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DECLARACION JURADA DE PARENTESCO

CMAC PIURA S.A.C


AREA DE PERSONAL

(*) - El campo CONDICION se tiene que llenar con los siguientes valores : 1 - Adulto, 2 - Menor de Edad,
3 - Fallecido, 4 - Sin D.O.I., 5 -Cnyuge, 6 - Conviviente, slo para el dato de Cnyuge o Conviviente
(**) - E l campo Tipo de Documento de Vinculo Familiar se tiene que llenar con los siguientes valores:
1 - Escritura Pblica, 2 - Sentencia de Declaratoria de Paternidad, 3 - Testamento, 4 - Resolucin De Incapacidad
5- Acta o Partida de Matrimonio Civil, 6 - Acta o Partida De Matrimonio Inscrito En Reg. Cconsular Peruano.
7 - Acta/Part. Matrim. Realiz. En El Eexterior , 8 - Escrit. Pb. Rec. Unin Hecho Ley 29560
9 - Resol.Judicial Rec. Unin De Hecho, 10 - Acta Nac./Doc. Analogo Sust. Filiacin.

I. DATOS PERSONALES
TRABAJADOR
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CONDICION (*) DNI/LE
HUANCA SUPO ALEXANDER CONVIVIENTE 47058017

CONYUGE/CONCUBINA dd/mm/aaaa

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CONDICION (*) DNI/LE Fecha Nac.
QUISPE LIPA RUTH MARIBEL CONVIVIENTE 70230472 6/20/1992

II PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD


a) De Primer Grado
PADRES dd/mm/aaaa
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CONDICION (*) DNI/LE Fecha Nac.
SUPO CONDORI SABINA SOLTERA 01986013 12/31/1962

HIJOS dd/mm/aaaa
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CONDICION (*) DNI/LE Fecha Nac.

NIETOS dd/mm/aaaa
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CONDICION (*) DNI/LE Fecha Nac.

b) De Segundo Grado
ABUELOS PATERNOS
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CONDICION (*) DNI/LE

ABUELOS MATERNOS
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CONDICION (*) DNI/LE
SUPO CONDORI ALEJANDRO VIUDO
CONDORI MAMANI TOMASA FALLECIDA

HERMANOS (1) dd/mm/aaaa


APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CONDICION (*) DNI/LE Fecha Nac.
(1) Incluye: hermanos de padre y madre, de padre y de madre

c) Tercer Grado
HERMANOS DE LA MADRE (Tos)
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CONDICION (*)

HERMANOS DEL PADRE (Tos)


APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CONDICION (*)

HIJOS DE LOS HERMANOS (Sobrinos)


APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CONDICION (*)

d) Cuarto Grado
PRIMOS HERMANOS (2)
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CONDICION (*)
(2) Primos hermanos: hijos de los hermanos de sus padres

III PARENTESCO POR AFINIDAD

a) De Primer Grado
SUEGROS
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CONDICION (*) DNI/LE
LIPA HUACANTARA LIDIA CASADA
QUISPE ERQUINIGO NICOLAS CASADA

b) De Segundo Grado
CUADOS (3)
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CONDICION (*)
QUISPE LIPA JHENRY SOLTERO
(3) Cuados: Hermanos del cnyuge y cnyuges de los hermanos

Declaro bajo juramento NO tener parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o el
segundo de afinidad con Directores, Gerentes, Funcionarios, empleados de la CMAC PIURA S.A..C,
del sistema de CMACS, de la FEPCMAC y funcionarios de la Municipalidad Provincial de Piura,
Declaracin que la formulo al amparo de la Ley N 26771 y D.S. N 021-2000-PCM.

Firma

Piura, ............ de .....................20....


Tipo Doc. Nro.
Vinc. Fam. Doc.Vinc.
(**) Fam.

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