LA ANEMIA FERROPNICA:

Las alteraciones del metabolismo del hierro pueden consistir tanto en sndromes
que cursan con sobrecarga frrica, destacando entre ellos la hemocromatosis
hereditaria, como en estados deficitarios, representando la anemia ferropenica
un problema de salud pblica mundial. (2)
La anemia ferropenica es la segunda enfermedad nutricional ms importante,
con una extensin mundial; afecta a varios grupos de riesgo, principalmente
mujeres jvenes y nios, y puede producir importantes disfunciones en
rganos y sistemas del organismo. Aunque su origen es multifactorial y estn
implicados factores genticos, hbitos de vida y factores dietticos, la
alimentacin tiene un papel importante en su prevencin. (3-4)
Esta patologa que se puede deber a prdidas excesivas, a un aumento de las
necesidades de hierro o a cuadros de malabsorcin intestinal. (5)

DEFINICIN DE ANEMIA FERROPNICA:

Es un tipo de anemia caracterizado por un desequilibrio entre el aporte, la
eliminacin y el consumo de hierro por el organismo, baja concentracin de
transferrina, de la hemoglobina o del hematocrito.
La ferropenia es la causa ms frecuente de anemia se calcula que afecta al 2-
5 % de los hombres y de las mujeres postmenopusicas en el mundo
desarrollado. En el caso de las mujeres en edad frtil afecta a un 10% de la
poblacin.
Esta causada por una disminucin de los niveles de hierro secundaria
a una baja concentracin de hierro. Esta falta de hierro puede ocasionarse
por:
Disminucin del aporte procedente de una dieta inadecuada.
Excesivas prdidas: la causa ms importante son las prdidas menstruales en
las mujeres, mientras que en los hombres son las hemorragias crnicas
generadas principalmente por lceras gastroduodenales, hernia de hiato, etc.
Malabsorcin secundaria a gastrectomas, aclorhidria y enfermedad celiaca.
Aumento de las necesidades de hierro que supera a la absorcin, situacin
que se produce en adolescentes, mujeres con la lactancia y embarazadas. (5)

ETIOLOGA DE LA ANEMIA FERROPNICA:

Las causas de la anemia ferropnica, son muy variables en los pases
desarrollados estas se dividen en frecuentes y raras.
La causa ms frecuente de anemia ferropnica en nuestro medio, es la patologa
gastrointestinal que aparece en dos tercios de los pacientes, con un 10-15% de
lesiones malignas. Sin embargo en el mundo la causa ms frecuente es la
infestacin por parsitos intestinales (anquilostoma duodenal y nector
americano (hookworm disease) siendo una causa rara en nuestro medio, sin
embargo con la llegada de inmigrantes es posible que se comience a ver esta
patologa con ms frecuencia. Por edades las causas son variadas, en el caso
de las mujeres frtiles, la ms comn son las prdidas de sangre menstrual,
mientras que en hombres y mujeres postmenopusicas es la ingestin de AINES
y la patologa digestiva en coln y estmago.
Ente las causas que hacen referencia a la malabsorcin, la ms frecuente es la
enfermedad celaca. La dieta insuficiente es rara como nica causa de AF, a no
ser que las demandas de hierro estn aumentadas en el organismo, como es
en el caso del embarazo o la lactancia. (6)

Causas de anemia ferropnica

FRECUENTES
Ingestin de cido acetil saliclico y
antiinflamatorios no esteroideos.
Cncer de coln Cncer de estmago
Plipos colnicos benigno Colitis
ulcerosa Enfermedad de Crohn
Enfermedad celiaca Gastrectoma
Metrorragias
Embarazo
RARAS
Enfermedad Rendu- Osler- Weber
Esofagitis
Ulcera pptica benigna
Cncer esfago
Linfomas, tumores del intestino delgado
Plipos duodenales
Carcinoma de la ampolla de Vater
Divertculo de Meckel
Parsitos intestinales ( Hookworm
disease)
Cncer de vejiga urinaria
Enfermedad de Whipple
Dieta vegetarian

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA ANEMIA FERROPNICA:

Las consecuencias clnicas de la deficiencia de hierro dependen de su
magnitud. A medida que el balance negativo progresa, el hierro de
compartimento del depsito se agota y comienza a deteriorarse el hierro tisular
o funcional, que como ya se ha citado anteriormente no solo es el responsable
de la sntesis de hemoglobina y mioglobina, sino tambin de mltiples
compuestos relacionados con el metabolismo oxidativo celular, sntesis de DNA,
metabolismo de neurotransmisores y sntesis lipdica. Debido a ello muchos
rganos muestran cambios morfolgicos, fisiolgicos y bioqumicos con la
deficiencia de hierro y esto puede ocurrir antes de que se produzca el descenso
de la hemoglobina. (7)

DATOS DE LABORATORIO:
Segn la OMS, se considera anemia a valores de hemoglobina inferiores a 12
g/dL en el caso de mujeres no gestantes, y de 13 g / dL en el caso del hombre.
Los datos de laboratorio en estos pacientes muestran valores bajos del volumen
corpuscular medio (VCM), inferiores a 76fl, y una disminucin de la hemoglobina
corpuscular media (HCM) a cifras por debajo de 29 pg. , la concentracin de
hemoglobina corpuscular media tambin se encuentra disminuida por debajo de
32g /dL. (6)
En el frotis sanguneo la morfologa de los hemates se caracterizar por
microcitosis (tamao inferior a 80 micras cbicas), hipocroma (disminucin del
contenido de hemoglobina en el interior del hemate) y en casos muy graves de
ferropenia la presencia de hemates en diana, los cuales se caracterizan por
tener un rea en la que se concentra la mayor cantidad de hemoglobina en una
zona central clara lo cual les da un aspecto de diana.
En los casos ms severos de anemia ferropnica los eritrocitos tendrn
unas formas anmalas, denominadas poiquilocitosis, en forma generalmente
elptica (eliptocitosis) que tambin aparecen en las talasemias, anemia
megaloblstica, y eliptocitosis hereditaria.(1)
Los anlisis de laboratorio muestran una disminucin de los niveles de hierro en
sangre, con elevada capacidad de fijacin de hierro y disminucin de la ferritina
srica a valores por debajo de 10 ug/L en el caso de hombres y mujeres
postmenopusicas, e inferiores de 5 ug/L en las mujeres pre menopusicas. Los
valores de hierro srico tambin se encontraran disminuidos a valores inferiores
de 14 umol /L en el caso del hombre y por debajo de 10 en el de la mujer.
La ferritina en suero disminuida es un claro indicador de ferropenia, sin embargo
esta puede presentar valores normales e incluso elevados en caso de
inflamacin o enfermedad maligna, lo cual puede dificultar el diagnstico. Sin
embargo la transferrina srica se encontrara elevada por encima de 280 mg/
dL, debido a la disminucin de los valores de hierro srico como ya se ha
comentado anteriormente. (6)
En presencia de hepatopata tambin pueden presentarse niveles elevados
de ferritina, debido a que esta protena es sintetizada por el hgado en casos
de dao hepatocelular, lo cual dificulta el diagnstico de ferropenia.(6)

SINTOMAS:
En el paciente con anemia ferropnica la clnica depende del grado de rapidez
e instauracin de la misma, en muchos casos el paciente no presenta signos ni
sntomas o son poco evidentes hasta que el valor de la hemoglobina es
bastante bajo, ya que los mecanismos de compensacin consiguen una
adaptacin progresiva si la anemia se instaura de una forma lenta. (6)
La sintomatologa relacionada con el sndrome anmico seria: fatiga, disnea,
cefaleas, acufenos, mareos o vrtigos, palpitaciones, taquicardia, astenia. La
disminucin de la cantidad de hierro en los tejidos, favorece la aparicin de
alteraciones en los tegumentos y fragilidad de las mucosas. Es frecuente la
fragilidad de uas y cabello, siendo muy caracterstica la coiloniquia, uas en
forma cncava o de cuchara. (5)
Las mucosas aparecen a veces inflamadas (estomatitis) siendo frecuentes la
glositis atrfica (inflamacin y dolor de la lengua) y la queilosis angular
(enrojecimiento de los labios, con fisuras en los ngulos).
Otro sntoma cardinal sera la pica o apetencia por sustancias poco comunes,
destacando entre esta la pagofagia o deseo de comer hielo, arcilla o almidones.
Un hallazgo caracterstico de la ferropenia es la coloracin azul de la
esclertica. Tambin se desarrollan alteraciones inmunitarias, concretamente
una disminucin de la respuesta celular mediada por linfocitos T, al disminuir la
actividad de la ribo nucletido reductasa la cual depende del hierro.
Como ya hemos explicado anteriormente los sntomas de la anemia ferropnica
dependen de la rapidez de la instauracin de la misma. En los casos crnicos,
los pacientes pueden estar asintomticos y tolerar cifras de hemoglobina de 7 g
/ dL. Con estas cifras muchos pacientes se quejan de astenia: cifras ms bajas
pueden ocasionar disnea y precipitar insuficiencia cardiaca.
Mientras que en los casos avanzados puede aparecer disfagia alta debida a la
formacin de membranas esofgicas, como en el sndrome de Plummer-
Vinson, trastorno de origen gentico que afecta a personas con anemia
ferropnica crnica, y que produce dificultades para deglutir debido a
crecimientos de tejido pequeos y delgados que bloquean parcialmente la parte
superior del esfago.(8)
Si la anemia va acompaada de sntomas como epistaxis, hemorragias
frecuentes y telangiestasias en los labios, suele estar relacionada con la
enfermedad de Rendu- Osler; sndrome relacionado con la aparicin de
malformaciones venosas.
Otros sntomas como dolores epigstricos, o molestias abdominales, presencia
de sangre en las deposiciones, alteraciones del ritmo intestinal, rectorragia,
estaran relacionados con patologa del coln, como procesos neoplsicos o
enfermedad inflamatoria intestinal. (6)
Los efectos que puede producir la deficiencia de hierro incluyen: baja
resistencia a infecciones, retrasos en el desarrollo psicomotor y la funcin
cognoscitiva en los nios, bajo rendimiento acadmico, fatiga y baja resistencia
fsica. Adems de lo anterior la ferropenia durante el embarazo puede dar lugar
a recin nacidos de bajo peso, incluso en casos severos, el riesgo de mortalidad
de la madre y del nio aumenta considerablemente. (9)
Por ltimo resaltar los sntomas psicolgicos relacionados con esta patologa
seran cansancio y decaimiento, tristeza y depresin.
Caso clnico
Paciente de 11 aos enviada a nuestra consulta por anemia ferropnica
resistente al tratamiento con hierro oral, astenia y nucalgia. Haba recibido hierro
oral sin respuesta hematolgica durante 6 meses. No refera historia de
sangrado, hipermenorrea, ni clnica digestiva, siendo la ingesta crnica
adecuada. La exploracin fsica era normal, salvo palidez, con peso y talla en el
percentil 25 para su edad. En los exmenes complementarios presentaba:
hemograma: Hb: 7 g/dl, Hto: 25%, MCV: 54,4 fl, MCH: 16,8 pg, MCHC: 31.
Reticulocitos: 0,7%. En el frotis de sangre perifrica destacaba una microcitosis
moderada con algunos dianocitos y marcado rouleaux. El recuento de plaquetas
era de 1.000.000 /mm3, siendo normal el resto del hemograma. VSG: 67 mm
Hg/h. El estudio del metabolismo frrico revel: hierro srico: 18 g% (N: 60-
100), transferrina: 362 mg% (N: 180-300), saturacin de transferrina: 11,3% (N
25%), ferritina 5 ng/ml (N: 15-200). La electroforesis de Hb fue normal. El
aspirado de mdula sea demostr signos de hemoglobinizacin deficiente y
disminucin de los depsitos frricos mediante la tincin de Perls, no
evidencindose sideroblastos en anillo. Se efectu screening etiolgico de
ferropenia: no se detectaron prdidas sanguneas en orina, ni heces. La
gammagrafa con Tc para detectar divertculo de Meckel fue normal. En el
estudio de malabsorcin se objetiv esteatorrea: Van de Kamer: 7 g/24h (N <
3g/24h), siendo normales: el test d-xilosa: 26 mg% y la quimiotripsina en heces:
10,7 u/g. Los anticuerpos antigliadina, antirreticulina y antiendomisio fueron
negativos. Ante la presencia de esteatorrea y anemia ferropnica, se complet
el estudio digestivo (trnsito digestivo completo, ecografa abdominal,
determinacin de parsitos en heces y biopsia duodenal) resultando todo
negativo. Se objetiv alteracin de los siguientes parmetros inflamatorios:
PCR: 8,3 mg/100 ml (N < 0,5), aumento de la fraccin de las gammaglobulinas
(32,6%) en el proteinograma, con aumento a expensas de IgG: 2210 mg/dl (N:
800-1.600) e IgA: 353 mg/dl (N: 100-280), IgM: 175 mg/dl (N: 70-210). Se
complet el estudio de autoinmunidad: ANA, ENA y factor reumatoide,
resultando negativos. (12)

EPIDEMIOLOGA DE LA ANEMIA FERROPNICA:

La anemia ferropnica es una de las enfermedades carenciales de mayor
prevalencia en los pases en vas de desarrollo, y en menor cuanta en los
pases ms desarrollados del mundo. Los grupos de poblacin de mayor riesgo
son los lactantes, nios en edad preescolar, los adolescentes y las mujeres en
edad reproductiva.
Se considera, que la anemia ferropnica es la enfermedad carencial, ms
comn a escala mundial, afectando aproximadamente a 4-5 millones de
personas (66- 80% de la poblacin).
El 30% de la poblacin mundial sufre anemia. Este hecho constituye un
importante problema de salud pblica ya que afecta a un gran nmero de
personas, independientemente del grado de desarrollo del pas. Aunque la
prevalencia es mayor en pases en vas de desarrollo (51% vs 8%), debido a las
deficiencias nutricionales, la parasitosis endmica y las hemoglobinopatas.
En Europa entre un 1,4 -14% de las mujeres en edad frtil sufren esta patologa,
las cifras aumentan a un 6 30% durante el embarazo, debido al aumento de
las necesidades de hierro durante la gestacin, especialmente si no se
administran suplementos de dicho mineral.
En los nios europeos la prevalencia es del 2-4%, la cual ha disminuido debido
a la utilizacin de alimentos infantiles enriquecidos con hierro.
Los adolescentes constituyen un grupo de alto riesgo y los datos oscilan entre
el 7- 8 % de la poblacin en muchos casos debido a dietas hipocalricas y
deficitarias en hierro.
Otros grupos que tambin presentan dficits de hierro, son los vegetarianos
estrictos debido a la carencia de este mineral en su dieta habitual. (9)
En Espaa la prevalencia de anemia ferropnica en adolescentes y varones
adultos es inferior al 1% mientras que en mujeres en edad frtil es del 2 %, en
mujeres no menstruantes la proporcin es inferior al 0,4% y en lactantes y
preescolares llega a ser del 2,5- 5,7%.
En una consulta de atencin Primaria se diagnostican aproximadamente entre
25-40 casos nuevos de anemia cada ao, de los que el 75% sern debidos a
dficits de hierro. (10)

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPNICA.

El objetivo del tratamiento en la anemia ferropnica consiste en: restaurar las
cifras de hemoglobina, el volumen corpuscular medio (VCM) y reponer los
depsitos de hierro. Para ello lo principal es buscar la causa primaria que
provoca la anemia y el tratamiento de la misma. Posteriormente se deber
administrar hierro, para aumentar los niveles de hemoglobina y restaurar la
concentracin de dicho mineral. (6)

La administracin de hierro puede llevarse a cabo de tres formas:

1. Ferroterapia: Consiste en la administracin de sales ferrosas principalmente,
debido a que las sales frricas se absorben peor, hasta complementar los
depsitos de hierro, que ocurre normalmente a los 3-6 meses. Normalmente, se
realiza por va oral, por una mayor tolerancia, salvo intolerancia a dicha va
o en casos de malabsorcin, en los que se realizar por va parenteral,
en forma de dextrano- hierro. En esta forma de administracin se
emplear la tcnica en Z, para evitar el tatuaje en la piel. La absorcin va oral
aumenta en ayunas, presencia de vitamina C, mientras que lo disminuyen la
cafena, yema de huevo, anticidos y tetraciclinas.
2. A travs de una dieta rica en hierro (carne, vegetales de hoja verde, judas
secas, etc.)
3. Transfusin de eritrocitos: Solamente llevada a cabo en anemias agudas
graves y en anemias crnicas clnicamente mal toleradas. (5)
FERROTERAPIA:
VIA ORAL:
Habitualmente, se prefiere la ferroterapia por va oral, utilizando la va parenteral
en situaciones de intolerancia oral, malabsorcin intestinal, en casos en los
que el paciente presenta cifras muy bajas de hemoglobina o anemias graves.
(11)
En el mercado existen diferentes tipos de preparados; entre los cuales las sales
ferrosas son las ms baratas y efectivas, aunque algunas personas las toleran
mal. Otros preparados (sales frricas, compuestos de ferritina) suelen ser mejor
toleradas aunque se absorben menos. La dosis a administrar es de 200 mg de
hierro al da. Tras la ingestin, el hierro es absorbido principalmente en las
primeras porciones del intestino delgado (duodeno y yeyuno). Aunque el
tratamiento puede iniciarse tomando la medicacin con las comidas, para una
absorcin mxima debe tomarse, si se puede, por lo menos una hora separado
de las comidas y dos horas de los anticidos. La toma junto con vitamina C,
como la contenida en el zumo de naranja, aumenta su absorcin. El t, el caf,
los cereales, los anticidos y las dietas con mucha fibra pueden disminuir la
absorcin de hierro. Tambin es importante explicar a los pacientes que deben
tomar la cantidad exacta de hierro prescrito, para conseguir normalizar sus
niveles de hemoglobina. (6) El efecto secundario ms frecuente del hierro oral,
es la intolerancia digestiva, la cual puede disminuir ingiriendo el hierro con los
alimentos. Actualmente existen preparados de liberacin retardada que se
toleran mejor, aunque son ms caras y a menudo la liberacin del hierro se
realiza distalmente al yeyuno con lo que la absorcin se ve reducida.
Otros efectos adversos frecuentes son nuseas, molestias abdominales,
pigmentacin dentaria, vmitos, diarrea o estreimiento. Menos frecuentemente
puede haber reacciones alrgicas. La toma conjunta con alimentos, mejora
la tolerancia del tratamiento, pero disminuye la absorcin. En casos de mala
tolerancia digestiva, se puede intentar administrar junto con las comidas. Otro
efecto adverso es que los preparados pueden teir las heces de color negro-
gris.(31) Un tratamiento adecuado har subir las cifras de hemoglobina
rpidamente, aproximadamente 2 g/ dl al mes. El tratamiento con hierro oral
deber mantenerse al menos 3 meses ms despus de haberse normalizado
los niveles de hemoglobina. (6)

VIA PARENTERAL:
Se utiliza en aquellas situaciones en las que el paciente presenta intolerancia al
tratamiento por va oral, en casos de malabsorcin intestinal o en anemias muy
graves con mala respuesta al tratamiento oral. Puede administrarse por va
intravenosa o intramuscular. (6). Tambin se emplea en los pacientes con
enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn),
debido a que el dficit de hierro es producido por la prdida de sangre por el
tubo digestivo, siendo ms marcado cuando la enfermedad se encuentra activa.
El tratamiento con hierro por boca puede producir sntomas gastrointestinales,
por tanto es preciso reponerlo en forma intravenosa. (11)
Esta va de administracin puede producir reacciones locales en la zona de
puncin como irritacin o dolor, o sntomas generales como febrcula, malestar
general, dolores articulares o abdominales o urticaria, todos estos muy
infrecuentes. Sin embargo, esta va de administracin no se relaciona con
una mayor rapidez en la respuesta al tratamiento.
Estos preparados tienen varios inconvenientes, el primero es la reaccin
anafilctica que pueden provocar, siendo necesario el control y supervisin de
los sntomas vtales tras las primeras administraciones. Otros inconvenientes
son su precio, que la inyeccin intramuscular es dolorosa y puede dejar tatuaje.
La dosificacin depende de la hemoglobina basal del paciente y del peso, para
lo cual se debe calcular el dficit de hierro segn la siguiente frmula:
Dosis (en mg) de hierro a administrar = peso (Kg) x (15- Hb) x 2,4 + 500
Esta cantidad de hierro se administrar diariamente hasta un mximo de200 mg
diarios intravenosos en adultos. (6)
OTROS TRATAMIENTOS:
La transfusin de hemates solo est indicada en los casos de anemia severa
sintomtica en la que existe compromiso cardiopulmonar: disnea, ngor,
insuficiencia cardaca o respiratoria.
La administracin de cido flico en las anemias ferropnicas muy severas
puede ser til al principio ya que las demandas de esta vitamina estn
aumentadas por el importante incremento en la sntesis de hemoglobina que
ocurre al principio tras iniciar el aporte de hierro.
Tambin es muy importante para el tratamiento de la anemia ferropnica
reponer, las carencias de hierro a travs de una dieta saludable, con alimentos
ricos en este mineral. (6)
Bibliografas:

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