Trombocitopenia inmune (PTI) en adultos: manifestaciones clnicas y diagnstico

INTRODUCCIN - La trombocitopenia inmune primaria (PTI, tambin llamada prpura

trombocitopnica idioptica, prpura trombocitopnica inmune) es una trombocitopenia
adquirida causada por autoanticuerpos contra antgenos plaquetarios. Es una de las
causas ms comunes de trombocitopenia en adultos asintomticos.

Las principales inquietudes diagnsticas en un adulto con sospecha de PTI distinguen a la

PTI de otras causas de trombocitopenia, que a menudo tienen una presentacin similar
pero pueden requerir enfoques de tratamiento completamente diferentes, y determinar si
la PTI es primaria o secundaria a una afeccin subyacente que tambin podra
beneficiarse tratamiento.

La falta de una prueba diagnstica sensible o especfica para la PTI y un gran nmero de
otras posibles causas de trombocitopenia, algunas de las cuales pueden pasarse por alto
(p. Ej., Trastorno plaquetario congnito inducido por frmacos), tambin contribuyen a los
desafos en el diagnstico de la PTI.

Aqu discutimos las manifestaciones clnicas y el diagnstico de ITP primaria en adultos,

as como el diagnstico diferencial de ITP y las causas de "ITP secundaria" debido a otras
afecciones.

Otros temas se discuten en revisiones de temas por separado:

Otras causas de trombocitopenia : otras causas comunes de trombocitopenia

incluyen trombocitopenia inducida por medicamentos, enfermedad heptica crnica o
hiperesplenismo y supresin de la mdula sea o cadas transitorias en el recuento
de plaquetas de una infeccin. Las trombocitopenias congnitas son menos
comunes, pero pueden diagnosticarse errneamente como ITP cuando se identifican
por primera vez en la edad adulta. (Consulte "Acercamiento al adulto con
trombocitopenia inexplicada" y "trombocitopenia inmune inducida por
medicamentos" ).
Embarazo : con frecuencia, la PTI se observa en mujeres sanas, muchas de las
cuales pueden tener un recuento de plaquetas evaluado por primera vez durante el
embarazo. Sin embargo, el embarazo tambin se asocia con otras causas de
trombocitopenia, incluida la trombocitopenia gestacional (una afeccin fisiolgica) y
los sndromes microangiopticos asociados al embarazo. (Ver "Trombocitopenia en
el embarazo" ).
Nios : la PTI en los nios es una afeccin clnicamente distinta de la de los
adultos, con una mayor probabilidad de remisin espontnea, una menor incidencia
de enfermedades subyacentes y comorbilidades y, a menudo, un menor riesgo de
hemorragia. (Consulte "Trombocitopenia inmune (PTI) en nios: caractersticas
clnicas y diagnstico" ).
 ITP secundaria : las causas de la ITP secundaria en adultos incluyen la infeccin
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la infeccin por el virus de la
hepatitis C (VHC), el lupus eritematoso sistmico (LES) y la leucemia linfoctica
crnica (LLC). (Consulte "Manifestaciones hematolgicas de la infeccin por VIH:
trombocitopenia y alteraciones de la coagulacin", seccin sobre "Trombocitopenia
asociada al VIH" y "Manifestaciones extrahepticas de la infeccin por el virus de la
hepatitis C", seccin "Trombocitopenia inmunolgica (PTI) y anemia hemoltica
autoinmune" y "Hematologa". manifestaciones del lupus eritematoso sistmico ",
seccin sobre" Trombocitopenia " y " Descripcin general de las complicaciones de la
leucemia linfoctica crnica ", seccin sobre"
Manejo : el tratamiento de la PTI depende del riesgo estimado de
sangrado. (Consulte "Trombocitopenia inmune (PTI) en nios: tratamiento
inicial" y "Trombocitopenia inmune (PTI) en nios: tratamiento de la enfermedad
crnica" y "Trombocitopenia inmune (PTI) en adultos: tratamiento inicial y
pronstico" y "Trombocitopenia inmune (PTI). ) en adultos: terapias de segunda lnea
y posteriores " ).

TERMINOLOGA - Usamos los siguientes trminos aqu; esta terminologa es coherente

con una declaracin de consenso de un grupo de trabajo internacional sobre PIT
publicado en 2009 [ 1 ]. Los trminos adicionales que describen la respuesta a la terapia
de ITP se presentan por separado. (Consulte "Trombocitopenia inmunitaria (PTI) en
adultos: tratamiento inicial y pronstico", seccin sobre "Terminologa" ).

ITP primario : la ITP primaria es trombocitopenia adquirida debido a la destruccin

autoinmune de plaquetas que no se desencadena por una afeccin asociada.
ITP secundaria : la ITP secundaria es una PTI asociada con otra afeccin (p. Ej.,
Virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], virus de la hepatitis C [VHC], lupus
eritematoso sistmico [LES], leucemia linfoctica crnica [LLC]). Por convencin, la
condicin asociada se observa entre parntesis, como en "ITP secundaria (asociada
al lupus)".
Trombocitopenia inmune inducida por frmacos: la trombocitopenia inmune
inducida por frmacos (DITP) es una trombocitopenia debida a anticuerpos
plaquetarios dependientes de frmacos que causan la destruccin de las
plaquetas. Este sndrome se debe distinguir de la supresin de mdula sea inducida
por frmacos, un fenmeno no inmune ( tabla 1 ). (Consulte "Trombocitopenia
inmune inducida por medicamentos" ).
El tiempo transcurrido desde el diagnstico determina si se hace referencia a ITP
como recin diagnosticada, persistente o crnica.
Recin diagnosticado : hasta tres meses desde el diagnstico
Persistente : de 3 a 12 meses desde el diagnstico
Crnico : ms de 12 meses desde el diagnstico
 ITP severa: ITP severa se refiere a la PTI con sntomas de sangrado suficientes
para requerir tratamiento; esto ocurre tpicamente cuando los recuentos de plaquetas
estn por debajo de 10,000 a 20,000 / microL .
Otros nombres para ITP - ITP anteriormente se llamaba prpura trombocitopnica
idioptica, prpura trombocitopnica inmune o prpura trombocitopnica autoinmune
(AITP). Estos trminos han sido reemplazados por "trombocitopenia inmune" para
reflejar el mecanismo de autoanticuerpo conocido y la ausencia de prpura en
algunos pacientes.

PATOGENIA : la patogenia de la PTI no se entiende por completo. La reduccin de la

esperanza de vida de plaquetas debido a la destruccin mediada por anticuerpos, as
como la produccin de plaquetas perjudicadas, contribuyen. El mecanismo subyacente se
cree que involucra autoanticuerpos IgG especficos producidos por las clulas B del
paciente, la mayora de las veces dirigidas contra las glicoprotenas de la membrana
plaquetaria como GPIIb / IIIa [ 2-6 ]. Se proporciona una discusin adicional de la
formacin de autoanticuerpos por separado. (Consulte "Descripcin general de la
autoinmunidad" ).

Incitacin de eventos : los eventos de incitacin especficos para ITP no siempre son
claros. Los factores genticos y adquiridos probablemente contribuyen [ 7-9 ]. Dos
eventos adquiridos comnmente citados son infecciones (tpicamente virales) y
afecciones sistmicas que alteran la homeostasis inmunitaria (p. Ej., Enfermedad
autoinmune, malignidad linfoide).

Infeccin : algunos casos de PTI estn asociados a una infeccin viral previa o,
con menor frecuencia, a una infeccin bacteriana. Los anticuerpos contra antgenos
virales pueden reaccionar de forma cruzada con antgenos plaquetarios normales
(una forma de mimetismo molecular). La infeccin con el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de la hepatitis C (VHC), el citomegalovirus
(CMV) y el virus varicela zster (VZV) se han propuesto para causar ITP secundaria
por este mecanismo [ 10-13 ]. Los productos bacterianos, como el lipopolisacrido,
pueden adherirse a las superficies de las plaquetas y pueden aumentar la fagocitosis
de las plaquetas [ 14]] La infeccin por Helicobacter pylori puede contribuir al
desarrollo de PTI en algunos casos por un mecanismo desconocido que puede incluir
mimetismo molecular, alteraciones inmunes y actividades de productos bacterianos
como CagA [ 15 ].
alteracin inmune - alteraciones en la homeostasis inmune podran inducir la
prdida de la tolerancia perifrica y promover el desarrollo de anticuerpos auto-
reactivos. Los ejemplos potenciales incluyen el sndrome antifosfolpido, lupus
eritematoso sistmico, sndrome de Evans, trasplante de clulas hematopoyticas,
leucemia linfoctica crnica (LLC) y otros trastornos linfoproliferativos de bajo grado
(especialmente los tratados con anlogos de la purina), inmunodeficiencia comn
variable y el sndrome linfoproliferativo autoinmune [ 7,16,17 ].
 Tambin se ha postulado que los mecanismos inmunolgicos alternativos que
implican clulas T causan ITP, incluida la citotoxicidad mediada por clulas T y
defectos en el nmero y / o funcin de las clulas T reguladoras (Tregs) [ 18-
27 ]. Este ltimo mecanismo es respaldado por un estudio que muestra un nmero
reducido y la capacidad supresiva defectuosa de Tregs en pacientes con PTI versus
controles, y restableci los nmeros de Treg y la funcin reguladora, especialmente
en pacientes que respondieron, despus del tratamiento
con rituximab [ 25 ]. (Ver "subconjuntos de ayudante: diferenciacin y papel en la
enfermedad" ).
A diferencia de la PTI asociada a las neoplasias linfoides, como la LLC, los informes
de PTI en asociacin con neoplasias no hematolgicas, especialmente cncer de
mama, probablemente se deben a una coincidencia ms que a una relacin causal
[ 28-31 ].

La produccin de anticuerpos - produccin de anticuerpos en ITP parece estar

impulsada por las clulas T auxiliares CD4-positivas reaccionan a glicoprotenas de la
superficie de plaquetas, posiblemente con la participacin CD40: CD40L co-estimulacin
[ 32-34 ]. Los macrfagos esplnicos parecen ser las principales clulas presentadoras de
antgeno [ 35 ]. (Consulte "La respuesta inmune humoral", seccin sobre "Seales de
activacin" ).

A pesar de este mecanismo probable, los anticuerpos antiplaquetarios no son

demostrables en todos los pacientes con PTI (es decir, la sensibilidad de los anticuerpos
antiplaquetarios es baja). No utilizamos ensayos de anticuerpos antiplaquetarios en el
diagnstico o tratamiento de la PTI [ 2,36-38 ]. (Consulte 'Prueba de anticuerpos
antiplaquetarios' a continuacin).

EPIDEMIOLOGA - La PTI es un trastorno hemorrgico adquirido comn ( figura 1 ). La

incidencia informada pareci aumentar con la introduccin del conteo automtico de
plaquetas; sin embargo, esto probablemente se debi a un aumento en el hallazgo
incidental de trombocitopenia en lugar de un verdadero aumento en la incidencia de PTI
[ 39,40 ].

Una revisin de los informes publicados determin una incidencia anual de PTI de
aproximadamente 1 a 3 por cada 100,000 adultos en la era de conteos sanguneos
completos de rutina; esta estimacin se bas en tres grandes estudios retrospectivos de
Europa [ 39 - 43 ].

Otros estudios han estimado que entre un quinto y un tercio de las personas con PTI
estarn asintomticas (es decir, se diagnosticarn debido a un hallazgo incidental de
trombocitopenia); por lo tanto, es probable que la incidencia de enfermedad sintomtica
sea mucho menor [ 44,45 ]. En una revisin de la base de datos del Sistema Nacional de
Seguros de Salud francs que se limitaba a casos de PTI que requieren terapia crnica y /
o hospitalizacin, la incidencia general fue de 2,94 por 100.000 personas-aos, con un
pico en individuos> 60 aos, alcanzando 9 casos por 100,000 persona-aos en hombres>
75 aos de edad [ 46 ]. Otros estudios tambin han documentado la creciente incidencia
de PTI con el aumento de la edad y el predominio masculino en individuos> 70 aos
[ 43,47 ].

La PTI suele ser una enfermedad crnica en adultos; por lo tanto, la prevalencia excede la
incidencia. En una revisin de los Estados Unidos, la prevalencia fue de
aproximadamente 8 por 100,000 en nios y 12 por 100,000 en adultos [ 43 ].

Adems del predominio en hombres> 70 aos, generalmente se piensa que la PTI es una
condicin que afecta a las mujeres jvenes. Algunas revisiones han corroborado un
predominio femenino en adultos ms jvenes, mientras que otras no lo han hecho
[ 39,43,45 ]. Curiosamente, parece haber variaciones estacionales y geogrficas en la
incidencia, con un pico en invierno y la mayor incidencia en el norte de Francia.

MANIFESTACIONES CLNICAS : muchos pacientes con PTI son asintomticos. Para

aquellos que s tienen sntomas, todos estn relacionados con trombocitopenia y /
o hemorragia. (Consulte "Acercamiento al adulto con trombocitopenia inexplicada",
seccin sobre "Cundo preocuparse por el sangrado" ).

Sangrado : el sangrado por trombocitopenia puede ocurrir en hasta dos tercios de los
pacientes. Cuando est presente, el sangrado generalmente ocurre en la piel o las
membranas mucosas, un patrn que a veces se denomina hemorragia tipo
"plaquetas". La gravedad es variable, desde una hemorragia grave, que es rara, hasta
petequias leves en las extremidades. Aunque la aparicin de los sntomas puede ser
abrupta, con frecuencia es insidiosa.

Petequias : las petequias son lesiones planas, rojas y discretas que no se

blanquean bajo presin; estos a menudo ocurren en reas dependientes del cuerpo
(piernas inferiores en pacientes ambulatorios, rea sacra en pacientes recostados)
( foto 1 y foto 2 ).
Prpura : prpura se refiere a una lesin causada por la coalescencia de las
petequias. La prpura en la piel a veces se denomina "prpura seca"; esto no se
considera un predictor de hemorragia ms grave.
Las ampollas hemorrgicas en las membranas mucosas, como la mucosa oral, a
veces se denominan "prpura hmeda"; este hallazgo es ms preocupante como un
predictor de sangrado ms severo. El nuevo desarrollo de prpura hmeda debera
impulsar la reevaluacin del recuento de plaquetas y la necesidad de terapia con ITP.
Epistaxis : la epistaxis mnima, como la notada solo con el soplo de la nariz, es
comn y puede no ser clnicamente importante. La epistaxis continua que requiere
intervencin con empaquetamiento nasal puede predecir un mayor riesgo de
hemorragia ms grave.
Hemorragia severa : a diferencia de los hallazgos ms comunes de las petequias y
la prpura, la hemorragia ms grave, como la hemorragia intracraneal (HIC), la
 hemorragia gastrointestinal manifiesta y la hematuria, es poco frecuente. Esto fue
ilustrado en una revisin sistemtica de estudios clnicos prospectivos, que incluy
5336 adultos con PTI primaria [ 48 ]. La proporcin de adultos con hemorragia grave
fue la siguiente:
ICH: 1.4 por ciento
Sangrado grave sin ICH: 9.6 por ciento
En un estudio poblacional que incluy 3771 pacientes con PTI, el riesgo de
hemorragia grave al inicio de la enfermedad fue <1 por ciento [ 46 ].

Los predictores de sangrado severo en estudios individuales incluyen el grado de

trombocitopenia (de <10,000 a <20,000, segn el estudio), hemorragia leve previa e ITP
crnica (es decir, diagnstico> 12 meses antes), aunque los predictores individuales no
son consistentes en todos los estudios [ 48 ]. La frecuencia de sangrado severo tambin
puede aumentar con la edad y las comorbilidades. (Consulte "Trombocitopenia inmune
(PTI) en adultos: tratamiento inicial y pronstico", seccin sobre "Pronstico" ).

Trombocitopenia : por definicin, la PTI no tratada se caracteriza por trombocitopenia,

cuyo grado puede variar de leve (p. Ej., Recuento de plaquetas de 100.000 a 149.000 /
microL) a grave. La mayor preocupacin por el sangrado es con recuentos ms bajos en
el rango de <10,000 a 20,000 / microL . No existen factores obvios que determinen el
grado de trombocitopenia para ningn paciente en particular.

El nivel de recuento de plaquetas, aunque bajo, tiende a permanecer bastante constante

en pacientes con PTI en ausencia de tratamiento y / uotras enfermedades intercurrentes
como infecciones virales. Esto difiere de algunos casos de trombocitopenia inducida por
frmacos, en la cual pueden ocurrir variaciones mayores en el recuento de plaquetas
debido a la exposicin intermitente. (Consulte "Trombocitopenia inmune inducida por
medicamentos" ).

Las plaquetas grandes a menudo se observan en el frotis de sangre perifrica. Es

importante destacar, sin embargo, que la PTI no secaracteriza por una morfologa
anormal de las plaquetas (p. Ej., Falta de grnulos, poblaciones uniformes de plaquetas
grandes o pequeas). Estas morfologas anormales de las plaquetas deberan provocar la
consideracin de un trastorno hereditario de las plaquetas.

Ausencia de otros hallazgos hematolgicos : la PTI no se caracteriza por nmeros

anormales o apariciones de glbulos blancos o glbulos rojos, o por parmetros de
coagulacin anormales. Cualquiera de estos hallazgos en asociacin con trombocitopenia
debera provocar una evaluacin urgente para otras afecciones. Como ejemplos:

Los glbulos blancos inmaduros pueden sugerir infeccin o leucemia.

Losesquistocitos pueden sugerir un proceso microangioptico como la prpura
trombocitopnica trombtica (TTP).
 Los tiempos de coagulacin prolongados pueden sugerir enfermedad heptica o
coagulacin intravascular diseminada (DIC).

Estos y otros posibles diagnsticos alternativos se discuten en detalle por

separado. (Ver "Acercamiento al adulto con trombocitopenia inexplicada" ).

El examen de mdula sea no es un componente de rutina de la evaluacin diagnstica

de pacientes con PTI. Sin embargo, si se realiza, la mdula sea mostrar celularidad
normal, nmeros normales o aumentados de megacariocitos y eritropoyesis y
mielopoyesis normales. En algunos pacientes, se puede observar un cambio hacia
megacariocitos ms jvenes con grados menores de poliploida nuclear y menos
evidencia de produccin de plaquetas. (Ver "Biologa de Megacariocitos y produccin de
plaquetas", seccin sobre "Trombocitopenia Inmune (PTI)" ).

Correlacin de sangrado y trombocitopenia : los pacientes con trombocitopenia ms

grave (p. Ej., Recuento de plaquetas <10.000 / microL) tienen ms probabilidades de
tener una hemorragia grave que aquellos con recuentos ms altos. Sin embargo, la
correlacin entre el recuento de plaquetas y el riesgo de hemorragia es dbil, y pocos
datos describen el riesgo de hemorragia clnicamente importante a diferentes niveles de
trombocitopenia.

Adems, la incidencia de hemorragia en la PTI no puede inferirse de las tasas de

hemorragia en otras formas de trombocitopenia asociadas a la funcin plaquetaria
anormal, ya que las plaquetas circulantes en pacientes con PTI son ms jvenes y tienen
mayor eficacia hemosttica [ 49 ]. Como resultado, las manifestaciones hemorrgicas en
pacientes con PTI son menos graves en recuentos de plaquetas equivalentes que en
pacientes con trombocitopenia debido a la supresin de la mdula sea.

Debido a que el riesgo de hemorragia es bajo con recuentos de plaquetas> 10,000

a 20,000 / microL, generalmente no usamos terapias para aumentar el recuento de
plaquetas en individuos con un recuento de plaquetas estable superior a 20,000 a 30,000
/ microL a menos que haya otras comorbilidades que aumenten el riesgo de sangrado
. Este umbral levemente ms alto permite una medida de seguridad y acomoda las
pequeas fluctuaciones diarias en el recuento de plaquetas, como se analiza en detalle
por separado. (Consulte "Trombocitopenia inmunitaria (PTI) en adultos: tratamiento inicial
y pronstico", seccin "Descripcin general de nuestro enfoque" ).

REMISIN HEMATLOGO; HOSPITALIZACIN : para los pacientes con presunta ITP

que tienen hemorragia grave, la hospitalizacin urgente con la participacin temprana del
hematlogo asesor es apropiada para confirmar el diagnstico, excluir otras posibles
causas de hemorragia y ayudar con las terapias apropiadas.

Las personas con trombocitopenia grave sin hemorragia pueden tratarse como pacientes
ambulatorios en muchos casos, siempre que haya una monitorizacin hematolgica
estrecha y un plan para el tratamiento urgente en caso de sangrado.
Es de destacar que la gran mayora de los pacientes con PTI no requieren ingreso
hospitalario. Esto se demostr en una revisin de casos de ITP en adultos en Oklahoma
durante un perodo de 10 aos, en el que el 83 por ciento de los adultos tenan el
diagnstico realizado por un hematlogo en forma ambulatoria [ 50 ].

Para pacientes asintomticos con grados moderados de trombocitopenia, la consulta

hematolgica es menos urgente, pero debe realizarse para establecer una lnea de base
para el conteo de plaquetas y un plan de accin si se requiere tratamiento en el futuro.

EVALUACIN DE DIAGNSTICO : ITP es esencialmente un diagnstico de exclusin

que se realiza en pacientes con trombocitopenia aislada (es decir, sin anemia o
leucopenia). Por lo tanto, los componentes importantes de la evaluacin diagnstica
incluyen excluir otras posibles causas de trombocitopenia e identificar las afecciones que
pueden ser responsables de la PTI secundaria.

Evaluacin preliminar : el diagnstico de PTI requiere que se excluyan otras posibles

causas de trombocitopenia. Muchas causas posibles son obvias a partir de la historia, el
examen fsico y la revisin del conteo sanguneo completo (CBC) ( tabla 2 ). Sin embargo,
la trombocitopenia causada por un medicamento o sustancia ingerida puede requerir un
cuestionamiento especfico (o una revisin del registro del hospital) para obtener el agente
responsable.

Historial : la historia debe provocar infecciones recientes, medicamentos ( tabla 1 ) y

condiciones subyacentes, como trastornos reumatolgicos o enfermedad heptica, que
pueden estar asociados con trombocitopenia. Es especialmente importante preguntar
acerca de medicamentos usados solo de manera transitoria. Bebidas, incluyendo agua
tnica (una fuente de quinina ) ( tabla 3 ), remedios herbales y alimentos. Si el paciente no
puede proporcionar esta informacin, se debe intentar consultar a los miembros de la
familia y / o al registro del hospital.

Tambin le preguntamos sobre los sntomas de sangrado, hematomas y petequias. Los

detalles adicionales de la historia relacionada con otras causas potenciales de
trombocitopenia (p. Ej., Antecedentes familiares de trastornos plaquetarios) se presentan
por separado. (Ver "Acercamiento al adulto con trombocitopenia inexplicada", seccin
sobre "Historia" ).

El examen fsico - El examen fsico se centra en signos de sangrado, especialmente en

la piel y las membranas mucosas orales, lo que sugiere la necesidad de una evaluacin y
un tratamiento ms urgente; y la presencia de linfadenopata o hepatoesplenomegalia, lo
que podra sugerir una afeccin subyacente responsable de la trombocitopenia.

Pruebas de laboratorio : una vez que se han excluido otras condiciones obvias
asociadas con la trombocitopenia, se necesitan pocos estudios diagnsticos restantes
[ 1,2,36,51-53 ].
 Frotis de sangre perifrica : revisamos el frotis de sangre perifrica (o solicitamos
su revisin por un clnico experimentado o personal de laboratorio) para confirmar
que la trombocitopenia no es un artefacto debido a la aglutinacin plaquetaria (es
decir, pseudotrombocitopenia) y que no hay anomalas plaquetarias morfolgicas
como falta de grnulos de plaquetas o plaquetas uniformemente grandes o
pequeas, lo que podra sugerir un trastorno plaquetario
hereditario. (Consulte "Acercamiento al adulto con trombocitopenia inexplicada",
seccin sobre "Frotis de sangre perifrica" ).
Pruebas de VIH y VHC : evaluamos a todos los pacientes por infeccin por el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) y por el virus de la hepatitis C (VHC) porque la
trombocitopenia es un hallazgo comn para estas afecciones y el tratamiento de la
infeccin subyacente podra mejorar el recuento de plaquetas [ 52]. 53 ]. Es
importante destacar, sin embargo, que esto no implica la necesidad de tratamiento
de estas afecciones nicamente para elevar el recuento de plaquetas, porque no
todos los pacientes con PTI tienen trombocitopenia que es lo suficientemente grave
como para requerir tratamiento. (Consulte "Pruebas de diagnstico y deteccin de
infeccin por VIH" y "Deteccin de infeccin crnica por virus de hepatitis
C" y"Trombocitopenia inmune (PTI) en adultos: tratamiento inicial y pronstico",
seccin "Indicaciones para el tratamiento" ).

No realizamos otras pruebas de laboratorio extensas para otras causas de ITP secundaria
en pacientes asintomticos; sin embargo, s evaluamos los sntomas sugestivos de otras
afecciones. (Consulte 'Pruebas adicionales en pacientes seleccionados' a continuacin).

Pruebas adicionales en pacientes seleccionados : las siguientes pruebas no son

necesarias en todos los pacientes y generalmente se reservan para configuraciones
especficas:

Estudios de coagulacin: no se requieren estudios de coagulacin en pacientes

con trombocitopenia leve sin hemorragia clnicamente importante. Sin embargo,
realizamos un tiempo de protrombina (PT) y un tiempo parcial de tromboplastina
(aPTT) en individuos con trombocitopenia moderada o grave o con preocupaciones
sobre hemorragias clnicamente importantes, para eliminar algunas posibles causas
de trombocitopenia (p. Ej., Enfermedad heptica) y para provocar otras causas
tratables de hemorragia (p. ej., deficiencia de vitamina K). (Consulte "Uso clnico de
pruebas de coagulacin" y "Mtodo para el paciente adulto con ditesis
hemorrgica" .)
pruebas de Helicobacter pylori - Las pruebas para Helicobacter pylori es
apropiado en pacientes con sntomas gastrointestinales sugestivos de infeccin, a
causa de una asociacin entre la infeccin informado ITP y H. pylori. Sin embargo,
no seleccionamos rutinariamente H. pylori en todos los pacientes con sospecha de
PTI, porque es poco probable que los resultados de esta evaluacin alteren nuestro
tratamiento en la mayora de los casos. (Consulte "Trombocitopenia inmunitaria (PTI)
en adultos: tratamiento inicial y pronstico", seccin sobre "Infeccin por Helicobacter
pylori" ).
Prueba de la funcin tiroidea: la prueba de la funcin tiroidea es apropiada en
pacientes con sntomas de hipo o hipertiroidismo, debido a informes raros de PTI
asociados con trastornos de la tiroides. Por el contrario, no examinamos
rutinariamente la disfuncin tiroidea en pacientes con PTI que no presentan sntomas
de disfuncin tiroidea. Una excepcin es un paciente que requiere ciruga, como una
esplenectoma para tratar la PTI o una ciruga no relacionada. En estos individuos, si
es posible, seleccionamos la presencia de hipo o hipertiroidismo oculto antes del
procedimiento [ 7,54 ].
Examen de mdula sea: el examen de mdula sea se consider previamente
una prueba de diagnstico de rutina en pacientes con PTI que tenan ms de 60
aos para excluir la posibilidad de un sndrome mielodisplsico (SMD)
[ 36,51,55 ]. Sin embargo, esta prctica ya no se recomienda, ya que la
monitorizacin a largo plazo de adultos mayores con PTI no ha revelado una mayor
incidencia de SMD [ 53,56,57 ].
Reservamos el examen de mdula sea para pacientes con otras citopenias
inexplicables (anemia, leucopenia), displasia en el frotis de sangre perifrica u otros
hallazgos hematolgicos inesperados.
Los pacientes cuyo recuento de plaquetas no responde al tratamiento con ITP
pueden justificar la evaluacin de MDS, as como las anomalas en la produccin de
plaquetas, como la trombocitopenia amegacarioctica adquirida o la trombocitopenia
hereditaria.
Estudios inmunolgicos : no realizamos rutinariamente pruebas para afecciones
reumatolgicas, como el lupus eritematoso sistmico, en pacientes sin sntomas de
estas afecciones. Sin embargo, esta prueba puede ser apropiada en aquellos con
sntomas caractersticos (p. Ej., Erupcin malar, sntomas constitucionales, artritis,
mialgia) u otros hallazgos sugestivos. Los niveles cuantitativos de inmunoglobulina
pueden identificar la inmunodeficiencia variable comn (IDC) subyacente,
especialmente en pacientes ms jvenes. (Consulte "Descripcin general de las
manifestaciones clnicas del lupus eritematoso sistmico en
adultos" y "Manifestaciones clnicas, epidemiologa y diagnstico de la
inmunodeficiencia comn variable en adultos" ).
Niveles de vitamina B12 y folato : no medimos rutinariamente los niveles de
vitamina B12 y folato en pacientes que de otra manera seran asintomticos. Sin
embargo, estas vitaminas son necesarias para la hematopoyesis y su deficiencia
puede presentarse con trombocitopenia leve. Es apropiado medir los niveles en
aquellos con otros hallazgos atribuibles a estas deficiencias (p. Ej., Cambios
neurolgicos o psiquitricos, anemia macroctica, neutrfilos hipersegmentados),
prcticas alimentarias asociadas con una ingesta reducida o condiciones que alteran
la absorcin, como los procedimientos de bypass
gstrico. (Consulte "Complicaciones tardas de las operaciones quirrgicas
 baritricas", seccin sobre "Trastornos metablicos y nutricionales" y "Tratamiento de
las deficiencias de vitamina B12 y cido flico" .)
Otras pruebas : los pacientes con antecedentes de hallazgos fsicos que sugieran
enfermedad heptica deben evaluarse con pruebas de funcin heptica.
Los pacientes que recibirn rituximab deben analizarse para detectar el antgeno de
superficie de la hepatitis B (HBSAg) y el anticuerpo central contra la hepatitis B (anti-
HBc); esta prueba tambin se puede realizar antes en el curso del paciente debido a
la preocupacin de que el tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (IVIG) puede
dificultar la interpretacin de los resultados de esta prueba. (Consulte "Diagnstico de
la infeccin por el virus de la hepatitis B" ).
Otras pruebas pueden estar indicadas en pacientes con caractersticas clnicas
atpicas. Como ejemplo, los pacientes con sangrado desproporcionado al grado de
trombocitopenia pueden justificar la evaluacin de afecciones menos comunes como
la enfermedad de von Willebrand tipo 2B (VWD), el sndrome de Bernard-Soulier u
otros trastornos plaquetarios hereditarios o adquiridos [ 58 ]. Los detalles de esta
prueba se discuten por separado. (Ver "Presentacin clnica y diagnstico de la
enfermedad de von Willebrand", seccin sobre "Tipo 2B" y "Trastornos congnitos y
adquiridos de la funcin plaquetaria", seccin sobre "Trombastenia de Glanzmann
adquirida" ).

Pruebas de anticuerpos antiplaquetarios : no utilizamos ensayos de anticuerpos

antiplaquetarios en el diagnstico o tratamiento de la PTI, en funcin de la falta de
correlacin de la IgG asociada a plaquetas con los resultados clnicos [ 2 ]. Nuestro
enfoque es consistente con una gua de prctica de la Sociedad Americana de
Hematologa [ 51 ].

La falta de utilidad de la prueba de anticuerpos anti-plaquetas ha sido ilustrada por varios

estudios que han reportado una baja sensibilidad de IgG asociada a plaquetas para el
diagnstico de PTI; aproximadamente del 40 al 50 por ciento de los pacientes tendrn un
resultado negativo en la prueba [ 58-65 ]. La prueba de IgG asociada a plaquetas tambin
tiene una baja especificidad [ 65 ].

En contraste con la IgG asociada a plaquetas, los ensayos especficos de glicoprotenas

que detectan anticuerpos directamente en la superficie de las plaquetas pueden ser ms
especficos para la PTI; sin embargo, la sensibilidad de estos ensayos sigue siendo baja.

Criterios de diagnstico : el diagnstico de PTI es de exclusin. Solo requiere

trombocitopenia aislada (es decir, sin anemia ni leucopenia) sin otra causa aparente
[ 52,53,66 ].

Hacemos un diagnstico presuntivo de PTI primaria cuando la historia, el examen fsico y

las pruebas de laboratorio (incluida la revisin del frotis de sangre perifrica) no revelan
otras etiologas potenciales para la trombocitopenia.
Hacemos un diagnstico presuntivo de ITP secundaria en un paciente con PTI y una
afeccin asociada subyacente (p. Ej., Infeccin por VIH, infeccin por VHC, lupus
eritematoso sistmico [LES], leucemia linfoctica crnica [LLC]).

Es importante destacar que un diagnstico de PTI no implica que se requiera terapia,

especialmente en un paciente con trombocitopenia leve y ausencia de sangrado
clnico. Las indicaciones para la terapia de ITP se presentan en detalle por
separado. (Consulte "Trombocitopenia inmune (PTI) en adultos: tratamiento inicial y
pronstico", seccin "Indicaciones para el tratamiento" ).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL : el diagnstico diferencial de PTI incluye una variedad

de afecciones heredadas y adquiridas ( tabla 2 ). Las condiciones ms frecuentemente
consideradas en el diagnstico diferencial incluyen las siguientes:

Trombocitopenia inducida por medicamentos: muchos medicamentos pueden

causar trombocitopenia ( tabla 1 ). La trombocitopenia inducida por frmacos a
menudo es clnicamente indistinguible de la PTI porque los pacientes estn bien,
excepto por trombocitopenia y / o sntomas de sangrado. A diferencia de la PTI, la
trombocitopenia inducida por frmacos se induce y / o perpeta por la presencia de
un frmaco u otra sustancia ingerida, como la quinina , y se espera que se resuelva
tras la interrupcin del frmaco ( tabla 3 ). Los detalles de la evaluacin de posible
trombocitopenia inducida por frmacos se presentan por
separado. (Consulte "Trombocitopenia inmune inducida por medicamentos" ).
La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es una forma de trombocitopenia
inducida por frmacos asociada con el potencial de trombosis arterial y venosa, que
puede ser potencialmente mortal. La exposicin temporal caracterstica a la heparina,
los hallazgos clnicos, el diagnstico y el tratamiento de HIT se discuten en detalle
por separado. (Consulte "Presentacin clnica y diagnstico de trombocitopenia
inducida por heparina" y "Manejo de la trombocitopenia inducida por heparina" ).
Otras drogas y sustancias como la quinina y las drogas de abuso pueden causar
trombocitopenia como un componente de una microangiopata trombtica inducida
por medicamentos (DITMA). A diferencia de ITP, DITMA se asocia con anemia
hemoltica; a veces, DITMA se acompaa de signos o sntomas de enfermedad
sistmica y / o afectacin de rganos. (Ver "Microangiopata trombtica inducida por
medicamentos" ).
Infecciones : una variedad de infecciones puede causar trombocitopenia por una
variedad de mecanismos que incluyen supresin de la mdula sea, hiperesplenismo
y consumo de plaquetas. A diferencia de la PTI, los pacientes con trombocitopenia
infecciosa suelen recordar un perodo sintomtico agudo con fiebre, erupcin y /
o sntomas constitucionales; y la trombocitopenia asociada con infecciones
autolimitadas es tpicamente transitoria. (Ver "Acercamiento al adulto con
trombocitopenia inexplicada", seccin sobre "Causas de la trombocitopenia" ).
Las infecciones crnicas con virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o virus de
hepatitis C (VHC) a menudo causan trombocitopenia, en algunos casos como una
forma de PTI secundaria y en otros casos por otros mecanismos (p. Ej., Supresin de
mdula sea, hiperesplenismo). Al igual que la PTI, la infeccin temprana por VIH
puede estar asociada con conteos normales de glbulos rojos y glbulos blancos, y
la infeccin temprana por VHC puede estar asociada con pruebas normales de la
funcin heptica. A diferencia de la PTI, los pacientes con trombocitopenia debido a
estas infecciones tendrn serologa positiva y / o pruebas de cido nucleico para el
organismo infeccioso. (Consulte "Manifestaciones hematolgicas de la infeccin por
VIH: trombocitopenia y anomalas de la coagulacin", seccin "Incidencia y causas
de la trombocitopenia" y"Manifestaciones extrahepticas de la infeccin por el virus
de la hepatitis C", seccin sobre "Trombocitopenia inmune (PTI) y anemia hemoltica
autoinmune" ).
Enfermedad heptica e hiperesplenismo : la enfermedad heptica y / u otras
causas de hiperesplenismo con frecuencia causan trombocitopenia leve al agrupar
las plaquetas en el bazo. A diferencia de la PTI, los pacientes generalmente tienen
elevaciones en las transaminasas y pueden tener un hgado o bazo palpables; sin
embargo, la hepatoesplenomegalia puede ser difcil de apreciar en algunos
pacientes. En los casos graves de enfermedad heptica, los pacientes tambin
pueden presentar alteraciones de la coagulacin, que estn ausentes en la PTI.
Procesos microangiopticos: los procesos microangiopticos incluyen
afecciones congnitas y adquiridas asociadas con la coagulacin y /
o trombosis microvascular difusa ; estos procesos causan trombocitopenia por el
consumo de trombocitos en los trombos. Los ejemplos incluyen la prpura
trombocitopnica trombtica (TTP), el sndrome urmico hemoltico (HUS) y la
coagulacin intravascular diseminada (CID). Al igual que la PTI, estas afecciones
causan trombocitopenia y algunas veces sangrado. A diferencia de ITP, TTP, HUS y
DIC se asocian con anemia hemoltica microangioptica (p. Ej., Esquistocitos en el
frotis de sangre perifrica); DIC tambin se asocia con anomalas de la
coagulacin. A diferencia de los individuos con PTI, que por lo dems estn bien, los
pacientes con anemia hemoltica microangioptica a menudo estn bastante
enfermos. (Ver"Enfoque para el paciente con sospecha de TTP, HUS u otra
microangiopata trombtica (TMA)" y "Caractersticas clnicas, diagnstico y
tratamiento de la coagulacin intravascular diseminada en adultos" y "TTP adquirida:
manifestaciones clnicas y diagnstico" ).
Condiciones trombocitopnicas hereditarias : una variedad de afecciones
trombocitopnicas heredadas tienen fenotipos clnicos leves y solo estn presentes
durante la edad adulta cuando hay un desafo hemosttico (p. Ej., Traumatismo,
ciruga) o se mide un recuento plaquetario de rutina. Al igual que la PTI, estos
trastornos pueden caracterizarse por trombocitopenia aislada con sangrado clnico
leve o nulo. A diferencia de la PTI, estas afecciones pueden tener anomalas
morfolgicas de las plaquetas en el frotis de sangre perifrica. Los ejemplos incluyen
plaquetas gigantes (el tamao de los glbulos rojos) en la anomala de May-Hegglin
o sndrome de Bernard-Soulier, o la ausencia de grnulos de plaquetas en el
sndrome de las plaquetas grises. Algunas personas tambin pueden tener otras
caractersticas clnicas caractersticas asociadas con sndromes hereditarios; estos
se discuten en detalle por separado. (Ver"Trastornos congnitos y adquiridos de la
funcin plaquetaria", seccin sobre "Trastornos hereditarios de la funcin
plaquetaria" y "Causas de la trombocitopenia neonatal", seccin sobre "Trastornos
genticos" ).
La enfermedad de Von Willebrand (VWD) es una afeccin hereditaria debida a
mutaciones en el gen del factor de von Willebrand; el efecto primario es la adhesin
plaquetaria alterada a los sitios de lesin y niveles reducidos de factor VIII. Sin
embargo, los pacientes con el subtipo tipo 2B de EvW tambin pueden tener
trombocitopenia leve. A diferencia de la PTI, la gravedad de la hemorragia puede ser
desproporcionada al recuento de plaquetas; puede haber un historial familiar de
VWD; y las pruebas de laboratorio revelarn los hallazgos caractersticos de la EVW
tipo 2B, incluida la actividad reducida del cofactor de la ristocetina y una disminucin
de los multmeros del factor von Willebrand de alto peso
molecular. (Consulte "Clasificacin y fisiopatologa de la enfermedad de von
Willebrand" y "Presentacin clnica y diagnstico de la enfermedad de von
Willebrand", seccin sobre "Tipo 2B" ).
Sndromes mielodisplsicos y otros trastornos adquiridos de la mdula sea :
los sndromes mielodisplsicos (SMD) son trastornos adquiridos de la mdula sea
asociados con una hematopoyesis alterada y un riesgo de progresin a la
leucemia. A diferencia de la PTI, estos sndromes suelen ser progresivos y a menudo
se asocian con otras citopenias (por ejemplo, anemia, leucopenia), as como con
clulas displsicas y / o un mayor nmero de clulas inmaduras en la sangre
perifrica y la mdula sea. Raramente, sin embargo, los MDS pueden presentarse
con trombocitopenia aislada; este hallazgo se observa con mayor frecuencia en
aquellos con una delecin aislada en el brazo largo del cromosoma 20
(20q). (Consulte "Manifestaciones clnicas y diagnstico de los sndromes
mielodisplsicos" ).
La aplasia megacarioctica pura adquirida (trombocitopenia amegacarioctica) es una
afeccin extremadamente rara en la que los anticuerpos contra el receptor de
trombopoyetina en megacariocitos (clulas precursoras de plaquetas en la mdula
sea) causan trombocitopenia grave. Al igual que la PTI, esta condicin se asocia
con trombocitopenia aislada; a diferencia de la PTI, a menudo ocurre en el contexto
de otras enfermedades asociadas con la desregulacin inmunitaria, como el lupus
eritematoso sistmico o la leucemia linfoide. (Consulte "Manifestaciones
hematolgicas del lupus eritematoso sistmico", seccin sobre "Trombocitopenia" ).
Prpura vascultica: la prpura vascultica se debe a la inflamacin capilar. Al
igual que con ITP, los pacientes pueden presentar prpura. A diferencia de la PTI, el
patrn de distribucin en la prpura vascultica no refleja las reas dependientes del
 cuerpo, y las lesiones purpricas en la prpura vascultica son palpables. A diferencia
de la PTI, la trombocitopenia generalmente est ausente en pacientes con prpura
vascultica. (Consulte "Descripcin general y abordaje de las vasculitis en
adultos" y "Abordaje del paciente con prpura retiforme (angulada)" y "Dermatosis
purprica pigmentada (capilaritis)" .

Una descripcin ms completa de nuestro enfoque para determinar la causa de la

trombocitopenia en un adulto se presenta en detalle por separado. (Ver "Acercamiento al
adulto con trombocitopenia inexplicada" ).

VNCULOS DE LA GUA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las directrices

patrocinadas por el gobierno de pases seleccionados y regiones de todo el mundo se
brindan por separado. (Consulte "Enlaces de la gua de la sociedad: trombocitopenia
inmune (PTI) y otros trastornos plaquetarios" .)

INFORMACIN PARA PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales

educativos para el paciente, "Lo bsico" y "Ms all de lo bsico". Las piezas de la
educacin del paciente Basics estn escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 a 6 grado
de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda
tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que
desean una visin general y que prefieren materiales cortos y fciles de leer. Ms all de
lo bsico, las piezas de educacin para pacientes son ms largas, ms sofisticadas y ms
detalladas. Estos artculos estn escritos en el 10 a 12 grado de lectura y son los
mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten cmodos
con la jerga mdica.

Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o enve estos temas por correo electrnico a sus
pacientes. (Tambin puede buscar artculos sobre educacin del paciente en una
variedad de temas buscando en "informacin del paciente" y la palabra clave de inters).

Tema bsico (ver "Educacin del paciente: trombocitopenia inmune (PTI) (Los
conceptos bsicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

La patognesis de la trombocitopenia inmune (PTI) se relaciona con una

combinacin de destruccin plaquetaria aumentada y produccin alterada de
plaquetas causada por autoanticuerpos antiplaquetarios. (Ver 'Patognesis'
ms arriba.)
ITP es un trastorno hemorrgico adquirido comn ( figura 1 ). La PTI suele ser una
enfermedad crnica en adultos; por lo tanto, la prevalencia (aproximadamente 12 por
cada 100,000 adultos) excede la incidencia. (Ver 'Epidemiologa' ms arriba.)
Las manifestaciones clnicas de la PTI estn relacionadas con sangrado y /
o trombocitopenia. El sangrado puede ocurrir en hasta dos tercios de los
pacientes; sin embargo, muchos son asintomticos. El sangrado grave se observa
con mayor frecuencia en individuos con recuentos de plaquetas <10,000 a 20,000 /
microL, pero la correlacin general entre el sangrado y el recuento de plaquetas es
dbil. (Consulte "Manifestaciones clnicas" ms arriba).
Para los pacientes con presunta ITP que tienen sangrado severo, la hospitalizacin
de urgencia con la participacin temprana del hematlogo asesor es apropiada; sin
embargo, la gran mayora de los casos de PTI se diagnostican y se manejan sin
ingreso hospitalario. (Consulte 'Remisin al hematlogo; hospitalizacin' ms arriba).
El diagnstico de ITP requiere que se eliminen otras posibles causas de
trombocitopenia. Muchas causas posibles son obvias a partir de la historia, el
examen fsico y la revisin del conteo sanguneo completo (CBC) ( tabla 2 ). Sin
embargo, la trombocitopenia causada por un medicamento o sustancia ingerida
puede requerir un cuestionamiento especfico (o revisin del registro del hospital)
para obtener el agente responsable ( tabla 1 y tabla 3 ). (Ver 'Evaluacin preliminar'
ms arriba).
Una vez que se han excluido otras condiciones obvias, se necesitan pocos estudios
de diagnstico restantes. Revisamos el frotis de sangre perifrica (o solicitamos su
revisin) y analizamos a todos los pacientes en busca de infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus de la hepatitis C (VHC). (Ver "Pruebas de
laboratorio" ms arriba).
Las pruebas de laboratorio adicionales reservadas para pacientes seleccionados
pueden incluir estudios de coagulacin, mediciones de transaminasas, pruebas
reumatolgicas y examen de mdula sea. (Consulte "Pruebas adicionales en
pacientes seleccionados" msarriba).
Hacemos un diagnstico presuntivo de PTI primaria cuando la evaluacin no revela
otras etiologas potenciales para la trombocitopenia Hacemos un diagnstico
presuntivo de PTI secundaria en un paciente con PTI y una afeccin asociada
subyacente como infeccin por VIH, infeccin por VHC, lupus eritematoso sistmico (
SLE), o leucemia linfoctica crnica (CLL). (Ver 'Criterios de diagnstico' arriba).
El diagnstico diferencial de PTI incluye una variedad de afecciones heredadas y
adquiridas tales como trombocitopenia inducida por frmacos, infecciones,
enfermedad heptica e hiperesplenismo; procesos microangiopticos; condiciones
trombocitopnicas congnitas; y trastornos de la mdula sea tales como sndromes
mielodisplsicos (MDS). (Ver "Diagnstico diferencial" arriba y "Acercamiento al
adulto con trombocitopenia inexplicada" ).
Eldiagnstico de PTI en nios y mujeres embarazadas se analiza por
separado. (Consulte "Trombocitopenia inmune (PTI) en nios: caractersticas clnicas
y diagnstico" y "Trombocitopenia en el embarazo" ).
Elmanejo de ITP se analiza por separado. (Consulte "Trombocitopenia inmune
(PTI) en adultos: tratamiento inicial y pronstico" y "Trombocitopenia inmune (PTI) en
adultos: terapias de segunda lnea y posteriores" y "Trombocitopenia inmune (PTI) en
nios: tratamiento inicial" y "Trombocitopenia inmune". (ITP) en nios: manejo de
enfermedades crnicas " .)
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REFERENCIAS