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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnstico de la sospecha
de metstasis seas
E. Fonseca Snchez
Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario de Salamanca. Departamento de Medicina.
Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca. Salamanca.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
El hueso es una de las estructuras en las que se producen
las metstasis con ms frecuencia. Cualquier tumor puede
producir metstasis en l. Sin embargo, el cncer
de mama, prstata y pulmn son los ms frecuentemente
implicados.
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Hallazgos clnicos
Clnicamente las metstasis seas se manifiestan por dolor,
fracturas patolgicas e hipercalcemia.
Dolor
El dolor se produce por el incremento del aporte vascular y
la liberacin de productos como citocinas en el interior del
mismo, por compresin de las races nerviosas, como es el
caso de la afectacin de la columna vertebral o por una frac-
tura patolgica.
Generalmente, tiene caractersticas mecnicas, siendo di-
fcil de distinguir, clnicamente, del dolor provocado por
otros problemas seos como la artrosis. Tambin puede su-
ceder que un paciente presente dolor por las dos circunstan-
cias, dado que las metstasis suelen aparecer en pacientes con
mucho tiempo de evolucin del tumor y que, dada la edad,
pueden presentar problemas degenerativos, osteoporosis,
etc. El dolor suele ser continuo, aunque con episodios de re-
agudizacin. En ocasiones llega a producir una impotencia
funcional tal, que lleva al paciente al encamamiento prolon-
gado con el consiguiente riesgo de complicaciones como
trombosis venosa en extremidades inferiores, embolismo pul-
monar, retencin de secreciones, etc.
Fracturas patolgicas
Cuando un hueso est afectado por la enfermedad, el riesgo
de fractura es muy elevado. sta puede producirse de mane-
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Mediante el seguimiento peridico de la enfermedad de
base, contemplando la posibilidad de aparicin de
metstasis seas, podremos prevenir posibles
complicaciones que puedan deteriorar de manera
considerable la calidad de vida del paciente.
ra espontnea o por un traumatismo que en condiciones
normales no lo producira, denominndose por ello fracturas
patolgicas. La manifestacin clnica de la misma depender
de su localizacin.
Especial importancia debe prestarse a las manifestaciones
neurolgicas en extremidades y alteraciones esfinterianas, ya
que traducen la existencia de compresin medular, debiendo
instaurarse el adecuado tratamiento rpidamente.
Hipercalcemia
La hipercalcemia es una complicacin frecuente en los
pacientes con metstasis seas mltiples. Se suele manifes-
tar con nuseas y vmitos, obnubilacin, astenia, estrei-
miento, poliuria y, en situaciones extremas, coma metab-
lico.
Hallazgos de laboratorio
No existen hallazgos en el laboratorio especficos de afecta-
cin sea, aunque s algunos datos indirectos como, por ejem-
plo, la elevacin de fosfatasas alcalinas o la presencia de hi-
percalcemia.
Un dato de laboratorio a tener en cuenta es la elevacin
de marcadores tumorales, como PSA o Ca 15,3 en pacientes
con antecedente de cncer de prstata y mama y que pre-
sentan clnica compatible con metstasis seas. En situacio-
nes de enfermedad sea muy avanzada no es infrecuente la
presencia de pancitopenia por infiltracin de la mdula
sea.
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Paciente oncolgico con dolor seo / fractura
Hallazgos clnicos y de laboratorio
Radiografa simple
Gammagrafa sea
Captacin mltiple Captacin nica
Diagnstico TAC/RMN
Diagnstico
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1. Algoritmo diagnstico de la sospecha de metstasis seas.
RMN: resonancia magntica nuclear; TAC: tomografa axial computarizada.
Pruebas de imagen
Radiografa simple
La radiografa simple es el procedimiento diagnstico ms sen-
cillo y til en el diagnstico de metstasis seas. La mayora de
las lesiones suelen ser mltiples. Los tumores que tpicamente
pueden manifestarse como lesiones nicas son el cncer de ti-
roides, plasmocitoma y carcinoma renal. Mediante ella podre-
mos apreciar si existen alteraciones en la morfologa sea
(abombamiento, aplastamiento, fractura) o en la densidad. Las
metstasis seas del cncer de prstata suelen ser blsticas (ma-
yor densidad), mientras que en la mama, as como en la mayo-
ra de los tumores, suelen ser lticas (menor densidad). No es
raro observar en una misma enfermedad los dos patrones. La
lesin blstica sera una reaccin del hueso sano ante las clu-
las tumorales. Puede acompaarse de reaccin peristica, aun-
que, cuando esto sucede, debe descartarse que se trate de un
sarcoma primitivo del hueso.
Gammagrafa sea
En ocasiones, los cambios producidos son tan pequeos que
no se traducen an en alteraciones radiolgicas, por lo que
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Imgenes lticas, blsticas
Fractura patolgica
Valorar RMN si sospecha de compromiso medular
No captacin
TAC/RMN
Valorar biopsia
Diagnstico
hay que recurrir a procedimientos ms sofisticados como es
la gammagrafa sea con tecnecio 99. Mediante esta explora-
cin podemos observar alteraciones en el hueso mucho antes
que en las radiografas. Podemos ver el esqueleto seo com-
pleto, con lo cual sabremos cuntos huesos son los afectados.
Su sensibilidad y especificidad es muy elevada, aunque exis-
ten falsos positivos como los procesos inflamatorios y de-
generativos, precisando la realizacin de las otras pruebas
radiolgicas para establecer el diagnstico diferencial entre
las mismas.
Tomografa axial computarizada
La tomografa axial computarizada es muy til en la valoracin
de la lesin sea a cualquier nivel. Est indicada para estudiar
reas de aumento de captacin de la gammagrafa no visibles
en la radiografa convencional y en reas dolorosas con gam-
magrafa negativas. Es especialmente til para valorar lesiones
en la cintura plvica y escapular. Adems, permite identificar
la existencia de afectacin de partes blandas asociadas, impor-
tante a la hora de tomar la decisin teraputica. En ocasiones
se emplea para guiar la realizacin de una biopsia diagnstica
o realizar un tratamiento como la vertebroplastia.
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PROTOLO DIAGNSTICO DE LA SOSPECHA DE METSTASIS SEAS
Resonancia magntica nuclear
La resonancia nuclear magntica es el mejor mtodo en la
valoracin de las lesiones de columna, puesto que permite
conocer la existencia de compresin medular o afectacin ra-
dicular. Por otro lado, la resonancia magntica nos puede in-
dicar si existe infiltracin de la mdula sea e incluso permi-
te distinguir si un aplastamiento vertebral es producto de
metstasis seas o, por el contrario, por osteoporosis, proce-
so muy frecuente en mujeres prostmenopusicas portadoras
de cncer de mama.
En la figura 1 se esquematiza en forma de algoritmo se-
cuencial el proceso diagnstico ante sospecha de metstasis
sea.
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Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
Basu S, Nair M, Awasare S, Tiwari BP, Asopa R, Nair C. 99 Tc(m)
DMSA scintigraphy in skeletal metastases and superscans arising
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