Contenido

Tratamiento de los trastornos psicosomticos ........................................................................... 1

Intervencin paidopsiquitrica y psicolgica. ........................................................................... 1
Las Psicoterapias: ...................................................................................................................... 2
Terapia de Apoyo ...................................................................................................................... 2
Psicoterapias psicoanalticas ........................................................................................................ 2
Psicoterapias cognitivo-conductuales. ........................................................................................ 3
Biofeedback ............................................................................................................................... 4
Entrenamiento autgeno .......................................................................................................... 4
Inoculacin del estrs ................................................................................................................ 4
Desensibilizacin sistemtica .................................................................................................... 5
Entrenamiento asertivo ............................................................................................................ 5
Entrenamiento en pensamientos positivos y autoinstrucciones positivas (Barlow 2006) ....... 5
Tcnicas de relajacin ............................................................................................................... 6
Relajacin progresiva ............................................................................................................ 6
Relajacin pasiva ................................................................................................................... 6
Visualizacin (Edmund,, 2004) .............................................................................................. 7
Terapia de avanzada ..................................................................................................................... 7
Mindfulness ............................................................................................................................... 7
Modelo Psicobiolgico .................................................................................................................. 7
La terapia de biorretroalimentacin ......................................................................................... 8
La investigacin neurofisiolgica............................................................................................. 8
Consejera familiar y trastornos somatomorfos...................................................................... 8
RECETARIO .............................................................................................................................. 21
RECETA 1 ............................................................................................................................. 21
Acepta la queja del paciente, sea sta la que sea ........................................................... 21

Capitulo 4
Alternativas de solucin para el trastorno somatomorfo
Tratamiento de los trastornos psicosomticos

Intervencin paidopsiquitrica y psicolgica.

Hay que tener presente que, aunque en la primera visita es objetivo prioritario valorar
el diagnstico del paciente, siempre los primeros contactos deben plantearse como un
acto teraputico por lo que se requiere tiempo, empata y capacidad de escucha y
observacin.
El tratamiento del paciente psicosomtico tiene varias vertientes:

- El tratamiento mdico clsico de la patologa existente. Aqu entran no slo los

frmacos, sino tambin los consejos y apoyos del pediatra en su prctica normal.
- Las psicoterapias.
- Los psicofrmacos.

Las Psicoterapias:
Es la aplicacin metdica de tcnicas y procedimientos psicolgicos en el tratamiento
de los problemas de conducta, los trastornos mentales o el sufrimiento humano.
(Tizon, 1992). Los pacientes con trastornos psicosomticos se benefician psicoterapias
tendentes fundamentalmente a reducir la ansiedad. Bsicamente pueden utilizarse las
siguientes tcnicas:
- Terapias de apoyo psicolgico.
- Psicoterapias psicoanalticas.
- Psicoterapias cognitivo-conductuales.
- Tcnicas de relajacin.

Terapia de Apoyo
Est demostrado que la mayora de los pacientes experimentan una acusada
disminucin de la ansiedad slo con poder explicar sus dificultades al terapeuta.
Escuchar con inters, explicar y tranquilizar es fundamental. No se trata de cambiar
una estructura psicolgica, sino de lograr una atenuacin del sntoma y un refuerzo de
los sistemas defensivos. La actitud del terapeuta deber ser directiva (pero no
autoritaria o invasiva) y requiere cumplir las siguientes variables en los trastornos
psicosomticos:
- Explicar al paciente la naturaleza de sus molestias, en el sentido de hacerle ver
que se trata de alteraciones del organismo tan merecedoras de atencin como
las de cualquier otra enfermedad.
- Conviene utilizar un modelo explicativo razonable y accesible.
- Explicar cmo funciona el SNC para que funcione el organismo.
- Explicar la relacin emocin-sntomas corporales.
- Cuidar la relacin profesional/paciente en el sentido de que se sienta credo y
apoyado.
- comprometernos a que contribuiremos a un mejor funcionamiento psicosocial
mediante el control y la limitacin.

Psicoterapias psicoanalticas

Estn indicadas sobretodo cuando la motivacin y la capacidad de introspeccin

(insight) del paciente son elevados. Son tcnicas costosas por el tiempo y la dedicacin
que hay que emplear ya que, generalmente, no tratan slo de reducir los sntomas,
sino de producir cambios en las defensas y rasgos de personalidad de los pacientes por
medio de la interpretacin del sntoma como significado simblico en relacin con un
conflicto subyacente.
Desde el psicoanlisis clsico han ido evolucionando psicoterapias de inspiracin
psicoanaltica mucho ms breves y con unas indicaciones ms amplias.

Actualmente, las tcnicas grupales, las tcnicas individuales breves y las terapias
familiares de esta orientacin pueden ser una alternativa eficaz en el tratamiento de
los trastornos psicosomticos.
La psicoterapia de grupo es de aplicacin en pacientes psicosomticos infantojuveniles
tanto en forma de grupos homogneos (existen mltiples experiencias con grupos
obeso, asmticos, diabticos, etc.) como heterogneos, en los que el paciente
psicosomtico se integra en un grupo de pacientes con diferentes diagnsticos.
Las terapias grupales tienen varias ventajas:
La posibilidad de movilizar aspectos emocionales en menos tiempo.
La tolerancia que los pacientes tienen en situaciones en las que se comparten los
problemas, frente a la posible preocupacin que producen los tratamientos
individualizados.
El hecho de poder tratar a varios pacientes a la vez.

Con las terapias grupales es imprescindible la colaboracin de los padres, pudindose

ofrecer en forma de grupos paralelos a los de sus hijos.
Las psicoterapias grupales es imprescindible la colaboracin de los padres, pudindose
ofrecer en forma de grupos paralelos a los de sus hijos.
Las psicoterapias individuales deben tener lugar en los pacientes psicosomticos de
corta duracin y baja frecuencia. Ante todo por el cuidado que hay que tener para
controlar los movimientos pulsionales de los pacientes. Siempre, ante el frgil paciente
psicosomtico, hay que tener presente que los temas que puedan aparecer en la
terapia no contribuyan a una descompensacin emocional que se traduzca en un
agravamiento del cuadro orgnico. Tampoco puede descuidarse la atencin a los
padres, referida tanto a la comprensin del problema como al necesario soporte
psicoeducativo.
En algunos casos en que la problemtica familiar est muy comprometida, el abordaje
familiar se hace necesario. Para ello se trabaja con la familia de forma conjunta, tanto
desde el psicoanlisis como desde las orientaciones sistmicas. No es rara la familia en
la que se dan los mismos sntomas en varios miembros. La posibilidad de trabajar con
todos los miembros, no slo el sntoma sino la manera como ste condiciona las
relaciones entre ellos, tiene la ventaja de poder anular un sntoma que
intergeneracionalmente ha tenido y tiene un valor interrelacional; ahora bien, hay que
ser muy prudente con la utilizacin de estos recursos, por la excesiva movilizacin que
pueden llegar a provocar.

Psicoterapias cognitivo-conductuales.

La eficacia de las tcnicas de psicoterapia tradicionales como el psicoanlisis y las

psicoterapias de inspiracin psicoanaltica se han investigado poco. Por el contrario, las
intervenciones de tipo cognitivo-conductual han sido ampliamente estudiadas desde
mediados de 1970. (Amador, 1998). Numerosos estudios afirman la eficacia del
tratamiento cognitivo-conductual, establecindolo como el tratamiento de mejor
eleccin para una variedad de trastornos somatomorfos. En esta lnea, los datos del
estudio de Kroenke(2007), determinan que la terapia cognitivo-conductual es ms
eficaz que otros tratamientos. En la tabla V se muestran los resultados del estudio,
indicando los casos en que ha sido eficaz cada tratamiento segn distintos trastornos
somatomorfos.

El manejo de la ansiedad con tcnicas que actan directamente sobre el organismo es

uno de los grandes objetivos en el tratamiento de los trastornos psicosomticos. La
ms fcil y la ms usada es la relajacin.

Biofeedback

Es una tcnica de autocontrol de respuestas fisiolgicas que opera a travs de la

retroalimentacin constante que recibe el sujeto sobre la funcin que se desea
someter a control voluntario. Dando esta informacin, los sujetos tienen la
oportunidad de controlar gradualmente los procesos acerca de los cuales se les est
informando. El elemento clave e imprescindible del proceso es la informacin
(feedback) directa, precisa y constante que el sujeto recibe sobre la variable fisiolgica
de inters. Esto facilita al sujeto el aprendizaje o autorregulacin de las respuestas
deseadas.

Entrenamiento autgeno

La tcnica de entrenamiento autgeno es una de las tcnicas clsicas ms conocidas en

relajacin si bien con implicaciones cognitivas. Consiste en una serie de frases
elaboradas con el fin de inducir en el sujeto estados de relajacin a travs de
autosugestiones sobre: 1) sensaciones de pesadez y calor en sus extremidades; 2)
regulacin de los latidos de su corazn: 3) sensaciones de tranquilidad y confianza en s
mismo, y 4) concentracin pasiva en su respiracin. Se pide al paciente que deje que
sus ojos se vayan cerrando, y que se relaje. Despus de 1 0 2 minutos comienza la
secuencia de ejercicios, para lo que se sigue una gua relativamente estandarizada.

Inoculacin del estrs

La inoculacin del estrs ensea a afrontar y relajarse ante una amplia variedad de
experiencias estresantes. Permite desarrollar nuevas formas de reaccionar,
aprendiendo a relajarse en lugar de la habitual respuesta de estrs. Consiste en
aprender a relajarse utilizando la respiracin profunda y la relajacin progresiva, de
modo que cada vez que se experimente estrs, dnde y cuando sea, se pueda relajar la
tensin. El primer paso es elaborar una lista personal de situaciones de estrs y
ordenarla verticalmente desde los tems menos estresores hasta los ms estresores.
Despus, se aprende a evocar cada una de estas situaciones en la imaginacin y cmo
relajar la tensin mientras se visualiza claramente la situacin estresora. El segundo
paso es la creacin de un arsenal propio de pensamientos de afrontamiento del estrs,
los cuales deben utilizarse para contrarrestar los antiguos pensamientos automticos
habituales. El tercer paso es la utilizacin de las habilidades de relajacin y de
afrontamiento in vivo para ejercer presin sobre los hechos estresores que se
consideran perturbadores mientras se respira profundamente, relajando la
musculatura y utilizando los pensamientos de afrontamiento del estrs.

Desensibilizacin sistemtica

Es una intervencin teraputica desarrollada para eliminar la conducta de miedo y los

sndromes de evitacin. El procedimiento consta de dos componentes distintos. El
primer componente consiste en ensear al paciente una respuesta contraria a la
ansiedad. La relajacin progresiva, u otro procedimiento general de relajacin, se
utiliza normalmente para este propsito. El segundo componente de la
desensibilizacin sistemtica implica una exposicin graduada al estmulo provocador
de miedo. La exposicin se puede llevar a cabo en la imaginacin o in vivo.

Entrenamiento asertivo

Es una tcnica dirigida a incrementar la competencia de la actuacin en situaciones

desadaptadas, orientada de forma directa y sistemtica en ensear estrategias y
habilidades interpersonales a los pacientes, con la intencin de mejorar su
competencia interpersonal individual en diversas situaciones sociales. El
entrenamiento asertivo se adhiere a un enfoque conductual de adquisicin de la
respuesta, es decir, normalmente se concentra en el aprendizaje de un nuevo
repertorio de respuestas. Se ensea al paciente a distinguir bsicamente entre tres
tipos de respuesta: agresiva (en la que el sujeto impone su criterio o su conducta sin
respetar los derechos de los dems), pasiva (en la que el paciente acta con inhibicin
sin hacer valer sus propios derechos) y asertiva (en la que el sujeto intenta hacer
prevalecer su criterio, respetando en todo momento a los dems).

Entrenamiento en pensamientos positivos y autoinstrucciones positivas (Barlow

2006)

Lo que nos decimos a nosotros mismos en cada situacin determina nuestro estado de
nimo y sentimientos. Los pensamientos internos son automticos y sutiles, son
bsicamente irracionales, pero suenan como verdaderos y encaminan a la evitacin.
Los pensamientos internos negativos, pueden producir y agravar la ansiedad, y deben
ser tratados en la base ansiosa de los trastornos psicosomticos.
Las tcnicas estn encaminadas a reducir los pensamientos negativos, las
autoinstrucciones negativas, sustituyndolas por afirmaciones positivas. Para ello el
paciente debe aprender a reconocer las internalizaciones negativas y las situaciones en
que se desencadenan y las posibles distorsiones cognitivas que las fundamentan,
aprender a cuestionar los pensamientos negativos y sustituirlos sistemticamente por
una programacin de declaraciones positivas que directamente rechacen o los
invaliden. Se ensea al paciente a hacer afirmaciones positivas, en forma de
interpretaciones positivas, pensamientos positivos, creencias positivas objetivas y
autoinstrucciones positivas.

Tcnicas de relajacin

Relajacin progresiva

Esta tcnica est basada en la premisa de que las respuestas del organismo a la
ansiedad provocan pensamientos y actos que comportan tensin muscular. Esta
tensin fisiolgica aumenta, a su vez, la sensacin subjetiva de ansiedad. La relajacin
muscular profunda reduce la tensin fisiolgica y es incompatible con la ansiedad. El
procedimiento de esta tcnica consiste en tensar cada msculo o grupo muscular
durante unos cinco o siete segundos en los que el terapeuta pide al paciente que se
concentre en la sensacin de tensin mxima, para con posterioridad concentrarse en
las sensaciones de relajacin muscular que progresivamente aparecen al cesar la
tensin voluntaria ejercida sobre el msculo.
Con estos ejercicios de tensin activa por parte del paciente se pretende facilitar el
aprendizaje de relajacin muscular.
Se trabajan cuatro grupos principales de msculos:

1. Msculos de la mano, antebrazo y el bceps.

2. Msculos de la cabeza, cara, cuello, hombros; tambin los de la frente, mejillas,
nariz, ojos, mandbula, labios y lengua. Se debe prestar especial atencin a la cabeza,
ya que desde el punto de vista emocional los msculos ms importantes estn situados
en esta zona.
3. Msculos del trax, de la regin gstrica y de la regin lumbar.
4. Msculos de los muslos, de las nalgas, de las pantorrillas y de los pies.

Relajacin pasiva

Una vez realizado el aprendizaje de relajacin muscular, puede utilizarse una tcnica
de relajacin pasiva en la que el paciente no necesita tensar previamente sus msculos
o grupos musculares, ayudndose de autoinstrucciones o de instrucciones dadas por el
terapeuta referentes a sensaciones de peso y calor, va concentrndose a su vez en la
sensacin de relajacin que va adquiriendo. Este tipo de relajacin puede (y es
conveniente) realizarla junto con tcnicas respiratorias que favorezcan una respiracin
ms lenta y profunda y, en ningn caso, forzada.
Visualizacin (Edmund,, 2004)

La visualizacin es un mtodo en el que deliberadamente se usa la imaginacin para

modificar el estado de nimo negativo y los sentimientos de ansiedad. Las guas para
una visualizacin efectiva son: grabar la visualizacin que se va a seguir para no tener
que usar la memoria, con las pausas y lentitud indicadas; asegurar un ambiente
relajado y libre de distracciones; darse un tiempo de relajacin antes de iniciar la
visualizacin usando la relajacin muscular progresiva o la relajacin pasiva, aunque
cualquier otro mtodo relajante previo puede ser til; y entrenar la habilidad para ver
el contenido a imaginar viviendo todos los detalles sensoriales; se puede acompaar la
visualizacin de afirmaciones tales como toda la tensin est saliendo de mi cuerpo
para reforzar el efecto de la visualizacin; una vez terminada, se debe volver a un
estado normal de alerta, contando del 1 al 5, indicando a la mente en cada nmero
que nos vamos a reincorporar de forma progresiva; levantarse y andar hasta sentirse
activado con total normalidad. En resumen, la tcnica debe contener 3 partes:
relajacin preliminar, visualizacin, e instrucciones para volver a un estado de alerta
normal.

Terapia de avanzada

Mindfulness

Es una tcnica que se est comenzando a utilizar desde hace poco para tratar los
trastornos somatomorfos. Se basa en conceptos de entrenamiento mental que
proponen que la conciencia no crtica de la experiencia del momento (es decir, la
atencin plena). Se est valorando su utilidad para las somatizaciones ya que puede
afectar positivamente la precisin de la percepcin, la aceptacin de cambios difciles
relacionados con la salud, el sentido realista del control y valoracin de experiencias
disponibles de la vida. Se prest asesoramiento sobre los cambios generales de estilo
de vida (ejercicio, la nutricin, la meditacin, la red, etc.) (Fjorback et al., 2013).

Modelo Psicobiolgico

Este modelo apoya la posicin de que la mayora de los sntomas somticos no son
fisiolgicamente infundados. Los sntomas en personas con SFD estn
presumiblemente asociados con
- Una mayor activacin autonmica
- Cambios en el sistema neuroendocrino (es decir, alteraciones en el
funcionamiento del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal que conducen a
hipocortisolismo), la activacin disfuncional del sistema inmunolgico, y las
anomalas en relacin con ciertos cidos monoamino y neurotransmisores.
Aunque el papel de los factores biolgicos en SFD sigue siendo incierta y la evidencia
emprica en este campo es todava dbil, parece plausible que las alteraciones
biolgicas se asocian con ciertos aspectos de la conducta de enfermedad y que los
cambios bioqumicos en el proceso de neurotransmisin pueden contribuir a
alteraciones en el umbral del dolor y de los sntomas en la percepcin.
Los sntomas somatomorfos son la consecuencia de dos fenmenos principales:
- Un aumento en las seales del cuerpo debido a numerosos factores
(principalmente biolgicos) como consecuencia de la angustia frecuente o la
falta de condicin fsica.
- Un eje hipotlamo-pituitario-adrenal estimulados crnicamente.
En la investigacin del dolor, se supone un sistema de filtro deficiente para amplificar
las seales corporales en lugar de para inhibir o seleccionarlos como lo hara en
personas sanas con eficacia.

La terapia de biorretroalimentacin

es una poderosa intervencin para aumentar la aceptacin de un modelo

biopsicosocial de explicacin. Una vez dicho modelo psicobiolgico o biopsicosocial se
ha desarrollado al menos en parte explica los sntomas ms preocupantes para el
paciente, se pueden aplicar las intervenciones destinadas a reducir la angustia que
resulta de estos sntomas (Witthft y Hiller, 2010).

La investigacin neurofisiolgica

destaca la actividad de las reas prefrontales, la amgdala y la corteza del cngulo en

los sujetos con somatizacin, sugiriendo un dficit en los procesos de regulacin
emocional que modula el Sistema Nervioso Central. Los estudios de neuroimagen
muestran que se produce un mejor procesamiento cognitivo y una regulacin
emocional ms efectiva cuando se desarrollan procesos cognitivos como la distraccin
y la reevaluacin, sealando que estos procesos favorecen la relacin de la corteza
prefrontal y el sistema lmbico (Snchez-Garca, 2013).

Consejera familiar y trastornos somatomorfos

Considerando las caractersticas de estos pacientes y que la consejera familiar

constituye una herramienta, que puede ser usada por profesionales no especialistas en
salud mental, se propuso desarrollar una consejera denominada Abordaje Familiar
Breve (AFB), que pudiera ser aplicada por los equipos de atencin primaria. Dicha
consejera integra tcnicas: Rogerianas, de escucha activa, psicoeducacin, mediacin
e intervencin en crisis, y en forma especial tcnicas de Terapia Breve. Estas ltimas
fueron incorporadas a partir de una experiencia en Espaa, en la cual se le traspasaron
los conocimientos de esta terapia a mdicos de familia, logrando demostrar a travs
de un ensayo clnico, que la Terapia Breve puede ser una alternativa efectiva en el
tratamiento de pacientes con trastornos somatomorfos.
El Abordaje Familiar Breve (AFB) es un modelo de consejera que recoge las premisas
del Enfoque de Salud Familiar y trabaja con el supuesto de que los pacientes tienen los
recursos y las fuerzas suficientes para resolver sus problemas. Se trabaja en funcin de
objetivos que ellos desean conseguir, lo que se ha visto en Terapia Breve, es que esta
puede ser ms rentable en el tiempo, ya que acorta el nmero de intervenciones y
otorga una pronta sensacin de alivio a los pacientes.

El modelo AFB tiene sus fundamentos en: la teora General de los Sistemas, el
Constructivismo, la teora de la Comunicacin Humana, la Ciberntica y la Terapia
Breve.

El modelo AFB comprende tres grandes etapas: la pre-consejera, la consejera y la

post-consejera familiar:

I. La pre-consejera familiar tiene como objetivo, por parte del profesional, la

interiorizacin acerca del caso antes de ser intervenido.

II. La Consejera familiar tiene varias sub-etapas:

1) La primera sub-etapa comprende la co-construccin de la relacin lo que

corresponde al contacto social con la familia o el paciente, que incluye la
actualizacin o creacin del genograma, el conocimiento de las necesidades,
peticiones y quejas del paciente. En esta sub-etapa se deben definir los objetivos
de la familia o paciente en relacin a lo que desean conseguir con la consejera.

2) La segunda sub-etapa se denomina reflexin y anlisis para la toma de decisiones,

en la cual se sugiere que el consejero haga una reflexin en solitario o con sus
colegas, los que pueden estar detrs de una sala espejo, para buscar la mejor
forma de ayudar a estas personas o familia. Con dicha reflexin se deber tomar la
decisin del tipo de abordaje a utilizar.

3) La tercera sub-etapa corresponde al abordaje que puede ser: informativo,

orientativo o estratgico.

Abordaje informativo

consiste en entregar informacin lo ms adecuada posible al nivel de comprensin

del paciente, por ejemplo: informacin acerca de los programas que se desarrollan
en el centro de salud.

Abordaje orientativo

plantea entregar un "consejo u orientacin", es decir entregar directrices y

psicoeducacin, por ejemplo acerca de crisis normativas y no normativas del ciclo
vital, conductas de autocuidado, manejo familiar de pacientes crnicos, entre
 otros. Abordaje estratgico, se concibe como una intervencin que incorpora
esencialmente tcnicas de la Terapias Breves como la bsqueda de excepciones, la
pregunta milagro, cambios pretratamiento, entre otras.

4) Cuarta sub-etapa corresponde a la negociacin, asignacin de tareas y

establecimiento de un contrato. En esta sub-etapa se entrega al paciente un elogio
que reconozca las fortalezas de la familia, de tal forma que los haga sentirse
capaces de realizar las tareas o indicaciones que se desprenden de la aplicacin de
uno o varios de los abordajes. Finalmente, se negocia y se establece el contrato
para futuros encuentros.

II. Post-consejera: corresponde a la tercera etapa, en la que con posterioridad

a la intervencin el consejero anota los aspectos centrales y la fecha de la
nueva citacin.

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS SOMATOMORFOS DESDE LA TERAPIA FAMILIAR

BREVE

Trabajar con lo que lees acerca a sus objetivos.

Para dirigir la conversacin hacia las excepciones el psicoterapeuta se interesa por los
momentos -das, ratos o temporadas- en los que el paciente se encuentra mejor, con
menos molestias o incluso completamente bien. Tanto si los pacientes y/o sus
familiares informan de una mejora completa durante periodos de tiempo
relativamente largos, como si slo informan de pequeos momentos en los que
experimentan una mejora limitada y parcial, el psicoterapeuta investiga las
explicaciones que los pacientes ofrecen para esas mejoras, empezando por preguntar
qu hacen en esos momentos que les ayuda a estar bien: Con qu relacionas los
ratos que ests mejor? Qu sucede cuando ests mejor? Cmo aprovechas esos
ratos o esos das?. Con estas preguntas se busca que los pacientes informen de
acciones que provocan excepciones a la queja, a la vez que hacen una atribucin de
control interno. Cuando no se consigue este tipo de atribucin se indaga, en segundo
lugar, sobre los acontecimientos que se asocian con la mejora experimentada, aunque
sea de una forma circunstancial y espordica.

Cuando se han conseguido definir excepciones que se pueden reproducir de forma

voluntaria y que aseguran un acercamiento hacia la consecucin de los objetivos
teraputicos, la prescripcin de primera opcin es Hgalo ms, es decir, se indica al
paciente y/o familiares que repitan o amplen el tiempo que dedican a hacer aquellas
cosas que se han definido como excepciones deliberadas y que se han considerado
relacionadas con los objetivos teraputicos acordado.

Si las excepciones definidas no pueden repetirse de manera intencional o no

garantizan un acercamiento a los objetivos -excepciones aleatorias-, la intervencin de
eleccin es la llamada Tarea de Prediccin. Se trata de que el paciente y/o alguno de
los familiares implicados, anticipen cuando va a ocurrir la excepcin. En los trastornos
somatomorfos se hace una adaptacin de esta tarea con el siguiente mensaje: Hasta
la prxima consulta vas a adivinar y anticipar los momentos en los que te vas a
encontrar mejor, apuntando cada da cules piensas tu que van a ser los ratos mejores,
porque si tu sabes qu pasa en esos ratos es ms fcil que puedas controlar el
encontrarte bien.
Las prescripciones Hgalo ms (Receta 3) y Tarea de Prediccin facilitan el cambio
de soluciones con las que, pacientes y familiares, estn abordando la queja. La primera
porque mientras hacen lo que activa la excepcin, no repiten lo que provoca la queja y
la segunda admite variadas explicaciones por lo que, siguiendo a de Shazer, dejamos
que sea el lector quien, tras experimentar el efecto de esta prescripcin, d la suya.
En algunos casos no se consigue que los pacientes informen de excepciones. Si,
adems, no se consigue precisar unos objetivos teraputicos claros, la opcin que se
recomienda desde la Terapia Familiar Breve es la Tarea de Frmula de Primera
Sesin, que consiste en decir al paciente: Desde ahora y hasta la prxima vez que
nos encontremos a nosotros nos [a mi me] gustara que observe, de modo que pueda
describirnos [describirme] la prxima vez lo que ocurre en su [elija: familia, vida,
matrimonio, relacin] que usted quiere que contine ocurriendo (de Shazer S., 1986,
pp.150) Con los trastornos somatomorfos el texto de esta tarea se modifica para
adaptarlo a la queja que presentan. As, se les dice: Hasta la prxima consulta, fjate
bien en las sensaciones que tienes en tu cuerpo que quieres seguir notando. El efecto
que se pretende con esta intervencin es que los pacientes vuelvan su atencin hacia
las sensaciones corporales agradables, se fijen en ellas e informen de excepciones en la
siguiente sesin.

Hgalo ms, Tarea de Prediccin y Tarea de Frmula, son formas de intervenir a

travs de las excepciones.

Trabajar para que cambien la forma de solucin caracterstica.

En ocasiones el psicoterapeuta interviene con la idea de modificar el juicio subjetivo

que el paciente hace sobre su malestar. Algunos piensan y se comportan como si el
dolor o el malestar fsico pudiera no afectar al estado de nimo, al humor o al
funcionamiento psicolgico y se esfuerzan en mantener este comportamiento
escindido. Desde el punto de vista de la Teoras General de los Sistemas se piensa que
el comportamiento de las personas es global y el ms pequeo malestar afecta de
alguna manera al funcionamiento general de la persona como totalidad. Esta idea se
aprovecha teraputicamente de diferentes maneras para conseguir que cambie la
percepcin que el paciente tiene de su malestar y, consecuentemente, modifique los
intentos ineficaces de solucin.

Una circunstancia especial en los casos de pacientes con trastornos somatomorfos es

la valoracin de gravedad de la enfermedad y la sensacin de dolor asociada. La
dinmica relacional que se genera entre paciente y terapeuta -a veces tambin, entre
paciente y familiar-, consiste en que aqul quiere que sus familiares, mdicos y
profesionales que lo tratan, comprendan que los dolores o sntomas que siente son
de verdad y para ello se esfuerza en quejarse, a veces, incluso exagerando un tanto
sus molestias; ya que parece que los dems no perciben o minimizan la importancia de
stas. Por su parte, familiares y profesionales se esfuerzan en tranquilizar al paciente
dicindole que no es para tanto, que no hay nada grave, que no se va a morir o que los
dolores, que dice sentir, no se justifican en funcin de su estado orgnico, por lo que
sern nervios. Esto corrobora al paciente en su sensacin de incomprensin y le
estimula para quejarse de forma ms clara e intensa para as conseguir convencer
mejor a quienes le rodean de que el dolor no es slo producto de su imaginacin. Las
nuevas quejas son ahora calificadas como infundadas, continuando con el crculo
vicioso que lleva a pacientes, familiares y profesionales, directamente a la sensacin de
callejn sin salida.

Un primer enfoque alternativo de esta situacin es Normalizar. Esta es una potente

maniobra teraputica que contribuye por igual a despejar el campo, centrando la
queja; y a tranquilizar al paciente y a sus familiares. En el caso de los trastornos
somatomorfos, se trata de normalizar el malestar o el dolor como una consecuencia
lgica y esperable de su estado orgnico, segn cul sea ste; y normalizar las
diferentes reacciones psicolgicas -mal humor, irritabilidad, desnimo, ansiedad,
anhedonia-, como reacciones naturales y comunes al malestar orgnico y al dolor.

La segunda posibilidad es Establecer diferencias. Por ejemplo, gravedad,

irreversibilidad y dolor no siempre van unidos. Los pacientes y familiares suelen
considerar que una enfermedad grave es aquella que pone en peligro la vida. Sin
embargo, hay enfermedades graves que, si no conducen a la muerte, se curan y no
dejan secuelas. En cambio, las enfermedades irreversibles no necesariamente ponen
en peligro la vida de quien las padece, pero no se curan, sino que se vuelven crnicas y
producen continua o cclicamente molestias y/o limitaciones en las actividades
cotidianas del paciente y, en consecuencia, afectan y perturban a las familias. Ninguno
de estos dos conceptos, gravedad e irreversibilidad, tiene nada que ver con el dolor.
Evidentemente los profesionales los separan claramente, pero no se puede suponer
que as ocurra con los pacientes y los malos entendidos surgen cuando los
profesionales suponen gratuitamente que los pacientes hablan su mismo leguaje,
entienden sus informaciones y deben, por tanto, actuar en consecuencia (Receta 4).

Una tercera opcin es Aumentar la importancia de la queja. Cuando el

psicoterapeuta se refiere a la queja que el paciente le acaba de exponer aumentando
ligeramente su intensidad, o los inconvenientes que supone para el desarrollo de sus
actividades cotidianas, o la valoracin subjetiva de su percepcin del dolor: -No s
cmo puedes vivir as-; provoca un doble efecto en el paciente: por un lado, se siente
comprendido y, por otro, se ve en la obligacin de corregir el matiz exagerado de
aqul, para lo cual tiene que atenuar la importancia de la queja.

Generalmente, las personas dan alguna explicacin a lo que les pasa. Esto es lo que se
llama atribucin. Es decir, cmo explica cada quien lo que est sucediendo. La
importancia de las atribuciones radica en que las personas suelen actuar
coherentemente con ellas. Si un dolor de cabeza se piensa producto del cansancio, lo
apropiado ser descansar; si se considera signo de un tumor cerebral, se acudir a un
profesional para que lo valore; o si se juzga asociado a las dificultades laborales, se
desarrollar algn procedimiento para resolver dichas dificultades. La idea general es
que Un cambio en la atribucin de significado de una queja, implica un cambio en
las soluciones desarrolladas hasta el momento.

Esta cuestin tiene una relevancia especial en el caso de los trastornos somatomorfos.
Muchos de los pacientes que pueden encuadrarse en esta categora diagnstica, hacen
una atribucin orgnica; en cambio, slo algunos hacen algn tipo de asociacin con
problemas de naturaleza interpersonal o psicolgica. Siguiendo esta idea general lo
apropiado desde el punto de vista teraputico es sustituir la explicacin biolgica, por
una psicolgica y viceversa; las atribuciones psicolgicas se sustituirn por otras de
carcter ms biolgico. Sin embargo esta idea general hay que aplicarla con notables
limitaciones.

Lo primero que hay que saber es si la atribucin, ya sea biolgica o psicolgica, ha sido
til o no, es decir, a qu soluciones ha llevado y cul ha sido el resultado de estas
soluciones. Si la atribucin est activando excepciones se mantiene; si est activando
soluciones intentadas ineficaces se cambia.

Si se decide cambiar una atribucin hay que tener en cuenta el tipo de relacin entre
paciente y profesional. Si la relacin es de cooperacin, complementaria, y el
profesional dispone de ejemplos anteriores en los que este paciente en particular ha
seguido sus indicaciones, opiniones profesionales y consejos, se utilizar la
confrontacin directa; consistente en formular razonada y coherentemente la
atribucin que se desea que el paciente asuma. Si, por el contrario, la relacin
teraputica es fundamentalmente de oposicin, simtrica o competitiva y de nuevo el
profesional tiene buenos ejemplos de ello, entonces tendr que utilizar
procedimientos ms elaborados como cuestionar indirectamente la atribucin del
paciente -Cmo explicas tu que este dolor sea el resultado de tus problemas
laborales?-, provocar que contine su razonamiento hasta que la explicacin fracase -
Bueno, el dolor de cabeza es fruto del cansancio Se te pasar cuando descanses? Y
si a pesar de descansar el dolor contina? Hay veces que has trabajado mucho y no te
ha dolido la cabeza? - incluso llegar a afirmar la atribucin que quiere que el paciente
rechace Sera posible o incluso probable que este dolor fuera signo de un tumor
cerebral que, por el momento, no es objetivable con las pruebas que conocemos-. En
este ltimo caso, la teora informa que la probabilidad de que el paciente mantenga su
relacin de oposicin y rechace esta atribucin del profesional es alta; la prctica
clnica de los autores, lo corrobora. La dificultad de estos planteamientos estratgicos
estriba en la correcta valoracin de las relaciones que el profesional mantiene con los
pacientes; pero las dificultades se diluyen si el profesional sabe atender a los aspectos
interpersonales y concede a las variables intrapsquicas un valor secundario en la
explicacin del comportamiento de las personas.
Desde el punto de vista del Constructivismo Radical las explicaciones son inventadas
por las personas ya que, a los sumo, son conexiones entre hechos, pero nunca pueden
llegar a ser consideradas hechos como tal. Por una lado hay un hecho -subjetivo y
que slo lo puede experimentar una persona, pero hecho al fin y al cabo- el dolor de
cabeza; por otro lado hay otros hechos como lo son los trabajos realizados, el
posible tumor cerebral, o las discusiones y debates laborales. Sin embargo la conexin
entre cualquiera de estos tres eventos y el dolor de cabeza es algo que slo est en la
cabeza de quienes as lo piensan. El que muchas personas puedan estar de acuerdo en
una determinada explicacin solo significa que esta explicacin est en muchas
cabezas y que, por tanto, cuenta con un amplio consenso; pero no por ello pasa a ser
un hecho.

Y como las explicaciones no son hechos, cualquiera que sea la atribucin que se
formule ser necesariamente provisional y se mantendr mientras contribuya a que los
pacientes se aproximen a sus metas u objetivos teraputicos y se desechar en cuanto
deje de ser til para este fin. Por el mismo motivo el profesional es libre para unir
acontecimientos -A veces los nervios pueden jugarte una mala pasada y esas
discusiones pueden darte un buen dolor de cabeza- o separarlos -Una cosa es que te
duela la tripa y otra es que tu suegra te haga la vida imposible Qu prefieres tratar y
cul primero?- segn la estrategia teraputica elegida y segn los resultados que vaya
dando. Por este motivo en Terapia Familiar Breve se considera una opcin, no una
necesidad, tratar los problemas familiares, laborales o sociales que, en ocasiones los
pacientes u otros profesionales que previamente han intervenido en el caso,
consideran relacionados con el malestar orgnico.

En ocasiones ocurre que, con independencia de la explicacin que se formule, hay

algn procedimiento que mejora la queja. En el ejemplo, un analgsico puede atenuar
el dolor de cabeza sea cual sea la explicacin correcta en cada caso. Desde el punto
de vista de la Terapia Familiar Breve, stas son intervenciones de primera opcin
porque acortan el tratamiento al ahorrar el tiempo que lleva la bsqueda de
explicaciones etiolgicas.

Normalizar, Establecer diferencias, Aumentar la importancia de la queja y

Cambiar la atribucin de significado son cuatro formas de facilitar el cambio en las
soluciones intentadas, a travs del cambio en las cogniciones, modos de pensar o
puntos de vista de los pacientes y/o sus familiares.
Otra forma de cambiar los esfuerzos ineficaces de solucin es conseguir que cesen
stos. A veces, los pacientes no disponen de una buena alternativa de solucin y los
terapeutas tampoco, pero unos y otros s tienen la certeza de que con lo hecho hasta
aqu no se ha conseguido nada. Por ello, suspender las soluciones ineficaces, dejar de
hacer lo que no sirve, puede ser una buena idea que facilite a los pacientes acercarse a
sus metas (Receta 3). Tambin aqu se dispone de algunas alternativas.

Prescripcin de no cambio. La idea que el psicoterapeuta transmite es que no

siempre hay que luchar y esforzarse para estar mejor; en ocasiones el bienestar se
desarrolla solo (Receta 5). Esta idea es particularmente til en el caso de los trastornos
somatomorfos, porque la mayor parte de estos pacientes estn convencidos de que
sus problemas son orgnicos y su solucin depende de alguna accin de un mdico, de
un frmaco, o de ambos. En este sentido, el psicoterapeuta puede decirles que se
pone manos a la obra para encontrar alguna forma til y eficaz para que ellos mejoren
y que, mientras tanto, no hace falta que ellos hagan nada para conseguir estar mejor.

Un procedimiento ms refinado para conseguir este mismo efecto es hablar de Los

peligros de una mejora (Fisch R., Weaklan J.H. y Segal L., 1984, pp. 183-187). Se
plantea a los pacientes que en ocasiones mejorar puede tener algunos inconvenientes
y que conviene anticipar stos como paso previo a la resolucin del problema, para
evitar la desagradable sorpresa de encontrarse con efectos no deseados tras la
consecucin de su propsito. Es evidente que este planteamiento no es necesario, ni
encaja en todos los casos. Su aplicacin es especialmente eficaz con pacientes que no
han mejorado con otras alternativas de tratamiento, con los que se han opuesto a las
formulaciones teraputicas del profesional y con los llamados rentistas, que
pretenden aprovechar sus sntomas para obtener ventajas de ndole econmico,
laboral o social; porque de una forma benvola, no crtica y tolerante, se ponen sobre
el tapete, posibles pretensiones no confesadas, con lo que se tiene la posibilidad de
manejarlas y acordar con el paciente salidas alternativas.

Una poderosa maniobra y de aplicacin a un amplio elenco de situaciones clnicas es la

Estrategia de calma (Fisch R., Weaklan J.H. y Segal L., 1984, pp. 180-183). Consiste
en comunicarle al paciente que no se apresure, que los cambios ms estables son
aquellos que se consiguen poco a poco, o que se llega ms lejos cuando se avanza con
pasos cortos. A partir de aqu se trata de establecer gradaciones en la queja -delimitar
reas corporales para mejorar una por una-, definir pequeos cambios y a
continuacin proponer que vaya dando un solo paso cada vez, desaconsejando
explcitamente dar saltos que impliquen varios escalones de un golpe, mejorar
demasiado deprisa o recorrer diferentes caminos simultneamente. El efecto que esta
intervencin tiene en los pacientes es el de hacer menos esfuerzos para solucionar su
queja, ya que tienen que enlentecer su proceso de mejora; y al disminuir las
soluciones intentadas que alimentan la queja, sta mejora.

Como el dolor y las molestias fsicas son una experiencia subjetiva, es especialmente
til utilizar Escalas que ayuden a establecer grados en el dolor. As, se plantea al
paciente que califique de cero a diez su dolor, dndole el cero a la ausencia de dolor y
al diez el mximo dolor imaginable -tambin puede invertirse el sentido de la escala y
considerar que el diez representa el bienestar y/o la ausencia de dolor, segn cuales
sean los intereses del terapeuta en ese momento-. Las escalas ayudan a establecer
diferencias, evaluar los avances conseguidos y facilitan al terapeuta plantear la
estrategia de calma: Se trata de que mejores, como mximo, un slo punto cada vez.

Una intervencin fcil de recordar y delicada de utilizar es la Prescripcin de

sntoma. Consiste en expresarle al paciente la necesidad de que provoque un
aumento intencional de sus sntomas; peticin que tiene que ir suficientemente
fundamentada, para lo cual se suele acudir a la idea de control -Se trata de que tu
aprendas voluntariamente a aumentar y a disminuir la intensidad de tu dolor, y es ms
fcil empezar por aumentarlo para que posteriormente seas capaz de disminuirlo-. Si
se considera que la queja est mantenida por los esfuerzos que pacientes y familiares
hacen para evitarla, prescribir el sntoma implica, lgicamente, que hay que suspender
las soluciones que se estn poniendo para eludirlo. Y esta disminucin de las
soluciones intentadas ineficaces es precisamente la meta que tiene toda prescripcin
de sntoma y el resultado, cuando se consigue que encaje en el sistema de creencias
del paciente, es de mejora al no poder provocar de forma intencional la queja. Es
obvio que si se prescribe el sntoma no se puede utilizar simultneamente algn otro
procedimiento para atenuarlo: o es necesario en este momento que el paciente
consiga que le duela ms o es necesario que se tome un analgsico para que le duela
menos; pero no las dos cosas a la vez.

Prescripcin de no cambio, Los peligros de una mejora, Estrategia de calma y

Prescripcin de sntoma, son formas de intervenir incidiendo directamente en las
soluciones intentadas.

Cada vez que el paciente da un paso hacia sus objetivos, el terapeuta se retira para que
aqul atribuya a su propio control interno el avance conseguido. De esta manera se va
afianzando y percibiendo a s mismo como persona competente y capaz de enfrentar y
solucionar con xito los diferentes retos o dificultades que le pueda ir planteando la
vida. En este punto la intervencin psicoteraputica puede darse por concluida, sin
temor a una recada.
En definitiva, desde el modelo de Terapia Familiar Breve, el psicoterapeuta: primero,
consigue la relacin teraputica aceptando la formulacin de la queja que hacen los
pacientes; segundo, ayuda a que los pacientes formulen unos objetivos alcanzables;
tercero, contribuye a que modifiquen sus esfuerzos de solucin; y cuarto, se retira para
que los pacientes hagan atribucin de control interno de los cambios conseguidos.

Y todo este trabajo se hace a travs del canal de comunicacin habitual: el lenguaje.

El lenguaje verbal, que permite referirse a temas o contenidos diversos y el no verbal,

que facilita la expresin de las emociones y la definicin de las relaciones (Watzlawick
P., Beavin J.H. y Jackson D.D., 1981 pp.61-68). A travs del lenguaje verbal el
psicoterapeuta introduce las informaciones que considera necesarias para que, tras la
correspondiente elaboracin por parte del paciente, ste se aproxime o consiga sus
propios objetivos. Mediante el lenguaje no verbal el psicoterapeuta maneja la relacin
teraputica y matiza la extensin y significado de sus comentarios para que stos
ajusten con el sistema de creencias del paciente.

Y es a travs del uso que el psicoterapeuta hace del lenguaje, como ste facilita al
paciente su colaboracin con el tratamiento. Desde la Terapia Familiar Breve se piensa
que es obligacin del profesional potenciar la adhesin del paciente al tratamiento y
acomodar su estrategia teraputica a la modalidad de cooperacin de cada persona
que acude a la consulta; ya sea paciente o familiar. Para ello dispone de algunas
alternativas.

El psicoterapeuta utiliza frases afirmativas con el fin de encajar mejor con la

experiencia de los pacientes: Lo que te pasa es en lugar de No te pasa nada.. La
experiencia de no pasar nada es un imposible cuando se trata de seres vivos en
permanente cambio y continua evolucin. Slo no le pasa nada a las piedras; e incluso
esta afirmacin es dudosa. Lo que tienes que hacer es en vez de Tienes que dejar
de. Las instrucciones en positivo son ms fciles de seguir que las hechas en
negativo, porque el no comportamiento no existe (Watzlawick P., Beavin J.H. y Jackson
D.D., 1981 pp. 49-52). Estas frases en positivo tienen una aplicacin especial en los
trastornos somatomorfos porque los pacientes se quejan de un verdadero dolor,
tienen unas molestias y los no es nada bienintencionados de los profesionales que
los atienden y de sus familiares, en lugar de tranquilizar, estimulan las quejas y
habilitan una exposicin ms detallada y extensa de su malestar al sentirse
incomprendido (Receta 6).

El psicoterapeuta selecciona intencionalmente el tiempo verbal: presente, pasado o

futuro; segn desee explorar excepciones, soluciones intentadas u objetivos. El
condicional ocupa un lugar preferente en la conversacin teraputica: es el tiempo
verbal que permite hablar de posibilidades negadas -Qu sucedera si pudieras
volver a?-, adoptar posiciones no comprometidas -Qu pensaras si alguien te
plantea que este dolor te permite vivir sin trabajar?-; o formular planteamientos
indirectos Me pregunto cmo reaccionara tu esposa si consiguieses pasar 24 horas
sin quejarte-. Al cambiar de tiempo verbal o al mantener la conversacin en el mismo
tiempo verbal, el psicoterapeuta va seleccionando aquellos aspectos de la experiencia
del paciente que quiere explorar, abordar, cambiar o mantener y confrontar.

La idea general es que es el profesional el que tiene que hablar en el lenguaje propio
del paciente y no al revs, porque el profesional es el que ha recibido o debera haber
recibido el entrenamiento oportuno a tal efecto. As, incorpora algunas formas de
expresin del paciente con el fin de facilitar el correcto entendimiento entre ambos;
utiliza un lenguaje directo -Vas a dar un paseo todas las maana, aunque no te
apetezca en ese momento- o indirecto -Me pregunto si seras capaz de dar un paseo
por las maanas, aunque no te apetezca-, segn cual sea la relacin con el paciente
en cada momento teraputico. El lenguaje directo se recomienda cuando la relacin es
de acuerdo, aceptacin y el paciente reconoce la autoridad del psicoterapeuta;
mientras que el indirecto es especialmente eficaz cuando el paciente no est
entregado, cuestiona la autoridad teraputica, se opone o muestra desconfianza en
el criterio del profesional que le atiende. Otra diferencia a tener en cuenta es que el
lenguaje directo provoca obediencia u oposicin; el indirecto reflexin, por lo que
cuando una entrevista se dirige con instrucciones en lenguaje indirecto el paciente se
ve ms comprometido con el proceso teraputico porque las decisiones surgen de sus
propias reflexiones.

Hablar con frases afirmativas, seleccionar el tiempo verbal apropiado y manejar el

lenguaje directo o indirecto son maniobras teraputicas basadas en el uso
intencional del lenguaje.

Y ya slo queda exponer que todas estas maniobras teraputicas se hacen dentro de
un marco estratgico: el psicoterapeuta elige el momento adecuado y la forma de
presentacin -venta-, de las diferentes opciones arriba descritas.

Respecto a la eleccin del momento lo nico que cabe decir es que el psicoterapeuta
se mueve un paso por detrs del paciente. Cualquier duda sobre la oportunidad del
momento para una determinada intervencin, aconseja reservar sta (Receta 7) y
trabajar para que el proceso teraputico avance lo suficiente, madure, como para que
dicha intervencin sea aplicable.

En cuanto a la forma de presentacin o venta de las diferentes intervenciones

teraputicas suele recomendarse, en general, asumir una actitud sumisiva, basada en
la humildad. No hay base para suponer que se va a triunfar, donde otros han
fracasado. Se gana ms autoridad teraputica con la humildad del que sabe reconocer
sus propias limitaciones, que con la apariencia de seguridad basada en la ignorancia o
en la soberbia. Adems se sugiere plantear las prescripciones a ttulo de prueba,
provisionalmente, explicitando que slo se mantendrn si se demuestran beneficiosas
para los propsitos del paciente. Pero tambin expresan con la seguridad del que se
sabe conocedor del terreno que pisa y est dispuesto a reconocer y rectificar sus
planteamientos errados, esto es, los que no conducen a la meta prevista: los objetivos
teraputicos marcados.

Una forma de presentar las instrucciones que tiene aplicacin general a cualquier tipo
de casos, pero que se revela con especial utilidad en los trastornos somatomorfos, es
Hacer como siel dolor y las molestias hubieran desaparecido. A veces los pacientes
no inician actividades porque no se encuentran con fuerzas, estn molestos o el dolor
les impide desarrollarlas; pero cuando se les plantea esta idea e inician la actividad,
incluso en contra de su deseo, se centran en la actividad y se olvidan del dolor. Puede
que al terminar reconozcan de nuevo sus molestias, pero ahora no las podrn percibir
de igual manera.
No queremos terminar este artculo sin resaltar el papel que juegan los familiares del
enfermo. Ya ha quedado claro que ellos tambin estn interesados en ayudar al
enfermo a curarse y por eso tambin se esfuerzan en solucionar el problema,
contribuyendo as al elenco de soluciones ineficaces1. Ellos tambin tienen que
cambiar estas soluciones y sustituirlas por otras ms eficaces. La primera opcin es la
prescripcin directa. Se trata de indicarles que en lugar de hacer lo que hacen,
generalmente proteger o sobreproteger al enfermo, faciliten su desarrollo, autonoma
y responsabilidad restituyndole el papel y la funcin que le corresponde y que deriva
de cul sea su posicin en la estructura familiar. En muchas ocasiones la prescripcin
directa puede bastar, especialmente en aquellos casos en los que el psicoterapeuta
tiene ascendencia y autoridad teraputica reconocida por los, en este caso, familiares.
Sin embargo, no se puede olvidar que lo socialmente correcto es proteger al enfermo,
relevndole de sus funciones y disculpndole de sus obligaciones. Incluso las
sociedades desarrolladas garantizan el sueldo y el empleo en caso de enfermedad del
trabajador a travs de la figura de la Incapacidad Laboral Transitoria. Por esto no
siempre los familiares estn bien dispuestos a recibir y poner en prctica las
instrucciones del psicoterapeuta en el sentido de permitir, facilitar e incluso exigir, al
paciente que poco a poco vaya incorporndose al desempeo de las tareas propias de
su rol. En estos casos y slo despus de que los familiares han desatendido la
prescripcin directa, se opta por proponerles lo contrario, esto es, sobreimplicarles.
Se les hace ver cun necesitado est el paciente de atenciones y mimos y se les
prescribe que sean an ms atentos de lo que son, que estn an ms pendientes de

1
Ntese que soluciones eficaces son las que resuelven el problema y, por tanto, evitan que el paciente
acuda a una consulta quejndose de algn malestar.
lo que estn y que le pregunten y se interesen por su malestar an con ms frecuencia
de lo que ya vienen haciendo. Se pretende que los familiares reaccionen frente a esta
instruccin oponindose, haciendo lo contrario, y en consecuencia dejando al paciente
un poco ms a su aire, facilitando as su autonoma y permitiendo que poco a poco
recupere las reas de responsabilidad que le corresponden dentro de la familia. Las
intervenciones dirigidas a los familiares estn guiadas por los mismos criterios en
cuanto a planteamientos estratgicos, usos del lenguaje y forma de presentacin
descritos arriba.

En algunas ocasiones, el caso de Diana es un ejemplo, las soluciones que aplican los
familiares del paciente es la de tranquilizarle, tratando de convencerle de que no le
pasa nada, que todo lo ms son nervios, que no le va a dar un infarto, ni se va a
morir, que ya le ha dicho el mdico que no es nada. Efectivamente, algunos
profesionales tambin aplican esta solucin y cuando ven que sus palabras no bastan
hacen pruebas concluyentes, para ellos, con el fin de demostrar al paciente que est
sano. Pero el resultado de estas, a veces costosas, pruebas en vez de tranquilizar,
inquietan al paciente y le confirman en sus sospechas. El razonamiento del paciente es
muy sencillo: Si no tuviera algo grave, no haran tantos esfuerzos, ni me pediran
pruebas tan costosas. Los resultados han sido malos y me ocultan la verdad porque
piensan que no lo podra resistir. Y as es como piensan profesionales y familiares: al
verle tan preocupado por nada, le ocultan cualquier signo inquietante que pudieran
evidenciar las pruebas, informando de un estado de salud tan perfecto que resulta
increble para cualquier persona sensata. En estos casos -a los pacientes suele
denominrseles hipocondracos- se recomienda: primero, suspender las exploraciones
y pruebas complementarias que el profesional no considere estrictamente necesarias;
segundo, evitar los comentarios tranquilizadores destinados a convencerle de que
realmente no le pasa nada; y tercero, reconocer explcitamente que el haber
contrado, o contraer en el futuro determinada enfermedad es una posibilidad ms
frente a la cual nada puede hacer. Porque la muerte es el final de la vida y las personas
suelen morir de algo malo. A continuacin se orienta a organizar su vida de la mejor
manera posible mientras viva.

RECETARIO
RECETA 1 Acepta la queja del paciente, sea sta la que sea
RECETA 2 Los objetivos teraputicos los define el paciente. El terapeuta ayuda a
que el paciente los formule en trminos posibles o fciles de conseguir

RECETA 3 Si algo funciona, hazlo ms. Si no funciona, no lo repitas

RECETA 4 No des por supuesto que el otro te entiende, confirma que ha escuchado
y entendido lo que le has querido decir

RECETA 5 No hagas ms esfuerzos para estar mejor el bienestar se desarrolla

solo.

RECETA 6 Habla de lo que pasa no de lo que no pasa

RECETA 7 Pecar siempre de precavido (S. de Shazer)

TRATAMIENTO FARMACOLGICO:

Dado que no existe un tratamiento etiolgico de la enfermedad, el abordaje tendr

que ser sintomtico.
Los principales sntomas que presentan estos pacientes son los de la esfera psiquitrica
(depresin, ansiedad e insomnio) y los sntomas somticos (con el dolor de diferentes
partes del cuerpo como principal referente). Por esta razn, dividimos el tratamiento
en estos dos epgrafes:

- SINTOMAS PSIQUITRICOS: Un error comn en atencin primaria es no usar

antidepresivos (sustituyndolos por benzodiacepinas aunque exista depresin),
o pautar antidepresivos a dosis bajas. Ambos deben evitarse: las
benzodiacepinas, que presentan un cierto riesgo de adiccin en la poblacin
general, estaran especficamente contraindicadas en los pacientes
penitenciarios por su tendencia a la habituacin. Por ello, si existe ansiedad se
recomienda el uso de antidepresivos serotoninrgicos o duales con efecto
sedante como duloxetina (60-120 mg/da) o mirtazapina (30-60 mg/da), o
frmacos ansiolticos no benzodiacepnicos como pregabalina (100-200mg/da
es la dosis ansioltica habitual). Si hay insomnio tambin se recomiendan
antidepresivos que actan sobre la serotonina como la trazodona (100mg/da
en toma nocturna) mejor que hipnticos. Si hay que usarlos, mejor los que no
son benzodiacepnicos como zolpidem o zopiclona. Por ltimo, si hay
depresin, puede usarse cualquier antidepresivo a dosis adecuadas.

- SINTOMAS SOMTICOS/DOLOR: Para los sntomas somticos en general y,

concretamente, para el dolor, son especialmente efectivos los antidepresivos
duales como duloxetina (60-120 mg/da), venlafaxina (150-225 mg/da) y
mirtazapina (30-60mg/da). Aqu no estaran indicados los antidepresivos
sertoninergicos porque mejoraran la depresin pero no tanto el dolor. Si es
necesario, suelen asociarse antiepilpticos con efecto analgsico como
carbamacepina (400-1.200 mg/da), oxicarbamacepina (600-1.800 mg/da)
pero, sobre todo, gabapentina (600-1.200 mg/da) y pregabalina (150-600
mg/da es la dosis analgsica, como se ve mayor que la ansioltica).
Tratamiento con Psicofrmacos

La psicofarmacologa es un medio que facilita la capacidad adaptativa del paciente y

contribuye a aumentar la permeabilidad de las indicaciones psicoteraputicas.
No existe un tratamiento farmacolgico especfico para los trastornos somatomorfos
/psicosomticos, si bien existen algunas excepciones a estas consideraciones: los
antidepresivos serotoninrgicos, que mejoran el dolor fsico, habindose indicado con
xito en las cefaleas. Si los pensamientos obsesivos sobre la propia salud son
relevantes, tambin son preferibles este tipo de antidepresivos.
La indicacin de psicofrmacos en los trastornos somatomorfos/psicosomticos est
condicionada por la siguiente comorbilidad:

1. Presencia de sntomas depresivos relevantes:

Antidepresivos triclicos o ISRS.

2. Presencia de ansiedad psquica marcada con/sin ansiedad somtica:

Benzodiazepinas de vida media larga.

3. Presencia de ansiedad somtica predominante:

Beta-Bloqueantes (propanolol)

Es fundamental explicar al paciente el objetivo del tratamiento y sus limitaciones,

indicando cules son los efectos secundarios en forma concisa y clara. Son tres los
grupos psicofarmacolgicos ms frecuentemente utilizados (Martin, 2011)

1. Ansiolticos: Cuando domina el componente ansioso.

Es siempre preferible utilizar los de vida media larga (al ser ms fcil su
posterior retirada y, por otra parte, sus efectos sobre la consolidacin de la
memoria son menores), a dosis adecuada y durante un plazo de tiempo, en lo
posible, no superior a los tres meses ni inferior al mes.

2. Antidepresivos triclicos. Cuando el cuadro depresivo se presenta en

comorbilidad y es de cierta intensidad son de indudable inters. Deben
utilizarse a las dosis adecuadas, durante un plazo de tiempo, en lo posible no
inferior a los seis meses y sometiendo siempre a control sus posibles efectos
secundarios.

3. Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS). Son

los antidepresivos de primera eleccin, dada su escasa toxicidad y pocos
efectos secundarios, adems su respuesta aparece en un plazo de tiempo
menor que los antidepresivos tricclicos. Deben utilizarse a las dosis adecuadas
y durante un periodo, en lo posible, mnimo de seis meses.
Enfoque Psicodinmico
En el pasado, se crea a menudo que el tratamiento psicoanaltico estaba
contraindicado en pacientes con Trastorno Somtico Disfuncional (TSD), debido
principalmente a los niveles de alexitimia (incapacidad del sujeto para identificar las
emociones propias y expresarlas verbalmente) de estos pacientes. Existe una
conciencia creciente de que muchos pacientes con (TSD) sienten incomprendidos y
estigmatizados. Adems hay una creciente creencia del papel de las adversidades
tempranas relacionadas con el apego, adems de un renovado inters en el rol de
factores interpersonales. As que el modelo Psicodinmico sugiere que el tratamiento
debe centrarse en restaurar la capacidad para regular el estrs, centrndose en
estrategias de apego tpicas en respuesta al estrs y en la recuperacin de la capacidad
de mentalizacin (Luyten et al., 2012).
Este enfoque propone tres caractersticas de personalidad asociadas con procesos de
somatizacin y que pueden ser modificadas.
I. Locus de control de salud. Creencia individual que los eventos que suceden en
su vida principalmente son controlados por sus acciones (locus interno) o por
fuerzas externas (locus externo). Locus interno es un factor protector de
angustia psicolgica.

II. Hipocondra, una de las variables que correlacionan ms fuerte con mejora en
pacientes con somatizacin.

III. Interpretacin de los sntomas. Las atribuciones estn relacionados con las
estrategias de afrontamiento, el cuidado parental en la infancia y la
presentacin de los sntomas, uno de los principales factores para desarrollar
desordenes de somatomorfos (Garca-Campayo et al., 2010).
La Psicoterapia breve interpersonal psicodinmica es una variante de la terapia
psicodinmica con especial nfasis en los procesos interpersonales, no limitada a un
sndrome somtico funcional especfico. Es similar a las variantes modernas, como la
terapia basada en la mentalizacin, la cual supone que las desregulaciones basadas en
el desarrollo de la auto-experiencia y relaciones son la base principal para los
sntomas, en lugar de los conflictos inconscientes.
En este tipo de terapia, en lugar de decirles a los pacientes que sus sntomas no tienen
ninguna causa fsica, los terapeutas discuten un modelo explicativo de desarrollo y
mantenimiento de sus sntomas. Este modelo incluye consejos sobre el manejo de
sntomas, tratamiento farmacolgico especfico o tratamientos psicoteraputicos de
los sntomas o el dolor psicolgico bien definidos, por ejemplo, evitando las
intervenciones diagnsticas y/o teraputicas somticas innecesarias (Sattel et al.,
2012).
MODELO EDUCATIVO/DE APOYO

Descrito por Smith que no requiere una formacin especial y que se recomienda en
primaria pudiendo adecuarse perfectamente al entorno. Se realiza en grupos de 8-10
pacientes y su objetivo es promover la ayuda mutua entre los miembros, compartir
mtodos de afrontamiento de los sntomas fsicos, aumentar la capacidad de los
pacientes para expresar emociones y disfrutar con la experiencia. Se estructura en
forma de 8 sesiones de 90 mn. y fomenta un ambiente de tipo educativo, no
psicoteraputico, porque es mucho mejor aceptado por los enfermos.

En cada sesin se exponen temas como formas de afrontar las molestias fsicas, la
asertividad en las relaciones interpersonales, cmo adquirir ms control en la vida
diaria y cmo resolver problemas.
Existen estudios que muestran que los pacientes que asisten al grupo muestran mejor
salud psicolgica, mejor funcionamiento fsico y mejor salud general percibida por el
individuo

Estrategias de manejo general

Despus de la evaluacin inicial, y una vez que los trastornos fsicos y psiquitricos son
abordados o excluidos, se debe planificar el manejo del trastorno somatomorfo. El
primer paso es involucrar a la familia. Las siguientes estrategias pueden ser tiles
(muchas de estas tambin habrn sido tiles durante el proceso de evaluacin vase
la seccin anterior, diagnstico):

Hacer un esfuerzo para entender lo que los familiares entienden que causa los
problemas, el nivel de conviccin de una causa fsica, la satisfaccin con los estudios
realizados y con la derivacin hacea los servicios de salud mental y el tratamiento.
No cuestionar la veracidad de los sntomas.
Reconocer que los pacientes tienen una enfermedad real, que afecta sus vidas y tiene
un
impacto sobre la familia.
Buscar explicaciones alternativas para los sntomas.
Hablar en detalle de cualquier preocupacin fsica que inquiete a la familia y de
los resultados de los estudios fsicos llevados a cabo.
Explicar los mecanismos fisiolgicos que contribuyen a los sntomas, por ejemplo, las
contracturas secundarias a la inmovilizacin.
Hacer conscientes a los familiares de la alta prevalencia de sntomas sin explicacin
mdica (2-10%). Esto puede tranquilizar a los padres acerca de la ausencia de una
causa

Encuadre de intervencin
Como ya se mencion, la evaluacin y el tratamiento inicial generalmente se inician en
atencin primaria, por el mdico de familia o el pediatra, y se fomenta desde una
etapa temprana el uso de un encuadre biopsicosocial. Cuando los sntomas no
responden a este nivel de evaluacin e intervencin, se debe hacer una derivacin al
psiquiatra. La derivacin al psiquiatra tambin puede ser til cuando hay dudas sobre
el diagnstico, cuando existe un trastorno psiquitrico comrbido y cuando los
problemas familiares estn afectando a la resolucin de los sntomas. Si se recomienda
una derivacin psiquitrica, se debe conocer la posicin de los familiares ante una
evaluacin psiquitrica y dialogar con la familia, para abordar sus preocupaciones
antes de la derivacin.
Estrategias de actuacin especficas
Los tratamientos especficos pueden implicar una terapia psicolgica individual, terapia
familiar y coordinacin con la escuela y con los servicios sociales. La coordinacin de
todos los terapeutas y profesionales implicados es vital para asegurar que todos
trabajen hacia metas similares. El tratamiento debe conseguir desarrollar un vinculo
con el nio, la familia y todos los profesionales implicados, incluidos los profesores,
especialmente en casos en los que la asistencia escolar es un problema. Las estrategias
especficas variarn dependiendo de la naturaleza exacta del trastorno somatomorfo.

EL CUERPO GESTALTICO

Si aceptamos la concepcin holstica como una visin integradora con relacin a los
fenmenos de la naturaleza, entonces tenemos que repetir la afirmacin de que la psique y el
cuerpo no son sino dos niveles de expresin de un mismo0 proceso desarrollado en una
totalidad que es el hombre.

La terapia Gestltica brinda un tipo de ayuda a la persona, que incluye, inequvocamente una
aproximacin holstica a su propio cuerpo.

En este orden de ideas, la sanidad psicologicadde su funcin el individuo, entendida como la

maduracin de su funsion consciente, contempla la capacidad de autoconciencia que el posee
de su corporeidad. La polaridad fluidez para comletar el ciclo de contacto vs. Detencin e
interrupcin del mismo, tiene su equivalencia corporal en la movilidad y flexibilidad muscular
vv. Rigidez y tensines crnicas

Es por ello que la TG palntea que la persona conscientice como es su desplazamiento en el

ambiente, wes decir, su nivel propulsor de su patrn perceptivo- motor. Flexion y extensin
comprometidas como la disposcicion para moverse en cualquier direccin en un momento
dado, representa el balance polar demostrativo de una decuada capacidad para experienciar y
expresarse corporalmente, de acuerdo a nuestras necesidades en la inerrelacion con el
miundo.

En sentido contrario, la rigidizacion corporal, manifestada en pwrmanentes contracciones

musculares, demuestran la incapacidad para la expresin de las vivencias experimentadas y la
invalidez en el contacto con el otro.

La comunicacin corporal

Para la mayora de las personas, la comunicacin es una accin relacionada exclusivamente

con el intercambio verbal. Bien sabemos que las palabras constituyen un porcentaje minimo
dentro de todos los factores que intervienen en el proceso de la comunicacin. La expresin de
las vivencias experimentadas por parte de quien habla, as como de quien escucha, esta
realmente representada en la postura del cuerpo, en los movimientos , aveces imperceptibles ,
de prtes corporales, en el volumen y tono de la voz, en la amplitud de la respiracin y no el
verbo propiamente dicho.

Can dificilmes transmitir en palabras los procesos internos, sobre todo los emocionales! En el
contacto teraputico, una persona arroja un extenssimo discurso sobre un hecho de su vida
emocionalmente traumtico, acomaandolo con determinados movimientos que no parecen
transmitir el sentimiento que , supuestamente, contiene lo narrado; si se le indica qyue
permanezca callado, a los pocos minutos aparecen ciertas expresiones corpotrales,
radicalmente diferentes a las anteriores; si chasqueamos la vivencia emocional en ese
momento, muy probablemente ser de angustia o incomodidad; si se le pide que continue en
silencio y que dirija su atencion interna al hecho que narraba inicialmente, con seguridad
emerger el sentimiento correspondiente: dolor, miedo o rabia.

La conclusin es inminente: el lenguaje verbal puede ser, y habitualmente lom es, una
resistencia contra los procesos internos que pulsan por expresarse en su lenguaje
biolgicamente natural.

As , el facilitador observa la comunicacin corporal del fascilitado, para ir focalizando en

aquellos puntos donde considera necesario que este dirija su atencion consciente : mandbulas
que se contraen , movimientos repetitivos de manos o pies, temblor en los labios, ojos
hmedos, respiracin detenida, divisiones corporales.

Niveles de intervencin corporal.

En la terapia Gestalt siempre se esta trabajando con el cuerpo. Pero esto hay que diferenciarlo
de cuando se manipula el cuerpo, es decir, en que momentos est indicado hacer algn tipo de
contacto fsico , ms o menos elaborado con el facilitado.

En la progesion de una sesin teraputica, hay momentos en que el facilitado desencadena

respueStas corporales como consecuencia de la activacin controladora de mecanismos
evitatorios, especialmente la retroflexin, que puede ameritar la intervencin del facilitador
para incidir sobre las zonas comprometidas : una contraccin toraxica para impedir el llanto
ante un recuerdo doloroso ; la elevacin de los hombros por una tensin sostenida de cuello
y/o espalda en una reaccin de miedo ; una mordida intensificada ante una respuesta de rabia
; la placentera convulsion plvica abortada por la emergencia de un aprendizaje
descalificador, son signos que indican la necesidad del contacto fsico por parte del facilitador
para presionar sobre determinados puntos , con el objeto de suavizar el frreo controlo
muscular estableciodo y dar paso a la libre emergencia del sentimiento controlado.

. es muy recomendable, que el terapeuta gestltico pueda tener una formacin de tcnicas
corporales especializadas, tipo bioenergtica para poder abordar la corporeidad del paciente
con responsabilidad, humanidad y tica cientfica.

Divisiones corporales: el Split

Una de las intervenciones que con ms frecuencia hacemos en el curso de las sesiones
teraputicas, es sobre las incongruencias de la expresin corporal del facilitador. Ellas pueden
mostrarse con carcter de permanencia o aparecer fugazmente, en un momento especfico. En
el primer caso un hombro ms cado que el otro y la otra relajada, la parte superior del cuerpo
(tronco), muy desarrollada y la inferior, (pelvis), enjuta, son divisiones reveladoras del
establecimiento de un patrn corporal determinado por la contractura crnica de ciertos
grupos musculares que le da al cuerpo un aspecto de disociacin postural y actitudinal
caracterstico de escisiones ya instituidas. En el segundo brazo que acompaa la conversacin
con amplios movimientos mientras el otro permanece inmvil, un hemicuerpo (brazo, pierna)
extendido y relajado mientras el contrario se encuentra contrado y tenso, un grueso temblor
en los miembros inferiores detenido en la pelvis y la parte superior del cuerpo inmovilizada,
son ejemplos de escisiones emergentes producidas de manera ocasional, correspondiendo a
divergencias y choques que se estn produciendo en ese momento en el mundo interno de la
persona.

La gnesis de un Split solo puede comprenderse desde la visin holstica y sistematica aplicada
al ser humano. En otras palabras , un Split es la expresin, en el mbito corporal de las
polarizaciones y paradojas presentes en el nivel psquico de la persona . ellos permiten al
facilitador ver la caratula de las contradiccines y conflictos no resueltos en el mundo
interno del facilitado. Sin embargo, ms alla de esta afirmacin como explicar los
mecanismos subyacentes que conectan los niveles internos de perturbacin psquica con los
externos de la escisin expresiva corporal? Es el genio escudriador de Reich que nos da las
claves funcionales para aproximarnos a tan importante feneno.

Reich desarrolla los conceptos de Corraza Muscular y Coraza Caracterologica. Reproduciendo

su propio lenguaje psicolanalitico, en el curso de los conflictos entre necesidad libidinal y
temor al castigo , el yo, como parte expuesta de la personalidad, adquiere cirta rigidez
cronificada , de funcionamiento automtico eso que llamamos carcter . es como la
personalidad afectiva vistiese una coreaza , un rigido caparazn sobre el cual rebotan por igual
los golpes del mundo exterior y las demandas intenas la inhibicin de ola agresin y el
acorazamiento psquico van paralelos a un aumento del tono, incluso a una rigidez, de la
musculatura.

En todos los caracteres neurticos o no, existe una coraza muscular, la diferencia consiste en
que el acorazamiento muscular neurtico es rigido, crnico y automtico, mientras que el
carcter neurtico dmina a su coraza: puede pnerla en accin o dejarla fuera de
funcionamiento o voluntad.

La vegetoterapia como se le denomina al trabajo reichniano, combina el anlisis de las

actitudes caracterolgicas con un trabajo determinado sobre la coraza muscular
correspondiente . ambas son funcionalmente idnticas y sirven para defender el organismo ,
tanto de los ataques externos como de los impulsos internos.

La teora de la vegetoterapia seala que los movimientos voluntarios de ciertos grupos de

musculos (anillos) pueden servir como defensa contra los movi ientos involuntarios. En la
practica se trabaja con cada anillo efectuando movimientos atpicos , que ponen de manifiesto
o contrarrestan movimientos que el paciente efectua en forma repetitiva como una manera
de defenderse.

Otros pasos importantes en el proceso teraputico estn constituidos por la aceptacin de las
emociones que van aprendiendo, el recuerdo de situaciones en que la energa quedo fijada, el
anlisis de las defensas expresadas corporalmente y la movilizacin de la pervis para recuperar
el flujo

Arancibia M., M., & Seplveda A., E., & Martnez-Aguayo, J., & Behar A., R. (2016). Estado
actual de los trastornos somatomorfos y conversivos en nios y adolescentes. Revista Chilena
de Neuropsiquiatra, 54 (2), 151-161. RECUPERADO de
http://www.redalyc.org/pdf/3315/331546792009.pdf