PROGRAMA DE ESTANCIAS INFANTILES PARA APOYAR A MADRES TRABAJADORAS

Accidente Enfermedad

Reporte de Accidentes y/o Enfermedades

Folio:

Fecha: / /

Datos de La Estancia Infantil

Nombre de la Responsable: Nombre de la E.I.:

ID: Estado: Municipio: Localidad:

Fecha ltima Visita SNDIF: Fecha ltima Visita Sedesol:

Datos del Nio (a)
Nombre Completo del Nio(a):

Fecha de Nacimiento: / / Sexo: Masculino Femenino Edad: ____ aos ____ meses.

Nombre del Beneficiario:

Fecha de Ingreso al Programa: / / Parentesco Madre Padre Otro:

Direccin: C.P.:

Relatora del Accidente y/o Enfermedad:

Lugar del Accidente dentro de la Estancia Infantil:

rea de Filtro Baos
Espacios destinados para el cuidado infantil Cocina
reas de juego exterior Otras
Datos de la Persona Contactada
Nombre:
Parentesco: Madre Padre Otro: Telfono:
Diagnstico y Atencin Mdica
Utiliz el seguro mdico? S No

Fue necesaria la atencin mdica? S No En caso afirmativo favor de registrar los siguientes datos:

Nombre del Hospital y/o Mdico:

Diagnstico :

Pronstico de recuperacin:

Atentamente Atentamente

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Nombre y Firma de la Responsable Nombre y Firma del Beneficiario