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CLNICAS
OBSTTRICAS Y
GINECOLGICAS
Obstet Gynecol Clin N Am DE NORTEAMRICA
SAUNDERS 32 (2005) 145164

Parto normal: mecanismo y duracin

John B. Liao, MD; Catalin S. Buhimschi, MD,
y Errol R. Norwitz, MD, PhD*
Division of Reproductive Sciences, Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences,
Yale University School of Medicine, 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520, USA

El parto es la cadena de eventos fisiolgicos que permiten que un feto lleve a cabo su
viaje desde el tero hasta el mundo exterior. La duracin media de un embarazo nico es
de 40,0 semanas (280 das), contados desde el primer da del ltimo perodo menstrual.
Se considera embarazo a trmino entre las 37,0 semanas (259 das) y las 42,0 semanas
(294 das). El presente artculo se centra en el inicio, progresin y mecanismos del parto
normal a trmino. No se tratan temas como el parto prematuro (antes de las 37 semanas),
postrmino (despus de las 42) y el trabajo de parto y expulsivo patolgicos, que se
abordan en detalle en otros artculos de este nmero.

Diagnstico
El trabajo de parto es un diagnstico que se caracteriza por la presencia de contraccio-
nes uterinas regulares y dolorosas, que aumentan en frecuencia e intensidad, asocin-
dose con un progresivo borramiento y dilatacin de crvix. Ms especficamente, se
asocia con un cambio en el patrn de contractilidad miometrial desde las contractu-
ras irregulares (actividad de larga duracin y baja frecuencia) a las contracciones
regulares (actividad de alta intensidad y alta frecuencia) [1]. Es importante constatar
que las contracciones uterinas, por s solas, en ausencia de cambios cervicales, no son
suficientes para establecer el diagnstico. La expulsin de mucosidad sanguinolenta
(tapn mucoso) puede preceder en varios das el inicio de parto, pero no es un prerre-
quisito para el diagnstico. En el parto normal a trmino, parece existir una relacin
temporal entre los cambios bioqumicos en el tejido conjuntivo del crvix, que prece-
den a las contracciones uterinas, que, a su vez, preceden a la dilatacin cervical. Las
membranas fetales se rompen clsicamente durante el curso del parto. Sin embargo,

El Dr. Liao es un Berlex-NICHD Scholar del Reproductive Scientist Development Program, subvencionado
por la beca del NIH #5K12HD00849 y la Fundacin Berlex.
*Autor para la correspondencia.
Direccin electrnica: errol.norwitz@yale.edu (E.R. Norwitz).
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ocasionalmente, pueden romperse antes del inicio del mismo, lo que se manifiesta por
la prdida de lquido amnitico.

Inicio del parto

El parto a trmino debe entenderse, desde el punto de vista fisiolgico, como un evento
iniciado por la desaparicin de los efectos inhibitorios que el propio embarazo ocasiona
sobre el miometrio, ms que como un proceso activo controlado por estimulantes uteri-
nos [1]. Por ejemplo, los estudios in vitro han demostrado que muestras de miometrio
quiescente obtenidas de teros gestantes a trmino y colocadas en solucin isotnica se
contraen vigorosamente de manera espontnea, sin requerir estmulos aadidos [2,3]. In
vivo, sin embargo, es probable que sean importantes ambos mecanismos [4].
Se distinguen cuatro fases fisiolgicas a la hora de considerar cmo se regula la acti-
vidad uterina durante la ltima parte del embarazo y el parto (fig. 1) [4]. Durante el
embarazo, el tero se mantiene en un estado de quiescencia funcional (Fase 0) median-
te la accin integrada de uno o ms agentes inhibidores, entre los que se incluyen la pro-
gesterona, prostaciclina, relaxina, xido ntrico, pptido relacionado con la paratohor-
mona, pptido relacionado con el gen de la calcitonina, adrenomedulina y pptido
intestinal vasoactivo. Antes del trmino, el tero experimenta un proceso de activacin
(Fase 1) y de estimulacin (Fase 2). La activacin se produce como respuesta a una o
ms uterotropinas (como los estrgenos) con una expresin incrementada de una serie
de protenas asociadas con la contraccin (incluidos los receptores miometriales para las
prostaglandinas y la oxitocina), activacin funcional de canales inicos especficos e
incremento de la conexina-43 (un elemento clave de las gap junctions). Despus de la
activacin, el miometrio ya primado es sensible a la accin de los uterotnicos, como la oxi-
tocina y las prostaglandinas estimulantes (E2 y F2!). Puesto que no se ha demostrado
ningn factor nico como el responsable primario, resulta ms acertado referirse a los

Inhibidores Uterotropinas Uterotoninas Involucin

Progesterona Estrgenos Prostaglandinas Oxitocina
Prostaciclina Progesterona? Oxitocina Trombina?
Relaxina Prostaglandinas?
Contractilidad uterina

xido ntrico Hormona

Pptido relacionado con liberadora de
la parathormona corticotropina?
Hormona liberadora de
corticotropina?
Lactgeno placentario
humano?

Tiempo
Fase 0 Fase 1 Fase 2 Fase 3
(quiescencia) (activacin) (estimulacin) Parto (involucin)

Fig. 1. Regulacin de la actividad uterina durante el embarazo y el parto. (Adaptado de Callis JRG, Gibb W. Control
of parturition. Prenat Neonat Med 1996;1:283; Taylor and Francis Ltd. http://www.tandf.co.uk/journals; con per-
miso.)
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factores que promueven, ms que inician, el principio del parto. Los eventos de la
Fase 3 (involucin uterina) se producen despus del parto, y estn mediados primaria-
mente por la oxitocina y, posiblemente, por la trombina.

Control endocrinolgico del parto

Existe considerable evidencia a favor de que es el feto el que controla el momento del
parto. En la poca de Hipcrates, se crea que la razn por la que el feto se presenta de
cabeza era que, de ese modo, poda propulsarse empujando con sus piernas contra el
fondo del tero y, as, pasar por el canal del parto. Aunque se ha abandonado este con-
cepto simple y mecnico del parto, permanece la idea de que el feto desempea un
papel central en el inicio del parto, concepto que encuentra soporte en datos experi-
mentales obtenidos en otras especies de mamferos vivparos [5,6]. Por ejemplo, los
experimentos de cruzamiento de caballos y burros realizados en la dcada de 1950,
demostraron que la duracin del embarazo era la media entre las correspondientes a las
especies parentales, lo que sugera un papel crtico del genotipo fetal al determinar el
inicio del parto y la duracin de la gestacin [7]. En los rumiantes domsticos, como las
ovejas y vacas, los mecanismos mediante los cuales el feto dispara el parto a trmino se
han elucidado de forma clara, y se han demostrado que dependen de la activacin, me-
diada por los glucocorticoides, de una enzima placentaria, 17!-hidroxilasa/17,20-liasa,
que cataliza la conversin de progesterona a 17"-estradiol. Este cambio en la propor-
cin progesterona:estradiol conduce a la produccin de prostaglandinas uterinas y al
inicio del parto [6,8,9]. De manera similar, se ha visto que la secrecin de la protena-
A del surfactante desde los pulmones hacia el lquido amnitico al final del embarazo
es un factor esencial para el inicio del parto en el modelo murino [10]. Lamentable-
mente, an no existe suficiente evidencia para sugerir que uno de estos factores sea cr-
tico en el inicio del parto en los seres humanos. Por ejemplo, la placenta humana no
contiene 17!-hidroxilasa/17,20-liasa inducible por glucocorticoides [7]. El lento pro-
greso en nuestra comprensin de los procesos bioqumicos implicados en el curso del
parto en los seres humanos refleja, en gran parte, la dificultad de extrapolar los meca-
nismos de control endocrinolgico de diferentes modelos animales a la naturaleza para-
crina/autocrina del parto en la mujer, procesos que no pueden ser investigados de forma
directa en los seres humanos.
Aunque vara la seal concreta de partida, el camino hacia el parto parece ser la
activacin del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal fetal, probablemente un proceso
comn en todas las especies vivparas. En los humanos, la activacin del eje hipotla-
mo-hipofisario-suprarrenal fetal resulta en la liberacin de un esteroide C-19 (deshi-
droepiandrostendiona), que acta como un precursor esencial para la produccin de
estrgenos (estriol) por la placenta [11,12]. La administracin de este precursor estro-
gnico pero no del estrgeno en s mismo es capaz de inducir el parto prematuro en
el mono rhesus gestante [13]. La infusin de un inhibidor de la aromatasa, la 4-hidro-
xiandrostendiona, bloquea este efecto [14], lo que demuestra que la conversin de este
precursor a estrgeno a nivel de la unidad fetoplacentaria es fundamental para el inicio
del parto.
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Independientemente de si la seal para el parto se inicia en la madre o en el feto, el

camino final comn para el parto acaba en los tejidos uterinos maternos, y se caracteri-
za por el desarrollo de contracciones fsicas regulares. Como en otros msculos lisos,
las contracciones miometriales estn producidas por la interaccin de la actina con la
miosina dependiente del ATP. Sin embargo, a diferencia del msculo liso vascular, las
clulas miometriales tienen escasa inervacin, que todava se reduce ms durante el
embarazo [15]. La regulacin del mecanismo contrctil del tero es, principalmente,
humoral, y depende de factores intrnsecos en el interior de las clulas miometriales [4].
La transicin que experimenta el tero, desde ser un rgano en reposo a encontrarse en
situacin de actividad contrctil, se produce por el reclutamiento y comunicacin de las
clulas miometriales a travs de las gap junctions (fig. 2). El aumento de las gap junc-
tions permite que los potenciales de accin se propaguen entre las clulas miometriales
adyacentes [15], estableciendo una sincrona elctrica en el interior del miometrio, que
permite la coordinacin efectiva de las contracciones [7,16]. Se ha demostrado que un
componente clave de las gap junctions, el ARNm para conexina-43, aumenta con el ini-
cio del parto [17].
Es probable que en los seres humanos se produzca la cascada del parto (fig. 3), que
es la responsable, a trmino, de la desaparicin de los mecanismos que mantienen la quies-
cencia uterina y la incorporacin de factores que actan promoviendo la actividad uteri-
na. En este modelo, los mecanismos fetales, placentarios y maternos estn interconecta-
dos a muchos niveles, y se requiere su incorporacin secuencial, lo que garantiza que un
desarreglo nico no produzca la activacin prematura de la cascada [4,18]. En otras
publicaciones se ha detallado el anlisis completo de las secuencias paracrinas/autocri-
nas implicadas en el proceso del parto [1,18-20]. Brevemente, el parto es un evento fisio-
lgico multifactorial que integra una serie de cambios en el interior de los tejidos mater-
nos (miometrio, decidua y crvix uterino) que se producen de forma gradual en un
perodo que oscila entre das y semanas. Estos cambios incluyen (pero no se limitan a)
un incremento de la sntesis y liberacin de prostaglandinas dentro del tero, un aumen-

Fig. 2. Microscopia electrnica de una gap junction entre clulas miometriales. (De Buhimschi CS, et al. Forces of
labor. Fetal and Maternal Medicine Review 2003: 14(4):273-307; con permiso.)
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16-OH DHEAS de la glndula suprarrenal fetal

FETO PLACENTA / MEMBRANAS FETALES MADRE

Feedback / -

Cortisol Cortisol
11-HSD
? Colesterol

Cortisona
5-pregnenolona Progesterona
17hidroxilasa/ Sulfatasa
Hipotlamo Hipotlamo
17,20-desmolasa placentaria

17-hidroxi-
pregnenolona
17hidroxilasa /
17,20-desmolasa
CRH
dehidroandrostendiona
3-HSD

Hipfisis 4-androstendiona Hipfisis

posterior
anterior Aromatasa
estrona Estrona
17-xido-reductasa
ACTH 17-estradiol
17-estradiol OT
16-hidroxilasa
ESTRIOL
+
estriol
back (16-OH estradiol)
Glndula Feed
suprarrenal
OT placentaria
Desde
la zona
fetal de Fosfolpidos de membrana
la glndu Desde la
la
suprarrena corteza PLA2 OT
l al
suprarren
definitiva AA
COX- 2
PGs PGF2
decidual
Receptores PG
Receptores OT
PGE2 Gap junctions
PGF2

DHEAS 15-OH
PGDH
PGEM
(PGFM)
PGF2!
tero- tero
placentaria
CORTISOL
Rotura de las
membranas
Vasodilatacin
Inhibida por CRH placentaria placentaria
Prepara los progesterona
Hgado rganos fetales que acta a travs
fetal para el parto de receptores para PARTO
glucocorticoides
16-OH DHEAS a la placenta/membranas fetales

Fig. 3. Propuesta de cascada del parto de las hormonas paracrinas/autocrinas responsables de las contraccio-
nes uterinas en el parto espontneo. (Modificado de Norwitz ER, Robinson JN, Repke JT. The initiation of parturi-
tion: a comparative analysis across species. Curr Probl Obstet Gynecol Fertil 1999;22:4; con permiso.)
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to de la formacin de gap junctions miometriales y una regulacin al alza de los recep-

tores miometriales para la oxitocina. Cuando el crvix y el miometrio se han preparado
adecuadamente, los factores paracrinos/autocrinos de la unidad fetoplacentaria produ-
cen un cambio en el patrn de actividad miometrial, desde las contracciones de Braxton-
Hicks hasta la contracciones verdaderas (estimulacin uterina). El feto puede coordinar
este cambio en la actividad miometrial a travs de su influencia en la produccin pla-
centaria de hormonas esteroideas, mediante la distensin mecnica (estiramiento) del
tero, y a travs de la secrecin de hormonas neurohipofisarias y otros estimuladores de
la sntesis de prostaglandinas.

Mecnica del parto normal

Las contracciones uterinas tienen dos funciones principales: dilatar el crvix y empujar
el feto a travs del canal del parto. Sin embargo, el feto no es meramente el receptor
pasivo de estas fuerzas. La habilidad del feto para negociar su paso con xito a travs
de la pelvis depende de la compleja interaccin de tres variables: las fuerzas, el pasaje-
ro y el pasaje.

Las fuerzas
Este concepto hace referencia a las fuerzas generadas por la musculatura uterina duran-
te la contraccin. Generalmente, se considera que cuanto mayores sean estas fuerzas
mayores sern las probabilidades de un resultado exitoso. Sin embargo, no existen datos
que den soporte a esta afirmacin. Las caractersticas que describen la contraccin son
su frecuencia, intensidad y duracin. Debe tenerse en cuenta que la frecuencia de la con-
traccin no refleja necesariamente la fuerza de la misma.
De igual manera que en otros tipos de contraccin muscular, para que sta sea efec-
tiva, los potenciales de accin deben ser generados y propagados de forma coordinada
en un proceso denominado acoplamiento electromecnico [15,17]. La generacin de
potenciales de accin de entre +12 y +15 mV desde un potencial de reposo normal de en-
tre 65 y 80 mV en las clulas miometriales del tero grvido depende del paso rpido
de iones a travs de los canales inicos de la membrana celular [21,22]. Los ms impor-
tantes son los canales del calcio y del potasio [23-26]. Las clulas autnomas marcapa-
sos del tero tienen un potencial de reposo ms alto que las otras clulas musculares, y
pueden iniciar potenciales de accin de forma espontnea [27]. Los potenciales de
accin en el tero se producen en forma de salvas, y la fuerza de las contracciones
depende de su frecuencia y duracin. Ello determina, por su parte, el nmero de clulas
miometriales reclutadas para ponerse en accin simultneamente. De este modo, la acti-
vidad elctrica se convierte en fuerzas mecnicas que se ejercen sobre el contenido ute-
rino de una forma sincrnica (fig 4.). La fuerza de las contracciones depende de la fase
del parto. Las correspondientes a la fase temprana tienen un pico de intensidad que osci-
la entre +25 y +30 mmHg, y alcanzan hasta entre +60 y +65 mmHg en el segundo esta-
dio del parto [16]. Otras variables que pueden influir en la fuerza de las contracciones
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27 semanas 37 semanas no dinmica uterina

Trabajo de parto
39 semanas dinmica uterina activa a trmino 38 semanas

Fig. 4. Actividad elctrica uterina detectada en dos localizaciones diferentes, S1 y S2, de manera no invasiva, a par-
tir de la superficie abdominal. Durante la dinmica activa, los pulsos elctricos son sincrnicos con las elevaciones
de la presin medida con un catter intrauterino. (De Buhimschi CS, et al. Forces of labor. Fetal and Maternal
Medicine Review 2003;14(4):273-307; con permiso.)

incluyen la paridad, las condiciones del crvix, y la administracin exgena de oxitoci-

na y analgsicos (incluida la anestesia peridural).
La actividad uterina puede determinarse cualitativamente por la simple observacin
de la madre y la palpacin de fondo uterino a travs del abdomen o mediante tocodina-
mometra externa. La tocodinamometra externa es no invasiva, y requiere poca expe-
riencia para su medicin e interpretacin. Mide la contraccin uterina indirectamente a
travs de los cambios en la forma de la pared abdominal, por lo que no es capaz de deter-
minar con precisin el tono intrauterino basal. La actividad uterina tambin puede ser
evaluada cuantitativamente con la medicin directa de la presin intrauterina a travs de
manometra interna o transductores de presin. La colocacin de un catter de presin
intrauterina permite la medicin objetiva de la actividad uterina. ste es un procedimien-
to invasivo, slo puede realizarse tras la rotura de las membranas, y se han descrito lesio-
nes uterinas (perforacin) y una incidencia aumentada de infeccin intrauterina. Las uni-
dades Montevideo (calculadas multiplicando la intensidad media de los picos de las
contracciones en mmHg por el nmero de contracciones en 10 minutos) constituyen el
mtodo ms utilizado para medir la fuerza de las contracciones uterinas [28]. Sin embar-
go, esta frmula no tiene en consideracin la tensin de la pared uterina [29] ni la dura-
cin de la contraccin [28]. Por estas razones, algunos investigadores han propuesto uti-
lizar una frmula integrada que utiliza el rea bajo la curva de contracciones [30,31]. No
existe evidencia de que uno de los mtodos sea significativamente mejor que el otro [32].
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A pesar de los avances tecnolgicos, no estn claros los criterios para considerar ade-
cuada una determinada actividad uterina durante el parto. Clsicamente, se ha conside-
rado una dinmica adecuada la presencia de entre tres y cinco contracciones en cada
perodo de 10 minutos, lo que se produce en el 95% de los partos espontneos a trmino
[4]. Utilizando un monitor de presin interna, suele considerarse una dinmica adecua-
da si est entre 200 y 250 unidades Montevideo [28]. En una serie retrospectiva, el 91%
de las mujeres en trabajo de parto espontneo alcanzaron una actividad contrctil supe-
rior a las 200 unidades Montevideo, y un 40% llegaron a las 300 unidades [33]. Sin
embargo, es importante entender que, aunque alcanzar este nivel de actividad uterina
proporciona al clnico una mayor confianza en la evolucin del parto, ello no es garan-
ta de un parto vaginal exitoso. En presencia de factores desfavorables (como una mal-
posicin), la existencia de contracciones adecuadas no evita la desproporcin pelvicef-
lica y la necesidad de una cesrea [4].

El pasajero
El pasajero es el feto. Diferentes variables fetales pueden influir el curso del parto y la
expulsin:

Tamao fetal. La macrosoma fetal, que se define por el American Collage of Obs-
tetricians and Gynecologist como un peso fetal estimado (no peso neonatal) supe-
rior o igual a 4.500 g [34], se asocia con un riesgo incrementado de cesrea, debi-
do a la desproporcin cefaloplvica. La determinacin del peso fetal estimado
puede realizarse tanto por exploracin clnica (maniobras de Leopold) o por eco-
grafa, aunque ambos mtodos estn sujetos a errores significativos (aproximada-
mente, 15-20% a trmino).
Situacin. La situacin fetal hace referencia a la relacin entre el eje mayor del
feto y el eje longitudinal del tero; la situacin puede ser longitudinal, transversa
u oblicua. En la gestacin nica, el parto vaginal slo debe considerarse en las
situaciones longitudinales.
Presentacin. La presentacin fetal hace referencia a la parte del feto que contac-
ta con el estrecho superior de la pelvis. Con una situacin longitudinal, la presen-
tacin es usualmente ceflica (vrtice), podlica o de hombro. Cuando se presenta
ms de una parte fetal en la cavidad pelviana, se utiliza el trmino de presentacin
compuesta. De modo infrecuente, puede presentarse el cordn umbilical, lo que
se conoce como presentacin funicular. Aproximadamente el 5% de los embarazos
nicos a trmino tienen una presentacin anmala en el curso del parto.
Actitud. La actitud fetal describe el grado de flexin o extensin de la cabeza fetal
en relacin con su columna vertebral. Se requiere una flexin adecuada (mentn
en contacto con el pecho) para que se enfrente a la pelvis el menor dimetro po-
sible de la presentacin ceflica. En los estadios iniciales del parto, la deflexin
puede corregirse por la arquitectura del suelo de la pelvis y las contracciones
uterinas.
Posicin. La posicin fetal hace referencia a la relacin entre el llamado punto
gua de la presentacin con una determinada localizacin de la pelvis materna
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(fig. 5). Por ejemplo, en una presentacin ceflica, el punto gua utilizado como
referencia es, clsicamente, el occipucio (p. ej., occipitoilaca derecha anterior). En
una presentacin de nalgas se utiliza el sacro fetal como punto gua (p. ej., sacro-
ilaca derecha anterior). Cualquier posicin fetal que no sea occipitoilaca derecha
transversa, anterior o izquierda transversa se considera una malposicin.
Plano. El plano define hasta qu punto ha descendido el vrtice seo de la presen-
tacin fetal dentro de la cavidad pelviana materna, con referencia a las espinas
isquiticas. Clsicamente, se determina de forma clnica mediante tacto vaginal. El
sistema arbitrario antiguo (de 3 a +3, situndose el 0 al nivel de las espinas isqui-
ticas) ha sido sustituido por una clasificacin ms reciente que cuantifica el plano
en centmetros desde las espinas isquiticas (3 a +5 cm).
Nmero de fetos.
Presencia de anomalas fetales. Las anomalas pueden producir obstruccin del
parto (p. ej., teratoma sacrococcgeo).

OIIA OIIT OIIP

OIDA OIDT OIDP

Fig. 5. Presentaciones y posiciones fetales en el parto. OIIA: occipitoilaca izquierda anterior; OIIT: occipitoilaca
izquierda transversa; OIIP: occipitoilaca izquierda posterior; OP: occipitopbica; OS: occipitosacra; OIDA: occipito-
ilaca derecha anterior; OIDT: occipitoilaca derecha transversa; OIDP: occipitoilaca derecha posterior. (Adaptado de
Norwitz ER, Robinson J, Repke JT. The initiation and management of labor. En: Seifer DB, Samuels P, Kniss DA,
editors. The physiologic basis of gynecology and obstetrics. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 422;
con permiso.)
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El pasaje
El pasaje a travs del cual debe pasar el feto durante el parto normal est constituido por
la pelvis sea y las partes blandas del canal del parto (crvix, musculatura del suelo pl-
vico), que pueden dar lugar a grados variables de resistencia a la expulsin fetal.
La pelvis sea est formada por la pelvis mayor y la pelvis menor, cuya divisin se
encuentra en la lnea innominada. Sus lmites anatmicos estn constituidos por el pro-
montorio sacro, las alas anteriores del sacro, la lnea arcuata del ilion, la lnea pectnea
del pubis y la snfisis pbica. La pelvis verdadera puede considerarse dividida en unos
planos que deben ser atravesados por el feto en su descenso, incluyendo el estrecho
superior o entrada a la pelvis, la excavacin y el estrecho superior o salida de la pelvis.
Clsicamente, se describen cuatro variedades de pelvis femenina: ginecoide, antropoi-
de, androide y platipeloide. Esta clasificacin se design para separar las configuracio-
nes ms favorables para un parto vaginal exitoso (ginecoide y antropoide) de las menos
favorables [35]. Sin embargo, en la prctica, la forma de la pelvis refleja un espectro
continuo ms que una categora concreta, y la clasificacin no ha demostrado un valor
predictivo consistente de parto vaginal. Por dichas razones, la clasificacin tiene una uti-
lidad clnica escasa. La pelvis sea se evala mediante pelvimetra (medicin cuantita-
tiva de la capacidad pelviana), que puede realizarse clnicamente [4] o mediante estudios
de imagen (radiografa, TC, RM) [36-39]. Mediante tcnicas de imagen se han definido
la media y los valores lmites crticos para las diferentes medidas de la pelvis sea
[37,38]. Sin embargo, estas mediciones tienen un valor clnico limitado, puesto que no
son capaces de predecir consistentemente qu mujeres presentan riesgo de despropor-
cin pelviceflica [40]. Las exploraciones radiolgicas y la TC no se realizan por lo
general en las embarazadas cuando no van a proporcionar una informacin con utilidad
clnica, dados los riesgos tericos de las radiaciones ionizantes sobre el feto [41]. Por
estas razones, la pelvimetra ha sido reemplazada, en gran parte, por la prueba clnica de
la pelvis (una prueba de parto).
Las partes blandas del canal del parto (crvix, musculatura del suelo plvico) tam-
bin ofrecen una resistencia a la progresin del parto, y por ello son variables importan-
tes que condicionan el xito del parto vaginal. Durante varias semanas antes del parto, el
tejido conjuntivo del crvix presenta cambios bioqumicos preparatorios que incluyen
modificaciones en la composicin de agua, colgeno, elastina y proteoglucanos. Estos
cambios provocan modificaciones de las propiedades fsicas de elasticidad, plasticidad
y resistencia a la tensin. Estn poco clarificados los factores responsables del borra-
miento y dilatacin cervical en el curso del parto. Algunos investigadores han sugerido
que los factores primarios que ocasionan la dilatacin cervical son las fuerzas de trac-
cin de las contracciones miometriales, mientras otros argumentan que el principal
determinante es la presin que ejerce la cabeza fetal. La extendida creencia de que la
amniotoma (rotura artificial de la bolsa de las aguas) incrementa esta presin ha sido
discutida en recientes estudios que han medido objetivamente la presin entre la cabeza
fetal y el crvix, antes y despus de la amniotoma [42]. Tomados en su conjunto, estos
datos sugieren que ambos factores pueden ser importantes [16], pero tambin pueden
estar implicados otros. Por ejemplo, los estudios en animales [43-46] y en seres huma-
nos [43-45,47] han mostrado que el xido ntrico puede ser un mediador importante de
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PARTO NORMAL: MECANISMO Y DURACIN 155

la quiescencia uterina y de la competencia cervical antes del parto, mientras que el

mismo agente durante el parto, actuando sobre la va de transduccin de la seal del
monofosfato de guanosina cclico (CMPc), puede promover la contractilidad uterina y
el borramiento cervical.
En el segundo estadio del parto, la musculatura del suelo de la pelvis es el principal
elemento de las partes blandas causante de resistencia al descenso fetal y al expulsivo.
Se supone que estos msculos desempean un papel importante, facilitando la rotacin
y la flexin de la cabeza fetal al pasar por el canal del parto. Por ejemplo, se sabe que la
rotacin interna se produce cuando la cabeza fetal desciende hasta el nivel del suelo de
la pelvis, lo que ocasiona que el 95% de los nios que se presentan de vrtice se des-
prendan en la variedad de posicin ms favorable (occipitopbica) [48]. La interferen-
cia con este proceso, por ejemplo por la relajacin de la musculatura del diafragma pel-
viano ocasionada por la aplicacin precoz de analgesia epidural puede asociarse con una
mayor probabilidad de malposicin fetal [49].

Estadios y duracin del parto normal

Aunque el parto es un proceso continuo, tradicionalmente se ha dividido en tres estadios
para facilitar su estudio y organizar su manejo clnico.

Primer estadio

El primer estadio hace referencia al intervalo entre el inicio del parto y la dilatacin
completa. Se ha subdividido en tres fases [50-53], de acuerdo con los grados de dilata-
cin cervical (fig. 6):

1. Fase latente. Hace referencia al perodo entre el inicio del parto y el punto en el
cual se produce un cambio en la pendiente de progresin de la dilatacin cervical
[50-52]. Se caracteriza por una dilatacin lenta, y tiene una duracin variable.
2. Fase activa. Esta fase se asocia con una progresin ms rpida de la dilatacin,
y empieza generalmente a los 2-4 cm de dilatacin [50-53]. La fase activa se
subdivide en una subfase de aceleracin, una subfase de mxima progresin y
una subfase de desaceleracin, pero estas subdivisiones no suelen usarse en la
prctica.
3. Fase de descenso. El descenso fetal coincide usualmente con el segundo estadio
del parto. Sin embargo, en las descripciones originales se inclua una fase de des-
censo en el primer estadio [50-52]. No obstante, su existencia no est aceptada
universalmente.

Las caractersticas de la curva del parto no difieren entre los diferentes grupos tni-
cos ni raciales [51,52,54], pero existen diferencias significativas entre las curvas de las
nulparas y las multparas [51,52,54]. En estudios clsicos, Friedman [50-52] determin
la duracin media para cada estadio del parto en estos dos grupos de parteras, calculan-
do la duracin mxima de cada estadio, definindola por las dos desviaciones estndar
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Dilatacin cervical (cm)

Fase
de
aceleracin

Fase
de mxima
pendiente
Fase
decelerativa
Segundo
estadio
Fase latente Fase activa

Tiempo (horas)

Fig. 6. Curva de dilatacin cervical para el parto de la nulpara. (De Friedman EA. Labor: clinical evaluation and
management, 2. ed., Norwalk (CT): Appleton-Century-Crofts; 1978.)

desde la media (tabla 1). Por ejemplo, para la paciente nulpara, la mnima progresin
de dilatacin es de 1,2 cm/h y representa dos desviaciones estndar por debajo de la
media de la progresin de la dilatacin en multparas (que es de 3 cm/h). Mediante
la comparacin de la curva de dilatacin cervical de una paciente con el perfil normal des-
crito por Friedman, es posible detectar patrones anormales de progresin e identificar los
partos con riesgo de una mala evolucin. Este trabajo puede facilitarse con el uso del
partograma [55], que es una representacin grfica de la curva de parto. De este modo,
los patrones anormales pueden identificarse con facilidad, lo cual permite tomar las
decisiones adecuadas en cada momento.

Segundo estadio

El segundo estadio del parto hace referencia al intervalo entre la dilatacin completa
(10 cm) y el nacimiento del nio. Se caracteriza por el descenso de la presentacin a tra-
vs de la pelvis materna, y culmina con la expulsin del feto. El aumento de las prdidas
sanguneas, la sensacin de ganas de empujar con cada contraccin, la sensacin de pre-
sin en el recto, acompaada del deseo de defecar, y la aparicin de nuseas y vmitos
pueden ser sntomas indicadores del inicio del segundo estadio. La madre asume un
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PARTO NORMAL: MECANISMO Y DURACIN 157

Tabla 1
Progresin del parto espontneo a trmino

Parmetro Media Percentil 5

Nulparas
Duracin total del parto (horas) 10,1 h 25,5 h
Estadio del parto
Duracin del primer estadio (horas) 9,7 h 24,7 h
Duracin del segundo estadio (minutos) 33,0 min 117,5 min
Duracin de la fase latente (horas) 6,4 h 20,6 h
Ritmo de progresin de la dilatacin durante la fase activa (cm/h) 3,0 cm/h 1,2 cm/h
Duracin del tercer estadio (minutos) 5,0 min 30,0 min

Multparas
Duracin total del parto (horas) 6,2 h 19,5 h
Estadio del parto
Duracin del primer estadio (horas) 8,0 h 18,8 h
Duracin del segundo estadio (minutos) 8,5 min 46,5 min
Duracin de la fase latente (horas) 4,8 h 13,6 h
Ritmo de progresin de la dilatacin durante la fase activa (cm/h) 5,7 cm/h 1,5 cm/h
Duracin del tercer estadio (minutos) 5,0 min 30,0 min

De Norwitz ER, Robinson J, Repke JT. Labor and delivery. En: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, editors. Obstetrics: normal
and problem pregnancies. 4. ed. New York: Churchill-Livingstone; 2001. p. 353-400; con datos de Friedman EA. Labor:
clinical evaluation and management, 2. ed. Norwalk (CT): Appleton-Century-Crofts; 1978.

papel ms activo en este momento, puesto que empujar para ayudar al descenso del
feto. Siempre que exista un patrn de frecuencia cardaca fetal normal, se considera
aceptable que la paciente nulpara puede estar pujando hasta 2 horas, en caso de no lle-
var una anestesia epidural (3 horas en los casos de anestesia locorregional) antes de optar
por una intervencin obsttrica [56]. Para la multpara, la recomendacin es de 1 y
2 horas, respectivamente [56]. Sin embargo, si existe una progresin continuada y no
hay evidencia de afectacin fetal, tiempos ms prolongados que los citados no se han
asociado con una morbilidad incrementada.

Tercer estadio

El tercer estadio del parto corresponde al tiempo que transcurre desde el nacimiento del
beb hasta la separacin y expulsin de la placenta y las membranas fetales. Los tres
signos clsicos del desprendimiento de la placenta son: 1) elongacin del cordn umbi-
lical; 2) una bocanada de sangre por la vagina, que indica la separacin de la placenta
de la pared uterina, y 3) un cambio en la forma del fundus uterino, que pasa de discoide
a globular, con elevacin de la altura uterina. La principal complicacin asociada con
este perodo es la hemorragia, que contina siendo una causa importante de morbili-
dad y mortalidad materna. La prdida media de sangre en el momento del parto se esti-
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ma en alrededor de 500 ml. Los obstetras y las comadronas deberan estar alerta ante la
eventualidad de una prdida hemtica excesiva, y estar preparados para intervenir, si es
preciso. No existe un criterio uniforme acerca de la duracin normal del tercer estadio
del parto. En el embarazo a trmino, la retencin de la placenta durante ms de 30 mi-
nutos es el criterio utilizado habitualmente para decidir la intervencin, incluso en
ausencia de hemorragia activa. La Organizacin Mundial de la Salud define la placen-
ta retenida como aquella que no ha sido expulsada una vez transcurridos 60 minutos
despus del parto [57].

Movimientos principales en el parto

Hacen referencia a los cambios en la posicin de la cabeza fetal durante su paso a travs
del canal del parto. Estas rotaciones son necesarias para que el feto negocie con xito su
descenso por la pelvis, dada la asimetra existente entre la forma de la cabeza fetal y la
pelvis sea materna. Estos siete movimientos son: encajamiento, descenso, flexin, rota-
cin interna, extensin, rotacin externa o restitucin, y expulsin (fig.7).

Encajamiento. El encajamiento significa el paso del mayor dimetro de la presen-

tacin fetal a nivel inferior al plano del estrecho superior de la pelvis. En la pre-
sentacin ceflica correctamente flexionada, el dimetro transverso mayor es el
biparietal (9,5 cm). En la presentacin podlica, el dimetro ms amplio es el bitro-
cantreo. El encajamiento puede confirmarse clnicamente mediante palpacin
abdominal de la presentacin (cuando slo son palpables dos quintas partes de la
cabeza) o por tacto vaginal (confirmando la altura de la presentacin al nivel o
por debajo de las espinas isquiticas). El encajamiento es un hito clnico impor-
tante en la progresin del parto, puesto que demuestra que la pelvis sea es ade-
cuada para permitir el paso de la cabeza fetal. En las mujeres multparas el encaja-
miento puede producirse en cualquier momento despus de las 36 semanas. En la
primpara, sin embargo, si no se ha producido alrededor de las 36 semanas, con
frecuencia es un signo temprano de desproporcin pelviceflica [4].
Descenso. El descenso hace referencia a la progresin descendente de la presenta-
cin a travs de la pelvis. El descenso no es un proceso continuo y progresivo. La
mayor progresin descendente se produce durante la fase de deceleracin del pri-
mer estadio y durante el segundo estadio del parto.
Flexin. La flexin de la cabeza fetal se produce de forma pasiva a medida que sta
desciende, debido a la forma de la pelvis sea y a la resistencia de las partes blan-
das del suelo pelviano. Aunque en la mayora de los fetos existe una actitud en fle-
xin, de mayor o menor grado, antes del parto, la flexin completa usualmente
slo se produce durante el curso del trabajo de parto. Con la cabeza completamen-
te flexionada, el feto presenta el menor dimetro de su cabeza (dimetro subocc-
pito-bregmtico), que permite el paso ptimo a travs de la pelvis.
Rotacin interna. La rotacin interna es la que realiza la presentacin desde su posi-
cin original (usualmente, transversa con respecto al canal del parto) a una posicin
anteroposterior durante su paso a travs de la pelvis. Este cambio, clsicamente, da
lugar a que el occipucio rote hacia la snfisis pbica a medida que desciende, lo que
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PARTO NORMAL: MECANISMO Y DURACIN 159

A. Antes del encajamiento B. Encajamiento, flexin, descenso

C. Descenso, rotacin D. Rotacin completa, extensin temprana

E. Extensin completa F. Restitucin

G. Parto del hombro anterior H. Parto del hombro posterior

Fig. 7. Principales movimientos del parto. (De Norwitz ER, Robinson J, Repke JT. Labor and delivery. En: Gabbe
SG, Niebyl JR, Simpson JL, editors. Obstetrics: normal and problem pregnancies. 4. ed. New York: Churchill-
Livingstone; 2001. p. 353-400; con permiso.)
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conduce a que el eje mayor de la cabeza fetal se alinee con el eje mayor del pasaje
pelviano. La curvatura del sacro materno ocasiona que la cabeza fetal descienda
inicialmente de forma asincltica, pero ello se corrige posteriormente en la mayo-
ra de los casos. Al igual que la flexin, la rotacin interna es un movimiento pasi-
vo que resulta de la forma de la pelvis y de la resistencia que ofrece la musculatu-
ra del suelo de la pelvis.
Extensin. La extensin se produce una vez que el feto ha descendido hasta el nivel
del introito. Este descenso lleva a contactar la base del occipucio con el margen
inferior de la snfisis pbica. En este punto, el canal del parto se incurva hacia
delante. La cabeza fetal se desprende por extensin, apoyndose en la base de la
snfisis pbica. Las fuerzas responsables de este movimiento son las fuerzas des-
cendentes aplicadas sobre el feto por las contracciones uterinas y por los esfuerzos
maternos, a las que se suman las fuerzas ascendentes ejercidas por los msculos
del suelo de la pelvis.
Rotacin externa (restitucin). Despus de que la cabeza fetal deflexione (se ex-
tienda), realiza una rotacin a la posicin correcta anatmica en relacin con el
torso fetal, hacia la derecha o hacia la izquierda, segn la orientacin del feto. De
nuevo se trata de un movimiento pasivo que resulta de la liberacin de las fuerzas
ejercidas sobre la cabeza fetal por la pelvis sea materna y su musculatura, media-
do por el tono basal de la musculatura fetal.
Expulsin. La expulsin se refiere a la salida del cuerpo del feto. Despus del parto
de la cabeza y de la rotacin externa, el descenso subsecuente lleva el hombro
anterior al nivel de la snfisis pbica. ste se desprende bajo la snfisis, tras lo cual
suele salir el resto del cuerpo fetal sin ninguna dificultad.

Pujos maternos en el parto

Los movimientos cardinales son el resultado, principalmente, de las contracciones ute-
rinas y de la accin pasiva de la musculatura pelviana y las partes blandas sobre la cabe-
za fetal descendente. La prctica obsttrica en Estados Unidos, con frecuencia reco-
mienda que la parturienta empiece a empujar coordinadamente con cada contraccin,
una vez que el crvix llega a la dilatacin completa (10 cm), aunque ella no sienta la
urgencia de hacerlo. A pesar de tratarse de una prctica muy generalizada, no est claro
si facilita o abrevia el expulsivo [58,59]. Las mujeres con lesiones medulares espinales
y cuadripleja, incapaces de empujar voluntariamente, son capaces de parir por va vagi-
nal sin dificultad. Recientes estudios sugieren que la mayor parte de la presin intraute-
rina incrementada en el segundo estadio del parto resulta de las contracciones uterinas,
con slo una pequea aportacin de los esfuerzos expulsivos maternos, incluso en con-
diciones ptimas [30]. Varios factores pueden influir sobre la eficacia del pujo materno,
como el ndice de masa corporal [30], el peso fetal [30], el grosor miometrial [30], la
posicin materna [60] y la estimulacin oxitcica [61] (pero no la paridad [61]).
Se ha debatido el momento adecuado de iniciar los pujos maternos. Varios estudios
prospectivos y aleatorios recientes han cuestionado la prctica de animar a empujar al
principio del segundo estadio del parto, sugiriendo que debe diferirse entre 1 y 2 horas
para permitir que descienda la presentacin [62-64]. Como ejemplo, un gran (n = 1.862)
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PARTO NORMAL: MECANISMO Y DURACIN 161

estudio aleatorio y multicntrico document que diferir el pujo 1 hora era un medio efec-
tivo de reducir los partos dificultosos en las mujeres nulparas (riesgo relativo [RR],
0,79; 95% intervalo de confianza [IC] 0,66-0,95) [63]. El efecto principal se realiz
sobre las intervenciones operatorias vaginales mediopelvianas (frceps medio) (RR
0,72; 95% IC, 0,55-0,93). El pujo diferido increment, como se supona, la duracin del
segundo estadio (alrededor de 54 minutos), y result en pH de sangre de cordn umbili-
cal ms bajos, pero no se detect ninguna diferencia en la morbilidad neonatal global.

Resumen
El parto es un proceso fisiolgico y continuo. Los factores responsables del inicio y
mantenimiento del trabajo de parto normal a trmino son poco conocidos, y continan
siendo investigados. Aunque existen datos que describen la duracin media del parto,
existe una gran variabilidad biolgica para este parmetro. Una mejor comprensin de
las causas y mecanismos del parto mejorar la habilidad de los clnicos para distinguir
el parto normal del anormal e intervenir puntual y eficazmente para, as, asegurar un
resultado favorable. La tendencia ser hacia un abordaje ms individualizado del parto
de cada mujer.

Bibliografa
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