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Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

GUA DE PRCTICA CLNICA gpc

Diagnstico y Tratamiento de la
S EPSIS P UERPERAL

Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-272-10

DIRECTOR GENERAL

1
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,


Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
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Copyright CENETEC

Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea
como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al
momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud

Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal, Mxico; Secretaria de Salud, 2009

Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN en trmite

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Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

O85X Sepsis puerperal


GPC: Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

Autores y Colaboradores
Coordinadores:

Jefe de rea de supervisin y evaluacin de


Dr. Julio Garca Baltazar Mdico Gineco-Obstetra Instituto Mexicano del Seguro Social procesos
Divisin Apoyo a la Gestin
CUMAE.
Autores:

Dra. Flor Yazmn Guzmn Bautista Mdico Intensivista Mdico no Familiar,


HGO No. 15 Chihuahuas, Chih.

Dr. Damaso Rizo Rizo Mdico Gineco-Obstetra Instituto Mexicano del Seguro Social Mdico no Familiar
UMAE HGP No. 48 Len, Guanajuato.

Dr. Jos Manuel Segura Zavala Mdico Gineco-Obstetra Mdico no Familiar


UMAE HGP No. 48 Len, Guanajuato.
Validacin Interna:

Mdico no Familiar
UMAE HGO No. 3
Dra. Ma. Antonia Basavilvazo Rodrguez. Mdico Gineco-Obstetra
Centro Mdico Nacional La Raza
Instituto Mexicano del Seguro Social Distrito Federal
Delegacin 2 Norte.

Dr. Jos Manuel Gonzlez Martnez. Mdico Gineco-Obstetra Director Mdico


UMAE HGO No. 23 Monterrey, Nuevo Len.
Validacin Externa:
Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Jess Carlos Briones Garduo
Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Rafael Gerardo Butrn Garca
Figueroa

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Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

ndice

Autores Y Colaboradores................................................................................................................................................................ 3
1. Clasificacin ................................................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas A Responder Por Esta Gua .................................................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales ...................................................................................................................................................................... 7
3.1 Antecedentes .......................................................................................................................................................................... 7
3.2 Justificacin ........................................................................................................................................................................... 8
3.3 Propsito ................................................................................................................................................................................ 9
3.4 Objetivo De Esta Gua........................................................................................................................................................... 9
3.5 Definicin ................................................................................................................................................................................ 9
4. Evidencias Y Recomendaciones ................................................................................................................................................. 10
4.1 Prevencin Primaria ........................................................................................................................................................... 11
4.1.1 Promocin De La Salud ............................................................................................................................................. 11
4.1.1.1 Estilos De Vida ................................................................................................................................................... 11
4.2 Prevencin Secundaria....................................................................................................................................................... 13
4.2.1 Deteccin...................................................................................................................................................................... 13
4.2.1.1 Factores De Riesgo ............................................................................................................................................ 13
4.3 Diagnstico ........................................................................................................................................................................... 15
4.3.1 Diagnstico Clnico .................................................................................................................................................... 15
4.3.1.2 Pruebas Diagnsticas (Laboratorio Y Gabinete) ....................................................................................... 18
4.4 Tratamiento.......................................................................................................................................................................... 20
4.4.1 Tratamiento Farmacolgico Y Reanimacin Inicial ............................................................................................ 20
4.4.2. Tratamiento No Farmacolgico Y De Soporte .................................................................................................... 25
4.5 Criterios De Referencia .................................................................................................................................................... 26
4.5.1 Tcnico-Mdicos.......................................................................................................................................................... 26
4.5.1.1 Referencia A Unidad De Terapia Intensiva (UTI) Y Tercer Nivel De Atencin ................................... 26
4.6 Vigilancia Y Seguimiento .................................................................................................................................................... 27
4.7 Das De Incapacidad En Donde Proceda ......................................................................................................................... 28
5. Anexos ........................................................................................................................................................................................... 29
5.1 Protocolo De Bsqueda ..................................................................................................................................................... 29
5.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin ........................................................... 30
5.3 Escalas De La Enfermedad ................................................................................................................................................ 36
Respuesta Inflamatoria Generalizada Definida Por Dos O Ms De Los Siguientes: ......................................................... 36
Temperatura > De 38 < De 36C,.................................................................................................................................. 36
Pulso > De 90 Latidos/Min,................................................................................................................................................ 36
Frecuencia Respiratoria > 20 /Min., PACO2 < De 32 Mmhg, .................................................................................... 37
Recuento Leucocitario >12,000 Mm3 < De 4,000 Mm3 >10% De Formas Inmaduras (Bandas). .................. 37
5.4 Medicamentos ...................................................................................................................................................................... 41
5.5 Algoritmos............................................................................................................................................................................ 50
6. Glosario ........................................................................................................................................................................................ 54
7. Bibliografa................................................................................................................................................................................... 56
8. Agradecimientos .......................................................................................................................................................................... 58
8. Agradecimientos .......................................................................................................................................................................... 59
9. Comit Acadmico. ....................................................................................................................................................................... 60
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador .......................................................................................................... 61
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica ................................................................................................................... 62

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Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

1. Clasificacin

Catlogo Maestro: IMSS-272-10


PROFESIONALES DE LA SALUD Mdicos Gineclogos y Obstetras, Mdico Intensivista

CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD CIE-10 O85X Enfermedades post parto.

NIVEL DE ATENCIN Segundo y Tercer Nivel de Atencin.

Diagnstico
CATEGORA DE LA GPC Tratamiento
Pronstico.
Secuelas

USUARIOS Mdico Interno de Pregrado, Mdico General, Medico Familiar, Medico Especialista Gineco Obstetra, Internista e Intensivista.

POBLACIN BLANCO Mujeres Puerperas.


Criterios clnicos para el diagnstico.
Clasificacin.
Manejo Inicial.
INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES Manejo no farmacolgico.
CONSIDERADAS Manejo Farmacolgico.
Manejo Quirrgico.
Criterios de ingreso a la UTI.
Criterios Pronstico.
Deteccin oportuna y retraso en la progresin de la enfermedad.
Disminucin de la morbi-mortalidad materna.
IMPACTO ESPERADO EN SALUD Limitacin del ao.
Uso eficiente de recursos.
Mejora en la calidad de vida.
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 37
Guas seleccionadas: _3_ del ao 2008_ actualizaciones realizadas en este perodo
METODOLOGA Revisiones sistemticas: 3
Ensayos Clnicos: 1
Revisiones Clnicas: 14
Consensos: 7
Observacionales: 9
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones
Validacin del protocolo de bsqueda
MTODO DE VALIDACIN Y
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
ADECUACIN Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
Revisin externa : Academia
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de
CONFLICTO DE INTERES
Prctica Clnica
REGISTRO Y ACTUALIZACIN Catlogo Maestro: IMSS-272-10 Fecha de Publicacin: 2011 Fecha de Actualizacin: Junio 2011 (de 3 a 5 aos a partir de la actualizacin)

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs
del portal: www.cenetec.salud.gob.mx

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Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

2. Preguntas a Responder por esta Gua

1. Cules son los criterios para identificar la sepsis puerperal?

2. Cules son los criterios para identificar la sepsis puerperal grave?

3. Cules son los criterios para identificar el choque sptico en la sepsis puerperal?

4. Qu marcadores de laboratorio son de utilidad para el diagnstico de sepsis puerperal?

5. Cul es el mejor ndice pronstico para identificar la gravedad de la paciente con sepsis
puerperal?

6. Cules son los factores predisponentes para el desarrollo de la sepsis grave y choque en la
paciente purpera?

7. Cules son los criterios de ingreso a una Unidad de Terapia Intensiva?

8. Cules son los criterios de referencia a la UMAE?

9. Cul es el plan de manejo de la paciente con sepsis puerperal grave?

10. Qu parmetros clnicos y de laboratorio se deben vigilar en una paciente con sepsis puerperal
grave?

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Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

3. Aspectos Generales
3.1 Antecedentes

La palabra sepsis deriva del griego antiguo y significa descomposicin de la materia orgnica animal o
vegetal en presencia de bacterias. La Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) define a la
sepsis puerperal como una elevacin de la temperatura corporal por arriba de los 38C (100.4F) que
se mantiene por 24 horas o recurre, durante el periodo que comprende despus de las primeras 24
horas y dentro de los primeros 10 das del post parto WHO,1992; alternativamente, la United States Join
Comisin la defini como fiebre puerperal la toma de temperatura oral de 38C (100.4F) o ms, en
al menos 2 de los primeros 10 das post parto Wager et al,1980. Mientras que la infeccin puerperal es ms
comnmente encontrada en las primeras 2 semanas despus del parto Lindeque, 2003. Adems, la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define sepsis puerperal como una infeccin del tracto genital
que ocurre desde el periodo transcurrido entre la rotura de membranas o el nacimiento y los 42 das
post-parto y la presencia de uno o ms de los siguientes datos clnicos:

Dolor plvico,
Flujo vaginal anormal,
Flujo ftido transvaginal y
Retardo en la involucin uterina WHO,2006

La fiebre y sepsis puerperal son de las principales causas previsibles de morbi-mortalidad materna, no
slo en los pases en desarrollo sino incluso en los desarrollados Ronsmans C. et al, 2006

La imprecisin en los trminos bacteriemia, septicemia, sepsis y shock sptico histricamente haban
reducido la capacidad para establecer un diagnstico temprano en el proceso de la sepsis, stos se
utilizan indistintamente con frecuencia, tanto en la literatura general como en la obsttrica. Tambin,
esta imprecisin ha dificultado la realizacin de estudios comparativos y la habilidad para comprender la
fisiopatologa de la sepsis y el desarrollo de un tratamiento exitoso. En 1992, el American College of
Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine (ACCP / SCCM) public un documento de
consenso basado en un panel de expertos que intent estandarizar las definiciones para la clasificacin
de la sepsis .Bone RC et al, 1992 A pesar de los criterios diagnsticos especficos, persista un considerable
solapamiento; por lo que, en 2001, un grupo internacional de especialistas en cuidados intensivos se
reuni para resolver el dilema de las definiciones Levy MM et al, 2003. El resultado consigui definiciones
estandarizadas publicadas en 2003 American College of Chest Physicians/Society of critical Care Medicien Consensus Conference , 1992
y que se describen en el apartado de definiciones temticas de este documento. El amplio uso de estas
definiciones ha ayudado a clarificar la epidemiologa y los resultados de los pacientes con sepsis.

La OMS realiz una revisin reciente del impacto global de la sepsis materna, recogi los datos
publicados y examin las bases de datos regionales de todo el mundo. La comunicacin de los
resultados mostr que existe un problema de la terminologa imprecisa y no uniforme. Como se
esperaba, las tasas de sepsis obsttrica difirieron espectacularmente entre los pases desarrollados y
subdesarrollados. La incidencia de sepsis vari desde una cifra tan baja como 0,96 hasta tan alta
como 7,04 por 1.000 mujeres de entre 15 y 49 aos de edad. De manera similar, las tasas de
mortalidad estimada oscilaron desde 0,01 hasta 28,46 por 100.000 mujeres de entre 15 y 49 aos. A

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Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

pesar de las limitaciones obvias de combinar los datos procedentes de fuentes diferentes, se apreciaron
algunos aspectos comunes. Dolea C, 2000

En mltiples estudios realizados se ha observado que la mayora de las pacientes que desarrollan
bacteremia no desarrollan sepsis; la prevalencia de bacteremia en la poblacin obsttrica se ha estimado
en 7.5% por 1000 admisiones, de las cuales del 8 al 10% desarrolla sepsis. Blanco JD et al, 1981, Gibbs RS et al,
1981

Las causas ms frecuentes de la sepsis puerperal es principalmente el resultado de infecciones plvicas


debidas a corioamnioitis, endometritis, infecciones de la herida, aborto sptico o infeccin del tracto
genitourinario French LM et al, 2004, Hopkins L et al, 2002, Hopkins L et al, 2008, McDonald HM et al, 2007, May W et al, 2007,
tromboflebitis plvica sptica e infecciones de la episiotoma. Dolea C, 2000.

La etiologa de la sepsis puerperal es de naturaleza polimicrobiana y la mayora de los grmenes


causales habitan en el tracto genital femenino. El efecto sinrgico de la combinacin microbiana y de
factores de riesgo, as como la presencia de tejido desvitalizado o condiciones generales de resistencia
disminuida en el husped, incrementan exponencialmente la virulencia y patogenicidad de stos
grmenes, dando lugar a la sepsis puerperal Secretara de Salud, 2001. Aunque se han identificado comnmente
bacterias Gram negativas en las pacientes con sepsis, las especies Gram positivas han emergido como
patgeno predominante en la ltima dcada Martin GS et al, 2003; sin embargo, en las pacientes obsttricas
con sepsis, muchos estudios han mostrado que las cepas Gram negativas aerbicas son los principales
agentes etiolgicos, seguidos por las bacterias Gram positivas y las mixtas o las fngicas Maupin RT 2002,
Leonardo MR et al, 2004
.

3.2 Justificacin

La sepsis puerperal es la segunda causa directa de mortalidad materna y la responsable de la mayora de


las muertes del puerperio tardo. Durante el siglo XIX la sepsis puerperal cobr proporciones
epidmicas, sobre todo en las maternidades. En la primera mitad del siglo pasado, la sepsis puerperal
tena una mortalidad muy alta, del 65 al 85% Collins CG, 2004. En el IMSS, aunque la mortalidad materna
ha disminuido significativamente, la causalidad y los factores asociados no se han modificado, y en el
decenio de 1992-2001, la sepsis puerperal represent el 6.3% del total de casos de muerte materna
Velasco-Murillo V et al, 2003

La implantacin de tcnicas aspticas ha reducido espectacularmente su frecuencia en el mundo


desarrollado. Sin embargo, sigue siendo una amenaza de consideracin en muchos pases en desarrollo.
Una de cada 20 mujeres embarazada contrae una infeccin durante el puerperio, la cual debe de ser
tratada rpidamente para no causar la muerte o dejar secuelas. Cada ao, la sepsis puerperal provoca
oclusin de las trompas de Falopio e infertilidad a 450 000 mujeres en el mundo Abou Zahr C, 2003.

Los factores de riesgo predisponentes para sepsis puerperal son entre otros: nivel socioeconmico bajo,
desnutricin, anemia, enfermedades crnico debilitantes, primparas, infecciones genito-urinarias,
rotura prematura de membranas prolongada, trabajo de parto prolongado y mltiples tactos vaginales >
de 5, el parto atendido en condiciones con poca higiene, maniobras obsttricas y la cesrea, tiempo
quirrgico prolongado. Las complicaciones maternas incluyen septicemia, shock sptico, peritonitis,
formacin de abscesos, compromiso futuro de la fertilidad y muerte Secretara de Salud, 200, Maharaj D et al, 2007.

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Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

Durante los ltimos aos, la evidencia indica que el factor de riesgo directo ms encontrado en la
endometritis post-parto ha sido la cesrea Dolea C, 2000, NIH Consensus Scientific Statements, 2006. Considerando el
incremento mundial en el ndice de cesreas, se espera que la incidencia de sepsis puerperal tenga un
incremento similar en los prximos aos, las infecciones nosocomiales recurrentes y la resistencia a los
antibiticos, pueden tambin contribuir a esto Dolea C, 2000.

3.3 Propsito

El propsito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar el diagnstico y tratamiento de
sepsis puerperal y posterior a su implementacin, disminuir las secuelas y la mortalidad materna, en
unidades hospitalarias de segundo y tercer nivel de atencin.

3.4 Objetivo de esta Gua

1. Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de la sepsis puerperal.


2. Definir los criterios para el diagnstico oportuno de la sepsis puerperal.
3. Proporcionar las recomendaciones teraputicas oportunas, con base en la evidencia cientfica
disponible sobre el tratamiento, vigilancia y pronstico en la sepsis puerperal.
4. Establecer criterios de la referencia oportuna a la Unidad de Terapia Intensiva y a la Unidad Mdica
de Alta Especialidad.

3.5 Definicin

Sepsis: Respuesta inflamatoria sistmica a la infeccin.

Sepsis puerperal: Infeccin del tracto genital que ocurre entre el perodo transcurrido entre la rotura de
membranas o el nacimiento y los 42 das postparto y la presencia de uno o ms de los siguientes datos
clnicos:

Dolor plvico,
Flujo vaginal anormal,
Flujo ftido transvaginal y
Retardo en la involucin uterina
Fiebre.

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Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin


obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas
de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de
publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo
siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una 2++
capacidad predictiva superior al juicio clnico (GIB, 2007)
del personal de salud

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes
la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente
el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en
el Anexo 6.2.

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Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

E Evidencia

R Recomendacin

/R Punto de buena prctica

4.1 Prevencin primaria


4.1.1 Promocin de la salud
4.1.1.1 Estilos de vida

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

IV
[E: Shekelle]
Factores predisponentes: World Health
Organization, 2008
E Las mujeres con un status socioeconmico bajo, que IV
viven en condiciones higinicas deficientes. [E: Shekelle]
Secretara de Salud,
Mxico, 2001

Ia
[E: Shekelle]
E La anemia, la desnutricin y la deficiencia de vitamina Chisembele MC, 2004
A. IV
[E: Shekelle]
Secretara de Salud,
Mxico, 2001

11
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

IV
[E: Shekelle]
World Health
Las infecciones de vas urinarias y crvico-vaginales
E Organization, 2008
durante el embarazo son factores, predisponentes para
IV
la sepsis puerperal.
[E: Shekelle]
Secretara de Salud,
Mxico 2001

Erradicar o disminuir los factores de riesgo de la D


R infeccin puerperal durante el embarazo, como la [E: Shekelle]
anemia, la desnutricin, las infecciones urinarias y la Secretara de Salud,
cervicovaginitis. Mxico, 2001

III
R La higiene de manos con agua y jabn o con un agente
[E: Shekelle]
antispticos coadyuva a prevenir la sepsis puerperal.
Hugonnet S et al, 2000

La ingesta diaria de dosis bajas de vitamina A durante el A


2do. y 3er. trimestre del embarazo reducen el riesgo de [E: Shekelle]
R infecciones post-parto en las mujeres con deficiencia de Hakimi M et al, 2006
esta vitamina.

D
Educar a la poblacin con relacin a la importancia de [E: Shekelle]
R hbitos y conductas que reduzcan los factores de riesgo Secretara de Salud,
para la sepsis puerperal. Mxico, 2001

C
Se recomienda evitar las relaciones sexuales en los
[E: Shekelle]
R ltimos 2 meses del embarazo, ya que se considera
Collins CG et al, 2004
factor predisponente para la sepsis puerperal.

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Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

4.2 Prevencin secundaria


4.2.1 Deteccin
4.2.1.1 Factores de riesgo

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Ia
Condiciones para el desarrollo de la sepsis puerperal: Estudios de Historia
Procedimientos invasivos de la cavidad uterina con Natural y pronstico
fines diagnstico-teraputicos, Maharaj D et al, 2007
La rotura prematura de membranas prolongada, IV
El trabajo de parto prolongado, [E: Shekelle]
E World Health
Los tactos mltiples (>5),
Organization, 2008
El parto traumtico, IV
La hemorragia post-parto, [E: Shekelle]
La retencin de restos placentarios y Secretara de Salud,
Las maniobras obsttricas. Mxico, 2001

Ia
Estudios sobre
tratamiento, prevencin,
etiologa y complicaciones
Dolea C et al, 2003
El factor de riesgo ms habitual para la sepsis materna IV
es la cesrea. La frecuencia de cesrea est [E: Shekelle]
incrementndose en todo el mundo. Se estima que las NIH Consensus Scientific
E tasas crecientes de cesrea darn lugar a un mayor Statements, 2006
nmero de mujeres con diagnstico de infeccin y IV
sepsis puerperal. [E: Shekelle]
World Health
Organization, 2008
IV
[E: Shekelle]
Secretara de Salud,
Mxico, 2001

A
Efectuar la higiene de manos por medio de friccin y
Estudios sobre
arrastre mecnico mediante el uso de agua y jabn o
tratamiento, prevencin,
R con solucin antisptica (clorohexidina o producto a
etiologa y complicaciones
base de alcohol al 70%) de parte del personal que
Maharaj D et al, 2007
participe en la atencin obsttrica.

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Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

A
Estudios sobre
Disminuir al mnimo indispensable las exploraciones
tratamiento, prevencin,
vaginales en la vigilancia del trabajo de parto,
R particularmente en los casos de ruptura prematura de
etiologa y complicaciones
Maharaj D et al, 2007
membranas.

A
Estudios sobre
Cumplir estrictamente con los principios de asepsia y tratamiento, prevencin,
antisepsia y la aplicacin de soluciones antispticas etiologa y complicaciones
R (clorhexidina e yodo povidona), durante los Maharaj D et al, 2007
procedimientos obsttricos. IV
[E: Shekelle]
Secretara de Salud,
Mxico, 2001

IV
R [E: Shekelle]
Disminuir la frecuencia de operacin cesrea.
Secretara de Salud,
Mxico, 2001

A
Estudios sobre
Tanto la ampicilina como las cefalosporinas de 1ra.
tratamiento, prevencin,
R Generacin, tienen un grado similar de eficacia para la
etiologa y complicaciones
reduccin de la endometritis post-parto.
Hopkins L et al, 2008

14
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

4.3 Diagnstico
4.3.1 Diagnstico clnico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


El cuadro clnico depender del sitio en el que se
encuentre la infeccin:

Endometrio
Pelvis
Pulmones
Tracto urinario IV
[E: Shekelle]
Herida Levy MM et al, 2003
E Venas 5
Mamas Estudios de Diagnstico
Fiebre Maharaj D et al, 2007
Otros

La presencia de la respuesta inflamatoria sistmica


(SRIS), asociada a un foco infeccioso documentado en
el tracto genital o su sospecha, establecen clnicamente
el diagnstico de sepsis puerperal caracterizada por
fiebre, dolor plvico, secrecin vaginal y olor ftido
retraso en la reduccin del tamao del tero.

Endometritis postparto
Ocurre entre el 1 al 3% de los partos y es, Ia
E aproximadamente, 10 veces ms frecuente despus de [E: Shekelle]
una cesrea. Tambin incrementan el riesgo la ruptura French LM et al 2007
prolongada de membranas, los exmenes vaginales
mltiples.

Infeccin de la herida
Ocurre entre un 2 y 16% de las mujeres que han tenido
una operacin cesrea. Esto est en relacin a factores IIb
tales como: trabajo de parto prolongado, duracin del [E: Shekelle]
monitoreo interno, nmero de exploraciones vaginales, Roberts S et al, 1993
E y uso de antibiticos profilcticos, otros factores
asociados a la infeccin de la herida son la
corioamnioitis, obesidad, tiempo quirrgico prolongado
y a la perdida sangunea durante el transoperatorio.

15
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

Abceso plvico,
Infeccin de la episitomia, III
[E: Shekelle]
E Infeccin del tracto urinario, Lev-Toaff et al, 1991
Mastitis, III
Es causada por los microroganismos: [E: Shekelle]
Staphylococcus aureus, Streptococci del grupo A o Lowthian J et al, 1980
B o Hemophilus.

Tromboflebitis plvica sptica


III
Es una causa poco frecuente de fiebre postparto, se
[E: Shekelle]
E presenta un caso entre 2,000 partos. La incidencia
Gibbs RS et al, 1979
aumenta de 1 a 2% entre las mujeres que presentan
endometritis postparto.

Otros:

Infeccin viral III


[E: Shekelle]
E Enfermedades del tejido conectivo
Maharaj D, 2007
HIV
Endocarditis bacteriana subaguda podran ser
consideradas.

Sepsis grave puerperal es la asociada con disfuncin


orgnica (definida como presencia de afeccin de
rganos no implicados en el proceso primario, la cual
requiere intervencin teraputica para mantener la IV
homeostasis), hipoperfusin (definida como presencia [E: Shekelle]
E de acidosis lctica, oliguria o alteracin del estado Bone RC, 1992
mental) o hipotensin (definida como presin arterial
sistlica <90 mmHg, o bien un descenso de >40 mmHg
de los valores basales, en ausencia de otras causas de
hipotensin).

Algunos de estos pacientes tienen peor pronstico que


los de las categoras previas y manifiestan una IV
hipotensin refractaria a fluido-terapia. En este cuadro [E: Shekelle]
E aparecen signos de hipoperfusin y/o disfuncin Bone RC et al, 1992
orgnica.

16
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

Los sntomas y signos varan dependiendo de la fuente


de infeccin y pueden incluir los siguientes:

Fiebre y escalofros,
Dolor en el flanco, disuria y aumento en la
frecuencia miccional,
Eritema y drenaje de la incisin quirrgica, en los C
casos de infecciones de la herida postoperatoria o [E: Shekelle]
R del sitio de la episiotoma, Maharaj D et al, 2007
Los sntomas respiratorios, como tos, dolor
pleurtico o disnea, en los casos de infeccin
respiratoria o embolia pulmonar sptica,
Dolor abdominal,
loquios malolientes,
Congestin mamaria en los casos de mastitis.

La exploracin fsica se debe de enfocar en la


identificacin de la fuente de la infeccin. Un examen
fsico completo, incluyendo un examen plvico y de
mama es necesario. Los hallazgos pueden incluir los
siguientes:

La paciente con infeccin de la herida


postquirrgica o de la episiotoma tiene eritema,
edema dolor y secrecin de la herida o del sitio de la
episiotoma.
La paciente con mastitis tiene eritema,
congestionados los pechos. La infeccin con C
frecuencia es unilateral. [E: Shekelle]
R La paciente con pielonefritis o infecciones del tracto Maharaj D et al, 2007
urinario pueden tener sensibilidad en el ngulo
costo-vertebral o supra-pbico y aumento de la
temperatura.
Signos respiratorios, como los estertores, la
consolidacin o roncus en neumona son
frecuentemente detectados en las infecciones del
tracto respiratorio.
La paciente sptica con trombosis plvica, aunque
raros, puede haber venas palpables de la plvis.
Estos pacientes tiene taquicardia que esta fuera de
proporcin a la fiebre.

17
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

Se recomienda el monitoreo continuo de los siguientes


parmetros:

Tensin arterial,
Tensin arterial media(65 mmHg),
Frecuencia cardiaca, D
PVC (8-12 mmHg), [E: Shekelle]
Bone RC et al, 1992
R Saturacin de oxigeno de sangre venosa central
1C
65%,
(SCCMI, 2008)
Frecuencia respiratoria,
Temperatura corporal,
Volmenes urinarios horarios (0.5 ml / kg / hr),
Alteraciones del estado mental y
Velocidad de llenado capilar.

4.3.1.2 Pruebas diagnsticas (laboratorio y gabinete)

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Para confirmar el diagnstico de sepsis puerperal se


requiere una anamnesis y una exploracin completa,
A
que evalu la posible fuente de infeccin; adems, de
( NCG 2008)
presentar SRIS documentada por citologa hemtica
IV
(con la presencia de leucocitosis >12,000, o leucopenia
E <4000, o bandemia >10%).
[E: Shekelle]
Levy MM et al, 2003
Se debe solicitar los siguientes exmenes de laboratorio:
IV
Biometra hemtica completa, Qumica sangunea,
[E: Shekelle]
Pruebas de funcin heptica, Examen general de orina,
Maharaj D et al, 2007
Tiempo de protrombina (TP) y Tiempo parcial de
protrombina (TPT).

A
( NCG 2008)
Determinar el origen del proceso infeccioso, la etiologa, IV
E por lo que es necesario, a obtencin de cultivos del [E: Shekelle]
foco sptico. Levy MM et al, 2003
III
[E: Shekelle]
Guinn DA et al, 2007

18
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

Los niveles sricos de procalcitonina se elevan a partir


III
de las 6 horas de inicio de la sepsis, como respuesta
E inflamatoria, siendo un marcador relacionado con la
[E: Shekelle]
(SCCMI)
gravedad y evolucin de la infeccin.

A la sospecha de: sepsis puerperal, endometritis, IV


E coleccin o absceso plvico o trombosis ovrica solicitar [E: Shekelle]
estudio ultrasonografa plvica. Maharaj D et al, 2007

A
Las pacientes con sepsis puerperal o choque sptico (SCCMI, 2008)
pueden presentar por disfuncin orgnica: coagulopata A
E por alteracin entre la va inflamatoria y de la ( NCG 2008)
coagulacin, encontrndose prolongacin del TTPa IV
>60, trombocitopenia <100,000 clulas/mm3. [E: Shekelle]
Levy MM et al, 2003

A
(SCCMI, 2008)
En la sepsis grave como manifestacin de falla orgnica A
E puede presentarse hiperbilirrubinemia con valores de ( NCG 2008)
bilirrubina total >4 mg/dL o 70 mmol/L. IV
[E: Shekelle]
Levy MM et al, 2003

La falla renal aguda en el paciente con sepsis grave A


puerperal se debe a una combinacin de factores (SCCMI, 2008)
inmunolgicos, txicos e inflamatorios que afectan la A
microvasculatura y las clulas tubulares, por lo tanto ( NCG 2008)
E puede haber isquemia y vasoconstriccin que IV
posteriormente ocasiona hiperemia y vasodilatacin [E: Shekelle]
dando como consecuencia la necrosis tubular aguda. Levy MM et al, 2003
Cuando los niveles sricos de creatinina se elevan >0.5 III
mg/Dl sobre la creatinina srica basal indica disfuncin [E: Shekelle]
renal. Wan L et al, 2008

1
Realizar tincin de Gram, cultivos de herida quirrgica, (SCCMI, 2008)
colecciones de secreciones, hemocultivo (central y D
R perifrico) en los sitios de acceso vasculares que tengan [E: Shekelle]
ms de 48 horas de instalacin, previo al inicio de la Levy MM et al, 2003
terapia antimicrobiana, para identificar los patgenos C
sospechados, monitorizar la efectividad y gua de uso [E: Shekelle]
apropiado de antibiticos. Cohen J et al, 2004

19
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

1
Determinar los niveles de procalcitonina cada 24 horas,
(SCCMI, 2008)
R sus niveles se incrementan rpidamente y se relacionan
1
con la gravedad de la sepsis, alcanzando niveles igual o
( NCG 2008)
mayor de 10 ng/ml.

D
R Realizar ultrasonografa plvica para confirmar [E: Shekelle]
tempranamente el origen de la infeccin. Maharaj D et al, 2007

1
Vigilar los niveles de bilirrubinas sricas cada 24 horas, (SCCMI, 2008)
R de acuerdo al estado clnico de la paciente D
[E: Shekelle]
Levy MM et al, 2003

1
Efectuar la determinacin de creatinina srica en forma
(SCCMI, 2008)
seriada, cada 24 horas, as como calcular la depuracin
D
R de creatinina. Para evitar el dao renal se necesario
[E: Shekelle]
mantener el flujo sanguneo renal en lmites aceptables
Levy MM et al, 2003
por medio de la administracin de lquidos as como de
III
vasoconstrictores (noradrenalina).
[E: Shekelle]
Wan L et al, 2008

Se sugiere complementar los estudios ultrasonogrficos


/R con tomografa axial computarizada, segn el caso, en
Punto de Buena Prctica
aquellos que puedan ser candidatos a manejo no
quirrgico.

4.4 Tratamiento
4.4.1 Tratamiento Farmacolgico y Reanimacin Inicial

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El tratamiento de Sepsis puerperal se debe iniciar tan I


pronto se sospeche el diagnstico, con soporte y terapia Maupin RT et al, 2002
E antimicrobiana intravenosa antes de los resultados de 1B
los cultivos tomados. (SCCMI, 2008)
Bochud P et al, 2004

20
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

En el caso de sepsis grave y choque sptico iniciar


E 1B
tratamiento antibitico intravenoso en la primera hora
(SCCMI, 2008)
de hacerse el diagnstico con cobertura contra bacterias
y hongos.

Se considera que la terapia antimicrobiana combinada


I
debe administrarse en promedio de 7 a 10 das; si la
[E: Shekelle]
respuesta clnica no es favorable, no se logra controlar el
Bochud P et al, 2004
foco de infeccin o la paciente cursa con neutropenia,
E se deber revalorar el tiempo y tipo de tratamiento
Klatersky J et al, 2004
antimicrobiano.

El uso de monoterapia antimicrobiana de amplio I


espectro es tan efectiva como la combinacin de [E: Shekelle]
E betalactmicos y aminoglucsidos, en el caso de terapia Bochud P, 2004
emprica inicial con sepsis grave o choque sptico

Se ha demostrado que el riesgo de candidemia se


incrementa en pacientes con:
I
E Procedimientos invasivos, [E: Shekelle]
Antecedente de esquemas previos de Bochud P et al, 2004
antimicrobianos de amplio espectro o
Administrados por largo tiempo y en
Pacientes inmunocomprometidos.

La candidemia se asocia a:

Incremento de la morbilidad, I
E [E: Shekelle]
Estancia hospitalaria prolongada, Bochud P et al, 2004
Secuelas y mayor mortalidad, por lo que su
presencia es un factor pronstico independiente de
mortalidad.

La terapia emprica inicial o la especfica en pacientes


con sepsis grave o shock sptico pueden ser
modificadas en caso de hipersensibilidad a
I
E betalactmicos o cuando se demuestra la presencia de
[E: Shekelle]
bacterias Gram positivas resistentes como:
Bochud P et al, 2004
Staphylococcus meticilino resistente (SAMR),
Neumococo resistente a penicilina o Enterococcus
resistente a ampicilina, adquiridos en la comunidad o a
nivel hospitalario.

21
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

A las pacientes que presenten sepsis grave o shock


sptico la reanimacion temprana con estabilizacin de 1C
E los parametros hemodinamicos deben completarse (SCCMI, 2008)
antes de las 6 horas. Demostrando una disminucin de
la mortalidad de un 16.5%.

La reanimacin con liquidos puede iniciarse con 1B


E soluciones cristaloides o coloides para alcanzar las (SCCMI, 2008)
metas propuestas.

Se debe de administrar agentes vasoperesores si no se 1C


E alcanzan las metas de PAM propuestas para mejorar la (SCCMI, 2008)
perfusion tisular.

En presencia de disfuncin miocardica (presin elevada


1B
E de llenado de ventriculo izquierdo y gasto cardiaco
(SCCMI, 2008)
bajo) iniciar terapia inotrpica.

Si en las primeras 6 horas de reanimacin del choque


sptico con lquidos se observa un valor de Hb <7g/dL 1B
E con Hematocrito 30% y Scv02 <65% se recomienda (SCCMI, 2008)
la transfusin de concentrados eritrocitarios.

En pacientes en choque sptico y pobre respuesta a la


reanimacin con liquidos intravenosos (IV) y 2C
E vasopresores; administrar esteroides a baja dosis y por (SCCMI, 2008)
periodos prolongados.

En pacientes con sepsis grave que cuenten con un


APACHE II >25 o con falla orgnica mltiple (dos o ms
1A
falla orgnica) con alto riesgo de muerte, si no hay
(SCCMI, 2008)
E contraindicacin (hemorragia interna activa,
enfermedad heptica severa crnica, y patologa
intracraneal) administrar Proteica C activada humana
recombinante (rhAPC).

22
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

1B
El tratamiento antibitico emprico inicial debe incluir (SCCMI, 2008)
una o ms drogas con actividad contra los patgenos D
R posibles, y que penetren en concentraciones adecuadas. [E: Shekelle]
Bochud P et al, 2004

1C
El rgimen antibitico debe ser evaluado diariamente
R (SCCMI, 2008)
para optimizar la actividad, prevenir el desarrollo de
resistencia, disminuir toxicidad y reducir el costo.

1C
La evolucin clnica de la paciente aun cuando los
(SCCMI, 2008)
cultivos se reporten como negativos, debe ser el
D
R indicador de decisin para suspender, modificar o
[E: Shekelle]
continuar la terapia antimicrobiana razonada para
Bochud P et al, 2004
controlar la resistencia antimicrobiana, el riesgo de
sobre infeccin o de efectos adversos relacionados.

En caso de usar monoterapia como terapia emprica


antimicrobiana inicial se recomienda:

El uso de carbapenmicos, o C
R El uso de cefalosporinas de tercera o cuarta [E: Shekelle]
generacin, evaluando el riesgo de induccin de Bochud P et al, 2004
resistencia por betalactamasas (blees)
El uso de carboxipenicilinas de espectro extendido o
ureidopenicilinas combinadas con inhibidores de
BLEEs.

El uso de azoles (fluconazol), equinocandinas o B


anfotericina B, su seleccin depender del sitio de [E: Shekelle]
R invasin, gravedad de la infeccin y de las interacciones Bochud P et al, 2004
y efectos adversos.

Se debe individualizar el tratamiento en cada paciente y


D
valorar en forma estricta si se requiere el uso de
[E: Shekelle]
R glucopptidos (vancomicina o teicoplanina) u
Bochud P et al, 2004
oxazolidonas (linezolid) de acuerdo al microorganismo
identificado o su sospecha.

Las metas de la reanimacin en sepsis grave y choque 1C


sptico incluyen: (SCCMI, 2008)
R
Presin venosa central (PVC) 8-12 mm Hg,

23
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

Presin arterial media (PAM) 65 mm Hg,


Gasto urinario (GU) 0.5 mL / kg/ hora,
Saturacin de oxgeno de sangre venosa (SATVO2)
70% o Saturacin de oxgeno de sangre venosa
mezclada (SATV mezclada) 65%.
Demostrndose una disminucin de hasta un
16.5% de la mortalidad.

Iniciar la reanimacin con liquidos intravenosos en las


1B
pacientes con sospecha de hipovolemia con soluciones
R (SCCMI, 2008)
Cristaloides 1000ml o coloide 300 a 500 ml en un
lapso de 30 min. Ajustndose segn las condiciones de
la paciente.

Como primera eleccin el empleo de norepinefrina o


dopamina (administrar a travs de un cateter venoso 1C
R central) como primera eleccion de agentes vasopresores (SCCMI, 2008)
para manejo de la hipotensin en choque sptico.

R La dobutamina en infusin en pacientes con disfuncin 1C


miocardica. (SCCMI, 2008)

Una vez resuelta la hipoperfusin y no exista isquemia


miocrdica, se recomienda la transfusin de
1B
concentrados eritrocitarios, cuando la hemoglobina se
R (SCCMI, 2008)
encuentre por debajo de 7.0 g/dL, La meta es
mantenerla entre 7 y 9 g/dL.

1A
la utilizacin de Hidrocortisona intravenosa en dosis
R (SCCMI, 2008)
bajas 200 300 mg /da, divididas en 3 a 4 dosis o en
infusin continua por 7 dias.

El rgimen del tratamiento estndar para drotrecogin


alfa activado (Protena C Humana Activada) en infusin 1A
R continua 24 microgramos / kg de peso corporal parar (SCCMI, 2008)
96 horas.

24
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

4.4.2. Tratamiento No Farmacolgico y de Soporte

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E En pacientes con sepsis grave identificar el sitio del foco 1


de infeccin para evaluar abscesos y drenaje quirrgico. (SCCMI, 2008)

La administracin de plasma fresco congelado se debe


IV
realizar siempre y cuando se documente una deficiencia
[E: Shekelle]
E de los factores de la coagulacin (elevacin de TP, INR
SCCMI, 2008
o de TPT) y la presencia de sangrado activo o previo a
intervencin quirrgica o procedimiento invasivo.

Cuando exista riesgo de trombocitopenia, disfuncin


2D
plaquetaria, sangrado, y presencia de alteraciones
E (SCCMI, 208)
concomitantes, se deber valorar la transfusin de
plaquetas.

Las pacientes con sepsis severa en su evolucin pueden IV


presentar lesin pulmonar inducida por sepsis o [E: Shekelle]
E Sindrome de Distres Respiratorio Agudo SCCMI, 2008
incrementndose la mortalidad hasta un 65%.

Realizar la debridacin del tejido necrtico y la


ID
R remocin de la causa principal para el control definitivo
(SCCMI, 2008)
de la infeccin.

Cuando no exista hemorragia o no se planee realizar


2
algn procedimiento invasivo, aunque existan
R (SCCMI, 2008)
trastornos de la coagulacin, no utilizar plasma fresco
congelado.

La transfusin de plaquetas debe realizarse cuando:

El conteo sea <5,000/mm3, con sangrado aparente, 2D


(SCCMI, 2008)
R Exista riesgo significativo de hemorragia y la cuenta
sea de 5,000/ mm3 a 30,000/ mm3
Para mantener un conteo 50,000/ mm3 cuando
se planee procedimiento quirrgico o invasivo.

25
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

En estos pacientes manejar ventilacin mecnica con


parametros de volumen corriente de 6 ml / kg de peso
ideal, medicin de presin plateau (PP) <30 cm H2O,
utilizar PEEP (presin positiva al final de la espiracin)
a partir de 5 cm H2O e ir ajustando de 2 a 3 cm H2O, 1C
R hasta que se pueda mantener una oxigenacin (SCCMI, 2008)
adecuada y no se presenten efectos hemodinmicos
adversos, en quienes no se logre una PP <30 cm H2O
manejar con hipercapnia permisiva. Manejar
conservadoramente los lquidos en pacientes sin
evidencia de hipoperfusin tisular.

4.5 Criterios de referencia


4.5.1 Tcnico-Mdicos
4.5.1.1 Referencia a Unidad de Terapia Intensiva (UTI) y
Tercer nivel de atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Pacientes con diagnstico de:
Sepsis grave con lactato >4 mmol/L,
Sepsis grave de alto riesgo,
Choque sptico.
En pacientes con calificacin de la escala APACHE II
R 15 y <30, de acuerdo a la valoracin del mdico
especialista adscrito a la UTI.
Criterios de ingreso a UTI por disfuncin aguda de D
rganos: [E: Shekelle]
Necesidad de frmacos vasoactivos (choque (IMSS GPC, 2008)
sptico),
Hipoxemia grave (PaO2 / FiO2) <200) o necesidad
de ventilacin mecnica,
Recuento plaquetario <100,000/mm3,
Creatinina srica >2 mg/dL o diuresis <0.5 mL / kg
/ hora ms de dos horas,
Bilirrubina total >2 mg/dL,
Glasgow <15

Los criterios de envo a 3er. nivel se limitarn a los


siguientes casos:
Unidades hospitalarias de 2do. nivel que no tengan
UTI Punto de Buena Prctica
que se encuentre saturada, o bien,
/R requiera recursos diagnsticos, mdicos o
teraputicos, que no disponen.

26
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

Se recomienda que todo paciente que se enve para


ingresar a la UTI, lleve el formato de Consentimiento
Bajo Informado debidamente requisitado.

4.6 Vigilancia y seguimiento

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

A
E Las pacientes sin evidencia de coagulopata deben
(SCCMI, 2008)
recibir profilaxis con Heparina de bajo peso molecular

A menos que est contraindicado, los pacientes con 2C


ventilacin mecnica deben mantenerse con la cabeza (Guidelines
E elevada (35 a 45) para limitar el riesgo de aspiracin y Clearinghouse, 2008)
prevenir la neumona asociada.

1B
R La hemotransfusin es recomendable valorarse en (SCCMI, 2008)
pacientes con Hb entre 7 y 9 g/dL en la sepsis grave B
puerperal. (Guidelines
Clearinghouse, 2008)

1A
R Debe iniciarse una ventilacin protectora del pulmn (SCCMI, 2008)
con volmenes corrientes bajos, para evitar el riesgo de B Ib
desarrollar SDRA. (Guidelines
Clearinghouse, 2008)

R Deben utilizarse infusiones de Insulina para mantener 2C


las glucemias por debajo de 150 mg (dL). (SCCMI, 2008)

1D
Mantener informados al paciente y familiares en forma
R Guidelines Clearinghouse
clara y realista sobre la evolucin y pronstico con la
2008 (50)
frecuencia que el caso amerite

27
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

Se debe de realizar el seguimiento de las pacientes


/R egresadas con diagnstico de Sepsis Puerperal para la
deteccin temprana y tratamiento oportuno de las
Punto de Buena Prctica
secuelas potenciales.

4.7 Das de incapacidad en donde proceda

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

/R Se sugiere proceder segn la normativa vigente y de


Punto de Buena Prctica
acuerdo a la presencia o no de secuelas.

28
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-


comparacin-resultado (PICO) sobre Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal.

Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir
de las preguntas clnicas formuladas sobre Sepsis Puerperal en las siguientes bases de datos: Fisterra,
Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand
Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines
Network.

El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso

Se seleccionaron las siguientes Guas:

1. Guideline clearinghouse de la national guideline. Management of severe sepsis and septic shock
del ao 2008, la cual esta basada en la actualizacion del international surviving sepsis
campaign guidelines committee, publicada en Critic Care Med 2008 (b=15)
2. Guidelines Clearinghouse. National Guideline Clearinghouse (NGC). Surviving sepsis
campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.
3. Gua de prctica clnica sobre el diagnstico y tratamiento de sepsis grave y shock sptico en el
paciente adulto, elaborada hace un ao por la divisin de excelencia clnica del IMSS.

Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llev a cabo
en: Medical desability advisor, PubMed, Cochrane Library, utilizando los trminos y palabras clave;
sepsis, severe sepsis, sepsis puerperal, puerperal pirexia, septic shock y otros relacionados, la bsqueda
se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados, en idioma ingls y
espaol, publicados a partir del 2000.

Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar
algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.

En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se


discutieron en consenso y se emple el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

29
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma


ingls y espaol, publicados a partir del 2000.

Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar
algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.

En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se


discutieron en consenso y se emple el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la


Recomendacin

Criterios para gradar la evidencia

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canadi. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes
individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de
la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L , 1996).

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn


criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de
una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas
de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia
para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

30
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

Grado de recomendacin y evidencia utilizados


en la gua clnica ACOG que adopto el Grupo elaborado de la Gua

Calidad de la evidencia
Evidencia obtenida de un ensayo controlado aleatorio.
I
Evidencia obtenida de un ensayo controlado no aleatorio.
II-1
Evidencia obtenida de una cohorte de casos y controles, de preferencia de ms de un
II-2
centro de trabajo de investigacin.
Evidencia obtenida de comparaciones entre tiempos o lugares con o sin la
II-3 intervencin o resultados dramticos en experimentos no controlados.

Opinin de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clnica, estudios


III descriptivos o reportes de comit de expertos.

Clasificacin de recomendaciones
Hay buena evidencia de soporte del tratamiento o procedimiento.
A
Hay poca evidencia de soporte del procedimiento o tratamiento.
B
Hay pobre evidencia de soporte del procedimiento o tratamiento.
C
Hay poca evidencia de que el procedimiento o tratamiento no debe ser usado.
D
Hay buena evidencia de que el procedimiento o tratamiento no debe ser usado.
E

Grado de recomendacin y evidencia utilizados


en la gua clnica NICE 2004.

Grado de evidencia Interpretacin de la evidencia


La descripcin de los efectos es pausible, con cuantificacin
I ALTO
precisa y no vulnerable a sesgo.
La descripcin de los efectos es pausible pero no hay
II INTERMEDIO
cuantificacin precisa y puede ser vulnerable a sesgo.
Presenta vulnerabilidad a sesgo grave que limita el valor del
III BAJO
efecto medido o cuantificado.

Grado de recomendacin Interpretacin de la recomendacin


Hay una recomendacin fuerte para recomendar un patrn
A RECOMENDACIN
de atencin.
Sobre el balance de la evidencia, un patrn de atencin es
B RECOMENDACIN PROVISIONAL
recomendado con precaucin.
Evidencia inconsistente, el patrn de atencin es
C OPININ DE CONSENSO
recomendado por consenso del grupo de trabajo.

31
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

Escala de evidencia y recomendacin utilizada en la gua clnica


Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management
Of severe sepsis and septic shock: 2008 (Society of Critical Care Medicine SCCM)
National Clearinghouse Guidelines

Calidad de la Evidencia

A Alta Calidad Ensayos Clnicos Controlados

B Moderada Calidad Ensayos Clnicos con defectos metodolgicas u


estudios observacionales

C Calidad Baja Ensayos Clnicos con defectos metodolgicas, u


estudios observacionales

D Calidad muy Baja Estudios de cohorte o estudios con controle Wells-


Baja Calidad Estudios de casos en serie u opinin de
expertos

Calidad de la Recomendacin

1(Alta) Alta Calidad Recomendacin a favor de intervenciones con adherencia a una


recomendacin( resultados benficos poco pesados para los
participantes y ahorro en costos)

2 (Baja) Baja Calidad Recomendacin a favor de intervenciones con efectos desables


con adherencia a una recomendacin con probabilidades de
efectos indeseables, considerados por el panel por estudios de
baja calidad, con incertidumbre de riesgos y beneficios, con
desventajas estrechamente equilibradas

Tomado de Gua de NCG for management of severe sepsis and septic shock: 2008

32
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

Escala de evidencia y recomendacin utilizada en la gua clnica


para la atencin de la Sepsis Puerperal que el grupo que trabajo
la Gua adopt

Estudios sobre tratamiento, prevencin, etiologa y complicaciones


Grado de Nivel de Fuente
recomendacin evidencia
1a Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios, con homogeneidad (que
incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin).
A 1b Ensayo clnico aleatorio individual (con intervalos de confianza estrechos).
1c Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin
2a
Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad (que incluya
2b estudios con resultados comparables y en la misma direccin).
Estudio de cohortes individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad (<
80% de seguimiento).
2c
B Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos.
Revisin sistemtica de estudios de caso-control, con homogeneidad (que
3 incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin).
Estudios de caso-control individuales
3b

C 4 Serie de casos y estudios de cohortes y caso-control de baja calidad.


D 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

Estudios de historia natural y pronstico


Grado de Nivel de
Fuente
recomendacin evidencia
1a Revisin sistemtica de estudios cuyo diseo es de tipo cohortes, con
homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la
misma direccin), reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o
escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en diferentes
poblaciones.
A 1b Estudio cuyo diseo es de tipo cohortes con > 80% de seguimiento, reglas de
decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten
estimar el pronstico) validadas en una nica poblacin.
Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (series
de casos)
1c
2a Revisin sistemtica de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos
controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, con homogeneidad (que
incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin).

2b Estudio de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en


B
un ensayo clnico aleatorio, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de
estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en
muestras separadas

2c Investigacin de resultados en salud


C 4 Serie de casos y estudios de cohortes de pronstico de poca calidad.
D 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

33
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

Diagnstico diferencial/estudio de prevalencia de sntomas


Grado de recomendacin Nivel de Fuente
evidencia
1a Revisin sistemtica, con homogeneidad (que incluya estudios con
resultados comparables y en la misma direccin) de estudios
prospectivos de cohortes.
1b Estudio de cohortes prospectivo con un seguimiento > 80% y con una
A
duracin adecuada para la posible aparicin de diagnsticos alternativos.
Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin
1c (series de casos)

2a Revisin sistemtica de estudios de nivel 2 o superiores, con


homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la
misma direccin).
Estudio de cohortes retrospectivo o de baja calidad (< 80% de
2b seguimiento).
B 2c Estudios ecolgicos.
3a Revisin sistemtica de estudios de nivel 3b o superiores, con
homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la
misma direccin).
3b Estudio de cohortes con pacientes no consecutivos o con una poblacin
muy reducida.
C 4 Series de casos o estndares de referencia no aplicados.
D 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

Diagnstico
Grado de Nivel de Fuente
recomendacin evidencia
Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 1 (alta calidad), con
1a homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la
misma direccin), reglas de decisin diagnstica con estudios 1 b de
diferentes centros clnicos.
Estudios de cohortes que validen la calidad de un test especfico, con unos
A 1b buenos estndares de referencia (independientes del test) o a partir de
algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin
diagnstica) estudiados en un solo centro.
Pruebas diagnsticas con especifidad tan alta que un resultado positivo
1c confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado
negativo descarta el diagnstico.
Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana calidad)
2a
con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en
la misma direccin).
Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs de una regresin logstica,
determinen qu factores son significativos con unos buenos estndares de
2b
referencia (independientes del test), algoritmos de categorizacin del
B diagnstico (reglas de decisin diagnstica) derivados o validados en
muestras separadas o bases de datos.
Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 3 b o superiores
3a
(mediana calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados
comparables y en la misma direccin).
Estudio con pacientes no consecutivos, sin estndares de referencia
3b
aplicados de manera consistente.
Estudio de casos y controles de baja calidad o sin un estndar
C 4
independiente.
D 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

34
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

Anlisis econmico y anlisis de decisiones

Grado de Nivel de
Fuente
recomendacin evidencia
1a
Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 1 (alta
calidad), con homogeneidad, o sea, que incluya estudios con
resultados comparables y en la misma direccin.
Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones
A sistemticas de la evidencia, e inclusin de anlisis de sensibilidad.
1b
Anlisis en trminos absolutos de riesgos y beneficios clnicos:
claramente tan buenas o mejores, pero ms baratas, claramente tan
malas o peores, pero ms caras.
1c

2a
Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 2 (mediana
calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados
comparables y en la misma direccin).
Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones
sistemticas con evidencia limitada, estudios individuales, e inclusin
2b
de anlisis de sensibilidad.
Investigacin de resultados en salud.
2c
B Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 3 b o
3a
superiores (mediana calidad) con homogeneidad (que incluya
estudios con resultados
comparables y en la misma direccin).
Anlisis sin medidas de coste precisas, pero incluyendo un anlisis de
sensibilidad que incorpora variaciones clnicamente sensibles en las
variables importantes.
3b

Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad.


C 4
Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
D 5

35
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

Escala de evidencia y recomendacin utilizada en la gua clnica para la atencin de la


Sepsis Puerperal IMSS (Shekelle).

Categoras de la evidencia Fuerza de la recomendacin


Ia. Evidencia para meta anlisis de estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia categora I.
aleatorizados
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorizado
B. Directamente basada en evidencia categora II o
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado
recomendaciones extrapoladas de evidencia I.
sin aleatorizacin
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categora III o en
experimental, tal como estudios comparativos, recomendaciones extrapoladas de evidencia categoras
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones I II.
clnicas
D. Directamente basada en evidencia categora IV o de
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes,
recomendaciones extrapoladas, de evidencias categora
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
II o III.
materia o ambas

5.3 Escalas de la Enfermedad

Cuadro 1. Estados de la Enfermedad


CONDICION DEFINICION
INFECCION Un fenmeno microbiano caracterizado por una respuesta
inflamatoria a la presencia de microorganismos o por la
invasin por parte de los mismos de un tejido del husped,
normalmente estril.
BACTERIEMIA Presencia de bacterias viables en la sangre. Puede ser
transitoria y sin significado clnico. La presencia aislada no es
suficiente para diagnosticar sepsis.
SEPSIS Respuesta inflamatoria sistmica a la infeccin.

SEPSIS PUERPERAL Infeccin del tracto genital que ocurre entre el perodo
transcurrido entre la rotura de membranas o el nacimiento y
los 42 das postparto y la presencia de uno o ms de los
siguientes datos clnicos:
1. Dolor plvico,
2. Flujo vaginal anormal,
3. Flujo ftido transvaginal y
4. Retardo en la involucin uterina.

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA Respuesta inflamatoria generalizada definida por dos o ms


SISTEMICA (SIRS) de los siguientes:
Temperatura > de 38 < de 36C,
Pulso > de 90 latidos/min,

36
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

Frecuencia respiratoria > 20 /min., PACO2 < de 32


mmHg,
Recuento leucocitario >12,000 mm3 < de 4,000 mm3
>10% de formas inmaduras (bandas).
SEPSIS GRAVE Sepsis con fracaso orgnico asociado.
SHOCK SEPTICO Sepsis con hipotensin refractaria a la reposicin de lquidos
(falla circulatoria).

Cuadro 2. Indicadores de Calidad de Sepsis Grave

Indicador de Calidad N Definicin del Indicador Especificaciones


1
Hemocultivos obtenidos Porcentual de pacientes que Numerador: cantidad de pacientes a los cuales se
antes de la administracin se presentaron con sepsis les realiz hemocultivos antes de la
del antibitico de amplio grave, o choque sptico, a administracin del antibitico de amplio espectro
espectro. los cuales se les realizaron a continuacin de la presentacin con sepsis
hemocultivos obtenidos grave, o choque sptico.
antes de la administracin Denominador: cantidad de pacientes que se
del antibitico de amplio presentaron con sepsis grave, o choque sptico.
espectro.

Indicador de Calidad N Definicin del Indicador Especificaciones


2

Tiempo promedio en Tiempo promedio hasta la Para los pacientes que se presentan con sepsis
minutos hasta la administracin de los grave, o choque sptico, es el tiempo promedio en
administracin de los antibiticos de amplio minutos hasta la administracin de los
antibiticos de amplio espectro. antibiticos de amplio espectro desde la hora de
espectro desde la hora de presentacin.
presentacin. Para este indicador, la hora de presentacin se
determina tal como sigue:
(i) Si el paciente se present en la Sala de Guardia con sepsis grave, o choque sptico, la hora de
presentacin es la hora de triage* en la Sala de Guardia.
(ii) Si el manejo de la sepsis grave o choque sptico se anot con inicio en una unidad que transfiri al
paciente a la UTI, la fecha y hora anotadas como inicio de la resucitacin constituye la hora de
presentacin.
(iii) Si el manejo de la sepsis grave o choque sptico NO se anot inicindose en una unidad que transfiri
al paciente a la UTI, el valor por defecto la hora de presentacin es la hora de admisin registrada en la
UTI.
(iv) Si el paciente es tratado por sepsis grave o choque sptico, recin mientras se encuentra en la UTI en
un lapso mayor a 24 horas despus de su admisin en la UTI, la fecha y hora anotadas de iniciacin de
la resucitacin para el manejo de la sepsis grave o choque sptico es la hora de presentacin.

37
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

Cuadro 3 Identificacin del estado Clnico de Sepsis

Indicador de Calidad N 3 Definicin del Especificaciones


Indicador
Despus de la identificacin del El porcentual de Numerador: nmero de pacientes con sepsis
estado de choque sptico o de pacientes para los cuales grave con un nivel de lactato >4 mmol/L (36
un nivel de lactato >4 mmol/L se haya logrado una mg/dL), o con choque sptico para la cual se
(36 mg/dL), se logra una meta de CVP 8 mm Hg logr una meta de CVP 8 mm Hg dentro de las
presin venosa central (PVC) dentro de las 6 horas primeras 6 horas de su inicio.
8 mm Hg dentro de las posteriores a la
primeras 6 horas a partir del identificacin del estado Denominador: nmero de pacientes con sepsis
momento de su presentacin. de choque sptico o de grave con un nivel de lactato > 4mmol/L (36
un nivel de lactato mg/dl) o choque sptico.
>4 mmol/L (36
mg/dL). Exclusin: pacientes con sepsis no grave o con
sepsis grave y un nivel de lactato 4 mmol/L (36
mg/dL).

Indicador de Calidad N 4 Definicin del Especificaciones


Indicador
A continuacin de la Porcentual de pacientes Numerador: nmero de pacientes con sepsis
identificacin del choque a continuacin de la grave con nivel de lactato >4 mmol/L (36
sptico o de un nivel de lactato identificacin del choque mg/dL) o con choque sptico para quienes se
>4 mmol/L (36 mg/dL), con sptico o de un nivel de logra una meta de ScVO2 70% (o una meta de
una saturacin de oxgeno lactato >4 mmol/L (36 SvO2 65%) dentro de las 6 horas del momento
venoso central (ScvO2)* 70% mg/dL) para quienes la de la hora de presentacin.
dentro de las primeras 6 horas ScvO2 es 70% (o la Denominador: nmero de pacientes con sepsis
de su presentacin. SvO2 es 65%) dentro grave y un nivel de lactato de >4 mmol/L (36
* Se puede sustituir por de las primeras 6 horas mg/dL) o choque sptico.
saturacin de oxgeno venoso de su presentacin. Exclusin: los pacientes con sepsis no grave o
mixto (SvO2) 65%. con sepsis grave con un nivel de lactato 4
mmol/L (36 mg/dL).

Indicador de Calidad N 5 Definicin del Especificaciones


Indicador
Administracin de esteroides a Porcentual de pacientes Numerador: nmero de pacientes con choque
dosis bajas* de acuerdo con la con choque sptico para sptico a quienes se administraron esteroides a
poltica estndar de la UTI para quienes se administraron dosis bajas de acuerdo con la poltica estndar de
el choque sptico durante las esteroides a dosis bajas la UTI dentro de las 24 horas posteriores al
primeras 24 horas posteriores de acuerdo con la poltica momento de su presentacin.
al momento de su presentacin. estndar de la UTI Denominador: nmero total de pacientes con
dentro de las primeras choque sptico.
*Los esteroides a dosis bajas se 24 horas posteriores al
refieren a una dosis diaria de momento de su
200 a 300 mg de presentacin.
hidrocortisona o medicamento
equivalente.

38
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

Indicador de Calidad N 6 Definicin del Indicador Especificaciones

Administracin de drotrecogin Porcentual de pacientes con sepis Numerador: nmero de pacientes con
alfa (activado) para el manejo grave o choque sptico a los sepsis grave o choque sptico a los
del choque sptico, de acuerdo cuales se administr drotrecogin cuales se administr drotrecogin alfa
con la poltica estndar de la UTI alfa (activado) de acuerdo con la (activado) de acuerdo con la poltica
durante las primeras 24 horas poltica estndar de la UTI dentro estndar de la UTI dentro de las 24
siguientes al momento de su de las 24 horas siguientes al horas siguientes al momento de su
presentacin. momento de su presentacin. presentacin.
Denominador: nmero total de
pacientes que se presentaron con sepsis
grave o choque sptico.
Exclusin: sepsis no grave.

Indicador de Calidad N 7 Definicin del Indicador Especificaciones

Control de la glucosa mantenido Porcentual de pacientes con Numerador: nmero de pacientes con
en un valor mayor al nivel sepsis grave, o choque sptico a un nivel de glucosa en suero mantenido
inferior normal y con un valor los cuales se les mantuvo el nivel en un nivel mayor al lmite inferior
promedio <150 mg/dL (8.3 de glucosa en suero en un nivel normal y con un valor promedio <150
mmol/L) durante las primeras mayor al lmite inferior normal y mg/dL (8.3 mmol/L) durante las
24 horas siguientes a la con un valor promedio <150 primeras 24 horas siguientes a la
presentacin con sepsis grave, o mg/dL (8.3 mmol/L) durante presentacin con sepsis grave, o choque
choque sptico. las primeras 24 horas. sptico.
Denominador: nmero de pacientes
que se presentan con sepsis grave o
choque sptico.

Indicador de Calidad N 8 Definicin del Indicador Especificaciones

Presin meseta inspiratoria Porcentual de pacientes que Numerador: nmero de pacientes


media (IPP, segn sus siglas en requirieron ventilacin mecnica ventilados mecnicamente con sepsis
ingls) inferior a 30 cm H2O y que cuentan con una IPP media grave o choque sptico que contaron
durante las primeras 24 horas en <30 cm H2O durante las primeras con una IPP media <30 cm H2O durante
pacientes que se presentaron 24 horas siguientes a la las primeras 24 horas siguientes a su
con sepsis grave, o choque presentacin con sepsis grave o presentacin con sepsis grave, o choque
sptico y que requieren choque sptico. sptico.
ventilacin mecnica. Denominador: nmero de pacientes
ventilados mecnicamente que se
presentaron con sepsis grave o choque
sptico
Exclusin: los pacientes no ventilados
mecnicamente.

39
Diagnstico y Tratamiento de la Sepsis Puerperal

Indicador de Calidad N 9 Definicin del Indicador Especificaciones

Confiabilidad de cumplimiento Porcentual de casos de sepsis Numerador: nmero de casos de sepsis


con todos los elementos del grave, o choque sptico que grave o choque sptico que complet
conjunto de pautas de complet todos los elementos todos los elementos del conjunto de
resucitacin por sepsis grave. aplicables del conjunto de pautas pautas de resucitacin por sepsis grave.
de resucitacin por sepsis severa. Denominador: nmero total de
pacientes con sepsis grave, o choque
sptico.
Exclusin: sepsis no grave.

Indicador de Calidad N 10 Definicin del Indicador Especificaciones

Confiabilidad de cumplimiento Porcentual de pacientes con Numerador: nmero de casos de sepsis


con todos los elementos del sepsis grave, o choque sptico grave, o choque sptico que complet
conjunto de pautas para el que complet todos los todos los elementos aplicables del
manejo de sepsis grave. elementos aplicables del conjunto conjunto de pautas para el manejo de
de pautas para el manejo de la sepsis grave.
sepsis grave. Denominador: nmero total de
pacientes con sepsis grave o choque
sptico.
Exclusin: sepsis no grave.

40
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal

5.4 Medicamentos
Cuadro I. Medicamentos Indicados En El Tratamiento De Sepsis Grave Y Choque Septico
Clave Principio Dosis recomendada Presentacin Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
Activo (perodo de
uso)

3610 Solucin salina 500-1000 ml c/30 minutos Frasco 100, hasta observar No produce reacciones adversas Ninguna Hipernatremia o retencin
0.9% 250, 500 y respuesta cuando se administra en cantidades hdrica. Precaucin en disfuncin
1000 ml apropiadas. Si se aplican en dosis por renal grave, enfermedad
arriba de lo requerido: se presenta cardiopulmonar, hipertensin
edema, hiperosmolaridad endocraneana con o sin edema
extracelular y acidosis
hiperclormica.

3666 Amidn 6% 10-50 ml/Kg. peso/hora en Frasco 250- Hasta observar Anafilaxia, sangrado por dilucin y Ninguna de importancia Hipersensbilidad al frmaco, ICC,
infusin 500 ml respuesta aumento temporal de valores de IRC, trastornos de coagulacin,
amilasa srica sin pancreatitis. hemorragia cerebral,
deshidratacin intracelular y
sobrehidratacin.

3663 Almidn 10% 20 ml/Kg/h Frasco 250- hasta observar Anafilaxia, sangrado por dilucin y Ninguna de importancia Hipersensbilidad al frmaco, ICC
500 ml respuesta aumento temporal de valores de IRC, trastornos de coagulacin,
amilasa srica sin pancreatitis. hemorragia cerebral,
deshidratacin intracelular y
sobrehidratacin.

3625 Solucin glucosada 30 ml/Kg/da Frasco 50, hasta observar Irritacin venosa local, hiperglucemia Se favorece la hiperglucemia Restringir su uso en pacientes
3601 5% 100, 250, 500 respuesta y glucosuria. con uso de corticosteroides, con edema con o sin
3630 y 1000 ml diurticos tiazdicos y hiponatremia, IC o IRC,
3603 furosemida. hiperglucemia y coma diabtico.
3607
Solucin glucosada A requerimientos del Frascos 500- hasta observar Irritacin venosa local, hiperglucemia Se favorece la hiperglucemia Restringir su uso en pacientes
3604 10% paciente, peso corporal, edad, 1000 ml respuesta y glucosuria. con uso de corticosteroides, con edema con o sin
3605 condicin cardiovascular, diurticos tiazidicos y hiponatremia, IC o IRC,
renal y grado de furosemida. hiperglucemia y coma diabtico.
deshidratacin
3606 Solucin glucosada A requerimientos del Frasco5 0 y hasta observar Irritacin venosa local, hiperglucemia Se favorece la hiperglucemia En diuresis osmtica, hemorragia
50% paciente, peso corporal, edad, 250 ml respuesta y glucosuria. con uso de corticoesteroides, intracraneal, intrarraquidea o
condicin cardiovascular, diurticos tiazidicos y dilrium tremens.
renal y grado de furosemida.
deshidratacin

41
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal

Clave Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones


Activo recomendada (perodo de
uso)

3613 Solucin Mixta 30 ml/kg/da Frasco 250, 500 y Variable Hiperosmolaridad, acidosis Ninguna DM2 y DM1 descompensada,
1000 ml hiperclormica, lesiones locales por coma hiperglucmico,
mala administracin, hipernatremia, sobrehidratacin,
edema. hiperosmolaridad y acidosis
hiperclormica.

0614 Dopamina 1-50 g/Kg/min Frasco mpula 200 Variable Nusea, vmito, temblores, calosfro, Con alcaloides del cornezuelo, Hipersensibilidad al frmaco,
mg/5 ml hipertensin, angina de pecho, e inhibidores de la MAO taquiarritmias, feocromocitoma,
taquicardia. aumenta la hipertensin trastornos vasculares oclusivos.
arterial, con antihipertensivos
disminuye el efecto
antihipertensor.

Norepinefrina 1-30 g/min Frasco mpula 4 Variable Cefalea, taquicardia, ansiedad, Antidepresivos tricclicos Hipersensibilidad al frmaco,
0612 mg/4 ml disnea, bradicardia refleja, flebitis. aumenta su efecto choque avanzado,
hipertensivo. hipertiroidismo, diabetes,
insuficiencia coronaria e
hipertensin arterial.

Adrenalina 1-10 g/min Frasco mpula 1 Variable


mg/ml

Vasopresina 0.01-0.04 U/min Frasco mpula 20 Variable Edema angioneurtico, diarrea, Puede incrementar su efecto Hipersensibilidad al frmaco.
4154 UI/10 ml vmito, angina de pecho, antidiurtico con Precauciones: Nefritis crnica,
hipertensin arterial sistmica, carbamacepina, epilepsia, asma bronquial, IC,
arritmias. clorpropamida y clofibrato, su enfermedad coronaria y
efecto antidiurtico puede enfermedad heptica.
disminuir con litio, los
adrenrgicos las tetraciclinas
con heparina y alcohol.

Dobutamina 2-15 g/Kg/min, Frasco mpula 250 Variable Taquicardia, hipertensin, dolor Con anestsicos generales se Hipersensibilidad al frmaco,
0615 con incrementos mg/5 ml anginoso, dificultad respiratoria, EV, favorecen arritmias, los - angina, IAM sin insuficiencia
graduales hasta nuseas. bloqueadores antagonizan su cardiaca.
alcanzar la efecto. Precaucin en estenosis artica
respuesta grave, e hipovolemia.

Hidrocortisona 200-300 mg/da Frasco mpula 100 Variable Inmunosupresin, lcera pptica, Con barbitricos, DFH y Hipersensibilidad al frmaco y
0474 (50 mg c/6 h) mg trastornos psiquitricos, acn, rifamicina disminuye su micosis sistmicas.
(100 mg c/8 h) glaucoma, hiperglucemia, efecto. Con ASA aumenta Precauciones: enfermedad
pancreatitis. riesgo de lcera pptica y heptica, osteoporosis, DM,
HTDA. lcera pptica.

42
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal

Clave Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones


Activo recomendada (perodo de
uso)

Fludrocorti-sona 100 g/da; Tabletas 0.1 mg Variable HAS, reaccin anafilctica, vrtigo, Con digital puede producir Hipersensibilidad al frmaco.
4160 disminuir a 50 g ICC, cefalea grave, hipokalemia, arritmias cardiacas. Con Precauciones: considerar riesgo-
c/24 h VO si se edema perifrico. diurticos intensifica el efecto beneficio en pacientes con ICC,
presenta HAS hipokalmico. HTA, alteracin de la funcin
renal, durante embarazo y
lactancia.
No debe suspenderse
bruscamente el tratamiento.

Drotecogin alfa 24 g/Kg/hr. Frasco mpula con 5 y 96 horas Hemorragia Heparina, warfarina, Hemorragia interna activa,
5350 activado 20 mg antiagregantes plaquetarios, Accidente vascular cerebral
trombolticos e Inhibidores de reciente (dentro de 3 meses),
la Glucoprotena IIb/IIIa Ciruga intracraneana o
intraespinal reciente (dentro de 2
meses), o trauma craneal grave
que requiri de hospitalizacin.
Pacientes con catter epidural.
Pacientes con neoplasia o masa
intracraneal, o evidencia de
hernia cerebral, conteo
plaquetario < 30,000.

Paquete globular Bolsa 250-300 mL

Plaquetas 7 UI/10 Kg peso Bolsa 10,000 plaq/50


corporal mL o Bolsa 100,000
plaq/100 mL

0.02-0.04 mg/Kg/min Frasco mpula Variable Bradipnea, apnea, cefalea, Con hipnticos, ansiolticos Hipersensibilidad a
5 mg/5 ml, 15 hipotensin arterial. antidepresivos, opioides, benzodiacepinas, miastenia
mg/3 ml y 50 anestsicos y alcohol gravis, glaucoma, estado de
2108/4057/
Midazolam mg/10 ml aumenta la depresin del choque, intoxicacin alcohlica.
4060
SNC. Precauciones su uso prolongado
puede causar dependencia.

Induccin 2-2.5 mg/Kg mpula 200 Variable Cefalea, vrtigo, movimientos Con opioides y sedantes Hipersensibilidad al frmaco o
(40 mg c/10 min). mg/20 ml clnicos o mioclnicos, bradicardia, producen hipotensin arterial, cualquier otro componente de la
Mantenimiento 4-12 apnea, alteraciones de la presin junto con anestsicos frmula.
Propofol mg/Kg/h arterial. inhalados se incrementa la Precauciones: en alteraciones
0246
actividad anestsica y cardiovasculares, renales y
cardiovascular. pancreatitis.

43
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal

Clave Principio Dosis recomendada Presentacin Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
Activo (perodo de
uso)

Inicial 1 g/Kg. peso mpula 200 Variable Hipotensin, hipertensin, Aumenta efectos anestsicos, Hipersensibilidad al frmaco.
corporal en 10 min; g bradicardia, nusea e hipoxia. sedantes, hipnticos y Precaucin en insuficiencia
mantenimien-to 0.2-0.7 opioides de sevoflorano, heptica.
Dexmedetomidina
0247 g/kg ajustar a respuesta isoflorano, propofol,
clnica alfentanilo, y midazolam.

0.3-0.6 mg/da mpula 0.3 Variable Sedacin, mareo, cefalea, miosis, Alcohol, antidepresivos Hipersensibilidad al frmaco, HIC,
fraccionada c/6 h. Dosis mg/1 ml nusea, sudoracin y depresin triciclitos, inhibidores de la dao heptico o renal, depresin
mxima 0.9 mg/da respiratoria. MAO, anestsicos, hipnticos, del SNC, e hipertrofia prosttica.
sedantes, antidepresivos,
4028 Buprenorfina
neurolpticos y en general
con medicamentos que
deprimen el SNC.

10-20 mg c/4-6 h. Dosis mpula 10 Variable Cefalea, sedacin, nusea, vmito, Con benzodiacepinas produce Hipersensibilidad al frmaco, HIC,
mxima 160 mg/da. Dosis mg/ml estreimiento, retensin urinaria, depresin respiratoria, los Insuficiencia heptica y renal,
Nalbufina mxima por aplicacin 20 sequedad de boca, sudoracin inhibidores de la MAO inestabilidad emocional.
0132
mg. excesiva, depresin respiratoria. potencan su efecto.

0.05-0.15 mg/kg peso Ampula 0.5 Variable Depresin respiratoria, sedacin, Asociado a benzodiacepinas Hipersensibilidad al fentanilo y
coporal mg/10 ml nusea, vmito, rigidez muscular produce depresin opioides, tratamiento con
euforia, broncoconstriccin, respiratoria, los inhibidores de inhibidores de la MAO, TCE, HIC,
hipotensin arterial ortosttica, la MAO potencian sus disfuncin respiratoria, arritmias
Fentanilo
0242 constipacin, cefalea, confusin, efectos. cardiacas, psicosis,
alucinaciones, miosis bradicardia, Incrementa su concentracin hipotiroidismo.
convulsiones, prurito. con ritonavir.

Analgsicos opiodes,
barbitricos.
Subfentanil

Inicial 80-100 /Kg peso mpula 4 Variable Apnea prolongada, taquicardia Con aminoglucsidos, Hipersensibilidad al frmaco y a
corporal. Mantenimiento mg/ml transitoria, prurito y eritema. anestsicos, halogenados y bromuros, taquicardia.
10-15 g/Kg peso quinidina se incrementan sus
Vecuronio corporal, 25-40 min efectos. Los analgsicos
0254
despus de la dosis inicial opioides y el litio potencian el
bloqueo neuromuscular.

Induccin 0.15 mg/kg mpula 2 Variable Erupcin cutnea, rubor, bradicardia, Anestsicos inhalatorios, Hipersensibilidad al frmaco al
peso corporal. Manteni- mg/5 ml hipotensin, broncoespasmo, aminoglucsidos, clindamicina, atracuronio y al cido
miento 0.03 mg/kg. reacciones anafilcticas. lincomicina, propanolol, bencensulfnico.
Besilato de bloqueadores de canales de Ca,
4061 Cisatracurio procainamida y furosemida
aumentan su efecto. Fenitoina y
carbamacepina disminuyen su
efecto.

44
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal

Clave Principio Dosis recomendada Presentacin Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
Activo (perodo de
uso)

De acuerdo a esquema de Frasco mpula Variable Hipersensibilidad inmediata, Alcohol, betabloqueadores, Hipersensibilidad al frmaco.
glucemia capilar se sugiere: 100 UI/5-10 hipoglucemia, lipodistrofia. salicilatos, inhibidores de la
< 140 mg/dL= 0 UI, 140- ml MAO, tetraciclinas que
169 mg/dL= 3 UI, 170- aumentan el efecto
199 mg/dL= 4 UI, 200- hipoglucmico, Los
Insulina Humana 249 mg/dL= 6 UI, 250- corticostiroides diurticos
1051 regular 299 mg/dL 8 UI, 300 tiazidicos y furosemida
mg/dL= 10 UI. SC o IV. disminuyen el efecto
O infusin continua de hipoglucemiante.
acuerdo a requerimiento
del paciente.

Aportar 1/3 del dficit de mpula Variable A dosis excesivas o administracin No mezclar con sales de Ca No mezclar con sales de calcio y
acuerdo a calculo (HCO3 7.5%/10 ml rpida resequedad de boca, sed, para su administracin. ante hipocalcemia.
ideal-HCO3 real x Kg peso Frasco cansancio, dolor muscular, pulso Prolonga la duracin de Precauciones: vigilar valores de
ideal x 0.3 7.5%/50 ml irregular, inquietud, distensin efectos de quinidina, pH, PCO2.
Bicarbonato de Na
3619 abdominal e irritabilidad. anfetaminas, efedrina.
Aumenta la eliminacin renal
de tetraciclinas especialmente
doxiciclina.
100-200 mg/da mpula 20 Variable Nusea, cefalea, hipokalemia, Con aminoglucosidos o Hipersensibilidad al frmaco,
mg/2 ml alcalosis metablica, hipotensin cefalosporinas incrementa embarazo 1er trimestre,
arterial sordera transitoria, nefrotoxicidad, la insuficiencia heptica.
Furosemida
2308 hiperuricemia, hiponatremia, indometacina inhibe efecto Precauciones: desequilibrio
hipocalcemia, hipomagnesemia. diurtico. hidroeelectroltico.

1.5 mg/kg DU o 1 mg/Kg mpula 20 Variable Hemorragia por trombocitopenia, Los AINEs y dextranos Hipersensibilidad, endocarditis
c/12 h mg/ 0.2 ml, 40 equmosis en sitio de inyeccin. aumentan el efecto bacteriana aguda, enfermedades
Enoxaparina mg/0.4 ml y anticoagulante. La protamina de la coagulacin graves, lcera
4242 60 mg/0.6 ml lo antagonisa. gastroduodenal activa, EVC,
trombocitopenia con agregacin
plaquetaria positiva.
1 vez al da mpula 2850 Variable Fiebre, trombocitopenia, reacciones Con anticoagulantes orales se Hipersensibilidad al frmaco,
UI AXa/0.3 ml anafilcticas, dermatitis, diarrea, produce reaccin sinrgica. hemorragia, embarazo, ulcera
hipoprotrobinemia. Los AINEs y dextranos pptica activa, insuficiencia
Nadroparina
2155 aumentan el efecto heptica grave, alcoholismo
anticoagulante. crnico, HAS grave, ingestin
AINEs.
40 mg c/24 h mpula 40 Variable Rash, urticaria prurito diarrea cefalea Puede retrasar la eliminacin de Hipersensibilidad a la formula.
En Sndrome de Zollinger mg/10 ml nusea, vmito flatulencia, dolor diacepan DFH y otros frmacos Precauciones: cuando se
Omeprazol Ellison 60 mg/da mpula 40 abdominal, somnolencia insomnio, vrtigo que se metabolizan en hgado por sospecha de lcera gstrica.
visin borrosa, Alteraciones del gusto, citocromo P450, altera
mg/10 ml edema perifrico, ginecomastia, eliminacin de ketoconazol y
1587
Pantoprazol leucopenia, trombocitopenia, fiebre, claritromicina.
broncoespasmo.

45
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal

Clave Principio Dosis recomendada Presentacin Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
Activo (perodo de
uso)

50 mg c/6-8 h IV lenta 5- mpula 50 Variable Neutropenia, trombocitopenia, Aumenta niveles sanguneos Hipersensibilidad al frmaco,
10 min mg/2 o 5 ml cefalea, malestar, mareos, confusin, de glicida, procainamida, cirrosis y encefalopata heptica,
bradicardia, nusea, estreimiento, warfarina, metoprolol, insuficiencia renal.
Ranitidina
1534 ictericia y exantema. nifedipina y DFH. Disminuye
absorcin de ketoconazol.

250-1000 mg c/6 h, Frasco mpula 7-10 das Convulsiones, mareo, hipotensin, Ninguna de importancia Hipersensibilidad al frmaco y
mximo 4 g/da 500 mg nusea, vmito, diarrea, colitis clnica betalactmicos.
pseudomembranosa, tromboflebitis Precaucin en disfuncin renal.
Imipenem y
en sitio de inyeccin,
5265 cilastatina
hipersensibilidad propia o cruzada
con penicilinas o cefalosporinas.

500-2 g c/8 h Frasco mpula 7-10 das Tromboflebitis, prurito, urticaria, El probenecid alarga la vida Hipersensibilidad al frmaco y a
500 mg dolor abdominal, nusea, vmito media otros betalactmicos.
diarrea, colitis pseudomembranosa, Precaucin: Ajustar la dosis de
Meropenem cefalea, convulsiones y candidiasis. acuerdo a funcin renal; en
5292
infusin no mezclarlo con otros
medicamentos.

1 g c/24 h, administrar en Frasco mpula 7-10 das Diarrea, nusea, vmito, cefalea, Con probenecid disminuye su Hipersensibilidad al frmaco.
infusin en 30 min 1 g reconstituir vaginitis, flebitis, tromboflebitis. excrecin renal. Puede Precaucin: es necesario
con 10 ml de disminuir los niveles sricos comprobar si ha habido
SS 0.9% o de cido valproico. reacciones previas de
Ertapenem
4301 agua inyectable hipersensibilidad a penicilinas,
cefalosporinas u otros
betalactmicos.

1 g c/8-12 h, hasta 6 Frasco mpula 7-10 das Angioedema, broncoespasmo, rash, Con furosemida y Hipersensibilidad al frmaco.
g/da 1 g/3 ml urticaria, nusea, vmito diarrea, aminoglucsidos aumenta el Precaucin en insuficiencia renal.
colitis pseudomembranosa, riesgo de lesin renal.
Ceftazidima neutropenia, en ocasiones Se incrementa su
4254
agranulocitosis. concentracin plasmtica con
probenecid.

1-2 g c/6-8 h. Dosis Frasco mpula 7-10 das Anorexia, nusea, vmito, diarrea, Con furosemida y Hipersensibilidad al frmaco.
mxima 12 g/da 1 g/3 ml colitis pseudomembranosa, erupcin aminoglucsidos aumenta
cutnea, disfuncin renal. riesgo de lesin renal.
Cefotaxima
4254 Se incrementa su
concentracin plasmtica con
probenecid.

46
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal

Clave Principio Dosis recomendada Presentacin Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
Activo (perodo de
uso)

1-2 g c/12 h, sin exceder 4 Frasco mpula 7-10 das Angioedema, broncoespasmo, rash, Con furosemida y Hipersensibilidad al frmaco.
g/da 1 g/10 ml urticaria, nusea, vmito diarrea, aminoglucsidos aumenta Precaucin: en insuficiencia
colitis pseudomembranosa, riesgo de lesin renal. renal.
Ceftriaxona neutropenia, en ocasiones Se incrementa su
1937
agranulocitosis. concentracin plasmtica con
probenecid.

1-2 g c/8 h a 12 h Frasco mpula 7-10 das Cefalea, nusea, reacciones alrgicas. Con furosemida y Hipersensibilidad al frmaco.
500/5 ml y 1 aminoglucsidos aumenta Precaucin: en insuficiencia
g/3-10 ml riesgo de lesin renal. renal.
Cefepima Se incrementa su
5295
concentracin plasmtica con
probenecid.

1-2 g c/12 h. Dosis mpula 1 7-10 das Angioedema, broncoespasmo, rash, Con furosemida y Hipersensibilidad al frmaco.
mxima 4 g/da g/10 ml y 2 urticaria, nusea, vmito diarrea, aminoglucsidos aumenta el Precaucin: en insuficiencia
g/20 ml colitis pseudomembranosa, riesgo de lesin renal. renal.
Cefpiroma neutropenia, en ocasiones Se incrementa su
5310
agranulocitosis. concentracin plasmtica con
probenecid.

750 mg -1.5 g c/8 h Frasco 750 7-10 das Angioedema, broncoespasmo, rash, Con furosemida y Hipersensibilidad al frmaco.
mg/3, 5 o 10 urticaria, nusea, vmito diarrea, aminoglucsidos aumenta el Precaucin en insuficiencia renal.
ml colitis pseudomembranosa, riesgo de lesin renal.
Cefuroxima neutropenia, en ocasiones Se incrementa su
5264
agranulocitosis. concentracin plasmtica con
probenecid.

250-500 mg c/6 h mpula 250 7-10 das Nusea, vmito, diarrea, colitis El ASA aumenta su concentracin. Las Hipersensibilidad a
mg/5 m pseudomembranosa, reacciones tetraciclinas pueden antagonizar su penicilinas.
alrgicas leves: erupcin accin bactericida. Precauciones Insuficiencia
cutnea y prurito. Reacciones renal.
Dicloxacilina alrgicas graves como
1928
anafilaxia, enfermedad del
suero, nefritis intersticial y
neutropenia.

15 mg/Kg/da, dividir la Frasco mpula 7-10 das Ototoxicidad, nusea fiebre, Con aminoglucsido, anfotericina y Hipersensibilidad al
dosis c/12 h 500 mg hipersensibilidad, cisplatino aumenta riesgo de frmaco.
superinfecciones. nefrotoxicidad. Precauciones:
Vancomicina
4251 insuficiencia renal y
heptica.

47
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal

Clave Principio Dosis recomendada Presentacin Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
Activo (perodo de
uso)

500 mg c/8 h Frasco mpula 7-10 das Vrtigo, cefalea, nusea, Con la ingestin de alcohol se produce Hipersensibilidad al
200 mg/10 ml vmito, anorexia, clicos, efecto antabuse, con ciclosporina puede frmaco.
o envase 500 diarrea, calambres abdominales, aumentar el riesgo de neurotoxicidad. Precauciones:
1311 Metronidazol
mg/100 ml depresin e insomnio. eninsuficiencia renal y
heptica.

300-900 mg c/8-12 h. Frasco mpula 7-10 das Nusea, vmito, diarrea, colitis Su efecto se antagoniza con el uso de Hipersensibilidad al
Dosis mxima 2.7 g/da 300 mg/2 ml pseudomembranosa, cloranfenicol y eritromicina. Aumenta el frmaco.
Clindamicina hipersensibilidad. efecto de relajantes musculares. Precaucin: colitis
1976
ulcerosa e insuficiencia
heptica
600 mg en 30-120 min Bolsa de 200 10-28 das Trombocitopenia, colitis Con tramadol y paracetamol aumenta el Hipersensibilidad al
c/12 h mg/300 ml pseudomembranosa, riesgo de Sndrome carcinoide. frmaco.
leucopenia, pancitopenia, Precauciones:
Linezolid anemia, neuropartia, diarrea, feocromocitoma y
4291
cefalea, nausea, candidiasis Sndrome carcinoide.
vaginal.

400 mg 1 o 2 veces al da mpula 400 7-10 das Fiebre, erupcin cutnea, Es incompatible con aminoglucsidos, por Hipersensibilidad al
mg/3 ml o ototoxicidad, nefrotoxicidad, lo que no deben mezclarse en la misma frmaco.
2mg/3 ml nusea, vmito, diarrea, mareo, jeringa. Su administracin junto con
4578 Teicoplanina cefalea, elevacin de aminoglucosidos, anfotericina B,
transaminasas y Fosfatasa ciclosporina y furosemida aumenta el
alcalina. riesgo de ototoxicidad y nefrotoxicidad.

100 mg Dosis inicial, Frasco de 50 7-14 das Nusea, vmito, diarrea, mareo, Con warfarina vigilancia de tiempos de Hipersensibilidad al
seguida de 50 mg c/12 h mg cefalea, flebitis, prurito, coagulacin, con anticonceptivos orales frmaco.
erupcin cutnea. disminuye eficacia anticonceptiva. Precauciones: la clase
glicilciclina es similar
4590 Tigeciclina
estructuralmente a
tetraciclinas aumentando
las reacciones adversas.

10-20 mg/Kg/da dividir Ampula 7-10 das Erupcin cutnea, nusea, Con diurticos tiazdicos y de asa, Hipersensibilidad al
dosis c/8 h 160/800 mg vmito, anemia aplastica, aumenta la nefrotoxicidad. Aumenta las frmaco, uremia
en 3 ml leucopenia, fotosensibilidad, concentraciones de metrotexate y los glomerulonefritis y
Trimetoprim/Sulfam
trombocitopenia, hepatitis, efectos txicos de DFH. hepatitis.
5255 etoxa-zol
cristaluria, hematuria, cefalea y
vrtigo.

Inicial 400 mg/da IV, Frasco mpula 2 semanas. Nusea, vmito, dolor Puede aumentar las concentraciones Hipersensibilidad al
seguido de 200 mg/da 100 mg/50 ml 10-12 semanas en abdominal, diarrea, disfuncin plasmticas de DFH, sulfonamidas, frmaco.
Fluconazol meningitis heptica, Sndrome de Stevens- warfarina y ciclosporina. Precauciones:
2135
Jonhson. insuficiencia renal.

48
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal

Clave Principio Dosis recomendada Presentacin Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
Activo (perodo de
uso)

Inicial 70 mg primer da, Frasco mpula Variable Edema pulmonar, discrasia Ninguna de importancia clnica. Hipersensibilidad al
seguido de 50 mg/da 50 y 70 sangunea, hipercalcemia, frmaco.
segn la respuesta clnica mg/10.5 ml hepatotoxicidad, fiebre, nusea, Precauciones: Disfuncin
Caspofungi-na
5314 vmito, cefalea, diarrea y heptica.
anemia.

Inicio 6 mg/Kg c712 h las Frasco mpula Variable Trastornos vasculares, fiebre, Administracin concomitante con Hipersensibilidad al
primeras 24 h, continuar 4 200 mg erupcin cutnea, vmito, terfenadina, astemizol, cisaprida, frmaco, y administracin
mg/Kg c/12 h nusea, diarrea, cefalea, edema pimocida, quinidina, rifampicina, simultnea con:
perifrico, y dolor abdominal. carbamacepina, barbitricos, ergotamina, terfenadina, astemizol,
dihidroeergotamina y sirulimus. cisaprida, pimocida,
Voriconazol quinidina, rifampicina,
5315
carbamacepina,
barbitricos, ergotamina,
dihidroeergotamina y
sirulimus.

15 mg/Kg. de peso/da, Frasco mpula 7-10 das Bloqueo neuromuscular, Con anestsicos generales y bloqueadores Hipersensibilidad al
c/24 h o dividido c/12 h 100/2 ml y ototoxicidad, nefrotoxicidad, neuromusculares se incrementa su efecto frmaco.
IV. Administrar en 100- 500 mg/2 ml hepatotoxicidad. bloqueador. Precauciones en
200 SG 5% en una hora. Con cefalosporinas aumenta la insuficiencia heptica y
1957 Amikacina nefrotoxicidad. renal graduar la dosis e
Con diurticos de asa aumenta la intervalo, utilizar la va
ototoxicidad y nefrotoxicidad. intravenosa slo en
infusin.

1mg en 250 mL de sol. Frasco ampula Hasta alcanzar la dosis Anemia, cefalea, neuropata Con otros antibiticos nefrotxicos Hipersensibilidad al
gluc al 5%, aumentar en 50 mg mxima perifrica, arritmias cardiacas, aumenta la toxicidad renal. frmaco.
forma progresiva hasta un hipotensin, nusea, vmito, Precaucin en disfuncin
Anfotericina B mximo de 50 mg por da. diarrea, hipokalemia, disfuncin renal.
2012
Dosis mxima 1.5 mg/Kg. renal.
de peso corporal.

4/500 mg c/6-8 h Frasco mpula Mnimo 5 das Trombocitopenia, nefritis Incompatibilidad fsica con Hipersensibilidad al
4 g/500 mg intersticial, eritema multiforme, aminoglucsidos. Disminuye la eficacia frmaco.
colitis pseudomembranosa, del aminoglucsido, con probenecid Precauciones:
Piperacilina /
rash, diarrea, nusea, vmito, aumenta sus niveles. hipocalcemia,
4592 tazobactam
cefalea, constipacin, insomnio. insuficiencia renal, alergia
a cefalosporinas.

49
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal

5.5 Algoritmos
Algoritmo No. 1 Flujograma De Diagnostico
Sepsis Puerperal

M U JER PU ER PE R A

H is to r ia c ln ic a
F a c to r e s d e r ie s g o F A C T O R E S D E R IE S G O
E s tilo d e v id a A N E M IA , D E S N U T R IC IO N , O B E S ID A D ,
E S T A D O S O C IO E C O N O M IC O B A J O
C O N D IC IO N E S H IG IE N IC A S M A L A S

C ESAR EA
R PM
LABO R P R O LO N G AD A
D IS T O C IA
no
R ESTO S S E G U IM IE N T O P U E R P E R IO D E B A J O R IE S G O

si

F IE B R E 3 8 C D IA G N O S T IC O
D O L O R P E L V IIC O C L IN IC O
F L U J O F E T ID O si L A B O R A T O R IA L E S Y
S U B IN V O L U C IO N G A B IN E T E
U T E R IN A C O M P L E M E N T A R IO

no

A M P IC IL IN A
C E F A L O S P O R IN A S D E
1 ra G E N .
FLU JO G R A M A D E
T R A T A M IE N T O IN IC IA L

50
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal

Algoritmo 2. Tratamiento con objetivos inmediatos de la sepsis

51
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal

Algoritmo 3. Manejo de Sepsis grave y Shock sptico

SEPSIS
GRAVE

PACIENTE DE ALTO RIESGO :


PAS < 90 mmHg despus de una
carga de prueba de 20 - 40 ml / kg
de vol . O cido lctico > 4 mmol /
litro

ANTIBIOTICOS ANTES DE UNA HORA Y CONTROL DEL ORIGEN DE LA INFECCION

PVC
< 8 mmHg CRISTALOIDES

> 8 - 12 mmHg

< 65 mmHg FARMACOS


PAM
REDUCCION DEL VASOACTIVOS
CONSUMO DE
OXIGENO
> 65 - 90 mmHg < 70 % > 70 %
CONCENTRADOS
ScvO 2 DE HEMATIES hasta
Hto . > 30 %

> 70 % < 70 %

Objetivos INOTROPO (s)


Conseguidos
NO

Debra 2007 , B =6

52
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal

Algoritmo 4. Flujograma del paciente con shock sptico

53
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal

6. Glosario

Bactermia: Presencia de bacterias viables en la sangre. Puede ser transitoria y sin significado clnica. La
presencia aislada no es suficiente para diagnosticar Sepsis.

Ciclo prolongado de corticoesteroides: Se define como una duracin del tratamiento con una dosis
completa de 5 das o ms; de lo contrario se considerar un ciclo breve (4).

Choque sptico: Sepsis con hipotensin refractaria a la reposicin de lquidos.

Dosis bajas de corticoesteroides: Se define como una dosis diaria total de 300 mg o menos de
hidrocortisona (o equivalente); de lo contrario se considerar una dosis alta de corticosteroides (4).

Escala de APACHE II: Sistema de valoracin de la gravedad del estado de salud y crnico del paciente.

Escala SOFA: Sistema de valoracin de la disfuncin orgnica.


Hemorragia postparto: Prdida hemtica mayor de 500 ml en un parto y de 1000 ml en una cesrea.

Infeccin: Fenmeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de


microorganismos o por la invasin por parte de los mismos de un tejido del husped, normalmente
estril.

Presin arterial media: Es la medicin de la presin que evala el grado de perfusin tisular y se
obtiene de la suma de la presin diastlica ms un tercio de la presin diferencial.

Presin Venosa Central (PVC): Es la medicin de la presin a nivel de la vena cava superior en su
entrada a la aurcula derecha, sus valores normales son de 8 a 12 mmHg.

Sepsis: Respuesta inflamatoria sistmica a la infeccin.

Sndrome de Respuesta Inflamaria Sistmica (SIRS): Respuesta inflamatoria generalizada definida


por dos o ms de los siguientes:

Temperatura > de 38 < de 36C.


Pulso > de 90 latidos/min.
Frecuencia Respiratoria > 20 /min.,
PaCO2 < de 32 mmHg.
Recuento leucocitario >12,000 mm3 o < de 4,000 mm3 o >10% de formas inmaduras
(bandas)

Sepsis grave: Sepsis con fracaso orgnico asociado.

Sepsis puerperal: Infeccin del tracto genital que ocurre entre el perodo transcurrido entre la rotura de
membranas o el nacimiento y los 42 das postparto y la presencia de uno o ms de los siguientes datos
clnicos:

54
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal

Dolor plvico,
Flujo vaginal anormal,
Flujo ftido transvaginal y
Retardo en la involucin uterina

Soluciones coloides: Lquidos para administracin intravenosa compuestos de molculas de gran


tamao (protenas), como la solucin haemacel, albmina, almidn (6% y 10%).

Soluciones cristaloides: Lquidos para administracin intravenosa compuestos bsicamente por


electrolitos, como la solucin salina a diferentes concentraciones y la solucin Hartmann.

Unidad de Terapia Intensiva: rea hospitalaria donde se atienden a los pacientes en estado crtico y
que rene las condiciones para mantener su homeostsis.

55
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal

7. Bibliografa

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disability in pregnancy. Oxford, Oxford University Press, 2003:1-11.
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57
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal

8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de


esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin
de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda
y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
C.P Jos Antonio Garca Aguirre Delegado
Delegacin Estatal Chihuahua
Dr. Gilberto Tena Alavez Director General
Hospital de Gineco Obstetricia No 4 Luis Castelazo Ayala
D.F
Dr. Guillermo Jimnez Sols Director Mdico
Hospital de Gineco Obstetricia No 4 Luis Castelazo Ayala
D.F
Dr. Oscar Arturo Martnez Rodrguez Director General
Hospital de Gineco Obstetricia No 3 CMN La Raza D.F
Dr. Elas Ahumada Ramrez Director Mdico
Hospital de Gineco Obstetricia No 3 CMN La Raza D.F
Dr. Julio Mercado Castruita Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Estatal Chihuahua
Dr. Luis Ral Gonzlez Alvarado Director
UMF No 2 Chihuahua
Lic. Salvador Enrique Rochin Camarena Delegado
Delegacin Sur D.F.
Dr. Evaristo Hinojosa Medina Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Sur D.F
Dr. Thomas de la Mora Chvez Director
HGZ No 2-A Troncoso, Delegacin Sur. D.F
Dr. Samuel Octavio Pealva Rosales Jefe de Servicio Ginecologa
Hospital de Gineco Obstetricia No 3 CMN La Raza D.F
Lic. Juan Antonio Garca Aburto Delegado
(encargado) Delegacin Regional Veracruz Norte
Dr. Mario Ramn Muoz Rodrguez Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Regional Veracruz Norte
Lic. Enrique Jefe del Centro de Documentacin en Salud
Hospital de Gineco Obstetricia No 3 CMN La Raza D.F
Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

58
Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal

8. Agradecimientos

Se agradece a las autoridades de <institucin a la que pertenecen los autores que elaboraron la GPC> las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los eventos de
capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el <institucin que coordin el desarrollo
de la GPC> y el apoyo, en general, al trabajo de los autores.

Asimismo, se agradece a las autoridades de <institucin que particip en los procesos de validacin interna, revisin,
validacin externa, verificacin> su valiosa colaboracin en la <enunciar los procesos realizados> de esta gua.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Secretaria
Srita. Martha Alicia Carmona Caudillo Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Mensajera
Sr. Carlos Hernndez Bautista Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

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Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal

9. Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica Clnicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador

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Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal

10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador

Directorio sectorial. Directorio institucional.

Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social


Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Dr. Santiago Echevarra Zuno
Secretario de Salud Director de Prestaciones Mdicas

Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Mtro. Daniel Karam Toumeh Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Director General
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez Dra. Leticia Aguilar Snchez
Director General Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Dr. Arturo Viniegra Osorio
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn Divisin de Excelencia Clnica
Titular del organismo SNDIF

Petrleos Mexicanos / PEMEX


Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General

Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina

Secretara de la Defensa Nacional


General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General


Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General

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Diagnstico y Tratamiento de Sepsis Puerperal

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica


Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Presidenta
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y Suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud presidente del CNGPC
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Dr. Mauricio Hernndez vila
Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Pedro Rizo Ros
Titular
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Titular
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Titular
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Titular
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Titular
Directora General de Informacin en Salud
Dr. James Gmez Montes
Titular 2011-2012
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Titular 2011-2012
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Titular 2011-2012
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan Lpez
Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud

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