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DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DEL PANCREAS

Come si studia il pancreas?


Non si studia con l'esame diretto dell'addome, a tal punto che in passato si considerava il pancreas
come la tomba della radiologia. Oggi, per, facilmente esplorabile con altre metodiche. Il
pancreas, infatti, si colloca al centro dell'addome e, con la radiologia proiettiva , gran parte
dellorgano si sovrappone alla colonna vertebrale; il resto non si distingue dai tessuti molli
dell'addome superiore. Si pu vedere qualcosa quando c' un qualche elemento che determina un
aumento dello z medio: tipicamente ci avviene quando ci sono deposizioni di sali di calcio (esito di
pancreatite cronica che si manifesta con due elementi caratteristici: calcificazioni e pseudocisti).
Ecografia: utilizziamo una sonda convex, con frequenza
dai 3,5 a 5 Mhz.
In scansione assiale si vede bene il pancreas come una
zona con ecogenicit di tipo parenchimale (simile a
quella epatica) che si differenzia da strutture
anecogene circostanti di natura vascolare. Vediamo la
coppia di vasi del retroperitoneo mediano, sulla sx
abbiamo l'aorta addominale, pi sulla dx la vena cava
inferiore; anteriorment e all'aorta addominale abbiamo
l'a. mesenterica superiore; il vaso pi utile come punto
di riferimento anatomico per riconoscere il pancreas in
ecografia la vena splenica (confluisce con la
mesenterica superiore per formare la vena porta, ha un
decorso in molti pazienti orizzontale dall'ipocondrio sx
all'ipocondrio dx e posteriore al pancreas). Con la TC
vedremo che sar utile osservare anche l'arteria
splenica che ha un decorso meno orizzontale e quindi
apparir come un insieme di puntini bianchi
corrispondenti alle sezioni dell'arteria tagliate dal piano
assiale della TC.
In scansione longitudinale i vasi del retroperitoneo
mediano sono ancora un buon punto di riferimento. Se
vediamo la vena cava inferiore (appare come un nastro
anecogeno) e la testa del pancreas anteriormente il piano
sar paramediano destro. Invece, in sezione paramediana
sx, vedremo l'aorta, dotata di pulsatilit.
Se presente aria nel duodeno la visione ecografica del pancreas
risulta difficoltosa e perci bisogner ricorrere ad altre metodiche
come TC e RM, che ci consentono di studiare sempre il pancreas,
senza particolari vincoli.

TC

I punti di riferimento per individuare il pancreas


sono sostanzialmente gli stessi dell'ecografia.
Vediamo l'aorta addominale e la VCI, la confluenza
spleno-mesenterica e i vasi portali all'interno del
fegato. Lo stomaco iperdenso perch lo abbiamo
opacizzato con un mdc per os. Osservando i reni
notiamo che stato dato anche un mdc ev (i reni
sono iperdensi per cui siamo nella fase venosa).
RM
Immagini di risonanza: sono immagini tomografiche senza
contrasto. Si vedono solamente il pancreas e il duodeno. Come mai?
Osservando le stesse immagini il rapporto segnale rumore dove
migliore, cio dove che l'immagine meno artefattata? La
differenza tra le due immagini il campo magnetico statico: in alto
pari a 7T, in basso 3T. Infatti, il numero di protoni che partecipano
alla risonanza pi alto a 7T e quindi abbiamo un maggior numero
di strutture che generano il segnale che verr raccolto nelle bobine.
Vediamo solamente pancreas e duodeno perch le immagini sono
state ricavate da uno studio ex-vivo. E' un'acquisizione di tipo T2
dipendente (notare l'iperintensit del liquido stazionario all'interno
del duodeno). Nella pratica clinica, a Pisa, la risonanza a 3T pu
essere utilizzata per studiare il pancreas, ottenendo immagini di
qualit inferiore, ma comunque sufficientemente utili; in alcuni
centri nel mondo viene usata la risonanza a 7T anche per studiare il
pancreas.
CRPM (vedi dopo)

Varianti anatomiche
Ci sono varianti anatomiche del pancreas: il pancreas divisum caratterizzato da un dotto accessorio di
Santorini con uno sbocco separato nel duodeno.

Nell'immagine possiamo osservare come si presenta il pancreas divisum:

!
E' un'immagine TC con mdc ev (fase arteriosa, infatti la vena non presenta contrasto), ma anche mdc
per os (notiamo le anse intestinale opacizzate, vediamo l'aria sopra e il mdc sotto). Il pancreas non lo
vediamo tutto su uno stesso piano in scansione assiale, notiamo solo una porzione della testa del
pancreas. Si vede il Santorini sboccare autonomamente e, posteriormente, la porzione intra-
pancreatica del coledoco che scende e che poi si unir al Wirsung per giungere, infine, nel duodeno.

Questa un'immagine TC con mdc in fase arteriosa


(aorta iperdensa). La pz una donna di 70 anni. Pu
sorprendere la disomogeneit della milza, ma in
realt questo aspetto tigrato in fase arteriosa non
patologico ed dovuto alla presenza di numerosi
shunt artero-venosi (in fase venosa apparir grigia,
omogeneamente). Notiamo la vena splenica che dalla
milza si dirige orizzontalmente verso la vena porta e
due pallini iperdensi che rappresentano le sezioni
dell'arteria splenica, il cui decorso irregolare.
Anterioremente al pancreas si nota nel contesto di
un'ansa digiunale un'isoletta di tessuto che si
comporta da un punto di vista contrastografico come
il pancreas (dalle slides: alterazione psuedo nodulare
di aspetto ipervascolare di 2,5 cm adesa alla parete
di un'ansa del digiuno nel tratto medio, identificabile sono nella fase arteriosa): non altro che una