respuesta ventricular lenta en el contexto de una FA o Flutter.

Dems casos No se tratar de urgencia, salvo que presente bradicardia extrema (< 40
lpm) no conocida
Causas:
- La bradicardia sinusal suele deberse a medicamento, deportistas, cardiopatas, enferme-
dad del seno, en el contexto de una Hipertensin intracraneal,.etc.
- Bloqueos AV: ver ms adelante
- En el caso de FA lenta hay que descartar la intoxicacin digitlica, pero tambin puede
deberse a bloqueo avanzado de los impulsos auriculares

Tratamiento
Su manejo est determinado por la presencia de compromiso hemodinmico, clnica y la
presencia de bradicardias con mayor riesgo de bloqueo completo.
Siempre que se pueda hacer tratamiento de la cusa desencadenante.
1) Bradicardias sintomticas o con Frecuencias <40 lpm, antecedentes de Asistolia o Pau-
sas > 3 seg y que NO son secundarias a Bloqueos AV 2 grado tipo 2 o 3er grado:
a. Atropina 05-1 mg iv podemos repetir cada 5 minutos hasta mximo de 3 mg.
b. Si no hay respuesta, aponer perfusin de Isoproterenol o Adrenalina.
c. Marcapasos Transcutaneo.

15 Arritmias (taquiarritmias y bradiarritmias)

 Curso de urgencias para
mdicos de AP

Presenta signos adversos?

SI TAS < 90 mmHg; IC; Fc 40 lpm; NO
Arritmias ventriculares

Atropina
Bradiarritmias
> 0,5 mg iv

Buena respuestas? SI Existe riesgo de asistolia?

- Asistoliia reciente
- Pausa >3 segundos
NO - BAV 2o

Previsionalmente:
Atropina bolos 0,5 mg iv mx. 3mg
Isoproterenol (tabla III) o SI
Adrenalina (tabla III) o
NO
marcapasos transcutneo (tabla IV)

Marcapasos definitivo Observacin

Figura 7. Tratamiento bradiarritmias

16 Arritmias (taquiarritmias y bradiarritmias)

 Curso de urgencias para
mdicos de AP

Tabla VI. Frmacos para incrementar

la frecuencia ventricular
ATROPINA: 0,5 a 1 mg iv en bolo, que podemos repetir
cada 5 minutos hasta un mximo de 3 mg

ADRENALINA 2-10 g/min en perfusin:

Diluimos 1 mg de adrenalina (1 ampolla) en 100 cc SG 5% a pasar
de 4 gotas/min (2 g/min) hasta 10 gotas/min (10 g/min)

ISOPROTERENOL (ALEUDRINA) a dosis de 2 g/min que iremos

aumentando segn efecto hasta un mximo de 20 g/min en perfusin
Diluir 5 amp de Aleudrina (0,2 mg x 5 = 1 mg) en 250 cc SG
5% e modo que 1 cc = 4 g (como 1 cc = 20 gotas; 1 gota = 0,2),
perfundimos a razn de 10 gotas/min e iremos aumentando de 5
en gotas (1 g/min) cada 10 min hasta respuesta o mximo de 100
gotas/min (20 g/min)

DOPAMINA 5-10 g/kg/min

2) Bradicardias secundarias a Bloqueos AV 2 grado tipo 2 o 3er grado

a. NO INDICADO el uso de atropina
b. Perfusin de Aleudrina o adrenalina mientras se prepara o disponemos de Mar-
capasos.

3) Bradicardias Asintomticas y sin Riesgo de Asistolia

Paciente que debemos de dejar en observacin, en reposo, para estudio ms completo

III) BLOQUEOS
Existen diferentes tipos de bloqueo, dependiendo de su lugar origen, as hablaremos de:

- Bloque de Sino-Auricular (se producen en la salida del estmulo a aurculas)

- Bloqueo Aurculo-Ventricular (se produce en nodo AV, retrasando o impidiendo el
paso de estimulo a auricular aventriculos)
- Bloqueo de Haz de Hiss (se produce en la va comn infranodal)
- Bloqueos de rama (puede ser de rama izquierda o derecha, dando retraso en la esti-
mulacin del ventrculo afectado)

Por su frecuencia y clnica, no referiremos a los Bloqueos Auriculo ventriculares (BAV)

17 Arritmias (taquiarritmias y bradiarritmias)

 Curso de urgencias para
mdicos de AP

Tabla VII. Caractersticas de los bloqueos auriculoventriculares

BAV 2. GRADO
BAV 1.er GRADO BAV 3.er GRADO
MOBITZ 1 MOBITZ 2
Frecuencia auricular Normal Normal Normal Normal
Frecuencia QRS Igual frecuencia que P Algo disminuido Algo disminuido Algo disminuido
Onda P Normal Normal Normal Normal
Toda P sigue de QRS?? S NO NO NO
Anchura QRS Estrecho Estrecho Estrecho Ancho
Intervalo P-R >0,20 ms Variable va au- <20 mg pero hay P NO relacin P y QRS
mentando que no conducen
Distancia R-R Rtmica Arrtmica Arrtmica Rtmica

Causas
BAV 1er grado puede aparecer en individuos sanos o aparecer con la edad.
BAV 2 y 3 er grado suelen aparecer en el contexto de IAM, intoxicacin por antiarrtmi-
cos, Fiebre reumtica, enfermedades degenerativas, valvulopatas...etc.

Tratamiento
BAV 1 er grado: No precisa tratamiento salvo que se deba a intoxicacin o efecto
adverso por frmacos
BAV 2 Grado: tanto el Mobitz 1 como 2 debemos buscar y tratar causa desencade-
nante. La arritmia solo se trata si presenta bradicardia sintomtica o que requiere
tratamiento (ver apartado de bradicardias)
BAV 3 er grado: tratar frecuencia tal y como se ha visto en el apartado de bradicardias,
teniendo presente que la Atropina no est indicada por presentar efecto paradjico en
esta arritmia. Son pacientes candidatos a Marcapasos

18 Arritmias (taquiarritmias y bradiarritmias)

 Curso de urgencias para
mdicos de AP

CRITERIOS GENERALES DE DERIVACIN HOSPITALARIA:

- Arritmia maligna: FV, TV, Torsades, Taquicardia QRS ancho de origen incierto
- Taqui/Bradiarritmia que no se controle prehospitalariamente
- Cualquier arritmia de QRS ancho que no est estudiada
- Toda Bradiarritmia sintomtica
- Bloqueos de alto grado, aun siendo asintomticos (BAV 2 tipo 2 y 3er grado
- Cuando sospechemos que la arritmia se debe a intoxicacin medicamentosa
- Cuando se ha producido deterioro hemodinmico importante o precisado trata-
miento agresivo

SITUACIONES QUE NO PRECISAN DERIVACIN HOSPITALARIA:

- Taquicardia Sinusal por causa conocida y que no precise pruebas complementarias
hospitalarias
- Bradicardia Sinusal asintomtica y por causa conocida no patolgica
- FA Crnica con crisis de respuesta Ventricular rpida ya controlada
- Taquicardia de QRS estrecho o FA paroxstica conocida que no presentan altera-
cin hemodinmica importante y se autolimiten espontnea o farmacolgicamente
- Taquicardias de QRS ancho ya estudiadas y controladas y que se deban a trastor-
no de conduccin o bloqueo ya conocidos

Bibliografa
- Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et al.; on behalf of the ERC Guidelines Writing Group.
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1. Resuscitation. 2010;81:121976.

- Deakin CD, Nolana JP, Soar J, Zidemanc DA, Biarentd D, Bossaerte LL, et al.; on behalf of the ERC Guidelines Wri-
ting Group. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation. 2010;81:130552.

- Juan Jos Cordero Soriano. JJ.; Del Ro Morales, E.; Castillo Paredes, M. Bradiarritmias. En Chacn Mayor, A. Ma-
nual Prctico de Urgencias. Mayo 2010.pag 40-45.ISBN: 978-84-693-2624-4

- Jimnez Moral G, Snchez Ortega R, Fonseca del Pozo FJ. Emergencias Cardiovasculares. En: Fonseca del Pozo
FJ. Manual de Urgencias para Mdicos de Atencin Primaria. Mdulo I. Urgencias frecuentes. Luzan5 S.A. Madrid.
2012. 49-66. ISBN: 978-84-7989-694-2.

19 Arritmias (taquiarritmias y bradiarritmias)