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ANGIOGRAFIA A RISONANZA

MAGNETICA DEL DISTRETTO


INTRACRANICO

TSRM: M. BATTISTA

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ANGIOGRAFIA A RM DEL DISTRETTO INTRACRANICO

ANGIOGRAFIA RM

I fenomeni fisici indotti dai flussi sono stati inizialmente allorigine di artefatti
responsabili della riduzione della qualit degli esami in RM. La compressione
di questi fenomeni ha consentito lo sviluppo di opzioni metodologiche che
permettono di ridurne o sopprimerne gli effetti indesiderati (compensazione di
flusso, presaturazione, ecc.).
Attualmente limpiego di questi fenomeni permette lo sviluppo di numerose
sequenze che consentono di ottenere unimmagine del sistema vascolare.
Nella pratica corrente, si distinguono due tecniche:
langio-RM per tempo di volo;
langio RM per contrasto di fase.

Angiografia per tempo di volo

Questa tecnica simile al fenomeno di ingresso di scansione.


Se si sottopone una medesima scansione ad una serie di eccitazioni
ripetute rapidamente, si instaura uno stato di equilibrio nel quale la
magnetizzazione longitudinale ricresce debolmente tra due eccitazioni. Gli
spin fissi della scansione possono quindi emettere solo un segnale debole.
Al contrario, gli spin mobili entrano totalmente rilassati nel piano di
scansionee producono un segnale importante. Ne risulta sullimmagine una
sottrazione parziale del fondo e un segnale importante degli elementi
vascolari in circolo.
La sottrazione del fondo sar tanto pi marcata quanto pi:
breve il tempo di ripetizione: la magnetizzazione longitudinale ha meno
tempo per ricrescere;
grande langolo di bilico/capovolgimento: la ricrescita tanto pi debole
quanto pi leccitazione allontana la magnetizzazione dello stato di
equilibrio.
Lacquisizione delle scansioni si pu effettuare con la tecnica 2D o 3D. Al
fine di limitare la saturazione degli spin del sangue nel corso del suo

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scorrimento nel volume visualizzato, con la tecnica 3D, alcuni propongono
lutilizzazione di un angolo di bilico variabile.
Sulle scansioni dingresso, langolo piccolo per limitare la saturazione poi
aumenta progressivamente nel volume per recuperare il segnale a partire da
quegli spin la cui saturazione aumenta (tecnica TONE). Il trasferimento di
magnetizzazione (TM) consente di migliorare la visualizzazione della distalit
riducendo il segnale dei tessuti molli periva scolari ricchi di acqua legata.
Mediante la serie di scansioni cos ottenute, si realizza, tramite
elaborazione informatica, una rappresentazione spaziale dellalbero
vascolare. Lalgorotmo pi utilizzato lalgoritmo di proiezione del pixel di
intensit massima (MIP) che consiste schematicamente in una
digitalizzazione effettuata su ciascuna linea di pixel della scansione vista
sotto angoli diversi.
Solo i pixel vascolari, iperintensi a causa del modo di acquisizione, sono
registrati da questa operazione. La ripetizione sotto angoli diversi determina
altrettante proiezioni spaziali.
Il vantaggio essenziale della tecnica per tempo di volo la sua rapidit (4-
7mn per uno studio del poligono di Willis secondo il volume studiato).
Langiografia per tempo di volo particolarmente interessante per lo studio
del poligono di Willis e delle arterie cervicali (carotidi e vertebrali)
conoscendone le cause derrore, ovvero la maggiorazione delle stenosi per
gli artefatti di turbolenza; nello studio degli aneurismi, il limite diagnostico
attuale di 2-3 mm e non permette di vedere le arterie perforanti, il che
essenziale nelle decisioni terapeutiche chirurgiche o interventistiche.
A partire dalle immagini native (scansioni iniziali millimetriche), spesso
pi semplice studiare il carattere circolante di un vaso, i suoi rapporti con un
nervo o lesistenza di un aneurisma. Bisogna essere prudenti nello studio
delle ricostruzioni poich una comunicante anteriore o posteriore pu non
essere visibile sulla ricostruzione 3D, mentre lo sulle scansioni iniziali.
Le tecniche di saturazione sono essenziali per ottenere sia le arterie per
saturazione superiore delle vene afferenti, sia le vene per saturazione
inferiore delle arterie ascendenti. Raggruppando diverse saturazioni ben
localizzate, possibile fare delle arteriografie selettive o iperselettive.
Inizialmente utilizzate senza iniezione di contrasto e riservate allo studio
dellencefalo, le sequenze di tempo di volo sono ora utilizzate quasi di
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routine, con contrasto nellesplorazione cerebrale, ma anche nello studio
dellaorta addominale, per la ricerca di stenosi delle arterie renali e anche
nellesplorazione degli arti inferiore.
Queste applicazioni recenti sono rese possibili dal miglioramento delle
bobine e dallo sviluppo di nuove sequenze che consentono di individuare e di
eseguire il bolo di gadolinio. Esse determineranno inevitabilmente una
riduzione considerevole delle arteriografie diagnostiche.
Il ruolo recentemente assunto dallangio RM nellesplorazione non invasiva
delle arterie forse condiviso con la TC multislice che sta aprendo
anchessa nuove interessanti prospettive.

Angiografia per contrasto di fase

Si tratta di una tecnica originale che utilizza la magnetizzazione trasversale


per codificare linformazione sulla velocit. Il volume esplorato scomposto in
elementi di volume unitario o voxel e ogni voxel rappresentato da un vettore
di magnetizzazione proprio, reperito nel piano ortogonale per la sua fase o
per la sua posizione angolare.
Per codificare linformazione sulla velocit si utilizza un gradiente bipolare.
Questo tipo di gradiente non induce alcuna perdita di fase supplementare
per gli spin fissi: a causa della sua simmetria, leffetto del primo lobo
esattamente compensato dal secondo. Al contrario, gli spin mobili non hanno
lesperienza di valori esattamente simmetrici del gradiente a causa del loro
movimento tra listallazione/impianto dei due lobi. Per gli spin mobili si
manifesta quindi una perdita di fase supplementare che, per gli spin di
velocit v costante, proporzionale alla velocit.
Lacquisizione vera e propria si effettua sottraendo i dati delle due
acquisizioni con inversione del gradiente bipolare.
Ne risulta:
una sottrazione del segnale dei tessuti non in movimento poich questi
non subiscono linfluenza del gradiente bipolare;
laccumulazione delle perdite di fase degli spin mobili.
In complesso, lacquisizione fornisce una serie di scansioni sulle quali il
segnale dei tessuti fissi totalmente annullato. Daltronde, esiste, almeno per
gli spin che si muovono a velocit costante, una relazione nota tra intensit e
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velocit. La proiezione per MIP fornisce ugualmente una visualizzazione
spaziale dellasse vascolare.
Questa tecnica in grado di fornire degli angiogrammi di alta qualit, in
particolare nel campo della patologia cerebrale. Poich lutilizzatore pu
calibrare il gradiente bipolare, il metodo pu essere sensibilizzato a gamme di
velocit diverse che consentono di studiare in maniera selettiva la rete
venosa.
Infine, lesistenza di relazioni matematiche tra fase e velocit apre delle
prospettive interessanti circa la quantificazione del flusso in vivo.
Il suo principale inconveniente un tempo desame pi lungo della tecnica
per tempo di volo.
In questo modo, la RM fornisce delle immagini del sistema vascolare in
modo del tutto non invasivo.
Queste tecniche sono impiegate di routine.
Il principio fisico allorigine dellimmagine angiografica RM totalmente
diverso da quello dellangiografia classica (modellamento del lume/apertura
arteriosa) e del Doppler (modificazione della frequenza di un fascio di
ultrasuoni riflesso su un bersaglio).
Uno svantaggio dellangio-RM la sopravvalutazione delle stenosi. A valle
di una stenosi esiste un flusso turbolento che genera la perdita di fase
allinterno del voxel, e quindi perdita di segnale, che pu a torto essere
confusa con unassenza di flusso e quindi con una trombosi.
La conoscenza degli svantaggi e degli inconvenienti di ciascuna tecnica e
dei criteri necessari alla scelta terapeutica deve condurre alla
razionalizazione delle strategie di esplorazione radiologica.
In caso di emorragia o di ematoma, il contrasto di fase non disturbato dalla
differenza del tempo di volo dove tutte le immagini iperintense in T1 sono
visibili in quanto non sottratte; non si deve effettuare langiografia in tempo di
volo dopo iniezione di gadolinio perch rende visibili sia le vene che le arterie;
in questo modo le conseguenti sovrapposizioni artero-venose risulteranno
molto fastidiose.
Schematicamente, il tempo di volo migliore per le arterie, in particolare
per lo studio del circolo arterioso cerebrale, mentre il contrasto di fase
migliore per le vene, in particolare per i seni venosi dove, con una scansione
spessa, in meno di due minuti possibile per esempio visualizzare la
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permeabilit di un seno venoso (scansione sagittale per un seno sagittale e
scansione trasversale per un seno laterale).

TEMPO DI VOLO (TOF): limiti

Il tempo di volo convenzionale, cio senza somministrazione del mezzo di


contrasto, del tutto accettabile per limagin delle carotidi e dei vasi
intracranici, ma risulta meno attendibile nelle altre regioni. In effetti, poich si
basa sul fenomeno di ingresso di scansione, i limiti sono raggiunti
rapidamente quando si vuole ricorrere a campi grandi, soprattutto in apnea.

Richiami sui tempi di volo

La programmazione della sequenza comporta cinque parametri molto


importanti:
TR;
TE;
angolo deccitazione;
risoluzione;
posizione delle scansioni.
Lo scopo del tempo di volo di approfittare di una rigenerazione continua
del sangue nel volume esplorato. Sapendo quindi che il sangue resta per
pochissimo tempo in questo volume, possibile diminuire drasticamente il TR
di questa sequenza al fine di saturare tutti protoni immobili della regione da
visualizzare. Questa saturazione si verifica poich il TR molto pi piccolo
del T1 di questi tessuti stazionari; essi non hanno quindi il tempo di
recuperare una componente longitudinale sufficiente tra gli impulsi RF,
guidati dal TR. La componente cos ottenuta nel piano trasversale diminuisce
quindi nel corso della sequenza causando la saturazione.
Il TE regolato in modo che lacqua e il grasso siano in opposizione di fase
durante la lettura degli echi sottraendo cos il segnale del grasso da quello
dellacqua (TE 7ms a 1,5T e 10 ms a 1 T).
Per quanto riguarda langolo di eccitazione, in teoria deve essere il pi
grande possibile per saturare meglio tutto ci che non si muove nel volume
studiato (il principio di base di mandare lontano nel piano trasversale e di
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aspettare pochissimo tra gli impulsi, per capovolgere solo una debole
componente longitudinale); altrimenti rischier di saturare anche il sangue
che possiede una debole velocit e che impiegher un certo tempo ad
attraversare la regione studiata. Questo angolo avr quindi un valore di 25
per le carotidi e di 20 per il circolo arterioso cerebrale.
Per quel che riguarda la risoluzione, deve essere la pi grande possibile. In
effetti poich il sangue comporta il pi spesso un regime turbolento, le perdite
di fase tra spin in risonanza possono essere importanti. Cos, per
minimizzare questo fenomeno, conviene scegliere un voxel pi piccolo
possibile (matrice 512 e spessore di partizione di 0,7 mm per una
visualizzazione delle arterie comunicanti posteriori).
Infine le scansioni devono essere posizionate perpendicolarmente alla
direzione dei vasi per ridurre al massimo il tempo durante il quale il sangue
rester nel volume deccitazione, al fine di minimizzare il pi posibile
questeffetto indesiderato chiamato effetto di uscita di scansione. Tuttavia,
possibile uneccezione; infatti, nel caso si utilizzi una bobina di emissione e di
ricezione, il campo RF ridotto ed possibile orientare le scansioni
parallelamente ai vasi.

SEQUENZE DEDICATE ANGIO-RM

Fino adesso ho descritto il principio dellacquisizione angio-RM.


Di seguito verranno esposti i vantaggi e gli inconvenienti di ogni sequenza.
Da ci risultano le indicazioni proprie alle differenti patologie.
Se la diagnosi di danno vascolare deve essere posta nelle prime sei ore, il
protocollo deve prevedere delle tecniche di diffusione e di perfusione.
Limaging di diffusione si basa sui movimenti microscopici delle molecole di
acqua ed caratterizzata da un coefficiente di diffusione espresso in mm2/s.
limaging di perfusione tende a stabilire la mappatura dei debiti sanguigni
cerebrali. Lischemia sopraggiunge per un debito intorno a 10 mml/100 g/min.
Lischemia genera una disfunzione della pompa del Na+ allorigine di un
rigonfiamento cellulare. Queste modificazioni sono studiate dalla diffusione.
La perfusione ricerca unipoperfusione dei tessuti. E cos teoricamente
possibile distinguere le aree ischemiche dalle aree di oligoemia. La diagnosi
ultraprecoce dunque possibile grazie alla diffusione e alla perfusione. Lo
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stravaso nello spazio extracellulare secondario ad una lesione della barriera
emato-encefalica permette al T2 ed alla FLAIR di prendere il relais.
I miglioramenti tecnologici permettono di visualizzare i vasi a destino
cefalico in alcuni secondi, grazie allutilizzo di TE e TR ultracorti, con
iniezione di gadolinio e acquisizione sul piano coronale. Questa sequenza
denominata 3D TOF con gadolinio. La visualizzazione in MIP. Il post-
trattamento liberer gli osti e le biforcazioni vascolari.

Sequenze angiografiche principali in RM

2D TOF ( tempo di volo)


Principi: utilizza il fenomeno di entrata delle scansioni ( del segnale dei
protoni mobili del sangue rispetto ai protoni stazionari saturati);
Spessore della scansione, velocit.
Post - trattamento: con MIP (Massimo di Intensit di Proiezione);
immagine collassata;
proiezioni ed animazioni secondarie.
Vantaggi: sensibili ai flussi lenti.
Inconvenienti: sovrastima della stenosi;
disconoscenza delle sovrapposizioni vascolari;
assenza della differenzazione tra vasi, ematomi e grasso;
poco sensibili ai flussi paralleli al piano;
tempi di acquisizione lunghi;
sensibili agli artefatti da movimento.
Applicazioni: biforcazione carotidea (bobina anteriore);
occlusione del tronco basilare;
tromboflebite cerebrale;
stenosi preocclusiva.

3D TOF
Principi: utilizza il fenomeno di entrata delle scansioni ( del segnale dei
protoni mobili del sangue rispetto ai protoni stazionari saturati);
Spessore della scansione, velocit.

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Post trattamento: con MIP;
proiezione sagittale, coronale e 3D (a partire da una
acquisizione assiale).
Vantaggi: eccellente risoluzione spaziale ed elevato contrasto.
Sensibile al flusso rapido ed intermedio.
Inconvenienti: volume limitato;
non visualizzati gli ematomi associati;
tempi di acquisizione lunghi.
Applicazioni: malformazioni artero-venose;
aneurismi;
stenosi preocclusiva;
occlusioni incoplete;
biforcazione carotidea;
poligono di Willis.

2D PC (contrasto di fase)
Principi: utilizza il defasamento dei protoni mobili rispetto ai protoni stazionari;
Post trattamento: sottrazione di due acquisizioni;
soppressione del fondo: solo gli spin mobili persistono;
codifica di velocit e codifica di direzione allacquisizione.
Vantaggi: tecnica pi rapida rispetto alla 2D TOF;
il segnale proporzionale alla velocit;
sensibile al flusso lento;
differenzazione dei sensi di circolazione.
Inconvenienti: limitata ad un piccolo volume;
2D stretto senza multiproiezione secondaria;
apparente restringimento dei vasi.
Applicazioni: approccio globale;
localizzazione vascolare;
valutazione della velocit del flusso.

3D PC
Principi: utilizza il defasamento dei protoni mobili rispetto ai protoni stazionari;
Post trattamento: sottrazione di due acquisizioni;
codifica di velocit e codifica di direzione allacquisizione.
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Vantaggi: rapporto segnale/rumore elevato;
codifica delle velocit di flusso (due flussi opposti hanno dei segnali
opposti);
identificazione dei vasi in tutti i sensi;
possibilit di studio di ampi volumi (tutta la testa).
Inconvenienti: necessita di una sequenza 2D PC preliminare;
sensibile alle turbolenze;
tempi lunghi;
troncone di dissezione vascolare non visibile.
Applicazioni: MAV;
aneurisma intracranico;
trombosi venosa.

3D TOF con gadolinio


Principi: iniezione di bolo di 2-3 ml/Kg di gadolinio.
Post trattamento: con MIP;
proiezione sagittale, coronale e 3D (a partire da una
acquisizione assiale).
Vantaggi: tempi di acquisizione molto rapidi;
eccellente contrasto.
Inconvenienti: tecnica talvolta aleatoria;
grande quantit di contrasto;
costo;
una sola iniezione possibile.
Applicazioni: studio dei vasi del collo, delle arterie renali e degli arti inferiori.

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BIBLIOGRAFIA

Manuale di Risonanza Magnetica: D.Doyon, E.-A. Cabanis, M.-T. Ibra-


Zizen, B. Roger, J. Frija, D.Pariente, I. Idy-Peretti
Vari siti Internet sulla Risonanza Magnetica.

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