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Puntos clave
Colecistitis aguda
La colecistitis
aguda es una Carla J. Gargallo Puyuelo, Francisco Javier Aranguren
causa frecuente de y Miguel ngel Simn Marco
dolor abdominal agudo, Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espaa.
especialmente a partir de
los 50 aos, y la litiasis
biliar es la causa en hasta
el 90% de los casos.
La tasa de mortalidad La colecistitis aguda (CA) es una entidad clni- Una situacin especial es la CA alitisica, que
total se sita en un 10%, ca caracterizada por la inflamacin de la pared comporta una inflamacin de la pared vesicu-
mayor en las personas vesicular que se manifiesta habitualmente por lar en ausencia de colelitiasis. Se presenta en el
mayores de 75 aos,
dolor abdominal, sensibilidad en hipocondrio 10% de los casos de CA.
en presencia de ciertas
comorbilidades (diabetes, derecho (HCD) y fiebre.
inmunodepresin) y en Es una de las causas frecuentes de dolor abdo-
las formas alitisicas. minal agudo (3-10%), por lo que nunca debe Criterios diagnsticos
olvidarse en el diagnstico diferencial. As, el
La prueba de imagen
porcentaje de CA en pacientes menores de 50 Los criterios diagnsticos de la colecistitis agu-
de eleccin es la
ecografa abdominal y es aos con dolor abdominal es bajo (6,3%), mien- da se resumen en la tabla17.
suficiente para confirmar tras que en mayores de 50 aos es muy superior
el diagnstico en la (20,9%)1-3. Su mortalidad total est en torno al Sospecha clnica
mayora de los casos. 10%, pero es mayor en las formas acalculosas, El sntoma principal de la CA es el dolor abdo-
Otras pruebas de imagen,
en pacientes de 75 o ms aos y en presencia minal agudo. Se trata de un dolor localizado en
como la tomografa
computarizada o la de ciertas comorbilidades (diabetes mellitus, in- el hipocondrio derecho (HCD), constante, de
gammagrafa, slo munodepresin, etc.)4. duracin generalmente superior a 5 h, tpica-
resultan necesarias mente irradiado a la espalda, y que se acompaa
ante la sospecha de frecuentemente de nuseas, vmitos y fiebre
complicaciones o cuando
haya dudas para el
Etiopatogenia que oscila entre 37,5 y 39C. El examen fsico
diagnstico. suele mostrar un rea de hipersensibilidad en
La litiasis biliar es la causa ms frecuente de el HCD y la palpacin durante la inspiracin
El tratamiento CA (90%). Hay dos factores que determinan profunda, dolor a ese nivel y cese inspiratorio
de eleccin de la progresin a CA: el grado y la duracin de (signo de Murphy). En pacientes ancianos, es-
la colecistitis aguda
la obstruccin. Si la obstruccin es parcial y pecialmente si son diabticos, el cuadro clnico
es la colecistectoma
laparoscpica los de corta duracin, el paciente sufre un clico puede no ser tan tpico e incluso no presentar
primeros 7 das desde biliar. Si la obstruccin del conducto cstico es dolor abdominal. En tales casos es preciso un
la aparicin de los completa y de larga duracin el incremento en elevado ndice de sospecha.
sntomas. la presin vesicular asociado a la irritacin mu- Algunos signos, como inestabilidad hemodi-
cosa, se activa la respuesta inflamatoria aguda. nmica, fiebre alta, acidosis metablica o leo,
El diagnstico
de la colecistitis Este hecho, unido a la disminucin del flujo indican mayor gravedad y debera descartarse la
aguda alitisica debe vascular de la pared secundario a la propia dis- presencia de colecistitis gangrenosa y/o perfo-
sospecharse en cualquier tensin, hace que el paciente finalmente sufra racin vesicular.
paciente en estado crtico una CA4. La infeccin de la bilis probable- En los anlisis son habituales la leucocitosis con
en el que se desarrolla un
mente tiene un papel aditivo, pero secundario, neutrofilia y un incremento de la protena C
cuadro clnico compatible
con sepsis sin otra causa al desarrollo de CA, ya que slo el 50% de los reactiva (PCR)8. A menudo se observa un in-
aparente que la justifique. pacientes la presentan. Los microorganismos cremento leve de la actividad de aminotransfe-
hallados ms comnmente son: Escherichia rasa y amilasa, normalmente <3veces el lmite
coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis, superior de la normalidad (LSN). Hasta en un
Enterobacter spp. y Streptococcus faecalis. En los 20% de los casos, sobre todo en pacientes con
casos ms graves pueden encontrarse tambin CA grave, puede apreciarse ictericia, con bili-
anaerobios como Bacteroides fragilis o Clostri- rrubina <4mg/dl. Ello obedece a inflamacin
dium perfringens5,6. y edema de la va biliar y/o compresin directa
Lectura rpida
La colecistitis aguda
(CA) es una entidad
clnica caracterizada
por la inflamacin de la
pared vesicular y es una
causa frecuente de dolor Figura 1. Engrosamiento difuso de la pared Figura 2. Barro biliar con varias litiasis en su
abdominal agudo (3-10%). vesicular (9 mm) con incipiente laminacin en seno. Marcado engrosamiento parietal. Ecos
Su mortalidad total es del
10%, mayor en las formas
zona superior y anterior. Barro biliar que ocasiona en la zona superior vesicular que corresponden
alitisicas, en pacientes de 75 nivel declive. (Imagen cedida por cortesa del Dr. a gas intravesicular: colecistitis aguda litisica
o ms aos y en presencia de Juan Nern, de la Unidad de Ecografa Digestiva enfisematosa. (Imagen cedida por cortesa del Dr.
ciertas comorbilidades. del HCU Lozano Blesa de Zaragoza.) Nern, de la Unidad de Ecografa Digestivas del
HCU Lozano Blesa de Zaragoza.)
En el 90% de los casos de
CA se asocian a colelitiasis.
del coldoco por la vescula distendida. Con- Tabla 2. Pruebas de imagen9-13. Criterios
En el 10% restante,
la inflamacin sucede centraciones superiores deben hacer sospechar radiolgicos para el diagnstico de colecistitis aguda
en ausencia de litiasis coledocolitiasis o sndrome de Mirizzi.
(colecistitis alitisica).
Pruebas de imagen Ecografa (figs. 1 y 2)
La infeccin de la bilis Signo de Murphy ecogrfico: dolor con el
La tcnica de eleccin para el diagnstico de la transductor colocado
probablemente tiene un papel
secundario para el desarrollo CA es la ecografa abdominal. Su sensibilidad y Engrosamiento de la pared vesicular > 4 mm
de CA, ya que slo est su especificidad son del 88 y el 80% respectiva- (si el paciente no tiene hepatopata crnica
presente en el 50% de los mente, y a pesar de que es una tcnica dependien- y/o ascitis o insuficiencia cardaca derecha)
casos. Los microorganismos te del operador, tiene un valor predictivo positivo Aumento del dimetro vesicular > 8 cm
causantes ms frecuentes Demostracin de litiasis biliar
del 92%, por lo que resulta suficiente para con-
son: E. coli, Klebsiella, Colecciones lquidas pericolicsticas
Enterococcus y Enterobacter. firmar el diagnstico en la mayora de los casos.
Presencia de barro biliar
En los casos ms graves Los signos ecogrficos que apoyan el diagnstico
Trilaminacin de la pared vesicular
se encuentran tambin se enumeran en la tabla29-12 (figs. 1 y 2).
anaerobios. Banda intermedia continua y focal
La radiografa simple de abdomen puede evi- hiperecognica
denciar litiasis biliar cuando son radioopacas (el Tomografa computarizada
20% de los casos) y gas intramural/intraluminal Engrosamiento de la pared vesicular
en las CA enfisematosas. Colecciones pericolicsticas
La tomografa computarizada abdominal slo es Distensin vesicular
necesaria cuando el cuadro clnico permite sos- reas de alta densidad lineal en la grasa
pericolecstica
pechar ciertas complicaciones locales asociadas a
Gammagrafa con HIDA-Tc
la CA. Tal es el caso de abscesos perivesiculares,
No se visualiza la vescula 1 h despus de
perforacin vesicular o colecistitis gangrenosa. la administracin del radiotrazador con
La gammagrafa con derivados del cido imi- captacin y excrecin del radiotrazador
normales
nodiactico (HIDA) marcado con Tc puede
Diagnstico definitivo:
1. Un tem en A y un tem en B son positivos.
2. C confirma el diagnstico de sospecha.
PCR 3 mg/dl con imgenes ecogrficas compatibles tiene sensibilidad y especificidad del 97 y el 76% respectivamente y un
valor predictivo positivo del 95%7.
Lectura rpida
Dieta absoluta
Fluidoterapia
Analgesia
Antibioterapia
La presentacin clnica
habitual de una CA es el
dolor y sensibilidad a la
palpacin en HCD y la
presencia de fiebre.
< 7 das > 7 das
En un 20% de los casos
se observa un incremento
de la bilirrubina plasmtica,
siempre < 4 mg/dl.
Bajo riesgo quirrgico Alto riesgo quirrgico o Concentraciones superiores
ASA I-II colecistitis acalculosa obligan a descartar
coledocolitiasis o sndrome
de Mirizzi.
La tcnica diagnstica de
Colecistectoma Colecistectoma Colecistectoma eleccin es la ecografa
laparoscpica percutnea electiva abdominal y es suficiente
para confirmar el diagnstico
en la mayora de los casos.
Figura 3. Algoritmo de decisin teraputica. Los signos ecogrficos que
apoyan el diagnstico son:
signo de Murphy ecogrfico,
engrosamiento de la pared
ser de utilidad cuando haya duda diagnstica a fica el empleo de antibiticos. Slo en los casos vesicular (> 4 mm), dilatacin
pesar de la exploracin ecogrfica. Tiene sensi- leves se podra optar por la observacin y el tra- vesicular (> 8 4 cm),
litiasis impactada en cuello
bilidad y especificidad del 97 y el 90% respec- tamiento con AINE. Los factores que se debe
vesicular o cstico, nivel de
tivamente13. considerar en el momento de elegir la antibio- ecos intraluminales o lquido
terapia son: la actividad antimicrobiana contra perivesicular, trilaminacin
los grmenes ms frecuentes, la gravedad de la de la pared vesicular y seal
Tratamiento CA, la presencia de insuficiencia renal o hepti- Doppler positiva.
ca, la toma previa de ATB por el paciente y las
En la figura 3 se resumen en algoritmo los prin- resistencias locales. Se comienza con una pauta
cipales puntos de decisin del tratamiento de la emprica a la espera del resultado de los hemo-
colecistitis aguda. cultivos y/o de los cultivos biliares, siempre que
sea posible. Si se reciben cultivos positivos para
Medidas generales algn germen no cubierto, se debe modificar la
El manejo de la CA precisa de ingreso hospita- pauta. En los casos leves-moderados, podra ser
lario, reposo en cama, dieta absoluta, fluidotera- suficiente una cefalosporina de primera o se-
pia, antibioterapia y analgesia. gunda generacin, pero en los casos ms graves
Analgesia. Se recomienda el uso de antiinflama- se debe administrar ATB de mayor espectro.
torios no esteroideos (AINE) que, adems de De primera eleccin seran las cefalosporinas de
aliviar el dolor, pueden alterar la historia natural tercera-cuarta generacin combinadas con me-
del cuadro. Ello se debe a la intervencin de las tronidazol5. Es importante tener en cuenta que
prostaglandinas en la etiopatogenia de la CA, el uso inapropiado de ATB de amplio espectro
ya que el traumatismo producido por las litiasis puede incrementar las resistencias antibiticas.
estimula la sntesis de PGE2 y PGI2, media- En la tabla3 se muestran varias pautas empri-
doras de la respuesta inflamatoria. Un ensayo cas eficaces en este contexto15.
aleatorizado y controlado (RCT) sobre la ad-
ministracin de AINE en pacientes con clico Tratamiento quirrgico
biliar mostr que aliviaban el dolor y prevenan La colecistectoma es el tratamiento de eleccin
la progresin a CA14. Actualmente no se dispo- para la CA ya que, si bien casi el 50% de los
ne de datos suficientes acerca del papel de los casos se podran resolver mediante tratamiento
AINE una vez establecida la CA. mdico, un 20% de los pacientes reingresaran
Antibioterapia (ATB). En la CA, adems de la por episodios similares. El cmo y el cundo
inflamacin, en un 50% de los casos se produce realizar la colecistectoma ha sido tema de de-
una infeccin secundaria de la bilis. Ello justi- bate durante aos.
Cundo es el Colecistectoma
Lectura rpida momento ptimo abierta o
para realizar la laparoscpica?
colecistectoma en A pesar de que desde hace aos la colecistectoma
La gammagrafa con
los casos de CA? laparoscpica es el tratamiento de eleccin en la
colelitiasis sintomtica, haba dudas acerca de su
derivados del cido Varios RCT han demostrado que la colecistec- indicacin en el caso de la CA, debido a la alta
iminodiactico (HIDA)
toma precoz por va abierta (en los primeros tasa de lesiones de la va biliar principal (entre el
marcado con Tc puede ser
de utilidad cuando haya duda 7 das desde la aparicin de los sntomas) no 1,3 y el 5,5%, segn las series) que presentaba24,25.
diagnstica a pesar de la incrementa la morbimortalidad respecto a la Sin embargo, la experiencia adquirida ha sido
exploracin ecogrfica. ciruga diferida (a partir de la sexta semana) y determinante para disminuir la incidencia de es-
conlleva menos estancia hospitalaria y tiempo de tas lesiones, que en la actualidad se sita alrede-
El tratamiento de una CA
intervencin quirrgica. Sin embargo, la ciruga dor del 0,4%26. Por lo tanto, hoy se considera que
implica reposo digestivo,
hidratacin intravenosa, diferida incrementa el riesgo de nuevas complica- la colecistectoma laparoscpica es el tratamiento
antibiticos de amplio ciones de origen biliar en el tiempo de espera16-21. de eleccin de la CA27,28. Se ha comprobado que
espectro y ciruga precoz. El Posteriormente se ha demostrado que los temo- la tasa de mortalidad es similar a la de la ciruga
uso de AINE permite aliviar res iniciales de que la colecistectoma laparosc- abierta, y la morbilidad es incluso algo menor en
el dolor y en algunos casos
pica temprana no fuera segura y se incremen- el caso de la CL29. En pacientes con CA grave, la
puede modificar la historia
natural del cuadro. tara la tasa de conversin a ciruga abierta eran CL debe ser realizada por un cirujano experto. Si
infundados. Interesante es una reciente revisin las condiciones anatomoquirrgicas son difciles,
No se han documentado sistemtica realizada con metaanlisis de RCT no se debe dudar en convertir a ciruga abierta, o
diferencias en cuanto a (cinco RCT con un total de 451pacientes) so- incluso a colecistostoma, con el fin de prevenir
complicaciones o tasas de
bre colecistectoma laparoscpica precoz frente posibles lesiones.
conversin a ciruga abierta
entre la colecistectoma a diferida en la CA22. Esta revisin concluye
precoz (primeros 7 das) y la que no hay diferencias significativas entre los
diferida (a partir de la sexta dos grupos en cuanto a complicaciones o ta- Cundo realizar
semana). Sin embargo, la sas de conversin a colecistectoma abierta. Sin
estrategia precoz disminuye
embargo, la estrategia precoz disminuye la es- colecistostoma?
la estancia hospitalaria y
evita el riesgo de ciruga de tancia hospitalaria (4das; intervalo de confian-
urgencia por episodios no za del 95%, 5,22-3,03 das) y evita el riesgo de En los pacientes con alto riesgo quirrgico y
resueltos o recurrentes. ciruga de urgencia por episodios no resueltos enfermedades graves, como insuficiencia hep-
o recurrentes, que adems presentan altas tasas tica, pulmonar o cardaca, es preferible la cole-
de conversin. En esta revisin un 17,5% de cistostoma a la colecistectoma. Tras resolverse
los casos de ciruga diferida precisaron ciruga el cuadro, se debera realizar colecistectoma
de urgencia en el tiempo de espera, cifra que laparoscpica si el estado general del paciente
probablemente sea mayor en la prctica clnica lo permite. En la CA alitisica sera el nico
habitual, ya que en muchas ocasiones el tiempo tratamiento necesario, junto con las medidas
de espera es superior a las 12 semanas. Tambin generales descritas previamente. Es importante
es importante destacar que se compararon los subrayar que la utilidad clnica de este proce-
resultados de los casos intervenidos en los pri- dimiento nicamente se ha demostrado en es-
meros 4das y los intervenidos en los primeros tudios de series de casos30,31. Para clarificar su
7das, y no se encontraron diferencias. Ningn verdadero valor, seran necesarios RCT.
RCT ha evaluado el tratamiento quirrgico p- En definitiva, podemos concluir que la colecis-
timo de la CA segn la gravedad del cuadro23. tectoma laparoscpica precoz (<7 das desde la
Tabla 3. Opciones de tratamiento antibitico emprico para cubrir grmenes Gram negativos y anaerobios
aparicin de los sntomas) es el tratamiento de los grmenes aislados con mayor frecuencia. La
eleccin en la CA en los pacientes promedio. colecistectoma inmediata es el tratamiento de Lectura rpida
eleccin.
Colecistitis aguda
alitisica Bibliografa
En pacientes con riesgo
Alrededor del 10% de las CA ocurren en au- quirrgico razonablemente
bajo (pacientes promedio),
sencia de clculos biliares. En la mayora de las
la colecistectoma
ocasiones sucede en pacientes en estado crtico, Importante Muy importante laparoscpica en los
principalmente en relacin con politraumatis- primeros 7 das desde la
n Ensayo clnico controlado
mos, ciruga, grandes quemados, shock, sepsis aparicin de los sntomas es
y nutricin parenteral total. Sin embargo, esta 1. Eskelinen M, Ikonen J, Lipponen P. Diagnostic approaches in el tratamiento de eleccin.
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alrededor del 10% de
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clnicos controlados que
permite comparar la
eficacia y la seguridad de la
colecistectoma laparoscpica
precoz frente a la diferida
en el tratamiento de la CA.
Se incluye a un total de
451 pacientes. El estudio
permite concluir que la
colecistectoma precoz no
presenta ms complicaciones
y adems reduce la estancia
hospitalaria.