LVESAME OBBIETTIVO DELLAPPARATO LOCOMOTOREDEDICA A mia moglie Norma che ha aggiunto una nuova dimensione alla mia vita Ai miei genitori, i miei pit cari maestri. A tutti gli uomini che hanno conservato questa somma di conoscenze, I'hanno au- mentata e I'hanno trasmessa alle genera- zioni successive.RINGRAZIAMENTI Nessun libro si scrive senza aiuto. Io desidero ringrai sone eccezionali. re un gran numero di per- Innanzitutto i miei pit: sentiti ringraziamenti vanno a Richard Hutton e Hugh Tho- mas miei professori associati per sei anni. Abbiamo lavorato insieme a questo libro dal- Tinizio alla fine. Quale che sia il suo successo lo dobbiamo spartire insieme. Ai miei colleghi ortopedici del Albert Einstein College of medicine per il loro con. tributo personale: Elias Sedlin, Robert Schultz, Uriel Adar, David Hirsch e Rashmi Sheth. Ai medici del Hospital for Joint Disease che durante il periodo di lavoro svolto 1a mi hanno trasmesso la maggior parte delle loro conoscenze, Esprimo loro il mio apprez- zamento per averle cosi tramandate ad un’altra generazione. Ai medici ortopedici del Albert Einstein College of medicine ai quali é stato un vero piacere insegnare il materiale contenuto in questo libro. A Joseph Milgram che @ stato un amico e un maestro durante i molti anni del mio apprendistato. A Arthur J, Helfet per avermi dato l'opportunita di scrivere questo libro e per i suoi insegnamenti sul ginocchio. Ai colleghi britannici per aver partecipato al corso di insegnamento sull'esame ob- biettivo del rachide e delle estremita durante la loro permanenza negli Stati Uniti per i loro suggerimenti riguardo a questo libro: Clive Whalley, Robert Jakson, David Grue- bel-Lee, David Reynolds, Roger Weeks, Fred Heatley, Peter Johson, Richard Foster, Ken- neth Walker, Maldwyn Griffiths e John Patrick. A Nathan Allan Shore D.D.S. per la sua amicizia e per avermi concessa la sua casa al mare come ritiro per lavorare. A Paul Bresnick per il suo aiuto nell’impostare il capitolo sugli arti inferiori. A Mr. Allan Aplay per la sua amicizia e per i preziosi suggerimenti nella stesura definitiva del libro, A Frank Ferrieri per aver « badato alla bottega » mentre io mi dedicavo al libro. A Laurel Courtney in apprezzamento per il tempo speso a controllare il manoscritto e per il suo positivo interessamento A Sis e David per la loro ininterrotta amicizia lungo tutto il periodo di preparazione del libro. A Ed Delagi per aver ascoltato le mie riflessioni e per aver controllato il capitolo sulla deambulazione. A Morton Spinner per aver rivisto il capitolo sul Polso e sulla Mano e per aver dato opportuni suggerimenti.8 —_RINGRAZIAMENTI A Mel Jahss per aver rivisto il capitolo sul Piede e la Tibiotarsica e per avergli dato un sicuro « andamento » La mia profonda gratitudine a Muriel Chaleff nostra segretaria e amica da lunghi anni per aver cosi generosamente contribuito alla pubblicazione di questo libro. A Loretta White che con grande senso di amicizia ha battuto a macchina il libro e ha mantenuto I'ordine tenendo lontano per sei lunghi anni il caos. A Anthea Blamire per la sua assistenza segretariale, A Carol Halpern per aver abbandonato il suo lavoro per aiutarci nella stesura del libro. A Sabina De Fraia che ha lavorato per lunghe ore nel battere a machina molti ab- bozzi di queste pagine. A Doreen Berne per la sua valentia professionale nel curare la stampa del mano- scritto presso la Appleton-Century-Crofts. A Steven Abramson per la sua preziosa assistenza nella creazione del libro e della copertina. ‘A Laura Jane Bird per il suo contributo alla parte iconografica del libro. Ai nostri editori che hanno portato il nostro comune lavoro ad una felice conclusione. tamil sg gal —_ rd —_—_ asta melPREFAZIONE Durante il periodo della mia formazione e poi in quello dell'insegnamento ho sentito sempre pitt pressante la necessita di un manuale chiaro e conciso che servisse da guida per la stesura di un esame obbiettivo del rachide ¢ degli arti. Come io lo concepivo, il ma- nuale avrebbe dovuto essere diretto a medici e studenti indirizzandoli ad un esame lo- gico, efficace e completo dei reperti sia normali che patologici. Un libro di questo tipo doveva inoltre presentare tre importanti caratteristiche: una buona distribuzione della materia, abbondanza di illustrazioni che aiutassero alla comprensione del testo ed un’efficace metodica d’insegnamento. E come é stato a ragione affermato che la necessitt madre delle invenzioni cosi é stato per questo libro. In concordanza con il nostro originale concetto la distribuzione del testo @ ben or- ganizzata. Ciascun capitolo si adatta alla metodica di esame di ciascuna area pur con gli opportuni adeguamenti alle necesita particolari, : : Per allargare la visuale il libro contiene oltre 600 illustrazioni. I disegni sono il ri- sultato di una costante cura e attenzione ai particolari. Essi sono stati disegnati spe- cificamente per rendere pit: chiaro il testo e sono stati realizzati in un periodo di oltre tre anni. Alcuni sono estremamente schematici per sottolineare i concetti fondamentali, altri invece presentano con accuratezza i dettagli anatomici. Molte illustrazioni sono sta- te eseguite dal punto di vista dell’esaminatore in modo da insegnare al lettore per imi- tazione le pitt efficaci tecniche dell'esame obiettivo. Riguardo al metodo di insegnamento applicato qua, i principi fondamentali che re- golano I'esame obbiettivo vengono applicati ad ogni singola area e tale metodo & seguito per tutto il testo. Questa procedura @ stata usata con successo per sette anni alla Albert Einstein School of Medicine nell'istruzione non solo dei medici interni, ma anche degli studenti di medicina, dei medici di diverse specialita ed inoltre dei fisioterapisti ¢ delle infermiere professionali. Mentre il livello del materiale insegnato pud variare da gruppo a gruppo, il metodo di presentazione @ stato sempre lo stesso. Deve essere sottolineato che non vi é nulla che possa sostituire un esame obbiettivo condotto da una persona preparata. Un semplice libro non pud avere la presunzione di prendere il posto della guida di un medico esperto né guidare da solo il medico sulla base di una preparazione personale. Tuttavia questo manuale pud sollevare il medico dal noioso compito di insegnare i concetti e le tecniche di base pit semplici, consenten- dogli di impiegare il tempo risparmiato nell'approfondire i dettagli. Per citare Sir William Osler: « Studiare medicina senza libri & come navigare in mare senza portolani, mentre studiare medicina solo sui libri ¢ come non navigare per niente ». mia sincera speranza che il libro serva come guida a medici e studenti per ap- prendere rapidamente le conoscenze fondamentali necessarie per un esame obbiettivo del rachide e delle estremita. STANLEY HOPPENFELD M.D.PREFAZIONE ALL’EDIZIONE ITALIANA Ho aderito ben volentieri ali'invito dell’Editore Aulo Gaggi a tradurre il presente vo- lume perché mi 2 sembrato un libro utile ed interessante. Non esiste infatti un‘opera in lingua italiana, esclusivamente dedicata ad insegnare come si esegue un esame obbiet- tivo ortopedico, esame che 2 alla base della semeiotica e quindi fondamentale per la formazione dello specialista. La pratica quotidiana era senza dubbio sufficiente a sopperire a questa lacuna. Ma quando lo studente aveva necesita di ricordare una manovra o di avere un quadro si stematico di un argomento era costretto a ricorrere ai vari libri di semeiotica o di clinica ortopedica, di patologia chirurgica o di neurologia, Il lettore apprezzera, scorrendo le pagine, quanto sia efficace e formativa la.metodi- ca di insegnamento seguita nello studiare i vari distretti anatomici; come pure apprezze- 7a i numerosi disegni che non fanno del libro un atlante ma che servono alla compren- sione del testo scritto e a scopo mnemonico. La nomenclatura usata ¢ quella piit familiare in ortopedia e corrisponde a quella usa- ta nel trattato di anatomia di Testut. Solamente nel caso del rachide dorsale si é man- tenuta per ragioni tecniche la dizione « rachide toracico », impiegata nell’originale, I miei pit vivi ringraziamenti vanno all’Editore Aulo Gaggi per la collaborazione di- mostrata in ogni momento nella preparazione di questo lavoro. RICCARDO CARLO LANFRANCHIINDICE Ringraziamenti Prefazione Presentazione dell‘edizione ital 1 - ESAME OBBIETTIVO DELLA SPALLA 2 - ESAME OBBIETTIVO DEL GOMITO 3° - ESAME OBBIETTIVO DEL POLSO E DELLA MANO 4° - ESAME OBBIETTIVO DEL RACHIDE CERVICALE 5°. ESAME DELLA DEAMBULAZIONE 6 - ESAME OBBIETTIVO DEL BACINO E DELL'ANCA Te. ESAME OBBIETTIVO DEL GINOCCHIO ® . ESAME OBBIETTIVO DEL PIEDE E DELLA TIBIOTARSICA - ESAME OBBIETTIVO DEL RACHIDE LOMBARE Bibliogratia Indi "1 13 49 5 125 157 169 199 21 273 303 3051 Esame obbiettivo della spalla ISPEZIONE PALPAZIONE DELLE OSSA Fossetta soprasternale Articolazione sternoclavicolare ‘ Clavicola Proceso coracoideo Articolazione acromion-clavicolare ‘Acromion Grande tuberosita dell’omero Soleo bicipitale Spina della scapola Bordo vertebrale della scapola PALPAZIONE DELLE PARTI MOLLI Zona |: La cuffia del rotatori Zona li: Borse sottoacromiale © sottoael- toidea Zona Ill: V'asceila, Zona IV: Muscoli de! cingolo scapolare ESCURSIONE DEL MOVIMENTO Esame della motilita attiva Esame della motilita passiva ‘Abduzione. 180° Adduzione. 45° Flessione —— 90° Estensione 45° Rotazione esterna 5° Rotazione esterna 40° 45° ESAME NEUROLOGICO Esame muscolare Esame dei riflessi Esame della sensibilita ESAMI SPECIAL Test di Yergason Test del braccio pendente Test per la lussazione di spalla ESAME DELLE AREE CHE IRRADIANO DOLORE ALLA SPALLATl cingolo scapolare @ formato da tre ar- ticolazioni vere e proprie e da una artico- lazione speciale: 1) articolazione sterno-clavicolare 2) articolazione acromio-lavicolare 3) articolazione gleno-omerale (Ia spalla propriamente detta) 4) articolazione scapolo-toracica. Tutte € quattro queste articolazioni agi- scono in sincronismo per permettere il mo- vimento completo (Fig. 1) ART, ACROMION CLAWCOLARE ‘ARTICOLAZIONE GLENOOMERALE Fig. 1 - Il cingolo scapolare. A differenza dell'anca che @ un’articola- zione stabile che possiede una profonda ca- vit& acetabolare, la spalla é un’articolazione 2-- Liomero hha un limitato contatto osseo. Notate la fossa glenoidea della spalla appiattita a Parayone della ‘profenda fossa “aceiabolare det anea, LA SPALLA 15 mobile con una cavita glenoidea poco pro- fonda (Fig. 2) L’omero 2 sospeso alla scapola mediante parti molli, muscoli, ligamenti ed un mani- cotto capsulare ed ha solamente un limitato contatto osseo. L’esame della spalla inizia con una ac- curata osservazione visuale seguita da una dettagliata palpazione sia delle strutture os- see che delle parti molli del cingolo scapo- are. La determinazione dell'ampiezza dei movimenti, l'esame della validita muscola- re, un esame neurologico ed alcuni esami speciali completano I'esame. ISPEZIONE Liispezione inizia mentre il paziente en- tra nell’ambulatorio. Mentre cammina si deve osservare la_, uniformita e simmetria del movimento; I'ar-=°~" to superiore nella deambulazione normale oscilla in sincronismo con I'arto inferiore del lato oppost Mentre il paziente si sveste osservate il-S* * ritmo del movimento della spalla. Normal- ~ mente il movimento dai due lati @ fluido e naturale, un movimento anormale appare invece innaturale ed irregolare. Esso spes- so rappresenta il tentativo del paziente di sostituire un movimento inefficace ma indo- lente ad un altro movimento che era efficace ma che incomincia a diventare doloroso. Inizialmente I'ispezione deve inoltre in- cludere una accurata ricerca di discromie, abrasioni, cicatrici od altri segni di altera- zioni morbose presenti o pregresse. All'ispezione si deve paragonare ciascu- na area con quella controlaterale, notando ogni alterazione patologica ed i contorni delle strutture anatomiche. Il modo piti fa- cile per rilevare la presenza di una_anor- malita é il paragone con il lato opposto, questo esame comparativo if pitt delle volte svela ogni alterazione presente. Questo metodo @ una delle chiavi di un buon esame obbiettivo e si rivela essenziale non solo per I'ispezione, ma per tutte le manovre semeiologiche. L’asimmetria 2 di facile e quasi ovvio reperto. Per esempio OsseRvAzian16 LA SPALLA un arto pud pendere lungo il fianco in ima posizione innaturale sul piano frontale sia addotto (cioé verso la linea mediana) o ab- dotto, cioe allontanato dal corpo lasciando uno spazio visibile in corrispondenza dell’a- scella. Altre volte l'arto pud essere addotto ed intraruotato come nella posizione di uno che riceva di nascosto una mancia (para- lisi di Erb) (Fig. 3). Fig. 3 - Paralisi di Erb, Ora si deve porre la maggior attenzione all'osso pid prominente della facia anterio- re della spalla: la clavicola & un osso che serve a mantenere in sospensione la sca- pola sulla facia posteriore della spalla e impedisce alla glenoide di ruotare anterior- mente. Essa origina medialmente in corri- spondenza del manubrio dello sterno e si estende lateralmente fino all'acromion, Sola- mente il sottile muscolo platisma ricopre la sua faccia superiore. La clavicola @ quasi sottocutanea ed impronta con la sua forma la cute soprastante ed una frattura od una lussazione in qualsiasi punto & facilmente identificabile. In assenza della clavicola i normali solchi cutanei che Ia delimitano, (contorni clavicolari) sono ugualmente as- senti e ne risulta un arrotondamento dei contorni della spalla. Poi si deve esplorare la porzione deltoi dea della spalla: la massa pit prominente della sua faccia anteriore. L’aspetto roton- deggiante della spalla @ il risultato della di- sposizione del deltoide le cui fibre discen- dono dall’acromion verso la grande tubero- sita dell’omero. Normalmente la spalla appare piena e arrotondata .ed @ simmetrica dai due lati (Fig. 4). Cosi se la massa muscolare del ese Joa pA Fig. 4 - La clavicola @ pressoché sottocutanea ¢ chiaramente fa sporgenza sotto la cute sovrastante, deltoide & atrofica, la sottostante grande tuberosita dell'omero diventa pit promi- nente ed il profilo della spalla appare al- terato. Un’alterazione dei contorni della spal- la pud essere pure causata da una lussa- zione della spalla quando, com's il casoLASPALLA 17 Mig 6 Deformit t Spree! della pall dacom pleta discesa della sea Fig. 8 - Aumento della cifosi del rachide dorsale: Fig. 7 - Curvatura laterale del rachide (Scoliosi). “malattia di Scheuermann o cifosi giovanile.18 LA SPALLA pitt frequente, la grande tuberosita & sposta- to in fuori, la spalla perde il suo contorno pieno ed al suo apice appare come una in- cavatura. L’arto @ mantenuto leggermente discosto dal tronco (Fig. 5). Il solco deltoideo-pettorale giace medial- mente alla massa della spalla ed. inferior- mente alla coneavita laterale della clavicola (Fig. 4). Il solco @ determinato dall'incontrarsi delle fibre del deltoide con quelle del gran pettorale ed é una delle sedi elettive per le incisioni chirurgiche della regione anteriore della spalla. Esso costituisce inoltre il pun- to di repere della vena cefalica per il cate- terismo venoso se nessun‘altra vena & acces- sibile. Ora dirigete la vostra attenzione alla fac- cia posteriore del cingolo scapolare (Fig. 21). L’osso piti prominente che serve da punto di repere @ la scapola, un osso triangolare che poggia sopra la gabbia toracica. I suoi contorni che sporgono sotto la pelle la ren- dono facilmente identificabile. Nella sua po- sizione di riposo essa copre la gabbia tora- cica dalla seconda alla settima costa. Il suo bordo mediale giace approssimativa- mente a 5 cm. daj processi spinosi vertebra- li (Fig. 22). L’area triangolare della spina della scapola corrisponde all’agofisi spino- sa di T3. La scapola si adatta alla forma della gabbia toracica € contribuisce a dar rilievo alla, lieve cifosi del rachide dorsale. Ogni asimmetria nelle relazioni fra scapo- la e torace pud indicare una ipovalidita od una atrofia del muscolo dentato anteriore ¢ in tal caso si ha la scapola alata (Fig. 6). Un'altra causa di asimmetria della scapola @ la deformita di Sprengel nella quale la scapola & solo parzialmente discesa dalla regione cervicale a quella toracica. Questa sopraelevazione della scapola causa un ac- corciamento del collo che assume inoltre un aspetto palmato (Fig. 6). La linea mediana posteriore del corpo, con i suoi processi spinosi ben visibili se- para le due scapole fra loro. Bisogna far at- tenzione che questa linea sia diritta senza curvature laterali (Scoliosi) (Fig. 7). Una curvatura rachidea pud far st che una sca- pola appaia pitt bassa della controlaterale, in tal caso il lato dominante presenta masse muscolari pid sviluppate. Altre volte il ra- chide toracico & eccessivamente arrotondato ossia cifotico, di solito a causa di un morbo di Scheuermann o cifosi giovanile (Fig. 8) PALPAZIONE DELLE OSSA All'esaminatore la palpazione delle strut- ture ossee fornisce un metodo ordinato sistematico per studiare l’anatomia della regione. Si inizia I'esame mettendosi dietro il pa- ziente seduto e ponendo le mani sopra la regione deltoidea e I'acromion. I primo con- tatto deve essere delicato ma fermo per dare al paziente un senso di sicurezza. L'at- teggiamento delle mani a coppa é molto uti- lee permetté di apprezzare con la punta del- Je dita la temperatura cutanea. Fossa soprasternale: la si esamina spo- stando le dita dalla loro posizione iniziale fino ad incontrare la fossetta soprasternale (Figg. 9 e 10). Articolazione sterno-lavicolare: questa articolazione ¢ immediatamente laterale al- la fossetta soprastérnale e deve essere pal pata bilateralmente. Ricordate che la clavi- cola & un po’ piit elevata rispetto al manu- Fig, 9 - Formazioni ossee della faccia anteriore della spalla,Fig. 10 - La fossetta sovrasternale e Varticolazione ‘sternoclavicolare. brio dello sterno e che I'articolazione stes- sa molto superficiale. La clavicola normal- mente sporge sopra il manubrio sternale ed @ mantenuta nella sua posizione dai liga- LASPALLA 19 menti sternoclavicolari e interclavicolari. La lussazione della clavicola si manifesta usual- mente con uno spostamento della stessa in alto e medialmente; essa si sposta al di so- pra dell’apice de] manubrio sternale e la sua nuova posizione sara ovviamente asim- metrica rispetto a quella del lato opposto. Clavicola: la si palpa facendo scivolare le dita lungo la sua regolare faccia anterio- re (Fig. 11). I muscoli si inseriscono sulla clavicola solamente in corrispondenza della sua facia inferiore e posteriore lasciando la sua faccia anteriore coperta solamente dal muscolo platisma. Dapprima palpate lun- go i due terzi mediali convessi, poi lungo il terzo esterno concavo notando ogni pro- tuberanza, ogni crepitio ed ogni interruzio- ne della sua continuita che indica la pre- senza di una frattura (Fig. 12). In un sog- getto magro si possono apprezzare i nervi sopraclavicolari che incrociano Ia clavicola in vari punti. Processo coracoideo: in corrispondenza della parte pitt profonda della porzione con- cava della clavicola affondate le dita distal- mente a circa 2 cm. dal bordo anteriore della clavicola premendo in direzione late- rale e posteriore lungo una linea obliqua Fig. 11 - Palpazione della clavicol iali sono. convessi 4 suol due terzi tubulari. Fig. 12 - It terzo esterno della clavicola & concavo.20 LA SPALLA Fig. 13 - Il proceso coracoideo. sino a sentire il proceso coracoideo (Fig. 13). Il processo guarda anteriormente ¢ la- teralmente e solamente la sua faccia media- le ed il suo apice sono palpabili. Esso gia- ce profondamente coperto dal muscolo gran pettorale ma si pud apprezzare sé si spinge fortemente nel triangolo deltoideo-pettorale. Articolazione acromion-clavicolare: ritor- nando sulla clavicola e continuando la pal- pazione lateralmente per circa 2 cm. si ar- riva all'articolazione _acromio-clavicolare che @ sottocutanea (Fig. 14). Sebbene nel suo terzo distale la clavicola si appiattisca, essa non perde mai il suo bordo rotondeg- giante e sporge leggermente rispetto all’a- cromion. Cost I'articolazione acromio-lavi- colare @ facilmente palpabile spingendo in direzione mediale verso l'estremita della cla- vicola (Fig. 15). I movimenti della spalla provocano dei movimenti nell’articolazione- acromio-clavi- colare e rendono pitt facile identificarla. Per- cid chiedete al paziente di flettere ed esten- dere alcune volte la spalla; si apprezzer’ cosi il movimento dell'articolazione sotto le dita (Fig. 15). Larticolazione acromioclavicolare pud essere dolente alla palpazione e presentare ART AcROMIO ‘CLAVICOLARE ‘articolazione acromio-clavicolare. Fig. 14 - un crepitio dovuto ad un processo osteoar- tritico o a una lussazione dell'estremita la- terale della clavicola. Fig. 15 «La SSicouse braccio. pleted ool al —— eel ec coeFig. 16 - Faccia anteriore dell/acromion. Acromion: I’acromion di forma rettango- lare qualche volta riferito come apice della scapola, contribuisce a darle la sua forma. Palpate la sua faccia dorsale ¢ la sua por- zione anteriore. Fig. 17 - La faccia laierale ed it dorso dellacsomon. Grande tuberosita dell'omero: dal mar- gine laterale dell'acromion palpando late- ralmente si giunge sulla grande tuberosita dell'omero che giace subito inferiormente al margine laterale dell’'acromion (Fig. 18). Fig. 18 - La grande tuberosita dell'omero, Fig, 19 - Il solco bicipitale ¢ Ia piccola tuberosita,22 LA SPALLA Fra l'estremita laterale dell'acromion e la grande tuberosita vi é un piccolo intervallo 9 solco. Solco bicipitale: il solco bicipitale po- sto anteriormente ¢ medialmente alla gran- de tuberosita. Esso contornato lateralmen- te dalla grande tuberosita e medialmente dalla piccola tuberosita. Esso @ piti facil- mente palpabile se I'arto @ extrarotato. L'ex- trarotazione porta infatti il solco in una po- sizione pit facilmente palpabile. L'extraro- PICCOLA TUB. \ tazione rivela in successione la grande tube- ita, il solco bicipitale e la piccola tibe- (Figg. 19, 20). La palpazione del sol- co deve essere fatta con cura e attenzione poiché il tendine del capo lungo del bici- pite rivestito della sua guaina sinoviale scor- re in esso. Una pressione eccessiva pud non solo causare dolore al paziente, ma pud essere causa di uno stato di contrattura che rende I'ulteriore esame pitt difficile. Vi @ da notare che la piccola tuberosita é allo stesso livello del processo coracoideo. GRANDE TUB, Fig. 20 - La palpazione del solco bicipitale deve essere eseguita con attenzione. Una pressione ecces- siva pud provocare dolore al te, La rotazione dell’omero permette di palpare le pareti del solco bicipitale. 21» Formazioni ossee della faccia posteriore a ‘della spalla. Rr Spina della scapola: spostandosi ante- riormente e medialmente palpate I'acromion che va assottigliandosi continuandosi con la spina della scapola. Ricordate che I'acro- mion con la spina della scapola forma un arco continuo, La spina della scapola si estende obliquamente attraverso i 4/5 su- periori della superficie dorsale' della scapo- la e termina in una superficie triangolare piana in corrispondenza del bordo mediale della scapola (Fig. 23). Esaminate poi il bor- do mediale della scapola partendo dal suo angolo supero-mediale. Questo angolo sca- polare non é cosi distinto come I'angolo in- feriore che & sotto cutaneo in quanto @ co- perto dal muscolo elevatore della scapola ed i suoi contorni sono mal definiti a cau- a a eePROC. SPIN. DELLA 3¢ VERT. TORACICA, 2 COSTA mene Re dah reas 4 eo co a circa 7 em. dai processi spinosi. sa della sua curvatura anteriore, Esso & im- Portante perché sede di dolore irradiato dal rachide cervicale, Bordo vertebrale della scapola: seguen- do il bordo mediale della scapola (Fig. 25) notate che esso dista circa 5 cm. dai pro: LA SPALLA 23 TcosTa Fig. 23 - La spina della scapola 2 posta a livello 7 Tales vertebra toraticn cessi spinosi (circa l'ampiezza di tre dita trasverse) delle vertebre toraciche ¢ il suo apice inferiore giace a livello di T3. Dal mar- gine inferiore si palpa quindi il bordo la- terale fino al punto in cui esso scompare sotto i muscoli gran dorsale, grande roton- do e piccolo rotondo. Fig . 24 - Palpazione dell‘angolo supero mediale sul bordo mediale della scapola, Fig. 25 - Bordo vertebrale della scapola.Fig. 26 - Palpazione del bordo laterale della scapola. PALPAZIONE DELLE PARTI MOLLI PER REGIONI ANATOMO-CLINICHE L’esame delle parti molli della spalla si suddivide nell’esame di quattro distinte zo- ne cliniche: 1) Cuffia dei rotatori . 2) Borsa sottoacromiale e sottodeltoidea 3) Ascella 4) Muscoli del cingolo scapolare. La discussione di ciascun area comprende riferimenti alla patologia e alla clinica che abbiano connessione con ciascuna di queste quattro aree. Lo scopo della palpazione di queste aree @ triplice: 1) stabilire i normali rapporti delle parti molli con il cingolo sca- polare; 2) scoprire ogni variazione rispetto all'anatomia normale; 3) scoprire ogni al- terazione patologica che si manifesti come una tumefazione 0 come una massa anor- male. Durante la palpazione l'esaminatore deve giudicare il tono, la consistenza, le dimensioni e la forma di ciascun muscolo oltre al suo stato (ipertrofico od atrofico). Ogni zona dolente deve essere messa in evi- denza durante la palpazione e la sua causa deve essere scoperta, Zona 1: Cuffia dei rotatori ‘La cuffia dei rotatori ha importanza cli- nica in quanto la degenerazione e la conse- guente lesione (rottura) del suo tendine di inserzione & un fenomeno patologico abba- stanza comune che provoca una limitazio- ne dei movimenti della spalla specialmente in abduzione. La cuffia @ formata da 4 mu- scoli di cui 3 sono palpabili alla loro inser- zione sulla grande tuberosita dell'omero, Questi 3 muscoli: il sopraspinato, il sotto- spinato ed il piccolo rotondo possono esse- re a scopo mnemonico ricordati con la si- gla SSR dalle loro iniziali. Infatti nell'ordi- ne di inserzione sulla grande tuberosita ab- biamo il sopraspinato, il sottospinato ed il piccolo rotondo (Fig. 27). In una diversa posizione anatomica (ad arto pendente a lato del tronco) il sopraspinato ‘giace im- Fig, 27 - 11 sovraspinato, il sottospinato ed il pic- colo rotondo,mediatamente sotto I'acromion, il sottospi- nato @ posto in un piano posteriore rispet- to al sopraspinato ed il piccolo rotondo & subito posteriore agli altri 2 muscoli. Il quarto muscolo della cuffia dei rotatori & ill sottoscapolare; eso & posto a differen- za_degli_altri_anteriormente e non @ pal- pabile. LA SPALLA 25 jgni_dolore_risvegliato nte_la zione_pud.essere-dovuto-ad_una_rottura_o ad uno strappo_o al_distacco_del_tendine dalla_sua_inserzione_sulla_grande_tuberosi- ta. _Dei_muscoli-della-cuffia il_pii_frequen- temente_leso @ il sopraspinato. specialmen- te vicino alla sua inserzione. Fig. 28 - La cuffia dei rotatori giace al di sotto del!'acromion, Poiché la cuffia & posta direttamente sot- to 'acromion per poterla palpare essa deve essere fatta ruotare in basso al di fuori di esso (Fig. 28). L' i passiva della azi sopra il gomito e sollevate il gomito poste- riormente, Palpate allora la rotondita della cuffia appena inferiormente al bordo anteriore dell'acromion (Fig. 29). 1 3 bili_della_cuffia (SSR) distinti I'uno dall’altro ma vengorio palpati come un tendine unico vicino alla loro in- oli_ pal Fig. 29 - L'estensione passiva della spalla porta la cuffia dei rotatori in una posizione palpabile. Zona 2: Borsa sottoacromiale e sottodeltoidea La borsite sottoacromiale o sottodel dea pud essere causa di violenti dolori e di limitazione det movimenti della spalla. La borsa sottoacromiale posta li sotto, dell'acromion ruota durante ['estensione passiva da questa posizione in avanti, La borsa ha due sezioni maggiori: sottoacro- miale sottodeltoidea, In ogni caso nume- rose zone della borsa sono palpabili in cor- rispondenza di alcuni punti subito dietro il bordo dell’acromion (Fig. 30). Dal bordo dell‘acromion la borsa pud estendersi distal-28 LA SPALLA Fig. 30 - Porzioni della borsa sottoacromiale e sottodeltoidea diventano palpabili quando spor- gono oltre il bordo.acromiale. mente per tutta la lunghezza del solco bi pitale. Dal bordo anteriore dell’acromion inoltre la borsa si estende sotto il’ muscolo deltoide separandolo dalla cuffia dei rota- tori e permettendone lo scorrimento reci proco (Fig. 31). La borsa sottoacromiale con la cuffia dei rotatori deve essere pal- pata con manovre delicate perché I'area pud essere vivamente dolente se vi @ una bor- site. La borsa deve essere palpata per rice care un suo ispessimento o la presenza-di masse abnormi o di dolore specifico. L'ispes- simento della borsa pud essere accompa: geo da crepitazione durante i movimenti iella_spalla. Zona 3: Ascella Liascella o cavo ascellare @ una strut: tura a forma piramidale attraverso la quale passano i grossi tronchi vascolari e nervosi destinati all’arto superiore (Fig. 32). Pone- tevi di fronte al paziente e abducete l'arto con una mano mentre introducete I'indice ele rimanenti dita nel cavo ascellare (Fig. Fig. 31 - Palpazione della borsa sottodeltoidea. 33). Quindi riportate I’arto del paziente ver- so il tronco per rilasciare la pelle alla base del cavo ascellare e per permettere alle dita della mano di penetrare nella sua parte pitt alta, Esaminate innanzitutto se vi & un in- grossamento di qualche linfonodo che si palpa come un piccolo nodulo indistinto e che pud essere dolente (Fig. 34). La parete anteriore muscolare dell’ascel- la & formata dalle carni del muscolo gran pettorale e la parete posteriore dalle carni del muscolo gran dorsale. La parete media- Ie 2 costituita dalle coste dalla 2* alla 6 ricoperte dal muscolo dentato anteriore, quella laterale dal solco bicipitale dell‘o- mero. L’articolazione gleno-omerale rappre- senta l'apice della piramide mentre la cute e la fascia del cavo ascellare stese a guisa di membrana fra parete mediale e laterale ne costituiscono la base. La parete anterio- re e posteriore convergono lateralmente verso la doccia bicipitale dell’omero e di- vergono medialmente verso la parete tora- cica. I grossi tronchi nervosi (plesso bra- chiale) e vascolari (arteria ¢ vena ascellare) entrano nell’arto superiore attraverso |'api-LA SPALLA 27 Fig, 32 - L'ascella ha forma piramidale. Fig. 83 - Palpazione dell'ascella. ce dell’ascella. Spostatevi sulla parete me- —_Notate le sue condizioni paragonandole diale dell'ascella ¢ applicando con forza le con quelle del lato opposto. Poi palpate la dita sulle coste palpate il muscolo dentato parete laterale ed il solco bicipitale dell’o- anteriore (Fig. 34). mero. L'arteria brachiale anteriore @ la pitt uneoNoot ASCELLAR! ‘CORACOBRACHIALE Fig. 4 - Ricerca di un ingrossamento dei linfonodi Fig, 35 - Palpazione dell'arteria brachiale,28 LA SPALLA Fig, %6 - Palpazione del gran dorsale: Ia parete ms "posteriore dellascalla importante struttura palpabile. I! suo pol- so pud essere rilevato applicando una lieve pressione contro la diafisi femorale tra il muscolo coraco-brachiale che a questo li vello si apprezza come una corda, ed il ca- po lungo del tricipite (Fig. 35). La parete anteriore e posteriore possono essere pal- pate quando arto & abdotto (cioé allonta- nato dalla linea mediana). Labduzione rende pit accentuato il ri- lievo dei muscoli gran pettorale e gran dor- sale rendendoli pitt facilmente palpabili. Per palpare la parete posteriore, afferrate il gran dorsale fra pollice, indice e medio (Fig. 36); quindi palpate il gran dorsale in senso pros- simale e poi caudale dove le sue masse mu- scolari si espandono maggiormente, Passa- te poi alla parete anteriore e palpate il gran pettorale allo stgsso modo (Fig. 37). Rit cordate che il gran pettorale ha una va- sta zona di origine sulla clavicola e sullo sterno e si restringe in uno stretto tendi- ne che si inserisce sull'omero. Palpate il gran dorsale e il gran pettorale per apprez- Fig. 37 - Il muscolo gran pettorale: la parete ante- ‘ore deifascela, zarne il tono e le condizioni trofiche ¢ pa- ragonatele con quelle del lato opposto, Zona 4: Principali muscoli esplorabili del cingolo scapolare I muscoli del cingolo scapolo-omerale de- vono essere palpati bilateralmente per de- terminarne i rapporti di dimensione, for- ma, consjstenza e tono. Il paragone con il lato opposto pud non solo far rilevare ogni alterazione rispetto alla anatomia normale come un contorno anomalo, rilevatezze, in- fossamenti o I'assenza di un muscolo, ma serve anche a meglio precisare i dati prin- cipali dell’anatomia normale della regione. Notate ogni punto dolente che pud es- sere evidenziato ma si deve ricordare che il dolore & un segno soggettivo dato dal pa- ziente mentre una modificazione palpabile & un segno obiettivo verificabile e riprodu- cibile. Palpate prima i muscoli della faccia an-teriore dall'alto in basso, poi quelli della facia posteriore in modo simile. Sternocleidomastoideo. L'importanza_cli- nica di questo muscolo discende da tre fat- tori: 1°) & sede di frequenti ematomi che possono causare la deviazione del collo da un lato (torcicollo); 2°).ilinfonodi-vicini al suo bordo anteriore. e posteriore-sono.spes- so ingrossati a causa. di-infezioni; 3°) & fre- quentemente stirato nei traumi in iperesten- sione del rachide cervicale-come nelle le- sioni a colpo di frusta. Afferrate con le dita lo sternocleidomastoideo alla sua base e pal- patelo per tutta la sua lunghezza (entrambi i muscoli devono essere palpati contempo- raneamente) (Figg. 38 ¢ 39). Ricordate che questo muscolo ha due origini medialmen- te dal manubrio sternale ¢ lateralmente dal terzo mediale della clavicola. Quando si_pal- muscolovicino-alla_sua_inserzione_al_ processo_mastoideo del temporale si deve ricercare la presenza di linfonodi ingrossa- ti, Gli sternocleidomastoidei divengono pit prominenti_dal lato opposto_a_quello_ver- Kay x Rae Fig. 38 - Lo sternocleidomastoideo, LA SPALLA 29 so il quale @ ruotata la testa ed il muscolo pud essere palpato_piu facilmente“alla sua origine distale se il paziente gira la testa prima da un lato e poi dall’altro. Con Vespe- rienza l'inserzione di questo muscolo pud essere palpata durante la palpazione dell’ar- ticolazione sterno-clavicolare. Gran pettorale. I! gran pettorale & clini- camente importante perché &_il_muscolo che_pii_di_frequente-é_assente_congenita- mente-sia-in-toto-che-in-parte_I due capi del gran pettorale originano da una arcata pressoché continua che comprende tutto lo sterno ed i due terzi mediali della clavi cola, La sua ofigine termina dove finisce la concavita laterale della clavicola e li co- stituisce il bordo mediale del solco deltoi deo-pettorale. Da qui il gran pettorale si va ad inserire sul labbro laterale della doccia bicipitale formando la parete anteriore del- Vascella. Durante l'esame dell'ascella avete palpato vicino all'inserzione del gran pet- torale, Palpate tutto il gran pettorale bila- teralmente concentrandovi sulla porzione Fig. 39 - Gli sternocleidomastoidei devono essere palpati contemporaneamente.30 LA SPALLA Fig. 40 - Palpazione del muscolo gran pettorale. mediale e facendo scorrere la dita sulla sua superficie (Fig. 40). Le articolazioni costo- condrali giacciono subito lateralmente allo sterno e sono palpabili attraverso il musco- lo gran pettorale (Fig. 41). Le articolazioni possono diventare dolenti o tumefarsi a cau- sa di un trauma o di una sindrome di Tietze (costocondrite). Spostatevi verso l'inserzio- ne del gran pettorale e notate come esso scavalchi la doccia bicipitale dell'omero an- dandosi ad inserire sul labbro laterale del- la doccia. Se si risveglia dolore bisogna as- sicurarsi di distinguere se esso proviene dal- la doccia o dal muscolo stesso. La massa del tessuto mammario ricopre il gran pet- torale ¢ si attacca alla sua faccia anterio- re. Si deve esaminare accuratamente que- sto tessuto quando si palpa per ricercare noduli o masse. Bicipite. 11 bicipite diventa pit: promi- nente e pitt facilmente palpabile quando il gomito & flesso. In alcuni casi il capo lun- go del bicipite pud distaccarsi dalla sua se- de di inserzione sollevandosi come una mas- sa rotondeggiante in corrispondenza del centro dell’omero dando al muscolo una Fig. 41 - Tl passaggio condrocostale. differente forma e contorno rispetto al lato opposto. Iniziate la palpazione dal lato di- stale dove il muscolo diventa tendineo ed incrocia il gomito andando ad inserirsi sul- la tuberosita bicipitale del radio (Fig. 42). Poi palpate prossimalmente fino a sentire il solco bicipitale ed il tendine del capo lungo del bicipite che scorre in esso (Fig. 43). L’e- stremita prossimale del bicipite & sede fre- quente di tenosinoviti e di lussazione del tendine del capo lungo nel solco bicipitale. Si deve osservare che il tendine é pit fa- cilmente palpabile nel solco quando la spal- Ja @ extrarotata. Deltoide. Questo muscolo, in connessio- ne con la borsa sottodeltoidea e con la cuf- fia dei rotatori, ha importanza clinica per la frequente patologia da periartrite. Inoltre il deltoide pud divenire atrofico seconda- riamente a lesioni della spalla. Una lesio- ne del nervo ascellare a causa di una lus- sazione della spalla pud essere causa di ipo- tonia e di atrofia del muscolo. Il deltoide ha un‘ampia, continua e cur- vilinea origine che nasce dai due terzi late- rali della clavicola, incrocia l'articolazioneLA SPALLA 31 Fig. 42 - Palpazione del bicipite. Fig, 43 - I tendine del capo lungo del bicipite. Fig, 44 - Le porioni anteriore e media del déltoide. ‘Fig. 45 - Porzione posteriore del deltoide.32 LA SPALLA acromio-lavicolare, segue il bordo anterio- re, laterale e posteriore dell’acromion e si estende in basso alla spina della scapola. La porzion clavicolare inizia sulla concavi- ta della clavicola dove termine |'inserzione Fig. 46 - Angolo inferiore del muscolo trapezio. del gran pettorale: la massa del muscolo contribuisce a dare alla spalla la sua for- ma. Esso si restringe dirigendosi in basso in un punto a circa la met& dell’omero dove si inserisce sulla tuberosita deltoidea. Pal- pate il deltoide per il lungo, usando per riferimento l'acromion, dai bordi anteriore, laterale e posteriore dell'acromion alla sua inserzione alla tuberosita deltoidea, cioé dal suo punto di origine al suo punto di inser- zione (Figg. 44, 45). Notate che la parte anteriore del deltoide copre il solco bicipi- tale per cui un dolore proveniente dal solco bicipitale pud essere difficile da distinguere da un dolore proveniente dalla porzione an- triore del deltoide, poiché la sede del do- lore @ identica per entrambe le formazioni. La porzione laterale deve essere palmata accuratamente e completamente per la ri- cerca di punti dolenti specifici collegati con una borsite. Con una maggiore padronanza della tecnica la palpazione del deltoide pud essere associata con la palpazione delle strutture ossee dell’acromion, testa dell’o- mero e spina della scapola. TTrapezio. La porzione superiore di que- sto muscolo @ spesso interessata nelle le- sioni del rachide cervicale, in corso di inci- denti automobilistici o a causa di altre le- sioni del collo che possono provocare ema- tomi. Afferrate senza provocare dolore la porzione supero-laterale del muscolo che sporge sotto la pelle del collo fra pollice e dita e palpatelo dalla regione occipitale donde origina dirigendosi verso la clavico- la e I’acromion! II trapezio si confande con il deltoide per la maggior parte della sua sede di inserzione sulla clavicola, acromion e spina della scapola e distinguere i due mu- scoli a questo livello & difficile. Si palpa quin- di lungo la porzione superiore della spina della scapola (una delle aree di inserzio- ne del trapezio e di origine del deltoide) notando ogni zona dolorosa ed ogni varia- zione di dimensioni, di contorno e di con- sistenza fra i due muscoli. Poi, partendo dal- la spina della scapola, si deve palpare I'an- golo inferiore del trapezio (Fig. 46) facen- do scorrere le dita bilateralmente fino a farle convergere in basso verso il punto di inserzione pit distale del muscolo sul processo spinoso di T12. Il trapezio a que- sto livello & molto meno distinguibile in rapporto alla molto pitt prominente por- zione cervicale. lo e T_romboidi sono muscoli_posturali che retraggono la scapola e portano. la spalla nella posizio- ne di attenti. Abbastanza spesso segretarie che siedono alla macchina da scrivere per lungo tempo lamentano dolore nei romboi- di o nelle loro inserzioni. Questo dolore di solito il risultato di un semplice stira- mento ed @ facilmente riproducibile. L_rom- boidi che originano.lungo la calonna_verte- brale_(C7-T5).si-dirigono_obliquamente_in basso_e_lateralmente_andando_ad_inserirsi a: (pent ___ ee ss __ eset _ sesssul bordo mediale della scapola. Poiché i due rombotdt sono difficilmente differenzia- bili, essi vanno palpati insieme. Ci si orienta per la palpazione dei rom- boidi sulla superficie’ liscia triangolare che @ sul bordo_mediale della_scapola. Questa area, che si trova a livello di T3, serve come punto di inserzione per il muscolo piccolo romboide. I romboidi possono essere fatti risaltare cosi da essere distinti dal muscolo trapezio che li ricopre. Per ottenere cid chie- dete al paziente di mettere I'arto dietro la schiena con il gomito flesso e con I'arto in- trarotato (Fig. 47). Se il paziente spinge la Fig. 47 - Palpazione del romboide. mano in dietro mentre I'esaminatore fa re- sistenza, i romboidi diventano palpabili. Per prima cosa palpate i ventri muscolari obliquamente in basso nello spazio largo 45 cm. fra i processi spinosi ed il bordo mediale della scapola. Quindi palpate i rom- boidi dall'altro lato per avere un dato di comparazione. Gran _dorsale. Questo muscolo che nasce da una vasta zona di inserzione sulla cre- LA SPALLA 33 sta iliaca si restringe verso la spalla dove Tuota su se stesso per andare ad inserirsi sul fondo del solco bicipitale dell’omero. Voi avete palpato vicino all'inserzione del gran dorsale palpando la parete posteriore dell'ascella. L'abduzione dell'arto fa diven- tare pitt prominente il gran dorsale sulla pa- rete posteriore dell’ascella. Ponete il vostro pollice nell'ascella come base di partenza per la palpazione e fate scorrere le dita so- pra la faccia posteriore del muscolo. Conti- nuate la palpazione caudalmente spingendo- vi verso la cresta iliaca fino a che il gran dorsale diventa mal distinguibile. Palpate il gran dorsale controlaterale e paragonate i reperti, Tl gran dorsale ¢ raramente impli- cato in fatti di importanza clinica, sebbene qualche paziente si lamenti di « muscoli che tirano »; cid ha di solito scarsa importanza clinica. Dentato anteriore. Voi avete palpato il dentato anteriore durante la palpazione del- la parete mediale o toracica dell'ascella. Ora palpatelo di nuovo. Quando fate scorrere le dita sul muscolo notate che esso ha aspet- to dentato (inserendosi alle coste dalla pri- ma alla ottava) come la lama di una sega. Il dentato anteriore impedisce alla scapola di sollevarsi come un’ala ancorando il bor- do vertebrale della scapola alla gabbia to- racica (Fig. 66). ESCURSIONE DEL MOVIMENTO L'esame della motilita, sia attiva che pas- siva @ usata per determinare se il grado di movimento del paziente @ limitato. Nell’e- same della motilita attiva il paziente usa i propri muscoli per compiere tutta I'escur sione del movimento, mentre nell’esame della motilit& passiva I'esaminatore muove gli arti del paziente attraverso tutto l'arco del movimento. L'esame della motilita pas- siva deve essere eseguito tutte le volte che il paziente ha difficolta a compiere i mo- vimenti attivi. Come regola generale, se il paziente & capace di compiere il movimento per tutta la sua ampiezza senza dolore e senza difficolta, non & necessario eseguire Yesame della motilita passiva.34 LA SPALLA Il grado di movimento del cingolo ‘sca- polare comprende sei movimenti: 1) abdu- zione, 2) adduzione, 3) estensione, 4) fles- sione, 5) rotazione interna, 6) rotazione e- sterna. Questi movimenti elementari, com- binandosi fra di loro, permettono alla spal- la un'ampia varieta di movimenti. Esame della motilita attiva. Il test di Apley & il metodo pitt rapido per determinare ia motilita attiva del pa- ziente. Per primo, per determinare I'abdu- zione e I'extrarotazione, chiedete al pazien- te di portare la mano dietro il capo e di raggiungere e toccare l'angolo supero-me- diale della scapola del lato opposto (Fig. 48). Poi, per determinare ill grado del mo- vimento di adduzione e¢ rotazione interna, insegnate al paziente a portare la sua ma- no davanti alla facia e di toccare l'acro- mion dal lato: opposto (Fig. 49). Per terzo infine, per esaminare ulteriormente la rota- zione interna e l'adduzione, fategli portare Fig. 48 - Test di Apley: rotazione esterna e ab- duzione. Fig. 49-Prova per la rotazione interna e V'adduzione, la mano dietro la schiena fino a toccare I'an- golo inferiore della scapola del lato oppo- sto (Fig. 50). Si deve osservare il movimen- Fig. 50 - Rotazione interna e adduzione.to del paziente in ogni sua fase per rilevare ogni limitazione del movimento e per se- gnalare ogni interruzione del.ritmo norma- Te e della simmetria del movimento. Per esaminare in altro modo il grado di movimento del paziente lo si deve istrui- re ad abdurre il suo arto a 90° mantenendo il gomito esteso. Poi lo si invita a voltare il palmo delle mani in alto in supinazione ea continuare l'abduzione fino a che le sue ‘mani si tocchino al di sopra della testa (Fig. 51). Questo dimostra la completa abduzio ne bilateralmente e permette un immediato aragone dai due lati. Poi fate tenere al pa- ziente le mani dietro il collo e fategli spin- gere i gomiti indietro per esaminare l'abdu- zione e l'extrarotazione. Infine, per esami- nare I'adduzione e I'intrarotazione chiedete al paziente di mettere entrambe le mani die- tro la schiena quanto pitt in alto possano salire per segnare I'angolo inferiore della scapola. Il principale vantaggio di questo rapido test dei movimenti attivi della spal- la & che il paziente esegue il movimento contemporaneamente dai due lati rendendo facile esaminare la simmetria del movimen- to € notare ogni piccola anormal di un lato, LA SPALLA 35 Esame della motilita passiva Se il paziente @ incapace di eseguire in modo corretto qualcuno dei movimenti del- la spalla si deve passare allesame della. mo- tilita passiva. Molte sono le cause per cui il paziente non possiede una motilita at va completa: insufficienza muscolare, retra- zioni delle parti molli (nella capsula o nei ligamenti in seguito a contratture muscola- ri) 0 un blocco osseo (fusioni ossee 0 for- mazioni esostosiche). L’esame della motilita passiva esclude da ogni considerazione la variabile data dalla forza muscolare, poiché ® Vesaminatore che fornisce questa forza. L'esame della motilita passiva @ poi usato per distinguere se la limitazione del movi- mento esiste sia in presenza di musco- li validi e no. Se una articolazione “ha un movimento passive completo, ma ha una motilita attiva limitata, si pud dedurre che la insufficienza muscolare & la causa della limitazione articolare. Se la escursione ar- ticolare risulta limitata all'esame della mo- tilita passiva, l'insufficienza muscolare pud dordinario essere eliminata come causa di- retta di rigidita e un arresto di origine ossea (intrarticolare) 0 delle parti molli (extrar- ticolare) & la causa pit verosimile anche se una ipovalidita muscolare pud coesistere co- me risultato della mancata utilizzazione del- Yarticolazione. Per distinguere fra una ri- gidita intra e extraarticolare si deve far attenzione alla qualita e al tipo di arresto a livello dell’articolazione. Se Varresto del movimento 2 elastico e cede leggermente aumentando la pressione, & probabilmente extrarticolare (parti molli); se invece I'ar- resto sembra invincibile e avviene brusca- mente, vi ¢ probabilmente un arresto intrar- ticolare (osseo). ‘Si deve sottolineare che il paziente deve essere totalmente rilasciato durante questi esami, perché se egli teso, allarmato o in- sicuro, i suoi muscoli saranno contratti e le articolazioni irrigidite e non permetteran- no una completa escursione articolare pas- siva, E essenziale percid che Yesame sia ese- guito dolcemente. Durante V'esame il pa- ziente pud rimanere seduto o in piedi. Il gomito deve essere flesso perché la flessio-36 LA SPALLA ne del gomito riduce i movimenti di com- penso del braccio rendendo i movimenti del- la spalla pitt facili e pit precisi da rileva- re, Nell'eseguire V'esame della motilita pas- siva una mano deve fissare l'estremita del- Yarto, mentre I'altra manipola l'arto. Quan- do si esaminano i movimenti del cingolo scapolare (specialmente in abduzione) si icordare che il movimento si deve jidere in tre categorie: 1) un movimento puro della gleno-ome- rale, 2) un movimento scapolo-toracico, 3) una combinazione di un movimento gleno-omerale e scapolo-toracico. Fig. 52 - Esame dell'abduzione: il movimento avviene a livello dell‘articolazione glenoomerale e sca- polotoracica nel rapporto di due a uno. ABDUZIONE — 180° ADDUZIONE — 45° L’abduzione del braccio avviene a livel lo dell'articolazione gleno-omerale e scapo- lo-toracica nel rapporto di due a uno (2: 1). Per ogni 3° di abduzione 2° avvengono nel- Yarticolare gleno-omerale e 1° a livello del- la scapolo-toracica. Ponetevi dietro il pazien- te e mantenete fissa la scapola afferrandola per il suo angolo inferiore (Fig. 52). Con la mano libera abducete I'arto del paziente, La scapola non si deve muovere fino a che Yarto non ha raggiunto 20° di abduzione (che indicano il movimento gleno-omerale vero e proprio). A questo punto omero e scapola si muovono insieme nel rapporto di due a uno fino a completare 'abduzione. Se I'articolazione gleno-omerale non si muo- ve per la sua escursione normale insieme alla scapolo-toracica ma sembra essere fis- sa in adduzione, il paziente pud avere una sindrome da spalla rigida (Fig. 53). In que- $3. Sindrome dela spalla rigida: nessun mo- ‘Wikento a velo’ glnoomeraie. Movimento slo a livello della seapotoioracica,LA SPALLA 37 Fig. 54 - Llabduzione con- tinua fino a circa 120” do- ve il collo chirurgico del- Vomero urta contro T'a- 55 - Una completa ab- Gitione’ posse sola tents, quale: formers & ‘iotsto alfestero. Fig. 56 - La rotazione ester- na’ aumenta la. superficie articolare della testa ome- tale eallontana il. collo dall'apice dell'acromion.38 LA SPALLA sto caso il paziente pud essere ugualmente in grado di sollevare la spalla a quasi 90° usando solamente il movimento della sca- polo-toracica. Un altro metodo alternativo di pari ef- ficacia per esaminare I'abduzione attiva 2 quello che consiste nell’ancorare la scapola spingendo con forza in basso sopra I'acro- mion del lato da esaminare. Questo assicura che solo un relativamen- te piccolo movimento della scapolo-toracica si associa al movimento della gleno-omera- le. Mettete ora V'altra mano immediatamen- te sopra il gomito (isolando cos} l'articola- zione gleno-omerale fra le due mani), poi sollevate lentamente I'arto di lato ed in alto fino a che non si provoca dolore o resisten- za. Mentre si eseguono queste manovre si deve fare attenzione a ogni segno di esita- zione 0 di dolore. L'abduzione normale pura a livello gle- no-omerale @ di circa 90°. Quando la sca- pola inizia a muoversi voi potete sentire il movimento scapolare con la mano posta al suo apice. L'abduzione continuer& fino a circa 120°. A questo punto il collo dell’ome- ro tocea l'acromion (Fig. 54). L’abduzione pud essere completata solamente se 'omero viene extrarotato, in tal modo si aumenta la superficie articolare della testa omerale e si allontana il collo dell’omero dall’apice dell'acromion (Figg. 55 ¢ 56). Ora riportate I'arto del paziente lungo il tronco nella posizione di partenza e co- minciate a muoverlo sul piano frontale del corpo in adduzione. L'adduzione normale & concessa per circa 45° sul piano frontale. Si esamini poi 'altra spalla e si paragonino i risultati. L’adduzione pud essere limitata a causa di una bursite o per lesioni nella cuffia dei rotatori (specialmente del sopra- spinato). FLESSIONE —90° ESTENSIONE — 45° Agli ultimi gradi della estensione il pa- ziente tende a inclinarsi in dietro. Percid si deve porre una mano sull’acromion del pa- ziente per fissare la scapola ed il paziente medesimo, La vostra mano impedira o al minimo avvertira questo movimento. Pone- te l'altra mano prossimalmente all’articola- zione del gomito per muovere l'arto in e- stensione. Normalmente Varto si estende fi- no a 45°. Poi muovete l'arto, dopo essere ri- tornati in posizione normale, in flessione. Normalmente la flessione @ di 90°. Ripetete le manovre di flessione e di estensione dal lato controlaterale ¢ paragonate il risultato, Una limitazione della flessione e della esten- sione possono indicare una tendinite del bi- cipite o una borsite della spalla. ROTAZIONE ESTERNA — 40° — 45° ROTAZIONE INTERNA —55* Per esaminare le rotazioni mettetevi di fronte al paziente e mantenete il gomito del paziente contro il torace per impedire che egli sostituisca I'intrarotazione con la abduzione e la extrarotazione con l'adduzio- ne, Prendete il polso del paziente con l’altra mano e, mantenendo il gomito flesso a 90°, ruotate I'arto all'esterno prendendo come centro e fulcro la spalla e come indicatore del movimento I'avambraccio. Il movimento di extrarotazione si estende normalmente per 4045. Una borsite ¢ una delle cause di limitazione del movimento. Si ritorna quindi alla posizione di partenza e si ruota Yarto in intrarotazione. Normalmente l'arto ruota all'interno per 55° circa prima che il contatto con il corpo interrompa il movie mento. ESAME NEUROLOGICO L'esame neurologico permette di giudica- re la validita di ciascun gruppo dei muscoli motori della spalla. Esso pud inoltre indi- care il grado di insufficienza muscolare che pud limitare l'ampiezza del movimento. Ol- tre all'esame della validita muscolare, l’esa- me dei riflessi e della sensibilita, permetteuna ulteriore valutazione dell'integrit dei nervi della spalla. Esame muscolare L’esame dei muscoli della spalla com- prende nove movimenti: 1) flessione, 2) e- stensione, 3) abduzione, 4) adduzione, 5) ro- tazione esterna, 6) rotazione interna, 7) ele- vazione della scapola (alzata di spalle), 8) retroposizione della spalla (posizione di at- tenti), 9) anteposizione della spalla (posi- zione di saluto). Per facilitare la discussione, questi mo- vimenti sono stati divisi in categorie di- verse, tuttavia @ molto pit facile eseguire di seguito e senza interruzione i vari mo menti passando senza interruzione da un esame all'altro. Per esempio, poiché I'arco di movimento dalla flessione alla estensione & continuo, si pud passare senza interruzione direttamente dall’esame per I'estensione a quello per la flessione. Per I'esame neurologico il paziente pud essere messo seduto o in piedi in base esclu- sivamente a come si senta piii comodo. I muscoli della spalla sono esaminati_ per gruppi che hanno la medesima funzioné. FLESSIONE, Flessori primari: 1) porzione anteriore del deltoide nervo ascellare C5 2) coraco-brachiale nervo muscolo-cutaneo C5 - C6 Flessori secondari: 1) gran pettorale (capo clavicolare) 2) bicipite 3) porzione anteriore del deltoide. 1A SPALLA 39 Mettetevi dietro il paziente e ponete il palmo della mano rivolta in basso sopra Yacromion in modo da fissare la scapola e poter palpare la porzione anteriore del del- toide durante I'esecuzione della manovra. Afferrate con l'altra mano il braccio, subi- to al di sopra del gomito in modo che il palmo si appoggi sulla faccia laterale e le dita circondino la faccia anteriore ed il bi- cipite (Fig. 57). Quando il gomito @ flesso a 90°, istruite il paziente ad iniziare la fles- sione della spalla, Quando egli comincia, gra- dualmente aumentate la vostra pressione sul braccio opponendovi al movimento fino a determinare la massima resistenza che il paziente pud vincere. Si deve eseguire quin- di Vesame dal lato opposto per avere dei dati comparativi e valutare i vostri reperti in accordo con “la tabella che classifica i valori della validita muscolare (Tabella 1). Tabella 1. - Valutazione della validita mu- scolare Valutazione Descrizione So Nona Movimento completa contro nae gravitt © resistenza Movimento completo contro 4 = Buono gravita e contro resistenza modesta Movimento completo contro 3 - Modesto can Movimento completo ma 2 acer, non contro gravit Presenza di modesta con- 1 - Trace trazione muscolare ma sen- za movimento articolare Oerzecs Nessun accenno a contrazio- ne muscolare40 LA SPALLA ESTENSIONE Estensori_primari: 1) gran dorsale nervo toracodorsale C6, C7, C8 2) gran rotondo nervo sottoscapolare inferiore C5, C6 3) deltoide porzione posteriore nervo ascellare C5, C6 la porzione posteriore del deltoide e apprez- zane il tono. La mano che deve opporre resistenza va posta appena prossimalmente all'articolazione del gomito sulla sua faccia posteriore e con il palmo e l'eminenza thenar contro la faccia posteriore dell’omero. Du- rante Tesame si deve palpare il muscolo con il pollice. Per passare senza interruzio- ne dall’esame della motilitt in flessione a Fig, 57 - Esame della flessione della spalla. Estensori secondari 1) piccolo rotondo 2) tricipite (capo lungo). Ponetevi dietro il paziente e mettete una mano per stabilizzare la spalla sopra l'acro- mion. Il vostro pollice dovra essere posto sulla faccia posteriore della spalla in modo che possa palpare durante 'estensione attiva Fig. 88 - Esame della estensione della spalla, quella in estensione, basta semplicemente spostare la mano che deve opporre resi- stenza dalla faccia anteriore a quella poste- riore del braccio. Chiedete al paziente di flettere il gomito e di estendere lentamente il suo braccio. Quando la spalla inizia il suo movimento in estensione, gradualmente aumentate la pressione fino a determinare il massimo gra- do di pressione che egli pud vincere.ABDUZIONE, Abduttori primari: 1) porzione media del deltoide nervo ascellare C5, C6 2) sopraspinato nervo soprascapolare C5, C6 Abduttori secondari: 1) porzione anteriore e posteriore del deltoide 2) dentato anteriore Rimanete dietro il paziente continuando a mantenere fisso l'acromion con un mano ma facendola scorrere un po’ lateralmente, in modo da poter palpare la porzione media del deltoide, mentre stabilizzate la spalla. Mettete V'altra mano prossimalmente all'ar- ticolazione del gomito, ma spostatela dalla faccia posteriore alla faccia laterale, in mo- do da poter applicare la massima resistenza. Il palmo della vostra mano deve essere ora applicato contro I'epicondilo e la linea so- vracondilica laterale dell’omero e le dita mantenute attorno alla faccia anteriore del braccio. Chiedete ‘al paziente di abdurre il braccio e quando egli inizia ’abduzione gra- dualmente aumentate la pressione di resi- stenza fino a determinare la massima resi- stenza che il paziente pud vincere. (Fig. 59). LA SPALLA 41 ADDUZIONE, Adduttori: primari: 1) gran pettorale nervo toracico anteriore mediale e la- terale C5, C6, C7, C8, D1 2) gran dorsale nervo del gran dorsale C6, C7, C8 Adduttori secondari: 1) grande rotondo 2) porzione anteriore del deltoide. Rimanete dietro il paziente con la mano che serve a stabilizzare l'articolazione sul- Yacromion e con la mano che oppone resi- stenza prossimalmente al gomito. Poiché il gran pettorale @ I'adduttore primario, spo- state la mano stabilizzatrice anteriormente ¢ inferiormente all’acromion in modo da po- ter palpare il grande pettorale durante I'e- same, Istruite il paziente a portare il suo arto a pochi gradi di abduzione e spostate la mano che offre resistenza in modo che il vostro pollice resti in contatto con la super- ficie mediale del suo omero. Poi chiedete al paziente di iniziare I'ad- duzione, mentre voi gradualmente aumen- tate la pressione di resistenza fino a deter- minare il massimo grado di resistenza che egli pud vincere (Fig. 60). Fig. 59. Esame della abduzione della spalla. Fig. 60 - Esame della adduzione della spalla.42 LA SPALLA ROTAZIONE ESTERNA Extrarotatori primart: 1) sottospinato netvo soprascapolare C5, C6 2) piccolo rotondo branca del nervo circonflesso C5 Extrarotatori secondarl: 1) porzione posteriore del deltoide. Mettetevi di lato al paziente ¢ fategli flettere il gomito a 90° con avambraccio in posizione intermedia. Stabilizzate l'arto man- tenendo appoggiato il suo gomito flesso al torace. Cid impedira al paziente di sosti- tuire l'adduzione alla extrarotazione pura Spostate la vostra mano che offre resisten- za al polso in modo che la vostra eminenza thenar appoggi contro la sua superficie dor- sale cosi da opporre la massima resistenza. A causa della necessita di applicare la resi- stenza e la stabilizzazione lontane dai mu- scoli che provocano la extrarotazione, @ im- possibile palpare tali muscoli durante I'esa- me. I muscoli extrarotatori sono posti in un piano profondo e in ogni caso non sono normalmente palpabili. Insegnate al pazien- te a ruotare il suo braccio in fuori e quando egli comincia il movimento di extrarotazio- ne, gradualmente aumentate la resistenza fi- no a determinare la massima resistenza che egli @ capace di vincere (Fig. 61). * ROTAZIONE INTERNA Intrarotatori_ primar: 1) sottoscapolare nervo sottoscapolare superiore e in- feriore C5, C6 2) gran pettorale nervi toracico anteriore, mediale'e la- terale C5, C6, C7, C8, D1 3) gran dorsale nervo del gran dorsale C6, C7, C8 4) grande rotondo nervo sottoscapolare inferiore C5, C6 Intrarotatori secondari: 1) porzione anteriore del deltoide: Rimanete di lato al paziente e insegnate- gli a mantenere il gomito flesso a 90°, men- tre voi continuate a stabilizzare ]'arto man- tenendo fermamente il suo gomito ‘contro il torace. La immobilizzazione del gomito impedira al paziente di sostituire V'abduzio- ne alla intrarotazione pura. Mantenete la vostra mano che offre resistenza appena prossimalmente al polso, ma spostatela in modo che le vostre dita facciano presa sulla superficie volare del polso e sia il palmo sul processo stiloide radiale. Chiedete al pa- ziente di iniziare a ruotare Varto sul piano frontale e quando egli inizia a fare cid, au- mentate gradatamente la pressione contro il polso (Fig. 62). Fig. 61 - Esame della rotazione esterna della spalla. Fig. 62 - Esame della rotazione interna della spalla.ELEVAZIONE DELLA SPALLA (alzare le spalle) Elevatori primari: 1) trapezio nervo accessorio spinale o dell’XI paio 2) elevatore della scapola C3, C4 e frequentemente un ramo dal nervo dorsale della scapola C5. Elevatori secondari: 1) grande romboide 2) piccolo romboide. Ponetevi dietro il paziente e appoggiate una mano su ciascun acromion. La posizio- ne laterale delle vostre mani consente al trapezio di lavorare liberamente ¢ da alle vostre mani una solida base di appoggio osseo. Ciascuna mano, mentre offre resisten- za al movimento di alzare le spalle, permetie, inoltre di mantenere I'equilibrio dei due lati. Mettete il pollice posteriormente sopra la porzione laterale del trapezio per poterlo palpare durante la manovra. L’elevatore del- Ja scapola origina dall’angolo supero-media- Fig, Esame dela slevazione delle spall (ah zare le spalle). LA SPALLA 43 le della scapola sotto il trapezio e non & palpabile. Insegnate al paziente ad alzare le spalle ¢ lentamente aumentate I'azione di resistenza spingendo verso il basso fino a determinare la massima pressione che il pa- ziente pud vincere (Fig. 63). Normalmente gli elevatori della scapola possono eseguire Televazione della spalla contro la massima resistenza che potete opporre. Essi vanno esaminati bilateralmente ed ogni uifferenza dai due lati deve essere notata, RETROPOSIZIONE DELLA SPALLA (posizione di attenti) Retropositori primitivi: 1) gran romboide nervo dorsale della scapola C5 2) piccolo romboide nervo dorsale della scapola CS Retropositorisecondari: 1) trapezio. Ponetevi di fronte al paziente ¢ afferrate con le vostre mani le spalle in modo che il palmo sia davanti all’acromion e le dita sul- Fig, 64 - Esame della retroposizione delle spalle (posizione di attenti).44 LA SPALLA Fig. 65 - Esame della anteposizione della spalla (tendere la mano). la faccia posteriore della spalla. Le dita de- vono essere dietro la spalla per poter far muovere la spalla intorno al fulcro costitui- to dal vostro pollice (Fig. 64). Fate ora portare al paziente le sue spalle indietro nella posizione di- attenti (massi- ma retroposizione) poi lentamente applicate una pressione con le vostre dita tentando di portare le spalle in avanti facendo ful- cro sul vostro pollice. Badate a non affon- dare le vostre dita nella muscolatura del paziente, A ANTEPOSIZIONE DELLA SCAPOLA (tendere la mano) Anteponitort primari: 1) Dentato anteriore nervo toracico lingo C5, C6, C7. L’anteposizione della spalla si riferisce al movimento di portare la spalla in avanti rispetto al tronco come avviene negli ultimi gradi del movimento di tendere la mano per salutare. Per preparare il paziente insegnategli a flettere la spalla a 90° (mantenendo il brac- cio parallelo al pavimento) e quindi fategli flettere il gomito in modo che la sua mano arrivi a toccare la sua spalla. Mettete una mano sul rachide dorsale per stabilizzare il tronco e impedire che il paziente sostituisca la anteposizione pura con la rotazione del tronco. Mettete la ma- no che dovra opporre resistenza sotto il go- mito del paziente afferrandolo con il palmo a coppa. Poi fategli spingere ill suo arto flesso in avanti come se dovesse tentare di toccare la parete con il gomito, Quando egli ante- pone la spalla gradualmente aumentate la vostra resistenza contro il suo movimento verso l'avanti fino che diventa chiara la mas- sima resistenza che egli pud invece (Fig. 65). Mentre esaminate I'anteposizione della spalla, fate attenzione al movimento della seapola notando ogni sollevamento a md di scapola alata che pud aver Iuogo. In questo caso la presenza di una scapola alata indica una insufficienza del muscolo dentato ante- riore. Tale insufficienza pud anche diventare evidente quando il paziente spinge contro una parete o fa il movimento di spinger via (Fig. 66). Fig, 66 - La scapola alata indica la presenza di una insufficienza del dentato anteriore e diventa evi- dente quando il paziente fa T'atto di spinger via qualcuno 0 punta le mani contro una parete,Esame dei riflessi Il bicipite ed il tricipite che incrociano entrambi l'articolazione del gomito possono essere sede di riflessi provocati. Poiché tut- tavia essi sono essenzialmente dei muscoli del gomito la tecnica per provocare i rifles- si bicipitale e tricipitale sara illustrata a pa- gina 71 nel capitolo dedicato all’esame del gomito. Esame della sensibilita L'innervazione sensitiva @ distribuita per dermatomeri o bande a seconda del livello. Nella regione della spalla la sensibilita distribuita come segue: 1) faccia laterale del braccio — radice C5 — un'area esclusivamente dovuta a que- sta radice é costituita da una zona roton- deggiante sulla facia laterale del muscolo deltoide (Fig. 67 2) facia mediale del braccio: radice T1; 3) ascella: radice 72; Fig 67 - Esame della sensbiiths facia laterale LASPALA 45 , 68 Lives neurologic ai distrbuzione deta Be sensibilita nella regione della spalla. 4) dall’ascella al capezzolo: radice T3; 5) capezzolo: radice T4 (Fig. 68). La sensibilita dei dermatomeri della re- gione della spalla deve essere esaminata bi- lateralmente per avere un mezzo di parago- ne. E importante conoscere il numero dei dermatomeri interessati in ogni lesione neu- rologica. Infatti i reperti ottenuti sia dal- Yesame muscolare che da quello della sen- sibilita possono essere impiegati per deter- minare se un livello neurologico & 0 no interessato da una lesione, Per esaminare la sensibilita nel territorio della spalla pungete ciascun dermatomero leggermente con un ago chiedendo al pa- ziente se egli sente la puntura. Poi pungete dal lato opposto. Ciascun dermatomero de- ve essere poi esaminato con un pennello. Di nuovo chiedete al paziente se la sensa- zione & uguale o diversa dai due lati. Una sensazione anormale (parestesia) pud esse- re aumentata (iperestesia), diminuita (ipo- estesia) o assente (anestesia). Il nervo ascellare & frequentemente leso secondariamente ad una lussazione della46 LA SPALLA spalla lasciando un'area di anestesia sulla faccia laterale del muscolo delt Si deve tener presente che i dell'esame della sensibilita sono reperti sog- gettivi riferiti dal paziente e non sono re- perti oggettivi e verificabili, Se il paziente per qualsiasi ragione & incapace di rispon- dere ai vostri quesiti l'esame della sensibi- lita ha scarso valore. ESAMI SPECIALI Alcuni esami speciali sono correlati alla anatomia e alle condizioni patologiche di ciascuna articolazione. Essi sono strutturati in modo da scoprire uno specifico tipo di patologia e sono molto utili quando la parte precedente dell'esame vi ha lasciato un so- spetto circa la natura della lesione. Tre di tali esami per la spalla sono: 1) il test di Yergason per la stabilitt del capo lungo del bicipite; 2) il test del braccio ca- dente per le lesioni della cuffia dei rotatori; 3) il test della reazione dolorosa per la lus sazione della spalla, IL TEST DI YERGASON. Questo test serve a determinare se il tendine, del capo lungo del bicipite 2 0 no stabile nel solco bicipitale. Per eseguire questo test fate flet- Fig. 69 - Test di Yergason: per determinare la sta bilita del tendine del capo lungo del bicipite nel solco bicipitale. tere completamente il gomito al paziente. Poi prendete il gomito flesso in una mano mentre con Ialtra mano tenete il polso. Per saggiare la stabilita del tendine del bi- cipite ruotate il braccio del paziente all’e- sterno mentre egli oppone resistenza e nel- lo stesso tempo tirate in basso e indietro sul gomito (Fig. 69). Se il tendine del bi- cipite é instabile nel solco bicipitale il ten- dine scattera fuori e il paziente avvertira dolore. Se il tendine invece & stabile ri- marra fermo nella sua sede ed il paziente non avvertira disturbi (Fig. 70). Fig. 70 . Tendine del bicipite instabile. TEST DEL BRACCIO CADENTE. Que- sto test serve a svelare se vi @ qualche le- sione a livello della cuffia dei rotatori (Fig. 71). Per prima cosa insegnate al paziente ad abdurre completamente l'arto (Fig. 72), Fig, 71 - Rottura della cuffia dei rotatori.Fig. 72 - Prova dell'arto cadente: per determinare Se vi é una rottura nella cuffia dei rotatori. poi chiedetegli di abbassare I'arto lentamen- te lungo il fianco. Se vi é una lesione nella cuffia (principalmente nel muscolo sopraspi- nato) l'arto cadra appena raggiunta una po- sizione di abduzione di poco inferiore ai 90° lungo il tronco. Inoltre il paziente non sara capace di abbassare il suo arto uniforme- mente ¢ lentamente tante volte quante egli tenta. Se egli riesce a sollevare I'arto in abduzione, un piccolo colpo all'avambraccio gli fara ricadere I'arto lungo il tronco. TEST DELLA REAZIONE DOLOROSA PER LA LUSSAZIONE DI SPALLA. Per evi- denziare una lussazione abituale di spalla, abducete e ruotate all'esterno I'arto del pa- ziente fino ad una posizione in cui la spalla pud facilmente lussarsi, Se la spalla sta per lussarsi il paziente mostrera evidente una reazione di dolore sul viso e fara resistenza contro un ulteriore movimento (Fig. 74). Questo test @ simile a quello per la lussa- zione abituale di rotula. ESAME DELLE AREE CHE IRRADIANO DOLORE ALLA SPALLA Poiché la spalla & una classica sede di dolore riferito @ necessario per un esame 1A SPALLA 47 Se vi & una rottura della cuffia dei rota- to cade ed il paziente & incapace di ab- bassare l'arto lentamente verso il fanco. Fig. 74 - Test della reazione dolorosa per la lus- sazione della spalla. completo esaminare quelle aree che provo- cano dolore a livello della spalla. Una coro- nariopatia (infarto miocardico) pud dare dolore irradiato alla spalla sinistra. Sintomi48° LA SPALLA y es Ss Fig. 75 - Arce circostanti la spalla che irradiano dolore a livello della spalla. possono essere irradiati alla spalla anche dal diaframma che spartisce la stessa inner- vazione (C4-C5) con il dermatomero che copre la sommita della spalla. Percid il to- race ¢ la parte superiore dell’addome devono essere accuratamente esaminati per deter- minare se sintomi di una lesione di tali organi sono riferiti alla spalla. Problemi relativi al rachide cervicale co- me ernie del disco cervicali o esiti di traumi possono irradiare dolori alla spalla o alla scapola. Questo tipo di dolori irradiati dal collo sono spesso avvertiti in corrisponden- za dell’angolo della scapola (Fig. 75). Qualche volta una frattura del rachide oltre che provocare dolore locale pud pro- vocare dolore alla spalla lungo il decorso del muscolo che & coinvolto nella frattura. Per esempio se c’é una frattura del rachide cervicale, i romboidi possono trasmettere il dolore alla scapola (Fig. 75). La spalla pud essere inoltre compromes- sa da eventi patologici del gomito e della estremita distale dell’omero dove una frat- tura pud irradiare dolore prossimalmente alla spalla (Fig. 75). Tuttavia questa & una evenienza molto meno comune.2 Esame obbiettivo del gomito ISPEZIONE Atteggiamento Tumefazione Gicatrici PALPAZIONE OSSEA Epicondilo mediale Linea sovracondiloidea mediale dell'omero Olecrano Bordo ulnare Fossa olecrani Epicondilo laterale Linea sovracondiloidea laterale deli'omero Capitello radiale PALPAZIONE DELLE PARTI MOLL Zona |: faccia mediale Zona li: facia posteriore Zona Ill: faccia laterale Zona IV: faccia anteriore ESCURSIONE DEL MOVIMENTO Esame detla motilita attiva Flessionc 135° Estensione 0-5" ‘Supinazione 80° Pronazione 80° Esame della motilita passiva Flessione ed estensione Supinazione e pronazione ESAME NEUROLOGICO Esame muscolare Esame del riflessi Riflesso bicipitale ______ C5 Riflesso brachioradiaie cs Riflesso tricipitale C7 Esame della sensibilita ESAMI SPECIALI Test per la stabilita ligamentosa Segno di Tinel Test per Il gomito del tennista ESAME DELLE AREE CHE IRRADIANO DOLORE AL GOMITOIl gomito, una articolazione a ginglimo, @ un‘articolazione relativamente stabile con buoni supporti ossei Essa @ composta da 3 articolazioni: 1) articolazione omero-ulnare 2) articolazione omero-radiale 3) articolazione radio-ulnare (Fig. 1). L'esame del gomito dovra comprendere Yesame di ognuna di queste articolazioni e delle parti molli che lo circondano. ISPEZIONE. Atteggiamento del gomito Quando il gomito @ esteso in posizione anatomica (con il palmo che guarda in avan- ti) T'asse longitudinale del braccio forma con quello dell’avambraccio un angolo aper- to in fuori (valgo) con apice a livello del gomito conosciuto come angolo di posizio- ne (Valgo che significa «che si allontana dalla linea mediana », si pud facilmente ri- cordare se si associa la L di valgo con la L di laterale ») (Fig. 2). Questo angolo misura approssimativa- mente 5° nei maschi e tra 10 e 15° nelle fem- mine. Esso permette al gomito di affondare nella depressione che presenta il tronco ap- VAIGO Fig. 2 - Angolazione in val IL GoMiTO 51 Fig. 1 - Le tre articolazioni de! gomito. pena sopra le creste iliache. L’angolazione del gomito & particolar- mente evidente quando la mano rege qual- cosa di pesante (Fig. 3). Fig. 3 - Atteggiamento del gor52 IL GOMITO Gomito valgo. L’angolo di posizione & anormale se 'avambraccio devia in fuori di pitt dei 5 o 15° descritti sopra. Questa mag- giore angolazione pud essere causata da una sofferenza epifisaria secondaria ad una frat- tura dell'epicondilo laterale e pud causare una paralisi tardiva del nervo ulnare con disturbi a livello della mano. Gomito varo. Una diminuzione dell’an- golo di posizione del gomito provoca la com- parsa di un gomito varo o pitt descrittiva- mente deformit ig. 4) Fig. 4 - Deformita a cane di fucile (angolazione in varo).. Questo & spesso causato da un trauma co- me nelle fratture sovracondiloidee del go- mito dei bambini, dove I'estremita distale dell'omero pud essere sede di consolidazio- ni viziate o di turbe dell'accrescimento a li- vello della cartilagine di accrescimento. La sua frequenza & maggiore che quella del go- mito valgo. Inizialmente l'articolazione del gomito deve essere esaminata a gomito completa- mente esteso, poiché I'angolo di posizione ed ogni sua variazione in varo o valgo non & evidente in flessione. L’angolo di posizio- ne deve essere simmetrico dai due lati. Se cid non &, il grado di variazione rispetto al normale deve essere misurato. ‘Tumefazione La tumefazione pud essere localizzata 0 diffusa. Una tumefazione localizzata molto spesso si presenta come una rilevatezza o come una piccola massa sotto la cute co- me nel caso di una tumefazione della borsa olecranica dove la tumefazione @ limitata all’area della borsa (Fig. 5). Una tumefa- zione diffusa del gomito pud comprendere tutta l'articolazione; in tal caso il paziente pud mantenere il gomito flesso (a circa 45°) in quanto tale posizione I'articolazione raggiunge il massimo volume e si adatta alla tumefazione con il minimo dolore. Una frattura sovracondiloidea dell’estremita di- stale dell’omero od un trauma da schiac- ciamento del gomito sono due eventi trau- matici che possono causare una tumefazio- ne diffusa. * : Come regola generale, una tumefazione localizzata & contenuta nella capsula arti- colare o in una borsa e non infiltra i te suti circostanti mentre una tumefazione dil fusa si espande a tutta la regione del go- mito. In entrambi i tipi di tumefazione al- cune delle normali pieghe della cute della regione scompaiono. Cicatrict Pazienti ustionati possono avere tutta una superficie coperta di cicatrici posso- no sviluppare retrazioni articolari che limi- tano i movimenti del gomito. Cicatrici pun- tiformi si possono trovare a livello del bra cio e nella fossa cubitale secondarie a inie- zioni multiple per infusioni endovenose pra- ticate da un sanitario o anche dal paziente stesso. Fig. 5 - Tumefazione localizzata alla borsa olePALPAZIONE OSSEA Mettetevi di lato al paziente e sostene- te ill braccio per la sua faccia laterale. Con Yaltra mano abducete e estendete I'arto fino a che Volecrano diventi chiaramente visibi- le, fate mantenere al paziente il gomito fles- so a 90° (Fig. 6). La precisa localizzazione di ogni crepitazione avvertita durante il mo- vimento del gomito, se possibile, deve es- sere determinato. La crepitazione pud esse- re determinata da un ispessimento della si noviale o di una borsa, da una frattura o da un proceso artrosico. Ricercate inoltre se vi & dolore o tumefazione e se vi @ va- riazione nella temperatura cutanea. Epicondilo mediale (epitroclea). L'epi- troclea é situata sul lato mediale della estre- mita distale dell'omero (Fig. 7). Essa @ piut- tosto larga, sottocutanea ed i suoi contorni ossei sporgono notevolmente dai tessuti cir- DOCCIA PER iL, INERVO ULNARE® ‘TROCLEA, Fig. 6 - Anatomia del gomito (facia posteriore). ILGOMITO 5a costanti. L'epitroclea & sede frequente di frattura nei bambini. Linea savracondiloidea mediale dell’ome- ro, Spostatevi in alto in linea retta dall'e- pitroclea e palpate questo corto spigolo os- seo, anche se coperto dalla spessa inserzio- ne di origine dei flessori del gomito e non & ben distinta (Fig. 8). Mentre seguite ver- so V’alto la linea, cercate lungo la sua su- perficie se vi sono salienze ossee. Occasional- mente un piccolo processo osseo pud svi- lupparsi in corrispondenza della linea so- vracondiloidea dell'omero comprimendo il nervo mediano e causando segni di compres- sione del nervo. Palpate in dietro e in bas- so la linea sovracondiloidea ¢ ritornate al- Yepitroclea. Notate come gran parte del go- mito possa essere palpata spostandosi per linee rette. Sia Tolecrano e il suo bordo ulnare, che la linea sovracondiloidea late- rale, possono essere palpate in questa ma- niera molto utilmente. Fig. 7 - Palpazione deli'epicondilo mediale dell’o- mero.54 IL GOMITO Fig. 8 - Palpazione della linea _sovracondiloidea ‘mediale dell’omero. | Fig. 10 - Metodo di palpazione lineare del bordo. Fi posteriore dellulna, ig. 11 - Palpazione del bordo ulnare e della fossa olecranica,ILGOMITO 55 FOSSA OLECRANICA Fig. 12 - La fossa olecranica. Olecrano, L’olecrano & un grosso proces- so posto all’estremita prossimale dell'ulna (Fig. 9). Esso ha forma conica € presenta un apice relativamente acuto ed & coperto da una cute molto libera e spostabile che permette la completa flessione del gomito. La flessione fa sollevare Volecrano dalla profondita della fossa olecranica, rendendo possibile la sua palpazione. Sebbene esso appaia alla palpazione come quasi sottoct- taneo, Volecrano & coperto dalla borsa éle- cranica, dal tendine del tricipite e dall'apo- neurosi. La borsa e il tendine sono veramen- te sottili a livello dell’apice dellolecrano e non impediscono la palpazione. Bordo ulnare. Mantenete 'arto del pa- iente in adduzione e palpate partendo dal- Yolecrano verso dietro il margine ulnare po- steriore che & sottocutaneo e che decorre in linea quasi retta verso il processo sti- loideo ulnare del polso (Fig. 10). Poi ritor- nate all'olecrano per la stessa via (Fig. 11). Fossa olecranica. La fossa olecranica, che @ situata sulla faccia posteriore dell’estre- mita distale dell’omero, accoglie Yolecrano durante I'estensione del gomito (Fig. 12). essa @ piena di grasso e ricoperta da una porzione del muscolo tricipite e dalla apo- neurosi e la sua palpazione precisa é difficile. Una parziale estensione del gomito rilascia il muscolo tricipite, rendendo la sua inser- zione distale pit vicina a quella prossimale ed espone una porzione della fossa alla pal- pazione. Se il gomito é troppo esteso l’ole- crano riempie la fossa.e la sua palpazione diventa impossibile. Fig, 13 - Anatomia del gomito (facia latcrale).86 IL GOMITO Epicondilo laterale. L’epicondilo laterale @ situato lateralmente al proceso olecra- nico, Esso & ben prominente ma un po’ pitt piccolo e meno ben definito che I’epicondilo mediale (Figg. 13, 14) . Linea sovracondiloidea laterale dell’ome- ro. Essa @ meglio definita e pitt lunga della linea sovracondiloidea mediale e si esten- de fin quasi alla tuberosita deltoidea. Par- tendo dall'epicondilo laterale palpate ver- so I'alto la linea e quindi ritornate indie- tro all'epicondilo (Fig. 15). Lepitroclea, V'olecrano e l'epicondilo la- terale formano una figura geometrica che pud essere apprezzata se ponete il pollice sull'epicondilo laterale indice sull’olecrano ed il medio sull’epitroclea. Quando il go- mito del paziente @ flesso a 90° le vostre dita formano un triangolo isoscele (Fig. 16). ‘Quando il gomito ¢ esteso le vostre dita muo- vendosi insieme alle sporgenze ossee forma: no una linea pressoché retta (Fig. 17). Ogni apprezzabile spostamento da questo allinea- mento pud essere indice di una alterazione anatomica e richiede ulteriori indagini Capitello radiale. Con I’arto del pazien- te mantenuto abdotto, chiedete al paziente 1 EPICONDILO CATERALE a Pe, ii Urpecodita Weterie tthoasro: di mantenere il suo gomito flesso a 90°. Per orientarvi, localizzate di nuovo lepicondi- lo laterale e quindi spostate le vostre dita per circa 2,5 cm. distalmente fino a trovare una depressione ben visibile nella cute su- bito medialmente e posteriormente al grup- po dei muscoli estensori del polso (Fig. 18). Il capitello radiale giace profondamente in questa depressione ed & palpabile attraver- so la spessa massa muscolare degli esten- sori del polso. Fate ruotare al paziente il suo avambraccio, lentamente, prima in su- pinazione e poi in pronazione: il capitello radiale ruotera sotto il vostro dito (Fig. 19). Se il paziente pud compiere la pro- nazione e la supinazione completamente, circa tre quarti del capitello sono palpabi- li, I radio si articola con l'eminenza ca- pitata (condilo) dell’omero_prossimalmen- te e con I'incisura radiale dell'ulna nella sua parte distale. Sia l'eminenza capitata, che Vincisura radiale dell’ulna, giacciono pro- fondamente e non sono palpabili. La pre- senza di dolore sul capitello e nell’area cir- costante, possono essere segno di una sino- vite o di una osteoartrite del capitello stes- so. Il capitello pud essere fuori posto e pi facilmente palpabile- se ¢ lussato congenita- mente o in seguito a trauma. Fig, 15 - La linea sovracondiloidea taterale de Yomero,IL GOMITO 57 Fig, 16 - Quando il gomito @ flesso, Yolecrano e Fig. 17 - Quando il gomito 2 esteso i punti corri- gli epicondili mediale e laterale formano un trian- spondenti alolecrano e ai due epicondili sono su golo isoscele. ‘di una tessa linea. Fig. 18 - 1 capitello radiale giace in una depres. Fig. 19 - Palpazione det c: radiale: la supi- sione mediale e posteriore al gruppo dei muscoli nazione ¢ Ia pronazione ellavambraccio fanno estensori del polso, Fuotare i capitello radiale sotto il vostro police.58 IL GOMITO PALPAZIONE DELLE PARTI MOLLI L’esame delle parti molli del gomito si divide in quattro parti o zone cliniche: 1) faccia mediale, 2) faccia posteriore, 3) fac- cia laterale, 4) facia anteriore, Le forma- zioni ossee sono state palpate secondo una direzione lineare. Poiché molte delle parti molli del gomito decorrono ugualmente con direzione longitudinale si deve continuare a esaminare il gomito seguendo una direzio- ne lineare. Zona I: faccia mediale Con il paziente a gomito flesso a 90° estendete ed abducete leggermente la spal- la in modo da rendere pitt facilmente ac- cessibile la faccia mediale. Il gomito deve rimanere in questa posizione per tutto I'e- same delle parti molli, Nervo ulnare. I nervo ulnare & posto nel solco tra Vepitroclea e il processo olecra- nico e pud essere palpato facendolo scor- rere delicatamente fra Vindice ed il medio (Fig. 20). Esso appare di consistenza mol- le, rotondo e di aspetto tubulare. Si deve seguire il suo decorso il pitt prossimalmen- te possibile verso V'alto e quindi si deve ritornare sul solco a livello dell'epitroclea. Mentre fate questo, cercate delicatamente se il nervo pud essere spostato dal solco. Un ispessimento a livello di questa regio- ne, dovuto alla formazione di tessuto ci- catriziale, pud causare una compressione del nervo che conduce alla comparsa di pare- stesie sull’anulare e mignolo, territorio di distribuzione del nervo ulnare alla mano. Il nervo deve essere palpato con una pres- sione leggera, altrimenti il paziente avver- tira una scossa verso il basso nel territorio di distribuzione del nervo alla mano. I ner- vo ulnare @ popolarmente conosciuto come il «nervo pazzo », perché causa facilmente parestesie dolorose. Nel suo decorso verso il basso esso incrocia l'articolazione del go- mito e quindi penetra nel muscolo flessore ulnare del carpo, entrando cosi nell’avam- braccio. 1 nervo ulnare pud essere leso se- condariamente ad una frattura sovracondi- loidea dell’epitroclea o per trauma diret- to. Tuttavia la perdita di continuita @ rara, Gruppo dei flessori - pronatori. Questo gruppo @ composto di 4 muscoli: 1) pro- natore quadrato, 2) flessore radiale del car- po, 3) palmare lungo, 4) flessore ulnare del Fig. 20 - II nervo ulate carpo. Questi quattro muscoli prendono ori- gine con un tendine comune dell'epicondilo mediale od epitroclea, quindi si suddivido- no e continuano separatamente nella loro corsa verso il basso. Potete facilmente ri- cordare il loro ordine e disposizione se met- tete una mano sul vostro avambraccio con I'eminenza thenar sull'epitroclea. Con le dita aperte e rivolte verso il basso il vo- stro pollice rappresenta il pronatore qua- drato, l'indice il flessore radiale del carpo, il medio il palmare lungo e V'anulare il fles- sore ulnare del carpo (Fig. 21). T flessori del polso vanno palpati prima tutti insieme e poi singolarmente. Spostan- dovi dalla loro origine sull’epitroclea e dal- la linea sovracondiloidea verso il basso sul- Yavambraccio e sul polso, cercate ogni areaQ Fig. 21 I flessoripronatori del polso (Ridisegna- ada ar Al - Extensile ‘Expoasure, London fnarehill Livingston 195?) dolorosa presente (Fig. 22). La massa mu- scolare ed il tendine di origine possono e- sere dolenti se sono stati stirati o forzati da una attivita che richiede una flesso-pro- nazione del polso (tennis, golf, I'uso di cac- ciaviti, ecc.), Ricordate che il palmare lun- g0, il flessore radiale del carpo ¢ il fles- sore ulnare del carpo, sono palpabili a li- vello del polso. L'intero gruppo dei flesso- pronatori del polso pud esser distaccato chi- rurgicamente dalla sua sede ¢ trasferito prossimalmente sull’omero per sostituire I'a- zione insufficiente od assente del muscolo bicipite. Pronatore quadrato. Questo muscolo & ricoperto dagli altri e non & palpabile di- stintamente. Flessore radiale del carpo. Chiedete al paziente di chiudere la mano a pugno e poi fategli radializzare e flettere il polso. I fles- IL GOMITO —s9 Fig. 22 « Palpazione dei flessori del polso. sore radiale del carpo risaltera radialmente al palmare lungo e potra essere palpato pros- simalmente verso la sua origine. Palmare lungo. Vedi capitoli sulla mano e sul polso pag. 99. Flessore ulnare del carpo. Anche se il paziente fa il pugno, questo muscolo @ me- no prominente del palmare lungo e del fles- sore radiale del carpo, ma tuttavia esso spor- gera leggermente sul lato ulnare del palma- re lungo prossimalmente all’osso pisiforme. Palpatelo per tutta la sua lunghezza verso la sua origine al proceso epitrocleare del- Yomero. Ligamento collaterale mediale. 11. liga- mento collaterale mediale del gomito ¢ uno dei principali stabilizzatori dell'articolazio- ne omero-ulnare. Disposto a ventaglio e mile al ligamento collaterale interno del nocchio, esso origina dall’epitroclea e si60 IL GOMITO estende al margine mediale della doccia tro- cleare dell'ulna (Fig. 23). Mentre esso non pud essere palpato di- rettamente, ‘area va esaminata accurata- mente nella ricerca di punti dolorosi che possono jisultare da uno stiramento cau- sato da una improwvisa sollecitazione in val- go del gomito. (Un test per la stabilita del gomito & descritto nella parte di questo ca- pitolo dedicata ai tests speciali). Linfonodi sovracondiloidel. Ora ricerca- te la linea sovracondiloidea mediale per la presenza di linfonodi sovracondiloidei (epi- condiloidei) ingrossati. Se essi sono ingros- sati, appariranno come masserelle che sfug- gono sotto le vostre dita (Fig. 24). Un in- grossamento di tali linfonodi frequentemen- te si ha nelle infezioni della mano o dell'a- vambraccio, Quando avrete acquistato espe- rienza la palpazione dei linfonodi potra es- sere eseguita insieme alla palpazione della linea sovracondiloidea mediale. Fig. 23 - Il ligamento collaterale mediale del gomito. LUG, COLLATERALE MEDIALE Zona II; faccia posteriore Borsa olecranica. La borsa olecranica ri- copre l'olecrano e non @ ben distintamente palpabile, Tuttavia I'area in cui essa si tro- va va palpata, Se la borsa infiamma- ta I'area apparira infiltrata ed ingrossata (Figg. 5, 25), quando palpate questa area esplorate il bordo posteriore dell'ulna e ri- cercate la presenza di noduli reumatici che sono a volte presenti in quest’area. Muscolo tricipite. Come @ indicato dal nome, il muscolo tricipite ha tre capi: capo lungo, capo laterale e capo mediale. 11 capo lungo incrocia l'articolazione gleno-omerale della spalla e l'articolazione del gomito, fa- cendo del tricipite un muscolo a due arti- colazioni. Per facilitare la palpazione fate appoggiare le mani del paziente su dt una tavola o su di un banco come se si sor- reggesse su di un bastone o una stampella, Poiché il tricipite @ indispensabile per cam- nono, SOVRACONDILOIDEL Fig, 24 - Ingrossamento, dei linfonodi sovracon- diloideiFig. 27 - Il capo lungo del tricipite. LGOMITO 61 Fig, 26 - 11 muscolo tricipite diventa, importante quando si deve sostenere il peso corporeo con, ba- Sent hi mascols treipte & necessario per cr Tso Fig. 28 - Il capo mediale del tricipite.62 IL GOMITO minare con un bastone, esso risaltera chia- ramente sulla faccia posteriore del brac- cio (Fig. 26). Il capo lungo del tricipite & sottocuta- neo ¢ giace nella parte postero-mediale del braccio. Palpatelo seguendo il suo decorso verso I'alto, verso la sua origine (Fig. 27) € poi ritornate indietro al punto in cui for- ma un ventre muscolare unico con il capo laterale. Il capo laterale & posto nella par- te postero-laterale del braccio e pud esse- re palpato nella stessa maniera del capo lungo. Il capo mediale o profondo giace pro- fondamente sotto il capo lungo, ma 2 ben distintamente palpabile sulla faccia media- le della estremita distale dell’omero, dove esso si approfonda sotto il capo lungo (Fig. 28). L'aponeurosi del tricipite che si esten- de distalmente @ larga e sottile e palpa- bile solamente verso l'estremita prossima- le dell’olecrano, tuttavia il suo decorso de- ve essere esaminato per qualsiasi dolore o interruzione secondaria a trauma presente. Fig. 29 - La massa mobile degli estensori del polso. Fig. 30 - Palpazione del Brachioradiale, Zona III: faccia laterale Estensori del polso. Gli estensori del pol- so originano dall’epicondilo laterale e dalla linea sovracondiloidea laterale. Questo grup- po composto di tre muscoli: 1) il brachio- radiale, 2) V'estensore radiale lungo del car- po, 3) Testensore radiale breve del carpo. Questa massa muscolare si presenta di forma allungata e inizialmente va palpata tutta insieme, Badate che i muscoli sono ben trattabili sotto la pelle ¢ possono es- sere facilmente faiti scorrere fra le dita (Fig. 29). La consistenza dei muscoli pud essere meglio apprezzata quando l'avam- braccio del paziente 2 in posizione neutra (né pronato, né supinato) e il polso in po- sizione di riposo. Brachioradiale. 11 brachioradiale nasce dalla cresta sovracondiloidea laterale dell’o- mero. Perché il muscolo appaia pitt promi- nente fate chiudere il pugno al paziente e fateglielo tenere in posi sotto il bordo di una tavola e chiedetegli di tentare di sollevare il piano del tavolo. Il muscolo brachioradiale é facilmente iden- tificabile sulla facia antero-laterale dell’a- vambraccio (Fig. 30). Palpatelo dalla sua origine alla sua inserzione sul processo sti- loideo del radio, e notate ogni dolore ed ogni interruzione trovata lungo il decorso,1 brachioradiale é I'unico muscolo del cor- po che si estende dall’estremita distale di tun osso all’estremita distale di un altro os- so, Sebbene esso sia considerato tra i mu- scoli estensori del polso, esso realmente funziona come un flessore del gomito. Estensore radiale lungo e breve del pol- 80, Perché questi muscoli diventino pit: pro- minenti, fate chiudere il pugno al paziente mentre voi fate resistenza sul dorso della mano. La estensione del polso accentua il contorno di questi due muscoli a livello del polso prossimalmente al secondo e al terzo metacarpo. Palpate il muscolo prossi- malmente verso la sua inserzione dall'epi condilo laterale. Notate che le fibre musco- lari non decorrono in linea retta dall’epi- condilo laterale dell’omero, ma tracciano una linea piuttosto obliqua dalla loro ori- gine alla loro inserzione come la maggior parte dei muscoli dell’avambraccio. E rite- nuto da molti che i muscoli epicondiloidei (e Vestensore radiale breve del carpo in particolare) sono interessati nel « gomito del tennista», una condizione nella quale i muscoli estensori stirati perché sottopo- sti a sforzi eccessivi, causano dolore a li- vello dell’epicondilo laterale del gomito e lungo il decorso dei muscoli. In alcuni casi il dolore pud essere riferito persino in alto alla spalla (Fig. 50). Un test per il « gomé to del tennista» & descritto nella sezione dedicata agli esami speciali (Fig. 49). Ligamento collaterale laterale. Questo li gamento ha aspetto cordoniforme ed & si mile al ligamento collaterale esterno del gi- nocchio. Esso si estende dall’epicondilo la- terale fino a lato del ligamento anulare che circonda il radio, Una lesione di questo li gamento, che di solito consegue ad una im- provvisa sollecitazione in varo, pud render- lo dolente alla palpazione. Ligamento anulare. Questo ligamento & attaccato al ligamento collaterale laterale € circonda il collo e la testa radiale, mante- nendola in sede dove essa si articola con Vulna (Fig. 31). Né il collaterale laterale, né il ligamento anulare, sono palpabili diret- tamente, ma I'area in cui si trovano va esa- minata per una possibile alterazione pato- IL GOMITO 63 logica dei ligamenti stessi o del capitello radiale, (Un test per la stabilita del collate- rale laterale & descritto nella sezione del ca- pitolo dedicato agli esami speciali). Zona IV: faccia anteriore Fossa ulnare. La fossa ulnare @ una zo- na'triangolare limitata lateralmente dal bra- chioradiale e medialmente dal pronatore ro- tondo. La base della fossa & delimitata da una linea immaginaria tracciata tra i due epicondili dell’omero (Fig. 32). Dal bordo laterale al bordo mediale le strutture che passano attraverso la fossa sono: 1) il ten- dine del bicipite, 2) I'arteria brachiale, 3) il nervo mediano, 4) il nervo muscolo-cu- taneo. 1 tendine del bicipite. 11 tendine. del bi- cipite ed il suo ventre muscolare divengono pitt accessibili alla palpazione se il pazien- te pone il suo pugno chiuso (in supinazio- ne) sotto il bordo di una tavola e tenta di sollevarla. I tendine, una formazione lun- ga e robusta, giace medialmente al musco- lo brachioradiale (Fig. 33). Per primo esplo- rate il lungo ventre muscolare del bicipite. Fig. 31 - Il ligamento anulare.Mentre la sua origine e le sue inserzioni non sono palpabili, il ventre muscolare & distintamente palpabile. Seguite il tendine del bicipite distalmente, quanto @ possibile, notando lespansione mediale (lacerto fibro- so) che incrocia’ il gruppo dei flessori del gomito e li mantiene fissi, Una rottura a livello del tendine o vicino alla sua inser- zione, di solito avviene quando il gomito viene flesso forzatamente contro una for- te resistenza. La fossa cubitale anteriore di- venta allora dolente e il tendine non é pit palpabile. In questo caso, quando il musco- lo si contrae, al terzo superiore del brac- cio si forma un rigonfiamento fusiforme e il tendine rotto viene stirato in alto. Arteria brachiale. Il polso. dell’arteria brachiale pud essere sentito subito medial- mente al tendine del bicipite. Nervo mediano. Il nervo mediano & ro- tondo, tubulare e giace appena medialmen- te all'arteria brachiale. Nel suo decorso es- so si allontana dal gomito in direzione di- stale, penetra nel muscolo pronatore roton- do entrando nell’avambraccio e dirigendosi verso la mano (Fig. 35). Nervo muscolocutaneo. Questo” nervo giace lateralmente al tendine del bicipite e fornisce la sensibilita all’avambraccio. Il nervo non @ palpabile, ma per interesse cli nico esso @ localizzato profondamente sot- to il brachioradiale circa 23 cm. fuori del- la linea del gomito. Quando palpate la fos- sa ulnare, notate ogni dolore provocato so- pra inserzione della capsula alla sua in- serzione sull’estremita inferiore dell’omero. Un dolore in tale sede pud essere causato da un trauma in iperestensione del gomito che abbia provocato uno stiramento nella capsula anteriore del gomito. ESCURSIONE DEL MOVIMENTO Un ampio grado di movimento a livello del gomito & importante in quanto una no- tevole limitazione del movimento pud im dire al paziente alcune delle attivita quoti- diane quale quella ad esempio di nuttirsi IL GOMITO 85, Fondamentalmente quattro sono i movimen- ti-del gomito: 1) flessione del gomito; 2) estensione del gomito, 3) supinazione del- Yavambraccio, 4) pronazione dell'avambrac- cio. La flessione e la estensione avvengono a livello dell'articolazione omero-ulnare e omero-radiale primitivamente, mentre la pronazione ¢ la supinazione avvengono a li- vello dell’articolazione radio-ulnare del go- mito e del polso. Durante la prono-supina- zione lepifisi radiale ruota attorno alla sua articolazione con l'eminenza capitata Il paziente, durante V'esame della motilita attiva, pud stare in piedi o seduto, mentre Yesaminatore sta o di lato o di fronte ad €350. Esame della motilita attiva Gli esami che seguono sono detti attivi perché rivelano la capacita da parte del paziente di muovere il suo gomito senza aiuto. Se il paziente non 2 capace di ese- guire questi movimenti attivi si deve pas- sare all'esame della motilita passiva. Flessione — 135° +. Insegnate al pa- ziente a flettere il gomito e a tentare di toc- carsi la faccia anteriore della spalla con la mano, La flessione @ limitata dalla massa dei muscoli anteriori del braccio, ma nor- malmente il paziente & capace di toccarsi la spalla (Fig. 36). Estensione —0°/—5*. L’estensione del gomito eseguita dal tricipite. Essa é blocca- ta al punto in cui l'olecrano si arresta con- tro la fossa olecranica. Chiedete al paziente di estendere il suo gomito quanto pit gli & possibile, Molti maschi possono arrivare a 0 di estensione, gli individui molto mu- scolosi possono non essere capaci di i- vare a 0° a causa della tensione del bicipi- te. Le femmine normalmente sono capaci di estendere il gomito a un minimo di 0°, ma molte lo possono iperestendere di 5° oltre l'estensione massima. L’esame della flessione e della estensione possono essere eseguiti di seguito senza interruzione ed en- trambi i gomiti devono essere esaminati si- multaneamente (Fig. 36).66 IL GOMITO Fig. 36 - Escursione del jovimento del gomito in flessione ed ‘estensione, Supinazione — 90°. I limiti della supina- ione sono dati dalla capaciti del radio di ruotare intorno all'ulna. Alterazioni pa- tologiche, sia del gomito che del polso, pos- sono limitare tale rotazione. Per esaminare la supinazione attiva, in- segnate al paziente a mantenere il suo go- mito flesso a 90° € fissato al torace. Que- sta posizione gli impedira di sostituire con la adduzione ¢ la flessione della spalla, la supinazione dell’avambraccio. Poi fate- gli tenere i pugni chiusi tesi in avanti con il palmo rivolto in basso e quindi fategli rotare i pugni fino a che il palmo sia rivol- to verso alto. Se la motilita & normale il palmo della mano pud ruotare fino ad es- sere rivolto direttamente verso I'alto. Un al- tro metodo per saggiare la supinazione con- siste nel far tenere al paziente una matita in ciascuna mano e poi di far muovere en- trambi gli avambracci in supinazione simul- taneamente (Fig. 37). Se la supinazione normale le matite possono essere portate parallele al pavimento. Ogni asimmetria nel- la loro posizione indica una limitazione del- Ja supinazione dell’avambraccio, Pronazione — 90°. Come per la supina- zione i limiti della normale pronazione so- no determinati dal grado in cui il radio pud ruotare intorno all'ulna. La pronazione pud essere limitata da alterazioni patologiche a livello del gomito, dell’articolazione radio- ulnare del polso o a livello dell'avambrac- cio. Nell'esame della pronazione attiva il paziente mantiene la stessa posizione che nell’esame della supinazione, con i gomiti flessi e contro il torace e con i pugni che tengono una matita. Chiedete al paziente di ruotare i suoi pugni dalla posizione di supinazione completa fino a che i palmi guardino in basso (Fig. 37). Nella: prona- zione normale i palmi devono essere rivolti al pavimento ¢ le matite devono aver ruo- tato di 180° dalla posizione di supinazione Fig. 37 - Escursione del, movimento del gomito in supinazione ed in pronazione .ed essere ritornate parallele al pavimento. Ogni asimmetria nella posizione delle ma- tite implica una limitazione del movimento di pronazione. La supinazione e la prona- zione devono essere eseguite di seguito poi- ché i due movimenti descrivono un unico arco di movimento. Esame della motilita passiva Queste prove devono essere eseguite quando il paziente @ incapace di eseguire le prove attive. Poiché é pitt facile ed utile esaminare i movimenti tra loro coordinati in modo unitario, I'esame della motilita pas- siva @ stato diviso in due esami: 1) flesso- estensione, 2) prono-supinazione. Flesso-estensione. Fate tenere al pazien- te il gomito aderente al torace e mantenete stabile I'arto in questa posizione afferrando nel palmo l’olecrano e mantenendo il gomi- to contro il torace. Mettete I’altra mano su- bito sopra il polso, poi flettete ed estendete Yavambraccio per quanto vi @ concesso dal paziente. Se notate qualche arresto del movimento entro l'articolazione del gomito o se vi & una rigidita dell’articolazione, riportate I'a- vambraccio in posizione neutra. Determina- te se I'arresto & duro 0 se al contrario é ela- stico ¢ graduale. Poi fate estendere e flet- tere al paziente il gomito normale per ave- re una base di paragone. Si deve determi- nare il tipo e la potenziale causa dell’arre- sto del movimento ed il grado della limita- zione articolare. Supinazione e pronazione. Mantenete il gomito nella posizione di stabilizzazione de- scritta. Con l’altra mano tenete la mano del paziente come per stringere la mano. La vostra presa deve essere abbastanza forte da poter controllare il movimento ma non tale da causare dolore al paziente. Pronate e supinate l'avambraccio del paziente len- tamente per vedere se si pud ottenere 0 no una completa escursione articolare. Di nuo- vo si deve ricercare il tipo ed il grado della limitazione articolare o della rigidita. IL GomiTO 67 ESAME NEUROLOGICO L’esame neurologico comprende prove per valutare la forza dei muscoli motori del gomito e l'integrita dei nervi che provvedo- no alla loro innervazione. L’esame & con- dotto in tre fasi: 1) esame muscolare, 2) esame dei riflessi,3) esame della sensibilita. Esame muscolare Essenzialmente le prove muscolari si ri- feriscono ai movimenti di flessione, esten- sione, pronazione e supinazione. Per questo scopo questi movimenti sono stati classifi- cati in distinte categorie. Nel fare l'esame tuttavia & pitt utile eseguire le varie prove in continuita e passare da una prova all’al- tra di seguito. Durante l'esame il paziente pud stare in piedi o seduto e cid dipende unicamente dalla sua comodita, FLESSIONE Flessori primari: 1) brachiale : nervo muscolocutaneo C5, C6 2) Bicipite (quando l'avambraccio su- pinato) nervo muscolocutaneo C5, Cé Flessori secondari: 1) Brachioradiale 2) Supinatore Mettetevi di fronte al paziente tenendo sollevato e fisso il suo braccio e afferrandolo con il palmo della mano in corrispondenza della faccia posteriore del braccio appena sopra I'articolazione stessa. Ponete la mano che fa resistenza sulla superficie palmare dell'avambraccio stringendo a pugno il pol- so (Fig. 38). Chiedete al paziente di flettere lentamen- te il suo braccio e quando la flessione rag- giunge i 45° cominciate a fare resistenza. Dopo aver determinata la massima resisten- za che egli pud vincere, esaminate allo stes- ‘so modo V'altro gomito per avere un termi68 IL GOMITO ne di paragone, Segnate il valore della’ for- za muscolare secondo la tabella di valuta zione della forza muscolare (vedi tabella 1- pag. 38). ESTENSIONE Estensori primar: 1) Tricipite nervo radiale C7 Estensori secondari: 1) Anconeo te perché una resistenza discontinua o a strappi conduce ad una valutazione impre- cisa (Fig. 39). SUPINAZIONE Supinatori primari: 1) Bicipite nervo muscolocutaneo C5, C6 2) Breve supinatore nervo radiale C6 ‘Supinatori secondari: 1) Brachioradiale Fig. 38 - Esame muscolare per Ia flessione. Rimanete di fronte al paziente e mante- nete le mani nella stessa posizione che per Yesame della flessione. Chiedete al paziente di estendere arto lentamente dalla posizio- ne di flessione. Prima che egli raggiunga la posizione di circa 90° di flessione, aumen- tate la resistenza fino a determinare la mas- sima resistenza che egli pud vincere. La for- za di resistenza deve essere ferma e costan- Fig. 39 - Esame muscolare per T'estensione. Oltre che come supinatore il bicipite agi- sce anche come flessore del gomito. La sua azione complessiva é ben illustrata dall’atto di awvitare (supinazione) un cavatappi nel tappo di una bottiglia e poi di estrarlo (fles- sione) dal collo della bottiglia (Fig. 40). Rimanete davanti al paziente mantenen- do fisso contro il tronco e sostenendo il go- mito con una mano. Cid impedira di sosti-Fig. 40 - il bicipite agisce come supinatore e flessore del di avvitare un cavatappi e quindi tuire con I'adduzione ¢ I'extrarotazione del- la spalla, la pronazione pura dell'avam- braccio. Applicate l'eminenza tenar della mano che oppone resistenza sulla superfi- cie dorsale del radio alla sua estremita dista-, le circondando con le dita I'ulna (Fig. 41) Istruite il paziente ad iniziare la supina- zione da una posizione di pronazione e quan- do egli inizia il movimento di supinazione gradualmente iniziate a far resistenza contro il radio fino a determinare la massima re- sistenza che il paziente pud vincere, PRONAZIONE Pronatori primarl: 1) Pronatore rotondo nervo mediano C6 2) Pronatore quadrato ramo interosseo anteriore del nervo mediano C8, TI Pronatori secondari: 1) Flessore radiale del carpo IL GOMITO 69 ito. La sua azione & illustrata dall'atto estrarre il tappo. State di fronte al paziente ¢ continuate a stabilizzare il gomito tenendolo stretto vicino all'articolazione per impedire che il paziente sostituisca con V'abduzione e la in- trarotazione della spalla la pronazione pu- ra. Modificate la posizione della mano che fa resistenza in modo che la eminenza tenar faccia resistenza contro la superficie volare dell’estremita distale del radio. Afferrate con le dita il bordo posteriore dell’ulna (Fig. 42). Per far questo & necessario solamente spostare la mano che oppone resistenza dal- Ja superficie dorsale del polso 2 quella vo lare. Fate cominciare al paziente la prona- zione partendo da una posizione di supina- zione. Quando egli inizia la pronazione au- mentate la resistenza contro il radio fino ad accertare la massima resistenza che egli pud vincere. Esame dei riflessi I tre riflessi di base che servono a valu- tare l'integrita dell'innervazione del gomito sono: 1) il riflesso bicipitale, 2) il riflesso70 IL GOMITO Fig, 41 - Esame muscolare per la supinazione. Fig. 42 - Esame muscolare per la pronazione. Fig. 43 - Ricerca del riflesso bicipitale, Fig. 44 - Il riflesso del brachioradiale.brachioradiale, 3) il riflesso tricipitale. Cia- scuno di essi & un riflesso tendineo profon- do un riflesso del motoneurone periferico trasmesso alle corna anteriori del midollo spinale e che ritorna ai muscoli attraverso i nervi periferici. RIFLESSO BICIPITALE C5 Sebbene il bicipite sia innervato dal ne vo muscolocutaneo che deriva dalle radici C5 e C6 il riflesso bicipitale & largamente una funzione di C5. Cosi esaminando il ri- flesso bicipitale si esamina principalmente il livello neurologico C5. Per provocare il riflesso fate appoggiare Yavambraccio del paziente sul vostro brac- cio. Con la mano intorno alla faccia media- le del gomito, tenete sollevato il braccio del paziente ¢ ponete il pollice sul tendine del bicipite nella fossa ulnare (Fig. 43). Se il paziente flette leggermente il gomito voi potete sentire il tendine sollevarsi sotto il vostro dito, Tenete 'arto del paziente sul vostro avambraccio e fate rilasciare com- pletamente il paziente. Quando il suo arto Fig. 45 - I riflesso tricipitale, ILGomiTo 71 ® completamente rilasciato battete sull'un- ghia del vostro pollice con l'estremita pit acuta del vostro martello da riflessi. 11 bi- cipite scattera leggermente. Voi dovete es- sere capaci di vedere e sentire questo movi- mento (Fig. 44). Se c’é una leggera risposta voi potete considerare il livello C5 dell'innervazione del bicipite come normale. Se dopo alcuni ten- tativi di provocare il riflesso non si ottie- ne una risposta percettibile, ci deve esse- re una lesione a livello neurologico in un punto qualsiasi del tratto dalla radice C5 al punto di innervazione del bicipite. Una risposta pitt vivace pud essere il risultato di una lesione del neurone motore superio- re da attacco cardiovascolare (sincope), mentre una risposta meno vivace pud es sere causata da una lesione del neurone mo- tore periferico come per una lesione del nervo periferico da ernia del disco cervica- le, (Ricordate che il cervello esercita una funzione inibitoria e regolatoria sui rifles- si del motoneurone periferico ¢ impedisce una sua attivita 0 vivacita eccessiva). Esa- minate i riflessi dai due lati: essi_devono essere uguali. I riflessi sono classificati co- me normali, ipereccitabili e ipoeccitabili. RIFLESSO BRACHIORADIALE C6 I muscolo brachioradiale & innervato dal nervo radiale attraverso le radici C5 ¢ C6, ma il riflesso & in gran parte funzione della radice C6. Per provocare il riflesso mantenete sollevato il braccio del paziente nello stesso modo usato per I'esame del ri- flesso bicipitale. Usando il bordo piatto del martello da riflessi battete sul tendine in corrispondenza dell'estremita distale del ra- dio per provocare la scossa radiale. Poi esa- minate l'arto controlaterale e paragonate i risultati e classificateli. RIFLESSO TRICIPITALE C7 Il tricipite @ innervato dal nervo radia- le. Il riflesso ampiamente funzione del li- vello neurologico C7. Mantenete I'arto nella stessa posizione tenuta per gli altri due esami. Fate rilascia-72 iL GOMITO re al paziente completamente arto. Quan- do siete sicuri che arto sia completamente rilasciato (potete sentire la caduta di ten- sione nel muscolo tricipite), battete sul ten- dine tricipitale dove esso attraversa la fos- sa olecranica con la punta piti acuta del martello da riflessi (Fig. 45). Voi dovete essere in grado di vedere il riflesso e di sentirlo come un piccolo scat- to sul vostro avambraccio. Esame della sensibilita La sensibilita della regione del gomito & fornita da quattro nervi: 1) C5 - faccia laterale del braccio rami sensitivi del nervo ascel- Tare 2) C6 - faccia laterale dell’avambraccio rami sensitivi del nervo musco- locutaneo facia mediale dell/avambraccio nervo cutaneo mediale dell’a- vambraccio. faccia mediale del braccio nervo cutaneo mediale del brac- cio (Fig. 47) 3) C8 - 4) TL - 72, cs. C6, Fig, 46 - La sensibilith’ della regione del gomito. Fig. 48 - I segno di Tinel. walESAMI SPECIALI Test per Ia stabilita ligamentosa. Questo test @ usato per valutare la stabilita dei li- gamenti collaterali mediali e laterali del go- mito, Per eseguire questo test, afferrate nel palmo di una mano la facia posteriore del gomito del paziente e con I'altra mano pren- dete il polso. La mano sul gomito servira da fulcro sul quale I'altra mano forzera I'a- vambraccio durante l'esecuzione della pro- va. Per prima cosa fate flettere al paziente di pochi gradi il gomito mentre voi forzate il suo avambraccio lateralmente producen- do una sollecitazione in valgo a livello del lato mediale dell’articolazione (Fig. 47). Fa- te attenzione se apprezzate una apertura del versante mediale dell’articolazione sotto le vostre dita. Poi invertite il movimento e spingete l'avambraccio medialmente produ- cendo una sollecitazione in varo sul lato esterno del gomito. Di nuovo ispezionate se vi é una apertura del versante laterale. La mano sul gomito non serve solo a sta- LGOMITO. 73 bilizzare l'articolazione e come fulcro per il movimento, ma serve anche a palpare il li. gamento collaterale durante l'esecuzione del test. Segno di Tinel. Il segno di Tinel & una prova destinata a provocare dolore in cor- rispondenza di un neuroma a carico del ner- vo. Se vi @ un neuroma a carico del nervo ulnare, battendo sull’area del nervo nel sol- co tra olecrano ed epitroclea si provocher& la comparsa di parestesie dolorose in basso lungo 'avambraccio e nel territorio di di- stribuzione del nervo ulnare alla mano (Fig. 48). Segno del gomito del tennista. Questo test ha lo scopo di risvegliare il dolore pro- vocato dal cosiddetto gomito del tennista Bloccate I'avambraccio del paziente e inse- gnategli a fare il pugno e ad estendere il polso. Quando ha fatto questo, applicate una pressione con la vostra mano sul dor- so del pugno, cercando di portare il polso in flessione (Fig. 49). Fig. 49 - Test per il gomito del tennista. coven74 IL GOMITO Fig, 50 - Alterazion} patologiche del polo, della spalla ¢ del rachide' cervicale possono manife- Starsi con dolore riferito al gomito, Se egli ha un gomito da tennista avver- tira un violento improvviso dolore in cor- rispondenza dell'inserzione comune degli estensori del polso all'epicondilo laterale. ESAME DELLE AREE CHE IRRADIANO DOLORE AL GOMITO Un'ernia del disco cervicale ed una ar- trosi cervicale sono causa di dolore riferito al gomito. Occasionalmente alterazioni pa tologiche del polso come una artrite reuma- toide pud provocare la comparsa di dolori al gomito in quanto i muscoli flessori ed estensori del polso sono muscoli a due ar- ticolazioni che incrociano sia il polso, che il gomito. Nello stesso modo lesioni della spalla possone provocare dolori al gomito (Fig. 50), Tuttavia dolori non sono riferiti tanto frequentemente al gomito quanto alla spalla.3 Esame obbiettivo del polso e della mano ISPEZIONE Superficie palmare Superficie dorsale PALPAZIONE DELLA PELLE PALPAZIONE DELLE OSSA Proceso stiloideo radiale Tebacchiera anatomica Scafolde Trapezio Tubercolo del radio (Tubercolo del Lister) Grande osso Semilunare Processo stiloideo ulnare Trapezoide Pisiforme Uneino del'uncinato Motacarpi Primo metacarpo Articotazioni metacarpo-talangee Falangi PALPAZIONE DELLE PARTI MOLLL Polso: Zona I: stiloide radial Polso: tubercolo del radio o di Lister Polso: processo stlloideo uinare Poiso: pisiforme (faccia palmare) Polso: palmare lungo e tunnel carpale Mano: eminenza tener Mano: ‘eminenza Ipotenar Mano atmo Mano: dorso Mano: Zona V: falangi Mano: Zona Vi: polpastrello delle dita ESCURSIONE DEL MOVIMENTO Escursione del movimento attivo Escursione del movimento passivo Potso Estensione —g0° Flessione — 70° Inelinazione ulnare 30° Inclinazione radiale — 20° Dita: fiessione ed estensione a livello delle metacarpo-falangee Flessione —30° Estensione. — 35° 40° Dita ‘Abduzione —-20° Adduzione — 0° police ‘Abduzione —70° Abduzione palmare Adduzione — 0° Adduzione dorsal Dita: opposizione ESAME NEUROLOGICO Esame muscolare Estensione del polso — C6 Flessione dal polso — C7 Estensione delle dita — C7 Flessione delle dita — C8 Abduzione delle dita — T1 Adduzione delie dita —~ Tt Estensione del pollice Flessione del pollice (Abduzione transpal- mare) Abduzione del pollice (Abduzione palmare) ‘Adduzione del police Mecanismo della pinza (pollice ed indice) Opposizione del pollice al mignalo Esame della sensibilita Distribuzione della innervazione periferica Distribuzione della sensibilita secondo livelli neurologic! (dermatomeri) ESAMI SPECIALI Esame dei flessori delle dita Test del flessori superficiall delle dita Test dei flessori profendi delle dita Test di Bunne!-Littler Test del igamenti retinacolar! Test di Allen ESAME DELLE AREE CHE IRRADIANO DOLOAE AL POLSO E ALLA MANO Di11 polso ¢ la mano sono costituiti da una serie di complesse ¢ delicate articolazioni ben equilibrate fra di loro, le cui azioni si integrano fra di loro pressoché in ciascun movimento della vita quotidiana (Fig. 1). Mentre la mano é la porzione pit attiva dell'arto superiore, essa 2 anche la meno protetta, cosi essa é molto vulnerabile © la incidenza di lesioni é alta, Considerando pertanto la frequenza con cui il medico & chiamato a curare lesioni della mano, il suo esame deve essere accurato e deve com- prendere una ricerca sistematica delle pos- sibili lesioni intrinseche ed estrinseche. Come gid sottolineato nei precedenti ca pitoli, il confronto con I'altro lato & la via pitt breve per scoprire la presenza di segni patologici: cid & particolarmente vantaggio- so nell'esame del polso ¢ della mano. ISPEZIONE Inizialmente esaminate la mano del pa- ziente mentre funziona per accertare se es sa @ usata con scioltezza e con spontaneita, © se invece 2 mossa con riguardo e circo- FALANGL E METACARPI AADIO.E ULNA Fig. I - Anatomia dello scheletro della mano e del also, I, POLSO ELA MANO 77 spezione. Quando il paziente entra nello stu- dio badate se l'arto superiore viene mosso normalmente € con spontaneita, perché le- sioni della mano possone colpire il movi- mento pendolare dell’arto superiore. In molti casi il paziente mantiene la mano im- mobilizzata contro il torace © mantenuta ri- sida contro il corpo. Per la possibilita che si tratti di dolori irradiati da altre aree del corpo, ]'esame della mano richiede che Vin- tero arto superiore sia esaminabile, come pure il rachide cervicale. Percid chiedete al paziente di spogliarsi, in modo da esporre tutto il torace ed osservatelo mentre ese- gue cid. Il movimento normale delle mani appare sciolto e naturale con le dita che si muovono in sincronismo fra di loro mentre movimenti anormali appaiono rigidi e a strappi, non uniformi. In certe occasioni mo- vimenti della spalla 0 del gomito possono compensate alterazioni patologiche della mano. Dopo aver osservato la mano in funzio- ne, esaminate le sue varie strutture. Pud sembrare grossolanamente elementare ma & importante contare le dita per essere certi che siano cinque in ciascuna mano come normale. La perdita di un dito non & sem- pre visibile a prima vista se, per esempio, un dito @ stato amputato ed un altro dito ® stato trasposto nello spazio lasciato libe- ro da quello. E particolarmente importante contare Je dita di un neonato in quanto la mancanza di un dito o la presenza di dita soprannumerarie non @ infrequente. Llatteggiamento della mano 2 un altro fattore da prendere in considerazione du- rante l’ispezione. In riposo sia le metacarpo- falangee che le interfalangee sono mantenu- te in posizione di lieve flessione con le dita quasi parallele fra di loro (Fig. 2). Se un Fig. 2 - Posizione attitudinale della mano.78 iL POLSO E LA MANO lito @ mantenuto estesa mentre gli 4 suo tendine flessore & stato eso ‘0 sezionato, = Seun di sone flessi dito & esteso rispetto agli altri il suo ten- dine flessore pud essere leso o tagliato, Superficie palmare La superficie palmare del polso e della ‘mano presenta numerose pieghe poste dove la fascia palmare si attacca alla cute. T solchi pit importanti sono: 1) la plica palmare distale che irrego- larmente ricalea la proiezione palmare del- le teste dei metacarpi (nocche) e segna il limite prossimale della regione palmare chia- mata «terra di nessuno» (dove i tendini dei due muscoli flessori delle dita comin- ciano a scorrere in una sola guaina). 2) La plica palmare prossimale che gia- ce alla base delle dita (quindi al di fuori della «terra di nessuno ») ¢ segna la sede della puleggia prossimale dei tendini fles- sori. 3) La plica interfalangea prossimale che incrocia le dita a livello della interfalangea prossimale e segna il limite distale della «terra di nessuno ». 4) La plica tenare che delimita l'emi- nenza tenare (Fig. 5). Spesso si pud distinguere quale & la ma- no dominante solamente esaminando le pli- che palmari, poiché la muscolatura della ma- Fig. 4 - Liarea tratteggiata rappresenta Ja «terra ‘di pessuno > della mano. no dominante é pitt sviluppata, le pliche del- la mano dominante sono pit profonde di quelle controlaterali, Inoltre 1a mano domi- nante sembra, a volte, pit larga dell‘altra presenta callosita prominenti. Rispetto ai contorni del palmo le eminenze tenar ed ipoternar hanno una notevole importanza perché esse rappresentano i ventri musco- lari che muovono rispettivamente il pollice ed il mignolo. Le due ‘eminenze sporgono lievemente, dando al centro del palmo una forma a cu- PRGA INTERFALANGER DIST, PEGA INTERFALANGEA PROS. PEGA DITTOPAL ARE PEGA FALMARE OUSTALE PREGA FALMARE PROSSINALE « ‘nea vane Ima mena rec remane Pata DBL Ls Fig. 5 - Le pieghe palmar,TO pola (Figg. 6, 72). Questa & costituita da tre archi, (Fig. 7) due dei quali decorrono at- traverso il palmo (uno a livello del carpo e Valtro a livello delle teste ¢ dei colli dei metacarpi) ed il terzo, longitudinale, in cor- rispondenza della zona pid profonda al cen- tro. Questa struttura ad archi é sostenuta aj muscoli intrinseci della mano che quan- do assenti o atrofici fanno si che il palmo perda i suoi normali contorni e appaia piat- to senza concavita (Figg. 8, 9). La posizio- ne strategica di questi archi permette la proiezione volare del pollice ¢ facilita una efficace pinza fra police, indice e medio (Fig. 10). Sulla faceia palmare area corrisponden- te alle articolazioni metacarpo-falangee & ca- ratterizzata da « valli e colline » Le rileva- ‘SOMMITA ——AVALLAMENTO ‘TENDII FLESSOAI ‘LOMBRICALE E FASCIO VASCOLO-NERVOSO SOMMITA — AVALLAMENTO Fig. 6+ { contorni della superficie palmare ¢ ta sottostante anatomia IL POLSO ELA MANO 79 lezze carnose 0 colline sono costituite dai fasci_vascolo-nervosi che si distribuiscono alle dita ed ai muscoli lombricali, mentre le «valli» corrispondono ai tendini flesso- ri nel punto in cui essi incrociano Ié arti- colazioni (Fig. 6). Normalmente fra le dita @ visibile una piccola plica palmata che é pitt ampia fra pollice ed indice. Se la plica palmata si estende abnormemente in senso distale (sin- daitilia), ne deriva una limitazione della fun- vionalita della mano per la diminuzione del- la abduzione delle dita (Fig, 11). Superficie dorsale Sulla faccia dorsale le articolazioni me- tacarpofalangee e gli avvallamenti fra di Fig. 7 - La struttura ad archi della mano & soste- ‘nuta dai muscoli intrinseci della mano. Fig. 8 - Se i muscoli intrinseci della mano sono assenti od atrofici ta superficie palmate perde la sua struttura.80 IL POLSO E LA MANO. esse appaiono simmetrici. Generaimente gli avvallamenti hanno la stessa profondita dai due lati, sebbene un rigonfiamento unilate- rale attorno alle nocche pud ridurre la pro- fondita dell’avvallamento da un lato o, in caso di tumefazione notevole, pud riempire completamente gli avvallamenti. Le nocche devono essere esaminate prima a pugno chiuso e devono essere paragonate con quelle dall’altro lato (Fig. 12). La nocea del dito medio @ di solito la pit prominente. Variazioni individuali nel- la lunghezza dei singoli metacarpi causano corrispondenti variazioni di dimensioni nel- le teste dei metacarpi, ma una differenza tra Je nocche di ciascuna mano pud essere un indizio di malattia o di trauma. Oltre alle metacarpofalangee, le interfalangee Fig. 10 - La pinza. . prossimali ¢ distali devono essere esamina- te e paragonate a quelle della mano op- posta, Fig. If « Sinz anormale plica interdigitale fra le Le condizioni generali e il colore delle {I% (Sindartlia) Dat normale spario inrerdigitale unghie possono a volte essere la manifesta- fra‘Te dita, Fig. 12 - A sin. articolazioni metacarpofalangee normali. A ds.: anormale contorno delle articolazioni metacarpo-falangee a pugno chiuso. L18 - Buone condisont me delle un; jenerali della mano & ig. 14 - a) unghie a fondo di cucchiaio; b) unghie ‘2 velrino dorologio. zione di alterazioni patologiche importanti non devono essere tralasciate durante l'e- same, Le unghie sono normalmente di color rosa, mentre un letto ungueale pallido o biancastro pud essere segno di anemia o di disturbi circolatori. Le unghie devono esse- re in buone condizioni ¢ non coperte da mac- chie o fissurate e la Iunula (la piccola area a semiluna alla base dell’unghia) deve es- sere bianca. In condizioni anormali le un- IL POLSO ELA MANO 8t ghie possono assumere la forma 2 fondo di cucchiaio o a vetrino di orologio. Le unghie a fondo di cucchiaio sono deboli, di forma concava © incavate e sono di solito il ri- sultato di una infezione grave da funghi (Fig. 14A). Le unghie a vetrino d’orologio sono con- vesse ¢ molto pitt larghe e spesse del nor- male (Fig. 14B). Esso sono molto spesso dovute alla ipertrofia dei tessuti molli sot- tostanti, ma possono essere anche la ma- nifestazione di alterazioni respiratorie 0 di deformita congenite del cuore. Palpazione della pelle Normalmente la pelle viene palpata in- sieme con le prominenze ossee sottostanti. Tuttavia in questo paragrafo la pelle sara palpata come tina entita separata,. pdiché @ spesso coinvolta in traumi. La pelle del palmo e della superficie palmare delle dita @ pi spessa di quella della superficie dor- sale, perché ha la funzione di proteggere le delicate strutture sottostanti. La pelle palmare @ resa fissa dalla fascia che la at- Fig. 15 - La pelle al di sopra delle dita & resa fissa a'sete @'plecoll Ugamenti che decorrono dalla82 IL POLSO E LA MANO tacea alle strutture sottostanti in corri- spondenza delle pliche palmari. Questa fis- sazione rende possibile una valida presa degli oggetti, mentre la pit: mobile pelle della superficie dorsale della mano, permet- te la massima flessione delle articolazioni metacarpo-falangee necessaria per fare il pugno. In certe occasioni una tumefazione secondaria ad una infezione originata in corrispondenza della superficie palmare si diffonde attraverso i linfatici e si manifesta nell’area pid espansibile del dorso. La pel- le delle dita & fissata all’osso da setti e da sottili ligamenti che decorrono lungo il ver- sante laterale e mediale delle dita (ligamen- i di Cleland e di Grayson). Cosi c’é un li mitatissimo movimento rotatorio della pel- le attorno al dito. Sarebbe veramenie diffi coltoso mantenere qualche oggetto in mano senza questa relativa fissazione, perché la pelle ruoterebbe attorno alle dita (Fig. 15). Quando palpate it polso e le dita, ricer- cate ogni area abnormemente calda 0 sec- ca. Un aumento localizzato del calore della pelle pud essere il segno di una infezione, ‘TUBERCOLD I LISTER STILOIDE ULNARE ‘SEMILUNARE SCAFOIBE. _—— PIRAMIDALE. ‘TRAPEZIO TAPEZOIOE Srawoe oss0 Pama weracano” | Fig. 16 - Le osia del polso (facia dorsale). mentre la presenza di un’area eccessivamen- te secca (anidrosi), pud essere segno di una Jesione di un nervo, Particolare attenzione deve essere posta ad ogni lesione, tumefa- zione o cicatrice osservata durante l'esame; esse devono essere palpate accuratamente. Ogni cicatrice poco scorrevole (che sembri cio’ fissa ai tessuti sottostanti o all’osso) od ogni zona dolente riscontrata in una cicatrice, deve essere notata. Palpazione ossea Per iniziare la palpazione del polso e del- la mano, mettete il vostro pollice sopra il processo stiloideo radiale del paziente e il Vostro indice e medio sul processo stiloideo ulnare prossimalmente al mignolo. Queste due prominenze ossee sono i punti di rife- rimento di base della regione carpale. (Fig. 17). Da questi due punti la palpazione deve procedere con direzione Jineare attraverso le strutture ossee e Ie parti molli della ‘mano. STILOIDE ULNARE Fig. 17 - { punti di repere fondamentali nella pal- pazione det polso. 1] processo stiloideo radiale & Pit distale che lulnare,Fig, 18 - Il processo stiloideo radiale, Ossa del carpo. II polso & composto di otto ossa carpali disposte in due file: la filiera prossimale ¢ distale del carpo. La filiera prossimale, partendo dal radio e an- dando verso ulna, comprende lo scafoide, il semilunare, il piramidale ed il pisiformé (che é posto in un piano anteriore a quelle del piramidale). La filiera distale ¢ formata dal trapezio, trapezoide, grande oso. un- cinato (Fig. 16). Apofist stilolde radiale. Lo stiloide ra- diale ¢ completamente laterale quando la mano & in posizione anatomica (con il pal- mo che guarda in avanti) (Fig. 17). Quando palpate il suo apice distale, notate il piccolo ma ben distinto solco che pud essere sen- tito Ingo il suo bordo laterale (Fig. 18). Di qua, palpate verso V'alto per tutta la lun- ghezza dello stiloide radiale, e continuate verso I'alto lungo la diafisi radiale finché essa viene nascosta dalle parti molli sovra- stanti, cio’ sino a circa Ia meta dell’avam- braccio. Quindi ritornate al punto pitt pro- minente dello stiloide radiale in prossimita dell‘articolazione del carpo. IL POLSO ELA MANO a3 Fig. 19 - Linclinazione ulnare del polso facilta la ‘alpazione dello. scafoide. ‘Tabacchiera anatomica. La tabacchiera anatomica ¢ una piccola depressione situa- ta in posizione immediatamente distale e lievermente dorsale rispetto allo stiloide ra- diale. Essa diviene ben delimitata e palpabi- le quando il paziente estende il pollice ¢ lo allontana dalle altre dita (Fig. 43). Scafaide. Lo scafoide, conosciuto anche come navicolare e posto sul lato radiale del carpo, rappresenta il pavimento della tabac- chicra anatomica. Esso @ losso pit: grande della filiera prossimale, Di tutte le ossa car- ali esso @ il pitt spesso fratturato. La de- viazione ulnare del polso lo fa scivolare fuori dallo stiloide radiale cosi che esso di- venta palpabile (Fig. 19). ‘Trapezio. Il trapezio & posto sul lato ra diale del carpo dove si articola con ill pri- mo metacarpo (Fig. 20). Spostatevi distal- mente dalla tabacchiera anatomica per pal- pare 'articolazione fra trapezio e primo me- tacarpo. Larticolazione & a sella e giace proprio prossimalmente alla eminenza te- nar (Figg. 21, 22). Essa @ molto piu facil-84 IL POLSO E LA MANO Fig. 20 - Palpazione del traperio, mente palpabile se insegnate al paziente a flettere ed estendere il pollice. Tubercolo del radio (Tubercolo del Li- ster). Il tubercolo del Lister giace sulla li nea bistiloidea a circa 1/3 di lunghezza dal processo radiale. Esso si apprezza come una piccola prominenza longitudinale 0 comé un piccolo nodulo (Fig. 23). OX 5. 22 Larticolasione trapezio - primo meiaca: ‘SMpatpa radisimentes I tabercolo del seafoe ‘i palpa prossimalmente. Fig. 21 - Llarticolazione traperio-metacarpica del primo raggio. Grande osso. Spostandosidistalmente dal tubercolo di Lister si incontra la base del terzo metacarpo che @ la pit grossa prominente delle basi dei metacarpi (Fig. 25). I grande osso giace nella filiera di- stale fra la base del terzo metacarpo e il tubercolo del radio. Esso & il pit grosso delle ossa metacarpali ed & palpabile subi- to prossimalmente alla base del terzo me- tacarpo (Fig. 24). Quando il polso @ in po- sizione neutra, si pud apprezzare una pic- cola depressione in corrispondenza ¢ell’area del grande 0ss0 che corrisponde ad una concavita nel grande osso stesso (Fig. 26) Quando il polso & flesso questa depressio- ne si sposta distalmente ed il grande osso scivola fuori da sotto il semilunare riem- pie la depressione. Semilunare. 11 semilunare appena pros- simale rispetto al grande osso, ha la carat- teristica di essere come frequenza al pri- mo posto fra le lussazioni ed al secon- do nelle fratture delle ossa del carpo. Esso & posto nella filiera prossimale ¢ si articola prossimalmente con il radio ¢ di stalmente con il grande osso. Esso é palpa- bile appena distalmente al tbercolo del _‘TUBEACOLG OI LISTER Fig. 23 - Paipazione del tubercolo del radio (tuber- colo di Lister). radio. Mentre palpate, fate flettere ed esten- dere il polso at paziente in modo da potere apprezzare il movimento fra semilunare grande osso (Fig. 27). Il semilunare, il grande osso ¢ la base del terzo metacarpo, giacciono su di una stessa linea ¢ sono coperti dal tendine del- Testensore radiale breve del carpo che si inserisce alla base del terzo metacarpo (Fig. 25). Processo stiloldeo radiale, Ritornate al- la posizione di base con le dita sullo stiloide radiale e ulnare. Notate innanzi tutto che il processo stiloideo ulnare non si prolunga tanto distalmente quanto il process. sti- loideo radiale (Fig. 17) ¢ che esso @ pit. Prominente e pit grosso del radiale (Fig. 28). In posizione anatomica il proceso sti- loideo ulnare non giace perfettamente in posizione laterale, ma & leggermente pi me- diale e posteriore. L’ulna e il proceso sti- loideo dell'ulna in realta non prendono par- WL POLSO E LA MANO 85 Fig, 24 . Liallineamento del tubercolo radiale, se- milunare, grande osso e terzo metacarpo. te all'articolazione del polso; solamente il radio si articola con la filiera prossimale del carpo. Palpate verso alto il bodo acu- to, sottocutaneo, verso il processo olecra- nico del gomito e quindi ritornate al pro- cesso stiloideo ulnare per la stessa via; sul- Yapice del processo stiloideo ulnare potete sentire un piccolo e poco profondo solco, a decorso longitudinale (Fig. 59). Il tendi- ne dell'estensore ulnare del carpo scorre in questo solco. Esso é pit facilmente palpa- bile quando la mano @ deviata radialmen- te ed il tendine @ teso. Piramidale. 1] piramidale giace appena distalmente rispetto al proceso stiloideo ulnare, nella filiera prossimale. Per facili- tarne la palpazione, la mano deve essere de- viata in senso radiale in modo che il pira- midale si sposti in fuori, da sotto il proces- so stiloideo ulnare (Fig. 29). Anche cosi il piramidale @ difficile da apprezzare in quan- to giace sotto il pisiforme. Il piramidale &86 IL POLSO E LA MANO [BASE DEL TERZO METACARPO, ‘TUBERCOLO 0 LISTER SEMILUNARE Fig, 27 - La flessione del polso facilita I> palpazione del semilunare.IL POLSO ELA MANO = 87 STILOWDE ULNARE Fig. 29 - La deviavione radiale della mano facilita Ta palpazione del piramidale, UUNCIND DELL” ‘UNCINATO Fig, 31 - Losso pisiforme. Fig, 30 - Le ossa det polso (facia volare)#8 IL POLSO E LA MANO facilmente esposto ai traumi, raggiungendo il terzo posto come frequenza nelle fratture Gi tutte le ossa del carpo. Pisiforme. Quando esaminate la regione antero-laterale del piramidale, voi apprezza- te un piccolo osso sesamoideo, it pisiforme, che @ contenuto nel tendine del flessore ul- nare del carpo (Figg, 30, 31). Uneino dell’uncinato, L'uncino dell'unci- nato & posto appena distalmente ¢ radial- mente al psiforme. Per localizzarlo mettete Vinterfalangea del vostro pollice sul pisifor- me con la punta in direzione dello spazio intermetacarpico fra pollice ed indice (Fig. 32) e lasciate che la punta del dito appoggi sul palmo. L'uncino dell’uncinato giace di- rettamente sotto la punta del vostro polli- ce ma, poiché esso 2 infossato profondamen- Fig, 32 . L'uncino del/uncinato giace su di una linea retta tracciata fra pisiforme e primo spazio interdigitale. te sotto uno spesso strato di tessuti molli, dovete premere forte per apprezzare i suoi margini che sono indistinti (Fig. 33). L'un- sino dell'uncinato ha importanza clinica perché esso forma il bordo laterale (radia. le) del canale di Guyon attraverso il quale passano il nervo e I'arteria ulnare per en- trare nella mano (Fig. 63). Il bordo media- le del canale di Guyon & formato dall’osso pisiforme. Metacarpi. I metacarpi vanno palpati in ordine dall’indice al mignolo. Mettete il vo- stro pollice sul palmo dell'ammalato ¢ lo- calizzate la base del secondo metacarpo con Vindice ed il medio e palpateli per tutta la loro lunghezza. La faccia dorsale e radiale sono quasi sottocutanee e sono facilmente palpabili (Fig. 34). Interruzioni o° salienze dell'osso lurigo la sua facia dorsale o dolore anormale sugge- Fig. 33 - Palpazione dell'uncino ¢ell’uncinato.Fig. 34 - Palpazione del secondo metacarpo. riscono la possibilita di una frattura. Il ter- zo, quarto e quinto metacarpo devono es sere palpati allo stesso modo. I! secondo e terzo metacarpo sono ancorati strettamen- te al carpo, sono di conseguenza immobili dando allindice © al medio la stabilita ne- cessdria per fare la pinza. Invece il quarto quinto metacarpo sono mobili e quindi permettono un pit ampio movimento al- Yanulare e al mignolo e permettono al pal- mo di chiudersi sul lato ulnare impendendo sot agli oggetti di sfuggire (Figg. 35, 36, 37). 36 - It secondo e terap meracarpo sono poco Me mobili (stabili). ve IL POLSO E LA MANO 89 Fig. 35 - Il secondo ed il terzo metacarpo. sono ‘quast sottocutanel e faciimente palpabi Primo metacarpo. II primo metacarpo deve essere palpato per tutta la sua lun- ghezza dalla tabacchiera anatomica all’ar- ticolazione metacarpofalangea, per stabili- re la continuita della struttura ossea. Do- vete notare che esso é pili corto e pil largo che gli altri metacarpi. Bisogna rilevare la insorgenza di eventuale dolore ad entrambe le sue estremita (Fig. 38). Articolazione metacarpo-falangea, Spo- statevi distalmente rispetto ai metacarpi & palpate le articolazioni fusiformi (nécche) mentre sono flesse affinché le superfici ar- 31 - Il quarto ed il quinto metacarpo sono re sane eeuabil90 iL POLSO E LA MANO Fig. 38 - Palpazione del primo metacarpo. ticolari siano palpabili, i condili, alla estre- mit distale dei metacarpi, siano pit: acces. sibili e le rime articolari pid evidenti (Figg. 39, 40). Una leggera dentellatura @ palpabile sulla faccia dorsale dell’articolazione, Attra. verso di essa passa il tendine estensore nel dirigersi al dito. La frattura dei metacarpi avviene pitt spesso a livello del collo dove la diafisi si unisce allepifisi. L'incidenza di fratture & pitt alta a livello del quinto me- tacarpo. Notate di nuovo che la plica pal- mare distale giace direttamente sulla faccia anteriore delle noche (Fig. 5). Dw Loy A 4 ART. WE Fig. 39 « Linterstizio fra i condili a livello della metacarpofalangea & palpabile. Falangi. Ci sono quattordici falangi in ‘ogni mano, poiché il pollice ne ha due tutte le altre dita tre, La falange prossima- le e Ja falange intermedia si articolano fra di loro a livello dell’articolazione interfalan- gea prossimale; la falange distale ¢ quella intermedia a livello delle articolazioni in- terfalangee distali (Fig. 41). In certt casi Fig. 40 - La flessione della articolazione metacar- potalangea factlita la palpazione delle sue forma: zloni ossee, ART, INTERFA LANGER PROSS. Fig, 41 - Palpazione delle falangi oem emceevoi potete trovare alla palpazione di un dito un reperto diverso da un altro della stessa mano o dal suo corrispettivo dell'altra mano. Per esempio un dito fratturato, guarito in cattiva posizione, pud perdere la sua conti- nuita Lineare o la sua regolarita lungo uno dei suoi raggi falangici ¢ presentare un callo ipertrofico in corrispondenza della sede di una frattura. Le articolazioni interfalangee devono essere palpate per ricercare tumefa- zione, dolore o asimmetria ed il reperto deve essere confrontato con quello della mano opposta. PALPAZIONE DELLE PARTI MOLLI L’esame dei tessuti molli del polso ¢ del- le dita @ stato diviso in zone cliniche per avere un quadro il pitt cortispondente pos- sibile ai dati clinici. Sebbene clascuna zona debba essere esaminata separatamente, in realt& le varie zone non hanno una cost ben distinta delimitazione e hanno stretti EST. BREVE POLLIGE F ABD. N_RADIALE SUPERFICIRLE STIL IL POLSO ELA MANO a1 rapporti tra di loro, sia dal punto di vista clinico, che anatomico, A livello del polso vi sono sei vie di scorrimento dorsali o tunnel che danno pas- saggio ai tendini estensori e due tunnel pal- mari che danno passaggio ai nervi, alle ar- terie © ai tendini flessori delle dita. Questi tunnel e le strutture che vi decorrono, sono palpabili e ciascuno sara discusso in det- taglio nella rispettiva. zona clinica, Polso: Zona I - Processo stiloideo radiale Tabacchiera anatomica. Essa giace ap- pena dorsalmente ¢ distalmente rispetto allo stiloide radiale. I tendini che la delimitano divengono pit prominenti quando il pollice & esteso (Fig. 45). Il bordo radiale della tabacchiera anatomica & formato dai ten- dini dell’abduttore lungo del pollice e del- Festensore breve del pollice che passano so- pra lo stiloide radiale e scavano un piccolo solco sulla sua facia laterate (Fig. 44). Il Neo POLICE ST. LUNGO POLICE IDE RADIALE Fig. 42 - Reperi ossei e delle parti molli della tabacchiera anatomica, ‘TABACCHI IERA ANATOMICA Fig. 43 - La tabacchiera anatomica,92 JL POLSO E LA MANO. EST. BREVE POLLICE E ABD. LUNGO POLLICE Fig. 44 - 11 margine radiale della tabacchiers snatomica ® delimitato dat tendini dell'abduttore Ingo ‘del pollice e dellestensore del pollice. Fig 45- T tendini dell'abduttore lungo e estensore breve del pollice diventano pitt prominenti quando il pollice & estes. Fig. 46 - Palpazione dell‘arteria radiale,TUNNEL 3: EST, LUNGO DEL POLLICE TUNNEL 2: EST. RADIALE LUNGO °C BREVE DEL CARPO TUNNEL 1: ARDUTTORE LUNG ED EST. BREVE DEL POLLICE It POLSO E LAMANO 93 ‘TUNNEL 4: EST. COMUNE DELLE OITA E PROPRID DELL'INDICE TUNNEL 5: EST. PROPRIO MIGNOLD TUNNEL 6: EST. ULNARE CARPO Fig. 97 - I tunnel del dorso del polso attraverso i quali i tendini estensori passano alla mano. bordo ulnare della tabacchiera anatomica & formato dal tendine dell’estensore lungo del pollice ed il pavimento & costituito dallo scafoide (Fig. 43). Un dolore evidenziato sul pavimento della tabacchiera deve far so- spettare una sua frattura, Qualche volta il ramo profondo dell’arteria radiale @ palpa- bile nel punto in cui incrocia lo scafoide (Fig. 46). Le branche terminali del ramo su- ST. BREVE POLLICE Fig. 49 - Ul tunnel I contiene i tendini del’abdut- tore lungo del poilice © dell'estensore breve del pollice, perficiale del nervo radiale sono pure pal- pabili dove incrociano il tendine dell’esten- sore lungo del pollice (Fig, 42). a Fig. 49 I segao di Finkelstein,94 IL POLSO E LA MANO Tusencouo ISTER TUNNEL 2: EST. RADIALE {WUNGO E BREVE cARPO ‘TUNNEL 3: EST, # Fig. 50 - Ul tunnel II contiene testensore radiale lungo ¢ breve del carpo. Tunnel I. I tunnel I che giace aella 20 na I del polso, da passaggio ai tendini del- Yabduttore lungo ed estensore breve del pol- lice (Fig. 48). Come detto prima, questi ten- dini rappresentano il bordo radiale della tabacchiera anatomica. Quando il pollice del paziente @ esteso, voi potete distinguere i ue teadini all'uscita dal canale. Vicino alle inserzioni dei due tendini, distalmente al tunnel, l'estensore breve del pollice giace ‘sul lato ulnare dell'abduttore Iungo del pollice. U1 tunnel Tha importanza clinica, perché & la sede di una tenosivite stenosante (Mor- Fig. 51 - I tendini deifestensore radiale lungo © breve del carpo. diventano palpabili quando. si chiude Ia mano a pugno. bo di De Quervain) in cui l'infiammazione della sinoviale che riveste il tunnel ne re: stringe le dimensioni e provoca dolore quan- do i tendini si muovono. Un dolore provoca- to durante la palpazione di questa area pud essere un indice di quesia lesione. Per esa- Lite WwN@0- minare in modo specifico la presenza di una tenosinovite stenosante, chiedete al pazien- te di fare il pugno con il pollice piegato sotto le altre dita. Poi, mentre voi mante- Fig. 82. T tendini dell’estensare radiale lungo ¢ breve det cargo sono situati sal lato radiate’ del tubercolo del radio. Fig. 53 - II decorso del tendine dellestensore tungo del poilice.» nete fermo con una mano ['avambraccio, inclinate il polso con 'altra mano verso il lato ulnare. Se il paziente avverte un vivo dolore nell’'area del tunnel, vi @ chiara e denza di una tenovaginite stenosante (Se- gno di Finkelstein) (Fig. 49), Polso: Zona II - Tubercolo del radio (Tubercolo di Lister) 11 tunnel 11 sul lato radiale det tubercolo radiale, contiene i tendini dell’estensore ra- diale lungo e dell'estensore radiale breve del carpo (Fig. 50). Per palparli chiedete al paziente di chiudere il pugno: i tendini si sollevano allora leggermente sul lato radia. le del tubercolo dorsale del radio (Fig. 51). Dal punto di vista clinico, sia Iestensore ra- diale lungo del carpo, che il breve, possono essere usati come trapianti (Fig. 52). Tunnel U1. Tl terzo tunnel sul lato ul- nare del tubercolo radiale contiene l'esten- sore lungo, del pollice che forma il bordo ulnare della tabacchiera anatomica (Figg. 4450). Nel punto in cui il tendine dell’esten- sore lungo del pollice oltrepassa il tuber- colo radiale dorsale, il tendine descrive un angolo di 45° intorno al tubercolo. Quindi dopo essere passato sopra i tendini dell'e- stensore radiale lungo e breve/ del carpo che sono passati per il tunnel I, continua Ja sua corsa dirigendosi verso il follice (Fig. 53). Quando palpate lungo il tendine, bada- TUNNEL 4: EST. COMUNE DELLE DITA E PROPRIO DELL INDICE Fig. $4 - Il tunnel 4 contiene i tendini dell’estensore comune delle dita © dell'estensore proprio del- indice, IL POLSO ELA MANO $5 Fig. $8 - Ciascuno dei tendini nella mano deve es- sere palpato dal carpo alle articolazion! metacarpo- falangee. te ad ogni segno di interruzione, Se a causa di una frattura di Colles il tubercolo radiale del carpo & stato leso (e si & cosi prodotta una irregolarité a carico del tubercolo), il tendine dell’estensore lingo del pollice pud rompersi a causa della maggior frizione in- torno al tubercolo divenuto irregolare e ru- g0so. Non @ raro anche trovare rotture del ten- dine in concomitanza con una artrite reu- matoide poiché la sinovite secondaria a que- sta malattia aumenta J'attrito contro il tu. bercato € provoca uno sfibrillamento del ten- line, Tunnel IV. Tl quarto tunnel situato su- bito ulnarmente rispetto al terzo tunnel da passaggio all'estensore comune delle dita all'estensore proprio dell'indice verso la ma- no (Fig, 54). Sebbene i tendini deli‘estensore comune delle dita siano palpabili quando le dita sono estese, essi non sono cosi distintamen- te palpabili come i tendini nei tunnel I, TZ e IIL. Ognuno dei tendini estensori deve es- sere palpato fra il carpo e le articolazioni metacarpo-falangee (Fig, 55). Dopo aver96 IL POLSO E LA MANO Fig. 56. Cisti si possono riscontrare sulla super ficie dorsale e volare del polso. palpato l'estensore comune delle dita, chie- dete al paziente di flettere ed estendere l’in- dice ed osservate il movimento indipenden- te del tendine dell'estensore proprio del- Vindice. L’esiensore proprio dell'indice deve es- sere palpato lungo tutto il suo tragitto ver- so l'indice. Notate che esso non 2 distinta- ‘TUNNEL 5: EST. PROPRIO MIGNOLO Fig. 57 - Tl tunnel $ contiene Testensore proprio del mignolo, mente palpabile a livello del tunnel. Tutti gli estensori del polso e delle dita vanno soggetti all'artrite reumatoide; in tal caso essidivengono dolenti alla paipazione, Lestensore dell'indice pud essere tra- sposto chirurgicamente, per ridargli una fun- zione attiva, sul tendine dell‘estensore lungo del pollice. In certi casi una cisti della gran- dezza di un pisello di consistenza gelati- nosa pud svilupparsi sulla faccia dorsale o volare del polso. Tali cisti non sono gene- ralmente fisse né sono dolenti alla pressio- ne (Fig. 56). Polso: Zona III - Processo stiloideo ulnare La presenza.di dolore nell’area del pro- cesso stiloideo ulnare pud essere dovuta ad una lesion? del processo stesso © ad una frattura di Colles con associata una frat- tura dell’estremita distale dello stiloide ul nare. Se lo stiloide ulnare @ eroso a causa i una artrite reumatoide esso diverr® sede di dolore localizzato, tumefazione e anche di deformita. Tunnel V. I quinto tunnel che giace al di sopra dell’estremita distale dell'articola- Fig, 58 - I tendini deli’estensore proprio dellindice delYestensore proprio del inignolo sono capaci ‘di azione indipendente,zione radio-ulnare sulla superficie dorsale del polso contiene il tendine detl’estensore proprio del raignolo. Tl tunnel @ palpabile come una piccola incisura appena lateral- mente al processo:stiloideo ulnare. Per pal- pare lestensore proprio del mignolo, dove- te far posare al paziente il palmo della ma- no sopra un tavolo ¢ fargli alzare il migno- lo. Il movimento dell’estensore del mignolo pud essere apprezzato nella depressione che & situata radialmente allo stiloide ulnare (Fig. 57). Come l’estensore proprio dell’ dice, Yestensore proprio del mignolo pud contrarsi da solo indipendentemente dagli altri estensori, Questo movimento indipen- dente @ dimostrabile facendo estendere al paziente insieme l'indice e il mignolo men- tre le altre dita sono mantenute in flessione (in termine familiare «fare le corna») (ig, 58). L'estensore proprio del mignolo giace sopra Varticolazione radioulnare e pud es sere compromesso nell'artrite reumatoide dell'articolazione. Esso pud anche essere soggetto a processi di usura sia per lussa- zione dorsale dell'epifisi ulnare sia per una sinovite. Tunnel VI. Il sesto tunnel posto nel sol- co fra l'apice dello stiloide ulnare e V'epifisi ulnare contiene il tendine dell'estensore ul- ‘TUNNEL 6: EST. UULNARE CaAPO Fig. $9 - Tl tunnel 6 contiene il tendine dell’esten- sore ulnare del carpo. IL POLSO ELA MANO 97 Fig. 69 - La deviazione ulnare facilita la paipazione ‘del tendine dellestensore ulnare del carpo. nare del carpo che diviene palpabile nel punto in cui passa sopra lo stiloide ulnare per andare ad inserirsi lateralmente sulla base del S* metacarpo (Fig. 59). L'estensore ulnare del carpo diventa meglio palpabile quando il paziente tiene il polso esteso & deviato ulnarmente (Fig. 60). Nelle fratture di Colles con associata frattura dell’estre- mit distale dello stiloide ulnare il ligamen- to carpale dorsale def tunnel Vi pud essere rotto. Di conseguenza il tendine estensore pud lussarsi durante la pronazione al di so- pra del processo stiloideo. In tal caso si avverte uno scatto che & perceitibile ed udi- bile e che pud accompagnarsi a dolore. Nell’artrite reumatoide, il tendine pud lussarsi in direzione ulnare o pud rompersi. Polso: Zona IV - Pisiforme (Faceia palmare) Flessore ulnare del carpo. L'osso_pisi- forme @ posto sulla facia anteriore del pi- ramidale ed é incluso nel flessore ulnare del carpo. I flessore ulnare del carpo diven- ta prominente prossimalmente all'osso pisi- forme sul lato ulnare del palmare lungo quando il polso @ flesso contro resistenza (Fig. 61). Palpate il tendine prossimalmente movendovi in alto verso Vavambraccio ¢ poi ritornando a livello del polso. Calcificazioni98 IL POLSO E LA MANO FLESS, ULMARE CARPO Fig, 61 « Palpazione del tendine del flessore ulnare del ‘carpe. che possono formarsi a livello della inserzio- ne del tendine possono causare dolore. U1 tendine del flessore ulnare de! carpo pud essere a volte trasposto su altri tendini del polso ¢ della mano per sostituire varie unita muscolo-tendinee variamente lese.” Tunnel di Guyon. La depressione fra il psiforme e I'uncino dell’uncinato (Fig. 32, 33) 8 trasformato in un tunnel osteo-ibroso dal ligamento piso-uncinato. Il canale di Guyon ha importanza clinica in quanto con- tiene il nervo e Varteria ulnare e pud es- UUNCINO DELL'UNEINATO 63 - TI tunnel di Guyon @ situato fra luncing deltuncinato e Toss pisiforme. Tl nervo winare ud essere compresso nel tunnel, ‘Fig, 62 - Il tunnel di Guyon contiene il nervo ¢ Tare teria ulnare. sore sede di compressione di tali strutture, Sebbere né il nervo, né Varteria siano pal- pabili sotto lo spesso strato di parti molli che ricoprono il canale, I'area é abnorme- anna we = x My Fig. 64 Palpazione dell'arteria ulnare:It POLSO ELA MANO 99 Fig. 65 - Llopposizione fra pollice ed indice facilita la palpazione del palmaze lungo. mente dolente in presenza di lesioni di que- ste strutture (Figg. 62, 63). Un certo dolore viene sempre suscitato nella palpazione di un nervo. Percid @ importante stabilire il grado del dolore provocato e paragonarlo a quello provocato nel lato opposto. Arteria ulnare. Il polso dellarteria ulna- re si pud apprezzare prossimalmente all’os- so piriforme appena prima del punto in cui Yarteria incrocia il polso sulla faccia an- teriore dell'ulna. Il polso pud essere apprez- zato premendo Tarteria contro 'ulna (Fig. 64). Polso: Zona V - Palmare lungo ¢ tunnel carpale Palmare lungo. Il palmare lungo inter- seca Ia facia anteriore del polso. La sua estremita distale segna la faccia anteriore del tunnel carpale. Per facilitare la palpazio- ne del suo tendine fate flettere al paziente il polso e contemporaneamente fategli fa- te la pinza fra pollice in opposizione e mignolo (Fig. 65). Il palmare lungo diven- ta prominente sulla linea mediana della faccia anteriore de! polso. Palpatelo per tut- ta la sua lunghezza, prima verso l'alto nel- Tavambraccio e poi in basso verso il polso. In circa il 7% dei soggetti il palmare lungo & assente. Cid tuttavia non @ un problema _ dal momento .che questa condizione non compromette Ia funzione della mano. Il ten- dine @ di notevole importanza clinica in quanto & frequentemente usato come tra- pianto per sostituire tendini flessori delle dita lesi. Tunnel carpale. 11 tunnel carpale & po- sto pitt profondamente rispetto al tendine del palmare lungo © pud venir localizzato mediante il repere di quattro prominenze ‘ossee palpabili: prossimalmente dal pisifor- me e dal tubercolo dello scafoide, distal mente dall’uncino dell'uncinato e dal tu- bercolo dello scafoide, distalmente dall’un- cino dell'uncinato e dal tubercolo del tra- pezio (Fig. 66). Il ligamento trasverso del carpo, porzione del ligamento volare del carpo, decorre fra queste quattro prominen- ze e forma una lamina fibrosa che costi- tuisce la parete anteriore del tunnel osteo- fibroso che forma il tunnel carpale. Poste-400 IL POLSO E LA MANO TUBEROSITA PISIFORME: DELLO SCAFOIDE TURERCOLO ‘UNCINO DELL’ ‘DEL TRAPEZID ‘UNCINATO fi FLESS. PROF. DITA Nevo MEDIAN. 66 - U1 tunnel carpale. Esso contiene il nervo mediano ed i tendini dei Qessori delle dita ed & imitato prossimalmente dallasso pisiforme e scafoide e distalmente dalluncino deil'uncinato ¢ dal ‘teapezio, mente il tunnel & limitato dalle ossa carpali. Esso da passaggio al nervo media- no e ai tendini dei flessori delle dita che provengono dall'avambraccio e vanno alla mano. 1 tunnel carpale @ importante non solo per le strutture che contiene, ma anche per la frequenza di sindromi del canale det car- po (restringimento del canale del carpo) e dei problemi clinici che ne derivano. In questa sindrome la compressione del nervo mediano pud provocare alterazioni della at. tivita motoria e della sensibilith nel terri- torio di distribuzione di questo nervo alla mano. Meno frequentemente un restringi- mento del tunnel pud bloceare lo scorrimen- to dei tendini che passano attraverso di es- so € pud limitare od anche impedire la flessione delle dita. Una compressione a li- vello del tunnel carpale pud derivare da una grande varieta di fattori come la lussazio ne anterioe del semilunare, un edema se- condario a frattura di Colles dell’estremita distale del radio, una sinovite secondaria ad artrite reumatoide o qualsiasi edema se- condario ad altri traumi del polso come storsioni 0 a numerose affezioni sistemiche come il mixedema e la malattia di Paget. Per confermare Ja diagnosi di sindrome del canale del carpo potete suscitare 0 ri- produrre il doloré nel territorio di distri- buzione del nervo mediano battendo sul lis gamento volare del carpo (Segno di Tinel) (Fig. 67): Sintomi comuni a questa sindrome co- me la comparsa di parestesie alle dita pos- Fig. 67 - Sindrome del tunnel carpale (a sinistra ¢ al centro). Segno di Tinel (a destra).sono anche essere riprodotti flettendo al massimo grado il polso del paziente e man- tenendolo in tale posizione per un minuto al minimo (Segno di Phalen) (Fig. 68) Sebbene le strutture all'interno del ca- nale non siano palpabili, l'esaminatore de- ve essere a conoscenza della loro localizea- zione, data la loro vitale importanza per la funzione normale della mano. Flessore radiale del carpo. Il flessore ra- diale del carpo giace radialmente rispetto al palmare lungo a livello del polso. Questo tendine incrocia lo scafoide prima di inse- irsi sulla base del secondo metacarpo ed 2 pit prominente a livello del polso del fles- sore ulnare. Quando il paziente flette il pol- soe radializza la mano, il tendine diventa prominente vicino al palmare lungo (Fig. 69). Palpatelo prossimalmente fino a che diventa mal distinguibile sotto la fascia che ricopre il gruppo dei muscoli flessori-pro- natori del polso. Mano: Zona I - Eminenza tenar L'eminenza tenar & posta alla base del pollice. Essa & formata da tre muscoli che danno la motilita attiva al police: 'abdut- tore breve del pollice (strato superficiale), IL POLSO ELA MANO 101 Fig. 69 - Palpazione del tendine Slessore radiale del carpo. il flessore breve del pollice (strato profon- do). Essa appare di consistenza carnosa al tatto ed & mobile ¢ ben spostabile in quan- to non é rivestita da nessuna fascia. L’emi- nenza tenar della mano dominante pub ap- Vopponente del pollice (strato medio) ed. parire ¢ sembrare alcune volte piit svilup- Fig. 68 » 11 segno di Phalen riproduce i sintomi “della sindrome del tunnel carpale. pata di quella del lato opposto. Essa deve essere esaminata per vedere se sia atrofica © ipertrofica e paragonata con quella del- Yaltra mano per una visibile © palpabile differenza di dimensioni, forma e consisten- za, Una compressione del nervo mediano nel tunnel carpale pud causare una atrofia del- Veminenza tenar perché i suoi muscoli so- no innervati dalla branca ricorrente del ner- vo mediano, Se ipotizzabile una sindrome del tunnel carpale ricercate se Veminenza tenar @ atrofica e se il primo metacarpo & divenuto pitt facilmente palpabile come se- gro concomitante della sua esistenza. Al- Finizio det processo di atrofia, i muscoli del- Veminenza tenar appaiono piatti. Pia tardi gli effetti del processo patologico diventa- no owvii ed una incavatura si sostituisce al- Ja normale rilevatezza della massa musco- lare normale (Fig. 73).102 IL POLSO E LA MANO. Fig. 70 - Palpazione della eminenza tenar. Mano; Zona II - Eminenza ipotenar L'eminenza ipotenar & posta subito pros- simalmente al dito mignolo e si estende lon- gitudinalmente fino al pisiforme. Questa emi nenza & pure composta di tre musco Vabduttore del mignolo, l'opponente del mi gnolo ed il flessore del’ mignolo. Questi tre muscoli non sono distinguibili fra di toro in quanto sovrapposti l'uno all'altro (Fig. 71). L’eminenza ipotenar deve essere esami- nata per ricercare una eventuale atrofia o ipertrofia. Poiché { muscoli dell’eminenza Fig. 72 - Eminenze tenar e ipotenar normalmente sviluppate. Fig. TL - Palpazione della eminenza ipotenar. sono innervati dal nervo ulnare, una atrofia pud essere causata dalla compressione del nervo a fivello del canale di Guyon o pitt prossimalmente nell’arto (Figg. 72 ¢ 73). La compressione provdca anche alterazioni del- Ia sensibilita net territorio di distribuzione del nervo alla mano. Mano: Zona III - Palmo Le strutture poste nel palmo non sono ben distintamente palpabili a causa dello spesso rivestimento muscolare (eminenza tenar ed ipotenar) e della fascia palmare. I Fig. 73 - Atrofia delle eminenze tenar e ipotenar.tendini flessori delle dita sono difficilmente palpabili sotto la fascia ed i nervi e i vasi non sono assolutamente palpabili. Aponeurosi palmare. L’aponeurosi palma- re @ formata da quattro spesse bande fibro- se divergenti che si estendono fino alla ba- se delle dita (Fig. 74). Fig. 74 - L'sponeurosi palmare. La fascia palmare deve essere ispeziona- ta per la ricerca di ispessimenti palpabili in forma di piccoli noduli che si rinvengono per lo pid sul lato ulnare prossimalmente all'anulare ¢ al mignolo. Questi noduli pos- sono provocare una deformita in flessione delle dita (Morbo di Dupuytren} (Fig. 75). Tendinl flessori delle dita. I tendini dei flessori delle dita scorrono in uno stesso piano sotto le bande della fascia palmare e ossono essere palpati anche se in generale cid non possibile. Se & possibile palparli ogni dolore provocato deve essere segnalato perché pud essere il risultato di un trauma diretto ai tendini flessori. Per palpare i ten- dini fate flettere ed estendere le dita al pa- IL POLSO ELA MANO = 103 ziente, Uno scatto improwviso palpabile ed udibile durante il movimento di una delle dita indica un «dito a scatto ». Lo scatto il pit delle volte & causato da un nodulo posto nel contesto del tendine flessore che si blocca contro un restringimento della fa- scia anulare o puleggia che circonda il ten- dine a livello della testa dei metacarpi (Fig. Fig. 75 - Il morbo di Dupuytren. 76A © B). Questo pud avvenire sia durante il movimento di flessione, che in quello di estensione. Un simile suono durante il mo- vimento del pollice sta.ad indicare un « pol- lice a scatto» ed & un reperto frequente. Mano: Zona IV - Dorso Tendini estensori. I tendini estensori de- corrono lungo il dorso della mano. Essi di- vengono palpabili quando il paziente esten- de le dita mentre il polso @ in lieve esten- sione. Quando si fa resistenza alla estensio- ne facendo pressione sul dorso delle dita, i tendini estensori fanno salienza special- mente dove incrociano le articolazioni me- tacarpo-falangee.104 IL POLSO E LA MANO Ogni tendine deve essere palpato indi- vidualmente, sia prossimaalmente che distal- mente all'articolazione. Ogni dolenzia che viene risvegliata pud essere causata da uno strappo o da una rottura del tendine. Nel- Tartrite reumatoide il tendine estensore pud lussarsi sul lato ulnare delle metacarpofa- langee e provocare una deviazione ulnare delle dita. Mano: - Zona V - Falangi Le dita non contengono ventri musco- lari e sono mosse esclusivamente dai tendi- ni dei flessori e degli estensori. Per prima cosa palpate: le parti molli che circondano Ie articolazioni interfalangee prossimali. Le superfici palmari e dorsali delle articolazio- ni interfalangee prossimali sembrano liscie a causa dei.tendini flessori ed estensori che le incrociano. Le face laterali delle artico- azioni appaiono invece fusiformi perché esse sono coperte dalla spessa capsula ar ticolare e dai ligamenti collaterali (Fig. 77). Fig. 77 - Liarticolazione interfalangea prossimale 2 coperta da una spessa capsula articolare © dai igamenci collateral. Fig. 18 - Noduli di Heberden,Le articolazioni ingrossate devono essere palpate con circospezione perché possono essere dolenti Un abnorme ingrossamento fusiforme pud essere segno di una sinovite secondaria ad una artrite reumatoide (No- duli di Bouchard). Altre volte lartrite reu- matoide pud provocare la comparsa della cosiddetta deformita «a collo di cigno » che si produce quando Tarticolazione interfa- langea prossimale @ iperestesa e la interfa- langea distale & flessa (Fig. 79). Fig. 79 - Deformita a collo di cigno. Se la banderella centrale del tendine del- l'estensore comune delle dita @ distaccata dalla sua inserzione sulla base della falange intermedia, Y'articolazione _ interfalangea prossimale diventa notevolmente flessa ¢ la Fig. 8) - Deformita a « boutonniére », IL POLSO E LA MANO. 105 articolazione interfalangea distale estesa. In questa condizione chiamata deformi- ta ¢a bottoniera » la falange intermedia dolente aila palpazione (Fig. 80). Larticolazione interfalangea distale, co- me-l'articolazione interfalangea prossimale, deve sembrare liscia sulla sua superficie dor- sale e palmare e fusiforme nella sua faccia laterale. Ogni dolore o tumefazione unilate- rale riscontrata durante la palpazione deve essere segnalata. Piccoli ma palpabili nodu- li ossei (noduli di Heberden) riscontrati sulle facce dorsale ¢ laterale dell'articola- zione interfalangea distale possono essere segno di artrosi (Fig. 78). Se l'inserzione distale del tendine estensore comune delle dita @ stato strappato dalla falange distale insieme ad un frammento osseo, una sa- lienza di consisgenza ossea diventa palpa- bile sulla superficie dorsale dell’articolazio- ne interfalangea distale. L'atticolazione pud essere dolente alla pressione ed il paziente pud essere incapace di estenderla comple- tamente. Questa deformita @ conosciuta co- me «dito a martello ». Mano : Zona VI - Polpastrello delle dita Il polpastrella delle dita contiene molte terminazioni nervose sensitive e partecipa a quasi tutti i movimenti e le funzioni che compie la mano. Le alterazioni patologiche che colpiscono il polpastrello sono percid Jesioni serie in quanto alterano le funzioni vitali della mano. Le estremitA distali delle dita sono particolarmente esposte alla infe- zione. Una infezione localizzata (Patereccio) del polpastrello delle dita non ha vie di Fig.81 - Dito @ martello.108 IL POLSO E LA MANO deflusso in quanto rimane serrato e com- presso tra i setti che uniscono la pelle al- Vosso (Fig. 82). In tale infezione la pres- signe aumenta proporzionalmente con I'au- mentare del pus ed il polpastrello diventa molto dolente, Fig. 83 - Paronichia. Poiché Vinfezione nelle dita pud diffon- dersi prossimalmente, il dorso della mano deve essere accuratamente esaminato per vicercare una tumefazione o la presenza di strie rossastre. Se vi @ una tumefazione si deve ricercare ua ingrossamento dei linfo- nodi sovracondiloidei ed ascellari_poiché Vinfezione si diffonde attraverso i linfatici. Una infezione originatasi nel polpastrello delle dita, pud anche diffondersi attraverso le guaine tendinee producendo i quattro se- gni cardinali di Kanavel: 1) dita mantenu- te in flessione, 2) tumefazione uniforme del dito, 3) intenso dolore alla estensione pas- siva del dito e 4) dolenzia alla palpazione lungo i] decorso delle guaine tendinee. ‘Una infezione paraungueale o giradito (paronichia) inizialmente inizia lateralmen. te all'unghia, ma non rimane localizza ché essa trova spazio per diffondersi i no alla base dell’unghia (giradito) (Fig. 83). ESCURSIONE DEL MOVIMENTO Il movimento del polso ¢ quello delle dita deve essere esaminato separatamente, T movimenti che appartengono alla motilita del polso sono: 1) flessione 2) estensione 3) inclinazione radiale 4) inclinazione ulnare 5) supinazione (dell’avambraccio) 6) pronazione (dell’avambraccio). I motivi da esaminare a livello delle dita sono: 1) flessione ed estensione del dito a li- vello della articolazione metacarpo-falangea 2) flessiong ed estensione del dito a li- vello delle articolazioni interfalangee 3) abduzione ¢ adduzione a livello del- Varticolazione metacarpo-falangea 4) flessione ed estensione del pollice at Varticolazione metacarpo-falangea (abduzio- ne transpalmare e abduzione radiale) 5) abduzione ¢ adduzione de! pollice a livello dell’articolazione carpo-metacarpica (abduzione palmare del pollice) 6) Opposizione. Motilita attiva Per valutare il grado di movimento del polso e delle dita, il paragone con il lato op- posto & molto utile in ogni caso nel de- terminare l'entita detla diminuzione. Il pa- ziente deve essere capace di eseguire rap damente tutti i movimenti attivi senza sfor- 20 e senza dolore, Se, al contrario, egli ha qualche difficolt 0 @ incapace di eseguire per tutta la stia escursione i] movimento in modo soddisfacente, si deve passare ad eseguire T'esame della motilita passiva. Flessione ed estensione del polso. Inse- gnate al paziente a flettere e ad estendere il polso. Una flessione normale permette una flessione di cirea 80 a partire dalla posi- zione di polso esteso ((*): Il limite normale della estensione & intorno ai 70” (Fig. 85). £ aed708: Mig. 85 - Escursione del movimento in flessione ~ “ed in estensione del pelso. Fig, 86 . Escursione del movimento delle articola- zioni metacarpo-falangee: flessoestensione. IL POLSO ELA MANO 107 Inclinazione ulnare e radiale del polso. Fate muovere al paziente il polso in senso laterale facendolo inclinare in senso radiale ed ulnare. La inclinazione ulnare @ la pitt ampia delle due in quanto I'ulna non si esten- de distalmente quanto il radio e non si ar- ticola direttamente con il carpo. La incli- nazione ulnare ha un'ampiezza di circa 30°, mentre l'ampiezza della inclinazione radiale @ di circa 20° (Fig. 84). Supinazione e pronazione, Questi movi- menti sono descritti nel capitolo del gomi- to pag. 66, Flessione ed estensione delle dita, Per esaminare Ja flessione ¢ la estensione delle dita (a livello delle metacarpo-falangee ¢ delle interfalangee prossimali e distali) per prima cosa chiedete al paziente di stringere forte il pugno e quindi di estendere le dita cosservando se @ capace o no di fare questo, muovendo le dita tutte insieme, Nella fles- sione normale le dita si chiudono insieme contemporaneamente toccando il palmo ap- prossimativamente lungo il solco palmare distale (Figg. 86, 88), Nella estensione nor- male le dita si estendono tutte insieme con- temporaneamente fino ad oltre la posizione di estensione. L’estensione non é normale se il paziente ha difficolta a sollevare una 0 Fig. 87 - Escursiane del movimento delle artico- Jazioni interfalangee prossimali: Hessoestensione. Fig. 88 - Escursione del movimento delle articola- ‘ioni interfalangee distali: Hesso-estensione,108 —L POLSO E LA MANO piu dita dal palmo, se le sue dita presentano una estensione incompleta o se non si muo- vono del tutto. Bisogna fare attenzione ad un movimento rapido ed in massa di tutte le dita che pud mascherare una limitazione del movimento di una delle dita. Abduatone ¢ adduzione delle dita, Chie- dete al paziente di divaricare le dita e quin- di di ritornare indietro ¢ di riaccostare le dita fra di loro (Fig. 89). Clinicamente l'ad- duzione e l'abduzione sono misurate in rap- porto all'asse della mano che decorre lon- gitudinalmente al centro del dito medio. Nel- Yabduzione le dita si allontanano tra loro in maniera pressoché uguale di circa 20°, nel- Vadduzione esse devono avvicinarsi tra di loro ¢ tocearsi. Flessione del pollice. Fate muovere al paviente il pollice verso il palmo fino a toc- care il palmo @ livello della base del mi- gnolo (Figg. 90, 92). Questo movimento di abduzione tran- spalmare permerte di esaminare la flessis ne attiva del pollice a livello della meta- carpo-falangea e della interfalangea del pol- lice. Estensione del pollice (abduzione radia- le). Chiedete al paziente di portare il suo pollice lateralmente allontanandolo dalle al- Fig. 89 - Abduzione ¢ adduzione delle dita. Fig, 91 - Flessione ed estensione del pollice; arti= colazione metacarpo-falangea. Fig. 92 - Flessione ed estensione del polli colaxfone interfalangea,tre dita. Ci deve essere un angolo di circa 50° fra lindice ed il pollice. Abduzione ed adduzione palmare del pol- lice. Istruite il paziente a divaricare il pol- lice dal palmo allontanandolo dal palmo ma rimanendo sul suo stesso piano ¢ quindi di riportarlo verso il palmo. Normalmente il pollice e V'indice formano un angolo di cirea 70° quando i} pollice @ in massima ab- duzione (Fig. 93). Riportando indietro il pollice verso il palmo si dimostra la completa adduzione. Opposizione. Normalmente il paziente deve essere capace di toccare con l'apice del pollice l'apice di ciascun dito (Fig. 94), 70° Fig. 93 - Abduzioneadduzione palmare del poltice, Fig. 94 - Opposizione fra poltice ¢ polpastrelli delle ita, IL POLSO ELA MANO 109 Escursione della motilita passiva POLSO: Flessione — 80" Estensione — 70" In ‘preparazione all'esame della esten- sione ¢ flessione del polso, fissate il polso afferrando con la mano che serve a sta- dilizzare la estremita distale dell’avambrac- cio del paziente e tenete con I'altra mano, la mano del paziente. Quindi muovete il polso in flessione e dalla flessione in esten- sione (Fig. 84). Una limitazione del movimento del polso pud essere dovuta ad una anchilosi della articolazione secondaria ad una infezione © ad una frattura di Colles dell'estremita distale del radio viziosamente consolidata. POLSO: Inclinazione ulnare — 30° Inclinazione radiale — 20" Mantenete le mani nella posizione usata per la flessione e la estensione e muovete il polso del paziente in inclinazione ulnare € radiale (Fig. 85). Una limitazione della inclinazione ulnare del polso pud essere se- condaria ad una frattura di Colles commi- nuta, DITA: Flessione ed estensione alle articola- zion! metacarpo-falangee Flessione — 90” Estensione — 30° — 45° Per eseguire in modo completo l'esame della flessione ed estensione delle articola- zioni metacarpofalangee esaminate le dita, sia singolarmente, che tutte insieme. Per prepararsi all'esame ponete la mano che ser- ve a stabilizzare intorno al bordo ulnare della mano del paziente in modo che il vo- stro pollice giaccia sul palmo e le vostre dita siano poste sul dorso della sua mano. Lialtra vostra mano deve essere messa in modo che il vostro pollice giaccia sulla su- perficie palmare della falange prassimale e le dita sul dorso delle dita det paziente per isolare le articolazioni metacarpo-falan-110 IL POLSO E LA MANO. Fig, 98 - Le articolazioni metacarpo-falangee pre: ‘sentano un movimento in lateralita per pochi gradi ‘quando sono estese. gee delle quattro dita. Ora muovete le ar- ticolazioni_metacarpofalangee in flessione ed estensione. Normalmente le dita possono estendersi oltre il loro grado di estensione attiva (Fig, 86). Per esaminare le dita individualmente mantenere la mano che stabilizza nella stessa posizione intorno alla mano e afferrate la falange prossimale dell'indice, quindi flette- te ed estendete V'articolazione metacarpo-fa- langea dell'indice lentamente. Voi dovete essere capaci di muovere il dito indice (co- me le altre dita) per circa 90° in flessione € per circa 45° in iperestensione. Poiché i tendini dei flessori si influenzano reciproca- mente nella loro azione, voi potete essere incapaci di muovere un dito normale per la sua escursione massima a causa di alte- razioni presenti in un altro dito, Le arti- colazioni. metacarpofalangee della mano hanno pochi gradi di movimento in latera- lita in estensione e nessun movimento quan- do sono in flessione (Figg. 95, 96), perché i 96 - Non & possibile alcun movimento di late- ralita nelle metacarpo-falangee quando esse sono flesse. ligamenti collaterali delle articolazioni_ me- tacarpo-falangee sono rilasciati in estensio- ne e tesi in flessione (Fig. 97). Quando la mano 2 posta in un apparecchio gessato, le articolazioni metacarpo-falangee devono es- sere flesse; in caso contrario, con il tempo il ligamento rilasciato si accorcia ¢ l'articola- zione non si potra flettere normalmente alla rimozione del gesso. DITA: Flessione Estenstone Articolazione interfa- angea prossimale 100° o Articolazione interfa- langea distale 90° 20° Per eseguire I'esame della motilita pas- siva per le articolazioni interfalangee, isola- te ciascuna articolazione. Questo pud esse- re fatto fissando le falangi prossimali e di- stali rispetto ail’articolazione da esaminareFig. 97 - Sopra: { ligamenti collaterali della meta- carpotalangea sono lassi in estensione. Sotto: 1 ligament sono invece in tensione in fiessione. ¢ muovendo in flessione ed in estensione Varticolazione con la mano posta distal: mente, Le articolazioni interfalangee sono sta- bili nella stessa misura sia in Hessione, che in estensione a causa della conformazione delle superfici articotari DITA: Abduzione — 20° Adduzione — 0° L’abduzione e l'adduzione delle dita so- no funzione delle articolazioni_ metacarpo- falangee. Prima di iniziare Yesame, isolate Varticolazione fissando il metacarpo e la falange prossimale del dito da esaminare. Quindi muovete il dito in abduzione e in adduzione. Mentre si esegue il test, le arti colazioni metacarpo-falangee devono essere estese completamente a 0°. HL POLSO ELA MANO tit DITA: Pollice Flessione Estenstone Articolazione Metacarpo-falangea 50° ° Articolazione interfalangea 9° 20° La flessione ¢ la estensione del pollice deve essere esaminata sia a livello della me- tacarpo-falangea, che a livello dell’articola- zione interfalangea. L'articolazione deve es- sere isolata ed il pollice deve essere mosso lentamente dalla flessione all’estensione. Per esaminare la flesso-estensione della articolazione interfalangea del pollice, affer- rate Ia falange distale e prossimale e muo- vete Varticolazione in flessione ed in esten- sione. Entrambe-le articolazioni del pollice possono essere esaminate contemporanes- mente per Ia flessione e I'estensione. DITA; Police Abduzione —70° (Abduzione palmare) Adduzione — 0 (Adduzione dorsale) L'abduzione e l’'adduzione del pollice av- vengono a livello dell’articolazione carpo- metacarpica che pud essere isolata metten- do la mano che stabilizza appena prossimal- mente al pollice a livello della tabacchiera anatomica e del processo stiloideo del radio e la mano che fara eseguire il movimento sul primo metacarpo. Per esaminare I'abdu- zione palmare allontanate lentamente il pol- lice dal palmo. Per esaminare l’adduzione dorsale, riportatelo verso il palmo, DITA: Opposizione. Per la maggior parte l'opposizione avvie- ne a livello dell’articolazione carpo-metacar- pica del pollice. Per esaminare lopposizione afferrate il metacarpo del pollice a livello dell'articolazione metacarpo-faiangea, poi lentamente portate il pollice verso la super- ficie palmare fino a toccare gli apici di cia- scun dito. Normalmente il pollice tocca gli apici delle altre dita con relativa facilits. Tuttavia, in circostanze anormali, il movi- mento pud essere difficile dolente per il paziente. Notate che nel movimento & in- teressato anche V'opponente del mignolo.112 IL POLSO E LA MANO ESAME NEUROLOGICO clude prove per stabilire 1’ vi in rapporto alla forza muscolare, sensibi- lita e riflessi, Tuttavia, poiché non ci sono riflessi eccitabili chiaramente a livello del polso ¢ della mano, questo esame concerne esclusivamente prove della validits musco- lare e Fesame della sensibilita. Esame muscolare Polso: 1) estensione 2) Hlessione 3) pronazione Dita: 1) estensione 2) flessione 3) abduzione 4) adduzione 5) estensione del pollice (abduzione ra- diale) Fig. 98 - Esame muscolare per Ia estensione attiva ‘det polso, 6) flessione del pollice (abduzione trans- palmare) 7) abduzione del pollice (abduzione pal mare} 8) adduzione del pollice 9) meccanismo della pinza (dito pollice ed indice) 10) opposizione (pollice e mignolo). ESTENSIONE DEL POLSO - C6 Estensori primari 1) estensore radiale lungo del carpo nervo radiale C6 (C7) 2) estensore radiale breve del carpo nervo radiale C6 (C7) 3) estensare ulnare del carpo nervo radiale C7. . Per esaminare V'estensione del polso fis- sate l'avambraccio del paziente mettendo il palmo della vostra mano sul dorso del suc polso e afferrandolo con le dita, tutto intor- no. Po} istruite il paziente a sollevare il pol- so verso Yalto. Quando questo é completa- mente esteso, mettete il palmo della mano che serve a far resistenza sul dorso della mano e cercate di far ritornare il polso in posizione normale (Fig. 98). Normalmente non @ possibile smuovere il polso del pa- ziente dalla posizione di estensione. Il lato opposto deve essere esaminato per parago- ne ed il risultato deve essere valutato in base alla scala di valori della Tabella 1 (car pitolo della spalla). FLESSIONE DEL POLSO - C7 Flessort primari 1) flessore radiale del carpo nervo mediano C7 2) flessore ulnare del carpo nervo ulnare C8 (TI) Il flessore radiale del carpo @ il pit va- lido dei due flessori, anche se il flessore ulnare @ importante in quanto costituisce Yasse per il movimento ¢ guida il polso in inclinazione ulnare durante la flessione. Per esaminare la flessione, fate per pri- ma cosa fare il pugno al paziente, perché cevah Fal ebin qualche caso i flessori delle dita possono agire come flessori del polso. Facendo fare il pugno al paziente, voi eliminate l'azione di flessione del polso dei flessori delle dita. Poi stabilizzate il polso e chiedete al pazien- te di flettere il pugno chiuso al pofso. Quan- do il polso & flesso mettete Ja mano che ‘oppone resisienza sulle dita ‘lesse del pa- ziente e cercate di allontanare il polso da questa posizione di flessione (Fig. 99). Fig. 99 - Esame muscolare per la flessione del polso, SUPINAZIONE DEL POLSO (vedi pag. 68 Gomito) PRONAZIONE DEL POLSO (vedi pag. 69 Gomito) ESTENSIONE DELLE DITA - €7 Estensori primari 1) Estensore comune delle dita nervo radiale, C7 2) Estensore proprio dell'indice nervo radiale, C7 3) Estensore proprio del mignolo nervo radiale, C7 Per esaminare l'estensione delle dita bi- sogna prima stabilizzare il polso in posizione neutra, Chiedete al paziente di estendere le sue articolazione metacarpo-falangee man- tenendo flesse te articolazioni interfalangee WL POLSO ELA MANO 113 prossimali, La flessione delle articolazioni interfalangee imapedisce al paziente di usare i muscoli intrinseci della mano come esten- sori hunghi delle dita. Quindi mettete la stra mano sul dorso delle falangi_ pros: mali e provate a forzare le dita in flessione (Fig. 100). Fig: 100 . Esame per-l'estensione delle dita. FLESSIONE DELLE DITA - C8 Flessore primario delle articolazioni interfa- lange distalt 1) Flessore profondo delle dita nervo ulnare C8, TI nervo interosseo volare, branta del nervo mediano Flessore primario dell’articolazione interfa- langea prossimale 1) Flessore superficiale delle dita nervo mediano C7, C8, TI Flessori dell'articolazione metacarpo-falan- gee 4) Lombricali I dué lombricali mediali nervo ulnare C8 I due lombricali laterali nervo mediano C7 Per esaminare la flessione delle dita, chie- dete al paziente di flettere il dito a livello di tutte le articolazioni interfalangee. Quin- di uncinate con le vostre dita le sue dita € cercate di portare le sue dita in estensio-114 IL POLSO E L& MANO. ne (Fig. 101), Normalmente, tutte le dita devono rimanere flesse, Nella vostra valu- tazione dei risultati dell’esame, segnalate quelle articolazioni che non mantengono la flessione, contro la vostra azione. (Guarda- te a pag. 118 nella sezione degli esami spe- ciali di questo capitolo per differenziare la azione del flessore profondo delle dita da quella del flessore superficiale). Fig. 101 - Esame per la flessione delle dita, ABDUZIONE DELLE DITA - TI Abduttort primart 1) interossei dorsali nervo ulnare C8, TI 2) Abduttore del mignolo nervo ulnare C8, TI Pet esaminare I'abduzione delle dita fa- te allontanare dal paziente le sue dita man- tenute estese dalla linea mediana che costi- tuisce l'asse della mano e cercate di avvici- nare ciascun paio di dita fra di loro; cer- cate di avvicinare l'indice al medio, i] medio all’anulare e l'anulare al mignolo (Figg. 102, 103). ADDUZIONE DELLE DITA - TI Adduttore primario 1) interossei_palmari nervo ulnare C8, TI Per esaminare l'adduzione delle dita fa- Fig. 103 - Esame per V'abduzione delle dita. |te avvicinare al paziente le dita mantenute estese fra di loro mentre voi cercate di al- Jontanarle, Esaminatele a due a due: l'in- dice con il medio, il medio con Y'anulare Yanulare con il mignolo. L’adduzione delle dita pud anche essere IL POLSO ELA MANO 115 ricereata facendo tenere al paziente un fo- glio di carta fra due dita estese; mentre egli tenta di mantenere il foglio fra le dita, cercate di tirarlo via. ‘La forza della sua presa deve essere paragonata con quella del lato opposto (Fig. 104). Fig. 104 - Metodo alternative per V'adduzione delle dita. ESTENSIONE DEL POLLICE : Estensore primario dell‘articolazione meta- carpofalangea 1) Estensore breve del pollice nervo radiale C7 Estensore primarlo dell'articolazione inter. falagea del pollice 1) Estensore lungo del pollice nervo radiale C7 Per prima cosa fate estendere il police al paziente. Quindi fate pressione sulla fa- lange distale per spingere il pollice in fles- sione. Notate se le articolazioni si flettono senza esercitare molta pressione. Se_gli estensori del pollice sono deboli o non fun- Zionano il paziente pud usare in sostituzio- ne gli abduttori del pollice per eseguire I'e- stensione a livello della articolazione, meta- carpofalangea, FLESSIONE DEL POLLICE (Abduzione transpalmare) Flessore primario dell'articolazione metacar- pofalangea del pollice 1) Flessore breve del pollice porzione mediale: nervo ulnare C8 porzione laterale: nervo mediano C6, c7 Flessore primario dell‘articolazione interfa- langea 1) flessore lungo del pollice nervo mediano C8, Tl Per esaminare la flessione del pollice fa- te toccare al paziente con il pollice la sua eminenza ipotenar. Quando il pollice & com- pletamente flesso, uncinate il suo pollice con116 IL POLSO E LA MANO il vostro e cercate di riportare il pollice in posizione di estensione. ABDUZIONE DEL POLLICE (Abduzione palmare) 1) Abduttore lungo del police nervo radiale C7 2) Abduttore breve del pollice nervo mediano C6, C7 In preparazione di questo esame, per pri- ma cosa stabilizzate i metacarpi tenendoli, ben fermi con Ia vostra mano posta sul bor- do ulnare. Poi istruite il paziente ad abdu re il pollice completamente mentre voi cer- cate di riportare il pollice indietro verso il palmo. Se gli abduttori del pollice sono de- boli o non funzionano, i paziente pud usa- re, in sostituzione, gli estensori del pollice per eseguire l'abduzione (Fig. 105). Fig. {05 . Esame muscolare per labduzione del ollice. ADDUZIONE DEL POLLICE Adduttori primari 1) Adduttore del pollice (capo oblique @ capo trasverso) nervo ulnare C8 La mano del paziente deve essere prima fissata afferrandola per il suo bordo ulnare come descritto nell’esame per l'abduzione. Quindi, mentre voi tenete il pollice, inse- gnate al paziente ad addurlo e gradualmente opponetevi al movimento fino a determina- re la massima resistenza che egli pud su perare. MECCANISMO DELLA PINZA (Pollice ed indice) Il movimento della pinza & un movimen- to complicato che coinvolge numerosi_mu- scoli. I flessori lunghi e gli estensori stabi- lizaano le articolazioni interfalangee, meta- carpofalangee e carpometacarpiche for- niscono un buon arco per il pollice ¢ lin- dice. Questa, arco crea una pinza a forma di «0». Anche i lombricali © gli interossei devono essere ben funzionanti per ottene- re il movimento di pinza. Per esaminare il movimento della pinza fate stringere 'apice del pollice e dell'indice fra di loro. Quindi uncinate con il vostro indice le dita del pa- ziente introducendolo nel cerchio formato dalle due dita e cercate di far uscire il vor stro dito dal cerchio tirando a livello del- lunione fra pollice e indice (Fig. 106). Nor- malmente sia con una trazione moderata che con una notevole non vi deve avere nes- sun appiattimento 0 cambiamento nell’< O » e voi non sarete capaci di far uscire il vo- stro dito dall’anello. igen ee Fig. 106 - Esame muscolare per il meccanismo della. pinza, at