Visin Prospectiva de los Hospitales.

Daz, Carlos Alberto1.

Castilla, Rodrigo Alberto2.
Burdet, Juan Ignacio3.
Lebersztein, Gabriel4.

Introduccin

Los hospitales son instituciones con un gran prestigio social presente y pasado. Sin
embargo, actualmente existe consenso sobre la necesidad de reformas pertinentes y
adecuadas que mejoren las respuestas de estas instituciones a las necesidades y
expectativas sociales contemporneas y del futuro. Es decir, si bien el diseo actual ha
servido histricamente a los requerimientos de tiempos pasados, su capacidad de
respuesta no estara siendo funcional para satisfacer las demandas de estos tiempos
modernos. En consecuencia, estamos frente a vinos viejos en odres nuevas, es decir,
las viejas formas de atender, en nuevos edificios, mas nicamente de aspecto. Sin
transformacin de procesos e innovacin de tecnologa, no tendremos nuevos
hospitales, dado que no habr presupuestos en funcin de la demanda de poblacin,
equipos de trabajo, tecnologa costo efectiva. Debemos escuchar a los pacientes o a la
poblacin, ser ms eficientes, ms abiertos, ms serios. El pas requiere menos
comisarios polticos yms profesionales.
La atencin de los pacientes requerir entonces de una organizacin hospitalaria
diferente, basada en el desarrollo profesional, que involucre tanto la gestin del
conocimiento y de la informacinpara las decisiones asistenciales, como la
investigacin que hace al progreso de la medicina. Los hospitales del presente, y por
ende los del futuro tambin en mayor medida, son interdependientes, conviven en un
entorno complejo, caracterizado por autoajustes mltiples, sistemas dismiles de una
empresa clnica, otra de produccin industrial, hotelera y de enseanza, con procesos
encadenados por matrices y redes internas, sustentados por altos niveles de seguridad
y calidad, que alejan la probabilidad del error humano [1], [2]. Contener la demanda en
un entorno de reduccin de camas hospitalarias, cambios graduales y persistentes
hacia la cronicidad es imprescindible, como tambin la resolucin de las dificultades en
la coordinacin y la continuidad de los cuidados de servicios en los pacientes
internados. Las diferencias de los servicios durante la noche y los feriados debern
uniformizarse, y profesionales acorde a la envergadura de estos nuevos hospitales
tendrn que ser formados, con una innovadora distribucin de responsabilidades entre
internistas y especialistas. La atencin ms segura, efectiva, pero fundamentalmente
ms humana.
1
Mdico, Magster en Salud Pblica. Director de la Especialidad de Economa y Gestin de la Salud,
Universidad ISALUD. Gerente Mdico, Sanatorio Sagrado Corazn.
2
Mdico, Magster en Economa y Gestin de la Salud. Gerencia Mdica, Sanatorio Sagrado Corazn.
3
Mdico, Especialista en Economa y Gestin de la Salud. Gerencia Mdica, Sanatorio Sagrado Corazn.
4
Mdico, Especialista en Economa y Gestin de la Salud. Gerente Mdico, Obra Social de los Empleados
de Comercio y Actividades Civiles.
Objetivo

El presente trabajo pretende discernir qu caractersticas deberan tenerlos hospitales

del futuro, sus dispositivos tecnolgicos y asistenciales, que sern requeridos a fin de
brindar modelo integral de saludacorde a las caractersticas demogrficas de la
poblacin en aos venideros.

Metodologa

Se utiliz un mtodo de Revisin Bibliogrfica con las siguientes palabras claves:

Hospital del futuro; Hospital inteligente; Smart Hospital; Nuevos conceptos de
hospitales; moderna tecnologa en construccin de hospitales;construccin de
hospitales; nuevas tecnologas para construccin de hospitales. Posteriormente, se
seleccionaron aquellos trabajos datados del 2012 hasta la fecha, y se realiz un anlisis
exhaustivo de sus contenidos a fin de lograr la escritura del presente trabajo.

Caractersticas deseadas de los hospitales del futuro

Hospitales Abiertos, Costo-Efectivos, y Clnicamente Eficientes.

Los hospitales sern establecimientos abiertos a su entorno, a los nuevos

conocimientos, a la innovacin, a la tecnologa costo efectiva, pero resistentes en
cultura interna y fieles a sus intereses,y sobre todo a la presin del complejo industrial
mdico. De este modo, reemplazarn la mirada actual por otra de un modelo de
continuidad de atencin prestacional, pertinente a la transformacin demogrfica,
epidemiolgica, poltica, econmica, social, y que favorezca la personalizacin y
exigencia del respeto por los derechos de las personas [3], [4], [5], [6], [7].
El hospital del futuro deber analizar su contexto poltico, social, econmico,
tecnolgico, legal, ambiental, tanto como los mercados y habitantes. En consecuencia
elaborar una estrategia y un proceso de liderazgo, basado en el previo
establecimiento de los recursos y las capacidades que tienen a su disposicin:
personal, instalaciones, recursos financieros, equipamientos, tecnologas de la
informacin, entre otros.
En adicin, redisear y perfeccionar los procesos de negocio, que involucran en
gran medida a las reas de compras, marketing, imagen corporativa, facturacin,
gestin del conocimiento, sistemas de informacin, presupuestos, y admisin de
pacientes. Sin embargo, no descuidar sus procesos asistenciales, que incluyen
monitorizacin, prevencin, controles, diagnstico, recuperacin, rehabilitacin,
urgencias, reas especiales, hospitalizacin y cuidados paliativos [8].
El ltimo aspecto, ser el perfeccionamiento de las metodologas de evaluacin de
resultados en los pacientes, el personal, sociales, financieros, y las propuestas de valor
para cada actor [9].

La Produccin de Medicina 4P+P

Los hospitales del futuro seguirn la lgica de la hoy llamada Medicina 4P+P:
personalizada, predictiva, preventiva y participativa. Personalizada, ya que los cuadros
clnicos obligarn a la individualizacin de los tratamientos, que implicarn el estudio
de los genomas, las pautas sociales, los antecedentes sanitarios personales y
familiares, y las variables biolgicas. Predictiva y preventiva, porque las tecnologas y el
conocimiento sern tales que permitirn estimar los riesgos y actuar anticipadamente
a fin de prevenir las mayores consecuencias de los cuadros, es decir, preventiva de la
enfermedad, pero tambin del sufrimiento de los pacientes y sus familias.
Participativa, porque los pacientes deben decidir [10], [11]. Los pacientes de estos
nuevos hospitales tambin asumirn un rol innovador: necesariamente estarn ms
informados, fin de conocer su susceptibilidad clnica a las intervenciones teraputicas,
ya que tendrn una edad promedio mayor, y padecern polipatologa y
multimorbilidad, patologas crnicas con complicaciones agudas. Por ende, adems,
debido a su cobertura, sern ms exigentes. Finalmente, la otra P, es el estandarte de
la ciencia: la precisin.
Los hospitales estarn insertos en el sector sanitario, enfrentandode esta forma un
triple desafo [12], [13]:
1. El cambio en los valores de la sociedad.
2. La disminucin de los recursos destinados a la salud.
3. El incremento de las necesidades sanitarias.
Por todo ello, el nico camino racional pareciera ser el de la excelencia, la calidad de la
atencin, y la seguridad del paciente.

Nuevas Exigencias, Nuevas Competencias

Un hospital no ser nuevo slo por su tiempo de apertura asistencial, o porque tenga
las ltimas y ms innovadoras tecnologas tanto fsicas como de informacin, sino por
las competencias instaladas en funcin de las necesidades contemporneas, la
transformacin de los procesos, la apertura organizacional al aprendizaje y su
flexibilidad, la modificacin de sus mtodos, la dedicacin extendida de las personas,
el uso racional de recursos, y la integracin a una red [14].

La Integracin en Redes Sanitarias Multinivel

La infraestructura hospitalaria del futuro ser una mera parte de una compleja red de
prestadores complementarios, que forman una cooperativa de atencin integral e
integrada. sta incluir el hospital de agudos, centros de referencia especializados,
dispositivos hbridos de alta resolucin o intermedios, los centros de salud, los
cuidados transicionales, las camas de media estancia y el domicilio asistido
[15],dispositivos monogrficos de odontologa, oftalmologa, salud mental,
rehabilitacin, entre otros mltiples centros.
En resumen, los hospitales liderarn el cambio en los prximos aos, y para ello
debern organizarse en equipos orientados a procesos estabilizados, esbeltos, que
generen valor y busquen desarrollar modelos de atencin integrados a la red
multinivel, utilizando as mismo un sistema de registro clnico nico y accesible. No
obstante, el hospital no debe propiciar ni fomentarque toda la atencin mdica sea
conducida a travs de l, como el templo del saber o la base del racionalismo.
Pretendemos crear una organizacin nica, dentro un modelo asistencial y de
contencin socio-sanitaria adecuada, con mltiples entidades y un rgano de gobierno
comn, que participa en estructuras de seguimiento poblacional.
Figura 1. Sistema multihospitalario del futuro.

Fuente: Elaboracin propia.

Hospital de Referencia

Ningn hospital por polivalente o fsicamente grande que sea podr contener y
desarrollar todas las especialidades con niveles de excelencia y alta especializacin. Es
decir, los hospitales se vern obligados a ceder algunas prestaciones a otros
establecimientos, tales como las odontolgicas, oftalmolgicas, etc.Adems, los
grandes hospitales debern desarrollar una tarea complementaria, de cooperacin e
interaccin con los hospitales de proximidad, comarcales, zonales o monogrficos.
Ser de relevancia que estos ltimos se adapten al contexto demogrfico y
epidemiolgico de la poblacin asignada, a fin de recibir la delegacin del Hospital de
Referencia.
Los hospitales de referencia no slo tendrn la responsabilidad de la atencin de
pacientes de alta complejidad, sino que tambin es menester la extensin de sus
acciones, mediante el trabajo de sus equipos en la totalidad de la red, en las unidades
de alta resolucin, de emergencia, entre otros. Este modelo estar de este modo
respaldado por una medicina institucionalizada, y ser capaz de formar profesionales
que comprendan y respeten su estructura prestacional, generando supuestos
compartidos que avalen su continuidad: curar y cuidar, seguir y prevenir, evitar el
deterioro de la salud, lograr una ancianidad saludable, resolver las complicaciones,
estadificar pacientes de riesgo, y actuar sobre los pacientes que no adhieren al
tratamiento.
Los hospitales del futuro debern tener ampliar la dimensin de las reas de servicios
asistenciales, sobre todo quirrgicos: en la ciruga mayor ambulatoria, de corta
estancia, ERAS, endoluminal [16], transorificial, translaparoscpica, endovascular,
neuro navegada, robtica, guiada por ecografa, etc. As, dotando a todos los
quirfanos de esta tecnologa de alta resolucin, se favorece el movimiento de
personal para no alterar el normal funcionamiento del hospital [17]. Sin embargo,
otras reas tambin adquirirn dimensiones y equipamientos mayores, ms
apropiados a los nuevos escenarios: reas de apoyo, como farmacia, el rea de
abastecimiento y logstica, el rea de tableros de las instalaciones, el rea de
estacionamiento para el pblico, para no generar un amplio impacto urbano, entre
otras.
El diseo debe incorporar elementos que aumenten el confort del usuario y la
seguridad de los pacientes, y a su vez que desarrollar estrategias que ayuden a
minimizar los costos operativos, aumentar la productividad, y reducir el impacto en el
medio ambiente y su huella ecolgica [18]. Las circulaciones de los pacientes tienen
que ser claras: deben favorecer la rpida adaptacin a diferentes escenarios, el estudio
y anlisis de los flujos de circulacin de individuos, empero, fundamentalmente, se
debe reducir el nivel de stress de los pacientes, evitar la existencia de superficies
redundantes y rgidas que dificulten la orientacin de los usuarios [19].
Los hospitales tendrn que desarrollar las tecnologas de manejo de bases de datos y
sistemas con el objetivo de formar una red digital donde circulen las historias clnicas,
los resultados de los estudios, las imgenes diagnsticas, las prescripciones, las
recetas electrnicas, los pedidos de insumos, stocks, los llamados de los pacientes, los
controles vitales bajo la metodologa del Score NEWS [20], las medidas de seguridad, la
comprobacin de la administracin de medicamentos, las normas operativas, las guas
de prctica clnicas, los requerimientos de materiales e insumos para las cirugas
programadas, la planificacin de camas y de los quirfanos, los copagos, las
asignaciones, el ingreso y la circulacin del personal, entre otras. Los hospitales tienen
que ser inteligentes, con un gran desarrollo de las nuevas tecnologas en todos los
espacios: consultorios, quirfanos, habitaciones, unidades de cuidados intensivos, etc.
Su uso no debiera ser meramente esttico, esta inteligencia aplicada debe estar
destinada a preservar energa, agua, manejar correctamente los residuos, y ms. La
red, los sistemas de informacin, el soporte y acceso a datos tienen que garantizarse
de manera permanente, por lo que deben existir sistemas de procesamiento de datos
robustos y redundantes, con estricto protocolo de sistemas. Los diseos deben partir
de una premisa insoslayable: la expansin futura. En otras palabras, recordando que la
tecnologa se renueva en parte o totalmente cada 36 meses en promedio. A mayor
tecnologa, mayores medidas de seguridad.
Se debe potenciar un mayor desarrollo de tecnologas de la informacin y la
comunicacin a fin de estrechar los contactos interprofesionales dentro del hospital y
con los otros mbitos asistenciales. No obstante, no ser su nica utilidad, dado que
tendrn que facilitar informacin y formacin en cuidados tanto a los pacientes como
a sus cuidadores, telemonitorizar el estado clnico del paciente crnico complejo con
nivel de intervencin alto en el domicilio y acercarles la informacin de su historia
clnica. Adems, tendr impacto la generacin de la realidad virtual y la aumentada. Se
debern generar nuevos espacios de encuentro y discusin en la relacin mdico
paciente, debiendo modificar el acceso al conocimiento de los mdicos que trabajan,
como un insumo indispensable, hasta el aprendizaje de los residentes.
Los hospitales deben desarrollar sus instrumentos para estar en las redes sociales y
generar consejos de salud de forma personalizada, hacer recordatorios, recibir y
solicitar controles,emitir recetas para patologas crnicas sin necesidad que el paciente
se acerque al consultorio, crear espacios virtuales para que los pacientes consulten a
distancia,desarrollar dispositivos Wearables para controlar y fomentar que los
pacientes cumplan con los programas de ejercicios regladosen rehabilitacin cardaca,
traumatolgica, o ingieran medicamentos [21].

Cuadro 1. Caractersticas de los hospitales del futuro [22].

1. Atencin centrada en los 2. Trabajo en equipos

pacientes y en la salud interdisciplinarios.
comunitaria o colectiva [23].
3. Gobernanza clnica profesional. 4. Consulta externa altamente
resolutiva y capacitadora.
5. Gestin adhocrtica. Empresa 6. Relacin en red con hospitales de
pblica. media estancia, rpida
resolucin, atencin primaria,
hospitales monogrficos
hiperespecializados.
7. Financiamiento capitativo, 8. Tendencia al desarrollo de la
desempeo y compromisos de ciruga mayor ambulatoria [24],
gestin. [25], [26].
9. Relacin laboral funcionarial en el 10. Protocolos de atencin y guas de
core de la empresa. Pago por prctica clnica.
desempeo.
11. Desarrollo de procesos para 12. Acuerdos de gestin que
disminuir sustancialmente las formalicen compromisos.
 estancias hospitalarias [27].
13. Visin integral del paciente, su 14. Desarrollar una gerencia
familia y su entorno. estratgica de costos.
15. Fortalecer la capacitacin la 16. Seleccin de proveedores como
enseanza. socios estratgicos
Fuente: Elaboracin propia.

Gobierno Clnico

El gobierno clnico del hospital debe formar parte de una organizacin que administre
lo territorial, a fin de asumir su alcance ms all del hospital y ejercer la gobernanza
sobre los servicios sanitarios de una determinada zona. De este modo, se ver
implicado en la toma de decisiones la construccin de criterios de equidad, acceso, y
determinados servicios de referencia. El equipo de gestin o direccin de los hospitales
tendra que definir las lneas estratgicas y los objetivos, comunicarlos a la
organizacin, evaluar de forma continuada los resultados y proponer medidas de
mejora. En consecuencia, tendr la posibilidad de bregar por la infraestructura de
conocimiento, compartir informacin, mejorar la competencia de recursos humanos,
fomentar trabajo en equipos multi, inter y transdisciplinarios, innovar, escuchar,
eliminar desperdicios, trabajar en la mejora continua, desarrollar las recomendaciones
de seguridad de pacientes [28].
Los directivos debern disear nuevos modelos de gobernanza de los hospitales que
permitan que la toma de decisiones se realice en el nivel ms prximo al foco del
problema, con ms decisiones a nivel tcnico y tan solo unas pocas a nivel poltico,
teniendo en cuenta el inters de los ciudadanos y sus necesidades. Los directivos de
los hospitales deberan tener el apoyo y la decisin de los polticos para desarrollar los
cambios de mediano plazo y de la profundidad que se requieran. Para ello, un reto
ser la confianza profesional en los gestores, que se manifestar con apoyo, aportes y
cumplimiento. Las tres lneas de trabajo ms importantes sern: la gobernanza, la cual
ser llevada a cabo mediante un rgano de gobierno; la gestin del desempeo,
liderada por un equipo de direccin abocado a la gestin; y la rendicin de cuentas,
ante un rgano de participacin. No obstante, todos los actores involucrados deben
saber conducir en una estructura matricial, en redes internas, con compradores de
servicios o productos intermedios a proveedores de informacin, de logstica o de
funcionalidad de la estructura. Finalmente, el acuerdo entre los gestores y las reas
asistenciales ser crucial en los hospitales del futuro.

El rol asignado al hospital

El rol asignado al hospital del futuro ser casi como de oficina central o hub de una
red sanitaria, adems de ser un hospital de agudo de alta resolucin para el
tratamiento de la emergencia hospitalaria [29]. De este modo, acompaar los
dispositivos sanitarios de atencin primaria, de emergencia prehospitalaria, de
atencin primaria ampliada, hospitales monogrficos hiperespecializados en
oftalmologa, odontologa, de media estancia o transicionales, hospitales de da,
domicilios protegidos [30].
Los principales hospitales deberan ser ms pequeos, centrndose en servicios
complejos que requieren conocimientos o tecnologas especializadas, tales como
niveles de monitoreo en todas las reas, de capacitacin continua, de infraestructura
de equipos de alto rendimiento. De este modo, sern ms flexibles, permitiendo un
mayor nmero de ciruga de invasin mnima, de rpida recuperacin, de teraputicas
endoluminales, endovasculares [31], orificiales.
Asimismo, un gran cambio cultural es necesario dentro del hospital del futuro.
Fundamentalmente, las fronteras rgidas entre departamentos mdicos deberan
desaparecer, permitiendo que compartan recursos de manera ms flexible, con fuertes
vnculos con los otros integrantes, sellados con compromisos de gestin y desempeo,
con el objetivo de que todos se vean premiados por este cumplimiento. El hospital
debe ser una estructura generadora de conocimientos, pero no para su propio
claustro, sino para el sistema de salud, acompaando as el cambio de los valores
sociales, la disminucin proporcional de los recursos, e incremento de las necesidades
de salud de la poblacin. El desafo radicar en no generar asimetras de informacin,
especialmente en las fronteras tecnolgicas.
Un ciclo completo para llevar un hospital a su velocidad de crucero es de por lo menos
unos tres o cuatro aos, por lo tanto, el diseo de una red multihospitalaria y un
hospital del futuro como eje central es un proyecto a largo alcance, y que requiere
decisin y determinacin. No hay un ideal, sino muchos ideales, que estn en funcin
de la situacin de la que se parta, los recursos con los que se cuente, y la capacidad de
ejecucin que se posea. La informacin, el conocimiento, las habilidades y las
competencias van a requerir de un trabajo experto que acerque las mejores
soluciones, ms efectivas y eficientes, con reestructuraciones del nivel de cuidado, la
redefinicin de los roles profesionales y la incorporacin de otros nuevos, incluido el
papel de agencia entre los distintos niveles de complejidad. Como resultado, se ir
desvaneciendo el elitismo actual, que aleja los mdicos especialistas y los de atencin
primaria, los pacientes y familiares, cuidadores informales y formales, enfermeros,
kinesilogos, asistentes sociales, y dems actores imprescindibles en los equipos de
salud.
Lo anterior obliga a la puesta en marcha de un camino sin final en el que la revisin de
los procesos causa la transformacin de la organizacin y el gobierno actual por un
modelo innovador, ms horizontal, menos corporativo, con mayor protagonismo de la
medicina interna y de los pacientes, con mayor peso del cuidado ambulatorio
asociado. As, se podr soar con llegar a la integracin socio-sanitaria, potenciar un
desarrollo en valores, sin descuidar la medicin estricta de la produccin asistencial, la
productividad, la calidad, la seguridad del paciente y los trabajadores, los costos, el
rendimiento y la satisfaccin laboral.

Los beneficios sanitarios del hospital del futuro

Los indicadores sanitarios que sern impactados por el cambio en los hospitales sern
muchos y variados, pero no se encuentran jerarquizados. En el futuro, el desafo
probablemente sea decidir qu debe y qu no debe llevar a cabo el hospital.
1. Integracin de redes perinatolgicas y disminucin de la mortalidad perinatal [32].
2. Disminucin de mortalidad y aumento de la sobrevida en la cardiopata congnita
[33].
3. Disminucin de la mortalidad por Insuficiencia respiratoria baja [34], [35].
4. Integracin de redes de atencin del embarazo de alto riesgo y prevencin de la
mortalidad materna [36].
5. Definicin de redes cardiovasculares y angioplastia en agudo [37], cirugas de
bypass coronario [38], y redes de atencin del stroke [39].
6. Generacin de competencias y formacin de nuevos recursos profesionales, que
generarn un aporte significativo al uso racional de medicamentos [40].
7. Mejora de la atencin del paciente traumatizado grave [41].
8. Mejora de la atencin de pacientes con leucemias y linfomas en hospitales con
reas especializadas [42], [43].
9. Aumento del nmero total de trasplantes de rganos.

Conclusiones

Debemos pensar en un hospital de referencia, como un hospital de alta complejidad

del futuro, integrado por una red de hospitales, servicios, y estructuras
complementarias, que ofrezcan a los ciudadanos una red prestadora, para la
construccin de la equidad en la cobertura, y que stos reciban lo que necesiten. El
cambio exigir adecuaciones profundas, la modificacin del modelo prestador, y el uso
de tecnologa costo-efectiva, segura y eficiente. Empero, fundamentalmente, precisar
pensamiento en procesos esbeltos que hagan ms eficiente la organizacin y
sustentable al sistema de salud, con el aporte de inteligencia artificial y robtica, para
mejorar los servicios, a travs de procedimientos menos invasivos, ms eficaces, y la
constitucin de equipos polivalentes ad-hoc, con mdicos de diferentes
especialidades, enfermeros, tcnicos, kinesilogos, enfermeros, ingenieros, trabajando
juntos para mejorar el cuidado especializado y centrado en la persona.
El hospital moderno basar su gestin en un proceso estratgico, planificado con
informacin e indicadores, instalando competencias de equipos multidisciplinarios,
alineados mediante contratos de dedicacin extendida, incentivos y motivacin de
carrera profesional. En consecuencia, se modificar el modelo prestacional y
asistencial moderno por uno centrado en la persona, con nominalizacin de la
poblacin, horarios de oferta de servicios amplios, sin esperas que no agreguen valor,
gestin de los procesos asistenciales integrales, e integrados en un modelo de
continuidad y longitudinalidad de atencin.
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