/DRGRQWRORJD HQ HO GLDJQVWLFR
GHO PDOWUDWRLQIDQWLO
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2dontloga esSecialista en
2dontologa /egal \ )orense
esSecialista en *erencia de la &alidad
de los 6er vicios de 6alud 3ontiIicia
8niversidad -averiana %ogot
&oloPEia 3roIesional universitaria
Iorense ,nstituto 1acional de 0edicina
/egal \ &iencias )orenses 5egional
1oroccidente 0edelln &oloPEia
0HOLVVD ,YHWWH 1DYDUUR &KRQJ
&iruMana dental (sSecialista en
2dontologa /egal \ )orense 3ontiIicia
8niversidad -averiana %ogot
&oloPEia /icenciada en &riPinalstica
\ &iencias )orenses 8niversidad
0etroSolitana de (ducacin &iencia
\ 7ecnologa 8Pecit 3anaP
(sSecialista en 'ocencia 6uSerior
8niversidad de 3anaP (sSecialista en
*erencia 6uSerior &oluPEus 8niversit\
3anaP 'ocente universitaria ,nstituto
de 0edicina /egal \ &iencias )orenses
3anaP
CMO CITAR ESTE ARTCULO
'RULD $0 1DYDUUR 0, /DRGRQWRORJD HQ HO
GLDJQVWLFR GHOPDOWUDWR LQIDQWLO 8QLY 2GRQWRO
(QH--XQ - KWWS G[ GRL
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universitasodontologica
49
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,661
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RESUMEN
Antecedentes (O PDOWUDWR LQIDQWLO IXH GHVFULWR SRU SULPHUD YH] HQ SRU HO SDWORJR
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PALABRAS CLAVE
GLDJQVWLFR KLVWRULD FOQLFD KXHOOD GH PRUGHGXUD OHVLRQHV RUDOHV PDOWUDWR LQIDQWLO UHV-
SRQVDELOLGDG WLFD \ OHJDO
REAS TEMTICAS
RGRQWRORJD OHJDO \ IRUHQVH RGRQWRSHGLDWUD
ABSTRACT
Background &KLOG DEXVH ZDV UVW GHVFULEHG LQ E\ SDWKRORJLVW $PEURVLR 7DUGLHX EXW LW
ZDV XQWLOWKH ODVW FHQWXU\ ZKHQ WKH UROH RI WKH GHQWLVW EHFDPH UHOHYDQW WR HDUO\ GLDJQRVH WKLV
V\QGURPH 6HYHUDO VWXGLHV KDYH VKRZQ WKDW FORVH WR RI KHDG DQG IDFH WUDXPD LV FDXVHG
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PXFRVD WHHWK JXPV DQG WRQJXH &RPSOLFDWLRQV RI FHUWDLQ RUDO SDWKRORJLHV PD\ EH
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OHVLRQV WKDW DSSHDU DV D UHVXOW RI VH[XDOO\ WUDQVPLWWHG GLVHDVHV 3DUDIXQFWLRQDO KDELWV VXFK DV
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DQG GHWDLOHG OLWHUDWXUH UHYLHZ RI WKH FOLQLFDO FKDUDFWHULVWLFV DQG SURSHU KDQGOLQJ ZKHQ
SURYLGLQJ GHQWDO WUHDWPHQW WR D FKLOG ZKR LV SUHVXPDEO\ EHLQJ DEXVHG ZDV FDUULHG RXW
7KH DLP LV IRU D GHQWLVW WR HDUO\ GHWHFW GRFXPHQW FRQVXOW ZLWK RWKHU SURIHVVLRQDOV DQG
UHSRUW FDVHV RIFKLOG DEXVHWRDXWKRULWLHV
KEYWORDS
ELWH PDUNV FOLQLFDOUHFRUG FKLOGDEXVH GLDJQRVLV HWKLFDODQG OHJDO UHVSRQVLELOLW\ RUDO OHVLRQV
THEMATIC FIELDS
IRUHQVLF GHQWLVWU\ SHGLDWULF GHQWLVWU\
 INTRODUCCIN
El Paltrato inIantil se dene coPo toda agresin Isica,
se[ual, Ssicolgica o negligencia intencional contra
50
una Sersona Penor de edad, en cualTuier etaSa de la
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vida, Tue aIecta su integridad EioSsicosocial, reali]ada
KaEitual u ocasionalPente, dentro o Iuera del Kogar,
Sor una Sersona, institucin o sociedad en Iuncin
a su suSerioridad Isica, intelectual o econPica (1).
Es el Pa\or SroElePa social Tue aIecta a todos los
gruSos culturales, tnicos \ socioeconPicos. /a vio-
lencia Isica es el tiSo de Paltrato Ps coPn \ en el
90 de los casos suelen aSarecer lesiones cutneas
coPo eTuiPosis, e[coriaciones, KePatoPas, Keridas,
cicatrices, TuePaduras \ aloSecias (2). Ms del 50
de las lesiones ocurre en el rea Iacial, la caEe]a \ la
cavidad oral (coPo Iracturas dentales, laceraciones
orales, Iracturas Pa[ilares \ PandiEulares \ TuePa-
duras) \ Ps del 70 de las Iatalidades se atriEu\e al
aEuso causado Sor daos en el rea oroIacial, caEe]a
\ cuello, ra]n Sor la cual el odontlogo deEe estar
entrenado Sara deterPinar, diagnosticar \ reSortar,
\a Tue Suede ser el SriPer SroIesional interviniente
Tue valore lesiones en un nio o nia Tue Suede estar
siendo Paltratado(a) (3-5).
En 1 6 , el Satlogo APErosio 7ardieu, SroIesor
de Medicina /egal, en 3ars, reali] sus SriPeras
oEservaciones de nios Paltratados, al encontrar
lesiones no coPunes en 32 nios, 19 de los cuales
Iueron TuePados o as[iados. En 1946, JoKn &ae\,
radilogo Sediatra, asoci Kalla]gos coPo Iracturas
PltiSles \ alteraciones anorPales de Kuesos largos
con la Sresencia de KePatoPas suEdurales crnicos,
inaPacin de teMidos Elandos, eTuiPosis o e[coria-
ciones en nios. EstaEleci, as, los SriPeros Kalla]gos
clnicos Tue se Sodan asociar a casos de Paltrato
inIantil. /uego, en 1962, +enr\ .ePSe introduMo el
trPino sndrome del nio apaleado o golpeado
(EDWWHUHG FKLOG V\QGURPH) \ lo deni coPo el uso de
Iuer]a Isica, no accidental, dirigida a Kerir o lesionar
a un nio. &on ello aSo\ la teora de &ae\ Sara realice interconsultas e informe a las autoridades
Tuien los Kalla]gos clnicos en la Siel, suPados a las
radiograIas coPo Pedio au[iliar, deEan asociarse
con Paltrato inIantil (6,7). Un asSecto del Paltrato
inIantil es la negligencia, o descuido dental, Tue la
AcadePia de Odontologa 3editrica de Estados
Unidos Ka denido coPo: la Ialla de los Sadres o
tutores de Euscar \ oEtener el trataPiento aSroSiado
\ disSoniEle Sara la caries dental, inIecciones orales
\ cualTuier otra condicin de los dientes \ estruc-
turas ad\acentes Tue diculten o iPSosiEiliten la
aliPentacin, Tue cause dolor crnico, Tue retrase
el creciPiento \ desarrollo del nio o Tue iPSosiEilite
al nio reali]ar actividades diarias coPo Mugar, caPinar
o ir a la escuela ( ).
AKora Eien, el odontlogo tiene SroEaEilidades de
identicar lesiones coPSatiEles con Paltrato inIantil
antes Tue otros SroIesionales de la salud (Pdico,
enIerPero, Ssiclogo o traEaMador social). 3or esto, es
de suPa iPSortancia Tue cono]ca los signos clnicos,
para detectar a tiempo posibles casos de maltrato
inIantil, maneMarlos \ registrarlos de modo adecuado
durante la consulta odontolgica, reali]ar interconsultas
\ conocer su responsabilidad tanto legal como tica
de informar a las autoridades competentes los casos
sospecKosos (9,10).
3or medio de varios estudios se Ka demostrado Tue
las guas de maneMo en casos de sospecKa de maltrato
infantil constitu\en una Kerramienta importante para
los profesionales en odontologa en el momento de
reali]ar este tipo de reportes (11). En pases como
&roacia, 5eino Unido, Italia, &anad, 3anam \ &olombia,
los profesionales de la salud Tue trabaMan con nios
no estn obligados a diagnosticar maltrato infantil;
pero s a reportar una sospecKa de este sndrome
\ a aportar la evidencia encontrada (12). Es difcil
establecer la verdadera incidencia \ prevalencia del
maltrato infantil. En diversos pases, mucKos casos no
son reportados e investigados o simplemente no son
reconocidos. /as inconsistencias en la clasicacin
de las muertes infantiles \ variables de denicin de
abuso infantil Kacen Tue los sistemas de informacin
sean incompletos o limitados (13).
Para la elaboracin de este artculo se llev a cabo
una revisin bibliogrca e[tensa \ detallada de los
aspectos clnicos \ el adecuado maneMo Tue se le
debe dar al menor durante la consulta odontolgica,
cuando se presume Tue est siendo maltratado. Se
busca Tue el odontlogo detecte a tiempo, documente,
competentes de casos de maltrato infantil. El artculo
est estructurado en cuatro secciones. Inicia con un
anlisis de los indicios del maltrato infantil en la ]ona
orofacial. &ontina con una revisin de la importancia
del diagnstico durante la atencin odontolgica.
/a tercera seccin se enfoca en Tu debe Kacer el
profesional odontolgico al sospecKar un caso de
maltrato. Antes de concluir, Kace Kincapi en la im-
portancia legal de reconocer el maltrato por parte
del odontlogo.
MALTRATO FSICO Y SUS REPERCUSIONES
EN LA ZONA OROFACIAL

El maltrato fsico es el tipo de maltrato ms comn e importante, ya Tue

51
ocasiona desde lesiones leves Kasta Keridas fatales. /as lesiones de los

Odontologa y diagnstico de maltrato infantil

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teMidos blandos, como e[coriaciones, laceraciones, Kematomas en la cabe]a
y cara o y lesiones en el labio superior y el frenillo labial superior se consi-
deran Kalla]gos caractersticos en infantes y nios peTueos gravemente
maltratados. Dependiendo de los diversos estadios de cicatri]acin, indican
la cronicidad de los episodios de maltrato. /as investigaciones indican Tue el
trauma orofacial ocurre al menos en 50 de los nios diagnosticados por
abuso fsico. Por lo tanto, los odontlogos deben estar alerta a identicar
lesiones sugestivas de este tipo de maltrato y diferenciarlas de lesiones
tpicas por accidentes, Tue se caracteri]an por involucrar prominencias
seas, y vericar si son compatibles con lo relatado y se relacionan con la
etapa de desarrollo psicomotor del nio (14).

Es difcil distinguir el maltrato fsico del castigo fsico ra]onable Tue reali]an
algunos padres con la concepcin de Tue esta es la manera de ensear
a sus KiMos. 7odo castigo Tue: 1) provoTue eTuimosis o e[coriaciones;
2) reTuiera atencin mdica y odontolgica; 3) se produ]ca por puntapis
o golpes con el puo cerrado; 4) emplee instrumentos romos; 5) se apliTue
en ]onas del cuerpo Tue no sean las nalgas, manos o piernas; 6) Tue d
como resultado numerosos golpes; 7) se apliTue a un nio antes de Tue
Kaya aprendido a caminar; ) se apliTue ms de tres veces al da; y 9) im-
pliTue vigorosas sacudidas a nios peTueos, con el potencial de causar
Kematomas subdurales, debe ser investigado por tratarse de maltrato fsico,
ms Tue castigo fsico ra]onable (7). En nios preescolares es comn ver
e[coriaciones en la frente, codos, rodillas y piernas. No obstante, cuando
se encuentran en lugares atpicos, como en el rea genital o la parte interna
de los muslos, pueden Kaberse producido por accidentes en el bao, por
Kigiene o ser indicadoras de abuso se[ual (7). En la tabla 1 se describen los
lugares donde se evidencian lesiones como e[coriaciones, eTuimosis y el
mecanismo sugestivo con la ra]n por la cual fue inigido.

7 1
U
8ELFDFLQ 3RVLEOH&DXVD
MeMilla Abofeteado (marcas de dedos evidentes)

Perirbitas bilaterales *olpe a la altura de los oMos con la mano

abierta o cerrada
/bulos de la oreMa Pelli]cos o tironeado de esta ]ona
/abio superior, frenillo Alimentacin al nio en forma for]ada o
labial o piso de boca impaciente

&omisura labial Amorda]amiento o Tuemadura por cucKara

caliente

&uello Estrangulacin con la mano o con algn obMeto

%ra]os y Kombros &ompresin al agarrar y sacudir a los nios
con fuer]a o violencia
Muecas y tobillos Aplicacin de ataduras
 'LDJQVWLFR FOQLFR
+LVWRULD FOQLFD Una completa Kistoria clnica don-
de se detallen todos los antecedentes y Kalla]gos,
aTuellos Tue no pare]can accidentales, no tengan
52
una e[plicacin creble o indiTuen una demora en la
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Doria AM, Navarro MI
oreMas, eTuimosis periorbitarias, Kemorragias de la
esclertica, ptosis palpebral, desviacin de los oMos o
pupilas desiguales y cogulos sanguneos en la nari]
o el tabiTue nasal. /as lesiones en meMillas o ]onas
laterales de la cabe]a sugieren Tue las produMeron

bsTueda de atencin mdica deben llevar al odont- obMetos contundentes, golpes o cacKetadas con el
logo a sospecKar Tue pueda tratarse de un caso por
maltrato infantil (10,15). /a mayor parte de los padres
Tue no maltrata a sus KiMos saben con precisin cmo
o cundo se produMo la lesin. &uando uno de los
padres o tutor no es capa] de e[plicarlo, o reere no
Kaber visto una Kerida evidente al ser cuestionado,
puede tornarse ansioso o sugerir causas poco crebles.
EMemplos se dan cuando ocurren lesiones importantes,
consecuencia de un accidente menor denunciado o
Tue, por el grado de desarrollo del nio, no sea posible
Tue Kaya provocado el accidente, cuando la lesin en
el rea afectada se atribuya a Keridas autoinigidas
por un nio Tue todava no camina o cuando Kay
fracturas seas en infantes. 7odos estos Kalla]gos
llevan a Tue el profesional se cuestione sobre lo Tue
se le est informando e indague ms sobre el porTu
de las lesiones.
puo o la mano abierta. Estas lesiones pueden reeMar
la forma del obMeto con los Tue se causaron. &on
frecuencia, se Kallan marcas de dedos en esa ]ona
(gura 1). &uanto mayor sea la cantidad de estas
lesiones en diversos estadios de curacin, mayor
ser la probabilidad de Tue Kayan ocurrido varios
episodios de maltrato en un tiempo determinado. En
el cuello, las lesiones son casi siempre producto del
estrangulamiento del nio con las manos o algn
implemento (1 ,19).
) 1
/
15

([DPHQ FOQLFR. Desde Tue el nio entra a la sala de

espera o al consultorio, se debe obtener una impre-
sin general, en aspectos como Kigiene, desarrollo
y estatura, relacin con los padres, adecuacin de
la vestimenta y el andar. En la mayora de los nios
siempre se Kallan contusiones en su cuerpo. &on
frecuencia, los nios preescolares tienen contusio-
nes en sus codos, rodillas y piernas e, incluso, en
su frente. En el consultorio, sin reali]ar un e[amen
fsico completo, se pueden evaluar las supercies
e[puestas de la piel, en busca de marcas inusuales
o laceraciones, limitaciones de los movimientos en
el nio o molestias al tratar de sentarse, por lo Tue
es importante Tue el odontlogo realice un e[amen
completo del rea craneofacial y de la cavidad bucal,
y si Kay sospecKas, remitir al mdico para un e[amen
fsico completo (16,17).
/HVLRQHV HQODELRV SDODGDU PXFRVD
/HVLRQHV IDFLDOHV \ SLVR GH ERFD
Una e[ploracin cuidadosa de la cabe]a y el cuero Al reali]ar un e[amen de la cavidad oral, se observan
cabelludo puede llevar a encontrar mltiples lesio- en los labios contusiones, laceraciones o cicatrices Tue
nes en el crneo, por eMemplo, sitios de calvicie Tue indican un traumatismo repetitivo. Del mismo modo,
pueden asociarse a alopecia traumtica ocasionada se identican Tuemaduras causadas por comidas
al Kalar el pelo en repetidas ocasiones. 7ambin se calientes o por cigarrillos, as como contusiones,
pueden observar ]onas de crecimiento, y cuando se abrasiones o cicatrices en los ngulos de los labios
trata de una data reciente, se ven peteTuias en el producidos por ligaduras. /as lesiones encontradas
cuero cabelludo. En la cara, en casos de maltrato en el labio superior, el frenillo labial o el piso de la
infantil, es posible detectar anormalidades de las boca son causadas, generalmente, por alimentar al
nio de manera for]ada o impaciente (20) (gura 2).
Se Ka Kallado Tue los labios son el sitio ms comn
de lesiones inigidas en un 54 de los casos, se-
guido por la mucosa oral, los dientes, las encas y la
lengua (5,6, ,16-1 ).
/HVLRQHV HQOD OHQJXD
En este caso, es posible observar desde eTuimosis
o contusiones Kasta la ablacin total o parcial de
la lengua, Tue pudo Kaberla ocasionado un trauma
53
directo con la mano u otro instrumento (5,6, ,15-1 ).

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) 2 /HVLRQHV HQ HO IUHQLOOR
E El desgarramiento de los frenillos labial y lingual puede
ser el resultado de un golpe Kacia arriba sobre el
labio superior en un intento de silenciar a un nio Tue
grita, por el acto de meter con fuer]a una cucKara
o por se[o oral for]ado causado por el padre o un
tutor. /a edad del nio es signicativa en este tipo
de lesiones. No es comn en nios peTueos Tue
estn aprendiendo a caminar (6 a 1 meses). Debe
despertar sospecKas, puesto Tue esta lesin no es
accidental (5,6, ,15-1 ).

&uando se trata de Keridas penetrantes, pueden Ka-

/as lesiones Tue se pueden encontrar en los teMidos
blandos son contusiones, eTuimosis o inamacio-
nes de color roMi]o de la mucosa oral o prpura en
el paladar, el vestbulo y el piso de la boca. Indican
un trauma contuso con instrumentos o los dedos
(gura 3) (5,6, ,15-1 ).
) 3
P blu[aciones, intrusiones, e[trusiones y avulsiones,
ber sido ocasionadas con obMetos puntiagudos como
lpices, Tue generalmente no ocasionan Kemorragias.
/aceraciones en la mucosa y en la parte interna del
labio superior cerca del frenillo o la separacin del labio
del reborde alveolar de la enca ocurren en el 45 de
los casos informados. &ameron y colaboradores (15)
y Aparicio y colaboradores (16) asocian con maltrato
infantil las lesiones en el frenillo.
7UDXPDGHQWRDOYHRODU
Este trauma se relaciona con fracturas, lu[aciones,
sublu[aciones y avulsiones dentales y necrosis pulpar.
En los teMidos duros se presentan fracturas dentales
de la corona, Tue afectan o no la pulpa. Igualmente,
se identican fracturas radiculares, lu[aciones, su-
Tue producen, a su ve], fractura de la tabla sea.
Adems, se puede observar cambio de color de los
dientes Tue no llevan una Kistoria creble cuando
se indaga por la causa. &on ayudas diagnsticas,
como radiografas panormicas y periapicales, se
puede comprobar la presencia de lesiones dentarias
antiguas y fracturas consolidadas no documentadas.
/as fracturas en los dientes anteriores, por algn tipo
de accidente, son frecuentes en los nios. &uando
se observan en dientes posteriores, se sospecKa de
lesiones no accidentales (17,1 ).

Caries dental
El maltrato por negligencia o abandono fsico se dene
como la falta de cuidados al nio de acuerdo con
estndares aceptados. Este puede ser el resultado
de condiciones socioeconmicas de los padres como
 pobre]a, ignorancia o tensiones inusuales Tue afectan
a la familia. Evidencia de este tipo de maltrato se
identica en la Kigiene personal, la ropa, la dieta y la
falta de atencin mdica y odontolgica. Su carac-
54
terstica principal es la caries dental, y en infantes,
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Doria AM, Navarro MI
caries de la infancia temprana (1 ,19) (gura 4).
) 4 el estrs. +ay tres clases de factores causales:
&
La caries de la infancia temprana se presenta entre
los 2 aos y medio y los 7 aos de edad. La caries
asociada a la lactancia se presenta en el rango de 4 a
5 aos y la caries mltiple prevalece entre las edades
de y 11 aos. A medida Tue la caries dental avan]a,
se presentan enfermedades periodontales y otras
condiciones orales no tratadas Tue producen dolor
espontneo, inamacin, movilidad anormal, fstulas,
patologa pulpar, reabsorcin patolgica e[terna de
la ra], fracturas de las coronas y abscesos (20-22).
%UX[LVPR \ DSUHWDPLHQWR GHQWDO
El bru[ismo se dene como un movimiento mandibular
no funcional, de carcter voluntario o involuntario,
Tue puede ocurrir durante el da, en la nocKe o en
ambos. Se maniesta por medio del apretamiento
dental y el frotamiento de los dientes. Se produce
de manera inconsciente y fuera de los movimientos
funcionales de la masticacin y la deglucin. Es un
sndrome o un conMunto de signos y sntomas Tue
comparte con otros procesos patolgicos Tue afectan
al sistema estomatogntico, como la articulacin
temporomandibular. Se relaciona con el concepto de
parafuncin, en el cual Kay Kiperactividad muscular y
se observan facetas de desgaste atpicas o esmalte
y dentina anormales. Emociones Tue Kan sido re-
primidas, como la angustia y la agresividad, afectan
el funcionamiento de los rganos, y al llegar a este
estado son menos susceptibles de ser aliviadas
mediante formas e[plcitas de conducta del suMeto
Tue las e[perimenta, pues se presentan como ma-
nifestaciones psicosomticas de procesos mentales
inconscientes (23).
Una de las posibles consecuencias del bru[ismo es la
disfuncin temporomandibular (D7M), Tue se encuentra
asociada con mucKas enfermedades relacionadas con
Estrs biomecnico patolgico en la oclusin (ma-
loclusin).
+bitos, como los movimientos y posiciones re-
petitivas de la mandbula en rangos anormales de
funcionamiento (comerse las uas, masticar papel,
apretar esferos o bolgrafos con los dientes, etc.).
Estrs emocional, Tue puede ser de dos formas: el
relacionado con la vida diaria, Tue incluye problemas
sociales, nancieros o de relaciones interpersonales,
o el estrs crnico, con mucKo tiempo de repeticin
y persistencia (23).
El bru[ismo nocturno ocurre durante el sueo y se
caracteri]a por fuertes contracciones rtmicas muscu-
lares Tue ocluyen los dientes y producen sonidos (clics)
o recKinamiento audible. Suele ocurrir durante el sueo
ligero y se acompaa de respiracin irregular y aumento
de la frecuencia cardiaca (24).
El apretamiento dental se dene como el Kbito
de apretar los dientes sin reali]ar desli]amientos
o despla]amientos mandibulares. Se diferencia del
bru[ismo, principalmente, en Tue se eMerce, adems,
de manera consciente. Otro punto de comparacin
es la direccin de los movimientos mandibulares,
ya Tue mientras el bru[ismo involucra e[cursiones
laterales for]adas, el apretamiento se reali]a en una
direccin vertical, lo cual produce ms cansancio
muscular Tue desgaste dental (23,24).
Doria y colaboradores (25), entre 2005 y 2006, llevaron
a cabo un estudio de corte transversal en nios de
6 a 16 aos de edad diagnosticados con maltrato
infantil, Tuienes estaban institucionali]ados en la
)undacin &lub MicKn de %ogot, &olombia, y nios
sin ese diagnstico de una institucin educativa en
la misma ciudad. El obMetivo fue evaluar la relacin
entre el maltrato infantil y la presencia de bru[ismo o
apretamiento dental, teniendo en cuenta la variable
ansiedad. El bru[ismo no mostr relacin con el mal-
trato infantil; pero s se asoci con el apretamiento
dental. Ello permiti comprobar Tue los nios con
diagnstico de maltrato infantil tienen 16 veces ma-
yor riesgo de presentar apretamiento dental Tue los
nios no maltratados. Adicionalmente, el riesgo a padecer apretamiento
dental y D7M puede verse aumentado si no estn institucionali]ados.
La presencia de facetas de desgaste asociada a bru[ismo fue similar en
ambos grupos. Esto se e[plic debido a la situacin de presin capa] de
55
desencadenar un estado emocional por actividades tpicas, como tareas

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escolares, desacuerdos entre compaeros y diferentes responsabilidades
Tue los nios tienen. En el Kogar, Kay factores como el divorcio de los
padres, conictos constantes entre ellos o relaciones sentimentales a
temprana edad, ello sin desconocer la inuencia Tue pueden tener los
medios de comunicacin en la tranTuilidad del menor (25).

$UWLFXODFLQ WHPSRURPDQGLEXODU
Segn la intensidad del trauma, se pueden producir lu[aciones y sub-
lu[aciones en la articulacin temporomandibular. Ellas pueden llevar a
maloclusin y D7M (5).

)UDFWXUDV VHDV
En el ma[ilar superior y la mandbula es posible observar signos de fracturas
recientes o antiguas en ]onas como el cuerpo, los cndilos, las ramas y
la snsis, capaces de llevar a maloclusiones, como resultado del trauma.
Un diagnstico radiogrco Tue muestre mltiples fracturas en diferentes
estadios de consolidacin se asocia con traumatismos repetitivos sugestivos
de maltrato infantil (1,16-1 ).

/HVLRQHV SRU TXHPDGXUDV

Las lesiones producidas por Tuemaduras causan enroMecimientos y ulce-
raciones de la mucosa Tue dependen de la gravedad de la Tuemadura. Se
pueden observar en la lengua, el paladar o el piso de la boca, causadas
por las comidas calientes o el uso de utensilios Tue deMan marcas en
estas estructuras. Las Tuemaduras representan del 6 al 20 de todos
los Kalla]gos de maltrato fsico y se estima Tue Kasta un 25 de todas
las Tuemaduras en la infancia son inigidas. Al considerar las causas de
una Tuemadura, el odontlogo debe tomar en cuenta la edad del nio,
la situacin fsica de la Tuemadura y su grado en relacin con la Kistoria
Tue relaten los padres o el tutor. El cigarrillo es un obMeto utili]ado co-
mnmente para Tuemar a los nios. 7ambin se Kan identicado otros
elementos slidos como plancKas elctricas. Por lo general, se encuentra
involucrada una sola parte del cuerpo y la Tuemadura muestra la forma
del obMeto empleado (26).

/HVLRQHV FRQ SDWURQHV

MucKas veces, algunas marcas inusuales en el cuerpo reeMan la forma
distintiva de los obMetos con las Tue fueron producidas. ObMetos poco fre-
cuentes incluyen bastones, correas o cinturones, palos, cepillos, alambres
y cuerdas, entre otros (16,1 ).

+XHOODV GH PRUGHGXUD
La Asociacin de Odontologa )orense de Estados Unidos dene una Kuella
de mordedura como una lesin en la piel causada por el contacto de los
dientes (con el contacto de los labios y lengua o sin este), Tue muestra un
patrn representativo de las estructuras orales (23) (gura 5). Pueden ob-
servarse en forma de eTuimosis, abrasiones o laceraciones, con un patrn
 elptico, ovoide o circular en la piel. Pueden tener un
rea central de eTuimosis causada por dos posibles
fenmenos: ruptura de los vasos peTueos, debido a
la presin positiva ocasionada al momento del cierre
56
de los dientes, o por la presin negativa causada por
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la succin y la presin de la lengua (gura 6). MucKas
de ellas tienen las marcas caractersticas de los inci-
sivos superiores e inferiores Tue, dependiendo de su
tamao, se puede determinar si fueron reali]adas por
denticin temporal o permanente ( ,9,27-29). Es posible
encontrar, de manera solitaria o asociadas a otras
lesiones, locali]adas en cualTuier parte del cuerpo,
especialmente en reas accesibles como las meMillas,
los bra]os y las piernas.
) 5
+
) 6
E
5 crculos concntricos. Luego se debe frotar suave-
En el caso de una Kuella de mordedura Kumana, la
distancia intercanina normal va de 2,5 a 4,0 cm. Las
marcas de los caninos son la parte ms notable o
profunda en la mordida. Las distancias intercaninas
menores de 2,5 cm sugieren Tue fueron KecKas por
nios y las distancias de 2,5 a 3,0 cm sugieren Tue
fueron producidas por nios o Mvenes (27) (gura 7).
) 7
L
El odontlogo, al encontrar una lesin Tue pueda ser
compatible con Kuella de mordedura o Tue indiTue
succin, debe tratar de reconocerla y documentarla
por medio de diagramas o dibuMos anatmicos y
fotografas tomadas perpendicularmente a la lesin
con su respectivo testigo mtrico. Se debe tomar
una muestra con un escobilln Kumedecido con 2
o 3 gotas de agua destilada estril, marcado antes,
pasando varias veces por el sitio de la toma, tra]ando
mente la ]ona con otro escobilln seco, marcado, y
deMar secar los escobillones a temperatura ambiente.
Una ve] secos, los escobillones se empacan en una
bolsa de papel especca para escobillones (o, en su
defecto, en una envoltura similar de papel limpio y
sin usar), se rotulan y se cierra el sobre con cinta de
seguridad e introducir el sobre en una bolsa peTuea
de plstico. Se sella la bolsa plstica con cinta de
seguridad. Se recomienda tomar otra muestra de un
rea control (donde no se ubiTue ninguna lesin)
utili]ando el mismo procedimiento. &ada muestra se
debe remitir con su respectiva cadena de custodia a
la autoridad competente, la cual despus, al iniciar
el proceso por posible maltrato infantil o abuso
se[ual, referir al menor a una valoracin mdico-
legal (mdico y odontlogo forense), Tuienes, de ser
necesario, emitirn su opinin pericial con registro y
coteMo de la lesin (29).
(QIHUPHGDGHV GHWUDQVPLVLQ VH[XDO
AunTue la boca es un sitio frecuente de abuso se[ual, las lesiones orales
visibles o infecciones son consideradas infrecuentes. De acuerdo con
la Academia de Odontologa Peditrica de Estados Unidos, la gonorrea
57
oral en nios prepberes es patognomnica de abuso se[ual ( ,30). Las

Odontologa y diagnstico de maltrato infantil

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enfermedades de transmisin se[ual (E7S), as como las lesiones trau-
mticas producto de actos de se[o oral generan eTuimosis, contusiones,
peteTuias o eritema en el paladar (especialmente en la unin del paladar
duro con el blando), desgarro del frenillo labial o lingual y laceraciones.
MucKas veces, Kay presencia de semen o pelo pbico en la boca. Las E7S
en la boca son un Kalla]go variable en abuso se[ual infantil; sin embargo,
cualTuier manifestacin de E7S en la cavidad oral en un menor debe
considerarse abuso (31).

5obinson y colaboradores (32) reali]aron un estudio durante 3 aos con

319 nios (77 nios y 242 nias) con edades entre 9 meses y 16 aos,
atendidos en un Departamento de Pediatra en Londres, Inglaterra, para
establecer la prevalencia de organismos transmitidos se[ualmente y de
otros organismos genitales en casos de abuso se[ual infantil. No se en-
contr evidencia de E7S en 2 nios; 6 de ellos eran menores de 3 aos
de edad; 3 fueron positivos para &DQGLGD DOELFDQV 2 nios se identicaron
como abusadores y Kaban sido tambin abusados. Una nia de 11 aos y
un nio de 9 aos tenan verrugas genitales. De los seis nios evaluados
para slis y 9I+, ninguno result positivo (32). A partir de este estudio
se reali]a la tabla 2, sobre las diferentes manifestaciones de las E7S en
el rea orofacial.

7 2
S

ETS 6LQWRPDWRORJD 8ELFDFLQ

*onorrea lceras Labios

Pstulas vesiculares Lengua
Lesiones seudomembranosas Paladar
&ara
)aringe (asintomtico)

&ondiloma Elevacin nica o mltiple &avidad oral

acuminado pedunculada con forma de 5egin anal
colior 5egin genital

Slis Ppula Labio

lcera (cKancro siltico Dermis
clsico)

&lamidiasis lceras en la boca &avidad oral y lengua

7ricomoniasis 5ara ve] se maniesta

en la boca
 Ante la sospecKa de un delito se[ual Tue involucre
la boca de la vctima, con lesiones o sin estas, es
mandatorio obtener un consentimiento informado
diligenciado y rmado por los padres o representante
58
del menor para tomar un frotis con escobilln o Kisopo
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de las ]onas retromolares y el surco mucogingival
superior e inferior. 7ambin se deben tomar mues-
tras de los espacios interdentales utili]ando seda
dental preferiblemente sin cera, para buscar semen,
espermato]oides, cido prosttico u otros indicios.
El cepillado dental previo al e[amen no elimina la
evidencia de un KecKo reciente. Si las muestras se
recolectan en un servicio de salud pblico o privado,
se deben entregar baMo su respectiva cadena de
custodia a la autoridad competente (29,33).
',$*1 67,&2 '(/0$/75$72 ,1)$17,/
(1 /$ &,7$ 2'2172/ *,&$
El n principal de detectar el maltrato infantil es
evitar lesiones posteriores al menor y suministrar los
servicios mdicos y sociales necesarios a la familia.
&omo ya se Ka descrito, el odontlogo cumple un
papel fundamental como primer interviniente du-
rante la atencin en su consultorio. Por ello, debe
ser capa] de detectar todos los Kalla]gos fsicos en
cuanto a nmero, tipo, tamao, ubicacin y estado.
Debe, as mismo, documentarlos detalladamente y de
forma reproducible por escrito y usando esTuemas
o dibuMos (cuando sea posible), fotografas, radio-
grafas y modelos de estudio en la Kistoria clnica
(escrita o digital). 5emitir al menor con un eTuipo
multidisciplinario de salud Tue, al reali]ar su peritaMe,
estar en capacidad de presentar la evidencia ante
la autoridad competente y, en ltimas instancias,
en audiencia ante un Mue]. Se reitera Tue tanto el
odontlogo como el personal de salud estn en la
obligacin de reportar este tipo de casos ante las
autoridades competentes ( ,31-36).
Se Ka observado Tue e[iste una brecKa signica-
tiva entre el reconocimiento de los signos de un
presunto maltrato infantil y su reporte. Un estudio
reali]ado con odontlogos de Jordania e[puso Tue
la mitad de los profesionales entrevistados (127 de
una muestra de 256) sospecK de un caso de abuso
infantil en un periodo de cinco aos, entre Tuienes
solo el 12 report dicKa sospecKa. Para tratar esa
problemtica se sugiri crear cursos de educacin
continua y protocolos de procedimiento en casos
de sospecKa (37).
Los nios pueden llegar a presentar ciertos comporta-
mientos sugestivos de maltratados, como la sumisin,
la aceptacin de cuanto suceda a su alrededor, la pa-
sividad y obediencia e[trema, incluso al ser sometidos
a procedimientos dolorosos. En nios menores de un
ao se puede observar retraso en el desarrollo motor,
social, cognoscitivo y del lenguaMe. Sin embargo, no todos
los nios Tue Kan sido maltratados son dciles y estn
ansiosos de agradar. Al menos una cuarta parte de los
menores de edad son negativos, impulsivos, agresivos,
destructivos e Kiperactivos sin ra]n aparente (2,3 ,39).
Si el e[amen inicial revela algn signo de dao neu-
rolgico u otras lesiones Tue e[cedan el campo de
accin de la odontologa, se deber remitir el caso al
especialista. &uando Kay un traumatismo grave de la
mandbula, los alvolos o los teMidos blandos intrao-
rales, es meMor Tue un ciruMano bucal o ma[ilofacial
brinde el tratamiento. Por otra parte, es recomendable
Tue las laceraciones faciales Tue reTuieren suturas
e[tensas sean tratadas por un ciruMano plstico (34).
Los traumatismos del cuerpo Tue posiblemente com-
prendan rganos internos o las e[tremidades siempre
las deber evaluar un mdico, a Tuien se le advertir
de la sospecKa de maltrato (40).
MucKas veces, las actitudes de los padres o tutores
con respecto a la atencin odontolgica son un factor
en las decisiones de tratamiento. Debern elegirse
las propuestas de tratamiento con meMor pronstico,
porTue los procedimientos riesgosos o complicados
aumentan las posibilidades de fracaso y dependen
generalmente de un estricto seguimiento y meticulosa
observacin por los padres. En los casos en los Tue
se sospecKa el maltrato infantil, la colaboracin de
los padres ser muy difcil (35).
&21'8&7$ '(/ 2'217 /2*2
AL SOSPECHAR MALTRATO INFANTIL
El odontlogo debe primero efectuar una breve ins-
peccin desde el momento en Tue el menor entra
a consulta. Se Mar en aspectos como limitacin
de movimientos, la indumentaria (por eMemplo, ropa
Tue no corresponde a la temporada, como camiseta
manga larga en pleno verano) y signos de malnutri-
cin. 5eali]ar un e[amen minucioso, para observar
las reas craneal, facial y bucal, pasando por una
breve mirada a las e[tremidades. Durante la entrevis-
ta se registrarn todos los antecedentes, Kalla]gos,
apoyos diagnsticos (radiografas, fotografas y dibuMos
anatmicos) en la Kistoria clnica y las respuestas
Tue reciban al indagar sobre la causa de las lesiones.
Es importante recalcar Tue el odontlogo debe Kacer
una consulta lo menos traumtica posible, para no
agravar el problema del posible maltrato al Tue Kan
sido vctimas los nios (1,3 ).
El segundo paso es remitir el caso a otros profesionales
de la salud (mdico, psiclogos, trabaMadores sociales,
etc.), advirtindoles de la sospecKa de maltrato, Tuienes
a su ve] tienen la obligacin como profesionales de
salud de denunciar o llenar formularios donde mani-
esten la sospecKa de maltrato. Despus se remitir a
la autoridad correspondiente, Tue ser la responsable
de iniciar la investigacin, asignndola al mdico u
odontlogo forense para evaluar y certicar las lesiones
encontradas. En &olombia, la denuncia ante un caso
sospecKoso de maltrato infantil se reali]a a travs de
comisaras de familia, inspecciones de polica, perso-
neras municipales y )iscala. La denuncia puede ser
annima. Lo importante es informar la ubicacin del
nio o adolescente (41).
Es preciso Kacer Kincapi en Tue no es responsabilidad
del odontlogo u odontopediatra Kacer el diagnstico
de un nio maltratado, ya Tue dicKo profesional no
posee los conocimientos mdicos ni psiTuitricos
sucientes para establecer diferencias entre los signos
de maltrato y algunas condiciones o lesiones Tue sur-
gen por enfermedades. No obstante, s debe, durante
la e[ploracin, alertar y sospecKar la posibilidad de
estar frente a un nio maltratado fsicamente, como
resultado de las Keridas y lesiones Tue afectan a las
estructuras orales (40).
5(63216$%,/,'$' /(*$/
'(/ 2'217 /2*2 $17( 81 326,%/(
CASO DE MALTRATO INFANTIL
Desde su prctica profesional, los odontlogos pueden
ayudar a proteger a los nios de los malos tratos,
mediante un debido conocimiento del sndrome de
maltrato infantil y de las medidas de Tue se deben
implementar para proteger a los menores. 7odos los
odontlogos y profesionales de la salud estn obligados
ticamente, por sus cdigos y leyes, a denunciar si se
sospecKa de abuso o abandono infantil ( ,30,31,34-
36,42-47). MucKos odontlogos no son conscientes
de la responsabilidad penal y legal Tue tienen de
reportar los casos de abuso o maltrato infantil. +ay
varias ra]ones para ello, como (4 ,49):
)alta de conocimiento del tema.
Poco nfasis en este tema en las universidades.
Miedo a acusar errneamente a alguien.
)alta de una adecuada Kistoria para conrmar las
59
sospecKas.
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Poco conocimiento sobre los documentos Tue deben
Odontologa y diagnstico de maltrato infantil
llenarse para Kacer los reportes.
Preocupacin por el efecto Tue pueda tener sobre
la prctica.
)alta de apoyo de otros odontlogos.
Miedo a represalias por parte de la familia del nio.
Las polticas para Kacer los reportes pueden variar
entre un pas y otro. +acer efectiva una denuncia,
usualmente, solo reTuiere una sospecKa ra]onable
de Tue se Ka producido el maltrato o abuso para iniciar
una investigacin. El denunciante no es parte del Muicio
penal; por lo tanto, no implica ningn compromiso Tue
lo ligue a un posible proceso ( ,50,51).
En cuanto a la parte tica del odontlogo, mundialmente
se cuenta con las diversas asociaciones y colegios
de odontlogos Tue contienen cdigos de tica en
los Tue se rigen las normas de conducta profesional,
tica y las sanciones por incumplimiento de estos. La
Asociacin Dental de Estados Unidos, en su cdigo de
tica, indica Tue todo odontlogo tiene la obligacin
de identicar y reportar los signos de abuso y ne-
gligencia de acuerdo con las leyes estatales donde
realice su prctica clnica (52).
En &olombia, el &digo de la Infancia y Adolescencia
(Ley 109 del de noviembre del 2006) establece las
normas sustantivas y procesales para la proteccin
integral de nios, nias y adolescentes. En su artculo 1
seala Tue ellos tienen derecKo a ser protegidos
contra el maltrato y los abusos de toda ndole por
parte de sus padres, sus representantes legales,
personas responsables de su cuidado y miembros
de su familia, escuela y comunidad (53). El &digo
Penal del mismo pas (Ley 599 del 2000) tipica en
su artculo 229 la violencia intrafamiliar. Seala Tue
la pena aumentar de la mitad a las tres cuartas
partes cuando el maltrato recae sobre un menor.
Asimismo, los artculos 20 y 209 tipican el acceso
carnal abusivo y actos se[uales contra menores de
14 aos de edad, respectivamente.
En Panam se cuenta con el &digo de la )amilia (Ley 3
del 17 de mayo de 1994), en el cual se mencionan las
normas para los derecKos de la familia y del menor
protegido contra toda forma de abandono, violencia,
 descuido o trato negligente, abuso se[ual, e[plotacin y discriminacin
(54). Por medio del Decreto EMecutivo 664 del 23 de diciembre del 200 , del
Ministerio de Salud de ese pas, se adoptan en todas sus partes el nuevo
diseo y el contenido del formulario denominado Informe de investiga-
60
FLQ SRU VRVSHFKD GH YLROHQFLD LQWUDIDPLOLDU \ PDOWUDWR DO PHQRU\ DGXOWR
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Doria AM, Navarro MI

PD\RU, Tue es de obligatorio cumplimiento por parte de funcionarios

competentes de atender a las vctimas y se debe remitir a las agencias
de instruccin del Ministerio Pblico (55) (gura ). Del mismo modo, el
&digo Penal de la 5epblica de Panam, en su ttulo 9, Delitos contra
el orden Murdico familiar y del estado civil, captulo II, sobre maltrato de
nio, nia y adolescente (artculos 199-201), se estipula una pena de 2 a
4 aos a todo aTuel Tue maltrate al menor, de 3 a 6 aos si el agresor es
familiar, pariente cercano, tutor o persona Tue interviene en el proceso
de educacin, formacin y desarrollo integral, y aumentar a la mitad
si la vctima sufre de discapacidad (56). Por otra parte, el &digo &ivil
del mismo pas, en su artculo 1, indica Tue el desconocimiento de la ley
penal no e[ime de responsabilidad al Tue la infringe, por lo Tue la falta
de conocimiento del odontlogo sobre el maltrato infantil no lo e[ime de
culpa en su actuacin u omisin (57).

)
I
(M S, 5 P)
CONCLUSIN
El maltrato infantil es considerado un fenmeno de
amplio impacto social Tue repercute en gran medida
en la salud fsica y emocional del nio. El odontlogo,
como profesional de la salud, desempea un papel
importante en la deteccin temprana de este sndrome,
ya Tue alrededor del 50 de las lesiones ocurren en
el rea de la cara y la boca.
Lesiones sin e[plicacin creble o en diferentes estadios
de curacin en teMidos blandos, como Kematomas,
e[coriaciones, laceraciones en cabe]a y cara, lesiones
en labios y frenillo labial superior o fracturas seas
consolidadas no documentadas, fracturas dentales y
cambios de color en los dientes deben aumentar la
sospecKa de Tue se trate de posibles casos de maltrato
infantil con episodios repetitivos en el tiempo.
La caries de la infancia temprana con complica-
ciones pulpares y periodontales se considera un
Kalla]go presuntivo de maltrato por negligencia. Las
manifestaciones de E7S en la boca de un menor se
consideran signos evidentes de abuso se[ual. Ante
esta sospecKa se deben tomar muestras de la ]ona
retromolar, el surco mucogingival y los espacios
interdentales.
El diagnstico de maltrato infantil debe reali]arlo un
eTuipo multidisciplinario donde el odontlogo tiene la
responsabilidad legal y tica, luego de Kaber llenado y
documentado su Kistoria clnica, de reportar los casos
Tue tengan una sospecKa ra]onable de Tue se est
maltratando a un menor. Para eso e[isten las guas de
maneMo y los formularios correspondientes, Tue son una
Kerramienta importante Tue le permite a este profesional
tener al alcance la informacin para actuar de forma
efectiva e informar a las autoridades competentes sobre
los casos de presunto maltrato infantil.
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