Prevencin de Complicaciones respiratorias: RT- 05

Actuaciones de Enfermera

PREVENCIN DE COMPLICACIONES RESPIRATORIAS: ACTUACIONES

DE ENFERMERA

Elaborado por Revisado por Aprobado

Mara Segura Prez

Teresa Hernndez Criado Comisin de Cuidados.
(Fisioterapeutas) Direccin de Enfermera
Begoa Reones Prez
(Supervisora Fisioterapia)
Responsable del proceso
Direccin de Enfermera

Difusin/Despliegue Fecha mxima de revisin

Direccin de Enfermera Febrero 2014

Edicin: 0 1
Fecha de aprobacin: 28/02/2011
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Actuaciones de Enfermera

INDICE

Pgina

1. DEFINICIN 3

2. JUSTIFICACIN 3

3. OBJETIVO 4

4. RESPONSABLE DEL PROCESO 5

5. RECEPTOR 6

6. MATERIAL NECESARIO 6

7. PROCEDIMIENTO 6

8. OBSERVACIONES/ PRECAUCIONES 8

9. CRITERIOS DE EVALUACIN 8

10. REVISIONES 9

11. BIBLIOGRAFIA 9

12. ANEXOS 11

13. AUTORES Y REVISORES 15

14. REGISTROS 15

15. HISTORICO DE EDICIONES 15

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1. DEFINICIN

Las complicaciones respiratorias son situaciones no deseables

manifestadas por la aparicin de procesos respiratorios y/o la reagudizacin de
los mismos (insuficiencia respiratoria, ventilacin mecnica prolongada,
broncoespasmo, atelectasia, descompensacin de EPOC y neumonas) durante
el ingreso del paciente, que incrementan su gravedad, su estancia hospitalaria,
su incapacidad1.
Favoreceremos la prevencin o reduccin de las mismas a travs del
conocimiento y desarrollo de distintas tcnicas de estimulacin respiratorias.

2. JUSTIFICACIN

La importancia de las medidas preventivas se centran en evitar las

consecuencias que las complicaciones respiratorias van a producir:

Directamente sobre la salud del paciente (en la evolucin y resolucin de la

clnica que motiv el ingreso, con una disminucin de su calidad de vida). Y
en segundo lugar

A nivel institucional con el aumento de la duracin de las estancias
hospitalarias, incrementando los costes (recursos materiales y humanos), y
aumentado de las tasas de mortalidad.

La planificacin de cuidados especficos para esta poblacin a travs de

medidas de prevencin basadas en evidencia cientfica y en el estudio de la
fisiologa respiratoria y la fisioterapia respiratoria, sern las mejores
herramientas para evitar la aparicin de las complicaciones respiratorias.

No pudiendo olvidar en estas medidas de prevencin: la educacin del

paciente y acompaante, durante la hospitalizacin, fomentando as el
autocuidado durante el ingreso y el alta.

Es importante destacar los factores relacionados directamente con la

hipoventilacin de determinadas zonas del parnquima pulmonar y el acmulo
de secreciones dentro del rbol bronquial, responsables clnicamente del
aumento en la incidencia la aparicin de estas complicaciones respiratorias
(infeccin y atelectasia) en pacientes hospitalizados. Estos factores se pueden
agrupar en:

Factores de riesgo derivados de la la hospitalizacin:

Encamamiento prolongado

Disminucin de la movilidad

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Factores de riesgo relacionados con el paciente:

Factores relacionados con la Hipoventilacin:

Alteraciones de la pared Torcica y/o Abdominal
Alteracin del nivel de conciencia
Dolor

Factores Relacionados con el Acumulo de Secreciones:

Deshidratacin
Hipersecrecin broncopulmonar
Variacin de las propiedades del moco
Alteracin en los Mecanismos fisiolgicos de depuracin y limpieza de
secreciones (aclaramiento mucociliar, suspiros, tos, flujo espiratorio)
Enfermedades broncopulmonares
Edad

Las medidas de prevencin definidas como cuidados de enfermera estn

dirigidas a controlar estos factores de riesgo y a favorecer los mecanismos
fisiolgicos que eviten estas complicaciones respiratorias:

Facilitar la ventilacin y evitar las zonas de condensacin pulmonar:

Tratamiento postural: verticalizacin y sedestacin precoz

Estmulo de movilidad del paciente: actividad fsica y actividades bsicas de
la vida diaria (ABVD) precoces

Facilitar la eliminacin de secreciones:

Mejorando las propiedades del moco: humidificacin y nebulizaciones e

hidratacin adecuada del paciente

Estmulo de mecnica respiratoria lo ms fisiolgica posible, facilitando los
mecanismos naturales de eliminacin de secreciones (suspiros, tos,
facilitacin del flujo espiratorio,..)

3. OBJETIVOS

Objetivos generales:

Mejorar el estado general del paciente

Educar al paciente y a la familia, sobre la situacin clnica en la que se
encuentra, las posibles complicaciones respiratorias y como prevenirlas.

Evitar el encamamiento prolongado que provocar zonas de
condensacin e hipoventilacin de forma recurrente en las bases
pulmonares por el apoyo.

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Prevenir las complicaciones respiratorias (atelectasias, infeccin

respiratoria, hipoxia, neumonas, sobreinfeccin, embolismo pulmonar,)

Objetivos especficos:

Facilitar la movilizacin las secreciones bronquiales

Mejorar la ventilacin

Aumentar la eficacia de la musculatura respiratoria

Facilitar el aumento la actividad fsica

Disminuir el nivel de ansiedad del paciente

Adiestrar al paciente y a la familia en estas medidas de prevencin, para
la posterior realizacin en el domicilio

4. RESPONSABLES DE PROCESOS

Direccin de Enfermera: Es responsable de:

La validacin del protocolo y despliegue, as como del mantenimiento
de la actualizacin contina

Supervisin de Enfermera: Son responsables de:

Concienciar al personal de la importancia de prevenir las
complicaciones respiratorias.

Asegurar que cumplimiento del protocolo.

Difundir y poner a disposicin del personal el soporte del protocolo
del hospital

Proponer la actualizacin mediante revisiones bibliogrficas, cursos y
sesiones de los protocolos.

Recoger la informacin de los profesionales sobre los problemas o
dificultades que plantea la practica del protocolo del desarrollo de la
implantacin del protocolo.

Proponer acciones de mejora a la Direccin de Enfermera.

Equipos Enfermeros de la Unidad: Son los responsables de:

Aplicar el protocolo a los pacientes susceptibles

Organizar y distribuir las distintas acciones a realizar con el personal
que atiende al paciente

Controlar la prctica del protocolo y utilizar los registros necesarios
para ello

Manifestar los problemas de prctica y proponer soluciones

Informar cuando aparezcan situaciones clnicas que requieran la
actuacin de la Unidad de Fisioterapia

Apoyar o reforzar al fisioterapeuta si el paciente est en tratamiento

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5. RECEPTOR

Pacientes en Unidades Quirrgicas de trax, abdomen

Pacientes en Reanimacin y Unidad de Cuidados Intensivos

Pacientes con enfermedades crnicas (diabetes, insuficiencia renal y
heptica,) o pluripatologa

Pacientes encamados de larga estancia

Pacientes con insuficiencia respiratoria

Pacientes con deterioro fsico y/o cognitivo

Pacientes geritricos

6. MATERIAL NECESARIO

Incentivador volumtrico y de flujo

Almohadas

Rodillos (toallas enrolladas)

Cojines

Dispositivos antiequino

7. PROCEDIMIENTO

Preparacin previa del paciente para reducir la viscosidad de las

secreciones:
Hidratacin adecuada del paciente
Humidificacin del aire inspirado por el paciente
Inhalacin de Nebulizaciones (aerosoles, broncodilatadores,
mucolticos,)
En caso de incapacidad del paciente, para expectorar las secreciones, se
realizar limpieza y/o aspiracin de secreciones bucales, nasales y farngeas,
siguiendo el protocolo de enfermera existente.

Tratamiento postural:
En una persona sin patologa 21 se ha objetivado mediante estudios con
Xenn radiactivo que hay diferencias en la ventilacin segn la postura
adoptada por la caja torcica. En Bipedestacin o Sedestacin, el trax est
vertical, la ventilacin es mayor en las bases pulmonares y disminuye hacia el
vrtice del pulmn. En Decbito Supino, la caja torcica est horizontal, los
vrtices y las bases pulmonares se igualan y aumenta la ventilacin en la zona
posterior pulmonar. En Decbito Lateral el pulmn en declive (el infralateral),
est mejor ventilado que el que est arriba.

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Indicacin:
Paciente encamado
Paciente con dificultad respiratoria, con respiracin taquipneica y
superficial, con atelectasia o zonas de pulmn hipoventiladas
Paciente con alteracin de las propiedades del moco (aumento de la
densidad y adherencia o hipersecrecin)
Paciente con dificultad para expectorar (limpieza de
secreciones)

Instrucciones:

Cambios posturales cada 2 horas entre los diferentes decbitos
(excepto prono) para modificar las zonas de apoyo del trax y
favorecer la ventilacin pulmonar (Anexo 1)

Verticalizacin precoz, sedestacin y bipedestacin precoz (Anexo 1)

Fisiolgicamente, la posicin vertical es la ms eficaz frente a la mecnica
respiratoria. Para aumentar la ventilacin de una posible zona de condensacin,
con acumulo de secreciones y facilitar la limpieza espontnea de estas por
aumento de los flujos respiratorios, se intentar de manera precoz colocar al
paciente el mayor tiempo posible con el tronco en posicin vertical.

Si el paciente no tolera la sedestacin en el sof, se iniciar la

verticalizacin del cabecero de la cama.

En sedestacin es importante que el paciente alterne el apoyo en el
respaldo del sof, modificando el apoyo de los brazos, con la posicin
adelantada del tronco (posicin del cochero)

Uso del incentivador de flujo (Anexo 2):

La espirometra incentivada es la utilizacin de dispositivos con los que
se realizan inspiraciones lentas y profundas que aseguran la reapertura
bronquial, se homogeniza el volumen de aire a nivel alveolar y mejora el
colapso.

Indicaciones:

En cualquier paciente intervenido quirrgicamente excepto en
aquellas Unidades en las que existe protocolo de fisioterapia (
CCA, CCV, CTO)

En pacientes poco colaboradores que presentan situaciones
clnicas que cursan con aumento de secreciones

Contraindicaciones:

Pacientes EPOC en grado III IV (enfisema), con prdida del
parnquima de capacidad elstica, en pacientes con
hiperreactividad bronquial (broncoespasmo, crisis asmtica...),
salvo indicacin del fisioterapeuta

Procesos sangrantes: Hemoptisis, Neumonas en fase sangrante...

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Inestabilidad cardiaca

Hipertensin cardiaca e intracraneal

En Neumotrax SIN drenaje torcico

En Tuberculosis pulmonar activa

Pacientes politraumatizados graves

Pacientes en estado crtico, pacientes terminales y/o con
constantes vitales inestables (fiebre,...)

Uso del incentivador volumtrico: Slo en aquellas Unidades en las que

est protocolizado y el personal de enfermera ha sido entrenado en su uso.

Educacin Sanitaria del paciente y familia/acompaante, fomentando el

autocuidado durante la hospitalizacin y al alta.

Registro de cada una de las tcnicas realizadas del protocolo

8. OSERVACIONES/ PRECAUCIONES

La aplicacin de tcnicas de fisioterapia respiratoria clsica, actualmente

estn en desuso, ya que su eficacia no est demostrada (1 Conferencia de
consenso de fisioterapia respiratoria celebrada en Lyon en el ao 1994 20).
Estas tcnicas son:

Las tcnicas basadas en las ondas de choque manuales (clapping y
percusiones) no pueden obtener las frecuencias necesarias para
modificar las condiciones del moco. Estn contraindicadas en
pacientes con Osteoporosis, con Corticoterapia Crnica, en
alteraciones de la coagulacin, crisis asmtica, fracturas costales,
cirugas del trax, drenajes20.

Las tcnicas basadas en la fuerza de la gravedad (drenaje postural),
slo es efectiva en sujetos con alteracin del movimiento mucociliar y
cuando el moco es de baja adhesividad, no es eficaz para el drenaje
de secreciones sin estar asociada a otras tcnicas de fisioterapia
respiratoria 20. Las posturas en trendelemburg estn totalmente
contraindicadas en pacientes con patologa respiratoria, hipertensin,
hemoptisis, cardiopata,

Tambin est contraindicado el Decbito lateral contrario al lado
intervenido en neumectomas.

9. CRITERIOS DE EVALUACIN

N total de pacientes con incentivador registrado en plan de cuidados/ N total

de pacientes con incentivador X100
N total de pacientes que realizan de forma correcta la tcnica de incentivador
de flujo/N total de pacientes con incentivador de flujo X100

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10. REVISION

La revisin de este procedimiento se realizar cada tres aos y cada vez que
ocurra algn cambio significativo que mejore la prctica y que as lo aconseje.
Fecha mxima de revisin: Febrero 2014

11. BIBLIOGRAFIA

1. LAWRENCE VA, HILSENBECK SG, MULROW CD, DHANDA R, SAPP J, PAGE

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2. WEST JB. Fisiologa Respiratoria.7 ED. Madrid : Panamericana; 2005
3. Valenza Demet G, Gonzalez Doniz J, Yuste Snchez MJ. Manual de
Fisioterapia Respiratoria. Madrid: Sntesis; 2005.
4. MORENO R, RAMASCO F. Manual de anestesia y medicina perioperatoria en
ciruga torcica. Ergon 2009; 6:225-237.
5. PAUWELS RA, BUIST AS, CARVERLEY PH, JENKINS CR, HURD SS. Global
strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic
obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic
Obstructive. Lung Disease (GOLD) Workshop Summary. Am J Respir Crit
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6. MANNINO DM, GAGNON RC, PETTY TL, LYDICK E. Obstructive lung disease
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7. SOBRADILLO V, MIRATVILLES M, GABRIEL R, JIMNEZ RUIZ CA,
VILLASANTE C, MASE JF, ET AL. Geographic variations in prevalence and
underdiagnosis of COPD. Results of the Ibercorp Multicentre Epidemiological
Study. Chest. 2000; 118:981-9.
8. Proyecto Latinoamericano de Investigacin en Obstruccin Pulmonar
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9. CELLI B, MACNEE W AND COMMITTEE MEMBERS. Standards for the
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10. KILLIAN KJ, LEBLANC P, MARTIN H, SUMMERS E, JONES HL, CAMPBELL
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patients with chronic airflow limitation. Am Rev Respir Dis. 1992;146:935-40.
11. AMERICAN THORACIC SOCIETY. European Respiratory Society. Skeletal
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Crit Care Med. 1999;159:S1-S28.
12. MONTES DE OCA M, TORRES S, HERNNDEZ Y, ROMERO E, TALAMO C.
Peripheral skeletal muscles in COPD patients: correlation with pulmonary
function and quality of life. Eur Respir J. 2002;20: 497S.

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13. DECRAMER M, GOSSELINK R, TROOSTERST T, VERSCHUEREN M, EVERS G.

Muscle weakness is related to utilization of health care resources in COPD
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14. MARQUIS K, DEBIGAR R, LACASSE Y, LEBLANC P, JOBIN Y, CARRIER G,
ET AL. Midthigh muscle cross-sectional area is a better predictor of mortality
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15. ERS Task Force Position Paper. Selection criteria and programmes of
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16. American Thoracic Society. Pulmonary rehabilitation 1999. Am J Respir Crit
Care Med. 1999;159:1666-82.
17. Chronic obstructive pulmonary disease: national clinical guideline on
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18. Normativa SEPAR. Normativa sobre la rehabilitacin respiratoria. Grupo de
Trabajo de la SEPAR. Arch Bronconeumol. 2000;26:257.
19. RIES A, KAPLAN R, LIMBERG T, PREWITT L. Effects of pulmonary
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chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1995;122:823-32.
20. GOSSELINK R. Respiratory rehabilitation: improvement of short and long-
term outcome. Eur Respir J. 2002;20:4-5.
21. SALMAN GF, MOSIER MC, BEASLEY BW, CALKINS DR. Rehabilitation for
patients with chronic obstructive pulmonary disease. Meta analysis of
randomized controlled trials. J Gen Intern Med. 2003; 18:213-21.
22. MONTES DE OCA M, TORRES S, GONZLEZ Y, ROMERO E, HERNNDEZ N,
TLAMO C. Cambios en la tolerancia al ejercicio, calidad de vida relacionada
con la salud y caractersticas de los msculos perifricos despus de 6
semanas de entrenamiento en pacientes con enfermedad obstructiva crnica.
Arch Bronconeumol. 2005;41:413-8.
23. HUI KP, HEWITT AB. A simple pulmonary rehabilitation program improves
health outcomes and reduces hospital utilization in patients with COPD.
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24. Confrence de consensus sur la kinsithrapie respiratoire: Lyon 1994,
Kinsith. Scient., 1995, 334, 45, 54.

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12. ANEXOS

ANEXO 1.

Protocolo de cambios posturales:

Durante el da paciente sentado o incorporado en la cama el mayor tiempo

posible, modificando las zonas de apoyo de la caja torcica para evitar las
zonas de condensacin pulmonar. Cambios posturales cada 2 horas, por la
noche cada 3-4 horas, entre los diferentes decbitos (excepto prono) para
modificar las zonas de apoyo del trax y favorecer la ventilacin pulmonar,
modificando adems la zona de apoyo previniendo la formacin de lceras de
decbito, tal cual se describen a continuacin:

Verticalizacin: incorporar el respaldo de la cama del paciente (30-45) o

sentarlo en el silln, con cabeza alineada, almohada casi plana bajo el
cuello, tronco recto, cinturas bien equilibradas, caderas, rodillas y tobillos en
flexin de 90, hombros entre 45 y 90 de abduccin, codos alternando
entre 90 de flexin con extensin completa, antebrazos alternando
pronacin con supinacin. Mueca y mano en posicin funcional, apoyado
en reposabrazos, con ligera dorsiflexin (mantenida por pequeo rodillo en
mano, con el pulgar en oposicin). Si la situacin clnica lo permite, se
colocar al paciente apoyado hacia delante en una almohada o sobre una
mesa, permitiendo tener su espalda libre.

Fig. 1 Verticalizacin

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Decbito supino: cabeza alineada, almohada casi plana bajo el cuello,

tronco recto, cinturas bien equilibradas, caderas y rodillas en extensin o
con ligera flexin sobre una almohada78, tobillo a 90, hombros entre 45 y
90 de abduccin, codos alternando entre 90 de flexin con extensin
completa, antebrazos alternando pronacin con supinacin. Mueca y mano
en posicin funcional, con ligera dorsiflexin (mantenida por pequeo rodillo
en mano, con el pulgar en oposicin).

Fig. 2 Decbito supino

Decbito lateral completo: cabeza alineada, almohada bajo el cuello,

tronco recto, cinturas bien equilibradas, cadera y rodilla en contacto con la
cama en extensin, tobillo en flexin de 90, hombro en antepulsin de 60-
80 y rotacin externa (abrazando una almohada), codo en ligera flexin y
antebrazo en supinacin; la otra cadera y rodilla en flexin de 90 con una
almohada entre ambas piernas hombros en antepulsin, codo ligera flexin,
mueca y mano funcional.

Fig. 3 Decbito lateral

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Decbito lateral hacia delante (+/-45): cabeza alineada, almohada

bajo el cuello, tronco recto apoyado ligeramente hacia delante sobre
almohada, cinturas bien equilibradas, cadera y rodilla en contacto con la
cama en extensin, tobillo en flexin de 90, hombro en antepulsin de 60-
80 y rotacin externa (abrazando la almohada), codo en ligera flexin y
antebrazo en supinacin; la otra cadera y rodilla en flexin de 90 con una
almohada entre ambas piernas hombros en antepulsin, codo ligera flexin,
mueca y mano funcional.

Fig. 4. Decbito lateral hacia delante

Decbito lateral hacia atrs(+/-45): cabeza alineada, almohada bajo

el cuello, tronco recto apoyado ligeramente hacia atrs sobre almohada,
cinturas bien equilibradas, cadera y rodilla en contacto con la cama en
extensin o en ligera flexin, tobillo en flexin de 90, hombro en
antepulsin de 60-80 y rotacin externa (abrazando la almohada), codo en
ligera flexin y antebrazo en supinacin; la otra cadera y rodilla en flexin
de 90 con una almohada entre ambas piernas hombros en antepulsin,
codo ligera flexin, mueca y mano funcional.

Fig. 5 Decbito lateral hacia atrs

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ANEXO 2.

Procedimiento de uso del incentivador de flujo:

Fig.1 Incentivador de flujo

Coloque el incentivador vertical a la altura de la cara.

Intentar subir el mayor nmero de bolas lentamente y mantenerlas arriba el
mayor tiempo posible

Inspiracin: Realice una espiracin, introduzca la boquilla en la boca, y

aspire con fuerza. Hacer 3 series de 5 veces cada una.

Espiracin: Invierta la posicin del incentivador. Haga una inspiracin

profunda e inmediatamente despus sople de forma fuerte y mantenida.
(recuerde en esta posicin slo suben 2 bolas). Hacer 3 series de 5 veces
cada una.

Edicin: 0 14
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13. AUTORES Y REVISORES

Autores 2011:
Teresa Hernndez Criado; Mara Segura Prez, (Fisioterapeutas).
Begoa Reones Prez (Supervisora Unidad de Fisioterapia)

Revisores:

14. REGISTROS

Registro en plan de cuidados enfermeros

15. HISTORICO DE EDICIONES

N Ed. Resumen de revisiones Responsable

0 Febrero 2011 Direccin de Enfermera

Cambios realizados desde la ltima edicin

Fecha Firma
revisin N Edicin Modificaciones responsable

Edicin: 0 15
Fecha de aprobacin: 28/02/2011