• Los objetivos son informar a los padres y al niño sobre la enuresis y su
tratamiento y ofrecerle unos procedimientos generales para su manejo. • Se les explica (p.e con dibujos adaptados a la capacidad del niño/familia) los mecanismos del control esfinteriano , el papel de los mecanismos de aprendizaje, la inadecuación del castigo y el tratamiento general a seguir, basado en procedimientos de aprendizaje del control esfinteriano y del aumento de la propia motivación del niño para su resolución. • Es frecuente utilizar guías-folletos que son explicado a los padres/niño y que sirven de primera orientación del caso . Por ejemplo : o "Cuaderno de Educación para la Salud : Si nuestro hijo moja todavía la cama. " Madrid : Concejalía de Salud y SS del ayuntamiento de Madrid, (Costa y López, 1985) o "Guia de orientación para padres sobre la enuresis" . ESMD-Ubeda, (Ruiz,1995)
2. Tratamiento del área afectiva.
• Los objetivos en este área son la resolución de las ansiedades/temores
parentales sobre la enuresis o las propias del niño respecto a ese problema. • Para los padres puede estar indicada la terapia cognitiva-conductual (manejo de preocupaciones subyacentes y medios de afrontamiento del problema) o la psicoterapia de orientación dinámica (manejo de conflictos inconscientes). • Para el niño puede estar indicada diversas modalidades de tratamiento de sus temores : terapias conductuales de desensibilización de miedos, terapia de juego para la expresión y manejo de conflictos, etc. • El tratamiento de trastornos afectivos que puedan tener los padres (p.e depresión) también constituye un objetivo de este área
3. Tratamiento del área somática.
• Se puede utilizar medicación para la reducción de la enuresis. Sin embargo,
parece mas efectiva asociada a psicoterapia (sobretodo conductual en el caso de enuresis primaria sin otros problemas relacionales). En otros casos habría que solucionar concomitante problemas asociados que ya hemos comentado como estreñimiento o apnea obstructiva. • Los medicamentos más utilizados són: o La imipramina a dosis de 25 a 125 mg. por noche, sin exceder los 5mg/kg. Es deseable el seguimiento/control cardiaco mediante ECG. Puede ser útil en casos de resistencia a la terapia conductual, si hay enuresis diurna y nocturna o si aparece asociada a un trastorno afectivo o de ansiedad. Se estima una tasa de éxito de un 15% y un alto índice de recaida al retirar la medicación. o La desmopresina (un análogo de la hormona antidiurética vasopresina). Por si sola parece bastante más efectiva (70% frente al
80% del pipi-stop) . Si se combina al pipi-stop parece ser el
tratamiento más efectivo de todos.
4. Tratamiento del área interpersonal.
• Los objetivos de tratamiento en este área se centran en la resolución o
disminución de los agentes estresantes que afectan a la familia y sus conflictos relacionales. • La terapia familiar (con todos los miembros disponibles y que deseen comprometerse en la terapia) o la terapia de pareja de los padres del niño, puede estar indicada.
5. Tratamiento del área conductual.
• El objetivo es tratar directamente la enuresis y los factores inmediatos que
la mantienen. A menudo constituye "toda" la terapia; pero en los casos mas complicados deben de explorarse/tratar las otras áreas mencionadas. • Los métodos mas utilizados y eficaces son : o El método de expansión vesical de Kimmel y Kimmel (1970: Más util en la enuresis diurna. Se usa el reforzamiento positivo de intervalos y cantidades de orina retenida cada vez mayores en una cubeta con medidas. o La alarma urinaria (pipi-stop) de Mowrer (1978): Tiene la tasa de exito más alta de todos los tratamientos existentes (75-80%). Consiste básicamente en un circuito que hace sonar un timbre cuando el niño comienza a orinarse. Se recomienda utilizarla junto al "sobreaprendizaje" haciendo consumir al niño 1/4 litro de agua antes de acostarse varias noches y conectando la alarma de manera intermitente (días si y días no). o Entrenamiento en cama seca de Azrin (1974): Se utiliza el ensayo, a modo de juego, de acostarse-levantarse-ir al WC. Uso del refuerzo positivo contingente. Despertar escalonado hasta una determinada hora, haciendo que el niño vaya al WC, refuerzo de control y aseo de la cama si se ha mojado. o Es frecuente combinar los diversos procedimientos conductuales entre si, el registro del niño (según edad) de días secos y mojados (p,.e soles y nubes) y el uso de refuerzos (p.e inmediatos o demorados por acumulación de "puntos o estellas"); esto últimos para aumentar la motivación del niño y no como técnica por si sola (inefectiva por si sola en la enuresis nocturna primaria). Sin embargo, hay que destacar que la motivación/participación del niño en el tratamiento es una de las principales claves de pronóstico favorable.