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Diagnstico y Tratamiento de la
S EPSIS P UERPERAL
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-272-10
DIRECTOR GENERAL
1
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea
como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al
momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, Mxico; Secretaria de Salud, 2009
ISBN en trmite
2
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Dr. Damaso Rizo Rizo Mdico Gineco-Obstetra Instituto Mexicano del Seguro Social Mdico no Familiar
UMAE HGP No. 48 Len, Guanajuato.
Mdico no Familiar
UMAE HGO No. 3
Dra. Ma. Antonia Basavilvazo Rodrguez. Mdico Gineco-Obstetra
Centro Mdico Nacional La Raza
Instituto Mexicano del Seguro Social Distrito Federal
Delegacin 2 Norte.
3
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
ndice
Autores Y Colaboradores................................................................................................................................................................ 3
1. Clasificacin ................................................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas A Responder Por Esta Gua .................................................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales ...................................................................................................................................................................... 7
3.1 Antecedentes .......................................................................................................................................................................... 7
3.2 Justificacin ........................................................................................................................................................................... 8
3.3 Propsito ................................................................................................................................................................................ 9
3.4 Objetivo De Esta Gua........................................................................................................................................................... 9
3.5 Definicin ................................................................................................................................................................................ 9
4. Evidencias Y Recomendaciones ................................................................................................................................................. 10
4.1 Prevencin Primaria ........................................................................................................................................................... 11
4.1.1 Promocin De La Salud ............................................................................................................................................. 11
4.1.1.1 Estilos De Vida ................................................................................................................................................... 11
4.2 Prevencin Secundaria....................................................................................................................................................... 13
4.2.1 Deteccin...................................................................................................................................................................... 13
4.2.1.1 Factores De Riesgo ............................................................................................................................................ 13
4.3 Diagnstico ........................................................................................................................................................................... 15
4.3.1 Diagnstico Clnico .................................................................................................................................................... 15
4.3.1.2 Pruebas Diagnsticas (Laboratorio Y Gabinete) ....................................................................................... 18
4.4 Tratamiento.......................................................................................................................................................................... 20
4.4.1 Tratamiento Farmacolgico Y Reanimacin Inicial ............................................................................................ 20
4.4.2. Tratamiento No Farmacolgico Y De Soporte .................................................................................................... 25
4.5 Criterios De Referencia .................................................................................................................................................... 26
4.5.1 Tcnico-Mdicos.......................................................................................................................................................... 26
4.5.1.1 Referencia A Unidad De Terapia Intensiva (UTI) Y Tercer Nivel De Atencin ................................... 26
4.6 Vigilancia Y Seguimiento .................................................................................................................................................... 27
4.7 Das De Incapacidad En Donde Proceda ......................................................................................................................... 28
5. Anexos ........................................................................................................................................................................................... 29
5.1 Protocolo De Bsqueda ..................................................................................................................................................... 29
5.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin ........................................................... 30
5.3 Escalas De La Enfermedad ................................................................................................................................................ 36
Respuesta Inflamatoria Generalizada Definida Por Dos O Ms De Los Siguientes: ......................................................... 36
Temperatura > De 38 < De 36C,.................................................................................................................................. 36
Pulso > De 90 Latidos/Min,................................................................................................................................................ 36
Frecuencia Respiratoria > 20 /Min., PACO2 < De 32 Mmhg, .................................................................................... 37
Recuento Leucocitario >12,000 Mm3 < De 4,000 Mm3 >10% De Formas Inmaduras (Bandas). .................. 37
5.4 Medicamentos ...................................................................................................................................................................... 41
5.5 Algoritmos............................................................................................................................................................................ 50
6. Glosario ........................................................................................................................................................................................ 54
7. Bibliografa................................................................................................................................................................................... 56
8. Agradecimientos .......................................................................................................................................................................... 58
8. Agradecimientos .......................................................................................................................................................................... 59
9. Comit Acadmico. ....................................................................................................................................................................... 60
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador .......................................................................................................... 61
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica ................................................................................................................... 62
4
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
1. Clasificacin
Diagnstico
CATEGORA DE LA GPC Tratamiento
Pronstico.
Secuelas
USUARIOS Mdico Interno de Pregrado, Mdico General, Medico Familiar, Medico Especialista Gineco Obstetra, Internista e Intensivista.
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs
del portal: www.cenetec.salud.gob.mx
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Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
3. Cules son los criterios para identificar el choque sptico en la sepsis puerperal?
5. Cul es el mejor ndice pronstico para identificar la gravedad de la paciente con sepsis
puerperal?
6. Cules son los factores predisponentes para el desarrollo de la sepsis grave y choque en la
paciente purpera?
10. Qu parmetros clnicos y de laboratorio se deben vigilar en una paciente con sepsis puerperal
grave?
6
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
3. Aspectos Generales
3.1 Antecedentes
La palabra sepsis deriva del griego antiguo y significa descomposicin de la materia orgnica animal o
vegetal en presencia de bacterias. La Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) define a la
sepsis puerperal como una elevacin de la temperatura corporal por arriba de los 38C (100.4F) que
se mantiene por 24 horas o recurre, durante el periodo que comprende despus de las primeras 24
horas y dentro de los primeros 10 das del post parto WHO,1992; alternativamente, la United States Join
Comisin la defini como fiebre puerperal la toma de temperatura oral de 38C (100.4F) o ms, en
al menos 2 de los primeros 10 das post parto Wager et al,1980. Mientras que la infeccin puerperal es ms
comnmente encontrada en las primeras 2 semanas despus del parto Lindeque, 2003. Adems, la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define sepsis puerperal como una infeccin del tracto genital
que ocurre desde el periodo transcurrido entre la rotura de membranas o el nacimiento y los 42 das
post-parto y la presencia de uno o ms de los siguientes datos clnicos:
Dolor plvico,
Flujo vaginal anormal,
Flujo ftido transvaginal y
Retardo en la involucin uterina WHO,2006
La fiebre y sepsis puerperal son de las principales causas previsibles de morbi-mortalidad materna, no
slo en los pases en desarrollo sino incluso en los desarrollados Ronsmans C. et al, 2006
La imprecisin en los trminos bacteriemia, septicemia, sepsis y shock sptico histricamente haban
reducido la capacidad para establecer un diagnstico temprano en el proceso de la sepsis, stos se
utilizan indistintamente con frecuencia, tanto en la literatura general como en la obsttrica. Tambin,
esta imprecisin ha dificultado la realizacin de estudios comparativos y la habilidad para comprender la
fisiopatologa de la sepsis y el desarrollo de un tratamiento exitoso. En 1992, el American College of
Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine (ACCP / SCCM) public un documento de
consenso basado en un panel de expertos que intent estandarizar las definiciones para la clasificacin
de la sepsis .Bone RC et al, 1992 A pesar de los criterios diagnsticos especficos, persista un considerable
solapamiento; por lo que, en 2001, un grupo internacional de especialistas en cuidados intensivos se
reuni para resolver el dilema de las definiciones Levy MM et al, 2003. El resultado consigui definiciones
estandarizadas publicadas en 2003 American College of Chest Physicians/Society of critical Care Medicien Consensus Conference , 1992
y que se describen en el apartado de definiciones temticas de este documento. El amplio uso de estas
definiciones ha ayudado a clarificar la epidemiologa y los resultados de los pacientes con sepsis.
La OMS realiz una revisin reciente del impacto global de la sepsis materna, recogi los datos
publicados y examin las bases de datos regionales de todo el mundo. La comunicacin de los
resultados mostr que existe un problema de la terminologa imprecisa y no uniforme. Como se
esperaba, las tasas de sepsis obsttrica difirieron espectacularmente entre los pases desarrollados y
subdesarrollados. La incidencia de sepsis vari desde una cifra tan baja como 0,96 hasta tan alta
como 7,04 por 1.000 mujeres de entre 15 y 49 aos de edad. De manera similar, las tasas de
mortalidad estimada oscilaron desde 0,01 hasta 28,46 por 100.000 mujeres de entre 15 y 49 aos. A
7
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
pesar de las limitaciones obvias de combinar los datos procedentes de fuentes diferentes, se apreciaron
algunos aspectos comunes. Dolea C, 2000
En mltiples estudios realizados se ha observado que la mayora de las pacientes que desarrollan
bacteremia no desarrollan sepsis; la prevalencia de bacteremia en la poblacin obsttrica se ha estimado
en 7.5% por 1000 admisiones, de las cuales del 8 al 10% desarrolla sepsis. Blanco JD et al, 1981, Gibbs RS et al,
1981
3.2 Justificacin
Los factores de riesgo predisponentes para sepsis puerperal son entre otros: nivel socioeconmico bajo,
desnutricin, anemia, enfermedades crnico debilitantes, primparas, infecciones genito-urinarias,
rotura prematura de membranas prolongada, trabajo de parto prolongado y mltiples tactos vaginales >
de 5, el parto atendido en condiciones con poca higiene, maniobras obsttricas y la cesrea, tiempo
quirrgico prolongado. Las complicaciones maternas incluyen septicemia, shock sptico, peritonitis,
formacin de abscesos, compromiso futuro de la fertilidad y muerte Secretara de Salud, 200, Maharaj D et al, 2007.
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Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
Durante los ltimos aos, la evidencia indica que el factor de riesgo directo ms encontrado en la
endometritis post-parto ha sido la cesrea Dolea C, 2000, NIH Consensus Scientific Statements, 2006. Considerando el
incremento mundial en el ndice de cesreas, se espera que la incidencia de sepsis puerperal tenga un
incremento similar en los prximos aos, las infecciones nosocomiales recurrentes y la resistencia a los
antibiticos, pueden tambin contribuir a esto Dolea C, 2000.
3.3 Propsito
El propsito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar el diagnstico y tratamiento de
sepsis puerperal y posterior a su implementacin, disminuir las secuelas y la mortalidad materna, en
unidades hospitalarias de segundo y tercer nivel de atencin.
3.5 Definicin
Sepsis puerperal: Infeccin del tracto genital que ocurre entre el perodo transcurrido entre la rotura de
membranas o el nacimiento y los 42 das postparto y la presencia de uno o ms de los siguientes datos
clnicos:
Dolor plvico,
Flujo vaginal anormal,
Flujo ftido transvaginal y
Retardo en la involucin uterina
Fiebre.
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Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
4. Evidencias y Recomendaciones
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de
publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo
siguiente:
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes
la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente
el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en
el Anexo 6.2.
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Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
E Evidencia
R Recomendacin
IV
[E: Shekelle]
Factores predisponentes: World Health
Organization, 2008
E Las mujeres con un status socioeconmico bajo, que IV
viven en condiciones higinicas deficientes. [E: Shekelle]
Secretara de Salud,
Mxico, 2001
Ia
[E: Shekelle]
E La anemia, la desnutricin y la deficiencia de vitamina Chisembele MC, 2004
A. IV
[E: Shekelle]
Secretara de Salud,
Mxico, 2001
11
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
IV
[E: Shekelle]
World Health
Las infecciones de vas urinarias y crvico-vaginales
E Organization, 2008
durante el embarazo son factores, predisponentes para
IV
la sepsis puerperal.
[E: Shekelle]
Secretara de Salud,
Mxico 2001
III
R La higiene de manos con agua y jabn o con un agente
[E: Shekelle]
antispticos coadyuva a prevenir la sepsis puerperal.
Hugonnet S et al, 2000
D
Educar a la poblacin con relacin a la importancia de [E: Shekelle]
R hbitos y conductas que reduzcan los factores de riesgo Secretara de Salud,
para la sepsis puerperal. Mxico, 2001
C
Se recomienda evitar las relaciones sexuales en los
[E: Shekelle]
R ltimos 2 meses del embarazo, ya que se considera
Collins CG et al, 2004
factor predisponente para la sepsis puerperal.
12
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
Ia
Estudios sobre
tratamiento, prevencin,
etiologa y complicaciones
Dolea C et al, 2003
El factor de riesgo ms habitual para la sepsis materna IV
es la cesrea. La frecuencia de cesrea est [E: Shekelle]
incrementndose en todo el mundo. Se estima que las NIH Consensus Scientific
E tasas crecientes de cesrea darn lugar a un mayor Statements, 2006
nmero de mujeres con diagnstico de infeccin y IV
sepsis puerperal. [E: Shekelle]
World Health
Organization, 2008
IV
[E: Shekelle]
Secretara de Salud,
Mxico, 2001
A
Efectuar la higiene de manos por medio de friccin y
Estudios sobre
arrastre mecnico mediante el uso de agua y jabn o
tratamiento, prevencin,
R con solucin antisptica (clorohexidina o producto a
etiologa y complicaciones
base de alcohol al 70%) de parte del personal que
Maharaj D et al, 2007
participe en la atencin obsttrica.
13
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
A
Estudios sobre
Disminuir al mnimo indispensable las exploraciones
tratamiento, prevencin,
vaginales en la vigilancia del trabajo de parto,
R particularmente en los casos de ruptura prematura de
etiologa y complicaciones
Maharaj D et al, 2007
membranas.
A
Estudios sobre
Cumplir estrictamente con los principios de asepsia y tratamiento, prevencin,
antisepsia y la aplicacin de soluciones antispticas etiologa y complicaciones
R (clorhexidina e yodo povidona), durante los Maharaj D et al, 2007
procedimientos obsttricos. IV
[E: Shekelle]
Secretara de Salud,
Mxico, 2001
IV
R [E: Shekelle]
Disminuir la frecuencia de operacin cesrea.
Secretara de Salud,
Mxico, 2001
A
Estudios sobre
Tanto la ampicilina como las cefalosporinas de 1ra.
tratamiento, prevencin,
R Generacin, tienen un grado similar de eficacia para la
etiologa y complicaciones
reduccin de la endometritis post-parto.
Hopkins L et al, 2008
14
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
4.3 Diagnstico
4.3.1 Diagnstico clnico
Endometrio
Pelvis
Pulmones
Tracto urinario IV
[E: Shekelle]
Herida Levy MM et al, 2003
E Venas 5
Mamas Estudios de Diagnstico
Fiebre Maharaj D et al, 2007
Otros
Endometritis postparto
Ocurre entre el 1 al 3% de los partos y es, Ia
E aproximadamente, 10 veces ms frecuente despus de [E: Shekelle]
una cesrea. Tambin incrementan el riesgo la ruptura French LM et al 2007
prolongada de membranas, los exmenes vaginales
mltiples.
Infeccin de la herida
Ocurre entre un 2 y 16% de las mujeres que han tenido
una operacin cesrea. Esto est en relacin a factores IIb
tales como: trabajo de parto prolongado, duracin del [E: Shekelle]
monitoreo interno, nmero de exploraciones vaginales, Roberts S et al, 1993
E y uso de antibiticos profilcticos, otros factores
asociados a la infeccin de la herida son la
corioamnioitis, obesidad, tiempo quirrgico prolongado
y a la perdida sangunea durante el transoperatorio.
15
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
Abceso plvico,
Infeccin de la episitomia, III
[E: Shekelle]
E Infeccin del tracto urinario, Lev-Toaff et al, 1991
Mastitis, III
Es causada por los microroganismos: [E: Shekelle]
Staphylococcus aureus, Streptococci del grupo A o Lowthian J et al, 1980
B o Hemophilus.
Otros:
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Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
Fiebre y escalofros,
Dolor en el flanco, disuria y aumento en la
frecuencia miccional,
Eritema y drenaje de la incisin quirrgica, en los C
casos de infecciones de la herida postoperatoria o [E: Shekelle]
R del sitio de la episiotoma, Maharaj D et al, 2007
Los sntomas respiratorios, como tos, dolor
pleurtico o disnea, en los casos de infeccin
respiratoria o embolia pulmonar sptica,
Dolor abdominal,
loquios malolientes,
Congestin mamaria en los casos de mastitis.
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Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
Tensin arterial,
Tensin arterial media(65 mmHg),
Frecuencia cardiaca, D
PVC (8-12 mmHg), [E: Shekelle]
Bone RC et al, 1992
R Saturacin de oxigeno de sangre venosa central
1C
65%,
(SCCMI, 2008)
Frecuencia respiratoria,
Temperatura corporal,
Volmenes urinarios horarios (0.5 ml / kg / hr),
Alteraciones del estado mental y
Velocidad de llenado capilar.
A
( NCG 2008)
Determinar el origen del proceso infeccioso, la etiologa, IV
E por lo que es necesario, a obtencin de cultivos del [E: Shekelle]
foco sptico. Levy MM et al, 2003
III
[E: Shekelle]
Guinn DA et al, 2007
18
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
A
Las pacientes con sepsis puerperal o choque sptico (SCCMI, 2008)
pueden presentar por disfuncin orgnica: coagulopata A
E por alteracin entre la va inflamatoria y de la ( NCG 2008)
coagulacin, encontrndose prolongacin del TTPa IV
>60, trombocitopenia <100,000 clulas/mm3. [E: Shekelle]
Levy MM et al, 2003
A
(SCCMI, 2008)
En la sepsis grave como manifestacin de falla orgnica A
E puede presentarse hiperbilirrubinemia con valores de ( NCG 2008)
bilirrubina total >4 mg/dL o 70 mmol/L. IV
[E: Shekelle]
Levy MM et al, 2003
1
Realizar tincin de Gram, cultivos de herida quirrgica, (SCCMI, 2008)
colecciones de secreciones, hemocultivo (central y D
R perifrico) en los sitios de acceso vasculares que tengan [E: Shekelle]
ms de 48 horas de instalacin, previo al inicio de la Levy MM et al, 2003
terapia antimicrobiana, para identificar los patgenos C
sospechados, monitorizar la efectividad y gua de uso [E: Shekelle]
apropiado de antibiticos. Cohen J et al, 2004
19
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
1
Determinar los niveles de procalcitonina cada 24 horas,
(SCCMI, 2008)
R sus niveles se incrementan rpidamente y se relacionan
1
con la gravedad de la sepsis, alcanzando niveles igual o
( NCG 2008)
mayor de 10 ng/ml.
D
R Realizar ultrasonografa plvica para confirmar [E: Shekelle]
tempranamente el origen de la infeccin. Maharaj D et al, 2007
1
Vigilar los niveles de bilirrubinas sricas cada 24 horas, (SCCMI, 2008)
R de acuerdo al estado clnico de la paciente D
[E: Shekelle]
Levy MM et al, 2003
1
Efectuar la determinacin de creatinina srica en forma
(SCCMI, 2008)
seriada, cada 24 horas, as como calcular la depuracin
D
R de creatinina. Para evitar el dao renal se necesario
[E: Shekelle]
mantener el flujo sanguneo renal en lmites aceptables
Levy MM et al, 2003
por medio de la administracin de lquidos as como de
III
vasoconstrictores (noradrenalina).
[E: Shekelle]
Wan L et al, 2008
4.4 Tratamiento
4.4.1 Tratamiento Farmacolgico y Reanimacin Inicial
20
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
La candidemia se asocia a:
Incremento de la morbilidad, I
E [E: Shekelle]
Estancia hospitalaria prolongada, Bochud P et al, 2004
Secuelas y mayor mortalidad, por lo que su
presencia es un factor pronstico independiente de
mortalidad.
21
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
22
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
1B
El tratamiento antibitico emprico inicial debe incluir (SCCMI, 2008)
una o ms drogas con actividad contra los patgenos D
R posibles, y que penetren en concentraciones adecuadas. [E: Shekelle]
Bochud P et al, 2004
1C
El rgimen antibitico debe ser evaluado diariamente
R (SCCMI, 2008)
para optimizar la actividad, prevenir el desarrollo de
resistencia, disminuir toxicidad y reducir el costo.
1C
La evolucin clnica de la paciente aun cuando los
(SCCMI, 2008)
cultivos se reporten como negativos, debe ser el
D
R indicador de decisin para suspender, modificar o
[E: Shekelle]
continuar la terapia antimicrobiana razonada para
Bochud P et al, 2004
controlar la resistencia antimicrobiana, el riesgo de
sobre infeccin o de efectos adversos relacionados.
El uso de carbapenmicos, o C
R El uso de cefalosporinas de tercera o cuarta [E: Shekelle]
generacin, evaluando el riesgo de induccin de Bochud P et al, 2004
resistencia por betalactamasas (blees)
El uso de carboxipenicilinas de espectro extendido o
ureidopenicilinas combinadas con inhibidores de
BLEEs.
23
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
1A
la utilizacin de Hidrocortisona intravenosa en dosis
R (SCCMI, 2008)
bajas 200 300 mg /da, divididas en 3 a 4 dosis o en
infusin continua por 7 dias.
24
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
25
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
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Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
A
E Las pacientes sin evidencia de coagulopata deben
(SCCMI, 2008)
recibir profilaxis con Heparina de bajo peso molecular
1B
R La hemotransfusin es recomendable valorarse en (SCCMI, 2008)
pacientes con Hb entre 7 y 9 g/dL en la sepsis grave B
puerperal. (Guidelines
Clearinghouse, 2008)
1A
R Debe iniciarse una ventilacin protectora del pulmn (SCCMI, 2008)
con volmenes corrientes bajos, para evitar el riesgo de B Ib
desarrollar SDRA. (Guidelines
Clearinghouse, 2008)
1D
Mantener informados al paciente y familiares en forma
R Guidelines Clearinghouse
clara y realista sobre la evolucin y pronstico con la
2008 (50)
frecuencia que el caso amerite
27
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
28
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir
de las preguntas clnicas formuladas sobre Sepsis Puerperal en las siguientes bases de datos: Fisterra,
Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand
Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines
Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
1. Guideline clearinghouse de la national guideline. Management of severe sepsis and septic shock
del ao 2008, la cual esta basada en la actualizacion del international surviving sepsis
campaign guidelines committee, publicada en Critic Care Med 2008 (b=15)
2. Guidelines Clearinghouse. National Guideline Clearinghouse (NGC). Surviving sepsis
campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.
3. Gua de prctica clnica sobre el diagnstico y tratamiento de sepsis grave y shock sptico en el
paciente adulto, elaborada hace un ao por la divisin de excelencia clnica del IMSS.
Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llev a cabo
en: Medical desability advisor, PubMed, Cochrane Library, utilizando los trminos y palabras clave;
sepsis, severe sepsis, sepsis puerperal, puerperal pirexia, septic shock y otros relacionados, la bsqueda
se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados, en idioma ingls y
espaol, publicados a partir del 2000.
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar
algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.
29
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar
algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canadi. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes
individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de
la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L , 1996).
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas
de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia
para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
30
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
Calidad de la evidencia
Evidencia obtenida de un ensayo controlado aleatorio.
I
Evidencia obtenida de un ensayo controlado no aleatorio.
II-1
Evidencia obtenida de una cohorte de casos y controles, de preferencia de ms de un
II-2
centro de trabajo de investigacin.
Evidencia obtenida de comparaciones entre tiempos o lugares con o sin la
II-3 intervencin o resultados dramticos en experimentos no controlados.
Clasificacin de recomendaciones
Hay buena evidencia de soporte del tratamiento o procedimiento.
A
Hay poca evidencia de soporte del procedimiento o tratamiento.
B
Hay pobre evidencia de soporte del procedimiento o tratamiento.
C
Hay poca evidencia de que el procedimiento o tratamiento no debe ser usado.
D
Hay buena evidencia de que el procedimiento o tratamiento no debe ser usado.
E
31
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
Calidad de la Evidencia
Calidad de la Recomendacin
Tomado de Gua de NCG for management of severe sepsis and septic shock: 2008
32
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
33
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
Diagnstico
Grado de Nivel de Fuente
recomendacin evidencia
Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 1 (alta calidad), con
1a homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la
misma direccin), reglas de decisin diagnstica con estudios 1 b de
diferentes centros clnicos.
Estudios de cohortes que validen la calidad de un test especfico, con unos
A 1b buenos estndares de referencia (independientes del test) o a partir de
algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin
diagnstica) estudiados en un solo centro.
Pruebas diagnsticas con especifidad tan alta que un resultado positivo
1c confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado
negativo descarta el diagnstico.
Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana calidad)
2a
con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en
la misma direccin).
Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs de una regresin logstica,
determinen qu factores son significativos con unos buenos estndares de
2b
referencia (independientes del test), algoritmos de categorizacin del
B diagnstico (reglas de decisin diagnstica) derivados o validados en
muestras separadas o bases de datos.
Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 3 b o superiores
3a
(mediana calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados
comparables y en la misma direccin).
Estudio con pacientes no consecutivos, sin estndares de referencia
3b
aplicados de manera consistente.
Estudio de casos y controles de baja calidad o sin un estndar
C 4
independiente.
D 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
34
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
Grado de Nivel de
Fuente
recomendacin evidencia
1a
Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 1 (alta
calidad), con homogeneidad, o sea, que incluya estudios con
resultados comparables y en la misma direccin.
Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones
A sistemticas de la evidencia, e inclusin de anlisis de sensibilidad.
1b
Anlisis en trminos absolutos de riesgos y beneficios clnicos:
claramente tan buenas o mejores, pero ms baratas, claramente tan
malas o peores, pero ms caras.
1c
2a
Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 2 (mediana
calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados
comparables y en la misma direccin).
Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones
sistemticas con evidencia limitada, estudios individuales, e inclusin
2b
de anlisis de sensibilidad.
Investigacin de resultados en salud.
2c
B Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 3 b o
3a
superiores (mediana calidad) con homogeneidad (que incluya
estudios con resultados
comparables y en la misma direccin).
Anlisis sin medidas de coste precisas, pero incluyendo un anlisis de
sensibilidad que incorpora variaciones clnicamente sensibles en las
variables importantes.
3b
35
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
SEPSIS PUERPERAL Infeccin del tracto genital que ocurre entre el perodo
transcurrido entre la rotura de membranas o el nacimiento y
los 42 das postparto y la presencia de uno o ms de los
siguientes datos clnicos:
1. Dolor plvico,
2. Flujo vaginal anormal,
3. Flujo ftido transvaginal y
4. Retardo en la involucin uterina.
36
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
Tiempo promedio en Tiempo promedio hasta la Para los pacientes que se presentan con sepsis
minutos hasta la administracin de los grave, o choque sptico, es el tiempo promedio en
administracin de los antibiticos de amplio minutos hasta la administracin de los
antibiticos de amplio espectro. antibiticos de amplio espectro desde la hora de
espectro desde la hora de presentacin.
presentacin. Para este indicador, la hora de presentacin se
determina tal como sigue:
(i) Si el paciente se present en la Sala de Guardia con sepsis grave, o choque sptico, la hora de
presentacin es la hora de triage* en la Sala de Guardia.
(ii) Si el manejo de la sepsis grave o choque sptico se anot con inicio en una unidad que transfiri al
paciente a la UTI, la fecha y hora anotadas como inicio de la resucitacin constituye la hora de
presentacin.
(iii) Si el manejo de la sepsis grave o choque sptico NO se anot inicindose en una unidad que transfiri
al paciente a la UTI, el valor por defecto la hora de presentacin es la hora de admisin registrada en la
UTI.
(iv) Si el paciente es tratado por sepsis grave o choque sptico, recin mientras se encuentra en la UTI en
un lapso mayor a 24 horas despus de su admisin en la UTI, la fecha y hora anotadas de iniciacin de
la resucitacin para el manejo de la sepsis grave o choque sptico es la hora de presentacin.
37
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
38
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
Administracin de drotrecogin Porcentual de pacientes con sepis Numerador: nmero de pacientes con
alfa (activado) para el manejo grave o choque sptico a los sepsis grave o choque sptico a los
del choque sptico, de acuerdo cuales se administr drotrecogin cuales se administr drotrecogin alfa
con la poltica estndar de la UTI alfa (activado) de acuerdo con la (activado) de acuerdo con la poltica
durante las primeras 24 horas poltica estndar de la UTI dentro estndar de la UTI dentro de las 24
siguientes al momento de su de las 24 horas siguientes al horas siguientes al momento de su
presentacin. momento de su presentacin. presentacin.
Denominador: nmero total de
pacientes que se presentaron con sepsis
grave o choque sptico.
Exclusin: sepsis no grave.
Control de la glucosa mantenido Porcentual de pacientes con Numerador: nmero de pacientes con
en un valor mayor al nivel sepsis grave, o choque sptico a un nivel de glucosa en suero mantenido
inferior normal y con un valor los cuales se les mantuvo el nivel en un nivel mayor al lmite inferior
promedio <150 mg/dL (8.3 de glucosa en suero en un nivel normal y con un valor promedio <150
mmol/L) durante las primeras mayor al lmite inferior normal y mg/dL (8.3 mmol/L) durante las
24 horas siguientes a la con un valor promedio <150 primeras 24 horas siguientes a la
presentacin con sepsis grave, o mg/dL (8.3 mmol/L) durante presentacin con sepsis grave, o choque
choque sptico. las primeras 24 horas. sptico.
Denominador: nmero de pacientes
que se presentan con sepsis grave o
choque sptico.
39
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal
40
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal
5.4 Medicamentos
Cuadro I. Medicamentos Indicados En El Tratamiento De Sepsis Grave Y Choque Septico
Clave Principio Dosis recomendada Presentacin Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
Activo (perodo de
uso)
3610 Solucin salina 500-1000 ml c/30 minutos Frasco 100, hasta observar No produce reacciones adversas Ninguna Hipernatremia o retencin
0.9% 250, 500 y respuesta cuando se administra en cantidades hdrica. Precaucin en disfuncin
1000 ml apropiadas. Si se aplican en dosis por renal grave, enfermedad
arriba de lo requerido: se presenta cardiopulmonar, hipertensin
edema, hiperosmolaridad endocraneana con o sin edema
extracelular y acidosis
hiperclormica.
3666 Amidn 6% 10-50 ml/Kg. peso/hora en Frasco 250- Hasta observar Anafilaxia, sangrado por dilucin y Ninguna de importancia Hipersensbilidad al frmaco, ICC,
infusin 500 ml respuesta aumento temporal de valores de IRC, trastornos de coagulacin,
amilasa srica sin pancreatitis. hemorragia cerebral,
deshidratacin intracelular y
sobrehidratacin.
3663 Almidn 10% 20 ml/Kg/h Frasco 250- hasta observar Anafilaxia, sangrado por dilucin y Ninguna de importancia Hipersensbilidad al frmaco, ICC
500 ml respuesta aumento temporal de valores de IRC, trastornos de coagulacin,
amilasa srica sin pancreatitis. hemorragia cerebral,
deshidratacin intracelular y
sobrehidratacin.
3625 Solucin glucosada 30 ml/Kg/da Frasco 50, hasta observar Irritacin venosa local, hiperglucemia Se favorece la hiperglucemia Restringir su uso en pacientes
3601 5% 100, 250, 500 respuesta y glucosuria. con uso de corticosteroides, con edema con o sin
3630 y 1000 ml diurticos tiazdicos y hiponatremia, IC o IRC,
3603 furosemida. hiperglucemia y coma diabtico.
3607
Solucin glucosada A requerimientos del Frascos 500- hasta observar Irritacin venosa local, hiperglucemia Se favorece la hiperglucemia Restringir su uso en pacientes
3604 10% paciente, peso corporal, edad, 1000 ml respuesta y glucosuria. con uso de corticosteroides, con edema con o sin
3605 condicin cardiovascular, diurticos tiazidicos y hiponatremia, IC o IRC,
renal y grado de furosemida. hiperglucemia y coma diabtico.
deshidratacin
3606 Solucin glucosada A requerimientos del Frasco5 0 y hasta observar Irritacin venosa local, hiperglucemia Se favorece la hiperglucemia En diuresis osmtica, hemorragia
50% paciente, peso corporal, edad, 250 ml respuesta y glucosuria. con uso de corticoesteroides, intracraneal, intrarraquidea o
condicin cardiovascular, diurticos tiazidicos y dilrium tremens.
renal y grado de furosemida.
deshidratacin
41
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal
3613 Solucin Mixta 30 ml/kg/da Frasco 250, 500 y Variable Hiperosmolaridad, acidosis Ninguna DM2 y DM1 descompensada,
1000 ml hiperclormica, lesiones locales por coma hiperglucmico,
mala administracin, hipernatremia, sobrehidratacin,
edema. hiperosmolaridad y acidosis
hiperclormica.
0614 Dopamina 1-50 g/Kg/min Frasco mpula 200 Variable Nusea, vmito, temblores, calosfro, Con alcaloides del cornezuelo, Hipersensibilidad al frmaco,
mg/5 ml hipertensin, angina de pecho, e inhibidores de la MAO taquiarritmias, feocromocitoma,
taquicardia. aumenta la hipertensin trastornos vasculares oclusivos.
arterial, con antihipertensivos
disminuye el efecto
antihipertensor.
Norepinefrina 1-30 g/min Frasco mpula 4 Variable Cefalea, taquicardia, ansiedad, Antidepresivos tricclicos Hipersensibilidad al frmaco,
0612 mg/4 ml disnea, bradicardia refleja, flebitis. aumenta su efecto choque avanzado,
hipertensivo. hipertiroidismo, diabetes,
insuficiencia coronaria e
hipertensin arterial.
Vasopresina 0.01-0.04 U/min Frasco mpula 20 Variable Edema angioneurtico, diarrea, Puede incrementar su efecto Hipersensibilidad al frmaco.
4154 UI/10 ml vmito, angina de pecho, antidiurtico con Precauciones: Nefritis crnica,
hipertensin arterial sistmica, carbamacepina, epilepsia, asma bronquial, IC,
arritmias. clorpropamida y clofibrato, su enfermedad coronaria y
efecto antidiurtico puede enfermedad heptica.
disminuir con litio, los
adrenrgicos las tetraciclinas
con heparina y alcohol.
Dobutamina 2-15 g/Kg/min, Frasco mpula 250 Variable Taquicardia, hipertensin, dolor Con anestsicos generales se Hipersensibilidad al frmaco,
0615 con incrementos mg/5 ml anginoso, dificultad respiratoria, EV, favorecen arritmias, los - angina, IAM sin insuficiencia
graduales hasta nuseas. bloqueadores antagonizan su cardiaca.
alcanzar la efecto. Precaucin en estenosis artica
respuesta grave, e hipovolemia.
Hidrocortisona 200-300 mg/da Frasco mpula 100 Variable Inmunosupresin, lcera pptica, Con barbitricos, DFH y Hipersensibilidad al frmaco y
0474 (50 mg c/6 h) mg trastornos psiquitricos, acn, rifamicina disminuye su micosis sistmicas.
(100 mg c/8 h) glaucoma, hiperglucemia, efecto. Con ASA aumenta Precauciones: enfermedad
pancreatitis. riesgo de lcera pptica y heptica, osteoporosis, DM,
HTDA. lcera pptica.
42
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal
Fludrocorti-sona 100 g/da; Tabletas 0.1 mg Variable HAS, reaccin anafilctica, vrtigo, Con digital puede producir Hipersensibilidad al frmaco.
4160 disminuir a 50 g ICC, cefalea grave, hipokalemia, arritmias cardiacas. Con Precauciones: considerar riesgo-
c/24 h VO si se edema perifrico. diurticos intensifica el efecto beneficio en pacientes con ICC,
presenta HAS hipokalmico. HTA, alteracin de la funcin
renal, durante embarazo y
lactancia.
No debe suspenderse
bruscamente el tratamiento.
Drotecogin alfa 24 g/Kg/hr. Frasco mpula con 5 y 96 horas Hemorragia Heparina, warfarina, Hemorragia interna activa,
5350 activado 20 mg antiagregantes plaquetarios, Accidente vascular cerebral
trombolticos e Inhibidores de reciente (dentro de 3 meses),
la Glucoprotena IIb/IIIa Ciruga intracraneana o
intraespinal reciente (dentro de 2
meses), o trauma craneal grave
que requiri de hospitalizacin.
Pacientes con catter epidural.
Pacientes con neoplasia o masa
intracraneal, o evidencia de
hernia cerebral, conteo
plaquetario < 30,000.
0.02-0.04 mg/Kg/min Frasco mpula Variable Bradipnea, apnea, cefalea, Con hipnticos, ansiolticos Hipersensibilidad a
5 mg/5 ml, 15 hipotensin arterial. antidepresivos, opioides, benzodiacepinas, miastenia
mg/3 ml y 50 anestsicos y alcohol gravis, glaucoma, estado de
2108/4057/
Midazolam mg/10 ml aumenta la depresin del choque, intoxicacin alcohlica.
4060
SNC. Precauciones su uso prolongado
puede causar dependencia.
Induccin 2-2.5 mg/Kg mpula 200 Variable Cefalea, vrtigo, movimientos Con opioides y sedantes Hipersensibilidad al frmaco o
(40 mg c/10 min). mg/20 ml clnicos o mioclnicos, bradicardia, producen hipotensin arterial, cualquier otro componente de la
Mantenimiento 4-12 apnea, alteraciones de la presin junto con anestsicos frmula.
Propofol mg/Kg/h arterial. inhalados se incrementa la Precauciones: en alteraciones
0246
actividad anestsica y cardiovasculares, renales y
cardiovascular. pancreatitis.
43
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal
Clave Principio Dosis recomendada Presentacin Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
Activo (perodo de
uso)
Inicial 1 g/Kg. peso mpula 200 Variable Hipotensin, hipertensin, Aumenta efectos anestsicos, Hipersensibilidad al frmaco.
corporal en 10 min; g bradicardia, nusea e hipoxia. sedantes, hipnticos y Precaucin en insuficiencia
mantenimien-to 0.2-0.7 opioides de sevoflorano, heptica.
Dexmedetomidina
0247 g/kg ajustar a respuesta isoflorano, propofol,
clnica alfentanilo, y midazolam.
0.3-0.6 mg/da mpula 0.3 Variable Sedacin, mareo, cefalea, miosis, Alcohol, antidepresivos Hipersensibilidad al frmaco, HIC,
fraccionada c/6 h. Dosis mg/1 ml nusea, sudoracin y depresin triciclitos, inhibidores de la dao heptico o renal, depresin
mxima 0.9 mg/da respiratoria. MAO, anestsicos, hipnticos, del SNC, e hipertrofia prosttica.
sedantes, antidepresivos,
4028 Buprenorfina
neurolpticos y en general
con medicamentos que
deprimen el SNC.
10-20 mg c/4-6 h. Dosis mpula 10 Variable Cefalea, sedacin, nusea, vmito, Con benzodiacepinas produce Hipersensibilidad al frmaco, HIC,
mxima 160 mg/da. Dosis mg/ml estreimiento, retensin urinaria, depresin respiratoria, los Insuficiencia heptica y renal,
Nalbufina mxima por aplicacin 20 sequedad de boca, sudoracin inhibidores de la MAO inestabilidad emocional.
0132
mg. excesiva, depresin respiratoria. potencan su efecto.
0.05-0.15 mg/kg peso Ampula 0.5 Variable Depresin respiratoria, sedacin, Asociado a benzodiacepinas Hipersensibilidad al fentanilo y
coporal mg/10 ml nusea, vmito, rigidez muscular produce depresin opioides, tratamiento con
euforia, broncoconstriccin, respiratoria, los inhibidores de inhibidores de la MAO, TCE, HIC,
hipotensin arterial ortosttica, la MAO potencian sus disfuncin respiratoria, arritmias
Fentanilo
0242 constipacin, cefalea, confusin, efectos. cardiacas, psicosis,
alucinaciones, miosis bradicardia, Incrementa su concentracin hipotiroidismo.
convulsiones, prurito. con ritonavir.
Analgsicos opiodes,
barbitricos.
Subfentanil
Inicial 80-100 /Kg peso mpula 4 Variable Apnea prolongada, taquicardia Con aminoglucsidos, Hipersensibilidad al frmaco y a
corporal. Mantenimiento mg/ml transitoria, prurito y eritema. anestsicos, halogenados y bromuros, taquicardia.
10-15 g/Kg peso quinidina se incrementan sus
Vecuronio corporal, 25-40 min efectos. Los analgsicos
0254
despus de la dosis inicial opioides y el litio potencian el
bloqueo neuromuscular.
Induccin 0.15 mg/kg mpula 2 Variable Erupcin cutnea, rubor, bradicardia, Anestsicos inhalatorios, Hipersensibilidad al frmaco al
peso corporal. Manteni- mg/5 ml hipotensin, broncoespasmo, aminoglucsidos, clindamicina, atracuronio y al cido
miento 0.03 mg/kg. reacciones anafilcticas. lincomicina, propanolol, bencensulfnico.
Besilato de bloqueadores de canales de Ca,
4061 Cisatracurio procainamida y furosemida
aumentan su efecto. Fenitoina y
carbamacepina disminuyen su
efecto.
44
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal
Clave Principio Dosis recomendada Presentacin Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
Activo (perodo de
uso)
De acuerdo a esquema de Frasco mpula Variable Hipersensibilidad inmediata, Alcohol, betabloqueadores, Hipersensibilidad al frmaco.
glucemia capilar se sugiere: 100 UI/5-10 hipoglucemia, lipodistrofia. salicilatos, inhibidores de la
< 140 mg/dL= 0 UI, 140- ml MAO, tetraciclinas que
169 mg/dL= 3 UI, 170- aumentan el efecto
199 mg/dL= 4 UI, 200- hipoglucmico, Los
Insulina Humana 249 mg/dL= 6 UI, 250- corticostiroides diurticos
1051 regular 299 mg/dL 8 UI, 300 tiazidicos y furosemida
mg/dL= 10 UI. SC o IV. disminuyen el efecto
O infusin continua de hipoglucemiante.
acuerdo a requerimiento
del paciente.
Aportar 1/3 del dficit de mpula Variable A dosis excesivas o administracin No mezclar con sales de Ca No mezclar con sales de calcio y
acuerdo a calculo (HCO3 7.5%/10 ml rpida resequedad de boca, sed, para su administracin. ante hipocalcemia.
ideal-HCO3 real x Kg peso Frasco cansancio, dolor muscular, pulso Prolonga la duracin de Precauciones: vigilar valores de
ideal x 0.3 7.5%/50 ml irregular, inquietud, distensin efectos de quinidina, pH, PCO2.
Bicarbonato de Na
3619 abdominal e irritabilidad. anfetaminas, efedrina.
Aumenta la eliminacin renal
de tetraciclinas especialmente
doxiciclina.
100-200 mg/da mpula 20 Variable Nusea, cefalea, hipokalemia, Con aminoglucosidos o Hipersensibilidad al frmaco,
mg/2 ml alcalosis metablica, hipotensin cefalosporinas incrementa embarazo 1er trimestre,
arterial sordera transitoria, nefrotoxicidad, la insuficiencia heptica.
Furosemida
2308 hiperuricemia, hiponatremia, indometacina inhibe efecto Precauciones: desequilibrio
hipocalcemia, hipomagnesemia. diurtico. hidroeelectroltico.
1.5 mg/kg DU o 1 mg/Kg mpula 20 Variable Hemorragia por trombocitopenia, Los AINEs y dextranos Hipersensibilidad, endocarditis
c/12 h mg/ 0.2 ml, 40 equmosis en sitio de inyeccin. aumentan el efecto bacteriana aguda, enfermedades
Enoxaparina mg/0.4 ml y anticoagulante. La protamina de la coagulacin graves, lcera
4242 60 mg/0.6 ml lo antagonisa. gastroduodenal activa, EVC,
trombocitopenia con agregacin
plaquetaria positiva.
1 vez al da mpula 2850 Variable Fiebre, trombocitopenia, reacciones Con anticoagulantes orales se Hipersensibilidad al frmaco,
UI AXa/0.3 ml anafilcticas, dermatitis, diarrea, produce reaccin sinrgica. hemorragia, embarazo, ulcera
hipoprotrobinemia. Los AINEs y dextranos pptica activa, insuficiencia
Nadroparina
2155 aumentan el efecto heptica grave, alcoholismo
anticoagulante. crnico, HAS grave, ingestin
AINEs.
40 mg c/24 h mpula 40 Variable Rash, urticaria prurito diarrea cefalea Puede retrasar la eliminacin de Hipersensibilidad a la formula.
En Sndrome de Zollinger mg/10 ml nusea, vmito flatulencia, dolor diacepan DFH y otros frmacos Precauciones: cuando se
Omeprazol Ellison 60 mg/da mpula 40 abdominal, somnolencia insomnio, vrtigo que se metabolizan en hgado por sospecha de lcera gstrica.
visin borrosa, Alteraciones del gusto, citocromo P450, altera
mg/10 ml edema perifrico, ginecomastia, eliminacin de ketoconazol y
1587
Pantoprazol leucopenia, trombocitopenia, fiebre, claritromicina.
broncoespasmo.
45
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal
Clave Principio Dosis recomendada Presentacin Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
Activo (perodo de
uso)
50 mg c/6-8 h IV lenta 5- mpula 50 Variable Neutropenia, trombocitopenia, Aumenta niveles sanguneos Hipersensibilidad al frmaco,
10 min mg/2 o 5 ml cefalea, malestar, mareos, confusin, de glicida, procainamida, cirrosis y encefalopata heptica,
bradicardia, nusea, estreimiento, warfarina, metoprolol, insuficiencia renal.
Ranitidina
1534 ictericia y exantema. nifedipina y DFH. Disminuye
absorcin de ketoconazol.
250-1000 mg c/6 h, Frasco mpula 7-10 das Convulsiones, mareo, hipotensin, Ninguna de importancia Hipersensibilidad al frmaco y
mximo 4 g/da 500 mg nusea, vmito, diarrea, colitis clnica betalactmicos.
pseudomembranosa, tromboflebitis Precaucin en disfuncin renal.
Imipenem y
en sitio de inyeccin,
5265 cilastatina
hipersensibilidad propia o cruzada
con penicilinas o cefalosporinas.
500-2 g c/8 h Frasco mpula 7-10 das Tromboflebitis, prurito, urticaria, El probenecid alarga la vida Hipersensibilidad al frmaco y a
500 mg dolor abdominal, nusea, vmito media otros betalactmicos.
diarrea, colitis pseudomembranosa, Precaucin: Ajustar la dosis de
Meropenem cefalea, convulsiones y candidiasis. acuerdo a funcin renal; en
5292
infusin no mezclarlo con otros
medicamentos.
1 g c/24 h, administrar en Frasco mpula 7-10 das Diarrea, nusea, vmito, cefalea, Con probenecid disminuye su Hipersensibilidad al frmaco.
infusin en 30 min 1 g reconstituir vaginitis, flebitis, tromboflebitis. excrecin renal. Puede Precaucin: es necesario
con 10 ml de disminuir los niveles sricos comprobar si ha habido
SS 0.9% o de cido valproico. reacciones previas de
Ertapenem
4301 agua inyectable hipersensibilidad a penicilinas,
cefalosporinas u otros
betalactmicos.
1 g c/8-12 h, hasta 6 Frasco mpula 7-10 das Angioedema, broncoespasmo, rash, Con furosemida y Hipersensibilidad al frmaco.
g/da 1 g/3 ml urticaria, nusea, vmito diarrea, aminoglucsidos aumenta el Precaucin en insuficiencia renal.
colitis pseudomembranosa, riesgo de lesin renal.
Ceftazidima neutropenia, en ocasiones Se incrementa su
4254
agranulocitosis. concentracin plasmtica con
probenecid.
1-2 g c/6-8 h. Dosis Frasco mpula 7-10 das Anorexia, nusea, vmito, diarrea, Con furosemida y Hipersensibilidad al frmaco.
mxima 12 g/da 1 g/3 ml colitis pseudomembranosa, erupcin aminoglucsidos aumenta
cutnea, disfuncin renal. riesgo de lesin renal.
Cefotaxima
4254 Se incrementa su
concentracin plasmtica con
probenecid.
46
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal
Clave Principio Dosis recomendada Presentacin Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
Activo (perodo de
uso)
1-2 g c/12 h, sin exceder 4 Frasco mpula 7-10 das Angioedema, broncoespasmo, rash, Con furosemida y Hipersensibilidad al frmaco.
g/da 1 g/10 ml urticaria, nusea, vmito diarrea, aminoglucsidos aumenta Precaucin: en insuficiencia
colitis pseudomembranosa, riesgo de lesin renal. renal.
Ceftriaxona neutropenia, en ocasiones Se incrementa su
1937
agranulocitosis. concentracin plasmtica con
probenecid.
1-2 g c/8 h a 12 h Frasco mpula 7-10 das Cefalea, nusea, reacciones alrgicas. Con furosemida y Hipersensibilidad al frmaco.
500/5 ml y 1 aminoglucsidos aumenta Precaucin: en insuficiencia
g/3-10 ml riesgo de lesin renal. renal.
Cefepima Se incrementa su
5295
concentracin plasmtica con
probenecid.
1-2 g c/12 h. Dosis mpula 1 7-10 das Angioedema, broncoespasmo, rash, Con furosemida y Hipersensibilidad al frmaco.
mxima 4 g/da g/10 ml y 2 urticaria, nusea, vmito diarrea, aminoglucsidos aumenta el Precaucin: en insuficiencia
g/20 ml colitis pseudomembranosa, riesgo de lesin renal. renal.
Cefpiroma neutropenia, en ocasiones Se incrementa su
5310
agranulocitosis. concentracin plasmtica con
probenecid.
750 mg -1.5 g c/8 h Frasco 750 7-10 das Angioedema, broncoespasmo, rash, Con furosemida y Hipersensibilidad al frmaco.
mg/3, 5 o 10 urticaria, nusea, vmito diarrea, aminoglucsidos aumenta el Precaucin en insuficiencia renal.
ml colitis pseudomembranosa, riesgo de lesin renal.
Cefuroxima neutropenia, en ocasiones Se incrementa su
5264
agranulocitosis. concentracin plasmtica con
probenecid.
250-500 mg c/6 h mpula 250 7-10 das Nusea, vmito, diarrea, colitis El ASA aumenta su concentracin. Las Hipersensibilidad a
mg/5 m pseudomembranosa, reacciones tetraciclinas pueden antagonizar su penicilinas.
alrgicas leves: erupcin accin bactericida. Precauciones Insuficiencia
cutnea y prurito. Reacciones renal.
Dicloxacilina alrgicas graves como
1928
anafilaxia, enfermedad del
suero, nefritis intersticial y
neutropenia.
15 mg/Kg/da, dividir la Frasco mpula 7-10 das Ototoxicidad, nusea fiebre, Con aminoglucsido, anfotericina y Hipersensibilidad al
dosis c/12 h 500 mg hipersensibilidad, cisplatino aumenta riesgo de frmaco.
superinfecciones. nefrotoxicidad. Precauciones:
Vancomicina
4251 insuficiencia renal y
heptica.
47
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal
Clave Principio Dosis recomendada Presentacin Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
Activo (perodo de
uso)
500 mg c/8 h Frasco mpula 7-10 das Vrtigo, cefalea, nusea, Con la ingestin de alcohol se produce Hipersensibilidad al
200 mg/10 ml vmito, anorexia, clicos, efecto antabuse, con ciclosporina puede frmaco.
o envase 500 diarrea, calambres abdominales, aumentar el riesgo de neurotoxicidad. Precauciones:
1311 Metronidazol
mg/100 ml depresin e insomnio. eninsuficiencia renal y
heptica.
300-900 mg c/8-12 h. Frasco mpula 7-10 das Nusea, vmito, diarrea, colitis Su efecto se antagoniza con el uso de Hipersensibilidad al
Dosis mxima 2.7 g/da 300 mg/2 ml pseudomembranosa, cloranfenicol y eritromicina. Aumenta el frmaco.
Clindamicina hipersensibilidad. efecto de relajantes musculares. Precaucin: colitis
1976
ulcerosa e insuficiencia
heptica
600 mg en 30-120 min Bolsa de 200 10-28 das Trombocitopenia, colitis Con tramadol y paracetamol aumenta el Hipersensibilidad al
c/12 h mg/300 ml pseudomembranosa, riesgo de Sndrome carcinoide. frmaco.
leucopenia, pancitopenia, Precauciones:
Linezolid anemia, neuropartia, diarrea, feocromocitoma y
4291
cefalea, nausea, candidiasis Sndrome carcinoide.
vaginal.
400 mg 1 o 2 veces al da mpula 400 7-10 das Fiebre, erupcin cutnea, Es incompatible con aminoglucsidos, por Hipersensibilidad al
mg/3 ml o ototoxicidad, nefrotoxicidad, lo que no deben mezclarse en la misma frmaco.
2mg/3 ml nusea, vmito, diarrea, mareo, jeringa. Su administracin junto con
4578 Teicoplanina cefalea, elevacin de aminoglucosidos, anfotericina B,
transaminasas y Fosfatasa ciclosporina y furosemida aumenta el
alcalina. riesgo de ototoxicidad y nefrotoxicidad.
100 mg Dosis inicial, Frasco de 50 7-14 das Nusea, vmito, diarrea, mareo, Con warfarina vigilancia de tiempos de Hipersensibilidad al
seguida de 50 mg c/12 h mg cefalea, flebitis, prurito, coagulacin, con anticonceptivos orales frmaco.
erupcin cutnea. disminuye eficacia anticonceptiva. Precauciones: la clase
glicilciclina es similar
4590 Tigeciclina
estructuralmente a
tetraciclinas aumentando
las reacciones adversas.
10-20 mg/Kg/da dividir Ampula 7-10 das Erupcin cutnea, nusea, Con diurticos tiazdicos y de asa, Hipersensibilidad al
dosis c/8 h 160/800 mg vmito, anemia aplastica, aumenta la nefrotoxicidad. Aumenta las frmaco, uremia
en 3 ml leucopenia, fotosensibilidad, concentraciones de metrotexate y los glomerulonefritis y
Trimetoprim/Sulfam
trombocitopenia, hepatitis, efectos txicos de DFH. hepatitis.
5255 etoxa-zol
cristaluria, hematuria, cefalea y
vrtigo.
Inicial 400 mg/da IV, Frasco mpula 2 semanas. Nusea, vmito, dolor Puede aumentar las concentraciones Hipersensibilidad al
seguido de 200 mg/da 100 mg/50 ml 10-12 semanas en abdominal, diarrea, disfuncin plasmticas de DFH, sulfonamidas, frmaco.
Fluconazol meningitis heptica, Sndrome de Stevens- warfarina y ciclosporina. Precauciones:
2135
Jonhson. insuficiencia renal.
48
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal
Clave Principio Dosis recomendada Presentacin Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
Activo (perodo de
uso)
Inicial 70 mg primer da, Frasco mpula Variable Edema pulmonar, discrasia Ninguna de importancia clnica. Hipersensibilidad al
seguido de 50 mg/da 50 y 70 sangunea, hipercalcemia, frmaco.
segn la respuesta clnica mg/10.5 ml hepatotoxicidad, fiebre, nusea, Precauciones: Disfuncin
Caspofungi-na
5314 vmito, cefalea, diarrea y heptica.
anemia.
Inicio 6 mg/Kg c712 h las Frasco mpula Variable Trastornos vasculares, fiebre, Administracin concomitante con Hipersensibilidad al
primeras 24 h, continuar 4 200 mg erupcin cutnea, vmito, terfenadina, astemizol, cisaprida, frmaco, y administracin
mg/Kg c/12 h nusea, diarrea, cefalea, edema pimocida, quinidina, rifampicina, simultnea con:
perifrico, y dolor abdominal. carbamacepina, barbitricos, ergotamina, terfenadina, astemizol,
dihidroeergotamina y sirulimus. cisaprida, pimocida,
Voriconazol quinidina, rifampicina,
5315
carbamacepina,
barbitricos, ergotamina,
dihidroeergotamina y
sirulimus.
15 mg/Kg. de peso/da, Frasco mpula 7-10 das Bloqueo neuromuscular, Con anestsicos generales y bloqueadores Hipersensibilidad al
c/24 h o dividido c/12 h 100/2 ml y ototoxicidad, nefrotoxicidad, neuromusculares se incrementa su efecto frmaco.
IV. Administrar en 100- 500 mg/2 ml hepatotoxicidad. bloqueador. Precauciones en
200 SG 5% en una hora. Con cefalosporinas aumenta la insuficiencia heptica y
1957 Amikacina nefrotoxicidad. renal graduar la dosis e
Con diurticos de asa aumenta la intervalo, utilizar la va
ototoxicidad y nefrotoxicidad. intravenosa slo en
infusin.
1mg en 250 mL de sol. Frasco ampula Hasta alcanzar la dosis Anemia, cefalea, neuropata Con otros antibiticos nefrotxicos Hipersensibilidad al
gluc al 5%, aumentar en 50 mg mxima perifrica, arritmias cardiacas, aumenta la toxicidad renal. frmaco.
forma progresiva hasta un hipotensin, nusea, vmito, Precaucin en disfuncin
Anfotericina B mximo de 50 mg por da. diarrea, hipokalemia, disfuncin renal.
2012
Dosis mxima 1.5 mg/Kg. renal.
de peso corporal.
4/500 mg c/6-8 h Frasco mpula Mnimo 5 das Trombocitopenia, nefritis Incompatibilidad fsica con Hipersensibilidad al
4 g/500 mg intersticial, eritema multiforme, aminoglucsidos. Disminuye la eficacia frmaco.
colitis pseudomembranosa, del aminoglucsido, con probenecid Precauciones:
Piperacilina /
rash, diarrea, nusea, vmito, aumenta sus niveles. hipocalcemia,
4592 tazobactam
cefalea, constipacin, insomnio. insuficiencia renal, alergia
a cefalosporinas.
49
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal
5.5 Algoritmos
Algoritmo No. 1 Flujograma De Diagnostico
Sepsis Puerperal
M U JER PU ER PE R A
H is to r ia c ln ic a
F a c to r e s d e r ie s g o F A C T O R E S D E R IE S G O
E s tilo d e v id a A N E M IA , D E S N U T R IC IO N , O B E S ID A D ,
E S T A D O S O C IO E C O N O M IC O B A J O
C O N D IC IO N E S H IG IE N IC A S M A L A S
C ESAR EA
R PM
LABO R P R O LO N G AD A
D IS T O C IA
no
R ESTO S S E G U IM IE N T O P U E R P E R IO D E B A J O R IE S G O
si
F IE B R E 3 8 C D IA G N O S T IC O
D O L O R P E L V IIC O C L IN IC O
F L U J O F E T ID O si L A B O R A T O R IA L E S Y
S U B IN V O L U C IO N G A B IN E T E
U T E R IN A C O M P L E M E N T A R IO
no
A M P IC IL IN A
C E F A L O S P O R IN A S D E
1 ra G E N .
FLU JO G R A M A D E
T R A T A M IE N T O IN IC IA L
50
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal
51
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal
SEPSIS
GRAVE
PVC
< 8 mmHg CRISTALOIDES
> 8 - 12 mmHg
> 70 % < 70 %
Debra 2007 , B =6
52
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal
53
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal
6. Glosario
Bactermia: Presencia de bacterias viables en la sangre. Puede ser transitoria y sin significado clnica. La
presencia aislada no es suficiente para diagnosticar Sepsis.
Ciclo prolongado de corticoesteroides: Se define como una duracin del tratamiento con una dosis
completa de 5 das o ms; de lo contrario se considerar un ciclo breve (4).
Dosis bajas de corticoesteroides: Se define como una dosis diaria total de 300 mg o menos de
hidrocortisona (o equivalente); de lo contrario se considerar una dosis alta de corticosteroides (4).
Escala de APACHE II: Sistema de valoracin de la gravedad del estado de salud y crnico del paciente.
Presin arterial media: Es la medicin de la presin que evala el grado de perfusin tisular y se
obtiene de la suma de la presin diastlica ms un tercio de la presin diferencial.
Presin Venosa Central (PVC): Es la medicin de la presin a nivel de la vena cava superior en su
entrada a la aurcula derecha, sus valores normales son de 8 a 12 mmHg.
Sepsis puerperal: Infeccin del tracto genital que ocurre entre el perodo transcurrido entre la rotura de
membranas o el nacimiento y los 42 das postparto y la presencia de uno o ms de los siguientes datos
clnicos:
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Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal
Dolor plvico,
Flujo vaginal anormal,
Flujo ftido transvaginal y
Retardo en la involucin uterina
Unidad de Terapia Intensiva: rea hospitalaria donde se atienden a los pacientes en estado crtico y
que rene las condiciones para mantener su homeostsis.
55
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal
7. Bibliografa
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1992;20 864-74.
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Critical Care Medicine Consensus Conference Committee. ACCP/SCCM Consensus Conference. Definitions
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10. Guinn DA. Abel DE, Tomlinson MW. Tratamiento dirigido al objetivo inmediato en la sepsis durante el
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56
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal
57
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal
8. Agradecimientos
NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
C.P Jos Antonio Garca Aguirre Delegado
Delegacin Estatal Chihuahua
Dr. Gilberto Tena Alavez Director General
Hospital de Gineco Obstetricia No 4 Luis Castelazo Ayala
D.F
Dr. Guillermo Jimnez Sols Director Mdico
Hospital de Gineco Obstetricia No 4 Luis Castelazo Ayala
D.F
Dr. Oscar Arturo Martnez Rodrguez Director General
Hospital de Gineco Obstetricia No 3 CMN La Raza D.F
Dr. Elas Ahumada Ramrez Director Mdico
Hospital de Gineco Obstetricia No 3 CMN La Raza D.F
Dr. Julio Mercado Castruita Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Estatal Chihuahua
Dr. Luis Ral Gonzlez Alvarado Director
UMF No 2 Chihuahua
Lic. Salvador Enrique Rochin Camarena Delegado
Delegacin Sur D.F.
Dr. Evaristo Hinojosa Medina Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Sur D.F
Dr. Thomas de la Mora Chvez Director
HGZ No 2-A Troncoso, Delegacin Sur. D.F
Dr. Samuel Octavio Pealva Rosales Jefe de Servicio Ginecologa
Hospital de Gineco Obstetricia No 3 CMN La Raza D.F
Lic. Juan Antonio Garca Aburto Delegado
(encargado) Delegacin Regional Veracruz Norte
Dr. Mario Ramn Muoz Rodrguez Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Regional Veracruz Norte
Lic. Enrique Jefe del Centro de Documentacin en Salud
Hospital de Gineco Obstetricia No 3 CMN La Raza D.F
Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
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Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal
8. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de <institucin a la que pertenecen los autores que elaboraron la GPC> las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los eventos de
capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el <institucin que coordin el desarrollo
de la GPC> y el apoyo, en general, al trabajo de los autores.
Asimismo, se agradece a las autoridades de <institucin que particip en los procesos de validacin interna, revisin,
validacin externa, verificacin> su valiosa colaboracin en la <enunciar los procesos realizados> de esta gua.
Secretaria
Srita. Martha Alicia Carmona Caudillo Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Mensajera
Sr. Carlos Hernndez Bautista Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
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Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica Clnicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
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Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal
Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Mtro. Daniel Karam Toumeh Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Director General
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez Dra. Leticia Aguilar Snchez
Director General Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Dr. Arturo Viniegra Osorio
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn Divisin de Excelencia Clnica
Titular del organismo SNDIF
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
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Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal
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