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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Indicaciones de estudios genticos

en Oncologa. Consejo gentico.
Estrategias de prevencin oncolgica
en portadores de alteraciones genticas
R. Salazar Sez
Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario de Salamanca.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
La mayora de los cnceres no tienen su origen en una cncer, alcanzando alrededor de un 40% en el caso del
susceptibilidad hereditaria. Se calcula que son menos del retinoblastoma, frente a tan slo un 5%-10% en el caso
5% del total de casos de cncer los que se deben a del cncer de mama, colon y prstata. En otros cnceres
mutaciones de genes de susceptibilidad con penetrancia como la leucemia es excepcional que exista un factor
elevada. Esta estimacin vara para los distintos tipos de hereditario intenso.

...........................................................................................................................................................................................

rbol genealgico. Antecedentes Consejo gentico

familiares
La funcin de la consulta de consejo gentico es la valora-
La obtencin de un rbol genealgico exacto es el elemento cin del riesgo que existe en una determinada familia con
clave para la evaluacin del riesgo. Adems, permite disear criterio de cncer hereditario de poder desarrollar un deter-
un programa adecuado de deteccin y control del riesgo del minado tipo de cncer, de la probabilidad de transmitirlo a
cncer, y para identificar los pacientes en los que estn indi- las siguientes generaciones, de las medidas preventivas y te-
cadas las pruebas genticas. Dado que los antecedentes fami- raputicas que se pueden realizar, as como de la posibilidad
liares se modifican a lo largo del tiempo, deben establecerse de realizar un test gentico. El paciente que acude para una
mecanismos para actualizar sistemticamente esta informa- evaluacin del riesgo de cncer debe conocer finalmente su
cin. El rbol genealgico debe de tener al menos tres gene- nivel de riesgo en comparacin con la poblacin general y
raciones de individuos. Se debe preguntar acerca de todos los qu opciones de control de riesgo de cncer son apropiadas
sujetos tanto afectados como no afectados, registrar la edad, para ese nivel de riesgo.
edad en el momento del diagnstico del cncer, edad y causa El consejo gentico no englo-
de la muerte. Tambin es importante preguntar por lesiones ba obligatoriamente la realizacin TABLA 1
precursoras tumorales y si el cncer ha afectado a un rgano de un test gentico. Los avances Datos clnicos de sospecha
de sndromes de
doble. La etnia y la raza son tambin consideraciones impor- moleculares en los ltimos aos predisposicin hereditaria
tantes, dada la mayor prevalencia de determinadas mutacio- nos han permitido realizar estu- al cncer
nes que predisponen al cncer en poblaciones especficas. dios de genes implicados en algu-
Cncer en dos o ms familiares
nos de estos sndromes, pero no (en la misma lnea familiar)
en todos. En el caso de que exista Edad de diagnstico temprana
Datos clnicos de sospecha un test gentico adecuado, no Tumores primarios mltiples
en el mismo individuo
siempre el resultado es positivo y
Indicios de transmisin
Existen una serie de datos clnicos que nos pueden hacer sos- se encuentra una alteracin, sino autonmica dominante
pechar que nos encontramos ante un sndrome de predispo- que existen casos negativos y no Bilateralidad de tumores
sicin hereditaria al cncer (tabla 1 y fig. 1). informativos. en caso de rganos pares

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Firma consentimiento informado UCG

Extraccin muestra (Resultado
de la prueba)

Indicacin test gentico

Sospecha sndrome de cncer hereditario Unidad de
Mdico de Atencin Primaria Consejo
Servicio Ciruga
Servicio Ginecologa
Gentico
Servicio Medicina Interna (UCG)
No indicacin test gentico

Valoracin individual del riesgo

Seguimiento
Quimioprofilaxis
Ciruga profilctica

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Actitud ante paciente con sospecha de cncer hereditario.

Resultado test gentico

UCG

Resultado negativo de la prueba Resultado positivo de la prueba

Posible prueba en otros

Pertenece a una familia con una mutacin conocida? familiares adultos

No S Seguimiento Quimioprevencin Ciruga

profilctica

Resaltar el riesgo Resaltar el riesgo

de una mutacin familiar de cncer espordico
no identificada

Fomentar el cumplimiento
Proporcionar un plan de las directrices
individualizado de deteccin sistemtica
de abordaje del riesgo en la poblacin

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Resultado del test gentico.

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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (III)

TABLA 2 para su control a lo largo de todo

Sndromes hereditarios asociados a tumor el proceso de consejo gentico,
Sndrome Tumor Cromosoma Gen as como su seguimiento a largo
Cncer de colon hereditario no polipsico MSH1,MLH2
plazo.
Lynch tipo I Colon 2p16, 3p21 PMS1,PMS2
Lynch tipo II Colon, endometrio, ovario, urter 2q32, 7p22 MSH6
Poliposis familiar adenomatosa
Cncer de mama y ovario familiar
Colon
Mama, ovario, otros tumores
5q21
17q21, 13q12
APC
BRCA1, BRCA2
Estrategias
Sndrome de Li-Fraumeni Sarcoma, mama, leucemias, 17p13.1 P53 de prevencin
otros tumores
Ataxia telangiectasia Mama, linfoma 11q22 ATM
El final de todo consejo gentico es
Retinoblastoma hereditario Retinoblastoma 13q14.2 RB1
el poder ofrecer al sujeto una serie
Neoplasia endocrina mltiple (MEN), Tipo 1 Pncreas 11q13 MEN1
Neoplasia endocrina mltiple (MEN), Tipo 2 Medular de tiroides 10q11.2 RET
de medidas preventivas que permi-
Neurofibromatosis Tipo 1 Neurofibroma, neurinoma 17q11.2 NF1
tan reducir el riesgo de aparicin
del acstico del cncer o su diagnstico precoz.
Neurofibromatosis Tipo 2 Neurofibroma, meningioma 22q12.2 NF2 Disponemos de tres grandes gru-
Sndrome de Gorlin Basalioma, feocromocitoma 9q22.3 PTCH pos de actuaciones mdicas como
Tumor de Wilms Tumor de Wilms 11p13 WT1 son el seguimiento, la quimioprofi-
Sndrome de Wiedeman Beckwith Tumor de Wims, cncer renal, 11p15.5 P57/KIP2 laxis y la ciruga.
hepatoblastoma, rabdomiosarcoma
Enfermedad de Von Hippel Lindau Tumores de clulas claras de rin 3p25 VHL
Sndrome de Cowden Mama, tiroides 10q23 PTEN
Xeroderma pigmentoso Piel, pulmn Mltiples XP A-G Seguimiento
Anemia de Fanconi Leucemia mieloide aguda 9q22.3, 16q24.3 FANCA, FANCC,
El seguimiento depender del sn-
FANCD2, FANCE,
FANCF, FANCG,
drome hereditario del paciente. En
BRCA2
Sndrome de Bloom Diversos cnceres 15q26.1 BLM el caso de mama y ovario, se cen-
Melanoma familiar Melanoma 9p21,12q13 CDKN2A trar el estudio en la deteccin pre-
(P16),CDK4
coz del cncer de mama, ovario,
Cncer esofgico con tilosis palmoplantar Esfago 17q24, 12q25 Desconocido
pncreas y prstata. Los estudios
Cncer de prstata hereditario Prstata 1q24-q25 HPC1
mamogrficos y las exploraciones
Sndrome de Peutz-Jeghers Colon 19p13.3 STK11
mamarias clnicas deben comenzar
al menos a los 25 aos, comenzan-
do incluso antes las autoexplora-
ciones mamarias. La periodicidad
del seguimiento deber ir marcada
Ninguna de las pruebas genticas disponibles en la ac- por la biologa del tumor. La vigilancia para el cncer de ova-
tualidad es apropiada para la identificacin de individuos rio es ms difcil y las tcnicas actuales no siempre detectan
sanos asintomticos en la poblacin general. Se debe reali- el tumor en estadios precoces. Se recomienda la ecografa
zar una prueba gentica cuando el individuo tenga una pro- ovrica transvaginal dos veces al ao y la determinacin sri-
babilidad razonable de ser portador de una mutacin en un ca del antgeno CA125. No est clara la edad en que se debe
gen de predisposicin al cncer, se disponga de la prueba comenzar a realizar ecografa ovrica; sin embargo, se reco-
gentica para ese gen y el resultado pueda ser interpretado mienda comenzar con la vigilancia a la edad de 35 aos apro-
adecuadamente. Siempre que se decida realizar un test ge- ximadamente. La vigilancia para el cncer de prstata co-
ntico, ste debe de ir precedido de una consulta de conse- menzando entre los 40 y 50 aos de edad consiste en una
jo gentico. Los principales sndromes hereditarios y los exploracin anual mediante tacto rectal y determinacin se-
genes implicados estn recogidos en la tabla 2. El paciente rolgica del antgeno prosttico especfico (PSA).
debe firmar un consentimiento informado dnde se reco- En el caso de cncer de colon hereditario no polipsico
gen varios aspectos, como las implicaciones del tipo de re- se recomienda colonoscopia anual comenzando a lo 20-25
sultado que se obtenga, que el resultado sea positivo, nega- aos para el seguimiento del cncer de colon y ecografa
tivo o no informativo, las opciones de valorar el riesgo sin transvaginal con aspirado endometrial anual comenzando a
necesidad del test gentico, las posibilidad de trasmisin a la edad de 25-35 aos para el cncer de endometrio.
la descendencia, los riesgos de distrs emocional etc. Una
vez realizado el test, debemos proceder a la comunicacin
del mismo (fig. 2). Un punto de mxima importancia a lo Quimioprofilaxis
largo de todo el proceso gentico es la confidencialidad.
Las repercusiones psicolgicas del consejo gentico pueden En la actualidad slo se ha autorizado el uso de dos frmacos
ser importantes, por lo que se debe requerir de la interven- como prevencin en sujetos de alto riesgo, el tamoxifeno en
cin de psicoonclogos especializados no slo en personas cncer de de mama y el celecoxib en poliposis adenomatosa
que presentan distrs emocional, sino todas las personas familiar.

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INDICACIONES DE ESTUDIOS GENTICOS EN ONCOLOGA. CONSEJO GENTICO.
ESTRATEGIAS DE PREVENCIN ONCOLGICA EN PORTADORES DE ALTERACIONES GENTICAS

Ciruga Bibliografa recomendada

La ciruga preventiva est indicada en los siguientes sndro-
mes: la poliposis adenomatosa familiar en que se realiza una Importante Muy importante
colectoma y los sndromes endocrinos mltiples en que se
realiza una tiroidectoma. En otros sndromes como el cn- Metaanlisis
cer de mama y ovario hereditario este tipo de terapia es mu- Ensayo clnico controlado
cho ms controvertido. En la actualidad se postula el realizar Epidemiologa
una ciruga preventiva en mujeres portadoras de mutacin
BRCA cuando el riesgo de padecer cncer sea muy alto y se Cummings S. The genetic testing process: How much counselling
is needed? J Clin Oncol 2000;18(21) Suppl: 60-4.
aadan otros factores de riesgo como mal seguimiento, can-
cerofobia, difcil interpretacin de pruebas radiolgicas, etc. Daly M. NCCN practice guidelines: genetics/familia hight-risk can-
cer screening. NCCN Proceedings 1999;161-83.
El problema de este tipo de ciruga no se plantea slo cuan- De la Chapelle A, Eng C. Molecular genetic diagnosis for hereditary
cancer. ASCO Proceedings 1999;445-53.
do tenemos que decidir si est indicada o no, sino tampoco
est claro cundo es el momento ideal para realizarlo y qu Offit K. Clinical cancer genetics. New Cork: Wiley-Liss, 1998.

tcnica quirrgica es la ms idnea.

Peters JA, Biesecker BB. Genetic counselling and hereditary can-
cer. Cancer 1997;80:576-86.

83 Medicine 2005; 9(26): 1732-1735 1735