I N F O R M E M D I C O

ATENCIN PAGO REEMBOLSO

MDICA DIRECTO

INSTRUCCIONES:
1.- Este formato debe ser llenado con letra de molde, legible y firmado autogrficamente por el mdico tratante.
2.- Favor de no dejar preguntas ni espacios sin contestar.
3.- Este documento no ser vlido con tachaduras o enmendaduras, y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores. DMM-IM-04

FICHA DE IDENTIFICACIN
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DEL PACIENTE EDAD SEXO

FEM MASC

CAUSA DE ATENCIN REFERIDO POR OTRO MDICO O UNIDAD

ENFERMEDAD ACCIDENTE EMBARAZO PREVENCIN SI NO CUAL?

HISTORIA CLNICA (ESPECIFICAR TIEMPO DE EVOLUCIN)

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS (INCLUIR FECHAS) ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

DESCRIBA DIAGNSTICOS Y TRATAMIENTOS MDICO-QUIRRGICOS RECIBIDOS.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS ANTECEDENTES PERINATALES (SI ES NECESARIO)

PADECIMIENTO ACTUAL

FECHA DE INICIO DE SNTOMAS

dd / mm / aaaa
CDIGO CIE-10 DESCRIPCIN DEL DIAGNSTICO (DIAGNSTICO DEFINITIVO)

FECHA DE DIAGNSTICO

dd / mm / aaaa
TIPO DE PADECIMIENTO
CONGNITO ADQUIRIDO AGUDO CRNICO

SE HA RELACIONADO CON ALGN OTRO PADECIMIENTO

ENFERMEDAD O ACCIDENTE? SI NO CUAL?

RESULTADO DE LA EXPLORACIN FSICA Y DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS (ANEXAR INTERPRETACIONES QUE CONFIRMEN EL DIAGNSTICO)

Perifrico Sur 4355, Col. Jardines en la Montaa. Del. Tlalpan, C.P. 14210 Mxico D.F. www.planseguro.com.mx
 TRATAMIENTO
CDIGO CPT-4 DESCRIPCIN DEL TRATAMIENTO

FECHA DE INICIO DEL TRATAMIENTO

dd / mm / aaaa
HUBO DESCRIPCIN DE COMPLICACIONES
COMPLICACIONES

SI

NO

OBSERVACIONES:

HOSPITAL: TIPO DE ESTANCIA:

FECHA DE INGRESO FECHA DE EGRESO
HOSPITALARIA

URGENCIA
CIUDAD:
CORTA
ESTANCIA/AMBULATORIA
dd / mm / aaaa dd / mm / aaaa

DATOS GENERALES DEL MDICO TRATANTE

APELLIDO PATERNO, MATERNO, NOMBRE DEL MDICO: TELFONO:

ESPECIALIDAD: R.F.C. CELULAR:

CEDULA PROFESIONAL: CEDULA DE ESPECIALIDAD O CERTIFICACIN:

No. de PROVEEDOR: e-m@il:

PRESUPUESTO DETALLAR INTERCONSULTANTES:

COSTO POR CONSULTA: $ COSTO 1er AYUDANTE: $

COSTO CIRUJANO: $ COSTO INTERCONSULTA: $

COSTO ANESTESILOGO: $

NOTA: LA INFORMACIN ASENTADA EN ESTE DOCUMENTO ES PROPORCIONADA CONFORME A LA EVALUACIN MDICA QUE HE BRINDADO AL PACIENTE Y CONFORME AL CONOCIMIENTO Y LOS ESTUDIOS MDICOS QUE LE HE
REALIZADO O SOLICITADO BAJO MI RESPONSABILIDAD, Y AS MISMO POR LAS REFERENCIAS DEL PROPIO PACIENTE O DE SUS FAMILIARES.
EN CUMPLIMIENTO A LO PREVISTO POR LA LEY FEDERAL DE PROTECCIN DE DATOS PERSONALES EN POSESIN DE LOS PARTICULARES, CON EL AVISO DE PRIVACIDAD QUE SE ENCUENTRA PUBLICADO EN EL PORTAL
www.planseguro.com.mx Y CON ELLO SE GARANTIZA QUE LA INFORMACIN DEL ASEGURADO SE USA EXCLUSIVAMENTE PARA EL CUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES INHERENTES A LA RELACIN JURDICA QUE DERIVA DE LA
PLIZA DE SEGURO.

LUGAR Y FECHA

NOMBRE Y FIRMA AUTGRAFA DEL MDICO TRATANTE NOMBRE Y FIRMA AUTGRAFA DEL ASEGURADO Y/O FAMILIAR RESPONSABLE

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