Reproduzido com permisso da American Society of Clinical Oncology.
Todos os direitos reservados. 2013 American Society of Clinical Oncology.
Vo lume 1 Nmero 1
Journal of Clinical Oncology
Kevin S. Hughes e Barbara L. Smith:
Hospital Geral de Massachusetts,
EUA; Jennifer R. Bellon e Eric P.
Winer: Instituto do Cncer Dana-
Farber, Boston, MA, EUA; Lauren A.
Schnaper: Centro Mdico da Grande
Baltimore, Baltimore, MD, EUA;
Constance T. Cirrincione: Alliance/
Centro de Estatstica e Dados do
Grupo B de Cncer e Leucemia,
Universidade Duke, Durham, NC, EUA;
Hyman B. Muss: Centro Integrado
de Cncer Lineberger da Carolina do
Norte, Chapel Hill, NC, EUA; Donald A.
Berry: Centro de Cncer MD Anderson
da Universidade do Texas, Houston,
TX, EUA; Beryl McCormick e Clifford
A. Hudis: Centro de Cncer Memorial
Sloan-Kettering, Nova York, NY, EUA; e
William C. Wood: Escola de Medicina
da Universidade de Emory, Atlanta,
GA, EUA.
Publicado on-line antes da verso
impressa no website www.jco.org em
20/5/2013.
Redigido em nome do Grupo B
de Cncer e Leucemia, Grupo de
Radioterapia e Grupo Cooperativo de
Oncologia do Leste Americano.
As declaraes de possveis conflitos
de interesses dos autores e as
contribuies de cada autor podem
ser encontradas no final deste artigo.
Correspondncia: Kevin S. Hughes,
MD, FACS, Surgical Director, Breast
Screening, Co-Director, Avon
Comprehensive Breast Evaluation
Center, Massachusetts General
Hospital, Associate Professor of
Surgery, Harvard Medical School, 55
Fruit St, Yawkey 7, Boston, MA 02114;
e-mail: kshughes@partners.org.
2013 American Society of Clinical
Oncology
0732-183X/13/3119-2382-2387/$20.00
DOI: 10.1200/JCO.2012.45.2615
24 2013 American Society of Clinical Oncology
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j a n e i r o 2 0 14
r e l a t o o r i g i n a l
Lumpectomia + Tamoxifeno Com ou Sem Irradiao em
Mulheres de 70 Anos ou Mais com Cncer de Mama Inicial:
Seguimento a Longo Prazo do Estudo CALGB 9343
Kevin S. Hughes, Lauren A. Schnaper, Jennifer R. Bellon, Constance T. Cirrincione, Donald A.
Berry, Beryl McCormick, Hyman B. Muss, Barbara L. Smith, Clifford A. Hudis, Eric P. Winer e
William C. Wood
R E S U M O
Objetivo
Determinar se a radioterapia adjuvante proporciona algum benefcio aps cirurgia de mama con-
servadora e tamoxifeno em mulheres de 70 anos de idade ou mais com cncer de mama inicial.
Pacientes e Mtodos
Entre julho de 1994 e fevereiro de 1999, 636 mulheres (de 70 anos ou mais) com carcinoma de
mama em estgio clnico I (T1N0M0 de acordo com a classificao TNM), positivo para o recep-
tor de estrognio (ER), tratadas com lumpectomia foram randomizadas para receber tamoxifeno
e radioterapia (grupo de TamRT, 317 mulheres) ou somente tamoxifeno (grupo de Tam, 319 mul-
heres). Os desfechos primrios foram o tempo at a recorrncia local ou regional, a frequncia de
mastectomia, a sobrevida especfica por cncer de mama, o tempo at uma metstase a distncia
e a sobrevida global (SG).
Resultados
O seguimento mediano das pacientes tratadas atualmente de 12,6 anos. Aps dez anos, 98%
das pacientes tratadas com TamRT (IC de 95% = 96% a 99%) e 90% daquelas que receberam
somente Tam (IC de 95% = 85% a 93%) permaneciam isentas de recorrncias locais ou regionais.
No houve diferenas significativas no tempo at a mastectomia, no tempo at a ocorrncia de
metstases a distncia, na sobrevida especfica por cncer de mama ou na SG entre os dois grupos.
A SG em dez anos foi de 67% (IC de 95% = 62% a 72%) e 66% (IC de 95% = 61% a 71%) nos
grupos de TamRT e de Tam, respectivamente.
Concluso
No seguimento a longo prazo, a pequena melhora previamente observada na recorrncia locor-
regional com a adio de radioterapia persiste. Contudo, essa melhora no se traduz em vanta-
gem na SG, na sobrevida livre de doena a distncia ou na preservao da mama. Dependendo
do valor atribudo recorrncia local, o tratamento com Tam continua sendo uma opo razovel
para mulheres de 70 anos de idade ou mais com cncer de mama ER-positivo em estgio inicial.
J Clin Oncol 31(19):2382-2387. 2013 American Society of Clinical Oncology
INTRODUO (TamRT) em mulheres idosas com cncer de mama
em estgio clnico I positivo para ER.
A radioterapia (RT) aps cirurgia de mama con- No relato de 2004 (seguimento mediano
servadora reduz o risco de recorrncia na mama de cinco anos),6 a incidncia em cinco anos de
ipsilateral (RMIL). Diversos estudos sugeriram que RMIL ou recorrncia nodal regional foi de 4%
h um subgrupo favorvel de pacientes nas quais em pacientes tratadas com Tam e de 1% naquelas
a irradiao pode no proporcionar benefcio tratadas com TamRT. No houve diferena signifi-
global significativo, inclusive, mas no limitado a cativa na sobrevida, no tempo at uma metstase a
mulheres idosas com tumores menores positivos distncia ou na taxa de preservao final da mama.
para o receptor de estrognio (ER) tratadas com Examinando dados do sistema Medicare at 2007,
terapia anti-hormonal.1-5 Para testar essa hipte- Soulos et al.7 observaram que o nosso relato ha-
se, o Grupo B de Cncer e Leucemia (CALGB) via tido pouco impacto, pois o uso de irradiao
iniciou o estudo CALGB 9343, um ensaio clnico diminura apenas discretamente nessa populao.
randomizado que compara a eficcia do tamoxi- Como possivelmente os nossos resultados no
feno isoladamente (Tam) ao tamoxifeno com RT persistiriam no seguimento por um perodo mais
 Lumpectomia + Tamoxifeno Com ou Sem Irradiao em Mulheres Idosas com Cncer de Mama
prolongado, realizamos esta anlise de longo prazo para esclarecer
essas preocupaes.
PACIENTES E MTODOS
Os mtodos deste estudo j foram descritos previamente.6 O es-
tudo CALGB 9343 foi desenhado em cooperao com o Grupo
Cooperativo de Oncologia do Leste Americano (ECOG) e o Gru-
po de Radioterapia Oncolgica dos EUA (RTOG). Os comits de
reviso institucionais revisaram e aprovaram o estudo, de acordo
com a Declarao de Helsinque. Todas as pacientes forneceram um
consentimento esclarecido por escrito. Um comit independente de
monitoramento dos dados e da segurana supervisionou o estudo.
O Centro Estatstico do CALGB conduziu a coleta de dados, e a
qualidade dos dados foi assegurada pelo diretor-geral do estudo,
com reviso do centro estatstico. Os estatsticos do CALGB reali-
zaram as anlises estatsticas. O programa de garantia de qualidade
do CALGB j foi descrito previamente.6
Seleo das Pacientes
Foram elegveis para o estudo mulheres de 70 anos ou mais
com cncer de mama ER-positivo em estgio clnico I, sem histria
de outro tipo de cncer, exceto cncer de colo do tero in situ ou
cncer de pele no melanomatoso com durao de at cinco anos.
Os critrios iniciais de elegibilidade incluram tumores de at 4 cm,
independentemente da positividade para o receptor de estrognio,
mas esses critrios foram reduzidos em agosto de 1996 para tumores
2 cm (T1) ER-positivos ou com positividade indeterminada para
o receptor ER. As pacientes deveriam apresentar axilas clinicamente
negativas.
Tratamento
Na ocasio da incluso, as pacientes foram randomizadas (na
proporo de 1:1) para receber Tam ou TamRT.6 A randomizao
foi estratificada por idade (< 75 x 75 anos) e disseco axilar
(sim x no). As pacientes foram observadas a cada quatro meses
durante cinco anos, e anualmente a partir de ento. O estudo no
captou de maneira rigorosa as descontinuaes do tratamento com
tamoxifeno.
Terapia local. Todas as mulheres foram submetidas lum-
pectomia com margens limpas (ausncia de tumor na margem
marcada com corante). A disseco de linfonodos axilares foi
permitida, mas no incentivada. A RT incluiu campos tangen-
ciais em toda a mama, seguidos de reforo de eltrons no local
da lumpectomia.6
Tamoxifeno. Todas as mulheres receberam 20 mg de tamoxife-
no por dia durante cinco anos, iniciado durante ou aps a irradiao.
O tratamento hormonal adjuvante alm dos cinco anos foi opcional.
Desfechos do Estudo
Os desfechos primrios do estudo foram o tempo at a recor-
rncia locorregional, a frequncia de mastectomia por recorrncia,
a sobrevida especfica por cncer de mama, o tempo at uma me-
tstase a distncia e a sobrevida global (SG). A RMIL foi definida
pela presena de qualquer tipo de cncer na mama ipsilateral. A
recorrncia regional foi definida por qualquer recorrncia em lin-
fonodos ipsilaterais supraclaviculares, infraclaviculares ou axilares.
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Foram desfechos secundrios os resultados cosmticos, a critrio
do mdico e da paciente, e efeitos adversos, como a dor na mama
e alteraes cutneas.
Sobrevida Atuarial
A proporo esperada de mulheres neste estudo que estariam
vivas a cada ano aps a randomizao foi determinada assumin-
do-se que as participantes constituam uma amostra de mulheres
da populao geral com a mesma idade. Usamos a tabela de vida
do perodo de 2001 da Administrao do Seguro Social dos EUA
(aproximadamente o meio do perodo de seguimento do estudo).
Comparamos a proporo de sobrevida real e seus limites de con-
fiana ao longo do tempo aps a randomizao das mulheres do
estudo com sua distribuio atuarial de sobrevida.
Anlise Estatstica
Este estudo foi delineado com poder estatstico de 90% para
detectar uma diferena (unilateral) na recorrncia locorregional em
trs anos entre o Tam, com 16%, e o TamRT, com 9%. O tamanho
definido da amostra nesse clculo foi de 572 pacientes, mas foram
recrutadas 647 pacientes para compensar o nmero de eventos
observados abaixo do esperado.
A comparao primria entre os braos de tratamento quanto
aos desfechos de tempo at um evento utilizou um modelo de riscos
proporcionais ajustado quanto ao tamanho do tumor, idade da
paciente e disseco axilar. As razes de risco (HRs), construdas
na forma de relao TamRT sobre Tam, e seus ICs de 95% foram
includos nesses modelos multivariveis. As distribuies de vari-
veis do tipo tempo at um evento foram estimadas de acordo com
o mtodo de Kaplan-Meier,8 e as distribuies foram comparadas
entre os grupos de tratamento por meio do teste de log-rank.9 Todos
os valores de P so bilaterais e no foram ajustados em relao
multiplicidade. Em termos de sobrevida, o estudo no teve poder
para provar a no inferioridade.
RESULTADOS
O estudo foi iniciado pelo CALGB (em julho de 1994) e pelos gru-
pos de RTOG e de ECOG (em dezembro de 1996). A incluso de
pacientes terminou em fevereiro de 1999, com 647 mulheres: 307
do CALGB, 112 do ECOG e 228 do RTOG (Fig. 1). Onze pacientes
(2%) no chegaram a iniciar o tratamento definido no protocolo.
As anlises estatsticas usaram uma populao ITT (definida por
inteno de tratamento) modificada, que incluiu todas as 636 pa-
cientes que iniciaram o tratamento do protocolo: 317 com TamRT e
319 com Tam. Antes da mudana nos critrios de elegibilidade, dez
pacientes com tumores ER-negativos e 13 pacientes com tumores
de mais de 2 cm foram includas. As caractersticas iniciais das
mulheres foram similares nos dois grupos (Tabela A1 do Apndice,
disponvel somente on-line).
Em janeiro de 2011, o seguimento mediano foi de 12,6 anos
(mximo de 16,5 anos). Das 636 pacientes tratadas, 335 (53%)
sobreviveram ao menos dez anos, 227 das quais continuam em
seguimento ativo. Como o efeito teraputico observado foi simi-
lar com base no teste de log-rank e em mtodos multivariveis,
so apresentados somente os valores de P referentes ao teste de
log-rank.
25
 Hughes et al.
Incluso
(N = 647)
Excludas (n = 11)
No preencheram os
critrios de incluso (n = 4)
Outros motivos ou
motivo desconhecido (n = 7)
Randomizadas
(n= 636)
Alocadas para TamRT Alocadas para Tam
(n = 317) (n = 319)
Analisadas Analisadas
(n = 317) (n = 319)
Fig. 1. Diagrama CONSORT. Tam = tamoxifeno somente; TamRT = tamoxifeno
+ radioterapia.
Tempo at a Recorrncia Locorregional
Em comparao com o grupo de Tam, no grupo de TamRT,
o tempo at uma recorrncia locorregional foi significativamen-
te mais longo (HR observada = 0,18; IC de 95% = 0,07 a 0,42;
P < 0,001; Fig. 2). Em dez anos, 90% das pacientes no grupo de
Tam (IC de 95% = 85% a 93%) e 98% no grupo de TamRT (IC de
95% = 96% a 99%) estavam isentas de recorrncia locorregional.
Trinta e duas mulheres no grupo de Tam apresentaram recorrncia
locorregional. Destas, 20 tiveram apenas RMIL, seis tiveram RMIL
com metstases a distncia, cinco tiveram somente recorrncia
axilar e uma teve RMIL e recorrncia axilar. Seis mulheres no grupo
de TamRT apresentaram recorrncia locorregional, nos seis casos
uma RMIL (Tabela 1). Em dez anos, 91% no grupo de Tam (IC de
95% = 87% a 94%) e 98% no grupo de TamRT (IC de 95% = 96% a
99%) estavam isentas de recorrncia local (RMIL).
No houve recorrncias axilares entre as 244 mulheres sub-
metidas disseco axilar inicial. Entre aquelas que no foram
submetidas disseco axilar, no houve recorrncias axilares no
grupo de TamRT, enquanto nas 200 pacientes no grupo de Tam
houve seis recorrncias axilares.
Tratamento da RMIL
Seis pacientes tratadas com TamRT e 27 tratadas com Tam
apresentaram recorrncias na prpria mama (RMIL). Destas, quatro
(TamRT) e dez (Tam) foram mastectomizadas. Uma paciente do
brao de TamRT foi submetida lumpectomia sem RT; 13 pacientes
do brao de Tam foram submetidas lumpectomia (quatro sem RT,
oito com RT e uma desconhecida).
Tempo at a Mastectomia
O tempo at a mastectomia no diferiu significativamente
entre os dois grupos de tratamento (HR observada = 0,50; IC de
95% = 0,17 a 1,48; P = 0,17; Fig. 3). A probabilidade de no ser
submetida mastectomia em dez anos foi de 98% (IC de 95% =
96% a 99%) no grupo de TamRT e 96% (IC de 95% = 93% a 98%)
no grupo de Tam.
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Recorrncia Locorregional
Sobrevida Livre de
(proporo)
TamRT / Tam HR = 0,18; IC de 95% = 0,07 a 0,42
Tam P < 0,001
Tempo Desde a Incluso no Estudo (anos)
N de pacientes em risco
TamRT
Tam
Fig. 2. Tempo at a recorrncia local ou regional. HR = razo de risco; Tam =
tamoxifeno somente; TamRT = tamoxifeno + radioterapia.
Tabela 1. Desfechos Clnicos: Recorrncia e bito
Pacientes Tratadas TamRT Tam Total
Total 317 319 636
Recorrncia 23 42 65
Local ou regional a distncia 6 32 38
RMIL somente 2 20 22
Axila somente 0 5 5
RMIL e axila 0 1 1
RMIL e a distncia 4 6 10
A distncia somente 17 10 27
bitos
Todas as causas 166 168 334
Especficos por cncer de mama 13 8 21
Abreviaes: RMIL = recorrncia na mama ipsilateral; Tam = tamoxifeno somen-
te; TamRT = tamoxifeno + radioterapia.
Tempo at uma Metstase a Distncia
O tempo at a ocorrncia de uma metstase a distncia no
diferiu significativamente entre os dois grupos de tratamento
(P = 0,50; Fig. 4). Ocorreu recorrncia a distncia em 21 pacientes
no grupo de TamRT (13 faleceram em decorrncia do cncer de
mama) e 16 no grupo de Tam (oito faleceram em decorrncia do
cncer de mama). A probabilidade em dez anos de no apresentar
metstase a distncia foi de 95% (IC de 95% = 92% a 97%) no gru-
po de TamRT e 95% (IC de 95% = 91% a 97%) no grupo de Tam
(HR observada = 1,20; IC de 95% = 0,63 a 2,32).
Sobrevida
Das 636 mulheres do estudo, 334 faleceram: 166 no brao
de TamRT e 168 no brao de Tam (HR = 0,95; IC de 95% = 0,77
a 1,18). As respectivas estimativas de SG em dez anos foram de
67% (IC de 95% = 62% a 72%) e 66% (IC de 95% = 61% a 71%;
Fig. 5). Somente 21 dos bitos (6,3%) resultaram do cncer de
mama: 13 no brao de TamRT e oito no brao de Tam (HR = 1,55;
IC de 95% = 0,64 a 3,74). As respectivas estimativas de sobrevida
 Lumpectomia + Tamoxifeno Com ou Sem Irradiao em Mulheres Idosas com Cncer de Mama

Mastectomia (proporo)
Sobrevida Livre de

Sobrevida Global
(proporo)
TamRT HR = 0,50; IC de 95% = 0,17 a 1,48 TamRT HR = 0,95; IC de 95% = 0,77 a 1,18
Tam P = 0,17 Tam P = 0,64

Tempo Desde a Incluso no Estudo (anos) Tempo Desde a Incluso no Estudo (anos)
N de pacientes em risco N de pacientes em risco
TamRT TamRT
Tam Tam

Fig. 5. Sobrevida global. HR = razo de risco; Tam = tamoxifeno somente; TamRT

Fig. 3. Tempo at uma mastectomia subsequente. HR = razo de risco; Tam = = tamoxifeno + radioterapia.
tamoxifeno somente; TamRT = tamoxifeno + radioterapia.
Sobrevida Livre de Metstase
a Distncia (proporo)

Sobrevida Global
(proporo)

Esperada
Observada
TamRT HR = 1,20; IC de 95% = 0,63 a 2,32 Observada, IC de 95%
Tam P = 0,50

Tempo Desde a Incluso no Estudo (anos)

Tempo Desde a Incluso no Estudo (anos)
N de pacientes em risco
Fig. 6. Sobrevida observada x esperada.
TamRT
Tam

Fig. 4. Tempo at uma metstase a distncia. HR = razo de risco; Tam = tamo- DISCUSSO
xifeno somente; TamRT = tamoxifeno + radioterapia.

Aps um tempo mediano de 12,6 anos, demonstramos que, em

especfica por cncer de mama em dez anos (Fig. A1 do Apndice,
disponvel somente on-line) foram de 97% (IC de 95% = 94%
a 99%) e 98% (IC de 95% = 95% a 99%). A Fig. 6 mostra a pro-
poro de sobrevida ao longo do tempo entre as mulheres deste
estudo (dos dois grupos combinados), em comparao com a
proporo de sobrevida esperada em mulheres da populao geral
pareadas quanto idade.
No Inferioridade
O estudo no teve poder para provar que a tendncia maior
sobrevida (HR = 0,95) e ao maior tempo at uma mastectomia
(HR = 0,50) no grupo de TamRT ou a tendncia maior sobrevida
especfica por cncer de mama (HR = 1,55) e maior sobrevida
livre de metstase a distncia (HR = 1,20) no brao de Tam no
seriam mantidas.
dez anos, a incidncia de recorrncia locorregional 8% menor e
a incidncia de RMIL 7% menor com TamRT, em comparao
com Tam somente. A adio de RT parece no ter proporcionado
benefcio em termos de SG, sobrevida livre de doena a distncia
ou preservao final da mama, embora o estudo no tivesse poder
para mostrar definitivamente a no inferioridade de um dos braos
em relao ao outro. importante observar que o estudo mostrou
tambm um impacto muito menor do cncer de mama, nesse grupo
selecionado de mulheres idosas, que o das comorbidades. Das 636
mulheres do estudo, somente 21 (3%) faleceram em decorrncia do
cncer de mama, ao passo que 313 (49%) faleceram por outras cau-
sas (somente 6% dos bitos foram atribudos ao cncer de mama).
Como a conservao da mama tornou-se uma abordagem
aceita na dcada de 1980, considerava-se que haveria subgrupos
de mulheres nas quais a RT poderia ser eliminada com segurana.
Diversos estudos randomizados foram iniciados comparando a

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 Hughes et al.
eficcia dos tratamentos com Tam e TamRT aps a lumpectomia
(Tabela A2 do Apndice, disponvel somente on-line). Todos eles
baseiam-se na premissa de que mulheres com baixo risco de recor-
rncia poderiam beneficiar-se de menos tratamento. Os estudos
utilizaram combinaes variadas de supostos fatores de baixo risco,
como idade mais avanada, tumores menores e tumores com fa-
tores prognsticos favorveis. Embora todos esses estudos tenham
examinado a questo da eliminao da RT, o estudo CALGB 9343
diferiu dos demais em relao aos fatores escolhidos para elegibili-
dade. O estudo B21 do Projeto Nacional de Tratamento Cirrgico
Adjuvante de Mama e Intestino (NSABP), dos EUA, baseou-se
em tumores 1 cm, incluiu mulheres jovens e contou com trs
braos: Tam, TamRT e RT placebo. No estudo do Grupo Austraco
de Estudo do Cncer de Mama e Colorretal,4 a mdia de idade foi
de 66 anos, o tamanho dos tumores foi < 3 cm e os tratamentos
incluram tamoxifeno ou anastrozol. O estudo do Grupo Alemo
de Cncer de Mama (CBCG-V)5 admitiu mulheres de 45 anos ou
mais e utilizou um desenho fatorial 22 (com RT ou sem RT; com
Tam ou sem Tam). O estudo BASO II, da Associao Britnica de
Oncologia Cirrgica (BASO),2 adotou um desenho fatorial 22
similar. Tinterri et al.10 randomizaram mulheres de 55 a 75 anos
para receber ou no RT, mas permitiram o tratamento sistmico,
determinado pelas caractersticas do tumor. Apesar das diferenas
de desenho, nenhum estudo mostrou diferenas significativas na
sobrevida livre de doena a distncia ou na SG, embora todos te-
nham mostrado alguma reduo da RMIL com a RT. As diferenas
em termos de critrios de elegibilidade podem explicar as diferenas
observadas no efeito da RT sobre a recorrncia na prpria mama.
O estudo CALGB 9343 foi concebido originariamente com
base em diversas observaes. Primeiramente, a RT adjuvante aps
cirurgia conservadora de mama no altera a sobrevida. A metanlise
de 2005 do Grupo Colaborativo de Pesquisadores do Cncer de
Mama Inicial11 reportou uma significativa reduo da mortalidade
em 15 anos com a RT, mas claramente esse achado aplica-se apenas
nos casos em que a diferena de RMIL foi > 10%. A maioria dos
estudos citados neste artigo revelou uma diferena de RMIL < 10%.
Os dados continuam no indicando vantagem de sobrevida com a
adio de RT adjuvante nas coortes representadas por esses estudos.
Em segundo lugar, as mulheres de mais idade apresentam
menos recorrncias locais. O estudo Milo III12 sugeriu que, so-
mente com a quadrantectomia e a disseco axilar, a taxa de RMIL
diminuiu com o aumento da idade. As mulheres de menos de 45
anos apresentaram uma taxa de RMIL de 17,5%, enquanto naquelas
de mais de 55 anos a taxa de RMIL foi de 3,8%. Os estudos listados
na Tabela A2 do Apndice (disponvel somente on-line) reforam
esse achado, demonstrando uma tendncia RMIL mais alta nas
mulheres mais jovens, com ou sem RT.
Em terceiro lugar, o tratamento adjuvante com Tam aps
conservao da mama reduz o risco de recorrncia na prpria
mama.13 Nas mulheres com idade mais avanada, os tumores
tendem a ser sensveis ao estrognio,14 e a eficcia do tamoxifeno
aumenta diretamente com os nveis de expresso do receptor de
estrognio.15 Os nveis de receptores de estrognio e progesterona
do tumor aumentam ao longo do tempo, com expresso mxima
nas mulheres de mais de 75 anos.16 Alm disso, em comparao
com o Tam, os inibidores da aromatase (AIs) parecem mostrar
uma reduo ainda maior do risco de RMIL.17 Em uma metanlise
de estudos randomizados comparando cinco anos de tratamento
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adjuvante com Tam ou um AI, as pacientes tratadas com AI apre-
sentaram HR de 0,70 para recorrncia local isolada como primeiro
evento (P = 0,03, bilateral).
Em quarto lugar, na recorrncia local aps tratamento conser-
vador da mama sem irradiao, pode-se obter um salvamento com a
repetio da lumpectomia ou lumpectomia com RT. A preservao
da mama, mesmo aps RMIL, foi demonstrada por Liligren et al.18,
Clark et al.19 e Veronesi et al.12 No nosso estudo, no houve diferena
significativa na taxa de preservao final da mama.
Observamos que a definio de margens negativas foi mo-
dificada desde que este estudo comeou. O estudo CALGB 9343
adotou o padro do NSABP, de ausncia de colorao no tumor,
que essencialmente define uma margem mnima de uma clula.
Atualmente, a tendncia de margens negativas maiores, geral-
mente de 1 a 2 mm,20,21 e a taxa de RMIL sem RT observada neste
estudo poderia diminuir ainda mais com uma exciso mais ampla,
sugerindo que qualquer benefcio da RT em relao ao tratamento
antiestrognico somente na recorrncia local pode ser ainda menos
significativo atualmente.
No nosso estudo, o tratamento da axila ficou a critrio do
mdico. Nas mulheres sem disseco axilar inicial, nenhuma partici-
pante do brao de TamRT apresentou recorrncia na axila, mas seis
(3%) participantes do brao de Tam apresentaram. Na ausncia de
RT ou bipsia do linfonodo sentinela, podemos esperar um aumento
de 3% no controle local, em comparao com a RT ou a bipsia do
linfonodo sentinela. Se os resultados de uma bipsia do linfonodo
sentinela provavelmente no mudariam a opo de tratamento
sistmico, questionvel que essa reduo de 3% justifique o uso
da bipsia do linfonodo sentinela nessa populao.
Em quinto lugar, a menor expectativa de vida nas mulheres
de mais idade implica em menos tempo para uma recorrncia. Ns
previmos que muitas mulheres viriam a falecer em decorrncia de
outras causas concorrentes num perodo relativamente breve e,
portanto, no viveriam o suficiente para estar sujeitas ao risco de
RMIL. Essa previso no foi correta, pois a sobrevida mediana foi de
12 anos e, mesmo assim, a taxa de RMIL continuou baixa. Sugerimos
ento que, nessa populao de mais idade, as comorbidades, e no
os tratamentos especficos para o cncer de mama, determinam a
sobrevida, e a biologia do tumor determina a taxa de RMIL, no
a durao da vida.
O tempo at uma metstase a distncia no diferiu entre os
dois grupos de tratamento, e continua sendo baixo. A incidncia
de doena a distncia em dez anos foi de apenas 5% no grupo de
TamRT e de 5% no grupo de Tam somente.
As mulheres deste estudo eram significativamente mais sadias
e viveram consideravelmente mais tempo que as mulheres da popu-
lao geral da mesma idade. Esse achado sugere que os resultados
deste estudo tambm se aplicam a mulheres sadias desse grupo
etrio, e no apenas quelas que apresentam comorbidades.
A durabilidade dos resultados deste estudo animadora.
Quando foram apresentados pela primeira vez, havia a preocupao
de que, com o seguimento por um prazo mais longo, o nmero
de recorrncias aumentaria. Entretanto, o nmero de eventos nos
dois grupos continua baixo. Aps um seguimento mediano de 12,6
anos, 334 das 636 mulheres faleceram, mas somente 21 (6%) destas
faleceram em decorrncia do cncer de mama. Em comparao com
nosso relato prvio desses resultados com seguimento mediano de
cinco anos,6 como esperado, a proporo de mortalidade por todas
 Lumpectomia + Tamoxifeno Com ou Sem Irradiao em Mulheres Idosas com Cncer de Mama

as causas aumentou, mas ainda similar entre os dois braos. A
incidncia de sobrevida em dez anos de cncer de mama ainda
baixa nos dois braos.
A toxicidade do tamoxifeno no trivial, particularmente
nessa populao idosa. Os efeitos adversos bem conhecidos incluem
ondas de calor, eventos trombticos e um pequeno risco de cncer
endometrial.22 Entretanto, apesar da possibilidade de nem todas
as pacientes serem capazes de concluir o tratamento prescrito, o
controle local, a sobrevida livre de doena a distncia e a sobrevi-
da especfica por cncer de mama continuaram excelentes nessa
populao, com caractersticas geralmente favorveis da doena.
Apesar da similaridade observada na SG e da reduo do risco
absoluto com a irradiao da mama na recorrncia locorregional
de apenas 7%, este estudo no teve um impacto notvel na prtica
clnica. O artigo recente de Soulos et al.7 observou que o uso de RT
diminuiu menos de 5% aps a publicao e a divulgao dos dados.
A deciso de usar a RT pode depender mais de preocupaes quanto
ao nosso seguimento inicial de cinco anos, da percepo da paciente
de um tratamento aqum do padro, da opo da durao da RT
em comparao com o tamoxifeno, de consideraes financeiras e
da ponderao do mdico. O editorial de Giordano23 relacionado
a esse artigo sugeriu que, considerando-se o mesmo nvel de signi-
ficncia, mais provvel que os mdicos adotem uma alterao na
prtica clnica que acrescente ou intensifique um tratamento, em vez
de optar por uma modificao em que um tratamento retirado.
O estudo CALGB 9343 foi concebido com base na hiptese
de que haveria um subconjunto de pacientes do estudo B06 do
NSABP que no se beneficiariam da irradiao da mama aps a
lumpectomia. Ns observamos o comportamento indolente do
cncer de mama em mulheres idosas na prtica clnica, e usamos
essa informao como base para o desenho do nosso estudo. O
nosso objetivo foi oferecer a essa coorte de mulheres outra opo
teraputica que pudesse reduzir a morbidade, permitir a adaptao
a questes sociais e no complicar outros problemas mdicos. O
nosso estudo fornece evidncias de que tais mulheres devem ter a
opo de um tratamento conservador da mama, mesmo sem RT.
O seguimento de longo prazo do estudo CALGB 9343 confir-
ma e amplia o relato prvio de que, em mulheres de 70 anos ou mais
com cncer de mama ER-positivo em estgio clnico I tratadas com
lumpectomia seguida de tamoxifeno, a irradiao no acrescenta
um benefcio significativo em termos de sobrevida, tempo at
uma metstase a distncia ou preservao final da mama, embora
proporcione uma reduo da RMIL.
DECLARAES DOS AUTORES DE POSSVEIS CONFLITOS DE
INTERESSES
Os autores declararam no possuir conflitos de interesses.
CONTRIBUIES DOS AUTORES
Concepo e desenho do estudo: Kevin S. Hughes, Lauren A. Schnaper,
Constance T. Cirrincione, Donald A. Berry, Hyman B. Muss, William C.
Wood.
Apoio administrativo: Kevin S. Hughes, Constance T. Cirrincione, Beryl
McCormick, Hyman B. Muss, Clifford A. Hudis, Eric P. Winer, William
C. Wood.
Proviso de material ou pacientes para o estudo: Kevin S. Hughes,
Beryl McCormick, Hyman B. Muss, Barbara L. Smith, Clifford A. Hudis,
Eric P. Winer, William C. Wood.
Coleta e compilao dos dados: Kevin S. Hughes, Constance T.
Cirrincione, Donald A. Berry, Beryl McCormick.
Anlise e interpretao dos dados: Todos os autores.
Redao do artigo: Todos os autores.
Aprovao final do artigo: Todos os autores.

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