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(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO DE Municipalidad de


EDIFICACIN - FUE N de Expediente
LICENCIA

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN:

1.2 TIPO DE TRMITE: 1.3 TIPO DE OBRA:


ANTEPROYECTO EN CONSULTA X EDIFICACIN NUEVA ACONDICIONAMIENTO

X LICENCIA DE OBRA AMPLIACIN PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL

REGULARIZACIN DE LICENCIA REMODELACIN CERCADO

REFACCIN DEMOLICIN

1.3 MODALIDAD DE APROBACIN:


X A APROBACIN AUTOMTICA B APROBACIN AUTOMTICA CON FIRMA
DE PROFESIONALES RESPONSABLES
Fecha inicio de obra: Fecha inicio de obra:

C APROBACIN CON EVALUACIN Revisores Urbanos D APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA


PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISIONES TCNICAS
REVISORES URBANOS O Fecha inicio de obra:
COMISIONES TCNICAS Comisin Tcnica

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:


"A" DATOS CONDMINOS - PERSONAS NATURALES "C" PRE-DECLARATORIA DE FBRICA

"B" DATOS CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS X "D" AUTOLIQUIDACIN

2. DEL SOLICITANTE: (Segn art. 8 de la Ley N 29090) PROPIETARIO X NO PROPIETARIO

2.1 PERSONA NATURAL : (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 29090)

LAGOS VILLA LOURDES DELIA


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
40579950
DNI / CE
Domicilio
LIMA CALLAO VENTANILLA
Departamento Provincia Distrito
MARIA JESUS ESPINOZA M 7
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Estado Civil
Soltero(a) X Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Del(la) Cnyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE

2.2 PERSONA JURDICA: (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)

Razn Social o Denominacin RUC


Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
FUE - Licencia (PAG. 2 de 7)

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Poder inscrito en: o en:


Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

3. DEL TERRENO:

3.1 UBICACIN:

LIMA CALLAO VENTANILLA


Departamento Provincia Distrito

MARIA JESUS ESPINOZA M 7


Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

3.2 REA Y MEDIDAS PERIMTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el permetro es irregular debe
describirlo en el rubro 8 - Observaciones)

120.00 7.50 16.00 7.50 16.00


Area Total (m2.) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m)

4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO:

4.1 TERRENO: (Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s)

Rgimen de la Propiedad:
Propiedad Propiedad En N de
Individual X Conyugal Copropiedad Condminos
XXXX
a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:

Cdigo del Predio

o en: P01229935
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

4.2 EDIFICACIN EXISTENTE: Licencia de Edificacin Licencia de Edificacin Declaratoria


por regularizar anterior de Fbrica

N de Licencia de Edificacin anterior:

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:

Cdigo del Predio

inscrita en: o en:


Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
FUE - Licencia (PAG. 3 de 7)

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Copia Literal de Dominio expedida por el Documento que acredite derecho a edificar
X Registro de Predios
Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Certificado de parmetros urbansticos
Jurdicas y edificatorios
Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) Planos de Ubicacin y Localizacin
Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( )
X
Planos ( 2 ) de Arquitectura Planos ( 2 ) de Estructuras
X X
Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones Planos ( 2 ) de Instalaciones Sanitarias
y memoria descriptiva
X
Planos ( 2 ) de Instalaciones Elctricas Planos ( ) de Instalaciones de Gas
X
Planos ( ) de Instalaciones Plano de seguridad y evacuacin amoblado
Electromecnicas (para Anteproyecto)
Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista) Boletas de Habilitacin de los Profesionales
X

X Carta de Seguridad de Obra Memorias Descriptivas de cada


especialidad
Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores Estudio de impacto ambiental
Unitarios Oficiales de Edificacin
Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos X Comprobante de pago por los Derechos
unitarios de mercado publicados correspondientes
Licencia de Construccin, Certificado de Conformidad de Informe Tcnico favorable emitido por los
obra o Dec. Fbrica Revisores Urbanos
Autorizacin de la junta de propietarios (para propiedad Plano de cerramiento del predio para
exclusiva y bienes de propiead comn) Demolicion Total
Autorizacines para uso de explosivos Discamec ( ) Poliza de Seguro contra todo riesgo para
Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( ) Terceros en caso de uso de explosivos
Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y Otros:
hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos

VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica


FUE - Licencia (PAG. 4 de 7)

6. DEL PROYECTO:

6.1 CUADRO DE REA POR USOS (m2):

Pisos Existente Demolicin Nueva Ampl./Rem. SUB-TOTAL


(m2.) (m2.) (m2.) (m2.) (m2.)
PRIMER PISO 35.00 35.00

Pisos Superiores
(Acumulado) (1)
AREA TECHADA PARCIAL 35.00
AREA TECHADA TOTAL
(*) Area acumlada,Detallar en rubro 8 - Observaciones

6.2 PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA
FRANCISCO WILDER MENDOZA TUPPIA 64189 2
Nombres y apellidos N CAP Cantidad .
Planos Sello y Firma
Sello y Firma
2. ESTRUCTURAS
FRANCISCO WILDER MENDOZA TUPPIA 64189 4
Nombres y apellidos N CIP Cantidad .
Sello y Firma
Planos
3. INSTALACIONES SANITARIAS
FRANCISCO WILDER MENDOZA TUPPIA 64189 2
Nombres y apellidos N CIP Cantidad .
Sello y Firma
Planos Sello y Firma
4. INSTALACIONES ELCTRICAS
FRANCISCO WILDER MENDOZA TUPPIA 64189 2
Nombres y apellidos N CIP Cantidad .
Sello y Firma
Planos Sello y Firma

5. INSTALAIONES INTERNAS DE GAS NATURAL


Sello y Firma
.
Sello y Firma
Nombres y apellidos N CIP Cantidad
Planos

7. DE LA OBRA:

7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan

El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La
Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.

Tipo de Obra Unid. rea Valor Unitario (S/.) SubTotal o Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACIN NUEVA m2 35.00 S/. 542.43 S/. 18,985.00
AMPLIACIN m2
REMODELACIN m2 (No corresponde) (No corresponde)
REFACCIN m2 (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO m2 (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIN m2
Valor Total (S/.) S/. 18,985.00
FUE - Licencia (PAG. 5 de 7)

7.2 RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto Ingeniero Civil X

MENDOZA TUPPIA FRANCISCO WILDER


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

08599065 64189
DNI / CE Registro CAP/CIP
4223868
Telfono Celular Correo Electrnic
Domicilio
LIMA LIMA LOS OLIVOS
Departamento Provincia Distrito
VILLASOL DONOBAN 113 2 PISO
Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

8. OBSERVACIONES:

9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS: DA MES AO

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.

Responsable de Obra Propietario, Apoderado o Representante Legal

Firma y Sello Firma

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
FUE - Licencia (PAG. 6 de 7)

10. AMPLIACIN DE VIGENCIA, REVALIDACIN DE LICENCIA Y NUMERACIN:

RESOLUCIN DE AMPLIACIN DE VIGENCIA DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIA DE EDIFICACIN N:

Fecha emisin :
Fecha caducidad :

RESOLUCIN DE REVALIDACIN DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza


LICENCIA DE EDIFICACIN N:

Fecha emisin :
Fecha caducidad :

NUMERACIN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):

Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza


FUE - Licencia (PAG. 7 de 7)

MUNICIPALIDAD DE:

EXPEDIENTE N :
FECHA EMISIN :
FECHA VENCIMIENTO :

RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN


N:

LICENCIA DE :

USO: ZONIFICACIN: ALTURA: ml.


Pisos

PROPIETARIO:

UBICACIN:

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

REA TOTAL: m2. VALOR DE OBRA : S/.


CONSTRUIDA

RESPONSABLE DE OBRA:
Registro CAP/CIP

DERECHO DE LICENCIA: S/. Recibo N :

OBSERVACIONES:

LA OBRA A EDIFICARSE DEBER AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y AL


PROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES C Y D. CUALQUIER MODIFICACIN QUE SE INTRODUZCA SIN EL
TRMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACIN DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA.

Fecha:
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia