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GUA

Gua de prctica clnica de consenso de la Sociedad Andaluza


de Epilepsia para el diagnstico y tratamiento del paciente
con una primera crisis epilptica en situaciones de urgencia
P.J. Serrano-Castro a, J.C. Snchez-lvarez b, F.M. Caadillas-Hidalgo c,
J.M. Galn-Barranco d, V. Moreno-Alegre b, J.M. Mercad-Cerd e,
en representacin de la Sociedad Andaluza de Epilepsia

GUA DE PRCTICA CLNICA DE CONSENSO DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE EPILEPSIA PARA EL DIAGNSTICO


Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON UNA PRIMERA CRISIS EPILPTICA EN SITUACIONES DE URGENCIA
Resumen. Introduccin y objetivo. Las crisis epilpticas suponen entre el 0,3 y el 1,2% de las consultas en los servicios de ur-
gencias hospitalarios. Un 25% de los pacientes acude por una primera crisis. Este impacto sanitario justifica el abordaje de
una protocolizacin asistencial. Nos proponemos la realizacin de una gua de prctica de consenso segn la nomenclatura
de Liberati, basada en evidencias implcitas sobre aspectos relacionados con el procedimiento diagnstico y el manejo tera-
putico recomendado ante un paciente con una primera crisis asistida en los servicios de urgencias. Materiales y mtodos. Se
ha realizado una bsqueda selectiva de la informacin cientfica de calidad relacionada con el tema propuesto en PubMed-
Medline, utilizando filtros de evidencia cientfica. Dicha bsqueda se complet en otros buscadores de evidencia cientfica,
como Tripdatabase, Biblioteca Cochrane Plus o DARE. Las referencias seleccionadas se analizaron y discutieron por los au-
tores, y se extrajeron las evidencias disponibles y las recomendaciones de ellas derivadas. Resultados. Se identificaron 47 do-
cumentos primarios y 10 guas de prctica o protocolos relacionados con el tema propuesto. Las recomendaciones se inserta-
ron en el texto de manera explcita. Conclusiones. El protocolo diagnstico y teraputico de todo fenmeno paroxstico en ur-
gencias incluye tres fases sucesivas: diagnstico de epileptogenicidad, integracin del significado de la crisis en el contexto
clnico y planteamiento del esquema teraputico. Cada fase depender de los resultados de la anterior en forma de algoritmo
de decisin. Las herramientas fundamentales en cada fase son: historia clnica y exploracin (fase 1), y pruebas complemen-
tarias (fase 2). A partir de ellas se elabora un esquema de decisin teraputica. [REV NEUROL 2009; 48: 39-50]
Palabras clave. Consenso. Diagnstico. Epilepsia. Frmacos antiepilpticos. Gua prctica clnica. Inicio del tratamiento.
Medicina basada en la evidencia. Primera crisis epilptica. Protocolo asistencial. Tratamiento. Urgencias.

INTRODUCCIN estructurales del sistema nervioso central que, una vez que
Las crisis epilpticas suponen entre el 0,3 y el 1,2% de las con- han producido una crisis, tienen tendencia a recidivar.
sultas mdicas en los servicios de urgencias hospitalarios [1,2]. Pacientes con crisis espontneas de origen idioptico (CI) o
En torno a una cuarta parte de los pacientes atendidos por este criptognicas: a veces se relacionan con un sndrome epi-
motivo presentan una crisis epilptica por primera vez en su vi- lptico concreto, es decir, son la primera manifestacin de
da [1] y requieren una evaluacin detallada para determinar la una epilepsia genuina.
causa desencadenante en un corto perodo. En trminos genera-
les, estos pacientes pueden englobarse en tres grandes grupos Este artculo est destinado a elaborar unas recomendaciones
con diferentes pronsticos, que van a requerir una actuacin basadas en el consenso, tras bsqueda de la evidencia cientfica
diagnstica y teraputica diferente: existente en la biliografa, acerca de cuestiones relacionadas
Pacientes con crisis provocadas o sintomticas agudas (CSA): con el diagnstico clnico y las pruebas complementarias reque-
estas crisis son las que se presentan en estrecha relacin con ridas ante un paciente con una primera crisis, las causas habi-
un factor causal conocido que produce un trastorno transito- tuales de las CSA, de las CSR y de las CI o criptognicas, la
rio de la excitabilidad neuronal, y que una vez corregido no profilaxis y la duracin del tratamiento para las crisis sintomti-
va a producir recidiva de la crisis. cas y cundo se debe comenzar un tratamiento crnico tras una
Pacientes con crisis epilpticas espontneas de origen sinto- primera crisis epilptica espontnea.
mtico remoto (CSR): stas se deben a determinadas lesiones Para conseguir este objetivo, se ha realizado una bsqueda
selectiva de la informacin cientfica de calidad relacionada con
Aceptado tras revisin externa: 06.11.08. el tema propuesto en los siguientes buscadores de evidencias
a
Unidad de Neurologa Clnica y Diagnstica. Hospital Torrecrdenas. Al- cientficas:
mera. b Servicio de Neurologa. Hospital Clnico San Cecilio. Granada. c Ser- PubMed-Medline: con filtros especficos de evidencia cien-
vicio de Neurologa. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba. d Servi-
cio de Neurologa. Hospital de Valme. Sevilla. e Servicio de Neurologa. Hos-
tfica para la seleccin de metaanlisis y ensayos clnicos
pital Universitario Carlos Haya. Mlaga, Espaa. controlados.
Correspondencia: Dr. Pedro Jess Serrano Castro. Unidad de Neurologa Tripdatabase: www.tripdatabase.com.
Clnica y Diagnstica. Hospital Torrecrdenas. Paraje de Torrecrdenas, s/n. Biblioteca Cochrane y Biblioteca Cochrane Plus: http://www.
E-04009 Almera. E-mail: pedro.serrano.c@gmail.com update-software.com/Clibplus/Clibplus.asp.
2009, REVISTA DE NEUROLOGA DARE: http://www.crd.york.ac.uk/crdweb.

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P.J. SERRANO-CASTRO, ET AL

Las evidencias obtenidas de esta manera se analizaron y discutie- contraremos ante crisis espontneas idiopticas o criptog-
ron posteriormente por los autores hasta llegar a unas recomen- nicas. Con este trmino nos referimos a aqullas en las que
daciones de consenso, que se consignaron de manera explcita en somos incapaces de identificar un factor desencadenante.
el texto, pero sin gradacin de las recomendaciones. En funcin En el segundo caso, se denominan crisis sintomticas, que
de las caractersticas metodolgicas explicadas, el presente docu- pueden ser agudas y remotas o tardas, y es prioritario iden-
mento puede calificarse de gua de prctica clnica de consenso tificar el proceso subyacente que las origina, pues nuestra
segn la nomenclatura de Liberati [3], que constituye el segundo actuacin debe dirigirse a la resolucin de ste, con inde-
escaln de calidad dentro de las guas de prctica clnica. pendencia de que sea necesario el tratamiento de las crisis.
El grupo elaborador de este documento est constituido por Planteamiento del esquema teraputico: la ltima fase de la
seis neurlogos con dedicacin especial a la epilepsia y pertene- actuacin en el servicio de urgencias consiste en definir un
cientes a la Sociedad Andaluza de Epilepsia. esquema teraputico que incluya la enfermedad de base en
el caso de crisis sintomticas, la definicin de la necesidad o
no de tratamiento profilctico inmediato, sus caractersticas
DEFINICIN, CLASIFICACIN Y y duracin, y, finalmente, la decisin de iniciar tratamiento
DIAGNSTICO DE LAS CRISIS EPILPTICAS crnico profilctico con frmacos antiepilpticos.
Una crisis epilptica es un trastorno paroxstico derivado de una
descarga anormal y excesiva de un conjunto de neuronas de la Las actuaciones en cada una de las tres fases deben fundamen-
corteza cerebral. La expresin clnica de cualquier crisis epilp- tarse en la integracin de los datos obtenidos de una adecuada
tica consiste en un cuadro sbito y transitorio que puede incluir historia clnica, de una exhaustiva exploracin fsica y, final-
alteraciones del nivel de conciencia y manifestaciones motoras, mente, de las pruebas complementarias disponibles en el rea
sensitivas, autonmicas o psquicas, percibidas por el paciente o de urgencias. Consideraremos de manera ms detenida cada una
por observadores externos [4]. Cada uno de los conceptos verti- de estas fases.
dos en esta definicin reviste importancia a la hora de delimitar
qu es y qu no es una crisis epilptica. As, cuando se habla de
descarga anormal y excesiva, se excluyen episodios paroxsti- DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE
cos derivados de una depresin de la actividad neuronal, como, LAS CRISIS EPILPTICAS Y SU TIPO
por ejemplo, los secundarios a isquemia cerebral, y cuando se Historia clnica y exploracin
establece que se origina en un conjunto de neuronas de la cor- El primer objetivo de la labor diagnstica en el rea de urgen-
teza cerebral se estn excluyendo los fenmenos de origen sub- cias sobre un enfermo con un fenmeno paroxstico es, precisa-
cortical, espinal o en nervio perifrico, que pueden manifestarse mente, identificar su naturaleza, discriminando los fenmenos
clnicamente como temblor, mioclonas y espasmos flexores o epilpticos del resto de trastornos paroxsticos. Como ya se ha
de otra ndole. Otra de las caractersticas deducibles de esta de- comentado, este paso ser clave para la orientacin del futuro
finicin es la heterogeneidad de la expresin clnica de las crisis estudio etiolgico y de la actitud teraputica. Las herramientas
epilpticas, que, en esencia, pueden dividirse en: ms importantes en el diagnstico de un paciente con una crisis
Crisis parciales: caracterizadas por su inicio en una parte epilptica para conseguir este objetivo son la historia clnica y
concreta, ms o menos amplia, de la corteza cerebral. Sus la exploracin.
manifestaciones clnicas resultan muy diversas y, bsica- Aunque no existe una historia clnica estandarizada para el
mente, se dividen en simples, cuando la conciencia est pre- enfermo epilptico, s hay unos requisitos bsicos que debe
servada, y complejas, cuando la conciencia se afecta en ma- cumplir (Tabla I). Es necesario investigar la existencia de ante-
yor o menor grado. Ambas pueden evolucionar secundaria- cedentes personales que pudieran ser epileptgenos. En concre-
mente a una crisis epilptica generalizada. to, es importante indagar sobre posibles enfermedades intraute-
Crisis generalizadas: comienzan de forma simultnea en rinas o perinatales, y sobre la existencia de convulsiones neona-
ambos hemisferios cerebrales. Las ms frecuentes son las tales, la adquisicin de hitos en el desarrollo psicomotor, la pre-
crisis de ausencia, las mioclnicas y las tonicoclnicas. sencia de convulsiones febriles y sus caractersticas, anteceden-
Crisis inclasificables: no pueden englobarse por las caracte- tes de infecciones neuromenngeas o traumatismos craneoence-
rsticas descritas en alguna de las dos anteriores flicos. Asimismo, se debe investigar si hay antecedentes fami-
liares de sndromes epilpticos o enfermedades neurolgicas, y
Asumiendo esta base conceptual, el diagnstico y el tratamien- realizar un minucioso apartado de enfermedad actual en el que
to de todo fenmeno paroxstico en el rea de urgencias debe se recojan como datos indispensables la cronopatologa de las
incluir tres fases sucesivas: crisis, una detallada descripcin (obtenida del paciente y testi-
Identificacin de los datos sugestivos de epileptogenicidad gos) de la semiologa de la crisis dentro de lo posible (bsico
y del tipo de crisis: esta fase es de vital importancia para es- para el establecimiento del tipo de crisis), una anamnesis dirigi-
tablecer el diagnstico diferencial de todo fenmeno paro- da que recabe datos sugestivos de posibles enfermedades sist-
xstico. Una vez sospechada la naturaleza epilptica, debe- micas agudas subyacentes que pudieran orientarnos hacia la po-
mos intentar identificar el tipo de crisis, pues esta informa- sibilidad de una crisis sintomtica, toma de frmacos con activi-
cin es la base para la orientacin etiolgica y, en caso de dad proconvulsionante conocida, patologa psiquitrica y sn-
ser necesario, tambin teraputica. dromes especficos (desencadenantes especficos de la crisis,
Integracin del significado de la crisis epilptica en el con- fenmenos mioclnicos previos, fenmenos cognitivos paroxs-
texto clnico del paciente: una primera crisis puede ser la ticos anteriores, etc.).
manifestacin inicial de un sndrome epilptico determina- Por ltimo, es necesaria una completa exploracin sistmica
do o de un proceso subyacente. En el primer caso, nos en- y neurolgica, con especial atencin a datos que identifiquen

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GUA DE CONSENSO DE LA SAdE

Tabla I. Evaluacin clnica de una primera crisis epilptica. Tabla II. Diagnstico diferencial entre crisis generalizada tonicoclnica y
crisis psicognica.
Antecedentes personales
Crisis epilptica Crisis psicognica
Patologa pre y periparto
Forma de comienzo Brusca Progresiva
Peso del recin nacido
Movimientos descoordinados Raro Frecuente
Sufrimiento fetal
Balanceo plvico No Frecuente
Convulsiones neonatales
Llanto No Frecuente
Hitos de desarrolo psicomotor
Vocalizaciones No Frecuente
Convulsiones febriles
Inducidas por fenmenos psquicos Raro Frecuente
Infecciones del sistema nervioso central (discusin, contrariedad, etc.)

Traumatismo craneoenceflico Duracin 1-2 minutos Ms prolongadas

Antecedentes familiares Estupor y confusin poscrtica Frecuente Raro

Investigacin de antecedentes de sndromes Cianosis Frecuente Raro


epilpticos familiares o enfermedades neurolgicas
Mordedura lingual Frecuente Raro
Enfermedad actual
Incontinencia de orina Frecuente Raro
Cronopatologa de las crisis
Reflejo corneal Ausente Presente
Descripcin detallada de semiologa crtica referida
Resistencia a la apertura ocular Ausente Frecuente
Investigacin de enfermedades sistemticas (anamnesis dirigida)
Reflejo cutneo plantar Frecuente Flexor
Investigacin de patologa psiquitrica (anamnesis dirigida) extensor

Identificacin de sndromes especficos (anamnesis dirigida) Anomalas EEG basales Frecuentes No

Historial de frmacos ensayados, grado de refractariedad Anomalas EEG durante la crisis S No


y afectacin de la calidad de vida

Exploracin
y mioclnica en algunos pacientes con sncope. Son tiles en su
Exploracin sistemtica completa diferenciacin la existencia de estado presincopal, corta duracin
Exploracin neurolgica completa. Especial atencin a: y recuperacin rpida, la determinacin de la tensin arterial en
datos focales, signos de hipertensin craneal o afectacin cognitiva decbito y bipedestacin para detectar hipotensin ortosttica, y
la prctica de un electrocardiograma en busca de bloqueos u
otras alteraciones [6]. Un frecuente error diagnstico lo constitu-
signos neurolgicos focales, de hipertensin intracraneal o me- yen los ictus transitorios de cualquier localizacin, tanto por ex-
nngeos, y afectacin cognitiva. ceso como por defecto; as, por ejemplo, determinados pacientes
Esta historia clnica estructurada nos dar informacin sufi- con ictus transitorios por patologa de cartida que presentan
ciente para orientar el diagnstico de epileptogenia, definir el ti- movimientos clnicos de un miembro pueden ser diagnosticados
po de la crisis, establecer una posible comorbilidad y procurar- de crisis epilptica focal motora, y viceversa, numerosos pacien-
nos datos orientativos hacia la causa desencadenante. No obstan- tes ancianos con estados transitorios de parlisis postictal por
te, existe una gran variedad de episodios paroxsticos que pueden una crisis focal motora o estados de confusin por crisis parcia-
imitar una crisis epilptica. Los ms importantes son las crisis les complejas prolongadas pueden ser diagnosticados de ictus
psicgenas y los sncopes en todas las edades, y los ictus transi- transitorios [7]. En estos casos, es esencial profundizar en la
torios en la vida adulta tarda y en el anciano. Las crisis psicge- anamnesis dirigida para evitar pasar por alto fenmenos tpica-
nas o pseudocrisis constituyen una causa frecuente de falso diag- mente epilpticos, como la presencia de actividad motora tnica,
nstico, ya que pueden simular cualquier tipo de crisis epilptica clnica o automtica, o la presencia de sntomas sensitivos muy
y aparecer a cualquier edad. En torno al 20% de los pacientes sugestivos de etiologa epilptica, como puede ser la denominada
diagnosticados errneamente de crisis epilpticas resistentes al progresin jacksoniana. En cualquier caso, no debe olvidarse
tratamiento crnico con frmacos padece, en realidad, crisis psi- que, en ocasiones, los fenmenos epilpticos y vasculares isqu-
cgenas; con frecuencia coexisten con crisis epilpticas genui- micos pueden presentarse de forma simultnea, como es el caso
nas, se suelen asociar a diversos procesos psiquitricos y, en mu- de las crisis epilpticas sintomticas agudas en el seno de una en-
chas ocasiones, es difcil su diagnstico de certeza con la anam- fermedad vascular cerebral. Tradicionalmente, se han considera-
nesis; sin embargo, una serie de datos clnicos pueden orientar- do ms frecuentes las crisis sintomticas en casos de isquemia de
nos en su diagnstico cuando simulan crisis generalizadas toni- origen venoso (sea por trombosis de venas corticales o de senos
coclnicas [5] (Tabla II). La causa ms frecuente de confusin durales) y cardioemblica. Diversos fenmenos paroxsticos (co-
con crisis tonicoclnicas generalizadas son los sncopes, ya sean mo la migraa con aura o la migraa basilar), determinados tras-
vasovagales, cardacos o de otra ndole, por la posible aparicin tornos del movimiento, parasomnias y otros, en ocasiones pue-
de determinados fenmenos motores con breve actividad tnica den simular crisis epilpticas de distintos tipos [8] (Tabla III).

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P.J. SERRANO-CASTRO, ET AL

Evaluacin mediante pruebas Tabla III. Diagnstico diferencial de las crisis epilpticas.
complementarias en el servicio de urgencias
Una cuestin de vital importancia en la evaluacin durante la Crisis parciales simples
fase aguda de una primera crisis epilptica es la batera de prue- Crisis psicgenas
bas complementarias necesarias. Dado que un buen nmero de
crisis de inicio atendidas en el servicio de urgencias son sinto- Migraa con aura
mticas, el objetivo general de estas pruebas debe trascender el Ictus transitorios
mero diagnstico del tipo de crisis o sndrome epilptico, y cen-
trarse en descartar condiciones subyacentes que puedan condi- Disfuncin paroxstica de esclerosis mltiple
cionar el pronstico del enfermo a corto plazo. Mioclona focal no epilptica
No hay un protocolo de pruebas diagnsticas establecido y
universalmente aceptado. El tipo de pruebas, y tambin el orden Hiperventilacin con sntomas unilaterales
en que deben realizarse, se establecern en todos los casos guia- Catapleja
dos por los datos de la historia clnica y la exploracin fsica del
paciente. Tics motores

Espasmo hemifacial
Determinaciones analticas
Ciertos trastornos metablicos pueden provocar crisis epilpticas Ataques de pnico
sintomticas agudas. Entre ellos, los ms frecuentes son la hipo- Coreoatetosis paroxstica cinesignica
glucemia, la hiponatremia y la uremia. Las diversas series pros-
pectivas publicadas han hallado que entre el 2,4 y el 8% de los Distona
pacientes con una primera crisis presentaban alguna de estas alte- Crisis epilpticas parciales complejas
raciones metablicas en el momento de acudir al servicio de ur-
gencias [9,10]. La mayora de las veces, estos trastornos pueden Crisis psicgenas
sospecharse con unas correctas anamnesis y exploracin fsica, y Ictus transitorios
es ms excepcional el hallazgo accidental (entre el 0,4 y el 1,47%
en las diferentes series) [10-13]. Por este motivo, existe un am- Amnesia global transitoria
plio debate acerca de la necesidad de realizar estudios analticos Parasomnias
urgentes a los pacientes con una primera crisis y a aqullos cuya
anamnesis o exploracin fsica no orienten hacia una etiologa Migraa basilar
especfica. No obstante, nuestra opinin es que en cualquier Conducta automtica y alucinaciones de la narcolepsia
adulto que sufra una primera crisis epilptica est indicado, al
menos, un estudio hematimtrico, de glucosa, sodio y urea. Alteraciones metablicas
No hay estudios prospectivos que apoyen como norma la Ataques de pnico
prctica de determinaciones de calcio, magnesio y fosfato. De
la misma manera, tampoco los hay que demuestren el beneficio Crisis de ausencia
de un estudio de txicos, que deber realizarse slo en situacio- Crisis psicgenas
nes clnicas concretas. La necesidad de otras pruebas analticas
deber ser siempre individualizada y guiada por la posible pato- Somnolencia normal
loga concomitante de base y los datos exploratorios sistmicos Narcolepsia
(fiebre, signos de hepatopata, etc.) y neurolgicos (estado men-
tal, signos focales, etc.). Inatencin
En los nios, el planteamiento es algo diferente, ya que en la
etapa infantil predominan las crisis espontneas de sndromes epi-
lpticos idiopticos y las crisis febriles sobre el resto de crisis sin- de una primera crisis epilptica, as como si hacerlo con tomo-
tomticas. Por este motivo, la realizacin de un estudio analtico grafa computarizada (TC) o con resonancia magntica (RM),
en el rea de urgencias no tiene un respaldo inequvoco de la lite- es objeto de debate.
ratura cientfica. La mayora de las guas de prctica clnica reco- Es conocido el escaso valor de los estudios con TC para iden-
gen este sentimiento. As, en la gua de prctica clnica del Hospi- tificar lesiones cerebrales sutiles relacionadas con epilepsia, que
tal Infantil de Cincinnati se establece de manera taxativa que los s son detectadas con RM dirigidas y con cortes apropiados. A
estudios de laboratorio no estn indicados en la evaluacin de una pesar de ello, aproximadamente en una tercera parte de los pa-
primera crisis en nios entre 2 y 18 aos de edad [13], y las reco- cientes adultos que han presentado una primera crisis epilptica
mendaciones de la Academia Americana de Neurologa estable- se detectan lesiones estructurales con TC craneal [11,15]. En
cen que las pruebas de laboratorio deberan solicitarse slo en cir- los adultos, las principales etiologas de una primera crisis sin-
cunstancias clnicas individuales que las requieran, como presen- tomtica remota son la enfermedad vascular cerebral, los tumo-
cia de vmitos o diarrea, sospecha de deshidratacin o cuando ha- res cerebrales, las gliosis y porencefalias postraumticas, las en-
ya un retraso en la recuperacin de la situacin basal [14]. fermedades neurodegenerativas, las infecciones neuromenn-
geas y las malformaciones vasculares [16]. En la mayora de es-
Estudios de imagen cerebral tos casos, el diagnstico puede establecerse con TC craneal.
La necesidad de realizar un estudio de imagen cerebral en el Sin embargo, en los nios, en los que, como ya se ha comen-
servicio de urgencias como parte de la evaluacin diagnstica tado, la mayora de las primeras crisis asistidas en urgencias re-

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GUA DE CONSENSO DE LA SAdE

Tabla III. Diagnstico diferencial de las crisis epilpticas (cont.). cia. Este estudio ser con TC craneal si el paciente tiene dficit
neurolgico focal, alteracin del estado mental persistente, sig-
Crisis mioclnicas nos menngeos o de hipertensin intracraneal, cefalea persisten-
Crisis psicgenas te, tratamiento anticoagulante, traumatismo craneal reciente,
historia previa de cncer o inmunosupresin, o sospecha clnica
Hiperplexia de sida [20]. Se realizar RM cerebral urgente en los pacientes
Mioclonas fisiolgicas con una primera crisis cuando se sospeche encefalitis [21]. En
caso de demorar el estudio, la prueba de imagen preferible ser
Mioclonas benignas del sueo la RM cerebral, por su superioridad en la deteccin de lesiones
Sndrome opsoclona-mioclona sutiles, especialmente en los nios [17].

Movimientos peridicos del sueo Estudios neurofisiolgicos


Tics El registro electroencefalogrfico (EEG) en el servicio de ur-
gencias no se considera una prctica necesaria habitual tras una
Crisis tonicoclnicas y tnicas primera crisis, puesto que, aunque se reconoce su valor para
Sncope vasovagal predecir el riesgo de recurrencia de stas [22], no se encuentra
disponible en la mayora de los centros en situaciones de urgen-
Sncope cardiognico cia y modifica escasamente la actuacin en el paciente con una
Alteraciones metablicas primera crisis ya superada. Ello no impide, sin embargo, que
pueda convertirse en un recurso utilizable en determinados ca-
Mioclona generalizada de encefalopatas metablicas e hipxicas sos, que deben individualizarse en funcin de los datos extra-
Crisis de fosa posterior dos de la historia clnica realizada por personal experto. En con-
creto, se debe realizar estudio EEG en el servicio de urgencias
Crisis de cada (atnicas, tnicas) en los siguientes supuestos clnicos [19]:
Sncope vasovagal Identificacin y tipificacin de los estados epilpticos no con-
vulsivos: una de las principales indicaciones para realizar un
Sncope cardiognico EEG en urgencias es que se trate de una situacin clnica, de
Crisis psicgenas especial inters, denominada estado epilptico no convul-
sivo, que se manifiesta con estados de confusin habitual-
Isquemia vertebrobasilar mente prolongados y cuyo diagnstico se basa en un alto
Vrtigo grado de sospecha clnica, pero slo puede confirmarse con
el registro EEG. Este registro, adems, servir para diferen-
Hidrocefalia o afectacin transitoria ciar entre los tipos de estado epilptico no convulsivo, que
de circulacin de lquido cefalorraqudeo
presentan caractersticas neurofisiolgicas radicalmente di-
Migraa basilar ferentes segn que el trazado EEG sea generalizado (estado
de ausencias) o focal (estado epilptico parcial complejo).
Episodios de cada criptognicos
Tambin es frecuente la evolucin de un estado epilptico
Catapleja convulsivo hacia una situacin que ha dado en llamarse es-
tado epilptico sutil, en la que, en ausencia de actividad
convulsiva, el registro EEG sigue mostrando descargas epi-
presenta formas de inicio de epilepsias idiopticas o crisis febri- leptognicas continuadas [23]. Esto ha determinado que al-
les, la situacin es diferente, y existen recomendaciones de im- gunos expertos consideren necesario el registro EEG conti-
portantes sociedades cientficas que concluyen que no est indi- nuado despus de un estado convulsivo.
cado realizar estudios de imagen cerebral urgentes en nios con Evaluacin de pacientes en situacin de coma: existen estu-
crisis no febriles y con exploracin neurolgica normal [17]. dios que demuestran que hasta un 8% de los pacientes en si-
En la mayora de las guas de prctica clnica disponibles, co- tuacin de coma atendidos en un servicio de urgencias re-
mo es el caso de la escocesa (Scottish Intercollegiate Guidelines nen criterios de estado epilptico no convulsivo [24] y, por
Network), se recomienda realizar algn estudio de imagen cere- otro lado, existen suficientes datos que indican que el retra-
bral en todos los pacientes adultos en los que no se pueda llegar so en su identificacin est ntimamente ligado al aumento
a un diagnstico certero de epilepsia generalizada idioptica de la mortalidad [25]. De acuerdo con estos datos, en aque-
[18]. Las recomendaciones del American College of Emergency llos enfermos en que la etiologa del coma no sea evidente
Physicians establecen que se debe realizar un estudio de imagen tras la puesta en marcha de los recursos diagnsticos habi-
cerebral a todos los pacientes que acudan al servicio de urgen- tuales, debe considerarse la realizacin de un EEG de mane-
cias con una primera crisis epilptica siempre que dicho estudio ra urgente como complemento diagnstico.
sea accesible, y se admite un estudio demorado a una consulta Diagnstico de enfermedades con riesgo vital, crisis epilp-
ambulatoria cuando se pueda garantizar el seguimiento [19]. ticas sintomticas agudas y EEG patognomnico: tal vez el
Nuestra recomendacin al respecto es la siguiente: se debe paradigma de estas enfermedades sea la meningoencefalitis
realizar una prueba de imagen cerebral (TC o RM) en un tiem- herptica, que presenta datos distintivos en el registro EEG.
po no superior a 72 horas a todos los pacientes con una primera Otras situaciones en que el EEG puede tener un papel diag-
crisis epilptica, salvo que se demuestre con certeza una causa nstico importante son las encefalopatas de origen txico o
toxicometablica, una crisis febril tpica o una crisis de ausen- metablico.

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P.J. SERRANO-CASTRO, ET AL

Monitorizacin continua de pacientes con estado epilptico Tabla IV. Principales causas de crisis sintomticas agudas.
refractario en coma inducido farmacolgicamente.
Alteraciones metablicas
En conclusin, nuestra recomendacin al respecto es que no es- Hipoglucemia
t indicado como norma el uso del registro EEG en la evalua-
cin urgente de un paciente que consulte por una primera crisis Hiperglucemia no cetsica
epilptica, si bien debe practicarse en determinados casos, se- Hiponatremia
leccionados tras una adecuada historia clnica. No obstante, s
debe realizarse de forma diferida en aquellos pacientes con cri- Hipernatremia
sis sintomticas remotas y en caso de crisis espontneas. Uremia por insuficiencia renal aguda o crnica

Puncin lumbar Insuficiencia heptica aguda o crnica


Los estudios de lquido cefalorraqudeo no se recomiendan tras Hipocalcemia
una primera crisis epilptica no febril, tanto en nios como en
adultos. Existe un estudio prospectivo en el que se analizan los Porfiria
resultados de la puncin lumbar tras crisis no febriles y no se en- Otras
cuentra ningn caso de infeccin del sistema nervioso central
[26]. Por tanto, se puede concluir que no es una prueba indicada Encefalopata anxica
para la investigacin urgente de una primera crisis epilptica, a no Frmacos y agentes txicos con propiedades epileptognicas
ser que la historia clnica o la exploracin orienten hacia una po-
sible crisis sintomtica aguda dentro de un proceso infeccioso Abstencin de frmacos y agentes txicos con
propiedades depresoras del sistema nervioso central
neuromenngeo o una hemorragia subaracnoidea con TC normal.
Postraumatismo craneoenceflico

CAUSAS DE LAS CRISIS DE INICIO Crisis de impacto

Una vez alcanzado el diagnstico de crisis epilptica y de su ti- Crisis postraumtica precoz
po, es fundamental que el clnico realice una labor de integra-
Infecciones neuromenngeas
cin de los datos obtenidos en la evaluacin clnica y comple-
mentaria del paciente. Hay varias situaciones posibles. Meningoencefalitis vricas, bacterianas y parasitarias

Crisis epilpticas sintomticas agudas Meningitis bacterianas

Son numerosas las causas que pueden producir una alteracin Procesos infecciosos localizados (absceso, empiema, etc.)
transitoria del metabolismo y de la excitabilidad neuronal y pre-
Fase aguda de enfermedad vascular cerebral
cipitar crisis sintomticas agudas (Tabla IV). El paradigma sera
un enfermo con una crisis secundaria a una situacin metabli- Ictus hemorrgico
ca circunstancial o al consumo de frmacos o sustancias txicas
Trombosis venosa cortical
con potencial epileptgeno. Su incidencia mxima se da duran-
te el primer ao de vida y en el anciano, fundamentalmente por Ictus isqumico cortical
alteraciones metablicas e infecciones neuromenngeas en el
Hemorragia subaracnoidea
primer caso, y por enfermedad vascular cerebral en la vejez
[27]. Las alteraciones metablicas suelen producir crisis gene- Hematoma epidural y subdural
ralizadas tonicoclnicas. Una excepcin es la hiperglucemia no
Encefalopata hipertensiva
cetsica con estado de hiperosmolaridad, que puede inducir cri-
sis focales recurrentes o continuas que ceden con la correccin Eclampsia
del trastorno metablico. Habitualmente, una vez tratado el pro-
Crisis febril en nios
ceso causal, las crisis no van a recidivar, salvo que se repita nue-
vamente el proceso desencadenante agudo o que, durante el
proceso de reparacin cerebral en los casos de afectacin direc-
ta cortical, se genere una alteracin estructural crnica que a la de la quinta parte de los pacientes con una primera crisis en la
larga desencadene crisis sintomticas remotas. El riesgo de de- poblacin general, y tienen una incidencia mxima en el ancia-
sarrollar este tipo de crisis est ligeramente aumentado en los no, debido a patologa vascular cerebral crnica y tumoral [29].
pacientes con enfermedad vascular cerebral, traumatismo cra- Es posible que determinadas enfermedades que pueden produ-
neoenceflico e infecciones neuromenngeas [28]. cir crisis sintomticas agudas desencadenen crisis sintomticas
remotas en su evolucin. Por ejemplo, un traumatismo craneo-
Crisis epilpticas sintomticas remotas o tardas enceflico de cierta intensidad o un ictus hemorrgico pueden
Son aquellos casos en que existe una patologa crnica cerebral acompaarse de crisis sintomticas agudas en los momentos
capaz de inducir crisis (Tabla V). En este tipo de crisis s existe iniciales del dao cortical, que habitualmente no van a recidi-
una predisposicin a la recidiva, incluso una vez tratado el pro- var; ahora bien, con los fenmenos de reparacin cerebral se ge-
ceso subyacente. El caso tpico sera el de un enfermo con un neran zonas de porencefalia y de gliosis que, en su evolucin,
tumor cerebral o una malformacin vascular que afecta a zonas pueden desencadenar crisis por actuar como focos irritativos
ms o menos extensas de la corteza cerebral. Suponen alrededor crnicos de la corteza cerebral adyacente. En realidad, las crisis

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Tabla V. Principales causas de crisis sintomticas remotas o tardas. PLANTEAMIENTO DEL ESQUEMA TERAPUTICO
La importancia de desarrollar de manera correcta las dos fases
Gliosis y porencefalia postraumtica (crisis postraumtica tarda)
anteriores radica en que de ellas derivar la actitud teraputica.
Gliosis y porencefalia postinfecciosa localizada Aunque el tratamiento debe ser individualizado en el paciente
con una primera crisis epilptica, existen unas directrices comu-
Enfermedad vascular cerebral
nes que debemos tener presentes a la hora de plantearnos el tra-
Gliosis y porencefalia postisqumica o poshemorrgica tamiento. As, en una crisis sintomtica aguda, se precisar la
resolucin de la situacin clnica que la precipit y el tratamien-
Malformacin vascular arteriovenosa
to de la crisis solamente durante la fase aguda, de forma ms o
Angioma cavernoso menos prolongada, dependiendo de la etiologa. En las secunda-
rias a factores metablicos o toxicofarmacolgicos, aparte de la
Vasculitis sistmica con afectacin cerebral
correccin del proceso causal, se requerir el tratamiento inme-
Tumores cerebrales diato de la crisis, medidas de mantenimiento y observacin ms
o menos prolongada, dependiendo de la gravedad del proceso.
Gliales (astrocitoma, oligodendroglioma...)
En las crisis agudas sintomticas por traumatismos craneo-
Neurogliales (ganglioglioma, neuroepitelial disembrioplsico...) enceflicos, patologa vascular cerebral o procesos infecciosos
neuromenngeos, se debe considerar un tratamiento preventivo
Metstasis cerebrales
instaurado de forma aguda con frmacos antiepilpticos, enten-
Infiltracin menngea por cncer o leucemia dido como aqullos capaces de garantizar la eficacia preventiva
en el plazo de minutos u horas. Este tratamiento se debe mante-
Meningiomas
ner durante el proceso agudo, unos pocos das o, a lo sumo, se-
Malformaciones del desarrollo cortical manas. En pacientes con procesos estructurales agudos que no
(displasia cortical, heterotopia, hamartoma...) han tenido crisis, solamente est recomendado el tratamiento
Lesiones cerebrales perinatales, parlisis cerebral infantil preventivo en los traumatismos craneoenceflicos graves duran-
te el perodo inicial (primera semana) [31], al haberse demos-
Gliosis posradioterapia trado que el empleo de antiepilpticos reduce el riesgo de crisis
Enfermedades degenerativas cerebrales (Alzheimer, Pick) postraumticas precoces, pero no de las tardas [32].
En las crisis epilpticas sintomticas remotas, adems del
tratamiento del proceso subyacente (cuando se requiera), habr
que decidir si es preciso un tratamiento preventivo instaurado
sintomticas remotas estn consideradas por la Liga Internacio- de forma aguda y/o iniciar un tratamiento preventivo con algn
nal contra la Epilepsia como autnticos sndromes epilpticos frmaco antiepilptico de forma crnica.
sintomticos relacionados con la localizacin [31], aunque aqu En la primera crisis espontnea idioptica o criptognica, la
mantenemos su separacin con fines acadmicos, por sus impli- pregunta a responder es si se cree necesario instaurar un trata-
caciones pronsticas y teraputicas. miento profilctico a largo plazo, entendiendo como tal la admi-
nistracin por va oral de un frmaco seleccionado en funcin
Crisis epilpticas espontneas idiopticas o criptognicas del tipo de sndrome o de crisis.
como primera manifestacin de un sndrome epilptico As, el esquema teraputico debe responder a tres preguntas
Se trata en este caso de la primera manifestacin crtica de una esenciales.
epilepsia y el objetivo debe ser englobarla, si es posible, dentro
de un determinado sndrome. Se denomina sndrome epilptico Es necesario un tratamiento
al padecimiento caracterizado por un conjunto de sntomas y preventivo instaurado de forma aguda?
signos agrupados, en el que se incluyen el tipo o tipos de crisis, Existen muy pocos estudios destinados a evaluar la recurrencia
su momento de aparicin, la edad de inicio, la existencia de fac- precoz de una primera crisis. En el ao 1995, Tardy et al [12]
tores precipitantes, la frecuencia y la gravedad de las crisis, otras publicaron un estudio retrospectivo en el que evaluaban el gra-
alteraciones neurolgicas asociadas, si las hay, y los resultados do de recurrencia en el plazo de 24 horas tras una primera crisis
de los estudios complementarios, fundamentalmente del EEG y en pacientes con crisis tonicoclnicas aisladas que recuperaban
de las pruebas de imagen cerebral, que a veces tienen implica- su estado basal de forma inmediata. Hallaron que 46 de 247
ciones pronsticas. Se han descrito numerosos sndromes epi- (18,6%) pacientes evaluados tuvieron una recurrencia precoz de
lpticos y en la actualidad sigue vigente la clasificacin que los las crisis. Este porcentaje se concentraba en determinados sub-
divide en focales o localizados, generalizados, indeterminados y grupos etiolgicos, de los cuales los ms importantes fueron el
sndromes especiales [30]. En la gran mayora de los casos, en la de crisis relacionadas con el consumo de alcohol (bien por into-
valoracin en el servicio de urgencias de una primera crisis no xicacin o por privacin) y el de crisis sintomticas por lesiones
es posible establecer un diagnstico sindrmico, aunque s po- cerebrales.
dr alcanzarse una sospecha clnica, que deber confirmarse en Nuestra recomendacin, dada la ausencia de evidencias de
evaluaciones posteriores y durante la evolucin. Tambin en nu- alto nivel, es que se debe realizar un tratamiento preventivo agu-
merosas ocasiones la crisis no recidivar y la denominaremos do en aquellos pacientes en los que, tras una primera crisis, se
crisis aislada o nica de origen idioptico o criptognico. den algunos de los siguientes supuestos:
La evaluacin de una primera crisis en el rea de urgencias Evidencia de lesin estructural en las pruebas de imagen ce-
habr sido certera si se encuadra al paciente en alguno de los rebral con capacidad epileptgena (tumoracin cerebral con
tres supuestos anteriores. afectacin de reas corticales, isquemia territorial, trombo-

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P.J. SERRANO-CASTRO, ET AL

sis venosas corticales, hemorragia cerebral in- Tabla VI. Pautas recomendadas para el uso de fenitona en situaciones de urgencia.
traparenquimatosa u otras lesiones estructurales
epileptgenas). Tiempo para alcanzar Modo de administracin Va de administracin
rango teraputico (dosis-velocidad)
Evidencia de infeccin neuromenngea.
Traumatismos craneoenceflicos graves con o 20 min 15-20 mg/kg en 20 min mnimo Intravenosa
sin crisis postraumticas precoces. (50 mg/min)
Monitorizacin cardio-
Sndrome de abstinencia alcohlica. circulatoria y respiratoria

4-6 h Adultos: 1.000 mg en una dosis, Oral


Se puede plantear un tratamiento preventivo en fase seguidos de 300 mg/da
aguda en determinados casos no incluidos en los
supuestos anteriores, pero en los que la recurrencia Nios: 15 mg/kg en una dosis,
seguidos de 5 mg/kg/da
de las crisis pudiera afectar vitalmente al enfermo.
Por ejemplo, podran encuadrarse en este grupo las 24-30 h Adultos: 300 mg/8 h, seguidos Oral
crisis aisladas tonicoclnicas en una paciente ges- de 300 mg/24 h
tante durante la fase final del embarazo, o las acon- Nios: 5 mg/kg/8 h, seguidos
tecidas en pacientes con una hemorragia subarac- de 5 mg/kg/da
noidea. 5-15 das Adultos: 200-400 mg/da Oral
En caso de que est indicado Nios: 5 mg/kg/da
iniciar el tratamiento de forma aguda,
cul es el frmaco antiepilptico de eleccin?
Para ello es necesario el uso de frmacos que garanticen eficacia Dado que esos tres frmacos son tiles tanto en crisis parciales
en un perodo corto desde su introduccin, y que, por tanto, sean como en la mayora de las crisis generalizadas (con la excep-
especialmente tiles en los casos en los que precisemos el inicio cin de la fenitona en el caso de crisis de ausencias y mioclni-
de un tratamiento preventivo en fase aguda de una enfermedad cas), y debido a que carecemos de evidencias cientficas de su-
con alto riesgo de generar crisis epilpticas de manera inmediata, ficiente consistencia que contesten a la pregunta de cul es el
independientemente de que, con posterioridad, en caso de preci- antiepilptico ms eficaz en estas situaciones, la decisin final
sar un tratamiento a largo plazo, estos frmacos deban o no man- de usar uno u otro debe individualizarse en cada caso en funcin
tenerse durante el seguimiento ambulatorio del enfermo. del perfil de efectos adversos, la comorbilidad concreta del en-
En lneas generales, la eficacia antiepilptica inmediata puede fermo, las interacciones farmacolgicas posibles y las previsio-
conseguirse utilizando los frmacos a travs de dos vas de ad- nes de uso a largo plazo.
ministracin:
Va intravenosa: consigue la liberacin directa del frmaco Fenitona
antiepilptico dentro de la corriente sangunea y, por tanto, La fenitona ha sido el antiepilptico de referencia para situa-
se alcanzan concentraciones plasmticas de forma inmedia- ciones agudas, aconsejado tradicionalmente en los manuales de
ta [33]. En la actualidad, cuatro de los antiepilpticos co- neurologa y de urgencias [36,37], y hasta hace poco tiempo
mercializados pueden usarse por va parenteral: fenobarbi- era, junto con el fenobarbital, el nico disponible para uso por
tal, fenitona, cido valproico y levetiracetam. En la prcti- va parenteral. Su introduccin en el ao 1938 supuso un avan-
ca, sin embargo, el empleo de fenobarbital parece restringi- ce sin precedentes en el tratamiento agudo de las crisis epilpti-
do a situaciones de estado epilptico. cas, dada su alta efectividad en la erradicacin de las crisis y
Va enteral: la mayora de los frmacos antiepilpticos dis- una capacidad sedante relativamente poco intensa. La experien-
ponibles precisan una escalada lenta de dosis cuando se cia acumulada hasta el momento de su uso en situaciones ur-
usan por va enteral para evitar efectos secundarios depen- gentes ha sido tan ingente, que ha dado lugar al acuamiento de
dientes de la dosis y, por tanto, son de utilidad limitada en los trminos hidatoinizacin o impregnacin hidantonica,
situaciones agudas. Sin embargo, algunos frmacos, sobre con los cuales se hace referencia al proceso de administracin
todo los que tienen alta biodisponibilidad y bajo perfil de re- de fenitona por va intravenosa u oral para alcanzar dosis tera-
acciones adversas dependientes de la dosis, no adolecen de puticas en un corto perodo. Las pautas ms habituales que se
este problema. Estas caractersticas permiten la administra- recomiendan para realizar este proceso por va intravenosa u
cin de una dosis de carga por va oral suficiente para garan- oral, dependiendo de la situacin clnica, se resumen en la tabla
tizar la adquisicin relativamente rpida de niveles terapu- VI [35-40]. Es importante recordar que no se debe usar suero
ticos. Los antiepilpticos que cumplen estas condiciones glucosado, por posible precipitacin de la fenitona. El proceso
son: carbamacepina, fenitona, cido valproico y levetirace- de impregnacin con fenitona se debe realizar con un control
tam. Con la excepcin de la carbamacepina, los otros tres clnico estrecho para detectar signos de intoxicacin (nistagmo,
frmacos coinciden en que tambin cuentan con la posibili- ataxia, alteracin del nivel de conciencia), que deben actuar
dad de administracin por va parenteral, y, por este motivo, como factores limitantes.
son especialmente idneos de cara a la hipottica necesidad La irrupcin en el mercado de alternativas a la fenitona pa-
de continuar el tratamiento antiepilptico en el momento del ra conseguir niveles teraputicos de forma rpida ha condicio-
alta. Adems, los tres se incluyen dentro de los frmacos nado su utilizacin a otras consideraciones, entre las que desta-
ms utilizados en la prctica clnica en los ltimos aos y, can el perfil de efectos adversos y la comorbilidad del enfermo
por tanto, entre los que ms experiencia clnica llevan acu- (Fig. 1). As, se conoce que la administracin intravenosa de fe-
mulada [34]. nitona puede generar complicaciones cardiovasculares, como

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cia por otro antiepilptico ms recomendable para


su uso a largo plazo.

cido valproico
Segn las indicaciones aprobadas, el cido valproi-
co en administracin intravenosa debe reservarse
para pacientes inconscientes en los que la va oral
no es posible, y para aquellas situaciones urgentes
en que se precisa una rpida induccin teraputica.
Las pautas de administracin recomendadas son di-
versas y se incluyen en la tabla VII [44-50].
En lneas generales, la incidencia de efectos ad-
versos relacionados con el uso de cido valproico
en formulacin intravenosa es baja. Entre los ms
frecuentemente comunicados, se encuentran cefa-
leas, reacciones locales (sobre todo parestesias o
dolor local relacionado con el tiempo de la perfu-
sin), nuseas o vmitos, y somnolencia. Se han
descrito muy pocos casos de encefalopata hipera-
Figura 1. Algoritmo de preferencia en la utilizacin de frmacos antiepilpticos por va monimica tras la administracin intravenosa de ci-
intravenosa en fase aguda segn comorbilidad asociada. Tachados, los antiepilpticos
no recomendados en cada situacin clnica. LEV: levetiracetam; PHT: fenitona; VPA: ci- do valproico. Respecto al perfil de efectos adversos
do valproico. a Precisa ajuste de dosis en funcin del aclaramiento de creatinina; b Utili- cardiovasculares, el cido valproico ha demostrado
zacin con estrecha vigilancia de la funcin heptica. la ausencia de trastornos hemodinmicos (en con-
creto, hipotensin o arritmias) incluso con las pautas
Tabla VII. Pautas recomendadas para el uso de cido valproico en situaciones de urgencia. ms agresivas [44,51], por lo que es preferible a la
fenitona en pacientes con riesgo cardiolgico.
Tiempo para Modo de administracin Va de administracin
alcanzar rango (dosis-velocidad) Sin embargo, su metabolismo casi exclusiva-
teraputico mente heptico recomienda no usarlo en pacientes
5 min 30 mg/kg Intravenosa
con algn tipo de hepatopata. Otras situaciones en
7-10 mg/kg/min las que se contraindica su uso son la existencia de
alguna variedad de porfiria o de trastorno del ciclo
<1h Adultos: 20 mg/kg en bolo (6 mg/kg/min), Intravenosa, diluido en
seguido dentro de 1 h por 20 mg/kg en 50 mL de suero salino, de la urea, los trasplantes de mdula sea durante la
formulacin oral de liberacin retardada seguida de oral fase de prendimiento, y la infeccin por virus de in-
cada 24 h munodeficiencia humana, pues existen evidencias
<1h Adultos: 25 mg/kg en 30 min, seguido Intravenosa en carga experimentales de que puede estimular la replica-
de infusin continua de 100 mg/h/24 h, e infusin continua, cin del virus [31].
seguido de dosis oral de 20-30 mg/kg seguida de oral
Al contrario de lo que ocurre con la fenitona, el
1h Nios: 25 mg/kg Intravenosa cido valproico sigue siendo el frmaco de primera
3 mg/kg/min eleccin en los sndromes epilpticos que cursan con
crisis generalizadas, y tiene una eficacia contrastada
tambin en crisis parciales. Ello hace que se trate de
hipotensin arterial, depresin de la conduccin auricular y un antiepilptico con mejores perspectivas de plantearse como
ventricular, arritmias graves y fibrilacin ventricular [39]. Estos posible tratamiento a largo plazo, sobre todo en los casos que
efectos adversos son ms frecuentes en ancianos y cuando se cursen con crisis generalizadas o se sospeche el diagnstico de
utilizan tasas rpidas de perfusin intravenosa [41], pero estn epilepsia generalizada idioptica, mxime cuando existe una
sometidos a un alto grado de variacin interindividual, lo que formulacin oral de liberacin retardada que garantiza niveles
obliga, en cualquier caso, a la monitorizacin cardiocirculatoria mantenidos con menor nmero de efectos adversos [52].
durante su perfusin. Por otro lado, la fenitona es un antiepi-
lptico con numerosas interacciones con frmacos de uso habi- Levetiracetam
tual, incluidos algunos de los administrados a enfermos con car- Es el antiepilptico comercializado ms recientemente en Espa-
diopata, como los anticoagulantes orales y la digoxina. Obvia- a en formulacin intravenosa, indicado para aquellas circuns-
mente, en funcin de estos datos, los pacientes con antecedentes tancias en las que la administracin oral no es temporalmente
de cardiopata no son buenos candidatos a recibir tratamiento viable. Existe bioequivalencia entre la dosis oral y la parenteral,
agudo con fenitona. Las hepatopatas, si bien no contraindican as como en los intervalos de aplicacin [53], lo que hace senci-
la utilizacin del frmaco, obligan a extremar la prudencia y vi- llo su recuerdo y el paso de la pauta intravenosa a la oral. Es ne-
gilar de forma activa la funcin heptica [42]. cesario diluir la dosis en 100 mL de solucin compatible (cloru-
En lo referente a las previsiones de tratamiento crnico, la ro sdico, dextrosa al 5% o Ringer lactato) y perfundirlo en 15
fenitona no es un antiepilptico de primera eleccin en prcti- minutos (Tabla VIII). Se han tolerado bien ritmos ms rpidos
camente ningn caso, por sus efectos adversos crnicos y la di- en adultos sanos (hasta 1.500-2.500 mg en 5 minutos) [54].
ficultad de uso [43]; su utilizacin en fase aguda se encuentra Su biodisponibilidad oral se acerca al 100%, con un pico de
con el inconveniente de la necesidad de sustituirse con frecuen- concentracin mxima a las 1-3 horas con estmago vaco (con

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P.J. SERRANO-CASTRO, ET AL

nutricin enteral se reduce un 27%) [55]. Dosis


iniciales de 500 mg/12 h en adultos y 5-10 mg/
kg/da en nios pueden ser suficientes para con-
trolar crisis sin reacciones indeseables, pero el
estado de equilibrio no se alcanza hasta dos das
despus de administracin oral continua [55].
Su amplio rango teraputico (35-118 M/L) ha-
ce innecesaria la monitorizacin de concentra-
ciones sricas.
Adems de ser eficaz desde el primer da
de terapia, tal eficacia es sostenida [56], y la to-
lerabilidad tras la infusin intravenosa de 500-
1.500 mg/mL en 15 minutos cada 12 horas, muy
buena [57], lo que, a priori, hace que resulte
muy apropiado para su uso en situaciones de
urgencia. Desde el punto de vista farmacocin-
tico, el levetiracetam ha demostrado tener un
perfil que lo acerca al concepto de frmaco
ideal si atendemos a sus caractersticas de ab-
sorcin, cintica, interacciones y dosificacin
[58]. Adems, su eficacia se extiende a la ma-
yora de los tipos de crisis, con un perfil favo-
rable de efectos adversos [59]. Su metabolis-
mo, primordialmente renal, sin embargo, obli-
ga al ajuste de dosis en casos de insuficiencia
renal, lo que dificulta su uso en estos enfermos.
Aunque en la actualidad la falta de expe-
riencia en situaciones urgentes es su principal
limitacin, ya se han comunicado algunas se-
ries de pacientes en las que su uso en situacio-
nes agudas result seguro y eficaz [60,61].
La figura 1 muestra un algoritmo teraputi-
co que resume nuestras recomendaciones en la
utilizacin de frmacos antiepilpticos intrave-
nosos en fase aguda, en funcin de las posibles
Figura 2. Algoritmo diagnstico-teraputico de la primera crisis epilptica en el servicio de
comorbilidades. urgencias.

Se debe instaurar una profilaxis


Tabla VIII. Pauta recomendada para el uso de levetiracetam en situaciones de urgencia.
antiepilptica a largo plazo?
Como norma general, se acepta que no est in- Tiempo para alcanzar Modo de administracin Va de administracin
dicado instaurar una profilaxis antiepilptica a rango teraputico (dosis-velocidad)
largo plazo tras una primera crisis [42]. No obs- 15 min 500-1.500 mg/12 h, en Intravenosa.
tante, existen pruebas de que el riesgo de recu- infusin continua de 15 min. Dilucin de la dosis correspondiente
rrencia tras una primera crisis es del 42% a los Dosis mxima: 3.000 mg/da en 100 mL de suero salino
dos aos, algo mayor en los nios que en los
adultos, as como de que determinadas circuns-
tancias pueden aumentar de forma considerable este riesgo, es- pacientes con estados epilpticos idiopticos o criptogni-
pecialmente en los nios [62]. Entre ellas destacamos las crisis cos de inicio, a diferencia de los estados epilpticos sinto-
sintomticas remotas, las alteraciones epileptiformes en el EEG mticos remotos, que pueden recidivar como estado epilp-
y el diagnstico sindrmico de epilepsia generalizada idioptica. tico en el 44% de las ocasiones [42].
A la vista de estos datos, y ante la ausencia de evidencias
cientficas que acrediten una determinada actitud, nuestra reco- Cuando exista una sospecha fundada de que estamos ante la pri-
mendacin es iniciar el tratamiento antiepilptico crnico tras mera manifestacin de una epilepsia generalizada idioptica,
una primera crisis en los siguientes supuestos: dada la alta tasa de recurrencia de las crisis en estos casos, se
Crisis sintomticas remotas. debe garantizar la remisin a una consulta especializada de ma-
De forma diferida, tras la prctica del EEG, en los pacientes nera preferente.
con crisis no sintomticas en que se constate la existencia de En los pacientes que hayan tenido dos o ms crisis espont-
anomalas epileptiformes tpicas. neas de cualquier tipo, est indicado el comienzo del tratamien-
Inicio de la crisis en forma de estado epilptico por la posi- to profilctico crnico con frmacos antiepilpticos, dado que la
bilidad incrementada de recurrencia en forma de un nuevo probabilidad de repeticin asciende al 73%, la mayora en el
estado epilptico, si bien esta probabilidad es del 4% en los primer ao [63].

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CONCLUSIONES ticas agudas y remotas requieren el tratamiento de la causa y el


Puesto que la mayor parte de los pacientes con una primera cri- tratamiento de la crisis en fase aguda (ms o menos prolongado
sis acude al servicio de urgencias, todos los mdicos que pue- dependiendo de la etiologa), y en las crisis sintomticas remo-
den atenderlos de manera urgente deben estar familiarizados tas se iniciar tratamiento preventivo crnico con frmacos an-
con su diagnstico y tratamiento. Ante un paciente con sospe- tiepilpticos. Los pacientes con crisis espontneas no sintomti-
cha de una primera crisis, se debe realizar una historia clnica y cas requieren tratamiento y soporte durante la crisis, y solamen-
una exploracin pormenorizadas que apoyen el diagnstico de te se iniciar tratamiento preventivo crnico con antiepilpticos
certeza. El paciente con una crisis epilptica confirmada deber en aqullos cuya primera manifestacin haya sido en forma de
someterse a observacin durante un tiempo no inferior a 12-24 estado epilptico o de manera diferida, si presentan anomalas
horas, dada la posibilidad de recidiva precoz. Se debe realizar epileptiformes en el EEG. Ante la necesidad de alcanzar niveles
un estudio complementario dirigido en funcin de la historia teraputicos en un corto perodo, pueden utilizarse la fenitona,
clnica (tipo de crisis, antecedentes, edad, hallazgos explorato- el cido valproico y el levetiracetam, sobre todo los dos ltimos,
rios y otros), que en general incluir un estudio analtico bsico por su seguridad, tolerabilidad, eficacia y la posibilidad de con-
y una prueba de imagen cerebral. A la vista de los resultados, tinuar por va oral con dosis de mantenimiento tras su uso intra-
deber incluirse al paciente en uno de estos tres grupos: crisis venoso. Todos los pacientes con una primera crisis deben remi-
sintomtica aguda, crisis espontnea sintomtica remota o cri- tirse al neurlogo para profundizar en su estudio y valorar el se-
sis espontnea no sintomtica. Los pacientes con crisis sintom- guimiento ms apropiado (Fig. 2).

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CONSENSUS CLINICAL PRACTICE GUIDELINES OF THE SOCIEDAD ANDALUZA DE EPILEPSIA


FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PATIENTS WITH THEIR FIRST EPILEPTIC SEIZURE IN EMERGENCIES
Summary. Introduction and aims. Epileptic seizures are the cause of between 0.3 and 1.2% of all visits to hospital emergency
departments. Twenty-five per cent of patients visit after having their first seizure. Such an impact seems to justify the
development of a health care protocol. Our proposal is to draw up a set of implicit evidence-based consensus practice
guidelines, to use Liberatis nomenclature, concerning aspects related to the diagnostic procedure and recommended therapeutic
management of patients with a first seizure who are being attended in an emergency department. Materials and methods. A
selective search was conducted on PubMed-Medline for quality scientific information on the subject using scientific evidence
filters. This search was completed in other scientific evidence search engines, such as Tripdatabase, Biblioteca Cochrane Plus
or DARE. The selected references were analysed and discussed by the authors, and the available evidence and any
recommendations that could be drawn from it were collected. Results. A total of 47 primary documents and 10 practice
guidelines or protocols related with the proposed topic were identified. The recommendations were inserted in the text
explicitly. Conclusions. The diagnostic and therapeutic protocol for all paroxysmal phenomena in emergencies consists of
three successive phases: diagnosis of the cause of the epilepsy, integration of the significance of the seizure within the clinical
context, and designing the therapeutic scheme. Each phase will depend on the outcomes of the previous one as a decision
algorithm. The fundamental tools in each phase are: patient record and examination (phase 1), and complementary tests
(phase 2). They are then used to produce a therapeutic decision scheme. [REV NEUROL 2009; 48: 39-50]
Key words. Antiepileptic drugs. Clinical practice guidelines. Consensus. Diagnosis. Emergency department. Epilepsy. Evidence-
based medicine. First epileptic seizure. Health care protocol. Start of treatment. Treatment.

50 REV NEUROL 2009; 48 (1): 39-50

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