EMBOLIA PULMONAR AGUDA

DATOS GENERALES

La embolia pulmonar (PE) es una enfermedad comn ya veces fatal. Se debe a la obstruccin
de una arteria pulmonar o una de sus ramas por material (por ejemplo, trombo, tumor, aire o
grasa) que se origin en otra parte del cuerpo.
EP puede clasificarse segn la presencia o ausencia de estabilidad hemodinmica
(hemodinmicamente inestable o estable), el patrn temporal de presentacin (agudo,
subagudo o crnico), la localizacin anatmica (silla, lobar, segmentaria, subsegmental) y
presencia o ausencia de sntomas (sintomticos o asintomticos). Los pacientes con EP
hemodinmicamente inestable, definida como una presin arterial sistlica <90 mmHg o una
cada de la presin arterial sistlica de 40 mmHg desde la lnea de base durante> 15 minutos,
deben distinguirse de los pacientes con PE hemodinmicamente estable debido a que son ms
propensos a morir de choque obstructivo en las primeras dos horas de presentacin y por lo
tanto puede beneficiarse de un tratamiento ms agresivo.
La incidencia global de EP es de aproximadamente 112 casos por 100.000. PE es ligeramente
ms comn en los hombres que en las mujeres y la incidencia aumenta con la edad. Las
muertes de PE representan aproximadamente 100,000 muertes por ao en los Estados
Unidos.
La patognesis de la EP es similar a la de la trombosis venosa profunda. La mayora de los
mbolos surgen de las venas proximales de las extremidades inferiores (ilaca, femoral y
popltea). Sin embargo, tambin pueden originarse en el corazn derecho, la vena cava inferior
o las venas plvicas, y en las venas de la extremidad renal y superior.
PE tiene una amplia variedad de caractersticas de presentacin, que van desde ningn
sntoma hasta shock o muerte sbita. El sntoma ms frecuente es la disnea seguida de dolor
torcico, tos y sntomas de trombosis venosa profunda.
Para la mayora de los pacientes con sospecha de EP se sugiere un abordaje que combina la
evaluacin clnica y pretest, la prueba de D-dmero y la imagen diagnstica definitiva,
generalmente la angiografa pulmonar tomogrfica computarizada.
La terapia inicial de reanimacin para pacientes con sospecha de EP debe centrarse en
oxigenar y estabilizar al paciente. Una vez que el diagnstico se hace, el pilar de la terapia para
los pacientes con EP confirmada es la anticoagulacin, dependiendo del riesgo de
sangrado. Los tratamientos alternativos incluyen tromblisis, filtros de vena cava inferior y
embolectoma.
La PE puede complicarse por trombosis recurrente, hipertensin pulmonar tromboemblica
crnica (CTEPH) y muerte. PE sin tratamiento, tiene una mortalidad general de hasta el 30 por
ciento, que se reduce significativamente con la anticoagulacin. Los modelos pronsticos que
incorporan hallazgos clnicos (p. Ej., ndice de Severidad del Embolismo Pulmonar [PESI] y el
PESI simplificado) con o sin pruebas de laboratorio pueden predecir muerte y / o recurrencia.
Los pacientes tratados con heparina no fraccionada y / o warfarina deben ser monitoreados
para evidencia de laboratorio de eficacia teraputica.

INTRODUCCIN
La embolia pulmonar aguda (EP) es una forma de tromboembolismo venoso (TEV) que es comn
y a veces fatal. La presentacin clnica de la EP es variable y a menudo no especfica, lo que
dificulta el diagnstico. La evaluacin de los pacientes con sospecha de EP debe ser eficiente
para que los pacientes puedan ser diagnosticados y la terapia sea administrada rpidamente para
reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas a este transtorno.
DESARROLLO
Definicin - La embolia pulmonar (PE) se refiere a la obstruccin de la arteria pulmonar o una
de sus ramas por el material (por ejemplo, trombo, tumor, aire o grasa) que se origin en otras
partes del cuerpo.
Nomenclatura - PE puede clasificarse de la siguiente manera:

El patrn temporal de presentacin (agudo, subagudo o crnico) - Los pacientes con

EP pueden presentar de forma aguda, subaguda o crnica:
-Agudo - Los pacientes con EP aguda normalmente desarrollan sntomas y signos
inmediatamente despus de la obstruccin de los vasos pulmonares.
.Subaguda - Algunos pacientes con EP subaguda pueden presentar sntomas dentro de
los das o semanas posteriores al evento inicial.
-Crnica - Los pacientes con PE crnica desarrollan lentamente sntomas de hipertensin
pulmonar durante muchos aos (es decir, hipertensin pulmonar tromboemblica crnica,
CTEPH).
La presencia o ausencia de estabilidad hemodinmica (hemodinmicamente inestable
o estable) - La EP hemodinmicamente inestable tambin se denomina EP " masivo " o
"de alto riesgo ". El PE de carcter hemodinmicamente estable se denomina EP
" submasivo" o "de riesgo intermedio" si existe una tensin ventricular derecha asociada, o
PE de "bajo riesgo" si no hay evidencia de tensin ventricular derecha.
La distincin entre PE hemodinmicamente estable e inestable es importante porque los
pacientes con PE hemodinmicamente inestable son ms propensos a morir de choque
obstructivo (es decir, insuficiencia ventricular derecha grave). Es importante destacar que la
muerte de PE hemodinmicamente inestable a menudo se produce dentro de las primeras
dos horas, y el riesgo se mantiene elevado durante un mximo de 72 horas despus de la
presentacin.
El lugar anatmico (silla de montar, lobar, segmentario, subsegmental) - La PE en silla
de montar se aloja en la bifurcacin de la arteria pulmonar principal, extendindose a
menudo en las arterias pulmonares principales derecha e izquierda. Aproximadamente 3 a
6 por ciento de los pacientes con PE presentan con un mbolo de silla. Tradicionalmente, se
pens que el PE de silla estaba asociado con inestabilidad hemodinmica y muerte. Sin
embargo, estudios retrospectivos sugieren que entre los diagnosticados con mbolo de silla
de montar, slo el 22 por ciento son hemodinmicamente inestables, con una mortalidad
asociada del 5 por ciento. El cogulo que est "en trnsito" a travs del corazn se clasifica
a menudo como una forma de PE, a pesar de que el trombo no se ha alojado an en una
arteria pulmonar. El cogulo en trnsito se asocia con una alta mortalidad (hasta 40 por
ciento).
La mayor parte del PE se mueve ms all de la bifurcacin de la arteria pulmonar principal
para alojarse distalmente en las ramas lobares principales, segmentarias o subsegmentales
de una arteria pulmonar. PE puede ser bilateral o unilateral, dependiendo de si obstruyen
las arterias en la derecha, izquierda o ambos pulmones. Los trombos ms pequeos que se
encuentran en las ramas segmentarias o subsegmentales perifricas son ms propensos a
causar infarto pulmonar y pleuritis.

EPIDEMIOLOGA

Poblacin en general - Las estimaciones de la incidencia de embolismo pulmonar (PE) en la

poblacin general han aumentado despus de la introduccin del Dmero-D y la tomografa
computarizada pulmonar angiografa en la dcada de 1990. Un anlisis de la base de datos inform
que la incidencia de la EP se duplic de 62 casos por 100.000 en el perodo de cinco aos antes de
1998 a 112 casos por 100.000 en los siete aos posteriores a 1998. Otros estudios han confirmado
tasas similares aumentadas en el tiempo. Por el contrario, una base de datos canadiense inform
una tasa de incidencia de PE de 0,38 aos por 1000 personas, una tasa que pareca estable entre
2002 y 2012.

La incidencia general es mayor en los hombres en comparacin con las mujeres (56 frente a 48 por
100.000, respectivamente). La incidencia aumenta con el aumento de la edad, sobre todo en las
mujeres, de tal manera que la EP tiene una incidencia> 500 por 100.000 despus de la edad de 75
aos. El uso de estatinas puede reducir la incidencia de EP.
En los Estados Unidos, PE cuenta por aproximadamente 100.000 muertes anuales. En Europa, el
PE representa 300.000 muertes anuales. Entre las muertes relacionadas con la TEV en Europa, tres
cuartas partes se debieron a la EP adquirida en el hospital, y un tercio fue PE mortal repentina; 7 por
ciento fueron diagnosticados de antemortem, y el resto fueron diagnosticados post mortem. Sin
embargo, se cree que muchas causas de muerte sbita cardiaca son secundarias a la PE, por lo que
es difcil estimar la mortalidad real atribuible a la EP.

Patogenia - La patognesis de la embolia pulmonar (EP) es similar a la que subyace en la

generacin del trombo (es decir, la trada de Virchow). La trada de Virchow consiste en estasis
venosa, lesin endotelial y un estado hipercoagulable,

Factores de riesgo - Los pocos estudios que han examinado especficamente los factores de
riesgo de PE solo confirman que son similares a los de tromboembolismo venoso (TEV) en
general. Los factores de riesgo se pueden clasificar como hereditarios (es decir, genticos) y
adquiridos. Los factores de riesgo genticos incluyen el factor V de Leiden y la mutacin del gen de
la protrombina (20210-A). Los factores de riesgo adquiridos pueden subclasificarse como
provocadores (p. Ej., Ciruga reciente, traumatismo, inmovilizacin, iniciacin de la terapia hormonal,
cncer activo) o no provocadores (por ejemplo, la obesidad y el uso intensivo de cigarrillos)

Fuente : Se cree que la mayora de los mbolos surgen de las venas proximales de las
extremidades inferiores (ilaca, femoral y popltea) y ms del 50 por ciento de los pacientes con
trombosis venosa profunda venosa proximal (TVP) presentan EP simultnea.

Respuesta fisiopatolgica a la EP - Una vez que el trombo se aloja en el pulmn, puede ocurrir
una serie de respuestas fisiopatolgicas:

Infarto - En aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes, los pequeos

trombos se alojan distalmente en los vasos segmentarios y subsegmentales que
resultan en infarto pulmonar . Estos pacientes son ms propensos a tener dolor
torcico pleurtico y hemoptisis, presumiblemente debido a una intensa respuesta
inflamatoria en el pulmn y la pleura visceral y parietal adyacente.
Intercambio gaseoso anormal - El intercambio gaseoso deteriorado del PE se debe
a una obstruccin mecnica y funcional del lecho vascular que altera la relacin
ventilacin-perfusin, as como a la inflamacin que resulta en disfuncin del
surfactante y atelectasia que resulta en el shunting funcional intrapulmonar. Ambos
mecanismos causan hipoxemia. Tambin se cree que la inflamacin es responsable
de estimular el impulso respiratorio, resultando en hipocapnia y alcalosis
respiratoria. La hipercapnia y la acidosis son inusuales en la PE a menos que se
presente shock.
Compromiso cardiovascular - La hipotensin de la EP se debe a la disminucin del
volumen sistlico y del gasto cardaco (CO). En los pacientes con EP, la resistencia
vascular pulmonar (PVR) se incrementa debido a la obstruccin fsica del lecho
vascular con trombo y vasoconstriccin hipxica dentro del sistema arterial
pulmonar. El aumento de PVR, a su vez, impide el flujo ventricular derecho y provoca
dilatacin ventricular derecha y aplanamiento o arqueamiento del tabique
intraventricular. Tanto el flujo disminuido del ventrculo derecho como la dilatacin
ventricular derecha reducen la precarga ventricular izquierda comprometiendo as el
CO.
Presentacin clnica - La embolia pulmonar (PE) tiene una amplia variedad de caractersticas de
presentacin, que van desde ningn sntoma a shock o muerte sbita. El sntoma ms frecuente es
la disnea seguida de dolor torcico (clsicamente pleurtico), tos y sntomas de trombosis venosa
profunda. La hemoptisis es un sntoma inusual. Raramente los pacientes presentan shock, arritmia
o sncope. Muchos pacientes, incluyendo algunos con PE grande, son asintomticos o tienen
sntomas leves o inespecficos. Por lo tanto, es crtico que se mantenga un alto nivel de sospecha
de tal manera que los casos clnicamente relevantes no se pierdan.
Enfoque diagnstico de pacientes con sospecha de EP - Para la mayora de los pacientes con
sospecha de EP que estn hemodinmicamente estable, se sugiere un enfoque que combina la
evaluacin de la probabilidad clnica y pre-test, dmero-D, y las imgenes de diagnstico definitivo. La
imagen definitiva incluye la angiografa pulmonar tomogrfica computarizada y menos comnmente,
la exploracin por perfusin de ventilacin u otras modalidades de imagen. Para los pacientes que
son hemodinmicamente inestables y en los que la imagen definitiva es insegura, la ecocardiografa
de cabecera o la ecografa de compresin venosa se pueden utilizar para obtener un diagnstico
presuntivo de EP para justificar la administracin de terapias potencialmente salvadoras.

TRATAMIENTO - Cuando un paciente presenta una sospecha de embolismo pulmonar agudo

(PE), la terapia inicial de resucitacin debe centrarse en la oxigenacin y la estabilizacin del
paciente. La terapia de reanimacin puede ir desde el oxgeno suplementario hasta el soporte
ventilatorio, soporte hemodinmico y / o anticoagulacin emprica.

CONCLUSIN
La embolia pulmonar es un transtorno hemodinmico frecuente que alcanza un nmero alto de
mortalidad alrededor del mundo, por lo que es importante que el conocimiento de ste
padecimiento se conozca para aplicar las medidas necesarias (diagnstico y tratamiento) en la
prctica mdica y as se pueda lograr pronsticos ms favorables para los individuos que lo llegan
a padecer.