Introd Uzi One

Universit degli Studi di Roma
Tor Vergata
Facolt di Medicina e Chirurgia
Dip. di Chirurgia
INTRODUZIONE
Modulo MED/48: Patologie dellApparato Locomotore Arto inferiore
Dr.ssa. Lezzerini Simona

CONSEGUENZE DEL TRAUMA
LESIONI DEI TESSUTI MOLLI

TRAUMA LESIONI ARTICOLARI
DEFICIT QUANTITATIVO E QUALITATIVO

DELLA PROPRIOCEZIONE E DELLA CINESTESIA
- DEFICIT DEL CONTROLLO NEUROMUSCOLARE

- DISTURBI DELLEQUILIBRIO
(a causa del danno a carico dei recettori sensoriali
muscolari, periarticolari ed intraarticolari)
INSTABILITA ATTIVA E PASSIVA

INFIAMMAZIONE E DOLORE
IMMOBILITA *
* L IMMOBILITA determina:
1. Alterazioni della pressione intrarticolare (di solito un aumento)

2. Alterazioni del trofismo cartilagineo che peggiora per lassenza del
movimento
3. Alterazioni della membrana sinoviale, che si ispessisce e si irrigidisce
4. Irrigidimento e retrazione della capsula articolare
5. Alterazione dei legamenti che perdono elasticit
6. Osteoporosi
7. Riduzione del trofismo e del tono muscolare
8. Perdita di estensibilit muscolare che tanto > quanto pi il muscolo
immobilizzato in una posizione di accorciamento
9. Rigidit articolare
(valutazione)
Occorre valutare:
Quali strutture sono state danneggiate dal trauma ed in quale misura

(lettura cartella clinica, radiografie, eventuali indagini artroscopiche)
Eventuali complicanze o lesioni associate (vascolari, nervose..)

Lintervento ortopedico e chirurgico o il progetto di intervento
dellortopedico ed i suoi tempi:
trattamento cruento o incruento (mezzi di sintesi usati, tipo
di intervento, vie daccesso, andamento post-operatorioA..),
tempi di carico
eventuali movimenti temporaneamente vietati
Il grado di consolidazione (in caso di fratture)
Le condizioni pre-lesionali e la storia post-lesionale
(valutazione)
Occorre inoltre rilevare, ispezionando e palpando il segmento interessato:
Presenza di segni di flogosi: calore, rossore cutaneo, dolore, tumefazioni
Valutazione della sensibilit (zone di ipo-iper sensibilit)
Presenza di turbe circolatorie*

Presenza di alterazioni dell allineamento del segmento
Presenza di atteggiamenti antalgici
Lo stato della cicatrice (aderenze, cheloidi, segni di flogosiA.)
Presenza di dolore (localizzazione, intensit, tipo, occasioni in cui

compare)
VALUTAZIONE
turbe circolatorie
Presenza di: EDEMA
Gonfiore prodotto dallaumento del liquido

interstiziale nei tessuti.
Si distinguono quelli dovuti a cause circolatorie
(di origine venosa o linfatica) da quelli di
origine sistemica (cardiaca ,renale, o epatica).
VALUTAZIONE
turbe circolatorie
EDEMA VENOSO
Aumenta nella stazione eretta, recede col riposo
Si presenta con gonfiore, fovea

(permanenza segno prodotto dalla pressione
del dito)
VALUTAZIONE
turbe circolatorie
LINFEDEMA
E un edema dovuto ad alterazioni della circolazione

linfatica per distruzione (es. ch. mastectomie), per
compressione (ad es. causa tumore), per insufficienza
(in genere congenita) o per ostruzione dei vasi linfatici
(es. trombo).
E di consistenza pi molle rispetto a quello venoso,
caratteristico perch recede scarsamente dopo il riposo
notturno contrariamente alledema venoso.
Non presenta segno della fovea
VALUTAZIONE
turbe circolatorie
LINFEDEMA
I grado: consiste nel semplice accumulo di acqua che porta ad un edema degli
arti inf. Tale gonfiore inizialmente transitorio, riducibile e difficilmente causa
disagi importanti
II grado: insieme allacqua stagnano anche proteine ed altri cataboliti cellulari.

Ledema pi difficilmente riducibile e i sintomi (pesantezza, formicolio, crampi,
prurito) si fanno persistenti e costanti
III grado: corrisponde allo stato indurativo del sottocute, si ha una fibrosi del
tessuto. Ledema non pi riducibile ed ogni presidio terapeutico risulta solo
parzialmente efficace
VALUTAZIONE
turbe circolatorie
Prevenzione / riduzione delledema e del linfedema

Per il trattamento delledema venoso:
Posture declivi degli arti
Massoterapia di sfioramento (aumenta la velocit del flusso
sanguigno), pressoterapia
Mobilizzazione passiva attiva
Ginnastica vascolare (bagni alternati)
Bendaggi e contenzioni elastiche
Per il trattamento del linfedema la terapia delezione il linfodrenaggio

manuale e la contenzione elastica
VALUTAZIONE
turbe circolatorie
Presenza di: TROMBOFLEBITE o FLEBITE
E uninfiammazione delle pareti di una vena superficiale con trombosi

conseguente.
detta anche pi semplicemente flebite, sebbene sinonimo meno preciso.

Tutte le vene possono esserne colpite ma avviene pi frequentemente negli
arti inferiori, soprattutto se queste sono varicose. Meno frequentemente le
flebiti possono coinvolgere gli arti superiori.
I sintomi consistono in un ingrossamento dell'arto interessato: in un
arrossamento e innalzamento della temperatura del derma circostante, in
una sensazione di sofferenza spesso acuta .
E controindicato il trattamento
VALUTAZIONE
turbe circolatorie
Presenza di: TVP (trombosi venosa profonda)
E la formazione di uno o pi trombi che ostruiscono parzialmente o

completamente il lume di una vena profonda.
La trombosi venosa profonda pu essere asintomatica, come spesso
succede dopo un intervento chirurgico; quando sintomatica, si presenta
variamente con dolore, edema da stasi molto pi evidente rispetto le flebiti,
eritema (arrossamento), distensione delle vene superficiali a carico
dellarto interessato.
VALUTAZIONE
trofismo cutaneo
Presenza di: ULCERE DA DECUBITO
La lesione da pressione (o ulcera da decubito) una lesione tissutale, con

evoluzione necrotica, che interessa lepidermide, il derma e gli strati
sottocutanei, fino a raggiungere, nei casi pi gravi, la muscolatura e le ossa.
Prevenzione:
Ricercare posture adeguate e cambiarle frequentemente
Effettuare spostamenti evitando sfregamenti abrasivi della cute
Utilizzare ausili antidecubito
Mantenimento condizioni cutanee (pulizia,aereazione..) favorevoli
Insegnare al paziente a modificare le posizioni a letto
Ridurre al massimo i tempi dellallettamento e ricercare la stazione eretta
appena possibile
VALUTAZIONE
del paziente ortopedico
Occorre valutare:
Larticolarit passiva e attiva consentita
Alterazioni delle fisiologiche lunghezze muscolari e tendinee.*

Gli allungamenti vanno dosati e realizzati con cautela (per non
determinare microtraumi).
La forza muscolare nei distretti interessati e nei distretti sani.

Nel recupero della forza muscolare occorre procedere con gradualita e
recuperare prima una motilit attiva a raggio pi ampio possibile e non
dolorora
(valutazione)
A livello dellANCA le contratture pi frequenti sono a carico: m. psoas, m.

pelvitrocanterici, m. adduttori
Mentre i muscoli che maggiormente vanno incontro ad ipotrofia sono i m.
glutei, m. quadricipite
A livello del GINOCCHIO le contratture pi frequenti sono a carico: m. ischio

crurali, m. retto femorale, m. gemelli
Mentre il muscolo pi deficitario il m. quadricipite
A livello del PIEDE e della GAMBA le contratture pi frequenti sono a carico:

m. tricipite surale (m. soleo, m. gemelli)
Il muscolo ipotrofico risulta essere il m. tibiale ant.
VALUTAZIONE
del paziente ortopedico
Le funzioni che sono compromesse dal trauma (cammino, scale,

equilibrio) in termini di efficienza e qualit, evidenziando eventuali
difficolt e compensi
Presenza di fratture con sintesi non perfettamente stabilili per cui

corretto evitare:
Mobilizzazioni forzate (per il rischio di provocare microtraumi)
Mobilizzazione con una presa del segmento interessato troppo

distalmente
TRATTAMENTO RIABILITATIVO
OBIETTIVI a breve termine e a medio termine

Riduzione del dolore, dellinfiammazione e delledema post-chirurgico
Prevenire pericoli derivanti dallimmobilizzazione (ulcere da decubito,

trombosi venosa profonda TVP)
Recuperare larticolarit entro limiti precauzionali (es. impianto di
artroprotesi danca)
Potenziare la muscolatura a livello dellartic. sane e nei distretti
interessati in modo graduale
Recupero graduale delle normali lunghezze muscolari e tendinee.
Prevenire / ostacolare contratture muscolari (corretto posizionamento a
letto)
Favorire lautonomia: insegnare al paziente i passaggi posturali e la
deambulazione con ausili
Ripristino graduale della funzione propriocettiva
OBIETTIVI a lungo termine
Recupero della completa articolarit
Recupero completo della forza muscolare
Recupero completo e mantenimento della lunghezze muscolo- tendinee
Ripristino della funzione propriocettiva

Recupero della funzione di equilibrio
Rieducazione ad un corretto trasferimento di carico, sia nella fase

statica che dinamica
Rieducazione ad una corretta e autonoma deambulazione
il carico
La concessione del carico e prerogativa dellortopedico
A carico concesso, in linea di massima, la rieducazione al carico

procede con un aumento del peso sullarto interessato di circa 10-
15kg. ogni 7gg. fino al suo completamento
I fattori che condizionano la progressione della rieducazione al carico
sono:
entit del callo osseo
dolore causato dal carico sullarto inf. dopo un periodo di assenza di
carico ( legato allosteoporosi ed alla mancanza di adattamento
dellosso e delle strutture limitrofe al carico)
comparsa di segni di disadattamento circolatorio locale (cianosi,
sudorazione intensa, edema)
presenza di instabilit articolare
la deambulazione
Gli ausili utizzati sono:
DEAMBULATORE
- nella fase iniziale della rieducazione, per lo pi con
persone anziane
- dopo una lunga immobilizzazione
- quando non concesso il carico sullarto inf. leso
consente un maggior equilibrio durante la
deambulazione
- va abbandonato quando il carico concesso maggiore
la deambulazione
BASTONI CANADESI
- sono gli ausili pi utilizzati in tutte le fasi della rieducazione alla
deambulazione dallassenza di carico fino al raggiungimento del
carico completo
- con essi possibile realizzare SCHEMI di CAMMINO diversi:
4 tempi canadese arto inf. leso canadese arto inf. sano
3 tempi canadesi - arto inf. leso - arto inf. sano
2 tempi canadese+arto inf. leso canadese+arto inf. sano
- labbandono di un appoggio avviene quando il paz. in grado di
tenere l80% - 90% del carico totale mentre il cammino senza
ausili viene proposto quando in grado di tenere lintero carico
sullarto leso e di deambulare in modo abbastanza corretto
la deambulazione
Es. di deambulazione in tre tempi con due stampelle:
1 tempo 2 tempo 3 tempo

si portano avanti si fa il passo con larto si fa il passo con
le stampelle operato larto sano
la deambulazione
Es. di deambulazione in due tempi con

due stampelle:
1 tempo
si portano avanti le stampelle ed larto
operato insieme
2 tempo
Si fa il passo con larto sano
la deambulazione
Es. di deambulazione in due tempi

con una stampella
1 tempo
si portano avanti la stampella ed larto
operato
2 tempo
si fa il passo con larto sano
N.B. la stampella si tiene dalla parte opposta a quella del lato operato.
la deambulazione
LE STAMPELLE CON APPOGGIO ASCELLARE

Si utilizzano quando i m. tricipiti brachiali non
sono validi e nel caso di paz. politraumatizzati in
cui vi una lesione a carico dei segmenti distali di
uno o di entrambi gli arti sup. con impossibilit /
difficolt ad impugnare i bastoni canadesi
la deambulazione
IL BASTONE
- si usa nella fase finale della rieducazione in sostituzione
dei canadesi, quando il paz. non riesce ancora ad
effettuare sullarto inf. un completo e corretto carico
sullarto inf. leso e presenta zoppia o dolore o si sente
insicuro
- va posto allaltezza del gran trocantere
- per i paz. anziani rappresenta spesso la soluzione
definitiva non superabile
- rispetto al b. canadese comporta una minore elevazione
della spalla ma offre un minor supporto, obbligando al
controllo del polso
VALUTAZIONE ESCURSIONE ARTICOLARE - ANCA
Misurazione escursione artic. passiva: FLESSIONE
POSIZIONE DI PARTENZA
Il paz. in posizione supina
Lanca ed il gin. dellarto testato sono in

posizione neutra
Lanca controlaterale pu essere flessa

o estesa
Il terapista stabilizza il bacino

MISURAZIONE CON IL GONIOMETRO

LASSE del goniometro posto sopra il gran
trocantere
Il BRACCIO FISSO parallelo alla linea

ascellare media del tronco
Il BRACCIO MOBILE parallelo allasse long.

del femore, punta rivolta verso lepicondilo lat.
POSIZIONE FINALE
Lanca flessa al limite di movimento consentito
(120); il gin in flex
Misurazione escursione artic. passiva: ESTENSIONE
Il paz. in posizione prona
Lanca ed il gin. dellarto testato

sono in posizione neutra
I piedi si trovano allestremit del

lettino
Il terapista stabilizza il bacino e con

la mano distale afferra la parte distale
del femore anteriormente

LASSE del goniometro posto sopra il
gran trocantere

ascellare media del tronco
Il BRACCIO MOBILE parallelo allasse

long. del femore, punta rivolta verso
lepicondilo lat.
POSIZIONE FINALE
Lanca estesa al limite di
Movimento consentito (30); il gin in
estensione
Misurazione escursione artic. passiva: ABDUZIONE
Il paz. in posizione supina. Arti inf. in
posizione anatomica ed il bacino in
posizione orizz.
Per una maggiore stabilizzazione larto

inf. controlaterale flesso e abdotto in
appoggio sopra uno sgabello posto di lato
al lettino
Il terapista stabilizza il bacino e con la

mano distale afferra la parte distale del
femore medialmente
Misurazione escursione artic. passiva: ABDUZIONE

LASSE del goniometro posto sopra la
SIAS
Il BRACCIO FISSO lungo una linea che

congiunge le due SIAS

del femore
Nella posizione di partenza il goniometro

segna 90 che corrisponde a 0
POSIZIONE FINALE
Lanca abdotta fino al limite di
movimento consentito (45);
Misurazione escursione artic. passiva: ADDUZIONE
Il paz. in posizione supina. Arti inf. in

posizione anatomica ed il bacino in
posizione orizz.
Per una maggiore stabilizzazione larto

inf. controlaterale flesso e abdotto in
appoggio sopra uno sgabello posto di lato
al lettino
Il terapista stabilizza il bacino e con la

mano distale afferra la parte distale del
femore medialmente
Misurazione escursione artic. passiva: ADDUZIONE

SIAS
Il BRACCIO FISSO lungo una linea che

congiunge le due SIAS

del femore.

segna 90 che corrisponde a 0
POSIZIONE FINALE
Lanca addotta fino al limite di
movimento consentito (30);
Misurazione escursione artic. passiva: ROTAZIONE INT. ED EST.
Il paz. in posizione seduta o supina con
lanca ed il gin. flessi a 90
Il bacino stabilizzato dalla posizione del

corpo
Il terapista afferra con la mano distale la

parte distale di tibia e perone e li muove in
direzione laterale fino al limite del movimento
di rot. int. dellanca e in direzione mediale fino
al limite del movimento di rot. est.

parte centrale rotula
Il BRACCIO FISSO perpendicolare al
pavimento
Il BRACCIO MOBILE parallelo alla linea
mediana ant. della tibia
POSIZIONE FINALE
Lanca in rot. int. fino al limite di mov.
consentito (40) gamba e piede sono in
direzione lat; lanca in rot. est. fino al limite
di mov. consentito (60) gamba e piede sono
in direzione mediale
VALUTAZIONE TENSIONI MUSCOLARI - ANCA
MISURAZIONE LUNGHEZZA M. ISCHIOCRURALI
Una riduzione a meno di 80 del

movimento di sollevamento
dellarto inf. esaminato a gin.
esteso generalmente una
conseguenza di una perdita di
estensibilit dei m. ischiocrurali
MISURAZIONE LUNGHEZZA M. ADDUTTORI
Se le fibre dei muscoli adduttori

sono accorciate, lampiezza del
movimento articolare di
abduzione dellanca risulta
limitata proporzionalmente alla
riduzione della lunghezza
muscolare
TEST DI THOMAS:
MISURAZIONE LUNGHEZZA M. FLESSORI
Il paz. in posizione supina spinge il

gin. al petto dellarto controlaterale
a quello esaminato appiattendo la
colonna lombare.
Larto esaminato viene fatto cadere
sul lettino, se lanca e il gin.
rimangono in flex, c una retrazione
dei m. flessori
* La contrattura in flex pu essere mascherata da un aumento della lordosi

lombare o da un deficit in estensione del gin.
TEST DI OBER
MISURAZIONE LUNGHEZZA M. ABDUTTORI
(m. tensore della fascia lata o benderella ileo-tibiale)
Il paz. in decubito lat.

Il terapista con la mano prossimale
stabilizza il bacino lateralmente e
porta lanca in abd. ed est. Lanca in
rotaz. neutra ed il gin. flesso a 90
Larto in esame viene lasciato cadere
sul lettino, se vi un accorciamento,
lanca rimane abdotta
TEST
SEGNO DI TRENDELEMBURG:
Rilevano una debolezza dei muscoli abduttori
Inclinazione o caduta
dell emibacino sano
verso il basso quando il
paziente poggia,
unilateralmente,
sullarto malato
negativo positivo
VALUTAZIONE ESCURSIONE ARTICOLARE - GINOCCHIO
(posizione anatomica). Un
asciugamano ripiegato posto sotto la
parte distale della coscia
Il bacino stabilizzato dal peso del

corpo
Il terapista stabilizza il femore


LASSE del goniometro posto in
corrispondenza del condilo laterale del
femore
Il BRACCIO FISSO parallelo allasse

longitudinale del femore verso il gran
trocantere

long. del perone verso il malleolo lat.
POSIZIONE FINALE
Lanca ed il gin. sono. Il calcagno spostato
verso la natica fino al limite di movimento di
flex del gin. (140);
(posizione anatomica). Un
asciugamano ripiegato posto sotto
la parte distale della coscia
Il bacino stabilizzato dal peso del

corpo


LASSE del goniometro posto in
corrispondenza del condilo laterale del
femore

longitudinale del femore verso il gran
trocantere

long. del perone verso il malleolo lat.
POSIZIONE FINALE
IPERESTENSIONE (0 - 10) * Il femore
stabilizzato e la parte inf. della gamba
portata in avanti oltre gli 0 di est.
Il paz. in posizione seduta, con
il gin. flesso a 90. Un asciugamano
ripiegato posto sotto la parte
distale della coscia


Viene utilizzato il GONIOMETRO OB:
la striscia posizionata intorno alla gamba,
distalmente al muscolo gastrocnemio ed il
quadrante posto sulla superficie ant. della
gamba
POSIZIONE FINALE
A partire dalla posizione di completa
rotazione interna, il terapista ruota la tibia
esternamente per lintera ampiezza di
movimento possibile (mediamente pari a
60)
ESCURSIONE DELLA ROTULA

(IN DIREZIONE DISTALE)
Il paz. in posizione supina; un
asciugamano posto sotto il cavo popliteo
Il femore in posizione di riposo
PROCEDURA
Una mano applicata contro la base della
rotula con lavambraccio che poggia sopra la
coscia. Laltra mano posta sopra la prima ed
entrambe muovono la rotula in direzione
distale fino al limite del movimento consentito.
La rotula si muove verticalmente per un totale
di 8 cm. nel passaggio dalla flex allest. del gin.
ESCURSIONE DELLA ROTULA

(IN DIREZIONE DISTALE)
Il paz. in posizione supina; un
asciugamano posto sotto il cavo popliteo
Il terapista stabilizza il femore e la tibia
PROCEDURA
I pollici sono posti sul margine lat. della rotula, i
polpastrelli degli indici sul margine mediale. La
rotula viene spostata medialmente dai pollici
(circa 9,6 mm.) e lateralmente dagli indici
(circa 5,5 mm.), secondo movimenti di
lateralit.
VALUTAZIONE TENSIONI MUSCOLARI - GINOCCHIO
MISURAZIONE LUNGHEZZA
M. RETTO ANTERIORE
Se le fibre deL m. retto ant. sono accorciate, lampiezza del movimento articolare di
flex del gin. risulta limitata proporzionalmente alla riduzione della lunghezza
muscolare in genere inferiore a 90
TEST
TEST DEL BALLOTTOLAMENTO ROTULEO:

Indica un versamento al ginocchio
Il paz. in posizione supina.

con colpi brevi e ripetuti gli
indici dellesaminatore tentano
di far battere la rotula sulla
superficie ant. dei condili
femorali mentre le altre dita,
applicate sullo sfondato
soprarotuleo spingono tra rotula
e condili tutto il liquido presente
nellartic. La resistenza elastica
suggerisce la presenza di un
versamento
TEST
TEST DEL CASSETTO ANTERIORE:
Consente di valutare una lesione a carico del L.C.A.
Il paz. in posizione
supina con il ginocchio
flesso a 90.
Lesaminatore afferra la
tibia e la spinge
anteriormente rispetto al
femore; se presente una
lesione, non si avvertir
lend point, ma si
verificher una lussazione
anteriore della tibia
TEST
TEST DI LACHMAN:
Consente di valutare una lesione a carico del L.C.A.
Il paz. in posizione supina con il

ginocchio flesso a 15-30.
Lesaminatore tiene il femore con
una mano mentre con laltra
spinge anteriormente la tibia
rispetto al femore. Il m.
quadricipite ed i m. flessori del
gin. devono essere
completamente rilassati. Il test
positivo se si verifica una
traslazione/lussazione anteriore
della tibia
TEST
TEST DEL CASSETTO POSTERIORE:

Consente di valutare una lesione a carico del L.C.P.
Il paz. in posizione supina con il ginocchio

flesso a 90.
Lesaminatore afferra la tibia e la spinge
posteriormente rispetto al femore; se
presente una lesione, non si avvertir lend
point, ma si verificher una
traslazione/lussazione posteriore della tibia
TEST
TEST DELLABBASSAMENTO POST.

Entrambe le ginocchia sono tenute parallele in una flex di 90

Lispezione lat. del contorno di ambedue le teste tibiali rivela che la testa
tibiale del gin. da esaminare sembra abbassarsi.
TEST
SEGNO DELLA GRAVITA
Il paz. in posizione supina con lanca ed il gin. della gamba da esaminare flessi a 90.
Con una mano lesaminatore afferra la parte inf. della gamba del paz., mentre con
laltra mano stabilizza il gin. prossimalmente alla rotula. Lesaminatore toglie poi
improvvisamente la mano stabilizzante il gin.
Qualora il L.C.P. sia lacerato, la tibia si abbasser posteriormente
TEST
GRINDING TEST:
Il Grinding test, una manovra semeiologica per la

diagnosi delle sindromi meniscali.
Si esegue a paziente prono e a ginocchio flesso di 90
circa. In caso di lesione meniscale interna la rotazione
esterna forzata del piede provoca dolore sulla emirima
articolare interna.
In caso di lesione del menisco esterno il dolore

accentuato dalla rotazione interna. In entrambi i casi
la sintomatologia dolorosa si accentua premendo
sulla pianta del piede, ottenendo quindi il
compattamento della superficie articolare.
TEST
TEST DI SOLLECITAZIONE IN VALGO/VARO:

Consente di valutare la stabilit del gin. medialmente
Nelleseguire il test di
abduzione, si afferra larto da
esaminare con una mano a
livello del collo del piede e con
laltra a livello del lato esterno
del gin., si imprime allartic. una
sollecitazione in valgismo fino a
raggiungere la massima
tensione. La positivit del test
indicata da un patologico
aumento del valgismo del gin.
TEST
TEST DI SOLLECITAZIONE IN VALGO/VARO

Consente di valutare la stabilit del gin. lateralmente
Nel test di adduzione, lesecuzione

analoga a quella del precedente test,
invertendo la posizione delle due mani e
stabilizzando il compartimento mediale
(anzich quello laterale) durante la
sollecitazione che ovviamente sar portata
in varismo. Anche questo test deve essere
eseguito nelle due posizioni del gin. (in
massima estensione e lieve flex).
VALUTAZIONE ESCURSIONE ARTICOLARE
CAVIGLIA - PIEDE
Misurazione escursione artic. passiva: FLEX DORSALE CAVIGLIA
Il paz. in posizione supina. Un
asciugamano ripiegato posto sotto il
cavo polpliteo (gin. flesso 20-30) per
ridurre la tensione del m. gastrocnemio.
La caviglia in posizione neutra
Il terapista stabilizza la tibia ed il
perone
Il terapista afferra la parte posteriore
del calcagno ed applica lavambraccio
contro la superficie plantare
dellavampiede
CAVIGLIA - PIEDE
Misurazione escursione artic. passiva: FLEX DORSALE CAVIGLIA

LASSE del goniometro posto
inferiormente al malleolo mediale o laterale
longitudinale del piede
Il BRACCIO MOBILE parallelo alla pianta
del piede in corrispondenza del calcagno.
indicher 90 valore registrato come 0
POSIZIONE FINALE
La caviglia viene flessa avvicinando il dorso
del piede alla faccia ant. della gamba (30)
CAVIGLIA - PIEDE
Misurazione escursione artic. passiva: FLEX PLANTARE CAVIGLIA
Il paz. in posizione supina. Un
asciugamano ripiegato posto sotto il
cavo polpliteo (gin. flesso 20-30) per
ridurre la tensione del m. gastrocnemio.
La caviglia in posizione neutra
Il terapista stabilizza la tibia ed il
perone
Il terapista afferra il dorso del piede
ponendo il bordo radiale del dito indice
sopra la superficie ant. dellastragalo e
del calcagno
CAVIGLIA - PIEDE
Misurazione escursione artic. passiva: FLEX PLANTARE CAVIGLIA

LASSE del goniometro posto
inferiormente al malleolo mediale o laterale
longitudinale del piede
Il BRACCIO MOBILE parallelo alla pianta
del piede in corrispondenza del calcagno.
indicher 90 valore registrato come 0
POSIZIONE FINALE
La caviglia viene estesa fino al limite del
movimento consentito (50)
Posizione alternativa
CAVIGLIA - PIEDE
Misurazione escursione artic. passiva: INVERSIONE - EVERSIONE

Il paz. in posizione supina. La

caviglia in posizione neutra.
un rotolo sotto il cavo popliteo
Il terapista stabilizza lastragalo
subito al davanti e inferiormente ai
malleoli mediale e laterale
La mano distale del terapista afferra
il calcagno posteriormente e
applicando una lieve trazione lo porta
allinterno nel movimento di inversione
e, allesterno, nel movimento di
eversione
CAVIGLIA - PIEDE

Un foglio di carta aderente ad una
superficie piana posto sotto il calcagno
Un oggetto piatto (lastra di plastica
trasparente, un libroA) viene applicato
contro la pianta del piede, una linea
tracciata lungo il suo margine inferiore
Il goniometro posto sulle linee
tracciate ottenendo cos una misurazione
degli archi di movimento
POSIZIONE FINALE
Il piede posto in inversione ed
eversione fino al limite del movimento
CAVIGLIA - PIEDE

VALUTAZIONE TENSIONI MUSCOLARI - GAMBA
MISURAZIONE LUNGHEZZA M. GASTROCNEMIO
Se le fibre deL m.
gastrocnemio sono
accorciate, lampiezza del
movimento articolare di
dorsiflessione della
caviglia risulta limitata
proporzionalmente alla
riduzione della lunghezza
muscolare
TEST
TEST DI COMPRESSIONE DI THOMPSON:

Indica una lacerazione del tendine dAchille
Il paz. in posizione prona con i piedi

fuori dal lettino. Lesaminatore afferra
il polpaccio della gamba interessata
con una mano e comprime
energicamente la muscolatura. La
compressione dei m. del polpaccio
dovrebbe normalmente provocare una
rapida flex plantare passiva del piede.
Lassenza di questa flex suggerisce
una lacerazione del tendine dAchille.
Il test pu essere eseguito anche a
gin. flesso a 90
TEST
TEST DEL CASSETTO:

Esamina la stabilit della caviglia
Il paz. in posizione supina.

Lesaminatore immobilizza la tibia
posteriormente con una mano e afferra il
metatarso con laltra, spingendo poi il piede
posteriormente nella caviglia contro la mano
che immobilizza la tibia. In una seconda fase,
lesaminatore afferra la tibia anteriormente e
poi il tallone dal lato posteriore. In seguito il
piede viene trazionato in avanti contro la mano
che immobilizza la tibia
TEST
TEST DI GALEAZZI:
Valuta una dismetria tra i due arti
Il paz. supino con le gin. flesse a 90 e le

piante dei piedi poggiate sul lettino.
Lesaminatore valuta la posizione di entrambe
le ginocchia ponendosi in fondo al lettino (per
la valutazione delle tibie) e di lato (per la
valutazione dei femori)
Differenza lunghezza tra i femori Differenza lunghezza tra le tibie

MISURAZIONE ARTO INFERIORE
Misura totale:
Misura segmentaria:
dalle SIAS al
dal trocantere all interlinea artic. est.
malleolo interno
dallinterlinea artic. est. all apice del
malleolo esterno
MISURAZIONE ARTO INFERIORE
Misura perimetrica
Serve per valutare il trofismo muscolare.

La misurazione si effettua a circa 20 cm. dalla base della rotula per la coscia e a
circa 20 cm. dallapice della rotula per la gamba
VALUTAZIONE ESCURSIONE ARTICOLARE - SPALLA
Misurazione escursione artic. passiva: ELEVAZIONE IN FLESSIONE

artic. gleno-omerale e movimenti della scapola
Il paz. in posizione supina arti inf. in flex o
in posizione seduta. Il braccio posto lungo il
fianco con il palmo della mano rivolta
medialmente Fig. pag 108
La stabilizzazione data dal peso del

tronco. La scapola non ha vincoli e puo
muoversi tranquillamente
Misurazione escursione artic. passiva: ELEVAZIONE IN FLESSIONE

artic. gleno-omerale e movimenti della scapola

LASSE del goniometro posto in posizione
lat. rispetto allacromion (circa 2,5 cm. Sotto)
laterale mediana del tronco
longitudinale dellomero
POSIZIONE FINALE
Lomero viene portato in avanti e in alto fino al
limite del movimento di elevazione (180)
Misurazione escursione artic. passiva: FLESSIONE artic. gleno-omerale
Il paz. in posizione supina arti inf. in
flex o in posizione seduto. Il braccio
posto lungo il fianco con il palmo della
mano rivolta medialmente
Il terapista stabilizza la scapola e la

clavicola
Misurazione escursione artic. passiva: FLESSIONE artic. gleno-omerale

lat. rispetto allacromion (circa 2,5 cm. sotto)
Il BRACCIO FISSO parallelo alla linea laterale
mediana del tronco
POSIZIONE FINALE
Lomero viene portato in avanti e in alto fino al
limite del movimento di flessione(120)
dellartic. gleno-omerale
Il paz. in posizione prona oppure
seduto. Il braccio posto lungo il fianco con
il palmo della mano rivolta medialmente
Il terapista stabilizza la scapola


lat. rispetto allacromion (circa 2,5 cm. sotto)
laterale mediana del tronco
longitudinale dellomero, con la punta in
direzione dellepicondilo lat. del gomito
POSIZIONE FINALE
Lomero viene portato posteriormente fino al
limite del movimento consentito (50)
Misurazione escursione artic. passiva: ABDUZIONE artic. gleno-omerale
Il paz. in posizione supina oppure
seduto Il braccio posto lungo il fianco con
il gomito flesso di 90
Il terapista stabilizza la scapola e la

clavicola
Misurazione escursione artic. passiva: ABDUZIONE artic. gleno-omerale

LASSE del goniometro posto al centro
della parte anteriore o posteriore dellartic.
gleno omerale (circa 1,5 cm sotto e a lato del
processo coracoideo)
Il BRACCIO FISSO parallelo allo sterno
BRACCIO MOBILE parallelo allasse
POSIZIONE FINALE
Lomero spostato lateralmente in alto fino al
limite del movimento di abduzione dellartic.
glenomerale (90-120)
Misurazione escursione artic. passiva: ABDUZIONE e ADDUZIONE

della spalla sul piano orizzontale
Il paz. in posizione seduta. La spalla
abdotta di 90 e in rotazione neutra. Il
gomito flesso e lavambraccio in posizione
intermedia
Il terapista stabilizza il tronco e la scapola

Misurazione escursione artic. passiva: ABDUZIONE e ADDUZIONE

della spalla sul piano orizzontale

LASSE del goniometro posto sul vertice
dellacromion
Il BRACCIO FISSO perpendicolare al tronco
POSIZIONE FINALE
Lomero viene mosso in direzione posteriore fino
al limite del movimento di abduzione sul piano
orizzontale (45) e in direzione anteriore,
incrociando il torace, fino al limite del movimento
di adduzione sul piano orizzontale (135)
Misurazione escursione artic. passiva: ROTAZIONE INTERNA
Il paz. in posizione prona. La spalla
abdotta di 90, il gomito flesso di 90 e
lavambraccio in posizione intermedia. Un
asciugamano posto sotto lomero. Tale
posizione da evitare in caso di lussazione
posteriore dellartic. gleno-omerale
Peso del tronco. Il terapista stabilizza la

scapola
Misurazione escursione artic. passiva: ROTAZIONE INTERNA

LASSE del goniometro posto sul processo
olecranico dellulna
pavimento
longitudinale dellulna
POSIZIONE FINALE
Il palmo della mano viene spostato in direzione
del soffitto della stanza fino al limite del
movimento di rotazione interna (70)
Misurazione escursione artic. passiva: ROTAZIONE ESTERNA
Il paz. in posizione supina. La spalla
abdotta di 90, il gomito flesso di 90 e
lavambraccio in posizione intermedia. Un
asciugamano posto sotto lomero. Tale
posizione da evitare in caso di lussazione
anteriore dellartic. gleno-omerale
Peso del tronco. Il terapista stabilizza la

scapola
Misurazione escursione artic. passiva: ROTAZIONE ESTERNA

olecranico dellulna
Il BRACCIO FISSO perpendicolare al soffitto
POSIZIONE FINALE
Il palmo della mano viene spostato in direzione
del pavimento della stanza fino al limite del
movimento di rotazione esterna (80)
VALUTAZIONE ESCURSIONE ARTICOLARE - GOMITO
Misurazione escursione artic. passiva: FLESSO-ESTENSIONE e

IPERESTENSIONE
Il paz. in posizione supina o seduta. Il
braccio in posizione anatomica con il gomito
esteso. Un asciugamano posto sotto lomero.
Negli uomini a causa della muscolatura
ipertrofica del m. bicipite pu essere
difficoltoso raggiungere la posizione 0 mentre
nelle donne e nei bambini frequente
osservare uniperestensione fino a 15.
Il terapista stabilizza lomero

Misurazione escursione artic. passiva: FLESSO-ESTENSIONE e

IPERESTENSIONE
LASSE del goniometro posto sopra
lepicondilo lat. dellomero
longitudinale dellomero con la punta rivolta
verso lapice dellacromion
longitudinale del radio, con la punta rivolta
verso il processo stiloideo del radio
POSIZIONE FINALE
Lavambraccio viene spostato in direzione anteriore
in modo che la mano si avvicini alla spalla fino al
limite del movimento consentito (150)
Iperestensione: lavambraccio viene mosso in
direzione posteriore oltre gli 0 di estensione
Misurazione escursione artic. passiva: PRONO-SUPINAZIONE
Il paz. in posizione seduta. Il braccio
posto lungo il fianco e il gomito flesso di 90
con lavambraccio in posizione intermedia.
Il paziente tiene la mono chiusa a pugno
stringendo una matita che fuoriesce dalla
mano.
Il paziente stabilizza lomero usando la

mano controlaterale
Misurazione escursione artic. passiva: PRONO-SUPINAZIONE

testa del terzo osso metacarpale
pavimento
BRACCIO MOBILE parallelo alla matita
Oppure:
LASSE del goniometro posto sulla punta
del dito medio
pavimento
BRACCIO MOBILE parallelo alle punte delle
quattro dita estese
POSIZIONE FINALE
Lavambraccio ruotato esternamente ed il palmo della mano
orientato in alto nella supinazione (80-90dalla posizione
intermedia) mentre ruotato internamente ed orientato in
basso nella pronazione (80-90dalla posizione intermedia)
VALUTAZIONE ESCURSIONE ARTICOLARE - POLSO
Misurazione escursione artic. passiva: FLESSO-ESTENSIONE
Il paz. in posizione seduta. Lavambraccio
in posizione di pronazione in appoggio sul
tavolo. Il polso in posizione neutra, la mano
si trova oltre il bordo del tavolo. Le dita sono
rilassate
Il terapista stabilizza lavambraccio

Misurazione escursione artic. passiva: FLESSO-ESTENSIONE

stiloideo dellulna
longitudinale del quinto osso metacarpale
POSIZIONE FINALE
Flessione del polso: il polso mosso in direzione
palmare (80).
Estensione del polso:il polso mosso in direzione
dorsale fino al limite del movimento consentito
(70)
Misurazione escursione artic. passiva: DEVIAZIONE ULNARE E RADIALE
Il paz. in posizione seduta. Lavambraccio
in posizione di pronazione e la superficie
palmare della mano solo lievemente
appoggiata sul tavolo. Il polso rimane in
posizione neutra, le dita sono rilassate
Il terapista stabilizza lavambraccio

Misurazione escursione artic. passiva: DEVIAZIONE ULNARE E RADIALE

LASSE del goniometro posto sulla faccia
dorsale dellartic. del polso, sopra losso
capitato
Il BRACCIO FISSO lungo la linea mediana
dellavambraccio
longitudinale della diafisi del terzo osso
metacarpale
POSIZIONE FINALE
Deviazione ulnare: il polso abdotto verso il lato
ulnare fino al limite di movimento consentito (30).
Deviazione radiale:il polso addotto verso il lato
radiale fino al limite del movimento consentito
(20)
MOVIMENTAZIONE
PAZIENTE ORTOPEDICO
MOBILIZZAZIONE
PRECOCE
MOVIMENTAZIONE
PAZIENTE ORTOPEDICO
Ridurre le complicazioni Restituire autonomia

legate allimmobilit: nei passaggi posturali
generali (piaghe da e indipendenza nello
decubito, TVP, etcA), svolgimento di
ortopediche (rigidit semplici AVQ
articolare, ipotrofia
muscolare etc.)
MOVIMENTAZIONE
PAZIENTE ORTOPEDICO
manovre congrue
per evitare:
lussazione protesi impiantate
spostamento mezzi di sintesi applicati
MOVIMENTAZIONE
PAZIENTE ORTOPEDICO
Intervento artroprotesi danca
Precauzioni per evitare la lussazione dellimpianto

Utilizzare un cuscino per mantenere gli arti inferiori in leggera abduzione al fine di
evitare movimenti combinati di flessione adduzione extrarotazione
(accavallamento dellarto operato su quello sano)
MOVIMENTAZIONE
PAZIENTE ORTOPEDICO
Precauzioni per evitare la lussazione dellimpianto

Decubito laterale sul lato sano mantenendo tra gli arti inferiori un cuscino
MOVIMENTAZIONE
PAZIENTE ORTOPEDICO
Evitare flessioni dellarticolazione dellanca oltre i 90. Non sedersi su sedie troppo
basse (a) ed utilizzare un rialzo per il water (b)
a
b
MOVIMENTAZIONE
PAZIENTE ORTOPEDICO
Sollevamento del bacino caricando soprattutto sullarto inferiore sano

MOVIMENTAZIONE
PAZIENTE ORTOPEDICO
Nel passaggio dalla posizione supina a quella seduta sul letto, il paziente deve essere
mobilizzato dal lato operato (a)
Nel passaggio nella posizione seduta in carrozzina, lausilio va posto accanto al
letto dalla parte del lato sano (b)
a b
MOVIMENTAZIONE
PAZIENTE ORTOPEDICO
Paziente politraumatizzato
In presenza di una lesione traumatica dellarto superiore, posizionare larto in

posizione declive per evitare ledema della mano e favorire il deflusso di ematomi
post-traumatici dalle logge muscolari dellavambraccio e del braccio (rischio di
sindrome compartimentale)
MOVIMENTAZIONE
PAZIENTE ORTOPEDICO
In presenza di una frattura a livello dellacetabolo sintetizzata chirurgicamente, per

sollevare il bacino, evitare di caricare sullarto operato (a)
Mantenere la posizione supina con lo schienale reclinato, non superare i 60- 80

di flessione del tronco (b)
b
MOVIMENTAZIONE
PAZIENTE ORTOPEDICO
Nel passaggio dalla posizione supina a quella seduta, mobilizzare il paziente

dal lato operato ed evitare flessioni eccessive del tronco
MOVIMENTAZIONE
PAZIENTE ORTOPEDICO
Evitare il mantenimento della posizione supina a ginocchia flesse al fine di

contrastare eventuali retrazioni della muscolatura flessoria dellanca (a)
Per eseguire semplici AVQ come ad esempio recarsi in bagno, utilizzare gli
specifici ausili, prestando attenzione a non caricare sullarto operato (b)
a b
TIPO DI ESERCIZI: CCA - CCC
La scelta di adottare esercizi a CCA o a CCC per la rieducazione funzionale

degli arti dettata dagli obiettivi individuali, dal progetto riabilitativo oltre che
dai potenziali benefici e dalle limitazioni di ciascuna forma di esercizio.
Non ci sono prove che avvalorano il fatto che gli es. a CCC sono pi funzionali di
quelli a CCA.
Al contrario ci sono importanti prove a sostegno dellutilit e della validit di
entrambi per ridurre i deficit muscolari dei muscoli degli arti inferiori.
TIPO DI ESERCIZI: CCA - CCC
Es. a C.C.A. Es. a C.C.C.

Il segmento distale libero di Il segmento distale fissato su
muoversi nello spazio una superficie di appoggio
Non esiste movimento nelle Sono previsti movimenti

articolazioni adiacenti simultanei nelle articolazioni
adiacenti
Si attivano il muscolo agonista Si attivano i muscoli distali e
e i muscoli che incrociano prossimali al punto di
larticolazione in movimento movimento
Sono condotti in assenza di Sono condotti in presenza di
carico carico
Il carico di lavoro (resistenza) Il carico di lavoro (resistenza)

applicato al segmento distale in applicato contemporaneamente
movimento ai diversi segmenti in
movimento

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Universit degli Studi di Roma

Dr.ssa. Lezzerini Simona

LESIONI DEI TESSUTI MOLLI

DEFICIT QUANTITATIVO E QUALITATIVO

- DEFICIT DEL CONTROLLO NEUROMUSCOLARE

INSTABILITA ATTIVA E PASSIVA

1. Alterazioni della pressione intrarticolare (di solito un aumento)

Quali strutture sono state danneggiate dal trauma ed in quale misura

Eventuali complicanze o lesioni associate (vascolari, nervose..)

Occorre inoltre rilevare, ispezionando e palpando il segmento interessato:

Presenza di segni di flogosi: calore, rossore cutaneo, dolore, tumefazioni

Valutazione della sensibilit (zone di ipo-iper sensibilit)

Presenza di turbe circolatorie*

Presenza di atteggiamenti antalgici

Lo stato della cicatrice (aderenze, cheloidi, segni di flogosiA.)

Presenza di dolore (localizzazione, intensit, tipo, occasioni in cui

Presenza di: EDEMA

Gonfiore prodotto dallaumento del liquido

Aumenta nella stazione eretta, recede col riposo

Si presenta con gonfiore, fovea

E un edema dovuto ad alterazioni della circolazione

II grado: insieme allacqua stagnano anche proteine ed altri cataboliti cellulari.

Prevenzione / riduzione delledema e del linfedema

Per il trattamento del linfedema la terapia delezione il linfodrenaggio

Presenza di: TROMBOFLEBITE o FLEBITE

E uninfiammazione delle pareti di una vena superficiale con trombosi

detta anche pi semplicemente flebite, sebbene sinonimo meno preciso.

Presenza di: TVP (trombosi venosa profonda)

E la formazione di uno o pi trombi che ostruiscono parzialmente o

Presenza di: ULCERE DA DECUBITO

La lesione da pressione (o ulcera da decubito) una lesione tissutale, con

Larticolarit passiva e attiva consentita

Alterazioni delle fisiologiche lunghezze muscolari e tendinee.*

La forza muscolare nei distretti interessati e nei distretti sani.

A livello dellANCA le contratture pi frequenti sono a carico: m. psoas, m.

A livello del GINOCCHIO le contratture pi frequenti sono a carico: m. ischio

A livello del PIEDE e della GAMBA le contratture pi frequenti sono a carico:

Le funzioni che sono compromesse dal trauma (cammino, scale,

Presenza di fratture con sintesi non perfettamente stabilili per cui

Mobilizzazione con una presa del segmento interessato troppo

OBIETTIVI a breve termine e a medio termine

Prevenire pericoli derivanti dallimmobilizzazione (ulcere da decubito,

OBIETTIVI a lungo termine

Recupero della completa articolarit

Recupero completo della forza muscolare

Recupero completo e mantenimento della lunghezze muscolo- tendinee

Ripristino della funzione propriocettiva

Rieducazione ad un corretto trasferimento di carico, sia nella fase

A carico concesso, in linea di massima, la rieducazione al carico

Gli ausili utizzati sono:

1 tempo 2 tempo 3 tempo

Es. di deambulazione in due tempi con

Es. di deambulazione in due tempi

LE STAMPELLE CON APPOGGIO ASCELLARE

Misurazione escursione artic. passiva: FLESSIONE

Il paz. in posizione supina

Lanca ed il gin. dellarto testato sono in

Lanca controlaterale pu essere flessa

Il terapista stabilizza il bacino

Misurazione escursione artic. passiva: FLESSIONE

MISURAZIONE CON IL GONIOMETRO

Il BRACCIO FISSO parallelo alla linea

Il BRACCIO MOBILE parallelo allasse long.

Misurazione escursione artic. passiva: ESTENSIONE