Sei sulla pagina 1di 7

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 05-04-2017 [REV. MED. CLIN.

CONDES - 2014; 25(6) 917-923]

PROBLEMAS MDICOS HABITUALES


RELACIONADOS CON LA PACIENTE
EMBARAZADA
FRECUENT MEDICAL DISEASES DURING PREGNANCY

DRA. LORENA QUIROZ V., DR. JORGE ANDRS ROBERT S. (1)

1. Unidad de Medicina Materno Fetal. Departamento de Ginecologa y Obstetricia. Clnica Las Condes.

Email: lquiroz@clc.cl

RESUMEN 1. HIPOTIROIDISMO
Problemas mdicos como enfermedades del tiroides, de- Las patologas de la glndula tiroides corresponden a la segunda
ciencia de vitamina D, anemia, infecciones del tracto urinario endocrinopata ms frecuente, despus de la diabetes mellitus, en
e insulino resistencia entre otros, pueden complicar el em- las mujeres que se encuentran en edad reproductiva. Dentro de stas,
barazo. Dado las molestias propias de la gestacin, muchas el hipotiroidismo es la de mayor prevalencia, siendo importante su
de estas patologas no son diagnosticadas ni tratadas, au- diagnstico, incluso antes de la presencia sntomas. Existe una estrecha
mentando la morbilidad materna y fetal. Algunas de estas relacin entre la funcin tiroidea materna y fetal por lo cual, los efectos
enfermedades tienen diferentes criterios diagnsticos com- adversos del hipotiroidismo pueden afectar tambin al feto (1) el cual
parados con la mujer no embarazada. Se revisan los criterios requiere para su desarrollo de las hormonas tiroideas, siendo en el primer
diagnsticos y tratamientos de los problemas mdicos ms trimestre totalmente dependiente de la tiroxina materna. En la segunda
frecuentes en el embarazo. mitad del embarazo, cuando el feto comienza a producir su propia tiroxina,
esta produccin depende de los niveles e ingesta del yodo materno (2).
Palabras clave: Embarazo, hipotiroidismo, deciencia de vita-
mina D, anemia del embarazo. En forma siolgica, durante el embarazo disminuye la hormona
estimulante del tiroides (TSH), aumenta la tiroxina (T4) y la triiodotironina
(T3), la fraccin libre de T4 (T4 libre) y el ndice de T4 libre no cambia
SUMMARY y disminuye la recaptacin de T3. Esto es secundario al efecto de los
Medical problems such as thyroid disease, vitamin D estrgenos, los cuales estimulan la produccin heptica de la protena
deciency, anemia, low tract urinary infection and insulin transportadora de tiroxina (TBG) y disminuyen su clearence heptico, con lo
resistance, may complicate pregnancy. Due to various cual aumenta su vida media. Adems la subunidad alfa de gonadotrona
pregnancy related symptoms, many of these diseases are corinica humana tiene una reaccin cruzada con los receptores de TSH
not diagnosed and treated, increasing maternal and fetal (actividad tirotrpica simil), estimulando la produccin de tiroxina por la
morbidity. Some of these diseases have different diagnostic glndula tiroides con una disminucin secundaria de la TSH. En un 20-
criteria compared to non pregnant women. In this article we 50% aumenta el volumen de distribucin de las hormonas tiroideas,
review diagnosis and treatment criteria of these common aumenta el metabolismo y el transporte placentario de T4 materna (ya en
pregnancy associated medical problems. las primeras cuatro semanas, los requerimientos de hormonas tiroideas
aumentan en un 20-40%), se incrementa el volumen de la glndula
Key words: Pregnancy, thyroid dysfunction pregnancy, tiroidea y aumenta la depuracin del yodo (1,2). Los valores normales de
vitamin D deciency, anemia pregnancy. las hormonas tiroideas se describen en la tabla 1 (1,3,4).

Artculo recibido: 08-09-2014 917


Artculo aprobado para publicacin: 09-10-2014
Documento descargado
[REV. MED. de http://www.elsevier.es
CLIN. CONDES el 05-04-2017
- 2014; 25(6) 917-923]

TABLA 1. VALORES NORMALES DE HORMONAS TIROIDEAS SEGN EL TRIMESTRE DEL EMBARAZO

NO EMBARAZADA 1 TRIMESTRE 2 TRIMESTRE 3 TRIMESTRE

TSH (mUI/mL) 0.3-4.3 0.1-2.5 0.2-3.0 0.3-3.0

T4L (ng/dL) 0.8-1.7 0.8-1.2 0.6-1.0 0.5-0.8

T4 (mcg/dL) 5.4-11.7 6.5-10.1 7.5-10.3 6.3-9.7

T3L (pg/dL) 2.4-4.2 4.1-4.4 4.0-4.2 -

T3 (ng/dL) 77-135 97-149 117-169 123-162

Las sociedades de endocrinologa recomiendan realizar la medicin una ingesta diaria 250 microgramo/da), tiroiditis autoinmune de
de TSH en las mujeres embarazadas con mayor riesgo de patologa Hashimoto e hipotiroidismo iatrognico secundario al tratamiento de
tiroidea, es decir, aquellas que se encuentran en tratamiento, las hipertiroidismo (propiltiuracilo y I 131) (1).
que tienen antecedentes de historia familiar de enfermedad tiroidea
autoinmune o historia personal de enfermedad autoinmune, Muchos de los sntomas del hipotiroidismo son similares a los propios
radiacin a nivel cervical, disfuncin tiroidea postparto, hijo del embarazo. El cansancio, el aumento de peso, la disminucin de la
previo con patologa tiroidea o diabetes mellitus tipo 1 (3,4). capacidad para realizar ejercicios y la constipacin son frecuentes, as
A su vez, diferentes estudios han estimado que al no realizar un como la cada del pelo, piel seca y bradicardia (1).
tamizaje universal, se deja sin diagnosticar hasta un 30% de los
hipotiroidismos subclnicos (1). En el embarazo el hipotiroidismo clnico y subclnico, se pueden asociar
a aborto, anemia, deciencias neurocognitivas fetales, hipertensin
En las pacientes con hipotiroidismo previo al embarazo, se debe gestacional y preeclampsia, bajo peso de nacimiento, desprendimiento
recomendar estar en estado eutiroideo, dado el mayor riesgo de de placenta normoinserta, parto prematuro y aumento de la morbilidad
infertilidad y de aborto. Una vez conrmado el embarazo, se deben y mortalidad perinatal (1).
controlar los niveles de TSH y T4 libre y ajustar la dosis de levotiroxina,
segn los niveles de TSH (tabla 2) (1). La levotiroxina es el principal tratamiento y la readecuacin en las dosis
se basa en los niveles de TSH (tabla 2). Los niveles de TSH deben ser
La incidencia de hipotiroidismo durante el embarazo, denido como medidos cada cuatro a seis semanas, hasta las 20 semanas y luego
aumento de TSH (>p 97.5) y disminucin de T4L (<p 2.5) o TSH >10 controlar a las 24-28 semanas y a las 32-34 semanas. Los niveles de TSH
mUI/L independiente de T4L, se estima en 0.3 a 0.5%. El hipotiroidismo se deben mantener entre 0.5 y 2.5 mUI/L. En el postparto, la dosis debe
subclnico, el cual se presenta en pacientes asintomticas con TSH disminuir a la dosis pre embarazo por cuatro semanas y de acuerdo a los
elevada (2.5 a 10 mUI/L) y T4L normal, tiene una incidencia entre 2 y niveles de TSH medidos a las 4-6 semanas postparto. La dosis de inicio
3% (1,2). de tratamiento, generalmente es de 1.0 a 2.0 microgramos/kg/da (1,2).

Adicionalmente se ha visto que el 50-60% de las pacientes con


hipotiroidismo subclnico presentan evidencias de enfermedad DEFICIENCIA DE VITAMINA D
autoinmune (anticuerpos anti peroxidasa (TPO) o anti tiroglobulina) (2). La vitamina D, es un micronutriente esencial que se sintetiza en la piel
Las causas de hipotirodismo son: deciencia de yodo (OMS recomienda a nivel subcutneo despus de la exposicin a radiacin ultravioleta B y
que se metaboliza en el rin e hgado (5).

TABLA 2. AJUSTE DE DOSIS DE LEVOTIROXINA La vitamina D es esencial para la homeostasis del calcio, as como en
EN BASE AL NIVEL DE TSH la fosforilacin y la mineralizacin seamediante una va genmica y
otra no genmica. Sin embargo, sus receptores nucleares se distribuyen
TSH MUI/L INCREMENTO DE LEVOTIROXINA MCG/DA en diversos tejidos, con una serie de acciones pleotrpicas, incluyendo
5 a 9.9 25-50 el metabolismo de la glucosa. Sus acciones no clsicas incluyen el
sistema inmune adaptativo e innato, clulas beta pancreticas, corazn,
10 a 20 50-75 sistema cardiovascular, cerebro y tejidos reproductivos. De este modo, la
deciencia de vitamina D puede estar asociada con un mayor riesgo de
> 20 75-100
hipertensin y de enfermedad cardiovascular.

918
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 05-04-2017
[PROBLEMAS
[PROBLEMAS
MDICOS
MDICOS
HABITUALES
HABITUALES
RELACIONADOS
RELACIONADOS
CON LACON
PACIENTE
LA PACIENTE
EMBARAZADA
EMBARAZADA
- DRA. LORENA
- DRA. LORENA
QUIROZQUIROZ
V. Y COL.]
V.]

La forma biolgicamente activa es la 1,25-dihidroxi vitamina D. La Respecto a su asociacin con preeclampsia, los resultados son
25 hidroxi vitamina D, es la forma circulante primaria y es el mejor controversiales. Varios estudios observacionales han asociado el riesgo
indicador del estado de vitamina D. Se considera deciencia de vitamina de tener nios pequeos para la edad gestacional en poblacin general,
D un nivel de 25 OH vitamina D<20 ng/mL e insuciencia de vitamina D probablemente por su accin en el metabolismo del calcio y crecimiento
un nivel de 25 OH vitamina D<30 ng/mL (5). seo o alterando la funcin placentaria. En poblaciones de alto riesgo
de desarrollar preeclampsia, se observa una asociacin de los niveles de
Determinantes de los niveles plasmticos de vitamina D son la vitamina D en el segundo trimestre con mujeres blancas y no obesas (7).
pigmentacin de la piel, la exposicin al sol, la adiposidad y la dieta. Actualmente, tambin se encuentra en evaluacin la asociacin entre
Los obesos tienen una respuesta menor a la radiacin UVB (57% el dcit de vitamina D y parto prematuro por tener acciones en la
menor conversin de 7-dihidrocolesterol a vitamina D3). Los receptores inamacin, inmuno modulacin y transcripcin de genes involucrados
de vitamina D en el tejido adiposo disminuyen su disponibilidad a los en la funcin placentaria, que son parte de la patognesis del parto
tejidos blancos. La actividad fsica contribuye a la exposicin solar y a la prematuro. Se ha encontrado asociacin con fenmenos inamatorios,
disminucin de la adiposidad (5). sin evidencia de patologa placentaria en pacientes con bajos niveles de
vitamina D en el segundo trimestre y parto prematuro antes de las 35
Existen discrepancias para denir en el embarazo la deciencia de semanas en mujeres de raza no blanca, pudiendo tener la vitamina D un
vitamina D de acuerdo a la concentracin de 25 OH vitamina D en rol en la prevencin de algn subtipo de parto prematuro (8).
<10 o <30 ng/mL o <25 o <35 nmol/L. Diferentes estudios muestran
que el 70-80% de las mujeres embarazadas tienen distintos grados Tambin se encuentra en estudio la asociacin de la deciencia
de deciencia de vitamina D. Otros describen hasta un 5-33% de de vitamina D con aborto recurrente, anemia, patologas alrgicas,
deciencia de 25 OH vitamina D segn la etnia (5). depresin postparto y cesrea (9,10).

En el embarazo, la placenta es el principal activador extrarrenal de En 2011 el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa (ACOG),
vitamina D y a su vez tiene receptores de vitamina D, los cuales tendran recomend el tamizaje de rutina de los niveles de 25 OH vitamina D
un rol en la implantacin embrionaria y en la funcin placentaria, dado en el embarazo y la suplementacin con vitamina D (1000-2000 UI/da
sus efectos angiognicos, inmuno modulatorios y antiinamatorios. en mujeres con alto riesgo de dcit de vitamina D) (11). En cambio
la Sociedad de Endocrinologa y Metabolismo, recomiend tamizaje a
Se ha visto que las pacientes que desarrollan diabetes gestacional todas las mujeres durante el embarazo y la lactancia (12).
tienen niveles de 25 OH vitamina D un 20% ms bajo. Tambin se ha
visto que tiene una fuerte correlacin positiva el dcit de vitamina D
con el grado de insulino resistencia. Incluso, estudios realizados en 3. ANEMIA
etapas iniciales del embarazo, han determinado que por cada 5 ng/mL La anemia es frecuente durante el embarazo y es causa de
de disminucin de 25 OH vitamina D, aumenta 1.29 veces el riesgo de morbimortalidad materna y fetal. Por la entrega subptima de oxgeno y
desarrollar diabetes gestacional (5). nutrientes a los tejidos de la madre, placenta y feto (13,14).

Un estudio randomizado de suplementacin de vitamina D en el La OMS la dene como Hb< 11 g/dL o un Hcto< 33%, en cualquier
embarazo, administrada en dosis altas y por va endovenosa en pacientes trimestre del embarazo y CDC como la presencia en el primer y tercer
con diabetes gestacional, se evidenci una mejora en la sensibilidad a trimestre Hb< 11 g/dL o un Hcto< 33% y en el segundo trimestre
la insulina en estas pacientes (6). Hb< 10.5 g/dL o un Hcto< 32% (13).

El mecanismo de accin en estas pacientes de la vitamina D, es Afecta casi al 50% de todas las mujeres embarazadas en el mundo;
mediante la regulacin del calcio extracelular y del citosol, la cual principalmente a mujeres de bajo nivel socioeconmico (52% mujeres
es fundamental para la respuesta de todos los tejidos a la insulina. en pases subdesarrollados; 20% en pases industrializados; y 40%
Adems promueve la expresin y actividad de los receptores de en Amrica Latina). Adems el riesgo aumenta con la progresin del
insulina, produce un up-regulation de los genes transportadores embarazo (8, 12 y 34% en cada trimestre respectivamente) (13).
de glucosa relacionados a la insulina y aumenta la oxidacin de la
glucosa. Adicionalmente su deciencia induce una mayor secrecin de Durante el embarazo los requerimientos son aproximadamente de
hormona paratiroidea, la cual reduce la sensibilidad a la insulina en 1.190 mg, desde la concepcin hasta el parto (tabla 3) (13).
adultos sanos (5).
La OMS recomienda complementacin frrica para todas las
La suplementacin en altas dosis en pacientes con diabetes gestacional, embarazadas, sobre todo durante la segunda mitad del embarazo, sin
tambin ha evidenciado efectos beneciosos en los niveles de glicemia, importar el estado basal de la hemoglobina de 6 a 7 mg/24 hrs por 20
insulina, colesterol total y LDL. semanas o 10 mg/24 hrs por 6 a 8 semanas (13).

919
Documento descargado
[REV. MED. de http://www.elsevier.es
CLIN. CONDES el 05-04-2017
- 2014; 25(6) 917-923]

elevada, se hace el diagnstico al presentar hipocroma, microcitosis


TABLA 3. DISTRIBUCIN DE LOS REQUERIMIENTOS
o disminucin del volumen corpuscular medio. Aumento de la
DE HIERRO EN EL EMBARAZO concentracin del receptor soluble de transferrina.

Transferencia del feto a la placenta 300 mg


La forma de prevenirla, es mediante la suplementacin oral de hierro
Prdidas por excrecin 200 mg desde el comienzo de la gestacin hasta tres meses postparto (30 mg/d
(CDC) o 60 mg/d (OMS).
Aumento de la masa eritrocitaria materna 500 mg
El tratamiento depende del grado de anemia:
Durante el embarazo se producen varios cambios siolgicos y Anemia leve (Hb 9 a 10.5g/dl): 160 -200 mg hierro elemental/ da
hemodinmicos, que inuyen en el desarrollo de la anemia dilucional va oral (aumento 1 g/dL de Hb en das)
propia del embarazo, como (13): Anemia moderada a severa (Hb<9 g/dL) en segundo o tercer
s Disminucin progresiva de niveles de Hb, con un nadir de 10.5 g/dl trimestre, intolerancia oral o respuesta inapropiada a hierro oral:
entre las 27 y 30 semanas Hierro parenteral
Niveles sricos de Ferritina comienzan a disminuir al inicio del tercer Hierro parenteral + Eritropoyetina humana recombinante:
trimestre y aumenta el mes previo al parto secundario a una alternativa enembarazadas refractarias a hierro oral
respuesta de fase aguda. Nadir de aproximadamente 15 g/uL entre
las 35 y 38 semanas Anemia por Deciencia de Folato y Cobalamina (13): Es la anemia causada
Volumen corpuscular medio puede disminuir en el tercer trimestre por niveles de Folatos <2.5-3 ng/mL , Vitamina B12 <160-200 pg/ml.
Niveles sricos de Eritropoyetina aumentan en forma constante Su importancia est dada porque el crecimiento fetal depende de
durante el primer y segundo trimestre, ms que en el tercero ambos por participar en la sntesis de tetrahidrofolato, componente
Niveles maternos de Hepcidina disminuyen al trmino del embarazo integral del DNA y maduracin nuclear.
para facilitar la transferencia de hierro y su uso
Aumento del volumen plasmtico las primeras seis semanas de Factores de riesgo son: Baja ingesta o malabsorcin intestinal (yeyuno)
gestacin y aumenta en un 50% desde la 6 a 34-36 semana para folatos y malabsorcin intestinal (ileon), reseccin ileal, parsitos
Disminucin del nmero de glbulos rojos las primeras 12 semanas, intestinales, gastritis atrca, antihistamnicos e inhibidores de la
con incremento del 20 a 30% desde la 12 semana al tercer trimestre bomba de protones para vitamina B12.
Volumen plasmtico y nmero de glbulos rojos disminuyen el mes
nal del embarazo y vuelven a valores pre-embarazo por la semana Este tipo de anemia corresponde al 2-5% las anemiasnormociticas
6 a 8 postparto con cambios leves de megaloblastos en mdula sea, mejoran con la
suplementacin de cido flico. Elevacin de Homocistena o cido
El diagnstico se realiza mediante la sospecha clnica por: astenia, Metilmalnico en la mayora de los casos se debe a una deciencia
adinamia, palidez de piel y mucosas, taquicardia y/o taquipnea. El signicativa de vitamina B12.
diagnstico de certeza es el hemograma (13).
Durante el embarazo la suplementacin recomendada es de 400 ug/d
Anemia por Deciencia de Hierro (13): Se caracteriza por ser una anemia desde el inicio del embarazo hasta tres meses postparto de cido flico
con hipocroma, microcitosis y anisocitosis. Es la causa ms frecuente y 2.6 ug/d de vitamina B12.
de anemia en el embarazo y se maniesta principalmente en el tercer
trimestre. Anemia por enfermedades infecciosas (13): Anquilostomiasis (deciencia
de hierro), Malaria (anemia hemoltica) y VIH (anemia por mltiples
Factores de riesgo son: Pobre ingesta nutricional, alteraciones en la causas).
absorcin (ciruga baritrica, anticidos y deciencia de micronutrientes
como vitamina A, vitamina C, Zinc y Cobre). Anemia Aplstica (13): La mayor parte de los casos se asocia
al embarazo, pero en ocasiones es el embarazo quien induce la
Sus manifestaciones clnicas son: Fatiga, palidez, taquicardia, disnea, anemia aplstica mediante efectos inhibitorios eritropoyticos de los
pobre tolerancia al ejercicio y realizacin de trabajo en forma estrgenos y otras hormonas. La mortalidad materna es alta (20 a
subptima. Depresin postparto, interaccin pobre materna/infante, 50%), depende de la causa subyacente y ocurre la mayora de las
dao en la lactancia, bajo peso nacimiento, parto prematuro, restriccin veces por hemorragia o infeccin. Se describe tambin muerte fetal
de crecimiento intrauterino y aumento de la mortalidad fetal y neonatal. (33%) y parto prematuro por corioamnionitis. El tratamiento se
basa en globulinas antitimocito, inmunosupresores y/o transplante
Diagnstico de certeza: Anemia (Hb<10.5-11 g/dL o un Hcto<32- de clulas madres. En algunas ocasiones puede haber remisin
33%) asociado a ferritina baja (<15-20 ug/L). Si ferritina es normal o espontnea.

920
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 05-04-2017
[PROBLEMAS MDICOS HABITUALES RELACIONADOS CON LA PACIENTE EMBARAZADA - DRA. LORENA QUIROZ V. Y COL.]

HEMOGLOBINOPATAS (13): Afectan al 5% de la poblacin mundial, Debido a los cambios siolgicos anatmicos y hormonales del embarazo,
quienes pueden ser portadores o manifestar un desorden de la aumenta el riesgo de infecciones ascendentes al rin, tan precoz como
hemoglobina, como la anemia de clulas falciformes (70%) y talasemias las ocho semanas de gestacin. Al progresar una bacteriuria asintomtica
(30%). Su incidencia depende de la zona geogrca (1/1000 en Estados a una pielonefritis, aumentan los riesgos de bacteremia (15-20%), sepsis
Unidos y 20/1000 en frica occidental). (2-12%) anemia (25%), insuciencia renal aguda, distress respiratorio
materna (0.5%), partoprematuro (10%) y corioamnionitis (15,16).
Anemia de clulas falciformes (13): Durante el embarazo puede tener
crisis peridicas pero las complicaciones ocurren en el tercer trimestre, El diagnstico de la infeccin urinaria en cualquiera de sus formas se
parto y puerperio. Algunas complicaciones maternas son el embolismo basa en el urocultivo. Los uropatgenos ms frecuentes son: Escherichia
pulmonar, el edema pulmonar agudo, neumona y crisis severas de dolor. Coli (95%), Streptococo beta hemoltico grupo B, Staphilococcus Aureus,
Otros riesgos descritos: accidente vascular enceflico, tromboembolismo Klebsiella pneumoniae, Enterococo sp, Streptococo sp, Proteusmirabilis,
venoso, hipertensin pulmonar, infecciones, hemorragia postparto, Staphilococcus coagulasa negativo y Pseudomona (16).
miocardiopata, hipertensin pulmonar, preeclampsia/eclampsia,
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, parto prematuro, Se debe realizar tratamiento antibitico con el n de prevenir las
rotura prematura de membranas, restriccin de crecimiento intrauterino, complicaciones y considerar la susceptibilidad antimicrobiana mostrada
bajo peso de nacimiento, cesrea, aumento de frecuencia de aborto por el antibiograma. En el embarazo, se usan antimicrobianos
espontneo y mortalidad perinatal. A pesar de todos los riesgos betalactmicos y especialmente cefalosporinas. La nitrofurantoina tiene
anteriores, los resultados maternos y fetales son generalmente favorables. un uso ms restringido debido al riesgo potencial, extremadamente
El embarazo debe ser controlado por un equipo multidisciplinario y con bajo de anemia hemoltica en poblaciones susceptibles, cuando se
estudios de laboratorio peridicos. utiliza cercana al trmino. La ampicilina no debiera utilizarse porque su
uso masivo ha generado tasas inaceptables de resistencia, solamente
Talasemia (13): Se produce una anemia hemoltica y una eritropoyesis se utiliza para el tratamiento de la bacteriuria asintomtica o infeccin
inefectiva, secundaria a la destruccin intramedular de los precursores urinaria baja por Streptococcus agalactiae (15).
eritrocitarios.
Entre los antibiticos ms utilizados destacan: Cefradina 500 mg c/6h,
Cefadroxilo y Cefuroximo 500 mg c/12 h, Nitrofurantona 100 mg
4. INFECCIN URINARIA c/8 h , todos ellos durante siete das. Debe realizarse urocultivo de
Las infecciones del tracto urinario son las ms frecuentes en el ser control cuatro a cinco das de terminado el tratamiento. En caso de
humano y en el embarazo, incluso las asintomticas, y se asocian a un persistencia o recidiva de la enfermedad se utilizar el antibitico segn
aumento en la morbimortalidad materna y neonatal. Son unas de las antibiograma. En caso de pielonefritis el tratamiento debe ser por va e/v
pocas infecciones que pueden ser potencialmente prevenibles al ser y con drogas tales como Ceftriaxona o aminoglucsidos. Las quinolonas
detectadas en un tamizaje de rutina y ser tratadas segn corresponda. estn contraindicadas a cualquier edad gestacional por su efecto nocivo
Su incidencia oscila entre 3 y 35% de las mujeres embarazadas (15). sobre el desarrollo del sistema seo fetal.
Existen diferentes tipos:

Bacteriuria asintomtica: Presencia de >105 unidades formadoras de 5. INSULINO RESISTENCIA


colonias de un germen uro patgeno en ausencia de sntomas. Se Se dene como la disminucin de la respuesta biolgica a los aumentos
presenta en 2 a 7% de las embarazadas y requiere de tratamiento de concentracin de insulina en los tejidos blanco (hgado, msculo y
antibitico. De no ser tratadas pueden evolucionar a pielonefritis aguda tejido adiposo). Se relaciona con la siopatologa de la Diabetes Mellitus
(8 a 10%) (15). tipo 2, Diabetes gestacional y sndrome metablico (17).

Cistitis: Es la infeccin de la vejiga asociada a sntomas como disuria, En el embarazo normalmente disminuye la sensibilidad a la insulina en
urgencia miccional, poliaquiuria y tenesmo vesical entre otros sntomas. un 50-60% y aumenta en ms de un 200% la secrecin de insulina.
Tambien requiere de tratamiento (15). Al producirse un desbalance entre la insulinoresistencia y la capacidad
de compensacin de las clulas pancreticas beta, se maniesta la
Pieloneftitis aguda: Infeccin que afecta a uno o ambos riones, diabetes gestacional. Dicho desbalance es mayor en mujeres obesas y
generalmente se acompaa de ebre y dolor en fosa lumbar, nuseas y aquellas con insulino resistencia pregestacional (17).
vmitos. Puede o no haber sintomatologa urinaria. Se presenta en un
0,5-2% de las embarazadas hospitalizadas en Estados Unidos y 10 a Algunos determinantes para el desarrollo de insulino resistencia,
20% de los casos se presentan en el segundo y tercer trimestre. Un 25% pueden ser tan precoces como eventos in utero, fenmeno llamado
de las pacientes presentan una o ms recurrencias durante el mismo programacin fetal o memoria metablica, probablemente secundario
embarazo (15,16). a fenmenos epigenticos (17).

921
Documento descargado
[REV. MED. de http://www.elsevier.es
CLIN. CONDES el 05-04-2017
- 2014; 25(6) 917-923] [PROBLEMAS MDICOS HABITUALES RELACIONADOS CON LA PACIENTE EMBARAZADA - DRA. LORENA QUIROZ V. Y COL.]

Algunos factores de riesgo son: la raza (mayor en mujeres hispnicas p 450, se excreta por la orina y tiene una vida media de 6,2 hrs.
y afroamericanas), el sobrepeso y la vida sedentaria y una sntesis Generalmente se inicia tratamiento con dosis de 500 a 850 mg/da,
aumentada de adipoquinas (TNF-g, leptina y adiponectina) (17). y se va aumentando gradualmente hasta un mximo de 2500 mg/da
(18).
El embarazo favorece la insulino resistencia, el incremento de hormonas
contraregulatorias (hormona de crecimiento placentario, cortisol Los estudios en pacientes embarazadas no reportan casos de
y progesterona), la produccin placentaria de leptina y citoquinas hipoglicemia o acidosis lctica ni asociacin a malformaciones
proinamatorias (5,17). congnitas. Su uso en pacientes con sndrome de ovario poliqustico
tratadas por infertilidad, muestran mejora en las tasas de embarazo,
El diagnstico se basa en la determinacin de los niveles de insulina menor frecuencia de aborto espontneo y menor desarrollo de diabetes
basal y postcarga y el clculo HOMA-IR (Glucosa x Insulina)/405). gestacional sin existir diferencias en los resultados neonatales hasta
El tratamiento inicial es con rgimen bajo en hidratos de carbono y los 18 meses de vida (18,19).
actividad fsica. El medicamento ms utilizado es la metformina, una
biguanida que mejora la sensibilidad a la insulina, disminuyendo las La metformina es considerada en categora B segn la FDA. Un riesgo
concentraciones plasmticas de glucosa e insulina en ayunas mediante potencial es la hipoglicemia neonatal por el paso transplacentario de la
la inhibicin de la gluconeognesis y aumento del consumo perifrico droga (10-16%). Otros estudios no muestran diferencias con el uso de
de la glucosa. Adems disminuye la absorcin intestinal de la glucosa insulina. Se considera un medicamento seguro en la lactancia con un
y aumenta la sensiblidad a la insulina. Es metabolizada va citocromo paso menor al 10% (18).

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Carney L, Quinlan J and West J. Thyroid Disease in Pregnancy. Am Fam 5. Vejrazkova D, Vcelak J, Vankova M, et al. Steroids and insulin resistence
Physician 2014;89(4):273-278. in pregnancy. Journal of Steroid Biochemestry and Molecular Biology
2. Vandana, Kumar A, Khatuja R and Mehta S. Thyroid disfunction 2014;139:122-129
during pregnancy and in postpartum period: treatment and latest 6. Burris H, Camargo C. Vitamon D and Gestational Diabetes Mellitus.
recommendations. Arch GynecolObstet 2014;289:1137-1144. CurrDiab Rep 2014;14:451
3. De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, et al. Management of thy- 7. Gernand A, Simhan H, Cartis S and Bodnar L. Maternal Vitamin D
roid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Status and Small for Gestational Age Offspring in Women at High Risk for
clinical practice guideline. J ClinEndocrinolMetab. 2012; 97(8):2543-2565. Preeclampsia. ObstetGynecol 2014;123:40-8
4. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, et al.; American Thyroid 8. Bodnar L, Klebanoff M, Gernand A, et al. Maternal Vitamin D Status and
Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. Spontaneous Preterm Birth by Placental Histology in the US Collaborative
Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and Perinatal Project. Am J epidemiol. 2014;179(2):168-176
management of thyroid disease during pregnancy and postpartum.Thyroid. 9. Ota K, Dambaeva S, Han A, Beaman K, Gilman-Sachs A, Kwak-Kim
2011;21(10):1081-1125. J. Vitamin D decienciy may be a risk factor for recurrent pregnancy
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 05-04-2017
[PROBLEMAS MDICOS HABITUALES RELACIONADOS CON LA PACIENTE EMBARAZADA - DRA. LORENA QUIROZ V. Y COL.]

losses by increasing cellular immunity and autoimmunity. Human Reprod 16. Ann Wing A, Fasett MJ, Getahun D. Acute pyelonephritis in pregnancy:
2014;29(2):208-219. an 18 year retrospective analysis. Am J ObstetGynecol 2014;210:219.e1-6
10. Bener A, Al-Hamaq A, Saleh N. Association between vitamin D 17. Lacroix M, Kina E, Hivert MF. Maternal Fetal Determinants of Insulin
insufciency and adverse pregnancy outcome:global comparisons. Resistance in Women During Pregnancy and in Offspring Over Life. CurrDiab
International Journal of Womens Health 2013;5:523-531. Rep. 2013;13:238-244.
11. ACOG Committee on Obstetric Practice.ACOG Committee Opinion N 18. Refuerzo J. Oral HypoglycemicAgents in PregnancyObstetGynecolClin
495. Vitamin D: screening and supplementation during pregnancy. Obstet N Am 38 (2011) 227-234
Gynecol.201118:197-8 19. Dhulkotia JS, Ola B, Fraser R, et al. Oral hypoglycemic agents vs insulin
12. Holick M, Binkley N, Bischoff Ferrari H, et al. Evaluation, treatment and in management of gestational diabetes: a systematic review and
prevention of Vitamin D deciency: an Endocrine Society Clinical Practice metaanalysis. Am J ObstetGynecol 2010;203:457.e1-9.
Guideline. J ClinEndocrinolMetab, July 2011, 96(7):1911-1930.
13. Lee AI, Okam MM. Anemia in pregnancy.HematolOncolClin North Am.
2011 Apr;25(2):241-59, vii. Review.
14. Gaillard R, Eilers P, Yassine S, Hofman A, Steegers E, Jaddoe V. Risk
Factors and Consequences of Maternal Anaemia and Elevated Haemoglobin
Levels during Pregnancy: a Population-Based Prospective Cohort Study.
Paediatric and Perinatal Epidemiology. 2014;28:213-226
15. Gilbert N, OBrien V, Hultgren S, Macones G, Lewis W, Lewis A. Urinary
Tract Infection as a Preventable Cause of Pregnancy Complications:
Los autores declaran no tener conictos de inters, en relacin
Opportunities, Challenges, and a Global Call to Action. Global Adv Health
a este artculo.
Med. 2013;2(5):59-69

923