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INSTITUTO PERUANO DE ENERGIA NUCLEAR

CENTRO SUPERIOR DE ESTUDIOS NUCLEARES

FICHA DE INSCRIPCIN
Fecha: 04/10/2017

Nombre del Curso: Proteccin radiolgica en radiologa dental

INFORMACIN PERSONAL (USAR LETRA IMPRENTA, USAR TILDES)

Apellidos: Guerra Olivares Nombres: Jhonny Santiago

Documento de identidad: DNI C. E. N 40964120

Profesin u Ocupacin: Cirujano dentista Email: jhonnywar@hotmail.com

Direccin: av.canto grande 2457 Distrito: San Juan de Lurigancho Provincia: lima

Departamento: lima Telfono:993275469

Centro de Trabajo: Consultorio Dental Solidaridad Telfono: 993275469 Email: jhonnywar@hotmail.com

Direccin del centro de trabajo: av.victor Malasquez mz d lote 10 portada i manchay pachacamac

Qu tipo de Licencia Individual va a solicitar?

Operador Mantenimiento

Rx Mdico Densitometra sea Veterinario Of. de PR Medidores Porttiles Mantto. Medidores Fijos Perfilaje de P.P.

Rx Dental Medicina Nuclear Radioterapia

Otro tipo de licencia: Haga clic aqu para escribir texto.

Con qu equipo trabaja o va a trabajar?: Rayos X Dental

EL RECOJO DEL DIPLOMA ES PERSONAL, caso contrario indique usted a quin autoriza: Haga clic aqu para escribir texto.

Este documento tiene carcter de DECLARACIN JURADA

INDIQUE LOS DATOS PARA SU COMPROBANTE DE PAGO (FACTURA O BOLETA)

DATOS PARA FACTURA DATOS PARA BOLETA


Razn social: Haga clic aqu para escribir texto. Apellidos y nombres: Guerra Olivares Ronald Fernando
RUC: Haga clic aqu para escribir texto. DNI: 40964120
Direccin: Haga clic aqu para escribir texto. Direccin: Av.Canto grande 2457
Distrito: SJL Provincia: lima

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