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 I 20-395-A-10

Poliposi nasosinusale
P. Bonfils

La poliposi nasosinusale una rinosinusite cronica bilaterale caratterizzata dallo sviluppo di polipi nelle
cavit nasosinusali. La sua incidenza valutata pari al 4% circa nella popolazione generale. La poliposi
nasosinusale pu essere associata ad alcune malattie come la mucoviscidosi, la discinesia ciliare, i de-
cit immunitari e lintolleranza allaspirina e agli antinammatori non steroidei (FANS). Essa deriva da
uninammazione cronica della mucosa nasosinusale dove linltrazione eosinola uno degli indicatori
della malattia. Tuttavia, la sua siopatologia rimane attualmente sconosciuta. Numerose teorie sono
state sviluppate da una trentina di anni, chiamando in causa in particolare linfezione micotica, il ruolo
dello Staphylococcus aureus oppure lallergia. La semeiologia della poliposi dominata dallostruzione
nasale e dallanosmia e, in minor misura, dalla rinorrea posteriore. la forma di rinosinusite diffusa che
altera maggiormente la qualit della vita. La triade di Widal (Samter) associa classicamente poliposi
nasosinusale, asma e intolleranza allaspirina e ai FANS. La prevalenza dellasma elevata nella poliposi
nasosinusale; la ricerca di un asma o di uniperreattivit bronchiale non specica deve essere sistematica
di fronte ad ogni paziente affetto da poliposi. Il trattamento sempre medico, eventualmente completato
da un atto chirurgico. I trattamenti medici sono basati sulla terapia corticosteroidea, locale o generale.
La chirurgia della poliposi basata su una videochirurgia endonasale generalmente eseguita sotto il
controllo endoscopico. I criteri di selezione dei pazienti per la chirurgia sono dominati dallimportanza
dei sintomi e dalla resistenza ai trattamenti medici.
2012 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Etmoide; Poliposi nasosinusale; Inteleuchina 5; Eosinolo; Ostruzione nasale; Olfatto; Rinorrea;
Chirurgia endoscopica nasosinusale; Intolleranza allaspirina; Widal; Asma; Staphylococcus aureus

Struttura dellarticolo Trattamento 15


Terapia medica 15
Introduzione 1 Trattamento chirurgico 17
Anatomia del seno etmoidale 2
Prevalenza 2
Anatomia patologica della poliposi nasosinusale 3
Batteriologia della poliposi nasosinusale 3
Fisiopatologia della poliposi nasosinusale 3
Fisiopatologia della poliposi nasosinusale primitiva 3  Introduzione
Fisiopatologia della poliposi nasosinusale secondaria 10
Clinica 11 Le cavit nasosinusali sono divise in due parti: i seni anteriori
Segni funzionali 11 (mascellare, frontale ed etmoidale anteriore) e i seni posteriori
Segni sici 12 (sfenoidale ed etmoidale posteriore) della faccia, divisi dalla
Indagini strumentali 13 lamina basale del turbinato medio. Questa distinzione anatomica
Esami radiograci 13 importante, in quanto permette di separare due entit cliniche:
Valutazione pneumologica 13 da un lato le sinusiti localizzate che interessano solo i seni ante-
Valutazione allergologica 14 riori (sinusiti anteriori) o i seni posteriori (sinusiti posteriori) con
Altri esami complementari 14 uneziologia focale spesso individuata (infezione dentaria, palla
fungina) e, dallaltro, le rinosinusiti diffuse il cui punto comune
Forme cliniche 14 una patologia intrinseca della mucosa respiratoria. La poliposi
Poliposi nasosinusale primitiva del bambino 14 rientra in questo quadro delle rinosinusiti diffuse e bilaterali; essa
Poliposi nasosinusali secondarie 14 si caratterizza per la scoperta, nelle cavit nasali, di polipi inam-
Diagnosi differenziale 14 matori.

EMC - Otorinolaringoiatria 1
Volume I 20-395-A-10 2012
doi:10.1016/S1639-870X(12)60931-3
I 20-395-A-10  Poliposi nasosinusale

Queste rinosinusiti diffuse (chronic rhino-sinusitis) pongono da


molti anni un problema di comprensione siopatogenetica. Sono
delle malattie gravi della mucosa respiratoria, che nascono nei 1
2
seni etmoidali anteriore e posteriore, la cui base potrebbe essere
una lesione dellepitelio respiratorio la cui origine resta discussa,
in particolare tossica, virale, batterica (ruolo dello Staphylococcus
aureus), fungina e cos via. La reazione inammatoria, poggiando 3 5
su una cascata di mediatori individuati sempre meglio, si imbiz-
zarrisce conducendo alla formazione di polipi. 4
Si distinguono classicamente le poliposi primitive, isolate o che
si integrano nel quadro di una malattia di Widal (asma e intolle-
ranza allaspirina e agli antinammatori non steroidei [FANS]) e le
poliposi secondarie, in particolare nel quadro della mucoviscidosi, 7
della discinesia ciliare primitiva o di una malattia di sistema. Uno
degli indicatori essenziali delle poliposi primitive linltrazione
eosinola della mucosa. 6
Bench la diagnosi sia clinica, sono spesso necessari degli
esami complementari per individuare uneziologia e valutare
lestensione della patologia o la sua eziologia. La ricerca di un Figura 1. Anatomia del seno etmoidale. Sezione anatomica sagittale
asma o di uniperreattivit bronchiale aspecica (prove funzio- (davanti a destra). La linea punteggiata indica la lamina basale del turbi-
nali respiratorie [PFR] con test alla metacolina) essenziale. Una nato medio che si inserisce sulla base del cranio e che separa letmoide
TC e un bilancio allergologico possono completare gli esami. Il anteriore dalletmoide posteriore. Letmoide anteriore si trova davanti
trattamento ancora oggetto di controversie; esso si basa, prima alla lamina basale del turbinato medio e drena nel meato medio situato
di tutto, su un trattamento medico di prima intenzione basato allesterno e nel terzo anteriore del turbinato medio. Letmoide posteriore
sulla terapia corticosteroidea generale e locale, mentre le indi- si trova dietro alla lamina basale del turbinato medio e drena allinterno
cazioni della chirurgia si basano solo sugli insuccessi di questo e nel terzo posteriore del turbinato medio. 1. Iposi; 2. etmoide poste-
trattamento medico. riore; 3. seno sfenoidale; 4. turbinato medio; 5. etmoide anteriore; 6.
rinofaringe; 7. turbinato inferiore.

turbinato medio (Fig. 1). Il seno etmoidale contrae rapporti


 Anatomia del seno etmoidale allesterno con lorbita, allinterno con la cavit nasale e supe-
riormente con la base del cranio.
La poliposi nasosinusale si sviluppa prima di tutto nel seno
etmoidale e, in maniera pi o meno importante, nei grandi seni
del volto (mascellare, frontale, sfenoidale). Losso etmoide un
osso dispari e mediano situato tra le due cavit orbitarie [1] . Esso
costituito da tre parti:  Prevalenza
una lamina ossea verticale mediana. Questa lamina ossea
mediana denominata aposi crista galli nella sua porzione La prevalenza della poliposi nasosinusale nella popolazione
intracranica e lamina perpendicolare delletmoide nella sua generale stata oggetto di pochi studi epidemiologici [24] . Que-
porzione esocranica. La lamina perpendicolare una sottile sti studi utilizzano generalmente dei questionari che permettono
lamina ossea che forma la parte posteriore e superiore del setto di interrogare i soggetti valutati sulla nozione che dei polipi sono
nasale, la cui porzione anteriore e inferiore cartilaginea; stati diagnosticati dal loro medico, come: Sono stati riscontrati
una lamina orizzontale: la lamina cribrosa. una sottile lamina dei polipi nel suo naso? [2] . Cos, su 4300 soggetti dellet di 18-
ossea divisa dalla lamina ossea verticale in due docce. Essa 65 anni interrogati nel distretto di Pjt-Hme in Finlandia, il
perforata da numerosi orizi che lasciano passare i lamenti 4,3% segnalava di avere dei polipi nella cavit nasale. Un altro
del nervo olfattivo. La sua faccia inferiore, rivestita dal neu- studio realizzato negli Stati Uniti, nellospedale di Rhode Island,
roepitelio olfattivo, appartiene alla cavit nasale. La sua faccia ssa la frequenza dei polipi nasali pari al 4,2% della popolazione
superiore appartiene allendocranio, sul quale poggiano i bulbi (4986 soggetti interrogati) [4] . La frequenza dei polipi aumenta con
olfattivi; let [3, 4] . La frequenza di polipi nasali nella popolazione pedia-
due masse laterali, a forma di parallelepipedo, che separano la trica generale dello 0,1% [3] . Mentre tali studi analizzano la
cavit nasale medialmente dallorbita lateralmente e appese da prevalenza di polipi diagnosticati dal medico, essi non valutano
una parte e dallaltra della lamina orizzontale. Esse sono sca- la reale incidenza della poliposi nasosinusale nella popolazione
vate da cellule che si aprono nella cavit nasale: il labirinto generale, in quanto dei polipi possono essere presenti ma non
etmoidale. Alcune cellule sono incomplete e formano solo delle diagnosticati.
emicellule, che sono chiuse dalle emicellule complementari Uno studio ha valutato la prevalenza della presenza di polipi
situate rispettivamente sullosso frontale, mascellare e sfenoide. nelle cavit nasali nella popolazione generale [5] . stato scelto
La sua faccia mediale ha una costituzione complessa, in quanto un campione di 1 900 abitanti della regione di Skvde (Svezia),
sostiene le due lamine ossee: il turbinato superiore e il turbinato di et superiore ai 20 anni, rappresentativo della popolazione
medio. La sua parete laterale (anticamente denominata lamina locale; 1 387 volontari di tale campione hanno accettato di par-
papiracea) una supercie piana che entra nella costituzione tecipare allo studio attraverso un interrogatorio e un esame
della parete mediale dellorbita. broscopico nasale. La prevalenza dei polipi nasali era del
Il seno etmoidale un seno pari situato nelle due masse laterali 2,7% (intervallo di condenza: 1,9-3,5%). I polipi colpivano
delletmoide. La zona di proiezione cutanea del seno etmoidale pi gli uomini (2,2 uomini per una donna), gli asmatici e le
la supercie situata tra le due orbite. Esso formato da cellule persone di pi di 60 anni (5%). Non vi era alcuna correla-
di forma variabile che drenano nella cavit nasale attraverso un zione tra la presenza di polipi e la presenza di unintolleranza
ostio. Ogni seno etmoidale costituito da 5-10 cellule (Fig. 1). allaspirina.
essenziale distinguere due parti del seno etmoidale. Le cellule Alcuni studi epidemiologici distinguono i pazienti che rife-
etmoidali anteriori sono situate davanti alla lamina basale del tur- riscono o meno un asma. La prevalenza di polipi nasali
binato medio; esse drenano nel meato medio situato allesterno signicativamente differente in queste due popolazioni: del
e nel terzo anteriore del turbinato medio. Le cellule etmoidali 16,5% nella popolazione di soggetti asmatici contro il 3,7% nei
posteriori sono situate dietro alla lamina basale del cornetto soggetti senza asma (p < 104 ). Altri studi riportano un tasso di
nasale medio; esse drenano allinterno e nel terzo posteriore del pazienti asmatici portatori di polipi nasali tra il 7% e il 15% [4] . La

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prevalenza della triade di Widal (asma, intolleranza allaspirina stati rari in letteratura. Gli studi pubblicati [11, 12] si basano spesso
e ai FANS e poliposi nasosinusale) valutata pari al 4,3% dei su un numero di casi limitato, con prelievi eseguiti nella cavit
soggetti che lamentavano un asma [2] . Fra i pazienti che hanno nasale o nel seno mascellare. Cos, su 48 prelievi eseguiti nel
unintolleranza allaspirina e ai FANS, il 36-96% ha una poliposi seno mascellare (puntura meatale inferiore) durante una polipec-
nasosinusale [4] . tomia [12] , la coltura era positiva nel 96% dei casi; sono stati isolati
Alcuni studi hanno valutato la prevalenza dei polipi su dei cam- 110 batteri: 39 erano batteri aerobi e 71 batteri anaerobi. I batteri
pioni di autopsia [6] . Quando la valutazione eseguita mediante aerobi pi spesso isolati erano Staphylococcus aureus, streptococchi,
semplice rinoscopia anteriore (300 cadaveri), la prevalenza dei Haemophilus inuenzae e Branamella catarrhalis. I batteri anaerobi
polipi del 2%. Quando la valutazione eseguita mediante pi spesso isolati erano Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Por-
prelievo e dissezione del blocco etmoidale, essa passa al 26%. phyromonas asaccharolytica e Fusobacterium spp. In un altro studio,
Quando la valutazione eseguita mediante broscopia nasale confrontando i risultati batteriologici ottenuti sul liquido di lavag-
seguita da unetmoidectomia per via endonasale (69 autopsie), gio delle cavit nasali prima di un intervento chirurgico, in tre
essa del 32% [6] . Tali studi valutano la prevalenza dei polipi popolazioni (31 pazienti affetti da rinosinusite cronica con polipi,
nasali in una popolazione di soggetti anziani (autopsia): let 13 pazienti con rinosinusite cronica senza polipi e 21 soggetti
media dei soggetti era compresa tra i 70 e i 79 anni, con unet controllo), la coltura era positiva nel 97% dei casi. Malgrado ci,
minima di 54 anni. Nellultimo e pi approfondito studio [6] , nella maggior parte dei casi, il germe era non patogeno, come uno
lanalisi delle cartelle mediche permetteva di dimostrare che stalococco coagulasi negativo o una specie di Corynebacterium;
nessuno dei soggetti sottoposti ad autopsia aveva segnalato dei deve, quindi, essere ipotizzato il ruolo di una contaminazione.
sintomi che potevano far ipotizzare la presenza di una poliposi La percentuale di Staphylococcus aureus era rispettivamente del
nasosinusale. 23%, del 15% e del 19% nei prelievi bioptici dei pazienti affetti
da rinosinusite cronica con dei polipi, senza polipi e nei sog-
getti controllo. Altri autori [13] , in pazienti con una patologia
etmoidale cronica, riferiscono rispettivamente una frequenza di
 Anatomia patologica della Staphylococcus aureus del 18% e del 32%. Questi dati devono essere
confrontati con la frequenza di Staphylococcus aureus riscontrata in
poliposi nasosinusale pazienti esenti da qualsiasi patologia sinusale, come nei pazienti
che devono essere sottoposti a una chirurgia cardiaca (27% di
La poliposi nasosinusale una malattia cronica edematosa della
portatori sani di Staphylococcus aureus) oppure nei pazienti emo-
mucosa nasosinusale [6] . Macroscopicamente, il polipo un pro-
dializzati (20% di portatori sani di Staphylococcus aureus). Nella
cesso peduncolato con una base pi o meno ampia, sviluppato
popolazione generale, comunemente ammessa unincidenza
verso la cavit nasale a partire da osti sinusali. La sua grandezza
vicina al 20%.
molto variabile, potendo arrivare no a diversi centimetri. Sul
Uno studio recente ha riguardato la batteriologia delle cavit
piano anatomopatologico, devono essere sottolineate due speci-
di etmoidectomia in una serie di 60 pazienti consecutivi che
cit: un rimodellamento epiteliale, della matrice e vascolare, e la
si presentavano a visita per il follow-up della loro patologia [14] :
presenza di un inltrato inammatorio dello stroma.
102 prelievi erano positivi a germi patogeni in 48 pazienti (80%
La supercie del polipo ricoperta da un epitelio tipicamente
dei pazienti) e 12 pazienti (20%) erano esclusivamente coloniz-
respiratorio pseudostraticato con cellule ciliate e cellule calici-
zati da germi non patogeni. Fra i microrganismi patogeni isolati,
formi [7, 8] . La percentuale di cellule ciliate diminuisce a spese di
si notava la presenza di 60 batteri Gram positivi (59% dei pre-
uniperplasia caliciforme [8] . Si possono anche riscontrare:
lievi), di 23 batteri Gram negativi (22,5%) e di due funghi (1,96%)
una prevalenza di cellule caliciformi rispetto alle cellule epite-
(Tabella 1). Una discordanza tra i risultati batteriologici dei pre-
liali;
lievi provenienti dalle cavit di etmoidectomia sul lato destro e
una metaplasia squamosa con una cheratinizzazione pi o
sul lato sinistro stata riscontrata nel 33% dei pazienti che hanno
meno importante.
un prelievo positivo. Gli autori hanno studiato il rapporto tra lo
Lo spessore dellepitelio variabile.
stato della cavit di etmoidectomia e la presenza o di Staphylococ-
La distribuzione delle cellule caliciformi variabile da un polipo
cus aureus o di un bacillo Gram negativo. Che il paziente abbia
a un altro, ma anche da una regione a unaltra dello stesso polipo.
una mucosa normale o patologica, che egli abbia o meno delle
La loro densit media varia da 280 a 10 000 cellule per mm2 . Sono
secrezioni nelle cavit di etmoidectomia, la percentuale di pre-
state descritte delle ghiandole intraepiteliali. Le ghiandole sotto-
senza dello Staphylococcus aureus o di un bacillo Gram negativo
mucose hanno delle ghiandole tubulari di dimensioni, di numero
era la stessa.
e di forma variabili. Sono state descritte delle ghiandole profonde
con un canale escretore lungo e delle ghiandole superciali con
un canale escretore breve. Il numero di ghiandole varia da un
polipo a un altro di un fattore 10 (da 10 a pi di 100 ghiandole  Fisiopatologia della poliposi
per polipo) [6] .
La proliferazione delle cellule epiteliali nei polipi stata evi- nasosinusale
denziata da diversi studi dellespressione di marcatori nucleari
caratteristici della fase S del ciclo cellulare [9, 10] . Lindice di pro- Fisiopatologia della poliposi nasosinusale
liferazione delle cellule epiteliali pi elevato che in una mucosa primitiva
nasale normale [9] . Lo stroma del polipo pu avere dei vasi pi
o meno dilatati e una grande variet di cellule inammatorie Leziologia della poliposi nasosinusale primitiva non attual-
come eosinoli, neutroli, mastociti e linfociti (Fig. 2). Queste mente conosciuta. Numerose teorie hanno tentato, da una
cellule inammatorie sono descritte (cfr. infra). Si descrivono clas- ventina di anni, di spiegare la siopatologia di questa malattia, ma
sicamente due forme di poliposi nasosinusale: con eosinolia nessuna di esse stata denitivamente validata. La poliposi nasosi-
e senza eosinolia, in funzione della ricchezza di eosinoli del nusale primitiva oggi considerata una patologia multifattoriale.
polipo. Essa appartiene al vasto gruppo delle malattie inammatorie cro-
niche delle vie aeree superiori.

Modelli sperimentali di poliposi nasosinusale


 Batteriologia della poliposi I modelli siopatologici di sviluppo di polipi nelle cavit aeree
nasosinusale superiori sono poco numerosi. Norlander ha sviluppato, n dal
1993, un modello sperimentale nel seno mascellare del coniglio.
Il ruolo dello Staphylococcus aureus nella siopatologia della La formazione di polipi indotta dalla coesistenza di uneffrazione
poliposi nasosinusale ha condotto a un numero importante di meccanica epiteliale, di uninfezione batterica e del deposito
pubblicazioni, ma i lavori batteriologici su questa patologia sono di agarosio e di N-formil-metionil-leucil-fenilanina nella cavit

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I 20-395-A-10  Poliposi nasosinusale

A B

C D
Figura 2. Esame anatomopatologico dei polipi di una poliposi nasosinusale, colorazione emateina-eosina-zafferano (HES), ingrandimento 20 (foto del
Dr. C. Badoual, service danatomopathologie, hpital europen Georges Pompidou, Universit Paris V, Paris).
A. Polipo molto edematoso e poco cellulare sotto un epitelio di tipo respiratorio senza anomalie.
B. Polipo rivestito da un epitelio respiratorio regolare. Sotto tale epitelio, notare la presenza di un inltrato polimorfo, principalmente mononucleato, aspe-
cico e associato a rimaneggiamenti brosi.
C. Polipo con rimaneggiamenti edematosi molto marcati.
D. Polipo rivestito da un epitelio respiratorio regolare. Sotto questo epitelio, presenza di un inltrato composto maggioritariamente da linfociti e polimorfo-
nucleati neutroli.

sinusale [15] . Lequipe di Tose Larsen ha sviluppato un modello Ipotesi allergica


di formazione di polipi nellorecchio medio del topo secondo lo
stesso principio (lesione epiteliale e infezione) [16] . La pi antica delle teorie siopatologiche della poliposi
In questi modelli sperimentali, lalterazione principale una nasosinusale chiama in causa lallergia. Attualmente, lallergia
rottura dellepitelio e della sua membrana basale che induce essenzialmente considerata un probabile fattore che pu
unernia di tessuto connettivo; unalterazione della regolazione aggravare una poliposi nasosinusale senza esserne uneziologia
della proliferazione e della migrazione delle cellule epiteliali il riconosciuta. Lo studio retrospettivo di Settipane e Chafee [4] ,
cui scopo quello di ricoprire la breccia condurrebbe alla for- basato su pi di 6 000 pazienti, aveva concluso, gi negli anni70,
mazione di polipi [8] . Lorigine di questa disregolazione potrebbe che vi erano pi pazienti con una poliposi nasosinusale in un
essere un ambiente inammatorio cronico localizzato nelle gruppo di soggetti non atopici che in un gruppo di soggetti ato-
cavit sinusali. Una tale inammazione cronica sarebbe favo- pici. La prevalenza di polipi nasali in una popolazione di pazienti
rita dal connamento dei seni paranasali, in particolare del seno allergici (n = 3 000 pazienti) dello 0,5%. Altri studi hanno stu-
etmoidale. diato lallergia (con un numero di test e di allergeni variabile) in
pazienti con una poliposi nasosinusale. Diversi studi hanno con-
frontato la positivit dei test allergici cutanei (con un numero di
Attori allergeni testati variabile) in una popolazione di pazienti con poli-
Cos, la maggior parte degli autori ritiene che una lesione posi nasosinusale e nella popolazione generale. Cos, per Wong e
dellepitelio sia allorigine dello sviluppo di una poliposi nasosi- Dolovich [17] , che hanno testato 12 allergeni respiratori e 5 aller-
nusale [8] . Il fattore che pu generare una lesione simile potrebbe geni alimentari, i test erano positivi ad almeno un allergene nel
essere virale, batterico (ruolo dello Staphylococcus aureus?), mico- 66% dei pazienti con poliposi e nel 74% dei pazienti controllo.
tico (ruolo di Aspergillus?), allergico o, anche, chimico. Una volta Altri studi hanno analizzato soltanto la positivit dei test aller-
creata questa lesione, numerose sostanze in gioco nella reazione gici in una popolazione di pazienti con poliposi nasosinusale; il
inammatoria sono coinvolte in cascate di avvenimenti intrec- lettore dovrebbe confrontare questi risultati con quelli della popo-
ciati tra di loro. lazione generale pubblicati in altri articoli. Cos, Drake-Lee [18] ,

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Tabella 1. Cos, i dati della letteratura suggeriscono che si possono


Distribuzione dei microrganismi considerati patogeni nella poliposi naso- ipotizzare due approcci al rapporto tra allergia e poliposi naso-
sinusale (secondo [14] ). sinusale. Il ruolo di unallergia sistemica nella siopatologia
Microrganismi Numero di prelievi Numero di della poliposi nasosinusale attualmente non unanimemente
positivi (%) pazienti (%) a ammesso, anche se la prevalenza di test allergici positivi (cuta-
nei o ematici) stata riscontrata superiore a quella di una
Staphylococcus aureus 65 (54,2) 36 (60) popolazione controllo in alcune serie di pazienti con poliposi
Streptococcus pneumoniae 4 (3,3) 3 (5) nasosinusale. Malgrado ci, lallergia IgE-dipendente potrebbe
partecipare allo sviluppo o al mantenimento delleosinolia
Streptococcus gruppo G 1 (0,8) 1 (1,7)
tissutale nella poliposi nasosinusale. Numerosi autori svilup-
Enterococcus faecalis var 1 (0,8) 1 (1,7) pano attualmente il concetto di unallergia localizzata nelle
zymogenes cavit nasosinusali, senza manifestazioni sistemiche, ma tale da
Branhamella catarrhalis 2 (1,7) 1 (1,7) indurre una produzione locale di IgE elevata nel tessuto dei
Haemophilus inuenzae 5 (4,2) 4 (6,7) polipi.

Escherichia coli 5 (4,2) 4 (6,7)


Ipotesi fungina
Escherichia cloacae 2 (1,7) 2 (3,3)
Da alcuni anni, una nuova teoria che mira a spiegare lo svi-
Klebsiella oxytoca 1 (0,8) 1 (1,7) luppo di una poliposi nasosinusale stata oggetto di numerose
Klebsiella pneumoniae 1 (0,8) 1 (1,7) pubblicazioni e di importanti controversie [21] . La batteriolo-
gia della poliposi nasosinusale dominata dallo Staphylococcus
Pantoea spp. 1 (0,8) 1 (1,7)
aureus. Lo Staphylococcus aureus pu essere evidenziato nelle
Citrobacter koseri 1 (0,8) 1 (1,7) secrezioni nasali ma anche allinterno delle cellule epiteliali [22] .
Questi stessi Staphylococcus aureus (con lo stesso patrimonio
Pseudomonas mirabilis 1 (0,8) 1 (1,7)
genetico) rimangono, malgrado numerosi trattamenti antista-
Pseudomonas vulgaris 1 (0,8) 1 (1,7) lococcici intrapresi per mesi, presenti allinterno delle cellule
Pseudomonas aeruginosa 6 (5) 4 (6,7)
epiteliali.
Lo Staphylococcus aureus libera delle enterotossine che potreb-
Altro bacillo Gram negativo 1 (0,8) 1 (1,7) bero agire come superantigeni che inducono localmente la
aerobico stretto formazione di IgE e uninammazione a predominanza eosino-
Candida guilliermondii 1 (0,8) 1 (1,7) la [21] . Dato che la poliposi nasosinusale caratterizzata da una
Rhizopus 1 (0,8) 1 (1,7) grande ricchezza di eosinoli, talvolta associata a un asma, , in
questo quadro, concepita come derivante da unallergia locale in
a
Pi microrganismi patogeni possono essere isolati da uno stesso paziente. risposta a questa stimolazione antigenica di origine stalococ-
cica. I superantigeni sono delle proteine tossiche che si legano
al complesso maggiore di istocompatibilit (CMH) di classe II
testando sette allergeni respiratori (escludendo i pollini dalbero e ai recettori delle cellule T per stimolare un gran numero di
e i peli di cane) e due allergeni alimentari, riscontra un 44% di cellule T. La maggior parte di questi antigeni prodotta da
pazienti con test positivi ad almeno un allergene e un 25% di microrganismi Gram positivi, Staphylococcus aureus e Streptococ-
pazienti positivi ad almeno tre allergeni in una popolazione di cus pyogenes. Sono state descritte pi di venti tossine secrete
pazienti con poliposi nasosinusale [18] . Altri autori, testando rispet- dallo Staphylococcus aureus, in particolare le enterotossine da A
tivamente sei e dieci allergeni, riscontrano rispettivamente il 47% a E, da G a R e U. La nozione di superantigene stata svi-
e il 52% di pazienti con test positivi ad almeno un allergene. luppata da White in riferimento a unattivazione policlonale
Durante lo stesso periodo, ampi studi sulla positivit dei test aller- dei linfociti T da parte dellenterotossina B dello Staphylococcus
gici nella popolazione generale (su pi di 16 000 soggetti), eseguiti aureus [23] .
con otto allergeni, evidenziavano un tasso di positivit del 20% Il ruolo dei superantigeni dello Staphylococcus aureus nella poli-
ad almeno un allergene e dell11% a pi di due allergeni. Alcune posi nasosinusale stato sviluppato in presenza dei seguenti
pubblicazioni dettagliano la prevalenza dellallergia in funzione elementi [23] :
del tipo di poliposi nasosinusale. Cos, Baraniuk e Maibach [19] i pazienti con poliposi nasosinusale avrebbero un tasso di colo-
studiano i risultati dei test cutanei (19 allergeni) in una popo- nizzazione da Staphylococcus aureus pi importante di quello dei
lazione controllo (43% di test positivi) e in una popolazione con soggetti controllo o dei pazienti con rinosinusite cronica senza
poliposi nasosinusale con (44% di test positivi) e senza (71% di poliposi (rispettivamente 64%, 33% e 27%) [24] ;
test positivi) intolleranza allaspirina e ai FANS. I test erano posi- i pazienti con poliposi nasosinusale avrebbero un tasso di indi-
tivi principalmente agli allergeni di alberi (rispettivamente, 31% viduazione delle esotossine dello Staphylococcus aureus nel muco
e 39% per i pazienti con e senza intolleranza), erba (38% e 32%), e sulla mucosa pi elevato di quello dei soggetti controllo o
ambrosia (13% e 36%), acari (38% e 48%), peli di gatto (25% e dei pazienti con rinosinusite cronica senza poliposi (rispettiva-
42%), peli di cane (19% e 20%) e funghi (19% e 20%). Questi autori mente 48%, 0% e 7%) [25] ;
suggeriscono lassenza di una relazione tra unallergia e una poli- i pazienti con poliposi nasosinusale avrebbero un tasso di
posi nasosinusale associata a unintolleranza allaspirina e ai FANS, individuazione delle IgE speciche contro lesotossina dello Sta-
ma anche lesistenza di un legame tra unallergia e una poliposi phylococcus aureus pi elevato di quello dei soggetti controllo o
nasosinusale isolata. dei pazienti con rinosinusite cronica senza poliposi (rispettiva-
Tuttavia, alcuni studi hanno mostrato che i tassi di immuno- mente, 28%, 15% e 6%). Questo tasso elevato di IgE rispetto
globuline E (IgE) totali e speciche e di altri marcatori istologici allesotossina dello Staphylococcus aureus legato a un tasso ele-
dellallergia misurati nei polipi non erano correlati ai risultati dei vato di eosinoli [24] ;
test allergici cutanei, ma erano correlati con il tasso di eosino- nei pazienti con tassi di IgE speciche contro lesotossina dello
li [20] . Alcuni autori hanno mostrato che i pazienti che presentano Staphylococcus aureus elevati, i tassi di IgG4 sono aumentati e i
unallergia stagionale e una poliposi nasosinusale non hanno, tassi di IgG2 sono ridotti nel tessuto poliposo. Ci suggerisce
durante la stagione dei pollini, variazioni del loro stato clinico che le IgG4 sono allorigine della produzione di IgE [26] ;
e dei marcatori dellinammazione eosinola [20] . Questi dati sug- le IgE speciche contro lesotossina dello Staphylococcus aureus
geriscono che si possono sviluppare dei meccanismi allergici locali potrebbero essere prodotte localmente dal tessuto linfoide pre-
in assenza della comparsa di marcatori sistemici dellallergia nella sente nei polipi [27] .
poliposi nasosinusale. Bachert et al. hanno suggerito che questa Il meccanismo siopatogenetico sarebbe legato a un decit delle
reazione allergica locale potrebbe essere dipendente dai superan- difese immunitarie contro lo Staphylococcus aureus nei pazienti con
tigeni dello Staphylococcus aureus (cfr. infra) [20] . poliposi nasosinusale. Laumento della risposta IgE-dipendente

EMC - Otorinolaringoiatria 5
I 20-395-A-10  Poliposi nasosinusale

Tabella 2.
Risultati dello studio di Heymans [28] concernente il ruolo dello Staphylococcus aureus nella genesi della poliposi nasosinusale (PNS).

Pazienti con rinosinusite cronica Soggetti controllo p


Numero iniziale 214 54
Numero di portatori di Staphylococcus 71 22
Numero di non portatori di Staphylococcus 143 32 NS
Sottogruppi Con PNS Senza PNS
Numero iniziale 146 68
Numero di portatori di Staphylococcus 55 16
Numero di non portatori di Staphylococcus 91 52 NS
Studio del gene dellenterotossina
Percentuale di pazienti se+ 84% 94% 82%
Percentuale di pazienti se- 16% 6% 18% NS

NS: non signicativo; se+: Staphylococcus aureus con il gene dellesotossina; se-: Staphylococcus aureus senza il gene dellesotossina.

contro Staphylococcus aureus sarebbe la testimonianza della ridu- di stigmate di una reazione allergica di tipo I (IgE-dipendente)
zione delle altre risposte immunitarie, come potrebbero suggerire: e di tipo III (complessi immuni): innalzamento del tasso degli
una riduzione del tasso di IgG2 dirette contro lo Staphylococcus eosinoli ematici e delle IgE totali e speciche contro il fungo
aureus nella popolazione che presenta una poliposi nasosinu- e positivit dei test cutanei e sierologici contro il fungo;
sale [26] ; di immagini TC evocative con un materiale iperdenso nelle
i macrofagi presenti nei polipi, che hanno una capacit ridotta cavit sinusali e un aspetto sofato delle pareti del seno;
di fagocitosi contro lo Staphylococcus aureus [26] . di mucina allergica nelle cavit sinusali, ricca di eosinoli intatti
Malgrado ci, questa analisi del ruolo delle esotossine dello e degenerati e di frammenti cellulari con alcuni lamenti mice-
Staphylococcus aureus nella genesi della poliposi nasosinusale liali sparsi;
stata recentemente contestata dai risultati di uno studio europeo di elementi fungini allesame diretto e/o alla coltura.
multicentrico che studia i geni che codicano le esotossine dello I criteri diagnostici minori sono la presenza di asma, di erosioni
Staphylococcus aureus [28] . Gli autori reclutarono 268 pazienti sud- ossee allesame TC, di cristalli di Charcot-Leiden, di uneosinolia
divisi in tre gruppi: 146 pazienti affetti da rinosinusite cronica con ematica e di una lesione monolaterale dei seni. La presenza di
poliposi, 68 pazienti con rinosinusite cronica senza poliposi e 54 polipi nasosinusali in questa entit patologica ha condotto alcuni
soggetti controllo. Lo studio del gene dellesotossina stato rea- autori a suggerire lorigine fungina della poliposi nasosinusale.
lizzato su ogni Staphylococcus aureus isolato. I principali risultati Ponikau et al. [32] , utilizzando una tecnica di coltura fungina
di questo studio sono: efcace, hanno studiato la presenza di elementi fungini in 101
i pazienti con rinosinusite cronica avrebbero un tasso di colo- pazienti consecutivi operati per rinosinusite diffusa. Essi hanno
nizzazione da Staphylococcus aureus (33,2%) simile a quello dei mostrato che il 93% dei pazienti con o senza polipi portatore
soggetti controllo (40,7%) e ai tassi riscontrati in letteratura di funghi nelle cavit nasosinusali e di una reazione cellulare
nella popolazione generale (Tabella 2); eosinola. Tuttavia, anche tutti i soggetti controllo, senza rinosi-
fra i pazienti con rinosinusite cronica, il tasso di pazienti porta- nusite cronica, erano portatori. Gli autori hanno, allora, suggerito
tori di Staphylococcus aureus era identico, che i pazienti avessero che tutte le forme di rinosinusite cronica potrebbero essere asso-
o meno una poliposi nasosinusale (Tabella 2); ciate a uninammazione eosinola di origine non allergica la
la distribuzione dei pazienti con almeno un gene che codica cui eziologia sarebbe unesposizione fungina. Cos, in seguito
unesotossina era identica nei tre gruppi clinici; allevidenziazione di eosinoli nel muco o nella mucosa di un
la distribuzione dei pazienti in funzione del numero di geni paziente con rinosinusite cronica, si potrebbe applicare il termine
che codicano unesotossina presenti era identica nei tre gruppi eosinophilic fungal rhinosinusitis (EFRS) [30, 32] . Per sviluppare questo
clinici; concetto, i monociti ematici di pazienti con rinosinusite cronica
il gruppo di geni che codicano lesotossina pi spesso iden- sono stati stimolati in vitro con diversi agenti fungini (Aspergil-
ticata era il gruppo egc. La distribuzione del gruppo egc era lus, Alternaria, Cladosporium, Penicillium) e le risposte sono state
identica nei tre gruppi clinici. confrontate con quelle ottenute in soggetti controllo. Dopo una
Cos, questo recente studio conclude che non vi alcuna cor- stimolazione con Alternaria, era osservato un aumento della pro-
relazione tra la presenza di Staphylococcus aureus e lo sviluppo di duzione di interleuchina 5 (IL5), di IL13 e di interferone- (IFN-)
una rinosinusite con o senza poliposi nasosinusale. nei pazienti con rinosinusite cronica e non nei soggetti controllo.
Quando la stimolazione era realizzata con altri agenti fungini
(Aspergillus, Cladosporium, Penicillium), solo il 30% dei monociti
dei pazienti con rinosinusite cronica presentava una tale reazione.
Ipotesi fungina
Tali lavori rinforzerebbero la nozione di EFRS.
La patologia fungina delle cavit nasosinusali pu essere clas- A partire da queste constatazioni, stato proposto un trat-
sicata in diverse entit: le sinusiti fungine invasive nelle quali tamento delle rinosinusiti croniche con un antifungino locale.
il fungo penetra nella mucosa e/o nellosso adiacente, la clas- Ponikau ha pubblicato uno studio senza gruppo controllo nel
sica palla fungina in cui linfezione esclusivamente aerea e la quale 51 pazienti con rinosinusite cronica erano trattati con
rinosinusite fungina allergica. lavaggi nasali contenenti amfotericina [32] . Tre pazienti su quattro
La rinosinusite fungina allergica stata distinta mediante erano migliorati dal trattamento. Questi dati sono stati confermati
unanalisi semeiologica e siopatologica come una forma par- dai risultati di un altro studio non randomizzato, senza gruppo
ticolare di rinosinusite cronica, vicina allaspergillosi allergica controllo, dove i pazienti con poliposi nasosinusale erano sotto-
broncopolmonare [29, 30] . una sinusite fungina non invasiva ed posti a un trattamento basato su un lavaggio nasale, due volte al
extramucosa. Bent e Kuhn [31] hanno riassunto i criteri diagnostici giorno per 4 settimane, con una soluzione all1/1 000 di amfote-
maggiori e minori che permettono di porre la diagnosi di rino- ricina B, associato a una terapia corticosteroidea locale. I polipi
sinusite fungina allergica. I criteri diagnostici principali sono la scomparivano totalmente nel 39% dei pazienti. Furono, allora,
presenza: intrapresi degli studi in doppio cieco contro placebo. Ponikau
di polipi nasosinusali bilaterali; et al. [33] , in uno studio in doppio cieco contro placebo, su 24

6 EMC - Otorinolaringoiatria
Poliposi nasosinusale  I 20-395-A-10

HPETE Leucotriene A4 Glutatione- Leucotriene C4 Leucotriene D4 Leucotriene E4


S-transferasi

Lipo-ossigenasi (FLAP, Alox-5)


Acido glutammico
H 2O
Glutatione Tromboxano
(TXA2)

Piastrine
LTB4

PGH2 sintetasi Tromboxano


Acido Tromboxano sintetasi (TXA2)
Fosfolipasi A2 (cox-1 o 2 e Prostaglandina
Fosfolipide
Fosfolipasi C Arachidonico perossidasi) H2 (PGH2)
Prostaciclina sintetasi Prostaciclina
(PGI2)

Endothlium
PGE PGE2
Sintetasi
PGD
Sintetasi 6-keto-
PGF1
PGD2 PGF2
Figura 3. Via di degradazione dei fosfolipidi di membrana. I fosfolipidi di membrana sono degradati dalle fosfolipasi e profucono lacido arachidonico.
I corticosteroidi inibiscono la fosfolipasi A2 . La degradazione dellacido arachidonico porta alla formazione degli eicosanoidi: i leucotrieni e i prostanoidi
(prostaglandine [PG], tromboxani e prostaciclina). Questa degradazione pu avvenire per due vie distinte. HPETE: acido idro-perossi-eicosa-tetraenoico;
FLAP: ve-lipo-oxygenase activating protein; Alox-5: arachidonato 5-lipo-ossigenasi.

pazienti con rinosinusite cronica, proposero un trattamento a base e proinammatorie e che inducono una contrazione del
di lavaggio nasale biquotidiano con una soluzione di 20 ml conte- muscolo liscio. La 5-lipo-ossigenasi inibita dallo zileuton.
nente amfotericina B contro placebo (20 ml di acqua sterile). Egli La degradazione dellacido arachidonico da parte della ciclos-
concludeva per un effetto positivo del trattamento sul piano endo- sigenasi porta alla formazione delle PG e dei tromboxani;
scopico, biologico e radiologico, ma non era notato alcun effetto questo enzima inibito dallacido acetilsalicilico e dai FANS.
sul piano clinico. Uno studio simile fu realizzato da Weschta Tali sostanze riducono, quindi, la sintesi delle PG e dei
et al. su 78 pazienti per 8 settimane. Non fu evidenziato alcun tromboxani;
effetto beneco dellamfotericina B rispetto al gruppo placebo n le CAM sono delle proteine che intervengono nei meccanismi
sul piano clinico n sul piano endoscopico [34] . Inoltre, lefcacia di legame tra cellule. Queste molecole hanno un ruolo parti-
dellamfotericina B potrebbe essere legata non al suo effetto anti- colare nellinterazione tra i leucociti e le cellule endoteliali o il
fungino, ma al suo effetto sul trasporto ionico attraverso le cellule tessuto connettivo. Due CAM hanno un ruolo importante: inter-
epiteliali [35] . cellular adhesion molecule (ICAM) e vascular cell adhesion molecule
Se il ruolo di uninfezione fungina nello sviluppo di una (VCAM) [36] ;
rinosinusite fungina allergica ancora di attualit e oggetto di gli antigeni di classe II del CMH (HLA) [36] svolgono un
discussioni animate, lipotesi fungina nella genesi di una poliposi ruolo importante di presentazione degli antigeni e, quindi,
nasosinusale attualmente abbandonata. nellattivazione dei linfociti T;
le citochine sono un grande gruppo di diverse centinaia di pro-
Reazioni inammatorie indotte dalla lesione teine che regolano le comunicazioni tra le cellule. Esse sono
dellepitelio coinvolte nella crescita e nella differenziazione cellulare, ma
anche nella riparazione dei tessuti. Esistono vari tipi di cito-
Come abbiamo appena visto, la maggior parte degli autori chine [36, 3840] :
ritiene che una lesione dellepitelio sarebbe allorigine dello svi- le interleuchine, denominate ILx (x un numero), sono delle
luppo di una poliposi nasosinusale [8] . Il fattore che pu generare molecole inizialmente denominate cos in quanto permet-
una tale lesione rimane ancora mal denito. Malgrado ci, una tono la comunicazione tra i leucociti. Ogni interleuchina ha
volta creata questa lesione, numerose sostanze attivate nella rea- un effetto specico su un dato tipo cellulare. Cos, lIL1
zione inammatoria sono coinvolte in cascate di eventi intrecciati una famiglia di citochine proinammatorie (IL1, IL1, ecc.),
tra di loro. secreta da monociti, macrofagi e cellule dendritiche. Queste
sostanze hanno un ruolo importante nella risposta immuni-
Mediatori attivati nella reazione inammatoria taria alle infezioni. Esse aumentano lespressione dei fattori di
Le diverse sostanze in causa sono gli eicosanoidi, le molecole adesione a livello delle cellule endoteliali, facilitando, cos, la
di adesione cellulare (cellular adhesion molecule [CAM]), gli anti- migrazione dei leucociti sul sito infetto. LIL5 sembra svolgere
geni di classe II del CMH (human leukocyte antigen [HLA]) e le un ruolo importante nellinammazione della poliposi naso-
citochine [36] : sinusale; infatti, essa favorisce la maturazione, lattivazione
gli eicosanoidi [37] . I fosfolipidi di membrana possono essere e la sopravvivenza dei polinucleati eosinoli [40] ;
degradati in acido arachidonico da fosfolipidasi, enzimi gli interferoni, denominati IF-x (x un numero), hanno
che possono essere inibiti dai corticosteroidi (Fig. 3). La unazione antivirale sulle cellule infette;
degradazione dellacido arachidonico porta alla formazione i colony stimulating factors, denominati CSF, sono dei fattori
di eicosanoidi: i leucotrieni e i prostanoidi (prostaglan- di crescita emopoietici, in particolare per i leucociti e gli
dine [PG] e tromboxani) che svolgono un ruolo importante eritrociti [36] . Il macrophage-colony stimulating factor (M-CSF)
nellinammazione. La degradazione dellacido arachido- agisce sui macrofagi. Il granulocyte-macrophage-colony stimula-
nico da parte della 5-lipo-ossigenasi porta alla formazione ting factor (GM-CSF) secreto da macrofagi, mastociti, cellule
dei leucotrieni, sostanze istamino-liberatrici, vasodilatatrici T, cellule endoteliali e broblasti; esso stimola la produzione

EMC - Otorinolaringoiatria 7
I 20-395-A-10  Poliposi nasosinusale

degli eosinoli, dei neutroli, dei basoli e dei monociti. Tabella 3.


Il granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) secreto da Proli delle citochine Th1 e Th2 (secondo [45] ).
monociti, cellule endoteliali e broblasti; esso stimola la pro- Tipo di linfocita Th1 Th2
duzione dei granulociti;
i fattori di crescita sono delle proteine che svolgono un Citochina IFN- IL4
ruolo nella crescita cellulare [36] . Cos, il tumor necrosis fac- IL2 IL5
IL13
tor , denominato TNF-, una citochina proinammatoria
che favorisce lespressione di molecole di adesione (come IFN-: interferone gamma; IL: interleuchina.
lICAM-1) e il reclutamento locale di granulociti sul sito
inammatorio. Il transforming growth factor [41, 42] , deno- permette lattivazione e la sopravvivenza degli eosinoli. Il rap-
minato TGF- [43] (di cui esistono numerose isoforme 1, porto delle citochine Th1/Th2 permette di denire un prolo
2, 3), una proteina che controlla la proliferazione e di citochine impegnato in alcune patologie e di tentare, cos, di
la differenziazione cellulare. Il platelet-derived growth factor, spiegare la loro siopatologia (Tabella 3).
denominato PDGF, controlla la crescita e la divisione cellu-
lare, in particolare nellangiogenesi [44] ; Mediatori dellinammazione nella poliposi
le chemochine sono delle proteine a basso peso molecolare [36] . nasosinusale: patologia Th2
Le si classica in quattro famiglie: CXC, CC, CX3C e C.
Nella poliposi nasosinusale, numerosi lavori hanno descritto la
Cos, la chemochina della famiglia CC: CCL5, denominata
presenza di queste diverse sostanze nei polipi: eicosanoidi, mole-
regulated upon activation, normal T-cell expressed and secreted
cole di adesione cellulare, antigeni di classe II del CMH (HLA)
(RANTES), ha un ruolo importante di reclutamento dei leu-
e citochine nei polipi. Questi dati hanno condotto a proporre
cociti nel sito inammatorio per un effetto chemiotattico nei
dei modelli di interazione tra queste diverse sostanze, che ten-
confronti degli eosinoli, delle cellule T e dei basoli. Nella
dono a spiegare lo svolgimento della reazione inammatoria [36]
famiglia CC, leotassina pu essere secreta dalle cellule endo-
(Fig. 4). I lavori sullaumento o sulla riduzione dellespressione
teliali, dalle cellule epiteliali, dai broblasti e dagli eosinoli
delle citochine nella mucosa dei polipi sono numerosi [38, 46] . Si
e ha un effetto chemiotattico su eosinoli, basoli e linfociti
ritiene, abitualmente, che la concentrazione di citochine di tipo
Th2.
Th2: IL4 e IL5 sia elevata nei polipi [38] . Lo stesso vale per lIL8,
che sembra implicata nel rimodellamento dei polipi. Le concen-
Concetto Th1/Th2 trazioni di IFN- e del fattore di crescita TGF- sono basse; essi
Mosmann [45] ha proposto, negli anni80, a partire da dati otte- hanno un ruolo antagonista nellinammazione mediata dalle
nuti nei roditori e il cui concetto stato allargato alluomo con Th2. Esiste anche un aumento di altre citochine proinammatorie
alcune riserve, una classicazione dei linfociti ausiliari. Egli distin- come il fattore di crescita TNF- e IL1 [46] . Schematicamente [47, 48] ,
gue due tipi di linfociti. I linfociti di tipo 1 (Th1 per T helper le rinosinusiti croniche potrebbero essere classicate secondo il
1) sintetizzano lIFN- e lIL2. Queste citochine partecipano ai prolo delle cellule T, conducendo a uninammazione di tipo
meccanismi di difesa antinfettiva. I linfociti di tipo 2 (Th2 per neutrolo o di tipo eosinolo. Cos, in Europa, la poliposi nasosi-
T helper 2) sintetizzano le IL4, IL5 e IL13. Queste citochine par- nusale potrebbe essere una patologia Th2 con lIL5 come direttore
tecipano allo sviluppo della reazione allergica. Cos, lIL4 una dorchestra [38] . Il prolo potrebbe essere differente nella popola-
citochina chiave che interviene nella produzione di IgE. LIL5 zione asiatica.

Funghi
Allergeni Virus
Contaminanti Batteri
Aerei
ICAM-1
ICAM-1
Superantigene
IFN-
(+)
IFN-
(+) IL2 (+)

HLA-DR
Linfo T
GM-CS IL8 TNF-
Linfo T
(-) (+)
IL1
IL4 IL3
IL10 IL4
IL2 IL5
Th1 IFN-
TH2 IL6
Neutrofilo
(-) IFN-
(-) Mastocita

Eosinofilo
Macrofago
Figura 4. Proposta di schema di interazione tra le diverse sostanze che entrano nello svolgimento della reazione inammatoria nei polipi (secondo [36] ).
Numerosi lavori hanno descritto la presenza di diverse sostanze nei polipi: eicosanoidi, molecole di adesione cellulare (intercellular adhesion molecule [ICAM]),
antigeni di classe II del complesso maggiore di istocompatibilit (HLA) e citochine nei polipi. Questi dati hanno condotto a proporre dei modelli di interazione
tra queste diverse sostanze, volti a spiegare lo svolgimento della reazione inammatoria. GM-CSF: granulocyte-macrophage-colony stimulating factor; IL:
inteleuchina; IFN-: interferone-gamma; TNF-: tumor necrosis factor alpha.

8 EMC - Otorinolaringoiatria
Poliposi nasosinusale  I 20-395-A-10

Mediatori dellinammazione nella regolazione Tabella 4.


degli eosinoli Frequenza dei sintomi associati a unintolleranza allaspirina
(secondo [52] ).
Si pu anche studiare la reazione inammatoria nella poliposi
nasosinusale mediante il ruolo delle citochine nella regolazione Sintomo Frequenza della presenza di
unintolleranza allaspirina
dellattivazione dei polinucleati eosinoli. Il reclutamento tissu-
tale degli eosinoli a partire dal sangue avviene in due fasi: Asma 10%
in un primo tempo, ladesione degli eosinoli circolanti alle Poliposi nasosinusale 5%-30%
cellule endoteliali sotto il controllo dellespressione di mole-
cole di adesione endoteliale come ICAM-1 e VCAM-1. Delle Triade di Widal 20%-30%
citochine proinammatorie come il TNF- e lIL1 favoriscono Rinite cronica 5%-10%
lespressione delle molecole di adesione come lICAM-1 e la
VCAM-1 [36] ; Orticaria ed edema di Quincke 5%-10%
in un secondo tempo, la loro migrazione avviene verso la Colite inammatoria, diarrea 2%-7%
sottomucosa nasosinusale. Leotassina e il RANTES attirano
e attivano gli eosinoli in vitro e reclutano gli eosinoli
nelle lesioni inammatorie senza alcun effetto rilevabile sui
una serie di reazioni enzimatiche in leucotrieni. I leucotrieni
polinucleati neutroli [36] . Il RANTES induce una migrazione
sono delle sostanze istaminoliberatrici, vasodilatatorie, proin-
transendoteliale selettiva degli eosinoli in vitro [36] . IL4 e IL13
ammatorie e che inducono una contrazione del muscolo liscio
svolgerebbero un ruolo nellextravasazione preferenziale degli
(crisi di asma). Questa via essenzialmente presente nei leuco-
eosinoli attraverso la sintesi di VCAM-1.
citi. Essa inibita dallo zileuton.
Una volta che gli eosinoli sono giunti nella sottomucosa, la
Il meccanismo siopatologico che porta a unintolleranza ai
loro apoptosi pu essere diminuita da alcune citochine, come IL5,
FANS consiste in un blocco della produzione delle PG in seguito a
ma anche IL3 e GM-CSF, favorendo, cos, la loro sopravvivenza [49] .
uninibizione dellenzima COX-1. Ora, la PGE2 possiede unazione
I polinucleati eosinoli possono essere attivati da numerose cito-
inibitoria sulla 5-lipo-ossigenasi. Lassenza di un freno della 5-
chine come lIL3, lIL5 e il GM-CSF. Questa attivazione induce la
lipo-ossigenasi conduce a un eccesso di produzione di leucotrieni
liberazione delle proteine contenute nei granuli degli eosinoli,
B4 e C4 e D4 da parte di basoli, eosinoli e mastociti. Tassi ele-
come la major basic protein (MBP) e la eosinophil cationic protein
vati di leucotrieni sono stati evidenziati nelle secrezioni e nella
(ECP), proteine che esercitano unazione citolitica nei confronti
mucosa respiratorie di pazienti con unintolleranza ai FANS. Il
delle cellule dellepitelio dei polipi. La ECP stimola la secrezione
meccanismo che conduce un soggetto sano a divenire intolle-
di muco, mentre la MBP la inibisce [50] .
rante allaspirina poco conosciuto; uno dei meccanismi evocati
sarebbe uninfezione da virus lenti. Potrebbe anche essere in causa
Fisiopatologia della malattia di Widal (Samter) una predisposizione genetica, come la forte frequenza dellallele
(-444) C della leucotriene C4 -sintetasi in questi pazienti.
La malattia di Widal (Samter nei paesi anglosassoni) associa una I sintomi di intolleranza allaspirina sono stati inizialmente
poliposi nasosinusale, un asma e unintolleranza allaspirina e ai descritti nel sistema respiratorio da Hirschberg in Germania
FANS. Esistono vere e proprie allergie IgE-dipendenti allaspirina, (1902), da Widal in Francia (1922) e da Samter negli Stati Uniti
ma, nella malattia di Widal, il meccanismo siopatologico non (1967). Si parla di intolleranza allaspirina e ai FANS quando que-
passa per una tale via. Lintolleranza allaspirina, ai FANS e ai sol- ste manifestazioni sono associate a una patologia nasale, sinusale
ti si basa su un meccanismo biochimico, la scoperta delle cui o bronchiale. Il termine di triade di Widal utilizzato solo quando
basi stata premiata con il Premio Nobel nel 1982 a Bergstrm, lintolleranza allaspirina associata a un asma e a una poli-
Samuelson e Vane [51] . posi nasosinusale. La triade di Widal colpisce circa il 2,5% della
La via di degradazione dei fosfolipidi di membrana passa per popolazione europea e il 10% dei pazienti che hanno un asma
diverse fasi (Fig. 3): intrinseco [52] . La Tabella 4 indica la frequenza dei sintomi asso-
i fosfolipidi di membrana sono degradati dalle fosfolipasi e ciati a unintolleranza allaspirina. I test di provocazione volti ad
producono lacido arachidonico. I corticosteroidi inibiscono la autenticare la presenza di unintolleranza allaspirina utilizzano
fosfolipasi A2 ; la via orale o nasale, ma essi possono essere praticati solo in un
la degradazione dellacido arachidonico porta alla formazione ambiente vicino a una rianimazione, in quanto possono veri-
degli eicosanoidi: i leucotrieni e i prostanoidi (PG, tromboxani carsi delle reazioni violente, in particolare asmatiche. Sono stati
e prostacicline). Questa degradazione pu avvenire attraverso sviluppati i test in vitro, ma la loro sensibilit e la loro specicit
due vie distinte: rimangono ancora imperfette: test di istamino-liberazione, test
la via dei prostanoidi utilizza lenzima ciclossigenasi (COX). La di liberazione dei leucotrieni e test di attivazione dei basoli in
COX degrada lacido arachidonico in PGG2 , essa stessa degra- citometria di usso.
data da una perossidasi a PGH2 . A partire dalla PGH2 , tre vie importante anche notare che alcuni alimenti e cosmetici con-
enzimatiche porteranno alle prostacicline, ai tromboxani e alle tengono delle quantit importanti di salicilato. Cos, 1 g di curry
PG. Esistono due principali isoenzimi COX: COX-1 e COX-2: contiene 2 mg di salicilato [53] . La Tabella 5 fornisce il contenuto
lenzima COX-1 naturalmente presente nella grande mag- di salicilato di alcune sostanze alimentari [53] .
gioranza delle cellule. Partecipa allomeostasi con un effetto
protettore gastrico, un ruolo sullaggregazione piastrinica e
la conservazione del usso ematico renale. La sua inibizione
Basi genetiche nella poliposi nasosinusale
responsabile degli effetti indesiderati dei FANS, in parti- Pochissimi dati sono stati pubblicati riguardo ai fattori genetici
colare gastrici e sulla coagulazione. Laspirina ha unazione della poliposi nasosinusale. Greisner e Settipane hanno ricercato,
specicamente anti-COX-1. Tutti gli antinammatori tradizio- in 50 pazienti con poliposi nasosinusale e in 30 soggetti controllo,
nali hanno unazione soprattutto anti-COX-2 ma anche pi dei precedenti di poliposi nasosinusale: il 14% aveva delle anam-
o meno COX-1. Da una decina danni sono comparsi dei nesi familiari di poliposi nasosinusale nel primo gruppo e lo 0%
FANS specici per lenzima COX-2, al ne di evitare gli effetti nel secondo. Poich la differenza signicativa, gli autori sugge-
collaterali legati a COX-1. Lenzima COX-2 poco presente natu- riscono lesistenza di fattori ereditari in questa patologia. Lanalisi
ralmente nellorganismo; esso essenzialmente inducibile con di una famiglia di 99 membri (parecchi casi di consanguineit)
linammazione. Delle citochine come IL2 o il TNF- aumen- che presenta quasi il 20% di soggetti con poliposi nasosinusale [54]
tano la produzione di COX-2. La sua inibizione responsabile ha permesso di suggerire una modalit di trasmissione autosomica
degli effetti antinammatori dei FANS; recessiva.
la via dei leucotrieni utilizza lenzima 5-lipo-ossigenasi. Questo I primi studi di genetica della poliposi nasosinusale hanno
enzima degrada lacido arachidonico in acido 5-idro-perossi- affrontato i geni del CMH (geni HLA). Questi geni sono spesso
eicosa-tetraenoico (5-HPETE), a sua volta degradato attraverso associati a patologie che presentano una risposta immune

EMC - Otorinolaringoiatria 9
I 20-395-A-10  Poliposi nasosinusale

Tabella 5. ratio = 71,3). Molnar-Gabor et al. [56] hanno confrontato la fre-


Contenuto di salicilati di alcuni prodotti alimentari (secondo [53] ). quenza dei geni HLA-DRB1, -DQA1 e -DQB1 in una popolazione
Prodotto Contenuto di salicilato di 50 pazienti con poliposi nasosinusale e in una popolazione
(in mg/kg di prodotto) controllo di 50 soggetti donatori di sangue della stessa regione.
Nei pazienti che presentano una poliposi nasosinusale isolata,
Curry 2 180 gli autori non evidenziano correlazioni tra questa malattia e gli
Paprika 2 030 alleli HLA-DRB1, -DQA1 e -DQB1; nei pazienti con una malattia
di Widal, la frequenza del gene HLA-DR7 signicativamente pi
Origano 660
elevata che nella popolazione controllo (odds ratio: 2,55). Altri
Mostarda 260 autori hanno segnalato unassociazione signicativa tra poliposi
nasosinusale e HLA-DR16, -DQ8 e -DQ9 nella popolazione della
Pepe di Cayenna 180
regione di Dalian in Cina (n = 30) o unassociazione signicativa
Uva di Smirne 78 tra poliposi nasosinusale e HLA-DR3 e -DR4 nei messicani Mesti-
Uva di Corinto 66 zos (n = 34). Fajardo-Dolci et al. [57] segnalano la stessa relazione
con HLA-DQA1 ed escludono qualsiasi relazione con HLA-DQB1
Pepe 60 (n = 31). Keles et al. [58] riscontrano una relazione con HLA-B07, -
Arancia 23 Cw12 ma non con -B57 e -Cw04 (n = 66). descritta lassociazione
tra una malattia di Widal e HLA-A24, -Cw12 e -DRB1.
Mela 4
Tenendo conto della complessit probabile dei meccanismi
Pera 3 inammatori che entrano in gioco nella poliposi nasosinu-
sale, alcuni autori hanno suggerito la necessit di individuare
Patata 1
contemporaneamente un numero importante di geni espressi
contemporaneamente nei polipi [59] . La tecnica di analisi in
Tabella 6. serie dellespressione dei geni (SAGE) permette di confrontare
Sintesi degli studi che esaminano il rapporto tra poliposi nasosinusale lespressione dei geni tra un tessuto patologico e un tessuto di
(PNS) e sistema human leukocyte antigen (HLA). riferimento. Sullinsieme dei geni incontrati nella mucosa nasale
(turbinato inferiore sano) e nei polipi, erano repertoriati rispetti-
Autore NumeroTipo HLA Odds ratioPopolazione vamente il 92% e il 90%. Il confronto tra i geni espressi nel tessuto
Luxenberger et al. 89 HLA-A74 71,3 PNS nasale sano e nei polipi ha permesso di isolare due tipi di geni:
dei geni espressi nel tessuto sano e non espressi nei polipi;
Molnar-Gabor et al. 50 HLA-DR7 2,55 Malattia di Widal
dei geni espressi nei polipi e non espressi nel tessuto sano.
Zhai et al. 30 HLA-DR16 PNS Se si tiene conto solo dei geni sovraespressi o sottoespressi, nei
HLA-DQ8 PNS polipi rispetto al tessuto nasale sano, con un fattore 5, gli autori
HLA-DQ9 PNS identicano 53 geni. Se si tiene conto dei geni la cui variazione
di espressione tra i due tessuti tra due e cinque volte, si iden-
Ramirez-Anguino et al.34 HLA-DR3 PNS ticano 59 geni. I geni sottoespressi nei polipi sono legati alle
HLA-DR4 PNS attivit di trasporto, alle vie di segnalazione cellulare, ai legami di
Fajardo-Dolci et al. 31 HLA-DQA1 PNS
calcio, alla sintesi delle proteine e cos via. I geni sovraespressi
sono legati alla risposta immune, ai fattori di crescita, al ciclo
Keles et al. 66 HLA-B07 PNS cellulare, alla differenziazione, allapoptosi, alle alterazioni della
HLA-Cw12 PNS matrice extracellulare, alladesione cellulare, ecc.
HLA-A24 Malattia di Widal Cos, basandosi su uno studio di analisi in serie dellespressione
dei geni (SAGE), possibile individuare dei geni che svolgono
HLA-Cw12 Malattia di Widal
un ruolo in una patologia genetica complessa. stato condotto
HLA-DRB1 Malattia di Widal
uno studio che sviluppa questa tecnica per analizzare il rap-
Lodds ratio una misurazione statistica che permette di valutare il grado di porto tra leosinolia ematica e lasma [60] . Dieci polimorsmi
dipendenza tra variabili qualitative: se vicino a 1, la malattia indipendente nucleotidici sono stati isolati e, quindi, studiati nel quadro della
dal gruppo di persone studiato; pi elevato, pi la malattia frequente nel poliposi nasosinusale [61] . Lo studio della frequenza degli alleli dei
gruppo studiato.
dieci polimorsmi nucleotidici isolati ha mostrato una frequenza
simile a quella della popolazione generale per tutti, a eccezione di
anormale come il diabete, la psoriasi e la poliartrite reumatoide. Il rs3939286. Lallele rs3939286 signicativamente pi frequente
sistema HLA un gruppo di antigeni tissutali geneticamente deter- nella popolazione di pazienti con poliposi nasosinusale che nella
minati che si esprime sulla supercie delle cellule, inizialmente popolazione generale (odds ratio =1,6). Lallele rs3939286 situato
denominato complesso maggiore di istocompatibilit (CMH). Gli sul cromosoma 9p24, a 32 kb dal codone partenza del gene IL33.
antigeni del CMH di classe I permettono a un organismo di essere IL33 una citochina che ha numerose funzioni nella risposta
riconosciuto come appartenente a tale organismo; sono codicati immunitaria, in particolare nel quadro della siopatologia della
dai geni A, B e C. Queste proteine sono presenti su tutte le cellule, poliposi nasosinusale. Essa appartiene alla superfamiglia IL1, che
tranne che sui globuli rossi. Gli antigeni del CMH di classe II con- comporta IL1 e IL18. IL1 e IL18 favoriscono una risposta Th1,
sentono la presentazione di elementi esteriori allorganismo; sono mentre IL33 favorisce la produzione di citochine Th2 come IL4,
codicati dai geni DR, DP e DQ. Essi sono presenti sui monociti IL5 e IL13. Buysschaert et al. [61] suggeriscono che IL5 svolga un
e sui macrofagi. La sigla HLA utilizzata in associazione con una ruolo importante nella genesi dellasma, mentre IL33 avrebbe un
lettera e un numero: la lettera denisce il gene e il numero lallele ruolo prevalente nella genesi della poliposi nasosinusale. Questi
studiato. Cos, HLA-DRB1 designa lallele B1 del gene HLA-DR. dati spiegherebbero il fatto che gli inibitori IL5 sono pi attivi nel
Negli anni80, alcuni autori evidenziavano una relazione tra trattamento dellasma che in quello della poliposi nasosinusale.
alcuni alleli di geni HLA (HLA-A1B8) e la poliposi nasosinusale nel
quadro della malattia di Widal, mentre altri escludevano qualsiasi
relazione (Tabella 6). Luxenberger et al. [55] hanno confrontato Fisiopatologia della poliposi nasosinusale
la frequenza dei geni HLA-A, -B, -DR e -DQ in una popolazione secondaria
di 89 pazienti con poliposi nasosinusale e in una popolazione
controllo (1 070 donatori di sangue della stessa regione). Il rap- sviluppata lanalisi di queste forme cliniche pi rare (cfr. infra).
porto tra HLA-A1B8 e la malattia di Widal non stato riscontrato. Bench i fattori determinanti della genesi della poliposi nasosinu-
Gli autori isolano tre pazienti con un raro fenotipo HLA-A74, la sale siano, in questo caso, conosciuti, le ipotesi siopatologiche
cui frequenza signicativamente superiore nel gruppo poliposi che chiamano in gioco questi vari attori sono attualmente poco
nasosinusale rispetto a quella della popolazione controllo (odds chiarite.

10 EMC - Otorinolaringoiatria
Poliposi nasosinusale  I 20-395-A-10

 Clinica descrizione su una serie di pazienti selezionati, in particolare in un


periodo preoperatorio, cio selezionando i pazienti con i sintomi
La poliposi nasosinusale rientra nel quadro nosologico delle pi marcati.
rinosinusiti diffuse. Allopposto delle sinusiti localizzate del volto, Sul piano clinico, lo studio della semeiologia della poliposi
dove spesso individuata uneziologia focale (infezione dentaria, nasosinusale interessante a doppio titolo.
palla fungina), le rinosinusiti diffuse sono delle malattie intrinse- Lo studio dei sintomi permette di orientare la diagnosi
che della mucosa respiratoria. La poliposi rientra in questo quadro positiva di poliposi nasosinusale. In effetti, di fronte a un
delle rinosinusiti diffuse; essa si caratterizza per la scoperta, nelle paziente che si presenta a visita per una disfunzione rinosi-
cavit nasali, di polipi inammatori. nusale cronica, i sintomi riferiti sono molteplici: ostruzione
Let e il rapporto tra i sessi nei pazienti che presentano una nasale, rinorrea anteriore, rinorrea posteriore, crisi di star-
poliposi nasosinusale variano, nei diversi lavori pubblicati, in nuti, pesantezze o dolori al volto e disosmia quantitativa e/o
funzione del contesto dello studio: pazienti trattati farmacologica- qualitativa. La presenza di epistassi deve sempre far temere
mente, pazienti sottoposti a intervento e riprese chirurgiche. Let la presenza di un tumore. La maggior parte di questi sin-
media dei pazienti nelle casistiche pubblicate compresa tra i 40 e tomi si riscontra in tutte le malattie rinosinusali, tanto acute
i 50 anni. Il rapporto tra i sessi vicino a 1,3. Occorre, comunque, quanto croniche. La questione di sapere se alcuni sintomi
notare che, bench questa et media sia concordante nella mag- potrebbero orientare verso la diagnosi di poliposi nasosinu-
gior parte degli studi, i sintomi che testimoniano una disfunzione sale o anche esserne patognomonici. Uno studio prospettico [63]
rinosinusale hanno spesso inizio tra le et di 20 e 30 anni [62] . ha analizzato i sintomi di quasi 500 pazienti consecutivi
presentatisi a visita per una disfunzione rinosinusale cro-
nica perenne (qualunque ne sia la causa). Esso ha ricercato
Segni funzionali il legame tra la presenza e la gravit dei sintomi e la dia-
gnosi nale posta, classicando questa diagnosi in una delle
Lanamnesi un tempo essenziale dellanalisi clinica di un tre grandi entit nosologiche di malattie rinosinusali croni-
paziente che presenta una poliposi nasosinusale. La storia della che perenni: le riniti croniche perenni, le sinusiti anteriori
malattia deve essere analizzata rigorosamente, in quanto essa per- del volto (mascellare, pansinusite anteriore) e le rinosinusiti
mette di valutare la sua importanza, le sue ripercussioni e la sua diffuse alle quali riconducibile la poliposi nasosinusale. La
gravit. La semeiologia della poliposi nasosinusale ricca. Tut- Tabella 7 riporta la presenza e lintensit di ogni sintomo
tavia, bench questa semiologia appaia conosciuta da decenni, a queste tre grandi entit. Sembra che la maggior parte dei
alcune opere dedicate alla poliposi nasosinusale non forniscono sintomi che testimoniano la presenza di una disfunzione
unanalisi dei sintomi della malattia [62] . Molti articoli della let- rinosinusale perenne sia comune a queste tre entit: ostru-
teratura illustrano questa semeiologia, ma concentrando la loro zione nasale, rinorrea anteriore, rinorrea posteriore, starnuti,

Tabella 7.
Analisi semeiologica comparata delle riniti, delle sinusiti anteriori del volto e delle poliposi nasosinusali (secondo [63] ). Percentuale di pazienti che presentano
i sintomi descritti.
Sintomo-Intensit Rinite cronica periannuale Poliposi nasosinusale Sinusite anteriore p
Ostruzione nasale
Assente 23% 36% 17% NS
Moderata 40% 36% 44% NS
Grave 37% 47% 20% NS
Rinorrea anteriore
Assente 67% 58% 68% NS
Lieve 24% 27% 18% NS
Grave 9% 15% 14% NS
Rinorrea posteriore
Assente 19% 28% 19% NS
Lieve 29% 31% 22% NS
Grave 52% 41% 59% NS
Dolori facciali
Assenti 64% 73% 51% NS
Lievi 25% 18% 13% NS
Gravi 11% 9% 36% p < 0,01
Attacchi di starnuti
Assenti 86% 85% 95% NS
Lievi 8% 9% 2% NS
Gravi 6% 6% 3% NS
Disosmia
Olfatto normale 71% 17% 85% NS
Iposmia 25% 25% 12% NS
Anosmia 4% 58% 3% p < 0,01
Disgeusia
Normale 92% 63% 97% NS
Modicazione del sapore 6% 14% 3% NS
Perdita del sapore 2% 23% 0% p < 0,01

NS: non signicativo.

EMC - Otorinolaringoiatria 11
I 20-395-A-10  Poliposi nasosinusale

dolori moderati del volto e iposmia. Due tipi di sintomi


hanno un valore di orientamento diagnostico: i dolori impor-
tanti orientano verso una sinusite anteriore, lanosmia e
la perdita del sapore verso una poliposi nasosinusale. Que-
sti risultati sono confortati da unanalisi in componenti
principali.
Lo studio dei sintomi permette di seguire lefcacia dei trat-
tamenti proposti. Dato che la poliposi nasosinusale una
patologia cronica delle vie respiratorie, il paziente seguito
a lungo corso come per qualsiasi malattia cronica. Per adat-
tare al meglio le terapie, che siano mediche e/o chirurgiche,
essenziale quanticare i sintomi riferiti dal paziente per
giudicare lefcacia reale dei trattamenti su questo o quel sin-
tomo e stabilire un prolo evolutivo. Sono state proposte
diverse metodiche di quanticazione: scala visiva analogica [64] ,
questionario DyNaChron [65] , quanticazione per classe di gra-
vit [63] e questionario di qualit della vita [66] . I metodi pi
semplici sono spesso quelli pi maneggevoli nella clinica quo-
tidiana. Una classicazione semplice si basa sullascolto del
paziente: lassenza di sintomi classicata 0, un sintomo
riferito spontaneamente e, dunque, fastidioso classicato
2 e un disturbo riscontrato solo allinterrogatorio diretto,
quindi meno fastidioso, classicato 1. Linsieme dei sin-
tomi compare, allora, nella cartella medica come una serie
di lettere (i sintomi come ON per ostruzione nasale, ecc.)
e di cifre (0, 1 o 2) facilmente utilizzabile. Cos, la serie Figura 5. Esame broscopico della cavit nasale sinistra. Presenza di
ON2, RA0, RP1, ET0, D0, OD2 implica lassenza di rinorrea polipi che assumono un aspetto a grappolo duva di colore bianco-
anteriore, di dolore del volto e di starnuti, un sintomo spon- giallastro, pi o meno inammatori, allinterno di secrezioni purulente
taneamente ricordato di ostruzione nasale e di anosmia e (stadio 1).
un sintomo riscontrato soltanto allinterrogatorio di rinorrea
posteriore [67] .
Inne, linterrogatorio ricerca sempre dei sintomi associati ai a Johansson di selezionare due tecniche: il sistema di Lildholdt
sintomi nasosinusali: dei precedenti di allergia, un asma, una e il sistema che permette di misurare il volume della poliposi
tosse cronica, unintolleranza allaspirina e ai FANS e delle mani- informaticamente [69] , con una preferenza per questultimo [71] .
festazioni otologiche (otiti a ripetizione, otite sieromucosa, otite In Francia, la classicazione pi spesso utilizzata comprende tre
cronica) [68] . La presenza di unotite cronica sembra essere un mar- stadi [72] :
catore della gravit della poliposi nasosinusale. stadio 1: i polipi occupano al massimo un terzo della cavit
nasale; la loro estremit inferiore non deve oltrepassare il piano
del turbinato medio;
Segni fisici stadio 2: i polipi occupano al massimo i due terzi della cavit
nasale; la loro estremit inferiore oltrepassa il piano del tur-
Lesame obiettivo deve essere realizzato con un sistema di bre binato medio ma non supera il bordo libero del turbinato
ottiche, utilizzando un broscopio essibile o un endoscopio inferiore;
rigido. Lesame obiettivo realizzato in visita su un paziente stadio 3: i polipi occupano pi di due terzi della cavit nasale;
seduto al quale sono stati spiegati precedentemente la tecnica la loro estremit inferiore oltrepassa il piano del turbinato infe-
e i suoi inconvenienti. Per la maggior parte degli autori, non riore, potendo arrivare no al pavimento della cavit nasale.
utile eseguire unanestesia locale n applicare dei decongestio- Al momento dellesame endonasale deve essere utilizzato un
nanti. Questi sistemi ottici devono essere oggetto di procedure criterio topograco rigoroso. Dato che la poliposi nasosinusale
di disinfezione e di decontaminazione rigorose. La diagnosi di una malattia della mucosa respiratoria, il suo sviluppo bilaterale
poliposi nasosinusale richiede due criteri clinici: e quasi simmetrico. Cos, allesame obiettivo:
la scoperta di polipi nelle cavit nasali; i polipi devono essere bilaterali, pi o meno simmetrici. La pre-
un criterio topograco rigoroso. senza di polipi strettamente monolaterali non deve far porre la
I polipi, nelle cavit nasali, hanno un aspetto di grappolo diagnosi di poliposi nasosinusale. Essi testimoniano lesistenza
duva di colore bianco giallastro, pi o meno inammatorio, di un processo inammatorio locale la cui origine pu essere
allinterno di secrezioni pi o meno abbondanti e pi o meno uninfezione (per esempio, palla fungina) oppure un tumore
infette (Fig. 5). Sono state proposte diverse classicazioni del (per esempio, papilloma invertito) [72] ;
volume della poliposi e la loro resa relativa stata confrontata [69] . i polipi devono essere situati allinterno ma anche allesterno
Lildholdt et al. propongono un sistema di valutazione in quattro del turbinato medio. I polipi situati allesterno del turbinato
stadi: medio, nel terzo anteriore della cavit nasale, provengono dai
stadio 0: assenza di polipo; seni anteriori del volto: essi si sviluppano nel meato medio. I
stadio 1: poliposi modesta, che non raggiunge il bordo superiore polipi situati allinterno del turbinato medio, nel terzo poste-
del turbinato inferiore; riore della cavit nasale, provengono dai seni posteriori del
stadio 2: poliposi media, che interessa la regione situata tra il volto: essi si sviluppano nel recesso sfenoetmoidale posteriore.
bordo superiore e il bordo inferiore del turbinato inferiore; Dato che la poliposi nasosinusale interessa tanto i seni ante-
stadio 3: poliposi grave, che oltrepassa il bordo inferiore del riori che i seni posteriori del volto, i polipi devono provenire
turbinato inferiore. da queste due strutture anatomiche [72] . Cos, la presenza di
Lund e MacKay utilizzano un sistema in tre stadi [70] : polipi monolaterali che provengono dal meato medio e dal
stadio 0: assenza di polipi; recesso sfenoetmoidale indica una lesione panetmoidale mono-
stadio 1: polipi limitati al meato medio; laterale e deve far sospettare la presenza di un tumore benigno
stadio 2: polipi che oltrepassano il meato medio. o maligno.
Johansson et al. hanno anche proposto di riportare il livello Lesame obiettivo della cavit nasale permette anche di ricer-
pi basso dei polipi su uno schema sagittale dellanatomia nasale care delle anomalie anatomiche come una deviazione settale, una
e di valutare informaticamente la percentuale di cavit occupata concha bullosa o delle sequele di interventi precedenti, quando il
dai polipi. Il confronto delle diverse classicazioni ha permesso paziente ha unanamnesi chirurgica.

12 EMC - Otorinolaringoiatria
Poliposi nasosinusale  I 20-395-A-10

In sintesi, bisogna insistere su due elementi caratteristici della di minore importanza. Delle opacit etmoidali monolaterali
poliposi nasosinusale: non devono far ipotizzare la diagnosi di poliposi nasosinusale
limportanza dei disturbi dellolfatto che devono orientare (cfr. infra). Le pareti delle cellule etmoidali possono presentarsi
verso la diagnosi di poliposi nasosinusale in presenza di ogni con un aspetto assottigliato e laminato, ma sono state descritte
disfunzione rinosinusale cronica; delle forme cliniche di addensamento osseo;
la bilateralit della lesione: losservazione di polipi monolate- di quanticare lestensione delle lesioni. La classicazione di
rali deve far rimettere in questione la diagnosi e richiede una Lund e MacKay [70] riconosciuta sul piano internazionale. Ogni
diagnostica per immagini alla ricerca di un processo tumorale. seno (destro e sinistro) riceve un punteggio 0 quando sano,
1 quando presenta unopacit parziale e 2 quando lopacit
totale. analizzato anche il meato medio: pervio (punteggio
 Indagini strumentali 0) e non pervio (punteggio 1). La somma di tutti i punti di 22.
Si deve insistere sul fatto che opacit sinusale non sinonimo di
Gli esami complementari nel quadro di una poliposi naso- polipo, ma pu indicare una semplice ritenzione. Questo vale
sinusale sono dominati dagli esami radiologici, essenzialmente particolarmente per i grandi seni del volto. I punteggi di Lund-
lesame TC del volto e gli esami pneumologico e allergologico. MacKay preoperatori medi sono compresi tra 18 e 20. Essi sono
Altri esami sono di uso meno comune, come la citologia nasale e molto pi bassi nelle poliposi sensibili alla terapia medica e per
la misurazione del monossido di azoto (NO) nasale ed espirato. le quali non stata proposta unindicazione operatoria [73] ;
di ricercare delle lesioni associate. il caso di lesioni dentarie
(esplorate al meglio con un dentascanner richiesto nello stesso
Esami radiografici tempo) o, anche, di una sinusite localizzata come un asper-
gilloma del seno mascellare di cui si deve tenere conto per il
Le proiezioni standard del volto non sono di alcuna utilit nel trattamento;
quadro di una disfunzione rinosinusale cronica. La TC lesame di analizzare i reperi anatomici (rapporti con il nervo ottico,
essenziale. La risonanza magnetica (RM) ha solo indicazioni limi- larteria carotide e la sella turcica, grado di pneumatizzazione
tate. delle varie cavit, altezza dei tetti etmoidali, deiscenze ossee) e
le zone a rischio chirurgico, in caso di trattamento chirurgico.
Esame TC Lesame deve poter essere trasferito nel sistema di navigazione
Lesame TC deve essere eseguito in sezioni assiali coronali o, computer-assistita.
anche, sagittali, senza iniezione di mezzo di contrasto [72] . Pu
essere accoppiato a un dentascanner, se si teme lesistenza di pato- Risonanza magnetica
logie apicali. Questo esame deve essere realizzato in condizioni Non vi alcuna indicazione a eseguire una RM nel qua-
rigorose: dro di una poliposi nasosinusale classica, eccetto nelle forme
non deve essere realizzato dopo una cura orale di corticoste- complicate, in particolare postoperatorie, e in caso di dubbio dia-
roidi. In effetti, i corticosteroidi somministrati per via generale gnostico, in particolare con un tumore nasosinusale. Ricordiamo
ridurranno, a volte in maniera importante, ledema mucoso e, le basi semeiologiche che permettono di distinguere una patologia
perci, renderanno meno evidenti le immagini radiologiche. inammatoria, una ritenzione recente o antica caratterizzata dal
Deve essere rispettato un periodo di 1 mese dopo lassunzione carattere disidratato e un tumore benigno o maligno delle cavit
di una terapia cortisonica orale; nasosinusali (Tabella 8).
non deve essere realizzato dopo una puntata di sovrainfezione.
Una tale infezione aumenta la reazione inammatoria e induce
un edema mucoso che accentuer le immagini radiologiche. Valutazione pneumologica
Deve essere rispettato un periodo di 1 mese dopo una puntata
di sovrainfezione. La poliposi nasosinusale rientra nel quadro delle rinosinusiti
Cos, lesame deve essere realizzato nella condizione di base del diffuse; deve essere assimilata a una malattia intrinseca della
paziente [72] . mucosa respiratoria e portare a ricercare una lesione delle altre
Lanalisi dellesame TC delle cavit nasosinusali deve essere rigo- mucose respiratorie (orecchio medio, polmone). stata sottoli-
rosa e comportare diversi tempi [72] : neata la frequenza di unassociazione con lasma. In un paziente
analizzare il contenuto e le pareti del seno; che presenta una poliposi nasosinusale apparentemente isolata,
studiare le varianti anatomiche che potrebbero porre un pro- senza asma e senza manifestazioni di iperreattivit bronchiale,
blema chirurgico; importante richiedere delle PFR accoppiate a un test di bronco-
studiare gli apici dentali per individuare eventuali lesioni api- provocazione (metacolina). Delle PFR semplici sono, il pi delle
cali che potrebbero peggiorare la reazione inammatoria nei volte, normali, ma la prova di broncoprovocazione che rivela la
seni mascellari. presenza di uniperreattivit asintomatica e che, quindi, indica la
Lesame TC permette: lesione respiratoria diffusa.
di confermare la diagnosi topograca: una rinosinusite dif- La frequenza delliperreattivit bronchiale senza manifesta-
fusa che colpisce in modo prevalente tanto le cellule anteriori zione allergica stata analizzata o in pazienti con poliposi
quanto le cellule posteriori delletmoide, davanti come dietro nasosinusale banale [74] o in una popolazione di pazienti che
la lama basale del turbinato medio, in maniera bilaterale e hanno unindicazione operatoria. La prevalenza delliperreattivit
quasi simmetrica. Ovviamente, di fronte a una forma clinica bronchiale non specica individuata in occasione delle PFR con
tipica (sintomi, esame obiettivo), questa diagnosi topograca un esame alla metacolina nella popolazione banale del 23%.

Tabella 8.
Confronto del segnale di risonanza magnetica nella patologia inammatoria, in una ritenzione recente o antica caratterizzata dal carattere disidratato e in un
tumore benigno o maligno delle cavit nasosinusali.
Sequenza T1 Sequenza T2 Dopo iniezione
Inammazione reattiva Iposegnale Ipersegnale Incremento importante
Ritenzione antica Ipersegnale Ipo- o isosegnale Assenza di incremento
Ritenzione recente Iposegnale Ipersegnale Assenza di incremento
Tumore benigno Iposegnale Iposegnale Incremento moderato
Tumore maligno Iposegnale Iposegnale Incremento moderato

EMC - Otorinolaringoiatria 13
I 20-395-A-10  Poliposi nasosinusale

Questa percentuale aggiunta alla percentuale di pazienti che pre- che portano a un disturbo della depurazione mucociliare. In circa
sentano un asma clinico (circa il 32%) permette di valutare la il 50% dei casi, lassociazione a una rotazione inversa dei visceri
prevalenza di patologia respiratoria bassa nella poliposi nasosinu- (situs inversus), a delle bronchiectasie e a una patologia rinosinu-
sale: circa il 55% [74] . Nella popolazione di pazienti sottoposti a sale cronica realizza la sindrome di Kartagener (MIM 244 400). La
intervento, cio di pazienti con malattia corticoresistente o cor- prevalenza delle discinesie ciliari primitive di 1/16 000, mentre
ticodipendente, la prevalenza delliperreattivit bronchiale non quella della sindrome di Kartagener di 1/32 000. La trasmissione
specica individuata in occasione di PFR con un esame alla meta- autosomica recessiva. Esiste una grande eterogeneit genetica
colina nella popolazione banale del 17%. Questa percentuale, delle discinesie ciliari; il solo fenotipo ultrastrutturale per il quale
aggiunta alla percentuale di pazienti che presentano un asma sono stati implicati dei geni (DNAI1 e DNAH5) corrisponde a una
clinico (circa 50%), permette di valutare la prevalenza di una pato- mancanza delle braccia esterne di dineina [78] .
logia respiratoria bassa nella poliposi nasosinusale: circa 67%. La Clinicamente, la diagnosi sospettata davanti allassociazione
presenza di una patologia respiratoria bassa (asma o iperreattivit di una patologia otologica (otite sieromucosa cronica), polmonare
bronchiale) un fattore di gravit per la poliposi nasosinusale [74] . (broncopneumopatie recidivanti, bronchiectasie) e rinosinusale.
Sono ricercati altri segni evocatori: un situs inversus e una steri-
lit negli uomini per immobilit degli spermatozoi. La diagnosi
Valutazione allergologica , il pi delle volte, posta nel bambino, ma pu, talora, passare
Si pu anche realizzare la ricerca di unallergia, bench la inosservata ed essere diagnosticata in et adulta (let media della
poliposi nasosinusale non sia di origine allergica. Lallergia pu, diagnosi in alcune casistiche vicina ai 25 anni) [79] . Sul piano
tuttavia, essere un fattore aggravante. Questo terreno atopico pu rinosinusale, il quadro quello di una rinosinusite diffusa. La
essere individuato con dei test ematici come un Phadiatop o, presenza di una poliposi valutata in maniera variabile nella let-
anche, con dei test allergologici cutanei. teratura: alcuni autori escludono la poliposi dal quadro clinico
delle discinesie ciliari primitive, mentre altri la stimano con una
frequenza che arriva no al 26% dei casi [79] .
Altri esami complementari La diagnosi si basa sullo studio del battito ciliare su cellule
raccolte mediante spazzolamento o biopsia. Le cellule sono osser-
Citologia nasale vate allo stato fresco. La misurazione della frequenza del battito
La citologia nasale, alla ricerca di unipereosinolia locale, ha, ciliare necessita di tecniche specialistiche; la frequenza normale
sul piano pratico, un interesse molto limitato. Lipereosinolia vicina ai 10 Hz [78] . Occorre notare che esistono delle discinesie
sembra essere un indicatore biologico della gravit clinica della ciliari secondarie, legate in particolare a un processo inammato-
poliposi [75] . Sono state descritte varie tecniche per raccogliere rio. Lanalisi dellultrastruttura ciliare un esame specialistico e
le secrezioni nasali. Esse sono state sviluppate in un altro arti- costoso, realizzato soltanto in caso di scoperta di un battito ciliare
colo del trattato di ORL di questa enciclopedia. Oltre allo studio patologico. Si deve insistere, nel quadro del trattamento della poli-
della citologia nasale, un emocromo con formula pu evidenziare posi nasosinusale, sullimportanza dei lavaggi della cavit nasale,
unipereosinolia sanguigna. al ne di migliorare la depurazione mucociliare. A volte realiz-
zata la chirurgia, ma i suoi risultati sono mal valutati.
Misurazione del monossido di azoto nasale ed
espirato Poliposi nel quadro di una mucoviscidosi
Il NO implicato nella siopatologia delle malattie inamma- La mucoviscidosi (cystic brosis) (MIM 219 700) una malattia
torie delle vie aeree; esso stato identicato come un indicatore autosomica recessiva, la cui frequenza vicina a 1/5 000 in Francia
potenziale dellinammazione delle vie aeree a livello bronchiale ed legata a una mutazione del gene Cystic brosis transmembrane
e nasosinusale. Una riduzione del NO nasale e un aumento del conductance regulator (CFTR) [78] . Pi di 1 000 mutazioni sono state
NO espirato sono stati evidenziati nella poliposi nasosinusale [76] . descritte dal 1989 (www.genet.sickkids.on.ca/cftr). La gestione
multidisciplinare, nellambito di Centri di risorse e di competenze
per la mucoviscidosi (CRCM).
 Forme cliniche Le manifestazioni rinosinusali testimoniano la presenza di una
rinosinusite diffusa con o senza poliposi nasosinusale: rinor-
rea purulenta e ostruzione nasale dominano il quadro clinico.
Poliposi nasosinusale primitiva del bambino Le alterazioni della qualit del muco sono legate alle altera-
La poliposi nasosinusale una patologia rara del bambino. zioni della proteina CFTR, uno dei ruoli essenziali della quale
Poche pubblicazioni riportano esclusivamente delle serie di bam- quello di partecipare alla funzione di un canale cloruro al polo
bini con poliposi nasosinusale. Triglia [77] fornisce una serie di apicale delle cellule epiteliali ghiandolari dellalbero tracheobron-
102 bambini nei quali stata posta la diagnosi di poliposi, tra chiale (ma anche dei dotti pancreatici e biliari, dei tubuli renali
cui 49 bambini sottoposti a intervento per poliposi nasosinusale e dellapparato genitale). Queste alterazioni favoriscono lo svi-
su un periodo di 11 anni (1985-1996). Let media al momento luppo di uninammazione e di uninfezione nellinsieme delle
dellintervento chirurgico era di 13 anni. Le manifestazioni fun- cavit sinusali. Linfezione batterica dominata da Pseudomonas
zionali nel bambino non hanno nulla di particolare rispetto alla aeruginosa, Haemophilus inuenzae e Staphylococcus aureus [78] . La
semeiologia delladulto. Lassociazione a un asma stata riscon- formazione di biolm favorisce lo sviluppo batterico.
trata in cinque casi (4,9% dei casi), mentre la poliposi era isolata La frequenza dei polipi nelle cavit nasali di bambini affetti da
in 23 casi (22,5% dei casi). La maggioranza dei bambini aveva mucoviscidosi diversamente valutata in letteratura, variando dal
una mucoviscidosi (74 su 102, ossia il 72,5% dei casi). Delle 6% al 55% [80, 81] . La diagnosi pu essere posta nel bambino come
malformazioni con un allargamento della piramide nasale sono nelladulto. I sintomi extra-ORL sono vari: ileo da meconio nel lat-
state descritte nel quadro della poliposi nasosinusale del bam- tante, asma e superinfezioni respiratorie, spesso da Pseudomonas
bino e, pi raramente, nelladulto, realizzando una sindrome aeruginosa, emottisi e cos via. [78] . La diagnosi si basa su criteri dia-
di Woakes. gnostici rigorosi validati dalla consensus conference della Cystic
Fibrosis Foundation. I test di laboratorio sono vari; il test al sudore
resta un esame fondamentale nella diagnosi [78] .
Poliposi nasosinusali secondarie
Poliposi nel quadro di una discinesia ciliare
primitiva [78]
 Diagnosi differenziale
Le discinesie ciliari primitive sono delle malattie genetiche rare La diagnosi differenziale pu porsi in presenza di polipi nelle
(MIM 242 650) che raggruppano delle patologie della mucosa cavit nasali. Lanalisi clinica di lesioni polipoidi deve essere rigo-
respiratoria collegate a unanomalia di costituzione delle ciglia e rosa e si basa su criteri topograci stringenti. Come abbiamo

14 EMC - Otorinolaringoiatria
Poliposi nasosinusale  I 20-395-A-10

ricordato, la poliposi nasosinusale una malattia della mucosa arrivare no alla perforazione settale. In gravidanza, la sperimen-
respiratoria; il suo sviluppo , quindi, bilaterale e notevolmente tazione ha evidenziato un effetto teratogeno dei corticosteroidi,
simmetrico. Cos, allesame broscopico, i polipi nasali devono variabile a seconda delle specie. Nelluomo, gli studi epidemio-
essere bilaterali e sviluppati in maniera pi o meno simmetrica [72] . logici non hanno permesso di scoprire rischi malformativi legati
La presenza di polipi strettamente monolaterali deve portare a allassunzione orale durante il primo trimestre. Nel caso di un
discutere fortemente la diagnosi di poliposi nasosinusale. Polipo trattamento durante tutta la gravidanza, possibile un ritardo di
non sinonimo di poliposi nasosinusale. Se i polipi sono svilup- crescita intrauterino. Durante lallattamento, il passaggio nel latte
pati al di fuori del turbinato medio, nel terzo anteriore della cavit dei farmaci non generalmente stato studiato, ma i corticosteroidi
nasale, se, cio, fuoriescono dal meato medio, si pu pensare a sono abitualmente escreti nel latte.
una sinusite localizzata anteriore del volto (mascellare, in partico-
lare), a un polipo antrocoanale di Killian oppure a dei polipi che Terapia cortisonica orale
mascherano una lesione tumorale benigna o maligna. Un esame
I corticosteroidi sono gli unici farmaci che hanno dimostrato
TC deve essere realizzato in maniera sistematica.
unefcacia nel trattamento della poliposi nasosinusale, in parti-
Se i polipi sono sviluppati tanto allesterno del turbinato medio,
colare quando sono utilizzati per via locale (utilizzazione per la
nel terzo anteriore della cavit nasale, quanto allinterno del tur-
quale sono stati pubblicati numerosi studi controllati). Lutilizzo
binato medio, nel terzo posteriore della cavit nasale, ci indica
dei corticosteroidi per via generale stato meno studiato; stato
una lesione etmoidale anteriore e posteriore. La lamina basale del
oggetto di una metanalisi pubblicata nel 2009 [82] . Gli autori di
turbinato medio non rispettata. In questo caso, bisogna pensare
questa metanalisi hanno escluso dal loro lavoro tutti gli studi
a dei polipi che mascherano una lesione tumorale benigna (papil-
non randomizzati e non controllati. Cos, fra 236 riferimenti
loma invertito) o maligna. Deve essere realizzata sistematicamente
inizialmente identicati, stato trattenuto un solo studio rispon-
una TC [72] .
dente a criteri di buona metodologia [85] . Sono stati randomizzati
opportuno anche rimanere molto vigilanti in presenza di una settantotto pazienti con poliposi nasosinusale: il primo gruppo
poliposi nasosinusale che compare in un paziente lavoratore o ex beneciava di un trattamento che comprendeva 30 mg/die di
lavoratore del legno. Il timore di un adenocarcinoma etmoidale prednisone per via orale per 4 giorni e, poi, una riduzione di dose
deve portare alla realizzazione sistematica di una TC. di 5 mg/die per 10 giorni; il secondo gruppo non aveva nessun
trattamento. Dopo 15 giorni di follow-up, vi era una differenza
signicativa tra i due gruppi in termini di qualit della vita, di pun-
 Trattamento teggio clinico e di dimensioni dei polipi allesame broscopico.
Malgrado ci, gli autori, ritenendo che la metodologia di que-
Il trattamento della poliposi nasosinusale notevolmente sto studio fosse di scarsa qualit, concludevano che non vi erano
progredito da una trentina danni, grazie alla validazione dei trat- in letteratura prove sufcienti che permettessero di affermare
tamenti medici, in particolare dei corticosteroidi locali, ma anche che i corticosteroidi per via orale fossero efcaci sulla poliposi
grazie allo sviluppo della videochirurgia endonasale. nasosinusale.
Il trattamento della poliposi nasosinusale comporta un approc- Dopo questa metanalisi, uno studio randomizzato in doppio
cio essenzialmente medico, talvolta accoppiato a un trattamento cieco ha confrontato leffetto di una breve cura di prednisone
chirurgico, la cui importanza sempre discussa. Sono stati pro- (50 mg/die) per 14 giorni contro placebo. Leffetto era valutato
posti numerosi trattamenti medici, alcuni dei quali non hanno prima del trattamento e dopo, allo stesso tempo clinicamente (stu-
beneciato di valutazioni rigorose. In questi ultimi anni sono dio dei sintomi, rinobroscopia) e radiologicamente con RM. Vi
state pubblicate alcune metanalisi sui trattamenti della poliposi era un miglioramento signicativo (p < 0,01) di tutti i punteggi
nasosinusale o delle rinosinusiti croniche [82, 83] . clinici e radiologici [86] .
Sembra, quindi, attualmente stabilito che una cura di corti-
costeroidi per via orale ha un effetto favorevole immediato sui
Terapia medica sintomi della poliposi nasosinusale, sulla grandezza dei polipi e
sulle opacit radiologiche sinusali. In Francia, la terapia corticoste-
Terapia cortisonica locale roidea utilizzata nella cura breve: utilizzo di un corticosteroide
stata pubblicata una ventina di studi randomizzati e con- a eliminazione rapida, durata massima di 8 giorni, rispetto delle
trollati sugli effetti della terapia corticosteroidea locale nella controindicazioni, assenza di dieta senza sale (eccetto i terreni a
poliposi nasosinusale; la maggior parte di questi lavori proviene rischio), assenza di decrescita delle dosi e posologia che varia tra
da studi che hanno origine da laboratori farmaceutici in vista di 0,5 e 1 mg/kg/die. importante ridurre il numero di cicli annuali
unimmissione in commercio del farmaco. Questi studi hanno per evitare le complicanze della terapia cortisonica a lungo
mostrato lefcacia dei corticosteroidi locali somministrati gior- corso; il numero generalmente ammesso di cicli da non superare
nalmente per diverse settimane sui sintomi e sulla grandezza dei pari a tre. In un paziente che ha avuto un numero di cicli
polipi [84] . Non appaiono differenze chiare tra le varie molecole troppo elevato su un lungo periodo (pi di 3 anni), opportuno
studiate; non esiste uno studio comparativo che permetta di dif- ricercare delle complicanze infracliniche come unosteopenia o
ferenziare luna o laltra delle molecole in commercio. Tre farmaci unosteoporosi (mediante densitometria ossea) e uninsufcienza
hanno attualmente lautorizzazione allimmissione in commercio surrenalica laboratoristica (con un test al Synacthen
(AIC) con le indicazioni trattamento sintomatico della poliposi immediato) [87] .
nasosinusale; i dati sono riassunti nella Tabella 9. I corticosteroidi per via orale possono essere utilizzati anche
Le complicanze della terapia corticosteroidea locale a lungo nel periodo preoperatorio, per facilitare letmoidectomia endo-
corso sono soprattutto la comparsa di epistassi, di un senso di nasale. Uno studio recente mostra che una tale preparazione
bruciore o di secchezza nasale e di ferite mucose che possono non sembra ridurre il sanguinamento intraoperatorio, ma che

Tabella 9.
Corticosteroidi locali con autorizzazione allimmissione in commercio in Francia con lindicazione trattamento sintomatico della poliposi nasosinusale
delladulto.
DCI Per dose Dose consigliata Rimborso della Previdenza sociale
Mometasone furoato 50 g 400 g/die 200 g/die (mantenimento) 35% (elenco I)
Fluticasone 50 g 400 g/die (attacco)200 g/die (mantenimento) 35% (elenco I)
Budesonide 64 g 256 g/die (attacco) 35% (elenco I)

DCI: denominazione comune internazionale.

EMC - Otorinolaringoiatria 15
I 20-395-A-10  Poliposi nasosinusale

potrebbe migliorare le condizioni di intervento, limitando i Terapia antibiotica in cura breve


fenomeni inammatori e permettendo di ridurre la durata La scelta dellantibiotico deve essere basata sulle conoscenze
dellintervento [88] . della microbiologia batterica della poliposi nasosinusale. una
terapia antibiotica di tipo probabilistico (cfr. supra).
Terapia antibiotica in cura di lunga durata
Associazioni di una terapia cortisonica generale e Da alcuni anni, si sviluppato luso dei macrolidi nel tratta-
locale mento della poliposi nasosinusale. La scelta di questa classe di
Lefcacia dei corticosteroidi somministrati per via locale e per antibiotici stata guidata allo stesso tempo dal suo effetto sullo
via generale nella poliposi nasosinusale ha portato ad abbinare Staphylococcus aureus e, per alcuni, dal suo effetto antinamma-
queste due vie di somministrazione: la via generale utilizzata torio (legato a uninibizione dellattivit collagenasi di alcune
per ridurre il volume della poliposi, mentre la via locale uti- metalloproteasi). In letteratura sono state studiate diverse mole-
lizzata per il trattamento di fondo. Pochi studi hanno valutato cole: doxiciclina, claritromicina e roxitromicina. I risultati attuali
questo duplice approccio con un lungo follow-up di esperienza. sono ancora frammentari e contrastanti.
Slavin, n dal 1991, ha proposto un protocollo che comporta una Haruna et al. [93] hanno studiato 68 pazienti con sinusite cro-
cura orale di prednisolone della durata di 10-14 giorni, seguita nica, il 57% dei quali presentava dei polipi nelle cavit nasali.
da una terapia corticosteroidea locale a base di beclometasone o In questi ultimi pazienti, era realizzata una polipectomia prima
di unisolide. Su 142 pazienti analizzati con un follow-up di un dellinizio del trattamento. I pazienti ricevevano o della roxitro-
anno, egli osservava una riduzione signicativa dellostruzione micina (150 mg/die, n = 45) o della claritromicina (200 mg/die, n
nasale e della rinorrea anteriore in pi dell80% dei casi, della = 23) per un periodo medio di 3 mesi. La valutazione delleffetto
disosmia e dei dolori facciali nel 60-70% dei casi e della rinorrea del trattamento era clinica e radiologica (TC). Dal punto di vista
posteriore nel 35% di casi [89] . Pi di recente, uno studio basato soggettivo, il miglioramento clinico era ritenuto buono nel 50%
su 100 pazienti consecutivi, seguiti per 3 anni, consistito in un dei pazienti che non avevano polipi e nel 28% dei pazienti con
trattamento continuo a base di beclometasone e di lavaggi delle polipi (p < 0,05). Pi le opacit etmoidali erano importanti, meno
cavit nasali con soluzione siologica e, poi, quando lo stato del il trattamento era efcace.
paziente lo richiedeva, in una prescrizione di una cura breve di Van Zele [94] ha recentemente pubblicato uno studio controllato,
prednisolone [90] . Complessivamente, l85% dei pazienti giudicava contro placebo e multicentrico, basato su 47 pazienti con poliposi
il trattamento efcace e non giusticava un ricorso alla chirurgia. nasosinusale e ripartiti in tre gruppi:
Lintensit dei sintomi diminuiva dell80% per lostruzione nasale un gruppo (n = 14) che riceveva un trattamento con metilpred-
e i dolori del volto, del 77% per la rinorrea anteriore e posteriore nisolone (32 mg/die per 5 gg, poi una riduzione progressiva per
e del 59% per la disosmia. La grandezza dei polipi diminuiva del una durata totale di 20 gg);
57%. Il miglioramento era acquisito durante il primo anno e si un gruppo (n = 14) che riceveva della doxiciclina (200 mg alla
manteneva nei due anni successivi. Il consumo di prednisolone 1a giornata e poi 100 mg/die per 20 gg);
era vicino a 700 mg durante il primo anno (ossia circa due cicli) e un gruppo (n = 19) che riceveva un placebo.
passava a meno di 100 mg negli anni seguenti (ossia meno di un Il follow-up era di 3 mesi. importante notare che nessun
ciclo per paziente). Soltanto il 15% dei pazienti non ha avuto un paziente riceveva un trattamento di fondo durante questo periodo
miglioramento sufciente, conducendo a proporre una soluzione di follow-up. La valutazione delleffetto del trattamento si basava
chirurgica. sulla grandezza dei polipi allesame endonasale e sui risultati del
peak ow inspiratorio nasale. Gli indicatori dellinammazione
erano misurati nelle secrezioni (IL5, ECP, IgE, ecc.). Lutilizzo del
metilprednisolone e della doxiciclina permetteva una riduzione
Lavaggio delle cavit nasali signicativa della grandezza dei polipi rispetto al placebo, con un
stata pubblicata una metanalisi completa sui lavaggi delle effetto massimo alla terza settimana, ma che scompariva allottava
cavit nasali nel quadro delle rinosinusiti diffuse. Le patologie settimana per il metilprednisolone, con un effetto modesto ma
studiate in questo quadro delle rinosinusiti diffuse sono molto persistente no alla dodicesima settimana per la doxiciclina. Il
diverse; alcune pubblicazioni si basano su pazienti con riniti aller- miglioramento clinico era signicativo e identico con i due far-
giche. Esse non trattano specicamente pazienti con poliposi maci. Al termine del protocollo, il 14% dei pazienti trattati con
nasosinusale. Malgrado ci, il loro studio permette di rendersi doxiciclina aveva richiesto un trattamento chirurgico contro lo
conto delleffetto dei lavaggi delle fosse nasali nelle patologie 0% nel gruppo metilprednisolone (e il 31% nel gruppo placebo).
inammatorie nasosinusali. Tra i 64 articoli analizzati, solo 7
riportavano degli studi randomizzati e controllati permettendo
uno studio rigoroso: quattro studi lavaggio con siologica con- Antistaminici
tro assenza di ogni trattamento, uno studio contro placebo
e due studi lavaggio con siologica isotonica contro lavaggio Non esiste attualmente alcuno studio che dimostri lefcacia
con soluzione ipertonica. I risultati sono i seguenti: degli antistaminici sulla poliposi nasosinusale. Rari studi non
il lavaggio con soluzione siologica migliora in modo signi- controllati hanno suggerito che alcuni antistaminici potrebbero
cativo i sintomi rinosinusali nelle rinosinusiti diffuse rispetto essere attivi sui sintomi di pazienti con poliposi nasosinusale.
allassenza di trattamento [91] ; Malgrado ci, oltre al fatto che la metodologia di questi lavori
non era riscontrata alcuna differenza quanto allefcacia di un molto scadente, non possibile sapere se questo effetto
lavaggio delle fosse nasali, che questo lavaggio fosse realizzato legato al trattamento di unallergia accoppiata alla poliposi
con soluzione isotonica o ipertonica [92] . oppure al trattamento della poliposi stessa. Inoltre, il trattamento
Le conclusioni di questo lavoro di sintesi consistono nel racco- medico della poliposi, basato su una terapia corticosteroidea
mandare il lavaggio delle cavit nasali con soluzione siologica locale e generale in cura breve, offre dei risultati identici, che
nelle rinosinusiti croniche. Bench la soluzione siologica iperto- i pazienti con poliposi nasosinusale siano allergici o non aller-
nica sembri migliorare la clearance mucociliare, gli effetti clinici gici [95] . Non vi attualmente alcuna AIC in Francia per un
sembrano meno probanti [92] . antistaminico nellindicazione del trattamento della poliposi
nasosinusale.

Antibiotici
La terapia antibiotica pu essere concepita o in cura breve per Antileucotrieni
il trattamento di una fase di sovrainfezione o in cura di lunga Come abbiamo visto (cfr. supra), i leucotrieni sono degli eico-
durata, quando utilizzato leffetto antinammatorio di alcuni sanoidi che svolgono un ruolo importante nellinammazione.
antibiotici. Essi si legano a dei recettori presenti nelle vie aeree a livello dei

16 EMC - Otorinolaringoiatria
Poliposi nasosinusale  I 20-395-A-10

muscoli lisci ma anche sui macrofagi e sugli eosinoli. Nellasma, La diagnosi pu anche essere posta in presenza di una secrezione
gli effetti mediati dai leucotrieni sono la broncocostrizione, la per- purulenta scoperta al momento dellesame obiettivo. Questi cri-
meabilit vascolare, la secrezione di muco e il reclutamento degli teri sono stati modicati dallAccademia europea di allergologia e
eosinoli. di immunologia clinica [100] e dallEPOS [101] . Vi una rinosinusite
Da una decina di anni, essi sono proposti nel trattamento se il paziente presenta allo stesso tempo:
della poliposi nasosinusale [96, 97] . Gli studi pubblicati sono senza almeno due segni clinici tra: unostruzione o una congestione
gruppo controllo, spesso in associazione con altre terapie come nasale, una rinorrea, dei dolori o delle pesantezze facciali e una
i corticosteroidi locali [96] . Un solo studio randomizzato stato disosmia;
pubblicato in pazienti in periodo postoperatorio, dopo una sfe- dei polipi, un edema o una secrezione purulenta allesame
noetmoidectomia, che ricevevano una terapia corticosteroidea obiettivo oppure delle alterazioni TC della mucosa delle cavit
locale (beclometasone 400 g/die) o del montelukast (10 mg/die) sinusali.
per un periodo di 1 anno [97] . Vi era una netta diminuzione dei La poliposi nasosinusale generalmente denita come una
sintomi nei due gruppi rispetto allo stato preoperatorio. I risul- rinosinusite cronica associata alla presenza di polipi (chronic
tati sullostruzione nasale e sulla disosmia erano migliori nel rhino-sinusitis with polyp). Cos, alcune pubblicazioni prendono
gruppo della terapia corticosteroidea locale; i risultati sulla rinor- in considerazione solo i pazienti che hanno dei polipi bilaterali,
rea posteriore erano migliori nel gruppo montelukast. Il tasso di mentre altre mescolano diverse lesioni polipoidi, compresi i polipi
recidive era identico nei due gruppi. Cos, non esiste, a tuttoggi, antrocoanali di Killian.
alcuno studio controllato che abbia chiaramente permesso di evi- Una volta chiaramente denita la patologia (il che accade
denziare leffetto favorevole degli antileucotrieni nel trattamento raramente), opportuno analizzare lindicazione chirurgica, gene-
della poliposi nasosinusale. Essi non hanno alcuna AIC in Francia ralmente denita come una resistenza ai trattamenti medici.
per questa indicazione. Malgrado ci, questa resistenza ai trattamenti medici valutata
molto diversamente dagli autori ed raramente denita con chia-
rezza: ci porta allinclusione di serie molto diverse le une dalle
Trattamento chirurgico altre.
Cos, alcuni studi non segnalano la necessit di un tratta-
Lapproccio chirurgico alla poliposi nasosinusale noto da mento medico preoperatorio e operano i pazienti con una poliposi
secoli, iniziando con la semplice polipectomia per portare considerata massiva [102] , mentre altri lavori descrivono con pre-
attualmente a una videochirurgia endonasale. Le tecniche sono cisione le dosi di corticosteroidi somministrate allanno prima di
notevolmente progredite da una trentina di anni con lo sviluppo qualsiasi decisione operatoria [67, 103] .
della chirurgia endonasale a spese della chirurgia transfacciale, La durata del trattamento di prova che conduce alla constata-
lapporto della navigazione computer-assistita e la modernizza- zione di un fallimento del trattamento medico varia da alcune
zione delle tecniche di anestesia. Ci ha portato alla proliferazione settimane [104] a diversi mesi [67, 103] .
dei gesti chirurgici e a una diminuzione concomitante delle durate Noi abbiamo visto che la presenza di una patologia respiratoria
medie di ricovero. bassa (asma o iperreattivit bronchiale) un fattore di gravit per
la poliposi nasosinusale [74] . Cos, la percentuale di pazienti asma-
tici o che hanno uniperreattivit bronchiale non specica alle
Metodologia delle pubblicazioni PFR dovrebbe essere elevata nella popolazione di pazienti ope-
Il problema principale attuale quello di poter analizzare i risul- rati. Ora, essa varia di un fattore 4 nella letteratura, il che indica
tati della letteratura per precisare meglio le indicazioni operatorie dei criteri di inclusione estremamente uttuanti. Questo punto
e valutarne i risultati [98] ; ora, questo compito tra i pi delicati, essenziale per comprendere le divergenze dei risultati ottenuti.
in quanto le pubblicazioni variano notevolmente in funzione di Intervenire in un paziente resistente alla terapia medica non d
diversi criteri: gli stessi risultati che intervenire in un paziente per il quale il trat-
la denizione della patologia trattata: rinosinusite cronica, tamento medico pi spinto avrebbe permesso un miglioramento
rinosinusite cronica con polipi e poliposi nasosinusale; importante dei sintomi.
la popolazione di pazienti studiata: quali sono i criteri di inclu-
sione dei pazienti? Nella grande maggioranza dei casi, si tratta di
pazienti i cui sintomi resistono ai trattamenti medici. Tuttavia, Tecniche chirurgiche
la valutazione di questa resistenza presenta variazioni molto Lestensione delle resezioni chirurgiche varia in funzione degli
importanti; operatori [98] : semplice polipectomia, meatotomia media, meato-
la tecnica chirurgica utilizzata. Lestensione delle resezioni chi- tomia media e apertura della bolla etmoidale, etmoidectomia
rurgiche varia in funzione degli operatori. La descrizione della anteriore, etmoidectomia anteriore e posteriore e apertura dello
tecnica impiegata non spesso dettagliata, in particolare per sfenoide. Si deve schematicamente distinguere una semplice
quanto riguarda limportanza delletmoidectomia; rimozione dei polipi sviluppati nella cavit nasale (polipecto-
le cure postoperatorie. I trattamenti prescritti dopo lintervento mia) e una chirurgia etmoidale la cui importanza pi o meno
sono di grande importanza: la qualit e la quantit dei vari far- estesa (etmoidectomia). Nelle pubblicazioni sulle tecniche chi-
maci utilizzati svolgono un ruolo importante nellevoluzione rurgiche, la descrizione della tecnica utilizzata spesso poco
della malattia. dettagliata ed riassunta con il termine di chirurgia funzio-
La denizione della patologia trattata il primo problema da nale o radicale sinusale. Letmoidectomia detta funzionale
risolvere. Numerosi studi riportano i risultati della chirurgia endo- consiste nellapertura pi o meno estesa delle cellule etmoi-
nasale nella rinosinusite cronica e i pazienti con polipi nasali sono dali, conservando la mucosa sana. Gli atti possono essere pi
trattati come una sottopopolazione. Ora, la denizione stessa di o meno associati, come ununciformectomia e unapertura del
questa entit pone dei problemi nosologici e numerose pubblica- seno mascellare, unapertura delletmoide anteriore e unapertura
zioni mescolano varie patologie sinusali. La rinosinusite cronica delletmoide posteriore attraverso la lamina basale del turbinato
denita come una patologia testimonianza di uninammazione medio. Letmoidectomia radicale consiste nella rimozione dei setti
della mucosa delle cavit nasosinusali. Il criterio diagnostico etmoidali, pi o meno estesa allapertura del seno mascellare e
di rinosinusite cronica generalmente considerato quello del sfenoidale. La mucosa del seno etmoidale rimossa.
1997 [99] . Vi una rinosinusite se il paziente presenta, da almeno Anche la modalit dazione della chirurgia sulla poliposi
12 settimane: nasosinusale discussa e sottintende teoricamente lestensione
almeno due dei seguenti criteri maggiori: congestione nasale, della resezione. Alcuni spiegano lefcacia della chirurgia con
ostruzione nasale, rinorrea anteriore purulenta, rinorrea poste- unapertura delle cavit sinusali che permette un migliore accesso
riore colorata, disosmia; della terapia corticosteroidea alla mucosa patologica. Altri riten-
uno dei criteri principali gi citati e due dei criteri minori: cefa- gono che lazione chirurgica sia legata a una forte riduzione della
lee, alitosi, astenia, dolori dentari, tosse e sensazione di pienezza supercie ossea sinusale, riducendo, in questo modo, la supercie
dellorecchio. di impianto della mucosa malata. Uno studio che modellizzava

EMC - Otorinolaringoiatria 17
I 20-395-A-10  Poliposi nasosinusale

a partire da esami TC letmoidectomia totale (apertura di tutti i


setti etmoidali anteriori e posteriori e riduzione di pi del 50%
dellaltezza del turbinato medio) ha permesso di quanticare que-
sta riduzione di supercie al 75% circa [105] .
Limportanza delle cure postoperatorie praticate varia a seconda
degli autori. I trattamenti prescritti nel periodo postoperato-
rio hanno una grande importanza per giudicare lefcacia non
soltanto dellintervento chirurgico, ma anche del suo accom-
pagnamento medico. Esse sono raramente dettagliate nelle
pubblicazioni.

Indicazioni terapeutiche
unanimemente ammesso che il trattamento di base della
poliposi nasosinusale si basa su un trattamento medico. Questo
trattamento comporta abitualmente delle cure locali quotidiane
basate su lavaggi delle cavit nasali e su una terapia corticosteroi-
dea locale e, poi, in funzione dei sintomi e del loro impatto sulla
qualit della vita dei pazienti, su delle cure brevi di corticosteroidi
per via orale, limitando il numero di cicli annuali a tre.
Le indicazioni al trattamento chirurgico della poliposi naso-
sinusale non sono chiaramente e unanimemente denite nella
letteratura. Nella maggior parte dei casi, si tratta di una resistenza
ai trattamenti medici, ma il criterio o i criteri sui quali questa Figura 6. Schermo di un sistema di navigazione computer-assistita che
resistenza valutata non sono deniti. Diversi criteri potrebbero permette di controllare intraoperatoriamente la posizione degli strumenti
essere una base di riessione per analizzare la necessit di un trat- nello spazio per mezzo di un esame TC realizzato prima dellintervento.
tamento chirurgico: Poliposi nasosinusale stadio 3.
la presenza di sintomi importanti che alterano la qualit della
vita del paziente; questa alterazione della qualit della vita deve Tabella 10.
essere oggetto di unanalisi obiettiva con il paziente; Pubblicazioni che riportano delle percentuali di complicanze endocrani-
la possibilit di realizzare unanestesia generale i cui rischi che dopo la chirurgia endonasale (secondo [106] ).
devono essere valutati. La chirurgia pu presentare dei
rischi emorragici nei pazienti che seguono trattamenti che Autore Anno Numero di Percentuale di
interferiscono con la coagulazione. Alcuni gesti, come una poli- interventi complicanze endocraniche
pectomia, possono essere realizzati sotto anestesia locale; Rombaux 2001 72 0%
la resistenza dimostrata al trattamento medico, cio un paziente
Taylor 1982 526 0%
che richiede la somministrazione di pi di tre cicli annuali
di corticosteroidi per via orale al ne di ottenere un risultato Piquet 1989 210 0,4%
funzionale soddisfacente. Si devono aggiungere la comparsa Stankiewicz 1989 150 0,5%
di complicanze legate alluso della terapia corticosteroidea e
lesistenza di controindicazioni alla terapia cortisonica orale; Bonls 2007 196 0%
laccettazione dei rischi operatori da parte del paziente. Il Col-
legio francese di ORL e di chirurgia del volto e del collo ha
pubblicato una scheda completa a cui ci si pu ispirare per Tabella 11.
ottenere il consenso informato del paziente. Percentuale di miglioramento dei sintomi dopo la chirurgia endonasale in
letteratura (secondo [98] ).
Complicanze della chirurgia Sintomo Percentuale di miglioramento
La descrizione delle tecniche operatorie oggetto di diversi Estremi Mediana
articoli nel trattato Tecniche chirurgiche-capo e collo dellEMC.
Queste tecniche sono attualmente delle tecniche di videochirur- Ostruzione nasale 29%-100% 72%
gia endonasale, realizzate, in genere, sotto anestesia generale, con Disturbi dellolfatto 13%-91% 31%
o senza lutilizzo di un sistema di navigazione computer-assistita
(Fig. 6) e di un microdebrider. Lutilizzo del laser non una tecnica
che sia stata oggetto di una sperimentazione rigorosa. Una ricerca valutato in letteratura, ma la sua incidenza sembra essere aumen-
bibliograca attraverso Medline su laser, nasal polyposis ritrova tata dallutilizzo del microdebrider [106] . Inne, la prevalenza di
meno di cinque articoli clinici dalla metodologia debole e che non una lesione della via lacrimale in occasione della realizzazione
permettono di valutare la reale efcacia di una tale tecnica. della meatotomia media varia dal 3% al 15% in letteratura.
Le complicanze della chirurgia etmoidale sono dominate dalle
complicanze endocraniche e oculari [98, 106] . Gli accidenti endocra- Risultati della chirurgia endonasale nella poliposi
nici derivano dalla creazione di una soluzione di continuo della
base del cranio, e lo sviluppo della chirurgia per via endonasale ha
nasosinusale
visto aumentare questo rischio di complicanze. La complicanza Dalziel ha realizzato, nel 2003, una metanalisi degli articoli pub-
pi frequente la breccia con rinorrea cerebrospinale. Le altre blicati sul trattamento chirurgico della poliposi nasosinusale [98] :
complicanze sono rare e sono oggetto solamente di case report sono stati individuati 444 articoli, ma solo 33 pubblicazioni sono
isolati: meningite, ascesso cerebrale, meningocele e meningoen- stati prese in considerazione dopo una selezione metodologica.
cefalocele. La Tabella 10 indica le principali caratteristiche delle Circa il 25% dei pazienti operati in queste casistiche aveva gi
pubblicazioni riportate. La percentuale di perdita di liquido cere- avuto un atto operatorio sinusale in precedenza. Sulle 33 pubblica-
brospinale varia dallo 0% al 2,3% con un valore medio dello 0,3% zioni prese in considerazione, solo 7 avevano incluso dei pazienti
su 4 794 casi riportati. La perdita parziale o totale della vista dopo affetti solo da poliposi nasosinusale, mentre le altre 26 mesco-
la chirurgia etmoidale varia dallo 0,1% allo 0,3% in letteratura, lavano dei pazienti con una poliposi nasosinusale e dei pazienti
legata, il pi delle volte, a una lesione del nervo ottico in corri- con altre patologie sinusali. Il miglioramento dei sintomi dopo
spondenza delletmoide posteriore o dello sfenoide. La prevalenza la chirurgia stato studiato in numerosi studi. Esso riassunto
di un ematoma orbitario pi forte ed valutata allo 0,3- nella Tabella 11. Il follow-up un criterio fondamentale; pi esso
0,4%. Il rischio di lesioni dei muscoli estrinseci dellocchio mal importante, pi i risultati si degradano, imponendo, a volte,

18 EMC - Otorinolaringoiatria
Poliposi nasosinusale  I 20-395-A-10

A B

C
Figura 7. TC, senza iniezione di mezzo di contrasto, in un paziente operato per una poliposi nasosinusale. Lintervento era unetmoidectomia radicale che
asportava la totalit dei setti etmoidali e che resecava parzialmente il turbinato medio, aprendo il seno mascellare e il seno sfenoidale.
A. Scansione coronale che passa per il meato medio.
B. Scansione assiale che passa per lorbita.
C. Scansione sagittale.

dei reinterventi [67] . Il tasso di recidive dei polipi allesame bro- dellintervento chirurgico stata adattata allo stato clinico di ogni
scopico varia, in letteratura, dall8% al 66%, con una mediana di paziente (senza alcun dettaglio); quindi, stato prescritto un trat-
25%. La percentuale di pazienti che devono essere sottoposti a un tamento medico nel periodo postoperatorio: 1 g di eritromicina,
nuovo intervento chirurgico varia dal 6% al 42%. lavaggio nasale e DRS per 15 giorni seguiti da 3 mesi di uticasone
Un recente studio prospettico, controllato e randomizzato [107] alla dose giornaliera di 400 g. Gli autori precisano che, in seguito,
ha confrontato due gruppi di pazienti con una rinosinusite cro- il trattamento medico stato adattato allo stato clinico di ogni
nica, di cui il 38% ha una poliposi nasosinusale: il primo gruppo paziente, ma che comprendeva dei corticosteroidi locali, nella
denominato trattamento medico e il secondo trattamento maggior parte dei casi. I risultati dei due gruppi hanno mostrato
chirurgico. Nel gruppo medico, il trattamento della durata di 3 un miglioramento signicativo dei parametri soggettivi e obiet-
mesi consistito in una prescrizione di eritromicina (1 g/die per 15 tivi, ma senza una differenza signicativa tra i due gruppi. Questi
gg e, poi, 500 mg/die per 10 gg), di lavaggio nasale e di nebulizza- risultati suggerivano la ne della videochirurgia endonasale e la
zioni nasali. Queste nebulizzazioni variavano secondo la presenza necessit di un trattamento medico. Una simile pubblicazione
o meno di una poliposi: uticasone 800 g/die per 3 mesi per pone dei problemi importanti, che possono alimentare i conitti
il sottogruppo poliposi, otto nebulizzazioni di unassociazione medicolegali intorno a pazienti operati e insoddisfatti: dovevano
Dexa-Rhinospray (DRS) corticosteroide (desametazone) e decon- veramente essere operati, dal momento che lo studio non mostra
gestionante (tramazolina) al giorno per 15 gg e, quindi, uticasone alcun miglioramento signicativo dopo il ricorso alla chirur-
400 g/die per 10 settimane per il sottogruppo senza poliposi. gia rispetto ai pazienti che hanno avuto una semplice terapia
Inoltre, gli autori segnalano che tre pazienti hanno beneciato medica? In realt, i due gruppi confrontati beneciavano di un
di 9 giorni di corticoidi per via orale (prednisolone a dosi decre- trattamento medico: questo studio non paragona trattamento
scenti) e che il trattamento era, in seguito, adattato, paziente per medico con trattamento chirurgico, ma trattamento medico
paziente, allo stato clinico. Nel gruppo chirurgia, limportanza con trattamento medico + chirurgico. Inoltre, vi era una grande

EMC - Otorinolaringoiatria 19
I 20-395-A-10  Poliposi nasosinusale

Rinorrea posteriore moderata (%)


Ostruzione nasale moderata (%)

100 100 100

80 80 80

Iposmia (%)
60 60 60

40 40 40

20 20 20

0 0 0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Tempo (mesi)
A Tempo (mesi)
B Tempo (mesi)
C

100 Rinorrea posteriore grave (%) 100 100


Ostruzione nasale grave (%)

80 80 80

Anosmia (%)
60 60 60

40 40 40

20 20 20

0 0 0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Tempo (mesi)
D Tempo (mesi)
E Tempo (mesi) F
Figura 8. Risultati del trattamento chirurgico (etmoidectomia radicale) accoppiato a un trattamento medico a lungo corso (secondo [103] ). Ogni graco
stabilisce la percentuale di pazienti (ordinata) che non presentano pi un sintomo (indicato in ordinata) in funzione del tempo (ascissa). Cos, il graco A studia
levoluzione dellostruzione nasale lieve (che altera poco la qualit della vita), mentre il graco D studia levoluzione dellostruzione nasale grave (che altera la
qualit della vita). Al giorno 0, si ritiene che il 100% dei pazienti sia guarito (senza ostruzione nasale), ma questa percentuale diminuisce progressivamente nel
tempo: a 3 anni (36 mesi), la percentuale di pazienti senza ostruzione nasale moderata solo del 60% (il 40% lamenta nuovamente il sintomo). Cos, si vede,
con 3 anni di follow-up, che rispettivamente il 40% e il 12% dei pazienti lamentano unostruzione nasale moderata (A) o grave (D), che rispettivamente il
40% e il 12% dei pazienti lamentano una rinorrea posteriore moderata (B) o grave (E) e che rispettivamente l80% e il 30% dei pazienti lamentano uniposmia
(C) o unanosmia (F).

eterogeneit tra i pazienti dei due gruppi: linclusione dei pazienti [2] Hedman J, Kaprio J, Poussa T, Nieminen MM. Prevalence of asthma,
era realizzata dopo linsuccesso di un trattamento preliminare, aspirin intolerance, nasal polyposis and chronic obstructive pulmonary
ma questo trattamento non era precisato, i due gruppi di pazienti disease in a population-based study. Int J Epidemiol 1999;28:71722.
comportavano dei pazienti con e senza poliposi, i trattamenti [3] Larsen K. The clinical relationship of nasal polyps to asthma. Allergy
medici nei due gruppi erano diversi e il trattamento chirurgico era Asthma Proc 1996;17:2439.
differente per ogni paziente. Inne, il trattamento dopo il terzo [4] Settipane GA, Chafee FH. Nasal polyps in asthma and rhinitis.Areview
mese era adattato allo stato di ogni paziente, ma questa possi- of 6 037 patients. J Allergy Clin Immunol 1977;59:1721.
bile variabilit estrema non era presa in considerazione. Sul piano [5] Johansson L, Akerlund A, Holmberg K, Melen I, Bende M. Prevalence
metodologico, era possibile confrontare due gruppi cos eteroge- of nasal polyps in adults: the Skvde population-based study. Ann Otol
Rhinol Laryngol 2003;112:6258.
nei, che non hanno avuto gli stessi trattamenti di base (medico e
[6] Larsen PL, Tos M. Origin of nasal polyps: an endoscopic autopsy study.
chirurgico) e giungere a una conclusione cos netta?
Laryngoscope 2004;114:7109.
Alcuni rari studi hanno analizzato lefcacia di un trattamento
[7] Jankowski R. Eosinophils in the pathophysiology of nasal polyposis. Acta
chirurgico in una popolazione rigorosamente denita di pazienti Otolaryngol 1996;116:1603.
con poliposi nasosinusale, tenendo conto dei trattamenti pre- [8] Lazard DS, Prulire-EscabasseV, Papon JF, Escudier E, Coste
e postoperatori per una durata di analisi di diversi anni [67] . In A. Blessure et rparation pithliale : une hypothse physiopa-
uno studio incentrato sulletmoidectomia radicale (Fig. 7), i risul- thologique de la polypose nasosinusienne. Presse Med 2007;36:
tati ottenuti sul controllo dei sintomi (ostruzione nasale, rinorrea 11048.
posteriore e disosmia) in funzione della loro gravit iniziale sono [9] CosteA, Rateau JG, Roudot-Thoraval F, Chapelin C, Gilain L, Poron F,
mostrati sulla Figura 8. Le principali complicanze su questa serie et al. Increased epithelial cell proliferation in nasal polyps. Arch Otola-
di circa 200 pazienti erano una mancata perviet sintomatica del ryngol Head Neck Surg 1996;122:4326.
canale naso-frontale (2,5%), un mucocele (3,6%) e una prose- [10] Nakagawa T, Yamane H, Nakai Y, Shigeta T, Takashima T, Takeda
cuzione evolutiva che richiedeva una reintervento (4%) con un Z. Comparative assessment of cell proliferation and accumulation of
intervallo medio di 4 anni. Non stata osservata alcuna compli- extracellular matrix in nasal polyps. Acta Otolaryngol 1998;538:2058
canza grave (oftalmologica o della base del cranio). [suppl].
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P. Bonls, Professeur des Universits, ORL des Hpitaux de Paris (pierre.bonls@egp.aphp.fr).


Service doto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervicofaciale, Universit Ren Descartes, facult de mdecine Paris V, hpital europen Georges Pompidou,
20, rue Leblanc, F-75015 Paris, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Bonls P. Poliposi nasosinusale. EMC Otorinolaringoiatria 2012;11(1):1-22 [Articolo I 20-395-
A-10].

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