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C/ Urano, 8 - Entreplanta D
28850 Torrejn de Ardoz
www.id-medica.com
NDICE
Prlogo 5
Introduccin 6
Captulo 1.- Fisiopatologa 6
Captulo 2.- Epidemiologa 7
Captulo 3.- Aspectos socioeconmicos 8
Captulo 4.- Clasificacin y terminologa 9
Captulo 5.- Diagnstico 11
Captulo 6.- Elastocompresin 13
Captulo 7.- Frmacos venoactivos 16
Captulo 8.- Tratamiento tpico de las lceras venosas 20
Captulo 9.- Tratamiento de la insuficiencia del sistema venoso 21
superficial y perforantes o
Captulo 10.- Tratamiento del reflujo venoso profundo 23
Captulo 11.- Tratamiento de la obstruccin del drenaje 24
Captulo 12.- Evaluacin de eficacia de los tratamientos 28
Captulo 13.- Prevencin del sndrome postrombtico 30
Captulo 14.- Tratamiento de la sintomatologa en ausencia de signos 30
clnicos y anormalidades fisiopatolgicas o
Captulo 15.- Tratamiento de los pacientes con varices 31
Captulo 16.- Tratamiento de los pacientes con sndrome 32
postrombtico o
Captulo 17.- Tratamiento de las lceras venosas 33
Captulo 18.- Prevencin de recurrencia de las lceras 36
Captulo 19.- Cuestiones a responder 39
Bibliografa 42
Glosario 44
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
PRLOGO
La Enfermedad Venosa Crnica es una de las patologas ms frecuentes y prevalentes en la especie huma-
na, y se puede afirmar que al menos una cuarta parte de los adultos presentan, en mayor o menor grado,
algn sntoma de enfermedad venosa. Tiene un amplio rango de variaciones en su grado de afectacin,
pudindose manifestar como sintomatologa aislada sin asociarse a hallazgos clnicos, pasando por altera-
ciones visibles con compromiso esttico, como las telangiectasias y araas vasculares, hasta la aparicin
de sintomatologa que interfiere con la actividad diaria, varices tronculares y, en los casos ms avanzados,
lo que se denomina Insuficiencia Venosa Crnica, la aparicin de alteraciones drmicas (dermatitis eczema,
varicorragia o lceras).
Es una patologa que consume una importante cantidad de recursos sanitarios, que constituye una de las
causas de consulta y solicitud de tratamiento ms frecuentes y que engloba en su asistencia a diversos
profesionales sanitarios y especialistas. De forma clsica ha existido una amplia variedad y disparidad en los
enfoques diagnsticos y teraputicos, por lo que desde las sociedades cientficas nacionales e internacio-
nales se ha intentado homogeneizar su abordaje, a tenor de las evidencias disponibles en cada momento.
El Captulo Espaol de Flebologa y Linfologa de la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular, por
medio de su Comit Cientfico, ha editado esta Gua de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
que es una traduccin y adaptacin de la actual evidencia recogida en las guas internacionales del EVF,
IUA, The Cardiovascular Disease Educational Research Trust y UIP a nuestra realidad y nuestro medio de
la evidencia actual, que permite obtener de forma til una actualizacin sobre las evidencias y conocimien-
tos en epidemiologa, clasificacin, diagnstico, impacto en la calidad de vida, tratamiento conservador y
farmacolgico, tcnicas quirrgicas y endoluminales, prevencin de recurrencias, tratamiento del sndrome
postrombtico y que adems se completa con una exposicin de las cuestiones an por resolver en los que
ser preciso la bsqueda de evidencias en un futuro.
Quiero por ltimo agradecer a los Miembros del Comit Cientfico del Captulo: Dr. Carles Miquel Abbad,
ex-director del Servicio de Ciruga Vascular del Hospital Sagrat Cor y profesor asociado de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Barcelona; Dr. Csar Garca Madrid, mdico especialista snior de la Uni-
dad de Ciruga Vascular del Hospital Clnic de Barcelona y profesor de docencia clnica de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Barcelona; Dra. Mara Dolores Ballesteros Ortega, especialista en el Servicio
de Angiologa y Ciruga Vascular del Complejo Hospitalario de Albacete y profesora asociada de Ciruga
Vascular en la Universidad de Castilla la Mancha y el Dr. Rodrigo Rial Horcajo, especialista del Servicio de
Angiologa y Ciruga Vascular del Hospital Clnico San Carlos de Madrid, el haber plasmado este documen-
to que ser una gua til para los que nos dedicamos a la enfermedad venosa crnica en alguno de sus
mltiples aspectos.
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
INTRODUCCIN
Los trastornos venosos crnicos incluyen una amplia gama de problemas funcionales y morfol-
gicos del sistema venoso, independientemente de que produzcan sntomas o no. Desde el ao
2009, fecha de publicacin del Consenso VEIN-TERM, se define la enfermedad venosa crnica
(EVC) como aquella situacin patolgica de larga duracin derivada de alteraciones anatmicas o
funcionales del sistema venoso que se manifiestan por sntomas y signos que necesitan estudio y
tratamiento. El hecho fisiopatolgico fundamental es la hipertensin venosa (HTV) producida por el
reflujo y la obstruccin de las venas.
Los sntomas principales, con gran variabilidad clnica individual, incluyen: dolor, pesadez, piernas
cansadas, calambres, prurito, sensacin de calor, el denominado sndrome de piernas inquietas,
claudicacin venosa y, por supuesto, malestar esttico. Los signos incluyen las telangiectasias y
varices con sus diferentes tipos: reticulares, colaterales o tributarias y tronculares. El edema, tras-
tornos trficos en la piel (pigmentacin, dermatitis, eczema, lipodermatoesclerosis) y las lceras
son las manifestaciones visibles ms avanzadas.
La EVC normalmente est causada por alteraciones primarias de la pared venosa o de las vlvulas.
Tambin estas alteraciones pueden ser causadas de forma secundaria por las secuelas de la trom-
bosis venosa profunda (TVP), que producen el reflujo, obstruccin o ambos. Las malformaciones
venosas son tambin una causa, aunque muy poco frecuente, de EVC. La insuficiencia venosa
crnica (IVC) es un trmino que de acuerdo con los consensos actuales debe reservarse para la EVC
avanzada, en aquellos casos en los que se produzca edema, trastornos trficos en la piel y lceras.
La historia clnica y la exploracin fsica por si solas no siempre indican las caractersticas y extensin
del problema, por lo que se han desarrollado tcnicas diagnsticas para determinar la implicacin
anatmica y funcional de la obstruccin y reflujo, as como la disfuncin de la bomba muscular.
CAPTULO 1 FISIOPATOLOGA
1.- Cambios en el sistema venoso superficial (SVS) y profundo (SVP)
Las varices son la manifestacin ms comn de la EVC y se cree que son debidas a una alteracin
de la distensibilidad del tejido conectivo de la pared venosa. Comparadas con las venas normales,
en las varices existe una hipertrofia de la pared venosa con un contenido en colgeno aumentado
y unas fibras elsticas fragmentadas. Las varices primarias se producen por dilatacin venosa y
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
dao valvular sin que haya existido una causa previa, como una TVP. En ausencia de incompeten-
cia de la unin safeno-femoral tambin pueden ser causadas por reflujo de venas plvicas.
En un 30% de los pacientes con reflujo en el sistema venoso profundo parecen mostrar una in-
competencia valvular primaria, en el resto la TVP es la causa. En un porcentaje superior al 50%,
las TVP presentan una lisis espontnea del trombo, pero en los casos en los que esto no ocurre se
produce una combinacin de reflujo y obstruccin. El denominado sndrome postrombtico (SPT)
es el cuadro clnico de EVC resultante del reflujo y obstruccin secundario a una o varias TVP, y
es ms importante (clnica invalidante, trastornos trficos y lceras) si la TVP ha sido extensa o
repetida y si no se ha producido la recanalizacin.
Las denominadas venas perforantes atraviesan la fascia muscular y de forma normal permiten
el paso de la sangre desde el SVS al profundo. Incluso en la mayora de las varices primarias las
venas perforantes se comportan as. No obstante, la presencia de reflujo en el SVP produce con
cierta frecuencia incompetencia de las venas perforantes. Un 10% de los pacientes con EVC tienen
perforantes incompetentes en ausencia de reflujo de las venas safenas o alteraciones en el SVP.
En otras ocasiones las alteraciones se producen por compresin extrnseca, como en el sndrome
de May-Thurner. Menos frecuentemente existen hipoplasias o malformaciones.
En los pacientes con trastornos trficos debidos a hipertensin venosa los capilares venosos estn
marcadamente dilatados, elongados y tortuosos. La HTV produce como primera accin sobre el
endotelio un edema de las clulas endoteliales, activando las molculas de adhesin de la mem-
brana celular. De forma mecnica se produce tambin la disrupcin del endotelio y el aumento de
la permeabilidad del capilar. El estudio evolutivo de este proceso muestra que la primera manifes-
tacin es el microedema seguido por el depsito pericapilar de fibrina. Posteriormente se produce
la migracin extravascular de leucocitos, aumentando el edema y la inflamacin, debido a me-
diadores liberados por los propios leucocitos. La reduccin del gradiente de presin capilar entre
el lado arteriolar y el venoso, conduce a un enlentecimiento del flujo sanguneo. Los mediadores
inflamatorios, procoagulantes la mayora, y la disminucin de flujo, conducen a la trombosis capilar
reduciendo el aporte nutricional y de oxgeno a la piel. Adicionalmente, la lesin endotelial libera
mediadores vasoactivos que producen constriccin arteriolar a nivel de los esfnteres precapilares.
La isquemia relativa de la piel y las alteraciones metablicas del tejido celular subcutneo junto con
la persistencia de la HTV, hace que se produzcan lesiones en la piel, que pueden ser espontneas
o consecuencia de mnimos traumatismos, apareciendo la lcera venosa.
CAPTULO 2 EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de la EVC es muy elevada y los estudios epidemiolgicos se mueven en rangos
amplios dentro de porcentajes altos. Las varices estn presentes en el 25-30% de la poblacin
adulta femenina en los pases occidentales y entre el 10 y el 40% de los hombres.
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
La incidencia anual de varices, segn el estudio Framingham, est en el 2,6% para las mujeres y
en el 1,9% para los hombres. El estudio Bonn Vein 2 refleja que un 4% de los pacientes con EVC
establecida progresan a un estadio superior en la clasificacin CEAP.
Los cambios drmicos, tales como pigmentacin o eczema, debidos a EVC estn presentes entre
un 3% a un 10% segn los estudios epidemiolgicos. La prevalencia de las lceras venosas en
nuestro entorno, ms fcil de medir epidemiolgicamente hablando, se encuentra alrededor de un
0,3% de la poblacin adulta, y el porcentaje de poblacin con lcera activa o cicatrizada es del
1%. Ms del 50% de los pacientes con lceras requerirn un tiempo de curacin superior al ao.
Las estimaciones del coste anual del tratamiento de la EVC en los pases europeos occidentales
se sita entre 600-900 millones de euros, lo que representa un 2% de gasto sanitario. Sin duda,
la lcera venosa es la situacin que ms recursos consume estimndose unos costes anuales
por lcera de 9.000, de los cuales un 90% corresponden a costes directos (recursos humanos
mdicos y de enfermera, materiales de cura y medicacin, hospitalizacin) y un 10% a costes
indirectos, como las bajas laborales.
Existen evidencias de que la educacin sanitaria en esta patologa, el seguimiento de las guas
flebolgicas publicadas y una puesta al da en el tratamiento de las lceras venosas (utilizacin de
terapia compresiva sistemtica y seguimiento de protocolos de curas) es coste-efectivo y reduce
el tiempo de curacin de las lceras y mejora la calidad de vida de los pacientes.
La calidad de vida en la EVC est directamente relacionada con la intensidad de los sntomas,
aunque no siempre con el reflujo. Las condiciones laborales en los pacientes con EVC tambin
muestran una clara asociacin directa con la calidad de vida.
En el anlisis del coste-efectividad en la prevencin de la EVC deben diferenciarse lo que son las
varices y las lceras. En las varices la prevencin no se ha demostrado coste-efectiva debido al
factor no modificable, como es la herencia. Sin embargo, en los factores adquiridos s es cos-
te-efectiva, fundamentalmente en la aplicacin de la terapia compresiva y medidas posturales. En
las lceras y su recurrencia, la terapia compresiva es la actuacin que por si sola es coste-efectiva,
para la prevencin desde estadios con alteraciones en la piel y la recidiva una vez curada.
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
Figura 1
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
Venous Forum en el ao 2000 desarroll un instrumento para poder medir los efectos y datos que
no proporcionaba la clasificacin CEAP: el Venous Severity Score (VSS).
Es una herramienta con tres componentes: una escala de discapacidad venosa (VDS- Venous
Disability Score), una puntuacin dependiendo del segmento anatmico afectado as como de
la fisiopatologa (VSDS- Venous Segmental Disease Score) y por ltimo, una escala de medi-
cin de la gravedad clnica de la EVC el VCSS (Venous Clinical Severity Score). Todas estas
escalas han recibido la validacin de diversos comits y se ha visto la correcta correlacin con
la prctica clnica.
Debido a su especial relevancia y complejidad clnica, el sndrome postrombtico (SPT) tiene es-
calas propias de medicin, la ms utlizada es la de Villalta, aunque las genricas ya mencionadas
son tambin tiles.
Stripping: trmino ingls muy utilizado en espaol que alude a la extraccin de un segmento
habitualmente largo de las venas safenas. En castellano es casi equivalente a flebo-extraccin.
Ablacin venosa: eliminacin de una vena por medios mecnicos, qumicos o trmicos.
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Reflujo venoso: flujo venoso retrgrado de duracin anormal en cualquier segmento venoso ya
sea del SVS o SVP.
Incompetencia valvular venosa: disfuncin de las vlvulas venosas que acaban produciendo
flujo venoso retrgrado de duracin anormal (reflujo).
CAPTULO 5 DIAGNSTICO
No existe un nico mtodo capaz de suministrar toda la informacin precisa para tomar las deci-
siones clnicas adecuadas y establecer las estrategias de tratamiento oportunas.
1. Ortostatismo para el examen de la vena femoral y safena interna y con el paciente sentado
para las venas de la pantorrilla y popltea.
2. Medida de la duracin del pico de mxima velocidad y reflujo despus de compresin
extrnseca de la pantorrilla y descompresin de la misma.
3. Tamao y competencia de las perforantes.
4. Dimetro de las venas safenas.
5. Tamao y competencia valvular de las venas tributarias de la safena mayor o interna.
6. Extensin anatmica del reflujo en las venas profundas.
Nivel I: visita en consulta externa con historia clnica y examen fsico que puede complementarse
con Doppler de bolsillo o ecoDoppler color.
Vlido para los estadios C0 y C1 de la clasificacin clnica de CEAP: sin signos visibles o palpables
de enfermedad venosa, presencia de telangiectasias o venas reticulares.
Nivel II: utilizacin de laboratorio vascular no invasivo con examen ecoDoppler detallado, con o
sin utilizacin de pletismografa.
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
Nivel III: se aaden a los anteriores exmenes invasivos y estudios de imagen complejos como
flebografa ascendente o por puncin transfemoral (antergrada o retrgrada), flebografa, vari-
cografa, medida de presin venosa, TC venosa, RM venosa, o ultrasonidos intravascular (IVUS).
Estadio C3 con edema sin trastornos cutneos: se utiliza el nivel II de diagnstico para de-
terminar la severidad de reflujo o si existe obliteracin de sistema profundo responsable del edema.
Estadios C4, C5, C6: los trastornos cutneos sugieren enfermedad venosa incluyendo lcera
curada o abierta con o sin edema o venas varicosas.
El nivel II es requerido en prcticamente todos los pacientes. En casos seleccionados como aque-
llos en los que debe considerarse una intervencin en sistema profundo, estn indicados los ex-
menes del nivel III.
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
CAPTULO 6 ELASTOCOMPRESIN
La elastocompresin constituye un elemento fundamental para el tratamiento de la enfermedad
venosa crnica.
I. 10-20 Ligera
II. 21-30 Moderada
III. 31-40 Fuerte
IV. >40 Muy fuerte
Un buen vendaje es aquel que confiere una presin suficientemente alta durante la mar-
cha (presin de trabajo) capaz de ejercer un marcado efecto de masaje manteniendo una
presin tolerable en reposo.
Debido a la reduccin del edema, los vendajes pierden presin tras ser colocados. Por
ello, deben ser aplicados con una presin ms alta y renovados cuando esta disminuye
hasta un nivel inefectivo.
Deben ser lavables y reutilizables.
Los vendajes multicapa cumplen mejor estas premisas que los de una sola.
Tras esclerosis pueden usarse elementos de compresin excntrica para incrementar la
presin local.
Las medias de compresin deben ser prescritas solo si los pacientes estn dispuestos
a llevarlas regularmente:
Deben ser colocadas desde primera hora de la maana y renovadas cada 3 6 meses si
se llevan diariamente.
Los vendajes son usados principalmente en las fases iniciales de la terapia de compresin
y las medias para el tratamiento a largo plazo.
Se observ una mejora estadsticamente significativa en la calidad de vida y disminucin
del edema en pacientes que llevaron medias de clase I. La comparacin de medias de
compresin de 10 a 20 mmHg en tobillo vs. placebo o sin tratamiento y la utilizacin de
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
Los pacientes tratados con elastocompresin durante un periodo de entre una y tres
semanas muestran menores efectos secundarios, incluida pigmentacin, que los tratados
por un menor periodo de tiempo o los no tratados.
Los vendajes no se aconsejan despus de esclerosis siempre que pueda colocarse media
elstica.
No se ha demostrado el beneficio de efectuar vendaje o colocar media elstica tras el tra-
tamiento con espuma en trminos de eficacia, efectos secundarios, sntomas, satisfaccin
o calidad de vida.
La comparacin entre medias de alta presin (40 mmHg) y baja presin (15 mm) muestran
igual efectividad en el control de dolor, equimosis, tromboflebitis y costes, pero las de baja
compresin resultan ms confortables.
Los mejores resultados en reduccin de dolor y hematoma son conseguidos con la utili-
zacin de elementos de compresin excntrica.
No se han evidenciado diferencias entre vendajes y medias de clase I o grupos con trata-
mientos ms o menos prolongados (1, 3, 6 semanas).
Una reduccin en la recurrencia de venas varicosas se produjo con el empleo de medias
elsticas por un periodo postoperatorio entre tres meses y un ao.
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
Las medias de compresin larga, hasta la parte alta del muslo, no muestran mayor bene-
ficio en la prevencin del SPT que las cortas, hasta debajo de rodilla. Sin embargo, estas
ltimas son mejor toleradas.
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
Aunque no todas las acciones de los FVA son conocidas, parece claro que pueden actuar en la
macro y microcirculacin, en la pared venosa, en las vlvulas, disminuyendo la reaccin inflamato-
ria y modificando los mecanismos que desencadenan la hipertensin venosa.
Accin sobre el tono venoso: muchos de los principales FVA, incluyendo FFPM, extracto de
ruscus y dobesilato de calcio, muestran un incremento del tono venoso. Actan modulando la
descarga noradrenrgica, diminuyendo el metabolismo de norepinefrina (FFPM y Rutsidos) o por
agonismo con los receptores adrenrgicos 1 en el caso del ruscus. Contrariamente a ello, los
extractos de cola de caballo inducen contracciones calciodependientes en preparaciones de rata,
pero disminuyen la accin de los agonistas -adrenrgicos de la fenilefrina.
Accin sobre el proceso inflamatorio en las vlvulas y pared venosa: los FVA, y ms
concretamente FFPM y rutsidos, han demostrado tener efectos antiinflamatorios. Adems de
acciones que reducen el estrs oxidativo, actan tambin en varios puntos de la cascada inflama-
toria. La FFPM disminuye la adhesin de neutrfilos y monocitos en pacientes con EVC. Asimismo,
se ha demostrado que la FFPM disminuye no solo los signos inflamatorios sino tambin y de for-
ma importante el reflujo, siendo dicho efecto dosis dependiente. Por todo ello, algunos frmacos
como FFPM tienen la posibilidad de prevenir el desarrollo y progresin de la EVC y sus distintas
manifestaciones.
Es sabido que los factores de crecimiento de endotelio vascular (Vascular endothelial growth factor
- VEGF) tienen una funcin reguladora de la permeabilidad endotelial. Los VEGF presentan niveles
elevados en plasma en pacientes con EVC, especialmente en aquellos que presentan trastornos
de trofismo cutneo. La FFPM reduce significativamente los niveles de VEGF en pacientes con
trastornos cutneos, habindose propuesto incluso utilizar este efecto como marcador de efecti-
vidad teraputica de FFPM.
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
antiinflamatorias de los FVA permiten mejorar la sintomatologa de los pacientes en cualquier es-
tadio clnico de EVC.
Drenaje linftico: algunos frmacos como las benzopironas, solas o combinadas con rutina,
FFPM y dobesilato de calcio, han mostrado la capacidad de mejorar el drenaje linftico en modelos
animales.
Trastornos hemoreolgicos: los FVA (FFPM, troxerutina, dobesilato de calcio) han demostrado
disminuir la viscosidad sangunea y agregacin eritrocitaria que son habituales en la EVC.
Electro
Tono Pared y vlvulas Permeabilidad Drenaje Parmetros
Categora Medicamento anti-radicales
venoso venosas capilar linftico hemorreolgicos
libres
FFPM + + + + + +
Diosminas
sintticas o no
micronizadas*
Flavonoides Rutina y
(gamma ben- rutsidos
+ + + + +
zopironas)
Antocianinas
(Vitisvinifera)
+
Proantocia-
nidina (Vitis + +
vinifera)
Alfa- benzo-
pironas
Curnarina + +
Extracto de
castao de + + +
Saponinas indias; escina
Extracto de
Ruscus
+ +
Otros
Extracto de
extractos de
Gingko
plantas
Dobesilato de
calcio
+ + + + +
Productos
sintticos Benzarone *
Naltazon*
*No hay informacin disponible Tabla 1
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
En el estudio RELIEF, 5.042 pacientes en CEAP C0-C4 tomaron FFPM durante 6 meses. Los
pacientes fueron divididos en dos grupos: con o sin reflujo. El edema, dolor de las extremidades,
grado de CEAP y calidad de vida mejoraron significativamente en ambos grupos durante el estudio
y algunos de los efectos del tratamiento se mantuvieron a largo plazo.
Consecuentemente, las guas de la European Society for Vascular Surgery 2015 (ESVS) recomien-
dan considerar los FVA como una opcin de tratamiento para el edema y dolor generados por la
enfermedad venosa crnica con un nivel de evidencia A y un grado de recomendacin 2A.
Los frmacos conteniendo cumarina y benzarona como nicos ingredientes han sido retirados del
mercado por la posibilidad de hepatotoxicidad grave o fatal.
Segn las guas de prctica clnica publicadas en 2014 por The European Venous Forum, The
International Union of Angiology, The Cardiovascular Disease Educational and Research Trust (UK)
y la Union Internationale de Phlebologie, se propone para el tratamiento de signos y sntomas de
la enfermedad venosa crnica:
1. Grado de recomendacin fuerte para FFPM basado en los beneficios claramente supe-
riores a los riesgos y con evidencia moderada (grado 1B). Asimismo, la FFPM tiene un
grado de recomendacin fuerte con un nivel de evidencia moderado (1B) como terapia
adyuvante en el tratamiento de la lcera venosa.
2. El grado de recomendacin para el dobesilato de calcio es actualmente dbil (2B) basado
en la moderada calidad de evidencia y riesgos asociados.
3. Los hidroxietilrutsidos, extractos de cola de caballo, vid roja y ruscus tienen un grado de
recomendacin dbil con un nivel de evidencia moderado (2B).
4. El resto de frmacos tienen una recomendacin dbil con un bajo nivel de evidencia (2C).
(Tabla 2)
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
Recomendacin
Indicacin Medicamento Calidad de la evidencia Nivel de evidencia
de uso
Cicatrizacin de lceras
venosas primarias (C6), en
FFPM Fuerte Moderada 1B
combinacin con terapia
compresiva y local
Tabla 2
Debido al pobre cumplimiento de la terapia con elastocompresin en pases de clima clido, los
FVA pueden constituir la nica alternativa disponible para el tratamiento de la enfermedad venosa
crnica en estadios iniciales.
La FFPM puede asimismo ser considerada en el tratamiento de la lcera venosa ya que ha demos-
trado acortar el tiempo de curacin de la misma.
La reduccin del estrs oxidativo y la inhibicin de la cascada inflamatoria pueden prevenir los
cambios degenerativos de las vlvulas y pared venosas. El estudio Tsoukanov ha demostrado que
la FFPM protege la estructura valvular y reduce el dimetro de la vena lo que comporta la des-
aparicin del reflujo venoso, aliviando la sintomatologa y mejorando la calidad de vida. De estos
resultados se concluye que el tratamiento con FFPM puede prevenir la evolucin de la enfermedad
venosa crnica.
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
El uso de antibiticos tpicos en pacientes con lceras venosas est desaconsejado ya que pue-
den favorecer la aparicin de microorganismos resistentes, as como incrementar el riesgo de
dermatitis de contacto. No existe evidencia cientfica que apoye el uso rutinario de antibioterapia
sistmica para favorecer la cicatrizacin de las lceras venosas. El uso de los mismos solo est
indicado en caso de que existan signos de infeccin, las guas actuales no recomiendan su uso en
caso de que se trate de una colonizacin bacteriana.
En cuanto a las preparaciones tpicas, existen algunas pruebas para apoyar el uso de povidona
yodada, octenidina, fenitona, crystacide, sucralfato, preparaciones a base de perxido, el ozono
tpico, lactato de etacridina, mupirocina y clorhexidina en la curacin de las lceras venosas. Los
antispticos tpicos tienen una toxicidad celular que excede su capacidad bactericida y pueden
retrasar la epitelizacin.
Existe alguna evidencia que sobre el uso del cido hialurnico y de membrana amnitica para
favorecer la epitelizacin de las lceras.
Parece que cada vez hay ms evidencia sobre el uso de la terapia de presin negativa y su papel
favorecedor de la cicatrizacin.
La terapia de ondas de choque extracorprea puede acelerar la cicatrizacin de las lceras veno-
sas. Sin embargo, la gran mayora de los estudios que apoyan el uso de todas estas terapias estn
basados en casos clnicos aislados o en cohortes de pacientes muy pequeas.
Con el fin de lograr el alivio del dolor, se introdujo el uso de un apsito de liberacin lenta de ibu-
profeno.
Algunos autores sugieren el uso de larvas y gusanos para el desbridamiento de las heridas, mien-
tras que otros sugieren el uso de azcar como tratamiento tpico de las lceras. A pesar de la
existencia de un gran nmero de publicaciones relacionadas con el tratamiento tpico de las lce-
ras venosas, la evidencia es limitada en trminos de eficacia y coste-efectividad del tratamiento. A
fin de aclarar el verdadero beneficio de estas modalidades de tratamiento, se necesitan ensayos
aleatorizados.
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
El calor liberado a travs de un catter causa una lesin trmica en la pared venosa que produce
la destruccin del endotelio, la desnaturalizacin del colgeno de la capa media, la oclusin trom-
btica y la fibrosis de la vena.
La RF se realiza bajo anestesia local tumescente guiada por ultrasonidos y con un catter introdu-
cido percutneamente en ciruga sin ingreso.
La primera generacin de RF utiliz un catter bipolar (Closure plus) que llegaba a 85 C. El Closure
fast (VNUS/Covidien), introducido en 2007, permite un tratamiento ms rpido a una temperatura
de 120 C y con un tiempo total de 3-4 minutos.
Lser endovenoso
Similar a la RF, el calor generado por el lser causa un dao directo en la pared venosa. Sin em-
bargo, tambin tiene un efecto de lesin sobre la sangre. La sangre coagula entre 70 y 80 C. Las
burbujas producidas y la carbonizacin del cogulo se producen entre 200 y 300 C.
Los lseres disponibles incluyen longitudes de onda especficas para actuar sobre la hemoglobina,
(810, 940, y 980 nm) y lseres especficos para el agua (1319,1320 y 1470 nm).
Inicialmente las fibras fueron bare-tipped pero las nuevas fibras radiales o recubiertas (jackett-tipped)
son actualmente las utilizadas de forma habitual.
Igual que la RF, el lser se realiza bajo anestesia tumescente, por acceso percutneo guiado por
ultrasonidos y en ciruga sin ingreso.
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
Dos orificios laterales cerca de la punta del catter inyectan el vapor evitando el riesgo de calentar
las venas del sistema profundo cuando se utiliza en el confluente safeno-femoral.
Escleroterapia
El inters de la tcnica aument en 1995 y 2000 cuando Cabrera aport la preparacin mezclando
gas con polidocanol, lo que permitira tratar venas de gran calibre.
La tcnica CHIVA es un abordaje conservador para redistribuir el flujo del sistema superficial al
profundo mediante ligaduras escalonadas de la safena mayor o tributarias con el fin de preservarla
como futuro injerto vascular.
ASVAL
La flebectoma de todas las tributarias puede conducir a una mejora o abolicin del reflujo venoso
de safena. Muchos pacientes operados por este sistema han tenido estados menos avanzados
de varices.
El objetivo de Asval es eliminar el reservorio venoso distal mediante la flebectomia de las tributarias
preservando la safena mayor.
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
Cola de Cianocrilato
Tras la inyeccin intravascular, el cianocrilato solidifica rpidamente gracias a una reaccin de poli-
merizacin que produce una reaccin inflamatoria en la pared venosa. En un modelo experimental,
se observ una reaccin granulomatosa a cuerpo extrao en la luz venosa. A los 60 das se vieron
fibroblastos invadiendo el contenido de la luz con una obstruccin del 100% de la misma.
La principal ventaja de esta nueva tcnica es que no requiere anestesia tumescente y los pacientes
no precisan llevar medias en el postoperatorio.
Ablacin mecnico-qumica
Clarivein es un nuevo instrumento desarrollado para minimizar los aspectos negativos de las tc-
nicas de ablacin trmica y USGFS en el tratamiento de la insuficiencia venosa de safena incorpo-
rando los beneficios de las mismas.
Las ventajas de este sistema hbrido estriban en acceso percutneo bajo anestesia local, sin tu-
mescencia, y con un tiempo de procedimiento corto.
Consigue la oclusin venosa utilizando un sistema rotatorio de gua que se mueve a 3.500 revolu-
ciones por minuto y lesiona la ntima para conseguir una mayor eficacia del esclerosante.
La combinacin de estos dos mtodos, mecnico y qumico, consigue la oclusin con unos resul-
tados anlogos a los de las tcnicas de termoablacin.
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
La causa ms comn de reflujo venoso profundo es debida a los cambios postrombticos lo que
se estima que ocurre en un 60-85% de pacientes.
Las tcnicas quirrgicas para tratar el reflujo venoso profundo pueden clasificarse en dos grupos.
El primero requiere flebotoma e incluye valvuloplastia interna, transposicin, transplante, creacin
de neovlvulas o implante de vlvulas criopreservadas. El segundo no precisa flebotoma e incluye
la aplicacin de bandas externas o la valvuloplastia externa (transmural o transcomisural).
El objetivo de la ciruga de la insuficiencia venosa profunda es la correccin del reflujo a nivel in-
frainguinal. El procedimiento ms frecuente efectuado es la valvuloplastia interna. Ha acreditado
un buen resultado en un 70% de casos en trminos de mejora clnica definida como ausencia de
recurrencia ulcerosa, reduccin del dolor y competencia valvular.
Los resultados a largo plazo tras ciruga por sndrome postrombtico muestran, en trminos de
resultados clnicos y competencia valvular, buenos resultados en un 60% de casos para la trasnpo-
sicin y un 40% para el trasplante valvular tras un seguimiento de 5 aos (con una baja correlacin
entre resultados clnicos y hemodinmicos).
Maleti y Lugli han comunicado excelentes resultados clnicos y competencia de neovlvulas tras un
seguimiento medio de 28,5 meses.
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
Los resultados tras reconstrucciones abiertas se presentan habitualmente en series con un pe-
queo nmero de extremidades tratadas y periodos de seguimiento cortos, por lo general sin
presentar datos estadsticos fiables.
Las tasas de permeabilidad a largo plazo del bypass venoso protsico son pobres, tal vez, por
varias razones, como la baja velocidad de flujo, la compresin externa del bypass, la trombogenici-
dad inherente del injerto protsico y el escaso aflujo debido a enfermedad distal severa.
El bypass cruzado: el bypass venoso femoro-femoral autgeno parece ser menos trombogni-
co, con una mejor permeabilidad que las prtesis sintticas. Sin embargo, la mayora de las series
tienen un pequeo nmero de pacientes con escaso seguimiento clnico y venogrfico.
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
N de Duracin del
Autor xito clnico,% Permeabilidad, %
extremidades seguimiento, meses
N de Duracin del
Autor xito clnico,% Permeabilidad, %
extremidades seguimiento, meses
N de Duracin del
Autor xito clnico,% Permeabilidad, %
extremidades seguimiento, meses
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
Oclusin
Raju & Neglen et al. 2009 postrombtica
139 30% 56% 66% 4 aos
Oclusin
Kurklinsky et al. 2012 postrombtica
91 71% 90% 95% 3 aos
NIVL= lesiones no trombticas de la vena ilaca (enfermedad primaria, denominada Sndrome de May- Thurner o enfermedad de Cockett) Tabla 6
Bypass safeno-poplteo: el bypass safeno-poplteo es una intervencin que rara vez se realiza
para el tratamiento de la obstruccin del drenaje venoso. Las pocas series de pacientes publicados
muestran tasas de xito clnico y de permeabilidad del 31-58% y 56-67%, respectivamente, para
el seguimiento a uno y cinco aos.
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
Las telangiectasias y venas reticulares pueden ser valoradas visualmente con la ayuda de
diagramas o fotografas que faciliten el seguimiento de su evolucin.
Las venas varicosas pueden asimismo valorarse y seguirse con diagramas o fotografas.
Un consenso internacional considera la volumetra de agua el gold standard para probar y comparar
la eficacia de cualquier tratamiento destinado a reducir el edema en la enfermedad venosa crnica.
El grado de induracin producido por la lipodermatosclerosis puede ser medido por distintas tc-
nicas incluyendo la ecografa de alta resolucin.
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
La medida de los cambios en la extensin de la lcera a lo largo del tiempo son a menudo utiliza-
dos en los estudios clnicos.
Sin embargo, la curacin completa y la frecuencia de curacin inicial son los aspectos ms valo-
rados.
Sntomas
Pueden ser evaluados por el mdico o por el paciente, rellenando el correspondiente cuestionario.
La cantidad de analgsicos requeridos puede utilizarse tambin como valoracin en la mejora del
dolor.
Calidad de vida
La calidad de vida de los pacientes con enfermedad venosa crnica ha sido bien determinada
mediante cuestionarios genricos o especficos para dicha enfermedad.
Los cuestionarios especficos han desarrollado de forma ms adecuada la valoracin de los efec-
tos funcionales y psicolgicos de la enfermedad venosa crnica.
VCSS fue diseado para valorar los resultados despus de la ciruga y es adecuado para los pa-
cientes con enfermedad venosa crnica avanzada.
Cambios importantes tanto morfolgicos como funcionales relacionados con el reflujo y la obli-
teracin del sistema venoso pueden ser medidos mediante ecoDoppler, resonancia magntica
venosa, TC venoso, tcnicas pletismogrficas, medida de la presin venosa, y tcnicas micro-
vasculares.
Su utilizacin depende del estadio C de CEAP, y de los objetivos especficos del tratamiento.
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
La hipertensin venosa se asocia con inflamacin crnica afectando no tan solo la pared venosa
sino tambin la microcirculacin y produciendo excesiva fuga de presin capilar con deterioro de
la nutricin de la piel, cambios cutneos y eventual ulceracin.
El tratamiento prolongado con heparinas de bajo peso molecular es preferible en pacientes con
trombosis venosa profunda proximal en trminos de prevencin de sndrome postrombtico.
En pacientes con trombosis venosa profunda proximal, las medias de compresin por debajo de
rodilla por un periodo de al menos 2 aos estn recomendadas junto al tratamiento anticoagulante.
Los resultados del programa de deteccin internacional (Vein Consult Program), indicaron que al
menos un 20% de los 91.545 adultos valorados tenan grado C de CEAP.
En la experiencia de muchos fleblogos, muchos de los sntomas pueden disminuir si los pacientes
pueden mejorar su estilo de vida.
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
Esto incluye mejorar las condiciones de trabajo, efectuar ejercicios de dorsiflexin del pie cuando
permanecen en pie o sentados y efectuar actividades fsicas como andar, nadar, elevar las extremi-
dades durante el reposo nocturno, y regular el exceso de peso si es el caso.
Estos frmacos pueden tener algn efecto en la mejora de la pesadez y edema, lo que podra
deberse al efecto refrigerante de los geles.
Terapia compresiva
Existe evidencia de la eficacia de los frmacos venoactivos en el alivio de los sntomas y la mejora
del edema en pacientes con varices. La terapia de compresin puede ser tambin efectiva.
Este ltimo grupo puede incluir pacientes con sntomas mnimos o transitorios, que no justifiquen
una indicacin quirrgica, o en espera de otros exmenes que puedan explicar otras etiologas.
Asimismo, en pacientes que no toleren elastocompresin, por ejemplo por prurito, o por residir en
zomas de clima clido o durante los periodos de calor a lo largo del ao.
Tratamiento quirrgico
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
En la prctica esto supone la eliminacin del reflujo troncular y de las dilataciones venosas. El pri-
mer objetivo se consigue con ciruga convencional o endovenosa, y el segundo mediante ciruga
o escleroterapia.
Las varices son tratadas, cada vez ms, con tcnicas mnimamente invasivas alternativas a la
ciruga con la esperanza de que estos mtodos puedan reducir la morbilidad, evitar estancias en
hospital y acelerar el retorno a la actividad normal. Existe evidencia fuerte de que las nuevas tcni-
cas pueden reducir la recurrencia causada por neovascularizacin, pero a largo plazo la recurrencia
de varices es similar en los estudios clnicos randomizados con seguimientos de 5 aos.
Las indicaciones de las distintas modalidades de tratamiento referidas son determinadas por la
presencia de reflujo en safena y existencia de dilataciones varicosas, disponibilidad de los distintos
mtodos, experiencia del centro y preferencia del paciente.
1.- La eliminacin del reflujo de safena, cuando existe, es el paso inicial, preferiblemente por tc-
nicas endoluminales, seguido de ciruga con la excepcin de las recurrencias varicosas debidas a
crosectoma deficiente donde la escleroterapia es considerada una alternativa a la ciruga.
2.- Cualquier vena varicosa coexistente puede tratarse con extirpacin de forma concomitante a
la ciruga de safena o en un segundo tiempo si se ha efectuado termoablacin de la misma que
pueda hacer preveer una disminucin de las dilataciones tributarias.
Los pacientes deben ser informados de que la escleroterapia tiene una elevada recurrencia de
varices que puede tratarse asimismo con nueva escleroterapia incluyendo los ejes safenos.
3.- En varices aisladas (por ejemplo, si no existe insuficiencia de safenas), se emplean la exresis
o la escleroterapia. Deben considerarse las contraindicaciones potenciales de cada mtodo como
la pigmentacin, que deben ser discutidas con el propio paciente.
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
Las lesiones anatmicas en muchas de los cuadros postrombticos combinan venas de sistema
superficial, profundo, y perforantes, con reflujo aadido a la obstruccin, pero se desconoce el
valor de la compresin para el tratamiento del cuadro postrombtico de estos pacientes.
La ciruga o los tratamientos endovenosos para solucionar la obstruccin o reflujo van dirigidas a
tratar determinadas reas anatmicas, pero frecuentemente se combinan varios mtodos lo que
hace difcil identificar cual es ms beneficioso.
Muchos pacientes con insuficiencia venosa superficial tienen tambin insuficiencia venosa profun-
da. La literatura muestra que tratando el reflujo de las venas superficiales en pacientes con reflujo
venoso profundo sin obstruccin, puede mejorarse o corregirse a menudo dicho reflujo profundo.
Aunque el tratamiento con venotnicos se muestra efectivo para la reduccin del edema en es-
tudios a corto plazo, la compresin sigue siendo el tratamiento bsico en pacientes con clase C3
a C6.
La ciruga puede ser considerada si el edema importante y sintomtico no se controla con compre-
sin debido a la obliteracin por encima de la ingle.
En pacientes presentando grados de C4 a C6, la ciruga debe ser considerada si los trastornos
cutneos no son controlados con compresin. Si se identifica una obstruccin suprainguinal, debe
considerarse la recanalizacin ms stent.
La ciruga del sistema venoso profundo para tratar el reflujo sigue siendo controvertida. En los
pacientes en los que el tratamiento conservador ha fallado para curar la lcera o con lceras reci-
divantes u otros sntomas importantes en ausencia de contraindicaciones (ineficacia de la bomba
muscular, trastornos severos y no tratables de coagulacin) la ciruga del reflujo u obstruccin de
sistema profundo puede ser considerada, debiendo realizarse en unidades especializadas con
personal altamente entrenado.
Se ha demostrado que el manejo de la hipertensin venosa y del edema tisular con vendaje
de compresin, estimula la curacin de lceras venosas en las piernas. Una revisin Cochrane
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
La ciruga del sistema venoso superficial sin asociacin a terapia compresiva puede curar lceras.
En el estudio ESCHAR se aleatorizaron pacientes con reflujo superficial aislado o con reflujo super-
ficial y profundo, a terapia compresiva con vendaje multicapa (n= 258) frente a ciruga del reflujo
superficial ms vendaje multicapa (n =242). En este segundo grupo se redujo la tasa de recurren-
cia de las lceras a los doce meses, sin encontrarse diferencias significativas en el porcentaje de
cicatrizacin de las mismas.
Cuando el reflujo del sistema venoso profundo es segmentario y limitado y est asociado a reflujo
del sistema superficial, la ciruga del sistema venosos superficial elimina el reflujo del profundo en
un 50% de extremidades; y se consigue una tasa de cicatrizacin de lceras a los doce meses
del 77%.
El hecho de que la ciruga del sistema venoso superficial es beneficiosa en los pacientes con reflujo
profundo segmentario tambin se puso de manifiesto en el estudio ESCHAR, en el cual tambin
pareca haber una tendencia a favor de la ciruga en pacientes con reflujo axial.
Existe suficiente evidencia hasta la fecha para realizar una intervencin quirrgica temprana del
reflujo superficial, en combinacin con una terapia de compresin eficaz, en los pacientes con
lceras venosas sin necesidad de esperar a que la lcera cicatrice. Un estudio transversal pobla-
cional realizado en Suecia ha demostrado que este enfoque es eficaz, reduciendo a la mitad la
prevalencia de las lceras venosas en un periodo de 14 aos.
La ligadura subfascial de perforantes (SEPS) y la reconstruccin del sistema venoso profundo me-
diante venoplastia con baln acompaada o no de stenting venoso, se reserva solo para lceras
refractarias que no responden a la terapia compresiva, o a esta acompaada de frmacos venoac-
tivos (ver el captulo 12 de tratamiento de la obstruccin del drenaje).
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
Diversos estudios han investigado el efecto de los frmacos venoactivos como adyuvantes de la
terapia compresiva. En un metaanlisis de 7 estudios aleatorizados controlados con 659 pacien-
tes, se demostr un incremento en la tasa de cicatrizacin de las lceras entre 8 y 24 semanas, de
un 40% en el grupo de terapia compresiva solo a un 64% en el grupo de terapia compresiva junto
con pentoxifilina (RR 33%; 95% CI 25% a 45%; P <0,001)
Un metaanlisis de 5 estudios aleatorizados controlados con 616 pacientes demostr que a los
6 meses las lceras cicatrizaban ms rpido cuando se combinaba la FFPM con la terapia compre-
siva que nicamente con terapia compresiva aislada. El RR fue del 32% (IC del 95%: 3% a 70%; P
= 0,03). Esta diferencia estuvo presente desde el segundo mes y se asoci con un menor tiempo
de curacin (16 semanas frente a 21 semanas; P = 0,0034) .4 estudios aleatorizados controlados
con 488 pacientes demostraron un aumento en la tasa de la curacin a los 2-3 meses cuando
la sulodexida se combin con la compresin en comparacin con la compresin sola. La tasa de
curacin global aument del 32% en el grupo de compresin al 54% en el grupo de compresin
ms sulodexida (RR 41%; 95% IC 27% a 52%; p <0,001).
Cuatro estudios que incluyeron un total de 142 pacientes, de los cuales 3 eran aleatorizados con-
trolados, compararon el efecto de la CNI en la curacin de las lceras cuando se utiliza junto con la
terapia compresiva. A pesar del pequeo nmero de pacientes, teniendo en cuenta los 4 estudios,
la CNI parece aumentar la cicatrizacin de las lceras del 35% al 71% (RR para la curacin 2,23;
IC del 95%1,50-3,33).
Una revisin sistemtica reciente ha identificado 7 ensayos controlados aleatorios (incluyendo 367
pacientes en total). Sin embargo, solo uno de ellos tiene bajo riesgo de sesgo, con una adecuada
aleatorizacin y cegado de los pacientes. Los autores concluyeron que la CNI puede aumentar la
curacin en comparacin con la no compresin, pero no est claro si aumenta la curacin cuando
se aade al tratamiento con terapia compresiva, o si se puede utilizar en lugar de sta.
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
Se necesitan ms ensayos para determinar el tipo ptimo de CNI y tipo ptimo de medias de
compresin con las que se debe de combinar.
La terapia compresiva
La falta de cumplimiento teraputico con el uso de las medias puede ser debida a motivos muy di-
versos como: estticos, disconfort, dificultad para ponrselas, alergia al material, falta de recursos
econmicos o falta de informacin necesaria y educacin del paciente sobre la importancia de su
uso. Los estudios muestran una amplia variabilidad en la tasa de cumplimiento teraputico en este
respecto, variando del 37-84%.
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
En un estudio, factores como: edad, sexo, componente esttico y dificultad para ponerse las me-
dias, no influyeron en el uso de las medias.La terapia compresiva es, probablemente, til, pero el
bajo grado de cumplimiento en muchos pacientes no permite que se establezca satisfactoriamente
una disminucin de las tasas de recurrencia de la lcera cuando se analiza por intencin de tratar.
La elevacin de la pierna y el reposo en cama se han recomendado para controlar el edema, pre-
feriblemente con la pierna elevada por encima del nivel del corazn. La elevacin de la pierna, las
medias de compresin, un nivel alto de autosuficiencia y el apoyo social, ayudaran a prevenir la
recurrencia de las lceras. Sin embargo, no hay evidencia suficiente para afirmar que estos factores
disminuyen la tasa de recurrencia de las lceras.
Se ha demostrado que la movilidad del tobillo disminuye al aumentar la gravedad de los sntomas
de la EVC, y se asocia con una mala funcin de la bomba muscular medida por pletismografa.
Parece que la mejora de la bomba muscular de la pantorrilla con el ejercicio aumentara el retorno
venoso y, por tanto mejorara la clnica. Se recomiendan el ejercicio y la prdida de peso para
prevenir o retrasar la recurrencia de la lcera, pero no hay evidencia concluyente para demostrar
que son eficaces.
Se ha descrito la recurrencia de las lceras venosas tras intervenciones para el tratamiento del re-
flujo venoso del sistema superficial o profundo, pero hay pocos estudios prospectivos que indiquen
que la correccin de la insuficiencia venosa previene la recurrencia de la lcera.
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
En un estudio prospectivo, no aleatorizado llevado a cabo por McDaniel y cols., se vio una disminu-
cin estadsticamente significativa de la tasa de recurrencia acumulada de las lceras en 48 meses
en los pacientes intervenidos quirrgicamente de varices frente a los que se realiz tratamiento
conservador (26% y 52%, respectivamente). El estudio confirm que los pacientes que no eran
candidatos a ciruga o que renunciaron a la misma tenan 3,4 veces ms riesgo de recurrencia de
la lcera en comparacin con el grupo quirrgico.
Escleroterapia con espuma guiada por ultrasonidos: existe una evidencia creciente sobre
el papel de la escleroterapia con espuma no solo en la cicatrizacin de las lceras sino tambin en
la prevencin de las mismas. En un estudio se publica una tasa de cicatrizacin de las lceras en
24 semanas del 71,1% con unas recurrencias a uno y cuatro aos del 4,7% y del 28,1% respecti-
vamente. Pang y col., estimaron una tasa de recurrencia de la lcera a dos aos tras escleroterapia
con espuma guiada por ultrasonidos del 4,9%. Darvall describi una tasa de recurrencia del 7% en
27 pacientes tratados con escleroterapia y compresin.
Reparacin valvular: la insuficiencia venosa profunda parece ser un factor determinante para
la recurrencia de la lcera. La tasa de recurrencia de la lcera tras ciruga venosa superficial o de
venas perforantes aumenta notablemente en presencia de enfermedad venosa profunda asociada,
con unas tasas de recurrencia acumulada en 4-5 aos del 67-100% y 6-29% en las extremidades
con y sin afectacin del sistema venoso profundo respectivamente. Los buenos resultados pu-
blicados tras la ciruga superficial con o sin ligadura de perforantes hacen que la ciruga sea una
opcin a tener en cuenta tambin en pacientes con afectacin del sistema profundo. Parece lgico
que la reparacin valvular profunda sea beneficiosa, pero no disponemos de suficiente evidencia,
al carecer de estudios prospectivos aleatorizados.
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
Masuda y Kistner publicaron una tasa de recurrencia de la lcera a largo plazo tras la reconstruc-
cin valvular profunda del 40%, pero muchos pacientes tuvieron periodos libres de lcera de 5-10
aos. Los resultados de la reparacin valvular parecen ser mejores en la insuficiencia primaria en
comparacin con el sndrome postrombtico, segn algunos estudios pero Raju y col., publicaron
una tasa de recurrencia acumulada a 6 aos del 40% despus de la reconstruccin venosa pro-
funda, siendo similar en la enfermedad primaria y secundaria. En un estudio la tasa de recurrencia
de la lcera a 5 aos tras reconstruccin valvular autloga fue del 18%. Lugli y col. describieron 3
recidivas ulcerosas en 37 pacientes que fueron tratados mediante la construccin de una neo-vl-
vula por la presencia de lcera venosa e incompetencia venosa profunda.
El stenting venoso en presencia de reflujo profundo: Raju y Neglen publicaron una tasa libre
de recurrencia ulcerosa a 5 aos tras stenting venoso por reflujo profundo del 88%. El tratamiento
debera modificar la fisiopatologa subyacente para evitar la recurrencia. Se han descrito tasas de
recurrencia ulcerosa ms bajas en pacientes con reflujos ms pequeos, estimando el reflujo me-
diante el tiempo de llenado venoso medido con neumo-pletismografa, las piernas con tiempo de
llenado de menos de 4 ml/sg tuvieron tasas de recurrencia del 28% frente al 53% de las piernas
con tiempo de llenado venoso de ms de 4 ml/sg.
Aunque no disponemos de suficiente evidencia, con estos datos podramos indicar la ciruga en
pacientes con recurrencia ulcerosa a pesar de tratamiento conservador, o en aquellos que no
toleran la terapia compresiva.
Se ha sugerido que los pacientes con ulcera venosa puede tener trombosis subclnica o incluso
macro o micro-enfermedad vascular secundaria a trombofilia. Puede que la anticoagulacin a largo
plazo en pacientes seleccionados prevenga de la recurrencia trombtica y disminuya el riesgo de
recurrencia de las lceras.
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Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
la vena, y el impacto real del flujo dinmico a nivel capilar, valvular y en la remodelacin de la pared
de la vena; la a activacin de clulas blancas, la proliferacin y migracin del sistema macroctico,
as como la alteracin de la matriz extracelular requieren ser investigados. Se est empezando a
hablar del papel del envejecimiento y la apoptosis celular en el desarrollo de la EVC. Se descono-
cen los factores moleculares y celulares diana que favorecen el desarrollo de EVC en presencia de
hipertensin venosa. La variabilidad de los signos y sntomas en pacientes con reflujos venosos
similares, la extensin de la enfermedad y la disfuncin hemodinmica todava no han sido expli-
cadas. La fisiopatologa y las bases moleculares de la lipodermatoesclerosis y las lceras slo se
han explicado parcialmente.
La clasificacin CEAP se debe utilizar junto con el Venous Clinical Severity Score (VCSS) y el Quality
of Life (QoL), como instrumentos para una investigacin longitudinal que permita una evaluacin
objetiva de los resultados.
Hay una escasez de datos sobre el coste-efectividad de estos procedimientos y su efecto so-
bre la calidad de vida. Se deberan desarrollar mtodos que favorezcan la formacin de circu-
lacin colateral en la obstruccin venosa crnica, como terapia coadyuvante de la compresin.
No disponemos de estudios hemodinmicos que reflejen el impacto de la reconstruccin del
drenaje venoso sobre el funcionamiento valvular y sobre la funcin de bomba muscular de la
pantorrilla.
40
Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
Venas perforantes: los criterios que definen la insuficiencia de perforantes deben ser validados.
Segn los criterios actuales no hay nivel de evidencia I sobre el significado clnico de la incompeten-
cia de perforantes. Existe poca evidencia sobre el papel de la ciruga de perforantes insuficientes.
Se requiere evaluar el papel hemodinmico de las perforantes insuficientes en condiciones fisiolgi-
cas, y determinar los cambios clnicos y hemodinmicos generados tras la ablacin de las mismas.
Terapia compresiva: hay pocos mtodos que permitan una ptima seleccin o aplicacin de
la terapia de compresin para los pacientes con EVC. Una clave en esta direccin sera el de-
sarrollo de tcnicas que permitan la determinacin puntual de las presiones debajo del vendaje,
as como la rigidez del material de compresin. En la actualidad disponemos de vendajes con
componentes de diferente rigidez que ofrecen un mayor grado de apoyo en la deambulacin con
una presin de reposo mucho menor, se necesitan ensayos clnicos exhaustivos para evaluar su
eficacia. Desconocemos los efectos de la compresin a nivel celular y molecular, sobre el endotelio
y la pared venosa en la EVC. Se deben determinar los efectos agudos y a largo plazo tanto de la
compresin mantenida como de la intermitente sobre la circulacin venosa. Aclarar el papel que
la puede tener la CNI tanto de forma aislado como de coadyuvante a la terapia compresiva en la
EVC. Se necesitan nuevos ensayos aleatorizados para evaluar el alivio de los sntomas tras ciruga
o escleroterapia de varices reticulares (C1) y de varices tronculares (C2); la reduccin del edema en
funcin de la presin y rigidez del material y la mejora clnica y de los cambios cutneos (C4) con
las medias de compresin.
Venotnicos: los estudios sobre frmacos venotnicos tienen una amplia disparidad de criterios
de inclusin y objetivos, por lo que no pueden ser comparados. Se requieren unos criterios interna-
cionales que permitan la estandarizacin y comparacin de los datos. El papel que los venotnicos
pueden tener en el tratamiento de las varices, el edema de las piernas o las lceras, y su efecto en
la historia natural de la EVC est por determinar.
Ablacin endovenosa: las tcnicas de ablacin endovenosa por la amplia aceptacin y aplica-
cin que han tenido han dado lugar a que se lleven a cabo ensayos de nivel I a corto plazo.
Los resultados a largo plazo de la eficacia de la escleroterapia con espuma y de otras tcnicas ms
recientes (criostripping o ablacin mecanico-trmica) no estn actualmente disponibles.
41
Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
Sndrome postrombtico: las estrategias que impidan o limiten el desarrollo de sndrome pos-
trombtico son esenciales para limitar las repercusiones personales, sociales y econmicas de la
ECV secundaria. Para esto es necesario conocer en profundidad los mecanismos fisiopatolgicos
que intervienen en el desarrollo del sndrome postrombtico. La aplicacin ptima de las terapias
de lisis, la anticoagulacin, trombectoma y terapia de compresin sigue por establecerse. Estable-
cer mtodos para evaluar la funcin valvular puede proporcionar una visin del desarrollo as como
de la prevencin del sndrome postrombtico.
BIBLIOGRAFA
. Eklof B., Perrin M., Delis K.T., Rutherford R.B., Gloviczki P. Updated terminology of chronic
venous disorders: the VEIN-TERM transatlantic interdisciplinary consensus document. J Vasc
Surg 2009;49(2):498-501.
. Management of chronic venous disorders of the lower limbs guidelines according to scien-
tific evidence. Int Angiol. 2014 Apr; 33(2):87-208.
. Tsoukanov Y., Tsoukanov A.Y., Nicolaychuk A. Great saphenous vein transitory reflux in pa-
tients with symptoms related to chronic venous disorders, but without visible signs (C0s), and
its correction with FFPM treatment. Phlebolymphology 2015; 22(1): 18-24.
. Management of chronic venous disease. Clinical Practice Guidelines of the European Society
for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2015; 1 - 60.
. Husni E.A. In situ saphenopopliteal bypass graft for incompetence of the femoral and popliteal
veins. Surg Gynecol Obstet 1970;130(2):279-84.
. Hutschenreiter S., Vollmar J., Loeprecht H., Abendschein A., Rodl W. Reconstructive ope-
rations on the venous system: late results with a critical assessment of the functional and
vascular morphological criteria. Chirurg 1979;50(9):555-63.
. ODonnell T.F. Jr., Mackey W.C., Shepard A.D., Callow A.D. Clinical, hemodynamic, and ana-
tomic follow-up of direct venous reconstruction. Arch Surg 1987;122(4):474- 82.
. Halliday P., Harris J., May J. Femoro-femoral crossover grafts (Palma operation): A long-term
follow-up study. Surgery of the veins. Orlando, FL: Grune & Stratton, 1985. pp. 241-54.
. AbuRahma A.F., Robinson P.A., Boland J.P. Clinical, hemodynamic, and anatomic predictors of
long-term outcome of lower extremity venovenous bypasses. J Vasc Surg 1991;14(5):635-44.
. Eklof B., Albrechtson U., Einarsson E., Plate G. The temporary arteriovenous istula in venous
reconstructive surgery. Int Angiol 1985;4(4):455-62.
42
Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
. Yamamoto N., Takaba T., Hori G., Funami M., Yoshizawa T., Nomoto S., et al. Reconstruction
with insertion of expanded polytetraluoroethylene (EPTFE) for iliac venous obstruction. J Car-
diovasc Surg (Torino) 1986;27(6):697- 702.
. Comerota A.J., Aldridge S.C., Cohen G., Ball D.S., Pliskin M.,White J.V. A strategy of ag-
gressive regional therapy for acute iliofemoral venous thrombosis with contemporaryvenous
thrombectomy or catheter-directed thrombolysis. J Vasc Surg 1994;20(2):244-54.
. Gruss J.D., Hiemer W. Results of femoropopliteal and femorotibial greater saphenous vein in
situ bypass. Life table analysis. Int Angiol 1992;11(2):94-105.
. Husfeldt K.J. Venous replacement with Gore-tex prosthesis: experimental and first clinical
results. Pelvic and abdominal veins: Progress in diagnosis and therapy. Amsterdam: Excerpta
Medica, 1981. pp. 249-58.
. Dale W.A., Harris J., Terry R.B. Polytetraluoroethylene reconstruction of the inferior vena cava.
Surgery 1984;95(5):625-30.
. Ijima H., Kodama M., Hori M. Temporary arteriovenous fistula for venous reconstruction
using synthetic graft: a clinical and experimental investigation. J Cardiovasc Surg (Torino)
1985;26(2):131-6.
. Plate G., Einarsson E., Eklof B., Jensen R., Ohlin P. Iliac vein obstruction associated with acu-
te iliofemoral venous thrombosis. Results of early reconstruction using polytetraluoroethylene
grafts. Acta Chir Scand 1985;151(7):607-11.
. Okadome K., Muto Y., Eguchi H., Kusaba A., Sugimachi K. Venous reconstruction for ilio-
femoral venous occlusion facilitated by temporary arteriovenous shunt. Long-term results in
nine patients. Arch Surg 1989;124(8):957-60.
. Gloviczki P., Pairolero P.C., Toomey B.J., Bower T.C., Rooke T.W., Stanson A.W., et al.
Reconstruction of large veins for nonmalignant venous occlusive disease. J Vasc Surg
1992;16(5):750-61.
. Alimi Y.S., DiMauro P., Fabre D., Juhan C. Iliac vein reconstructions to treat acute and chronic
venous occlusive disease. J Vasc Surg 1997;25(4):673-81.
. Jost C.J., Gloviczki P., Cherry K.J. Jr., McKusick M.A., Harmsen W.S., Jenkins G.D., et al.
Surgical reconstruction of iliofemoral veins and the inferior vena cava for nonmalignant occlu-
sive disease. J Vasc Surg 2001;33(2):320-7; discussion 327-8.
. Neglen P., Hollis K.C., Olivier J., Raju S. Stenting of the venous outlow in chronic venous
disease: long-term stent-related outcome, clinical, and hemodynamic result. J Vasc Surg
2007;46(5):979-990.
. Hartung O., Loundou A.D., Barthelemy P., Arnoux D., Boui M., Alimi Y.S. Endovascular ma-
nagement of chronic disabling ilio-caval obstructive lesions: long-term results. Eur J Vasc
Endovasc Surg 2009;38(1):118-24.
. Ye K., Lu X., Li W., Huang Y., Huang X., Lu M., et al. Longterm outcomes of stent placement
for symptomatic nonthrombotic iliac vein compression lesions in chronic venous disease. J
Vasc Interv Radiol 2012;23(4):497-502.
. Rosales A., Sandbaek G., Jorgensen J.J. Stenting for chronic post-thrombotic vena cava and
iliofemoral venous occlusions: mid-term patency and clinical outcome. Eur J Vasc Endovasc
Surg 2010;40(2):234-40.
. Kolbel T., Lindh M., Akesson M., Wasselius J. Gottsater A., Ivancev K. Chronic iliac vein oc-
clusion: midterm results of endovascular recanalization. J Endovasc Ther 2009;16(4):483-91.
43
Guas de Prctica Clnica en Enfermedad Venosa Crnica
. Raju S., Neglen P. Percutaneous recanalization of total occlusions of the iliac vein. J Vasc Surg
2009;50(2):360-8.
. Kurklinsky A.K., Bjarnason H., Friese J.L., Wysokinski W.E., McBane R.D., Misselt A., et al.
Outcomes of venoplasty with stent placement for chronic thrombosis of the iliac and femoral
veins: single-center experience. J Vasc Interv Radiol 2012;23(8):1009-15.
. Knipp B.S., Ferguson E., Williams D.M., Dasika N.J., Cwikiel W., Henke P.K., et al. Factors
associated with outcome after interventional treatment of symptomatic iliac vein compression
syndrome. J Vasc Surg 2007;46(4):743- 749.
. Oguzkurt L., Tercan F., Ozkan U., Gulcan O. Iliac vein compression syndrome: outcome of
endovascular treatment with long-term follow-up. Eur J Radiol 2008;68(3):487- 92.
. Razavi M.K., Hansch E.C., Kee S.T., Sze D.Y., Semba C.P., Dake M.D. Chronically occluded
inferior venae cavae: endovascular treatment. Radiology 2000;214(1):133-8.
. Raju S., Neglen P. High prevalence of nonthrombotic iliac vein lesions in chronic venous di-
sease: a permissive role in pathogenicity. J Vasc Surg 2006;44(1):136- 43; discussion 144.
GLOSARIO
CNI: Compresin Neumtica Intermitente
EVC: Enfermedad Venosa Crnica
FFPM: Fraccin Flavonoica Purificada y Micronizada
FVA: Frmaco Venoactivo
HTV: Hipertensin Venosa
IC: ndice de Confianza
IMC: Indice de masa corporal
NIVL: Lesiones no trombticas de la vena ilaca
QoL: Quality of Life
RF: Radiofrecuencia
SPT: Sndrome Postrombtico
SEPS: Ligadura Subfascial de Perforantes
SVS: Sistema Venoso Superficial
SVP: Sistema Venoso Profundo
TVP: Trombosis Venosa Profunda
VSS: Venous Severity Score
VCSS: Venous Clinical Severity Score
VSDS: Venous Segmental Disease Score
VEGF: Vascular Endothelial Growth Factor
VCSS: Venous Clinical Severity Score
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D500 15 III F2 06/2015