CASO CLINICO

I. Anamnesis:

1.1. Datos de Filiacin:

Nombre: Henry Castro Snchez

Edad: 15 aos

Fecha de nacimiento: 3 de mayo de 1995

Lugar de nacimiento: Trujillo - Per

Grado de Instruccin: 4to de secundaria

Ocupacin: estudiante

Estado Civil: soltero

N de hermanos: 2/3

Informante: el entrevistado

Lugar de entrevista: C.E. Vctor Larco

N de entrevistas: 03/06/10

10/06/10

14/06/10

17/06/10

21/06/10

1.2. Motivo de Consulta:

El motivo de consulta segn argumenta la coordinadora de TOE es: l,

propicia el desorden en clase, no acata rdenes durante las horas de clase, tiene
conductas hostiles, se burla de sus compaeros y coge las cosas del resto y las
esconde, aunque es buen alumno es muy rebelde.
1.3. Problema Actual:

El problema comenz cuando Henry inicio sus estudios secundarios; el evaluado

comenz a cambiar su comportamiento de forma repentina, se mostraba ms
activo y con mayor energa que de costumbre, desobedeca ordenes, se muestra
hostil cuando no obtiene lo que quiere, sin embargo no agrede fsicamente a sus
compaeros o autoridades. Es as que comenz a esconder las cosas de sus
compaeros y burlarse de ellos, a pesar que luego las devolva se opone a las
normas del aula.

El paciente refiere: yo soy estudioso voy bien en mis cursos, no robo pero me
gusta hacer bromas, no hago caso en clase porque me aburro, adems que en
ese saln nos juntaron a todos los revoltosos y por eso nos contagiamos pero no
soy de golpear al resto.

1.4. Historia Personal:

- Antecedentes Personales:

No se pudieron recopilar datos sobre el embarazo, desarrollo psicomotor,

comportamiento en la primera infancia y actitudes de la familia frente al
nio, ya que ni la madre ni el padre asistieron a las entrevistas por motivo
de trabajo.

- Educacin:

Segn refiere el evaluado, siempre a mantenido un desempeo regular en

el colegio, siendo el curso de comunicacin su fuerte, esta informacin fue
corroborada por su profesora de lenguaje y comunicacin, sin embargo esta
manifiesta que a pesar del buen desempeo del alumno en su curso suele
iniciar el desorden no obedece: Este chico es muy hbil, pero es el payaso
del grupo, es descuidado y desobediente.

En ocasiones se evade del aula, diciendo que le aburren las clases de los
profesores, por eso desobedece, fomenta desorden, pero no llega a agredir
fsicamente al profesor o a sus compaeros.
- Informacin Sexual:

Segn el evaluado, los primeros conocimientos sobre sexo los obtuvo por
medio de sus amigos, ya que en la escuela no le hablan sobre esto.

Conoce mtodos anticonceptivos como: condones, pastillas anticonceptivas,

la T de cobre, etc.

- Historia Sexual:

El evaluado, refiere no haber tenido ninguna experiencia sexual hasta el

momento, aunque manifiesta sentirse atrado y curioso frente al tema.

- Educacin y Actitudes Religiosas:

El entrevistado, es de religin evanglica, cree en Dios y van con su abuelita

a la iglesia.

- Relaciones Interpersonales:

a) Con el mismo sexo:

El evaluado, refiere tener muchos amigos, tanto en el colegio como en su

barrio, juegan futbol, juegos de computadora como counter strike, etc; con
sus amigos del colegio frecuentemente fomenta desorden en clase y durante
el recreo. Me gusta bromear, esconder las cosas de mis compaeras, pero
no las robo, solo las escondo para molestarlas y despus se las entrego,
aunque hay otro en mi saln que si se roba las cosas pero yo no le entro a
eso.

b) Con el sexo opuesto:

El entrevistado, refiere no tener amigas intimas, pero si relacionarse con sus

compaeras de clase. Ha tenido 2 enamoradas hasta el momento, con la
primera tuvo una relacin de 2 semanas y termino porque se aburra, con la
segunda duro una semana y termino porque a su enamorada le gustaba salir
a fiestas, discotecas y tener muchos amigos, lo que le disgustaba al
evaluado.
1.5. Historia Familiar:

Padres:

- Padre: Francisco Castro

Carcter: fuerte, grita.

Relacin con el paciente: el evaluado, refiere no tener una relacin

cercana con su padre, ya que esta divorciado de su madre hace 10 aos. No
recuerdo como era cuando mi pap viva en la casa, pero supongo que nos
llevbamos bien.

Actualmente, el evaluado ve a su padre en las noches cuando va a dejarle

dinero a su madre, le gustara que tengan una relacin ms cercana.

- Madre: Martina Snchez

Carcter: tranquila, colaboradora.

Relacin con el paciente: Veo a mi mam durante las noches porque ella
trabaja todo el da y llega en las noches.

Relacin entre los padres: segn refiere el evaluado llevan una buena
relacin.

- Hermanos:

Hermano: Luis Castro Snchez, tiene 20 aos.

Carcter: tranquilo, paciente, amable

Relacin con el paciente: segn el evaluado, tienen una buena relacin,

salen juntos, tienen amigos en comn.

Hermana: Liliana Castro Delgado, tiene 12 aos

Carcter: tranquila

Relacin con el paciente: segn el entrevistado, tienen una buena relacin,

aunque casi no se ven porque no viven juntos.
II. Examen Mental:

1. Aspectos Generales:

1.1 . Actitud:

El entrevistado mantena una actitud tranquila, aunque negndose a

cumplir las indicaciones que se le daban, en ocasiones no quera
responder a ciertas preguntas y solo mova la cabeza, para la aplicacin
de la batera de pruebas se mostro colaborador en la primera sesin, sin
embargo en las siguientes se opuso a responder los test

1.2 Comportamiento:

Henry mantena una conducta tranquila, prestando atencin a lo que se

le preguntaba, sin embargo en ocasiones no quera acatar las rdenes
que se le daban, incluso en dos oportunidades se opuso a asistir a las
entrevistas, negndose a salir del saln de clase, por lo que una de las
profesoras tuvo que sacarlo bajo presin

1.3 Observacin:

El adolescente de contextura delgada, mide aproximadamente 1.50 y de

tez triguea, cabello lacio color negro, ojos color negro. Durante el
proceso de la entrevista, el evaluado mostraba el alio personal
adecuado, con su uniforme correctamente puesto.

2. Conciencia y Conciencia del yo:

El evaluado estuvo lcido, se encuentra dentro de los parmetros de la

normalidad psquica, es consciente de lo que ocurre a su alrededor y de
la situacin en que vive.

3. Atencin y Concentracin:

Se desarrolla de manera normal dentro de estos aspectos. A pesar de

negarse en ocasiones a atender las ordenes que se le dieran, cuando
estaba dispuesto a hacerlo, atenda de manera favorable y se lograba
concentrar.
4. Orientacin:

El evaluado presenta un adecuado sentido de orientacin Alopsiquica y

Autopsiquica en persona, espacio y tiempo as mismo en el mbito
circunstancial ya que es consciente de la situacin que enfrenta.

5. Percepcin:

Se desarrolla dentro de los parmetros de la normalidad en este aspecto,

pues no se halla ninguna singularidad fuera de lugar. El evaluado
reacciona y se comporta en relacin a los estmulos que se hallan en el
ambiente exterior.

6. Memoria:

El paciente muestra un adecuado nivel de memoria, pues presenta la

capacidad de recordar hechos remotos y hechos recientes (describe
sucesos ocurridos durante su niez, y como le fue el da de hoy, que
tomo de desayuno, etc.), finalmente la capacidad para retener nueva
informacin que se le ofreca y momentos despus se le preguntaba era
adecuada.

7. Pensamiento/ Inteligencia:

El evaluado posee una combinacin entre pensamiento concreto y

abstracto, ya que en algunos casos halla ms de una solucin ante un
problema, sin embargo en otras ocasiones se cierra en una idea fija, a
pesar de ello tiene en claro lo que necesita y desea.

8. Lenguaje:

Respondi de manera coherente a cada una de las preguntas que se le

hicieron, maneja un adecuado vocabulario que le permite expresar de
manera concisa lo que siente y desea.

Es capaz de entender las preguntas que se le formulan, de manera

coherente y precisa. No muestra dificultad alguna al verbalizar lo que
siente y desea.
 9. Estado de Animo:

Denota un buen estado de nimo, sin embargo por momentos luce

cansado y poco colaborador.

10. Insight:

El evaluado es consciente de que su comportamiento no es el adecuado,

sin embargo no desea cambiarlo

III. Resultado de la batera de prueba

Al evaluado se le aplicaron 4 pruebas psicolgicas, dos referentes a

inteligencia (Raven General, TAE 2) para contrastar la informacin
adquirida por el colegio, y dos pruebas para conocer sus rasgos de
personalidad y sus actitudes frente a su entorno (Machover, IAC)

Despus de analizar cada uno de los resultados de la batera de pruebas

aplicada podemos determinar que Henry posee un coeficiente
intelectual de 92, lo cual lo ubica en un nivel de inteligencia promedio,
con un desenvolvimiento adecuado tanto en el rea de comprensin
como en lo referente a clculo.
Del mismo modo su grado de madurez intelectual es la adecuada para su
edad.

En lo referente a la personalidad el evaluado muestra una personalidad

extrovertida, pudiendo ser sociable y adoptarse a los diversos contextos
en los cuales se desenvuelva. Sin embargo denota oposicin al
cumplimiento de normas y reglas que considera poco interesantes,
llegando a desobedecerlas en gran medida pudiendo experimentar
episodios de agresividad e impulsividad. Puede desarrollar conductas
inadecuadas y desafiantes ante figuras de autoridad como padres y
maestros. Puede ser desconfiado con personas que conoce
recientemente, llegando a mentir en sobre manera cuando lo cree
conveniente.

Si hacemos hincapi en su adaptacin familiar podemos determinar que

maneja una adecuada convivencia con los miembros del grupo familiar,
por lo cual mantiene una adecuada aceptacin de normal establecidas
dentro de su hogar.

Al referirnos a su adaptacin educativa podemos inferir que mantiene

un buen nivel de adaptacin a las exigencias educativas de la
 institucin. Denota un ajuste satisfactorio frente a compaeros de clase
y profesores.

IV. Diagnostico Presuntivo: (DSM IV y CIE 10)

Eje I:

Trastorno Oposicionista Desafiante (F91.3)

Eje II:

No presenta trastornos en esta rea.

Eje III:

No posee ninguna enfermedad mdica.

Eje IV:

Problemas relativos al grupo primario de apoyo: divorcio, nuevo

matrimonio del padre, disciplina inadecuada.

Problemas relativos al ambiente social: apoyo social inadecuado.

Problemas relativos a la enseanza: ambiente escolar inadecuado.

Problemas de vivienda: vecindad inadecuada.

Problemas econmicos: economa insuficiente.

Eje V:

Segn la escala de evaluacin global (EEAG) el evaluado obtiene un

puntaje entre 61 70.

V. Plan de Tratamiento:

- Terapia Familiar, lo cual consistira en dar a conocer a la familia en

qu consiste este trastorno para as poder apoyar al evaluado y
propiciar el mejor entendimiento de los miembros, as como
orientarlos para que presten la atencin adecuada a Henry y pueda
desarrollarse de manera adecuada.

- Terapia cognitivo conductual: brindar apoyo cognitivo

mejorando la percepcin de los problemas y soluciones para
 resolverlas, y condicionando conductas que sean adecuadas para
evitar posibles problemas posteriores.

VI. Prevencin:

No hay forma exacta para prevenir este trastorno, sin embargo la

orientacin de los miembros de la familia, para un buen entendimiento
de esta, y el apoyo de la escuela, son de gran utilidad.

VII. Referencias Bibliogrficas:

Lpez Igor, J. y Valdez, M. (2001). Manual diagnostico y estadstico de los

trastornos mentales DSM-IV-TR. Barcelona: Masson

CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento. Meditor, Madrid,

1994.

VIII. Anexos:

1. Interpretacin de cada prueba

2. Protocolos
 INTERPRETACION RAVEN GENERAL

El evaluado con una edad cronolgica de 15 aos, obtuvo un en puntaje

trmino medio de 48, con una discrepancia de 0 (0,+2,+1,-2,-1), percentil de 50,
rango III -, y una categora de diagnostico de capacidad intelectual trmino
medio.

El evaluado mostr ser de tipo razonador, utilizando un mtodo emprico, ya

que comparaba y buscaba la opcin que mejor encaje en el cuadro faltante,
realizando un procedimiento de tipo Metdico puesto que adopt un esquema
para resolver los problemas. Y tuvo un tipo de razonamiento analtico.

INTERPRETACION TAE II

El evaluado de 15 aos de edad que cursa el 4to ao de secundaria en una

institucin educativa estatal, obtuvo un puntaje directo en el factor verbal de 26,
lo que corresponde a un CI de 95 ubicndolo en un nivel normal, en
razonamiento obtuvo un puntaje directo de 18, lo que corresponde a un CI de
98 ubicndolo en un nivel normal y en cuanto a calculo obtuvo un puntaje
directo de 14, lo que corresponde a un CI de 89 ubicndolo en un nivel normal;
en general, el evaluado presenta un CI de 92 lo cual indica que se ubica en un
categora normal, los resultados obtenidos en esta evaluacin son congruentes
con el rendimiento que muestra el evaluado en cuanto a las aptitudes en cada
asignatura y lo que refleja en sus calificaciones, mostrando ser una alumno
regular en su grado de estudios.
 INTERPRETACION MACHOVER

Luego de analizar el dibujo hecho por el evaluado podemos determinar que

posee un aparente sentido del humor, el cual al ser orientado en forma negativa
lo hace ser sarcstico en situaciones de la vida cotidiana, conllevndole a
mantener una actitud sarcstica incluso en circunstancias que demandan
seriedad.

El evaluado muestra una personalidad extrovertida, pudiendo ser sociable y

adoptarse a los diversos contextos en los cuales se desenvuelva. Sin embargo
denota oposicin al cumplimiento de normas y reglas que considera poco
interesantes, llegando a desobedecerlas en gran medida pudiendo
experimentar episodios de agresividad e impulsividad. Puede desarrollar
conductas inadecuadas y desafiantes ante figuras de autoridad como padres y
maestros.

Si bien las relaciones con sus contemporneos no son del todo malas, puede ser
desconfiado con personas que conoce recientemente, llegando a mentir en
sobre manera cuando lo cree conveniente.

Experimenta ansiedad cuando no obtiene lo que desea y/o no cumple con sus
cometidos a cabalidad.

Parece haber observado o presenciado dificultades y situaciones de alta tensin

lo que le ha ocasionado conflictos que hasta ahora no han sido superados.
 INTERPRETACION IAC

Luego de analizar las respuestas y los resultados del evaluado podemos

determinar que en cuanto a su adaptacin personal no presenta mayores
problemas e inconvenientes, , lo cual nos da indicios de que se muestra sin
preocupaciones, manteniendo una buena autopercepcion personal.

Si hacemos hincapi en su adaptacin familiar podemos determinar que

maneja una adecuada convivencia con los miembros del grupo familiar, por lo
cual mantiene una adecuada aceptacin de normal establecidas dentro de su
hogar.

Al referirnos a su adaptacin educativa podemos inferir que mantiene un buen

nivel de adaptacin a las exigencias educativas de la institucin. Denota un
ajuste satisfactorio frente a compaeros de clase y profesores.

En el mbito social mantiene un ajuste y/o adaptacin social normal, lo cual le

permite interactuar de forma adecuadas con lo dems en los distintos mbitos
en los cuales pueda desenvolverse, sin embrago pueden existir ocasiones en las
cuales muestre tendencia a aislarse, denotando inseguridad y poca disposicin
a tratar con personas que conoce recientemente, pues teme que su intimidad
sea vulnerada.

En resumen podemos mencionar que a pesar de ligeros inconvenientes en su

conducta y/o comportamiento el evaluado mantiene un nivel satisfactorio de
adaptacin General.