N REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

1 2 3 4 5
RAZN SOCIAL O DOMICILIO (Direccin, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIN SOCIAL departamento, provincia) ECONMICA EN EL CENTRO LABORAL

6
COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N TRABAJADORES N TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
7 8 9
RAZN SOCIAL O DOMICILIO (Direccin, distrito, 10 TIPO DE ACTIVIDAD 11 N TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIN SOCIAL departamento, provincia) ECONMICA EN EL CENTRO LABORAL

12 COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N TRABAJADORES N TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

13 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: 14 N DNI/CE 15 EDAD

JDGFHGFHGFHGFGG
16 17 18 19 20 21 22 23
TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGEDAD SEXO TIPO DE N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
REA TURNO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M CONTRATO (Antes del accidente)
D/T/N PUESTO DE TRABAJO

6
INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
24 25 26
FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE
LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL ACCIDENTE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIN

DA MES AO HORA DA MES AO

27 28 29 30 N DE
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) N DAS DE TRABAJADORES
DESCANSO MDICO AFECTADOS

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL

MORTAL
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE

31 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

32 DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa slo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada.

Adjuntar:
- Declaracin del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaracin de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin de ser el caso.
H1B1
 33
DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pblica o privada, puede adoptar el modelo de determinacin de causas, que mejor se adapte a sus caractersticas y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la
misma.

H2B2

34 MEDIDAS CORRECTIVAS

Completar en la fecha de ejecucin

FECHA DE EJECUCIN propuesta, el ESTADO de la implementacin
DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
de la medida correctiva (realizada, pendiente,
DA MES AO en ejecucin)
1.-
2.-
3.-

H3B3 dfgdfgdf

35 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

N REGISTRO: REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1 2 3 4 5
RAZN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD N TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIN SOCIAL ECONMICA EN EL CENTRO LABORAL

8
6 7 LNEAS DE PRODUCCIN
COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Y/O SERVICIOS
AO DE
INICIO DE LA
ACTIVIDAD N TRABAJADORES N TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

9 10 11 12 13
RAZN SOCIAL O DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD N TRABAJADORES EN EL
RUC
DENOMINACIN SOCIAL (Direccin, distrito, departamento, provincia) ECONMICA CENTRO LABORAL

14 15 16
LNEAS DE
COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
PRODUCCIN Y/O SERVICIOS
AO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD N TRABAJADORES N TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

17 18 19 20 21 22 23
TIPO DE AGENTE N ENFERMEDADES
QUE ORIGIN LA OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
CADA MES POR TIPO DE AGENTE N DE CAMBIOS
ENFERMEDAD NOMBRE DE LA PARTE DEL CUERPO O N TRAB.
REAS DE PUESTOS
OCUPACIONAL ENFERMEDAD SISTEMA DEL TRABAJADOR AFECTADOS
AO: GENERADOS DE
(VER TABLA OCUPACIONAL AFECTADO
SER EL CASO
REFERENCIAL 1 ) E F M A M J J A S O N D

Hoja2B1
24 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES
FSICO QUMICO BIOLGICO DISERGONMICO PSICOSOCIALES
Manipulacin inadecuada de
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 D1 Hostigamiento psicolgico P1
carga

Vibracin F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseo de puesto inadecuado D2 Estrs laboral P2

Iluminacin F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3

Ventilacin F4 Roco Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicacin y entrenamiento. P4

Presin alta o baja F5 Polvo Q5 Parsitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5

Temperatura (Calor o fro) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6

Humedad F7 Lquidos Q7 Roedores B7

Radiacin en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8

Otros, indicar F9
 25
DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripcin de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la
enfermedad.

Hoja2B2
26 COMPLETAR SLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)

RELACIN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

Hoja2B3

27 MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIN Completar en la fecha de ejecucin

propuesta, el ESTADO de la
DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
implementacin de la medida correctiva
DA MES AO (realizada, pendiente, en ejecucin)

1.-
2.-

Hoja2B4
28
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
N REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1 2 3 4 5
RAZN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD N TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIN SOCIAL ECONMICA EN EL CENTRO LABORAL

Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
6 7 8 9 10
RAZN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD N TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIN SOCIAL ECONMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar slo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).
11 12 13
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : N DNI/CE EDAD

14 15 16 17 18 19 20 21
N HORAS TRABAJADAS
TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO EN LA JORNADA LABORAL
REA ANTIGEDAD EN TURNO TIPO DE CONTRATO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M (Antes del suceso)
EL EMPLEO D/T/N PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

22
MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
23 INCIDENTE PELIGROSO 24 INCIDENTE
N TRABAJADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIN
EN PRIMEROS AUXILIOS
N POBLADORES POTENCIALMENTE (DE SER EL CASO)
AFECTADADOS
25 26 27
FECHA Y HORA EN QUE OCURRI
FECHA DE INICIO DE LA
EL INCIDENTE PELIGROSO O LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
INVESTIGACIN
INCIDENTE

DA MES AO HORA DA MES AO

28 DESCRIPCIN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa solo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaracin del afectado, de ser el caso.
- Declaracin de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin de ser el caso.

Hoja3B1
29
DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa, entidad pblica o privada puede adoptar el modelo de determinacin de las causas que mejor se adapte a sus caractersticas.

Hoja3B2
30 MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIN Completar en la fecha de ejecucin propuesta,

DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA el ESTADO de la implementacin de la
RESPONSABLE
ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA medida correctiva (realizada, pendiente, en
DA MES AO ejecucin)

1.-

2.-

Hoja3B3
31 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FSICOS, QUMICOS, BIOLGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE
N REGISTRO:
RIESGO DISERGONMICOS
DATOS DEL EMPLEADOR:
1 2 3 DOMICILIO 4 5
RAZN SOCIAL O ACTIVIDAD N TRABAJADORES EN EL
RUC (Direccin, distrito, departamento,
DENOMINACIN SOCIAL ECONMICA CENTRO LABORAL
provincia)

DATOS DEL MONITOREO

6 7 8 INDICAR TIPO DE RIESGO

A SER MONITOREADO (AGENTES FSICOS, QUMICOS,
REA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO
BIOLGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONMICOS)

9 CUENTA CON PROGRAMA 10 FRECUENCIA DE 11 N TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL

DE MONITOREO (S/NO) MONITOREO CENTRO LABORAL

12 NOMBRE DE LA ORGANIZACIN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

Hoja4B1
13 RESULTADOS DEL MONITOREO

Hoja4B2

14 DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

Hoja4B3
15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO
Incluir las medidas que se adoptarn para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.

Hoja4B5

ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relacin de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente
monitoreado, metodologa empleada, tamao de muestra, relacin de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibracin de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

17 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
N REGISTRO: REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR:
1 2 3 4 5
DOMICILIO
RAZN SOCIAL O ACTIVIDAD N TRABAJADORES EN EL
RUC (Direccin, distrito, departamento,
DENOMINACIN SOCIAL ECONMICA CENTRO LABORAL
provincia)

6 7 FECHA DE 8 RESPONSABLE DEL 9 RESPONSABLE DE

REA INSPECCIONADA
LA INSPECCIN REA INSPECCIONADA LA INSPECCIN

10 11 TIPO DE INSPECCIN (MARCAR CON X)

HORA DE LA INSPECCIN
PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

12 OBJETIVO DE LA INSPECCIN INTERNA

Hoja5B1
13 RESULTADO DE LA INSPECCIN

Indicar nombre completo del personal que particip en la inspeccin interna.

Hoja5B2

14 DESCRIPCIN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIN

Hoja5B3
15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Hoja5B4

ADJUNTAR :
- Lista de verificacin de ser el caso.

16 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:

Firma
N REGISTRO: FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
1 RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL:
2 FECHA :

3 5 7 9 11 12
4 6 8 10
ACCID. SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL
N
MES N ACCIDENTE REA/ DE REA/ Total N N Trabaj. REA/ N REA/
MORTAL SEDE TRABAJO SEDE N ndice de INCIDENTES SEDE INCIDENTES SEDE
REA/S Horas ndice de N das ndice de N Enf. REA/ Trabajadores Tasa de Con PELIGROSOS
LEVE Accid. Trab. EDE hombres frecuencia perdidos gravedad accidenta- Ocup. SEDE expuestos al Incidencia Cncer
Incap. trabajadas bilidad agente Profesional

ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE

13 NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

N REGISTRO: FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ES
1 RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL:
2 FECHA :

3 5 7
4 6
ACCID. SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES
N ACCIDENTE REA/SEDE DE REA/ Total
MES N
MORTAL TRABAJO SEDE REA/S Horas ndice de N das
LEVE Accid. Trab. EDE hombres frecuencia perdidos
Incap. trabajadas

ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
PARA REGISTRO DE ESTADSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

8 9 10 11 12
CAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL
N
N N Trabaj. REA/ N REA/
ndice de INCIDENTES
ndice de N Enf. REA/ Trabajadores Tasa de Con SEDE INCIDENTES SEDE
accidenta- PELIGROSOS
gravedad Ocup. SEDE expuestos al Incidencia Cncer
bilidad agente Profesional

13 NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

N REGISTRO: REGISTRO DE ESTADSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4 5
RAZN SOCIAL O DOMICILIO (Direccin, distrito, ACTIVIDAD N TRABAJADORES EN
RUC
DENOMINACIN SOCIAL departamento, provincia) ECONMICA EL CENTRO LABORAL

6 DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADSTICOS

(COMPARAR CON LOS OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO)

Hoja7B1

7 ANLISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES

Hoja7B2

8 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Hoja7B3

9 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
N REGISTRO: REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 5
RAZN SOCIAL O 2 3 DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, 4 N TRABAJADORES
RUC ACTIVIDAD ECONMICA
DENOMINACIN SOCIAL provincia) EN EL CENTRO LABORAL

MARCAR (X)

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

6 7
EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

8 NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

Hoja8B1

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

10 11 12 13 14
9 FECHA DE FECHA DE
N NOMBRES Y APELLIDOS DNI REA FIRMA
ENTREGA RENOVACIN

10

11

12
Ho
ja8
B2
15 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
 REGISTRO DE INDUCCIN, CAPACITACIN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA
N REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR:
1 2 3 4 5
DOMICILIO
RAZN SOCIAL O ACTIVIDAD N TRABAJADORES
RUC (Direccin, distrito, departamento,
DENOMINACIN SOCIAL ECONMICA EN EL CENTRO LABORAL
provincia)

MARCAR (X)

6 7 8 9
INDUCCIN CAPACITACIN ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA

10 TEMA:
11 FECHA:

12 NOMBRE DEL
CAPACITADOR O
ENTRENADOR

13 N HORAS
14 15 16 17 18
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS
N DNI REA FIRMA OBSERVACIONES
CAPACITADOS

Hoja9B1

19 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
N REGISTRO: REGISTRO DE AUDITORAS
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4 5
RAZN SOCIAL O DOMICILIO (Direccin, distrito, ACTIVIDAD N TRABAJADORES EN EL CENTRO
RUC
DENOMINACIN SOCIAL departamento, provincia) ECONMICA LABORAL

6 7
NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES) N REGISTRO

Hoja10B1

8 9 10
FECHAS DE PROCESOS NOMBRE DE LOS RESPONSABLES
AUDITORA AUDITADOS DE LOS PROCESOS AUDITADOS

Hoja10B2
11
NMERO DE 12 INFORMACIN A ADJUNTAR
NO CONFORMIDADES

a) Informe de auditora, indicando los hallazgos encontrados, as como no conformidades, observaciones, entre
otros, con la respectiva firma del auditor o auditores.
b) Plan de accin para cierre de no conformidades (posterior a la auditora). Este plan de accin contiene la
descripcin de las causas que originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no
conformidad, responsable de implementacin, fecha de ejecucin, estado de la accin correctiva (Ver modelo de
encabezados).

MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES

13 14
DESCRIPCIN DE LA NO CONFORMIDAD CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD

Hoja10B3
17 FECHA DE 18
15 16
EJECUCIN Completar en la fecha de
DESCRIPCIN DE NOMBRE DEL ejecucin propuesta, el ESTADO de la
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE implementacin de la medida correctiva
DA MES AO (realizada, pendiente, en ejecucin)

Hoja10B4

19 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma