Terapia

ocunacional
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PRINCIPIOS, TCNICA Y PRCTICA

Es una publicacin
ELSEVIER
S C IENCE
Versin en espaol de la 5. edicin de la obra original en ingls
. Occupatw11al Therapy a11d Physical Dysfunctio11
Copyright MMU Churchill Livingstone, an E!sever Science Imprint
Revisor: lvfarfa Bdu Gmez Rodrfouez
Diplomada en Terapia Ocupacional pr la
Universidad Complutense de Madrid
Sec1etaria de la Junta Directlva de la Asoacin Profesional
Espai'iolu de Terapeutas Ocupacionales (A.P.E.T.O.)
2003 Edicin en espaio!
Elsevicr Espalla, S.A.
Velzqllez, 24, 5.g Dcha.
28001 Madrid. Espaa.
An Elsevier Science Imprint
. :mFlibros
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El pmc1pal belficiar10 . de ese e,ferzo es el lectol" que aprovecha su contenido.
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Traduccin y produccifl editorial; Diorki Servicios Ituegra!es de Edicin.
General Moscard, 30. 28020 Madrid
ISBN edicin origina!: 0-443-06224-2
ISB:'i edicirr espa.ola; 84-8 !74-661-4
Depsito legal: B-4K741-2002
Impreso en Espaa por Grafos, S.A. Arte sobre papel
ndice de captulos
Colaboradores ix
Prlogo xv
Prefacio xix
Seccin 1 FUNDMIENTOS
DE LA PRCTICA
1. Historia y filosofa de la terapia
ocupacional 3
Annie Turner
Introduccin; Historia de la terapia
ocupaconal; Conceptos y herencia de los
primeros escritos; Vnculos con la medicina;
Una filosofia de la terapia ocupacional;
Conclusin; Agradecitnientos; Bibliografa;
Otras lecturas recomendadas
2. La ocupacin cmno terapia 25
Annie Turner
Introduccin; Definicin de ocupacin;
Ocupacin, salud y bienestar; Las
ocupaciones como concepto centrado en la
persona; Las consecuencias de la prdida
ocupacional; Disfuncin ocupacional; La
necesidad de evidencias; Por tanto, qu es
la evidencia?; Uso de la ocupacin como
terapia; Conclusin; Bibliografa; Otras
lecturas recomendadas
3. Marcos tericos 47
Marg Foster
Introduccin; La importancia de la. teora;
Definicin de trminos; Relacionando los
trminos; La teora en la prctica;
Conclusin; Bibliografa
Seccin 2 TCNICAS
4. Habilidades para la prctica 85
Marg Foster
Introduccin; Razonamiento y reflexin en el
anlisis y la aplicacn clnicos; Recopilacin
y anlisis de informacin; Planificacin y
solucin de problemas; Identificacin de
soluciones adecuadas; Evaluacin de los
resultados; Conclusin; Bibliografa
5. Valoracin 107
Alisan Laver Fawcett
Introduccin; Con1plejidad de la valoracin
de la terapia ocupacional; Valoracin y
razonamiento clnico; Definicin de los
niveles de ft.mcin; Modelo de valoracin de
((arriba-abajo>) o, en centre., ,(de abajo-aiTiba,);
i'v1todos de recogida de datos; Factores a
considerar para seleccionar un modelo
de valoracin Valoraciones estandarizadas
Valoraciones no estandarizadas; Propiedades
psicomtricas; Seleccin de la valoracin;
Conclusin; Agradecimientos; Bibliografa
6. Anlisis de la actividad 145
Nfarg Foste1 Joanne Pratt
Introduccin; Significado y relevancia de la .
actividad en el rendlmiento ocupacional;
Modelos de an,lisis de la actividad; Anlisis
de la actividad y del trabajo;
Agradecimientos; Bibliografa; Otras lecturas
recomendadas; Direcciones de inters
7. Herramientas para la vida 165
Cath Donian, Pauline Rowe, Liz Tippig,
Annie Turner, Elizabeth White
Introduccin: Manejo del entamo:
Introduccin; Principios; Proceso; Principios
de ortopedia; Introduccin; Valoracin; Uso
teraputico de las ortesis; Principios de
diseo ortopdico; Fabricacin de ortesis;
Conclusin; Mover y manipular objetos:
Inh"oducdn; Marco legislativo; Tcnicas de
manipulacin; Ayudas para n1overse;
Ayudas para andar; Gras; Sillas de ruedas;
Transporte en exterior; Bibliografa; Otras
lechrras recomendadas
 Terapia ocupacional
y disfuncin fsica
Principios, tcnicas y prctica

Dedicatoria
Editado por
Esk! edicin r:st deditada a:n11esb'.11S jimtifi.at: y rungi.,-is, ya lrs 76 cola,
bomdores, riel ,l)()Sado y n(fu1es, q;e lta11 tenido el LY1!.Gr suficie::te vnm
esctifnr ei 1ibm ,
Annie Turner TDipCOTSROTMAFccrr
He-ad ci D1vislor: of Occupationl Therapy, Cer.\re for Hea!t:h Gare Education, Unlveraity Co!lege Ncrthmn:rto;1

Annie, tlfargy SybJ/ qu~rrf:in darl:c las._gr:1das especfr1hnenten ,\far,

Lcw, nuestra editora, :ue nas ha -'lpt.,~/r1fb y alentado en t:/IL'5l'CS
Marg Foster T01pCOT SROT c,,;Ed MMooSci

bt1v1:1s y maros rnonrenfo::: di;! los ltil/los 24 afws.

Sonior Lec!urer, Schrn:il of Heali:h and Ccrnmslnity Studies, Un\vers,'ty cf Derby
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r;T;:o::~::-;.~-.,.~_.::;~_"'-:

Prlogo de

Sheelagh E. Rk:hards DipCOrsRor,cor

Secrotary and Gnlef ExecutJWo The Bmlsh As.socla!ioo & Ccl!ege of Occuj?ffiionai Therap:sis, Londms

QUINTA EDICIN
NO
DOCUMENTO$ TECicos INTERNACIONALES
ca:a:r.arca 3SOi Tui. (Oi j 4794-3464 Un. Rol.
l'S:36) la tucia Fax (Ot1) 4794r2521
-pcta. Bs. AA Atg.entrm Jntelecr~,i;ertel.ccrn.m

ELSE\1ER
Dfrectam edi!criaL ?,h.ry Law SCIENCE
G1.n,:!wa de! proyccfir Ji::i,; Di'.:lgv,a!l
D1rercn:fr; dt disrlkr Georg Ajay;/Jcd.ith \Vright Machd Barcelcr,a /l.,1;Herdmri Boston F1!adelf.3
T

Lond,es Orlando Sydnev Tokio Torontc

 vi NDJCE DE CPTULOS
-------~----------
8. Contexto profesional 211
S.ie Griffit/1.5, Donna Scheil
Introduccin; Poltica y organismos
profesionales; Normativa profesional y de
empleo; Prctica; BibliograHa; Otras lecturas
recon1endadas; Direcciones de inters
Seccin 3 PRINCIPIOS PARA LA
PRCTICA
9. Perspectivas psicosodales d 1a prctica
centrada en la persona 255
Hil,iry Johnson
Introduccin; Fenonlenologa, psicologa
hurnanista y su influencia en la prctica;
Desarrollo de la trayectoria vital;
Acontec~entos de la vida y respuesta al
cambio; _Conclusin; Bibliografa; Otras
lechtras recomendadas
10. Habilidades vitales 275
Narg Foster
Introduccin; Qu son las habilidades
vitales?; Desarrollo de las habilidades
vitales; Habilidades bsicas transferibles;
Actividades especficas para el
mantep.irniento propio; Obligaciones del rol;
Ocio; Conclusin; Bibliografa Otras
lecturas recomendadas; Direcciones de
inters
Seccin 4 PRCTICA
11. Parlisis cerebral 317
Gillian Brown
Introduccin; El nifio en desarrollo;
Obtencin del diagnstico; Pronstico;
Equipo de intervenci_n; _ Contexto_ ele la
.}~r~P!\ o,;\1pci9.q_aJ;_J3_a.~:~.tJ;{l'ricas dfl l;,
intervencin; Estudios de eficacia; Principios
subyacentes de la intervencin; Proceso de
la terapia ocupacional; reas
frecuentemente identiiicadas que requieren
intervencin; Conclusin; Bibliografa;
Direcdones de inters
12. Distrofia muscular 341
Gillian Brocm1
Introduccin; Efecto de la distrofia muscular
en el rendimiento ocupacional; Pronstico;
El eq~lipo de intervencin; Prctica basada
en la evidencia; Fundamentos tericos de la
intervencin; Intervencin; Estrategias
especficas de intervencin; Conclusin;
Bibliografa; Direcciones de inters
13. Quemaduras 363
Rosi.e Gollop
Introduccin; El equipo de intervencin; La
ftu1ein del terapeuta ocupacional;
Conclusin; Bibliografa; Ohas lecturas
recon1endadas
14. Amputaciones de las extremidades
superiores y anomalas congnitas de las
extremidades en nios 379
Vivic111w lbbotso11
Introduccin; El equipo de intervencin;
Fundamentos tericos de la intervencin;
Intervencin; Bibliografa; Otras lecturas
recomendadas; Direcciones de inters
15. Lesiones cerebrales adquiridas 395
Caro! Coliins, Ja.ckie Dean
Introduccin; Consecuencias flmcionales de
las lesiones cerebrales; El equipo de
ntervencin; 1,tervencin; Conclusin;
Bibliografa; Otras lecturas recomendadas
16. Lesiones de la mdula espinal 417
Sae Cox lv!artin, 1\;ficlwei Curtin
Irthoduccin; Filosofa de la rehabilitacin
del paciente con 17S16n de la mdula
espinal; Ftu1damj2ntos tericos de la
intervencin; El E'quipo de intervencin;
La rehabilitacin del paciente con lesin de
la mdula espinal; Consideraciones
especiales; Conclusin; Bibliografa; Otras
lecturas recomendadas; Direcciones de
inters
17. Traumatismos de las extremidades
superiores 441
T/leresa Baxte1~ Helen ,VIcKenna
.,.:=e,.._,,. Tr,_~."..''":1'.cccin; Efectcs p:~::;)sodales de la
le.si0,t; 1\ ,1ictu2nlo del dolor; Ohos factores;
El equipo de .ir1.tervencin; Funda.mentas
tericos de la intervencin; Intervencin;
Conclusin; Bibliografa; Otras lecturas
recomendadas
18- VIH/SIDA 455
Samlie VVoods, Camil!.a Hawkins
Inb:oduccin; Efectos del virus VlH en el
rendimiento ocupacional; Provisin de
servicios; Bases tericas para la intervencin;
Valoracn; Intervencin; Conclusin;
Bibliografa; Drecci.ones de inters
19. Accidente cerebrovascular 477
Linda !viorgans, Stephanie Gething
Introduccin; Lesiones causadas por unACV
y su efecto sobre la ocupacin; Papel del
equipo multidisciplinario en la recuperacin
y la rehabilitacin; Fundamentos tericos de
la intervencin en terapia ocupacional;
Valoracin; Fonnas de intervencin precoz;
Intervencin a largo plazo; Conclusin;
Bibliografa; Otras lecturas reco111endadas;
Direcciones de inters
20. Enfermedad de la motoneurona 489
Caih Doman
Introduccin; Qu es la enfermedad de la
n1otoneurona?; Consecuencias de la Etv1N
en el rendimiento ocupacional; El equipo
n1ultidisdplinario y el trabajo coordinado;
Intervencin de terapia ocupacional;
Conclusin; Agradecimientos; Bibliografa
21. Esclerosis mltiple 507
Liz Tipping
Introduccin; Consecuencias de la esclerosis
mltiple; El equipo de intervencin; Terapia
ocupacional: bases tericas de la
intervencin; Intervencin; Conclusin;
Bibliografa; Otras lecturas recomendadas
22. Trastornos de la columna vertebral (dolor
de espalda) 523
Sarah Jane Kelly
In.hoduccin; Epidemiologa y factores de
riesgo; Evolucin de la enfermedad; El
eqtpo de i.ntefvencin; Fundainentos
tericos de la intervencin; Valoracin e
intervencin; Agradecimientos;
Bibliografa; Otras lecturas recomendadas;
Direcciones de inters
23. Artritis retunatoide 543
Ali::>on Hmn1_ond, Paula_Jeffreson
!ntrodtwdr'in- Objr,rivos fJ_pJ tr;1t1JJ.1.ie1t0;
Equipo teraputico; Fundamentos tericos
de la intervencin; Instruccin del paciente
y autoeficacia; Suministro de terapa;
NDICE DE CAPTULOS vli
Intervencin de terapi.a ocupactonat
Conclusin; Bibliografa; Otras lech1ras
recomendadas; Direcciones de inters
24. Oncologa 565
Jill Cooper
Introduccin; Contextos y equipo de
tratamiento; Fundamentos tericos d la
intervencin; Intervencin; Conclusin;
Bibliografa; Otras lecturas recomendada~
25. Enfermedad cardaca Y"respiratoria 581
r<im Oliver, Louise Sewell
Introduccin; Extensin del problema; Tipos
de enfcrrnedad respiratori.a; Impacto de la
enfennedad respiratoria crrca; Tipos
de enfennedad coronaria; Impacto de la
enferntedad coronaria; 0tpacto de
la enfermedad cardaqt. Coronaria; Equipo
de intervencin; Intervendn de terapia
ocupacional; Conclusin; Bibliografa; Otras
lecturas recmendadas
26. Enfermedad de Parkinson 599
Alisan Beati:ie, Jmi HarrisiJn
_Introduccin; El equipo de intervencin;
1V1arco terico; Intervenciones; Conclusin;
Agradecimientos; Bibliogta.fa; Otras
lecturas reco1nendadas; Direcciones d
inters
27. Artrosis 617
Paula Jeff,-esun, Ason Hammond
Introduccin; Problen1as asociados con la
artrosis; ilnpacto de la artrosis; Tratamiento
de la artrosis; Ftu1da111entos tericos de la
intervencin; Conclusin; Bibliografa; Otras
1,,~h,15 c,.~_,..,,.-.. ,,__,--l..,,.-1'1.S; Dir--io--r~ de inters
Glosario 637
ndice 641
Colaboradores
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -~------
Theresa Baxter OipCOT SROT lHSM MEd
Senior Lecturer, School of Health and
Community Stud.ies, Unversity of Derby
Se gradu en Derby en 1980. Tras desarrollar
prcticas en diversas reas de disfuncin fsica en pational 11,erapy, Gillian Bn~l\vn ha habajado en
Londres y tu1 perodo con1.o subdirectora de tera-
pia ocupacional en el Queens Medical Centre
Nottingham, Theresa se dedic a la enseanza.
Entre sus reas de inters se incluyen el trabajo
de rehabilitacin, la terapia manual y la orttica,
el valor teraputico de la actividad, el trabajo de
campo y la administracin.
Captulo 17 Trm1matisn10s de las extremidades
superiores
Alisan Beattie DipCOTSROT
Consultant Occup21tional Therapist, Glasgo,v
Alisan Beattie tiene amplia expe1iencia en diferen-
tes campos, sobre todo en hospitales del rea de
Glasgow, donde ha desempeado funciones inclu-
so de Head ofDepartn1ent. Ha trabajado en la divi-
sin de la Parkinson's Disease Society en Glasgow
desde 1978 y ha dirigido distintos proyectos de in-
vestigacin, nduido uno sobre la enfermedad de
Parkinson, Es consejera de la oficina nacional
de la Pakinson's Disease Society y presidi su
grupo de trabajo de terapia ocup,1donaL
Captulo 26 Enfermedad de Parkinson
Gillian Brown DipCOTSROTMSc
Head Occupational Therapist (Paediahics),
Barking, Havering and Retjbhdge NHS Trust
Graduada en 1977 por la London School of Occu-
pediatra desde 1978 en hospitales, en el rea de vo-
luntariado y tambin en comunidades pedihicas.
Finaliz un NISc en Terapin Ocupacional Peditrica
en 1996 y en la actualidad co1nbina funciones direc-
tivas clnicas en Redbridge con la direccin de tm
mdulo en la University of East London, Gillian
forma parte actualmente del Nationa1 Executive
Committee Member de la National Association of
Paediatric Occupational Therapists.
Captulo 11 Parlisis cerebral
Captulo 12 Distrofia muscular
Lan:.1lCollins DipCOTSRl}t DCR
fn<lependE'I'lt occupational -th"erapiSf and
brain injury case 1nanager
Sede en Bury, Lancashire
Caro! Collins tiene formacin en radiografa,
artes creativas y n1ontaje a caballo teraputico,
y despus de graduarse como terapeuta ocupa-
cional en 1992, comenz a trabajar con personas
con lesiones cerebrales adquiridas c01no miem-
bro de Highbank Health Care Ltd. Dise los
prograinas de rehabilitacin para los pacientes
de la unidad y de la comunidad. Comenz a
ofrecer Brain Injury Case Management Services
en 1993 y es miembro asociada de la British As
 X COLABORADORES
sociation of Brain Injury Case Managers. Tam-
bin estuvo implicada en el establecimiento y la
puesta en marcha de nuevos servicios, inclui-
das la Transitional Care Unit y la Transitional
Living Unit para personas con lesin cerebral
adquirida. Est registrada en el UK Register Of
Expert Witnesses y comenz a trabajar como te-
rapeuta ocupacional independiente y co1no
adnnistradora de casos de lesin cerebral en
1997.
Captulo 15 Lesio11es'cerebrnles adquiridas
Jill Cooper DipCOT SROT DMS
Head Occupational Therapist, Royal Marsden
Hospital, Londres
Captulo 24 Oncologz
Sue Cox Martin DipCOTSROT
Senior Occupational Therapist, The Du..1<e of
Comwall Spinal Treatment Centre, Safisbnry
District Hospital, Wtltshire
Sue se form en Ne,vcastle upon Tyne y se gra-
du como. terapeuta ocupacional en 1980. Form
parte del Pinderfields Hospital en Wakefield
con10 Bask grade durante dos all.os, donde se in-
teres por la lesin de la mdula espinal. Para tra-
bajr en este campo se uni al grupo de la Hexha1n
Spinal Unit y poco despus tuvo la oporhmidad de
colaborar en el desarrollo de una nueva unidad
medular recin fonnada en Salisbury. Sue ha per-
manecido all duiante los ltimos 18 aos, en los
que se ha casado con Bll y ha tenido dos hijos:
Jessie y Charlie.
Captula 16 Lesiones de la mdula espinal
Michael Curtin :MPhil BOCCThy SROT
Lechtrer_in Occupational Therapy, School of
Health Professions and Rehabilitation Sciences
University of Southampton , tative en el Council of College of Occupational
Formado en Australia, ha trabajado en diversos
campos de la rehabilitacin fsica, tanto con nios
como con adultos, en Australia, Botswana e In-
glaterra. Anteriormente se ocup n labores de
investigacin como terapeuta ocupacional en el
National Spnal Injuries Centre, Stoke Wfandevi-
lle HospitaL En la actualidad trabaja como profe-
sor de terapia ocupacionaL
Captulo 16 Lesiones de la mdula espinal
Jackie Dean DipCOT SROT
?1.dependent occupational therapist and brai.n
m1ury case manager
Sede en Wirral, Merseyside
Jackie Dean si:' gradu como terapeuta ocupa-
cional en 1978. Se interes por la lesin cerebral
adquirida durante su primer habajo en el Fren-
chay F{ospltal en Bristol. Posteriormente, ha
trabajado en posiciones intensivas, estatutarias,
voluntarias y privadas con este grupo. Colabo-
r como profesora invitada en diversos cursos
sobre terapia ocupacional y ha diseado y ges-
tionado talleres sobre el tratanliento de diver-
sos trastornos neuronales. Se convirti en tera-
peuta ocupacional independiente en 1985. En
1992 se implic en trabajos de valoracin medi-
colegal y ayud a desarrollar la Transitional Re-
habilitation Unit (TRU Ltd.). Abandon la uni-
dad en 1997 para incidir en su papel como
administradora de casos de lesin cerebral. Es
miembro de la British Association of Brain In-
jury Case Managers.
Captulo 15 Lesiones cerebrales adquiric1i.as
Cath Doman Di_pCOT SROT
Principal Occupational Therapist, Don,,caster
Metropolitan Borough Coundl Social Services
Directorate, Doncaster
Graduada por St. Layes School of Occupational
Therapy en J.991, su primer puesto fue en B0ur-
nen1outh Social Services, seguido por otro como
Senior Practitioner en Dorset Social Services. En
la actualidad es Principal Occupational Therapist
l
para Doncaster Social Services. Vive en Harroga-
te con su marido Mark
Captulo 7 Herramientas para la vida
Captulo 20 Enfermedad de la motoneurona
1
Alison Laver Fawcett DipCOT SROT OT(C) PhD
Mental Health Project Worker, !{arroga te
,_ Healthcare NHS Trust and North Yorkshire
Social Services, Ripon, North Yorkshi.re
Graduada como terapeuta ocupacional en Dor-
set tlouse, Oxford, en 1986, obtuvo en 1995 un
PhD en Psicologa (Neuropsicologa y psico-
metra) en la University of Surrey. Su trabajo
doctoral vers sobre el desarrollo del Structu-
red Observational Test of Ftmction (SOTOF).
Trabaj como clnica en varios hos~itales. de
Londres y despus como profesora e investiga-
dora en el Canterbury Christ Church College,
Washington University School of Medicine,
EE.UU., ivcMaster University Faculty of Health
Sciences, Canad, y la University of Teeside. En
la actualidad trabaja a tien1po parcial como
Mental Health Project Worker en un puesto fi-
nanciado conjtmtamente para valorar los servi-
cios estatutarios y no estatutarios para personas
mayores con problemas de salud menta~ que re-
siden en el rea de Ripon, No.rth Yorkshire, o en
sus proximidades.
Captulo 5 Valoracin
l\.1arg Foster TDipCOT SROT CertEd 1vli\1edSci
Progranune Leader, School of Health and
Conuntuty Shtdies, University of .Derby
Graduada en 1966, ha trabajado en reas de
discapacidad fsica y prctica peditrica< Ha in- .
vestigado el equipamiento de asistenca perso-
nal con el Department of Consumer Ergono-
mics en la Loughborough University antes de
pasar a la enseanza de terapia ocupacional.
En la actualidad es la lder del progran1a para
estudiantes a tien1po completo, a tiempo par-
cial y de trayectoria intensiva del BSc(Hons)
Occupational Therapy y Education Repr~sen-
Therapists.
Captulo 3 lvlarcos tericos
Captulo 4 Habiiidades para la prctica
Captulo 6 Anlisis de la actividad
Captulo 10 Habilidades vitales
COLABQRADORES xi
Stephanie Gething DipCOTSROT
Senior Occupational Therapist Cardiac
Rehabilitation, Nevill I-Iall Hospital, Abergavenny
Graduada por el St. Layes School of Occupational
Therapy en 1982, ha trabajado en el Nevill Hall
Hospital a lo largo de su carrera, cubdendo todas
la reas de la asistencia hospitalaria. Ayud a esta-
blecr el Multidisciplinaiy Cardiac Rehabilitation
Programme en el Nevill Hall Hospital. En 1992
particip enla forn1acin y el desarrollo de la plan-
tilla y de los estudiantes.
Captulo 19 Accidente cerebrovascular
Rosemary Gollop PipCOT SROT
Forn1erly Senior Occupational Therapist,
Occupational Therapy Depa.rtment, Cty
Hospital, Nottingham
Ha trabajado co1no terapeuta ocupacional senior
en el cainpo de las quemaduras durante 16 aos.
Su prolongado inters por implicar a los usuarios
va los cuidadores en la planificacin de la salud
ha provocado su reciente traslado ~esde 1~ a~is-
tencia secundaria al rea de la sarudad publica.
En la actualidad est fu1alizando un Master en
Sanidad Pblica y est trabajando sobre el pa-
ciente y la implicacin pblica en la Nottingham
Health Authority.
Captulo 13 Quemaduras
Sue Griffiths BA DipCOT SROT PGDip t.Sc
Senior lecturer, l)ivision of Occupa,tional
Therapy, Centre for Healthcare Education,
University College Northampton
Sue Griffiths se gradu en 1981 por el Derby
School of Occupational Therapy. Trabaj en va-
rios entornos clnicos, tanto fsicos como de salud
mental, antes de hacerlo como adnlinistradora de
contratos para un servicio de terapia ocupacional
de distrito. En la actualidad es profesora senior
en la University College Northampton de Evi-
dence Based Healthca.re, Oxford University. Sus
intereses especiales son la administracin, la ID-
vestig~cin y la actividad creativa.
Captulo 8 Contexto profesional
 xil COLABORADORES
Alison Hammond DipCOT SROT BSc(Hons} MSc PhD
Senior Research Therapist, Rheumatology,
Derbyshlre Royal Infirmary, Derby
Durante ms de 10 aos ha valorado la eficacia
de la terapia ocupacional y de la educacin del
paciente en la reumatologa.
Captulo 23 Artritis reumatoide
Jan Harrison OipCOTSROTFETC !vfSc
Consultant Occupational Therapist, Research
House, Perivale, Middlescx
Fonnada en Londres, habaj durante muchos
aos en el National Hospital far Neurology and
Neurosurgery, Queen Square, y despus como
_Lead Profesional Advisor. Tiene un l\-1aster en Re-
habilitacin y en la actualidad dirige su propia
consultora con sus asociados. Ha sido miembro
electa a nivel nacional del Council. Fund y pre-
sidi en dos ocasiones la NANOT (National As-
sociation of Neurologcal Occup.tional TI1era-
pists).
Captulo 26 Enfermedad de Parkinson
Camilla Hawkins DipCOT(LH.iv!C) BA(Hon~)
Senior Occupational Therapist
11ildn1ay Hospital, Londres
Camilla Hawkins se gradu en 1992 en el curso
de posgrado intensivo en The London Hospital
Medical College. Se ha interesado por los cuida-
dos paliativos y por los pacientes con enfermeda-
des limitadoras mediante el trabajo basado en la
comunidad, as como en el servicio hospitalario
de oncologa.
Durante los ll..ltimos cinco aos, Camilla ha cola-
borado en un servicio especfico para el cuidado de
personas VIH positivas o diagnosticadas de SIDA,
lo que le ha permitido profundizar en el cuidado
psicolgico y relacionarse con la f01macin clnica.
Camilla es la representante de VTH y S1DA en la
seccin especialista de HOPE (HIV / AIDS, Onco-
logy, Palliative Care Education) y est finalizando
un MSc en terapia ocupacional en la lJniversity of
East London.
Capitulo 18 VIH/5/DA
Vivienne Ibbotson DipCOT SROT
Senior Occupational Therapist, Mobility and
Specialised Rehabilitation Centre, Northen1
General Hospital, Sheffield
~raduada en 1970 por la Derby School of Occu_pa-
ti.onal Therapy, trabaj en el Hillingdon Hospital y
despus en Berna, Suiza, antes de volver a la co-
munidad de Sheffield. Durante los ltimos 14 aftos
h~ frabajado con pacientes amputados de las extre~
~dades y con nios con deficiencias en s1.1s extre-
rrudades. Tambin ha esa'ito artculos y documen-
tos sobre .esta especialidad, adems de asistir y
presentar mformes en conferencias nacionales e in-
ternacionales. Ha sdo coorganizadora de cuatro
ediciones de 1m simposio sobre extremidades su-
~eriores (el 5 est en preparacin), que enla actua-
lidad est reconocido internacionalmente como el
nico simposio de su clase dedicado a las extren-
dades superiores.
Captulo 14 Amputacones de las extremidades superio-
res y anomalas congnitas de las extremidades en nh1os
Paula Jeffreson Dipcar SROT
Head Occupational Therapist, Robert Jones
and Agnes Hunt Orthopaedic and District
Hospital NHS Trust, Oswestry,. Shro_pshire
Captulo 23 Artritis reumatoide
Captulo 27 Artrosis
Hilary Johnson DipCOT SROT BA Cert EdPCE}
Senior Lecturer, Division of Occupational
Therapy, Centre for Iiealthcare Education
University College, Northampton ' Linda Morgans DipCOT SROT
Hilary Johnson se gradu como terapeuta ocu-
pacional en 1968 en la York School. Ha tenido
1ma ca,rr:ra larga_ y variada en terapia ocupacio-
nal chn1ca, habiendo trabajado en medicina
general, lesiones cerebrales, rehabilitacin de
lesiones de mano, aprendizaje de Ias discapacida-
des y salud mental comunitaria Como clnica
ha supervisado a los estudiante;. En 1993, ocu~
p_ ~u puesto actual en educacin superior en la
Un1versity College Northampton, donde da cla-
ses de razonamientos clnicos y teora psicol-
gica aplicados a la prctica de la terapia ocupa-
cional.
Captulo 9 Perspectvas psicosociales de la prctica
centrada en la persona
Sybl E Johnson DipCOT SROT DMS
Terun Manager, Disability Services, Dorset Social
Services, Ferndown Local Office, Dorset
Sarah Jane Kellly DipCOT SROT
Senior Occupational Therapist, Back Pain Unit,
Kings rvfill Centre, Sutton in Ashfield
Captulo 221/"astornos de la columna vertebral (dolor
de espalda)
Helen McKenna DipCOTSROT
Senior Hand TI1erapist, Pulvertaft Hand Unit,
Derbyshire Royal lnfirmary, Derby
Graduada por Derby en 1983, ha trabajado en di-
versas reas de prctica en la regin central de
Inglaterra. Ha tenido recientes experiencias en
traumatismos y ortopedia en el Queens Medical
Centre, Nottingham. Ha diseado diversas fntlas
manuales comercializadas y ha recibido el Prince
of "\,Vales Award para investigar sistemas de terapia
manual en EE.UU. Actualmente trabaja en la Pul-
vertaft Hand Unit, Derbyshire Royal Infirmary.
Captulo 17 Traumatismos de las exfremidades
superiores
Senior Occupational Therapist Neurology /
Rehabilitation, Nevill Hall Hospital, Abergavenny
Graduada por St. Leyes School of Occupational
Therapy en 1974, habaj en el sur de Gales desde
entonces, collborando en el Nevill Hall Hospital
durante la mayor parte de su carrera, cubriendo
reas de asistencia hospitzilaria; est particular-
mente .interesada en el cuidado de los ancianos y
en la rehabilitacin neurolgica y apopljica.
Cap[h1io 19 Accidente cerebrovascular
COlABORADOAES xm
Km Oliver BSc(Hons) SROT
Senior Occupational Therapist, Cardiac and
Respiratory Medicine, Glenfield Hospital,
Leicester
Graduada por Derby en 1997, tiene diversas ex-
periencias en diferentes reas de la disft.mcin f-
sica y la rehabilitacin. Actualmente es senior 1
en medicina cardaca y respiratoria, y est impli-
cada en la adminisfracin de la enfermedad cr-
nica, la rehabilitacin cardaca, el cncer de pul-
mn y los cuidados paliativos.
Captulo 25 Enfermedad cnrdaca y respiratorin
Joanne Pratt DipCOT SROT GCE BA ),,15c
Lecturel" and Programme Organiser
BSc/BscHonsOT, Division of Occupational
Therapy, School of Social Sciences, Glasgo,v
Caledonian University~ Glasgov,.'
Graduada por Derby en 1997, ha tenido expe-
riencias en diversas reas de prctica, incluyendo
cuidados agudos y rehabilitacin. Sus actuales
intereses profesionales y energas van dirigidos a
elevar el perfil de la terapia ocupacional hasta los
procedimientos industriales, sobre todo en lo que
respecta a la discapacidad y a h1.s personas mayo-
res, a la retencin del trabajo y al trabajo de reha-
bilitacin.
Captulo 6 Anlisis de la activdad
Pauline Rowe OipCOT SROTCertEd MEd
Senior Lecturer in Occupational T11erapy,
School of Health ahd Commuiity
.. Studies,
University of Derby
Ha trabajado en diversos procedimientos clni-
cos, tanto fsicos como de salud mental. Desde
que ocup su actual puesto como profesora se~
rlior, los temas en los que se ha implicado inclu-
yen anatoma y fisiologa, ciencias clnicas, ort-
tica, comunicacin interpersonal, dinmica de
grupos, utilizacin de las artes como medio tera-
putico e investigacin cualitativa.
Captulo 7 Herra111ientas para la vida
 xiv COLABORADORES
Donna Schell DipCOT SROT CMS
Occupational Therapy Service Managei~
St Andre,vs Group of Hospitals, Northampton
Captulo 8 Contexto profesional
Louise Sewell BSc SROT
Resea~c~1 ~ccupational Therapist, Pulmonary
Reh~b~tation, ~epartment of Respiratory
Med1cme, Glenfield Hospital, Leicester
~ouise Sewell .se gradu como terapeuta ocupa-
ciona.l en la L~verpool Univcrsity en 1993 y ha
trabaado en diversas especialidades clnicas, in-
cluyendo rehabilitacin apopljica, tratamiento
del dolor y rehabilitacin cardaca. En la. achtaJi-
dad, tr~baja como trapeuta ocupacional en labo-
res de investigacin en rehabilitacin cardaca y
pulmonar en el Glenfield Hospital en Leicester.
Captulo 25 Enfermedad cardaca y respiratora
Liz Tipp~ng DipCOT ~ROT LPC(Back Ca.re Management)
;-echtrer 111 Occupat1onal Therapy, St. Layes
...,chool of Health Studies, Exeter
~rad.Uad~ ~or Exeter, la mayor parte de su expe~
nencia clmica la adquiri en servicios sociales
adem~s de varios aos en una prctica GP. En 1~
actualidad e~~ea en St. Layes y es responsable
de la formac10~. de l~s. estudiantes en el manejo
manual. Ademas, esta mscrita en un MSc en Sa~
lud Ergonmica en la Surrey University.
Captulo 7 Herramientas pata /a vida
Captulo 21 Esclerosis mltiple .
Annie Turner IDpCOT SROT MA FCOT
Head of Division of Occupational Therapy,
Centre for Health Care Education
University College No.!l:thampton'
1 zado, que ahora es reconocido y valorado en
Cap~tulo 1 Historia y filosofia de la terapia ocupacional
Capitulo 2 La ocupacin como terapia
Elizabeth White DipCOT SROT DKC PhD
Lecturer.in Occupational 1J1erapy, School of
Occupational Therapy, Barts and the London
Queen Mary's School of Medicine and Denti;h:y;
University of London '
Captulo 7 Herramientas para la vida
Sandie \Voods DipCOT Sl{OT BSc(Hons) BA
He.ad Occupational Therapy, Ivlildmay
Hospital, Londres
Sandie Woods se gradu en 1977 en la London
S~hool ~f Occupational Therapy. Trabaj durante
cinco .anos en dos puestos en el Enfield General
Hospital, donde adquiri experiencia en diferen-
tes campos. A continuacin, Sandie se traslad al
London Borough of Hackney, donde ha desem-
peado t.~es puestos durante 14 aos, los ltimos
5 co~o d1r~ctora de equipo, especializndose en
la asistencia comunitaria. Durante los ltnos
cuatro ai.os y medio, Sandie ha sido I---Iead of Oc-
cup.a~o~al Therapy en el Mildmay Hospital, es-.
pec:~1zandose en la atencin de personas VIH
pos1hvas y SIDA. Sm1die cree firmemente en el
desarrollo profesional continuado. Despus de
su formacin, finaliz dos graduados con la
Open University. Despus, obtuvo un diplon1a
de fosg~ado en Psicolo?f.a de la Salud en la City
U~iverstty Y un Certrficates .in Counselling
Sk1lls and Theory en la Central School of Coun-
selling and Therapy. Sandie est finalizando en
la actualidad su disertacin como parte final de
un MSc en Terapia Ocupacional en la Univer-
sity of East London.
Captulo 18 VIH/5/DA
Para cualquier persona, la tarea de escribir un li-
bro de texto exhaustivo supone lli1. trabajo esti-
n1ulante. La formacin de tm grupo de trabajo,
proveniente de diversas especialidades, con el
objetivo de reunir lo mejor de la prctica contem-
pornea en un volumen coherente es doblemente
atrayente. Este xito provoca inevitablemente
una demanda para 1.ma edicin ms, cuya reali-
zacin no provocar reticencias en ningtmo de
nosotros. Turner, Foster y Johnson se ha con-
vertido en un texto bsico para formar a los estu-
diantes de terapia ocupacional en Gran Bretaa y
su xito ha apoyado los esfuerzos de este equipo
desde la primera edicin en 1981. Ellos merecen
nuestra felicitacit1 y admiracin ms calurosas
por esta quinta edicin veinte af1os ms tarde.
El equipo incluye a seis Colaboradores expertos
que participaron en la ltima edicin y veinticua-
tro nuevos; algunos son autores bien establecidos
y otros tal vez sean menos conocidos fuera de su
rea de especializacin. Sin embargo, con inde-
pendencia de la experiencia de los autores, un
lector de cualqLtier libro exhaustivo tiene grandes
expectativas y en esta quinta edicin todos los co-
laboradores tienen tma calidad indudablemente
elevada, que da fe del estatus del mdico avan~
toda la profesin mdica. Tan1bin merecen nues-
tro agradecimiento y nuestro aprecio por su vo-
luntad, no slo de compartir sus conocimientos y
experiencia, sino de someter sus teoras y prcti-
cas al juicio de la profesin.
Sobre todo durante la ltima dcada, el contex-
to orga.nizaciorw.l y poltico d'el sistema sanitario y
de la asistencia social ha estado sujeto a constan-
tes cambios y refonnas. Pese a este entorno, fre-
cuentemente restringido por la disponibilidad de
recursos, existe una enorme riqueza de innova-
cin y de creatividad. La vohultad de adquirir co-
nocimiento y la constante determinacin por,.en-
contrar nuevas vas para tratar la enfermedad y
por trabajar con las personas y sus cuidadores
para solucionar sus problemas, continan a.len~
tanda a los profesionales; el hecho de romper
fronteras supone una gran recompensa. En el pa-
sado, esta tarea estaba en nlanos de 1.u~os pocos
profesionales, como profesores, especialistas o. in-
vestigadores. En la ach1alidad, la valoracin crti-
ca, la prctica reflexiva, la auditora sistemtica, el
anlisis directo, el anlisis {:{e valor ptimo, la eva-
luacin del servicio, la a'd.ministracin clnica y
muchas otras metodologas forman parte del pai~
saje profesional habitual. La necesidad de ofrecer
prcticas basadas en las pruebas' E'st asumida y
todos los profesionales deben desempear su pa-
pel en la gestin de calidad total), a la hora de
prestar sus servicios. Esta tarea supone un reto,
pero nadie se resistir a ella, si tenemos en cuenta
el tiempo que hemos tardado en alcanzar este
punto y si apreciamos la dificultad de alcanzar es-
tos objetivos y el tiempo invertido en ello.
Como parte de este contexto, este volu1nen hace
un buen uso de una base evidencial en desarrollo
para valorar las intervenciones de terapia ocupa-
cional. En su prefacio, los editores se centran en
los mdicos noveles, pero el texto tambin consti-
htir una achtalizacin in1pagable para quienes
trabajm1 en el amplio campo de las enfennedades

xvi PRLOGO
fsicas y la incapacidad, o en cualquiera de las es-
pecialidades que se estudian. Este libro est espe-
ciahnente dirigido a los estudiantes, lo que llevar
a los profesores a comprobar que refleja lo mejor de
la prctica contempornea. Creo que lo hace. &ta
edicin ofrece en todo el texto los fundamentos
tericos de las intervenciones, de una manera ac-
cesible que de1nuestra la importancia de los mo-
delos y marcos de referencia que determinan los
fundamentos daros o ((bloques de construccin
de la prctica. La revisin de la historia y la filoso-
fa de la terapia ocupacional realizada por Annie
Ttrrner aporta nlievas pistas, pero ta1nbin ilustra
que los fundan1~ntos bsicos, incluso los senci-
llos, de la profesin (p. ej., la ocupacin concierne
a los seres humanos y que el individuo debe
,icompartir el esfuerzo de la rehabilitacin [v.
pg. 4]) mantienen su validez si se considera el
fondo de la actual terapia ocupacional. En el nue-
vo captulo sobre "La ocupacin cq/1)0 terapia se
repasa y se hace tma tarea indagatria sobre el pa-
pel que deSe1npea la ocupacin en los escritos
ms recientes de expertos internacionales, como
Finlay, VVhiteford, Wikock, Zemke y Clark. En
este captulo se ofrece una plataforma excelente
para apreciar mejor el repaso de los marcos teri-
cos realizado por Marg Foster. La nueva estructu-
ra. de la Seccin 2 tambin supone w1 a vanee con-
siderable desde la cuarta edicin, ya que confiere
una nueva coherencia, adems de suponer una
mejor apreciacin de la variedad de tcnicas que
son esenciales para una terapia eficaz. El nova-
to>) es inhoducido con suavidad en la considera-
cin de los principios para la prctica, acompaa-
do de las contribud.ones de los expertos en reas
prcticas clave.
Desde una perspectiva de poltica nacional,
tainbin estaba interesada por encontrar tm texto
relacionado con la ralidad del sistema sanitario
y de la asistencia social. Los nuevos mdicos ne-
cesitan una base terica y prctica slida, pero
tambin precisan introducirse en el mercado la-
boral, siendo conscientes de los condicionamien-
tos organizacionales y las presiones polticas que
influirn en su prctica diaria. Turner cuestiona
la presin instih1cional para un i,alta segura y
un rpido hatamiento hospitalario, ya que nie-
gan las necesidades ocupacionales msymplias
PRLOGO xvii
nio>). Sesenta y un af.os despus, en_ un n1o~ento
del individuo. Sin embargo, la prctica <scentrada claramente la utilidad de st.l .contribucin para
en el que el debate sobre la ci:nci~ .ocupa:1onal
en el paciente)> es un tema constante en todo el una eficaz provisin del serv1c10. est vivo y los funda1nentos c1enhfrcos aun de-
texto. Esto no se comenta si1nplemente porque se En esta quinta edicin, las autoras han de estar
ben 1nejorar, esta sin1ple creencia. mc~ece.~er con:
trate de un te1na de moda, que ser 1nuy impor- rgullosas de la profundidad terica que hasla-
servada. Espero que sirva como 1nsp1rac1on a lo~
tante cuando en Gran Bretaa tengamos un nue- ~an a la formacin de los estudiantes n? gradua-
estudiantes que se adentren en este text~. Les de-
vo plan NHS que ensalce una visin de servicio dos. Sin embargo, los lectores tambin. agra- seo unos estudios felices y tu1 futuro bnllante en
sanitario centrado en el paciente)). Este concepto decern el hecho de encontrar pequeas, Joya~
ue animarn sus corazones. Yo encentre una ra- esta loable profesin. . ,
se materializa en el modo en que se practica una Gradas a Annie, Marg, Sybil y den1as campa-
terapia ocupacional adecuada: aquella en la que q'damente en la pgina 9: la frase de Stanton
pi ., fieros por otra obra fabulosa.
los enfermos o discapacitados y sus cuidadores Wood de 1940 que seala que i<la ocupac1on es
colaboren en el proceso. Hilary Johnson ofrece en f-undainental para el mantenimien~ .de la salud 1) Sheelagh E. Rid1ards
y que el concepto tera la simplicidad del ge- Londres, 2001
el captulo 9 una excelente visin de conjunto de
los marcos de trabajo psicolgicos y concede
primaca a la influencia del Independent Living
Movement, citando a algunos de sus ponentes
principales, incluyendo a 01ive1~ Fi.nke!steln y
Morris. Si los nuevos terapeutas ocupacionales
surgen con una visin centrada en el paciente,
tendrn mayor capacidad para afrontar las pre-
siones instihicionales que impiden el total uso de
sus capacidades para ayudar a los individuos a
alcanzar las metas personales y las prioridades
_de un estilo de vida que les preocupa.
Los pensamientos concluyentes de Johnson acer-.
ca de los terapeutas, que suponen tma ren1mcia a
una parte de su poder al co1npartir su conocimien-
to profesional con espritu de colaboracin genttl-
na con el u:,uario de los servicios (v. pg. 272), tie-
nen 1.ma resonancia a11adida debido a la presin
por la 1nejora del trabajo en equipo, descrita por
Griifiths y Schell en el caphllo 8. Este tainbin es
tlll principio central del plan NHS. De igual
modo, hemos ma11tenido co11tactos con La,vrence
Enqui.ry (v. pg. 262) al abordar cualquier tarea
profesional que cuestiOne el lmite hasta el cual
nuestros servicios son adecuados y sensibles
para las necesidades de los peitenecientes a reli-
giones o entornos culturales diferentes. Laver
destaca la importancia de la valoracin estanda-
rizada (v. pg.135) y pone en duda el fundamen-
to para la retirada continuada en las variaciones
internas. Dado que el gobierno plantea alcanzar
un proceso de valoracin nico en la sanidad y
en los servicios sociales, incumbe a los terapeutas
ocupacionales contribuir con valoraciones exper-
tas que hagan frente al escrutinio, que formen un
funda1nento firme para su intervencin y que se
relacionen con medidas vlidas que demuestren
. . . prefacio
---------------------------
La gran cantidad de ca1nbios que se han producido
en los ltin1os mi.os en relacin con el pensamento,
el conocimiento, la legislacin y la prctica han
marcado el diseo de esta ((remodelada)) quinta
edicin. Las autoras han reflejado el eno1n1e cam-
bio cultural que ha afectado a la prctica y a la teo-
ra de la terapia ocupacional en Gran Bretaa, y se
han esforzado por recoger y utilizar estas n1odili-
caciones como la base para esta quinta edicin.
Estos cambios culturales han incrementado la
necesidad de los terapeutas ocupacionales de
demostrar que sus intervenciones se basan en ra-
zonanlientos clnicos vlidos, con un n1argen es-
pecfico para ofrecer pruebas sobre la eficacia de
su prctica. La introduccin de la adininistracin
clinica, la prctica basada en las evidencL.1.s y las
auditoras de calidad lian delirnitado el con1etido
de los terapeutas en el sisten1a sanitaiio, en la
asistencia social y en la prctica privada.
Los captulos prcticos del libro reflejan este
crecimiento, basando sus indicaciones sobre las
intervenciones en pruebas existentes. Sin embar-
go, esta tarea no ha sido fcil en algunas reas
prcticas. A pesar de la proftmdidad de las inves-
tigaciones, algtmos mdicos no han encontrado
demasiadas pruebas de la eficacia de la prctica
en sus reas. La profesin se halla en el umbral
de una nueva era en la que, despus de reflexio-
nar sobre su razn de ser y de reafirmar sus ra-
ces, es demasiado consciente de la necesidad de
producir una base cientfica para su prctica.
Aunque se ha pensado durante muchos aos que
la terapia ocupacional (<~ra una buena idea, las
pruebas que apoyan esta corriente de pensa-
miento han sido claramente insuficientes. Sin
embargo, en la actualidad todos los 1ndicos dis-
ponen de las tcnicas para conseguir estas prue-
bas y, ayudados por el entorno culhrral en el que
desarrollan su trabajo, estn descubriendo me-
diante estudios cientficos que esta buena idea,,,
presente en la teora durante tanto tiempo, tam-
bin puede ser viable en la prctica.
El mayor nmero de pruebas sobre la eficacia
de la terapia ocupacional va acon1paado por el
aumento de los fundanlentos tericos que deter-
minan y aportan su prctica. El espectacular
aumento de la bibliografa en los ltimos aos ha
permitido a los mdicos internalizar y articulr la
identidad de la terapia .ucupacional, de sus teo-
ras y de sus lmites. La profesin est desarro-
llando un lenguaje ms reconocible a nivel uni-
versal para describir sus teoras y prcticas, y
para com1uUcar sus propios conocimientos y su
relacin con las ciencias biopsicolgi.cas.
En esta quinta edicin hemos sido capaces por
primera vez de situar la ocupacin como ten1a
central. En los caphtlos sobre la prctica se deba-
ten los principios de valoracin e intervencin en
las necesidades ocupacionales de 1m individuo.
Las necesidades de comportamiento ocupacional
de una persona en su enton10 proporcionan la
fuerza impulsora que determina la intervencin.
En estos captulos no se ofrece demasiada infor-
macin mdica, ya que sta puede obtenerse en
otros textos; por el contrario, el inters se centra
en reas de habilidad clnica que permiten a los
mdicos noveles relacionar la teora ocupacional
con el contexto prctico.
 xx PREFACIO
Esta quinta edicin permite a los terapeutas
noveles comprender con claridad la identidad y
las teoras que subyacen en la profesin, y rela-
cionarlas direct.1.mente con la prctica. No esta-
1nos ante un texto que ofrezca todas las respues-
tas, ya que no es ste su objetivo principal, sino
que debe considerarse con10 un texto introducto-
rio que suscitar la comprensin y el inters, y
que l1evar al profesional novel a explorar con
mayor detenimiento los conceptos y principios
que se le presentan.
El libro est dividido en cuatro secciones, en la
prhnera de las cuales se presentan los fundamen-
tos de la prctica. En esta seccin ainpUada se
analizan las races y la filosofa de la profesin, y
se debate el concepto del empleo de la ocupacin
como una terapia y los marcos tericos que se de-
rivan de este hecho. 1\.1ientras que muchos cap-
tulos sobre los -fundamentos tienen una aplica-
cin universal prctica, el libro enfatiza en los
conceptos centrados en personas cuyas necesida-
des ocupacionales se deben sobr~ todo a las dis-
funciones fsicas. En las seccioneS segunda y ter-
cera se analizan los principios universales y las
tcnicas necesarias para el terapeuta que trabaja
con discapacitados fisicos. En la seccin cuatro se
esh1di8.n las estrategias de intervencin que pue-
den considerarse en las diferentes especialidades
clnicas. Estas especialidades se presentan de una
manera cronolgica, cornenzando con los capih1-
los en los que se estudian las necesidades de los
nifios, despus los dedicados a los m:1s jvenes y
por ltimo los de los adultos. Los caphtlos se
han alejado de las descripciones tcnicas y en al-
gn modo prescriptibles de ediciones anteriores
y han adoptado un estilo que explora los princi-
pios y sus relaciones con la prctica. El libro con-
tina manteniendo su vigencia gradas a la cola-
boracin de mdicos y profesores expertos que
comparten sus experiencias en determinad.as re-
Fundamentos de la prctica
as, tanto en la teora co1no en la prctica.
Los tr'cS editores han disfn1tado otra vez del b:a-
bajo conjunto. Sin duda, en esta edicin nos hemos
enfrentado a un 111ayor nn1ero de problemas
prcticos que en cualquier otra. Se han cumplido
1nuchos retos personales y hemos formado un tro
firme y solidal'io cuyos miembros llevan trabajan-
do juntas en este proyecto ms de 20 aos. Sin
duda, debe1nos incluir en nuestros agradeci-
1nientos el apoyo continuado de Churchill Li-
vingstone, sobre todo de Jane Ding,vaU, por su
paciencia y perseverancia, y de M:ary La1v, que ha m,"TFNIC10S DE LA SECCIN
sido nuestro sustento en las cinco ediciones. Du-
rante esta edicin tambin hemos presenciado la \-\'lstoria y filosofa de \a terapla ocupadonal 3
creciente presin a la que deben enfrentarse los
La ocupacn como terapia 25
autores en todas las reas de trabajo. La falta de
tien1po y 1as presiones laborales que han soporta- Marcos tericos 47
do los colaboradores han puesto al lmite nuestra
capacidad de seduccin; esperan1os que estas
presiones no ahoguen el deseo de muchos tera-
peutas de explorar, investigar y transmitir st
profesin.
Esperan1os que el libro contine siendo un tex-
to fundacional actualizado y atractivo que sirva a
los mdicos noveles durante estos primeros afias
del siglo veintiuno.
2001 Annie Turner
Marg Foster
Sybl Johnson
CONTENIDOS DEL CAPiTULO

Introduccin 3

Historia de la terapia ocupacional 4 Historia y fiiosofa ..de la

Rafees de la antigLledad 4
Los siglos XVIII y XtX 4 terapia ocupaciomil
El siglo XX 5
Annie Turner
Conceptos y herencia de los pri.m_eroS escritos
Estar ocupado es un estado natural.vinculado
a ia salud 8
las personas como seres ndiviouaies 1O
El empleo de la ocupacin como rei:;urso teraputico 10

Vnculos con la medicina 12

INTRODUCCIN
Una filosofa de la terapia ocupacional 17
Cada.persona es un individuo intrfnsecamente distinto
de los dems 17 En el ao 2000 el College o Occupational Thcr.:i-
Psicologa humanista 19 pists (2000a) afirmaba que:
Cmo influyen estas creencias en la prctica -20
Estar ocupado es fundamental para la saiud y el Los terapeutas on1paci9nales tratan,\ personas de
bienestar 21 cualquier edad con proble.i11as mentales y fsicos
Ocupaciri y actividad para restaurar_ia capacidad de medmte lln.t ocupacin que mejore su ftmcionamiento
rendimiento 22 cotidiano y prevenga la incapacidad."
Desarrollo de habilidade:,_ adaptaiivas 23
Modificacin de la ocupacin 23
Esta defi.tUcin refleja el pens.1mien,to y la prctica
Conclusin 24 actuales en el Rei.J.10 Unido tespecto a la terapia ocu-
pacional.
Agradeciini:ntos 24 En 1962 Mary ReiJJy, una profesora estadouni-
Bibliografa -24 dense de terapia ocupacional, escribi: ;;El hombre
puede influir sobre su estado de salud utilizando
Otras lecturas recomendadas 24" sus manos, cargadas de energa PLSU mente y su
voluntad. En esta ci.ta, tantas veces repetida, Reilly
resl1mi los conceptos que sustentan la terapia ocupa-
cional desde su n..:.1.ci.tniento a con1ienz_?S del siglo xx,
a lo largo del cual fue desa.rrollnJ,ose corno pro-
esin. El tfunio "teu.1.pia oc..1r'.;::.'-;jh<.1l,) fue
acufiacto-por GeOrge l::lar'tOn;\llt effq"UttC'io .ineri~
cano ininusvlido, a pnci.pios del siglo xx:. Barton
fi.md la Consolation House, una institucin con
sede en Clifton Springs (Nueva York), en la que se
entrenaba y ayudaba a la gente para readaptarse a
llila vida ms plena (Licht, 1948). El uso del trmino
terapia ocupacional,> contribuy a centrar el
trabajo y los escritos de la poca, reflejando la cre-
ciente conviccin de que estar ocupado serva para
mejorar la salud. Si.n. embargo, y acmque corno pro-
fesin es relativamente joven, la idea de mantener
ocupado al enfermo como forma de ayuda no es
nueva. En este captulo se describen algLmos de los
conceptos y acontecimientos que han ido confor-
mando la teora y la prctica de la terapia ocupado-
3
 4 FUNDAMENTOS DE LA PRCTICA
nal en nuestros das, a la vez que se propone una
filosofa que sustente y permita eva!uar nuestra
prctica actual y futura.
HISTORIA DE LA TERAPIA
OCUPACIONAL
RACES DE LA ANTIGEDAD
Si bien hasta cornienzos del siglo XX no existen refe-
rencias hist6ricas sobre la terapia ocupacional como
tal, ya en escritos del antiguo Egipto, fechndos
2.000 aos a.C., se habla de ten1plos a !os que acudfan
masas de melancOlicos en busca de alivio, en los que
se desarrollaban juegos y actividades recreativas,_de
fom1a que cada persona llenara su tiempo con
algi.ma ocupacin placente,c1 (Pinel, 1803; citado
por Howarth y MacDonald, 1946). Se cuenta, qu en
la Grecia clsica, el dios de la medicina, Asdepio,
cahn2.ba los delirios con q1nciones, representaciones
teatrales y n1sica (Le Clerc, 1699; citado por
MacDonald y cols., 1970). En el ao 430, el escritor
romano Maiianus Capella citaba la creencia del
mdico griego Asdepades en la aplicacin curativa
de la msica y de las canciones para trata; los tas-
tornos mentales y las enfermedades corporales
(citado por Licht, 1948). Alrededor del af.o 30 a.C.,
Sneca, orador y escritor ron1ano, recomendaba estar
ocupado para 1nejorar cuaiquier tipo de agitacin
mental (Howarth y MacDonald, 1940), en tanto que
el mdico griego Soranus (98"138 a. de C) crea tiles
para sus pacientes un entorno y unas actividad.es pla-
cec~2.s. E:~-el princ~: siglo de la erz, crisHn1,:.s,.:~_u{c1~
(0111.:ii,,:, Cels\,6, Ci,,.:;;;_o 1onwHv l.ct)'v:, e;,,._rito~
inch1yen tm mzmual de prctica quin'.1rgica, tarnbin
recomendaba la mUsica, la conversacin, la lectura, el
ejercicio hasta el cansancio, viajar y cambiar de aires
para aliviar las 1nentes atorntentadas. Por su parte,
Galeno, el clebfe mdico griego (130-200 a.C),
abogaba por el tratamiento ocupacional, sugiriendo
cavar, pescar y construir casas y barcos. Tainbin es
famosa la frase de Galeno, 1nuchls veces citada, de
que el trabajo es el mejor mdico de la naturaleza,
esencial para la felicidad de! ser humano (Howar'.:h y
MacDonald, 1940). Es interesante subrayar que Licht
(1948, pg. 81) pone en cuestin tal afirmacin, ya
que en su opinin la cita de Galeno est sacada de
contexto; as argt.L..<nenta que:
Galeno afinn que el ejercicio es el mdico natural,
pero el ejercicio ll que se refiere nada tiene que ver con
los objetivos de la terapia ocupacional( ... ), lo que Galeno
indica cliirarnente es qtie l prefiere el ejercicio a fo
medicacin o la di.eta por sus efectos sobre el tracto
digestivo.
A Licht le pareca que el origen de esta afinnacin,
tan reiteradamente citada por los terapeutas ocupa-
cionales, es de hecho una cita mal entendida, pro-
ducto de una traduccin inadecuada.
A pesar de ello, a lo targo de todos los tien1pos se
han citado muchos otros ejemplos del valor terapu-
tico de estar ocupado. Rhazes (852-932 i.t.C,), mdico
rabe, recomendaba jugar al ajedrez y subrayaba
que el paciente debe esforzarse en su rehabilitacin
Unos cuantos siglos despus, Bartholemeu, un
clrigo del siglo xm, escribe en su enciclopedia que
los enfern1os deben alegrarse con instrumentos y
ocuparse en algo (Licht, 1948, pg_ 5).
LOS SIGLOS xvm Y XIX
La actual comprensin de la nahrraleza y tnit:anUento
de la enfermedad en el Reino Unido tiene sus races
en el siglo xvrn, antes del cual se pensabu gue la clave
del tratamiento de los hu1ticos radicaba en infun-
dirles temor mediante castigos; as, se pusieron en
prctica muchas formas de ,,tratamientos crueles y
torturantes derivc1dos de prcticas de !a Edad IVfedia.
No se consideraba que los lunticos h1vieran dere-
chos y necesidades, sno que meredan ser ridiculiza-
dos, confinados y castigados. El mdico francs
Philippe Pinel (1745-1826) adopt una perspectiva
ms acertada, i.ntroduciendo reformas en el trata-
rn'.c:nto e b::; e:,fo:.: ,:.~'T, ,-.
1
111fi:; ;;"'- 1e,:;, d
-;,,
de las cuales fue supririr ios gnlletes en los 1n3rCo-
mios. Tambin prescribi ejercicios fsicos y ocupa-
ciones manuales, en la creencia de que el trabajo
manual ejecutado con rigor es el mejor mtodo para
asegurar una buena tnoral y disciplina (Pinel, 1806;
reimpreso en Licht, 1948, pg. 19). Pinel escribi
acerca de un hospital espaol, en el que .ingresaban
pacientes de todas las clases sociales, subrayando
que el ndice de curaciones era mayor entre !as clases
bajas, que trabajaban en tareas dentro del hospital,
que entre los ociosos aristcratas. Sin embargo, la
idea de que los pacientes realizaran trabajos encontr
1ma gran resistencia en los hospitales privados, por
considerarse que no debar1 poner a trabajar a
quienes pagaban por su tratanUento.
-----------------------
.En la misma poca, William Tuke hmd The
Retreat en York, un hospital para enfermos 1nenta-
les con la orentacin del pensamiento humanista
propio de TI1e Society of Friends (cuqueros) que lo
regentaban. Muchos mdicos se ad.hirieron a sus
ideas, de forma que en el siglo XlX se difundi la
aceptacin del trabajo como forma de tratamiento,
sobre todo para los enfermos mentales. Por estas
n1isn1as fochas, en 1798, el doctor Benjamn Rush,
de Filadelfia, recomendaba a las mujeres hilar, coser
y ha.cer mantequilla, y a los hombres moler n1az,
hacer jardinera y segar, mientras que Percy
Anecdotes, en un articulo sobre una !vadhouse in
Aversa (Italia) {Casa de locos en Aversa) de 1821,
planteaba que el trabajo moderado, combinado con
el esparcimiento, de1nostraba ser el mejor sistema
curativo, y recomendaba imprinr, traducir, hacer
actividades relacionadas con la msica y tejer
prendas de lana (Howarth y MacDona!d, 1940). En
och1bre de 1897, el mctico ame1icano G. Blumer
com111caba en el Jounwl of [nsanity su idea de que:
comparado con el tratamiento farmacolgico, que
se aplica a la mayora de la poblacin de los mani-
comios, una ocupacin adecuadamente sistemati~
zada y diversificada ejerce unos efectos muy
superiores (citado por licht, 1948, pg. 14), en sin (v. cuadro 1.1). C01no se indic al principo del
tanto que Dunton (Dunton y Licht, 1950, pg. 4)
subraya que los antiguos n1dicos de aquella poca
comunicaron casos (... ) de pacientes mujeres que
deshilaban sus medias para tener hilo para tricotar,
u&1.ndo como agujas horquillas de pelo de viejo
diseo.
Por tanto, hasta comienzos del siglo XX hubo cada
vez ms artculos y :-pisodios prcticos, aunque ais-
lados, que_ n1o&u-ban pruebas anecdticas del-
frnpul~o _natural a estar ocupado y' de su e.t1caaa
pa;a tratar a las personas con problemas 1nentales.
Haas (1925), director de las actividades teraputicas
para hombres en el Bloomingdale Hospital, en
White Plain (Nueva York), pensaba que todo cuanto
se haba escrito con anterioridad era i,una gran can-
tidad de breves sentencias sobre los beneficios del
trabajo para los pacientes (Haas, 1925, pg. 9),
aunque Dunton {[?:ctnton y Licht, 1950, pg. 3)
afirma que es probable que los factores econmi-
cos fueran los determinantes para colocar a un
paciente en una tintorera, 1u1a cocina o una
granja, antes que la idea de que se beneficiara con
tal ocupacin. A pesar de. estas afirmaciones,
cuanto se deca estaba basado en observaciones o
HISTORIA Y FILOSOFA DE LA TERAPIA OCUPACIONAL 5
impresiones, n1s que en una investigacin cient-
fica, una situacin que persisti en !a profesin
durante el surgin1iento de la ciencia emprica en el
siglo XX.
EL SIGLO xx
Parece generahnente aceptado (Haas, 1925; Licht,
1948; Willard y Spackman, 1947) que la primera
persona que organiz un curso de lo que podra
considerarse como terapia ocupacional fue Susan
Tracey (1878-1928), enfermera jefe en el Adams
NerviI1e Hospital, de Boston. En el afio 1906, Uupar-
ti un curso dirigid.o a estudiantes de e:nfern1era,
titulado Ocupacin para invlidos, y en 1910
public sus experiencias en un libro con el mismo
ttulo. Alrededor de esa fecha en 1908, la Chicago
School of Civics and Phflanthropy ofreci un
curso de entrenamiento ocupacion;i_l para enferme-
ras de las instituciones para iidementes y dbiles
mentales)>, Este habajo fue corrtiPtiado por Eleanor
Clarke Slagle, que lleg a ser directora de Terapia
ocupaciona 1 de la corrsin para salud 111ental del
estado de Nueva York. Por estas fechas, hubo una
gran actividad ligada al establecin1iento de la profe-
captuio, en esta poca fue cuando George Barton
acu el tnnino i,terapia ocupacional, en tanto
que en 1915 el doctor \Villun Rush Dunton public
por primera vez los textos de las clases de su curso
de entrenan1ento bajo el ttulo de Terapia ocupacio-
nal. As pues, al em.pezar el siglo XX, la idea de uti-
lizar el trabajo c01no parte del tratarrento de los
erennos mentales haba llegado a consolidarse
r0,
l/c;si.:,;,t:::-. Tz,1:-.-b-i-n ..cst:,:, f::.;:;,c,:; c. -.:..,F,;_ ~ .; .3er
sonaln1ente mas aceptable que ias n1ujtes est-
diaran una carrera y habajasen con10 proesiona
les; su papel tradicional de cuidadoras de los
enfermos poda ahora incorporar los nuevos cono-
cimientos y, junto con el trabajo pionero en enfer-
mera, todas las profesiones asistenciales ganaron
respetabilidad.
El establecimiento a finales del siglo XJX y princi-
pios del xx de medidas de salud pblica para con~
trolar las enfern1edades infecciosas, incluy la
constntecin de hospitales. Para los afectados de
tuberculosis se paut un descanso prolongado en
can1a, seguido de un aumento gradual del eercicio
(Paterson, 1997). El doctor Phllip, n1dico escocs,
dio una conferenda sobre Descanso y movimiento
6 FUNDAMENTOS DE LA PRCTICA
HISTORIA Y FILOSOFA DE LA TERAPIA OCUPACIONAL 7

~
~~~~-~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~------.

Cuad~ 1.1 Perfil de algunas ideas his!ricas que condujeron a la terapia ocupacional, e hitos en ei desarrollo de la Cuadro 1.1 (con!)
profes1cn en Gran Bretaa

1952
2600 a.C. Los chinos pensaban que fa enfermedad se Cebia a inact1vdad orgnica, de terma que usaban ei Se !~augura.la.World
Constance Glyn-Owens Federati.on ot Occupational.
(de soltera Tebbit) como Therapists,
secretaria. con. Ma.,garel Fu.lton como presidenta-;:~-1
. .
entrenamiento fsico como terapia. '
2000 a,C. 1954 Primer Congreso Mundial, desarrollado en Edimburgo.
Los egipcios dedicaban !_emplos ai tratamiento de los melanclcos, que pasaban su tiempo dedicados I' 1960-61 La fundacin del Council fer the Professions Suppiementary to Medicine (Consejo de profesiones
a ros juegos y otras acc1v1dades recreativas.
1000 a.c. corr.plementar:as de la medicina) conduce a abnr un State Registrat1an (Registro estatal).
600 a.c.
Los persas usaban la terapia fisica para 'entrena! a los jvenes.
Asclepio, el dios griego de la medicina, curaba el delirio con canciones, represemacianes teatrales
y mtlstca.
1:;:
978
Surge la Brittsh AssaciaHon of Occupalional Therapists de ta fusin entre AOT y SAOT.
Primer Congreso Europeo. .
La asociacin se divide en: The College of Occupationaf Therapists (que se ocupa de asuntos
i
.

600 a.C-200 d. C. Pitgo.ras, Ta!es y Orleo usaban la msica para calmar ias mentes atormentadas. Hipcrates subray la acadmicos y profesionales) y The British Association ol Occupaonai Therapsts (el sindicato).
c?nex1n ~ntre mente y cuerpo, y recomendaba ia lucha libre, montar a caballo, el trabao fisico y el 990 y sucesivOs Es obligatoria la formacin superior para inscribirse en los cursos,lli_evios al registro profesional.
e1erc1c10 vigoroso.
,ccrnelius C_elcus, estudioso cte ara'.oma y medicina, recomendaba navegar, cazar, !os ejercicios de
orazos, los Juegos de pelota, correr y caminar por el beneficio teraputico de tales ac::vidades.
~
1250-1700 Leonard~ da V1rc1, De_scartes y r=ranc1s Bacon e.studiaron anatoma, movimiento, ritmo, postura y gasto
de ener;m. Ramazzm1, profesor de medicina pract:ca. subrayaba !a importancia de preverir ias en la tuberculosis (Philip, 1910; citado por
enfermedades. Este aulcr observ a sus pacientes trabajando en sus ocupaciones, lo que ie hizo
fundamentos en el anlisis de los procesos de
conceder gran importancia como e1ercicio a las tareas de tejedor, zapatero, sastra y alfarero. Esto Grou.,desPeace, 1957), enl.a que dab,1 pautas para la trabajo (Paterson, 1997). Tayior y Gilbreth tambin
supuso una forma temprana de an!isis del movimiento. prctica de LUta actividad progresiva, que iba desde defendan la conveniencia de adaptu: el entorno
1780 1:s~ot aplicaba ~I ejercicio para el tratamiento de los enfermos menta/es; recomendaba coser, tocar e! el desca.r1so total (cmno distintivo el paciente Uevaba laboral y las tareas, as corno inudificar la 1naquina-
11ol1n, barrer, tar.er las ca'1lpanas. dar martillazos, cortar madera, montar a caballo y nadar.
1786 Phiiippe Pinel usaba el trabajo como terapia en ?aris. Su nombre est asociado al cor.ceptc cte Moral rn1a insignia blanca), pasando por un ejercicio mode- ria, para ayudar a los <(lisia.O.os a conseguir tul
treatmem (Tratamiento moral). rad.o (insignia amarilla), y a continuacin varias fases en1pleo hwna.no (Gilbreth, 1917, pg. 278; cib:i.do en
1786 William Cowper, en una carta a iady Hesketh, techada ei 16 de enero de 1786, describa la enfermedad de trabajo, h.1sfa llevar una insignia roja, que indi- Paterson, 1997, pg. 28).
que padeca Y cmo h.abia mejorado su estado de nimo practicando carpintera, jardinera y
~scnb:en?o poemas. Este quizs sea el primer registro de un paciente sobre su propia experiencia en la
caba que el paciente poda realizar actividades con10 Basndose en estos talleres, se abri en
literatura mglesa. cavar, aseno.r, hc1cer trabajos de car,::iinteria o lin1piar Edin1burgo (Escocia) el primer departaine_nto de
1792 El cucuero Will!am Tuke abri The Retreat en York. El nombre de Tuke est muy asociado al Moral ventanas. Por estas fochas, se abri una granja- terapia oectpacional en 1936, con sed.e en b Astley
treatment (Tratamiento moral).
1850 La .gueria de Crimea hizo que muchas mujeres decidieran estudar una carrera; la profesin de
colonia cerca de Edin1burgo y se cre un poblado Ain.slie Institution, completamente equipado con
en,rerrsera empieza a desarrcilarse con Florence Nightinga!e. cerca de Papworth, en Cambridgeshire, cuyos objeti- sierras y tornos, dirigido por el teniente cornel
1914-1918 Pr,mera guerra mundial. La fisioterapia empieza a desarrollarse. vos consistan en dar empleo de larga duracin John Cunningham como superintendente 1ndico.
antes, que el paciente se reincorporara al mercado En. el n1isn10 ao se abri tambin en esa institucin
Desarro{!a de la terapia ocupacional como profesin
libre de trabajo. el prin1er centro de formacin en terapia ocupacio-
Fina! del siglo x1x Creciente conciencia del valor de ia ocupacin como tratamiento. El trmino "terapia ocupacionaJ,, Durante y despus de la primera guerra mtmdi.al, nal (Groundes~Peace, 1957). .
empieza a abrir~e campo. Todava el. nfasis est puesto en su aplicacin dentro del mbito psiouitrico. las bajas de honilires jvenes dieron lugar a una La. pionera de la terapia ocupacional en"
1924 L doctora Elizaoeth Casson introduo la terapia ocupacional en su escuela de enlermeria de Clifton notable .reduccin de la mano de obra disponible; la Inglater10. fue la doctora Elizabeth Casson, quien
(Bristol) .despus de asistir a una cor.ferencia del profesor sir David Henderson y de visitar una escuela
de terap:a ocupacional de reciente apertura en Fiiadeifia (EE.UU.). necesidad de reponerla contribuy indudablemente despus de visitar en 1926 el Bloomingd.:ile Hospital
1925 Margarei Fultoi:i: !a primera t~rapeuta .acupacional cualificada que empez a traba/ar en el Reino Unido al desarrollo de la terapia ocupacional para tratar a de Nt-ieva York y la Boston School of Occupation2.l
(tras su ,ormac1an en F,!aoel!1a), fundo un departamerito de terapia ocupacional en el Royal Comhill los discapacitados fsicos. D1uante la primera Therapy, ftu1d en 1930 la Dorset House School ar
:~-~rJt~[i~~:11ri~~~t~:i1~,;;;i~a-~J~t~~~~~~:;:~~-~~1:,~s~:~~~:~h~;;~,f~~r;;~:~crn EE.UU.;- t,.;2,i.,., """'~:~cel, ,,;, :t,C"-L' ;0rLt:o, (li,.;;_.,,2l.lu.r de-orr C,xupationai Therpy en Dri.e>tol, LUt:i;10y_d.aforr~c\.\;,
1930 La doctora Casson abre ia primera escuela britnica de terapia ocupaciona! en Dorset Hrn.;se, oori pdia rrEta.r) flersuatiio ai Wa.r Oftice (l\1.iruSteiio de parte ele la Ox.i:ord Drool<es Unive.rslty. La doctota - ,
Constance Tebbit como directora. la Guerra) para que le autorizara a abrir Curative Casson abri en 1939 el Allendale Cllrative l'Vorkshop
1932 Se constituye en Escocia la primera asociacin pro/esicnal, que contaba con 30 miembros.
1936 workshops (Talleres curativos) en los hospitales mili- (taller curativo Allendale) para discapacitados fsicos
Se funda en Edimburgo la escuela AstJey Ainsiie. Se constituye en Inglaterra :a A.ssociation 0
Occupationai Therapists (AOT). tares del Reino Unido, que llegaron a ser el modelo (Pate.rson, 1997) (v. fig. 1.1).
1938 Se llevan a cabo los primeros exmenes pblicos. de los posteriores departan1.entos de terapia ocupaw La segunda guerra mundial tatnbin supuso un
1939-1945 ;a AO'. _imparte ~ursas cortos para auxiiiares de terapia ocupacional, que pueden completar su
,ormacion profesional con u!tenores estudios.
ci.onal para tratar a personas con disfuncio[\es ffsicas. empuje para el desarrollo de la terapia ocupacional,
El War Emergency Diploma (Diploma de emergencia por guerra) otorgaba a profesionales de otras Dichos talleres, inspirados en EE.UU., estaban equi- que desernpefi un papel ftmdamental en la .rehabi~
ramas, p. eJ., profesores y enfermeras. la cualificacin de terapeuta ocupacional. pados con instrumental y maquinaria para ejercitar litacin de los soldados heridos y en su reincorpora-
1941 Se abre e_n Northampton la segunda escuela inglesa, St Andrews School of Occupational Therapy.
1943 las articulaciones y lqs msculos, para lo que se utili+ cin al mercado laboral. Baline (1953), citado por
La AOT aoarca Inglaterra, Gales e Manda de! Norte.
1947 Se promulga la _Naor.al Hea1L'1 Service Act. A !a vez se fundan escuelas privadas de terapia ocupacional. zaban mquinas con poleas, practicaban la carpintera Paterson (1997), extrae la siguiente cita de la
1950 y sucesivos Se forma un ~Olnt Counc1I (Consejo conuntc) para supervisar cuestiones comunes a la AOT y la AOT y la pintura, as con10 tambin limpiaban ventanas. Historia mdica oficial de la segunda guerra nwndial:
escocesa (SAOT). Influidos por el trabajo de dos ingenieros nortea* Los departamentos de terapia ocupacional se
1951 Primer congreso internacional promovido por fa AOT.
merican.os, Frederkk VV. Tay!or {1856---1915) y Frank deben consh1.r y equipar co1no parte integrante
Gilbreth (1868+1924), estos talleres incorporaban los del sistema ... . El Allendale Curative Workshop
contina prindpios de direccin cientfica, que teran sus lleg a ser modelo para el desarrolio de departa*
 8 FUNDAMENTOS DE LA PRCTICA HISTORIA Y FILOSOFA DE LA TERAPIA OCUPACIONAL 9

F!g. 1.1 ~I Allenda!e Curativs Wor'shop (taller curativo Allendale). abierto en Bristol en 1939 por la doctora Elizabeth Casson
(reproducida a partir de Howart y MacDonald, 1946, The Theory ofOccupalional Therapy, 3." ed. con el amable permiso de
Baillire, Tindall y Cox, Londres)

mentos de terapia ocupacional similares; por otro
lado, a fin de satisfacer las crecientes dernand;is, ll
Dorset House Sd1ool in1pa1t cursos con carcter
de urgencia paia fonnar a un mavor nmero de
alurnnos (v. fig. 1.2). As pues, los Primeros depar-
tamentos de terapia ocupacional, surgidos a raz de
normativas militares y limitados a ensear oficios
a causa de fo. escasez de equipam..iento facilitado por
el gobierno, desarrollaron una 'cica y una prctica
conlliuonacla<;_p?r fas ne_ccSiddes de po_S_gue_rra.
se bas la profesin, sino tambin el legado, tanto
positivo como negativo, que ha rodeado a la profe-
sin duxante la mayor parte del siglo xx.
Parece haber tres conceptos generales que atra-
viesan esos.primeros escritos:
Que el estar ocupado es rn1 estado natural ligado
a la salud.
Que las personas deben ser hatadas como seres B e
individua'teS. 1_'? _Estudian'tes .~nirenndr~e e::1_10":. nrimems, ctfas cJr, 1. D.Or$et 1-!use _Sohool. Ai E'r, el, tal!E,{(Bi' en ad1vidades dii l-Vif"
_i:;r,_
Que la ocupacin debe utilizarse como un ag-ente diaria. (C) en actvidaCes recreativas (re!)roduci~a cCn la -~able aulorizacin de la Schocl of OccupaITorial ;herapy, OXtorifBri'ikeS
teraputico. University, Oxford)

CONCEPTOS Y HERENCIA
DE LOS PRIMEROS ESCRITOS
Revisando el creciente banco de opiniones y expe-
riencias que llevaron a la creacin y expansin d~ la
terapia ocupacional, es fcil ver los primeros con-
ceptos que e1npezaron a dar forma a la profesin;
1u1a vez establecida con10 tat comenz;:iron a ap2re
cer ms definiciones y artculos que fueron consoli-
dando sus fundamentos y dndolos a conocer a
otras personas. El anlisis de estos primeros escritos
ayuda a explicar no slo los conceptos sobre los que
ESTAR OCUPADO ES UN ESTADO
NATURAL VINCULADO A LA SALUD
Este concepto ftmda.Inental, q11e sigue impulsando la
profesin, ya era evidente en los primeros esc:itos. En
1922, Meyer escriba en los Archives of Occupational
Therapy sobre el vnculo entre salud y ocupacin.
Este autor presentaba el estar ocupado corno una
integracin no solamente de hacer algo, sino de
pensar y ser, resultando de su ausencia o inten1.1pcin
una n1ptura de roles, hbitos y salud (iYieyer, 1922).
En 1948, Llcht (pg. 19) escribe sobre las ocupaciones:
Ya no se plantea nnguna duda sobre la convenien-
cia de tales prcticas, ya que la permanente y
unnime experiencia (...) ha demostrado su eficacia
para conservar la salud. Y contina diciendo que ,1el
mtodo ms seguro_y eficaz de restaurar la razn es
estar ocupado (Licht, 1948, pg. 20).
En uno de los prneros textos sobre terapia ocu-
pacional Stanton Woods, consultor de temas de
salud, destaca en Howarth y MacDonald (1940) que
estar ocupado es esencial para mantener la sa!ud
y que este concepto enden-a la si..-rnplicidad de lo
genial. Este autor subraya el efecto normalizador
de estar ocupado, que estimula el inters, desarrolla
la atencin y ci1nenta la autoestima, Sin embargo,
era consciente de que tma ocupacin por s sola no
cura, nocin de la que se hace eco Licht, que criti-
caba el desenfrenado e.n.tusiasmo de George Barton
por la terapia ocupacional y sostena que esa actitud
contribua a retrasar la aceptacin de la terapia
ocupacion,,1.l por los mdicos, debido a las ilimitadas
proclan1.as [de Barton] sobre el valor teraputico del
trabajo (Lic..l-1.t, 1948, pg. 16).
 10 FUNDAMENTOS DE LA PRCTICA
La ocupacin se vea co1no un factor que
ayudaba a las personas a volver al mundo de la acti-
vidad nonnal, y fuertemente ligado a ello estaba el
concepto de que el paciente corrige por s misn10
los factores deficientes (Willard y Spackn1an,
1947). Willard y Spadunan presentaban la aplica-
cin teraputica de 1a ocupacin como un proceso
activo, por oposicin a un proceso pasivo, y subra-
yaban que la 1nedida del xito era el cambio experi-
mentado por la persona, ms que e1 producto de 1a
actividad realizada por aqulla. Estos aLitores
decan que ,,el paciente era el arquitecto de su
propia reconstruccin)), un concepto vigente hoy
da que se 1efleja en el anagraina de la profesin en
Gran Bret;;ul.a: el ave fnix que renace de sus cenizas
gracias a su propio esfuerzo (v. fig. 1.3).
LAS PERSONAS COMO SERES
INDIVIOUALE.S
Aunque movindose d.'!Ian1ente dentro del m<Xielo
mdico, los p!imeros autores reflejan la importancia
de considerar a las personas como seres individua-
Flg. 1.3 Anagrama de fa Br',tish Association of Occupational
Therapists, que muestra la imagen del ave fnix renaciendo de
ia~ ~~nizas C?n .su propio esft.J_erzo (derechos reservados por la
Bnf,sn Assoc1at,an of Occupat1onal Therapists; reproducida con
autorizacin de fa Brfsh Assoclatlon of OccupaHo'naf
Therapists, Londres).
les, de tratar a la persona en su conjunto y de
motivar a cada i.ndividL10 conforn1e a sus objetivos
especficos. Haas declaraba en 1925 que toda ins~
traccin es individw,.l y variar de acuerdo al
estado y las necesidades del paciente,,.
Este concepto fue recogido por Hoivarth r
MacDonald en 1940, que a la vez que fntent~
definir y explicar la terapia ocupacional, la descri-
ben como consistente en ocupaciones selecciona-
das que se prescriben individualmente para cada
paciente confonne a sus necesidades particulares.
Este concepto de. la persona como un ser i.ndi~
vidllal en la terapia ocupacional tuvo tU1 mwyor
desc1rrollo en 1947, cuando Ciare Spac.kman postul
i.a necesidad de que los terapeutas ocupacionales
ampliaran su conocimiento de la persona n1s all
del mbito n1dico. Spackinan comenz a referirse a
"personas en vez de pacientes, concepto qLte tos
autores de este texto han considerado capital
durante muchos aos. Spackn1an afirma (YVillard y
Spackman, 1947, pg. 181): Es irnportante que la
persona sea considerada como tma totalidad, un ser
humano con problemas e intereses, no como tm
caso. En ocasiones se dispone de informacin ya
antes de la plimera entrevist2., pero la mayor parte
de las veces, esa informacin es de naturaleza pura-
mente 1ndica. Esta autora opina que es ventajoso
tener un conodn1iento de la naturaleza hun1ana y
subraya que cada paciente debe ser considerado
como w1 ser individual. Hoy en da, el concepto de
persona individual es central en nuestra profesin,
y nuestro mayor conocimiento de la psicologa y la
sociologa, que se ampli mucho en las dcadas de
1950 y 1960, junto con nestro ms reciente conoci-
miento del abordaje centrado en la persona y de !a
ciencia ocupacional, nos han permitido aprender
mucho de ese concepto, mantenindolo como tema
axial en la prctica de Ia terapia ocupacional.
EL EMPLEO DE LA OCUPACIN COMO
RECURSO TERAPUTICO
Los escritos ms antiguos ya mostraban una amplia
gama de ocupaciones utilizables como recurso tera-
putico, aunque no fue hasta comienzos del siglo xx
cuando se estableci una unin entre salud y el estar
ocupado en la vida cotidiana. De hecho, la naturaleza
ocupacional de-los hurnMos no se explor cientfica~
mente hasta la creacin de la ciencia ocupacional a
finales del siglo xx. En la primera parte de este cap-
H!STOAJA y FfLOSOFiA DE LA TERAPIA OCUPACIONAL 11
se alude al uso de la msica, activdades en
as andar, leer, conversar y jugar al ajedrez,
~ 0 ;ras ocupaciones, como actividades utiliza-
hasta principios del siglo XX. Estos escritos a
nudo se refieren al trabajo como nna herra-
nta teraputica. Sl.n embargo, a cone.nzos del
lo xx, el movimiento de artes y ofid.os cobr
grza y tal como se refleja en los escritos de la
ie
oca,' los autores en1pezaron a exa1tar las vutu . des
e actividades n1s creativas en detrirnento de !s
ue antes se recon1endaban, En 1925 Haas escnbc
su texto Occupational The.rapy far ttie lvI.entally
Nervously J acerca de la revitalizacin de las
. nualidades artsticas, lo que influy notable- A
ente en el avance de la terapia ocupacional.
Mientras que 1-as ocupaciones (o por lo menos los
, bajos) de natlJr,tleza don1stica, y rural conti.1:u~~
n durante la primera rrtad del siglo, Haas escrib10
_extensainente sobre el valor de los oficios artsticos,
entre ellos la joyera, el esmaltado, el tejido con telar,
,,V. hilado de fo.na, realizar asientos de enea y los tra-
.bajos de impresin. Su preferido, sin embargo, era la
cesteria, sobre el que habla largamente, hasta el
ptinto de decir que s<hacer cestos puede servir para
""cubrir todas las necesidades de 1..ma manera que
{ ningn otro oficio consigue>> (Haas, 1925, pg. 26).
y agregaba que su popularidad se b~saba en ,~qu: es
Ia (u1ica tarea cuyos intereses para fines terapeuticos
son familiares,> (Haas, 1925, pg. 26).
La herencia que han dejado los escritos de Haas, B
y otros de su poca, podra decirse que ha itnpr_:g- Fig. 1.4 A) Hacer ces/05 (Y sombreros para_l"J! son) coffio
nado la terapia ocupacional durante muchos anos ocupacin para los pacientes _encama?os muc~o tiempo,
(v. fig. 1.4). Algunos dirn que la imagen de St John's and Elizabeth Hospital, Lonores. hacia 1940
(reproducida con la anab{e autor'1zacln d~ lc:i ~chool Oi "
{<Sel.oras haden do cestos tod.a va subyace en la Occupatior.al Therapy, Oxford Brooke~ Urnvers1ty, Ox'.ord), (8) el
idea que alguna gente tiene sobre le, terapia ocupa- taUer de cestera en el Centro ocupacional de! B!oomin_gda!e.
cional. Cualquier terapeuta entrenado hasta fecha Hosoita!, White Plains, Nueva York, en "\925 (tal como 1lustraoa
HaaS en 1925 su obra (kcupalfona Therapy for /he Mental/y ~nd
tan reciente como los aos 70, reconocer -muchos Nervously /!/, editado por Bruce Publ'ishing Company, Wisconsin).
de los oficios antes n1encionados como parte funda-
n1ental de su programa de estudios. Aquellos de
nosotros que hayan perdido muchas horas (aunque
\NiHard y Spackn1an (1947), quienes advierten qu.e
fuera con alegra} en los intrincados secretos de la ces-
<,una actividad iniciada sin un propsito deternu-
tera, el telar, el hilado, la torsin de lana, la joyera y
la imprenta, sern ms que conscientes acerca de la nado no es terapia ocupacional. Para estos
autores, lo que diferencia al terapeuta ocupacional
her;encia de esta poca.
Segn fue desarrollndose el concepto, empez del maestro de oficios es la capacidad de asociar
a prestarse atencin a qu actividades seran las una actividad a las necesidades individuales de
ms aconsejables para detenninadas enfermedades cada persona, de forma que la terapia es el resul-
tado de prescribir una actividad planificada con
y con10 poda juzgarse su calidad teraputica. Haas
(1925) explicaba que el mero h~cho de estar ocupado inteligencia>), As, subrayan que cualquier activi-
no era terputico per se, idea que es recogida por dad debe ser analizada para asegurarse de que

12 FUNDAMENTOS DE lA PRCTICA
cllll1ple exactamente el ejercicio requerido y, sie1npre
que sea necesario, ha de adaptarse a las necesidades
particulares. Sin embargo, Haas (1925, pg. 149) ade~
]anta con cautela la idea de que el paciente escoja
cuando dice: N2.da p1..1ede considerarse teraputica-
mente ms esencial que el paciente( ...) pueda elegir
lo qne quiere hacer1 que viene a ser decidir que medi-
cina le gusta,,, En este. y otras afirmaciones sirni!ares
se empieza a ver cmo en la prescripcin de tu1a acti-
vidad subyace una filosofa centrctda en la pcTsorn1.
l\1ucho se escribi acerca de las co11dicioncs que
debe reunir el trabajo; por Jo general se aceptaba 1a
llnportancia de que tanto el trZtbajo realizado como
los materiales empleados y el disefio deberan ser
de gran calidad. Haas opin<1ba que cuando el trabajo
presentaba defectos el paciente deba corregirlos; sin
embargo, segua centTndose en la idea de que era el
proceso 1ns gue el producto final, lo esencial en la
terapia, cuando afirma que "la in1portancia del pro-
ducto obtenido no merece tenerse en cuenta, pues
es sec'undaria a la esencia de las necesidades tera-
puticas (Haas, 1925), Hovvarth y lvfacD0n<1ld {1946)
tambin decan a los terapeutas qw?"no deban con-
formarse con una baja calidad del trabajo, n1ienh7tS
que Edgerton (1947; citado por WiUard y Spackinan,
J.947, pg. 43} se interesa mucho por la calidad, afir-
n1ando: ((Los objetos chillones, llenos de oropel,
tienen poca justificacin; lo ms que cabe decir de
ellos es que cogern el polvo que de otro modo caera
sobre algo mis vc1Hoso,,, jEl mens?,je de esta autora,
creo que expresa su sentir sin !ugar a dudas!
VNCULOS CON LA MEDICINA
Los pri1neros escritos muestran que la ocupacin
como trahlmiento de las enfermedades tena sus
races en la profesin mdica y en los hospitales
donde estc1 se ejerca, ms guc en establecimientos
no mdicos como iglesias u otras instituciones
tan1bin dedicadas -al bienestar y al tratamiento de
la enfern1edad. Cuando la terapia ocupacional fue
conforrnndose como profesin, se implant como
UI1 tratmniento que deba prescribir nn mdico,
igual que una medicina. Los primeros terapeutas
ocupacionales estaban satisfechos, e incluso orgu-
llosos, de que se diera credibilidad a sll profesin,
por cu~nto formaba parte de la rehabjJitacin de 1ns
soldados heridos, y se esfor7aban en subrayar la
HISTORIA y FILOS0F1A DE LA TERAPIA OCUPACIONAL 13
plejas y detalladas de_scri~ci?nes sobre c~m~
rnndo ce firm el acta del Council
in1.portancia de adherirse a los deseos del doctor. terapet1 t a.S Cl "- - . . A tratar un determin<ldO d1ag:i1ostico con deternu~~
Haas (1925) afirma que el trJbajo debe ser rea- the Pro f ess1o,is Su,plementary
~
to Med1one et dos oficios (tabla 1.1, cuadro 1.2). Haas (192~).afn-
lizado necesariamente bajo direccin 1ndica. Conso para profesiones complementa-
eta d eI 1 ., d 1c'l mabr,, por eje1nplo, que "tejer redes era util_ en
Howarth y MacDonald (1946) coindd.:tn en es<1 s de la Medicinc1) en 1960. La rev1s1on e aqt , casos de confusin y depresin,). Dunton y Llcht
poshlr<1, afirmando que "todo paciente aceptc1do en d. t el He:;ilth Act (Act.:1 de scilud) en 1999 (1950) recrnnendaba.n trabajos con brocha, la e~cua-
_1- t; ian e t f He;i1t11 1999). oluro- n18s poderes a
tratanliento debe llevar un informe mdico de pres- Departtnen o ' .' , , ,- 0
dernacin, reparar sillas de anea, 1~ artesanta ~~l
cripcin finnado por el oficial mdico a Glrgo de! rofesionales sanrtanos. . cuero y el metal, y el trabajo de 1n1prenta para
P c, d.,.cin de la teril-::1ia ocupanonal
caso. Estos autores consideran que la terapia ocupa- Aunque Ia H, 0 " ' mejorar h flexin del codo, mientras que para .la
cional debe ser indudable1nente prescrita y guiada . . de la medicina suDuso muchas vcnta-
bc1;o e1 a1a ' extensin del codo recomendaban hacer cestm, te1er
por el mdico, mienfras que Villard y Spackman ' tambin conllev2.ba rnucho_s, inconvenientes.
tnantas y ropa, hacer nudos y trabajar ~a lana. . .
, v .,, ;11 tjm;i_ vinculac1on con el modelo
(1947, pg. 183) pensaban que (<el hecho de que el dorr11n10 1" ' ' e , j Muchos terapeutas con experienoa en activo
mdico haya prescrito el programa de terapia ocupa- ,,o sup- usieron un temprano vuae desde
n1e , , ,
a hoy da recordarn haberse formado cuando ese era
cional contrbuye a que el paciente lo reconozca centrdda en la persona, a otra mas ~are- el pensamiento predo1ninante. Entonce:5 se en;plea-
c01no 1m tratamiento mdico. La persona que llega a este modelo mdico. A pesar de los pnme- ban muchas horas memorizando el ong~n e 1nser-
a la terapia ocupacional lleva consigo las rdenes del t en contr;ci las personas fueron
ros escn os ' ' . ciones de ]os n1sculos, los no1n~~e~ de \;,s
doctor y la advertencia de que no se haga ninguna . csd,,- co1no casos o pacientes. y c.l pnn1er estructuras seas y realizando un an2hs1s muscu-
cl as1 1 " "::, 1 {
modificacin del tratamiento prescrito sin la aproba- ; cto con el terapeuta ocupanona. ven.a lar,, de fos diversas actividades artesanales. Ac_orde
con.a
cin del mdico, que es la autoridad re<:onocida. QU;ado mJs por el diagnstico que por 1lS necesi- La forma de pensar surgi el equlpa1n1ento
0 ' , l'aes de cada persona. co n es l< 1. : ~
Incluso en la dcada de 1960, Mary Janes (1964) escri- dad es ocupac1ona es pecl, , . , . especialmente adaptado para realizar trcwaps ar,e-
ba: I1ay que subrayar que el trabajo se plnrf:ica Los textos de inediados dei siglo XX hacen com-
para cubrir los objetivos de tratamiento del n1dico".
Una adhesin tal al modelo mdico puede resultar
exlrafui. al terapeuta de hoy en da, acoshrmbrado a
. ,. , _cia de fracturas y leslones,, (tomada de Howarih Y
1m cdigo profesional de :tica y conducta profesio- Tabla 1.1 Oficios recomendados para el 1?ta~iento ~e ;:ca~o\~~~;~~~~~ autorizacin de BailFre, Tindall y Cox; Londres)
nales que sentf'.ncia: (<Los terapeutas ocupacionales MacDona!d. 1946, The theory ofOccupat10nar Therapy; cJ. e -, ,
deben aceptar las derivacio11es que consideren i:lpro- ocupaciones sugeridas
Movir1entos impEcados
piadas y para las que tengan recursos suficientes. F.l' Trabajo con mimbre o anea
cdigo deontolgico confirma que es deber del tera- Flexin. extensin.
Dedos abduccin. aducciri
An;dar cuerdas
peuta ocupacional recabar suficiente informacin Trabc1jar el cuero
que le permita determinar si la derivacin que se le Modelar arcilla
Tejer redes
ha hed10 es adecuada)) (College of Occupational Hacer mantas
Therapists, 2000, pg. 5), pero recuerda que el tera- Doblar mantas " .,.
Teier allcmbras en telar con lanzadera parn rnoV'.!Zar
peuta ocupacional debe {(declinar aceptar una
'10s dedos ,
derivacin si no p11ede cumplir los requisitos nor- Trabaiar ccn madems ftacxibles (sauce
malizados bsicos de tratamiento. Por tanto, cuando Tejer Con iara, usar instrume.i:os c?n mango
se reconoce una limitacin de recursos el College of Juegos: ajedrez, damas, canicas, billar
Ckcupational TI1erapists espera qt1e el terapeuta sea lm;iresin l":!an;ial
Flexin. extensin, Trabajo cor Mimbre o anea
Muf',eca
responsable de las deLisiones que adopte respecto a abduccin, aducc':S
Hacer taladres
los casos que lleva en trntamiento (College of Torcer y plegar mantas
Otcupational Therapists, 2000b, pg. 5). Sin embargo, Pintar
Teer martas _ . ,
hZty que recordar que los prneros terapeutas, Lijar y pntar grandes superficies vertca,es
durante la constitucin del cuerpo profesional, Serrar y cepillar made'.a
tambin jugaron un papel fw.1.damental en los inten- Tejer en telares especiales , .
Trabajar con martfc y atonHaoor
tos de recuperar una mano de obra reducida a conse-
Anudar cuerdas
cuencia de la guerra, y que esa tarea de posguena fue Antebrazo
sup"in2.cin, pro:sac"iri Bordar con bastidor hmizontal
impulsada por criterios mdicos y militares. Tejer redes
A pesar de ese temprano tipo de relacin con la Plegar
Atornillar
medicina, la terapia ocupacional gan considerable Tejer en telares especia'es
credibilidad gracias a sus vnculos mdicos, con- continll
quistando el derecho de controlar su propio registro
 14 FUNDAMENTOS DE LA PRCT!CA
HISTORIA Y FILOSOFA DE LA TERAPIA OCUPACIONAL 15
Tabla 1.1 (con/.}

Articulacin Movimientos implicados

Ocupaciones sugeridas uadro 1.2 Anlisis del trabajo de carpintera para el tratamiento de la !imitacin de movimientos de codo y hombro (tomado de
Codo d y Spackman, 1947, Principies of Occupational Therapy, con ia amable autorizacin de JB Upp1ncott, Rladelfia).
Flexin, extensin
Tejer en telar grande
Anudar cuerdas
Hombro
Cavar
lijar Ypintar grandes superficies verticales , LEXIN Y EXTENSION FLEXIN Y EXTENSIN
Serrar y cepillar madera
Hacer asientos a taburetes so de una sierra de mano: el brazo est pegado a un lado Lijar: la madera debe colocarse en vertical y levantarla para
Hombro Flexin, extensin, po. El alcance de{ movimiento se limita a aumentar el alcance de! movimiento. El acabado de la
Trabajo con mimbre o anea amente 40, la resistencia depende de si la madera aporta los mismos movimientos.
abduccin, aduccin
Anudar cuerdas aloca con los dientes hacia arriba o hacia abajo.
circunduccin, rotacin Serrar: si la madera est en posicn.normal, la mayor
externa e interna Serrar _madera transversalmente dientes de la sierra hacia arriba la resistencia surge
Podar seios resistencia se da con ef codo en extensin, pero ei retroceso
n, con !os dientes hacia abajo, en extensin.
lijar Ypintar en lo alto de la sierra aporta una buena hiperextensin de! hombro. Para
en la posicln na:ura: la mayor resistencia surge en aumentar el alcance del movimiento eri flexin la madera debe
Cose_r crn; grarides puntadas en bastidor vertical
Carp!nlena c. colocarse vertical; cuando se levanta por encima del nivel de!
Tejer en telares especiales hombro la mayor resistencia as en ftexin.
madera debe colocarse ligeramente por debajo de
Curvar maderas del hombro, delante del paciente. Usar las dos Uso da una sierra de mano: ste es un ejercicio muy ligero
J~~gos: dard_o_s. billar, petanca, bolos, bicicleta ara lijar evita el movimiento comperisatorio de la para aplicar al principio del tratamiento; slo aporta un
Cadera B1crcleta estat;ca cuando un extremo de la madera se coloca cerca grado limitado de movimiento.
Flexin, exteris.'n, cho del paciente. La lijadora a motor, que se aleja del
Montar en bicicleta
abduccin, aduccin y te, aporta un estiramiento pasivo y una contraccin
AB0UCCIN Y ADUCCIN, PLANO U\TEflAL
Fuelle de pie
rotacin Lijar: la madera debe colocarse verticalmente a un costado
Torno uva de los msculos lexores del brazo cuando se tira de
Telar con resorte a pedal )a mquna hacia e! cuerpo. dei paciente y elevarla para aumentar el alcance del
Bicicleta esttica movimiento. la mayor resistencia es en abduccin.
Rodilla Golpear con el martillo {brazo al costado): permite hacer un
Flexin, extensin, rotacin
Fuelle de pie ejercicio de resistencia cor, estiramiento colocando el clavo Serrar: /a madera debe colocarse verticalmente a un
internas externa de /a Cavar
tibia - .usto fuera de! alcance del paciente. La resistencia ser costado del paciente y elevarla para aumentar el alcance
Tomo .mayor en extensin. El peso de la herramienta aporta del movimiento. la mayor resistencia es en abduccin .
Torno de alfarero _resistencia a la flexin. ABDUCCiN Y ADUCCIN, PLANO KlRIZONTAL
Tejer con telar
Bicicleta est!lca Cepillar: el eje1cicio de codo y hombro ser de mayor o Li}ar. la madera se coloca en posidn horizontal,
Tobillos y pies Flexin, extensin, menor intensidad dependiendo de la amplitud del
Mquina de coser ligeramente por debajo del hornbro y delante del paciente.
inversn, eversin 'movimiento. La mayor resistencia es en extensin del codo
Sierra a pedal y en flexin del hombro. ROTACIN INTERNA y EXTERNA
Tejer
Atornillar: se mantiene el codo en extensin completa para
reducir la pronacin y supnacin del antebrazo.
La resistencia es mayor para el brazo derecho en rotacin
externa, y para el brazo izquierdo en rotacin interna.
Er'\ zurdos se invierte !a rnsistencia.

sana!e~, diseado para asegurar la precisin en el

tratanuento de problerrias ortopdicos y algunas
crJermedades ne1rrolgicas. Para tal fin, se utiliza-
ban mttc~o las poleas de bicicleta, tomos especiales
para ~ep1l!ar madera, aparatos retadores de tobillo
Y e~;1mulado~:s de cu~,riceps, as como para
flex1on, exten.s1on, pronaoon y supinacin, que se
adaptaban a~ unprentas o telares 1nediante grupos
de P?leas. ?I concepto bsico era lograr que el
traba) realizado permitiera mover o estirar con
exac~tud determinados grupos musculares O arti-
culaciones (v. fig. 1.5).
Sin embargo, hay que recordar que durante la
r,osguerra, la rehabilitacin de una persona regue-
na P;'l?ngars; ~urante varios meses; por otro lado,
l~s tecrucas medicas y quirrgicas no eran tan-sofis~
hcadas como los mtodos utilizados hoy_ da, y toda
esa maquinaria, empleada en los oficios adecuados
por personas que solan tener costun1bre de trabajos
manuales,. resultaba muy oportuna en su poca.
Estos equipos alcanzaron su apogeo en los aos
sesenta y setenta, y todava se siguieron usando
hasta ~asada la dcada de los ochenta. EI concepto
a part:r del que se diseaban estos equipos se ajus-
t~? bien a las necesidades mdicas y de rehabilita-
c1~~ de aquellos tiempos. La aplicacin de ciertos
ofrc10s en combinacin con la biomecnica, era til
para ayudar a que sobre todo los jvenes, se rein-
corporasen al trabajo y las actividades de la vida
cotidiana.
Desgraciadamente, los terapeutas ocupacionales
paree:~ no haber estado al corriente del cambio, y
pernutir ~ue ~: uso de aquellos equipos pesara ms
que la aphcac1on de la ocupacin como terapia, con-
1y a que la profesin se desviara de su camino,
e todo en lo tocante al tratamiento de las <lis"
es fsicas. En muchos casos se usaba el
o, pero el oficio se dejaba de lado; as, se cabal-
en las sierras, se pedaleaba en los telares y se
n girar los equipos FEPS (flexin, extensin,
acin, supinacin,), pero sin madera ni urdim-
de forma que muchas veces resttltaba imposible
guir la terapia ocupacional de la fisioterapia,
os terapeutas (yo mismo entre ellos) se sentan
ados cuando ponan en marcha el compleJo cir-
to de poleas de un telar para mejorar la capacidad
extensin de un joven deportista, o cuando inten-
an convencer a una anciana de que para mejorar
_movimiento articular de la cadera que acababan.
sustituirle era esel).cial que pedaleara a marchas
en una sierra de vaivn.
La generalizada prdida de identidad de. la
terapia ocupacional urgi a los terapeutas a poner en
cuestin sus propios valores y a examinar los e1Tores
que haban cometido. Shannon (1977) pensaba que la
profesin haba descarrilado)) y citaba la adverten-
cia de Tnuna.n (1965; citado por Shannon, 1977) de
que una ciencia que vacila. en olvidar a sus funda-
dores est perdida>>, aadiendo la reflexin de que
una disciplina que en efecto olvida a sus fundadores
tambin puede estar perdida, Shannon abogaba por
la vuelta a la filosofa postulada por Meya y Slagle
como la mayor esperanza para detener el descarrila-
miento de la profesin. Estos escritos llevaron a los
terapeutas ocupacionales a investigar las races de su
prctica. Se revisaron los conceptos originales del
uso de la ocupacin. como terapia y se explor el
vnculo de la profesin con la medicina.
 16 FUNDAMENTOS DE LA PRCTICA
HISTORIA Y FILOSOFA DE LA TERAPIA OCUPACIONAL 17
-----------------------

trampoln para la filosofa de nuesha profesin.

Muchos autores, en tm intento de delimitar la
especificidad de nuestra profesin, han explorado
y propuesto una filosofa en la que fundamen-
tarla. Shannon (1977) cita a Meyer (1922) y a Eleanor
Clarke Slagle (1928; citada por Shaimon, 1977),
quienes subrayan la importancia para los seres
humanos de un ritmo y un equilibrio entre trabajo,
ocio, descanso y sueo como requisitos para u11a
vida saludable. Ese autor niega con vehen1enda que
la terapia ocupacional se haya beneficiado con su
adhesin al 1nodelo mdico, condenando el reduc-
donismo que introdujo en la profesin, y aboga por
la vuelta a los principios tericos bsicos, que se
centraban en un equlibrio y ritmo sa~udables de las
ocupaciones en fa vida cotidiana y en una adapta-
cin temporal, que nos permite ftmcionar adecua-
damente, influyendo en nuestro entorno y siendo
ondar en 1a co1nprensin de nuestros valores y influidos por ste. Roles y ritn1os se consideran
Bi
ncias llev al desarrollo de un pensan1iento y un vitales, al igual que la transformacin de los pacien-
taje especficos de la profesin, e hizo de la tes en sujetos que dirijan sus vidas tanto corno sea
ia ocupacional un instn1mento con el que inves- posible (Smith, 1974; citado por Sharmon, 1977).
y definir la eficacia de la prctica profesionaL Una declaracin de principios hecha por el
College of Occupational Therapists en 1994, mostraba
que los elementos esenciales de la_profesin eran la
promocin de la salud y e1 bienestar mediante la rea-
A FILOSOFA DE LA TERAPIA lizacin de m1a actividad con un propsito definido,
UPACIONAL prestando especial atencin a los roles de las perso-
nas, sus desh"ezas y prioridades. En 1997 Kielhofner
filosofa puede definirse como el conunto de presentaba lo que l consideraba como el paradigma
das, valores y principios que subyacen a los emergente de la terapia ocupacional, y exploraba sus
. En el seno de una profesin, una determinada caractersticas nucleares: la nahtraleza ocupacional de
fa sirve de credo que conforma el pensa- los seres htunanos, los problemas de disfuncin ocu-
1to y las acciones de los profesionales. Sin una pacional y el_ efecto de estar ocupado como factor
da base filosfica que sirva de referencia para detenninante de la &1lud:
los terapeutas ocupacionales evalen y juzguen Estos ejemplos son slo unos pocos de los
1- prctica, su investigacin y su teora resultan 1nuchos escritos sobre la base filosfica de la
lnerables a presiones, n1odas y dominacin, terapia ocupacional, que se ha ido articulando a lo
ems de ser susceptibles de seguir una evolucin largo de las dos ltimas dcadas del siglo xx. Un
rnea, como ya hemos visto (v. fig. 1.6). Creek y anlisis de aqullos nos permite ver cmo va sur-
rmston (1966) consideran vital tma base filosfica giendo un patrn de conceptos que lleva a este
Fig.15 Los equ_ifOS para usar en combinacin con ciertos oficios a! ; . ,. , ue asegure que 1a prctica siga estando centrada texto a postular lo que sigue como una filosofa
un diseo espec1f1co para vencer las limitaclones funcionales y de _ P'.ln~-P\ f~~ ~n maqJrnas adaptadas_ y mas !arde fabricadas con n la persona y no se foca1ice en tcnicas o teoras; sobre la que basar la prctica, teora e investiga-
Howarth y MacDonald, 1946, The Theory of Occu aton Th 1
mo~virnien o. l _na de las primeras bic1C:etas-s1erra (tomada de
Cox, Londres), (Ai) la bicicleta electrnica (tomad~ de
I
T:rnot7fj 3Thedp rep:oduc1da con !~ amable autorizacin de Balliere, Tindal y na filosofa que sirva de base para someter a cin de la profesin (v. cuadro 1.3).
8'
amable autodzacirt de Churchiil Livingstone, Edimburgo). El ,'. ~- ra_cflce of Occup_at1onal Therapy, 2.' ed., reproducida con la rueba y 1nodificar las teoras, evitando a la vez que
ha agua~tado el paso del tiempo: (i) mquina perforadora de pro~~;:~o isert~do .~ara fac11i!ar la pronac10n y supinacin de! antebrazo la terapia ocupacional sea englobada en el marco
Occupational Therapy, reproducida con 1a amabl-" aut . _. -, n Ysupmac1 n 1tomada de Jones, 1964. An Approach 10 CADA PERSONA ES UN INDIVIDUO
pronacin y supinacin) aadido a un te,lar de ba]o liz~r;:;~r~~ ct:; B~tten,;orths, Londres), (!i) aparato de FEPS (flexin, extensin,
terico de otras disciplinas. INTRNSECAMENTE DISTINTO
reproducida con fa amable autoriza""" d"
r b . .
c,,,
""" " ~"' 0
,..,. L. '
8
a " . urner, 1987, The Prac/Jce of Occupational Therapy 2' ed
111 1vmsg1on Edmburgc)
Las conceptualizadones de ios prin1eros autores, DE LOS DEMS
111 e " d MULE ..
rm exerc1ser, eJercitador de miembros superiores con micropr~e~ d \ ,,,: . d Jerc.. a ?r . , (m1cro-processor controlfed upper
1 o en conuncion con un procesador de textos
revisadas ei1 fechas recientes y mejoradas gradas a
" a or, u,11za
ftm n1ayor conocimiento tanto, de ciencias bsicas El fundamento de este aspecto de nuestra filosofa
Fig. 1.S(Biii) v. p8gina opuesta (arriba) como de experiencia prctica, aportan. un acertado procede del Moral Treabnent (Tratatnicnto moral),
 18 FUNDAMENTOS DE LA PRCTJCA HISTORIA Y FlLOSOFfA DE LA TERAPIA OCUPACIONAL 19.

saludables que ftulCionaban bien, y vio que las

Cuadro 1.3 Una /i/osofa de !a terapia ocupacional
Las personas son individuos intrnsecamente distintos
unos de otros
Estar ocllpado es fundamental para ia salud y el
bienestar
Cuando e! rendlmiema furtciar1al de una persona se ha
visto ~1terrumpida, el \ldiv'iduo pl.lede:
- Servirse de una ocLJpacin o actiVidad para desarrollar
las capaddades adaptavas necesarias para adquirir,
mantener a recuperar el rer1dimiento !uncionai
- Modificar sus ocupaciones o actividades para
~ facilitar ei rendimiento lur.clor1al
motivaciones de la persona son la clave de su bien-
estar. Orga:nz tales 1notivadones_ confonne a una
escala jerrquica (v. Qg. 1.7), cole:cando en la cima la
autoactualizacin, c;;Qnsistente en el pleno uso y
exploracin de los talentos del individuo. Nfaslo;,:
concluy que en tod9sJos sujetos existe un in1pulso
hacia la actualizacir{_ de Ios'potnciaies intrnsecos,
lo que mejora la vida,/as como un deseo de satisfa-
cer las necesidades _.;propias, lo_ que asegura la
supervivencia fsi.ca y psicolgica y el bienestai~

)~/
;/
/
.L.I~
. ~"'
..": .Legis./ac/.n~
. . . 1
\!;:,.
"
mantenindose as la vida. Wfaslovv postulaba que
una per5ona slo puede esforzarse por su actualiza-
cin cuando sus necesidades de supervivenca
w1 grupo cuquero, sinti la necesidad de crear su
propia institucin ,ien la que pudiera impartit'se
una forma de tratanliento ms suave y adecuada de ,", '
lo habitual,; (Tuke, 1813, -pg. 23). La Sociedad /,... "s..,
.Pensaba que las terapias existentes ms bien pare-
/ ',
,_ Necesidad de\
dan querer deprillU..f y degradar al paciente en lugar ,/_- actu!i~cir1 i \ "
de llevarlo hacia lll1 razonamiento claro. (fuke, 1_ de s1 mismo: \ \
/ Realtzac1on de ,
1813, pg. 23). Dicha institucin, Toe Retreat, fue
1
i sus poenc1ales
.
' \
-
ftu1dada cerca de York en 1796 por \.Viiliarn Tuke, un i Necesidades \
cuquero que trabajaba corno comerciante de t. f es!et1cas
La creencia fundamental de Tuke en la indivi- r simelra \ \Necesidades
dualidad y el valor de las personas, se reflej en el
respeto y cuidado con que las trataba y por la res-
ponsabilidad que les daba respecto a sus propios {
I Orden
Belleza
f -" NeceSidadeS- - \
cogrntNas
\ ex1stenc a.les

actos y conducta, ya que tanto el personal asisten- 1 Cor1oc miento \

cial como el enfermo jugaban un papel en la recu- f' Comprens1on , 1
,. Expimacin \j
peracin del sujeto. Tuke reflexionaba que puedo - _-"-'"'"_--a,"-----, .. :\ 1
declarar con toda franqueza que con la gentileza en
las fonnas y [a arnabilidad en el tratamiento rara
vez he fallado a b hora de conseguir la confianza y
I"'"'":1;;;;:".
!' Re:conccimiento
tilt1a: \ \
\
eI aprecio (de k-::.- F"-rs0.t,<0),, fTuke, i-81:'>";~p~g. Ln .. \ ..

l
.,._,., __ ,,e~--- .. , _,., - , . . . e , s
Necesidad de amor_
y pertenencia: \\ .. .

!
Psicologa humanista Fam'rria

Estas priineras ideas fueron posteriormente desarro-

Amistad
Aceptacin soc'ral \ ~
Necesidades ,

1 lladas por los psiclogos humanistas del siglo XX, as

como su creencia en la libertad, autodeterminacin y Neesdad de Seguridad:-
\ \ por defecto

i
i creatividad individuales. Dos importantes exponen-
I Abriga
Seguridad

\\\
tes de esta teora, Abraha.m Maslow y Carl Rogers, Ausenda de pef1gr9
1 a1npliaron nLtestr;;i, comprensin al respecto y nuestra
creencia en tratar a las personas como individuos. /
(.
Necesidades bolgicas:
!!
F!g. 1.6 Cualquier profesin necesita unas races firmes para enjuiciar su marco terico, prdca e inves~gacin, y evrtar ser
dominada por modas y presiones.

1! Abraham Mas/ow Hambre

Sed
Se,o
-------~---'-
1'

un movimiento del siglo xvm de origen anglofran-
cs basado en la creencia. del valor esencial de cada
individuo y el derecho de todas las personas a
\,
recibir un trato humano cuando estn enfermas. En Maslow (1970) crea que la esencia de la existencia
1791,movida por sus creencias espirituales y h1una- 1 radica en que tas personas son completas, libres, Fig. 1.7 Jerarqua de necesidades de Maslow (tomada de
nfaias, la Society of Friends (Sociedad de amigos), sanas y tienen un propsito. Estudi a personas Owaretzky, 1988).

1
 20 FUNDAMENTOS DE LA PRCTICA
estn satisfechas. En tnninos de la vida cotidfrina,
esto significa que una persona no puede disfrutar el
reto de aprender a manejar un nuevo programa de
ordenador (estirrm y autoestima) s no ha resuelto
una d.ispltta con su pareja (amor y pertenencia), ni
puede realizar bien u11 examen {autoachmlizacin)
si tiene resaca (necesidades fisiolgicas).
Car! Rogers
Rogers (1967) tambin estudi la capacidad del
individuo para conservar su salud y bienestar;
crea que las personas son lbres y n01malmente
estn capacitadas para manejarse con las limitacio-
nes de la vi.da, hacerse cargo dE' s1.1 propio destino y
tomar decisiones reh1tivas a s1.1 futuro. Considera a
las personas capaces de cambiar y crecer y, como
lv1aslo-,v, pensaba que hay un deseo de actualiza-
cin subyacente a nuestros actos. De estas creencias
procede la idea de que las pe:sonas deberan c;~,:ci-
tar su capacidad de desarrollarse v ca111bar, a fin
de logra1: 1a satisfaccin de sus nec;sidades especi-
ficas, y que realmente ti.enen la responsabilidad de
hacerlo.
La psicologa humanista tan,bin subray la
importancia de la perspectiva subjetiva de cada
individuo sobre s n1isn10_ y su mundo. Los huma-
nistas consideran la subjetividad, es decir, la
forma en que un individuo ve 1.1na situacin o un
hecho, y la intuicin (un sentimiento instintivo
natural de la persona hacia algo) como elementos
de vital importancia en la fonna de experirnentar
las cosas. Por tanto, la propia visin que un i.nd.i-
viduo tiene de una sihrncin es vlida e irnpor-
--llevan a _creer que _,r decisin t_omada por ste es
- n1s sostenible que la adoptc1da por otroS: CuJntos
Cmo influyen estas creencias
en la prctica
Tales creencias, como elemento funda1nental de la
filosofa de la terapia ocupacional, se reflejan en
la actih1d del terapeuta hacia las personas con las que
trabaja y la forma .en que lo ha.ce.
En prmer lugar, el terapeuta ocupacional cree
que las personas son seres individuales, El tera-
peuta no trata a todo el n1undo igual ni considera
de rnenor valor 1.mas u otras opiniones, a conse-
cuencia de lo cual debera llegar a conocer a la
persona y ayudarla a identificar sus necesidades, a
fin de capacitarla para desarrollar estrategias de
intervencin adecuadas. La creencia de que las per-
sona.& son diferentes enl:re s debera conducir a
tolerar a quienes no se ajustan a las nonnas sociales.
El terapeuta no debe tomar sus decisiones basn-
dose nican1ente en el diagnstico de la persona ni
cediendo a las necesidades, modas o presiones de la
institucin en la que trabaja, factor que a veces es
difcil detectar y superar. As, la creencia del tera-
peuta en los principios humanistas da lugar a 1.m
abordaje centrado en la persona {v. cap. 2).
En segundo lugar, el terapeuta ocupacional cree
que la forma en que una persona ve las cosas es
importante y debera ser considerada como la reali-
dad de este individuo; esta creencia se expresamos-
trando una co1nprensin de los sentimientos de la
persona y aceptndolos corno vlidos para ella. Por
ejemplo, si una persona ha sufrido un traumatismo
que ha afectado la coordinc1cin de las nrntro extre-
nUdades, el terapeuta no debera ignorar el hecho
de que ta principal preocupacin del paciente es
que no puede sostener un peridico, sin1plemente
porque aqul considere que la principal dificultad
es que la persona no pueda andar. Asociada a esto
est la creencia del terapeuta en el valor de los indi-
viduos; si cree que las personas son valiosas debe1a
comportarse respetando sus opiniones. As, por
ejemplo, cuando hay que tomar la decisin de
dnde habra que enviar a rn1 paciente anciano
despus de darle el alta, o dnde hay que asesorarse
para adquirir ur:.a pieza de 1.u1 equipo, la opinin y
las expectativas del individuo tienen 1a misma
importancia y val0r que las del terapeuta, El cono-
cin1iento de 1a motivacin por parte del terapeuta,
junto con su respeto por !as opiniones del sujeto, le
virn de-ilLt'nfrv,j '(0,Ti fc,t,i)r<:"--clc ";uL ,-ac:in. '?t11 , dch.,ue'-,-et:J ;f1 identidad'de"'l pts-onli;i)eri)qli.f'
terapeutas ocupacionales, mirando hacia atrs,
recordaran ocasiones en que han encargado cierto
equipo para un individuo, o han recomendado
ciertos tratamientos, para descubrir ms tarde que
el equipo no se ha usado, o que la persona sigue con
sus viejas costumbres porque no se ha ilnplicado lo
suficiente en la to1na de decisiones y no quiere
hacer suyo el cambio sugerido por otra persona.
Estas creencias tan1bn definen la relacin con
un individuo, que deben basarse en el respeto y la
cooperacin tnutua. El terapeuta, con el convenci-
miento de que el individuo es responsable de su
vida y se hace cargo de su destino, trabaar con l
para ayudarle a desarrollar su capacidad de to1nar
decisiones sobre su tratamiento y adquirir aptitudes
que la persona considera adecuadas.
El terapeuta ocupacional tambin cree que tma
persona sana tiene la capacidad de adaptarse a cir-
cunstancias imprevistas, de fonna que puede desen-
volverse en su vida con un sentido propio. Todo el
mundo tiene la capacidad de variar su conducta a fin
de afrontar eficazmente las circunstancias imprevis-
tas, aunque no todas las personas reaccionan igual
ante circunstancias snilares (p.ej., alguien cuyo
coche no arranca por la maana camino del trabajo
quiz llame a w1a gra desde la casa de un vecino,
nentras que otra persona se ira a buscar su caja de
herramientas y lo arreglara ella misma, o bien una
tercera llarnara a un taxi o telefoneara al servido de
asistencia en carreterl, o induso ,:ivisarin al trabajo
clidendo que est enferma!). El terapeuta se muestra
optimista ;:mte la capacidad de la persona para
1nodelar su vida. En la conviccin de que tiene la res-
ponsabilidad de su propia vida, el terapeuta alentar
a la persona a que se esfuerce por reorganizarla; por
tanto, solamente aplicar una estrategia de trabajo
que involucre activamente a la persona para lograr
sus objetivos, y no utilizar medidas que sumar1 a la
persona en la pasividad. No obstante, el terapeuta
ser sensible a las diferencias culturales, que pueden
no coincidir con este elen1e11to de nuestra filosofa.
Por ltimo, en la conviccn de que la actualiza-
ci.n del sujeto es el primer factor motivacional para
la accin, el terapeuta ocupacional trabajar con la
persona para detectar las reas que l considera
importantes y en las que quiere aplicar sus potencia-
lidades. La intervencin se basar en actividades que
tengan un sentido para esta persona, que a su vez ser-
ejerri.Pi, e.el Cs cfo.lria pe"i:sonc, anciana que neC-
sita recuperar la funcionalidad de las extremidades
superiores, quiz tengan sentido actividades relacio~
nadas con sus nietos (hacer pasteles para una fiesta
del colegio o construir una estantera para poner
discos compactos), mientras que para otra persona
joven con dificultades parecidas, pueden ser tiles
para la recuperacin aquellas actividades que inte-
gren su inters por los deportes y la msica.
El conocimiento y el respeto hacia la persona
con la que trabaja es un factor de primera impor-
tancia para el terapeuta ocupacional. Tratar a las
personas co1no individuos, aceptar sus puntos de
vista sobre los hechos, animarles a responsabili-
zarse del progreso de su vida y confiar en su capa-
HISTORIA Y FILOSOFA DE LA TERAPI OCUPACIONAL 21
cidad de hacerse cargo de s rrsma, son los princi-
pales modos de llevar a la prctica profesional la
creencia en la persona con10 individuo.
ESTAR OCUPADO ES FUNDAMENTAL
PARA LA SALUD Y EL BIENESTAR
Hacer es ser" (Mill; citado por Cracknell, 1993). Si
observamos a la gente yendo a trabajar a diario es
fcil concluir que 1os humanos son seres ocupadona~
les por naturaleza (v. cuadro 1.4). La ocupacin sigue
dndose esponl:nea1nente a lo largo de la vida del
ll1dividuo sano, pero confonne la persona va enveje-
ciendo la naturaleza de su hacer cambia. Ese
cambio y la nal:u.ra_leza de sus ocupaciones vendrn
determinados en parte por- sus roles y responsabili-
dades, e influenciados por la cuthun y el medio social
en que vive (v. cap. 9). Apart'arse del limite del con-
junto de ocupaciones, definido por el gn1po en que
vive b persona, a menudo no es aceptable, lo que
puede producir lma reaccin negativa con disminu-
cin de la autoestima.
La ocupacin es lo que define y organiza una
esfera de accin durante un perodo de tiempo,
siendo percibida por el individuo como parte de su
identidad, es decir, es algo que pertenece a la
persona. Por el contrario, en el contexto de la ternpia
ocupacional, la actividad se contempla como las
tareas-a corto plazo desempefi.adas por el individuo
para desarrollar y cumplir unos objetivos ocupacio-
nales. La ocupacin, por tanto, impulsa la actividad.
Una ocupacin puede consistir en desempen.ar 1.1n
determinado papel, como por ejemplo ser granjero
o h1ilarn, o puede organizar una eskra de activi-
no c~nlleva un pap! "en lm- th-iro Pifr~Lii'ii.r, -tf
como la imagen de uno mismo como persona inde-
Cuadro 1.4 Los cinco supuestos fundamentales
de Meyer sobre la naturaleza ocupacionai de los seres
humanos
Existe un nexo fundamefllal entre saiud v ocupacin
La ocupacin saludable mantiene un eqllilibrio entre
existir, pensar y actuar
Existe ura unin entre cuerpo y meme
Cuando se interrumpe la participacin en la
ocupacin, el cuerpo y la mente se deterioran
, Como la ocupacin mantiene cuerpo y mente, sta se
adapta para restaurar las habilidades funcionales
 22 FUNDAMENTOS DE LA PRCTICA
pe~~enre, o cor:10 la de alguien que cree en ayudar
a lo::,. demas. As1, las ocupaciones de una persona se
tn
refleJan el contenido y forma de las actividades
que rea iza. ~or ejemplo, lU1 adulto joven puede
oc~par el dia con actividades dedicadas a su
cuid~do perso~al, comer, desplazarse al lugar de
trabao o estudio, tocar en una orquesta y organizar
un .~to de caridad, de forma que cada una de estas
ac:rvrdades reflejar la imagen que tiene de s
m1s~o, como por ejemplo, ser una persona inde~
pendiente, un estudiante, un msico O un trabaja-
dor social. ~onforme avanza la vida de la persona,
sus ocupactones, roles y creencias variarn igual
que el ritmo y nmero de actividades que ~ealiza
(para ms informacin v. cap. 2).
En co1:5ecuenda, puede observarse que para
m~tener un .estado de bienestar ocupacional, la
persona ne~esita un equilibrio en sus ocupaciones,
que se re~eJa en los hbitos y costumbres que con-
trol':"1: el rltmo de su vida. Las rutinas y los hbitos
~ equil1~r~dos .entre actividades y productividad
(esta ultima vmculada con conserver el entorno y/o
ga:13rse el sustento), autoconservacin (asociada al
cuidado del individuo) y actividades de ocio (en las
que la p~rsona tiene la oportunidad de satisfacer
st~ neceSidades creativq.s, estticas, fsicas, sociales
0
mtt;lec~~les) mantendrn tm estado de bienestar.
,.,,_ Los indivlduos sanos ti_enen rutinas flexibles y
?~ptab1es que reflejan sus capacidades, responsa-
b1hdades y potenciales.
El ter~feuta encuentra su rea de inters en la
restatu-ac1on o adquisicin del bienestar ocupacio-
n~l de una persona con disft.mciones en ese terreno
Siendo consciente de la necesidad de un equilibri~
en l~s ocupaciones, el terapeuta estudiar las dis-
funciones en todas las reas de la vida del sujeto
cuan~~ ~a necesario alentar la recuperacin o 1!
ad~u:s1c1on del e1Ltilibrio entre las ocupaciones
cotid.1~s, productivas y ldicas. El terapeuta, con-
vencido de que la ocupacin conlleva una recom-
pensa, P?r s misma, utilizar, ya sea como medio
terap~ubco O como un objetivo para la restauracin
del b.1enestar ocupacional, aquellas actividades que
desp1~rten especial inters y revistan un significado
pecu.h~r para el .individuo, y que por tanto sern las
q:ie.i_nas le mohven. Aplicar en la prctica esta con-
V1ccon capacita al terapeuta para evaluar las necesi-
d.ad~ d~ la persona Y U.Sar o facilitar actividades
sig~cativas para ayudar a quela persona adquiera
tm bi:nestar ocupacional. Este concepto se trata ms
ampliamente en el captulo 2.
OCUPACIN Y ACTIVIDAD PARA
RESTAURAR LA CAPACIDAD
DE RENDIMIENTO
Cua~do ?l rendimiento funcional de una persona se
ha visto 1ntern.unpido, el individuo puede:
Servirse de una ocupacin y/o actividad para
desarrollar las aptitudes adaptativas necesarias
para adquirir, mantener o recuperar el rendi-
miento funcional.
~I~~ifi~ar sus ~c~paciones y/o actividades para
facilitar el rendmuento funcional.
En ~l marco de la filosofa del lv"Ioral Treahnent (Tra-
tanuento moral), se crea que la enfermedad mental
~p.arece cuand? la persona fracasa en adaptarse con
ex1to a las presiones externas. Debido a ello, 0 bien se
.do~tan estrategias de manejo defectuosas, 0 ni
s1qtuera se plantea ninguna esfrategia alternativa.
Este ~,upuesto ~da.ment la creencia de que una dis-
funoon ocupactonal en cualquier mbito de la vida
~e una persona puede ser consecuencia de la incapa-
c1~ad de la persona para adquirir habilidades adap-
tativas, l~ cual puede ocurrir por diversas razones.
En pnmer lugar, un nio puede fracasar en el
desarr?llo d~ ,sus habilidades adaptativas debido a por la razn que sea, se altera la adaptacin fruct-
u~a d1sf~1cwn manifiesta en el nad.!niento O la
prunera infanda. Por ejemplo, un nio que 110
puede expl~rar el entorno a causa de una discapaci-
dad sensonal o motriz, y posiblemente d b"d0
t b., I hi e '
. am ien p~rprotecdn de sus padres, se~
m~apaz . de adqu1nr el patrn normal de movi-
1:11.ento o de aptitu?e_s motrices ecesario para par-
~c1par .en las activrdades fsicas cotidia.nas. Su
~capa~t~ad para moverse normalmente, no slo le
rmped1ra desarrollar habilidades sensoriales
mo rrices ~ daptativas (de forma que pueda apren-Y
der; por. eJemplo, a no perder el equilibrio cuando
esta subido en los caballitos de juguete O a no tocar
~a tete~a porque est caliente), sino que ta1nbin le
unped~ el desarrollo del lenguaje y otras aptitudes
necesanas para la socializacin debido a su .
"bTd d ' nnpo-
s1 i 1 ~d. e participar en las experiencias y relacio-
nes cotidianas.
Por o:ra parte, una disfuncin fsica adquirida,
c.onsecutiva a una enfermedad, ya sea un trauma-
tismo O una enfermedad metablica o vascular
puede lu,ibir o frenar la capacidad de una person;
pa.ra poner en juego habilidades adaptativas ya
existentes. Una situacin as puede resultar tan
madora que incluso llegue a no poder adquirir
s nsn10 la.s nuevas. capacidades adaptativas
ces arias para un rendimiento funcional fructfero.
r ejemplo, un adulto que ha sufrido una lesin en
:cabeza necesitar asistencia para adquirir nuevas
namientas adaptativas, tales como mejorar la
ndn cognitiva o motora a fin de recuperar su
.l:'.paddad de cuidar el jardn, conducir el coche o cipios de referencia del aprendizaje, la biomecnica
telltcorporarse al trabajo. Por otro lado, necesitar
l!lodificar sus actividades para recuperar el rendi-
miento fi.mcional; as, por ejemplo, habr de apren-
der estrategias para desenvolverse con un dficit de
.' memoria o requerir ayuda para adaptar el telfono
' de forma que compense su deficiencia del habla.
Sin embargo, podra considerarse que un rendi-
miento funcional maladaptativo podra_ ser la
causa, igual que el resultado, de algi.mas disfuncio~
nes fsicas. As, se ha visto que las circunstancias en
que tma persona fracasa para adaptarse con xito a
las dificultades externas y adopta mecanisn1os
maladaptativos conducen a trastornos fsicos o psi-
colgicos.
Desarrollo de habilidades adaptativas
En consecuencia, puede observarse que cuando,
fera, el rendimiento funcional ta1nbin se ve afec-
tado, siendo ste el motivo de inters fundarrtental
del terapeuta ocupacional. Es decir, lo que centra la
atencin del terapeuta ocupacional es el impacto que
tma disftmdn ejerce sobre tma persona ms que la lidad de mudarse a una casa de tma_' sola planta.
disfuncin en s misma. Por ejemplo, tm terapeuta
que trabaje con una persona a la que se le ha ampu-
tado una pierna focalizar sus intervenciones, no
tanto en el estado de la porcin restante de la extre-
midad, ni tampoco fundamentalmente en la 1nanera
de moverse con una pierna ortopdica, sino ms vicio de lavandera o emplear a una asistenta.
bien en el impacto que el cambio, y la consiguiente
prdida de habilidades adaptativas, tienen sobre las
actividades que la persona necesita o desea realizar
en su vida diaria.
Basndose en la conviccin de que el individuo
tiene capacidades y responsabilidad para influir
sobre el entorno y sobre su propia sahtd, el tera-
peuta ocupacional considera que la forma de que
tui.a persona progrese en la recuperacin de sus
habilidades adaptativas depende de sus. propios
esfuerzos, e? decir, de su participacin activa en el
tratamiento. Esa participacin activa puede adoptar
muchas formas, que el terapeuta se encarga de
HISTORIA Y FILOSOF[A DE LA TERAPIA OCUPACIONAL 23
alentar ayudando a la persona a tomar decisiones,
resolver problemas, aprender nuevas costumbres y
modos de conducta, establecer prioridades y otras
estrategias similares, a fin de conseguir que el sujeto
gane control sobre su discapacidad. Cuando se
adopta este modo de trabajo para mejorar el rendi-
miento funcional, el terapeuta se gua por los prin-
y los correspondientes entramados de, desarrollo y
adaptacin (v. cap. 3).
Modificacin de la ocupacin
Cuando el rendimiento ftmcional est limitado por
tma disfuncin y el terapeuta ocupacional consi-
dera que no es factible intervenir para restaurar las
habilidades adaptativas, quiz el mtodo ms ade-
cuado de recuperar el rendimiento sea mediante la
adaptacin, no de la persona, sino de la ocupacin
o la actividad realizada. Por ejemplo, si una persona
tiene limitada la fi.mdn respiratoria debido a una
enfermedad crnica, sern inadecuados los intentos
de restaurar el nivel previo de sus capacidades; por
tanto, en este caso el terapeuta se ocupar no de
cambiar las capacidades de la persona para a~ap-
tarlas a la ocupacin o actividades actuales, sino de
modificar stas para ajustarlas al nivel del rendi-
miento actual de la persona. Por ejemplo, el tera-
peuta puede incidir sobre la necesidad de subir las
escaleras para ir al cuarto de bao o 'al dorrnitorio,
sugiriendo la instalacin de un ascensor o la posibi-
Igualmente, en e_l caso de una persona con dificul-
tades para hacer la colada puede discutirse--la con-
veniencia de utilizar otros. electrodq;nsticos (ya sea
tma plancha ms ligera, por ejemplo, o una combi-
nacin de lavadora-secadora), o bien pagar un ser-
Cuando se adopta este modo de abordaje, el tera-
peuta siempre debe trabajar con una jerarqua de
alternativas, empezando por la menos compleja e
invasiva, a fin de cubrir las necesidades de la
persona (v. cap. 7). Este modo de intervencin para
solucionar problemas sigue los principios del marco
de referencia compensatorio (v. cap. 3).
Es interesante sealar que con los actuales
cambios demogrficos, mdicos y legislativos, la
aplicacin de este marco de referencia para facilitar
el rendimiento ocupacional en personas con disfun-
ciones a largo plazo, est dando cada vez ms rele-
vancia al papel del terapeuta ocupacional.
 24 FUNDAMENTOS DE LA PRCTJCA

la creencia de que estar ocupado es fundamental para

CONCLUSIN establecer, conservar y restaurar la salud, as como el TENIDOS DEL CAPTULO
principio de considerar a cada persona como 1m ser
En conclusin, cabe observar que los conceptos que individual con necesidades especficas. En este cap- La ocupacin
sustentan Ja terapia ocupacional hoy da tienen sus
races en la antigedad, atmque la profesin co1no
tulo se discute la forma en que tales conceptos dirigen
la prctica de la terapia ocupacional y cmo perderlos
cin de ocupacin 26 como terapia
upacin, salud y bienest,~r 27
tal se estableciera a comienzos del siglo xx. A lo de vista puede lesionar la identidad y et progreso de u"rl'ibrio ocupacional e 1de~'.klad 28 .i\.nnie 1Ltrner
largo de la evolucin de la profesin se ha sosten.ido la profesin. upone s"iernpre la oc-..1pac1on
'ura fuente de salud? 30

ocupacin como concepto

AGRADECIMIENTOS a d n la persona 31
'eentr.a_ o e
uposicmnes so re
b las octmaciones intencionales Y
. ~-UCCl::'..."N_ _ _ _ __
Agradezco c. frene P~terson, MEd, FCOT, T Dip COT, SROT,
:Sigriificanva~ , 32 , personas con enfermedades
Torna de ctec1s1ones pa,a ' 1 tpadn comoterapia es el ncleo
por sus valiosos y constrncf,vos rnzonarnien.tos, y por su agudas 33 El uso d e a oct . . , E ,1 ca tulo 1 se ana-
ayuda en la producdn de est-e rnp'.htlo. ,,,i(,,
:' >); '>Ft:-s consecuencias de la per
, dlda ocupacional 35
. c este concepto cons 1 ll}
lf'
central de nltestra protes10n. ,:n, ee base filosfica
.
J\4''.,Mot1vacin 36 liza mo . los tera et1tas ocupi1Cl0111 1es
,v;.,Runa 36 desde la cua'. ~aba1an ec:tablec~r los ln1itcs de la ac~
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conf1anza, es e~n~, ~s diversos significados qt1e
pacionales enhen an ., Jo-ualmente una
. lica el trmino ocupacwn,,. o , ' in~
OTRAS LECTURAS RECOMENDADAS unp . , n aumentar, demostrara e
buena compre~sio l ]'mi'tes de la propia ac-
. , 1 clandad y en os 1
Dunton WR 1945 Prescribing occupatonal thcrapy, 2nd ed..,. Licht S 1967 Toe fotmding and founders of the Arnerh:an flurra en a f . l Nos permitir articular/ evaluar
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York Brltish Joumal of O::cup3tior.al Tr,erapy 53(9):379....JSO
 26 .FUNDAMENTOS DE LA PRCTICA
base firme. Seren1os capaces de juzgar lo que hace-
mos y, lo que es igul de importante, lo que no ha-
cemos, con el objetivo de contener y controlar el cre-
drni.ento y desarroUo de nuestra profesin.
DEFINICIN DE OCUPACIN
En los ltimos aftas se han realizado intentos para.
definir el trmino ocupaci.QEl dentro del contexto de
la terapia ocupacional. Lo que se deduce de estos
intentos es que la ocupacin, segn la utilizan los
terapeutas ocupacionales, no puede definirse con
una simple frase que sea comprensible con facili-
dad. Sin. einbargo, ciertas constantes apcUecen repe-
tidan:1ente (v. cuadro 2.1).
Las ocupaciones son el conjunto de accones de /a
vida diaria de las personas
Golledge .(1998a) opina que las ocupaciones for-
man parte del estilo de vida de un individuo;, y
se desarroilan de ur, modo tal que refleja_el estilo
p.e~sonal de dicho individuo. La ocupacin es per-
c1b1da corno el aspecto nuclear de la existencia de
las personas a travs de la cual satisfacen sus necesi-
dades. Wilcock (1993a) define la ocupacin como el
aspecto central de la experiencia humana)> y como
un fenmeno humano natural, mientras que Dar-
nel y Heater (1994) sealan que la ocupacin est re-
lacionada con el c01nportamiento h.tunano,,.
Las_o~Upaciones dependen de las aspiraciones,
neces1d~des y ento:nos de las per:so[!as
Lcb t1c.unas acti.1ri.;; en funcidefo que~d.Sean,
necesitan o se sienten obligadas a alcanzar, y lo ha-
Cuadro 2.1 Conceptos mediar.le !os cuales los--1
terapeutas ocupacioriaies utilizan el trmirio ocupacin
~ a s ocupaciones son el conunto de actividades de la
/ . ~ida diaria de la$ personas
las o~upaciones dependen de las aspiraciones,
1 necesidades y entornos de las personas
las ocupaciones estn relacionadas con ei uso de!
tiempo intenc\onai definido segn ei individuo
las ocupaciones son los medies a travs de los cuales
las personas controlan y equilibran sus vidas
--------------
cen de tal modo que en su comportamiento refle-
jan sus roles, su cultura, su entorno, sus experi.en-
cias y sus habilidades. Las personas adaptan su
comportamiento para controlar o para responder
a los entornos en los que se inscriben. La relacin
entre ios roles y la ocupacin es indivisible, ya que
estos detenninan las obligaci.one.s, expectaciones,
deseos y ritmos de nuestras vidas. Kielhofner y
Forsyth (1997) constatan que los roles org<1nizan
nuestro con1portamiento e influyen en el conjcu1to
de acciones que .realiza.inos, en !a distribucin de
nuestros ciclos diarios y sen1anaies, y en la manera
y 1nodo en los que inter8.ctua.mos con los dems.
Las ocupacones estn relacionadas con el uso del
tiempo intencional definido segn el individuo
Las ocupaciones son nicas para cada individuo ya
que su contenido est relacionado con la importan-
cia que la persona confiere a los objetivos qne persi-
gue, necesita o se siente obligada a alcanzar. Por
tanto, la ocupacin se d.efi.rte, valora, organiza y ad-
quiere significado individualmente. La ocupacin
intencional es aquella que alcanza objetivos que tie-
nen irnporta.'1cia para la persona. Por tanto, se pue-
de afirmar que no plteden existir ocupaciones inten-
cionales o significativas universales.
Las ocupaciones son los medios a travs de los
cuales fas personas controlan y equilibran sus vidas
Las personas toman decisiones sobre lo que preeren
o no prefieren hacer, y sobre cundo, dnde, cmo
y con quin lo harn. Leaky (1978, citado por Wtlcock,
199_3_b) _sosti~,i:-ie qu~ _,,tos_ lllunano.s ",ornas dii',:,rerr"~
;
110 .f~nt(J ppr ro:r,1/,: l{c,;,2:.;cs:~~:-~~'.; PDr el !-;;:c1,e,
que podernos (p. ej., SOff,OS capaces de) hacer ms
o n1ei1os lo que queremos)>. A pesar de la certeza de
fa afirmacin, los hurnanos se ven tanto favorecidos
1
como restringidos por sus habilidades, roles, respon-
sabilidades y enton1os. Los niveles de control cambian
a lo largo de la vida de acuerdo a las drcu...'1Star1.cias
de uria persona. Pocas personas, si es que existe algu-
na, son 1.ibres de elegir exactamente lo que quieren
hacer, pero, como adllltos, s que pueden poseer !a ca-
pacidad de controlar el equilibrio de_ sus ocupaciones.
En el intento de establecer el significado de la ocupa-
cin dentro. del contexto de la terapia ocupacional es
igualmente mporta.nte analizar lo que no significa.
Asimismo, es de especial importancia diferenciar
ocupacin de actividad, Kielhofner (1993) sugiri
que la ocupacin no estaba relacionada con las activi-
dades sexuales, de supervivencia o sociales, mientras
que Mocellin (1992) su5'1.ere que la ocupacin no
est relacionada con fas actividades h'Tlplcitas en las
ftmciones corporales. Otros autores han intentado
definir y separar el trnno actividad del de ocupa-
cin. Hagedonc (1995) repasa la ocupacin utilizan-
do los conceptos de orgonizacin y satisfaccin de
roles; describe la actividad en tnninos de tarea y ob-
jetivo en un perodo de tiempo determinado, Con-
ceptos similores surgen de la propuesta de.Kielhof-
ner y Forsyth (1997) sobre las diferencias enti:e las
elecciones de actividad y ocupacin. Las eiecdones
de actividad son percibidas con10 ,K1ecisiones delibe-
radas a corto plazo para acceder y abandonar las ac~
tividades ocupacionales"; las elecciones ocupaciona-
les suponen un co111promiso delibe1ado para
acceder a un rol ocupacional, adquirir un nuevo h-
bito o entprender Wl. proyecto personl.l. A pesar de
que se pueda argtunentJ.I que no todos los roles ocu-
pacionales se astu11en volurtt2,rfrunente (p. ej., los ro-
les heredados dentro de 1ma familia, como convertir-
se en el cabeza>, de fa1nilfa o hacerse cargo de los
padres de avanzada edad), los conceptos inherentes
a 1nuchas de las definiciones del trrrino actividad
parecen concebirla como una tarea espefica en un
tiempo definido. Por tanto, dentro del contexto de la
terapia ocupacional, las actividades forn,an las tareas
realizadas por las personas a corto plazo en relacin
con el desarrollo y acometimiento de las necesidades
ocupacionales a largo plazo. Por el contrario, la ocu-
pacin,, define y organiza una esfera de accin du-
r:i...'1te U,.t pcrLdo t.!~-tieni.po y f;:,rr~c,a parte de la ider>
ti<1d ,;u<-.l,il. y pe1c.unill U.e u.it irLdiviUu:
OCUPACIN, SALUD Y BIENESTAR
Si definimos la ocupacin cotno tm fenmeno hu-
mano bsico y natural es importante analizar las ra-
zones fundamenta.le;, por las que las personas asu-
men ocupaciones.
En su forma ms simple, la ocv.paci.n se percibe
como un impulso natural que satisface las necesida-
des a travs de las cuales sobreviven los seres huma-
nos. Si definimos la supervivencia como la satisfac-
cin de las necesidades bsi.co.s de ali.mentadn,
LA OCUPACIN COMO TERAP1A 27
bebida, sueo, reproduccin, proteccin y segw.idad,
los seres htunanos asun1en ocupaciones en orden a
sobrevivir y a 1narttener la salud. Por tanto, las necesi-
dades pueden ser consideradas como agentes de sa-
lud innatos {l'Vikock, 1993b). ~Vilcock tambin seala
que las necesidades advi''.1:en y protegen a los indivi-
duos provocando molesti_as (tales cmno dolor, miedo
y hainbre), que requiereh de uno accin para ser
ar:nortiguadas. Las necesidades tainbin recompen-
san el uso de las c,,pacidacles, ya que provocan el lo-
~~t:~::~:n;~!;!::,:~!:~~~~~ ::::~:;~n~~~
dios que previenen el desorden al impulsar el anli-
sis, el pens.:i.mic11to, la cornwltcacin y la cornpren-
sin. Por tanto, las necesidades son un fenmeno
psicolgico motivador y debido a ellas considera..-nos
a las persont1s cmno seres ocupacionales por naturale-
za. VVilcock (1993b) cita extrados de los diatios del ex-
plorador James Cook, esc1itos entre 1768 y 1771, que
constatan cn10 encontr personas pertenecientes a
sociedades prruitivas que ercITT felices y sanas; asirnis~
rno, Vuey, fsico y filsofo francs, escribi en 1828
que los individuos que vi.ven. en uro cultura primiti-
va son en generc.l fsic8.mente ms perfectos que los
de las sociedades opulentas)). la satisfaccin de las
necesidades bisk<1s en un entorno natural provoca-
ba que las personas ma.ntuvierar1 la salud y la felici-
dad. De acuerdo a Wcock, por tanto, parecera que la
satisfaccin de las necesidades fundamentales por
n1edto del comportarn..ien'.:o on1paconal es la base de
una vida sana.
Relacionado con la sallld se encuentra el bienes-
tar, estado descrito como la valoracin subjetiva de
la salud relacionada con s!ltinl.\entos con10 la auto-
l.'.::::::i.,::.,-1,a .feli,:::lad, '.:l
sanll de rei.H..ones s<islacturias. el
ti:mino salud tiene que ver tanto con lo mental
como con lo sico. De hecho, en 1946, la Organiza-
cin lvfundial de la Salud {OlvlS) defini la salud
conlo Un estado de bienestar fsico y mental, y no
solamente la ausencia de enfermedad o malestar))
(Olv1S, 1946, citado por VVikock, 1998c). Esta defini-
cin se utiliza an en la actualidad.
Estudios recientes parecen confirmar estos da-
tos. Warburton (1998) ha demostrado que ia bs-
queda de placer puede reforzar el sistema inmuno-
lgico y por tanto mejorar la salud. Reiss (2000)
seftala que el comportanUento humano depende de
16 deseos y valores fundamentales, que segn su
opinin, presentan una base gentica. Estos valores
 LA OCUPACIN COMO TERAPIA 29
28 FUNDAMENTOS DE LA PRCTICA

Ta?la 2.'. !mpulsos Y necesidades humanas. se considera que el comportam\erto deo ende de ia satisfacciri de las necesidades tas tareas estn relacionadas con el C',tidado del ho-
ps1colg:rns o de los deseos basados er factores genticos (segr, Reiss, 2000, y Wilccck, 1993)
g~r (trabajos domsticos, jardinera, m~tenirrento
Wllcock (1993) Reiss {2000) de la propiedad y del coche); con el ctndado de la
familia (preparacin de 1.a comida, cuidado de los
Necesidades humanas que condicionan el comportamiento Deseos basados en factores genticos y va/ores miembros de la fomilia, compras y .:itencin a los ani-
que condicionan el comportamiento
1nales de cmnpaa) y cor. el trabajo (remunerad, no
Aquellos que advierten y protegen a travs de experiencias incmodas ren1t1nerado o estudios).
Necesidades para evitar: Deseos de:
dolor/tensin evitar sensaciones adversas
hambre comer Ocio
ansiedad/miedo/enojo evitar sensaciones adversas
soledad buscar el contacto social Seg{m la definicin de Kielhofner y Forsyth_ (1997),

Necesidades para:
Aquel!cs que evitan la confusin y utilizan las capacidades
consumir energa
ana!lzar y entender
pasar tiempo con otras personas
Aquellos que recompensan el uso de /as capacidades
Necesidades de:
motivacin
placer
satisfaccin
realizacin
Nocesidades adicionales para
expresin del pensamiento
uti!izacin de !deas
parecen estar relaci.onados estrechamente con los
grupos de necesidades de Wilcock, e incluyen im-
pulsos y valores reladonados con el afn de conoci-
n1ienlo, con la ~Jimentacin, con et contacto social,
con el ejercicio y con el con1portamiento asertivo (v.
tabla 2.1).
EQUILIBRIO QCUPACIQNAI.,
F tnf!MTl_fl, !J__ -
La satisfacsin de las necesidades bsicas marc el
comportainiento ocupacional de los seres humanos
primitivos. A medida gue los hwnar1os desarrollaron
sus cap<1ciddes, las soded<1des evolucionaron, por lo
que la satisfaccin de las necesid<1des de superviven-
cia ocup relativamente menos tiempo, !o que dej
ms esp<1cio para la creativ:dad y para la bsqueda de
placer. Segn surgan -diferentes culturas v socieda-
des,los con1portamientos ocuuacionales se' formaban
en funcin de los enton1os, cr;encias, car<1ctersricas y
habilidades que las diferentes cultar::i.s apreciaban
y desan-ollaban. En la actualidad se cree que para
mantener la salud, las ocupaciones de los individuos
Deseos de
acllvidad lsca
aprendizaje
pasar tiempo con lamlliares
Deseos de'
prest!glo socia!
prestigio de servicio pblico
Deseos adiciona/es de:
orden
sexo
independencia
venganza
poder
deben mantener un equlibrio entre la habilidad para
cuidar de ellos mis1nos (cuidados personales), su con-
tribucin al enton10 socil y econmico {productivi-
dad) y la satisfacdn y disfrute de la vida (ocio).
Cuidados personales
J'.o,~_7; 1\r:!_fd0-;.::,('-""""11-tl_es SF: refie::-2r: 2 :C,s oc.1pado-
:-.c,:; :;_-.: :.--2aliza cti,lpCrsona parn cuidarse a s1n1s- -cltidii" -perSOn3.Y fde1 OC.iO. 'c:Of'.tutr, a pesar de es-
1na1 y a rncnudo estn relacionadas con las atiVida-
des personales de la vida diaria. Entre estas se
incluyen el bao, el cuidado del cabello, el cnid<1do
dental, el uso del retrete, la alirnentadn, el suo y
el vestido. Con la excepcin de la alin1entacin, la
mayoric. de estas activid;;.des se desarrollan nonnat-
mente en privado y de acuerdo al estilo, manera y
costumbre personal del sujeto.
Productividad
La productividad comprende ocupaciones en las
que la persona contribuye de algn mcx:l.o ai mante-
nimiento de su cornunidad econmica y social. Es-
el ocio concebido como un <(juego adulto compren-
de aquellas ocupaciones que se r~alizan supuesta-
rnent~ por placer. la variedad-es enorme y estn de-
terminadas culturalmente, ivii estudio {Turner,
1997) den1ostr que los adultos britnicos que se
consideraban a s misn1os sanos identifrcaban fre-
cuentemente las actividades de ocio con ver la tele-
visin; con 1a lectura; con las relaciones en los bares,
los cafs y las casas; con la asistencia a clubes, en-
cuentros y acontecimientos; con la prctica de de-
portes; con las vacaciones y los viajes; con escnchlr
msica v con telefonear a la farni.1ia y amigos.
A pe;ar de que es relativamente sirrtple enmarcar
las ocupaciones en estas tres categoras, deben1os re-
cordar que, debido a que las ocupaciones se autoiden-
t:i.fi.can en funcin de su significado, su clasificacin
puede ser rn-'is complicada de lo que parece. Un anli-
sis ms detenido muestra, por ejen1plo, que hacer la
compra y la jardiner_a han sido clasificadas por algu-
nas personas como ocio, mlentras que otras las han
enmarcado dentro de productividad. El cuidado de
los animales de compaa tambin se clasifica dentro
de estas dos categorias, mientras que el mantenerse
ell fvtme. y la ahmentacin's1Ft.:rnm1r.::ao dcnfro c1ei
tar considerado principalmente como productivi-
dad, se clasifica de acuerdo a la actividad con la que
est relacionado. Conducir hasta el lugar de trabajo
se considera como parte del trabajo, conduci.r hasta
el supermercado est relacionado con el cuidado de
la familia (ambos pertenecientes a productividad),
conducir hasta el bar se clasifica por algunos como
ocio y conducir has_ta el gimnasio como cuidado
personal (v. fig. 2.1): Estas clasificaciones refuerzan
la nocin de que el significado, y por tanto el objeti-
vo, estn enla mente del Sltjeto activo y no en la vi-
sin del observador.
Como hemos visto, el equilibrio de las ocupacio-
nes clasificadas en estas categoras es ft.mdamental
\
\ \
Flg. 2.1 Dif<Yencias en las clasi'.icac\cnes de algunas
ocupaciones por parte de adultos sanes (Tumer, 1997)
para el mntenimiento de la salud_ Parece que posee-
mos un conoci1niento inheren'!:e de que esto es :is y
expresiones co1no "Hay que dejar tiempo para. el es-
pardmiento (refrn origincirio del siglo xvrr) son here-
dadas generacin has generacin. Refranes similares
pueden rastrearse a lo largo de la historia. En la Biblia,
por ejemplo, leemos que Das bendijo el sptimo
da ...: porque en l descans (Gnesis 1:3). Primeau
(1995) cita (i un hombre insiste sieinpre en su serie-
dad y nu.."'1ca se permite un poco de diversn y relaja-
..::i, .-,... y(-,--a{, :c'..::,;c, l,1.esli.LL-:. ,;i:,, sei cor,,,;1.:~rr:2,, ,(lo~--
mado de H1swnes OJ flc-rodaflls, libro 1, captulo 173,
citado por Bartlett 1980, pg. 78). Asimismo, en este
sentido,Primeau cita a 1'eyer, ltrl ftu1dadorde latera-
pia ocupacional, que escribi en 1922 Toda la organi-
zacin humana adquiere su fom1a en ft.mcin de un
tipo de rtmo ... trabajo y juego, descanso y suef'to,
que nuestro organismo debe ser capaz de equilibrar
incluso bajo dificultades. El (mico modo de alcanzar
el equilibrio en este enton10 es la accin reah>. Mi in-
vestigacin (Tumer, 1997) parece confirn1ar que los
adultos que se consideran a s mismos sanos demues-
tran tm equilib1i.o a lo largo del da entre estas catego-
ras ocupacionales autoidentificadas (v. fig. 2.2). La
importancia de1 equilibrio, entonces, se revela inhe-
rente y ftmdamental par<1 la salud,
 ,~j'(f:''' FUN:6-AMENTOS DE LA PRCTICA
Fig. 2.2 Equilibrio de activ:dades a lo !argo del dia segn la
op:rn de personas que se ccnsk!eran sanas a si mismas
(Tumer, 1997).
SUPONE SIEMPRE LA OCUPACIN
UNA FUENTE DE SALUD?
Hemos visto que d equilibrio de los con1portamien-
tos ocup,1eionales en las sociedades primitivas es
fuente de salud y conduce a la felicidad. Tambi.c'1
hay pruebas de que las primeras dvi.lizaciones valo-
raban un equilibrio entre trab.jo y ocio. Aristteles,
filsofo griego del siglo rn, crea que la felicidad de-
pendfa del ocio y que la gente trabajaba para poste-
riormente disfrutar del tie1npo libre. Senta que el
ocio deba ser elegido libremente.
Anle, de li:1 re/ulucin indstl'il, 1s' Vid.S_ d, Js'
personas estabn 111s inflLlidas 11or los rihnos de 1~
naturaleza que en la actualidad. Las estaciones, los
nacimientos de los a.'1Ul1,es de granja, las cosechas y
las mareas controlaban los ritmos de las vidas de las
personas. Con la industrializacin, este ritmo natural
fue rnodificado, ya que en muchos casos el trabajo
dentro de las fbricas provoc que las vidas no de-
pendieran tanto de.la naturale?.a como de factores in-
dustriales. Las horas de trabajo eran largas, las condi-
ciones pobres y el trabajo y el ocio se separaron tanto
en el tiempo como en el lugar. Finalmente swgieron
nuevos ritmos y conceptos: el fin de se1nana., las vaca-
ciones, la jubilacin y la infancia prolongada; y es de-
bido a estos ritmos par los que existe en la actualidad
el equilibrio en las sociedades industrializadas. Hoy
en da, la tecnologa moden1a ha modificado alm ms
nuestra percepcin de los ritmos de la naturaleza. Po-
den1os comprar fresas en diciembre, encender fa cale-
faccin central para n1antener lllla temperatw:a cons-
tante en casa todo el ao y utili.iru: 1ma mquina para
lavar y secar la ropa sucia. A una escala diferente, los
desarrollos en la clonacin de anl!l1ales de granja sio-
nifican qLte los granjeros no tendrn que esperar ha~-
tn la estacin natural de nacimiento.
As las cosas, cmo es posible mantener el equili-
brio y los ritmos naturales en el siglo X>J.? Las vidas de
n1uchas personas estn conholadas por contratos la-
borales, por el transporte pblico o por los sistemas
de carreteras, por n10das por el tiempo y por el con-
1 vida occidental, est provocando m1 cambio en el
sumis1no. Las expectativas laborales, la percepcin
personal, los cuidados de los nios, los estndares de
vlda y los objetivos de ocio han provocado que mu-
chas personas se sientan presionadas por ei tien1po
(Pri111eau, 1995). El incremento en el uso de la. teo1olo-
gfo, la necesldad de l4t nmero mayor de avances tec-
nolgicos y la reduccin en el uso de las capacidades
de supervivencia por parte de los seres hwnanos han
provocado cambios proft.u1dos en el n1odo en et que
actan las personas. ~Iocellin (1992) seala que Es a
travs del beneficio personal corno un individuo es
capaz norn1alrnente de satisfacer la necesidad que
puede tener de realizar otras ocupaciones fade~s
del trabajo re1nuneradoJ". Antes andbainos, ahora
conducimos; antes realizbamos tareas domsti-
cas, ahor" prcs~ouarnos un botn; antes trabajba-
rnos en el campo, ahora nos sentarnos en un despa-
cho. En 1968, .LVfaslow (citado por VVikock, 1993b,
pg. 21) observ: !as capacidades exigen ser utili-
,_ zaclas, y ?Obme11te ,S.E'S.iln __ s_ dan::rnr cu:,.,1C.,, fa..':-:. ...
h.i,.,:1. uWi 7 "'h~ E~-.. '::,.:ic'.:-,' !a::-';:;paciduJl..;; tantbi
son necesidades. No slo es divertido utilizar
nuestras capacidades, sino que tambin es necesa-
rio usarlas para crecer. La habilidad. i.nfrat1tilizada
puede convertirse en un centro de enfermedad, pue-
de atrofiarse o puede desaparecer)>.
Los estilos de vida industrializados moden1os es-
tn relacionados cada vez ms con ei estrs y con los
efectos de la sobrecarga de trabajo, del desempleo o
de la inactividad. Muchas enfermedades malignas,
circulatorias o digestivas se han relacionado, al me-
nos en parte, con la falta de actividad fsica, con dietas
dernasiado procesadas, con el tabaco y con los agen-
tes qumicos presentes en ios alimentos y en la atn1s-
fera. De hecho; .LVlocellin (1995) constata que i(es difcil
negar que la ocupacin, in~ependientemen_te ~.e
cmo se defina, es et1.la actualidad una causa signifi-
cativa de infelicidad y de e:ermedad. Para justificar
dicha afirmacin, cita conceptos que apuntan no slo
al trabajo remunerado, sino tarnbin al desempleo, a
los peligros de la industrializacin y al trabajo realiza-
do en condiciones indignas, como ejemplos de que la
salud y la ocupadn estn relacionadas necesaiia-
mente. Tambin somos conscientes de los problemas
que expernentan las personas por ca.usa del conflic-
to de roles y de la sobrecarga de los rrusmos.
En los ltimos aos, sin en,ba..rgo, parece que los
seres hlunanos estn tomando conciencia de esta si-
tuacin, lo que, junto a los efectas visibles del estilo de
pensamiento colectivo. El deseo de entrar en contacto
con la naturaleza y de abandonar una existencia ace-
lerada, la popularidad de la jardinera y el resurgi.r de
la prctica del deporte, la prctica de la girnn.:isia y la
atencin a la dieta y a los allinentos integrales, estn
deterrn.inados por la toma de conciencia sobre los
efectos insanos y negativos de parte del comporta-
nento ocupacional mode1no. Con estas medidas se
intenta restaurar el equilibrio de la productivi.cbd, del
odo, del cuidado personal y del descanso. En los dife-
rentes perodos histd.cos en los que las presiones y
cambios sociales han provocado ttn desequilibrio in-
tenso en el comportamiento ocupacional, ha surgido
el correspondiente movi.'lliento contrario que ha in-
tenl1.do restaurar et eqltilibrio . Con10 respuesta al aje-
treo de la vi.da moderna, Handsaker (1998) alaba las
virtudes de la inactividad significativa co1110 la refle-
xin, el estatismo y la conten1placin.
Entonces, en qu lugar deja esta situadn a los te-
r::ipcc1.'.::,:;;.--;}c:;:L:p:,.cicr,cles?- S d<::.<.1entra en. peligre,
trata.m.ientu. ::.,en.ala que \:Jlunsion., 1'::!Y'J, pag. S6J:
uueslia 1..1eenci u1.dan1entctl en las relaciones entre
salud y ocupacin'? Creo que no. Sera temerario para
cualquier profesin no cuestionar y evaluar sus creen-
cias bsicas y, de hecho, el crecimiento profesional
i se alcanza a 1nenudo a travs de este proceso. Com-
prender de verdad el debate sobre salud y ocupacin,
expuesto brevemente en estas pginas, es fundamen-
i
tal para los terapeutas ocupacionales. No slo ayuda
a entender los efecto_s polariz;idos de la ocupacin en
la salud, sino que pe;mite tener confianza, en lugar
de adoptar posiciones defensivas cuando las creen-
cias propias sean puestas en cuestin. Existen inevita-
bles elementos de certeza en estos retos, por lo que
1 una profesin madura sabr asimilarlos Yaprender
de ellos. En los tlltimos aos, los datos basados en
1
1
'
LA OCUPACIN COMO TERAPIA 31
pruebas sobre la eficacia de la terapia ocupacional
han sido n1uy nLunerosos, fundamentados todos ellos
sobre la creenda de que la ocupacin est relacionada
con Ir1 salud. Sin en1bargo, es necesario aprender an
1ns sobre esta relacin para evaluar las crticas,
LA OCUPACIN COMO CONCEPTO
CENTRADO EN LA PERSONA
En el proceso de co1nprensin de que el cmnporta-
miento ocupacional depende de las necesidades y as-
pir;idones individuales, se ha apreciado que la ocu-
pacin es una consh-uccin personal. Este hecho
obliga al teraIJei..tta a asuntir que, debido a que el com-
portatniento ocupacional es individual y depende de
la percepcin vital de cada persona, no pueden gene-
. raHzarse conceptos cotno el de. activi.dad intencional..
Radmn.ski (1995) record que la calidad de vi.da se de-
fine persona.lrnentc y aden,5.s enfatiz la in1portancia
de que los terapeutas ocupacionales observen la in-
tensidad, y no slo la frecuencia y dluacin de las
ocupaciones y actividades que realiza una persona.
Entonces, cn10 c0111enzar a definir una ;1ctividad in-
tencional para cada individuo?
Partiendo de sus bases filosficas, los ternpeutas
ocupadonales han intentado durante mucl1os afros
e1npatizar con la situacin de la persona.y han dll'"igi-
do sus intervenciones a ayudGr a~ individuo a resta-
blecer las fLu1ciones ms irnpo_r:ants para. l. Asiu1.is-
mo, han adoptado en su prctica un enfoqlte centrado
en la persona. Sumsion {1999) define la terapia ocupa-
cional centrada en la oersona (paciente) corno la aso-
dad ,;ni...<.: el tetap;uta y t;:1 ir.d..;; [.c,O\iL~E re..:ibs: el
0
los objetivos ocupacionales del individllo son lo ms
importante y constihiyen el centro de la valoracin y del
tratarniento . El terapeuta hil de escuchar y respetar los
estndar1cs de l<l persona y adapt;:i. la intervencin para
afrontar las necesidades de est;1. El i.ndividLto hade
participar activamente en la negociacin de los objetivos
de la intervencin y se le debe animar a que tome
decisiones. El. terapeuta y d paciente deben trabajar
conjuntamente ara encami.rn1r los aswltos presenldos
en !os diversos enton1os de forma que permitan al
paciente sati~facer las expectativ~ de su rol.
La aproxhnacin fenon,enolgica, que concuerda
sin problemas con la creencia del terapeuta ocupa-
cional sobre la necesidad de la prctica centrada en
 32 FUNDAMENTOS DE LA PRCTICA
la persona, es un medio para alcanzar estos objeti-
vos. Este tipo de aproximacin fue defL.'1.ida por Fin-
lay (1999) como la que busca entender, describir e in-
terpretar el comportamiento humano desde la
perspectiva de la persona sujeta a esh1dio, con el ob-
jetivo de ayudar a establecer el significado e influen-
cia que la situacin del individuo tiene sobre su exis-
tencia, lo que ayuda al terapeuta a adentrarse en la
vida de aqul y a ver las cosas desde su punto de vis-
ta. Para lograrlo, Finlay resalta la in1po1tancia de de-.,
jar en suspenso !as suposiciones, interpn,taciones y
concepciones personales previas para comprender
el modo e."'! que la otra persona observa las cosas.
Los cuentos, los sucesos e historias personales, fa ob-
servacin, las entTevistas reflexivas y escribir diarios
o cartas de_intendones son todos mtodos que Tl~
dan a la gente a articular la comprensin de su sihia-
cin y a co1nenzar a comparar ,,to que era con lo
que es. Entonces, se puede comenzar a discutir, a
tomar decisiones y a tener expectativas reladonndns
con lo que vendr". De este modo, se puede identi-
ficar, priorizar y dirigir la importancia de diversas
prdidas. Mattingley (1991), citado por Wood (1995),
propuso el uso de la fenmneno1oga aplicada como
herramienta para adquirir conocilniento de los com-
portarrentos oa1pacionales de una persona desde
su propio punto de vista. Wood seal que esta
aproximacin pennitfo a los terapeutas ocupaciona-
les adentrarse en los muldos personales de los in-
dividuos para entender el significado que los pa
cientes atribuyen a sus enfermedades y a la
experiencia de otra vida (Mattingley, 1991, citado
por l'Vood, 1995, pg. 48).
SUPOSICIONES SOBRE . . . . . ..
LA$ OCUPACIO"Nf<; INT""r'"".'\L::S
Y SIGNIFICATIVAS
Por tanto, adoptar un enfoque verdaderamente cen-
trado en la persona implica que siempre hay que tra-
bajar con las necesidads y objetivos especficos del
individuo, e intentar observar las cosas desde su
perspectiva. En realidad, esto puede presentar difi-
cultades. En una consulta con demasiada carga de
trabajo, no tendemos a presuponer lo que ser tma
ocupacin significativa para las personas en trata-
miento, y a menudo tenemos ya prep<1rado un re-
pertorio de actividades para recomendar? Quiz sea
esta una sihiacin que deba considerarse objetiva-
mente. En cuntas ocasiones sealamos rutinaria-
n1ente la prctica de vestirse porque una valora-
cin funcional ha puesto de manifiesto que la perso-
na no puede realizar esta tarea por s misma y parti-
rnos del supuesto de que la independencia en esta
rea es significativa para l? Fair y Barnitt (1999) han
sugerido que entre los terapeutas ocupacio11aies
existe a menudo la suposicin de que conocen cmo
deberan realizarse ciertas actividades, corno ves-
tirse o entrar y salir de la baera, incluso sin pruebas
q_ue apoyen tal supuesto. Del m.isrno modo, alguna
vez caemos en la cuenta de que la preparacin de
un bebida caiiente y de un ape1itivo puede ser n1fis
signific<1tivo para alguien que, por ejemplo, utilizar
el telfono? De nuevo~ Fillr y Barnitt (1999) dernosh'a-
ron que preparar un t, por ejentplo, no era sien1pre
culturllmente relevante o desew,pefi.ba un papel
dentro del estilo de vida de !a persona. Concen-
tra1nos nuestros esfuerzos con tanta fuerza en pro-
curar el alta del paciente que ignoramos sus temores
y las necesidades reales de su vida? Estamos dema-
;iado cenhados en servir a la institucin mediante la
flexibilidad de las listas de espera y la mejora de los
datos?
Emprendemos estas actividades en parte porque
sentimos que las expectativas, elecciones y rutinas
que dirigen la vida de las personas contient.'n factores
comunes. Considerarnos razonable asurrr que den-
tro de nuestra cultura existen una serie de activida-
des cenhctles que pueden ser significativas para mu-
chos individuos. Podrmnos argumentar que si no
echamos mano, de algtm modo, al repertorio de acti-
vidades genticas, nuestro servicio sera demasiado
caro t:111to en tiempo corno en recursos, lo que sera
inviable teniendo en cuenta las restricciones actua-
:or 1..:;1 !2.dc, el ;,:_-cc.'.~-,,-~.:c1.. :.:_~;v
eTlt;.c,.-
oho, las intervenciones estereotipadas yn1tinarias.
El problema radica en que si asumimos suposi-
ciones falsas sobre la ntencionalidad y siguificado
de la ocup2dn dentro de la vida de las personas,
podemos equivocamos con facilidad. Knutas y Bo-
rall (1995) den1ostraron este hecho en un estudio
examinando los resultados de la intervencin en
dos hombres desous de sufrir un ctus cerebral.
Ivlostraron cmo l~s intervenciones haban fracasa-
do a la hora de detenninar que !as consecuencias
ms llnportantes del ichts radicaban en la percep-
cin de sus efectos en relacin con sus vidas, Des~
pues de someterse a una terapia, los resultados yac-
titudes posteriores estaban relacionados con !a
. 0 la retencin de los roles denho de 12 fami-
1 a
;er
tia , que' con sus niveles de hab1h
. n1as "d ade1,mnonai.
.
'
.,.
. 'h la
Un om , bre que no perciba ventap1 de ser c astn-1
cado en el papel de enfermo, retuvo sus ro1es en e_
:f,tra'.bajo y denho de la familia, a pesar de aceptar q\1e
se desanollaban ahora con li.J.nitaciones. S1n
;. estc,s el otro hombre, que plane hacer cosas
se encontrara mejor, cedi su rol como pi-
de la familia a su hijo. La evaluadn de las inter-
venciones un ao despus demostr~ que los resulta-
dos estaban relaciom.1.dos con las actitudes, val?res e
intereses de los hombres ms que con sus ni.veles
. . ..,les de habilidad funcional. Al haber
ll11Clc, b reahzado
,
suposiciones sobre sus necesi~ades en ase princi-
palmente a sus niveles fur.cronales, el .tera~euta
ocupacional haba desviado el c~ntro de mteres so-
bre lo que realmente era necesario. _
Radomski (1995) confirm este hecho se:1aland.o
que los factores qu': contrib:1yen a u:1a pobr~ c~h-
dad de vida (tambien despues de un tctus cerebral)
estn relacionados con la prdida de roles Y ~~n la
falta ele autoconfanza ms que con la ha~1l1d,ad
funcional. Sinti que los terapeutas. ?<.1.1paoo~aie.s
enfatizaban en demasa la recuperac1on de las ,,ab1-
lidades fisicas, defi.'Udas como intencionales ms
por los terapeutas que por l~s !ndivi~uos. "
Se pueden asumir suposio~n.es mcorrecta- ~?r
no realizar las preguntas suficientes, y tamb1e~
por no fonnular pregunta alguna. Stephenson Y W1-
ies (2000) dernosh'aTon que muchos terap~ta.s ocu-
pacionales suponan que el tratamiento rectbtdo en
~asa tenia mayor relevancia y era ms rnotivador que
el tratamiento hospitalario. A pesar de estar ~p,oyado
!-
por la legislaci~, los ,.1~1.1<1.rios n~ .. P7,rc1b~a~. d.~
;gua.l niodo. Tguam1e"'.2,_N,xon ~ ,s.a-.e \.-'991) ,1,0,,
}, _f.tlli e1
trarn Cmo as personas 1ncapaotactas senbc!.n que
110 eran consultadas o escuchadas por el personal
profesional cuando se tomab<1n las decisione~ ~obre
1
el lugar del tratamiento. Se adopta~an suposiciones
incorrectas sobre sus deseos y necesidades.
Ofrecer intervenciones centradas en la persor;a
dentro de un servicio institucional grande no es fa-
cil. El terapeuta ocupacional necesita en,contrar el
equilibrio entre proporcionar i.n~ervenc101~es que
respondan con certeza a la~ 1:ece~1dad~s.de .as per-
sonas y gestionar un servicio viable mregrado en
una cartera de actividades. Debe asegurarse de que
realiza las preguntas correctas para deterrni~ar las
necesidades de la persona, al tiempo que se austa a
las exigencias del proveedor del servicio.
LA OCUPACIN COMO TERAPIA 33
TOMA DE DECISIONES
PARA PERSONAS CON
ENFERMEDADES AGUDAS
El astu1to d.e realizar suposiciones tambin a~arece
cuando las personas no pueden iden,ti.ficar, o articular,
sus propias necesidades y deseos. Cuando las perso-
nas se encuentran en situacin de ePJennedad agu~a,
las decisiones se tornan en su nombre. Esta relac1on
funciona en esta etapa, pero a m.edida que la persona
se recupera y es capaz de disc_utir y ~xpresar st~ P\0-
pias necesidades puede sentu:se an11:1~do a hc,cerlo
(v. fig. 2.3). El proceso de toma de deostones que me-
jor servir a las necesidades d: la pe:son~ es trazndo
por Cracknell (1995) en un articttlo htulaao A small
ach:ieva.ble task, que documenta la progresin en la
rehabilitacin de sn hija desde el momento en el que
einprendi c1clividadcs sugeridas P:' .otros h~~ta el
inomento en el que pudo tomar deasmnes ar.ncula-
das, y despus independie~'.es, sobre sus propias ne-
ces.idades. Para tomar deas10nes por otros debemos
utilizar nuestra base terica como gua, en lugar de
realizar suposiciones. El terapeuta ocupacional puede
utilizar los conceptos fenomenolgicos c01no una
wa para descLtbrr ocupaciones significativas para
~a persona que no puede articularlas por _s misma.
Puede utilizz-.r su conocimiento de la tcona de,1.,de-
sarrollo de la vida (v. cap. 3) para ayudar~ id:1:tih~ar
cma ocupacin con probabilidndes de ser Slgn1~~ativc1
y apropiada y /o puede aproxi.1:'arse a la familm a '!
los ,ngos y pedirles que dcscnban el mundo pe1so-
nal del individuo. De este modo, el terapei.ita puede
to1nar decisones basadas, lo mximo posible, en el es-
,
tilo de vida y en las motivaciones de la r:rsona.
c,',;c~,,v-C0,10C~:n:~,,'u .::':
1
::.p;~~'~;---~ ~:~ 0
-~ :,~"'::
. tr que las personas se componan rn\::'.jVl e1.ic,,,Lt,.,
estn motivadas. Si identificamos los ele~entos
motivadores especficos de un indi-vidcto, y la mten-
sidad de cada uno de ellos, podre:rnos e1nprender
con certeza la intervencin centrada en la ~ersona.
En un escrito en el Simday Times, John Diamond
(2000) seal que las ambiciones de las persona.5
pueden necesitar ser modificadas en su nue~a si-
tuacin oero no deben ser elirrjnadas en conp.mto.
Basnd;;e en su propia experie11d? ~enhas se ~o-
meta a un tratamiento contra eL cancer, escnbe
(Di<1mond, 2000, pg. 81): Aunque ya s que proba-
blemente nunca juo-ar al pquer en Las Vegas . o
que nunca escribiro la gran no".e1. 1ontanKa
. ' .
... e.XlS
o- -
ten una serie de pequeflas arnb1C1ones que no teno
 ~~~.NDAMENTOS DE LA PRCTICA
LA OCPAC!N corvio TERAPIA 35
- - - - - - - - ' - - - -----~

podemos utilizar cuando usemos la ocupacin dn, de dependencia y de imposibilidad de realizar

V~~-~; a;p~r- ,' -. yy ~;-~~;-;;,;i~~-:--- ificativa con un enfoque centrado en la persona. planes futuros, Un estudio ms prohmdo revela que
, _este camino f~ede que soiicite tu ayuda los humanos no son la nica especie que reacciona a
la prdida de ocupacin de este modo. Despus de in~
vestigar el comportamiento estereotipado de los ani~
S CONSECUENCIAS ntales enjaulados, Zoocheck (2000) coflcluy que este
LA PRDIDA OCUPACIONAL sentimiento apareca despus de un perodo largo
de negacin de la oportunidad de iealizar comporta-
Despus de sealar que la ocupacin es tma base mientos constructivos diseados para alcanzar el pla-
para la salud y de debatir la necesidad del equili- cer o evitar el dolor. Constat que eSte tipo de com-
brio para mantenerla, es ilnportantc observar qu portan.liento indicaba sufrimiento crnico provocado
ocurre cuando se interrumpe o se pierde el compor- por la frustracin, aburrimiento e inactividad, y refle-
tamiento ocupacional, ya sea por causa de la disca- jaba sentintientos de desesperanza entre los anllnales.
Eleccin pacidad o de otro trastorno. Existe un estado de pri- Quiz sea mejor fijarse en nuestras propias expe-
ocupaconal riencias para entender los efectos fsicos de la prdida
realizada vacin ocupacional cuando una persona no puede
por el Individuo emprender lo que es significativo para l. W1tlteford ocupacionaL Sabemos que despus de un largo viaje
{2000) resalta que lo bsico dentro de este estado de en coche o en avin, o despus de un corto periodo de
privacin reside en que alguien o algo externo al in- enfermedad en el que debemos estar en la cama,
._,,,_ ri
r--------
,~capaci~_ad p~ra 1_ _ ----~~~I
identificar y articular~'.
. . . .. .
r. .
?~ac1dad para
.
1-__;"
dividuo determinan la carencia y que esta fuerza se nuestros msculos se encuentran doloridos y nues-
1, . ,a.rt,o.."'.r.e !dentificar.~
obet1vos f------------.. . .L
1

objetivos . _ 1pnorrzar y
articular i ~ encuentra friera del control del individuo. tras articulaciones estn rigid.iis. El cuerpo hrunano es
---i ,. Y necesidades
.......J ~L_ _ _ _:___Jh..,,...-
o.bjetlvos Algunos estudios demuestran que la prdida de la en buena parte tma mquina que debemos usar o
--~. ocupacin y del rol tiene 1m efecto negativo en la sa- que sino, en caso contrario, acaba atrofindose. Est
Cor1ocimiento
del comportamento
ocupacional pasado
~
/ ~bje!ivo. s y n~~sidade
[ articulados por
r
f
Objet~~os
Ynecesidades
lud y el bienestar de la persona. Uno de los principa-
les temas que emergen de los estudios e informes so-
demostrado que la prdida a largo plazo o la disn-
nudn del comportamiento ocupacional fsico provo-
el individuo bre personas cuyos roles y ocupaciones principales se ca un descenso en la densidad de la masa sea y de la
Y presente / articulados
1 1 Conocimiento , por el individuo han visto interrumpidos consiste en las consecuentes capacidad pulmonar, ralentiza la circulacin y dismi-
Tecrtas relacionadas con; 1
:
nuye la actividad digestiva, lo que provoca estrei-
,1 del comportamiento emociones negativas que despliega el individuo.
'-~-
1 - Ocupacin 1 ! ocupacional pasado ) La ayuda del terapeuta
Aburrimiento, frustracin, monotona y estilos de
- Motivacin puede ser necesaria
j Y presente
1 - Desarrollo viial . vida restringidos son los sentimientos principales
1 si se solicta
1
Conocimiento j Conocimiento
I de las necestdades
1

r
asociados a la prdida de ocupacin (v. cuadro 2.2). Cuadro 2.2 Algunas consecuencias identficadas
cor1 la prdida ocupacional a largo plazo
de las ri_ecesidades ! ccupaciona!es futuras Jacobsen (1997) estudi el fenmeno de los rehenes
I
,
ocupacionales
presentes y futuras

i
Teoras re!acior1adas con:
1 secueStrados en Per y mostr cmo el gntpo estable- Fsicas
1 ci nttinas, roles y listas para contrarrestar estos efec- Rigdez en las articulaciones Prdida muscular
1
1_~_ _1 I
i
- Occupacin
- Motivacin
- Desarrollo vital
tos negativos< Las listas para limpiar y para cocinar se
desarrollaban en base a tm patrn diario, que in~ha
Menor delsidad-sea
y dolores
Reduccin.,;
de ia circulacin
ejercidos fsicos matinales y clases de idiom_JS Des- Estrefimier1to e hinchazn Reduccir1 de la
pus de un descanso tras la comida, se desarrollaban del estmago capacidad vtal
Fig. 2.3 Proceso de toma de~ - -- - --- - -- -- ------ - - --
Prdida de capacidad
ec1s1ones durante un programa de terapia ocupacional. otras actividades por la tarde como juegos de mesa,
lecturas, construccin de maquetas y puzzles, mien- Psicolgicas
tras que por la noche cantaban y componan msica. Aburrimiento Frustracin
Monotona Impotencia
excusas para eliminan>, Por tanto, para centrarse en Ya sea a travs de una necesidad particular o combi- Enojo
d~,.no satisfar las necesidades y ambiciones. Ba- Desesperanza
la persona verdaderamente, el terapeuta ocupado- nada con la socializacin, es interesante destacar el es- Prdida de inters Prdida de capacidad
sandose en una jornada con trabajadores de apoyo
1:1 debe ayudar ~1 individuo a identificar la poten- Lest~r (1999) resaH las palabras de un participante:
tablecimiento de una rutina que implicaba ocio, auto- Prdida de cbntrol
cia de sus ocupacrons diarias y a priorizarlas de tal manteninento, productividad y descanso.
un pil~to de la RAF que se recuperaba del sndrome Sociales
modo qu; se encu~ntre motivado para recuperar Un estudio fenomenolgico llevado a cabo por Prdida de roles y rutinas Sentimientos de
aquellas areas que identifica como las mas , unpor-
. de Guillain-Barr, cuando sugiri a la audiencia que Lister (1999) constat sentimientos de inutilidad y de aislamiento
l~s contactos del individuo con el terapeuta debe- prdida de eleccin, de espontaneidad y de control en Incremento de Desaparicin de planes
tantes p~a l y no aquellas que se suponen que lo la dependencla a largo plazo
nan ser ~quellos en los que tma relacin sin pala- personas que haban perdido la capacidad de condu-
son segu:1 el terapeuta u otras personas. La habili- Ser1timiento de inutilidad Prdida de
bras re.fle!ara lo siguiente: Es nti vida y t podrs cir despus de un ictus cerebral Relacionados con espontaneidad
dad funcional por s sola, con ausencia de significa-
ayudar s1 es necesario. Un pensamiento, q lUZa, .. ,
esta prdida existan sentimientos de incomunica-
 LA OCUPACIN COMO TERAPIA 37
36 FUNDAMENTOS DE LA PRCTICA

miento e hinchazn del estmago. Los esh1dios sobre creacin de tma responsabilidad/motivador que de-
2 3 Motivadores y responsabilidades principales (Turner, 1997)
el au1nento de la incidencia de daos en la salud en sempee su papel.. El anlisis de la lista constata uadro ' - Responsabilidades
persona<; dese1npleadas y en presos estn extendidos. que prximos a estos motivadores principales se en- Puntuacin
Puntuacin
Adems, ahora sabemos que los bebs privados de un cuentran aquellos relacionados con los animales de BO
Familia
ent0111.o estimulador fracasan a !a hora de desarrollnr- cmnpaa, con la fe y con !as amistades, 101 cuidado
Familia
se. Di Bona (2000) constat que las actividades de ocio En los ltimos aos, hemos confirmado a travs de cu"idado contacto con
rol desempeado
que exigen esfuerzo fsico satisfacen ms necesida- la investigacin la intuicin que siempre hemos teni- nios
des que las que no lo exigen, como por ejemplo ver la do acerc2, del papel que pueden desempeiar los ani- nietos 60
padres 2 _Trabajo, economa, ganar dir:ero
televisin o leer, y seal el esh1dio de Yerxa y Baurn males de cornpaa a la hora de dotar de significado a pareja/Cnyuge 43
Locker (1990, citado por Di Bona, 2000), que constata- la vida y servir como elemento amistoso. Quiz tam- 37 3 fie:>onsabilid2.d de cuidado propio
2. cuidado prop"io salud
ba que las personas discapacitadas vean ms horas la bin podemos pensar en las personas para las que la evitar la dependencia
salud
televisin que las personas sin problemas sicos. amistad y ll fe juegan un papel importante en ausen- felicidad logro de la felic\dad
cia de la fantllia. Fn su estudio sobre la efectividad de logro de ambiciones 35
4. Casa/jardn
MOTIVACIN los programas de terapia con animales de compaa 36 cuidado
en residencias, Perelle y Grl11viUe (1993) constatan 3 _Trabajo/dinero/ganarse la vida reoaracin
27 decoracin
Eshechamente relacionado con la prdida ocupacio- que los animales de compaa provocaron una meo- . 4. En\omo persona\
nal y con la prdida del rol se encuentrn la idea de ra tremenda en los comportamientos sociales y de jardn 16c=
"cosas bonitas" 5.Animales domsticos
que la motivacin juega un papel in1portante en la mantenimiento personal de los residentes, incremen- hogar agradable cuidado
habilidad de las personas para restaurar y reorgani- tando la alegra y la independencia. Citando trabajos casa
6. Amistad/sociedad
zar sus vidas despus de la prdida. Ya se ha visto en anteriores (Corson & Corson, 1978; Levinson, 1969) 24 socializacin
s. Socializacin
este caph1lo (v. pg. 33) la significativa diferencia de sealan que los animales de compaa diminuyeron amigos 12
los resultados entre dos personas, u,na que retuvo sus los sentimientos de soledad e incrementaron las inte- relacionarse con gente 7, comefidos espirituales
ira misa
roles despus de sufiir tm ich1s cerebral y otra que no racciones. Un animal de compaa puede proporcio- 15 servir a Dios
lo hizo. Wtlcock (1998c) cita estdios sobre lls tasas nar amor y aprobacin no cualificada ilintitados. Mu- 9
14 S. Compromisos no remun~rados
de n1orta!idad entre prisioneros de guerra en los que chas personas n1ayores y personas solitarias hc,n 7.0cio
intereses cuidado de 1a comun:dad
sta es supetior en aquellos que ,m.o encontraron un descubierto que los animales de compaa satisface)1 grupos de juventud
creatividad
objetivo. Hemos visto que el comportamiento oetl- necesidades e1nocionnles vitales.>; (Levinson 1969,
13= 5
pacional se motiva mejor con el deseo o con la necesi- pg. 368, citado por Perelle & Gra.i1,ille, 2000.) s. Resoonsab"ilidades no fa~"ili~re~ 9. Otros
ircluyendo animales comesttcos
dad intrnseca de realizar actividades que sean 1ns
significativas para nosotros. A pesar de que cada per- 13c=
RUTINA 9,Salr
sona tiene su propia idea de lo que es significativo, vacaciones
podemos apreciar ciertas cosas que universalmente La prdida de roles y ocupaciones no slo afecta a la movilidad
tienen ms potencia que oh~s. En mi investigacin salud mental y fsica, ya que, junto a los roles, tam- 11
10. ,,Vivir"
(fu1ner, 1997), constataba que la familia de una per- bin dese.parecen las rutinas. La vida diaria de la ma- amor a la vida
sona, la satisfaccin de los propos deseos, eJ ganarse yora de las personas se compone de rutinas y hbitos amor
desoertarse cada da . .
la vida, y el crear y 111antener un entorno persona! que reflejan sus roles y necesidades ocupacionales, 1 - . - \"'"' motivadcres y responsabilidades pnrc1pales.
. e11 que sena aran .,u., ''"" ' r d
agradable eran los cuatro motivadore:, 1ns potentes sus 1notivadores y sus responsabilidades. Kielhofner Las p'e"LJ'"1tas realizadas a los sujetos con.s1~t1e~n , . _ pr;o,idad mnima}, agrupados y lota :za ,os.
entre el grupo de adultos que se identificaban a s y Forsyth (1997) sealan que los hbitos mantienen Poste.r!;r~ente fueron ponderados (3 "' pr:onda max1rna, i - ,

mismos como personas sanas (v. cuadro 2.3). Por tan-
to, los motivadores ms potentes parecen ser una
mezcla de .conceptos intrnsecos y exhinsecos.
Tambin es interesante sealar que, durante con-
versaciones informales con profesionales en las que
discutamos estos datos, se sealaba frecuentemen-
te que las personas con problemas de salud mental
permanentes (incluyendo a la personas sin hogar)
no presentan estos potentes motivadores y respon-
sabilidades. Igualmente, para muchas personas que
viVen en residencias estos motivadores tampoco
existen. Lo que puede funcionar, entonces, es la
unida la estruchtra ordinaria de nuestra vida. Qu
ocurre, entonces, cuando estos se ven intern1mpidos?
Para algunos, cuyo proceso de prdida ha sido
gradual, la.s rutinas pueden permanecer en ausencia o
disminucin de los roles. Podemos conocer a una per-
sona o una pareja mayor que se aferran con fuerza a
las rutinas establecidas cuando sus vidas estaban re-
pletas de responsabilidades familiares, sociales y la-
borales, o podemos conocer a algi.ma persona desem-
pleada que contina su vida en base a rutinas
establecidas como cuando estaba empleada. Estos
dos ejemplos permiten a las personas retener, aunque
. ti' v realizados con las habilidade~,
dades y obe vos, , l
temporalmente, patrones que permiten continuar co:1
pued en neces1 "
tr de la intervencin para restaurar e
ciertos comportamientos ocupacionales en ausen~1a equilibro y el significado de la vida de una persona.
de roles, los n1otivadores han desaparecido y la n1~a
se ha convertido en dominante y ahora es el motiva-
dor. Sin embargo, cuando las rutinas se ven afectadas
.da e.. 0 del rol , pueden presen- DISFUNCIN OCUPACIONAL
por una perd n.u1ciona
1
tarse dificultades. La prdida de roles potentes que
controlan los pe1iodos ternporales provoca una falta La disfuncin ocupacional puede d~finirse como el
de motivacin para desarrollar los papeles que ~.e resultado de la privacin oct1pac1onal en curso.
nwntienen. Los roles y las rutinas, basados en neces1-

38 FUNDAMENTOS DE LA PRCTICA
Cuando la disfuncin-provoca la prdida de habili~
d,1des para realizar los con1portamientos ocupacio-
nales deseados, los efectos pueden ser devastadores
y generalzados. Las actividades relacionadas con
todas las reas de automantenbniento, ocio y pro-
ductividad pueden verse afectadas, lo que puede
provocar que los roles se pierdan y las ntti.nas se in-
terru1np,.1.n. Cuando ya no pueden desarrollarse las
ocupaciones, la habilidad para satisfacer deseos, n-
cesidades y responsabilidades puede desaparecer.
A la hora de clasificar la discapacidad en trminos
de prdida de capacidad, la Organizacin Mun-
dial de la Salud reconoce que el irnpacto, y por tc,n-
to la valoracin, de la prdida flmcicnal influye di-
recta1nente en los efectos que tiene en la vida diaria
de las persons, tanto cucJitativamente (fenomeno-
lgicamente) como cuantitativamente (a travs de
la investigacin: emprica) (de K.leijn-de Vrankrijker
y cols., 1998). tyfientras que el inters de la medicina
es aliviar la deficiencia, el inters de la terapia ocupa-
donaI reside en reinstaurar la funcin OC'..1aci0Ilal.
Por tcmto, en orden a restJblecer el comporta-
miento ocLtpacional, son esenciales los reajustes en
el n1odo en que se ejecuta este con1portamiento y,
quiz lo que es 1ns lnportante, el exa1nen de la in-
tensidad de los n1otivadores y responsabilidades.
La identificacin y facilitacin del proceso de adap-
tacin a las nuevas cirnu1stancias permitir a la per-
sona continuar satisfacindolas dentro de los lmi-
tes impuestos por su disfuncin. La facilitacin de
este proceso de adaptacin es de dominio supremo
del terapeuta ocupacional. Kil.hofner y Forsyth
(1997) sealan que la terapia tiene el enonne reto
de pennitir que el sistetna hurnano alcance lll1 nue-
vo orden din1rco,) y afirman que ... la terapia se
.. -.::z.'o.: ~:..:,:1c-.:.,.: -:.1 ;,.,_:,]io <1 "cii: 1:1:;,; J:el cual el cul'So \!ihil
es red1ngido: riidSO c.1and- ei objetivo de la perso-
na es restaurar, en la medida de lo posible, un estilo
de vida anterior, se necesitar un cambio para apro-
ximar la existencia a crno era antes de la deficien-
cia)>. (I<ielhofner y Forsyth, 1997, pg. 110.) Los me-
dios que utilizamos para hacer esto residen en la
propia ocupacin.
LA NECESIDAD DE EVIDENCIAS
Recientemente, la terapia ocupacional, al igual que
el resto de disciplinas del cuidado de la salud, est
soportando una presin mayor que exige pruebas
que avalen la eficacia y efectividad de su tratantien-
to base. En 1996, Lloyd-Srnith observ que de he-
cho, se conoce muy pocos-obre la efectivida de la
1nayora de los trat.:unientos [ofrecidos al Nation;;iJ
Health Servi.ce]. ItnpulsadoS por la legislacin,
prh1ci_palmente por The New NHS: ?vfodern, De-
pendable,; (Departme.nt of Health, 1997), tos com-
pradores estn exigiendo a los _terapeutas c_ada vez
1ns que demuestren la efectividad clnica. La ges-
tin clnica, el nleca1Usmo a travs clel cual se esta-~
blecen, se reparten y se controlan los estndares,
exige en la actualidad un marco a travs del cual los
terapeutas demuestren la calidad de los tratamien-
tos que Lttiiizan. De hecho, Ellenbwg (1996) vaticin
un mon1ento en el que los compradores adquirirn
solamente tratamientos que hayan demostrado pre-
viamente su efectividad. Poseemos, sin embargo,
esta prueba? Podemos probar que la terapia ocu-
pacional es efectiva? Hen1os sido conscientes du-
rante mucl1os aos de que, a pesar de considerar la
terapia ocupacional con10 Lma buena idea, los te-
rapeutns ocupacionales te1an pocas, si es que dis-
poran de algtma, pruebas conaetas para demostrar
la efectividad de lo q,..ie ha.can. Nuestro desarrollo
bajo la influencia de la medicifk y la presin para
producir datos e1nprkos que apoyaran nuestro tra-
bajo han estado presen.tes siempre e igualntente he-
mos sido conscientes de nuestra incapacidad para
producir estas pruebas. En 1925, Haas escribi:
Se ha esnito poco [sobre terapia ocupacional] antes de
1910, apilrte de nn gran nlm1ero de textos breves que
s.:ftlabJ.n que et empleo de pacientes era supuestamente
beneficioso. Si !a ciencia de la terapa ocupacional se
quiere de_sarrollar ... e_ste progcicSv slo puede produdrs.';!
a travs dl_rgi_otr c'.ti~:ido~o ~ie lil,_exrerie.oi;i,' y.i:l_/:'_ lf\ .
presentacin C.e estos d.atos.
Cuando ensalzaba las virtudes de la cestera como
un medio teraputico, escribi la cestera ocupa w1
lugar irnporta1.te1 pero pocos se han parado a pen~
sa.rpor qu esto es as. En este sentido, Lkht (1948)
observ que:
Las crtcas recientes han cuestionado se..'1illUente el valor
[de la terapia ocupacional]. La respuesta a estas crticas
suele ser emocional. Desafortunadamente, estas
acusaciones tienen parte de razn, ya que los datos
disponibles son inadecuados y se debe esperar a la
investigm.in para demostrar realmente Jo que es obvio
dinicamente.
En 1981, Bing (citado por Paterson, 1997) co~ta.t~ que
los terapeutas ocupacional.es creen en la eficacia de
la ocupacin significativa, pero todava buscan una
base terica para apoyarlo. Es triste comprobar
cino en 1990, 65 ai.l.os despLts de las observaciones
de Haas, Yerxa y cols., concluyeron que la terapla
OCltpadonal era todava una disciplirm aplicada en
busca de llik1. ciencia para aplicar,,.
Paxa responder a estas criticas y_ con el_ objetivo
de producir pruebas para nuestro propio uso, y de
generar la confianza necesaria con el fin de articu-
lar y de apoyar nuestros pensamientos sobre la
ocupacin, la ciencia. ocupacional hizo acto de pre-
sencia (v. cuadro 2.4). En un artnllo que inh'Oduda
esta nueva cietKia, Yerxa y cols. (1989) la definieron
coino el estudio del ser hU!:nano como un ser ocu~
pacional, lo que incluye ~. necesidad y la ~apacid~d
para emprender y piaiuficar las ocupaClones dia-
rias en el entorno durante u,., plazo vital. La conci-
bieron co1no tu1 funda111ento cientfico para la prc-
tica que:
... proporcionar a los profesionales apoyo p-tra lo q~te
hacen, justicar la importancia de la te1:ap.1a ?cupac10nal
para la salud y la diferenciar.~e otras d1sc1~hn~}' . .. ,_
ofrecer una nueva comprens1on de lo que s1gru,JCa es,ar
lncap,.1citc.do, ~ J'!dar a 1.a. pr?fes[n a cont:i~ur con
nuevos conocnmentos y tecmcas, y produc1Ia terapeutas
ocupacionales i.ndlviduales con ideas y soluciones ms
efectivas para la prc'.:ica.
(Yerxa y cols., 1989, pg. 3)
Burke (1996) reflej la necesidad de tui.a nica cien-
1 cia que sirviera a la ocupacin. Reconoci la falta de
pru~bas debido a nuestras estrechas relaciones- con
1 fa rn<::\.~ic;.;_d'. }~'e:,_, 1'-,_..;.,v.ii~'-'"'io.(: .:-~/"'.""" ~ido
<(ciudad.nos en'n tlu1ct0 fcitllCC1onista>> eh el que
el estatus y la financiacin se conceda solan',ente a
la produccin de datos empricos y cua.nti:ativos,
aunque nuestros lltereses tambin se satisfagan
mediante la produccin de datos narrativos, cu<1li-
tativos y fenon1enolgicos. Por tanto, los terapeutas
ocupacionales han retrasado el desarrollo de su pro-
fesin. Se h,1 argumentado, en parte, que este hecho
ha sid9 provocado porque est:ibamos intentando
probar to indemostrable y porque la ~vestigadn
iba a cuestionar suposiciones manterudas durante
1! mucho tiempo, lo q~e iba a dificultar el proceso. De
hecho, esto puede ser cierto, si tenemos en cuenta
los resultados de tm estudio desarrollado en la Uni-
versity of Nottingham, que constat que uentras la
1
l
LA CUPACIN COMO TERAPIA 39
~
cuadro 2.4 8eflnici1 objetivo de ra ciencia ocupacio~
(segn l!lott, 1995 yYerxa y cols., 1989).
Definicin
El estudio del ser humano como un ser ocupacional, lo
que inciuye la necesiciad y 1~ c.apacid~d de empr.erider y
plariifica 'as. ocupac;,or1es d1ar1~ en e; entorne awanle un
plaza vital" \Yerxa y co(s., 1989h
Su objetivo es analizar:
o la necesidad humana de estJ 001.;pado
la funcin de ia ocupacin erfla supervivencia yen la
salud
Los efectos de la ocupacin y de fa privaciri
ocupaciortai .
Cmo las estructuras sodaies, culturales y pol1ticas
afectari a :a ocupacin
Por qu ios seres humarios se esfuerzan en conseguir
competencia 'f dominio ocupacional
Cmo la ocuPackn satista.ce necesiades Ciolg1cas y
socioculturales
Cmo la ocupacin es necesari? iln el desarrollo de ';as
capacidades humanas _ ..
\..a comprens'rri de lo que mejora o evita la actuac1on
ocupacional
Asimismo intenta:
o Proporcioriar a los profesionales apoyo en su tr_abajo
Diferenciar la :erapia ocupacional de oiras d;scipl1nas
Proporcioriar un nuevo purito de vista de lo que significa
estar discapacitado
Ayudar a la profesin cor: nuevos conoc,mientos Y
tc11icas
Proporcionar a los terapeutas ccupacio_nafios ideas Y
aprox',maciones a ia prct;,ea ms e(ec:tivas
terapia ocupacional provoc<\ba 1ma mej,ora en l~s
personas que reciben trata.miento despues de cm 1c-
tus cerebral, la diferencia nQ akar1zaba valor esta-
dstico (Thentpy YVeekly, 2000). Sin embargo'. evitar
E::,lc ":,,._'.O no har avalliar 'heslr,\ ec1usd:.:O~ i.n~!:'-
res red.ente y el rCco.tlci.n~ier d fa vaHci.ezae10s -
datos cualitativos (<blanJos), como medios legti-
mos de probar la evidencia han facilitado y
concedido a muchos terapeutas la confiattza para
inve:,tigar ta eftcacia de su pr~fe~in. Igu~l~1.ente:
el avance de la prueba cuanhtabva ta1nb1en esta
creciendo al mismo ritmo.
Algunos pueden, y de hecho lo han hec.'to, criti-
car lo q1.1e consideran lli1.d creacn art1fic~ de la
ciencia ocupacional. Mocellin (1996), por eiemplo,
sostiene que debido al carcter cerrado de la ciencia
ocupacional y d.ebtdo a que le <(prctica [est] basa-
da en teoras incorrectas>> por haber adoptado la
jerga dentffica en un intento de solucionar muchos
de los problemas que supuestamente debe afrontar
 40 FUNDAMENTOS DE U. PRCTICA
LA OCUPACIN COMO TERAPIA 41

la profesiroJ, la ciencia ocupacional est en peligro

de ser tratada con condescendencia y por tru,to puede
quedar relegada a lll1 segundo plano. Sin ernbaro-o
~ood. (1~95) ~esponde alegnndo que a lo largo der.,1;
h1stona ae la mvestigacin cientfica el ,,saber cmo
ha pr~ce~do siempre al saber qu". Propone que el
conoc1m1ento. de cn1o hacer algo hasta el punto en
el que seperaba su efectividad es ens mismo lm.fac~
tor estimulante para la fonnacin de la teora. Ohos
han cuestionado si la ciencia ocupacional debera ser
desar~u~~da c?~ tma ciencia pura o aplicada. La
descnpa~ '.igmal de su propsito de Yerxa y cols.
(:989) et<~aza mextricablen,ente con la terapb OCllpa-
aonal, nuenhas que Burke (1996) cree en su provio
derecho, a desarrollarse. Solamente el tiem;o 1; 0 s
mostrara el camino de su evolucin.
POR TANTO, QU ES LA EVIDENCIA?
Parece que en los lti.1nos all.os la necesidad de
den1.ost~ar la efectividad de nuestra intervencin y
la efica.cra de nuestra base de conocimiento se ha in-
troducido en bla conciencia colectiva de Iaprote
., L
nes ant~riores de este captulo comenzamos a anali-
zar vaIIos temas identificados por Zemke Clark
(:996] en su texto relacionado con la evoluciln de la
cent'l~ on1pac.i~nal. El mayor nmero de pruebas en
est~s are~s co11:1enza a a.nalzar y a confirmar las com-
ple;as d1mens10nes. de la ocupacin. Sin embargo,
pcu~ muchos profesionales la necesidad del dfo a da
radica
., en la ,orueba. que confirme
. el uso
, de " aocupa-
oon corno un medm de intervencin efectivo y eva-
luable. Con el aumento de datos recientemente de-
~an-olla~os sera imposible analizar en este texto de
rorma s1gnificativa los conceptos desarrollados por
estas pruebas. Si nos introducimos dentro de este mar
de d~tos, encontraremos evidencias que facilitan el
trabao, en un gr~n nllmero de dominios prcticos.
Los artict~os, las Jornadas, las conferencias V los tex-
tos presenran y evalan los resultados de la; investi-
gaaones.. Para estar al da e informado, el profesional
deb~ habituase a buscar y analizar datos. Debe con-
ver~r~e en tm ,re~opilador-caza.dor de datos p<1ra
confir ,nar su practica y avanzar en ella, y por supues-
to debe
,. leer !os captulos ,orc'cticos
' de este
" tCXOpaTa
t conocintiento de la ocupacin. Necesitar compren-
r _
', informarse del actual cuerpo de conoci1niento re lacio-
,nado con los dominios-de su prctica.
USO DE LA OCUPACIN
COMO TERAPIA
El conocin1iento del pasado y del presente de una per-
sona y de su c01nportanUento ocupacional deseado
sirve de informacin y gua para la valoracin e inter-
vencin desarrollada por los terapeutas ocupaciona-
les. La jr,Jormacin se rene a travs del proceso de
valoracin, las prioridad~ se negocian y establecen
utilizando una combinacin de marcos tericos e in-
fonnnciones adquiridas sobre el individuo. Los objeti-
vos y metas se establecen en base a las prio1idades
centradas en esta persona, las intervenciones se ejecu-
tan y los resultados se miden y evalan. A travs de
este proceso de razonamiento y j11;cio d1-ico, el tera-
peuta ocupacional recibe informacin medim1te su
der los patrones ocupacionales normales para el indi-
viduo, juzgar el impacto de la prdda y de! desequili-
trabaja al nivel del comportamiento ocupacional para
facilitar los resultados deseados por el indivduo en
tnninos de roles y responsabilidades o como si eva-
l.a el contexto de actuacin ocupacional del indivi-
duo, el terapeuta ocupacional debe asegurar siernpre
que el comportamiento ocupacional de la persona in1-
pulse la prctica y se adecue a ella. Es1s necesidades
deben ser identificadas clara e individuali:nente, arti-
culadas y evaluadc.s con10 el factor central de cual-
quier progran1a de intervencin.
Para que la oct1p<1cin sea intencional y significa-
tiva, los usos del terapeuta deben estar actualizados
y ser cultlu:almente relevantes. Las modas aparee.en y
desaparecen, y las presiones polticas y financieras
alm1entan y disminuyen. Es fcil criticar los medios
creativos basados en el movniento Arts and Crafts
(Artes y Oficios) de finales del siglo XX y la n,aquina-
ria teraputica desarrollada d.uru1te nuestro perodo
de dependencia del modelo m.dico, pero qu los
ha reemplazado? De hecho, dentro de la cultura en
la que trabaj<1n ios terapeutas ocupacionales en me-
dicina intensiva en la achialidad, puede argumen-
tarse que la utilizacin de activid?.des con el objetivo
concreto de restaurar fa funcion,ilidad es inapropia-

510 ~ as prue as han con1enzado a aumentar des-
pues de que su necesidad haya continllado estando
presen~e, de que las presiones externas hayan
a1:me1~tado apoyadas po: la legislacin, de que un
n~.ero cada vez mayor cte herramientas de investi-
g.~c10n se hayan ganado e! respeto, de que la educa~
ci~n de los terapeutas haya alcanzado un nivel de
pn.11:er grado, Yde qcte ms profesionales ha van ad-
qu:ndo el reconocimiento acadmico, con e consi-
,~-::_~e_n_t: ,_?_1'.~1e.~t? __9_e! n~r_iycTo de terJpeuf:C:s jpf-.-,1e-
sc1aos v cc1pac1tctdns-vra la invost-J.,...~:::c:.,.
Po~ e[ ott? lado, sin embsrgo, v:rnos que, dentro
de la ;erarqtna de evidencias aceptables, muchcis de
l~s que he:nos producido se sitan en los niveles infe-
nores (v. fig. 2.4) Ymuy pocas, si alguna en la actuali-
dad, alca:'2 e~estndar inximo (clase A). Claramen-
te, la evidenna que poseemos aumentar nuestra
con~ru:~ '! ~stndares, aunque respecto al esta.tus y
segun tnt?ahvas c01no la del National Instihite Clir-
c~l Effechveness (N1CE), no lo estemos haciendo tan
bien. Esta es un rea que todos debemos tener en
:~:i~-iando emprenden1os LUla investigacin pro-
Sin einbargo, las pruebas que est::h, apareciendo
parecen confirn1ar nuestras suposiciones. En seclio-
6[Ae~isiones siste;;J;;- - ~ - ,
i Pru~bas contr_cladas aleatoriamente
1 multlples y bien diseadas
~----------=,,,,..,.,,rs-,---~------J
g:-----ic.~L~:_.-:_ _" __
e_! Una pr_ueba controlada aleatoriamente de j
- ____"_,____"'''"__,,______)
! !arriano apropiado
,.,.:-... f:-_,:,... ,;'
:
__ ~J ?rueb;;b;,;:,;;;~~~~~~g~~:;~;~"a~\i
Ensayos pre Y oos-test en un solo
Estudios de cohortes, estudios de
casos y controles
Opiniones de al!!oridades respetadas
Estudios descrictvos
Informes de co;its de ex,jertos
~ig. 2:4 J.~rarqua de las evidencias aceptables en
investigac:on (despus de Muir Gray, 199B).
brio en su actuacin ocupacional, buscar informacin
sobre las motivaciones, deseos y necesidades de la
persona, y despus utilizar las ocupaciones significa-
j tivas como el medio teraputico a havs del cual pro-
J vocar 1a adaptacin al nuevo patrn de actuacin
ocupacional deseado. Este proceso se llevar a cabo,
en lo posible, en base a las pn1ebas y conocin,ientos
que el terapeuta posee sobre las diferentes habilida-
des, medios y tmicas que tienen a su disposicin. La
preparacin del t, por ejemplo, es una inte1vencin
lll.'. rb..'f';':Cc.,cupc,c_J_li,-1;:;i fren1enrernt:Hte ,u::.izada. La
-flgU.ra 1:5 ffiuestra cmo se pueden utilizar pn1ebas
especficas para ayudar a utilizar la preparacin del t
como parte de un programa de intervencin.
La utilizacin de la ocupacin como terapia supo-
ne la comprensin de muchos elementos que contri-
buyen a tm comporh1miento ocupacional exitoso. La
figura 2.6 muestra la relacin de estos elementos y
cmo la ocupacin puede ser concebida como el me-
dio y el fin de la inte:vencin. Es fundaniental asegu-
rar que la ocupacin se rnantiene como el centro
nuclear de la prctica. Tanto si trabaa con los compo-
nentes de actuacin que forman las piezas necesaiias
para desarrollar las ocupaciones, como si analiza h
ocupacin y/o la actividad para descubrir y remediar
carencias en las reas de comportarrento, como si
da? Sentin1os que no poseemos los recursos sufi-
cientes para desarrollar estas actividades? Son las
presiones de los empresarios tan grandes que ya no
son una herramienta til dentro de nuesfro reperto-
1io? Hemos asistido a una poca, aunque por suerte
ya la estemos dejando atrs, en la que los terapeutas
ocupacionales utilizaban actividades)) como las
sinfonas aa1ticas, el pulimentado de la superficie
de mesas, 1a extensin de go1nas, o los juegos repa-
rndores sii1 ningn fin (muchos de los cuales r10 son
ni con\.:'civos, ni g;iac:usos y-, de hecho, ni siquiera:~;;
desarrolan como llit uego) para 1ntf'i"\'eir "ula- .il,_
mente sobre los corrtponentes de actuacin ms que
'
sobre las necesidades del co1nportamiento ocupacio-
nal. Por. suerte, tarnbin estan,os desarrollando una
identidad profesional suficiente para evitar que nos
aventuremos en los dorrJnics de otras profesiones
mediante los ba.11.os de cera, los masajes y los tnicos
fw1cionales. Despus de rev.sur casi 800 intervendo
nes utilizadas por los terapeutas ocupacionales, Mi-
ller (1999) constat que el 51 % respondan a ,isolu-
cin de proble1nas de actuacin (incluyendo
aprendizaje de nuevas tcnicas, adaptacin de la ac-
hrncin o su1ninistro de ayudas tcnicas); el 43"/o es-
taban clasificadas como uso teraputico de la acti-
vidad (incluyendo el uso del trabajo con madera, la
 LA OCUPACIN COMO TERAPIA 43
42 FUNDAMENTos DE LA PACTiCA

i~------------ -----~-----~----,
Por qu utilizamos !a preparacin del t?
----
Para qw'n va a ser el t? Prepara/bebe la persona normalmente t?
- Si el t es para varias personas, entonces siempre ! - Si la ac~\f,dad no tiene significado para la persona,
entonces su reaiizacin no ser teraputica coNTEXT_CL
io preparo en una tetera DE ACTU~JN.
- Los pa1icipantes LJlifizaron ms deun modo de preparacin J !Para qu se prepara el te?
de una taza de t dependiendo de quin fuera a tomarlo j - Hubo .muchas razones para prepaR.r el t, pero no se
Cmo prepara la pers_ona normalmente el t? i, - mencion
, _ como un factor principal ia satisfaccin de la sed
Predominan los significados sociales. La preparacin del t
- Lasd1.ferenciasenelmtododepreparac1n de una taza de te sel intentaba proporcionar comodidad, relax, frescura y
1

percibreron nos!odepetidiendodediererttesct.ituras, sino ,.

acogimiento ACTUACIN
tarnb:n entrod1versasgeneradonesdeunamismacu1tura f ! - Preparar y beber t fue una experl,encia mulhser,sorlal OCUPACIONAL
Socfa!I
- No se obtienen demasiados resultados de la prctica 1 i
que estimul el olfato, e! sabor, e! tacto y la visin
de preparacin de una taza de t ... si adaptamos un 1 ! - E! t ofreci un excusa para tornarse un descanso en el da No
mtodo que tiene poco significado para ia persona i - Beber t fue un mtodo de dividir el da en perodos los vecinas
' maneja.bies, para cambiar y separar ias actividades Pf":ermce
Qu equfp'c!materiaies deberan ser utilizados? ii al crculo
- La vajii:a de porcelana ciiina fue bien recibida. [ de cingu;os
En general, no gustaren ias tazas de cermica pesada . Etapa de !a vida ;: _Miemb_ro
- No -s.e menci01'.aron otros onjetos e ingredi,mtes, ioJ de un grupo
r---- -:::, Preescolar
familiar
que quiz indica que tienen menos importancia
------------~------ -
-, i Cundo debe_ria prepararse el t? grande
,' ,- ---------------
j -Sebebidespusdelascomidas ' Va,
- Una taza de t marcaba Brownies
el comienzo de un nuevo da J

- Las rei.;niones dominicales para

---- _ L
1 temar ! fueron percibidas 1
L__:_~ostJmbres _____ J
1

[ Dnde deberamos tomar e! t?

i! - W;~ amigos siempr~----- Es la preparacin del t una actividad significativa?

tienden a :ornarlo en la cocina" i
- ~si es:oy solo ... enfrente ! Tomar et t como una actividad social
1 de la te!evisiri ;:,or comodidad
" - - - - - ~ --------'
i - Tomar e! t proporcion conciencia del tiempo ..
de compaerismo
- La preparacin de una taza de t revel un mundo
de significados socialmente compartidos
Qu significa.rii para esta persona?
- Para esa mujer {con una epros_in tomar
una taza <le t en el departal1ento Ce,tecepi,, o,oo;,sooc,,1
i. lngro. de h ~()"'."';;:~::::::: ~~Jr.Cbt,o.: ~ - ~ - :._-j a
mpc rS:iOfid.r na 'inVtaCln de un
CLlllUralmente apropiado Economa/
Cmo utiliz la preparacin del t? i' - Tornar el t no siempre es culturalmente relevante o es
--i~pende //
- Fijar el ejercicio dentro de la ocupacin 1..ma actividad elegda en el esl',lo de vida del paciente
1 de subsi1os

1
aumenta la motivacin y meiora ta actuacin f
- La motivacin para participar en cualquier actividad
depB11de de1 signif1cc1d de esa actividad para el individuo Amortizndc
- El resultado deseado de la intervencin no es !a taza <le, una hipoteca
t... los ierapeutas ocupaciona!es utilizan tcnicas - El significado de una actividad raramente es senci!lo

de ana(isis y reflexin para convenir la preparacln de
una taza de ! en una forma de tratamiento
- Mediante la preparacin de una taza de t, el individuo
est aprendiendo todc: una gama de habilidades
i -~nsfe_~i:~-------- ------------ ____ _j
l
y ser diferente para cada persona Asegura
familiar
- En a!gunas ocasiones, fa actividad 1jene significado
i ei terapeuta ... pero el nico significado que tiene
para el paciente radica en que se le ha dicho que
j
la realizacin de dicha actividad es beneficiosa
Fig. , la reladn de los e!ementos de la actuacin ocupacional que pueden ser tratados durante ia intervencin, rnoslrarido
26
cmo influye cada urio y cmo es influenciado por les otros.

Fig. 2.5 Cmo la evidencia relacionada con la preparacin del t puede ser utifizada para fundamentar su uso como un medio 1
teraputico. la evidencia proviene de Greek ( 1996), De Kuiper y cols. (1993), Hannam (1997) y Fair y 8amitt (1999).

1
 44 FUNDAMENTOS DE LA PRCTICA LA OCUPACIN COMO TERAPIA 45

cocina y el canto co1no medios para favorecer la ac
h:adn), mienhas que el 6'Yo restante se encontraban
fuera del 1nbito de la terapia ocu:mci.onal e incluan
ei uso de tcnicas no aplicadas en la fo1111acin de
los terapeutas ocupc1cion,es, ya que no estaban re
lacionadas con la actuacin ocupacional de la perso
na. Cuando analicemos nuestras prcticas, podre-
,---
DESARROLLO DE LAS HABILIDADES DE ADAPTACIN REQUERIDAS
PARA R ESTAURAR, MANTENER Y ADQU!RJR LA FUNCIONALIDAD
------_____
r 1 . Uso--;;;tareas con compo"nentes de actuacin
1 significativos para reparar los potencia.dores
i
1
mos estar seguros de que nuestras intervenciones no
entran denb:o de esta ltima categora? Y si lo [tacen,
por qu las utilizainos? La agenda del gobierno
para el futuro desarrollo de !as profesiones reconoci
das por el I-Iealth Professions Council apoya con
fuerza la identificacin de las tcnicas cenfrales ge
nricas. Si la terapia ocupacional no define clara-
ejora del;/ de reas de actuacin
1 especficamente identificadas despus
mente la utilidad de su prctica, podemos encon
traffios apoyando este cambio involuntariamente.
De hecho, Hagedom (1995) seala: Afirmo que si
este elemento [la ocupacinJ es elinli.nado, !o que se
desarrolle podr ser todava terapia, pero no ser te
rapia ocupacional. Sin un marco firme que gue
nuestra prctica, los terapcutcts ocupacionales pode
rnos desli1.an1os con facilidad hacia caminos no ocu
pacionales que conducen a una prctica indefendi
ble y no ocupacional.
CONCLUSIN
Sin duda, los tiempos estn cmnbiando y los terapeu
cambiante del cuidado de la salud, pero deben1os ha
cerlo con rapidez. La figura 2.7 propone un modelo
que sirve cmno gua del modo en el que los terapeu
tas utilizan sus tmicas ocupacionales y de actividad
con el fin de fundamentar un progrnrna de interven
cn. Sin embargo, el punto hctsta el que se utilicen es
tas tcnicas ser detenninado por las necesidades del
individuo y del contexto teraputico en el que trabaja
el terapeuta. Su conocimiento de la ocupacin, por
tanto, supone una referencia fundamental en el pro
ceso de intervencin. Sin la aplicacin de este conoci
rnlc...'1tO, la intervencin se convierte en el mejor de los
casos en ,epetitiva, basada solamente en la costumbre
y en la prcctica, y en el peor de los casos en tm pro
grama t(nico estereotipado, basado ms en el diag

i de actuacin
nstico cln'icO que en las necesidades ocupacionales
! de una carencia en e! nivel de competencia
1
1

tas ocu:p adonales deben n1overse con ellos o se que de la persona. Si deseas que tu cpnocimiento y prcti
existent0
o Hacer pasteles para aumentar la funcionalidad
de !as extremidades superiores
1

darn rezagados. Debemos evaluar nuestro conoci ca se desarrollen, debemos asegl:rainos de que este
" Prepara'. caf despus de !a provisin de uria
o Recopilacfn ele uri lbum bistrico vital para miento de la ocupacin dentro de la cultura no sea d caso.
mejorar la autoestima J
1
prtesis en las extremidades inferiores
1
o Cuitivo de plantas ornamentales
i
para I i Ir de compras despus de sufrir !os electos
de una infeccin viral
aumerJar el _equilibr o
" ,Jugar d ?mms de imgenes para mejorar la 1 1
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..:.... l. 5;,f,,..t~ t1dn-.Lt-:.~ .~::;:;;_ _';;, .': .,._:J:1c.~~n
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Aprendizaje del uso de una secuencia
deten1inada para vestirse descus de una
disftmcin en !as extremidadeS suceriores
1
o lristalacin de un elevador para fa:ilitar ei
i
contratacin de un ama de llaves despus de
una incapacitacin para desempear el mi de
sustento de !a casa
Retencin dei rol de decorador de ia casa
mediante !a toma de decisiones. pero cediendo
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li.nd!ey Jdlscussion97.shtm1 Compensatorio 76
trminos generaks, ti Teora comprende los pnn-
Conclusi6n 79 tos de vista filosficos, !os pc1radigmas, los marcos
Lk ,c:[tHL~c:., -l.0.:,-,;_,~1L:elo:o, :~b 'euoqL\esy,18_":
Biu1iografa 80 particul.fri:s . .El t"i"..,pta ocu!)i:.iona~ c'.ebe e_star
11W.iari.zado con estos ele1nentos teoncos, ya que
occtipationa! performance. Arneci.n Journ.11 of son oroducto de su profesin, con el fin de tener
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Octupat'.onal Tnerapy 62{3):192~198 Las priineras secciones del captulo a.naliz<'..n ~a
lmportancia de la teora en la profesin de la terapia
47
 48 FUNDAMENTOS DE LA PRCTICA
su conjtu'.to. Este hecho puede reflejarse en \os recer
El (ode of Ethics and Professional Conduct de la nacimientos acadrnicos (diplomas, licenciaturas,
l .
peuta ocupacional. Se d ~ y en~ traba~ dei tera-
ocupacional en su conjunt sejable considerar las cual.idades fo
cualquier profesin. mdamentales de British Associ.ation of Occupat.on-211 Th2rapists doctorados) y a travs de la investigacin convali~
za<los en el an r . d e e~ vanos trmtnos utili- ('.2.000) define los !:UOdos qne los profosion2,les debe- dada, ai.1nque tan,bindebe plasma::c,e en \a manera
mar(: d . f a 1s1s. e l<'. teona '"'
.. ,o <(pa.ra di'!Tit'..a, ran asumir para ahontar sus responsabilidades la- en la que los rnienibros de la profesin estn fam:i-
pu' o .; 'H~.erenc1~, enfoque>) y modelo~ Des- Qu es una profesin? borales en r~1acin con l.os consumidores en tr- hariz.ados con la teora ictual y en el modo en que
elas,,se l ,ustran las mterreladones entre estns rea" i:ni:nos de responsahili.da<les, de relaciones, ele Teflejan positivamerrte en su prc'ticil estas teo11S y
de eona, "
ir,tegridad profesional y de estnd<1res de prctica. creencias.
la aL~~ se~:iones sigi..1i7ntes del captulo versan sobre Entre estos se encuentran artculos relacionados con La confianza d.el terapeut\ en el tiat\mlente de
p,H:::anont de ,la teona a. ta pn'k.+ica
se discuten E .
n pnrner lugar 1a conducta profesional, la con1peter1cia clnica, el los casos, en la tonta de decisiones y eri l.a defenss:c
fl.ue1 e . ,. eoria~ especrficas que han ten)do ima in~ comportanoiento p'ef&onal y el desarrollo profusonal. de los res1tltados se sostiene mediante una co1n"
l ia rrnpartawte sobre la tera . .
las teoras hunvin' f d l pia oc-upaoorral; _son El College of Occ1.tpati.onnl Therap\sts, el Coun- preru,i.nfun,e de los principios tericos de la profe-
tivid;,d - . , is i._ci\S, e as octipaciones/de las ac- d.l fot Frofessions Allied to Medicine y el Pri.vy sin. La habi.dad. para justificar <'i<'.tos es 'cl1"\ cowcr,o-
, ,es Y ps1cosociales Se en , 1 nentc fundarnentnl de la atencin del cu.dado soci~J
bsicos de cada teori . d :c,:neran os supw;st<.1s Coundl, junto a 1os responsables educativos, vaii-
Y
ticu1ares de estas te a sed escnbe1: las tnejoras par- dan los programas ed1.1cativos que permiten formar y de la salud e:n \a actualidad, ya que cada vez rn.1s
denho de h te,.,~. onas :' aetrBrao a su evolucin pa.rte ele la prfesin. se exi.gen prcticas ftmd<1menjadas en pruebas. L.1s
E e ' :.1a 0Cl1paoonal.
auditorias dnkas, las exigencias de eficacia y la
cada~ r:s:a~;::~/ecc;nes ?el
caphilo estn dedi~
Implicaciones
efectividad eri los costes exigen profesionaEdad
tenido na i.:nf.h.1e~:i: 1;renc1a particulares que hart pan1 pocler_ explicar o defender su5 prcticas ante
to de la dfrf . , , _1mportante en el tratamien- de ta terapia ocupacional los gerentes, 1os coroproc\.ores y los consurnidores.
(Kielhofncr, 1992)

pensatorios d
"' unnon fs,cc orine l
cos de referencia de. des<-;~./01io
. .,
~1;
me:1t'~ los n-rar-
mecan_1cos, com-
Es furt~mi.ental que la terapia o('.llpad.onal posea
uria base terica firme si quiere seguir siendo 1111-::1.
EL Heatth Co1..1ncils Act \1999) \\; formz,liz<>dO la exi-
gencia a los terapeut:1..s p<1ra que c:ontr,cn con St\
n1ritos y tmyt ~ aprend1:z:n;e. Se establecen les No existe nin.,.unc1. d nn .6 ,
que entendem~s por e ro~~l .~ unica que defina lo profesin reconocida. El estudio de la base tercil desanollo y aprendizaje profesional con el fll1. de
1 ' aoones de cad"' d tos q d f P smn, aun.que varios tex-
y se discute su relev;mc'' "'marco ,e referencia en la q1..1e se bas" y \os ii..rnd.arnentos desde los que asegurar que sus priicticas profesion\es se n1antie-
ue e men las caractersticas repr"'"""'t" d se desarrollan S1JS prcticas d.ebeda ser un'I paTte nen ach1Rli.zac\as y son competentes y ticas.
d"- la prcticc1 de la achia~~c::.el entorno ca,nbi.ante una pro! , - l '"~c.." ""vas e
e eo1n sena an una serie de pu " ,
Ademl- d 1 ' r"tsos en com1rn esencial en cualquier desarrollo de la profes{n. La
., e;:, e as arrackristicas sociaies del" f .
sien, se c01.i-;id h d - ,, pro e habi1idad en la "actuacin basada en la prctica, en CLARIDAD DEL OBJETIVO
fesin l .. eran m _ainentaies a cualquier '" la repetid6n y en \a experi.encia refleja uf\ ):llvel de
as s1gtnentes particularidades (VfaUis, 198~): competencia tcnlco. LA proksi.onali.zacin, &U\ em-
LA IMPORTANCIA DE LA TEORA La teora es la lente a travs de la cud vemos la 1:eali.d?.d
bargo, exige capacidad para pensar, para refl.e}ar ex- con mayor d;i.r;,d;i.d,
Un Unico cuerpo de conocimiento que sea ti periencias pasadas y para relaci.Oriar stas con la
PROFESIONALIDAD :~te a las prctcas y creencias de la ;rof~~~n- te.orfo, con el aprendizDje {Parham, 1987) y cort las
gunos conocimientos "Ueden sup . - .
de otras prDfe t" erponerse al situaci.on.es presentes, cori el fin de que la eleccin
En el .a,cttial inercado competitivo de las ., . s1ones, pero la mtegradn v utiH21- T,.:1 h,'::tc-ri.0. -::1.e 1.: tcr:.;~s ocup-aci.c,na\ d2,n,,--.,tr<1 l'i:-.3
~~: ~~.~t;:~t~.
ate.nc1on social la te,.ap1 . alud y-de la de <{lctuaci.n sea la ws apropii\da parad probk-
se sobre 1..l"'" ' ' , ~ ocup<1ciona1 debe asentar- de1 conocinUento son ltnc?,S p<a;a rn.a particular~ el.- r?--;,:nf'<1.T""ionf') ..-J,-,;,;,, <" r-1.i~t \;0",1~e,:c;enuas de fundamei1.ta1 llfhlf'l'.o"fosi:61\\;.;:16ie
ueda defini '"' marco teor>co
, . fi. 0.
nne me~ 1ant.e el cual . :'..'Y)G) a. un J;:c;.:rE0</,c, ;:;.,;1tl11T,c::,;\ii: p,. .. .;t.;",ch.1 una base terica dbil. Debido a 1a faltfl de un mar-
P el fin d t&e a s1 misma y "tlStif1ear sus i'!cdo11es Una_J?aseteriqt fir-n,o ,l~-.i~ 1 1
co terico slido, \.a profosin se desvi, part.cu.i<.r-
con ,, laS filnsor"'~"" ,e_ , ___-, ""-;""'".' que _s~ ~0; ll011en, el.\ el 10." cnngreso 'inten,ad.or,al de la World Fed.e-
e. tnanter,('J '\'., ,.......,; 0 ,.,, . ~ ,- , .
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tos sefutl- v.,, ~vcE''> e 1a prutesi.n. t1uchos-tex-
an qe esta base terica debe - d
ra!iO\\ of Oi::c,..1p.ati.onal Then,pists (\.YFOT) resalt e\ n:tente en tos aos sesenta, d<". su bjetivo original y
valor del pensamiento. oefini la estructura de la ::,e relacion con teorfas de otras profesiones quepa-
e m10. Terapr O , mostr~~a mediante la illvestigacin y el::;~; e- recan ofrecer una base de conocimiento ms fir111e
en1ergente en la ate ~, c~pa:io~ctl, una profesin profesin co1no el cuerpo conjunto de conocimien-
los terapeut
de estatus profesonai
mtod""' p d'
nc1on ;;an1tana" y recomend a
as que "trataran de validar st\ ; 00
d"
me 1ante la elaboracin de
ex, encia
:;::r~de
R~qu1s1tos educacionales para convertir.: ,a.
la pro~:'in; fonnacin cont~:a~:
, la profes1on para mantener lo,; e t. -
to, de habilidades practicadas por sus miembros y
de valores y creencias compartidos q_ue s,.1byacen en
la tica y en la motivacin de sus miembrosi>. Asi-
o que enm particularmente valoradas o estaban de
moda en a.q1.wlln poca (v. cap. l}.
Desde ent<Jnc.es, los terapeutas oc\1podnn<1les l:w,n
'-'" ara me irycontt0 . , ..
ciencia de las y' . ar a erectiv1dad y efi-
dares en epocas de cambio. , s an
co111enzado a cuestionar y valorru: su propia filosofa
rosmo, resalt que la estructura depende del pcn
los planes oro-p-~ctti1~as, d~ los procedim1.entos y de Autonona en la determinacin d l . samiento ql1e la hi.Zo'nacer, que la irnpu1sa haci de- bsica. A travs de1 desarro1lo de mocielos conceptui-
oamza vos tBlom e 198 profesin y en el mantenimis;nto d: 1: ::f:~sdd.e la
lante a travs del c:amh\o, del progreso y del les, del anli&is d.e los erJoques y de la valoracin de
de la publicacin de est . f ooper, 9). Des-
do investi"'ac,o,., . e m otme, se han des2irro1\a~
Respo"~~btd

d . .
0~1.h,r os ma,,
"'~" i l ,a etica para re'""1~ odosares.
de retraso)) y ai1adi6 q1,.\e el p~ns<'-.miento es el can\1no las prcticas, han si.do capaces de j\.1StiiC11I la bose en
o ..es J evaluado , comportmniento
f ., de anuel'os
, ' per . .
~ enea.entes a la mediante el cual la estructura <(se mantiene unida o la que se fu.nda1nent311.. las intervenciones teraputi-
derab\es, much;1s d , 1 nes practicas co:nsl-
. . . .,
mveshgaoon .
a terapia ocu
e 1as Ct,ct,cs

1raleza - la , pac:on~1. Antes de considerar

se han centr"do e ,
y ene.1desarrollo de la ba:.cr te ' nda
c. onca e
la natu-
pro es10n y para proteger al individuo
Compromiso
he
r.
1 pro,.es1onal
. de perte1'e"o
'"aparaa- . d
nr~e a as practicas y creenci.as de la profesi<:i.
,
1 separada. Un alto grado de pensamiento y de ra-
zonamiento dlllico favorece no slo al in.cl.ividuo,
sn\o tan,bin al recur1.odnento de la profesi.n en
cas y de explicar con 1nayor clardad a ellos rnismos y
a 'ios dems los objetivos y metas de la pn1ctica.

y 1m.por,anu<1 de esta' base e' ~ anca, es acon- Ypara su desarrollo futuro.

\

1
 50 FUNDAMENTOS .DE LA PRCTICA
Sin tm marco terico, una profesin es co1no un
barco a flote sin wca brjula en tm mar turbulento. Se
encuentra a merced de las n1odas y de los cmnbios
sin que alcance nunca su propio destino. Corre el
riesgo de llegar a algi.u1a orilla desconocida, en la que
probablemente su tripulacin carnbiar- su compor-
tamiento para adaptarse a las costt.unbres o cultura
de los nativos con el fin de conseguir su aceptacin.
La teora es la brjula que guia el progreso de la
profesin, manteniendo su direccin independiente-
1nente de las torn1entas o cambios que se encuentre
en su carnino. La teora establece el Clll'SO (el proceso
teraputico) y dirige el cam.Lrio (la intervencin) para
asegurarse de que el barco alcanza el destino elegido.
La teora es el medio a travs del cual nuestra prc-
tica profesional puede ser explicada y da.rificada,
para nuestro propio beneficio y como respuesta a
los dems. Es un marco de trabajo en el que pode-
fftos explicar la filosofa de nuestra prctica, justifi-
car el valor de las intervenciones y medi.r la eficacia
del tratamiento.
El awnento de los servidos basftdos en la co1nu-
nidad coloca cada .vez ms a UN mayor nunero de
terapeutas ocupacionales en situaciones multidisci-
plinarias en las que tra~ajan con c01npaeros de
otras disciplinas. La experiencia y el conocimiento
profesional firme son, por tarlto, fundamentales para
mantener la identidad, para educar a los dems y
para integrar las prcticas de la terapia ocupacional
dentro de un rr1.arco de referencia ntultidisdplinaria.
Los profesionales necesitan tener confianza dentro de
su disciplina y demosl:rar capacidad de pcnsantlento
independiente y razonmniento clnico para satisfacer
fas necesidades de las personas y justi.ficar sus accio
nes a los dernf;. Para hacer esto con eficiencia, el tera-
peuta necesita una base terica firme que gue sus jui-
cios y desarrolle su experiencia prctica.
L.a teora es una parte integral de la prctica profe~
sional competente (v. fig. 3.1). Mont y Ross (citados
por Black y Champion 1976) nos recuerdan que <sno
hay nada poco prctico en la buena teora ... La ac-
cin separada de la teora es el deambular aleatorio
de una rata en un laberinto. La buena teora ofrece el
poder para encontrar el camino al objetivo con tma
mnima prdida de movimiento y de shock elchi.co)>.
ENTENDIMIENTO COMN
En una profesin que tiene tma amplia variedad de
prctica, es fundamental tener un entendi1niento
ic,esti~.!dentidad-
~ orofesional
\/ \ /
Claridad
del ..,_ _ _ _. . Entendim:ento
1 1 com1.h
Desarro!lo
profeslor.a!
Fig. 3.1 La importancia de !a teora eri !a prctica.
comlln pl.ra n1antener la identidad profesional en-
U"e sus rnlernbros y a los ojos de los con1pradores y
consumidores.
En un artculo sobre la ciencia ocupacional, Clark
y cols. (1991) sealaron la necesidad que tiene 1B prO-
fesin de tener w1a visin unificada de lo que es el
ncleo de nuestra prctica. En los aos sesenta, la
alianza de algunas reas de la terapia ocupucional
con el n1odclo mdico provoc w1a divergend2. en la
prctica con el desarrollo de tcnicas especializadas
basadus en factores mdicos ms que en las necesida~
des ocupacionales de los 1di\iduos. Estas di-vergen-
dJ.s no aportaron nada para mejorar b co1nprensin
de la profesin por parte de los usuarios, de otros
profesionales y de los gerentes, Cuando fas personas
reciban tratan1ientos y consejos diferentes de tera-
peutas distintos se produca una confusin compren-
sible, a menudo seguida de un.a falta de respeto n los
mtodos utilizados o a la infonnacin facilitada.
C~o puede explicarse una situacin as? Gran
parte de este problenia se debi al rasis en el cono~
cimiento del hacer,) rns que en la comprensin del
valor de conocer el porqu que subyacia detrs del
Hhacer", o de la claridad relacionad2. con la filosofa y
con el proceso de la intervencin. El desarrollo de la
teora basada en el hof;mo y en el hu.manis1no, y la
organizacin de esl-rategias de intervencin basadas
en el problema han pern1itido a los terapeutas com-
-----~-------~-----------
_'prender y explicar con mayor ~la~idad los objetivos
previstos y ~,s ~:1:tas de sus.pr~cticas, lo que~ he-
cho posible ustificar las vanaoones en los metodos
iitilizados con el fin de alcanzar resultados deternU-
,;-nados para afrontar requerirn.ientos individuales.
El terapeuta ocupacional ha sido reconocido por el
alcance nico de su prctica, a pesar de correr el 1ies-
go que seala el refrn popular El que 1nucho abarca
poco aprieta)>. El don1ll1io y el mbito de actuacin
cada vez ms importantes en la situacin actual
la salud, en donde existe tnayor diversidad en los
servicios y en la reparticin de los servicios, y en don-
de la intervencin est dirigida por las necesidades,
Los pacientes de la terapia ocupacional han cam-
biado en los lt:ii.nos aos, y can1biarn an 1ns en
el futuro con la inclusin de u11 mayor nmero per-
sonas con problemas rnltiples y complejos. Esto se
debe a varias razones, entre las que destacan1os;
Cambios den1ogrficos, incluyendo un aumento
en el nn1ero de personas n1ayores.
Avances en las tcnicas quirrgicas y de supervi-
vencia que permiten a las personas vivir ms
tien1po despus de un l:raun1a severo, y vivir nut-
cho n1s tien1po en condiciones mdicas crnicas
como por ejemplo la esclerosis y el cncer.
tv1ejora en los cuidados prenatales y natales, y en
las tcnicas de diagnstico, que han perntido
sobrevivir a nios con impedin1entos n1t.ltiples.
Den1anL{as de la mano de obra, que han provo-
cado condiciones ortopdicas simples que no
haban sido percibidas por los terapeutas ocupa-
cionales en 1nuchas reas debido al au1nento de
las presiones en las necesidades de aquellos con
proble1nas crnicos o complejos.
Con,o resLJtado de este cambio en los pacientes, el es-
trecho enfoque de anteriores tcnicas de tr:atanento
no ser suficiente para satisfacer las necesidades de
las personas. Ln creciente llnportanda de comprender
u1ejor al iJ.1dividuo supondrl1 tm estmulo para inves-
tigcll" los 1nritos de los marcos de referencia particula-
res y para el anlisis de cmo muchas teoras pueden han soportado la presin de tener que ser (<actores a
se.r integradas conjuntamente para afrontar las necesi-
dades complejas de un cambio en las personas.
UNA BASE PARA LA INVESTIGACIN
Y EL DESARROLLO
La interrelacin entre la teora y la investigacin en
todas las reas de conocimiento y desarrollo es de
MARC$ TERICOS 51
sobra conocida. La teora fonna la base sobre la que
se desarrolla la investigacin, y la investigacin con-
duce a la aprobacin o l desaprobacin de la teora.
El (ocisc Oxford Diciionary define investigacin
como la bsqueda o indagacin atenta sobre tm
ten1a para descubrir hechos mediante el eshidio o el
exan1en crtico. La investigucinc e:> una pregunta
en busca de tu1a respLtesta. En el entrno actual de la
terapia, en un mon1ento en el que lc1s profesiones re-
exannan sus prctic:ts paru justificarse ante sus ad-
ministradores, sus gestores y otras profesiones, y
presta..., atencin a satisfacer patrones c.:unbiantes de
necesidad, son Lmda.rnentales la investigacin y los
estudios. Los terapeutas ocupacionales necesitan in-
vestigar las premisas sobre las que se asientan sus
intervenciones, probar su eficacia a los dems y fus-
tificar la base cientfica de sus prcticas,
Mientras muchos terapeutas, adems de otras
personas, reconocen intuitivainente los beneficios
de diversas prcticas de la terapia ocupacional,
existe tu1a carencia de investigacin mediante la
que se haya 1nedido o probado la efectividad de es-
tas prcticas. La conjianza en la intuicin y en la va-
lidez a primera vistu no proporciona una base sli-
da sobre la que juzgar el valor de una prctica
detennir1ada o sobre la que funda1ncntar- desarro-
llos futuros.
Mucha gente percibe la investigacin con10 algo
realiz,ado por otros que servir como fuente de in-
foru1acin. Esto es b,1stm1te cierto hasta un p1u1to
determinado. Sin e1nbargo, este punto de vista est
relacionado a tnenudo con las dudas existentes a la
hora de emprender una investigacin,, ya que se
percibe cor:.10 algo especializado,_ corrtplejo, alta-
n1cnte intelectual, lejano _o i.ncluso: (<separado del
inundo reah,.
En el pasado, los terapeutas ocupacionales Se han
ganado prestigio con10 "hacedores. Se han mostrado
activos en la determinacin y utilizacin de mtodos
para potenciar las habilidades de las personas afecta-
das y pacientes como (<hacedores, y ellos misn,os
1nedida que ha aumentado el nmero de personas
que ha requerido sus servicios y que la profesin se
ha expandido. Es'te hecho ha sucedido a expensas del
tiempo dedicado a la investigacin, y a clarificar y
cua.ntificc1r los resultados de la actuacin)>, o a costa
de promover Lm nuevo pensamiento.
Todos los ter,1peutas ocupacionales deberan es-
tar implicados en la investigacin en algn aspecto
 52 FUNDAMENTOS DE LA PRCT!CA
de su trabajo, incluso si solamente es para validar
su propio trabajo. Esto se puede realizar n1ediante
la forma n1s sintple de evaluacin de tma prctica
o tma intervencin particular, o 1nediante una in-
vestigacin n1s compleja de las necesidades y los
modos de provisin de estrategias de pllnificadn
htturas, La investigacin tRmbin se necesita nc1ra
desarrollar instnunentos de valoracin ms vdos
y fiables sobre los cuales los clnicos puedan funda-
mentar sus estrategias de intervencin (El lis, 1981).
El estudio desarrollado por Taylor y Mitchell
(1990) revel que muchos clnicos no realizaban in-
vestigaciones debido a la falta de tiempo, de finan-
ciacin y de habilidades, adems de por la exigen-
cia de la carga de hab<1jo soportada, pero se
mostraban a favor de la investigacin clnica vesta-
ban dispuestos a cobborar con investigadore; expe-
rimentados. Desde entonces, muchos ms profesio-
nalesse hnn implicado en la investigacin a travs
de proyectos basados en h,1bajos para investigar fa-
cetas particulares de su senico o prctica, a travs
de un nllmero mayor de estudios acadmicos junto
a los gestores educativos o a travs de puestos tem-
porales o permanentes para investigar.
Ninguna profesin puede permitirse quedarse
pan1da si quiere mantener su credibilidad, aunque
los cambios no deban ocurrir porque s. Alu1que la
terapia ocupacional necesitc1 mantener el ritn10 de
cambio respecto a la modificacin de fas condiciones,
no debera perder de vista de su objetivo originll.
Lyons (1985) seal que los terapeutas han (<ad-
quirido un cuerpo de conocimiento modesto pero
respetable, qe debera ser definido, irrvestigado
y sistentatizldo, con el fin de convertirse en e\iden-
te, defiI1lble, defendible y vendib1e. En las condi-
cones actuales de la atencin social y s.mitaria, es-
tos factores estn cobrando rnayor i.--nportanci<1 a la
hora de mantener y mejorar el nivel profesional en
la provisin del servido.
La teora gua las actitudes y ve.lores de trn.a pro-
fesin. Forma la base del razonamiento clnico (la
interrogacin, el anlisis y la determinacin de las
acciones) y de la reflexin sobre los resultados y
adecuacin de las prcticas presentes. La teora ba-
sada en reflexiones serias y en resultados demostra-
bles contribuye mucho al desarrollo de un pensa-
miento proactivo de las necesidades futuras
(Pamham, 1987). La historia de la desviacin de la
profesin de su objetivo original en lls dcadas de
los sesenta y setenta, cuando se actu sin el apoyo
de una base terica firn1e, definida y demostrabl
ofrece ms argtm1entos para la investigacin y
desarrollo planeado en base a una teora firme. '
DEFINICIN DE TRMINOS
Frecuentemente, existen pequeas diferencias entr
los profesionales mdicos en su concepcin de lo
trminos tericos. Esto puede ocurrir ya que algu
nas pallbras son utilizadas tanto en una profesi
como en otra. Adems, el anlisis de la terapia on
padonal es un proceso internacional, por lo qu
existen diferencias en el uso y comprensin de 1
trminos entre diferentes pases y, dependiendo
la fuente de informacin utilizada, entre los indiv
duos de un mismo pns. Por tanto, sealamos a co
tinuacin la definicin de los trminos segn lo
utilizamos en este texto.
FILOSOFA
Un uso comn del trmino filosofa. se refiere a u
conjunto de valores fundmnentales, por ejemplo, la
percepcin del significado de la vida v del mundo
en el que vivimos. La filosofa moral ;s la ra~a de
conocimiento que conecta con los principios del.
comportamiento y tica humanos.
La filosofa de la terapia ocupacional ::-e basa en
lo qne la profesin considera como una cllidld de
vida aceptable o dese8.ble. Determina los valores,
las creencias y las prcticas de la profesin, que se
fundamentan en lo que los terapeutas consideran
que es inherenten1ente bueno, y ofrece un base
desde la cual podemos aproximar la teora y la
prctica (Yerxa, 1979).
Una de las primeras filosofas de la profesin, ex
puesta por Adolph Meyer en 1922, identific latera-
pia ocupacional como un desper_tar al significado
corr,ip!eto del tiempo como la mayor marovilla y el
mayor activo de nuestras vidas, y la valoracin de la
oportunidad y de la actuacin como la mavor medi-
da del tiempo. La filosofa de la terapia 0~1pacional
se discute con mayor proft.u1didad en el captulo 1.
PARADIGMAS
La utilizacin del tnnino paradigma,> se hizo po- '
pular gracias a los textos del filsofo Thomas Kuhn
MARCOS TERICOS 53
s sesenta (Kuhn 1970). Kielhofuer (1992) Un esquema mental de algo que debe hacerse.
a'bbra paradigma parl referirse a ,itu1 Una manera de hacer algo, un conjunto sistemti-
ico consensuado que explica y racionali- co de reglas o principios q11e deben seguirse.
d profesional y la prctica, que inc011:ora Los principios o mtodos de un a1ie o lma cien~
,preocupaciones, los conceptos y expenen- da, especialmente distingtbles por su prctica.
a profesin, y que gua los valores y los Un sisten1a de ideas o sentencias que explica algo.
sos,).
adign18 impone una forma sobre una En este texto, el trmino teora puede ser utiliza-
riva de los valores, los principios y el co- do en cualquiera de estas formas. Por tanto, la teo1a
compnrtidos por los mie1nbros de una es un esquema mental de algo que debe ser hecho y
profesional, y determina el mbito y li- debe1ia retratar las reglas y prncipios de la tarea en
de una profesin, gu1ndo la prctica, la cuestin. En la seccin introductoria de cst0 caph1lo,
'n y e1 desanollo futuro. la teora se utilizaba en sentido general para refe-
adigmas son creados por los miembros rirnos a la discusin de los ((principios de la profe-
fesin. Son formulados para g11ilr el de- sin en oposicin~ su prcticl. Sin embargo, debe-
la teora y de la prctica, y son finalmen- mos tener en cuenta que ya que nuestra prc~ca
dos a medida que los nuevos descubri- debe estar ftmdamentada en la teoda, esta no debera
creencias e1nergentes cristalizan en un sihiarse lejos de la prctica. Una teora que no es apli-
lign1a. Este es un proceso de desarrollo cable directa1nente y no puede ser verifict1do con fa
ocurre en todas las reas de la ciencia. prctica deber ser rev'ist1da o descartlda. Las inves-
un eemplo histrico, despus de los des- tigaciones prcticas para recopilar evi.dencils ponen
ltos de Cristbal Coln, el paradigma de en cuestin la teora frecuente1nente. Las revisiones o
O-plano fue sustituido por el paradigma modificaciones del pensamiento debidas a las incon-
tndo redondo. Este cambio en el entendi- sistencils de la teora sern consecuenda de nn pro-
1 mlutdo provoc modificaciones en el ceso continuado de desarrollo.
to y en las creencias, y estimul y gui Se produce un ligero cambio en el significado
rmas de pensar, adems de promover cuando el texto se trasl8.da de la discusin de la teo-
brimientos. ra en su sentido 1ns amplio (p. ej., tm tipo de dis-
' ia ocupacional hl asistido al desarrollo curso como en: (<el tema de este captulo es la teora
<:hginas. El paradigma inicial de fa profe- de la terapia ocupzidona]n) a la discusin de una
basado en ll necesidad de la persona de teoran o uteoras,) particulares (p. ej., la teora del
)ado. Este paradigma fue reempl<1zado desarrollo ir1.telechtal de Piaget). Por tanto, dentro de
aradigma reducdonista, que resaltaba los fa teora., de la filosofa y del paradigma de la tera-
os del cuerpo y de la 1nente como partes pia ocupacional entran en jtiego v,nias ,,teorfas,, par-
s_ de un conjunto. El pan1digma presente ticulares, algunas de las cuales son nicas en la profe-
'elementos de los dos anteriores para for- sin y algunas de las cuales- han sido tomadas
'.nuevo que refleja el cornportamiento y la prestadas y adaptadas de otras disciplinls.
ocupacionll. Este pBradignta ha provoca-
rrollo de nuevos modelos, co1no por ejein- MARCOS DE REFERENCIA
_delo de la ocupacin humanil (Reed y San-
1983), el Modelo de ocupacin humana Un m<1rco de referencia es tm cuerpo organizado d~
er, 1985), el ~1odelo de las activid<1des de conocimiento, de principios y de descubrirrentos
nkin y Robinson, 1990) y el ~1odclo cana- de las investigaciones que forma la ba..se concephial de
-actuacin ocupacional (To,vr.send y cols., un aspecto particular de la prctica. Mosey (1981)
defini el marco de referencia como un (<conjw1to de
conceptos, definiciones y poshtlados consistentes in-
terrelacionados inten1amente que ofrecen una des-
cripcin sistemtica y sirven como prescripcin para
horter Oxfo1"d English Dictionary (1993) de- la interaccin del mdico con un aspecto particular de
como: un dmninio determinado de la profesin)).
 54 FUNDAMENTOS DE LA PRCTICA
A diferencia del paradig1na, que ofrece una es-
tructura general para el pensainiento, tut marco de
refercn6.1 racionaliza y explica una .faceta particular
de la prctica. Consiste en un grupo de teoras
compatibles que pueden ser aplicadas dentro un
campo particular de la prctica (Creek y Feaver,
1993). Young y-Qunn (1992) definieron los marcos
de referencia como aquellos aspectos que influyen
en nuestras percepciones, decisiones y prctica.
Forn1an tina base para el razonamiento clnico (Ro-
gers 1983).
Los 1nodelos de la terapia ocupacional han evo-
lucionado en parte a travs de individuos experi-
.nientados que han utilizado los 1narcos de referen-
cia para desarrollar sfructuras para la prctica. Se
han basado en sus propias teoras, valores, conoci-
rniento,prctka y descubrintientos para desarrollar
patrones y procesos ,9ue pueden ser utilizados por
1nuchos nembros de la profesin.
Los marcos de referenciJ. son, por tanto, impor-
t!ntes para el desarrollo profesional del terapeuta
ll:dividu.al y de la disciplina en,su conjLulto. Condu+
cena la utilizaci.n de un conjunto estndar de he+
chospara juzgar, controlar o dirigir algunn u.ccin o
.expresin (Reed. y Sanderson, 1983) y para darifi
car la explicacin, evaluacin y evolucin de la teo-
.. ra profesional.
,_.., Con10 escribi !Yosey (1981):
Un m<1rcu de referencia delinea lUl aspecto particular
de una profesin y proporciona un tema central a! que
referirse en la toma de decisiones que afectan a L:i
conveniencia del disefi.o del programa y de su
contenido ... Infiuye en las elecciones del mdico y en
su aproximacin al trata111iento y, por tanto, ofrece
lmidad, equilibrio_ y .f1cccin al p'.ogra1na de
rratamiento. -- - - - -
Sin embargo, la confusin aparece debido a las dife-
rentes etiqueta.s dadas a los rnarcos de referencia por
diferentes mdicos, de acuerdo a su pensanento y
su interrelacin de ideas (v. tabla 3.1). Las variaciones
se dan entre los te1icos americanos. N1osey (1981)
noinbr tres marcos de referencia: analtico, adqul-
sicional y de desarroll;;, rn.ientras que 1-Iopki~ y
Snt.i.th (1988) resaltan nueve: conductistn, bimnec-
nico, cognitlvo, de desarrollo, de desarrollo neurol-
gico, sensitivornotor, de comportamiento ocuplcio-
nal, de rehabilitacin y psicoanaltico. Estas
etiquetas distintas indican diferencias de pensamien-
to en lo .que realrrtente constituye un ,imarco de refe~
renca. 1-Iosey utiliza trminos ms amplios que
Tabla 3.1 Representaciones y terminologa de diversos
autores para !os marcos de referencia de fa terapia
ccuoacicnal
Autores Marcos de referencia
Mosey (1981) Analtico, adquisicionai, de desarro!!o
Hopkins y Smith Conductlsta, D1omecnico, ccgntva,
(1988) de desarrolle, de desarrdlo neu-
rolgico, sensitivomotor, de
comportamiento ocupacionai. de reha
bilitacin, psicoanaltico
YOlmg y Ouinn (1992) Actuacin de adaptacin, de
desarrollo, ser.sitivomolor, cognitivo,
de realizacin del mi, de rehabilitacin
Creek (1997) De rehabilitacin, psicodinmico,
concuctista, de desarrollo humano,
de ccmportamento ocupacionai,
conductista cognitivo, cognitivo
Hagedorn 1997) Biomecnico, de desarrollo neu
rolgico, de integracin sensitiva,
conduc:ista. cognitivo. psicodinmico,
humanista
Turner y cols. (1996) Fenomenolgico, de desarro!lo,
biomecnico, de aprendizaje,
compensatcrio
Hopk.ins y Smith para reflejar los modos de progre-
so, cuyos ttulos estn ms relacionados con estrate-
gias de intervencin particulares.
Las variaciones tambin suceden en los textos
britnicos. Young y Qu_inn (1992) identificaron seis
1nan:os de referencia de adaptacin, de desarrollo,
-s:.:1~::.ivomotor,.c0gnifriu; C:c h'.,i'.:,.,._.c6 JL;-'-:.vl y
cie re1:i'c1bilitaiil. .t 1991, l-J.agdo1Tl arVTdl"iciS
marcos de referencia entre aquellos que son prima
rios y aquellos que son aplicados. E! marco de refe-
rencia fisiolgico primario comprende los marcos
de referencia biornecnico, de desarrollo neurolgi-
co y de i.ntegracin sensitivo. Iguai.mente, el marco
de referencia psicolgico primario comprende los
n1arcos de referencia aplicados cognitivo y conduc-
tsta; la psiquiatra y .la psicoterapia enlazan con el
n1arco de referencia psicodinmico y el humanisrrio
apoya el rnarco de referencia aplicado hunlw.nista.
Creek (1997} identific siete marcos de referencia:
de rehabilitacin, psicodi.nmico, conductista, de
desarrollo humano, de cmnportamiento ocupacio-
nal, conductista cognitivo y cogn.i_tivo. La aplicacin
de estos marcos al campo de la salud mental a tra~
vs de diferentes modelos y enfoques se detalla con
1nayor profundidad en el texto (Creek, 1997).
Kielhofner (1992) afronta el ttulo marcos de re-
erencia seahmdo que prefiere nombrarlos como
n1odelos conceptuales para la prctica. Otros auto-
res ar5'l1rnentan que un modelo es una representa-
cin diagramtica, mientras que un niarco de refe-
rencia es una interrelacin de ideas y tencas
compatibles para explicar similitudes en las prcti-
cas v casos.
Los autores de este texto estn de acuerdo en el
tnni.no marco de referencia entendido con10 w1a
interrelacin de deas y ten1as compatibles que pue-
den ser utilizados para diri.,gir el pensamiento de los
rn.todos e intervenciones, una vez que las ntetas y
prioridades han si.do establecidas.
La cmusin y el con.fli.cto _han sido canalizados
mediante la identificacin de cinco marcos de refe-
renri_a funda1nentales que guan la terapia ocupa-
cional para la disfuncin fsica, basados en la discu-
sin c~n los mdicos y con los escritos de otros
autores. Estos son el marco de referencia feno1neno-
lgico (fundamentado en el pensamiento htunanis-
ta), tmto a los n1arcos de referencia de desarrollo,
biornei.nico, de aprendizaje y co1npensatorio (para
y, reflejar teoras que influyen en la intervencin tera-
' putica.). En algunos casos, se puede utilizar un
marco de referencia orirnario para solucionar tma
serie de problemas. En otros; se pueden utilizar
marcos de referencia diferentes para tratar diferen~
tes reas problemticas. Igualmente, se pueden uti-
lizar una serie de marcos de referencia para tratar
un rea en diferentes estados de la intervencin; por
ej~1n!)l.6;p'Lti::\.le se~ ac_o11sjabie_ utlli1:ar un nt<lrco 1e
refer1:nci"a biomecnk (/ d. desilrrnUo para gUiar fa
intervencin en las etapas de recuperacin, pero
esto puede tener menos valor en el tratamiento de
problemas que resultan de la disfuncin residual
una vez que la mejora ha alcanzado su tope, donde
tm marco de referencia compensatorio puede ser
ms apropiado.
ENFOQUES
Los enfoques son los modos y medios de <iachlc,r,,,
es decir, de implementar los marcos de referencia.
Un enfoque consiste en el fundatnento que subyace
en una tcnica espefica y en el modo en que es Uti-
lizada en la prctica. Un enfoque puede ser utiliza-
MARCOS TERICOS 55
do independiente1nente o en combinacin con otros
para alcanzar tul propsito o un objetivo. Por ejem-
plo, el enfoque de adaptacin, que est basado en ei
marco de referencia co1npensatorio, la creencia de
que un problema puede ser nlejor afrontado me--
di.ante su con1pensacin, rn.s que. 1,travs de medios
biomecnicos o de desarrollo que i?ejoren la flll1ciu-
nalidad anat1nica o fisiolgica, p_ede ser utilizado
exclusivarnente para tratar una _qisfuncin perma-
nente. Sin e1nbargo, cuando la.:disfwdn tenga
probabilidad de ser temporn.l, _es posible que el en-
foque de adaptacin solamente. plled;:i ser utilizado
por alg(m tiempo, para ser sustituido posterior-
mente por otro enfoque cuando comience la recu-
peracin.
Un enfoque determina cmo poden1os utilizar la
actividad. Dentro del enfoque de adaptacin, el te-
rapeuta ayudar{ a tm aficiOnado a la jardinera a
descubrir diferentes tcnicas para continuar con su
aficin, por ejemplo, mediante la colocacin de las
bandejas de serrllas en lm banco y evitar as que la
pe"rsona se encorve y se doble para plantarlas. Den-
tro del enfoque de desarrollo neurolgico, las activi-
dades de jardinera que n1pliquen encorvarse y do-
blarse pueden ser utilizadas para pron1over el
equ.ilibrio y la transferenciil de_,peso. Una actividad
fuerte de jardinera, como cilvar, puede ser utilizada
en el enfoque biomecnico para mejorar la fuerza
muscular y la. tolerancia a la adivi,~iad de las extre-
midades inferiore~.
MODELOS
Seglm el Sfwrter Oxford Ei!glish Diclfo11ary, un mode--
lo.e,s un_a desL._i.{,..:if, :i,11pliL,:-ada \.;?:'"'-'\;;;is'.~;:c,<.-~J
unprCcsO propu"eSta como base ctc un.a C1Ilpren::"'--"'
sin terca o emprica; una represent.1.cin mental o
conceptual de al,io que muestra el orden de sus par
tes componentes.
Un modelo conceptual prctico ha sido descrito
corno una representacin abstracta de la prctica
{Hopkins y Snlith, 1988, pg. 383). Presenta teoras e
ideas de forma esquemtica, por ejemplo, a travs
de cuadros, planos, dibujos o diagramas de flujo,
mostrando a 1nenudo la interrelacin entre las par-
tes dentro del conjunto.
Un modelo conceptual de prctica representa los
conceptos o teoras bsicas que subyacen detrs de
la intervencin en forrna de diagrama o de cuadro,
delineando un marco de trabajo para la accin y el
 56 FUNDAMENTOS DE u\ PRCTICA MARCOS TERICOS 57

pensamiento profesional. Esto est basado en los
valores y creencias profesionales, v muestra las rela-
ciones en~~ la teora y la prctica.'Este modelo pue-
de ser utilizado para pron1over un entendirrento
n1.s claro de las acciones profesionales, vara clarifi-
car las !imitaciones y roles de la interve~cin, para
deterrrunar las tareas dentro del proceso de inter-
vencin y para deducir resultados por anticipado.
Un n;odelo de prctica profesional puede referir-
se a vanos aspectos de la profesin, ofreciendo rn1
marco de trabajo para diversas reas de interven-
cin en el n1bito prctico. I\1ede ser utilizado como
un~ !1erramie~ta dfrigramtka para explicar la apli-
cacion de teonas c01nplejas.
Los modelos suceden a niveles diferentes, de-
pendiendo de lo que representen. Algunos fftode-
los n1uestran la interrelacin de los marcos de refe-
Oerivacn
Valoracin inicia!
Reccpi!acil de datos
Anlisis de los descubrimientos ~ .
Determinacin de las reas . . . . . - - - - - . . ~ ~ genrico para obtener un
de actuacin
j Pmgrnm prnUmi,ac --,1'
1
1 -1.'alcr::_:ln
renda con la teora, por ejemplo, el Modelo de ocu-
p~cin humana que representa la interpretacin de
1:
I?elhofner de teora del comportamiento ocupa-
c10nal. Rced y ::ianderson (1983) se refieren a este
tipo de modelo :orno un modelo genrico, ya
que puede ser aplicado en diversas reas con diver~
sos enfoques. Otros 1nodelos estn diseados a tu1
niv~l ~~s especfico para delinear el proceso de
aphcacion de tm enfoque particuiar. Reed v San-
derson. (1983) los denominan modelos iide;cripti-
vos)). Ee1nplos de estos son los n-1odelos de desarrollo
neuro~gico y sensitivomotor, que reflejan la se-
cuencia de etapas de aspectos particulares del
desanollo dentro del marco de referencia de de~
sarrollo. Los modelos genricos pueden ser utilizados
para detenrnar la imagen global de una sihtacin
particular, mientras que los modelos descriptivos
En base a una serie
de teoras
r.;::::;:;:- Utilizacin de un modelo
diagnstico ms amplio
Marcos de
referencia
T 1 Teoras especficas
.I utilizadas en marcos de
referencia particulares
para determinar los
, pueden guiar la aplicacin de marcos de referencia
particulares en la intervencin (v. fig. 3.2).
La confusin aparece entre autores a la hora de
ntilizar el trmino ,11node\o>). Kielhofner (1992) pre-
fiere utilizar el tnnino 1,mode\o para describir lo
que otros denonnan como marco de referencia. La
definicin de un modelo prctico conceptual utili-
zda en este texto se basa en aquellas definiciones
utilizadas por Creek (1997), Tumer (1996) y Hage-
dorn (1997), que lo definen como lU1a representa-
cin simpiificada de la estructura y conte1do de
u.r1 fen1neno o un sisten1a, que describe o explica
fas relaciones complejas entre los conceptos dentro
de un sistema y que integra elementos de la teora
y de la prctica.
RELACIONANDO LOS TRMINOS
Frccucnten1ente, existe dificultad a la hora de rela-
cionar los trminos descritos antcrionnente, parti-
cularmente cuando no existe una interpretacin
constante de los trminos entre los textos.
En el contexto del presente volumen, el paradig
11ui de la terapia ocupacional ser considerado corno
la base de los principi.os fundamentales de la profe-
sin. Comprende los conceptos que los terapeutas
sostienen en comn en relacin con los modos en
los que las personas utlizan y se benefi.ciar1. de la
ocupacin, es decir, de su implicacin, interaccin y
actividad vital. Estos conceptos derivan y estn
apoyados por lafi/osoffa de la profesin que tiene en
cuenta la humanidad esencial del ser humano y la
enfoques p2,rticulares en relacin con los 1narcos
de referencia. Otros modelos muestran la integra-
cin de los 111arcos de referencia con las teoras.
Por tanto, algtmos modelos, como el modelo con-
ductista, pueden ser confinados a un aspecto o
rea particular de la prctica, mientras que otros,
con10 el ~1odelo de ocupacin humana pueden es-
tar basados ms ampli;mente y explic;; la interre-
lacin de lll\a seri.e dE' marcos de referencia en un
conjru1to terico.
LA TEORA EN LA PRCTICA
La prctica de la terapia ocupacional es eclctica, ya
que se inspira selectivamente en venias escueias de
pensamiento a la hora de tri:ltar una amplia VZirie-
dad de necesidades. Este eclecticismo ha pe~ntido
el uso de una seri.e de n-.arcos de referencia,_ f.!_da
tu10 de los cuales puede ser utilizado para de~errni-
nar tcnicas y enfoques particulares en la prtctica.
Inevitablemente, estos marcos de referencia se su-
perponen y hasta cierto punto pueden estar integra-
dos unos en otros, pero cada uno es significativa-
mente diferente en sus teoras y fundamentos
subyacentes. Las actividades/ocupaciones hu1na-
nsticas y las teoras psicolgicas apoyan aspectos
individuale:S de la prctica, pero tambin compren-
den marcos de referencia 1ns amplios, adems de
ser utilizados concurrentemcnte"Para formar la bise
de 1nuchos enfoques a la prctica. De este modo, las
teoras y los marcos d referencia se complementan
unos a otros. Denho del proceso de terapia ocupa-

J
continua 1
--~ r. ,;c.. -"i"~ -ehttiG:sV'tt1todoii"tie _;v,ki~ k,c, td <'if'~''" ve'. ~.:.<lrc,,,'---;; _::~.c,Le:, :,.,,p,.-, -
1 paitlcipadn en su ento1'no:
Gontroi peridico .""'!""--::-- intrVc:"Cion, ei contenido ts de f teoi1a e efapi1s-partiCiafr'par~- gl<1tsu
- , .." nn
. ~ La~ .tl!~rfrr; ;e i,';~-,r;~~i'ilildo a, p'8rtr de este -
cofllinuo pensamiento y sus acciones (v. .fig. 3.2) .. Drarite la
Comparacin de datos
con los datos de referencia Mtodos ~~{~t:E~::,~fa;' paradigma (as como a partir de otras reas de co-
nocimiento y aprendizaje) para reflejar los valores
y creencias de los terapeutas sobre la naturaleza de
valoracin inicial, el terapeuta puede utilizar 1.ma
base terica ms an1plia, para mantener "la mente
~
la ocupacin, que es el criterio _para definir y alcan- abierta y su in1parcialidad haca el rea particular
Evaluacin del progreso zar la competencia y la esertda del hurnanismo. Es- de dficit. Frecuentemente, el individuo puede ser
Aeevaluacin dentro de las reas tas teoras han provocado el desarrollo de una serie destinado a una clasificacin particular, aunque
especficas de acuerdo a esto pueda ser solamente parte del problema.-El te-
Revisiri del caso de marcos de referencia en relacin con cmo apren-
los marcos de referencia,
Determmacmri de s1 las rapeuta puede, por ta11to, utilizar uno o ms mode
necesidades han sido
a !os enteques y a los den, desanollan y qctan dentro de su entorno los
satisfuchas
modelos descriptivos seres humanos. Los r:nfoqw:s han sido concebidos los genricos con base ms ainplia para identifi-
para aplicar estas filosofas y te01ias en estos 1nar~ car la situacin general y obtener una imagen ms
Evaluacin del progreso

~~
en el contexto oeneral en cos de referencia dentro de la prctica clnica. amplia del problema en el contexto de las circuns-
Valoracin fina! oposicin al modelo Dentro de esta jerarqua del pensamiento profe- tancias personales del individuo. Despus de esto,
genrico utilizado en la el terapeuta podr utilizar LU10 o n1s marcos de re-
valoracin inicial sional, los modelos existen a dos niveles. Algunos
modelos han sido creados y trazados para explicar ferencia para guiar su pensamiento hacia los aspee-
Fig. 3.2 Aplicaciones tericas en ef proceso de terapia ocupa-9.onaL
 58 FUNDAMENTOS DE LA PRCTICA
tos individuales de la carencia o de la necesidad
para su valoracin posterior.
Cuando tonw.n1os decisiones relacionadas con
la intervencin, la imagen ,{genrica global 1nan-
tiene el centro de atencin, pero los marcos de re-
ferencia particulares y las teoras individuales
condicionan los enfoques especficos elegidos
para afrontar las necesidades bior:1.ecnicas, de _de-
sarrollo o de aprendizaje de la persona, o pasa com-
pensar Lma disfuncin que no puede ser superada
con ohos 1ntodos. Es ms probable que la structu-
ra y las secuencias de estos enfoques sean dirigidas
de acuerdo a lu1modelo descriptivo, que define los
procesos y procedimientos del enfoque particular.
El progreso realizado en un rea especifica ser
analizado y valorado segn el modelo descriptivo.
Sin embargo, ta1nbin se a.nnlizc1r en relacin con el
contexto generc1l de la sihian y de las necesida-
des de la persona, segun se ha identificado en el
.rnodelo genrico durante h1 valoracin inicial.
EL USO DE LAS TEORAS
La teora huma-nstica
Esta teora est bas'!-da en la fenomenologa y en la
psicologa. existencial. L1. fen.ou1enologia se centra
en las experi.encias subj"etivas -la percepcin perso-
nal de los individuos de los hechos en su propio en-
torno- y en las creencias de que las personas no ac-
tan segn ,fuerzas externas sino que son ellos
mismos los actores capaces de controlar su propio
destino (Atkl.nson y cois., 1985). Los existencialis-
tas creen que el conocin1iento difiere de cada indivi-
duo. y .es.:_ Cdlnbl_<1nd.o_cons_tanten1ente _como. r_e~u} _-, diyidual se .t:efl_~ja .~;1J.os ,.rnod9s_.e:1 io5_nne ayud- ,,1 _
t,t~i_o,, --~~ ,:1.a'i:-_e~x 9t~f__e.Dri .:ls __ ~ry r:son aJ p,;__, / _.,.-._,, ____1~s
0
puste.':'i. Jres interpretaciones de estas experi.endas.
1
La persona se considera como un ser global, LUl
Gestalt, us que Lma serie de partes.
El hurnariismo concibe a la persona con optins-
mo y cree que la naturaleza humana es esencia!-
nlente 1ibuena,;. Estas creencias positivas se reflejan
en la visin de que los seres humanos poseen un in1-
pulso i.tu1ato para ser creativos, para amar, para oe-
cer y para reproducirse. Estos ptmtos de vista se
m.ateria[izzu1 en la creencia en el s 1nismo,, {descri-
to seglln Rogers, 1984a) enel enfoque centrado en la
persoDa, que considera al individuo como un agen-
te libre y responsable capaz de determinar su pro-
pio desarrollo. Niaslow (1968) tambin reflej supo-
sitiva visin al sealar que los seres hwnanos estn
motivados por LUl i.mpulso para s.tisfacer sus nece-
sidades, Describi estas necesidades en una jerar-
qta, los niveles inferiores se correspondian a 11
satisfaccin de necesidades para la existencia perso-
nal. Cuando estas necesidades han sido satisfechas
c01nptetan1ente, la persona es capaz de n1overse
para satisfacer necesidades ms elevadas de creci-
miento, de autoestima y de placer asctico, para fi-
naln1ente intentar akanzar su potc.nci,11 con1p!eto:
la autorrealizacn.
La teora humanfstica en fa practica
En la ptctica, el uso por parte de_ los terapeutas
ocupacionales de las creencias fenomenolgicas es
atnplia1nente aplicado a travs de ntedios hurnans
ticos n:i.edia.r\te los cuales el terapeuta respeta la
autonon1a e individualidad. de la persona con la in-
tervencin. El terapeuta reconoce la capaddad de la
persona de autoconocimiento, y su derecho y liber-
t..id para elegir sus propias acciones. Esto es lo con-
trario al autoritaris1no didctico, que domin las pri-
meras prcticas de 1nuchas profesiones -el sndrome
de el profesional sabe lo que hace,,- y est en lnea
con las ideologas actuales sobre b autonornfa del
pacente, la autor.zacin y el cuidado de salud cen-
trad.o en el paciente. Cua.r1.do aplica la teora_huma-
nstica, el terapeuta considera al individuo como un
soc!.o de terapa. La u,.t.ln en la valorac:in de las ne-
cesidades y prioridades y en la negociacin de la:,
oportunidades intencionales realistas es la base sobre
la que crece la relacin teraputica. La creencia ftu1-
da.1nental del terapeuta 'en 1a autodeter.:ninacin in-
.inrlivkhto -:1 tor:i.12r 1cl2a::c'.'.J:.:2s fu:.:.~~,c:::.~r,::._~_,; ~font:c
de lma serie de opciones adecuadas sin ejercer con-
trol sobre sus decisiones.
Supuestos bsicos
La persona tiene el potencial de conocer las nece-
sidades personales, los impulsos y las n1etas, y
tiene la habilidad de cambiar a travs de las opor-
tunidades y las experiencias.
La calidad de las reladones y del entendimiento
intra e interpersonal son un factor in1portante _en
el desarrollo de la autoesfuna.
El indivi.duo tiene el derecho a tomar decisiones
y priofizar de acuerdo a sus percepciones perso-
nales sobre los impulsos y necesidades, y tiene el
derecho a preservar o desarrollar un locus de
;. control interno.
Las fuerzas y habilidades positivas del individuo
para superar las dificultades, ms que sus debili-
dades, deberan ser resaltadas.
Solamente el <sser capaz de hacen) no es suficien-
te. Los sentinentos de intencionalidad, habili-
dad y alcance son con1ponentes fundan1entales
"en la autoacht,1lizacin y en la autoesti1na.
rcticas que reflejan humansmo
Autovaloruciones.
Reconocniento de valores, roles y creencias.
Asistenia no directiva.
Oferta de oportunidades para i..ri.teracdones ex~
presivas.
Oferta. de oporttmidades para detern1inar prefe-
rencias fundarnentada5.
Aceptacin de opiniones y elecciones.
La teora de las
ocupaciones/actividades
La prnera base terica de la terapia ocupadonal se
bas en la creencia de que la ocupacin y la actividad
ermtinstrrunenJos para mantener la salud. Las teoras
relacionndas con el valor de la actividad y la ocpa-
cin se desnrrollaron a partir de los estudios de Meyer
;, (1922),_ Reilly (1962) y muchos otros, pero tiene sus
orgenes en la relacin entre actividad. y salud, segn
era entendida por los antigu.os griegos y romanos.
La base del uso de esta teora en la terapia ocu-
pa<:lon;i 1_ s_e_resu1ni.en _la. C"I}Qcida cit?l._cl,:> 1'fa.ry
ReiE:; (1962)>,,A ::"::S:s l'!.d 1:sc ~-:::- :e;:;:; _;;_.ar:v~, p0 -,.,.:- ,:u. ,:. . ~;;_;_ "'~0 e,.; ,lfocLt:.c k i.ritcg;;iln. o el ;.11<:'--'1: -
ter.ciadas por lct n1ente y el deseo, el ho111bre puede
influir en el estado de su propia salud)),
En los lti..1nos aos, n1uchos terapeutas han pro-
curado explicar las diferencias e.nh-e el significado
de ocu.pacin y ,<actividad,,, con el fin de clarifi-
car la filosofa de la profesin, La ocupacin se ha
definido con10:
Con1portani.iento dirigido hacia un objetivo vo-
1icional que pretende el desa1To1lo del juego, del
trabajo y de las habilidades vitales para un em-
pleo ptimo del tiempo (Rogers, 1984b).
,iLa actividad do1ninante de los seres humanos
que incluye obietivos serios de productividad y
MARCOS TEA!COS 59
comportamientos alegres, creativos y festivos
(.KieU1ofner, 1983).
E1npleo del ti.einpo, de energa, de intereses y de
atencin dirigido hacia w1 objetivo hu.1Tu1.no,1 (A1ne-
rican Occupational 111erapy Associati.or1, 1976);
i,Aquelias actividades y tareas .que ocupan el
tie1npo, la energa y los recursos de una persona
y que estn con1puestas de habilidades y valo-
res), (Reed y Sanderson 1983). ,
Un proceso de actu.adn activo de-11.na persona
comprometida con tu1 objetivo, gratUICante in-
tr1siecunente y que supone una actividad culhi-
ralncente apropiada}} (Evans, 1987).
La rnayor[a de estas d.efi..niciones son americanas. El
Concise Oxford Dictionary define l.a "actividad como
lllla tarea o acciw, o estal',activoJ,, y la ocupa-
cin11 como wta profesin o e1npleo y "00.lpado o
estar ocupado. Par_a cforficar el significado de los
tnninos, Hagedorn, Creek, Tun1er y otros se reu-
nieron en 1993 nara discutir estas definiciones. Las
definiciones sgeridas por este grupo son ias si-
guientes; la actividad es una accin reaiizada por
un lndi viduo con una intencin especfica en -un mo-
tnerLtO particulaP>, nentras que "la ocupac_in defi-
ne y organiza u.na esfera de accin a l_o largo de 1u1
perodo de tietnpo y es percibida por el individuo
con10 parte de su identidad personal y social!-'.
En t~swnen, la actividad supone una accin, mien- --
tras que la ocupacin es un estado del ser, alcanzad.o
n1c.1S frecuentemente a b:avs de. la partidpacin en la
actividad. La terapia octtpadonc:.l se baS.:i en la creen-
cia de que para ser teraputica, 1a actividad debe ser
intencional. Dentro del Jmbito de !a terapia ocupc\cio-
nat se .afirm0 ,raut; l_;:i ativid;o.1d. e<; .ir\ten(\9;nl. q,w,_d'.~- --.,:-:.
tenim.iento de un individuo en su cou'"'\u1Udad,; {Go-
lledge, 1998) o cuando .utci.ona conw un n,eco me-
diante el cual !as habilidades especficas pueden
desarrollarse a travs de Luta actividad en la que la
persona est{i interesada.
Aw1que hubo algtma desviacin de la teora de las
ocupadones/actividades en los aos sesenta y seten-
ta, la creencia en el valor de la ocupucin se ha mante-
nido como el ncleo central de la profesi.n. Esto pue-
de verse a travs del uso en la terapia de ad:ivu:lades
intencionales, o de las estrategias de solucin de pro-
blemas parc1 mejorar la habilidad del individuo en las
tareas diarias con el fin de alcanzar las 1netas ocupa-
cionales y tum actuacin ocupacional,, exitosa.
 60 FUNDAMENTOS DE LA PRCTICA
El anlisis de la teora de las oc,1paciones/actvida-
des (Cynkin y Robinson, 1990; Kielhof:ner, 1983;
Townsend y cols., 1997) ha provocado un debnte con-
siderable sobre 1os diferentes trmir.os, una mayor
apreciacin de la ocupacin y 1m mayor reconcx:i-
miento del valor de la actividad intencional dentro de
una vida sana. Este hecho se ha reflajildo en los mode-
los modernos genricos de terapia ocupacional,
que han sido frecuentemente organizados para 1nos-
trar factores y etapas en el desarrollo de la actu<1dri
ocupacional exitosa. Estos modelos han sido c.:1paces
de integrar los valores profesionales relacionndos con
la creencia de tm individuo, las temas de logro y rno-
tivacir, y las implicaciones de las interrelaciones del
individuo con el entorno material y social para expli-
car !os modos mediante los cuales pueden utilizarse
intencionalmente una ar:.1plia gama de actividndes
para alcanzar metas y el equilibrio rle la salud.
Supuestos bsicos
Las ocupaciones y las actividades son componen-
tes fundainentales de una vida sana equilibrada.
Las ocupaciones y las actividades pueden utilizar-
se de varias maneras para superar la disfuncin y
para promover la sc1lud en el cuerpo y en la mente.
Los resultados n1s positivos se alcanzan a travs
de actividades que son intencionales, que estn
dirigidas a un objetivo, y que estn basadas en re-
tos realistas y en resultados alccmzables.
El mayor comprorr,iso personal se obtiene cuan-
do las actividades elegidas son relevantes en el
estilo de vida, en !os roles, en las aspiraciones y
en las necesidades del individuo dentro de su en-
torno, y <:~tn relacjoJ}<J.das adecunda1nPnt;, c:n1--
~n rtiVPl clo r,,.,..,,;;:;,,~1;,.{~~. F-;.-,sentc. ,
Modelos genBricos
Varios modelos conceph1ales de terapia ocu.xi.cionJ
se han basado en la teotia de las ocupilciones/activi-
dades. Erttre los ejemplos recientes se incluyen:
Cynkin y Robinson (1990): Modelo de salud de
actividades.
Kielhofner y cols. (1985, 1997): Modelo de ocupa-
cin humana.
Reed y Sar.derson (1992): Adaptacin personal a
travs de la ocupacin humana.
Townsend y cols. (1997); ~odelo canadiense de
actuacin ocupacionai.
Teora psicosocial
Esta teora se centra en el despliegue de las habili~
dades interpersonales e ntrapersonales en el entor-
no. Inicialmente, se consideraba particularmente
importante para l.a.s personas con problemas de sa-
lud mental, pero muchos de sus principios son
igual de importantes en reas de la disfuncin fsica
o cognitiva para ak<1nzar la integracin social y la
reali_~cin del rol. La teora psicosodal puede ser
aplicable en quienes tienen que hacer ajustes en su
vida a causa de un trauma que afecta a la funcin
cogntiva (por ejemplo, despus de una lesin de fo
cabeza) o para aque!los que tienen una enfermedad
o una lesin como resultado de una disftu1cin fsi-
ca o perceptiva, o de desfiguracin aguda. Adems,
la adquisicin inicial de la actuacin psicosocial
competente puede estar lim.itada o restringida por
la falta de oportunidad o de habilidad parn aquellos
que sufren una deficiencia congnita
Ivluchos rndicos han reconoddo las in1plicacio-
nes sociales y psicolgicas de la deficiencia v han in-
corporado aspectos de la teora psicosrn::i;l en sus
marcos de referencia. Estos asuectos se han conside-
rado factores a inchlir en la pJ~nificcin holista los
programas de ntervendn' humanstica, pero han
sido combinados con ohos aspectos dentro del mar-
co de referencia ms que ser considern.dos como
una teora porque s.
Teora psicosocia/ de Mosey
El uso de la teora psicosocial en la terapia ocupacio-
nal fue expuesto por Mosey en los aos setenta y
.0r.hfnb l'<'f:~~-"'; _\..15,S ~.:::: t.,:-t;;;; ::.e ?:.:ta_;.--];:$ ~... v1i,;s
7
ps:,:,vc,;,:;;;:\_;,s y ci.e t;e~.iuilu, j1mto a las prhneras
teoras del aprendizaje utilizadas en la terapia ocupa-
cional. Estas incluan las limitaciones identificadas en
las p1in1eras formaciones de hbtos segn fueron uti-
lizadas por Slagle (1988), en los procesos de comuni-
cacin de Fidler y Fidler y en la teora de orientacin
neuroconductista de Ayre (1973), as como en sus pro-
pias teodas previas sobre l<1s respuestos de habilidad
de adaptacin descritas en su artculo Recapitula-
tion of Ontogenesis (1966), que era un resumen de
las etapas de desarrollo del individuo.
La teora de l'vfosey est basada en li.1 creencia de
que el individuo tiene lma necesidad inherente de ex-
plorar el entorno, que provoca un deseo de ser com
petente dentro de dicho entorno. Los requisitos
loO'rru: la competencia dependen de la natura-
dela sociedad enla que el individuo desea mo
e v en los roles sociales esperados y deseados
r l~ la naturaleza del entorno tarnbin tiene un
cto in1portante en el proceso de aprendizaje.
De acuerdo a ivfosey (1986), los componentes de
ctuacin que integran el logro psicosocial son la
2:racin sensitiva, las funciones cognitiva y psi-
_"'cial, y las interacciones sociales.
, Mosey (1986) defini la integracin sensitiva
mo (<el procesa1niento de la informacin sensiti
de tal n1odo que el individuo pueda actuar en el
11 torno ... el sistema nervioso cenhal traduce los
: 1pulsos sensores en.i~forrnaci~ sign~fi~~tiva y or-
aniza este. infonnaoon con el fin de 1ruc1ar la res-
uesta adecuada,>. Esto implic2, un proceso de fiJ.
do Ge los muchos estmulos !edbidos por los
idos -vista, odo, olfato, y las sensaciones ves-
ulares, propioceptivas j tctiles-y su percepcin y
on!anizacin mediante la funcionalidad cognitiva
o '
para efechiar 1a respuesta deseada.
r/[osev identific estas funciones cognitivas
cmno la 'atencin, la concentracin, la memoria, la
orientacir- al entorno y los procesos de pensamien-
to que combinan, recombinan y rnanipulan las
asociaciones de ideas a travs de la conceptualiz~.-
cin, del intelecto, de los hechos conocidos y de las
secuencias de solucin de problemas con el fin de
planear y de organizar la accin ms apropiada.
Las acciones tambin dependen de la funcionali-
dad psicolgicc1, la propia percepcin del <<Ser), del in-
dividuo. Esto implica los valores, las necesidades, las
e1nodones los intereses y la 1notivacin de fa perso-
1
na, sus procesos de pensan1iento conscientes e incons-
i..ientes, y lct psh:vdinarr,icidad de st:3 ,;..-c;:.,r;ort,,1nicn-
toS, -aS ccimo lprCepciOri y '1a chl.prenSibn'de sus
acciones y procesos me:1tales y tambin los de los de-
ms. La funcionalidad psicolgica t<1mbin incluye la
propia percepcin: identidad, identidad sexual, per-
cepcin corporal, autoestima y la asimilacin de los
propios valores y Ji'Uitaciones. Las ncdones tambin
se ven afectadas por las relaciones con los objetos, el
modo en que los objetos satisfacen necesidades o in~
terf:ieren con la satisfaccin, y los modos en los que el
individuo ((busca objetos qne satisfagan necesidades
e intenta eliminar objetos que interfieren en la satis-
faccin. Esto incluye los impulsos deliberados de las
persons y el curso de las acciones, la autodisciplina,
el autocontrol y las responsabilidades, y los modos en
los que los individuos ha.tan el estrs, el fracaso y la
MARCOS TERICOS 61
frustracin. Aden4is de sus propias percepciones, L'ls
flmcionalidad psicolgica tambin incluye el concep-
to que el individuo tiene de los otros: c:1no ve a ohas
personas y cmo llega a tener esos pl!!ltos de sJista.
Mosey (1981) identific el elemento final, la inte-
raccin soc'..al, como la interpretacin de lus percep-
ciones de las personas y el entendirniento de las situ-
ciones, sus habilidades sociales a la hora de inicir,
responder y sostener inten1Cdones. Esto incluye La
cornunicadn, la habilidad de emprender una inte~
raccin significativa con otra persona: interaccin di-
dica y las habilidades de interaccin grupal tanto en
sh.mciones estr1.1chirc1das romo desestructurndas.
Supuestos bsicos
El proceso d integracin social ocurre a travs
del aprendizaje psicosoda1 en relacin con los ro
les y con las necesidades de los roles.
El individuo puede perder habilidades d1u:ante
tm perodo de enfern1edad, pero estas pueden ser
reaprendidas y recuperadas.
El desarrollo de las habilidades puede retrasarse
por tma deficiencia congnita, pe'ro las habilida
des pueden ser aprendidas ms tarde a travs de
oportunidades elaboradas.
la adaotacin en cada rea de habilidld ocurre
progre;ivamente y depende y est rekidonada
con la adaptacin a otras reas de habilidad.
El can1bio (adaptacin) sucede corno un proceso
desde el aprendizaje y la actuacin consciente, a
travs de la accin no consciente, hasta 1a adop-
cin de un hbito inconsciente a medida que se
desarrolla el dorninio.
-::.,a'''"')"' t" .-,~-~e-'-": 'cr"c-:::i'.> _-;-,~: "::8 il. trav:?
de 1a 1nrei'accri pnr:tc,i" t.r, un eHtcntu-(<qe fo::
cilita el crecimiento1> que es realista respecto al
rea de necesidad y que proporciona la oporhmi
dad para explorar el rea de habilidad y recibir
Ltna respuesta de ella.
Las teorfas psicolgicas han jugado un papel llnpor-
tante en los modelos y en los n1arcos de refe,encia
utilizildos por los terapeutas ocupacionales para
sostener la intervencin con el fin de promover l.a
integracin del individuo en tm entorno.
MODELOS GENRICOS
Los n,odelos genricos intentan ofrecer una estruc-
hira o formito mediante el cual los 1ndicos puedan
 MARCOS TERICOS 63
62 FUNDAMENTOS DE LA PRCTICA

integrar el pensarniento para guiar sus intervencio-
nes. Los modelos genricos pueden aplicarse en va-
rias ?.reas de prctica. A pesar de que estos modelos
pueden basarse principal1nente en una teora, la
n1<1yora se basan en teoras diferentes,lo que refleja
la naturaleza eclctica de la prctica de la terapia
ocupacional. Interrelacionan estas teor. .s con varios
1nzu:cos de referencia para permitir a los terapeutas
considerar varias opciones diferentes en la inter-
vencin de acuerdo a las necesidades y a la situa-
cin del individL!O y a la demanda particular de
preferencias.
El Modelo de ocupacin humana
Fue concebido por primera vez por Kielhofne.r, Bur-
ke e Igi a finales de !os afi.os setenta y p1incipios de
los ochenta (Kielhofner y cols., 1980), y fue revisado
y redefinido a principios de los aos noventa (El
?v!odelo dt: acupaci iwmana: teora y aplicacin, Kel-
hofner, 1995).
El n1odelo se bas originalJ.11ente en una teora
de sistern.as abiertos, aunque reflexiones posteriores
lo .relacionaron n1s con 1a teora del caos y con la
teoda de. sisten1as dinmicos, que resaltan la natu-
raleza d.i.nznca y el rol del concportamiento ocupa-
cional en el 1nantenintlento de la organizacin del sis-
tema y en el logro de cambios (Kielhofner y Forsyth,
1997). Kielhofner cree que el siste1na hLU1li.tnO, el en-
to1no y las tareas contribuyen a la actuacin ocupa-
cional (v. fig. 3.3). Esto si.gnifi.G1 que el terapeuta debe
considerar el contexto y el significado en los que la
0
persona realiza una actividad, as como la otduacin
real, para entender e influir en dicha actuacin. Kie!-
hofn~r tan1bi1 considera ,.i11e la accin es unaJuer-
zc1. cenhal en la salud, en el bienestar, en el desarrollo
y en el catnbio (Kie!.hofner y Forsyth, 1997), que es.la
creencia bsica de los terapeutas ocupacion,lles. A tra-
vs de las experiencias en los comportarnientos ocu-
pacionales, la oi'g;:mizacin de cuerpos y mentes se
1nantiene o n1ejora. Los individuos crean sus identi-
dades sociales, sus conceptos propios y sus habilida-
des motoras a travs de su comportamiento ocupa-
cional. El NioCelo de ocupacin hun,ar1a desc.ribe la
estructura del con1po1iamie.nto ocupacional en tres
subsisten1as que dete.rminan los ntotivos de eleccin
de una actividad (volicin), los patrones y ntf.nas uti-
lizadas para desarrollar fa actividad (costu1nbres) y la
capaddJ.d de producir la actividad (actuacin):
La volicin es la conciencia propia y el impulso
que pernten a las personas elegir la actividad.
Est di vid.ido en tres aspectos: causalidad perso-
nal (conocimiento personal de la capacidad y de
la eficacia), valores (sig:nifi.G1do y estndares) e
intereses (deseos positivos de participacin).
La costu1nbre se c01npone de roles (caracterfoti-
un medio de saber cmo hacer algo en una si-
tuacin determinada.
Todos los comportantlentos estn influidos por el
entorno en el que se desarrolla la accin. Kielhofner
divide las influencias del entorno entre aqueUas que
permiten oporh1nidades y aquellas que son
prensas" (que oprimen) -las presiones y restriccio-
nes del entorno en trminos de expectaciones y de-
ntan.as. Estas pueden ser consideradas en trnli.nos
de entorno fsico (el espati.o habitado y los objetos
utilizados en l) y el entorno social (gente, grupos
sociales y culturas). En muchos casos, el entorno
ofrece oportunidades y a la vez ejerce presiones,
que deben ser entendidas por el terapeuta si va a
evaluar la actuacin ocupacional de cada individuo
en un contexto determinado.
Se ha11 desarrollado muchas herramientas de va-
loracin para apoyar e1 uso en la prc.'ictka del Nlod.e-
lo de ocupacin hu1nana. Entrr; estas se incluyen los
progran1as de entrevista (p. ej., la Functional Scree-
ning Too! y la Occupati.onal Pe.rforn1ance History),
las listas de control y pruebas autoad1nin..istradas
(como el Belief ifl Skils Test, el futerest Checl<list y
el Occupational Questionnaire), as con10 di.versas
valoraciones para observar la funcin (p. ej., AfvfPS
~Assessment of !viotor and Process Skills).
El Modelo de ocupacin hwnana tiene e.l poten-
cial para comprender los aspectos fsicos, psicolgi-
cos y sociales del con1portan1iento y para re<:onocer
los efectos del entorno sobre el individuo. Por tanto,
se como i'v1odelo canadiense de actuaci.n ocupacio-
nal. Este modelo est basado ft.mdamentah11ente en
tu\a filosofa centrada en el paciente, que considera los
valores y las creencias de la persona como_ el ncleo
que da sentido a la actividad y que reconoce las habi-
lidades huntanils que contribyen a la actuacin y a
las diversas reas de actuacin, todas las cuales estn
rodeadas e influenciadas por el ~\pacto del entorno.
La actuacin ocupacion, es ~l resultado de
tlna relacin dinrrtica eP.tre las personas, el entor-
no y la ocupacin a lo largo de la vida de 1u1a per-
sona)> (Townsend y cols., 1997). El 1nodelo se
estntct1ua de forn1a circular, con un tri.ngulo su-
perpuesto (v. fig. 3.4), que representa los elementos
que .interactan en la actuacin ocupacional. Este
tringulo central comprende los cuatro componentes
bsicos de la actuacin (afectiva, espiritual, cognitiva
y .fsica), situillldo la espirtu.didad en el cenho. Deba-
jo del tringulo esta el cfrcu10 centrcJ de los compo-
nentes de la ocupacin (cuidado person.:1.l, prodacti-
vidad y ocio) y rodeando a este crcltlo se encuentra el
crculo exten10 que representa los ent01nos (.fsico,
institu.cional, cultural y social).
La decisin de colocar la espiritualil:Iad en _el centro
dd tringulo de actuacin est basada en la premisa

/,,~~'Je,
Sistema
abierto,; cas del rol) y hbitos (n1apas de hbitos), que es-- pctede ser utilizado jrno a diversos marcos de re-
humano/ tructuran la nltinas y' con1portan1ientos ocupa- ferencia para organizar y estructurar la investiga-
cin, para apoyar el anlisis y el razonamiento
~
cionales. Los roles determinan las nltinas y la
v<1riedad de adividades.qie- ,'.e desa.l'roJ!an el.e "' "'.:; i :i::,z,.r;:;,cy:::~t:z.:. la ir,~ct i'-.c:.: ... Puede in-
"'1.2 :.:.:.~.:'.e.r::: d,:.:::.::::C:.:::::c-:!::: (::~:,.::k.cfatical'.> ~:el ;o!) ciuir ~ c1nus enfo~1ues rer"aputicos para tratctr' 1s
!'J requerimiento& volicionales particulares, los ruti-

i
ocaS<S<emas \ conto parte de ur1 rol percibido socialn1ente e in-
g Vol1c1on ~
ternan1ente. Los hbitos determinan el estilo de narios y los de actuacin del individu.
Jii l\ Costumbre J. fil' c01nportamiento, cmo se realizan regularn1ente
las actividads particulares y c1no se interiori- Situacin Situaciri
Acl"'coc /~ \
Modelo canadiense de actuacin cognitiva fsica
zan en mapas de hbitos. ocupacional
La actuacin incluye I-a.s habilidades a travs de
RespuesW \ Este 1nodelo, conocido anteriorrnente como el Cana-
las cuales llll .individuo desarrolla la actividad.
~ / # Esto es tma con1binacin de componentes mus~ dian Gu..idelines for Client Centred Practice [Directri-
~q,; _,,1,~ rulares y seos, carcliopuln1onares, de percepcin ces canadienses par la prctica centrada en el pacien-
"'oc,q,
l:!s;,
e'
o~
"'~ y cognitivos, que actan conjuntamente para pro- te], fue definido originalmente en 1982 por 1tn grupo
CLJ//1.;ra - entor0o- porcionar la actuacin de la mente-cerebro-cuer- de habajo apoyado por la Canadian Association of
O Entorno LJ Ocupacin D Persa na
po. las imgenes sin1blicas guan al cnerpo en Occupational Therapists y por el. Deparlment of Na-
Fg. 3.3 Modelo de ocupacin humana de Kieli'.ofner
(adaptada de .Kielhofner, 1985. y reproducida con et amable la planificacin, en la interpretacin y en la pro- tional Health and Welfare y, despus de un revisin
en 1983 y posteriormente en 1997, pas a denominar- Fig. 3.4 Modelo canadiense de actuacin ocupacionai.
permiso de W1il:ams y Wilkins, Baltimore). duccin de acciones y comportantlentos, y son
 64 FUNDAMENTOS DE LA PRCTICA
de que este componente es central en todas las activi-
dades y proporciona significado a la ocupacin y a la
vida diaria. Est relacionada con las creencias cultu-
rales pero tambin con1prende los valores persona-
les, Sll significado y su valor, el s misn10 centrnl, que
es la base de la accin y del impulso. La actuacin se
desarrolla a travs de estos hes componentes:
Accin: componentes fsicos que comprenden las
habilidades motoras, scnsitiv<1s y sensitivomotoras.
Pensainiento: componentes cognitivos del inte-
lecto, de la percepcin, de la comprensin, de la
concentracin, del juicio y de la razn.
Sentimiento: con1}1onentes foctivos rel2cionados
con las reas en1odon2les y sociales en las rela-
ciones personales e interpersonales.
El crculo interior sih'ta la ocupacin por debajo de
tres reas conocidas (cuidado persona!, prod11ctivi-
dad y ocio) aunque con b revisin del modelo estls
fueron modificadas del modelo original. La Canadian
Association of Occupational Therapists (CAOT)
(Townsend y cols., 1997) defini el cudado per5anal
como aquellas ocupaciones dedi.cadc1s a cuidar de
uno mismo, que incluyen todas las actividades nece-
sarias para el cuidado personal y la autogestin.
Igualmente, la productividad se redefirti en base a la
intencin del n1odelo como aquellas ocupaciones
que contribuyen social o econmicamente o que sir-
ven como sustento econrnico (fovmsend y cols.,
1997). Enhe estas se incluyen bs activid2des q1.1e per-
miten a los individuos considerarse productivos a s
mismos, tanto si existe un producto final o una rccon1-
pensa econmica corno si no, El ocio comprende todas
aquellas ocupaciones que se llevill'. a cabo por-placer.
AlrPdedor ele! cfrculc -r:1'.:al se e:s.ce frz cl crcu-
0
lo exter_,0,.~~,-. ..:_:.r2.;c,: ..._:. c.lV,v. St: msiLlehi.1
principalrehre cuatro reas difererltes de influencia
de los entornos:
Entorno .fsico, que est compuesto de los arn-
bientes naturales: edificios, equipamiento, carre-
teras, rboles, naturalezn, clllna y 1neteorologa,
teo1ologfo.
Ent01no social, incluyendo las priordades socia-
les dentro de la comunidad, los grupos sociales,
los .intereses comunes, las actitudes, las creencias
y las relaciones.
Enton,o cultural, que incluye la etnia y la raza,
las rutinas y la prctica basada en las creencias
culturales.
Entorno institucional, que determina las polticas,
procedimientos y prcticas e i..ri.cluye reas como la
legal, la poltica y los elementos econncos.
Todas las ocupaciones estn influenciadas por el en-
to1no hasta cierto punto y estn consideradas como
una parte importante dd rol del terapeuta ocupacio-
nal para entender esta interrelacin entre el individuo
y el entorno. Su1nsion (1999) ofrece un repaso detalla~
do del impacto de las influencias de! enton-to.
La aplicacin del m.odelo en la prctica est basa-
da en el enfoque centrado en el paciente. Cuando uti-
liza este enfoque, el terapeuta demuesha ,,respeto po~
los pacientes, implica a los pncicntes en la toma de
decisiones, defiende a los pacientes en la satisfaccin
de sus necesidades y reconoce la e:q,eriencia v el co-
nocimiento de los pacientes (Totvnsend Y cols.,
1997). Un estudio ..:on terapeutas ocupacionales brit-
nicos {Sumsion, 1997) propuso la siguier.te rlefinicin
para la ternpia ocupacional c:entradn en el paciente:
Una relacin enhe el paciente y el terapeuta. Los objetivos
ocupaciorn:i!es del paciente tienen prioridad y son el centro
de la valoracin y dd trnbmiento. El terapeuta escucha y
respeta los estndm-rs del paciente y adapta la irltervencin
para satisfacer las necesidades del paciente. El paciente
participa activamente f:'n la negoci.:1dn de los objetivos
parn la lntervencin y es alentado pasa que tome
decisiones a travs de la formacin y de la ed11cacin. El
terapeut1 y el paciente trabajan conjuntamente para
enfocar los temas preser:tados en tina variedad de entornos
p2xa perrnitir al paciente satisfacer sus expectativas del roi.
(S1.1msion, 1999)
La Canadian Association of Occupation,:,J Thera-
pists aboga por un proceso de siete etapas para la
apHcG.~ic.df:'.1. modele ,en la-y1:..:::i~:L
Etapa 1: denominar, validar y p1iorizar los asun-
tos de la actuacin ocupacional con el paciente en
las reas del cuidado personal, de la productivi~
dad y del ocio.
Etapa 2: seleccionar el enfoque o enfoques teri-
cos con el paciente para afrontar los asuntos iden-
tificados.
Etapa 3: identificar los componentes de la actua-
cin ocupacional y las condiciones ambientales
que contribuyen al comportan1iento.
Etapa 4: identificar las fuerzas personales del pa-
ciente y los recursos ambientales (esttucti.1raies,
sociales, fainiliares y com11nitarios), y la expe-
riencia, la habilidad y !os recursos del terapeuta.
MARCOS TERICOS 65
'.:---------------------
Actividade
. Etapa 5: negociar los res:11tados desea~os y de:
Salud
sarrollar un plan de accion. Esto se refiere a que
harn el paciente y el terapeuta ocupacional para
1,resolver o 1ninilnizar las limitaciones de latera-
t
Satisfaccin y gratificacin
pl<i ocupacional para alcanzar los objetivos des~a-
dos (Townsend y cols., 1997).
Etapa 6: implementacin de los planes a travs de e, "'":~~:;~:," dis~rnmas -
la ocupacin,
Etapa 7: evaluar los resultados de la actuacin Y
nfigumcio11es
'1 socioculturales
D
ocupacional. Esto puede provocar la conclusin E
de la intervencin si se alcanzan los objetivos, la s Fines
revisin de las actividades o de los objetivos si no
A Salud Actividades
Funcin s
R E
han sido alcanzados, o la continuacin de estos si R Enfermedad Medios Disfuncin
R
son beneficiosos para el paciente, o V
l Terapia 1
Este modelo puede ser utilizado con distintos enfo- l ocupaciorial e
ques, valoraciones e intervencione_s, por lo qu~ la o 1
o
Canadian Association of Occupatlonal Therap1sts Herramientas !l.~edios
D 1
Mtodos
Tcnicas
desarroll la Canadian Occupationa1 Performance E o
Measure como una medida para evaluar la efectivi- l
Gestin de la Significado R
dad de e::.1.e enfoque centrado en el paciente. Esta p disfuncin y relevancia E
1nedida se utiliza com.o una valoracin inicial para R Establecimiento e
permitir a la persona identificar ypriorzar l~s ~reas o de objetivos realistas T
de inters, y se utiliza de nuevo en las ultimas
G o
R
etc1pas del tratainiento para evaluar los resultados A Valoracin
segn las percepciones, los cambios y los niveles de M / Planificacin
A / Implementacin
satisfaccin por pr,rte de los pacientes. _Seouimiemo
Fig. 3.5 Modelo de salud de actividades (adaptada de Cynkin
Modelo de las actividades de salud y Robinson, 1990).
Este modelo (Cynkn y Robn.son, 1990; v. fig. 3.5)
tambin est basado en ei pensamiento de Reilly refe-
Cantidad y variedad de actividades de la vida
rente al comportan1iento ocupacional que seil.ala que
diaria que estn equilibradas en trminos de pre-
para alcanzar 1ma funcionalidad (o salud) ptima es
ferencias y elecciones personales, y la respectiv
obHgato_rio que_ ~ada ser humano se_invoh,cre cons-
asignacin dd t;e,-t,:iv ~ ,::;;~lo una de ellus. -~ ' ---..,. ,
clenlenenfC Ci, fa soluci':in del problema y en la a~h-~
, BentimientO generar c corit1t capacidad de a:re~
-~dad creativa (Cynldn y R1)l1i.rc;on, 1990). - V
glrselas por uno m.ismo, sentimientos de realiza-
El 1nodelo define las actividades de salud con10
u.n estado de bienestar en el que el individuo es cin.
capaz de desarro1!ar las actividades de la vida Sentimiento general de satisfaccin: sentin1iento
general de bienestar, de satisfaccin y de alegra.
diaria con satisfaccin y comodidad, con patrones
y configuraciones que reflejan las norr:1as socio-
El Modelo de actividades de salud ofrece una serie
culturales y la variedad idiosincrsica en el
de valoraciones que pueden ser utilizadas para de-
nmero, la diferencia, el equilibrio y el contexto
ternnar el uso diario del tiempo, los senti1nientos,
de las actividades.
la hist01ia aprendida, las preferencias, el sentido de
Los autores identifican indicadores particulares
autonona y el entorno social y espacial en los que
de este estado por parte de los individuos:
se desarrollan tas actividades de los individuos
-((la configuracin de las actividades idiosincrsi-
Cantidad y variedad de actividades de la vida
diaria que son apropiadas en trminos de. rele- caS))-y para realizar una valoracin de las activida-
des de salud con el fin de determll1ar la calidad de
vancia sociocu.lhtral {rol, edad, gnero y cultura).
 66 FUNDAMENTOS DE LA PACT!CA
vida de la persona en relacin con las actividades de
la vida diaria.
La ~plkacin del modelo a la terapia ocupacio-
n~l esta claramente explicada. El anlisis de la acti-
vidad. es cerctral para el 1nodelo, lo que den1uestra la
necesidad de considerar la actividad desde dos
perspectivas:
L?s eleinmtos centrados en la actividad: las <<pro-
piedades Yc~r~ctersticas esenciales que son intrn-
secas a la activ1~ad, y que estn sien1pre presentes,
a pesar de las diferencias indvduales, en el modo
en el que.s: realiza la actividad y las caractersti-
cas adqu1.ndas que proceden de las variaciones
enh'e los individuos y los grupos en el n1odo en el
que perciben, asocia..'1 y desarroila.n la actividad
La perspectiva centrada en el actor: el i,grado ~n
el q.ue la re.ali-zacin de actividades por parte del
p<1cientef:Iiente se adhiere a las normas y estn-
:iar:s. soc10culturales, el enfoque idiosincrsico
u1div1dual a la actividad y los corr.ponentes de la
actuacin especf.ic;: que un actor particular tttili~
za para desarrollar la actividad.
EI.~odelo identifica cmo las actividades pueden ser
utiJ.zadas como medios para alcanzar las actividades
l:e salud a travs del aprendizaje de dichas activida-
:'s (centra.das en el paciente y de des:irrollo) y a tra-
ves ,de vanos enfoques psicosociales, conductistas y
de aesarrollo.
El ~~delo tarnbin muestra cn10 un enfoque de
las actividades de salud puede ser utilizado en el
~~o~~so ~e prfctica para la solucin de un problema
d~;o ~ rraves de las etapas de valoracin, planili-
canon, irnplementacin y evaluacin.
,.fdpp.,t~_"'.!in persoiz.1 <:Fi, avs
del i\1uueio -ae ocupacin
Este modelo ~enrico descrito por Reed y Sander~
son (1992; v. fig, 3.6) ta.Jnbin est basado en el su~
p:1est~ de que 1ma persona se adapta o ajusta a tra-
ves del .uso de varias _ocupaciones>), Est basado en
una sene de supuestos:
Participando en las ocupaciones, una persona
puede adaptarse al entorno, y las ocupaciones
pueden ser medios de ada.ptar el entorno a la per-
sona.
El ~rado d'." adaptacin ~st determinado por
i,las ocupaciones qLte aprende Una nersona y que
es capaz de realizar. ' unlizan, s1endo relevantes y tiles al individuo
MARCOS TERICOS 67
Todas las ocupaciones requieren el cpnocimicn- Mecanismos de cambi Puede ser cambiado por
to, las habilidades y las actitudes a niveles dife- Tormenta, !uego, terremotos, Condiciones climticas (p. ej.,
rentes. volcanes, inundaciones, aire, vier.to, temperatura.
invenciories, nuevos edilicios,
Todas las ocupaciones estn determi.J.1rtdas por humedad), arquitectura,
carreteras estruciura del entorno y
el entomo.i, Suceden por la necesidad de n1ante- tecnologa
Entorno fsico
ner e! entorno fsico para la existencia fsica, debi-
do a las expectativas socioculturales, o debido al
dese~ de realizar ocupaciones particulnrmente Mundo no humano
4!.gractables.
Puede ser cambiado por
El c~mbio en la ocupacin est afectado por el Pwed, s,,m,mt,iadio poc Habilidades lnst1tuciones, costumbres y
Habilidades
c~mb10 del entorno. El ca1nbi.o puede ocurrfr a Crecimieni"Qy desarrollo, sensitivas y
cognitivas leyes, diser'ios
ruvel individual en tnninos de oportwlidades cuerpo de herencia gentica, motoras arquitectnicos, artes y
Conocimiento
mente, estn.ictura, funcin, ciencias, cor.ocimien!o
pnra la aL~quisicin de la tcnica y su adaptacin, Capacidades
Adaptacin
tecnoigico, idioma, historia
horneostasia, ritmos, o ajusta de
o el ca1nb10 puede ocurrir en tm entorno nts am- comportamiento
la persona
pli? _(mdico: estructural o geogrfico), que in- mediante las En tomo
fluJ.Ta en vanas personas o en poblaciones com- ocupaciones sociocuiturai
Entorno
pletas. ~sto pued~ suponer un carnbio positivo, psicobiolgico Mecanismos de cambio
Seres
que meora las situaciones individuales v las Mecanismos de cambio colectivos Su.sti~ucifl, d1tusin,
individuo Habilidades
~.f:Ort:.mldades, _o un carnbto negativo, qu~ res- Sciuc{n de problemas intrae casualidad, convenencia,
individuaes, Cn!erpersonaJes im::rovisacin,
rrmge la ocupacin. Los terapeutas ocupaciona- tratamier1to/terapia. tratamiento/terapia,
les pueden ayudar al individuo en el desarrollo Actitudes eliminacin, normalizacin,
diversidad gentica,
seleccin natural, socializacin
del cambo positivo y en ia anwrtiguadn de los
efectos del cambio negativo. erifennedad, trauma
~o.s terapeutas ocupacionales pueden in.fluir po-
s1t1va1nente en eI alcance y velocidad de las habi-
lida.des de un individuo Parn ajustarse a las ocu- Fig. 3.6 Modelo conceptual de Reed y Sanderson: Adaptacin personal a travs de la ocupacin (de Reed y Sanderson, 1992,
reproducida con el amable permiso de Williams y Wiikins, Ba!timorej.
paGones a travs de las oportunidades para
r.eaprender las habilidades, para desarrollar habi-
lidad:s. alte.m:1.tivas y para adaptarse al entorno
co~ ei fin de facilitar la ocupacin. Los n1edios y
metodos de la terapia ocupacional estn disea- Este 1nodelo se representa con tres crculos super- edificios y carreteras. El entorno socioCuLturiii cciin-
~los para ayudar al indviduo a lograr la mXUna puestos, en el centro de loS cuales se sita la perso- puesto de seres colectivos puede ser ca1nbiado por
mdependencia funcional y la adaptacin al en-
na adaptndose o ajustndose a travs de la ocupa- las instituciones, por las costurr.bres y las leyes,
torno menos restrictivo que satisfaga las necesi- cin (v. fig. 3.5). Fuera de la persona hay hes reas por el disefro arquitectnico, por las artes y L:;,s cien-
4ade~ del individuo" (Reed v 5ari,~r>r':o1:1 1992\ . -J.: .!~t/,;L:iS,;,};: -<~;.;..::;or.,.~':l~-z:,~:w::; par--el ,c.jc1.sl;,; --:. la cias, pot el. c1,11uci;;nie11t0 te ... .tvlgico, por~ i.<lic-rna.
<;La _in,{;_,i1pn,~end; j. ::,:i:;f;,;;'.j:;::. ;,~c;~~1a! p~~-
d.dai,)lcit10rt; fJffC!palmente is nctblidade::f mto- v"ia"istria. l::n este e1uon10,..'Io;; rri'e"i:'I'li'SfnOS ile
de.n rugrarse n1e<l!~1.nte la promocin de i1 equili- ra.s y sensitivas (talentos), habilidades cognitivas ~anlbio son la sustitucin, la difusin, la cdsuali-
bno en la aduanan ocupaonal en las reas de (conocimiento) y habilidades personales e intraper- dad, la conveniencia, la irn.provisacin, la terap:/el
Il'.antenimiento propio, productividad y ocio,
sonales (actitudes). La ltima porcin de cada crculo tratamiento, !a elinnacin, la normalizacin y la
(Reed y Sanderson, 1992).
representa 1m rea del entorno y est rodenda por sociali.zacin. El tercer aspecto del entorno tenido
La terapia ocupacional intenta desarrollar el co- los elementos que pueden provocar un can1bio y en cuenta en el tnodelo es el entorno psicobiolgi-
nocirrento, las habilidades y las actitudes de
por los mecanismos de ca1nbio que pueden alterar o, las caractersticas org<.nicas del indivi.duo. Es-
l~s personas que son consecuentes con las nece- la realizacin de las habilidades o las ocupaciones. tas pueden can1bia.r debido :J crecintiento y al desa-
srdades hun1anas para promover la mxima El entorno fsico o el n:tundo no humano puede ser rrollo, a la herencia gentica, a la nu:nte, al cuerpo,
a:t~tacin ocupacional de la que es capaz el in- alterado por la gravedad, la temperatura, la altitud,
d1v1duo>). a la estructura, a la f1.tr..dt1, a la h01nestasis, a los
la humedad, la tierra, el agua, los agentes qumicos, ritmos y al comportamiento, y a travs de los meca-
El mantenimiento y el desarrollo de las acti vida- el alre/el viento, la arquitechrra y la te01ologa, y nisn1os de cambio como la seleccin rtahiral, la en-
d~s. depe~den de las ocupaciones en las que se por los mecanismos de cambio relaCionados con los fermedad, el trauma, la diversidad gentica, la so-
factores anteriores como tormentas, fuego, terremo- lucin de los problemas individuales y la terapia o
en relacin con el entorno.
tos, volcanes, inundaciones, invenciones, nuevos el tratan.Uento.
 68 FUNDAMENTOS DE LA,PRCTtCA
Reed y Sanderson {1992) seflala.11 una serie de
conceptos que son inherentes al modelo y a los su"
puestos que asumen. Entre estos se incluyen el a.n
lisis detaUado de los diferentes entornos, la explora-
cin de los mecanismos de cambio, descrivciones
de la adquisicin, tnantenitniento y prdid2~ de ha-
bilidades, y la definicin y significado de la ocupa-
cin. Tam.bin estudian las ideas de necesidad y S/;1.-
tisfaccin, la naturaleza de la adaptacin y del
potencic1l de adaptacin, y el si.gnificado de la inde-
pendencia funcional. Los autores no ofrecen deta-
lles de la secuencia o del proceso de la aplicacin es-
pecfica del modelo, pero lo ofrecen con10 un meda
de gua del pensc1rrtiento hacia el logro de la inde-
pendencia fundonaL Concluyen con nueve princi-
pios propuestos, que deberan ser analizados e in-
vestigados con mayor profundidad para establecer
su validez. Estos principios radican en la capacidad
del terapeuta para:
Analizar con la persona aquellas ocupaciones
que sern ms tiles para ella.
Analizar las habilidades que se necesitan para
realizar ocupaciones espeficas.
Valorar los problemas en d desarrollo y adquisi-
cin de la tcnica evaluando los componentes
funcional.es del comportamiento sensitivrnnotor,
cognitivo y psicosoc:iaL
Predecir proble1nas del comportamiexo ocup21-
cional en base al anlisis de problemas en el de-
sarrollo y adquisicin de la :cnica.
Perrnitir al individuo aprender o reaprendei las
habilidades exigidas para realizar las ocupacio-
nes necesari.is para l.
.Ayudar al individt10 _a i_nte.grar. ht_s _habili_dades
. iiCesc1rics ,..,,,;..., ;',,liz~,:\.,~ ,...,~,_;.y,r;,"',:"'
Permitir a indivlduo adaptar;e al entorno 1ne-
diant_e el uso de ocupaciones seleccionadas.
Ayudar a que e! entorri.o soci.ocultun1l se adapte a
un individuo a trnvs del uso de ocupaciones se-
leccionadas.
Producir un cambio en la actuacin ocupacional
y en el desarrollo y en !a adquisicin de la hnbili-
dad con ms rapidez que lo que una persona po-
dra conseguir utilizando solamente sus recursos
individuales.
Modelo psicosocial
Mosey (1986) desarroll un modelo psicosocial ba-
sado en tres reas principales: anlisis, desarrollo y
adqufaidn. Dentro de estas reas defini tres mar-
cos de referencia: la reconciliacin de los asuntos
universales en el rea analtica, el logro de las habi-
lidades de adaptacin en el rea de desarrollo y la
adopcin de roles en el rea adquisicion21.
Reconciliacin de los asuntos unversa!es
Esto tiene que ver con la modificacin del contenido
intrapsquico de tal modo que el individuo es capaz
de reconciliar los asuntos lmiversales de una manera
ms adaptativa (Nosey, 1986). Mosey identific
ocho asuntos universales),: realidad, confianz,.1., inti-
midad, adecuncin, dependencia/independencia, se-
xualidad, agresin y prdida. Se;il que el cambio
sucede en cuatro fases; cornunicacin, comprensin,
valoracin y trabajo. El individuo es animado para
que sea consciente de sus sentinentos inconscientes
y no compaxtidos, de sus pensamientos o creencias
sobre un aspecto de uno de los temas universales
para compartrlos o comunicarlos. Despus se explo-
ran y se exan,jnan estos sentimientos para promover
la comprensin. Posteriormente, se produce la valora-
cin con vistas a decidir si se mantienen las mismas
oeencias o comportamientos, o si se realizan cambios
de acuerdo a los nuevos datos. Cuando la decisin
consista en realizar un cambio, el individuo necesit21-
r ayuda y apoyo para hatar cualquier ansiedad o
conflicto que pueda aparecer. Mucha parte del proce-
so s_e facilita mediante las actividades que pron111even
fa transferencia, la asociacin y la interpretacin.
Logro de las habilidades de adaptacin
Estas fn1<e,n un ,,marc de cies;_;u0'.lo ('.e ,_,fon__ cic.
drigicto a' aqu"ellos aspectos del desarrll-'que se
consderan cruciales para una participacin adecua-
da y satisfactoria dentro de varios roles sociales
(Mosey, 1986). La adaptacin sucede e.n siete reas
principales:
Habilidad perceptual/motora: la capacidad para
reconocer y realizar respuestas apropiadas al es-
timulo sensitivo.
H21bilidad cognitiva: la capacidad para procesar
la informacin y solucionar problemas.
Habilidad impulso /objeto: la capacidad para ges-
tionar y controlar los impulsos personales en re-
lacin con los objetos existentes humanos y no
hun1anos.
Habilidad de interaccin didica: la capacidad
para gestionar y realizar varias relaciones uno a
uno.
Hnbilidad de interaccin gntpal: la capacidad
para participar en varias situaciones de grupo.
Habilidad de identidad propia: la capacidad para
reconocerse a s mismo como un ser autnomo,
competente, valorado y en desarrollo.
Habilidad de la identidad sexual: la capacidad
para percibir la naturaleza sexual propia corno
<(buena y participar en relaciones sexw:iles a lar-
go plazo que sean placenteras mutuamente para
las partes implicadas.
Mosey relacion estas habilidades a los estadios
de desarrollo hun1.ano e identific caminos a tra-
vs de los cuales puede ayudarse a un individuo a
lograr estas capacidades mediante el aprendiz2.je
en el entorno.
Adquisicin del rol
Este es un marco de referencia adquisidonal diri-
gido a aquellos comportamientos considerados im-
portantes para una participacin adecuada en los
principales roles sociales (Mosey, 1986; v. fig. 3.7).
La adquisicin de roles sociales se faci.lita a travs
de las exploraciones de grupo, que desarrollan la con-
ciencia y las habilidades para 1ma interaccin y con1-
portarniento exitosos dentro de los roics particulares.
Las _habilidades ms bsicas para la adquisicin de
roles son la conciencia individual de las necesidades
del rol, la competencia en las tareas personales nece-
sarias y las habilidades de comunicaci6n Interperso-
nal. Estas ::;rni. eX,liui.!1c1dn.s in[ciahnent uitni del
COntXto de los toles persriakS ftiiuiare5.
Los roles sociales exteriores a la familia se de-
sarrollan a travs de las actividades exoertas de
grupo en las que se exploran las habilidad~s de acti-
vidad y las habilidades nterpersonales relaciona-
das con los roles escolares, laborales, sociales y de
ocio. La culminacin de la adquisicin del rol es la
adaptacin temporal: la habilidad de la persona
para reconocer la oporhmidad de cada accn o ac-
tividad dentro de lITl rol y para priorizar una serie
de tareas y necesidades de manera realista, con el
fin de que las exigencias de los diierentes roles sem
afrontadas adecuadamente.
El modelo psicosoc,J de Mosey pued.e ser utili-
zado de maneras diferentes en las intervenciones
MARCOS TERICOS 69
Temporal (\
Adaptacin
/ ;~
Hab!Hdades
escolares/laborales (\
Habilidades de
juego/ocio
/;
Interacciones familiares \
/; Actisidades o, la,lda "'"' \ \
Habi!ldades Habilidades interpersonales
CONCIENCIA DE LAS NECESIDADES DE ROL
Fig. 3.7 Teora psicosocial de Mcsey: adquisicin del rol
(Mosey, 1986). 1
con personas con d-iSfuncin fsica. Puede ser utili-
zado para e;1focar un aspecto particular de la dis-
funcin interpersonc1l o i.ntrapcrsonal, o puede fun-
cionar como una base ms general para determinar
enfoques dentro de un enfoqt1e de desarrollo o de
ocupaciones/actividades.
MARCOS DE REFERENCIA
Dentro del contexto de este libro, se considera un
rriarco de referencia como un sistema de teoras
que sirven para orientar u ofrecer Lm significado
particular a tm grupo de circunstancias que pro-
porciona una base conceph.rnl para la inteTvencin
,0raputica:
Marcos de referencia relacionados
con la disfuncin fsica
Los marcos de referencia utilizados ms frecuente-
inente en Gran Bretai'i.a desde finales de los aos se-
tenta para superar o compensar la disfuncin fsica
estn basados en el pensamiento biomecnico, de
desarrollo y con1pensatmio. Las nuevas ideas han
sido aceptadas a medida que se han producido ms
estudios para validar su uso; por tjemplo, el uso de
las tcnicas de integracin sensitivomotoras y sensi-
tivas con nios afectados por parlisis cerebral.
Junto a estos marcos de referencia, los terapeutas
ocupacionales emplearon el humanismo, en mayor
 ./7,fi '.iF,_tJNl:iAM.Et-!:IOS'D't::A-PRCT!CA
----
o 1nenor medida, para enfocar sihtaciones o proble-
mas individuales nicos. Las creencias centradas en
el paciente fueron ftmdrunentales para identificar
problemilS particulares y encontrar la solllcin ms
apropiada can, Irkis que para el ndividuo.
Los carnbios en la naturaleza de la sanidad, con
u..na rnayor variedad de la ofert,1 y con un au111ento
en el nrnero de personas con condiciones crnicas
y con1plejas, han provocado un mayor nfasis 'en el
desarrollo de estrategias individuales para haer
frente y controbr las situaciones de los propios in-
dividuos. El uso de tcnicl.S cognitivas para la sulu~
cin de proble1nas y la transferencia y adaptacin
de habilidades es L1nda111ent,,J para tu1 fundona-
nt.iento correcto, particularmente cuando es proba-
ble que las dis.fw1ciones sean pern1anentes. Ade-
ms, el reconodntiento aa<.do del valor de los
cuidados preventivos y reconstituyentes ha atunen-
tado el uso de tciticas educativas para desarrollar
el conocimiento base, el aprerrdizaje y la compren-
sin de las personas en orden a que puedan realizar
juicios fun<larnentados respecto a su propia salud.
Los marcos de referencia que sern descritos en
este texto seglm su aplicacin a la disfuncin ffsica
estn basados en el pensa1niento relaciorrado con el
desarrollo, la bi()mecnica, el aprendizaje y la com-
pensacin. Denti de los domlnios de este texto, no
es posible tratar todos los enfoques que pueden ser
utilizados dentro de cada marco, as que los siguien-
tes sirven corno eje1nplos ilush;:,tivos de la aplica-
dn del marco de referencia:
Na.reo de referencia de desarrollo:
- Enfoque de desarrollo neurolgico: toi.icas de
Bobath.
::.. Er_iltec1~ i.i,te7;A011 '"'"''""''
N1a.rco de refc1:ci1cia bioni.ecnicu:
- Eroque biomec.nico.
i'\,{arco de referencia de aprendizaje:
- Enfoque educativo.
-EnoqLse conductista.
-Eroque cognitivo.
Marco de referencia compensatorio:
-Enfoque de habilidades de adaptacin.
-Enfoque compensatorio.
De desarrollo
Este n1arco de referencia ha tenido una i...'luenda
significativa sobre la prctica de la terapia ocupa-
cional desde los aos cuarenta; ntuchos enfoques se
han basad.o en las teoras del desarrollo Hsico y hu-
n1ano descrito por Piaget (1950), Erikson (1950),
Freud (1965) y otros.
El desarrollo es consecuencia de la continua in-
teraccin entre la naturaleza (herencia, factores ge-
nticos y 1nadurez) y el crecimiento (los efectos de
las experiencias y del entorno :;obre el individuo).
El proceso de desarrollo ir1.fluye en los sigui.entes as-
pectos de la vida: sensitivon1otor, cognitivo, percep-
hrnl, personal y sociJ.l. Puede atribuirse a: la madu-
racin natural; !as interacciones conscientes con el
entorno y con los estllnulos externos; al proceso de
aprendizaje; ai anlisis, evaluacin y realizacin
de elecciones; y a los sucesos ncontrolados que in-
fluyen en la persona.
La mayora de marcos de referencia ti~nen en
cuenta atgl!.n eleu1ento del crecimiento, progresin
y evoh:cin, pero la c01nprensn del desarrollo hu-
mano est en el centro de este marco de referencia,
dictando y guia..'l.do las etap3.:, de los enfoques qlle
dervan de l.
Supuestos bscos
La disfuncin se debe a ,m comportamiento in-
cou1pleto, maladaptado o retrasado. Esto puede
deberse a LU1a rr1aduradn incompleta, a la inca-
pacidad para utilizar el input efectivamente o a la
parlisis del estmulo u oportunidad.
La per:,ona tiene el potencial para el desarrollo.
El desarrollo ocurre progresivan1ente, cada eta-
pa se construye despus de Ia anterior. Los enfo-
ques se relacionan estrechamente con las etapas
,.df'L t!1,,~Etrr.01Io htunano cr:J:t:3l;ico.
El iesarrolL::-su,:c~:c <.i, <::'.tir'Js c;,1;:-..ct1:1tciaies cieSb.e
el nivel presente de capacidad de la persona. La
prdida o salto de etapas es normalinente contra-
producente.
La cooperacin activa ms que la participacin
pasiva en norr.bre de la persona i.mplicada facilita
un rnayor desarrollo en la mayora de los casos.
Ejempros
Algunos ejemplos de marcos de referencia de desa-
rro!lo que han influi.do en los enfoques hacia la
disfuncin fsica son:
Modelo de integracin sensitiva de Ayres (1973).
Enfoque sensitivo111otor de Rood (1954).
Nfodelo de desarrollo de Llorens (1970).
Enfoque de desarrollo neurolgico de Bobath y
Bobath (1975).
Terapia de movintlento de Brmi.nstrom (1970).
Eroque de facilitacin n.euromuscular prop.io-
ceptiva de Voss y cols.
Adaptacin espaciotemporal de Gilfoyle y Grady
(1990).
Enfoque de desarrollo social de Mosey.
Mritos
El n1arco de referencia de desarrollo utiliza la teo-
ra de desarrollo con buenos resultados, incorpo-
rando los procesos normales de la progresin y
111.aduradn fisiolgica y psicolgica en las estra-
tegias de irttervencin.
Presenta tu1a visin opllinista respecto a la finali-
zacin de cada etapa y presupone 1u1a progresin
definida.
El punto de inicio de la intervencin es .flexible, lo
que refleja el estado presente de ln persona, y no
existe un ratio de progreso detCrminado. El pro-
grama es, por tanto, adaptable a diversos niveles
de necesidades y grados de desarrollo.
Limitaciones
El progreso de la actuacin funcional puede ser
ms lento que en algunos enfoques, ya que cada
etapa debe ser finalizada con xito antes de diri-
girnos a otra.
En la mayora de situaciones, el n1arco de referen-
cia de desarrollo ha limitado su aplicacin a per-
.s.:::cas.qc,.e sufrsn cc:'.d~:~c~:.2::; :3.s:c:..::c..:.::.:b:.
L,<l cdyfla c'te euuqU:es iI1U1vidu,ues aen'n-0 de
este n1an:o de referencia requiere ni.veles altos
de do1ninio y suelen exigir trabajo intensivo.
En orden a alean.zar el progreso mximo se nece-
sita un enfoque consistente y coordinado por
parte de todos los miembros del equipo de inter-
vencin.
Enfoques dentro del marco de referencia
de desarrollo
El enfoque de desarrollo neurolgico. Es un
enfoque utilizado ampliamente que est basado en
el desarrollo en e[ enfoque de desarrollo neurol-,
gico segn lo definieron Karel y Berta Bobath en
MARCOS TERICOS 71
los aos cuarenta y cincuenta en el tratamiento des
nil1os con parlisis cerebral. En los ltimos aos,
ha sido ani.pliado y n1odifkado para el tratamiento
de algunos desrdenes neurolgicos en adultos,
particularmente en la hemipleja, cOmo resultado
de u.., accidente cerebrovascular (ACV) o una le-
sin cerebral.
Este enfoque hace uso de posiciones que inhiben
las posturas anmaias y patrones de movllniento,
pero facilitan el equilibrio normal, las reacciones y
equilibrios correctos, y promueven patron.es de mo-
vniento norn1a!es. Sus principios bsicos de1ivan
de la terapia de aprendizaje neurolgica y de teoras
de[ desarrollo hLm1ano nonnal. El enfoque intenta
aplicar estos principios a todos los aspectos de acti-
vidad del dfa. Considera que el cerebro daftado o
i.rillladuro, debido a la falta.de oportunidades para
desarrollar un equilibrio de conb:ol sofisticado o
debido a la interrupcin o bloqLteo de estos patrones
por un trawna cerebral, provoca un. tono muscular y
patrones de movimiento primitivos o anmalos. Su-
primiendo o inhibiendo estos patrones anmalos, y,
posterionnente, estimLtlando los patrones nornlales
sensiH vos, postLuales y 1notores, el cerebro puede
ser esti111.ulado para desarrollar patrones nor:tnales a
travs de ca.minos alternativos. El enfoque de de-
sarrollo neurolgico tiene mits xito si comienza a
aplicarse en los prin1eros momentos de vida del
nio con parlisis cerebral, o tan pronto conio se
pueda poner en prctica despus de un ACV o de
un.a lesin de cabeza.
La secuencia de tratanUento sigue la secuencia
nonr,aI de desarrollo en los nios 1 ~os h~unanos son
esencialrnente simtricos y las posiciones y patro-
---,.,..:- .3...: .c,,virr..:.:cn',o :~:;u.'.ciil estii1tL\lar y 71'.en[__;_--fa
Datera_ctad y la siffitra c01~i:1o_~~~'.rtllio 'de Sti."~
cuencias de movimi.ento norntaies. Junto al desarro-
llo de los patrones motores, se fomenta la estimula-
cin de la sensacin y el conocinento del cuerpo a
travs del tacto y de la posicin para promover la re-
educacin de las vas sensitivas y para mejorar la ca-
pacidad del cerebro con el fin de interpretar el est-
mulo perceptual.
La integracin de estos principios dentro de un
programa de actividades intencionales facilita el de-
sarrollo del control sensitivomotor, que pennitir
entonces una actuacin ocupacional exitosa.
Algunos terapeutas ocupacionales han expresa-
do su preocupacin por el hec..'10 de que el uso ex-
clusivo de los enfoques de desarrollo neurolgico en
 72 FUNDAMENTOS-DE LA PRCTICA
la terapia ocupacional descuida algunos aspectos
como la volicin, la motivacin o las necesidades
ocupacionales. Para su uso en el marco de la terapia
ocupacional (<es necesario expandir el conocintlento
de la continuidad lgica hasta la actividad ms all de
las tcnicas d~ inhibicin-facilitacin, y a cani.inos en
los que los principios de hataxniento sensitivon1otor
puedan ser aplicados durante la realizacin de la ac-
tividad ~tencionah> (Pedretti, 1985, pg. 5).
Algunos ejemplos del uso de las tcrcas d
desarrollo neurolgico en casos de hemiplejia:
Juegos como lU1 buzn de correo o ct1entas de co-
llares pisadas para promover la bilah::-raJiad en
los nill.os con parlisis cerebral; incluyen mantener
el recipiente con una mano mientras con la otra se
colocan los objetos con fonnas o las cuenh1s.
Posicionamiento de los componentes (p. ej., herra-
mientas, ingredientes o plantas) en lma mesa o en
un banco en las pr21cticas culinarios o de jardinera
en un invernadero, qut.: exigir que el individuo
mantenga su posicin o equilibrio y que cruce la J.
nea m_edia cuando h<1ga un pastel o cuando prepa-
re los tiestos.
El enfoque de integracin sensitiva. Este enfo
que est basado en las teoras de las neurociencias ex
puestas por Jeart Ay-res. La integracin sensitiva es el
proceso de organizar la informacin sensitiva en el ce-
rebro para realizar tma respuesta de adaptacin (Ay-
res, 1973). El enfoque se centra en la informacin reci-
bida por el cerebro de los sisten1as auditivo, visual,
propioceptivo, vestibular y tctil, haciendo especial
nfasis en los tres ltimos sistemas.
L?s s~1puesto~ b6~~cos de_J e~f_o~ue, qu~ ~ntentan
]:;z.,-;: .:t :::., 0 ;;:;--,;,UClC-\"i del -::Stl.L,u.O SCnSJ.hVO en d
:;_;,;tma nerv10so centra!, son:
La plasticidad del sistema nervioso central.
El desarrollo hu1nano nonnal sucede secuencial-
mente.
El cerebro est org;:inizado innata mente para pro-
gramar a una persona para que busque la estnu-
!acin que est organizada y es beneficiosa en s
misma.
El input de un sistema tiene un efecto en otros
sistemas y en el organismo entero.
El sistema nervioso central est organizado jerr-
quicamente: proceso que ocurre en la corteza de-
pendiendo de la adecuada organizacin de los est-
mulos recibidos en los centros cerebrales inferiores.
El estmulo debe ser registrado con significado
antes de que el sistema nervioso central sea capaz
de responder y permitir que suceda un nivel ma-
yor de funcionalidd (Hinojosa y Kramer, 1993).
La terapia intenta mejorar la capacidad para inte-
grar la inforn1acin sensitiva medi2.nte el cainbio de
la organizacin en el cerebro. El cambio sucede
como resultado del eslirn.ulo acumulado y de la n1a-
duradn cerebral, que abre nuevas vas neurales
para permitir que la informacin sensitiva fluya por
los canales apropiados y se integre con otra infor-
macin sensitiva. El enfoque enfatiza la ilnportnn-
cia del control del despertar sensitivo y del uso de
los sistemas de apoyo funcional para estiml:L:ir y
desarrollar respuestas adaptntivas de acuerdo a la
etapa de desarrollo personal.
Poden1os utilizar una serie de valoraciones para
determinar:
Los procesos tctiles y sensitivos propioceptivos
vestibulares.
La coordinacin visual motor y la percepcin for-
nwl y espacial.
La integracin y la secuenciacin bilateral
Las habilidades motoras, de destrt:za y coordina-
cin.
Las capacidades y los comportamfontos prcticos.
Las actividades estn diseadas para incluir estmu-
los sensitivos con el fin de facilitar !as respuestas fsi-
cas y emocionales adecuadas que puedan ser transfe-
ridas de acuerdo a la necesidad de otras situaciones. A
travs de la variacin y variedad de actividades, la
persona es capaz de construir un repertorio de res-
pu2stas a estnlulos mltiples. Esto comienza nonnal-
0
rr,efe ton rCstllest<1s bsicas primitiva. )' se v,u1 for-
nlando gradwlir:ente respuestas de adaf)tacin IT,s
complejas a eslnulos multisensitivos de acuerdo al
nivel de desarrollo de la persona. Estas respuestas
adaptativas o habilidadesde producto final inten-
tan facilitar la adaptacin dentro del entorno a travs
del control motor y en1ocional independiente. El enfo-
que es particularmente til en el c<1so de nii.1os con le--
sones cerebrales o con desarrollo retrasado, para
quienes jugar a diversas actividades puede servir
como un medio teraputico, aunque tan1bin puedan
ser empleados en adultos que han sufrido danos cere-
brales o presentan discapacidades de aprendizaje.
Las actividades como los juegos de apretar tm
botn o carreras de obstculos pueden ser utiliza-
das para integrar acciones con estmulos verbales o
visuales. Igualmente,. las actividades que se sirven
de hainacas o de cohnnpios pern1iten al individuo
expern1entar cambios de posi.ciorn:imiento y reali-
zar elecciones relacionadas con el aurnento o disn1i-
nudn de estos mediante el balanceo o la amorti-
guacin del movimiento pendular.
Biomecnico
Este marco de referencia fue la base de muchas in-
tervenciones mdicas a lo largo del siglo xx. Consi-
dera el cuerpo con10 una maquina, compuesta de
partes especficns que pueden ser dR1'i.adas por 1a
enfermednd o lesionadas. Este marco de referencia
se basa en el deseo de explicar la funcionalidad ana-
trnica y fisiolgicamente. iviuchas de sus premisas
bisicas formaron los fundamentos sobre los que la
fisiologa de ejercidos, la cintica y la ortosis din-
mica se desarrollaron dentro del rnodelo 1ndico.
El cuerpo es considerado como uni't combinacin
de partes que trabajan juntas pnra fonnnr un todo;
sin embargo, no se reconoce el Gestalt (la suma del
ser completo en lugar de la combinacin de las par-
tes). El tratan1iento para superar el dao sufrido por
una parte particular consiste en la devolucin de la
fLmcionalidad. El ejercicio o actividad teraputica
mejor la actuacin funcional; esto, a cambio, pro- radica en la promocin de la movilidad sica, por
voca una sensacin de bienestar, que promueve la
recuperacin. Existe el riesgo, sin embargo, de que
el ejercicio o el movimiento se conviertan en el cen-
tro de inters principal, a expensas del mec:Uo de ac-
tividad.
La actividad motora hwnana exitosa est basada
en la movilidad y en la fuerza fsica.
La participacin en la actividad que implica mo-
virnientos repetidos de tu1 deternnado grado
1nantiene y n1ejora la funcionalidad.
La actividad puede ser graduada progresivamen-
te para satisfacer las demandas particulares den-
tro de un progran:-a de intervencin.
Mritos
El marco de referencia biomecfuuco hace un buen
u.so de los medios y del equipo para promover la
funcin fsica.
MARCOS TERICOS 73
Puede aplicarse a una variedad de actividades
creativas y constructivas.
Utiliza conochnientos de anlisis de actividad
para provocar un buen efecto.
Utiliza el inayor conocimiento de los procesos
anatmicos, fisiolgicos y cinticos en lcis seres
humanos.
Ha provocado el desarrollo de tcnicas especfi-
cas para 1nedir los n1oviinientos, la fuerza y la re-
sistencia.
Limitaciones
El marco de referencia blomecnico se centra en
la actuacin sica en ausencia de volicin, de las
obligaciones del rol o de las influencias del entor-
no. Est basado especficamente en la actividad
fsica, sin referencias a la' 111otivacin o a los as-
pectos de rehabilitacin, de motivacin, psicol-
gicos, emocionales o sociales.
No afronta la necesidad de equilibrio de la activi-
dd en la vida diaria. Enfatiza los niveles meno-
res de supervivencia -movilidad y funcin fsicn-
pero no aborda los niveles ms elevados de auto-
estima y c1utoactualizacin.
No es aplicable a aquellas personas cuyo sistema
nervioso ct'ntral presenta deficiencias. El nfasis
lo que este marco de referencia ha limitado su
aplicacin a personas con condicior1es crr,jcas o
deterioradas que afectan a la n1ovilidad:
Existe el riesgo de reduccionisn10 didico: el tera-
peuta controlando el progran1a y la persona ejer-
ciendo de participante pasivo en un rgilnen de
o::jerci<.io-que G ,eJcj<1 r,..:~'sc,riament-e los intere-
ses personales o promue\/ er'ici.lS de'Ofi-01 in_~~-
terno. El ejercido puede llegar a ser el centro de
inters a expensas de b actividad.
Uso actual del enfoque biomecnico
Se han desarrollado tres enfoques biomecanicos
ligeran1ente diferentes:
El enfoque de reconstruccin de Baldwin (pre-
sentado en 1918, es tmo de los p1in1eros enfoques
fsicos documentados) (Bald;vin 1919).
El erJoque ortopdico de Taylor (1934).
El enfoque cintico de Licht (1957).
Aunque cada uno de estos enfoques presenta tm
nfasis ligeramente diferente, todos estn basados
 74 FUNDAMENTOS DE LA PRCTICA
en el marco de referencia biomecnico. Se utilizar en
la rehabilitacin fsica en la fisioterapia y en la
terapia ocupacional para prontover la rnovUidad,
la fuerza y la tolerancia a 1a actividad (resistencia).
Su pronta popularidad reflej la naturaleza esen-
ciahnen.te cientffica del desarrollo mdico en el
campo fsico en los aftos sesenta, pero en la actuali-
dad son menos populares, siendo solan1ente una
pequea parle de los nctodos de tro.tainiento del
terapeuta ocupacional. La necesidad de 1nejorar el
alcance de los n1ovimientos, la fuerza muscular y-la
resisten.a tambin ha sido reducida por las tcni-
cas quirrgicas y mdicas modernas, que ya no
reyui.eren la i:unovilizacin a largo plazo.
La compartin,,er,tacin 1necnica de la actuacin
funcional en acciones fsicas contradice el holismo y
htunanisuw de fa fJosofia de la terapia ocupacional.
La superacin de la disfuncin biornecnica especifi-
ca solan1enle es tuw. pc1rte de.la gestin de las necesi-
dades totales del individuo, siendo la n1ovilidad sola-
mente una parte de la u1cionalidad. Sin ernbargo,
con10 11. movilidad es un aspecto importante de la
vi.da1 los principios dd enfoque bion1ecn.ico pueden
fonnar parte, o ser la clave, del progran1a teraputico.
La naturaleza cambiante de la prctica de la tera-
pia ocupacional (que puede ser vista como el cambio
del trabajo basado en el hospital al basado en el de la
comunidad y en el aumento de la proporcin de per-
sonas con dlsftmciones y condiciones neurolgicas
cornplejas y crnicas) ha lirn.itado alm ms el uso de
este enfoque. El aumento en el conodrniento de los
rnritos de la intervencin de amplio espectro en
oposldn a la especializacin puede reducir an
n!.J.S la llnportancia de este marco <le referencia en el
orograrna__de,intervenci_n totaL
}:J..1chost~r:!p'2~i,S-:.~c:"f;_;t~J;; ~;::
t~~~a.-1:~~,~,G-
nodo ei uso exclusivo de rnucl.1.:is prcticas biomec-
rcas, aunque ciertas tcnicas de rneclida y anlisis de
actividad son titiles en aspectos particulares del trata-
miento. Algunas caractersticas del marco de referen-
cia biomecnico cornbinadas con ohos enfoques me-
nos reduccionistas mantienen su llnportancia en
reas de prctica concreta, particularmente ortopdi-
cas, en la medi.cina deportiva y en el tratanento del
dai"\o fsico provocado por un tratuna. Otras profesio-
nes, incluyendo la rnedicina fsica, la enfennera y la
f15ioterapia, estn adoptando filosofas ms humanis-
tas y holistas, que pueden contribuir an ms al des-
censo de la popularidad. del marco de referencia bio-
mecnico.
Aprendizaje
Este marco de referencia est basado en el trabajo de
los psiclogos educatLvos y de desarrollo, conduc-
ti.stas y de algunos profesores. Se basa en el supues-
to de que la adaptacin y el can1bio estn basados
en la habilidad para aprender. El aprendizaje puede
ser cognitivo, adquirido por el i.nsight personal de
las respuestas subjetivas a los estinulos sensitivos y
de las .seii.3.les basadas en los estudios de Beck (1976)
y Piag1;t (1950). El aprendizaje tambin puede reali-
zarse a travs dd cambio de comportau'1iento basa-
do en objetivos predeterrrnados y del re.fuerzo de
lus buenos comportarnientos, descri.to segt.'m TI1otn-
dik.e (1932) y Ba:ndura (1971). La enseanza formal
-e[ suunistro de in..forrnacin y gua- tambin pro-
mueve la accin inforn1ada y la taina de decisiones.
Los terapeutas en1plean tas tcnicas de aprendi-
zaje en rnuchos aspectos de la intervencin, pero no
todos quieren pro1nover el aprendizaje. Igualme:-,te,
puede existir un elemento de aprendizaje en forma
de ganancia secundaria en algunas intervenciones de
ohos marcos de referencia, pero las teoras de apren-
dizaje son fundamenfales a las creencias y propsitos
de este marco de referencia.
Supuestos bsicos
La persona tiene la capacidad para aprender a
travs de la educacin y de las experiencias.
La adquisicin de conocimiento y el insight en el
comportamiento promovern el aprendizaje.
El aprendizaje sncede a travs de diferentes mo-
delos educacionales, que pueden ser cognitivos,
condicionados o educativos.
..-,""""'"
Los .coflipdrr::i.rnif:ntos son_ .P!.e_ri_didos.__ L_o~. b-bi- ,. _
tos pobres o no ventajosoS pueden ser desapren-
didos y reemplazados por hbitos buenos,
duraderos y beneficiosos a travs de las experien-
cias y las prcticas positivas.
Este m.arco de referencia se utiliza para apoyar al-
gLu1os enfoques dentro de otros marcos de reeren-
cia. Es tma influencia principal en aspectos particu-
lares de la prctica, por ejemplo en la:
Formacin en habilidades social.es.
Formacin asertiva.
Gestin de la ansedad/estrs.
Proteccin conjunta y educacin en la gestin del
tiempo.
N1odificadn del comportamiento.
Estas tcnicas pueden utilizarse en la gestin de _la
disfuncin fsica de diferentes maneras, no slo
para acelerar las etapas del aprendizaje de desarro-
llo en los nios, slno ta1nbin para facilitar el pro-
ceso de reaprendizaje despus de una lesin en la
cabeza, de tUl ACV o de otras cirnmstancias cmn-
biantes provocadas por lUl traun1a o una disfun-
cin fsica.
Enfoques dentro del marco de referencia
de aprendizaje
El enfoque educativo. Los terapeutas ocupacio~
nales ll1tentan trabajar en asociacin con los indivi-
duos y con sus famias/cu.idadores, identificando
tu1a sede de opciones paxa solucionar los problemas
y para trabajar con el fll1 de realizar las elecciones
mtis adecuadas de llervencin.
Si los individuos y cuidadores quieren realizar
elecciones fiu1darnentadas, es esencial que tengan
.informacin sobre la llnportanda del asunto que
tienen entre 1nanos, sobre el nmero de opciones
disponibles y sobre las implicaciones de tomar cier-
tas decisiones. Un enfoque educativo intenta ofre-
cer el conocirrento sobre el que se to1narin estas
decisiones.
La educacin puede ofrecerse a travs de la dis~
cusln verb,, pero esto depende de la mernoria del
receptor y de la interpretacin sobre lo que se escu-
cha. Niuchos terapeutas utilizan ahora medios de
educacin visual para apoyar_la gua verbal, en for-
1na de folletos u octavillas, que el i.nd.ividuo puede
llev,lise y estudiar en su tien1po libre o puede discu-
tll!as con otras personas. Estos folletos ofrecen in-
forn1<tdn ,~n.J:,_~, Ii_rond.ci.n n1.<.d0, 1._. s0br0 __!,-,_ -~,r.~
0
F.:,::"~,..::,~ .ic "-'t-lc ... ~0s pruL~1..L.<.lc1res J2 la salnU. y
sobre lcis cruninos 1nediante los que el individuo
puede asumir cierta responsabilidad sobre el cuida-
do futuro de su salud. Estos folletos pueden ser uti-
lizados para Uornlil.r a [as personas sobre los mto-
dos de proteccin conjunta en la enfermedad
reumtica; sobre la importancia de una posh1ra
correcta, sobre el ejercicio y el asiento adecuado en
la administracin del dolor de espalda; sobre el cui-
dado de las extre1nidades restantes despus de una
amputacin de miembros; y sobre otras n1uchas
reas del cuidado personal. En algunos casos, esta
informacin escrita tambin puede ser apoyada pOr
medios audiovisuales, como cintas o vdeos de ins-
b:ucdn. Muchos de estos materiales educativos se
MARCOS TERJCOS 75
--------------------
ofrecen en diversos idiomas y reflejan las necesida-
des de las personas de diversos gntpos culhtrales.
El terapeuta debera discutir-la informacin con
el individuo y debera estar disporbk para respon-
der a cu<l.lquier pregtua relacionada con el conte-
do. La i.nfonnacin puede fonnar la base de las de-
cisiones relacion.<<das con la int_ervencin y con la
autogestin personal fttttua del incUviduo. En mu-
chos casos, la provisin de inforinl.cin escrita o
audiovisual estad apoyada por otros enfoques tera-
puticos, norn1al.rnente relacionados con tcnicas
prcticas y /o experimentales, con el fin de mejorar
el aprendizaje de la persona en relacin con LU1
asunto o tcnica particular.
El enfoque conductista. Est bas<1d.o en los
descubrineritos de los conductistas que crean
que fos comportmnientos son, adquiridos en res-
puesta a los estimu!os. Los c01nportam.ientos no
deseados pueden ser desaprendidos-o. modifica-
dos a travs de re.fuerzos_negativos de los compor-
tanentos inapropiados y a travs del refuerzo po-
sitivo de los comportamientos ventajosos. Pueden
utilizarse diversas tcncas para cambiar el co1nporta-
n1iento. L;; modelizacin puede_ utizarse y el indivi-
duo puede ser alentado a modelar su comportanen-
to en funcin del buen contportarnierito observado en
otros. La d.ese.nsibi.lizat.in, el au..Tlento gradual con~
trotado de una exposicin a una situacin sensitiva,
puede ser utilizc,lb paxa can1biar el coinportanento
en relacin con detenn.i.nadas circunstancias parl:icu-
. la...-es. La :nodificacin del comportanento puede ser
utilizada para cambiar con1portamientos inadecua-
dos. Esto U11ptica normalmente la escritura de un con-
trato con objetivos predeterminados clarrunente fija-
.r., ].'.te 2~ i.~i'.\,id.c.:.:i n2c2si::: hc.:u.\za:. El re.fuerzo
pu,:,.w.u u ia 11:.i..upensa se concede_n cul.i1_dose""-I(}''"'".
gren estos objetivos y se reduce gradualncente ' me-
dida que se van estableciendo los nuevos comporta~
mientos. Sin embargo, en esta etapa debemos tener
cuidado para 1seguramos de que las nuevas tcnicas
aprendidas no desaparecen,).
hos 1nodos de aprendizaje conductista supo
nen el encadenamiento -la construccin gradual de
acciones hada la finalizacin de la tarea- y el enea
denamiento hacia atrs. En el encadenamiento ha-
cia atr<ls, el i.ndividuo es.en primer lugar responsa-
ble de finalizar la ltna etapa de la tarea, y
despus aprende gradual.mente a hacer n1ejor la ta-
rea en llila secuencia inversa. El biofeedback es una
tcnica conductista que puede ser utilizada en con-
 76 FUNDAMENTOS DE LA PRCTICA
juncin con otras to.cas, por ejemplo, con tcnicas
de relajacin, para desarrollar las habilidades del
individuo con el fin de aprender cnm hacer frente
a situaciones particulares.
Los terapeutas ocupacionales apenas utilizan las
tcnicas conductistas aisladmnente debido a su na-
turaleza reduccionista. Exigen n-tucho tie1npo para
ser implementadas y controladas, y demandan con~
sistencia en el enfoque por parte de todos aquellos
implicados con el individuo, si quieren tener xito.
Sin effibargo, son tiles en situaciones en las que
comportamientos particularmente desventajosos
necesitan ser desaprendidos, por ejemplo, en casos
de fobia despus de un incidente patticulai~ en si-
hiaciones en las que se necesita desarrollar un co1n-
porta1:.1iento social apropiado despus de una le-
sin en la cabeza o cuando deseamos cambiar
prcticas inadecuadas en la vida diaria o en los mar-
cos laborales.
El en.foque cognitivo. Est basado en procesos
de pensamiento mediante los cuales los individuos
n::-lacionan los recuerdos, las percepciones, lls ideas
y las experiencias dentro del contexto de su propio
entorno, y utilizan estas relaciones para planear ac-
ciones y para solucionar problemas. La cognicin
est basada en las experiencias pasadas, en las im-
genes pasadas y presentes, y en las propias percep-
ciones. Si estas son defechmsas o negativas afecta-
rn a las habilidades del ndividuo para enfocar
racionaln1ente los temas, para procesar la infonna-
cin y para asu1ni.r un rol positivo en la solucin de
problemas. El anlisis del razonamiento del indivi-
duo forma la base del enfoque cognitivo, que inten-
ta re_~~focar los proces~s de pensamien:o pan1 d:-
z, :n1.; '...:.:n- "e,:~rG.z>r.z1e;-,to de pe1,;z,n:;10,,to rr,as
pSltivb'.
PodeJllOS utilizar lU1 enfoque cognitivo para
ayudar a los individuos a realizar ajustes funda-
mentados cuando se producen cambios terrtporales
o permanentes en sus vidas. Intentan fadlitar in-
sight en los procesos de pensamiento de las perso~
nas, para corregir las interpretaciones incorrectas o
la distorsin de ideas, y para promover un enfoque
positivo en las actividades fuhiras. A travs de 1a
oferta de oporhmidades mediante !a puesta en co-
mn de la informacin, del desempeo del rol, de
la reminiscencia, de la orientacin- a la realidad y
del anlisis de las tcnicas de la gestin del estrs,
los individuos son capaces de adquirir insight en
sus propias interpretaciones de la situacin y en las
de los otros, y explorar estrategias de afrontainiento
para la gestin de la situacin en el futuro. El uso de
las im.:genes o la recalificacin en h:i gestin del dolor
o en el desanollo de la asertividad, y las tcnicHs de
control del estrs para fomentar la autoconfianza des-
pus de una desfiguracin, son ejemplos de cmo
pueden utilizarse estas tcnicas en el caso de las dis-
funciones fsicas. Igualmente, el entrenamiento per-
ceptual o de la memoria puede ser utilizHdo para de-
sarrollar habilidades cognitivas y de conocimiento
despus de tu1 ACV o de una lesin cerebral, o con
personas que sufren problemas de me1noria.
El centro de inters principal en el 1narco de refe-
rencia de aprendiz.aje radica en que la persona
Hprenda las habilidades de afrontamiento. A pesar
de que los tres enfoques hc1n sido detallados por
separado, son utilizados con frecuencia conjtmta-
mente y junto a ohos enfoques para facilitar un en-
foque de amplia base para la solucin de proble-
mas que hace uso del aprendizaje terico, de la
experiencia y prctico.
Compensatorio
Este marco de referencia est basado en la creencil
de que los seres htunanos somos seres funcionales
y de que nuesho bienestar depende de nuesha ha-
bilidad para funcionar, independientemente de los
medios. Resalta el beneficio secundario adquirido a
travs de la mejora de la realizacin de la actividad
u ocupacin a pesar de las posibles disfunciones f-
sicas, cognitivas, psicolgicas o sociales. Diversos
mtodos r:ompensatorios pueden ser utilizados
par n:c,lizai' c;na :icti-, id;;d. El objetivo pr--.c~rz:'. rn:
<lica en ia reahzac1n Xit(JSa de i.n\a an1,:1d.ai Ll'.:e
permita al individuo sobrevivir en sociedad, ms
que en lograr una modificacin en los atributos ana-
tmicos, fisiolgicos o psicolgicos.
La compensacin puede ser utilizada para facili-
tar la actuacin, en diversas actividades de la vida
diaria a travs del uso y de la adaptacin del resto
de habilidades y fuerzas 1nediante la adaptacin de
las actividades o a travs de la provisin de medios
compensatorios exten1os_ Estos mtodos no contri-
buyen directamente a cambiar las carencias biolgi-
cas, fisiolgicas o psicolgicas.
Este es uno de los marcos de referencia ms anti-
guos utilizados en la rehabilitacin. No es exclusivo
de la terapia ocupacional y tan1bin es utilizado por
los fisioterapeutas (p. ej., en la provisin de n,arcos
para "andar para compensar la debilidad de los 1niem-
bros inferiores), por los ortsicos y por los protsicos,
y, hasta cierto ptmto, por los terapeutHs del lenguaje y
del discurso cuHndo recomiendan equipos o tcnicas
de c01nurcacin alten1ativas.
Supuestos bscos
La conclusin de las actividldes del i;-Q.l diario es
una necesidad bsica hum,ma; el individuo dis-
capacitado puede beneficiarse aprendiendo m-
todos alternativos para desarrollar est.:is activida-
des.
La gente sufre disfunciones a corto y largo plazo
que no pueden ser n1ejoradas inmediatamente o
significativa1nente por otros medios teraputicos,
as que existe la necesidad de compensar las ha-
bilidades perdidas o limitadas.
Las capacidades residuales pueden ser con1pleta-
das con ayudas externas con el fin de promover
la solucin de problemas.
La implicc1cin del individuo en la eleccin de los
mtodos Hpropiados puede ser ventajosa en la
prmnocin de algunos aspectos del bienestar.
Mritos
El n1a1co de referencia compensatorio est an1-
pliamente documentado y es una base muy utili-
zada en la prctica teraputica. Muchos terapeu-
tas estn fa1niliarizados con este marco.
Es fcil de explicar y de entender.
Hace buen uso del enfoque de la solucin de pro-
C':,;-::c,,
l"ede ser nrllitl,iJ pa<t ,1fronia.r <is flt'CS1dades
a corto plazo o para compensar la prdida a largo
plazo. Por tanto, es apropiado en caso de necesi-
dades agudas, por ejen1pl, inmediatamente des-
pus de una operacin quirrgica o para perso-
nas con desrdenes crnicos o deteriorados que
no expe.ritnenta.rn probablemente una mejo1ia o
recuperacin significHtivas.
Hay disponibles varias opciones, y dentro de es-
tas existe ur1a ampla capacidad de eleccin para
hacer frente a diversas necesidades.
No existe una secuencia de progresin estructu-
rada rgidamente, por lo que poderrms ser flexi-
bles para afrontar las necesidades particulares
del individuo.
MARCOS TER!COS 77
Es conoeto y a menudo visual. Es fcil de enten-
de1 y frecuentemente produce resultados con ra-
pidez.
Limitaciones
Histricarnente, este marco de refo.rcnda ha esta-
do asociado con el modelo mdico y por eso pue-
de tender a promover un pensainiento reduccio-
nlsta o basdo en recetas. El tenipeuta puede
sentirse tentado a "prescribir el 1nejor mtodo
de c01npensacin para un problema particular,
1ns que a realizar lUla evaluacin de diversas
opciones con la persona nplicada. Una tenden-
cia, que deriva del modelo 111dico, es la compnr-
thnentacin de los problen1as, lo que puede frzg-
mentar este enfoque, potencial.mente holstico, en
divisiones arbihmias.
El reconocimiento de la pcrmanenclci de la p:di-
da de la funcin como base para instigar este
n1arco de ,eferencia puede tener con.notaciones
negativas para el individuo, que requerir enton-
ces un apoyo considerable.
_En la eleccin de soluciones, el terapeuta puede
correr el riesgo de st:ct1mbir a presiones exter~
nas relacionadas con el medio de compensacin
ms rpido o ms barato, lo que va en contra de
la eleccin personal. La compensacin per se
puede considerarse corno la soh1dn en casos
en los que el uso de ohos enfoques y de otros
marcos de referencia puede de hecho promover
o facilitar la recuperzidn o la rl"\ejorn. psicol-
gica.
Lnioques dentro dei ma1(,u
- de refei'ei?Cia Coinjerisator1
El enfoque de habilidades de adaptacin.
Un mtodo efectivo de compensacin de la dis-
funcin consiste en que el individuo adapte sus
habilidades presentes a controlar problemas y a
afrontar independientemente situaciones particu-
lares. Este mtodo utiliza las fuerzas existentes
para compensar las carencias. Las tcnicas estn
basadas en:
El conocimiento detallado del nivel presente de
atributos.
La identificacin clara de cualquier tcnica utili-
zada anterionnente para realizar la actividad.
 78 FUNDAMENTOS DE LA PRCTICA
El anlisis e identificacin de tcnicas alternati-
vas para realizar su1.a actividc1d mediante la utili.-
zac.in de las habilidades existentes.
Las soluciones pueden implicar:
La 1nod.icacin de las tcnicas requeridas para
realizar la actividad.
El desarrollo de nuevas habilidades a travs de J
exploracin y de la prctica.
La transferencia de !;:is habilidades existentes a
actividades diferentes.
El uso de movimientos con ({truco para con1pen-
sar carencias de movimiento particulares.
La adaptacin de rol o de la funci.n para elinti-
nar la necesidad de .realizar una actividad.
Las tcnicas diferirn obviamente de acuerdo a los
atributos y a las limitaciones individuales. Las nuevas
tcnic.:i.s pueden:ser aprendidas a travs!s del anlisis y
del desarrollo de habilidades y pr,kticas 111.ediarrte la
utilizacin de estas habilidades en la tarea o sih1acin
concreta. Se pued<:'11 utiEz.:tr diversas tcnicas, como
por ejemplo la cognitiva rpida con el fir1 Se ayudar a
la n1er11oria; adems, las habilidades de n1ovinento
individuales pueden ser'l:ransferida.s para realizar ac-
tividades de una. n1anera particular, por ejen1plo, uti-
lizando toticas de 111.an.ipulacin 111<.mual en la 1run1.o
11.0 afectada para atar los. cordones de los zapatos o
para vestirse con una mano, o usando la fuerza de las
~xtremidades superiores para traslados no pe.-ma-
nentes. Igualrnente, la adicin o la omisin de una
etapa particU:l.r n, luii;1 Secuencia de actividad Pue-
den facilitar el c_ornportamiento independiente. La
prctica regubr desarrolla la fanilliaridad y el domi-
nio de las hJbi!idades adnptadas hasta que se ejecu-
, zi.utomtica1nenk y se '.l2i.,;,,r:. cun cu:cfian,:;:t.
L<i::; _venlaj~"S\ie e&Lll~-;" rnetd:rd cD.ipe"ii.sc.rf
e.n relacin con el apoyo externo consisten en:
La mejora de la autoconfianza y de la autoestiina
a travs del logro personal independiente: los
mtodos estn personalizados y reflejan las habi-
lidades y atributos individuales.
Que son flexibles, adaptables y transport<Jbles:
pueden ser utilizados en diversas situaciones en
mayor o 1nenor grado depern..i.iendo de la neces-
dad, adems de estar constantemente disponi-
bles para el individuo independientemente de
dnde se encuentre.
A pesar del tiempo que se necesita para la explo-
racin de tas tcnicas, de la enseanza y de la
prctica, son norrn.almente efectivns en cuanto a
costes y su efecto es a largo plazo.
Reflejan la filosofa base de la profesin respecto
al potencial personal.
El e1oque compensatorio. Este enfoque es am-
plian1.ente utilizado para compensar la disfuncin
en la movilidad, en el mantenimiento propio y en
las actividades domsticas, y tarnbin se utiliza
para permitir a los individuos lograr objetivos labo-
rales y de ocio. Aplica las creencias bskas del mar-
co de referencia coinpensatori.o. Los terapeutas
ocupacionales que lltilizan este enfoque deben reco-
nocer que el individuo y sus cuidadores necesitan
ser consultados y estar implicados en la eleccin de
la forma ms apropiada de compensacin; esta im-
plicacin ayudar a n1.otivar a los usuarios para que
acepten y perseveren con la solucin elegida.
Los mtodos de cornpensacin pueden incluir:
La provisin de .herramientas o ayucias tcnicas.
la provisin de prtesis u ortosis de apoyo.
La n1odificacin del entorno.
La provisin de ayuda firi.anciera.
La org:u1.izacin de asistencia social/nc1nual.
El terapeuta que utilice este enfoque debe recono-
cer la necesidad de flexibilidad y de adaptabilidad
a la hora de responder.a las circunstancas persona-
les del individuo. Las ortosis de apoyo tienen el po-
tenci;;;l para solucionar una variedad de problemas
en diferentes localizaciones, con tal de que sean lle-
vadas constante y correctamente. Las herranentas
y equipos adaptados pueden tener una ainplia
_ap_li~9.cij.IL~i;t)l_lg.u.nqs_i;.a;;JcS,,_,at__r1.que .alg!J-DQ,S ~qt-
pos n ,,];' "1.10 h"!",:mi<c':'_~~.s ?1.'.C'.:1-'~n .ser utitzados
especfi.:amente en algllil.a tarea particular y pue-
den no ser fcilmente transferibles o transporta-
bles,
Las adaptaciones del entorno son consideradas a
n1enudo como una medida 1ns drstica, ya que es
probable que estigmaticen a la persona que sufre el
problema y que afecten a otros miembJos de ia fa-
milia; tambin son ms costosas. La adaptacin se
pt::ede realizar a entornos particulares pertinentes al
individuo, por ejemplo, casa, trabajo, colegio y ve-
lculo, pero su valor de re11abilitacin est limitado
a estas localizaciones. Las implicaciones que supo-
ne la restriccin de libertad en un entorno ms arn-
plio an debern ser tratadas.
Las ayudas financieras puede,'1. u ti!izarse para
adquirir equipos o servicios que compensen la ca-
rencia;por eje1nplo, una persona que no es capaz de
realizar algtu1as tareas a la hora de preparar la co-
ntlda puede adquirir ~m mezclador de comida elc-
trico o un hon10 microondas, o tainbin realizax las
gestiones pert1.entes para la entrega de comida
preparada. Estas ayudas financieras pueden permi-
tir a la persona satisfacer preferencias personales,
dependiendo de la varied<1d de opdones disponi-
bles y de los fondos obtenidos; por ejernplo, la Disa-
bility Living Allowance.
La ayud,1. de los cuidadores a la hora de asistir en
ciertas tareas exigir que la persona reconozca sus
lintaciones y decida que las tareas en cuestin son
esenciales para l, a pesar de la prdida de indepen-
dencia que esto conlleva. La dependencia creciente
d.e otras personas puede asinillal'se positivan1.ente,
debido al contado social que acarrea. _Tambin per
L.'1.ite a !a persona conservar su energa para otras
prioridades personales. El empleo de otras perso-
nas que ayuden en tareas particulares ta1nbin per-
mite al individuo ser responsable, ms que con~
vertirse en un receptor de ayuda agradecido.
Obvian1ente, debido a la gran cantidad de op-
ciones disponibles dentro del enfoque compensa-
torio, es fundainental la valoracin detallada de
las capacidades funcionales y de las necesidades
del estilo de vida. Las prioridades y las opciones
pa:a la solucin de problen1.as deberan ser discuti-
das a pnrtir de estos de~cubrnienb:Js con el fin de
enconfrar las solucioneS ptimas. Estas depende-
rn de las preferencias y de la volicin persona.les,
del nivel, naturaleza y durad_n probable de la dis-
y del rc11f-nrno social. Aden1s.,. d0,be_rf.,:i
,,,cc',,cc, ,ce ::; F;;t::::~::~~,: de I,: ;::::::::.:, _::;;:-z.. c'":_:;rc:'":
der nuevas habilidades y el uso de los equipos y
de otros recursos.
En algunas ocasiones'puede ser necesario explo-
rar diferentes opciones antes de encontrar la solu-
tin.ptnc1. En el caso de una persona con una con-
dicin progresiva ser necesario reevaluar la
MARCOS TERICOS 79
eleccin de las opciones a 111edida que la condicin
progresa, atu1.que esto debera ser rnL.'1irnizado a tra-
vs del pensan,iento anticipado y de la planifica-
cin proactiva.
CONCLUSIN
Sin una teora de base, una profesin no tiene fundaH
mentas n una direccin planeada. Sin tmakotia de
base, LUl profesional estar n1.:1l equipado para valo-
rar las situaciones a las que se enfrenta y para res-
ponder ih'1tC' ellos de Lma rnanera realista y organi-
zada.
La crnnprenSin de la teora base de la terapia
ocupadonu.l es una tarea con1plej_. debido a la natu-
raleza eclctica de la pnktica a_ctual, de las necesi-
dades de los individuos y del Cnfasis actual en los
principios hun12.nsticos de la terapia. La aprecia-
cin de las necesidades y de los upulsos indivi-
du,lles de su clientela y la con1prensin de la teora
a yu dar al terapeata en su razonamiento y refle-
xin profesionales.
El terapeuta es en s misn10 un individuo con
valores 'y creencias personales que influyen en su
eleccin de los 1ncucos de referencia. El reconod-
rn..iento de estos marcos dentro del contexto de
otros m,_1.rcos de referencia y tln enfoque terico
a1nplio provocarn iu, n\<1.yor entendin1iento.de su
propio enfoque profe:iion,11 y del de los otros.
Ningtmc1 profesin se n1a.ntiene por s misma; es
necesaria una base terica finne para identificar las
fortalezas y li.nijtaciones de Lu1.a profesin determi-
nada denl-_r:0 cl?I. cr:i_nf~.'"l(;
1,,:.: ~ :-i rofcc,i:::s.:..i.
Ninguna sociedad se queda quieta; !n teora es
esencial para guiar la 1.vestigacin y el desarroUo
de la profesin con el fin de afrontar las necesidades
cambiantes de los individuos y para aseg1.U"ar que la
profesin de la terapia ocupacional se ncantiene ac-
tualizada en sus prcticas.
 80 .FUNDAMENTOS DE LA PRCTICA
BIBLIOGRAFA
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Occupational 111,,.,rupy 16:l
 Tcnicas

CONTENIDOS DE LA SECCIN

4. Habilidades para la Prctica 85

5. -Valoi"acin 107

6. Anlisis de la actividad 145

7, Herrarnientas para la vida 165

8. Contexto profesional 21 i

1
1
 CONTENIDOS DEL CAPTULO

Introduccin 85

Razonamiento y reflexin en el anlisis

Habilidades
y la aplicacin clfnicos 87
para la prctica
Recopilacin y anlisis de lnformacin 89
Definicin del problema 89 Marg Foster
Posibles implicaciones de la disfuncin 90
Disfuncin a corto plazo 90
Disfuncin permanente e a largo plazo 90
Enlermedad terminal o potercialmente mortal 91
Disfuncin congnita 91
Conocimiento del !ocus de control y del desarrollo
de la autonoma 91
La impor1ancia de las ventajas INTRODUCCIN
y fortalezas personales 92
Evaluacin de la calidad de la informacin 92
Impacto de los resultados de otras i:1tervenc!ones 93 Durante el transcurso de sus obligaciones, lli', tera-
Determinacin de prioridades 93 peuta ocupacional debe poner e'n prctica por necesi-
Urgencia de necesidad 93 dad diversas habilidades (v. cuadro 4.1). Las habi-
Resoeto a los deseos del individuo 94
La n'aturaieza de la disfuncin y 1a complejidad
lidades concretas a utilizar dependern de las
de las tareas a realizar 95 necesidades del individuo y de las dems personas
Cultura del clima social e Individua! afectadas, del.a situacin en la que el terapeuta de-
en el q1.1e vve 95 sarrolla su trabajo y de la intervencin elegida. Nor-
Planificacin y solucin de problemas 95 rnalnwnte utilizar to"\lcas de valoracin, de oferta
Establecimiento de propsitos y objetivos 96 y recepcin de informacin, de razona.miento, de pla-
nificacin, de comrmicaci.n, de educacin y de nego-
Identificacin de soluciones adecuadas 97
Logro de propsitos y objetivos 97
ciacin con los indivduos, con los cuidadores y con
Eleccin de un modelo de prctica las dems personas afectadas. Sin embargo, durante
y de los enloques de intervencin .97 intervenciones especilicas que impliquen a indivi-
!dentificacinde actividades adecuadas 97 duos o a grupos, el terapeuta podr utilizar habilida-
Los roles y las _hab_il!dades del terapeuta 98
Utilzaci_n de fa evidencia de investigacin para
des ms diversas para ayudar a las personas a supe-
determinar la intervencin 99 rar o a comprender sus dificultades. Gran parte
Habilidades en la Implementacin depender de la naturaleza del problema, de la pro-
de la intervencin 100 babilidad de que la disfuncin sea a corto plazo, a
Factores a considerar 100
-:..e, 3::: ::lazc- e ;c:.r-~,.,0.,2.i.,te, ,::e s.i d U.d.~viduo r.o tiene
-- 1::viluc10n t1e fos resultados -10::1 otra expe1ieno' d v1ci" ante'rioi' (coino en'el cct5"o"""tt"e
Por qu evaluar? 103 la discapacidad congnita), o de si es probable que la

1
/
Conclusin

Bb!iografa
104

105
capacidad ft.mcional de la persona se deteriore o se
convierta en 1.ma amenaza para su vida. Las habilida-
des para asesorar, negociar, reflexionar, instruir y cui-
dar pueden utilizarse en mayor o menor grado de-
pendiendo de las necesidades del individuo y de la
situacin predominante.
La herrarnienta clave de un terapeuta ocupacional
radica en su propio ser y en sus habilidades, cono-
cimiento, actihides y dems atributos centrales. El en-
foque, los roles adoptados por el terapeuta y sus habi-
lidades de razonamiento clnico, es a menudo el
factor ms importante para el progreso dentro del r-
g.nen de intervencin. Un terapeuta evala y modifi-
85
 86 "T:NICAS
HABILIDADES PARA LA. PRCTICA 87

Cuadro 4.1 Habilidades del terapeuta ocupacional

En la etapa de implementacin, el terapeuta debe
considerar las restricciones prcticas en relacin con
Aconsejar Impartir informacin, conocimientos y habilidades a otras personas el tiempo y con los rectusos. La reduccin de los ser-
Defender Comprender fas necesidades y los requerimientos del individuo y actuar en su nombre vidos hospitalarios y su traslado cuidados basados
Valorar Identificar ventajas y probiemas como base de ia (orna de decisiones y de la intervencin en la comlUUdad han. provocado u11a mayor hetero-
Cuidar Mostrar preocupacin por un individuo dentro de una relacin profesiona! teraputica, geneidad en la provisin de servicios para af:rontar
proporcionando [a intervencin adecuada que satisfaga sus necesidades los diferentes requisitos de los indi.viduos en sus pro-
Comunicar Dar y recibir informacin: verbal, no verbal, escrita y tecnolgica ,cuando est Si no pios hogares o en marcos residenciales p,ua estancias
Tomar decisiones Seleccionar de un grupo de opcion_es y alentar al individuo a tomar sus propias decisiones finalizado tiene xito
cortas. La buena relacin con los otros mjembros del
Educar Transferir habilidades, conocimiento y habilidades a otras personas equipo multidisciplinario es fundrunenb:11 para ase-
Promover Ofrecer oportunidades para la accinidesarrnllo, promover la capacidad gurar que todos los recursos disponibles se uJ.icen
Establecer objevos Establecer propsitos y planificar estrategias para lograrlos con la mxil:i.a eficiencia y efectividad.
Entrevistar Recopilar irifcrmacin a travs de ia comunicacin verbal El proceso de in.tervencin eS clico, particular-
Escuchar Pres:ar atencin a lo que se dice, esc1;cl1ar co11 imenci11/nters mente cu,1nd.o la discapacidad presenta implicacio-
Instruir Guiar a otras personas a travs del consejo y del apoyo sincero nes progresivas o a largo plazo. Cuando el terapeuta
Negociar Facilitar la mutua toma de dec:siones a ~ravs del anlisis de las opciones disponibles evala el resultado de la intervenci6n y si el proceso
Planificar Analizar las opciones en relacin con :as necesidades y recursos (Exige objetividad y realismo) no ha tenido el xito esperado,1_puede necesitar recon-
so:ucionar problemas Analizar diversas soluciones e identificar las opciones ms adecuadas para afroritar necesdades siderar las primeras etapas e valoracin y recopila-
especflcas
cin de informacin. EL terapeuta debera discutir con
Razonar Utilizar procesos de pensamiento lgicos, el pensamiento lateral y/o la intuicin para guiar la toma
de decisiones y las acciones el individuo y con el equipo multitiisciplinari.o las po-
Reflexionar sibles razones de no haber conseguido el xito espera-
Revisar y analizar las situaciones reales o creadas para abordar asuntos y desarrollar una
comprerisir. mayor do, y debera considerar si la intervencin debe conti-
Modeiar el rol Demostrar un conjunto de comportamientos o habilidades deSeado nuar, ser modificada o fi.n.alizar. Esto puede suponer
la derivacin del caso a otra agencia, aunque puede
haber ocasiones en las que el indivi_duo y los cuidado-
res estn satis.fec,"los con lo que se ha logrado y acep-
Fig. 4.1 El proceso de intervencin.
ten la realidad de la situacin despus de haber teni-
ca conti..'1uan1ente sus roles y las habilidades relacio- progresin lgica desde m1.a etapa hasta la siguiente, do la oportunidad de examinar diversas opciones, ya
nadas con ellos, y ajusta adecuadamente sus _expecta- y las necesidades del individuo y de los cuidadores que se si.ente.n preparados para detener la interven-
tivas a las de! destinatario. 1{ediante el incremento o dems _personas .implicadas deberan determinar el contexto de las necesidades, de las a.<,-piradones, de cin. Como siempre, la capacidad del terapeuta para
gradual del nivel de independencia y de autonoma las estrategias y actividades de intervencin. Las ne- la actuacin ocupacional y del entamo. El terapeuta hacer un juicio fume depender de su dominio clni-
ofrecida, y mediante ta reduccin gradual de su apo- cesidades de los individuos y los enfoques y habili- desarrolla sus valoraciones en colaboracin con co, de su experiencia pasada, deI uso de los recursos
yo, el terapeuta ocupacional puede transferir .respon- dades utilizados por el terapeuta variarn mucho los individuos y con los cuidadores. La eleccin y, sobre todo, de stt enfoque iealista y 'razonado para
sabilidad al individuo (v. cuadro 4.1). segn la situacin de cada individuo: de si est ex- de los mtodos debera depender de hs habilida- afrontar las necesidades del -individUo.
.00_._E,ste captulo coi~ide,ra L:is habiEdn?.es necesarias peru:',~.'.c':ando una cUsfttr.d:~ ;1. <::cr'.:; -'?lz.zc: d.;,-~:: - --des d-2J tc::z..p~L.;.:{;.:-en el razonarn.iento-Jnico,-y dscl>e-,
-para dc:.;arr~!"'.:,: ..:[ .-;te,,:;:s,:.;.:'.'-' i;,lc:LY"dJ,._;Gu. :,os tei 'iu"' ,:.11u~,,bl1;H1e1e se recuperar, cie si ios prob1- ria eSfr basada en su con1.m1l.nto cienhnco-y en 1as
peutas ocupacionales utilizan muchos enfoques y mas son a largo plazo o provocan una discapacidad pn1ebas existentes, en su comprensin de la situa-
tcnicas diferentes, pero el proceso de sus interven- permanente, de si existe una situacin que amenaza cin, det individuo y de los cuidadores, y de sus nece- RAZONAMIENTO Y REFLEXIN EN EL
ciones ser consecuente, incluso cuando la inter- su vida, de si se trata de una enfermedad terminal o sidades y deseos. El terapeuta utfza sus habilidades ANLISIS Y LA APLICACIN CLNICOS
vencin sea relativamente corta. Son necesarias cua- de si es resultado de la disfuncin congnita. El tera- analticas y comunicacionales para investigar y proce-
tro etapas bsicas para afrontar las necesidades del peuta tan1bin utilizar habilidades diferentes se- sar los descubrimientos. Los terapeutas utilizan sus habilidades de n1zona-
i.nd..ividuo (v. fig. 4.1): gn !a localizacin de su prctica dependiendo de si La planificacin y la preparacin exigen la nego- miento en todas las etapas del proceso de interven-
Etapa 1: recopilacin y' anlisis de informacin. es hospitalaria, si est dirigida hacia el retomo a la ci.acin de objetivos y metas con el individuo impli- cin. Estas son los procesos de peru;amiento conec-
Etapa 2: pl.:i.nificacin y preparacin de la inter- comlmi.dad, o de si se centra en cuidados corrumita- cado. Las habilidad.es a la hora de detenninar prof)- tados, que son utilizado_s para interpretar la
vencin. rios o primarios, donde ei mantenimiento de una sitos claros y su adecuacin a objetivos alcanzables informacin y para llegar a una conclusin. El razo-
Etapa 3: i.n-tplement.d.n de la intervencin. vida independiente o nterdependiente es el centro requieren que el terapeuta entienda las prioridades namiento puede ser utilizado dcducti.vamente para
Etapa 4: evaluacin de los resultados. de la intervencin. del individuo, la naturaleza del problema en cues- identificar la secuencia lgica de lo que es probable
La primera seccin de este captulo desmbe el tin, la base terica y los resultados potenciales de que suceda despus de una situacin o una accin
El xito de cada etapa depende de la nnuciosidad y proceso mediante el cual el terapeuta identifica los los diferentes enfoques de intervencin, y la varie- particular: si se hace esto, suceder aquello,,. Igual-
exactitud de la etapa anterior. Debera existir una problemas individuales y negocia las prioridades en dad de recursos disponibles a su alcance. mente, el razonamiento puede utilizarse inductiva-
 88 TCNICAS
mente para analizar y ponderar las consecuencias de
tma serie de posibles secuencias de acciones: los esce-
na.rios qu suceder si.
El razonainiento se basa en nna serie de habilida-
des y experiencias y, por tanto, es probable que difi.e--
ra entre los individuos, La base para realizar juicios
depende del desarrollo del proceso de pensamiento
de la persona -de si est basado en la secuenciacin
local, en el pensamiento lateral o en factores intuiti-
vos-y de las experiencias pasadas y de los anlisis re-
flexivos, adems de las propias creencias y prejuicios
de la persona. El conocimiento de estos factores indi-
viduales es un elen1ento importante en la aplicacin
del razonamiento al anlisis clnico.
lllfattingley (1994) seal que no existe tma defi-
nicin de una sola frase que capture fa sutileza de
cmo piensan los terapeutas en el entorno prctico.
El razonamiento clnico en la terapia ocupacional
est dirigido no slo a[ mundo biolgico del deseo
sino al mundo humano de !os motivos, valores v
creencias: im mundo de significado humano.,. un;
form.a de pensamiento fenomenolgico. El razona-
miento clnico es el trmL.,o que denomina el pen-
samiento que gua el anlisis del terapeuta y que le
ayuda a trabajar con el individuo para llegar al juicio
clnico, tma opinin o decisin basada en hechos
pertinentes. Rogers (1983) mantiene aue el razona-
miento clnico exige tres atributos b~icos --ciencia,
tica y habilidad- y que <<sin ciencia clnica, el juicio
no es sistemtico; sin tica no es responsable, v sin
habilidad, no es convincen;e,).
El componente cientfico incluye la base de cono-
ci-:niento del terapeuta proveniente del aprendizaje
1., d fas.. expeencii'IS cln.icas,_.,Y_de Ia~~llb'i-lida_des, "pfci:ldi" reah,'."' ::;-d:ilJ.,n:.<,7'-fte'lacfr;n(J ia" n:t'1exin
aenficas sistn1titicas y tormuL:id.aS ell e1 "anlisis . "Cin."el' ,CCJ'ti'cirriieil.tO cOrSi:ritctor y -se!' que
de ta informacin.
El coffiponente tico est basado en la filosofa y
en tas creencias del terapeuta en relacin con la im-
portancia del comportamiento ocupacional y en su
respeto por los valores y dignidad humanos. Se fun-
<lamenta en el reconocimiento y respeto del tera-
peuta por los valores de. la propia persona y se basa
en el Code of Ethics and Professional Conduct for
Occupational Therapists,, (COT 2000). El elemento
tico se refleja en la manera cooperativa en la que se
determinan las prioridades y en la que se toman las
decisiones en beneficio del individuo. Est en la
base de las creencias de lo que debera ser hecho.
El componente de la habilidad se asienta en el
modo en el que el terapeuta utiliza sus propias ca-
paddades personales para perfeccionar la recopila-
cin y anlisis de informacin, y en su dominio en
la interpretacin de sus descubrirnientos, en la im-
particin de valores y en la gua de las decisiones
sin imponer si1s propias opirones. Rogers (1983,
pg. 601) seala que la habilidad del razonarniento
dnico se exhibe en la destreza con la que el tera-
peuta ejecuta una serie de pasos que culrnnan en la
decisin clnica. Este es el elemento de 1nayor difi-
cultad para definir, ya que muchas habilidades y
atributos personales dete1minan este elemento.
Algunos creen que el razonamiento puede ser de-
sarrollado a travs de modos convergentes>,, reu-
nin de factores a travs de un proceso lgico cien-
tfico, 1nientras que otros pueden utilizar modos
ms divergentes que emplean el pensamiento la-
teral, el proceso intuitivo o creativo, y tm enfoque
generalmente fenomenolgico (Hagedom, 1995).
Estos modos diferentes son explicados en detalle en
diversos textos y artculos (ffagedorn, 1995; Mattin.-
gley, 1994; Trombly, 1995) y hay suficientes i..,vestiga-
ciones que estudian y desarrollan estas habilidades
(Crabtree y Lyons, 1997; Flemming1 1991; Mi".ttingley,
1994; Roberts, 1996;S1ater y Cohn, 1991).
La reflexin es otro factor que realiza una con tri-
bucin significativa a nu1chos aspectos del proceso
de intervencin y del razonamiento clnico. Johns
(2000) defi..ni el concepto de 1a reflexin como una
ventana a trav:s de la cual el mdico puede ver y
centrarse en el contexto de su propfo experiencia vi-
, vida de modo que le permite enfrentarse, entender
y trabajar hacia !a resolucin de las contradicciones
dentro de su prctica entre lo que es deseable y la
son ,~nalizado:, ln n',yo; p,::;func'jdad en el car
huQ :-:,, (fue.trf :fo5ie i' v<1i.Or8t'O, perd es_ea:,ficT-
(<Nuestro conocimiento es comnmente tcito, est
implcito en nuestros patrones de accin y en nues~
tro sentirnien.to hacia el 1naterial con el que trata~
mos. Parece correcto afirmar que nuestro conoci-
miento se encuentra en nuestra accin.
Gibbs (1988) identific un delo reflexivo, basado
en la reflexin sobre la accin, que describa cmo
los terapeutas pueden examinar su propio pensa-
miento y sentimientos sobre una experiencia prcti-
ca, evaluar lo que es bueno y malo sobre dicha ex-
periencia y analizar sus razones. A travs de este
anlisis, el terapeuta puede comprender 1nejor la si-
tuacin y analizar qu ms podra haberse hec110,
en orden a establecer una forma diferente de gesti.o-
nar la situacin si esta vuelve a suceder.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -------
Los terapeutas tambin utilizan la reflexin en
- la accin para guiar sus procesos de pensamiento
y la ton1a de decisiones dentro del proceso de inter-
vencin cuando octuren sucesos inesperados que
no han sido anticipados. Schon (1987) seiiala que la
reflexin en la accin tiene urta funcin crtica, que
cuestiona la estn1ctura supuesta del conocimiento
en la accin)}. Implica reflexionar sobre el funda-
rnento para la accin: por qu .Ol'luri. esto?, so-
bre el cuestionamiento del mtodo: es esta la for-
ma 1ns adecuada de hacer esto?;) y sobre la
anticipacin de los resultados cules serl11os be-
neficios y restricciones del cambio de n1todo?.
Como resultado del pensanliento y del cuestiona-
1niento, el terapeuta puede modificar la interYen-
cin para superar o acomodar el suceso anticipado.
Hay una serie de carninas para desarrollar las
habilidades reflexivas, a travs del trabajo en equi-
po, de los diarios y narn1ciones individuales, y de
los procesos formales guiados, La reflexin forma
parte de lm ciclo de desarrollo, lo que permite al in-
dividuo integrar el nuevo conocimiento con un
aprendizaje previo para cambiar la prctica. Uti!za-
da efectivarnente, tiene el potencial para conhibuir
al avance general del conocirniento intuitivo del
mdico en la transicin de principiante a experto.
RECOPILACIN
Y ANLISIS DE INFORMACIN
Los vrocedimientos vara recopilar la infonnadn
":c.;:z-,C,:.s a su forrr.~:-i'.'.'"'"' : C':;s ~:"--.":i?.. :' :-..r-1,fpnt;'"l' f0r-
- d1<1(ln espet:i,i".Zacict f-.><1tci 'i:;Jizztl "e6to~ i:ns-;: c,.,,,::ltos-
to es normalmente el prin1er elemento en cualquier
proceso de intervencin y, corno tal, es la base sobre
la que se toman las decisiones futuras. En muchos
casos, es tainbin un elemento esencial del proceso
de gestin, ya que ofrece los datos bsicos para la
medida de los resultados, de la auditora clnica y
de ia garanta de calidad.
La recopilacin ~e informacin intenta ofrecer
una base sobre la qu identificar los problemas y es-
tablecer las prioridades y necesidades del indivi-
duo. Es lU1 proceso de dos etapas que consiste en re-
copilar la informacin para despus proceder a su
interpretacin, que conjuntamente exigen una co-
municacin especfica, y habilidades tcnicas yana-
lticas. L, informacin recopilada debe11a ser apropia-
HAB!LIDADES PARA LA PRCTICA 89
da, vlida y fiable, y debera ser registn1da con exacti-
tud y con concisin. Leonardelli-Hc1e1ilein (1992) su-
giere que la competencia del usuario para desarrollar
esta etapa demanda ticarnente la formacin ade-
cuada y apropiada, la interpretacin de result2,dos y
la orientacin tetica>). Seala que las competencias
bsicas para esto incluyen la capacidad para:
"Reconocer el valor de la~ pruebas estandarizadas.
"Distinguir pn.1ebas estandarizadas de no estanda-
1izadas.
!' Distinguir datos objetivos de subjetivos.
Saber que el uso de las valoraciones estandariza-
das de una manera adapt1;1da no estandarizada in-
valida estas valoraciones.
Reconocer las propias cap2cid;:ides y lnnitadones
en la utilizacin de las valo~ationes.
La secuencia y n1todos mediante los que se recopila
la informacin estarn determinados por la naturale-
za de la disfuncin, por la base terica de la prctica,
por la habilidad del terapeuta y por el rer. de la exis-
tenci<1 sujeta a investigaci.n. La base de conocimiento
y ta habilidad del asesor, junto a las opinfones del in-
dividuo y de sus cuidadores, deter.TI.inarn la impor-
tancia de la infonnacin particui.ar para un plan de
intervencin. La negacin de un rea fundamental de
necesidad o un prograina de intervencin irreal po-
chian ser consecuencia de la omisin o de una inter-
pretacin errnea de la informacin.
En relacin con las habiltdades del terapeuta,
Maurer y cols, (1984) sealaron que (<el personnl de _la
terapia ocupacional est obligado profesional y tica~
mente a utilizar solamente aquellas evaluaciones ade-
0
Y ta1icas crticc1s en su rea de prctica. Ms re-
cientemente, en relacin con los asuntos de gestin,
Clive-Lowe (1996) seal_ que la fom1acin en el
razonamiento y en los procedimientos ta1icos es
fundamental para cualquier clnico si desea utilizar
las pruebas con responsabilidad y obtener de ellas el
mxilno beneficio para sus pacientes. Los cursos de
formacin deben incluir tan1bin-la parte ms im-
portante de la valoracin, la interpretacin de resul-
tados.
DEFINICIN DEL PROBLEMA
Los problemas son las dificultades a las que se en-
frenta un individuo particular o un grupo de

individuos en relacin con una serie de factores. Es-
tos pueden estar asociados con deficiencias o _creen-
cias especficas, o pueden ser consecuencia de las
restricciones impuestas por la estructura del entor-
no o por las actitudes sociales. Los problemas pue-
den variar mucho de persona a persona, depen-
diendo de la personalidad, de las aspiraciones
vitales, de las necesidades y de los factores sociales.
Las percepciones y definiciones individuales del
problema influirn en su intensidad y, en ocasiones,:
la persona y /o sus cuidadores pueden tener opinio-
nes y percepciones diferentes. En esta situacin, las
h,.1.bilidades de negociacin del te~apeuta pueden ser
.i.1nportantes a la hora de alcanzar el entendi.m.iento
1nutuo entre la persona y sus cuidadores. Adems,
~~1a persona puede _percibir la incapacidad para n:>a-
uzar una tarea particular con10 un proble1na llnpor-
tantc, mientras que otra puede considerarlo corno un
impedimento rnenor fcilmente superable.
Otros temas menos obvios tambin pueden
ocultar la presentacin exterior del verdadero pro-
bletna, co1no la confianza del individuo cuando
realiza las valoraciones, la eficiencia d~l proceso
de valoracin y la calidad de la informacin obte-
rlida, la natu.raleza de la disfuncin y el !ocus de
control percibido, las fortalezas personales del in-
dividuo y el grado de xito de otras intervencio-
nes (v. fig. 4.2). La identificacin del alcance ver-
dadero de los problen1as exige que el terapeuta
utilice las habilidades de escucha y observacin;
e! examen y reflexin sobre la inforn1adn obteni-
da sern valiosos en el anlisis y evaluacin de la
situacin gene.ral.
"- r-c:,"::4':'~?. ~~,: !a p:;icologc:. ;:esidu,,} ..::'" :'-' }-'ersoua, <.le i<1s
,--~------i [L
j Posibles implicaciones ~
_d_e_!_es_d_is_ru_'c_s_is_n~
' Resultad~ de--,
: otra~ nterv~e:
/Disiuncin a corto p!i:o
Disfuncin a largci plazo
L
:- Lo_s_cs_de_ss_c_t~~j
1
Amenaza a la vida
o enfermedad terminal
[Ventajas y forta!ezas:
'.Disfuncin concnlta
'-~-----,.- --' i __ personaies___ ,
Fig. 4.2 Oelinic!n del problema.
POSIBLES IMPLICACIONES
DE LA DISFUNCIN
Disfuncin a corto plazo
Despns de un incidente traumtico o de una con.di~
cin n1di.ca aguda, existe frecue.r.temente una antici-
pacin de la n1ejora o de la recuperacin. Si la candi~
cin ha ocurrido de repente, puede haber un perodo
de shock yajuste antes de que con1ience la recupera-
cin, lo que podra afectar a la identificacin del ver-
dadero problema. Otras intervenciones (quirrgica,
n1dica o teraputica) ju.rito a la propia motivacin de
la persona y a los sistemas de apoyo pueden afectar
significativa.,nente a la severidad del problema. Las
habildades dcl terapeuta a la hora de reconocer el
impacto del shock y del ajuste, y del entendimiento
del proceso de recuperacin sern factores fllilda~
mentales a la hora de considerar el posible pronsti-
co. La buena comLulicacin para desarrollar 1a com-
penetracin con el individuo puede ofrecer 1u1a idea
de los factores personales y sociales que afectan al
comporta.miento y motivacin personales. Cuando la
recuperacin no progresa como esperamos, estos (tl-
ti.i:nos factores pueden ser cruciales a la hora de erifo-
car la verdadera naturaleza dd problerna,
Disfuncin permanente o a largo plazo
Para algunas personas, la permanencia de la situacin
es evidente desde el con'lienzo, como por ejemplo Lma
a.mput,tcin despus de un batuna, nenfras que
para otras el reconoc.Uniento de que la recuperacin
ser linlitada supone un proceso gradual despus de
. W) pe1,.iod0 !argo o corto df' tr;ihrni.cr.t,~ ?"!:-.:::!,,_, +:.,.,
habilidades fsicas o sociales para compensar L:.s limi
taciones o prcHdas. En ntuchos casos, estos activos
personales son los determinantes_ principales de la
administracin de la calidad de vida del individuo.
Adems, la disponibilidad de recursos para enfocar
las dificultades presenta.das jugarn un papel i.n1.por-
tante a la hora de permitir al individuo continuar con
las actividades previas o de realizar los cambios nece
sarios. Las habilidades del terapeuta en el reconoci-
miento del alcance de [os sistemas de apoyo potencia-
les y el apoyo hacia el individuo y hacia aquellos
cercanos a l a travs del proceso de aceptacin y
ajuste juegan llil papel iiuportante en el afrontan1.len-
to y enfoque de los problemas. Las habilidades para
solucionar problemas y el conocimiento de los rel...<.IT-
sos permiten a los individuos hacer elecciones de
acuerdo a sus propias necesidades y recuperar alg(m
control sobre sus vidas.
Enfermedad terminal o potencialmente
mortal
Nfuchas personas han intentado definir las etapas
anocionales_1.'.le ,,traviesa una persona L..uando se en-
frenta a tu1a situacin que amenaza su vida o a tu1a
enfermedad terminal. Los procesos rns aceptados
son aquellos descritos por Kubler-Ross (1970), defini.-
dos.con10 rechazo y ais1an1iento, clera, negociacin,
depresin y aceptacin. Sin ew.bargo, las reacciones
pueden variar dependiendo de la personalidad y cir-
cunstancias externas de cada indivi.duo. ~[ud1as per-
sonas no experin1entarn estas etapas en tm orden
determinado y pueden atravesar etapas diferentes en
tietnpos diferentes. Los senl:inlientos de impotencia y
desesperanza en el afrontan'Uento d.e la condicin cl-
nica no son inusuales, pero el reconocniento de la in-
dividualidad ayuda a n1antener la dlgtlidad y el sen-
tido de valor personal. La frase de Dame Cecily
Satmder (citado por Spilling, 1986), Te preocupas
porque eres t. Te preocupas hasta e[ lti.rno momen-
to de tu vida y nosotros haremos lo que podamos, no
slo para ayudarte a morir en paz, sino pa.ra vivir
hasta que te 1nueras, subyace en la filosofa del mo-
vi.iniento de las residencias de enfermos terrninales.
Buena parte depender de cundo el terapeuta
realice el contacto inicial con el individuo y/o con sus
cuidadores, y de sus sentimientos en un momento
determinado. Las habilidades d.e esc.tcha atenta y co-
-1ncuU<.:c1cit1-s::ns,'.b!:c, jLu1to con la capacid:1.d para lle
lt::lprdd..1. lo:, ~~gnos no ,,;d.,c(:'"':,, fYu..l<.: }-''-Hll_;tu al
terapeuta obtener un conocimiento parcial sobre los
sentimientos y las percepciones del individuo y de
los cuidadores. La relacin con otros mieinbros del
equipo multidisciplinario para identificar los factores
sociales y/o clnicos ayudar al terapeuta a adquirir
una apredacin ms amplia de las circunstancias de
la persona. La preservacin. de la dignidad y de la
autoestima a travs, P.el respeto de lns opiniones de
la persona y una colnprensin sensible de sus priori~
dades y necesidades permiten al terapeuta desarro~
llar una compenetracin de apoyo para la planifica-
cin de la intervencin. En algunos casos, el objetivo
primordial de la intervencin teraputica es mante-
ner la calidad de vida cuando la persona est experi-
HAB!LIOADES PARA LA PRCTICA 91
mentando una sensacin de desesperanza. Las opor-
htnidades pa.ra participar con xito en W1a actividad
signilicaHva elegida, por pequea que sea, pueden
afiadi.r calidad a la .:1ctividad diaria y pueden ayudar
a n1antener una sensacin de i.t1.tendonalidad, de a11-
toesti.tna y de motivacin para conti.t1tmr tareas sirni-
lares o diferentes. El reconi::ni.ento de la necesidad
para apoyar a la familia y a.los cuidadores en trmi-
nos prcticos y _ernocionales tambin puede ayudar a
mantener una relacin positiva entre el individuo y
aquellos seres qeridos que estn cerca de l.
Disfuncin congnita
Se pueden categorizar bajo esta etiqueta diversas
condiciones, lgun.as de las cuales, con10 la ausencia
congnita de extre1nidades, pueden ca1nbiar poco
dnican1ente a lo largo de '1a vida, niientras que
otras, U)1no la parlisis cerebral, pueden presentar
patrones de cambio de la capacidad funcional y del
con1portamiento ocupacional dependienJ.o del pro-
greso de _desarrollo. Los terapeutas ocupacionales
estn frecuenternente impliGi.dos con niii.os con defi-
ciencias congnitas desde cma edad ternprffi;a, y en
esta etapa mud1os padres se encuentran en el proce-
so de intentar airont(lr la prdida del_ niil.o perfec-
to. Si van a convertirse en socios en el proceso tera-
putico, pueden _necesitar mLtcha _asistencia para
aceptar los problemas del nio y para apoyar el pro-
ceso de i.t1tervencin teraputica. El conocimiento te-
raputico de las habilidades pareniales emocionales
y prcticas, as como sus habilidades en la valora-
cin y reconoci1nento de la~ etapas de desarrollo f-
sicas e intelectuales del n10, ser.n necesarias en or-
den a identifi.ccr e:l ;,k"'"Ct~ fle los problemas t(lnto
yc,, k,s y,, ..;,.__,"'"'"'.; :, -;;,"t~ rr:1.o. Si-lc-iJ-pacl:e~ se.
van a convertir en los ,(terapeutas expertos)>, sern
necesarias la habilidad del mdico a la hora de eva-
luar su relacin con el nifi.o y las habilidades de par-
ticipacin para aprender y en.serlar a construir la
cornpetencia y confianza teraputica parental.
CONOCIMIENTO DEL LOCUS DE
CONTROL Y DEL DESARROLLO
DE LA AUTONOMA
Los estudios del locus de conb:ol tanillin pueden
ayudar al terapeuta orupacional ofreciendo otra idea
de la comprensin de los problemas de la persona
(Lau, 1982; Rotter, 1966, 1975). Los individuos die-
 .92 TCN!CAS
ren en sus impresiones sobre el grado de control y de
autonona que tierten en sus vidas. Una persona que
oee que el centro! est situado fuera de s mismo
puede sentir que los resultados dependen del desti-
no, o alternativamente puede sentir que est contro-
lado activmnente por otros. Una persona de este tipo
puede moshar resistencia a asunr las responsabili~
dades que conlleva la toma de decisiones y pueP.e
mosh"ar su confomdad con cualquier sugerencia
realizada por el terapeuta, ya que le considera como
un representante de los otros poderosos)); incluso
puede no intentar luchar por el xito, vn que cree nie
su destino est detennU{ado,>. , '
Alentar a un individuo de este tipo a ejerctar al-
gn control sobre su propia situacin a travs de la
educacin y de cm enfoque de comprensin llevara su
tiempo, pero, si tiene xito, puede contriJ=:uir signifi-
cativamente a obtener resultados a corto y largo pla-
zo. El terapeuta debera intentar educarle sobre su si-
taacin e i1nplicarle en las elecciones y en la as,mcin
de ideas en todls las etc1pas de la intervencin. Es mtis
probable que las personas que pe1-ciben el control cle-
pendi0nte "de su propia responsabilidad contribuyan
con sus propias ideas y valoren ms las sugerencias
de otras personas. N01malmente estn ms motiva
dos para superar las dificultades, con tal de que !ns
metas sean realistas en relacin con las necesidades y
los deseos de la persona y de que el nfasis se centre
en la eleccin y en la responsabilidad personal dentro
de lm enfoque centrado en el paciente.
LA IMPORTANCIA DE LAS VENTAJAS
Y FORTALEZAS PERSONALES
La b,,sc de :-.i soLtcin de nrobkn";s ,.ctdica en la ha-
- llicia(\ pm'i\.s.ientifiCar_:;s Problemas ve:rctaderos_
El terapeuta que se centra en la disfuncin lo hace a
expensas de la consideracin de las ventajas, las for-
talezas y las habilidades positivas. Es igualmente
importante identificar y centrarse en estas ventajas
y fortalezas, ya que sern los fLmdamentos sobre los
que el individuo construir su futuro v formarn la
base para la intervencin. Casi todas 'tas personas,
con la excepcin de los nios muy pequeos, tienen
exper-endas vitales personales, alguncl.s de las cua-
les pueden ser utilizadas beneficiosarnente para en-
focar los problemas existentes. Particularmente, en
las intervencones teinpranas, cuando los resulta-
dos exitosos son importantes en el rnantenilniento
de la motivacin de una persona, la identificacin y
el uso de estas ventajas y habilid.ades para alcan-
zar el xito, por pequeo que sea, fortalecern la
moral del sujeto. Las fortalezas personales pueden
ser los n1edios med.ante los que un problen1a es su-
perado o 1n11inzado a largo plazo, Un ejen1plo de
esto se ve a travs de ndividuos que, a pesar de li-
mitacones sustancinles en sus niveles fsicos de ac-
hrndn ocupacionnl, son ca_paces de utilizar su fuer-
za de carcter y su personaldad comprometida
para 111an.tener th'l equipo de apoyo que les ayuda
en las exigentes actividades dic1rias de cuidado.
Las habilidades del terapeuta a la hora de identi-
ficar estos ahibutos y en utilizlrlos en el programa
de inter-ve11cin no slo provocan un resultado ms
exitoso, sino que tan1bin mantienen la. dignidad,
autonona y responsabilidad del individuo.
EVALUACIN DE LA CALIDAD
DE LA INFORMACIN
Los terapeutas reciben frecuentemente referencfas
respecto a un asunto determinado, que solan1er.te
es parte de un problema global. Enfocando la sihlil-
cn desde una _jrspectiva ms amplia, utilizando
lln enfoqne centrado en el paciente, es ms probable
que el terapeuta identifique 2\Slu'ltos relacionados y
reas de dificultad que conh"ibuyen al problema
global. A pesar de la riqueza de infor:nacin adqui-
rida de diversos casos, de enh"evistas, de observa-
ciones y de valoraciones e.~pecfic:cts, el verd2.dero
alcance del problen1a de una persona puede no ser
claramente definible. E1 L.'l.dividuo y sns cuidadores
pueden no desear, por el motivo que se0, revelar sus
verdaderas preocupaciones, Las dificultades del
J_en_gia~: ' conlpr.Pri~" :1_1 _I imitada \m_T0 ;1or pnrf-e
del individuo como por p;irte dei terape1cta, u otros
problemas de comunicacin pueden reshingir el in-
tercan1bio y evaluacin de la infonnacin.
El terapeuta necesita apreciar la calidc1.d de la in-
fonnacin recopilada. En algtmos casos, su experien-
cia y sus habilidades en el uso de su conocimiento y
comprensin de los factores .fsicos, psicolgicos, so-
ciales y clnicos de la dis.fnncin de la persona y de
las posibles influencias del entorno pueden permitir-
le identificar reas potenciales de dificultad que no
han sido reconocidas por el individuo o por sus cui-
dadores. Es probable que una persona que presenta
dificultades para levantarse de una silla tambin ten-
ga problemas parn levantarse del servido, del baf'.01
de la caina o del asiento del coche. La comprensin
del movimiento por parte del terapeuta proveniente
de su aprendizlje de las ciencias biolgicas, junto a
su conocimiento de las necesidades de la actuacin
ocupacional de las actividades de la vida diaria y a
su conocimiento del diseo del entorno, le permiti-
rn identificar aquellas tareas que pueden causar
oroblemas. Su base clnica cientfica, sus habildades
~n el nnlisis de actividad y en la investigacin, junto
a sus habilidades de razonmniento clnico, le ayuda-
rn en la planificacin del enfoque ms apropiado
oara afrontar la disfuncin ocupacional.
' Aden1s, la comprensin de las din2.micas inter-
personales y ele los procesos de la conducta, junto a
una observacin astuta, pueden ayudar al terapeuta
a identificar si el indivduo es capaz de realizar una
actividad determinada, o sL un cuidador den10sado
protector le impide realizar esa nctividad_ Igual-
mente, el individuo puede no estc1r n1otivado para
actuar independiente1nente debido a las gnnnncias
secundarias provenientes de la atencin ofrecida
por el cuidador, que pueden compensnr !a soledad,
o debido a que la activid0d no es percibida cmno
personalmente valiosa o imprniante.
IMPACTO DE LOS RESULTADOS
DE OTRAS INTERVENCIONES
Oh"as intcrve.'1.ciones o tratamientos que la persona
est recibiendo en la actualidad o que haya recibido
en el oasado tambin deberan ser consider;1,dos
cuand; intentamos identificar el alcance verdndero
de los problemas. La interrelacin de otras interven-
ciones con la terapia ocupacional, tanto en el marco
clnico corno en el comunitario, puede ser un. facto:
c:iu,-,ifir~tivn rlP P',;it0 -::] n1no--rPc:o p;, 0\-"l'ci; ;'\,r;ci~ n1w-"
-d~ inflt:ir favor~blemente e; el progre,,o de k: i~ter-
vencin de la terapia ocupacional. Una falta de pro-
greso puede indicar que la profundidad y alcance de
los problemas individuales son el resultado de inter-
venciones o consejos conflictivos. fgualmente, una
experiencia anterior negativa puede afectar a lamo-
tivacin y al progreso real. Las actividades del equi-
po nn1ltidisciplinario, tanto el formal como el infor-
1nal, debe1ian centrarse en un enfoque asociativo
cohesivo hada las diferentes facetas de la situacin.
DETERMINACIN DE PRIORIDADES
Una vez que el individuo y el terapeuta han identi~
ficado conuntamente los problemas que deben ser
HABILIDADES PARA LA PRCTICA 93
----------------------
enfocados, el prximo paso es establecer su impor-
tancia y urgencia relativa. Como no es probable que
todos los problemas pueclan ser enfocados simult-
neamente, es i1nportante estabiecer un orde.11 antes
de planificar el programa de intervencin. Entre los
factores qtte contribuyen a priorizar los problemas
se incluyen:
La urgencia de ll necesidad.
Los deseos del individuo y de sus cuid2.dores, y
sus perspectivas de !ns necesidades ms vitales.
"' La naturaleza de la disfuncin y la complejidad
de las tareas a realizar.
La cultura del individuo y el dima social en el que
vive.
Urgencia de necesidad,
Los factores que contribuyeTI a la urgencil pueden
esh1r relacionados con la legislacin sanitaria y de
seguridad, con la obligacin profesionll del cuidn-
do y con el Code of Ethics and Professional Con-
duct (College of Occupational TI1erapists 2000,
art. 3.3), as corno con las regulaciones locales de
empleo relacionadas con la identificacin de proble-
mas y la gestin_ de la seguridad de las personas_ E!
marco et1 el que el terapeuta habaja, junto a los fac-
tores especficos relacionados con el individuo y
con sus niveles de actuacin ocupacional, condicio-
nan la rugenda de necesidad percibida cuando se
planificm1 y priorizan k\s in~c1-venciones. En mar':'Of-
clnicos a largo plazo o agudos, las prioridades de
personas que abandonan estos ma::-cos pueden estar
relacionadas con sus limitaciones en la achmcin
?C1J.pacio_nal y con las_ p_-ropuestas y_acu~rdos p~1:1:-
ohtPnc,; p] 111!-a h,"niinpntf.!. L<1_vcilnr.cci_AT') rl~l J-iesg0 y.
la provisin de las medidas pre;:entivas relevc1ntes,
las inte1-venciones y el apoyo deberan asegurar un
retorno seguro a la comunidad. Astmtos similares
relacionados con los posibles riesgos dentro del en-
torno y de los niveles de la achmcin ocupacional
tambin suceden en ios marcos com,mitarios.
La naturaleza del riesgo deberfa ser identificada
y registrada a travs de un proceso de valoracin
que incluyera la probabilidad de 1iesgo y !a estima-
cin de las consecuencias. Si estas se consideran sig-
nificantes, su Lugencia. puede determinar las necesi-
dades prioritarias para la intervencin en trminos
de <{qu accin sera razonable para evitar este ries-
go>) (Dirnond, 1997). Una vez identificados estos
riesgos y si no se toman medidas para registrar y
 94 TCNICAS
enfocar estos asuntos, la intervencin puede ser
considerada como negligente.
Cuando se produce un cambio rpido en el nivel
de comportamiento del individuo y/o del cuidador,
puede ser necesario priorizar las intervenciones
para afrontar la nueva situacin; por eje1nplo, cuan-
do se necesita urgente1nente un equiparniento deter-
nnado despus de un rpido deterioro en tma si-
tuacin de desorden progresivo. Igualmente, puede
ser necesa1io desarrollar una habilidad particular
que sea transferida a 1m nuevo entorno; por eje1n-
plo, lL.'1 nuevo marco escolar o laboral. Los servidos
urgentes de apoyo pueden ser necesmios cuando tm
cuidador no se encuentre disponible debido a una
enfermedad u a'otra causa.
Respeto a los deseos del individuo
Los impulsos personales del individuo, denotnina~
dos frecuente1nente en textos atnericanos como
(<Causalidad personal o ssvolicin, son los factores
subyacentes que afectan a los deseos y a las aspira-
ciones. Algunos de los factore$ que influyen en los
impulsos de las personas son:
Valores espirituales, significativos y personales.
Experiencias pasadas dei estilo de vida del indi-
viduo.
" Necesidades del estilo de vida actual y presiones
sociales.
La creencia en la autonona, en la dignidad y en el
potencial personal del individuo por parte del tera-
peuta ocupacional debeiia hacer que identificara
cada uno de los in1pulsos y deseos del individuo con
detenimiento. Si la intervencin va a estar centrada
en el cliente y dirigida hacia las necesidades, no de-
bera estar tentado a interpretar la variedad de pro-
blemas de tui.a per(>Ona en trminos de sus propias
prioridades y valores. Igualmente, hay que tener
cuidado con la aplicacin de los modelos tericos a
los casos individuales. La jerarqua de necesidades
de Maslo,v (1968), .por eje1nplo, identifica una es-
tructura de necesidades aplicable a muchas perso-
nas: las necesidades bsicas personales que requie~
ren su satisfaccin antes que las intelectuales. Esto
puede ayudar al terapeuta a entender la naturaleza
humana y las preferencias de la mayora de las per-
so11;as, pero, corno todos los modelos, puede no ser
directamente aplicable cuando considera:tnos las
prioridades de intervencin de cada individuo.
Cada indviduo que se enfrenta a un problema
trasladar a esta situacin su personalidad e impul-
sos, sus experiencias pasadas y sus valores particula-
res. Los valores y sentido personales son a inenudo
particularmente evidentes cuando trabajamos con
personas que se enfrentan a lUl can1bio del estilo de
vida con10 consecuencia de W1a disfuncin perma-
nente, a tma amenaza a la vida o a tma enfennedad
terminal. Los terapeutas ven regularmente indivi-
duos que han superado tremendas dificultades, pero
tambin pueden encontrarse con aquellos que no de-
sean intentar superar el prllner obstculo en el proce-
so de recuperacin. Estos atributos espirituales y
personales condicionml a n1enudo los factores priori-
tarios ei.1 la eleccin de la actividad y en la deternlina-
cin del xito (Christiansen, 1997). La Canadian Asso.-
ciation of OccupatiomI Therapists (1997) ha sal.alado
que el rol del terapeuta ocupacional radica en (<permi-
tir a los individuos, a los gn1pos y a las comunidades
desarrollar los medios y las oportunidades para iden~
.tificar, comprometerse y alcanzar los deseos potencia-
les en las ocupaciones de la vida, Egan y DeLaat
(1994) consideran que en orden a hacer esto "la consi-
deracin de la espiritualidad es hmdamental cuando
ayudamos a la persona a emprender o retornar la ocu-
pacin. El terapeuta ayuda al paciente a identificar las
ocupaciones que tienen, o podran tener, un significa-
do positivo,,. Cuando analiza la espiritualidad como
una parte del cuidado total, Hurne (1999) considera
que como ternpeutas ((debeinos recuperar nuestro
sentido de este aspecto de la vida y adoptar un enfo-
que global en la planificacin del tratamiento. Esto no
es fcil teniendo en cuenta las restricciones de la audi-
tora clnica y la rigidez financiera, y por el hecho de
que el L.,ters radica a rrtenudo en la intervencin bre-
ve ms que en el c1dado a largo plazo. Sll1 err.bargo,
si queremos ofrecer el cuidado holstico que proda-
nlamos, necesitamos ceimos a nuestras races con
ms fuerza. Los pacientes son a menudo conscientes
de la dimensin espiritual, incluso aunque no puedan
articul~rla, y nuestra responsabilidad es satisfacer sus
necesidades),.
La identificacin del sentido y deseos personales
puede ser relativamente fcil con algunas personas.
Un individuo con artritis puede ser capaz de expre~
sar w1a necesidad particular en una actividad de su
vida diaria. Sin embargo, cuando las habilidades
cognitivas o de com1uUcacin presentan algtma dis-
funcin, por ejemplo, despus de 1m ataque de apo-
pleja o de una lesin cerebral, o cua..rldo la persona
HABIUDADES PARA LA PRCTICA 95
ma de otras y los modos en que se realizan las activi-
ene experiencias de vida pasadas sobre las que
W1 juicio (como en el caso de una parlisis cere-- dades particulares. En algunas cu..lhrras, tiene prefe-
rencia el trabajo tico, mientras que en otras tiene
urante la infancia), la identificacin del sentido
mucha irnportancia la capacidad para desarrollar
pulsos personales puede ser ms difcil. La ob~
con un estndar aceptable las actividades del cuida-
acn de fas respuestas no verbales de la persona
do personal diario o las actividades sociales. Las de-
s sugerencias o los niveles de entusiasmo cuando
mandas por diferencias d~ rol, de gnero o genera-
tidpa en actividades particulares pueden ofrecer
cionales estn presentes en iferentes culturas, lo que
a referencia de las inclinaciones personales.
puede afectar a las prioriddes del individuo <lepen~
Muchas prioridades expresadas estn basadas en
diendo de las expectativa{ del rol percibidas por la
experiencia vital pasada.Y en los .r~les desem~ell.a-
persona y por aquellos de sU grupo cultural.
os (padre, pareja, sostn de la fan1Llia, persona mde-
El clima social en el que vi.ve un individuo tam-
endiente). Adems, las necesidades del estilo de
bin tiene impacto en las prioridades personales.
'da y las presiones sociales condicionarn daramen-
Una persona que vive sola, sin asistencia ni apoyo
as prioridades de la mayora de la gente. Una per-
adicional, puede priorizar las actividades de mane-
a que vive sola puede considerar la movilidad y la
seguridad en las actividades del cuidado personal ra diferente a alguien que reside en una familia que
,como su necesidad ms hmdarnental. El sostn de la sirve como refugio. La naturaleza de las prioridades
familia puede considerar la adquisicin de competen- de una. persona qu.e vive sola puede no estar rela~
donada con las necesidades de supervivencia per-
,da en las tareas relacionadas con el trabajo como un
sonal, aunque pueda ser elegida de acuerdo a la ca~
factor ms importante que lograr la independencia en
lidad de vida y a los condicionantes sociales. Los
todos los aspectos del cuidado personal y domstico.
asuntos relacionados con el rol de una persona o
con la posicin social tambin pueden afectar a la
La naturaleza de la disfuncin
eleccin de las actividades prioritarias, por ejemplo,
y la complejidad de las tareas a realizar
una persona con un trabajo responsable que ejerce
Es normal priorizar la intervencin de acuerdo a la de sostn de la fan1ilia puede elegir actividades re
secuencia de recuperacin esperada, que enlama- lacionadas con retomar al trabajo en lugar de optar
yora de los casos se refleja en el enfoque de las ta- por la independencia en las actividades de la vida
reas ms sencillas al comienzo del programa para diaria, si la ayuda para realizar estas actividades .del
progresar en una etapa tns tarda hada aquellas ac- cuidado personal proviene directan1ente de un
tividades que son ms complejas y que requieren miembro de la familia o n cuidador. Las habilida-
des de un terapeuta para Valorar y entrevistar, as
1ma mayor achtacin ftrndonal del individuo. Sin
como su conocimiento de Jas diferentes culhtras y
embargo, las personis con condiciones deterioradas
clin1as sociales, deberan permitirle identificar y ne-
progresivas pueden necesitar pasar de actividades
gociar las preferencias individuales en orden a ofre-
que implican tareas n1s con1plejas a otras que re-
cer 1ma intervencin centrada en el paciente.
quieran un menor nivel de habilidad, de acuerdo
con los atributos que mantienen. Adems, en algu-
nos casos, como resultado de las necesidades del es-
tilo de vida individuales especficas de una perso-
PLANIFICACIN Y SOLUCIN
na, puede ser necesario afrontar una tarea compleja
DE PROBLEMAS
al comienzo de la intervencin, debido a la necesi-
dad de un xito rpido, o por el tiempo anticipado
Una vez que se han identificado y priorizado los
necesario para lograr un resultado adecuado.
problemas de la persona, la prxima etapa consiste
en determinar los propsitos y objetivos que se de-
Cultura del clima social
sean alcanzar. Cuando estos han sido decididos,
e individual en el que vive
ser necesario considerar la diversas maneras de lo-
grarlos, los enfoques y los medios a utilizar, y las
La cultura afecta a muchos aspectos del comporta-
responsabilidades especficas de los aspectos indi-
miento ocupacional y a las actividades del estilo de
vida, y determina aquellas tareas valoradas por enci- viduales.de la intervencin (v. fig. 4.3).
 96_,, TECN!CAS HABIUDADES PARA LA PRCTICA 97

cin. Es normal que una secuencia progresiva de ob- No se puede subestimar el valor de las habiliw ELECCIN DE UN MODELO
Planificacin 1
'
jetivos contribuya al logro de un propsito. es analticas del terapeuta en la determinacin DE PRCTICA Y DE LOS
1 delrrm,
y solucin 1
1
Un ejemplo de un propsito puede ser: la Sr2 .
Smith tiene que alcanzar la mxima independencia
las fortalezas y necesidades particulares y en
t1 plicacin posterior en el desarrollo de prop-
ENFOQUES DE INTERVENCIN
en su 1novilidad para lograr el alta. Un objetivo espe- itos y objetiYOS especficos junto a la persona im- La filosofa y disei'lo de los modelos tericos y enfo-
Establecer propsitos
cfico hacia este propsito puede ser: la Sra. Smith licada y las dems personas interesnd<1s. Los pro- ques de intervencin son analizados en detalle en el
H
Definir objetivos
ser capaz de moverse con seguridad desde su canta
a su silla de cabecera utilizando un marco andador a
psitos y objetiv_~s negociado~ ofrecen un~ b_a~e
para la intcrvenoon clara, concisa, exflcfo. e 1nd1v1-
caph1lo 3. Cuando trabajamos en ciertas localizacio-
nes, el modelo de prctica puede determinarse me-

L__
Identificar
soluciones
Jedeooedl".L_J0}tHizac
?Modelos
enfoques
Alcanzar '.
; Utilizar
1
prop.s}tos
y o~jet1vos
1
la evidencia ,
1__ _de l_nvf;'lstigacin1
Eleccin
de actividades
adecuadas
Fig ..4.3 Planificacin y solucin ::le problemas.
ESTABLECIMIENTO DE PROPSITOS
Y OBJETIVOS
Es necesario comprender claramente las diferencias
que existen entre propsitos y objetivos, as con10
su valor relativo en el proceso de intervencin para
el individuo, para el terapeuta y para rualquiera
que est implicado estrechmnente en el logro del re-
sultado apropiado.
Un propsito es una descripcin general de la si-
tt1<1.cin que uno espcrn akc1n~ar, normalmente a lar-
go plazo. Los objetivos, en a1gtmos casos denomina-
dos objetivos a corto plazo o especficos, son
descripciones mucho ms concisas de los resultados
especficos, normalmente definidos en trminos posi-
tivos por parte del participante. Los objetivos sealan
la actividad que realiza.r la persona bajo condiciones
especficas y hasta lograr un momento particular de
xito. La actividad se expresa en trminos valorables
y akanzables. Las condiciones son las circunstancias
particulares en las que una persona realizar la acthi-
dad_. El grado de xito es el nivel aceptable de actua-
j
finales de semana sin asistencia manual o sea.les Yer-
bales. Una vez que se ha logrado esto, pueden nego-
ciarse objetivos para otras habilidades de trnslado.
i
Cuando negociainos los objetivos con la personc1
y/o con su cuidador, el terapeuta debera asegurar~e
1
de que son apropiados y especficos para el indh'i-
duo, y de que son medibles y alcanzables. La incor-
'. habilidades .. ',
~- y destrezas _' poracin de propsitos y objetivos en el proceso de
planificacin:
' vido de calidad. A travs de la investigacin y del
" Hace que la finalizacin de todas las tareas sea
menos costosa afrontando los problemas en pe-
queos pasos alcanzables.
"Fomenta la valoracin exacta y la identificacin
clara de las fortalezas y debilidades en orden a de-
finir objetivos especfi.cos.
~ Facilita la flexibilidad dentro de un programa cen-
trndose en las necesidades especficas en un mo-
mento determinado dentro del proceso total.
"Ofrece ru1 mtodo consistente para la planificacin
en una variedad de sihmciones que pueden ser apli-
cadas a muchas reas de actividad y prctica.
0 Promueve la consistencia en el cuidado y facilita
la cornprensn de las ra?ones de unas prcticas
particulares presentando un enfoque sistemtico
y ordenado que puede ser utilizado por el perso-
nal de diversas disciplinas, <1sf como por los ind-
viduos y por sus cuidadores.
0 Ayuda en la identificacin de cada actividad de
intervencin, del aprendizaje de n1todos y de los
resultados anticipados.
Ofrece oportunidades de medicin que permiten
evaluar claramente el xito de la actividad.
Es nonital planificar tffl. nmero pequeo de prop-
sitos, algimos de los cuales pueden ser enfocados si-
multneamente. Igualmente, el logro de un objetivo
especfico puede implicar la adquisicin de una ha-
bilidad particular que contribuye l ms de 1.1n pro-
psito. El ejemplo del objetivo que implicaba habili-
dades de traslado puede contribuir a los propsitos
a largo plazo en reas del cuid~do personal, de acti-
vidades de trabajo y de objetivos de ocio.
dual I 1nediante la cual la persona irnplicada parti-
' tipa activamente. Adems, son un sistema que
puede ser entendido por todas las partes ilnplica-
,das, lo que promueve la relacin y la cooperacin
ntre el individuo y todos los miembros del cqui-
;po, adems de forn1ar la base para la medida de
los resultados.
IDENTIFICACIN
DE SOLUCIONES ADECUADAS
LOGRO DE PROPSITOS
Y OBJETIVOS
Despus de negociar los propsitos generales, las
diversas soluciones para alcanzar cualquier prop-
sito particular variarn mucho dependiendo del
nivel de actuacin ocupacional, de las tareas que
se quieren alcanzar, de 1a cultura de la persona, del
entorno de intervencin y de la urgencia de la ne-
cesidad. Cuando analiza las diversas posibilida-
des, el terapeuta necesita considerar los mritos y
restricciones de una opcin especfica para alcan-
zar objetivos particulares. Esto puede ilustrarse
por medio de los diferentes mtodos mediante los
que puede alcanzarse la independencia en el bao,
es decir, a travs del uso de actividades especficas
para mejorar la fuerza y la movilidcid en orden a
realizar tcnicas de traslado independienterrwnte;
ya sea mediante la adaptacin de la ropa, en la
eleccin del diseo o modificacin de las sujecio-
nes; a travs del uso de equipos de asistencia, por
ejemplo, elevadores de sillas, asideros andadores;
-o a travs de alteraciones en el entorno para facili-
tar el acceso al bao. A travs del anlisis de los
mritos y restricciones de cada opcin, el indivi-
duo, los cuidadores y el terapeuta pueden decidir
sobre ln solucin ms adecuada para todos los im-
plicados y disear objetivos espedfcos de acuerdo
a ello.
diante el marco de prctica. Este puede ser un modelo
especifico de tma profesin, que es aplicado solamen-
te por el personal de la terapia ocupadonal, o puede
haber 1nodelos n1ultidiscipli1"1arios, que son utilizados
por diverso personal. La consideracin de la adecua-
cin del modelo o modelos elegidos para afrontar las
necesidades de los usuarios del servicio debera de-
sarrollarse regl<1nnente para asegurar que satisfacen
las necesidades de las personas y que ofrecen 1.-rn ser-
control informal, se desaiTolian nuevos modelos y se
modifican modelos existentes para afrontar los reque-
rimientos cambiantes de los pacientes y servicios.
El enfoque est relacionado con el modelo elegido,
pero tambin est determinado por la condicin dmi-
ca de la persona y por las necesidades de la actuacin
ocupacional. Cuando es probable que la clisfnndn
sea permanente o que contirne durante alg<m tiem-
po, puede ser necesario emplear un eroque compen-
satorio para afrontar las carencias l corto o lnxgo pla-
zo. Sin embargo, si se anticipa un cambio positivo o
una mejora, sern ms apropiados otros enfoques re-
lacionados con los problemas y resultados deseados.
El terapeuta puede utilizar diversos enfoques duran-
te la i!).tervendn, algunos secuencialmente a medida
que sucede la mejora y ohos concurrentemente de-
pendiendo del rea en cuestin. Es fundan1cnt,\ que
el terapeuta est versado y dotado pnra !a aplicacin e
interpretacin de los modelos y enfoques individua-
les si quiere utilizarlos con habilidad. Cuando se utili-
zan varios enfoques, el terapeuta necesita entender
los mritos y limitaciones de cada uno de ellos para
asegurarse de que son comple1nentarios entre s y no
incompatibles con su intervencin o con otr<1s inter-
venciones.
IDENTIFICACIN
DE ACTIVIDADES ADECUADAS
Uno de los primeros textos profesionales britnicos,
Occvpafiona! Therapy in Rehabi1itaton (Macdonald,
1960), sealaba casi cualquier actividad puede ser
 98 TCNICAS
----------------------
utilizada. Lo que importa es el propsito de su uso,
y si la actividad es adecuada para alcanzar el objeti-
vo para la que es utilizada),. Esta sentencia mantiene
su vigencia hoy en d.:i, a pe:,:ar de los grandes cam-
b_ios en 1a variedad de actividades dsponibles para
el terapeuta, de Los desarrollos en el cuidado de la
salud y de las necesidades cambiantes de las perso-
nas discapacitadas.y de sus cuidadores. La eleccin
de actividades debe ser realista en trminos de estilo
de vida y de necesidades del individuo, y deben te-
nerse en cuenta sus circtmstandas personales, -Sl1s
experiencias domsticas, laborales y de ocio, y su en-
torno sociocultural. La actividad debera ser elegida
en relacin con l.a capacidad fsica, cognitiva y social
anteriores, y debera ser graduada de acuerdo a sus
fortalezas y carencias presentes. El entendilniento
del terapeuta del anlisis, aplicacin y graduacin
de la actividad, junto a ur.a valoracin exhaustiva y
unas buenas habilidades de negociacin, son fi.mda-
inentales para detenninar la eleccin de U.tta activi
dad apropiad,:, para facilitar la provisin dirigida a
las necesidades.
Las actividades deberan ser apropiadas seg{m la
edad, el gnero y la cultura: de la persona, pero se
debe tener cuidado para considerar su adecuacin
en cada caso, y para no adherirse a estereotipos se-
xistas, generacionales o culturales. Las actividades
que emplean la tecnologa moderna pueden ser par-
ticularmente apropiadas para aquella persona que
desea retornar al en1pleo remunerado, mientras
que las actividades ntI~1arlas o c.Teativas pueden ser
ms adecuadas para tm ama de casa de mayor edad.
Sin embargo, estos supuestos no deben aceptarse sL11
consultar a. la persona implicada, ya que el ama de
,,,,-,o'"-''<'" 1-1n/1,.grh1sj,7-5fa del;usQ dt:,k.e~-Dr.dena-
E:.::: ::.~~-;;.si;.:3;,..; :.2J. r,:c,itivar .,,u prefers,,1-
cia por los ordenadores, lo que la hara adquirir ha-
bilidades cognitivas y rnotoras de control o atributos
soda.les en ntayor medida que los que obtendra a
travs de las actividades culinarias o de ocio.
Las necesidades del cuidador requieren frecuente
n1ente la nlisn1a consideracin en la eleccin de la ac-
tividad. St el cuidador desea continuar con su asisten-
cia en !as actividades de vestido, pero existen riesgos
personales por las tcni.cas utilizadas, pueden ser
ms apropiadas las actividades especficas para me-
jorar la fi.1erza de la persona, su actuacin rnotora y
equilibrio para traslados i.'l.depend.ientes o su educa-
cin en el uso del equipo de elevacin mecnica que
la prctica de vestido diaria. La asistencia continuada
de un cuidador con las actividades de vestido, si son
producto de un deseo genuino de ayudar, pueden ser
la base de una amistad segura y de coruianza, mien~
tras que el riesgo de lesiones personales a travs de la
ayuda en las hansferencias puede_provocar ansiedad
en el cudador y provocar reticencias a la hora de con-
tinuar con su papel de cuidador. La elevacin mec-
nica puede evitar los riesgos para et cuidador, pero
. este equipamiento ofrece menos flexibilidad que la
adquisicin de habilidades en las transferencias inde-
pendientes y es a menudo ms costoso. Los i.n.tereses
personales suponen un elemento entotivo fuerte en la
eleccin de li1 actividad. Una actividad de placer ele-
gida predonlinantemente puede ser la fuerza impul-
sora de la motivacin de la persona para perseguir
otras actividades teraputicas, a pesar de la incomo-
didad y el considerable esfuerzo de su ejecucin. Sin
en,bargo, deberamos Considerar atenta1nente la elec-
cin de una actividad en la qus: b persona ha tenido
en el pasado un buen nivel de habilidad, ya que los
efectos negativos de las capaddades reducidas debi-
do al nivel presente de disfuncin pueden servir slo
para reforzar la sensacin de prdida.
LOS ROLES Y LAS HABILIDADES
DEL TERAPEUTA
Los terapeutas ocupacionales son reconocidos por
su enfoque flexible para solucionar problemas. Sin
embargo, el propio terapeuta es un indivduo con
unas habilidades particulares que aumentan o fun-
tan sus propias capacidades y dominios. l\riuchos
terapeutas mantienen una amplia gama de expe-
riencia y tienen unas habilidades de transferencia
biendes:::.rrolladus-c::e <ueden ser aplicadas a-d'.S:;-
:le:, :,;i.ud<..~uilt5 . .:-\J.gurn.,:;, ,erapeu.,..,:;, p1e.etel1 (:e;:
pecializarse en roles o en enfoques de intervencin
particulares, y pueden desarrollar conocimientos
en profundidad y habilidades en estas reas, a me-
nudo a expensas de otras facetas de prctica. El re-
conocimiento de ambos tipos de experiencia a tra-
vs de los cambios en la provisin del servicio y del
desarrollo de las especialidades clrcas es una par-
te fundamental del degarrollo de la profesin. Sin
embargo, todos los terapeutas deben solamente
ofrecer servicios y utilizar tcnicas para las que es-
tn cualificados por su educacin, formacin y/o
experiencia, y que entren dentro de su competencia
profesional (CoHege of Occupational Therapists,
2000)_
Los terapeutas ocupacionales rara1nente trabajan
aislados. El reconocimiento de los roles y la expe-
riencia de los otros dentro y fuera de un equipo mul-
tid.isciplin.ario es una parte esencial del rol del tera-
peuta en la provisin del servicio compleja y
heterognea de la actualidad. La habilidad en la co-
municacin y la relacin con individuos y organiza-
ciones implicadas facilita la provisin de servicios
multiagencia. A pesar de ofrecer solamente una pe-
quefi.a parte de la intervencin total, puede ser toda-
va necesario para el terapeuta mantener el papel de
trabajador clave o gestor del cuidado en ciertos ca-
sos, ya que la provisin efectiva de aspectos especfi-
cos de la intervencin es responsabilidad de otros. El
rul del terapeuta puede convertir:,;e entonces en el de
coordinador, control.a.dor y revisor, para asegurar
que la provisin _es exhaustiva y coherente, y que
contina afrontando las necesidades del individuo.
Esto es particularrnente importante cuando trabaja-
rnos con personas con condiciones deterioradas a
largo plazo o complejas, en las que la duracin de la
necesidad, la multiplicidad de problemas o los nive~
les cambiantes en las habilidades del individuo re-
quieren una valoracin y revisin regulares para
asegurar que el L.'1dividuo y los cuidadores estn re-
cibiendo los servicios ms efectivos y dicientes.
El propsito prll1cipal de la intervencin terapu-
tica en ni.ti.os con disfuncin congnita es promover
la mxima competencia en la actuacin ocupacional
en las actividades de la vida, basadas frecuentemen-
te en la ausencia de cualquiei expril1cia previa. El
terapeuta tendr que usar, por tanto, diversas habili-
d.ades creativas para ofrecer oporhmid,1des al ni.11.o y
fomentar el entusiasmo para su participacin. Se uti-
li.zaJC ur, ci!c._J_;_.:_,: i.o;.,'..,.::c,_:~,_,;-, t.:11L0 .; -c:-r,ifm COLO -
:Oi.l. SUS jaJ.res:.Ll:1Cla(lres, cj_ eIT.p1e ct1V"[S'aes~
trategias para la enseanza y el aprendizaje. Esto
ilnplica el anlisis de las habilidades y la: identifica-
cin de oportunidades para realizar tareas de acuer-
do al progreso de desarrollo del nio, de los intere-
ses individuales y de las necesidades personales. Se
pueden exigir unas habilidades de co1nunicac.in
apropiadas a las capacidades funcionales y a la per-
sonalidad individual de . cada ni.no. El nio, a pesar
de ser el centro de inters prll1cipal, no est solo y
debera incluirse el apoyo de los padres o cuidado-
res a travs de la intervencin, ya que el xito puede
depender de que ellos desarrollen estas actividades
a lo largo de los primeros af1os de la vida del nio.
Esto requiere sensibilidad por parte del terapeuta
HABJLIDADES PARA LA PRCTICA 99
para identificar las actitudes y eroques de los pa-
dres/cuidadores hacia el nifi.o, y sus razones para
ello. El apoyo a los padres es una parte de igual im-
portancia dentro del proceso teraputico que les_per-
mite potenciar la progresin del nio il travs de los
prirneros afi.os de aprendizaje.
Cuar1.do es probable que la disfuncin sea a corto
plazo,. la motivacin del individuo puede ser cn1cial
para participar activamente en ,,;_l proceso de 1ehabili-
tacin en el alcance y velocidad de la recuperacin. El
dolor y la incomodidad predor.-i.ina_n frecuenten1ente
en la fase aguda y el reconocimiento de estos factores
por parte del terapeuta ayllda c1 desarrollar y crnn-
prender la relacin. Es nport.1nte que el terapeuta
aprecie egte hecho., anque algt.UktS personas puedan
considerar un disfLmcina corto plazo crnno un pro-
ble1na n1enos importante que Lma- disfuncin perma-
nente u a largo plazo, para el individuo implicado
puede suponer LU\ gran problema. La comprensin
del proceso de recuperacin anticipado, apoyado por
tma explicacin clara de in aplicacin l:t;raput;a de
las tcnicas elegidas, permite al individuo apred~r el
valor especifico de estas ta1icas en -el progran1a de
.intervencin giob.11. La utilizacin de ocupaciones in-
tencionales y el establecimiento de pequeos objeti-
vos y rnctas alcanzables n1antienen el inters y el en-
tusias1no por el programa de rehabilitacin.
UTILIZACIN DE LA EVIDENCIA OE .
INVESTIGACIN PARA DETERMINAR
LA INTERVENCIN . .
la investigacin ser realizada por al.gunas perso-
nas, prornovida por otras (' irnple1nent1da por to-
J ....,,:- (C0Ue_ge of Occct_)a.~:;:;.r_Ml Ther-tpis:..S, 2COO)-
En el clima actual de la salud v del cuidado social,
dnde el nfasis se centra en el ~so de los recursos de
manera efectiva y eficiente y en la provisin basada
en pruebas, es fundamental que los terapeutas estn
inorntados sobre el valor y limitaciones de las inter-
venciones actuales. El desarrollo profesional conti-
nuado para ni.antenerse familiarizado con las ltimas
pruebas evidendales, junto a la evaluacin prctica y
!a reflexin sobre las propias prcticas, facilita la pro-
visin y el desarrollo de un servicio de calidad. A pe-
sar de que estos anlisis y ref1exiones contribuirn
con algunl.s pntebas al desarrollo de la prctica den- ,
tro del contexto profesional especifico, compartir in-
forn..acin entre profesionales y con otras profe.sic-
 100 TCNICAS
nes a travs de los grupos de esh1dio, docume:ntos,
peridicos o conferencias, permite al terapeuta indi,
vidual elegir la mejor prctica en sus propias nter-
venciones. El reconocitniento del valor de la invest:
gadn y la capacidad para analizar la calidad de la
investigacin y de los descub1imientos, y, cuando sea
apropiado, aplicarlos al rea propia, fo1nentan la res-
ponsabilidad profesional y e1 cuidado del paciente
basado en evidencias.
HABILIDADES EN LA IMPLEMENTACIN
DE LA INTERVENCIN
Un plan de intervencin debera establecer cmo al-
canzar los objetivos a corto plazo de la manera ms
apropiada para el individuo dentro de lm 1narco par-
ticular. No siempre es posible elegr dnde tendr lu-
gar la actividad, ya que la urgencia de la necesidad y
la localizacin del contacto origin<1l pueden ser deter-
minantes. Denho de la c01nunidad 1 la intervencin
puede -::ener lugar en el hogar de la persona, en el cen-
tro de da, en el colegio, en el servicio de cirugfo., e.'l. la
clnica o en otro lugar adecuado. En el marco clnico
puede ser en la s<1\a, en la unidad de terapia, en el am-
bulatorio o en la clnica espcializada. El conocimien-
to por parte del terapeuta de los recursos disponibles
en cad<1 tma de estas locali7.aciones afectar e.n cierto
modo el nmero de opcicines disponibles, y adems
el impacto de la localiz<1cin en el individuo y la ur-
gencia de la necesidad pueden determinar las primi
dades y la estrategia de intervencin.
Factores a considerar
Este es un elemento importante a tener en cuenta en
todas las situaciones, pero no debera ser el factor
principal en la determll1acin de 1a calidad de la ll.1-
tervendn. Las habilidades de gestin del tiempo
del terapeuta para controlar la carga de trabajo,
pero tambiC>n los requisitos par<1 registrar, iiormar,
relacionar y desarrollar, son una parte fundamental
de la prctica en :ocios los marcos. Aunque el proce-
so de intervencin en la recopilacin de la informa~
dn, en el anliss, en la intervencin y en la evalua-
cin ser similar en cada localizacin, la cantidad de
tiempo dedicada a cada aspecto diferir significati-
vamente dependiendo de la urgencia y del alcance
de la necesidad, de las prioridades, de la localiza-
dn del servicio y del tipo de provisin, y de los re-
cursos disponibles. Cuando enfocamos la interven-
cin, el tiempo puede considerarse en trminos de
duracin total o en trminos del momento ms
apropiado dentro de la nttina semanal o dia:ia.
Cuando estiman la dt.i.radn de la intervencin, al-
gunos terapeutas juegan un papel importante en la
facilitacin del alta o en la prevencin del ingreso, Io
que provoca frecuentemente presiones de tiempo
para valorar los riesgos e implementar las estr<ltegias
de gestin adecuadas para un retorno seguro a la co-
munidad. Las habilidades del terapeuta en la valora-
cin, en la identificacin del problema y en la priori-
zadn, en la cornunicacin y en la formacin de ohas rnon1ento del da, por lo que el terapeut<1 puede con-
personas, as cmno su conocimiento de los recursos y
relaciones con otros individuos, son fundamentales
para la calidad y eficencia de la gestin de la situa-
cin y de los requerimientos de salud y seguridad.
La valoracin en el hogar con personas que se
encuenhan en el hospital es una actividad que con-
su111e tie1npo y que no es necesaria en muchos ca-
sos, pero, cuando creamos que es fundamental, las
presiones de tiempo no deberan ser motivo de re-
chazo y el terapeuta debera asumir los estndares
profesionales cuando realice una visita de este tipo
(Collcge of Occupational 1herapists 2000).
En otras situaciones, las presiones externas sobre
la disponibilidad de tiempo pueden ser menos in1-
portantes para la intervencin y el terapeuta puede
ser capaz de planificar tm programa de interven-
cin y un calendario de acuerdo a li'.ls necesidades
del individuo. En este caso se debera tener en cuen-
ta el tiempo ptimo de duracin de cada sesin de
terapia y su frecuencia, El terapeuta puede basarse
en la naturale7.a de-krd,funcin, en su causa; en ,;u
trSo y efl su diagristic,' y en las ventajas Obteni-
das con la intervencin regular, as como en los re-
queri.mentos de los agentes relacionados.
La valoracin y control de las principales adap-
taciones pueden requerir tm contacto intermitente
pero duradero durante la planificacin y adapta-
cin, 1nientras que una persona con una disuncin
aguda a corto plazo puede beneficiarse de un trata-
miento intensivo regular para facilitar una rpida
recuperacin. Los nios con problemas congnitos
pueden necesitar <.m tratamiento regular en algtmas
etapas de su desarrollo, pero en otros momentos
pueden necesitar solamente contacto intennitente
para controlar el progreso y para enfocar un proble-
ma particular.
A Ia hora de elegir un momento en concreto del
da para realizar la intervencin, puede haber mo-
mentos particulares en los que la terapfo se<1 ms
ventajosa. Puede ser conveniente que las actividades
para mejorar el comportamiento fsico en una perso-
na con un trastorno artrtico caracterizado por rigi-
dez m<1h1tina, se realicen durante la tarde. Iguahnen-
te, en una situacin en la que la persona tiene nn
nivel en aumento de fatiga a lo largo del dia, fas actiM
vidades n1atinales pueden tener un xito particular.
Sin embargo, ser necesario que el terapeuta tenga
en cuenta algunas actividades de manten.hniento
personal cuando la persona se encuentre e.'1 el peor
siderar mtodos n1ed-iante los que el paciente pueda
hacer frente a\- rutina diaria con xito.
Eleccin del formato de la intervencin
El terapeuta deberla c,,~_siderar el formato ms
apropiado del proceso de intervencin. En algunos
casos, un enfoql1e personal ser h.u1dan1ental mien-
tras q,1e en otros una actividad de grupo puede
ofrecer una oportunidad. para compartir experien-
cias. En muchos casos, la localizacin v el marco de
la terapia (p. ej., en la cmna del hospit~l o en casa) o
las circunstancias de la persona pueden determin<1r
el formato v la naturalez de las necesidades de la
persona, pr lo que puede ser apropiado un enfo-
que personal. Sin embargo, algunos objetivos, espe-
ci<1lmente aquellos relacionados con d desarrollo de
las habilidades sociales y de comunicacin, pueden
lograrse con mayor rapidez mediante !a participa-
cin en actividades de grupo.
E-f_ui_ini"i_;o _d_e l i.nterVc'non tair_bih puede_
1a
Vi;s afectad-o Por eleccin-de un medi a-cti- de
vidad y por la intensidad del apoyo requerido por
la persona para conseguir el objetivo deseado con
xto y seguridad.
El conocimiento por parte del terapeuta de las
necesidades y deseos del individuo, de los recursos
disporbles y de los diferentes medios mediante los
cuales se alcanzan ciertos objetivos condicionarn
la eleccin del forma~o.
Gestin de los recursos
Los recursos son infinitos en el mundo ideal, pero en
el mttndo real pueden existir restricciones que tienen
que ser controladas para obtener el mayor provecho
HABIUDADES PARA LA PRCTICA 101
de una sihiacin particular. La gestin eficiente y
efectiva de los recursos es una habilidad esencial en
la provisin de salud y en el cuidado soci<1l de la ac-
tualidad. Esto induye el mejor uso de la capacidad
individual e:1 la prctica basada en evidencias y el
uso eficiente y efectivo de los recursos materiales y
no materiales para la provisin del servicio y para cl
cuidado del paciente. Despus de planificar un posi-
ble progran1l tetico de intervencin, el terapeut:1.
debera analizar y evaltrnr su viabilidad con el fir1 de
<1nalizar si es. realist<1 y akanz<1ble en la prlctica. De-
beran reconocerse las limitaciones en e! conocincien-
to y en las habilidades del terapeuta, adems de las
restricciones de los recursos prcticos, con10 por
ejemplo, el personal, la localiici(m adecuada, el
hansporte, !as hen-amientas y los materiales, el equi.-
po y la financiacin, todos los ct.rnles pueden afedar
al programa de intervencin'. La carga de trabajo y
las limitaciones de tiempo, los llnites de disponibiE-
dad de apoyo y la urgencia relativa de las necesid21-
des del individuo pueden determinar la frecuencia y
duracin de los contactos. El terapeuta deberfa anali-
zar la cantidad o alcance de sus i.ntervenCones en re-
lacin con las necesidades de una provisin de cali-
dad y de la obtencin de resultados. La priorzacn
de las necesid;ides fonr,3. una parte importante de la
gestin de los recursos y exige las habilidades del
terapeuta en la valorncin, m11isis y negociacn
para permltir que se afronten las necesidades ms
cn1cia!es cuando los recursos son limitados. En mu-
chas reas, los procedimientos de gestin han provo-
cado el desarrollo de calificaciones de prioridad y de
protocolos teraputicos para gestionar las in.terven-
cicnes de la manera n1s eficiente y ms efectiva. Es-
t~9 ~deberah 5~:r_ r~~isad_o:'"1~gu)~_r:_t~i-,tt:~t1_ilii1 dsegu-
rar que se mantienen achmlizados y que ahontan tBs
necesidades de los indviduos a la luz del cmnbio de
las demandas y dela disponibilicfad de los recursos.
Habilidades de relacn
Es fundmnental una buena relacin para el xito de
tm equipo de trabajo. Los miembros de un equipo
de intervencin varariin en marcos diferentes (v.
fig. 4.4), pero se debera incluir a las personas que
son ms significativas para el individuo: familia,
amigos, vecinos y/o cuidadores. La conhibucin
que estas personas pueden realizar para el logro de
los deseos del individ110 y la satisfaccin de sus ne-
cesidades es a menudo determinante para ei xito
 102 TCNICAS
HABILIDADES PARA LA PRCTICA 103

Servicios comunitarios municacin y el entendimiento entre los miembros quea modificacin o un retraso o avance de la activi-
Se"rvcios hospltalarios
Mdico del equipo, dad incluida en el programa. Ei terapeuta necesita te-
Gestor
de zona/ Identificacin de responsabilidades. Es itn-
de la consul~
especialista
ner un enfoque positivo y flexible hacia estos cambios
portante que todos los nembros del equipo entien- para acomodar las necesidades del individuo y de los
1

Enfermera dan con claridad sus deberes, y que la atencin a un otros miembros del equipo, en relacin con a sus obli-
rea importante de necesidad no pase desapercibi- gaciones laborales.
da o se duplique innecesari.amente. Esto promueve
la eficiencia por parte del equipo en trminos de
tien1po y esfuerzo, y fon,enta una mejor utilizacin
de las habilidades de los individuos._ Es proba.ble EVALUACIN DE LOS RESULTADOS
que la delineacin clara de responsabilidades pro-
1nuev,1 un mayor sentido del deber y fomente el de- No podemos subestimar la im.portancia de la eva-
de pfa_nllcacln seo para alcanzar los objetivos, lo que por su parte luacin de los resultados por el beneficio que obtie-
y vivienda __ -............__ mejora la cali.dad del cuidado. ne el individuo cu<.u1do se valoran los beneficios o
.Servicios deerriplco --.---- La discusi.n con el individuo sobre las posibles se identifican _de problemas residuales, sino t.J.m
Pro_veedo(es_Oe "ayudas ~ soluciones debera implicar !a negociacin de sus bin por el hecho de que la recopifacin de prucb,,s
t~nicas y fabricantes /
propias responsabilidades con el terapeuta. Cuando sirve para medir y controlar la fectividad de la in-
Servicios
ater,cin _.-.-
/ / identificamos las responsabilidades del sttministra- tervencin y del servido ofreddo.
prima'ria /" GJSiot' ~~ i~-'SJStend~ dor, el terapeuta o cuidador, deberan ser discutidas La evaluacin co111prende las habilidades de anli-
Servicios ,, y acordadas las demandas implcitas en estas res- sis y reflexin y debera desarrollarse fQq:nalrnenfe a
,:;;;::;6~ >
1-
Trabaja_dor. sacia!
de atencin 1 ponsabilidades en trminos de habilidades, de co- travs de pntebas especficas, n1edidas y valoraciones
domiciliaria zona
- de"
nocimientos y de tien1po.
. Servicios apoyadas por observaci.one_s informales y discusiones
reSidenciales En algtmos casos, puede darse un solapantlento con el individuo, con los parientes y con los cidado-
de roles entre los nliembros de un equipo de rehabi- res, adems de con otras personas implicadas estre-
litacin tnultid.isciplinao. Para la gestin eficiente chamente con la intervencin ofrecida. Debera estar
de recursos y la cohesin de la provisin, puede ser basada en los propsitos y objetivos origirwles, y con-
1_:__ 1ns ventajoso para una persona asumir el rol de siderada en el contexto de la situacin pasada y pre-
gestor del cuidado o trabajador clave, lo que mini- sente del lndividuo y de la intervencin utilizada.
Fig. 4.4 Pe1sonal con el que debe re!acior1arse e! terapeuia ocupacional.
miza la duplicacin del esfuerzo y previene la con- Existen una serie de pruebas para medir los re-
fusin. El personal de apoyo genrico puede tam- sultados. Algttnas son especficas de la terapia ocu-
bin reducir el nmrb de miembros de un equipo. pacional, como la Canadiaii. Occupational Perfor-
de la intervencin. Un equipo de trabajo exitoso de- " Identificar las responsabilidades de los diferentes A la inversa, en algunas situaciones que implican el mance tvfeasure (COPM) y la Binary Outco1ne
pende de: miembros del equipo. desarrollo de una habilidad particular, la repeticin Measure, mientras que otras son ms genricas,
Una buena c01nLtnicacin entre los miembros del de ms de un miembro de un equipo multidiscipli como la Therapy Outco1ne Measures (T0.1v!s), que
eqt1i_>D.'"'~ --, t!tLPre.gr.una de _irn~~ve!1rin coherente ..La :-:;ria puede promovt-'.r .::, >:'..'-:i:c!;,Jar eL c.prer-diz:ijc, -::::. -,:::,,.::-.:::::,:.-::. :~;_;.1.:ti}'.::-:::\:,En~_:_.ia l'..t'iliz~,)-c; p;,.s
-.cn:i'id:1\Tffic"Cii.1 exhaustiva de nece"sidde"s ,,:.:aciGn "'"' <.f,r},j_\Ke::;o dob:e que co~tsise H'ddt y - l0u ;";_ d(;'. i.J.l.lc: <::: il,.1:_..1.. C:;,c,i '-u,.s;:;,lente. terpdJ.td~ lc"tpddonl'S';"-pbt "'fosfisffpeutas, ~-
Unos propsitos y unos objetivos acordados entre en recibir informacin. El terapeuta debera infor El anlisis de una serie de factores y una buena ne- por los logoterapeutas y por 13s niermeras. Estas
todos los ntien1bros participantes. marse de otros trata..Tuentos o apoyos que el indivi- gociacin con el individuo, con sus cuidadores y con medidas pueden ser utilizadas en los n1arcos comu-
.. Un<1s estrategias y unos 1ni:odos acordados sobre duo est recibiendo y de los propsitos y objetivos otros miembros del equipo debera hacer que todas nitario y d_co e incluyen valoraciones de astu1tos
cmo pueden lograrse los propsitos y los objetivos. de estos. Debera recoger in1orn1acin sobre la fre- las personas implicadas comprendieran los propsi- relacionados con el bienestar y con la satisfaccin
" Un respeto y un uso efectivo de las h.:tbilidades de cuencia y horarios de otras actividades y de los de~ tos de la intervencin. En muchos casos, la interven- emocional del individuo, as como medidas de dis-
los individuos. talles de los rn.todos de intervencin utilizados. El cin proceder de acuerdo al plan elegido. Sin embar- funcin y de los ni veles de actuacin ocupacional.
~ Una comprensin clara y acordada de las respon- terapeuta debera tainbi.n ofrecer iruormacin so go, pueden darse factores imprevistos, como una
sabilidades. bre sus propuestas. Cualquier divergencia o solapa alteracin en la salud_~e la persona o en la situacin POR QU EVALUAR?
.. Una puesta en comltn de la informacin efectiva y n:ento debera ser discutido y los resultados debe- social, o en los servidos o recursos dispoPibles, que
eficiente. ran ser negociados para lograr tu1 beneficio ptimo provocarn un cambio de curso. El terapeuta debera " Para controlar el progreso. La evaluacin puede
para la persona y para los cuidadores en el formato utili.za.r sus habilidades para solucionar problen1.as y desarrollarse regularmente a lo largo del programa.
La buena relacin es importante para: n1s apropiado y eficiente. Cuando las discusiones estar preparado para modificar o retrasar sus planes El terapeuta debera considerar los objetivos especfi-
0
Asegurar que el programa de intervencin es co- cara a cara con otros miembros del equipo no sean de acuerdo a la nueva situacin. Esto puede suponer cos identificados cuando se plane la intervendn
herente. posibles, los apuntes y los registros facilitarn la co uri. reestim.acin completa de la intervencin, una pe- corno la base para deterrr.nar si la intervencin debe
 104 TCNJCAS
continuar o si puede ser beneficioso cambiar de ac-
tividad. La frecuencia de la evaluacin regular de-
pender de la tasa de progreso anticipada. Cuando
esperamos que sea lenta, la evalucin pnede desa-
rrollarse mensualmente o en inter,ralos ms largos.
Cuando se anticipan carnbios rpidos, como en una
situacin cierta de problemas ortopdicos agudos
en las manos, tma evaluacin regular cada semana
puede ser ms apropiada.
Para planear el alta o su derivacin para inte'.~
vendones posteriores. La evaluacin para medir el
alcance del progreso y para detectar cualquer c:1ren-
cia residual que no haya sido superada se produce
normalmente en las ltimas etapas en relacin con los
propsitos originales estriblecidos al comienzo de la
intervencin. Se desarrolla norrnah11ente a travs de
tma(s) medida(s) formal(es). En algur,os casos, puede
conSi.stir en la repeticin de alguna o de todas las va-
loraciones iniciales realiz2das antes de planificar la
inte1vencin. La evaluacin final al tnnino de la in-
tervencin es un registro vc1lioso que sirve como una
referencia futura en el caso de que el individuo acuda
de nuevo a la terapia ocupacional o a otra discip!Lria
en un momento posterior. La infonnaci.n recopilada
tambin p11ede servir como referencia para el tera-
peuta si decide derivar a la persona a otras fuentes
para afrontar sus necesidades residuales.
Para controlar o medir la eficacia. La informa-
cin.sobre los resultados de actividades o interven-
ciones particulares ofrece una pnieba del valor de
las tcnicas o prcticas especficas. En ciertas reas,
como en el caso de condiciones deterioradas a largo
plazo, donde los individuos no realizan cambios
significativos en su actuc1cin ocupacional, las per-
: -~-:::- r.:c,::~-- '"'."'.cstr= ~-.: ,-c:!c::; de sc,tisfocciu en
dUDit:ino ~ieu1L.,i c1. qt1e aceptan su situacin, lo que
supone un resultado positivo fundamentado en la
terapia ofrecida. La informacin sobre los resulta-
dos tmnbin puede ser utilizuda pan, apoyar la jus-
tificacin de las intervenciones teraputicas a los
dientes, a otros profesionales y a la gestin de los cen-
tros. Adems, 1a evaluacin ofrece la base sobre la
que se disean los criterios de referencia, que son
una medida de calidad comn en muchas reas de
servicio. La reflexin y el anlisis de las prcticas ac-
tuales pueden estar basados en los resultados alcan-
zados, que pueden fom.entar la necesidad de inves-
tigacin y doctunentacin posterior para obtener
una mayor eficiencia y efectividad en la provisin
del servicio.
La evaluacin ilustra la naturaleza cclica del
proceso de intervencin: se vuelve a las primeras
etapas del anlisis de lc1 infonnacin, las priorida-
des pueden ser reevaluadas y se cuantifican los lo-
gros de los propsitos y de los objetivos.
CONCLUSIN
Las I'..c1.bilidades in1plican la fusin del aprendizaje y
de la experiencia prctica con las ventajas y con las ca-
pacidades heredadas. La cmnpleja prctica de de~
sarrollar, mantener o mejorar la ach.lacin ocupacio-
nal de otras personas requiere una flexibilidad
considerable y el uso de los atributos individ1-1ales,
personales, profesionales y prcticos para razonar,
negociar y tomar de dec.isiones en base a criterios
clnicos. Esto puede obtenerse a havs del aprendi-
zaje formal y de la experiencia prctica, aunque el
desarrollo profesional continuo sea necesario para
mantener esta experiencia en orden a afrontar los
requeriJ.nientos cambiantes en la provisin de la sa-
lttd y del cuidado social. Adems, la intrincada na-
turaleza de los cambios sociales y de los problemas
clnicos y sociales aun1entan estas demandas.
El proceso de intervencin ofrece una estructu-
ra para la prctica eficiente y efectiva, aunque esto
vare segn la naturaleza de la disftmcin y la di- Johns C 2000 Becoming a reflective practitioner. B1nckwe11
versidad de los marcos de trabajo. Aunque las pre-
siones de tiempo y recursos pueden limitar la tota-
lidad del progr'l.ma, la natu:::aleza del proceso de
solucin de t"robkms SE: n1ar1tiene invar1'cle,
ctenrrtl'cancto los probiemaS, priorizal:\ct"O y eva-
luando los resultados. La prctica centrada en el
paciente demanda sensibilidad y respeto por la si-
tuacin y las preferencias personales de cada indi-
viduo e; orden a trabajar y cooperar conjuntamen-
te para alcanzar los resultados deseados.
Las habilidades de gestin dentro de una provi-
sin de servicio multidisciplinarioknultiagencia re-
quieren una buena comunicacin y una ptllna
relacin para facilitar la cohesin del servicio; ade-
ms, la informacin registrada con exactitud sirve
como prueba para controlar la prctica y los objeti-
vos de la intervencin.
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 CONTENIDOS DEL CAPTULO

Introduccin 107

Complejidad de !a va[oracin de la terapia Valoracin

ocupacional 108
Naturaleza de la prctica de ia terapia OClipacicnal 109 Alisan Laver Fawcett
Complejidad de medir los logros funcionales 109
Influencia del nivel de demanda de la tarea 110
Impacto de ia familiaridad sobre la ejecLJCin 111
lnflliencia del entorno sobre !a ejecucin 112
Restricciones del mateo de la ptctca 113
Valoracin y razonamiento clnico 113
Ei diagnstico en terapia ocupacional 115

Definicin de !os niveles de funcln 119 INTRODUCCIN

Modelo de valoracin de arriba abajo o, en contra,
de abajo arriba 120 El objetivo principal. de la terapia ocupacional es
Mtodos de reCogida de datos 121
ayudar a las personas con discapacidades a alcan-
lniurme del interesado 121 zar su 1nayor nivel de capacidad y funcionalidad y
!nfcrme de otras personas 124 a rnejorar su calidad de vida o, al menos, mantener-
Mtodos de observacin :125 la y prevenir su deterioro. Por taii.t, el pricipal ob-
Combinacin de mtodos 126
Confictenciaiidad 126 jetivo de la valoracin en terapia ocupacional es
conseguir LU1 cuadro daro del ind..ividLto afn de po-
Factores a co_nsiderar para seleccioniir un modelo ner en prctica un plan de intervencin eficaz que
de valoracin 127
mejore la funcionalidad y b calidad d vida.
Tiempo de valoracin en el proceso de terapia
ocupacional. 127 La valoracin se ha definido como la recogida,
Objetives de la valoracin 127 interpretacin y documentacin plani'fica~i.as del es-
Sistemas de puntuacin 129 tado funcional de LU1 individuo respecto a su capa-
Va!oracines estandarizadas 130 cidad para cuidar de s mismo, trabajar o "realizar -
Valoraciones con normas como referencia 131 actividades de ocio,> (Rogers y Holm, 1989, pg, 6).
Valoraciones con criterios como referencia )32 La valoracin es Llll con1ponente esencial del proce-
Entrenamiento e interpretacin de la puntuacin de !es!
so de terapia ocupacional que acostun1bra a descri-
estandarizados 133
bir el potencial y los proble1nas de tuta persona, for-
Valoraciones no estandarizadas 133 n1Ltlar un pronstico y valorar los efectos de la
Prop!edadespsh.;omtns- i35
in_terv_enci_l}_ de_l..:tr!:Q.P,e,~~-ta, OC?pacior,,d (Law y
Fiaoif.1au IJsJ Le!-'.~, lO!<Cl\-!_:1_.vdo.a:;a.c~0.:',-i1porta los .&J....'1.da.rner.':os-,
Validez 138 para tm tratamiento eficaz y es bsico realizar una
Validezaparente 139 valoracin precisa y fiable en las diversas fases del
Utilidad dllica 140
proceso de terapia, ya que sin una valoracin preci-
Se!ecc!n de la valoracin 140 sa y ajustada la intervencin elegida puede resultar
inadecuada o ineficaz.
Conclusin 142
En la dcada de los aos 90 hubo con1,;iderables
Agradecimientos 142 cambios en la valorilcin de la prctica de la terapia
ocupacional. Histricamente los terapeutas han fa-
Bibliografa 143
vorecido el uso de valoraciones no estandarizadas,
sobre todo la entrevista informal y la observac_in
desestructurada de actividades de la vida diaria, o
han adaptado pniebas estandarizadas ya existentes
a su entorno clnico (Shannahan, 1992). Ha habido
tendencias hacia el desarrollo de valoraciones sobre
107
 108 TCNICAS
la base de un departainento individual o de un ser~
vicio. Esto tiene la ventaja de que el proceso de va-
loracin puede adaptarse al grupo concreto de pa-
cientes y al entorno donde se ejerce la prctica. Sin
en1bargo, urn1 de sus principales limitaciones es que
la 1nayora de las valoraciones, que son ,,ctlltivos
domsticos en departa1nentos lisfodos de terapia
ocupacional, no estn tigi.11osan1ente estandariz,a-
das ni respaldadas por la investigacin que somete
a juicio s validez y fiabilidnd. En el e11ton1.o ctual
de la prctica bas<1da en los datos, el terapeuta se ha
visto impelido a hacer valoraciones ms estandari-
zadas para asegurar que su valoracin es tan vlida
y fiable con10 sea posible y para poder JT,edir los re-
sultados del tratamiento. Antes 1nucl1os de los test
estandarizados que aplicab,m los terapeutas ocupa-
cionales no los desarrollaban stos, sino que se to-
maban prestados de otros campos, como por
ejemplo la pscologa clnica y experimental (p. ej.,
v. iYkFayden y Pratt, 1997). Un inconveniente de esta
prctica de (<tomar prestados {est era que aqullos
no siempre se adaptc1bnn bien l la filosoffr1 y la prcti-
ca del terapeuta ocupacional, mientras que el en1pleo
de test estandarizados a menudo se rechazaba porqtie
carecan de utilidad clnica y de validez aparente. A
consecuencia de ello exista 1a necesidad de que los te-
rapeutas hicieran valoraciones vlidas, fiables, sensi-
bles y dnca.n1ente tileS de la capacidad TI.mcional
de las personas (Fisher y Short-DeGraff, 1993). En los
aos noventa surgieron desarrollos en la investiga-
ci.n de terapia ocupacional que dieron lugar a un in-
cre1nento del nllmero de valoraciones realizadas por
terapeutas ocupacionales. Actualmente los terapeutas
tienen una ga111a rnt1cho ms <1mplia de opciones de
~~~~:;:inn~q,p~h~~?': ;.:;.:;.:~~1:,;~~;::~:cci~ce~.',
E psado los terpeutas tendan a realizar
una valoracin formal cuando les era remitido el
pc1ciente y luego llevaban un control informal de la
evolucin durante Ei! tratamiento. Al cobrar ms im-
portancia la prctica basada en la evidencia ya no
basta que el terapeuta realice una vi!loracin para
obtener una lnea basul a partir de la que planificar
un tratamiento, sino que tambiCn hace falta una va-
loracin sobre la rnarchB para monitorizar la efica-
cia de la intervencin de forma sensible y fizib\e.
L valoracin es compleja y el terapeuta necesita
tener en cuenta muchos factores interrelaciorn.1dos.
Por tanto, la valoracin requiere una cuidadosa pla-
nificacin y una decisn consciente para seleccio-
nar la eshatega de valoracin ptima segtln las ne-
cesidades particulares del paciente. No existe nin-
guna estrategia que pueda aplicBrse a todos los pa-
cientes que presenten el mismo diagnstico. Por
ello, el terapeuta habr de aplicar las evidendas
1ns fiables para cada caso co~creto.
Este captulo se propone presentar los aspectos
clave relacionados con la valoracin en teraDia ocu-
pacional y describir los elen1.entos para tm~ buena
prctica de la valoracin. El cJ.ptulo comienza con
una exploracin de racomplejidad tanto de la valo-
racin en terapia ocupacional con10 de la medicin
de los resultados funcionales. Se examina tambin
el razonamiento clnico ligado a la valoracin, in-
cluyendo una descr:pdn del nizonamiento diag-
nstico y del diagnsrico en terapia ocupacional. Se
presenta un modelo _Fara describir los niveles de
fundon;uniento como instrumento para encuadrar
la valoracin v, en asociacin con esto, se debaten
los pros y los ~onh'as del modelo de valoracin de
anibl abajo o, en contra, el modelo <(abajo lrriba.
Se sealan diferentes rntodos de recoger datos junto
con la consideracin del tiernr,o de valoracin. Se de-
finen cuatro objetivos clave de la valoracin y cuatro
niveles de escalas de medicin. Se induven secciones
sobre valoraciones estandarizad3s y n; estandariza-
das, jtmto con definiciones de trminos psicomtr:icos
y la exploracin de conceptos de utilidad clnica y va-
lidez aparente. El captulo terrnina describiendo as-
pectos relativos a la seleccin de valoraciones.
COMPLEJIDAD DE LA VALORACIN
0
DE LA TERAPIA OCUPACIONAL
La valoracin en terapia ocupacional es una habili-
dad SUffti'\mente con1.pleja que combina cono-
cimiento, expe1iencia, creatividad y pensnmiento ori-
ginal. Desde el punto de vista de un profano, la
valoracin en terapia ocupacional puede parecer f-
cil; tm observador puede pensar que no hace falta te-
ner tm thtlo para observar a una persona vestirse y
decir si puede hacerlo o no. Sin en1bargo, el terapeuta
estar mirando cnrn se viste la perso11a y detectando
dnC,e y cundo tiene dificultades. El terapeuta se plan-
tear hiptesis sobre las causas subyacentes de los pro-
blemas observados y t01nar nota de cn10 responde
la persona a las diversas sugerencias. No basta con sa-
ber que una persona no es capaz de hacer U11a deter-
minada tarea, el terapeuta tarnbi.n debe c01nprender
el porqu, a fin de planificar Lm tratamiento adecuado.
Por ejen1plo, tma persona que no puede vestirse debi-
do a espasticdad y dismi11udn de la sensibilidad en
un brazo necesita tm trata1niento muy distinto de la
persona incapaz de vestirse debido a deficiencia vi-
sual y del esquema corporal, atmque a primera vista
el problema pueda parecer si.Irilar.
Hay varias razones que explican por qu la va\o+
radn en terapia ocupacionn! es c01npleja; razones
que tienen que ver con;
La naturaleza de la prcticn de terapia ocupacional.
La naturaleza de la actividad humana.
La influencia de las demandas de la tarea evalua-
tiva.
El i.tnpacto de la familia1idad con la tarea.
La influencia del entorno en et cual se lleva a
cabo la valoracin.
Las restTicciones del marco de la prctica,
NATURALEZA DE LA PRCTICA
DE LA TERAPIA OCUPACIONAL
En primer lugar, la terapia ocupacional es tctnto tm
arte como una ciencia, por !o que algunos aspectos
de la valoracin deben estandarizarse especfica y
meticulosamente, mientras que otros aspectos pue-
den ser intuitivos, fluidos y creativos. Por otro lado,
un terapeuta puede usar tanto tm abordaje cuantita-
tivo como cualitativo para la medicin y necesitar
encontrar una fonna de incorporar la inforn1acin
procedente de ambos abord<1jes.
En segi.mdo lugar, la terapia ocupacionzil es una
prITTc_a hglls..-!i~fJ. ~n .SUf el_t,erno~111-11 intl:'nta cnr,c:ide-
rar2. b. p2rs0P.:c zn-Bo.'. tott..!.'..-:1:-:1 ::i.:::-:~':-;..:;1r;:"2c::-::~ '.:'.::
valoracin. Por tanto, el can1po de inters de la valo-
radn es muy amplio y abarca diferentes ni.veles de
TI.mcionamiento, desde la fisiopatologa a las limita-
ciones sociales (v. pg. 119). Un terapeuta hB de consi-
derar el entorno de la persona, el apoyo familiar, los
roles y los valores adems de reas muy especficas
com.o e1 grado de 1novim.iento y el tono muscular.
En tercer lugar, la terapia ocupacional est centra-
da en la persona, lo qi': significa que cada valoracin
debe ser ajustada individualmente a esa persona y
debe dar pie a un programa especfico de interven-
cin. El terapeuta debe estar capacitado para disell.ar
protocolos que sean tiles para personas con diagns--
ticos similares a! comienzo del proceso de valoracin,
VALORACIN 109
pero conforme avanza la valoracin, debe 01ientarse
cada vez ms hacia las necesidades y deseos especifi~
cos de la persona. El terapeuta necesita f01;arse un
cuadro ntido del individuo, lo que incluye su vida
pasada, su situacin actual y sns expectativas de fuh1-
ro, sus roles, n1otivacin, capacidad de control y acti+
tudes hada su estado y hacia l.i terapia. El terapeuta
usa esta infonnacin para comprender cmo el diag-
nstico y el pronstico mdicos pueden impactar en
la calidad de vid2. de la persona. La valoracin cub1i-
r la configuracin peculiar de la ocupacin de cada
persona {dividida en actividades y tareas especificas)
y su entorno fsico y social (v. cap. 2).
En cuc1rto lugar, el terapeuta ocupacional trabajzi
en una amplia gama de encuadres prcticos, de for~
ma que debe ser capaz de hacer una valoracin en
ento1nos variados, tales corno L..rta sala de hospital,
tm departan1ento de terapia ocupacional, una clase
de un colegio, un cenho de enferm.era o el hogar o
lugar de trabajo de una persona.
JJor ltimo, el terapeuta ocupacional a menudo
est inserto en un contexto multidiscipli.,,ario de for~
1
maque debe trabajar en alianza con otros profesiona-
les. En un equipo es importante que no se produzca
demasiado solapmniento, de forn1a que no haya va-
rios miembros del equipo que le preg,.mtan v-;rfas ve-
ces la misn1a cosa a la persona, pero que tampoco
queden huecos en la valoracin debido a que algunos
miembros del equipo suponen que otro compaero
ya ha evaluado ese rea. Ello significa que la buena
con1uni.cacin y 1a neta comprensin del rol de cada
miembro del equipo es fundamental para tma valora~
dn multidisciplinaria eficaz y precisa.
COMPLEJ!DAD DE MEDIR
LOS LOGROS Fi,.iCiOf\iALE"tl-
Se est animando a los profesionales de la salud a
que se unan a la prctica basada en la evidencia
(PBE), lo que significa que el terapeuta ocupacional
ha de medir los resultados de su intervencin. Sin
embaxgo, la conducta humana es muy comp'eja y el
funci.0112.miento de una persona puede variar por
muchos motivos (v. fig. 5.1). Por ejemplo, pueden
observarse mejoras a consecuencia de una interven-
cin especfica o con10 resultado de -intervenciones
combinadas. Esto es importante porque rara Vez la
terapia ocupacional es la nca intervencin y a n1e-
nudo se aplica en un contexto multidisciplinario.
Ohos factores que pueden dar lugar a la mejora
 110 TCNICAS
funcional son: la creencia o esperanza de que es po-
sible 1nejorar la funcin, un efecto placebo, una in-
tensa sensacin de capad.dad de coatrol, buenas es-
trategins de manejo, mucha 111otivacin, una buena
relalin con el terapeuta y sentimientos de acepta-
cin y apoyo. Cuando se lleva a cabo 1a valoralin
de los resultados de la terapia ocupacional el tera-
peuta ha de definir el rea especfica a medr, de-
biendo tener en Cttenta esas eqtvocas variables.
La ftmdn no es esttica sino dinnca. El ftm: INFLUENCIA DEL NIVEL DE DEMANDA
ciona.rniento de una persona puede verse influido
por varios factores; por ejemplo, un catnbio del ni-
vel de dolor, concentracin, ansiedad, fatiga, res-
puesta a t.Ula pGttta. fannacolgica o grado de rigi-
dez. En consecuencia, Uita nica valoracin puede
no tnostrar un cuadro autntico y completo de la ca-
pacidad de la persona. En el caso de ciertos diag-
nsticos la variabilidad de la funcin de la persona
pue'de ser mayor; por ejemplo, las personas con Par-
kinson pueden tener muy diversos niveles de auto-
r /-
l lniluencias positivas
iInfluencias negativas CJ
Fig. 5.1 Factores que pueden influir sobra la funcin.
noma dependiendo del tiempo y el efecto de la me-
dicacin. El terapeuta debe intentar realizar 1..iiferen-
tes partes de la valoracin en distintas ocasiones,
variando la hora del da y el entorno. La ansiedad
ante las prLtebas puede alterar la capacidad de eje-
cucin, de forma que sta a !Il.enudo mejora cuai1.do
el terapeuta se ha hecho familiar y se ha establecido
una buena relacin con l.
DE LA TAREA
Cuando una persona va a realizar tL.'1.a tarea prime-
ro recaba frtformadn sobre lo q_ue la tarea dem,m-
da, a partir de lo cual desarrolla ideas, torna con-
ciencia y se forma opiniones sobre dicha actividad y
a rengln seguido pone en n1archa estrategias para
re<1lizar la tarea con 1nayor eficacia. La ejecucin se
ve condicionada po.r las exigencas o l.a dificultad de
Wla tarea, as como por la capacidad, _motivacin,
---.."-s,
' ',
1 ~ucna mol vacmri)
,~_,
experienca y conodmie.ntos de la persona. El tera-
peuta ocupacional ha de tener en cuenta estos facto-
res durante la valoracin. La experiencia, el conoci-
nento y la capacidad estn interrelacionados; esa
relacin es cor::1.pleja y sttjeta a variaciones indivi-
duales, de forma que estos factores son difkiles de
seoarar y valorar aisladamente. La fon:nB. en que el
te;apeuta estructura la valoracin, as como el razo-
namiento y la interpretacin de los datos de la valo-
racin, son funda1nentales para su capacidad de de-
senredar la compleja in.fluencia de tales factores
sobre la ejecucin.
La capacidad de w1a persona, definida en trn-
nos de la cantidad de infonnacin que puede mane-
jar y procesar su siste1na nervioso central, es lirrta-
da. El cerebro tiene lmites para la cantidad de
ormacin sensorial (recibida a travs de los siste-
1nas visual, tctil, auditivo, olfativo, gustatorio y
propioceptivo) que puede procesar de una vez. Por
ejernplo, el aparato auditivo slo puede procesar
una cierta cantidad de estmulos, motivo por el que
es d.ilidl concentrarse en dos personas que hablan al
n1isrno tiempo. Todas !as, taieas plill1tean ur1a de-
mand,1 a la capacidad de, al menos, alguno de los
sistemas sensoriales del organismo y, en consecuen-
cia, a la capucidad del cerebro para procesar la esti-
1nulacin sensorial. El nivel cualitativo de la activi~
dad de una persona vendr determinado por las
demandas de una tarea, si stas estn dentro de la
capacidad de la persona. Por ejemplo, una persona
puede tener la capacidad de realizar dos tareas d:is-
tintas, como comer Cereales en una taza con una cu-
chara y comer otro tipo de comida usando cuchillo
y tenedor. Aunque la persona puede hacer ainbas
, cosas, comer!os r"i:e,l.\es m<: fi"il1ne!1te.porque ess_
u:;;:.t:,;.:.~ ..1{,s .:~;_,;::'.!", ,:_;_;_._ J:-':,a-,~'""' u,en03 1:;:~''"'
cas. Si ia persona alcanza elmx.irno nivel de su ca-
pacidad la actividad se ver limitada por aqulla,
no por las demandas de la tarea en s. La capacidad
varia en fLu1cin del des::>.rroilo normal y de la pato-
' loga. En trminos de desarrollo normal los nios
aprenden a usar la cuchara antes de aprender a usar
el cuchillo y el tenedor. La capacidad puede verse
mermada a consecuencia de una lesin o una enfer-
medad. Por ejemplo;- una persona que ha sufrido
tma apopleja con dficit motor y sensorial, y la con-
siguiente lirnit:,cin de su capacidad, puede ser in-
capaz de comer con cuchara o de usar tenedor y cu-
chillo. El punto central en este ejemplo no es la
diferencia enfre una u otra tarea, sino que el proble-
VALORACIN- 111
ma en la realizacin de la actividad se asocia a la
disminucin de la capacidad de la persona.
Algn tipo de valoracin toma en cuenta la de-
manda del rea y puede mosh.r puntos de valora-
cin de tipo jerrquico, desde lo n1s simple a lo
ms complejo. Por ejen1plo, la valoraci_n de habili-
dades motrices (Assessment of tvlotor Process
_Skills, AMPS; Fisher, 1997) ilustra la rnanera de ele~
gir actividades instru1nentales en la '.'ida diaria (Ins-
tn1mental Activities of Daily Living IADL) que se
han calibrado n1ediante investigaciones para crear
una jerarqua de tareas desde las 1ns fciles a las
ms difciles. Aplicar las jerarquas de de1nanda de
la tarea puede ahorrar LU1 tie1npo de prueba irmece-
sario _tanto al terapeuta canto al paciente. Por ejem-
plo, la vaioracin Rivem1ead. ADL (Whiting y Lin-
coln, 1980) se estruch.ffa en trnUpos de una jerarqua
de aspectos que incluyen tareas personales y doins-
ticas de dificultad creciente. El terapeuta decide en
qu punto de l.a jerarqua empezax el test, basndose
en su hiptesis de qu tareas no puede realizar la per-
sona. Si la persona est capacitada para la t:,rea selec-
cionada, et terapeuta se asegura. de que tambin pue-
de realizar las siguientes tres tareas, para seguir
progresando en la jerarq,a h,1sta que el "individuo
fracasa en la realizacin de tres tareas consecutivas.
IMPACTO DE LA FAMILIARIDAD
SOBRE LA EJECUCIN
L"l familiaridad y la prctica influyen sobre.la capa-
cidad de ejecucin. Cuando una persona practica
w1a tarea, a Lo largo del tiempo va aprendiendo 13.S
de1nandas de aqulla y el sujeto cada vez es ms efi-
I~:~~: ;~,~ t~:~~:~~e:;r: r~'~::~: :-~: i~:;~: I:~., i: _
1
:
buen ejemplo es conducir un coche. Dos adultos
pueden tener las mismas capacidades, pero la per-
sona que est familiarizada con el hecho de condu-
cir un coche ser un tnejor conductor que la persona
con poca experiencia. Por tanto, el terapeuta ocupa-
cional ha de ser consciente de lo conocidas o nove-
dosas que son para su paciente las tareas a valorar.
Por otro lado, tras una reduccin de la capacidad, el
terapeuta ocupacional puede servirse de la prctica
repetitiva para aumentar la capacidad de ejecucin
de una persona, haciendo una ulterior valoracin so-
bre la marcha para c01nprobar el progreso logrado.
Cuando se repite la valoracin de esta manera el_ te-
rapeuta debe ser capaz de dierendar entre los cam-
 112 TCNICAS
bios debidos a que la valoracin ya es familiar para
el sujeto y los cambios resultantes de un aumento
de la capacidad del evaluado. Un ejemplo de'lo an-
terior son las mejoras de la funcin motora. En
consecuencia, pueden usarse formas paraleias,
equivalentes, de valoracin (v. pg. 136), en que se
sustituye una tarea de valoracin fan1iliar por otra
poco familiar con la misma demanda y que evala
la mis1na capacidad.
INFLUENCIA DEL ENTORNO SOBRE
LA EJECUCIN
El enton,o en que se realiza la valoracin tambin
puede influir sobre la ejecucin y tener un efecto ca-
pacitador o reshi.ctivo sobre el fun:ionamie:1to de la
persona (Law y cols., 1996). El trmino entorno
suele hacer pensar a 12 gente en bs elementos fsi-
cos (incluyendo accesihilidad, barreras arquitect-
nicas y adaptaciones estructurales) del encuadre en
que se tnueve una persona; sin cmJargo, el terzi.peu-
ta ocupacional ha de pensar en el entor::10 en un
contexto ms amplio. Una definicin til es la pro-
porcionada por Cooper y cols. (1995, pg. 56) que
define el entorno como el marco fsico, social, cul-
tural, de actitud, instihicional y organizativo en
que tiene lugar el funcionmniento humano. El
modelo Persona-Entorno-Ocupacin (Law y coLs.,
1996) aporta un entramado terico til para consi-
derar el impacto del entorno durnnte la valoracin
en terapia ocupacional. La personz:, sn entamo y su
ocupacin (incluyendo actividades y tareas) inte-
ractan continuamente a lo largo del tiempo y el es-
pacio. Cuanto mayor es el solapamiento, o ajuste,
entreJa_ Ee_:i:_;,.qna,__ e~ ent_omo y.la.<1_n1p;i('jr'ri~L. TTJFj~:~ -_-,V"'ln.rar ~_1.~. ?"'.,.c:nn;c, en ~ ,:-,~rs~r 0 0 :, que V.1 ;\ T.'iVi,
~-"~~ 1~ ~..,;:..,...,:1.aC'. fu:i.c:ic:-.:1 Sel '.'..:jch:.. -Una '...,./,2i.'.' .. ;:,, de C.X ... .L., . . ;"' idd6n <::Htre riestuSJ;'..,h.H;..ic1.-
vencin que aumente el aspecto capacitador del en-
torno para un individuo y por tanto cree un ajuste
compatible persona-entorno-ocupacin, aumentar
la ftmcin, o qtiizs la mantendr en el caso de una
enfermedad progresiva. Por ejemplo, si el terapeuta
modifica una c9cina para aumentar la accesibilidad
de una persona en silla de ruedas, la concordancia
entre la capacidad de la persona, el entorno de la
cocina y las actividades de preparar la comida, la-
var platOs y hacer [a colada. mejorar, dando lugar
a una mayor autonoma.
La familiaridad con un entorno puede influir so-
bre la v<;1loradn. Por ejemplo, la persona puede ser
ms independiente dentro de su propia cocina que
en una cocina poco farnilar enmarcada en el depar-
tamento de terapia ocupacional. Incluso si la fami-
liaridad de un entorno no influye sobre el resultado
fL.,al de un.a valoracin, puede afectar a la velocidad
con que se tennina la tarea. As, es n1s rpido pre-
parar una taza de t en la prcipia cocina, donde uno
sabe dnde estn las cosas. Todava se tiene inde-
pendencia preparando un t en la cocina de un aini-
go, pero probablemente se tardar ms porque hay
que buscar las cosas e ingredientes necesarios en un
entorno poco familiar. Sin embargo, el entorno do-
mstico no sie1npre facilita la funcin; por ejemplo,
la persona puede moverse mejor sobre el suelo liso
y duro del hospital que sobre las divers8s textur:1s
de las 2Jfombras de su casa.
El terapeuta ocupacional a menudo ha de reali-
zar la valor..icin en el don1icilio de la persona o en
su lugar de trabajo, ya que necesita valorar tanto hs
barreras ambientales cmno el apoyo que presta el
entorno para la realizaci_n de tareas. La valoracin
en el hogar se considera til porque es ms proba-
ble que la persona se comporte y comunique segn
su habitual manera de ser en un enton10 propio,
que le es familiar. El terapeuta puede hacerse mejor
idea de las necesidades de 1a persona durante una
valoracin a don1kilio, q11e aden1s aporta informa-
cin sobre el punto de vista y las necesidades del
cuidador. El entorno seleccionado para la valora-
cin es especialmente importante en personas con
ciertas enfennedades~ por ejen1plo, es ftmdan1ental
valorar la infiuencia del contexto y el entorno sobre
la capacidad funciona_! de una persona con derr,er:-
cia (Tullis y Ncol, 1999).
C11ando la seguridad tiene irnportancfo, es vitzJ
1ucas y sabienclo que 1ngrecnenteS y sabores pueden
les del entorno y capacidad de la persona. una vez
que se han detectado los riesgos potencicJes, pue-
den hacerse can1bios en el entorno para reducir el
riesgo de cadas. Alg1u1as valoraciones de terapia
ocupacional estn diseadas para aplicarse en el en-
.torno del hogar. Por ejemplo, la valoracin de segu-
ridad de funcin y ento1no para rehabilitacin (Sa-
fety Assessment of Function and the Environment
for Rehabilitation, SAFER Too/; Letts y cols., 1998) se
desarroll para vclorar la capad.dad de la persona
para realizar actividades funcionales con Seguridad
en su propio hogar, mientras que el instrumento
para cribaje de cadas y accidentes domsticos
(Home Falls and Accidents Screening Too! [Home
Fast]; Mackenzie y cols., 2000) se dise para detec-
tar el riesgo de sufrir cadas en el hogar.
RESTRICCIONES DEL MARCO
DE LA PRCTICA
El marco de la prctica influir la eleccin del tera-
peuta de la forma de valoracin y puede servir para
mejorar o restringir su prctica de valoracin. Por
ejemplo, si el terapeuta se can1bia a un servicio que
alienta la valoracin estandarizada y dispone de
una gama de test, aumentar el conocimiento
de los diversos test y habilidades para ese. tipo de
valoracin. A la inversa, un terapeuta puede tener
experiencia con un test estandarizado en concreto,
pero encuentra que no es aplicable en un nuevo lu-
gar de habajo o que con las exigencias de sus nue-
vos casos no':iene tiempo para ad.ministrar el test en
su totalidad. En ciertos encuadres puede ser in1po-
sible valorar al paciente en diferentes momentos en
entornos variados y cubrir todas las reas de inters
denb:o de la valoracin. En consecuencia, el tera-
peuta ha de aplicar su juicio clnico para seleccionar
la estrategia evaluativa ms eficaz dentro de los l-
ntes fsicos y polticos del entorno teraputico;
quiz slo pueda realizar una valoracin breve y
haya de tomar dec:isivnes sobre la capacidad glo-
bal de la persona y su pronstico a partir de una
serie de datos limitados (v. pg. 116). En estas cir-
C'.mstanci.as es donde resulta fundamental la cali-
dad del r8zonamient clnico del terapeuta.
En conclusin, el terapeuta ocupacional ha de
actuar como un experto chef de cocina (v. fig. 5.2):
no adhirindose rgidamente a un sirnple recetario
.in,, co1nbinando su co:',c,.:i,.::c-rc-lc .e difer-2ntcs t..:
c01nbi.narse de forn1a creativa en cada sih1acin.
VALORACIN Y RAZONAMIENTO
CLNICO
El iuicio dL.'1ico consiste en la habilidad del profe-
sio~al para tomar de.~isiones dentro de su campo de
experiencia aplicando sus conocimientos profesio-
nales adquiridos a lo largo del tiempo. El juicio cl-
nico se basa tanto en la experiencia clnica como en
los principios tericos que sustentan los fundamen-
tos de la profesin, pero puede ser en gran medida
VALORACIN 113
subetivo (Stewart, 1999, pg. 417). El conocimiento
subyacente y la experiencia que un terapeuta ocu-
pacional aporta a una valoracin son fundamenta-
les pero no suficientes para satisfacer la compleji-
dad del proceso. Toda valoracin requiere adems
que el terapeuta ocupacional se implique en un
pensa1niento original. Por ob:o lado, el juicio clnico
debe ir avalado por la aplicacin de procesos eva-
luativos objetivos, preferiblemente estandarizados.
El terapeuta ha de responder a una serie de pregun-
tas en la valoracin; por ejemj,lo, qu grado de in-
dependencia tiene la persona?", <(por qu est afee,
tada la capacidad de ejecucin?, cmo realiza la
tarea esta persona?, cundo est dando su ma-
yor rendimiento la persona?. Las preguntas esped
ficas varan de un individuoa otro. Es importante la
peculiaridad de las enferinedades qL}e presenta la
persona, de fonna que la vloracin conlleve una
cuidadosa observacin e interpretacin a fin de de-
tectar l.as estrategias ptimas para resoh,-,r los pro
blerrw.s particulnres de cada sujeto.
Existe una diferencia entre el razonamiento te-
rico y el clnico ('Mattingly y Flen1mlng, 1994):
El razonamiento terico se aprende de fuentes
corno los libros de texto y otras lecturas, y ti.ene
que ver con generalidc1des, que el terapeuta pue-
de predecir (Unsworth, 1999).
El razonamiento clnico surge cuando el tera-
peuta ocupacional trabaja para c01nprender la
naturaleza de los problemas del sujeto y para di-
sear intervenciones cenhadas en la persona
{Cohn y Czycholl, 1991). El razonznniento clnico
es el pensamiento o proceso cognitivo y la toma 0
~::.. .::2..::. ~1{,c. t:l :..:,..yL<lc1 "piic<1 pci1Zi' 6-_;i1r
su trabajo, "s un saber prhC:6 qlie lleva a la
accin el conocirrento terico y se ocupa de
retlexionar acerca de las acciones adecuadas y
llevarlas a cabo (Unsworth, 1999, pgs., 45-46).
Como parte del proceso de valoracin el terapeuta
ha de conocer las vivencias que tiene el individuo
acerca de su enfennedad o discapacidad. Seg{u1 la
filosofa de la terapia ocupacional, cada individuo
es visto como una persona irrepetible._ Esta filosofa
ha de plasmarse enla prctica; por tanto, el terapeu-
ta ha de adoptar un abordaje cenbado en la persona
para c01nprender la forma nica en que el diagns-
tico impacta sobre la vida de fo persona que recibe
terapia ocupacional. Dos personas pueden tener la
 t14 TCN!CAS
Restricciones
--------- ------------------
Flg. 5.2 Ser experto an valoracin es como ser un chf creativo y experimentao.
COTNAB: Chessington Occupational Therapy Neurologcal Assessment Battery {Batera Chessington para valoracin neuro!gica
en t_erapia ocupacional).
AMPS: Assessment of Motar Process Skiils (Valoracin de las ha!Jilidaes de! proceso motor}.
RPAB: Rivernead Perceptual Assessment Battery {Batera de valoracin perceptiva Rvernead).
SOTOF; Structured Observationai Te_st of Functon (Test de observacin es:ructurada de la funcin).
TO: Te:apeuta ocupacional
misma edad, sexo, situacin socioeconmca y el
mismo di.a.gnstico de enfermedad, pero sus viven-
cias y las respuestas a todo ello pueden ser con1ple-
tamente distintas. En consecuencia, el terapeuta ha
de hacer la valoracin y la intervencin con una
perspectiva fenomenolgica. Cororme a un enfo-
que fenomenolgico, la experiencia de una persona
sobre su propio cuerpo es inseparable de la vivencia
dd mundo en su conj1mto y la discapacidad es con-
templada como una interntpcin o injuria a la tota-
lidad de su vida. De forma que el terapeuta ha de
valorar a la persona en el contexto de cmo viva,
cmo vive y cmo espera vivir su vida. La valora-
cin sirve apara aportar una compren_sin de la per-
sana en trn1in.os de su vida diaria, historia, relacio-
nes sociales y objetivos o planes a largo plazo que le
dan nocin de identidad y sentido a su vid,a (Mat-
tmgly, 1994).
Para conseguir esa completa imagen de una per-
sona y del impacto del diagnstico sobre su capaci-
dad uncional, el terapeuta debe hacer varios tipos
de razonamiento clnico durante el proceso de valo-
racin: razonamiento narrativo, pragmtico, de pro-
cedimiento y razonamiento diagnstico (ivfattingly y
Flemming, 1994; Unsworth, 1999) (v. fig. 5.3). El
razonamiento narrativo se sirve de los cuentos
(inventar[os y contarlos) para ayudar al terapeuta
a comprender el significado de la discapacidad o
VALORACIN- 115
1 Razonamiento n;rratlvo:
~----~--------
l ~onamiento pragmtico;!
,---------------------..--.
Uso de histor,as para comprender j Quin es la persona? i Comprender cmo el contexto y el 1
! el sentido de la discapacidad para I encuad_re prctico nffuyen er. la 1
1a persona ; ~ valo".1c1n y el tratamiento a
L ... _. ____J ~ ! ~ ~ 1 seguir
' ! - - - - - - - - - - - -1
1 Razonamiento diagnstico: i
A~zonamiento de procedlmiento:J*-~'.
~ ' !-R-,-,-,,-,-,-dc,-,,-,-.,c,-tactar signos:------\
, plantear hiptesis, interpretar los
' Compre~der los problemas de la 1 signos y valorar ias hiptesi_s. El
! persona y considerar _las :crmas j producto es un diagnst'.co de
.~J'
'
; de aJiviar O reducir el impacto de 1 Cul es la experiencia
pecullar de la persona terapia ccupac:cnal
1
~
aqullos sobre su enfermedad? !
L_,_. ___ - -.. ~ - - - - -
Fig. 5.3 Diversos tipos de razonamiento utilizaCos para guiar la valoracin (!as definiciones del diagram& se han tomado de
Mattingly y Fiemming, 1994; Rogers y Holm, 1989; Schell y Cerve10, 1993; Unsworth, 1999j.
la enfermedad del paciente (Uns-.vorth, 1999, EL DIAGNSTICO EN TERAPIA
pg. 48). El razonami.ento pragrntico tene que OCUPACIONAL
ver con el encuadre de la prctica clnica del tera-
peuta y el contexto personal; tiene en cuenta las El lagnstico en terapia ocupacional pued con-
restricciones y oportunidades organizativas, pol- ternplarse tartto en trnUnos de proceso como de re-
ticas y econmicas que 1inlitan la valoracin y el sultado. Tiene varios con1ponentes (v. tabla 5.1):
tratamiento que el terapeuta puede realizar en un
entorno concreto (Schell y Cervero, 1993; Uns- Componente descriptivo: Debe describr l dfi-: 0
>vorth, 1999). El razonamiento de procedinliento dt especfico detectado a cada nivel de funciona-
es un "trmino paraguas que describe el pensa- mierito que est" impadand sbre la'.'capacidad
rniento del terapeuta cuando se trabaja con los de la persona par::i desempear con xito sus ro-
problemas del paciente y qu proceditnientos les y actividades.
pueden usarse para reducir el efecto de dichos Componente explicativo: El di.agnstCo debe in-
probkrnz.s., (U1-,.JWOith, 19S9, t'g. 54). k
du.i~-una e:-plicccti.[:,_ b::::,.,d:r-:o,, ::Gff'..2$:::;.dd
E.i. i.e;.ultaci.o o.e' llna pnn1era v;.oracift e cera- terapeuta sobr la p0S1bfos l1Sis .t''dllcit
pia ocupacional consiste en la fonnulacin de un funcional observado.
problema. A esto se le ha tlil.II1.ado diagnstico de te- Componente de claves (signos y sntornas): De-
rapia ocupacional (Rogers y Holm, 1991). El pensa- tecta los signos y sntomas observados que llevan
miento que lleva al diagnstico se denoniina razo- al terapeuta a i) concluir que hay un dficit ft.u1-
na1niento diagnstico, que consiste en crear tma ci.onal y ii) plantear lma hiptesis sobre la naturale
imagen clnica de la persona median.te la deteccin za v tas causas del dficit hmcional.
de signos y sntomas, el planteamiento de una hip- Co~ponente patolgico: Aporta la causa patol-
tesis, la interpretaci~fl de los signos y sntornas y la gica, si existe, del dficit funcional (esta parte del
valoracin de la hiptesis (Rogers & Holm, 1991). diagnstico a n1enudo se relaciona con el diag-
Este tipo de razonamiento se ha desarrollado a par nstico mdico o deriva de l).
tir del razonamiento cientfico (el proceso de ge-
nerar hiptesis y someterlas a prueba, que a veces Al fo1mu.1ar el diagnstico el terapeuta tambin
se denornina razonamiento hipottico-deductivo) tom.a en consideracin los puntos fuertes de la per-
(Unsworth, 1999). sona, sus intereses y recursos, y anota los signos que
 116 TCNICAS
VALORACIN 117

Tabla 5.1 Dos ejemplos de los elementos del diag0stico en
terapia ocupacional, mostrando cmo el mismo dficit y !a
misma pato!ogfa pueden deberse a distintas causas
Elementos del diagnstico Ejemplo
-----------------
Ejemplo 1
Descripcin Incapacidad para vestirse solo
Explicacin Asociada a:
Sensibilidad reducida en
miembro superior izquierdo
Disminucin de la movilidad
en miembro superior
izquierdo
Espasticidad en el miemb~o
superior izquie,ctc
Signos Que se presenta como
Incapacidad para identificar
objetos con el tacto usando
la mano izquierda y con los
ojos cerrados
!ncapacidad al hacer :a
prueba, de notar la
temperatura o el pinchazo de
un alfiler en la mano
izquierda y en el brazo
Incapacidad para mover
totalmente el codo izqu;erdo,
la mueca y !os dedos
cuando se le ordena
Incapacidad para coger y
manipular cbjetos con la
mano izcu;erda
CLJando Se le mueve el brazo
izquierdo de forma pastva,
hay movimiento completo
pero se oota resistencia y
aumento de! tono
no fsico y social, las motivaciones y valores del in-
dividuo. Adems del diagnstico, el terapeuta for-
n1u1a cm pronstico en trminos de proyectar tanto
la respuesta probable del sujeto al tratamento con10
.
su futura capacidad funcional.
El proceso de razonamiento dagnstico puede
explicarse de dos fonnas. Primero, en tnninos
de pasos dentro de la valon1cin funcional, es decir,
recogida de datos y anlisis y sntesis de tales datos.
Segundo, en trminos de principies y estrategias que
et terapeuta utiliza para recoger, anali.za.r y sinteti-
zar datos {Rogers y Holm, 1989). Opacich (1991) ha
descrito seis pasos o fases clave en el proceso de ra-
zonamiento clnico orientado al proble1na:
1. Contexto en que surge el problema.
2. Fncuadrar los problemas.
3. Delinear los problemas.
4. Plantear h.iptesis.
5. Desarrollar planes de ;,,tervencln.
6. Poner en marcha el tratamiento,
El razonamiento diagnstico es un componente
dei razonamiento clnico, que tiene lugar durante
las primeras cuatro fases de este proceso.
Contexto en que surge el problema. Esta fase
supone poner nombre al fenmeno que va a ser ob-
jetivo de la valoracin. En la prctica clnica rara
vez los problemas se le presentan al terapeuta por s
mismos de forma neta sino que la definicin de
1
Informacin de referencia: El seor Janes era un hombre
de 76 aos que vivia con su mujer. Haba sido evaluado
antes con e! diagnstico de afasia progresiva sin demencia,
pero su mdico dudaba ahora del diagnstico y su mujer no
se desenvuelve bien para apoyarle en el hogar.
Primera visita a domicilio/valoracin inicia!: El terapeuta
observ. (:11 entorno fisico y la interaccin entre el aeor Janes
y su mujer mediante una entrevista informal. El seor
Jones atraves la habitacin y fe estrech la mano a!
terapeuta. Se sent en el sllln sin ningn problema. Tena
dislasia y era bastante difcil entenderle. Habl sobre todo
de su profesin y de su poca de soldado durante.la
segunda guerra mtmdial. Se distraa fci[mente de las
preguntas concretas de! terapeuta acerca de sus
capacidades y problemas actuales. La ssora Janes inform
que su marido no consegua encontrar cosas.en- la casa
despus de reorganizar los armarios y tambin perda
objetos. la esposa !e cont al terapeuta _qt,<i ella ie pona
las prendas de vestir extendidas por la maana ya que l se
senta confuso decidiendo qu ponerse y escoga cosas
que no combinaban, que recientemente l haba dejado de
conducir y ella no conducfa, que no consegfa recordar
nuevos pasos en las ciases de baile, que usaba
herramientas equivocadas para trabajar en el jardn, que l
haba \/Uelta a limpiar una ventana que haba acabado de
limpiar, que se equivocaba de monedas .cuando iba apagar
en una tienda y que se mostraba confuso al poner la mesa
para el desayuno_: -
Definir problemas y enfocar la valoracin: En el primer
encuentro el terapeuta se forj hiptesis muy provislona_les
sobre !a situacin problemtica e in!ent ponerle nombrs a
los problemas a investigar: Segn e! informe de la esposa,
el terapeuta se plante la hiptesis de que ei seor Janes
l(;lnia problemas de memoria a corto plazo y que estaba
desorientado_ Pens que poda tener agnosia v_isual ya que
se equivocaba con las prendas de vestir, las herramientas
d jardineria y los cubiertos. Esta primera hiptesis tena
que ver con los sistemas perceptivo y cognitivo, de forma
que el terapeuta decdi que estos sistemas seran el
principal foco de .valoraci_n, En cuanto a la discapacidad
(pgs. 120-121, tabla 5.2), su esposa lnforma que el seor
Janes tena problemas de cuidado personal {vesii'.Se),
tareas domstii:as {poner la mesa, limp_iar !as ventanas) y
actividades de celo (clases de baile y jardinera), de forma
que eHerapeU'.a decidi valorar la funcin en esas reas. A
nivel de limitaciones sociales la pareja estaba restringida
por la falla de coch_e y la informaci(?n 1Je que !a seera
Janes no se de.senvolva bien, de manera que el terapeuta
decidi valorar el contacte _de !a pareja con la comunidad y
explorar si !a seora Janes estaba padeciendo una
sobrecarga co_mo cuidadora. -

problen1as se hace a partir de las situaciones proble-

Patologa Debida a accidente
cerebrovascular derecho
Ejemplo 2
~esc,~p~_~--
Explicactn Asociada a:
Dejadez unilateral izquierda
Signos Que se preserta como:
Ignora los objetos a !a
izquierda de la linea media
No intenta vestir el !ado
izquierdo del cuerpo
Se pone las dos mangas en
el brazo derecho
Patologa Debida a accidente
cerebrovascular derecho
parecen facilitar la funcin. As, el diagnstico en te-
rapia ocupacional es ms elaborado y arnplio que el
diagnstico mdico, ya que tainbi.n abarca el entor-
n1ticas observadas y denunciadas por el paciente.
Estas situaciones problemticas pueden ser un
ro1npecabezas desordenado y confuso. El terapeuta
-i1ct'de dese-rn,;cnc1il2.r la vivencia que tiere la persona
de su siP..1aCiOn problerr.tica a fin de ponerle nOrribre
al problema que debe investigarse. Ello obliga a se-
leccionar qu ((cosas)) son percibidas como problema;
a continuacin el terapeuta establece l1110S li-rnites
para enfocar el alcance de la valoracin, con cm.a co-
herencia suficiente que permita detectar qu es lo
que est mal y de qu forma ha de can,biarse la si-
tuacin problemtica (Schon, 1983). En el et.1adro 5.1
se muestra un caso para estudio que ilustra el proble-
ma del contexto.
,Encuadrar los problemas. En esta fase juegan
un pa_p.el clave los entra1na.dos tericos y concep-
tuales. Encuadrar los problen1as consiste en aclarar-
los dentro de su contexto (Opadch, 1991). Los pro-
blemas detectados por el terapeuta ocupacional
durante 1a valoracin suelen ser encuadrados como
problemas de comprensin; por ejemplo, identificar
la causa de 1a conducta observada. El proceso de en-
cuadre conlleva seleccionar tL'1 marco de referencia
1_
inis:ial que gue el ra7:.onarru:11t~"'~'el _te_rape.u.ta. }, ~llo .. 1 denominado corno centrado en el oaciente~ (Canadi.an
0
si01,o, b aitir:2 lv ncicr fll.1)~v 1; <:els rci<'in (i~ 1ri<: in'-\-""- -
m:ntos de vc1l~rnci; dis~ftados para ~bordar !os fe-
nmenos detectados. Los instrumentos evaluativos
seleccionados deben ser coherentes con el 1nru.:o te-
rico elegido (Rogers y Hohn, 1991). La valoracin
debe ser et.dadosamente estructurada a fin de identi-
ficar los dficit o constructos especficos. Los cons-
tructos a rnenudo son complejos, lo que hace difcil
discriminar si la dis.u1cin se debe a una o ms cons-
tructos. ste es el 1notivo de que el terapeuta deba ele-
gir cm H\mco de referencia para estruchirar la valora-
cin y aplicar forn1as de valoracin sensbles, vlidas
y fiables (v. pgs. 135-140) para desa1mllar hiptesis
aparte de los test sobre la relacin enhtc dishmcin y
dficit/constn1ctos subyacentes. En el cuadro 52 se
presenta un caso para estudio sobre la seleccin del
f i~~r~~~kf!l~~l~!1~!i1~l!l~ffrf~i~,v~~
Marco. con_captua!; El .terapeuta. necesha comprender .
1 las causas subyacentes de las situaciones probiemticas
1
1 descrltas por el Seor Janes. El terapeuta adopt un
abordaje_ cen!rado en la persona, .lo que tambin se ha
-~AsS6fa:o"n {oCcUDaiOnal "i"n"fp1sts: 1991; Smsion,
2000). El terapeuta se bas en el Modelo de Ocupacn
Human.a (Modal of Hum.an Occupa.tion, MOHO;
Kielholner,_ 1995). Encontr tll considerar a la persona
como un sistema abierto y dinmico, y pensar en las
estrategis de Valoracin y los datos en trminos de
factores e influricias ambientales recprocas entre el
medio, la persona:oesde una perspectiva
fenomeno\6gica, el Modelo de Ocupacin 1:-!umana
describe los_con.sirnctos individuales de volicin (causas.
valores e intereses personales) y hbitos {roles y
costumbres) adems del susbsistema de ejecucin
mentecerebro.cuerpo. E! terapeuta prefiere adoptar un
abordaje de arriba abajo" (v. pgs. 120-121) para
recoger los datos. Con et seor Jones plane empezar
a recoger datos a nivel de las lirntaciones sociales y c!e
la discapacidad, considerar luego el nivel de la limitacin
iuncional y de afectacin y, por ltimo, el nivel
fisiopatolgico, sopesando los datos a presentar a!
m_dico de cara al diagnstico diferencial (v. pgs. 120-121).
 118 TCNICAS
Se!eccirl de la valoracin: El terapeuta decidi empezar
la recogida de datos utilizando la Canadlan Occupational
Performance Measure (COPM; law y co!s., 1994) (medida
canadiense de la ejecucin ocupacional) por fas siguientes
razones: la COPM identifica informacin sobre cidados
pe:sonales,_ actividades domsticas, transporte, compras y
0010; es un instrumento centrado en la persona que
considera !a importancia de ias actividades para la persona
Ysu nivel de satisfaccln con las capacidades actuales, as
como el grado de xito con que puede realizar cada una de
las actividades descritas. Estoayuda al terapeuta a
establecer reas de prioridad para el tratamiento; es bueno
para va[orar los cambios clnicos, de forma que te permite
val.orar_ ms tarde la eficacia de cualquier ir.tervencin: es
un modelo de medida bien diseado.con propiedades
psicomtricas conocidas y que puede usarse como
medicin de !os informes del sujeto Ode otras personas,
cue ser til en el case del seor Janes ya que tiene
pr_oblems de comunicacn y la seora Janes parece ser
una informante competente.
_El terapeuta qerla complementar los datos de la
entrevista con deltas procedentes de la observacin. As
escogi dos valoraciones aplicables en el contexto de! h~ga'r
Y que simultneamente proporcionaran informacin sobre el
funciona_miento personal y el funcionlnientO cognilivo-
perceplual subyacente. la primera valoracin se hizo
mediante el test de observacin estructurada sobre la
funcin (Structured Observational Test of Function, SOTOF;
Laver y Powell, 1995). El.terapeuta escogi esta forma de
medicin,P:Or las siguientes razones: aporta un_instrumen:o
de raionamiento diagnstico estructurado i:ue incluye la
observacin de los hbitos alimenticios, de higiene personal
marco conceptual por el terapeuta, mientras que el
cuadro 5.3. ilustra un caso para estudio sobre la selec-
cin de valoraciones.
Delinear los problemas. Esta fase consiste en
aplcar los rn.todos y las estrategias de valoracin
elegkios. El terapeuta ocup?.donal a n1enudo hc1.ce
mltiples mediciones de la ejecucin y utiliza una
gan1a. de instrumentos para recogida de datos
(v. pgs.121-126). Una vez recogidos los datos seor-
ganizan por categoras para su interpretacin. Las
valoraciones estandarizadas deberan aportar pau-
tas claras para la pLmtuacin e interpretacin de los
datos (v. pgs. 131-133). Con valoraciones no estan-
darizadas el terapeuta ocupacional debera obtener
detalles claros y razones de cmo se han analizado
los datos. En el cuadro 5.4 se presenta un caso pa'ra
estudio.
Plantear hiptesis. Una hiptesis se ha defini-
do co1no una tentativa de explicar las causas de la
disftmcin observada (Rogers y Holm, 1991).-La de-
y la forma de vestirse. El test SOTOF da informacin sobre la
discapacdad, !a limitacin funciona! y los niveles de
afectacin, que conlleva datos sobre el grado de
ind~pendencia, los elementos de habilidad conductual para
realizar tareas y el fur.cionamiento motor, ser.serial, cognitivo
Y percaptual subyacente. Ei SOTOF tambin permite al
terape~ta es~mulara la persona y observar las respuestas a
cualquier estimulo. Adems est estandarizado y tiene un
aceptable nvei de fiabildad. la segunda forma de valoracin
ele9ida fue la valoracin de ias habilidades del proceso
motor (Assessrnent of Motor Process Skills, amps; Flsher,
1997)_ El terapeuta eligi esta forma de medicin porque:
abarca el dominio de las tareas domsticas; est bien
estandarizado, es vlido y fiable; aporta datos sobre los
niveles de discapacidad y limitacin iuncional: tiene en
cuenta la demanda de las tareas; conlleva una eleccin de
tareas, de modo que est mas centrado en la persona (en
concreto, que el seor Janes pudiera elegir tareas que
fueran ms relevantes para l, como_poner la mesa, hacerse
_unt o trasplantar una maceta) y, por ltimo, el terapeuta
ten{a xperfencia en el uso del AMPS.
Para examinar la sobrecarga del cuidador el te'rapeuta
decidi utilizar una medida de autolnforme, la Zarit Surden
lnterview (entrevista de sobrecarga Zarit; Zarit y cols.,
1980), que el seor Janes poda realizar a su propio ritmo.
Se eligi eSHl test porque: flie diseado para registrar la
sobrecarga experimentada por un cuidador a cargo de una
persona con afectacin cognitiva; tiene en cuenta tanto el
estrs centrado en la emocin como las exigencias de las
tareas fsicas propias del cuidador; puede administrarse
bien como una entrevista o bien como una encuesta y es
fcil de rellenar y de puntuar.
El terapeuta administr los test elegidos a \o !argo de
dos visitas a domicilio al se'ior Janes y su espasa. Las
valoraciones escogidas se combinaron para obtenElr
datos de observacin, datos prOcedentes del interesado
y de otras personas (pgs. 121 126). E/lo aport al
terapeuta una amplia base de dalos para valorar sus
hiptesis provisionales y plantearse otras nuevas y ms
refina.das. Adminis_tr los test COPM y SOTOF durante
una vfs,fa. El seor Janes fue capaz de identificar ras
de problemas en el COPM, pero no pudo manejarse
con las escalas de diez p_untos, de forma que la seora
Janes fue quien puntu en trminos de importancia los
P'.~blernas que su marido habla sealado. El terapeuta
p1d1 entonces a fa seora Janes que calificara las
cJnco reas ms problemticas en trminos de
ejecucin y sati_sfaccin. Al fina! de la primera sesin de
valoracin el terapeuta dej a la seora Janes la t.arit
Burdeh Surve.y para que la rellenara en su tiempo libre
y se la devolviera en la siguiente visita. En la visita
domiciliarla de seguimien_to se administr el AMPS- y el
, terapeuta comunic !os resultados del SOTOF al seor
' y fa seora Janes, a la vez que plante algunas
/ opciones de tratamiento ligadas a las reas de
emas detectadas con el COPM.
- - - - - - - - - - - -.... ~"
de las dos sesiones de valoracin el terapeuta
undancia de informacin y habla revisado los
-- e los test COM, SOTOF, AMPS, Zart Burden
y sus observaciones informales sobre el entorno
o del seor Janes y la interaccin con su
osa. A partir de estos datos de valoracin el terapeuta
ez a esbozar una lista de problemas observados por
referidos por el paciente. A continuacin consider
laves (signos y sntomas) asociadas a tales
lemas y desarroll una serie de hiptesis a fin de
ti1icar las causas ms probables. Una hiptesls
era la re!alva al diagnstico del seriar Janes,
ue en principio era el de afasia progresiva sin demencia.
r'ante la valoracin el terapeuta descubri muchas
laves que le llevaron a !a hiptesis de que el seor
ones si poda tener demencia; por ejemplo,
escribiremos algunas de tas ciaves que surgieron del
est AMPS en apoyo de la hiptesis de demencia.
El seor Janes no poda recordar qu cubiertos hbia claves usando loS puntos del COA: memoria, orientacin,
puesto; tnfa dificultad para encontrar los objetos que
-, necesitaba en la cocina y en el comedor y era incapaz de
localizar varios o!Jjetos necesarios. Estaba bastante
desorientado en s entorno domstico; por ejemplo,"abra
y cerraba los arrnrios y cajones sin ton ni son y volv{a a
buscar en sitios que ya h~~=-~-''__d_0_1,_id~-'-_'_"_ ___'_'--~~menda. __
lineacin del problema consiste en detectar claves a
partir de la valoracin de los datos. Los datos a su
vez llevan a plantear hiptesis que luego se evalan
a la luz de la interpretacin. El terapeuta ocupacio-
nal reflexiona sobre las claves detectadas y busca en el
entramado terico previo y en el conocilniento que le
da la experiencia patrones reconocibles, similitudes
con otros casos y metforas que orienten el plru.1tea-
miento de hiptesis. Tras la formacin de hiptesis el
terapeuta puede hacer una nueva valoracin, la con-
siguiente interpretacin de claves y centrarse en de-
tectar claves que confinnen la hiptesis. El terapeuta
ha de considerar qu conducta se observara si la hi-
ptesis fuera cierta y planear despus una valoracin
que confirme esos datos. Ha de tener cuidado de ser
muy objetivo durante este proceso porque lo ms
probable es que vea lo que espera ver e ignore los da~
tos que refutan su opinin. Por ejemplo, cuanto ms
discretas y orientadas sean las herramientas y estrate-
gias utilizadas en la valoracin, ms fcil ser para el
terapeuta someter a pn1eba sus hptesis y adoptar
decisiones clnicas vlidas y .fiables (los conceptos de
validez y fiabilidad se discuten en las pgs. 135-140).
El cuadro 5.5 muestra un caso para estudio donde se
ilusha la fonua en que el terapeuta interpreta los da.-
VALORACIN 119
necesitaba y no coga todos los objetos necesarios para
hacer las tareas; adems, _era incapaz de or[Janizar su
espacio; por ejemplo, no lograba poner ta me~ade forma
adecuada; se olvidaba de retirar las cosas y puando _se le
instaba a recogerlas no se acordaba de dnde las haba
dejado. Se equivocaba tanto para retirar las cosas como
para ponerlas en su sitio y su esposa_ haba de ayudarle a
e\!o oet terapeuta deba decirle, por ejemplo, que metiera
la leche en la nevera.
Para Interpretar estas .<;laves y valorar la f:iptesis de
que el sefior Jones tena demencia el terapeuta d8cidl
aplicar el test Clnica! Dementia Rating (CDR) {e'scala de
demencia clnica), una escata global de demencia que
"torna en cue_nta tanto los resultados de !as prueba_s
clnicas de ejecucin cognitiva como una calificacin de
conducta cognitiva en las actividades.cotidianas {8:rg,
1988, pg. 637). E5to !e ayud a organizar las nme_r.osas 'y
complejas claves en patrones significativos o grupos de
juicio y resolucin de problemas, asuntos comunitarios,
alclones, hogar y cuidado personal. Estas clave$ fu?ron
luego interpretadas en trminos de la escala de puntua_cin
del CDR (cero, cuestion_able, leve, moderada, g~ave), que ' '1
equipara la conducta observada c_on los Signos de
- - ~ - - - ~ - --- ., _ _J
tos para plantear Lma hiptesis y posteriormente so-
meterla a prueba.
Para comprender cmo funciona el razonamien-
to clnico en la prctica puede ser til examinar el
razonamiento de diversos terapeutas en relacin a
circLmStancias individuales especfic_as.. En varios
captulos del libro de texto de Unsworth (1999) se
pueden hallar ejemplos detallados que ponen de
manifiesto el tipo de razonamiento _,1el terapeuta
durante la valoracin. Por otro lado, ~ogers y Holm
(1989) aportan un ejemplo til que muestra la inter-
pretacin de las claves y la valoracin de hiptesis.
DEFINICIN DE LOS NIVELES
DE FUNCIN
En la fase de encuadre del problema puede ser til
clasificar los problemas en tnninos de nivel de
ftu1ein y aplicar los lmites de tm nivel definido
para ayudar a centrar la recogida de datos. En el
National Center far :tvied.ical Rehabiiltation Research
(NCMRR) {Centro na.donal para la investigacin de
la rehabilitacin mdica) tm grupo n1ultidisciplinario
 120 TCNICAS
Tabla 5.2. Jerarqua de tJnciri/disftmcin (tomada de Laver y Baum. 1992; NCMRR, ~ 992)
Nivel
Descripcin
(nivel del impacto)
Limitacin socia!
(sociedad) Rest~c?;n atribui!Jle.a po!itica socia1 o bBrreras sociales (estructural Ode act't d)
~ue l:m1ta el cump!imiento de ro!es o niega el acceso a servicies y las opor;u~i~ades
l1gad~s a una plena participacin en la sociedad '
Las a_reas evaluadas incbyen !os roles, les antecedentes cu:turales. el entorno F~ic0
Y social, los aspecto propios de! cuidador ~ obvio para la persona y por tanto puede faHnrle
Discapacidad
(individua/)
lncapaciad o !in1itaci~ ?n la rea!i:rncin de actividades socialmente definidas,
?entro de un contexto IIS!CO y scc1a!, resultar;te de factores internos o externos y''
inte,Juego er1tre ellos - lo, investig2.ndo su competencia de roles pasada y
Ent'.e !as reas eva!uadas se encuent:a !a definicin de las actividades y tareas qu"
:eal1za la per~ona en relacin con cada papel desempeado, as( como el nrvel de -
indeperdenc1a alcanzado en cada rea identificada.
limitacin lu1;cioral
~ hcluye el terre"O de las actividades persona'es y domsticas de ia vida ct!ar'a e'
trabao y el oco ' '
(f-Jncin de los rganos y sistemas)
~estr!ccin o fu(]~ de capacidad. resultante de afectacin. para reaiizar una accin 0
-Jercer una hab1.1dad de la forma considerada norma! para la fase de desarrollo y
aritecedentes culturales
Las '.~B_S evaluadas son los componentes de habilidad de las tareas.
Afectacin
E! ana!!srs ,de las acti~!dades iiene como finalidad dividir las tareas en sus
(rganos y sistem<1s)
compo~en,es de ha? l!d_ad en este nivel; por ejemplo, la capacidad de coger, agarrar,
1
marnpu,ar, explorar. m1c1ar, recordar, ordenar. nombrar
~~rdi~a o anom_:la de,la _estructura o !a, funcin cognitiva. emocional o anatmica,
Fsiopatolo9a ' . ?luy-ndo 1Dda" las perd:das o anoma!ias, no sofamenta las atribuibles a la
l!Stopatologfa inicial
(clulas y tejidos)
Las reas evaluadas !~ciuyen los elementos de ejecucin
neuromusculoesqc:e!et1cos, sensoriales. cognitivos, perceptua!es y psiccsociales
lnterrup.cin o interfere~cia de los procesos o estructuras psicolgicos y de
desarro<lo riorrnales
Suele valorar!o ,el .rr:di? E~ !~rapeu,ta. ha de ~ornprender la patologa sc1byacente
para saber traducir e! d1agnost1co medico en termmcs del driclt funcior.al
de expertos dcs<1rroll un modelo de cinco niveles de cisin importante consiste en si ctdoptar tm abordaje
funcin/disfuncin (1992). Los cinco lli"i:eles del de arriba abajo o de abajo arriba en el proceso de
modelo NCMRR son:
valoracin. Algunos tipos de valoracin recogen da-
1. Limitacin sodaL tos simultneamente a partir Qe diversos riiveles de
2. Discapacidad, funcin, pero usualn1ente la herramienta o estrategia
3. Limitacin funcional de valoracin se centra en los datos de uno o dos ni-
4. Afectacin. veles de funcin. El terapeuta, en consecuencia, debe
5. Fisiopato!oga. decidir a qu nivel empezar el proceso de valoracin.
Una valoracin ,,de arriba abajo" empieza en los ni-
Cada uno de estos niveles se define en la tabla 5.2. veles de limitacin social y discapacidad y determi-
na qu tareas concretas define cada uno de los roles
de esa Persona, si es capaz o no de realizar esas tareas
MODELO DE VALORACIN DE y la razn probable de la incapacidad" (fr01nbly,
ARRIBA ABAJO O, EN CONTRA, 1~93, pg. 253). Una valoradn "de abajo aniba em-
~1:za en los niveles de la fisiopatologa y la afecta-
DE ABAJO ARRIBA
cwn, se centra en el dficit de los componentes de la
funcin, tales como fuerza, rango de movirniento,
C~~do el terapeuta est encuadrando el problema1 equilibrio, y as sucesivmnente, que se consideran re-
eligiendo un marco terico y escogiendo lo estrategia qul.sitos previos para la ejeq.1cin ocupacional fruct-
Ylas herramientas de vnloracin adecuadns, una de- fera (Trombly, 1993, pg. 253). El enfoque de aniba
,, puede asociarse a un modelo indico y ha sido
ar en el pasado. Su ventaja es que propordonl
rapeuta infonnadn hnportante sobre el funci.o-
iento del componente de ejecucin subyacente
indi,iduo. Sin en1bargo, una desventaja del enfo-
{(de abajo-arriba>) es que el objetivo de la valora-
' planear el consiguiente tratamiento, puede no
t-ido o relevancia. Por el contrmio, el abordaje <(de
iba 2bajo" ern.pieza al nivel de la persona como un
sente y ev<1luando la capacidad 2.ch1al del strjeto
rn reali7.ar tareas significativ<1s de las acfrvidades
sn vida diari<1 anterior. Un abordaje de este tipo
da al terapeuta a lograr una comprensin te111pra-
de los valores y necesidades de la persona. Cuan-
, sta siente w1a discrep2.ncia entre el rol ante1ior y
actual y la ejecucin de la tarea durante el proceso
valorCTcin puede ver !a necesidad de tratamiento
ar mf,s sentido y relevancia al plan de hatamien-
resultante (Trornbly, 1993). Un abordaje ,,de arriba
ajo>> facilita el desa1Tol10 de tma alianza entre el te-
, peuta y el paciente, gradas a la que el paciente se
'ertte valorado y co1nprendido en su peculiaridad in-
ividual. Explicar claramente a la persona las razones
ante de la valoracin corr.o del tratamiento es esen-
'a! para tomar tma decisin conjunta y negocic1r los
bjetivos, siendo aden1i.1s parte fundamental de la
rctica centrada en la persona (Surnsion, 2000). El te-
peuta ha de asegurarse que 1zi persona tiene sufiM
nte i.nformncin pan:, to1nar una decisin como la
do inicial de recogida de dntos, siendo el funda-
embarcarse con el terapeuta en !21 v<1loracin y tra-
, taIIUento que ste le propone. S comprende y <1cepta
las razones del terapeuta esto ayuda a generar una re-
lacin de confianza y a mejornr su motivacin para
implicarse en la rehabilitacin. El abordaje de aniba
abajo contrbuye a que el individuo cforifique el ob-
. jetivo de la terapl ocupacional y ayuda al terapeuta a
's hacerse tli'\a idea precisa de la persona y sus proble-
mas, lo que resulta ft.mdamentc1l para darle sentido y
relevancia c1 los objetivos del tratainiento.'
MTODOS DE RECOGIDA DE DATOS
Ll valoracir. supone el uso de mltiples mtodos
parn recoger y organizar 1a informc.dn importan-
te para tomar decisiones drlicas especficas (f-Iay-
ley y cols., 1991). Una valoracin meticulosa suele
VALORACIN 121
conllevar la aplicacin de vares mtodos de recogi-
da de datos tales como: observacin informal, test
de observacin estandarizados, entrevista informal,
entrevistas estandarizadas con hora prevista, revi-
sin de docu1nentos escritos y rellenar cuestion<1rios
y test por escrito. Los estudios han demostrado que
el terapeuta ocupacional aplica una variedad de
mtodos de valoracin; por ejemplo, en unn encues-
ta de 50 terapeutas ocupacionales peditricos (Chia,
1996) se registraron los siguientes mtodos devalo-
r<1cin: observacin desestructurada (11 = 29; 58%);
observacin eshuch1rada (11 ""36; 72o/n); entrevist<1s
(n :ce 49; 98%); test estandariz<1dos (n = 40; 80/o), y
test no estandarizados (n = 35; 70%).
El terapeuta ocupacional tambin puede recoger
datos a partir de una variedad de fuentes, induyen
do la persona interesada, su familia, otroscuidc1do-
res y los miembros del equiJlO multidisciplinario
(v. fig. 5.4),
INFORME DEL INTERESADO
Como practicantes centrados en la persona es muy
in1portante pc1ra los terapeutas recoger datos de va-
loracin a p<1rtlr del i.ndivkhio (La,v y cols., J991; Po-
llock y McColl, 1998). Esto puede hacerse mediante
una entrevista informal o estandariz.ada o por medio
de datos escritos, con10 diarios y encuestas. En la ta-
bla 5.3 se muestran ejemplos de valoraciones que
usan el informe del interesBdo para recoger di'ltos.
La entrevisla a menudo se escoge como el mto-
mento para conshuir una relacin teraputica efi-
caz. Crear una buena relacin es esencial pnra obtener
un historial completo de fa persona. Para ayudar a
sta a que se sienta c1n0da, es nportante que el te-
rapeuta aporte informacin en el primer contacto
asegurndose de: presentarse, delinear el papel del
terapeuta ocupacional, explicar el propsito de la
entrevista, describir el tipo de servido de terapia
ocup<1cional que se proporciona en el lugar del en-
cuadre y discutir el grado de confidencialidad apli-
cable, haciendo saber a la persona con quines va a
compartir la informacin el terapeuta. El terapeuta
ha de ser consciente de la forn1a en que las diferen-
cias y setnejanzas entre l y la persona que est eva-
luando (p. ej., edad, gnero y antecedentes sociocul-
turales) pueden servir bien para facilitar o bien para
entorpecer el desarrollo de tma buena relacin y el
establecimiento de una alianza teraputica eficaz.
 122 TCNICAS VALORACIN 123

Ejemplos de valoracin mediante informe del interesado que pueden usarse con una amplia gama de individuos

Mtodos
Autores y
lecha de publicacin Breve descripckn
(\,r,,\ Abarca cuidado propio, productivida(!y ocio. La pe'rsona califica
-/\ ) law y cols., 1994
--' b aspectos de la ejecucin ocupaciona(:en trmirms de importancia
(10"" muy importante; 1 "'nada importante) y luego los aspectos
Conversacin y
ms importantes en trminos de ejecucin (1 O= muy satisfecho;
entrevistas Informe de
terceros
=
1 nada satisfecho). Existe escala en,ingls y francs. Nota: el
COPM tambin puede usarse como medicin de! informe de otra
Q
'Jj Otas asoc1acrones,
persona aplicndoselo a un cuidador
\ l'-::;:oeJ,guposde
1
}\//-....,_ vclun!aros Ager, 1990 El test LEC sirve para medir la calidad de vida determi11ar1do la
A . gama y el grado de experiericias gozosas para el sujeto. Abarca:
hogar, ocie, relaciones, libertad y oportunidades. Comprende una

fll
Informe del lista de 50 temas
interesado Equipo
r'1!-Jilidisciplinarib cupatior1al Performance Kielhofner y Henry, Abarca organizacin y rutnas diarias; roles, intereses, va!ores y
Familia islory tnterview (OPHI} 1988 objetivos vitales; percepcin de la habilidad y responsabilidad y de
Entrevista sobre hlstorial de ias infiuencias del entorno. Der.tro de cada rea se centra tanto en
ei pasado corno en ei presente. Compreride 39 preguntas. Hay Ul
Cartas /.['.t
; f\1
I
Qo o
'._
/;'
\., '.
/t++
"1'\J\,'
r,r'~-
o
ucin ocupacional)
formulario narrativo de {a historia vta!" (Lile History Narrativa
Form) que resume los datos. La puntuaciri se hace de 1 a 5
(5 = adaptacin; 1 := mala adaptacin)
Arngos y
vecinos
}\ e

SerViCiOS .' L?4

Fl
:,- \
~~
sociales -
~'
Test
TeiB!ono % Enfermera_,.,i" estandarizados
,.,Auxiliar de clinica
; '- a domdlio
de zona J\
Mdico .,.2. .
. ,9_6-~,eral J\ r.E).1
L_J
Fax ---. N.....,yCorreo
jj I ~ electrnico
.1 11
~~
Base de datos
__ del ordenador

Fig. 5.4 Fuentes de datos y mtodos pam ia recogida de datos.

En e1 moment de realizar una entrevista el tera-
peuta debe comprobar que la persona oye, com-
prende y atiende a la conversacin. El entorno don-
de se realiza la valoracin es llnportante, de fonna
que el terapeuta debe intentar asegurarse de estar
en un lugar tranquilo, privado y donde no habr in-
tern1pciones ni distracciones, que no est ni muy
caluroso ni cerrado, pero tair,poco muy fro o dema-
siado ventilado, Si es posible se usar lm lugar que
sea familiar para la persona. Es importante que el
terapeuta tenga en cuenta su lenguaje no verbai y
tambin dnde se sienta durante 1a entrevista. Por
ejemplo, una disposicin muy fonnalista, con el te-
rapeuta sentado detrs de una mesa de despacho,
puede ser poco estimulante para crear tula atn1sfe-
ra relajada (v. fig. 5.5).
Al realizar la entrevista el terapeuta ha de tener
en cuenta los antecedentes culh1rales de la persona.
Puede ser Illc".S difcil establecer una buena relacin
cuando hay que bregar con barreras lingsticas y
diferencias en las formas habituales de comunica~
cin verbal y no verbal. Cuando el terapeuta y la Flg. 5.5 Mantener el entamo donde
se aplica el test libre de
persona no pueden comunicarse directamente pue~ nterrupciont!s, distracciones o
de usarse como traductor un intrprete bilinge, un corrientes de aire ...

124 TCNICAS
vol.untado o un miembro de la fo.milla, oero siem-
pre que sea posib!e se intentar conseg,.;:'r un ir1.tr~
prete t1jeno a. la persoru,. Aunque k,s familiares pue
den ser de rn1Kh<0 ayuda, quizs no siempre sean el
mejor intrprete ya que puede serles incr:no<lo tra~
d-adr sentimientos personales :U'Gcns05.,. o dist0r-
siorurr lo que la peoona dite deb~dc a sus propios
judns (;\lkCormack y cols., 1991, pg. 21). Por otro
lado, puede que haya inform-ilci.r: que el si:jctn pre
fiere q1te sea confidenddl y no quiere tratirfa delan-.
te de un fam11inc El ternpei.ita debe intentar que el
intrprete se.a del mismo gnero y edad. que la per
sona siempre que sea posil!le, ya que 1n diferencia
de gi1.etOS y generacin puede alterar la entrevista,
sobre tDdo si la persona es un innxignn1te de prime
ra gkneracin. Adms. de J.a.s b2rrerns lingilistiras
e: terapeuta oettpadonal debe ser consciente de otros
factGt'f:$ que podran intpedir el proce5o de valora~
en. Ello puede o...-;,trrir fil por los antecedentes del in
dividuo ste Cescnnffa del :iistema de sahJd v los
profesionaies &1.r-.itarlns o si fa perso:1a tielli'; W"\<I
fuerte sensacin de que e! sistema .asi,;tencid no se
.ajusta.a sus tradidoneS- culturales (rvtcCormack y
cols., 1991). Para FU.": objetivos de valor,1ci6n y re-
habilit'.ldn el terape:lta p_;.iede necesif:ar una
r,da pt.1ci6n si la persona precede de unn cttltura en
qtie e:,,;;te deFf'Ildem:ia de lfl famiJfo en cuanto a
cuidados y :-.poyo CTh1:ndo se l>Hfn, un accideri.te e
una enfermedad, en op5l.cin n la expectativa de
volver n la indep.;'ndenda.
INFORME DE OTRAS PERSONAS
Puede obtenerse iniormncin a pilrtir de ur;a serie de
otras tentes, inch1yendo les ::tdndores pri;r,c:rios
de la persona {ye: sea cuidadores ir1fonT1a~cs, ccmo
rrc.r,bros de !a familia, vi:ci:lios o voluntarios, o ,:ui
dadores formales, c0mo celadores, enfermeras o
sonal drnnstiru), otres mieiT;brcs del equiJ.,"'0
disciplinario del terapeuta (p. et., fisioti:rnpe:uta,
logopeda, psiclogo, ltilb2jador social, erJermera o
mdicc; ll otros profesionales iti:lplicados en la aten-
cin al individ110 {como el mdico dt? cabecera o la
enfurrr,e.ra de zona). Puede hlenerse un informe de
terc:Q."S ntd:i2nte Prlln:.>vista cara a cara con Ja perSO
na en cuestin o por va telefrlica, n sesiones ciltli-
cas, rondas de planta y ret.mlcnes de equipo o a pa::-
tir de datos escritos. La info:madn escrita por
miembn.,s de la fan'.ilia y vecinos puede consisi:i.r en
cartas y cuestionarlos; la procedente de otros profe-
siona'.es puede basnrse en cartns de derivacin, n
tas mdicas e informes de va!o:acin. E.n nuestr
d:as m1.1eha de esti _lnformadn puede esta: en
porte ll'..funntico, pudiendo accederse s 1:Ha ,
<liante urs base de d-atos de ordenador. Los inf
mes de colegas aj;nos a~ hospital pueden recib!
por fax o ;ar correo electrnico. St la tabir. 5.4
dan ejemplos de valoraciont.'S en que se usa irtfor'
madn aportada por terceros.
El f:po de infoMlacin proporcionada por un ter
cero variar dependiendo del tipo de rel,:;::in y ,
do de l:ntimidad que tenga ste con la persona
va a valorarse. El ter<lpeuta ha de ser CO!.Sdente
tales factores a fin de calibrar el la fiab:
del infor:ne de terceras personas. A vece5 el ~1
ta pude obtener iroimad6n diferente, e
-coc1f1ict:iv<t pro1;edente de distintns fuentes; e,
situacin es til para el tern_pe~tn desarrollar u.
rie de hip:esis sobre d individuo y su situ.a
examir.ar despus esas hipt~is s:r...'1rcdose d
infom.acin disponible. A ta hora cii: h1te.pretar
hiptc1:ns usa..rido informacin crmtradictoria de,.
tintas hwntes es til juzgar los diltos en el contexto
de las motivaciones. temores v pun!os de vista de fos
personas que trportdron las Jo.Pintones: conflictivas.
Algunos facto1't's que tnfhtyen sobre la ejecucin,
como el dolor, el cansancio, la medir;adn o ef eeti-
do de rumo, pueden dar lugar a que la gente se fo.r
me opiniones distintas, atmque vl'.td?s sieIT,prt>, so
bre l,;i ntfaddad del sujeto evaluado, Lo qu!:' el.
terapeuta ve hacer a LL"til. perso:ia en e hospital en
der:-a Ocasin puede ser niuy difer.2:;{e de Jo que l?,
familia le obse:-va hact"t habitualment~ en su casa.
En algo.nos cnsos, cuando d irJom1,1n~e es un
cuidador informal como fa esposr;, :u; pi!dre,
un hennano o un hijo, el cnidndor tawJJin puede
ser centro de ntendr. de 1a valoracin, Cuando se
detecta sobrecarga del ,;.K.__iidador y se hace necesario
un :respiro, er.trenarniento o apoyo_, entonces el ctti
dador ird:ii:mo puede reqs!e:cir 1111a intervi:ncin del
terapeuta, Cua..,<lc la persona tli;ne L-.na enferme-
dad que impact2. sobre la capacidad para aportar li
nforJXte de si misma, i.c. feli:ve.nda de la percepcin
de !os fanltres y cuidadores en general es ar:
ms fundamental; por ejempio, et.ando se -trabaja
con nifios1 personas con problemas de comunica
cit\ (,;:orno los con~""'.;tivos a una apopleja) y per-
sonas con demencia (Tc:!:Iis y Nicol, 1999).
La prirnera inte:~cdn con la familia y los cuidl
dores de la person: sienta tas hases pan, .:onstniir
VALORACIN 125
Autcr~y
fectiJ de ptb'icacln Src.""le
Se ap'.Jca a
1986 ;, ,tuarca rrediante
ef intarssatlo
w,,.,,o,k,oes. s51alfldos
cutdarse a si misrro
mde la ;"ecu&,cla e
'~!;'~];;,:~:'' Y
'os problerras
(O..,, nunca se han o,'.lso:vado m:::-Otemas; 4
surge & U.arlo o ms a nem.,do)
Disc,ldo para va-Orar a nios ::le 6 mases a 7 afh:,s y rn<dro.
La in'orrnaeln de1ercoros ?Vea OO!enerse ::iB ll'.i$ ciY!ras o lo,;
edt,cadores o :es profeslor,a!cs Ge rchcbi~lacin fa'Tl:lklr[zactos co:1
e! nifio. Mide laa eapacidlldes usanclc ur:n esca/3. de t,ai:;il:d3.des
lwx::cnales y la ejecvciri de acfr/idades fu1Ci0-;1a!as usardc t.na
escaia 00 as!srnncia CB! cui,ad;;t, Una escala de TOOif!cac!iJns
rwgls1ra lt ca.<;1b'.os del e r ~ y equ:po usados por el rio en sus
.i::liviades-de !a vida 1is'ia Ab2.rca: cuidaoc d-0 s r,ismo,
movilidad ytuncbr,amicrv;., social
rnseado cara valorar a ado!es::erites y aau!!os ror aifl::::ades de
apte.-iClzaje 8 \fllorme de terceras :ersonas :::ued? o1?'.ent1rse de
100 ;adres e de un prcfasiona'. que conozca olen a' sqetc. Abafea
tres reas: auto&}"Jtln. soooq,ca-dt,frnica e lriter:x'sonal. Ccrrprerd-0
36 l.e1nas descrilcs a cir-co niveles dB dtt,cvltad (a"' e! rn,'el ms
fcl!: e"" et nivel rrs difcil). Los wmas se ptmtar, mei:iiarte_ dos
escalas: ,m,1 eo/::l;ll<i dfl 4 pv,tos i!~rcv de si eJ:iste uta f.b1lidad
c:,ncrta (;:,. e;., 1 "'p;;ecs hace.10 ,iri ayuoe o su;:er,.. sin);
2"" pueGe haceilo psro s:o con ayuda :i supervisiri: S "' 10
;ma::e hacerle' 4 =oo sabe si pu-cde hac0r sto), y ,;na escala de
3 puritos ac,m:a de- sl !a habifi<lac se ufi\,za adec,.1e::Jam*)n!e o n
(5,., '..1sa su hab1Fdad en cantidad adec'Jada; 6 "" no usa su 0ab!11da::
-en cantidad adecuadw, 7"' no t;er;e ocasin de hacer esto)
:na ,11:ianza e5caz. cor. aqu:lcs q11e p1:;rndta ma:ie- pueden darse entre el terap01.~ta y los cuidadores
asuni.os tomplejos en el Entomv :lomPstico e in- durante- b vatorncin y el tratamiento:
r ia inter,:encln tern.puhca dentro de las tu.ti~
dinrias de la perwnn en su hogar. La primera lnterncciones d cuidado, que se cent:.>ar, en u;:;
t\;.racd6n ton 1.1 cuidador pi.,ede servir a varios v:Itculo arn!s':.oso y de apoye.
ro_psitos, incluyendo ccnsti!uir un.a relacin de Interacciones de alianza,. que conllevar: recibir
abajo, obtener informacin sobre el padente y su informactc y hacer u.na devolucin qt;e aynde- al
orno y aporta: info:rmadn ni cuidador S~r el <'J.idador a tno-dicar su conducta o z cor;,-::iborar-
e! del terapeuta oc11padonal, la estrateg1a de se en fa actuaL
poyo d fndhciduo, los servidos dispo0ibles y la es- Interacciones inforn,aHvas, que &l1poncn rem-
.fructura de .apoyo t1.l Ctlid2dnr. En alguno:' encua~ ger~ explicar y clarificar inforn1acin.
de prctica r1 terapeuta quzs slo tenga la Interacciones directivas, conS'.stente,: en dar i:P.s,
._ox,,tunidd de ver al cuiriador una o dos veces, tt1J.cciones y consejo.
por eje1np\o durante una visita a domldlo, en c11yo
ca.so puede ser necesario entrevs-tarle tarJo para MTODOS DE OBSERVACIN
obter,er d,:tos para la ve!oradn corrto p<!U! da!1e
inst::ucdons de h:.ten'er,ci6n, as ccn10 consejo y Se considera cuela forma de valcnin fu:1cional
ml5 fiable es' la observacin ciirecta (Law, 1993;
,api:y:-;:i. Un estudio realizado por Clisk y rols. (1995}
detect cuatro tipos prir,cip-alcs de lnterz,t,.'Q.n c:ue Skr.ippy, 1993), El t.,.rapeata s:,cttpadonal eS': entre-
 126 TCNICAS
nado tanto en el anlisis de actividad como en la
capacidad de observacin, de forma que un rea
particular de la pericia del terapeuta consiste en
(<Valorar al paciente y extraer inferencias basadas en
la observacin directa de su mm1era de achmr
(Law, 1993, pg. 234). El terapeuta no debe guiarse
sola1nente de la informacin del propio sujeto y la
de terceros para su valoracin, ya que algtu1os estu-
dios de investigacin han encontrado discrepancias
entre lo ironnado y la funcin observada. Poi
ejemplo, Skruppy (1993) llev a cabo un eshtdio con
una muestra de 30 sujetos entrevistados, a los que
luego se observaba realizar sus actividades de la
vida diaria (AVD) aplican.do tul test estandarizado.
Las personas sin limitaciones en las AVD eran
capaces de infor~nar con precisin sobre sus capaci-
dades. Sin en1bafgo, Skruppy enconh" que quienes
tenan lirnitaci6nes en el funcionamiento de las
AVD eran conscientes de sus dificultades, pe.ro
sobrestimaban su capncidad durante la entr~vsta.
Una gran parte de las valoraciones en terapia
ocupaci.ona! (tanto estandarizadas con10 no estan-
darizadas) suponen la observacin de las AVD.
Cmno ejen1plos cabe citar los siguientes test:
Functional Ind.ependence ;\1easure (FIM; w.edida
de la independencia. ft.U1.cional; Grange.r y cols.,
1993), Klien-BeH Activities of Daily Living Scale
(escala de actividad.es de la vida diaria Klien-Bell;
Klien y Be.11, 1982) y Rlvenncad ADL Assessment
(valoracin Rivermead de las AVD; Whiting y
Lincoln;1980; Lincoln y Edmans, 1990). Otro gran
grupo de mtodos de valoracin indu ye bateras de
tareas de observacin desarrolladas para valorar el
h.tncionamiento a nivel de la afectacin. Entre los
-s::jcu_.:;~~~<;,b;,.. ...:'..'.cc0 - 0:c.~ .s-iguki{,_....:; '.0.:;L Che,;;;in;;,:.;n --
Occupational 1nerp5' L\ieuri:Jlog1cal AsSssrne:t
Battery (COTNAB; Batera Chessington para valo-
racin neurolgk en terapia ocupacional; Tyennan
y cols., 1986; Laver y Huchinson, 1994), Rivermead
Behavioural .1'v1emory Test (BNlT; test de me.mora
conduchlal Rivermead; Wilson y cols., 1991) y
Rivermead Pe1ce.f!tual Assessme.nt Battery (RPAB;
batera de valoracin perceptiva Rivermead;
Ylfhiting y cols., -1985). Unos cuantos n1tod.os de
valoracin mediante observacin aportan datos
sobre diversos _niveles de funcin. Son ejemplo de
valoracin mediaD.te observacin que e.xanllnan la
ejecucin de actividades de la vida diaria a nivel de
discapacidad y aportan informacin sobre las limi-
b:1ciones ft.mcionales y t) la afectacin subyacente,
tanto motora como cognitiva, los siguientes test
Arnadottir OT-ADL Neurobehaviowal Evaluation
(A-0!\fE; Arnadottir, 1990) (Valoracin neuroconduc-
tual de las .AVD de Alnadttir), Assessmen.t of Niotor
Process Skills (A:YIPS; Valoraci()n de habilidades
motrices; Fishe.r, 1997), Kitchen Task Asse.sment KTA;
Valoracin de tareas en !a cocina); BaLUn y Edwards,
1993) y e.1 Structured Observational Test of Function
, (SOTOF; Test de observacin estrllcturada de la
frn1cin; L.1.ver y Powell, 1995).
COMBINACIN DE MTODOS
La forma 111s an1plia de llevar una valoracin es
recoger dGtos de diversas fuentes usando una
ga,.-na de 111todos de valoracin y luego cmnparar
los datos, busca11do se1nejanzas y diferencias en
los hallazgos. Una de las principales razones por las
que el terapeuta prefiere entrevistar a la persona
sobre su fttncin, n1ejor que hacer una valorad.n
basada en la observacin, es el tiempo requerido
(Skruppy, 1993). El mtodo ms fiable es entrevistar
al individuo y las personas cercanas sobre su capa-
cdad de ejecucin en la totalidad de sus actiYid.ades
y luego seleccionar unas cuantas actividades clave
para sornete.rlas a observacin, ya que habitual-
mente no es factible observar todas las reas de
funcin relevantes para el sujeto. Cuando se elige
1ma valoracin basada en la observacin estandari-
zada es til escoger test predictivos con buena
validez predictiva (v. pgs. 133-140). Adems de
investigar acerca del grado de independencia,
puede ser til considerar la percepcin del ndivi-
duo sobre el grado de mportancia de diversas acti-
- vi~lades en su vida y c:n qu rrc<::d;Ja est{i satisfecho
con_ sll ca5il.Cid.iJ.dQe jci.iiaS (LaW y cols., 1)')'4J.
Esta informacin ayuda al terapeuta a establecer
reas prioritarias pru-a su ulterior valoracin y trata-
miento.
CONFIDENCIALIDAD
La confidencialidad sobre la informacin de la
persona es de radical importancia. El terapeuta ocu-
pacional est obligado tanto tica corno legahnente
a salvaguardar como confidencial la informacin
relativa. iJ las personas con las que trabaja (College
of Occpatio~al TI1erapists, 2000). El i<Code of
Ethics and Professional Conduct far Occupational
Therapists (~digo de tica y conducta profesio-
nal_de terapeutas ocupacionales) da unas pautas
claras respecto .a la confidenciadad (College of
Occupational Therapists, 2000, pg. 3). Un terapeuta
slo puede desvelar infonnacin (del tipo de diag-
nstico, tratane.nto, pronstico, circunstancias per-
sonales o requisitos futluvs) en alguna de las tres
circ1u1Stancias siguientes: s la persona da su consen-
tinliento; si existe justificacin lega! (p. ej., por orden
judicial o de un tribunal), o si se considera de inters
pblico para prevenir 1u1 dail.o, lesin o riesgo graves
al individuo, cuidador u otra persona. El terapeuta
e5t obligado a guardar de forma segura toda la in.for-
macin y slo puede dar a conocer sus registros a pe1-
sonas que tengan legttiino derecho y necesidad de
acceder a esa informacin. EL terapeuta ha de ser
consciente de las norntas locales y nacionales sobre
notas electrnicas (lo que incluye corre.o electrnico,
registros irormticos, cartas y faxes) y debe adhe-
rirse a tales reglamentos. Tambin debe estar al tanto
de los cdigos de prctica, poltica y leyes relativos a
te.n-i.as de confidencialidad, tales como el Data
Protection Act, 1998; Human Rights Act 1998; Access
to Personal Files Act, 1987; Access to viedical Records
Ad, 1988; Access to Health Records Act, 1990, v la
Patie.nt, Charte.r Patient's, 1994 (citad.o en Colleg~ of
Occupational The.rapists, 2000).
FACTORES A CONSIDERAR PARA
SELECCIONAR UN MODELO
DE VALORACIN
TIEMPO DE VALORACIN EN EL
PROCESC GETC8AP;A CCUPAGi;1AL
d cuatr objetivOs pri1efpa).e~_ (1: 4t~bl"a5.5j:-- ,.,.-- ,,_
El prin1er factor a considerar cuando se planea un
abordaje de valoracin es el tie1npo requerido.
Cuando le remiten a la persona el terapeuta debe
hacer una valoracin inicial, que puede requerir
varias sesiones; por ejemplo, una printera enh"evista,
una observacin i.n.fonnal del cuidado personal y
administrar una batera de valoracin estandarizada.
La valoracin inicial ~irve para obtener lm punto de
partida bsico para la planificacin del tratamiento.
La valoracin no debe te.rnti.nar con !a inicial, sino ser
una parte del tratanento y ayudar en el proceso de
razonamiento clnico del te.rape.uta, considerartdo la
forma en que. la persona est respondiendo al plan de
tratamiento.
VALOAAC!N 127
La valoracin sobre la marcha ayuda a examinar
el progreso y comprobar los resultados de la inter-
vencin.
Hay una tendencia a acortar el tiempo de hospi-
talizacin, especialmente e.n los casos agudos, y el
terapeuta ocupacional juegl tm gran papel en la
valoradn previa al alta. Una valoracin previa al
alta aporta inforn1acin sob're si la persona est en
condiciones de ser dada_de.;tlta (incluyendo seguri-
dad y factores de riesgo), as cotno sobre el apoyo
social y fsico necesarios y ctmlquier requisito para
el se.guinento de fa terapia (Rudn1,1n y cols., 1998).
El terapeuta t;1n1bin debera hacer ttna valora-
cin final una vez que se le ha dado_ el alta a la
persona dentro del servicio de terapia ocupacional.
Ello aporta una valoracin de la eficacia de la inter-
vencin hasta la fecha )' tamhiin puede propor~
donar nuevos datos para crnunicrselos a otros
colegas si es que la per~ona va a ser remitida a otro
prnveedor de servidos:
OBJETIVOS DE LA VALORACIN
A la hora de seleccionar una determinada valoracin
o w1a estrategia global de valoracin para un indivi-
duo, es in1portante que el terapeuta ocupacional con-
sidere Ios objetivos con que se recoge la in.formacin y
la fonna en que deben i,.rterpretarse y usarse los resul-
tados de la valoracin. Al hacer una critica de una va-
loracin pote.:1-cial es fund::uT.:ntal considerar el pro-
psito de la valoracin que se est revisando ya que el
contenido, los mtodos, las propiedades psicomtri-
cas y la utilidad clnica de rn;u;1:, valoraci6n deben valo
rarse a la luz del objetivo deif?ado. Para valorar a un
i, ,Ji., i-lu :.:i valoracin puedJ ag1pmSe e11. l):rtlli1os
Valorativo.
Descriptivo.
Predictivo.
Discriminativo.
Algtu1as valoraciones se orientan solamente a uno
de esos cuatro objetivos; sin embargo, muchas pue~
den usarse para una con1binacin de aqullos.
Hay una serie de temas a considerar cunndo se
revisan valoraciones en trrrJ.nos _d_e objetivos. Por
ejemplo, si es necesaria una valoracin evaluativa,
sta ha de ser sensible al grado apropiado de cam-
bio de-la ejecucin previsto (v. pg. 138). La mejora
de la funcin puede ser pequen.a y lenta; por otro
 128 TCN1CAS
Tabla 5.5 Los cuatro objetivos fundamentales de las
valoraciones clnicas (Hayley y co!s., 1991; Law, 1993)
Objetivo Descripcin
Valoracin Se usa para detectar cambios en la
ejecucin a lo largo del :iempc
Puede usarse para comprobar ei
progreso de !a persona durante la
rehabilitaciri y determinar la ericacia
de la iri\ervenciri
Debera tener una fiabildad
confirmada
Descripcin Aporta informacin sobre el actual
estado funcional de la persona o sus
circunstancias (p. ej .. funcin a nivel
de AVO, entorne domstico, etc.l
A menudo se ceritra en localizar" los
puntos fuer:es y las limitaciones
Proporciona una valoracin en un
momento puntual
A menudo se usa para. obtener datos
basales para planificar el tratamiento y
tomar decisiones clnicas
Debe tener un contenido bien defiriido
y validez de la construccin
Prediccin Se usa para clasificar a !as personas
en categoras de inters predef:nidas
Intenta predecir un evento o estatus
funcional en otra situacin sobre !a
base de !a forma de realizar una
actividad en la valoraciri. Por ejernpo,
una valoracin do '.areas de cocina eri
el departamento de terapia
ocupacional podra utilizarse para
predecir si ia persona actuara con
iridependercia y seguridad preparando
una comida en su casa una vez que se
le ha dado el alta
Debe tener una capacidad de
prediccin validada
Discriminacin Se usa para distiriguir entre individuos
o oruops
Las coll'p<"rnciones suelen hacerse
cori un grupo de reierer.cia u Q;f()
grupo diagnstico
las comparaciones pueden hacerse
por razones corno el diagnstico, el
lugar o grado de disfuncin en relacin
a las expectativas de ejecucin de
otras personas saludables de la misma
edad (p. e., para ver si un nio est
desarro!!ando habilidades en la fase
esperada o por e! contrario tiene un
retraso de desarrollo)
Vanse en la tabla 5. 11 !a descripcin de diferentes tipas de
validez y en la tabla 5.9 /os tipos de fiabilidad.
lado, muchas valoraciones carecen de sensibilidad
porque no tienen suficientes graduaciones para me-
dir los cambios o porque no incluyen en el test temas
en que se focaza la rehabilitadn. Tambin hay esca-
sez de datos sobre fiabilidad de los test en lo que toca
a m1,ichas valoraciones actuales.
Un aspecto a considerar cuando se elige m1.a va-
loracin descriptiva es el nivel de los datos obteni-
dos respecto a los requisitos para planificar con pre-
cisin un trzttarrento. Por eje1nplo, la valoracin de
actividades de la vida diaria (AVO) pod1ia describir
la funcionalidad de una persona dentro de 1ma es-
cala de cuatro puruos de independencia, pero sin
embargo esto podra no aportar datos sobre los fac-
tores limitantes para la ejecucin de una actividad
ni acerca de las rnzones de cualquier dficit obser-
vado. Por ejem.ple, el plan de tratamiento para una
persona dependiente a la hora de vestirse debido a
un dficit 1notor no ser el n1.ismo que parzt otra per-
sona dependiente debido a apraxia, dficit visual o
problemas de comienzo.
A la hora de elegir una valoracin discri.minativa
el valor de sta depende de su adecuacin y capc1ci-
dad para generalizar a partir de una muestra nor-
n1alizada o de la poblacin usada para obtener los
datos de referencia. La falta de estandarizacin de
test normalizados o comparativos con una pobla-
cin similar a la persona en cuestin reduce la capa-
cidad del terapeuta para hacer comparaciones pre-
cisas vlidas. Un ejemplo de esto son lzts
valoraciones inicialmente desan-olladas y estanda-
rizadas para poblaciones de nh1os que luego se han
usado con adultos, o los test diseados en un pas
para determinado grupo cultural utilizados en oho
pas sin considerar las posibles diferencias.
Adems de la valoracin individual el terapeuta
ocunacional puede hacer valoracion_es con otros
;~rnnA.:;itns, pnr_ riPn1nln j;i<a _-valoraciones p1.1edcn
~,s~;se- };l-r~ c~br;r 1; ;~:trad~ de informadn, los Estos niveles se definen en la tabla 5.6.
procesos y los resultados de la terapia. Si un tera-
peuta est rea!iZJndo una verificacin de calidad o
tu1a prueba de auditoria clnica, es fundamental que
q_efina los objetivos en que centra la revisin, de fer-
ina que las mediciones resultantes utilizadas para la
pn1eba coordinen con los objetivos deseados del
programa, el servicio o la intervencin. Al rnedir re-
sultados el terapeuta investiga si se ha producido
algn cambio en la persona a consecuencia de una
intervencin especifica de terapia ocup::icional. Es
imporfante aplicar medidas objetivas y sensibles ya
que cualquier estimacin subjetiva, especialmente
si la hace el clnico que ha invertido tien1.po, esfuer-
zos y quiz~ ms _::1 tratar al paciente, es probable
________ ____
que no sea fiable;; (de Oive-Lowe, 1996, pg. 359).
Ta1nbin pueden usarse valoraciones funcionales
como 1nedidn de resultados para responder a pre-
guntas importantes relativas a la provisin de servi-
cios, asuntos de financiacin y poltica de asistencia.
Por ejemplo, la valoracin puede utilizarse para de-
terntlnar los criterios de eleccin de un servido con-
creto o para valorar la ejecucin de un servicio a
efectos de decidir sobre su futura provisin de me-
dios. Si se quiere que tm departan1ento de terapia
ocupacional est bien financiado, e! terapeuta ocu-
pacional debe elegir cuidadosainente la apropiada
medicin de resultldos para valorar y demosh.:i.r la
eficacia de sus servicios profesionales.
SISTEMAS DE PUNTUACIN
Niuchas valoraciones, estandarizas o no, puntan la
forma de realizar una actividad de tma persona me-
diante alg1n tipo de escala. I:6 importante que el te-
rapeuta ocupacional reconozca el tipo de escala que
se usa a fin de interpretar y ma.'1.ejar adecuadamente
la puntuacin obtenida por el individuo. Stevens
(1946, citado por Crocl<er y Algina, 1986) describi
tina escala de rnedidn de cuatro niveles, que toda-
va est muy diftmdida hoy da, para dasficar los
sisten1as de puntuacin. El sistema de Steve-ns iden-
tifica escalas que difieren en el grado en que los va-
lores de la escala reflejan las propiedades de las refe-
rencias numriras. ,os cnat-ro niveles SP rienominan:
Nomnal.
Ordinal.
Intervalo.
La mayora de las escalas usadas en valoraciones
de terapia ocupacional son nominales u ordinales.
Un ejemplo de escala nominal es aquella en que el
gnero se codifica como 1 para n1ujeres y 2 para
hombres, sin distincin cuantitativa enb:e los dos
gneros. Las pt,mhrnciones indicart que existen dife-
rencias cualitativas entre catego1iaS y sirven como
<(etiquetas taquigrqcas. Esto puede ser til para
introducir informacin en la base de datos del orde-
nador. Lils puntuaciones nominales pueden aplicar-
se a categoras como el diagnstico, tipo de vivien-
da, equipamiento y destino trJs el alta.
Un ejemplo utilizado de escala ordinal es cuando
se asignan escalas para describir niveles de inde-
" ""
VALORACIN 129
Tabla 5.6 Stevens (1946, citado por Cracker y Algina, 1986).
Los cuatro rnvefes de medicin
Nivel
de medicin Descripcin del nivel
Nominal Los nmeros se usan simplemerite como
etiquetas para los elementos del sistema
de datos, no tienen las propectades de
un orden significativo. de equidistancia
entre unidades ni de un origen fljo
Puede usarse cualquier conjunto de
nmeros
A cada objeto o respuesta del sistema de
datos debe asignrsele un nmero
distinto
Puede sustituirse por cualouier otro
conjunto de nmeros siernPre que se
mantenga ia correspondencia uno a uno
entre los miembros del conjunto; esto se
denomina \ranstormacin isomrfica
Ordinal Los elementos qel sistema de dates
pueden ordef"\arse segn la cantidad de
prcpiedad<:>s que se estn midiendo
La reg!a de escala requiere que los
valores del sistema numrico real se
asignen en el mismo orden
0 Una escala ordlnal no tiene ias
propiedades de equidistancia entre
ur;idades ni un origen fiio
la ountuacin puede conver1irse a otros
valores siempre que se conserve la
informacin original sobre el"rango de
orden; esto se denomina \rarisformacin
monotnica
lrtervalo Una escala de intervalo tiene un rango
de orden y las distancias entre los
nmeros tienen significado con respecte
a la propledad que se est midiendo
Si dos ,:iuntua;)ones en el extremo
inerior de la escala son una unidad
aparte, dos puntuaciones en el extremo
superior tambin lo son; la diferencia
entre dos p<.:ntuacicrres altas y des baas
representa la misma cantidad de 1a
;-0piedad
! '.' -~,..~'or'1'~,..;,,.,.. ,,,.. .,,..,,..,,..~ ~r- 'J
('f;Cflla est restdngida y debe contener
!a informacin de los valores de la escala
original
Razn Una escala de razn tiene las
propiedades de orden, equidistancla
entre unidades y un origen fijo o un punto
de cero absoluto
Una vez que se conoce la localizacin
del cero absoluto, !as mediciones no cero
pueden expresarse como razones de otra
localizacin
La '.ranslormacin de valores est muy
restringida
pendencia tales como: 1 = independiente, 2-= nece-
sita estmulo verbal, 3 -= necesita asistencia fsica,
4 "' dependiente e incapaz de realizar actividades.
 130 TCNlCAS
La escala de temperatura Fahrenheit es un ejem-
plo de escala de intervalo, en cuyo caso el cero no
representa ausencia de calor.
Entre los ejemplos de escala de razn cabe citar
medidas de longitud en pulgadas o centrnetros, me-
didas de peso en libras o kilograrnos y medidas de
edad en das, meses o aos desc la fecha de nad-
nento.
Los cuatro niveles de medicin estn en una,
jerarqua de sofisticacin, siendo las ltiinas las
escalas nominales y el nivel ms complejo
las esc:ilas de razn. Dentro de diclta jerarqua la es-
cala superior rns sofisticada contiene las propieda-
des de la escala situada por debajo, es decir, los valo-
res que curnplen los requisitos de una esczJa ele
.intervalo y los datos recogidos en urta escala de in-
tervalo puede considerarse que aportan i.tormacin
a.nivel ordinal. Es muy importante que ei terapeuta.
no ntaneje las ptmtuaciones de forma incongruente
con el nivel de medida utilizado; por ejen1plo, algu-
nas valoraciones, como el ndice Barth.el (Barthel In-
dex; Mahoney y BarL.li.cl, 1965), tienen tma escala de
nl\'el ordinal de independencia y aaden punh1acio-
nes para dar una puntuacin total de los temas de!
test Esto resulta dudoso porque para ser indepen-
diente en una actividad, como hacerse un caf, no
supone el misrno nivel de funcin que ser .indepen
diente en oha actividad, como cocinar tma cornida.
Varios autores (p. ej., Hogan y Orme, 2000; Mur-
dock, 1992) han argumentado contra el empleo del
ndice Barthel porque la puri.tuacin total no tiene
un significado real y la msn1a pwltuadn no conlle-
va el mismo significado para todas las personas con
1u1a puntuacin determinad.a. Por otro l.do, dos
__ p,~r'-nt1!1.~ !]0<1--"': pcP~.f'nta'.'..;.:;,.-es}::-tcrerrcsn':.0~-e!'..~,, de ser .;xactz,u~en:c las .c.lisn.1,,s. :1 terapeuta tarn-
;:;l: _:;~~tu.:-,c..:0,. ;o~": -.cu,Li.0 .;e :,t:, vw:clve ct pasar el
test despus del tratamiento, pero su mejoriafunci.o-
nal podra haber sido 1nuy diferente (Eakin, 1989).
Algunas valoraciones aportan escalas en que se
tiene en cuenta. el nivel de dificultad de una tarea,
dando lugar a una jerarqua que representa el nivel . viciad, Las valoraciones pueden estandarizarse de
de dificultad, por ejemplo el Ai\1PS (/i,.ssess1nent of
rvrotor Process Skilis; Villoracin de habilidades del
proceso motor; Fisher, 1997). Otra prctica a evitar
cuando se aplica una escala de nivel ordinal es dar
por supuesto que un incremento de la ft.mcin .indi-
cada avanzando desde !a necesidad de estmulo
verbal (puntuacin 2) hasta ser independiente (pun-
tuacin 1) es igual a la misma cantidad de cambio
que avanzar desde la dependencia (punhiacin 4)
hasta la asistencia fsica (punb..:.acin 3). La presun-
cin de cambios iguales entre dos puntuaciones
slo puede hacerse cua..-.do se usan escalas de inter-
valo o de razn.
VALORACIONES ESTANDARIZADAS
Hace pocos aos los servidos sanitarios y de asis-
tencia social se han visto orie...11.tados haciil. 'una ma-
yor mercantilizacin, de for:na qlle las Organizacio-
nes que contratari. servicios de terapia ocupacional
estn n1s interesadas por la relacin valor-dinero
y exigen la seguridad de que el servido contratado
es clncamente eficaz y tiene Lm buen precio. El n-
fasis enla autoridad clnica implica que los te_rapeu-
tas son ms abiertamente responsables de la calidad
de su prrictica, lo que se refleja en un mayor inters
por la prctica basada en la evidencia. Para exanU-
nar si una intervencin ha sido eficaz los terapeutas
necesitan medidas fiables, vlidas y sensitivas de
los resultados. Se requieren datos cuantificables para
realizar los anlisis estadsticos necesarios para de+
rnostrar que los resultados obtenidos a partir de
una intervencin son significativos y no se deben
slo oJ azar (de Clive-Lowe, 1996). Esto ha llevado a
un aumento tanto del desarrollo corno del uso de
valoraciones estandarizadas.
Si se quiere que los resultados de los test aplica-
dos a diferentes personas por distintos terapeL1tas
ocupacionales, o a la rnisma persona por el mismo
terapeuta en diversas ocasiones, sean co1nparables,
las condiciones en que se ad.nunistran los test han.
test. La est<li1.U.c1ri1.acion abat'a iut. 1nat<!rfaleS em--
bibt quJ.exe tenet ia seguriciaci de que 1a vaioj:ad.on
est ndiendo con precisin el campo de inters. La
ejecucin ocupacional es prcticamente imposible
de valorar con con1pleta precisin y objetividad,
_pero el uso de test estandarizados favorece la objeti-
dos formas: la prirnera en trminos de procedimien-
to, ma.tetiales y puntuacin; la segunda en trminos
de estandarizadn normativa (de Clive-Lowe,
1996). El primer mtodo de estandarizacin conlle-
va la provisin de descripciones detalladas e ins-
trucciones sobre los materiales, el 1ntodo de admi-
nistracin, las instrucciones de administracin, las
normas, ta puntuacin y la interpretacin de la pun-
tuacin (Jes, 1991) (tabla 5.7),
VALORACIN 131
Tab!a 5.7 factores requeridos para la estandarizacin (tomada de Janes, 1991, pgs. 177-178)
Aspecto del test Detalles necesarios
Materiales del test Debe hacerse una lista de :os materiales exactos
Algunos test aportan los materiales como parte de la baterfa estandarizada.
Si el terapeuta debe buscar los materia!es para el test se necesitan detalles precisos
sobre cmo construirle (tamarios exados, colores, textura de os materiales, etc.)
Mtodo de administracin Deben describirse as condiciones de administracin del test
Ha de detallarse el nmero de personas sometidas a! test en cada ocasin (es decir,
valoracin de individ1.;o o g!UPO, tamao del grupo)
Debe darse inormacin sobre el tiempo necesario para administrar el test
Debe dar detalles sobre cualquier limite de tiempo
Ha de proporcionar indicaciones acerca de cmo responder a ias preguntas de la
persona evaluada
Instrucciones para la administracin Debe coritener instrucciones escritas detalladas para el terapeuta
Instrucciones exactas que r,ay que dar a la persona sometida ai. tes\
Para respetar la estandarizacin deben seguirse las instrucc1c11es con exactitud
Normas las normas indican la ejecucin media segn el test y los diversos grades dB ejecucin
por encima y debajo de la media ,
las normas deben basarse en una amplia muestra representativa de personas para las
que se ha diseriado el test
la muestra normativa debe reflejar las caractersticas de la poblacin escoglda (p. ej.,
datos geogrficos, socioeconmicos, raza, edad, sexo, nivel acadmico, etc.)
El tamaf.o de la muestra u~l1zada para los datos normativos variar dependiendo de la
naturaleza del test, el n(imero de temas de! test y la variabilidad de las pumuac:ones,
pem 8(1 general cuanto ms amilio es el test ms tiles. son los datos normativos
El sistema de nuntuacin debe venir claramente descrito
Puntuacin La ejecucr\ de les temas del test debe valorarse basndose en los datos em;iricos
Los mtodos de punUacin varan de un test a otro y pueden consistir en e! uso de
puntos a secas que luego se convierten a otra forma de cali::cacin
Los t',pos de puntuacin "induyen: normas de desarrollo, normas dentr del grnpo
(puntuaciones estndar, percenWes) y normas fijas de grupo de referencia
Si se aaden o sustraen puntuaciones asegurarse de que el nivei de medicin p_ermite
manejar los nmeros de esa forma
Interpretacin de !a puntuacin Es necesaria informacin qua gue a! terapeuta para interpretar ia puntua~in
Una setie de factores pJeda irifiuir en la ejecucin del test, tales como ansiedad,
cansancio, interrupciones, distracciones, etc.
Esta informad.n suele darse en el manual del VALORACIONES CON NORMAS
COMO Ri:FERENCIA
pleados, limites de ti"1npo, instrucciones orales, de-
mostraciones preliminares, maneras de responder a La ejecucin de una persona puede considerarse a la
las preguntas de la persona sometida al test y cual luz de la variabilidad en la forma de actuar, represen-
quier otro detalle de Ia sihtacin)> (Anastasi, 1988, tativa de una ejecucin esperable o normal>). Por
pg. 25). Ademis de los detalles bsicos de la admi- tanto, un test con normas cotno referencia es una
nistracin, otros factores sutiles pueden afectar la valoracin en que la ejecucin del test por una sola
ejecucin de un test; por ejemplo, al dar las instruc- persona se compara con la de un an1plio grupo de
ciones, ,,la velocidad al hablar, el tono de voz, la gente (denominado la muestra normativa). La
i...n.flexin, las pausas.y la expresin facial pueden rnuestra norn1ativa se somete a prueba antes de pu-
influir en la respuesta de la persona (A,nastasi, 1998, blicar el test y a menudo l.os resultados vienen en el
pgs. 25-26). En el cuadro 5.6 se puede ver un ejem- rnanual en forma de tablas, que dan !a distribucin
plo de instrucciones para un test. o diserrtinacin de las puntuuciones obtenidas por
Las valoraciones estandarizadas pueden dividir- el grupo normativo (de Clive-Lowe, 1996). Se reali-
se en dos tipos principales: test con normas como zan andlisis estadsticos para obtener i.nfonnacin
referencia o con criterios como referencia. tcnica acerca de la distribucin de las puntuacio-
 132 TCNICAS
Cuadro 5.6 Ejemplo de nstrucciones para realizar un
test {tomado da Russell y cois., 1993, pgs. 41-42)
Tumbarse y rodar
Esta parte incluye 17 !tems tumbado en decbito supino o
prono. que abarcan la capacidad del nio para:
Rodar de decbito prono a supino. '
Realizar tareas especificas mientras est en supino o
en alguna variante de prono.
tlam 1. En supino, cabeza en la lnea media: girar !a
cabeza con las axtramidadas simtricas
O. No mantiene !a cabeza en la lnea media.
1. Mantiene la cabeza en la lnea media de
1 a 3 segundos.
2. Mantiene la cabeza en la linea media. gira la cabeza
con las extremidades asimtricas.
3. Gira !a cabeza con las extremidades simtricas.
Postura de comienzo
El rli:a est con la cabeza en !a lnea media y, si es
posible, los brazos descansan simtricos (pero no
necesariamente a los lados). Esta posicin har ms
lci! determinar la purituacin adecuada.
fnstrul.':ciones
Pedir al nii'lo que gire la cabeza de ur1 lado a otro o que
siga un objeto da un lado a otro.
Se le pueden dar instrucciones al nio de quecteje !os
brazos quietos o, en caso de ser un niF'a mL.'Y pequar,o,
que quizs intente coger el objeto; observar si tos
movimientos de las extremidades superiores son
s:mtricos o asimtricos~.
Para puntuar con un 2 (extremidades ~asimtricas")
tiene que haber una asimetrfa muy evidente cjue es
dominada pcr !a posicin de la cabeza.
nes de bs test, como In pur,tuacin r:tedia. Estas es-
tadsticas pueden presentarse como una curva nor-
mal etiquetada con valores especficos vinculados a
desviaciones estndar por encima y por debajo de la
media {Anastasi, 1988). Las desviaciones estndar
de la n1dia indican el grado en que la ejecucin de
una persona conforme al test est por encima o de-
bajo de la ffiedia. Algunos test indican un punto de
inflexin en que la ejecucn de la persona se con-
sidera disfundonal o _se piensa que existe un dfi-
cit especfico. Por ejemplo, la R_ivern1ead Percep-
tual Assessment Battery (RPAB; batera de
valoracin perceptiva Rivermead; Whiting y cols.,
1985) muestra una grfica que perfila las puntua-
ciones esperables en personas de inteligencia me-
dia y un nivel de inflexin de tres desviaciones es-
tndar por debajo de la media que indica un nivel
por debajo del que se presume la existencia de un
dficit perceptivo.
El estfu1dar para valorar a una persona debe ser lo
que se ve tpicamente en personas de la misma edad,
miex1tras que el proceso por el que la persona lleva a
cabo la tarea evaluada debe compararse con el proce-
so para esa edad y contexto culhual. En consecuencia,
es fundamental que el terapeuta ocupacional corn-
prenda el desarrollo humano normal, desde el naci-
n1iento a la vejez, as como el impacto de los fuctores
culturales y ambientales sobre la capacidad de ejecu-
cin. Para asegurarse de que los datos de la muestra
nonnativa pueden extrapolarse al individuo con el
que se est habajando, el ter2.peuta debe revisar la re-
presentatividad y el tamao de la muestra de los da+
tos normativos a partir de los que se ha estanda:-iz.1.do
la valoracin. Para ello debe con5iderar las Caracters-
ticas de los individuos o grupos (tales con10 edad,
sexo, educacin, antecedentes socioculturales) y com-
tra el test dispone del conocinento v las hab-iliddes
pararlos con !as caraderfaticas de la muestra nonnati-
va. La importancia de estos factores variar depen-
diendo del constructo evaluado. El terapeuta debe
considerar qu caractersticas probablemente son re+
levantes para las habilid2.des para cuya medicin se
ha disei\ado el test (de Clive-Lowe, 1996). Por ejem-
plo, en una valoracin del desarrollo peditrico, la
edad del nio tendr un-efecto profundo sobre las h8-
bilidades motor~s, de !engnaje, cognitivas y percep-
tuales que el terapeuta espera que el nio domine.
Con una persona andana, evaluada mediante una es-
cala de actividades instrumentales de la vida diaria
(AIVD), el sexo v los antecedentes socioculturales del
-l11i--HVit11l0 v iiP b "'''"'"fr; no~~,i_tiv-;i podrfrin ri,nef
un efecto s~bre 1a experiencia previa d; la persona y
la ejecucin de temas especficos de AIVD; por ejem-
plo, un.a mujer mayor podra no estar acostumbrada a
llevar la economa familiar, nlientras que 1..m hombre
~yor quizs no sepa hacer la cola.da.
VALORACIONES CON CRITERIOS
COMO REFERENCIA
!Vientras que los test con normas como referencia
eVZIJan la ejecucin cor.1parando con las puntuacio-
nes de' una muestra normativa, en las valoraciones
con criterios como referencia se examina la ejecucin
contrastando con criterios predefinidos. Este mto-
do es til etiimdo se exanUn_:la c!npetencia o grado
de dominio de 1.ma persona. Los test con criterios
com referencia son importantes porque el terapeu-
ta se ocupa de resultados deseados, tales como nive-
les concretos de habilidad para las AVO. Cuando se
aplica tma valoracin de este tipo es esencial tener
1u1a definicin detallada y clara _de los criterios con
que se va a juzgar a la persona. Por ejemplo, si el re+
sultado deseado es la independencia para vestirse,
el test debe describir exactainente qu debera ser
capaz de hacer la persona para que se la califique
como capaz de vestirse. Dependiendo de la activi-
dad que se evale pueden ser necesa1ios criter!os
distintos para personas de distinto gnero, edad o
inedia culh:ral. En algunos casos podrfa incluirse en
los cri.terios un tiempo lmite.
ENTRENAMIENTO E INTERPRETACIN
DE LA PUNTUACIN DE TEST
ESTANDARIZADOS
Es importante constatar si el terapeuta qne adminis-
del test (de Clive-Lowe, 1996). En la tabla 5.8 se dan
adecuadas para administrar, p1u1tu;r e inte-pretar el
test correctamente, L1. mayora de los test publicados
requieren que la persona que los va a administrar ten~
ga pericia y ciertas cualificaciones acadmicas. Algu-
nos test requieren haber pasado un entrenamiento es-
pecfico sobre la administracin y puntuacin de
aqul (de Clive-Lowe, 1996). Antes de usar tm test
nuevo el terapeuta debe tomarse el tie1npo necesatio
para ser totalmente experto en el conterd_o del test,
su tLso, fiabilidad y validez antes de administrarlo, a
fin de hacerlo co1Tectamente y que la interpretacin
de los hallazgos del test sea correcta Oones, 1991,
i-"''D" ':'S-).- ,\d.:.,.,!.~_:-. kCi d :TitJ.11;,;-,1 Ge-: :~.st Y cxarni
nar to:, materiales y r1iriZ1S para apharlo p~de ::;er
muy til ensayar la adrninlstracin del test con un co~
lega para familiarizarse con los materiales e instn1c-
ciones antes de aplicrselo a tm paciente.
La mayora de las valoraciones estandarizadas
aportan punh1aciones en bruto o estndar, que no
son suficientes por s solas y deben nterpretarse en
el contexto de la situacin e influencias del entorno
del test y la Shtadn actual e idiosincrasia de la
persona (de Clive-Lwe, 1996). El terapeuta tiene
que plantearse una serie de preguntas ante las ptm~
tuaciones del test: Creo que esta puntuacin es un
fiel reflejo de la funcin de la persona?; Si es que
no, la ansiedad, el cansa.11.cio, la motivacin o las
distracciones influyeron sobre los resultados del
test?; Cmo cotejar esta puntuacin con otros
datos que he recogido de esta persona? (p.ej., me~
<liante entrevista, informe de terceros u observacin
no estandarizada); Son coherentes los datos o hay
discrepancias con el cuadro que estoy constn1yendo
acerca de las habilidades y necesidades de est.:t per-
sona?)),
Hay que recordar que la buena administracin de
un test slo es el comienzo y que es fundamental
documentar e inte1pretar los resultados y dar a cono-
cer las conclusiones obtenidas de la valoracin
a las personas oportunas. Al informw sobre los resul-
tados del test el terapeuta debe explicar la razn plra
admirstrar ese test estandarizado en partietilar. En
su inforn1e el terapeuta tambin debe incluir una c!es-
oipcin de las respuestas de la persona al test y de su
conducta durm1te el mismo (p. tj., si estaba ansiosa, si
plar1teaba preguntas o si el d'Jlor o el cansancio le te-
nan limitado). Estas observaciones tualitativas adi-
cionales proporcionarn un contexto para las h-ipte~
sis del terapeuta sobre el significado de la puntuacin
algunos encabezamientos que pueden utiliz.:trse al
hacer informes de test estlndaiizados.
VALORACIONES NO
ESTANDARIZADAS
Los terapeutas siguen usando valoraciones no es-
tandarizadas por una serie de razones. Por ejemplo,
los propios terapeutas infonnan de:
:Jr,,c. fa]\a de ,:,l0: ..cior.es estandarizac1a~. J.dcc.1:i
aa~.
Escasez de recursos {que limitan la capacidad
para comprar test estandarizados).
Que las valoraciones estandarizadas pueden ser
largas de administrar.
Que las valoraciones no estandarizadas son flexi-
bles en cuanto a procedimiento, encuadre y for-
ma de administracin y, por tanto, se perciben
como ms centradas en la persona.
Que las valoraciones no estandatizadas se consi-
deran tiles para observar la capacidad fi.mcional
en el entorno domstico de la persona, para abor-
dar los aspectos cualitativos de la ejecucin y
para explorar la dinrnica entre el paciente y el
cuidador (Chia, 1996; Laver, 1994).
 134 TCN!CAS
VALORACIN f35

Tabla 5.8 Sugerencia de encabezamientos para escribir un nforrne sobre la administracin de un test estandarizado
partes de un test, es que la fuente 01iginal, la referen- que tiene.'l tantos puntos fuertes con10 limitaciones.
Encabezamiento Informacin a incluir cia o el aspecto del test no suele registrarse en la valo- El terapeuta debe tener claros los ft.u1da1nentos teri-
Dalos personales racin a [a medida n.i en el fom1ulario, lo cual in1plica cos de sus valoraciones, ya sean test estan~a...71Zados
Nombre de !a persona, fecha de nacimento, edad, diagnstico, direccin
que cuando el terapeuta que ha llevado a cabo la va- como no estandarizados. Cuando se usan con1ponen-
Fecha o fachas de va!oracin Es importante poner la fecha de la primera valoracin y de valoraciones posteriores. Tambin loracin adaptada se va del servicio, los nuevos tera- tes de test estandarizados en batedas de valoracin
se puede pon_er la hora del da si resulta adecuado; por ejemplo, si el test ha sido la primera peutas ignora.'1. las fuentes originales y las razones construidas por el terapeuta,,, ste debe ser capaz de
act1vtda~ mat1na! del da y se ha repetido ia valoracin por la tarde, fa fluctuacin del
cansanoo o :a rigidez segn la hora puede influir sobre les resultados del test para el desarrollo de una batera de valoracin a la cotejar la fuente original y las razones por las que se
medida del terapeuta. En consecuencia, los terapeu- usan. En casos en que se usan valoraciones no estan-
lnfonnacin sobre la derivacin Nombre?; la persona que. remiti al paciente y motivo d_e dicha derivacin. Esto puede variar tas que heredan este tipo de valoraciones no estada- darizadas si.'l. el apoyo de razones tericas, la credibi-
la selec.c1on de focosmtodcs de valoracin y tener impl1cac:ones sobre la interpretacin de
!os resultadas. Por ejemplo, la remisin podra ser para valorar la seguridad de la persona rizadas puede que encuenJ:Q::n difcil justificar las ra- lidad del profesional y el bienestar del paciente pue-
para darle el alta y que se vaya a su casa zones para aplicarlas (OUa, 1996). den verse comprometidos. Las valoraciones no
Informacin sobre Si el terapeuta tiene que aplicar valoraciones no estandarizadas pueden llevar a decisiones ir.adecua-
B_reve. informacin de inters sobre ta eleccin e interpretacin de la valoracin. Por ejemplo,
ar.tecedentes de inters h1s!onal oct.pac:onal, af::iores e intereses, medicacin (especia/mente si produce estandarizadas es luK{a1nental que sea consciente de das, incluso incorrectas, con conseo.iencias negativas
alteraciones de la funcin), cmo ha i!egacto a estar la persona en la situacin actual. Eri el sus fur.itaci.ones. Los hallazgos con una valoracin sobre la atencin del individuo y para b provisin de
ejemp!o de ~na valoracin sobre seguridad domiciliaria, pueden ser tiles detailes corno si la de este tipo estn abiertos a la interpretaci6n y por servicios C.'l su conjunto, ya que no puede dernostras-
persona vive sola
tanto son mucho ms subjetivos que los obtettidos se de ;nodo fiable h eficacia de la intervencin en te-
Resultados de valoraciones Vai?ra:iones anteriores pueden influir sobre la eleccin de la actual valoracin y tambin con un test estandarizado. Por otro lado, puesto que iapia ocupad.anal.
anteriores (si se hicieron) seran ut1les para comparar e interpretar si la funcln de ia persona ha mejorado o se ha para los test no esta...'l.dariz,ados no suele haber proce-
deteriorado. Si ne se dispone de datos de valoraciones anteriores, anote ~ninguna conocida~ dimientos detallados de administracin y punti.ta-
Test o test administrados ~note el nombre del test con una breve descripcin de sus objetives, :o que es especialmente dn, el terapeuta no puede repetir la valoraci_n con
importante s1 la persona que Jee e! informe no est familiarizada con el test usado PROPIEDADES PSICOMTRICAS
fiabilidad para valorar los efectos del t:ratainiento. El
Conducta durante el test test es an menos fiable si otro terapeuta intenta repe-
Describir toda conducta que pueda haber nfluido sobre los resultados del test. Esta
informa~in es necesaria para que cualquera que lea e! iriforme pueda decidir si ios tir n1s tarde la valoracin con la 1nisn1a persona. FIABILIDAD
result~cos representan una estimacin fiable de !a capacidad de la persona. Hacer El terapeuta no debe subestimar las consecuen~
descr:pc1ones lo ms concisas y objetivas posible; incluir informacin sobre cansancio cias de seguir usando valoraciones no estandariza- Es fundamental que el terl.peuta ocupacional consi-
aparent~, ar:siedad, grado de cooperacin, capacidad para seguir las instrucciones,
d1stracc;ones o 1nterrupc1ones que haya podido haber, etc. das sienlpre que existan test estandarizados para va- dere la fiabilidad de una valoracin, ya que-el grado
R,esultados lorar et mismo rea de funcionamiento. Esto se ha de fiabilidad establecido i.torma al terapeuta acer-
Hacer un re~umen conciso ~e los resu:tados. Si es oportuno, adjuntar al iriforme una copia demostrado con un estudio realizado por Stewart ca de la exactitud con que las puntuaciones.obteni-
del formularia de ia va!oracion y/o una tabla o grfica res1;m_en_ Si no se va!oraron algunas
partes de! test anotarlo explicando las ramnes de la omisin. Si se usan percentiies o (1999), que compar los resultados de una valora- das en la valoracin reflejan la autntica capacidad ,
puntuaciones estndar, anotar qu normas se han utilizado, de forma que c1;alquiera que cin no estandarizada con otra medicin estandari- de ejecucin de la persona (p".cich, 1991). ~os as-
vuel~a a valorar a la persona pueda aplicar las mismas normas para futuras comparaciones zada de gravedad de la discapacidad en un grupo de pectos evaluados est.in sujetos a muchas vai"iables,
(p. e., dar los datos del manual del test y la pgina de fa tabla). Esto es muy importante
cuando hay var:as ediciones de una valoracin con datos normativos actualizados personas andanas. El objetivo de Stewart fue exami- que plleden ser fuente de error dL1ra.nte una valo-
Discusin nar si haba diferencias en los resultados e investigar racin. Tales variables incluyen la motivacin de la
Con~ider? lo qu~ significan !es resultados de la valoracin, si represeritan un cuadro able del sus consecuencias sobre To. credibilidad del departa- persona, sus intereses, estado de nimo y los efectos
fu~cio_nalism?_d~/?-.. e~;_]C.!1.'.!,'L,~i'1.i!!~~. flf[Jjte.si._ d~ !?. (!.Sis! podri<1r\P.J!:'.'ir.1r Ice: rc,sultados,
Refac:ar.e ef p1arnearn1erito.cq.n el mo~i.vo_(i' remsi" _f)f' .brP,,es e/Amplos"-" ia condu'f<J. ntenh/. L..:.s resultados de esl2 du.l<;f .w..!.icaban que Jt: b ,._;::,,,_;~L':"'i:.,~<,/r'"};,;::,_,~io:.Lt:_ct;: ~1_t d~rp gradv
observanle y/o de resultados especficos del test que justifiquen st1 razanamier:to. Vue1va ;tra las.mel-Ud-s''i1.0 shll.ciai:izactas tt:ii:Jan ulla capac.: sobre la actiVidc1d del sujeto y nlm"ci pueden descar-
vez a !a seccin de qconducta durante si test si sta orienta sabre cmo interpretar los test dad restringida para identificar y medir con preci- tarse totalmente. En consecuencia, el terapeuta debe
Deben derivar directamente de los resultados de la valoracin y estar relacionadas con la sin el grado de discapacidad de las personas ancia- saber la probabilidad de que dichas fuentes de error
Recomendaciones nas y que debido al limitado rigor de las 1nedidas
razn de ia derivacin y la stuacin actual de la persona. Si usted recomienda una influyan sobre los resultados obtenidos con un test
Intervencin ulterior. seale un ~i>lendario con una fecha adecuada para repetir la valoracin no estanda1izadas, una consecuencia podra ser que (de live-Lowe, 1996). Ese conocimiento se logra me-
se le negara innecesariamente la provisin de servi- diante estudi.os de fiabilidad, en los que varios tera-
cios a un gntpo de personas vulnerables y frgiles peutas administran el mis1no test a un gran nritero
Una prctica corriente consiste en tornar distintas co1no los ancianos (Stewart, 1999, pg. 422). Stewru:t de personas en diversos momentos, calculndose lue-
p1mtuacin, aunque sea en grado mnimo, ya no pue- lleg a la conclusin .de que cuando el uicio clnico go medi.ante anlisis estaCJstico las sirnllitudes y dfe-
partes de los test estandarizados o aspectos indivi- den garantizarse ia fiabilidad y validez de esa parte o
duales de un test e integrarlas en una bate.ra de valo- se basa en una valoracin objetiva con instrumentos rencias de ptultuacin obtenidas. En trminos am-
aspecto del test. En consecuencia, atmque los temas estandarizados mejor que en conjeturas intuitivas, plios, la ,,fiabilidad de un test se refiere al grado en
racin a la medida, constrllida -por el terapeut:-w, del tesrpuedan haber surgido de un test estandariza- las decisiones del terapeuta ocupacional son m5s ra- que se mantiene la estabilidad de sus punhiaciones a
para un grupo o servicio especfico (Chia, 1996). Sin do, la val.oracin adaptada 11a la medida del' terapeu-
embargo, una vez que se ha cambiado el procedi- cionales y, por tanto, ms defendibles. lo largo del tiempo con varios examinadores)> (de Cli-
ta ya ri.op_uede considerarse como estandarizada. En resumen, se siguen usando muchas valoracio-- ve-Lowe, 1996, pg. 359). El terapeuta debe conside-
ntiento estndar para la administracin del test y la Otra limitac~n de esta prctica de usar aspectos o nes no estandarizadas construidas por el terapeuta, rar varios ti.pos de fiabilidad (v. tabla 5.9):
 136 TCNICAS VALORAC!N 137

Fiabilidad del test y de la repeticin del test. muestran ejemplos de niveles aceptables para dife- Tabla 5, 1O Valores aceptados para sentar la fiabilidad (adaptada de Benson y Clark, 1982; Opacich, 1991)
Fiabilidad interestimadones. rentes tipos de fiabilidad. Tipo de fiabilidad llpos de test Procedimiento Coeficente
Forma equivalente o paralela. No hay una forma estndar de re<1lizar estudios
Coherencia interna. de fiabilidad ya que los mtodos y el t<1rnao de las Test y repeticin del test Test usados para valorar la ejecucin Correlacin entre des 0,70 o ms
a lo largo del tiempo administraciones de! test a la misma
muestras varan ampliamente de unos test a otros. persona con un intervalo de tiempo
Se usa ttn coeficiente de fiabilidad para indicar. el En consecuencia, adems de exawtinar el coeficiente definido entre ambas
grado en que un test es un instrumento estable ca~ de fiabilidad definido para deternnado test, es in-
lntereVEluadores Test que administran ms de un Correlacin entre la puntuacin 0,90 o ms
paz de producir resultados coherentes. La fiabilid<1d portante que el terapeuta decida si ste tiene un ni- terapeuia registrada por dos terapeutas
perfecta se representa con el coeficiente 1,0, aunque vel aceptable de fiabilidad para revisar la metodo- administrando el rnlsrno test a la
en la realidad es prctica1nente imposible alcanzar- loga y el ta1nao de las mueshas usadas p~ra misma persona al mismo tiempo
lo. Por tanto, el terapeuta debe juzgar el nivel de examinar las propiedades psicomtricas. ESfr1 infor- Formas equivalentes Test que tienen formas altematlVas Correlacin entre dos formas del 0,80 o ms
error aceptable cuando toma decisiones dUcas ba- macin suele venir en los manuales de los test y (equivalentes) mismoiest
sadas en los resultndos de un test En la tabla 5.10 se tambin estar publicada en a1iculos de revistas.
Coherenca interna Test usados para deducir un Correlacin entre !tems dentro de! 0,80 o ms
constructo subyacente (incluyen test mismo test
perceptuales y cognitivos, de aptitud
e inveritarios de personalidad)
Tabla 5.9 Tlpos de fiabilidad (adaptada a partir de Anastasi, '1988; Benson y Clark. 1982; Crocker y Algina, 1986; Ottenbacher y
Tornchek, 1993)

Tipo de fiabilidad Descripcin

Test y repeticin de! test
lnterevaluadcres
lntraevaluadores
. 9ohref'.ci8. a !a hora de:_aarrim'stm_r_o puntuar el test
Forma equivalente {paralela)
Coherencia interna
El terapeuta tiene que nvestgar si su intervencin ha sido eficaz, para lo que administra IJs
test dos o ms veces para comprobar los cambios r.abidos en la h.mcin despus del
tratamiento
La fiabilidad del :esi y !a repeticin dei test radica en la correlacin de las puntuaciones
obtenidas por !a misma persona con el mismo test en dos ocasiones y en la coherencia de la
valoracin del test o puntuacin del tasi a !o !argo del tiempo
Es posible que el paciente pase por diversos servicios de terapia ccupaciona!; por ejemplo.
que pase de una plan1a de agudos a otra de rehabilitacin, de estar ingresado a un hospita!
de da o a recibir asistencia ambu!atoria. En consecuencia, a! mismo individuo quizs_1e
hagan la misma valoracin distintos terapeutas
El terapeuta debe saber si un cambio en la forma de realizar un test se debe a que lo
administra otra persona o es debido a una modiAcacin genuina de !a ejecucin del SLljetc
La !iabilidad interevaluadores se mliere al acuerdo entre distintos terapeutas (que hacen ia
estimacin) que adniinistran el test
Los terapeutas a menudo utilizan test que requieren cierto grado de observacin y/o juicc:
quieren saber si los diferentes resultados obtenidos por distintos pacientes, o por la misma
PP.'Sona en_ distinta_s O!'.=,a_sione~. _no f,S el rns.ulta,dq Qe .'-"' f!l;ctuaci,:, de su propia
. rlr la nab!JlQuu 11<1e.ct;,\,,H<l\..cV1'tc s,'.-, ur.'>,., '"'"'"
La fiabiidad ntro.cva!uador se refiere_ !a cOhrericia de los juicios que hace el mism
administrador del test {el mismo que hace las diversas estimaciones) a !o largo del tiempo
Una forma pamlela es un test alternativo cuyo contenido difiere del test original. pero que
mide las mismas cosas al mismo nivel de dificultad
Las formas paralelas se usan para repetir el test cuando un efecto de aprendizaje podra
influir sobre los resultados
La fiabilidad de la forma oaral!a/equivale11te examina la correlaciri entre pu11tuacic11es
obtenidas por la misma persona con dos (o ms) termas del test
La coherencia interna se refiere a si todos los aspectos de ur. test estn midiendo el misrro
constructo o rasgo. Los temas del test pueden medir el mismo campo de ejecucn, pero
variar en la dificu!tad
Los estudios de coherenca inteipa examinan la !lomogeneidad y Cificuitad de 'os diversos
aspectos del test, con e! fin de estudiar el efecto de error causado por el contenido del
muestree ' la experiencia de los terapeutas implicados en el es-
Los items deben medir la misma oor.stru_ccin si se tra1a de que formen un grupo
homogneo; se dice que un test tiene hom_ogeneidad de item cuando las personas ejecutan
coherentemente los diversos items dei misfno
Respecto a la fiabilidad interestimaciones, algunos
esh1diosos evaltlan la fiabilidad nica de la punh:a-
cin de la valoracin mediante trn mtodo consis-
tente en registrar en vdeo a varios terilpeutls rnien-
tras administran los test. Por ejemplo, la fiabilidad
interestimaciones de la Rivermcad Perceptual l\s-
sess1nent Battery (RPAB; batera de valoracin per-
ceptiva Rivermead; Whiting y cols., 1985) se evalu
usando las cintas de video de seis personas puntua-
das por tres terapeutas ocupacionales, sobre lo qne
Matthcy y cols., (1993, pg. 366) sugieren _que el
pequeo tamao de la muestra usada por los auto-
res de la RPAB para calcular los coeficientes ... hace
cuestionable la fiabilidad de los datos. La metodo-
loga ~fli~~~.- ~~r ,Rus~ell y cols., {!9;3J pan,, ~alo:
Fuflction McasUre (GN1FM; 1nedictil grosera de li
funcin motora) contempla la fiabilidr1d de los en-
cuestadores y punta el test con tres pares de tera-
peutas administrando el test a una muestra de 12
nios. Laver (1994) tan1bin utiliz parejas de eva-
luadores, con una muestra total de 32 terapeutas, a
la hora de valorar la fiabilidad interestin1aciones
tanto para la administracin como para la puntua-
cin del test de observacin estructurada sobre la
funcin (Structured bservational Test of Function
[SOTOFJ;_ Laver y Powell, 1995). Debe considerarse
h1dio, para saber si los resultados de un terapeuta
joven sern tan consiste..11.tes corno los de otro muy
experto. En el manual del RPAB (Whiting y cols.,
19Rr:;) llO se cita el grado de expe1ienci.a de los tres te-
rapeutas que sirvieron para el estudio. En cambio, en
el estudio de RusseU y cols, (1993) los seis terc:ipeutas
teran una experiencia peditrica de entre 2 lfiXis y
medio y 18 anos, mienhas que en el estudo realiza-
do por Laver (1994) la experiencia de los terapeutls
con personas ancianc1s oscilaba entre 1 y 15 aos.
Aparte del grado de experiencia, alguri.os autores
han considerado lo indulgente o riguroso que sea el
terapeuta al juzgar la fom1a de actuar de la persona
en una vnloradn observldora, aspecto que se cono-
ce como severidad del evaluador (Fisher, 1997; Lttnz
yStalh, 1993). Por ejemplo, los terapeutas que deseen
usar la valoracin de las hnbilidades del proceso mo-
tor (Assessment of Ylotor Process Ski.lls [ATvfPSJ; Fis-
her, :9Sfj "'.t'..!i:::.t pasar un er,trci.1arni,.;c,'o muye-xigti>
te donde pder ci_1_tirar" s gractO"de-exigeriCia:LbS,_..,,-
terapeutas ven una serie de cintns de vdeo de tareas
del AMPS; algt.mos de ellos han resultado ser ms iu-
dulgentes en sus ptu1tuaciones, dando calificaciones
ms altas que otros evaluadores ms severos. Cono-
cer la severidad del evci!uador al puntuar el A\1PS ex-
plica su juicio sobre la capacidad del paciente, lo que
reduce la variabilidad interevaltmdores, que podra
conftu1dir la medicin autntica de la ftmcin de la
persona (Fisher, 1993).
Algtmos n1anuales de test dan detalles del error
estndar de la mdidn, que es la estmadn del ..
erroP) ligado a la punh1adn de una persona
cuando se con1para la puntuacin obtenida en un
test con su hipottica puntuacin autntica. A
 138 TECNICAS
partir de este concepto se puede calcular 1ma serie
de puntuaciones, de fo1ma que en el manual podra
decir que el terapeuta puede ser x {p. ej., 95) % se-
guro de que la autntica puntuacin de una persona
se mueve en el rango de la puntuacin obtenida
ms o menos y {p. ej., 3).
El terapeuta tambin ha de considerar la especifi-
cidad y sensibilidad de los test. L, especificidad es
ilnportante porque lo que se pretende con el test
es detectar a las personas que solamente presentan
una conducta o lrrt dficit funcional especficos. Se
tendr tm resultado de falso positivo cuando alguien
que no tiene un dficit da en el test como que s lo tie-
ne, mientras que un falso negativo ser cuando el d-
ficit de 1ma persona no se detecta en la ejecucin del
test. Un test especfico reduce al mnimo el nmero de
falsos positivos, es decir, que al aplicar el test no se de-
tecta la conducta o el dficit que se estn exantinando
en personas que no los padecen (Opacich1 1991).
La sensibilidad del test es importante ya que tm
test sensible detectar a las personas que presentan
la conducta o el dficit en cuestirt' Un test sensible
reduce al nnilno la posibilidad de resultados de
falso negativo, detectando solamente lo que est di-
seado especficaxnente para ese test. Al usar medi-
das evaluadoras, el terapeuta debe asegurarse de
que el test aplicado es sensible para captar tanto el
tipo con10 el grado de catnbio en la conducta o ftm-
cin que se prev o desea como resultado de la in~
tervencin; a esto a veces se te ha llamado grado de
respuesta de un test. Si un test no es suficientemen-
te sensible a los objetivos de la terapia, los cambios
que se hayan producido pueden pasarse por alto,
lo que resultara problemtico si la intervencin pa-
rece ineficaz cuando realmente se ha producido un
cainbio significativo. Por ejen1.plo, la Canadian Oc-
cupati<:inal Performance Measure (COPM; La,v y
cols., 1994) (medida canadiense de ejecucin ocupa-
cional) est diseada para medir cambios en la per-
cepcin que tiene la persona de su propia ejecucin
y de su grado de satisfaccin con su capacidad de
cuidarse aS misma, de trabajar y de realizar acti-
vidades de ocio. Hay estudios que recogen datos
de revaloraciones de 139 personas con puntuacin
de la ejecucin y de 138 con puntuacin de la satis-
faccin. {(La diferencia media entre las puntuacio-
nes de la primera valoracin y de la reva]oracin,
tanto para ejecucin corno para satisfaccin, es esta~
dsticamente significativa (p <0,0001). Las punturi-
~iones medias de cambio en eject1cin y satisfaccin
indican que la COPM responde a los ca1nbios en
percepcin por las personas de su ejecucin ocupa,
cional)> (Law y cols., 1994, pg. 26).
VALIDEZ
El terapeuta ocupacional debe saber si una valora-
cin abarca el funbito de la ejecucin y/o las reas en
que est interesado y si los diversos aspectos de la.
valoracin se orientan a aqullos en proporcin
correcta. Esto es lo que se conoce como validez. La
validacin la realiza tm diseador de test recogiendo
datos que apoyen los tipos de inferencias que deben
extraerse a partir de los resultados de lma valoracin
(Cracker y Algina, 1986). El terapeuta ocupacional
debe ser capaz de comprender varios tipos de vali-
dez a fin de revisar los manuales de los test para de-
tectar si los esh1dios pskomtricos han demostrado
que la valoracin tiene un nivel apropiado de vali-
dez. La validacin hadicionahnente se divide en tres
clases: de contenido, de construccin y de criterios
{Cracker & Algina, 1986). Estos tres tipos de validez
se definen en la tabla 5.11.
No existe una medicin de validez reconocida
corno tal, de forn1.a que es habitual que los investi-
gadores hagan una serie de esh1dios para examinar
los distintos aspectos de aqulla (Barhain, 1990).
Por eje1nplo, Baum y Edwards (1993) realizaron
cuatro anlisis para exa.i'11.lllar aspectos de la validez
de la Kitchen Task Assessment {KTA; valoracin de
tareas en la cocina). Se aplic tu1 anlisis de correla-
cin para examinar la relacin entre las seis varia-
bles de la medida, (<los coeficientes de correlacin
0,72-0,84 sugirieron que poda existir una dimensin
.. y que el n1bito cognitivo seleccionado para el KTA
contribuye a la medicin de la ejecucin cognitiva de
la tarea {Bawn y Ed,vards,1993, pg. 433). Se aplic
anlisis de factor para identificar las relaciones co-
munes entre las variables, detern1inar la estructu-
ra interna de stas y establecer el KTA co1no ins-
trumento unidimensional. Se hizo anlisis de
correlacin con otros test publicados vlidos y fia-
bles, tres valoraciones neuropsicolgicas y dos
flu1cionales, para determinar la validez de la cons-
truccin del KTA. Los resultados indicaron que
el KTA, canto test de habilidades cognitivas prc-
ticas, se relaciona con las habilidades cognitivas
n1edidas por [los otros tres] test neuropsicolgi-
cos (Baum y Ed;vards, 1993, pg. 435). La cuarta
investigacin conllev un anlisis de variante
VALORACIN 139
la s.11 Tipos de validez (adaptado a partir de Anastasl, 1988; Bartram, 1990; Crocker y Algina, 1986; Opacich, 1991)
e validez Descripcin
ez del contenido Se refiere al grado en que una valoraci6n mide lo que se supone que mide a juzg_ar por la
adecuacin de su contenido
Se relaciona con la relevancia de las respuestas individuales a les temas de valoracin, ms
que a la aparente relevancia del coritenido del tema de la valoracin
Un constructo es una idea generada a parfa de la imaginacin basada 9(1 informaci(l cientiflca
ez del constructo
segn la que se describe y clasifica una conducta; es una cualidad abstracta o Un fenmeno
que se piensa que explica dicha conducta
La va!idez del constructo expresa el grado en el que una prueba se puede decir que evala el
cons'.ruclo o constructos tericos. ,
la vaiidacin del constructo es necesaria si el terapeuta quiere deducir de la ejecucin del test
de la perso(la grupos de formas de ejecucin qt.<i '.armen un constructo especfico (p. ej., un
tema del test que comprueba la memoria a corto plazo comparada con el constructo global de
la memoria a corto plazo)
Tiene que ver con la eficacia de un test para predecir ia ejecuci_n de ciertas actividades por una
pe1Sona
Medida por comparacin de la ejecucin del test con un criterio que es una medida directa e
indepenctiente de lo que !a valoracin se supone que est diseada para predecir. Tanto la medida
concurrente como predictiva pueden usarse para determinar ta validez asociada a criterios
ara examinar la ejecucin de temas del KTA en a la conclusin de que los test netuopsicolgicos in-
omparadn con fases de la demencia senil de vestigados eran rnoderadamente predictivos de n1e-
po Alzheimer. Los resultados demostraron que didas de habilidades de la vida cotidiana pero que,
el KTA diferencia la ejecucin a lo largo de todas mientras que podran ser vlidos {(para hacer predic-
_las fases de la enfermedad (Bau111 y Ed,vards, ciones sobre una capacidad global del paciente para
1993, pg. 435). fw1.cionar indepe11dientemente, las predicciones [a
Un importante tipo de validez asociada a crite- partir de resultados de test neuropsicolgicosj relati-
rios es la validez predictiva. L, validacin predicti- vas a habilidades fLlndonales de la vida diaria no es-
va se refiere en sentido amplio a la prediccin de tn garantiza.das (Dunn y cols., 1990, pg:_ 103).
criterios de ejecucin, o especficamente a la predic-
cin a lo largo de un intervalo de tiempo (Anastasi, Validez aparente
, 1988). Esto es fundamental para el terapeuta, que a
n1enudo necesita hacer predicciones; por ejemplo, La validez aparente "es la dimensin.de un test
predecir la funcin de lUla persona en una amplia por la que parece que comprueba lo qile se propo-
ganta de actividades con la n1era observacin de ne someter a prueba (Christiansen y Baun1, 1991,
unas cuantas actividades; predecir la funcin de la pg. 851). Los conceptos de validez de contenido y
persona en un entorno diferente, como, por eje1n- validez aparente son sin1ilares pero no deben con-
plo, predecir la funcin de una persona en la cocina fw1drse {Anastasi, 1988). ,1La diferencia es que la
de su casa a partir de la valoracin hecha en la coci- validez aparente se refiere a la aceptabili.dad de un
na del departan1ento de terapia ocupacional; o pre- test por la persona a quien se le aplica, n1ientras que
decir el fundonainiento en el fllf:uro, despus del la validez de contenido se refiere a que el contenido
alta, El terapeuta debe tener cuidado de que las pre- del test sea adecuado a juicio de los profesionales)>
,dicciones hechas a partir de resultados de test espec- (Bartram, 1990, pg. 77). Todas las definiciones de
ficos sean vlidas en otras reas. Por ejemplo, Dutut y validez aparente concuerdan en que el test debe ser
cols. {1990) examinaron la habilidad para predecir las aceptable para la persona testada. Sin en1.bargo, en
habilidades funcionales de la vida diaria mediante la la literahrr.:t las definiciones de validez aparente va-
escala de competencia con1.unitaria (Cornmunity ran en trminos de a quin ms debe parecer vlido
Competence Scale), a partir de test nelrropsicolgicqs el test. Por ejen1plo, Barhan1. (1990, pg. 76) define la
corno la halstead-Reitan Battery. Los autores llegaron validez aparente exclusivamente cotno "el grado en
 140, TCNICAS
que el testado encuenh"a razonable y adecuado el
test. Sin embargo, Cracker y Algina (1968, pg. 223)
amplan la definicin incluyendo a sspersonas profa-
nas o examinadores, mientras que Anastasi (1988,
pg. 144) opina que la validez aparente consiste en
que el test "les parezca vlido" a los examinados, al
personal administrativo que decide aplicarlo y a otros
obsenradores sin entrenamiento trnico>). El terapeu-
ta debe considerar la perspectiva de su servicio para
decidir cul es la mejor definicin de validez aparente
conforn,e a sus propios objetivos.
Validez aparente no es validez en sentido tcni-
co; por tanto, carece de importancia psicomtrica
directa. Sin embargo, la valoracin de la validez es
significativa para los terapeutris ocupacionales por-
que si pretenden que su prctica est centrada en 1a
persona, la percepcin que sta tenga de cualquier
procedimiento evaluativo como relevante tiene im-
portancia. As, algunos autores han criticado el uso
de test basados en te1nas con poco sentido o inters
para el evaluado; por ejemplo, Law (1993, pg. 235)
seala que la perspectivn, los valores y los esfuer-
zos del paciente no se consid~ran, que las valora-
ciones <dienden a punhrnr la ejecucin y subrayar la
cantidad ms que la calidad de la funcin, que
i,pocos instrumentos tienen en cuenta la satisfac-
cin del paciente y que la mayora de las vnlora-
ciones no consideran la cultura, los roles, la fase de
desarrollo y el entorno en que vive el paciente.
Bartram (1990) ha presentado varios argumentos
que aseguran u.na buena validez apnrente. En primer
lugar, una buena validez aparente puede tener efec-
tos indirectos sobre los resultados de la ejecucin de
una personv. facilitando la relacin entre el test y el
evaluado, lo que a su vez aumenta la fiabilidad
(Bartram, 1990, pg. 76). En segundo lugar, conseguir
que la persona se implque en la valoradn al mxi-
mo de su capacidad es fundamental para lograr re-
sultados vlidos y fiables; adems, es ms fcil que
la persona se to1ne en serio actividades que parecen
razonables y comprensibles)) (Bartnun, 1990, pg. 76).
Al revisar test posibles, el terapeuta debe reali7..ar sus
propios estudios de validez ya que hay escasa in~
vestigacin disponible sobre la v_alidez aparente, a
pesar de su probable contribucin a actih1des preva-
lentes hada los test (Anastasi, 1988, pg. 145). Un
ejemplo de estudio de validez es el aportado por La-
V(;!r (1994), que examin la validez aparente del Test
de observacin estructurada sobre la hmcin (Sh1.1e-
tured_ Observa-tional Test of Function [SOTOF]) en
una muestra de 40 personas que haban tenido ap
pleja. Despus de ad1ninistrarles el SOTOF se
hizo una entrevista eshucturada que inclua pre0
tas cerradas y abiertas. Por ejen,plo, se les pregun
iiPara qu piensa usted que es este test?)); Son
tas tareas las que usted suele hacer normalmente.
Le molest que se le pidiera hacer estas tareas?
Qu piensa usted de la valoracin?. Tambin
hicieron preguntas sobre la sensacin de pasar t
test: <(Encontr la valoracin ... fcil, molesta, diver
tida, difcil, aburrida, estresante, til, ir1.teresate, r
lajante, hTelevante?)). Este formato de pregunta pre
sentaba la posibilidad de expresar una experien
negativa sobre el test y pennita dar respuestas a
mativas a un concepto negativo; esto es especialmen
te hnportante cuando se hace investigacin con per;
sonas ancianas, que tienden a mostrarse conformes,
educadas y suelen dar respuestas afirn1ativas.
UTILIDAD CLNICA
Sllnplemente el eco de que un test est bien estan-
darizado, sea vlido y fiable no significa que resulte
til automticamente en el contexto clnico. Muchos
test caros acaban apolillados en los departamentos
de terapia ocupacional por razones prcticas, como
que el terapeuta se d cuenta despus de comprarlo
de que es demasiado largo para administrarlo o de-
masiado voluminoso para trasladarlo. Por tanto, es
ilnportante considerar la utilidad clfrrica de posibles
valoraciones para su servicio. La utilidad clnica
abarca aspectos como el precio, la aceptabilidad, los
requisitos de entrenamiento, el tiempo de adminis-
tracin, la facilidad para transportarlo y aplicarlo
(Janes, 1991; Lav. y Letts, 1989). En la tabla 5.12 se
describ~ estos factores.
SELECCIN DE LA VALORACIN
La decisin de usar una determinada estrategia de
valoracin o test debe ser consciente y basadl. en da-
tos, informacin y razonamiento. Actualmente existe
una amplia oferta de test entte los que un terapeuta
o un servicio de terapia ocupacional pueden elegir.
Es fundamental que el terapeuta escoja los test ms
apropiados para su servido ya qu:e el factor econ-
mico a menudo limita el nmero de test.que un de-
partamento puede cotnprar. En consecuencia, antes
VALORACIN 141
12 Asoectos de utilidad clnica (adaptada a partir de Jones, 1991; Law y Letts, 1989)
Descripcln
Desembolso inicial para comprar el test (puede incluir un manual, formularios, materiales del
test, etc.).
Equipamiento, si no viene con el test
Coste del entrenamiento, si hace falta un entrenamiento adicional
Cualquier suministro que haya de sustituirse para cada valoracin (p. ej., comida para la
valoracin en cocina, papel, etc.)
Coste de la sustitucin de formularios del test si los derechos de autor no permiten
fotocopiarlo
Tiempo necesario para aprender a adm!ristrar el test. Puede oscilar desde la asistencia a un
curso de entrenamiento ai tiempo invertido individua!menle para leer el manual del test y
practicar su administracin
Tiempo requerido para preparar la administracin de! test en cada ocasin (orgariizar el
entorno y los materiales del test, comprar sumnistros, etc.)
Tiempo de administracin del test
Tiempo necesario para puntuar el test e i1terprelar los resultados
la dificultad para que el terapeuta aprenda a adminstrar el test
la dificultad para administrar el test cada vez
, La administracin del test va siendo ms sencilla con la prctica?
Si el evaluador necesita tener una cualificacin especifica o cierto grado de experiencia
Para algunas valoraciones se requiere un entrenamiento especfico
, Facilidad de transportar e! test para admlnistrarlo en otro entorno
Algunos materiales pueden ser pesados o abultar mucho
Si la valoracin se ajusta a la filosola, encuadre terico y prctica dei terapeuta y tiene un
aspecto profesional
Si el test es aceptable para la persona que lo hace, Incluyendo la Importancia que le concede
y si !e produce estrs o ansiedad
Aceptabi!idad para los directores del servicio
Aceptabilidad para observadores profanos, corno los familiares
comprar lm test hay que pensarlo cuidadosamen- Cuadro 5.7 Preguntas para hacer una crftica del test
. Puede obtenerse informacin sobre diversos tes_t
e varias maneras, va sea mediarl.te literah1ra profe- , Cul es el objetivo manifiesto del test?
ional (artculos de ~e-vistas, libros de textos, monua- , Para qu poblacin se ha diseado el test?
s de test, bases de datos en CD-ROtvl e irormacin A qu niveles de funcionamiento se dirige el test?
En qu entornos puede administrarse?
pginas web), hablando con ohos terapeutas q1.1e Es un test estandarizado?
ya usa11 el test o mediante sesiones clnicas y talleres Es un test con normas como referencia o con
de entrenamiento de test Algtmos editores dan char- criterios como referencia?
S es un test con cormas como referencia, la
las y hacen demostraciones y muchos incluso pro- muestra normativa es representativa de las personas
porcionan test de muestra o prestan el test durante un a tas que usted aplica el test?
perodo de pn1eba. Al examinar un test posible Qu sistema de puntuacin se utiliza?
Tene el \est un nivel aceptable de fiabilidad?
para su servido es n1l1y til hacer una crtica deta- Se ha establecido su validez?
1lada del mismo. Ya existen algtmas crticas publi- , Tiene e! test una buena validez aparente?
Tiene el test una buena uiilidad clnica? (p. ej ..
cadas en revistas; por ejemplo, Asber (1996) hizo
tiempo requerido para administracin y puntuacin:
un ndice comentado de muchas valoraciones de coste del manual, materiales y formularios: facilidad
terapia ocupacional. Law y cols. (1999) han publi- de administracin y puntuacin)
cado un CD-RO"tv1 con crticas de 139 medidas pedi- Qu cualificaciones necesita el administrador del
test; se requiere un entrenamiento especifico para
tricas. Si no encuentra una crtica til del test ya he- admnistrario?
cha por otro terapeuta, use la serie de pregt1ntas del
 142 TCNICAS
cuadro 5.7 para guiarse,,en su propio proceso. Una
vez realizada la crtica, istuna sus hallazgos en una
lista de puntos fuertes y dbiles para facilitar la Com-
paracin enhe posibles opciones y ayudarle a adop-
tar su decisin acerca de cul es el test a utilizar ensu
servido o con detenni.nado paciente.
CONCLUSIN
La vuloracin es de capital importancia en la prcti-
ca de fa terapia ocupacional ya que capacita altera-
peuta para:
Describir los problemas ftu1donales de la per-
sona en forma de diagnstico de terapia ocupa-
ciotal. '
Formular lln _pronstico.
Usar el diagnstico de terapia ocupaci.onii.1 y el
pronstico como base para planificar el. trata-
miento.
Contprobar las respestas de la persona dura"nte
el tratamiento. ' validez aparente y utilidad clnica, aderns de una
Valorar la eficacia' de la intervencin (l.aw y
Letts, 1989).
, El encuadre prctico y la naturaleza de la terapia
ocupacional definirn los parmetros del tipo de
valoracin posible. El terapeuta ha de ser pragmti-
co en sus elecciones, pero tainbin exigir mejoras
cuando haya restricciones que planteen limitacio-
nes inaceptables para la calidad de la valoracin
que puede realizarse; una valoracin apreSurada,
}1_ed18 _de rn1.. Jirl1. rara vez es base s1_i;::iPnl~ .1:J.2.ra
.p1~,.,_;J; ..~~_,. ..,,;,_.. t.>:;:it;.c::ic'.ltC c.f:.::z.::.:.
cin del funcionalisn\O htunano puell.e sf coniple-
tarnente 'objetivi y el terapeuta ha de hacer observa-
ciones, hipte:)ii. y juicios cuidadosos que pueden
conllevar ciert grado de error. Por tanto, a fin de
AGRADECTM1E;NTOS
Este captulo e~t dedicado a la memoda de fo. persona
que inspir el caso.del_seor Jones, que falleci
repentinamente micntrils se termlnilb.i este trilbajo, y cuya
identidad se cambi para mantener su anontmato.
Me gustara agradecer la gran influencia qt1e ejercieron
dos compafi.erns terapeutas ocupacionales ala hora de llevlr
a cabo mi pdctica diMia y mlS investigaciones. Dada mi
inexperie:",cia clinica, la encargada de la terapia ocupacional
asegurar que sus valoraciones son lo ms vlidas y
eficaces posible, el terapeuta ocupcionaI debe es-
forzarse en usar valoraciones estandarizadas _si.em-
pre que disponga de ellas.
En el futuro, la profesin necesita dar un giro
desde el empleo de valoraciories no estanda1izadas
"construidas por el terapeuta hada mediciones es-
tandarizadas, bien investigadas y clnicainente ti-
les. En un. contexto poltico que cada vez lncide ms
sobre la calidad, la autoridad cllica y la prctica
basada e11 la evidencia, un mayor uso de Valoracio-
nes estand,u'izadas ayudara a los terapeu.fas a pre-
sentar datos ms objetivos y precisos, as( como a va-
lorar sus intervenciones de forn1a sensible y fi.:ible.
Los terapeutas han de tomarse tie1npo para exam..i-
na.r crticamente todas las valoraciones no estanda-
rizadas usadas en sus departarnentos. Cuando se
halle que dichas valoraciones no estandarizad.as
son inapropiadas para [a prctica futura; los tera-
peutas han de .revisar y ensayar posibles n1edicio-
nes estandarizadas que las sustituyan.
Al elegif valoraciones para un servido, hay que
tener cuidado de que un posible test tenga buena
minuciosa estandarizacin, validez confirmada y
aceptables niveles de fiabilidad. Hay que .recordar
que un test bien adntlnistrado puede ser intil si los
resultados no estn adecuadamente documentados
ni se coll'.parten con el paciente tt otras personas re~
levantes, de forma que al planificar w1a valoracin
hay que tomrse suficiente tien1po para puntuarlo,
intcrpretarlo,escriliir el inforn1e y el feedback. Porl-
tir:rto, la valoracin nunca debe conternplarse como
algo aislado, ya que no es wia finalidad en s misma.
':;: ,::n d :-:.,::.:::~cJ de la
:'.'::-:.;~~~:-~~:ai~~a- p1ili,en1 i.i.,kta.u..in -.il tu,<-1.1..icci::,u1<a y co1b.iderarse
un importante componente del proceso de interven-
cin en su totalidad, la va hacia una valoracin fi~
nal cuando se le da el alta al sujeto del servicio de
t?_rapia ocupacional.
en el Bolingbroke Hospital, Julia Gosden, y la D\1itrict
Ckcupatiunal Thernpist en iNandsworth Health Authority,
!3eryl Steeden, me demostraron !,1 imponancia de una
valot,1_cin estandarlzada, y me animaron il JslStir al curso~
Prueba~flsi:olgicas y a las tcrcas de valoracin del
College of Occupiltional TI1ernpists, as como a Unp!karme
t;n el desarioU.o de procesos de valoracin estndM. A ambas
les estar siempre agradecida.
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CONTENIDOS DEL CAPTULO
Introduccin 145
Significado y relevancia de la actividad
en el rendimiento ocupacional 146
Modelos de anHsis de la actividad 148
Anlisis bsico s_impl 149
Modeles da anlisis detallado 150
Anlisis aplicado -"150
Graduacin de tareas y actividades 153
Tcnicas de graduacin 153
Anlisis de la actividad y del trabajo 155
Macrl'.Janliss de la actividad 156
Anlisis de la actividada nivel medio 156
Mir?anlisS Ge !a actividad 157
A'gradec(miei1to_s 163
Bibliografa 15:3
Otras !e~.t~~~ reomendadas 163
des intrf;~scC2s de u;1a determinada Zlctividal, tarea
Anlisis de la actividad
Marg Foster Joanne Pratt
INTRODUCCIN
Una de las creencias nucleares de la terapia ocupa-
cional es el valor y aplicacin l.e tu1a actividad llena
de sentido, y con un propsito para reducir al mirti-
m9 las limitaciones y alcanzar los objetivos del n;,;di~
miento ocupacional. Si las actividades han de usarse
con este fin, hobr que analizarlas para averiguar su
significado y los elementos que la integran, de forma
que se puedan determinar los requisitos para una
ejecucin fn:d:ffera y su potencial valor teraputico
para conservar o mejorar el rendimiento ocupacio-
nal. La sntesis de los hallazgos capacita al terapeuta
para correlacionar las necesidades del indvtduo con
las deinandas y el potenci'al de la actividad.
L<'l habilii:l;,,.d del terape1.1ta p?.ra realizar un anli~
sis de actividad y la ulterior sntesis, es esencial
para su capacitacin a la hora de aplicar las activi-
dades con un propsito y con precisin, Llorens
(1993). defii:ii_ el anHsis de la. acti_vidad coirto. _un
\JroceS oor e-1 rn,.a n11pripf1 c;,Jib/;,1\p fas Pr6ie"dl:"
u ocupacin respecto a su utilidad para motivar al
paciente y s~tisfacer sus necesidades ocupatjona-
les)). Este anlisis es un proceso complejo y largo,
pero resulta de vital importancia detectar los ele-
mentos a fin de evaluarlos en relacin con los pro-
blemas del individuo y sus necesidades. El anlisis
capacita al terapeuta para:
Con1prender ei significado y la relevancia de la
actividad en el contexto de la calidad de vida y
del rendimiento ocupacional.
Comprender los numerosos elementos de la acti-
vidad, los componentes esenciales de las tareas y
las partes que combina para una ejecucin fruct-
fera.
145
 1"46 TCNICAS
Detectar las habilidades necesarias para realizar
cada elemento de la actividad. Esto capacita al te-
rapeuta para adaptar la actividad a la capacidad
de ejecucin del individuo, a fin de comprender
por qu ciertos elementos presentm1 dificultades,
as como entender el potencial de la tarea a de-
sarrollar o mantener determinadas actividades.
Valorar las necesidades del servicio en trminos
de coste econmico para ver la viabilidad como
instrumento teraputico. Esto puede incluir as-
pectos c01no:
-El espaci requerido para realizar la actividad.
- El coste y disponibilidad de los instrumentos,
equipamiento y dems recursos.
- El tiempo para preparar la actividad y conse-
guir los resultados previsibles.
-Cualquier requisito especfico de salud y seguri-
dad.
- Experiencia del personal y necesidades de en-
trenamiento.
Conten1plar las demandas de la actividad en rela-
cin con el nivel de_ aptitudes del individuo. Esto
requiere considerar las rea;, ftmcionales inclui-
das en la ejecucin de la actividad, las habilida-
des bsicas de! individuo y sus lnitaciones para
la ejecucin. Tambin incluye el potencial de la
actividad para ser desglosada en elementos y cla-
sificada de acuerdo con las necesidades del pa-
ciente.
Este caph1lo trata sobre el significado y relevancia
de la actividad en el rendimiento ocupacional, per-
fila diversos mtodos de anlisis de actividad y
describe n1odos de abordaje_a nivel macro y 111icro,
para usarlos como un marco de comprensin del
papel de la actividad en la ejecucin del trabajo,
SIGNIFICADO Y RELEVANCIA
DE LA ACTIVIDAD EN
EL RENDIMIENTO OCUPACIONAL
El elemento central de la terapia ocupacional es la
con,prensin del rendimiento ocupacional. Cada
ocupacin consta de una serie de actividades com-
binadas por ejen,plo, las tareas domsticas con-
sisten en cocinar, limpiar, hacer la colada, ocupar-
se. de los arreglos de la casa y cuidar a los nios.
Cada una de estas actividades, a su_ vez, ,consiste
. en una serie de tareas distintas: la colada incluye
recoger y clasificar la ropa, usar la lavadora (tare
que tambin incluye diversos ele1nentos), colga1;
la ropa en el tendedero o usar una mquina seca~
dora y, por lti1no, planchar y doblar la ropa lim~:
pia. Para realizar con xto las tareas del hogar un'
indviduo ha de:
Tener unas aptitudes bsicas de tipo fsico, psico-
lgico, cognitivo, sensorial y en otras reas de eje-
cucin para desempear la tarea de forma acepta-
ble.
o Tener la habilidad de establecer una secuencia l-
gica de los elementos que co1nponen la tarea.
Ser capaz de conlbi..nar las tareas dentro de un pa-
trn significativo para conseguir una ejecucin sa-
tisfactoria de la actividad.
" Ser capaz de llevar a cabo la actividad en un gra-
do suficiente de rendimiento funcional como par-
te de las tareas domsticas.
Los hun1anos.son seres esenciahnente activos. Al-
gunas actividades, conio levantarse de la cama, son
elementos habituales de la vida diaria que se reali-
zan como parte de la rutina cotidiana. Otras activi-
dades tienen que ver con los roles desempeados
por el individuo, tales como ama de casa, trabaja-
dor, estudiante, etc., dentro de los cuales el desem-
peo de tareas y actividades depender de los re-
quisitos que el individuo considere aplicables a
cada rol. El significado atribuido a esas actividades
y la normativa con que se llevan a cabo frecttnte-
mente tienen que ver con el valor y la importancia
atribuidos al rol en cuestin. La eleccin de una ac-
tividad, as'. como la forma en que se realiza, puede
estar influida por normas culturales o por las ex-
pectativas del individuo o de personas relevantes
para l, o por condicionantes del entorno (v. tabla
6.1). Henderson y cols. (1991) consideran que el
propsito y significado de las actividades son atri-
butos de las personas ms que de las actividades en
s mismas. Golledge (1998) present diversas defi-
niciones y significados de ocupacin, actividad con
prop6:5ito y actividad en relacin a la prctica tera-
putica. \'Vilcock (1998) explor las relaciones entre
ocupacin y salud, llegando a la conclusin de que
la salud y el bienestar son consecuencia de estar
en sintona con nuestra naturaleza ocupacional.
Para sentirse saludable y a gusto (... ) hay que ocu-
parse en algo que tenga un significado y que su-
ponga un equilibrio entre capacidades, que aporte
oporlunidades ptimas para el deseable crecimien-
to del individuo y el gn1po, y que sea suficiente~
ANLISIS DE LA ACTIVIDAD 147
la 6.1 Influencias culturales sobre la ejecucin
actividades (tomada de Christiansen y Baum, 1991)
Factores que intervienen
Lugar de nacimiento: dialecto, localismos,
La actividad
lengua principal; clima, recursos
Puede est
naturales, dieta bsica
aprenderse relacionada
con la vda
Caracteristicas del entorno en tanto
cotidiana
que medio urbano o rural: aspectos
econmicos, sociales y de salud,
incluyendo tipo de alojamiento y
propiedades; camcteristicas
de la poblacin y orgen tnico de Est controlada Se implica
la misma, etc. y orientada en e: proceso
par factores de hacer
Estructura: si existe una estwcturacin socioculturales
de roles y ei grado en que est definida; y del entorno
estilo de vida y equiiibrio de Es caracteristca
productividad; Upo de ocio, cuidados de ia existencia
personales, etc. humana
y necesaria
tica de su trabajo y empleo dei tiempo: para la
sensacin y definicin del espacio supervivencia
personal; mecanismos de adaptacin;
formas de expresar las emociones;
seleccn de rol
Flg. 6.1 Importancia y relevancia de la actividad en la vida
cotidiana.
mente .flexible para cambiar conforme al contexto y
la eleccin. Cynkin y Robinson (1990) afirmaron
que las actividades <(distinguen tanto nuestra co- propsitos personales en cada uno de los extremos
n1n naturaleza humana como nuestra faceta de in- del diagrama.
dividuos>) y describieron las caractersticas distinti- Al valorar el uso teraputico de una actividad, el
vas de la actividad como (v. fig. 6.1): terapeuta tainbin debe tener claro el propsito
o Una serie de operaciones realizadas como parte para el que se aplica es para satisfacer la necesidad
de la vida diaria. de autocuidado del individuo, sus tareas de rol o su
Q Constitutivas del proceso de hacer. calidad de vida?, o se usa.para mejorar un rea de-
o Especficas y necesarias en la existencia humana. tenninada de disfuncin mediante acciones, tareas
Reguladas socialn1ente. o conductas especficas? ,,,
o Susceptibles de ser aprendidas. El terapeuta debe ser capaz de analizar la acti-
Si el terapeuta va a usar en sus intervenciones acti- vidad a fin de identificar las tareas involucradas, la
vidades significativas con un propsito, necesita forma en que stas pueden realizarse, las habili-
ser consciente del valor de la actividad para el in- dades esenciales para una ejecucin productiva y
dividuo en cuestin, de la ilnportancia de la mis- la manera en que se c:on1binan esas tareas en el
ma en el contexto de la vida cotidiana del sujeto y conjunto de la actividad. La sntesis de estos datos
conocer las tareas especficas, tcnicas y niveles de junto con el significado personal, la relevancia y la
ejecucin que el individuo desea alcanzar. Hage- situacin y necesidades del individuo, ayuda al
dorn (2000) sugiere utilizar un dagrama radial o proceso de asignar a la persona una actividad ade-
mapa mental para identificar el significado y el cuada. Nelson (1996) afirm que el uso de una
propsito individuales. La actividad se coloca en sntesis ocupacional para favorecer la ocupacin
el centro del diagrama y, mediante preguntas del teraputica, es el proceso que mejor distingue la te-
estilo de <(qu encuentra en esta actividad?),, rapia ocupacional co1110 profesin de otras profe-
por qu la hace?,), el terapeuta y el individuo siones)>. En consecuencia es una herramienta fun-
van generando un diagrama radial con razones y damental usada frecuentemente en todas las fases
 148 TCNICAS
de la terapia: valoracin, planificacin, interven-
cin y evaluacin. El terapeuta aplica su habilidad
evaluativa para identificar las actividades implica-
das en los papeles del individuo. La comprensin
de las tareas que definen tales actividades y las ca-
pacidades requeridas para llevarlas a cabo con xi-
to, se usarn, junto con su evaluacin especifica de
los puntos fuertes y dbiles de la persona, para de-
terminar dnde pueden surgir problemas de ejecu-
cin. Una evaluacin funcional de la tarea puede
proporcionar ms infonnacin sobre los niveles de
ejecucin. Comprender la importancia de la activi-
dad en la vida del individuo y su peculiar nivel de
capacidades, ser la base para planificar y estable-
cer prioridades. La intervencin se alienta a enfo-
car las den1andas de lc1 tarea, de forma que el suje-
to u otras personas puedan llevar a cabo la
actividad con xito. La realizacin fructfera de
ciertas tareas puede ser un fin por s ntismo, al
conseguirse un nivel satisfactorio de ejecucin
para detenninado individuo. Sin embargo, l<1s ta-
reas y actividades tambin se }'.rueden utilizar para
desarrollar los atributos especficos que contribui-
rn a muchas actividades diferentes. Dichos atri-
butos se pueden desarrollar a travs de medios es-
Debe tener sentido
y relevancia
'"j'""'""'
Debe hacerse
con la cooperacin y
consentimiento del sujeto
y alectac se imicic ecii,e
Debe mantener
/a funcin y prevenir
la disfuncin
~ .
~ hacia un
Fig. 6.2 Caractersticas especffcas de actvidaCes
apropiadas para usar en terapia ocupacional.
pecficos escalonados, conforme a las exige
de la tarea y dficit funcional del individuo.
conseguir esto, el terapeuta debera haber ide
cado el nivel de ejecucin del sujeto y ser exp
respecto a lo que cada fase exige en cuanto a
lidades anatmicas, fisiolgicas, psicolgicas,
sitivas y cognitivas. A partir de esta informac
la tarea puede graduarse para mejorar el nive
ejecucin del individuo y cambiarse de acuer
niveles crecientes de actividad o, en casos de e
medad progresiva, modificar las tareas para
tener el xto acomodndose al deterioro fundo
(v. fig. 6.2).
MODELOS DE ANLISIS
DE LA ACTIVIDAD
Hay una serie de modelos de anlisis de activi
El anlisis bsico simple tlene en cuenta el prop'
esencial de la actividad y cmo y dnde pued
varse a cabo. Los anlisis con1plejos ms detall
exploran las habilidades especficas requeridas
desempear cada tarea individual, y considera 1
Debe motivar
al Individuo
Debe reflejar los
roles Y tareas vitales
INDIVIDUO deJidco
Debe ser apropiada
a la edad. Debe ser
graduable
Debe ?irgirse ~ servir. Opcional "'conge!arlo
/"
propsito u
objetivo claro
ANUSJS DE LA ACTIVIDAD 149
iones que pueden darse y la forma en que s~ simple y oha ms con1p1eja de anlisis, y se termina-
edifican las habilidades bsicas necesarias. r considerando el anlisis aplicado en la prctica.
on (2000) denomina a este fonnato (,anlisis
emanda. Adems, el anlisis puede utili;o:ar-
ANLISIS BSICO SIMPLE
considerar la aplicacin espefica de la acti-
a las necesidades del individuo o con fines te- Esta forma de anlisis tiene en cuenta aspectos bsi-
os: i,anlisis aplicado. El terapeuta utiliza cos relativos al propsito esencial de la actividad.
las forn1as de anlisis en diferentes mon1entos, Con frecuencia es el precursor de un anlisis n1s
1diendo de la situacin. Si se piensa introducir detallado de los componentes especficos de una ac-
tividad en unc1 unidad determinada, el terapeu- tividad. Es la base para considerar el potencial de la
de considerar los requisitos de la actividad en actividad con fines teraputicos. Los aspectos que
inos de materiales y equipo, as como el poten- se tienen en cuenta en esta forma simple de anlisis
specf:ico de la actividad en trffilnos de qu ha- son qu, por qu, dnde, cundo, cmo y quin eje-
ades puede ofrecer, y relacionar esto con las ne- cuta la actividad (v. tabla 6.2).
ades del individuo con el que el terapeuta est " Qu es la actividad? Est relacionada con otras
jando, el objetivo de sus intervenciones y el
actividades? De qu forma? Es una actividad
o de referencia, abordaje y tcnica que pueda simple o compleja? Puede dividirse en tareas es-
. En la siguiente seccin se tratar una forma pecficas?
6.2 Anlisis bsico simple de hacer un pastel
Posibles respueslas
~~~~~~~~~~~~
La actividad se relaciona con otras actividades? Vnculos con otras actividades culinarias
Depende del tipo de pastel; relativamente compleja en la mayora de los
casos
uede dividirse en tareas especficas? S; tiene una serie de fases que pueden realizarse por separado (vase
ms abajo Cmo se hace?)
Por qu se hace !a actividad? Se relaciona con un papel en la vida, una actividad de la vida cotidiana,
trabajo, placer
Hacer un pastel para comer o servrselo a otras personas
Tarea domstica del ama de casa, trabajo en una cocina, habilidad
social
Puede obtenerse un beneficio teraputico? Da la ooortunidad de satisfacer las necesidades de la persona en el
plano lisico, psicolgico, cognitiva, cultural y social
, Dnde se lleva a cabo? En la cocina
Qu lugar hace fa!ta? Una cocina adecuada que simule las necesidades de la persona
Qu instrumentos se necesitan? Horno, utensilios de cocina. libro de recetas. ingredientes
4. Cundo se hace? Ninguna hora concreta del dia
Es una actividad regular? Los cocineros lo hacen de forma regular, los albailes menos
Es una actividad ocasonar pero necesaria? No es esencial para el ama de casa (puede comprar el pastel). pero
aporta satisfaccin. Puede tenw un significado social
5. Cmo se hace? Se elige una receta. se compran los ingredientes, se calienta el horno a
la temperatura apropiada, se pesan los ingredientes por separado, se
mezclan en el orden adecuado, se pasa la mezcla al molde o moldes de
pastel, se mete al horno el tiempo necesario, se saca del horno y se
deja enfriar, se !avan los utensilios, se pasa el pastel a una bandeja de
6. Quin participa? Puede hacerse solo o en grupo, corno actividad compartida o paralela
Pueden hacerlo personas de cualquier gnero, edad y cultura
No hace falta 111.s que una persona para realizarlo
 150 TNlCAS
Por qu se hace !a actividad? Cual es el objeti-
vo esencial? Cttal es la nalidad de realizarla?
Es esencial para las ocupaciones diarias.o est
indicada para LU1 beneficio teraputico espec-
fico?
Dnde se realiza? La actividad suele llevarse a
cabo en tm lugar especfico? La eleccin y adap-
tacin del entorno influir significativil111.ente e11.
el xito de la actividad? Se trata de un entorno
adecuado fcilinente accesible para la prctica
con los utensilios y materiales necesarios?
Cundo suele llevarse a cabo? Es una actividad
regular que se realiza en un momento determina-
C.o del da_. o de la senlana? Es una actividad oca-
sional perO necesaria? Son necesarias ciertas ac-
ciones especificas antes o despus de la actividad
para completarla con xito?
Cmo se lleva a cabo la actividad? Cules son
las tareas, fases y secuencias esenciales dentro
de la activid.asl? Cuanto tiempo taida en reali-
zarse la actividad? Es tm proceso continuo o
con interrupciones o perdos de descanso?
Qu atributos personales especficos son nece-
sarios para el xito? De tipo motor, sensorial,
cognitivo, psicolgico, etc.? La actividad con-
lleva algn riesgo inherente?
0
Quin est implicado enla realizacin de la act-
. vidad?- La actividad requiere slo una persona o
son necesarias varias para llevarla a cabo? Si ha-
cen falta varias personas, qu parte desempeii.an
en !a ejecucin de la actividad? Requieren tam-
bin habilidades especficas?
MODELOS DE ANLISIS DETALLADO
E~ct.1s modelos sedescriben en ntuchOS textOiryva::
ran solamente confonne a la preferencia del autor
y et enfoque del texto. El anlisis detallado desgra-
na las demandas de la actividad o la tarea en tr-
minos de las secuencias y elementos necesarios
para llevarla a cabo satisfactoriamente, entre ios
que se cuenta...""t las exigencias fsicas, sensoriales,
cognitivas, sociales, emocionales y culturales de la
3.ctivida& En el cuadro 6.1 se n1uestra ttti. ejemplo
de anlisis detallado.
El anlisis puede basarse en un 1ntodo particu-
lar de llevar a cabo la ta.rea, pero cuando es proba-
ble- que haya variaciones de la tcnica, el anlisis
detallado debe tener en cue..'lta la forma ell que ta-
les variaciones pueden modificar los requisitos b-
sicos. Por ejemplo, al analizar la actividad de en-
trar o salir del bao, las demandas de coordLrtacin
motriz sern notablem~nte diferentes dependien-
do de si el individuo salta el borde de la ba.f1era
para entrar de pie, si se agarra a un asLdero del
bafio o si se sienta en el borde y l11ete las piernas en
el agua. Igualmente la ejecucin de la i'.ctividad, sn
significado y relevancia, pueden variar notable-
1nente debido a factores como el' gnero, la edad o
la cultura. Cynkin y Robinson (1990) se refieren a
esto corno variaciones del acton,, que deben for-
nlil.r parte esencial de cualquier anlisis de activi-
dad o tarea, a fin de comprender los mtodos y
signficados individuales peculiares, as como r;,
<lucir al mti1no los prejuicios o los juicios de va-
lor respecto a la validez o acierto de una tcnica o
actitud.
El anlisis detallado de la de1nanda aporta una
comprensin de la con1plejidad de la tareil'o actvi-
dad, y es la base para considerar la aplicacin de la
actividad con fines teraputicos. Comparar las de-
mandas de las tareas con los atributos o puntos
dbiles de una persona tambin permite al tera-
peuta. cornprender por qu ciertas actividades o ta-
reas pueden plantear dificultade_s especiales para
ciertos individuos.
ANLISIS APLICADO
Tiene en cuenta fo aplicacin de Ia actividad con fi-
nes teraputicos. En el anlisis aplicado se utiliza
el anlisis sllnple y detallado jt.Ulto con el encuadre
del entorno, las necesidades del usuario del servi-
cio y los n1odelos y ntarcos de referencia preferidos
u;;aclvs en el contexto.-E:..1e ivs u.:'.ores comunes
c_ue"s"itilp'lican en casi tdas las situaciones cuando
se tiene en cuenta !a aplicacin terapLttica cabe in-
duir {v. tabla 6.3):
El entorno en que se desarrolla Ia actividad, in-
;duyendo espacio y equipo, as corno su disponi-
bilidad. Igual.mente, el terapettta debe conside-
rar el entorno generado por la actividad, es decir,
la relevancia, valor, i...inportancia y prioridad que
el individuo o su grupo sociocultural dan~ la ac-
yvidad en cuestin. El entorno tambin puede
j.gar, un papel para dar forma y dirigir una acti-
vidad; por ejemplo, Ia interaccin con un encua-
dre dl:!te'nrlillado, la negociacin del diseo del
entorno y. _-1 equipo correspondiente, o la fami-
liarid.d con su orientacin y de1nandas.
cuadro 6.i Anlisis detallado de !a demanda
una vez definidos el objetivo, la secuencia y !a duracin de
la actividad, as como el espacio, instrumentos y materiales
necesarios, puede que haga falta plantearse alguna de las
siguientes preguntas, precisando cmo, cundo y dnde
son necesarias ciertas habilldades o cambios de la
demanda, y les requisitos para rea/izar' la actividad.
Habilidades fsicas
Posicin
Cual es la posicin de comienzo de la actividad:
sentado, de pie, tumbado?
Cualquier cambio qua tenga lugar durante la secuencia
d ejecucin de \a actividad.
Movimientos
Qu articulaciones participan y qu movimientos
entran en juego?
Qu grupos de msculos participan_ en determinadas
fases?
Qu gama de movimientos especficos son necesarios
para cada articulacin?
La accin es unilateral o bilateral?
Ei movimiento requerido es:
- activo, esttico o pasivo?
- repetitivo, asistido o de resistencia?
- rpido o lento, uniforme o irregular?
Fuerza
La actividad requiere un grado elevado, moderado o
bajo de fortaleza muscular?
El esfuerzo es continuo o intermitente?
La actividad requiere un grado elevado, moderado o
bajo de resis1enda?
Coordinacin
La actividad requiere una coordinacin motriz grosera
o fina?
La coorctnacin es unilateral o bilateral?
Dnde tieneiugar ia coordinacin: mano/mano,
mano/oos, miembros inferiores?
Funcin manual
La actlvidad requiere asideros, de tipo cilfndrico,
redondo, un asa, plano, en forma de pinzas o de
t!;:,r:de'.'. _
,:.JJ,.,<:, ;;~2.:!:: '.:-:: ::'-::'.~:z:i ~~ :a :-m,..<::;iu!acin e,::
necesaria?
Son necesarias las dos manos por igual?
Hablidades sensoriales y perceptivas
La actividad requiere visin corta y/o de larga
distancia, reconocimiento del color?
Audicin. Es necesario or para identificar sonidos,
tonos o determinado volumen?
Gusto. La actividad exige !a capacidad de discriminar
sabores?
Las emociones que puede despertar la actividad.
Cmo motiva la actividad al individuo? Puede
contribuir a la eficacia personal? Es probable que
la actividad' estimule sentimientos negativos, que
impedirn el progreso en ciertos individuos?
ANLISIS DE LA ACTIVIDAD 151
O!!ato. Es necesaria la capacidad de diferenciar
olores?
Tacto. La actividad requiere _sensaciones finas o
groseras? . :,-,,
Es necesario difersnc:ar For,11as, texturas o
temperaturas? _: _::
Son necesarias la percep_kn estBfeognsica,
propioceptiva o vestibular?
Habildades cognitivas
El nivel de pensamiento _es,}-;oncreto o abstracto?
Qu nivet de concentracrn requiere la activ1oad? Es
constante o cambiante?
Se necesita memoria a corto plazo, a largo plazo o de
procesamier1to?
Son necesarias habilidades organizativas,
pensamiento iglco, planificacin, toma de decisiones,
resolucin de problemas?
Hacen falta habilidades numricas o de lectura?
La actividad conlleva reconocimi6r.to temporal y
habilidades de control del tiempo?
Qu nivel de responsabilidd y control mplica la
actividad?
Exsle ocasin de usar Ja imaginacin,_ la creatividad o
ia improvisacin?
Habll!dades de Interaccin socia!
la actividad se realiza con otras personas?
La interaccin es formal o informal, cooperativa,
competf11a, paralela o da coparticipacin?
Qu formas de comunicacin entran en juego?:
- receptiva: escuchar e interpretar?
- expresiva: verbal, escrita, tecnolgico.?
- no verbal, tacto?
la actividad implica atender a otros mediante debate o
negociacin?
Habilidades emocionales -,,
La actividad requiere introsP'eccin o capacidad de
expresin?
Las actitudes o los valores so_n inhererites a !a
actividad? '
Es probable que la activda\:!-Piantee coflfiic;o,
.:co;:;esidad de :;aaii_;ar !os seritim!en:os, ::r~b:::. d:,.
-~~"'"'--"' - l(:n-C,'Q,l ,!.s ,-i?
La actividad exige paciencia. ma;1ejo de los impulso:fo
autocontr9I?
Demandas culturales
La actividad es especifica de ciertos grupos cultumles
en cuanto a gnero, etnia, clase social o edad?
Cul es el significado simblico ~ciocultural de la
actividad?
La actividad requiere valores culturales, abordajes o
tcnicas particulares?
Cmo se asocia la. actividad con los intereses, va~
lores y roles de !a persona?
La adecuacin de la actividad a la edad cronolgi-
ca y la fase de desarrollo del individuo, al margen
de sus problemas, de forma que le permita apren-
 152 TCNICAS ANUS!S DE LA ACTIVIDAD 153

Tabla 6.3 Factores a considerar eri el anlisis aplicado der o volver a aprender habilidades y conductas equipo y material convenientes a precios razona- cognitivas, etc., de la persona, cambian gradual*
Factores a considerar Aspectos a tener en cuerita adecuadas a su edad y rol. bles, si se va a producir un artculo completo, el mente a fin de realizar la tarea. Sea cual sea la for-
La adecuacin de la actividad al gnero de la per- tiempo disponible por el individuo para realizar ma de graduadn el terapeuta debe seguir las si-
Entorno de la actividad Disponibilidad, relevancia, impacto sona. Ello depende de los m1.tecedentes sociocll!- la actividad y los costes para la persona, tanto en guientes reglas:
sobre la actividad/individuo
turales del individuo, de si hay ciertas actividades el contexto teraputico como fuera, por ejemplo La tarea debe favorecer y mantener una buena
Emociones generadas Motivacin, contribucin a la eficacia
por !a actividad personal. sentimientos negativos,
consideradas especificas de u!1 gnero dentro de en un dub deportivo. postura.
relacin co11 intereses, rotes y su grupo cultural o social, o si por el contrario es La seguridad de !.a actividad. Si bien casi todas las Las modificaciones deben ajustarse a las regula-
valores del individuo posible tm abordaje ms amplio y flexble de par~ actividades conllevan cierto riesgo, gracias a ciones en materia de salud y seguridad.
Adecuacin Edad, fase de desarrollo, gnero, ticipacin en determinadas actividades. las regulaciones en 1nateria de salud y seguridad El individuo debe conocer y comprender por qu
antecedentes socioculturales.
Necesidades individuales, La adaptabilidad de la <1ciividad. Este aspecto es la persona en terapia ocupacional puede esperar se le pide que realice la actividad de una forma
necesidades personales y muy importante si se logra hacer un uso ptimo que aqullas se reduzcan al mnimo, es decir, el detenninada, que puede ser distinta de la norma.
disfvncionales de L Puede modificarse o graduarse la activi- entorno debe estar tan libre de riesgos como sea - La modificacin o adaptacin ha de mantener tm
Adaptabilidad Modificacin y/o graduacin de dad hasta cub1ir un an1plio rango de requisitos de posible, y las tcnicas de Intervencin deben ser efecto ms positivo que negativo sobre el indivi-
oportunidades
Uso con diversos modelos/marcos de ejecucin ocupacional del individuo? Puede seguras tanto para el individuo como para el tera- duo.
referencia/abordaje usarse con diversos modelos, marcos de referen- peuta_ Sin embargo, la. situacin variar en fun- El terapeuta debe considerar el tiempo necesaro
Valor ocupacional Uso como parte del cuidado de s cia y fonnas de intervencin (v. tabla 6.4). Es con- cin del lugar; la legislacin y las normas determi- de modificacin, la supervisin requerida mien~
mismo. tareas de rol, ocio. veniente tanto para intervenciones individuales
Posibilidad de transferir a otro
narn las diferentes medidas de seguridad en tras se desarrolla la actividad y el mantenimiento
contexto las habilidades como para trabajo en grupo? cada sitio concreto. de cualquier actividad adaptada.
aprendidas El grado_ de aplicacin ocupacional de la terapia. El El tiempo necesario para completar la activi-
Coste Equipo, material, entrenamento. uso potencial de las habilidades adquiridas en lo to- r'!.'l,i, E1 terapeuta debe analizar el factor temporal
Coste para ei individue de una
Tcnicas de graduacin
cante a cuidados de s mismo, tarPas sociales o de para dar por acabada la actividad en su totalidad,
actividad continuada despus del
entrenamiento rol y actividades de ocio, y la posibilidad de transfe- y el tiempo que hace falta para cada elemento y Para graduar la actividad se emplean una serie de
Seguridad Riesgos, niveles de riesgo, seguridad rirlas a otros contextos. tarea espeficos. En lugares en que se tienda a dar tcncas diversas, dependiendo del rea de carnbio
y riesgos de manejo Los costes de la actividad para el servicio y el altas anticipadas, algunas actividades no sern re- requerida.
Tiempo Tiempo para que ei individuo acabe usuario. La intervencin debe tener una buena re- comendables porque el individuo tendr poco
la tarea. Nivel de supervisin lacin coste-eficacfa en cuanto al tiempo emplea-
requerido por parte del terapeuta u
tiempo para recibir terapia. Tanto para individuos Posicin
otras personas do por el personal y los recursos del servicio. los como para grupos, hay que detectar las necesida-
factores a considerar incluyen si se dispone de des especficas y establecer prioridades a la hora Al cambiar la posicin de la persona en relacin a la
de determinar la conveniencia de determinadas actividad y los accesorios, pueden modificarse re-
tareas o actividades. quisitos especificas relativos al rango de movimien-
Tabla 6.4 Anlisis aplicado: Un ejempio ilustrativo del uso de ia jardinera desde tres abordajes dls!intos
to y eq1librio. La posicin puede cambiarse para
Actividad Tarea Abordaje Objetivolfinalk!ad Graduacin de tareas y actividades ampliar gradualmente el rango de un movimiento
especfico o para facilitar cambios en el equilibrio.
Trasplantar lievar cajones de semilleros Blomecnico Mejorar fortaleza muscular y gama de movlrnieritos
semilleros a una balda del En muchos casos, parte de la aplicacin de ia acti- Cambiar de la posicin de sentado a estar de pie va-
NeurodeSrCllC vicla et !c,s i'iecssidci.des 1.dvt<iuales nc,.fut:11.r riari1 signi[ic:..t;,a.-:..e"t;::-!os rcqisit;:.,:; C:.- 2q-,,'.\.t-,<0;o,:-
Cognitivo Conciencia espacial y de secuencia pam encontrar la
- , una graiacin. liradua:r--1a cttv1dad, en ef sn- yla extensmn a.e la zona d trbajo, ya sea VrtiCal u:--_-:- -
balda del invernadero a partir de instrucciones do de aumentar o disminuir progresivamente las horizontahnente, aadir a la gama de movimien-
verbales demandas del individuo, pernte al terapeuta tos demandis para las articulaciones de los miem~
Pasar las semillas Biomecnicc Mejorar la capacidad de hacer pinza y movimientos
ajustar la actividad a la mxima capacidad de la bros superiores.
groseros de agarre con la mano persona, sus necesidades espeficas y sus cir-
cunstancias particulares. La actividad ha de con- Resistencia
Neurodesarrollo Mejorar el equilibrio de la activldad manual constante
en ambas manos servar relevancia y carcter prctico, de forma que
los ajustes deben hacerse para m.otivar a la perso- Alterar la resistencia de una actividad varia la de-
Cognitivo Secuencia y recuenio de semillas y macetas
na a continuar partictpando, mantener la n1ejorfa manda de tensin muscular. La resistencia natural
Regar las semillas Bicmecnico Fortaleza de agarre al sostener la regadera o adaptar la tarea ar' deterioro. El terapeuta debe se produce rrtediante el uso gradual y la manipula-
Neurodesarrollo Equilibrio mientras se riega
tener en cuenta s el mtodo de graduadn est cin de un equipo olmos instntmentos 111.s pesa-
USo de ambas manes centrado en la actividad, de n1anera que la tarea dos, o mediante una resistencia aumentada ofreci-
Controlar el riego en s misma se grada para satisfacer 1u1.a necesi* da por los materiales empleados, por ejemplo,
Cognitivo Decidir. l5rcantidad de agua de riego y dnde regar dad particular, o bien se centra en la persona, en serrar o lijar una madera dura o mezclar los ingre-
cuyo caso el rango de movimiento, las habilidades dientes de un pastel de frutas, ofrece ms resisten-
 154 TCNICAS
cia que lijar madera blanda o batir la mezcla para
bizcocho. La reduccin gradual del apoyo debido
a la gravedad, y la aplicacn de resistencia rtifi-
cial 1ned.iante la adicin de frenos, pesos o resortes,
rue los que el individuo debe trabajar nts fuerte,
va aumentando progresivamente la derrianda de
tensin muscular para lograr una ejecucin fnti::t-
fera.
Resistencia
Una cuidadosa graduacin de este aspecto va
atw1entando la tolerancia a la actividad. Puede ha-
cerse de diversas fonnas: en1pezando con activida-
des ligeras, el progran1.a puede irse aumentando
gradualmente, hasta que la persona sea capaz de
realizar Wl. trabajo ms pesado c01orme a sus ne-
cesidades; aumentando el tie1npo de actividad
tambin se incrernenta la tolerancia a la actividad,
as por ejernplo, au;nentando el nmero de sesio-
nes dentro de un caleltdario previsto. Esta segunda
forma de graduacin se usa frecuenteinente para
aumentar La resister:cia hasta satisfacer las exigen-
cias de un empleo.
Destreza
Aurnentar los requisitos de 1nanipuladn de la acti-
vidad permite desarrollar n1ayor destreza. Las ac-
tividades que requieren movim.i.entos cada vez ms
fin.os exi.gen precisin y control. El trabajo con el te-
clado del ordenador, as como Lu1.a serie de juegos
teraputicos, pueden usarse especilica1ne..,ite para
desarrollar la destreza de los dedos y los m\-i.mien-
tos f1 .0,-___,:J,_, sgctrre.. La,.::t.'&~tk:.::.i.n del tietnpo de .e:,-~
~;:;s. J.::t:, ::,<.,;:_,.;.; i.Uci.il.lpulaivas firw;;, nu ;;,~u i.nGe-
menta el nivel de destreza, sino que tambin puede
servir para aumentar la velocidad.
Coordinacin
Junto con La mejora de ll destreza el aumento gra-
dual de la demanda de movimientos suaves y la
.reduccin de los bruscos au1nenta el control mo-
triz. Dependiendo de las necesidades del indi-
viduo en sus ctividades cotidianas puede ser ne-
cesario red1.tcir poco a poco las actividades que se
centran en habilidades 1notoras bn1scas e ir aumen-
tando las que exigen mayor delicadeza de movi-
rnientc.s.
Movilidad
Puede comenzarse adiestrando la capacidad de
cambiar de tma posicin de sentad.o a otra, por
ejeinplo, pasar de la cama a up,a silla y de la silla al
bao. Conforme mejora el equilibrio y la fortaleza
de los mllsculos de las piernas puede irse ejercitan-
do gradualmente el estar de pie y el canUnar, posi-
ble1nente junto con actividades de fisioterapia. Al
aumentar el tiempo que se est de pie sin apoyarse
en 1.ma silla u otro instn.unento ad hoc,se favorece
que las extremidades inferiores vayan soportando
rns peso. Esta actividad puede graduarse cam-
biando el peso de Lu1a pierna a otra, cogiendo ob-
jetos de una nwsa o llna estantera, antes de empe-
zar a andar de un sitio a otro. En el ltin10 grado
del ejercido se ampla la distancia a recorrer an-
dmdo, se pueden utilzar esca.Iones o escaleras o,
cuando sea. conveniente, caminar por una superfi-
cie desigual como un sendero de grava o csped
en un jardn.
Sensacn y percepcin
Allilque estas dos aspectos son muy distintos, el
mtodo de graduar su mejora puede ser similar.
Para graduar la mejora de la conci.enc_ia sensoria!
puede empezarse con cosas notablemente muy di-
ferentes e ir reduciendo poco a poco la diferencia;
por ejen1plo, el terapeuta puede empezar con rnate-
riales de diferentes texturas y, conforn1e va mejo-
rando la sensibilidad, ir aumentando la sintllitud
entre ellos, de fonna que la perSona tenga que usar
una habilidad discrinlinat:iva mayor para d.ifere.n-
ci:,rlos.- Tl.::nicas sinillares puedo, ,,;licru:sc par:: el
cie~df.cilu de habilidctll.ef:> perucpcivas, sobre todo en
reas como la constancia de forma, la discrimina-
cin de suelos diferentes y el reconocimiento de co-
lores.
Graduacin acorde al desarrollo
En ciertas reas puede ser necesario hacer la gra-
duacin de acuerdo a la secuencia del desarrollo
normal; por ejemplo, la persona debe ser capaz de
sentarse derecha antes de ponerse de pie, y perma-
necer.de pie antes de ser capaz de andar. Esto es im-
portari.te para personas con dficit neurolgico, que
pueden ri:ei;;es_itar aprender o volver a aprender pa~
trones norrl!.ates de movimiento.
Habilidades cogntivas
Pueden graduarse mediante actividades que exijan
niveles cognitivos progresivamente tnayores. Acle~
mils de las tareas que demandan cualidad.es espec-
ficas respecto a nmeros o lectura, tambin pueden
aplicarse actividades que involucren la atencin, la
memoria y la concentracin. Las habilidades cogni-
tivas tambin se pueden graduar mediante activi-
dades que exijan una creciente capacidad de elec-
cin y decisin, en las que el individuo ha de
valorar opciones para hacer juicios y tomar decisio-
nes. En esta rea se nduyen 1a planificacin y orga-
nizacin de habilidades, con actividades que pue-
den incluir aspectos tales como secuencias lgicas.
La resolucin de problemas no slo Unplica la valo-
racin de los factores dados y la identificacin de
causas, relacines y efectos, sino tambin el pensa-
miento creativo y la Unaginacin y, en algunos ca-
sos, la capacidad de improvisacin,.
Interaccin social
El sujeto puede empezar trabajando solo e ir avan-
zando en el trabajo con otra persona antes de inte-
grarse en un grupo pequeii.o. La exigencia de la ta-
rea, en cuanto a co1nunicacin y cooperacin con
otros miembros del gru.po, puede ir aumentndose
gradualmente, as como ir aumentando el nivel de
responsabilidad como miembro del grupo y aadir
nuevos elementos de complejidad en los requisitos
de habilidades sociales. La responsabilidad de ini-
ciar una deterrninada actividad grupal o de aftadir
obligaciones, ya sea a la tarea o al giupo, incren1en-
".':~1 !?,.-:=-.c,>~--..-!.:J. di:; :c: ..,..;:J.clcin ..tE'ip-::.::i..J1c.:l.i, ne-
guci.ail y 11ai:JW.ll.idessociale"S.
Complejidad de la tarea
Esto .irnptica la seleccin de actividades que requie-
ren cada vez ms habilidad. en reas especificas con-
forme va auntentando la habilidad de la persona.
Aumentar el nlunero de fases necesarias para reali-
zar la tarea, o aadir. n1todos ms complicados en
tu1a fase deterntinada, incrementar la complejidad
global de la tarea.
En todos los aspectos del anlisis aplicado es im-
portante que el terapeuta valore con regularidad el
grado de habilidad de la persona, para asegurar
que la graduacin est siendo la adecuada a las ne-
. ANLISIS DE LA ACTIVIDAD 155
cesidades y progreso del individuo. Tambin es
irnporta.nte que tfu"1.to el sujeto corno el terapeuta
comprendan bien el 1notivo de la graduacin. Com-
pletar adecuad.an1.ente una tarea ms sencilla pro-
porciona una sensclcin de xito, que poillia per-
derse si se intenta una tarea de ms enverg<.tdura a
menos que la razn para aumentar las demandas y
mantener el progreso sea bien comprendda. por el
individuo;
ANLISIS DE LA ACTIVIDAD
Y DEL TRABAJO
El anlisis de la actividad es 1u1a habilidad vital
cuando el individuo presentaa dificultades para [a
ejecucin del trabjo. Se trata de_ una habilidad que
combina el conocimiento de la acti vid.ad humana en
diversas reas corno la fisiologa, la psicologa, Ia er-
gono1na, el envejecimiento y las enfennedades con
la destreza para hacer las preguntas adecuadas. En
esta seccin del captulo usaren1os LU1 rnodo de
abordaje basado en el anlisis a diererites niveles
(macro, medio y rnicro), con10 rnarco de referencia
para comprender el papel dd anlisis de actividad
en la ejecucin del trabajo.
Las preguntas que debe plantear el terapeuta
ocupacional en esta rea de la prctica oscilan des-
de el impacto sobre un trabajador solo, a la polti-
ca y prctica de reclutamiento de la compaa, que
afectar a una serie de personas. Cules son los
eectos sobre el individuo al cambiar;le la pauta
para i.nyectarse insulina? Qu impacto tendr un
carnGi.u d"' &sfontds bl :ue> trabajadores. de lilld .f{-.
anca de ropa te .VcSttr? i.,ue can1.biiJ,{razo_:nableS
cabe hacer _en una cadena cternontaje para mitigar
los efectos Sobre !a vista cansada, la funcionalidad
manual o la resistencia? Crno se puede organi-
zar en una tienda u oficina un plan de turnos ms
largos pero menos frecuentes para aun1.entar la
eficacia de los empleados? Existe una relacin
enfre la. poltica de empleo con pago de horas ex-
tras, que pueden prolongarse hasta 3 horas, y la
estadstica de accidentes laborales en una lavan-
dera industrial? Qu can1bios hacen falta en la
estrategia de redutantiento de nna compaa para
que se ajuste mejor a Ias regulaciones de la Disabi~
lity Discrinnation Act? Cul es la mejor manera
de ir graduando la reincorporacin de un emplea-
 156 TCNICAS
do a su puesto de trabajo tras una baja laboral pro-
longada?
MACROANLISIS DE LA ACTIVIDAD
El trabajo, especiahnente el asalariado, en tma so"
ciedad est influenciado por factores sociales, cultu-.
rales, histricos, legislativos y econmicos. El de-
sarrollo tecnolgico en los puestos de trabajo y la , " La mano de obra est envejeciendo y puesto que
globalizadn de una serie de industrias, conllevan las empresas han de contratar a empleados mayo"
la necesidad de una redefinicin continua de la na-
turaleza del trabajo. Por ejemplo, crno es el traba-
jo de un cartero hoy da, cuando la velocidad de co-
municacin va postal a comienzos del siglo xx era
de semanas y en el siglo XXI es de segundos gracias
al correo electrnico? El terapeuta ocupacional ha
de desarrollar una comprensin dinmica de la na-
turaleza del trabajo en la comunidad en que se de-
senvuelve, para asegurar que su prctica ser rele-
vante y eficaz.
Como punto de partida de dicho proceso puede
usarse el macroanlisis para buscar informacin del
contexto en la comunidad de referencia. Las pre"
guntas claves son:
Qu se considera como trabajo en este pueblo,
ciudad o pas?
Qu tipo de trabajo hace la gente?
Existe divisin entre el trabajo de ias mujeres y el presa? Cules son sus fines y objetivos para ese
de los hombres?
- Qu estatus social se atribuye a determinados
trabajos y cual es la razn para ello?
Cunto dura la semana laboral?
En el Reino Unido, por ejen1plo, el Department far
Educaton and Employmert indica que la mano
de ,;~,a ha au1nc1.tado inc0santeme:ute y llegar a
J-7 millones cte personas en ei a.ria 2U6, siriao es-
pecialmente llamativas algunas tendencias:
" Las industrias de servicios seguirn creciendo
mientras que habr un declive de la indushia pri-
ntaria y las factoras, aunque a menor escala que
en las dcadas de 1980 y 1990. Esto supone que el
perfil ocupacional de los trabajos seguir cam-
biando a favor de empleos de cuello blanco o acti-
vidades no manuales, especialmente los que re-
quieran una alta cualificacin profesional.
" Se espera que crezca el empleo de la mujer y los
trabajos a tiempo parcial, en gran medida como
respuesta a los cambios en la naturaleza del traba"
jo, La tasa de actividad masculina se espera que
siga bajando.
" El autoempleo crecer cuatro veces por endma de
la tasa global de empleo.
Las pequeas empresas de menos de 50 emplea"
dos en la actualidad representan el 99% del total
de empresas y absorben al 50% del trabajo. no gu"
bernamental.
La proporcin de mano de obra trabajando a jor-
nada completa con un empleo fijo est cayendo.
res para seguir siendo competitivas, cabe esperar
que se reduzca la discriminacin por razn de
edad.
La proporcin de minoras tnicas va en aumento
er1tre la mano de obra, y a diferencia de la pobla-
cin blanca participa con un perfil d_e edad ms
joven y una Inayor proporcin del nivel educativo
entre 16 y 24 aos.
La posicin en el mercado laboral de las personas
con minusvalas se espera que cambie ahora q1.1e
se han puesto en 1narcha las disposicionr>s del Di-
sability Discrirnination Act (1995).
Dentro de una detemlinada empresa, el macroan-
lisis de actividad significa que el terapeuta debe
comprender ta naturaleza del tipo de negocio, es
decir si se trata de un proveedor de servicios o de
una manufactora. Qu produce y /o vende la em-
ao? Quines son sus clientes? Las respuestas a es-
tas preg1m.tas servirn como estrategias para inser-
tar el servicio de terapia ocupacional en e! seno de
la empresa.
ANLISIS DE LA ACTIVIDAD
A NiYECMEDIO
Puesto que las tendencias mencionadas ms arri-
ba reflejan un panoran1a a nivel nacional, es im-
portante que el terapeuta con,plernente este cono-
cimi~nto con informacin de carcter local. Las
cori:unidades cada vez estn ms diversificadas,
por-lo que conviene comprender las din1ensiones
de las mismas por edad, gnero, orientacin se-
xual, religin, raza, etnia y discapacidad. Puede
hacerse un perfil de la comtu1idad (v. cuadro 6.2),
apHc~ndo un anlisis de la actividad para crear
recurSos.'ricos y tiles. A partir de ello, si el tera-
peuta est.,trabajando para una empresa concreta
o su depa:rta0e.nto tiene como usuarios a una se-
rie de industf}as, podra ser muy til obtener un
perfil de la mano de obra junto con los parme-
tros antes citados. Dicha inforn1adn podra ser-
vir en muchos sentidos, por ejemplo, para tomar
como objetivo de reclutamiento a los subgn1pos
detectados, anticipando las necesidades de salud
Cuadro 6.2 Perfil de la comunidad
Definir y describir la comunidad
Lmites geogrficos de ia zona
w Grado de urbanizacin en relacin a zonas rurales
Poblacin de la zona por edad, gnero, raza, religin. un empleado. Adems de estos ele1nentos, el tera-
etnia y nivel educativo
e En qu se basa la econornfa de fa zona
Nmero. tipo y tamafio de las empresas
Historia de la pauta de empleo en la zona
En qu ocupa el tiempo de ocio la gente de ia zona,
qu actividades son populares en la actualidad o
tradicionalmente
MerHr~ de transporte en la zona
Nmero y ~pe de oportunidades .de formacin en la
zona
Facilidades de acceso para nios y anciancs
Proveedores de rehabilitacin y/o competidores a
nivel local
Recursos de salud ocupacional
Recogida de datos utilizando mltiples recursos
y contactos
Peridicos locales
Gua de telfonos
Colegios, escuelas de formacin, programas de
orientacin profesional
Resultados de encuestas sociales
Oficina de turismo
Agencias de desarrollo local
e Oficna de empleo
Internet
Jubilados
E-r.;::'e~::i,::s
,::(:'~tres c'.J~cinitarios
Anlisis de datos
Cresr categoras para la informacin
Evaluacin e interpretacin por escrito
Estadsticas descriptivas
Resultados de la investigacin
Realizar e! perfil
Usar archivos con cuadros o dibujos
Hacer un informe resumido
Utilizar versiones escritas y/o en soporte informtico
Uso y distribucin de.,,datos
Desarrollar planes para et servicio
Cundo editar folletos educativos o de concienciacin
de clientes/empresas
Cundo hacer estudios de mercadotecnia del
servicio
Cundo hacer presentaciones
ANLISIS DE LA ACTIVIDAD 157
y los servicios que probablemente sern necesa-
rios.
MICROANLISIS DE LA ACTIVIDAD
El terapeuta trabaja a micronivel aentro de un sis-
te,na cuando valora_ y planifica intervenciones
para los empleados individuales de una compa-
a. El Northern Ireland Commi.ttee of the College
of Occupational Therapists (1992) distingue habi-
lidades de trabajo, conductas de trabajo y toleran-
cia al trabajo, que se relacionan en gran medida
con los aspectos psicolgicos y sociales de! rol de
peuta debe comprender la capacidad del indivi-
duo para cubrir las demandas de un trabajo espe"
cfico. El anlisis de actividad ,a este nivel se usa
para valorar las capacidades-furicionales del indi-
viduo, los requisitos de empleo a nivel de tarea y
lo bien que casan estas dos reas. Fleishman y
Quaintance (1984) han definido categoras de ha-
bilidades como parte del proceso de descripcin
de las tareas humanas. A continuacin se indican
tales categoras, de forma que dependiendo del ni-
vel de habilidades implicado en un trabajo o tarea,
el terapeuta ocupacional puede tener que explorar
o valorar una serie de ellas con cada trabajador a
nivel individual: -
Nivel neuromotor: control de precisin; coordi-
nacin de varia_s extremidades; respuesta de
orientacin; tasa de control; tiempo de reaccin;
equilibrio brazo-mano; destreza manual; destreza
con los dedos; velocidad mueca-dedos; veloci-
dad de movimiento de las extremidades; fuerza
esttica, dirdinlica, 2A_'.,Li :0 y del tronco; 82xiti-
0
-hctad a la extens1un y ttexDliidad dinmica; Coor-
dinacin bn1sca y equilibrio corporales; resisten"
da, claridad del habla.
Nivel sensorial-perceptivo: orientacin espacial;
visualizacin; velocidad perceptiva; atencin se"
lectiva; tiernpo; visin de cerca y de lejos; discri-
minacin de colores; visin nocturna, perifrica y
de profundidad; sensibilidad. visual; capacidad
auditiva en general; atencin auditiva; localiza-
cin de sonidos; escucha del habla.
Nivel psicolgico-cognitivo: comprensin oral y
escrita; expresin oral o escrita; fluidez de id_eas, "
originalidad, capacidad de memorizacin, proble-/
mas de sensibilidad, razonamiento matemtico,
facilidad numrica, razonamiento deductivo e in-
 158 TCNICAS
ductivo, organizacin de la in.formacin, flexibil-
dad en las clasificaciones; velocidad y flexibilidad
de cierre.
Un rea en que se ha avanzado mucho es la de eva-
luacin de la capacidadfu11ciona/. Se han diseado una
serie de sistemas comerciales basados en estndares
internacionales, que a su vez se basan en datos an-
hopmnrficos, procedentes de la n1edicin del ta-
mao y velocidad de movirrentos en grandes gru-
pos humanos, que permiten determinar promedios
y 1nodas. Una evaluacin de este tipo, que permite
incorporar tareas sin1ples como etnpujar, acarrear o
levantar objetos de diversos tamaos y pesos, apor-
ta n1edidas objetivas de la capacidad ejecutiva de
un individuo frente a los estndares de las indus-
hias. La ventaja de este tipo de evaluacin se dice
que descansa en las n1edkiones objetivas de la eje-
cucin, siendo cada vez ms utilizado en el Reino
Unido con fines medicolegales. Los inconvenientes
consisten en que pueden tener un parecido limitado
con un trabajo real o con las condiciones de trabajo
en que se espera que trabaje uns-empleado.
los. terapeutas a n1enudo combinan la evalua-
cin de la capacidad funcional con la smulacin de
empleo. Esto ltimo consiste en recrear o intar las
tareas o dernandas del empleo real del usuario, por
lo general en un encuadre de rehabilitacin. Una si-
mulacin de empleo eficaz se basa en la habilidad
del terapeuta para hacer un anlisis de actividad,
1nediante el cual divide los requisitos del e1npleo en
sus principales tareas y, a rengln seguido, en los
elementos integrantes de la tarea. Se anima a la per-
sona a intentar y mejorar la ejecucin n1ed.iante la
ANLISIS DE LA ACTIVIDAD 159
prctica de dichas tareas. La simulacin de eu1
se usa con10 forma de evaluacin del estado ft
nal y tainbin como parte de un progran1a ms
plio de trabajo de endureci.tniento o rehabilitad
Un muilsis de empleo combina las habilidades
anlisis de actividad con la evaluacin de tos rec
sitos del trabajo, y puede conllevar W10 o todos
pasos siguientes: revisin de la descripcin del
bajo segn la empresa, entrevista con el jefe o su
visor de e1npleados, visita al lugar de habajo p
observar a los en1pleados haciendo sus tareas la
rales, evaluacin de los aspectos ergonn1icos
lugar de trabajo y de su (,adaptacin a cada ha
jado1~ evaluacin de las exigencias del trabajo -a
vel fsico, cognitivo o social- en trminos de la
cuenda y duracin de cada tarea considera
esencial y/ o necesaria seglm la descripcin del t
bajo. Cuando se ha contratado a un empleado dis
pacitado o un empleado ha sufrido una incapaci
cin dLtrante la realizacin de su trabajo, pue
realizarse tm anliss del lugar de trabajo para det
minar la accesibilidad al lugar de trabajo y las fac'
dades para realizar cada una de las tareas.
El caso de terapia ocupacional estudiado en lo
cuadros 6.3 y 6.4 sirve como ilustracin de lo ex
puesto hasta el mornento, sobre la n1anera en qu
el anlisis de actividad sL1stenta la tot2Jidad d
proceso de terapia ocupacional. En la tabla 6.5.
resumen los papeles que la terapia ocupacio
puede ocupar dentro de un sistema; tambin se
lustra el anlisis de la actividad a los niveles ma-
cro, ncro y medlo, tanto para empleados como
ernpresarios.
 160 TCNICAS
ANLISIS DE LA ACTIV!DAD 161

3 de noviembre de 1970. Destreza con los brazos

Completa movilidad del hotTcbro
D!AGNST!CO/DISCAPACIDAD
Capacidad de mantener el brazo por_ ~ncima de la cabo za
Traumatismo craneal, inconsciente durante 6 dfas, va;ias lesiones facia!es que requirieron reconstruccin facial y ciruga Capacidad para realizar tareas repet1t1vas con los brazos
plstica, debilidad y dolor en hombro derecho; todo ello corno consecuencia de accidente con un vehculo a motor. (p. ej., fregar, cepillar, pulir)
FECHA DE VALORACIN Habilidad manual bilateral, coordinacin, destreza y forta!eza
L.a visrta al fugar de trabajo para buscar tareas alternativas y discutir el papel del rehabiltador tuvo iugar Completa movilidad _de hombro y brazo
el 24 de noviembre de "1998. Fuerza en brazos y parte superior del tronco
Capacidad para levan.t?r pesos de hasta 30 kg
OBJETIVO DE LA VALORACIN
Levantamientos repet1t1vos
Valorar tareas y pla11 de trabajo en relacin con las lesiones y limitaciones ffsicas de Darren. Capacidad de arrastrar cub_cs de hasta 60 kg
VALORACIN APLICADA Perfecto estado cardiovascular
Entrevista, observacin, anlisis de cinta de vdeo. Cognicin Intacta
Correr .,
RESUMEN DE HALLAZGOS Equilbr!o af subirse al estribo trasero de{ cam1on
Darren trabajaba como camionero en la recogida de basuras para una ernprsa de eliminacin de basuras. E puesto de Cognicin intacta
trabajo valorado fue el vertedero de la empresa. Durante la visita esta_ban presentes el encargado del pllesto de trabao de Atta mdica
Darren, Dafren {e! trabajador lesionado), ia 11ov:a de ste y el terapellta ocupacional. Permiso para volver a conducir
Antes de] accidente Darren trabajaba de forma eventual, aproximadamente de 20 a 25 horas a la semana. Realizaba Estar sentado
!un clones ianto de conductor como de recoger la basura.
Td d d o r en Sin embargo las tareas 5 6 y 7 no deberla
Hay dos tipos de camiones, uno pequeF,o para un solo operario, y otro ms grar.de que requiere dos operarios. En el equipo primeras cuatro tareas pahrecen ~s'.ar ddentr1o ~eg;:~o~:b;~rt~l:iimfent~ ;ro9resiv~ y le hayan dado p~rmiso mdlco pa. m
zarlas hasta que Darren aya te, mina o e pr .. , . .. .
de dos personas una conduce e! camin y :a otra va por fuera; lo habitual es que vayan alternando los puestos. La mayor/a de levantamientos repetitivos y volver a conducir
los cubos de basura tienen ruedas; se los arrastra manualmente hasta el camin donde se enganchan al elevador, que los
sube y vaca en el camin. los cubos~vacos vuelven a dejarse en su sitio y el trabajador empua los siguientes cubos. Sin recomienda que cuando tenga e.1 aita mdica: .
. embargo, todavfa-quedari cubos antiguos, qlle hay que ieval"ltar a mano en fa parte trasera del camin, tarea que cbiiga ai
operario a aplicar toda su fuerza con los brazos Completamente extendidos. Darren vuelva a trabajar en tareas que no supongan levantamientos repetitivos ni movimientos del hombro ~n numero
Darren trabajaba en turnos de 6 a 8 horas
ASPECTOS DETECTADOS
~:i~!f~c~~p~~!~fn de Darren al trabajo ser controlada por el servicio de rehabilitacin'bl Y se har de forma
siguiendo las indicaciones del mdico que le trata.
o Darren ya no tiene unos hombros lo basta'lte fuertes para rea!izar todas las tareas de recogida d!l basura y necesitara Ul Se 00;dr en marcha un programa gimnstico de fortalecimiento tan pronto cor:io sea pos1 e.
Programa de fortalecimiento,
oar"ren tendr que renovarse el carn en un futuro
e DarrBn todavia no tiene autorizacin rndca para conducir, de forma que l"lo puede volver a llevar el camin.
Darren es mecnico cLJa!ificado y podra trabajar con mquinas pequeas en el taller. Un taburete con ruedas le permitira
trabajar en una postura que no le obligase a tener el brazo levaniado.
e En el iniorme de evaluacin fsica se le debera aconsejar a Darren que evitase !as actividades que supongan movimentos
repetitivos del brazo y hombro hasta que ste haya recobrado la fuerza y no le duela.
RECOMENDACIONES
La ta,bia de aba/o ilustra el anllsl~ del terapeuta ocupac1onaf sobre )as exigencias de !as tareas en las actividades principales
del trabajo de Darren.

Actividades principales !AGNSTICO/DISCAPAqDAD

_1. Mantenimiento de pequeos
equipamientos de la empresa
2, Ayudar a ordenar y limpiar e! taller
3. Ayudar en el maflten!rniento
de vehculos
/ 4. Cogec eltelfoao
Requisitos de la tarea
Dolor de cuello y hombro zquierdo.
Sentado en una banqueta FECHA DE VALORACIN
Habilidades de ambas manos, incluyendo coordinacin y destreza g de septiembre de 1998.
Puede arrodillarse y agacharse
Habilidades cognitivas y perc_eptivas ntactas OBJETIVO DE LA VALOAAClN .. ,. s
Va!crar tareas y plan de trabajo en relacin con las lesiones y limitacmnes f1s1cas de la se on a
Estar de pie
Andar \'. VALORACIN APLICADA
Barrer " Entrevista, observacn, fotografas.
Inclinarse
Mover pequeos objetos {: ANTECEDENTES . . . , d b d mayor parte de su vida laboral. En
La seorita S. ha trabajad_o como adminis~ativaE e';_bbu;tesde ~;0 ~fe c~ys ~m pesado archivador de a:-ii!ias
Habilidades de ambas manos, Incluyendo coordinacin y destreza :' A&B Notarios lleva aproxunadamente 5 anos, n '" r _ro ~
Inclinarse como corisecimncia de el!o ernpez5 a sufrir dolor de cuello Y hombro.
Certa extensin, dependiendo del !amao del vel:fculo
Destreza de miembros superiores ~IESIJ_ME_N DE HALLAZGOS b .
Habla coherente La seorita S. es secretaria especializada en temas _lega, ies, tdra s
asurrtos administrativos, consistentes en responder ias 1ar,a a
8J! fe~~~~o-n ,:;cribir
:1 'ario y su <>ocio. En !a notaria se
'nfo;mes atender a lm,cHieo'les,

I_-~.- - - - - Escribir mensajes

- - - - - - -.....________ - - - - - -..- - - contina j

fichas, llevar los archivos, etc.
 .162 TCNICAS ANLISIS DE LA ACTIVIDAD 163

AGRADECIMIENTOS

Querei11os expt-esar nueshu agradecimieuto a Mandy

La ollcinade la seorita S., con una mesa en forma de L. Richard.son de Commonwealth Rehl1bili tation Services,
la zona de la mquina de escnbir en la parte delantera de ia oficina, compartida con otros empleados. la sefiorita S. tiene la 1 Australia, quien nos cedi ios Casos para estudio, y a Dorothy
pantalla enfrente mentras escribe en una superficie de trabajo que hace ngulo de 90' con la zona donde est'la mquina; Ferguso;\ y Les!ey Whyte, Oept. of Nurs.ing and ConunLUty
dispone de un escabe! para apoyar los pies, un !eclao ergoP;9flico ccn reborde para apoyar las rm_:ecas y una silla regu_lable. Health, Glasgow Caledonian, quienes compartieron sus ideas
En la visita estuveron presentes la seorita S. (la emplea:!a lesi0n1).(Ja) y el terapeuta ocupacionaf; ambos coincicf1eron en qe !a sobre :l estrnduradn de la comunidad.
j
_seiiort~.S-:deba e11itar.realizaf,.actividades que.Supusie_ran:. : .,,,.\,;,..,_.,........ :"~-:..,..,.. .-:;. -'"-.,.,:.. '-..,.... '": -~ _..:...,.... -: ::: :,. \_.'..,---"
0
Mantenr e! cuello y (os homb1os en posturas estticas, sobre tod9,cuancto.tales.posturas mpicabari.deScentrarsedeLejamedio,,.;;,1
del.cuerpo.. . . ... . .. 1 BIBLIOGRAFA
Flexin de! cuello, sobre todo durante mucho tiempo.
,. Levantar objetos pesados a realizar actividades que exijan hacer fuerza con :&I hombro izquierdo.
Extender el cuello hacia atrs, sobre todo mucho_ tiempo. ' Cynkm S, Robis,son AM 1990 Ocrupatioual cherapy and Uorens LA 1993 Ac.tivity <1nalysis: Agreement between
activities health. Ll.ttle Bww11 and Co. Boston, !Y1A partidpants and observers on perceived factors in
la ~~~;ri~ s ..es c~az .de responder a la~_.dam~nd~s fsicas de_S trabaJo;haci8rid~ puSs en regul~fkiad_para ~overs~"Y _affib~. Fh:isbnnn E, Quaintai.tice M 1984 Taxoncmies of humar\ occupation con1ponents. Occupati0nd T:1erapy oumal of
de p_ostura.
r .. .. ' .' - . . . . ... ' . perfor1",am:e: the descptkm of human tasks. In; Research 13(3):198-211
RECOMENDACIONES '. . ... .":-__:_ ." ... _;,_ .. ,.... , ... , ... \~- .. Ci1ristiansen C, Bau.nt C (cds) l991 Occl1pational therapy: Nelslm DL 199611\J;"rapeutic occupation; a definition.
[a tabla de abajo ilustra el. anlisis del terapeuta_ o_cupacional sobfe._la_s .~xge_ncias de,las fareas.en las activid.ades :iril(c/P.::Jles _del overcoming hlUnan p<crformance defidts. S!ack foc., NJ, Americ;mJomnal of O:cupation,ll TI1ernpy SO(lUJ:775-782
trabajo de.-la seorita$. Eri.l.a columna <;le_recha se preseritan las consideraciones Y.. recomendacio_nes del lltlpel,ta. pp 461-464 Northen Irida:1d Cummiltee o the Co!!ege of Occupational
Hagedorn R 2000 Tools for practice in cccupational therapy. TI1erapists 1992 Employment asses;m.ent a.'1.d preparafalfl..
Actividades pf:ncipaies ExiQe_flcias ~- !a tara _ Co'nSideraciones/recomeridaciones Chw:cb.ill Uvingstone. Edinburgh College of CC\pation.nt Therapists, london.
"Escribr !argos perodos. Flexin dei cuello_ . . . . : Probar. e;cribir Sobr n supEirficie iriclinada Eenderson A, Cermak S, Coster W, Mun:ay E, Tromb!y C, Wikock A 1998 Occupation for heaitl1- keynote ledure at
de tiempo' Prensin esttca, ma10' derecha pata."radl)glr la flexin del cuello 1\1:kle-Degnen L 1991 TI1e issue lS: occupational scieru:c the 22nd Anrmal Cunference of tl.19 Co!lege of
multidimensionaL American Joumal of CCltpath.mal Occupational "Il1erapists. fitish Journal of Qccl;pati.0 \el!
8e'cogida de.datos y scribir Flein det cull, dado que_1. P.antlla Lapantalfa debe e1evrsa 50 mm
Therapy 61(8):34.G-345
al teclado est demasiado baja . ... ,. " .. _. Considerar la posibilidad de ensayar Th.ernpy 45:370-372
Postura_est!ca durante largo tiempo -_"_ el_,"biofeedback" cori_ la t_rabajadora ,
El aumento de la flexin del cuelio al Pro.Dar un cabecem aJto en el coche de.\a
producir fa_!iga afecta a los. m_sculos emplada
dei cuello.Y la pos!tJn1 - Probar silla de Caballete 1 OTRAS LECTURAS RECOMENDADAS
servicio llefflico A._veceS la 'emPleada cge-13i'ie(~fri0 P~rc!6naf:J ~n el?~? J.~.~r!w,1~~~ '. 1
al diente con un movimiento. comtiinado
American.Assodatio!l ofCkcupat:ional Therapists 1993 OT explanat:ion. Bdtioh )01.trnal of Cs:cupational Therapy
de fiexin_y rotaci,r.
.'--'--7"'-,-~~'---,-'--,-,--'--'--~'--~~'--~~~'---'--,+'--~'--'--~ for foc injured worker. American. Occupational TI1erapy 61(3):100-105
;e.terapeu!~ oupacio~ai _ctete<:t.:i"i~ierlos asi,Gctos en bas _a ts que)ace :its siguialtes recoinndaci~nes' a.!o.~. er'.ripres.~ii:s ~~ _:o .: Assoclt[on be, Rockville, MD H.nrvey-Kefting l 1985 The concept of work in ocCl.lpatote<tl
~feren.:e. a,su_ '.espon~1lidad..seg_n.1a Jag1sladn _vlg~nt.e,de s<_lud.y seg~~dd:en.e_L.trab~jo;. ,=" ::'.;.' ::.:: .,-: Argyle M 1990 "Ihe social psychology of w_ork. Pengun ferapy: a historical re'ilew American Joumal of
,. La in~ns:d~d-d la 1lumihacln en Ja~ .zonas valo~das_;ra bastante nferior a lo rec.omendado en J~ oficin~i . . ...... : Gwup, London Occupational TI,erapy 39(5):301--307 ,~;
(los ll!bos fluorescenas pjerden lumirni.sidad pasado& "l 02 afias y de.09:,1 'carrib_jafse r.egularmen.te_._Tambin-se.9_bsarv{) que Calla'nan DK 1993 Work hardcr.ng for a client with iow bad: Jacobs K 1985 Ergonon'ilcs for thet"apists.13utticrworth-
!iaba_varjas luces que no fu.r;icionaban.eri absoiuto y que.def!an arr.eglarse.) .. :.: .., . ::: .'.. ... ""
o- Hay qwe prestar ater.cin . C?mbiar ios tu_bos fluoiescentes efe mas. de 2 a'os _para aument_~r la l,uz hasta U!"\a inte~?id.ad ade:ctia_da
<: :" . ,., .; paln. American Jow:nal of Occupational Titerapy
47(7):645-64.9
Heincman,"1, Newton, MA
Labour M,1rket and Skill Trends i997 /8: SE."J lSSN 1365~7399
.al trabajo de.oficina. Se recomend una revisin de la ntensidad:de la _iluminacin .. .::::: ; :c." _.. \ ' _.- , . Candor\ lviF 1995 Job site andysis facilita!es work Download 4/9/99 fro.m htt<.1:/ / dfe.gov.uk/skillnet
e La.mqinadeescnbi_r forma parte de un sistema que_muestra !o_ escnto en una pantalla a fa. derecha del op'erador; ste_est d reintegrati.on. American Journ.al of Occupati.onal Therapy McConnack GL 1988 Pain m.,~.nagemertt by o.~n1pahonal
trente a fa mqu"ina pero dece gkar 1a caoez_a haci8: un. lado.durante.04cho ![em,o. Esta postura.de trabajo aumenta notablemente 49(5):461--467 _ ,1,c, :'.;;:,,,,_ At"."<Ct',::: _T.>L'.X:1.li of..Q:c.p:J<.0-: .I.Jlce:o.pists
0

GoU'c,~''"' T1_,n~ n;st,rP"'~h;,--," b<ctw""" 'JC"';up~t:"n, 12191.c:n .,590

- - , - i:r:1:!:~~it~!iif~f~ff~ti~il~i~f:~;i;~i~i;~-t~t~Zli;:~~~irib~~it~:fu~_:r~1~i~:7~d,~:~,~~:~en p1-lti,oeful J.ctivily ;nd activty. Part l Review and J,
Pratt Jacobs K (eds) 1997 Work practic<: - interr"1tion:tl
perspectives. ~ utterwo1 th-Helneman.r1, Oxford
1 .comprendo qua_ios empleados gu(;l no tienen problemas de cuello tal vezl)o qu_e,rran ca!l'biar, me pareci illportant.e_informarles ..
l del riesg6 de forma que pudieran optar ccn conocmento de causa.a_doptndo (as medidas necesarias para evitar lesiones ftufl;lS.
'1 La slltura de la silla n.o se puede ..regular, as com9 tampoco el apoyo lumbar; 1.aaltura d__ la ~esa tampoco.es.ragulable, Una zona

de trabajo para varios usuarics requiere como mnimo una, silfa de alt~ra ragu_fabfe_y un n,:msapis,_.. . ..... . .... . : ":e:....., DIRECCIONES DE INTERS
I, e Proporc19riar una silla ergonmica.regulable .Y un reposapis: :>~.2\; ......' <:
. : ... :-"':.'. . : '. ('.>
.Se s_;gieren los siguientes pun(os dentro del programa de re'.tiab11itac!n d~) sefiorlta S., ya q~e soh.espec/ficos par_a. su t_ip~ efe http:/ /www.ergononcs.org.uk, website de Ergonomics http:/ Jwww.ergoweb.com, wbsite que ofrece buen nmero

[f;~~!~:f~~:~~~~}~~~:f~!;;::,,~n::~:::::~ ~ cocmM de saSd yse~ooad I~~.

Scciety en e! R.U. Contiene informacin gt:.neral sobre de Casos para eststdiu, cun descripdn de intervenciones
ergonulllli,, conferencias y cursos. ergo_nmicas para trabajos especficos, su efectividad y
coste:,.
1, q"'
beneHdarn a todos los empleados: 'fa..;_;
o Cambiarlos fucos fluorescentes que no 1unc1onan Pensar en cambiar los tubos de mas de 2 aos alinde aumentar la intensidad
de la Juz a ruveles adecuados para el !rabaJO de oficina Se req:m1enda hacei'unarev1s1n del mve! de 1ntens1dad luminosa
e Educar al personal respecto a la postura, !as pausas durante ef tt;ibaJo y cmo l/!tar las lesiones laborales
Cr
1 de stllas ergonomiCas regulabl~ y reposapis la zoiw _d~ la mquina de esi.: ri_r.______~------
1
CONTEN!DOS DEL CAPiTULO

INTRODUCCIN 165

MANEJO DEL ENTORNO 167 Herramientas para la vida

Introduccin 167 Cath Doman Pauline Rowe
Principios 168 Liz Tipping Annie Turner
Interaccin humana con el medio ambiente y su mpacto
sobre la funcin 168
Elizabeth White
El entorno fsico 168
Abordaje cmpensatorio 168
Entornos y actitudes discapacitantes 169
Legislacin 169
Entorno emocional y sociocu!tural 169

Proceso 170
Ita-
Annie Turner
Modos de valorar el medio ambiente 170
VaJciracin de necesidades en el contexto de prioridades
y criterios de seleccin 171 El objetivo ltimo de una ii.tervencin de terlpia
Trabajar con prloridades_ y criterios de seleccin 172 ocupacional es facilitar las actividades ocupacio-
Tcnicas prcticas y fuentes de infor'macin 172
nales consideradas importantes por una persona
PAJNCIP!OS D ORTOPEDIA 173 con limitaciones. Las habilidades, roles, funciones
y capacidades requeridas para ejecutar esas ocu-
Introduccin 1,73
paciones se desarrollan a lo largo de la vida y su
Valoracin 173 desarrollo lo facilitan factores biolgicos, psi.col-
Factores fsicos 174 gicos, sociales y ambientales.
Estado de la piel 174 De Kleijn-de Vrankrijker y cols. (1998, citaCos por
Edema 174
Gradodemovimiento 174
McColl y Bickenbach, 1998) consideran que estas
Deformidad 174 habilidades pueden juzgarlas tanto tm obse:-vador
FactOres psicolgicos, persoria!es y sociales 1.74 externo, viendo el resultado de mediciones externas
a 1a ejecucin, como la persona misma que fas
Uso _teraputico de las ortesls 175
Objetivos potenclaleffde las ortesis 175 realiza. A lo largo de la vida somos continuan1ente
Posicin de descanso 175 juzgados en nuestras actividades y capacidades.
Posicn funcional 175 Exn1enes acadffiicos, certificados de na~acin,
Posicin de inmovilizaciri 176
tests de conduccin, ser elogtado cuando se hrl coci-
Pr!,,,.;_.,,.,_... "e di,...,.;" ,..t,,_"""'"" 17:; nldo 1u1 _bu_e!J- nfato. ganars!'. la etiquE'ta de _ser
PrinciPios biolgicos ;_biollecanicos _176 "valiente en el d,:,r,_ti:ota, son ejemplos de la form<1
Estructuras anatmicas 176 en que los pems juzgan y recompensan nuestras
Principios de reduccin de presin y trata.miento 178
Esttica, Comodidad y adaptac'n 178 habilidades. Sin embargo, tambin nosotros jut-
Materiales 178 gan1os nuestras propias habilidades. Hasta qu
punto y sobre que base considerarnos, por ejemplo,
Fabrlcacn de ortes!s - 179
que podemos hablar francs, montar a caballo o
Conclusin 179 considerarnos a nosotros mismos como un buen
equipo de trabajo? Qu nos permite juzgar nuestra
MOVER Y MANIPULAR OBJETOS 181 habilidad como empapelador o ciclista como infe~
Introduccin 181
rior a la media?
Juzgar nuestras habilidades fonna parte del con~
Marco legtslativo 182 cepto y la imagen de uno mismo. Desempear ocu~
paciones con un grado de satisfaccin para un'
Principios de cuidado de !a espalda 183
conffna mismo es una parte esencial de nuestra autoestima
e identidad. Cualquier cosa que desafe esas habili- 1
1
165 ....

166 TCNICAS
HERRAMIENTAS PARA LA V!DA 167

CONTENIDOS DEL CAP/ruLO (cont.)
Valoracin de riesgos 184
Tcnicas de manipulacin
Conclusin 191
AYUDAS PARA MOVERSE
.Ayudas para andar 191
Coriseguir ayudas para andar 191
Valoracin de_ ayudas para andar 191
Asegurar la talla adecuada. 192
Garantizar un uso seguro 192
Bastones 192
Trpodes y cuadn.lpodes. 192
Muletas 193
A/1dadores 193
Gras 195
Va_!or_acn de una gr 195
Conseyuir tmagra 195
Tipos de gras 195
Arns para gras 197
dades tambin pone a_p1ueba nuestra idea de noso-
tros mismos y de los dems, la idea de quin y qu
son1os. As pues, es importante que las actividades
se realicen a un niveI q"ue satisfaga nuestra auto-
184 in1agen y expectativas.
De Kleijn-de Vrankrijker y cois: {1998, citados por
NkColi y Bickenbach, 1998, pg. 17) afirman que
191 cualquier h,1bilidad compleja se realiza en mutua
relacin con el entorno fsico, social_ y cultural de
una persona, usando los n1edLos y el equipamtento"
presefes en dicho en.t_omo. El uso de-equipos o
herra1nientas se ve como parte normal de la ejecu-
cin de muchas ocupaciones. Usamos ur1a cacerola
para hervir agua, lL'"la cuchn.ra para comer sopa, un
tel.fono p,1.ra comunicarnos y tu1a baera_ para estar
li.n1pi.os. Cuando la tarea o el entorno_ plantean un
reto peculiar se requieren instrumentos especiales.
Un alpi.nista puede usar crampones, comunicarse
en otra lengua puede exigir un intrprete, atravesar
un terreno irregular slo puede hacerse en un ve1-
Esta perspectiva asume que la gente siga en ese
estado y espera que sienta gratitud por la ayuda
recibida.
Perspectiva sociopoltica: las dificultades que
surgen se consideran causadas por actitudes
sociales y condiciones del entorno, Por ejemplo,
la incapacidad para entrar en un edilicio se ve
como debida a un mal diseo ms que al nivel
de capacidad de la persona. La creencia funda-
mental es que el contexto social y poltico puede
- modificarse para acomodarlo a personas con
diferentes niveles de capacidad. Esta perspectiva
potencia al ir1.divi.duo en tanto que le acepta como
es y exige cambios sociales y ainbientales para
acomodarle.
Perspectiva sociolgica: la incapacidad de ejecu-
dn se basa en normas y_ expectativas sociales y,
por tanto es lma construccin social. Las perso-
nas con distintas capacidades son vistas como
fuera de las normas sociales, es decir, son anor-
un contexto para ayudar a la ejecucin ocupacional,
pero el tiempo, las leyes y el dinero pueden impe-
dirlo. Podra sonar razonable sugerir que una
persona conduzca un coche adaptado pero su auto,
estima, sus expectativas y la actitud de la familia
pueden hacerlo .inviable. No obstante, cuando se
adopta tma solucin, las acciones deben estar jerar-
quizadas, considerando en primer lugar la ms
Si..'nple y_ n1enos invasiva. La solucin debera ir
guiada por las necesi.ddes y, aunque estar inevita-
blemente matizada por la poltica y los procedi-
mientos, no debera confundirse con la vohmtad y
los deseos.
Este capH1.Uo explora algunos principios que el
terapeuta debe seguir a la hora de proveer los ins-
trun1entos opoi:tunos para facilitar la ejecucin ocu-
pacional de w1a persona. Necesaria1nente se ocupa
del desen1peo funcional, cenl:'rndose en los aspec-
tos e instrumentos asociados a ta. movilidad ocupa-
cional en interior y exterior. Seccin 1: manejo del . .-C-

Tipos da arneses 197

Sillas de ruedas 197
Conseguir una silla de ruedas 197
Si~tema de descuentos para sillas de ruedas 198
Remisin y 11aloracin 198
Consecuencias d8 elegir mal una silla :Je ruedas 199
Prescripcin de una silla de r_uedas 199
Tipos d sillas de i:uedas 19'9
Valoracin de sillas de ruedas motorizadas 203
Accesorios_ para si!ias_ de ruedas -_203
Coines para sillas de rueds 204
Asientos es:ieciales 205
Transporte en exterior 207
Conducir 207
Pasajerc's 207
Transporte de sillas de_ rueda_s oc_upadas 208_
!f_~sp9rt1:.9? sULst.!Lc!LQ.(e_d.s.~ y_ac/~ _208
Bibliografa 208
Oras el?_turas.recomendadas 209
culo especial. La norma es usar instrumentos que
nos facilitan la vida, igual que hay instnunentos
especiales para retos particulares. Ese es el caso de
quenes tienen habilidades furtcionales limitadas.
Se h.:i escrito mucho sobre las diversas .filosofas
vinculadas con las restricciones que experimenta
una persona con capacidad fsica limitada. McColl y
Bickenbach (1998) resUinen_as cinco_ de e_sos puntos
de vista principales:
Perspectiva biomdica: conte1npla la discapaci-
dad a la luz de ta enfermedad y la alteracin,
observndolos como fenmenos mdicos ba-
sados en lo
r0[e:;;;,,."'l<ec. sauit<lriu,:r a fil1'-
de estar mejor)). "Gna discapacidad a largo plazo
es considerada, por tanto, como un fracaso tanto
p<ua el L'1dividuo con10 para el servido de salud.
~~ta perspectiva por lo general no acepta a la
;persona tal co1no es.
Perspectiva filantrpica: la incapacidad de eje-
cucin se conteutpla con10 una tragedia hLunana
en que la persona es una vctima necesitada de
perm..:.1.nente sim.pata y caridad. La persona, o
g!1.!po de personas incluidas en la nlis1na catego-
ri, p_ueden ser el centro de actividades encami-
nadaS .. ,a ;conseguir fondos. Quienes crecieron
como i"~ptores de esta filosofa pueden verse a
s mismos faltos de ayuda y carentes de control.
rnales, lo que refuerza la idea de ellas con10 mar-
ginales. Se considera que el habajo de los
proveedores es normalizar la conducta y las
habilidades de la gente para adaptarlas a la socie-
dad. Desde esta perspectiva, en consecuencia, la
responsabilidad estriba en que el individuo
cambie.
Perspectiva econmica: contempla la in.capaci-
dad de una persona como generadora de un coste
social debido a la necesidad de reclia.~os adicio-
nales, tanto humanos 'como finncieros, para
apoyar a qui.enes son menos productivos. Esta
perspectiva lleva a limitar los recursos disponi-
bles para pers_onas discapacitadas.
70L:".,- tc;;iLn Suu <..VillJ<:!/""' vu:vHec\ d. l1t'!.lu<lo
inconscientes llevad.as a la prctica por quienes las
sustentan y dirigidas por leyes, servicios e institu-
ciones. Sin embargo, el terapeuta siente a ttulo
personal, que debe reconocer las actitudes y pers-
pectivas que orientan los servicos y la provisin de
servicios; puede reflexi.onar sobre cmo aqullas
pueden ponerse en prctica en diferentes secciones
de este captulo. .
Una persona puede necesitar ayuda en su inte-
raccin con el entorno para realizar las ocupaciones
que desea o necesita. Sea cual sea la perspectiva
filosfica con que el individuo oriente el problema,
no hay duda de que factores complejos afecta...'1 a la
solucin. Por ejemplo, lo ideal puede ser cambiar
entonto; considera !a casa como un instrumento
para vivir y la forma en que los cambios pueden
facilitar el desernpefto ocupacional. Seccin 2: prin-
cipios de ortopedia; examina la forma en que _fun-
ci.onan las ortesis como herramientas que facilitan la
funcin. Seccin 3: moverse y maniP.ular; discute
sobre el contexto y los procesos altededor de la
necesidad de ayuda para que una persona se mueva
sola como parte de sus ocupaciones deseadas y
explora algunos de los instnunentos, en forma de
tatlcas, asisteitd.i h111nana y mecru.Ca y otroS
equipamientos requeridos para facilitarlo. Por
ltimo la Seccin 4: ayudas para moverse; considera
los instnunentos existentes para facilitar la -movili-
dJ.d el~ :c:: p2~,.._,...,,~-,-l~ ?r:"'.''~-T!C P":'.:~.:w_'mpe"--
. ar su::; ocupacones.
Cath Doman
INTRODUCCIN
La terapia ocupacional se dirige a conseguir que el
individuo alcance su mxin1a capacidad de ejecu-
cin ocupacional restaurando la funcin o campen-
 168 TCNICAS
sando el dficit ftmcionaL El contexto fsico, emocio-
nal y sociocultural en que esto tiene lugar tiene lU1a
gran influencia sobre el funcionamiento humano y
por tanto debe ser el ncleo de las consideraciones en
la valoracin del terapeuta ocupacional.
En esta seccin se trata del impacto que tienen
sobre la vida el entorno fsico, soda! y en1ocional,
as como el papel del terapeuta ocupacional para
mejorar y aconsejar a las personas con discapacida~
des a fin de que logren independencia funcional.
PRINCIPIOS
INTERACCIN HUMANA CON EL
MEDIO AMBIENTE Y SU IMPACTO
SOBRE LA FUNCIN
El contexto ambiental en que vivimos ejerce un
impacto fundamental sobre la conducta ocupacio-
nal. Kielhofner (1992) a.firma que el cuerpo y la
mente humanos estn en constante interaccin
con el entorno fsico y sociocultural. Los seres
humanos actan y reucci.onan constantemente ante
su medio ambiente. Cuando hay una dis-fttncin
fisica, ya sea desde el nacimiento o por un trauma-
tismo o una enfermedad en cualquier fase de la
vida, aqulla influye sobre la capacidad del indivi
duo para interactuar con su entorno. Igualmente el
medio iffipone distintas formas de presin a.'1adida.
El papel del terapeuta ocupacional consiste en faci-
litar la ejecucin adaptando la tarea para reducir su
complejidad o adaptando el medio sico para per
"mtir j.1e1a pefsbn;s, infeFciC'f~~COffL t1iarse el en tomo d"ee adaptarse
EL ENTORNO FSICO
El entorno fsico incluye todos los aspectos inani
1nados, no humanos y naturales del mundo que
nos rodea (I-lagedorn, 1992). Es donde tiene lugar
la actividad de la vida cotidiana y por tanto tiene
un enorme in1pacto sobre la vida humana. La
mayor parte d las interacciones se realizan sin
dificultades ni tener que pensarlas, por ejemplo,
abrir una puerta, subir una escalera, cruzar una
calle, vestirse o ir al aseo. Actividades como esas
son habituales y no suelen planteamos un desao-
cuando la funcin fsica est bien. Otras activida
des, en cambio, plantean un reto, requiriendo un
mayor nivel de concentracin, atencin y destreza
fsica, por ejemplo conducir un coche o esquiar en
una carrera de obstculos.
El entorno sico ptlede en cualquier momento
desafiar o poner a prueba 11uestra capacidad de
interactuar con l; por ejemplo/una puerta cerrada
con pestillo o una cremallera que se rompe cua.'1do
nos estamos vistiendo. Entonces la rutina, el abor-
daje habitual, se ve interrumpido y el indivduo ha
de adaptarse al desafo que le presenta_ el entorno
abordando la tarea de otra forma distint.
El entorno construido por el hombre se haba
diseado hasta hace poco tiempo con dimensiones
antropomrficas que cumplan las necesdades de
una persona pron1edio. Los asientos de un avin,
por ejemplo, slo se adaptan a un pequeo porcen-
taje de personas que entran en el tan1ao humano
medio, pero los individuos altos, con sobrepeso o
las mujeres embarazadas no se ajustan tan fdl-
1nente. Golds,: ':h (1984, pg. 117) afinna:
0
Es arriesgado tornar decisiones sobre diseo basndose en
el hombre o la mujer media. En un ejemplo representativo
de la poblacin, el 50 por ciento de las medidas sern
mayores que la meja y el 50 por ciento ser menor. l.as
dimensiones basadas en la media slo satisfarn, por
tanto, al 50 por ciento de los potenciales usuarios,
Las personas con capacidad funcional plena tienen
la posibilidad de responder a muchos desafos que
el entorno les plantea a diario. Cuando un indivi-
duo tiene una discapacidad fsica ha de adoptar tc-
nicas compensatorias, can1biando el entorno hasta
conseguir que la persona discapacitada pueda inte-
ractuar con l. Al revs, cuando no puede cam-
!?
t6chica en s
misma
Abordaje compensatorio
~_Lentorno conshc.do puede crear barreras ffaicas
'que dificulten la ejecucin ocupacional, lo que
iinpide al ndividuo interactuar con el medio. El
papel del terapeuta ocupacional consiste en trabajar
en alianza con el sujeto capacitndole para realizar
las tareas de la vida diaria suprimiendo las barreras
efe! efecto que stas tienen. Ello se logra analizando
la activjdad y el entorno hasta dilucidar qu ele-
meni:cis- ,inhiben la ejecucin. Despus la interven
cin pued~_c::entrarse en supri..rnir o compensar esos
elementos.'.,
Entornos y actitudes discapacitantes
El modelo social de discapacidad poshila que lo
que causa discapacidad es el entorno (sociocultural
y fsico) ms que la patologa o !a funcin fsica del
individuo. Por ejemplo, una persona no puede
entrar en un edificio debido a la existencia de varios
escalones y puertas estred1as y pesadas. El diseo
del edificio es ta causa del problema de acceso ms
que la discapacidad del individuo.
Las actih1des hacia las discapacidades tambin
son una fuente de barreras; por ejemplo, se le niega
la entrada a un cine a una persona en silla de ruedas
porque el dueo lo considera arriesgado en caso de
incendio. Pero con unos accesos y procedimientos
adecuados para la evacuacin en caso de emergen-
cia que permitan a las personas discapacitadas
hacerse cargo de s rnismls el riesgo potencial se
~borda con eficacia. Actualmente, con la legislacin
reflejada en la Disability Disc1i1nination Act 1955,
ur1 rechazo corno ese es ilegal.
Legislacin
La legislacin reflejada en la Disability Discrimi-
nation Act 1955 del Reino Unido se dirige a las
barreras arquitectnicas, con la exigencia de que
todos los establecimientos y organizaciones asegu-
ren que sus servidos y rnercancas son accesibles a
todas las personas, al margen de discapacidades.
En los Estados Unidos la Americans with
Disabilities Act {ADA) 1990 (citada por Reed, 1993)
exige que todos los edificios nuevos sean accesi-
bles a las sillas de ruedas y da especificaciones
CF1sa desous de haber estadb hospitalizada. Viv sola en i
detai'ladas- solit<::' flc\;2,s. Tamblffse cxhti1...l af~- -'Ufl casa que-en\:i' ;:ilan:a Supenor Hene.treS ctorin_it_o_rios 1
'ti:as}Jite"'pnllco. Qtch ley utenta prevenir las_ y en la 1r:ferior_una sala de estar, la cocina y el cua_rlo_a~ -1
1 bao,
actitudes y las barreras fsicas que dificultm1 los
1 No puede subir la_s escaleras y tiene na movilidad
accesos.
menor ejercicio.
ENTORNO EMOCIONAL
Y SOCIOCULTURAL
A la hora de considerar una adaptacin debe
tenerse en cuenta el yalor e1nocional que la persona
concede a su entor'no. Los lugares, las personas y
los recuerdos ligados a aqullos conllevan unos
valores, emociones y asociaciones especficos. Para
una persona el hogar famiiiar es un lugar clido,
confortable y seguro, mientras que para otra puede
ser un espacio de ansiedad y eshs.
_ HERRAMIENTAS PARA LA VIDA 169
Los valores ligados a 1.m lugar tambin pueden
deberse a acontecimientos de la vida. Por ejemplo,
w.1a persona que se haya cado muchas veces en su
casa en lugar de sentirse segura en ella se- sentiT
asustada y temerosa de volver a caerse, sufrir una
lesin y no ser capaz de pedir ayuda. La interven-
cin del terapeuta ocupacion_al puede consistir en
ayudar a la persona a cambiar algunos elementos
de su casa para reducir los riesgos, permitiendo asf
una interaccin segura con su entorno domstico y
recuperando la sensacin de seguridad.
Por el conb.'ario, para otro individuo cambiar el
e11to1no puede ser una forma de abordaje totalmente
inadecuudo que le incapacite. an 111s. El terapeuta
ocupacional .debe tener cuidado de no hacer suposi-
ciones sobre estos factores que puedan llevarle a
intervenciones incorrectas. En el cuadro 7,1 se
muestra 1.1.n caso para estudio a fin de i.lustrar esto,
donde ms que considerar la casa como tma colec-
cin de habitaciones con l'.~.-.s predeterminados e
inamovibles, se la contempla como un instrumento
para vivir. As se cubren las necesidades fsicas y
emocionales de la sefiora, preservando su dignidad
y decisin. La seora puede acabar sus das confor-
tablemente, sin innecesaiias molestias aadidas.
El entorno sodbcultural se refiere a todos los
aspectos del entorno humano con que el individuo
Una anciana con cncer terminal de marra Vuefve a su
-.
muy limitada. Padece grandes dolores y. se cansa al i
1
Su terapeuta ocupacional sugiri transloi-mar la sala
de estaren dormitorioestar _de forma que tuvira al
alcance de la mano las cosas necesaras. la seora se
opone rotundamente a ello y la sola idea !e causa muero
malestar. Una mayor lnvestigacln pone de manifiesto
que el arreglo sugerido lo asocia con fa enfermedad y
muerte de su p"adre, !O que su vez le aumenta !os
temores ante su prop1a enfermedad.
1 Una vez comprendido este contexto emocional
pecu!iar, se ayuda a la seora. considerar las cp_ciones
;J
q.ue tiene para vivir en.su casa. Ei.ige vivir-en i.l.i pso de
rrba; e! aseo se soluciona con un lavabo porttil,
i
U dems de proporcionrsela un conjunto de utensilios
ara su aseo personal y la preparacin de las comidas.
---------------------
 170 TCNICAS
HERRAMJENTAS PARA LA VIDA 171

interacta actualmente, en el pasado y en el futuro. Las necesidades evaluadas deben organizarse de

Las agrupaciol1s naturales que surgen por raz,'in forma jerarquizada, considerando la opcin ms . ~ i . v a c i n con los problemas 1

de familia, amistad, culh1ta, religin y localidad simple en pritner lugar antes de decantarse por ____J_ '---- actuales _________J

J
influyen sobre los roles, actitudes y la forma en que alternativas ms complejas (v. cuadro 7.2).
la gente se percibe a s misma. Las soluciones potenciales se desarrollan en tr-
r---- -----
Revisin y valoracin del
El entorno fsico, emocional y sociocultural se rni.nos de grado de necesidad, coste y molestias. resultado de ia valoraci:::.
interrelacionan y se superponen entre s. El tera- Generalmente cuanto mayor es la necesidad ms Los resultados cubren las 1
peuta ocupado:i:lal debe considerar todos esos _ probabilidades hay de que la solucin sea costos_a y necesidades evaluadas?
los riesgos detectados se
r ~oracin e. i.dent".1iclcin de
neces(dades mediante:
I
,
aspectos en la valoracin para estar seguro de que compleja. 1
han suprimido o reducido a
ha comprendido totalmente cn10 inl1uyen sobre la Identificar las necesidades del individuo aporta j Anlisis de a~~~~l
1

. un nivel aceptable?
funcin. Cuando se evala a un individuo con una el fundamento para proponer_ soluciones: El tera- 1 , Qu~dan nec~sidades por j Valoracin detal!ada del
entorno
discapacidad fsica es probable que el entorno fsico
tenga la influencia ms significativa sobre la
peuta ocupacional y el individuo afectado deben
tener clara la naturaleza del proble1na a solventar
~-T~-~j Valoracin del riesgo
Patrones de conducta

L_r_J
funcin y las tocas cotnpensatorias que han de antes de considerar las posibles soluciones. ocupacional
1 Identificar y poner en marcha ] . Necesidades a corto plazo
etnplearse para sup'crar el dficit de ejecucin. Si..., Un proceso de valoracin de opciones asegma la opcin elegida j i Necesidades a iargo plazo.
embargo, el terapeuta no debe suponer de forma ,~""""""----------", ! Perspectl1a del individuo 1
que las necesidades detectadas c01npagirian cOn la
L. Controlar !a puesta~ marcha ..J
auto1ntica que siempre es as y debe ser cuidadoso
a la hora de considerar los aspectos sociales, culh1-
ales y emocinales del contexto del individuo.
opcin 1ns adecuada. Dicho proceso sita la viven-
cia peculiar del individuo en el centro de la_ valora-
cin y ev_ita que el terapeuta ocupacional haga
- __ r_~-
~pciories de valoracin ~
suposiciones sobre el impacto que una dsfundn i Qu es tcnca y j
concreta tiene sobre la vida del sujeto, a la vez que i econmfcamente factible?
1 Cul es el coste real? ,
PROCESO facilita un abordaje creativo y que resuelva los pro- ' Qu preierencias pueden 1
blemas (v. fig. 7.1). satisfacerse? 1
Desarrollo d~oluci~
Distinguir entre deseos y 1

~-~
El proceso asegura que el terapeuta ocupacional necesidades : Ser creatv~ e imaginativo J
MODOS DE VALORAR EL MEDIO con1prende el impacto de la disfuncin ocupacio- !,.a opcin elegida cubre las J
necesidades detectadas? '
No censurar-se las ideas i
AMBIENTE nal sobre la vida de la persona y le permite aplicar Cmo pueden cubrirse las
debido ai coste, criterios o
experiencias previas en esta
,
su conocimiento sin hacer suposiciones sobre las necesidades a corto plazo a fase
Una detallada valoracin, que tome en cuenta las la vez que se intenta Considerar io que se quiere,
necesidades del individuo; alienta tlil abordaje del satisfacer las necesidades a lo que se necesita y lo
barreras fsicas, asociaciones emocionales y situa- problema paso a paso, incluyendo. roles y hbitos, largo plazo? preferible
1
cin social, es fundamental para abordar los proble- para empezar a identificar una forma de aco1llodar 1 Apiicar el criterio elegido i Buscar opciones que cubran
mas funcionales de una persona. L...:..fuente de finan~iacin ....~ i l las necesidades .detectadas .
Una valoracin para adaptacin o equipamiento
sie.rrtpre debe estar guiada por las necesidades de la Flg. 7.1 Proceso de valoracin de las opciones de adaptacin del ento(no.
persona ms que por los rettu'5os disponibles. L:, ten-
tacin P.5 h de vincular los 2rob)P.t'"':'IS 2.duales con
~~aJr0? .2 Jefor.-1ulo. S:.co ""....ivnes .,d;c> :c1 c.dapac. i" 1
~,.:;l.;.c\:,;--,2s ::.cc3 ... c1h::s, 1-'u' ...j ...,-..y:v. ub1 Bniut,10
~~~~~~~~

o resolver la disfuncin.. Sin un conocimiento, de servicios de salud y aSistenda social. Esto se

Dificultad para subir escaler~s -= instalacin de
un ascensor,
o causada por esclerosis mltiple. No puede llegar af cuarto
dificultad para entrar y salir de la ba.11.era o= 1u1
asiento auto1ntico en la baera.
Al abordar el problema actual de esta manera
puede pasarse por alto o malinterpretarse el autn-
tico irnpacto de la disfuncin sobre la conducta ocu-
pacional de la persona. La misrrt.a. solucin no
puede aplicarse reiteradamente al mismo problema
al margen de las circunstancias personales del
sujeto.
Disfuncin ocupac!ona!
Una persona tiene cada vez ms dificultades para subir
las escaleras debido a disminucin de ia movilidad
.d"bai',o, al asao ni a su dormitorio ni a los cuartos de los
'nios.
Opciones:
1. Instalar un ascensor de carril en la barandilla.
2. Reorganizar el uso de las habitaciones de :a casa para
no tener que subir las escaleras.
3,. Jnsta!ar un ascensor en !a escalera.
4. \;stalar un ascensor convendonal de un piso a otro.
5. A/11:iiar el primer piso de la casa para tener
cmodamente accesibilidad plena a todos tos
seNicrs.
a
6. Mudarse una casa ms apropiada.
I basado en una extensa vaioracin, acerca del
impacto de ta dis.6.mcin fsica. sobre la conducta
ocupacional de la persona, el grado de riesgo y las
necesidades a corto y largo plazo, la va de accin
elegida podrla demstrarse insegura, inadecuada o
cubrir slo el problema a corto plazo.
VALORACIN DE NECESIDADES
EN EL CONTEXTO DE PRIORIDADES
Y CRITERIOS DE SELECCIN
Es una realidad que la cultura contempornea se
1ige por el dinero, lo cual es aplicable a la provisin
maneja de. dos formas, capacitando al terapeuta
para orientar los gastos hada quienes estn ms
necesitados y con mayor riesgo:
1. Criterios de seleccin: las autoridades locales
aplican criterios de seleccin para orientar y
racionalizar los se.rvicios que proporcionan
(Niandelstam, 1998): Dic."los criterios explicitan el
tipo de circunstancias_ ante las que las autorida-
des locales tienen responsabilidad y la extensin
de su respuesta.
2. Prioridades: cuando la den1anda de un servicio
supera el nmero de personal y el tie1npo dispo
 172 TCNICAS
nible para prestar el servicio, es necesario esta~
blecer prioridades claras sobre qu necesidades o
problemas atender inmediatamente y cules
pueden aplazarse sin que el individuo se vea
sometido a un riesgo indebido. Hay que ver
antes a la persona con las necesdades clnicas
ms notorias que a aquellas Con problemas
menos llamativos.
Trabajar con prioridades y criterios
de seleccin
El terapeuta ocupacional tiene la responsabilidad
profesional de trabajar conforme a los criterios mar-
cados por su empresa. Una vez evaluadas las nece-
sidades de la persona el terapeuta debe superponer
dichos criterios para ver qu necesidades entran en
el terreno sealado por la autoridad y cules son las
orioridades a adoptar. El servicio ser incoherente
~i el terapeuta ocupacional y sus colegas se salen de
los criterios. de la autoridad y algunas personas
reciben servicios ms amplios que otras.
Las implkaci.oncs prtcticas de este abordaje son
que las personas discapacitadas pasarn por tu.a
va[orndn, pero quizs no sean elegidas para brin-
Resumen d 1 valoracin: "el seor G. deoende
bsicamente-de una silla de ruedas_ No puede subir.los.
:escalones. Sale de _s caSa,varia.s veces ! ario cuando .ie
sm;a s.u hijo.
Criterios tpicos de !as autoridads !ocales _reSpet:to a
.accesos a una casa~
la adaptacii1 del acceso a la casa de una pe_rsona se
financiar sl la persona acude a un centro de dfa, un
hosp"1tal de da o ha de ir con regularidad a \a consulta
mdica.
Resultado de la valoracin: el terapeuta ocupacional
estii de auerdo en que la rampa es una forma segura y
adecuada de resolver el problema; s\n embargo, con los
actuales criterios no puede ser costeada por las
autoridades locales. Se aconseja sobre el diseo de la
1 ~~papara que el propio seor G, pueda financiar la
Lstruccin si desea hacerlo.
darles servicio. Esto se ilusha en el cuadro 7.3, que
tambin subraya un aparente conflicto entre la valo-
racin profesional del terapeuta ocupacional y los
criterios de seleccin con que opera el empresario.
La solucin puede no estar dentro del campo de
mira del empresario y la intervncin del terapeuta
ocupacional en ese caso puede consistir en capacitar
a la persona para que acte por s misma siguiendo
los consejos que se le han dado.
Cuando se busca financic1.cin para un.
equipo o
una adaptacin especializadas que cubra .tas necesi-
dades evaluadas del sujeto, el terapeuta ocupacio-
nal debe aportar datos mediante un proceso de
razonarniento clinico, justificando la decisin res-
pecto a los criterios de seleccn acordados y apor-
tando pruebas que avalen la prioridad Concedida a
las necesidades del individuo.
TCNICAS PRCTICAS Y FUENTES
DE INFORMACIN
Con la experiencia el terapeuta ocupacional ir
desarrollando un amplio conocimiento sobre opcio-
nes de adaptaci_n, tcnicas de construccin, infor-
macin arquitectnica y la enorme gama de ayudas
tcnicas posibles. Aparte de ello, el papel principal
del terapeuta ocupacional consiste en valorar las
necesidades de_l individuo. Una vez que se han
detectado las necesidades y se ha analizado la acti-
vidad, hay_ muchos textos y otros recursos, como
los DiS,abied Living Centres o la Disabled Living
Foundation, que proporcionan informacin tcnica
detallada sobre ayudas tcnicas y adaptaciones.
Tales recursos capacitarn al terapeuta ocupacional
para cut_f,p<,g~nar la _necc:;1dctd,1e la persona con las
caracterfaticas _de la adaptacin o de. la a}'ucta'.
Es importante que el terapeuta ocupacional per-
manezca centrado en las necesidades del individuo
para no depender de un producto conocido que
pr9pto queda fuera de fecha y resulta inadecuado.
E:un servicio de terapia ocupacional la referencia
tipo es muy variada yno cae exactamente dentro de
categoras diagnsticas netas que quizs el tera-
peuta conoce al dedillo. Por tanto, la identificacin
clara de las necesidades es de capital importancia.
--:~.l terapeuta ocupacional no puede intervenir
eficazmente para facilitar la ejecucin a menos
que tafli:o la ocupacin como el contexto en que
tiene Iuiar se hayan comprendido plenamente
(Kielhofner y F'orsyth, 1997).
(CON REFERENCIA ESPECFICA
ALA MANO)
Pauline Rowe
INTRODUCCIN
Una ortesis puede definirse co1no 1m aparato de uso
externo utilizado pc1ra controlar o fijar una parte del
cuerpo. Los trminos pueden emplearse de forma
si!1.nin1a, aunque en muchas ocasiones la palabra
frula se utiliza para re.fe1irs a los dispositivos que
se colocan en miembro superior en una zona distal
al codo. Aqu se emplearn ambos indistintamente
sin esa connotacin.
A1 considerar los instrumentos para vivir que
a}'1.tdan a la ejecucin ocupacional, el papel de las
ortesis puede no ser irunediatame_nte claro, ya que
por su nah.traleza una ortesis inmoviliza o al menos
liirita !a gama de movimientos en alguna articula-
cin o par:e del cuerpo. Sin embargo hay que recor-
dar que el objetivo ltimo es conseguir 1ma posicin
y estado fisiolgico pti.:rri.os, y de ese modo aumen-
tar al mximo la capacidad funcional y mantener el
equilibrio de la mano. Ello a su vez facilita la ejecu-
cin ocupacional del individuo.
Alglmas ortesis se colocan para atm1entar la
frn1cin mientras se usan, con el lx>neficio afiadido
de nyudar a prevenir el deterioro o la afectacin
Securidatia yeI dferi0r''d Otras esffi.l.CtrS'. Con ortesis chnarnic;_"s,. cn' :irinnpios aadid"oi'p-ara l<:...
algtmas ortesis, quP. mantienen la parte afectada del
organismo en tma posicin fija, el aumento de la
capacidad funcional puede no darse mientras se
lleva la ortesis sino a posteriori; por ejemplo, el uso
de ortesis despus de una lesin del nervio
mediano, con10 lo describe Callahan (1984, citado
por Malick y Kasch, 1984), sirve para ilustrar estos
puntos. Callaban describe cmo una ortesis de opo-
sicin del pulgar, que soloca este dedo en abduccin
y oposicin al segundo y tercer dedos, puede ser de
gran ayuda en actividades de la vida cotidiana al
favorecer la .funcin de aprehensin del pulgar. Esta
ortesis tambin evita la contractura del primer
espacio interfalngico. Si la persona prefiere usar la
m.ano sin ortesis (dependiendo del movimiento
HERRAMIENTAS PARA LA VIDA 173
lateral y patrones de sustitucin para tener sufi-
ciente funcin del pulgar), habr que ponerlm sepa-
rador del pulgar por la noche y hacer movimientos
pasivos de fonna regular par1. prevenir que haya
contracturas. Estas medidas mejoran claramente la
ejecucin ocupacional ya sea compensando o adap-
tando la capacidad funcional de la persona.
Es importa..'l.te comprender qu parte de 1ma
ortesis puede incluirse en el programa total de inter-
vencin. Esto es aplicable para todo el tratamiento de
un individuo, aparte de la forma en que la ortesis faci-
lita a las intervenciones del terapeuta ocupacional.
Las ortesis pueden usarse en una variedad de
enfermedades con diferentes objetivos, dependiendo
de las cirnmstandas particulares. Aunque la or'::ope-
dia se basa en principios bi01necnicos (1ma fuerza
externa aplicada a alguna par~etlel cuerpo) tambin
se apoya en el conocintlento d la anatomfa y la fisio-
loga. Las ortesis no se us<1n solamente d~sde un
abordaje biomecnico, sino tambit1cen enfoques
rehabilitador / compensatorio y sensoriomotor de
neurodesarrollo. Su apliccin en este 1ltin10 cc1.mpo
en particular abre un debate, especialmente sobre el
uso en situaciones de espasticidad.
Dependiendo de las razones para prescribirla, una
ortesis puede ser esttica o dinmica. Las ortesis est-
ticas, como su propio nombre indica, son las que_ no
tienen partes rnviles. Las ortesis dinmicas tierien
una base fija o esttica a la que se unen secciones que
producen o ayudan al t'10Vimiento. Es importante
que el terapeuta tenga conocimiento bsico de los
principios del diseo de ortesis, centrndose en
primer lugar en las estticas. Esos mismos principios
se aplican .. la consh1Jcc,in. de la_ ba_s_e ~s_ttica_ de
fab1ie:1cin y aplicacin de las porciones dinmicas.
Esta parte de.l captula intenta mostrar un punto de
vista de a!g1mos de esos principios bsicos.
VALORACIN
La terapia ocupacional es una profes_in que consi-
dera a cada individuo holisticaffiente, de manera
que la valoracin de factores fsicos, psicolgicos y
sociales es importante a la hora de planear la colo-
cacin de una ortesis. Tales factores determinan las
necesidades particulares del individuo bajo la con-
sideracin delos rasg..:'..s clnicos comunes a la enier-
 174 TCNICAS
medad actual. Estos puntos de informacin general
y especfica permiten que el terapeuta inicie el
proceso de resolucin del problema y detenine
qu objetivos del tratamiento pueden ser cllbiertos
o apoyados colocando una ortesis y qu diseo y
materiales seran los ptimos.
FACTORES FSICOS
Es importante tener conocimiento clnico del diagns~
tico, de sus caractersticas y pronstico, ya q11e stas
tendrn implicaciones en los objetivos de la ortesis, su
diseo y los rnateddes escogidos. Aunque las decisio-
nes bsicas pL1eden tomarse sobre la base del dfag-
nstico, solaine..'1.te se obtendr inlormadn exacta del
estado actual de la persona mediante una valoracin
especifica del individuo. Los aspectos relevantes a
consider.ar cuando se va a colocar una ortesis son:
Estado de la piel.
- - Presencia de edei.n.a.
Grado de movimiento,
Extensin de pos.tbles deformidades.
Estado de la piel
, _La piel puede estar afectada por enfermedades o
,. medicamentos. Ha de hacerse una valoracin no
slo de la piel que cubre las partes directamente
implicadas sino tambin de las reas sobre las que
se extender la ortesis para reducir la presin, com-
probar donde har palanca o ir atada. Es impor-
tante observar el color, la textura, la integridad y b
posicin de las escaras y ndulos. La valoracin
,ji;_bc.2h:ircar la te.inper:,turade fa. piel y 1a -:;,::tensin
en que ha hz..bidv y.:,Jidc, :c,0;;'Lt~uHal. 3i "'= C!u<..u Ltna
ortesis a una persona con afectacin sensorial es
especialmente importante protegerla de materiales
calientes al fabricar la ortesis e instruirla pcua que
est c1.tenta a los prilneros signos de presin o irrita-
cin cuando lleve puesto el aparato.
Edema
El edema puede ser un signo de enfermedad, pero
incluso en una mano. sana el v0lumen puede
cambir a lo largo de un perodo de 24 horas. Por
otro lado, llevar una ortesis puede dar lugar a cierta
inmovilizacin del miembro que, a su vez, \11
reducir la accin de bombeo de los msculos esque-
!ticos, disminuir el retomo venoso y, por tanto,
producir edema. A la inversa una ortesis puede
reducir el edema y prevenir secuelas de dafi.o tisular
y contracturas (Coppal'd y Lohman 1996).
Sea cual sea la causa, el edema puede ser translto-
rio por lo que deben ha.cerse ajustes regularmente.
Siempre que sea posible debe escogerse un diseo
que incorpore la posibilidad de ajustar la ortesis aco-_
rnodndola a las fluctuaciones de tamao.
Puede ayudar comparar con el lado no afectado
para ver si ha cedido el edema. Sin inbargo, al
comparar los m.lembios superiores hay que hacer la
salvedad de posibles diferencias entre el lado domi-
nante y el que no lo es.
Grado de movimiento
Tambin deben valon1. i:s la alineacin y el grado de
movirniento activo y pasivo en las articulaciones rele-
vantes. El grado de movimiento puede estar lirn.itado
por una serie de factores, como doior, edema y defor-
ndad de tejidos blandos o huesos. A la inversa, el
movimiento puede ir ms all del grado normal de
wta articulacin cuando los ligamentos son laxos.
Deformidad
Existe el riesgo de que la parte del cuerpo afectada
pueda quedar en tma posicin de deformidad
debido a la enfermedad, como flexin piantar dei
tobillo en el caso de la distrofia muscular de
Duchen..'1e, o a consecuencia de tU1 traumatismo,
como es el caso de una lesin en un nervio perif-
rico. Hay que hacer una valoracin del grado actual
de dcfctr::.id.;,;:l y de cunto est f,j"~~:a.
FACTORES PSICOLGICOS,
PERSONALES Y SOCIALES
Los principios de la prctica de la terapia ocupado-
hal, centrada en la persona, holstica y emptica,
son aplicables al aspecto ortopdico de la interven-
cin. Dos personas con el mismo diagnstico y
clnicamente en la misma fase pueden tener dife-
rentes reacciones psicolgicas. Estas, junto con los
in:t.e_reses y necesidades personales y asociados al
traflaj.o, se aaden a la complejidad del_ conjtmto.
Mediante-una comunicacin eficaz con el. individuo
el terapta puede saber el impacto que la enferme~
dad ha tenido sobre l, lo cual puede incluir sus roles
fa.miliares y ohos aspectos de su vida, incluyendo
trabajos y aficiones. Tan1bin deben considerarse
otros aspectos interrelacionados, tales como su sihta-
cin econmica y su bienestar social y e1nocional.
La implicacin activa de la persona en la valora-
cin de sus prioridades ayudar a asegurar una mejor
adaptacin a la ortesis. Si el terapeuta se esfuerza por
co1nprender la vLsin de la persona sobre su enferme-
- dad y el impacto sobre su vida, los objetivos clnicos
Je fa ortesis podrn coui.pagin-<1.rse n1ejor con lo qe el
_sujeto espera que le aporte la ortesis. Igualmente, si se
hace que la persona ton1e conciencia de las funciones
y limitaciones de la ortesis es ms probable.qtie la
neve tal corno se le ha indicado que si tiene expectati-
vas .irrealis!:as sobre ella y por tanto la contempla
como una cura rnlia.grosa.
USO TERAPUTICO DE LAS ORTESIS
Tras realizar una cornpleta valoracin holstica,
pueden disearse una o ms ortesis para cubrir los
objetivos espeficos y a menudo interdependientes
del tratanento.
OBJETIVOS POTENCIALES
DE LAS ORTESIS
La siguente lista de objetivos potenciales da un
ejetnplo"" de c,tando puede aplicarse una ortesis:
Alivio del dolor; sndron1e del tnel carpiano.
Facilitar la cicatrizacin; reparacin del liga~
mento_ tras lesin en latigazo.
:?.:s;.:ir '.<1 ,lp,ui(.11.'.,,t Je d.efonn~dades o cdntrac-
turas de teJdos b18.ndos; ~tiemadfas.
Nfantener la mejoria conseguida con otros trata-
mientos; control de contrachtras entre estira-
mientos pasivos.
Proteger la integridad articular mediante inmovi-
lizacin; artritis reumatoide.
1,ejorar o mantener la alineacin articular; des-
viacin cubital en la artritis reurn.atoide.
Ayuda para msq.Uos debilitados; lesin de
nervios perifricos:
Sustitucin en caso de prdida de potencia _mus-
cular; distrofia muscular y lesin de nervios peri-
fricos.
Proteccin de estructuras anatmicas vulnera-
bles; quiste meningomielocJ.ico.
HERRAMIENTAS PARALA VIDA 175
POSICIN DE DESCANSO
La posicin de descanso se basa en la postura
nahtral que adopta la parte.sana del cuerpo con tm
equi1ibrio muscular norn1al entre los grupos mus-
culares antagonistas. Un objetivo pri.J.11ario cuando
se construye una ortcsis para una regin'axial ms
que apendkular es conseguir la s.i1netra posturaL
En el caso de la 1nano, la posicin de descanso tal
como la describe lvfalick (1980) es cuando ta mwi.eca
est en. 10 a 20 grados de extensin, el pulgar en
oposicin Pardal hacia delante, y las articulaciones
interfalngicas y metacarpofalngicas distal y pro-
ximal estn ligeran1ente flexionadas (v. fig. 7.2).
mientras estn en descanso los dedos adoptan este
patrn de flexin porque los n1.sculos flexors son
ms fuertes que los extensores. ,
Los sntomas pueden alivfarse con..el ieposo de
las partes af~ctadas y la consiguiente reduccin de la
inflarnacin, como en la arbitis ret1matoide, o facili-
tar la cicatrizacin tras UIL'.1 lesin en latigazo.
POSICIN FUNCIONAL
Segn NfoJick (1980) la posicin fu.I1cional de la
n1at10 puede desaibirse generaln1ente como similar
ala adoptada cuai1do se sujeta una pelota (v. .fig. 7.3).
la 1nueca est en 20-30 grados de extensin, el
pulgar est en abduccin y oposicin. El arco trans-
verso a nivel de las cabezas mctac5rpkas tiene
auntentada la curvatura y laflexi.n de los dedos es
aproxnadmnente de 30 grados en fas articulacio-
nes metacarpofalngicas y de 45 grados en las inter-
folngkas.
una ortesis baSadi e.n. ~esta:_posici_n 'p\l"e<l..2~'.
, 1nejrar 1a funcin de Ja mano al mantener !os 20-
30 grados d~ extensiri de la mueca necesarios
para una completa flexin de todas las articulado-
Flg. 7.2 Posicin neutral o de descanso de la mano (adaptada
a partir de Malfek, 1980 con !a amable autorizacin de!
Harmarville Rehabifitation Center, Pittsburg, PA).
 176 TCNICAS
Articulacin inter!alngica
Articulacin metacarpofalngica
Espacio tenar
Fig. 7.3 Poscin !unciona! de la mano (adaptada de Maiick,
1980 con la amable autorizacin del HarmaNil!e Rehabilitation
Center, Plttsburg, PA).
nes de los dedos y una prensin potente. Tarnbin
puede pre_venir el deterioro de estructuras (inclu-
yendo las articulaciones ms proximales del
miembro superior, que permiten una amplia gama
de posiciones de la mano) que podra ocurrir
cuando no se usa la m.ano.
POSICIN DE INMOVILIZACIN
Puede ser necsario inmovilizar 1a mano para que se
produzca la curacin. Como este pro\'.:eso puede
durnr mucho tiempo, es importante mantener esti-
rados los tejidos blandos para prevenir contracturas.
En la figura 7.4 se ilustra una posicin ptilna de
inmovilizacin de la mano. En esa posicin, cuando
ra:s a'rti_ci.:!acii;:ines_ i:netacarpqfci frn}i cifeiitTl..,,.,ffexo--
-~c1das; 90 gi~d~)s Y ;;-;;:rti~-l;ci;ne; int;rf~G~gi;-s
proxirnal y distal estn extendidas, los ligamento$
colaterales estn tirantes, lo que asegura que si se
forman adherencias ligamentosas dtuante la inmo-
vilizacin de la rrmno, no restrinjan los ligamentos
no extensibles en una posicin acortada que a su vez
impedira el movimiento de los dedos.
PRINCIPIOS DE DISEO ORTOPDICO
Hay textos, como el de Salter y Cheshire (2000), que
perfilan el tratamiento ortopdico de enfern~eda~S Puesto qll.'e. una ortesis pretende fijar en una posi-
especficas y dan informacin n1s detallada sobre , ' cin co1~ectamente alll1eada una parte del cuerpo,
Flg. 7.4 Postura de inmovilizacin prolongada (los llgamentos
colaterales de las articulaciones de los dedos estn tensos)
(Lister, 1993). ...-
los principios a.aplicar. El protocolo de tratanento
seguido por el equipo tambin puede afectar a la
aplicacin de ortesis en trminos del tipo exacto y el
tiempo de U$0. Cuando se disea una ortesis son
muchos los factores anatmicos, biomecnkos y
sociales a tener en cuenta. Los siguientes puntos
indican algi.m.os de los principios genrales clave;
para ilustrarlos se had. especial referencia a 1a mano.
PRINCIPIOS BIOLGICOS
Y BIOMECNICOS
En Bowker y cols. (1993) puede encontrarse una
detallada descripcin y aplicacin de los principios
biomecnicos. Kstos autores destacan que fuerzas
externas como la gravedad y fuerzas internas de
contraccin rrn.1sni1ar v la_ tensin de los ligamentos
estn actuando constantemente sobre el cuerpo.
Despus de una enfermedad o lesin, la capacidad
del organismo para generar las fuerzas adecuadas
en las articulaciones puede verse afectada o haberse
':il'df{fo,'"cb'm i?:ii.'fa }i'rLs1s r;:iccida de lo~ futiScu-
s tras un'a 1eSin de nervios perifricos en qcle los
grupos musculares antagonistas todava tienen un
tono normal, o cpsulas y ligamentos articulares
laxos en la artritis reumatoide. Al considerar al
o~ganismo como 1m sistema de palancas, en que lls
ait.iculaciones son los fulcros, las ortesis pueden
aportar apoyo para contrarrestar el desequilibro
causado por un traumatismo o una enfermedad, o
los efectos- de la gravedad, para aportar descanso a
las estructuras lesionadas mientras se curan.
ESTRUCTURAS ANATMICAS
HERRAMIENTAS PARA LA VIDA 177
el _terapeuta ocupacional debe tener un conoci-
miento preciso de la anatona normal, la anatoma
funcional y las lneas y patrones de movimiento de
la regin. La anatoma de superficie tambin se usa
para asegurar una fijacin individualizada, Esas
caractersticas individuales pueden servir como
purtto~ de referencia para hacer un patrn, ajustar
una ortesis durante el proceso de fabricacin o
modificar una ortesis prefabricada.
Ejemplos de lo anterior son ilustrados tomando
como referencin la mano, que tiene tres arcos: los
arcos transversos proxin1al y distal y el arco longi-
h.tdinal (v. fig. 7.5). Estos arcos mE:recen una con- Fg. 7.5 Arcos de la mano: vista palmar de la mano izquierda.
sideracn especial en las ortesis si se quiere evitar 1. Arco transverso distal; 2, arco !ongitudilal; 3, arco proximal
(adaptada de Malick, 1980 con la arr:able autorizacin de'
presiones indebidas y las consguientes molestias. Harmarville Aehabilitation Center, Pittsburg, PA).
La curvatura de los arcos cambia conforme se usa la
mano. Observar la mano mientras hace movimien-
tos de precisin o de potencia de agarre muestra
co1no, _iunto a los cambios de curvatura, los tejidos centes (fig. 7.6) y pueden usarse para determinar la
blandos {como la musculatura de la eminencia posicin y lmites de la ortesis. Los pliegi.1es pueden
tenar) podran verse afectados por una ortesis. Los incluirse dentro de una ortesis si se- intenta inmovili-
pliegues cutneos de la superficie palmar, como el zar la articulacin; a la inversa, para permitir el movi-
digital, el palmar, el tenar y los pliegues de 1a mueca, miento articular no deben verse afectads los
transcurren en relacin con las articulaciones subya- pliegues cutneos correspondientes.
F!g. 7.6 :A. 8) los alambres colocados en los pliegues de la mano e;,,;aminados radiogrficamente ponen de maniflesto la relacin
entre los pliegues y las dlversas articulaciones. Obsrvese en particular que el pliegue digital pra;,,;fmal no se corresponde con
ninguna articulacin y que una linea que une el extremo cubital del pliegue .Palmar distal con el extremo radial del pliegue palmar
proximal se aproxima ms a las articulaciones metacarpofalngicas. (C) La lexin de las articulaciones metacarpofalngicas ilustra
que sus correspondientes "articulaciones drmicas~ son los piiegues palmares proximal y distal (adaptada a partir de Lister, 1993,
con su amable autorizacin),
 178 TCNICAS
PRINCIPIOS DE REDUCCIN
DE PRESINYTRATAMIENTO
Es inevitable que la ortesis ejerza cierta presin sobre
la zona corporal que cubre. La presin debe ser sufi-
cie11.te pra conseguir la posicin deseada, pero no
tai.1 grande que cause daflo en las estructuras subya-
centes al afectar el riego sangu..'1eO o la circu.ladn
linftica, o por afectar la piel o los nervios. Ello se lo-
gra distribuye11do la presin equitativamente a lo
largo de un rea tan grande con10 sea posible. As, en
ortesis diseadas para soportar la mano y la mueca
en posicin funcional, el n1aterial se extiende proxi-
malmente dos tercios por encima del antebrazo y for-
ma u1~ cana_ln, cuya altura es la ntad de la proft.u1-
didad del brazo. Retirar la ortesis durJ.nte algunos
perodos de tiempo tainbin puede ser til para fra-
tar la presin, pero comprobarla mientras se lleva
puesta la ortesis sigue siendo cruclil.l (v. pg. 179).
La existencia de presin puede detectarse junto a
las indentaciorie'S del material si es que no se fabric
con bastante cuidado. Los segmentos hechos con
materiales termoplsticos pueden tener manchas de
calor al intentar corregirlo. Las zonas con rrninta
cmtidad de tejido blando o los lugares con promi-
nencias seas tambin pueden ser potencial asiento
de mayor presin y el consiguiente dao cLLtneo. La
presin puede evitarse ya sea almohadilla..,do la
zona alrededor de la prominencia sea en el proceso
de fabricacin y retirando luego el acolchado, de for-
n'L:1. que el n1<1Cerial qu<:.>t'!a elevado en la zona de la
prominencia, o acolcha.71.do alrededor de esas zonas
para aliviar la presin.
Otro lugar en que pueden lesionarse la piel 'J los
teii<los blf111dQs es..rnto5b9rdes de laortes~s ad)'].cen.-
:;;:" ~ !~.::,.~~:ict2aci~s:: '}ue se v;:;n;:. ,~ . . . ,,;;: 2c1w.,C.., e.e'.
lleva la ortesis. En este caso es ilcoristjable redondear
los bordes del material. para que queden lisos.
ESTTICA, COMODIDAD
Y ADAPTACIN
El aspecto de una ortesis es importante. Debe tener
un acabado profesional con bordes limpios, sin tinta
ni manchas en el material, as como ser tan discreta
y pasar tan desapercibida como sea p_osible.
El aspecto cosmtico, el peso y el tamao influi-
rn sobre si el usuario se pone o no la ortesis. El he-
cho de que llevar la ortesis puede sentirse conto res-
trictivo de los movirnientos y la funcin, puede
disuadir a la persona de ponrsela. Por tanto, es un
factor fundamental para que la persona siga el tra-
tru.11.iento que con1prenda _tos beneficios y las linta-
dones de usai la ortesis y las consecuencias de dejar
de usarla o de usarla 1nal.
En la fase de construccin hay que incorporar las
prioridadt>.s del individuo al diseo en un intento de
conseguir los objetivos dnicos ptimos. El conoci-
tniento clnico y las habilidades para la resolucin de
problemas dentro de lU1 abordaje holisti.co_..centrado
en la persona puede facili.tar la producci!]. dE! LITTa cr-
tesis que alcance dichos objetivos. Como afirman
Bowker y cols. (1993) ,;puede ser necesario compro-
m.eter la eficacia bi01nectca a fin de hacer aceptable
la ortesis. Es n1ejor una solucin de compD?n'USo par-
ciabnen!e eficaz que se usa, que ob:a tcrJ;camente bri-
llante que se queda olvida.da en el arnwio de debajo
de la escalera. Coppard y Lohman (1996, pg. 3 y
pg. 17) apo}m esta idea cuando afirman.que ,iel di-
seo de LJ.na ortesis debe basarse en principios cientfi-
cos, mientras que su fabricacin requiere soluciones
creativas a los problemas ya que cada paciente y cada
ortesis son disG.'l.tos (...}. El diseo de una ortesis slo
est limitado por la creatividad de quien la hace.
MATERIALES
Existe una gama de n1ateriales sien1pie cambiante
ya que las compaas continan mejorando su cali-
dad. La mavoda de los materiales son_ termoplsti-
cos, es de son .maleables cuando se exponen al ca-
lor seco, hmedo o al vapor. Cada compaia dar
los detalles de la temperatura necesaria y las for~
mas de calentamiento que pueden usarse para cada
l.a.'1a :'.:e sus g<1rnas de prac!Lc~:Js. Otros n-i.2teri::..le.'.:
,u,cl.h.ii.wu ai 'u.c:L.'.tm~u" LGn uct::, ing.recii.enres o
cuando entran n contacto con el aire.
Las propiedades de los materiales que han de
considerarse en el proceso de diseo de una ortess
so11:)a plasticidad, rigidez (resistencia al doblado),
fOaleza (resistencia a las fracturas), resistencia al
pesO, elasticidad, memoria, tiempo de colocacin y
posibilidad de recalentar y volver a moldear el ma-
terial. Por otro lado, el terapeuta tendr en cuenta la
utilidad de saber cmo destacar o reducir ciertas pro-
pied~des. El ejemplo ms corriente de esto es lama-
nera de.;acarle partido a la propiedad autoadhesiva
de algtiri6s materiales, que. puede aumentarse .colo-
cando-corfas o_ eliminarse en las o.rtesis en que el
material se envuelve sobre s mismo, con10 en las
abrazad.eras. Otro ejemplo es el estiramiento previo
de algunas partes de la ortesi.s para aun1entar la ca-
pacidad del material de curvarse, tal con10 hace fal-
ta para la moldura alrededor del espacio de la mem-
brana del pulgar.
Aunque algunos materli'1es pueden parecer ca-
ros, el coste de la ortesis puede ci:i1pensarse con la
posibilidad. de dar antes el alta junto con un mejor
dese1npeo de_ las ocupaciones. Sin emba!go, cl pre-
cio sigue siendo un factor importante a tener en
cuenta, aunque Io que _valga Cada pieza no sea lo
flmdamental porque si LU1 .material es recalen table y
puede ajustarse como haga falta puede salir mejor
de precio que otro ms barato por metro cuadrado
que no adrnite re1nodelacin.
Algunos materiales se encuentran en una gama
de colores que permite elegir, lo que mejora la
adaptacin del paciente. La seleccin de materia-
les debe tener en cuenta las preferencias indivi-
duales siempre que siga c-10-:-s.p,liendo los obetivos
cltlcos ptimos.
FABRICACIN DE ORTESIS
ivfuchos terapeutas harn LU1 patrn individualizado
que se ajuste a las necesidades cHnicas y personales
de cada sujeto. Aunque esto puede parecerle una
prdida de tiempo al terapeuta nefito, cuando se
tiene experiencia. puede hacerse rpidamente. Las
plantillas u ortesis prefabricadas), requieren n1odi-
ficaclones para asegurar un ajuste correcto y pueden
llevar"el mis1no tie1npo o incluso ms. Por el contra-
rio un patrn personulizado permite amoldar la or-
ic.,;~~ ~11: cma sufd_ vez, i_o qe le lYorra a la. persi)il
rnolestiils y ansiedad. Aunque todava pued; ser ne-
cesario hacer ajustes, por ejemplo si el material es
rnuy elstico, pero stos_ seran menores y suelen pe-
der h2,cerse mientras Se trabaja el material, con lo
que se evita tener que recalentarlo.
Una vez hecha hay que repasar la ortesis para ver
si est correctamente ajustada y descartai ptu1tos de
presin excesiva. Una ortesis bien ajustada puede
dejar tui.a zona roja c;uando se retira, que desapare-
cer en pocos ro.in u tos; si. el enrojecimiento dura ms
es una indicacin de que existe un punto de presin,
que podra ocurrir sobre una prorniriencia sea. De-
ben hacerse ajustes p3.ra corregirlo y ser la expe-
riencia !a que ayude a decidir si hay que calentar ese
punto o la ortesis completa.
HERRAMIENTAS PARA LA V!OA 179
Como explican Coppard y Lohrnan (1996), {<el
proceso de recalentamiento y ajuste de una zona
n1uchas veces afecta a las reas adyacentes, lo que
puede hacer necesario reajustarlas.
La ortesis tainbin ha de valorarse en funcin de
los objetivos perseguidos, de la bondad est_-tica y de
la inc01nodidad producida. Los mtodos de valora-
cin se escogern de entre los empleado& en la prcti-
ca actual, y puedensera1alitativos o cuantitativos.
Es necesario instruir al usuario o al cuidador res-
pnsable del paciente sobre c1no y cundo u_tiliz.1.r l
ortesis, y sobre cmo vigilar la aparicin de ptmtos de
presin y de deterioro cutneo. Todos los pacientes
deben tener algtma fom1a de contactar con el perso-
nal sanitario parw. resolver dudas o comentc\f preocu-
paciones. En la tabla 7.1 se resn1en algi.mas de las
posibles cuestiones y asuntos ,a fenei: en cuerlta. No se ..
trata de una lista excluyente ni preceptiva, pero pue-
de servir de ayuda canto pLuo de partida.
CONCLUSIN
En el L-se.O y fabricacin de ortesis hay"queser flexi-
bles a fin de cubrir las necesidades individuales, pero
a la vez diseo y coru;trucdn deben hacerse partir a
de una slida base de datos ms que de la cpstunilire
y la prctica. Las revistas importantes publican traba-
jos de actualidad., as como cartas de nembros y
giupos con10 el clinicd Interest Gtoup in Orthotics
Prosthetics and Weekhairs (CIGOPW) tile_s para
mantenerse al da. CIGOPW~ una seccin especiali-
zada del College of Occupational T'nerapists, ha dado
unus pautas_n.o_nn~Jizadas sobre tercipi,9.Q\l[Eilciot1?1
Pn kl ;1dcrir:"' de !2.'J"~ore,~F-~ ('..~lO:!; '.ic :''.:-/t--de
enct1adre para una prctica segura y eficaz y para
mantener un .lito nivel de calidad en la pro\'isin de
servicios.
La lectura crtica de los artculos de investiga-
cin es fundamental no slo para encontrar los
datos que avalan lo que uno h.ce sinO tarnbin_para
poner en cuestin nuestras creencias y suposicio-
nes (Jerosch-Herold, 1998a). L prctica basada en
dats, la integracin de las mejores pruebas achiales
con la experiencia clnica individual al tomar deci-
siones sobre la asistencia (Sacket y cols., 1996, citado
por Jerosch-Herold, 1998b), ligada a un enfoque
resolutivo de los proble1nas puede contribuir a un
1
mayor desarrollo de la provisin de ortesis y a
mejorar la buena prctica actual.
 180 TCNICAS
Tabla 7.1 Resumen de puntos a considerar y preguntas a plantearse durante el diseno y construccin de una ortesis
Fase Preguntas a plantearse
Antes de la fabricacin Perspectiva clnica
Pori:u quiero hacer una ortesis?
Datos clnicos actuales
Punto de vista de quien la ha de llevar
Cul es la respuesta a la enfermedad?
Cules sori sus prioridades?
Qu se espera conseguir con !a ortesis y
en qu perodo de tiempo?
-Es corisciente la ::orsorsu de !as
limitaciones que supone llevar una
ortesis?
Comprende !as consecuencias de no llevar
una ortesis?
Qu diseo deor1e:,,_;, U5bo"i;iegir?
Qu propiedades ha de tener el material?
HERRAMIENTAS PARA LA V!D 181
Tabla 7, 1 (cont.)
Puntos a corisiderar Fase Preguritas a plantearse Puntos a considerar
Precauciones de seguridad Temperatura de los materiales
Qu objetivos del tratamiento cubrir? Comodidad del individuo ai ponrsela
Detectados a partir de:. diagnstico
los datos cllnicos Despus de la fabricacin Valoracin de la ortesis:
e! pronstico Antes de que el pacierite salga del Es correcta !a posicin del miembro o la
Estos objetivos se cubren con otros departamento parte del cuerpo correspondiente?
aspectos del tratamiento? Incorpora solamente las estructuras
Una ortesis los mejorar? ariatmicas que necesrta?
Se ajusta hay puntos que
Estado de la piel aprieten?
Dolor zonas rojas en la
Deformidad piel?
Grado Ce movimientos mellas en el material?
Prdida rr.otora la ortesis parece
Prdida sensorial profesional: bordes lisos?
Estado de la piel ninguna marca?
Cicatrices, heridas abiertas cintas ajustadas
Edema : firmemerite?
Saben la personq y el cuidador:
cundo debe ponerse la crtesis?
Actitud mental positiva qu hay que comprcbar mientras se
Ansiedad usa?
Tolerancia al dolor a quin llamar si surgen problemas?
cundo es la cita de seguim;ento?
Ganar bncionalismo: Trabajo
Logros sociales Vaiorac1n de! proceso Cmo valorar si la ortesis est
Actividades da la cumpliendo sus objetivos?
vida diaria Cur:do y cmo :ornar riota ele la
evolucin?
Aspecto: de parte de
miembrofcuerpo?
de ortesis?
En un extremo de la escala, la independencia
p11ede significar movilidad autnon1a, mientras
que en el otro extremo de! espectro puede referirse a
un estado en que la persona decide cundo y cmo _
Liz Ti:rping desea ser movida. Para muchas personas la realid3d
Qu partes hay que soportar? a largo plazo es un estado situado enh'e esos dos
\,krJ p-0;5.; ,,-;;;,;to-10;; c.,.- pu,ihb. -:s l,,,-c:a del- terapetL~,-- 0,:c,.,,._;_C;/,-i,l fc:,st:;-
Pfd cVc\" arte ui ia c111<l.,0,1;; ;,0;fVa a- l.oS medis iaia ccinsguir!o a h 'ServifT-rre)Of-
usar? INTRODUCCIN
Cul es el diseo menos incmodo, posible a las necesidades ocupacionales del sujeto,
precortado o prefabricado? Sin en1bargo, cuando sea factible, el objetivo priori-
Cul es el coste relativo de las opciones? La prdida de movilidad independiente puede tener taiio debe ser la independencia, para lo que el te-
Qu implican las preferencias/prioridades
del sujeto? an1plias consecuencias para una persona,, ya sea debi- rapeuta ha de adoptar un enfoque jerrquico de la
da a un problema a corto plazo, co1no una lesin me- solucin, empezando por las medidas n1enos intnt-
Rigidez (ressiencia a doblarse) nor por un traumatismo, o tm probleml a largo pllzo, sivas. Inicahner.te, debe alentarse a la persona a
Comodidad
como una enfermedad neurolgica progresivc1. Puede moverse por s misma animndola verbalmente, o
Dureza (resistencia a las roturas}
Relacin dureza.peso lin1itlr severamente as actividades de tma persona y bien puede ser necesalio usnr algn elemento qne
Elasticidad
Capacidad de torsin
afectar a la manera en que deseropea sus ocupacio- permita el desplazamiento independiente, por
nes cotidianas. Incluso las tareas n1l.s clen1entales eje1nplo, un sistema de deslizamiento o una tabla de
Memoria
Si es termoplstico forma de calentarlo pueden resultar arduas y llevar mucho tiempo, sien- ha.nsferendas. Si hace falta la ayuda de los cuidado-
Mtodo de aplicacin do necesaria la asistencia del terapeuta ocupacional res puede ser necesario una ayuda tcnica, n,,,,,,,,,,,
Tlempo de ajuste ejemplo 11na gra, que reduce la fuerza necesaria
Color: preferencia de la persOna
para que la persona pueda moverse y desplazarse, in-
dependientemente o con ayudci. para realizar la m<'.niobra con rnnimo riesgo. En l-
 t82 TCNICAS
HERRAMIENTAS PARA LA VIDA 183

tima instancia, puede ser necesario ontir la tarea a
la vez que se adaptan las nttinas de la persona al en~
torno, o aportar un eqd.panUento que elinne la re~
cesidad de desplazarse.
El terapeuta ocupacional tiene responsabilidades
tanto profesionales como legales hada sus pacientes
y los cuidadores para garantizar la seguridad de los
movirnientos y manipulaciones. Las estadsticas de-
muestran que las lesiones cnsecutivas a tareas ma
nuales son muy frecuentes en el sector sanitario y de
asistencia social, siendo lo ml corriente las conh"ac-
tw:as de la espalda (Health and Safely Executive,
Cuadro 7.4 Definicin de trminos usados en trabajes
manuaies
Peligro: suceso o situacin que pueden ser
potencialmente lesivos.
Riesgo: probabi!fdad de que ocurra 1.m dao.
Razonablemente practicable; coste de pasos
preventivos frente a los beneficios de ap!carlos.
'-------~~~~~~~--~~~~~-
.
Cuadro 7.5 Responsabilidades de empleados y
empresarios segn el Manual Handling Operaton9
Regulatons (1992) (tomado de Hea!th arid SaletY
Executive 1998, con autorizacin) - _, .
baja con individuos en su propia casa, donde la
Cuadro 7.6 Normas de cuidado de !a espalda en
asistenda la prestan .una amplia variedad de cuida- trabajos manuales
dores pagados y no pagados y otros profesionales.
Mantener las curvas naturales de la columna.
Una comunicacin eficaz es vital para asegurar la
Flexionar las caderas y rodll!as mediante :os grandes
coherencia de los mtodos de 1na.nipuladn de ob- grupos musculares para apiicar la fuerza.
jetos. Todo el mundo debe disponer de un plan de No adoptar posturas retorcidas o comp!icaas ni
doblarse.
cuidados por escrito, siendo lo ideal que se conser-
ve 1u1a <;:opia en la .casa ~el sujeto.
Mantener una base estable de apoyo.
Sostener los objetos pesados pegados al cuerpo.
I Evitar ta~eas rapetiti~as, ya que el .electo acu.~ulatvo
sobre articulaciones, ligameritos y discos mmb1en
PRINCIPIOS DE
CUIDADO DE LA ESPALDA
L puede ser lesivo.
. _. .
1

1998), Por tanto el terapeuta ha de estar al corriente Responsabilidades de los empresarios

de la legislacin al respecto y tener un conocirn.iento
preciso de los principios sobre cuidados de la espalda.
MARCO LEGISLATIVO
La legislacin dex1.0minada Health an"d Safety at
Work Act 1974 (H:tYfSO, 1992) se puso en ma.rcfu1.
para proteger a las personas en sus lugares de traba-
jo, sentanc{o pautas claras para empleados y empre-
sarios. Sin embargo, la ese.alada de accidentes debi-
dos a tareas manuales y la consiguiente prdida de
productividad y auntento de los costes han llevado
a nuevos reglamentos con1plementarios de las leyes
anteriores. Tales reglamentos son mucho ms taxa
tivos a fin de mejorar la salud y la seguridad en ge
nerai y, ms especifican1ente, la prctica del trabajo
rnru\ual (Back Care, 1999).
El reglmnento Nfanage1nent of IIealth and Safoty
at Nork Regulations 1992 introdujo la filoso.fa de la
"il.l(')"?Cin .cts- ,->~g:;s. -D~':'di'~~. que todc 2U',._p,.'f::S,.i0
c-,;,l 0L:.:.oc1C.v <l. .i.,m. CL Lll"lil Vc1an correcta )i sufi-
dehte de las tareas peligrosas dentro del lugar de tra~
bajo_y a suprimir o reducir dichos riesgos hasta 1m ni-
vel razonablemente aplicable. Ello remite a todas las
situaciones arriesgadas pero, cuando la valoracin
saca a la luz riesgos en el trabajo mcU1uaI, hay que
aplicar los estipulado por las Manual Handling
Operations Regulations 1992 (HMSO 1992). El articu~
lo-l(l)(a) afirma que: todo empresario debe evitar, en
la medida de lo razonable, que los empleados realicen
tareas 1nanuales que conllf:'ven riesgo de sufrir lesio-
nes)) (Health and Safety Executive, 1998, pg. 9).
El reglamento introduce algunos trminos clave,
que se definen en el cuadro 7.4 y en e! cuadro 7.5 se
destacan las responsabilidades tanto de empresa-
Evitar der:tro de lo razonanle trabajos manuales que
conlleven riesgo.
Valorar los trabajos manuales arriesgados que no El terapeuta ocupacional debe aplicar sus conoci- do_blndose y girndose aumentar dichas_fuerzas y
pueden e,,itarse. nl.lentos de anatoma de la columna y de biornec- puede f-lrod.i..tcir prolapso de discos intervertebrales.
Suprimir o reducir !os riesgos de lesiones, ni.ca del movi.miento h1unano a los principios de cui- Leovantar un peso con 1a espalda encorvada y el
Revisar si ha habido cambios en la situacin.
Informar y entrenar a los empleados sobre los pesos.
dados de la espalda. Las curvaturas naturales de la peso alejado del cuerpo (v. fig. 7.7B) aumenta.la te_n
cohu1u1a aportan estabilidad y fortaleza; si no se sin sobre los discos h'1tervertebrales y los pequeOs
Responsabilidades de los empleados
Cuidar razonablemente de su propia salud y la de los
n1m.1ti.enen mientras se manipulan objetos atunenta PL. n1sculos de la espalda tienen que ejercer una gran
riesgo de lesiones de la espalda (v. fig. 7.7A). la co- hterza para contrapesar no slo la carga del tronco
dems.
Cooperar con e! empresar,o en los temas ae salud y lumna tambin est sujeta a fuerzas de compresin y si.rto tambin el peso del objeto que se est movien-
seguridad.
ci.za.llamien.to que si son excesivas pueden causar le- do. Estos principios de mani.pu[acin ins segura se
Cumplir las normas da seguridad laboral aplicadas por
la empresa para disminuir el riesgo de lesiones. siones. Por ejemplo, levantar W1.a carga n1uy pesada resu.rnen en el cuadro 7.6.
Seguir el entrenamiento adecuada ofrecido por el
empresario.
rios como de empleados bajo las normas de las
Nlanual Handling Operations Regulations, 1992
(HrvtSO, 1992). Se exige a los empresarios adoptar
un abordaje claramente jerarquizado a l.a hora de
valorar y ..:e<lul_;_,_ el riesgo Je~esiones por trabaj0s
TnatfStS .. LS empie"ad.S;- s- \ie'L;estn-bigacfOS
a acatar las normas de seguridad en el trabajo intro-
ducidas para reducir el riesgo de lesiones. Se trata
de LU1 deber absoluto qlle si no se cumple puede dar
lug,<:1;.r a procedimientos disciplinarios.
''Aunque no exista una relacin formal de empre-
sari/en1pleado, el terapeuta ocupacional tiene sin
embargo el deber de ensear a los cuidadores y
miembros de la .fanlia cn10 hacer las tareas ma-
nuales con set,11.uidad, teniendo en cuenta su nivel
de op:tpetencia. El terapeuta debe asegurarse de
A B
que disp.ne de las habilidades necesarias para dar
las h'1stru'e9ones oportt.mas a W.-de preserv.rs de
redamacion:es por negligencia profesional (Dnond, Fig. 7.7 Postura para levantar pesos con seguridad. A) Postura correcta que conserva las crvaturas naturales de la columna.
1997). Esto tiene especial relevartcia cuando se tra~ B) Postura incorrecta de la columna en que se aplanan las curvaturas naturales.
 184 TCNICAS
VALORACIN DE RIESGOS
La Guidance on tite Regtt/ations (1998) (GLa de Re-
glamentaciones) exige adoptar un abordaje ergon-
mico para suprimir o reducir el tiesgo de lesiones
por 1nanipulacin de objetos (Health and Safety
Executive 1998). El primer paso es analizar la situa-
cin usando los elementos clave de una valoracin
de riesgos (v. cuadro 7.7).
Comprendido el efecto del entorno sobre la ocu-
pacin y capacitado para tm anlisis de actividad, el
terapeuta ocupacional est en condiciones ideales
para reconocer situaciones de habajo n1anual peli-
grosas. Los formularios de valoracin basados en la
figura 7.8 (Health and Safety Executive 1998), que
pueden encontrarse en los departarnentos de salud
y de servidos sociales, se usan para detectar las reas
de problemas a las que hay que dirigirse. Sin en1-
bargo, hay que s:cl)rayar que e1 proceso de valora-
cin de riesgos no es solamente un ejercido de
examen sino que deben ejecutarse las acciones nece-
sarias para conseguir catnbios. El terapeuta ocupa-
cional debe conten1plar las maneras de suprimir o
reducir eficazmente el riesgo de lesin. Nuevarnen-
Cuadro 7.7 Elemeritos clave de la valoracirt de riesgos
(TICE)
Tarea
!rtdividuo
Carga
Entorno
Cuadro 7.8 Principios y tcnicas para reducir el riesgo
TAREA
Hay que hacer la tarea? Evitarla si es poslble.
Planificar la manobra culdadosamente.
Puede usarse el equipo con eficacia?
Evitar trabajos manuales repetitivos.
Variar y hacer pausas.
CARGA
Valorar individuo/carga: pueden ayudar?
Asegurarse de que la persona entiende completamente la
maniobra.
Se necesitan ms personas para ayudar?
Emplear ayudas para la rnovillzacin cuando sea necesario.
Cambiar la tcnica: utilizar equipamiento. ..
HERRAMIENTAS PARA LA VIDA "185
te, aplicar las categorias TICE como g1a puede
ayudar al terapeuta a identificar mtodos para re-
Manipulacin de objetos pesados: lista para valoracin
ducir el nivel de riesgo y asegurar el cumplimiento
de los reglamentos (v. cuadro 7.8).
Sea cual sea la solucin aplicac_la para reducir el
Seccin A: Preliminares: "Marcar !a respuesta correcta
nivel de riesgo, la forma en que el terapeuta aborda
la introduccin de una nueva tcnica o pieza de
equipo es vital para que sea bien acogida< Una valo- Descripcin del trabajo Es necesario ~acer una valoracin"
{es decir. existe riesgo de lesin y hay factores que
racin cuidadosa y un enfoque sensible, teniendo Los factoras rebasan el lmite de las pautas? rebasan les limites de las pautas?)
n cuenta las necesidades y deseos del indiridllo y
1a familia, implicndolos en la discusin,P'ueden si - no'
ayudar a allanar preocupaciones y ten1ores.
Sin embargo, si la persona es incapaz de ayudar
En caso afirmativo contine. En case negativo no hay que seguir con !a valoraciri.
a que le muevan y no se dispone de equipo apropia-
do, puede considerarse la opcin de no .moverle. Operaciones que atiarca esta valoracin Diagramas (otros datos}
Puede haber conflicto entre los deseos y las necesi- (descripcin detallada):
dades de la persona y los cuidadores que le asisten; Lugares:
en este caso la valoracin del riesgo debe ser clara. Personal implicado
Hay muy pocas circunstancias, s:i es que existe algu-
Fecha de valoracin:
na, en que sea aceptable que los cuidadors corran
el riesgo de sufrir tm dao pern1.anente en 1a espal-
da realizando tales maniobras y es importante que
el terapeuta ocupacional sea consciente de los re-
Seccin B: Vase ms adelante e! ami.lisis detallado.
cursos de que dispone en esas circunstancias.
Seccin C: Valoracin global del riesgo de lesin?. Baje/Medio/Alto'
Seccin D Accin a adoptar para remediar !a situacin.
TCNICAS DE MANIPULACIN
Pasos que hay que adoptar como remedio, en orden de prioridad:
Aqu se describen e ilust:an uc1. pequeo nmero de
tcnicas bsicas, debiendo subrayarse que estn dise- 2
adas para aplicarlas cuando la persona req11iere
3
asistencia. La persona debe soportar el peso y ser ca-
paz de ayudar al movniento. Si los cu~dadores fuer-
'
5
7
INDIVJDUO
Plaflear cuidadosamente la maniobra; dar instrucciones
claras.
Fecha en que hay que actuar:
Evitar ropa incmoda o calzado inadecuado. ---
, Ser consciente de las propias limttaciones.
Hace falta un errtrenarniento para mejorar la tcriica, !a ,_F_o__oh_,_,_,_,_,_,_,_,_ora_,,_,_"---------------- _____, ___ ----------------. ------
postura o la conciencia de riesgo? Nombre del asesor:' Rrma:
ENTORNO
ACTUAR Y COMPROBAR QUE LA ACCIN TIENE EL EFECTO DESEADO
PlanBaf al r.novimiento. procurando que la distancia sea
mnima.
Conseguir tanto espacio como sea posible.
'. Asegurarse d.las alturas correctas dura rite el \ransporte.
, Qmsiderar la posibilidad de instalar rampas, elevadores, etc. FI , 7.8 Eiemplo de formulario para valoracin del riesgo (materiai con derechos de copia de la Corona reproducido con e! amable
pe~miso del Controller of Her Majesty's Stationery Office).
186 TCNICAS
HERRAMIENTAS PARA LA V!DA 187

zan la postura o hacen demasiada fuerza entonces
deben usarse tcnicas. y equipamientos alternativos:
1. Ponerse de pie solo siguiendo indicaciones ver-
r bales (v. fig. 7.9).
2. Ponerse de pie solo con ayuda (v. fig 7.10):
Pida a la persona que se eche hacia delante en
la silla, o. aydele a hacerlo. Asegure una co-
rrecta.posicin de los pies:
El cuidador est de pie al ladO de la persona,
mirando en _la misma direccin, y le pasa un
1 brazo alrededor de la cintura. Un cinturn de
mani.pulacin puede ayudar al cuidador a aga-
rrar rrts fcilinente y perrnite una postura 1ns
recta.
1
Con el otro brazo, el ctdador sostiene a la per-
1 sona, agarrando la paln1a de la mano de la per-
sona.
Si slo hace falta un cuidador se pide a la persa~
na que empuje en el brazo de la slla con el ob:o
brazo.
Se acuerda la orden para ponerse de pie, por
ejen1plo: ,d, 2, 3, en pie)), Puede ser til c.antu-
rrear los nmeros y, al dar la orden, la persona
se illza y se coloca de pie.
Esta forma de ayuda permite al cuidador
mantener una postura erguida con una am-
plia base de sustentacin. El terapeuta lleva el
peso de la pierna tr.1sera a la delantera y mo-
vindose en la misma direccin puede mante-
nerse cerca de la persona.
El cuidador se queda cerca de la persona mien-
tras ambos recuperan el equilibrio atltes de co-
ger el bastn o las muletas.
En las .figuras 7.11 y 7.12 se ilustra una seleccin de
tacas bsicas diseadas para usarlas cuando la per-
sona necesita ser atendida por tmo o dos cuidadores
para sentarse en la cuna y levantarse de ella. En la fi-
gura 7.12 se muestra el uso de LUla manta para desli-
zruniento, que se coloca bao las nalgas de la persona
y facilita levantarse de la can1a,, En el mercado puede
encontrarse una gan1a de sistemas de deslizanUento
de diversos disef1os, cuya prescripcin depender de
la valoracin individual.
En las figuras 7.13 y 7.14 se ilustran ejemplos de
tcnicas .in.aceptables que no Clunplen los estndares
y rei;lamentaciones y que por tanto no _deben usarse.
Se pueden encontrar 1ns en la Gua para mover a pa-
cientes de la National Back PainAssociation (1997).

Si es posible Empujar hacia llevar el peso Coger las

sentarse en eJ delante con !as a ambos pies muletas
borde de la silla manos y los y equilibrarse. o el bastn.
con ambos ples pies, teniendo
apoyados en el la cabeza bien
suelo y el peso delante.
Sbre la pierna
ms fuerte (la
situada detrs).
Agarrar
firmemente Jos-
brazos de la sl!a,
echar la cabeza
hacia delante. Fig. 7.9 Levantarse de la si!ia.
 188 TCNICAS HERRAMIENTAS PARA LA VIDA 189

,,1,
A B
Flg. 7.12 A) Levantar de la cama a una persona entre dos usando una manta de dBs!izamiento: 8) uso de una manta para des!izar
a la persona.
F!g. 7.10 Levantarse con ayuda. A) Ayuda de una persona; B) ayuda de dos psrsonas.

Flg. 7.11 Sentarse en la cama con ayuda. A) Ayuda de una psrsona; B) ayuda de dos personas. ---
Fig. 7.13 Ejemplos de tcnicas inadecuadas. A) Estilo australiano o leva11tamiento con los hombros; BJ levantamiento por debajo de
los brazos,
190 'TCNICAS
X Cuando se elige una tcnica para ayudar a una per
X riesgo individual.
B el individuo estn "enganchados, como es el caso
e situacin. El proceso de valoracin del riesgo en
e emprendida. El ter.pettta ocupacional debe ajustar-
..::-,
. F!g. 7.i4 EjITlplos de tcnicas inadecuadas en
desplazamiento hacia delante. A) Levantamiento mediante
pivote; B) levantar con los codos; C) sujetar a la persona
'mientras llega alguien que ayud~
CONCLUSIN
sana a moverse, es importante valorar concienztt
datnente las capacidades de la persona y el grado y
disponibilidad de asistencia requerida. Las pautas
nlt111ricas indican que las cargas mximas para le-
vantar son de 17 Kg. para las mujeres y 25 Kg. para
los varones, cuan.do se sostiene el peso cerca del
cuerpo a una_ altura _ptima (Health and. Safety Exe-
cutive 1998). Debe researse que d peso :ombinido
1Tui..ximo para dos per5onas es dos tercios de su ca-
pacidad. co111binada (National Back Pai.n Assoda-
tion 1997). Sin embargo esto son slo .indicadores;
en cada circunstancia hay que hacer valoracin _del
Siempre que sea posible deben intentarse patro-
nes notfftales de movimiento durante la maniobra,
dando a's oportunidad a l.a persona de colaborar al
mximo. Al seleccionar una tcnica el cuidador
ta1nbin debe intentar asegurarse de que es capaz
de mantener una postura correcta durante el movi-
miento o desplazamiento. Debe considerar si algo
fuese mal, por ejemplo, si le flojearan las piernas a
la persona durante la maniobra; si el cuidador y
del levantarniento mediante pivote, ello podra f-
cilmente producir una lesin.
Se han ilustrado algunas tcnicas bsicas, junto
con 'algur:os ejempls de prdicas inseguras; sin
embargo, no hay recetas para hacer frente a cada
cada circunstancia es la dave para evitar o reducir
-.::1 grado de riesgo. Debe .J~ace.fse 1..u1 entren~ur..;"'.'."'.'
a.t::l-tatlv,p,uc1 ct:>t::t:,c,u. ':iw:'. lct& tall(ct.:, y los e']_ui~
pantientos se aplican. con seguridad y adecuada-
mente.
Cu~ndo el tera}Jeuta ocupacional trata a perso-
nas en el marco de la rehabilitacin, como cuando
trabaja en el domicilio del sujeto, la valoracin del
riesgo ta1nbin debe aplicarse y reducirlo a un nivel
prcti.co razonable. Es esencial hacer un registro
preciso de la valor~On y d.e la accin teraputica
se a la ley y a los estndares profesionales. Necesita-
r todos sus recursos para asegurar que cualquier
can1.b,io de tcnica o la introducci.n de nuevos equi-
pos son aceptados tanto por los cuidadores como
por el individuo.
HERRAMIENTAS PARA LA VlDA 191
Elizabeth White
AYUDAS PARA ANDAR
Elegir Lma ayuda adecuada para and,u es importan-
te pari presrvar i favorecer la independencia de .
movitnientos. La fLmcin de cualquier ayuda para
andar es au1nentar la estabilid.a.d de las personas con
escaso equilibrio, debilidad muscular o falta de
confianza (Richardson, 1995) o reducir e1 dolor o el
nedo a caerse (Cochrane y Wilson, 1991). Algunas
ayudas para andar pueden' ser tiles para mante-
ner una postura erguida y mejoran la marcha y la
velocidad (Disabled Living Folmdation, 1998a). Al
aumentar la base de sustentacin d~l usuario es
ms fcil para la persona mantener su centro de
gravedad en posicin erguida y al desplazar parte
d.el peso a los brazos se quita carga de piernas, pel-
vis y parte ireriox de la colunu1.a.
CONSEGUIR AYUDAS PARA ANDAR
En el Reino Unido la n1ayora de las ayudas para
andar las proporciona a ttulo de prstaiuo el Natio-
nal Heulth ScrviG! (Servido Nacional de Salud) a
travs de los servicios de agudos o comunitarios.
Tambin pueden obtenerse ayudas para andar del
Social Services Depar~ment local (Departamento de
. S,-,r:i_,:c::: -"''~):-l-cs) d<crnciestrJ. b nec:c::!.dad
p.ri.t la. vicl cuciJia.J.ta (1~ctH<lefstam, 1993). Otras-~
fuentes son los servicios de voluntarios, con10 1a
Cruz Roja, o comprada en tiendas de ortopedia o
por correo a travs de catlogo.
VALORACIN DE AYUDAS
PARA ANDAR
La valoracin de ayudas para andar la suele realizar
1..m fisioterapeuta, pero la necesidad pueden detec-
tarla otros profesionales, ya sea personal de enfer-
mera o terapeutas ocupacionales, especialmente
dentro del marco con1unitario. La valoracin de la
movilidad debe considerar si la necesidad es transi-
toria o permanente y si el usuario tiene una enfer-
 192 iCN!CAS
HERRAMIENTAS PARA LA VIDA 193

medad estabilizada o de deterioro progresivo. Re-
conocer que todas las ayudas tienen ve...t1tajas y des-
ventajas conforme a las necesidades del individuo
(Rchardson, 1995) intplica que deben discutirse las
priotidades y expectativas con el usuario v los cui-
dadores a fin de asegurar una eleccin ade~uada, lo
que debe incluir el ento1no en que se va a usar.
ASEGURAR LA TALLA ADECUADA
La ayuda para andar debe adaptarse a la altura
correcta para cada individuo para que le propor-
cione un apoyo ptir.10 y eficaz. La alhira del mango
se mide desde el estiloides cubital hasta el suelo con
el usuario en pie calzado con zapatos c1decuados.
Esto permite unos cuantos grados de flexin del
codo _de fonna que la ayuda quede a la altura
correcta cuando se extiende el codo mientras se
anda. Existe una gama de mangos con diversas
formas contorneadas que facilitan el ag<1rre y <lis,
tintos pesos que se acomodan a L:i capacidad de la
mano.
GARANTIZAR UN USO SEGURO
Hay que insh1.1ir siempre al usuario acerca del
mtodo adecuado para usar el equipo, as como
informarle de donde dirigirse para reparaciones o
sustituciones. Las ayudas para andar sin 11.1edas
deben llevar tacos de goma para reducir la posibili-
dad de patinar y mejorar el agarre. Debe hacerse 1.u1
mantenirhiento peridico, detectando signos de
desgaste por el uso o sustituyendo los tacos gasta-
dos. Las ayudas para andar con ruedas deben tener
siernp,: 12,._..; rr,c'D,1S"'cc;L :L::,~:,;-1\.t,_C"fn~""'i~Tl~(fitcis Y.~-
mantener la presi6n recomendada en las rnedas
neumticas.
Puede llevarse un solo bastn o un par de ellos.
Cuando se usa solamente uno debe llevarse en la
mano opuesta a 1a pierna dl;,il para tener una buena
base de sustentacn que reduzca la cojera. Usar dos
bastones proporciona cuatro puntos de apoyo y per-
mite una marcha ms estable, movierdo primero un
pie luego el bastn del lado opuesto, seguido del pie
,. contrario y el segundo bastn.
. Un inconveniente princpal de los bastones es su
inestabilidad cuando no se usan, pudiendo.J,acer
fa[ta Lma Correa para asegurarJo al brazo de lfl per-
sona o a la silla de n1edas. Algunos bastones son te-
lescpicos, de forma que pueden plegarse y guar~
darlos en m1a bolsa.
TRPODES Y CUADRPODES
Los trpodes y cuadnipodes (v. fig. 7.15) proporcio-
nan mayor estabilidad que un bastn estndar por
tener ms puntos de contacto con el suelo. Existen
con base de diversos tamafi.os. Cuanto ms amplia es
la base 1ns estable ser el bastn pero ocuparn ms
espacio y puede que no apoyen bien en los escalones
de una escalera. Los n1angos pueden ser rectos o en
cuello de cisne, en cuyo caso el peso del usuario se
desplaza directa:rnente sobre 1a base.
El uso de trpodes y cuadrpodes puede estar
contraindicado en algunos tratamientos de rehabili-
tacin (Disabled Living Foundation), cosa que hay
que tener en cuenta a la hora de elegir una ayuda
apropiada para caminar.
MULETAS
Las muletas (v. fig. 7.16) ofrecen ms apoyo que los
bastones y pueden ser preferibles para personas con
poca fuerza de agarre. Tambin permiten lma mar-
cha con carga parcial del peso o sin carga ninguna.
Se recomienda usar las muletas solamente despus
de que un terapeuta hc,ya hecho lu1a valoracin (Di-
sable Living Foundation, 1998a) ya que hay una va-
riedad de patrones de 1narcha que cabe adoptar de
acuerdo a las necesidades individuales y las capad.-
dades del usuario.
Las muletas son de dos tipos:
!v1uletas de codo, con empuadura cerrada o
abierta, que permite cargar algo de peso en el
antebrazo; la altura de la empuadura debe ajus-
tarse a cada usuario. Existen varios tipos de
empuadura, incluyendo el de tipo acmtalado
(v. fig. 7.16B), que puede servir a las necesidades
de m1 usuari.o con dolor de manos o contractu-
ras del codo (Cochrane y Wilson, 1991).
Las 1nuletas de axila. tienen un tope almohadi-
llado que se apoya entre el brazo y la pared tor-
cica. El acolchado no debe presionar en la axila ya
que podra causar lesiones nerviosas o de los
vasos sanguneos. La mayor parte del peso del
usuario se apoya en el mango, siendo necesario
un mayor gasto de-energa para usar este tipo de
muletas que las muletas ele codo, atu1que la
marcha puede ser ms rpida.
ANDADORES
Existe una gran variedad de andadores (v. fig. 7.17)
siendo recomendables sobre todb para personas
mayores con escaso equilibrio, )'a que ofrecen lma
amolla base en la oue mantener el centro de grave-
dad. El tew_tJeuta d~be insh1.lir al usuario sobre el uso
correcto de la estructura para garantizar la seguridad
en los desplazamientos. Pueden ser necesmios dos
andadores para poder dear tmo en el piso de arriba;
en cualquier caso hay que tener en cuenta el tamafi.o
del andador para que quepa cmodamente en la casa.

BASTONES
Un bastn es una ayuda eficaz para mantener el
equilibri.o y dar. confianza a la persona cuando tiene
suficiente fortaleza -en los miembros superiores
(Cochrane y Wilson, 1991). Existen bastones de
madera o aluminio, que hay que cortar a la medida
del usuario. Una variedad de empuaduras ofrece
la posibilidad de un. agarre eficaz acomodado a la
mano; un mango recto es ms confortable de llevar,
mientras que tm mango en curva puede llevarse
colgado del brazo cuando no se usa. Fig . 7.15 Soporte de cuatro patas. Fig. 7.16 Muletas. A) Muletas con apoyo en el codo; 8) muleta con canal de apoyo; C) mulet':: con apoyo en !a axila.
 194 TCNICAS
Fig. 7.17 Andadoras.A} Aridador siri
ru_edas; 8) aridador con ruedas
(r.eproducida con la amable
autorizaciri de Days Medica\ Aids
Ltd.); C) andador con reposabrazos; D)
_ an.dador trianqular (reproducida co"/1 la
amable auio1zacir1 _de D8.ys Medica!
Aids Ltd.); !::)-andador cori tres ruedas
(reproducido con la amable
aL.torizacin de Days Medica/ Aids
Lid.).
o sonal, ser fcil de usar, capaz de mover al paciente
Los andadores se dividen en dos tipos:
Estructuras sin ruedas, que a veces se prescriben
a personas mayores para cubrir las necesidades
de movilidad en interiores ..Si bien son estables su
uso dificulta los patrones habituales de marcha.
Estructuras con n1edas que permiten un patrn:
de marcha ms nonnal y proporcionan buen
E
soporte, aunque son.difciles de maniobrar y las
ruedas pueden ser inoiestas en los Lunbrales de
la~ puertas.
Dentro ~{las dos clases de andadores hay mchas
_variantes; -i:n9uyendo las estru.cturas con agarrade-
ras en canaln, para personas con poca fuerza en las
manos; las estructuras triangulares, 3:1e caben bien
en sitios pequeos; estruchll"aS reciprocas que facili-
tan una marcha norn1al, y estruch1ras con asiento
incorporado.
El terapeuta debe estar al tanto de los tipos de
andadores existentes en las tiendas de su ciudad,
aunque pueda considerarse modeios alternativos si
un determinado usuario no ctlbre sus necesidades
con un modelo estndar.
Con cualquier ayuda pai:a andar debe tenerse en
cuenta el peso del usuario a la hora de elegir el ins"
tnunento adecuado; por otroJado, siempre debe
remitirse a las instrucciones del fabricante si hay
alguna. duda sobre 1a adecuacin del producto para
esa persona en concreto.
GRAS
El uso de gras va en aumento debido a que cada vei
hay ffis conciencia del riesgo que entraan las tc:ni
cas inadecuadas de movilizacin para el personal
sanitario, los propios afectados y los cuidad.ores. El
1\icmual Flandling Operations &gulations (Department
of Health 1992) (Nanual de regulacin de opera-
ciones de manipulacin) da pautas claras sobre
las n1edidas a adoptar para reducir el riesgo de
lesiones de los empleados que deben mover a per-
sonas. No solm11ente se desaconseja cargar con
todo el peso de la persona, sino que tambin hay
que ser cuidadosos al sostenerla. Cada vez son
ms frecuentes las evaluaci.ones del riesgo; la
valoracin de las necesidades y habilidades debe
ser realizada por personal de terapia o enfermera
(v.. ,Pz. 14-1~6)'... -- .-:.. __ ..
Casar y Costar (1998, pg. 7) afirman que la
seleccin de ayudas tcnicas para fa manipulacin
de personas debe reducir la carga manual del per-
en condiciones de seguridad y estar en adecuado
estado de mantenimiento.
VALORACIN DE UNA GRA
Para elegir la gra y los arneses adecuados deben
hacerse una serie de evaluaciones individualizadas,
entre las que cabe citar:
Altura y"peSO del usuario.
Diagnstico ypronstico.
Grado de capacidad funcional.
HERRAMIENTAS PARA LA VIDA 195
Grado de apoyo posturaL
Qtt n1aniobra se requiere hacer.
Frecuencia de uso de la gra.
Factores de forma de vida y expectativas del
usuario.
Entorno para el uso de la grua.
Necesidades y habilidades de.los cuidadores.
Confort y preferencias personales del usuario.
CONSEGUIR UNA GRA
EI"USo de gras ~St hoy da muy dih1ndidO'en los
hospitales y centros de enfermera, as como pra "el
tratan-liento d<e las discapacidades en casa. En
el Reino Unido las gras suele prestarlas gratuita-
mente el National Health Service (Servicio Nacional
de Salud) o los Social Services lilepartment (depar-
tamentos de Servicios Socials) a peticin de una
enfermera o terapeuta. Tar:i.bin pueden comprarse
gras a ttulo privado o pedirlas en prst;1r,Jo a ua
organizacin de voluntarios.
TIPOS DE GRAS (fig. 7.18)
Existe Lma variedad de gras que pueden cubrir las
necesidades del usuario, de sus cuidadores y adap-
tables a las circunstancias del dorrlicilio (v. fig. 7.18):
Las gn.as mviles pueden.fundan.a~ con bate_ra-
o impulsadas hidrulica o manualme.t.te. Se usan
principalmente para ayudar a un cuidador a
mover a una persona de un lugar a otro, por
ejemplo, desde la carna a la silla de ruedas o la
silla de aseo. No existen para _transporte a
gr,.l.!LQt;', ...li&l,_(,;'-~<J:j. La ,cUr(,_; Je grd.as_e:, in}'lifr t
para elegii la ms adecU:ad.a 11.ay" queha:cerlma
valoraci1~ del peso y capacidad de sentarse del
usuario, del espacio en que_ se va a usar y de la
altura sin obstculos existente en el espado de
desplazamiento. Tambin es esencial tener en
cuenta las necesidades de.1 cuidador que mane~
jar la gra y los muebles o lugares a los que hay
que llegar con ella.
Las gras montadas en la pared permiten despla-
.zamientos a corta distancia y pueden usarse
donde hay restricciones de espado qt.te impiden
el uso de gras mviles. Pueden montarse sobre
_arcos de 90 grados, en cuyo caso son especial~
1nente indicadas para desplazamientos de la
ca1na a la silla o la silla de aseo.
196 TECNICAS
Bmw
Palanca de - - - - - - - ' - ' - - ' ,
eievacir,
Ruedecill2
Ai
Fl"g,,7.18. Grtias. Ai) Gra mvil {reproducida con el
amabljipermiso de Disabled Living Foundaton).
Ail] gra,mvil LJtllizada con un arns urversal
(reproduld13. con el amable pemllso de Sut'lrise
Medica!); 8)-gra COl carril en el techo (reproducida
con el amable permiso do Disabled Living Foundation)
Las gras sobre canil en el techo se deslizan por
un riel fijo sujeto en el techo. Permiten transpor-
tar al usuario de una habitacin a otra, aunque
para ello pueden ser necesarias adaptaciones
estructurales en la casa. Este tipo de gras puede
manejar11s el mismo usuario, lo que le permite
moverse por si mismo entre diferentes estancias
o ir de un sitio a otro, como de la cama a la silla
de ruedas o la silla de aseo.
Las gras areas pueden usarse cuando la casa es
inadecuada para poner una gna en el techo o el
usuario pesa demasiado. Se coloca la gra,
movida por uno o dos motores elctricos, en m1
mstil que pasa por encima de la cabeza sopor-
tado en uno de los extremos por una estructura
en forn1.a de <(A con patas.
ARNESES PARA GRAS
La eleccin correcta del arns es esencial para conse-
guir los mejores resultados con el equipo, al respecto
de lo cual Beresford (1998) considera que la selec-
cin del arns adecuado desempea un papel fun-
dainental para que el usuario acepte usar la gna.
Debe prestarse atencin a la capacidad fsica del
usuario, su con1odidad y el grado de soporte reque-
rido, as como a las intervenciones que han de reali-
zarse con la gra. Los arneses vienen en diversos
tamaos para adaptarlos a las necesidades indivi-
duales, con frecuencia llevan un cdigo de color que
permite una fcil identificacin de la talla. Es impor-
tante usar un arns recornendado por cl fabricante,
que sea compatible con la gra en cuestin.
Los arneses para aseo (v: fig. 7.19A) permiten al
usuario amplih1d para realizar su higiene personal.
Son fciles de colocar pero requieren que el usuario
tenga suficiente fuerza en la parte superior del
cuerpo ya que prestan poco apoyo a al tronco.
Los arneses de Hammmock (v. fig. 7.19B) son
adecuados para las personas con discapacidades
severas; ofrecen c:,ompleto soporte y un alto
grado de comodidad. Sin embargo son difciles
de colocar, salvo en posicin yacente, y dificultan
el acceso para las tareas higinicas del usuario.
obtenerse financiacin privada o caritativa para <lis~
Los arneses tmiversales (v. fig. 7.19C) restan buen
soporte y son cmodos, pudiendo incorporar un
apoyo para la cabeza. Las bar1das de las pien1.as
HERRAMIENTAS PARA LA V!DA 197
pueden usarse de diversas formas segn las
necesidades de desplazainiento o higiene.
Los arneses con bandas de dos piezas no suelen
recomenclarse ya que prestan escaso soporte y el
usuario puede deslizarse entre las bandas. Sin
embargo la Disabled Living FollI',dation (1998b)
considera que, a veces, los cabestrillos con bandas,
pueden ser la 1nejor opcin, especialmente si per-
nliten desplazarse con independencia,
Cuando no se pueden cubrir las necesidades de una
persona con tm an1s estndar, puede pedirs al
fabricante que haga uno adaptado a las necesidades
especficas del paciente.
SILLAS DE RUEDAS
La responsabilid",..1 :ie proveer de sillas de ntedas en
Ingiatena y Gales se transfiri a! National Health
Service en 1991, siguiendo las recomendaciones del
infprme McColl (McColl, 1986). Los requisitos para
los servicios de sillc1s de ruedas se definieron as:
cubrir las necesidades bsica:; de movilidad de per-
sonas de cualquier edad que tienen serias dificulta-
des para andar (McCoH, 1986, pg. 6).
En los ltimos aos ha crecido la demanda de
sillas de ruedas debido al incremento de la pobla-
cin anciana (Dudley y McMahon, 1994), . los
avances de la tecnologa mdica, que ha permitido
la supervivencia de muchas personas con graves. -
tratunatismos, enfermedades o lesiones de naci-
nUento (Pope, 1996) y las crecientes expectntivas de
i_ir;t'\.\pc1s de usua:os- (lvkCrec1die y-j)ms~-1995).'
Se estima que actualme1te en tnglateIT8. ha:{ms ct'e
700.000 usuarios de sillas de n1edas (College of
Occupati.onal Therapists, 1993-6).
CONSEGUIR UNA SILLA DE RUEDAS
En el Reino Unido la mayora de las sillas de ruedas
se las proporciona en prstamo el National Health
Service a las personas que uunplen.los requisitos.
La provisin a corto plazo se consigue en los hospi-
tales al ser dados de alta o las organizaciones de
voluntarios como la Cruz Roja. Tambin puede
poner de una silla de ruedas al margen de los crite-
rios del National Health Service.
 198 . tCNICAS
HERRAM!ENTAS PARA LA VIDA 199

modelos bsicos se prescriben a partir de estos Tabla 7.2 Consecuencias de elegir mal la silla de ruedas
datos solamente, m.ientras que para personas con Problemas Corisecuencia
necesidades ms complejas cabe la posibilidad de
Asielto demasiado Postura iriestabie el sedestacin
una valoracin por un terapeuta ocupacional. ancho Dificultad para alcanzar a las ruedas y
Para elegir correctamente una silla de ruedas auto propulsarse.
hay que tener en cuenta una amplia gama de facto- Barreras arquitectnicas
res, entre ellos:
Asienta demasiado Incmodo al sentarse
estrecho Riesgo de hacer lceras por presin
y peso _del usuario_. Dificultad para realizar fas
Diagn_stico primario, proriSticoy transfeiencias
8 disc_apacidades secundarias. 'Asiento demasiada Restriccin de la drculadn de
Nivel de capacidad funcional. larga ' miembros inleriors- '
Frecuencia de uso prevista y ento1no donde se Molestia detrs de las rodillas
Escaso soporte postura!
usar la silla.
Estilo de vida y expectativas del usuario. Asiento demasiada Insuficiente apoya para sentarse
Necesidades psicosociales. corto Aumento de la presin de carga en ia
zona de apoyo
Frma de trataminto de_ ternas de pos_tura y
presin. Asiento demasiado
'
Oificuitad Para sentarse en la silla
Necesidades del usuario. , alto Quizs no se pueda usar una mesa de
altura normal
Comodidad del usuatiO "y ,Prefi!erida perSn.l.. Disminuye la e!icacia de la
autopropulsin
Consecuencias de elegir mal una silla Asiento demasiado Escaso apoyo al sentarse
de ruedas bajo Disminuye fa eficacia de la
autopropulsin
1-fcColl (1986) encontr que una valoracin inade-
cuada hada que ncuchas personas discapacitadas Brazos dE:imasiado Eleva ios hombros
altos Disminuye el acceso a las ruedas de
estuvieran usan.do sillas poco convenien_tes, lo autopropulsin
que afectaba a la capacidad de llevar una vida
indeperidiente. En-la_tabla 7.2 se muestran las con- Brazos demasiado Reduce el apoyo, lo que da lugar a una
bajos mala costura
secuencias. Restringe la respiraci_n
Plataformas para
Flg. 7.19 Tipas de arneses. A) Arns para aseo; B) arns tipo hamaca; C) arns ur1iversal. los pies Molestias en caderas y rodillas
Prescripcin de una silla de ruedas ' demasiado altas Disminuye el rea de apoya al sentarse

Sistsma de dec:uerltos para sillas-
lle ru~cias
El sistema de descuentos para sillas de ruedas se
puso en marcha en 1996 para dar a los usuarios ms
opciones de los existentes hasta entonces (National
I-Iealth Servlce Executive 1996b). El sistema ofrece
tres opciones:
l. Aceptar la silla prescrita por e! National Health
Service para cubrir las necesidades clnicas bsicas.
2. Opcin de asociacin: contribuir al coste de
una silla ms cara elegida por el usuario entre una
gan1a propuesta por el servicio de sillas de ruedas,
que seguir siendo el propietario y encargndoSe
del mantenimiento de la silla.
3. OpO.Gn ;_,_1dc,t-1_<:r..::;c1,;t::._ . . 01._u_,;,u_;1 __ai cos,e J.e urt_a
silla ins car ekgid.i 'pt' el "iStlario en un Pro-
veedor autorizado. El usuario ser dueo de la
silla y resp~n~able de su 1:'-antenirniento. _
El sistema de descuentos se pens en primera ins-
tncia solamente para sillas manuales, con una
dtl.racin media del perodo de descuento de 5 aos,
dependiendo del estado clnico del usuario.
R~MISIN Y VALORACIN
La majara de los senrkios de sillas de ruedas del
Nation.IHealth Servi.ce usan formulariciS de diseo
propio pra r~misin, con informacin relativa al
solicitante de la silla y sus necesidades. Los
La elecci6l1 de una silla de ruedas apropiada pllede
hacerse tras t:1 pruled.imiento de valoracin. El de~
safrUO_de~irio_ddos con-altas prestaciones y la gama
cada vez ms amplia ofrecida por el National Health
Service, ha permitido a los us_uarios satisfacer sus
necesidades cada vez mejor, con mayor independen-
cia y reduciendo al rriinim.o las consecuencias de la
discapacidad (Disabied Uving Foundation 1993).
TIPOS DE SILLAS DE RUEDAS
Si/fas de autopropulsin
Las sillas de _autopropulsin (v. .fig. 7.20_A) tienen
ruedas traseras grandes con aros para las manos
que permiten al usuario, con suficiente-fuerza en_
los brazos y resistencia, maniobrarla por s mismo, nitiva que le impida el manejo eficaz de LUl modelo
tanto en interiores como en el exterior. Mud1os cui-
Plataformas para Puede engancharse en les bordiilas a
1_,,-5 pie~ en 71_1,pavirn;,.r:_lr_- -,a
i=avnrpri,> ur:i "lala r0.~_i_w" ,,,,,,,,,,,,,
rf1>rra~bdci
bajas posiciri de la pei'vis
dad.ores ecuentran que estas sillas de ruedas
grandes son ms fciles de empujar, aunque pesen
y abulten ms para meterlas en un coche.
Si/fas de trnsito o impulsadas por un asistente
Este tipo de sillas (v. g. 7.20B) tiene niedas traseras
ms.pequeas y ha de empujarla un cuidador. Puede
servir para Lm usuario con discapacidad fisica o cog-
autopropulsado. Estas sillas generalmente son com-
 200 TCNICAS HERRAMIENTAS PARA 1:.A VIDA 201

A B o

Fig. 7.20 Tipos de suas de_ ruedas. A) Silla de ruedas para autop~l.l!sin; B) s!i. 'cfe)rnsito: (;) sil;a ligera; (D) sil!a de interior a
motor, E) silla de intenorlexterior a motor; F) scooter. (A, 8, C, F reproducidas con ta amable_ autorizacin de Days Medk:al Aids, Ud.) 1'.
,;
r.i.

Fig. 7.20. 0-F.

1
'1;

202 .- TCNICAS
Tabla 7.3 Caracterfstlcas de las sillas NHS
Nombre de! modelo 1ipo Tamao del asiento
8L Autopropulsin 43x43
8BL Autopropulsin 41 x41
8LJ Autopropulsin 38x43
9L Trnsito 43x43
9LJ T1nsito 38X43
pactas y tienen un tamao adei::uado para transpor-
tadas en un coche, adems a la mayora se le pueden
quitar ios reposabrazos. y reposapis para reducir el
peso y facilitar el transporte.
Las sillas de autopropulsin y las de trnsito
sigui:n constituyendo el grueso de los modelos pro-
porcionados por los servicios del National Health
Service. En la tabla 7.3 se muestran las caractersti-
cas de estos modelos estndar.
Siffas de ruedas y carritos para nios
Existe LU1a amplia gama de carritos y sillas de ntedas
n1.Jnuales y motorizadas para nios con dificultades
de movimiento. McColl recomendaba (1986) que los
servicios de sillas de ruedas. no proveyesen de sillas a
partir de los 30 meses de edad. Sin embargo puede
hncerse un2', excepcin cLuido el grado de discapaci-
dad requiere tut asiento especial para el tratamien,to
pcstural. El procedimiento de valoracin es similar al
de los adultos, pero hay que considerar la adaptacin
al crecimiento o al cambio de necesidades. Tambin
hay que tener en_cuenta que la silLi sea adecuada para
1! al colegio y vol.ver.
S/1/as de r'ed'a.S ele aftas prestaciones y si/fas
ligeras
En caso de usuario muy activo o que usa la silla
todo el tiempo, una silla ligera o con altas presta-
ciones (v. fig. 7.20C), adaptada a la capacidad fun-
cional del st~eto, puede mejorar notablemente la
independencia de movimientos y su estilo de vida.
Entre lo$ factores aadidos dentro de la valoracin
hay que c_onsiderar la capacidad del usuario para
mantener el equilibrio en la silla, la capacidad de
desplazamiento y !as necesidades de transporte.
Las caracteristicas que ofrece una silla de ruedas
de altas prestaciones con5isten en:
HERRAMIENTAS PARA LA VIDA 203
Sfllas motorizadas de interior una silla motorizada controlada por un asistente, con
los mandos montados sobre las manijas de empuje.
Dimetro de ruedas traseras Pesa {Kg.) Peso lmite del Los motores porttiles son tudades de bateras
usuario (Kg.)
El Nati.onal Health Service proporciona sillas moto-
rizadas de interior (v. fig. 7.20D) a personas con mo- recargables que se pueden enganchar a una silla
56 18,5 101 manual para prestar ayuda en los desniveles o
. 101
vilidad tan restringida que ni pueden andar ni son
51 17,0 ran1pas. Es esencial asegurarse de b c01npatibilidad
56 18,0 1b1 capaces de propttlsar una silla manual para tener
cierto grado de independencia en interiores. El siste- enhe el modelo de motor porttil y el modelo de
32 15,4 101
32 15,4 101 ma de control suele estar en el brazo de la silla pero silla de ruedas. ,
si el usuario carece de funcionalidad suficiente en la
mano para maneja! el mando de control normal pue- Scooters
den usarse otros mandos que se manejan ~on la bar_--
billa, !a cabeza o mediante tm tubo de sltecin/ sopli- Los scooters '(v. fig. 7.2.0F) peden _circular por
Vna gama de rued~s y nie.ecill~s-_dedive~Sos
do. Cabe esperar que una silla motorizada de aceras (velculo 'de clase 2) o por carreteras (ve-
tamaos y modelos que rrtejoran la maniobrabili-
interior mejore el nivel de capacidad ftmcional del lculo de cla.,;e 3). Cualquier persona discapacitada
dad y el manejo.
usuario. Estas sillas son con1pactas y n1ani.obrables, que tenga suficiente capacidad n1ental y sica de
Ruedas de liberacin rpida.
aunque al tener una base estrecha y netunticos lisos manej y control puede usar un ciclomotor. No los
Base de las ruedas ajustable y ngulo de asiento
proporcionan los servicioS de sillas de ruedas si.no
regulable. _.. no se pueden usar en suelos desiguales.
que deben comprarse por cuenta del usuario o con
Ruedas contbadas que mejcil"n.la capadad de
foridos de caridad. En los t<vlobility Centres puede
giro, ya que se an-.plia la base de Jas 1uedas. Silla$ motorizadas de interior/exterior obtenei.:se consejo acerca de la mayora de. los
Altura del respaldo reglllable.
Slo en 1996 se dispi.lSo de presupuesto para sillas n1odelos disponibles.
Asiento con tensin regulable y re~paldo de lona.
Eshuctura rgida para mayor resistencia y mejor motorizadas de interior/exterior (fig. 7.20) en el Na-
funcin. tional .Health Service (Nati.onai I--lealth Se.rvice Exe- VALORACIN DE SILLAS DE RUEDAS
Barras para los pies o reposapis e[evab!es. cutive 1996a) con la Intencin de mejorar el parque MOTORIZADAS
Ba....'"Ta antivuelco para evitar que la silla se vaya n10torizado para los pacientes con gran discapaci-
dad. Estos modelos son bastante maniobrables para Cuando se cursa la solicitud de 1.ma silla de 1uedas
hacia atrs.
su utilizacin en interiores, y lo bastante robustos motorizada hay que tener en cuenta algunos aspectos
co1no para usarlos de forma limitada en exteriores. complementarios de la valoracin. As, hay que-
Sillas de ruedas especiales
Algunos tienen capacidad pai;a subir bordillos, que - observar la capacidad funcional, cog11.itiva y _visual.
pueden usars_e en. los de baja altura, aunque los des- Hay que_ recabar informacin sobre las condiciones
Para usuarios con necesidades dinias peculires
censos han de realizarse marcha atrs. La distancia domsticas del usuario, el espacio para mverse con
que no se cubren con la gama normal de sillas, cabe
que puede rec01Terse con cada batera depende de la la silla y ls facilidades de pago, adems de los opor-
considerar opciones esp~ciales; entre ellas:
capacidad de las mismas, y se ve afectada por el peso tunos accesos cuando se trata de un 1nodelo mixto de
del ttsuario y el terreno en el que se utiliza la silla. interior-exterior. Si la silla es, para un nio o tu1a
iv:fodelo can eje posterior antpliado para amputa-
persona co1t uii~CL~taU,2s de-aprendizj~~ _pm::cl<,,-e(
~ . .:k,:;,._du ambas plernas-p0<"t!11...il1,u.'t:t.: ~et i,xiU:1.
necesaio L111 pedOdo-de valoi:itcin -arnpliacfa_pai_~
-.- 3i.l'i;.LS jfa COhd.clf CQri l1a -Sola mao pa'.ra' Sillas de ruedas motorizadas de exterior asegurarse de que se ha comprendido el manejo de la
usuarbs que slo tienen capacidad .funcional en silla. Las rampas deben tener Uita indinadn acorde
un brazo. Este tipo de. sillas son grandes, robustas, general-
Sillas reclinables para persorias que no pueden mente difciles de manejar en interiores, pero adap- - con las recornendadones dcl fabricante mi.entras que
tables a suelos rugosos, pe!ldientes y bordillos. Estos el peso de la silla es tm factor a considerar cuando se
sent~e derechas o que carece.71 de flexin en las
modelos suelen obtenerse 1nediante financiacin ca- ha adaptado un elevador vertical. S bien algunas
cad'ras.
ritativa o privada, o a travs del programa Motabi- sillas motorizadas se pueden desarmr para llevarlas
Sillas"con ampliacin de espacio, que permiten
en cl coche, los elen1entos son muy pesados y puede
ajust2,r la posicin mientras se mantiene el lity (Disability Information Trust 1994).
ser necesaria tltk1 gra o una ran,pa.
ngulo entre el asiento y el respaldo.
1'fodelos con asiento elevable para permitir que Sillas de ruedas motorizadas controladas
el usuario alcance_ a muebles de diferentes por un asistente y motores porttiles ACCESORIOS PARA SILLAS
alturas.' DE RUEDAS
Sillas bipedestadoras que permitn alzar al -cuando el. usario no puede propulsar l mismo la
_, silla y el cuidador tiene alguna enfermedad que le Existe una amplia gama de acceso!los para sillas de
usuario de laposicin. de sentado para ponerse
ruedas que permiten adaptar la silla a las necesida-
. de.pie. impide empujar una silla ma..n.ual, puede utilizarse
 204 TCN!CAS
deS individuales. Hay que elegir con cuidado los
accesorios para que sean compatibles con el modelo
de siHa. Los accesorios son:
Cojn de vinilo para el asiento de 2 o 3 pulgadas.
Cojn para la espalda.
Correas plvicas y arneses para apoyo postural.
Respaldo extensible.
Apoyos para cabeza y cuello.
Acolchado torcico para apoyo lateraL
Bandeja para con'llda_
Apoyo para m1..1fiones posta1nputndn.
Reposapiernas elevabies.
Reposabrazos rnviles.
COJINES PARA SILLAS
DE RUEDAS
La gama de cojines para sillas de n1edas va en
aumento debido al creciente nnwro de usuarios de
sillas de ruedas y la mayor in1portanda concedida
al tratamiento de los puntos de presin. las razones
para prescribir cojines para sillas de ruedas son tres:
c01nodidad y postura, alivio de la presin y trata-
miento postura! (White 1999a). La valoracn de los
cojines adecuados debe inchiir:
Di;1gnstico y pronstico.
Peso del usuario.
Tipo de silla de n1edas en uso.
Tiempo que se pasa en 1a silla.
Existcnca de lesiones por presin.
Poshirc1 sentado.
Continencia .
.9 :"'.._Afgr_fai:i'm_~~ns~r_i?L..
Mtodo de desplazamiento.
Capacidad funcional.
NecesidadeS de transporte.
Comodidad.
Los instrumentos de valoracin incluyen indi-
cadores numricos como la escala Waterloo
(Waterloo, 1985} o sistemas de mapas de presin
(v. fig. 7.21).
Los cojines para sillas de ruedas pueden ser de
espuma de diversas densidades o de una variedad
de tipos de gel. Los de aire y los que llevan una.
batera que va cambiando la presin del cojn son
muy buenos para alivio de la presin, mientras que
los de forma contorneada mejoran el tratamientO
HERRAMIENTAS PARA LA V!DA 205
ASIENTOS ESPECIALES
Los asientos especiales se facilitan a personas sin
capacidad para sentar.se sin apoyos en una silla de
ruedas normal. Los objetivos de tm asiento especial
~:,,~~~:ti;:.::'',:'',~;,::~::::
.e de 76 aos,
vascular perifrica, que
la amputacin de la pierna izquierda por debajo
son: de la rodilla. Pesaba 76 kilos y media 173 centmetros.
Su terapeuta cUPaclonal le envi al Wheelchair.
Servios local {Departamer1to de sillas de ruedas) para
Mantener el equilibrio y la poshira simtrica que le dieran una silla de autopropulsi6r1 debdo a su
sentado. discapacitacin permanente,
Reduce la propensin a presiones dolorosas. Se ie recomerid una silla de ruedas modele BL cor1
tablero para mun a 1a iz{luierda, que se er1vi al
Mejorar la capacidad funcional. hospita! para que e_l seor Janes tuviera ihdependencia
Reducir la I la deformidad y la incomodidad. de movimientos. El terapeuta ocupador.al del hospital
Mejorar la sah,d en general. le proporcion una almohadilla de gomaSpuma y gel
de 5 cer1timetros de grueso para usar durante la.fase
Redttcir la carga. aguda, que cubra las necesidades del seor Jones er1
cua_nto a presir1, aportaba estabilidad a la piema
La valoracin consiste en establecer la capacidad parcialmer1te amputada y .le-situaba a una altura
adecuada para facilltarle ir a la cama y al cuarto de
Parte delantera: sin cojn fu,-i.ciona1 y postural del individuo, su simetra y bao.
1
forma de cargar el peso cuando est sentado, y la En la fase Previa a la ortesis, el teh;,peuta ncluy
existencia de deformidades fijas. Tambin han de .aCtividades de autocuidado y de fortalecimiento de ios
miembros super:ores, mientras que a la vez el seor
Jor1es caminaba a lo !argo de _las barras paralelas_ con
ayuda de ur1a ortesiS" Pparn en el gimnasio de
fisioterapia. En esta fase de aj:,rer1dizaje, e! secr Jor1es
ensay ponerse 'f quitarse el miembro protsico como
parte de sus hbitos de vestirs_e, llegando a ser capaz
de usar ir1distintamente el tablero para e! mun o ei
reposap_is r1ormal de la silla de ruedas para igualar el
us del miembro. Una vez.que fue capaz de trasladarse
solo y de camina_r Con un andador, se_ le dio el alta.
En el posterlor seguimiento ambulatorio, logr andar
con apoyo en dos puntos usando bastones, o bier1 se
desplazaba cor1 un and_ador mientras rea_lizaba tareas er1
la cocina. Se dej la silla de ruedas para salir a la calle y
deSplazam~ er1 f"1tomvii: se le coloc un co_ifn estndar
de 2 pulgadas y e! tablero para mur1 se devolvi al
Dpartamento de sillas _de ruedas (Wheelchar Servlce).
Parte delantera: con cojn
coniide"rarse la fnna cte Victi y 1as ricsd.e"s'
! Clave:, de los cuidadores, adems de las necesidades psico-
ll so-100 mm Hg 20-40 mm Hg sociales y la coffiodidad (White, 1999b).
Entre los tipos de asiento especial para silla de
0-20 mmHg
ruedas estn el asiento de formato fijo, los asientos
ajustables, asientos modulares y asientos a n1edida
(British Sodety of Rchabltation Medicine, 1995). El
L___ _ asiento puede ser intercambiable para tu1 carrito,
Fig. 7.21 Ejemplo de presiones de sentado con y sin el una silla de ruedas manual o una motorizada, de
oportuno cojin. forma que cubra todas las necesidades posturales,
de movilidad y de estilo de vida (v. fig. 7.22).
Los casos para esh1dio de los cuadros 7.9 y 7.13
postural. Muct,\os cojines para sillas de ruedas son muestran los principios de prescripdn de sillas
:muy caros.y se proporcionan en base a una serie de Fig. 7.22 Asiento especial. Sistema de asiento CAPS !!
ruedas aplicados a la eleccin de un modelo
requisitos. (reproducida con la amable autorizacin de Active Design Ud.}. correcto.
 206" TCNJCAS
L~ura fue remitida al Wheefchalr SeNce (Departamento de
sillas de ruedas) con tres aos de edad. Estaba.gravemente
afectada de una atrofia muscular de !a columna, siendo
lnc~paz de sentarse o permanecer de pie sin a:ioyo. No
poma lev_antar l?s brazos contra la fuerza de gravedad y
llevaba un corse que la sostena. Al princpio se fa remiti
par?, un _c,:;1iri_to .e/e .PPO'lO___q_e_l~ pep:n,ities_e i:.ue la
trasladaran y seniarse en una postura simtrica.
_Se la volvi a _enviar cuando Laura cumpli cuatro aos
para _ob!~ner una: s_ilfa de ruedas de interior motorizada que
i le per:nittese moverse con independe_ncia de_ntro de la casa,
ya que no podia andar ni manejar una silla de
a_ukpropulsin manual. Debido_ a que necesitaba s_opo'rte
1 consecuencia el Educaton Department (Oepartamento.dt:
.postllra/ se le proporcion un sistema.de asient:, que
encaasa en la base.de la s_illa motorizada. Laura tena una
l func:oc aiidad de la.s man.o_s dbil, de medo que se instal un
controlador sensible al tacto para manejar la silla. Tarribit"l
se-adap!.aron dos bandeja~. una jara apoyar los brazos y
llegar al mterruptor. de _la s11la, otra que_ le facilitaba la
alimentacin por.si misma. Laura demostr rpidamente ser
1 e ruedas. la Disability Living Allownce
/i'Fl!/:i)ti;Ji~;~.i1Ml1,,,~\RS~ffi>F~'l'@;tt,',tfJ;,~(1c:li1~~~'~;70'1~1~1if,,d;j
fg;~1~J'iix~~,;~;7~~f'.::h:,~~7'*6~4ff~~%~~G:~ft~~~~L;lt'.,&11~:iff~f~jlJ
:;;c,G.uiOrg:'i'Mt:~G-a:tOlP'afil'siillaOS).i:f'\;1,;,11s~'R;{t'l.'tt~:s,i\B,t\';.i[
El seor Duncn e:a un hombre de-59 ai:ios..qce hp:ba_
sufrido una.apopleJfa, que dio lugar a una notable
1 c?nse_cuencia del cual se lesion la, mdula espi/1ai a
1 hemipleja izquierda, con_to\al.ialta da-movimen:os en
grazq y pierna... _ .- .,
, ara moverse durante las primeras fS:s'es de la
1 :ehabilitacin necesita una silla. de .ruedas, que no fe daba
1~de.pendenc.ia, pero qua debido al u.so._,:le_l _b.razo .dereh
l.,
010 1ugar a aumento de tono en el Jado hemip!jico.
Cinco me_ses despus de la apop1eja el s~_fior Duncan
1 _ SeQUfa sien~? inc_apaz de moverse con auto_r,omia, por lo
q,i.;e ru~ reff11t1do ~I Wleelcliair Service {Departamento de
.
1
, sillas.ce ruedas) para pasar una valor_ac1n en.una s1l!q de
ruedas motorizada p:1ra inter_ior.
La valoracion en s1Jla de ueoas mcluyo !~nto las
l ~~~:~~~~!~:~e~~~:-:i;~~~1~=~~~::1~8:-~:;~,:t;:; ~~
- T
necesidades de mov1haad del sefior Duncar como de
9
1 vaiorac n m1cial en una silla mo'om::ida puso de
marnliesto ia dejadez.del iado izquierdo, lo qifditicultaba
el manejo adecuado_de la sil!a de ruedas. Dentro del ,
programa de terapia ocupaciola! se entren-al Seor
Duncan en el empleo de l_a silla, per.o _ello no resolvi el
1 problema en grado suficiente como para mane_iar la sjila
con.seguridad y sin supervisin. - .- ,
El.sei'ior Ot;r,can lt,.e dado de alta.y envi.ido a ~n centro
de d1a con_ sus necesidades de movilidad cubiertas
gracias a una silla de ruedas modelo Sl. Para corregirle la
postura adaptaron a la silla un.cojn de scoorte posturai
para !a oblicui.dad p_lv_ica y un soporte coi la /arma de ia
e~palda con apoyos tori.cicos. Al brazo hemij:lljico Sf: le
d10 apoyo ~n un reposabrazos anatmico almohadillado.
Se us una gn.a para trasladar al seor Duncaff el 1
lerapeuia ocupacional llev a cabo el entrenami~nto del
per~onal sanitar_!o para "asegurarse de que se. colocara al .. 1
pac:ente en la silla en la postura correcta. ~
una h~biJ conductora, y su indeperidencia de movimientos
perm1t1a seguir ef paso de su hermano pequeo, que justo
acababa de aprender a andar.
. Se la remiti a fos Servicios Sociales donde se dise
. _sistema de acceso a la casa con la silla de ruedas, dentro
< ele un plan de adaptacin ms amplio, que probablemene
't~darfc1 dos aos.en completa'rse. ...,~.,
.Lura empez.aba a ir a _.u~a. escuela norroal y_nece$il:@a,_;w,,;/~i,,
mdependenc:a_de mov1m1entos dentro del colegio, pero : ,. .. :--.,
debido a la_ tal.ta de accesos en su ca_sa no pod"/a rr y vf!rirfifst
cla~e con la silla motorizada que le haba proporcionadb e( >)
Natmnal Health Service {Servicio Nacional de Salud). Eri.
Educacin)_ financi un modelo parecido de silla de! misllo
fa~ricar.te: en ambas.sillas se utilizab el mismo sistema de
as1eto. _ _. .. ,
Una vez acabedo el plan de adaptacin.domstica ~e
evalu _a Laura para conseguir ~n3 silla motorizada de
..
interior y exterior'que le diera mS movilidad Qn todo su
entorno. ' '
1
' realista para rnuchas personas discapacitadas, de
Jan. una Ov?n de 32 a_os; tuvo un accidente buceari'do, _a
m_veloe_ C_6. Tras hacer rehabilitacin Intensiva y ser dada
de alta vo1vi_ a .su casa en una planta baja con el deseo
d~- reanudar su vida independiente, incluyendo la
reincorporacin. a su trabajo como secretaiia.
Jan tena debilitada_la funcin de los mimbros,
Sllperiores, pero era Capaz de cambiarse de la silla de
ruedas a la.cama y al asiento del coche usando una tabra
'!e transfer,encia. El coche hafa sido adaptado-con
controles manuales y travs del.Voucher Scheme hba
conseguido ~na silla muy ligea quepod_a _desarmar y
guardar una vez sentada en e) coche. En el trabajo tena
reservada una _zona de aparcamiento cerya de !a entrada
de !a oficina y al llegar llamaba a uno de sus-comp_afiero. '.
.,..,1_1 el tel!ono.mv1! para a, 10:10.,se et 1,sfuerzo de -
,._:,:,;~dJar :a~:;;,., :i '"'~"''"'
Er, su casa Jane habia sido evaluada por el teraoeuta
ocu~ac(on~I de! ~epar_tainento de Serv_icios Sodaitls y se
~abtan necno aoaptactones en el piso para facilitarfe la .-
independencia. As, se baj la altura de las superficies de
trabajo en la cocina, se adapt e! cuarto de bao
ins~lhdo una ducha a ras del suelo y se ns!al un
acceso al parking c_ubierto de forma que pudiera llegar al
coche fuese cual fuese al tiempo.
~~~~~.--'-~~~~__J
Bailey fue diagnosticada de escierosis mltiple
a 38 aos. Su estado se ha ido deteriorando
eilte y, debido a ta disminucin-de sus
, tambin variaron sus necesidades de
de equpo para desplazarse. -
omento la seora Bailey tiene 53 aos, no
r y usa: una silla de ruedas motorizada para
r los alrededores de su casa. Se instal una
fl'e11dio Sobre la cama que le permitiera ir
la silla de ruedas o ai aparador. Mayfair para :-:--
s actividades de higiene personal..La seora
,.,i
e buen control de la Cabeza perc :os msculos
, dbiles, de forma que para mover_la_con
f'dad se-uSU un arns en forma de hamclca. Para
de la.cma se mete en e! arns, que se re_tifa una
u est sentada.en la silla. . ,
:tes ia se_ora Bailey _era capaz_d cambiarse de la
a[ coc~e estando de pi_e, pero cuando ya no.pudo
e sobre las piernas fue necesario tr_ansportar!a
ar in_capacidad) _le dio el grado riis aito'de
que lo per_rniti _cc_mprar un. vehcu_fo.c,on
sterior. S ;nstal un mecanismo. de
ara que pudiera ntrar Gon la silla.de
'.rudas, que luego se anclaba_medlante Un cinturh_ con
#_a!r puntos de ffjacln, a la vezqu~. un cin_turn de
_Se'_guridad en diagona! m_antena segura a la_seora
-B'ailey.
TRANSPORTE EN EXTERIOR
Los __cambi9;_ spciale_s_y las_expectativas de las per-
sonas discapacitadas han dado lugar a un aumento
de la demanda de transporte para exterior. La inclu-
sin de sillas de ruedas motorizadas de interior y
exterior en los servicios del Nacional Health Care
(~<;i'~iDnai.~_f-i0ilmt .-:iervice-Executive l996a)_ ha_ pe_r-
mitido .a.muchas personas que antes estaban atadas
a sus casas salir y moverse por su dudad con inde-
- pendencia. Los transportes _pblicos se estn -
haciendo ms accesibles a las personas con proble- -
rnas de moVilidad, con la introduccin de autobu-
ses, trenes y taxis accesibles a sillas de n1edas y los
l
acondicionamientos especiales para viajes areos
(Department of Transport 1996). Los nuevos solici-
tantes de descuentos 9oncedidos por la Disability
Lvi.ng Allowa..1.ce, disponibles para discapacitados
graves de 5 a 65 aos, pueden beneficiarse de
precios especiales en los transportes pblicos o para_
comprar tu1 coc...li.e o una silla de ruedas motorizada
a travs del programa Nlotability (Disability
Inforrnation Trust 1994).
HERRAMIENTAS PARA LA VIDA 207
CONDUCIR
Una persona con discapacidad que desea aprender
a conducir, o volver a conducir siendo discapaci-
tado, debe ser tan compete.rite como cualquier otro
conductor. Cualquier discapacidad adquirida o que
haya empeorado debe contunicarse a la Driver
Ve.hiele Licensing Authority (autoridades para per-
misos de conduccin de vehculos), que- requerir
tuti..'1.forme mdico para ver s puede autorizarse la
concesin de un permiso de conducci.n (Disabled
Living Foundation 1999). ,
Los Mobility Centres son instituciones dedica-
das a aconsejar a los conductores y pasajeros dis-
capacitados. Realizan evaluaciones, que incluyen
capacidad para conducir, funcionamiento cogni-
tivo, nivel de concentracin y He.rnpo de reaccn,
y agudeza visual. Iastntctores espedaln1enfe
entrenados ensean a las personas con discapaci-
dades a conducir vehculos a motor o sillas de
ruedas motorizadas. Los recientes avances tecnol-
gicos han supuesto que conducir sea una posibilidad
fornta que los problemas de percepcin o escasa
concentracin es m.s probable que incapaciten
para conducir que una discapacidad fsica por si
misma.
PASAJEROS
n pasajero discapacitado quizs no vaya seguro en
un coc.,_'le con tan slo un ciJ.1.hun convencional, de
forrn.a que existen cinturones de segurdad en ban~
dokra y tma serie de an1eses especiales y cintlll'O-
ries de Segui"idd paia nios para su U:,u' tn coches;
111inibuses y furgonetas. - -~-
Aunque parece n1.s recomendable con10 una
prctica ms segura que el pasajero discapacitado
vaya sentado en un asiento del coche (:tv{edical
Devices Directive 1992), algtmas personas grave-
mente invlidas pueden necesitar que se les lleve en
su silla de ntedas (vase ms adelante). El Blue
Badge Scheme (Disposicin de la _Insigni.:t Azul),
introducido en la Comu..'"Udad Europea en enero del
2000, otorga privileglos de aparc:a1rciento tanto a
conductores como pasajeros con dificultades de
movilidad severas. o censados como ciegos
(Disabled Living Foundation 1999). Este esquema
sustituy al antiguo Orange Badge Scheme (dispo-
sicin de la Insignia Naranja).
 208 TCNICAS
TRANSPORTE DE SILLAS DE RUEDAS
OCUPADAS
Para facilitar el acceso a vehculos de motor existe
una serie de rampas o e1_evadores. Cualquier
opcin posible debe disearse conforme al peso
conjunto de la sillc1 de ruedas ms su ocupante,
mientras que el gradiente de la rampa debe ,
ceirse a las recomendaciones del fabricante para
que la silla suba con-estbilidad. Cada vez ms
hay ms modelos d sillas de ruedas a prueba de
choques para uso dentro de un vehculo, pero en
cualquier caso hay que seguir las indicaciones del
fabricante en lo que respecta al anclaje de la silla.
Por lo gen.eral se usan cuatro puntos de anclaje
con correas, que flexibilizan el uso y no daan la
estructura de la silla, aunque ls sistemas de
asiento especiales pueden requerir correas ,,dicio-
nales. El usuario debe ir asegurado por separado
con un cinturn en bandolera, no sirven los cintu-
ro_ne~ de seguridad estndar ajustados a la pelvis.
Las sillas de n1edas ocupadas deben ir mirando
hada delante o hacia atrs, ya sea con la silla colo-
cada frente a una puerta del coche o con un repo-
sacabezas para prevenir lesiones en caso de
frenazo brusco.
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TRANSPORTE DE SILLAS DE RUEDAS
VACAS
Una silla de ruedas vaca puede transportarse en el
maletero del coche. Es recomendable desarmarla
para reducir el peso, debiendo asegurar cada parte
para evitar lesiones o roturas. Cuando el conductor
del coche es la propia persona discapacitada, debe
eleg,rse un n1.odelo de silla de ruedas que pueda
'meter ella sola en el coche; cotno medida alternativa
se puede adaptar al coche una gra o i.m. sistema de
baca automtica para transporte de la silfo. Muchas
sillas de ruedas motorizadas pueden desarmarse,
pero e_l peso de sus elementos dificulta el transporte
en coche a menos que se disponga de una gra o de
rampas de acceso al vehculo.
Si bien los accesos al transporte de extrior estn
aumentando las opciones para personas con proble~
mas de movilidad, hay poca financiacin para
adaptar los coches u obtener equipos elevadores de
la silla de ruedas. Cada vez ms los servidos de
sillas de ruedas reciben peticiones de modelos
ligeros ya que muchos usuarios desean transportar
o_viajar c:on su silla de ruedas, y a la vez el creciente
nmero de cuidadores ancianos ha aumentado esta
necesidad (Srnith y c:ols., 1995).
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 CONTENIDOS DEL CAPITULO

Introduccin 211
Niveles de! contexto profesional 212
Nivel de terapeuta ocupacional individua{ 212 Contexto profesional
Nvel de servcio o equipo 213
Nivel de la organizacin 213
Nivel nacionai 213
Sue Grijfiths Donna Schell
_-.:,. Poitica.y organismos profes!ona!es 213
Contexto de la poltica sociosani(ara_en
et Reino Unido 213
Tendencias actuales de- !a ateni:in socioSanitara 214
Atericin personaizada 216
Atencin integrada y cooperB.!iva _ 216
Aprendizaje contin_uo 217
Reconociminto de talentos,; 217 INTRODUCCIN
Gestin respetuosa con las persnas 2-17
_Cultura basada en las evidencias y el
conocimiento 217 En todos los niveles de la prctici, la gestin es par-
Creacin-de normas e infiencia eii la agenda
te integrante de la terapia ocupacional y por ello es
polca 217
Organismos r6fesionales -218. _ _ importante para todos los terapeutas. la siguiente
British Assodation oi Occupational Therapists (BAOT) 'f definicin de gestin 1nuestra cn10 cada profesio-
College of_Occupational Therapists_ (COD 218 nal est 1tpli.cado en la gestin en un detern1inado
Cdigo tico y conctLJc!a pmfesionai --220
nivel:
Competencia pmfes_ional -220

Normatlva piofesl0n111 y de empleo 221 La gesti.n es ,m conjunto de activi<lades (entre las que se
Aogistro 221 incluyen planificacin y toma de Jecisiones,
Aeglamntacin de !a prctica mfesionl 221 organizacin, lid.ernzgo y control), dirigidas a los
Organismo de reglamentacin del Reino Unido 222 recursos de urn, organizacin (humanos, financieros,
.- Litigios en el Reino_ Unido -223 fsicos e inform.1tivos), con el fin de akanzar los ubjetivos
, Negligeni::i 223 " - de la misn1a de un modo eficaz.
Deber d8 asistencia 223
Incumplimiento del deber de siSte_ncia 224 (Gr.iffin, 1993, pg. 5)
Causalidad .... 224
Dario.224 ' Los terapeut.:is ocupacionales participan en la plani-
Aesporlsabi!id.ad civil subsidiaia 224 ficacin de intervenciones y en la programacin del
Derivacin ara tratamiento 224
Aceptacin del tratamiento 224 trabajo, y conhibuyen en los planes de equipo, de-
Emf)loo .225 partamento o de la org::uzacin, as como en la
"s''Ai, ~ci .. ~ y 22:i - lvtna de dedsones. Lu: vrga_nizai.:in ~le otra;, perso-
Prctica 226 nas y ieciSs"'para :jon1: 1os pfarleS eri ITl.aichit_,"
R_ecursos y sistemas_ 226: Una actividad cotidiana, al igual que la defucin y
Objetivos de !a organizacin 226 el cumplimiento de las normas y procedimientos.
Recursos humanos 226 Entre las principales actividades se incluyen la mo-
Pianifiacin de la mano de obra 227
Dotacin de empleados a un servicio 228 tivacin de las personas y la cornunicad.n, adems
El terapeuta como empleado 229 del liderazgo y, como tal, el terapeuta participa en
SLJpervisin 234 los niveles de tratamiento y equipo. Las actividades
Recursos financieros 234
de control se refieren a la definicin de estfu1dares,
lnstalacines 236
Recurs's de informacin 236 la evaluacin del trabajo y el control de los recursos.
Gestin persot'lal 238 La consolidacin de una gestin exitosa de la prc-
Estrategias para gestin del tiempo 238 tica requi.ere un claro Conocilniento del contexto en el
GesUn ~e la carga de trabajo 241
que tiene lugar. Se incluyen en este contexto la filoso-
a de la atencin sociosartaria, la direccin estratgi-
ca de la prestacin y las estructuras y si.sternas que ha-
Contina cen posible prestar esta atencin. Tanto la legislacin
211
212 TCNICAS CONTEXTO PROFESIONAL 213

nacional corr.o la local influyen en ello. Los terc1.peutas Nivel nacional

CONTENIDOS DEL CAPTULO (cont.)
Prctica eficaz 242
Nivel individual 242
Niveles de equipo, servicio y orgariizaciri 244
Nivel nacional 247
Gestin del cambio 247
Conclusin . 250
Bibliografa 250
Otras lecturas recomendadas
Direcciones de inters 252
"-Una ni:ctal en el margen indica el nivel de la
cuestin que se analiza:
I = Individual
S = Servicio
O = Organizacin
N = Nacional
ocupacionales deben ser conscientes del contexto en
el que trabajan por los sigu.ienJes motivos:
El conocniento de la filosofa y de las ideas que
estn detrs de las normas les per.miten recono-
cer las tendencias actuales de la prestacin del
servicio y prever su direccin en el futuro. De
este modo, el terapeuta ocupaci011c1l puede ser
ms proactivo a la hora de definir la prestacin
del servicio. Esto es muy importante eh un
251 entorno tan cambiante como el de la atencin
sociosanitaria, en el que las normas y las organi-
zaciones se reconfiguran con frecuencia.
Cada vez es ms frecuente que los terapeu.tas ocu-
pacionales trab<Ljen en un entorno de prestacin de
servicio multi.funcional, determinado por'las nece~
sidades locales y el conjlu1to de servicios locales
disponibles. Las funciones y bs responsabilidades
profesionales tradicionales estn cambiando con
gran rapidez y algunas profesiones pueden
obtener los mismos beneficios sanitarios, pero tal
vez n1edian.te distintas vas. En 1m ambiente de
cooperacin y colaboracin, los terapeutas ocupa
cionales del siglo XXI debern ser conscientes de la
politica de supresin de barreras profesionales y
tener en cuenta su repercusin (positiva y nega
tiva) en la atencin a !os pacientes y en la profesin.
Los terapeutas ocupacionales con un alto grado
de informacin tendrn una mavor credibilidad
profesional, lo que les abrir opo~tunidades para
influir en la prestacin de cuidados sociosanita-
rios a nivel local.
~!'!E!..,ES r:'El CONTEXTO
PROFESIONAL
Como ayuda para ordenar las ideas sobre el contex-
to profesional, en este captulo analizaremos las
cuestignes en cuatro niveles o desde cuatro perspec-
tivas{~; fig. 8.1)*.
Nivel de terapeuta ocupacional
individual
Este nifE:1 se refiere a las cuestiones inmediatas rela-
cionadas co.U.el cuidado de las personas, la gestin
del trabajo" Y>el desarrollo personal y profesional.
Desde esta perspectiva, el terapeuta ocupacional
~uede examinar los otros tres niveles.
Nivel nacional
la visin nackmal/
influencias internacionales
Nivel de la orgaflizacin
Fundacln/Administrcln !ocal
Fig. 8.1 Nlveies de contexto profesional.
Nivel de servicio o equipo
Este nivei corresponde a la prestacin de servicio a
un grupo o un servicio profesional concreto. El tera-
peuta oc',cpacional deber conocer el objetivo del ser
vicio prestado a gn1pos de personas, ocuparse de los
requisitos del organismo, los lcuerdos de servicio,
las medidas de control, adems de las polticas y pro-
cedimientos operativos de n1tina, el mantenimiento
de registros, la planificacin de altas y el orden de
prioridad del archivo de historias pendientes.
@ Nivel de la organizacin
Al tratarse de lm prestatario de servicio, el terapeu-
ta ocupacional debe tener una idea de la visin es-
tratgica de la organizacin, de las posibles .fusio-
nes, alianzas, cambios y requisitos de la prestacin
y puesta en marcha de los servicios. Es til conocer
el pio{so de plrtrnfiG1cin y bs organizaciones im-
plicadas, tanto en la planifirari11 como en la presta-
cin de cuidados sociosanitarios. Por ejemplo, C..'1 el
Reino Unido, un conocimiento general del Health
Improvement Plan (HlmP) y de las necesidades es-
peficas de las reas de servicio, ofrece 1ma visn
general de los servicios planificados o disponibles,
una expectativa de servicio con la que trabajar y un
marco dentro del cual poder planificar la rnejora del
servido. , t1u-as recomendadas (pg. 251), puede encontrar
Corno empleado, el terapeuta ocupacional debe
ser consciente de las condiciones de trabajo de la or-
ganizacin, del conjunto de tcnicas de asignacin
de recursos, de las oportunidades de educacin/for-
macin y de las iniciativas de investigacin y de-
sarrollo.
Los terapeutas ocupacionales deben conocer lo que
ocurre en J.a poltica nacional de atencin sociosani-
tada, con el fin de con1prender la prestacin de ser-
vicio actual y ser capaces de anticiparse a las necesi-
dades futuras. Las publicaciones profesionales, las
hojas informativas y las circulares sobre el trabajo,
adems de la radio, la televisin y"'los peridicos,
son todas las fuentes de irormacin actual. Tmn-
bin Inten1et puede ofrecer una actualizacin ins-
tantnea sobre el desruTollo legislativo en las pgi-
nas web de la adnllnistradn.
El objetivo de este caphtlo consiste en presentar
diversas cuestiones relacionadas con la gestin, im-
portantes para los estudiantes y para los terapeutas
ocupacionales en ejercicio. Se facilitar infonnacin
relacionada con la profesin c6n mayor detalle que
informacin general sobre la gestin (que el lector
puede consultar en el apartado Otras lecturas reco-
mendadas, pg. 251). Este captulo contiene los tres
apartados siguientes:
Poltica y organismos profesionales (hay que
tener en cuenta que los ejen1plos sobre poltica se
han obtenido del Reino Unido, sobre todo de
Inglaterra y Gales)
Legislacin laboral y profesional
Prctica.
POLTICA Y ORGANISMOS
PROFESIONALES
CONTEXTO DE LA POLTICA
SOCIOSANITARIA EN EL REINO UNIDO
El objetivo de este apartado sonsiste en poner prc-
tica en el contexto achtal, con una. breve mirada ha~
cia atrs, al desarrollo de la atencin sociosanitaria
y un anlisis de las tendencias actuales. En otras pu
blicaciones, qL1e se indican en el apartado Otras lec-
una investigacin detallada del desarrollo de los
servicios de salud y bienestar.
Con anterioridad al estado del bienestar, el sec
tor voluntario inici y prest una gran variedad de
servicios sociales en los que tienen s11 origen la mayer
ra de las disposiciones estatales. La pri:rnera ley de
 214 TCNICAS CONTEXTO PROFESIONAL 215
a----aaa-~-a---'
National Health Service (NHS) (HNISO, 1946) favore~ Para responder a estas cuestiones se llevar
ci el establecimiento de un servicio sanitario global
para responder a las necesidades de las personas con
problemas fsicos y 1nentales con atencin, orienta,
cabo cambios radicales n1edian!e el NHS de 199
ley Conununity (are Act (rY!SO, 1990). Esta ley
rendaba la compra de atencin sanitaria de la pr
!ncluye dos C:maras: l 1
dn y tratamiento (sin coste en el .lugar donde se pres- cin de la misma y creaba lm mercado interno, a La Cmara de los Lores
te el servido). En 1948, la atencin sanitaria se dividi vs del cual se acordaba y se controlaban la comp
La Cmara de los Comunes 1

en servicios hospitalarios, hospitales universitarios, la prestacin. Esta tendencia se apreci en menor

centros de salud (gestionados por administraciones do en las adnunistradones locales, donde los a------~
' - - - - - - - - - - - -.. - 1

locales) y contratistas independientes. Este servicio dos sociales se convirtieron en compradores y c

/ '
Normalmente forma go1J1emo
\
------1 '
/
el partido que obtiene ms
\
\
tan difcil de gestionar sigui en flmdonamiento has- nadares de paquetes de atencin de economa
ta 1974, momento en que los servicios de salud locales con menor implicacin en la prestacin de aten ! -Parlamenio ! ! escai\os o que obHene \
, 1 / el apoyo de la mayora '
fueron absorbidos por el .L\'HS y se estableci tu1a. nue- social. El objetivo consista en aprovechar 1nejor l_.~ ' de los MP \
va estn1ctura de gestin. En 1983 se llev a cabo una
revisin de la gestin del t,,.1-IS, que dio como resulta-
grupos privados, independientes y de voltmtarios.
L, responsabilidad de la gestin se delegaba
--~
/:. G_obieriio-. ,.\
L_. --"
do la introduccin de principios generales de gestin. wdades orgarzativas n1s pequeas, poreje1n
L.,< ...... . \ 1 /~~ de g:~:~~epartarn~:: dirigido por uria \\
Mienhas en el NHS se sucedan los cambios, las los recin creados consejos autnomos de ate.ne ,--------.-- .,.,. / Secretaria Permanente, que_r1c1uye !a Secretara de
ad.ministraciones locales tainpoco se libraron de su sa.11.itaria, y se introdujo la responsabilidad e , 1 Estado para ia Salud, los ministros de Sandad, los
cuota. La ley National Assistance Act (HMSO, 1948) entre profesiones 1nediante un sistema de audit
/ Ministerio ~e Sanidad
\\.. especialistas, los jefes de departamenio y
aproximadamente 5.000 empleados
de 1948 estableca el papel de las administraciones lo-
cales en el bienestar; por ejetnplo, atencin en resi-
clnica. Se utilizaron leyes de mercado para fo
tar la contpetencia entre proveedores, reducie
/.
~--,_-"
' ,.____' .: , --~
' ,, ' /
dencias para ancianos y servicios para discapacitados as el coste de la atencin sanitaria.
~ ! ~-
.. - -
...-..--,
.Grupode< ! ,... , . , Garantiz"-qe, las l)
1
:
!atencin! ] NHS.Execut1ve: Slud personas mas i ' !

1

Desarrolla la politica sanitaria: 1

de larga duracin o permanentes.~Laley L.ocal Autho-
rity Social Services (LASS) de 1970 (H:v1SO, 1970b)
promovi nuevas organizaciones de bienestari; (de-
El cambio de gobierno de 1997 dio lugar a una
dificacin de la poltica, con la renuncia a la com
tencia mediante un mercado i.nten10 y el f01nento
1 social [
L,_ e_. 1--
,{~~_SE) ___ _J pblica vulnerables de la
sociedad reciban la i ; y proporcioria servicios de ' 1
atencin .Y e! primera linea de NHS como, : ,Desarrolla..pollcas '.
soporta que por ejemplo, hospitalaros, 1 para evitar las
partamentos de servicios sociales pertenecientes a la la colaboracin y puesta en servicio. En !os Lib /~~.,~i r7o~~1:;~ necesitan. El ! 1 MG y farmacuticos, ! edermeaades y :

admi,'1istracin local). La. ley Chronically Sick and Di- Blancos The new NHS: modern, depend
\~~~~ l- r_8,~io~:~re.s __ :
, inspector jefe de i 1nformac1on y 1a cnentacmn
; servicios soc_iales y J necesana para poner en j
prolongar la vida 1
'

sabled Personsde 1970 {}L.\ISO, 1970a), preetusora de

casi toda la legislacin sobre discapacidades" hasta
la actualidad en el Reino Unido, ofreca servicios es-
pecficos para personas de la comunidad. Adeffis,
(I-D.1S0, 1997) y ((A first class servke (HMSO, 1
se defuan algunos cambios, que se convirtier
leyes en la ley 1--Iealth Act de 1999. La intervenci
quirrgicas de NIG se agruparon en las Primary
- _e_~
-,~-------~'
NHS
et jefe de poli_tica de 1,
1atencin social son ! :
i._,9uienes lo dirigen
pact1ca esta poht,ca

I L----,=i=--~
1

ocho oficinas regionales cuyo

1

L _ __

las disposiciones de los departamentos de vivienda, Trusts (PCT) (v. fig. 82) con la idea de promover l , trabajo corisiste.eri asegurar
departamentos de salud pblica y medioambiental, y lud de la poblacin local, reducir las desigualdad iA~miliitrac.' !!Aut~dadeS! que las adm1n1straciones
.

> Ideales ! sahitarillS ' sanitarias locales y las : 1

organis1nos responsables de la eduacin han tenido la prestacin de la atencin smUtaria y desarrollar 1

gran repercusin en los servicios sociales personales. servicios de atencin primaria y comu1i.itarios. Se e 1e L ~. ~ , ,,-~-~-;~-~-,s-. ! j fundaciones curnpleri los
I estndares acordados en su I
'

En la dcadc, de 1980 se reconoci a nivel general bleci una infraestruchu:a para ntejorar la calidad i ' !

que la demanda de atencin social y sanitaria supera- servicio, con dredrices provenientes de organism ~--:-1---~
1t(3r,upos_c!e:
___'-_~- tI=~~-__--a,___
ba a la oferta. No existan directrices claras para esta- nacionales para las intervenciones cli.'1.tcas {Nation
La prlmera lfnea del servicio sanitario formada por i
, 1_: ate:i1cln. 1
blecer prioridades en la atencin o para administrar Institute for Clinical Excellence; t\e1CE), definicin ; 1 pri.rnaria 1

los servicios de acuerdo con la gran necesidad exi,s..
tente. La prestacin de servicios sociosanitarios no era
equitativa en todo el pas ni tampoco entre los distin-
tos grupos que la necesitabar.. Se poda recibir aten-
cin social por parte de giupos privados y de vo-
luntarios, pero sin coordinacin y de un modo
potencialmente incontrolado. Al mismo tiempo, la fi-
losofa de la atencin comunitaria ha tenido influen-
cia en su intencin de tratar y rnantener a las personas
en sus propios domicilios, proporcionando atencin y
apoyo en la con1unidad (en vez de hac;erlo en el hos-
pital) para ofrecer la mxima independencia.
estndares para la prestacin de servicio (Natio _--1'::''a-'_'- - hospitales, mdicos, enfermeras, farmacuticos y una
!
i gran
1
variedad de profesionaies sanitarios, trabajadores :
Service Frarneworks; NSF) y controlar la medicin ,l de apoyo y organizaciones. Tambin se ncluyen ]
cal de la calidad (gestin clnica) en consejos y ! aqueilas organizaciones que garantizan sus servicios '
1 como, por ejemplo, respor.sabies sanitarios y
mary Care Groups/Trusts (PCn a travs de la Co
fundaciones de NHS
rnission_ for Health lmprovement (CHirnP). Esto
desc1ibe con mayor detalle a partir de la pgina 245., Estos organismos determinan el Programa de mejora
sanitaria (H:mP)
TENDENCIAS ACTUALES
DE LA ATENCIN SOCIOSANITARIA
Las siguientes tendencias se han extrado de una
plia gama de fltentes de atencin ,.pciosani.taria Y Fig. 8.2 Organizacin y responsabilidades clave del Ministerio de San:dad y NHS, 2001.
 216 TCNICAS
gestin. Representan el contexto profesional en el mo-
mento de su publicacin. Aunque algunas seguirn
estando vigentes a pesar del p<1so del tiempo, es posi-
ble que otras no, por lo que deben compararse con
documentacin actual.
Atencin personalizada
Cada vez existe mayor transferencia de recursos a la
atencin primaria para satisfacer el concepto de aten-
cin comunitaria, con un_ desanollo corJtmto de la
responsabilidad para la atencin sunitaria del indivi-
duo. El usuario est mtjor irJormado gradas al cono-
cimiento del servicio, los n1edios e Internet. Como
consecuencia, es ms proactivo a la hora de elegir las
opciones de atencin sodosanitaria. Las estruchiras
organizativas se estn reconfigurando para permitir
una mayor participacin del usuario en la puesta en
marcha de la prestacin del &er\'icio e influyen en la
prestacin de un senido personal. Existe tendencia a
tu1a mayor transparencia en la toma de decisiones cl-
nicas, por <-1emplo se comenta:it Jas opciones de la
atencin sanitaria en vez de la prescripcin, el usuario
puede acceder a los datos del paciente y se re?.lizan
copias de cartas entre profesionales. El uso regular de
grupos de mnestra de usuarios, el proceso de consul-
ta del N<1tion Health Service Plan, los estudios nacio-
nales sobre la experiencia de usuarios y pacientes, el
uso potencial de jurados populares (Lenaghan y cols.,
1996) y la participacin de personas no expertas en
los programas de investigacin y desmTo11o (Oliver,
1996) son indicadores del creciente poder de b voz de
los usuarios. Corno consecuencia, la atencin sociost1-
nitaria se di.rige al usuario y est menos gestionada o
drnninada por los profesionales.
Atencin integrada y cooperativa
La- poltica loc<il y nacional fomentan la colaboracin
conj1mta en beneficio de los individuos. A nivel nacio-
nal, se requiere tm.a "obligacin de cooperacin" den-
tro del 1\1-15 y entre el !\'HS y las autoridades locales,
con mecanismos estah1tarios para planificacin estra-
tgica, suministro integrado y ({flexibilidad operativa,)
(H11SO, 1999). En el nivel orgl.nizativo, queda paten-
te en la planificacin y puesta en funcionamiento con-
juntas a travs de HlmP; alianzas con organismos lo-
cales; sectores independientes y de beneficencia.
~ nivel de prestacin de servicio, se espera que la
atencin intcgrnda (v. etrndro 8.1) se organice tenien-
Cuadro 8.1 Deiiniciones de tipos de atencin (adaptacto
Abreu y cols., 1996; Hitchens, 2000, McDonald, 1999; ,_
National Health Service Executfve. 2000b)
Atencin primaria
Se refiere a la atercir en !a comunidad. Normalmente
el primer contacto del paciente con la sanidad e incluye
servicios proporcionados por los mdicos generales
(MG), las enfermeras y otros profesionales (terapeutas
ocupaconales, fisioterapeutas, corisejeros), empleados
contratados por consultorios de MG. Tambin se in
dentistas,
Atencin secundaria
Se refiere a la atencin hosp!ta!aria o de especialistas
entrada en la a!er.cin secundaria se [leva a cabo a tra
de tar.sferencia de MG, tmrisferencia personal y
departamentos de accidentes y urgencias.
Atencin inmediata
Se refiere a la atencln residencial temporal para
pacientes cuyas necesidades superen las capacidades
del equipo de atencin prirn.aria (o del respor1sab!e de la
atencin) pero no necesiten los servicios de un hospiial
genera!. Puede incluir rehabilitacin o slo faciiitar tierr.po
de "recuperacin".
Atencin permanente
Se reliere a la "ater1cin proporcionada por e! NHS tras la
fase aguda de enfermedad y rehabilitacin, en el lugar que
se considere ms apropiado: hospital. clfnica o domicilio del
paciente" {McDonald, 1999). El criterio para la prestacin
de atencin permanente es la necesidad de intervencin
mdica o de enferll".eria especlairzada continua o frecuente.
Atencin Integrada
Cuando se superan los lmites de las organizaciones,
fondos y profesionales para ofrecer servicios de atencin
sociosanitaria de acuerdo con las necesidades del
individuo.
Ruta crtica o de atencin
Es la ruta a lo !argo de la duracin de la atencn para
una condicin de salud determnada, en la cua! se
identifican y se prevn lodos los procedimientos y.
servicios dentro de un perfodo de tiernpo. Se identifica !a
contribucin de cada miembro de! equipo
multicltscip!inar'c y se acuerda la prestacin de: servicio.
do en cuenta las necesidades de los individuos, en vez
de los lmites de las organizaciones o los grupos pro
fesionales. Las rutas crticas o de atencin (v. cua-
dro 8.1) {hetTantientas destinadas en su origen a pre-
ver y calcular el coste de tos paquetes de asistencia) se
est~ utilizando para valorar la experiencia de una
persOna a lo largo de un episodio de asistencia y para
traspasar los lmites profesionales y organizativos
cuando sea necesmio. Se espera un trabajo interprofe-
sional, lo que requiere conocer e1 papel que desempe-
a cada miembro del equipo y la voluntad de com~
partir tareas profesionales comunes que perrnitan
hacer tm uso ptiino de todas las capacidades dispo-
nibles. Las evaluaciones especializadas, los tratamien-
tos y las tcnicas seguirn siendo crnnpetencia de los
ivos profesionaes individuales. Es poco proba-
ue las carreras siga"'1 la progresin tradicional en
eles profesionales; es ms factible que sean flexi-
1 con especializacin clnica en vez de profesional.
fomenta el aprendizaje continuo de todos !ostra-
ores y el mantenintiento de una licencia para
rcticri profesio11al mediante la reno\acin del
stro profesional depender de ello ("Health Pro-
ssion Council, pg. 222). La auto-reglamentacin
rofesional es obligatoiia, pero la responsabilidad
fnica se lleva rns all de la responsabilidad perso-
al y es controlada por los miembros del equipo.
econocimiento de talentos,)
:dste un mayor reconocimiento en la gestn
el valor de las personas, sobre todo de los talen,
os o personBs con habilidades especiales, imagi-
ni1cn1 ideas, capacidad de innovacin y carisma.
A Hea/th Service of a/1 the Talents" (2000a) se basa en
el concepto del mundo comercfal de que unil em"
presa es tan buena como lo son sus talentos
(Chowdhurv, 2000). Por tanto, existe la necesidad
, de identific~r o atrn.er tulentos, ya que tienen la ca-
pacidad de estimular a los dems, complrtir sus co-
nocimientos y potenciar la culhi-:-a del enh1siasn:o.
Gestin respetuosa con las personas
Existe tendencia hacia la gestin respetuosa con las
personc1s (Chmvdhury, 2000), que fornenta el respe-
to v la avuda muhrn, coherente con el terna de la
coperacin y la colaboracin. Trabajar con una vi"
sin comn est por enchna de los objetivos en cas- cimiento bsico de los sistemas politices. Se anilna a
cada de gestin, para obtener el comprorniso emo-
cional y la imaginacin corporati\'a.
Cultura basada en las evidencias
y el conocimiento
El movimiento ba&1do en evidencias tiene como fin
basar las decisiones prcticas en la mejor e\'idencia de
la investigacin disponible. La toma de decisiones ba-
sada en el conocimiento tambin ha e:-i.trado a formar
parte de esta cuestin pro\eniente de la atencin so-
cial. Se basa en tma informacin ms amplia, que in-
corpora la perspectiva de la investigacin de los
CONTEXTO PROFESIONAL 217
usuarios y de los terapeutns. Dichos conceptos, jn.nto
con el esfuerzo dedicado a ofrecer igualdad en la
prestacin de atencin sociosariti.ria, han llevado a
definir normas y directrices nacionales para presta-
cin de servicio e intervenciones (v. pg. 246). En fa
achtalidad, se espera calidad en la atencin sodosani-
tara y el enfoque de dicha calidad ha posado desde el
acceso y la inforn1acin, a la eficc.cia en la prctica.
CREACIN DE NORMAS E
INFLUENCIA EN LA AGENDA POLTICA
El Departamento de Salud es uno de los departan1en-
tos estatales a cargo de respons<1bilidades relaciona-
das con la atencin sodosanitaria en el Reino Unido.
Su estructura y relacin con el N!"IS y en los organis-
mos locaies se describe en las figuras 8.2 y 8.1 El De-
partamento de Salud y los tres grupos (es decir, Social
Care, "N"ational Health Service Executive (~1JSE) y
Public Heall'1) son respons<1bles de dictar la poltica
nacional en materfa. de atencin sociosanitaria y de
crear un siste1na que cumpla las expectativas. El De
partamento de Salud obtiene informacin sobre la
profesin 'f sobre el grupo de atencin de S-JS propios
trabajadores, por ejernplo, Occupiltional TI1ernpy Of-
fice1~ N1-IS y de los empleados de LASS, quienes se in-
corporan a equipos de inspeccin y a gr.tpos de ta-
reas de acuerdo con las necesidades.
El ccupational TI1erapy Officer tiene 1ma rela,
cin n1uy slida con la asciacin profesional, Bri-
tish Association/College of Occupational Therapy, y
participa en todas las reunio~es del consejo
BAOT COT, lo que permite una comunicacin en
ambas direcciones (v. fig. 8.4).
Si un colectl\:o profesional desea influir en la pol-
tica y la estrategia, es importante que tenga un cono-
los miembros de este colectivo a que n1anifiesten su
opinin y defiendan sus puntos de vista e:1 el mbito
local o nacional. Otra forma de inluir en la opinin
consiste en atraer la atencin de los 1ncd.ios sobre as-
pectos de la prctica profesional. Favorecer el conoci-
miento de sta y de su potencial para 1nejorar la salud
es btsico para el fuhiro xito profesional. La presin
de los miembros del parlamento (J'vfP) puede se:- efi-
caz a todos los niveles y exige distintos grados de for-
malidad. El College of Occupational Therapists
(CQD, nuestro organismo profosionDl, presiona a los
11Py a los ministros en nuestro favor, e intenta poten-
ciar los principios en los que creemos como colectivo
 CONTEX1D PROFESIONAL 219
218 TCNICAS

nazcan el procedllniento 1nediar1te el cual se elab

las nonnas y las leyes, con el fin de aprove
E~::--P~f-BAI&?!~
j Parlamente l oportunidades de influir en las mismas. En la
ra 8.5 se ofrece un esquema de este proceso.
,--;,~sidente y '

J
vicepresidente(s)
1, _____
Si los terapeutas ocupacionales desean in.fluir
--------------, del consejo --J 1- Repr~entant;~ ~?mbrados -!l
agenda poltica, debern buscar oporh.midades
L-~-- Miembro:_.__ _ _~
que existan posibilidades de obtener beneficios
ros a travs desu intervencin y haya fondos dis
j, Lderes visionan os" el~gido~ e~ los 1'
, Funcionario de ter.:ipja ocupacional
1 del Departamento de salud
i
campos de atencin soc1osanitana,
1

bles. Se pone mayor rJasis en prevenir que en formacin y gestin \, Comrnittee of Occupa1ionaliherap'ists
y, por ello, hay evidencia de mayores inversio !, Representantes de comits del ,
1

' Europear Cornrnuni_ly (COTEC)

, World Federat,on of Occupational )
' condado nacional
fondos pblicos para el trabajo de intervencin ;,, Presidentes del com',t fum:'.onal de HO 1 Therapis\s (WFOT) .
coz. las prio1idades de la achninistracin se de ;. Enlace de relaciones , ;1, Representante de terapia oc-upac1onal j'
Ministerio de Sanidad ben en su manifiesto, y de forma ms detallada en '. industralesiUNISON
i!' Representante de m'iembros asociados
'1l-------,--,- --------'
, ~-----~-,
1 ei Consejo de profesone5 sanitarias

1
planes concretos que desarrollan. En el Reino U
el NHS National Plan (2000b) ofrece una clara
cripdn de las reas en las que se Vfu'l. a realizar

\ Grupo de atencin social
! Garantiza que las personas ms vulnerables de 1
! la sociedad reciban fa atencin y e! soporte que
i necesitan. Ei inspector jefe de servicios sociales
iy el jefe de poltica de atencin socia! son quienes
L----~lo;gen
En servicio
Secretario 0',rector
--------i 1 General Ejecu~
yores inversiones, y son estas reas a las que he
1 de dirigir nuestra atencin como colectivo profesi.
para ser escuchados. La <{dependencia,) le c Fig. 8.4 Estructura de la organizacin del Consejo BAOT/COT, 2000.
Ofrecer apoyo y/ o representacin a l_os miem-
cara al estado y los terapeutas ocupacionales estn.
._ _ bros que tengan problen1as en su trabao. . .
buena posicin para realizar carnbios en esta rea. ------

,Inspector
_
f
jefe de
r+
: .Jet6 de.
_ poltica_. -1
j ORGANISMOS PROFESIONALES
ilas pro~uesta; para el cambio legislativo toman la
!
~r-__---:__,
forma de Proposiciones de ley .
f-Iacer posible que los miembros puedan m~utr
en las cuestiones que repercutan en su frabao Y
en la comunidad.
!- serviciS ~161' Los orgarsmos profesionales son responsables Proporcionar a los nliembros rn~canismos _rara
L_c:!
f sociales..
.
,_ - - :_ _:__ _:
'd_e_}1te__ "_
---.social
pro1nocionar las buenas prcticas y prevenir las m
las. Se ocupan de lo que hacen los terapeutas OCup
Los documentos de consulta denom1naoos
Proposiclones no de ley exponen las propuestas
l_ _~,)9~."~q"' tooala estn ~m:dqf<,cma -... J
1

i
deterrnhrar actuaciones en cuestiones relaciona-
das con su profesin.
Ofrecer diversos beneficios especli1Jmente nego-
t 1
t donales y de mantener de forma continuada un el
vado nivel de aptitud. Los terapeutas ocupacionale ciados que les per111itan ahorrar dinero.
~~cor )~s;ec_o; 1 fLas proposicones no de ley~ pu?iican para consulta
r:----1,
[._________ e
1 :

son responsables personalntente de mantener s con ei pblico genera!, organizaciones, ~ntre las que El COT se ocupa de los e~tndares profesionales Y
i _jefe :_-i ,_:;Jefe _ !_

(-.deleg~~ ( d_el_ega~o ,1 conodnlientos profesionales y de familiarizarse co se incluyen los organismos profesionales de los aspectos educativos de la. t~rapia ocupacio-

I~-..
! (, . _. _ _ i i.~~Qj(Jnt?-9.e.J
,1 :, Div'isin de 1 : a_tenc1on _ 1 !

J ___
!oeiegaciol"es del. i
rGru[}O.de ate_nc\n i
las cuestiones que influyen en su trabajo.

British Association of Occupational

Therapists (BAOT) y College of
'
!

L
---1
El borrador de ley toma forma,
de Proyecto de ley
nal, junto con el d.esarrollo de actividades de mves-
tigadn, prctica basada en evden~ias y desarrollo
profesional continuado parp sus nuembros. Repre-
senta al colectivo profesional en los niveles local,
nacional e internacional. Su funcin consultiva es
.. , 1 isocral. Cuatro !social resp_.::isabJe__s Occupational Therapists (COT)
_J_~-,-1
:
!_[ __ ms~~c_,_ _ '~-"--__:_,i ', _-.Oficina_, ,,: d~- 1a__ci:e_ "-,on
'"'''d
___ e, ' ftmdamental a la hora de influir en las normas Y
I~,-~ ''--'.~~:,~ ' "tlormaspara_ ... 1 En el Reino Unido, la profesin de terapeuta ocupa~_, ! Aprobacin por parle de las procedimientos de la ad.ministrad~n que presenten
!
L____
!nspeccin de servcios
s~ciales_ _ __J
) (: diversos seNcios
[~.-._._:_.X _f?\'.1;-~?Jt-":0J
cional se adnnistra, representa y regula mediante un
organismo forn1ado por dos organismos relacionados:
' Cmaras del Parlamento !
L----~------.J
1
en la prctica de la terapia ocupacional. ~ cua- :f
dro 8.2 se ofrece la definicin de la nuston de

, La primera lnea de los servicios sociales est (armada por" el

British Association of Occupational Therapists
trabajo social, la terapia ocupacional, administracin, parte de (BAOTJ.
College of Occupational Therapists (COT).
un grupo ms amplio de prestatarios de organismos !ocales,
entre los que se incluyen, vv',enda, formacin y pruebas BAOT es la organizacin padre que incluye a los
asociados de la Unin. Esta Unin ofrece diferentes
Flg. 8.3 Estructura de la organizacin de atencin social.
servidos, relacionados con las condiciones de trabajo
y con sus derechos. Se ocupa de lo siguiente:
profesional. Dlligirse al IvlP propio puede ser otra
rtlta para comunicar nuestros puntos de vista y nece Negociar mejoras salariales y condicio:q.es de tra-
Flg. 8.5 Elaboracin de leyes en el Reino Unido.
_sidades. Es til que los terapeutas ocupacionales co-- bajo en el mbito local y nacional. '
,--_I---,
i Aprobacin de la Reina para :
BAOT /COT en el momento de la publicacin.
El Consejo es el foro encargado de promulgar las
i, Ratmcacin real ! norn,,,s de la organizacin. Los miembros del con-
sejo son elegidos por el grupo de re~r~sent~tes .l~-
cales de los miembros y por el Corrute de d1recc1on
del BAOT {v. fig. 8.4). La organizacin cue~ta con
Ley del Parlamento
comits electos, responsables ante el Conseo, que
~---------
definen la agenda de trabajo y las prioridades para
los grupos correspondientes en la sede central. El
 220 TCNICAS
Cuadro 8.2 La rnsln de BAOT/COT (Colegio
de terape:.itas ocupacionales 2000b)
Los nlembros, primero" es la frase que expresa la
visin gererada poi' el Consejo. Esta frase contiene el
obje'.ivo de !a organizacin y su compromiso con sus
miembros. Mariliesta io siguiente:
El Colegio de terapeutas ocupacione'es Fene como
fi1 ofrecer una identidad clara ::iara todos S'JS
miembros, a travs del estndar ms alto de opinin y
consejo experto y profesional, basado en
investigacin. aprendizaje, innovaci'l y pro.-roc:r1 de
la excelencia en la prctica
El Co!egio ofrece soporte oportuno, con capacidad de
respuesta y especializado. a todos !os miembros, para
prcrrover el desarrollo persona! e inte!eciual de
terapeutas ocupacionales y empleados de soporte
competentes y segums de si mismos.
El Colegio valora la contribucin de todos los
miembros y se basa en la confianza de sus miembros,
estableciendo ura organizacin profesional de
aprendizaje responsab!e. con capacidad de respuesta.
gestionada con ir1egridad, honradez. y una
adr:inistracin financiera de grar, solidez.
E! Colegio se preocupa por !a obtencin de buenos
resu!tados a travs de! trabajo y soporta activamente
la prestacin de servicios e'.caces y fiables que
beneficien a iodos los usuarios de la terapia
ocupacional.
trabajo de estos comits se incluye en fas cntegoras
que se describen en la figura 8.6.
Se fomenta la participacin de los terapeutas
ocupacionales y trabajadores de apoyo en activida-
des de apoyo y desarrollo de su profesin en el m-
bito nacional regional y local. Los miembros pue-
den participar en comits y grupos que representen
sus peculiaridades locales o pueden dedicarse a
reas especializadas, para las cuales hay en el Rei-
no Unido varias secciones activas especializadas y
grupos especiales de inters.
~leg10 de terapeutas ocupac1onales 1
1 Com1tes func1onales
L------- ----~
+
Miembros
y asuntos
,! ] __
,
Investigacin
y
l
II
r- *.--,
,
Fow1ac1n
y
!.
I
i exterrios !
L.... .. _ _ _ J
1 desarrollo
L_________..___
I f
1
prctica
---1
Fig. 8.6 Coll'its y grupos de BAOTlCOl
CDIGO TICO Y CONDUCTA
PROFESIONAL
El BAOT;COT elabora una definicin plilica de
lores y prin.cipios que se utilizan pan1 f01nent
mantener un elevado nivel de comportmniento pr_
sional en la terapia ocupacional. El objetivo dele
go tico (College of Occupational Therapists, 2
consiste en proporcionar un co1~1.mto de principi
los trabajadores de terapia ocupacional de todos
niveles, incluidos los esh1diantes. Este doc1m1et
que se facilita a todos los miembros de BAOT, no
pone una obligacin legal a los profesionales tera
tas pero constituye tma estntctura para la prctica
ca, que el COT estipula que sus miembros
cumplir. Las personas responsables de la contr;:;t
pueden incorporar la frase cumplinento del cdi
profesional de conducta en e1 contrato de empleo
establecer as una obligacin contrachtaL
Este Cdigo ofrece orientacin e informaci
fundamental relacionada con la autonorna y el
nestar del paciente, servcios para los enfermos,
tegridad personal y profesional, aptitudes y
dares profesionales.
COMPETENCIA PROFESIONAL
La capacidad de un individuo para trabajar
acuerdo con un estndlr acordado de prctica pr
fesional tiene como base el profundo conocmicnt
terico y el posterior desarrollo de habilidades e
nicas avanzadas y cada vez ms numerosas. L
personas deben alcanzar 11:1 nivel de experiencia
aptitudes durante su formacin bsica con el
de obtener el tfh1lo y la certificacin. Depender
ellos mantener y superar este nivel despus de
certificacin (College of Occupational Therapis
2000a, ap. 115.1.1). En realidad, las expectativas
h.iales exigen pruebas de la competencia continua
en la prctica para cumplir los estndares normati
vos, lo cual es aplicable a todos los profesionales co
perddos de descanso en el servido.
Los organismos responsables del empleo exige1
a sus trabajadores un nivel de competencia espedfi-_
coy lo indican en la descripcin del puesto. Las ex'
pectativas que sobrepasen este nivel de competen-
cia debern alcanzarse por medio cte foimacin
apropiada. Las enfrevistas suelen disearse tenen
do en_cuenta estas expectativas de competencia y se
invita a los candidatos a ofrecer pruebas de que han
,,l:ado trabajando o pueden hacerlo con e1 nivel re-
er:ido. Los empleados con responsabilidades de
ervisin deben delegar de acuerdo con los cono-
ientos y las aptih1des de los mie1nbros de la
ntilla y realizar una supervisin adecuada, con-
vando la responsabilidad general de la ti'!rea de-
de
A finales de la dcada de 1990 se introdujeron en
Reino -Unido estndares ocupacionales pan1. acti-
dades profesionales de atencin socios2.nitaria,
seados p2.ra aplicarlos en varias profesiones re-
donadas con L:t salud. Los estndares ocupaciona-
s ofrecen una descrpdn del trabajo profesional
cesara para prestar servidos de alta calidad. h1-
yen actividades de tres reas (v. cuadro 8.3). Es-
reas se dividen en funciones clave para las
uales las unidades de competencia describen la
uena prctica. A continuacin, los elementos, com-
onentes bsicos de los estndares, ofrecen una des-
ripcin detallada de lo que sera un buen rendi-
iento. En la figura 8.7 se incluye un ejemplo de
stndar aplicable a la terapia ocupacional.
Los estndares definen funciones y resultados
on trminos claros, precisos y cuantificables. Al
gual que los proveedores de servicio utilizan estn-
<lares para describir los servicios que ofrecen, los
responsables de ponerlos en prctica pueden espe-
,'dficar los servidos que necesitan. ~luchas organiza-
"dones pl1blicas del Reino Unido utilizan estndares
ocupacionales o para apoyar la redefinicin de los
servicios, procedin1ientos y habilidades.
Localmente, los responsables de los servidos ele
terapia ocupacional utilizan estndare? para recopi-
lar descripciones del trabajo de todo tipo de trabaja-
dores, definir los planes de entrenamiento y de-
r-- .
' 1Cuadro 8.3 Areas de !os estndares ocupacior-a!es
~eparta~en:o de Ed;Jcacin y Empleo, 1997)
1 L~s bases de la actividad profesional
Aptitudes bsicas en las que se basa la prctica
profesional como, por ejemplo, la tica y ia prctica, e!
desarrolle personal y de! equipo, la comunicacin y el
trabajo con compaeros y con o!ras agencias.
El contexto de !a actividad profesional
Describe el contexto en el cual se presta'l les servicios:
el desa:-roilo_de normas, los servicios de investigaci611,
los proyectos y !as actividades y servicios de gestin.
La gama de actividades profesionales
Se ocupa de las actividades en ias que se puede
1 participar paa optimizar ia salud y e! bienestar social.
L..
CONTEXTO PROFESIONAL 221
sarrolio, seleccionar personal y asegurarse de que
los empleados trabajan dentro de sus lmites y nive-
les de competencia. Los individuos pueden benefi-
ciarse de una descripcin_adecuada de lo que se les
pide, s<1bienclo q1.1e tienen una base de evidencia fir-
me y de comparacin con sus colegas.
NORMATIVA PROFESIONAL
Y DE EMPLEO
En esta seccin se <tnaliza.n los mecanismos utiliza-
dos para regular la prctica profesional y el empleo.
/n1nque se trata de decretos nacionales, es fi.mda-
mental pan1 el terape11ta ocupacionc1! inclivid110l co-
nocer estas norn,as, que orientan y protegen altera-
peuta, al usuario y al empresario.
REGISTRO
El registro es la licencia de cada terapeuta para la
prctica profesion<1l y su objetivo consiste en gariln-
tizar la competencia para tratar, controllr el trabajo,
mantener la responsabilidad individual y contro1ar
el uso de ttulos profesionales, por ejemplo, tera-
peuta ocupacional. Es la garanta pllblica de pro-
teccin. La carrera profesional de un terapeuta co-
mienza con 1m curso reconocido de prerregistro
sobre terapia ocupacionaL Debe aprobar estos cur-
sos, cumplir los requisitos legales y de prctica pro-
fesional, y garantizar que se cumplan los estnda-
res, de modo que los terapeutas ocupacionJes sean
profesionales fiables y competentes.
REGLAMENTACIN DE LA PRCTICA
PROFESIONAL
La legislacin del gobie1no otorga tma importancia
capital a 1a necesidad de utilizar mecanismos riguro-
sos para regular la prctica. Prueba de ello son los
compronsos de Toe New NHS: Modem and Depen-
dable para reforzar los sistemas de autorreglamenta-
cin mediante la garanta de ser abiertos, sensibles y
responsable pblicamente (l-llv1S0, 1997). Las refe-
rencias de la ley Health Ad 1999 apoyan an esta
prioridad al garantizru que los estndares de autorre~
glamentacin profesional son rigurosos y estn en U-
nea con las lgicas expectativas de los pacientes
. (HMSO, 1999).
 222 TCN!CAS CONTEXTO PROFESIONAL. 223

~ ._ .
-Areas_.amplias \ \
- ,~----_,~'\,
' F!,Jncion.~s clave_ \ 1 Uriidades '\ 1 - -_-_. E!_emefrtm/ . -r cuadro 8.4 Comits del Health Professions Councii
Una de las. tres \ __Gama de__ \\ . . _Actiyi.d$cfe~i_en.Jre. fas \, 1 AccioJJ!=(i _detall.;;9,asj
reas ariiplas /' j actividades . / i . y resultados. Comit de Investigacin Comit de conducta profesional
de estndares / , _ profesionales / ~.:les conforrn-~-n !a / riecesarios - ,

Permanente, con representacin de organismos Con capacidad para ejercer Sll autorldad para reprender,
/
----------v
l ,' i __ f_u~cin princi-~al v
1

. pmfesiona!es, iguales y miembros no profesionales suspender, reeducar, multar y d_ar de baja"

~-~~/ 111
Comit de sanidad Comit de educacin
"'"a Autoridad para investgar cuando un profesional registrado no Relacionado con ia /crrnaCin anterior y posterior al registro
Evaluar las necesidades i121
1
.
Plamficar_,rogramas 1
puede desempear su comerido por problemas de salud, en y con la competencia prafsional continuada
individuales que influyen
, de atencin _con _las 1 cuyo caso es ms apropiada_la suspensin que la accin
en la saiud y el bienestar
L._ _ _ _ _ _ _ _a
social- person~s __ I disciplinaria
-' --.-.. - . - ~ - ~ 1

!11. Evaluar las necesidades 1

individuales y desarrollar,
impiantar, comroiar y :
ru P!anl:icar, i;nplantar, cantmlar
y revisar les programas
de atencin
- -. -- --1
11.2.2
r Implantar, controlar y i
evaluar inlel"Vl'!ncicnes '
Segura y <?ficaz en cualquir lugar dOnde trabajen. Se
toroarn medidas contra los individuos cuya continutdad
en la prctica profeSLonal Sltpvnga un riesgo in.aceptable
pe Utas a tomar ccinciefl.da y a incrernerttar suS cinoc-
mientos sobre la prctica de su profesin y su relacin
revisarlos programas <:le 1 con un programa con k,s leyes. Se incluye a contL.'lWKin tm resumen
para [as personas para el pblico.
1
atencin necesmos paraj
'-----~-~ de _aten(~ global : sobre ternas legales relacionados con la pn.ctica de la
satisfacerlas (D0cu..'lte11to borrador de consulta de.HPC, D_OH, 1999) terapia Ocupacional. Si.'1 einbargo, estos tenu.s sm1:
)11-3 Planificar, implant~r, cor.trola~ 1
complejos y se recomienda.al lector que se doctunen-
' y rwisar os programas 1 11.2.3 Revisar la ecacia 1;. El f-IPC incorpora un Pariel de asesoramiento profe- te sobre este astmto de una forma n1s detallada en el
1 de atencin que se van a f de los pr~rai:i:_as 1
[ ---- realizar con O ! f ~ de atencion con I" ; sional, en el que se incluyen todas las profesiones, y apartado Otras lechtt'as recornendadas (pg. 251).
Jaspers~~ que es el responsable de promocionar los estndares
~--~~'- de alto nivel para la formacin y la conducta profesio
Contnbu1r a la planificacin Negligencia
conjunta, implarnacin, nales. Prepara, mantiene y publica un registro con
control y revisin de Oar de alta a las distfrttas secciones para cada profesin. El HPC Los litigios son procesos ante los triblmales, entre los'
programas de intervencin personas del _ 1
programa da atencin aprueba los cursos de formacin, la capacitacin pro- que se i.nduyenlas demandas por negligencia. Slo ~e
L~~---__J fesional y las instituciones educativas. Impone restric- p1..;edc hablar de negligencia cuando se han causado
c----~----. -- ciones a los individuos que utilizan ttulos registra- daos y puede ser de dos formas:
11.s Coordinar un equipo 1 dos, evitando que las personas no capacitadas se _
Negligencia por actos relacionados con una
' inle1d1sc1piinario para denonnen a s mismos terapeutas ocupacionales:
' - satisface/ las necesidades 1 accin que no se debera hber realizado.
El.HPC introduce mecanismos para valorar las.ap- Negligencia por omisin relacionada con una
identifi~ad~s de'.~- pers~:, _:,
titudes de las personas de cara a la prctica profesio--
accin que no se ha llevado a cabo, pero que
nal. _Se pide a los terapeutas profesionales que de-
111.BPr~oo.evaluacin
1
r;ionar servicios de ll
de las muestren sus aptitudes a intervalos de tiempo
debera haberse realizado.
necesidades de las oerwnas 1
Dimond (1997) identiffca cuatro componentes en la
acordados. Tambin es parte integrante de esta de-
1 . para que otros pued~~ llevar 1 negligencia:
L:_. _ cabo_ura acc_i_on _ _j mostracin un registro completo de las activi.dades
Deber de asistencia.
d2 d.:osar~o[.., personal y profe:.;icn..J. icJdG~- los ter a- - 'T.t111fl,f;n:i;;;P;:,Fi ~Pf~.~_:,p~ 'rl.e ,;,;;;;;;;;
pcutas _prufes1naies deoen i:~rriar la mi:ciativa para
1 [-.- Eva1u;~ .'.s- re.~~lt;ciOS de tsl Causalidad.
~ evaluaciones y al proceso de [ mantener la capacitacin profesional a lo largo de su
1 plan11\cac1n de otros Dao.
carrera. El COI ofrece directrices sobre posibilidades
i profesionales !
L-------.--~

F1g. 8.7 Ejemplo de estndar ocllpacicnal (del Departamento de Educ~in y Empleo, 1997).
de desarrollo profesional continuado que pueden ser
tiles. Para asegurarse de que estas garantas regula-
doras son realmente beneficiosas, es tm requisito le-
Deber de asistencia q1
gal que los ernpleados del sector pblico se registren i(Los terapeutas ocupacionales tienen un deber de ,
y mantengan este registro. Los responsables de la asistencia que les obliga a atender de f0rm_a raz_ona- '
@ ORGANISMO DE REGLAMENTACIN tituidos por ley (v. cuadro 8.4), cada uno con res- contratacin deb~ contprobar este registro en el n10- ble a los pacientes que hayan acept.:i.do_para trata~
DEL REINO UNIDO ponsabilidades diferentes. mento del nombramiento y despus cada ao.
miento/intervencin (College of Occupational . ... ,.JI

Therapists, 2000a, pg. 3, ap. 2.2). El deber de asis-

Los sistemas responsables de la normativa en el El I-WC .~stablece, en todo el Reino Unido, estndares de tenci.a es la responsabilidad del terapeuta profesional
Reino Unido los establece y controla el organismo
Health Professions Council (HPC),-que surge de la
ley Healt,l- Act 1999. Consta de cuatro comits cons-
formad~,, conducta profesional.y aptitu_d_es para cada
profesrl,'..-a'ciectos de proteger al pblico y orientar a los
empresarios:. Ello se basa en la.responsabilidad de los
prolesionales terapeutas para mantener una prctica
LITIGIOS EN EL REINO UNIDO
El incremento de los litigios en la atencin sociosani
taria durante los ltimos aos ha obligado a los tera-
de garantizar que sus_acciones u omisiones no causen
daos razonablemente previsibles a las personas. Esta
cuestin es compleja a la hora de establecer hasta dn~ ;

'
 224 TCNICAS CONTEXTO PROFESIONAL 225

de llega el deber de asistencia y cundo el profesional
se ve eximido del 111:ismo, si, por eje1nplo, un paciente .
rechaza el tratamiento o las recomendaciones.
Incumplimiento del deber de asistencia
Para deternnar el incumplimiento del deber de asis-
tencia hay que establecer el estndar de atencin ne-
cesario (Dimond, 1997), Para ello es necesario identi-
ficar el estndar de aptitudes y habilidades que se
espera de un profesional normal, con un mis1no nivel
de formacin y aos de experiencia, de acuerdo con
el estndar de atencin aceptado y aprobado.
Sin embargo, hay algunas excepciones: la ley
acepta que las personas cometen fallos. Por tanto, es
posible que el incufnplimiento del deber de asisten-
cia no se considere como tal si el terapeuta, actuan-
do de buena fe, comete tm error de juicio. Sin
embargo, es fundmnental que los profesionales
puedan justificar y el mtodo de interven.cin elegi-
do de acuerdo con las prcticas achrnles.
Causalidad
La causalidad est relaciondl con la demostracin
por parte del den1andante de que existe un i:ncum-
pli.miento del deber de asistencia que ha causado un
,<dal1o razonablemente previsible y real.
Dao
Antes de estudiar cualquier compensacin, se debe
establecer dao real en forma de lesin, muerte y
prdida o daos a la propiedad.
Responsabilidad civil subsidiaria
Normalmente, el effipresario es el responsable del
dml.o causado por los errores de los trabajadores y, si
lm trabajador es negligente, los daos se le pueden
se a aceptar la responsabilidad civil subsidiaria y el
individuo pasar a ser personaln1ente responsable.
Por tanto, una opcin inteligente para los terapeutas
profesionales es <li.poner de;aJgn -tipo de seguro
personal, como la que ofrece BAOT.
Derivacin para tratamiento
Una vez aceptada la derivacin, se iniciar el deber
de:asis_tencic1 para dicho individuo. Por tanto, cual-
quier intervencin deber ser tma prctica aceptada
y como mnimo con lill estndar y nivel de servicio
bsicos. Si por cualquier motivo no pudieran cum-
plirse estos estndares bsicos, lcls terapeutas ocu-
pacionales no debern aceptar una derivacin ni
iniciar ningn tratamiento (Collegc of Occu_ptional
Tnerapists, 2000a, ap. 3.1).
Aceptacin del tratamiento
La aceptacin del tratamiento supone reconoci-
miento y respeto por la autonoma y la participa~
cin del individuo en el proceso de deciSin tera~
putica (Coilege of Occupational Therapists, 2000a,
ap. 2). Las personas deciden su participacin en el
tratamiento. Esta participacin en una actividad
nplica la aceptacin de todos los riesgos, siempre
que se haya explicado la actividad y se hayan
comprendido los mismos. En virtud del derecho
comn, lU1 individuo tiene derecho a dar o dene-
gar el consentimiento previo a un examen o trata-
miento. Entre las excepciones se incluyen los tra-
tamientos para salvar la vida o de emergencia, los
mandatos legales para examinar a u,, individuo en
v_-t.1:t~rd de ia leg:_1si<tu6n dP Saiud Pblica y i_~ _rete~-
ctn en virtud de algunos apartados de la ley ctf! Sa--
lud Mental de 1983. Las personas tienen el derecho
a recibir tma informacin suficiente y comprensible
a su nivel acerca del tratamiento propuesto, las po-
sibles a_lternativas y los riesgos g1-.."rterales con el fin
verbal suele ser suficiente en la gran mayora de los La irnplantadn prctica del empleo se desc1ibe
contactos con el paciente. En los procedimientos otra- en la seccin de recursos humanos (pgs. 226-234),
tru.nientos que impliquen llil riesgo importante o ten- mientras que la estructura reguladora se describe a
gan efectos secundarios significativos, se deber obte-- continuacin. La mayor parte de la e.stntetura de ges-
ner un consentimiento escrito. An1bos tipos deben tin de recursos humanos se sigue. obteniendo de la
figurar en los historiales de los pacientes. legislacin, la a.dnmristracin nacional actual y acuex-
@ Los temas relacionados con la competencia pro- dos con los trabajadores, jtmto con u.na amplia gama
fesional se analizan en la pgina 220 y en la supervi- de circulares de las autoridades sanitarias y locales.
sin en la pgina 234. En la tabla 8.1 se resumen algunas leyes clave.
EMPLEO Reclamaciones y procedimientos
disciplinarios
Dado que hay una a1nplia gan1a de proveedores
que proporcionan atencin sociosanitaria; tambin Estos procedimientos, ;lcluidos en el contrato de
atunenta la diversidad de posibles empresarios de empleo, se establecen para garm1tizar la irnparciali-
terapeutas ocupacionales (v. fig. 8.8). Los tcrripeu- dad, la coherencia, !a igualdad y para facilitar el pro-
tas ocupacionales del se~torpblico se pueden con- ceso de gestin. Su finalidad consiste en establecer
tratar de acuerdo con-s escc1las y condiciones de determinados estndares de ttabajo que ay11den en
remuneracin acordadas a nivel nacionill o condi- los tratmnientos complejos. En el _sector pblico, se
ciones acordadas a nivel local. Existen adems nor- dstribuye una copia rk los procedimientos de la or-
mativas y procedimientos locales definidos por los ganizacin entre los emplendos. Por ejemplo, encaso
organismos responsables del empleo, de acuerdo de reclamaciones sobre el nivel de Cil!idad o el com-
con directrices nacionales. stas se refieren, por po1iarniento con el empleado, ste iniciar formal-
ejemplo, a comuncacin de accidentes, normativa mente tm procedimiento con su jefe directo. Un pro~
sobre incendios, reclamaciones y procedimientos cedimiento disciplinario es un proceso .formal para
disciplinarios, as como seguridad e higiene. mejorar el rendirniento y/ola actitud de un e:npleado
f.:sicidad~~ .
' . benli..:as.
1
~
1- de_~.~h_t_a~d~.::
/
/ '
41 Sector 1
~
-r
Sector
v:.::Hmtario
" Prctica
orivac:i
ori~-~-~~_j
=1;
_; L_ __
,_ _.___ .-.......CCCC:iiiC'CC.
Fn_d_ad_(].n.~s:i:!f. /
:tElncin sanitria /
parii:ta__ crn'~01dad l
1
NHS , . Posibles empresarios de_ :
-- ::\;,] Servi1i~~\
: i socaies \1J,Oep-ttaniEl~i()s
:::::; _.-'.:::' ::.":-i.::,'
I
J
_Consu.ltas.: de .MG :
_Fundacione!fde, \
H_oSpta!(;,_enl,r_r:, .\
1

.----J
i,

!
terapeutas ocupacionales j i de !a
- admon .
:, !ocal /
/ . :-
), de sl;lrvicio
'SOcial.
- -,. --
imputar a l. De acuerdo con el concepto de responsa- de torrlr una decisin informada. Tambin se debe 1 L_l,/ ~---- -_.-_.-
', L
bilidad civil subsidiaria, "dado que est actuando en intentf respetar los deseos individuales.
el mbito de las responsabilidades de su trabajo acor- El consentimiento al tratamiento puede ser impl- iContratacin 1
Gobierno
IAsociacio~:~!
.,; externa ~ ",.! profesionales L.._
dadas, el empresario acepta que son responsabilidad cito o i<expreso,l. Es implcito cuando se realizan ac-
suya los daos causildos en el transcurso de sus obli- ciones que expresan conforndad, por ejemplo acudir
gaciones legtirrmsl, (British Assodation of Occupatio- a una pUl~ba u ofrecer una mano afectada para que se ;-.---v-- ..~,
nal Therapists, 1990). Sin embargo, si un miembro de Ministerio de i Colegio j
realice 1m,q~Jesis. Al expresar su consentimiento, el Sanidad iL._;_
:deTO j
___ _
la plantilla causa daos a un tercero mientras acta individuo Coflf_inna el acuerdo con trminos explci~
fuera de sus obligaciones legtimas, se dir que est tos, bien de foi-rha verbal o por escrito. En una profe-
,ipor su cuenta y riesgo1,. El empresario podr negar- sin.como la terapi ocupacional, el consentimiento Flg. 8,8 Posibles empresarios de los terapeutas ocupacionales.
 226 TCNICAS
CONTEXTO PROFESIONAL 227

Tabla 8.1 Leyes sobre el ernp:'eo rela!;"vas a la prctica de la terapia ocupacional

Ley Disposicin aplicable Ley Disposicin aplicable
Hea!th Act (1999) Registro estatal de --;R:ac:e~R;,:1,:;tb:,:,~Ac;:;;Y-:G;;:ac:a:ot:iz:,:q,~,,=,:,og:::;:,~1,:,,:,:,,~,0:,:,:ec~io:,:,-,,-,-,,-
terapeutas empleados en 1976 (enmienda de discriminatorio por causa de su sexo, raza
el sector pblico 2000) discapacidad, a lo !argo del proceso de seie
formacin o promocin
Health and Salety at Segurdad de los sistemas Sex Dscrimination Ilegalidad de la discriminacin de cualquier p
Work Act (1974) de trabajo y de las {1975186) y Race por causa de raza, sexo o estado civil
condiciones de trabajo Relations (1976)
Emp;'oyment Protege a los empleados Disabi11ty
Protectlon (1975) Disposicin para q~~ las ~er.sonas con discapa
del despido injusto Discr<mination
accedan a los serv1c1os publicas sin discrirnn
199599 Una adicin de 1999 para proporcionar empleo a
personas discapacitadas
que se considera inadecuado para el trabajo. Este los objetivos de la nlisrna" (Griffin, 1993). Una ar
procedi1niento incluye advertencias orales y por es- zacin debe tener ttna visin estratgica de su
crito para garantizar el cumplinUento por parte del e identificar los objetivos para alcanzar dicha v
empleado de las normas de la organizacin. Hay (v. cuadro 8.5 para conocer la terminologa). L
sanciones en caso de mala conducta y bajo nivel de .sin, la misin y los objetivos han de ser corpo
rendimiento, por ejen1plo, el despido por algtmos de y compartidos por todos los miembros de la pi
lites, como es el caso del robo. ,
Aunque los objetivos de la orgaru.L,cin pued
Para garantizar la coherencia, la io-ualdad
0
y la muy amplios, es responsabilidad de las unidades
imparcialidad, estos procediinientos:
pequeas (departamentos, equipos o servicios)
Deben acordarse entre la direccin y los emplea vertirlos en objetivos especficos concretos. Es til
dos como legti.tnas y por escrito. un equipo considere su visin, su misin, los valo
Deben fomentar la coherencia en situaciones si y los objetivos como parte de su servicio.
milares.
Deben definir la autoridad de los individuos so-
Los recursos dedicados por la organizacin a
canzar los objetivos corporativos pueden divdir
metidos a ellos. en recursos humanos, financieros, instalaciones
Deben estruchtrar y, por tanto, clarificar la rela informacin. En este apartado se analizarn al
cin entr:e los jefes como titulares del poder dele nos de los sistemas rutinarios de gestin de recurs
gado de la organizacin y del sisten1a de apela que utilizan los estudiantes los terapeutas ocup
cin acordado. cionales recin titulados. '
deben ser lgicos, es decir, seguir la etapas del
Drocedimiento. RECURSOS HUMANOS
Deben englobar y legitimar los derechos de re-
presentacin de los empleados.
Deben evitar el aislanento del acusado.
~1 recurso ms til y costoso para cualquier orga
c16n sociosanitru:ia son sus empleados, es decir, s
recursos (<humanos. En este apartado se analiza e
tro de recursos httmanos en el mbito nado-
diante la planificacin de la n1aTIO de obra, la
in de empleados en el nivel de organizacin o
io y, por itin10, se tienen en cuenta las cuestio-
relacionadas con el empleo individual, en el que
erapeuta ocupacional es el recurso hLunano.
nificacin de la mano de obra
ra conocer los niveles de empleo y capacidades
ponibles en su rea de servido, es til determi-
r quin decide el nmero de trabajadores de aten-
,
n sociosanitaria disponibles, el conjunto de pro
iones y el nivel de competencia. Los servidos
dosanitarios confan en tener suficientes emplea
s disponibles con los conocimientos necesarios
ra ofrecer un servicio completo y eficaz. El proce
miento de plani..ficacin de la mano de obra se
edific radicaltnente con las recomendaciones re-
gidas en A Health Service fot A/1 The Talents
HMSO, 2000a). Se sugieren mecanisn1os para de-
errninar el conjunto de conocllnientos (v. fig. 8.9)
ue pennitan garantizar lo siguiente:
,._._________________ _
Organizativo
i ; JP~;: i~,~:;io~~1:if;'~:~;~~:i'~;~1'._.,_,J
_I_____ , est, ,io'"lflos HlmP
::
,-- Regional --,~
Los.directores de des~~~~;~ locales-~~~tionan un i
i presupuesto que incluye diferentes-fuentes de
J financiacin. Trabajan con confederaciones (sobre la [
] base de consorcios educativos) y grupos consultivos l
, -~oca-"'~-~:
Integracin entre planes de fftano de.obra, serv~
dos y planes financieros
Un enfoque holstico y flexible para distribuir la
ITu1no de obra entre atencin primaria, secunda-
ria y terciaria, y entre grupos de empleados
Capacidad de respuesta ante el cambio del servicio
Capacidad de apoyar el habajo rnultidisciplinario.
En la prctica, el enfoque flexible que Sedescribe en
el segtm.do punto de la lista anterior se puede obser~
var en la evolucin del puesto de enfermera que
hace recetas y el puesto de enfermera consejera
capaz de aliviar la presin de trabajo de los
mdicos. De igual modo, los puestos de terapeuta
asesor, mdico general y asistentes 1nuestran una
mayor especializacin en algunas reas y tm trabajo
ms genrico en otras, de acuerdo con las necesida-
des del servicio, Como consecuencia, la atencin
social se ha incluido en las reformas para satisfacer
las necesidades cambiantes de la ffl.ano de obra.
En el pasado, la funcin de los profesionales sani-
tarios afines no se co1nprendia y con frecuencia se ha
irravalorado. Sin e1nbargo, en el doctW1ento de con-
sulta i<.~1eeting the Challenge: AStratgy fo the Allied
Health Professio115)) (HMSO, 2000) se potencia su
1
valor y se ampla el c01npromiso para garantizar que
los conocimientos se ub1zan con flexibilidad y de un
1
modo creativo en beneficio de los pacientes.
Una gestin eficaz de los empleados en los servicios
de sectores pblicos es fundainental para el xito y la
modernizacin de estos servidos (Nalional Health
Servke Executive, 2000). La disponibilidad, la ade-
cuacin, las aptitudes y la motivacin a la ho_ra de tra-
bajar tienen gran importancia. Para llevar a cabo 1..ma
1
gestin eficaz de los empleados se ha,publicadc el do-
cumento s<HlU11an Resource Performance Frame-
work (ibid) del National Health Service Executive's
Publication, en el que se da una importancia primor~
dial a las Oficinas regionales del NHS para garantizar
que se cumplen las metas nacionales en tres objetivos:

PRCTICA
1 Nacional -1 i'vfejorar la vida de los trabajadores.
Trabajar juntos.
_c"',''~ 8,5 Tecmioologia da la planificado estrntgica 1 El director g~~~;~i~;;~~~;~~ide un~~~\~--., I,
Desarrollar la mano de obra.

l
@ RECURSOS Y SISTEMAS
Objetivos de la organizacin
,En la definicin de gestin ofrecida en la introduccin
se idenl:i.ficaba un conjunto de actividades dirigidas
a los recursos de la organizacin con el fin de alcanzar
V1s1on: Imagen del iuturo ex1to de la organizacin
Misin: Definicin del objetivo
Valores: principios y valores que ouian a la
organizacin -
Objetivos: Accin identmcada para a:canzar la visin
Estrategias: Enfoques y mtodos para los
objetivos
i nacional para el desarrollo del empleo que incorpora
; organismos existentes, cerno grupos consuitivos para
, profesiones no mdicas (p. ej., Colegio de Terapeutas
L ___. ~~cionales)
L__
alcanzar
Fig, 8.9 Propuesta de organizacin de planWcacin de la
mano de obra (adaptada de HMSO, 2000a).
Estos objetivos se amplan en el cuadro 8.6.
J Otro e...<::c_uema nacional para la promocin de la in-
versin y el desarrollo de los empleados es la norma
Investors in People Standard. Las organizaciones (sec-
tor pblico y privado) pueden solicitar la acreditacin
mediase el ctunpli.rniento o la superacin del estn-
 228 TCNICAS CONTEXTO PROFESIONAL 229

Cuadro 8.6 Marco de actuacin de los recursos humanos (National Heafth Service Executive, 2000a) -.- - - - - - - - - - - - - - - - - - ' . 1
! Especificacin del puesto de trabajo
~ Descripcin del puesto de trabajo
Mejorar la vida de los
trabajadores
La campaa Mejorar la vida de
Trabajar juntos
Trabajar juntos (asegurar una mano de obra de calidad
Desarrollo de la mano de oti
lniciatlvas regionales para
. - J~ ~L -----
para el NHS) se inici en 1998, y marc el comienzo incrementar al mximo el
los trabajadores se inici en !Especificacin de la persona [
1999. Este estndar pretende
crear un eritorno de trabajo
flexible y bien gestionado donde
de un proceso destinado a mejorar los estndares de
gestin de recursos humanos (RRHH). Entre los
objetivos se incluyen los siguientes:
nmero de enfermeras y
profesionales de la salud
empleados y enfrentarse a la
! .J_~~
Los empresarios tienen planes de formacin y falta de dotacin. 1 Anuncio 1

se apoye a los trabajadores, se

fomente su bienestar y desarrollo
y se establezca un equi!ibrio
desarrollo para la mayora de los trabajadores
profesionales de la salud.
Los empresarios cumplen \os criterios para uti!izar el
Las Oficinas regionales
trabajarn con confederacion ~[ J_ ------,
c~~-r=r---
otros organismos para
productivo entre el trabajo y la smbolo de servicio para el empleo de los servicios prioritarios, acor i investigacin ~ Aplicacin J
vida iuera del trabajo discapactados. objetivos pera puestos vacan
Los empresarios tienen planes para cumplir los tres volumen de negocio y empleo.
objetivos de igualdad", '(
Reducir los ncidentes de violencia con los Preseleccin. . !
empleados, accidentes en el trabajo y niveles de
enfermedad. '~_[_____
rseleccin de entrevista:

,~ Compr;:;:;,-0--..-..........
Un inversor en personas
'L---..-~-----1
1
.,.. CIOn . l
es decir, con un nmero especfico de emplead
cada nivel, para lo cual el servicio reciba un p :=_J=-~' Entrevista
est totalmente I Un inversor en personas puesto para salarios. Cada vez existe ima ten
comprometido en ef I es eficaz en el desarrollo 1 ms marcada a dotar al servicio de acuerdo e
; desarrollo de su personal ' profesional de su personal 1

presupuesto acordado y limitado, que debe ser

' con el fin de conseguir sus ! ! 1 Oferta de trabajo ;
, ~ysusobjetvos li-!,,.,.-~---------'
ciente para los salarios de los empleados, gastos [ (dependiendo de que las i
desplazamiento y dietas, permisos pc1n1 estudio, 1 . pruebas sean satisfactorias)!
' ___ .I
forme {NHS), y todas las bonificaciones, equipos,
teriales y publicaciones. En este marco, el dir
debe proporcionar una estructura de empleados, -~~--'
~
------
Registro
--------------
Reconocimiento
~ Antecedentes n ! Permiso de tra~o l
e Planiflc;ci~ .......c:..."'.""T '.( , EvaluacJn ":==]
dec~ el conjunto de recursos ideal para cumplir 1
objetivos del servicio y llevar a cabo el trabajo diari
Referencias
___ J
pblico
:
mdico
-- "'--------'
' '
policiales
---
, (s1 corresponde)
l - ----
I

! Un nv~n persona~-)
; tiene claros sus fines y sus
! objetivos y lo que su
i Un inversor en personas
conoce la repercusn que ,
1
El director utilizar sus recursos de un modo flexibl
comparando continuamente las necesidades del s
~-~-,-
!
1

. tiene su inversin en el ! vicio con los recursos humanos y no humanos disp LConfirmacn de la ofert~~
' personal necesita para '
alcanzarlos
1 trabajo de las personas :.
nibles. Para ofrecer el servicio ms rentable y con -_=:]___
'---.. j yor calidad, el director debe planificar, modificar y

Fig. 8.10 Principios del estndar de acreditacin de los

desanollar las necesidades de recursos hun1anos.
planificacin de 1a mano de obra en este nivel induy
- t-
1 Contrato de trabajo

inversores en personas.
dar mnno de inversin en mano de obra. la norma
Investors in People Standard incluye 4 principios b~
sicos: compromiso, planificacin, accin y evalua-
cin (v. fig. 8.10). La idenHficacin y la comunicacin
de fines y objetivos de la organizacin y el procedi-
miento de revisin del trabajo individt.ml forman parte
integrante de los estndares de cumplimiento.
Dotacin de empleados a un servicio
En el pasado, los servicios de terapia ocupacional se
dotaban C\e empleados de acuerdo con su estn1chua,
t.ma valoracin del conjunto de recursos, es d
identificacin del equilibrio necesario entre tera
tas ocupacionales regislrados, otros empleados titula
dos y con formacin y otros sin titt1lacin fonnal. Los
directores deben revisar continuamente esta distn"bu-
cin, dado que los pacientes y la prestacin de servi-
do cambian con el tiempo.
Es fundamental que se adopte un enfoque estruc
h1.tado y bien planificado para la seleccin de perso- -.
nal. As se garantizar la seleccin de la persona ms
adecuada y se cumplirn los requisitos legales. Ei
procedimiento comienza con la definicin del puesto
de tra.bajo y finali:z.1 con el inicio en el puesto del can-
didato elegido; esto se describe enla figura 8.11.
;-~ienzo y entrenarni~nto. [
Flg. 8_11 Proceso tipico de seleccin de personal.
El terapeuta como empleado
La bsqueda de un puesto de trabajo adecuado
para las necesidades y aspiraciones profesionales
del terapeuta es un reto que puede resultar compli-
cado y generar tensin. La compatibilidad entre el
puesto y el candidato)) es fundamental para satisfa-
cer las necesidades del responsable de la cbntrata-
dn y del terapeuta individual. En este apartado se
analiza el procedimiento de obtencin de \1n puesto
desde la perspectiva del terapeuta y se analizan las
reas de buenas prcticas que deber llevar a cabo
para desarrollar una carrera profesional.
Anuncios
Una de las fuentes de informacin disporble es el
annncio. Esta comunicacin de las necesidades del
 230 TCNICAS
empresario es fi.mdarnental para abaer al candidato
adecuado. Un buen anuncio se dirige a los destinata-
rios correctos, ofrece tma descripcin adecuada del
puesto, presenta la in1.agen correcta y se encuentra en
la publicacin apropiada en el momento preciso.
Especificaciones y descripcin del puesto de trabajo
Las especificaciones del puesto de trabajo y de la per-
sona son ele1nentos con los que se puede comparar el
candidato ms aprop.iado. Se trata de .fuentes de in-
.forn1acin muy valios.i.s para que los posibles cartdi-
datos detenninen la idoneidad del puesto. La especi-
ficacin del puesto de trabajo ofrece informacin
sobre el objetivo general del puesto, los motivos de la
existencia del misn10 y las tareas o actividades fun-
da.t1:i.cntales. La especificacin de la persona describe
las cualidades necesarias del candidato, que se divi-
den e11 categoras esenciales y deseables. Constitu-
yen W1 bare1no con el cual se realizar la seleccin, en
papel y a travs de entrevistas. La descripcin del
puesto de trabajo proporciona~informacin bsica
del objetivo general del puesto y las responsabilida-
des del titular del mismo. En el cuadro 8.7 se mues-
tran los apartados ms comunes.
Solictud
Cuando llega el momento de escribir algo)>, la pre-
paracin es la clave del xito. Es aconsejable elaborar
borradores del formulado de solicihid para asegu-
rarse de que el doctunento final ofrece un aspecto
cuidado, ordenado y presentable. El documento es-
crito debe ser correcto grainaticalmente y todas las
palabras deben estar bien escritas. Con frecuencia se
pedir a los solicitantes que incluyan tm curricultun
vitae (CV) en el formulario de solicitud, que deber
tener t~ fonnato resuntldo, a menos que se solicite
tma Versin detallada. Es aconsejable cumplimentar
la solicitud y el CV pensando en la especificacin del
Cuadro 8.7 .Encabezamientos de ias d e s ~ ~
de puesto de trabajo r-~''" "-y 1
Nombre de! puesto
Superior directo
~~~~~~~~-~
. es necesario prepararla con cuidado para tener xito.
Responsable de
Definicin del objetivo general ~
Lisia de responsabilidades principales, tareas u.
obligaciones principales
pLtesto de trabajo y de la persona, dado que st
los criterios con los que se comparar la solici
solicitud, junto con una breve carta de pres
debern llegar a su destino (normalmente lm
tamen.to de recursos humanos} en la fecha indi'
El curricufum vitae (CV)
Un CV bien escrito y ordenado proporciona
ve! adecuado de informacin fcilmente comp
ble y proyecta lma imagen profesional. Los b
currculum destacan entre la multitud. A con
cinse incluye una gi.a breve (v. Lecturas reco
dadas, pgs. 251-252):
Redacte 1u1 CV general y despus enriquz
adptelo al puesto especifico al que se vaya a
sentar. As se asegurar de que en el CV se res
1i. informacin ms importante para el puesto.
El CV debe ser breve; una hoja de tamao
escrita por an1bas caras, es idnea para pu
junior, en los que los candidatos tienen un
historial profesional. Los historiales profesiona'
ms largos se debern resumir para evitar d
mentas demasiado extensos e irrelevantes q
pudieran distraer la atencin. Los 111arcadores
prrafo son tiles y .facilitan la referencia rpida
El orden de los elementos en el CV debe
lgico y servir de ayuda al lector. La inforrnaci
ms importante debe aparecer en prhner lugar.
Es posible encontrar ideas de plantillas para C
en libros y progra111as i;:l.e procesilll'Jento de text ,
La entrevista
La clave de una entre\'ista con xito es la prep
cin cuidadosa. La investigacin sobre el puest
puede constituir la diferencia entre el xito y el fr
caso. Un candidato que sepa lo que desea el entre
vistador tiene rns oportunidades de dar respuestas
acertadas, buena impresin, mostrar motivacin y_-
dar muestras de capacidad.
A \reces se pide a los candidatos que preparen tma
presentacin. Esto representa m1a oportunidad de,
promocin personal. Puede generar confianza, pero
Ofertas de trabajo
Las ofertas de trabajo se pue.den recibir por telfono
o carta. Normalmente son provisionales, dependen
CONTEXTO PROFES10NAL 231
encias satisfactorias, pn1ebas mdicas, certi- desaxrollo de habilidades de especializacin clnica
de penales y consultas al registro pblico. Es y/ o gestin, con progresos en la responsabilidad, sue-
tante que el candidato reciba una oferta de len ser factores deterntlnantes. Las circunstancias per-
por escrito antes de presentar la dimisin en sonales suelen irluir en la flexibilidad individual
presa en la que est trabajando. para can1biar de ubicacin geogrfica.
Evaluacin del trabajo indivdual
lalmente las condiciones del puesto se resu- El objetivo de la evaluacin del trabajo.y el desarrollo
en la entrevista, pero en muchos casos se en- individuales (IPR) es hacer posible que cada indivi-
en la carta de oferta de trabajo, con los detalles duo contribuya en los objetivos de Ii-'.tganizacin y
contrato de trabajo. Este ltimo es tm docu- reciba infonnadn regular sobre su trabajo y desarro-
0 legal mediante el cual el empresario y el em- llo (v. fig. 8.12). Es un hecho generalmente reconocido
0 llegan al acuerdo de firmar un contrato de que las personas realizan mejor su trabajo:
leo formal. El contrato de trabajo incluye infor-
Cuando conocen su funcin y su contribucin en
in sobre el ttulo y la categora del puesto, el
la organizacin y saben lo que se espera de ,ellos.
rio y ta forma de pago, derecho a vacaciones,
Cuando reciben inforn1adn de forma regular
edinUentos en caso de enfermedad, beneficios,
sobre el desempeo de su funcin.
onsabilidad de supervisin, responsabilidades,
El procedimiento que se utiliza para realizar estas
endencia jerrquica, reclafftaciones y procedi-
evaluaciones es distinto en cada empresa o entidad
ntos disciplinarios (pg. 225).
responsable de la contratacin. En. la figura 8.13 se
n caso de no obtener el puesto, es til pedir in-
muestra un ejemplo.
acin para utilizarla como referencia en el futu-
La preparacin previa es funda111ental para el
, La crtica constructiva combinada con comenta-
xito del procedimiento. Los empleados pueden
s alentadores puede ser muy til a la hora de
aprovechar al n1xim.o esta evaluacin si cumpli-
frentarse a futuras solicitudes de trabajo.
mentan los formularios prelminares con tiempo,
conservan registros de las oporttrnidades de forma-
cin/desarrollo emprendidas a lo larg del ao y se
fan1iarizan con los objetivos_.de la organizacin y
ttes de iniciar un nuevo trabajo es ac_onsejable que
de servicio. Se debe ofrecer informacin sobre los
posible empleado pregtmte sobre el programa de
xitos y las reas con problemas. La -reurUn debe
trenamiento que est previsto que vaya a realizar.
importante que el empleado y la empresa nego- ser un.dilogo en ambas direcciones fc_on_la misma
n el progran1a exacto, ya que ofrece la oportuni- llnplicacin por parte de an1bos participantes.
ad de adaptar el procedimiento a las necesidades
divduales.
Decidir el tiempo que se debe permanecer en tm
puesto y el modo de planificar la trayectoria profesio~
na! puede ser con1plejo. Entre los factores que se de-
ben tener en cuenta a la hora de considerar un cambio
de trayectoria se incluyen la remu,.'1eraci6n, las condi-
ciones de trabajo, el reconocimiento del trabajo, los lo-
gros, la motivacin, la claridad de la .funcin, el apo-
yo, las directrices y la delegacin de autoridad. Se
debe apreciar un entorno de trabajo donde se fomen-
te la motivacin, el reconocimiento, el apoyo, la re-
compensa y tenga esquemas de trabajo flexibles. El Fig. 8.12 Elerr.emos de revisin del rendimiento iridividuai.
 232 TCNICAS
F!g. 8.13 Cic1o anual de IPR.
La primera parte ofrece la oportunidad de anali-
zar hasta qu punto el empleado ha alcanzado las
metas y los objetivos establecidos el ao anterior. Si
no hubiera objetivos, se potlra el enfoque en la
descripcin del puesto. En.la segunda parte, el an-
lisis se centrara en el desarrollo profesional, por
ejen1plo, nueYas reas de inters, ms capacidades,
experiencia o fonnacin que puedan beneficiar tan-
to al individuo como a 1l organizacin, Se basar en
lo que sea necesario para realizilr el trabajo con efi-
cacia, satisfacer aspiraciones personales y cualquier
obligacin legnl o profesional que se pueda aplicar.
La ltna parte implica la definicin de objetivos y
:netas para el ao siguiente. Estos objetivos debern
seguir el modelo SMART (v cuadro 8.8). El anlisis
tendr en cue.i,ta los objetivos y los planes del servido
en los que est trabajando y los anlisis anteriores re-
lacionados con el desempeo del trabajo. Al final de
la definicin de objetivos, stos se debern registrar.
A lo largo del ao, el director necesitar contro-
lar el progreso hada el cumplimiento de los objeti-
vos, poniendo un nfasis especial en aquellas reas
en las que el,empleado encuentre dificultades. Esto
podra formar parte de un proceso de supervisin
profesional o se puede llevar a cabo con el superior
directo responsable de IPR.
Mediante un sistema de IPR estabkcido que in-
cluya todos los niveles de empleados, un director
puede identificar lo siguiente: las tareas clave nece-
sarias por nivel, las aptih1des esperadas despus de
determinados perodos de tie1npo y el conocirni~n-
to y las habildades necesarios para avanzar dentro
Cuadro 8.8 Definicin de objetivos mediante
S Especfico (Spectfic)
M Cuantificable (Mensurable)
A Alcanzable
R Realista
T Limitado en el tiempo (Timebound)
de un nivel o progresar hasta el siguient
este punto de vista, el jefe de servicio pue
car, sistemtica y objetivamente, una estr
formacin de los e1npleados, formal o i
para satisfacer las necesidades identificadas
Desarrollo y formacin profesional continua
El desarrollo profesional continuado (DPC)
el mantenimiento continuo y el progreso de
nacimientos, la experiencia y Jz.s aptih1des pt
nales. Se debe planificar a travs de revisio
viduales del trabajo, supervisin y eval
crticas que beneficien tanto al individuo co
organizacin (v. fig. 8.14).
Cmo pueden satisfacer los directores y
p1eados las necesidades de DPC identificadas
donalmente, se ha considerado que los urrsOS
los pilares de la formacin conti.fl.uada, pero la
rienda den1uestra que existen otros medios ms
ces para desarrollar las capacidades e incre1nen
conocimiento y la experiencia como, por ejempl
Supervisin en el puesto de habajo a carg
empleados con funciones de httora.
Rotacin de puestos (sobre todo en el cas
terapeutas y <lJ'1.tdantes ju..-..ior).
Trabajo junto a un colega con ms expe1ien
bao su tutela.
Lechtra de publicaciones profe_sionales; est
puede fomentar a travs de clubes de publica,
nes (v. pg. 244).
'Llevando a cabo investigaciones.
Llevando a cabo proyectos especiales en el h
de trabajo.
0 Aprovechando las oporh1nidades que ofrece
universidad abierta y otras organizaciones.
Utilizando paquetes de desarrollo personal o f
macin desarrollados en el servicio.
Mediante aprendizaje experimental, que ofre
nuevas experiencias en un enton10 prctico.
CONTEXTO PROFESIONAL 233
~~
Se mejoran las aptitudes, la autoestima y la \
satisfaccin del trabajo
Se incrementa la confianza, la seguridad y el )
inters
Oportunidad de desarrollar conocimientos y
aptitudes especializadas
Se mejoran fas perspectivas profesionales
Se siente un miembro valorado de la organizacin
Organizacin
Versatilidad de los effipleados,
I lo que ayuda a ofrecer una
continuidad del servicio en caso
. .
de falta de trabajadores
// Aptitudes de mayor calidad
Mejora i procesOd!'} 9_~1e~tlh --
Permite lomar decislones ms BficadeS:
M:fso~~:~~~~ para cumplir 1 en toc!Oidos mveles
1
Ofrece ooorturHdades para desarrollar
Oportunidad de obtener empleados
el potencia! de lcis oetsonas
seniorcompet1!iv1dad y meor ) Fomenta la confianza en
Mayor
responsabilidades ad,c10na!es
seleccin de personal
\ cuando se delegan funciones
\ ;ci:"
Menor mov1m1ento de pecsona1
floo de ideas rnoobJl,dod
~rto y lacgo plew
",. ______y _ _ _ _ _
__.-?
Beneficios de la formacin y el desarrollo profesional continuados (adaptada de Brechin y cols., 2000).
Los avances en la atencin sociosanitaria, las nue- El COT tiene varias publicaciones muy tiles, di-
vas tecnologas y los cambios en los sistemas han seadas para servir de apoyo a las buenas prcticas
hecho necesaria una constante reeducacin y eva- en. DPC. Entre ellas se incluyen antecedentes profe~
luacin de nuestras aptitudes parn la prctica profe- sionales, diarios de DPC y directorios de fon11aci
sional. La adecuacin a la prctica y nuestra "ade- de posgradltados.
cuacin al objetivo son tnninos que se utilizan
pnra reflejar la importancia de la responsabilidad Registro de antecedentes profesionales
profesional. Las expectativas relacionadas con la re-
glamentacin profesional y el mantenimiento del Los registros de desarrollo profesional se han conver~
registro pblico a travs de pruebas continuadas de tido en una herrrunienta muy valiosa a la hora de pro~
aptihtd, hacen necesario que e1 profesional terapeu- yectar la trayectoria profesional personal. El uso de
ta dee constancia de su desarrollo profesional. registros de antecedentes profesionales no es nuevo;
 234 TCNICAS
desde hace muchos aos se ha fomentado su uso en-
h'e los estudiantes en perodo de formacin. Los pro--
fesionales posgraduados estn recogiendo ahora los
beneficos de 1nantener sus antecedentes profesiona-
les, lo que les pennite organizar y fo1n1<1.lizar oportu-
nidades de desarrollo y reflexionar sobre la prctica,
El COT ha desarrollado un sistema integrado de
desarrollo profesional. Se recomienda a los profesio-
nales que mantengan ironnacin de las revisiones
anuales del rendimiento en el trabajo, objetivos, CV y
actividades de desarrollo personal en un archivo ac-
tivo,, en papel o en disco. El registro de antecedentes
profesionales se utiliza con10 herran1ienta de soporte
de sistemas para supervisin profesional y puede
aconlpaf'.ar al profesional a lo largo de toda su carre-
ra. Las expectativas relacionadas con la reglamenta-
cin y las pruebas continuadas de aptitud en la prcN
tica demuestran la tendencia actual y la importancia
de mantener un registro de antecedentes profesiona-
les como pnteba de aptitud continuada.
Supervisin
El trmino supervisin se puede utilizar dt> forma
general para describir diversos enfoques, desde
controlar el rendimiento de otra persona en el pues-
to de trabajo, hasta hacer posible que una persona
alcance todo su potencial profesional a travs de la
reflexin sobre ia prctica.
Desde la perspectiva del terapeuta, tener la opor-
tunidad de analizar la prctica personal con tUi
n1.lernbro de la misma profesin con ms experiencia,
puede ayudar a desiu:rollar habilidades profesionales
111c'1s ava.112adas. Una supervisin profesional eficaz
anima al profesional terapeuta a reflexionar sobre la
prctica, sobre todo en incidentes crticos, a evaluar el
trabajo y a seleccionar etoques 1ns eficaces. El cwn-
plimiento de estndares profesionales se puede su-
pervisar a travs del proceso de supervisin.
La supervisin a cargo del superior directo se re-
fiere , la supervisin del trabajo en relacin con los
estndares necesarios para gararttizar que cada perso-
na administre su trabajo y alcance resultados deter-
minados previamente. Ofrece la oporttmidad de
identi.ficar fuentes de tensin y negociar lmites. Con
frecuencia se combinan la supervisin profesional y
la supervisin del superior directo para puestos infe-
riores al nivel de director de terapia ocupacional.
Aunque el enfoque combinado puede ser eficaz
en cuanto a tiempo y energa, puede presentar con-
flictos, por ejemplo, cunta informacin
lar el profesional, dada la implicacin de
su carrera profesional. De igual modo,
ma independiente, la obligacin de c
dad puede suponer tma presin excesiv
pervisor, si siente que el superior di
conocer todos los factores que influyen
miento individual.
La oportunidad de controlar a otros p
les es inestintable para desarrollar capac
n1iliarizarsc con nuevos grupos de paci
tos casos no es necesario que el superv
superior directo, sino un profesional qu
nivel apropiado de experiencia.
La supervisin de grupos de igual
puede ser n1utuan1ente beneficiosa. Per
niveles de responsabilidad o campos el'
lares se renen para reflexionar de forma
travs de presentaciones de casos para
anlisis de incidentes crticos. De este mm:
identificar necesidades de forn1acin co
acciones que se vayan a llevar a cabo, p
clubes de publicaciones, enseanza en
iguales e intervenciones de expertos,
La responsabilidad del xito de la r
supervisin recae en ambas partes. Cada t
papel y debe participar activamente a lo 1
el proceso. Entre las expectativas tarnbin
tra el planteamiento de temas en las re
pervisin. En el cuadro 8.9 se ofrece
direchi.ces para llevar a cabo una supervisi
tiva (v. Otras lecturas recon\endadas, pgs.
RECURSOS FINANCIEROS
N!vel nacional. La financiacin de la ate
ciosanitaria es un problema comn en la
de los pases (Levitt y cols., 1999). En l
desarroHados normalJnente se financia a t
una combinacin de fondos pblicos, seg
guno_s pagos directos de los usuarios.
Unido, los impuestos generales son la ft
dpal de financiacin del NlIS, con con
de National Insurance y tambin alg
directos. Las administraciones locales se
mediante subvenciones de apoyo a los
complementadas por una cantidad impo
irn.puestos locales y cargos por servidos.
tor independiente se obt.ienen ingresos a
los pagos directos de los usuarios, segur
-----------~
r con la capacltacin apropiada
para reunirse con regularidad
de acceso af supervisor
de escucha
de tiempo sin interrupciones
unicativo, relajado y tranquilo
lara de las conversaciones, en la cual el
scuche y reflexione sobre lo que se dice
ia a !as directrices nacionales para los
es
es de resolucin de problemas
s conocimientos tericos
visor debe tener conocimiento del asunto
puede remitir a la persona
s y concisos para ayudar a avanzar y
ta memoria
el sector pblico. Las organizaciones
lucrativos pagan beneficios a sus acdoN
entras que las organizaciones sssin fines
reinvierten los beneficios en la organ.i-
entidades benficas asociadas. Las or-
es de voluntarios pueden recibir sub-
y se pueden financiar a travs de la
de fondos.
acin. Si se trata de una organizacin
iada (p. ej., fundaciones del NI-IS) o si
con un presupuesto autnon10 (p. ej.,
ingresos locales adicionaks) se puede es-
equilibrio entre ingresos y gastos. La orga-
asigna presupuestos a servicios y permite
tmo se haga cargo de sus obligaciones y
ildades.
o o servicio. Se asignan presupuestos
te y se dividen en pagaderos y no pagade-
tadro 8.10). El ao fiscal para el sector p-
el Reino Unido 'comienza el 1 de abril y ter-
31 de ntarzo. Para controlar los gastos
dolos con el presupuesto, se envan inior-
puestarios ntensuales al titular del presu-
uede ser necesario realizar ajustes en el
sto para tener en cuenta los cambios en
io (p. ej., concesin de dinero, empleados
les, aun1entos de salario) o edictos de la or-
n (p. ej., medidas para incrementar la efi-
uando la organizacin necesita reducir gas~
no tener prdidas).
individual. El terapeuta ocupacional debe
ciente de su propia responsabilidad en el
miento del presupuesto asignado mediante:
CONTEXTO PROFESIONAL 235
------------------------
Cuadro 8.10 Glosario de trminos financieros
Presupuesto: Cantidad total de recursos asignada al
titlllar/responsable del funcionamierito de un. servicio
durante un periodo de tiempo
Ttu!ar del presupuesto: Persona en la que se delega fa
responsabilidad de la gestin del prasupuesto de un
servicio
Gastos de cap!tal: Sumas pagadas para la acqllisicin
de bienes (p. ej., un nuevo edificio 6 un equipo)
Centro de coste: Centro contab!e al que se imputan los
costes y se identifican; por ejemplo, sala de hospital,
terapia ocupacional
Plantilla: NGmero total y niveles de trabajadores de un
servicio determinado
Gasto constante: Costes (no para activos fijos) que se
generan a lo largo de todo et ao, por ejemplo, salarios,
servicios
Desviacin secuencial: Costes asociados a los
empleados en plantilla que recben incrementos salariales
anuales, !o que genera un incremento de los costes
cada ao
Factura: Documentacin de facturacin o gastos, que
normalmente incorpora una solicitud de pago
Presupuesto no pagadero: Todos los gastos de un
servco, excepto el salario de los trabajadores
Gastos lncttrectos: Costes adicionales de tos
trabajadores adems del salario; por ejemplo.
CDntribuciones de los empleados a la seguridad social
Presupuesto para retribuciones: Presupuesto que
cubre el salario de los trabajqdores, incluidos los gastos
indirectos
Fondo para gastos menores: Dine_ro disponible para
cubrir gastos pequeos e imprevist_os
Facturacin: Ingresos diarios de LI:11 servicio
"Top-slic!ng: Primera parte en la asignacin de
recursos financieros antes de distribuir tos presupuestos
Equivalente a tiempo completo (!;TC): Horas asigr1adas
a un puesto expresadas como proporcin del tiempo total;
por ejemplo, media ornada se expresara como 0,50 ETC
Utilizacin prudente del material y los equipos
Uso de sistemas apropiados para pedir material y
equipos (puede haber parmetros de coste para pe-
didos independientes y procedimientos para pedir
pe1nliso en caso de gastos superiores a un lmite es-
pecificado)
Envo de impresos de gastos en el mon1ento
oporhmo, por ejemplo, el control mensual de los
gastos de viaje hace posible un mejor control pre-
supuestario que las reclamaciones poco frecuen-
tes de gastos importantes
Reconocimiento de las implicaciones de las me-
didas para incrementar la eficacia en la prestacin
del servicio e identificacin de la accin apropiada
 236 TCNICAS
con el supervisor. Por eje1nplo, se puede eliminar
una parte del servido o se pueden no suministrar
de fo1ma rutinaria determinadas piezas del equipo.
Reconocimiento de la responsabilidad individual
en la reduccin de los costes en servicios pblicos.
INSTALACIONES
Enhe las instalaciones se incluyen los edificios, los
servicios pblicos que se encuentran dentro del edifi"
cio (calefaccin, luz, agua, electricidad), los sistemas
de comunicacin (telecomunicaciones, IT), equipos
(relacionados con el paciente, no relacionados con el
paciente, documentacin) y materiales y productos
desechables (componentes, elementos decorativos).
.?ervicio o equipo. El director tiene fo obHga-
d de garantizar que el lugar de trabajo, las insta-
laciones y el equipo que se encuentren bajo su res-
ponsabilidad cunlplan la normativa de seguridad e
higiene mediante evaluaciones nttinarias de ries-
gos. El equipo debe cun1plir las normas apropiadas
de seguridad y las nstalacioneS'deben tener los re-
cursos adecuados y ser seguras para la prctica.
RECURSOS DE INFORMACIN
Los recursos de informadn se han incre1nentado no-,,
tablemente desde principios de los aos 80, gradas a
una mayor disponbilidad y capacidad de 1as tecnolo-
gas de la informacin. Como coflsecuencia, la gestin
de estos recursos tiene un papel cada vez 1nayor en
rn,a organizacin, Las organizaciones de atencin so"
dosanitaria obtienen de forma rutinaria una gran va-
riedad de informacin (v. fig:8J5), que se puede divi-
dir en informacin relacionada con la asistencia (para
i lnfoi'macin
d 1 . , b
!
Informacin I Informacin ! Informacin [ Seguridad e I Informacin i !nformacin
l"d d , sobre recursos , f . h" .
l e usuario ;so re_ca1 a Lhumanos _ 1nanc1era 1g1ene
Registro de : Conjunto de ,
!I
ingresos
, perfil de Auditoria de habilidades Gastos
1 resultados estndares E & T Permiso Presupuesto
de la atencin anual ETC
1
[ Polticas y procedimientos
Informacin recogida para garanta de calidad/auditora/fines de gestin clir.\ca
~-- Informacin de actividad.relacionada.con el contacto con el usuario
E & T, P.:,,macin y en\renar,,;ento: ETC. equfvalerle a liempc co,r,pleto WTE; l+D PBE. prctica basada en evidencias e investigadr y esarrnllu
Fig. 8.15 Tipos de informacin recogida.
el usuario, de calidad e informacin general) e i
macin relacionada con la organizacin (recursos,
manos, segtuidad e higiene). En cada segmento
la necesidad comn de facilitar informacin pa
nes de control, evaluacin y plarficacin.
Nivel de terapeuta ocupacional individual
Es necesaiio que los terapeutas ocupacionales h
constar con exactitud toda la informacin relaci
con las actividades profesionales (College of ccu
tional Therapists, 2000a, ap. 3.4), incluida aquella
se refiera directa e indirectamente a la intervenciri
desarrollo profesional y los procedimientos or
ti.vos. Dimond_ (1997) indica principios que se
seguir con relacin a la documentacin escrita ( .
dro 8.11) y el COT ha publicado normas sobre
nimi.ento de registros de terapia ocupacional (
of Occupational Therapists, 2000a). Estas norn1
blecen tm fftarco para el establecimiento y la r
de estndares localmente. A causa del uso cada
mayor de ordenadores para registrar y almacenar
formacin, la realizacin de copias de seguridad se
convertido en un procedimiento rutinario. Es
buena costumbre conservar copias fumadas y fe
das de la doctunentacin importante, incluye
cuando sea necesario, correos electrnicos imp
Confidencialidad de los registros del usu
En el cdigo tico profesional se expresa dar
la confidencialidad (College of Occupational
pists, 2000a. Apartado 2.3) y se debe incluir en las n
mas de prctica de la empresa. Esto se encuentra
concordancia con la ley Data Protection Act (HM
1998), que define los siguientes principios sobre
proteccin de datos necesarios para quienes proce
. sobre . l+D PBE
instalaciones,!_ _ _ _ __
, f Reserva de Directrices
Evaluacin [ habitaciones , de recursos
de riesgos Mantenimiento : de b~~.,li~~e ca
6 1,_,_"_
de eq~i~:~---"___
61
~
---------------
uadro 8.11 Principios que hay que cumplir para
nservar los registros (segn Dimond, 1997, con
, iso de Blackwe!I Science Ud)
os registros deben tener las siguientes caractersticas:
Las personas pueden acceder a los registros (manuales y
Se deben realizar lo antes posible, una vez que se
hayan producido las situaciones que se vayan a
registrar (p. ej., antes de que transcurran 24 horas)
Deben ser exactos, completos y claros
Ser legibles y no utilizar jerga
Evitar las opiniones y registrar sio los hechos
observados
Estar firmados por la persona que los registra
No incluir abreviaturas. a menos que sean de uso
general y comprensibles
No se deben modificar, a menos que los cambios se
realicen de modo que fa entrada original aparezca
claramente tachada pero siga siendo tegib!e. En todos los
cambios se debe incluir la fecha y deben estar firmados
acin personal. Esta informacin con1prende
opiniones e intervenciones previstas de tma
na. Se deben cumplir los siguientes requisitos:
rocesarse de forma legal y legtima.
ara fines limitados.
adecuada, relevante y no excesiva.
xacta.
'o se debe conservar ms tien1po del necesario.
debe procesar de acuerdo con los derechos del
ntenido de los datos.
ebe ser segura.
o se debe transferir a pases que no ofrezcan la
roteccin adecuada (HMSO, 1998).
dividuo tiene derechos legales de acceso a la in~
acin clmica y de protcccin fn..'nte a su divulga-
ilegtima, y el responsable de la informacin
quier empleado implicado en la creacin o uso
infonnacin personal) tiene obligaciones para el
acenamiento y eliminacin de la misma (v. cua-
8.12).
organizacin est:,blecer normas y procedimientos
a garantizar la seguridad de la inforn1adn confi-
ial y la divulgacin de informacin pblica.
llas personas hnplicadas en su creacin.
nuevas tecnologas de la informacin y la mayor
onibilidad universal estn abriendo las auto-
as de la informacin a nuevos mtodos para re-
trar y compartir informacin:
CONTEXTO PROFESIONAL 237
Cuadro 8.12 Aplicacin de la proteccln de datos (segn
la ley Data Protection Act, 1998; Departamento de Sa!ud,
1994a; National Hea!th Service Executive, 2000)
~.. -------
Acceso a los registros
electrncos. NHS y LASS) cuandoquiera se hayan
realizado. Las organizaciones tendrn su propio
procedimento de acceso y se incluir una pequea cuota
Proteccin de la divulgacin no autorizada
La informacin sociosanita;ia personal es confidencial
para !as personas y slo se puede revelar a otras
personas sl es necesario por alguno de los siguientes
motivos:
Planificacin e implementacin del tratamiento
Si fuera necesario para auditoria clnica
Salud pblica e informacin social; para controlar e
informar con fines de planificacin
Investigacin, sujeta a aprobacin tica
Estadsticas autorizadas por !ey
Admlnstracin de la organizacin
Acceso restringido
Almacenamiento
Los registros se deben almacenar de forma segura. Si
una sala que contiene registros queda sin vigilancia, se
deber cerrar
El movimento de registros se deber hacer constar, de
modo que se puedan encontrar en su nueva ubicacin
Eliminacin
Se deben cumplir los perodos mnimos de
coriservacin de registros clnicos y administrativos. La
duracin del periodo de conservacin depender del
tlpo de registro. pero se deber reflejar en las polticas
y procedimientos de la organizacin
La eliminacin, una vez finalizado ei perodo de
co'1servadn, puede implicar la transferencia de datos
a otro iormato, por ejemplo, microformato, o su
destruccin, por ejemplo. mediante trituradora,
pulverizacin o incineracin
Los Registros electrnicos de los pacientes y los Re-
gistros electrrcos de atencin social penniten a
los empleados sodosanitarios acceder a la itorma-
cin y compartirla con colegas q11e se encuentren
en el mismo emplazamiento o fuera del rrsmo las
24 horas del da {NHS lnformation Strategy, 1999;
de National Health Service Information Authority
1999; Departamento de Salud, 2000d).
Los sistemas integra.dos de infonriadn proporcio-
nan a los directivos la informacin ms actualizada
y exacta que se encuentre disponible. Sin embargo,
esta informacin puede estar sujeta a n1alas inter-
pretaciones, al n'o contar con la aportacin de aque-
Las bases de datos bibliogrficas electrnicas y
los peridicos electrnicos han incrementado el
acceso del profesional a documentacin actual de
todo el mundo.
 238 TCNICAS
Existe informacin sobre salud y bienestar a la
que el usuario puede acceder fciln1ente median-
te Internet, a travs del telfono (p. ej., NHS Di-
rect), la radio local o la televsin digital.
Sin en1bargo, allilque el potencial es considerable,
hay CLlestiones irnportantcs que es necesario tener
en cuenta:
Mantener la confidencialidad de la informacin
mediante el almacena1niento seguro y el acceso
protegido. Con el incren1ento del trabajo conjw.1to,
nn n!nero mayor de agencias (p. ej., el departa-
mento de vivienda, la polia) pueden acceder le-
galmente a ts registtos de las personas. Algunas
partes de un rE'gistro pueden ser restringidas y con-
si.derarse que algi..u1os datos requieren un grado
ms alto de cinfidencialidad (Austin, 1996). Se ne-
cesitan norms para identificar a las personas con
acceso autorizado y el nivel de acceso. Un procedi-
miento riguroso slo debera adrnitir ?.cceso legal.
Se deben tomar medidas para garantizar la seguri-
dad de los datos con el fin de reducir las prdidas;
por ejemplo, procedi.Inient9s rutinarios de copia
de seguridad, proteccin y deteccin de virus y
procedimientos para reducir al mnimo la prdida
de datos en caso de un fallo de alin1entacin.
La falta de consenso en cuanto a terminologa cl-
nica y acrnimos dentro de la profesin (Brewin,
1996) y entre distintas profesiones es un motivo
de inquietud a 1a hora de compartir registros. Sin
embargo, hay un trabajo internacional en curso
para resolver este problerna.
La.gran disponibilidad de datos para directivos
que no conocen el contexto en el que se han gene~
rado, ni el fin de la recogida de datos, puede ser
la causa de m1a interpretacin lirnitada y de deci-
siones basadas en este tipo de informacin.
La calidad de la informacin que se comlh'Uca
ser tan e.Ita omo lo sea la calidad de la irorma-
cin suministrada por los profesionales. Por tan-
to, la recogida de datos poco precisos o incoheren-
tes puede teer repercusiones en los informes y
las decisiones basadas en los datos suministrados.
Existen costes acumulables asociados al incre-
mento de la tecnologa de la informacin. Ade-
ms del desembolso inicial debido al hardware y
al software, entre los costes acumulables se inclu-
. yen la formacin de los empleados, el soporte IT
y la actualizacin debida al inevitable avance de
la tecnologa.
Cuadro 8.13 Informe Gamer (Gamer, 1999)
~La gestln de la informacin est relacionada con el
modo de generar, interpretar, utilizar y distribur !a '
informacin.
E! informe recomienda lo siguiente:
1. Establecer vnculos formales con la NHS lnfor
Authcrity
2. Invertir en un centro de excelencia para profesicn
v{ncuiadas a la medicna
3. Conseguir que la idormacin sea ms ti!
4. Realizar trabajo adicional en ias esiructuras de
registro, sobre todo trminos clilicos, definiciones y
encabezamier.!cs
5. Ofrecer.soporte, informacin y recomendaciones s
el desarrollo del registro electrnico de pacientes
6. Desarroilar una mano de obra formada, competente
en la que se pueda confiar
7. Ofrecer soporte a la Nationa! Electronic library tor
El informe Garner. El informe Gan1er (Gamer, 1
fue Ltn el resultado de tma asociacin Charter So
of Physiotherapists y College of Occupational
pists. Se realizaron recon1endaciones para la ges
de 1a infonnacinen el fuhiro (v. cuadro 8.13).
GESTIN PERSONAL
En este apartado se analiz.a el n1odo en que los te
peutas ocupacionales se gestionan personalmen
con especial referencia a las estrategias de gestin
tiempo y a la gestin del trabajo de terapia ocupad
naL Realizar una gestin personal eficaz den1uestra
aprecio por la funcin desempeada por uno n1is
en la organizacin y los sistemas disponibles p
apoyar dicha funcin. Podra resultar til pregunt
Qu debo conseguir en nU trabajo?". Estas pregun
tas se deben responder en la descripcin del puest
de ttabajo y se deben clarificar a travs de la supervi
sin y las revisiones individuales del rendimiento.
Estrategias para gestin del tiempo
A coritinuacin se presentan cuatro sencillas estiate
gias para gestin del tiempo. Existe una gran can ti.-
dad de documentacin disponible que ofrece una
cobertura ms amplia (v, Lecturas recomendadas,
pg. 252),
1. Volumen de la tarea .
2. Conocimiento personal.
3. Orden de prioridad?S
4. Planificacin y control.
en de la tarea
tarea es un proyecto especial o se trata de la
acin de terapia ocupacional a un rea de ser-
, es importante valorar el volumen de la mis-
clarificar lo que se necesita y preguntarse a uno
0 si est preparado para llevarla a cabo, Es ne-
rio acordar parmetros de tie1npo: por ejemplo,
po de respuesta a transferencias, control de
yectos y ti~~po d: fi.nalizacin de profectos: Es
esaro danficar obJehvos con el supervisor o efe
proyecto para ?arantiz,ar. que toda~ .las. partes
nzan hacia el mismo objetivo. El equihbno enhe
eto de la tarea y la aptih1d percibida por el indi-
uo para realizarla es delicado pero fundamental
ra completarla con xito (Csikszentmihalyi y
ikszentmihaly, 1988). Si el reto supera la aptitud
rcibida por el individuo para alcanzarla, se gene-
tensin, pereza y bajo nivel de rendimiento. Divi-
r la tarea en partes ms pequeas 1ns fciles de
anzar ayuda a progresar y reducir la pereza. La
finicin de plazos realistas para cada parte per~
'te co1nprobar que se puede realizar la tarea con\-
leta en la fecha ln'lite y anima a empezar antes, en
gar de dejarlo para ms adelante. Las dudas sobre
capacidad personal para responder al reto se pue-
resolver mediante la supervisin y un continuo
esarrollo profesional. En el apartado sobre gestin
'del trabajo (pg. 241) se incluye una herrainienta
que ayuda a evaluar la capacidad de gestin del ar-
chivo de historias pendientes.
Conocimiento personal
La productividad flucta a lo largo del da de acuer-
do con los biorritmos de la persona. En la figura 8.16
se incluye un grfico en el que se pueden identificar
las horas de rendimiento alto, medio y bajo, y se uti-
Flg. 8.16 Niveles de rendmiento durante la ornada laboral.
CONTEXTO PROFESIONAL 239
-------~----------
lizan para aprovechar al mximo el rendimiento.
Las horas de n1ximo rendimiento (para mucl1as
personas entre las 10,00 y las 12,00 del n1ediod.a) se
deben utilizar para hacer las tareas ms exigentes
del dfa (p. ej., valoraciones co_mplicadas, redaccin
de informes importantes), nUentras que las horas de
bajo rendimiento se deben utillzar para ~alizar tareas
administrativas rutinarias, r,~sponder Correos elec-
trnicos v realizar llan1adas tlefnicas sencillas. Re-
conocer a necesidad que tiene el cuerpo de descan-
so fsico y 111cntal n1cjorai"el rendintlento. Los
expertos en gestin del tien1po (Godefroy y Clark,
1990; Seiwert, 1989) sugieren que el rendintlento se
tnantiene durante ms tiempo con perodos de des-
canso breves y regulares (h.asta 10 mi.n.utos).
La identificacin de los puntos fuertes y las lin-
taciones personales son una parte fundamental de la
gestin del tien1po. El antiguo dicho es mejor ofre-
cer poco y sobrepasar las expectativas,, sigue siendo
cierto pero puede ser difcil para aquellos que inten-
tan satisfacer necesidades. Saber lo que se puede con-
seguir en un perodo de _tin1po determinado es una
habilidad que se puede alimentar con 11. supervisin
o los comentarios de otros con1pafi.eros.
Orden de priordades
La capacidad de establecer un orden de prioridades
es una habilidad hmdame.n.tal.,en el entorno de traba-
jo actual. Es necesario distingl_lir entre lo que es im-
portante y lo que es tu:gente.)Jna actividad urgente
no es necesariamente in1port~\'(te pero se debe rea.li-
zr irunediatmnente, mientra5::8ue una actividad Ul1-
portante requiere generalrneive 1ns reflexin y, por
tanto, se tarda n1s tiempo e~xealizar.la. A continua-
cin se ofrecen directrices generales para identificar y
establecer prioridades (el orden de prioridades del ar-
chivo de historias pendientes se indica en la pg. 241):
 240 TCNICAS
Hacer una lista de tareas que necesitan <1tendn, in-
chdas las responsabilidades regulares y especales.
Identificar cules son las tareas urgentes, impor-
tantes, a corto plazo, a largo plazo, rutinarias, in~
teresantes y poco interesantes.
Asignar escalas de tiempo, consultando con otras
partes ilnplicadas.
Establecer si se puede delegar alguna tarea y en
quin delegarla,
Establecer si se puede simplificar o elninar algu-
na tarea.
Reservar tiempo de alto rendhniento para activi-
dades importantes y programar tiempo diario
para el resto de las actividades.
Ser proactivo y reactivo, prestando atencin a los
objetivos a largo plazo y dejar tiempo para ellos.
Pfanificacn y control
Una vez que se han cuantificado las tareas e identifi-
cado las prioridades, se necesita planificacin diari,1
y semanal para aprovechar al mximo el uso del
tiempo de alto rendimiento y .i;arantizar un uso efi-
caz de otros perodos. Es inevitable que otras consi-
deraciones de usuarios y colegas puedan con1plicar
el proceso de planificacin, pero las estrategfas ante-
riores se pueden utilizar c01no principios orientati-
vos cuando se ofrecen opciones para concertar citas.
En la planificacin es til programar perodos de
descanso entre compromisos para realizar llamadas
telefnicas urgentes, consultas, 1nantenimiento de
registros, pedir consejo, etc. En aquellas tareas en
las que participan varias funciones es til planificar
perodos para cada funcin, con el fin de evitar
cambios continuos. Es conveniente programar un
tiempo fijo para desarrollo profesional continuado
(v. pg. 232), pero puede ser necesario negociarlo
con el jefe directo para que sea compatible con la
poltica de la organizacin.
El tiempo de planificacin no es suficiente. Se
debe controlar activamente el uso real del tiempo
~ara controlar al mximo las actividades que roban
tiempo (v. cuadro 8.14). El terapeuta necesita identi~
ficar aquello que constituye 1.ma prdida de tieinpo
y cmo se ha perdido el tiempo. A continuacin se
incluyen elementos que pueden ayudar a minimi-
zar las actividades que roban tiempo,
Concntrese en las tareas, de tma en una. Siempre
que sea posible, realice una tarea antes de pasar a la
siguiente. Es mejor terminar tres de seis tareas que
CONTEXTO PROFESIONAL 241
tener seis a medias. Si no se puede comp
n las que se divague, reservar1.do tm tiempo para
tarea de tma vez, indique la siguiente ac
da punto de la agenda.
grmela en fa agenda. Archive el trabajo ter fluya en el entorno de trabajo y n1odifique sus li-
Limite las intern1pdones, reservando un <mites. Por ejemplo, si utiliza la biblioteca o la ofici-
para tareas especficas e infonnando a 5
"na de su superor directo para esctibir un info1me h:
gas sobre su agenda. El contestador aut Jmportante, se reducirn al .rrjnimo las distraccio- Contactos directos Contactos indirecto=-J
puede ayudarle a controlar las interni nes causadris por trabrijar en una oficina abiertri.
i Contactos cara a cara o IIRegistrOS del paciente, datos.
durante un breve perodo de tiempo. Mueva los papeles lo menos que sea posible. Elija telefnicos 1
'coordfnacin, lrformes, ;
Planifique el contenido de las llamadas t una de estas cuatro opciones: haga algo con ellos :-.1111 I l!!-.-.-.
jf 1! 'cartas, pedidos, plruoificadc i
cas (antes de realizarlas) p<1ra definir los 0 -.. --".
,;- .., ___ ,"----
,,,, .
runediatamente, archvelos (con una anotacin en
y reducir al nnimo la prdida de tiempo. la <1genda para leerlos ms adelante, si fuera nece-
Obligaciones de la organizacin:
Prepare las reuniones con antelacin (!ea las sario), e1n,clos a otra persona o deshgase de ellos.
por ejemplo, reuniones, actividades
el resto de la documentacin, identifique Al final del da escriba el plan de accin para el de calldad, actividad de seguridad
tiones que vaya a plantear) para evitar re1 da siguiente. ehigiene; planficacin, administracin general
Cuadro 8.14 Actividades que roban tiempo (Mike
Sur.ley Management Centre, University Coliege North estin de la carga de trabajo
~a si~.uienie )!s)a de comprobacin se puede utiilzar par a carga de trabajo se puede calcular o ver desde di-
1der1t1f1car acc1v1dades que roban tiempo y analizar eren tes perspectivas. Conviene tener en cuenta que Fig. 8.17 la carga de trabajo del terapeuta ocupacional.
estrategias que permitar1 reducir su impacto xisten diferencias a 1a hora de entender la termino-
loga relacionada con !a carga de trabajo entre el y la capacidad percibida para tratar a las personas.
' Problema I Problema f ~
Reino Unido y Norteamrica y, por tanto, se inclui- Puede servir de ayuda para identificar 1m archivo de
Planificacin 1 regular I frecuente infr
rn definiciones cuando sea necesario. casos pendientes para el nivel y las aptitudes del indi-
Poco clara en cuanto a las
prioridades I viduo y se puede negociar mediante supervisin. Se
Ningn plan de trabajo
planificado
' . Nivel de terapeuta ocupacional individual puede utilizar para controlar el progreso de los tera-
Tareas incompletas peutas ocupacionales recin tihtlados. Con nuevos
Falta de fechas limite
El terapeuta ocupacional se preocupar del modo de casos, se puede utilizar para identificar para qu tipo
autoimpuestas
Intentos de hacer demasiado gestionar la carga de trabajo y del volumen que se de caso existe espado tod<1via; tambin se puede utili-
No se ha previsto tiempo de pueda asumir razonablemente. En la figura 8.17 zar para evitar que el terapeuta ocupacional trabaje
admir1istracin
Gestin de crisis contiriua se 1nuestra grficamente la carga de trabajo de un te- con ms casos de los que pueda tratar s-in riesgo.
Organizacin rapeuta ocupacional individual. Puede incluir todas Si se enfrentan a varios casos nuevos, qu otros
Entorno de trabao desordenado
Bsqueda de elementos fuera de las actividades relacionadas con el archivo de histo- principios deben guiar la seleccin?
su lugar rias pendientes, junto eon otras actividades de la or- GTado de riesgo para el paciente, en trminos de
Duplicacin de esfuerzos
Control ganizacin (p. ej., reuniones de equipo, garanta de vulnerabilidad (es decir, alta inmedicita o vivir
Visitantes inesperados calidad, planificacin y desarrollo) y actividades pro- solo), condicin (p. ej., lceras por presin). Pue-
Interrupciones telefnicas
Incapacidad para decir no fesionales (supervisin, formacin y promocin). de haber polticas de servido con criterios para
Falta de autodisciplina El archivo de histotias pendientes se puede definir realizar tma valoracin del riesgo.
Falta de motivacin
Capacidad para enfreri\arse a los como el nmero de casos de los que un equipo o ser- Repercusin de la terapia ocupacional en el pa-
cambios vicio de terapia ocupacional se responsabiliza en de- ciente; necesita tcnicas bsicas de terapia ocu-
Realizar tareas que podran
hacer otros terminado momento. Tambin se refiere al cornpo- pacional o tcnicas que pueda proporcionar otro
Per!eccionismo nente clnico del trabajo global del terapeuta. Se han profesional de la salud?
Coniunicacn
Incapacidad para escuchar desanollado herramientas para ayudar a los terapeu- Las consecuencias de no recibir terapa ocupacio-
in!ra/sobrecomunicacin tas ocupacionales a evaluar y controlar su ardvo de nal; por ejemplo, qu daos se podran producir
Demasiadas reuniones
histoiias pendientes, pero se han publicado muy po- en caso de no recibir instrucciones sobre protec-
Reuniones largas y confusas
Toma de decisiones cas. Fortune y Ryan (1996) desarrollaron un sistema cin de las articulaciones?
Decsione,;; no meditadas~
de ponderacin (basado en el trabajo de Haylock y Tie1npo de espera; cunto tiempo lleva esperan-
tomadas sin oensar
lndecisinfr,ereza McGovem [1989]) para terapeutas ocupacionales co- do esta persona?, est dentro del estndar de ga-
Investigacin e~cesiva de los muni.tarios, que puede aplicarse a otros entornos. ranta de calidad?
hechos 1
Otros ~ La herramienta de Fortune y Ryan (v. cuadro 8.15) Conozco las tcnicas y tengo los medios necesarios
~--~-~ es subjetiva pero refleja la complejidad de la sihmcin o debera remitir a esta per:,0na a otro profesional?
 242 TCNICAS
CONTEXTO PROFESIONAL 243

actuales. Pero qu significan y por qu son impor- Aunque en la actu,idad la base de evidencias de la
Cuadro 8.15 Categorfas de la herramienta de ponderacin d~I archivo de historias pendientes (Fortune y Ryan, 1996)
tantes para la terapia ocupacional individual? La efi- terapia ocupacional es espordica, la irrvestigadn es
Despus de !a va!oracin inicial de la terapia ocupacional, el terapeuta asigna un valor numrico (1, 2 o 3) a cada caso, de
cacia clnica ha sido definid.a por el i\ational Health cada vez 1nayor y se pueden obtener directrices basa-
acuerdo con la complejidad y la duracin de la intervencin necesaria. Los valores numricos se basan en las siguientes Service Executive (NHSE) corno ((El nivel en el cual das en evidencias de profesionales y de otros orgars-
categorias. La totalizacin de todos los valores para_ cada caso del archivo de historias pendientes proporcion~ una cifra que las intervenciones cltlcas, cuando se llevan a cabo n1.os (v. pg. 247). Si no haJc_direchices, es posible que
se puede utilizar para evaiuar y comparar la compleidad de! mismo. Esta herramienta toma en corisideracin fes procesos de
razonamiento clnico necesaros en el procese del tratamiento. en el campo con un paciente o poblacin detennina- el terapeuta ocupadonal rr"cesite investigar y encon-
dos, tienen el efecto previsto, por ejmplo, mantener trar la mejor evidencia pos'ible personalt11ente. Exis-
Simple (rpido): 1 Simple (largo): 2 Comp!ejo:3
Seguir un procedimiento El plan de valoracin e El problema o ios problemas no se identifican y mejorar la salud y garantizar la mxllna mejora ten varios libros de texto eX.celentes y artculos perio-
definido intervencin se realiza fcilmente posible de ta salud con los recursos disponibles (De- dsticos que ofrecen una 'gua prctica _de todo el
rpidamente, pero las tareas del partarnento de Salud, 1996, pg. 45). El enfoque se
procedimiento duran ms
proceso (v. Otras lecturas_ 1_ecmeridadas, pg. 252).
encue_ntra en la persona. La responsabilida~i. recae en Debido a la_ gran _cantidad_ de mtodos que se utilizan
Se necesita coordinacin Se necesita uri equipo El problema o los problemas se identifican pero no 'es
mnima el terapeta que decide la intervendn.l:Tu-:S apropia- en las inveStigaciories relacionadas Coi\ la terap\ Ocu-
especializado para realizar fcil resolver:os. Se pueden necesitar profesionaies
pruebas y obtener resuitados esptlcializados da para garantizar la mayor meora sanitaria y aten- paciona1, n1.erece la pe.tkl. ..:onsttlta_r docli1nentacin es-
Oocumntacin mnii'na Se producen demoras a causa de Perodo de prueba necesario para obtener scluciones cin social con los recursos disponibles. En el Rell1.o crita para terapeutas ocupa..:ionales o para otras pro-
fa imp!icacin de otras agencias y realizar evaluaciones Unido, tanto en la atencin san.itatia conl.o en la so- fesiones con paradig111as de investigacin si..t11ues.
Los problemas de la persona se Hay problemas en la interaccin, creacin da cial existen n1;:ucos de actuacin que fontentan la Los profesionales pueden rn.a.ntener sus conoci-
reconocen en seguida con comprensin y confianza. Se necesita ms tiempo prctica eficaz en forma de Gestin clnica. (Nl-S) y mientos actualizados, estandoal dfo de 1a docu-
soluciones muy sen9illas
Niarco de calidad de los servicios sociales (pg. 245). mentacin actual para conocr el desarrollo ws re-
las di!icultades laborales del Existen condiciones cambiantes qr..e complican !a El terapeuta. ocupacional puede emplear varias es-
paciente se limitan a tareas
ciente de las investigaciones. Los resmenes. de
consderacin del presente y del futuro -- -
concretas trategias para aumentar la eficacia de su intervencin: informacin impresa, resmenes sisten1ticos y me-
iYiantener el enfoque de la prctica en la persona. taanlisis ofrecen un conjunto muy til de :investi-
Asegurarse de que la prctica est basada en evi- gaciones. Ivlientras que los resrnenes de informa-
El oaciente est satisfecho" con Se necesita coordinacin entre agencias. Los casos cin intpresa ofrecen una visin. general de
el P1ar1 de intervencin forwsamente complejos requieren documentacin dencias sien1pre que sea posible. -
compleja 1'fantener al da los conocimientos profesionales. informacin sobre un tema (no necesariarnente"ba-
Reflejar y evaluar las interve!ldones de forma ru- sada en investigaciones), los resmenes siste1n1ti-
tirHria. cos incluyen estudios de investigacin referidos a
En el Reino Unido, la ponderacin se refiere a la dificultad o ccmpiejidad percibidas; en Norteamrica, se refiere a la calidad
frormar sobre mtodos de medi_dn de _la mejo- una cuestin concreta. At.fr1que e_stos es_tudios de in-
del contacto, por ejemplo, contacto individual o de grupo_ vestigacin 'seumdari.os pueden _ofrecer potencial~
ra sanitari.a. -
Garantiz.ar u1~a c:om~nicacn eficaz hoilloi;nea 1nente evidendas para la pr~ctica, Se deben leer con
e]) Nivel de servicio o equipo Nivel de fa organizacin @ cautela) evaluar utilizando\ma lista de coill.proba- -
Tmar parte en actividades para garaD.tizar la ca-
lidad. ., cin (v. Otras lech.1..rn.s recoillendadas, pg. 251).
La gestin del trabajo trata de garantizar que el traba- La infmmacin de los departamentos se utiliza para La costumbre de leer r_igulannente publicacio-
jo del equipo o el departamento dispone del conjunto controlar el servcio que se presta y proporcionar da- , Estar abiertos a los cambios.
nes profesionales contribui_ril indudablemente a la.
de capacidades mejor o ms apropiado. Un buen_res- tos que se utilicen para fines de planificacin, desarro- Con un enfoque centrado en la persona y contem- eficacia dUca. La creacin de un club de publica-
--t "';.:'.".l'le dQ.-,;;,;;_~-Jps e -Jep-'lta..-,._,,tc- ~:'"be cor,troku el -llv y evalnaci<Jn. '.::e utiliza para contrcku h.,& gastes y _y~.iiid~ _:., l"'~:,....:,.,'.t i:l :.....u_,..'.c,>~t:: ivs ojo" dei_ U/J_h1:(),. el _ci_m:tes en ei l::-J.ulpu 'p_~H"\1~ ~~r. __~ ~ll:,i?, efi~_az y_rli~~'''
vvicuiten u-e h,tOajo illdi.vidllal de'Sus empi-eddfi:ne- obtener rentdbid.acferi trrnu1.0S econoncos. protes1onal puEio.e idellhticar blrreras a 1a eficacia_ -"\/eftdo de ledur;:J V anlisis ae artC:uios '1-:-el'acioi-
diante supervisin, para asegurarse de que son capa- profesionales y organizativas. Por ejemplo, es bene- dos con el grupo de pacientes compartido o sobre
ces de realizarlo y controlar el nivel de actividad (n- Nivel nacional ficioso para el _usuario que un profesional terapeuta_ ,.,. cuestiones clnicaS actuales. El Concepto de creacin
mero de contactos)., estndares de calidad y los realice una visita, y luego enve al paciente a otros de un club de publ.ii::adones es una necesidad reco-
resultados que garanticen que se cumplen los contra- En el. ~_mbito regional y nacional, se necesita iror- profesionales para que posteriormente se ocupen de nocida mutuamente para aprender y mantenerse al
tos de se.tyicio o evaluacin. maci'n: para realizar la planificacin de mano de las citas? Esto es una prdida de tiempo tanto para el da. Los clubes de publicaciones eficaces funcionan
El muestreo del,,tiempo puede ser un requisito obra y ~recursos, conocer las tendencias y las necesi- usuario como para el profesional. La participacin democrticamente; todo el mt.mdo se considera Lut
legal o de la organii:adh y sirve de base para rea- dades sanitarias con vistas al fuhrro (pg. 227). del usuario, tanto en la planificacin del tratamiento participante igual y valorad.o. Llevar comid,1 incre-
lizar auditorias, propuestas de desarrollo para los como en la evaluaciqn permite llegar a una mayor menta la i.rormali.dad y Lversin de la expel"ien~
empleados o revisiones del trabajo total del servi- PRCTICA EFICAZ comprensin de la necesidad y a un.servido ms cen-
cio o individuales. Implica el registro de la activi- .,,, CD _trado en el usuario. El uso de nltas crticas y directri-
cia. Los clubes de publicadorres pueden tener dis-
tintos fonnatos {v. cuadro 8.16).
dad de trabajo a intervalos regulares a.lo largo del ces del usuario para la prestacin del servicio_ contri- Desarrollar y mantener al da las habilidades
da {10 o 15 minutos) para obtener datos que per- Nivel indi\(ic;lual
- buye a akaniar una ma.Yor eficacia clnica. profesioriales contribuye a incrementar la eficaCa
mitan analizar el uso de tiempo por parte de los 'Los trminosPtctica eficaz y eficacia clnica se utili- Existen varias formas de asegurarse que la prcti- el.mica. De igual modo que la forn1.acin interna y
empleados. ~-,generalmente en la poltica y la documentacin - ca est basada en evidencias siempre. que sea posible. externa, la supervisin de un compaero con ms
 244 TCNICAS
experiencia o el traslado a un rea de servicio ms
especializada proporciona un desarrollo profesio-
nal prctico continuado.
La reflexin es tma habilidad para la vida. Para fa-
cilitar la reflexin, se fomenta entre los estudiantes la
redaccin de diarios de reflexiones y este proceso de-
bera continuar a lo largo de toda la vida profesional
del terapeuta. La verbalizacirt de ideas y pensamien-
tos a travs de la escritura o la palabra ayuda al tera-
peuta ocupacional a desanullar el pensmniento crti-
co. La supervisin, la presentacin de cc1sos y la
opinin de los compc1eros ofrecen la oportunidad de
salir de la situacin para poder evaluarla (v. pg. 234).
Parece razonable esperar que se pudieran evaluar
las intervenciones para mostrar alguna mejora sanita-
ria o funcional. Sin embargo, aunque la mejora puede
parecer evidente, no siempre es fcil calcularla. Para
considerar el modo de calcular las mejoras sMitarias
o los resull1.dos, el terapeuta ocupacional debe identi-
ficar exactarnente qu mejora se espera, quin est
implicado en el proceso y en qu nivel se puede
calcular mejor. Por ejemplo, tm mejor rendin1iento
Cuadro 8.16 Tipos de clubes de publicaciones
{segn Sackott y cols., 1997}
Basado en situacin
Proceso en tres etapas donde cada semana se presenta
uria situacin y se acuerdan las condiciones de ia
investigacin. la siguierite semana se presenta un
resumen de ras investigaciones realizadas, del cual se
extraen uno o dos artculos para realizar una V8luacin
critica la semana siguiente
Grupo de clientes
Se seleccionan investigaciones cuando responden a
cuestiones, tratamientos o estrategias de tratamiento
correspondientes a un qrupo de clientes especffico
Tecnicas de tratamiellto
Se seleccionn investigaciones pr. analizar la ficcil'!
o el ntorri a intervencin de los tratamientos
especificados.
Enfoque en la metodologa
Se seleccionan estudios para conocer en profundidad
distintas metcdolcgias de investigacin. Para valorar los
puntos fuertes y dbiles de la metodologa se pueden
se!eccionar diferentes estudios que se refieran a! mismo
tema.
Basado en la profesin
Para incmmentar el conocimiento de fa contribucin de
los miembros se puede utilizar ia seleccin da artculos
dedicados al papel de varias publicaciones profesionales
en un equipo multidisciplinario (MD). Los clubes de
publicaciones de los equipos de MD ofrecen naturalmente
una oportunidad para darificar el papel y la contribucin.
El equipo de MD puede examinar investigaciones sobre
trabajo interprofesional para obtener ideas que le
permitan realizar un trabajo en equipo ms eiicaz.
funcional en actividades de autoterapia despus
del reemplazo de una rodilla podra ser el resulta-
do del trabajo de 1.u1 terapeuta ocupacional y un fi-
sioterapeuta que ofrezcan 0}1orh1nidades de movili-
zacin., consejos y prctica de acti~idades rutinarias
de autoterapia que renueven la confianza de la perso-
na, Tambin se puede decir que es el resultado del tra-
bajo del equipo multidiscipli.r1ario con el paciente an-
tes v despus de la intervencirL
)ara ;,edi.r las mejoras sartaiias y ftmcioilales es
necesario teneJ.' en cuenta las siguientes neceiiacides:
Qu mejora se espera obtener con el individuo o
el grupo?
Quin necesita informacin sobre los resultados
y con qu fin?
Quin est implicado?, se trata de lli1 resultado in-
dependiente o est implicado el equipo completo?
Cul es la perspectiva de mejora del indiv\siuo?,
los profesionales, individuos y las pers'onas qne
prestan asistencia tienen en cuenta las mismas
cuestiones?
Una vez que se haya dado respuesta a estas cuestio-
nes, la pxegunta ser cmo realizar la medicin. En el
apartado Otras lecturas recomendadas se incluyen
varios artculos y libros de texto (p:g. 251). Si se han
incorporado mediciones de resultados a la prctica,
ser conveniente evaluar la exactitud con la que se
miden las rn.ejoras y su contribucin a la valoracin
de la eficacia clnica. Se puede buscar la base en vir-
tud de la cual se han seleccionado las mediciones y
considerar su uso a la luz de los desanollos actuales.
La ltin1a estrategia para incrementar la eficacia
clnica implicc1 una mentalidad <(abierta a los cam
bios_. _Se_ es_tn p_roducjendo cont1nuoS a.s-art'()lt:_Ss,
tanto en el tipo de intervenciones que se rec1_li?:an
como en el contexto en el que se presta el servido.
Por tanto, el contenido de la eficacia clnica es din~
mico y de nahualeza cambiante. Estar abierto al
camR.io, dispuesto a contemplar la prctica objetiva-
n1eilte y ser capaz de aceptar la critica constructiva,
contribuir a incn:1ne1ar la eficacia cHni.ca.
Niveles de equipo, servicio
y or\aanizacin
En los ~;(eles de equipo, servicio y organizacin, la
prctica eficaz se debe facilitar a travs de gestin
dnica (NHS)'.y 1<3 estruchtra de calidad de servicio
(servicios sociales). Tanto para crear una estruchtra
que pemUta integrar diversas actividades relaciona-
das con la calidad, a travs de esquemas de mejma
continua de la calidad, con claras 1neas de respon-
sabilidad y polticas y procedimientos adecuados.
En la figura 8.18 se describen actividades incorpora-
das a la gestin clli'lica.
Cultura de la calidad
Conseguir la eficacia es 1.u1.a actitud corporativa o
parte de la cultura de la calidad. La calidad se refie-
re al grado de excelencia que se puede cuantificar
ei1 cornparacin con un conjunto de requisitos, El
concepto de calidad ha ido cambi,mdo con el trans-
curso del tiempo, desde el control de los resultados
a la bsqueda activa por parte de toda la organiza-
cin de la satisfaccin de deseos y necesidades del
fuhtro (v. cuadro 8.17). La mejora con.ti:nua de la ca-
lidad se considera un estado mental y debe concer-
nir a tc~'.0 el mundo.
Algo ftmdamental para las cuestiones relacio-
nadas con la calidad son los estndares, Los estn-
dares son declaraciones escritas mediante las cua-
les se especifica el nivel n1nilno de xito esperado
en cualquier rea del proceso de intervencin.
@ importancia y el valor de la implicacin de cada persona
Lneas de : Programa Soluciones
Procedimientos
responsabiidad ! de mejora para bajo nivel
claras ' continua
y pOliticas de rendimiento
Fig. 8.18 Estructura de la gestin clnica.
CONTEXTO PROFESIONAL 21i5
Pueden con1prender acceso, valoracin, suminis-
tro, evaluacin, documentacin y otras fonr,as de
comunicacin (formal). Los estndares no se de-
ben confundir con las polticas y los proc:ednien-
tos (v. cuadro 8.18).
Mtodos de evaluacin y mejora de la calidad
La auditora cli1Uca, el anlisis de rutas crticas, los
c.rculos de calidad y la evaluacin comparativa
benchmarking son algunos de los mtodos dispor:i-
bles en la achrnlidad.
Auditora clnica. El tnnino auditora dr.ica
significa cosas diferentes para cada persona, proba-
blemente por_que es un timino muy general que se
puede aplicar a distintas actividades. Se puede de-
finir como (suna iniciativa rea.lizada clnicamente,
dirigida a.fa n1ejora de la chldad y los resultados
de la atencin al paciente, a havs de la evaluacin
por los iguales, 1nediante la cual los especiali."h"ls
sanitarios examinan sus prcticas y resultldos,
comparndolos con los estlndares acordados e in-
dicados (Departamento de Salud, 1996, pg. 2). La
at1ditoria debe fonnar parte de la prctica rutina-
ria, con el fin de mejorar la calidad de la atencin.
Cuadro 8.17 E! cambio de la cultura de la caiidad '
Mayor lmplicacn proactiva de todas las partes
Control Garanta Gesiin Mejora
de calidad de la calidad de calidad ccntinua de
total la calidac\
Control d candifd: ::;10 Se rt1ereai reStiltaiJo:'sObre 1
todo a la comprobacin de los productos defectuosos.
Garanta de la calidad: Se refiere a todas las 1
actividades mplicadas en !a produccin y tiene como ln
asegurar la caldad al ctiente/otrecer a! cliente confianza
en el producto.
Gestin de calidad total (TQM) y Mejora continua de
la calidad (CQl): Ambas comparten ia ilosofia de que,
independientemente de lo bien que !o hagamos,
siempre existen posibilidades de mejoi'ar para satisfacer
las necesidades futuras. Ambos reconocen !a
en la mejora de la calidad y la eficacia del servicio. La
Mejora continua de la calidad se puede llevar a cabo en
cualquier parte del servicio, mientras que la Gestin de
caldad total requiere el compromiso de la organizacin.
La Mejora continua de la calidad est centrada en el
usuario y emplea un enfoque de sistemas para anallzar
cada elemento del servicio.
 246 TCNICAS
Cuadro 8.18 Oirec:rices, estndares, pcliticas y ~ pio con servicios cuya excelencia es reconocida, con el
procedimientos (College of Ocrnpational Therapists, 2000c)
Directrices clnicas: Definen ia naturaleza y ei nivel de
intervencin que se corisidera la mejor prctica e11
condiciones especficas para poblaciones especificas ... Se
desarrollan sistemticamente declaraciones Que _ayudan al
terapeuta ocupacional y al usuario a temar dec1s1ones
sobre las intervenciones sociosarsitarias apropadas para
una conicin o poblacin especilca. Existen conjuntos de
recomendaciones ... basadas en la mejor evidencia
disponible. En los servicies saciares a veces se coriocen
como directrici,; de servicio.
E_stndar: Declaraciri _escrita en la que se especifica ei
n,vel mlr.tmo de rendimiento esperado en cualquier rna
de !a intervencin.
Po_ltica: Declaracin escrita mediante la cual se explica la
opmfn o la intencin del departamento o ta crganizacin
sobre una cuestin determinada. Puede inclulr varios
procedimientos que se i!evan a cabo en circunstaricias
especrncas.
Procedlmiento:.Conjunto de acciones que se llevan a
cabo en circunstancias especficas.
Debe ser pron1ovida por los profesionales terapeu-
tas, con informacin del usuario, e involucrar a to-
dos los participantes ilnplicados (DOH, 1994b).
La auditora se puede utilizar como parte del
proceso de definicin de esttlndn.res h'1icia[ (Sealey,
1999) o en una etapa posterio1~ para controfar y re-
. visar la eficacia de los estndares existentes. Las
auditoras se pueden centrar en un elemento de un
servici.o pero resaltando vario& temas relaciona-
dos. Por ejemplo, una auditora de personas que
no hayan acudido a sus ci.tas en un se1vicio ambu~
latorio puede dar a conocer problemas de com-
prensin del objetivo y el valor del tratamiento por
parte cl._el L1suario: d_e_ fa~_.ilidfd de acce~oal servic_~o
. eg:c_llco "~_ubicil0i1 y 1)f-ri~~ l',teXf' 6e;,,r/:":
0
terior de los pacientes del servicio (el trato -recibi
do, el valor percibido por ellos del tratamiento),
aden1s de controla..r la falta de asistencia y e! coste
del servicio.
El proceso de la audi.tora {ciclo de la auditorfa)
si.gue un fonnato sitnilar (v. fig. 8.19), aunque otros
autores pueden elegir un enfoque ligerainente dife-
rente que se refleja en Gunbios mfo.in1os. El proceso
de planificacin .es fundamental para tener xito.
Implica lo siguiente:
Identificacin del rea de servido para auditora
(entr_e los criterios se incluye el riesgo, las posi.-
bles caLtsas de inquietud, reclamaciones, falta de
eficacia reconocida).
Fig. 8.19 E! cic!o de auditoria.
Identificacin de todas las partes implicadas (in
duidos los usuarios cuando sea posible) y acuer
do sobre el nivel de implicacin.
Acuerdo sobre el objetivo de la auditora y objeti-
vos posteriores.
Seleccin y evaluacin de la docu1nentacin
correspondiente (investigacn, audltoras __ re-
cientes sobre el tema, directrices y estndares).
Diseo de una at.:.ditorfa que incorpore los mt
dos apropiados para obtener datos indicativos,
reales y relevantes.
Asignacin de tareas y cumplimiento de fechas.
Anlisis de rutas crticas. Se puede tilizar
c.vL:.t0lar la laye:...tot:J. de una pers01ia a travs
p.:,.
4
d_e toctos 19S servicios omprenddOS-en \.m epis~
dio de atencin. Se identifican reas en las que se
puede mejorar el servido 1nediante una mayor inte-
gracin, coordinacin o reconfiguracin y se acuer
da k,-accin que se va a realizar.
Crculos de calidad. Un circulo de calidad in~
duye temas similares, pero los lnicia desde un nivel
de prestacin de servicio bsico. El equipo completo
se rene regularmente para conocer las reas de ser-
vic;i que necesitan mejorar y cmo se podran con-
segui':,~lichas mejoras. El principio subyacente es la
igu.aldadi)' el valor, es decir, se incluye' todo e_l equi-.
po y se valora la contribucin de cada peisna:
EvaluaciOn .cniparativa (benchmarking).
Proporciona tm,medio para comparar el se.--vido pro-
fin de identificar el potencial de mejora.
Nivel nacional
En el mbito nacional hay instituciones que apoyan
y controlan la eficacia clnica.
Directrices
Tanto los organismos profesional_s co_mo pblicos
apoyan la eficacia clnica mediante la elaboracin
de di.rechices (v. cuadro 8.19), que describen el tipo de
intervencin ms eficaz u opciones para condicio-
nes especficas (Sealey, 1999). Hil)' varias direc-
trices disponibles con relacin a la prestacin de
servicio a grupos specificos y aquellas pra inter-
venciones concrctris de terapia ocupaciona"l siiuen
en aumento. Estas directrices tienen.va1ias caracte-
rsticas positivas (Eccles y Grim.shaw, 2000):
:tviejoran la calidad de la atencin.
Recomiendan tratan-lientos con beneficios proba-
dos y desaconsejan aquellos claratnente nefi.caces.
Ofrecen tm estndar de atencin e incrementan la
homogeneidad de la misma.
Cuadro 8.19 Ejemplos de organizaciones del Reino Unido
,que elaboran directrices para la ater.cin scciosanitarla
College of Occupaticnal Therapists: directrices
especificas de ia profesin
Na:iorial lnstitute of Clinica! Excellence (NICE): elabora
directrices sobre intervenciones clnicas
Natim;::ll So:,,i:::.r:2.;::ewcrks (~!SF) :::bt'.'t.,. di~c'."'.'.r!:::c::~
:::!-servicio
Social C' - ;,,-,:ti.-tc'te for Excellence (SC!E) elabora
directrices sobre las mejores prcticas en !a atencin
soc_ial . , . " .
Social Serv1ces lnspectorate ,
Scottsh lnterccllegiate Guidelines Network (SIGN)
NHS Aesearch and Oevelopment_Programme: elabora
an)isis sistemticos de alta calidad y mantiene la
Database of Aeviews and Abstracts o/ Ettectiveness
(DARE)
Centre for Evidence-based Social Services, University
of Exeter
Promoting Aclion tin Clnica{ Ettectiveness (PACE): un
prc-yecto con fondos de la corona comprometido con la
puesta en prctica de investigaciones mediante -.
directrices
Cochrane Col!aboiation: una rOO mridial de
investigadores que elaboran anlisis sistemticos muy
rigurosos que,se pueden utilizar como directces
CONTEXTO PROFESIONAL -. 247
Las directrices que se dan a conocer bien incre-
mentan la sensi.bilizacin ciudadana y pem'liten a
los usuarios realizar selecciones infonnadas.
Sin embargo, como indican Ecdes y Grimshaw
(2000), es necesario tomar algunas precauciones:
No todas las directrices estn basadas en eviden-
cias, algunas se pueden derivar _del conse1:i,so, de
reurones o de opiniones de expertoS.
Se pueden producir errores humanos en el proce-
so de evaluacin.
PUede haber escasas evidencias de buena Calidad.---
Puede haber otras decisiones policas que influ-
yan en la eleccin de la mejor prctica.
Es recon1endable evaluar las directrices, sobre
todo los procedimientos implicados en su desano
Uo. Se deben co11&iderar unaigta, no nna prescrip-
cin. Tienen como fin llo:rnwr al terapeuta y, por
ello, se deben incluir en el procedimiento .de razo-
nantiento clnico, para la ict.\::,ntiicacin con el pa-
ciente de las mejores opciones de tratamiento.
Algunas publicaciones especficas y pginas web
en Internet se dedican a la publicacin de los resul-
tados de las revisiones sistemticas (v. Otras lectu-
ras recomendadas).
L eficacia clnica y el cumplimien_to de los es-
tndares se controlan a nivel nacional a travs de
or"ganizaciones profesionales, pblicas y de consu- _:
midores. Entre las que participan enel Rino Unido., ,,,_..,
se encuentran las sguieni:es: - '
Health Professions Council (l)g. 222).
Corn1dl for Health Improvernents (CHimP).
National User Performance Stirvef.
Social Services Inspectora.te.
~',,.,~;1, Cv.riul..._;:;;,,:0,,
GESTIN DEL CAMBIO
, .Los te_rapeutas ocupacionales se enfrentan coru;tante-
:rnente a cambios en distints contextos. En algtu\os,
el terapeuta se adapta al carribio y en otros est .facili-
tando el cilll'hio. Por ejemplo, los can1bios en la polti-
ca nacional se pueden refleja! en los .niveles de orga-
nizacin y prestacin de servicio, y pueden generar
reestructuraciones radicales o modificaciones secuen-
ciales (v. cuadro 8.20). La suceSin de caniliios en el .
NHS y los servi.cios sociales ha reque1ido un proc_eso
continuo de transformacin. En el nivel de equipo, los .
esquemas de mejora continua de la calidad pueden
implicar diversas modificaciones localizadas en la
prestacin del servicio. Los can1bios en la funcin del
 248 TCNICAS
Cuadro 8.20 Glosario do trminos (Sumes, 1992, 2000)
Cambio radical
Comprende "programas de transformacin a gran escala
de toda la organizacin que implica el cambio rpido y
completo de las antiguas formas e ideas y su sustitucin
por otras nuevas y nicas.
Cambio secuencial
Comprende proyectos localizados a pequea escala
diseados para tratar ur. problema y un objetivo
concretos, de una parte de la organizacin.
Transformacin continua 1
Comprende un proceso continuo de cambio necesario
para sobrovivir en un entorno que cambia
1
constantemente _ _ _ _ __j
trabajo a travs del servicio pueden producir cambios
ms o menos evidentes en las expectativas y el de-
sempeo de sus funciones. Ayudar a adaptarse a
cambios radicales, secuenciales o continuos en el esta-
do de la sanidad, requiere la implicacin del profesio-
nal como facilitador o defensor del can1bio-.
Para gestionar el cambio, en cualqtrier contexto, es
til conocer la fo1ma y los procesos in1plicados. El
cambio puede llegar de distintas formas; puede ser:
Inesperado: la fonna ms difcil de gestionai~ ya
que no tiene o\Ta opcin y se puede sentir frustrado.
Anticipado y esperado: puede haber participado
en el procese de consulta pero no en la torr,8 de
decisiones, Puede sentir o no alg(u1 tipo de vincu-
lacin en el cambio.
Deseado o incluso provocado por uno n1ismo: se
siente vinculado al can1bio y puede tener w,a ac-
. titud proactiva en el proceso.
El proceso -~-el cambio en_l.~ ?rganizacin_ se_ha d_f?s-
cri:fo cor1_y0riO~ 1T'n-~,f_'los:1a ~;1y0ra_ cte_ los c\i:c,ie~-
est basado en el trabajo de Knrt Lewin (Le.,,vl,
1958), quien identific tres etapas del cambio:
Descongelacin: reconocimiento de la necesidad del
cambio (imposicin externa o conviccin interna).
Movimiento: renuncia a la antigua prctica y
cambio a la nueva.
Recongelacin: consolidacin de la nueva prctica.
Estos conceptos se r_eflejan en el n1odelo Investiga-
cin Accin (v. cuadro 8.21), que integra la gestin
del can1bio cooperativa, con una rnetodologfo de in-
vestigacin sistemtica para evaluar los cambios
realizados.
El catnbio puede provocar una respuesta formada
por una rnezda de ira, ansiedad, incertidumbre,
tensin y de enh1siasmo, creatividad, n1ayor cono-
cimiento y alivio. Los aspectos negativos suelen
ser los ms preocupantes y existe 1nucha docu-
111e11tadn disponible al respecto (v. Lecturas reco-
1nendadas). Algo muy interesante para el terapeu-
ta ocupacional es la relacin entl:e el cambio, la
tensiri y la autoestima (aunque el concepto de efi-
cacia personal sera 1ns exacto). Carnal! (1999)
muestra cmo el trabajo mejora inicialmente, lue-
g se estabiliza y despus deaece (v. fig. ,.B.21).
Camal!_ vincula la autoestima al xito y el c<\n.bio a
Cuadro 8.21 Modelo de cambio Investigacin Accin
(Robbins, 1993}
Investigacin Accin es: "un proceso de cambio basado
en la recogida sistemtica de datos y, a contriuacin, la
se!eccin de una accin de cambio basada en lo que
indicar1 los datos anallzados~ (Robblns, ;gg3)
Implica cinco pasos de una espiral continua
(v. fig. 8.20}
Fi!:I. ;;,2 La so~p:,a: '- ~"-'''"~ "'',.,,'"'",.:.;:lo
investigacin Accin.
E! diagnstico implica la recogida de datos sobre el
problema o el camblo de terna de todos los participantes
(internos y externos, a los que pueda afectar el
prco"i;!imiento). Generalmente hay un agente de cambio
que at:ta como catalizador y garantiza la recogida de
datos completa.
El anlisis de datos conduce a la identificaciri de las
inquietudes principales, reas con problemas y poSib!es
resultados. Esto se facilita a los participantes, quienes,
en co_rjunto, clarifican el problema/cambio y llegan a un
acuerdo,sobre la accin que se puede realizar. La accin
incluye mfodos de evaluacin y control o comunicacin
de planes.- l'.8.$ evaluaciones finales del proceso de
cambio y el producto de_l cambio" se presentan al grupo
y se decide la finalizacin o !a continuacin del proceso.
la tensin, e identifica lut umbral potencial por en-
cima del cual el comportamiento se hace cantbian-
te e imprevisible. Describe un ciclo de adaptacin
que refleja conceptos de sufrirniento y muesha
cambios potenciales en el trabajo y la autoestima
(v. cuadro 8.22).
Dado que el cambio es inevitable y slo poten-
cialmente perjudicial y .frustrante, c1no se puede
tratar para minimizar los daos y 1naximizar el
efeeto deseado? A continuacin se describen cinco
cornponentes de la gestin eficaz del cambio:
Comunicacin. En todas las etapas del proceso,
una comunicacin bidireccional es fundamentll
para garantizar que todas las partes comprenden y
comparten la necesidad del cambio, los procesos
implicados en el mismo y las implicaciones que tie-
nen dichos cambios en las prcticas de lTabajo.
Tlempo. El tiempo es necesario para poner en
marcha los nuevos conceptos, pensar en lo que
significa el cambio para el individuo y adaptarse.
Cuadro 8.22 El ciclo de adaptacin (segn Carnal!, 1999, con permiso de Prentice Hall Europe)
Etapa 1 Etpi.'2',1- ,Etapa3 i' Etapa 4 1-: Etapas
~=?:ci~ D_ecfe_o_sa__:=R_i_occo_c_;,~A_d-
a ~ l_nteriorizac~
Etapa 1: Negacin
En las personas existe la tendencia a negar la validez de los
cambios y repentinamente encontrar valor en !a situacin
actual y cuestionarse la necesidad de cualquier tipo de
cambio.
Carnal! sugiere la existencia de un incremento de la
autoestima en esta etapa, pero ningn cambio en el trabajo.
. Sin embargo, si el Cambio es repentino y radical, puede
abrumar e inmovilizar la razn y !a accin.
CONTEXTO PROFESIONAL 249
Tensin
Fig. 8.21 La relacin entre rendlmierrto y tensin (de Carnal!,
1999, cOn permiso de Prentice Hall Ew-ope).
Sin embargo, el tiempo es un bien muy escaso .y
puede no estar disponible; por tanto, se pueden
necesitar estrategias para acelerar el proceso. Por
Etapa 2: Defensa
Cuando la rea'idad del cambio se hace ms patente con
nuevas funciones o tareas inminentes, pueden surgir
se.1timientcs de frustracin (imposicin o cambio) y
depresin (prdida;, de !o familiar). Esto se puede deber a la
incapacidad cuando el reto sobrepasa las aptitudes
percibidas. Corno resultado, la actitud de defensa se puede
producir::. causa de !a funcin y del territorio del trabajo
Etapa 3: Renuncia
Dejar de lado el pasado y llegar al 4uturo puede requerir la
oportunidad de experimentar con la r'Jeva orctca mientras
_ ':'.' :,:--_s~,:-:::; a !a qe;1g1;2 Jr:'".'.ti'.'a '.' se s'.:S'.!tuye ;aor ~ nue1a
Etapa 4: Adaptacin
Se necesita mucha energa para probar la nueva prctica,
evaluarla y modif!Carta. En ocasiones pueden surgir
sentmientos de frustracin y enfado cuando os sstemas no
se encuentran operaiivos o presentan falls, y no funcionan
como debieran en el nlvei previo a! cambio. Sin embargo, la
autoestima se incrementa con el compromiso con_ la nueva
prctica y la experiencia de adaptacin
Etapa 5: Interiorizacin
La nueva prctica y las nuevas relaciones se prueban. se
evalan y se aceptan. La confianza en la prctica
incrementa el nivel de rendimiento
Carnal! indica que la progresin entre las etapas nunca es
clara, previsibla ni paulatina. Se puede quedar bloqueado en
una etapa y no avanzar.
 250 "TCNICAS
ejemplo, anticiparse a lm cambio probable gracias
al conocirniento de los procedimientos de creacin
de normas (v. pg. 217) actual, tnediante reLm..io-
nes de e1npleados y supervisin para analizar el
cambio potencial y sus in1plicaciones prcticas. Fi-
naltnente, tener una actihtd de bsqt:eda continua
de la calidad facilita la flexibilidad y apertura al
cambio.
Oportunidad para experimentar. Es ms fcil '
aceptar los cambios si existe la oporhtnidad de ex-
ped.,_'11.enrn:t o probar elementos del cambio propues-
to, Esto ofrece la posibi1idad de ensayar, evaluar y
modificar, adems de crear confianza y domiilio de
la nueVa prctica.
Soporte. A lo largo de todo el proceso se requie-
re soporte de distin.tas forn1as: soporte profesional
n1edianle anlisis, ri:co111endaciones y posibilidad
de garantas; soporte de recursos en tiempo de los
empleados, eG1uipos y materiales; soporte de super~
visin, y soporte de equipo.
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Conocimiento de uno mismo. Ser consciente
de las reacciones personales ante los cambios, a t.ra-
vs de la reflexin sobre experiencias anteriores de
cambio, puede ayudar a lils personas a prever posi-
bles .fuentes de tensin y, de este modo, poder in~
fluir en el proceso de planificacin. Se pueden iden-
tificar cuestiones par.1 analizarlas en las reuniones
de supervisin o equipo.
CONCLUSIN
Es conveniente concluir el captulo sobre el Contex-
to profesional con un apartado sobre la gestin del
can1bio. Dada la velocidad cada vez mavor de los
cambios, el terapeuta ocupacional del sigl; XXI nece-
sita estar alerta, equipado y ser proactivo a la hora
de asumir los nuevos retos de nuestro entorno pro-
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 CONTENIDOS DEL CAPTULO

lntroduccn 255

Fenomenologa, psicologa humanista y su influencia Perspectivas pscosociales

en !a prctica 256
Qu es la fenorrienologia? 256 de la prctica centrada
Qu es !a p_sicologia_humanista? _-256
Mas!ow: La jerarqua de las necesidades 257 en la persona
Rogers: E concepto de uno mismo y la terapia
centrada en !a persona 257
Mayor impacto del enfoque humanista 258
Hilary Johnson -
Enfoque humnis(a_ en 1~ prctica 2_59
E[ papel del enfermo 259
Rehabilitacin: Enfoque centrado en la persona 259
El enfoque de dos pistas 260
Limites en la prctica 261 INTRODUCCIN
Reconccimiflto_ de 1.~ diyersidad cultura! 262

Desarrollo de _fa frayectria vital 264 Este captulo tiene con10 fin ofrecer conocimientos
Infancia 265 bsicos de algunos de los principales marcos psko-
Adolescencia 266
Madurez 267
sociales y perspectivas que sustentan la prctica
P'.in'.er_a etapa_de la madurez 267 centrada en la persona, en el tratanento de lo.s per-
.Segunda etapa de la madurez 268 soruis con disfunciones fsicas. El captulo comien-
Tercera etapa de la mS:durez;- '269 za con una bsqueda de los orgenes de la psicolo-
Acontecimients de li vida y r8sp,UeSta ga humanista y la eno111enologa, con especial
-a! Cambio 270 atencin a las prestgiosas teoras de Abr.1ham
Nfaslow y Carl Rogers, y a continuacin se analiza
Conclusfn 272
brevemente la grm repercusin de estas ideas -en la
B!b!iografa 273. prestacin de servicio y el cambio de percepci.ones
con relacin a la discapacidad fsica. Despus de
.Otras leturas re.i:Orriendadas 274 esto se describen los beneficios y las llinitadones
del enfoque hun1ani.sta en el nu~rco dlico actual y
sus in1plicadones en la prctica a la hora de tratar
a personas de diferentes etnias y religiones. En un
apartado posterior se M1,lliza el desarrollo de las
personas a lo largo de la vida, desde la llancia y la
'-L~tc!>c.c.:,,:ia hc,.sta l el;,,_; ut,,l:uH,, ,c.-.;c,li.c~'.0 ,il-
gi.ui.a"S cte Ias diticl.1.ltadeS' -que Se n__Ct1enfrn-cor:
ms frecu~nda las personas con discapacidades. la
siguiente seccin se dedica a la nnturaleza del cam-
bio y la prdida, con descripcin de las formas en
que la gente se adapta frente a los grandes aconte-
cimientos. El captulo tennina con un breve resu-
men del trabajo de Elisabeth Kubler-Ross sobre la
muerte y la agona.

255
 256 PRINCIP!OS PARA LA PRCT!CA
FENOMENOLOGA, PSICOLOGA
HUMANISTA Y SU INFLUENCIA
EN LA PRCTICA
QU ES LA FENOMENOLOGA?
La fenomenologa es un enfoque dirigido a la com-
prensin del mundo en que vivimos. En los ltimos
aos ha llegado a impregnar casi todas las esferas del
pensan1iento htmcano, desde la filosoa hasta la fsi-
ca superior, pasando por la religin y las ciencias
sociales. En trn1inos filosficos, la fenomenologa
elimina la distincin entre existencia objetiva y subje-
tiva; la realidad supera a 1, experiencia individual (y
social) y se construye a partir de ella. En fas ciencii'ls
fsicas se reconoce cmo cada acto de observacin in-
fluye y modifica el material que se est investigando.
Nunca poderrms conocer la realidad ,ita! y crnno es,
sino como la percibirnos a travs de los sentidos, or-
denada por nuestras rnentes, condicionada por los
cambios polticos y culturales y descrita mediante el
lenguaje, La imparcialidad, que fue la marca distinti-
va de los historiadores, ha sido relegada al cubo de la
basura acadmico; los textos literarios se estn vi-
11iendo abajo, y las reclamaciones de la ciencia y la
psicologa mdica de algn tpo de "Verdad penua-
nen{-e y objetiva estn siendo sometidas a tm examen
cada vez ms intenso. Esto no quiere decir que ahora
se deban dejar de lado todos los enfoques objetivos;
los n1todos cuantitativos, especialn1ente necesarios
para la n1edicin de resultados, y los marcos cien t-
ficos tradicionales siguen teriiendo una importncia
vitl para el-terapeuta, Q,tS n6_S:-llro'cii:_,.., ;(,<DeriSar ae daba la.ii1terpret2.,:i6n del enton10 y los_ ac()n-.
simultneame11te en dos n1arcos ~uyos lrr.itesson
bastante difusos: fenomenolgico y biomcUco (Fin-
lay, 1999). 'Ahora es definitivamente el momento del
terapeuta multidimensional con una mente de dos o
inch.1so tres pistas (Finlay, 1999; Matti.ngly y Ple-
ming, 1994).
La convergencia (algunos hablaran de confusin)
de sujeto y objeto que se encuentra en el centro de la
fenomer.ologia ha llevado a los investigadores a po-
ner cada vez mayor nfasis en la in1portancia de los
mtodos Ctmlitc\tivos, que tratan de describir e in ter-
pretar el cornporta:iniento humano desde el punto de
vsta del individuo o de los grupos sobre l~s que se , esta actitlldJa tendencia achializadora. En termino-
est investigando. Este enfoque se ha incorporado a loga de Maslqw,.el nivel ms alto de consecucin es
la prctica clnica, y el terapeuta est realiza.ndci un' .-, la autoach1alizacin.
esfuerzo consciente para confirmar sus propias pre-
suposiciones y, a travs de tm acto meditado de en1-
pata, intentar conocer mejor la experiencia vital o la
historia del paciente. Es'probable que tu10 de los
resultados de esto sea nn conocimiento con1partido o
hstorfa terapeuta-paciente, que 'Combine el conoci-
1niento to1ico del terapeuta con la experiencia per-
sonal del pade.'lte. En el caso de una persona que
haya sufrido un traumatismo fsico incapacita..'1te,
implicara el examen de su imp2.cto desde ~l punto
de vista de la p0rsona discapacitad8, 1n(fiarite el
descubrimiento y el anlisis de su situacin personal,
y de lo que es importante y relevante para l. Si la
persona que est recibiendo hatanliento fuera de tu1a
cultura diferente, se debera evaluar la for~a de vida
y los problemas de esta persona desde la p'rspectiva
de sus propios valores, creencias y n1odelos cultura-
les. Queda claro que este tipo de enfoque se ntegra
bien en el nfasis que pone la .terapc1 ocupacional tra-
dicional e;:",. el tratarniento de lc1 Persona completa.
QU ES LA PSICOLOGA
HUMANISTA?
la psicologa humanista se puede describir cmno un
subconjunto de la fenomenologa. A principios de
los aos 60, cuando tm grupo de psiclogos america-
nos (incluidos Abraham l\1aslo_w y Carl Rogers) fun-
daron la Association of Humnistic Phychology, las
ideas fenomenolgkas estaban todava en el a"e),.
Constituyeron los antecedentes intelectuales o Zeif-
geist, la plataforma de lanzamiento de avances nue-
vos y apasionantes. La importancia de la fenomeno-
loga para Maslow y Rogers radicaba en e! valor
teci.1nientos de la vida fOT parte del individuo. Les
penniti abandonar los n1odelos deterministas del
pscoanlisis y el conductisn10 y el papel de semi-
1
dis del mdico o el terapeuta, para avanzar hacia
un n;,todelo 1ns humano, que sih1aba el punto de
con'i:ol y el curso del trilt<1miento en la persona.
Tanto los escritos de Maslov,..- (1970) crnno los de
Rogers (1967) muestran la personalidad humana
como innatamerite buena. Se consdera a la per-
sona como un ser valioso, 1notivado internamente
haciil'(el crecim.iento, la n1adurez y reaEzadn de
sus niCefidades y capacidades. Rogers denomina
F!g. 9. Jerarqua de necesidades de Maslow {adaptada de
PERSPECTIVAS PSICOSOCIALES DE LA PRCTICA CENTRADA EN LA PERSONA 257
Maslow: La jerarqua sus necesidades bsicas biolgicas y fisiolgicas pue-
de las necesidades de tener una autoestin1a 1nuy lirnitada, Sin embargo,
sera un error pensar en la jerarqua como en algo pa-
La figtll'a 9.1 muestra el modo en que Maslow agru- recido a una escalera, es decir, <<Si no subo al sig,lien-
pa las necesidades hun1anas en categoras o reas te peldao no podr avanzar ms, o alm peor, una
clave que, posteriormente, se organizan en ur.a jerar- serie de eslabones teraputicos que se deben nego-
qta. Afirma que se deben satisfacer las necesidades ciar e,.:. el orden correcto c01no parte det1 programa
de cada nivel sucesivo de la jerarqua, al menos par- de h'atamiento. Co1no veremos cuando considere-
ciaimente, antes de poder resolver adecuadamente mos la importancia de equilibrar las necesidades vi-
las del siguiente niveL Por ejemplo, alguien que se tales independientes con otras, a veces necesic!ldes
sienta L'1Seguro y desprotegido, sobre todo en la in- ms tU'gen.tes situadas en tm nivel superior de 1a es-
fancia, puede tener dificultades para dar y recibir cala, puede existir tu1a superposicin y un intercmn-
an1or; y una persona que no sea capaz de satisfacer bio considerable entre los diferentes niveles.
Los lmites entre lo que Maslow denornina nece-
sidades de dficit, formadas por los cuatro niveles
/~', errquicos inferiores, y las necesidades de desarro-
/
/' .. ',-... llo, que ocupan los hes niveles superiores, estn
f Necesidad de\~ rns claramente definidos. A'las personas que ten-
f. actualizacin \ gan dificultades para satisfacer las necesidades de
! de s mismo: \
{ Reaiizacin de \ dficit les quedar pc<::2. energa para dedicarla a la
satisfaccin de las necesidades de desarrollo. Es
L. .~~.~-~:e~:i~les ..\ \\
poco probable que un vagabundo que duenna de-
f Necesidades \
1, 1
estticas: bajo de tm puente y dependa de las limosnas para
' Simetrfa \ \... Necesidades conseguil' comida dedique sus perodos de inactivi-
~1:z: . . .\,\ \,
/-- Necesidades
existenciales
dad para descubril' la belleza del paisae urbano. A
aquellas personas que en sus prneros aos de vida
cognitivas: hayan sufrido abusos y abandono !es resultar ms
//
Conocimento difcil tener una base firme sobre la Cllal desarrollar
1.' Comprensin un sentiiniento fuerte, seguro y saludable de s rnis-
Exploracin \
.1 1nos. Pero incluso la distincin de P\'1aslo,v entre ne-
Ne:;;dad de autoest~~\ \ cesidades de dficit y de desarrollo, arn1que puede
Logos 1
ser til, no se debe tomar al pie de la letra. Todos co-
/ Caoacdad
Reconoc1~iento
11 \ nocentos o he1nos ledo casos en los que algunas
1 personas han conseguido gt?.ndes cosas en conba
Ni.icesldad'(ia'mr __ -(\'_' -~ d &.i"fc.iatieS apafehtrnenre "Jsalvables: Existn
- yiertetli:iia:
Familia
Amistad \
. ;--\ . -
\ \
oportnnidades d~ crecimiento y dsarfOo, -inde-
pendienten>.ente de cn10 haya sido nuestra expe--
rienda vital. Siempre debernos ser cautos a la hora
Aceptacin social \ Necesidades
1 - ---.--- --\ \ por defecto de poner lrnites al espritu humano.
/
/
Necesidad de seguridad:
Abrigo
1 \
\
Rogers: 1:1 concepto de uno mismo
y la terapia centrada en la persona
1 Ause~~f1au~i:~ligro "' ...\
Necesidades biolgicas:
Halnbrn '\ \ Carl Rogers se dedic concretamente a cuestiones
relacionadas con el ;concepto de uno misrno, la_
Sed
Sexo
\\ autonon1a y la autodireccin. Cuando se trata di(
'-------~---.. - - ~ \J buscar las formas en que nos percibimos a noS_o-
tros mis1nos, Rogers hace una distinciri'entree1
yo ideal (la persona que nos gustara ser) y el yo
Maslow, 1970). real (quien realmente somos). Mientras mayorsea
 258 PR!NCIPIOS PARA LA PRCTICA
la congruencia entre los dos aspectos del yo, ms
probable ser que la persona sea estable emocio-
nalntente, n1s feliz y est nts satisfecha. Un I'l.iu
educado con apoyo positivo incodicional, es decir,
valorad.o por l nsrno, como un ser hurnano en
crecimiento, es nts probable que desarrolle nn
concepto congruente de s misnto; su percepcin de
lo_ que se espera de l y del tipo de persona qu~
quiere ser, coincidir generalmente con la percep-
cin de qun es, El nio criado con apoyo positivo
condicional, valorado por su co1nportamiento,
ideas y sentimientos buenos y correctos,;, es
n~s probable que distorsione su percepcin del
yo, al estar formado su yo ideal por una se1ie de
,idebera nposibles de conseguir. Este ro ten-
dr dificultades para convertirse en un adulto ma-
dLLro, autorreali.zado.
Sin embargo, Rogers nLutca aplic sus.teoras a
las personas de un modo que pudiera lintar supo-
tencial. Crea que los .seres hun1a.nos tenan la capa-
cidad de reflexionar sobre la vida y realizar cainbios
positivos. Con relacir, a la. prctica clnica, n1ante-
PiJ que cada :L.'l.dividuo es la persona nts cualifica-
da para decidir la direccin en la que desea que ten-
ga lugar el crecimiento (es decir, el caIPino hacia la
autorrealizacin).
Se debera tener en cuenta que, co1no psicotera-
peuta, Rogers desarroll sus ideas en el contexto de
la salud mental. El ncleo de su pensarrento era la
nocin de psicoterapia "centrada en 1a persona,
dentro de la cual consideraba la relacin paciente/
terapeuta como u.rta sociedad, en la cual el terapeu-
ta ada como caja de resonancia del paciente y le
ayuda a resolver sus problen1as y a to1nar sUs pro-
,-ph1.~.ds":;_siones sobre el fulurc._
'.::.:.g;:;.., ~..,ge.::.,(,;;-'<'!-''"';.::.. y ,;;: ~a . . ~<le -'>UH a..ut-
bos especialistas en sus propios derechos y adems
ambos tienen tm conocimiento especializado. La re-
lacin teraputica perntite compartir o intercambiar
dicho conocimiento de adulto a adulto, sin que el
paciente e..~perimente ninguna prdida de categora
o autonona. Ofrecer apoyo positivo incondicional
depende del terapeuta. Esto no sign..ifie:1. que deba
aprobar personalrnente cuak1uier tipo de comporta-
miento. En su lugar, debe abstenerse de realizar cr-
ticas negativas o destructivas, y obtener y afirmar
todo el desarrollo positivo que sea posible. De este
modo, reforzar la autoestima del individuo .y,
ste podr analizar sus problemas y las opcion~S
que se le ofrecen sin miedo a ser juzgado)>.
Mayor impacto del enfoque humanista
Nlient.ras los principios fenmnenolgicos se implan-
taba...-1 y comenzaban a ;tener ms influencia en la
prestacin de servicio, ernpeza;on a encontrar resis-
tencia y a cuestionarse. Una crtica muy frecuente
era que los mtodos de investigacin cualitativa a
los que daban lugar no perntlan realizar una clara
medicin de los resultados. Esto- era importante
porque podfa. influir en los progi:illnas di; f.i:..ancia-
cin y an1enazar la existencia continuad'a'ae los ser-
vicios. Se ha sefialado que la propia historia de 1-t te-
rapia ocupacional demuestra la incapacidad de
medir el impacto de las intervenciones (v. cap. 2),
lma tendencia que ha influ.do negativ<!mente en la
situacin de la profesin, en contraste con discipli-
nas con Lma base ms cientfica como la medicina
(Creek, 1997). Como respuesta, en los lllti.J;nos aos
se ha intentado encontrar descriptores ms fiables
para la investigacin cualitativa, mienl'ras se lleva
adelante la id.ea de c_iue la prctica basada en evi~
dencias no slo debe i.ri.duir anlisis cualitativos,
sin.o que adems se les debe dar igual importancia
que a aquellos que se basan en evaluaciones estan-
darizadas y puntuaciones numricas, En la actuali-
dad numerosos documentos de investigacin y ar-
tculos periodsticos emplean ambos mtodos.
En otros aspectos, la fon01nenologa tambin ha
tenido 1.m efecto positivo y saludable en la prestacin
de servicio y ha brindado nuevas posibilidades. El
enloque en el punto de vista de la persona llt!v a po-
ner mucho rrn..s nfasis en la calidad e ina-ement la
presin sobre los prestatarios de servicio para que
consultaran con los usuarios rt!ales y potenciales. Los
_.gr-."-p:.,.,: ,~,.:;;f:,::d::c.:_ '-1'---~ hab5;;;,. _:--2:::d.i::lo la ccn.fL1.;:c2a
}'<hd. efeuU.er ~Llb _,Jv,:,:<.lune::, po::r&onales, comenza-
ron a hacerlo, rechazando las definiciones, considera-
das como linUtadas y degradantes, que les haban
impuesto los polticos, los profesionales y otras auto--
ri~}ades. Entre los ejernptos de estos avar1ces se en-
dtentran e.l lndependent Llvi.n.g Nloven1ent radical
b.Uciado por las propias personas con discapacidades
fsicas y la aparicin del t'v[odelo social de discapaci-
dad (v. cuadro 9.1), que pota el nfasis en las barre-
ras medioantbientales que, seg{u1 ellos sostenan,
erah nu.s incapacitan.tes que su propia minusvala.
Tainb~n podran1os llan1ar la atencin sobre los dis-
tintos ~pos de presin desde los cuales las connmi~
dades perhne~entes a minoras tnicas reclamaban
.. servicios apropiados culturalmente y formacin de
PERSPECTIVAS PSICOSOCIALES DE LA PRCTICA CENTRADA EN LA PERSONA
Cuadro 9.1 Modelo social de discapacidad (de
Craddock, 1996; Fnkelstein, 1993; Oliver, 1999)
El Modelo social de discapacidad se desarroll a partir de
The Fundamental Principies of Oisabilily, Union of the
Physically !mpaired Against Segregaticn (1976), y afirma
to siguiente:
Minusvaia se refiere ai problema mdico o de salud.
La discapacidad se impone sobre la minusvala.
Ef tnnlno personas con discapacidades implica que
las iricapacidades Son incapacitantes de por s.
E! trmino ;,personas discapacitadas implica que !as
personas estn discapacitadas por 9tros factores, por
ejemplo, barreras medioambientales. sociopolt1cas y
econmicas, o par actitudes negativas dentro de las
organizaciones y de la sociedad en general que
impiden ta igualdad de oportunidades.
Una vez c;ue se elimina la barrera, por ejemplo,
mediante al suministro de ayudas audiUvas, gafas,
acceso e instalaciones apropiadas y actitudes
positivas, la persona deja de estar discapacitada,
m.,nque sigue teniendo una minusvala.
Existe una diferencia entre est2..r discapacitado y no
discapacitado. El trmino Rsano" es inaceptable e
implica superioridad biolgica.
El modelo de rehabilitacin pone la responsabilidad del
cambio fundamentalmente en el In.dividuo.
El modelo mdico afirma su autoridad y aleja ei punto
de controi de la persona discapacitada.
La resnonsabilidad del cambio se encuentra en toda ta
socied.ad y se necesitan teyas para superar los
desequiHbrios en los derechos civiles para_las
personas discapacitadas.
Las personas discapacitadas no necesitan . ,
necesariamente asesorfa profesional, aunque
neceslan ser escuchados y odos, como todos los
dems. las respuestas emocionales a los
acontecimientos de !a vida son normales_
los profe:::lOnales sanitarios sobre autoexamen y ilife-
renci.a" cu.lLurales. fullizaremos illgut1us J" cs~v6 le--
rn"asen fos sigui"enhos apartados: ' de a enferiedad, y hCerl tef"ei'lo 'ncuenta a
ENFOQUE HUMANISTA
EN LA PRCTICA
Los terapeutas ocupacionales trabajan en distintos
entornos soda.les e institucionales de todos los sec-
tores (reglan,entaiio, voluntario, privado y benefi-
cencia). Tratan con,.personas con diferentes trayec-
torias vitules y de ob:as culturas, personas que, en
distintas etapas de su vida, estn exper.i.tnentando
una gran diversidad de minusvalas y dificultades
personales y sociales. Algnos, awtque. .o todos,
habrn experimentado un perodo de tratanUento
para enfennos graves en el hospital,
259
El papel del enfermo
Cuat1Llo una persona ingresa por primera vez en el
hospital, es posible que pierda un derto grado de
autonorra. Si. se trata de cuta en1ergencia o de una
enfennedad seriai11ente incapadtante que implique
trata.tniento para enfermos de gravedad, es proba-
ble que se deban .tomar decisiones en su noinbre.
Esto no quiere decir que se deje de lado su yo))
adulto_. Sin en1-rgo, en la prctica esto oetuTe con
frec:encia.: En realidad, lo que speran aqullos que
le estn tratando puede ser que se adapte rpida-
rr,ente a su papel de enfern10, que acepte las nor-
mas del hospital y hag,1 todo lo que se le pida sin te-
ner en cuenta sus preferencias o costu1nbres. El
"paciente,, no suele cuestiona.restas expectativas y
si lo hace pod.rfa ser etiquetado de dificil. Pero es
slo en la faSe aguda de la 1e1ern1edad cu,:u1do se
debe esperar que la persona acepte el papel de en
fenno y, por tanto, se debera considerar un pe-
rodo funitado en e! tiempo. Una vez que haya su-
perado la crisis mdica _y se vaya recuperando,
sera deseable que b persona vol viera a asumir sus
responsabilidadi:s.
Rehabilitacin: Enfoque centrado
en la persona
En esta etapa, cuando conUenza el pcrfodp de re-
habilitacin y adaptacin a la minusvala residual,
es cuando le correspond~ actuar al terapeuta ocu-
pacional, ya que es quien trata y apoya al paciente
a lo largo de la fase de recuperacin de su _lesin o
discapacidad. Su objetivo ser restablecer la auto-
no::lta q_~:12 ::2J:d.i0 L:. r::,:.0~ ..~. S.:<-~::::,tc l~ fa:;;o . .:.5uda
_ la pernona .co1npleta, no Slo su minusv_,J.a (v. cua-
. dro 9.2).
.J,,
La terpia ocupado11al centrada en el paciente es una"
asociacin errtre el paciente y e1 terapeut.1 que ofrece la
posibilfod al paciente de participar en el desa1Tol10
fw1cional y realizar sus fwu::iones en diferentes entornos,
El paciente participa activamente en la negociacin de los
obfetivos a los que se va a dar pri.o~idad y se encuentra
en el ceniro de la valoracin, la intervencifl y la
evaluacin.
A lo largo de todo el proceso, el ternpeuta escucha y
respeta los valores del paciente, adapta l.as intervenciones
para satisfacer sus necesidades y lt! pernte tomar
decisiones informadas.
(Sumsion, 200ll, pg. 308; cursiva del autor)
 260 PINCIPIOS PARA LA PRCTICA
~dro 9.2 Buenas prcticas de las tendencias
humanistas
lntentar establecer empata con !a situacin de :a persona
Ser receptivo y mostrar Inters por :a historia
Escuchar la descripciri de !a minusvala y !o que
significa desde su punta de vista
Intentar facililar la bsqueda de distintas oociones
Intentar facilitar soluc!o.nes que la persona haya
identificado para s misma, si stas son realistas y
existen recursos para conseguirlas
Ser honesto a la hora de ofrecer informacin apropiada
que permita a !a persona tomar decisiones importantes
Negociar y acordar el plan p_ara !a intervencin
Tener en cuenta las necesidades y las opiniones de ios
miembros de fa familia imo!icados
Mnttingl)' y Fleming (1994) describen el enfoque
centrado en la persona como una cuestin de m;ti-
vacin de(individuo, de n1odo que las actividades
tengan significado, y como el conodnento de las
inquietudes y los valores con una profundidad sufi-
ciente que pennita asegurar su compromiso. Afir-
maban que independientemente de los conoci-
mientos tcnicos o la orientacin terica del
terapeuta, para que la cooperacin sea eficaz es ne-
cesario tratar la discapacidad como algo ms que
una cuestin bimndica, que se puede separar de la
experiencia del paciente. En el cuadro 9.3 se inclu-
yen sih1aciones en las que el enfoque centrado en la
persona ha tenido buenos resultados.
El enfoque de dos pistas
En algunas circunstancias, por ejemplo cumdo se
trata con lesiones ffscas que requieren un tratamien-
tO con i:o1c2is espetiales,_ iiOS Pc,e_ffios pteg11ritir si lanzo ct:e )L.'leas n1s prciduc':ivas.
sera ms realista centrarse exciusivan1e!1te en ls as-
pectos objetivos del tratantlento. Sin e1nbargo, el
ptu1to en cuestin no es la validez del pri..nci.pio
fenomenolgico, sino el grado de rigidez con el
que se aplica. Como hen1os visto, Mattingly y Fle-
ming (1994) defendan la falta de lmites definidos
entre el marco fen.o!nenolgico y el biomdico, atm-
que reconocan que en algunas situaciones clnicas
o en determinadas- etapas de una intervencin en
curso predominab3 el enfoque bion1dico. En los
casos prctiCDs del cuadro 9.4 se 1ntiestra el enfoque
biomdico en accin. Sin embargo, se debe obsen'cir
que, incluso aqu, est presente de alg(m modo l- , les a logirgo del camino. Adems se relaciona con
contexto vital de la persona en la mente del terapetl-
ta, que le permitir compartir sus ideas sobre el tra- , .nes y con q.uien compartir informacin. De este
Una mujer de ms de 50 aos tiene artritis reumatoide.
Dado que el terapeuta dedica tiempo a f',ab!ar con el!a y a
escuchar.-se entera de que esta mujer est preocupada
por su apariencia, su maquillaje y su :lelo, y su capacidad
de recibir en casa y salir a cenar de nuevo con su marido
y sus amigos. Sus hijos y nietos son muy importantes
para ella y no quiere que ellos se sientan maf por verla er.
la cama o en una silla de ruedas. Una vez que cor.oce la
. perspectiva de esta mujer, el terapeuta es cpaz de'
sugerir formas de trabajar para mantener 1aenf!f, con
1 periodos de descanse, formas de trasladarse y sentarse
en el S(ll, y estiramientos de los brazos para poder coger
a sus nietos. De este modc_pueden trabaar de un modo
coope_raiivo y optimista
Un artista se preocupa mucho por su trat}ajo y est
muy motivado para realizar ejercicios de fortalcimiento
despus de sufrir una lesin en la mano. E1 modelado r.o
slo le ayuda a cumplir los objetivos biomdicos
establecidos para mejorar el alcance y la fuerza de los
mo.vimientos, sino que adems le permite satisfacer sus
intereses. - de s mismos y a lo que podrn hacer con su vida. Por
John es Un joven yugoslavo que lleva viviendo en
lngiaterra desde los diez afies. Ahora se encuentra en !as
ltimas etapas del SIDA y est llegando al final de su
vida. Para John es importante dejar sus astmtcs
personales Yfinancieros en orden. Aunque se encuentra
apartado d su familia d8 origen. tiene una "familia
propia lormada_por ce.he de sus mjores amigos, Ej
terapeuta tiere en cuenta no slo sus necesidades
personales y fsicas en un entorno limitado pero
entraable, sino tambin su contexto sociocultural,
econmico, legal y po!ftic-larniliar. con el fin de 1 condicin.
contemplar su caso de un medo holstico. Al enfrentarse a I[
una situacin muy compleja piensa que es rtecesario
exam!n3r s:.1s an!eoedcnt2s culturales propios para s e r j
consciente de sus posibles prejuicios personales.
------
tamiento con el paciente o redirigir la terapia a lo
En.los dos primeros. ejernIJlo"'-, una lectura del
texto original de Nfattingly y Fleming deja claro que
el terapeuta est trabajando con tm m_..-mo de in-
formacin sobre la persona. Dado que ambos horn-
b~~s tienen tu1 gran deseo de recu_perar totalmente
s i'lctividad fisica, no necesitan ninguna actividad tras tanto, contina con su trabajo. Su explicacin
sigDificativa aden1s de la que estn llevando a
cabo. El tratamiento bio1ndico nunple el requisito
de ofrecer una actividad relevante para la vida y la
experiencia de fa persona. Sin e1nbargo, en ainbos
ca.if~J el terapeuta tambin est respondiendo a lo
que Va)::onociendo sobre los antecedentes persona-
biorncUco no deja de tener liesgos. Mattingly y Fle--
l como uri-adulto con derecho a recibir explicacio-
PERSPECTlVAS PS/COSOCIALES DE LA PRCTICA CENTRADA EN LA PERSONA
Un terapeuta ocupacional est trabajando con un hombre
que presenta una lesin en la mdula espinal y le est
enseando a usar una mquina para ejercitar el de!toide,
con el fn de facilltar el ejercicio activo de su brazo izquierdo.
Comparte su informacin con l para que pueda valorar el
posible uso de la mquina para fortalecer su cuerpo.
Un terapeuta de la mano est utilizando un
gonimetro para medir el rango de movimiento de ia
mano iesionada de un hombre. Da.do que el tratamiento
es a veces doloroso y aburrido, le explica que las
mediciones se realizan en parte para sus registros y
tambin para permitirle ver su propia mejora. A lo largo
del tra'amiento, conversa en varias ocasiones con el
hombre sobre el efecto de la lesin en su situacin vital
pero, aunque esto permite una mejor interaccirr, no
repercuie de otra forma en el tratamiento.
En los dos casos anteriores se trata de hombres de
clase trabajadra de veinHtantos afies. Recunerar la
fuerza tiene significado para ellos en cuanto a la imagen
ello estn muy motivados.
Una terapeuta est traiando a un hombre despus de
sufrir su segundo ictus. Expresa sus problemas en trminos
reHgiosos y existenciales: "Deseara que DiOs hiciera un
milagro. No puedo utilizar mi brazo corno deberla". ste es
el lenguae de la desesi;eracin. Su respuesta consiste en
voiver a fc,r_mular el problema en trminos biomdfcos. Ella
elogia lo$ _esfuerzos realizados hasta ese momento y le
explica qu.e los problemas estn asociados a la inmoviiidad
de su !ado izquierdo. Por el!o est dirigiendo su forma de
pensar de forma que puedan trabajar juntos con ns
modo, atmque realiza tma intervencin claramente
mdica, ofrece confiar.za y genera respeto mutuo. El
enfoque interactivo incrementa el compronso y
permite obtener mejores resultados.
En-e.i: t"ercer ejtitplo,. e fera_pet ignora E'l S1);ru-
ficado literal de la exclan,acin del hon1bre y se diri-
ge a su significado oculto, es decir, su sentimiento
de desesperacin. No hay ni..'1.guna indicacin de
que conozca su historim, del hombre, y su relacin
con l en este nivel es bsicamente inhiitiva. Mien-
le estimula y tranquiliza, y le permite comunicar
sus ideas y sentimientos de conformidad con la di-
reccin del tratamii,cnto. El enfoque biomdico pro~
porciona la visin ms opH1nista.
Atmque en los tres ejemplos parece pn1dente y rea~
lista centrarse en la lesin, un enfoque estrictan1ente
ming (1994) proporcionan un caso prctico (v. cua-
dro 9.5) de Doris, una mujer casada de 38 aos, cuya
261
-------------
tratamiento ~1:1=;[~!f
dijo que habla sufrido la
reparar el tendn; lj~l\~}~;~j]~:~':1: EI
ir.cluye una frula de
gordo en el dorso de din!Tiica
intermiten to Kleinert. A pesar de la asistencia continuada a
la terapia y el aparente cumpimiento, se estaba
produciendo un empeoramiento del estado funciona!. Sa
realiz un dagnstico final de distrofia simptica_ refleja.
Al p"rincipio se pens que el problema de Drnis era una
lesin ffsica que requerfa tcnicas de tratamlentc sencilas..
Sin embargo, como el tratamiento progresaba con una
mejora muy limitada, el terapeuta comenz a adoptar e!
enfoque fenomenolgico y descubri que aparentemente el
marido de Doris abusaba de las droga_s y que la lesi.n se
produjo mien1ras Doris se resis_ta a un ataque con un
cuchillo, Mientras el cirujano y el terapeuta seguan luchando.
con la faita de movilidad en la-manb de Doris, y trataban de_
ay_udar a resolver algur,as de las cuesti_ones_ subyacentes.
pensaban que si hubieran realizado una historia nidic
detallada anteriormente, tanto el funcionamiento de la mar.o
como el tratamiento habrfar. ~:;;o diferentes. Tal como heba .
sido,-haciendo demasiado poco y demasiado tarde, no iue
posible conseguir la meor curac:n. Si hubieran concido la
verdadera causa de la lesin desde el principio, se habra
obtenido una tnejora ms satis/acto ria para recuperar el
funcionamiento de la mano. Aunque el conocimiento y las
1 habilidades biomdicas del terapeuta fueron fundamentales,
~~ bastaron por s solos.
disfuncin fsica podra haberse tratado de-forma di-
ferente, con tL'1a mejor re<...peracinftsiert si _se hubie-
ra tenido ms informacin sobre sus antecedentes.
Lmites en la prctica
Con frecuencia la gran carga de hT1.bajo y la/f)resin
.1ara fanhtiiri \ta rpid.?- y se@_u-E! -a.el hc:~pi!~!J~~cei\
llnposibl.e llegar a ronocer los deseos, fas prCfcrend;is
y las idea? de las personas adecuadamente. En mu-
chas clnicas, los terapeutas ocupacionales <:se pue-
den encontrar dedicndose a actividades personales
con el fin de cumplir los objetivos de equipo o res-
ponder a las limitaciones del servicio, en lugar de rea-
lizar otras actividades relacionadas con el paciente1,
(Lane, 2000). A veces los programas de atencin tie-
nen limitaciones de tiempo con el fin de ser rentables
y demostrar eficacia operativa. En estas circunstan-
cias se tiende a re<1lizar tratamientos prescriptivos y a
garantizar, por ejemplo, que se ha identificado y su-
ministrado el equipo de asistencia, en lugar de anali-
zar y buscar opciones, aunqt1e despus el equipo no
se utilice porque no hayamos escuchado a la persa-
 262 PR!NC!P!OS PARA LA PRCTICA
na que fuera a ut:ilizado)) (Abbot, 1999), Nuestras ex-
presiones de la llamada empata>) pueden ser algo
rns que una for.rna de halago, un n1odo de tratar a la
persona y de conseguir su conformidad y su acuerdo.
Y no es posible que a veces apliquemos la nocin de
independencia de un modo dogn1tico e irreflexivo,
corno la capacidad de realizar actividades de la vida
diaria, suponiendo que dicha actividad ser capaz:.de
satisfacer las necesidades de orden inferior de la per-.
sona y le perrnitir con1enzar a reorganizar de nuevo'
su propia jerarqta? N1guna prctica de actividades
de la vi.da diaria s inapropiada; en realidad, ser ca-
pJ..Z de prestar atencin a las necesidades personales
es muy probable que incre1nente la autoeslliTta. Por
ello, el objelivo es preguntar en qu n101nento se de-
bera reallzar un juicio, y por parte de quin, con rela-
cin al ctunplinliento de un progran1a centrado en la
satisfaccin de necesidades de dficit bsicas y que
excluya la satisfaccin de necesidades de dciillTollo.
Aunque reconocen1os que existen obstculos para
una buena prctic1 en los setvicios, y que a veces
pueden conducir a la frustracin y el rechazo, no
sieu1pre son insuperables. Lanc (2000) sei.ala que
cuando los esquemas de alta del hospital al domicilio
est5.n bien planificados y son eficaces, ofrecen U.'1a
formJ. de atencin ms centrada en la personzt, con
n1ayores oporb. ;.nidades de rehabilitacin que los ser-
vicios prestados en el hospital. Como hemos visto
anteriom1ente1 con una empata y un c!nprorniso
reales es posible .desarrollar y rnantener la estabili-
dad emocional de la persona, incluso con la lirrta=- -
cin que suponen las intervenciones con lU1 tiempo
lirnitado y una orientacin'n1dca. tvfuch~ de lns li-
mitaciones .irnpuest:a.s por los servidos se pueden su-
perar con. c:-eat-ivid:J, n<1gina::i~~ prctica y fa in-
te..n.__:r, y t:l Uebe0 U.le \,.<11i>iur j_ac, cu:;,dc,, -
Si deseamos adoptar un enfoque verdaderamen-
te centrado en la persona, necesitaren1os reevaluar
constantemente .nuestras prcticas. La alternativa es
que nos convirtamos en parte del problema. La
satisfaccin continuada de necesidades de la jerar-
qua de la persona no slo est amenazada por el
npacto de la minusvala, sino tainbin por la acti-
tud que tengan1os como profesionales. En realidad,
es posible que ahora debamos pensar en tm enfoque
de la terapia dirigid.o a la persona en lugar de centra-
da en la persona. De este modo la balanza se equili-
brar a favor del individuo, qui.en de este rri9do
ser ms dueo de sus objetivos definidos y moStra:-
r un1nayor co1npromiso para coriseguirios.
RECONOCIMIENTO DE LA
DIVERSIDAD CULTURAL
El Infornte de Stephen'Lawrence Inquiry {MacPher-
son, 1999) mostraba que et, racisn10 institucional,
de.fin.ido con10 la incapacidad colectiva de una or-
ga.n.i.zadn para prestar un servicio apropiado y
profesional a las personas a causa de su color, cultu-
ra u origen tnico, estaba proft.111.dan1ente imbuido
en el Servicio de policfa metrop_9_JJ._t.1r1;?, _El irorme
conclufo con lo siguiente: Depende deCada insti.ht-
cin examin.ar sus polticas y el resultado de las
nsinas y de sus prcticas para evitar la discrirnina-
cin de cu.:i.!quier grupo de nuestra comwd,td.
1:mta influencia ha tenido este mfm:me que, desde
su publicacin, ningm organismo p_blico ni profe-
sin ha podido ignorar sus resultados o considerarse
libre de sospecha de prejuicios sociales y culturales.
Sin embargo, el progreso para resolver estas cuestio-
nes ha sido lento, algo que no sorprende porque im-
plica un gran cainbio cultural. Como sie1npre, existen
claras diferencias entre la filosofa y la pr~.ctica.
Nuestra profesin es una excepcin? El Code of Et-
les and Professional Conduct for Occupational The--
rapists {Coliege of Occupational TI1erapsts, 2000) nos
exige <iser sensible a fa diversidad culti..tral y al estilo
de vi.da y prestar servidos que lo reflejen y valoren
[sic], aunque los eshtdios han revelado que los <{tera-
peutas ocupacionales ven con fretuencia la relacin
clnica desde su propia perspectiva cultural, social
, -y ecOnmica {Howarth y Jones, 1999).
Un ejemplo de racismo institucional dentro de la
corriente principal de los servicios sodosanitarios
puede ser la falta de intrpretes de idiomas. Es nece-
s:i.:i;:. ;;::c:1rrir a r1.i.:'sos y cou Er,x:utll'::i.::. 2.. ,::n~;l;;;;.,;.:J:::: .::::
ia i.u11pieza p;,ra rraducir cuando se esrill1 trawn:o
asuntos graves relacionados con la salud. Esto no slo
es desconcertante para el nirto, si.no tambin tma clara
violacin de la coridertcialidad., y todava parece que
.,nadie se ha dado cuenta (Parekh,2000).
El trmino utilizado por los socilogos para des-
'Cfibir !a tendencia a conte111plar a otros gi.upos tni-
cos desde el pt111.to de vista de nuestra propia cultura
es etnocentristno,). En el Reino Unido el etnocentris-
mo tiene rnces muy profundas que se remontan has-
-li.)1ace doscientos o trescientos aos, al comienzo del
Impido Britnico. En el colegio, hasta hace poco, se
ense~ba historia a los alumnos desde el punto de
vista de.ios. <(intereses britnicos, nunca desde la
perspectiva de las personas cuyas tierras fueron con-
PERSPECTIVAS PS1COSOCIALES DE LA-PRCTICA CENTRADA EN LA PERSONA 263''
quistadas. Es una forma de pensar que ha dejado de
ser aceptable en una. sociedad culturalmente plural y
1nulti.rracial, aunque se sigue utilizando, a veces de
fonna inconsciente, en la prctica profesio_nal cotidia-
na. El etnocentris1no es el trmino opuesto a la en1pa-
ta, que se puede definir como el intento de recibir y
aceptar las ideas y los sentimientos de una persona
como si fueran propios (aunqne sin perder la identi-
dad personal). Como tal, queda fuera del proyecto
fenomenolgico. , da, porque esperan que otros miembros de la fan'Ulia
La e1npata es la clave de la competenciaculhtraL
Simpiemente no es posible conocer todas las nor-
nias, actitudes, costumbres y creencias de todos los
grupos minoritarios de nuestra sociedad, aunque el
conocimiento de algunas de las principales diferen-
cias podra servir de ayuda. Es posible tener curiosidtrd
sobre otras culturas, apreciar otras fon.nas de ver y ha-
cer, comprender las presiones y los cambios que influ-
yen en las comunidades tnicas minoritarias y domi-.
nar la forrna de formular preguntas y seleccionar
actvidades. Slo cuando hayamos adquirido estas
habilidades podren1os empezar a prestar una aten-
cin individualizada culturalmente apropiada. Las
L."l.tervenciones que tienen en cuenta la experiencia
cultural de la persona generclmente son ms signi-
ficativas, relevantes e intrnsecamente motivadoras,
y por tanto, con maycir valor teraputico)> (Dillard y
cols., 1992, citado en Fai.r y Ban1itt, 1999). Fa.ir y Bar-
nitt van ms all. En un artculo con lm ttulo tan lla-
mativo como l-Iaceruna taza de t como parte deun
servicio con sensibilidad cultural)), afirman:
Si los terapeutas no tienen en cuenta la cultura, esto puede
tener lU1. efecto considerable en la adecuacin y los
resultados de la intervencin. Et paciente ubt:i.ene pocos
bt::aekiu~ J'" :.C.;entar hacer LU1c1 icu;a. d :.?: o reolizar
cadquier ..;tra activh.isld .u.,u0rnU tneU!<1rn2 ,il auopdn de- ,~ 1 ""iVi'su1mtS
un mtodo que teng poco signifi.cado para L La actividad
dejari de tener un objetivo para el individuo y no ser
teraputica, al convertir la intervencin en pote..'l.tialnumie
infructuosa. Los terapeutas deben estar dispuestos a
adaptar la prctica a las necesidades de los individuos,
cualqLera que sea su contexto cultural de origen.
(Fair y Bamitt, 1999, pg. 204)
Hacer t es trn ejepplo menor de una actividad dia-
ria que debe tener en cuenta el terapeuta que aspire a
ser competente culturalmente. No es difcil enconhar
otros ejemplos con consecuencias prcticas si.mi.lares.
Los jLtdos ortodoxos utilizan dos recipientes para s-
parar los productos lcteos y la carne, un factor que
puede ir1fluir en la informacin que se suministra a la
cocina. Si la costun1bre es comer con los dedos, la cu-
bertera adaptada puede resultar irrelevante. Los ri-
tos religiosos pueden excluir las visitas dmniciliarias
a detenninadas horas o en das concretos. Un estudio
reciente sobre las necesidades de atencin de los an-
cianos hindlles sugiere que muchas personas de este
grupo pueden no valorar la independencia en el sen-
tido que tiene en la terapia ocupacional, de ser capaz
de lavarse, vestirse y realizar otras ft.mcicnes sin ayu-
les <1yuden (Gibbs y Barnitt, 1999). En el cuadro 9.6,
extrado de lvleghani-Wise (1996), se indyen ejem-
plos de diferentes co1nportamientos culturales y reli-
giosos que infiuyen en la intervencin de la terapia
ocupadonaL Hay que tener en cuenta que estos
ejemplos se refieren a rni.embros ortodoxos o devotos
Cuadro 9.6 Comportamientos cu!turales
(de Meghani-Wise, 1996)
Sijs (Punjabi)
No se cortan el peto ni se afeitan (kehsa)
Usan turbante
Utilizar kachha (pantalones hasta los tobillos), que no
se quitan de una vez, sino que introducen una pierna
antes en el nueto par
Ufizan kangha (peine semicircular)
Llevan un krpin (daga)
Usan un kara (brazalete)
No se quitan estas cinco K
Otras costumbres sobre el cuidado persona: similares
a las de los musulmanes
Hndes
Costu,ni:,n;;as :.obre el cuidado personaJ similares a las
de los musulmanes
Las joyas tienen significado religioso y pueden indicar
el estado civil de las mujeres
Cuando las mujeres tienen la menstruacin ne cocinan
1 ni pueden entrar en las reas don?e se_encuentra
gente rez,fdo -
Se iavan !as manos y i boca antes de comr
Lavan los utensilios de cocina en agua corriente
Se lavan y se baan en agua corriente
Se lavan los genitales con la mano izquierda despus
de utilzar el aseo
Pueden utilizar joyas con significado religioso
Judos
No utilizan cuchiHas para afeitarse
Utilizan tirabuzones y llevan la cabeza cubierta
las mujeres llevan la cabeza cubierta en pUblico
Para las oraciones !os hombres llevan una pauelo de
oracin
los hombres usan ropa interior con flecos. que slo se
auitan para bariarse
Rezan antes y despus de las comidas
Se !avan las manos antes de las comidas
1 Utilizan dos recipientes o cuencos para separar los
productos lcteos de la carne
 264 PRINCIPIOS PARA-LA PRCT!CA
de cada religin. Existen amplias variaciones en la
prctica religiosa entre los individuos y los grupos de
cada religin, y debernos tener cuidado de no aplicar
las caractersticas de tma comtuUdad religiosa o cul-
tural a todos sus m.iembros.
Una de las formas ms generalizad.is de etnocen-
tdsmo, que puede rayar en el racismo, es la.presun-
cin estereotipada de que la gente pertenece a comu-
nidades homogneas e inalterables, que son de alg(m
modo inmtmes <1 !as presiones y los cambios que ir.~
fluyen en el resto de la sociedad. Con frecuencia se
supone que, por ejernplo, los asiticos tienen famili.as
muy numerosas que se ocupan de sus mayores y de
aquellos fmniliares con mi11usvalas. Pero esto ya no
se puede dar por sentado. Con el m1n1ento de oportu-
nidades de educacin para las nuevas generaciones,
la adopcin de actitudes occidentales para el desarro~
llo profesional y la rnodificacin de las expectativas
respecto al papel de los sexos, las familias asi2.ticas
pueden llegar a vivir distantes geogrficamente. Un
informe para la fundacin Joseph Rowntree sobre los
problemas a los que se enfrentan las familias de mi-
noras tnicas que se ocupan de un nio con una
rninusva1fa grave concluye del siguiente modo:
A pesar de los estereotipos que sugieren la existencia de
forn\lias, entre los grupos tnicos minorita1ios, con nna
gran capacirfad de aynd, hay pocas pruebns qi1e
corroboren e~til afirm<1cin ... las fomi!ias de indios y
negros africa1_1os/cari_befios indicaron q1.1e reciban poca
ayuda de su familia, con niveles de nyuda infeiiores a los
que se encontraron en el estudio reJizado con famiHas
blancas. Las madres de todos los grupos tnicos .
indicaron que reciban un nivel de ayuda inferior de sus
cor:1pateros al que marfes!aban las madres bl~ncas.
(Chi1!11'.;a y cnls.,_Fl<l9, Rc,f. 539 htn)
Un estudio realizado entre parejas casadas Hindu-
Gujerati. de la comunidad asitica en Leicester dio
como resultado que casi el 88% de las parejas inicia-
ban sus vidas en familias extendidas; en el momento
del estudio el 63% vivfa en familias nucleares (Good-
win y cols., 1997). No obstante, los prestatarios de ser-
vicios han utilizado la presuposicin de ia existencia
de 1u1a red ms amplia de atencin familiar de la que
se encuentra disponible en la comurd<1d blanca para
justific?-I el status quo y ahotTar costes, lo que ha su-
puesto una desventaja para muchos grupos tnicos
minoritarios (Patel, 1993).
La diversidad es una caracterstica que no esex-
dusiva de toda nuestra sociedad, s.ir10 tambin de las
~uadro 9.7 Directrices de las buenas prcticas--i
respetuosas con la diversidad cultural ; 1
No realice suposcions basadas en sus propios
valores y pautas cuitura!es
No piense, por lo que haya ledb ~obre olras culturas, aue
las pautas culurales se aplican a todos les individuos
Si tiene alguna duda, pregunte
Si el idioma constituye una barrera, pida ayuda a
pariartes adul\cs o solicite un i11trorete; respete !os
limites habituales de confidericiaiidad
Est preparado para hab!ar sobre la orga~_i.zacin
familiar y cmo les afecta !a minusvalia '
Est preparado para formular preguntas corno, por
ejemplo;
- Cmo hace esto normalmente? Mustreme cmo
lo hace.
- Esta cocina es similar a la suya?
- Necesita otros inr;redientes?
- Existe a!guna restriccin diettica que debera
conocer?
- Le parece bien esta hora para que !e visite?
Asegrnse de que la documentacin de evaluacin es
apropiada ct1ituraimente - por el contrario a la duda, que sembrar la semilla
comunidades que la conforman y de las experiencias
generacionales y de las estl"Uch1ras fomiliares de estas
comtmidades. Aunque es necesario contar con una
descripcin bsica de las similih1des y diferencias en-
tre diferentes grupos tnicos, debemos ser G1titos a la
hora de considerar cualquier formacin social o cul-
tural corno esttica o congelada en el tiernpo. De lo
contrario, terminarernos reforzando simplemente los
estereotipos culturales, sin tratar a l;i, persona comple-
ta ni a aquellas personas que con rns frecuencia son
las ms desfavorecidas (v. cuadro 9.7)
VITAL
Como hemos visto, el terapeuta que trabaja en tm
_.r.narco humanista considera a la persona como mu-
'. cho ms que una categotia de diagnstico; analiza
'Su minusvala en el contexto de toda su travectoria
vital. La teora de !a trayectoria vital dirige,nuesha
atencin al tipo de cuestiones contextuales que ne-
cesita tener en cuenta el terapeuta cuando prepara
s~_programa de tratamiento. Aunque no le servir
de a.:YUda en las intervenciones concretas, ya que
obvi'19ente sera un mbito demasiado amplio, le
puede ajud~r a identificar grandes reas de inquie-
tud en diferentes etapas de !u vida.
PERSPECTIVAS PS!COSOCIALES DE LA PRCTICA CENTRADA EN LA PERSONA
En este apartado, analizaremos la hayectoria vi-
tal con relacin a las tres etapas de infancia, adoles-
cencia y madurez.
INFANCIA
El recin nacido dependiente, criado por padres
educadores, aprende a-confiar. Crece con un senti-
miento de seguridad que le permitir ser cada vez
ms consciente de su propia individualidad. Se rela-
ciona con un circulo ms amplio, quizs en esta so-
ciedad, integrndose en un grupo de juegos antes de
inicia1 fo educacin forrr.a1. Es inevitable que sutjan
conflictOS cuando sobrepase los lmites de seguri-
dad, las normas de su hogar y sociales o simplen1cn-
te agote a sus padres. La crtica persistente de n1ano
dura o la represin de su experimentacin pueden
conducir a la rebelda 1nienhZls ELfirma su volunt<1d o
de la baja autoestima. El juego imaginativo t'S im-
portante para el desarrollo de habilidades. Cuando
el nio se arrastra a lo largo de nn tnel de juegos,
escala una estructura o bota una pelota, no slo de-
sarrolla habilidades motoras, sino tambin lingiisti-
cas y sociales, al esperar su turno o aprender a com-
partir. A mitad de la infancia comienza a desarrollar
la iniciativa, defiruda por Erikson (1980) como 1m
sentirniento empresaria[ verdaderamente libre)>,
controlada por tma conciencia en crecilniento, que
en esta etapa est basada en distinciones inte111as en-
tre correcto e incorrecto, definidas por personas L.'11-
portantes en su vida. Los adultos con autoridad de-
ben conseguir un equilibrio entre control legtin10,
proteccin y asuncin de riesgos.
Ettetaj:i~u1a "d__Upci~nal qu_ trabaj d)h __ hins
- coi1. disc.apacldZ!deS del.;e' se~ cap;z de1f'rsar en
cmo ayudar a los padres a motivar a su hijo para
que desarrolle todo su potencial. Al principio se
sentirn angustiados cuando su hijo nazca o ad-
quiera algn tipo de minusvala y necesitarn ayu-
da para superar la prdida de la esperada normali-
dad. Cuando los padres comiencen la adaptacin
psicolgic;:i necesaria, et terapeuta sugerir formas
de n1ejorar las habilidades del nio y e1npezar a es-
tablecer una base para tener esperanza de alcanzar
una buena calidad de vida. Es necesario tener en
cuenta que la enfermedad crnica en la infancia es
un concepto n1uy amplio. Algunas enfermedades
son progresivas, y pueden conducir finalmente l la
muerte, y en estos casos un objetivo clave de latera-
265
pia es conseguir que una vida breve sea lo ms sig-
nificativa y satisfactoria posible. En otros casos, el
proceso de la ePiermedad finaliza o por el contrario
llega al final dejando secuelas residuales en el nio.
Cuando el nil"'.o se hace consciente de las diferen-
cias entre l y sus igt1Z!les, su senti.i,ento de frustra-
cin puede atraer tma discipli11a inapropida. Los pa-
dres pueden sentirse desgradados cuando el nill.o no
pueda realizar las actividadcscomunes que se espe-
ran de sus iguales y, por muy encat1tados (J_ue se sien-
tan con sus avances, habr ocasiones en las que su
continua dependencia, qtte tendr 1.ma duracin muy
superior a la de sus hermanos, generad. tensin. El te-
rapeuta no puede infravalorar esta tensir, ernocional
y debe comentar con los padres cmo y cundo se de-
ber\ i.'l.cmvorar a la rutina diaria el aprendizuje deha-
bi.lidades relacionadas con ffi ternpia. La mayo1a de
los nios, con excepcin de aquellos cuyos daos en
el siste1na nervioso cenhal hayan deteriorado el razo-
n_antlento y el funcionamiento e1nocional y conduc-
tuZ!!, tienen un nivel de inteligencia normnl y se les
debe motivar para que se desarrollen de acuerdo con
la prctica educativa norrna], aunque es probab1~
que la ausencia de la escuela a causa de los cuidados
en el hospital y la terapia irJluyan en su rendimiento
acadmico (Johnson, 1994).
Un estudio de Missiuna y Pollock (2000) demos~
tr que los padres, los terapeutas y el pfofesor pres-
criben con frecuencia. los objetivos del tratamiento
para el nii'io en !ngar de h<1cerlo con l. Result;i inte-
resante que, aun.que haba un alto grado de acuerdo
entre los padres y el hijo sobre los objetiVos especfi-
cos, con relacin a las prioridades exista mucho
n1enos acuerdo, yc1 que a los padres les preocupaba
1nucho i.Tlis que ci iho 1-cahz;J,ra 1a;,,uic",:tS Zlctci"fi~_
cl.S, crnno escribir y dibujar, que ias ac~~idacics p"er- -
son ales y de ocio preferidas por los nios. El estudio
resaltaba la necesidad de analiz<1r y negociar fas op-
ciones con los nios.
Es probable que las dsfunciones motoras impi-
dan la experimentacin y la exploracin, de modo
que se necesitar imaginacin para buscar alter.1ati-
vas que fomenten el juego. En un estudio de Howard
(1996) se resaltaban algunas barrerns de los diferen-
tes entornos de juego. Ninguno de los nios con mi-
nusvalas del estudio pertenecai1 a.clubes deporti-.
vos, lo que pone sobre la mesa cuestiones 1nuy
interesantes relacionadas con factores como, por
ejemplo, la sobreproteccin de los padres, que el pro-
pio nio no desee ser el raro del grupo, dificultades
 266 PRJNCIPIOS PARA LA PRCT1CA
de acceso a los lugares de reunin y una posible reti-
cencia a incluir a estos ni.fi.os por parte de los monito-
res. Ella descubri que muchos nlll.os con di~apaci-
dades jugaban sobre todo en sus propios ardineS; los
nifi.os sin discapacidades se podan av1;cnturar ms le-
jos. Es necesari.o encontrar oportunidades similares,
almque no necesariainente idntkas, a las que se en-
cuentrru1. dispmbles para el niil.o sin discapacidades
cundo el terapeuta acta como facilitador. El m.odo
de errtprenderlo depender del barrio y de lo que se
encuentre disponible localmente, ((pero los clubes so-
ciales, los grupos de alltoayuda, los equipos, las ayu-
das para facilitar la 1novilidad y los grupos de apoyo
para padres son posibilidades hacia la consecucin
del objetivo final de mejorar 1a independencia del
!1il10 y prepararle para uni:I rnadurez totalnlente par-
ticipativa)> (How,u:d, 1996, pg. 573). Howard con-
clua que la terapia ocupacional se encontraba en tma
posicin.nica para colaborar en este proceso.
ADOLESCENCIA
La adolescencia conenza con los can1.bios fsicos
de la pubertad, contina con el crecimiento y la con-
solidacin de.la identidad sexual y personal, y ter-
mina alrededor de los 18 aos con el inicio de la
educacin superior o e.T.pleo remunerado y la capa-
cidad de vivir de forma independiente.
Durante la adolescencia los grupos de iguales se
convierten en una referencia clave para ia experi-
meatacin de nuevos papeles e identidades, mien-
has se cuestionan las ideas y los valores tradiciona-
les. La pugna saludable con ta autoridad paterna
durante este pcrtdo, a v_eces htrbulento, pennite
. r_ef2t;?'.f!LJB~.s_eparacir,_ de k_1..i.denJi.dad.de fo fa.:ti.Ua.
~:
Las di.Eicultade:; pa::.. :..:.::rv.ar ce :v :u,go- c:;slaT:Gl"
pa pueden generar coniusin de identidad e inse-
guridad sobre los papeles.
Hay .rrtuchos adolescentes que sufren lesiones f-
sicas transitorias, por eje1np!o fracturas jugando al
ftbql, patinando, escalando o realizando otras acti-
vidades. El tratanento es principalntente biomdi-
co y la' relacin con el terapeuta ocupacional tiene
una duracin deniasiado breve para que se puedan
tratar a fondo todas las cuestiones feno1nenolgi-
cas; ni es necesario que sea as.
El terapeuta puede esperar que las cuestiones
personales y sexuales, el aVance hada una vida in- lo so1nos es,.porque no podemos tener una relacin
dependiente y la seleccin de opciones profesiona-
les cuenten con la orientacin de la familia, los ami-
gos y personas pertenecientes al sistema educativo.
Es 1ns probable que el terapeuta ocupacional
adopte un enfoque global con adolescentes cuyas
eierrneclades de la infanCia requieran una inter-
vencin continuada y con aqLtello? que hayan slt.fri-
do tm trallmatisrno o hayan adqti.irido enfermeda-
des que requieran un tratamiento a largo plazo.
El trabajo o la preparacin para el mis1no es un
importante identificador para la mayora de noso-
tros, ya que ofrece la posib.ilidad no slo .de pna re::_
muneracin econmica, lo que facilita la lrtdCpen-
dencia, sino hunbin de influencia y determinacin
de la situacin social. En situaciones con lUl alto ni-
vel de desempleo, muchos jvenes, al darse cuenta
q~u,: sus conocimentos no encuentran sa~ida en el
.Clercado, tienen dificultades para forrnrse una
identidad laboral. Si esto crea problemas a losado-
lescentes sin discapacidades, resulta incluso n1s
. duro para los adolescentes con discapacidades per-
ntanentes. Dado que los gr..i.pos para la defensa de
los derecl1os de las personas con discapacidades
n1cu1.lfiestan sus necesidades de LL.'1. modo .L'l.s rui-
doso y se ponen en vigor polticas para la igualdad
de oportunidades, cada vez somos 1ns conscien-
tes de los problemas a los que se enfrenb:in las per-
sonas con discapacidades en su bsqueda por satis-
facer este aspecto de su identidad.
El grado de implicacin que deben tener los te-
rapeutas ocupacionales en las cuestiones relaciona-
das con la sexualidad es una cuestin que se debate
continua1nente en nuestras publicaciones profesio-
nales, al igual que la importancia de la orientacin
sexual en nuestra prctica (Could.rick, 1999; North-
cott y Chard, 2000; Willianlson, 2000). No es come-
tido. de este__ c2:Fi'.tulo anali.z2.r estas c:c:.2cti.0:,::s_ ::;:
L.,;..:, .;nJlw.,~L~J,,<.J.. Sill emL,ugo, es rn:c\.:e::,ari. decir
qu los adolescentes con minusvalas no son dife-
rentes a los dems eri los deseos sexuales que expe-
rimentan y su necesidad de expresarlos. Tienen la
1ni.SnJa necesidad de establecer y confirinar su iden-
tida'd-sexual y para aquellos con tendencias ho1no-
sextiles o bisexuales esto puede plantear proble-
n1as especiales. Jeru1y Morris realiza un cmnentmio
muy interesante sobre los prejuicos de ias personas
sin m.inusva!las con relacin a la orientacin sexual
de liis.:?ersonas discapacitadas. Las personas con
nnusva.lJas no pueden ser lesbianas o gays, y ... si
heterosexu8J '.'no~rna!", en lugar de ser una expre-
sin de nuestra,sexualidad,) (Morris, 1993).
PERSPECTIVAS PS!COSOCIALES DE LA PRCTICA CENTRADA EN LA PERSONA 267
MADUREZ
La idea del reloj biolgico avanzando inexorable-
mente del nacimiento a la nnterte es algo con to
que estamos fanUliarizados. El concepto de {<reloj
social, que se adapta a este orden biolgi.co, pre-
supone lill mnbiente con xito social en el mundo
occidental tradicional. En la n1.adurez, se ha consi-
derado que el reloj social abarcaba la secuencia
que va desde el trabajo estable, con expectativas de
promocin (con frecuencia dentro de la misma em-
presa o prfesi.n), matrin1onio y crianza de los hi-
jos, jubilacin y envejecimiento, hasta la propia
muerte. En la sociedad actual se estn cuestionan-
do muchas de las suposiciones en las que se basa
esta nocin, sobre todo aquellas relacionadas con
la primera y segunda etapas de La madurez.
Las parejas jvenes pueden decidir vivir jUntos
en lugar de casarse; el momento de la matemidad.
se puede retrasar si los dos miembros de la pareja
quie.ren desarrollarse profesionalmente; algunos
decidir;_'in no tener hijos nunca; la familia monopa-
rental es cada vez ms comn; d divorcio puede ge-
nerar familias reconstituidas. Con la presil1n cada
vez mayor de los activistas en defensa de los dere-
chos de los homosexuales, se est pidiendo a la so-
ciedad que acepte estilos de vida alternativos, en los
que algtmos nios se cran en familias de lesbianas
o gays, La posibilidad de conseguir un empleo es
cada vez 1ns incierta con los cainbios en la estruc-
tura potiC:<1 'f econ.!ll.ica. Hay muchas personas
que han dejado de pensar en una carrera para toda
la vida y piensan ms bien en la necesidad-de obte-
ner conocirnientos que les perntan ca.'Ubi.ar de
_: _:.,,:este de t:ab;,j::, v::-...::.:s vece.s.:.. lo largo d(;; su vk:a
i<tur;,. Otros se rie.nen qe ~rf;:.nta.r a OeSp1ctoS, -
cortos perodos de desempleO o indllSo desen1.pleo
de larga duracin, con lo cual es necesario realizar
cambios en los papeles de la fo1nilia tradicional. Por
ltimo, el concepto de tercera edad est sufriendo
cambios, ya que los jubilados, que tenan la espe-
ran.za de que la familia se ocupara de ellos, se en-
cuentran viviendo lejos de sus descendientes y,
mientras se van debiJ.itando, se hacen ms <lepen-
dientes de sus vecinbs y, a veces, de los servicios so-
ciales, para recibir ayuda. Aunque la idea del reloj
social puede seguir siendo vigente para algunos,
para. otros-se ha convertido en una exposicin anti-
cuada de las expectativas de forma de vida de la so-
ciedad.
Primera etapa de la madurez
La primera etapa de la madurez es un perodo de
desarrollo personal rpido. Convertirse en adulto hn-
pli.ca ascmlli responsabilidades y crear nuevas esh1.lc
turas en tres reas clave: trabajo, amistades y relacio-
nes ntimas. En cada rn1a de estas reas, el jOven con
discapacidades se enfrenta a barreras adiciori.ales que
convierten este perodo de la vida en especialmente
desafiante. Por ejenlplo, si desea acceder a la. tutlv1;;r-
- sidad, deber buscar aquellos centros que le ofrezcan
uis ayuda en cuanto a facilidad de acceso al ampus,
biblioteca, comedor, salas de lectura y aulas. Tainbin
debe deber saber si los ordenadores tienen el soft-
w_re apropiado, un asesor para necesidades especia-
les y un responsable del alojamiento que le ayude a
er1.contrm el n1s accesible. ,
Los grupos de adolescentes: se dividen en esta eta-
pa y se fonan nLtevos grupos, que ofrecen apoyo y
sirve de caja de resonancia cuando el jovell. adulto
hace eleccion"es y tomo. decisiones que defin,.1n su vida
en el futLuo. D6nde encontrar el joven adulto con
discapacidades, con los mismos deseos que los de-
ms, las misnl;.1s oporh.utldades para formar g11.1pos y
desanolfar sus perspectii,:as para el futuro? Si pensa-
mos en tos lugares donde se remen los jvenes y se
reiacionan con los demc-'ls (fiestas, retuliones en casas
o apartainentos de otras personas, discotecas, pubs,
restaurantes, rewUones de trabajo) las dificultades se _
hacen evidentes. Los pfincipales probleinas son aqLte-
llos relacionados con el acceso y el transporte. El jo-
ven con alguna discapacidad necesitar lU1a comtmi-
cadn social bien desarrollada, confianza en s mismo
y habilidades apropiad;:is de afir1nacin que garant-
- C\cu que no se quede fuer<t .
- un
J:::n esta tap eS' b:"eccnte_ b'uscai: conlpa-
fiero con vistas a establecer tma relacin personal o
sex_ual a largo plazo. Eri.kson vo esta necesidad de
cmnpartir la vida como algo fundJ.rnental para la
adaptacin en un mbito de intintldad y aislamien-
to. La intimidad en su sentido ms completo requie-
re abrirse uno misrno, vulnerabilidad.y cercana a
otra persona y, almqLle resulte paradjico, sin per-
der el sentimiento del yo. Para muchas personas
con minusvalas, algunas d.e las barreras ms d.olo-
rosas para la i.ntinti.dad las crean las percepciones
de otras personas. Jeru1.y :VIorris (1993) revela, a par-
tir de sus enb:evistas de investigacin, varias supo-
_siciones muy frecuentes que mantienen las perso-
nas sin discapacidad.es sobre los di.scapacitados:
 268 PRINCIPIOS PARA LA PRCTICA
Somos asexuales o como mucho incapaces
sexualmente.
Si no nos casamos o no tenemos relaciones a lar-
go plazo es que nadie nos quiere y no por nuestra
eleccin personal de permanecer solteros o vivir
solos.
Si una persona sana se casa con nosotros, 1o har
por ... motivos sospechosos y nunca por ainor.
((Si tenernos un compaero que tambin tenga al-
guna discapacidad, nos habremos elegido por ese
motivo y no por ob:as cualidades que podamos
tener.
i,Cuando elegimos a alguien de "nuestro tipo" el
mundo de los sanos se siente aliviado, hasta que,
por supuesto, decidimos tener hijos; entonces nos
consideran irresponsables.
Este tipo de mensajes destructivos, dice N[orris, se
convierten_en parte de nuestra forma de pensar sobre
nosofros mismos y/o nuestras idens sobre otras per-
sonas con discapacidades. sta es la expresin de sus
valores sobre nuestras vidas (]'vorr',.s, 1993).
Segunda etapa de la madurez
Durante la etapa media de la vida, que comienza a
partir de los treinta aos, el rea principal de ocupa-
cin es el empleo, con can-eras que alcanzan el nivel
n1ximo en cuanto a responsabilidad. No obstante,
tambin en este momento, muchas personas reeva-
lan sus propios valores, para eq11Hibrar loslogros re-
lacionados con el trabajo con las necesidades y objeti-
vos- frur.iliares. El conocimiento, las actitudes y los
valores se transm}ten a la siguiente generacin, en un
proceso c_ue Erikson der.onlina generatividad. Esto
tiPne lugar en el mbito formal cfenfrO de lils"'instrtn~
ciones de la sociedad y a nivel personal en la educa-
cin de los hijos y /o la contribucin al bienestar de
otros. Entre los ejemplos de ftt..'1.ciones voluntarias se
pueden citar: jefe de campamento, organizador de
grupos de jvenes, n1aglStrado, miembro de comits,
colaborador de la iglesia y trabajador sociaL En la ac-
tualidad muchas personas con discapacidades se en
cuentran activas en organizaciones de vohmtario:,, y
comunitarias, como crnpleudos, miembros de comi-
ts, abogados y asesores. Cuando las personas fraca-
san en su empeo de ser productivas, con fre(uencia
les invade un sentimiento de estancamiento y empo-
brecimiento personal (Erik~on, 1980).
Los padres con disecipacidades se enfrentan a di~
ficultades especiales, dependiendo de su miilusva-
la especfica. Las madres con discapacidades pue-
den necesitar cuidados especializados durante el
embarazo y el parto. Levantar y transportar a un
nio pequeo puede requerir un equipo adaptado
que no siempre se encuentra disponible y los tera-
peutas pueden necesitar imagin'aein para ayudar a
disear dispositivos apropiados que se adapten
a los niveles de funcionalidad de cada padre indivi-
dual, teniendo en cuenta los principios de co_nserva-
cin de energa que eviten el esfuerzo y lafatiga ex-
cesivos. Trunbin se debe recordar quitlo"S nifi.os
pequefios salen corriendo cuando juegan y necesi-
tan que alguien los recoja, de forma que los padres
con discapacidades pueden necesitar ayuda en esta
cuestin. La mayolia de los padres des.ean partici-
par en las actividades educativas y recreativas de
sus hijos. A causa de la diversidad de las mismas,
adaptarse a la logstica necesaria para desempel'.ar
un papel activo es complicado. Viajar con nios es
agotador en el mejor de los casos. Las dificultad,:::;
de acceso de los sistemas de transpmie y /o el alto
coste de adquisicin de un automvil privado (de
tamao fa.mili.ar y convenientemente adaptado)
presenta problenms para tos padres con discapaci-
dades, inimaginables para muchos de nosotros.
En nuesha sociedad, la etapa de empleo remu-
nerado abarca un intervalo de aproximadarnente
4Qa11.os errtre las edades de 16 y 65 aos. Estos aos
no slo ofrecen ingresos p8ra los gastos actuales,
sino tambin la oporh1nidad de realizar inversiones
financieras, entre las que se incluyen planes de pen-
siones, capaces de generar ingresos para la jubila
cin. ste es un punto importante porque las perso-
nas desempleadas, entre las que se incluyen
muChas perSoncis cm--C ,.,iis\'."apacicta:des, se encuen-
tran doblemente p~rjudicadas al no poder ;icumular
contribuciones adecuadas de jubilacin, adems de
las que proporciona la Seguridad Social.
Una investigacin reciente sobre las personas
co1;1- discapacidades y el empleo, finw.ciada por la
fi.)ridacin Joseph Ro>vntree, analiza la fom1acin y
la''preparacin para el trabajo, el proceso de bsque-
da, el mantenimiento del puesto de traba.jo y las dis-
capacidades originadas mientras se est trabajando.
Los resultados indican que las iniciativas actuales
cotrJrecuencia dan demasiado valor a la prepara-
dn'0que las personas con minusvalas son escpti-
cas sobte.)os planes de formacin que no conduzcan
a la obte!l.in de trabajos permanentes con salarios
.al nivel del mercado. Se demuestra que el manteni-
PERSPECTIVAS PSICOSOCIALES DE LA PRCT!CA CENTRADA EN LA PERSONA 269
miento del empleo es un factor clave para ayudarles cia y malestar con los dems (Erikson, 1980). En esta
a n1.antener la posici_n aunque no era fcil canse etapa puede cristalizar la sabidura que, por supues-
guirlo. Y cuando un trabajo se mantiene con xito, to, no est limitada al adu.ito maduro.
con frecuenda existe un techo en cuestiones de Existe una tendencia a crear estereotipos ne'gati.vos
prornodn (Bames y cols., 1998). de las personas mayores en nuestra sociedad'. (<llena-
Los principales proyectos que emplean a personas mos los huecos existentes en nuestro conocimiento
con discapacidades estn dirigidos espedficamente a con clichs anticuados y prejuicios errneos (Berger,
personas de este tipo. Los proyectos con ms xito 1997). En realidad, los adultos mad1wos sueln com-
fueron aquellos que se apartaban de este modelo y portarse y actuar de tm modo muy similar al que han
contrataban a s1.1s empleados tomando con,o base utilizado siempre. Muchos de ellos disfruta;,y contri-
problemas co:rnunes compartidos por varios gn1pos buyen al bienestar de lbs nietos y se esfuerzan en be-
como, por ejemplo, personas con discapacidades, neficiar a la sociedad en genera! con tie111po y una ex-
personas mayores y mujeres que se reincorpornn a la periencia IT'.uy valiosa para proyectos vohmt<1rios. Se
vida laboral. Se indicaba que los cmnbios en el merca- trata de una etapa para el disfrute esttico, con tiem-
do labor;:,_! principal ofrecan retos y oportunidades. po de ocio para dedicctr a nuevos intereses como la
Las nuevas tec1.ologas podan ser una potente herra jardi.neria, la fotografa; la poesa y las artes. En la ac-
mienta para las personas con discapacidades, aunque tualidad, n1uchos adultos mad-p-os siguen disfnltan-
todava existen barreras para su uso. Los principales do de buena salud y de una ,vida activa (incluida la
responsables de la financiacin ponen poco nfasis en sexualidad) incluso despus de los setenta e indu.so
la tecnologa y, cuando se' encuentra disponible, la ms adelante, aunque normalmente es 1.ma etapa en
formacin suele ser poco apropiada e inadecuada. la que muere uno de los miembros de la pareja y sur-
Otros avances como, por ejemplo, el empl~o a tiempo ge la necesidad de adaptacin a esta importante pr-
parcial, el teletrabajo y el autoempleo tienen las ven- dida por p.aJie del miembro que sobrevive.
tajas de tm horatio ms flexible y se puede ofrecer a La calidad de vida de los adultos maduros depen-
personas con discapacidades, junto con las adaptacio- de del mantenip;_iento de las amistades, la participa~
nes cotidianas y sencillas del entorno de trabjo que cin en las actividades de la comunidad co1no, por
ahora son obligatorias (Barnes y cols., 1998). eje1nplo1 1a parroquia y los grnpos sociaies y de las
Si la productividad es tan i1np01iante para nues- circunstancias .financieras, que varan segn las opor~
tra ideologa profesional como decimos, ser nece- tunidades de inversin anteriores. Un punto que se
sario que nos mantengamos al da de las investiga- debe tener en cuenta es que las personas que han in-
ciones sociales en esta rea y que nos preguntemos migrado a este pas como adultos se pueden enfrentar
y reevaluemos nuestr_as prcticas en la rehabilita- a pobreza adicional y, por tanto, riesgos de salud
cin laboral. Para algunos, esta informacin nos cuando van envejeciendo. Y el sis!;ema de pensiones
puede incitar a aspirar a puestos con ms influencia depende de las contribuciones a lo larg_? de 1a vida
dentro dl sectt pblico' a_p_nsar en cambios de' (?arekh, 2COO):
profesin fuera del mismo que nos ayuden a iniciar L..duso con m,a saiud, inuchs perSt1aS siguen
esquemas ms innovadores y prcticos. viviendo en sus hogares con distintos tipos de apo-
yo, disponibles privadamente o a travs de servi-
Tercera etapa de la madurez cios pblicos. Algunas personas mayores reciben
los cuidados de su familia, aunque con una pobla
La tercera etapa de la madurez es una etapa de re- cin cada vez ms longeva, su descendencia puede
flexin especial, cuando la persona finalmente llega a encontrarse en la edad de jubilacin cua'1.do los pa-
aceptar sus fallos y limitaciones, evala sus xitos y dres ancianos necesiten ms ayuda. Para aquellos
ve su vida dentro dei contexto general. El avance con que ya no puedan seguir viviendo en su propio do-
xito a travs de las'primeras etapas del ciclo vital micilio o en el de sus familiares, la siguiente opcin
conduce a una integracin ms con1pleta de la perso- habitual es la atencin en una residencia,_ que puede
nalidad, mientras que la incapacidad para realzar ser financiada por el estado, slo si los bienes perso-
los ajustes psicolgicos necesarios conduce a un sen- nales se han reducido hasta el nnimo legal.
timiento de desesperacin, de no haber crecido hacia Los terapeutas ocupacionales tienen gran impor-
adentro, y se puede manifestar en crticas, intoleran.- tancia en los servicios para los mayores. Los vnculos

270 PRINCIPIOS PARA LA PRCTJCA
entre estos servidos son de diferentes clases y a veces
pueden ser confusos. En mud1as reas existe una co-
laboracin mnima entre los equipos iifsicos,l y los de
((salud mental)). Como indica Rigney (2000), ,ilas divi-
siones comienzan en los hospitales, Si se rompe una
pierna, ir a un hospital para enfermedades fsicas y
ser atendido por un equipo para discapacidades si-
cas en el momento del alta. Si sufre un episodio de
depresin ser remitido a la atencin de un equipo
de salud mentah.
Aunque ella acepta que el lugar puede ser un l-
nte para el terapeuta que desee trabajar de forma
holstica, de todos modos nos anima a utilizar toda
la gama de capacidades para identificar necesida-
des no satisfechas y remitir a la persona al lugar
ms apropiado.
ACONTECIMIENTOS DE LA VIDA
Y RESPUESTA AL CAMBIO
A lo largo de 1a vida experimenta;nos satisfacciones
y desengaos. Algtmos son muy importantes, tienen
gran repercusin sobre nosotros y se necesita tiempo
para hacerse a la idea. La forma de enfrentarse a ellos
es con1pleja. Hay distintos modelos disponibles para
ayudar al terapeuta y comprender este proceso. Es-
tos ssmodelos de transicin son instrumentos para
analizar una experiencia real de tu1a forma dinmica,
y atmque puede funconar de tm modo ligeramente
diferente en las experiencii.l.S positivas y negativas, el
esquema subyacente _es similar.
El cambio y la prdida se pueden agrupar en di-
ferentes ca.tegoras. En caso de una prdida transito-
Tabla 9.1 Aconteclmientos de la vida
Ejemps de acontecimientos deseados positivos
Previstos Imprevistos
Conseguir una plaza en la Enamorarse
universidad Obtener una suma
Casarse importante de dinero
Conseguir un nuevo empleo
Recibir una herenc"ia
Inesperada
ria de corto plazo como, por ejemplo, la frad:ur
fnutr sufrida por llita persona joven y activa, se
pera una adaptacin bastante rpida. Algtmas
didas son a largo plazo y permanentes. Una pe
na diagnosticada con esclerosis mltiple no sl
deber adaptar a la sihtadn actual, sino tam
las incapacidades que vayan surgiendo. Un i
tiene distintas repercusiones en cada persona; mi
tras para una persona la adaptacin a una disf
cin residual de tm miembro superior puede
aceptable, para un msico puede ser insoportab
Este apartado se centra en dos 1nodelos de tr
sicin, la primera desarrollada por Hopson (198
la segunda por Moos y Schaefer (1984, 1986). Es i
portante tener en cuenta que an1bos se refieren a 1
formas norn1a1es de responder a las crisis de la vid
En la tabla 9.1 se incluyen ejemplos de acantee
mientas positivos y negativos de la vida.
El modelo de transicin de Hopson (1981) prop~
ne una serle de etapas que se deben superar mientras
la persona se adapta al cambio (v. tabla 9.2).
El modelo de transicin de Moos y Schaefer (1984,
1986) exantlna la adaptacin a los acontecimientos de,
la vida en trminos de tareas de adaptacin, habilida-
des necesarias para hacer frente a la transicin o resol-
ver las crisis con xito (v. tabla 9.3). Su trabajo tambin,
se desarroll para examinar especficainente el en
frentamiento a las crisis de la vida de las personas con
discapacidades fsicas y se explican con ms detalle
las t.1..reas de adaptacin (v. tabla 9.4).
Ahora vamos a relacionar estos dos modelos con
la prctica. En algunas situaciones nos encontramos
con la persona poco despus de su adn1isin en el
hospital, cuando tanto esta persona como sus fanlia-
res se encuentran en tm estado de corunocin.11ien-
Ejemplos de acontecimientos no deseados negativos
Previstos Imprevistos
------
Muerte de uno mismo o Un chequee mdico rutinario
de un ser' ouerido revela la existencia de un
despus d una larga cncer
enfermedad Accidente sufrido por uno mismo o
por un familiar cercano
Beb recin nacido con
m{nusvalias
Comienzo repentino de una
enfermedad. Necesidad de
hacer frente a la discapacldad
Muerte prematura de 1.m ser querdc
PERSPECTIVAS PSICOSOC!ALES DE LA PRACTICA CENTRADA EN LA PERS~NA 271
rabia 9,2 Modelo de Hopson de transicin mientras las
~ a s se adaptan al cambie (basada en Hopson, 1981)
Sentimientos
paralizacin Sentimiento de irrealidad
tncredul"ldad a causa de la conmocin
Cambios bruscos de humor: jbilo a alegra;
desilusin y dolor a desesperncn
Superacin de las emociones con las que es
dificil vivir
Intensidad de la reaccin bajo control con una
vaiocacn ms realista
La ale.gra da paso a un sentimiento ms ampio
de bienestar o la desesperacin se mitiga con
el pensamiento de que la situacin es menos
terrible de lo que imaginaba
Duda Caoacidad para hacer frente a la duda
AnSiedad sobre el desempee del futuro
personal
Fluctuacin de los niveles de energa
oesallogo Desahogo que requiere valor
Ver el estilo cte vida anterior desde una
perspectiva diferente con el fin de seguir
adelante
Bsqueda de nuevas opciones que estn en
Pruebas
armenia con la etapa de la vida
Las posibilidades y las lrnitaciones se hacen
evidentes
Las esperanzas aparecen y desaparecen
Cambios de humor que acompaan los xitos Y
los fracasos
Empieza a incrementarse !a autoestima
si.Jsqueca de Esfuerzo por conocer mejor e! slgnif_icado de la
significado experiencia, de modo que se pueoan
aprender las leccones
Puesta en duda de valores y actudes
Obtencin de nuevas percepciones
Se dice que ei proceso de transicin ha finalizado
Integracin
cuando el acontecimiento de la vida se ha
integrado en el mapa genera! de la experiencia
y los sentimientos sobre la misma se
encuentrar-i dentro del contexto global. Este
acontecimiento concreto comparte los lmites
con otras experiencias de ia vida y deja ?e ser
la experiencia dominante. No es_c~mo s1 ~unca
se hubiera producido el acontec1m1ento, n, que
sus efectos no se vayan a dejar sentir en el
futuro; pero la persona ahora est ~reparada
para integrarla cor el reste de su vida, Y lo que
pueda traer consgo
tras reaccionan con tristeza es difcil que asimilen
toda la informacin que reciben. A pesar de la necesi~
daa protectora de negar y evitar tma realidad ~?loro-
sa, graduahnente surgir un.a mayor co~1prens1.n del
impacto del diagnstico, mientras analizan y ~1ensan
en las cuestiones prcticas. A1 intentar relacionarse
con los profesionales de la salud, sobre todo en un en-
torno hospitalario abierto, pueden tratar de dar tu1a
apariencia de serenidad>), pero la sensibilidad de
Tabla 9.3 Moos y Schaefer: modelo de 1rarsicin-adaptaciri a
tos acontecimientos de la vida {resumeri de Moas Y Schaefer,
1984, 1888)
Tareas de adaptaci6n
Comprensin de! En algunos acontecimientos estos aspee.tos
significado y son distintos, porque transcurre un per:odo
enfrentamiento de tiempo entre un acontecimiento y el
a la realidad siguiente; por ejemplo, del embarazo al
parto. En otros aconte,clmientos. por
del
acontecmiento ejemplo traumatismo, enfermedades y
discapacidad, la persona y la familla se
enfrentan a aspectos de la realidad desde
el principio y la comprensin de su
significado es co~tinua . .
La confrontacin con \a real:dad reqwere
acdn
Mantenimiento Dentro del contexto de ta familia, el trabajo
y ei grupo de amigos
de relaciones
Se necesita energa para mantenerlas
Manter.imiento La tendencia a poner toda la atencln en el
acontecimiento llega a ser agotadora
de una vida
emccional Necesidad de controlar los sentimientos
extremos para equilibrar la vida interior
equilibrada
Mantenimiento Se puede producir una crisis de iden_t_d~?
con la necesidad de mantener la op1rnon
del, concepto
propia del ye
de uno mismo
Tcnicas de adaptacin
Permite realizar un anlisis !gk:o de la
Cognitiva:
cer,trada en la situacin y reflexionar sobre la misma, Y
tomar decisiones sobre las opciones viables
evaluacn
Comportamiento: Los comportamientos son acciones visi~e_s,
centrada en el que permiten enfrentarse de lcrma practica
problema a la situacin, como, por ejemplo, buscar
nformacin y apoyo e identificar opciones
Permite utizar la expresin apropiada Yla
Afectiva:
centrada en las contencin de la emocin en diferentes
situaciones. La sensibilidad permite a les
emociones
dems hacer lo mismo
Conservar la esperanza y llegar a una etapa
de aceptacin
Tabla 9.4 Moos y Scha.efer: la crisis de la enfermedad fs:ca:
tareas de adaptacin (resumen de Moas y Schaefer, 1984,1888)
Relacionada Enfrentamiento a la enfermedad, !a
con la incapactacin y los sntomas
enfermedad Enfrentamiento al entamo hospitalaria y tratamiento
Desarrollo y mantenimiento de relaciones con
los empeados sanitar\os
General Mantenimiento del equilibrio emocional
mediante el tratamiento de los sentimentos de
tristeza asociados a la enfermedad
Mantenimiento del concepto personal mediante
la revisin de la imagen de un mlsmo con
cambios en la apariencia Hslca y
mantenimiento de la capacidad mediante la
delnic!n de tos limites de independencia y el
reajuste de objetivos ..
Mantenimiento de las re:aciones cor. [am1i1ares
y amlgos, con una comunicacin abierta y
buscando apoye emocional y prctico
Preparaci~n para un .futuro incierto
 272 PRINCIPIOS PARA LA PRCTICA
nuestra parte, en lU1 entorno ms privado, puede faci-
litar la expresin de temores ms profundos.
Cuando comienza la rehabilitacin, las tcnicas
del terapeuta centradas en la persona son especial-
mente apropiadas para ayudar al individuo a pasar
por las etapas hasta la salida y a buscar nuevas opcio-
nes mienhas se le anima a tener fe en _s mismo y en
sus propias capacidades. Debemos ser optimistas si
queremos ayudar a las personas a avanzar, pero tam-
bin debemos tener expectativas realistas y reconocer
la dificultad que puede suponer para algimas perso-
nas seguir adelante. El terapeuta debe estar prepara-
do para ser el objetivo de sentimientos negativos que
a veces irn acompaados de ira e insultos. En estos
casos, podremos controlar mejor nuestros propios
sentimientos de frustracin en el contexto del equipo,
en lugar de proyectarlos sobre la persona.
Co1no indica el modelo de Hopson, para muchas
personas la siguiente etapa se caracteriza por la bs-
queda de un significado y un conodn1iento ms pro-
ftmdo -de la experiencia. Un acontecirniento impor-
tante de la vida puede poner ew,duda los valores y
actitudes tradicionales de la persona e iniciar una
transicin en la que el punto de mira se encuentre en
las cosas que realmente sean importantes para el indi-
viduo. Aparecen los verdaderos amigos; se pueden
recibir percepciones y sentimientos de compasin ini-
maginables. Para algunas personas existir tm equili-
brio entre las prdidas y las ganancias; para ohos la
balanza seguir estando desequilibrada. Si la discapa-
cidad provoca una reevaluacin de las prioridades y
permite a la persona valorar aquellas cosas a las que
antes no daba i111portancia en alg(m sentido se habr
1
producido tm crecimiento interior. Algunas personas
parecen capaces de superar los acontecimientos ms
traumticos de la vida. El caso de Florence (v. cua-
dro 9.8) demuestra verdadero coraje y determinacin
para reconshuir una nueva vida.
Enfermedades como algunos tipos de cncer, en-
fe1medad neuronal motora y VIH/SIDA tienen muy
mal pronstico. La persona no slo se tiene que adap-
tar a las discapacidades segn se van presentando, y
durante este perodo de tiernpo los modelos anteriores
pueden ser tiles, sino que, cuando la e1e1n1edad
progresa hada la muerte, debe aceptar la finalizacin
de su propia vida. Este proceso tambin incluye 1ma
serie de etapas, para las cuales el modelo autorizado
es. el que proporciona Elisabeth Kubler-Ross (1970).
Las cinco etapas identificadas por Kubler-Ross se pre-
sentan en la tabla 9.5. Su trabajo da respuesta a Varios
Florence, una proesional felzmente casada y
embarazada cuya vda era plena y satisfactoria
Eh
una tetrapleja C5-6 en un accidente de trfico:
historia se cuenta cmo llego a aceptar todas sus
prdidas, mi matrimonio tal y corno era antes del
accidente, nuestro beb, los brazos y los pies, mi
voz; ms tarde, la prdida de su hermana,
gota que colm el vaso, y su divorcio, el ca
supuso mayor tensin de todos, cuando su
capaz finalmente de reconocer que no haba
modo en que pudiera vivlr conmigo y satisface;
necesidades ... Ambos nos sentimos fatal.
Otras personas planificaron su rehabilitaci
entrstecfa que nadie la hubiera invitado a part'
lamentaba de que ta hablaran como si
trozo de madera. El suministro de ayu
reforz la permanencia de su discapacidad.
progreso de su recuperacin comenz a sen
de las imgenes, sonidos y aromas en les ))seos
su marido, aunque la vuelta a casa demostr ser
traumtica. Tetrapljica en su propio hogar y con un
profunda depresin, "mls sentimlentos estaban a flo
piel. Intent controlar de algn modo mi sensacin
total inutilidad ... Hubiera podido morder a las pers
cercanas a m ... Enfrentarme a los cuidadores era u
las formas en las que todava negaba mi realidad.
Ms tarde descubr que habfa desarrollado una
mayor capacidad para asumir riesgos ... comprendes
puedes conseguir casi todo si divides la tarea en
ms pequeos." Aunque intelectualmente era
asumir sus prdidas, emocionalmente pareca ms
Establecer ~criterios apropiados de valor para ella
misma era muy compllcado en una sociedad en la qu
valor de la productivldad es muy alto.
Despus de su divorcio, comenz a hacerse cargo
su vida. Con el paso del tempo estableci amistades
slidas y, con un cuidador interno, comenz a vivir en s
propio apartamento. Ella nos dice que visualizar y
planificar el futuro, con relacin a !mi] implicacin
profesional y autoactuali_zacln, son procesos en curso.
temas: cmo exaininar nuestros ternores sobre
n1.uerte, cmo compartir el conocimiento de la enf
medad terminal con la persona y cmo ir tns all
significado aparente de una expresin hasta llegar
su significado subyacente que se puede encontr,
oculto. Tan1bin se remite al lector a CoUnMurray P
kes (1998), que responde a la cuestin del duelo desd
la pel'Spectiva de los familiares cercanos y los m11igos,
CONCLUSIN
No hay nada nuevo en la idea de que la terapia se:
debe dirigir a las necesidades de la persona completa.
A finales del siglo xvrn, los pioneros del Trntan1iento
PERSPECTIVASPSICOSOCIALES DE LA PRCTICA CENTRADA EN LA PERSONA
La frase no es cierto es un mecanismo de
defensa temporal, que se sustituye por la
aceptacin parcial y la negacln parcial
Rabia, resentimiento e ira que con
frecuencia se traslada a los profesionales,
la familia y Dios. Es necesario prestar
atencin a esta persona y darle tiempo
para que exprese sus sentimientos, de
forma que los dems los puedan entender
en lugar de juzgarlos. Una parte de este
sentimiento de ira puede estar vinculado al
hecho de dejar de tener control, de modo
que se debe fomentar la torna de
decisiones dentro de los lmites de los
tratamiento necesarios
Con frecuencia una etapa oculta, en la cual
la persona negocia.con Olas pidiendo ms
tiempo aunque sepa que no es lgico
profesina1es con 1m verdadero esprih1 de colabora-
Se han identilicado dos tipos de depresin:
La depresin relacionada con aspectos
prcticos, como, por ejemplo, asegurar el
porvenir de la familia o hacer testamento,
se puede aliviar ayudando a ia persona a
ocuparse de ello
La depresin relacionada con la prdida de y con empata sensible para ver el m1,mdo a travs
todo, la propia vida, se puede tratar
contagiando tranquiiidad, calidez y
comunicacin
Conformidad final con la inevitabilidad de la
muerte, una etapa casi desprovista de
sentimientos
-
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273
moral en Francia e Inglaterra (v. cap. 1) pidieron res-
peto para las personas y reconocieron el valor de ha-
cer posible que participen en actividades adaptadas a
sus intereses, personalidades y talentos. Ellos hicieron
esto, por supuesto, desde el ptmto de vista de sus pro-
pias presuposiciones ideolgicas, culhrrales y religio-
sas, una observacin que condujo a la critica de que,
aunque aparentemente holstico, el sisfoma era fun-
damenfalmente tu1a ,,gigarltesca crcel moral (Fou-
cault, 1967). Lo que es nuevo y transformador del en-
foque fenomenolgico es que ofrece al menos un
escape parcial a esta ,<crceb, al encontrar el punto de
control dentro de la persona. Est siendo transforma-
dor en la exigencia que plantea al terapeuta para que
renuncie a parte de su poder (haciendo con en lu-
gar de haciendo") y comparta sus conocimientos
cin. Verdaderamente este enfoque requiere un tipo
de terapeuta diferente, que est (<integrado y sea
transparentemente real en la relacin y capaz de
aceptar al paciente como tm individuo independiente
de sus ojos (Rogers, 1967). Con el nacimiento de nue-
vas perspectivas sobre las discapacidades y las dife-
rencias ctllh1rales, es probable que la terapia centrada
en la persona siga teniendo un enfoque esencial en la
educ<1cin y formacin sobre terapia ocupacional.
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Bll<:kingham, ch 7 Aseo, 289 '
Las habilidades vitales o habilid.a.des Para l vida son
Rigney C 2CGD l'hyskaI or mental hedth: shouki we divide? Problemas del entorno 289 un rea i..tnpot'tante de la prctica de l; 'terapia ocupa-
British Journal o Occupational 111.erapy 63(4):177-178 Transferencias 290
Administracin. del vestido 290 cional con casi todo tipo de pacientes. Son un rea
Rogers CR 1967 On becoming a person. Constable, London
Srnnsion T 1997 fawiror.mental d1..denges an.d opportunities Probleinas de.continencia 291_ n1pa que presenta rnuchas facetas diferentes que
of client-ccr.b:ed practce. Brifu;h folliTI<'U of Occupational Vestirse y desvestirse .292 son irnposibk'S de cubrir en detalle en un solo captu-
111e1upy 60(2):53--56 Prhcioios bscos.. 292 lo. Se han escrito libros que trc1tan aspectos particula-
Sumsion T 2000 A revised occupation?J therapy definition of Eleccin.de la rapa. 293
Umpieza, YaCicalamien'to personal 29.4 res de la vida y las habilidades necesruias para mane-
client-centred prndke. British Joumal of Occupational
Therapy 63(7]:303-309 - Lavado 294 jar estos aspectos eit diferentes u1arcos. Lo_s mdicos y
~ Cuidado del cabello 295
WilliamsonP 2000 Foolball and tin cans: a model of ldentity las personas con parcelas de disfw1dn particulares
. formation based on sexual orientation expressed Huuugh Higiene.dental 296
pueden corroborar la riqueza de textos dedicados a la
engagement in occupations. BritL,h Jo u mal of _A(eitado _-:299
Cuidado de las uas . 296 valoracin y a la gestin de las habilidades vitales
Occupadonal Therapy 63(9):432--439
,- .M(1uil{aje y cuidado de la piel 296 tanto desde la perspectiva profesional corno personal. ,
Sexualidad 297 Por tanto, este captulo intenta ofrecer un-repaso
Obligaciones deJ rol 298
Ama de casa .298
de las habilidades vitales. Identificaremos algunos
-. Cuidado 300 de los requerinentos necesarios para tener xito en
El cuiddo( 301 reas individuales de funcionalidad e ilustrai-E'mos
Necesidades para el cuidado 302 los canlinos mediante los cuales el individuo y el te-
Levinson DJ 197S Toe sea:;ons of a ma.n's fe. BaLlantine, Fuentes de informacin 302
rapeut!l_pueden trabajar c.o_niuntamente para-enfo-
NewYork
Le, :::isc.:,S_..:;9,7 -11".~-::;u,~u;.;:, ;;.f.:. 'vn.,,;,v L::e. I:.:.'.lc..',;,,,;;; 'l Trat::1jc :lD2
'/en'.-:jJ~ d;:; :.;:;baja, 8U~ car lns piuceb,:; prnh1,.''1l::itic2':l. e;,, .-lcr:tlbr.i l2s 1.<?cni-
Nc:cwYork El rol del terapeuta ocupacional 303 cas especficas, los elemento,; del equipo y la
Murray Pat-kes C 1998 Bereave.'rtent; studies oi gricl in adult las demandas del tratiajador. 304
organizacin individual solamente como ejemplos
life. Penguin, London Clfnica d8 restablecimiento 306
Suga.nn,1.n l 1995 Likspan development: concepts, theories 1 CritrOs de rehabilitac\n m_dica __ 308
ilustrativos; las referencias que aparecen al final del
and..intcrvemions. Routledge, London Fuentes de asistencia para el trabajador captulo ofrecern al lector irormacin ms deta-
disciipacitado 308 ' llada sobre reas especficas.
Autoeriipleo 310 Este captulo comienza defirllendo el significado
El empresario discapacitado 310
El estudiante 310 del concepto habilidades vitales y describe su cla-
El voluntario 311 sificacin, centrndose en las habilidades hansferi-
Ocio 31"1 bles bsicas aplicables a casi todas las ::reas y divi-
Anlisis de opciones de ocio 312 diendo las actividades en tres categoras que se
Confianza 312
Fuentes de informacin 313 solapan: el n1ai1tenimiento propio, las obligaciones
la variedad de opdones de ocio 313 del rol y el ocio. Se,.discuten el desarrollo general de
Conc[usin 313 las habilidades vitales y fas implicaciones potencia-
Bibliografa, Otras lecturas recomendadas
les que conlleva para un individuo cualquier tras
y Direcciones de inters 314
torno en su capacidad para realizar las tareas dia-
275
 276 PRINCIPIOS PARA LA PRCTICA
rias. Posteriormente, se detallan las posibles estrate-
gias que el terapeuta ocupacional puede ernplear en
su trabajo con el individuo y con aquellos implica-
dos estrechamente en su cuidado cuando trabaja
para enfocar y superar las dificultades.
El captulo se centra entonces en 1as habilidades
bsicas que son transferibles a muchas reas de la
vida: habilidndes de n1ovilidad y de 1nanipulacin,
habilidades de comunicacin, cognitivas y de pro-
cesamiento. Despus, estudiamos cada una de las
tres categoras de las habilidades vitales, descr-
biendo los tipos de capacidad funcional que cada
una puede exigir, los tipos de valoracin apropia-
dos para cada rea y los modos mediante los que el
terapeuta y otras personas pueden ayudar al indivi-
duo a optimizar el comportamiento y a afrontar sus
propias prioridades ocupacionales. La discusin so-
bre las 2.cfrvidades de mantenimiento propio inclu-
ye secciones sobre la importancia de la sexualidad y
de la imagen, as como sobre las ocupaciones dia-
rias de alimentacin, de vestido y desvestido, y de
la limpieza y cuidado personal.
La seccin sobre las obligaciones del rol analiza
las implicaciones que supone la administracin de
diversos roles. La discusin comienza cor: el anli-
sis de las responsabilidades y habilidades asociadas
al rol del creador del hogar. A continuacin se dis-
cute el rol del cuidador, prestando especiai atencin
a aquellos que ofrecen lpoyo a los individuos que
sufren problemas particulares asociados con la dis-
capacidad. Se ofrecen ejemplos de la asistencia re-
glarnentaria y no reglamentaria que pueden disfru-
tar estos individuos. Se detallM las necesidades
especiales de los cuidadores que ad..1:nistrun su
prnpi_ct r!isr:ci.;1,widad. de los cui<l;,rl0rPS dB ni.f'tos. y
d:- los pr,dres de r.:-:10::: :::c,:-J.!g,-. -:ir:: ~'.: : d:::::::::;ac:: rak:,-: -i~ 1.:.:-:'.'':::'f'.'::>.5a\:-~!id3.des "..'.1f!.sl)''' '2~ el ~';'-ll-.
dad. Posteriorrnentese estudia el rol del trabajador.
El texto anliza el valor del trabajo en el manteni-
miento de la autoestima personal, y el rol del tera-
peuta ocnpacional en la valracin de las habilida-
des y atributos del individuo, y en !a preparacin
del restablecimiento del antiguo trabajo o en la ex
ploracin de opciones alternativas. Adems, se se-
alan algunas formas de ayuda a Ios trabajadores
con dscap<1cidad y diversas oportunidades de for-
macin que pueden disfrutar.. Finalmente, se consi-
deran brevemente dos roles relacionados con el rol
del trabajador: el estudiante y el voluntario.
La seccin final del caphtlo analiza !a import<1n-
cia de las actividades de ocio para ayudar al indivi-
duo discapacitado a alcanzar un equilibrio sano en- de la motivacin, del impulso y estilo de vida des-
tre intereses y actividades, especialmente cuando el
rol de trabajador no puede ya ser satisfecho. Las ac-
tividades de ocio suponen un n1edo de socializa-
cin, de relajacn y de estlmulaci111nental, y ayu-
dan a construir una identidad individual. Como
tales, constituyen 1m component'e,fundamental de
habilitacin y de rehabilitacin. Se describen las op-
ciones de actividades decido, junto a los modos me-
diante los que el terapeuta puede ayudar al i.ndivi.-
'duo a adquirir confianza para volver a prac~i;ar sus
aficiones anteriores o a afrontar nuevos irffereses, y
a hacer contactos ms all del rculo familiar.
A lo largo del captulo, grnJ1 parte de la implica-
cin del terapeuta responde a _un enfoque compensa-
torio para la solucin de problemas, y refl_eja los me-
dios mediante los que el individuo pued~ Compensar
la prdida de funcionalidad. Sin en1bargo; debe resal-
t:.rse que el enfoque del tern.peuta debe estar dete1mi-
nado por los problemas y necesidades parti(_.1.1\ares del
individuo y de sus cuidadores, y que la intervencin
debe sobre todo reflejar las aspiraciones y prioridades
del paciente. Otros enfoques ternputicos pueden ser
utilizados en situaciones particulares para rnejorar fa
actuacin en orden a superar las reas disftmcionales
1ns que a compensar su prdida o lirrutacin.
QU SON LAS HABILIDADES
VITALES?
Las habilidades vitales son las capacidades que los in-
dividuos adquieren y desarrollan en orden a realizar
1 con xito las tareas diarias. Varan de persona a perso-
na y cnrnbian a lo l?rgo d_e la vida. La PV0\1ci6n d.e.Tns
F'.:'::':'.":'::C:.'::C. Otr:1.S persc-nas pref:Jres ?:::::::-te:.::,~.:~~::::-.
brio ocupacional de un individuo, en su percepcin
de la importancia relativa de diversas ocupaciones y
en la propia naturaleza de las ocupaciones que des-
arrolla {fig. 10.1). Factores cotno la c1.1lhua y el 1narco
sodat dei individuo tambin influyen en la importan-
cia.,cOTicreta de las habilidades y de los atributos. El
nfaSis concedido a determinadas habilidades en la
intervencin del terapeuta ocupacional debera estar
basado en las propias pri01idades del individuo, te-
niendo en cuenta sus deseos y aspiraciones, y las exi-
genci1_ de los diversos roles que dese':npea.
La act.quisicin o recuperacin de lma habilidad
vital no slo depende de su grado de complejidad en
relacin con fa disfuncin del individuo, sino tambin
12
10
-- -- ----,
8 /
nempo 7 /
I 1
diario / 1
/
"
horas-6
/ 1
1
4 1
1 ......................... / " ~:;;"'"" del mi
2 1
//' ................................. .
....;)
10 20 30
EDAD EN AOS
anollado y de !os roles de la persona. Alguien que
no ha realizado una actividad anteriormente puede
presentar necesidades diferentes a alguien que est
reaprendiendo una actividad desa1Tollada en el pasa-
do. El terapeuta necesita entender la importancia y re-
levancia de las ocupaciones del individuo en el marco
fainilim~ cultural y ambiental cuando interviene en
los roles de las personas. La enfermedad, la disfun-
cin u otra alteracin en el patrn nltinario de la per-
sona trastornar los roles previamente aceptados
como normales. Las prioridades del individuo vara-
rn; la independencia en las actividades del cuidado
?f'.":lDn{ll _;,er~.!a.prPri01;1ncin princi::--,al dP al::7m0s
las tarea';, del cuidado oerson,,l en ord\:J i a conservar
energas para lograr ohos fu1es. Para otras, el objetivo
primordial ser la adquisicin de habilidades que les
pennitan retomar al empleo re1n1.merado.
El terapeuta ocupacional tainbin necesitar con-
siderar la naturaleza de las habilidades que senin tra-
tadas. Tendr que analizar cada habilidad en reiacin
con sus componentes fsicos, sensitivos, cognitivos,
perceptuales y sod?,les, y deber consdenrr hasta
qu_ punto estos coffiponentes pueden ser transferi-
bles de un rea vital a otra. Su preocupacin princi-
pal radicar en cmo las habilidades del individuo se
interrelacionan en la realizacin de una actividad.
Por tanto, a pesar de que frecuenteme;te podr utili-
zar medidas especializadas desarrolladas por otros
HABIUDADES VITALES 277
Flg.10.1 Mapa de habil:dades vitales
de una mujer viuda de n aos que
vive sola y que mantuvo los roles de
\
1
ama de casa, madre y empleada hasta
los 60 afies, y cuid de su marido
i111:;apacitado hasta su muerte, cuando
ella tenia 63 aos.
1
\
'\,
, ..
Mantenimiento propio
40 50 60 70 80
:,rofesionales en orden a localizar reas espec'.ficas
de funcionalidad y limitacin, su contribucin par-
ticular residir en su capacidad petra <1doptar cu1 pun-
to de vista global de !a interrelacin de estas habili-
dades en la realizacin de las tareas funcionales y de
la importancia relativa percibida por el individuo
de las tareas en relacin con su fo1n1a de vida.
CLASIFICACIN DE ACTIVIDADES
Los textos y los mdicos han agrupado llS habilida~
des vitales en diferentes categoras, por ejemplo "ac:i-
vi.dirles domstica.s, activi(l:a.rle.s d,e la_vida diQr'.a _
(.i'.\TC'i ~- -Jc:-:!-.':~:.:'.:::::: !::'.:'::::::'.:: E:':?!s ca-W;or'.ns, a.
pesar <le ser tiles, se solapan frecuentemente. Las
habilidades para controlar el dinero, por ejemplo,
pueden clasificarse en cualquiera de las tres catego-
tias. Aw1que se ha tenido en cuertta la flexibilidad
de las categoras, este captulo ha considerado las
hablidades bsicas transferibles que se aplican en
muchos aspectos de la vida con el fin de faciltar el
anlisis, adems de tener en cuenta las habilidades
necesaiias en las actividades organizadas bajo los
tres epgrafos principales: automantenimiento per-
sonal, obligaciones del rol y ocio (fig. 10.2), aunque
reconoce1nos que estas categoras no son exclusivas.
o Las habilidades bsicas hansferibies estn rela-
cionadas con aquellos atributos que pueden ser
utilizados en muchos aspectos de la vida diaria, e
 278 PR!NClP!OS PARA LA PRCTICA HABIUDADES VITALES 279

incluyen la movilidad y las habilidades de mani-
pulacin manual, adems de las habilidades de
comunicacin, cognitivas y de procesamiento.
Las habilidades de automantenimiento son aquellas
relacionadas con el en.foque de las necesidades de
cuidado personal diario de alimentacin, del barlo,
de vestido, de higiene personal y de acicalamiento.
Las obligaciones del rol son aquellos deberes exigi-
dos por los roles de la persona y que no tienen rela-
cin (pri111arian1ente) con el auton1antenimiento o
con el ocio. stas pueden incluir las labores doms-
ticas del an1a de casa, las obligaciones acadmicas
del estudiante, las laborales del trabajador o del
empresario y las obligaciones del cuidador.
El ocio incluye aquellas tareas en las que participa
el individuo corno medio de socializacin, relaja-
cin o de desarrollo de intereses y aficiones.
De,nevo, las habilidades incluidas en cada Lma de
las categoras mencionadas anteriormente variarn
de ui1 contexto a otro. Una aficin lucrativa, por
ejemplo, puede ser clasificada como trabajo o como
ocio. Una conUda puede ser una cuestin de auto-,-
mantenimiento, mientras que una conda de nego-
cios puede ser una obligacin del rol y una cena con
los amigos o con la familia puede ser una actividad
de ocio. Adems, las obligaciones de los roles pue-
den ser percibidas de diferente manera en una
tura o en otra. Un anlisis ms profundo de las
cultades de esta clasificacin puede encontrarse(
Cynkin y Robinson (1990).
A pesar de ser problerntica, la clasificacin de
actividades ofrece al terapeuta tm ptu1to de arr
para la valoracin y sirve como ayuda para ase
que se tiene en cuenta el amplio abanico de ocup
nes y actividades individuales. La clasificacin
para averiguar no slo el nivel de actuacin de un
dividuo en una actividad deterrninada, sino t
para ver c1110 percibe y clasifica esa actividad, ya q'
esto ofrecer una idea de sus actitudes y prio1id.ad
En 1u1 estudio sobre el uso del tietnpo por parte
adultos con lesiones en la espina dorsal, Yerxa y c
identificaron diferencias en la percepcin y en la cl
ficadn de actividades entre e.1 grupo de estudio,
grupo paralelo que no presentaba discapacidad
terapeutas ocupacionales. Su estudio sugiere que
fftayor valor concedido a alglu1as actividades
parte de las personas con una lesin en la espinad
sal puede estar relacionado con la prdida del rol
boral y puede reflejar el deseo de encontrar tma co
petencia ocupacional alternativa.
En conclusin, a pesar de que el terapeuta nec
sitar algn tipo de estructura a travs de la cu
pueda aislar y valorar las diversas ocupaciones que
constituyen las habilidades vitales, no debera apli- la coordinacin y la agilidad, exigen compromiso.
car cualquier dasi.ficacin con demasiada rigidez,
sino que debera invertir tiempo para identificar el
significado que tiene cada actividad en la vida de la
persona implicada.
DESARROLLO DE LAS HABILIDADES
VITALES
Las habilidades bsicas transferibles comienzan a
desarrollarse al comienzo de la vida y la variedad de
ocupaciones en las que se utilizan aumenta con el
desarrollo y con las experiencias de la vida, Las
habilidades en el manteniinicnto propio se adquie-
ren gradualinente durante la infancia. Mejoran con
la prctica y finalmente se convierten en iru1atas,
por ejemplo el proceso de levantarse de la cama
todas las maanas y prepararse para ir al colegio o
a trabajar. Cuando nos levantamos, nos estiramos
automticamente, salimos de la cama y nos dirigi-
rnos al bao o al servido. Despus nos lavamos, nos
vesti.tnos y preparamos el desayuno, todo sin pen-
sar demasiado. Sin embargo, imaginemos el pensa-
miento y la preparacin necesa1ios en tma persona
que depende de una silla de ruedas o de una prte-
fortalecer los msculos debilitados y para mejorar
Los perodos de frustracin, ansiedad y depresin
pueden afectar a la motivacin e impulso del indivi-
duo. En 111uchas situaciones, buena parte depende-
r de los nimos y apoyos que reciba el individuo.
Es h11portante que se establezcan objetivos realistas,
El nmero y la naturaleza de las actividades que
una persona elige para ad1ninistrar in~ependiente-
n1ente dependern de su nivel de capacidad, de sus
propios deseos y estndares y de los de su familia y
cuidadores, y de los recursos que tiene disponibles.
La intervencin debera estar basada en las priori-
dades determinadas por el individuo con el consejo
del terapeuta. Es importante que exista una buena
contpenetradn entre el terapeuta y el paciente para
permitir que ambas partes expresen y analicen las
opciones disponibles. Si el habajo es una prioridad,
puede no tener sentido luchar por obtener la inde-
pendencia en las actividades matinales de automa.n-
tenirniento, si stas fatigan al individuo y posterior-
mente no puede afrontar las demandas de su habajo.
En este caso, puede ser preferible que el individuo
sea <(interdependientei, y acepte la ayuda o asistencia
en alglmas tareas. Igualmente, en el caso ~e una per-
sona que vive sola, tomar el desayimo con la ropa
que utiliza para domili puede ser ms aceptable que
vestirse antes de desayunar, si esta actividad le cansa

~- _---r~
r_ - ..
1 Habi!id~es vit;i;s j

________!:!abi!idades bsicas transferibles

sis para su 1novilidad; que solamente es capaz de
utilizar una mano; que tienen dificultades con el
equilibrio, el alcance o la coordinacin; o en aque-
tanto como para no poder preparar el desayuno. Un
ll1dividuo que desva su energa solan1ente hada la
ll1dependencia en las actividades de automanteni-
llos cuya memoria y concentracin estn limitadas. miento que son importantes para l puede tener ms
Movilidad Habilidades de Habilidades cognitivas Comunicacin
Estas simples tareas, que se ejecutan automtica- capacidad de satisfacer sus obligacione.S de rol y de
manipulacin y de procesamiento para interacciones
entornos manual para el pensamiento receptivas y mente por las personas que no sufren nll1gn tipo disfrutar con actividades de ocio que la. persona que
diferentes interactuar con independiente, para la expresivas verbales j de discapacidad, tienen 1u1 cariz muy diferente para es totahnente independiente en las actividades del
ei entorno muchas personas con deficiencias significativas. cuidado personal. El deseo de h1deperidencia total
so!ucin de probiemas y y no v....' r~:le~------~i
~---------r= para ia torna de decisiones
--- ---- _____ _ Ciertos consejos relacionados con la superacin
de la disfuncin temporal en determinados aspec-
debe1ia ser ponderado en relacin con el equilibrio
entre los diferentes aspectos de la vida fsicos, psico-
.,Mantenlm1ent propio: ~-_j~- l __
~.Ocle tos de la vida puede ser todo lo que necesitan aque- lgicos y sociales.

=
llas personas cuya discapacidad es a corto plazo. En Las habilidades de las obligaciones del rol se

'---1---
Obligacones del rol

+ - !
!. I
el caso de personas con problemas a largo plazo, desarrollan a travs de la educacin y de la prctica,
t l i ya que las experiencias cambian en lnea a los even-

,oc~-~l !S""'"''' ~
pueden ser necesarios el aprendizaje, reaprendizaje
o modificacin de tcnicas, lo que puede exigir 1.ma tos vitales y cronolgicos (cuadro 10.1). El nio que
,:,;;,;,. y l Ic,;d,do ,;,;;;: r-c:::1 ~~1 -,;;;,o;;;-1
~
1
- --1
Adqu1s1aon Y
-~ ac1calam1ento
persona! I i r-------Cocinar

! Pareja Empleo
-----,
1 ; Actividades
prctica considerable para alcanzar un nivel de
competencia significativo. El terapeuta que facilita
va al colegio aprende sobre las expectativas del rol
en el entorno de la clase y del patio de recreo, aun-
prepaac1on oe los r--------~ 1
Limpiar Padres remunerado Social
1 '
este aprendizaje debe ser capaz de analizar las ta- que pueda estar preparado para atender a algunas
' a 1mentos Comida
1
1 Lav~do. Sano . Planchar t Cuidado de Empresario/ Creativa
1 :

l reas y adaptar su realizacin a los deseos, necesida- de estas demandas antes de entrar al colega.
i,,
1

: Vestido i Cuidado del , Comprar ! nos , trabajador : Fsica

1 j ! cabello : Organizar [ 1 , 1 Estudiar ' ' Basada en el des y capacidades del individuo. Igualmente, las habilidades aprendidas en el entor~
(Eleccin de la ropa j Hig!e_n~ dental j Presupuestar . _. Trabajo _ : !':ogar/en la El xito final de intervencin depende de la vo- no escolar relacionadas con la socializacin, con la
i's~- 1 Afe;tado ; iMantenimiento' :: voluntario 1; comunidad
luntad de la persona para mantener un programa adhesin a las reglas y con la estructura y la orga-
: :__________ i Cuidado de las: ! del hogar ! 1! ! ! Vacaciones
Conti~.:.~cia i I uas I i ---~-- !; i I____ ___J ci_ _ __ de prctica a menudo intenso. El uso de los atribu- nizacin, as como muchas de las habilidades de ac-
tos residuales, junto a un rgimen de ejercido para h1acin relacionadas con la movilidad, la com1mica-
Fig. 10.2 Clasificacin de actividades.
 280 PRINCIPIOS PARA LA PRCTICA
- - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
cin, el razonamiento y la priorizacin, preparan al
nio para la asuncin de roles adultos. Cuando se
dispone de los recursos adecuados para permitir al
nill.o discapacitado integrarse prctica y socialmen~
te, la experiencia de un sistema educativo normal le
conceder la oportunidad para prepararse ante las
rigurosas demandas de la vida adulta. Los progra-
mas de formacin adicionales posteriores a la etapa
escollr pueden servir como continuacin del des-
arrollo al final de la etapa normal de escolarizacin.
Los indviduos cuyas actividades como trabaja-
dor o como ama de casa se hayan visto :internunpi-
das por una enfennedad o por una discapacidad
pueden necesitar apoyo en la readquisidn de las ha-
bilidades y confianza para continuar con su rol ante-
rior. Igualmente, aquellos cuya discapacidad ha teni-
do un impacto significativo sobre la realizacin de su
rol habitual pueden necesitar ayuda para hacer los
reajustes necesarios. La prctica en las habilidades
domsticas caseras o en otro entorno sostenido ade-
cuado puede preparar al ama de casa para retomar
su rol acostwnbrado. L,s activid"'des que estimulan
la situad~n laboral pueden utilizarse para valorar las
habilidades o para constntirniVeles de confianza que
permitan el retorno al empleo. Los programas educa-
tivos avanzados o la fonnacin adicional tambin
pueden apoyar la vuelta al empleo.
Un nio aprende naturalmente las actividades de
ocio mediante el juego. A medida que se desarrolla,
sus :intereses se expanden de acuerdo a las oporhuli-
dades disponibles. Estos desarrollos forman a menu-
do la base de los intereses de ocio de toda la vida. Es
probable que a tu1a persona a la que le guSte la msi-
ca en el colegio contine con esta aficin a lo largo de
su vida activamente, como participante, o pasiva-
mente, como aficionado; asirnisrno, el nio que es afi-
cionado a los juegos y a los deportes puede tener in-
tereses similares en su etapa adulta. Es 1ns probable
que aquellos que disfrutan de aficiones de precisin o
de actividades individuales, como la conshuccin de
maquetas, l.a lectura o la costura, practiquen activida-
des de ocio individuales y no actividades en gn1po.
Por esta razn, es fundamental en el caso de nios
discapacitados la pronta introduccin en el disfrute
de experiencias y de actividades intencionales con el
fin de ofrecer los fundamentos para actividades de
ocio que sean apreciadas posterionnente en la etapa
adulta. Frecuentemente no se ofrecen estas oportuni-
dades debido a las limitaciones impuestas por la defi~
ciencia o debido a que las demandas del cui~ado dia-
rio dejan poco tiempo para el juego. El apoyo de la
Cuadro 10.1
resumen
Etapa de Roles asociados
desarrollo
1. Infancia Dependencia total: jugar, apren
Comienzo de los roles fa
2. Nio pequeo Incremento de los roles familiar
(preescolar)
Aumento del rol de jugador:
experimentacin con los roles
observados en otras personas
Comienzo del rol de amigo
3. Nifi.o (edad Aumento en !os roles y en la
escolar) experimentacin
Escolar
Los roles familiares continan en
aumento
El rol de amigo cobra ms
importancia
Comienza a percibir ciertos roles
4. Adolescente Estudiante
El rol familiar est sujeto a camb
a lo largo del tiempo
Experimentacin de roles: adulto
El rol de arnigo es importante:
ambos sexos
Trabajador: asume la misma
Importancia que el rol de amigo
Jugador: mayor diversidad
5. Adulto Padre, pareja, creador del hogar
Trabajador/sostn de la familia
Roles de ocio y de amistad
Roles sociales, de organizacin y
culturales
6. Persona mayor Continuidad de roles/
adquisiciones: familia, amigos,
trabajo (remunerado o no
remunerado), ocio, educacin
Prdida del rol: prdida, retiro,
cambio de casa
familia y la introduccin a los recursos comtmitarios
para actividades de ocio tienen mucha importancia
en el desarrollo futuro del nio discapacitado.
la disfuncin adquirida en 1a etapa adulta puede
conducir a lma persona a descubrir nuevos medios
de desarrollar sus actividades favoritas o de afrontar
nuevos intereses de manera conjunta. El terapeuta
debera fomentar la implicacin de la persona en las
activiqades de ocio ofreciendo informacin relacio-
nada con los recursos y oportunidades disponibles
en la comunidad local tanto para los participantes ca-
pacitados como para los discapacitados.
EL ROL DEL TERAPEUTA
OCUPACIONAL
En muchos casos, la habilitacin o rehabilitacin de
las habilidades vitales implica al individuo con su
ilia o con sus cuidadores, as como con el perso-
1 de los servicios n1dicos, paramdicos, de em-
leo y comunitarios. El xito depender de la capa~
'dad de los miembros del equipo para trabajar
mtos, de la comprensin y de1 apoyo hacia los ro-
es de cada uno, de la motivacin e impulso del in-
dividuo y de los recursos disponibles.
El rol del terapeuta ocupacional variar de
acuerdo a las circunstancias y necesidades del pa-
ciente. Adems de ofrecer intervencin y tratamien-
to directos, el terapeuta puede achtar con10 fodlitaM
dor, como planificador, con,o educador, como
persona de recursos, como consejero o como agente
de enlace. El terapeuta debera conocer y con1pren-
der los roles de sus colegas en los campos mdico,
educativo y laboral, estar familiarizado con la pro-
visin comunitaria en el fomento del mantenimien-
to propio y de las tareas domsticas, y estar al tanto
de las facilidades locales y de las ayudas para des-
arrollar actividades de ocio. Tan1bin debera estar
versado con la provisin legislativa y con el apoyo
, financiero disponible para los individuos y para sus
cuidadores. Debera apreciar la ilnportancia nica
que tiene la independencia en habilidades especfi-
cas para cada individuo y tambin debera ser sen-
sible a las demandas de cuidado del individuo y de
los seres cercanos a l.
La intervencin del terapeuta comienza nor-
mabnente con una valoracin exhaustiva de las
fortalezas, debilidades, necesidades y deseos de la
persona. Cuando trabaja con los individuos para
identificar reas de dificultad y para seleccionar
objetivos de la intervencin, el terapeuta debe ser
capaz de analizar las tareas diarias y de reconocer
las habilidades y atributos especficos necesarios
para su realizacin exitosa. En casi todos los casos,
su intervencin estar basada en un enfoque de so-
lucin de problemas en colaboracin. Sin embargo,
necesitar estar familiarizado con intervenciones
especficas para superar dificultades particulares y
para mejorar la funcionalidad. Las tcnicas biome-
cnicas, de desarrollo neurolgico, cognitivas o
conductistas podrn ser utilizadas para superar
deficiencias especficas, lo que promover la inde-
pendencia en las habilidades vitales. Sin embargo,
para muchas personas con disfunciones perma-
nentes, puede ser ms apropiado un enfoque com-
pensatorio de rehabilitacin, lo que implicar la
modificacin de las tcnicas y el desarrollo de es~
trategias con el fin de compensar la limitacin fun-
cional.
HABILIDADES VITALES 281
HABILIDADES BSICAS TRANSFERIBLES
Las habilidades bsicas transferibles pueden ser uti-
lizadas en mayor o menor medida en muchas reas
de actividad. Influyen en el xito y en las limitacio-
nes de la realizacin de otr~_s actividades especficas
y son un componente esencial en la n1ayoria de las
ocupaciones. Las polticas educativas y de forma-
cin actuales se relacionan estrechamente con el des-
arrollo de estas habilidadesen muchos aspectos de
la vida y con su uso en muchas reas de actividad.
Segn el objetivo de este captu:lo, estas habilidades
incluyen la movilidad, las habilidades de manipula~
dn manual y las habilidades de comunicacin,
cognitivas y de procesamiento.
MOVILIDAD
Un componente esencial de independencia en casi
todas las reas del automantenimiento y en la ma-
yora de las obligaciones de los roles y de las actiM
vidades de ocio radica en disponer de cierto grado
de movilidad. Sin embargo, este requerimiento ha
cambiado considerablen1ente con el avance de la
tecnologa. El desarrollo de sistemas info'rmiiticos,
incluyendo h1te1net y las comunicaciones va e-mail,
ha reducido la necesidad de ir al supermercado, al
trabajo o a otros lugares. Los alirnentos, los consejos
sobre temas de salud, las v:acaciones y un abanico
muy amplio de servicios plleden ser solicitados a
travs de Inten1et; adems, en la achrnlidad pode-
mos trabajar desde casa o comunicarnos con amigos
a distancias considerables a travs del ordenador. El
avance de las herramientas que se activan mediante
la voz y de los sistemas de-Com1micacin ha elimi-
nado la necesidad de manipular determinados
equipos. Sin embargo, rri.uchas personas no tienen
acceso a estas oporhmidades, o prefieren no utili-
zarlas. La capacidad para controlar determinados
movinlientos de las extremidades con el fin de tras-
ladarse de tm lugar a otro y de interachiar .con el
equipo y con el enton10 es un reque1imiento impor-
tante para la realizacin exitosa de las diversas ta~
reas de las ocupaciones diarias de estas personas.
El terapeuta ocupacional debera valorar las habi-
lidades de movilidad de la persona en relacin con
su entorno y analizar la posibilidad de. mejorar su
condicin fsica o estimar la necesidad de utilizar un
enfoque compensatorio de rehabilitacin para facili-
tar la ftmcionalidad independiente. La capacidad
 282 PRlNCIPJOS PARA LA PRCTICA
para utilizar las escaleras, por ejemplo, puede adqui-
rirse a travs de 1..u1 tratamiento especfico que mejo-
re el equilibrio, la fuerza muscular y la variedad de
movirnientos de las exhemidades inferiores. Este he-
cho tendr ms urgencia norn1aln1ente para una per-
sona qLte vive en una casa de dos pisos que para 1..u1a
que vive en un bungalow. Cuando es probable que la
deficiencia se convierta en pernlanente, se deberan
tener en consideracin medios alternativos para
afrontar los escalones y las escaleras a travs de la ele-
vacin dei individuo cuando est sentado, de la
adaptacin de la casa mediante 1..u1 elevador o un as-
censor, o de la adicin de facilidades extras en la plan-
ta baja. En _algunOS casos se puede pensar en cambiar
de casa, aunque se tendrn que tener en cuenta otros
factores, con10 el apoyo del entorno externo y las irn-
plicaciones 'cont_ni.cas.
Adems, el tefapeuta ocupacional debera consi-
derar los requerimientos del estilo de vida de la per-
sona en relacin con la n1ovilidad exterior: el jardn,
el vecindario, las tiendas, el camino al colegio o al
trabajo, o la realizacin de las actiyidades de ocio. El
captulo 7 analiza con 1nayor profundidad los asun-
tos relacionados con la movilidad, por lo que debe-
ra ser ledo junto a este. captulo.
HABILIDADES DE MANIPULACIN
MANUAL
Las habilidades de manipulacin manual son com-
ponentes bsicos de la independencia en la mayora
de las actividades de la vida. Estas habilidades de
manipulacin pueden ser utilizadas en la comuni-
. cadn verbal o escrita (para manejar el telfono, pa-
peles, libros o el teclado del ordenador), en la movi-
lidad (para manejar llaves, cerraduras, manijas de
puertas o pura pulsar botones autmnticos de entra-
da) o en el mantenimiento de un entorno conforta-
ble a traVs de la. manipulacin de los controles de
la calefaccin central, de la iluminacin o de los me~
canismos de las ventanas. Estas habilidades se utili-
zan cuand9 m1:i.nejarnos grifos, cuando ntanipulamos
"tos controles de la alarma de un reloj, cuando utiliza-
mos la televisin o el microondas, cuando abrimos
cartas o cuando tiramos de la cadena del retrete. To-
das o cualquiera de estas habilidades pueden ser
cruciales para obtener seguridad, confort e inde-
pendencia en las habilidades vitales y estn cobran-
do una 1nayor importancia en el uso de los equipos
tecnolgicarnente avanzados. El mayor uso de los
controles remotos en los equipos electrnicos, a pe-
sar de reducir las necesidades de movilida
aumentado la necesidad de poseer habilida
n1anipulacin especficas cuando se utilizan
nis1nos de control no adaptados. La modifi
de estos controles puede satisfacer esta nece
pero esto exige un equipamiento y tma pro
especializados, que en ocasiones no est disp
a travs de los proveedores nonnales.
La valoracin detallada de las habilidad
manipulacin, destreza, fuerza de prensin, se
lidad y coordinacin, junto al anlisis de las nec
dad.es_. del equipamiento existente y de los contr
del enton10, pueden ser necesarios para determi
los niveles de funcin y disfuncin. AlgLmos pro
mas pueden ser superados adoptartdo mtodos
temativos cuando realizamos actividades deter
nadas, por ejen1plo la utilizacin del codo p
apretar el botn de la cisterna del bao. Pueden
necesarias n1odificaciones de las herramientas y
los controles para superar dificultades especfi
Hay disponibles tma gran cantidad de variado
que van desde alteraciones simples de los boto
intern1ptores o manillas para facilitar el agarre,
ta aparatos electrnicos sofisticados para ma
diversos equpos del entamo como las cerradur
de las puertas, los controles de la calefaccin cent
y el ordenador, La valoracin y la prctica atent<t
una serie de opciones, a travs de servicios como 1
ofrecidos por los Disabilities Living Centres, perml~
tirn al individuo realizar la eleccin ms apropiada
para afrontar las necesidades a corto y largo plazo.
COMUNICCIN
La comunicacin puede definirse como ((el traspaso:
de ironnadn, ideas y actitudes de w1a a otra per-
sona {WillianlS, 1968), La comunicacin es una ha-
bilidad vital extremadamente importante. Necesita-
1nos movernos, alimentarnos y hacer nuestras
necesidades para sobrevivir, pero tambin necesita-
mos comunicarnos para obtener asistencia en cual-
quier~ de estas actividades. El beb o el nill.o llora o
re pa'a expresar sus sentimientos, el adulto modifi-
ca y refina las habilidades de comunicacin de
acuerdo a su entorno y a sus deseos y requerimien-
tos personales, y las personas mayores dependen de
la comunicacin para mantener el contacto con los
dems ante la prdida de parte de sus capacidades.
Independientemente de nuestra edad, el xito en
la comunicaci~ con los otros determina en gran
medida nuestra calidad de vida.
Qu es la comunicacin?
,. La variedad de mtodos de comunicacin es am-
plia. La comunicacin puede ser directa o indirecta:
puede realizarse cara a cara o mediante un intenne-
diario de forma verbal, escrita o gestual, o a travs de
aplicaciones tacas. Los mensajes pueden ser expre-
sados mediante tma sonrisa o 1nediante 1..m gesto en
una habitacin, o por fox o e-mail a havs de miles
de kilmetros. Independientemente de la forma ele~
gida, la con1urcacin consiste en los mismos proce-
sos creativos y receptivos: se inicia, se forn1ula y se
presenta un mensaje o 1..u.a idea, y posteriormente es
recibido, descodificado y comprendido. Este proceso
se convierte en circular a medida que se transnUten
los mensajes y se ofrecen las respuestas (fig. 10.3).
Los problenlas pueden aparecer en cualquiera de
estas etapas. Algunas dificultades sern directamente
atribuibles a la deficiencia, y otras a factores relado-
nados con el contexto de aprendizaje, cultural o so-
cial. La interpretacin de los mensajes no siempre es
dtrecta. Una sonrisa, por ejemplo, puede ser 1..ma se-
11.al de amistad o bienvenida, o, por el contrario, pue-
de ser una se.fi.al de ridculo y de irrespetuosidad. La
interpretacin del receptor puede depender del con-
tacto anterior con el enlisor, de la formalidad o de la
situacin, o de su autoestin.a o percepcin personal.
Los problemas de com1..micacin relacionados con la
DAR
Mensaje"-
/formulado '\.
fdea/respuesta Mensaje
iniciada ~~=~!~\~~~
\
Mensaje
J
Me~s.ae
ectocd"'--Mecsajs ~o,b,do
~-"--~ descodificado ~---"--~
RECl6lR
Fig. 1o.a El ciclo de la comunicacin.
HABILIDADES VITALES 283
- - - - - - - ----~-
deficiencia pueden suceder tanto en los dominios re-
ceptivos como en los expresivos.
Problemas receptivos
Estn normalmente relad.o,nados con las deficien-
cias sensitivas o perceptual~s, pero _tambin pueden
ser el reflejo de una linlitacin en .la capacidad cog-
nitiva o intelectual como resultad de, por ejemplo,
una lesin cerebral o de algi.ma forma de parlisis
cerebral. Los problemas receptivc5 tatnbin pueden
ser provocados por la falta de experiencia, orienta-
cin o entendhniento cultural.
Las deficiencias sensitivas que afectan a la comu-
nicacin son principalmente aquellas asociadas a la li-
mitacin de la vista o del odo. Los problemas viSU(}
perceptuales y la disfasia receptiva afectan a la
interpretacin de las seales o n1ensajes. La limitacin
de la cognicin puede impedir el aprendizaje y la
comprensin del lenguaje verbal y escrito, as con10
la interpretacin de las comunicaciones no verbales.
Las dificultades auditivas pueden estar limitadas
a sonidos particulares, aunque tambin puede darse
t1I1a prdida aLtditiva total. Existen una serie de tne-
dios para superar las dificultades auditivas, <lepen
diendo de la nahtraleza y gravedad de la prdida.
Un audfono o 1..u1. amplificador de voz, por ejemplo,
pueden mejorar las percepciones de los sonidos en
aquellos que t~enen 1..u1a audicin lintada, mientras
que diversas formas de asistencia pueden compen-
sar la ausencia auditiva tota_\, Entre stas se incluyen
la colocacin de luces en los timbres o_ alarmas, o de
un aparato vibrador debajo de la ahnolda para q-ue
acte como la alarma de 1..m reloj: En to.dos los casos,
deben tenerse en cuenta ls }nstn_l:ci9._nes de uso y
1nanteniuento de estos equipos. Los. ntedios de co-
municacin alte111ativos, como el lenguaje de signos
o la lectura de labios, requieren una formacin y
prctica considerables, y se desarrollan frecuente-
mente con n1ayor xto por aquellos que adquirieron
su deficiencia auditiva en las primeras etapas de la
vida. El Royal National Institute for the Deaf, los te
rapeutas del lenguaje y del discurso, los audilogos,
los trabajadores sociales dedicados a las deficiencias
auditivas y los proveedores de equipos electrnicos
pueden ofrecer una valoracin de las necesidades y
1..m apoyo especializado.
Algunas deficiencias visuales pueden ser supe-
radas a travs del uso de ayudas pticas como las
lentes de aumento o los libros impresos en un ma-
yor tainao. Cuando estas soluciones no sean a.de-
 284 PRINCIPIOS PARA LA PRCTICA
cuadas, se pueden utilizar medios de comunicacin
ms especializados, como los textos en Braille, los ma-
pas sensitivos, los libros grabados en cintas o los gra-
badores de voz. El Royal National Institute for the
Blind y los trabajadores sociales dedicados a las de-
ficiencias visuales son los expertos en este campo.
Las dificultades perceptuales deberan ser iden-
tificadas por los terapeutas ocupacionales a travs
de valoraciones percephiales especficas. Una vez
que se han identificado los problemas, el rol del te-
rapeuta ocupacional consiste en explicar al indivi-
duo la carencia encontrada y ayudarle a poner en
prctica tcnicas con el fin de superar las dificulta-
des particulares. Cuando los problemas percephta-
les sean graves e impidan un medio especfico de
crnnunicacin {p. ej., las dificultades visuales en el
reconocimiento de las fonnas pueden impedir la
lechira), pueden ser necesarios medios alternativos
para recibr informacin como, por ejemplo, los
mensajes grabados.
Los problemas con la recepcin y con la compren-
sin pueden deberse simplement~ a barreras lings-
ticas o culturales. En una sociedad multicu.ltural en la
que las personas no comparten el mismo idioma o el
1nismo fondo cthffal, pueden existir dificultades en
la tn1duccin de mensajes, diferencias en la compren-
sin debido al dialecto o falta de farrliaridad con la
jerga tcnica. Los terapeutas deberan conocer las difi-
cultades del lenguaje o del dialecto, y deberan esfor-
zarse en facilitar la interpretacin mediante medios
hablados o escritos. Los profesionales tienden a utili-
zar jerga, lo que debera ser evitado cuando discuten
asuntos con las personas discapacitada's o con sus cui-
dadores, ya que, ade1ns de limitar la comprensin,
acenta a(m ms cualquier desventaja percibida del
rol. Cuando el paciente y el profesional no comparten
el mismo idioma, debera e1nplearse un intrprete
profe_sional reconocido, que entienda la cultura y el
idioma del paciente y el rol del profesional, y que sea
independiente de la familia del paciente.
Problemas expresivos
A consecuencia de la deficiencia se presentan una
serie de problemas expresivos. Estos problemas
pueden estar relacionados con la expresin verbal o
no verbal, o con la administracin prctica del equi-
po de comunicacin.
. Los problemas verbcles expresivos pueden ser el
resultado del dao experimentado por los centros
del lenguaje del cerebro que provoca dificultades en
la formulacin y registro del lenguaje. Los p
mas tambin pueden suceder debido al dafio
do por los mecanisn1os para articular el le
por ejemplo en los msculos de la boca, en
gua, en la laringe o en la trquea. Esto puede
sido provocado por desrdenes neurolgicos
la esclerosis mltiple, la parlisis cerebral o la
medad de la motoneurona, o por una oper
quirrgica (p. ej., tma laringectoma). El tera
ocupacional debera relacionarse con el Iog
peuta para identificar el proble1na especfico
n1odos n1s apropiados para superarlo. La re
tacin puede incluir la prctica de palabras 0
nidos junto con los esthnulos visuales, el
ay11das tcnicas, los tableros de letras o de p
mediante los cuales el individuo puede intera
con el entorno, o la instruccin en el uso de m
ms sofisticados de comunicacin como sinte
dores de voz o comunicadores electrnicos,
La expresin no verbal puede estar lintada
deficiencias que afectan al control de los ms
de la cara o de las extre1nidades superiores. La
tacin en la movilidad de los msculos fac
como en el caso de los enfermos de Parkinson,
ta a la capacidad para mostrar respuestas o emoc
nes mediante gestos faciales. Cuando existe una
permovilidad de los msculos faciales, como.
algunas personas con-parlisis cerebral atetide,
control de estos n1sculos es una tarea complica
El lenguaje tambin puede verse afectado en las d ,
situaciones 1nencionadas anteriormente, lo que difi
culta an ms las capacidades de comtmicacin.
receptor debera estar atento a la respuesta y com
probar que ha escuchado correctamente a travs d
feedback al emisor. (En este proceso, el emisor de
ra, si es posible, emplear 1m mtodo a1ten1ativo
comtmicacin, por ejemplo asintiendo con la ca
za, mediante seales, o escribiendo una respues
para comprobar el feedback del receptor.)
Los movimientos descontrolados de las extremi-
dades superiores tambin dificultan la comtmicadn
no verbal. Un brazo o una mano pueden utilizarse
para Sealar, gesticular o iniciar un contacto median
te el nfasis de un hecho. Un espasmo repentino de
una extremidad superior puede ser malinterpretado
como una invitacin o como un rechazo. Con el per-
miso del individuo, puede ser beneficioso para el te-
rapeuta explicar estos problemas a los parientes cer-
canos y a los cuidadores, y animarles a verificar el
significado de las seales no verbales de la persona
con l con el fin de lograr un mejor entendin1iento.
La comunicacin escrita puede verse afectada
or limitaciones en las funciones de la n1ano o por
deficiencias visuales. En el caso de la escritura, se
pueden realizar n1odificaciones en los bolgrafos o
en los lpices para facilitar su agarre y control. Para
aquellos que no sean capaces de esaibh pueden
utilizarse medios alternativos de comunicacin me-
diante la palabra, como los ordenadores o los con1u-
nicadores elecfrnicos. Para las personas que no
sean capaces de manejar la funcin manual, se pue-
den utilizar teclados modilicados. Cuando la fun-
cin rnanu<1l no sirva para manej<1r un teclado, pue-
den ser necesarios medios alternativos para operar,
como la activacin 1nediante la voz o el uso de otros
n1ovimientos corporales. El uso de un simple graba-
dor para transmitir la palabra hablada en lugar de
la escrta puede ser apropiado en personas cuya
deficiencia visual impide el uso de un teclado.
Las deficiencias en la funcionalidad manual tam-
bin pueden afectar al uso de otras piezas del equi-
po de comtucaciones como, por ejemplo, el telfo-
no. Se pueden realizar una serie de modificaciones,
incluyendo aquellas ofrecidas por 1a compaa Bri-
tish Telecom, con el fin de reducir la necesidad de
desarrollar tma destreza o un control n1otor deter-
minados a la hora de operar con los equipos de tele-
comtmkaciones.
Los problemas de comunicaciones tambin pue- munidad, en casa, en el trabajo o en un marco recrea-
den suceder debido a las dificultades con el lengua-
je, o como resultado de la limit<1cin en la movilidad
o en la experiencia social. El desanollo de habilida-
des lingsticas y sociales forma parte de la expe- Por tanto, es iguahnente importante reconocer la im-
riencia y madurez de una vida normal, y aunque
estas dificultades pueden afectar a cualquiera, pue-
den ser tul obstculo adicional para las personas
que se enfrentan a otras deficiencias.
Las personas con prob1e1nas de movilidad tienen
normalmente dificultad para mantener el contacto
con otros mie1nbros de la familia en habitaciones di-
ferentes de la casa. Los sistemas de intercomtmica-
cin pueden facilitar la comunicacin desde una ha-
bitacin a otra. Cuando existe la necesidad de hacer
un contacto fuera de la casa, ya sea por trabajo, por
placer o en casos de emergencia, puede utilizarse
un telfono mvil o un sistema de alarma para aler-
tar a los vecinos, a los amigos o a los compaeros.
Existe una gran variedad de sistemas, por lo que se
debera realizar una eleccin meditada, teniendo en
cuenta las necesidades de todas las partes implica-
das. El uso de la tea1ologa i.tformtica ha aumenta- dividuo interpretar la irorn1<1cin .y realizar la res-
do las oportunidades para mantener una c01nunka-
HABILIDADES VITALES 285
dn con un n(unero mayor y ms an1plo de recep-
tores a travs del uso de Inte1net y del e-n1ail.
La Hmtacin de las experiencias sociales -puede
impedir el desarrollo de las habilidades de con1unica-
ci11, lo que puede provocar ansiedad en sih1aciones
sociales particulares debido a la ine'.eiiidu1nbre rela-
cionada con el tipo de comportamiento ms adecua-
do. En algi.u1.0s casos, un -compOi:tainiento inapro-
piado puede provocar situaciones embarazosas, lo
que complica la sih1acin del individuo. Se deben
ofrecer consejos y apoyo adecuado }1ara permitir al in-
dividuo desa1Tollar habilidades y confianza en la co-
mtuUcadn social en un enton10 segi.rro. De:,pus de
esto, el individuo deberla recibir gradualmente opor-
hmidades paia su integracin en una serie de marcos
sociales con la ayuda requerida por sus cfrcunstancias.
HABILIDADES COGNITIVAS
Y DE PROCESAMIENTO
La capacidad para ser independiente se extiende
ms all de los recursos fsicos con los que se reali-
zan las tareas e incluye las habilidades cognitivas e
intelectuales necesarias para la solucin de proble-
mas y la toma de decisiones.
Es imposible predecir o ensayar todas las sihrncio-
nes a las que una persona debe enfrentarse en la co-
tivo. Se puede r01nper una pieza esencial del equipo,
un asistente puede no acudir, o puede darse una si-
tuacin social, educativa o e1npresarial inesperada.
portancia de las habilidades cognitf,,as adems de los
atributos fsicos, y facilitar el desarrollo de las habili-
dades de procesamiento indepen~erites que permi-
tan a cada individuo afrontar sihiadones de la forma
ms objetiva, positiva y autnoma posible.
El desarrollo de las hablidades de procesmnien-
to puede implicar la reeducacin o la reconsidera-
dn de las prioridades, ya que se debe tener en
cuenta el cambio de necesidades de una persona
que ya ha tenido una experiencia de vida anterior.
Cuando la discapacidad ha aparecido en las prime-
ras etapas de la vida, la oporh1nidad de practicar las
habilidades de procesamiento puede haberse visto
limitada; estas habilidades debern ser aprendidas
y desarrolladas desde una base terica determinada
ms que desde las experiencias pasadas.
Las hablidades de procesamiento permiten al in-
puesta ms adecuada en tma sihtadn determinada.
 286 PRINCIPIOS PARA LA PRCTICA
Incluyen las habilidades receptivas para obtener e in-
terpretar la informacin; el conoci.ntlento, la com-
prensin; las habilidades aTu:1.liticas y discriminatorias
para interpretar los hechos; las habilidades de imagi-
nacin, de juicio y de evaluacin para considerar las
posibles ilnplicaciones y resultados de decisiones
particulares; las habilidades expresivas para realizar
1ma respuesta y las habilidades prcticas para lograr
fa solucin elegida. Las habilidades de procesamien-
to pueden desarrollarse gradualn1ente; la persona
puede evolucionar desde elecciones sllnples, como la
ropa que co1npra, a elecciones ms complicadas en
reas de su economa personal o del mantenimiento
del hogar. En cada_:aso, deberan identificarse los he-
chos bsics, adems de los pros y contras de las op-
ciones disponible~, El individuo debera decidir la
opcin que prefiere, _con tal de que todas las posibili-
dades hayan sido. enfocadas y no se hayan pasado
por alto factores negativos importantes o riesgos para
la salud y la seguridad. La eleccin de la persona
puede no coincidir con el punto de vista del terapeu-
ta o de otras personas, pero si se ha,_sliscutido toda la
inforrn2.cin relacionada con los posibles riesgos, con
el gasto y con las implicaciones hacia terceras perso-
nas, la decisin debera ser respetada. Esta eleccin
debera estar acompa1l.ad_a por lm registro claro del
proceso mediante el cual se ha tomado la decisin,
con el fin de que pueda ser utilizado para analizar las
posibles razones del fracaso en caso de que el resulta-
do no sea el esperado por la persona.
El objetivo del terapeuta radica en capacitar al in-
dividuo para realizar acciones de forma prctica y de
forrnc. independiente en su propio entorno. Esto tam-
bin puede suponer trabajar con el individuo para
desarrollar habilidades de racionalizacin de la irlfor-
madn, de priorizacin de los hechos y de las posi-
bles irnplicaciones, y de asertividad para apoyar sus
decisiones o para administrar la ansiedad relacionada
con los posibles r~ultados. Sin embargo, cuando
existan dificultades importantes con los procesos de
pensainiento, como aquellos que pueden aparecer
despus de una h~:tlpleja o una lesin cerebral, o discapa,ci.tadas se adecuan bien a este entorno me-
cuando la experiericia sea linUtada y estn en juego
decisiones irnportantes, puede ser ms seguro des~
arrollar el aprendizaje a travs de ejercicios tericos y
no a travs de la accin prctica. Para promover el
aprendizaje se pueden utilizar ejercicios para la solu-
cin de problemas que utilizan el estudio de casos o
materiales audiovisuales, juegos especficos que im-
plican elecciones y torna de decisiones, la orientacin
individual y las discusiones de grupo. El terapeuta
puede aslunir 1m rol de orientador o facilitador en
tas actividades, dependiendo de las necesidades y d,
las habilidades del individuo o del grupo.
ACTIVIDADES ESPECFICAS
PARA EL MANTENIMIENTO PROPIO
ALIMENTACIN
El constuno de alimentos es la principal actividad b-
sica voluntaria en el manten.intlento de fo existencia.
Alli1que aquellas personas que est.?.n inconscientes 0
gravemente enfermas pueden ser alimentadas de
forma artificial a travs de tubos o goteo, el modo dientes necesarios y del equipo disponible. El xito
normal de tomar allinentos es a travs de las conU-
das, que implicart comer y beber. La escala jerrquica
de la independencia funcional de Katz y cols. (1963)
sita el consumo de alimentos como la primera acti-
vidad que debe ser adquirida (y frecuentemente la
ltima en ser perdida) despus de una deficiencia.
Los problen1as con la comida o con la bebida pue
den deberse a las dificultades con la adquisicin,
con el control de la boca a la hora de masticar y de
traga1~ con la prdida de sabor y de motivacin para superar una deficiencia particular. Deber..c1. valorarse
comer, con la preparacin de la comida o con la dis-
ponibilidad de la comida apropiada en relacin cqn
la cultura, la dieta o las preferencias personales,
Adquisicin y preparacin
de los alimentos
El nivel general de movilidad de un individuo, la
proximidad y accesibilidad de las tiendas y la dispo-
nibilidad de transporte afectan a la adquisicin de
alimentos. Los grandes supermercados con amplios
pasillos y aparcarrento adecuado cerca de la enhada ciones y oportunidades que exploren nuevas alten1a-
permiten al individuo discapacitado o al usuario de
una silla de ruedas convertirse en un sujeto activo en
el proceso de compra, aunque la altura de las estante-
ras y la profundidad de los congeladores pueden di-
ficultar la independencia total. Alglli1as personas
Cuando estudiemos las dificultades de la alimenta-
diante l uso de un carrito de la compra que sustitu-
ye al siste1na de ayuda para andar, pero el ajetreo
norrrtal de un gran supe1mercado provoca que estos
individuos prefieran acudir a una tienda pequea en
la que el personal soluciona las dificultades a la hora
de alcanzar y manejar los alimentos.
Para aqullos incapaces de utilizar los supermer-
cados o las tie~das pequeas, se puede organizar la
entrega a doncilio mediante los pedidos escritos o
telefnicos o mediante los servicios de compras de
Internet. Por otra parte, un miembro de la familia,
w1 vecino, un an1.igo o lU1 cuidador pueden encar-
garse de la compra en base a una lista predetermi-
nada. Es importante que todos los individuos man-
tengan parte de control sobre la co1npra de los
alin1entos mediante la dedsi.n de compra de algu-
nos o todos los productos. Existen servicios de en-
trega a doncilio de los alimentos congelados o fres-
cos para las personas con necesidades especiales,
aunque varan dependiendo de los lugares,
La preparacin de los alnentos Unplica el des-
arrollo de m1a amplia gama de habilidades, depen-
diendo del tipo de comida a preparar, de los ingre-
en la preparacin de comidas sencillas puede ayudar.
a fon1entar la confianza en posteriores U1tentos de
mens 1ns ambiciosos. Las comidas congeladas,
preparadas en parte o precocinadas reducen las de-
1nandas de las tareas, al igual que los procesadores
de alimentos y los hornos microondas. En cada situa
cin, la seguridad tiene una importancia muy gran-
de, }v1uchos objetos diarios que facilitan el habajo, di-
sefiados para todos los usuarios, pueden ayudar a
la distribucin de la cocina y el diseo del equipa-
miento; se pueden realizar sugerencias para mejorar
la maniobrabilidad en el caso de 1..ma persona que
utiliza una silla de ruedas o para arnnentar la accesi-
bilidad en el c:aso de alguien que presenta tm alcance
linUtado o habilidades de manipulacin poco des-
arrolladas, Las deficiencias del control motor, la bila-
teralidad reducida o la visin limitada tambin pro-
vocan problemas en el uso de algunos equipos de
cocina, pero con ingenio y con pequeas n1odifica-
ti.vas se pueden solucionar muchos problemas.
El entorno y la actividad
de la alimentacin
cin deben tenerse en cuenta la accesibilidad de la
zona de la comida, la eleccin de los muebles y lapo-
sicin del individuo en relacin con la comida.
La adecuacin de las mesas y sillas debera ser
evaluada. Es necesario considerar si la alimentacin
se desarrollar mejor si nos sentarnos delante de la
mesa, en una silla de comedor, en la silla de ruedas o
en otro tipo de silla. Una silla con brazos ofrecer
ms apoyo que una silla normal a aquellas personas
HABILIDADES VITALES 287
que tienen dificultad para mantener el equilibrio y la
estabilidad. Pueden ser necesarias tilla mesa y una
silla ligerainente ms altas para acomodar las extre-
ndades inferiores que gresenten rigidez. Una per-
sona que utiliza tu1a sill<j_-de n1edas necesita cierto
margen debajo de la n1esa;)os apoyabrazos don1sti-
cos sobre la silla de ruedas facilitarn lli1a posicin
n1s cercana a la mesa. La.~1esa debe presentar la su-
ficiente estabilidad para.,,~oportar cualquier golpe
inesperado de la silla. Cuindo no sea posible que el
individuo se siente en la mesa de la comida, una
1nesa voladiza o una bandeja sujeta a w1a silla o a la
propia silla de ruedas perntirn al individuo comer
en la misn1a habitacin que la fantllia y que las otras
personas. Si esto no es posible, las cornidas pueden
t01narse en la cama con la colocacin de una tabla
firu1e y estable de una altura considerable. Un apo-
ya.cabezas con orejeras en la silla de ruedas puede
fomentar la ingesta de alimentos en una persona que
presente un control linlitado de los movirnientos de
la cabeza y del cuello, pero si los temblores o los es-
pasmos son graves, la ali.rnentadn .independiente
puede que no sea posible. Cuando la debilidad del
antebrazo sea la causa principal de dificultad, pue-
de ser beneficioso el uso de cubiertos ultraligeros
y de apoyos para el brazo o estabilizadores. La tc-
rUca de pivotar el antebrazo del brazo con el que se
alimenta el individuo conb:a el ptul.o cerrado del otro
brazo, que a su vez descansa sobre la mesa, facilitar
1ma mayor movilidad del imtebrazo sin que se pro-
duzcan movi.nentos de la parte superior del brazo.
Es ms fcil comer con los dedos que utilizar cu-
biertos, pero es contrario a Ja educacin exigida en la
n1esa en muc..has culturas ci;dfl.entales. Sin embargo,
en muchas culturas orientalir.; el"_uso de los dedos para
comer es la norn1a, lo que debera ser respetado. Cual-
quier ayuda tcnica utilizc,da para con1er debera ser
lo ms parecido posible al utilizado en general por las
personas; deberan evitarse las ayudas tcnicas que
llaman la atencin sobre los problemas del individuo.
Los cubiertos occidentales se manejan como una
pequea herramienta. El mar1go se presiona contra la
pab11a y se estabiliza juntando el pulgar contra el
dedo corazn. El cubierto se equilibra y se orienta
desde arriba mediante el dedo ndice; la flexin de la
articulacin de la mueca ejerce la presin descen-
dente adicional para coger o cortar la comida. Si cual-
quiera de estas capacidades est limitada o no existe,
como cuando se presenta una lesin del nervio me-
cliano, una artritis reWTui.tica o una tetrapleja, se re-
duce la eficiencia considerablemente. Los -mtodos
 288 PRINCIPIOS PARA LA PRCTlCA
alternativos de manejar un cubierto, como las pinzas
o los mangos reforzados, o las pequeas ortosis para
colocar los dedos en la posicin de agarre o para es-
tabilizar la mueca, pueden servir de ayuda. Existe
una gran variedad de cubiertos modificados y la
oporh1nidad para intentar modificaciones diferentes
penniti.r a los individuos realizar elecciones infor~
madas sobre la adecuacin y facilidad de uso.
Las personas que so1mnente son capaces de utili-
zar una mano, adquieren a menudo una destreza des-
tacable cuando utilizan un tenedor o una cuchara
vueltos hacia arriba, pero pueden necesitar ayuda
cuando.cortan los alimentos. Existen diversos ((cttd1i-
llos)) modificados con una hoja que funciona median-
te una accin rodante o de sacudida, similar a la de
los.cortadores de pizza. El usuario debe ser conscien-
te del peligro potencial, ya que puede daarse los
bordes de los labios o de la boca cuando ingiera la co-
mida. t\1uchas personas con fuertes creencias islmi-
cas prefieren ser alimentadas en vez de utilizar 1.ma
mano imp1ua cuando comen con una sola mano. Los recipientes trmicos modernos con dispensado-
En el caso de personas con limitacin de diver-
sos n1ovimientos o con alcance restringido en las ex~
tremidades supeliorcs, los cubiertos angulados o
alargados pueden ser la solucin adecuada, aunque
debe ajustarse con el fin de afrontar las necesidades
del indiYiduo. Existen cubiertos giratorios para las
personas que presenten limitaciones en los movi-
mientos de mueca o de codo, o ligeras dificultades
en el control motor.
Una vajilla adect1ada puede pennitir a los indivi-
duos n1<1ntener su independencia y su dignidad
cuando comen. Algunos fabrican.ts disponen de pla-
tos profundos con reborde en sus vaji1las, a1mque a
menudo son caras y demasiado pesadas, lo que, a pe-
sar de ofrecer cierta estabilidad cuando se come, pue-
de hacer que sean inadecuados para aquellas perso-
nas que muestren debilidad, que vivan solas y que
tengan que fregar por su cuenta. Algunas vajillas di-
seadas espedahnente incluyen platos que incorpo-
ran un borde de forma que sirve como ayuda cuando
se empttja la comida hacia la cuchara o tenedor. Asi-
mismo, se pueden utilizar del mismo modo platos de
proteccin colocados en los platos convencionales
de cena o de desayimo, aunque sean m?.s molestos.
El tipo de comida puede influir en el xito de la
alimentacin independiente. Alimentos como la car-
ne dura, los espaguetis, los guisantes o el merengue
provocan dificultades en cualquier persona, por lo
que una persona con deficiencia no supone una ex-
cepcin. Los alimentos para untar o que. se deban
cortar tambin pueden presentar dificultades. A
sar de que una persona no debera seguir lma di
consistente de can1e picada, pur de patatas y
gur, deben evitarse las comidas que presenten u
dificultad concreta, particularmente cuando
coma fuera de casa.
Las dificultades para servir la bebida pueden
superadas en algunos casos llenando solamente par
de !a copa, de la taza o del vaso, y utilizando unajar
ligera, pajitas flexibles o un trozo pequeo de tubo
plstico pegado en el borde de la taza o del vas. L
bidones de agua corno los utilizados por los cidst
pueden ser colocados a w1 lado de la silla junto c
un tubo largo que permita beber. En el caso de aq1
llas personas que tienen problemas graves con el co
trol.motor, pueden utilizarse janas que impiden q
el lquido se derrame. Las jarras aislantes evitan el e
friamiento de las bebidas calientes si se bebe con len
tih1d y sirven cmno proteccin para las manos de las
personas que presentan problemas de sensibilidad.
res mediante palanca penniten que las bebidas calien-
tes estn disponibles a lo largo del dia en el caso de
personas que no pueden manejar una olla o una ca-
zuela convencionales con la suficiente seguridad.
Los elementos de la vajilla pueden adquirir mayor
estabilidad mediante un trapo revestido de PVC, im
tapete convencional o un tapete de corcho barnizado.
Son fciles de limpiar, agradables a la vista y no lla-
man la atencin sobre los problemas de la persona.
Otro tipo de materiales estabilizantes especializados
con superficies de goma o granulada no deslizante
tambin estn disponibles en forma de lminas o ta- tencin de una alimentacin adecuada.
petes. Incluso lffi trapo hmedo servir para evitar
que el plato se deslice sobre una superficie plana. En
el caso de personas con problemas de coordinacin
graves, puede ser necesario el uso de tma bandeja con
bordes con una superficie no deslizante.
Dificultades con el control de la boca,
para masticar y para tragar
Los ni:fios aceptarn con rapidez ponerse un delan-
tal o un babero para proteger sus ropas durante las
comidas. Sin embargo, estas medidas son dernnsia-
do degradantes para la mayora de los adultos. Una
servilleta colocada por dentro del cuello de una ca-
misa o una blusa absorber las gotas de tma manera
ms discreta. Un babero de tejido plstico que se
ajuste a la ropa de la persona es menos obvio que
uno fabricado con felpa bianca.
La eleccin y la presentacin de los alimentos pue-
den evitar algunas dificultades a la hora de comer. La
actividad aguda de la artictilacin temporomandibu-
]ar en casos de artritis reumtica, de quemaduras fa-
ciales o de cncer de boca puede causar dolor y difi~
cultad para abrir la boca. Para estas personas ser
conveniente cortar la cornida en pedazos pequeos
que no requieran ser masticados en de1nasa.
Comer puede ser una actividad muy dffcil para
personas con espasticidad oral. Los espasmos pue-
den suceder cuando un elemento entra en contacto
con los dientes o con las encas, por lo que ser conve-
niente que la comida se trague directamente con los
labios desde el tenedor o la cuchara. Para superar la
proyeccin lingual, la comida debe colocarse a un
!ado o atrls de la lengua con el fin de minimizar la
prdida de comida, aunque la textura de la comida
debe ser lisa para reducir el riesgo de asfixia.
Las personas que tienen dficultades para conho-
lar los movinentos de la cabeza debido a pah"ones
reflexivos primitivos, como el reflejo tnico del ctte-
llo asimtrico, deberan comer o ser alimentadas des-
de una posicin frontal central con el fin de superar
el patrn de movimiento anormal. Bajo ninguna cir-
cunstancia se debera en1pujar la cabeza del indivi-
duo hacia atrs con el fin de retener la comida en la
boca, ya que esto aumenta las dificultades para trn.-
gar y puede provocar asfixia. Los problemas que
afectan al ajuste de los dientes, como aquellos provo-
cados por lm accidente cerebrovascttlar que ha afec-
tado a los msctos faciales, deberan ser enfocados
como una cuestin de urgencia que pennitiera la re-
cados por las dificultades a la hora de afrontar el en-
Obviamente, la eleccin de la consistencia v fo tex-
tura de la comida es un factor importante p;ra mu-
chas personas. Los alimentos pueden ser picados, tro-
ceados o presentados de forma lquida, aunque
cuando se sirvan diversos alimentos de esta manera
en la misma comida, deben ser preparndos indepen-
dientemente con el fin de mantener sus sabores y co-
lores diferentes. Los aperitivos regulares pueden ser
ms fciles de preparar, de comer y de digerir. Es pro-
bable que una dieta nutritiva y atractiva anime a co-
mer a aquellos individuos que no estn motivados.
Dcha dieta debera incluir la fibra, las vitaminas, las
protenas y los carbohidratos adecuados y debera
ajustarse a las necesidades cttlhuales, religiosas y die-
tticas de la persona. Las dificultades con el control
de la boca pueden analizarse con el logoterapeuta;
adems, el dietista ofrecer consejo sobre las necesi-
dades de la dieta y sobre los alimentos especiales.
HABIUOAOES VITALES 289
En conclusin, la alimr-ntadn es una tarea vital
compleja esencial para la supervivencia hu.mana. Se
han resaltado las tareas esenciales necesarias para
obtener una alimentacin adecuad<!. ,stas deberan
ser prioritarias, aunque tambin debera recordarse
que comer es a menudo una actividad social o cultu-
ral con formas aceptadas de comportan;i_iento. La in-
capacidad para desarrollar estos comportamientos
puede provocar ansiedad o vergenza en el indivi-
duo, en sus farrliares y en sus cuidadores. El indi-
viduo puede ser reacio a juntarse con otras personas
en las comidas o a co1ner fuera de cas<1. El terapeuta
tiene que contribuir de forma importante para identi-
ficar la naturaleza precisa de los problemas, que pue-
den variar desde la incapacidad del individuo para
responder a las preguntas del camarero a la prdida
de inhibicin cuando bebe o mastica los alimentos, y
mediante la discusin de los modos, los problemas
puedan ser aliviados o superados.
ASEO
Las actividades que se desarrollan en el bao son un
rea muy personal de las actividades vitales, por lo
que muchas personas desearn mantener o recupe~
rar la independencia. En el caso de personas que su-
fren una deficiencia grave, estas actividades son
una de las reas ms difciles del mantenimiento
propo, as como una de las reas en la que es fun-
damental retener la dignidad y mantener la inde-
pendencia en el propio hogar. Los problemas en el
servicio pueden ser divididos entre aquellos provo-
torno y la manipulacin de la ropa, y aquellos debi-
dos a condiciones mdicas que provocan problemas
de continencia. Frecuentemente, estos dos aspectos
estn interrelacionados: la persona con problemas
de urgencia puede ser incontinente debido a las di-
ficultades con la movilidad que le impiden llegar al
servicio a tiempo. Debera recordarse que existen
11111chas costumbres diferentes .relacionadas con el
bao en diversas culhuas y religiones, partiCltlar-.
mente en el Islam; estas costumbres deberan identi-
ficarse y ser respetadas cuando se estime oportuno.
Problemas del entorno
El servido es normalmente la habitacin 1ns pe-
quea e inaccesible de la casa. Las regulaciones de los
nuevos edificios mejorarn la disponibilidad de
las facilidades del servido del piso :inferior, atmque
 290 PRINC!PIOS PARA LA PRCTICA
el alcance de estas medidas puede estar todava li-
ntltado, por lo que muchas personas que vven en
casas antiguas con solamente un bao en el piso de
arriba tendrn que esperar. I.nclllso cuando el servi-
cio est separado del bao no existe espacio adecua-
do para maniobrar dentro del l. El acceso al servi-
cio puede estar obstaculizado por escalones, por lo
que a menudo es necesario realizar alteraciones es-
tructurales que se adecuen al u.suaiio de una silia de
n1edas. Cuando el servicio y el bMo estn separa-
dos pero son adyacentes, la eliminacin del tabique
para integrar las dos habitaciones en una puede
ofrecer n1s espacio para maniobrar. El acceso pue-
de mejorarse en a!gtu1os casos an1pliando la puerta,
colocando una rarr._pa o un escaln poco proftmd.o y
w'\ pascunanos. La instalacin de una puerta corre-
diza o fa adaptac_in de la puerta existente para que
pueda ser abie_:ta en sentido inverso pueden aadir:
espado y fa.cilifor una mayor movilidad.
La posicin del. retf'de dentro de ];:i habit<1cin
tambin es importante. Los usuarios de sillas de rue-
das encuentran ms facilidad en el traslado lateral si
el pedestal del retrete est colocado ms lejos de la
pared ~1t.d normal, lo que req_uiere que haya ms es-
pacio a un lado del retrete para facilitar los movi-
nUentos. La mayora de las personas con dificulta-
des para andar preern que el asiento del vter est
fil:'1s alto de lo normal para facilitar su elevacin.
Existen diversos asientos de alturas diferentes, algu-
nos incorporados al asiento del vter y otros con pa-
samanos, incorporados en su d!-seo. El tipo de retre-
te puede provocar diferencias en la estabilidad y en
la con1odidad;. un asiento con forma de herradura
puede facilitar la limpieza personal, pero pue\ie ser
menos estable para algunos usur1,.'ios. ldeahnente,
3.ebe;:fa. h;;,bcr -......t lavstbo lo suficient-=:n,u,<..:: u.::.n:a del
:.t:i vi<..i }Ji,ra e\'l::'1ndVfut1eril.o::,' y es!uei.Zs _i:Udo-
nales a la hora de lavarse las manos.
La posicin Y. tamao de los pasamanos es una
cuestin de necesidad y de preferencia individual.
Las barandillas verticales y horizontales ofrecen nor-
malmente una mayor asistencia que las que estn in-
dinadas. Sin em.~argo, algi.u1as personas encuentran
de gran ayuda los pasam.anos inclinados porque sir-
ven para apoyar.el antebrazo o para agarrarse. Un
acabado mate, ya sea con surcos o de goma, es ms
seguro que lUl acabado cromado, ya que este ltimo
puede provoca;: resbalones cuando se moja; adems,
un pasamanos con un dlmefro de ~,75-5,00 an.:;,
presta mayor servicio que uno ms fino. Texto{
como Designing far th.e Disabled (Goldsmith, J984), .. -,
Cracking Housing Prublems, A Practica! Cuide to Pro-
blem Solvillg far Disabied People, Occupa/ional Thera-
pists a11d Carers (Walbrook Housing Association
,1992), The Cood Loo Desigt Cuide (Centre on Environ-
1nent far the Handicapped, 1988) y }Iousing Optons
far Disabied People, escita por miembros del College
of Occupational Therapists Specialist Section on
Housi.ng (Bull, 1998), sirven como rnateriai bibliogr-
fico adicional.
Transferencias
Las tcnicas de b:ansferen:cia al y des~ie E!I rehete su-
poner, un problema para muchas personas, particu-
larmente para aquellas personas que utilizan una si-
lla de ruedas. Algunos individuos pueden ser
capaces de mantenerse en pie, dar uno. dos pasos
y sentarse. Debera promoverse el usO- continuado
de estas habilidades, ya que permitirn al individuo
ser ms independiente en d servicio tanto _en casa
como en el exterior.
En el caso de personas que dependen totalmente
de una silla de ruedus, la consideracin de los rrw-
dos de transferencia debera ser una parte integral del
proceso inicial de eleccin de una silla de n1edas. Si
el individuo no puede reali.zar una transferencia late-
ral directa, una tabla de deslizamiento puede permi-
tirle 1noverse independientemente utilizando la mo-
vilidad y la fuerza de sus extremidades superiores, de
los hontbros y del tronco.un apoya.brazos desmonta-
ble colocado en la silla de ruedas, un disef.o del chasis
que pennita una aproX.Unacin ms cercana al asiento
del vter y, ocasionalmente, Uil respaldo desmontable
pueden facilit.:i.r el traslado hacia el servicio y posibili-
tar que d individuo se siente de atrs hacia delante,
situndose frente a la cisten1a.
E~y. ?:_ct:; :._'":1.~-[ct:i":?J:\'.1~ aque,it?& .Jn1ivid,u_s,
que no puedan moverse hasta el servicio. Pueden
ser impulsadas por el individuo o por un ayudante
situado sobre e] pedestal del vter (Disabled Living
Foundation, 1999).
Acl~inistracin del vestido
El desvestid.o, el acicala.miento, la limpieza y el vesti-
do deben ser considerados como parte de las activi-
dades que se desarrollan en el bru.l.o y que utilizru.1 su
eqlpamiento. Realizar estas actividades en el espa-
cio coci:lado del servicio aumenta su dificultad para
n1ud1aS fl,;_rsonas. Las alteraciones en la ropa, particu-
larmente eri la ropa interior, y la discusin de tcnicas
,;1.ltemativas pueden permitir a algunas personas
mantener o recuperar la ndependencia. Si la persona
no es ya capaz de estar. de pie y mantener el equili-
brio, puede ser enseado a desliza.rse de frente hasta
el asiento dd servicio para llinpiarse desde atrs, o a
deslizarse de espaldas para lin1piarse apartando sus
piernas. Pueden utilizarse diversos diseos de ropa y
de contenedores de papel par ayudar a las _personas
con llil alcance lin1itado o con poca destreza manual.
Para aquella. persona con un nivel grave de deficien-
cia, el llso de tm bid o de un servido elecb:nico
como el Oos-o,mat o el :Wiedic-loo, que dispensan
agua caliente para lavarse y aire para secarse, puede
soluci.On.ar las dificultades de limpieza.
La menstruacin puede provocar inc01nodidad,
vergenza y en ocasiones depresin. Los perodos
pueden ser dolorosos,con grandes prclidas desan-
gre, por lo que la persona puede solici.tar el consejo
mdico para eliminar o regular la 1nenshuadn. La
discusin y el consejo sobre los 1nritos de las dife-
rentes formas de proteccin, como las co1npresas
autoadhesivas que se ad.hieren al interior de la ropa
interior, pueden ayudar a las mujeres, particular-
mente a las n1s jvenes., .a encontrar la solucin
personal ms adecuada y ms fcil de manejar. De-
bera resaltarse la necesidad de higiene peronea
para evitar el hedor y los problemas secundarios de
piel. La valoracin de la habilidad en el servicio
debera considerar la necesidad del individuo de
utilizar un servicio convencional. Algunos indivi-
duos pueden preferir utilizar una botella, una c~
moda o un bao qumico antes que realizar grandes
modificaciones en su casa o que gastar la energa
que requiere la utilizacin de un servicio normal. La
valoracin debera incluir ta.J.1to las necesidades
diurnas co1110 las nocturnas. }?urante la noche pue-
- de _g_Jtec;g;z~ri9~~-0cli.z..a:i;_._.:ic_c;iQrHc, rj_iferenJga nJm;_ del
da, teriiendo en cuenta a los fa1niliares y las necesi-
dades de los cuidadores. Los cuidadores que estn
muy implicados en el apoyo de la persona durante
el da se beneficiarn de un sueo continuado du-
rante la noche. Los orir,ales, los sillicos y los baos
qumicos pueden ser alternativas convenientes para
afrontar las necesidades personales nocturnas. In-
dependieritemente del mtodo sugerido y puesto
en prctica, la segurip.ad de los cuidadores y de los
usuarios tiene una g'an iinportancia.
Problemas de continencia
La incontinencia es sintOmtica de una serie de con-
diciones que pueden ser un factor importante en la
HAB!LJDAOES VITALES 291
adrrsin de cuidados. Algunas personas mayores,
aquellas que sufren desrdenes neurolgicos como
la esclerosis mltiple y algtmos individuos con de-
srdenes cognitivos o etnocionales pueden necesi-
tar ayuda con los problemas de continencia. Es ne-
cesario un erJoque comj)ren.slvo para todos los
implicados, ya que la inc_~ntinencia urinaria o de
heces provoca vergenza\miseria e incorrtadichid
en la persona que lo sufni::Se puede encontrar una
serie de medidas para sup"erar las dificultades dis-
cutiendo los problemas co!l el individuo y a travs
de la c011.Sulta con las enfermeras, con los consejeros
sobre incontinencia y con los cuidadores. Si ya se ha
formulado un rgimen, todo el personal implicado
debera conocer los requerimientos derivados de di-
cho rghnen con el fin de ad11erirne a ellos.
Es importante la fonnadn e,n 1.m rgiinen parti-
cular, tarJo si el individuo llev, un aparato que nece-
sita ser vaciado a intervalos regu.lill"es como si requie-
re el acceso a las facilidad.es del servicio dw:ante
ciertos momentos del da.. La Lugencia o la frecuencia
de la miccin es LU1 problema que empeora debido a
la preocupacin, por lo que las personas necesitan
ayuda y confianza en las visitas peridicas al servi-
cio. ste es LU1 aslutto muy personal. Algunas perso-
na& pued.en necesi_tar vaciar la vejiga cada hora me-
diante expresin manual, mientras qlle otras pueden
necesitar ir al servicio despus de las comidas o en
n101nentos puntuales entre lns comidas. No es acon-
sejable restringir la ad1nisi.n de lquidos a- Iolargo
del da debido a los problemas secW1dari.os que pro-
voca la deshidratacin, aunque se puede aconsejar a
algtmas personas restringll la ingestin de lquidos
en la parte final del da para. reducir el riesgo de in-
continencia nochuna. En este asun.to se del)era bus:
(f_~J conSeio ~-ld mt;o_,_ .~: _:_:,;.-:-_----...-- __
Existen diversos aparatos para hacer frent-e a la in-
continencia t,.ninaria. Los hombres pueden solucio-
nar los problemas con mayor rapidez porque su ana-
toma les pennite llevar aparatos con forma de
preservativo sin dificultades. La mayora de las mu-
jeres prefiere Llevar algn tipo de c0111presa absor-
bente en el interior de la ropa interior, que puede ser
nonnul o presentar paneles de apertura frontales o
laterales. La continencia excesiva de heces puede ser
controlada mediante la dieta, aunque si esto no es
adecuado, puede ser necesario el consejo mdico en
relacin con purgantes o supositorios. En algunos ca~
sos, la evacuacin tnanual puede ser la 1ca opcin.
La ropa destinada a la parte inferior del cuerpo
debera ser confortable y compuesta de tejido~ de
 292 PRINCIPIOS PARA LA PRCTICA
cuidado fcil que no provoquen fricciones secunda
rias o problem,,s de sudoracin. Aperhiras ainpljas
y cremalleras escondidas en los pantalones faci1ifan
el vestido y el desvestido. Las prendas superiores e
inferiores separadas son ms fciles de manejar;
adems, es menos probable que se manche una
prenda superior corta que una larga. El cuidado de
la piel y el conhol del sudor son factores igualn1en~
te importantes para la comodidad y e! respeto per-
sonales. La higiene regular, jlulto al uso de produc-
tos para eliminar el olor, mejora la confianza y
reduce el riesgo deproblemas en la piel.
El eshs psicolgico puede afectar a los hbitos y
al control 11rinarios. La discusin de problemas v el
consejo especializado relacionado co~ las dific1..;lta-
des y ansiedades e1nocionales predispuestas pue-
den ayudar a rebajar el estrs. La con.fusin, la des-
orientacin o la prdida de memoria despus de un
accidente o deterioro neurolgico, o factores relacio-
nados con el uso de ciertas drogas, pueden afectar a
la continencia. La identificacin atenta de los facto-
res predispuestos, junto con el desarrollo de 1m r-
gimen regular en el servicio, pueden ayudar a ali-
viar algunas dificultades.
Cuando utilicemos un enfoque con1pensatorio
para superar los problemas relacionados con las ne-
cesidades personales, deberamos considerar reali-
zar modific!.ciones en el entorno de la casa u ofrecer
elementos de eauioo adecuados solamente si esto es
fundamental, y; q~1e su valor estarc lirrdtado a faci-
litclos 1novimientos dentro de un lugar detenni-
nado. En general, puede ser ms conveniente modi-
ficar_ la ropa o !as tmicas en el servicio, introducir
un rgimen temporal o adquirir pequeos elcmcn-
tCl,s_ transp_ort_ables de equipamiento. :1 e;ne P,;hc:
-- ,:r,c,r-li.0?~-:-'"rfr" 11 ser Pt1':c:?<'.as e!c di:':-::2nte::: ~::;:::,:,-
:31 terapeuta debera ser capaz de aconsej;rr al in
dividuo y a sus cuidadorEcS sobre las diversas ayu-
das disponibles en el entorno y sobre las veiitajc1s de
equipos y tcnicas particulares. Informacin deta-
llada pede obtenerse de lugares como Hatnilton
Index, la Disabled Living Foundation Infonnation
Service y el Directory for Disabled People. Los Inde-
pendent Living Centres situados en diversas ciuda-
des del pas ofrecen oportunidades de valoracin y
consejo sobre- una amplia gama de servidos y equi
pos; adems, pueden disponer en ocasiones de ser~
vicios minoristas o de derivacin. Textos como How
to get Equipment far Disa/Jility (Mandelstqm, 1992) y .
el Disabi!if-tj Rights Handboofc, que se actualiza regu~
larmente, sirven como orientacin en el proc~S de
acceso a servicios o equipos. Adetns, la informa-
cin sobre los servicios locales puede obtenerse a
travs del servicio de enfermera comunitario y del
departamento local de se1Vicios sociales.
VESTIRSE Y DESVESTIRSE
Todas las personas expresan su personalidad hasta
cierto punto a travs de la eleccin de la ropa. Cual-
quiera puede llamar la atencin mediante su_vestido.
La ropa puede realzar una caracterstica detitminada
o puede exagerar o disimular una deformidad depen-
diendo de los deseos del individuo. La seleccin o
adaptacin cuidadosa de la ropa puede ayuda::- a
ocultar las deforrnid.ades y puede compensar las difi-
cultades en las actividades del vestido.
La capacidad para vestirse y desveStirse y pura
hacer que la apaliencia personal sea presentable y
agradable para tmo rnismo y para los dems requiere
equilibrio y coordinadn, movilidad de las articula-
ciones para permitir el alcance, destreza y fuerza
1n1.1scu.lar, centrarse en la tarea que va a ser realizada,
sensibilidad y un grado de conciencia espacial.
Principios bsicos
A pesar de no ser Lma tarea esencial para sobrevivir,
todos deberan-1.os vestimos con ropas de da en lugar
de pasar el dfa con la ropa de noche y con las zapati-
llas de estar en casa. Este hecho sirve para aumentar
la rriorale introducir un movimiento psicolgico ha-
cia un cdigo de vestido normal alejado del rol de
eniermo. Sin embargo, no se debera perseguir 1a in-
dependencia total en el vestido con demasiada rigi-
dez si es.h ;,rtividad ;--r0,:n,1 c..;z,1 3 la pe1"'-0r,il. De-
-io:c,fa ,r,::.,~-i:::.,,~- u:;-,3 - 1alvtacin :i.-:c::~,~ ,{_ ,;,,:.,
0
capa:ciciades para vestirse y desvestirse, y las expec
tativas de rehabilitacin deberan ser realstas. La va-
loracin prctica identificar aquellas reas en las
que el individuo es independiente y aquellas que exi-
gen,prctca, anlisis de tcnicas alten1ativas o ayuda
deO,!fas personas. Cuando dcsauollen la prctica del
vestido, los terapeutas deberan respetar los requeri~
rn..ientos especficos del entorno culh1rnl relacionado
con el vestido y las dificultades potenciales er,tre los
difeff:'ntes gneros y generaciones.
D~yestirse es ms fcil que vestirse. Es menos
cansad6 ..:f debera ser practicado antes de desarro-
llar la prctica de vestirse. Normalmente, nos des-
vestimos poi'Ja noche cuando estamos ms relaja-
?os y cuando, no tenemos prisa por afrontar las
tareas diarias. Esto puede contribuir al xito, aun-
que la fatiga acumulada durante las actividades
diarias puede ser un factor negativo.
Cuando sea posible, deberan quitarse-en prin1er
Jugar las prendas de la parte superior del cuerpo, y
despus las de la parte irtferior, para acabar final~
mente con los zapatos. El calzado es normalmente
la t'tltin1.a prenda en ser quitada. Este hecho se debe
a que si tenemos la necesidad de n1antenernos en
pie, es ms seguro llevar zapatos que llevar sola-
n1ente calcetines o n1edias. Sin embargo, cuando lle-
vemos unos pantalones apretados, debremos qui-
tarnos los zapatos antes que los pantalones.
Cuando nos desvestimos debemos pensar por
adelanti1do en cuando nos vayan1os a vestir al da
siguiente. Las ropas que vayamos a ponernos de
nuevo debern ser colocadas con el lado derecho
hacic1 fuera y en el orden en el que nos las vayamos
a poner al da siguiente.
La mayora de las personas se visten en la habita
cin. La ropa debera estar a mano y tanto la cama
como la silla de cabecera pueden ser utilizadas para
vestirse. La silla debera ser firme y estable, con apo-
yabrazos si el individuo pxesenta problemas de esta-
bilidad. El asiento debe tener una alhrra adecuada
para permitir que los pies se mantengan sobre el sue-
lo cuando el individuo est sentado. Se necesita un
buen nivel de equilibrio para alcanzar y colocar las
prendas sobre la cabeza, para indinarse hacia deliinte
y girar el tronco cuando nos vestimos la parte inferior
dei cuerpo y para abrochar las creinalleras. En el caso
de algunas personas cuya movilidad y equilibrio ge-
nerales estn afectados, puede ser ms fcil que se
vistM ttunbndose o sentndose en la cama<
La habitacin dehpr,i ser clida, cwoCl'l eshir
L:-c.,1 ilurr,:,-.t.!:. ;- -~::c::::~: :a -'.:'.;ixima r-:-:,:::i.C'.C.2C: F':'
sible, teniendo erl cuenta que en ocasiones debere-
mos sacrificar cierto grado de privacidad en arns de
la seguridad. Cuando planifiquemos tcnicas de ves-
tido y desvestido, se debera tener en cuenta no slo
el nivel de capacidad del individuo, sino tambin su
eleccin y estilo de ropa, y cualquier tcnica habi-
tual que haya sido retenida con xito. Es normal res-
petar los hbitos de los diferentes sexos, como las
reconocidas diferencj.:1s entre las tcnicas de los
hombres y de las mujeres cuando se quitan jersis o
suteres u otras prendas superiores. Los hombres
suelen agarrar la prenda por dehs _de la espalda y
la pasan por la cabeza, mientras que las mujeres sa-
carn las n,angas y el cuello de la prenda desde la
cinhua. Estas tcnicas automticas pueden ser rete
HABILIDADES VITALES 293
nidas a pesar de problemas o confusin perceptua-
les. Las prendas especiales, las adaptaciones o un
equipo que ayude a vestirse deberan ser utiliza9,os
solan1ente como ltimo recurso, cum1do las tcncas
manuales alternativas hayun sido exp!on1das en su
totalidad y no hayan dado resultado.
Se debe prestar especial atencin a la secuencia Y
al tiempo de la accin de vestirse. "El individuo debe
ponerse la ropa interior y los pantalones cuando
est sentado en la cama antes de trasladarse a-1a si-
lla de ruedas. La persona debera ponerse la prte-
sis y los zapatos antes de levantarse. En la medida
de lo posible, el horario detvestido debera encajar
dentro de la rutina diaria de la familia, particular-
1nente si el individuo necesita ayuda, Iguaimente, el
terapeuta debera desarrollar la prctica del vestido
en un horario que fuera normal;, para el individuo,
ya que esto ofrecer una imngE;n 'realista del nivel de
capacidad de la persona en un momento detennina-
do del da y facilitar la normalizacin de las perso-
nas que estn confusas o desorientadas. Se debera
conceder bastante tiempo para la prctica del vesti-
do, a,1nque no se debe permitir que la persona coja
fro o acabe demasiado fatigada. Se debe considerar
el nivel de dolor, la rigidez, la lentitud y debilidad
de la persona, y ofrecer ayuda adecuada en caso de
que sea necesario. Esta ayuda puede ser requerida
slo temporalmente, ya que diversas dificultades
especficas podrn ser superadas con esta prctica.
La prctica del vestido debera ser desarrolla'da
en prin1er lugar en la parte superior del cuerpo, se-
guida de la parte inferior. El terapeuta debera ase:
gurarse de que la persona est apoyada con segud-
dad en la cama o en la silla, y debera observar y
discutir_ dificultades pnrticulares y ofr_ecer con~ejo )'.
~-7-.--1~ '::"-".--1,_, ,ez, '1or~:.,,.;,, Tri~ rn,~i:0cf0s p'.artirn- _
\ares de vestirse y desvesti,se dben ser seguros- y
estar adecuados a las necesidades prcticas del indi-
viduo; es ms probable que continllen aquellos que
hayan sido elegidos por el individuo previa discu-
sin con el terapeuta.
Eleccin de la ropa
La ropa disponible en la actualidad en las tiendas
de las calles principales de una ciudad ofrece una
gran varedad. Casi siempre es posible encontr~r
ropa confeccionada que se ajuste al gusto del indivi-
duo, adecuada segn-la edad y las capacidades y
que srva para ocultar las deformidades, los apara-
tos o las deficiencias musculares. La eleccin de la
 294 PR!NC!P!OS PARA LA PRCTICA
ropa debera depender de las necesidades, circuns-
tancias y lintaciones de la persona. Se debeiia
prestar aterlcin <especial a la comodidad, ya que al-
gcucas personas tienen que pasar 111uchas horas en
la mis1na posicin. Cualquier prenda confeccionada
especidrnente debera ser diseada para disimular
el problema y debera estar hecha con materiales,
estilos y colores 1nodernos.
La compra de la ropa suele ser a menudo difcil y
frustrante. N[uchas personas consideran que los
grartdes -ahi1acenes son n1s adecuados, tienen pro-
badores ms grandes y ofrecen w1a mayor variedad.
Si la compra en el entorno local no es posible, algu-
nas compafas de venta a clomicilio pueden ser la so-
htdn, ya que las prendas se pueden probar en casa
y pueden ser devueltas en caso de ser badecuadas.
Idealmente, las prendas deberan ser simples y
sueltas con amplias aperturas y escudetes. Las cin-
turas, los puos y los hombros elsticos son fciles
de marleja.r si no son demasiado rigidos, Erl cbndi-
ciG.:CS fras, muchas personas con Wla movilidad li-
rntada necesitan ropas ms abrigadas que aquellos
que son capnces de marltener la tempernturaa tra-
vs de la actividad fsica. Vestirse y desvestirse es
n1s .fcil si los tejidos son elegid.os por el calor que
ofrecen, lo que es ms conveniente que llevar mu-
d1as prendas con el fin de n1antencrse abrigado.
LIMPIEZA Y ACICALAMIENTO
PERSONAL
La llillpieza personal comprende las actividades re-
lacionadas con el lavado le todo o parte del cuerpo.
Ei acicalatniento incluye actividades como el cuida-
do del cabello, la higie.ne dental, el cuidado de las
uftas y e_i-lilquillaje, Al,e;uts .1.eestas activf1es
s-On.. f1.mdi:lu1entaliis.Ji"\!.a.- e1-in,1nteniruent0. de ufta r';Ll 'servir_ colno -apoys Cllal1L:_0 el individuo ei1he-
buena higiene y pai:a la prevencin de infecciones,
atu1quc fa llinpicza y el acicalamiento personal tarn-
bin influyen en el bienestar general, en la moral y
en la coniianza en los diferentes marcos sociales.
Los hbitos varan considerablemente entre las
per.sonas. AlgLmas personas se lavan todo el cuerpo
diariamente, mientras otras solamente se limpian
ciertas partes del cuerpo a diario y se baan ocasio-
nalmente. El cuidado del cabello y los mtodos de
lin1pieza pueden estar determinados por las prcti-
cas religiosas y por las normas culturales o por los
hbitos amif:ires. ,.. .
La lmpieza y el bao son reas del cuida~? pei-
sonal en las que la mayora de las personas ti.e.nen el ' .ayuda. Diversos trucos, con10 el uso de tm pie para
deseo de ser independientes debido a razones de
privacidad y dignidad, mientras que las actividades
de acicalanento tienen \U1 carcter menos privado.
Lavado
La mayora de las personas es capaz de lavarse las
manos y la cara con tal de que disponga de agua ca-
liente, jabn, una manopla y una toalla. Elementos
como los grifos monomando, las man.opl_as de fra-
nela, los recipientes o Io_s dispensadores a:ejabn fa-
cilitan las habilidades de manipulacin. Si no se
puede aceder al lavabo del bao, podernos utilizar
t:11:balde de agua sobre una 1nesa canlilla estable.
El cuerpo puede lavarse en una baera, debajo
de una ducha o por medio de baos pafcia1es en e[
caso de aquellos que no pnednn ir ar bao, puede
ser suficiente w1 ,ibafio en la cama.
iVucilas personas que tienen deficiencias fsicas
encuentran enormes dificultades a la hora de baar-
se. Se necesita una fuerza, tu1a agilidad y un equili-
brio considern.bLes (incluyendo la capacidad de man-
tenerse sobre Wla pierna) para entrar y salir de la
baera con seguridad. La provisin de ayudas tc-
nicas adecuadas, con10 pasaffii.u1os, tableros, asien-
tos, esteras no deslizantes y elevadores de bao
pueden facilitar la tarea y ofrecer seguridad (Disa-
bled Living Foundation, 1999).
Debera recorduxse que el individuo puede en-
friarse si se sienta por encima del agua y la habita-
cin no tiene la. calefaccin adecuada. La imnersin
en agua caliente y profunda puede tranquilizar y re-
lajar los msculos y las articulaciones doloridas.
Los grifos y dems equipamiento deberan estar
diseados y posicionados de 1nodo que fadliten su
usa::. L,p Jabtineta;s, los grifos y el)avab_o no d_eb~~
O salga de la baera o cuando se levante de tUl
asiento, ya que no tienen la suficiente estabilidad
como para soportar peso extra. Los grifos giratorios
o_.rnonornando sirven como ayuda cuando un indi-
v{g'uo tiene dificultad para manejar los grifos con-
vencionales. La posicin adecuada de las barras,
bandejas y baldas del bao permitir que elementos
como jabones o geles, esponjas y cepillos estn fcil-
rncnte al alcance.
..C,\1ando una disfuncin en lns extremidades su-
periore_llimite el alcance a todas las partes del cuer-
'> po, los ihangos alargados en las esponjas, de los ce-
pillos o de'las esponjas de lufa pueden servir como
frotar con jabn el otro pie, pueden ayudar en caso
de que tum pierna presente una n1ovi!idad limitada.
Una ducha bien diseada y posicionada es un m~
todo ms adecuado y seguro de lavado para muchas
personas. La ducha puede ser ms fcil de rnanejar,
ms higinica y n1s econmica que un bao, pero
puede provocar incomodidad si 1a habitacin est
fra. Deberan considerarse las capacidades y prefe~
rcncias del individuo antes de recomendar la instala-
cin de una ducha. Las dud1as colocadas junto a los
grifos son fciles de manejar, pero las duchas disea-
das adecuadantente y controladas coit termostato
son n1s segi.uns para todas las personas.
La posicin de la ducha es ilnportante; aquellas
que estn fijas en la parte superior no son a rnenudo
adecuadas para una persona que presente proble-
mas cuando est sentado o de pie, ya que recibe el
chorro de agua en la cara y en la cabeza. La ducha
debera situarse a la altura del pecho y debera po-
der 1noverse para que permitiera un lavado com-
pleto si el individuo se mantiene sentado.
La eleccin del suelo de la ducha tar:n.bin es im-
portante. Las personas que utilizan. 1u1a silla de rue-
das deben ser capaces de acceder a la ducha, inde-
pendientemente de que un pasamanos fijo les
p~teda ayudar en este proceso. Si el suelo de la du-
cha est al mismo nivel que el suelo de la casa y tie-
ne lli1 sistema de drenaje adecuado, ser ms fcil
para el usuario de una silla de ruedas entrar y salir
del cub(culo de la ducha.
Los taburetes o sillas de ducha debern tener
protecciones de goma para evitar que produzcan
resbalones o daen el suelo. Algt.mos cubculos pre-
senti'1 asientos construidos y otros tienen asientos
pegad.os_ a la par_ed, Debe_rrm estar colocados_ a u;1a
.1,t,,"i.11;,i~y .Pt9fi.1cn1ldq_fl.~stCcadas__P<:1t SA~istc~r. l__s
necesidades del individuo y p2.ra que .<:,.tanda se
traslade y se niueva lo haga con comodidad. Algu-
nos asientos son abatibles, por lo que pueden ser co-
locados contra la pared cuando no se utilizan.
Si no se puede instalar una ducha independien~
te, puede ser suficiente Lma ducha colocada jun_to a
los grifos de la baera. Se debe tener cuidado para
conb:olar la ten1peratura dei agt.ta. Una vez que el
individuo se siente e.p el asiento, es posible utilzar
la ducha para lavars, tanto si la baf,era est conio si
no est llena de agua. El secado del cuerpo requiere
agarre y coordinacin para sujetar y controlar la to~
alla, diversos movimientos para llegar a las extremi-
dades y fuerza muscular para aplicar la presin Su~
ficiente para secar la piel.
HAB!L!DADESVITALES 295
Una habitacin con tma temperatura adecuada,
una barra que caliente la toalla o lll1 albornoz facili-
tan el secado para el individuo. Cubrirse con un al-
bornoz caliente o con una to,llla de bao grande
pemte L1ue el individuo se seque con el nnimo es-
fuerzo. Una toalla larga con lazos pra agarrar en
cada extremo redw.:e la necesidad de suetar con
fuerza y .facilita el secado de la espalda y de las pier-
nas. Unas manoplas gruesas y suaves tambin pue-
den servir como ayuda cuando el agaTe y-la destre-
za presenten deficiencias.
La seguridad ti.ene una gran importancia. en el
bulto. El calor, la condensacin y el vapor provocan
que las superficies sean deslizantes y causan mareos
y fatiga. Pueden dificultar la visin en aquellas perso-
nas que depende..'1 de g;:ifas. El suelo del bailo debera
.tener tma superficie no deslizaIJ,te, por lo que debe.-
ran elirn.i.narse cualquier tapete o desrdenes innece-
sarios. Se debera tener cuidado particularmente
cu.ando realicemos transferencias y, si creemos que es-
adecuado, no se debera bloquear la puerta del bafi.o;
ade1ns, el individuo solanente debera baarse
c_u,:i,ndo pueda solicitar ayuda en la casa en caso de
emergencia. Si el barl.o es necesario por razones de sa-
lud, el servicio con1tutario de enfermera puede
ofrecer ayuda a aquellos que viven solos o a aquellos
que no pueden recibir ayuda de sus faniiliares.
Algunas personas prefieren tom_ar un brul.o par-
cil en el lavabo estando sentados o de pie flor razo-
nes de seguridad o debido a dificultades con el tras-
lado a la baera o a la duch;L. Los problen1as con las
extremidades inferiores pueden superarse con 1ma
esponja o cepillo adaptado con tu\ mango alargado.
La habitacin debera estar caliente, ya que este m-
todo. de bao puede ser muy fro.
,J~. al;;lU\<:lS r:eLi.;2:ioi;tes.-__ eIJavq.C9. d~,l cui}1g_~aQ,f'
bin es. t~n ritual importnnte. Se deberfan hacer to-
dos los esfuerzos para asegurarnos de que entende-
mos las normas culturales y de que se respetan lo_s
deseos del individuo y de su familia, en particular
en lo que se refiere a ta privacidad y.a las tcnicas.
Cuidado del cabello
Si el individuo no puede lavarse el cabello en el la-
vabo de forma independie...rtte, podr hacerlo cuan-
do se ducha. En muchas localidades existen serv~
cios de lavado del cabello a domicilio destina.dos a
las personas que lo prefieren o a aquellas que no
pueden acudir a la peluquera. Si una persona est
confinada en la cama, puede utilizarse un recipiente
 296 PRINCIPIOS- PARA LA PRCTICA
de aclarado del pelo. Los peinados ms fciles de
manejar de forma independiente son los estilos cor-
tos, sin1ples que no exijan demasiados cuidados ni
horquillas, ni trenzas, ni marcados especficos. En
caso de que el individuo no sea capaz de martejilr
un estilo ms complicado, puede recibir la coopera-
cin de un cuidador dispuesto a tal fin.
Higiene dental
Es un factor importante para todas las personas,
pero su desarrollo es particularmente dicil para las
personas que tienen proble:nas que afectan al con-
trol de su boca o del msculo del labio superior. El
cepillado regular _de los dientes ayuda a mantener
la higiene bucal. Los mangos de los cepillos de dien-
tes pueden engrosarse para superar la debilidad en
el agarre. Los mangos pueden ser alargados o angu-
lados para que las personas con deficiencias en la
1novilidad de las extrenlidades superiores lleguen a
la boca. Un cepillo de dientes elctrico puede ser
fundamental para mantener_ la higiene bucal de for-
ma independiente cuando la funcionalidad rnunual
presente deficiencias. En el caso de dentaduras pos-
tizas es particularmente importante utffizar los ma-
teriales adecuados y realizar un cepl!bdo regular.
Afeitado
Aunque tas mujeres pueden utilizar una crema de-
pilatoria para elirrnar el pelo -de las axilas, de la
cara o de las piernas, los hombres no pueden utili-
zar este mtodo para afeitarse. El afeitado con una
cuchilla manual es un asunto difcil que solamente
puede realzilrse satisfactoriam_ente con unG mano
,,.,... '."'pl'fprh, Pd;,cln; Ul1il. "'"'';.";,.;11, Mo
cuchilla elctrica presentan mciyor seguridad. Se
pueden utilizar unas correas manuales elsticas o
de cuero si el i.ndividuo no puede sujetar la cuchilla;
asimisn1, puede utilizarse un soporte angulado a
la altura ,requerida cuando el control del brazo y de
sujecin est gravernente limitado.
El afeitado puede ser particularmente problem-
tico cuando ha habido 1.u1a desfiguracin facial oar-
tinilarmente despus de quemadurns graves~~ la
cara. La piel puede estar sensible y desigual, y de-
jarse barba puede que no sea una solucin ya que
muchos folculos capilares han sido destruidos, lo
que provoca un crecimiento desiguaL Se aconseja_ .
seguir los consejos mdicos especializados sobr
productos que pueden ser utilizados en relacin
con tma condicin determina9"a de piel.
Cuidado de las uas
El buen cuidado de las tias de las manos y de los
pies es .fundamental para'"la higiene y ia apariencia,
adems de que est relacionado estrechamente con la
movilidad. Las limas y cortadoreS de uas pueden ser
colocados en pequeii.os tableros que ofrezcan estabili-
dad y agarre cuando el individuo se corte las tias de
las manos. Las uas de los pies presentan a. menudo
problerhas insalvables, por lo que es aconsejable soli-
citar ayuda de la familia, de! servicio de 'ehferineria
de la comunidad o del podlogo, particulannente si
las uas del pie y de las manos reqteren tma aten-
cin profesional, por ejemplo en personas con circu-
lacin pobre o con dic1betcs.
Cnando limpiemos las uas de las m~rios, un cepi-
llo de tillas con un n1ango curvado sujto alrededor
de la 1nano reduce la necesidad de un buen agarre.
Las almohadillas que sujetan el cepillo de las uas en
el lateral del lavabo pueden servir de ayuda a perso-
nas que solamente son capaces de utilizar tma mano.
Maquillaje y cuidado de la piel
Una persona que haya tenido experiencias en el cui-
dado de la piel y en el uso de cosmticos puede en-
contrar difcil o_imposible continuar con el mismo r-
gimen debido a la disftmcin fsica_ Por otra parte, los
c,u11bios en la condicin de la piel pueden necesitar
un cambio en su cuidndo. La provisin de una ilumi-
nacin adecuada y de recipientes :fciln1ente rnaneja-
bles puede amortiguar el problema cuando la ft.mcin
manual est lintada_ Un espejo colocado adecuada-
mente (que aumente la visin si el individ110 presenta
problemas visuales) puedc> servir de avuda. Mangos
"''1it?~ o \U1i:1 ..,_1argc1".1ns ;::r-a: 11,.;t;,..,~ 1..,~ :.., 1,"l'as, 1..,~ -:..,:'m,:-,.s Me
maqui.llaje o los pint,Jabios pe1mitirr1 a una pcrno112,
con tm alcance limitado aplicarse el maquillaje.
Cuando la piel est daada, se aconseja la discu-
sin sobre los diferentes tipos de productos y su apli-
cacin con un terapeuta fom1ado en esttica. Pueden
sef,_:iecomendables algtmos productos para bebs o
preparados para la piel no alrgicos. El maquillaje de
camuflaje puede ser utilizado para mejorar la con-
fianza en personas que son particulanr.ente conscien-
tes. de la desfiguracin de la cara o de la mano. Des-
puS,s!e muchas clases de daos en la piel, se debera
tomar ptecaudones con la_ luz de sol, ya que la piel
puede se'tms sensible que antes de !.a lesin.
La lin1pfeza y el acica.lanUento personales son par-
tes ftmdamentales de la n1tina diaria de las personas.
Es importante animar a todo el mundo a cuidar su
apariencia, por cuestiones de identidad, moral e hi~
gierte, y en orden a mantener la aceptabilidad social
con los cuidadores, amigos y compaeros de trabajo.
SEXUALIDAD
La sexualidad humana ha sido definida corno:
... un atributo completo de todas las personas, que
implicl necesidades profundas de identidad, de relacin,
-- de amor y de inmortalidad. La sexualidad es ms que
diversos procesos biolgicos, de gnero o psicolgicos, o
que modos de comportamiento; comprende el concepto
personal de cada individuo y su autoestima. La
sexualidad incluye la imagen personal masculina y
ferr:enina, la expresin de los estados emocionales del ser
y la comnnic<1cin de sentimientos hacia los otros, v
comprende todo lo que el individuo es, piensa, sie;te y
hace durante su vida. El comportarrento sexual, rr.f:
que cualquier otro comportamiento, est ntimamente
relacionado con el bienestar emocional.y social.
(Kusczynski, 1980)
La disfuncin fsica y las actitudes sociales pueden
afectar a la sexualidad de la persona y a su forma de
presentacin: la apariencia, la ropa y la comunica~
cin interpersonal verbal y no verbal (Parker, 1998).
Las experiencias individuales y las reacciones de
las otras personas pueden desarrollar o restringr la
sexualidad. La oportunidad social puede ayudar a
desarrollar el conocimiento y la identidad sexual.
Cuando la deficiencia ha afectado a la personalidad
y a los procesos psicolgicos, puede ;::;er ncccs,,.r.io
reaprender los c01nportamientos y habilidades de
presentacin apropiados.
El aprendizaje para expresar la sexualidad o
para desarrollar los comportamientos sociales apro-
nbrln<; n1wr-lP fn,,n:r n;;rtP rlP Jq frwm;iri0n "'Tl lci<;
habilid;des vitales en fa terapia ocupacional. El cui-
dado del cabello, la preparacin, el maquillaje, el
vestido y la higiene personal son parte de las activi~
dades del cuidado personal, pero tambin son for-
1nas de expresar la sexualidad.
La formacin en las habilidades de comtmica-
cin e interpersonales puede incluir el aprendizaje
de las habilidades y comportamientos sociales
apropiados. Las Rortunidades para practicar y
desarrollar estas habilidades y para expresar la
identidad personal en un entorno seguro y facilita-
dor del aprendizaje ayudarn al individuo cuando
se enfrente a nuevas situaciones sociales. La disfun-
cin fsica puede afectar significativarnente a las ca~
pacidades del individuo en la presentacin y en las
relaciones sexuales 1t11as. La dism.inuci.n de la
HABILIDADES VITALES 297
sensibilidad puede limitar el placer de una caricia y
las dificultades con el control de los msculos oue-
den impedir los cofttactos fsicos y la presentadn y
expresin no verbal. El dolor y la fatiga pueden res-
tringir los niveles de actividad en general y el dolor
o los problemas de movilidad ptieden impedir una
relacin intima ms estrecha. Las dificultades cbn la
continencia urinaria o de heces, o la sensibilidad
emocional ante la desfiguraci11 o la .deformidad,
pueden provocar que se eviten las relaciones' nti-
mas debido al 1niedo de i<exposicin o rechazo.
Algunos problemas de individuos o de parejas
pueden ser enfocados a travs de la discusin de las
dificultades y preocupaciones con un profesional
bien preparado, que puede analizar las actitudes y
en1ociones y ofrecer consejos en relacin con las inter-
venciones y con las estrategias plternativas. Los dife-
rentes_ medios de tratamiento pueden incluir el uso de
medicamentos para controlar la tensin, la espastici-
dad o el dolor, posiciones altemativils en d intercan1-
bio sexual y el uso de ayudas sexuales o tcnicas
alternativas para lograr la satisfaccin sexual. Sola-
mente los terapeutas familiarizados con los pro-
blemil.S e i11tervenciones sexuales, dotados para el
consejo, co::1ocedores de sus propias actih1des y senti-
mientos y acostumbrados a discutir sobre la sexuali-
dad y sobre las relaciones ntunas deberan implicarse
en este tipo de terapia. Sin embargo, todos los t(;ra-
peutas deberan estar sensibilizados ante las posibles
clificultades y deberan conocer expertos en la materia
a los que se podra derivar al in.dividuo o a la pru.tja.
FJ1fre stos se incluyen a especialistas de Relate, repre-
sentntes de la Association to Aid the Sexual and Per-
sonal Relationships of People 'With Disability (SPOD),
especialistas de_las organizaciones de ind_ividuoi{dis-
c;inc1ritac1nc: v rnicp;P'TJS n +Pran011h" ~pvn;,1p<;
tv[uch.is, perso~as sie~te; rr..ucha ~e~genza
cuando discuten estos astuos tan ntimos con los
dems, por lo que pueden preferir leer los textos
apropiados a nivel personal. Textos y folletos espe-
ficos que enfocan las dificultades relacionadas con
el diagnstico personal pueden servir como orienta-
cin en problemas particulares. Muchos folletos de
este tipo o referencias de otros textos pueden obte-
nerse en la SPOD.
Las dificultades con !a manipulacin o con el
control 1nanual pueden provocar dificultades en al-
gunos tntodos de contracepcin. Los miedos rela-
cionados con el embarazo (p. ej., cmo afrontar el
nacimiento de un nio o la paternidad, o las msie-
dades relacionadas con las deficiencias heredadas)
pueden restringir las relaciones intimas. Adems,
 298 PRINCIPIOS PARA LA.PACT!CA
--------------------------------~
algunos tratamientos clnicos, particularn1ente los
ntedicamentos, pueden afectar a la libido, a la po-
tenca o a la efectividad de los mtodos de contra-
cepcin oral. Los consejos sobre 1ntodos de con-
tracepcin y sobre el control de medican1entos o, en
el caso de ansiedades relaconadas con el carcter
hereditario, el consejo u orierltacn gentica pue-
den resolver o clarificar los problemas.
Las relaciones sexuales tambin pueden verse
afectadas por ca1nbios provocados por el cuidado
fsico. La pareja el cnyuge que est cansado de
las tareas de cuidado puede no desear mantener re-
laciones sexuales; adems, las opiniones de la pare-
ja o cnyuge pueden cambiar debido al trabajo nti-
mo de en.fenuerfa que desarrolla. El consejo y la
orientacin especializados para ambas partes pue-
den facilitar el anlisis y el enioque de los asuntos
problemticos y la identificacin de medios para
rnejora.t o controlar la situacin.
OBLIGACIONES DEL ROL
A lo largo de la vida adoptamos diferentes roles,
por ejemplo nitl.o, antlgo, trabajador, pareja o cuida-
dor. Cada rol impone la realizacin exitosa de una
serie de obligaciones y tareas, ya sea segLL'1 nuesITos
estndares o segn las expectativas de otras perso-
nas. La mayora de las personas desen1pcan dile-
rentes roles en un mon1ento determinado, por lo
que pueden necesitar considerar las demandas de
cada rol y priorizar las actividades para mantener
w1 equilibrio sano durante la vida. A pesar de que
las _h,;1bilidades y atributos necesarios para satisfo-
ct;r..c.ad;i. ro_l se solapan a men_udo .. algi.mo, roles \:te~. --!)lan.iAr:ic__1~1__;:,.!:'j.<::>c~tcln de las actividades puedt;_._;ili-
n1andan habilidades especficas (.fig. 10.4).
Las demandas del rol individual varan considera~
blernente dependiendo de la persona y de sus relacio-
nes con los dems en el proceso de satis.faccin del
rol. En algunas situaciones, las obligacior,es pueden
ser desarrolladas completamente por una sola perso-
na, que puede adoptar una actitud de sumisin casi
servil Mte las demru,das y deseos de .los dems. En
otras relaciones, los mismos roit:!s pueden ser percibi-
dos co.ato asociaciones con:tpartidas, de modo que
cada persona contribuye igualmente a la finalizacin
de tareas.
Las percepciones individuales de los roles influ- '--, -bre el tipO,\tiseo y organizacin de la casa de la per-
yen en las prioridades. Algunas personas valoran el
rol del an1a de casa por encinta del rol del tra?ja-
dar, y obtienen satisfaccin y placer de los logros y
de la libertad que supone, mientras que otros recha-
zan las lirrtaciones profesionales que impone el rol
del a1na de casa. La lintadn de las capacidades,
as con10 lc1s restricciones sociales y ambientales,
restringen frecuentemente la variedad de roles dis-
po1tlbles directamente para una persona que sufre
una. disfuncin grave; en estos casos, se necesita es-
fuerzo, ingenio y apoyo considerables para _n1ante-.
ner los viejos roles y construir roles nuevos.
El siguiente texto considera los roles deL:tma de
casa, del cuidador y del trabajador en su sentido
mf;; amplio. El cuidado incluye el rol parental; el rol
del trabajo incluye el rol de estudiante, de trabaja-
dor y de voluntario.
AMA DE CASA
Las habilidades del ama de casa incluyen la plarfica-
cin, la orga'rzacin y el presupuesto; las compras;
la prep2..racin y el servicio de las comidas; poner la
lavadora, coser y reparar; y el rnantenimie.'l.to bsico
de la casa. Obviamente, existen diferencias considera-
bles en las den1andas de este rol dependiendo de los
ocupantes de la casa. Una persona que viva sola pue-
de necesitar ser independiente en todas las activida-
des debido a la falta de ayuda disponibie, a pesar de
que solamente tendr que cuidar de s misn10. El ama
de casa que es responsable de ms personas .necesita-
d. habilidades de orgaizacin y de negociacin adi-
cionales para mantener lL."l entorno fsica y ernocio-
nahnente adecuado a las necesidades y deseos de
todos los ocupantes de la casa, lo que variar depen-
diendo de stos y de sus roles en el proceso de crea-
cin del hogar. Compartir respon:5abil_d?des eri. la
:_"~ F'jg~'.ti},_AJ{ll~o-~ ll~JeJC{_~ iaS\)bligaciones d~fos foles.
viar la carga soportada por cadn individuo, mientras
que el ctdado de nios pequeos, de personas disca-
pacitadas o de familiares de avanzada edad que no
toman parte en las tareas don1sticas supondr tu1
aunwnto de la responsabilidad del creador del hogar.
tvfuqts amus de casa. tambin desempean un rol de
trabajil.dor y deben controlar las dema.ndas esenciales
laborales junto a sus tareas domsticas.
La valoracin y formacin o reciclaje del creador
del hpgar discapacitado es un rea en la que el tera-
peut'tqppacional puede realizar una contribucin
important~, La valoracin debera incluir detalles so-
sona, sobre el'nl1U1ero de personas que viven en ella,
s?bre la ayuda disponible por parte de la .farnilia y /u
Sensibilidad hacia los otros; creacin de un
entamo acogedor, agradabie y compartido
Habilidades fsicas y cogniti1as
para reaiizar ias tareas del hogar
Flexibilidad y adaptabilidad para
- ajustarse a los cambios y a la
diversidad de necesidades
Habilidades de comunicaC:n
Practicidad para afrontar !as necesidades
con realismo
Movilidad en el campus
Habilidades de cOmunicacin y
sociales para integrarse con ios
compaf',ercs y con otras personas
Hab:lidades de organizacin para cumplir les..-'"---''--'"" Mantenimiento en e! cuidado personal
horarios de enseaza y aprendizaje
otras instituciones y sobre si una reorganizacin ade-
cuada de estJ.s ayudas facilitara la independencia de
la persona o disminuira la exigencia del ama de casa.
Cuando seleccione rea.<; especficas parala interven-
cin, el terapeuta debelia tener en cuenta el nivel de
discapacidad del individuo, sus deseos y prioridades
personales y otros roles que intente desarrollar.
La intervencin de?.e ser realista y prctica, El te-
rapeuta puede ayudr a la persona que ha estado
hospitalizada durante alglm tiempo a recuperar la
confianza y a restablecer una rutina. Puede ayudar
en la organizacin de las tareas de modo que cada
.ntlern.bro de la familia tenga sus propias obligacio-
nes, por ejemplo hacer la cama, limpiar su habita-
HABILJDADES VfTALES 299
...-..._,,--;o-- Habilidades de organizacin para planificar
!a carga de trabajo
Cuidador
Habilidades presupuestarias para
del ho ar
manejar las finanzas
_.,f---''--1,,_ Habilidades receptivas y de comunicacin
- .- paraapreciar_'ios requerimientos de otras
personas y para mantener los roles en el
. entorno de! hogar
Cuidador Cordialidad, empata y 1
comprensin hacia aquellos que -
nernositan cuidados
~<-~''--"'- Habilidades de organizacin para
satisfacer :os deberes propios, as como
los de los otros
Habilidades receptivas; de _
atencin y exprEsi~as p_a(a fac:l1tar
el apre~dizaje
cin, comprai, o preparar las verduras para la comi-
da. Para la persona dscapacitada "puedeser neces-
ria ,la fonnacin en deterntlnadas reas, como el
mantenine.nto del equilibrio en un taburete de co-
cin.a, la rr,ovilidad segra, la posicin de trabajo p-
funa o las tcnicas de elevacin. El terapntta puede
ayudar a la persona a lograx resistencia fsica y a
mejorar las habilidades .fsicas y de organizacin, y
puede recomendar tcnicas de trabajo <1.propiadas
y seguras que supongan un ahorro de tiempo.
Si la persona discapacitada no es capaz de reali-
zar las tareas don1sticas por s misma, deberan
analizarse otras posibilidades. Trombley (1994) se-
ala que el runa de casa gravemente discipacitada
 300 PR!NCIP!OS PARA LA PRCTICA
puede ser tm administrador del hogar efectivo que
dija los esfuerzos de los otros miembros de la fa-
n11Iia o de la asistencia domstica remunerada. Pue-
de gestionar las finanzas y controlar las compras.
Trombley seala que el ama de casa experimentada
puede hacerse cargo de estas tareas con poca prepa-
racin, aunque el ama de casa inexperimentada
puede necesitar prctica en la gestin hipottica de
las finanzas y en la direccin de los dems miem-
bros solamente mediante la palabra. Otras perso-
nas pueden preferir retener un rol ms activo en la
gestin del hogar mediante la n1odificacin de los
mtodos o tcnkaS, o mediante cambios en el equi-
pamiento o en el entorno don1stico, aceptando so-
lamente la ayuda manual en un peque."'10 nmero
de actividades. Independiente:nente del rol que se
persiga, es importante asegurar que la carga de tra~
bajo se distribuye con igualda<l y que se afrontan las
necesidades adecuadamente.
La planificacin adelantada de las actividades
semanales y la organizacin de dichas tareas, del
trabajo y del equipamiento so_n requisitos funda-
mentales para la realiz.Jcin exitosa de dichas acti-
vidades. Cuando la persona participe activamente,
es importante planificar el da de modo que las ta-
reas necesc1rias puedan ser finalizadas cmodmncn-
te, perrnitiendo perodos de descanso y de ocio con
los miembros de la familia o con los amigos.
Puede utilizarse un enfoque con1pensatorio
cuando no sea posible usar mtodos practicados
con anterioridad. Se pueden in:tentarnuevas tcni~
cas con el fin de adoptar la ms apropiada. La prc-
tica en estas nuevas tcnicas ser necesaiia en la
mayora de los casos. La reorganizacin del disef\.o
de h c~c;a mirirr:7:ar fas dificultades v for-ili':lT
~,ifir~ ~;"n ..:.,,1...- 1-;e-,--,'~-:., ';;.-.1_--_-,c,.___
leccin de los principales equipos como Ja cocina,
los limpiadores y la lavadora, la provisin de fuen-
tes de energa colocadas adecuadamente y los pe-
quell.os elementos de equipamiento domstico es-
pecializado ayudarn a la persona discapacitada en
muchas tareas don,sticas.
Cuando las tareas no puedan finalizarse indepen-
dientemente o con la ayuda de los miembros de la fa-
milia, se deberan buscar otras ayudas. La provisin
de asistencia proveniente de las autoridades locales
variar entre las diferentes reas en relacin con los
deberes que desarrollan los cuidadores. Algunas zo-
nas pueden ofrecer ayuda solamente con las com-
pras, con la preparacin de la comida, con la cocina o'
con el servicio de comidas, rnierttras que otras ofrece~ ,. ,_
rn asistencia en el lavado de ropa y en la limpieza.
El servicio local tvleals on Wheels puede cumplir las
necesidades de la persona discapacitada que tiene di-
ficultades para hacer la compra y para preparar la co-
mida, aunque este servicio no est disponible todos
los das de la semana. Diversas organizaciones de vo-
luntarios de n1uchas localidades tambin ofrecen
ayuda en las tareas domsticas en la propia casa de la
persona. Los requerimientos individuales especficos
de la persona discapacitada y de su famila pueden
ser financiados en alg1mos casos por el Sodal-'Fund,
por una subvencin con1unitaria para el cuidado o
por el Family Fund. En muchas reas, los servicios lo-
cales privados sirven para ayudar en la asistencia do-
n1stica. Estos serv--icios pueden contrat.c1T~e :nedante
el uso de subvenciones corno la Independent Livi.ng
Allotvance y la Disability Liv--ing AJloWance, de las
Cltales puede encontrarse inforn,acin en el Disability
Rights Handbook, que se actualiza regularme:nte. El
terapeuta debera conocer las facilidades y servicios
locales y debera aconsejar a la persona discapacitada
y a su fa..'Tlilia sobre cmo realizar las solicihtdes para
obtener el mximo beneficio de estos servicios.
CUIDADO
En muchos casos, el terc1peuta ocupacional est5 impli-
cado en asesorar a la persona discapacitada para que
desarrolle tma vida en comunidad, lo que puede rea-
lizarse mediante un e,,foque destinado al retomo del
individuo a la comunidad despus de una hospita-
lizacin. Tambin puede estar comprometido en en-
conhar el ento1no ms adecuado en el que la persona
discapacitada dependiente de su casa pueda conti-
nuar con la ,_,i(la en romnnirl?cl "Pnr t:a;>to, f'"' 1i1:'rll
rne:=r~22-q,:e cl ~::;a:::::.:ta e::::: f:::.~-:--,.;::::::~: , --'1 ~~...., 1 ~ - -
cesdades, den1andas y recrn:sos con el fin de lograr
un cuidado comunitario exitoso tanto para la persona
discapacitada como para sus cuidadores.
Se resaltan a menudo las necesidades de la perso-
na .4iscapacitada suponiendo que la pareja o un.
rnieillbro de la fan,ilia van a tomar parte activa en su
cuiado. Estas suposiciones suponen un abuso so-
bre los derechos del individuo y de aquellos impli-
cadas. Se deberan tener discusiones abiertas y fun-
<lamentadas para identificar los recursos y opciones
dispo;nibles; los deseos de cada persona deberan ser
tenidoS ;~.n cuenta antes de tomar decsiones relacio-
nadas coit--i;-cuidado futuro. En muchas situaciones,
el resultado'puede ser un compromiso por ambas
p_artes a la vista de las limitaciones en los recursos
disponibles. Sin embargo, las decisiones comprome-
tidas deberan tomarse con la mayor sensibilidad y
optimisnto posibles con el fin de limitar cualquier
sentimiento de clera y amargura que pueda enhtr-
biar las relaciones personales entre el cuidador y la
persona discapacitada. Debera ofrecerse informa-
cin sobre los servicios y el personal disponibles
para afrontar las presiones o las criss inesperadas en
el cuidado y, cuando sea posible, deberian realizarse
revisiones regulares para controlar la situacin y
cualquier cmnbio que se pueda producir.
El cuidador
El cuidado pltede incluir la ayuda en cualquier aspec-
to de la vida. Puede ofrecerse en forma de consejo, de
orientacin y de estimulacin para que la persona
discapacitada pueda realizar por s mismo una activi-
dad determinada de manera segura, o puede exten-
derse a la asistencia prctica con el fin de compensar
la incapacidad que presente una persona para reali-
zar una tarea de forma independiente. Cada una de
estas forn1as de cuidado tiene slas propias particulari-
dades. L.1 pritnera requiere respeto autntico y pa-
ciencia infinita para favorecer los objetivos de la per-
sona de acuerdo a sus propios deseos y sin la
imposicin de los propios estndares del cuidador. El
segundo tipo de cuidado puede requerir exigencias
fsicas, por ejemplo en trminos de elevacin y movi-
miento de la persona discapacitada. En ambos casos,
el cuidado supone el consumo de tie1npo, tanio en
trmino de nmero de horas total dedicadas al indivi-
duo como en virtud de lU1 c01nprontiso dete1minad0
de acuerdo a un horario diario o semanal.
La Disabled Person Services, Consultation and Re-
pres?,::,.l:3'.:C'' / 1 et 198h ''Y+'.-':'-:!i' ,:,1 ~ le~"~" ...ie 1') '?''.;;-'''-
lado en la Cb1onically Sick and Disabled Pcrsons Act
1970. La Seccin 8 de la ley de 1986 rt'!conoci los de-
rechos que tienen los cuidadores para solicitar una
valoracin de las necesidades de las _personas disca-
pacitadas a las que cuidan que htviera en cuenta su
capacidad para continuar con la provisin de cuida-
dos. Segn las intenciones de la ley, los cuidadores
son aquellos que ofrecen regularmente unos servcios
de asistencia deteffilll;?,dos no remtmerados a la per-
sona discapacitada que vive en casa. La NHS and
Commurty Care Act 1990 introdujo el principio de
adrnirstradn de cuidados, en el que tm administra-
dor dei cuidado determinado es responsable de la va-
loracin y del control de las necesidades ele un indivi-
duo y del uso de los servicios de apoyo. La Carer's
HABILIDADES VITALES 301
(Recognition and Services) Act 1995 relacion los de-
rechos de los cuidadores con las regulaciones sobre la
valoracin, y administracin del cuidado recogidas en
la NHS and Community (are Act_ 1990. La ley de
1995 clarific los derechos de los cuidadores para va-
lorar y considerar las necesidades, y reconoci parti-
cularmente las situaciones de los ctrldadores jvenes,
en coherencia con lo estip1ilado por. In Chiklsen's Act
1989 respecto a las necesidades de los nos.
Muchos cuidadores son personas mayores o dis-
capacitados, por lo que la responsabilidad de cuidar
ele tm ser querido discap,1eitado, junto a la necesi-
dad de tener que cuidar de s nsmo, puede provo-
car tensiones fsicas, mentales v sociales consider,:i-
bles. El cuidadQ exitoso requie;e una relacin en la
que cada parte reconozca _y respete los deseos y ne-_
cesidades del otro, y deberan considerarse las de-
mandas de cada uno sobre la ,ofra parte cuando es-
tn juntos, y la necesidad de espacio, privacidad y
periodos de libe1iad personales cuando se desempe-
e el rol de paciente o de cuidador. Por tanto, n1ucho
depender de la disponibilidad y accesibilidad de
asistencia que ?ermita perodos de descanso regula-
res, sin que se produzcan sentLlientos de cul;:ia o
amargura y sin que se descuide la seguridad.
Cuando el cudador tenga una relacin estrecha
con la persona discapacitada, los cambios precipita-
dos en esta relacin provocados por la discapacidad_
pueden requerir fuertes demandas sobre a1nbls
partes en sus interacciones emocionales y/o sexua-,'
les. L,s discus'.n sensible de los se:ntimientos 'y de
las necesidades de la otra parte puede permitir a
cada persona llegar a acuerdos sobre los roles y los
deseos de ambas partes, y encontrar formas de mo-
dificar y conti1;_uar la re!aci_n.
F! r,,i(b,-]--. !arnhTPn inr111~10 h cce,nciA,i~C;cc,\,Cc
de farrciliares. Los problen1as de cuidar a u;1 ni{10 dis-
capacitado pueden afectar fsica, emocional, econ-
mica y socialmente a toda la familia. Adems de las
presione$ sobre los padres, tainbin deberan consi
derarse aquellas que soportan los hermanos. Los her-
manos pueden sentir celos de la atencin concedida
al hermano o hermana discapacitado, pueden enfa-
darse por !as !imitaciones impuestas sobre la familia
o sentir la carga de las obligaciones extras exigidas
por la situacin. Estos sentimientos deberan compar-
tirse y discutirse, por lo que hay que animar y apoyar .
a la fatnilia c01~ el fin de lograr un equilibiio acepta-
ble entre atencin v actividad de todos sus rniembros.
Cuando uno de los padres, particularmente la
madre, presente discapacidad, pueden surgir difi-
 304 PRiNGIPIOS PARA LA PRCTICA
jo sin que haya habido contacto previo con el pa-
ciente. En ambos casos, las dos partes deberan ser
claras en rehKin con el objetvo de la valoracin o
preparacin del trabajo, por lo que deberan ser ca-
paces de discutir de forn1a abierta las ansiedades,
las dificultades y las opciones.
El captulo 6 ofrece informacin adicional rela-
cionada con el rol del terapeuta ocupacional en la
valoracin de trabajo.
Las demandas del trabajador
Para ma."ttener el empleo, el trabajador debe ser capaz
de afrontar las dernandas laborales de forma adecua-
da, ya qt1e pueden ser muchas y variadas, dependien-
do del tipo de trabajo y de la situacin laboral
Fsicamente, el empleo exige un esfuerzo extra y,
en algt1stos casos, un nivel sostenido de actividad f-
sica .L.'1tensa a lo largo del da. Adems de satisfacer
las dema."tdas de las tareas laborales, la persona dis-
capacitada puede tener que hacer un esfuerzo con-
siderable para trasladarse al lugarc.,del trabajo. Algu-
nos trabaos, como la informtica o las tareas de
ntontaje, demandan tut nivel alto de coordinacin y
destreza. Estas demandas pueden ser den1asiado
co1nprometidas para algu.nas personas si no tienen
prctica en estas habilidades o si la enfermedad ha
provocado una disfuncin significativa.
Psicolgicamente, cualquier trabajo demanda un
determinado grado de concentracin y de adhesin
a una tutina preestablecida. Deben seguirse ciertas
reglas y normas: ropa aceptable, lenguaje determ..i~
nado, hbitos sociales, respeto a los horarios e higie-
ne personal. Las habilidades de comunicacin y de
organizacin son necesarias para aduar de forma
adecuada en muchas sihtaciones. Las habilidades
sociales necesarias para relacionarse de forma apro-
piada con los jefes y con los con,pafieros de trabajo
y la independencia en todas las actividades de man~
tenlmiento personal amplan ia posibilidad de un
restablecimiento exitoso del trabajo. El conocinei."1-
to de las tendencias achiales y de las opiniones so-
ciales puede ayudar al individuo a lograr la acepta-
cin de los contpaeros de trabajo tanto en el
contexto laboral como social.
Con el fin de lograr una integracin exitosa en el
marco laboral pueden ser necesarias habilidades
presupuestarias, de ajuste de la vida personal en
tmy,o a una rutina laboral y de utilizacin del trans-
porte pllblico, del comedor del trabajo o de equipos
especializados.
Valoracin del trabajo
La valoracin del habajo debera intentar det de que est familiarizado con las habilidades exigi-
nar si la persona ser capaz de reton1ar su ant
ocupacin o, en caso de que esto no sea factibl
bera tratar de descubrir su capacidad para
arrollar un nuevo trabajo y para afrontar la for
cin adecuada. Las actividades realizadas e
valoracin de un trabajo pueden variar, depend"
do de la naturaleza del empleo y del nivel de
funcin. Se necesitarn ciertas habilidades en:
yor o menor grado dependiendo de la natural
del trabajo. Por eje1nplo, puede ser necesario ano
la capacidad de un oficinista para estar sentado_
gas perodos de tiempo, para utilizar 1ma 1nqt
de escribir o un ordenador y para escribir con I
bHidad. En el caso de tu1 albrul, pueden ser
sarias habilidades de elevacin, de escalada y
transporte, lo que puede exigir una valoracin p
funda. Sin e1nbargo de acuerdo con Jacobs (199
1 para la mejora de funciones especficas.
las habilidades se encuentran agrupadas en cua
grupos principales.
1. ComportamiE'ntos laborales (conocidos en al
ocasiones como habilidades de disposicin
profesional" [Jacobs, 1991]). Incluyen fas AVO,
habilidades intelechtales y sociales como, por eje
plo, la lirnpieza personal, la conducta social, las
bilidades interpersonales, el autocontrol, la pt
tualidad y la gestin del tietnpo, la atencin,
capacidad para seguir instrucciones, 1a solucin e
problemas y las habilidades de afrontarniero in
pendiente y de adhesin a las normas.
2.Aptitudes y capacidades. Jacobs (1991) seala que,
stas incluyen da inteligencia; la capacidad verbal,
numrica y espacial; !a percepcin formal; la per
cepcin de errores; la coordinacin motora; la des
treza con los dedos; la destreza n1anual; la coordina
dn ojo-mano-pie, y la discriminacin de colores1,.
3. Habilidades y talentos laborales. fTabilidades que
la persona ha logrado anterionnente: a travs del
trabajo formal, de la vida di.aria y de la educacin
prctica y acadmica anterior.
4. Capacidades fsicas. Incluyen las habilidades mo-
toras como, por ejemplo, doblarse, c1rrodiEarse,
agacharse, andar, escalar, elevarse, transportar,
empujar y arrastrar, fuerza y resistencia; las habi-
lidades de las extremidades superiores con10 el
tacto, el alcance, el manejo, el agarre, la st.tjecin y
la manipulacin, y las habilidades sensitivas
como el olfato, el odo y la vista.
Cuando el terapeuta valora la capacidad de una
persona para retonta.r al trabajo, debera asegtuarse
sos mentales han sido afectados, el terapeuta puede
das por el trabajo, lo que permitir realizar un anli-
sis laboral ergon1nico, que puede ser realizado
pregm1tando a la persona las i.ntpli.caciones del tra-
bajo, pero, cuando esto no sea posible, el terapeuta
debera asegurarse de que recibe la informacin
exacta a travs del contacto con el empresario o con
otra fuente fiable.
Adems el terapeuta debera intentar identificar
las 1notivaciones, actihtdes y prioridades de la perso-
na respecto a su futuro trabajo a travs de pregtmtas,
de la observacin de los comportamientos no verba-
les, del anlisis de patrones de trabajo anteriores y de
discusiones sobre las opciones fuh1ras. Estas n1edidas
pueden ofrecer conocimiento sobre el realismo de la
persona en relacin con sus ahibutos y habilidades, y
sobre la sihiacin del mercado laboral.
Preparacin del trabajo
La.intervencin para preparar a la persona para el tra-
bajo variar dependiendo de la naturaleza y del tipo
de trabajo, del nvel de disfLm.dn, del marco de la in-
tervencin y de los recursos disponibles. El terapeuta
debera intentar desarrollar las habilidades y toleran-
cias laborales, orientar al individuo en el desarrollo
de aspiraciones realistas y dirigirle a las fuentes apro-
piadas en busca de ms ayuda. Esto puede incluir:
~ La enseanza de estrategias de afrontamiento en
la'> actividades de mantenimiento propio. Cuando
la independencia personal est lhnitada, el tera-
peuta h1tenta minimizar la disfuncin mediante
n,edios adecuados. Si la persona se encuentra im-
pedido gravernente y necesita asistir a una valora-
cin laboral o un centro de formacin, ser necesa-
rio que posea las habilidades o el apoyo adecuados
para afrontar el mantenimiento propio antes de
emprender la realizacin de este programa.
Enseanza o mejora de las habilidades bsicas.
Cuando la confianza o las habilidades estn limi-
tadas, el terapeuta estar irnplicado en la n1ejora
del nivel de funcionalidad de la persona, lo que
puede incluir la prctica con el transporte pblico,
con el manejo de dinero o con el desarrollo de las
habilidades sociales adecuadas. Conducir un co-
che puede requerir una valoracin y prctica espe-
cializada, que puede estar disponible a travs de un
centro de conducdrt para discapacitados o de tma
autoescuela con10 la Brtish School of Motoring.
HABILIDADES V!TALES 305
o :tvejora de la capacidad psicolgica y de con1Lu1ica-
cin. Si la concentracin, percepcin u otros proce
pensar actividildes para mejorar estas capacidades,
Asimis1no, si la contLUcacin verbal o escrita estn
detedoradas, el terapeuta aconseja la derivacin al
logoterapeuta y practica con diferentes fonnas de
comtucacin escrita que puedan desarrollar capa-
cidad y seguridad en s 1nisnto.
11ejora de la capacidad fsica. Corg.o parte del
proceso de intervencin global, el teiapeuta ocu-
pacional intentar ayudar a la persona a recupe-
rar u optimizar la funcin fsica cuando sta pre-
sente deficiencias o lintaciones. La intervencin
puede incluir actividades para mejorar la varie
dad de movhnientos, la fuerza fsica, la destreza,
la coordinacin y el equilibrio. La relacin con el
fisioterapeuta puede suponer LU"\a ventaja [l al-
gLmos casos con el fin de coordinar actividades
~ Fomento o mejora de la tolerancia al trabajo y de
los con1portanentos laborales. Despus de una
enfermedad o de un perodo largo de ausencia la-
boral, muchas personas tienen dificultades para
recuperar el hbito del trabajo y ofrecen una resis-
tencia limitada para afrontar 1m da completo de
trabajo. Las deficiencias congnitas o adquiridas
pueden afectar am ms a la tolerancia y a los
con1portil.lnientos laborales. En estas sihtaciones,
el terapeuta ocupacional puede con1enzar a des-
arrollar la tolerancia laboral de la pers_ona a tJ:avs
de la realizacin de tareas snilares c1.,aquellas exi-
gidas por el trabajo en W1 lugar de fr~_bajo simul<l-
do. Los perodos de tiempo y las den1andas de
produccin deberan aurnentarse gt'adualntente
para igualarse a la situacin real de trbajo dentro
de lo posible. El esfuerzo y la concentracin pue-
den mejorruse a travs de los cambios en las de
111andas de lctividad en trminos de fuerza mus-
cular o de complejidad de las tareas. Cuando
diseen1os el lugar de trabajo silnulado, tambin
puede ser necesario considerar el desarrollo de
las tolerancias en condiciones ambientales espec-
ficas cuando estas cirnmstancias formen parte del
trabajo real como, por ejemplo, calor, fro, ruido,
polvo, altura, trabajo exterior o .fijo en un lugar
determinado. Puede ser necesario que la persona
practique con el fin de adquirir confianza para
trabajar sin vigilancia o para lograr los niveles de
resistencia necesarios y el comportamiento labo-
ral adecuados del en1pleo abierto.
 302 PRINCIPIOS PARA LA PRCTICA
cultades prcticas en el cuidado de los nios, espe-
cialmente cuando sean muy pequeos. Las ayudas
tcnicas y la asistencil prctica en las obligaciones
del cuidado pueden permitir a la persona discapa-
citada satisfacer el rol parental con seguridad.
Cuando sea posible, esta ayuda debera establecer-
se en el hogar, lo que permitir a los nios desarro-
llarse en su propio entorno y as la madre podr
rnantener el mxi1no cont<ld con eilos. La opcin
de llevar al nio a una guardera debe tenerse en
cuenta cuando el cu{dado en G1.sa no sea posible, o
cuando pctrezca necesilrio parn su desarrollo socia!,
aunque se debe considerar que la pronta separacin
del nio de sus padres puede afectar el v_inculo
afectivo emocional. A medida que el nio crezca,
debera asumir cierta respons,tbilidad en su propio
cuidado, annq-ue sin responsi\bili'arse de tareas do-
msticas poco adecuadas a su edad. Las investiga-
ciones recientes se han centrndo en los nios que
necesitan cuidado y en sus necesidades, particuLsr-
mente en relacin con los reqlierirn.ientos del Chil-
dren's Act 1995. Los hnllazgos deJstas hlYestigacio-
nes estln publicados en Children W!Jo Cnrc: Tnside the
'0-!orld rif 'Yc'l1ms Cr.ras (Aldridge y Becker, 1993) y
!A11 C!Jild, lviy Carcr: tlie Parcnf's Persvect-in' (Aldrid-
g; y Becker, 1994). ' gzisto extra: requerimientos dietticos especiales, c:a-
De forma ms positiva debera resaltarse que el
cuidado puede ser placentero. Puede servir como
nexo de lmin y de rompaerisrrw para ambas par-
tes. El m::mtenimiento de fas capacidades y los pe-
queos logros p11cden ser una fuente de plctcer y de
orgullo para la persona discapctcitada y para el cui-
dador, lo que fomenta un disfrute ms profundo de
la vida y de la existenci<l.
Necesidades para el cuidado
El apoyo requerido por los cuidadores en orden a
sa!isfacer con xito sus roles incluye:
" Infonnacin sobre los sen'icios disponibles, sobre
cmo re,izar ur,'l solicitud, sobre cmo se toman
las decisiones y sobre cmo efech1ar una apela-
cin contra decisionE'S inadecuadas desfavora-
bles. Esta informacin debera ofrecerse en trmi-
nos fdhnente con1prcnsiblcs en los idiomas de la
comunidad local.
o Valor.;cin independiente de las necesidades de
la persona discapacitada y de sus cuidadores.
A1nbas partes tienen derecho a este servicio, por
lo que deberan ser considerados los intereses le-
gtimos de arnbas partes.
" Consulta: debera darse a todos los niveles m1
de que se formulen los planes de cuidado. De
ra superar los lmites de la persona discanacit~
y del cuidador, e incluir a las instih1eion~s ext
nas apropiadas como, por ejemplo, las organi
dones de -voluntarios, los servicios sociales 0
agendas de la vivienda, antes de tomar decisi
nes sobre el cuidado futuro.
Ayuda prctica, que puede -incluir la asistencia
el mantenimiento propo o en las actividades
msticas, en la movilidad, en el empleo o en 1,
adaptaciones del hogar. La ayuda prctica tarn~
bin puede incluir la asistencia financiera en for-
1na de subsidios o el apoyo emocional l tra\'tfa de_
los gn1pos de apoyo, de amistad o de autoayuda.
Descanso para ambas partes. Deberan establecer-
se perodos de descanso tanto largos como cortos,
que pueden consistir en una salida social o de
compr2.s ocnsional o en perodos de vncaciones.
El tipo de descanso debera ser compatible con las
necesidades de cada persona. Independientemen-
te de la duracin del descanso, un servido regular
y predecible tiene ms valor en general
Fuentes de informacin
Las diversas fuentes de informacin sobre la a\'uda
disponible para las personas discapacitadas )' Sus
cuidadores:
N'ltional Council for Vohmtary Organisations, que
ofrecen tm directorio de agencias de \'oluntariado
y de las ftmciones que desarrolian.
o DIAL UK, Disability Alliar1ce y Citizen's Advice
Bureau, que ofrecen infon;nncin sobre derechos y
servicios.
Equal Opportunitics. Con1mission.
Department of Social Security y las leyes concretas
del Parlamento, que ofrecen informacin sobre la
provisin legal.
Association of Carers y Assodation of Crossroads
Care Attendant Schemes, que estlblece la provi"
sin de cuidado especfico.
Otrils n1uchas instituciones que ofrecen informa-
cin y ayuda para grupos especficos de personas
discapacitadas y pan-1 sus cuidadores.
TRABAJO
El trabajo puede definirse como la aplicacin inten-
cional del esfuerzo. El trt1b'ljo y los pahones de tra-
bajo han cambiado considerablemente a lo largo del
siglo XX. En el pasado, muchas personas pasaban
largos perodos de tiempo dedicadas a trabajos ma-
nuales pesados, mientras que en la actualidad es
1ns normal trabajar perodos de tic"'.11.po 1ns cortos.
Los a\'ances en la tecnologa han permitido que di-
\'E:'1'S8S tareas se realicen por medio del control auto-
mtico, lo que en algu.."1.as oecisiones ha provocado la
necesidad de menos habajadores para afrontcir las
demandas productivas, con el consiguiente atm1en-
to de la tasa de paro
Ventajas de trabajar
Independencia
El trabajo ofrece los IT',edios de ser autosufidente.
f\lluchas personas trnbajrm pare, obtener los ngresos
suficientes para 1n,;mtener su independencia y la de
las personas cercanas en la -.:ida diaria. Es importan-
te considerar que aquellos que reciben un salario
bajo pueden no beneficiarse econmicamente del
trnbajo. Igc,alrne11te, los subsidios no ofrecen nor"
ma1mente fondos suficientes que permitan disfrutar
de vac.:1dones, de salidas o de otros artculos de lujo.
Adems, n1uchas enfermedades Sl1j,Xncn 11n
lefaccir- adicional, costes de trnnsporte, gastos del
cuidado personal y de limpieza del hogar pueden
a-urr1entar los problemas en aquellos que ganan
poco dinero.
Autoestima/estatus
Es interesante mencionar que la clase social puede
estar determinada por la ocupacin (cuadro 10.2).
Aigunos trabajos tienen ttni'.l. hnagcn de prestigio
ante la sociedad que influye en la percepcin so-
cial del individuo. El trabajo que desen1pefia un;i
persona determina el tpo de casa y el rea donde
v'.ve, las personas con las que se relaciona, los ar-
Cuadro i0.2 Clase socia! y laboral (Registrar Gerieral.
Somerset House, Na'.ional Reco,ds Office)
Ocupacin
Categora
1
Ciase social l Ocupacio1es profesiona es
Clase social !I Ocupaciones intermedias
Clase socia! !11 (N) Ocupacior:es cualtticadas: no ~anuales
Clase social !11 (M) Oc1cDltiones cualificadas: rnanua!es
1
Clase socia! !V OcuPaciones parcialrr-erte cualificadas
Clase social V Ocupaciones no cuaiif:cadas
1
--------- ------
HABILIDADES VITALES 303
tculos que puede comprar y, en algunos casos,
sus opiniones.
Et trabajo lleva implcito w1 sentido de intendona-
lidad y de valor, un rol en la vida y lma responsabil-
di:ld hacb o par::t las otras personas. Muchas personas
que no pueden trabajar se sienten una carga para Jn
sociedad. Algtu1os individuos pierden el respeto ha-
cia s mismos y sienten qlte no pueden con':ribt1ir a b
sociedad en la que viven. Algunos creen que viven de
la caridad cuando reciben el subsidio v ot:os servicios
y por esta razn (as como por otras) 1ueden negarse
a solicitar la ayuda que les corresponde.
Pertenencia grupal
Los seres humanos son ilHimales gregarios por na-
tnrz,leza, por lo que la necesidad de formar parte de
un grupo y de desempear un rol definido supone un
impulso constante. Las personas plle<len obtener
npoyo y cont'lcto social de zig11ellos con los que traba"
j<In. Pari:1 rn11chas personas, el inters princpal del
trabc1.io no radica en cuestiones econmicls, sino en
los b~ncficios obtenidos a travs de la relacin social,
de las salidas del hogar, de la utilidad parn la socie-
dad o de la pertenencia al entorno sod'l1 y laborl.
Estructura
A cualquier persona le gnsta disfrotar de libertad du-
rante un perodo de tiempo limitado para hacer lo que
quiera, aw1que para muchas personas esta libertad
puede perder Sl1 atractivo despus de cierto tiempo,
debido a ll falta de variedad o de intencionalidad de
las actividc1des diarias, lo que llega a aburrir. Por otra
parte, el trabajo puede ofrecer una organizacin de la
actividild diaria, semanc11, mensual y anua!. Puede de-
tcrn1nar la asignacin del tiempo, el tipo de vestido y
los comportzimicntos sociales del individuo. Adems,
puede favorecer el disfnite del tiempo no dedicado al
trabajo -las tardes, los fines de semana o las vacacio"
nes~ debido al cambio y la libertad que supone.
El rol del terapeuta ocupacional
En algunos casos, la valoracin del trabajo puede
formar parte de un progrnma exh2.ustivo de trata-
n1iento del individuo, por lo que el terapeuta ocu-
pacional deber estar familiariz<1do con las habili-
dades y limitaciones de 1a persona. En otros casos,
el terapeuta se har cargo del individuo especfica-
mente para la valoracin y la preparacin del traba-
 306 PAiNCIPiOS PARA LA PRCTICA
Mejora de las habilidades intelectuales, La valo-
racin permite al terapeuta identificar el nivel de
actuacin intelectual de la persona. Las carencias
pueden deberse a la lesin y a la deficiencia, o a
la falta de oportunidad para desarrollar habli-
dades especficas. La valoracin estandarizada o
las pruebas especficas pueden ser desarrolladas
por el terapeuta o en colaboracin con el psiclo-
go. Despus de los resultados de las pruebas, el
terapeuta puede ofrecer actividades especficas
para afrontar o superar reas particulares de ca-
rencia, o hacer recomendaciones para la deriva-
cin del paciente hacia una fl'ltitucin educativa
adecuada.
Frecuentemente, el terapeuta encuentra difcultades
para simular las dencandas impuestas por un da
complet:de trabajo en la industria o en el c01nercio,
pero, cuando los cornportamientos laborales y las
tolerancias -sean limitadas, la mejora en esta rea
puede inlciarse mientras la persona acude regular-
mente al hospital o el centro de rthabilitadn. La
prctica de tareas laborales sinluladas fomenta las
habilidades y la confianza antes de volver al empleo
abierto o de solicitar una formacin alternativa. Las
regulaciones laborales y la legislacin de salud y se-
guridad han restringido las oportunidades para
practicar tareas relacionadas con el trabajo en otros
lugares aparte del hospital o de la comunidad, allll-
quc los servidos de empleo y los Job Introduction
Schemes ofrecen oportunidades para aumentar la
preparacin laboral.
Los avances tecnolgicos, en forma de ordena-
dores, faxes y comunicaciones tecnolgicas con los
empresarios, pernUten trabajar desde casa a las per-
sonas que tienen dificultades con la rnovlidad, con
las actividades de mantenimiento propio o con la
comunicacin verbal. En esta situacin, las deman-
das psicolgicas de concentracin y de adhesin a
una rutina tienen Una importancia particular para
mantener un patrn de trabajo en el en tomo doms~
tico. En el pasado, el teletrabajo ha estado mal re-
. munerado o limitado a trabajos concretos, pero el
status laboral y la remuneracin de este tipo de
trabajo se ha visto favorecido por los avances de las
tecnologas de la informacin.
Despus de una valoracin del trabajo exhausti-
va y/ o de u.,.11a preparacin para el trabajo, el tera-
peuta ocupacional puede recomendar la vuelta al
anterior empleo. Cuando esto no sea posible, el te-
rapeuta debera completar un informe destinado al
HABILIDADES VITALES 307
Disability Employment Adviser (DEA) para q
aconseje al h1dividuo sobre las oporturtidades [a
rabies disponibles a travs de los Employment
vices. Tainbin puede ser necesaria la prsentac - - . Derivaci6n frecuente
de un infornte por parte del terapellta al consult
al mdico de cabecera o a otras personas irnplica - - ~ Derivaci6n ocasiona!
en el futuro de la perso11a o relacionadas con la r
dainacin de una indemnizacin.
Oferta de informacn y orientacin
Frecuentemente, aquellas personas cuyas perspecti
vas laborales son inciertas tienen poca idea del tip
de ayudas disponibles que permiten retoniar a
empleo o recibir forn1acin con vstas a un nue
trabajo. Normallnente, este hecho es un motivo
preocupacin para aqtlella persona cuyas perspe
tivas de futuro son escasas. El terapeuta oc
cional debera ser capaz de suministrar informacin
exacta y apropiada sobre las ayudas disponibles
(fig. 10.5) y sobre los servicios que puede disfrutar
una persona. El terapeuta puede ser llll miembro del
equipo que valora las capacidades de la persona y
realiza una derivacin directa al Disability En1ploy-
n1ent Ad visor o a ob:a institucin apropiada.
Los cursos de formacin avanzada son un modo
de adquirir experiencia y ttulos a nivel social y Consejero de empieo
educativo para algunas personas discapacitadas, Jo para discapacitados
que puede mejorar las oportunidades laborales.
Clnica de restablecimiento
Algunos hospitales o centros de ref'.abilitacin espe
cializados tienen una clnica de restablecimiento re-
gular que detennina las perspectivas laborales futu-
ras del individuo sometido a tratamiento. Estas
clfrcas estn gestionadas normal.mente por el n1
dico responsable de la unidad o por el mdico res-
ponsable de los servidos de rehabilitacin. Estn
ldrninistradas por el terapeuta ocupacional, por el
trabajador social, por una enfennera adjw1ta a la
llllidad [cuando esto sea apropiado) y por el Disabi-
lity Employment Advisor. Ocasionahnente, el psk-
logo o los familiares de la persona tambin pueden
acudir. Se presenta el caso de la persona, el registro
de su progreso, sus perspectivas futuras y posteror
mente se discuten las diversas opciones. Cuando sea
aconsejable un trata.miento mdico intensivo, pue-
de ser derivado a tm centro de rehabilitacin mdi
ca. Por otra parte, se puede considerar que ha alean~
za.do el potencial mximo y que puede ser ms Fig. 10.5 Servicios disporibles para ayudar a encontrar trabajo a ia persona discapacitada.
 308 PRINCIPIOS PARA LA PRCTICA
adecuado su derivacin hacia la formacin de em-
pleo o hacia los servicios de apoyo.
Centros de rehabilitacin mdica
Estos centros ofrecen un programa intensivo de reha-
bilitacin despus de una enfenncdad o lesin serias.
Los indvid-uos pueden ser dcrivndos a estos centros
despus de la valoracin inicial y del tratamiento
hospitalario. Estos centros d,a11onen de ms facilida-
des para lograr un 1nayor grado de formacin fsica y
de tolerancin al tral:>ajo que la mayora de los depar-
tamentos hospitalarios. El tratmniento se ofrece bajo
supervisin mdica por un equipo compuesto de fi-
sioterapeutas (que pueden dirigir la hidroterapil y el boral se extienden nonnaln1entc durante un
trabajo en el gn1nas"io), terapeutas ocupacionales, lo- rodode seis semanas en un entorno lo ms pare
gotern.peutas y trabajadores sociales. Los centros
ofrecen un ambiente no hospitalario. Algunos cen-
tros son residenciales dunrnte !os das laborables; se
intenta que los residentes sean personalmente inde-
pendientes y realicen sns prop'.os ljustes en los tras- oportunidades educativas en colegios especializa-
lados y en el entretenimiento durante su estcJncia.
Fuentes de asistencia para
el trabajador discapacitado
Disab!ement Advisory Service (DAS)
F01ma parte de la Empkiyment Service Agency y est
basado normalmente en la oficina de zona del Em-
ployment Service o del Job Centre. El Dis<1bk~n-1ent
Advisory Service ayuda trn1to a los trabajadores como
a las personas que ya tienen habajo o que estn bus-
cando einpleo. Ofrece asesora sobre el desarrollo e
implementacin de lma poltica de empresa firme en de ser el emnleo abierto con el apovo necesario o
relacin con e1 e111pko de perso:1as con discapacida-
des, segn su Cuide fo ernpl'ymenf far disab/erf peaplc nes con:o Re1nploy, Scope o Shaw Trust. El Discibi-
(Greater London Assodation for Disabled Peonle,
1997). Se pueden ofrecer consejos especficos en r~la-
cin con la seleccin, con el desarrollo profesional y
con la retrncin de trabnjsdores con dscapacidades.
Existen programas especiales para superar dificulta-
des particulares, como el Job Tntroduction Schen,e, el
Spedal Aids to Employment Scheme, el Adaptation
to Premises and Equipment Schcme, el Personal Rea-
der Servke para las personas con deficienci8s visua-
les y el VVorking at Hor.1.e Yvith Technology Schemc.
P!acing, Assesment and Couhsef!ing Team (PACT)
Basados en los Job Centres y compuestos de Dis:;i_bi-
lity Ernployment Advisors y de psiclogos ocupa-
cionales, estos equipos intentan ofrecer servidos
ordinados con el fin de ayudar a las personas
disftmdn a encontrar empleo, de promover el
lar de las personas con discapaddade~ entre los
presarios y de ayudar a stos a reclutar y rete
trabajadores discapadtc1dos.
Proporcionan consejo y orientacin en relaci
con las oporh1nidades l<1borales, recornen<lacion
y valoraciones de en1pleo, cont21cto con orgnniz21c
nes que ofrecen preparacin y formacin laboral
ciyuda pnctica para el empleo, colocaciones labora
les y apoyo continuado para e1npresarios y trabaja
dores discapacit21do,<.
Los programas fmmati,os y de preparncin
do posible a la sihiacin labora] <<real". Se contro
de cerca a la persona y se le apoya para que esta-\
blezca o restablezca una rutina de trabajo, Por otra
parte, el equipo P/\CT puede o.consejar sobre las
dos o en un marco educativo convencional que
ofrezca al estudiante el apoyo adecuado
La ayuda prctica consiste en la provisin de :
equipos para n1inh11irar los efectos ele la discapaci-
dad, la financi<1dn de J;i_ adaptacin de las prenll-
sas laborales, de los costes que supone dedicar un
trabajador de apoyo para que ayude a la persona
con una deficiencia grave o de los gastos adiciona-
les de transporte que supone el traslado al lugar de
trabajo de fa persona discapacitada.
La colocacin laboral intenta situar al trabaja-
dor en el entorno laboral rr.s adecuado, que pue-
el empleo p~otegido y apoyado co~ organizacio-
Hty Employment Advisor acta como t1na fuente
de informacin tanto para el empresario como
para el trabajador. El Job Introdnction Scheme
(Disabilty Rights Handbook) y el New Deal Sche-
me ofrecen incentivos financieros para los en1pre-
sarios q.~1e ofrecen un perodo de prueba en un
trabajo detenninado a trabajadores discapacita-
dos.
El Disability Ernployment Advisor tambin ac-
ta como un defensor del empleo })ara personas con
discapacidades trabajando con estos individuos y
con los empresarios con el fin de <(ayudar a ms en1-
presarios a contratar personas discctpBcitadas de
forma ms efectiva. El uso de1 Disabilitv Simbol
sirve con10 ayuda en esta labor. Los com}lro:nisos
que adquieren los e1npresarios que utilizan el sm-
bolo de discapacidad consisten en:
e EntrevistBr a todos los candidatos con una defi-
ciencil gue cu:nplan los criteros mnimos de una
\'ac<1nte y considernrles segtn sus habilidades.
o Preguntar a los trabljadores discapacitados, al me-
nos una vez al flo, qu se puede hacer p<1rn confir-
mar que utilizan y desanullar. sus Gl?acidades en
el trabajo.
, Realiz<1r todos los esfoerzos, cuando los trabaja"
dores adquieran una deficiencia, para asegurar
que mantienen el puesto de tn1bc1jo.
Tomnr medidas para asegurnr que los trabajado-
res cl<1ves desarrolla.11 el conocirniento necesario
de la discapacidad pcira permitir que se cumplan
los compromisos.
, Revsar los compromisos cada a:lo rcvism1do los
objetivos y planificando medidas para mejorarlos
e informando a todos 1os trabajadores del progre-
so y de los planes futuros.
LDs Disability Employment Advisors pueden infor-
mar de forma prctica sobre los modos de poner en
prctica estos compromisos sobre dnde disponer de
1 iniciativas de desarrollo laboral. El programa se
orientacin especi21lizada si un trabajador adquiere
una deficiencia y pueden ofrecer consejos sobre cn10
desnrrollar la toma de concienca de la discapacidad
personn1. Tambin pueden i.ntentar proporcionar una
respuesta rpida que sirva como ayuda en el proceso
de seleccin de aiguie:n que presente una discapaci-
dad cuando exista alguna vacante adecuada, y pue-
den ofrecer consejo y ayuda indh'1dual con el fin de
lograr apoyo espetializ.sdo para fociltar el emplea
exitoso de una persona discapacita~fa.
Emp!oyment Rehabi/taton Centres (ERG)
Estos centros ofrecen oporhmidiH.ies a personas que
llevan e;r paro alg:1 tien1po debido a u:ta enferme-
dad o lesin y q11e necesitan una oporttrnidi1d para
adaptarse gradualmente a las condiciones laborales
normales. Los ERC tambin valoran las capacida-
des l?.borales de la persona. Los cucsos varan de-
pendiendo de lns necesidades individuales y de las
fadlidades ofrecidas para estimulnr las condiciones
laborales y un entorno laboral realista.
Durante Sl1 estm1cia en e1 centro, los indiYiduos
reciben una S'clbvencin de mante,:nienJ:o libre de
impuestos Sl1pcrior al subsidio ele desempleo y de en-
fermedBd. El programa de cada persona es analiza-
do regularmente y revisado en una reunin sobre
cada caso.
HABILIDADES VITALES 309
Formacin de empleo
Existen diversos nrogramas de formacin de e1nvleo
desti11ados a la Persona discapacitada de curJcter
diario o residencia.!. Los colegios residenciales ofre-
cen cursos de formacin para las personas discapa-
cit0das sobre diversas habilidades comerciales v
profesionales. Los asistentes reciben una s-ubvenci~
mientras dura el curso. Las solicitudes deben reali-
zarse a travs del Disability Employmeni' Advisor
local. Las iniciativas locales de forl.Y\acin de empleo
varan entre las diferentes zonas y la infonnacin
est disponible a travs del Disability Employment
Advisor en los centros locales de formacin de em"
pleo. Algunos centros educativos ofrecen cursos no
recuperables y ohos cursos de formacin de empleo
adecu,,dos pi1Tl fas personus discap<1d'.tldas.
Formacin para programas de trabajo
Son gestionados por el U:anng Skilis Councils (LSC}
y ofrecen un.a an1plia variedad de fonuadn y de
centra en los desempleados y en las personas disca-
pacitadls que buscan trabajo pero que reciben 1m
subsidio por invalidez o una sub\Ter,cin por defi-
ciencia gra\'e. Los LSC locales pueden ofrecer mis
informacin sobre la variedad de ayudas.
Trabajo Protegido o Programas de Colocacin
Protegida
Hace afi.os, cuando una persona discapacitada nci
era capaz de trabajar en un empleo abierto, se est<1-
bled la provisin protegida bajoJa Disabled Per-
son's (Employment) Act 1944. BaS~dos originaria-
mente en los talleres protegidos, su 0.lcance se
extendi hasta incluir los Programas de Coloca-
cin Protegida. Estos programas permiten a las
personas con discapacidades capaces de re0.Hzcir
un trabajo concreto, pero a un ritmo menor que un
trabajador no discapacitado, conseguir un trabajo
y una remuneracin en condiciones normales. Pos-
teriormente, el en1presario reclama un subsidio
compensatorio al Employment Servke por la pr-
dida de produccin.
La Oisability Discrimination Ad 1995 ha fortale-
cido la posicin de la persona discapacitada en rela-
cin con el empleo, convirtiendo en ilegal la discri.1;11-
nacin contra trabajadores actuales o poter:dales
debfdo a su discapacidad en diversas rrcas laborales.
 310 PAINC!f'iOS PARA LA PRCTICA
Centro de educacin social
En el caso de aquellas personas in.capaces de afrontar
el em.pleo abierto o proteg.do, los centros de educa-
d.n sodal gestionados por la auto1idad local ofrecen
educacin soci.al y ocupacional. Adems de simples
tareas laborales realizadas en un entorno de trabajo
realista (de nuevo, con contratos con empresas loca-
les), estos centros ofrecen educad.n en habilidades
vitales como el n1antenimicnto propio, la creacin del
hogar y 1a interaccin social. Los asistentes reciben
una subvencin estndar mientras acuden al centro
y una pequea renumeracin por el habajo que pro-
ducen. Alguru.s_ personas pueden progresar hada cur-
sos in5s avanzados despus de un tiernpo en el cenho.
Otras iniciativa$.
Existen di.versos programas comunitarios para ayu-
dar a recuperar la confianza a las personas menos
discapacitadas que no hayan trabajado durante al-
gn tiempo. Difieren eritre las regiones y dependen
en gran parte de las irciativas locales.
Se ofrecen algunos cursos de formacin especia-
lizada dirigidos a p~rsonas con deficiencias concre-
tas; por ejemplo, los programas de forrnacin para
fas personas con deficiencias visuales son ofrecidos
por el Royal National Institute for the Blind.
Los Rehabilitation Engineering Movement Advi-
sory Panels (RE.:.\1AP) tambin disearn y ofrece-
rn. elementos de equipamiento especiales para
ayudar a la persona discupacitada a superar un pro-
blema determinado en el trabajo.
Autoempleo
t.ti."tO"icls- pe;so11c1.S cap;dt;_das CO;o discapaci-::adas
pueden desear trabaj.r por su cuenta, utilizando su.s
habilidades de forma creativa o consultiva. La pues-
ta en marcha ae un negocio propio puede parecer
una idea mlly atractiva, pero existen Ltn.a serie de
factores a considerar antes de embarcarnos en Uila
aventura de este.tipo. El consejo realista y fiable so-
bre los recursos disponibles y las carencias potencia-
les tiene una importancia fundamental. Se deber
considerar la viabilidad de la habilidad o producto
en cu_estin y la financiacin de la sociedad en trmi-
nos de costes de material, locales, marketing y pro-
duccin. Las dem.and<1s f,.sicas, psicolgicas y socia~:, -
les de un proyecto de este tipo deberar;. sei.
valoradas de forma realista de acuerdo a la deficien--. vencionales. La Education Act 1993 apoy esta de?- _
da de la persona y al estrs que probablemente pro-
vocar el autoe1npleo en el individuo y en sus cuida-
dores. El Disability Employment Advisor puede
ofrecer consejo a la persona discapacitada en relacin
con las oporl:t.uUdades y prograrr;as disponibles para
l; adems, las recornendaciones'sobre instituciones
bancarias y empresariales tendrn lUl gran valor.
El empresario discapacitado
1-fuchas personas son capaces de mante'nr s rOT
con10 en1presarios a pesar de sufrir niveles de tlisca-
paddad sustanciales, lo que depender en parte del
tipo de trabajo. Las habilidades cognitivas y de co-
1nunicacin son normaln1ente los activos persona-
les ms importantes del empresario. ~a tecnologa
moderna y un buen personal de apoyo han permiti-
d.o a personas con limitacin de la n1ovilidad y con
habilidades fsicas muy restringidas continuar con el
rol de gestor, mediante la utilizacin de su conoci-
miento y experiencia para organizar y negociar con
efectlvidad, y para retener el orgullo, la dignidad y
el respeto ante los habajadores y los clientes.
La Employment Service Agency puede ofrecer
consejo relacionado con el equipanliento especiali-
zado y con otros recursos disponibles para el en1pre-
sari.o discapacitado.
EL ESTUDIANTE
El estudio se incluye aqu dentro del rol del trabajo,
ya que muchas de las habilidades necesarias para
tener xito en el colegio son similares a las que se
necesitan en el trabajo. Ambos roles requieren la ad-
hesin a LUta reglas o a un rgin1en de la institucin,
19S_, I_l0,Q1jiq.<:i,_<i,g9 _socJ~Jeg:_ p_ta, con1ur_Jc~se _con_l<t,
0
_ _ h.f't1en__ cnnorj1.cie.1lto.S. V~hilhili.d_adt>s e01JEX'.f.ir:0s P'.n
autoridad y con los compai"i.eros, las habilidades
prcticas para afrontar las demandas de un grupo
de tareas y las habilidades de movilidad para trasla-
darse hasta y por el campus o colegio.
;;~l rol del terapeuta ocupacional tambin es sintl-
lar.fn las dos situaciones. Puede estar in1plicado en
la valoracin y desarrollo de las habilidades en rela-
cin con las demandas del rol, en la informacin a
los dem<lS sobre las necesidades individuales y en los
co-05ejos, orientacin y relacin entre el individuo y
la W-5,~tucin con el fin de facilitar w1a .integrncii1
exitosa....:.
La 198'1 Education Act foment la escolarizacin
de nios coh necesidades especiales en colegios con-
sin y extendi los derechos de los nif.os y de los pa-
dres hasta su implicacin en la consulta y en el proce-
so de toma de decisiones. El terapeuta ocupacional
puede ocuparse de la valoraci:tt detallada de las ca-
pacidades del nifi.o para la elaboracin del Statentent
of Special Ed.ucational NeecLs. Las reas a evaluar pue-
den ncluir la indepe.'1.dencia n las tareas de cuidado
personal y las habilidades motoras, perceptuales, cog-
1tltivas y sociales. El Staternent intenta asegurar que el
nL."io disfruta en el colegio de Ia provisin necesaria. El
terapeuta puede estar implicad.o en el desarrollo de
estas habilidades relacionadas con la buena disposi.-
cin para asistir al colegio y tambin pueden requerir-
se sus servidos para ofrecer consejo a los padres y pro-
fesores, lo que puede incluir recomendaciones sobre
determinadas n1odiiicaciones de lugares, tc..,1.kas de
manejo y equipo especial que promuevan la mov'ili-
dad ? faciliten la enseanza y el 2.prendizaje.
En el caso del estudiante de ms edad, el tera-
peuta puede ayudar en la valoracin y desanollo de
las habilidades en el estudio, en el empleo y en la
vida en comunidad futruas.
N!uchos adultos y personas ntayores discapaci-
tados que estcin dese1npleados o jubilados pueden
consderar el estudio como 1m medio de ocupar in-
tencionalmente el da sin el objetivo directo de lo-
grar U,.'1 empleo remru1erado.
EL VOLUNTARIO
Algunas personas discapacitadas que no tienen lfil
trabajo remunerado utilizan sus conocimientos y ha-
bilidades para ayudar a otros de forma voluntaria.
La variedad de actividades volLuttari.as es grande y
__ ofrece ayuda a_todas ~i!-5.edades. L..s pe{Sonas que
---~Ztiv~id;-J~;-;dmi;;t;~tiv-;; Pue~i~n ~onvertirse
en miembros valorados de los grupos de volun-
tariado, rnientras que otras que presentan habilida-
des fsicas particulares o capacidades de con1unica-
cin pueden utilizarlas para ensear o ayudar a otras
personas. La experiencia personal problemtica fo-
1nenta Lma mejor comprensin de las dificultades de
los de1ns. AlgLutas personas con discapacidades se
convierten en mieIJ1-bros activos de organizaciones
de discapacitados o de grupos de presin qtLe inten-
tan mejorar el reconocirniento y las .facilidades para
las personas discapacitadas en general.
N1uchas personas que no desea..., realizar trabajos
rernunerados encuentran que su trabajo voluntario
ofrece organizacin, satisfaccin y reconocimlento, y
HABILIDADES VITALES 311
les hace sentirse orgullosos de sus habilidades. En al-
gunos casos, el trabajo volLmtaro ha desentbocado en
trabajo rc1nunerado o en el desempeo de roles edu-
cativos o administrativos en orga.rzaciones benficas.
En conclusin, la ocupacin intencional -ya sea como
ama de casa, cuidador, cinpresario, b:abajador, esh1-
diante o volw1taro- es tU.1 componente fundainental
de la calidad de vida d~, la persona discapacitada.
lVuchas personas disCapcitadas son capaces de sa-
tsfacer alg1.mas o todas fas obligaciones asociadas a
s-u.s roles, y el terapeuta ocupacional debe ayudarles
a reconocer, maxirnizar y utilizar sus habilidades y a
identificar tcnicas, equipos y recursos qne les ayu-
den a superar reas parti_culares de dificultad.
OCIO
Las actividades de OLi.o son un~ -P'fte imprtante de
la vida daria de cualquier persona. Pueden incluir las
aficiones, los deportes, los ejercicios, el entretenimien-
to, las vacaciones, la relajacin y el juego. Para la per-
sona discapacitada mayor que no es capaz de traba-
jar, el ocio juega incluso un papel ms importante
:
en su \'ida. Las actividades de ocio y la implicacin en_ i
las orga."llzaciones !ocales son llil sustiho del trabajo 1
y ofrecen oportunidades para !a participacin en acti-
vidades creativas y para .mantener o aumentar_ los
I
contactos sociales. Pueden introducir a la persona .'TI.
reas ms amplias de inters y compensar la falta de 1
estatus asociada con el desempleo.
Iniciahnente, las activ{dad;s de ocio pueden ayu-
d.ar a. las. personas con n1avo_r. impe_db::ncnto_. o a !as [
~Pr~n1,;1~ ,.,,,.,-;'r:'Tes:,. rj. 1S,_c,_,,'.'=---21 nlev0 es'til-deviii;i.,_""'~
aunque, posteriormente, estas actividades- puedan -r
convertirse en algo n1s que un pas,rtiempo. Pueden
animar al .individuo a intentar adquirir ms conoc-
miento y habilidades de los que posea anteriormente.
Las necesidades individuales difieren considera-
blemente, dependiendo del temperan1ento, la perso-
nalidad, los intereses y el nivel de inteligencia de la
persona, as como de los intpedi.tnentos que presente.
El terapeuta debe conocer estos factores antes de que
pueda orientar a la persona hacia la satisfaccin de las
necesidades. Necesita tener en cuenta los intereses
an.te1i.ores, ya que stos podrn ser todava motivado-_
res para algunos individuos; sin embargo, para otras
personas que presenten un nivel significativo de defi-
ciencia, el reto1no a las actividades anteriores puede
 312 PRINCIPIOS PARA LA PRCTICA
provocar frustracin y puede agudizar las prdidas
.ft.mcionales. Buena parte depender de los deseos de
la persona y de las facilidades y recursos disponibles
a nivel local para sntisfacer sus requerimientos.
ANLISIS DE OPCIONES DE OCIO
La tarea ms importante consiste en identificar lo
que la persona discapacitada desea obtener a travs
de las actividades de ocio. Para algunas personas, la
socializacin puede ser el pri.tner objetivo, mienhas
que para otras el aspecto rrd.s imporh.1nte puede ser
la creatividad. L, socializacin puede implicar ur,a
participacin activa con los dems en 1m Il'.arco o
grupo social; por otra parte, el individuo puede ser
tm receptor pasivo en un entorno sedal conm el
cine, el teatro o un partido de ftbol. La variedad
posible de actividades creativas es inmensa. Algu-
nas personas pueden desear mrse a otras personas
en clases o en grupos, mientras que otr1"; pueden
prefoir ser creativos en su casa si se dispone de las
facilidades y materiales adecuados. Otros pueden
desear expandir su formacin y conocimientos a
travs de las dases para adultos o de medios de
aprendizaje independientes.
Las actividades de ocio pueden ser exploradas
individualincnte, lo que ofrece una oportunidad
para el desarrollo de relaciones ajenas al cuidador y
a la familia. Estos deseos deberan ser claramente
identificados y discutidos para evitar cualquier sen-
timiento de rechazo por parte de la familia o de los
cuidadores. Por otra parte, la persona discapacitada
y la familia pueden desear identificar actividades
en las que puedan participar todos los rnie1nbros de
1? ~rr';15,, "l'.,c,f-." hor']n P""..1~ :'P' f.'.'.~tie111::n,rcctc ''"".~
purta .. :~ ~., ""'-~'"c:t7,1cs:
Deberan analizarse asuntos como los viajes, el
transporte, el coste de los mate1iales o de las activida-
des y cu,ilquier equipamiento especial necesario. Pue-
de obtenerse algn tipo de ayuda econmica a travs
de la reduccin de las cuotas o a travs de becas o
prstamos de organizaciones benficas como la Brtish
Sports Association for the Disabled o e! Royal 1nstitu-
te for the Blind. Jay (1984) sugiere que rnuchas perso-
nas discapacitadas no participan en las diversas opor-
hmidades de ocio que tienen disponibles debido a:
o La falta de confianza en su capacidad para parti-
cipar, lo que reduce la rnotivadn para buscar op-
clones.
Falta de conocimiento de cmo o dnde enco~tra/.
la informacin sobre las actividades de ocio.
Confianza
Algunas personas no desean unirse a actividades di-
seadas especficamente para personas discapacita-
das, ya que preferirn actividades en las que las per-
sonas no sean discapacitadas, anque las actitudes
de los dems hacia ellos o la capacidad para partici-
par en igualdad cansen incertidumbre. Por desgra-
da, muchas personas pueden haber sufrido rechazo
o demasiada proteccin por parte de sus compaeros
no discapacitados debido a su deficiencia.
El terapeuta puede ayudar a estos individuos
mediante la discusin de sus ansiedades y median~
te el anlisis de las actitudes sociales, y puede ofre-
cer oportunidades para una formacin asertiva y
para el fomento de 1a confianza. Cuand carece de
la confianza necesaria en sus capacidades prcticas
para lograr la actividad, la persona discapacitada
puede ser capaz de practicar la actividcid en un cen-
tro de da antes de acudir a un grupo o club local.
Muchos centros ofrecen diversas actividades socia-
les y de ocio con ilyttda y orientacin de1 personnl
del cenho o de los complt'i.eros. Los libros y los tex-
tos de referenciil para fomentar el aprendizaje pue-
den obtenerse de la biblioteca local.
Si presentan deficiencias, las hablidades de co ..
n1unicacin pueden ser mejoradas a travs de la
prctica regular de tcnicas de comlmicacin en un
enton10 Seguro de persona a persona o mediante ac-
tividades de grupo. La formacin de las habildades
sociales puede desarrollarse mediante grupos de
discusin, mediante el desempeo del rol, con ejer-
cicios con el vdeo y con excursiones organizadas.
Las hi1bilidades cognitivas pueden desc.rro!!arse a
travs de L1-cri:':,ta:::iCL a 11 F1lidcid. de los juezos
-dec;ul,1c~i(-&1;;-i,,:.:~-:-2;,foc., y e;-,n,.:.:,.-.so:; ... :.y:.c:.-.:,
travs de actividc1des o ejercicios que lmpiiq1ien el
seguiwjento de instrucciones verbales o escritas.
La presentacin cara a cara puede ayudar tanto al
organizador con10 a la persona discapacitada a com-
partir preocupaciones y a discutir cualquier acuerdo
es}).~cial que alivie las ansiedades sobre !a participa-
cin en un club, clase o grupo. En algunos casos, un
familiar o un cuidador pueden acompaar a la perso-
na discapacitada, lo que puede infundirle confianza,
pa~ticulannente en !J. primera visita. Sin embargo, si
estcF~sintento con su eleccin de actividad puede no
desear 'q~e el familiar o cuidador continen asistien-
do con t,:ya que esto puede llnpedir su integracin
social. En algunos casos es posible que el terapeuta
ocupacional desempee el rol introductorio.
Fuentes de informacin
A nivel nacional se puede obtener informacin por
diferentes medios. lv{uchas entidades benficas
ofrecen informacin sobre las diversas actividades
disponibles para sus 1nien1bros. Adems, las octavi.-
llas de la Disabled LiV.ing Foundation y los folletos
Gardcrl'ing y Directary of Sports mu/ Leisure far thc
Disnlr/ed del Equip1nent for the Disabled (Di.sability
Inforrnation Trust, 1997), as como muchos otros folle-
tos y libros ofrecen una amplia variedad de inforu1a-
cin sobre organizaciones y equipos espeficos para
las personas discapacitadas. A nivel local, la informa-
cin puede obtenerse normaln1ente en el Citizens'
Advice Bureau, en los departamentos de servicios ele
deportes y de ocio del aytmtamiento, y en el departa-
tnento de servicios sociales. El acceso a la iriformacin
y a los detalles de las facilidades disponibles en reas
particulares puede ohtenerse a travs de los servicios
de informacin de la ciudad y de las guas de acceso,
y de organizaciones como la National Trust, que
ofrece sus propios folletos infonnativos.
La informacin sobre viajes puede obtenerse del
folleto Dom ta Door del Department of Environment,
de las publicaciones RADAR sobre vacaciones y
viajes, de las publicaciones RAC Y AA y del Directm-y
for the Disab/ed People. Diversos organizaciones vaca-
cionales ofrecen informacin sobre las facilidades de
acceso y movilidad de los aloja1nientos en Grm1
Bretaa y en el extranjero. Algunas organlzacion<'s
ofrecen vacaciones especficas para personas disca-
pacitadas y para sus familias.
La variedad de opciones de ocio
F~te r~;fh1Jo he, eles.cite 1::;.s lc'c::'ili::lades v:t0!':s nece-
:...:-.:: 0:::::-::-::2:; -~:: ocie- 3.i:::_:. :.;,:'.= :,..., --.-:ra LlL : .~'.~, :,: :,v
discapacitado pueden indnir:
"' Pasatiempos prcticos, como la realizacin de
maquetas, la jardinera, ta fotografa, la cocina y el
bordado.
0 Objetivos intelech1ales, incluyendo la ampliacin
de esh1dios, las clases de educacin de adultos, el
esh1dio y conocimiento de la msica, del arte, de
la literatura, de la informtica y de muchas otras
reas de iI1.ters qu~. pueden ser utilizadas para la
estimulaci.n menfal o para la apreciacin perso-
nal por puro placer.
e Participacin activa en deportes o juegos, que
pueden ir desde juegos de mesa o de cartas hasta
actividades ms activas como el tiro con arco, la
natacin, montar a caballo o esqui.ar.
HABILIDADES VITALES 313
Colecciones de inters especfico, como los sellos,
las 111onedas, los libros, los discos y muchos otros
objetos.
Intereses que exijan una participacin poco o
nada activa, con10 el teatro, el cine, la radio, ia
1nsica o la asistencia a actos deportivos.
Clubes sociales que organizan actividades o
salidas sociales particulares, ya sea para personas
discapacitadas o para cualquier individuo.
En conclusin, existen muchas oportunidades de
ocio para una persona discapacitada tanto en el
hogar como en el exterior. El terapeuta ocupacional
puede introducir los intereses de ocio a travs de las
actividades sociales teraputicas o puede ofrecer
infonnacin sobre dnde obtener los detalles de los
servicios o equipos. Puede esti.J.nular a la personn
discapacitada para que explor? habilidades o inte-
reses anteriores o puede animarle para que consi
dere nuevas lctividades de ocio. Para aquellos que
no son capaces de obtener lm empleo remunerado,
las actividades de ocio ofrecen una estructura de
organizacin diaria y mejoran la autoesti1na.
La satisfaccin, el placer o !a realizacin de obje-
tivos en las actividades recreativas pueden aadir
calidad a la vida diaria o sernanal y pron1over un
sentimiento de intencionalidad v bienestar. en la
persona discapacitada; adems, p~eden aliviar pc1rte
de la responsabilidad emocional a los familiares v
cuidadores. '
CONCLUSIN
sarL;:, para ili,d'\';1..:c. -...;:;n,i"i;:ca:c:. c,1\,i:i. fm"/_-cc;,i---
dad, el repaso de cada rea particular ha sido sucinta.
Se han enfocado los aspectos principales del mante-
nimiento propio, de las obligaciones del rol y del
ocio, aunque el lector necesitar analizar reas parti-
culares para afrontar las necesidades especficas de
1u1 individuo dctenninado. La seccin 4 de este libro
identifica algunos de los problemas provocados pol"
un diagnstico especfico, aunque deberan anali
zarse otros te..'<tos que ofrecen informacin detallada
sobre los equipos, las tcnicas_ o las habilidad.es
vitales particuJares.
Muchas de las tcnicas utilizadas p_or el tera
peuta ocupacional cuando ayuda al individuo dis-
capacitado a desarrollar las habilidades vitales
estn basadas en un enfoque de reh~ilitaci.n y por
 314 PR!NCIP\08 PARA LA PRCTICA
tanto naliza los n1edios de compensar la prdida
de luKionalidad. Sin eniliargo, estas tcnicas no
deberan ser utilizadas aistada1nente, ya "que
rnw.:hos problen1as pueden ser minirnizados o
superados mediante el uso de otros en.foques tera-
puticos que fftejoran la actuacin .fsica, intelechtal
o social, lo qL1e promueve la fw1cionalidad.
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La consi_deracin realista de los deseos perso-
nales del individuo en el contexto de su sih1adn
.fsica, social, psicolgica y a1nbiental reales es un
factor crucial para diVisar una estrategia que
satisfaga sus necesidades y las de sus fan1iliares y
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25. Enfermedad cardaca y respiratoria 581
26. Enfermedad de Park.inson 599
27. Artrcisis 617
 CONTENIDOS DEL CAPTULO

Introduccin 317

El nio en desarrollo 318 Parlisis cerebral

Consecuencias del retraso del desarrollo 318
Restricciones del entorno 319 Gillian Brown
Obtendn de! diagnstico 319

Pronstico 320

Equipo de intervencin 320

Comunicacin 32
Pape! de la famlfa y los padres 321

Contexto de la terapia ocupacional 321 INTRODUCCIN

Bases tericas de la intervencin 323
Estructuras y conceptos bsicos 323 La parlisis cerebral (PC) se define frecuentemente
Modelo de ocupacin humana 323 corrw un trastorno de la postura y el movimiento de
Estructuras de referencia 323 nah1raleza no progresiva {Bax, 1964). Esta definicin
Del desarrollo 325
Compensatoria 325
_?uede servir para confundir en lugar de explicar y
Biomecnica -325 por ello requiere cierta dadficacin. En trminos
Abordajes 325 mdicos, describe el trastorno subyacente asociado
En fa estructura de rnferencia del a una serie de sndromes de parlisis cerebral y su
desarrollo 325
Otros abordajes 325 patologa cerebral primaria. Ftmcionalmente es la
expresin de fo parlisis cerebrah en cada nio in-
Estudios de efi,cacia 326 dividual v !Bs consecuencias sobre el desrirrollo ms
Principios subyacentes cteia Jnte_rvencin 326
significativas a io largo de los estadios del ciclo vi-
tal. La expresin de la parlisis cerebral puede cam-
Proceso de !a terapia ocupacional 328 biar, o incluso desaparecer, durante la primera in-
Valoracin 328 fancia (Davis, 1997).
Plan de intervencin 329
Escenari de la intervencin 329
En los nios que presentan dificultades moto-
.ras a consecuencia de la par1lisis cerebral, e"Xisten
reas frecuentemente identificadas q_ue reqtiieren con frecuencia otros proble1nas relacionados con
intervencin 330 el desempeo ocupacional y limitaciones en los
Ar~as1}_ejegupin_ 33_1_ ______ .-.-
ReaH1adn ocupacional v de ta_reas que reau.!ernl con1ponentes de -la ejecud.0;'.'l. Tambtn-pul2de
tecnologa y equipos de apoyo -331 existir afectc1n de otros S1Steisde1 C[Ef;ti't-
Juego 331 cluyendo dificultades perceptivas, visuales y
Alimentacin 334
auditivas. LOs proble1nas en la nutricin y el creci-
Componentes de la ejecucin 334
Manejo postura! 334 miento con dificultades en la alimentacin son fre-
Funcin manual 335 cuentes. Tambin pueden tener alteraciones cogni-
Percepcin visual 336 tivas que se presentan como dificultades globales
Intervenciones altrnativas 336
o especficas del aprendizaje. Un nitlo con par-

Conclusln 336

Bibliografa 33B
lisis cerebral tiene ms probabilidades de tener
criss o convulsiones durante su vida que otros ni-
os. El estadio en el que stas pueden aparecer, y

l Direcciones de inters 339 la consecuente incidencia de convulsiones o ata-

ques, variarn de un nio a otro. Las consecuen-
cias ortopdicas de la asimetra postural y los de-
sequilibrios de la accin muscular tambin se
l observan frecuentemente.
l 317

l'

 318 PRCTICA
Las revisiones de las clasificaciones clnicas de la
parlisis cerebral se basan en las extremidades afecta-
d.as y el tipo de alteracin del tono qtie muestran, jun-
to con las caracteristicas de los roovi.rnientos involun-
tarios. Da vis (1997j, por ejemplo, clasifica la parlisis
cerebral de esta forma. Los nios con parlisis cere-
bral tienen patrones individuales de 1novirniento.
Esto significa que dos nios no son equiparables en
cuartto a la con1bL.1.acin y extensin de sus dificulta-
des. La parlisis cerebral puede presentarse con es-
pc,stiddad, atetosis o ataxia. La fonna de present,1cin
de estos patrones de n1ovniento se relaciona con el
rea del cerebro daada, es decir, la corteza motora,
los ganglios basales y el cerebelo, respectivamente.
Raran1ente se observan caractersticas como espastici-
dad o ataxia aisladas. Lll h.ipotonk1. Oflaccidez puede
estar presente y se considera lma fonna de parlisis
cerebral cuw1do se han exclui.do los trastornos mus-
culares. La hipotora puede observarse en asociacin
con ataxia. Otros trminos utilizados para describir
los signos clnicos de la parlisis cerebral incluyen
los de parlisis crebral espstica (dipleja, hemipleja articulacin del habla puede estar afectada. Sus mo-
y cuadriplejfa), discintica (atetsi.ca y distnica), at~
xica y ntixta. Los trminos cuadripleja (afectacin
corporal completa), d..i.pleja (afectacin de los miem-
bros inferiores generahnente con cierta afectacin de
los superiores) o hemipleja (tu1 lado) indican la ex-
tensin de la afectacin. La descripcin de la presen-
tacin de la parlisis cerebral como se observa en un
nlii.o en particular ayuda ai terapeuta a cmnprender
cmo puede estar afectada la ejecucin del nio.
EL NIO EN DESARROLLO
Mientras que un nio puede tener problemas con el
n1ovilniento identificados en cualquier momento de
los pdmeros aos de la vida, su cuadro clnico ser
progresivo. La fonna en la que se desanolla el cua-
dro depende sobre todo de la gravedad y de la ex-
tensin de estos problemas, los cuales se hacen 1ns
evidentes a medida que madura el sistema nervioso
del nio. La alteracin de la funcin motor<1 obser-
vada en el nio pequeo C?ntina desarrollndose a
medida que madura el sistema nervioso y surgen
nuevas habilidades motoras. Se observa un cuadro
clnico cambiante, dando la impresin de tm tras-
torno progresivo ms que esttico. La literahrra su-
giere que el diagnstico definitivo raramente se
realiza antes de los 6 meses. Davis (1997) comuni
que el fenmeno del retraso del desarrollo n1otor
la caracterstica de presentacin ms constante.
complejidad y extensin de las dificultades no p
de co1npletarse totalmente hasta que el nio tie
2-3 aos de edad, y en ocasiones ms tarde.
Ftmcionalmente, los problemas ptteden surgir
relacin con las reas y los componentes de la ejecu
cin. Por ejemplo, tu1 nio con espasticidad, que p
senta tm aun1ento de tono en los miembros inferio--
res, tendr dificultades para conseguir camina.r'
i.ndepcndientemente, puede estar inestable y reque-
rir ayudas para la mard1a. T,.unbin es probable qtie'
existan dificultades asociadas al control de los miem-
bros superiores, como en la fluidez del movintlento,
y la produccin del control f,110 est limitada. Un
nll'.o con ataxia o nwvi.mientos incoordinados" en~
centrar ms sen.cilio jugar y reJizar otras activida- '
des de pie y encontrar mucho ms difcil conseguir
una postura estable en sedestacin. Puede sobrepa-
sar su alcance cuando intente coger un juguete y la
vi.J.nientos pueden ser muy deliberados y encontrar
difcil varar la velocidad del movimiento porque
esto puede exacerbar la ataxia. Un nio con atetosis,
en el que los movimientos invohu1tarios emnascaran
la produccin del inovimiento voluntario, en.contra~
r difcil conseguir una posicin estable de trabajo
sin ayuda o sin utilizar tcnicas compensadoras
co1no la de adoptar posturas en flexin. La excitacin
y el irrters por una actividad pueden hacer tan mar
cado el movniento i.J.1vohmtario que para el nio sea
muy difcil estar q1eto, y esto puede restringir de
forma grave su participacin en tma actividad. Co-
mer puede ser un problema ilnportante porque coor
dinar el control de la cabeza y el movimiento de la
n1ano puede ser muy dificultoso.
A medida que el nio crece, los padres comuni-
carn con frecuencia ca.tnbios que reflejan el dete-
rioro en las reas de ejecucin. El nio puede seguir
siendo dependiente del cuidado de los adultos y de
la prctiCa fsica que le ayuda a conseguir realizar
tareas como el vestido, en contraste con sus compa
eros que no tienen parlisis cerebral.
CONSECUENCIAS DEL RETRASO
DEL DESARROLLO
El nio individual con dificultades fsicas y general-
1nente de otro tipo tiene el riesg de presentar meno-
PARLISIS CEREBRAL 319
res oportunidades para explorar su entorno. El juego Las fantilias tendrn que e1rentarse a las deman~
de tu1 nio, visto como tilla ocupacin, es vital si es das aadidas de cuidar a Lill nit'.o con necesidades de
para desarrollar su independencia y autonona. Ju- cuidado de la salud co1nplejas y de por vida. Cada fa-
gar es algo ms que tilla fonna de proporcionar ta- rrlia reaccionar a estas dernandas de una forma 1U-
reas de aprendizaje adecuadas en trnU.nos de de- ca y desarrollar sus propias formas de adaptacin.
sarrollo. Para un nio que pasa tanto tiempo en lU1 Esto se har en el contexto del resto de su propia fa-
ambiente dirigido a los adultos, en ocasiones existen nlia, las reacciones de su c01nU1lidad local y de la so-
pocas oporhudades de que desarrolle 1m inters in- ciedad en general. La fa1nilia puede elegir acceder al
trnseco en tma actividad, que sea juguetn o que for- apoyo de redes pertenecientes a los ser\:icios estatuta-
n1e parte de un juego. Tainbin pueden existir dife- rios, sen.'icios especializados, al s_ector voluntario y
rencias e1~ la fonna en que aprende el n10 con tan1bin a asociaciones de padres y grupos de auto-
pan.lisls cerebral porque deben considerarse la pre- ayuda. El patrn de los ser1:idos de apoyo accesibles
sencia de dificultades cognitivas y la forma en que se variar de tm sea geogrfica a otra y puede requetir
le ofrece la experiencia de las actividades y el juego. que la familia viaje hasta distancias considerables.
Por ejemplo, tu111.!'\o que est esforzndose en con-
centrarse encontrar muy ll1quietante una caja llena RESTRICCIONES DEL ENTORNO
de juguetes. Inicialn1ente puede ofrecerse una selec-
1
cin limitada de actividades. Igualinente, el ni.no El cnton10 fsico en el hogar puede ser res[rictivo a
puede tener el riesgo de presentar dificultades para la hora de proporcionar oportltnidades que des-
relacionarse con sus co1npaii.eros como consecuencia arrollen la i.J.1deDendencia en relacin con las activi-
de ser ms o menos dependiente de su(s) padre(s) y dades de la vida diaria y con el acceso a las acti-
otros cuidadores adultos. vidades familiares. Es particularmente in1portante
Adems, las dificultad.es receptivas y expresivas que el nio sea capaz de desarrollar su papel dentro
del lenguaje y los problemas de la articulacin influi- de la familia y de participar en la vida diaria farlll-
rn sobre la capacidad del nio para commcar sus liar. Conseguir esto en el entorno del hogar da lugar
necesidades y deseos. Si existen dificultades maxcu- a grandes problemas en la fainili.a porque tiene
das, las medidas de soporte de la comu11.lcacin pue- grandes costes y no slo econmicos. Con frecuen-
den ser una opcin para apoyar la ejecucin ocupa- cia es necesario que acepten corno referencia los de-
cional. partarnentos de servicios sociales locales en etapas
A n1edida que el nifto alcanza la edad preescolar, precoces de la vida del nio. Esto puede ocurrir in-
la transicin programada a una guardera asegurar cluso antes de haber conseguido con1prender las
que el nh'.o est bien apoyado en los momentos ade- consecuencias a largo plazo. Este hecho puede ser
cuados durante la jornada escolar. Todos aquellos particu!arniente problemtico. La farn.ilia tmnbin
implicados sern informados acerca del nivel de necesitar ser capaz de negociar la forma .en que
apoyo que requiere el nio para facilitar su comple- realizar los trmites para accd~r. a 'dicha ayuda.
ta participacin en todas las actividades. Se requiere Todo el proceso de definicin de la i1ecesidad de fa-
una colaboracin intercentros y trabajar en colabo- cildades para cubrir las necesidades especials del
racin con la fanillia del nio segn el Cdigo de nifi.o pone nfasis en la realidad de la situacin para
Necesidades Educativas Especiales. La transmisin el nio y para la famllia. Pueden polarizar sus reac~
eficaz de irtformacin v la coooeracin continuarn cioncs alrededor de su sentimiento de prdida.
siendo importantes c~1ando as familias decidan Un entorno accesible es iguahnente importante
acerca de trasladar a sus nios a la escuela primaria en el estado de transicin de la asistencia en la edad
y despus a 1a secundaria. preescolar a la escolar.
En algunos nios, puede tomarse la decisin de
que sus necesidades educativas especiales puedan
cubrirse mejor en una escuela ofertando un currcu- OBTENCIN DEL DIAGNSTICO
lo del desarrollo o modificado. En ocasiones esta
decisin se har en base al tiempo de asignacin a
otra escuela local que ofrezca elenientos del currcu- Existe. 1nud1a discusin acerca de la necesidad de
lo para parte de la sen1ana. un diagnstico precoz que confinne las dificultades
 320 PRCTICA
de tu1 nll1o. Cuando un nio tiene pRrlisis cerebral,
significa que l y su familia necesitarn acceder a
los servicios y que se les proporcionen intervencin
y apoyo a lo largo de su vida. Para la fan1ilia, el es-
tablecin1iento del diagnstico puede ayudar a ha-
cerse una idea de las dificultades del nii1o y ser un
punto de inicio para su propio apre11dizaje de las
necesidades individuales de su hijo.
Es importante que el terapeuta ocupacional des-
arrolle una comprensin del contexto o lugar de
contacto desde la perspectiva de la farnilil- Depen-
diendo de las formas bca!es de aporte de servicios,
el contacto del terapeuta ocuplcirmal podra co-
menzar despus de que se le haya dado un diagns-
tico a la farnJHR y sta haya e1npez<1do a aprender
lo.,: medios de explicar lls dificultades del nio. Al
prh-1dpio pueden Yer al terapeuta ocupRcional
como alguien que les dar las peores noticias mien-
tras las necesidades de contacto con la familia con-
firmen la extensin de las dificultades de su hijo.
Posteriormente, despus de esta fose, su contacto
puede asociarse con el apo1te de so!Liciones prcti-
cas, mientras que el rctruso en procesar y <1cceder il
lils ayudas prcticas puede dar lugar a reacciones
de frustracin y tern0r. Los padres con frecuencia
maniEe~tan que su capacidad para atender a su hio
es limitilcfo (Bro,vn, 1996) y la intervencin eficaz y
a tiempo de un tcrn.pct1t:.1 ocnplcionul puede pro-
porcionar un resultado muy positivo.
PRONSTICO
Debido a !a complejidad de la nzituraleza de la plr-
lisis cerebral, existen pocos indicadores cl<1ros en re-
lacin con el pronstico de cada nio en particular.
Generalmente, la 1n;iyora de los nios viven hasta
la edad adulta, aunque su espera::iza de vida a me-
nudo es menor de lo normal. Con un apoyo conti-
nuado pueden conseguir capacidades funcionales
significativas en -todas !as reas de ejecucin. Es til
considerar un an1plio rango de resultados. En un
extremo est el reconocimiento de la capacidad de
un nii.o de poder infiujr sobre sus propios et1idados
y dirigirlos, incluso aunque requieran ayud2 prcti-
ca drecta para algunas o todas las actividades dia-
rias. En contraste, existe la posibilidad de que una
insignificante ortesis del pulgar mejore la capacidad
del nio para coger un lapicero.
Globalmente, la intervencin de la terapi21 ocupa
cional incluir los siguiente:
0 Desarrollar las habilidades del nio en el coctexto
de su familia.
" Ejercer una influencia sobre el entorno del nio,
tanto en el hogar como en el colegio.
" Contribuir en los procedimientos de necesidades
especiales (SpeciRl Educator121l Needs Code of
Practice, 1996).
o Educar a los padres.
0 P1oporcionar consejo segn lus recorner.dadones
del equipo n1ultidisdpHnario.
EQUIPO DE INTERVENCIN
L<1 organizacin de los servicios loc.cJes para los
cuidados obsttricos y n1aternos y pilra la atencin
neonatal, primaria, secundaria y terciaria influir
sobre la naturllezu de los servicios que pueden es-
tar disponibles para la familia de un niflo con pa-
rlisis cerebral. En el Reino UrJdo se requiere la
colaboracin de las autoridades sanitarias locales y
de los departainentos de educacin y servidos so-
cides parn est;iblccer una respuesta coherente y
coordinada ante las necesidldes del nif\o y su fa-
milia.
Para los lactantes, nios pequeos y nios en
ed<1d escolar la atencin 1ndica ser propordonl-
da por u:1 senido pedittrico ms activo a nivel
local, secundario o terciario o por un pediatra lo-
cal cuando stos existen. En ocasiones, un niii.o
puede ser seguido por un equipo neonatal y des-
pus ser remitido a los servicios locales o espeda-
lzados.
Los equipos de salud prilnar'.os, con 1ndkos ge-
nerales y visitadores sanitarios, pueden conhibuir a
la identificacin de problemas en relacin con lls
dificultades motoras mediante su funcin devalo-
racin y supervisin sanitaria.
A nivel' sanitario secundario y terciario pc1ede
disponerse de equipos multidiscipli:1arios1 en oca-
siones conocidos como ((equipos de desarrollo in-
fantil,, o servidos para nios con necesidades es-
peciales, para la valoracin y diagnstico y, en
algunos casos, pueden ofrecer sn intervrncin y
apoyo continuado. En otras fases a lo largo de la
vida del nio pueden estar i...'llpEcados ohos espe-
cialistas. stos incluyen los neurlogos infantiles,
cinijanos 01topdkos y cirujanos peditricos para el PAPEL DE LA FAMILIA Y LOS PADRES
tratamiento quinrgico; por ejemplo, gastrostomfa
._ en los nios con problemas COIT,plejos de alimenta-
cin y nutricin.
Los departmnentos especficos del hastorno en
el campo voluntario, como SCOPE, proporcionan
servicios de infonn21cin y valoracin y escuelas es-
pedRlizadas junto con otros servicios de c1poyo que
pueden incluir la esponsorizacin. La colaboracin
interdisciplinaria e L-tterdepartamental es central
para b flosoffa de pcoporcionilr un aporte eficaz de
los servicios. Para cada disciplina es esencial est21r
bien infonnado acerca del papel y la responsabiH-
dad de otros servicios. El aporte de terapia ocupa-
cional a un ni11o debe refiejar esto. Grahum y l'vfaze
(1997) tratan la colaboracin entre el terlpeuta ocu-
pacional, el fisioterapeuta y el me.estro en el am-
biente escolar. I-Iid<ling (2000) establece la adrninis-
tradn de un servicio teraputico en el IT'.bito y la intervencin
escolar de internado utilizando tln i1bord<1je trans-
disciplinario.
El trabajo multidisciplinario e interdisdplinario
requiere que el terapeuta ocupc1cional dentifiqtie
las conex.'1ones operativas clave que deben estable-
cerse, Los serddos q1.1c posee el equipo de interven-
cin se habrn implicado con el tiempo en las situa-
ciones locales.
En ln figura 11J se indican el papel y las respon-
sabilidades que pueden llevar a cabo los servicios
indiddua.les que interaccionan y se superponen con
los principafes ca1npos de achwcin del terapeuta
ocupacional.
COMUNICACIN
Es vital mantener una corri.unicacin cercana con to-
dos los ohos profesionales implicudos en el trata-
miento del niil.o. Debe conseg:iirse nna relacin de
trabajo abierta con la familia cuando las interven-
ciones especficas ofrecidas por el terapeuta ocupa-
cional van a ser eficaces y beneficiosas para el nio.
Esto es importante tanto cuando el terapeuta oct1-
pacion<11 trnbaja formando parte de un equipo ex-
tenso en un servicio corno cuando interYiene apo-
yando al nio y a la farrlia separndlme11tc de ohos ces, a intervalos o de forma regular en un perfrido
profesionales. Las decisiones acerca del momento
de la intervencin se basarn en el conoC::rr.iento de
la situacin actual de la familia y el nio, consegui-
do a partir de la ic1.formacin obtenida tm,to directa
como indirectamente,
PARLISIS CEREBRAL 321
Es esencial reconocer la estructura fa1niliar en rela-
cin con la red de servicios que proporcionc1 la inter-
vencin. Los padres u otros miembros de la familia
portan la responsabilidad parental y proporcionan
atencin al nii1o da a da en el contexto de cada fa-
1t!ia individual. Los papeles que 2-sur:ten variarn
con el tie1npo y existe un continuo de grados de por-
ticipacin (Brown y cols., 1997). El terapeuta ocupa-
cionc.l tendr que ser consciente de 121 necesidad de
que la famila cambie su papel y se ajuste a la exten-
sin de la intervencin a la que desea contribur.
Ct1ando el cuidado del n.ifio es proporcionado desde
fuera de su propia familia (y la responsabilidad pa~
renta] recae en 1.ma autoridad local que estlblcce los
cuid21dos,,) es importante establecer una organiza-
cin interdepartamental que proporcione la Jtendn
CONTEXTO DE LA TERAPIA
OCUPACIONAL
La derivacin al terapeuta ocupacional puede pro-
ceder de una gran variedad de orgenes influencia-
dos por las orgll1izadones de trata1niento iocal y las
nornns de derivacin. Los ser-ricios de terapia ocu-
pacio:1:] p<t;: Jos nii'ios generalmente se encuentran
en los servicios sanitarios o sociales, pero tambin
existen servidos en orgzmizndones o escuelas de
voluntarios.
El contexto en el que trabaja el teraputa influi-
r en el papel y las funciones que asume. Su campo
puede incluir contribuir en los estadios precoces
de valoracin y diagnstico, renlizlr ll!1l valora-
cin del estado de desarrollo del nio, intervencio-
nes e~;pedficas para orientar los problemas en los
componentes y reas de ejecucin y la derivacin a
terapeutas ocupacionales de otros deplrtlmer.tos.
El cort~acto entre el servicio de terapil ocupi1cion,il
y la fan,ilil puede establecerse slo en fases preco-
a corto o largo plazo durnnte la fase entre la i.l.1fan-
cia y la adolescencia, antes de que el nio sea remi-
tido a los servicios disponibles para el adulto. En
la pgina 330 se relacionan las tareas clave con ms
detalle.
 322 PRCTICA
BASES TERICAS
DE LA INTERVENCIN
MoCe!o d intervencin muifa:iiSciplinariai
interdisciplinaria desde la perspectiva del
terapeuta ocupacional ESTRUCTURAS Y CONCEPTOS
BSICOS
Hinojosa y Krii.rner (1993).salan que la- _materia
--- (Brown, 2000)
terica organizida alrededor de un diagnstico pue-
de proporci.onar tu1a visin de las disCapacidades
del nii'i.o, pero no orienta al terapeuta sobre la pro-
blemti.ca fundamental en el tratan:ento de las dis
capacidades ftmcionales.
En el contexto de tu<. n.h1.o con parlisis cerebral,
la apreci.:1cin del desarrollo nonnal debe conllevar
una intervenci.n teraputica ocupacional. Las con-
tradicciones y las diferencias aparecen al reconocei
la naturaleza del desarrollo, pero generalmente se
entiende que existe un patrn secuencial reconoci-
ble en todas las teoras del desarrollo (Case Smith y
cols., 1996).
La n1.ejor prctica cuando se trabaja con nios
tambin requiere que el terapeuta adopte un abor-
daje centrado en la familia. La fa111ilia fom1a una
parte crucial en el contexto de la ejecucin del n.io.
Cuando el propio nio es dem:i.siado pequeo, no
est preparado o no es capaz de comprender cues-
tiones complejas, la observacin especificadurante
la realizacin de las tareas diarias y la informacin a
los miembros de la fautllia pueden completar el
cuadro evolutivo de la situacin del nio.
MODELO DE OCUPACIN HUMANA
, t;ariJ. stablecer u.i:me1n.te la pI.ctica c1e1a"t'r.pia ,- ae .fui1cioii.'aineut en"fas que ei.'2Squen1a oasico sere-c-
3 Infancia y manej ocupacional con los UL.--'\os sobre las teoras centrales
4 Refuerzo de !a alimentacin de la profesn, se utiliza el modelo de ocupacin
5 Manejo hun1ana como forma de obtener i.nforn1adn y
6 Incluyendo modificacin del equipamiento y/o soluciones tcnicas/h_og_~r orientar el proceso de intervencin (Kielhofner y
7 Habilidades mo_toras y control postura!
Forsyth, 1997). La aplicacin del modelo permite al
terapeuta usar tu1a eshuctura terica con10 gta
8 Control motor oral
para con1prender e interpretar la Uonnacin reco-
9 Interaccin padres-nio
gida y guiar la inten;:l;!ncin. Las preguntas que se
i O Dervacin para videofluoroscopia generan a partir de l perspectiva terica del mode-
1---.~ - - - - - - - ~ - - - - ~ - - - - - - - - - - -
lo inducitiin la recogid,1 de la informacin.
La tabla 11.1 muestra una revisin programada
que tiene lugar durante media sesin y que incluye
a Christopher y a su madre. Proporciona un ejem-
Fig. 11.1 Modelo de la intervencin multidiscip!inaria/intE_:i-discPlin_aiadesde la perspe<;tiva def terapeuta ocupaciona!. plo de cmo puede utilizarse el modelo de ocupa-
PARLISIS CEREBRAL 323
cin h1.unana para orientar la recogida de datos y
cmo, otras herramientas de valoracin pueden
ayudar a reforzar esta informacin como se precisa.
La recogida de infonnacin estar orientada por
el conocilniento del terapeuta de:
Las expectativas de eje~cin ocupacional para
un ni.no de esa edad.
_~-- El entorno fsic?. y socioc4Itural del nio.
Los, terapeutas ocupaciQnales deben ser cons-
cintf's de la influencia de ls modelos de rehabilita
_cin en su prctica cuando trabajon con nios en los
que no puede decirse que hayan perdido habilida-
des. El terapeuta debe centrarse en reconocer el lln-
p-ado de la afectacin, las limitaciones de participa-
cin y loS factores antbientales que in.fluyen sobre la
ejecucin ocupacional del 1ti.o, Esto se llevar a
cabo 1ediante la comprensin de la naturaleza de
la parlisis cerebral y las restricciones asociadas en
las reas y los componentes de la ejecucin a lo lar-
go de la vida.
ESTRUCTURAS DE REFERENCIA
Hinojos y Kra.tner (1993) presentan una serie_de es-
tn1cturas tericas a considerar por el terapeuta ocu-
pacional cu.ando trabaja con un .nio con parlisis ce-
rebral. Consideran que una estructura de referenciii.
ofrece Un esquen1a de los conceptos Ferf~os furida-
n1entales relacionados con l&>,reas fnconaies part.i-
culares1, (l-linojosa y Kramer; 1993). las estructuras
de referencia guan la prctic;_i del terapeuta en la va-
loracin de las capacidades funcionales y sustentan la
concephtalizacin y la inici,;\Zacin de la interven-
<i5n. CadG. estru.~t.._:_-, d::. .c:'."::r0~,..:ii: ~.:k.,.'.:..':-ic: las 2::,-2;:;_L\c>
laciona con el continuo lutcin-disfundn. Ayudan
al terapeuta a determinar lo que es funcional y no
.funcional o disfundonal y los lrnites de capacidad
aceptados de la ejecucin humana represerados en
esta escala (Hinojosa y cols., 1996).
El terapeuta ocup'acional puede considerar em-
plear una serie de estruchuas de referencia en dife-
rentes nlomentos a lo largo de la vida del nio y la
edad adulta. Desde la experiencia, se ha encontrado
que las n1s adecuadas pueden ser las estructuras
de referencia:
o Del desarrollo.
Compensatoria.
Biomecnica.
 324 PRCTICA
PARLISIS CEREBRAL 325

Tabla 11.1 Utilizacin del modelo de ocupacin humana para identificar los problemas y guiar la intervencin durante una revisin
programada de Christopher, de 8 aos de edad, que tenia hemiplejia derecha Del desarrollo El concepto de Bobath

reas importarles A 1nedida que el nio crece y se desarrolla la estruc- Es un concepto en desarrollo en el Reino Unido. Se
identificadas por los Va!oracin adicional requerida
Subsistema padres y/o ei nio a negociar con la madre tura de referencia basad<1 en la aceptacin de que las origin con Karl y Bertha Bobath y considera el des--
Opciones para ia intervencin
habilidades tendl"an que aparecer en una secuencia, arrollo motor normal, los mecanis1nos de retroali-
Ejecucin relacionada de forma cercana con los estadios del mentacin sensitivo-motora, los componentes del
Habilidades Cortar los alimentos, ayudar Identificar formas de Uso de estrategias compensadoras
de autocuidado a preparar aperif.vos,
desarrollo normal, ayudar a orientar los problemas movimiento y las secuencias del desanollo motor
observacin de estas tareas/ mediante equipamiento adaptativo/de
adecuadas comer el yogurt en su vaso hacer un anlisis detallado de asistencia: por ejemplo, tabla de cortar, relacionados con el retraso de la consecucin de los (Mayston, 1992). Ofrece una comprensn del conti-
a la edad Se asegura el uso de la la tarea abrazaderas, poner el vaso de! yogurt en fenmenos del desarrollo. En este esquem.a de refe- nuo rnovimiento en el nio con parlisis cerebral y
mano izquierda Qu ha trabajado/ria trabajado un pequeo bel o taza para evitar que se reneia pueden considerarse varios abordajes y stos la variedad de formas de presentacin de la parli-
hasta el momento? salga '
dependen de las necesidades del nifi.o, la filosofa sis cerebral con las dificultades asociadas reconoci-
Comunicacin Escribir algo ms que su Extensirt del uso del Establecer objetivos realistas para e! uso del servicio y los conocimientos, habilidades y apti- das que se obse_rvan en nil"\os di.feren.tes, as como
nomo re ordenador: habi!idades de !a escritura mecnica: por ejemph tudes del terapeuta. su efecto sobre el desarrollo del nif.o, El c011cepto
Objetlvos estabiec'dos en el escribir nombre y direccin, y usar el
colegio ordenador para reg!strar el trabajo con aporta tcnicas de intervencin especficas.
Ejecucin.actual de !a escritura ms que respuestas cortas "insertadas" Compensatoria
en los cuadernos de trabajo , Educacn conductiva
HabHidades de Matemticas: tiene Consultar con el profesor, el Sugerir anlisis de unin de tareas y Esta estructura de referencia reconoce la necesidad
proce5arniento dificultades para realizar psiclogo educativo sesiones con este objetivo en el colegie, de la ejecucin ocupacional del nio y refleja que, Originalmente desarrollada eh Hungr2., la educa-
operaciones aritmticas lrwestigar el uso de los la madre, el psiclogo educativo. el" en presencia de una disfunn persistente, la ejecu- cin <:'onductiva se practica en gran variedad de
mentales nme'rosldisca!culia te'1peuta ocupacional cin puede conseguirse slo cuando se utilizan m- contextos en el Reino Unido. Como sistema holsti-
Habilidades Se resiste a observar con Valoracin detallada de las Introduccin gradual de detalles basndose todos de Compensacin para supenu las dificulta- co de educacin (Brown, 1999) estimula al nio con
perceptivas detalle dibujos, pinturas, habilidades perceptivas en !os hallazgos de !a valoracin des funcionales. Para el nio con parlisis cerebral, parlisis cerebral a tomar parte activa en su propio
motoras cuadernos motoras utilizarido Proporcionar estrategias de solucin de
herramieritaS estandarizadas los abordajes compensadores y/o adaptativos con aprendizaje. La estructura bsica sobre la que se or-
problemas y cundo pedir ayuda
frecuencia son esenciales para fodHtar la consecu- ganiza este siste1na est fo_rmada_ por cinco puntos
Habituacin cin de las necesidades de ejecucin .ocupacional. clave, o pilares. stos son 1a rutina diaria, las seiies
Papeles Hace toriterias Otras estrategias de adaptacin Introducir otras estrategias de tareas, 1a utilizacin del ritmo, el grupo y el con-
Retroalimentacin para observar otros
papeles Biomecnica ductor. Puede considerarse una opcin para la in-
tervencin precoz destinada a preparar al nio pc1ra
Hbitos Dormir Consultar con el Manejo de estrategias en el hogar,
Se adapta mal a los Los principios de este abprdaje conllevan los aspectos la posterior escolarizacin general.
pediatra/psiclogo preparacn para acostarse, organizacin
cambios Consultar con el ;siGiogD y el dei sueo de fo intervencin 01ientados a incrementar la movili-
colegio Rutinas, tiempo para expiicarle ro que est dad y la competencia fsica del nif10. Se utiliza princi- Los terapeutas ocupacionales deben entender las
pasando palmente para orientar las ideas en relacin con el principales afinnadones y pensamientos que conlle-
Volicin manejo poshrral, la posicin y la adaptacin y el apor- van estos abordajes y cn10 su conocimiento interac-
,Justificacin No puedo hacerlo Consultar con el colegio sobre Objetivos claros asequibles te de equipos que faciliten la rnovi.lklad. ciona con su prctica central en la terapia ocupacional"
Tiene d';ficu,:acte" r,a,,i eS'.f JCc,;,as para ql.le cJ.dopte la Re'tra1:menta:1'1 p0sitiva V ia$ reonas cerca cte_t ejeC}Jci9n ~_t'f::itlcit'_~L"~A~~ _
arl,r.ipar part1c1pac1on Intentar que establezca los prcp:as
Observacin durantee1 juego objetivos rec01ner,d<1d(,nes para P1 manejo y las tcnka5 de fa-
Observacin en el colegio. Sesiones de juego estructuradas en ABORDAJES cilitacin deben relacionarse significativa.inente con
informes del colegio parejas y despus en grupo los-objetivos establecidos para una tarea en el rea de
Valores Sigue algunas reglas en
En la estructura de referencia la ejecucin,
Consultar con el Apoyo a ia madre
casa pero le falta pediatra/psiclogo ,, Reforzar los aspectos positivos de la del desarrollo
autodlsciplina, se excita Observar la autoirnageii en casa conducta
demasiado en comparacin conel colegio Proporcona; retroalimentacin sobre la Otros abordajes
conducta menos aceptable La intervencin en ni.'1os con parlisis cerebral en el
Reino Unido ha estado influenciada por dos escue- Otros abordajes teraputicos no ocupacionales a los
Intereses Cromos de ftbol, videos en Otras reas potenciales de Extender los limites de la actividad en el las de pensamiento principales. stas son el con- que pueden acceder las familias para sus nios con
ocasiones para excluir inters juego y la participacin en el manejo parlisis cerebral incluyen la osteopata craneal, el
otros intereses cepto de Bobath, ta:i'.nbin conocido con10 terapia
domiciliario
del neurodesarrollo, y la "educacin conductiva moldeamiento y la terapia con oxgeno hiperbrico.
Juego No juega con los amigos Valoracin del juego .. ,. Mantener el contacto con los compaeros (Brown, 1999), Los terapeutas tambin incorporan Estas tres fornm de intervencin estn disponibles
cuando vienen a visitarle, Informacin del co/egio/otroS\, Observar estrategias de "compaerismo en su prctica los principios de la integracin sensi- de forma privada o en organizaciones del sector vo~
Aceptar jugar slo de t1." ambientes.' .. estructurando las sesiones de juego,
a t con la madre eleccin de actividades tiva, particularmente eleU'tentos como la dieta sen- lu..ttario. Actuitlmente, los programas para no gra-
sitiva (Blanche y Botticelli, 1995). duados incluyen una mnima educacin en ciertos
 326 PRCTICA
PARLISIS CEREBRAL 327

abordajes de intervencin especifica para la parli- Pimrn (1996), psiclogo, parte de 1m ptu'lto de vis- Tabla 11.2 Conceptos tericos implcitos a la intervencin de terapia ocupacional eri el nio con parlisis cerebral
sis cerebral, y serJ.1 necesarios estudios adicionales ta pskosocial en su valoracin de las madres y pa-
Concepto Referencia para la descripcin reas o componentes
de posgraduado. dres que atienden a un nio o adulto con parlisis ce- terico de su apiicacin en la prctica de la ejecucin Continuo f1.mcin/disfuncin
Levitt (1995) y Finnie (1997) proporcionan 1111a rebral. Sus hallazgos sugieren que mientras que los --------
Modelo de ocupacin Pegarioff O'Brien (1993)
informacin detallada acerca de la intervencin v el padres de los niiios con parlisis, cerebral se enfrenta- Componente psicolgico: social y Conducta ocupacicnai: continuo
humana auto manejo juego: trabajo
manejo directo de los ni.t'i.os con parlisis cerebr~l y ban a las misn1as presiones que Otras familias, exista
sobre cmo trabajar en colaboracin con los padres una serie de problen1as (micos que daban lugar a Actividades de la vida Shepherd y col s. (1986} reas de ejecucin Actvidades de la vida diaria
del nio. Estos textos recogen las mejores tcnicas diaria
preocupaciones adicionales no slo para los padres
conteinporneas. sino ta1nbin para los otros mien.1bros de la fa.tnilia. Esrrnctura de referencia Blariche y Hallway (1988) reas de ejecucin, habliidades Actividades de la vida diaria,
Existe lm debate continuo acerca ele la. cantidad del neurodesarrol!o Ras! (1999) motoras groseras__y..finas, desarrollo motor, desarrolle
de tratamiento y evidencias anecdtC"as de que (concepto d.e. !Jobath) calidad dei movimiento sansitivomotor

ESTUDIOS DE EFICACIA
Desaforhinadamente existen pocas investigaciones
publicadas acerca de la eficacia de la intervencin
en los nios con parlisis cerebral. En los estudios
comunicados hasta ahora existe LU1.l insatisfaccin
general con la metodologa utilizada, incluyendo el
t~_mao de los estudios y la interpretacin de los re-
suftados en los diseos de los estudios de casos U.ni~
cos. Sadsad (199S) proporciona un rnetaanlisis a
pequea escala de la eficacia dei tratamiento del
neurodesarrollo, relacionando diez estadios realiza-
dos en el peroc\o 1990-97.
Hinojosa (1990) investiga la percepcin de las
n1adres sobre la intervendn en terapia ocupacional
(y fisioterapia). Estos estudios no se centr<.m directa-
nte.nte en los resultados en trminos de cambio de
cada r.i.i'.o individual. Los hallazgos nos proporcio-
nan indicadores sobre la ayuda que los padres en-
contraron o no encontraron. Davis (1997) afirma
que generalmente se acepta que fa intervencin
precoz n1ejorar el pronstico al facilitar el dsarro-
_!!_o J.l.'~_m:::.!.y..prevenir posterior.-:3 efo-d0s r,oci.,os.
Si esb 111ejora &.u..rgt LUHLO resuira.d de 'la "iiue:rven-
cin directa con el nilt0 o como resultado de crearle
opor_tunidades adecu,,das para el aprendizaje me-
diante la educacin y el apoyo educacional, el he-
cho es que contina animando a los practicantes a
valorar sus intervenciones.
Stewart y Nyerlin-Be,J.e (1999) .investigaron si la
terapia ocupacional produca diferencias en los nios
con parlisis cerebral. Un terapeuta ocupacional pe-
ditrico especializado en un departan1ento de servi-
cios sociales llev a cabo la intervencin. Ellos conclu-
yen que ha existido tm cmnbio en los niveles de
independencia de la mayora de los ~os tras la m~~ . famili".-\;9bre el propio profesional. Dale (1996)
tervencin y que este cambio ha sido facilitado por l
intervencin de terapi~ ocupacional. , :.-,que los pLUltQs de vista de los padres/miembros de
slo <(ms debe ser rnejor. La natural ansiedad de
los padres y ia motivacin de hacer lo mejor por sus
nios, y la escasez de pruebas contradictorias, posi-
blerr,ente lo alimentan. Esto debe establecer 1nuchas
preguntas acerca <le qu trata.tnientq o interven-
ciones son eficaces, cundo tratar o intrvenr, cmo
intervenir y con qu resLtllados esperados y por
quin. stas son cuestiones il11portantes que de-
mandan que los terapeutas ocupacionales desarro-
llen mtodos para explorar estos temas a la luz de
las normas clnicas. Esto es esencial cu.ando la pro-
fesin tiene que ser capaz de contribuir al futuro
desarrollo de orientaciones clnicas del National
Institufe for CUnical Exccllence para la prctica en
el campo de la. parlisis cerebral (v. cap. 8).
PRINCIPIOS SUBYACENTES
DE LA INTERVENCIN
Vn terapeuta ocupacional puede emplear una se1ie
de opclones de tratamiento a partir de diferentes
perspectiv:.s :eG,-;ecc,s \tabla.11.2).
frabaJar eh co1b1:-iracin con la iamii.a del ni
debe ser central para la forma en que se ofrece cual-
quier intervencin. Una cmnprensin detallada del
inodo en que funciona una familia concreta llevar a
i.t~t,entar individualizar la intervencin. Existen una
srie de estnicturas bsicas disponibles para ayudar
af1erapeuta ocupacional a adoptar un patrn fa-
miliar completo (Dale, 1996). Es importante que el
profesional sea consciente de las restricciones que
impactan sobre la intervencin que puede ofrecerse
y entender el efecto que tendr dicha intervencin
1;'
en fartilia, as coino el efecto que puede tener [a
aconseja adoptar un <(modelo de negociacin>, en el
Estructura de referericla Colangelo (1993)
biomecnica
Estructura de referencia Olson (1993)
psicosocial
Adaptacin a la Wililamson y cols. (1993)
estructura de referencia
Teoras del desarrollo Hinojosa y cols. (1996)
Integracin sensitiva Blar:che y Boniceili (1995)
Percepcin visual Todd (1993)
la familia y los_ puntos de vista de los profesionales
se LUl.an y exploren como opciones de valoracin
que conduzcan a Lm plan de accin. De este modo,
la intervencin de terapia ocupacional puede estar
centrada en la fatnilia mientras se n1antiene el foco
"~'- _._,encX,n so1J1e ~..b_ L\<=C.,:::iidades i..ndividu~les ylos
i1terCseS del ni.fo. Esto capacit'af 8.I tE'il.pCuta para
responder a las esperanzas y a los deseos de la fo.mi-
lla en relacin con el nL."'lo, mientras establece 1ma
relaci.n de trabajo que haga posible poder explicar
la perspectiva del profesional terapeuta e incorpo-
rar de fonna significativa los objetivos de la inter-
vencin al programa diario del nio.
Los objetivos sugeridos establecidos por el tera-
peuta ocupacional C?J! frecuencia surgen cuando
tr,1baja en colaboracin con la familia. Para cada fa.
milia, las prioridades sern aquellas que reflejen sus
esperanzas y deseos, de modo que los objetivos se
rn dirigidos por la familia o el paciente, y no por el
terapeuta. Quizs una familia elegira trabajar pri-
tnero con los elementos relacionados con las hab'ili--
Control postural !nfluencias fsicas y iis1olgicas
sobre el desarro1lc motor
Habilidades psicoscciales Temperamento, afinidad, juego
con habilidades interactivas,
iriteraccri ambiental
Autoconlrol Es(rs)idaptacin .
Sensitivomotora, cogr:itiva, Normas esperadas esPecificas
psicosociai y todas las reas de de la fase del desarrollo
ejecucin
Componentes sensitivomotores Procesamierilo sensitivo,
perceptuai, neuromuscular,
esqueiEco, motor
Procesamiento perceptual Atericiri visua( memoria,
discriminacin visual
dades del vestido en lugar de con las tareas de des-
arrollo de la alimentacin asisti.da, incluso a1mque
el terapeuta considere que las tareas del vestido son
n1enos in1portantes que las de la alir:1ent_aci.n, en
ese n1on1ento.
Cud_ndo_ el teraoeuta oi.:upaci(}nai torna conta_cto~''
'n m1' da d~ la vide\ de_ un nll'i.o._inlui.r.i en ti\ elec- ,
cin de las actividadeS a realizar, el abordaje adopta-
do y si ste se realiza a rvel directo, .indil'ecto o de
consulta. El ambiente de trabajo y el contexto de la
derivacin tambin pueden influir en el papel y las
funciones que se espera tenga el terapeuta ocupacio-_
nal. Los temas de capacidad y acuerdo con las nor-
1nas de desempeo del servicio tambin pueden in-
fluir en estas decisiones. Sin embargo, a1mque es
evidente que estn implicadas otras muchas perso-
nas, el teripeuta ocupacional ser la persona requeri-
da para proporcionar informacin sobre sus ptmtbs
de vista en relacin con las necesidades del nio y so-
bre cmo abordar stas de forma accesible y vlida.
Los objetivos de la terapia ocupacional deben pre-
 328 PRCT!CA
Cuadro 11.1 Objetivos globales de la intervencin de
terapia ocupacional eri el nio con par!is!s cereb,al: ms ,
frecuentemente identificados en ta discusin entre el nilo,
la familia y el terapeuta {adaptado de Case Smith y cols.,
1996)
Mejorar tos componentes de la ejecucin: por ejemplo,
mejorar la exact:tud cuando coge un juguete.
Reforzar la ejecucin de actividades flmcioria{es {reas
de ejecucn): por ejemplo, comer una galleta crujiente
independientemente.
Modificar el contexto de la ejecus;ln; por ejemplo.
proporcionar una caja u otro instrumento al vestirse.
J
Apoyar el prog.rarna m. otar g!obal com. plernentando los
objetivos de la terapia mediante una seleccin
adecuada de soluciones de equiparmento: por ejempio.
aplicar princip10s activos para sentarse seleccionando
un asiento en el aseo y '.cnicas de : _
transferencia/facilitacin
Minimizar las restricciorres .en las tuncion..es de
participacin y papel social
Incrementar la autoestima y !a autorrealizacn.
Promover irteracciones y relaciones positivas.
se::i.tarse de forma que su esencia pueda incorporarse
al manejo del da a da del nio y sean adoptados por
todas las personas hnplicadas (cuadro 11.1).
PROCESO DE LA TERAPIA
OCUPACIONAL
El proceso implica una secuencic1 de Activi(_fades con
el nio, sus cuidadores y otras personas de su entor-
no. El proceso comienza desde el momento en que se
recibe rn1 paciente derivado e hnplica la recogida de
dato_s y la_interp11:tacin de b inforrflacin_ s_eg1-_1ldas
d~ l_a _a5'.cifm de' )Jfr11war y ejecutc:r la intrre6ri6n'.
EVALUACIN
Esta fase pede incluir la decisin de adecuar la i.nter-
vencin dttterapa ocupacional y extenderse utilizan-
do la entrevista, las observaciones o la valoracin es-
tandarizada de las necesidades del nio antes de
e1nbarcarse en un programa ms integral de valorct-
dn e intervencin adicional. En este estadio el tera-
peuta seleccionar 1.m modeio querefleje los temas
claves que han dado lugar a la derivacin. Esto guia-
r la seleccin de las herramientas de valoracin y de-
cidir cules sern las reas o componen!e!'! ejecutivos
centrales de la intervencin. En esta fase, -ei terapeuta .
recoge informacin esencial acerca del nio y, cur.do
es adecuado; tambin de su entorno. La informacin
sobre la salud y el estado visual y auditivo actual del
nio gtar la valoracin de terapia ocupacional.
Enfrentarse a la pn1eba 'de llevar a cabo 1.ma va-
loracin de la ejecucin ocupaci.01:aI del nio es una
experiencia complicada. Es esencial la preparacin
para determinar los objetivos de la valoracin, reali-
zar llila recogida eficaz de los datos y comprender
los problemas e interrogarltes expuestos por _la fa-
milia y otros profesionales. De estemodo, .;el 'tera-
peuta puede permanecer abierto a n1.1ev2f"formas
1
de entender al nio)> (Stewart1 1996), tomando deci-
siones activan,ente sobre los Tntodos y medidas de
valoracin a seleccionar, haciendo un anlisis fiable
de los resultados y fonnulando recomen~hiciones.
El proceso de valoracin eficaz se basa e~1. Seis prin-
cipios clave (cuadro 11.2).
En algi..u1os casos, esta fase de valoracin y la pre-
via de exploracin pueden combinarse de forma ope-
rativa dependiendo del momento de cada estadio en
relacin con el momento de la derivacin para el pri-
:tner contacto, o esperando un tiempo para la inter-
vencin tras l_a valoracin posti..'1id,1l. Las ideas cen-
trales del terapeuta ocupacional acerca de la ejecucin
ocupacional conducirn este proceso de valoracin.
El foco de atendn ft.u1damental de la terapia
ocupacional son las tareas de la vida diaria y las ~c-
tividades escolares y de juego. Coster (1998) reco-
mienda la valoracin de los n.i11os centrada en las
ocupaClones. La ejecucin ocupacional <lPl n~o ob-
servar en el contexto de su entorno natural, indu-
Cuadro 11.2 Los seis principios claves inherentes a la
. vfcllorCin enca:i (adlptHdo o~ ,;;l"wari[HEJ6J ,- Case
Smith'[199rj)" --
1. El proceso de va/oracin es continuo y dinmico,
comenzando con la derivacin inicial, continuando a lo
largo de lodos los estadios de intervencin y
finalizando con el a/la
2. La valoracin debe incluir mtodos y medidas
-~eolgica y culturalmente vlidos, y adecuados para la
edad y la funcin del nio
3. Las herramientas de va!oracin seleccionadas
cumplirn con los propsitos de la valoraciri.
4. las opiniones del nio se coriocern siempre que sea
posible.
5. t:.as opiniones y orioridades del cuidador fundamental
df:t:ti_o deben ser centrales en el proceso de
valorcln.
6. El resft-ado debe ser una comprensin en profundidad
de !as ca/jac_idades funcionaies del nio en !os
componentes y las reas de ejecucin.
yendo sus caractersticas socioculturales y fsicas.
Est~. valoracin ecolgica probablemente incluir lo
siguiente: valoracin y observacin basada en el
juego; observacin de la conducta y de la ejecucin
de tareas funcionales; enhevistas con los padres,
otros cuidadores y el profesor; inventario de esca las
y pruebas estandarizadas. Nlediantc el uso combi-
nado de estos 1ntodos se conseguir una vaiora-
cin integral. Rid1.ardson (1996) analza daran1.ente
los pros y los contras de la utilizacin de pruebas
estandarizadas y comenta algunas, como 1a Cross
Motor Function Measure (11edicin de la funcin
mohll'a grosera) (Russell y cols., 1989) y el Pediahi.c
Evalualion of Dsabi.lity Inventori (fnventario de
valoracin peditrica de la discapacidad) (PEDI;
Haley, 1997), que se han desarrollado especfica-
mente para su uso en nios con ctiscztpaddztdes fsi-
cas. Knox y Usen (2000) realiz;in una revisin clnica
del PEDI utiliz;ido en nios con parlisis cerebral.
El terapeuta ocupacional considerar la rebdn
entre la estruchtrn de referencia escogida y los abor-
dajes, tcnicas y actividades utilizados. Stewart
(1996) da una relacin de ejemplos de valoracin
clasificados por reas, componentes y contexto de la
ejecucin. Case Smith (1997) ofrece 1.ma revisin de
las pruebas de valoracin utilizadas en la terapia
ocupacional peditrica en EE.UU., y en el mismo
ao Chu y Hong (1997) publicaron una revisin de
las pntebas utilizadas en el Reino Unido. La nica
prueba identificada con10 desarrollada Pspedfif'a-
mente para su uso en nios con parlisis cerebral es
la prueba de valoracin del desarrollo n1.otor de Mi-
lar-Con1paretti1 que an no se encuentra disponi-
ble en el Reino Un.ido. Una herra1nienta ms ucce-
sib!e'vtil.Clu p-bnorciona' riirn1<1dn ilibtV"a - '\ia.cidad del tnrpeta ocupa'ciorjaJ ae-con~-~uir-
a~~~'a d.i m;;iffiieto "S la Toddk;; ari'd 1~fo~t Nfr,- rea!izar una valoracin integral. Para conSegl1C1:;5to
tor Evaluation (V;iloracn rnotora del nii'to y el lac-
tante) (1994). Esta prueba da informacin que pue-
de ayudar a establecer objetivos y registrar cambios
en las tareas motoras groseras y finas. Chu y 1-Iong
(1997) sugieren que el Test Visual Perceptual Skills
(Prueba de tareas de percepcin visual) puede ser
til para valorar a !os niios con parlisis cerebral y
problemas de la coo:'.dinacin motora pero, en
ausenci.a de estudios de validacin, su utilidad an
no ha sido determinada. Para ejemplos de las herra-
mientas disponibles de valoracin de los nios con
parlisis cerebral, vase la tabla 11.3. centro preescolar/escolar, el centro de especialida-
Estas herramientas de valoracin ayudan altera-
peuta ocupacional a extender su compresin de por
PARLISIS CEREBRAL 329
qu un nio tiene dificultades de ejecucin en las
distintas reas identificadas. Las prori.dades en la
valoracin se identificc111 en colaboracin con la fa-
n1ilia y el propio ni.io siempre que sea posible. La
valoracin llevar a identificar los objetivos ll1n1e-
diatos y a largo plazo de la intervencin.
PLAN DE INTERVENCIN
Tras la valoracin, una estructura de referencia ade-
cuada proporcionar una base terica que oriente
l;is ideas del terapeuta. Tras la interpretacin de los
resultados de la valor;icin se identifican los obieti-
vos adecuados. Estos objetivos, as como los pl~ncs
de intervencin establecidos, se desar:olbrfin en e!
contexto de la vida del nio y la de su familia y en
otros ambientes en los se requiere su funcin. El
proceso de la terapia ocupacional, c"ntado en la
ejecucin ocupacional, hace posible que el terapeu-
ta se implique en las actividades centrales de la vida
del nii'to (Case Smith, 1996).
ESCENARIO DE LA INTERVENCIN
Es importante reconocer que cada nio funciona
'
en una serie nica de entornos. Adems, el am- "
biente de trabajo influye en la seleccin de la bnse
terica del terape1.it<1 oe1..1pacional, las actividades y
la forma de prestacin de los servicios. Existen
fuertes argumentos para valorar las necesidades
del nio basndose en las valoraciones obtenidas
en todos los entornos en !os que se pide su fundo-
na1niento. Desafortunadamente, las limitaciones
de los 1nedios probablemente influirn sobre la ca-
se requerirn ciertas eshategias. Los datos pueden
ser recogidos por otros miembros del equipo mul-
tidisciplinario y comunicarse entre los diferentes
profesionales. Las decisiones a favor de una inter-
vencin individual o en grupo y el realizar las se-
siones de tratanliento en el domicilio o en el cenho
vendrn dadas por las circunstancias locales .. El te-
rapeuta ocupacional observar al nio en todos los
ainbientes er. los l1ue pasa parte del da par;i e11ten-
der completamente su ejecucin ocupacional en
todos los contextos. stos incluirn el hogar, el
des o la clnica local y el hospital de agudos como
paciente interno o ambulatorio.
 330 PRCTICA PARLISIS CEREBRAL 331

Tabla 11.3 Serie de herramientas de va/oracin relevantes disponibles para su utilizacin en nios que tienen parlisis cer perspectiva del desarrollo y de la adquisicin de ha- co1no el juego constituye un ento1110 para el aprendi-
,bilidades) que se realizar en colaboracin con la fa- zaje y la prctica de respuestas adaptativas, un nio
Componente I
Nombre de la medida Autor(es) rea de ejecucin Rango de edad milia del no y consultando a otros profesionales. que tiene dificultades con 1a interaccin tiene el riesgo
La siguiente seccin contiene una seleccin de de perder oportunidades para este aprendizaje. En
Escala de Bayiey del desarro!lo infantil (2! ed.) Bayley (1993) Valoracin integral del De 1 a 42 mesas ejemplos especficos de intervenciones identificadas se5"'tmdo lugar, un nio que tiene dificultades para ac-
desa1roilo
frecuentemente durante estas deliberaciones, pro- ceder al juego tiene una experiencia limitada del mis-
Esquema de tareas del crecimiento Be!lman y cols. {1996) Prueba diagnstica mo como actividad espont.i1Ca y cJ.nena Ulotivada in-
porcionando detalles de cmo dirigir estas reas y
Prueba diagnstica del desarrollo de Denver Frankenberg y cols. Herramienta De 1 mes a 5 aFios con1ponentes de la ejecucin. trnsecan1ente. Blanche (citado por Parh_an1 y Fazio,
(1990) diagnstica 1997) aborda este punto de vista y subraya la necesi-
Prueba del desarroilo de la integracin motora Beery y Bukteriica Sensitivomo!or dad de incorporar el juego a la intervencin sobre el
De 2 aos y 9 mesas REAS DE EJECUCIN
visuaJ de Beery (3.-. revisin) (1989) a 19 aos y 8 meses nio en la vida diaria. El punto clave del abordaje de
Prueba de tareas de percepcin visual (TVPS) Gardener (1988)
Blanche es sealar que se precisa que el terapeuta jue-
Sens;tivo
Realizacin ocupacional y de tareas gue con el nio. Esta premisa es central hasta el punto
Prueba mo\(_:ra de percepcin vsual libre Colarusso y Hammill Sensitivo que requieren tecnologa y equipos que un terapeuta ocupacional puede intervenir bien
(MVPTR) (1995)
de apoyo directamente, a travs de sesiones basadas en el jue-
Valoracin del desarrollo de prensin de Erdhardl (1994) Motor Del nacimiento a los 6 aos go, o bien hatiendo recon1endadones sobre las for-
Erdhardt
Cuando un nif.o es incapaz de aprender las habilida- mas de incorporar los objetivos de la terapia eu-el dia
Valoracin del desarrollo visual de Erdhard'. Erdhardt ( 1990) Sensitivo Dei nacimiento a los 6 aos d.es fsicas o perceptivas requeridas para llevar a cabo a da y en la vida familiar del nio. Por ello, el tera-
Valoraciri motora del nifio y el lactante Neuromuscular Dei nacimiento a los 42 meses una tarea pueden ser necesarias ciertas adaptaciones. peuta ocupacional debe incluir la esencia del juego en
Miiler y Roid (1994)
(TIME) Las recomendaciones para el uso de equipos de apo- el programa diario del nio. El juego se ha reconocido
yo se basar en la valoracin integral de las capacida- tra.cticionalinente por su papel en la adquisicin de
Prueba de diagrisco del desarrollo motor de MilenlComparetti y Motor Dei nacimiento a !os 2 aos
MilaniComparetti Gidoni (1967) des y habilidades del nio y del entorno en el que habilidades funcionales. Esto se ha considerado tan
llevar a cabo dicha actividad. Deben incluirse y con- importante que el juego sirve corrto una ftmcin de
Inventario de va!oracin peditrica de la Haley y cols. (1997) Ejecucin ocupacional De 6 meses a 7 aos
discapacdad siderarse las perspectivas de los padres y cuidadores preparacin para la ejecucin en la vida adulta. La li-
y discutir en su totalidad los resultados de la valora- teratura ms reciente compara el punto de vista tradi-
Valoracln de !a funcin escolar Cster y cols. (1996) Ejecucin ocupaciorial De3a11aos cional y estin1tila al terapeuta ocupacional a conside-
cin y las recomendaciones a desarrollar con todas las
personas implicadas. la comprensin de los princi- rar la calidad de la expeliencia del juego como tm fin
pios tericos que conducen al control postural apoya- en s mismo. El modelo de entretenimiento de Bundy
cin y por ello la intervencin deben orientar los pro r la intervencin relacionada con las recomendacio- (1996) ofrece tm.a. fonna de valoracin observacional,
REAS FRECUENTEMENTE blemas tanto en las distintas reas que la con1ponen nes sobre las modificaciones ainbientales, que incluye el Test of Playjuh1ess (ToP) (p1ueba de entretenimien-
IDENTIFICADAS QUE REQUIEREN con10 en su conte,xto. La familia es tUl elemento clave la identificacin de soluciones mediante el aporte de to). sta orienta la valoracin del juego en lugar de'la
INTERVENCIN en los aspectos ambienales del contexto de ejecu- equipos que capaciten al ni.o. ejecucin en las actividades de juego. El_ modelo de
cin, constituyendo el entorno en el cual aprende el El objetivo es conseguir un equilibrio entre capa- entr~tenimiento descrbe tm continLto jugo-no juego
La valoracin de tul nio con parlisis cerebral con nifi.o y que modifica su influencia sobre l a lo largo citar al nio para conseguir resultados y adquirir basado en la co1nprensin de la percepcin del con-
frecuencia implica numerosas reas de la ejecucin de la vida. Las habilidades psi.cosociales del nio y habilldades, hacer Lm uso eficaz de la tolerancia a la trol del individuo, el origen d la tnotiv'ai{n y b n1p-
fllncional que varan desde el vcstd.o y la movili- las respuestas conduchtales a las demandas de la actividad del nio y tainbi.n proporcionarle opor- hrra con la realidad._ Blanche (citad.o por Parha1n y Fa-'
dad o la alimentacin y el aseo hasta las actividades vida se desarrollan en parte en respuesta al enton10 tunidades para que realice actividades durar1.te el zio, 1997) estin1ula alos terapeutas a trabajar sobre la
educativas y la co1nunicacin fllilcional. Los proble- creado por la familia. La dininica familiar y el te1n- da adecuadas en trminos del desarrollo. El acceso estructura de referencia del neurodesarrollo para v<,1-
mas subyacentes ms frecuentes pueden explicarse perainento del nifi.o pueden encontrarse ntimamen- a la actividad y a una m.-x.inta p,utidpacin en la lora.r cada actividad como una fuente potencial de
por la presencia de distintos dficit en los compo- te llilidos. En la primera llancia es errneo observar vida familiar y escolar debe indtr no slo el tiem- juego y restablecer la esencia del juego en la vida del
nentes de la ejecucin. stos pueden incluir el con- las actividades en categoras diferenciadas como el po dedicado al desarrollo de habilidades, sino tant- nio con parlisis cerebral al establecer los objetivos
trol postural, el tono muscular y la coordinacin. juego, el 'aprendizaje y el autocuidado y raramente bin la cantidad de tiempo y esfuerzo esperada que de la intervencin. Diamant (2000) sugiere unas
Tambin existirn dficit en los componentes cogni- existe slo un c01nponente como nica contribucin inviertan el nifro y la familia en desarrollar habilida- ori.entaciones para la posicin y el juego, trabajando
tiva y psicosodal y en h.1 atencin y la solucin de a la disfuncin en las actividades. des sin que esto con1prometa el nivel de participa- en colaboracin con los padres para asegurar que los
problemas, as como en la autoexpresin. Las difi- Los siguientes ejemplos de reas de intervencin cin en las actividades diarias. ni.ateriales de juego y para la posicin del ruo estn
cultades en la forma en que responde el nio emo- son identificados frecuentemente por el nio, la fa- disponibles en el entorno familiar.
cional y conductualmente a una situacin dada milia y el terapeuta como prioridades importantes Una in1portante prolongacin de este rea de tra-
Juego
tambin pueden requerir orientacin. de la intervencin (tabla 11.4). Los cjern.plos se rela- ba.jo es la forma en la que el terapeuta ocupacional
El contexto de la ejecucin, dependiendo de la cionan por grupos de eda~ y ayudan a orientar el La naturaleza de fo parlisis cerebral limita el juego y puede desarrollar estrategias para reconocer que el
edad y el entorno del nio, tambin afecta a la fun- proceso de establecinliento de objetivos (desde la el desarrollo global de dos fonnas. En primer lugar, juego difiere de un nio a otro. Jugar en el contexto
Edad infantil/edad preescolar
,,.
~
CD

rea de
ejecucin
Componentes
de la ejecucin
Otros problemas
profesionales
Objetivo ejemplo Contexto Opciones de compensacin ,:
;
Socializacin Consciencia visual, Agudeza y funcin visual El nio se fijar y centrar en Tranquilo, en el dormitorio Almohadillar para ayudar a la
sensitiva Interaccin padres"nir'!o la cara de la madre al realizar cada tarea de postura de modo que la
vestido madre puede facilitar el
movimiento del nifio
Allmentacln Control postura!, nivel Nutricin, deglucin y El nio tomar por primera En casa con la madre Asiento especial para el nio y
de alerta, respiracin, tareas vez la comida con cuchara cucharas y boles de plstico
procesamiento motoras orales blando
sensitivo
Vestido Consclencia sensitiva, Programa de manejo Que el nlr'!o se quite t~ Mientras mantiene una Un adulto supervisa la actividad
procesamiento postura!, aparato orts!co calcetines postura estable con un asiento de tamai'io
sensitivo, -alneacin para el tronco adecuado e intenta que se
postura! mantenga en el mismo
Juego Consciencia sensitiva, Permanencia del objeto Que el nirio explore un juguete Sentado en el suelo en Poner el juguete en una
control postura! utilizando las dos manos una habitacin tranquila bandeja blanda para pararlo
de la casa cuando se rueda, el adulto
intenta utilizar ambas manos
Activida~J Coordinacin motora Comprensin de las Que el nii'lo encuentre y coja Sentado cerca de otro nio Corregir la altura de la silla y la
educativa fina, integracin visual, instrucciones tres palitos rojos en un lugar de juego en mesa, un panel no deslizante
control postura!, grupo bajo un bol blando que
atencin contenga palitos
Nifios en edad escolar

Movilidad Control motor, conducta Valoracin de! riesgo de El nifio se registrar en la Con supervisin individual Uso de sit!a de ruedas
funcional social, auto: concepto seguridad y acceso oficina del colegio hasta llegar a la oficina automtica
Aseo Control postural, Seguridad en la :zona de Que el nio alcance y recoja Despus de vaciar !a Sistemas de apoyo en el aseo,
habilidades motoras aseo y los retretes un trozo de pape! higinico vejiga y antes de aparatos de reposicin de
finas levantarse rollos de papel higinico
Actividad Tctil, propioceptivo Comprender tareas, Que el nio construya filas de Sentado con estabilidad Mesa y silla de altura
educativa capacdad para seguir bloques de colores con un en la mesa de la clase, adecuada, bloques pesados
Instrucciones patrn bicolor actvidad supervisada
por un adulto
Comunicacin Motor fino, integracin Otras ejecuciones El nio copiar su nombre En !a clase, cuando se Lapicero especial con gancho,
funcional vlsuomotora, curriculares, conocimiento debajo del ejemplo pide que ponga su superficie inclinada no
procesamiento de la forma de las letras nombre en un trabajo deslizante
perceptivo
Alimentacin Habilidades motoras Deglucin El nio comer cereales de !a Paquete abierto por un Mesa y si!la de altura adecuada
orales, habilidades bolsa adulto cuando lo pida el o con estribo y cojn para la
motoras finas, control no espalda
.e.os tura!

Educacin de la familia/cuidador. Esto es tan importante como conseguir los objetivos centrados en el nifio. El desarrollo y el manejo del nio debe apoyarse en la
extensin del conocimiento y tas habilidades a los padres/cuidadores.
~~~~-~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Bao/ducha Llevar a cabo Valoracin del movimiento La madre demostrar las la madre tendr e! bao Retrete a una altura ptima
habilidades, y el manejo manual, tcnicas de posicin y preparado para la Tcnicas de posicionamiento
procesamiento seleccin de facilitacin durante la actividad
perceptivo equipamiento transferencia al retreta
Alimentacin Control postura!, Nutricin, estrs parental, la madre colocar al nio en la madre organizar la Posicin eficaz y cmoda para
procesamiento seguridad de la deglucin una posicin eficaz como actividad y la la madre y para e! nio
sensitivo, control parte de ta preparacin de! localizacin en la casa
motor ora!, habilidades nio para la alimentacin para llevar a cabo la
interpersonales alimentacin de forma
Actividades Neuromusculo- relajada e lninterrumplda
de la vida esqueJtico, motor, Regulacin del movimiento Que la madre organice cmo Secuencia en el Soluciones de equipamiento in
diaria- social, cognicin, y el manejo manual e ayudar al nio a moverse de bario/dormitorio y situ para el movimiento y el
movimiento auto-manejo interpretacin del mismo un lugar a otro, evitando disear ayudas para la manejo manual; por ejemplo, las
y manejo por los individuos en su cogerlo en brazos incluso movilizacin y el ayudas var/an desde sbanas
manual propio hogar cuando el nio es pequeo manejo manual seguros ajustadas hasta colocacin de
elevadores con soporte
completo de suspensin
Juego Psicosocial, social Lugar de Juego con la Que la madre facilite la
familia actividad basada en el Juego Que la madre organice el Posic!n eficaz, seleccin de
Equilibrio en el continuo no dirigido juego con otro nio oportunidades adecuadas de
trabajo-juego juego

Adaptacin ambiental

Juego, Procesamiento Utilizacin de ayudas para Que el nio explore las Eliminar obstculos, uso Modificacin de! acceso a travs
exploracin sensitivo, control facilitar la marcha plantas del jardn a los lados de ayudas del umbral de las puertas,
postura!, de! camino proporcionadas por al ajuste de una bolsa para
perseverancia adulto ayudar a recoger p!antas
mientras camina
Bao/ducha Coordinacin motora Seleccin de equipamiento Que el nio participe en la Bao en el hogar Modificacin del asiento del
 334 PRCTICA
de la familia tainbin puede ser diferente de jugar
en el colegio o en el recreo.
Integracin del nio con parlisis cerebral
en el juego en famifia
El juego en el contexto de la familia estar iru1uencia-
do por los valores, la Cultura y el escenario familia.r:
Los padres de un nifi.o con una discapacidad co1no la
parlisis cerebral tienen las responsabilidades adicio-
nales que surgen de las. necesidades paiticulares del
nio. I-inojosa y Krainer (citados por Parharn y Fazio,
1997) tratan el papel del terapeuta ocupacional en el
apoyo a este rea de la ejecucin y cornentan el riesgo
de que la familia se centre tanto en el nit1o que la ad:i-
vidad familiar est do1niI1ada por las necesidades de
aqul. Como consecuencia, el tiempo y los esfuerzos
adit:ionales dedicados al nio tienen con10 efecto tma
restriccin de l"s oportunidades de esparcimiento de
la Tiwlia y de cada uno de sus mie1nbros individua-
les. Continan explicando que el entretenimiento
puede lograrse a lTa vs de varios grados de participa-
cin en la actividad familiar. La extensin de las funi-
taciones del nio puede restringir esta participacin.
El objetivo entonces puede ser asegurarse de que el
ni.o .es inclLdo lo ms ampliarnente posible; por
ejen1plo, como espectador activo, rbitro y marcador
deJa puntuacin en un jueg de equipo.
Alimentacin
La .intervencin se basar en el conoci.tniento de la
progresin tpica a lo largo de las etapas de alimen-
tacin oral y autoalimentacin y los problemas a los
-~1:_ ,f _)51~~!5, rr:frents2:g .-r:Q1\ _1ns prob,_bjl ~,.ti d _.Lu1
n:.:.:::: c;:::;. y::.;.."...'.:::s ccrc~~&Lc r.r, valoracir, n1ttltidi.6~
ciplinaria basada en la infonnadn sobre los pc:tr-
nes de deglucin y respiracin durante la alin1etlta-
ci.n del nio, apoyada n1ediante la investigacin
mdica utilizando videofluoroscopia, relacionar la
conducta alimentaria con la tolerancia sensitiva, el
control postural y la posicin para cor:ner. Los ries-
gos asociados a la alimentacin, como la aspiracin
y la asfixia, son indicativos de Lt11 abordaje metdi-
co y tenaz de intervncin. El terapeta ocupa-
cional trabajar en co!abo.racin con los servicios
!ocales y consultar. con las clnicas terciarias espe-
cializadas cuando est indicado
La tasa de creciw.iento y el aument "de peso sue-/' . formidad; tfpie:unente en el pie y el tobillo, en la ca-
len ser un problema en los nios con parlisis ere{- . c,lera y la rot~a y en la pelvis y la colwru\a. Estas de-
bral. Esto puede ocurrir paralelamente a las dificul-
tades motoras orales que afectan a los mecanismos
de la alimentacin. Los padres estarn atentos para
asegurarse de que su hij se alin1enta bien y gana
peso y esto puede convertirse en su foco principal,
llevndoles gran parte del da.
En algunos nios, los riesgos de aspiracin y as-
fixia son tan grandes, o la. capadd.:1.d de ganancia de
peso del nh"'i.o es tan problemtica, que puede estar in-
dicada la realizacin de una gastrostoma. Lt gastros-
torra es urt procedimiento que consiste filttear _un
pequeo botn en la pared abdominal para introducir
alimentos especialrnente preparados al estmago a
travs de Lm tubo. La alimentacin generalmente se
realiza durante la noche una vez que el_ p.roceso ha
sido establecido. Si la deglucin es muy. dificultosa y
es probable que d lugar a aspiracin, pllede evitarse
la nutricin oral mediante la alimntaci.n a travs de
gastrostona durante las horas de la couda. Algunos
nios pueden alimentarse a travs de una sonda na-
sogstrica durante periodos cortos, aunque ahora ge-
neralmente se acepta que stas no deben n1antenerse
durante perodos prolongados porque interfieren con
la maduracin de los reflejos de deglucin y del v-
mito y hace que la progresin hacia la alL.. .nentadn
oral sea incluso rns difcil de lograr.
Las estrategias para el desarrollo de la auto ali-
mentacin se basarn en una posicin eficaz, la coor-
dinacin 1notora, la funcin manual y la ftu1cin sen-
sitiva. Puede disponerse de aparatos de asistencia si
los problemas para conseguir el control del miembro
SLtperior crean den\asiado estrs y comprometen la
tolerancia a la actividad y la participacin. Las deci-
siones acerca d.e ayudar a la autoaliinentacin, utili-
zar sistem::c:: de3.5istenda '. opbr por la ayuda de 1.,::1
-"Ju.ltv-;;c-i,cl..;__,,-u.J.i.lu;:.k,.,J.i.<:t11h:: dt:: 1rn,,.;_-, ':lue c,t::
asegure una nutricin segura y eficaz.
COMPONENTES DE LA EJECUCIN
IViahejo postural
Es L.'11.portante ser capaces de reconocer los riesgos de
desarrollo de deformidades en el nio con parlisis
ce~_ral. La asi..rnetra del movimiento y la postura y
los d't;~g,l,lilibrios del tono muscular tienen una gran
probabilid,~d. de dar lugar a mal alineamiento o de-
formidades progresivas se observar.'1. ya en el nio
pequeo y la frecuencia.con la que cambian es un in-
cUcador del pronstico a largo plazo. Los objetivos
iniciales en el n.io pequeo sern la sllnetra posh1-
ral en decbito, en sedestacin y en bipedestacin
para reducir la probabilidad de desarrollo de estas
defonnidades. Una vez qne la deformidad ha apare-
cido es esencial un abordaje coordinado de trata-
nliento. En algunos casos los nios pueden presentar
ltc,;:aciones de cadera que interfieren con la sedesta-
cin, se asocian a defonnidades plvicas y de la co-
ltun.rta y pueden producir dolor.
Scrutton (1999) recomienda la derivacin a una cl-
nica ortopdka a todos los nii'i.os con parlisis cere-
bral bilateral para excluir una dlsplasia de cadera y la
posibilidad de luxacin. El fisioterapeuta tiene 1.m pa-
pel clave al contribuir con procedinUentos de super-
visin para subrayar el riesgo de luxacin de la cade-
ra. El terapeuta ocupacional requi.ere comprender la
biomecn.ica de l,1 posicin, la sedestadn y los pro-
gramas de manejo postural durante las 24 horas. Se
asf<t,'1.U:ar de que la familia _tenga acceso al consejo y
el control del tratamiento ortopdico y de que estos
pf'.ncipios se incotporen a la ejecucin ocupacional
del nifio a lo largo del dia. El objetivo final es un pro-
gran1a de b:ahurJ.ento cooperativo e integrado.
El conocimiento de la necesidad de tratamiento
postura! durn.,'1.te las 24 horas se ha desarrollado gra-
dualmente desde finales de los aos 80 (cuadro 11.3).
El trabajo del equipo del hospital y la escuela 01ailey
Heritage en Inglaterra ha terdo una influencia signi-
ficativa sobre el rnanejo del control postural. La apli-
cacin prctica de esta base terica en desarrollo se
observa en el di.sea y la aparicin en el n1ercado en
:na:,'.(_lr o"-'-'."-:>(.''." ,.:c:t~'::-.::;l:"_ 3r' '"'<' ,c,c :- :.e equipos.
Funcin manual
Cuando se identifican problen1as con los componen-
tes motores de la ejecucin, la ftu1cin manual ser
un objetivo central de la terapia ocupacional. El nio
necesitar hacer tm uso eficaz de las habiii.dadcs ma-
nuales para consegLr su independencia en 1:is activi-
dades diarias. Ei terape_uta ne:esitar conocer en con-
junto su percepcin Visual, la ftmcin sensitivo, la
capacidad de asir y soltar, la manipulacin y el con-
trol postura!. Puede requerir dirigirse la hipersensi-
bilidad a medida que se establece la adquisicin de
las habilidades precoces de juego e..'<ploratorio. Com-
prender el impacto que tienen las dificultades moto-
PARLISIS CEREBRAL 335
Cuadro 11.3 Principios del tratamiento postural
(adaptado de Pountney y cois. [2000])
El tratamiento se disea sobre el conocimiento de la
biomecnica, !a adaptacin muscular y sea, el
Impacto de la capacidad, la cognicin y los cambios
musculoesque!ticos, la neurop!asticidad y )a teora del
aprendizaje motor, y la experiencia sensitiva.
E! tratamiento incluye :a posiqin del nio en todas fas
act:vidades tanto sentado como de pie y acos:ado a le
largo del dia, y tambin durante la noche.
La seleccin de equipamiento se basa en ei
conocimiento de la capacidad de/ nio e11 decbito, e11
sedestacin y en bpedestacin.
, Ei manejo postura! establece que !a pcsicin
compieme11ta los regin:mnes de intervencin teraputica
r:iecHante una retroalimentacin biomecnica correcta
continuada durante el da y la noche.
El objetivo es promover un desarrolio motor normal,
mejorar las capacidades prcticas, reucir !as
deformidades y maritener una posicin simtrica, y
propcrconar perodos d estirat:ii!!nto muscular.
ras groseras sobre la funcin manual en el nio con
parlisis cerebral ayuda a ton1ar decisones acerca de
las posiciones eficaces de trabajo y las prioridades
vara el desarrollo de la .funcin manual. Por ejemplo,
~l nll1o que tiene dificultades para alcanzar y coger
un juguete tendr oporhutldades lin:ti!_adas para ju-
gar de forma independiente. Un nio que puede
alcanzarlo, pero al hacerlo encuentra que su mano
pern1anece cerrada, no ser capaz de cogerlo volunta.- _
ricui1ente ni de sujetar un juguete o un cepillo. Es_to li-
mita las oportunidades dei . de utilizar utensilios:
Fritts (1999) discute el b:atanento_de la mano en los
nios con parlisis cerebral y describe las c01npensa-
ciones del movimiento que se obse1van en ell.os.
!:\luso de.utcns:.lio:., :::::. .:ndaine:1.t2.1.:.en 1nucl1as
rec,sde-t:je<...u... ~~u: ShW., X 7'-'r'l-'1.\~, (197G; ado_ptruc-----
un abordaje cmpensatorio y adaptativo en la utiliza-
cin de un sistenla rob_tico para asistir a_ los nios_
con parlisis cerebral. Un nio cuya mano no puede
abrirse no ser capaz de un movimiento aislado de
los dedos. Esto significa que tiene que utilizar movi-
mientos groseros del nen\bro supe1ior y que el uso
del intercarnbio de impulsos ms refinados para ma-
nejar juguetes o un ordenador estar lin1itado.
Cuando tos problemas del uso de la mano com-
prometen la ejecucin global pueden usar otras par-
tes del cuerpo o utilizar otros pab:ones de movi-
uento- para acceder al manejo de objetos, El nio
puede realizar eficazn1ente un n1ovimiento aislad.o
de la cabeza, un hombro o un pie.
 336 PRCTICA
Percepcin visual
Una valoracin integral indicar 1a necesidad de in-
tervencin en este rea. Aunque esta necesidaL{ pue-
de venir indicada por la ejecucin y la valoracin es-
pecfica, los hallazgos deben observarse en el
contexto de las habi!idndes de comprensin y cogni-
tivas del nio, de modo que pueda desarrollarse w1
progran1a de intervencin adecuado en trminos del
desarrollo. La inform-acin tambin puede obtenerse
en relacin con la presentacin de 'tos juegos y los
materiales de aprendizaje. Debe considerarse el im-
pacto que tiene cualquier tipo de afectacin visual.
INTERVENCIONES ALTERNATIVAS
Los pa.dres pueden elegir incluir in.tervenciones a1-
ten,ativas en la atencin a sus nifios. El terapeuta
ocupacional tendr que establecer tma relacin de
tr!bajo en la que se respete la eleccin de los padres y
se comprendan los moti.vos inherentes a la misma.
Estas intervenciones pueden h1duir tratamientos al-
ternativos como la osteopatfa pedi6trka, intervencio-
nes mdicas no tradicionales como la terapia con ox-
geno hiperbrico y lma serie de tratan1entos que
ofrecen otros profesionales privados. Es aconsejable
recon1endar una actitud abierta y hone5ta al propor-
cionar informaciqn de 1nodo que puedan subrayarse
las potenciales contraindicaciones y las reas de posi-
bles problen1as en relacin con consejos, tcnicas o
abordajes que deban evitarse en lo posible. Cuando
se consiga esto, el nio no ser sobrecargad.o, se atan-
tendr su bienestar y se apoyar la necesidad de los
padres de explorar formc1s alten1ativas de c1ydar a
su -i\ljo 1.>tinsG1T solucior.es sus -problen1aS. -Este _es-
cenanci conti_nl)i" ctm:ia.o l.1 teiiipei.ihl cupaciftafla
ocasin de responder de forma adecuada profesio-
nalmente. Ser capaz de discutir las elecciones dispo-
nibles desde una posicin informada en lugar de res-
ponder de forma desfavorable permitir al terapeuta
ocupadnal continuar desarrollando su relacin de
trabajo con los 1niembros de la familia y el nio. Vic-
kers (1994} proporciona tma til revisin de la varie-
dad de intervencones complementarias e induye re-
comendaciones para !os consumidores al seleccionar
a un determinado profesional. El anuario de la Na-
tional Association of Paediatric Occupational The-
rapists (NAPOT) ofrece orientaciones ;obre la selec-
cin de profesionnles p1ivados y puede ser
reproducido para su utilizacin por los padres:
CONCLUSIN
El trmino <(parlisis cerebral se utiliza para descri-
bir una serie de procesos que se presentan inicial-
mente en la infancia. Existe discllsin sobre si todos
los nifios que presentan afectacin del tono y la coor-
dinacin 1notora y problemas asociados en otros sis-
temas pueden diagnosticarse de parli~is,. ccrebt"aL
La etapa del desarrollo (p. ej., antes, durante o des-
pus del nacin1iento) en la que se prodG~ el dao
Lucy tenla 4 meses de edm1 cuando fue deriv<lda al
occ,p~,,ioc" por un fisioterapeuta. Viva con su
en una roulotte. Aunqe an muyo
';;;::;~,/';,;"~id::e:nte que Lucy tenia dificultades para
e postura!. Su inters por la gerite y e!
juego produca un aumento del iorio muscular y patrones
extensores asociados del movimierito. Su derivacin
precoz permiti a! fisioterapeuta trabajar con sus
articulaciones y permitir estrategias para el manejo de
Lucy e introducir oportunidades para el'juego adecuadas
a las etapas normales de! desarrollo
la prmera valoracin se centr en las estructuras de
referencia del neurodesarrollo y biomecnica ai tiempo
que se apoyaba cuidadosamente a la madre de Lucy en
su pape! parental.
Con el tiempo se estableci que lucy poda jugar cuando
se le ayudaba a conseguir uria-Postura ms lexionada y se
le daba la cportJnidad de terier ;,art!cipacin activa en I:_~
actividades de juego. Los asientos blandos, incluyendo
seritarse en una malla de goma blanda, le ayudaban a
adquirir confianza cuando se !a colocaba en ellos y as
consegua una mayor tolerancia a diferentes posiciones de
trabejo. la progresl,i en !a sed estacin !e proporcionaba
u,ia posici6r~sc:;;c.ia jer:,:;oyo pa;a trabajar 1u\jic",
'1.,-,,,-,r?iit\,,...,;.:;;-" u,,u:,;,ay,;." ,~cepe;;C.:,n ,,:;; 'fU{fo ctyUct
:;rctica-para su madre. Lucy tambn tena diflcultades
visuales, por lo qe !a preparacin para su movimiento era
muy importar.te. Lucy aprendi a colaborar ccn su madre
cuando se le cambiaba de posick'in y durante actl_vidades
como vestirla o desvestirla, en lugar de encontrarse
incmoda y resistirse. Comprender las respuestas de Lucy
-a1ii postcin y el movimiento permiti la seleccin de otros
.eCjuipamienios de asistencia como la silla de paseo, ef
siento del coche o un asiento para el aseo lormado por un
orinal estabilizado y un respaldo inclinado. Este
conoci_miento tambin sustent la inter,encin del equipo
multklisciplinario en relacin con la alimentacin.
, La derivacin precoz a ias autoridades locales ha
hho que la familia haya sido trasladada a un pise
accsibl.1 de planta baja cori un cuarto de bao. ste
incluy~\ma.bafiera de alt"ura regulable y un acceso
directo desd el dormitorio, permltiendo !a futura
de equpos 'a.e movilizacin y manejo.
cerebral que da lugar a dificultades fsicas o cogniti-
vas en el ni.fi.o puede ser el proble1n.a. clave.
Los terapeutas ocupacionales tienen un papel cru-
cial en el apoyo a la familia para el desarrollo del nio
con parlisis cerebraL Se requiere un cnocimiento
del desan-ollo y la ejecu.cin ocupacional del nio,
junto con las estructuras de referencia del neurodes-
arreglaban su casa definitiva. Durante les primeros 2 aos
de la vida de Aysha, su familia se haba trasiadado con tanta
frecuencia que haban tenido muy poca asistencia
continuada por parte de los servicios teraputicos. Al ver a
Aysha era evidente que tenia problemas para sentarse,
caminar, comer y dormir debido a una parlisis cerebral
atetsica con_ :o'octacin corporal universal. Aysha
encontraba extremadamente dilcil adoptar cualquier
posicin estable para el juego u otras ac~vidades. Era
incapaz de biciar un cambio de postura y pasaba'la mayor
parte del tiempo en cas<1 iumbada en el suelo o apoyada en
un.rincn del sof. Sus padres referan que era muy dificil
darle de comer y que tosa mucho_ cuando coma. El trabajo
conjunto con el fisioterapeuta y el logoterapeuta estableci
Juli8.n, que ahora'tie!le 13 aos, vve con su madre. Acude a
ura escue_la central local y encuentra. cada vez._ms dificil
participar-en las transfererdas entre-fevantarse y sentarse.
Cuando era ms pequeo era capaz de lev_antars cuando
estaba sentdo y viceversa en una mnima ayuda. A medida
qt:ie Tia crecioo en tur:,, idiniJin ha aumentado de_pe;;o y
esm m.S rgido y estcfi3.cc_in se J;a-vutm.v _;c.do_ve1:. ni&> ,~;,1di.
En losltimos 4 arios Se han hethomotficadoiles en su
casa para perm_ilirle un acceso_ ms" sencillo al aseo y la
bafiera y se- ha instalado un elevador en las escaleras. Esta
situaciri era satisfactoda, pero !os r.uevs problemas de su
madre la han !levado a decidirse a optar por una nueva casa.
La madre de Julin es la nica cuidadora de un joven
fisicamente dependiente. Sus problemas de !arga evolucin
se han agravado por la necesidad lisica de tener que
levantar a Juli8n y Jacili!ar su rnovmiento. Se requieren
estrategias prcticas de solucin de problemas para orientar
tas dificultades de movimiento, manejo en el hogar, pero las
consecuencias de la dpendencia crecier,t_e de Julin hacia
su madre tambin necesitan orientacin. Esto requiere
considerar dos perspectivas. La provisn de equipamier,to
para moverlo y manejarlo tiene que abordarse desde una
perspectiva tanto de solucin de problemascomo psicosoclal
para: comprender la reaccin de Julln y su madre a la
situacin, el efecto del cambio de papeles y la necesidad de
PARLISIS CEREBRAL 337
arrollo, compensatorias y biomecnicas. Esto se com-
plemehta con el conocimiento de soluciones prcticas
que resuelvan los proble1nas diarios a los que se en-
frentan el nio y su fa1nlia en el contexto de la'Propia
historia de ste. La sensibilidad al observar la expe-
riencia de los padres en el aprendizaje sobre su propio
hijo debe ser cenhal en todo contacto con una familia.
posicin para el juego y, para comer. Esta
posicin estable permiti a Aysha mwitener su cabeza
centrada y ni0verta hacfa delante al darle de comer en lugar
de alimentar:; en posicin reclnada sobre el regazo de su
madre. Esta nueva posicin redujo la tos y reafirm la
observacin de que ya no tenia riesgo de aspiracin. Los
objetivos futuros incluirn la participacin de Aysha en las
actividades de la vida.diaria ar.ora que ha mejorado su
contfol postura!. El trabajo adicional en relacin con la
alimentacin tambin seguir aumentando su capacidad
para coiner alimentos de diferentes texturas y ayudar a sus
padres a comprender la impor'.ancia de una.buena posicin
y una a_limentacin segura.
cambiar sus estrategias de adaptacin. Evidentemente, si
esta situacin !lo se entendiera cornoletamenta existira el
riesgo de que Julin y su medre rechazaran la provisin de
equipamiento: Esto pondra en riesgo la salud de su madre y
su capacidad de cuidar de Julin y tambin complicaria !a
dinmica de relacin entre JJlir, :/~u i"f,,:,_Gre.
,. (;l:,\, di(;- rs,v,"t,,av ,_;,, ici auitiSCic,'cCil,
est luchando por su independencia, tambin tiene que
enfrentarse a adaptarse a su mayor dependencia. Tambin
existe la realidad de qi.Je l puede no poder seguir creyendo
en la capacidad de su madre para cuidarlo y asegurar su
bienestar. La madre de Julin est muy preocupa_da por su
propia saiud y necesidades emocionales porque afectan a
su capacidad para cuidar de su hio. Tambin es!
preocupada por lo que le depara el futuro.
La provisin de equipos para la movilizacin y el manejo
al nienos les dar la opcin de eniplear a cuidadores de una
agencia proporcionada por !as autoriddes !Ocales. Sin este
equipami.ento, las agencias de atencin considera.ran !a
situacin en el hogar demasiado arriesgada para decidir
emplear a sus cuidadores e limitaran el papel a lo que stos
seran capaces de r_ealizar: La decisin de aceptar el
equipamiento para mplear a otros cuidadores, que
entonces estaran disponibles para Juiln y su madre, puede
ser una forma aceptable de avance en esta fase
 338 PRCTICA.
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CONTENIDOS DEL CAPiTULO

Introduccin 341
Distrofia muscular de Duchenne y distrofia muscular
de Becker 341 Distrofia muscular
Distrofia muscular de as extremidades 342
Dis!roflas musculares congnitas 342 Gillian Brown
Efecto de la distrofia muscular en el rendimiento
ocupacional 343
La distrofia muscular en la familia 343

Pronstico 344
Reacciones ante el diagnstico 344

El equipo de intervencin 344

Centros de mbito regional y nacional 346
INTRODUCCIN
Prctica basada en !a evidencia 346
La distrofia muscufar se observa en una sc1ie de tras-
Fundamentos tericos de la intervencin 347 tornos, conocidos con el nombre de enfermedades
Valoracin y valoracin 347 neuromusculares. La caracterstica comn de todas
Marcos de referencia 348
Utilizacin de fos conocimientos tericos para ayudar estas enfermedades es una debilidad progresiva de
a la familia en el momento del diagr,stlco 351 la musculahira. Una de cada 2.000 personas strin
una enfermedad neuromuscular en el Reino Unido.
Intervencin 351 Este captulo trata de las distrofias musculares ms
Estrategias especficas de intervencin 353 frecuentes y de la distrofia muscular congnita.
Tratamiento de los cambios que van apareciendo Para entender en toda su complejidad el efecto
conforme progresa la debilidad muscular 353 negativo de la distrofia muscular sobre el nifio y stt
Debilidad muscular que afecta a la movilidad 353
Debilidad muscular de tas extrem!dades superiores 354 farnilia, es conveniente tener alguna informacin
Problemas respiratorios y del sueio 354 sobre la naturaleza y curso de estas enfermedades,
Colaboracin del paciente y la tarnliia y conocer los cambios que van produciendo en las
en el tratamiento 354 personas afectadas.
Las actividades en casa y la vlda familiar 354
La vida en el"colegio 354
Tratamiento postura! 355 DISTROFIA MUSCULAR
_Rendimiento ocupacional 355
Cuidado de si mismo 356 DE DUCHENNE Y DISTROFIA
Productividad 356 MUSCULAR DE BECKER
Actividades de ocio 357
Adaptacin del entorno: el medio en el que se mueve La distrofia muscular de Duchenne y la distrofia
el nio 357 muscular de Becker son distrofias musculares pro-
El entorno famillar 357
E! entorno escolar 359 gresivas. Los primeros signos aparecen en los pri-
1neros aos de vida o en la <1dolescencia. Se observa
Conclus!n 360 con ms frecuencia en nios que en nin.as y puede
afectar a varios hrmanos. Los primeros signos con-
Bibliografa 361
sisten en debilidad muscular progresiva de las ex-
Direcciones de Inters 362 tremidades inferiores y s11periores. La circunferen-
cia de tas extremidades va aumentando confonne fo
fibra muscular es reemplazada por tejido fibroso
(Bakker y van Onunen, 1998). Generalmente, los pa-
dres se dan cuenta de que algo pasa cuando el nio
dice que no puede levantarse del suelo sin ayuda u
observan inestabili.dad cuando est de pie o cuando
camlna de puntillas. Normaln'tente, el nio no pue-
341
 342 PRCTJCA
de correr. Los signos asociados con la distrofia mus-
cu1ar de Duchenne suelen aparecer antes de la eda_d
de 3 aos (Bakker y van On1men, 1998).
Una vez que aparecen estos signos, se observa
tma detencin en d desarrollo del nio, con las con-
siguientes consecuencias negativas sobre su desarro-
llo evolutivo fsico, psicolgico y social. Esto tendr
efectos negativos eri. la escolari.zacin del pequeo,
y la familia se ver afectada desde el m0111ento del
diagnstico y a lo largo de toda la vida. Los padres
se qt1edad.n consternados ante la noticia de que su
hijo, que hasta ese momento pareca con1pletamen-
te nrmal, sufre distrofia muscular. Toda la _familia
se ver obligada a-adaptar su forma de vida para
poder atender a un ni.ro que cada vez ser ms de-
pendiente y necesitar rns cuidados.
En torno a la e~ad de 8-11 aos, el paciente con
distrofia m~:scu..larde Duchenne es incapaz de an-
dar, y cuando llegue a la adolescencia tendr que
usar una silla de ruedas. Los niftos con distrofia
muscular pueden sufrir debilidad progresiva de la
musculatura intercostal, lo que da lugar a proble-
nws respiratorios. Un tercio de los pacientes con
distrofia muscular de Duchenne tienen un cociente
intelectual (CI) irerior a 75. La relacin entre las di-
ficultades de aprendizaje Yla enfermedad no est
clara (Bakker y 1ian Ommen, 1998). Al contrario de
lo que sucede con la debilidad muscular, los proble-
mas de aprendizaje no son progresivos.
La presentacin, gravedad y efecto negativo de
la debilidad muscular varan de un nio a otro. En
algunos casos, la distrofia muscular de Becker se
presenta como una forma ms leve de la distrofia
muscular de Ducherute, y algLmos nios mantienen
.b<'.lp:c:cid.ad de..a.nd&.i" c'.s:,1,_--:-,t0 t;(:,,~.;_ ;_ :-1". :O,,: :,,,L':l"- --' .:.:~~[;_".:.t;tscuiar,- .,.0.t.,duras y defo1m,:cin <le las
1n,.: es-..._ue los pacientes cU11 ciistroa musciar l1e
Bec...1<:er caminen cuando llegan a la adolescencia. Sin
embargo, en torno a los 16 aos, tienen que utilizar
una sill,a de ruedas. Los pacientes con distrofia mus-
cular de Becker pueden presentar afectacin de la
musculatura cardaca, lo que requerir tratarniento
mdico. Tambin los niil.os con distrofia muscular
de Duchenne pueden sufrir afectacin de la muscu-
latura cardaca, pero nunca se observa la insuficien-
cia cardaca progresiva tpica de la distrofia muscu-
lar de Becker.
Tanto la distrofia muscular de Duchenne como la
distrofia muscular de Becker son enfermedades ge- ' ., go, la inte.rvehcin en cada caso debe basarse en una
nticas recesivas ligadas al cromosoma X. En las. fa~. , informacin lns a..-nplia sobre la enfermedad espe-
milias en las que hay un nio con distrofia fil\lSCU- '~fica y las caractersticas concretas de cada nifio.
lar, el gen alterado est en el cromosoma femenino
(cromosoma X). Al ser recesivo, el gen normal del
segundo cromosoma sexu~l impide la expresin de
la enfermedad en las nias. Por el contrario, los ni-
os (que heredan el gen anormal en el aonwsorna X
materno) se vern afectados. ' Desde el punto de vista ftmcional, la edad de inicio
DISTROFIA MUSCULAR
DE LAS EXTREMIDADES
Los prin1eros signos son la dificultad par~.i~dar y
correr, que se observan en cualquier mornento du-
rante las tres primeras dcadas de la vida, general-
mente entre los 10 y 15 aos de edad. Normalmente,
los padres haban advertido ya algunas dificultades
en el movimiento del nio cuando ste ra ms pe-
queo. En estos pacientes, se observa iidalrnente
debilidad muscular simtrica de las cinturas plvica
y escapular, que se extiende despus, prinlerO a las
extremidades _i.1;-,feriores y luego a las superiores. La
caractersticas ms sobresaliente es la debilidad de
la n1usculahu-a del tronco y de las extremidades
(Beckinann y Fardeau, 1998). Se diagnostica tanto
en nitl.os como en nias.
DISTROFIAS MUSCULARES
CONGNITAS
Se trata de un grupo de enfermedades musculares
autosrnicGs recesivas, caracterizadas por w1 inicio
muy precoz, hlpotona generalizada (neonatal o du-
rante el primer ao de vida, dependiendo del tipo
de distrofia muscular congnita) y debilidad muscu-
lar con retraso del desarrollo motor. Suele haber
artcladones. En a1gunas formas de atrofia ffiusC-
lar congnita se observan tambin dificultades respi-
ratori.as. Aunque no se trata de enfermedades pro-
gresivas corno es el caso en la distrofia muscular de
Duchenne y en la distrofi.:1 muscular de Becker, el
efet(S negativo de la hipotona y de la debilidad
nu1sular sobre el rendimiento del nifi.o y la adquisi-
cin de habilidades es in1portante. La irormacin
que se da en este captulo sobre la forrna progresiva
de 1{1 distrof:". .muscular servir corno gua para el
tratafli_ento del nio que sufre alguna de las muchas
formas de:cUstrofia muscular congnita. Sin embar-
EFECTO DE LA DISTROFIA
MUSCULAR EN EL RENDIMIENTO
OCUPACIONAL
y e! patrn y grado de debilidad muscular son los
factores que sirven para predecir hasta qu punto la
distrofia muscular va a interferir en las fases norma-
.les del desarrollo motor y en la adquisicin de habi-
lidades, en las diferentes reas del rendimiento del
nio: cuidad.o de s ffilsmo, productivida'd (escolari-
zacin) y adividades de ocio. La prdida de la mo-
vilidad ftu1cional debida a la debilidad muscular
progresiva afectar a todos los aspectos de la Vida
del ni.tl.o y tendr un efcto negativo sobre la fami-
. lia. Co1110 se ha dicho anteriormente, en algunas
distrofias se observan problemas cognitivos, lo que
afectar tarnbi.n de forma negativa al progreso del
nio. Los padres tonla_n conciencia de la naturaleza
progresiva y deteriorante a largo plazo de la enfer-
medad, cuando observan la capacidad limitada qc1e
el nio tiene para adquirir nuevas habilidades mo-
toras y la prdida de 1as ya adquiridas.
El paciente ir necesitando cada vez ms atencifl
para garantizar los cuidados 1nfrllinos y su bienestar.
Esto ptiede dar lugar a la frusb:acin del nio, lo que,
a su vez, da lugar a problen1.as cornportamentales. Es-
tos problemas estn relacionados muchas veces con
las estrategias de afrontamiento que el nio_ adopta.
Cua.'1.do el pequeo intenta n1overse por la casa, pue-
de ittsistir en que no se le deje slo o en estar siempre
al alcance visual de un adulto. Querr estar seguro de
que en cualquier momento puede llamar a sus pa-
c~es pal.aLi..t<de ay u.den. Confi<c1n:l i::, la _aj.a que i
--p~st\SltSp~.reSy Ilo Conh"ara into eri. otros adul- pude es1blE'cer si ls hermanos de un i1ll1oaf~C.iii_dO~
tos. Esto hace que la demanda hacia los padres sea
mayor de lo normal en un nio de su edad.
El nio puede tener miedo de caerse ydenoserca-
paz de levantarse. Este miedo influir negativamente
en su motivacin para moverse con independencia, y
limit,u sus opciones a la hora de decidir qu quiere
hacer cuando est solo o con otras personas.
La participacin,.del nio en la vida familiar, esco-
lar y social quedar restringida por el deterioro de la
capacidad fsica. El entorno puede aderns provocar
una ni.ayer restriccin de la capacidad funcional.
Es tambin importante conocer la forma en la que
el nio reacciona a los cambios que percibe en su vida
y en su capacidad funcional. Cada ni.tl.o reacciona de
DISTROFIA MUSCULAR 343
una forma diferente. Algunos pacientes pueden res-
ponder de una foruta sorpri;:ndenten1ente pasiva,
mientras que otros pueden manifestar de fom1a fran
ca enfado y agresin. En las fases importantes de cre-
cimiento y maduracin personal, tales co1110 la ado-
lescencia, el paciente tendr una dependencia mayor
de las personas que le cuida..:i..debido al deterioro de la
capacidad sica. Las expresiones de frustracin y re-
belda durante la adolescencia en la relacin con Sus
con1paf1eros sern frecuente_s. En el adolescente con ,._
distrofia muscular, conforme se vayan perdiendo las
habilidades fun.donales adquiridas y la capacidad de
valerse por si rrismo se vuelva nti..s lintitada, la frus-
tracin y la rebelda se manifestarn en relacin con
las circunstancias personales y con los intentos de
otras personas de ayudar al paciente. Es importante
ayudar al adolescente y a su fumilia a entender que,
aLmque se pierdan las funciohes;los roles pueden per-
manecer intactos. Ayudar a consegir que los roles va-
lorados por el sujeto y h familia se mantengan, con-
fonne se van perdiendo las habilidades wtcionales,
es una de las tareas bsicas del terapueta ocupacional.
LA DISTROFIA MUSCULAR
EN LA FAMILIA
En algu...'l.OS casos, el diagnstico de distrofia muscu-
lar de Duchenne en uno de los hijos tiene lugar cuan-
do ya ha nacido uno o ms hermanos del paciente, lo ,
que puede querer decir que en fa fant.ilia ya ha.y 2, 3 o'
4 nios afectados por la enfermedad. Actualmente,
los padres disponen de asesoramiento gentico, y el
.diagnstico precoz de la enfermedad en el prilner
nii\o perutlte que se pueda proceder a realzc1r este-
d~e;ora1ui.1::1lCO -en caso de '1U1" nuevo ,ernbaraz.O. Se
por la enfe_rmedad son o no portadores del gen de la
distrofia muscular y recibir asesoramiento gentico
sobre el riesgo de tener lU1 hijo con esta enfen11edad.
Con independencia de la edad a la que se realice el
diagnstico, la fo.mili.a necesitar apoyo por parte de
los servicios sartltarios, sociales y educativos, y de las
organizaciones no gubernamentales de vollmtarios.
En el Reino Unido existe W1a organizacin de niliito
Tu.1.donal (la N1uscular Dystrophy Carnpaign) que tie-
ne una red de especialistas para ayudar a las farnilias
con uno o ms hijos afectados por la enfermedad.
Esta organizacin ofrce tambin la posibilidad de ac-
ceder a hospitales especializados en el diagnstico y
tratamiento de la distrofia muscular.
 344 PRCT!CA DISTROFIA MUSCULAR 345

De entre las enfermedades neuromuscnlares, la sobre los hermanos y sobre 1a dinmica familiar. Con --------------,--------
distrofia muscular es una de las ms conocidas. Exis- frecuencia, los padres muestran una gron necesidad
ten diferentes formas de distrofia, ves necesario eva- de ser informados sobre lo que cabe esperar para el
luar cuidadosamente la historia dnica de cada nio futuro, tanto para el hijo afeCtado co:rno para la fami- Matriz de intervencin
para poder informar a los padres con precisin sobre lia en su conjunto, Si bien, el md_ico que realiz el multdisciplinariafinterdiscip!inaria
la progresin de la enfem1edad y el desenlace. para la atencin al nii'io cori distrofia
diagnstico ha podido ya darles informacin sobre muscular desde ta perspectiva del
esta cuestin, los padres buscarn m.s infonnadn terapeuta ocupacional
por sus propios medos. Algunos consultarn en In-
ternet, donde se puede encontrar una enorme Gl.nti-
PRONSTICO
dad de informacin, aunque muchas veces,, en un
lenguaje den1asiado tcnico. Otros acepta_rft la pro- {Brown, 2000)
La esperanza de vida de los nil1os con distrofia 1111.1s- puesta de reunirse con padres de otros nirios afecta-
cular de Duchenne est entre los 20 y 25 afi.os, o ms dos que vivan en la misma localidad. Estas reuniones
cuando se tratan adeuadamente los problemas car- son organizadas en el Reino Unido por la Muscu]ar
dacos y respiratorios. En el caso de las distrof1s de Dystrophy C~ncp2ign. Algtmas familias buscan in-
las extremidades, la esperanza de vida alcanza hasta formacin en los equipos locales de terapeutas ocu-
los 30-50 ,Jlos, dependiendo de la edad de inicio y pacionales, ya que stos son a veces .tmo de [os recur-
de la progresin de la enfennedad. sos ms fcilinente accesibles para los padres.
En la dcada de los 90 del siglo pasado, se hicieron
grandes avances en el conod1niento de L.r ~ermeda-
des neuromusculares. La aplicacin de los conod-
tnientos 1ndkos, especialmente de las tmicas de ge-
EL EQUIPO DE INTERVENCIN
nt:ca molecular, ha mejorado mucho el diagnstico y
tratamiento de estis enfennedldes. Lls tmicas gen~En el Reino Unido, la nah1raleza de los servidos de in-
ticas, en continua evolucin, permiten ahora el diag- tervencin vara segn la fase de progre~in de la dis-
nstico prednko, la valoracin del pronstico, el ase-trofia muscular del nio. Generalmente, un equipo de
soramiento gentico y el diagnstico prenatal. An no especialistas neuromusculares se hace cargo del nif10
y de la familia despus del diagnstico h1idal, con el
est claro cul ser el efecto de todos estos avances so-
fin de evaluar la enfermedad y facilitar un asesorrr-
bre las farnilir1s en las que se ha encontrado que tmo de
sus miembros sufre una enfermedad neuromuscufar. miento especializado sobre tratamiento. Estos equipos
Un mejor conocimiento de la patogenia y el desarrollo trabajan en centros de mbito regional o nacional.
de la terapia gnica influir muy positivamente en las Los servicios locales pueden ser coordinados por
intervenciones de las que hoy disponemos (Em.ery, un equipo de atencin primaria, a travs del mdico
1998). En el futuro, la terapia grica puede ser la for-
de cabecera, por UH equipo multidisciplinario del cen-
m,/mS fta"{b:i. th1bf is"'P.ai.il:'.faS rilS'culars:
tro al oue actlde el rjfio o por e1osp_ihil local. ~natzj:1-
Algunas fan1ilfas con hijos afectados por distrofianas zonas, puede enec,rgarse del_ cr1so un tral:i2jadoT es- r CliniC mtn'.1latorio esp"ecialista en ortopedia
n1uscular pueden ser muy fuertes y desarrollar 1.ma pecializado, un trabajador de enlace o un encargado
gan1a tnuy amplia de recursos. Algunas parecen ca- del caso. En las reas rurales, el caso puede ser detecta-
1 Alimentacin
paces de poner en prctica una enorme cantid,:1d de do por el mdico de cabecera cuando los padres obser-
recursOS, esfuerzos y habilidades para ayudar al hijo van qv.e el n\o se cae con frecuencia o ha perdido al-
i 2 Cuidado de los tejidos y lceras por presir1
3 Funcin respiratoria: ox!genoterapia nocturna
afectado y hilcer frente al problema de tener que criargunil._S_:e las habilidades motoras ya adquiridas. Ms i 4 Atencin postoperntoria
y educar a tmo o ms hijos con distrofia muscu1ar, adeilnte, el1ndico de cabecera puede implicarse acti- 5 Actividad muscular, fuerza muscular. tratamiento de !os cambios !fsicos y de las deformidades
vainente en proporcionar o coordinar los diferentes j 6 Farrii!ia jpadres y hermanos)
REACCIONES ANTE EL DIAGNSTICO servicios, y seguir implicado en las fases ms avar1za- ' 7 Servicios diagnstiC9P". asesoramiento gentico
das de la enfermedad. 8 Escoliosis: seguimiento e intervencin
Durante los primeros dfas, una vez que se ha produ- rara,Jos padres con 1.mo o ms hijos con distrofia
ciclo la confinnacin del diagnstico, cada fa:milia muscul~.tl nmero de profesionales con los qt:e tie-
reacciona de fonna diferente. Los sentioUentos de .. n.en contactO,se ir ampliando copJorme el nio vaya
histeza profunda, prdida, choque, incredulida9 e, 11.ecesitando ffis ayuda para ir superando ms obs-
ira tendrn un efecto negativo sobre la vida famJliar, 't~Gulos y dificultades planteados por el entamo. Fig. 12.1 Servicios profesionales que pueden estar implicados en la atencin al nio con distrofia muscular.
 346 PRCTICA
DISTROFIA MUSCULAR 347

La figura 12,1 presenta ei conjw1to de profesiona-
les que pueden verse implicados en la atencin al
nit1o con distrofia n1uscLLlar y a su familia. Se pude
obtener as una idea de las reas que pueden interve-
nir en la asistencia n1uJ.tidisciplinaria. A continuacin,
se ofrece ms infomtacin sobre estos profesionales.
Servicio de ia silla de ruedas. Este servicio ofrece
asesornmiento y ofrece las ayudas necesarias para la
rnovilidad, co1no !a sillita de paseo de caractedsticas
especiales, silla de ruedas provisional o si.Ila de n1edas
autopropllls.Gil.. El servicio puede tambin valornr las
posibilidades que tiene el sujeto de utilizar tma silla de
ntedas elctrica, a veces limitada a la movilidad inte-
l"ior. Igualmente, se pu.ed.e proporcionar tma silla de
n1edas elctrica para los desplazamientos, tanto en el
interior como en el exterior. Las corn.ticiones en las que
se prestan e5to5.. senricios varan de un caso a otro, y
muchas veces 16s padres necesitan asesoramiento por
parte de las organiz:1.ciones de volLU1tarios sobre crno
acceder a la financiacin necesaria.
Experto en diettica. AlgtU1os nis con distro-
fia muscular tienen riesgo de sobrepeso, conforme
van hacindose mayores y tienen menos movildad,
lo que los hace menos activos. El dietista debe ase-
sorar a la farnilia sobre hbitos de alimentacin, lo
que evitar tener que restringir slo al nll1o afectado
los dulces y otros alimentos rr1alos para la salud.
Personal del colegio (profesores, especialistas
en educacin especial y monitores). :t-.-fud1os nios
con dlslrofia rnuscular estudia11 en el colegio de edu-
cacin prllnaria que les corresponde. Hay que cain-
bi.ar al 1llil.o de colegio si existen barreras arquitectni-
cas o proble1nas de transporte para la asistencia al
colegio. Algi.u1as fo millas prefieren que su hijo 8.Sista a
:}~t)~~~~~~l~~~<1es:;~~!;:~:Z! ~:'~~~:~: /~el
1
pueden inforn'ldr y asesorar a los padres sobre las con-
secuencias de w1 diagnstico de este tipo. Aunque ge-
ne.rn.lrnente traba.jan en los hospitales, b.c,cen visitas al
domicilio del paciente, org'anizndose por zonas. Tra-
bajan. en estrecJia refocin con los indicos y otros pro-
fesionales sarlitarios.
Encargado del caso. Generalmente esta funcin
la desentpe.11.a lll.1 trabajador. La persona encasgada
del caso es la responsable de evaluar las nece:;;.idades
de asistenda social qt,e tiene la fan:ilia y coordinaT to-
dos los servicios que reciben e! paciente y s"Js familia-
res. Puede asesorar sobre ayuda a domicilio, atencin
al paciente en casa y residencias. Estos habajad.ores
sociales pueden depender del departa1nento de aten-
cin social del Servido Nacional de la Salud o de los
departamentos de asistencia social de los.a ytultanUen-
tos. Algunas adminishaciones tienen tm equipo espe-
cializado de atencin a nill.os con discapacidad.
CENTROS DE MBITO
REGIONAL Y NACIONAL
En algunas zonas, las farnilias pueden acceder a
centros especiales donde el nio recibir un frato es-
pecializado, lo que penrcitir a la familia no tener
que rnudarse a oha localidad.
Las farnilias de nill.os con distrofid muscular
pueden recibir tu1a ayuda rnuy importante si se
consigue una buen coordinacin entre las diferentes
entidades y orga.rlizaciones in1plicadas, y tu1a ade-
cuada. intervencin multidisciplinaria. Cualquier
cosa que lmite la eficacia de estos servicios sirve
slo para complicar an n1s la vida fanliar y ai.1.a-
dir ms estrs al ya experimentdo, porque afecta
de los resultados conseguidos por los terapeutas servi-
r para formar tm banco de datos que nos proporcione
evidencia sobre la eficacia de la terapia ocupacional en
este campo. L:1 J\!Iuscular Dystrophy Carnpaign publi-
c.1 folletos para las fai1lias de nios afectados por la
erJenuedad sobre las mejores fonnas de intervencin.
Se da info1macin sobre aspectos Unportantes dei l:ra-
tanUento, corn.o eI movimiento pasivo como parte del
tratai.niento de los cambios fsicos que van teniendo lu- . rioro- funci.onaL Debe Illill1ten.erse la posibilidad de
_gar. Estos folletos tambin explican _los difere_ntes tipos
de ayudas a.los que las farrlias pueden t_e!,er il.cceso, el
proceso que siguen las autoridades locales para pro-
porcionar servicios a personas con discapacidad, y los
distintos profesionales y h.U1ciones que stos desempe-
an. Existe una importante literatura de investigacin . El Canadian Nfodel of Occupational Perfonnance
sobre la inll.uencia de las intervenciones en la vida del
nio y de la familia en el campo de la parlisis cerebral,
pero no existen tales estudio:, con respecto a J.a distrofia
n1uscular. Parece que la mayora de la informacin dis-
poni.ble sobre nios con distrofia muscufa.r procede de
la descripcin de la prctica (p. ej., Tuckett, 1998), en la
que se describen prograrnas de intervencin en terapia
ocupacional. Es esencial conceder tns i.n\portanci.a a la
necesidad de demostrar la ecada clnica de las inter-
venciones de terapia ocupacional, para lo cual es nece-
sario prestar atencin a los procedimientos utilizados
para medir los resultados. El proceso de establecer me-
didas basales y objetivos a conseguir, para poder eva-
luar los .resultados, tendr Lm significado muy diferen-
te para el nifi.o que sufre una enforrnedad progresivo.
deterioran.te y para su familia, por un lado, y para el te-
rapeuta que establece estos objetivos, por otro. Esto
hace que el terapeuta deba es.forzarse por considerar [a
eficacia clnica con10 algo que no slo sirve para docu-
pacidad de cuidar de s mismo, inciuyendo la produc- .
tividad (sobre todo el rendhniento educativ) y las ac-
tividades de ocio, es in1portante y mejorar con la in-
tervencin de un terapeuta ocupado!li1L La pn'lida
de habilidades en estas reas, junto con las consecuen-
cias derivadas de la incapacidad de adquirr habilida-
des nuevas, reqtliere atencin. Adems, es necesmio
atender a la posible prdida del rol asociada al dete-
utilizr y desatTollar las _haqilidads durante la i.rtfan-
cia y en las etapas posteriores de la vida del paciente.
VALORACIN Y EVALUACIN
(iYfodelo canadiense de ejecucin ocupacional), se cen-
tra en la capacidad de cuidar des rnsm.o, la producti-
vidad y el ocio. Este u1odeio parte de tm. reconoci-
miento de las capacidades de! individuo y de, la .
influencia del entorno, y tiene,~1 cuenta el nivel de de-
sarrollo y los roles del sujeto. La satisfaccin con el
rendimiento, as como el rendimiento mismo, conh"i-
buyen al rendimiento ocupacionaL Tambin es.necesa-
1io prestar atencin a las habilidades subyacentes en
los cuatro componentes del rendimiento: fsico, men-
tal, espiritual y sociocultural. Este mod.elo orienta al
terapeuta para que pueda conocer la situacin espec-
fica del nio en trnnos de rendliniento ocupacional,
y saber cmo perciben la situacin el nifLo. y la: dlnilia.
Esto sirve para identificar las reas de rendimiento
ocupacional que .requeren atencin y conocer el signi-
ficado que estas reas tienen para elnio y la familia.
La Canadian Occupational Perfontlance Me.asure ,
(COP.Nl) (Niedida de ejecucin ocupacional cana-

.. tiULU
:::!.;_~'Lc.;.~,,z,cn~e ccla cu,:,c1cL'."d de los padres para <...-
d.ar a tuto b 1n6s hijos afecta.dos por ia enfermedad.
mentar la clicdi. ~;:; ..:.e: la f.Ctica, sino tr.'-ni:,;u yrurJ~
pr(w"nar una u.on1acin til j significativa para la
J;,__,,..;c.). c:. .aw v'. i:.vb., 1994) se b;:;sa ,i1 el Canadian
Nloctel occ~tPtioai" Perforu.1~ce. 'Es tm,j-hrif-~
puede seguir los cussos nornlales si se le ayuda con fanilli.a del nio. mienta subjetiva apropiada de ni.edicin que se pue-
rr,edidas de apoyo educativo imaginativas. En todas de utilizar con el nio afectado de distrofia illliSCtt!ar.
las etapas de la 1..iucacin es esencial que h:.1ya estre- Es esencial tener en cuenta la capacidad del nio
cha relacin entre el centro ei..iucativo y la fanillia, para PRCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA
para utilizar esta medid.a, para lo cual es necesario
fa cual es de gran ayuda la intervencin de alguna or- FUNDAMENTOS TERICOS
detectar cualqtlier proble1na cognitivo o de lenguaje.
ganizacin med.adora y el equipo interdisciplinario. La &luscular Dystrophy Campaign apoya los esfuerzos DE LA INTERVENCIN
Law y cols. (1994) informan de que la medida ha sido
Especialista en ayuda familiar. Estos especialistas q1,;.e se estn realizando en la investigacn mdica en probada con xito en nios de slo 7 aos de edad.
p~1eden ser .facilitados por la organzacin Muscular el campo de la patologa molecular y celular de las en- La distrofia muscul\( afecta negativan1ente al rendi- La COPtvt proporciona dos punh.i.aciones, que re-
Dystrophy Campaign para asesorar y ayudara las per- fermedades neuromw;culares. Se ha realizndo poca in- miento del paciente en la infancia, la adolescencia y la presentan el rendimiento percibido por el paciente y
sonas que se, ven afectadas por alglll1a erenned.ad vesffg,a,dn sobre la eficacia de las intervenciones en te- vida adulta, dependiendo de la edad de inicio. La h:is- su grado de satisfaccin. Sirve de gua para obtener
neuromuscular. Ayudan a los nios y a los adultos, as rapia oqpacioU<J. Por tanto, es muy importante que to1ia del nio con distrofia muscular se caracteriza por informacin a partir de los padres, el_ tlil1o y otras per-.
como a sus familiares. lvfuchas veces e~_conveniente' los terapi.as que trabajan en este G.Un.po lleven a cabo la prdida progresiva de habilidades en LU"t pe_odo de sonas implicadas en la atencin a ste. Cuando no es
que la familia contacte con uno de estos especialista( . intervenciorie:s que pennitan u.na valoracin con medi- su vida en el que lo normal es la adquisicin y desa- apropiado realizar toda la medida para obtener la
en el momento del diagnstico o poco despus, J:rque. ._cl.as precisas de los resultados obtenidos. La valorai..in rrol.:o de habilidades. El deterioro progresivo de la ca- puntuacin, sirve para orientar al terapeuta en su tra-
 348 PRCTICA DISTROFIA MUSCULAR . 349

Tabla 12.1 !nstrumentos imporlarstes para la valoracin el r1io con distrofia muscular

Instrumento de medida Autor intervalo de edad rea de rendimiento

ocupacional!comoonente
del rendlmien!o '

COPM Law y cols. (1994) A partir de los 7 aos Todas fas reas de rendimiento
Pediatric ~va!uation of Oisabilil'j Haley y cds. (1992) Desde los 6 meses Cuidado de s rnls;o.
lnventory (PEO!) (Inventario de a los 7 aos movilidad funckmal
valoracin de discapacidad peditrica)
Schoof Function Assessment (Valoracin Coster y cols. (1998) Desde ios 4 a tos 11 aos Todas en el entorno escoiar
del ftmcionamiento en el colegio) (enseanza primara}
AMPS Rsher(1997) Desde la adolescencia Habilidades de procesarniento:.Yrrlotoras
a la v1da adulta
AMPS escolar Rsher y Bryze (1997) Edad escolar Habilidades de procesamiento y moteras
Comrnunity Dependence lndex Eakin y Baird (1995) Cualquier edad 10 reas de ac'.ividades de la Vida diarh
(ndice de dependencia social) incluidas en ei rendimiento ocupaciona!

bajo. El uso de tma medida tal como la COPM sirve
para mantener la atencin en las preocupacones cla-
ves de la familia, especiahnente en las prirneras fases
despus del diagnstico. Puede servir para que:'. tera-
peuta vaya entendiendo cada vez mejor el efecto de la
erJennedad sobre la vida farn.iliar, y ayudarle a esta-
blecer con 1os padres los objetivos y prioridades para
resolver los problemas principales. La observacin del
rendimiento del nio y la recogida de informricin a
partir de cualquier persona implicada en la atencin al
paciente son tambin de gran importm1cia. Esta infor-
1nacin puede luego ser discutida con 111 fam!ia y con
otros profesionales implicados, lo cual servir al tera-
peuta para poder interpretar la i.nformacin recogida.
La COPM ayuda a estructurar la intervencin, y
sirve para orientar el proceso de entrevistas y ga-
rantizar que el terapeuta se va a centrar en los.pro-
blemas principales que surgen en las reas de cui-
dado ci ti rri.iso;-prductrviJc:( (oue incluve el - Curmd9 est indicado. ,:;P. _nuectr n:,,j7;1, una v;iln,,,~
juego y e1 colegio) y ctividades de tiempo libr'c. L~-
medida puede tambin proporcionar informacin
sobre la eficacia de 1a intervencin, cuando se utili-
za y administra completamente, despus de revisar
los cambios habidos en el rendimiento ocupacional.
Durante la valoracin, es necesario centrarse en lo
que e! nio puede y quiere hacer y en sacar el mximo
partido a sus capacidades y habilidades. La valora-
cin detallada de estas reas de rendirr>ie...'1.to puede
hacerse utilizando la valoracin estandarizada espe-
cializada para enriquecer la informacin inicialmente
recogida. Los instrumentos pertinentes aparecen en
las tablas 12.1 y 12.2. La Assessment 9f..Motor and' :, .incluye tddas las actividades del continuo que va
Process Skills (Valoracin de las habilidades procedi~ / .desde el juego al trabajo y es, por tanto, de gran im-
mentales y rnotoras) para ni.ftos en edad escolaj (co-
Tabla 12.2 lristrumentos importantes de valoracin para el nio
con distrofia muscular y su familia (Stewart y Nyerlin-Beale, 2000)
Nombre del instrJmento de medida Autor
Care Strain index Robinson (1983)
(indice ele necesidades de atencin)
Perwived Scress Scale Cohen (1983)
(Escala de estrs percibklo)
Toe Subjetiva Surden Scaie Brookes y McKlnley (1983)
{Escala subjetiva de dificultades)
nacida corno A?v1PS escolar) proporciona un.a valora-
cin funcional, discreta, natural, fiable y vlida de la
eficacia de las habilidades procedimentales y n1otoras
durante el desarrollo de las tareas funcionales en el
colegio. En el cwso de c..'1.icos que ya ha superado la en-
seanza primaria, se puede utilizar la A~{PS, que sir-
ve para la valor~ci_n de e_stas habilidades en casa.
- Zaci.op,ir~ enocr1I1cepfS t16D.\eu~1cos, evlutiyOs,
ci:n.cgrnptementaria de ios componentes especficos
del rendimiento, o se puede derivar al paciente a
o-tros servicios especializados en valoracin de acuer-
do con la familia. El terapeuta ocupacional necesitar
hace;.. uso de otros marcos tericos para atender a
coillp'onentes especficos del rendimiento. La figura
12.2rmestra la retaci.n entre la utilizacin del COPNI
y algru1as valoraciones estandarizadas apropiudas.
MARCOS DE REFERENCIA
-..,-
El co~;~~pto de rendimiento, en el caso de un nio,
portan.da para, el desarrollo. Una vez que se han
Fig.12.2 Forma de utilizar la
valoracin estandarizada
para aumentar la informacin
obtenida mediante el COPM.
identificado las reas problemticas y se conoce cu-
les son-las prioricbrlPs Pn cada una rlf' estas :.reas, se
debe prestar atencin a la forma en 1a cual pueden
resolverse los problernas. La terapia ocupacional se
ha de centrar fnndamentahnente en los dficit exis-
tentes en cada una de las reas de rendimiento, utili-
sional. I'b' e)e.mpl, se! pude :)__~\it(i{ t~t!- ti?TilJi:.~l1.t<:__
compensatorios y/o adartati.vos. En este punto, se
trata de utiJizar los marcos de referencia apropiados
que orientarn la intervencin (v. tabla 12.3).
El marco de referencia biomecnico es til cuando
se trata con los componentes motores y se intenta co-
nocer la utilidad de las estrategias de tratamiento de
tipo ortopdico, de movilidad y postural. Gracias a la
aplicacin de los principios de la birnne<:nica, tene-
mos una base para li]..eleccin del equipamiento.
El marco evolufivo de referencia es muy impor-
tante cuando se trata de la adquisicin de habilida-
des por parte del nio. En los casos en los cuales no
puede lograrse una adquisicin evolutiva de habili-
dades y hay que utilizar estrategias adaptativas y
comp~nsatorias, es necesario poner en prctica una
combinacin flexible de marcos de referencia para
tratar los co111ponentes motores del rendimiento.
;
La edad a cual el nio con distrofia muscular es
referido al terapeuta ocupacional influir en el mrco-
de referencia elegido por el terape_ufa. Asiinis1no;. in-
fluir el contexto prtic:ico en el cual trabaja el pr_q_fe-
ocupacion.8.1 qnP h;haja ei.1 un equipo de atencin al
nio, que vea a 1.m paciente que presenta retrziso en la
adquisicin del lenguaje y cadas frecuentes durante
la edad preescolar. En un caso as, el adoptar un en-
foque evolutivo y ayudar a la fainilia a identificar los
problemas concretos puede ser til para que los pa-
dres comprendan por qu su hijo se cae con tanta fre-
cuencia. Este es lUl ejemplo de cmo el asesoramie.n-
to del terapeuta ocupacional puede servir para
ayudar a la familia a conocer los problemas prcticos
a los que el nio tiene que hacer frente. Si el nio re-
ferido al terapeuta no es tan pequeo, puede que sea
necesario dar una respuesta prtctica a los problemas
de acceso o a la prdida de habilidades fi..mcionales
en el mbito del cuidado de s mismo.
 350 PRCTICA
Tabla 12.3 Conceptos tericos en ios que se basa la iritervencin del terapeuta ocupacional que pueden ser utilizados como gua de ia ter
dei nio con distrofia muscular
Modelo terico Referencia que describe
su aplicacin prctica
Model ol Occupational Directrices CAffi
Performance (Modelo de
ejecucn ocupacional)
Marco terico de referencia Peganoff O' Brien (1993)
Human Occupation
{Ocupacin humana)
Marco terico de Colangelo (1993)
referencia biomecnico
Marco de referencia Olson (1993)
terico psicoscx:ial
Marco terico de re[erericia Williamsori y cols. (1993)
basado en el afrontamiento
Teorias evc!utivas Hinojosa y cols, (1996)
Puede ser Util detectar los conflictos que pueden
plantearse entre los diferentes marcos tericos de re~
ferenda y los proble1nas que pueden tener los padres
para con1prender e interpretar algtmas :mterv'encio~
nes que se realizan en diferentes nto1nentos evoluti-
vos del nio. Es importante tener en cuenta la forn1a
en lc1 que los padres poddan percibir y responder, por
ejemplo, a la rec01nendadn de que el nio utilice un
aparato ortopdii:o para el tobillo,iie. El objetivo pro-
puesto podlia ser el de rnantener la postura del pie
para pennitir al nirl.o conservar las habilidacles de
conservar la estabilidad al ponerse de pie y carrdnar.
:tvfucl1as veces los padres dudan de la utilidad de un
aparato ortopdico para que el nio pueda ponerse
de pie y andar porque saben que perder estas habili-
dades en el futuro. En estos casos, el terapeuta ocupa-
cional tiene que explicar a los padres que, desde un
ptmto de vista fsico y funcional, es llnportante man-
tener la postura erecta todo el tiempo que sea posible
y no lnitarse nicamente a ayudar al nio a mante-
ner la postura flexionada que adopta cuar1do est
sentado. Los padres pueden pregtmtar tambin por
qu es necesario que su hijo lleve un aparato ortop-
di.co en la espalda para controlar la deformacin de la
columna vertebral, cuando no ven que el nio tenga
ningn problen1a en la columna. La recomendacin
de utiliz,,,r 1m aparato ortopdico debe hacerse con
cuidado, teniendo en cuenta la sensibilidad y las du-
das de los padres; y es mejor discutir el problema con
stos si de verdad se quiere que el aparato pase a for~
mar parte de la vida. cotidiana del nio y de la nltin".
familiar. El habajar con el enfoque centrado en la fa-
Componerite del rendimiento Continuo funcin/ciisfuricin
Se centra en reas Cuiado de s mismo,
de rendimiento productividad, tiempo libre
Componentes psicolgico Comportamiento ocupacional,
y socia! y autotrmamiento continuo juegolrabajo
Coritrol postura! lnluericias fsicas y fisio1gicas
Habilidades psicosociaies
sobre e desarrollo motor
Tempere.merito, apego, habtdades en
las relaciones interpersona!es
juego, irileraccin con ei entor~o
Autotratamiento Estrs, afrontamiento, adaptacin
Serisoriomotriz, cognitivo, psicosodal Desarrollo esperable segri la
y todas las reas de rendirnierito ectacldel nio
milia ayuda al terapeuta a no perder de vista los con"
flictos que pueden surgir y la necesidad de compren-
der la importancia que cualquier recomendacin pue-
de tener para los padres, de acuerdo con el punto de
vista de stos.
Pountney y cols. (2000, pg. 143) recomiendan el
uso del mtodo de razonamiento de tres trazados. Se
trata de un procedimiento que puede ayudar altera-
peuta ocupacional a aplicar el tratan1iento postural
en el contexto especfico de cada nifio y de su fanillia
(v. fig. 12.3). Los tres trazados de razonantiento son
el procedilnental, el interactivo y el condicional. En
primer lugar, el rvel procedimental es sl.!llilar al
que utiliza el n1dico como mtodo para la resolu-
cin de problemas en el campo del diagnstico, el
pronstico y la teraputica. Aql, la v_aloradn de las
habilidades del nio para tumbarse, ponerse de pie y
sentarse proporciona Uormacin especfica sobre
las opciones de intervencin, pero no nos dice nada
sobre otros ternas que puedan ser de gran releva...'1cia
para la familia. El nivel interactivo ayuda al terapeu-
ta a comprender los problemas que pueden plan-
tearse al entrar en contacto directo con la familia. En
este nivel, es'posible conocer y comprender la expe-
riencia de la familia y la forma en la que puede reac-
cionar ante la intervencin. Una vez obtenida la
informacin de los trazados procedimental e inte-
ractivo, el trazado condicional nos permite un cono
cirniento ms en detalle del nio, tanto ahora como
en el futuro, en el contexto de la vida fa1niliar. Estos
t.res niveles no son secuenciales, sino que estn fuer-
ternente entrelazados e interactan entre s.
El terapeuta va
Informacin
1
i obtenida a partir de conociendo la situacin
1 diferentes personas i concreta del nio
Nio - - - - - - ~ rentes fases. La autora subraya que pueden aceptar la
Miembros
de la fam1l1a [
I'' 'Terapeu1a -. ,'---------r__-
lTres
__- ,
tra.~.~~-~~-:
!,Otros profesionales ; iprocedimenta!
!Otras personas : , interactivo : can que las reacciones propuestas por los teri.cos de
implicadas : 1 condiciorial ! las fases puede que no seilll experllnentadas por los
' ------ ' ' ---'-
~~~l::_,_____ _ ----~E~n ei futuro,
Flg.12.3 Razoriamierito de tres trazados de Flemirig.
UTILIZACIN DE LOS CONOCIMIENTOS
TERICOS PARA AYUDAR A LA FAMILIA
EN EL MOMENTO DEL DIAGNSTICO
Ade1ns de recurrir a los diferentes marcos tericos
existentes en el campo de la terapia ocupacional, el tra-
bajo con el n.ll"\o y la fa1nili1. requiere un conocinento
de otras reas importantes. El terapeuta ocupacional
debe conocer bien fo experiencia que los padres tienen
sobre su hijo y la discapacidad que ste sufre (Brovvn,
1996). En la literatura puede apreciarse la importancia
que se concede a la labor del mdico y al diagnstico.
La reaccin de los padres ante el diagnstico, que a ve-
ces se denomina capacidad. de adaptacin, ha sido
extensan1ente eshtdiada por los tBricos del modelo de
las fases, tales como Kubler-Ross (1969, en Seligman y
Darling, 1989). Este autor descnbe las diferentes fases
por las que pasa la reaccin de los padres cuando sa-
ben que su hijo tiene atrofia muscular: negacin, nego-
ciacin, ira, depresin y aceptacin. Dale (1996) advier-
te que hay alguna controversia entre los autores con
respecto a que los padres siempre pasen por LU'ta serie
de fases (p. ej., histeza intensa) antes de conseguir
aceptar la realidad de que tienen un hijo con discapaci-
dad y adaptarse a ella. Seligman y Darling (1989) han
dado una visin de conjLmto de las fases o estadios por
los que pasan los padres, basndose en las reacciones
psicolgicas ms frecuentes. Estos autores describen la
respuesta inicial de shock y negacin, seguida de ne-
gociacin, tristeza, ira, ansiedad, adaptacin, acepta-
cin y reorganizacin.
Feathers!one (1980) informa que los padres hacen
hincapi en el miedo cuando hablan con alguien del
problen1a de su hijo. Hay que observar que no todos
los padres tienen la fase de tristeza intensa y que, a
la hora de juzgar la inaceptadn o el comportamiento
DISTROFIA MUSCULAR 351
inapropiado de los padres, no podemos basarnos en
su reaccin en ninglln momento especfico del proce-
so. Dale {1996) indica que los padres oscilan entre dife-
enfennedad del nifio en Lm 1nomento dado, pero des-
pus encuentran dificultades para aceptar la realidad
en otros 1n01nentos. Selig1nan y Darling (1989) desta-
padres de forn1a secuencial, sino que pueden experi-
1nentarse ms de 1ma vez en diferentes momentos de
la vida. Estos conceptos son tiles para c01nprender
las estrategias de afrontamiento que el paciente utili-
za, y pueden servir para indicarnos qu tipo de infor-
macin debe darle el profesional. Dale (1996) indica
que la tristeza crnica y la aceptacin pueden coexistir
con10 parte.de Lm proceso a largo plazo en la adapta-
cin de los padres a la enfermedad del ni.tl.o. La aLttora
hace referencia al trabajo anterior de otros autores, ta-
les c01no McKeith (1973), que incluyeron tambi.n el
sentimiento de proteccin, la culpa y la vergenza
con10 ejemplos de reaccin de los padres.
NkConachie (1994) infornu que la investigacin
sobre el efecto de la discapacidad de Ul1 nifio ha ido
cambiando a lo largo del tiempo: al principio, se con-
sideraba la reacciri de los padres c01no una criss,
mientras que hoy tiende a considerarse cmno la pues-
ta en prctica de una serie de estrategias de afronta-
miento. Cadc1 familia tiene 1u1a forma especfica de
responder a un mismo acontedro.iento, y tUl rn.ismo
hecho tiene diferente significado y relevancia para
cadc1 fanillia y para cada unO 'de sus miembros. Sin
embargo, Dake (1996) subraya el riesgo de que, al
centrarnos nicamente en las estrategias de afronta-
n1iento, pasemos por alto el fuerte nivel de tensin
que tiene que soportar la fanillia, lo que puede con-
ducir al agotanento por estrs (l.nirnout).
INTERVENCIN
Cuando la intervencin se basa en el enfoque cen-
trado en la persona, es in1posible saber cules sern
las prioridades del ni..!10 y de la familia. La experien-
cia demuestra, sin ernbargo, que el terapeuta ocupa-
cional est espedaln1ente interesado en alguna o en
todas las reas que aparecen en las tablas 12.4 y
12.5. En el cuadro 12.4 se presentan los objetivos
que pueden servir para orientar la intervencin.
 352 PRCTICA DISTROFIA MUSCULAR 353

En el caso de un nio con distrofia n1usct1lar es contexto caracterizado por la disminucin de In ca- Tabla 12.5 Algunas estrategias de intervencin con nios mayores/adolescentes con distrofia muscular
n1uy importante que el terapeuta explique los proce- pacidad funcional del paciente. Tainbin puede ayu- lo que el chico quiere,
dimientos que existen para mantener los rolE'S en un darse a los padres a ensef1ar al nio a identificar estos Rendimiento necesita o espera Lo que la familia quiere, necesita
ocupacional poder hacer o espera que el chico haga Intervencin/Estrategia
Cuidado de s mismo: Lavarse la cara, Mantener la inependencia Postura adoptada ai trabajar, acceso a un iavabo
Tabla 12.4 Ideas para desarrollar una estrategia de intervencin para el nifi,o con distrofia muscular atencin personal maquiliarseafeitarse de altura regulable y a grifos que puedaci abrirse
y cerrarse con un mnimo esluerzo
Rendimiento Lo que e! nio quiere, Lo que la familia quiere, Cuestiones importantes para la intervencirJes!rateg'as
ocupacional necestta o espera necesita o espera que el
poder hacer nifio haga Cuidado de sf mismo- Entrar/salir de la baera Reducir las ocasiones en las Facilidades para ir satisfaciendo las
movilidad funcional que hay que coger en brazos necesidades cambiantes. dispositivos y
Cuidado de s Estar de pie delante del Estar seguros de que el Acceder a dispositivos de ayuda: taburete y silla de altura a! chico para trasladarlo de un equipos en el lugar donde se necesttan.
mismo: atencin lavabo y lavarse les riesgo de que el nio se regulable. cepillo de dientes de mango grueso y ron pilas l.Jgar a otro Plantearse los asuntos relacionados con la
personal dientes caiga es mnimo Asegurarse de que la familia puede acceder a ayudas movilidad y el maneje de objetos
econmicas por incapacidad Cuidado de s mismo: Utilizar el autobs para ir Animar al chico a que l mismo Desarrollar ios conocimientos y habilidades del
Referir a los padres a los organismos p~icos competen.tes. relaciones socia!es al cine decida dnde quiere !ruera chico sobre transporte pbiico. horarios, use de
HaCBr un segulmiento de los 1rmites la si!la de ruedas, ayuda por parte de los
Cuidado de si Sentarse a la mesa y Mantener la actividad Corregir la a!tura del mobiliario que utiliza el nio (p. ej., silla cuidadores y relacin con los ami ges
mismo: movilidad levan1arse, sentarse y de altura regulable) Relacin y coordinacin con el personal del
Productivida: trabao Participar en trabajos de Ayudarle a prepararse para
funcional levantarse de una sma orientacin vocacional acceder a nive!es educativos colegio, cudadores y personal especialsta en
remunerado/
Cuidado de si rrJsrno: llegar hasta el coche de Viajar por la ciudad en el Acceso de la familia a un triciclo adaptado, silita de no rernunemdo superioresioriemaC:n orientacin vocacional, educativa y profesional
funcionamiento la familia sin necesidad coche de la familia paseo/silla de ruedas, relriendo a la familia al servicio de profesional/trabajo remunerado lnlormarles sobre la distrofia muscular
social de llevarlo en brazos sillas de ruedas Lccalizacin de la ropa. horario de las actividades
ProductMdad: Eiegir la ropa que quiere Animar al chico a que sea
Permanecer en silencio Participar en actividades Aconsejar sobre estrategias a seguir en caso de una actividades en casa ponerse autnomo e independiente
Producl:Nidad: trabajo cuando as lo propone de grupo con los iguales ac1ividad planificada (acceso al lugar, asiento) Productividad: uego/ Llevar un cuaderno de Ayudar al chico a aprender Grado de inclinacin del pupitre y de la mesa de
re numerado! alguien trabajo
col09io notas para apuntar los cosas nuevas
no remunerado Co!gar el abrigo al llegar Animar al nio a que sea Localizacin del perchero de pared o de la percr,a, horario de Eleccin del lap;cerolbolgrafo (mostrar ejemplos)
deberes del colegio que
Produc!Mdad: a casa responsable e las acHvidades tiene que hacer en casa localizacin de la pizarra en el auia
rendimim1!0 en casa iridependiente Proporcionar informacin sobre estrategias alternativas Postura qua adopta el chico a[ trabajar, colocacin
Tiempo libre: Jugar con juegos Encontrar actividades que el
sobre la ropa y la forma de vestirse actMdades 1ranquilas electrnicos de mano chico pueda terminar sin que fe de los juguetes
Jugar con juegos de Jugar y divertirse Eleccin de juguetes y de material escolar (tamafio, etc.) suponga U11 esfuerzo exceslvo
Productividad: juego/ constn.;cc!ones y postura a adoptar cuando el nio est trabajando P!anilicar con antelacin las actividades de tiempo
Tiempo libre:actividades Asistir a competiciones Responder a las actividades que
colegio Aconsejar sobre los objetivos que se deben establecer para libre: acceso. ayudas, siila de ruedas, ropa
ms dinmicas de coches de carreras el chico ha decidido hacer
la adquiscir1 de habilidades relacionadas can la destreza
manual Tiempo libre: Ir al club ji,,venil con los Ayudarle a disfrutar de las activi- Acceso, transpone, ayuda por parte de personal
socla!izacin amigos dades soc!ales con sus iguales especializado, silla de ruedas, movilidad
POCer participar en la Asistir al colegio qJe le Planificacin de !a vida escolar: acceso, mesa y silla. material
Prcducth,Sdad: uego/ clase el primer ao de corresponde escolar y equipos especiales, ayuda Individualizada,
colegio colegio if1fcrmacin al personal del calegio sobre la distrofia
muscular
Terminar un lbum de E!egir actividades Postura que ei nio adopta cuando trabaja. Tamao del roles. El cuidar de un animal de compaa proporcio- modelo presenta siete niveles jerrquicos, y sirve para
Tiempo libre; pega!inas o cromos apropiadas que fomenten mobiliario na al pequeo la oporturdad de contintrnr partici- olientar las actitudes, conocimientos y habilidades
actividades tranquilas la independencia del niDc Localizacin de ros distintos componentes pando de forma activa en las actividades de la ,rida que el terapeuta necesita. para operar en cada nivel.
Ir al parque con su padre Hacer que el niiio participe Acceso a ayudas para movilidad. planiticacin de las salidas
Tiempo libre para pasear al perro en las actividades
diaria. Si no es posible que el nio realice ciertas tare-
con la familia y los compaii.eros de colegio (disiancia y
actividades ms familiares tolerancia del nio) as parn el cuidado del animal, como asearlo, darle de
dinmicas Referir a !os padres al servicio de sillas de ruedas comer o llevarlo de un lugar a otro, an as puede de~ ESTRATEGIAS ESPECFICAS
Ir a una !iesta en casa Hacer que el nifio tenga Discutir con las personas interesadas el grado de cidir qu darle de c01ner puede pedirle a otro n1ie1n-
Tiempo libre de un compaero de contacto con las familias accesibilidad a los diferentes !ugares
1 DE INTERVENCIN
socializacin colegkl de sus amigos Plani!icar los viajes y los problemas de acceso con arate!acin
bro de la familia que lo asee cuando el nio conside-
re que el animal est sucio, o puede colaborar e., la
TRATAMIENTO DE LOS CAMBIOS QUE
tarea de vigilar la salud del anin1alito y acompal"iar a
los padres cuando lo llevan al veterinario,
VAN APARECIENDO CONFORME
Cuadro 12.1 Algunos objetfvos globales de la intervencin de! terapeuta ocupacional que trabaja con un nio con distrofia PROGRESA LA DEBILIDAD MUSCULAR
muscular y con su familia Es importante tener en cuenta que es necesario
Objetivos globales de la intervencin ayudar a los padres a enfrentarse a los ca1nbios que se Debilidad muscular que afecta a la movilidad
Mantener un nivel ptimo de rendimiento ocupacional. producen en los roles debido a la ayuda que el nio
Ayudar a la familia en la educacin y cuidadc de! nio. La debilidad muscular progresiva provoca primero la
Ayudar a! nio a realizar las actividades de la vida diaria norr.:ates durante la infancia y durante el resto de su vida.
va necesitando, y a equilibrar la vidc1 familiar en flm-
Proporcionar informacin sobre estrategias adaptativas y compensatorias para el cuidado de si rismo y la rea!!zacin de cin de estos cambios. Conviene aconsejar a los pa prdida de habilidades relacionadas con la dearnbula-
las actividades de la vida diaria. dres que, en ciertas situadones, es mejor aceptar ayu- cin y, luego, de las habilidades relacionadas con el
Asegurarse de que el nio y la familia disponen de entornos apropiados y le menos restrictivos posible para la rea!izacin
de las activkiades da de personal especializado que puede ir a casa y ver movimiento contra la gravedad, tales como levuntarsc
Ayudar en la tr.ansicin desde la guardera a !a enseanza primaria y de sta a otros ntveies educativos superiores. al nio. Bro>vn y cols. (1996) describen tm modelo de de1 suelo, levantarse de una silla y subir escaleras.
Asegurar el acceso a otros servicios, tales como una silla de ruedas. la nahrraleza de la relacin famila-terapeuta. Este Aqu, el terapeuta ocupacional necesita saber las con-
Asegurar el contacte y la coordinacin con otros servicios y profesionales.
1
 354 PRCTJCA
D!STROFIA MUSCULAR 355

secuencia;,; que estos cambios tienen para el nio y COLABORACIN DEL PACIENTE afirma que estar al en el aula no es suficie...'l.te. El reducir al mximo la postura inclinada o el echarse.
la familia. Las li.n:taciones de la movilidad dificul- Y LA FAMILIA EN EL TRATAMIENTO programa da un mtodo estructurado que permite al :hacia un lado cuando el nio est sentado, con el fin
tan la participacin del nit1o con sus iguales en juegos terapeuta ocupacional ayudar a los profesores y otros de reducir la curvahira de la cohUTu-ia y sus efectos
muy activos, hacindole vulnerable a !as c;1.das. Como Las actividades en casa y la vida familiar
educadores a lograr la mxima participacin del nit1o. negativos. Lo ideal es que el_no disponga de un mo-
consecuencia, el nio puede quedar aislado en el patio Si bien es ese.'1.dal saber la npo~tancia de mantener Este tipo de programas puede utilizarse junto con la biliario de tamai.o apropiado (altura de la silla y de la
de re<:reo, lo que, a su vez, pttede dar lugar a frustra~ la movilidad, el terapeuta ocupacional debe plantear~ School Function Assessment (v. tabla 12.1) para reali- mesa, proflmdidad de la silla) para ayudarle a que se
cin. y a que decida no intentar jugar ya ms con sus se el nivel de participacin del nio en las actividades zar lUl anlisis detallado del rendimiento del nio en mantenga con la espalda recfa cunndo est. sentado.
amigos. La dependencia fsica del paciente plantea con sus iguales y el rol que juega en estas actividades. el entorno escolar. Esto permite establecer objetivos es- Una postura adecuada.'e's importante cuando el
problemas prcticos para la familia con respecto a su La familia no querr dejar de participar en la vj.da so- pecficos que incorporar al plan educativo deI alumno. n.iJ.l.o est sentado en la silla dente.das. Debe observar-
cuidado. Por ejemplo, cuando un ni.ti.o no pua{e levan- cial y e.rt el tiempo libre, rti perder el contasto:_on fa- se que, conforme el chico. vaYa creciendo, pasar cada
tarse de la cama e ir al cuarto de baf'i.o sin ayuda, se ori- miliares y amigos. A la vez, querr integi;~: al_ n1.io, vez_ ms tiempo sentado. PU.ede que sea necesario
gir:m problemas durante la noche tanto para l con10
TRATAMIENTO POSTURAL
tanto como sea posible, en las actividades de fa vida apoyar lo"s brazos en el reposabrazos de la silla. Inclu-
par~, los.padres, lo cual obliga a stos a plrultearse la diaria, corno ir a comprar e ir a recoger a los hermani- La curvatura de la columna vertebral (e,~coliosis) pue- so la posicin en la que el nio duern1e puede, con el
forma de contn:ilar la continencia nochu11a de su hijo. os n,s peque1'i.os a la guardera o al colegio. Es irn- de empezar a una edad muy ten1prana1 a la vez que la tien1po, influir en la evolucin de la escoliosis. Si bien
Durant !as fases irtidales de la alteracin de la portante considera.T el gran nlunero de. demandas debilidad muscular. A 1nenudo, la escoHosis colUien- la postLtrB. de la colunu1a vertebral es flexible y puede
rn.ovlidad, la utilizacin de tm triciclo adaptado pue- adicionales que se plantean a una familia que tiene za cuando la nica adqtsicin del nio ha sido la de corregirse durante los primeros aos, luego aparece-
de ser til para,que el no resuelva algunos proble- que cuidar a un hijo con una discapacidad, si se quie- sostenerse en posicin sentada. Esto representa un rn d.eorrnidades que ya no podrn corregirse.
mi:ti de movilidad. La silla de ntedas puede ayudarle re que los consejos del terapeuta se incorporen de for- riesgo para los pacientes que sufren una miopat",.a El trataini.e.nto ortopdico travs de tma opera-
a participar en las exctu-siones o en las salidas por la ma real a las actividades cotidianas del nio-y de la congnita, especialn1ente distrofia muscula!. El nio cin_ quirllrgica puede ser necesario para restaurar
ciudad que organiza el colegio y otros grupos socia- familia. Desde luego, estos consejos no pueden pro- adoptar posturas compensatorias para realizar fa poshu:a y la funcin, especialmente en lo relacionado
les, y a salir fuera con la fanlia los fines de semana. ducir el efecto de aurnentar el n.n1ero de demandas a fu.ncin. Ob:as veces, la escoliosis aparecer slo una con la n1cu:cha y la movilidad funcional y, n1s tarde,
las que ya tienen que enfrentarse uno y otra. vez que el nio ha dejado ya de andar, como en el para el tratamiento de las de.forrnidades de ia colurr,
Debilidad muscular de las caso de nios con distrofia u1uscular de Duchenne. na, El terapeuta ocupacional puede ayudar a resolver
extremidades superiores La vida en el colegio Esto suele ocuni.r entre ios 8-12 aos. Confonne el los problemas prcticos tanto pre como postoperato
nio va hacindose mayor y va perdiendo 1novilidad, rios que se le plantean a la fa1nilia, tales corno eleccin
Inicalmente, se Observa el deterioro de la n1ovilidad Las recomendaciones sobre la capacidad de tolerar pasar ms y ms tiempo sentado, con lo cual aumen- de la ropa-.q_ue el nio tiene que ponerse para esl:a.r lo
en acciones contra lagi'avedad. Con.forme va awnen- las actividades escolares y sobre cmo conservar la tar la curvahtra de la colwru1a vertebral 1ns cmodo posible con las eSCayo1.1.s y los aparatos
tando la debilid<1d de la musculatura antigravitatoria energa sern Utiles. Tambin, los c_onsejos sobre qu Deben tenerse en cuenta dos consecuencias impor- ortopdicos, y la eleccin de juegos y actiyidades de
y de la cinhira escapular, el n.iJ.1o necesita cada vez adaptaciones debern hacerse en ('] currculo escolar tantes de la escoliosis. En prilner lugar, conforme sta tie~po lib_re. A veces, ser necesario antes de la ope-
rns una ayuda en fas extremidades superiores para del nio servirn para aumentar la participacin de va aumentado, se va produciendo una inclinacin racin platficar las <lyudas a la movilidad q1-1e sern
poder moverse. El paciente necesitar que se le ayu- ste en la vida escolar. Se trata de seleccionar el pro- progresiva de la pelvis (pelvis oblicua). Esto hace que necesarias, as co1110 pensar en los problemas de acce-
de a poner objetos en su regazo o en ttna superfi- grama de aprendizaje y los re<:ttrsos educativos, se- el nifi.o tenga dificultades para sentarse, ya que el peso so al colegio y otros lugares_- El tran~-porte del nio
cie 'de trabajo ms baja para poder usar las funciones gt'.m las necesidades y limitaciones especficas del del cuerpo no se distribuye ya simtricamente entre hasta el colegio puede requetii: la colaboracin entre
rnanuale'i a distancia. La debilidad muscular de las nir'i.o. Lograr tma postura adecuada en clase, trabajar una nalga y otra. En scgi.u1do lugar, la escoliosis mu- los padres, el colegio, la etnpi:;_esa encargada del auto-
_----:tre_.-;Jdadw ,Slljj::r:,._,re; tendr. un efecto 11.pi 1.1~
con un Lon1J:'aft:::ru qui:: i.i.: <>-f<.J.:_y cer ilL..:bv a una _chas veces_ prdu_ce Ll!' can1!)io_ ei;t_la__0orft?}(]g_fa, del tJLiS e_scuir _o la-:; autoriu:de.'j lHLU._;_Jp,U.es_ ,C,,po,s,ce
subre - capaciciad de uti.Jlzar Ut6nsilloS. '
a)uda especific en el aula por parte del profesor per_- trix. y,_ finafui.e.nte, llinita 1a capacidads pulmOna!, lo bles del ti:a.risporie })bli. - --
mitir su adaptacin a los cambios que se van produ- que hace que el nio tenga dificultades para respirar
Problemas respiratorios y del sueo ciendo en la fuerza n1uscular y en la tolerancia a la ac- (N!uscular Dystrophy Camping, 1999). Adems, la in- RENDIMIENTO OCUPACIONAL
tividad. Por ejemplo, la puesta en prctica de un tegridad de los tejidos puede verse alterada en una
El deterioro de la funcin respiratoria y las altera- ent:9q_ue. adaptativo/compensatorio para ayudar a persona que es incapaz de cambiar de posicin por s Vivir con w1a eniennedad canto la distrofia muscular
ciones del sueo _plantean problemas prcticos. Es tra~jar a un nio que no puede. usar un caballete de rnisma. Por tanto, pueden estar indicadas medidas da lugar a muchos problemas, pero todo es ms fcil si
necesaria tma valoraCin mdica exhaustiva para pi11fi.1ra elevado, y al que le resulta dfcil mantener el preventivas para evitar las lceras por presin y el uso se puede acceder a determinados servicios y equipas.
aseg..rrarse de q~1e tanto el nio corno los padres pincel en la mano, servir para ayudarle a elegir una de instrumentos que alivien la presin constartte sobre En trminos generales, el objetivo es que el nio parti-
cornprenden lo:; probtemas de salud a los que han posicin de trabajo ms accesible y W1 utensilio de lilla misma zona. Estps servicios deben solicitarse al cipe tanto como sea posible en las actividades de la
de enfrentarse y pueden buscarles soluciones. Esto tra~ajo alternativo. En estos casos, es posible conse- personal de enfermera. vida diaria en casa, en el colegio y en ia sociedad, en
reducir la ansiedad de uno y otros. El uso de un guiil(~te el nio ae?,be un trabajo de pintura con tma El nio con distrofia muscular tiene la desventaja consonancia con sus deseos y los de su familia, y la
equipo de respiracin asistida para ayudar al n.iJ.1.o a calidad':$1milar a la que cabe esperar en los nifi.os de de que, debido a su debilidad muscular, se ve obliga- fase evolutiva en la que. se encuentre. El manteni.r;nien- -
respirar mejor durante la nod1e, pue.dE: reducir su ', su nlism,i-.dad. do a asumir posturas nusuales. El objetivo ser al- to de L:is habilidades adquiridas y la par'J.cipacin en
dependencia con respecto a los padres o cuidado< La.china (2000) describe. un programa para el cole- canzar una posicin simtrica y estable durante el jue- las tareas de la vida diaria intentando evitar en todo lo
res, y aminorar de forma itnportante la tensi,~.' ' .gio, el Project Partkipate (Proyecto participacin), y go y el trabajo. Debe hacerse todo lo posible para posble la dependencia pasiva de los cuidados del-

356 PRCTJCA
adulto permitirn la consecucin de este obietivo. Pue-
de mantenerse un funcionamiento normal ,de la fami-
lia si se dispone de una se1ie de servicios. El ingreSo
del nio en una residencia o centro especial, principal-
mente durante el curso escolar, es una opcin para
ayudar a las fmnilias a seguir el cuidado de su hijo.
Con una planificacin eficaz y el acceso de la fa.
milia a las ayudas disponibles, puede conseguirse
calidad de vida tanto para el nio como para los pa
dres. Los servidos disponibles varan de un lugar a
otro dentro del ReiJ.10 Unido, y el terapeuta ocupa-
cional debe conocer los recursos disponibles y las li-
mitaciones existentes en cada caso.
Cuidado de s mismo
Cmorme va progresando la debilidad muscular y el
nio va perdiendo fuerza en las extrenl.idades supe-
riores, se ir afectando su capacidad para adquirir
nuevas habilidades y para ser independiente en su
cuidado. Las estrategias compensatorias para lograr
la 1nejor posicin posible del cuerpo, y el asesora-
miento a los padres sobre cul es la ropa ms cmoda
y adecuada, pueden mejorar la situacin. Los pant21-
lones deportivos fabricados con tela elstica y su;;ve
son ms cmodos que los pantalones de tela no elsti-
ca y ajustados, con10 los vaqueros y los pantalones
entallados. Puede ser neces<triO prestar atencin a las
telas y al diseo para satisfacer la necesidad que sien-
te e[ nio /adolescente de vestir con lm cierto estilo
Cuando la capacidad flmcional de los brazos dis-
minuya am ms, tareas como peinarse, lavarse 1a
cara o limpiarse los dientes se volvern difciles, por
lo que el nio_pasar a depender de la yt_id_a de Otra
persona_ Se Otted<; mejorar la funcion9-iidad de bs ex-
tremidades superiores mediante un posiciona.miento
adecuado para compensar la falta de fuerza antigra-
vitatmia, con el objetivo de que el ruo siga realizan-
do estas tareas bsicas. El uso de deternlinados ins-
trumentos, tales como un cepillo de dientes elctrico
y mc1noplas, puede tambin facilitar las cosas. Cam-
biar el estilo de peinado, llevando el pelo n1uy corto
(y; por qu no?, teido de color), segn el gusto ac-
tual de n1uchos adolescentes, evitar el tener que ce-
pillarse el pelo, una tarea que no suele gustar a rn-
gn chico. Un corte de pelo original, adaptado a los
gustos personales, y un pir,rcing pueden servir para
que el adolescente exprese su propia irn;lhridualidad ~ que trabaje'deforma cada vez ms independiente, or-
en reas donde no seria posble hacerlo de otra mane- ganice su tierripo y utilice esque1nas y referencias que
ra. Un mtodo centrado en la persona y basado er la i~_sirvan de ayuda para estntcturar su trabajo.
resolucin de problemas puede servir para incremen-
tar la autonona del nio a lo !argo de su desaiTollo.
Cuando no hay ms remed o que un adulto se haga
cargo del cuidado bsico def nno, ste debe mantener
algn control y capncidad de electjn sobre la tarea.
Cuando la ayuda es im_prescindfo!e, s importante que
el cuidador sepa Cf'00 quiere el nil""io que le ayuden y
cmo se siente por ei hecho de tener que recibir ayuda.
Que un adulto bae a un nio de 4 af\os, por ejemplo
es una experiencia normal que forn1a p2.rte d~_~proceso
de crecirrjento y desarrollo, y que el nio disfruta; sin
embargo, no es normal ni deseable que un adolesce:1te
sea visto desnudo por un adulto y que ste tenga que
baarle y, desde luego, no resulta una experiencia
agradable. Una situacin de este tipo requiere lU1a
gran sensibilidad por parte del cuidadrn~ Si se quiere
que el adolescente se sienta cmodo y con algn con-
hui sobre la situacin. La ayuda del cuidador puede
ser percibida por el paciente como algo .ndiscretf si no
se hace con tacto, teniendo sier"r-Le en cuenta las nece-
sidades y deseos espeficos de ste. El terapeuta ocu-
pacion, puede ayudar al nifto a desarrollar lct habili-
dad de comuniclr sus deseos y mejorar as su
autonoma y control sobre las situaciones .de 1a vida
diaria a las que tiene que hacer frente. Con frecuencia,
los niftos y jvenes con distrofia 1nuscular son expertos
a la hora de saber qu necesitan y qu tipo de solucio-
nes o de insh1.1mentos de ayuda precisan. Tanto la fa-
milia como el paciente irn detectando cada vez n1ejor
el tiro de ayudCt que necesitan, y el terapeuta ocupa-
cional puede ayudarles a hacerlo si adopta una fonna
de trabajo centrada en la persona y en la familia.
En el caso de los nios, se considera productividc.d el
conjunto de cosas que pueden hacer en casa y en el
colegio. El cuidado de un animal de compaa o la
participacin en las tareas domsticas son reas de
la p:9..ductividad que requieren tambin atencin.
Uso del material escolar
Para el nif'o pequeo, la adquisicin de las habilida-
des ~el dibujo y la escritura es tma parte esencial del
trabaj&\tn el colegio. Segm avanza a lo largo de la
etapa infa1Jtil y primaria, los adultos esperarn de l
'
!
DISTROFIA MUSCULAR 357
Tabla 12.6 Estrategias adaptativas y compensatorias para el desarrollo de las destrezas manuales necesarias para la rea!irncil
de las tareas escolares
_P,_o_b_l,_m_e~~~~~~~~~-b_ie_t_ivo~~~~~~~~~~~~---S_o_lc_ci__o_p_os_ib.le ~~~~~~~~~-
Agarra las cosas con poca fuerza Sostener el lpiz cor; suficiente fuerza al escribir Lapiceros gruesos, lapiceros acolcf'.ados
El ni fo no puede copiar lo qua Copiar sin ayuda Eemplos concretos colocados en el atril para
pone en !a pizarra libros en el pupitre
El ni fo no es capaz da escribir Anotar lo que pone eri la pizarra sin ayuda Uso de un ordenador
ms de una frase cada vez Uso de un magnetfono o de Ula persona que le
ayuda a escribir
El nio no puede sostener ei libro Ser capaz da trabajar con libros sin ayuda Uso de un pup~re inclinado o de un atril para llbros
1
El nii'io no puede copiar desde su Ser capaz de copiar las sumas y resolverlas Uso de uria hoja de ejercicios con sumas ya
pupitre 1.ma serie de sumas, por escritas en las que hay un espacio para que el
lo que no puede resolverlas ni/i.o ponga ta respuesta
A"yuda de otra persona para escribir
El nilo no puede manipular un Participar acttvamerite en les experimentos qus< El nio trabaja con un compaero
aparato de experimertos se reaiizan en ei colegio Colocar el aparate en tma posicin que sea
accesible para e! nio
Ayuda por parte_ de alguien que est en el ala
Para avudar al nio con distrofia muscular a te- intervencin dirigida a mejorar'el rendimiento ocupa-
ner una Productividad aceptable en las actividades cional en un rea de tanta importancia crnno el tiempo
escolares, se pondrn en prctica estrategias adap- libre. Estas actividades tienen que adaptarse ~ las ca-
tativas y compen.<;atorias para ayudarle en la adqui- ractersticas geogrficas y sociales del lugar en el cual
sicin de habilidades manuales (v. tabla 12.6). vive el rio. La participacin en las actividades organi-
zadas por grupos y redes de asociaciones, dentro y fue-
Ayudas para et uso del ordenador ra del colegio, puede verse facilitada si se mejoran las
condiciones de hansporte y acceso. Una altenmtiva
Cada vez ms nios tienen acceso a un ordenador, y cuando la pnrticipacin en grupos sociales organiza-
su uso a una edad n1uy temprana es tH para la ad- dos se vuelve imposible o muy difcil, puede ser hacer-
quisicin y desarrollo de habilidades en el caso del se rrtiembro de un gn1po virtual a travs d Tnten,et.
nio con distrofia n1tisc:1.1lar. Se le ayudar si el orde-
nador dispone de perif0rkos (p. ej., el teclado) adap- ADAPTACIN DEL ENTORNO: EL
t-2.dos a sus posibilidades. Asimismo, es necesario MEDIO EN EL QUE SE MUEVE EL NIO
colocar los diferentes elementos (teclado, ratn, lln-
presora, etc.) de forma adecuada. Las autoridades El enlomo familiar
educativas, y ~lgunas orgsnizac_iones_p1ivsdas o p_-
hli(as .. :11.ieden inforf'l<ir.;, loS oi\dres soDre los eai- Si se hace u esr'lnfrzo iJ.or_ tut10Ccr faS)Jtyfd:;tt.e::rd\"'
pos informticos adaptados existentes para personas la fa.rnilia, sP pueden Ofrece{ ;Otlldons a is proble--
que conservan la hmc:in distal de la mano, pero tie- n1as de la vida diaria, con1enzando por cosa.s poco
nen una capacidad n1uy limitada de las extremidades costosas y no sean muy complicadas para la familia
superiores. En los casos en los que el manejo conven- (p. ej., una silla apropiada para ayudar al nio a sen-
cional del ordenador sea demasiado difcil, depen- tarse y levantarse). Una rampa o tm. peldao de poca
diendo de la calidad de la voz del nio y de su tole- altura pueden ser tiles desde las primeras fases de la
rancia a la actividad, puede estar indicado el uso de enfennedad y servirn para mostrar cn10 hacer
dispositivos de voz para realizar las tareas que nor- adaptacones sencillas en la casa. Luego, puede estar
n1a\mentese ejecutan .son el teclado y el ratn. indicada ]a inhoduccin de estructuras arquitectni-
cas y eqttipos ms complicados, y la realizacin de
Actividades de ocio can1bios estructurales importantes. Esto es n1s com-
plicado, por lo,que ser necesario realizar en las pri
Un conocimiento realista, en funcin de la edad, de meras fases de la enfermedad pegL1eos cambios que
cules son las actividades de ocio que los nios y ado- no supongan molestias para las familias; de esta for
lescentes realizan normalmente, ayudar a planificar la rna, sus miembros se irn acostumbrando y podrn
 358 PRCTICA DISTROFIA MUSCULAR 359

~~~~-~~-~~~-~-----~

Cuadro 12.3 Ejemplo de preguntas que deben formularse

- ~ - Factores relacionados con el nifio-----1 ----Co~t~o~Wa-,~---~
-------l " -~
: Estado actual del r:lo y reridimiento ocupacional Estado actual de la fami!ia y grado de comprensin de las [
: Fase evolutiva necesidades que el no tendr en el futuro
i Predicciories sobre el futuro del riiro Faso en la que se encuentra la familia
! So!uciories ya identificadas por el propio nifio Predicciones sobre el futuro de la familia
Utilizacin qua hace !a familia del espacio domstico
Red de relaciones del nio (familia, relaciones sociales}
Patrn de actividad de la familia
Cree ricias y deseos de los miembros de la fam_ilia
'... Estrategias de resolucin de problemas que utiliza la !am"Jilia,
fil::-.) Familia, otros familiares, red de re!aclones sociales
~,;q,,,-:;,Li'="'""e
cuando se evala el entorno escolar de un nio con distrofia
muscular que cursa enseanza primaria
Dnde esperan ei niro y los padres a que abran la puerta
del colegio?
A Cmo hacen fila los dems nios para entrar en el colegio?
Dnde y cmo se quta ei nio el abrigo y lo cuelga?
1 Puede el niro sentarse en el suelo cuando se realizan en el
aula actividades en ste?
1
-Hay alguna alternativa?
Dnde y cmo se prepara el nio para una clase de
educacin (sica?
Est el vter accesible? Hay sitio paca una persona que
ayude al nio?
, Cmo se ponen en fila los dems nios para ir al comedor?
Cmo elige el nio lo que quiere para comer?
Cmo va e! niro hasta su mesa con la bandeja de la comida?
e 1 Qu hace ei ni.o y qu problemas se le plantean durante el

----~----..- - - ~ ~
l recreo?

_ ~ - - ___ __:_'.1-2,~~o fa~.~~~~--~--- ! -~--- Contexto procedimental---------~

..---
Soluciones ya identificadas y puestas en prctica por la familia ] ' Estado del nio, internado
El entorno escolar
1 Propiedades de la familia ' Formas de acceder a la informacin y evaluacin de los Clave
Casa en propiedad, casa alquilada, casa facilitada por ias I organismos pblicos 1
1 Ta;,..a del vter ccn barras para
, A Equipo de msica y Todos los entornos del colegio deberan ser accesi-
'

, autoridades loca!es, re.gionales o nacionales, propiedad oficial ] [ Procedimientos para acceder a servicies de los organismos agarrarse
ordenador
1

, Posibi!idades actuales, a corto y a largo plazo de adquisicin de i , pblicos
propiedades
Posibilidades de mudarse a otra casa
PosibilidadeS de rea!izar adaptaciones en-la case
----
Fig. 12.4 Contexto del rendimiento de! ni.o.
aceptar mejor los cambios que haya que realizar, Las
propuestas de adaptacin del entorno deben basarse
en la disposicin de la fanlia y en sus estrategias de
afrontamiento de los problemas prcticos de la vida
diaria.
En la figura 12.4 se presenta un marco de referen-
cia paTa orientar la intervencin dirigida a proporcio-
nar tm ento1no adecuado para el ni11o con distrofia
muscular.
En e1 Reirio Unido, la 1fuscular Dystrophy Cam-
paign ha publicado el J'v1anual de adaptaciones
(Harpin, 1999), que incluye folletos de diferentes
legislacin y obligaciones de tos organismos pblicos
1 i O Armario de altura
1
1 normal
___ _j i -------
materiales e instrumentos. Este mar1ual ayudar al
terapeuta a hablar con la familia sobre las adapta-
ciones concretas que deberan hacrcrse en la casa,
Las autoridades locales tienen lnitaciones a la hora
de ayudar a las familias en este tema. Una referen-
cia al lugar adecuado, desde las primeras fases de la
enfermedad, puede servir para que la fan.lia obten-
ga las ayudas necesarias en el momento preciso.
Esta referencia tambin servir para disponer del
tiempo necesario para sohicion.ar el problema de te-
ner que 1nudarse de casa, si esto es lo indicado, ya
que la f~lia tendr el tiempo suficiente para en-
' 8 Televisin 2 Lavabo con altura regulable
: C Armario bajo 3 Baera con asiento
4 Trayecto de la gra
5 Cama con altura regulable
(4 aJturas)
Flg. 12.5 Plano de un dormitorio cori bafio adaptado para un
nio/adolescente con distrofia muscular.
conhar otra casa y adaptarla a sus necesidades an-
tes de irse a vivir a ella (v. cuadro 12.2, fig. 125).
Conforme el nio se va haciendo ms dependiente
para el cuidado bsico, los padres pueden solicitar
ayuda a doncilio. Los cambjos que se estn realizan-
do en la legislacin van dirigidos a lograr que la ayu-
da a las fainilias con necesidades especiales se preste
en su donUcilio. El no disponer de ayudas tcnicas es-
pecficas y otras medidas de ayuda impide que la fo-
1nilia consiga ayuda a domicilio de profesionales; ade-
rn,is, la carencia de estas ayudas tocas pueden
poner en peligro la salud de los padres o hermanos
n1ayores que cuidan al nio con dishufia muscular. Lo
ideal es que las decisiones sobre modificaciones es-
bles para facilitar la plena iregracin y participacin
en las actividades escolares. En aquellos colegios en.
los que esto no es posible, el uso iulagin.ati.vo del es-
pado y de los horarios puede servir para carr,biar el
lugar y la hora a la que se realiza una detenni.nada
actividad, y hacerl_ ms accesible, FJ anlisis de las
tareas, teniendo en cuenta los lugares por los que el
nio ti.ene que rnoverse y las actividades que realiza,
es tU plra identificar y cambiar las barreras que, pO*
sible o realmente, dificultan su paso a determinados
entornos del colegio y, por tanto, in1piden su plena
participacin en las activida~.es escolares, tanto en el
aula como fuera de ella. En-ei cuadro 12.3 pueden
verse aigttnos ejen1plos de las preguntas ms impor-
tantes que es necesario plant!;'arse para valorar la ac-
tividad que rea.liza en el colegio el nifi.o con distrofia
muscular durante la etapa de la enseanza primaria.
Estas preglmtas pueden adaptarse en el caso del chi-
co que cursa ensefi.aru:a secundada, debido a que su
rvel de maduracin y de D.mcionarni.ento social es
diferente.
Las recomcndaci.ones sobre cambios estructurales e

_I
r----------------------------------. tructurales en la casa e i.ntroduccin de ayudas tcni- introduccin de material y equipos en el colegio deben
Cuadro 12.2 Factores clave para la adaptacin y modificacin de la casa (adaptado de Harpin, 1999, con permiso) . __J Cl.S se ton1en con antelacin, y que se busquen las or- hacerse con antelacin para que las autoridades educa-
ganizaciones e instituciones que puedan facilitar tivas dispongan del tiempo necesario para resolver las
Conciencia dei carcter progresivo da !a enfermedad y de ia discapacidad consiguiente. cuestiones adrn.in.istrati.vas y prcticas. Es importante
Respuesta a la falta de equilibrio e11 la posicin sentada e incapacidad de responder a: cambio postural sin ayuda. estos equipos antes de que el nio tenga ya dificulta-
Necesidad de dejar espacio libre para que el nifio pueda utilizar una silla de ruedas elctrica. des importantes para andar y n1overse por la casa. identificar las necesidades y la forma de resolverlas
Conciencia de las limitaciones a largo plazo producidas por los dficit en et rendimiento ocupacional, Cuando la familia tiene que seguir hacindose cargo u1ando el consejo del profesional se hace en funcin
Corkiencia de las limtaciones en el movimiento de las extremidades superiores (imposibilidad de alcanzar cosas con la
mano y de levantar los brazos). .
del nio, la salud de sus mie1nbros y el funciona- del Cdigo de prcticas para detenn.inar las necesida-
Disminucin de la fuerza y de la capacidad de agarrar cosas col la mano. miento fan1iliar pueden correr peligro, des educativas especiales. Si el ni.J.io necesita ayuda de
- -------------~~~----
 360 PRCTICA
un adulto en la jornada escofar, se debe comunicar a
las autoridades para iniciar los trmites que permitan
d5poner de profesiona.les de ayuda en cl1se.
CONCLUSIONES
Una enfen11edad progresiva como la distrofia mus-
cular tiene efectos negativos inmediatos y a largo
plazo sobre el nio y su familia. El rendimento ocu-
pncionai del nfio y e! funconamiento familiar estn
en peligro debido a los cambios rpidos que tienen
lugar, por lo que tanto el paciente como la familia
pueden beneficiarse de la intervencin de t1n tera-
peutrt ocupacional. Los padn:,s tendrn que decidfr
Introduccin
Tejinder es un nirio de 9 aos de edad con distrlla muscular de
Duchenne. Rei:;ibe tos servicios del terapeuta ocupacional desde la
edad de 5 aos, edad a !a que se le diagnostic !a enfermedad. Su
hermano ms pequeo tambin sufre dlstma musci.:lar de
Duchenne. Al coritrario de otros nios con distrofia muscular que el
terapeuta ocupacional habfa tratado anteriormente. que suelen ser
pasivos y aceptar la enfermedad, Tejinder y su hermano erari muy
infelices y estaban enfadados y asustados.
Valoracin
Se adopt un procedimiento centrado en la persona. Se utiliz el
COPM junto cori ei anlisis de la naturaleza de la enfermedad y
del efecto esperable de sta sobre las fases evolutivas del nlfio. Se
valor la evolucin de TeFnder de forma continuada. la
monitorizacin de los cambios en el rendimiento ocupacional y en
su estado lsc mostr que, dada la disminucin de la fuerza y de que se hadan de ayudarle para que pudiera participar en clase, y
la movilidad, habfa que poner el acento en las actividades de
cuidado de s mismo y en las reas productivas (participacin en el
colegio), ya que aquf se encontraban la mayor parte de los
prJbiemas rnlacicnados ccn la pllrdicla de fuerza muscular y
capacidad de movimiento
Movilidad funcional
Aunque Tejlnder cada vez ten/a mas dificu!tades para andar y, pcr
tanto, el riesgo de cada era cada vez mayor, se negaba a usar una
sma de ruedas. Se lleg al acuerdo de que ! mismo indicara
cundo estaba dispuesto a probar con una silla. Es\o hizo que los
adultos estuviran ms preocupados por el nio, pero se respet
as el deseo da Tejinder. Cuando el nlo dITo en el colegio que
quera utilizar una sma de n:ectas. se !e proporcion tan pronto
como fue posible una sHla que i mismo poda mover y se le deriv
a valoracin para ver_!a posibilfdad de que llevase una slla de
ruedas elctrica. Ahora tiena una. le sirve para interior y exterior, y
le permite moverse independientemente por el colegie y andar por
ah con sus amigos. Tambin la utiliza para saiir con su lamilia. La
debilidad progresiva de Tejinder hizo que 'fil no pudiera porierse de
pie sin ayuda. Para facilitar y mantener su rendimiento ocupacional
y reducir al mximo las posibles limitaciones en su capacidad de
partici'ar en las actividades escolaras, se estlfiliaron los problemas
relaciooadoscon 1~ rriovildad y ei manejo de las situacio~es.
qu tipo de ayuda necesitan y cuando la necesitan.
En algunas familias, puede haber n1s de un hijo
afectado por la enfennedad, y esto agrava los pro-
blemas y plantea cuestiones muy especficas que el
equipo de profesionales que trabaja con la familia
debe tener en cuenta. Es necesario que los padres
puedan disponer de servicios que les ayuden a de-
sarrollar estrategias de afrontamiento. Estos servicios
deben ser flexibles, de tal modo que los padres pue-
dan elegir en cada caso el nivel de ayuda que precisan
en funcin de sus necesidades. Para lograr este objeti-
vo, es de vital in1portancia el habajo multidisciplina~
rio y una buena coordinacin entre los diferentes or~
ganismos in1plicados. Los cosos que se presentm en
los cuadros 12.4 y 125 demuestran la i.n1portanda de
la ternpia ocupacional en la distrofia muscular.
Cuidado de s mismo
Se !leg a un acuerdo con el personal del colegio para que
Tejinder utilizar un vter reservado a los profesores, ya que era
el nico al que se poda acceder en silla de ruedas. Se
recomend un elevador compacto de tipo paso-de-sentado-a-de
ple, despus de evaluar las coridiciones del colegio. en lo cual
Tejirider particip activamente:Cuando se !e explic a Tejinder
cmo funcionaba el aparato, se mostr muy interesado y dijo
J0u chufl! Quiero probar". Se le propuso que pensase en la
posibilidad de tener un elevador en casa. Ahora est lellz de
pOOerva!erse pcr si mismo en muchas ocasiones y de ayudar a
su madre. Se realizar una valoracin de !a situacin cuando
aumentB ia debilidad muscular del nio.
Productividad (participacin en las actividades escolares)
En el colefjio, Tejinderse resista a colaborar en todos los intentos
protestaba en voz alta y se negaba a participar en !as actividades,
lo que anlristecra mucho a su profesora. Pudimos hablar con la
profesora sobre el electo negativo de la progresva debilidad
muscuiar del nio sobre su proceso de aprnr,dlzaje. el rrn que el
chico desempeaba en clase y ;as estrategias de afrontamiefllo
que utilizaba.
Se reoomend que el nifio usase en clase una mesa
lnclirable, con al1ura regulable, para que pudiera acceder a ella
fcilmente desde la silla de ruedas y le permitiera adoptar u~a
postura estable y erecta.
Conclusin
implicados en la atencin al nif\o
,,_-,,,,\{-'(',:,,, '" ',->>'';-',-, ,; ; ; ,,;.' ',, ' ', ,', '
,-'/!
l <-iiadr'b, 12;5:-CasO para.estudio::J.eremy_
1;,:~:/~~::~~:~~;~~;fr.~,~/;};,~;i:'~'.;;,,;;;,;,.;-;,,;;,;,;,;!H-,,,;,,;;.,-:
Jeremy vive con sus padres y un hermano ms pequeo, su
1
perro, su gato, dos pjaros y algunas ratas domsticas.
' Empez a recibir los servidos de! terapeuta ocupacional
cuando tena 4 aos. A esa edad, fue valorado por un equipo
multidisciplinario porque los padres estaban preocupados por
el retraso que el nio presentaba en el lenguaje y en la
capacidad de andar. El resultado de !a valoracin dio lugar a
un diagnstico de distrofia muscular.
Estado del chico desde el punto de vista mdico
Jeremy tiene ahora 15 aos y est en la lista de espera para
una intervencin quirrgica en la columna vertebral, con el fin
de controlar el deterioro de la posicin del tronco y el dolor, y
prevenir la aparicin de alteraciones cardacas y
respiratorias.
Movilidad
Jeremy tiene una silla de ruedas e!ctrica que utiliza tanto en
el lr1terlor como en el e>cter!or. La s:lla tiene un sistema de
apoyo fabricado expresamente para l, que sirve tambin
para que pueda sentarse cmodamente. Esto le ayuda a
sacar e\ mximo provecho de sus habilidades y ie facillta por
tanto el rendimiento ocupacional.
Los padres de Jeremy tienen un coche tipo furgoneta, por
lo que el chico puede viajar cor1 ellos en su silla de ruedas.
El vehculo dispone de una rampa y un cabestrante para
facilitar la carga de la sllla con Jeremy sentado en ella. Esto
ha permitldo que el chico pueda acceder tanto a !as
actividades educativas como a las salldas fuera de la ciudad
cor1 su familia. Al disponer de un vehculo adaptado, sus
padres no tienen por qu conducir ellos siempre, y otras
personas pueden llevar al chico en el coche.
Cuidado de sf mismo
Jeremy dispone de un dormitorio adaptado cori cuarto de
bario incorporado en el piso inferior de la casa. Ei cuarto
de bao tiene una baera Aquanova, uri elevador y un lavabo,
y una taza de vter de altura regulable. Jeremy \arnbin
tiene una cama de altura regulable con varlas posiciones,
y sbanas y mantas suaves para evitar las k:eras pcr presin.
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Prioridades identificadas .
Jeremy es plenamente consciente de !a inminencia de la
operacin quirrgica a la que va a ser sometido, Cuar1do
hablamos con l para conocer sus problemas y poder reorientar 1
la terapia ocupacional. nos dijo que sus principales drficultades 1
tanan que ver con la comodidad en la cama y el uso de la s!!la
de ruedas, porque tema perder movilidad despus de la
operacin. Sus padres se mostraban preocupados por estos
1
mismos temas y tambin porque no saban hasta qu punto ,
iban a ser capaces de cuidar a su hijo cuando le dieran el alta
en el hospital. Adems, queran encentrar actividades y
propuestas que pudieran resuttar interesantes para el chico
durante las semanas siguier1tes al alta y para ms adelante.
Valoracin y rev!s!n
El terapeuta ocupacional se asegur que se siguieran utilizando
todos los equipos y soluciones prcticas que ya estaban
funcionando y que hab(an demostrado ser fes para mantener
un rendimiento ocupacional ptimo en todas las reas. Se
revsaron los problemas de movilidad y de manajo. Se discutieron
los cambios que se podan producir en la capacidad tsica de
Jeremy despus de la operacin, y se identificaron algunas
soluciones prcticas. Entre estas soluciones, se acorcl comprarle
uria mesa ajustable, que pudlera colocarse sobre la cama. para
que el chico pudiera seguir jugando con los videojuegos y
conseguir una buena postura de trbao a la hora de hacer los
deberes escolares. Se inform a otros organismos, taies como al
servicio de sillas de ruedas y a la agencia de cu_idadores, de que
Jeremy iba a sufrir una intervencin quirrgica.
Conclusin
Gracias a que siempre se trabaj teniendo eri cuenta !as
prioridades principales de Jeremyy su familia, se pudo utilizar la
informacin biornecnica relacionada con la operacin que el
chico iba a sufrir, para dar una respu(!Sta acertada a los nuevos
problemas. El terapeuta ocupacional no esper a que
aparecieran !as dificultades, y olred soluclones con antelacin
a !as cuestiones que preocupaban a Jeremy y a su familia,
relacionadas con la terrible exper!er.cia que iba a suponer la
operacin de la oolumna vertebral y los problemas que se iban a
piantear en casa cuando al chico le diesen el alta,
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lnclusion website http:/ /indsion.ngfl.gov.uk
CONTENIDOS DEL CAPTULO
Introduccin 363
Clasificacin de las quemaduras 364
Profundidad de las quemaduras 365
Efectos fsicos, psicolgicos y sociales
de las quemaduras 366
Fases da la recuperacin 366
Fase de conmocin 366
Fase intermedia/curacln 36.6
Fase d8 rehabilitacin 366
Oiferencias.ct.:lturales 367
El equipo de Intervencin 367
La funcin de! terapeuta ocupacional
Bases tericas de la intervencin 369
Intervencin 369
Prevencin de las contracturas 370
Rehabilitacin funcional 372
Actividades curil.tivas 372
Tratamiento de las cicatriceS 373
_Ap_oyo y tratamiento Psicolgicos 376
Educacin 3n
Vaoracin de los resultados 377
Conclusin 377
Bibliografa 378
Otras.lecturas recomendadas 378
Quemaduras
Rosie Gollop
369 INTRODUCCIN
En el Reino Unido, las lesiones producidas por que-
maduras representan aproximadainente 15.00C in-
gresos hospitalarios y 900 UlUertes al ao, Debido a
que las quemaduras pueden producirse de muchas
maneras, todos J.os grupos de edad y grupos sociales
estn en riesgo. Los accidentes que dan lugar a las
quemaduras ocurren en casa, en el lugar de trabajo,
en las adividades de ocio y en los vi.ajes. Las conse-
cuencias que tienen sobre el padente son tan varia-
das como las causas. A veces estas conSecuencias so-
bre la pi;rsona afectada y su fon'Ulia son
devastadoras, por lo que el terapeuta ocupacional y,
en general, el equipo de atencin a quemados, tienen -
a veces qe resolver problemas diciles si quiere cu1-: _
1ninar con xito el tratamient.o de estos pacientes,
En este captulo se expondr la naturaleza de las
quemaduras y su incidencia y efectos en el sujeto que
las padece. Discutire1nos la funcin qe desempean
los diierentes profesionales que intervie..'<en en la aten-
c;.'.,;-, a :a.; pei.c,Oas quemadas. S h<tn: u...l 1s;,;un-io2.nde
10s niOdeioS tL'DrkS que se_ utiJlZa11 e e'"frifouento
un
de estos pacientes, seguid.o d anilisis l~ls detalla-
do del papel del terapeuta ocupacional en fas diferen-.
tes fases de la recuperacin.
Si bien las quemadluas, que son de naturaleza agu-
da e irnprevisible, pueden afectar a cualquiera, se pue-
den observar ciertos pafroneS relacionados con la
edad y el sexo, En casi todos los g1upos de edad, la in-
cidencia es ms elevada en el sexo masculino. Se ha
discutido mucho sobre las causas de.esta incidencia
desi.t,>i.1..:11 entre los sexos y, si supira.inos reahnente las.
causas, no cabe duela de que esta L.'1.Iormacin sera de
mucha utilidad para 13:5 personas que Organizan las
campaas de prevencin de las quemaduras promovi-
das por las ,lutoridades de salud pblica. Una explica~
363

364- PRCTICA
cin sencilla, y tal vez reduccionista, sera la tendencia
de los sujetos de sexo masculino a tener comporta-
mientos de riesgo, en casa, en el trabajo o en las activi-
dades de ocio. Sin embargo, los rn1.tehos factores, ta.'"\to
aleatorios corno predecibles, que se combinan para
dar lugar a una quemadura, no pueden ser explicados
a partir de una nica teora. lo que s se sabe es que la
mayora de los acciclentes con resultado de quemadu-
ras ocurren en casa y que algunos tipos de estas lesio-
nes, tales como las escaldadu_ras sufridas por los nios
pequeos, tienen lugar nican1ente en el hogar. La
mayora de los accidentes mortales con que1naduras
ocurren tm11bin en casa, y slo el 10% de las lesiones
mortales y el 18% de las 1~0 n1ortales ocurren en luga-
res como fb1icas, hoteles, bares y discotecas. Los acci-
dentes producids por los aparatos parc1. cocin.ar repre-
sentan el 35% de todos los incendios que se producen
en casa y el 27 y 6% de todas las quemaduras mortales
y no mortales, respectivamente. Las quemaduras rela-
cionadas con el tabaquismo (cerillas, cigarrillos, puros
y ceniza de una pipa) son responsables de un nmero
mayor de lesiones: 28 y 39'Yn de las lesiones no morta-
les y mortales. Aur1.que en las casas cada vez se utili-
zan con menos frecuencia los fuegos abiertos, el fuego
elctrico o de gas y de radiadores de calefaccin toda-
va representan un nmero considerable de que1nadu-
ras: el 13 y 19% de las lesiones no rnortales y mortales,
respectivarnente (Kemble y L1....'flb, 1987).
Las quemaduras relacionadas con la edad siguen
un patrn concreto, sobre todo en los nios ms pe-
queos y las personas mayores. Antes de los 3 aos, el
tipo rns frecuente es la escaldadura, en la cocina o ert
el bar.o. La mxll1w incidencia en este gn1po de edad
se da entre 1 y 2 aos, cuando los bebs son mS cu-
rjosos y tienen rris capacidad d.e_ rrt_ovin1ie:1to;pero
b.cnen tot>avic1 un scnndo del peligro poco iesa!'i:lla--,
do. Las cifras de la tabla 13.l, procedentes de 1u1a \uU-
dad de quemados de un hospital provincial del Reino
Unido, ilustran la magnitud del problema.
Tabla 13.1 Quemaduras y escaldaduras en '.Odos los grupos de edad
Nlimem total de Nmero total de
pacientes quemados pacientes coo escaldaduras
Pacientes:
1997 1.998 1997 1998
ingresados 333 286 130 112
-ambulatorios 305 384 107 218
Dentro de !a misma unidad de quemados, tos pacientes ds menos de
5 aos de edad representaron aproximadamente si 35% de todos los
pacientes ingresados en "1997 y ei 24%. de ios ingresados en 1998.
Los nios ms mayores sufre..'1 quemadurc1s debidas
a accidentes de diferentes tipos, muc."has veces cuando
realizan actividades no supervisadas por 1m adulto, ta-
les como jugar con cerllas, gasolina, aparatos de coci-
na, enchufes y aparatos elctricos, artefactos pirotc..'U-
cos y hogueras. Los incendios prodl1cidos en las casas,
que pueden implicar a difertntes rrembros de la fami-
lia, nonnalmente afectan a nifi.os de cualquier edad.
Entre las edades de 15 y 60 aos, el luglr d~ traba-
jo y los accidentes de trnsito son la causa rp~s fre-
cuente de quemaduras, mientras que, despes de los
60 aos, los efectos del envejecimiento, especialmen-
te la disminucin de la movilidad y de la capacidad
cognitiva, producen un nmero importa.c"'1te de lesio-
nes (Dyer y Roberts, 1990). En todos los grupos de
edad de la poblacin adulta, el cons111~0 excesivo
de alcohol es Lm factor nportante de los accidentes
con resultado de quemaduras_ Las agresiones, las
qucmadmas por negligencia y las auto-infligidas re-
presenh1n ,m nmero pequeo, pero i.'T!portante.
La naturaleza de la quemad~ira y la parte del
cuerpo afectada son dos datos importantes para el te-
rapeuta 0<-'1lpacional no slo porque proporciona in-
1 en accidentes de trnsito.
fonnaci(m general sobre el paciente y sobre su histo-
rial clnica, sino tambin porque pueden influir en la
naturaleza y prograrnadn de la intervencin que se
va a realizar durante la rehabilitacin. Analizare1nos
esta cuestin en detalle en este misn10 captulo.
Los efectos trawnticos para la persona quemada
pueden ser fsicos, psicalgicos y sociales. Estos efec-
tos negativos pueden persistir muchos meses o aos
tras el accidente. Noyes y cols. (1971) afinnan que el
sufiir queinaduras graves es Lma experiencia devas-
tadora, tanto fsica como emocionalmente, y que el in-
divci.cLO puede-tener rectccivne::, )S,cvi(\:.,a:a;;
sibfes qu afectiirn negativarnente su recuperacin
fsica. La incidencia y gravedad de las reacciones psi-
colgicas no estn relacionadas necesariamente con la
gravedad de las quemadtU"as, stnci que pueden estar-
lo con otros factores, co1no los me<:anisn1os de afron-
tarrifey\to del sujeto o su nivel de actividad antes del
accidente. Por ejemplo, tma persona con 1u1c1 quen1a-
dura relativamente peque{1a puede desarrollar un
trastorno por estrs postraumtico, que es bastante
discapacitante e impide la vuelta al trabajo.
CLAt!FJCACIN DE LAS QUEMADURAS
.\.,
,. Los numer;s9s tipos de quemaduras existentes
,pt~eden clasific<Jise de la siguiente fom1a:
Escaldaduras:producidas por cualqtlier gas o l-
quido caliente, incluyendo agua, aceite o vapor
Llama: Por ignicin de la ropa producida por el
fuego o por una explosin.
Calor: exposicin momentnea de la piel a tem-
peraturas muy altas. Nfuchas veces, asodaclas
con llamas.
Sustancias qumicas: quemaduras por contacto
con cidos o lcalis en casa o en la industria; por
ejemplo, contacto con cristales de sosa, limpiado-
res de hornos, cernento, fabricacin indushial de
lquidos de limpieza.
Elchicas: bajo voltaje, por ejemplo aparatos elc-
tricos de uso domstico. Alto voltaje/ por eje1nplo
cables subterrneos o elevados.
Contacto: metales calientes, por ejernplo la puerta
de lm horno, planchas, metales indushiales, betn.
Tambin pueden producirse por contacto o expo-
sicin prolongados con el fro, por ejemplo con-
gelacin.
Fri.ccin: rozamiento de la piel con una superfi-
cie, generalmente a gran velocidad, por ejemplo
Inhalacin: humo o gases calientes, generaln1ente
procedentes de incendios o explosiones.
Radiacin: exposicin prolongada a luz solar o a
una cama solar; accidentes con n1aterial nuclear.
PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURAS
La profundidad de la quemadura depende no slo
de la intensidad de ia accin del agente que la pro-
voca sino tambin del tiempo que ste permanece
en contacto con la piel. En la tablc1 13.2 se describe la
prof\1ndidd de)as quemaduri-1.s. - I
EFECTOS FSICOS, PSICOLGICOS
Y SOCIALES DE LAS QUEMADURAS
No veremos los efectos fsicos inmediatos de una
quemadura, que pueden dar lugar a patologas
tanto locales como sistmicas, las cuales, en combiM
nacin, pueden poner en peligro la vida del pa-
ciente. Entre ellas se ~p.cuentran el dao al aparato
respiratorio, la prdida de lquidos, que puede dar
lugar al shock del quemado, insuficiencia renal, in-
feccin, desequilibrio electroltico, sndrome de
shock txico y encefalopata (Wilson, 1997) .
En los cuadros 13.1 y 13.2 se presentan los efec-
tos ms tardos de las quemaduras.
11
QUEMADURAS 365
Tabla 13.2 Profundidad de !as quemaduras
Quemadura E!ecto
Superficial Afecta al epitelio superffc1al
Poco dolorosa
la piel quecta intacta
Cura al cabo de unos Ct1antos das
Supcrficia! de Afecta a las capas ms profundas de la
grosor parcial epidermis o a las capas superiores de la dermis
los folculos pilosos y las glndulas sebceas
y sudorparas quedan preservadas
Dolorosa
. Cura en el plazo de 7_10 das
Profunda de Destruccin de la pidermis y de las capas
super;orcs de la dermis
grosor parcial
Dolorosa
Cura en ei plazo de 3-4 semanas sin injertes:
el resultado esttico mejora con irjertos
Grosor Destruccin de !a epidermis, dermis. foliculcs pilosos,
completo glndulas sebceas y susioriparas: posiblemente
tambin de las partes blandas y hueso
Indolora
Se trata con injertos cut11eos
Cuadro 13.1 Electos fsicos de las quemaduras
------"
Cicatrizacin y fragilidad d_e !a piel
, Contracturas de las partes bla11das y de las articulador.es
Amputacin de dedcs, extremidades u otras partes del cuerpo
Alteracio11es visuales
Dolor
, Hioerserisibilictad a las temperaturas muy altas o muy bajas
, Prdida de la silueta norinal del cuerpo
Alteraciones de la lunciri de la mano
cuadro-13.2 Efectos psicolgicos y sociales de las quemaduras
Negacin Regresin
Retraimiento social Ira! hostlidaC
Deprqsin
A~siodo~ ::':.t ,.,~ ,/\is!:::~,n~,'.}
Alteracin de la imagen corporal
lnsomr.io
Dependencia , Culpabilidad
El grado en el cual una persona que ha sufrido que-
maduras tendr problemas psicosociales vara n1u-
cho. Ward y cols. (1987) indican que en los trauma-
tismos emocionales, por lo general es. la persona y
no la quemadura la que determin,. el pronstico.
Existen datos que indican que fa incidencia de que-
ni.aduras es ms elevada en familias en las que hay
niveles importantes de problemas en la relacin de
pareja, desernpleo, pobreza o antecedentes redentes
de enfe1medad fsica o-mental (Cresci, 1982; Colman
1983). La ausencia de una familia que ayude al pa-
 366 PRCTJCA
ciente puede retrasar la curacin. Sobre el proceso
de cu.racin de las quemaduras tambin intluye la
habilidad del equipo que atiende al paciente.
FASES DE LA RECUPERACIN
Las dificultades fsicas, psicolgicas y sociales no apa-
recen todas al rnismo tien1po durante el proceso _de
recuperacin. Confonne ste progresa, el paciente va
pasando por diferentes fases, cada una de las cuales
plantea dificultades especicas para la co.nsecudn
de lUIB rehabilitacin cmnpleta. Cresci (1982) y Piice
{1990) describen la recuperacin de Lma quemadura
como un proceso que consta de tres fases: la fase de
conmocin, la fase intennedia/ curacin y la fase
de rehabilitacin. Este proceso se refiere ftmcL:1n1en~
taln1ente a los grandes quemados; es decir, personas
con quemaduras en ms del 20%, de la superficie cor-
poral; si.ne1nbargo, los pacientes con quemaduras
rnenos graves pueden pasar tambin por estas t;res fa-
ses, si bien de fonna ms rpida.
Fase de conmocin
Durante esta. fase, que abarca las primer.is 48-72 horas
tras las lesiones, el paciente est agudamente enfern10.
Despus de un perodo inicial de lucidez, puede mos-
ITar signos de desorientacin, estar inconsciente o se-
dado. El objetivo del tratani.iento es w.antener la fun-
cin de los rganos vitales y el equilibrio de lquidos y
electrlitos. Si la qucntadura ha afectado a todo el gro-
sor de la piel y tejidos subcutneos {grosor compieto),
ser irtdolora, pues las termi.naciones nerviosas han
quedado destnt.idas. Si el paciente est consciente,
puede tener ansiedad, agitacin o denegacin de su
si.tu".c_i~~':.-~!~9"1.tYt:C;:S_,_d ~uj1:'~ _,.,-.e:_ t:enc- w1a ;dt
1
~ cines que ha x:d\ci.p suiric !:alPs.c,,mc !2. pfrdirls.1 ,~:e_
. da.fe dP 1_;,_gratt':'cl_,:d i( _!:::; '.;:._;~0ne.:,, r.iu es mfreci.ten-
te ver pacientes que preguntan si podrn reincorpO:.
rarse al trabajo en unos cuantos das, cuando en reali-
dad tendrn que pasar muchos meses hasta que
puedan volver a trabajar. Generalmente, se contienza
con los injertos de tejido tan pronto como el paciente
se estabiliza. Dependlt".ndo de la extensin de las le-
siones, los irtjertos pueden completarse en u.na o dos
operaciones o, por el contrario, pueden tardar varias
semanas. El desbridamiento (eliminacin por parte
del cirujano de la piel muerta) y el cierre de las heridas
n1ediante injertos lo antes posible reduce el riesgo de
infeccin y mejora tarnbln el aspecto..que despus'' hospitalaii'a: $i !a polica est investigando el accidente
tendrn las cicatrices.
Fase intermedia/curacin
A lo largo de las 2-6 semanas despus de la fase de
corunocin, generalrnei;lte se estabiliza el estado del
paciente. Se contina con el tratamiento de las lesio-
nes, mediante cambios del ver\daje y, a veces, me~
chante nuevos h,jertos. Norrn.lntente, en esta fo.se se
realiza una valoracin detallada de los diferentes r-
ganos y aparatos. Por ejemplo, una persona que se ha
quen.ado deb.do a una epilepsia mal con~1ada pue-
de ser evaluada por un neurlogo para pfevenir nue-
vos accidentes. Pueden existir otras .lesiones adems
de las quemaduras que se prod1tjeron en el mismo ac-
cidente; por ejemplo, fract1uas o traumatismo craneo-
encefillico. U na vez c.ontrcilidas las que_n1aduras, es el
momento de tratar estas otras lesiones..
La rehablitacin cowienza dwante\;sta fase, aun-
que al principio puede verse limitada por las dificulta-
des d.e movilidad, el dolor y el estado de debilidad del
paciente:Cuando comienza sta, el sujeto puede ser
ntf,s consciente de la prdida de independencia. Si las
quencaduras han sido graves, e! paciente va hadndo-
se cargo poco a poco de que el proceso de rehabilita-
cin ser largo. Puede haber ansiedad, brotes de isa
contra el equipo que lo atiende, sentimientos de prdi-
~a, ctt.!pabilidad, tristeza profunda y desesperacin.
Este puede ser un m01nento muy difcil, tanto para el
paciente como para las personas que lo atienden.
Fase de rehabilitacin
Esta fase normalmente se extiende hasta despus del
alta en el hospital y puede durar muchos mese.s. Con-
forme el paciente va siendo ms y ms independiente,
necesita .ir adnptndose permanentemente a las altera-
UJ1 !JJ.lembro o.la desfiguracin producida por ias cica-
trices. Deber tambin hacerse progresivamente ms
independiente, desde el punto de vista psicolgico y
social, ya que no es lilusual que los pacientes se hagan
m1;,ydependientes de las personas que los atendieron
dr~te su estancia en el hospital. La perspectiva de
volver a casa y reincorporarse a las actividades que
real.izaba antes de sufrir el accidente puede provocar
tm. grado considerable de ansiedad. Puede produ-
cirse un cambio de roles en la estr,tctura de la familia
y Ltnip~r~,ida de estatus y autoridad cuando no es po~
sible vol~'r al trabajo inmediatamente despus del alta
_'.o hay reclam~ciones a seguros o trmites para cobrar
ima comoensacin econmica de la Seguridad Social,
la rehabilitacin puede verse afectad.a. Algunas com-
plicaciorles tardas, con10 el trasto1no por estrs pos-
trau.'lltico, que puede verse 1nucI10 despus de que
haycm desaparecido las lesiones sicas, pueden coger
al paciente descuidado y provocar un nivel considera-
ble de sufritrento y ansiedad. Incluso la reincorpora-
cin sin problemas al trabajo o al colegio no significa el
final de la rehabilitacin, ya que nlgw.ms pacientes ten-
drn que ser intervenido_s quin..rgica.nw.nte otra vez y
necesitarn consejos p1cticos y apoyo e1n0Clonal du- ., cin se .describe 1a funcin de los profesionales que
l"ante un perodo de tiempo xnuy prolongado.
Diferencias culturales
A lo largo de todas las fases de tratarrento y recu-
peracin, el enfoque de los profesionales que
atienden al paciente debe ser especfico para las
necesidades, creencias y valores del sujeto. Esto es
especialntente importante en el caso de personas y
fonlias pertenecientes a minorfas raciales o tnicas,
cuyas costu.rnbres y valores culturales pueden no
ser 1nuy conocidos por la mayorta de la poblacin.
Las quemaduras pueden producir cambios en la
pigrr1entacin de la piel de personas procedentes de
Asii1. o frica. La prdida de pigmentacin (h.ipopi.g-
mentacin) puede producirse en reas en las que la
quen1c,dLU"a no ha afectado a todo el grosor y no ha
sido necesario utilizar injertos. A veces, la hipopiginen-
tacin representa un cambio permanente y puede cau-
sar mucho malestar. Estas reas pueden ti.isimu!.Jise en
algunos casos con n1aqctilfaje y otras tcnicas de estti-
ca. Las personas de pi.el negra a veces sufren un
aun1ento de pigmentacin (hiperpig:nentaci.n) en las
reas en_ las q~( S<'. l.;:1;, ' -'-~~-~':.,__;j_~~::u~t e?t~,;~:~
al hecho de qe la 'piel negra hende a desarrollar cica-
trices queloides ms fcilmente, constituye un factor
que requiere ser tratado con sensibilidad cuando se
plant<::a el problema del aspecto de las dcatrkes.
EL EQUIPO DE INTERVENCIN
La estrecha colab~~cin entre los profesionales del
eqLtipo de atencin al paciente quemado es importan-
te para el xito del trata.rniento y de la rehabilitacin
(Leveridge, 1991). La compleja naturalez.a de las nece-
si.dades de estos pacientes hace necesario que profe-
sionales de distintas disciplinas colaboren para lograr
QUEMADURAS 367
un mismo objetivo. Si bien cada nUembro del equipo
ti.ene una funcin definida, a veces se prodLtce alg{U1
solapamiento entre las fi..u1ciones de unos y otros, y no
pueden definirse con precisin los lmites de cada dis-
ciplina. Es probable que cado, profesional desempee
tma funcin ligeran,ente diferente segn el equipo
para el que trabaje. El paciente quemado puede ser
tratado en diferentes contextos mdicos: servico de
ti.rgnci.as, unidad de cuidados inten,;ivos, unidad_de_
queinados O planta general del hospitctl. A continua-
con frecuencia ll'Jervienen en la atencin al quem.ado.
No se incluye terapeuta ocupacional porque su fun-
cin se describe en detalle 1ns tarde en este captulo.
'" El cirujano plstico suele ser el director del
equipo interdisciplinario y es el responsable del trata-
rniento ni.dico y qtlirt'u:gic{! del paciente. Es el enca.l'-
gado- de realizar los i.njerts en la_ primera fase del .
tratamie..rtto y luego, redu.r las contracturas y las in-
terw..>.ncf.ones de cn1ga reconstructiva necesarias. Tras
el alta, el cintjano plstico controla el progw.so del pa-
ciente n1ediante las visitas que regularmente_st":_ hace
a consulta.<; externas.
El anestesista no es slo responsable de la nes-
tesia en las operaciones qui.rlu:gicas y los procedi-
nentos de trata.miento de las heridas (cambi.O de ven-
daje); adems, coordina el tratatniento de las lesiones
producidas por inhalacin y el cohtrol del dolor. : :
<> La enfermera tiende al paciente en la lJCI, se:
encarga de tratar las heridas y colabora en el
de rehabilitacin. Su funcin tambin es la d prestar
apoyo psicolgico al paciente y a !os familiares, y co-
ordinar el trabajo del equipo 1nultidscipl.inario du-
rante la estancia del enferuto en el hospital.
~ El .fisioteraPe.uta _e,s ~l,e11Carg"ildb ~~ _trat,l:'.al P.a.: -
ciente co: quernadu,rJ.s pro<luci.da5 por irJ1alad6n,
n1anten.iendo la va rea despejada durante la ventila-
cin y ay~dndole a toser du.rant la reCuperacin. Al
comenzar la rehabilitacin, el fisioterapeuta es el res-
ponsable de los ejercicios con movi.t1Uer1to destinados a
prevenir las contracturas y 1novili.zar las piernas, nclu-
yendo los ejercicios en escaleras.- Es el encargado de
pre$cribir al paciente Lm programa de gimnasia para
mejorar el estado muscular y atunentar la tolerancia al
ejercicio. Las fw1liones de la enfennera, el fisioterapeu-
ta y el terapeuta ocupacional pueden solaparse (Bach Y
cols., 1984), y es imxirtmte que trabajen en estrecha.
colaboracin y estn de acuerdo en objetivos comunes.
El experto en diettica da conseos sobre la ali-
mentacin del paciente y asesora al equipo de a_ten-
 368 PRCTICA
dn sobre cuestiones relacionadas con este campo.
Las q1:emaduras dan lugar a una demanda rnetabli-
ca especial para el organismo (Norrnan, 1997), por lo
que el consejo de tul expe1io es de gran importancia
en el proceso de ctu-adn. El dietista evala los reque-
rimientos nutrlcionales del paciente, planifica la dieta
y n1onitoriza la adecuacin de los nutrientes.
Et trabajador social puede desempear un pa-
pel importante en el apoyo psicolgico al paciente,
pero es tambin responsable de la resolucin de pro-
blemas prcticos, relacionados con las dificultades
ecnmicas del paciente y las cuestiones que se sus-
citan cuando ste es dado de alta y vuelve a casa.
i\/Iuchas veces trabaja en estrecha colaboracin con el
equipo para elaborar tul paquete de medidas cuyo
objetivo es ayudar al paciente cuando sea dado de
alta. En aquellos casos en los que existe sospecha
de malos tratos o negligencia, tiene la responsabili-
d.a.d (obligatoria, segn la ley, en el caso de que el pa-
ciente sea un :--:'.:~o) de investigar el caso y de ponerse
en contacto con los organismos pblicos competen-
tes, incluyendo la polica y el juez, si fuera necesario.
El psiclogo tiene la responsabilidad de evaluar
el eql1ilibrio mental del paciente y de trabajar con l y,
muchas veces, tambin con la familia, para solucionar
los problemas psicolgicos. El psiclogo es el profesio-
nal responsable del tratamiento de los problemas espe-
cficos que pueden poner en peligro la recuperacin del
paciente, tales como trastornos del sueo, fl~hbacks,
5entimientos de culpabilidad y proble1nas relaciona-
Mdico de
Terapeuta
ocupacional
ele zona
Grupos ele
volltrioslgrupos
ele auto"ayuda
Fig. 13.1 Reel de tratamiento, cuidado y apoyo pa~a u~' paciente qt~'~:;d:
dos con la alteracin de la imagen corporal. Puede
evaluar y tratar los snt01nas del trastorno por estrs
postraumtico en estrecha colaboracin con otros
membros del equipo. Adeffis, algunos equipos de
quemados disponen de un psiclogo_ con la funcin es-
pecifica de ayudar emocionalmente a los profesionales.
A esta lista habra que aadir las figuiaS del profesor
del hospital, la enfermera peditrica y el es}1edalista
en esttica y disllnulcin de cicatrices (que suele ser
un voltmtario, generalmente de la Cruz Roja,__ que ha
recibido _fonn.acin especfica en este camp-y Suele
tener ur;a larga experiencia en ayudar a este tipo de
pacientes). Es probable que cu?,ndo el paciente sea
dado de alta y vue[Va a casa, el nmero de profesio-
nales impiicados en su caso aumente: el mdico de
cabecera, la enfermera de zona, auxiliar decJnica en~
cargada de las visitas a domicilio, el personal delco-
legio y los trabajadores sociales. En la figura 13.1 se
presentan todos los profesionales que pueden inter-
venir en la atencin al paciente quemado.
Esta seccin no debera tenninar sin hacer n1en-
cin del importante pitpel que puede desempear la
familia del paciente, titnto a lo largo del tratamiento
como de la rehabilitacin. La funcin de la familia
puede ser cn.1cia! a lo largo de todo el proceso. En es-
pecial en lo qne se refiere al tratamiento y rehabilita-
cin de nios quemados, existen muchos datos que
indican la importancia de la funcin desempeada
por los padres (Campbel! y cols., 1993; Woodward,
1968). Sin embargo, los miembros de la familia tienen
Enfermera
de zon
. -=Top_ci.icos tias'aA
Orientador
labora! para
persorms
discapacitad_as
sus propas necesidades y problemas, y el equpo de
atencin al paciente debe tenerlos en cuenta en todo
momento. El trauma que represe.n.ta el accidente, la
prdida sbita del rol que hasta ese momento desem-
peaba el paciente, los sentimientos de culpa y lit an-
siedad con respecto al fuhiro son factores que, combi-
nados, pueden a.brumar a la familia en los primeros
das despus de producirse las lesiones. El equipo de
atencin debe trabajar para establecer una buena rela-
dn con la fanlia, 1o que servir para que sta se
sienta til y pueda ayudar al paciente en su recupera-
cin tanto mdica como psicolgica (Boyle, 1997).
LA FUNCIN DEL TERAPEUTA
OCUPACIONAL
BASES TERICAS DE LA INTERVENCIN
El enfoque que el terapeuta ocupadonzti da a b. inter-
vencin es ft.mdan-i.entalmente humanista y centrado
en la persona. La intervencin debe desarrollarse en C'$-
tred1a colaboracin con el pitciente y, muchas veces,
tambin con 1a familia. En bs primeras fases del trata-
miento, lo nomrnl es que est indic.ido el mtodo com-
pensatorio, con el uso de ayudas tcnicas para fomen-
tar la independencia del paciente. Este mtodo debe
utilizarse a litrgo plazo en los casos en los que ha que-
dado llll dficit residual importante o qe ha prescrito di-
simulacin de las desfiguraciones por motivos estti-
cos. El uso de estrategias graduales para aumentar lit
fuerza y la tolerancia itl eercicio, las tcnicas de trata-
miento de las cicatrices y la fabricacin de itparatos or
se
~n prihdf'I~ bicimecfinico?. Si se
trata de un nil'i.o, es i1nportm1te que el terarent2 0ri.:,;_-
cional conozca las fases del desa1Tol10 infantil parn ayu-
Tabla 13.3 Marcos tericos de referencia e intervenciones
Marco terico
de referencia Fenomenolgico Biomecnico
Enfoque Humanisia Biomecnico
Centrado en
el pariente
Tcnicas Canse/ero Elementos ortopdicos
Centrado en Pn,soterapla
la persona Programa graduado
Respetando la de ejercicios
jerarqua de
necesidades
del paciente
QUEMADURAS 369
dar al paciente a recuperar la fase normal del desarro-
llo, unit vez que ei paciente se haya recuperado de las
lesiones. Asimismo, este conocimiento es hnportante
para que el terapeuta pueda recomendar actividades
que sean apropiadas a la edad detnmo. Por tanto, en
pacientes peditricos, es importante utili7Ar un enfo-
que evolutivo. Por ltimo, el-enfofue cognitivo/con-
ductual est indicado en los casos en los que es impor-
tante tener en cuenta el conoci.iniento y !a actih1d que el
sujeto tiene hacia las lesiones para ayudarle a desarrer
llar habilidades de afrontamiento y estrategias de reso-
lucin de problemas. En estos casos, e! objetivo puede
ser ayudar al paciente para que desarrolle un compor-
tamiento asertivo en el marco de objetivos concretos
preestitblecidos. Un resumen de los marcos tericos de
referencia. y enfoques utilizados en el tratmniento
de los pacientes quemados se prese..'lta en la t:\bla 13};
INTERVENCIN
El terapeuta ocupacional se enfrenta a ml1chos proble-
mas cuando trata a un pacit.>nte quemado. Como ya se
ha dicho, las quemaduras no afectan a ninglm grupo
soda! concreto ni siguen un patrn que permita pre-
decir los dficit fsicos ni las secuelas psicolgicas que
quedarn como consecuencia del accidente. El pacien-
te puede ser un beb de 1 o 2 aos o un octogenario, y
el tratamiento puede consistir en tma l1.rca sesin o
puede durar varios afi.os. El problema undmnental al
que tienen que hacer frente el paciente y el teritpeuta
ocupacional puede ser de nahlraleza fsica, psicolgi-
Cit o social, o una mezcla de los tres. No es inusual que
diferentes problemas asuman un mayor o menor pro-
tagunismo en cada u.,.'1a de las fas~ del !i:_ta'.11iento.
'Jbds estos_ factores obligan al__terap~ut. :"l1frlliai' m:
ferentes marcos te6ricos de rrforenr:ia y enfoques du-
rante el tratamiento. Quizs lo ms importante es que
Compensatorio Aprendizaje Evolutivo
Rehabililador Cognitivo/conductual Evolutivo
Adaotacin de Consejo/educacin Actividades
herramientas Desarrollo de estrategias apropiadas
e instrumentos de afrontamiento para la edad
Actividades y Resolucin de problemas del paciente/
tcnicas alternativas Razonamiento fase de
Modificaciones Eleccin de objetlvos desarrollo
del entorno
Apoyo por parte de
los cuidadores
 370 PRCTICA
el marco terico elegido sea a la vez fenomenolgico
(centrado en la persona) e interactivo. Esto asegura
que las necesidades del paciente van a ser identifica-
das y resueltas en la n1ed.ida de lo posible y coincide
con lo que ha de ser el objetivo central de toda terapia
ocupacional: <(fortalecer al paciente y prepararlo para
ser independiente)) (Hagedom, 1995).
Los objetivos generales del tratamiento ocupa-
cional en pacientes quemados son:
Awnentar al rrtximo 1a fw1cin y disminuir 1a dis-
capacidad.
Acelerar la vuelta a1 trabajo y a la vida social.
Mejorar el aspecto esttico del paciente.
" Disminuir al mximo las disfunciones psicolgicas.
11 Educar e honnar.
A continuacin: veremos en detalle las intervenciones
que se utilizan con n1s .frecuencia en la terapia ocupa-
cional del pacie1tte quemado y los marcos de referencia
tericos en los que se basan. Estas intervenciones son:
Prevencin de las contracturas.
Rehabilitacio funcional.
Actividades curativas, incluyendo 1a valoracin
del trabajo.
Apoyo y tratamientos psicolgicos.
Educacin.
Prevencin de las contracturas
Las contraduras de las articulaciones y de las partes
blandas pueden ocurrir en cualquier momento tras
las quemaduras. La mayora de l,!>.s unidades de que-
mados del Reino Unido han adoptado w1a poltica de
intervencin quirrgica rpida de las quemaduras, lo
que hace ms improbable que haya contracturas en
los primeros das. Conforme la piel va curando, los
elementos presentes en el tejido cicatrizado van ejer-
ciendo W1a fuerza contraria, lo que resh'inge la capa-
cidad de mov.miento y de las articulaciones. A su
vez, esto da lugar a problemas funcionales. Las con-
tracturas inidalu1ente afectan slo a las partes blan-
das, y pueden cbrregirse, pero, si no se tratan, pueden
afectar al mecanismo de la articulacin y hacerse de
carcter permanente. Hay factores que parecen con-
tribuir a las contracturas:
Desarrollo rpido de las cicatrices m1a vez cura-
da la lesin.
Negativa o falta de inters del paciente por realizar
ejercidos que impliquen la movilidad completa de
la extremidad, generaln\ente debido al dolor.
QUEMADURAS 371
lv1onitorizacin inadecuada despus del alta; las
contracturas pueden desarrollarse muy rpida-
mente en los tejidos de cicatrizacin inmadura.
La prevencin y tratamiento de las contracturas re-
quiere el trabajo combinado del fisioterapeuta y del te-
rapeuta ocupacional. Este ltimo puede adoptar un
ellioque biontecnico, utilizando ortesis fabricadas
para el paciente o comerciales para n1c-mtencr la articu-
lacin en la posicin correcta. El uso de ortesis en to-
das las foses del tratanento de las quemaduras est
bien documentado y tiene c01no f,n prevenir posturas
inadecuadas en la fase aguda, prevenir el desarrollo
de contracturas en la fase de curacin y mantener la
movilidad completa illl.a vez que la contractura ha Fig. 13.6 Mscara completa para la cara. A) Vista frontal,
sido reducida (Bhattacharya y cols., 1991; Fowler, B) vsta lateral.
1987; Lemru1, 1992). Si ya se ha producido tma contrac-
tura, ser necesario aplicar la ortesis de forma serial, Flg.13.3 Posiciri de! apoyo del cuello.
para conseguir tm alargamiento gradual de las fibras.
Ciertas reas del cuerpo se afectan con ms frecuencia:
11 Primer espado interdigital de la mano (v. fig. 13.2).
Parte anterior del cuello (v. fig. 13.3).
Axila.
Codo (v. fig. 13.4).
Articulaciones interfalngicas del quinto dedo.
Rodilla (v. fig. 13.5).
Planos de la cara (v. fig. 13.6 y 13.7).
Comisuras de la boca (v. fig. 13.8).
Las ortesis pueden ser especialmente molestas para al-
gw1os pacientes, que se quejarn de que les aprietan,
les dan calor o no les dejan moverse con libertad, espe-
cialmente si las llevan sobre prendas apretadas. Por Fig. 13.4 Ortesis para el codo. ApCrJO en ia parte veritral. Fig. 13.7 Ajustador para presin sobre la nariz.
tanto, el terapeuta ocupacional debe ayudar al sujeto y
animarle a llevar las ortesis durante todo el tiempo que
se vea obligado a usarlos, que, en algunos casos, puede
ser hasta 6 meses. Es necesaria la monitorizacin fre-
cuente para cornprobar que la ortesis est bien ajusta-
da y que el estado de la piel es bueno. Esta comproba-
cin indicar al terapeuta si es necesario o no ajustar el
F!g. 13.2 Posicin ptima de la mueca y de la mano para Fig. 13.5 Ortesis para [a rodilla eri exterisin. Apoyo en la
prevenir contracturas. flexura. Fig. 13.8 Frula para corregir la rnicrostornia.

372 PRCTICA
elemento. Normalmente, el paciente se pone la ortesis
durante la noche o cuando est descansando. Durante
el resto del tiempo, se dan instn1cciones y se anima al
sujeto a mover y utilizar la parte afectada.
Rehabilitacin funcional
La rehabilitacin funcional incluve las actividades de
la vida diaria, en el contexto de. la rehabilitacin del
paciente quemado. Puede incluir la valoracin parn el
uso de w1a silla de ruedas y las visitas del terapeuta a
casa. En la prctica, el terapeuta que tiene a su cargo
un padente quemado en rehabilitacin, puede pensar
que estas actividades constihiyen una parte r-elativa-
n1ente pequea del tratamiento del caso, ya que lama-
yoria de los pacientes ingresados en la u..'1.idad de que-
mados sufren quemaduras que no son muy graves
como para impedir despus que el sujeto pueda cui-
darse a s mismo. Sin embargo, hay algunas circuns-
tancias en las que es necesaria la intervencin del ten1-
peuta ocupacional en este mbito:
Cuando las lesiones han sido importantes!'es decir,
cuando las quemaduras han afectado ms del 20%
de la superficie corporal, especialmente cuando
han resliltado afectadas las manos.
Cuando las quemaduras han dado J-ugar a ampu-
taciones quin.rgicas.
En el caso de personas 1nuy mayores, especialmen-
te si viven solas.
Cuando cl paciente ya tena problemas mdicos
antes de sufrir el accidente; por ejemplo, demencia
o esclerosis mltiple.
Cuando en el mismo accidente, adems de quema-
duras, el paciente ha sufrido otro tipos de lesiones,
por ejen1plo fracturas.
No hay ningn instrumento de valoracin estandari-
zado para valorar las quemaduras, y el terapeuta debe
elegir un procedimiento que responda a las necesida-
des del caso,eonaeto y se ajuste a la filosofa del de-
partamento para el que trabaja. El enfoque de estas
intervenciones, cuyo objetivo es garantizar que el pa-
ciente va a mantener su autonomia personal al ser
dado de alta, es tanto rehabilitador como compensato~
rio. No todos los pacientes podrn mantener una inde-
pendencia personal completa, y algunos volvern a
casa con lm grado considerable de discapacidad. El en~
foque debe, asi, centrarse en la persona, y el terapeuta
debe ser sensible a las posibles dificultades que tendr
cada individuo. Un ejemplo de esto lo vemos cuando
tratamos a un paciente qLte ha sufrido quemaduras en
la cara. Es posible que hasta entonces todava no haya
querido o no haya tenido la oporhtnidad de mirarse en
el espeo. Cabe suponer que la primera: vez que se mire
va a resultar tm momento difcil, y el terapeuta debera
procurar que esto no ocurra accidentalmente. Otros
ptmtos que deben tenerse en cuenta en lo que respecta
a la rehabilitacin funcional son los siguientes:
Los pacientes que han sufrido quemaduras en las
pie1nas, nonnahnente pueden perma11ecer de pie
slo durante un perodo corto de tiempo. Es con-
veniente evitar las evaluaciones del paciente mien-
tras cocina o friega los platos, por eje1nplo, ya que
esto le exige estar mucho tiempo de pie. Sin ern~
bargo, es aconsejable que anden.
Una valoracin de n1tina mientras el paciente rea-
liza tareas en la cocina o en el cuarto de bafio pue-
de provocar fiashbacks y crisis de angustia. Hay
que preguntar al paciente cmo se siente cuando
entra en un rea parecida a aquella en la que h1vo
lugar el accidente.
La vuelta a casa: puede ser traumiitica por las m:is-
mas razones. La casa puede ser el lugar donde se
produjo el incendio, y puede resultar una experien-
cia demasiado tratuntica para el paciente recordar
el momento en el que sufri las quemadlrras.
Si el paciente tiene una helida infectada, cualquier
dispositivo o material de ayuda que se utilice debe
estar sometido al control de infecciones. Algunas
infecciones requieren la atencin por parte de tma
enfe1mera y el control de las personas que se acer~
can al paciente. El terapeuta ocupacional debe co-
nocer este extremo y tenerlo en cuenta a la hor<1 de
realizar cualquier intervencin. Debe respetar, asi-
mis1no1 la poltica de control de las infecciones que
haya dictaminado el mdico o la enfermera.
Dado que la mayora de las unidldes de quemldos
abarcan tm rea de poblacin muy extensa, algunos
pacientes pueden ser trasladados a hospitales loca
les ms cercanos a su domicilio durante el perodo
de rehabi!itacipn. Por tanto, es muy importa:..Ylte que
el terapeuta contacte con otros colegas para garanti-
zar que se va a continuar la valoracin y el trata-
miento una vez que el paciente ha: sido trasladado.
Actividades curativas
Confonne avanza el proceso de rehabilitacin y el pa-
ciente es dado de alta de la unidad de quemados, es
ta:r indicc1da la asistencia a talleres de terapia ocupa-
dona! para la rec1lizacin de ejercicios. Estos ejercicios
pueden continuar luego de que el paciente haya red-
bido el alta definitiva. Los nif'tos realizan los ejercicios
de rehabilitacin a travs del juego normal, pero a ve-
ces son reacios a utilizar la mano afectada por las que-
maduras, atu1que esto rara vez es tm problema a lar-
go plazo. los ejercicios de rehabilitacin en adultos se
utilizan con los siguientes objetivos:
' Promover la socializacin y reintegracin en el
medio del padente: el taller de terapia ocupacional
puede representar una especie de casa de acogida a
1ncdio cmn10 entre la seguridad absoluta de la uni-
dad de quemados y el mundo exterior, lleno de incer-
tidumbres. El paciente podr <(ensayar el relato del
accidente y evaluar as ia:s reacciones de las otras per-
sonas. Aunque no todos los pacientes estn dispues-
tos a hablar del accidente, y hily que tener en cuentil
que el taller de terapia ocupacional puede ser la pri-
mera oportunidad que el sujeto tenga de encontrarse
con otras personas distintas a la familia y al personal
de urgencias, UO o unidad de quemados.
' Mejorar el :ft.mciomamiento biomecnico y ani-
mar al paciente a realizar patrones normales de movi-
miento: debe hacerse hincapi en aspectos como la
destreza n1antial, el coger objetos con la mano y man-
tenerlos bien apretados, el movimiento de aiglmas ar-
ticub.ciones, 1a adopcin de poshtras compe.1Satori,1s,
la fuerza global y la tolerancia general al ejercicio.
11 Preparar al paciente p<1ra que pueda reincorpo-
rarse al trabajo: esto puede hacerse reproduciendo con
la mxima fidelidad posible los movimientos y activi-
dades que el paciente se vea obligado a realizar en su
trabajo antes de sufrir el accidente. Si la reprod.l1ccin
de estas tareas esffi ms all de las posibilidades del ta-
ller de terapia ocupacional del hospital, lo mejor pue-
de ser derivar al paciente a tm centro especializado en
rehabilitacin. que ha tardado en curar la herida: y si se utilizaron o
Los ejercicios de rehabilitacin se basan en el enfoque
tanto biomecnko como fenomenolgico. Puede que
el paciente est preocupado por tener que interactuar
con ob:as personas, por la posibilidad de que le hagan
dao en las heridas an no curadas del todo, o por el
dolor. Por esta razn, el terapeuta ocupacional debe
moderarse, por grande que sea su deseo de meorar e1
ftmcionarniento fsico del paciente, y debe siempre te-
ner presente los miedos y preocupaciones del sujeto.
Se necesitan ms trabajos de investigacin para va-
lorar de forma concluyente la eficacia de los ejercicios
de rehabilitacin en pacientes quemados. La docu-
'1'
'i1i
r
:-1
1
QUEMADURAS 373
mentacin y anlisis de las intervenciones en este cam-
po y el uso de instn:mentos de medida fiables para la
valoracn de los resultados servirn para reunir da-
tos, los cuales, a su vez., ayudarn al terapeuta ocupa-
cional a disear y realizar intervenciones mls eficaces.
Tratamiento de las cicatrices
El desarrollo de cicatrices gruesas (llamadas cicatrices
hipertrficas) es uno de los problemas ms frecuentes
en la rehabilitacin de los pacientes quemados. Este
tipo de cicahices puede producir desfiguraciones y
deformidades mportantes, lo que dar lugar a ansie-
dad. Dado que su tratamiento es a veces una de fas ta-
reas del terapeuta ocupacional, describiremos con de-
talle la nah1raleza y l<1s causas de estas cicatrices.
Al principio, la piel curada en la que se han realiza-
do injertos es plana y blanda a la palpacin; sin em-
bargo, sufre cambios rpidamente durante las prime-
ras semanas y meses. Normalmente, tienen peor
aspecto a los 3-6 meses de habeGe producido la cura-
cin, Durante la fase activa de su desarrollo, el tejido
[1
de la dcatrz se denomina tejido in,.'Iladuro, y se carac-
teriza por su color rojo o volceo. Est elevado y es
duro a la palpacin, con tendencia a conhaerse y a for-
mar bandas muy apretadas. Los pacientes suelen que-
~j
jarse de pn1rito muy intenso en b cicatriz. Durante los
siguientes 6--18 meses, las cicatrices maduran y gra- 'fij
dualmente se van volviendo ms plidas y blandls, tJ
almque pueden seguir teniendo un aspecto relativa- 1
mente abultado, los factores que influyen en la evolu- 1
t!'
cin de tma cicatriz son la edad (las quemaduras de
los nios y adolescentes suelen datrizar mejor que ;-
las de los de adultos), la raza,'1a herencia, la localiza- ':I
cin de la quemadura y el tipo de injrto. La naturale- I
za de la cicatriz depende en gran medida del tiempo
no injertos para el tratamiento del paciente. Normal- ,.
:
mente, cuanto ms tiempo tarda en curar la lesin,
ms probabilidad hay de que la cicatriz sea gruesa.
No se conoce del todo el mecanismo de formacin
de una dcatiiz, aunque ha sido objeto de una investi-
gacin muy extensa. En una revisin de la literatura
existente sobre este tema, Scott Ward {1991) describe
el proceso de cicatrizacin como una reparacin ex-
cesiva de la heiida (...), caracterizado por un exceso
de depsitos de colgeno>). La respuesta inflamatoria
da lugar a tm aumento de la vascularizacin de la he-
rida y a la migracin de los fibroblastos, los cuales
sintetizan tma cantidad excesiva de colgeno, que se
 374 PRCTICA
deposita en el tejido de la cicatriz en fo1ma de paque-
tes. Algw10s fibroblastos tienen propiedades contrc-
tiles, y se conocen con el nombre de rn.iofibroblastos.
Aunque el tratanento de las cicatrices hipert:r.6.Gts
dejadas por las qLten1aduras es ntuchas veces con1pe-
tencia del terapeuta ocupaci.oru.11, a veces la responsabi-
lidad del tratarniento es asumida por el cin1jano, la en-
fermera, el fisioteraputa y el terapeuta ocupacional.
Al plantearse el tratamiento de las cic.i.trices c01no tma
in.tervendn m.:s en terapia ocupacional, debe consi-
derarse el efecto de fas cicatrices sobre el sujeto de for-
_ma global, evitanGo remti.rse a W1 enfoque bicoecni-
co. La presencia de cicatrices, con independencia de si
se encuentran o no en_ 'w1 rea no cubierta por la ropa,
puede tener un efecto negativo sobre el fLmdonanen-
to psicolt,'1co y social del pacienti:, por lo que el trata-
1riento de stas se adapta perfectainente a los conoc-
mentos y habilidades d@ terapeuta ocupacional. El
enfoqLie, por tanto, no debe ser slo bio1necni.co y
compensatorio, sino tmnbi.n fenonwnolgico. Es muy
h'ltporlill1te ganarse la confianza, compromiso y cola-
boradn del paciente. El terapeuta puede aconsejar,
prescribir, informar, asesornr y ayudar, pero es el pa-
dente el que debe decidir si los resultados obten.idos
con el trn.l:a;niento bJ.n merecido o no la pena.
L'1duso w1 programa de tr.atamiento ben diseado
y bien realizado por parte del terapeuta y del paciente
no podr el.i.rninar todas las cicatrices. Aunque las cica-
trices residuales son muchas veces mnimas y es difcil
ver dnde se realiz el injerto, a veces la piel del rea
de la cicatriz queda abultada, con cuta textura di.feren-
te a la de la piel ClLLJ.ndante y con alteraciones de la
pigmentacin. La piel de las personas de raza negra
que han sufrido injertos suele quedar hiperpig1nenta-
da. Los efoctos.I'!cg,ttiEos sobrn fa le;:\u_::, .:'.e; b ii.:iyr:::i ..,,- ~ '.~:-~'.?.1?31ya 4.;_~:;. .'l- p:ri:.,dpiv-el c:p:td.:.v Je la cicatriz es
,.;_u(,.;_"" 1-'"" :v., ;_,;<=l';v., con Hwlla i.anlLiil perurruta
veces, ncluso cuando la cicatriz ha madurado. El tera-
peuta, al evaluar la evolucin de la cicatriz, debe ser
sensible a los sentimientos y preocupaciones que el pa~
ciente tiene con respecto a la esttica, y proporcionarle
.informacin realista sobre el resultado probable del
tratamiento y apoyo psicolgico.
Ade1ns de las ortesis que ya se han descrito, el
terapeuta ocupacional dispone de los siguientes tra-
ta.mientas para 1nejorar el aspecto de las cicatrices
hipertr.ficas:
Presoterapia.
Masajes con cremas enlolientes.
Geles de silicona.
Cinta adhesiva con xido de zinc.
Presoterapia
Desde principios, de bs aos setenta del siglo pasado,
cuando L1IS01l (1971) y otros autores de Estados Uni-
dos llevaron a cabo investigacones que clieron como
resultudo la fabricacin y co1nercializa~n de vendajes
de presin realizados a la medida del paciente, se sabe
._que la presin produce un efecto postivo sobre el teji-
do cicatricial en maduracin. La presoterapia sigue
siendo la principal modalidad de _tratarn.iento de las ci~
catrices producidas por quemaduras, a pesa_r d)_que
existe poca investigacin sobre sus mecanismoscte ac-
cin. Se cree que la presin realirtea los paquetes de co~
lgeno y, quizs, controla la sttcsis de colgeno por-
que produce hipoxia tisular local Golmson, 1984).
Las primeras directrices (Dietch y cols. 1983) re-
coinendaban utilizar presoterapia en cualquier heri-
da que tardara ms de 14 das en curar y en aquellas
zonas en las que se hubiese realizado un implante
con injertos. La presin ejercida por los vendajes
tetican1ente debe aproxim_~se a la de los capilares;
es decir, 25 mm :Elg (Scott W,.ud, 1991); sin embargo,
un estudio realizado por Giele y cols. en Australta
den1ostr que, en la prctica, el vendaje de presin
genera un au.fftento de la presin por debajo de la
piel de entre aproximadamente 9 y 90 mn1 Hg, de
pendiendo de la localizacin de la cicatriz.
Para ser eficaz, la presin debe ser continua y el
vendaje que ejerce la presin debe retiraise slo cuan~
do el paciente se baa o recibe lm masaje. La presin
sobre reas cncavas, como las palmas de las rnaI1os y
la clavcula, puede atunentarse utilizando almohadi-
llas de espuma o material termoplstico o elastmero.
Se debe tener cuidado cuando se aplica presin sobre
1u1.c, herida que ha terminado de curar hace poco
n1uy frag y se pued.e romper a poner o qlti.ta[ei
vendaje de presin. En el Reino Unido se pueden con-
seguir vendajes de presin hi..>chos a medida por va-
rios fabricantes, y algunos servicios de terapia ocupa-
cional fbrican sus propios vendajes.
El teina de la presoterapia puede ser planteado
por el forapeuta ocupacional o la enfermera mien-
tras el paciente est todava en el hospital. Si existe
algn grupo de voluntarios o de autoayuda, se les
puede-~nvitar a que visiten al paciente en la habita-
cin def..~ospital y le hablen de su propia experien-
cia. Si el ~a,cubierta por los injertos es extensa, la
v,aloracin y''.medidn del vendaje de presin nor-
'ffialme.nte llev,tyarias semanas, ya que hay que es-
per_ar a que vayan. curando las diferentes reas afee-
tadas. Si el rea injertada es pequea, $e puede ha-
cer la valoracin, medicin y ajuste del vendaje a la
se1nana de haberse producido la t.uracin..
Es n1uy importante realizar una valoracin conti-
nua del ajuste del vendaje, de la evolucin de la cica-
triz y de la comodidad del paciente. Se debe llegar a
w1 acuerdo desde el principio con el paciente sobre
la periodicidad .de esta_ valor_acin. Es_posible que, si
el pdente es un. nio, sea necesario proceder a la
valoo.ci.n en ntervalos mas cortos debido al creci-
miento, peio convierie ser flexibles con las citas para
valorar el trtamiento, ya que el p-acente ti.en.e que
saber que puede recibir consejo y asistencia en cual-
quier mon1ento. Hay que hacer h.in.capi sien1pre en
la i.rnportancia de la colaboracin enhe et paciente y
el terapeuta, y en la facilidad de acceder a la infor-
macinsie1npre cue se necesite. La informacin ver-
bal debe complementarse con informacin escrita., la
cual debe ser comprobada con et paciente antes de
entregrsela. para que pueda plantear sus dudas y
pedir aclaraciones sobre cualquier punto que no le
haya quedado claro.
En general, los pacientes toleran bien los vendajes
de presin, y parece que los nios mlly pequeos los
ven como una parte ms de ia ropa que se ponen. N[u-
chos pacientes informan que pueden ver los beneficios
al poco tiempo, y algunos dicen que el vendaje de pre-
sin.reduce el prurito producido por la cicatriz. La nu-
yorfa de las quejas se observan en las pocas de calor.
En estas pocas, es conveniente aconsejar al paciente el
uso de lUl Ventilador elctrico y baarse con frecuencia
con agua fra. A veces, se ven pacientes que no quieren
dejar el vendaje de presin una vez que la cicahiz ha
madLtrado, por lo que el terapeuta deber hacerles ver
-i.ue es necesario qctc- d,:;J;:;., .d vendaje.
Masaje
L1.s glndulas sebceas que lubrican la piel normal
son destruidas por las quemaduras de grosor medio y
de grosor co1npleto. Dado que los injertos cutneos de
escisin no contienen g!ndulas sebceas, la piel de la
cicatriz tiene tendencia a secarse y perder elasticidad,
especialmente duran~ los p.ritneros meses, por lo que
debe ser hidratada en emolientes tpicos. No existen
suficientes datos de investigacin para poder-concluir
cul es el tipo de crema ms eficaz. En el Reino Unido,
las cremas a base de agua son las ms prescritas,
nentras que en otros pases se prefieren los prepara-
dos a base de lanolina. Las cremas que contienen acei-
QUf;:MAOURAS 375
te de cacao, z,Joe vera y vitamina E son las preferidas
de alg11nos terapeutas ocupacionales.
El masaje se utiliza junto con la presoterapia. Tan
pronto cmno las lesiones han curado, el terapeuta en-
sea al paciente cmo IDaSajear la cicatriz, suave-
mente primero y luego con ms fclerza, confonne la
piel se va fortaleciendo. Hay:-que aplicar la crema al
menos 3 veces al da durante la fase de 1naduradn
de la cicatriz. _La epidermis g_uede producir a[gi.m.os
lpidos naturfilgs, y a .veces l'f-:piel.del injerto recupe-
ra una lubrificacin suficiente, de tal modo, que, fi~
nalrnente,_el paciente ya no tiene que aplicarse la cre-
ma (Poh-Fitzpatrick, 1992).
Geles de silicona
Los preparados de silicona, en h\minas de gel y aci-
-tes, son sustancias qumic:unente inertes que _han de-
1nostrado su eficacia en el tratamiento de las cicatrices
hipertrficas. Los mdicos australiai1n,:Jt.1eron loS pri-
meros en Llescribir eI uso de geles de silkona en 1982
como adyuvante de la preso terapia, y luego la inves-
tigaci.n (Ahn y cols., 1991; Qu.inn, 1987) demostr
que se produce un ablandamiento y unau.rnento de la
elasticidad del tejido de la dcalTZ. Los mecanisn1os
de accin de estos geles son todava tema de investi-
gaGn, pero se cree que el efocto beneficioso se debe a
la hidratacin, y no a la presin.
En la prctica, los geles d silicona representan:
un 1ntodo sencillo y relativamente barato de tratar'
las cicatrices producidas por)as quemaduras. Esta
forma de tratarrJento puede u_tilizarse como una al-
te1nativa a la presoterapi.a o, corno adyuvante de
esta forma de tratamiento. Asimismo, pueden utili-
Lru.,,,,,.- ,t--:ll n.t<:.ical' L_,:; Ui ,,;;_:,ic, {ltiliz-c1da,<, ,:Ql_l c1;l _de
esi:i.iar las contracturas de la , "
Cnta adhesiva con xdo de zinc
La cinta adhesiva con xido de zinc, aplicada direc-
tamente sobre la cicatriz una vez que ha curado la
herida, ha den1ostrado ser tma fonr.a eficaz de dis-
minuir el prurito y reducir el tainao de las cicatri-
ces hipertrficas, si bien no e'xisten todava muchos
datos de investigacin que avalen su eficacia (So-
derberg y cols., 1982). En la prctica clnica, alg1.u1os
pacientes in.forman de la eficacia de este tratamien-
to, y para el terapeuta representa una altemittiva
barata a los geles de silicona para el tratamiento de
las cicatrices pequeas.

376 PRCTICA
Es obligaci.n del terapeuta ocupacional evaluar las
necesidades de cada paciente y decidir cul es la mo-
dalidad de tratamiento que mejor se adapta a cada
caso. Se pueden elegir vaiias n1oda!idades para utili-
zarlas al mismo tiempo o se puede cambiar de moda-
lidad conforme la cicatriz va madurando. Dado que
no existen datos suficientes para concluir sobre la su-
perioridad de tm tratamiento, lo conveniente es expli-
car al paciente los pros y los contras de cada modali-
dad, de tal forma que ste pueda pWcipar junto al
terapeuta ocupacional en la to1na de decisiones.
Apoyo y tratamiento psicolgicos
El grado en el cual el terapeuta ocupacional se i.rnpli-
car en los aspectos psicolgicos del tratamiento de-
pender de sus conocimientos y experiencia, la natu-
raleza del problema y la funcin que tengan los otros
miembros del equipo que atiende al paciente. Hage-
dom (1995) sostiene que el consejo fonnal es un p,-'-'
ceso que requiere conodmi.entos y habilidades espe-
ciales, por lo que el terapeuta ocupacional no debera
intentarlo si no dispone de una titulacin especifica
para ello. Sin embargo, todos los terapeutas poseen
las habilidades y conocimientos suficientes para pro-
ceder al consejo informal, ya que son estas habilida-
des las que utilizan todos los das en el trato con sus
pacientes. Una sesin dirigida a mejorar la tolerancia
al.trabajo, por ejemplo, puede proporcionar un con-
texto apropicodo en el cual e! paciente se sentir muy
cmodo para hablar de los problen1as del sueo o de
relacin con otras personas. El terapeuta debe estar
alerta para detectar los problemas psicolgicos que
indican que .d P_<l.ciente__n-ecesita ate_ncin especialiZa-
da_ :Pn r11:cilquir fasr, -rfr,J '."";,<P5fl dP- ;:,1r:c1riA,, y rPha- eSpecinl.i;,:adl. T,as personns _con. d(atiices ,_vis_i[)l_es
bilitacin pueden aparecer probJc,mns psicclgiccs y,
a veces, se detectan mucho tien1po despus de que las
lesiones hayan curado. Se sabe que algunos sntomls,
tales como los Jlashbacks y los ataques de angustia
pueden aparecer hasta 2 aos despus del accidente
que dio lugar a las quemc1.duras.
Dado que los terapeutas ocupldonales trabajan
principalmente con cuestiones i<fsicas, puede que el
terapeuta no se sienta muy seguro como para abordar
temas psicolgicos, por lo que es importante recono-
cer sus propias lin1itaciones. Sin embargo, todos !os te-
rapeutas ocupacionales deben conocer y entender las
complicaciones psicolgicas que pueden <.lf'ftli:Cer en Jl-999) desC'rib.e el uso de s mismo)) y el consejero
los pacientes que1nados, y estar preparados para esa:~ / para el tratamiento del TEPT y defiende la necesi-
chai~ proporcionar apoyo emocional J_ derivar al pjo- :da1,de colaborar ,con otros profesionales para tratar
r,t~{;;'i;;,;;~m,"'9!;,fu,~l!ffiftf!f's'!6f<',~'W,i?"IB'-"~!ii[l', i. '! al ;.1.11;
''"-l'~,;r~~i][P';;,:,~-:rcW~.-A,,i,sce~.,s;w1~11nli;r,_~W,a,,r,~c,.~!if,; '~ ~;
i~~:#~~l~~J*~j~11i~;~4ft~~~j*~Jfit1~~-~
rJohn es un hombre de 54 aos, casado. Sufri quemaduras de
grosor completo en un 32% de su cuerpo, debido a una expiasin-
de gas. En el momento del accidente, trabajaba, en una
empresa de hostelera de la que era prooielario'.
_ la terapia ocupacional sa centr al principio en estab!ecer la
relacin teraputica con John y su mujer. Los objetivoS eran
restableCTlr la rriovilidad y la independencia personal. Cuando las -
heridascuraron;se-arnpliaroo tos objetivos, y se tnciuy el
t~\amiento de las cicatrices y la Prevencin de las .contractura$.
,Durante una valoracin que se realiz en la cocina de su.,;;_~s_,
se obse1v quee1 paciente presentaba un riwl elevado de
ansiedad. Aunque el accidenie no habia _tenido lugar en la cocina,
los aparatos de gas fe roo:irdaban la_ tragedia que haba St..1Tida.
Se le deriv a psicoterapia cooductuakognitiva. Como
consec_unda, se hizo un diagnsiico de snCrome por estros
postraun:tico. De ac_uerdo con el_psicaterapeu!a. el terapeuta
1,ocupacional utiliz tcnicas de exposlc!n gradual para :
desensibilb:ar al paciente de 1a ansiedad provocada pcrfll_
entorno,Los adivadores de los ataques de ansiedad i_bal siendo
cada Vez ms, \i ahora el paciente reaccionaba con nsiedac(
ante cualquier.aparato elctnco y cuando'. veia il~unas. Despus
de variis semanas de_ psicoterapia intensiva, se consigui_ que.,
John_ pudi.e_ra hqcerse ut1 t en la_cocira elctr]ca. Sn embargo,
renunci a.seguir c.on la templa de.expcsidn_gradual por
con5!derarla dernaSiado estresame. - puede pedir infonnacin yconsejo. Incluso despus
Canfinu asistieldo l taller de trap-ia oCupacicllJ, en el _cal
realizaba actividades dirigidas a mejorar el func:onamiento .de ia
_mano y a ia_ reintegracin social. Aun_que las c1catr:ces eran rnuy-
visibles, esto CTO re.sull ser Un prnbl_ern_a para el paciente y no
ten(aincorNeniente en salir a la calle. - con el paso del tiempo el paciente va contactando
Despus de muchos inses de tratarni.enta, el terapeuta pudo
cmprobar que J.Ofln _no es.taba dispuesto a volver a ~u anter.or ,
ccupc_in en una.~mpresa de hostelerfa:"Se hab1 con el pacie_rte
sobre qu cpcion~ 1.aborales ten!a. y s_e le puso en contacto c_on
e! Servici de empleo.pera personas discapac_itadas. Cuando.el
traiamieiitc se.acicaba a st.i ~n, el paciente se haba inSCrao en
-un _curso d?..informtica, Y1anto l como su mujer estaban
participano en un c_urs_i\lo de monitores que organizaba ot grupo
!ocal d~ autoayuda. p_ara personas que_ma_~as.
fesional adecuado cuando el- pacient~ necesite ay..:da
pueden tener difk:ultades para aparecer en pblico.
Puede que se sientan aceptados por su familia y por el
equipo de profesionales que los atienden, pero la pers-
pectiva de rcincorpornrse al trabajo, o simplemente de
hacer 19 compra o participar en alguna actividad so-
cial fti~fa de casa, puede ser una fuente importante de
ansiedd. La relajacin, el role play y la terapia asertiva
son modalidades que pueden utilizarse en estos casos.
Algunas alteraciones especficas y potenciahnen~
te muy discapacitantes, tales como el trastorno por
estrs 5:0~traumtico (fEPT) requieren tratarrento
por un pn)tesional experto (v. cuadro 13.3). Clarke
esta complicacin. Regel (1997) describe et uso de la
terapia cognitiva-conductual, tu1a modalidad que
se adapta bien al h'abajo en colaboracin entre el te-
rapeuta ocupacional y el psicoterapeuta de orienta-
cin conductista.
&'1. genera!, el terapeuta debe marcarse como obje-
tivo mantener una buena relacin con el paciente y la
farr,jlia, ser sincero y franco sobre el tratamiento y sus
limitaciones y comportarse siempre de forma empti-
ca, mostrando que el paciente y su bienestar soi1 lo
principal para l. Tener en cuenta los efectos psicol-
gicos negativos de las queinaduras son responsabili-
dad de todo el equipo de profesionales que atiende al
paciente, y una buena comurricacin entre los miem-
bros del equipo ser beneficiosa para el sttjet.
Educacin
Antes del alta del hospital, el paciente estar en con-
tacto con toda una serie de profesionales a los cuales
del alta, es necesario que el sujeto vaya con frecuen-
cia a consultas externs para las curas y las sesiones
de fisioterapia y terapia ocupacional. Sin embargo,
cada vez con menos frecuencia con los profesionales
que lo atienden, pero la necesidad de recbir infor-
madn contina. <(Puedo ir ala piscina?, Me
puede dar el sol?),, Cundo puedo volver a condu-
cir?. stas son algunas de las preguntas que con
ms frecuencia hacen los pacientes. Parn responder
a estas preguntas, el terapeuta ocupacional puede
hacer de puente entre el sujeto y los otros miembros
del equipo, especrnente cuando se est siguiendo
n-,rrat_amri~g-j~raras d"~~tice:S?' ... _____ , - .-
Dejar suficiente tiempo en cada sesin de trata-
ntlento para que se produzca un intercmnbio de -infor-
macin entre el terapeuta y el paciente y proporcionar
a ste material informativo escrito de buena calidad y
fciln1ente comprensible son dos reglas importantes si
se quiere satisfacer la demanda de informacin.
MEDICIN DE LOS RESULTADOS
La medicin de los r~ultados para valorar la efica-
cia de la intervencin es tm tema importante en to-
das las ciencias de la salud. Existen muchas formas
de medir los resultados obtenidos y, en el caso de
los pacientes quemados, igual que en otras muchas
reas, ste es un campo en continuo desa1Tol10.
!li
QUEMADURAS
Staley y cols. (1996), que trabajan en Estados
an
,~
:
Unidos, sostienen que, dado quela mejora de la ca-
pacidad funcional es un objetivo importante de la
1J
rehabilitacin, los niveles de r~di.miento pueden ijl
:d
ser un buen indicador de los resultados obtenidos.
Identificando variables funcionales apropiadas, se
puede 1nejor<1r el proceso de rehabilitacin, y el te-
rapeuta puede saber si su intervencin est siendo o
no eficaz. En el Reino Unido, ha habido alguna in-
vestigacin por parte de te:r;apeutas ocupacimwles
en el contexto de objetivos centrados en el paciente
corno mtodo para medir los resultados obtenidos
(Cook, 1995). Los objetivos, que no son especficos
de nnguna enfermedad ni traumatismo, deben ser
individualizados, espedfic,os para cada momento
del proceso de intervencin y mensurables.
En el contexto del tratamiento de las cicatrices, el
Btun Scar Index (ndice de Cicatrices en pacientes
quemados), tambin conocido como la Escala de ci-
catr~c8s de Vancouver (Sullivan y cols., 1990), utiliza
4 parmetros para registrar el can1bio producido en
el aspecto de la cicatriz: pgmcntacin, vasculariza-
cin, maleabilidad y elevacin. Este L'1.dice ha sido
adaptado por otros autores (Bnryza y Baryza, 1995)
para tener un instrumento se.ncllo y prctico que
pueda ser i.;:tilizado en investigacin clnica y en la
medicin de los resultados de ia intervencin.
CONCLUSIN
Los efectos negativos de las quemaduras para la
persona que las s1.1fre pueden ser trat,mticos y per-
sistir durc1nwmucho tiempo. Incls lil.squifta(f-
ras pequeas piieden proVocar nivel$ lmpo1~t~ri~S_.'.
de estrs y disfuncin. El objetivo del terapeuta
ocupacional es trabajar en estrecha colaborncin
con el paciente, la familia y el equipo interdiscipli-
nario para restaurar las funciones perdidas cunndo
sea posible y reducir al mxin10 1os efectos negctti-
vos de naturaleza fsica, psicolgica y social de las
lesiones. Las quemaduras son tm campo de latera-
pia ocupacional no slo especialmente complicado
sino tambin muy gratif:icante por los resultados
que el terapeuta puede conseguir. Proporcionan la
oportunidad poco frecuertte de trabajar con pacien-
tes de todas las edades, a veces durante meses y
ai.os, utilizando una serie muy -amplia de enfoques,
marcos tericos de referencia e intervenciones.

378 PRCTICA
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CONTEN!DOS DEL CAPfTULO
Introduccin 379
Amputacin traumtica 379
.
.Amputacin quirrgica 380
Sensacin de miembro fantasma 380
Anomalfas congnltas de las extremidades 380
Etiologa 380
Desarrollo 381
Anomalas mltiples de las extremidades 381
El equipo_ de intervencin 382
Amputacin adquirida 382
Anomalas congnitas de las extremidades 383
Fundamentos tericas de la intervencin
Intervencin .. 385
Evaluacin 335
Identificacin de problemas 385
Terapia ocupacional 386
Amputacones 386
Anomalias congnitas de las extremidades
Realizacin de la intervencin 390
Bib!iografia 393
Otras lecturas reco'mendadas 393
Direcciones de inters 393
" realizar y, dwante el perodo de translcin, hay Con fre-
Amputaciones de las
extremidades superiores y
anomalas congnitas de
las extremidades en nios
Vivienne Ibbotson
383 INTRODUCCIN
La mano desen1pea un papel nico y muy importan-
te en la vida de Lma persona; sirve para agarrar, tiene
funciones propioceptivas y con1unicativas (Lake,
1997}. La prdida imprevista de u.na. o dos manos debi-
388
do a un accidente, enfermedad vascular o cncer pro-
voca una disminucin del nivel funcional y una prdi-
da de la capacidad automtica para realizar las tareas
de la vida diaria. El cuerpo es percibid.o de repente
cmno algo incon1pleto, Los gestos demostrativos de en-
fado, frustracin, cario y consuelo son ms difciles de
cuencia un nivel elevado de dependencia para realizar
las tareas .ms simples. El efecto que la prdda de una
extremidad o de lma parte de la extre1nidad tiene sobre
las perspectivas de futuro de la farn.ili.<1 cuando la per-
sona afectada era el sustento econmico de sta es un
motivo de preocupacin, ya que los problemas econ-
micos inevitablemenle pasarn a un primer plano. A
veces, sed. necesario tener en cuenta las diferencias cul-
turales con respecto a las creencias y actitudes; ya que
pueden influir sobre el proceso de rehabilitacin.
AMPUTACIN TRAUMTICA
Las lesiones traumticas afectarn a las partes blandus y
al hueso. La prescripcin de una prtesis puede retra-
sarse debido a edema, injertos de piel o capacidad de
movimiento restringida en las articulaciones residuales.
El aprendizaje_ de nuevas habilidades debe comen-
zar inmediatamente para mantener la fuerza y la capa-
cidad de n1ovinUento 1 tanto en la extremidad afectada
como en las residuales. la educacin sobre medid.as
preventivas es importante para proteger la extremidad
superior, que deber realizar en el fuhffo todas las ta-
reas motoras finas y de n1a.'Upulaci.n. Los problemas
379
 380 PRCTICA
planteados por el uso excesivo del miembro sano afec-
tarn profundamente a la capacidad ftmdonal.
Si la ampntadn se ha producido en el lado don-
nante, la intervencin del terapeuta oc1.1padonll debe
ser instnimenta! oara contribuir a tm cambio en la late-
ralidad. El efec~ psicolgico del traumatismo puede
muc.,\as veces ser ms discapacitante que el efecto fsi-
co. Algunos pacientes presentan problemc1s con el sue-
o, debido a los constantes fiashbncks, molestias y do-
101~ o debido al estado de estrs y ansiedad continua.
AMPUTACIN QUIRRGICA
La amputacin quirrgica realizada debido a un cn-
cer o una enfenned21d vascular se considera un pro-
cedimiento para salvar la vid<1 del paciente, y el trata-
n1iento de la enfennedad tiene primidad sobre la
rehabilitacin protsica. El paciente necesitar ayuda
durante el tratamiento quimioteraputico o radiote-
rplco, si se han prescrito. L1. intervencin del tera-
peuta ocupacional ser til para facilitar los compor-
ta.inientos adaptativos a la nueva situacin en la que
se encontrar el sujeto despus de la operacin.
El cambio representar un punto de inflexin
n1t1y importante en la vida del paciente, que pondr
en cuestin s1.1 sentido de identidad y el rol que vena
desempeando en la sociedad. La confianza en s
mismo y la autoestima se vern afectados, y aparece-
rn sentimientos de nulidad e incompetencia. Para
hacer frente al fuhiro, el paciente necesitar cambiar
y adaptarse a la nueva situacin.
La confianza en s mismo que el sujeto presentaba
hasta entonces es ahora puesta en peligro por los cam-
bios producidos en el rol que vera desempeando en
rasa y en el trabajo. Tal vez ya no pueda participar en
las actividades de ocio. Como afirma Cracknell (1996),
los seres humanos se encuentran seguros en las cosas
que conocen, yes difcil cambiiir de fonna de vida. Sin
embargo, a veces la situacin puede beneficiar al suje-
to, ya que le obl,iga a plantearse la adquisicin dentte-
vas habilidades en las cuales no haba pensando antes
y a desarrollar nuevos intereses. El cambio en la forrna
de vida puede abrirle perspectivas que antes nunca se
haba detenido a considerar.
Debe tenerse presente siempre que cualquier
persona cercana al sujeto que ha sufrido la amputa-
cin se ve, de una forma u otra, afectada por sta y,
por tanto, debe ser incluida en la intervencin. Debe
adoptarse un punto de vista realista, ofreciendo en
todo momento apoyo y asesoramiento a todos los
miembros de la familia, si fuera necesario.
SENSACIN DE MIEMBRO FANTASMA
La 1nayora de las personas que sufren una mnputa-
cin de las extremidades superiores experimentarn,
en mayor o menor grado, la sensacin de n,iembro
fantasma. Algunos pacientes sienten dolor bien en la
parte residual del brazo o bien en la plrte amputada
(nembro fantasma). La duracin, intensidad y fo1111a
varan considerablemente de un paciente a otro, y en
la actualidad no disponemos de un marco terico a
partir del cual pueda explicarse este fenn,eno.
Ll.'ls sensaciones oscilan desde pinchazos y calant-
bres hasta la sensacin de que el miembro amputado
est todava ah. A veces, especialmente cuando la am- presenta ningn problema, pero los padres pueden
putacin ha sido traumtica, el paciente siente que la
mano est en la misma posicin que tena justo en el
momento de producirse el accidente. Estas sensaciones
normalmente son de 1.ma intensidad tolerable y pue-
den ser aceptadas por el paciente, pero a veces es nece-
sario derivar a! sujeto a la urtidad del dolor para reali-
zar una evahmcin que permita tratar los sntomas.
Por suerte, actualmente se presta ms atencin a las
sensaciones y al dolor procedentes del miembro fantas
ma, y se est investigando este fenmeno en muchos
centros de investigacin de EE.UU.
ANOMALAS CONGNITAS
DE LAS EXTREMIDADES
Como seala Marquardt (1983), el nacimiento de un
nio con una an0111ala de las extremidades produce
una intensa conmocin en la madre, muchas veces
acon1paada de desesperacin y sentirrjentoci de cul-
pabilidad. La reaccin inicial cuando el niiio nace
puede ser de incredulidad, resentimiento y rechazo.
Etiologa
West y cols. {1995) sealan que fos anomalas cong-
nitas de las extremidades son 1.ma discapacidad con
baja incidencia que suele requerir los servicios de va-
rios profesiol'iales. La etiologa en la maymia de los
casos es desconocida, y la incidencia casi siempre es
espordica. Se ha..ri realizado cxtens<1s investigacio-
nes, y tm informe de Brown (1996), realizado por
encargo del Ministerio de Salud del Reino Unido,
concluye que debe realizarse ms investigacin sis-
temtica para identificar los factores asociados con
las anomalas congnitas de las extre1nldades.
Los avances realizados er, el campo de la ecogra~
fa permiten ahora la deteccin precoz de las ano~
AMPUTACIONES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Y ANOMALAS CONGNITAS DE LAS EXTREMIDADES EN NIOS
malas de las extremidades en el feto. Encaso de de-
tectarse una de estas anomalas, es muy import21nte
que los profesionales sanitarios muestren una acti-
tud de comprensin y apoyo, y deriven a la gestan-
te a aquellos servicios en los cuales pueda recibir
consejo y atencin adecuada. Esto puede tener una
influencia in1portante sobre los sentimientos de la
madre a lo largo del resto del embarazo.
Desarrollo
En el mon1ento de detectarse unn anotnala congnita
de las extremidades mediante ecografa, el feto no
prever ya las dficultades a las que tendrn que hacer
frente a partir de ese n1omento, y necesitlrln apoyo e esta edad, suelen empezar a pensar en el futuro y so-
informacin:Se conoce el caso de lma mujer embara-
zada que cuando supo que su hija nacera sin un<1
mano pregt.mtaba dnde le iban a poner el anillo de
boda. Se debe ofrecer a \os padres toda la informacin
y asesoramiento para que el e1nbarnzo pueda llegar a
trmino a pesar de la terrible noticia que han recibido
y prepararlos para que, a pesar de todo, el momento
del nacimiento sea un acontecinllento feliz. Esta aten-
cin a los padres desde el 1nomento del diagnstico
prenatal tiene una influencia positiva sobre el niflo
desde el mismo momento de su nacimiento. Confor-
me va creciendo, su desarrollo fsico, psicolgico y so-
cial se ver afectado positiva o negativa,nente por el
grado de aceptacin que los padres muestren hacia l.
La falta de tu< miembro puede atraer la atencin de la
gente, sobre todo si el nifio lleva una manga de la ca-
misa vaca, cuyo movmiento de oscilacin ser muy
ostensible. Puede que la fomilia no tenga n:ingm pro-
blema dentro del mbito social en el que se desen-
vuelven, pero la atencin que les prestan los extrm1os
puede ser una fuente de ansiedad y estrs.
Durante los primeros meses de vida, se observa-
r en el .nlo una evidente falta de simetra, lo que midades tendrn tm efecto ms negativo sobre el nio
afectar a las funciones de coger objetos y jugar con
ellos en la l1ea media del cuerpo. El equilibrio pos-
tural cuando el nio est sentado o gatea tambin
puede verse afectado. Esta falta de equilibrio ser
ms pronunciada cuanto ms grnve sea la anomala
de las extremidades. Si el _nio tiene problemas de
equilibrio cuando est aprendiendo a andar (lo cual
no suele ser habitual cuando la anomala es leve),
ser necesario t01nar ms precauciones de lo normal
con los escalones y escaleras.
Cuando el nio vaya a la guardera y luego co-
mience la etapa de educacin primaria, pueden apa-
381
recer algunas dificultades, ya que cada vez se le exi~
ge realizar ms actividades que requieren el uso de
las dos manos, Recortar, por ejemplo, es 1ma activi~
dad que puede realizarse sin el uso de una prtesis,
pero el resultado es n1uchas veces la adopn de
una postura nadecuada y el dao a la ropa.
Desde el punto de vista psicolgico, los nillos
con anomalas congnitas de las extremidades casi
nunca sufren ms que los nios normales de su mis-
ma edad. A veces, los den1s nios pueden rerse de
l y gastarle alguna broma. Estas situaciones deben
tratarse con calma, y casi nunca progresan a actos
de crueldad.
Durante la adolescencia, el chico se hace ms cons-
ciente de su cuerpo y, por tanto, de su anomala. En
bre lo que van a hacer cuando terminen los estudios.
Obvia111ente, las posibilidades laborales sern limita-
das, pero, si la familia y el chico tienen tmas expectati-
vas realistas, se puede conseguir un trabajo gratifi-
cante. Generalmente, el uso de una prtesis mejorar
las perspectivas laborales; sin embargo, cada tipo de
trabajo tiene sus propias caractersticas, por lo que de-
ber realizarse siempre tma evaluacin especfica
para asesorar al chico y a sus padres.
Al igual que ocuffe en el caso de las amputaciones,
los padres y los profesores deben ser informados so-
bre ta1kas de adaptacin, posturas y proteccin del
brazo residual. En aquellos casos en los c1.1ales parece
que el miembro faltante est en el lado dominante, se
debe realizar unci evaluacin de la escritura y otras
actividades en las que est. implicada fa pskomohid-
dad fina para poder solucionar proble1nas desde las
primeras fases del proceso de rehabilitacin.
Anomalas mltiples de las extremidades
Como es lgico, las anomalas mltiples de las extre-
y la familia. Se deben valorar cuidadosamente las ven-
tajas y desvenfojas del .uso de prtesis, en compara-
cin con el aprendizaje de tcnicas compensatorias.
la falta de ms de un mie1nbro afectar grave-
mente !os mecanis1nos de regt.ilacin de la temperatu-
ra corporal. Las prtesis, si bien pueden mejorar la
movilidad y la funcin de las extrernidades, proba-
blemente sern tan pesadas e incmodas que pueden
interferir en la ya limitada independencia del nio.
Las prtesis para las extremidades superiores e infe-
riores inevitablemente afectarn las partes residuales
del cuerpo, lo que reducir la disponib:lidad de reas
 382 PRCTICA
que son vitales para que se produzca una regulacin
adecuada de la temperatura corporal. Debe tenerse
en cuenta la cantid~d de energa que el nio puede
neces'..tar para utilizar correctainente una prtesis y, a
veces, es mejor recomendar el uso de una silla de rue-
das, que puede proporcionar luta movilidad ms r-
pida y con menor gasto de energa.
EL EQUIPO DE INTERVENCIN
AMPUTACIN ADQUIRIDA
En el mornento de.la hospitalizacin, el 1ndico res-
ponsable del paciE!nte buscar la colaboracin del
equipo de enfennera, personal de la unidad del do-
lor y mdico espiiialista en rehZ1bilitacin. Es muy
irnportante manterier al padente sin dolor o con dolor
mnimo durante el preoperatofio (Barnes y .Ward,
2000), ya que se ha demostrado que esto est relacici-
nado con el dolor que el paciente experimentar en el
postoperatorio. Un irJorme elaborado por tm grupo
de trabao de la An~putee 11edical Rehabilitation So-
ciety (Sociedad mdca de rehabilitacin de ainputa"
dos) del Reino V ni.do (1992) recomienda la participa-
cin activa del especialista en rehabilitacin desde
el .rnomento mismo en el que el paciente ingresa en el
hospital para ser operado, con l fin de a_esOl'< al ci-
rujano sobre cul ha de ser el nivel ptimo de ampu-
tacin que penn.ita despus un tratanUento protsico
adecuado.,Esto tambin es aplicable a los pacientes
que van a sufrirlh""ta amputacin electiva (v. fig. 14.l).
Durante el preoperatorio, es in1porta...'1te proporcio-
nar al paciente todJ lZI informacin posible sobre el pie-
ceso de rpl1abilibcin (]_UI' se va a reaEzJr despus dsL1
Si, c,10bcc;c,yc,c., :97, ~"-1 /-:::1'.:.:.U= '"" d.<ide::> l:e s~, LGJ~J<1<l: En e: ht::.i.uJ ;;,~~:u, exfaten ilt-'
Lma revisin literaturcl publicada sobre el
grado de recuerdo de la infmmacin dada a pacientes
hospitalizados, y concluyeron q11e a las 24 horas la can-
tidad de informacin rete...,-,_ida era muy pequea.
Durante el postoperatorio, el ffaioterapeuta empe-
zc..r a ayudar al paQente a ejercitar las exb:etnidades
superiores para reducir el ede1na y mantener la mxi-
ma movilidad de todas'las articu11.ciones. En esta fu.se,
es conveniente que la enfermera y el terapeuta ocupa-
cional del Llmb Fi.tting Cen.tre (Centro de adaptacin
de prtesis para las extremidades) lh'l organismo que,
dependiendo de ia dudad, provincia o 1'[$i?.n, puede , 'y?. que se trat-a. de lograr la mxiina h,dependencia del
recibir otros nombres, p. ej., Artificial Llmb and Ap- (Stljeto en las actividades de la vida diaria.
pliance Centre (Centro de extremidades artificiales y
aparatos ortopdicos), Mobility Centre (Centro de.roo-
AMPUTACIONES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Y ANOMALfAS CONGt-lTAS DE lAS EXTREMIDADES EN NIOS 383
empresario o jefe laboral y el psiclogo clnico. A do que pasar por la misma expetiencia. Si es necesario,
--1~. veces, puede ser conveniente contactar con un espe- puede derivarse a los padres a un psiclogo clnico.
~x1
~-rrr. -.y7i~--._Dasarticuladc.c
cialista en cuestiones de e1npLeo para personas con
1..scapaddad cuando el paciente no pueda volver al
Despus del nacimiento, el equipo se reunir bajo
la 1..fuecdn del especialista en ortopdia. Este profe-
1' del hembra trabajo que realizaba antes de la amputacin. sional ser el responsable de todo lo referente a las
i },-,-:
Es conveniente la implicacin de grupos de vo- prtesis. Es necesario establecer una buena relacin
luntarios y de organizacion~s no gubernamentales.
111 Una persona que ya ha pasado por la mis1na expe-
riencia est en una situacin ptim,1 para hablar con
con los padres desde el pri.tTler momento, ya que van
a tener que acudir al centro durante_1nuchos aos. La
',J'
relacin con el l.'-Spedalista._~11. salud lnliar encarga-
el padente. Las dems personas slo pueden imagi- do de visitar a la farnilia.er\._el domicilio, personal_de
lnter- \. ....r1 ..._,
e~ca~~_lo .,! ffi1i---,. Desarticulacin del cedo nJrse lo que el arnputado siente, pero ellos 1nisn1os la guardera y de otros centros de a.tendn a nios en
''''"' y;: l no lo han sentido (v. fig. 14.2). edad preescolai~ y personal del colegio de educacin
prilnaria ganu1ti.zar que todas las personas implica-
\ ANOMALAS CONGNITAS das en la atencin y educacin del nio acten de for-
/
1 11,
' 11, '
1
'./e!,
i: -
Tcac.sradiel
Tracsce,piaee
DE LAS EXTREMIDADES
En este caso, el equipo de intervencin difiere ligera-
1nenle del encargado de atender al paciente que ha su-
1na coordinada y con objetivos con1tmes {v. fig. 14.2).
frido lUU1. amputacin adquLrida. Si se ha realizado el FUNDAMENTOS TERfCOS
DE LA INTERVENCIN
'\\~~~.
i:/i'* l~
Arnpct,cic parai,I
dela mane
di.agnstico prenatal de la anomala, los _padres deben
recibir el mximo apoyo desde el principio por parte
II\.n' .j del personal sanitaiio del hospital maternoinfantil, in- El papel que debe desempear el terapeuta 0cupacio--
cluyendo la referencia al Centr0 ~le prtesis para pro- llcll viene definido en el do_CLunento de nornias y di_-
blemas de tas extremidades. Es conveniente que des-
Flg. 14.1 Niveles de amputacin en la extremidad supe,ior. rectiices denominado Occupational Therapy inth
de el mismo momento del diagnstico prenatal, los Rehztblitation of Upper Lirnb Amputees and Limb
vilidad), Disabte1nent Services Centre (Centro de ser- padres, el mdico especialista en rehabilitacin y el te- Deficient Children, (Terapa ocupacional en la reha-
vicios para discapacitados), visiten al paciente en la rapeuhl ocupaClonalse reJ.um para analizar las impli- bilitacin de personas c_on amputacin de las extrerrJ-
pla,.1.ta del hospital y le aconsejen sobre la realizacin caciones del diagnstico y la atencin que el nio nece- dades superiores y nirlos con ano_n1alas congnitas
de las primeras actividades ilmcionales y el cuida- sita.ni cuando nazca. Es aconsejable poner a los padres de las extremidades uperiores) elaborado por el , . ,. <
do de las cicatrices de la herida quirrgica: Si se consi- en contacto con organizaciones no guben1J.1nenbles y Gn1po de prtesis y sillas de 1uedas del Cole"gi6 de
gue que el paciente tenga xito en el cuidado des[ nUS- grupos de apoyo, as como con fantilias que hayan teni- terapeutas ocupacionales del Reino U11ido (1995).
rno desde el prin1er u-tomento, su motivacin para
colaborar en el proceso de rehabilitacin. ser mayor.
Una vez que el sujeto ha sido dado de alta, es referi-
do al C-2ntrc de.:~!.1Jte::i.s ;:i.,:c pr-::l~I'=--:-- ~ ,--1: 1its c-:,:::::::;i -
tualmente unos 40 centros de este tipo, pero no todos
disponen de servicios y personal especializados en
prtesis para las extremidades superiores. El c,qulpo de
profesionales que atender al paciente en estos centros
est fo'Tilado por un mdico especialista en rehabilita-
cin, i.in experto en ortopedia, una enfermera, un tera-
peuta ocupacional y, si est indicado, un fisioterapeuta.
Se aconseja al paciente sobre los pros y los contras del
uso de una prtesis. Con independencia de que el pa-
ciente d;:;?da o no llevar una prtesis, dispondr de los
servicios O~)a enfermera y del terclpeuta ocupacional,
\\
1
Enfermera especializada
, I.;as personas.que han de colaborar con este equi- e~_d_olor crnico_
po''d_e profesionales son los fa1niliares, amigos,-#l Flg. 14.2 Equipo de intervencin.
 384 PRCTICA
Como ocurre en cualquier otro caso, el objetivo
ttimo del terapeuta ocupacional es lograr el nivel
mximo posible de rehabilitacin del sujeto para
conseguir as el mximo grado de independencia
personal. Para ello, es necesario adoptar vmios enfo-
ques que, inevitablemente se solaparn.
Con respecto a los aspectos fsicos de la disfun-
cin, es necesmio adoptar el enfoque compensatorio
a lo largo de todo el proceso de rehabilitacin. El xi-
to depender aqui en gran medida de la forma en la
que se consiga superar la tensin emocional y los
problemas psicolgicos, para lo cual ser necesario
que el terapeuta adopte un enfoque humanista.
Trabajar en estred1a colaboructn con el paciente es
de gran importancia; por tanto, antes de detectar las
prioridades y establecer objetivos, es necesl.rio que el
terapeuta ocupacional ;:,naJice la percepcin que el su-
jeto tiene de su situacin, El enfoque basado en la per-
sona refleja el punto de vista humanista del terc1.peu-
ta. Este punto de vista hace hincapi en el respeto a
las opiniones, lo que ayuda a reforzar la autocstim<1 y
la confianza de ste, ya que se percibe a s misrr10
como un sujeto que participa activamente en la toma
de decisiones, en e! establecimiento de objetivos y en
la resolucin de problemas. Si bien el terapeuta ocu-
pacional tiene que conocer tambir: el plmto de vista
y las expectativas de las personas que atienden al pa-
ciente, son las opiniones y expedativas de ste las
fundamentales para el xito del ITT.tumiento. Sansorn
(1997) sostiene que las expectativas del sujeto pueden
di.ferir muc...1-io de las que tienen las personas que lo
atienden. Es importante animar al paciente a que par-
ticipe de forma activa en las decisiones que le afectan,
lo que le permitir sentir que tiene el control de los
cmnbioea quese.."Ifin_prod_udd_o_n_ Su_vid: __ - i10_Sf,tt~'Cd1r\de Cl Peqti'i. nmero "de ?stos nac_ien:
- -e1:Je-preStars-atEincili"aiffii111tePjmiento o :rre-
jora de la ftmd.n en las partes proximales de la ex-
tremidad amputada. El marco terico biomecnico
se basa especficamente en la actividad fsica, y pue-
de utilizarse para mejorar la fuerza y la capacidad
de movirnicnto, ya que se necesita una determinada
cm1tidad de fuerza parn tolerar y hacer funcionar
una prtesis sustitutiva del brazo.
Nunca se insistir !o suficiente en que cada pacien-
te es una-persona distinta y debe ser tratado corno tal.
Cada situacin es nica. La anroutacin es slo una
parte del problema global, y es r~ponsabilidad del te-
rapeuta adoptar un punto de vista realista v sensible a '},as extremida4es slo ser posible en el postoperato-
la situacin concreta que se da en cada c~~.:Aunque - /rio, las amputad9nes electivas ofrecen la oporhmidad
el principal objetivo sea ayudar al paciente a llevar
hacer funcionar una prtesis, conseguir el mximo
grado de independencia personal sigue siendo una
prioridad, ms all de si-el sujeto ha decidido o no lle-
var una prtesis. Asimisn10, es importante proporcio-
nar inforrnacin y consejo con'tinuarnente.
Las creencias c1.1lhrrales }11.1eden hacer dificil o irnpo-
_sfle convencer al paciente de que pude reconstntlr su
vida, aceptar lo que ha ocurrdo y mirar hacia el fuhiro.
Cuando el paciente es tITT nio, la intenrencin
debe basarse fundan1entalmente en tcnicas evolu-
tivas. Los nios con ano1na1fos congnitas de las ex-
tremidades presentan problemas diferentes e- cada
una de las fases del desarrollo, y necesitan informa-
cin y consejo de forma continua. Se utilizarn acti-
vidades adaptativas para ensear al nifto a u~ilizar
tma prtesis funcional, empleando habilida;les cog-
nitivas para el procesamiento de la inforn1acin y la
resolucin de oroblemas.
En funcin de la edad y de la capacidad de apren-
der que tenga el nio, la informacin proporcionada
por el terapeuta ocupaci:::'al debe servir para crear el
clima adecuado para q1ie el sujeto puedn tomar las
decisiones pertinentes teniendo todos los datos rele-
yantes. El terapeuta ocupacional debe encnrgarse de
que el nio y su fa1nilia sean informados de las dife-
rex1.tes alternativas disponibles y de las Lrnplicacioncs
de cada tma. Se puede educar al nio mediante de-
mostracin prctica, observacin e L..teraccin ver-
bal. Asimismo, puede utilizarse materi,sl impreso. Es
conveniente proporcionar suficiente informacin al
nio y a las personas :implicadas en su cuidado.
El nmero de personas que han sufrido una am-
putacin de las extremidades superiores y de nill.os
con anomalas congnitas es muy pequeo. El trata-
miento de la fose aguda se realiza en la planta del
tes y la _;,tacin c0nti~un de los rndicOs -j eriJ~r;,,,;~
ras que los atienden hace difcil que se creen especia-
listas en este tipo de pacientes. Han1 (1986) aconseja
dar una formacin especializada para tratar a estos
pacien!es a todo el personal sanitario encargado de
atenderlos, en consonancia con lo sefia lado en el Jn-
form "McColl (1986), yGaine y cols. (1997) defienden
la implicacin desde las primeras fases del proceso
de rehabilitacin por parte del personal sanitario.
Si bien un cierto nmero de an,putacones se reali-
zan m~diante ciruga de urgencia, y por tanto la par-
ticipaciri Q_1;! Centro de prtesis para problentas de
y .de preparar, inforrar y aconsejar al paciente con ante-
la~n. La Arnputee Medica! Rehabilitation Society
AMPUTACIONES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Y ANOMALAS CONGNITAS DE LAS EXTREMIDADES EN NIOS 385
(Socie_dad n1dica para la rehabilitacin de los pacten
tes amputados) (1992) seala las ventajas que se obtie-
nen cuando los sujetos amputados o con anomalas
congnts de las extremidades son derivados desde el
principio para iniciar el proceso de rehabilitacin, fun-
damentalmente porque estos pacientes representa11 m1
nmero pequeo de personas con discapacidad y los
reetusos disponibles se encuenb:an muy dispersos. Te-
niendo en cuenta las caractersticas e6-peciales de este
grupo de pacientes, quizs es comprensible que exista
tm1 poca literatura de investigacin sobre este tema, en
la cual el terapeuta oet1pacional pueda basarse a la
hora de decidir el tipo de intervencin que ha de reali-
zar. Se necesita ms investigacin para arrojar luz so-
bre ]a eficacia relativa de cada uno de los enfoques e in-
tervenciones utilizados en terapia ocupacional.
INTERVENCIN
EVALUACIN
Cada persona presenta un conjunto de ciretmstancias
y problemas distintos. La edad, el sexo, el nivel cul-
tural, el grupo tnico, la familia, el medio social en el
que se desenvuelve el sujeto, la edad a la que se reali-
z la amputacin y la causa de sta, el nivel de la am-
putricin y el lado del et1erpo al que ha afectado y la
fateralidar:l de !<1 mano dominante son todas cuestio-
nes :rnuy especificas que varan de un paciente a otro.
Cuando se trata a tm sujeto que ha sufrido tma
amputacin, la evaiuacin comienza recogiendo in-
formacin s?bre las si_guJentes reas:
-cio11'eJ fr:,-.:i de d"e)t:11cleitca _del sujelo; la Jc:i"11tifi-
r'ctctu:ci ;:,'-'-"--''~:,. . . ;.v5 'l"~ -:..-c,,c_d:cn i;-,;1-:_;{-r cr, d -~e
sultado del tratamiento.
Antecedentes mdicos relevantes.
Capacidad funcional existente antes de producir-
se la amputacin.
Estado psicolgico antes d_e la amputacin.
La evaluacin de un nifi.o con tma anmnala de las
extremidades difiere de !a evaluacin que se realiza
en el caso de un sujeto a1nputado, ya que no es ne-
cesario recoger tanta i~forrnacin sobre anteceden-
tes. Generalmente se recoge informacin sobre ante-
cedentes fa1niliares, desarrollo del embarazo y la
medicacin que se da al nio. Si bien estos datos no
tienen necesariamente relacin con el resultado del
proceso de rehabitacin, proporcionan informa-
cin til para ayudar y aconsejar a los padres.
IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS
En el caso de los pacientes que han sufrido una am-
putacin traurntica puede haber atrs muchaslesi_o-
nes sufridas en el n1ismo accidente. Por tanto, es po-
sible que haya que dejar transcunir un tiempo antes
de poder intervenir en el problema de la prdida del
rniembro. El refraso en la curacin de las lesiones o
en su cicattizacin y el edema residual pueden hacer
imposible proporcionar al pacient&. una prtesis. Se
puede colocar una prtesis provisional, pero debe te-
nerse en et1enta que el dispositivo tendr que ser r-
pidamente ajustado debido al cmnbic,que se produ-
cir en la morfologa de la parte resid:1<11 del brazo.
La tolerancia a la parte de la prtesis en contacto
con el tejido residual puede verse afectada por la hi-
persensibilidad o por la presencia,:de neuroma o do-
lor en el miembro fantasma.
Los proble1nas psicolgicos pueden ser en algunos
casos ms plioritarios que la dishw"'6n fsica, y de-
ben ser abordados tan pronto como sea posible. Pue-
de estar indicado un cmnbio de la lateralidad de la
mano dorninante. Dependiendo de 1a forma de vida
del paciente, este cambio puede representar simple-
mente una pequefia molestia o puede tener implica-
ciones bnportantes. Las personas que casi nnnca es-
criben (p. ej., aquellas que nicamente fuman los
doclunentos del banco, postales o tarjetas de felici~
tacin) se adaptarn ms rpidamente que aquellos
que tienen que escribir todos los dfas por razones
l~borales o ~1 su tiempo libre.
La prdida de 1ma paxte o de la totalidad de una o
de las dos extremidades superiores provoca dificulta-
des en todos los aspectos de la vida diaria_ La e1falua-
cacirl dios p-rob1e~aS y"la intervencin aportando
soluciones concretas av1.1dan de forma considerable al
paciente desd los p~eros momentos. Esto, a su vez,
refuerza la confianza en s mismo y la autoestima, dis-
minuye el nivel de dependencia desde las primeras fa-
ses del pos topera torio y rnejorl la motivacin.
Pennitir que el paciente participe de forma activa
en la identificacin de problemas, fijacin de priori-
dades y plan de tratamiento sirve para motivarlo y
anlI:narlo a tener el control de las circunstancias a las
cuales tiene que hacer frente. El Canadian Occupa-
tional Perfomance Measu.re (Medida canadiense de
la ejecucin ocupacional) es un instrumento muy
til para la evaluacin del paciente en el contexto de
una rehabilitacin cenhada en la persona y en obje-
tivos concretos.

El progran1.a de tratamiento debe centrarse en
aquellas actividades que sean in1portantes y signifi-
cativas para el sujeto. Debe basarse en un enfoque
preventivo, dirigido a proteger y preservar las par-
tes intactas del cuerpo.
Hay una serie de factores externos que pueden
afectar negativamente al xito del programa de trata-_
aliento. Dado que los Centros de rehabilitacin para-.
probieu"tas de las exfremidades son regionales, puede
que el sttjeto o et nio y su familia tengan que reconer
una distancia c"nsiderable. Las circw1sta..ncias fan-
liares, los bajos ingresos econncos y la disponibili-
dad de transporte influlr.n en. la frecuencia de las se-
siones de tratamiento. L,duso puede ocurrir que el
pacirite se maree ct1ando viaja en un vehculo amo-
tor y, por ta..'1to, no este en condiciones de realizar la
sesin de tratamiento. Cuando existen problemas Un-
portan'tes para asistir al Centro de prtesis para pro-
blemas de las extremidades, lo 1nejor es hacer las ges-
tiones necesarias para que el paciente pueda redbir
terapia ocupacional, si es posible, en la localidad en la
que reside. Sin embargo, est solucin obliga al tera-
peuta el.el Centro a d,t;dicar ms tiempo al paciente, ya
que tendr que estar en contacto con el terapeuta lo-
cal y monitorizar los progresos a distancia.
Es necesario explic_ar al paciente los inconve-
nientes de llevar una prtesis. Algunos de estos in-
convenientes son los sigLeil.tes:
Dependiendo del sitio donde se coloque la prte-
sis, se puede producir una altera<.:in de la a.utorre-
gi.tlacin de la sensibilidad y, a veces, tambin del
movin"Uento.
La prtesis puede ser pesada y dar calor al pcien-
te. L,:,s ft?r.r:eas de s_erin pue~e~ ~er :.U,1e?.?10t.f;:i_s,;
. lJJ<>.rn~fc,r,~le"'-C"tl 1z~l-1~"'" .en-E' '",':Y' ''.:cm" Ac . p --otros-r:;,-li2rr,brosdd cqlpc, '8<.i.t.i.v 'iL''- c,<.1jel0 j SL',
prtesis pueden producir reacciones cutneas o
agravar una enfermedad de la piel preexistente.
Gen_i;ralmente, este problema puede. solucionar-
se, pero suele llevar tiempo y exige perseverancia
por parte del sujeto y del terapeuta.
La prtesis puede provocar un aumento de la
concienda del .propio cuerpo y llevar al sujeto a
lula continu'a autoobservacin. Esto es esoecial-
n1ente problemtico durante la adoles~encia,
dado quelos adolescentes son ms sensibles-a los
cainbios ei.1. la itnagen corporal.
Es necesaro realizar visitas de forma frecuente al . tar mS 'preocupados por lo que va a pasar despus
Centro de Rehabilitacin, especia~efite durantif '. .-'dela operad\)n. El eroque humanista y centrado en
los aos de crecimiento del nlll.o v durante las fass . l?- persona permitir al terapeuta ocup:tdonal abar-
iniciales del proceso de rehabilit;cin del adtU.to.
Sin embargo, hay que sopesar estos posibles incon-
venientes con las ventajas de llevar tti.'1.a prtesis y
de aprender a manejarla:
La prtesis sirve para completar la Unagen corpo-
ral, por lo que el nmero de mi.radas indiscretas
por parte de extraos puede reducirse.
Con independencia <le cul haya sido el lado del
cuerpo afectado, la prtesis puede servir d_e. ayuda
al lado no dominante.
Se pueden adquirir actividades bimanueS.
La re.incorporacin ,ll trabajo puede realizarse de
fonna ins rpida.
Si el sujeto consigue aprender a valerse con la pr-
tesis, puede tTul.Iltener LU1 grado de independencia
personal razonable en caso de que Jega alglm
probleina en el otro br,..zo.
Cuando Ia prtesis se prescribe debido a una anorna-
la congl2nita de las extremidades, el nio adquirir
durante su desarrollo lUla imagen de su cuerpo con
dos manos. El terapeuta deber infonnar a los pa-
d.res sobre la base de la evidencia existente sobre las
ventajas e inconvenientes de que el n.iJ.1o lleve tma
prtesis durante la adolescencia y la vida adulta.
TERAPIA OCUPACIONAL
Amputaciones
Preoperatorio
A veces, es.posible que el terapeuta ocupacional en-
tre en contacto con el paciente antes de la operacin,
especialrnente en los casos en los cuales se va a relli-
zar una amputacin electiva. Este contacto desde el
.prllner momento pernte al terapeuta desarrollar
,d.es:gu~s. Ltna.mgjp,r,..reh!.ciQD..~.Q.l\ i{1,:_:;.,,;if.,ate y cm~ 10~
pacie1,i.e e:,;;, pu.:pillitU _[.hHct 'iles<.JJ. i<1. p1tli1bd prt<!sb:
.familia van a estar en contacto con el terapeuta du-
rante varios aos, conviene establecer desde el prin-
cipio lma atmsfera de colaboracin y confianza.
Durante el preoperatorio, se deben discutir con e1
pal:iinte los problemas que se van a plantear despus
de 1 operacin y las posibles soluciones. Si bien an-
tes de la operad.n el terapeuta ocupacional y los de-
ms miembros del equi.po estarn centrados funda-
me.ntaln1ente en cmo mantener al paciente sin dolor
y er\;~ estado de salud ptimo para soportar la inter-
veni6n,quirrgica, el padente y la farnilia suelen es--
vidades de la vid.a diaria. ste es un factor L'ltportan.-
-;'~4F estos problemas desde el primer momento.
AMPUTACIONES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Y ANOMALAS QONGNITAS DE LAS EXTREMIDADES EN NIOS
Deben explicarse al paciente las ventajas de la
preparacin preoperatoria. Puede ser necesario ase-
sorar tanto al sujeto corrto a su fanUlia. Si. la amputa-
cin se va a realizar despus de n1ucb.os aos de ci-
n1ga reparadora, puede haber problemas no
resueltos hasta ese momento. A veces, en estos ca-
sos es necesario derivar al paciente al psiciogo cl-
nico para analizar _los problentas no resueltos, tra-
tarlos y_ mejorar el estado mental del paciente. Es
necesario que el sujeto vea la an1putacin como una
alternativa positiva, y no como tm resultado negati-
vo de las anteriores intervenciones quirrgicas, que
es como algunos pacientes la consideran.
Es posible que el ternpeuta ocupacion,J disponga
de unn gran cantidad de inforrnadn, pero esto no
significa que tenga que informar al paciente sobre
todas las cuestiones durante el preoperatorio. Una
vez n1s, hay que recordar la importa.ncia de adoptar
w1 eioque centrado en la persona. Los libros, folle-
tos, fotografas, diapositivas y vdeos, as con10 las
demostraciones prcticas de cmo utilizar u.,_'1.a pr-
tesis, pueden abn.1rn,1r a w1a persona que an no ha
sido operada y apenas est e1r;pezando a compren-
der la rnagrtud del ca1nbio que se va a producir en
su cuerpo. Por tanto, durante el preoperatorio, el te-
rapeuta debe tratar al paciente con mucha sensibili-
dad y comprensin. Debe siempre tenerse en cuenta
que todas las personas allegadas al paciente se sien-
ten afectadas por la amputacin que se va a realizar
y, por tanto, debe intentarse su implicacin en el tra-
tamiento desde el primer momento.
Sin embargo, en la mayora de los casos el paciente
y su fa1nilia son referidos al terapeuta ocupacional llila
vez que se ha producido el alta hospitalaria. En ese
:c1.on1ento, la heridJ. qc~rgic. ya ha :::icatr.izado y -el
1..u.t::H.;.c :,U ,;.'(peril!.l.t\..~<l Jua.ult:: ;d prlht::1,1 vlsit<c'crI--
Postoperatorio
No es infrecuente que se proporcione al paciente una
prtesis provisional o guantelete, ya que es posible
adaptar una prtesis tan pronto como la herida qui-
rrgica est completamente cicatrizada. Si la opera-
cin ha afectado a la,i;nano dontln..-mte, se aconseja al
paciente la realizacin de activi.dades que permitan el
can1bio de la laterali.dad lo antes posible. El sujeto ten-
dr que desarrollar determinadas habilidades para
controlar la nueva tr\,;mO dominante y la prtesis.
Es necesario evaluar todos los aspectos de las acti-
te de la intervencin, ya que est directamente rela-
387
donado con la independencia del paciente y, ade-
ms, la solucin desde el p1imer mo1nento de los
problemas que surgen en esta rea tiene un efecto
.muy positivo sobre el n_imo del sujeto.
Despus de la operacin, pt1ede ad.optarse un
marco de referencia co1npensat01io, proporcionan-
do al paciente dispositivos y apdratos que pueden
facilitar la realizacin de ciertas tareas y, por tanto,
disminuir el grado de dependencia. l.vls adelante,
el enfoque corapensatorio se centrar en la prtesis,
coit el objetivo de que el paciei.1te vuelva _a realizar
las tareas con dos manos1).
La d.isntlnuci6n de la hipersensibilidad y del
edema y el n.1z1nteni.miento d.el 111.ovi..tniento y de la
fuerza n1uscub.r pueden mejorarse si se utiliza un
marco de referencia biomecnico. Los ejercicios y
actividades deben realizarse de fonna gradual, se-
glm tas necesidJ.des de cada paciente. El apreridiza- .
je y la educacin continuarn despus de la.opera-
cin, para lo cual el terapeuta deber adoptar 1m
marco de referencia basado en el aprendizaje, al
tiemp que analiza l,, actitud delsujeio hacia. las c.ir-
cunstancias en las que se encuentra y su participa-
cin en el proceso de rehabilitacin.
Prtesis
Durante la pri.J.11era visita al Centro de prtesis para
problemas de las exhendades, el equipo de profe-
sionales que va a atender al paciente realizar 1.ma
evaluacin general y discutir las,_dllerentes opcio~
nes protsicas dsponibles (v. fig.14,3)._El sujeto pue-
de mosharse vulnerable, a.su.stado o preocupado,
al~tque probabl:rn~nte no reconoce; estos senti-
nucr:.t0s l::.1.:.ta mas. ::i.rde, cso:,,ndo .'.rlCt'YJ. ::.r0s2 .. ;:~~"""
Centro. ES i.n1.portante, por tanto, tranSiriitir com:
prensin, cOnfianza y tranquilidad al paciente, .infor-
n1ndole de las opciones dispo1tlbles de f01n1a tran-
quila y reiajada. Tanto el especialista en ortopedia
como el terapeuta ocupacional pueden ayudar al su-
jeto a establecer una mejor cotnunicacin consum-
dico, ya que en mud1os casos se observa todava una
sensacin de excesivo respeto hacia la autori.dad del
mdico que puede dificultar la expresin de los sen-
tinllentos, preocupaciones y mielosdel paciente.
Una vez que se ha propordonc,do una prtesis
funcional, se utilizan tcnicas adaptativas para ense-
ar a! sujeto a controlada, y hacer un uso lo ms na-
tural posible del terminal del dispositivo. El dispositi-
vo te;minal es la pieza ajustada a nivel de la mueca
 \
388 PRCTICA
AMPUTACIONES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Y ANOMALAS CONGNITAS DE LAS EXTREM!OADES EN N!Nos 389

,~--------,
Opciones 1

r
~- . " ' ~ , - Plac de oposicin!
Pa_'.:c'.I ae la_ mano I G. uante/dedooestticos 1

~~~~~-~~~
i.
1
! Oisposit:vo hecho a 1a
! .medida del paciente

Esttico
Movido desde el cuerpo
del paciente
Mioe!ctricc

k,-- - ~.
1
;-,~
Transhumera!
A nivel del hombro
------~---'
,
!
i
Esttico
: Movido desde el cuerpo
del pacient.s
Mioelctric::i
]
1

Fig.14.4 Diferentes dispositivos terminales de uso frecuente. Desde el centro, en el sentido de las agujas del relo; mazo de
campana. agarrador universal de herramientas, pinzas largas, garicho C de Williams, gancho abierto, apoyo de taco de billar,
dispositivo de propulsin. pinzas, agarrapataias, empuliadura de pala.

sistente en Lma mano fija que se adapta al brazci del

r:--- "l
'

_,, __--~- que estn en la misma situacin, ya que stos estn
en una posicin inmejorable para cmnprender lo nio con tm puo elstico que impide qne el dispositi-
; \ntere.scapulotorcicn f----Q Hombrera
Sistema 1'brido
que se siente en tales circunstancias. Tambin se vo ortopdico se desplace de su posicin. La coloca-.
' ' puede contactar con Re.ach, una asociacin dedica- cin de este brazo artificial sirve para completar li
da a los nios con anomalas en las manos o brazos magen corporal del nio y le ayudar a realizar activi-,
(v. Direcciones de intPrPs, pg. 393). dades con las dos manos. En esta pritnera fase, el tera-
Es importante que el nio y los padres manten- peuta ocupacional deber adoptar lm enfoqe bio-
gan contacto de forma regular con el equipo de reha- mecnico y compcnstorio para ayudar al nio a
Fig. "14.3 Prtess bsicas para ia amputacin de las extremidades superiores en el adulto.
bilitacin del Centro, incluso cuando an no se ha desarrollar la idea de que tiene otra mano que puede

e~-l~ cual t.~.CT,in:a fa prtesis. Se p1.tede pn:,_porciui1cll

a1 j)a_E'nte__ di_rerentes djspoSiti.Vs de qitar y poner .
que pueden utHzarse con una prtesis movida por el
sujeto, ya que un solo dispositivo terminal no puede
realizar todos los complicados rnovimientos de la
mano humana. Existen muchos dispositivos termina-
les pensados para tareas especficas (v, fig.14.4).
Anomalas congnitas de las extremidades
Suele decirse que el nio que nace sin una mano tie-
ne la ventaja de que nunca sabrl cmo son las cosas
cuando uno dispone de las dos rnanos y, por tanto,
se adaptar mucho mejor que una per~B~ que na~
ci con dos 1nanos y perdi una de ellas.-Sin ernbar-
go; esto no significa que el nio vaya a crecer sin
problemas provocados por su discapacidad.
.,,,.,
i Sin informacin. Es necesario que -el niO utilice to-
Es muy importante que el nio y los padres sean de-
rivados al Centro de prtesis p<1ra problemas de las
extremidades lo antes posible. De esta forma, se
pue~.e establecer e ir afianzando desde el principio
tma"n'~lacin basada en la confianza mutua. Durante
esta: 'visita, se proporciona a los padres informacin,
orientacin, consejo y ayuda. Es esencial a:vudarl.es
a comprender que ellos no son culpables de haber
tenido un hijo con una deficiencia, ya que muclms
vece$'.4ps padres se sienten mal por no haber sido
capaces d.?.tener un hijo perfecto.
Debe '"t~erse en cuenta lo importante gue es
para los padt~s hablar .de sus miedos, preocupacio-
n.e.s y esperanz9s sobre el futuro de su hijo desde el
Prll1cipio. Puede ser til presentarles .a otros padres
presc'.1to un aparato ortopdi~~, Y", que nunca debe
1 0
pgr_mj.:tirs@. q1.1_s;:Jp_s J:liH;J_e.(~e sie_:1tan. $los, 3.islad_os y
das las partes del cuerpo, ya que esto contribuir a
1 que se produzca un desarrollo lo ms simtrico posi-
1
ble y ayudar despus al nio a integrar la prtesis
en su esquema corporal y en los juegos.
Se debe utilizar de forma continua y coherente el
1
marco de referencia evolutivo, porque el nio, al ir
creciendo, necesitar actividades diferentes en fun-
cin de la edad, las Fuales deben ir incorporndose
al programa de trat8.miento.
Prtess
Cuando el beb tiene aproximadamente 6 meses, se
prescnbir la primera prtesis. Se trata de un dispositi-
vo ligero, fabricado en plstico, de una sola pieza, con-
servirle parn jugar. AdL>rns, este tipo de prtesis hace
que ios exttno's n.1 miren talito al pqueo""C{i;\T\dos&'
padres lo sac;:in a paseai~ y::i que da la sensacin de que
el nio tuviese dos manos. Esto puede ayudar mucho
a los padres desde el punto de vista psicolgico.
L, introduccin de una prtesis funcional est
indicada desde aproximadamente los 18 meses (v.
fig. 14.5). A esta edad, se puede colocar tma prtesis
que el niflo mover con su cuerpo o una prtesis mo-
vida desde el exterior. La prtesis movida por el
nio se fija al cuerpo y se activa mediante un siste-
ma de correas que pasan por el hombro y la axila
contralatera!. El nio podr coger objetos y dejarlos
caer, utilizando el movimiento del hombro y del
codo para abrir y cerrar el dispositivo terminal de la
prtesis. Las prtesis movidas desde el exterior
pueden funcionar bien por medio de un interruptor
de cordn, bien por medio de tm nico electrodo, lo
 390 PRCTICA
,-~---,
r Prtesis estticas
L~-,.----._._j
,:------
, __ Pr-tesis movidas
)-.~~e~~
JM3i_
~:::::ctrica
L.,.._. _J.
Flg, 14.5 Prtesis bsicas para nos con amputaciones.
que permite abrir voluntariamente la mano me~
diar.te el cierre del resorte autmnt-ico.
Es importante tener en cuenta que un nio no po-
dr mover l solo la prtesis hasta que no haya al-
canzado un nivel evolutivo adecuado. Se realizan
varias sesiones de entrenamiento para animar al
nio a hacer UJ1 uso c01npleto de la prte5is. Ade-
m,.s, se explica a los padres cul es la fftejor manera
de Slc_:>2:,,;.,u.r 1a activid_ad delni.i1;o en.,C.~52l ertre .U/11.. _
sesin de C...'1_frenarnien\o y otra. Se reconlienda citar
a los padres y ~l ~ifio de forma regular para monito-
rizar los cambios que se van produciendo en las ne~
cesdades de ste confom1e va creciendo. En todos
los casos, el tie1npo que el nio tarde en utilizar conec-
tan1ente la prtesis depender de la motivacin, las
circllllStancias de la vida familiar, la disponibilidad
de transporte para ir al Cetltro y la distancia que la
frunilia tenga que recorrer para ir a las sesiones de
entrenamiento y a las citas de supervisin.
Realizacin de la intervencin
La mayora de las sesiones de terap4i ocupacional
se realizan con el terapeuta y el paciente solos. l
principio, el terapeuta debe centrarse en instruir
r-j~ --G-ec-,,-i1-,-bie-rto'-'1
Mano esttica
Mano mecnica
Dispositivo CAPP .
L.._r! Mano SCAMP
:---i:.....,...Prtesis rnioelctdca
L_.~ctrodos _
al sujeto (o a los padres, si se trata de tm nio) a po
nerse y quitarse la prtesis. Asun.ismo, le ensear
cmo fundona.1 Ios-diferentes componentes de sta
y;:,,. n1ant&1.erfa funpia y en buen estado. Ta.111bin se
aconsejar al paciente sobre cunto tiempo y a qu
horas es ms conveniente usar la prtesis. Es mud10
mejor utilizarla poco tiempo todos los das que va-
rias horas slo ltrl.'1 vez. a la se.t':1ana.
r..t_r-".:.::c'i:'.'.' _f2C:>p-an~ utilizru u...la. prlesls consiste
en aprendei.' cn10 funciona e C.ispositivo terminal. -
Esto depende del tipo de prtesis que se haya prescri-
to; es dec~ si se trata de lffi aparato que el sujeto pue-
de .rnover con su cuerpo o de tm aparato que funciona
exfernan1ente (prtesis mioelctrica). Desde los 3 aos
ymeciio, el paciente puede llevar una prtesis mio-
elctrica qLre funcionar con dos electrodos, lo que
permite abrir y cerrar la mano vohultariamente.
La conveniencia de este sistema puede evaluarse
util:gando uno de los mioentrenadores de Otto Bock (v.
g. 11!.~J,.Este dispo..,itivo es de gran ayuda en el proce-
so de to~ de decisiones del equipo de rehabilitacin.
El siguiente paso consiste en aprender a controlar
~a prtesis para utilizarla de forma eficaz y adecuada.
"Cuanto mayor sea el grado de prdida funcional que
AMPUTACIONES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES'( ANOMALAS CONGNITAS DE LAS EXTREMIDADES EN NIOS
A B
FJg. 14.6 AJ Entrenador mioelctrico de Otto Bock y su sucesor {8) el M'oboy de Otto Bcck. Este equipo proorciona informacin
muy valiosa para decidir si es o no adecuado prescribir una pr(tesis micelctrica. -
ha sufrido el. ~~ciente, ms Con1pcado ser este
aprendizaje. Por tanto, el sueto participa en un pro-
grama de prctica y entrenanUento, cuya duracin
depender de las caractersticas del paciente. Una
persona con un nivel elevado o doble de amputacin
tardar mucho ms tie1npo en poder manejar la pr-
tesis sin ayuda y de forma eficaz. En todos los casos,
el tiempo necesario para aprender depender en
gran parte de la 1notivacin,.las circunstancias fami-
liares, la disponibilidad de transporte para acudir a
las sesiones y la distancia a recorrer para ir al Centro.
Se ensea a manejar la prtesis practicando con
el terminal d.e sta. Se empieza con tareas bsicas y
unilaterales. Dado que el aparato cubre el mun,
, ~e _tJtu<lucr_ una reduccin en l_a ser9ibjlidad .. Pcrr:
tarito, el.IJadente tendr qu.e concentrarse ms de lo
normal en la tarea, y deber basarse en lo que ve y
en estrategias de resolucin de problemas para po-
der colocar correctamente los objetos.
Las tareas deben ser siempre sencillas, y el sujeto
tiene que tennina.rlas para qtte pueda sentir que es
posible tener xto. Un ejemplo de este tipo de tareas
es apilar cubos de la forma en la que lo hacen los ni-
os pequeos. Coaj"orme el paciente se va sintiendo
ms seguro, se va aumentando la dificultad de la ta-
rea, infroducendo objeto_s de diferente tamao y
peso, y trabajando en diierentes planos, ya que esto
obliga al sujeto a tener que colocar el terminal en di.fe...
rentes posiciones. Se pueden utilizar muchos tipos de
objetos (p. ej., un tablero de madera con figuras recor-
ta.das que el paciente tiene que encajar). Estas tareas
391
' ', .. ,- e
'
iniciales penniten al terapeuta ocupacional tener tma
medid.u bas.:il con la cual c01nparar los' progresos que
el sujeto va haciendo en el proceso de aprendizaje. Es
iutportante hacer sentir al paciente que no se est su-
bestimando su inteligencia, a pesar de que se le pida
que realice.tareas que son habituales e_n los juegos de
los nitlos peque-f_os. Esrnejor utilizar objetos slidos y:
macizos sL.,1U!ares a ls que utiliz,:ul los nil.1.os para sus
juegos que arriesgarse a da...'1.ar objetoS de l casa que
pueden ser de _valor. Finalrnente, el paciente debe po-.
der coger tm huevo sin roffiperlo .o u..'1 tomate mien~
!ras lo corta. por la mitad en la otr.a 1nano.
Una vez que el paciente ha conseguido controlar'
la prtesis,,se pueden comblil_r d~er_entes 1nov_\rnien: __
t05 p;_l'..:'-. forn1lf.!-"'" .~."-"' ,P:n,~i~,.':;',t!U.JJ.. Por ej,anpl;, ";,
Colocar.varios folios y"grapa:rlos.
Doblarlos con cuidado para que tengan un tamao
determinado (p. ej., para que quepan en un sobre).
Introducirlos en un sobre.
Cerrar el sobre y poner la direccin.
Abrir el sobre.
Extraer y desdoblar el contenido.
La tercera fase. de entrenamiento para el 1nanejo de la
prtesis consiste en incorporar todas las habi.lidades
adquiridas. En esta fase, se le_ propon_e al paciente.
realizar un trabajo de ciirpinterfa. Consiste en dibu~
jar una serie de figuras sobre una lmina fina de
madera utilizmdo pbntilias. Despus tiene que re-
cortarlas, lijarlas, darles el acabado y ensamblar las
 392 PRCTICA
figuras. La realizacin de esta tarea exige el uso de
ambas manos de una forma naturaly eficaz.Al llegar
a este punto, puede ser necesario que el terapeut
mueshe al paciente diferentes tipos de terminales. Si
la mano afectada es la dominante, puede ser preferi-
ble utilizar el terminal en forma de mazo en vez de la
mano no dominante, ya que es necesario tener en
cuenta siempre la coordinacin visomanuaL
A continuacin, se ofrece una lista de actvi.dades
que pueden realizarse con lcis nios:
Recortar.
Ensartar cuentns en un alambre.
Montar en triciclo.
Juegos de tablero (parchs, oca, etc.).
Ponerse y quitarse la ropa.
Plastilina.
Cocer galletifos en el horno.
Juegos de constnicciones tipo Lego.
Dibujar /usar un ptm.zn.
Jugar con una pelota.
Debe annarse al paciente no slo a realizar las acti-
vidades domE'sticas parn conseguir independencia
personal, sino tambin actividades de tiempo libre y
aficiones. Algunos sujetos necesitarn ir1forn1acin
y ayuda especial para realizar actividades necesa-
rias para conseguir su plena integracin social con
sus iguales (p. ej., tocar un inStrumento musical).
El tiempo libre es un rea muy importante para
los adultos. La gente cada vez dispone de ms tiem-
po de ocio y de ms posibilidades para realizar acti-
vidades gratificantes. Una actividad que parece ac-
tuar como un catalizador para producir un can1bo
positivo en los pacientes es conducir. Es necesrio
irifo.'ri,Jr" al Suj_e_fo ~ob_re_.los disp()stivos disponibies
par"re~Gzm.--ad.'pfaciflese; e1 Vehcn!o. A veces,
hay que referir al paciente a un centro especializado
en conduccin de vehculos por personas discapaci-
tadas, especialmente cuando el sujeto ha sufrido
una prdida funcional importante.
Durante todo el proceso de rehabilitacin, el te-
rapeuta ocupac_ional tendr que contactar con mu-
chos organism.os. Las citas regulares de supervisin
en el Centro hacen que el terapeuta tenga que man-
tener una buena comu.'1icaciin con el mdico y el
especialista en prtesis para evaluar los progresos
que va realizando el paciente. Asimismo, debe reci-
bir informacin de forma regular por p~r,te del psi-
clogo, y referir al paciente al fisioterapeuta cuan?o
est indicado por la aparicin de problemas mus'cu-
lares o articulares.
El proceso de rehabilitacin de un nio exige al
terapeuta ocupacional estar en contacto regular-
n1en.te con los padres, el especialista en salud fami-
liar que visita a la familia regularmente en el domi-
cilio, y el personal de la guardera 9 de la esettela de
educacin infantil o primaria.
En el caso de los adultos, tambin es importante
estar en contacto con los familiares y el e1npresario
o jefe. En algunos casos, es necesario contactar con
organismos dedicados a la educacin de adu\tos, re-
ciclaje y formacin perrnanente o con el Ser"'cio de
e1npleo para personas discapacitadas: Si se consi-
mquina. _ .. . _ ..- ... ,
Fue derivado a terapia ocupacional 2 das despus de
Su ingres_o en el-hospital. El paciente tenia movimiento
com"plet en todas las artcu_laciones sanas. Se queaba
de dolor'eri el miembro fantasma y problemas con _el
sue debido a loS flashbCks. lo vieron los mieriibroS de
la-unidad deldolor. se le dio verbalrlente inlormacin
general, y .se le proporcion algn material _escrilo._$e-
realiz una evaluadri bsa de !as actividades de su
" vid.a ctlria y s le prl}orc_in un ie_queo nmero de
dispositivos de ayUda. Se le asesor sobre cmo cambiar
- la ma_rio domi_nante, haciendo eSpecial hir:capl en la
escritura.-,, . _ _ :, _ .. ,, .
1 .Se le dio el alta a la semana de ser ingresado en e,I
'. nosptal:Laansiedad del Sr:P. aument. Esta~a
<oopsta_ntemente pre9.cupado por e! futuro y po( su
situacin eco_nmica. _El trabajador social Je prest ayud::
E\ ieraoeuta ocuoacioral visit al naciente en su donicilro
a la semana del alta. El _n'aciente ir.liirr que e:senti,1.
razonablemente bien desde el punto de vista lfsk:o, pero
.. _es_!a_ba.rnuy fr_stradci'por la falta de habilidades mcioras I
1 finas en su, ma_no inuie_rda.. __ _ _, .. ,
1 Poco despus de! alta, se le coloc _una prtesis..se_
aord que ac:.idiria de forma regular a las.sesione_s de
.terapia oc_upaciona! y que el terapet.lta yisitaria el lug_ar
do.g{J~ trabajaba. En la aciualidad,_ lleva un _dispositivo
pla~ti_ficado1 irrompible, que puede mover con su cuerpo.-
Tien'9: una serie de terminales para las tareas domsticas
y lls atiVidades_ de s vida di'i-ia, Se hli reincorporado a
su lugar de trabajo des:ius de realizar "un cuiso de
tecnologa informtica, y durante !a jornada laboral lley
UITGreifer de Ott.o Bock elctrico. Se maneja bien con
amti~p_rtesis, y apenas necesita otros disposltivo_s para .
manterrer la independencia personal. Para lograr el
cumplimf9f1to de los objetivos del tratamiento, se ha
; -~. c.ombinai:fo'"ll con.sajo por parte del psiclogo cifnico, la
-,.intervencin de!.,teraputa ocupacional, la participacin
l en las reuniones rnnsuales de un grupo de apoyo y la
'c,;<1yu~.~ de su _1am_,_1ia_._ _ _ __
AMPUTACIONES DE LAS EXTREMIDADES SUPER!ORES Y ANOMALiAS CONGNITAS DE LAS EXTREMIDADES EN NIOS
dera necesario, el terapeuta puede hacer una visita
al domicili, lugar de trabajo o cenho ech.1cativo del
paciente, ya que es en estos Jugares donde ms
tien1po pasa {v. cuadro 14.1).
Los grupos de apoyo y las organizaciones de vo-
lunta1ios pueden desempear un papel n1uy im-
portante en el proceso de rehabilitucin de unu per-
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p1.1bl;(~do~ s~br:: ,,si-e ':er.a. "<"1sc: 1~ pi:b!irncin de !a
.1
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0
::;;:te~;:_:~T;c;,;:'~~~;~:~:;~~'-
DIRECCIONES DE INTERS
Amputee Medical Rehabilita:tion Society, e/ o Royal College
of Pbysidans, 11 St Andrew's Place, Regents Park,
London NW! 4LE
Clhi.irnl !nterest Group in prthotics, Prosthetks and
Wheekhairs (CIGOPW), e/ o S. Kennedy, Occupational
Tnerapy Department, Rehabilitation Unit, Withington
393
sena que ha sufrido la amputacin de una extremi~
dad. Cotno ya hen1os dicho, nadie mejor que una
persona que ha sido an1putada conoce lo qtte esto
significa, y est en 1u1a situacin inn1ejorable para:
informar y aconsejar al paciente cul es la mejor
forma de solucionar los-problen1as que se van pre-
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(Suppl 1):12-15
Hospita!, Nell Lane, Mas"l.chcster M20 2LR
http: ( /homepages.enterprise.net/ cigopw
Reach, the assodat!on for d1ildren with hiL."l.d or arm
deficiency. Mrs SLte Stokes, General ~cretary, 25 High
Street, Wellin.gborough, North,mts NN8 4JZ
 '!_iji
396 PRCTICA LESIONES CEREBRALES ADQUIRIDAS 397

Tabla 15.1 Causas de tas lesiones cerebrales Tabla 15.2 EvaJuacin de la gravedad del dao cerebral postraumtico
Tipo de lesin Causa Escala de medida Elementos vaJorados Finalidad con que se utiliza Cundo debe utilizarse Valoraciri

Traumaismo Traumatismo cerrado: no se produce ninguna herida penetrante en el crneo, sino quE! el cerebro sufre una Glasgow Coma Capacidad de abrir los ojos Escala de medida Valoracin del paciente Una puntuacin de
sacudida violenta dentro de ste Scale (GCS) (Escala (14) desarrollada para evaluar mientras est en 8 o inferior indica
Hemorragias Traumatismo abierto: herida penetrante en el crneo (p. ej., disparo de arma de fuego) de coma de Respuesta motora (1-6) ei estado neurolgco y estado de coma que el pacien(e se
Me:ablicas Alrededor del cerebro: hemorraoia extradural, su_baracnoidea o subdural Gfasgow) (Teasdale detectar el deterioro Suele utiizarse en el encuen:ra en coma
Dentro del cerebro: hemorragiaintraparenquimatosa y Jennett, 1974, sufrido por el paciente ser1icio de urgencias o
1976) Respuesta verbal (1-5) Se utiliza como Instrumento en el momento de
la causa es una reduccin drstica en ef oxigeno que llega al cerebro (hipcxia), provocada, por ejemplo, por diagr.stico y para hospitaizar al paciente
atragantamiento, intoxicacin por morix:do de carbono, parada cardiaca o inmersin en agua predecir e! desenlace
Nu:ricioriaies La causa es una reduccin drstica de fa glucosa que llega al cerebro (p. ej., sobredosis de insulina)
Post-traumatic- Periodo de tiempo durante el Se utiliza para determinar el Se utiliza antes de <5 minutos-muy leve
La glucosa es esencai para el metabolismo cerebral
Amnesia (PTA) cual el pacielle va ti::o e intensidad de la comenzar el proceso 5 minutos-1 horaleve
infecciones la causa es la falta de vitnminas esenciales. Suele observarse en personas que no se alimentan (Amnesia recuperando ia memoria rehabilitacin de rehabilitacin y para 1-24 horasmoderado
adecuadamente y en alcohlicos postraumHca) da a da, contando a partir No. se puede reaiizar decidir si se puede dar 1-7 das-grave
la causa es la infeccin por 'Jn virus (p. ej., el virus del herpes, el V!H) (Moore y Ruesch, del momento del ac:cid.!!11te. rehabilitacin cognitiva o no ei alta a! paciente Ms de 7 das-muy
Encefai:is bacteriana 1944) Este parr:ietro no debe ccn garantas de xito si grave
Txicas Meningitis y absceso cerebral debido a infeccin fngica o provocada por otros microorganismos. Es frecuente coritundirse con el primer ei paciente sufre amnesia
en personas infectadas por el VIH o que toman drogas o medicamentos que producen inrnunodepres!n hecho que recuerda el postraumtica
paciente despus de Se ut1iiza como instrumento
Otras Alcohol traumatismo diagnstico y para
Metales pesados, tales como p!omo y disolventes predecir el desenlace
Trombosis que bloquean el '.l:.:io sanguneo cerebral Perodo de prdida Se utiliz::i como instrumento Se utiliza con finalidad 15 mirn.:tos o menos-
de !a conciencia diagnst:cc y para diagnstica para
(Eisenberg, 1985} predecir el desenlace establecer la gravedad
de la lesin cerebral
""'
Ms de 15 minutos
pero menos de
por trau1natismo cra.neoenceflico tienen una lesin tendonal. Las personas que sufren cm trawnatismo 6 horas-moderado
6 horas o ms-grave
cerebral de n,oderada a grave. Dei 80% restante de los craneoenceflico moderado, probablernente sufrirn 48 horas o ms-muy
pacientes que han sufrido un traurnatismo leve, mu- w1a serie de problen1as que, en conjunto, se denomi- grave
chos tendrn dificultades cuando seru, dados de alta nan sndrome poscmunocional. Las caractersticas t- Perodo de amnesia Tiempo transcurrido entre el Se utiliza como instrumeello Se utiliza con finalidad <30 minutos"leve
(Lev:in y cols., 1987). picas de este s1drome son mareo, problemas de con- retrgrada (Gokiberg it1mo acontecimiento que diagnstico y para diagnstica para
y Bilder, 1986) recuerda el paciente antes predecir ei desenlace establecer la gravedad
Las cadas son la causa principal de traumatismo centracin, cansancio, depresin e inquietud. A los del _accidente y el momento de la lesin cerebral
c_raneocnceflko, y representan ms de la 1ttad de 3 n1eses del golpe, el 79~{, de los pacientes todava eri el que ste se produjo
los traumatismos que tienen lugar en nifios de hasta presentan cefalea persistente, el 59% tienen proble-
1 afio, ni.f.os pequeos y personas de 64 o ms afi.os mas de memoria y el 34% no han podido todava
de edad (Goldstein y Levii1., 1990). Los traLUitatis- reincorporarse al trabajo. Slo el 45'Yo de los pacientes Rancho Los Amigos I-Iospital en los Estados Unidos conveniencia de referir al paciente al profesional
n1os cra.neoencefrilkos provocados por los accidentes que sufren ill1 traUIT,atisrno o-aneoencefalico menor, (Ha.gen y cols., 1979). Esta escala describe una serie adecuado y medir los resultados del hatamiento
de trfico constituyen, aproximdarnente, la mitad de est'1n completamente recuperados 1 ao despus del de ni.veles de cnciencia, funcionamiento cognitivo- (Lal y cols., 1988).
los traw-r.atismos que se producen en los dems gru- accidente (Royal College of Surgeons, 1999). y respuest;:_s conductuales (cu.adro 15.11). Se puede Despus de la valoraci.n inicial para determi-
pos de cd,d (Re-_~,J -Ccllege. Gf-Surgeons, 1999). LE , - -- -Existen tmcl. seria! d~, ,..,.,_2r1ir:,.,, ,,'..:2.'.;,:-:.c ,'." .. n,~r,.d::.1., c:::L;-.:r para h2'.cer u~ -~~f~c~rnie;_1t~ de: 1,,. ,e~uper~-- nar d nivr,,_l_ ,:f.p ii.1.nciontu-nienf-0_ '-e esh.f,11cce pJ_rra-.
ece;11:s>:v...t::.:, lV 1;,u:'.,t:.i fa 1ct 1..<1.Gez:1vruvc<lduco ifu, .:wx -~--. ::;atilid.cKi)"Vdl:deL;"_r'<.it l t.!VaJ.1."'"~.:;H ~te::,, 6'"ve~ uvn, valo1ai la., ,v::,t._,u,u.m.,c::, <-(u~"--'-'t''-"v/ y ,2, (,,,,.;;;.;,~:., -.:.,, ~~tr,;_ia d:.:r pc1'.:nc.voL:-tivo.
objeto rorno o penetrante, representan el 10%, las acti- dad de las lesiones trau1nticas producidas por un
vidades recreativas el 10-15%, y los accidentes Iabo- traumatis1no creaneoenceflico (v. tabla 15.2).
rales y domsticos entre el 20 y el 30% (Royal College Las secuelas resultantes pueden tener su ori- ,------------------------
of Surgeo11s, 1999). gen en el traumatismo mismo (lesiones primarias) Cuadro 15.1 Escala del Rancho los Amigos
CONSECUENCIAS FUNCIONALES
o en el,-l_ao sectu1dario que se produce al cerebro, (Hagen y cols., 1979) DE LAS LESIONES CEREBRALES
VALORACIN DE LA GRAVEDAD posibleinente debido a anoxia o infeccin secun- 1. No responde {coma).
DE LAS LESIONES CEREBRALES daria al traumatismo. La extensin y gravedad de 2 Respuesta generaizada (inconstante y no prepositiva). Las lesiones cerebrales traurnti.ca_s son repentinas y
las secuelas estn directamente relacionadas con 3. Respuesta localizada (respuesta a los estmulos sus consecuencias pueden ser extreinadan,ente gra-
PRODUCIDAS POR TRAUMATISMO especfica pero inconstante).
el dao cerebral primario y secundario que haya 4. Confuso-agitado {astido de mucha actividad con ves. El paciente no pasa por ning<m perodo de pre-
La gravedad de los trauu1atismos craneoenceflicos sufrido el cerebro. disminucin de la capacidad para procesar paracin ni adaptacin i'ntes de producirse la lesn,
se distribuye a lo largo de un continuo que va desde informacin). que puede dar lugar a tu1a discapacidad de mayor o
5. Confuso, conducta inapropiada, no hay agitacin.
los golpes sin importancia, que prcticamente no tie- ,VALORACIN DE LA RECUPERACIN menor gravedad. Por tanto, ni el in.dividuo ni su fa-.. _
., . 6. Confuso, conducta apropiada.
nen ni.ng(m efecto duradero, hasta los golpes extre- 7. Conducta automtica-apropiada. milia tienen tiempo de desarrollar estrategias de
n1adatnente graves que dejan al sujeto en coma .o .: s~ puede reali~;;_. una valoracin del funcionamien- 8. Conducta intencionada y apropiada. afrontamiento antes de que se produzca et resultado
consciente, pero sin ningn tipo de movimiento in- to ~(ignitivo utilizahdo la escala desarrollada por el ft.mesto.
 CONTENIOS DEL CAPITULO

Introduccin 395
Valoracin de !a gravedad de las lesiones cerebrales
producidas por traumatismo 396 lesiones cerebrales
Valoracin de la recuperac!n 396
adquiridas
Consecuencias funcionales de las lesiones
cerebrales 397 Caro/ Collins Jadie Dean
Consecuencias para la eVo!u_ciCn -del sujto 3_98
Consecuencias en las reas funcionales 398 "

E! equipo de intervencin 399

Intervencin 400
Fundamentos tericos 400
Valoracin 400 INTRODUCCIN
MafCos tericos de referencia 40'1
Evolutivo 402
8iornecnico 402
Aprendizaje 402 Las lesiones cerebrales adquh;id~s se definen como
Compensatorio 402 cualquier lesin del cerebro que tiene lugar despus
Oirectrf_ces para la-intervencin 402 del nacimiento. Este tipo de lesiones pueden tener su
intervencin durante la fase a;'..lda 403 origen en un traumatisrno, tales cmno los trnumatis-
Terapia _ocupacional en la-unidad de cui_dados
intensivos 403 mos craneoenceflicos nbiertos y cenados, o en sihia-
Recuperaci_n" del Coma 404. ciones no trnc,mticas, tales como un accidente cere-
Tareasce mayor comlejidad _'.405 brova.scular, tun1or, infeccin, trastornos metablicos
lnter,vencin en !a !as_e no_ ag_uda_.. 406
Consideracii:me_s generales 406
con resciltado de hipoxia e intoxicacin (bien por in-
Identificacin de las necesidades relaconadas con el gestin o bien por inhalacin de productos txicos)
rendimiento Ocupacionai 407 (v. tabfo 15.1).No se nduyen las lesiores congnitc1s
Secuelas fsicas y cognitivas y su efecto sobre el ni las producidas por traumatis1noperinatal.
rend_imiento ocupacional 407
_Mejora del rendimiento ocupacional 412
Este caphilo trata de las lesiones ce:i:ebrales
vacadas por un haurnatismo, ya que paree ser
Conclus!n 413 causa ms comn de _este tipo de lesiones (Kurtzke, _-
1984). La mayora de los estudios realizados sealan
Bibliografa 4i5
que la relacin de sexos es de23 sujetos de sexo n1as-
Otras lecturas recomendadas 416 culino por cada sujeto de sexo fen1enino (2-3:1}. La
edad de mxima incidencia de los trm1matismos con
rPc;,'1'hrl0 ,.,, .l~;in,~ >~rehq1 o~-P.'1._,~_~h:-i~-~-15:~:;. ioS
24 m'ios (Anderson-y \rkL!urin, 1980). La incidencia
; y prevalencia varan entre los diferentes eshid:i_os epi-
....

demiolgicos, debido a diferencias en-la definicin

' de trau1natismo con resultado de lesin cerebrill y los
mtodos de recogida de informacin. Jennett y Mac-
l\llillan (1981) citan estimaciones de incidencia hospi-

1 talaria de entre 200 y 300 casos anuales por cada

100.000 personas. La Medica! Disabilities Society del
Reino Unido (1988) calcula que la cifra ms baja debe
estar ei1 tomo a 75.000 casos al afto. Tennant (1995) da
una cL.ii:a considerablemente ms alta para el noroes~.
te de Inglaterra, que, una vez extrapolada a todo
Reino Unido, alcanza n1s de 140.000 casos an11ales.
Jennett y MacMillan (1981) calculan que, aproxi-
rnadc.mente, el 20% de las pacientes hospitalizados
395
 400 PRCTICA
--Equipo de --~~EqU[pO-ae-,..,- !.,..Equipo de
1 atencin al ~ rehabililaciri ~ rehabilitaciri i
1 pacient~ intensiva de zona 1
" uran!e la Jase ! ir1trahospitalario 1
: aguda ~ ~~-_]----~
c..-.... .. Ated; al paolect, a lacgo ple,c
Fig. 15.1 Esquema de las diferentes fases del proceso de
rehabilitacin del paciente con lesin cerebral.
ayLuanentos estn actuahnente organiz.ando equi-
pos especializados, dedicados exclusivan1cnte al tra-
tarn.iento a largo plazo de estas personas.
Lo rn.s probable es que el proceso de rehabilita-
cin comience una vez que se ha logrado la estabili-
zacin mdica del paciente. Algunos individuos ne-
cesitan seguir tu1 proceso breve de rehabilitacin
intensiva varios ar.os despus de producirse el trau-
n1atis1no. Es iw.portante establecer tm sistema de re-
ferencia del paciente para el tratamiento ~largo pla-
zo de los dficit (tmdonales (v. fig. 15.1).
Uno de los mien1bros del equipo mllltidisciplina-
rio de intervendn puede ser nombrado responsable
del caso, con la responsabilidad de coordinar toda la
atencin que se presta al paciente para su rehabilita-
cin y reinsercin social y _laboral (University of War-
1'vick, 1998). Este profesional estar en contacto en
todo momento con el paciente y su fa1nilia durante
un perodo de tiempo determinado, y monitorizar
regularmente el progreso. Debe estar atento a que _no
se acun1ulen los problerri.as de tal .forma que tengan
difcil solucin. Esta fLmdn puede desempearla el
terapeuta ocupacional, pero no tiene necesariamente
que ser as en todos los casos. Entre sus cometidos,
estara el de disponer de la direccin y telfono de
una red de profesionales a los cuales pueda derivarse
al paciente en cualquier n1orr1ento. Al n1ismo tiempo,
este profesional representa w1 contacto permanente
y un pwo de referencia para la fanlia, cuyos
miembros deben ser considerados en todo momento
parte del equipo de rehabilitacin.
INTERVENCIN
FUNDAMENTOS TERICOS
La co:nplejidad y multiplicidad de los problemas
que afectan al paciente con lesi_n cerebral de origen
traumtico, hacen que el equipo de rehabilitacin
tenga que hacer frente a un gnm nmero de cuestio- sujeto de forma consciente y reflexiva. Se debe pres-
nes. El terapeuta ocupacional tendr que partir de
una base terica amplia y deber ser capaz de reali-
zar razonamientos clnicos de forma rpida y eficaz.
1 Cada pr,dente plantea proble1nas diferentes, por
tanto es necesario adoptar tm marco de referencia
basado en la persona. Hay que tener en cuenta la
fase del proceso de recuperacin en la que se en-
cuentra el sujeto, el nivel de dficit y el entorno que
rodea al paciente (v. cap. 2).
El terapeuta ocupacional se encuentra en una posi-
cin inmejorable a lo largo de todo el proceso (desde
la fase de tratamiento intensivo hasta la reinserdn
social y laboral) para conocer el cuadro que presenta
e1 paciente. Por tanto, puede adoptar los enfoques es-
pecficos que sean ms eficaces para cada sujeto y
para cada momento. El terapeuta ocupacional debe
tener un buen conocimiento de las habilidades parcia-
les que componen la tarea que el sujeto intenta reali-
zar en su vida diaria, y del efecto negativo que tiene la
falta. de tma. o n1s de estas habilidades sobre el rendi-
miento ocupacional. El paciente con lesin cerebral
puede presentar un ccteh> de problemas fsicos,
conductuales, cognitivos, psicolgicos y sociales, y el
terapeuta se ver obligado a analizar la forma en la
que todos estos probternas interactan entre si.
La revisin de la !itera tura muestra que se han rea-
lizado un gran nllmero de investigaciones sobre los
dcit que tienen lugar como consecuencia. de la le-
sin, pero se han publicado pocos estudios sobre la
eficacia de la terapia ocupacional para el tratarn.iento
de los diferentes componentes del rendimiento ocu-
pacionaL Hay rnuy pocos estudios realizados y pu- concretas. Los terapeufas ocupacionales podemos ac-
blicados por terapeutas ocupacionales sobre pacien-
tes con lesin cerebral postraumtica y, por tanto,
sta es una lagtma que debera tenerse en cuenta en instrumentos ms utilizados son los siguientes:
el futuro.
VALORACIN
La valoracin, de tm paciente con lesin cerebral es
un proceso dinmico. Es necesario tener en cuenta
las valoraciones que realicen otros m.iembros del
equipo de rehabilitacin. El terapeuta ocupadonal
debe ser consciente en todo mon1ento del contexto
en el cual tiene lugar la valoracin y de las dema,,'1.-
das que el entorno plantea al sujeto. La valoracin
en terapia ocupacional puede proporcionar in.forma-
cin n1uy va.liosa, para los otros rrJernbros del equi-
po, sobre la capacidaL{ flmcional del paciente.
El terapeuta debe observar e interactuar con el
cin en las tareas de la vida diaria).
tar atencin a la deteccin de las h.abilidades que no
se han visto afectadas por la lesin cerebral. A conti-
nuacin, se pasa a considerar los diferentes dficit.
No existe ninglln modelo estandarizado que el tera-
peuta ocupacional pueda utilizar en la valoracin
del padente con lesin cerebral postraumtica. La
valoracin, por tanto, debe adoptar un enfoque cen-
trado en el paciente. Dado que es posible que el suje-
to no tenga la capacidad cognitiva suficiente para
identificar de forma realista sus objetivos persona-
les, se puede utilizar un marco de referencia, basado
en la. infonna.dn facilitada por los familiares, usan-
do las teoras sobre el ciclo vital de los seres huma-
nos en la diferentes edades, para establecer los obje-
tivos que el paciente considerara si pudiera hacerlo.
Para establecer estos objetivos, es necesarLo tener en
cuenta el efecto negativo de los cambios emociona-
les, conductuaies y cognitivos que se han producido
(v. cap. 2). Se ha propuesto utilizar como base inicial
el Personal Adaptation Through Occupation (Mode-
lo de adaptacin personal) de Reed y Sanderson
(1992). Este modelo es apropiado porque parte de
tma concepcin amplia del sujeto en interaccin con
su entorno, y proporciona directri.ces que permiten
al terapeuta ocupacional razonar con claridad sobre
los enfoques a adoptar durante la in.tervendn y es-
tablecer objetivos realistas.
Una vez que el terapeuta tiene 1.ma visin de con-
j1mto de los problen1as a los que habr que hacer fren-
te, se puede realizar una valoracin estandarizada
para obtener infonnacin ms especfica sobre reas
ceder cada ve; con ms facilidad a sistemas de valo-
racin estartdarizados e irllitrtunentos de medida. Los
diferentes fases del proceso de recuperacin.
Toe Chessington Occupational Therapy Neurolo-
gka.l Assessment Battery (COTNAB; Batera de
valoracin neurolgica para terapia ocupacional
de Chessington) (Tyennan y cols., 1986).
Una batera extensa de valoracin funcional co- adelante, las tc.,.'Ucas e1npleadas irn siendo cada vez
mercializada por Thames Valley Test Con1pa.ny.
Algunos de los test que lncluye esta batera son los
siguientes: el Rivern1ead Behavioural Me1nory
Test (Test de meinoria conductual de Rivermead),
el Behavioural Assessment of the Dysexecutiva.
Syndrome (BADS; Evaluacin conductual del sn-
drorne de alteracin de la funcin ejecutiva), el
Hayling and Brixton Test (Test de Hayling y Brix-
LESIONES CEREBRALES ADOU!RIDAS 401
ton), el Test of Everyday Attention (Test de aten-
Diferentes bateras pueden conseguirse a travs
de la Psychological Test Corporation. Muchos de
estos test estn pensados para su uso en psiqufo-
tra y psicologa clnica, pero pueden utilizarse
tambin para la valoracin del paciente con dao
cerebral postraumtico.
" Cada vez se utilizan con 111,:15 frecuencia la Assess-
ment of tvfotor and Process Skills (Ai\1PS; Evalua-
cin de ldS habilidades procedimentales y n1otoras)
y la Ftutdional Independence Measure (Fli.\1; Medi-
da de independencia flmdonal), especialmente por-
que estos dos instrumentos sirven para valorar los
resultados obtenidos con la intervencin.
Como ya se ha. dicl10, si bien estos sistemas estandari-
zados de valoracin son importantes, no pueden sus-
tituir en ningn momento el papel del terapeuta ocu-
pacional en la observacin y anlisis de los problemas
flli1.cionales que presenta el paciente en la realizacin
de las tareas de la vida diaria y en su reladn con el
entotno. Se debe prestar mucha atencin a qu insb1J-
mento de medida se elige. Hay que tener en cuenta la
fiabilidad y validez de las predcdones que se hacen a
partir de los resultados de lm solo test.
Una valoracin an1plia, utilizando instnunentos
estandarizados si es necesario, jtmto con el conoci-
miento que el terapeuta tiene del paciente, a partir de
la observacin y la interaccin con ste en el marco
de referencia de las teoras sobre los ciclos vitales en
las diferentes edades, constituyen w1a base slida para
establecer prioridades y objetivos. Una vez que se han
identificado las necesidades de rendinliento ocupacio-
nal del paciente, el terapeuta tendr que utilizar una
serie de marcos tericos de referencia y enfoques en las
MARCOS TERICOS DE REFERENCIA
En las primeras fases, el- tratamiento se centrar, por
ejemplo, en ayudar al paciente a recuperarse. Ms
n1s de tipo compensatorio. Pueden existir servicios
de rehabilitacin especializados en problernas espec-
ficos y, por tanto, pueden adoptar tm marco terico
de referencia especfico para responder a las necesi-
dades del paciente. A continuacin, presentamos los
marcos tericos de referencia, y los enfoques que han
demostrado ser ms eficaces en la prdka de la tera-
pia ocupacional, en paciCntes con dafi.o cerebral.

398 PRCTICA
------------------
CONSECUENCIAS PARA
LA EVOLUCIN DEL SUJETO
Sufrir lma lesin cerebral en los primeros aos de la
vida adulta supone para el ndividuo tener que in-
terrumpir una parte muy productiva del ciclo vital.
Las const'C1..1encic1s de estas lesiones se harn sentir en
tul gran nmero de esferas de relacin del sujeto: fa-
milic1, amigos, colegas, compaeros de trabajo. Asi-
mismo, el efecto ser negativo en todas las reas del
rendimiento ocupacional. Erickson {1963) sostena
qu'.c los 2.dultos j6venes se esfuerzan en establecer rela-
ciones lo ms personales e ntimas posibles con las
personas que les rodean, huyendo del aisbnento. Es-
tas relaciones incluyen la capacidad de integrarse en
las instituciones (p.ej., trabajo, centro educativo, clu-
bes deportivos) y de encontrar compafieros. El joven
busca la cooperacin con los dems y el con1partir in-
formacin y experiencias, incluso cuando esto pueda
suponer realizar fllgunos sacrificios. Este autor seala-
ba que aqullos que no son capaces de desarrollar este
tipo de relaciones de con1paerismo e intimidad, vi-
ven en un mtu1do aparte, absorbidos por s msn1os.
Durante los primeros aos de la vida adulta, el
individuo tiene que tomar decisiones importantes
sobre cuestiones tales como la carrern v fo forma de
vida que quiere ado11tar. lo habitual e; dejar la casa
paterna y fundar una familia nuclear. A esta edad,
normalnwnte se establecen relaciones realn1ente im-
portantes con un grupo reducido de personas, con
las que se comporten puntos de vista e intereses.
Cualquier internlpcin de este desarrollo tendr im-
plicaciones if\portantes para la forma de vida que el
. sujeto adopte en el futuro.
CONSECUENCIAS EN LAS REAS
FUNCIONALES
Los efectos de las lesiones cerebrales trau1nticas
son amplios y variados. La mayolia dan lugar a una
combinacin compleja de problemas fsicos 1emocio-
nales1 cognitivos, conductuales y psicosodales. Es-
tos problemas exigen tm tratamiento experto con el
fin de maxi1niz<1r el rendimiento ftmcional y reducir
al mL.1.imo las dificultades residuales.
los dficit fsicos puede.n ser una combnadn de
espastiddad, hipotona muscular y ataxia. El paciente
ouede quedar redt1cido a una silla de ruedas o, por el
~ontrario, })uede tener wm buena recuperacin fsica
hasta alcanzar los niveles anteriores al accidente. Al-
gLmos pacientes sufrirn fatiga crnica, nduso cuan-
do no presenten ningn dficit fsico concreto. Otros
tendrn problemas con la sensibilidad, percepcin,
orientacin espacial, o visuales. Los problemas de me-
n1oria y de habla son tambin frecuentes. Los dficit
en las ftmdones ejecutiv<1s suelen ser el resultado del
dao producido en el lbulo frontal. Estos dficit in-
cluyen dificultad para planificar, organizar e iniciar
una tarea. Asimismo, la toma de decisiones, el juicio y
la capacidad de automonitorizacin se ven tambin
afectados cuando existe un dficit de la funcin ejecu-
tiva. Un porcentaje elevado de pacientes con lesin ce-
rebral traumtica desarrolla epilepsia pos.traumtica.
En tnninos generales, hay pocos tra1.m1atis1nos
craneoencef1icos que provoquen una lesin en lU1
rea aislada del cerebro. Las lesiones cerebrales sue-
len ser difusas como consecuencia de la ruptura de
los axones que produce la fuerza mecnica ejercida
por el golpe. Esto da lugar a una combinacin com-
pleja de secuelas neurolgicas. El efecto negativo so-
bre el paciente en las reas del cuidado de s mi.sn10,
productividad y tiempo libre puede ser extremada-
mente importante.
Es importante tener en cuenta que el rendimiento
fu.ncional exigido para la realizacin de una tarea, es
siempre mayor que la s11ma de cada una de las habi-
lidades que componen esa tarea. Al valorar a UI1a
persona puede p<1recer que tiene cada tma de esas
habilidades por separado. Sin embargo, la realiza-
cin con xito de una tarea depender tambin de la
motivacin y el propsito del individuo.
Las verdaderas hnplicacioncs a largo plazo de los
dficit ftmcionales es algo que ~lo pueden compro-
bar el paciente, su familfo, los an1igos y dems per-
sonas que se relacionen habitualmente con l, y slo
w1a vez transcurrido un perodo de tiempo determi-
nado. Una vez que ha pasado la fase en la cual la
vida del paciente estaba en peligro, la fan1ilfa nor-
n1almente experimenta una sensacin de alivio.
Conforme avanza el proceso de recuperacin, puede
haber sensacin de optimismo, esperru'l.za de recupe-
racin y perspectivas de que el paciente podr vol-
ver a la forma.de vida que tena antes del accidente.
Un momento crtico tiene lugar cuando el sujeto in-
tenta reincorporarse a su vida social anterior y se en-
frenta a la necesidad de construir una nueva vida.
Una persona que ha sufrido una lesin cerebral
en el momento ms productivo de su vda, puede te-
ner dificultades en todas las esferas de actividad y
de inters en las que se desenvolva antes de sufrir el
traumatismo, lo que puede ocasionarle problemas
para reincorporarse al trabajo, conducir, rnantener
las relaciones fan1iliarcs y de amistad, y disfrutar
de las actividades de ocio.
La valoracin inicial de los pacie...rltes que h2n su..
frido una lesin en el lbulo frontal y han tenido tm
proceso de recuperacin fsica positivo, puede dar re-
sultados que infundan tm optimismo excesivo. Trans-
currido un cierto perodo de tiempo, aparecen los
verdaderos problemas funcionales y psicosociales. En
el Reino Unido, existen pocos servicios que puedan
tratar estos problemas de Lma forma planificada y co-
herente. Los pacientes con trastornos e1nocionales y
del estado de nimo no tratados, pueden des<1rrof1r
una serie de con1portamie:ntos muy preocupantes
que, firn1lmente, tienen efectos 1nuy negativos ri largo
plazo. Las familias de los pacientes con lesiones cere-
brales que presentan problemas emocionales y cru.n~
bios conductuales, tienen lmos niveles de eshs muy
elevados. Esto puede dar lugar a divorcios o a la n1p-
turn de relaciones de larga dtuacin. Los familiares, la
pareja o los mnigos expresan sentimientos ncg<1tivos
hacia el sujeto afectado, y sealan que se han conver-
tido en el cuidador o guardaespaldas del sujeto en
vez de en su amigo, esposo o amante.
Es habitual que estos pacientes se vayan quedando
sin ningn tipo de relaciones sociales y sean margina-
dos en aquellos grupos en los que estn integrados..
Ade1ns, los desaprensivos pueden hacerles objeto de
violencia fsica, abuso sexual o engao econmico.
EL EQUIPO DE INTERVENCIN
En el Reino Unido existen pocos servicios especiali-
zados dentro del sistema nacional de salud que pue-
dan ofrecer a los pacier.tes con lesin cerebral un se-
guimiento a largo plazo. Por el centrado, la atencin
hospitalaria durante la fase aguda es por lo general
excelente. Adcn,s, los servicios existentes que pue-
den atender a estos sujetos, una vez finalizados el
tratamiento inicial y la rehabilitacin, estn muy
fragmentados. En el sector privado, existen muchos
servicios especializados en fo atencn a largo plazo
de personas que han sufrido una lesin cerebral, y
hay convenios entre el sector pblico y privado para
derivar pacientes de un sector a otro. Los profesio-
nales sanitarios y de asistencia social, y los volunta-
rios que pueden verse implicados en la atencin a
este tipo de pacientes, varan en funcin ta.n.to de la
fase de recuperacin en la que se encuentre el sujeto
como de 1a gravedad del dficit permanente.
LESIONES CEREBRALES ADQUIRIDAS 399
En las fases iniciales el paciente.est hospitaliza-
do, y la duracin de la hospitalizacin depender de
la gravedad de las lesiones. En este momento, el mo-
delo de atencin predominante es el mdico.
Durante las primeras fases de la rehabilitacin, el
equipo interdisciplinario que atiende al p<!dente esta-
r compuesto por un gran nmero d~ profesionales.
El fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional y el espe-
cialista en ortopedia son algunos de los profesionales
que probablemente se vern implicados" a lo largo de
todo el proceso de tratan1ento y rehabilitacin fsica.
Los proble111as estrictamente mdicos requieren la
participacin del especialista mdico, el cirujano y
la enfermera.A veces, es necesario contar con la parti-
cipacin de lm especialista en nnhicin, ya que algu~
nos pacientes tienen que ser alimentados a travs de
una gastrotoma endoscpica percutnea, o necesitan
tmn dieta bien equilibrada debido a que su capacidad
de tomar todo tipo de alimentos es limitada.
Confom1e el paciente 1nejora y se obtiene un esta-
do mdico estable, la rehabilitacin vendr marcada
por una participacin ms activa del terapeuta ocu-
pacional, el fisioterapeuta, el logopeda y el neuropsi-
clogo. El objetivo de este equipo interdisciplinario es
ayudar al sujeto a recobrar una cornpetencia ftmcio-
nal, acorde con el nivel de recuperacin cognitiva que
se haya logrado. La intervencin neuropsicolgica es
1nuy importante para la valoracin del estado de t-
mo, trastornos eu1ocionales, dficit cognitivo y altera-
ciones conductuales. Los resultados de esta valora-
cin permitirn disei'i.ar programas especficos de
intervencin en cada una de estas importantes reas.
Cua...'ldo el sujeto vaya incorporndose a la vida
social y laboral, la intervencin contar con la partici-
pacin de tcnicos en formacin profesional y recicla-
je laboral, voluntarios.y c~ntros de dfa con scn:icios
especializados en pacientes con lesio_nes cerebrales.
En el Reino Unido existen organizaciones, tnles como
Headway y el United Kingdom for Acquired Brain
Injury Fornm (UKABIF), que proporcionan un ayuda
inestimable al paciente y a su familia. Es importante
tener en cuenta que los familiares de! sujeto deben ser
considerados miembros del equipo a io largo de todo
el proceso de rehabilitacin, ya que desempean l1I1
papel clave en fo recuperacin del paciente. Es habi-
htal que los servidos sociales estn organizados en
diferentes depart<1mentos: discapacidad fsica, disca-
pacidad psquica, trastornos mentales y problemas de
aprendizaje. Sin embargo, los pacientes con lesin ce-
rebral necesitan muchas veces los servicios de estos
cuatro departamentos. Por esta razn, tma serie de
 402 PRCTICA
Evolutivo
fv!todos neuroevofutivos/neurofisiofgicos
Los objetivos de estos mtodos son la-normalizacin
del tono muscular, la inhibicin de los reflejos anor-
males y la facilitacin de los movimientos norn1ales.
Se basan en el rnasaje y el rnovimiento de ias dfe-
rentes partes del cuerpo, la estimulacin sensitiva y
el posicionamiento inhibitorio (Bobath, 1978).
Mtodo sensoriomotriz
Puede utilizarse estimu.lacin cutnea, diferentes
te1nperaturas (calor y fro), estirnulacin proprio-
ceptiva y el ri_trnq __(Rood, 1962) de forma controlada
para facilitar la norn1alidad de los 1novimientos,
siempre con unos__ objetivos daros y concretos.
lntegracn sensOraf y sensitiva
Este mtodo suele utilizarse con nios, pero sirve
tan1bin para pacientes adultos con dao cerebral
durante las primeras fases del proceso de recupera-
dn, especialmente cu.ando se trabaja en el nivel
auton1tico con sujetos que tienen un nivel bajo de
conciencia. El objetivo es facilitar las respuestas refl..e-
ja.s normaies y los q_ovilnientos voluntarios a travs
de w1a estimulacin sensorial y sensitiva controlada.
Los _estmulos son vestibulares, tctiles, visuales,
auditivos y proprioceptivos (Ayres,-1972, 1979).
Biomecnico
Este marco terico de referencia se basa en los prin-
cipi.os de la mecnica aplicada al cuerpo humano. Se
centra en la postura, la posicin del cuerpo, la mov-
lidad y manejo de los objetos, de las dems personas
yde. s__mi_sm~. Se__pres_ta atendn al ~-ane_io. de __J_~s-_,,...__sJ.?.t~J?lS apr_opi0{!Q,s_,fa.r:if _ca,Qa__i.qdlvicl~to, que ser- .
Orro;;_is_y_ ~vUClas_JCp.10.1S::;q},)_iiffri1.r_~e }1ii.ce.h(ii,r:a~_- .-.\;Ifn p?.r.a r;;1i.m+w-11s,.r !;,_e::. h:;h:_1J0_;,.;:lc:-S r'~ .'li-::l_as,
pi en el desenvolvimiento del paciente en su entor-
no. Las personas que han sufrido dao cerebral pos-
traumtico puede11 tener otras lesiones causadas por
el accidente, por 19 que el enfoque biomecnico es
espedahnente ti\ ~n estos casos.
Aprendizaje
Mtodos conductistas
Los rntodos conductistas para el aprendizaje son
con frecuencia la base de los programas de rehabili-
tacin. Los dficit cognitivos pueden dar lugar a la
incapacidad de retener lo aprendido o de monitori- :-Una serie d~''fa_ctores pueden influir en el proceso de
zar el comportanento socialmente apropiado. Los
progrmnas pueden centrarse en el refuerzo de.. las
condttctas positivas o apropiadas, !a adaptacin al
entorno y la consideracin de los estrnulos o situa-
ciones (antecedentes) que desencadenan los compor-
tamientos agrestvos o ilrttisociales. Se pueden utilizar
los mtodos conductistas para conseguir la adquisi-
cin de habilidades mediante habituacin, utilizan-
do las toUcas de modelado y encadenarrJento.
Mtodos cognitivos
Cada vez se emplean con J:Tu:s frecuenck~ l~ tcnicas
de aprendizaje cognitivistas. Estas tcnicas puden
utiliza...'"Se para el desarrollo de estrilfegias de afronta-
miento _para paliill" [os dficit cognitivos y para modifi-
c:i.r el comportarniento. Desele hace tiempo se sabe que
las alteraciones cognitivas y de la personalidad son las
ms problemticas para las personas que tinen que
cuidar a un sujeto con lli1o cerebral postraumtico,
Mtodos conductistas
Los mtodos conductistas--cognitivistas, en los cua-
les se establece un nexo entre los componentes emo-
cionales y conductuales y los procesos de pensa-
rri!.ento, se utilizan corno tcnicas de intervencin
para paliar los dficit cognitivos (p. ej., dificultades
perceptivas, estrategias de mernoria, tocas de re-
solucir, de problemas), as como para el tratamien-
to de los prob!emas psicolgicos secundarios, tales
corno ansiedad, depresin, agresividad y tristeza.
Compensatorio
;\,-fuchos de los dficit que se observan en los p_a-
cientes con lesin cerebral postraumtica no son cu-
rables. Sin err,bargo, puede conseguirse un cierto
grado d.e fLu1cionanliento n1ed..iante estrategias y
1 ciencia.-"esde algn- c".Le(Jo ~ sctbe..que -ert.itro/a=a:e'"'"""""
Algtmos de estos enfoques, o todos ellos, pueden
utilizarse en cualquier momento del proceso de re~
habilitacin, desde la fase aguda a la fase de reinser-
cin social y laboraL La intervencin depender del
efecto-Sobre la vida del sujeto y su entorno que ha-
yan te.nido las lesiones, as c01no de las necesidades
de! paciente en funcin de cul sea el nivel de rendi-
miento ocupacional que de&ee alcanzar.
DIRECTRICES PARA
LA INTERVENCIN
-.,,
recuperacin: la fase en la que se inicia la rehabilita-
.ih, lo apropiado de la intervencin, el apoyo de la
familia, los factores del entorno y el seguimiento a
largo plazo:
La intervencin debe comenzar lo antes posible
una vez que se ha producido el traLUnatismo.
Debe hacerse hincapi en el efecto negativo que la
combinacin de diferentes secuelas tiene sobre el
sujeto, en vez de prestar a atencin a cada w1a de
las secuelas por separado.
Es de trascendental importancia que exista una
buena coordinacin y co111tmicacin entre profe-
sionales que forman el equipo de rehabilitacin.
Asimismo, el xito del trata1niento depender de
hasta qu punto estos profesionales utilicen los
misrrtes enfoques y puntos de vista. Los pacientes
con daP.o cerebral tienen tendencia a confundir las
cosas y ,\I\acerse un o, por lo que son muy sensi-
bles a las ambigedades.
~ F...'< las primeras fases del proceso de rehabilita-
cin, la intervencir1 ms apropiada consiste en
estimular y .motivar al sujeto para que participe
en su propia" recuperacin. Asintismo, deben in-
troducirse lo antes posible estrategias para resolver
o mejorar !os dficit cognitivos y el entrenamiento
en tareas especficas. Por ta.nto, el tratanUertto des-
de el principio debe centrarse tanto en los microd-
ficit como en los macrodfcit.
La intervencin tiene qlle basarse en el entorno
real en e{ cual se desenvuelve el paciente, utilizan-
do actividades normales, que de verdad el _sujeto
necesita hacer en su vida diaria, en la vida laboral
y en el tiempo de ocio.
, A lo largo de todo el tratamiento, se debe hacer
hincapi en el efecto negativo del dao cerebral
sobre las emociones, la conducta y el funciona-
miento rogi;jtiyri;. '.10~- :11.1-'i/:]_;,_i: J2-~ _'ce,:Fcb~ '..:'s.: "...S-
INTERVENCIN DURANTE
LA FASE AGUDA
Terapia ocupacional en la unidad
de cuidados intensivos
Los pacientes ingresados inn.1ediatamente despus
de un trawnatismo craneoenceflico pueden ser
atendidos en una unidad especializada y/o en la
unidad de cuidado;{ntensivos del hospital. El tera-
peuta ocupacional en n1uc.'las ocasiones se hace
cargo del caso incluso antes de que el paciente est
estable (Scott v Dow, 1995).
Dado que e~. esta fase el paciente no puede partid~
par en el procSO de torna de decisiones que le incum-
ben, el terapeuta ocupacional, en el contexto del enfo-
lESINES CEREBRALES AOQUlRIDAS 403
que centrado en la persona, se ver obligado a tornar
decisiones en nombre del paciente (v. cap. 2). Para
ello, el terapeuta tiene que guiarse por el conocimien-
to que tiene de las secuelas fsicas y cognitivas causa~.
das por las lesiones cere~_rales y, en funcin de este
conocimiento, podr conienzar a planificar la inter-
vencin. Al final de esta f~se, se podr afmar ms la
_planificacin de la interv.encin mediante el conod-
rniento que tenemos del paciente a partir de la infor-
.macin proporcionada P~f)os _familiares.
Objetivos de la intervencin
Establecer el nivel de conciencia n1edi.ait!e la ob-
servacin sisten'li..tica, la esti.n1ulaci.n controlada
, y los datos de la valoracin multidiscipi.inaria.
Preverr bs deformaciones que pueden producir-
se por una mal_a colocacin y postura del paciente
enla can1a.
, Ayudar al paciente a orientarse en el entorno de la
_ hi.bitacin.
1'1otivar a los farriiliares a implicarse en el trata-
miento del paciente y ayudarles en todo lo posible.
SMART: Sensory Modality Assessmen1 and Re--
habi!itation Technique (Tcnica de evaluacin y
rehabilitacin en modalidad sensorial}. La
S}v1ART fue elaborada durante 10 aos por el equipo
de ten1.pia ocupacional del Royal Hospltal.para dis-
capacidades de origen neurolgico. Es un in_stru~.-,
mento de valoraciri estandarizado par. pacientes
referidos al terapeuta ocupacional con un diagnsti-
co provisional de estado vegetativo.
La S;\,-lART proporciona un progran1a sensorial
estructurado, que valora los cinco sentidos, as como
el-'.J.10,e:~ci:.;:.:0, la-coml;,.'1!.Cadn j cl nivel d<:',cun-
los dk1.gnsticos de estado vegetativo persistentes
pueden ser errneos. Este instrumento es por !o tan~
to muy til para aumentar al mximo las posibilida- ,
des de que el paciente consiga interactuar de fornta
propositiva con el entorno. El uso de .la SJVIART ga-
rantiza que se va a realizar una valoracin precisa
del nivel de concienda que presenta el sujeto antes
de proceder a tomar decisiones judicl2.les sobre inca-
pacidad legal (Gill, 1996a, b).
La intervencin del terapeuta ocupacional puede
incluir la medicin del nivel de respuesta del pacien- -
te y de la estimulacin apropiada dwante el coma, _la_
consideracin del nivel de anu1esfa postraumtica, -
la evaluacin de las esc:,1yolas y otro& sistemas de en~
tabliliado del st~eto,4 la valoracin de la posicin y
 404 PRCTICA
la postura en la cama o en la silla. Prevenir el aumen-
to de la presin intracraneal es un objetivo crucial du-
rnnte la fase aguda, y los cambios de posicin del pa-
ciente pueden requerir supervisin mdica. Se puede
realizar una valoracin precoz del funcionamiento
general y cognitivo del paciente. Asimismo, se pue-
den establecer objetivos centrados en la persona rrte--. quitarse los htbos y sondas, gritar, levantarse de la
<liante la colaboracin entre el terapeuta y la fa1nilia. cama o de la silla, o caminar por la habitacin de un
No obstante, la valoracin es problc1ntica en esta
fase porque el paciente se encuentra en-llil. momento
muy fluido y cambian.te, lo que hace difcil conseguir
rnedidas basales que luego sirvan a efectos de.c01n-
paradn. El estado del sujeto puede fluch.rn.r y
cambiar de un da para oho, incluso de hora en hora.
Los resultados de la valoracin en esta fase, en conse-
cuencia, slo sirven para la sesin de tratamiento que
se est reaHzcmdo en ese mismo momento. Gradual-
n1ente, el paciente se ir recuperando, siguiendo un
determinldo patrn. de evolucin. Una monitoriza-
cin adecua el~ servir para realizar tma planificacin
correcta de la intervencin conforme el sujeto vaya
pasando de un nivel de conciencia a otro. las sesio-
nes de tratamiento deben sucederse de forma regular
y frecuente, y Sl1 duracin depender del grado de to-
lerancia del paciente en cada momento.
Informacin a la familia. En esta fase, el papel
desempeado por el terapeuta ocupacional es muy
importante para los familites. Se tr.:1ta de un mo-
mento en el cu,11 estn sometidos a una gran cantidad
de i.nfonnacin clnica, parte de la cual les resulta in-
comprensible e inquietante. Estn frente a un ser que-
rido que no responde, conectado a toda tma serie de
extraos y complejos aparatos, con los cuales se in-
tenta salvar su vida. En este contexto, la rdaci.:1 con
\:i i"'.i(i_peu-@.'}"lliE'cifc'_fi'b."Xtrrmndnrnent_e-irrr}c;(tante.. 'fa-,,e cortfusionat pued,: kSU{"JCi'.5(. simflcment2 ~;_.;.
Al ig1-ial Cjtie otros ll1iembros. Of Cqi]?o iflte.rdfSCipli"- .. ~ TiarctO caffib"tc1S Cri e! eron'tovfratndo a1 su1eto ae
nario que atiende al paciente, el terapeuta ocupacio-
nal ha de saber explicar a los familiares qu es una le-
sin cerebral con palabras fcilmente comprensibles.
Asimismo, ha de saber cmo explicar a la fo,.11ilia cnl
es y cul va a ser su papel como terapeuta en el pro-
ceso de rehabilitacin. Una intervencin por parte del
terapeuta ocupacional rpida y decidida desde el pri-
mer momento, est asociada con una reduccin en el
tiempo total que durc1. el proceso de rehabilitacin, y
rn1 mejor funcionamiento cognitivo cuando el pacien-
te es dado de alta del hospital (Mackay y cols.,-1992).
Recuperacin del coma
Cuando el paciente sale del coma, es probable qu
pase por un perodo de agitacin y confusin muy hincapi en lanecesidad de reducir la agitacin, eli-
marcado, incluso de agresividad. En este cuadro, a
veces se observa acunamiento (movimie.11tos no pro-
positivos, repetidos y esteriotipados del tronco) e in-
tentos de agredir sican1ehte a las pe:sonas que se
encuentran en la habitacin. El paciente puede in-
tentar pellizcar o morder a quiell.es le acompaan,
lado a otro sin rumbo fijo.
En esta fase, el hatamiento se centrar en l_a .comu-
nicacin, control motor y cuidado bsico de'S'.'rhismo,
con10 paso previo al desarrollo de habilidades ms
compleja/;. Estos objetivos se alcanzan a travs de la
actividad funcional. Durante esta fase, el paciente se
distrae con facilidad y pierde rpdamente el inters
en las tareas que le propone el terapeu~a ocupacio-
nal en el n1arco de objetivos preestablecidos. El papel
del terapeuta ocupacional es, por tanfo, muy impor-
tante, ya que debe establecer objetivos y nnntenerse
firme en ellos, en el marco de un enfoque centrado en
la persona y sus necesidades concretas.
Objetivos def tratamiento
" Evaluacin del nive! de conciencia.
o Disminucin del comportamiento agitado me-
diante la L11tervencin para madi.ficar el entorno.
Motivar a1 paciente a realizar actividades rutina-
rias y conocidas que sean importantes para l.
" Introdlicfr estrategias y elementos de uynda para
mejorar la orientacin del paciente.
En algunos casos, es necesario adnnistrar tranquili-
zantes, especialmente si se han producido ohn tipo
de lesiones, tales con10 frnchU'aS. Sin embargo, la
.. ~6 c,.riC...i;.::. :'-' :11,_:.0;ta:,tc 'ce-,;_; en ct<L,~a. :,._, , :,.:,,,:,:,
forma tranquila, amable y ca'mprensiva. Lo~ tran-
quilizantes pueden retrasar la recuperacin, y el m-
dko encargado del caso a veces pide consejo al tera-
peut_a ocupacional sobre la fonna de tratar el
con.portamiento del pnciente. Se debe realizar una
valracin detallada de los riesgos que comporta
este comportamiento.
En algtu1os casos, el Sltjeto tiene una idea fija, con
la cual intent: explicarse su situacin y la razn por la
cual est en ese lugar. Otras veces, se empea en rea-
lizari.'rr1,misma tarea de forma constante. El objetivo
del terape\.1ta debe ser intentar que el pacie.'l.te se cen-
tre en detefn:tinadas tareas de inters, sien1pre tenien-
do en cuent su estado y capacidad. Debe hacerse
para que ste pueda imitar lo que ve. Las tareas ms
Cuadro 15.2 Ejemplo de reaccin a las seriales situadas
en el entorno
Mientras Sam esperaba a que le trajeran la comida. empez
a lntentar comerse !as figuras geomtricas dibujadas en su
mantel ndividuaL Que ria bebe; del vaso aunque estaba
vaco. Este comportamiento continu a pesar de los
esluerzos de la enfermera por convencerle de ro inapropiado
de su conducta. El terapeuta lleg a la conclusin de que
Sam estaba respondiendo a los estmulos que se
presentabar en su entorno ms cercano. la solucin fue no
ponerle el mantel ni el vaso delante hasta que no se srviese
la comida. Adems. TJ;ientras esperaba cara comer. se le dio
conversacin para distraerle. De esta forma. se erradic la
conducta indeseada.
minando todos los elementos dcl enton10 que pue-
dan estimular en exceso al paciente o aumentar su
confusin. El sujeto en esta fase puede estar pega-
do al estmulo; es decir, responde a los estmulos
del entorno de una forma estereotipada. Si se siente
esfunulado en exceso o incn1odo, responder a los es-
tnulos del ento1no con un comportamiento agitado.
Durante la fase de recuperacin, gran parte de la
conducta del paciente tiene un carcter no propositi-
vo, y su capacidad de fijar la atencin es muy lirriJta-
da. El terapeuta debe estimular al sujeto para que
realice actividades sencillas que le sean conocidas.
Cuanto ms se parezcan las actividades a aqullas
que los seres humanos realizamos en nuestra rutina
cotidiana, ms tiles sern para la recuperacin. Si
1.ma detenninada tarea provoca tma aumento de la
agitacin, se debe considerar el nivel de estimula-
dn asociado con la tarea.
El entorno debe facilitar el mayor grado posible
..i,, 2. 1-n,.,,..=:~ .1,-.1 7c1c;"nt" ,.,,.,.,.,.,.., de los lmites cie
1
c.~.c-,,0, .. y-.,.,,,,,c1L ct.::L;.,,S.:;_, ~"' ;:;,:vql.".- ;:entra-
para el sujeto y las personas que le atienden. Algunos
pacientes presentan conductas extraas (v, cua-
dro 15.2), muchas veces cumo consecuencia de una
interpretacin errnea de los elementos del entorno.
El n1edio debe estar estructurado de tal fonna que
el paciente encuentre en l elementos que puedan
servirle de orientacin. El terapeuta ocupacional
debe tener cuidado de no abrumar al paciente dn-
dole demasiada in.klmtacin a la vez. Debe darle una
nica insITUccin sencilla y fcilmente comprensible
cada vez, esperando luego a que el paciente respon-
da o termine la tarea antes de darle nuevas instruc-
ciones sobre lo que debe hacer. A veces, es necesario
modelar ia conducta del sujeto o hacerla primero
n1ulacin controlada.
LESIONES CEREBRALES ADQUIRIDAS 405
fciles son aqullas que cualquier sujeto tiene (<sobre-
aprendidas y que puede realizar de forma autom-
tica: lavarse la cara y las manos, lirnpiarse los dien-
tes, vestirse, comer, echar agua en tm vaso para
beber, encender tu1 cigarrillo y /o poner un CD en el
equipo de msica son ejemplos de este tip9 de tareas.
Tareas de mayor complejidad
Conforme el paciente va 1nejorando podr n1antener
la atencin durante perodos de tiempci ms prolonga-
dos y, por tanto, podr seguir instn1cciones 'IDs com-
plejas. En esta fase, el proceso de rehabilitacin se in-
tensifica. El sujeto empezar a lograr independencia
en reas en las cuales existen estmulos-pista fciles y
significativos, dentro de los l1nites de su discapaci-
dad. Todava necesita moversr en un entorno con po-
cos estrnulos de baja intensidad y muy estn1du1'ado.
En este momento, se puede aumentar el uso de est-
mulos-pista y ayudas situados en el entmno (listas de
cmnprobacin, un reloj, tm calendario). Asimismo,
puede ahora introducirse el uso de ayudas externas
para TT1ejor<1r la memoria. La intervencin se centrar
en los problemas sensoriomotrices y cognitivos.
Conforme el paciente vaya adquiriendo niveles
ms elevados de conciencia, ser necesario. ir impli-
cndole cada vez ms en el proceso de toma de deci-
siones sobre la reh;;ibilitaci, jnduyendo el estable-
cimiento de prioridades y objetivos, siempre de
acuerdo con su nivel de capacidad. Muchos pacien-
tes con dao cerebral puede que no sean capaces, en
esta fase de la recuperacin, de plantearse metas rea
listas, pero es importante motivarles a ir hacindo-
se cargo de su situacin de la forma ms realista po-
.c.ible, y?. qt1<:' estn prornveve los "Pntirri"iPntos de
~
do en la persona, tai'como el q proporciona el mo-
delo jerrquico de necesidades de Mas\01,v (Mnslow,
1970), se pueden plantenr las necesidades fisiolgi-
cas como una base a partir de la cual ir introducien-
do habilidades y objetivos ms complejos. Las nece-
sidades bsicas, tales con10 la continencia de
esfnteres, la alimentacin y el cuidado personal, son
las primeras que deben introducirse en la esfera de
atencin del paciente, con el objetivo de introducir
despus habilidades ms complicadas. La meta es
establecer un patrn de actividades rutinarias.
Objetivos del tratamiento
Estructurar el entorno para proporcionar tma esti-
-
 .406 PRCTICA
Promover una independen.cia personal cada vez
mayor en las actividades de la vida diaria, empe-
zando por restablecer una rutina diaria bsica sig-
nificativa para el sujeto, c01npuesta de tareas que
pueda realizar de forma casi automtica.
Facilitar la orientacin y reducir la confusin.
Promover el desarrollo de patrones de n1ovinen-
to norn1ales a travs del posicioru1n1.iento1 la pos-
tura correcta y el ejercicio.
Introducir elementos externos de ayuda para me-
jorar las habilidades cognitivas.
INTERVENCIN EN LA FASE
NO AGUDA
Consideraciones generales
Una vez superada la fase aguda, comienza la etapa
intermedia del proceso de rehabilitacin. Es necesa-
rio seguir haciendo hln.-cap en la disfuncin Hsica.
A pesar de los conocimientos que actualmente tene-
mos sobre las consecuencias a largo plazo del da.."1.0
cerebral postraumtico, la gra.i~ mayora de los pa-
dentes en el Reino Cnido no tienen acceso a los ser-
vidos de rehabilitacin ni reciben suficiente apoyo
una vez transcurridos los pri.n1eros 1neses despus
del acidente.
Tran_sferencia de habilidades adquiridas
de un entorno a otro
Los pacientes con dao cerebral tienen dificultades
para transferir las habilidades adquiridas en 1u1 de-
term.in,,do entorno a otro. Por tanto, el medio en el
cuat se realiza la rehabilitacin tiene que ser realista
Cuadro iS.3 Problemas de aprendizae de las personas
con dao cerebral '
O., un paciente amnsico, segt:a ul programa de
rahabiritacin en el cual se utilizaba un ordenador. No haba
utilizado nunca antes un ordenador. El terapeuta observ
que el paciente inientaba entrar en el programa que
apareca en par talla dando al azar en el teclado. Despus
de varios dias de prctica, el leraoeuta se dio cue11ta de
que paciente segua haciendo lo nismo: tecleaba sin
nir.g!.ln orden r:_i propsito. ~staba claro que haba
_aprendido a fallar en !a realizacin de la tarea. El terapeuta
entreg a D. una fista con ,.ma secuencia que tena que
seguir en el teclado. Al cabo de urios das, !a lista se hizo
ms pequea y, poco despus, ei paciente pudo entrar en
el programa de ordenador sn mirar la lista de secuencias
porque habia aprendido a usar el teclado correctamente.
y parecerse lo ms posible a los entornos en los cua-
les el sujeto va a tener que desenvolverse; sin embar-
go, al misrno tiempo, tiene que ser un medio estruc-
turado, coherente y seguro p,ua que el paciente
pueda poner a prueba su independencia de una for-
ma segura y controlada. Ensear habilidades memo-
_risticas en el hospital, no significa necesariainente
que el sujeto vaya a ser capaz de transferir lo apren-
dido a sus actividades reales de la vida diaria.
El desarrollo de rutinas y patrones de compoita-
nento derttro del hospital no es suficiente partl-que--
el paciente pueda enfrentarse a las-demandas de la
vida diaria. Los resultados de la valoracin del suje-
to en b codna de su casa durante una breve visita
del terapeuta ocupacional, no son indicativos de la
fonna en la cual el individuo se maneja .durante
todo el da.
Estrategias de aprendizaje
Los pacientes con dao cerebral aprenden los errores
que comenten al realizar una ta,ea; es decir, su estra-
tegia de aprendizaje no consiste en el ensayo y error,
como es el caso en las personas normales. Este proce-
dimiento de aprendizaje se mantiene intacto a lo lar-
go del tiempo, y los errores pueden convertirse en
hbi.to o paiie de la ratina diaria del sujeto. Et apren-
dizaje de procedimientos puede utilizarse para resta-
blecer el 1narco de actividad diaria o desarrollar nue-
vas habilidades mediante el uso de listas de
comprobacin y estmulos de ayuda (v. cuadro 15.3).
Conservacin de los puntos fuertes
A lo largo de toda esta fase del proceso de rehabilita-
cin, se debe hacer hincapi en la importancia de
qt\e ~1- _paci~-~te .conse7ve su,,; pur_os fu_ertes, no los
:C.l_it'._t: ~0!1 l(s :a5j_!jdades y fttricioes qur,_,e!.i::a.:.
ciente ha conservado bs que constitllyen la base a
partir de la cual podr hacer frente a_ los canibios
que se han producido en su vida. Las personas con
dao cerebral pueden ser perfectamente conscientes
de los.,eirores que cometen. Esto conduce a una espi-
ral negativa, en la cual el sujeto va evitando intentar
realizar cada vez ms funciones, lo que, a su vez, da
lugar a una disminucin de la autoestima y de la
confianza en s mismo. Todo el nH.mdo aorende me-
diante \lJl refuerzo negativo a evitar aq~ellas situa-
ciones qlieJ\; resultan difciles. Sin embargo, ademS
, de la evta"citl, algunos pacientes con dao cerebral
..peden i.nc~?rif en tm con1.portamiento catico e
:' 1napropiado conlo forma de hacer frente a las situa-
"dOnes en las cuales no pueden valerse.
Identificacin de las necesidades
relacionadas con el rendimiento
ocupacional
Una vez que el sujeto ha alcanzado un buen nivei de
conciencia, est mejor orientado y su conducta es
cada vez n1s prepositiva, se inicia la fase ms impor-
tante de la rehabiltJ.cin. Las Secuelas a largo plazo
de las lesiones cerebrales postraumticas son muy va-
riadas y no son iguales en los diferentes pacientes.
las personas que sobreviven. qued<.ln n1uchas veces
con alteraciones sensori.omotrkes, cognitivas, emo-
cionales, conductuales y sociales. Estos dficit requie~
ren terapia intensiva o intermitente durante" meses o
aos (Klonoff y cols., 1986). Cuando el paciente tenga
que interactuar en un entmno ms an1plio, se obser-
var el efecto negativo de la dscapacidad sobre su
rendimiento ocupacional. En las primeras fases del
proceso de rehabilitacin, el nfasis Suele ponerse en
el cuidado de s mismo, y quedan en segundo plano
las cuestiones referidas a la productividad y a tas acti-
vidades de ocio. Sin embargo, el terapeuta ocupacio-
nal ntmca debe perder de vista estos dos elementos
t;m importantes en la vida de cualquier persona. El
objetlvo lfuno de la rehabilitacin debe ser siempre
conseguir ei mximo rendimiento ocupacional.
Secuelas fsicas y cognitivas
y su efecto sobre el rendimiento
ocupacional
Secuelas fsicas
El dao neurolgico en el cerebro provoca muchos y
variados problemas que inciden neg,ivamente en el
nivel y naturaleza de la recuperacin qLle logre el pa-
-~j~!}(t( v..t?_f?_~~..l~}L~~!::~l;_~~~ ejya~ient~ .~stECa_n en . ia.n::e soore;0 tendiw.1~fltG'"Ot_pac_ioi1al: ,
el hospital, el proceso de rehabilitacin se centra en !a
ret..""Uperacin motora, dejando mud1as veces en un
segundo plano cualquier otro objetivo. Los dficit
sensorio1notrices pueden tener su origen en el dao
neurolgico que el traumatismo ha provocado en el
cerebro, pero pueden deberse tambin a otro tipo de
lesiones que el sujeto sufri durante el accidente
(fracturas, dao a rganos internos, quemaduras). En
consecuencia, los objetivos y enioques del trat<1mien-
to variarn de llil paciente a otro. En general, el trata-
miento para facilitar la recuperacin se basa en el
marco terico de referencia evolutivo. Los diferentes
enfoques en los cuales se puede basar el tratamiento
se exponen en otro captulo (v. cap. 3). Aconsejan1.os
al lector que lea ese captulo antes de seguir adelante.
LESIONES CEREBRALES ADQUIRIDAS 407
En algunos pacientes se observa epilepsia pos-
traumtica. Generalmente, su gravedad va disminu-
yendo con el tiempo, pero puede persistir. En estos
casos, es necesaria w1a supervisin continua por
parte de un neurlogo para prescribir e[ trn.tanento
adecuado. El terapeuta ocupacional debe saber qu
hacer para ayudar al paciente cuando se presenta un
ataque epilptico llnprevisto, incluyendo la forma
de vigilar al paciente durante el ataque. EL ataque
puede poner en peligro la seguri.dad del pa!=iente, y
la medicacin antiepilptica puede tener efectos se-
cundarios. El terapeuta debe estar familiari.z.do con
estos dos problemas.
Secuelas cognitivas
Atencn. ExL':;ten varios test que el terapeuta pue-
de utilizar para valorar los problemas atencionales.
En concreto, son recomendqbfes las bateras de test -
de Thames Valley y el Paced Auditory Serial Atten-
tion Test (Test de atencin de serie aucUtiva de dili-
cultad cre_ciente) (PASAT; Gronwall, 1~l77).
Tambin se puede obtener inion11acin sobre los
problernas atenci,onates del paciente observndolo
de forma sisterntica durante la "terapia y la realiza-
cin de tareas. Es necesario observar_ _!a capacidad
que el sujeto ti.ene de mantener la actividad hasta ter-
rninar una tarea, la facilidad para distraerse, la capa-
cidad de mantener la _conversacin y la tendencia a
dividir la atencin entre dos tareas distiras. Los pa-
dentes con dao cerebral tienen que hacer un gran
, esfi.1erzo para realizar tareas, que antes del accidente
hacan autom.itica.rncnte, por lo que el nivel de aten-
cin tiene que ser mayor. Por tanto, las actividades
que requieren mucha atencin sern realizadas mal
por el sujeto, lo que tendr tlll. efecto negatiVo impor- -.:-
Ex.i-sten d,Os:-pro~edrttes-tai<to de la practica real
como de ios estudios de laboratorio, que indican que
los dficit atencionales pueden mejorar (Ponsford y
Kinsella, 1988; Sohlberg y l\lfateer, 1987). El esfuerzo
cognitivo puede reducirse mediante la prctica y la
habituacin. Las instrucciones verbales que. el s1tjeto
se da a s mismo (dutoverbalizacit\) pueden ser ti-
les. Cuando un sujeto est intentartdo adquirir una ha-
bilidad que antes no posea, muchas veces se da a s
mismo detem1i.nadas rdenes e instrucciones antes de
realizar la tarea propiamente dicha. Con el tiempo, el
sujeto se familiariza con estas instrucciones y se auto--
matizan, lo que hace que el sujeto pueda realizar la ta-::
rea correctamente sin tener que prestar tanta atencin
como al principio. Se pueden utilizar listas de com-
 Tabla 15.3 Secuelas fsicas
Secuelas
Cambios en el tono muscular
como resultado del dai\o a !as
vas neuronales mo\oras
Alaxia provocada por la
disminucin de los input
pmpr!ace:tivos o por el dao
cerebolo~o
Dificultad para iniciar y terminar
un mc\11miento
/\Jteraciom1s sensoriales y
sensitivas
;\"-.~-'- ,_" ,- > ~;.
:'e~~" :'.:n1it'~:-
Alteradcne~ vis,ia!es
Dficit en el campo 'Isual
Oisminudn de los
movimientos ocu!ares
Alteraciones auditivas
Prdida de audicin como
resultado del dao al octavo
nervio' craneal
Alteraciones olfativgs
Dao en la oarte frontal de la
cabeia Gui:! da !ugar a lesin
en los nrvlOS craneales
A menudo estas alteraciones
estn asocil;das con un
pronstico sombro porque
suelen ser indicativas de dao
cwebrai grave y lesiones del
lbulo frontal
Alteraciones gustativas
Son menos frecuentes. Suelen
observa,ss en pacientes que
han perdido el sentido del o!!a\o
408
Dificuitad funcional
Paiesia o parlisis
Disminucin de la
c:aorinacin
Prdida de las mavimientos
suaves
Problemas para mantener
el equilihrio
Problemas dii' activacin
Fatiga
Difrcultades para planificar
ios movimientos
Apraxia
Problemas para terminar ei
movim16nlo una vei que se
ha iniciado (persevemcin
motom)
Prdida Ce !as sensaciores
tctiles y proprlocepUvas
Visin bcrrosa. dlDlopia, La prdida de l~s \1nciM"'S _
dificui\ad para seguir
ohjetos en rnovimier1to
dentro del campo visual
Sordera. acferos Aumenta ei riesgo de que e! pacien!_e
Incapacidad de detectar
mediante el olfalo
sustancias nocivas
Prdida del seMdo dei gusto
y del apemo
Disminucin general de !a informacin
precedente del entorno
Electo sobre et rendimiento
ocupacional
La prdida de los patrones normales
de movimiento produce d!Hcultades
para realizar las actividades de la
vda diar'a
Aumenta el riesgo de !csiones
Prdida del rol desempeado hasta
entonces en la (arnilia y en otros
CCP!extos sociales
Restrfr;cin en las actividades de
tiempo libre y en las relaciones
sociales
La prdid de la coordinacin y la
torpeza de \os rnovirn;en\os producen
problemas para realiar las
actMdades de !a vida diaria, tales
como comer, wsfirse y asearse
la disrnifl\Jcin en ia capack!ad de
mantener el equmbrio y/o la
coordinacin produce un aumento-do!
riesgo de que el pf!cS:mte se caiga
Reslriccin de las actividades de
tiempo libre y de tas relacicmes
sociales
Dilcultacl para comenzar y terminar
una tarea. Dificultad para realizar
tareas en las oue se m,wsita
planificacin. r'rtmc y secuenciacin
Puede rnaiizar mov,rnientos
automticos. pero !a actividad
dirigida a objetivos ms comp!eos
es aimitada
La falla de feedack oroduce un
aumente de los patrones de
movimientos anormales
La torpeia en el movimiento de !as
extremidades dificulta !a realizacin
de las actividades de !a vkla diaria
La prdida de la sensibilidad lctil
produce un aumento del riesgo da
que ei paciente sufre un accidente
En citas situaciones, cabra esperar
que el oaciente se 'laliese de una
deterninada extremidad, nero no
sieropre es as;
Res\riccin de las actrvidades y de
re!aciomis sociales
sensoriales ouede tener un etec!o
muy negativo en !as actividades de
la vida diaria, tales como comer o
conducir
sufra un acc1den\~, en lugares tamo
cerrados comof1er1os
Aumenta el riesgo sJe que el pacie_nt'1
quede afslado, debido a la prdida
progresiva de relaciones sociales
Principios de la intervencin
lnhfbicin de !os movimientos y
pnsturas anormales y facilttacin
de los patrones normales
Ensear al paciente a moverse en el
entorn. Cambiar al entorno
(Bobath, 19713)
lievar un peso dinmico proximal y
realizar actividades
Uevar peso en distintas partes df.!I
cuerpo (can eslo casi nunca s_
cons1g_ue otras cosa qwe desanm1ar
al paciente)
Uso de tcnicas coropensa\orias y
adaptacin del onlorr:c para ;,1ejarar
en 'a ,,ledida de [o pcsib!e el
1uncionarn:en1o del pacieDte
Animarlo a pasear despacio por la casa
de acuerdo coo su capacidad (Boba\h.
1978: Balliet y cols., 1987)
Estirnuladn jerrquica. listas di!
comprobacin escritas y verbales,
anlisis de !a tarna. Se puede
ensear al oaciente a darse
instrJcciones a si mismo
{auloverbalizacionesl
Encade~amiento" de tarees,
r!lducieno grnduaimente los
estirnulcspista ~! principio y al !ina!
Definir claramente el principio y el final
de la tarea
Uso de !cnfCas compensator'a5 ~ara
animar al paciente a utilizar el sentido
de la vista
Animar al pacien1e a utilizar el mimbro
afectado en les tareas bimanuales
Animar al paciente a colocar EH
miembro afectB.do de \al forma que
t;uec!e den1ro de su campo visual
(Bobath, 197B; P.cd, 1962)
E! paciente puede ser re!er'do ~I
especialista para valorar la
posibilidad de que utilice prismticos,
lupas a audffonos
Uso de es1raiegias compensatorias,
taies corno reducir !a influencia de !es
dfic,t sobre e! rendimiento
ocupacional {estra\eg!as de
exploracin del campo visual.
estra1egias para girar
adecuadamer,te !a cabeza, reduccin
del nivel de ruido en ol e~1omo)
probacin con un propsito similar. Estas listns ayu-
dan al paciente a centrarse en la tarea sin perdr la
concentracin, a volver a lo que estaba haciendo en
caso de perder el hilo y a reducir el esfuerzo cognitivo.
Percepcn. La percepcin es un proceso que
consiste en organizclr, interpretar, almacenar y res-
ponder a la iPlormacin que recibimos a travs de
cada uno de los rganos de los sentidos (Zolton y
co!s., 1986). La percepcin nos permite dar un senti-
do al entorno en el oue estan1os.
Existen problem;s neurolgicos que pueden dar
lugar a dficit especficos de !a percepcin; sL"l. embar-
go, la naturaleza difusa del dao cerebral provocado
por tm traumatismo plantea muchas dificultades a la
hora de valorar los problemas que pres_entan estos pa-
cientes en la esfera de la percepcin. Muchas veces es-
tos dficit se deben a !os efectos combinados del dao
neurolgico que ha sufrido el cerebro. Se debe tener
cuidado a la hora de analizar los resultados de la valo-
racin realizada mediante instrumentos de medicin,
con eI fin de obtener conclusiones desde unn perspec-
tiva amplia y poder renlizar un anlisis detallado va-
lindose tambin de una observacin estructurada y
ordenada. las dificultades especficas de la percep-
cin en el paciente con dMo cerebral postraumtico se
tratan en el rnarco de la intervencin para los sujetos
que han sufrido un accidente cerebrovascular.
En el pasado, la intervencin se centraba en ejerci-
cios de recuperacin. Existen algunos datos que indi-
can que, en la fase aguda, el tratamiento con estimula-
cin puede ser til para mejorr los problemas de
percepcin; sin embargo, apenas existe evidencia
de que el paciente transfiera las habilidades adquiii-
das por este n-tedi.o de un entorno o de tma tarea a otro.
Las tcnicas c:orQ.p.ens_a_tnri~s,_ h1li;>s cr:-rn9 _la es-:
r.cuctur::ci0I'. rlc,l er~C"!""-C, 12 ;.~ ......::,~c1cc'.f.,_ ~"' ~~~: '::e
estmulos-pista que srvan de ayuda, las autoverba-
lizaciones y las listas de comprobacin, son tiles.
Los mtodos prcticos y funcionales son los ms efi-
caces, especialmente sin estn orientados a la reali-
zacin de una tarea especfica. Las teoras conduc~
tistas del aprendizaje pueden ser tiles para el
entrenamiento en tareas especi..':icas.
Memoria. Uno de los problemas persistentes ms
frecuentes despus 4e un traumatismo con resulta-
do de dao cerebral-son las alteraciones mnsicas.
Este tipo de problemas afecta a la capacidad de aten-
der a informacin nueva, procesarla, codificarla, al-
macenarla y recuperarla. Es la dificultad que tiene el
paciente de recordar determinadas cosas cuando
qui.ere recordarlas, lo que afecta a su capacidad para
LESIONES CEREBRALES AOQU!RlDAS 409
realizar las tareas de la vi.da cotidiana, y es, por tan-
to, tma proridad del tratamiento.
Los dficit de memoria pueden mejorar mediln!"e
tm entrenainiento espefico orientado a la realiza-
cin de una tarea concreta, desarrollando esh"ategias
internas u.e-diante la capacidad de formar imgenes
mentales y utilizando procedimientos ne1notcni-
cos. Tambin se pueden usar estrategias extemls, ta-
les con10 diarios, libros de anotaciones o planifica-
cin por escrito de lo que ~lj,ujeto tiene que hacer.
La demanda sobre la memotia que las actividades
plantean al paciente pu,ede reducirse desarrollarido -
tma forn1a de vida rutinatia y muy estrudur_ada
(Kapur, 1995; l\-1iller, 1992; Wilson, 1989).
En el pasado, la tcnica de memorizar era el ejerci-
cio ms utilizado para tratar los problernas de memo-
ria; sin embargo, no existe evidel}cia de que los juego5
dirigidos a ejercitar el msculo de-la memoiia1, sean
eficaces, Cuando se observ que este tipo de estrate-
gias no daba resultados, se pusieron en prctica eshl-
tegias de memoria interna. Entre estas estrategias se
encuentra la fornwcin de complicadas imgenes
mentnles o rimas verbales que ayud2J1 a retener !a in-
formacin y a recordarla. Estas estrategias son utiliza-
das por los especialistas en cuestiones nemotcnicas y
se usan en los programas, muy conocidos enhT.' lapo-
blacin general, que se comercializan con el ttulo de
mejore su memoria. Tambin los publicistas util-
zan estas tcllicas para que los constun-idores recuer-
den bien el producto que han visto anunciado.
En n:a.Hdad todas estas estrategias son de poca uti-
lidad y no pueden sustituir a las ayudas extem_as. Gra-
cias al avance de las modernas temologas, cada vez
disponemos de ms dispositivos electrnicos que
_p111;.Q_en utiliz~1.rse p?ra .proporriona.r al pad~nte est-
~..'!'.)s-pista, f:1lr: N_,~") 2! !' 1"'.''.'.:'."':-;:''.'.g<>,. 0Afil50r. 1-97),
1
Los ordenadores- del Rilll,u1o de la palrria de fo 1nano
son difciles de usar, pero pueden ser de utilidad en el
caso de pacientes que han conservado un nivel eleva-
do de razonamiento, discemamiento e iniciativa.
En general, si bien todos los dispositivos disporj-
bles pueden ser tiles para el terapeuta ocupacional,
es dificil superar la flexibilidad, versatilidad y adap-
tabilidad de las tcnicas de lpiz y papel. La tarea de
clasificar, ordenar y anotar infom1acir: representa un
estlmulo y un nivel de elabor.acin que, por s misma,
ayuda al paciente con problemas de memoria.
Para que 1.ma tcnica sea eficaz, debe motivar al pa~
ciente y ser fcil de usar. Un peridico, por ejemplo, es --
de fcii manejo y puede ser de utilidad para ay_1dar al
sujeto a tna.'1tener y supervis~ sus ideas y pensamlen-
 410 PRCTICA
LESIONES CEREBRALES AOQUIRfDAS 411

tos. Sin embargo, es la ca"pacidad de realizar activida-
des previarnente planific~das la que tendr eI efecto
ms positivo sobre la independencia del paciente.
Para ser eficaces, las ta1ic;is purJ desnrrol!ar esta ca-
pacidad deben ser utilizadas en et nivel auton1tico y
habitual. Curiosa!l',ente, muchos pacientes con dao
ctcrebral no quil=fen usar estas tcnicas porque, para-
djicamente, les recuerda que se han olvidado cn10
se hace lo que se les propone. E.rt estos casos, el tera-
peuta ocupacio11c,l tiene que utilizar tcnicas conduc-
ti.stas de aprendizaje pa.'<t reforzar la conducta del su-
jeto y motivarle a hacerlo. Los profesionales que
atienden al paciente y los farnilictres tie1~en que procu-
rar qlje el sttjeto preste atencin a las ctyudas externas,
en vez de darle lilla psta directa. Ivierece la pena tener
paciencia, ya que estas ayudas compensatorias consti-
tuyen la base a partir de la cual el sujeto puede lograr
llit.tnayor grado de autonoma a largo plazo.
Lenguaje. Los proble1nas especficos del habla y
del le.'1guaje son tratados por et logopeda. Sin embctr-
go, n1ud1os pacientes presentan problemas funciona-
les que pueden ser pasados por alto. Es necesario va-
lorar la lectura, la escritura y las habilidades de
comunicacin soc a travs del lenguaje en diferen-
tes entornos y contextos, y el terapeuta ocupacional
puede conl'1buir a realizar lU"la valoracin C.el efecto
negativo que los problemas del habla y del lenguaje
tien0.rt sobre el rendniento global del individuo.
f;1(;;;;;;i;;;;i5~~~j
,~ . - ~+~---
1 ificuitades para piar1ificar,..
Se deben identificar los dficit presentando al pa
ciente estmulos tanto visuales cmno auditivos. El te--
rapeutu debe siempre trabajar para reforzar y consoli-
dar los puntos fuertes del sujeto. A veces, es necesario .
recon,endar el LISO de ayudas para fa conumicacin.
Pueden aparecer problemas condw;tuales como re-
sultado de la fn1stradn qt:e siente el paciente por no
poder comw1icarse o no poder hacerlo' como l qui-
siera, y puede que el ten1peuta_ tenga que. consultar_
con otros miembros del eqi:io rnultidisciplini3rio so-
bre en qu 1non1ento hay que ir introduciendo cada
una de las ayudas para el lenguaje. Genernllllente, las
ayudas compensatorias deben utilzarse slo cuando
son de utilidad. para el desarrollo del lenguaje o cuan-
do es improbable que el pacinte se recupere ms.
Funcin ejecutiva. Los probleinas di:; fa Ji.u1cin
ejecutiva suelen estar asociados con las lesiones en
el lbulo frontal. Los dficit en esta rea, quizs ms
que en ninguna otra, son los responsables de lllle las
personas que han sufrido dao cerebral como conse-
cuencia de un trauntatisrr.,1 no desarrollen todo su
potencia[ (v. tabla 15.4). Los signos indicativos de al-
teraciones en la funcin ejecutiva pueden ser sutiles
y difciles de valorar,
Se observar que este tipo de problernas estn
relacionados con el procesamiento n1ental y, por
tanto, casi nunca se presentan aislados. Las altera-
ciones de la flmcin ejecutiva dan lugar a lU1 deseen
so progresivo de la capacidad de actuar con inde-
pendencia (v. fig. 15.2). Algunas estrategias para
mejorar la situacin son las siguientes:
Establecer rutinas y estructurar la vida diaria del pa-
c.ente. El terapeuta tiene que servirse de las teoras
Tabla 15.4. Problemas de ia funcin ejecutiva
rea Dficit funcicnal Efecto sobre el rendimiento ocupacional
Capacidad organizativa El paciente !ierie dificultades con tareas aue El pacierite se olvida de las citas, no :ermina las
requieren establecer prioridades, tareas de la vida diaria que ha comenzado, evita
secuenciacin y horarios realizar tareas o se vuelve catico
Capacidad de establecer E! paciente tiene dificultades para identificar 8 paciente tiene dificultad para evaJuar su forma de
objetivos reaiistas !os objetivos e proyectar sus deseos y vida. Se produce ,m desequiiibrio entre los diferentes
necesidades en conductas dirigidas a la componentes del rendimiento ocupacional. Se da
consecucin de un objetivo _cuenta de que hace mal las cosas
Motivacin (conductas Dado que el paciente establece objetivos Ei paciente evita toda actividad o le resulta inuy
dirigidas a !a consecucin de realistas pero muy limitados, carece de difcil empezar a hacer algo. Come consecuencia,
un objetive) suficiente rnotivacir: para iniciar :as pueden aparecer problemas de salud rn.mtal
actividades El paciente tomo. decisiones desacertadas
Toma de decisiones y juicio El paciente tiene dificultades para identificar Aumenta ia vulnerabilidad, el riesgo de SLiirir
Capacidad de hacer ios problemas, barajar opdones y pensar accidentes y el grado de deperidencia
predicciorses en las consecuencias de la accin Ai...mentan los riesgos sobre a seguridad dei
paciente
-Impulsividad Ei paciente reacciona a los estmulos Aumenta el riesgo de negligencia
internos y externos sin realizar arites una Mayor_ vulnerabilidad
va!oraciri
Capacidad de discemamiento El paciente no es consciente de sus Aumenta la vulnerabilid~d en el paciente
y sentido de la realidad problemas o niega que existan
Autcmonitorizacin y El paciente tiene dWcLiltades para saber El paciente tiene dificultades pa1lJ,oAJJzar
autovaloracin cul es su capacidad y no aprende en valoraciones durante las actividades de
funcn de los errores y aciertos productividad y de ocio
El paciente tiene dificultades para mantener la
produc:ividad
Perseverancia El paciente se obsesiona con una El paciente tiene problemas para realizar las
determinada idea o conducta actividades de la vida diaria. Le cuesta buscar y
Es extremadamente rgido, y tiene diticultad analzar otras alternativas
para pasar de una idea o conducta a otra
Percepciri sociaJ Ei paciente tiene dificultad para captar la No puede comportarse de forma adec,iada _en
situacin sociai y establecer empata con situaciones sociales durante !as actividades de
otras personas productividad u ocio
Se pueden producir aslamieilto social y prObfemas
de salud mental
Pensamiento abstracto El paciente slo puede centrarse en el El paciente tiene df:cultad para buscar y analizar
aqlai y ahora". Sio puede pensar en dist:ntas opc:ones para la resoluciri de problemas.
cosas muy concretas Le cuesta mantener la empalia con otras perscnas.

.. . e~----:.
1 Forma de vida catica, objetivos poco reaiistas-i
Aum.enta la c~ma."'.a sobre el funcionamiento
cogr11t;vo. ya de por si limitado ___J
[ Se repiten los errores, aparece la frustracin
1 y le falta de confiar:za en si mismo
~ t
Cotidoct, e,itstioa, ,etcsoci6o, sosiefad,
desconfianza con respecto a otras personas
Fig. 15.2 Descnso progresivo de :os problemas de la fr:icin ..
ejecutiva.
conducnsta::; del ,1prencliza;e para reforzar este pro-
ce;si Deo,asillU5nto, asegurarse de que esta rubna
se realiza en lll1 entorno estructurado y prededble.
i Desarrollar w1a infraestructura de estrategias y
tcnicus externas diseadas para proporcionar al
paciente los medios que te permitan estructurar su
] entorno.
l
" E~:trf:nar al paciente sobre cmo aduar en casos de
emergencia,) o cuando fas rutillas fallan u ocurre
algo que no estaba previsto.
" Aprender bien Ias nttinas y habilidades necesarias
P~J realizarlas hasta que se automaticen y pue-
dair'-$.er realizadas en cualquier entorno.
F..ntrerfur al paciente en tcnicas de resolucin de
problerila's_'que le pernlltan.convertir las dificulta~
des abstrad'as en problemas concretos. El terapeuta
;. ocupacional ayuda al sujeto a extemalizar un com-
portamiento que la mayora de las personas reali-
zan espontnea e intema..711.ente. Cualquiera que sea
la secuencia de _pasos que se siga, se ayudar al pa
ciente a identificar el problema en trminos concre-
tos, identificar las opciones alternativas que pueden
servir para solucionar el problema, elegir lma de es-
tas opciones de acuerdo con su capactdad y posi-
bles dificultades que pueden sw:gir, considerar cul
puede ser el rest~tado m,,is probable de l.a opcin
que ha elegido y Valorar el resultado obtenido.
Problemas de comportamiento. Los pacientes
con daii.o cerebral provocado por un traumatismo
sueien presentar alteraciones conductuales y de pet-
sonalidad. A veces, los cambios pueden ser de tal al-
Tiene o:ificultad para realizar ,,aJoraciones y
predccior.es ,
==--,~,~
canee que es imposible reinticgtar et! paciente a .su--
entorno so.cial y conseguir que sea independiente.
Entre los problemas ms_frecuente se encuentran.las
agresiones frskas o verbales, la desinhibicin, la im-
pulsivi.dad y la falta de motivacin.
Tambin pueden observarse trastornos_ psiqui-
tricos. Es muy frecuente ver pac.entes con ansiedad
o depresin. Tantpoco son infrecuentes el trastorno
obsesivo-cornpulsivo y la ideacin paranoide. Las
tasas de suicidios son rns elevadas en estos pacien-
tes co1nparadas con las de la poblacin general. Pue-
den presentarse trastornos psicticos.
No est claro si estos cambios de conducta y per~
sonalidad son un resultado directo de la lesin cere-
bral o son secundarios a los dficit cognitivos. Ade-
 412 PRCTICA-
ms, los sntomas no deben considerarse de forma
aislada. Es necesario tener en cuenta la personalidad
y dinn1ica premrbidas del paciente. Los proble-
mas conductuales pueden verse agravados por la
falta de conciencia y de discernimiento que el sujeto
tiene sobre su situaci1c.
Gran parte de la investigacin realizada sobre
pacientes que han sufrido una lesin cerebral pos-
traumtica se ha centrado en el marco terico del
conductismo (anlisis y modificacin de conducta).
Simplemente el entrenamiento conductual cambia
las respuestas automticas, ya que cambia el refuer-
zo de las consecuencic1s de tales respuestas (Bnioks y
McKinlny, 1983; Skinner, 1953; \IVood, 1987). Es cru-
cial cambiar los antecedentes de la conducta v mo-
delar el entorno para atunentar las posibilidades de
xito. Se utilizan tC:.tln1s para aurnentar o disminuir
la frecuencia de determinadas conductas. Es impor-
tante que los programas de modificacin de conduc-
ta se elaboren especfican1ente para cada paciente,
de acuerdo con los prob1emas concretos de compor-
tamiento que presenta, su nivel de conciencia y de
funcionamiento cognitivo, y s1.1s :1ecesidades de ren-
dimiento ocupacional. Deben defirrse con claridad
las reas en las que va a tener lugar la intervencin y
los procedimientos de refuerzo que se van a utilizar,
y explicarlos al paciente y a su fan1ilia_ Aunque en
principio parezca lcil, es necesario que el medio
enel que se desarrolla la intervencin sea adenrndo y
coherente con las tcnicas que se estn utilizando,
y el personal que atiende al paciente dbe conocer
los problen1as conductuales de ste y el tratamiento
que se va a seguir.
El resultado a largo plazo del proceso de rehabilita-
cin debe tenerse presente en todas las fases de ste.
Aunque no es posfle predecir cul va a ser el resul-
tado fin.al cuando el paciente se encuentra en !a fase
aguda, el terapeuta debe establecer objetivos realis-
tas y ser prudente para no reforzar objetivos u op~
clones poco realistas o sencillamente irnposibles de
lograr. Por. desgracia, la mayora de los pacientes
que sobreviven despus de una lesin cerebral son
dados de alta en el hospital y enviados. a casa, ta.n
pronto como el equipo mdico considera que el suje-
to tiene suficiente movilidad y orientacin para ma-
nejarse en el m1.mdo exterior, A veces;los mdios
dan el alta partiendo del supuesto errneo d_e que.en
el medio familiar el sujeto se podr recuperar mejor.
--------,~---- - - ~ -
La familia puede que est deseando que el paciente
vuelva a casa, pero no saben que los problemas no
han hecho nada 1ns que empezar. Por lo dems, se
sabe que, si se quiere lograr que el sujeto consiga de-
sarrollar su mximo potencial de rendimiento,
adaptacin y reintegracin social, es: necesario conti-
nuar el tratamiento durante muchos aos (Univer-
' sty of Warwick, 1998).
Achialmente, se pueden encontrar personas con
dao cerebral con niveles muy diferentes d_e recupe-
racin fisica, cognitiva y conductual. El ter~peuta
ocnpacional debe, en todo momento, estilr en con-
tacto con otros profesionales para referir al paciente
cuando sea necesario.
En algn momento, el sujeto alcanzar una fase
de meseta en su proceso de recuperacin, por lo que
ser necesario considerar qu se va a hacer a partir
de ese mornento. Es muy importante planificar el
curso de accin de forma cuidadosa y detallada, y
valorar la disponibilidad de recursos para_ maximi-
zar la calidad de vida del paciente. Debe tenerse en
cuenta la capacidad, disp;nibi\idad y deseos de la
familia antes de decidir lo que se v ::i. h::icer. Asimis-
mo, es necesario tener en cuenta los riesgos. El esta-
b\ecinUento de una rutina diaria, hasta donde esto
pueda conseguirse, el logro de cierto cuida<lo de s
misn10 por parte del paciente y la obtencin del m-
ximo rendimiento posible en las reas de productivi-
dad y de ocio, son necesarios para penrtir, tanto al
sujeto como a las personas que lo cuidan, establecer
una forma de vida lo ms equilibrada posible que
pueda satisfacer sus necesidades.
Como ya hemos dicho, las personas que han sufri-
do una lesin cerebral tienen dificultades para trans-
fer_;_~ !-'l.s habilidadf:"s 'ldqui--iri..1.~ de ,,,, (1p+erm;tcado
-erttomo a 'Otr,:---?-.;,-.,- t-::c.=ct;,; (l -'.,_ ..s.::c~:t,. c:::;:c~.'.o"'.'_2J
debe estar-arento; a lo largo de todo el proceso de re-
habilitacin, de ensear habilidades que el paciente
puede utilizar de forma prctica en el contexto real de
su vida cotidiana. Algunas personas no pueden reci-
bir tqd.a la atencin que necesitan en el medio familiar
y tienn que ser ingresadas en un centro especializa-
do, otras, cuando se quedan en casa con su familia,
necesitan continuamente atencin por parte de servi-
cios especializados. En este ltimo caso, es necesario
vaiora,{ si el sujeto est recibiendo una atencin apro-
piada'f;-s~ ~1 entorno es el adecuado.
Roles familires
El efecto del dao cerebral es irunediato y muy ne~
.gativo. Al principio la familia est contenta porque
al paciente se le ha dado el alta y ha vuelto a casa y,
muchas veces, esperan que podr volver a asumir el
rol que desempeaba antes del accidente. A veces, es
difcil que la familia se adapte a la nueva dinrrca
familiar creada por el cambio en los roles desempe-
ados por unos y otros. Los profesionales que atien-
den al paciente pueden ayudar a la familia a realizar
esta adaptacin. Sin embargo, el reajuste de los roles
familiares es inevitable.
Conduccin de vehculos a motor
Para la mayora de los adultos que han sufrido una
lesin cerebral, volver a conducir es una de las prio-
ridades ms importantes. En el caso de los jvenes,
n1uchos querrn sacarse el carn de conducir. Se tra-
ta de un aspecto muy in1portante; sin embargo, el
terapeuta ocupacional encontrar aqu muy pocas
dedrices legales para poder aconsejar al sujeto.
Prcticamente no existe legislacin al respecto, ex-
cepto en lo que se refiere a las restricciones legales
para la conduccin de vehculos a motor, por pmte
de personas que sufren epilepsi.1. Muchos pacientes
pueden volver a conduci1~ pero les resultar ms di-
ficil que antes. El terapeuta tiene la obligacin legal
de advertir a los pacientes que han sufrido una le-
sin cerebral, que estn obligados a comunicar a las
auto1idadcs de trfico su situacin, as c01no las im-
plicaciones que su estado puede tener a la hora de
formalizar la pliza del seguro de accidentes.
El terapeuta tiene que tener claro cules son las
limitaciones fsicas, cognitivas y psicolgicas qu1c
han de valorarse antes de aconsejar a un paciente
sobre si puede o no conducir. En algunos casos, el
sujeto _tendr que ser referido a tma autoescuela o
centro ~spefializado en la conducci_n de vehculos
? \!'Dtrnr,,,,.". rPT"f'f'"C '.~iSC"':;'"";ce,.-1.,~. ,..._~,-~ '""]',.,-,,:
una valoracin adecuada.
Empleo
Para n1uchos pacientes, el poder volver a trabajar es
el signo ms claro de que su proceso de recupera-
cin y de independencia progresa. Cuanto n1s gra-
ve haya sido la lesin, menores son las posibilida-
des de que el paciente se reintegre a la vida laboral.
Los problemas que .inciden negativamente en la ca-
pacidad que el sujeto tiene para mantener su traba-
jo son las dificultades para respetar los horarios, la
falta de habilidades sociales, las conductas social-
mente inapropiadas o imprevisibles y la dificultad
para monitorizar y controlar las propias acciones. El
empleo financiado por las instituciones pblicas y
LESIONES CEREBRALES ADQUIRIDAS 413
el uso de personas-especializadas que ayuden al pa-
ciente en el ~ugar de trabajo, pueden servir para
identificar los proble1nas concretos y elaborar estra-
tegias destinadas a expiicat al empresario los pro-
blemas que presenta el paciente, as corno para me-
jorar el rendimiento laboral de ste. Durante el
proceso de rehabilitacin, es necesario valorar la ca-
pacidad laboral del sujeto, su formacin y sus de-
seos y expectativas vocacionales.
Los servicios de empleo pueden ayudar ~ljiacien-
te a encontrar un puesto de trabajo fbanciado por las
instituciones pblicas. Otra alternativa es que el suje-
to realice algn tipo de trabajo voluntario; sin embar-
go, con el paso del tic1npo, se ix encontr.:mdo con el
hecho de que las habilidades que este tipo de trabajo
requiere son muy similares a las que se necesitan
para realizar un trabao remunerado. De todas for-
mas, en el caso del trabajo v9llmtario, existe mayor
flexibilidad de horarios y es ms fcil encontrar un
puesto de !:ra"bajo a media jo111ada.
La asistencia a cursos en centros educativos pue-
de tambin ser til para la recuperacin del pacinte.
Las personas jvenes que han sobrevivido a un hau-
matisrno con resultado de dao cerebral deben reci-
bir 1.ma educacin adecuada. La 1nayora de los adui-
tos que se inscriben en la tmiversidad lo hacen para
obtener tm ttulo que les permita frabaja1~ o simple-
mente por ocio. Los pacientes con lesin cerebral tie-
nen dificultades para adquirir nuevos conocimientos ,
y les cuesta adaptarse al entorno de un aula universi-
taria. Por tanto, Esta opcin debe considerarse siem-
pre y cuando el curso en el que se va a inscribir el pa-
ciente sea el adecuado y se garantice que alguien va a
ayudarle cm1 los estudios. El momento del proceso
de recuperacin_en el cual el paciente _s_~ va a ins_crjbi_i; __
"'-~ !;i in~ivercic\ad es ;_.,m,;t,.., 1:1 0<:0r!-r. "'."''" ;.,...,,~r.r-
11
t:u:1te. Para algtmos sujetos, el rea:,;{m,.ir un ;ol ativo
con responsabilidades concretas en el entorno fami-
liar (p. ej., cuid<'.r de un animal de compafa, encar-
garse del jardn o de las tareas dornsticas) puede ser
una alternativa vlidl a !a producti;-idad laboral o
educativa fuera de casa.
CONCLUSIN
En este captulo, hemos intentado ofrecer una vi-
sin de conj1._u1to de los muchos y variados proble-
mas a los que tiene que hacer frente una persona
que ha sufrido una lesin cerebral. El cas~ que se

414 PRCTICA
presenta en el cuadro 15.4 ilustra algunos de estos
proble..<nas. Este tipo de _pacientes necesita lma serie
muy variada de servicios, marcos de referencia y
Introduccin enfoques. El terapeuta ocupacional debe conocer
Darrnn era un hombre joven de 19 aos de edad. Viva con su madre, su to y una hermana ms joven que l en una casa bien el efecto negativo que cada uno de los dficit
de proteccin ofciaL Trabajaba como aprendiz en la cocina de un restaurante. Tena amigos, con los que se vea reguiarmente,
y le gustba practicar deporte. Sufra epHepsia (ataques tnico-cln[cos), pero estaba bien controlada con la medicacin. tiene sobre el rend.inento OCLlpacional. Es n1uy itn-
la enfermedad no afectaba a su trabajo, pero le planteaba aiguna} restricciones a fa hora de pensar en su futuro.
,, .
Historia clnica
Oarren fue i;gresado en 1~ uf1_idad de cuidaCos intensivos d(3spu8s d8_sufrir un accidente de trfico. Tuvo una puntuacin en B1BLIOGRAFfA
la EScala de.coma de Glasgow de 5 eii el momento de ingresar en el hospital. Se comenz la rehabilitacin durante la _fa_se O
aguda, y despus prosigui en la Unidad de Jvenes discapacitados del hospital. Dos aos despus del accidente, ingres)':. ,
en una unidad especializada en la rehabilitacin de personas con dao cerebral. Este ingreso .fue financiado con ayuda Andeeson D1N, .YkLaurin RL (eds) 1980 Report on the
econm_ica del gobierno. En el momento del ingreso, el estado de Darren era el siguiente: nati.onal head Aftd spinal cord lnjury survey. Jou.mai of
Fislco: no .Pod_a llevar peso debido a la gravedad de la discapacidad. Tenra mayor tono muscular en el lado izquierdo del Neurosurgery 53 {sllppl): S021
cuerpo y contracturas de naturaleza grave en !a extremidad superior derecha. Ataxia en el lado derncno y disartria grave. Ay res AJ 1972 Sensory int<'gmtion and leaming disorders.
Segua sufn.endo epilepsia. Funcionalmente, su grado de dependencia de otras personas ei-a elevado. WE:.st<:'m Psycho!ogkal Serviccs, Las Angele;;, CA
Cognit!vO: tenia poca _capcidad cognitiva y muchos problems de memoria. Poda comunicar sus necesidades a otras Av res AJ 1979 Sensorv i.ntegration and the dl<l. l'Vestem
personas, pe_ro se senta rpidameme abrumado si ten fa que hacer algUn esfuerzo menta t. . . 'Psychologk, Ser.;kes, Los A.ngel<'s
S6cia!: e.ra fDUY dependiente. Tena prot)lemas conductuates graves y haba provocado lesiones a! personal.del centro. Este Bafet R, Harbst KB, Kim D, Stewart RV 1987 Retraining of
compoftam[ento haba conducido a qje algunos profesiOr.ales, que le atendfan antes de ingresar en el centro especializado, fu..nctional galt through the reductlcm of upper extremity
dejaran de hacerlo. Sus amlgcs se haban ido apar:arido de l progresivamente y, coma consecuencia, el paciente qued_ weightbcaring in chmnic cerebeUar ataxia. lmem<1tional.
socia\mente aislado. ReI1abilitatim1 ]\.fodlci.ne 8;14.S-153
Bubath B 1978 Adutt hemiplegia: evluJtion and tre.1.tment.
Valoracill Heinemann, Londun
S utiliz ~I m~;iel~ de 8eeci y SanderSon de Adap'tacil personal a travs de la ocupacin (1992), junto con la.informacin Brooks D.N, McKLYJ.lay WW 1983 l'esonality and
J pr"o"boi"cionada por ta familia. Se utiliz el ma'rco terico de desarrollo a lo largo de las diferentes edades de la vida. El behJ.vioural change after severe bl1.l.'l.t head injury. Journal
terapel.Jta ocupacional estableci los siguientes_ objetivos de rendimiento ocupacional en cada rea (fig. 2.3).(huPO que hflcerlo of Neurology, 0<eurasurgery ,:,,nd !'sychatry 49:549-553
sin ia colaboracin de_Darren, ya que no se encontraba_en condiciones de_ participar en !a toma de decisiones): Eisc.nberg HM 1985 Outcome after head iri~ury. Part l:
,Cu.!dado de, s( mismo: colaborar en el aseo personal (lavarse la cara y las manos, ducharse y lavarse los dientes). general rnn,,;derations. In; Becker DP, PovlishshtKk JT
As.1mis_mo, ayu_dar cuandc:se le vista v se ie desvista. Se le ay"udar a que decida qu ropa quiere ponerse cada dla. (eds) Centrstl f!rvous system trauma. Status report.
Aprender a comer,solo. . . '
W.:i.shington DC: .Natonal Institute~ uf Hedth. As quoted
Productivid,:id: se le ayudar a que. tome. decisiones, ai.tnque limitadas, sobre lo que quiere hacer. Ayudar al personal a jn ~europsychologica! A.sscssment 1'395. Oxford
limpiar despus de cada J?(lffiida Y. realizar tare_as se_ncillas en .la cocina. University Press, Oxford
:Tiempo Ubre: se le qyudar a tomar decisiones sencillas sobre las actvidades de Ocio. ParticiPar en salidas organlZadas
Erickson E 1963 Identity and the lile cyck. As q,mted in
.co_n un grupo, siempre en entornos tranquiios, con poca estimuJacin. Se le ayudar a elegir dnde quie:e ir., -
Willard and Spack.man's Ckcupational TI1erapy, 7th edn,
Marco terico de refreni p7. JH Llppinrntt Company.
Se_ utiliz tifmico .\er~o dei aprendizaje, _usaldo icriicii.s conductistas/ccgntivas. Se eligi este marco.dereinrencia debido Gill H 1996a S.~1ART and persistent vegetative state, Part
al.ese.aso f.u.nci_ona_miento_ cognitivo del paciente. Se utl(iz adems una combmacin del marco d_e referencia_ evolmivo One. Occupational Thernpy News October:12-13
(empleando ti:;nicas.neuroeVlutivas, que estaban Indicad.as debido al tono.muscular elevado que presentaba el pacielte) y Gill H 1996b SMAR.T and pCrsistcrl! vegetati.vestate, Part
.de! .ma_r;9 ~i,._refer,enci~ compen_satario (que estaba_ lnd_ic_a~o_debida al carcter permanente de los dficit fsicos de Darren). T,vo. Occupational TI1erapy News November:14-15
Go!dberg E, Bikler R..'vl 1986 Neuropsycha\ogica!
perspectives: rei:ragrade arnnesla and 0;;xecutive ddidts .
.;L~~o ~je.mpl d~ 1a.i~(ervenin, hem.bseieglqo 1a _alimeni61n: Esta fUflc1or1 puede d1v1d1iSe ,en ;ii.f_tre5'"areaS de
r1a.i_rn1emo_:11sica,ognitivaysac1i:: ... -~.-. . ":.... ' .,~- "'""_ .-
As '{UiJt~d in L~elti:opsychu!og,cI Assessment 19%.
v.uun.i 0n..vef,,L1y J.ress, Vxfoni - ~~~:i~;:~~~:l~!t-:1~&:~*~:x:.-:/~&::::!.~~
Fisic.a: se le._ensefiaron_ estrategias para co,rnpen_sar ia a\ax_ia: Inicialmente, se utiliz un_ cu~nc de comid pegado a la Go!<.[sei.n FC, Ltv.ir.HS 1990 Epidenology of lraurnatk
:_mesa. Darren_ !ue p1ogresa!do. y, finalmente, pudo utilizar. un.plato especial s_eparable de ta mesa y un mantel fijo_no , brain injury: inddence, clinicill d1ar.1ctcristics, and risk
d_eslizante. 'Se facilit la estabilidad proximal con. el fin. de aum';)ntar el contrai distal. Se utiliz una mesa alta para estabilizar facttirs. A::; quote<l in Nct.trnpsy;:;hologirnl Assessment
e! trorico y un9, silla especiai para que la pelvis quedar bien austada. 1995. Oxford University Press, Oxfon:l
Co_gnitiva: se le ayud a concentrarse duran.te las horas de las comidas mediante el control dei entorno. Se reujo el nivel Gmnwilll D 1977 Paced auditory serial addition task: A
de ruido~ !a estimulacin proveniente del ent_o"mo al mriimo._ . f.~;, measure of recovery from coneossion. Pen:eph.ial a.nd
So_cial: para ayudar.a Darren a comoortarse de forma socialmente adElcu8.da durante las horas de las comidas, se llev a Motor Skills 44:367-373
cabo un programa de exposicin graduada. a es ti mulos sociales delentfn cada vez ms complicados. El objetivo era Hagen C, Malk..-r!t.ts D, Durh,1m P, Bowmaa K 1979 Leve!s of
aumei:itar su tolerancia a ias demandas sociales. 1 inhtbit motor respcnse, autonomic ,111d somatic. In:
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Valoracin de!os re5u!tads 1 af the head i.njured adttlt. Comprehensive physical
j
management. Prafessio11.al Staff Associ;ition of Rancho
Fsicos: !31 p~cienie es capaz ahora de comer solo sin ningn tipo de aY).lda. '.'.~
Cognitivos; Darren tiene ahora un mayar control sobre su conducta. Ya ~.u.ede tomar decisiones sencillas sin ayuda, y tolera f.~ Los Amigos Hospi:t.i.L As quoted in Neurapsychologi.cal
niveles ms elevados de estimulacin. - ''\.\ ., Ass~sme.nt 1995. Oxford Universitv Press, Oxford
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41;
-1
LE$10NES.CEREBRALES ADQUIR!DAS 415
portante que el terapetita con poca experiencia que
trata a un paciente con dao cerebral, sea supervisa-
do por otro terapeuta con 1ns experiencia en este
tipo de pacientes. El terapeuta ocupacional juega un
papel clave dentro del equipo nlllitidisciplinario a
lo largo de todo el proceso de rehabilitacin.
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CONTENIDOS DEL CAPiTULO
Introduccin 417
Tipos de lesiones meduiares 418
Clasiilcadn de las lesiones 418 lesiones de la mdula
Filosofia de la rehabilitacin del paciente con lesin espinal
de la mdula espinal 418
lndependencia 418 Sue Cox Martn Michael Curtin
Enfoque CT!ntradc en el paciente 420
Fundamentos tericos de la Intervencin 420
ca"nadian Model of Occupat!cnal Performance (Modelo
can_adiense de eecucin ocupacional) y las lesicmes
medulares 420
Marco terico de referencia 422
El equipo de intervencin 422 INTRODUCCIN
La rehabilitacin de! paciente con lesin
de !a mdula espinal 422 Las lesiones de la mdula esptnill son, la mayor pnr
Mtodo centrado en la oersona 422 te de las veces, resultado de un accidente de trlfico,
Esplrltualidai:f 422 tm accidente laboral, cada, lesin deportiva (p. ej.,
ninio 423 rugby, subr;i.arinismo, equitacin) y/o violencia (p.
Cogniciri 424
Fsico -424 ej., disparo de arma de fuego, apua\amiento). En el
Mtodo centrado en las reas de rendimiento 426 Reino Unido, aproximadamente 25.000 personas
Cuidado de s! mismo 426 sufren en la actualidad una lesin de la 1ndu1a es-
Productividad 433 pinal, con una incidencia estimada de entre 750 y
Tiempo libre 434
Mtodo cetitiado en el entorno 434 1.000 casos cada ao (Glass, 1999).
Vuelta a casa 434 Aproxirr,adamente 15.000 person,1s en e!" Reino_
Unido sufren una lesin medular no traumtica
Cnsderacfn.es esp~ciales - 435
Pacientes con lesln parcial de la mdllla espinal 435
{Glass, 1999), Las causas no traumticas de las lesio- -
Nios y adolescentes con lesin de la mdula nes medulares son: infecciones (p. ej., mielitis trans_-_ '. :'
espinal . 435 versal, abs(eso y polineuritis), tun,ores, trombosis
Lesiones.de: la mdl_a 9Spinal en personas mayores 436 de una de las arterfas de la mdula espinal, enfer-
El envejecimiento d"e! paciente con lesin de la mdula
espinal 435 1nedades desmielinizantes (p. ej., esclerosis mlti-
Pacienl8S con alto grado de tetrapleja 436 ple), anomalas congnitas (p. ej., espina bfida) y
escoliosis.
Conclusin 4Ji' . __ . ., ."'T '?~-~f..,,:'"r.":'2'." ~' ~;::;''.'': '1,;_, i';e;e~f~d~ en h \P.::....-,
Bibliografa 438 sin medctlar de origen haumtico y no haurr,tico
son similares. El efecto negativo sobre el paciente, la
Otras lecturas reconiendadas 439 familia y el medio social es enorme. Sin embargo, en
cada persona los problemas planteados por la le-
Direcciones de Inters 439
sin son diferentes y, por tanto, cada paciente debe
ser considerado como un caso nico durante el pro*
ceso de rehabilitacin.
Se ha demostrado (Grundy y Swain, 2001) que,
cuando el paciente es hospitalizado en una unidad
con experiertcia en el tratantlento de personas con
lesin medclar inmediatamente despus de produ-
cirse la lesin, las expectativas de recuperacin, tan-
to Hsica como psicolgica, son mejores a lo largo
de toda la vida, y que mud1as complicaciones pueden
evitarse de esta forma.
417
 418 PRCTICA
TIPOS DE LESIONES MEDULARES
En general, ias lesiones medulares producen tetra-
pleja o parapleja, dependiendo del nivel de afecta-
cin en la mdula espinal.
~Tetrapleja. Es lula lesin en la tndula espinal
cervical que da lugar a la prdida de la capacidad.
motora y sensitiva de las extremidades ireriores, ,
tronco y extre1nidades s_uperiores, producindose
alteracin del control de los esfnteres vesical y
anal y alteracin L{e la f~cin sexual. El grado de
afectacin de las extrendades superiores depen-
der del n.ivel de la lesin.
" Parapleja. Es w1a lesin en la mdula espinal to-
rcica, lw11bar o sacra que da lugal' a la prdida
de la capacidad motora y sensitiva del tronco y de
las extremidades inferiores, producindose alte-
racin del control del esfnter y alteracin de la
fu.ncin sexual. Las extremidades superiores no se
ven afecbdas. El nivel de la lesin detenninar el
grado de pal'lisi.s y de prdida del control de ios
esfnteres vesical y anal y de la funcin sexual.
Las.lesiones medulares se Cla~ifican, aden1s de por
su nivel, en compietas e incompletas.
Cou1pletas. Son aquelfas que producen una pr-
(Uda total de la funcin motora y sensitiva por de-
bajo del nivel de la lesin.
Incompletas. Son aquellas en las que se produce la
preservacin de algunas .funciones motoras y sensi-
tivas por debajo del nivel de la lesin. Estas lesiones
se clasifican en funcin del rea de la mdula espi-
nal que ha quedado dafiada: stdrome med.ulax m1-
teriot~ sndrome Illedular central, sndiun1e 1nedu-
.)~rp9~-t~1i9,r y 6~[_~iS._dirO\fn $fCJ.uard.
CLASIFICACIN DE LAS LESIONES
La fonna rrts fcil de clasificar las lesiones medula-
res consiste en definir la lesin en fw\cin del seg~
1nento distal de la mdula espinal no afectado junto
con el nivel de la columna vertebral (v. fig. 16.1). Por
ejemplo, tma lesin puede clasificarse con10 tetra-
pleja, completa o incompleta por debajo de C6 de-
bido a la dfalocadn de las vrtebras C_5-C6, locual
quiere decir que C6 es el segmento de la mdula es-
pinal n1s distal no afectado.
El lector interesado en una clasificacin. ms..
completa de las lesiones medulares debe consultar
Ditunno y cols. (1994) y Glass {1999).
Tabla 16,1 Clasificacin de las lesiones medulares incompletas
Tlpo de lesin Carac:ersticas
Sndrome Resultan daads fumlamentairr.er1te ios tractos
medular medulares anteriores, lo que produce una
anterior alteracin de las sensaciones dolorosas,
trmicas y tctiles. Sin emargo, queda intacta
la sensibilidad a la presin y proprioceptiva. El
paciente puede recuperar parta def movimiento
Sindrome
medular
Resulta daiada fundamentalmente la. parte
central de la mdula espinal, lo que da lugar a la
central prdida dei movimiento de ios brazo~, Queda
preser,ado parte del movimiento de ls piernas.
Las fundories vesical e irites!inai sueleri quedar
parcialrr,ente preservadas. Normaimenle, la
sensibilidad no se ve alterada. Algurios
paciefites recL:peran parte del movimiento en la
zona inferior de las piernas
Resulta daada fundamentaJmer.te !a parte
Sindrome
medular posterior de la mdula espirial, fo que puede
posterior dar lugar a problemas da coordinacin de los
movimientos, a pesar de que el paciente
puede tener uerza muscular y sensacin de la
temperatura y el dolor normales
Sfndrome Resulta daado fundamentalmente uno de los
de Brown lados de la mdula espinal, lo que da ugar a
Squard la alteracin de la funcin muscu1ar en el lado
lesionado. La sensibilidad al dolor y a la
temperatura queda :mac!a. Queda preservada
la capacidad muscular del lado del cuerpo no
daado, pero se altera la sensibilidac al doler y
a la temperatura
Aderns de la parlisis por debajo del nivel de la
lesin, el dao a la mdula espinal puede dar lugar
a n1uw1.os otros efectos fi:;;iolgicos y cotnplicado-
nes a largo plazo. Bromley (1998) y Grundy y S,vai.n
describen estas complicaciones y su tratamiento
medlcoquirrgico.
FILOSOFA DE LA REHABILITACIN
DEL PACIENTE CON LESIN
DE LA MDULA ESPINAL
INDEPENDENCIA
La rehabilitacin consiste en un proceso en el cual el
paciente tiene que aprender a vivir con la d.iscapaci-
daQ.producida por la lesin medular dentro de su
ent6.t.no habitual (Trieschmann, 1988). Para.estos
_. paden~e$, la rehabilitacin representa un proceso di-
ntnico 'q'll{comienza en el msmo n101nento de pro- vertebra{ y discapacidad producida por las
ducirse la lesin y contina durante el resto de su
vida (l'Vhailey Hammell, 1995).
LESIONES DE LA MDULA ESPlNAL 419
~-~d%i!}f.@@11 .. -- ----
Depenctiente cte: rnspirado1 (exct,ptn co,1 lesin on G4)
Mcvimi~nlu del cwllo y rJa les hombros cr, grado variable
f'Jriilisis ccmpleta 1il los brams, trnnrn.y extrnmid2~!es i11(eiiores
Nu p11edes1llltarsesin;;jUd;J
lmillp,..ndencia verbal paia el cuidado de si mfamn y pa1a las !oreas re
la vida diaria
Puc-de rnowsa irulepwdientemeJt~ utilizando una silla de r_uOOas
Pue<Je utiliiaJ al ocdenador 'f otras aparatas parn comunicalS!l a travs
dB unsistemaes)1lciai
c5)tfdttMJ\ffl._.. ..- . _ __. -,-
Supinacin '{flexin del cada, l!exirln yabdutC dei-hmbrn
Se ~ien!a aj)\l'J:ir.&Jse ensimismo. ~tiiirano ambas brnws con ios
cocs sujetllS. No puITTie lav.mtar loo b(a.J.l)S
Con a)'1.Jas tcnicas, puede;ia.1icipar &:tvamenteen alguna;
acliYidadestil laiidadiaria
PufrO'Jempuia1 !! mismo la :;illa do rueas, pera necesita una silla col
mtor para las f@nci:;s largas y Jlo scbir y bair cuestao
Pueda conurn ~r, cochi [fos:-e :a s;ila de rued:i;;. Puede wnduci( en
il vehlc~ias aillptados
Puede utilizar el orctemdm y otn;s epai:itos par-Jmunicars~ Jlraiils
/
; . de un sis(;Jma espcda!
.'C.~_- l9,@Jtl!ffif._, -,_,:_~e::~.:-:,~::~,;:_,, _._::-~::.::<_;~:~<-;:~',
P1~i.ti611 del codo, e;!ensin. de !a ~urleca yten~d~is re 1ci'
llexmes CT los dedos de la mano
! le','l:J. un traw po dilba)D 1cl ni'ffll dei cada apoyilndosc un el brato
comralateral cnn el cedo su:eto
Presenta rrrayor indopendcrn:ia iK1_ el uso de !a sii!a de ruedas manual.
incluy,rndo!ascuestas
E:; CJ)al de raaliur algunas transfercrdas
NecesHaayuda pa.ca oigunas a{;tivia-.."S de la vida diaria
Puede conducir si se rea!izan adaptJcunl:S en ei ~eh/culo
:.c7:C!i UMfrei _ .. _..
Extisne ~I cido, lle:<.ioria la mHeca yagarra ysur.Ita las cosas con lii
l'.Jno
L;;van(a un br;;za par o:idrnactel niiel ae !a cabeza. lo dobla y lo estira.
Se puede apoyar en ei toza mntralaterai sin :\ujutarto
Es independiente en la silla de rneilas mirnual, ir1ci\J'emio las
tr::nsfrnncias
, Fuode wndi.Jsir ,i ,e reaiizan adaitaclar.es en el ,enlr;ulo .
1 Pressnta m?Jor inependenia en muchas actividades cte la ~ida diara
.:.
--->- :::.~_-.r.~.:,z@@! .
L
2; independ1enle
:/d1~.~.:.: ~~c.men.. y..la'.s11ia
%rildd~'.ruedas ma.1ualal n:1smo tie. '.Po lifl wms
'..,,0 Qtoi:OS
Prniifu anda W.lilririr.rlosa u~liianuo amatas ortcPct1cns Jil!a las
pernas (;;aato largo de marcha), rr1.<etas aun andador. Puede
nacerlo como ejBrcido, ~aro no l1iK1e carcter funcional
.:'rrn:~eg. cocC!leil .' ,-'JiJJEJb
Se sienta sin ayurla yplJllde lanzar ycc-ger un taln par encima de su
caben
En los casos de lesir. naja, ~u8de andaJ baiancendow (cm ms o
menm baiaOGeo, depeldiehGo de! aivel de ia lesin), uti!iZ;J11do
aparatos 01tcpiiccs para las pierna, (apaiato !a1go de maiciia),
muiet;;~ o apa!alllS ortopc~s para las piernas por debajo dB la
Fig. 16, 1 Niveles neurolgicos de la columna rudilta{aparato corto de martha) y muletas, ba~ln uotro aio'{O
CuallO ms baia sea la lesin, menar necesidad tendr el pacienle ll
utiliz::!f la silla df 11.ledaa dur:mre todo al dia
lesiones de la mdula espina!. (Reproducida y
adaptada con permiso de la Organizacin Mundial
de la Salud, 1996.)
 420 PRCTICA
----------------------------'------ --------
La primera fase del proceso de rehabilitacin co-
mienza cuar1do el paciente est hospitalizado. Du
rante esta fase, la rehabilitacin se centra no slo en
la adquisicin de habilidudes que permitan al sujeto
levantarse de la cama, sino tambirt en ayudarle a
enconhar las razones por las cuales debe i.ntentJ.r
hacerlo (Tam, 1998; Triesdunann, 1988). El objetivo
es sien1pre que cl paciente consiga el mayor grado,
de independencia personal posible. Whalley Ham-
mell (1995) y Stunsion {1999a) definen la indepen-
dencia no co1no un estado fsico sino como una acti-
tud que consiste en que el individuo se hace
responsable de s mismo, resuelve sus probler:nas y
establece sus propic1s rnetas y objetivos.
Para conseguir este tipo de independencia du-
rante el proceso de rehabilitacin, el terapeuta debe
centrarse en la educacin, con el objetivo de que el
paciente se hagc1 cargo de todos los aspectos de su
cui.dado personal y se convierta en un experto sobre
lo que su cuerpo necesita y crn.o proporcionrselo.
De esta forma, aprender a adaptarse los c;uubios
y a e1npezar a trabajar para conseguir el nivel de-
seado de competencia y control de su vida diaria
(Spoltore y O'Brien, 1995; Tam, 1998; YV11alley Han1-
rnell; 1995). Se con.<:iderar que la rehabilitcidn ha
tenido xito cuando se han logrado los objetivos
con independencia de cul seci cl nivel de 1a lesin.
El terapeuta ocupc1cional tendr que ayudar al pa-
ciente a comprender que no hay ninguna razn por
la cual los carnbios que se han producido en su
cuerpo tengan que 1nodificar el rol que vena de-
sempeiiando. La il1dependencic1 en el rendimiento
ocupadonal puede permitir al sujeto seguir tom,1n-
do decisiones, estableciendo objetivos y haciendo
pLimes, aunqi"1e..o,tri12_ prrsoryas lengm:. qi.le_ l:_0cexs_~ _,
,.,_~rg0 rl!,.1.". h~':"" ic..,~-;"n2'.<cs.
Si bien la rehabilitacin debe incluir las tnrc-as im-
plicadas en el cuidado personal, tales como asearse,
baarse o ducharse, vestirse y desplazarse por la
casa, no deben excluirse otrc1s muchas actividades
que el paciente puede realizar (Pentland y cols.,
1999). Ser la resolucin de estas otras necesidades
lo que har que el paciente pueda reintegrarse ple-
namente a la vida social y enfrentarse a los can1bios
que se han produciJ_o en su vida. Por tanto, es nece-
sario tambin tener en cuenta )a dimensin espiri-
tual, e1nocional y cognitiva, y trabajar en estas reas
para lograr que el paciente pueda trabajar y disfru-
tar de su tiempo libre. En ninglln rnom~nto, el pro-:::.
ceso de rehabilitacin debe limitarse nicamente al.
cuidado de s mismo.
ENFOQUE CENTRADO
EN EL PACIENTE
El en.foque centrado en el paciente sliYe para moti-
var al sujeto a hacerse cargo del control de su vida.
Sumsion (1999b, pg. 56) define la terapfa ocupacio-
nal centrada en el paciente del siguiente modo:
"(.... ) es un acuerdo de colaboracin ente el terc1.peuta y
el paciente. Se da prioridad a los objetivos octtplc.ionales
establecidos por el propio sujeto, y estos objetivqs
constituyen el centro de la evaluacin y el tratamieflto.
El terapeuta escucha y respeta al paciente, y ad2.pta su
intervencin a los deseos y necesidades de ste. El sujeto
participa c1ctivamente en el estc1blecimiento de los
objetivos de !a intervencin, y se le permite tomar
decisiones a lo largo de todo el proceso de ed.u_cacin y
entrenamiento. El terape_uta y el paciente trabajan juntos
para identificar y resolver los diferentes problemas que
van surgiendo en cada uno de los entomos donde se
desenvuelve el sujeto, con e! objetivo de conseguir que
ste pueda hacer realidad sus expectafivas con respecto
al desernpd1.o de diferentes roles.
FUNDAMENTOS TERICOS
DE LA INTERVENCIN
CANADIAN MODEL OF OCCUPATIONAL
PERFORMANCE (MODELO CANADIENSE
DE EJECUCIN OCUPACIONAL) Y LAS
LESIONES MEDULARES
Al utilizar una enfoque centrado en !a persona, el
terapeuta ocupacional puede bc1sar su intervencin
en el Canadian Model of Occupational Performance
_(M0~iP,J~ f'?.'1f1die1:~f'.. rie "jr,cncin rv1.1~~r:ional)
(Ci'A-OP;- '::.:. ,,::-,Jb.n ,\:::;,:;-;~,ti:):s of Oc.::uputior;;;.l
Therapy, 1997). Este modelo parte del principio de
que el centro de la inten.rencin ha de ser el pacien
te, y que las cosas que puede hacer y el modo en
que las hace son el resultado de la interaccin din-
mi.ca.entre el sujeto y el enton10 en el cual se desen-
vudje su vida (v. fig. 16.2). Puede utilizarse con10
1m instrumento de eva!uc1cin y c01no una orienta-
cin para la intervencin. El uso del CMOP permite
al terapeuta y al paciente identificar y analizar los
prl?!~n1as, establecer prioridades y vaiorar los re-
sult<lcl:gs de la intervencin.
La es'p}ritualidad es el componente prncipal del
ser humao,, ya que da sentido a todo lo que hace-
mas en nuestra vida diaria, y es el hmdamento de
nuestras decisiones y elecciones {Sum.sion, 1999a).
Afectividad
Espiritua!idad
\\
Situacin
cognitiva
Situacin
flsica
',.""s.,
',-... ------~~----_/"/
CJ Entorno C Ocupacin O Persona'
Flg. 6.2 Can adan Modal of Occupational Performance
(Modelo canadiense de ejecucin ocupacional). (Reprodi..:c!da
con permiso de la Canadlan Association of Occupationat
Therapists, 1997.)
Es, por tanto, fundan1ental para que el paciente ten-
ga Un sentido de su dignidad y de su valor como
persona (Egan y Dclaat, 1994). Despus de haberse
producido tma lesin medular, el sujeto puede sen-
tir que la vida carece de sentido o puede verse alte-.
rada el sentido que anteriormente confelia a la vida,
ya que no encu'ntra la forma de vivir con una le-
:;i.n, gtrn:::;;,hnente repentin,, e-i.rces:,..:1d,\, que vz a
1hfiUir Orashlfnei1titeiftb:O 10 que"hil.ce, asi"cmo
en sus esperanzas y planes de futuro.
La espiritualidad del paciente, combinada con sus
habilidades fsicas (componentes sensitivos, senso-
riales, neurornusculoesquelticos y motores), los
afectos (componentes emocionales, psicolgicos, so-
ciales y de cuidado de sf mismo) y las hRbilidades
cogrtivas (funciones cerebrales superiores necesc1-
rias para el entendimiento y el razonamiento), es lo
que Vl a permitirle rlizar toda una serie de tarec1s
ocupacionales. Estas tareas pueden dvidirse en tres
reas: cuidado de s nlismo y actividades de la vida
diaria, trabajo y productividad, y ocio (American Oc-
cupational Therapy Association, 1994; Canadian As-
sociation, of Occupational Therapy, 1997). Despus
dellna lesin.1I1edul<1r, generalmente el pc1ciente que-
l:.ESIONES DE LA MDULA ESPINAL 421
da con una parlisis que afecta a los con1ponentes
sensitivos, neuromusculoesquelticos y motores si
tuados por debajo del rvel donde se ha producido el
dao. El dficit residual afectar la forml en la cual el
paciente haca las cosas. Si.n embargo, el rendimiento
\
ocupacional depender tambin de sus afectos y de
\ la eficacia de bs estrategias psicolgicas y de afronh1-
\ miento que utilice. En la n1ayora de los casos, la le-
i sin en ia rndula espinal no afecta el funcionarren-
to cognitivo del paciente, al menos no de forma
grave. Por tl11to, las habilidades cognitivas sern uti-
lizadas a lo largo de todo el proceso de rehabilitacin
/
/ para lyudRr al"s1.tjeto a desarrollar estrntegins de re-
solucin de probleinas y a vivir con la discapaciclJ.d
ft.mcional que la lesin haya dejdo.
Las vosibilidudes de alcanzar un determinado
nivel d; rendimiento ocupacional tambin depen-
dern del entorno que rodea 'al paciente. El C?vlOP
identifica cuatro tipos de entornos que pueden in-
fluir en e! rendimiento ocupacionc1l:
El tnnino entorno cultural se refiere al grupo t-
nico al que pertenece el paciente. Tambin puede
referirse l un grupo de personas que comparten
los mismos valores. La actitud del gnipo hacia !a
discapacidad detennina.r !vista qu punto-el su-
jeto podri reintegrarse al entorno despus de ha-
ber sufrido una lesn de la mdulil esuinal.
El trmino entamo fsico se refiere al ~edic natu-
ral y artificial en el ci.ml se desenvuelve el pacien-
te. Cuando una personl sufre unc1 lesin medula1:
lo normal es que sea necesatio realizar algunas
adaptaciones en este enton10 parn hacerlo ms ac
cesible al paciente.
::::: .:,;,.;;_;,:, c,(,,:_{;-,i ;.:" ; -:-u,,sLllL',iL:v r0r c:l ca,rtjunt;;
de relaciohes que el paciente mafltie'nf(cn-Oh~s-
personas, ya sea en casa, en el trabajo o en cual-
quier otro lugar. La fonna en la cual las personas
que forn1an el entorno social del paciente reaccio-
nen ante la discapacidad del sujeto i.nfluini positi-
va o negativa1nente en la posibilidad de que el pa-
ciente participe en muchas tare.:is y actividades.
e El trmino entomo institucional se refiere a la in-
fluencia que tienen sobre el paciente las cuestiones
polticas, legales y econmicas. La posibilidad de
llevar tma vida satisfactoria por pc1rte de una perso-
na que ha sufrido tma lesin medular depende en
gran n1edida de astmtos tales como las prestaciones
econmicas por discapacidad, servicios de empleo
para personas con necesidades especiales y servi-
cios sociales, mdicos y de ay~1da domiciliaria.
 422 PRCTICA
MARCO TERICO DE REFERENCIA
Una vez establecidas las prioridades d.e la interven~
cin, el terrrpeuta deber decidir cul es el n1arco te-
rico de referencia ms adecuado para cada rea del
proceso de rehabilitacin. Dada la naturaleza de las
lesiones de la n1dula espinal, los siguientes marcos
tericos de referencia han de1nostrado ser tiles:
El marco terico biomecnico sirve para tratar los
problemas relacionados con las funciones Hsicas,
especiaLrnente las relacionadas con las alteracio-
nes del siSte1na musculoesqueltico.
El marco terico del aprendizaje sirve al terapeu-
ta para utilizar tcnicas educativas que ayudarn
al paciente a aun1entar su independencia perso-
nal, identificru1do Ltna serie de soluciones para la
resolucin de problerr,as y ayudndole a conocer-
se mejor a s mismo y a su entorno, de tal forma
que p"i_teda tomar las decisiones ms adecuada.s en
todas las reas del rendllniento ocupacional.
El maxco terico compensatorio se puede utilizar
en aquellos casos en los que se ha producido una
prd~da permanente de ciertas capacidades y fun-
ciones. Por ejemplo, las capacidades que el pacien-
te ha .tnantenido pueden adaptarse utilizando
nueyas tcnicas o trucos>) para realizar ciertos
n1ovimientos. Los roles desempeados hasta en-
tonces por el sujeto y/o las funciones pueden
adaptarse para evib:l.r as 1a necesidad de tener que
realizar funciones que se han perdido. Adems,
las habilidades y funciones que el sujeto ha perdi-
do pueden ser con1pensadas a travs de 1nodifica-
ci.ones en la casa y servicios y ayudas, tcrcas fi-
nanciadas por las autoridades.
EL EQUIPO DE INTERVENCIN
Ade1ns del terapeuta ocupacional, otros profesiona
les con1pondrn el equipo multidisciprrnrio que
atender al paciente a lo largo del proceso de rehabili~
tacin. Este equipo incluye profesionales que ayuda~
dn al sujeto tanto en el hospital corno fuera de l, una
vez que el paciente sea dado de alta. El objetivo es
conseguir que el.paciente se reintegre a la vida social
lo antes posible y en las mejores cirnmstancias. El
equipo incluir fisioterapeutas, enfermern.s, psiclo-
gos, trabajadores sociales, radilogos, especialistas en
diettica, podlogos y mL'Cti.cos. En los casos m5 .com-.
plicados, puede ser necesaria tambin la participacin
de expertos en ortopedia, ayudas tcnicas y adapta-
ciones y del logopeda. Para que la rehabilitacin d
buen.os resultados, todo el equipo debe trabajar con
un enfoque centrado en la persona, que sirva para in-
form,.1..r al paciente en todo mmnento sobre sus lesio-
nes y animarle a participar en el Proceso de decisin
sobre cules han de ser los objetivos y a esforzarse en
su consecucin {Glass, 1999). Es import,,.nte incluir
en el equipo a los familares y antlgos del paciente a lo
largo de todo el proceso de rehabi.litacin.par_a asegu-
rarse de que el programa tenga xito.
LA REHABILITACIN DEL PACIENTE
CON LESIN DE LA MDULA ESPINAL
MTODO CENTRADO EN LA PERSONA
Las consecuencias de Ul12l 1esin n1edular dependern
del nivel Yi~ extensin del dao (Grundyy Swain,
2001). Otros factores iinportantes qe pueden influir
en la rehabilitadn son la edad, el sexo, el entorno cul-
tural, la personalidad, la constitucin fsica, el nivel
social y educativo, el estado civil y el nivel econn:co.
Espiritualidad
Con independend.a de cules seai1 la situacin y cir-
cunshu1das del paciente, la personalidad de un indi-
viduo que ha sufrido una lesin 1nedular, as como
sus deseos, creencias, aficiones, cosas que rechaza,
miedos y prejuicios no tienen que ca.rnbiar rlecesa~
riamente (Glass, 1999). Su espitualdad, el sentido
de su vida y las metas que se ha propuesto, sin em~
bargo, pue_de,n_ v_~~S('._ir./cialment(c afectadas y el p2.-
_de.nt<>_ :''W,-1,., "<>':lti.r.~,.,,,con.fuso y-ctrscrient:1.o. Uno
de los objetivos de la rehabiiitacin debe ser el de
ayudar al sujeto a encontrar y definir un motivo
para vivir y a percibir dentro de s_.mismo la fuerza
necesaria para llevar una vida plena y satisfactoria
(Sll,illsion, 1999a; l'Vhalley Ham.n1el, 1995).
.No hay ningr1 procedimiento n1gko que d re-
sultado con todos los pacientes, ya que cada uno es di-
ferente (Grant y Lundon, 1998). Lo que el terapeuta
ocupacional debe considerar es la necesidad de respe-
tar a},odos los pacientes con sus caractersticas y nece-
sidades propias e informarles, dt; forma positiva y a la
vez sinc"etit, de su situacin y posibilidades, transmi-
. tiendo m's~jes de esperanza y de aceptacin de la si-
tuacin (Su.w.sion, 1999a). El terapeuta tiene que escu-
, rhar al sujeto cando ste le habla de sus necesidades
y Iog;rar su cooperacin para, jw1.tos, poder encontrar y
poner en prctica las soluciones ms apropiadas. Ade-
ms, tiene que ayudar al paciente a aprender sobre el
daf\.o que ha sufrido y sus consecuencias y a plantear-
se de fonna realista cuies son sus posibilidades de
enfrentarse con los diferentes problemas que se le van
presentando. El concepto de independencia est estre-
chamente relacionado con la espiritualidad. El conse-
guir el nivel deseildo _de cmpetencia y control de las
activi.dades de la vida dii:uia ayudar a reest;:iblecer el
sentido_de la vida y aplantear nuvas metas y objeti-
vos vitales.
nimo
Cororn1e el paciente se va adaptando a las consecuen-
cias fsicas del daiio medul,u, va experimentando u.na
se1ie U',uy variada de emociones (GatehoUSe, 1995):
o Puede negarse a aceptar lo que ha ocurrido y de-
negar el grado }' ::0nsecencias de la lesin.
o Conforme va dndose cuenta de ia gravedad de la
situacin y del pronstico a largo plazo del dao
que ha sufrido, puede experimentar sentimientos
de depresin y desesperacin.
o Puede sentir ira por lo que lm ocurrido y mostrarse
agresivo hacia los profesionales que lo atienden, as
tonto hacia las personas que van a visitado al hospi-
tal, hacia otros pa_cientes y hacia s mismo.
Cuilndo en1piece a aceptar lo que ha ocurrido y se
ponga_a pensar sobre el efecto que va.a tener sobre
su vida, puede sentir ansiedad y sensacin de vul-
nerabilidad.
o Cuando empiece a con1parar su vida de antes con
la de ahora, pueden sentir malestar, tristeza pro-
_;.w.,~': f s~saci9n ele pi-dida.
Las reacciones emocionales del paciente deben ser
aceptadas corr10 una parte ms del proceso de adap-
tacin que tiene que realizar, a lo largo del cual ir
aprendiendo cmo hacer frente a los diferentes pro-
blen1as que se le van planteando. Si bien no existe una
t."m.ica forma definitiva de hacer frente a estas
rencciones emocionales, los profesionales que atien-
den al paciente han de ser sinceros e informarle, ani-
marle, escucharle y re..'3petar lo que l dice que es im~
porta.rite. Lo que el sujeto siente es real, y es necesa1io
darle la oportunidad de expresar sus sentirrentos. Es
in1portante ayudarle a aprender c.1110 manejarse con
esos sentlmientos, ya que esto es un componente b-
sico de su aprendizaje para adaptarse a la situacin
creada por la lesin medular (Glass, 1999).
LESIONES DE lA MDULA ESPINAL 423
Para animar al paciente a expresar sus e1nociones,
el terapeuta ocupacional debe dedicar tiempo a crear
una buena relacin con l, asf corno con los farniliares
y amigos, y eilo desde el momento mismo del ingreso
en el hospital. Esto constittr la base para lograr que
el paciente confe en el terapeuta, lo cual ser enon11e-
mente irnpo1tante a !o largo de todos los meses que
va a durar el proceso de rehabilitacin, hasta que el
, Sltjeto pueda reincorpon.rse a la soci"dad.
Dtipus de producirse una lesin en la 1ndul.a
espinal, es frecuente que el paciente pase lm tie1npo
en can1a hasta que la colunu1a vertebral, la lesin
1nedular y cualquier otra lesin que haya podidO su-
frir se est.J.b:lcen lo suficiente para que pueda sen-
tarse. Este tierrtpo va.ra de dlds a sentunas. Un pe-
rfodo de tie1npo en cai11<.1. de111asiado prolongado
puede aislar socialmente al suj~to y desmotivarla.
Por tanto, es in1portante que du.rante este tiempo el
paciente reciba suficientes estnu..los y no deje de ser
consciente de cmo ser su vida cuando tennine la
convalecencia en cama (Glass, 1999).
El terapeuta ocupacional, con la ayuda de la fa-
nlia y los <1ngos, debe n1otivar al paciente para
que participe en la organizacin de las actividades
del dfa. El sujeto puede decidir qu va a comer, si
quiere o no ver la televisin o escuchar.la radio, ha-
cer crucigrarnas u otros pasatic1npos, leer el peridi-
co o un libro, escribir una carta a Lm pariente o .
amigo. Se le debe motivar a colaborar todo lo que
sect posible en las tareas de cuidado de s mismo, ta-
les como comer, limpiarse ios dientes y asearse.
El hacer cosas y sentir que participa en lo que est
ocurriendo a su alrededor mientras est:. en carr,a
puede verse facilitado por el uso de ayudas taticas.
ta r:clo".'.:"~in de LUl espejo ajus'.cl.b19 y el u.so de gafas ..
y_.:.:,..._,A~,._"" .i:"1e<l.t """';_,_ .i:"'"" ..,..:..r,n_.,tca. 2!'C,:tmp0 de
visi.n del paciente mientras est echado. Si el sujeto
tiene una traqueotoma, conviene ayudarle a coinu-
nkarse bi.en mediante la lectura de los labios o bien
con algwta ayuda tcnica, Es tambin import;.u1.te
que el paciente pueda llan1.ar a la enfermera a travs
de un tllnbre, ya que esto le pernUtir estar en con-
tas:to con los profesionales que lo atienden. En el caso
de que el sujeto no pueda utilizar el sisterna normal
para llan1ar a la enfern1era, el terapeuta ocupacional
debe encargarse de que se realicen las adaptaciones
oportunas. Esto permitir a los pacientes que han su-
frido una lesin cervical avisar cuando necesiten
algo. Asimismo, se puede lograr que controlen parte
del entorno si se les su.ministra un u1ando a distan da
para i;Ltelevisor o el equipo de msica.
 424 PRCTICA . LESIONES DE LA MDULA ESPINAL 425

Cognicin pacientes con tetrap!eja. Esto es as porque el fun-

Dado que el objetivo principal del proceso de reha-
bilitacin es ftmdamentalmente ensear al suieto a
vivir con la discapacdad producida por el da~ me-
dular, tu1a de las tareas principaleS del terapeuta.
ocupacional es informarle sobre la lesin, de tal fer
ma que el paciente est sien1pre bien informzido de'
lo que ha ocurrid.o y de cules pueden ser las conse-
cuencias. Esto le permitir establecer objetivos rea-
listas y, al mismo tiempo, participar activamente en
todo el proceso de rehabilitacin (Tan<, 1998). Wha-
lley Harnrnel (1995, pg. 5) afirma que:
"(... ) el paciente aprende me.ior si se le ayl1da a definir con
claridad sus propios problernlS, a drcidir sobre el curso
de accin y a evaluar ks consixuenci~s de Sl1s decisiones.
Este proceso de lprend-izaje le prnpo:cionn.r los medios
adecuados para resolver los problemas de forrna creativa,
pensar con claridad en aquello q-:..ir le preocupa y hacer
frente a situaciones nuevils con Js que no se haba
encontrado antes a lo largo del proceso de rehabilit?,C\n.
Se trata de que el paciente no sea un mero receptor
pasivo del programa de rehabilitc,cin, sino que par-
ticipe activamente en l. Esto es esencial si se quiere
que el sujeto sienta que tambin l tiene algo que de-
cir en las decisiones que se toman y que tiene un
cierto control sobre la situacin (Ozer, 1988; Po!lock,
1993; \'Vha!ley Hammel\, 1995). Esta participacin
del paciente en el proceso de rehabilitacin debe em-
pezar poco despus del ingreso en el ho_spital y con
tinuar a lo largo de todo el programa.
Fsico
cionanUento de las manos y de las e;tremidades es
ese..'1cial para lograr la independencia personal en
muchas tarel\s del cuidadb personal, laborales y de
tiempo libre. Krajnik y Bridle (1992) y Sutton (1993)
destacan varios principios en los que debe basarse el
tratmniento de las extrem'idades superiores:
Debe mantenerse el n1ovimiento pasivo completo A
de todas las articulaciones de las extrmidades
superiores, incluyendo la mueca y)_ .mano.
Bromley (1998) describe la forma de clocar las
extremidades superiores y mover pasivamente
las articulaciones.
Debe anin,arse al paciente a realizar n1ovimientos
activos y a usar las extremidades superiores y la
mano para realizttr las actividades de b vida diaria.
Deben evitarse las contracturas y la hinchazn,
especialmente cuando la opcin de transferencia
a tendones se va considerar en las fases posterio-
res del proceso de rehabilitacin.
Es neces<1rio rnantener la posicin ftmcional de la
mano, apoyando el arco transversal de la pi:1l111a,
estabilizando y apoyando el dedo pulgar en opo-
sicin y abduccin, y manteniendo una separa-
cn adecuada entre los dedos de la mano.
Es importante mantener el aspecto norn,al de la
mano desde un p1-ulto de vista esttico, con el fi.n
de promover en el paciente sentinentos positi.-
vos de autoestima con respecto a su imagen.
Frulas. Las fntlas se utilizan para 1nantener
en posicin la mano. Pueden dividirse en cuatro
grupos diferentes (Curtin, 1994):

-1. F2ru],:, ck-.:lc::;cc.-e;:;~, -;, ;:,'. -,< --;: __ C:as (.-. "u lC
El tcrc,_;cw.'c" ucup,-,ci,;.ial, junto con los otros }-',-,-,fe:~
slona:ies 'C(e atirttten -a_t "p"adere, trfl6ajai-a pard re-3Af'Sof'ciitn--foda L;\rnano y t:t-aiitebr::i."7.o. ve
ducir el efecto que la lesin medular haya podido te- usan para mantener la alineacn de las articula-
ner sobre su capacidad fsica. Para ello, hay que ciones y el aspecto esttico de la mano. Son ade-
mantener el movimiento completo de las articula- cuadas para los p2.cientes que tienen poca o nin-
ciones y la fuerza muscular. Asimisn10, es necesmio g1u1a fuerza en los extensores de la mueca y en
prevenir las contracturas y las Ulceras por presin y JoS msculos de los dedos.
conseguir un patrn n1tinario de la miccin y la de~ 2. Hrulas para los extensores de la 1nufieca (v. fig.
fecacin. 163B). Soportan la mufieca en extensin. Son
Fig. "16.3 Frulas utilizadas para mejorar el rendimiento
convenientes en los pacientes que no pueden ocupacional. (Reproducida de Curtiri, 1994 con permiso de
Tratamiento de las extremidades superiores
y de las manos mantener la posicin de la mueca contra la gra- Macmillan Press Ud.) A)>Frulas de descanso o
y~dad, pero que tienen fuerza en los flexores del almohadilladas. B) Frulas para los extensores de la rnufieca
i) Frula tipo fuium. ii) frula para el oponente largo, iii) frula
Un rea en la que el terapeuta ocupacional debe cen- cQ.G:. ferntiten reaiizar tareas tales como ernpujar dorsal, iv) frula en espiral. C) Frulas cortas para las manos.
trarse desde las primeras foses del proceso de reha~ la sia"de n1edas, utilizar un teclado y agan-ar un i) Frula corta de descanso o almohadillada. li) fru!a corta
bilitacin es el ma..'1tenimiento del movimiento com:. - bo!fg;Jo.. parn escribir o los cubiertos para comer. para el oporiente, iii) frula para el pulgar, (v) frula de flexin
MP comercialmente disponible. O) Frulas para teriodesis.
pleto de las articulaciones y de la fuerza m1-1sc:t1lar 3. Frulas cortas para la mano (v. fig. 16.3C). Sirven i} Tipo vendaje. i) frula de Heid!eberg, ii) frula anterior.
de las extremidades superiors;p y de las manos.de los para mantener la separacin entre los dedos y
 1
LESIONES DE LA MDULA ESPINAL 427
426 PRCTICA
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -....

extensin de la mueca provoca la flexin natural

F!g.16.4 Agarre de teriodesis. Aj Extensin de la mueca.
B) Flexin de la mueca.
prevenir la hiperextensin de la articulacin meta-
carpofalngica. Con estas frulas, nonnalinente se
consigue una buena extensin de la mueca, pero
se produce un desequilibrio entre Los mllsculos ex-
trnsecos e intrnsecos de los dedos.
4. Frulas para tenodesis (v. fig. 16.3D), Se usan para
acortar los tendones flexores largos de los dedos y
facilitar un agarre de tenodesis ms firme. Hay con-
troversia sobre cul es la mejor forma de facilitar un
agarre de tenodesis. En la figura 163D se muestran
varias de ellas. Con el fin de que este tipo de frulas
sea adecuado para los extensores de la mueca, de-
ben estar fuertemente ajustadas cuando el inovi-
miento del pulgar o de los otros dedos de la mano
de los dedos y la aduccin y flexin del pulgar (v.
fig. 16.4A}. La flexin de la mueca hace que los de-
dos se extiendan en todas las articulaciones y provo-
ca la abduccin y extensin del pulgar (v. fig. 16.4B).
Si bien la tenodesis ocurre de forma natural, a
veces es necesario facilitarla para asegurarse de
que los tendones aprieten con eficacia, especial-
mente los tendones flexores del pulgar. Las frulas
(v. fig. 163D), combinadas con el n1ovi.miento pasi-
vo, son una fonna de lograr este objetivo.
Funcionamiento de las extremidades superio~
res y tetrapleja causada por la lesin alta. Los
pacientes que han sufrido una lesin de la mdula
espinal completa en el nivel C4 o superior no ten-
drn ningn tipo de movimiento activo de las extre-
nUdades superiores ni de las manos. Al principio, es
importante mover estos miembros de forma pasiva
para prevenir las contrach.rras y las deformaciones
de las articulaciones. Adems, conviene utilizar una
frula de descanso (v. fig. 16,3A) para ayudar a man-
tener la curvatura y la apariencia normal de la mano
(Whalley Hammel, 1995). La flexibilidad de las ex-
tremidades superiores y de las manos, junto con la
ausencia de de.formaciones, harn ms fcil la tarea
de lavar estas extremidades y el tronco, y vestir y
desvestir al paciente.
MTODO CENTRADO EN LAS REAS
DE RENDIMIENTO
Cuidado de s mismo
Incorporacin
Una vez que los mdicos han dado pern1iso para que
el po1ciente t:e mueva de la cama, el fisioterapeuta, la
enfermera y el terapeuta ocupacional han de trabajar
f tensin postural (mareo y malestar general) son reac-
ciones normales del organisnto. Todos los pacientes
l tienen que ser conscientes de que van a experimentar
Cfu'Ilbios en sus sensaciones Ven su sentido del equili-
brio. Antes de sentar al sujet~, es necesario:
) Asegurarse de que no hay c01nplicaciones mdicas.
Asegurarse de que el collarn o cualquier otro apa-
rato ortopdico estn bien colocados, si el paciente
1 se va a sentar en una posi.cin de ms de 45,
Asegurarse de que la silla de ruedas y el cojn son
1 los adecuaclos,
Elegir una gra y llll arns adecuados.
J:iormar al paciente en todo momento de lo que
1 se est haciendo, ani.J.narle y hacer todo lo posible
para rnantener su autoestima y confianza en s
t nsrno, y en los profesionales qLte lo atienden.
Eleccin de la sifla de ruedas y el cojn
1 Es muy importante elegr ad.ecuadan1ente la silla de
1! ruedas y el coj1 para asegurarse de que van a cum-
plir su funcin desde tm ptu1to de vista funcional y
de apoyo. Los pacientes con parapiejfo normc1lmente
1 se manejarn bien con una silla de ruedas estndar
que ellos tnismos puedan nmver, ya que son capaces
de dirigirla. Debe explicrseles que deben colocar
siempre las caderas, las rodillas y los tobillos en una
1i posicin de 90". Para los pacientes con tetrapleja, lo
n1s adecuado suele ser tma silla de ruedas reclina-
\ ble o con posicin ajustable del respc1ldo, ya que esto
ofrece apoyo para contpensar el movimiento dbil o
ausente del tronco, cuello y extremidades superio-
res. Poco a poco, deben aprender a colocar las cade-
ras, tronco, cuello y extremidades superiores en la H:.
nea media cuando estn sentados en la silla de
ruedas. En et captulo 7 se incluye i1lfonnacin sobre
la evaluacin de los pacientes que tienen que utilizar
una silla de ruedas. Ham y cols. (1998) tam.bin pro-
porcionan infonnacin detallada a este respecto.
Para reducir el riesgo de que aparezcan lceras
por presin, es necesario colocar en la silla un cojffi
adecuado. Adems, debe ensersele al paciente
cmo reducir la presin_ sobre una rr,isma zona
cuando est sentado. '
Al principio, lo n1ejor es que el paciente utilice la
silla de ruedas durante perodos cortos de tiempo.
Cada da, se irc. auff,etllando tm poco ills el tiempo
que el sujeto pasa sentado en la silla en_ funcin de
su tolerancic1 y el estado de la piel. Es in1portante
que el progreso sea continuo y sostenido para ayu-
darle as a ir sintindose cada vez n1s cmodo y se-
guro en su nueva situacin. Esto permitir que pro-
grese en su nivel de rendimiento,
Movifidad en fa silla de ruedas
Una vez que el paciente tolera estar sentado en la silla
de n1edas varias horas, se le anin1ar a participar en
diferentes actividades. Hay que reco1nendar a las per-
sonas con parapleja y tetrapleja con lesin baja que
manejen la silla de ntedas todos los das durante Wl
tientpo determinado para mantener y desarrollar la
fuerza n,usa.ilar y preservar el equilibrio del cuerpo.
Para ello, deben llevar guantes o guanteletes para
proteger las zonas desensibilizadas de las manos de
la friccin que se produce al en1pujar la silla; adems,
el uso de guantes ayuda al paciente a empujar mejor
y con m.s fuerza la silla (v.Jig. 16.5). Los sujetos que
no tienen movimiento acti\o en la rriuf1eca pueden
necesitar ms ayuda (p. ei-, lma frula d extensin de
la mueca, v. fig. 16.3B). Los pacientes que tienen
poco o ningn, n\ovinento en las extremidades supe-
riores necesitarn una silla de ruedas elctrica.

sea muy ligero o est ausente. Debe tenerse cuida-
do de que, al colocar la .frula, los tendones flexo res
no queden demasiado ajustados.
Con independencia de qu tipo de frula se utilice,
el terapeuta ocupacional es el profesional encargado
de n1onitotizarla y comprobar su eficacia.
Agarre de tenodesis. Los pacientes que han su-
frido una lesin cornpleta de la mdula espinal en
C6 suelen presentar un movimiento falso de teno--
desis corr,o resultado del encogimiento natural de
los tendones flexores (Krajnik y Bridle, 1992; Sutton,
1993). Esto puede aumentar la dependencia fsica
del sujeto y dificultarle el uso de ayudas tcrtlcas. La
en estrecha colaboracin para conseguir que el proce-
so de pasar desde la posicin twnbada en la can1a a la
posicin sentada en la silla de ruedas sea suave y posi-
tivo. Ser necesario prepararle psicolgicamente, ya
que la primera ,vez que sale de la cama puede ser el
momento en el que tome plena conciencia de las con-
secuencias de la lesin medular. Por tan.to, convie.'1e
que un miembro del equipo hable antes con l y le ex-
plique qu es lo que se va a hacer. De esta forma, el pa-
ciente ir confiando en los profesionales que lo atien-
den porque se dar cuenta de que son sinceros y de
que no intentan engaarlo. Las personas con lesin
medular en las regiones- torcica superior y cervial
deben saber que los efectos producidos por la hipo-
L~rrv\
Fig.16.5 Cmo hacer un guantelete para que el paciente empuje la silla de ruedas. 1) Dibuje la forma
de ta mano del sujeto, con la paima piana y el pulgar en extensin, sobre pape! de calco o papel encerado.
Marque las cabezas metacarpianas de los dedos, la articulacin interfalngica del pulgar y la unln de la 1
I j .. \
1 -
mano con la mueca. 2) Deje suflciente espacio airededcr de ia mane y de! puigar y dibuje el patrn que se ! __
i \
muestra en ia figura. 3) Doble a lo iargo de ia lnea A-8. Trace la forma del pulgar desde A-E-F. Desde F / - 1,_ 1 ,_ _
F, dibuje un semicirculo hasta la muf,eca 8) para formar una de !as dos partes que se so!aparl ,,
1 ,
en el guantelete en el dorso de ta mano. 4) Doble a lo largo de ta linea CO. Desde C, dibuje , - E e
un semicrculo hasta ia mueca O) para formar la otra parte, que se solapar en e! dorso de ,
la mano. 5j Recorte el patrn que ha dibujado en el papel. Pruebe el patrn en ia mano del '-.
paciente para asegurarse de que la anchura del pulgar es suficiente y que el solapamiento en A
el dorso de la mano es el adecuado. Modifique ef patrn si es necesario. 6) Use el patrn para roi
recortar dos guante!etes en un trozo de cuero. 7) Recorte dos trozos ms de CL1ero para reforzar :LQJ:
las palmas y permitir la traccin cuando el paciente empue la silla de ruedas. 8) Cosa les
guanteletes. Ai tratarse de cuero, es necesario utilizar hilo fuerte y una aguja especial. Intente que
el color del cuero, del hiio y del velero hagar1 juego. a) Cosa la pieza de refuerzo en la palma del
guantelete; b} cesa el velero, de ta! forma que las piezas curvas se solapen para formar la parte G en
el centro de! guantelete; e) cosa arededor del pulgar, dejando unos 0,65 cm desde el borde. s "---~-ro
'i
1
\
 428 PRCTICA
No existen muchas opciones a la hora de elegir
una silla de n1edas para los sujetos con tetrapleja
alta, especialmente si estn conectados a un ventila-
dor. En el caso de que el paciente quiera 1nanejar la
silla, se debe realizar una evaluacin cuidadosa de
su idoneidad para utilizar alguno de los mecanis-
mos de control actualmente existentes, tales como
palancas, controles dirigidos con la barbilla, disposi-
tivos controlados con la cabeza o soplando, o una
combinacin de uno o ms de estos dispositivos.
El terapeuta ocupacional debe conocer la gran
variedad de sillas de ruedas actualmente exister.tes
en el mercado, tanto manuales como elctricas. Se
debe realizar una evaluacin detallada del paciente
y, a continuacin, asesornrle sobre los distintos ti-
pos de sillas disponibles. Hay q11e tener en cuenta
el tipo de vida que, dentro de sus posibilidades
quiere llevar el paciente, as como su equilibrio,
fuerza, postura, c01nodidad y capacidad funcionaL
Vehculos
Tener la mxin1a movilidad es import~nte para la
reinserdn socif!] del paciente, para su actividad la-
boral y para las actividades sociales y de ocio (Wha-
lley Hammell, 1995). Lns personas con lesin medu-
lar que tienen buena capacidad funcional en las
extremjdades funcionales y equilibrio, generalmen-
te pueden conducir un coche, siempre y cuando ten-
ga una caja de cambios automtica y adaptada, y
controles manuales estndar. Los pacientes que tie-
nen debilidad en las extremidades superiores y en el
tronco requieren ms adaptaciones en el v~hculo. El
sujeto normalmente requiere asesornrniento, orien-
tacin y prcticas de conduccin en pistas de entre-
namiento para poder sentirse seguro al conducir.
Algunos usuaiios de silla de ruedas, espeda1men-
te los que llevan una elctrica, quieren permanecer
sentados en su silla cuando viajan. en un vehculo.
Hay muchos tipos de vehculos que pueden ser apro-
piados para este fin, y hay que elegir con cuidado
para que se adapte a la silla de ruedas con respecto al
acceso y a la alh1ra del interior. Si el sujeto quiere con-
ducir desde la silla de ruedas, habr que hacer un n-
mero bastante considerable de adaptaciones en el ve-
hculo. Los Centros de evaluacin de la movilidad
pueden proporcionar mucha informaciri y orienta-
cin en todo lo referido a la movilidad del paciente.
Transferencias
La serie de transferencias que un individuo p1:1ede lle-
gar a realizar depender del tipo de lesin, edad, sexo,
LESIONES DE LA MDULA ESPINAL 429
constitucin corporal, fuerza fsica, tcnica y motiva-
cin. Cabe esperar que la mayora de las personas j-
venes con parapleja sean capaces de pasar sin ayuda
de la silla de ruedas a la cama, silln, coche, vter y
bmiera. Asimismo, pueden pasar de la silla de ruedas
al suelo y sentarse en l. Sil1 embargo, las personas
de 1ns edad y las que sufren lesiones ms elevadas
pueden necesitar ayudas tcnicas {p. ej., una tabla de
transferencia) o de algtma persona. Otros tendrn que
realizar las transferencias utilizando una gra.
Hay tres tcnicas bsicas para la transferenca in-
dependiente desde la silla de n1edas:
l. Transferencia con la colocacin de la silla de rue+
das a un lado y las piernas hacia abajo (v. fig. 16.6).
2. Transferencia con la colocacin de la silla de rue-
das a un lado y las piernas hada arriba. Esta tc-
1
nica es bscamente la mis1na que la tcrica de
piernas hacia abajo, excepto en que, en este caso,
el sujeto levanta las piernas y las coloca sobre
la superficie en la que quiere colocarse (p. ej,, ll
cama o el coche) antes de despegar los glteos del Fig, 16.6 Tcnica de transferencia con las piernas hacia abajo. A) Se coloca
cojn de la silla de ruedas. la silla de ruedas pegada o formando 45" con el lugar al que desea pasar el
paciente. Si es necesarlo, se levanta primero la plalaorma de los pies y se
3. Transferencia con la colocacin de la silla de nie-
desmonta el apoyabrazos del lado por e! que va a pasar. 8) EJ paciente se
das de frente (v. fig. 16.7). levanta asimismo para echarse hacia el borde del coFn para poner los pies
planos en el suelo. Se apoya con una mano en la superticie en \a que va a
Durante la rehabilitacin, se practica la transferencia sentarse para ayudarse a levantar los glteos del cojn de la silla de ruedas.
hacia y desde diferentes alturas, de tal forma que el C) Con una mano situada sobre el cojn de fa silia de ruedas y !a otra sobre la
paciente pueda aprender y practicar estas tcnicas superticie a la que desea pasar, pasa los glteos por ar1clma de la rueda de
la silla. D) A continuacin, levanta la pierna que est ms prxima a la
para luego adaptarlas a sus circunstancias persona- superticie a ia que quiere pasar. Para volver a la silla de ruedas, se sigue la
les. Para facilitar la transferencia a la cama, lo ideal misma secuencia en seritido inverso.
es que la silla y la cama tengan la misma alh1ra. Se
puede utillzar cualquiera de las tres tcnicas. Paril
pasar al silln, lo mejor es colocar la silla de n1edas
formando ngulo con el silln y utilizar la tcnica de
piernas hada abajo. El paso a la silla de ducha se har generalmente Comunicacin
El paso desde la silla de ruedas a la taza del vter y desde la cama. Pnede utilizarse cualquiera de las La capacidad de comunicarse es esencia! para las
viceversa es mucho ms fcil si ambos objetos tienen tres tcnicas. Si hay 1-m asiento montado sobre lapa- personas con mo,ilidad restringida, ya que para po-
la misma alh1ra. Sin embargo, lo norn1al es que la baza red de la dt1eha con acolchado, lo mejor es usar la der ser independientes tienen que decir a las perso-
sea ms baja. Antes de que el paciente entre en la ba- tcnica de colocar la silla de ruedas a lm lado y las nas que los rodean cundo y cmo quieren que los
era, sta ya debe estar llena de agtta. Es necesario piernas hacia abajo. ayuden {Lipner, 1997; Whalley Hammel, 1995). La
comprobar la temperatura del agua antes. Nunca se La tcnica para entrar y salir del coche depender comtmicacin es tambin importante para realizar
debe abrir el grifo del agua caliente cuando el pa- de la habilidad del paciente y del tipo de vehculo. m'Jchas actividades de la vida diaria, especialmente
ciente est ya dentro de la baera. Si el sujeto tiene Norn1almente, los coches n1s adecuados son los de aquellas que exigen interactuar con otras personas.
dificultades para enh'ar y salir de ena, existen act~.al- tres puertas, ya que stas son ms a,-richas. General- Comunicacin verbal. El uso del telfono como
mente muchas ayudas tcnicas que pueden ser de me...11te, se utiliza la tcnica de piernas hacia aniba, medio para comunicarse con los dems es de enor-
utilidad, tales como tablas, plataformas, asientos y Con esta tcnica, el paciente tiene que colocar los me irnportncia. Actualmente, existe en el comercio
elevadores. Todos estos equipos deben estar siempre pies en la alfombrilla del coche antes de sentarse en una serie muy amplia de ayudas tcnicas que facili
acolchados en la parte que va a estar en contacto con el asiento. tan al paciente sos_tener el auricular, atunentar el vo-
Gras, Muchos pacientes necesitarn tma gra,
los glteos del paciente. Hay tambin almohadillas lumen de la voz o hablar con las manos libres (Stcrn,
especiales para el bao para proteger la piel de la a corto o a largo plazo. Para ms detalles sobre es!:os 1997). En el caso de los pacientes que pueden utili-
friccin con la superficie dura de la baiiera. equipos, vase el captulo 7. zar un telfono normal, puede ser til poner en
 430 PRCTICA
Fig. 16.8 Cmo hacer Lll mangllilo Llniversal. 1) Corte una
1 correa de cuero o cincha para que se adapte a !a mano del
. paciente y a los objetos que ste va a coger. 2) Cosa la presilla
de plsEco en ur, extremo. 3) Ei bolsillo (B) debe ser igual de
ancho que !a palma de la mano del paciente y se cose en tres
lados. 4) Cosa los corchetes de velero (CV) y las presmas
(PV). 5) Cosa una tira de material. Esta tira pasar por la
J
j
presilla de plstico que hay en el otro extremo para pe1mitr al
paciente abrochar y desabrochar e velero.
A B
'
! sario utilizar ayudas tcnicas, pero es necesario eva
1 bin pueden marcar recuadros de opciones (p. ej.,
tipo ((S>> o no") en los documentos. El uso del arde~
l nadar puede convertirse en una necesidad para co-
1 m.unicarse con los an1igos o para trabajar. Existen or-
denadores con hardware y software adaptados que
! permiten a los pacientes con poco o ningn movi-
1niento de las extremidades supe1iores manejar un
procesador de texto. Adems, con estas adaptacio--
nes es mucho ms fcil acceder a Internet y enviar y
l recibir Ulensajes a travs del c~reo electrnico. Bain
y Leger (1997) proporcionan fos informacin sobre
este tenia. Actualmente, existe un organ.isn10 en el
Reino Unido, la AbilityNet, que ofrece informacin
sobre estos aspectos (v. Direcciones de inters al fi-
nal de este captulo).
Lectura. Cuando sea posible, hay que ani1nar al
e o 1 paciente a utilizar las extremidades superiores para
Fig. 16.7 Transferericia de frente. Esta tcnica se utiliza s!o cuando !as condiciones del entorno y la habiiidad del paciente !o permiten.
i pasar las pginas de un libro, revista o peridico.
Existen sabanas deslizantes que facilitan ia rea:izacin de esta maniobra. Adems, estas sbanas son muy suaves, lo que reduce la Existen tma serie de mtodos alternativos, depen-
fri5,:cin sobre ios talones. A) Se coloca la silla de ruedas frente a uno de os lados de la cama. B) El paciente levanta las piernas desde
1 diendo de la capacidad del paciente, tales como el
los reposapis y los apoya sobre ia cama, uno cada vez. Acontinuacin, se levantan los reposapis y se mueve la silia de ruedas hacia
delante, hasta que quede totalmente pegada a ia cama. C) El paciente se levanta y se impulsa haca delante, hasta pasar del cojn de ia 1 uso de un dedal de goma, una varilla sostenida con la
si!la a la superficie de la cama. O) Una vez que est sentado en la cama, levanta los glteos ayudndose de las manos hasta qll8 se boca o un manguito universal para sostener ooa vari-
sienta crrodo. Para pasar de la cama a la siila de ruedas, se sigue la misma secuencia pero a la inversa lla con la ptmta de goma (v. fig. 16.8). Asinsmo, exis-
ten dispositivos especiales en el comercio. El libro o re-
vista puede colocarse sobre 1m atril para libros o tma
prctica un sistema de control del entorno para que Comunicacin escrita. Los pacientes con poco mesa especial, cuando el paciente tiene dificultades
puedan acceder al telfono sin dificultad. Estos sis- movimiento en las extrerrdades superiores pueden para sostener lo que est leyendo. Cuando el sujeto no
temas consisten en un supletorio u otro dispositivo escribir si se les proporciona un pequeo adaptador puede utilizar ninguno de estos dispositivos, en el co-
especial. Asimismo, se puede proporcionar al pa- pa.r'a sujetar el bolgrafo, fabricado en n1aterial ter- n:i.ercio se puede adquirir W1 pasador de pginas elc-
ciente un mando a distancia u otros sistemas electr- moplstico. Los pacientes que no tienen movimiento trico que funciona con tm. interruptor. Otras opciones
nicos qe le permitirn usar sin dificultad la luz en las extre1nidades superiores pueden escribir con son los libros grabados en cinta magnetofnica o CD,
elctrica, el televisor, la radio, el portero automtico una varilla cogida con la boca. Esto les permite fir- los familiares o amigos que pueden leerle o la lectura
o el interfono (Bain, 1997). mar cartas, postales, cheques y docwnentos. Tam- en la pantalla del ordenador.
LESIONES DE LA MDULA ESPINAL 43~
Cuidado de s mismo
Durante el tiempo que el paciente pasa en cama pue-
de volverse dependiente de otras personas para mu-
chas cuestiones relacionadas con el cuidado de s mis~
n10. Algunos sujetos, debi4_0 al nivel y extensin de la
lesin, no podrn colabo\r .fsicame.rtte en este tipo
de tareas. En estos casos,:e1 objetivo de la interven-
cin debe ser enseftarles __ _a decir al cuidador cn10
quierert que se realicen est$ tareas, es decir, ense11arles
a ser asertivos y mostrar s'~ prferendas, dando ins-
hucdones de c1no prefiern que se hagan las cosas.
En el caso de los pacientes que tienen algn grado
de independencia en el cuidado personal, el terapeu-
ta ocupacional debe ayudarles a realizar estas tareas
. tan pronto como las lesiones se hayan. estabilizado y
tengan. ms movilidad. Al principio, pued.e ser nece-
luar regularmente su uso conforme el sujeto vaya
mejorando en su capacidad de valerse por s mis1no.
Dependiendo de su situacin, el paciente puede tar-
dar slo unos das o varios rneses en desarrollar las
habilidades necesarias para cuidar de s misrno, y
este proceso requiere prctica y perseverancia.
La combinacin entre la experiencia y la habilidad
del terapeuta ocupacional y los recursos e inventi-
va del paciente puede servir para encontrar solu-
ciones in1aginati.vas a los problen1as relacionados con
el cuidado de s nUsnw (Whalley lfanunell, 1995).
Comer y beber. El uS9 de cubiertos adaptados
al paciente comercialineqte disponibles o de un
n1anguito universal (v. fig.- 16.8) con una cuchara o
tenedor convencional pt~fden ayudarle a comer.
Cuando el sujeto ha perdido la sensibilidad de la
mano, L.'1idalmente se pueden utilizar vasos y tazas
protegidos con aislanento por razones de seguri-
dad. Tambin se pueden necesitar pajitas flexibles
para que el paciente beba cn1odan1ente y con segu-
ridad de fonna independiente, especialmente cuan-
do no puede levantar ni sostener el vaso o la. taza.
Higiene personal. Para ayudar a los sujetos que
tienen poca fuerza en la mano a agarrar obetos tales
como un cepillo de dientes o de pelo, un peine, una
maquinilla de afeitar o el 1naquillaje, se pueden ha~
cer manguitos lmiversales de cuero o de cincha de
diferentes tamaos (v. fig. 16.8). Estos manguitos
penniten realizar estas tareas de higiene personal a
los pacientes que pueden levantar y coordinar los
brazos y muecas pero que no tiene suficiente fuer-
za de agarre en los dedos. En el comercio, existen
peines y cepillos con diferntes mangos. Los man~
432 PRCTICA
gos fabricados con material termoplstico pueden
moldearse para adaptarlos a los cepillos de dientes y
secadores de pelo elctricos, y al mango de la ducha.
Vestirse. Una vez que el paciente con paraplea
es capaz de mantenerse equilibrado en posicin sen-
tada y est libre de cualquier aparato ortopdico ex-
ten10, est en condiciones de aprender a vestirse y
desvestirse. En la figura 16.9 se describe una de las
tcnicas posibles. Con el tieinpo, el sujeto encontrar
e ir perfeccionando su propia tcnica. El nivel de in-
dependenda personal alcanzado a la hora de vestirse
y desvestirse depender del nivel de la lesin, la
edad, la energa fsica, la agilidad, la constitucin
corporal y la motivacin. Es frecuente que los pacien-
tes con tetrapleja prefieran que les ayuden a ponerse
y quitarse la ropa, ya que muchas veces tardan mu-
cho tiempo en hacerlo solos o se cansan demasiado.
Sexualidad
Si bien los pacientes que han sufrido Lma lesin de la
mdula espinal pueden sentirse al principio inc-
modos e inseguros en todo lo relacionado con k se-
xualidad, muchas veces, con tiempo, prctica y apo-
yo emocional, llegan a sentirse seguros de s mismos
y sexualmente atractivos. Para que una persona re-
sulte atractiva a los dems debe sentirse bien consi-
go rnisma, tener una mentaldad abierta y estar dis-
Flg. 16.9 Ejemplo de una tcnica para vestirse. A) El sujeto se
sienta en la cama. Levanta y dobla una pierna a nivel de la rodii!a,
di'l tai forma que el pie descanse sobre a rodilla o muslo de la
otra pierna. En esta posicin, el pacente se pone los calcetines
(ari!es que la ropa interior o los pantalones). Conviene que los
calcetines no tengan costuras. Al ponerse antes los calcetn es. se
evita que la ropa interior o !os pantalones se enganchen en !os
dedos de !os pies. Por regla general, es recomendable que el
paciente use siempre ropa holgada, ya que es ms fcil
ponrsela. Se deben evitar las prendas ajustadas, y es
conveniente quitar los bolsllos de atrs de los pantalones o
cualquier otra pieza que pudiera molestar al sentarse y, por tanto,
aumentar el roce. B) la ropa interior y los pantalones se pasan
por las piemas de la misma forma que les calcetines,
empujndolos los ms arriba dei musa que se pueda. C y O) El
paciente se echa de lado sobre la cama y empuja los pantalones
hacia arriba todo lo que sea posible. Luego gira sobre el cuerpo
de un lado a otro hasta que los pantalones queden en su
posicin. Es importante que toda la ropa est fabricada en
materiales suaves. los zapatos se ponen igual que los calcetines,
y se dbe temer cuidado de que los dedos del pie queden !;ien
asentados dentro del zapato. lo mejor es que sios tengan el
menor nmero posible de costuras y sean de un nmero ms del
que usa el paciente para que los dedos de los pies tengan
suficiente espacio y para que est cmodo cuando hay edema en
los pies. E) A continuacin, el sujeto puede elegir ponerse la ropa
de cinturapara arriba sentado en la cama o cuando ya est en la
silla de ruedas.
LESIONES DE LA MDULA ESPINAL 433
puesta a experimentar. S la relacin con su pareja es cada sujeto para realizar estas tareas depender de su
buena y sta lo apoya, el paciente con lesin medu- nivel de funcionamiento y de la motivacin que ten-
lar puede llegar a tener una vida sexual satisfactoria ga. Es siempre hnportante que el paciente intente ha-
tanto para l mimo como para su compai'iero o com- cer en casa el mayor nn1ero posible de tareas, ya que
paera. Como regla general, puede decirse que el esto sirve para aumentar su confianza y autoestima,
deseo sexual no cambia cuando una persona sufre y le ayuda a adquirir habilidades que pueden ser ti-
una lesin de la mdula espinal. Los profesionales les en determinadas situaciones. En el caso de los pa-
que atienden al paciente deben s-iempre respetar las cientes que piensan vivlr solos o con un cuidador
preferencias sexuales de ste y tener una mentalidad despus del alta, el aprender a realizar las tareas do-
abierta que les permita ayudarle y aconsejarle. msticas o a dar insh1.1cciones a oha persona sobre
Se producen algtmos cambios fsicos que afecta- cmo hacerlas puede convertirse en 1mo de los aspee
rn a la funcin sexual, tales como la capacidad de tos principales del proceso de rchabiltacin. Es im-
moverse durante la relacin, la capacidad de mante- portante hacer ver al paciente que piensa. vivir solo
ner la ereccin en el caso de los hombres, el orgasmo que puede contratar a alg1en para que le ayude con
y los juegos previos al coito. Los cambios depende- las tareas domsticas. En estos casos, puede ser nece-
rn del nivel de la lesin y de si sta ha sido comple- sario informarle sobre la forma de contratar a al-
ta o incompleta. guien, cmo ponerse en contacto con mm agencia de
La fertilidad del hombre generahnente disminuye servicios dmnstico o cmo solicitar ayudas de asis-
como consecuencia de la lesin medular, aunque mu- hcncia domiciliaria a las a11toridi1des competentes.
chos pacientes pueden llegar a ser padres, ya sea de
forma natural o con ayuda mdica. En algunas muje- Empleo remunerado y voluntario
res, desaparece la menstnmcin durante algunos me- El trabajo proporciona a la gente un rol que desempe-
ses despus de producirse la lesin, pero despus se ar en la sociedad, satisfaccin personal, ingresos
recupera. La fertilidad femenina no se ve afectada y econmicos y la posibilidad de socializarse (Dam-
las pacientes pueden quedarse embarazadas. Sin brough, 1995). Volver al trabajo despus de haber su-
embargo, se desaconseja el embarazo durante los dos frido una lesin medular suele ser un proceso largo, y
primeros aos de haberse producido una lesin me- algtL."IOS pacientes prefieren pasar un tiempo en casa
dular trau1ntica, ya que es necesario que pase cierto y adaptarse a su nueva situacin antes de pensar en
tiempo para que se estabilice la columna vertebral y reintegrarse al mundo laboral. Algunos sujetos pue-
se forta.lezca lo suficiente. Adems, el cuerpo de lapa- den tener un jefe o empresario c01nprensivo, un en-
ciente necesita un tiempo para adaptarse a la situa- torno laboral accesible y un puesto de trabajo adecua-
cin creada por la lesin. El embarazo suele trans- do, todo lo cual puede motivarle a volver al trabajo.
cunsir sin complicaciones. Sin embargo, la paciente Los <1,,ances en la tecnologa informtica representan
debe vigila] la postura y la presin conforme va ga- una contribucin muy importante a las perspectivas
nando peso y volvindose ms voluminosa. Algunas laborales de las personas con lesin medular. El tera-
pacientes no notnn las pri1ncras contracciones antes peuta ocupacional debe trabajar con el paciente para
del parto, por Jo que pueden necesitar ayuda especial. . analizar todo lo referente a la vida laboral. Este anli-
Ms in.formacin sobre la sexualidad en pacien- sis puede incluir la evaluacn de las posibilidades
tes con lesin de la mdula espinal puede encontrar- que el sujeto tiene de buscar otro trabajo o inscribirse
se en Gatehouse (1995) y en Glass (1999). en cursos de reciclaje o formacin profesional, inclu-
so de cambiar la carrera que antes del accidente se
Productividad encontraba estudiando en la Universidad. A veces, es
necesario solicitar una evaluacin tcnica sobre adap-
Tareas domsticas
taciones en el lugar de trabajo, equipos y herrainien-
Siempre que sea posible, se debe dar al paciente la tas, para poder valorar las posibilidades que el pa-
oportunidad de participar en las taseas domsticas ciente tiene de volver al rn.is1no trabajo, En el caso de
que sean adecuadas al ro1 que vena desernpeando. los sujetos que se encontraban estudiando, puede ser
Algunas de estas tareas pueden ser preparar u..'1 t o necesario solicitar un informe tmico sobre 1a posibi-
tm caf, utilizar un ho1no microondas, poner la la\a- lidad de adaptar el centro de estudio.
dora, pasar la lspiradora y cambiar el edredn de la Adems de la motivacin personal, nna barrera
cama o la funda de la almohada. La capacidad de importante a la hora de reincorporarse a la vida la-

boral es el acceso (Whalley Hammell, 1995). El acce-
so a y dentro del lugar de trabajo puede no ser el
adecuado para una persona que utiliza una silla de
ruedas. Adems, cuando el terapeuta analiza con el
paciente las posi.bilidades de volver a trabajar, se de-
ben tener en cuenta otros temas que nada tienen que
ver con la actividad laboral. La rutina por las maa-
nas, tales conlo ia higiene personal, la ducha y el
vestirse, con independencia de Si el paciente realiza
estas tareas solo o con ayuda de otra persona, puede
hacer que el sujeto no sea capaz de llegar al trabajo a
tiempo. Asimismo, se debe considerar el problema
del hansporte hasta el lugar de trabajo (autoblls,
taxi o vehculo propio). Hay que considerar la posi-
bilidad de tener Lm horario flexi.bte, trabajar a tiem-
po parcial o en casa, lo ~ual puede requerir negociar
con el jefe o empresario. En el caso de muchos pa~
cientes, la vuelta a la vida laboral puede ser percibi-
da como el paso ms importante en el restableci-
miento del rol que el sujeto venia desempeando
antes de sufrir la lesin.
Algw1os pacientes pueden tener suficientes in-
gresos procedentes de los pagos del seguro o de las
prestaciones por invalidez como para tomar la deci-
sin de no volver a trabajar en un empleo remunera-
do. En estos casos, el trabajo como voluntario puede
ser una opcin a considerar.
Tiempo libre
El terapeuta ocupacional debe _ayudar al pacienie a
identificar las actividades que le interesan, as corno
sus aptitudes y posibilidades de realizarlas. Es muy
importante conseguir un buen equilibrio entre las
actividades de la vide_ 9-i-aria,__ el _trabajo _y. -~l_,.,os_i_o,
(V\11,:lsy H:1.::r,.1r"ell, . 1995). P:.:2.-IT-.'.:-~--.'...nior:n:c::;i.:'.'a-1. -
este respecto, vase el capHulo 2. En algunos casos, el
paciente podr volver a las' aficiones y actividades de
tiempo libre que tepa antes de sufrir la lesin. Otros
pueden hn.cerlo pero desernpeando un rol diferente
(p. ej., si le gustaba practicar deporte, ahora puede ser
instructor o rbitro en vez de jugador, o puede ocupar
tm cargo en el comit directivo del club). A veces, es
necesario realizar algunos cambios o adaptaciones,
pero en todo caso debe evaluarse siempre la posibili-
dad de que el paciente vuelva a sus anteriores aficio-
nes y actividades de ocio.
Durante la rehabilitacin, el sujeto puede tener la . _ atiende- 31.~paciente debe ensear a los familiares y
oportunidad de participar en una serie cte activida~' amigos ciri.o cuidar de ste en casa. Una vez que tan-
des interactivas, creativas, sociales o deportivas: Er't~ . to el paciente-como los familiares y arrgos se sienten
tre estas actividades est ir a tomar una cerveza con
los anUgos, ir de compras o formar parte de grupos
recreativos (p. ej., un gntpo aficionado a la fotogra-
fa). Tambin puede probar con diferentes deportes,
tales como baloncesto, rugb}, tenis o tiro con arco en
silla de ruedas. Todas estas actividades le servirn.
para adquirir ms confianza en s inismo y desarro-
llar nuevas habilidades que le permitirn partkipa.r
en tm buen nmero de relaciones sociales.
MTODO CENTRADO EN EL ENTO.RNO
Vuelta a casa
El terapeuta ocupacional debe planificar la vuelta a
casa del paciente desde el mismo rrtomento del ingre-
so en el hospital. Dada la naturaleza compleja de las
lesiones de la mdula espinal y la necesidad de plani-
ficar el proceso de rehabilitacin a largo plazo para la
reintegracin social del paciente, es esencial derivar
al sujeto a los servicios sociales lo antes posible,
Cada paciente tiene unas condiciones familiares
di.foi:entes, y n1uchos de ellos quieren volver lo antes
posible a casa. El terapeuta debe visitar la casa
aco1npa..'1.ado del trabajador social cuanto antes. El
objetivo de la visita es evaluar sila casa es apropiada
para pasar W1a noche o un fin semar,a y poder as
valorar si puede vivir all permanentemente. Si la
casa en la que viva no es adecuada, deben hacerse
los trmi.tes necesarios para que el padent_e pueda
vivir en otra que rena rnejores condiciones.
La estartda del paciente en la cas durante una
noche o unos das puede facilitarse realizando algu-
nas adaptaciones bsicas que permitan al sujeto de-
sarrollar el mximo de rendimiento ocupacional. Al-
gunas de estas adaptaciones son:
-CG};..:"r w.:a o varias ran:rya.3 p~cvisionalec.;, d,>ac-
ceso.
Poner una cama pequea en el cuarto de estar o en
el saln.
Usar una silla de aseo o de ducha como orinal si el
v,iter no es accesible.
iSponer de una palangana especial para lavar al
pCiente en la cruna si el bao no es accesible.
El terapeuta ocupacional tendr que hablar de todos
estos tem.as con la far.nilia y acordar qu cambios se
van\ hacer para que el paciente pueda pasar la pri-
med'f\,9qle en casa. El equipo de profesionales que
-Tils seguros, hay que animar al sujeto a pasar los fi-
nes de semana en casa, ya que esto le dar la oporhi-
nidad de practicar y reforzar su confianza y autoesti.-
.111..,.1.. Cuando estn en casa, el paciente, los familia.res y
los anligos paeden hacer planes y tomar decisiones
sobre c1no van a organizarse cuando el sujeto sea
dado definitivamente de alt.1.
Si hace falta realizar cambios y adaptaciones en
la casa, es necesario ernpezar los trmites para obte-
ner el dinero necesario. Estas adaptaciones deben
ser planificadas cuidadosan1ente y su realizacin
puede lievar muchos meses.
No slo es nece:mrio evaluar la idoneidad de la
casa, sino tarnbin todo aquello relacionado con la or-
ganizacin de la vida del paciente. Esta valoracin
debe ser hecha tanto por el equipo de profesionales
que atendi al paciente en el hospital como por los
especialistas que van a encargarse de l una vez que
est en casa. Esta valoracin y planifkadn puede
llevar algn tiempo. En el caso de que e! proceso de
rehabilitacin del paciente termine antes de que se
disponga de w1 lugar adecuado en el que ste pueda
vivir permanentemente, debera buscarse un aloja-
miento propicio lo mis cerca posible de su casa.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
PACIENTES CON LESIN PARCIAL
DE LA MDULA ESPINAL
Los sujetos con una lesin parcial de la mdula espi-
nal presentarn una mezcla de problemas y, como
consecuencia, puede ser clicil predecir la forma en
la cual la lesin afectar al h.mciona1niento y estable-
cer el pronstico (Edwards, 1998). Es poco probable
q~~"e!y::c;e~!~ ~_e __'.e~upe~~ _~ri.r._1~.r~jner'.tt;: .~.ci}Ao
cada caso es Luco, lo rnejor es evaluar las dificulta-
des y problemas concretos a los que el sujeto tiene
que hacer frente y buscar la forrna de solucionarlos.
Los objetivos fundamentales del terapeuta ocu-
pacional en este grupo de pacientes son:
Prevenir los espasmos musculares. Estos espas-
mos pueden presentarse desde el prin1er momen-
to y pueden ser n1uy intensos. Pueden provocar
deormaciones. Es :i:iecesario:
- Evaluar al paciente con frecuencia para detectar el
retorno de cualquier tipo de actividad muscular.
- Anirnarle a realizar las actividades de la vida
di.aria. Deben establecerse objetivos a largo pla-
zo pero de forma flexible, ya que la recupera-
cin sensitiva y motora es impredecible.
LESIONES DE LA MDULA ESPINAL 435 .
Ayudar al paciente a manejarse en su nueva situa-
cin. Aunqe los efectos de Lma lesin medular in-
completa no parecen ser tan graves co1no los pro-
ducidos por una lesin conlpleta, los pacientes
que han sufrido el primer tipo de lesin tienen
mud1as veces dificultades para hacer frente a los
dficit debido a la incertidumbre del pronstico.
NIOS Y ADOLESCENTES CON
LESIN DE LA MDULA ESPINAL
Gran parte de los objetivos del proceso de rehabilita-
cin son comunes para nios, adolescentes y adul-
tos. Sin e1nbargo 1 hay algunas cuestiones que son es-
pecificas para los ni.os:
Tanto el nio como su familia deben participar ac-
tivanlente en el programa de rehabilitac_in desde
el principio. Es necesario: consultar e inormru a
los padres o cuidadores, pero tambin hay que
consultar e informar al nio,de tal manera que se
sienta parte activa en Ia rehabilitacin.
Durante la rel1abilitadn, se debe tener en cuenta
!a fase de desarrollo del nifi.o y cmo puede evolu-
c.'.on<1r en las fases posteriores con respecto a la ad-
q-:..tisicin y desarrollo de las habilidades motoras,
cognitivas, emocionales y sociales.
Dado que el cuerpo del nio e_st todava en creci-
miento, la lesin n1edular puede producir muchas
deformaciones. El riesgo de esc.oli.osis v de lordo-
sis es elevado. Es necesario est;),bilizar a colurnna
vertebral, por lo que es probable que el nio tenga
que llevar un aparato ortopdio en el tronco y en
las piernas.
Se debe aconsejar que el nifto no permanezca sen-
~2J0. du.ca.r,tc y2!k1:::1.0s de ticU1po, prolo;_,gados,
--\c..,_,_,1Lle ecesik Masilla J.e ,.lc'.~_,13 pd1<i-pc1:icis-
par en Inuchas actividades, puede tffibin- utili~
zar un cat'rito para la posicin decbito prono, un
bipedestador y/o Llll andador que mantenga lapo-
sicin erecta. El objetivo es mantener la posicin
anatrnica de la pelvis y las caderas el mayor tiem-
po posible (Bergstron-i.., 1998).
'" Algunos nios pueden tener much.as dificultades
para realizar las transferencias sin ayuda de otra
persona, debido a que sus brazos son 1nis cortos
en proporcin al tronco comparado con lo que
ocurre con los adultos.
Al proporcionar al nio cualquier ayuda tcnica o
hacer algn tipo de adaptacin en la casa, debe te-
nerse en cuenta que el paciente se encuentra en
desarrollo y, por tanto, cambiar.i fsica, psicolgica
 436 PRCT1CA
y socialmente. Como consecuencia, sus necesida
des irn variando con el tiempo.
0 Los co11Sejos, la infonnacin y la mientacin sern
especialmente importantes cuando el nio comie.'1ce
la ensei.anza primaria, la sectmdaria y luego se plan
tee ctil es su vocacin y qu tipo carrera y profesin
quiere seguir. Asimismo, es importante orientar al
chico cuando se plantee dejar la casa de los padres.
LESIONES DE LA MDULA ESPINAL
EN PERSONAS MAYORES
Las cadas son la causa principal de las lesiones medu-
lares en bs personas m;yores, y las lesiones cervicales
son el resultado ms freo.tente de estos trntL'!\afo;n1os.
Hay varii:ls cuestiones que deben tenerse en cttenta en
este tipo de pacientes (Whalley Hammell, 1995):
Muchas de estas personas tienen adems otros
problereas mdicos importantes, lo cual puede
complicar el procP.~o de rehabilitacin. Las perso~
nas 1nayores pueden ser ms propensas a las con
tracturas, rigidez articular y problemas de la piel
(p. ej., keras por decbito). Adems, con la edad
va disminuyendo la resistencia fsica y el paciente
se cansa antes. Elnivel de funcionamiento puede
ser tant!:.i'in rnenor que en pacientes ms jvenes.
Todo esto hace que ei proceso de rehabihtacin
pueda ser ms prolongad.
., Es aconsejable el uso de una silla de n1edas, espe-
cialmente cuando la dearnbulacin no es funcio-
nal o cuando el paciente tiene poca energa fsica.
., Es posible que el sistema de apoyo social de la
persona mayor sea dbil o inexistente, debido al
fallecimiento de familiares y amigos, o a que stos
"'"'-:, ,;\ :dw viv'.r ac.li'(l(~ad. Esto puede tenG
J_.epi"CuS1bri"eS negatlvziS en el procs e1erehiliSi1-i~ -
tadn.
Dado que la mayorade fas personas mayores no
realizar. ningn tipo de trabajo remunerado, la re
habilitacin se cenhar en las actividades de la
vida diaria, el ocio y las relaciones sociales.
EL ENVEJECIMIENTO DEL PACIENTE
CON LESIN DE LA MDULA ESPINAL
Debido a_ los grandes avances en el campo de la me-
dicina y de la rehabilitacin en las ltimas dcadas,
los pacientes con dao medular pueden vivir hasta
PACIENTES CON ALTO GRADO
una eda_d avanzada. Aunque una lesinde la mdu'-_ DE TTRAPLEJA
la espinal es una situacin estable, el paciente puede Este tipo de pacientes no tiene ningn tipo de movi~
ir hacindose cada vez 1ns dependiente conforme ..miento en las extremidades superiores, apenas con
va envejeciendo {Whalley Hammell, 1995). Algunas
de las principales complicaciones del envejec:irnien-
to son las siguientes:
Disminuye la fuerza m1.:scular, lo cual tendr lm
efecto negativo en aquellos pacientes que utilizan
tma silla de ruedas y que han ve11ido siendo inde-
pendientes en las transferencias; la accin repetiti-
va de en1pujar una silla de ruedas puede dar lugar
a artralgia y artritis de las extremidades superio-
res, especialmente del hombro. Si esto 9~1_rre1 es
posible que haya que plantearse otras alternativas
(p. ej., una silla de ruedas elclTica para las distan-
cias largas) y otras formas de transferencias (p. ej.,
usar una gra) para aliviar !os problemas articula
res. En el caso de los pacientes que pueden cami~
nar, debe valorarse la posibilidad de ue utilicen
una silla de ruedas para las distancias largas si se
cansan demasic1do al andar
El aun1ento de la fatiga puede deberse a !a-dismi
nucin de la fuerza muscular o una alteracin del
sistema cardiorrespiratorio. Si la fatiga se convier-
te en un problema importante, puede que haya
que usar tcnicas de conservacin de energa para
ma.'ltener la independencia del paciente.
La osteoporosis (la prdida de n1asa sea) hace
que el hueso se vuelva muy frgil, por lo que
au1nenta el riesgo de fractura.
Con el envejeci1niento, la piel se arruga y se vuel
ve ms seca. Esto hace que aumente el riesgo de
que se produzcan rozaduras y todo tipo de lesio-
nes cutneas, tales cmno las keras por presin.
" El envejedn1iento produce tambin alteraciones
en la continencia fecal y vesicril, y las personas con
lesin 1nedular puede que tengan que buscar otras
"fo1j!S-a(' s_(_l1uciona_r est pnibli-a ... u1tfotrne Va
y;nen~~jeci~nd~.-.. - ....
Las personas mayores tienen un sLsten1a inn1uni-
tario menos resistente, por lo que aumenta el ries-
go de contraer irecciones.
Lo?:problemas fsicos, psicolgicos, sociales y eco-
nn,\icos asociados con el envejecimiento pueden te-
ner tm efecto muy negativo sobre las personas ma-
yores que han sufrido una lesn n1edular. El
terapeuta debe tener en cuenta todos estos proble-
ms en la rehabilitacin a largo plazo.
.,:,
trolan la cabeza y dependen de un respirador o con-
trol diafragmtico pqra poder respirar. Estas persa
nas tienen una lesin comprendida entre Cl y C4.
Los pacientes con lesin en C4 generalmente pue
den respirar sin necesidad de ventilador. El tipo de
rehabilitacin indicado para las personis con tetrn-
pleja es tambin adecuado para este tipo de pacien
tes. Sin embargo, hay que tener en cuenta que stos
tiene.n adems tma serie de problemas aadidos, tl-
les como una capacidad limitada de comunicacin,
dependencia fsica total de otra personl y el enonne
trauml psicolgico que representa tener que respi-
rar de por vida con un respirador.
La atencin que el terapeuta ocupacionai debe
prestar a estos pacientes es considerable ('Nhalley
Hamme!!, 1995). El terapeuta debe estar familiariza~
do con las ayudas tcnicas disponibles hoy da para
ayudar al sujeto y contribuir positivamente a su cali-
dad de vida (Bain y Leger, 1997). Enhe la tecnologa
existente, cabe destacar:
" Las sillas de n1edas elctricas, que pueden ser ma
nejadls independienten1ente por el usuario y dis
ponen de tm espacio p!ra llevar el respirador.
Adlptaciones en vehculos, que permiten al pa-
ciente viajar como un pasajero mls sentado en su
silla de ruedas.
" Hardware y software especiales, que permiten al pa-
ciente utilizar un ordenador con independencia.
" Sisten1as de control del entorno p!ra mm1ejar los
aparatos elctricos de la casa y solicitar <1yuda.
Cuando el paciente vive en casa, es necesario anali
zar y planificar sus necesidades y e! tipo de cuidados
que ha de recibr, para asegurarse que tiene et nivel
pdpr,,;:,Qn de afp,nr;An. "F~ nece-;mic, 1;, ":""il de pro
. - - -fo::::.0;_-,:2-:::::;r.:;: ;:;;,;;:_:; ::-, ;:lc;-nr..rtda qc.2 supon: p,.::,
la familia atender a tm paciente de este tipo. A pesar
de que el sttjeto sea totalmente dependiente de los
en con
piscina del hotel se g9\pe la cabeza con el fondo. Lo l!evaron
a! hospital local. Mstarde, se le llev en avin de vuelta a!
Reino Unido, donde ingres en un centro especializado eri
lesiones de la mdu_la espinal. La exploracin revel que tena
una fractura por dis!ocaciri en C6-C7, lo que haba dado
lugar a tetraplea completa a nive! de C6.
El paciente recibi tratamiento conservador con traccin
craneal durante 8 semanas. Las radiografias ;mstramo
LESJONES DE LA MDULA ESPINAL 437
dems desde el punto de vista fsico,.es importante
que aprenda a ser verbalmente independiente y a
controlar lo que las personas que lo cuidan hacen en
torno a l. Es importante que el paciente se familiari
ce con las tareas ruti..-.,arias necesarias para su ctda
do; de esta forn1a, podr decir a quienes lo atienden
qu es lo que necesita y cmo_ prefiere que se hagan
las cosas {p. ej., darle la vuelta o cambiarle de,prn>i
cin en la cama, forma de colocarle en la gra o silla
de ruedas, colocacin del respirador, tcnicas Qg_suc-
cin y 1nlnejo de la continencia de esfnteres).
CONCLUSIN
----------------
Las lesiones de la mdull c5:ginal pueden tener un
origen traumtico o no traumtico. Dan lugar a
parapleja o tetrnpleja completa o incompleta, y
provocan de forma inmediata un gran nmero de
efectos negativos de tipo fsico, psicolgico, en1ocio
nal v social. La rehabilitacin de estos nacientes no
es l;n proceso-acorto plazo; por el onlrario, en
algunos aspectos se frata de un proceso que dura
toda la vidl. La fase inicial de la rehabilitacin, que
comienza en el momento en el que cual el paciente
ingresa en el hospital,_ es 1nuy ilnportante porque
representa el p1in1er paso hada el aprendizaje del
sujeto de cmo tratar sus necesidades y vivir con
e! mayor grado posible de independencia personal. El
objetivo del proceso de rehabilitacin es proporcio-
nar al paciente la suficiente confianza en s mismo
para tornar el control de su vida y vivir de la forma
ms parecida posible a como le gustara hacerlo. El
~erapf' 1 f-,1 0c1 1pclrio-r".1 des_en1pr:~a un papeLn1uy
u,y~.t, ... :~ ;__,.,.;-.. ., 1 ,.~~, .,-;iC,<eC"_.,; J '"J:"J' -'- el i
sujeto necesita para poder satisfacer sus-necesidades
(v. cuadro 16.1).
una vez transcurridas las a semanas, .se hab(a produci~o una
curacin satisfactoria. Empez a incorporarse,
permaneciendo sentado en la cama. Para pode(sentarse en
una posicin de ms de 45" se !e j)uso un co!!arri. Durarite
2 das, permaneci sentado cada vez ms tiempo seguido
Despus, pas a una si!!a de ruedas reciinable con un cojn
Jay 2. Para aliviar el mareo y las nuseas provocados por la
hipotensin postural, se le pusieron medas para prevenir
la embolia y vendaje abdominal, y se le administr una dosis
efedrina antes de sentarlo en la silla de ruedas.
contina
 \
CONTENIDOS DEL CAPTULO

Introduccin 441

Efectos psicosoclales de la lesin 442 Traumatismos de las

Tratamiento del dolor 443 extremidades superiores
Otros factores 443 Theresa Baxter Helen McKenna
El equipo de intervencin 443

Fundamentos tericos de la intervencin 444

Intervencin 446
Recogida de datos 446
Valoracin 447 INTRODUCCIN
Edema 449
Sensibilidad 450
Dolor 451 La :nano es tma parte del cuerpo de enorme in1portan-
Activdades de la vida diaria 451
Frulas 452 cia y hace de las extremidades superiores del ser hu-
Valoracin de !a capacidad de trabajar y rehabilitaciri 1nano un contponente funda.mental de su cuerpo. Per-
laboral 452 mite adquirir informacin y ejecucin de tareas, lo que
Programa de rehabilitaciri en casa 452
posibilita la interaccin entre el sltjeto y su entorno. La
Conclusin 453 n1a.no funciona correctamente sio cuar1.do las articu-
laciones proximales son estables y mviles, y la com-
Bibliografa 454 binacin entre el codo y el hombro permite a la mano
Otras lecturas recomendadas 454 alcanzar cualquier parte del cuerpo con relativa facili-
dad. La posicin y el movini.iento de la mano y de 1a
extremidad superior nos proporciona gran cantidad
de informacin, desde la referida al estado de la piel
hasta la sexualidad, pasando por la belleza. Por lo tan-
to, las alteraciones de las extremidades superiores
pueden tener muchas consec"uendas negativGs y afec-
tar a un gran nlunero de actividades del individuo,
desde acariciar a un animal de con1pala hasta reali-
zar tma tarea que implique el uso de 2Jta temologa.
Las lesiones de la n1ano y el brazo Son muy fre-
cuentes y afectan a ru1 nmero rnuy an1plio y variado
de personas de todos los grupos de edad. Sin en1bar-
go, la mxima incidencia se produce durante los pri-
meros aos de la vid.a adulta, ya que en esta fase de la
vida el individuo desarrolla un gran nmero de
comportamientos destinados a adaptarse a activida~
des sociales, de ocio y deporti.vas, las cuales predis-
ponen a sufrir este tipo de lesiones (Christiansen y
Baum, 1991). Muchas de estas actividades consisten
en deportes de accin y contacto fsico, tales como el
ftbol y el ntgby, que au1nentan el riesgo de sufrir
un traumatismo de este tipo. Asimismo, es durante
los prilneros aos de la vida adulta cuando el sujeto
comienza a trabajar, lo que tambin aumena la posi-
J bilidad de sufrir wta lesin de la mano o el brazo.
l
1 441
438 PRCTICA
La primera, vez estuvo slo 15 minutos en la silla ele
ruedas. Durante las siguientes 2 semanas, este tiemoo fue
aumenta!ldo progresivamer,te hasta que pudo tolera(
permanecer 8 horas sentado en \a silla sn n!ngn problema.
La primera silla se sustituy por otra convencional no
reclinable. A partir de ese momento, David empez a asistir a
las sesiones de lisloterapia y terapia ocupaciona!.
Con el fisioterapeuta, el trabajo se centr en el equilibrio de!
cuello y en el fortalecimeri!o de la fuerza en los brazos. Con el
terapeuta ocupacional, David decid trabajar en"todo lci referido
al cuidado personal (comer, limpiarse los dientes, etc.). Se Je
anim a que se moviera de forma lridependierite con la stl!a de
ruedas, Rr'a lo que se le facilit un par de guanteietes con el fin
d que pudiera empujar la si!la l mismo.
Cuatro semanas despus de la primera vez que se movi,
_1equltaron el coll_ar(n. Durante_ los 6 meses_sig~ientes, David
trabaj con el fisioterapeuta_y el terapeuta ocupacional para
"fcrta1ecer su cuerpo yTTiejorar su lunkirianiEinto, de tal
1orma: que cuando se !e dio e! alta, podfa ha!:Sr.lo siguiente:
MoverSe sin a),'da an !a cam_a.
Empujar l _mismo.su si.Ha de nfedas_li9era, incluso para
subir y bajar cuestas,
Pasar de l_a silla-de ruedas a la cama y viceversa cori
ayuda de un_a labra da transierendas: _ ;,. : _
Entrar y salr _del coche con una tabla_ d transf~rencias y
con_l_go de ayu_da de otra persona.
Desve,sl_irse y mete1'.Se en la cama sin ayuda.
Lavarse; ducharse, limpiarse losdlan!es y aleilafSe solo.
Se_do cuenta de que vestirse le !levaba mucho tiempo y
energa,_ por lo que prefi_ri aceptar que alguien le ayudase
_y_ reservar el tiempo y l_a en.irga p_ara otras actividades
ms placenteras.
-~repararse un_ caf o un t y un tostada sin ayuda de nadie.
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assessment and spfiting protoc:ol. Paraplegia
32:159-169
Poner y sacar los CD del equipo de msica.
Utllizar diferentes equlpos de comuncacin, tales como el
teclado del ordenador y el telfono. Firmar usando Una
frula para escritura.
David acudi a un centro especializado para realizar una
eva!uacin porque querra saber que posibilidades tena de
conducir un coche adaptado. Decidi esperar, porque quera
terminar sus eS1udios antes de comprarse el coche,
El paciente estaba estudiando en una Unive;sidad que
disponfa de instaiaciones y servicios para personas con
necesidades espedales. Dej pasar un ao sin estudiar. y
luego volvi a matricularse con la ayuda de un asistente
personal.
Cuando se le'. dio. el alta en el centro espedalizado en
lesions medulares, se fue a vivir a casa de sus padres,
donde ya haba pasado. algunos fines d semana sin
necesidad de haer muchos cmbios y adaptacior.es. Su
padre hizo una farnpa e-r la en!rada y convirti el saln en lln
cuarto de estar/dormltorlo. El aseo que habla en e! ptso de
ab_ajo pas a Ser un aseo con ducha. Todas las obr,,s las
hicie_ron los padres de David con ayuda de algunos vednos y
amigos. _ . _ __ . _,
Al terminar sus estudios, el paciente pidi la mario de su
novia y se casaron 6 mese.s_despus. Han solicitado una
casa al ayuntamlento y eiorganismo \oca\ de la vivienda les
ofreci una casa pequea d dos d(}rmitorlos. Dado que, su _-
mujer trabaja en !a escuela !ocal com_o cocinera,David.
necesita alguna ayuda por parte de los servicios sociales.
Tiene un p_uesto de trabajo fijo en fll depaamento de
marke\ing de una empresa local. Tiene una vida social muy
activ, y dslruta yendo _a conciertos y reunindose con slls
amigS. Va_a nadar una _vez a_ IS: samaria para mantenerse er:
forma .. la pareja piensa tener hijos pronto.
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Web:/ /www.abilitvnet.co.uk
Association to A.id th; Sexual and Personal Relationships of
People with a Disability (SPOD}, 286 Camden Road,
London N7 OBJ. Tel: 020 7 607 8851
Back-up, Room 102, The Business Vi\lage, Broomitl!l Road,
London SW18 4JQ. Te!: 020 8 875 1805. Fax: 020 8 8771940
Banstead Mobility Centre, Damson Way, Orchard Hill,
Queen Mary's Avenue, Carshalton, Surrey SMS 4NR.
Tel: 02087701151. Fax: 02087701211
British Sports Assocation fer !he Disabed, Mary Cien Haig
Suite, Solecast House, 13-27 Brunswick Place, London
Nl 6DX. Tcl: 02074901919
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Fax: 01296 24171
Centre fer Acesslble Environments, 60 Giinsford Street,
London SEl 2NY. Tel: 020 7 357 8182
Disability lnformation Trnst, Mary Mar!borough Lodge,
Nuffie!d OrthopJedic Centre, Headh'1gton, Oxford
OX3 7LD. Te!: 01865 227592
Disabled Living Foundatlon {DLF}, 380-384 Harrow Road,
London W9 2HU. Tel: 0207289 6111. Fax: 0207 266 2922
Mobilty Advice and Vehicle [nfonnaton Service (MAVIS),
Deplrtmcnt ofTrnnsport, TRRL, Crowthorr.c, Berks
RG116AU, Te!: 01344 770456. Fax: 01344 770692
Spinal Injuries Association (SIA), Ncwpoint House,
76 St James's Lane, London N10 3DF. Te!: 020 8 444 2121.
Fax: 020 8 444 3761
 442 PRCTICA
Fn la mayora de los casos, las lesiones no estn re~
lacionadas con ningn tipo de patologa degenerativa,
y el traLunatismo es slo transitorio, por lo que el indi-
viduo pasar slo por un perod.o corto de disfuncin continuacin, exponemos los principios tericos en los
y podr volver pronto a su trabajo y a su forma de vida
habitual. S1.'1 embargo, en alglU1os casos el traumatis-
mo puede ser lo suficientemente grave con10 para dar
lugar a lesiones residuales y deterioro funcional per-
manente, lo que obligar al sujeto a modificar su for-
ma de vida y a adaptarse a la nueva situacin. Este
tipo de traumatismo da lugar a 1.ma serie de le.5iones
muy amplia, tales como la lesin del plexo braquial,
que suele ser el resultado de un accidente de moto, en
el_cual el sujeto ha sufrido 1.ma lesin por traccin del
plexo braquial debida a la abduccin violenta del cue-
llo y del hombro (Dandy, 1989). Tambin son frecuen-
tes ia lesin del hmero y el antebrazo, y las lesiones
de los tendones y partes blandas de la rnano,
Los terapeutas ocupacionales llevan muchos ai'ios
dedicados a la restauracin funcional y la adquisicin
de la actividad prepositiva en personas con lesin.de
las extremidades superiores, lo cual es lpgico si tene-
mos en cuenta el inbito de actuacin y la filosofa de
la terapiaocupcional (Early, 1998;.tvlelvin, 1985). El te
rapeuta tiene que poseer buenos conocimientos de
la anatona, fisiologa y n1ovirniento del brazo y de la
mano. Asintlsmo, debe conocer los eiedos negativos
de tipo psicolgico que estas lesiones pueden tener so-
bre el sujeto. Los conocimientos sobre curacin y cica-
trizacin de las heridas y sobre los tratamientos medi~
coquirrgicos son tan1bin tiles (Kasch, 1989, 1998).
La recuperacin flmcional del brazo y de la mano slo
es posible si el terapeuta ocupacional conoce los aspec-
tos fsi.cos, psicosociales y contextuales del caso (Toth-
Fejel y cols,, 1998). El terapeuta desempel1.a un papel
doble: por un lado, se encarga de la rehabilitacin fsi-
ca del paciente para ayudarle a volver lo antes posible
a las actividades que realizaba antes del traumatismo;
por otro, ayuda psicolgicamente al sujeto para sopor+
tar la dura pnteba que supone experinw.ntar el dolor y
la disc,.1.pacidad asociados con la lesin y lo motiva
para adquirir la suficiente confianza en s mismo que le
permita intentar realizar ciertas actividades o buscar
alternativas cuando stas no puedan ser reclizadas.
Este captulo trata de los aspectos funcionales de
las lesiones de las extremidades superiores y del papel
que el terapeuta ocupacional debe desempear en la
tarea de ayudar al paciente a volver lo antes posible al
nivel deactividad y productividad que tena antes de
producirse el traumatiS1110. Asilnismo, se ir1cluye un
anlisis de los -efectos psicosociales que estos trau.1na-
tismos tienen, del dolor y su tratamiento y de la im-
portancia de la coordinacin y el trabajo conjunto del
equipo m1.tltid.isciplinario que atiende al paciente. A
(SEPT), en el cual el sujeto recuerda tU1a y otra vez las
que se basan la valoracin y el tratamiento, y la fase
inicial de la i.'1tervendn del terapeuta ocupacional
(que comienza con ia recogida de datos) y las tcnicas
de valoracin. En la parte final del captulo, expone-
mos los diferentes tipos de intervencin y terminamos
con la presentacin de un caso real que ilustra los dife-
renles aspectos tratados en este captulo.
EFECTOS PSICOSOCIALES
DE LA LESIN
Hasta hace poco, el aspecto principal del tratamiento
de las lesiones de las extremidades superiores resida
en la intervencin quirrgica, con tcnicas operatorias
cada vez ms ava.r..zadas y ta1icatnente sofisticadas;
por lo tanto, los terapeutas ocupacionales seguan
.fundamentalmente el modelo 1nedicoquirrgico
(Bear-Lehman, 1983). Con los avances realizados en
el campo de las frulas, valoracin y hatantiento, ta-
les corno el Ejercitador Teraputico de Baltimore
(ETB) y los nuevos conceptos imperantes en los servi-
cios de salud, los terapeutas ocupacionales no siem-
pre tienen en cuenta los aspectos psicolgicos de las
lesiones. Si analizamos las necesidades y problen1as
del paciente exdusivan1ente desde una base tcrca y
funcional, puede que no comprendamos lo que real-
mente es importante para elsttjeto (Crabtree, 1998).
Blumenfield y Schoeps (1993) comparan el traun1a
psicolgico que representa una lesin en. la mano con
el que se produce cua.'1do resulta lesionada la cara, y
afirmm1 que las ainputaciones y deformaciones de
la mano pueden tener efectos tan negativos sobre el
paciente y la familia como las lesiones de la cara)>. Si
el sujeto quiere que la mano siga siendo una parte
funcional de su cuerpo, .no podr ocultar las defor-
maciones a la vista de los dems. En las prirneras .fa-
ses del trat~rniento, las consecuencias psicolgicas
pueden ser menores porque las deformaciones de la
rn.ano estn ocultas detrs de los vendajes y quedan
en segundo plano debido a que el sujeto todava est
bajo los efectos de la corLrnocin producida por el
traumatismo (Janes, 1997). Sin embargo, con el paso
de los das y las sen,anas, el terapeuta puede obser~
var que el paciente se si.ente cada vez ms preoc.upa-
do por el aspecto que tiene la 1nano. La reaccin del
sujeto ani:e la lesin no siempre guarda proporcin
TRAUMATISMOS DE LAS EXTREM!OADES SUPERIORES 443
con el dao fsico real que se ha producido (Boschei-
nen-Morrin, 1985). A veces puede observarse depre-
sin reactiva o sndrome de estrs postri:lurntico
Las lesiones de las extremidades superiores pueden
circunstancias en las que se produjo el traumatismo.
Estas reacciones psicolgicas tendrn una influencia
negativa importante en el rendimiento ocupacional
del paciente. Pueden presentarse perodos de retrac-
cin social o de negacin, durante los cuales el sujeto
se niega a aceptar la gravedad de la lesin.
El efecto psicolgico de los traumatismos de las
extremidades superiores puede ser importa...1te1 dan-
do lugar a depresin, ansiedad y prdida del control
y de la autoesfu11a. Es importante que el terapeuta
ocupacional dedique tiempo a evaluar e intentar re-
solver estos problemas, ya que pueden afectar nega-
tivamente al resultado final de la rehabilitacin. El
miedo y la ansiedad normalmente disminuyen
cuando se proporciona al paciente informacin so-
bre la lesin y el tratamiento que se va a seguir, por
lo que es importante que el terapeuta dedique tie111-
po a hablar tranqu.ila1nente con el sujeto, por muy
cargada que tenga la agenda debido al gran n1nero
de pacientes a los que tiene que atender. Es aconseja-
ble evaluar detalladamente de forma regular la evo~
lucin psicolgica y la personalidad del sttjeto. Nfu-
chas veces, los .factores que n1s influyen en el
resultado de la rehabi.li.tacin son la personalidad y
la motivacin del paciente (Chi.n y cols., 1999).
La disposicin del sujeto a participar en el pro~
grama de rehabilitacin puede verse afectada por
muchos factores, tales como la percepcin que tiene
de la importancia de la mano desde el punto de vis-
ta tanto funcional como de la imagen corporal (Ch.in
y cols., 1999), la gravedad percibida de la lesin, la
eficacia del proceso de rehabilitacin y la relacin
entre el paciente y el terapeuta.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
El dolor puede ser tambin tm factor irrtportantc en
los pacientes con traumatismo de las extremidades su-
periores. Inmediatamente despus de producirse la le--
sin, cabe esperar que el dolor sea agudo. Este tipo de
dolor es un mecanismo de aviso que desempefi.a un
papel rrtuy lmportante en nuestra relacin con el en-
lomo. Adeins, sirve para orientar tanto al paciente
como al terapeuta durante el proceso de rehabilitacin
con el fin de evitar que se produzca n1s dao en la.
zornt afectada. Sin embargo, el dolor crnico no cum-
ple ningun,.1. funcin biolgica y puede tener tm efecto
negativo considerable sobre la vida del sujeto, ya que
aectar a mud1as .facetas de su vida (Strong, 1996).
tambin alterar la vida de la familia, ya que pue-
den dar lugar a dificultad~s laborales y econmicas.
OTROS FACTORES
----------------
Un individuo puede ser considerado falto de motiva-
ci.n para el tratamento, pero el problei:na real pue-
den ser barreras lingsticas o culturales, limitado~
nes ffsicas (p. ej., problemas con la vista), dficit
cognitivos o poca formacin cultural. Todo ello puede
afectar a su capacidad de comprender las instruccio-
nes verbales o escritas que se le dan.
Los problemas familiares o econnlicos pueden
impedir que el paciente acuda a las citas con el tera-
peuta de forma regular, ya que es posible que el su-
jeto tenga que trabajar, especicdn1ente en el caso de
trabajadores autnomos que tienen que mantener a
su familia o en el caso de personas que perderan su
empleo si faltaran a trabajar. A veces, el paciente es
la nica persona que mantiene a la familia o la fuen-
te principal de ingresos de sta, y en la fanlilia pue-
de haber nios o personas mayores, y el horario de
las citas con el terapeuta puede no adaptarse a sus
horarios laborales o a su forma de vida.
EL EQUIPO DE INTERVENCIN
La buena coordi.,adn entre los ._profesionales del
equipo multidisciplinario es de enorme importancia;
sin embargo, el mienillro ms in1portante del equipo
es el propio paciente. Tubiana {1985) seala que el de-
seo de recuperarse es un .factor esencial para que el
programa de rchabilitadn tenga xito. Pard el tera-
peuta ocupacional es n1uy fcil disear un programa
de rehabilitacin y establecer objetivos sin contar con
las opiniones y preferencias del paciente. Sin en1bar~
go, es muy probable que este tipo de programas no
sea eficaz. Es fundamental conocer las necesidades y
objetivos del sujeto. Temas tales como la facilidad para
asistir a las sesiones, el horario de las citas, la informa-
cin que se da al paciente y la buena comunicacin y
coordinacin entre los profesionales que integran el
equipo multidisciplinario son fundamentales para la
consecucin de los objetivos propuestos. El entendi+
miento y la cornprensin son muy in1portantes para el
 444 PRCTICA
individuo.Ayudan a captar su atencin, a levantar su
ni.mo y son un poderoso incentivo para afronh:ir los
aspectos rutinarios del proceso rehabilitador.
El equipo puede estar formado por md'.co, ciruja
no, fisioternpeuh1, terapeuta ocupacional, enfermera,
psiclogo, hab<1jador social, intrprete, tcnico orto-
protsico, voluntarios y tcnicos en cuestiones de vi
vienda y empleo. Todos estos profesionales pueden
estar muy ocupados, con muchos pacientes a los que
atender, pero los mejores resultados se obtienen cuan-
do el paciente siente que se le dedica tiempo y aten
cin y que las personas que le atienden estn a su dis-
posicin y no a la inversa.
La buena coordinacin y comtmicacin entre los
miembros del equipo hacia la orientacin general del
tratamiento y el protocolo son de mucha importancia.
Asimi~1no, es esencial que cada profesional tenga su
fnnci6n perfectamente definida y conozca las ftmcio-
nes que desempean los dems_ Un ejemplo de esto
puede ser el tratamiento de tm paciente que ha sufri-
do 1m desgarro del manguito de los rotndores. El cin1
jano se encargar de la reparacin quirrgica del man~
guito, la enfermera atender al padenfe durante el
postoperatorio y el fisioterapeuta y el terapeuta ocu-
pacional ayudarn al paciente a recuperar el control
de la articulacin glenohumeral y ele! omplato y for-
talecer el manguito de los rot2.dores. Adems, el pa
ciente con alg."1 tipo de problema para valerse por s
mismo, puede ser refe1ido al trabajador socia! y al te-
rapeuta ocupacional de zona para recibir sus servi-
cios. Al ser dado de alta, e1 mdico de cabecera y la en-
fermera del centro de salud se harn cargo del
paciente. Por tanto, la colaboracin entre los diferentes
profesionales del equipo multidisdpli..nario es una de
!as claves para el xito del trltamiento (v. fig. 17.1). El
terapeuta ocupacional puede ser el profesional ms
importante, ya que va a estar en contacto con el pa-
ciente desde el momento en que ingresa al hospital
hasta que tennina el proceso de rehabilitacin, quizs
meses despus, y el sujeto puede ya reintegrarse a la
\'ida laboral y social. Por tanto, na de las habilidades
bsicas del terapeuta debe ser saber com1.micarse de
forma clara y eficaz con los dems miembros del equi-
po (p. ej., slber cmo redactar o entender tminforme).
FUNDAMENTOS TERICOS
DE LA INTERVENCIN
El objetivo de la intervencin debe ser, ideahnente,
recuperar el mximo de la funcionalidad prdida a
'
A.
/ \
/ Fisioterapeuta\
/Tcnico or!opdicd
E:-iferrnera
/ Fisioterapeuta
\/
. Tcn'ico prots:Co \
Psiclogo
Especialista de la unidad '
del dolor
Familia
Terapeuta ocupacional Terapeuta ocupacional
/t T~raP~Uia'
OCtipac\iTal
/ _}ra?~Ja~or socia
/; Sfpepal1sta ~n _emple9 \
'de.personas_ discaj)acitadaS.
:6rgan!Zat:io_nes :d& .VO!nfdoS' _
~ D1~re1_arib :o J~_ltd~l P_~cleflle
'"-------------- . '----. ~----
Fig. 17.1 Tres mbitos distintos del equipo multidisciplinario.
causa de la lesin y ayudar al sujeto a adaptarse a
los dficit residuales_ Esto puede ex:gir la aplicacin
detod.<1 una serie de marcos de referencia tericos y
enfoqt;es para lograr aquellos objetivos que sean re
alistas y significativos para el paciente.
El marco de referencia biomdico para la rehabfta-
dn de los pacientes con lesiones de los extremidades
superiores ha sido muchm veces el preferido por los
terapeutas ocupacionales que trnbajan en servicios en
tos que hay inucho trabajo. Este enfoque se centra
en el diagnstico y tratan1iento de la lesin. Parte del
punto de vista clsico de la Medcina, segn el cual
una enfermedad o lesin representa una alteracin
de la mecnica normal del cuerpo, la cual puede ser
reducida aplicando los n1edios adecuados, basados
en el conocimiento cientfico (Young y Quinn, 1992).
A finales de los aos setenta y principios de los
ochenta del ~iglo pasado, continu el punto de vista
reduccionista de la 11edicina {Christiansen y Batun,
1991 ), basndose en los muchos avances reali~dos en
la ciruga, la microciruga y los implantes (Callaham,
1983). Sin embargo, los terapeutas ocupacionales, in-
cluso los que trabajaban en servicios a los que acudan
n111chos pacientes, empezaron a recuperar el p1.mto de
vista tradicional de la terapia ocupador.al, segn el
cual el objetivo de sta es aumentar al mximo la ca-
pacidad funcional del paciente y facilitar su adapta
TRAUMATISMOS DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES 445
cin a aquellos dficit que no son curables. Estos tera-
peutas ocupacionales reconocen la importancia de los
conociinientos de Anatoma, Fisiologa, Cinesiologa y
Bomecnica, pero ponen el acento en la necesidad de
realizar una intervencin centrada en el rendimiento
ocupacional. Este enfoque es fundamental si se quiere
que el paciente supere 1as limitaciones impuestas por
\ la enfermedad o la lesn (I'v1clvin, 1985). La ocupacin
teraputica es tma de las tradiciones ms antiguas de
la profesin, y puede enriquecer el proceso de rehabi-
iitadn del miembro .superior al establecerse objetvos
com.unes de recuperacin, aadiendo un propsito a
la experiencia dfrUca.
El terapeuta ocupacional qt1e trabaja con personas
con tma lesin de los brazos puede utili?.<1r una serie
muy amplia de teoras para fundamentar su prctica.
Desde el marco de referencia biomecnico, que parte
del supuesto de que es necesario prescribir al paciente
actividades para recuperar el movi.,'T\lento, fortalecer
el cuerpo y conseguir ms resistencia. Un ejen1plo es
el paciente con edem.a; en este caso, el terapeut utili-
zar el marco de referencia biomecnico y sus conod
mientos de anatona y fisiologa para ver el tipo de
edema, el estado de la mano y el tipo de intervencin
a realizar (Palm.ada y cols:, 1998). Desde este punto de
vista, si se realiza la intervencin adecuada en la pers-
pectiva del marco de referencia bi.omecnico, el pa-
ciente recuperar la funcin de la mano. Sin e1nbargo,
el riesgo es que el terapeuta se centre demasiado en el
ejercicio (con el uso de aparatos muy sofisticados de
alta tecnologa) y ohide la importancia del rendimien-
to ocupaciona~. Hoy no existen datos que penntan
afirmar que ejercicios merarnente mecnicos, que sir-
ven para atunentar la capacidad de 1novinento de la
mueca o del hombro, mejoren la habilidad del pa-
ciente para realizar las actividades de la vida diaria (p.
ei-, con1er sin ayuda) (Dutton, 1995). Sin embargo, la
capacidad de realizar tareas concretas es muy impor
tante si queremos que el sujeto vuelva a la forma de
vida que llevaba antes del accidente, por lo que estas
tare<1s deben formar parte de cualquier proceso de va-
loracin.
El terilpeuta puede elegir el me.reo de referencia
compensatorio, especialmente cuando el paciente
tiene que realizar un proceso de rehabilitacin muy
exigente. En este caso, ser imprescindible que el te-
rapeuta ocupacional tenga en cuenta las deIT1.andas
fsicas, cognitivas y psicosodales a las que el sujeto
tiene que hacer frente en su vda laboral y, cuando
sea posible, utilizar instnunentos estandarizados de
valorncin para medir la eficacia de la intervencin
y los resultados obtenidos. Se puede considerar la
posibilidad de proporcionar al sujeto ayudas tcni
caso herramientas adaDtadas, modificar el entorno
laboral en colaboraci; con el empresario y el pro-
pio paciente y aconsejar a ste sobre las ayudas y
prestaciones econmicas que puede obtener.
Igualmente, el terapeuta que est h-abajando con
un paciente con lesin de las extren1idades superiores
puede verse obligado a adoptar el marco de referen-
cia del aprendizaje. Este enfoque educativo ayudar
al terapeuta, trabajando en colaboracin con el sujeto,
a comprender las implicaciones que la lesin va a te-
ner sobre la vida del paciente, lo que ayudar a am-
bos a tomar decisiones bien funda1nentadas sobre el
programa de hatamiento. Esto puede ser especial-
mente importante en el caso de individuos que ya tie-
nen secuelas de traumatismos anteriores o han sufri-
do ms de una lesin en el 1nomento del accidente.
Estos pacientes debern seguir U..'1 programa educa t~
vo en el cual se les informarl sobre anatomfa de las
extrendades, modificaciones que deben realizar en
su forma de trabajar, principios para la proteccin de
las articulaciones y posturas, posiciones y rnovi.ntien~-
tos correctos del cuerpo (Lawler y cols., 1997).
En algunos casos, dentro del milrco de referencia
del aprendizaje, es fundamental adoptar un enfoque
cognitivo-conductista como parte esencial de la nter-
vencin. AlgtL'lOS pacientes pueden presentar trastor-
nos de adaptacin (p. ej., estrs) como consecuencia
clel tra1.1matismo que han sufrido, y pueden requer
el aprendizaje de tcnicas de reiajacin. Otros pueden
presentar trastornos facticios o neurosis de conver~
s'ln. Los pacien.tes con trastorrta factido se caracteri-
zan por presentar sntomas exc1gerados y volver una
y otra vez al centro mdico con la fntla rota sin que
consigan explicar claramente cmo se ha roto (Barnitt,
1996). Una c01nurticacin franca y abierta con el pa-
ciente y con otros miembros de equipo ayudar a! te-
rapeuta ocupacional a tratar estos problemas.
La identificacin y el reconocmiento de las necesi-
dades nicas y especificas de cada paciente y el respe-
to a sus decisiones y preferencias es lo que caracteriz0
al marco de referencia hum-anistc1. Desde este punto
de vista, a la hora de disear el programa de inter-
vencin es necesario tener en cuenta la forma de vida
del sujeto, sus intereses, experiencias y motivaciones,
no slo las necesidades de trata1niento que plantea la
lesin. El enfoque humanista facilita la co!Ztboracin
entre el terapeuta y el paciente; por ejernplo: si el suje-
to nos dice que quiere hacer una cuna para cuando
nazca su hijo o una jaula para pjaros para el jardn, y
 446 PRCTICA
esto es apropiado para el tratamiento, el paciente es-
tar ms motivado y se convertir en una participan-
te activo a lo largo del proceso de rehabilitacin.
El tratamiento de los pacientes que han sufrido una
lesin en las extremidades superiores no puede basar-
se en un nico marco de referencia o enfoque, sino que
debe L.'1corporar uno o ms de ellos, dependiendo de
las necesidades del paciente y la forma en la cual se
produjo la lesin. Por ejemplo, un sujeto que ha sufri-
do una lesin en los tendones flexores de la mano pue-
de haber tenido un accidente laboral en el c1,.1al la n1.:mo
qued atrapada en una mquina, pero la lesin tam-
bin pu~de haber tenido su origen en un intento de
suicidio, en una pelea en un bar en la cual el sujeto se
cort en la pima o un accidente domstico cuando
se dispora a trinchar tm pollo asado. Cada uno de es-
tos pacientes necesitar un programa de intervencin
distinto basad en diferentes nlarcos de referencia.
Ala hora de decidir qu tipo de intervencin se va
a realizar, el terapeuta ocupacional tiene que conside-
rar los microcomponentes de la funcin de la n1ano,
si quiere que la intervencin tenga xito,,_pero, al mis-
mo tiempo, tiene que tener en cuenta ta..rtbin los fac-
tores psicolgicos, psicosociales y contextuales, ya
que stos influirn en la forma en la cual el sujeto va
a hacer frente a las diferentes tareas de la vida diaria
y se va a adaptar a las dificultades que le impiden te-
ner 1m. rendimiento ocupacional y tUl desempeo del
rol con1pletos (Callaban, 1983; Christiansen y Bau1n,
1991; Melvin, 1985; Toth-Fejel y cols., 1998).
Al igual que ocurre en otro tipo de patologas y
tra1unatismos, el terapeuta ocupacional que trata a
un paciente con una lesin de las extre1nidades su-
. periores debe basar el proceso de toma de decisiones
en la evidencia disponible (!vfuir-Gray, 1997). Es ne-
cesario tener en cuenta las nuevas tec.,'l.ologas hoy
existentes y las tcnicas quirrgicas ms novedosas.
Para tener en.cuenta las expectativas del sujeto, con-
viene pasarle.lL.'l. cuestionario de satisfaccin del pa-
ciente o dedic:r tma sesin del tratamiento a escu-
char cules son sus problemas y expectativas, de
esta forma la intervencin puede ser ms eficaz y
ms centrada en el paciente. Atroshi y cols, (1999) re-
conUendan utilizar n1edidas de los resultados obte-
nidos basadas en el estado de salud del paciente
como parte de la valoracin del hatamiento.
El terapeuta ocupacional debe ser consciente del
proceso natural del desarrollo humano y de las distin-
tas fasesde la adquisicin de las habilidades y funcio-
nes manuales. Esto es especialmente Unportante cuan-
do se trabaja con nios con traumatismo de las
extremidades superiores. Con independencia del gru-
po de edad al que pertenezca el paciente, cuando se
est disea.1do el programa de intervencin (especial-
mente si se van a prescribir tareas y actividades para
promover la ftmdn del miembro), se debe procurar
que ste sea adecuado, motivador y significativo en
funcin de la ed.:1d del paciente. Si la tarea o actividad
no es significativa para el sueto, no tendr ninguna efi-
cacia teraputica (Creek, 1996). Hay pacientes que no
encontrarn ning(m sentido en tener que llevar agua
con lllta pipeta de lll1 vaso a otro o encajar piezas en un
tablero (Golledge, 1998). Si u..ria tarea no motiva sufi-
cientemente al paciente, puede utilizarse como un ejer-
cicio de calent,unientO)), mientras el sujeto se prepara
para pasar a una actividad mucho ms propositiva y
relevante para l. Si no hay ms remedio que poner cJ
paciente a realizar tareas poco motivadoras, debido a
la poltica que se sigue en el centro de rehabilitacin o
a la limitacin d medios materiales, lo mejor es expli-
carle dar amente que este tipo de tareas se realizan por-
que son beneficiosas desde el punto de vista biomec-
nico y qu relacin pueden tener con las actividades
importantes de la vida diaria. Las tareas tienen que ser
graduadas de foima apropiada y cambiadas regular-
mente conforme el sujeto va progresando. El viejo di-
c_l-,o seg(m d cual s<no es tanto lo que haces sino cmo
lo haces tiene pleno sentido cuac'1do el paciente tiene
que hacer tareas aburridas o con poco sentido para l.
Es itnportante que el terapeuta. proponga al paciente
tareas que ste pueda hacer luego otra vez en casa sin
dificultad. Esto servir para motivar ms al individuo,
ya que se dar cuenta de que puede seguir el proceso
de rehabilitacin tambin en casa y que ste no consis-
te en algo ncuy complicado que exige medios que stn
fuera de su alcance y que, por tanto, sio puede hacer-
se dos veces a la semana en un centro especializado.
INTERVENCIN
RECOGIDA DE DATOS
Una buen.a recogida de datos es esencial si el tera-
peuta ocupacional quiere disear el protocolo de Lrl-
tervcncin ms adecuado para cada paciente con
trauntatismo de miembros superiores. Un punto de
partida puede ser la lUstoria clnica, en la cual pode-
mos obtener informacin sobre el tipo de interven-
cffquirrgica a la que ha sido sometido el paciente
y los tratamientos a los que se someter en el futuro.
Si el terapeuta guarda una copia de los L.11.formes de
los diferentes profesionales que integran el equipo
TRAUMATISMOS DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES 447
-------------~~-------------
1nultldisciplinario, podr obtener Lma informacin
1nuy importante a la hora de disear el programa de
intervencin. En esta fase inicial, es importante man-
tener retmiones con los otros miembros del equipo
para poder tener en cuenta la implicacin que cada
uno va a tener en el futuro y los objetivos que se plan-
tean. Tampoco est de ms contar con las radiografas
y los resultados de las pruebas a las que ha sido some-
tido el paciente.
La entrevista y la anamnesis son dos instnunen-
tos muy valiosos para disear la i.Ii.tervendn, si se
quiere que sta sea eficaz para cada caso concreto.
Estos dos instrumentos proporcionan tm contexto
dentro del cual el terapeuta ocupacional puede com-
prender los proble1nas reales que se le presentan al
sttjeto y su efecto sobre su vida cotidiana. Datos de~
1nogrficos, tales como edad, lateralidad, enferme-
dades, trabajo y aficiones tambin son de inters
(v. cuadro 17.1). Sin embargo, no debe olvidarse la
ilnportanda de conocer la actitud del paciente hada
la lesin, la comprensin que ste tiene del proble-
ma, la motivacin y las expectativas con respecto al
tratamiento (Boscheinen-Ivforrin, 1985; Christiansen
y Baum, 1991; Kasch, 1998). Un estudio realizado
por Chen y cols. (1998) demuestra daramente que la
rn.otivacin y la. sensacin de controlar el proceso
por parte del paciente tienen una influencia n1uy nt-
portante sobre el grado de cumplimiento del trata~
miento. Durante la entrevista, el terapeuta puede
conseguir que el Sl4eto se implique en el tratamien-
to, si es capaz de hacerle sentir que l va a tener 1m
control sobre el proceso y reducir los temores que
tienen su origen en no saber lo que va a pasar.
La observacin del paciente con lesin en las ex-
tremidades superiores es de gran importancia, y el te-
rapeuta debera_ empezar a observarlo desde el pri-
mer contacto. Esta observacin ouede hacerse de dos
formas: bien el terapeuta obse;a ai sujeto de fonna
discreta o bien provoca determinadas situaciones,
con o sin el conocimiento del paciente (p. ej., dejar
caer a propsito tu1 bolgrafo al suelo para que el suje-
to lo coja o darle m1a tarjeta de vi.sita, colocndola en
la lnea media del cuerpo, para ver cmo la coge y
qu n,ano utiliza) (Stanley y Tribuzi, 1992). Para cono-
cer cul es la ctitud del Lri.dividuo hacia la lesin, es
til observar crno coloca el miembro afectado cuan-
do no realiza ning(m movimiento. Puede que el pa-
ciente lo esconda para que su interlocutor no lo vea, o
puede tenerlo vendado. Adems, el sujeto puede acu-
dir a la prixnera entrevista solo y asustado o puede
llegar acompm1ado de varias personas. El brazo pue-
Cuadro 17.i Valoracin mediante entrevista
y observacin
Historia clnica
i. Diagnstico: tipo de lesin, complicaciones, otros
problemas mdicos.
2. Tratamiento actual y tr!amientos anteriores:
ciruga, fisioterapia, medicacin.
3, Sntomas: edema, dolor, cicatrices, infeccin,
disminucin de !a capacidad de movimiento.
4. Datos mdicos relevantes: diabetes, cardiopa:a,
alergias.
5. Razones para dervar al paciente a terapia
ocupacional: f!Lilas, rehabilitacin laboral,
actividades de la vida diaria, moviHzacin, etc.
Datos personales
1. Trabajo, profesin: tipo de trabajo, lugar.
2. Anlisis de las condic!ones laborales: puesto de
trabajo, resporisabilidades, necesidades
luncionales/cognitivas.
3. Fam!!la/re!aclones sociales: hijos, personas
deperidentes a su cargo, ariimales de compaf,a.
4. Aficiones/tiempo libre: aficiones, relaciones
sociales.
Estado psicolgico
1. Motivacin: dispuesto a colaborar, no quiere
colaborar.
2. Estado mental: mal estado de nimo.
Estado cognitivo
1. Comprensin de la situacin: ve la necesidad de
realizar et tratamientD, comprende y es capaz de seguir
las instrucciones que se le dan.
Expectativas y objetivos personales
Volver al trabajo, cuidar de su familia, voiver a hacer
alpinismo, etc.
Habilidades y necesidades funcionales
Actualmente, no puede utilizar el brazo ni ia mano para
las ta1eas del cuidado perso~al.
Otros factores importantes
Vive solo con sus hijos. trab.ajador autriomo.
de colgar sin ningn tipo de ntovimiento, lo que pro-
bablemente significa que le duele o que el sujeto lo ha
arnputado psicolgicamente, es decir, que no lo inte-
gra 1nentalmente como tma parte ms de su cuerpo.
VALORACIN
Nunca debe realizarse una valoracin apresurada. El
tiempo que el terapeuta dedique a evaluar al paciente
servr despus para poder disear un programa de
intervencin eficaz. Slo w.a valoracin detallada nos
permitir trazar un plan de tratamiento coherente que
tenga en cuenta las necesidades y problemas concre-
tos del paciente, as como el ritmo ms adecuado (Tu-
biana, 1995). Adems, este tipo de valoracin sirve
 448 PRCTICA
--------------------
para que el paciente perciba que se le dedica suficien-
te tiempo y, por tanto, que va a recibir w1a atencin
adecuada. La valoracin detallada, por otro parte, sir
ve para rellilir W1 nllmero de datos basales suficientes
que nos permitirn luego realizar una comparacin
con los resultados obtenidos en el tratamiento. No es
necesario utilizar siempre i.nstnm1entos de valoracin
estandarizados. Algtmos terapeutas ocupacionales
prefieren utilizar este tipo de instnm1entos, mientras
que otros utilizan pruebas elaboradas en el propio
CT'rttro u hospitat muchas veces en colaborncin con
otros miembros del equipo multidisciplinnrio.
En la valoracin debe incluirse la piel. Se debe
observar el estado y color de sta. Asimismo, es ne
cesario observar si hay edema del 1nie1nbro afecta-
do, cicatrices o deformaciones. La valoracin fsica
(v. tabla 17.1) debe incluir la medicin del movi-
miento de las articulaciones con un gonirneho y
del edema con un medidor de volumen o cinta m-
hica, y la destreza y coordinacin, la fuerza, el dolor,
la ternperatura y la adherencia o n1ovilidad de las ci-
catrices. En la valoracin puede incluir~.e tambin el
umbral proprioceptivo mediante un monofifomento
(v. fig. 17.2), as como la discriminacin tctH de dos
puntos y la estereognosia, especialmente C'c1ando se
ha producido afecta,cin del nervio mediano.
El rea de valoracin ms importante, desde el
punto de vista tanto del terapeuta ocupacional como
del paciente, es la funcionalidad. La valoracin fsica,
aunque til, no nos da tm cuadro completo de la si-
tuacin del paciente, Adems, puede ocurrir que la
valoracin fsica nos muestre que se ha producido un
dao importante en la extremidad; sin embargo, pue-
de que el sujeto haya desarrollado ya una adaptacin
tal que le pemta realizar toda una serie de activida-
des sin }'ltda de nadie. Lo que el terapeuta necesita
saber es hasta qu p1mto y de qu forma el paciente
realiza determinadas tareas, qu estrategias de cmn-
pensadn utilizl y1 el paciente de forma espontnea
y si es o no conveniente que siga utilizndolas. Sin
embargo, el terapeuta debe ser cons.cente de que la
valoracin subjetiva que hace el paciente de su propia
capacidad puede ser poco fiable. Tiene que saber tain-
bin que a veces los tests y otros instrmnentos estan-
darizados de valoracin pueden ser pocos sensibles
para medir la verdadera capacdad funcional del su-
jeto, ya que, muchas veces, slo miden su habilidad
para realizar una tarea especfica (Tubiana y cols.,
1996). En la tabla 17.2 se presentan algunas de las
pn1ebas ms utilizadas para la valoracin de [os pa-
cientes con lesin de las extremidades superiores.
Tabla 17.1 Valoracin fsica
reas a evaluar Puntos a considerar
----------------
Dolor Escala de an!ogos visuales, momento del
da, localizacin, intensidad, factores que
inician e! dolor
Edema Difuso o localizado, duro o blando, causa del
edema {p. ej., inlecc'n, el paciente pasa
poco tiempo con la extremidad en a!to)
Medidor de volumen o cinta mirica
Rarigode Momento del da, quin lo mide. analgesia
movimiento Utilizacin de !os trazados de Odstock o de
un gonimeiro
Fuerza E<1 acciones de psicometricidad gruesa,
trpode y agarre de dos puntos
Dispositivos de medicin comercia!mente
dlsponlbles. tales cerno e! dinammetro
Jamar
Estabiiidad ! Comprobar e! funcionamiento de las todas
rgidez de las \as ar1iculaciones, incluyendo las del
articulaciones codo y el hombro
Destreza manual Pueden utilizarse pruebas consistentes en
coger cosas del suelo
Cicatrices Son elevadas, mviles, fijas, dolorosas?
Estado de las Curadas o infectadas?
heridas! tejidos
Sensacin Falta de serisibilidad o hipersensbHidad?
Temperatura Siente el frfo y el calor?
Discrirniracin Utilizar !a pesa del dispositivo para
sensitiva en dos coritrolar la fuerza aplicada. Probar en
puntos movimiento y en forma esttica. Probar
slo en las puntas de los dedos
Sensibilidad tctil Probar con moncfilarnentos
Localizacin de Apropiado para pacientes que ha;; sido
la sensacin operados para la reparacin de un
r.ervio. Generalmente se registra
trazar.do una mapa de sensibilidad
Fig. 17.2 Utilii:acin del monofi!arnento para evaluar la
sensibilidad propioceptiva
La valoracin de la capacidad ftmdonal no debe
realizarse de fonnn aislada, es necesario contextuali-
zar la teniendo en cuenta e! autoiDlorme de[ indivi-
duo y las medidas fisiolgicas. Slo de esta forma
podemos tener tu1 cuadro preciso de la capacidad
del sujeto (King, 1998). Sin embargo, dependiendo
TRAUMATISMOS DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES 449
Tabla 17.2 Pruebas estandarizadas
Prueba Qu mide Comentarios
Benneth Hand Too! Test (Prueba de Manlpo!acin de herramientas medida por tiempo Datos normativos bilaterales
herramientas manuales de 8ermett) uiilizando destornilladores y llave lnglesa
Crawford Sma Parts Dexteriy Test Mide la destreza en dos partes. usando pinzas, Se utilizan herramientas muy
(Prueba de destreza con piezas alfileres, tornillos, etc conocidas
pequef.as de Cravvford)
Jebsen-Taylor Hand Function Test Est formada por siete subpruebas que presentan La prueba hay qt:e hacerla con la mano
(Prueba de 1uncionamiento de la diferentes actividades manuales dominante y no dominante. El resultado
meno de Jebsen yTaylor) se CC!11para con dalos normativos
Mirmesota Rate of Manipulat1on Corisiste en una base rectangular ccn fichas Medido por tiempo. Los resultados se
(Prueba de velocidad manipulativa redondas. Evala la habilidad de colocar, dar la pueden comparar con datos
de Minriesota) vuelta a la ficha, etc., con uria y dos manos normativos
Moberg Plck"up Test (Prueba de Utiliza una seleccin de objetes de la vida diaria
Medido por tiempo. No hay normas
coger objetes de Moberg) para eVEluar las tareas que se realizan con las establecidas. Fcil y rpido de usar
dos manos
Nine Hale Peg Test (Prueba de Hay que colocar nueve clavijas en nueve agujeros Medido por tiempo. Los resultados se
colocar clavijas en nueve agujeros) en cualquier orden. Evala la destreza manual comparan con datos "normativos
O'ConnerTest (Prueba de O'Conner) Destreza en !a manipu!acin de clavijas Comercialmente disponib!e. Fcil y
pequeias que hay que porier en un tablero. rpido de usar
Exige psicomotrcidad fina
Purdue Peg Tesi (Prueba de clavijas Est formada por cinco subpruebas que evalan Medido por tiempo. Se obtiener.
de Purdue) la habilidad de montar y ensamblar puntuaciones que pueden compararse
con datos normativos segn sexo,
profesionesy trabajos
Sequential Occupational Dexterity Mide la destreza y permite la observacin del En principio se valid en pacientes
Assessment (SODA) (Valoracin de rendimiento dei sujeto en las tareas de cuidado que habian sufrido un accidente de
la destreza ocupacional secuencial) de s mismo trfico. Rpido de administrar
Sollermann Test (Prueba de Mide el agarre con la mano. Se cor.pone de Proporciona una buena medida g!cba!
Sollermann) 20 subpruebas del funcionamiento del paciente
Val par Work Samples (Muestras de Decinueve ejemplos de trabajos. Sirve come un Pueden utilizarse con un solo sujeto o
tareas labora!es de valpar) Instrumento de medida de filtrado para evaluar en grupo
las habilidades y caracteristlcas del trabajador
del paciente, el entorno en el cual se realzl la inter- es ;nuy importante que el terapeuta se asegure que el
vencin y los rredios de los que dsponemos, la va- sujeto comprende la importancia de mover el mien1-
loracin puede incluir tambin una serie de pruebas bro lesionado lo antes posible. Hay toda una serie de
no estandarizadas, as como la valoracin sobre el ejercicios que el terapeuta puede recomendar para
terreno de tareas tpicas de la vida dicuia, tales como este fin. El m,s eficaz es la elevacin de la extremidad.
abrocharse un botn, escribir o preparar la comida. Esto hace que, gradas a la gravedad, aumente el
flujo venoso y linftico que sale del miembro afec-
Edema tado (Palmada y cols., 1998), Otra posibilidad es
El edema es tm problema muy frecuente en. los trau- vendar con una cinta la extremidad de proximal a
matismos de las extremidades superiores y en la ciru- distal (v. fig, 17.3) y a contncrncin dar un masaje en
ga de la mano. El edema de la mano produce rigidez sentido retrgrado (:Hunter, 1995)< Se pueden utilizar
de las articulaciones y puede limitar el movimiento. otras formas de compresin continua o intermitente,
Sino se trata adecuadamente, puede dar lugar a fbro- tal como los manguitos, guantes o vendas de presin.
sis, dolor y dificultades para realizar las tareas de la El comenzar lo antes posible a realizar alguna acti
vida diaria (Giudice, 1990). El edetna es una respuesta vidad, especialmente aqullas que exigen b ele\acin
natural del organismo al traumatismo y requiere U...'"'la del miembro afectado, es esencial. Estas actividades
intervencin rpida y decidida para evitar que se pro- deben prescribirse teniendo en cuenta ln tolerancin al
duzca una discapacidad permanente. El edema puede dolor de cada paciente (McEntee, 1995) y deberan
producirse porque el paciente protege demasiado la realizarse lma vez que se ha empezado a controlar el
extremidad afectada y no quiere utiliu.rla, por lo que ede1na por otros n1edios. Es necesaro llevar a cabo
 450 PRCTICA
/W,
r{~<1 _
1 \1~~~
! j f>.);. '. L \.
\
\ "--, VJ\
\)'
Fig. 17.3 Aplicacin de un vendaje \ \
autoadherente para controlar el ederna. ~ Evitar n1antener un objeto agarrado demasiado
im anlisis detallado de estas actividades (v. cap. 6)
para aseglliarse de que son adecuadas a las necesida-
des del individuo. Pueden incluir una serie muy arn-
plia de ejercicios, trabajo en el taller de rehabilitacin,
tareas rutinari_s de la vida diaria y el uso de instn.1-
mentos tales como el Ejercitador Teraputico de Balti-
more (ETB) y el Ejercitador de tvriembros Superiores
con ivlicroprocesador (EivStvl). El terapeuta debe ase-
gtuarse ta1nbin de que se ntovilizan las articulacio-
nes adyacentes. P1.tede usarse u,..-1a frula para preser-
var la integridad de los ligainentos y ntantener la
mano en la posicin ptima para empezar a utilizarla
(v. fig. 17A). Debe recomendarse al paciente que reali-
ce un progra.."'l"!a de ejercicios en casa (Palmada y cols.,
1998) para seguir con el control del edema y motivar
a! sujeto, hacindole sentir que es una parte activa y
no pasiva del proceso de rehabilitacin.
Sensibilidad
El aumento o disminucin de la sensibilidad en el
miembro tralunatizado puede afectar consderable--
mente a la cap;1.ci.dad del paciente de valerse por s
nu.:i .. no Algutt<1S pebonas que han .:iufndo LHl traLUTu1-
de
lislI las extreinid"ades ;up&1ores de;a"rr0Itu1 hi-
persensibilidad corno consecuencia de las an1putacio-
nes, aplastamiento de tejidos y ccatrices. Las
complicaciones que pueden tener lugar son las forma-
ciones cicatricia!es de axor.es en regeneracin, neuro-
rrtas tra1..m1ticos y adherencias del nervio a su lecho
Fig. 17.4 Frula para la mano en posicin de inmovilizacin
segura.
{Clark y cols., 1993). Los efectos pue1..{en ser muy gra-
ves, y a veces el paciente evita ufJizar la ext:'emidad
afectada. El terapeuta ocupacional debe disear un
programa de intervencin de acerdo con el sujeto,
que incluya masaje, percusin, pasar diferentes textu-
ras por la zona afectada, vibracin e inmersin en di-
ferentes partculas, tales como atToz, alubias y bolas
de poliestircno. Todos e~_tos tratamientos se aplican
antes de comenzar con la actividad funcional, y se grn- .
dan segn la tolerancia dei paciente. La ITi'ayora de
los sujetos pueden seguir con estoS tratainientos en
casa LU1a vez que han visto cnto se hace. Sin ernbar-
go, cuando el problema es grave, puede ser necesario
realizar lm programa funcional estructurado. Este
programa ser graduado teniendo en cuenta la fonna
de vida del paciente y sus necesidades personalec, y de
rendimiento ocupacional. A v_eces, en las prirneras fa-
ses, puede ser necesario proporcionarle Lma almoha-
dilla Protectora de gel para la zona afectada,_ Esto ani-
mar al paciente a. utilizar lo antes posible la
ex:hernidad afectada. Sin embargo, el te1'apeuta ocu-
pacionai debe tener cuidad.o d.. no penrcitir que e! pa-
ciente se vuelva dependiente de este protector.
Las actividades que pueden realizarse son trabajos
de carpintera, ton1eJ.r madera (ya que el tomo provo-
ca la vibracin de la extremidad afectada), uso del
ETB, utilizacin de un ordenador con el teclado y elrn.-
tn adaptados y tareas domsticas, tales como cocinar
cosas al horno, io que requiere la iruners_in de las 1na-.
nos en harina y estirar 1a masa sobre Lma superficie,
todo lo cual contr!.buye a desensibilizar el miernbro.
La sensibilidad al fro es un problerna muy .frecuen-
te en los pacientes que han sufrido un trallllli1.ti..smo de
las extremidades superiores, y puede dar lugar a una
discapacidad importante en las perso_nas que tra~ajan_
en el_ exterior. Se ha Informad.o ae' ciue eifta 1sin__AfeC7""""
ta.'a Lm ss 1~ eSto; p~aci~!e~ (Cr,tien y cois., 1999). Ei~
0
terapeuta deber educar al sujeto con respecto a las
n1edidas que debe tomar para proteger_ el rrembro
afectado (p. ej., abrigarlo bien cuando hace fro):
,;~: La falta de sensibilidad adecuada puede hacer que
el paciente no utilice la extremidad afectada de forma
eficaz. Despus de producirse una lesin de los ner-
vios perifricos, el individuo tendr dificultad para in-
terpretar corredamente la infom1acin que le llega
por va sensitiva y, sir1 una interpretacin adecuada de
lcif,~stnulos sensitivos, no se pueden realizar correc-
tau1ehie los movimientos suaves que requieren psico-
motricicl.a_d fina. Adems, el sistema de proteccin del
organismO- frente a los estmulos nociceptivos, que es
innato, se pierde. Con estos pacientes, el terapeuta
tendr que realizar una intervencin basada en los
marcos de referencia educativo y compensatorio.
Callahan (1995) aconseja educar al paciente para
que sepa cmo cuidar adecuadamente el miembro
afectado, y hace hincapi en los siguientes puntos:
Evitar la exposicin al fro o calor excesivo.
Tener cuidado t."Uando se manipulan objetos pun-
tiagudos o afilados.
Utilizar _isas, tiradores, pomos, etc ahnohadillados -
para evitar agarrar las cosas haciendo poca presin.
tiempo.
Cambiar de actividad cada cierto tiempo para de-
jar descansar la parte afectada.
Observar regularmente la piel para ver si hay sig-
nos de tensin excesiva.
Cuidar la piel de b zona afectda.
Han de ser objetivos de1 tratamiento la educacin so-
bre cmo proteger la extremidad afectada y aumentar
lo n1ximo posible su fLutcin de acuerdo con las nece-
sidades del paciente (Clark y co!s., 1993). La realizacin
del programa en casa ser una parte importante de la
intervencin. Para asegurarse la adhesin y buen_cum-
plirrento del proceso de rehabilitacin, el terapeuta
ontpacional debe conseguir que el sujeto se sienta im..
plicado, con sentido de la responsabilidad y sensacin
de que controla lo que se est haciendo. Puede ser til
establecr objetivos semanales, procediendo regular-_
mente a evaluar lo que se ha conseguido y, si es necesa-
, rio, introducir nuevos objetivos sobre las ma.rcl1a cuan-
do se vea que son necesarios (Chem y cols., 1999).
_Es ill_lp_ortante establecer destj.e el_priJ:tc~pio cul es el
1\i~;rde J.oJ('\f q!.!f'_F>Y.l_)rt1.n(;_~,tJ,f._]_p;:J(.f);f~ ;nJ;t_PJ. fi.rt
de evitar que sufra i.'1ltecesaiiamente. Si no se hace
as, la relacin teraputica entre el terapeuta ocupa-
cional y el sujeto puede verse alterada, y se producir
- miedo y ansiedad. Es irrtportante determinar si el do-
lor es constante o i.nter.mitente, si hay factores que lo
exacerban,. y su naturaleza, localizacin e intensidad.
La valoracin subjetiva del dolor que hace el paciente
puede proporcionarnos infonna.cin til sobre su ac-
titud y capacidad en general .. Los anlogos visuales y
los cuestionarios de dolor pueden ser tiles.
Es.importante asegurarse de que el dolor est bien
, controlado durante todo el proceso de rehabilitacin,
de tal forma que el paciente pueda obtener el mximo
, beneficio de cada sesin. Si se observa que los analg-
sicos son ineficaces es necesario consultar con el m-
TRAUMATISMOS DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES 451
dico de cabecera o el especialista. Si la .rehabilitacin
se realiza en tm entorno tranquilo y amable, el sujeto
puede realizar las tareas de forma eficaz, incluso
aunque sienta algo de dolor. El ha.ba.ja.r con otros pa-
cientes durante la rehabilitacin puede animarle y
1notivarle. En la intervencin se pueden incluir acti-
vidndes dirigidas de tipo rHill.ico dentro de los lmites
de tolerancia al dolor, la aplicacin de calor o hielo, el
rnasaje y, en algimos casos -~e dolor persistente, esti-
mulacin _nerviosa elctrica" percutnea. Estos trata-
mientos generahnei.1te se'fea!.izan con la ayuda del es-
pecialista _de la wt.idad del dolor del hospital y el
fisioterapeuta. El terapeuta ocupacional puede tam-
bin prescribir actividades dirigidas que sean de inte-
rs para el paciente, actividades de la vi_da diaria rea~
liza das con tcnicas adaptadas o Con ayudas .talicas,
entrenarniento en tcnicas de relajacin, estrategias de
afrontamiento y manejo del est;n~; (Strong, 1996).
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD) 1
Es importante qL;e el terapeuta ocupacional que est
trabajando con Lm paciente que ha sufrdo un trauma-
tismo de las extremidades superiores conozca los _re..
querimientos de la vi.da diaria de ste. Debe intenl'ar
realizar estas actividades desde las priihi:ras fases del 1
proceso de rehabilitacin. Ir.m1edi.atau1er:te despus de
1
producirse la lesin, puede ser necesario instnrir al pa- 1
Ciente en tcnicas compensatorias o proporcionarle 1
ayudas tcnicas. Por ejemplo,.en el caso de Wla persona 1
que-ha sufrido una intervencin quirrgica p;;a.ra la re-
paracin de un tendn,. se le pu,ede proporcionar un cu-
chillo-tenedor que pueda utilizar con una sola mano,
para evitar que se sienta fruS:rado e intente ut:ilb.ar el
miembro afe_ctado _de fonna ~1ade_C,:::4.<:.,_.~hL9~~"'P'.:.1:~. _c-_:.:. __.'-'--
clJ;(:) Pl',Pf")io-rn .el -':<':5ultad0_d_r;,J'-l ooe.~o.ci.Djll.O..r~ic:1-
d
Es imp~rt~te q~e la utiliz.acn ayudas tcnica~-no
lleven al paciente a desentenderse del tratamiento nece-
sario para recuperar la mcin de la extremidad afecta-
da. Las aJudas tcrcas sirven para an:imJ.r al paciente a
utilizar la parte des u cuerpo que ha sido afectada por la
lesin e ir recuperando de forma gradual su indepen*
dencia funcional. El uso de estos instrumentos debe
graduarse en funcin de la recuperacin que haya lo-
grado el sujeto, por ejemplo: si el paciente utiliza cu-
biertos acolchados, stos_ pueden ir siendo cada vez
nts pequeos hasta alcanzar el tamao normal.
Los cuestionarios sobre actividades de la vida
diaria pueden ser instrtm1entos tiles para detectar
problemas concretos y establecer prioridades aten-
diendo a las reas ms i3::::_portantes de intervencin.
 452 PRCTICA
FRULAS
-Las frulas son de gran utilidad para la rehabilitacin
del paciente con lesin de las extremidades superiores
y pueden ser tm instrumento adyuvar1te para la reali-
zacin de los ejercicios, Se utilizan para dar apoyo e_in-
movilizar los ttjidos sanos, sostener o realizar presin
sobre las partes blandas parn permitir su extensii'ry
estabilzar las articulaciones en las que hay 1n0Vi-
miento con el fin de que la fcterza de los ejercidos co-
rrectivos pueda ser dirigida hacia las artiClaciones
si.n movimiento o los tendones adheridos. Se pueden
utilizar frulas dinmicas para ejercer una ft1~rza de
resistencia p<1rn aumentar la fuerza n111scular y apli-
car un estiramiento correctivo a las contracturas arti-
culares y a la adhesin de los tendones. Hav muc"las
posibilidndes de reali.7..ar frulas creativas e;peC'.Jicas
para las necesidndes concretas de Lrn. paciente, pero
debe hacerse slo cuando la frula est claramente in-
dicada desde ei punto de \iSta dnko y el sujeto com-
prenda las rnzones por las que tiene que llevarla,
EVALUACIN DE LA CAPACIDAD
DE TRABAJAR Y REHABILITACIN
LABORAL
Durante el !::rafa.miento debe evaluarse 1l capacidad
del paciente para trabajar y para participar en activi-
dades de ocio, En las primeras foses de la interven-
cin el terapeuta debe hacerse una idea de conjunto y
;i_ largo plazo de las necesidades laborales del slrjcto.
Las cuatro reas principales que deben tenerse
en cuenta en un progrmna de rehabilitacin labo-
ral son: flexibilidad, h1erza, resistencia y simula-
cin de tareas_- p~s_p_t~S _d_~ }os eje_rdcios_ d~~sJin_ai;iQs.
"""''"',,. "' ,~~~.-;,.:r~,-- ("p rnnvi:"'i'.:"'."~.'J d2.'.a.(\''.!'_;:::-
nlidad afectada, se realizan actividades para fortale-
cer la muscu.lat1.rra debilitada. Los instrumentos que
ms se utilizan son la masilla o cera teraputica, los
dispositivos para fortalecer la capacidad de agarre
de la mano, las actividades con objetos pesados rea-
lizados en.el taller de rehabilitacin y el ejercitador
ETB. Todos estos instrt1mentos se utilizan con el fin
de fortalecer la musculatura debilitada por la lesin
y poner a ptulto los msculos que son necesarios
para la realizacin de las actividades la_boralcs,
Cuando el paciente ha recuperado la suficiente
fuerza como para poder realizar las actividades la-
borales, el objetivo pasa a ser aumentar la resisteli~ -
cia. En las ltimas fases del tratamiento, se indu)len
tareas laborales reales para asegurarse de 3:1e la c-
pacidad del sttjeto coincide con aquello que se le
pide en su trabajo. El ETB es un instrumento espe-
cialmente til en esta (tltima fase del tratamiento, va
que no ocupa mucho espacio, puede graduarse f~il-
mente en trminos de tiempo, resistencia y n1ovi-
nUento y, adeins, proporciona,informadn altera-
peuta y al paciente sobre el rendimiento y el
progreso que se va realizando.
Si el sujeto va a volver a realizar una actividad la-
boral remunerada, puede ser til visitar._el lugar de
trabajo. Esto pennite al terapeuta ocupacional tener
una idea dara de ct1les son las demandas laborales
que e1 paciente va a tener que cumpli.r y disear el
programa de rehabilitacin laboral en consecuencia.
Se recomienda, si es posible, que el sujeto realice lo
antes posible determinadas tareas labcirales no muy
exigentes, ya que esto le ayudar a mantenerse en
forma y a no perder el hbito de trabajar.
PROGRAMA DE REHABll,JTACIN
EN CASA
Dada la situacin actual, caracterizada por el progresi-
vo recorte en la dotacin econmica de los servicios de
terapia ocupacional, los programas de rehabilitacin
en casa se estn haciendo cada vez ms frecuentes. El
programa de actividades se realiza varias veces al dfal
siete veces a la semana, y muchas veces es ms eficaz
que un programa intensivo dirigido por el terapeutEJ y
realizado slo una vez a la semana. Adems, la rehabi-
-Jitacin en CilSa hace qL1e el paciente no pueda desarro-
llar la idea, n:1uy negativa, de que todo lo que tena
que hacer lo ha hecho en el ccnhu de rehabilitacin, y
que, una vez de vueltc1 a casa, yano tiene nada que lu-
. ,(P,r_(S;i)ter 1_9,,87\ f:1r_"__r:p.1e_ PSte tir,o de ;-ii0'.7::rn.as ten-
---;-::.-f-,:;it2-,-2::-2::-<:x:::.-ti~,~,;:;::-/::-.:::::r.c< ::-omnr.l:::::cin en:~-;; e!
terapeuta y el sujeto. Para ello, es conveniente dar al
paciente instrucciones por escrito sobre lo que tiene
que hacer en casa, si es posible con diagramas y dibu-
jos muy daros. Los ejercicios y actividades deben ser
-.0.iseados para cada paciente, con el fu1 de que se
a.apten a sus necesidades especficas. Es importante
que el terapeuta proporcione instn1cciones verbales
muy claras y ensee al paciente de forma prctica
cmo tiene que hacer los ejercicios. Estas instrucciones
Y.~emostraciones deben repetirse cada cierto tiempo.
A&e.gurarse de la adhesin y cumolimiento del pa-
cient:~ necesario, si se quiere que~! programa tenga
xito (Ch~fl ycols., 1999). Por tanto, es importante po-
ner el nfasis en la educacin del paciente durante las
primeras fases del programa de rehabilitacin en casa.
TRAUMATISMOS DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES
ado que el nivel de cun1plimiento puede r fluctuan-
0 a lo largo del tratamiento, conviene revisar lo con-
;o de forma regular e ir aumentando la dificul-
ad e intensidad de los ejercicios en fnncin de los
rogresos que el sujeto va haciendo. Los programas
,e rehabilitacin en casa son especialmente adecua-
os para los pacientes que tienen que volver a trabajar
ada 1ns salir del hospital, tienen personas a las que
uidar o no pueden o les resulta difcil por cualquier
iizn ir al hospital todas las semanas.
Cuando se trata a un paciente con cm trm.unatismo
de las extremidades superiores, es in1portantc que el
Graeme as n hombre de 42 aos de edad:sufri un
accideme de tr.fico que le produjo desgarros en una de !as
extremidads superlores._Como consecuencia contrajo
ttanos. !o que provoc una disfuncin del.sistema _nervioso
'~utnomc, parada respiratoria e insuficiencia renal. Mientras
'estaba en la Unidad de Cuidados Intensivos, se observ
que sufrfa una neumpraxiadel nervio radial del brazo
derecho. Fue referido a terapia ocupacional para valoracln
ii"iritervencin.
Exploracin fsica
ParliSis del nervio radial, dismir,ucin de la_ extensin de la
mueca, d las artkulacions mataca_rpianas Ydel pulgar.
Edama, ri9idez, disminucin_ da la fuerza de agarre y cicatrlz
no mvil, sensible al tacto y seca.
Datos per~Ol\ales
Empleado oe corrnos:con parej y oos h1jQ,,."Afic>oneS:
ardinena, aposiar_ en_ 1as Garraras de caoaic y recmir_se Con ei i:'10. Se ..;ume/l:i.v
los amigos.
Estado menta! - la. rioche oara tratr la contractura del.codo, Se le prescribi"
Motivado. Buena comprElnsin des~ estado.
Expecta!lvas y objetivos personales
Volver a su trabajo a jornada completa y culdar de sus h.iios
y de su pareja.
Habilidades funcionales
Independencia liffiitada,.en las tareas diarias de cuidado de
si mismo y de ta casa.
Otros factores importantes
Mal estado de salud en general, debido a la prolo0g_ada
estancia en el hospital y a los. efectos resduales de la
infeccin. Como consecuencia, tenia poca iolerancla a la
actividad y se cansaba con facilidad.
453
terapeuta ocupacional perciba al individuo como
una persona completa, no como un caso de, por
ejemplo, fractura de la cabeza. del radio, No se puede
prestar atenci.n lmicamente al n1iembro lesionado,
es necesario tener en cuenta tambin las diversas ne-
cesidades de ndole fsica y psicolgica que tiene el
paciente. El efecto negativo de la lesin sobre la vida
del sujeto es algo que hay que considerar de forma
global, as canto las necesidades, expectativas y obje-
tivos de! sujeto (v. cuadro 17.2). El tratamiento me-
dicoquirllrgico y ocupacional de este tipo de lesiones
est progresando muy rpidamente, por lo que el te-
rapeuta tiene que estar al da de todo lo que se publi-
ca en este cainpo. De esta formci, estar en condicio-
nes de proporcionar a sus pacientes el mejor
tratan1iento, basndo en la evidencia disponible.
Intervencin inicial
Durante la fase aguda en al hospital, se le coloc ula f_ruia
para" que tuvieia la r:nano y !a mueca. en una posi_cin de
movilizacin segura, con elevacin y masaje retrgrado.
Posteriormente, _se le puso una frula dinmica para animarle
a ir moviendo la mano y mejorar ei funcionamiento de sta_. Se
le proporcionaron cubiertos adaptados para hacerla ms
independie_nte, y se comenz con actividades diarias
relacionadas con el cuidado de si mismo. Se le ensearon
es'"aiegias para ahorrar energa y carisarse menos.
Intervencin i:itermedia
Una vez que le di_eron el alta, c_omenz la intervencin
intermedia como pacienteambulante. Se realiz una nu_eva,
valraciny un arilisis da las necesidades laborales y de
los objetivos a eslablecer.
Se inici un programa de trabajo suave en el taller de
lero.,,;<l l.;iJflcll.;0,,,1J, ,,1.;rc-:,;,;0.,
la cicatriz.
Se le puso upa frula de axtensi?ri para llevarla slo por
un progr~ma de rehabilitacin e.n casa. Se le aconsej
trabajar en grupo para aumeritar su motivaciri.
Fase fina_! de la intervencin
.El paciente empez a participai en un programa de trabajo
fuerte en el talier d terapia ocupacional. Realizaba trabajos
de carpintera para mejorar su puesta a punto, resisteflcia,
destreza man ua! y capacidad de agarre. Se habl con sus
jees, y acept_aron darle un puesto de trabajo en e! cual no
hubiese aue realizar tareas demasiado duras yreducirle la_s
horas de 1a jornada laboral:
Al darle el alta en terapia ocupacional, el paciente pudo
reincorporarse a su trabajo a jom~da completa y seguir
dlsfrutando'de las aficiones que ienias antes de sufrir el
accidente. Ademas. se aficion a la carpiriteria!
 454 PRCTICA
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CONTENIDOS DEL CAPITULO
Introduccin 455
Efectos del virus VIH en el rendimiento
VIH/SIOA
... oupacional 456
Erectos fSicos .456 Sandie Woods Camilla Hawldns
Efectos psic_o!gicos . 457
Efectos cognitivos 457
,:Efctos-sociales 458
'-!"' Aspects culturales A.:i$
~,,. Esp1rituailo'ad 458 _
'Prdida y duelo. ..459
Prejuicios y discriminacin 459
Provisin de.servicios .459
Centros de agudos 459 INTRODUCCIN
. Residecias .4_59
:::: , _ServicioS SQciles_. _- 459 : .-
''"" Servicios de salud comuriltarios 460 Segn el Wli..nisterio de Sanidad del Reino Unido
- Servicios de..voluritariado Y-1e apOyo. :460-- (Dcpartment of Health, DoH, 1992), (da infeccin
Centrosde dfa. ".461 - por VIH representa quiz el 1nayor reto de salud
;": _Bases ~ri~~:~~:~~ :;~:;~~~~-~hi--1.~: <
.;6'._ : . ...
pblica de este siglo [el XX])). -
VIH son las siglas de Vm1s de la lrnnunodefi-
' Si;uiendo et_ Canadan_ Occupational Performance_ Modal
(Modelo canadiense .de ejecu_cin ocupacion~I) .451 ,_ cienca Humana. El virus fue aislado originalmente
l,laloracindei.COPM ..,-461 en mavo de 1983 por Luc Niontagnier. Pertenece a
Marcos de" fefre'nCia 462
Medicin-di. lOs iSSu!idos ''452 .::,
un gr~po de vi.rus llan1ados retrovirus, y hacen que
el sistema in1nune no flmcones correctatnente. Lo
Va!or;~'/n .462 ': habitual es que el organis1no sea copaz de expulsar
Funcionamie_nto ffsk:o, ,-4fii '
las i.nfeciones, pero el VIH infecta clulas clave (lla-
Funcionamienf psjc'qlgicO
Funcionahliento psicosodal 4'58,,, ., madas clulas CD4) que coordinan la lucha del sis~
_ te1na inmune contr.1 las infecciones. Unas pocas c-
Valoiaci_l.de ri.esgos 468
lulas CD4 son destruidas al ser nfectadaS; otras,.
HabiiidadeS Vitales-: 468. , incluyendo clulas CD4 que no han sido infectadas,
Funcicnamiento.cognl!ivo .;.4_68
Evaluaciones standarizads dejan de funcionar correctarnente {Natiana.l AIDS
Perfil de.bienestai Y. de.(mferm_edad lvfaiwai [NAMi, mayo de 2000).
. :. .','.:,.::_:/
SIDA son los siglas de Sndrome de Iruntmodefi-
lntervndn -:459
Ful_0i11',i~~tQ1_r_i,qo;>469 denda Adquhida'._ Este sl...:_\ro_me se_ ~.resttt_ und'--,,, -
Familias.e hijos.. 470 ..... . -vi-Qle- el vrtfhil da,1do ~.i'_SJstenla 111g1lli1tc):e1a---~
Funcionam_ientc pSitolgico. :.471 persna. El siptema lluntu1e dai'.ado es incapaz de
ConL'Of del.estrs ;472.
proteger al or;anismo frente a ciertos tumores e infe::-
F1..:'ncionamiento cognitivo "472
Productividad 473 ciones oportunistas. Se llaman as porque son pro-
ducidas por organism.os que normalmente son con-
Conclusin, 474 trolados por el sistema inn1une, pero que pueden
causar enfennedad si el sisten1a inrnw1e ha sido da~
Bibliografa 474
fiado. Cada persona con SIDA experllnenta proble
Direcciones de inters_ 475
, mas dncos distintos dependiendo de la infeccin
oportunista que desarrolle. El trmino sndrome))
se refiere a un gn1po de diferentes signos y snto-
mas que forman parte de tma patologa mdica sub
vacente (NAlvL 1nayo de 2000).
' La Organizacin Mtmdiai de la Salud (OMS) y la
UNAIDS (Organizacin de las Naciones Unidas con-
455
 456 PRCTICA
tra el SIDA) esti..."'Uaron que, antes de que terminase
1999, '.11,6 miHones de personas serian portadoras del
Vlli en todo el mundo, 23,3 millones de ellas en el
frica subsahariana. Esto representaba un aumento
de 33,4 millones con respecto a las cifras de 1998.
Cuando termin 1999 se haban registado 40.372 in-
divduos portadores de VIH en el Reino Unido (Coi;n-
n1lncable Disease Report, enero de 2000).
Aunque cada vez se sabe ms acerca de la inec-
cin por VfrI y del SIDA, hay 2.000 nuevos infectados
al ao en el Reino -U1do (Deparbnent of Health
[DoI-I], 2000). A pesar de la espernnzadcra reduccin
de la tasa de mortalidad, con e1 <11unento de los infec-
t<1dos cada aii.o, se espera que el nimero de portado-
res de VlH en el Reino Unido se doble en el ao 2010
(Ali Party Parbamentary Group on AIDS, 1998).
La 'tendencia en el Reino Unido, segn el DoH,
es que el nmero de nios con SIDA siga siendo pe-
queo, pero est aumentando. El nmero de muer-
tes atribuidas al SIDA est dismL-riuyendo, pero la
prevalencia del VIH est aurnentando. La integra-
cin de las estrategias contra el VIH/SIDA y de la
promocin de una sexualidad sana aspira a promo-
ver un trabajo conjunto eficaz (DoH 2000/0306).
Actualmente hay una mejor comprensin del
VIf-1/SIDA. Los anlisis que midn la cantidad de
virus en sangre (la carga viral) y el nmero de clu-
las blancas en la sangre (recuento deCD4) _nos dan
informacin precisa acerca del proceso de la enfer-
medad y de los cambios que aparecen cuando al-
guien se infecta. La carga viral y el recuento de CD4
son de mucha ayuda a la hora de decidir si se prescli-
be una medicacin. Tambin se emplean para identi-
ficar si h1 medicacin est siendo eficaz y para eva-
. -iuar los rlesg:sde 1trfcccit1nes o_portunistas en
cier'::os estadios del proceso de enfermeC1ad. Se utili-
zan otros anlisis, como los tests de resistencia y la
monitorizacin de frmacos, para comprobar la ad-
herencia al tratamiento, la absorcin y las interac-
ciones de los fnnacos. Todos estos datos aumentan
nuestro conocimiento y guan la prctica mdica.
Ahora se dispone de una amplia gama de medica-
ciones. Se pautan combinaciones de fnnacos (terapia
combinada) para aumentar la eficacia, reducir e[ ries-
go de resistencia y inejorar en gran medda el prons-
tico de les pacientes con VtH/SIDA (Anderson y
Weatherbum, 1998). La terapia antinetroviral de alta
potencia (HAART, highly active antiyiral reh-ovfraJ-.
tlterapy) permite que se ensaye la combinaci[};. de
distintos frm21cos para obtener el mejor r:e5ultada
con los menores efectos sectu1darios. Otros avances
en este campo han permitido reducir el nmero de
pastillas que el paciente debe tomar cada da, simpli-
ficando as los proceclimi.entos acerca de cmo y
cundo han de tOtTtarse y, por tf111to, mejorando la ad-
herencia. Algunos pilcientes no p'tteden recibir latera-
pia combinada debido a efectos secundarios, resisten-
cia a la medicacin o problemas de adherencia.
Es i.J.nportante recordar que atmque se h?ITT- hecho
muchos avances, los tratamientos son car.os y en mu-,-
chos pases no se pueden conseguir o iOS Pacientes
no se los pueden permitir. Algtu1as compaas far-
macuticas han anunciado que reducirn el coste
de la medicacin en los pases en vfas de desarrollo
y en breve se tendr que haber llegado a al,11.1na
conclusin al respecto.
Achml.J.nente se puede considerar que el VIH/
SIDA es una enfermedad crni.ca, una pande1nia de
evolucin lenta y de larga duracin con eniern1eda-
des especficas rek1cionadas con el VIH (Fee & K1ie+
ger, 1993). Sigue habiendo una necesidad de educa-
cin sanit.:iria acerca de la transmisin y la prevencin
del VIH, y tambin es necesario que se sigu.n investi-
gando nuevos tratamientos.
La prctica basada en la evidencia se ha descrito
como un proceso que requere una continua reflexin
y cambios en muchos niveles (Lloyd-Srith, 1998). Es
esencia! que los terapeutas ocupacionales se actuali-
cen con la meor documentacin en este campo de
evolucin tan rpida (Entwistle y cols., 1996). Existe
un buen nrnero de pgin<1s -,.veb que contienen infor-
macin acerca de la toma de decisiones adecuada
para consegtlir que las intervenciones sean eficaces.
EFECTOS DEL VIRUS VIH
EN EL RENDIMIENTO OCUPACIONAL
~J in1pacto del virus VIH puede dar lugar a mlti-
P1es cambios en cum1to al rendim.iento, entre los
cfue se incluyen cam.bios fsicos, afectivos y dete1io
ro cognitivo. Estos pueden deberse a los efectos del
virus, a infecciones oportunistas, a h.m1ores y a pro-
~lemas neurolgicos.
" ,
EFE(}TOS FISICOS
Sntomas 'como fatiga, diarrea, fiebre y sudores noc-
tu..'11os y prdida de peso-se pueden presentar tem-
pranamente en la enfennedad. El individuo pue<le
experiinentar un rpi.do cambio de aspecto c01no re-
sultado de la prdida de peso y esto afectar a su
hnagen corporal. La diarrea y fa fatiga pueden ha-
cer que la persona no sea 01.paz de cuidar de s rnis-
n1a, que acabe deshidratada y que sea necesaria una
intervencin mdica. Patologas que afectan a los pul-
mones, como la neurnona por Pn1:J.1mocystis carnii
(PCP) y la hrberculosis (TBC) pueden dar lugar a difi-
cultad respiratoria durante el esfuerzo. Subir escale-
ras, caminar cualquier distancia y llevar a cabo activi-
dades de la vida diaria puede volverse cada vez n1s
difcil.
La leucoencefalopata multifocal progresiva
(Lt1P), aunque slo afecta a aproxhnadarnente el 4%
de los pacientes con SIDA, puede cansar mll!tiples
sntomas. Enfre las 1nanifestaciones fsicas estn la
prdida del equilibrio, la debilidad en tm Indo del
cuerpo y alteraciones visuales y del discurso, afec-
tando '"'las ellls al fnncionamiento del individuo.
L.os estudios sugieren que aproximadamente un
tercio de los pacientes con infeccin por VfH sintom-
tica presentarn neuropatfa perifrica. Esto puede de-
berse al efecto de! vinis sobre el sistema nervioso as
con10 a efectos sectmdarios de la medicacin o al con-
sumo de drogas y de alcohol. El dolor es el s1to1na
p1~cipal, que puede ir desde tm leve hornligueo has-
ta una intensa sensacin de quernazn que afecta nor-
malxnente a los pies y menos frecuentemente a las
manos (NAM 2000). Esto puede in1plicar problemas
de movilidad y afectar a la seguridad dei paciente
tanto en su hogar como en la com1midad.
El dtomegalovin1s (CMV) pertenece a la familia
del virus del herpes. Puede estar presente en m6s del
50% e ic1. pvLi,::lin adulta, pero_ no-.,resenta pro-
-blemas en s1Ste111as 1n1n1ms que furicionen bien.
Sin e1nbargo, en los pacientes con enfermedad por
VIH avanzada, puede dar lugar a mltiples compli-
caciones entre las que se incluyen prdida de visin,
problemas gastrointestinales y encefalopata, afec-
tando todas ellas al estiio de vida y al bienestar del
individuo.
EFECTOS PSICOLGICOS
La prdida de capacidades fsicas se puede acompa-
ar de muchos efectos psicolgicos. Las reacciones
emocionales se. pueden deber al choque de recibir el
diagnstico y los pacientes pueden presentar an-
gustia, enfado y miedo. Los sntomas psiquitricos
V!H/SIDA . 457
pueden ser el efecto directo del virus -VIH sobre el
cerebro o de infeccion1cs oportunistas o tumores.
Los individuos pueden tener historia psiquihica
previa, lo que los pondria en una situacin de r:esgo
para el desarrollo de problemas de salud mental
despus de la infeccin (Dew y co1s., 1990). El abuso
de sustancias puede dar lugar tainbin a cambios
psicolgicos (Catalan, 1999).
Entre los sntomas psicolgicos se incluyen la
depresin, la ansiedad y la ideacin suicida. Et-al-
gurtos individuos pueden presentarse patologas
c01no el trastorno bipolar, o snton1as esquizofrni-,
cos con delirios y alucinaciones.
El estrs, la ansiedad y los ataques de pnico
pueden hacer que los individuos c1bandonen activi-
dades que antes les agradaban y restrinjan el con-
tacto con los dems. El nimo S.epresvo y el miedo
al fuhtro pueden dar lugai~ al autoabandonc y a
comportarnientos auloagresivos enhe los que se in-
cluyen el consumo de drogas y la i.ngesta de alcohol
como mecanismo de afronta1niento.
En el caso de los padres con VIH hay que tomar
en consideracin sus pensamientos acerca de las
necesidades de atencin inmediata y a largo p!a;1,o
de sus hijos, adems de su preocupacin de cmo
y cundo explicrselo c1 los hijos. En el caso de pa-
dres de ni11os infectados r,ueden existir sentimientos
de culpa y preocupacin ~cerca de la salud de s11s hi-
jos. Los progenitores con discapacidad creciente
pueden presentar malestar psicolgico al intentar
mantener la familia unida cuando hay miembros de
la misma infectados o afectados por la eniernwdad.
EFECTOS COGNITIVOS
Un porcentaje ae los portadores de VlH pte"Sen.ta::
rn cambios en cuanto a su rendimiento cognitivo,
lo cual puede deberse a mltiples causas. Entre elfos
se incluye la i...'1vasin cerebral directa por parte del
vints VIH, la LMP, la toxoplasmosis y el sa.rc01na de
Kaposi. El grado de cambio cognitivo.vara desde el
deterioro leve al moderado (British Brain and Spine
Foundation, 1998). Los resultados de estudios acer-
ca de individuos con VIH que presentaron deterioro
cognilivo sugieren que entre el 10 y el 16"/o de los in-
fectados por el virus presentan deterioro cognitivo.
Se cree que el nmero de pacientes con activdad vi-
ral en el cerebro puede ser mayor, pero en ellos el
virus no parece afectar al funcionamiento normal
(AVERT, 1998).
 458 PRCTICA
EFECTOS SOCIALES
Un diagnstico de VIH tiene consecuencias sob-e la
situacin social del ...'1Liividuo. Los cainbios educati-
vos, de formacin y de empleo, debidos a los pro-
ble1nas fsicos pueden implicar tma disminucin de
los ingresos y a menudo se dan carnbios en los ro[e~,
relad.ones y oportunidades socia.les. Tarn.bin pues
den aparecer te1nores acerca de la confidencialidad,
especialmente cuando el individuo acude a mlti-
ples citas hospitalarias y tiene que seguir regnenes
farmacolgicos. Puede haber canlbios en el estilo de
vida, y,1 qw: es posible que la persona no pueda ha-
cer su trabajo, las tareas de[ hogar o sus actividades
de ocio debido a su rnaia salud o la disminucin de
ingresos.
ASPECTOS CULTURALES
w,
Cua..ri.do se pone eri 1narcha progra.tna de terapia
ocupacional es esencial tener en cuenta las necesi-
dades culturales y las diferencias de los individuos,
para asegurar la igualdad respecto al acceso a los
servicios dentro del Reirto Undo.
Cuando el ingls no es la lengua materri.a, es im-
portante evaluar si ser necesario un intrprete.
Si en el Reino Unido se llega al diagnstico de
Vil{ positivo, los .L.'1dividuos de otros pases en los
que no hay acceso a la medicacin tendrn que per-
man.ecer en el Reino Unido sin et apoyo y los cuida-
dos de su fanill.ia. Volver a casa podra significar
rnenor o nulo acceso a terapias combinadas o al ha-
tan1iento de las infecciones oportunistas.
Para los residentes en el Reino Unido, como asi-
1_,:i.Jv,i'.'..?uli_icos, L_L,e se h<i;hu1 enfrentado_ ya a.1a - ctividades de la_vida dilia,_;, Ega.tL_Y Delaat (199/)_
muerte cte fm.iliares, recibir k notid.i de que son
portadores del VIB puede crear un trauma mayor.
Es posible que algw,os estn poco dispuestos a reci-
bir ayuda de los servicios estatales por nedo a que
esto pueda afectar a su situacin como inmigrantes
(Refugee C01..u1cil, 2000). La falta de bsqueda de
atencin mdica pLtede dar lugar a mayor aisla-
miento y un estado de salud peor. Es posible que
haya malentendidos y nedos acerca de la fLmdn
de los hospitaies y residencias para los portadores
del VIH. Es posible que los indi.viduos los vean
como lugares para morir y es necesario educarlos
para que con1prendan la ftu1cin de es.tos centros fil
cuanto a rehabilitacin, reposo y cuidados de. largi
duracin y paliativos.
Es posible que los ind.ividuos vengan de pases en
los que el tratamiento lo administraba un mdico o
tma enfern1era y que por eso no con,prendan lo que
es la atencin n,ultidisci_f)li.na.tia. Les puede confun-
dir que distintos profesionales trabajen con ellos y es
i.tnportante que las explicaciones t1ue se les den sean
sencillas y que se dedique tiempo a evit.u confusio-
nes y n permitir que la persona se adapte.
Es esencial construir tma relacin de confianza
que pernUb. a los individuos expresar s_i; ni.iedos,
preocupaciones y necesidades, y desarroll~i.[ una re-
lacin teraputica. - CENTROS DE AGUDOS
ESPIRITUALIDAD
El Canadian Occupational Perfor.uiance Model
(Niodelo canadiense de ejecucin ocupacional)
(Law y cols., 1977) sita la espiritualidad en su n-
cleo (v. fig. 18.1). Ltis necesidades espirifuales se
consideran tut requerimiento esencial en las inter-
venciones de terapia ocupacional que pretendan ser
significativas, holsticas y centradas enla persona.
El trrnino (<espiritualidad puede ser interpre-
tado de distint;:;s formas. Puede definirse como la
necesidad de significado en la vida, especialmente
cuando hay que errentarse a los mltiples cam-
bios que implica el VUiSIDA. Tambin puede sig-
nificar la esperanza necesaria para enfrentarse a
las dificultades y los retos que se van a presentar y
para plantar cara al futuro. La espiritualidad se re-
fiere a la necesidad de creer, de tener fe en cJgo
para que el rnundo tenga_sent:ido. Urbanowski y
Vargo (1994) describen la expresin de la espiritua-
lidad con10 fo. experiencia de significacin en las
- inUJv_1:,ilJ,,U:J. n_o "purr,w.o_re'ti ies__ preocupa U 'posible
<lefiCTe'n espirltualidc~d Con10 'nllsto yo n,s ~et- -totagfo.ti
da~ero, que intentamos e:-presar en todas nu~stras
acciones.
Hay gente a la que le ayuda tratar los aspectos
r~I.igiosos y espirituales con un sacerdote. Los indi-
V'l,0:uos pueden buscar apoyo contndoles a otros su
di;gnstico y enfrentndose a los complejos cam--
bios que experimentan sus vidas. Puede que en es-
tadios finales de la enfe1medad quierai.'1. considerar
la ,muerte y el proceso de mo1ir, y tomar decisiones
aci';;a de su propia muerte.
Coll(ns (1998) se refiere a la importante contribu-
cin q,-.debe hacer la terapia ocupacional para
ocuparse del bienestar espiritual en las_ intervencio-
.nes teraputicas.
Situacin Situacin
cognitiva fsica
--------,
D Entorno 0Personaj
Fig.18.1 The Canadian Occupational Performance Model
(COPM) {Modelo canadiense de ejecucin ocupacional).
(Reprcd1..cida con permiso de ia Carmdian Association of
Occupational Therapis:S.)
PRDIDA Y DUELO
Un diagnstico de VIH puede dar lugar_a mltiples
prdidas.y a temor.e_s acerca del .futuro. Es posible que
apa._-ezca'.rniedo al deterioro de la salud y de las capa-
cidades fsicas que puedan reducir la independencia
y la privacidad. I-Iay relaciones que pueden desapare-
cer por la muerte de ami.gas o de la pareja o porque a
Panfa ?o;etiidadreS tainbin necesl-
tan ponerse de acuerdo en cuanto a los cambios en la
relacin y a las expectativas de futuro; El avance de
la enfermedad y las limitaciones pueden dar lugar a
cambios en el estilo de vida, obligando a abandonar
actividades con las que previamente se disfrutaba,
llevando a un mayor aislamiento. Es posible que haya
que abandonar o ajustar planes, objetivos y proyectos
futuros. Tal vez no sr1 ya posible seguir una carrera
profesional como se haba planeado. Pueden aparecer
tanto desesperanza y prdida de capacidad de elec-
cin, como sentimientos de inutilidad y disminucin
de las opciones posibles. Tambin Se pueden presen-
tar expresiones de en.fado, desesperacin, culpa y as-
pectos sin resolver en relacin a la muerte.
VIH/SIDA 459
PREJUICIOS Y DISCRIMINACIN
lvfuchos individuos tienen que enfrentarse a diario
a la discrirnL.'l.adn que sufren los__ portadores del
VIH. Pueden temer ser acosados y estar nerviosos
por ver su pro pi.a seguxidad amenazada.
PROVISIN DE SERVICIOS
El hospital es el centro de agudos donde la person
ingresa, recibe atencin a1nbulatoria acude a sus re--
1
visiones fsicas, psicol,'1cas y de su bienestar, y
donde obtiene la n,edicacin. La wdad de ingreso
debe disponer de los profosioi.1JJes que se citan en la
figura 18.2. El equipo n1.ultid;ciplinario abordar
los Casos en colaboracin para atender las necesida-
des individuales de cada persona.
RESIDENCIAS
1-fuchas residencias del Reino Unido destinan ac-
tualnente cierto nmero de canias a individuos con
diagnstico de Vlli positivo o de SIDA.
Las residencias proporcionan. atencin relaciona-
aa con el alivio sintomtico y el control del dolor,
perodos de descanso para el individuoy s~_s cuida-
dores, atencin fsca y psicolgica y apoyo en las_
fases terminales de la eniern1.edad. Algw1as propor-
cionan descansos pautados, ingresos para rehabili-
tacin, ing.::esos o atencin de d.ia y, _en algunos ca-
sos, atenc_ih de la.rga estancia._ Los c~n.'.1T;S _~h.; da
sltelen fonnar parte de resfdedait_,_ - ~,- '-=-" -
SERVICIOS SOCIALES
En el caso de la poblacin portadora de VIH o con
SIDA, la principal misi:n de los servicios sociales lo-
cales es la de evaluar, informar, aconsejar y propor-
cionar o facilitar el funcionamiento de servi.ci.os que
permitan a la persona vivir de la .forma ms segura e
independiente posible en su propio n1edio. En. cada
caso se deber evaluar la red fanli.ar y de relaciones,
as con,o las necesidades de los cuidadores.
Un terapeuta ocupacional que trabaje en los ser-
vicios sociales deber ayudar evaluando l.as necesi
dades de la persona y proporcionando los materia-
 460. PRCTICA
Servicios de apoye,
p. ej., PositivelYWomen
Organizaciones
de voluntariado
Servicies
de da
Trabajador
social/gestor
de la asistencia
Enfenr.era
psiquitrica
Flg. 18.2 El equipo muttid:sciplinario dete ser capaz de cirecer una arnpiia gama de servicios.
les y las adaptzidones que se requieran; ensei'wndo
cmo ahorrar energas; y ev<Eluando las necesidades
de cambio de residencia, as como decidiendo las
necesidades de terapia ocupadonlL
Los miembros de las unidades de atencin prirna-
ria, entre los que se incluyen los mdcos generales,
las enfermeras de distrito, los auxiliares de clnica a mas, por ejemplo, mediante la gua telefnica, la
domicilio y las enfermeras clnicas especializadas
en VIH y SIDA, pueden participar en la atencin
del i.ndividuo y de sus seres cercanos, como tam-
bin pueden partici.par los equipos de salud men-
tal y ohos especialistas, por ejemplo, en la cura-
cin de heridas o en casos de tuberculosis. Puede
que los individuos no estn dispuestos a acudir a
un mdico general porque sientan que su centro
de agudos est ms familiarizado con sus trata-
n1ientos y tiene ms experiencia en cuanto a ~us
necesidades. Lo normal es que los individus que , _gado y asesora.rn.iento en cuanto a vivienda y asis-
tenda social. Pueden actuar tambin como centros
Apoyo no reglado: de informacin.
pareja, cuidadores, Servicios
familia ambuiatotias
CENTROS DE DA
Dependendo de los recursos y del marco de inter-
E_specialista , vencin, se puede disponer de atencin en un centro
Enfermera clinica
'eri" arteterapifl
especializada de da cinco das a la semana o en momentos espedfi-
cos solamente, lo que podra incluir las sesiones de
tarde, Dentro del equipo se puede incluir a profesio-
Equipo mdico nales que tengan experiencirt en trabajo.social, enfer-
1neria o terapia ocupacional (v. cuadro 18.1).
Se puede!1 organizar sesiones inforn1ativas, gn.1-
Equipo de enfefmifa pos de actividades y visitns a lugares de inters con
la intencin de cubrir necesidndes psicosociales,
Terapeuta psicolgicas y sociales. La interaccin informal con
ocupacional todo el personal del centro proporciona una oportu-
de zona nidad de obtener apoyo y puede reducir el estrs y
el ais1amiento. Los portadores del VIH o la> perso-
nas dic,g,,osticadas de SIDA pueden utilizar los cen-
tros de da para estn1cturar y dar llil objetivo a su
Fisioterapeuta
de zona
tiempo libre. Cuando el ocio se convierte en la prin-
cipal ocupacin en la n1tina de una persona, zihi se
Dietista le puede ayudar a estructurarla y a buscar llil signi-
de zo11a de zona ficado. Esto se puede conseguir por medio del tra-
bajo voluntario o retomando intereses de ocio pre-
vios, aunque es posible que tengan que entender-
que su capacidad de implicacin ha podido verse
afectada por los cambios en su estado de salud.
deseen acceder a los servidos comuniCarios de en-
fermera tengan que acudir a la consulta de un
mdco general.
Cuadro 18.1 Servic:os que se ofrecen en
de da
SERVICIQS DE VOLUNTARIADO
-'! ~E "' PC'':'O
Ofrecer un entorno se;u.c donde hay otros
Suelen funcionar principalmente en grandes ciuda- seropositivcs; el diagnstico es algo implcito. no
explicito.
des y se puede contactar con ellos de diversas for-
Proporcionar acceso a diversas redes de apoyo, tanto
prolesiona!es como de oersonas en !a misma situacin
gua nacional del SIDA y las oficinas de informa- Permitir que el individu se implique en actividades que
cin al dudzidano. Muchas de las organizaciones antes le agraciaban, as como introducir otras nuevas y
ofrecer cieria serisacin de realizacin.
tiffien tambin pgina web. Estimular la interaccin entre el usuario del centro de
Especialmente beneficioso suele ser el contactar da y el personal, mejorando de este medo la
con personas que compartan la experiencia de ser coriti11uidad y la coherencia,
Permitir que los ir.d!Vidllos ofrezcari su apoyo y su
seropositivos o de tener un diagnstico de SIDA. amistad a otros mejorando asi su auicestima.
EStos grupos proporcionan tambin apoyo a todos Proporcionar informacin y consejo de diversos
los ate1;tados e nfectados por el VTH. profesionales.
Permitir que el ind!Viduo se implique en actividades
Algtll'os servicios ofrecen lugares de atencin a placanteras y emplee su tiempo interaccionando con
urgencias/t.erapias complen1entarias, asesora, abo- otros en un medio social.
VIHl?IDA 461
BASES TERICAS PARA
LA INTERVENCIN
SIGUIENDO EL CANADIAN
OCCUPATIONAL PERFORMANCE
MODEL (MO[!ELO CANADIENSE
DE EJECUCION OCUPACIONAL)
El Canadian Occupational Performance Model
(COP?v1) (Modelo Canadiense de Ejecucin Ocupa-
conal; v. fig. 18.1) i.lustril la relacin que existe e:nhe
las personas, su entorno y su Ocupacin.
Ocupacin es todo lo que la gente hace para est21r
ocupado, incluyendo el cuidado de s mismos (auto-
cuida.dos), el enh'etenimiento (ocio) y lo contribucin
a! &,tramado social y econn\ico de su comunidad
(productividad) (Canadian Association of Occupa-
tiona.l Therapists, 1997) (v. Cap. 2). La ternpia ocupa-
cional basada en este modelo induve la valoracin de
habilidades y de discapacidad -e's dedr, del rendi-
miento ocupacional- del individuo en su medio. Es
una medida individualizada y, dentro de las tres
reas de autocuidados, productividad y ocio, se pide
a la persona que identifique las actividades que le re-
sulta difcil hacer pero que le apetecera o que necesi-
tara continuar haciendo. La persona comienza eva-
luando la llnportancia de casia actividad utilizando
tma escala de 1 a 10. Dspus ptmtlla el que conside-
ra su nivel d' rendirr,iento y de satisfacdn, Este mci-
delo tiene en cuenta a la persona y no al terapeuta,
como la encargada de detenninar fos necesidades y
las pri_orid_ade~:_Y e~ _et individuo, Y}' e~_te~ap~\1~8, ,
cn_iicn- niklP _1r,c: rp~,1Thrlnc: y Pf 'i!Tado df' ~,ltisfuC"cin: -
El papel del tcrapet:b ;,cup;donal es el de penni-
tir que se trabaje en equipo para ayudar a la persona a
elegir, organizar y comprometerse con ciertas ocupa-
ciones con un grado de rendimiento y de satisfaccin
mejorado. En los casos en que el individuo sea inca-
paz de expresar sus necesidades, como por ejemplo,
ruando se trabaja con nios y pacientes con deterioro
cerebral debido al VIH, el cuidador principal o fami-
liares/amigos cercanos identificarn las reas ms ne-
cesitadas y los objetivos (v, cap. 2).
Valoracin del COPM
El COPM estimula al individuo a que decida acerca
de las dificultades que expernenta y a que priorice

462 PRCTICA
las reas de intervencin. Al estar centrado en la
persona, est de acuerdo con los objetivos estableci-
dos en el Vv71ite Paper on Working fer Patiets (Libro
blanco para trabajar con pacientes) (DOH, 1989).
Es la persona ms que el terapeuta la que decide
cmo se est consiguiendo lo que se quera y cmo
est de satisfecha antes y despus del progranm de
terapia ocupacional. Al estar centrado en la persona
y dirigido a ella debera conseguir mejorar la motiva-
cin y la implicacin en el programa. El objetivo
principal es el de atrmentar la independencia y man-
tener la autovaloracin de la persona mediante acti-
vidades teraputicas y dirigidas a ello (Norris, 1999).
Para los que no tienen como lengua materna el in-
gls, el COPM puede ser difcil de explicar y de pun~
tuar. Para los que presentan deterioro cognitivo con
limitacin de la comprensin y la concentracin,
puede resultar necesario recuri,r al cuidador que co-
nozca mejor y que comprenda a la persona. Para los
que se encuentran en estadios avanzados de la enfer-
medad puede no resultar apropiado evaluar el rendi-
miento y la satisfaccin, ya que puedn preSentar un
avanzado deterioro de sus capacidades y esto slo
servira para que las dificultades con las que se tie-
nen que enfrentar se hiciesen ms palpables.
El empleo de la escala de puntuacin puede ayu-
dar a que el individuo reconozca las variaciones de
su rendinUento y pueda ser optimista acerca de su
capacidad de adaptacin a una situacin cambiante.
Sin embargo, Norris {1999) ha puesto de manifiesto
el hecho de que las pw-uaciones de resultados se
centran en lo que la persona no es capaz de hacer,
ms que en los aspectos positivos de lo que hace.
Es importante identificar si el modelo resulta
apropiado en cada caso y saber cundo y cmo se
debe emplear.
MARCOS DE REFERENCIA
Los marcos de referencia primarios utilizados en el
campo del VIH/SIDA se refieren a las necesidades
fsicas y psicolgicas del individuo. Dada la amplia
gama de posibilidades que pueden aparecer cuando
se trabaja con gente que tiene VIH/SIDA, no es po-
sible identificar todas las que se pueden presentar.
Sin embargo, dada la naturaleza de las situaciones
que aparecen con ms frecuencia, 1a experiencia
muestra que es ms probable que el terapeuta ocu-
pacional utilice los principios de los siguientes mar-
cos de referencia (v. cap. 3):
Biomecnico: para facilitar y estimular las capaci-
dades fsicas que se mantengan. Los cambios
neurolgicos pueden deberse a patologas como la
leucoencefalopata multifocal progresiva o la toxo-
plasn1osis.
Aprendizaje: una aproximacin edcacional puede pder formarse como enfermera.
en1plearse para proporcionar informacin, conoci-
mientos y formacin, y para asistir la toma de deci-
siones y la resolucin de los problemas del sujeto.
Cognitivo condLlctual: para los que presenten an-
siedad y depresin.
Co1npensatorio: utilizado para ayudar a la perso-
na a adaptar las capacidades que conserva a solu-
cionar problemas; por ejemplo, el uso de aparatos
para compensar la prdida visual debida a una
infeccin oportunista que afecte a la visin como
el citomegalovirus.
MEDICIN DE LOS RESULTADOS
La n1edicin de los resultados es el registro del pro-
greso de la persona que recibe atencin (Nonis, 1999).
Hagedo1n {1997) sugiere que existe la necesidad de
medir los resultados para juzgar la eficacia de la tera-
pia. El COP1-1 est diseado para que se puedan me-
dir resultados. Esto no sustituye al proceso de terapia
ocupacional, pero ayuda a estn1cturar la valoracin y
la intervencin. El proceso se compone de cinco pasos
y se emplea una entrevista serniestrucl:urada. Basn-
dose en la aproxinucin centrada en la persona, los
cinco problen1as ms importantes que percibe en indi-
viduo se registran en las reas de autocuidados, pro-
ductividad y ocio. Entonces la persona punta el ren-
dinUento y la satisfaccin respecto. a cada problema y
se calculan las puntuaciones totales SLUnando todas
las puntuaciones de rendinUe.nto o de satisfaccin
de todos los problemas y dividiendo por el nmero de
problemas. Segn avanza la intervencin, se puede
hacer una revaloracin con el individuo (o con el cui-
dador) puntuando de nuevo el rendimiento y la satis-
faccin respecto a cada problema. Al restar la primera
plmtuaci!l de la ltima se obtiene la variacin (v. los
casos eshldiados en los cuadros 18.2, 18.3 y 18.4).
EVALUACIN
La valoracin debe reflejar la gama de necesidades
que el individuo puede experimentar, incluyendo
V!H/SIDA 463
Situacin social
Sara es una mujer de 25 aos con un hijo de 7 que vive can la familia de Sara en frica. Sara_ est divorciada y vive en un
l.lojamento compar'Jdo (tiene una habitacin para ella sola) en su lugar de trabajo. Trabaja en la atencin sanitaria y espera
Situacin de salud
Sara sabe que es se ro positiva desde 1998. Tuvo TBC y PCP que le produjeron lesiones pulmonares graves y al}ora es incapaz
de respirar de forma Independiente sin el uso de oxgeno adicional, aproximadamente 3 litros por mirtuto,
Fsica
Sara presenta una grave dif:cultad respiratoria y depende de un suministro adicional de oxgeno. Se encu9ntra baja de llmo y
presenta ansiedad y teme por su futuro. Ha sido dada de alta del hospital de agJdos durante un periodo de 4 semanas para
vaJ9racin y rehabilitacin con objeto de identificar sus necesidades y la posibili?ad de. qu~ regrese a la ~omunidad.
Psicolgica
! Ansiosa, baja de nimo.
Espiritual
Muy creyente.
Canadian Occupationa! Performance Model (Modelo canadiense de ejecucin ocupaclorial).
Autocuidaos: problemas "identificados Importancia
1. Incapaz de realizar actividades personfes de la vida diaria debido a su necesid<ld
continua de oxigeno adickml, dificultad respiratoria grave 'e intensa fatiga. -10
2. No tiene un lugar al que regresar, la vivienda que le proporcionaban por $U trabajo. 10
Productividad: problemas dentificados /friportancra
1. Incapaz de retomar s trabajo anterior o sus studios. 5
2. Incapaz de realizar ninguna tarea domstica de la vida diaria. 7
Oco: problemas identificados Importancia
Incapaz de continuar realizando actvidades de ocio que requieran separarse
de su fuente de oxgeno. 6
2. Incapaz de volver a hacer deporte, viajar o salir. 4
Intervencin de terapia ocupac!ona!
Autocuidados:
Inicio de un programa gradual de actividades de autocuidados:
- Levantarse de la ca_ma y sentarse en una silla.
- Caminar desde la silla ai bao de la habitacin.
- Levantarse de la cama hasta et lavabo para lavarse y cepillarse ios dientes.
- Vestirse y desnudarse sola.
Mejorar el nimo y los sentimientos de autovaloracin;
- Proponerse peqt;efias metas alcanzables que aumenten su confianza y su autoestima.
- Obtener subvencin para comprar artculos de tocador y ropa nueva.
- Ir a la peluquera_para cambiar de peinado.
iniciar un Programa gradual de actividades de autocuidados (sin oxgeno, segn lo permita el equipo mdico):
- Sentarse en !a cocina a preparar algo para beber y picar.
- Utilizar el bao con tabla de ducha y ducharse.
- Sentarse con gente a ver la televisin.
- Utilizar tcnicas de relajacin para reducir la ansedad asocada con !a reduccin de la reserva de oxgeno en ias botellas.
- Utilizar una botella de oxgeno porttil para alimentar la lndependencia.
- Organizar su habtacin.
- Contactar con ta oficina de la vivienda y con el terapeuta ocupacona[ comunitario para comentar sus necesidades de
alojamiento.
- Contactar con el equipo comunitar:o de atencin y planear una reunin cori a! equipo interdisciplinario comunitario de
i___,_1~_"_,_n.______
contna
464 PRCTICA
VIH/SIDA 465

Productividad:
Colocar sus objetos personales y su ropa en la habitacin. encuentra bien y as capaz de atender sus propias necesidades, es ndependiente para desplazarse y realiza todas las
Hacer el programa diario. :Si"'ac!ividades domsticas y de autocuidados de forma independiente.
Hacerse fotografas y escribir cartas para enviarlas a su familia.
Hacer la lista de cosas que necesitara en una habitacin con cocina.
;;ij;kki confa plenamente en las terapias alternativas y con anteroridad ha usado el masaje, la aromaterapia y la re!lexologa.
Ocio:
Leer revistas. &l6~-1adian Occupational Performance Model (Modelo canadiense de ejecucin ocupacional)
Participar en sesiones de diferentes artes y buscar cursos de difererites artes que se impartan en la comunidad para apuntarse. fr'0Ut9C,Uidados: problemas identificados
Importancia
Buscar grupos de apoyo y servicios !ocales.
Ahorrar fuerzas: priorizar tareas, marcar un ritmo adecuado y emplear ei tempo en las actividades ms importantes y ms
f;~.i'.;t "'E.. s\rs irsico y emocional y iatiga relacionada con e! cuidado de los nios y las tareas dom~sticas. 9
agradables. ij\\~,.,.Actualmente no recibe terapia combinada, est en conversaciones con el equipo mdico
1J'.tit~.relacin a ello. 6
Problemas de rendimiento ocupacional (en orden de Importancia segn la opinin de Sara)
f. .
\.-'..f fji,roductivkfad:
problemas identificados Importancia
Valoracin inicial Revaloracin Tiene intencin de iniciar estudios de empresariales a tiempo parcial. Se siente insegura acerca
de-si ser capaz de abarcar todas las reas de suvida/actividades tanto desde el punto de vista
Rendimiento Satisfaccin Rendimiento Satisfaccin del reto fsco como del estrs psicolgico. - 9
Aunque recibe asistencia de los servicios sociales para las tareas domsticas, la responsabilldad
1. Actividades personales de la vida diaria 1 7 9 principal recae sobre el!a. 6
2. Vuelta a casa/regreso a !a comunidad 1 10 10
3. Capacidad para hacer AVO domsticas 2 3 6 (\CJc10: problemas identificados
4. Posibildad de realizar actividades de ocio Importancia
2 6 6
.ti.1{ T~ne pocas oportunidades de disfrutar de recreo activo o tranquilo debido a las distintas
5. Incapacidad de volver al trabao o a loiestudi_os 2 5 6
\ responsab1l1dades que demandan de ella su energ1a y su tiempo
Total 5 31 37 Jtnttvencton de terapia ocupacional
1
Nmero de problemas 5 5 5 ,, .- Ofrecer tiempo y un espacio para la d1scus1on que le permita explorar sus pnondades y las posibles opciones futuras
Puntuacin 1,6 6,2 7,4 'fil'~-- 'f'rporcionar apoyo para llevar a los nios al colegio y para las tareas domsticas. Convalidar su_s elecciones.
~h Se_slones de entrenamiento en tcnicas de relajacin, utilizando tcnicas de imaginacin y neuromusculares pasivas
Variacin del rendimiento: 6,2-1 "'5,2 _Cassette con estas tcnicas para permitirle que las practique ella sola por la tarde y los fines de semana durante su ingreso
Variacin d la satisfaccin; 7,4-1,6=5,8 y en casa al alta.
'.Oirecer la cportunidad de tener un tiempo personal para relajacin y aprendizaje de habilidades nuevas que contro1eet1a.
Resumen.
;t'."._i~,r~blemas de rendimiento ocupacional (en orden de importancia segn la opinin de Nlkkt}
Valoracin Inicial Revaloracin
Rendimiento Satisfaccin Rendimiento Satisfaccin
EstrBs fisicolpsicolgico y cansancio 7 6 8 8
Gestn de demandas que compiten acerca de
aspectos fsicos y psicolgicos 7 7 8 9
Responsabilidad principal en las AVO domsticas 6 7 8 9
Toma de decisiones: terapia combinada 8 8 8 9
Pocas oportunidades de disfrutar de recreo.activo
o tranquilo debido a las responsabilidades y demandas
tue recaen sobre ella 6 5 9 9
Situacin social
Nikki es una mujer de 29 aos, casada, con dos hijos de 8 y 6 aos. Ella y su familia viven en un alojamiento de tres Total 34 33 41 43
habitaciones prcpiedad de las autoridades loca_les. Nikki es la que cuida de los nios y corno el colegio est relativamente Nmero de problemas 5 5 5 5
lejos de su casa, emplea mucho tiempo en llevar y traer a los nios del cotegip. Ha solicitado asilo polftco y tiene intencin de Puntuacin 6,8 6,6 8,2 8,6
seguir estudios empresariales a m(:)Oia jornada.
Nikki se esta planteando separarse de su marido debido a las agresiones verbales y fsicas de las que es objeto. Su marido Variacin del rendimiento: B,2 - 6,8"' 1.4
tambin es seropositivo pero no es cap?z de reconocerlo y de aceptar todo lo que implica, y no sabemos qu efectos fsicos, Variacin de la sa1isfaccin: 8,6 - 6,6 = 2,0
psicolgicos o cognitivos experimenta. El recibe una ayuda de los servicios sociales para actividades domsticas de la vida
:,-Resumen
diaria de aproxirradamente 2 horas a la semana.
El COPM permiti a Nikki identfficary priorizar los aspectos de su vida que ella de forma realista crea que poda aprender a mejorar,
Situacin de salud ; utilizando la informacin, el asesoramlento, las tcnicas para ahorrar fuerzas y las estrategias de afrontamiento. Ella tambin se
Nkki satie que es seropositiva desde marzo de 1991 cuando se le estaba estudando un cuadro febril con infiamaciri 'benefici de una mejorfa de su autoestima despus de tener conversaciones abiertas y honestas en las que reconoci y expuse el
glaridular. En 1990, se le diagnostic TBC de loo ganglios linfticos y ca_ndidiasis oral y Nikki irlgms en el car.tro de atencin ,;;beneficio que le haban reportado los cambios que habla hecho en su vid. El mode!o le sirvi tambin para tomar conclencla de que
familiar durante una semana. muchos de los problemas que ella expona venan de lejos o no estaba a su alcance el poder controlarlos o influir en el!os.

contina
 466 PRACr1CA VIHJSIDA. 467

Ocio:
~1;tin_ es ur Q_omtire pe 46 a('ios, soltero y, hasta que fue desaiOja,'d9, viva en ur, piso de unhabtacin del ayunta!Tliento._.8ola - Pasar tiempo ojeando !a prensa, hablando de reas cjue le interesen, utilii:ando la memoria a largo plazo.
trabajai er, el campo 'de la prensa y la pu_btckiad, pe_ro actualmente estudia nformtica en una universidad. Maf!n ha ingresado en - Presentarle a Martin el" programa de ateneln de da y animaile __a que el_ija_ las ~c_t_ividades d_el pro_gram_a que prefiera.
uh hospital espm;iaiizado para rehabilitacin de larga_es:ancia_y para evaluar un recurso residencial de larga estancia. - Pasar tiempo fuera del hospital. A Martin le interesaba eSpecialmnte-la rquftecttJi'a local. Maritener relacin i;:on la
comunidad.
.Silu,~_c}n:de_sa(u_.d:__ _.._. _ __ .-_. __ .. --- !~_ ... '-. __ : . . ,, . . -
Martirrsabequees seropositivo desde_ 1997. En_un_ escner c6rebral se-obse_y.atrofia cerebral y Martn s~lrki .una m;urTl.n Probleinas d'e tendirriiento _ocupa:ci~na"I (en orden _de imp~rtanc_ia segn la oPi'nin del q~-ipo)
~~-~ . . .
...,;)11-' Va!oiaciii Inicial Revaloracin
_--Ffsi~ -~ _--:o: _,_ -... _-_,,:._.: -. __ - --. ___ -:. _:____ . .-.: - _:-._ _ _ . Rendimiento Satlsfaccif\ Rendimiento Satisfa_Cc:!n
Martitl sUfre _ataxia y_preset1ta Signos de._cnsancio. Tien_s _ait_e-;c_iones l,ensoriales en los pies debl_do ~ una,netiropaJa
lerirrica_ y padece lr,c_o_r,~nencia urinan_a y, __e_n. ocasiones, fecal. ' 1. Higiene persna! 2 2 6
2: drieiacn_ el1 s'aiaihospitaJ 2 2 5
3. Cap_acid9-d de vestirse 3 3 6
;- .Mrii,~ ~st erfd;d;,\ie -~ncuer1tr a\litado,..Orlf~so y_ presenta d!lrios. 4. _No tii;,ne casa_.a la qe vo!Ver 2 2 3
5, Concentraci (atencin 3 3 5
\:c_o;~;i1~_a__.,_.___ >:_'.:?: . ,--:.- --,._:,.:::,'1_ .-,._;_-_-::'_:i:-:_;.:i::Si-i:l:-i?.--_:._>_-,: _-.: -____::/:.::::.-:/,. __ -"-::-(-:'::.,\: __ .-. :._,.. -,:--,-j/i.-.\
F,r9blemai .de _ri011aci~ Ya_ qu_e M~rtin fien!l fec;tada. !a ffif:!m6ri_ll' a cor~O pla_z. _P:rese:nfa conductas lrrac'ionales Total 12 12
(acurnuiadn. de _comida y_de.otros_.objetos en.su hat,1taci__n}, se niag,_a_ lavarse_;)_a.cambiarse_dE,.r9pa.Y, r_.e.chaza la
:-_indicacin._Es _i_ncapaz de. concentrarse dumrite mifa.-de: 10.minutos y se distrae _co_n laciiicjad. . Nri-iiiro de Prcib!emaS 5 5
<~;p;~t~~r Puntuacl.n .2,4 2,4
Ei'.e(li.ipQ es_'ir)C'tiPaz"cte'~abia"-'d\ii10:.~on M8.rti~-ddo su niVel tjllal de, flcionamint.
Vr!adn Oel.rehdiminio: . s;Q .:.::2,<-'= 2,6
-;ci~'~di~;-~c~p,;tJoi1 ~~rl~~~ari:~ ~-~~~!-(Mod~i:c~~:~~i~s~ cl/~'~Cl oc_~Piicionai); :__r:":) '.:-):_,: .:\:
-'. llil[J.(/aflCia ; Vari.cin de la:sii.tsfCCin; 5,~...: ZA ;=:3:,0
f\utoCLJdd~: prt:lemii id~tificadoS por: el persOnal :
0 ..,- ,_-_ .--_- ,_.
'' ';___: :, ,: .. .-:-_:::
-10' Resumen .
1. Higiene Personal descuidada:,:; :. ::..,::\.: .\:,_-':_-_-\- ..
2. Poblemas p_a_ra;encon(rar e,! baGo; itl_cq_ntinencia_,. ,'.-." :- '10 Este fue' 'l cllie"flzo.d u, Per~_'de:"fhbita'cil1_que dr:s: ms"es. Maii_n ;~u_i__p_rO~fSa'fK!O _en 1as_res d.' . -: ,' ':.-_ -:. .1
3.. Se Q_strae con facilidad, it1c_apa,z da.vestirse sn_ayu. 10 autocuidados, pr_oductivida y ocio. En cada_ revisin se e_stablecieron. nUevOs o_bjetivos y la_s estrat,;ia5 pira ak.~zarlos sS:-
.- ;.:-,r_~U~_vid~d_.'-~~O~ie~aS dei;~_~;idsi. p~~:-~;: ;_~~q~~; -: ::JijiPortiillcia.~ - l.
consensuaron.con Se le e_nc_ontr u_n _alojamiento.y Mar_tin pudo volve_r a.la colTiunidad con apoyo_ de _los servici_os s~ciales.
Un ao despu~s ~ig_u~_vtviendo,en _su casa_,_ -.-- _,:, ;_,_,: -;_.-\. - . - -_. ._ -_- , :' ._, _. ;;, __ , -_- _ : :. _ __-:i: _-i- _ :._ -_- ._,, . ,,: i.' :; .i
e ,1,:_:1,lc_Spaid:"VOL~-~j a\,-~Qirillrii_d~_d:._il_ !r~n~ ~\fo_d_Ond_~ .~_gres.ar., 1 .-. Scglln _mejoraba, t,;1actin fue capaz de_ s,er i quien identificaba las dif::ultad_es y lo qu~ era.impo-dante para _l (v. cap,?) ..~- .-
2;' _lt1~~az:}i~_:fC?i,i?~(f_a~ . lare~~-Oqrn1stic_as_.,; ' . 6::" riienudo se senta frustrado_ por_ sus lim_itaciories y__en ccasiories no tenia la suficiente comprensin acere~ de'.aspectos de_ salud
1

.: ..,.:qi,:P"roblemi.i donti!icados"io'r etf;~{s()ria_l_-

:JmjOrtncia_;.:_ ' L:,~~:~-~f,dad_ ~-~s,n_ive!e.s_ de__ s_at\s_f~c~in .um~_n;aron _Y e_l obet!vo a 1a:go pl~o._d_a _:e_gfes?r ~-~~omunidad ~-e hizo r~a~dad.

l
1., 2.
c~~~_ci1;;_J1; ~ ~O~~~c1~:n'_'"~;Ju_q~~.-~:u~Ji/t;i;_:1iti;~~/__ ,.-
_i;'~f~it:cte ___ _
f~2=~~~~i~~i:~~-:~i~~:~:.::e;:J:~~:~e::tjut~ni~_;:~:;gr~ri :q~- ~l~ui ~r--~arr~i~;:,
. --_ 7
: los ca1nbios fsicos, las necesid_ades de salud mental _po_tencia}. de u1~jora. Es impo_rt~tt_e recordar
-!~_';~~~~i6ci--de't~~~;'';n~;~~~~:'1;; J_ el d_eteo1ou:ignitiv?. f
ctJoia_llei\l" ofr0~ ntorns.f(sios pueDe.n.? '<02L ...~, ,,,e:c'
-,_ ,-. e"ni.Ple;i trncas de razonamiento cll.lco, el directamente al nivel de
:;-~;- -~:pl~~?_ff~~p: ~n.:hab1ar iin___M_arf1) .~tCia/~~:~-~~j;~-~:-~;;i':l. -;_ .:: :,:,.:: :/ .,. : ,_: _: \i,-
'>-:.: ,:.: _'-. :- _ -:_: :._- .;_\<.:,.....::.C:.--':i)/ terapeuta intentar obtener un registro de rendi- tipo de aloj;uniento muy
-'-:'. Pasear po(el c_,:ntro ide_ntif!cando e_l ser_vicio, el bariO, _la c_ocina, ia sala de 13star. Utilizar:,estrateg,ias de_ r11emoria_para - rn.iento ocupacional tan completo con10 Sea posible. tes. El uso de la cocina y del bao puede estar limita-
ayudarle a q_e se oriente. Sealar objetos, utllizru:_!os Se_midos (Solor,.012r, __aspec!o),_.P?.:ler __c_~rt_e_l_e_.s: ~n l~s _puert:s.: 1
Esto se puede lograr preguntndote directainente al do por la presencia de otros inquilinos y eso podra
.---Negoc_iar coh Marti1 la_frecue_m;:ia.de:b_aos. - -,:.',-' __ ---:--, _ -.:_": .:_, - _.. '. --. _ .': :- -- _ __-
~ Revisar _r.on M_arJi:, la mpa_(lil_e prefi_ere, Animarle .a quE) _grgar]ice la)opa de cama. Qolo_car_ !_a.ropa_ de f_o~ma-que_factllt: e[ indi.viduo, pero tambin trabajando con la fa1nilia, afectar a la posibilidad de adaptar los equ..ipautlen-
-- r@co,nocimie_nto_de las p_ren.;!a~_Y p_ueda comple_t.1r la_Secuenc(a-adiu1,1daal _ves_tirse,. --_. -,:. _.:.-.: .. ::_.-":-'- .-- -- - ' amigos o pareja. Es esencial emplear tiempo escu- tos. El diseo y disposicin de las habitaciones afeda
-'Con:5eguirle- rop8 qe sea_f_c.1,I 9'e_ poner y de_ quilarde:acuerdo a10_S-_r1iVeles de_ conce.ntra_cin que _tiene.,. . _., chando al individuo antes de definir las reas de di- directanteta.te a la independencia.
-, Animarl a que _se relacione con otro_s pacientes y _a que habl_e de forma individual__ con determinados miembros del equipo; 1
:... Establecer l[m[te_s en cuanto a condllcta y le_nguaje. Si (10 los cumple, Martn se quedar en su habitacin. i'
ficultades y pri.oritarlas para la intervencin. Los accesos al alojamiento y dentro de l pueden
-- Establecer objet1_vos pequeos y alcanzables y re_conocer las mejoras y los progresos cue haga-. 1nejorar o restringir los resultados. El ca.ns,1ndo es
FUNCIONAMIENTO FSICO un aspecto importante en los pacientes con VIH, y
Prod11Clivdad: ,
tener que enfrentarse a tramos de escaleras reduce
- ;rabajar _en ef nivel qeComprensi_n de M~i_ti_n ac'~ica_d~:sUs _pi~.e~~i_;-1.ltti~.' _ __ _. _ __:-.: _ _ ._ . .. . .. 1
- !nielar r(11acin con ics servicios comunitarios..Hacer r_evi!li9_nes de los prresos realizados y de la ;:J_OS!bilidad de regre~r a - La. valoracin se puede realizar en el hospi_tal, en casa la energa disponible para desempear otras tareas.
lacomunidad. ,:~;, ''1;_", del paciente o en un recurso comunitario. Un registro En los casos en que la dificultad respiratoria apare-
a rndico exhaustivo ayudar a que el terapeuta tenga ce, la distancia a las habitaciones puede resultar
contina una llnagen ms clara de los signos y sitomas y del problemtica.
 468 PRCTICA
La localizacin del alojamiento afectar tambin
al nivel de independencia. La distancia al transpqrte
pblico, a zonas comerciales, a la oficina de correos
y a la farrnacia son 1nuy importantes cuando el indi-
viduo regresa a la connmidad.
Los terapeut<1s ocupacionales evalan las distiri,-
tas adaptaciones posibles para aumentar la inde~
pendencia o a la hora de alojar a los individuos.:
Saber identificar las casas apropiadas a las necesi-
dades individuales y poder asesorar respecto a la
movilidad y a los estndares para sillas de ruedas
ayudar a aumentar la independencia. Al ierapeuta
ocupacional le puede parecer apropiado evaluar
otros lugares visitados con frecuencia, como el ha-
bajo o las instalaciones de ocio y tener en cuenta el
transporte priv<1do. Tmnbin debe incluirse la valo-
racin del equipamiento y de los muebles que se
usan con frecuencia.
FUNCIONAMIENTO PSICOLGICO
Se pueden utilizar evaluaciones estandarizadas,
como las escalas que se emplean en-la depresin, o
no estandarizadas. Se puede pedir a los indivi-
duos querelleiien cuestionarios, como los de cali-
dad de vida, para aumentar el conocimiento res-
pecto a las necesidade~ psicolgicas, -lo que
ayudar a guiarnoshaci l.as formas ms apropia-
das de intervencin. En las evaluaciones no estan-
darizadas se pueden incl~lir cuestionarios de ma-
nejo del estrs y de la ansiedad para identificar los
estresores, su itnpacto sobre el bienestar fsico y
mental y las estrategias de afrontan1iento utiliza-
das oor el individuo
f.?..' ,:~,;,.;;,,..,;e_,,:;..:_' v rh~! y no verr1i" dl ir.,tivi,.
0 de 1a visin Pueaeu11oos1bilitai fa relzacin de a1-
-duo puede c1.yt1dar a b valoracin de su situacin
psicolgic. Contactar con sus amigos y su familia
puede ayudar a identificar los can1bios de humor y
de conducta de la persona.
FUNCIONAMIENTO PSICOSOCIAL
Valoracin de riesgos
Esto se refiere a reas fsicas, psicolgicas o cogniti-
vas en las que exlstan dificultades. Para los quepa-
decen discapacidad fsica, puede existir riesgo d~:' ,
cada y disrrnucin de la seguridad al realiz.ar t~ Las evaluaciones estandarizadas se pueden utilizar
reas de la vida diaria. Para los que tienen proble~ , ':para conocer -la situacin basal e identificar las reas
mas psicolgicos, la depresin puede llevar al especficas de deterioro; la repeticin de las pruebas
abandono, a la ideacin suicida y a situaciones rela-
cionadas. Entre las estrate_gias de afrontamiento pue-
de estar el uso de drogas y alcohol, lo que aumenta
las amenazas a la seguridad personal. El deterioro
cognitivo puede dar lugar a olvfdos que afecten a
la seguridad en la cocina y en el bao. Los cambios
de personalidad pueden dificultar las relaciones y
las conductas inadecuadas pueden ser peligrosas
para el propio individuo o para otros. g~- de vital
importancia que el terapeuta ocupacional trabaje
con el equipo irerdsciplinario para evaluar los ni-
veles y las reas de riesgo y se ponga de acuerdo
con el individuo acerca de lo que hay que hacer
para regresar o permanecer en la comunidad con
seguridad.
Habilidades sociales
En la valorJ.cin de habilidades sociales se incluyen
elementos de conducta social, como los niveles de
asertividad verbal y no verbal (Finlay, 1997). Los
que padecen deterioro cerebral relacionado con el
VIH, pueden presentar cambios de personalidad y
conductas inadecuadas, rr.ienhas que los que pade~
cen afectacin neurolgica especfica, pueden tener
afectado el discrso y el lenguaje, necesitando la co-
municacin no verbal para dar a conocer sus deseos to y la capacidad de adaptarse a reglas Clmbiantes y
y para aliviar su frustracin. La depresin, la ansie-
dad y los cambios de aspecto pueden !levc!.r a una
falta de asertividad y afectar a la capacidad. de ser
independiente en la comunidad.
Habilidades vita'~s
Esto puede englobar reas corno uso del transp01ie
pblico, gestin del dinero, salud e higiene y ges-
tin del tiempo. La valoracin dentro de este rea
identificar si prograrnas individuales o grupales
p~den ser de ayuda para aumentar la independen-
~a_,,o paxa saber si en la comunidad son necesarias
las redes de apoyo.
FUNCIONAMIENTO COGNITIVO
Ev;luaciones estandarizadas
Perfil de bienestar y de enfermedad
servir para detectar mejora o errtpeoramiento.
La valoracin puede iniciarse con el uso de tu1a
herramienta de tamizado que detecte alteraciones
inespecficas del rendimiento {Folstein y cols.,
1975). Se puede continuar con una valoracin ms
detallada de las reas en las que aparezcan dificul-
tades. l'v1uchas de estas pruebas se han estandari-
zado para pacientes ancianos con demencia o enfer-
n1edad de Alzheime1r y no espeficamente para
pacientes con VIH/SIDA.
Enll'e las pn1ebas se pueden pasar las nuls bre-
ves, que se usan en casos de deterioro grave y que
cubren reas de funcionamiento bsicas, co1no el
Middlesex Elderly Assessr.1ent of Mental St<1te (V<1-
loracin Ntiddlesex de la situacin n1ental en <1ncia-
nos) (Golding, 1989). Con esto se abarcan reas
corno la orientacin temporoespadal, el recuerdo de
nombres, la denominacin de objetos, la compren-
sin, la fm1cin 1notora y las habilidades esp2:-'.cles.
Las pruebns ms avanzadas de funciones cognitivas
evalan las habilidades ejecutivas necesarias para
la vida independiente (p. ej., Behavo1iral Assess-
ment of Dysexecutive Syndrome [Valoracin Con-
ductual del Sndrome de Disftmdn Ejecutiva]; Wil-
son y cols. ,1996). Entre ellas se incluyen la
resolucin de problemas, la rapidez de pensamien-
se citan ;ilgun<1s de las situaciones que se encuen-
a varias demandas en competencia. Para realizar es-
tas pruebas se requieren elevados niveles de aten-
cin y de concentracin e indican la capacidad para
llevar una vida independiente.
Es necesario tener en cuenta ciertos factores an-
tes de iniciar tma valoracin cognitiva. El deterioro
objeti~?-S'. al~n_zlb l_~S)'_~s '~~-tr~-~~g:i;~c: _ ~1e9-~~~. ,~~:.
gunas evahrndones. Las dificultades lingsticas
debidas a la di.sfasia o los casos en los que el ingls
no es la lengua mate111a, harn que los resultados se
vean afectados. Algunas pn1ebas no son sensibles a
las diferencias culturales al emplear imgenes de
objetos que pueden no ser familiares en otras cultu-
ras. Antes de iniciar tma prueba hay que tener en
cuenta los niveles requeridos de concentracin y de
atencin para que r,o resu.l_te demasiado difcil. El
cansancio afecta a Ia mayora de los seropositivos y
es importante ser sensible a ello y tenerl_o en cuenta
al ntedir los tiempos. El estrs, la depresin, la falta
de sueo y el consumo de drogas y alcohol afectan
al rendimiento y distorsionan los resultados Gamie-
son, 1999).
V!H/S!DA 469
El deterioro cognitivo puede ser desde leve a grave
con distintos niveles de discen1imiento (Kitwood y
Ben.son, 1997). Es esencal detectar los efectos del de-
teiioro en el indviduo. Enh-e los signos de afectacin
pueden estar la desesperacin,. el enfado, la pena, la
tensin, la agitacin y el aislmniento. Cuando se tra-
baja dentro de un equipo multidisciplinario, es _in1-
portante reconocer estos signos y saber crno pueden
abordarse. La observacin de los individuos n di5'-
tintos marcos y situaciones sociales ayuda a identifi-
car l.as reas de. dificultad y los posibles estresores.
INTERVENCIN
Al incio de la intervencin debe exsti.r una buena co-
municacin y una alianza teraputica con el indivi-
duo, con su familia y con el equipo de profesionales
tanto de los servicios sociales como de los sen.-icios
mdicos para establecer los objetivos, disear un plan
de accin e dentificar cundo se han conseguido.
Aunq1.1e es imposible dar un esquema exhausti-
vo de las reas del rendimiento ocupacional en las
que el terapeuta puede implicarse, en este apartado
tran con mayor frecuencia y se sugieren vas para
mejorar el rendimiento ocupacional.
FUNCIONAMIENTO FSICO
Ponerse de acuerdo en cuai:.to a. las prioridades, los
gran ayuda a la hora de mejorar l_a motivacin. El
programa puede incluir actividades esca\onudas
partiendo de las actividades personales de la vida
diaria {autocuidados) y continu,mdo con las activi-
dades domsticas (productividad) y las actividades
sociales odo). Otras reas con10 la)aboral, la de tra-
bajo voltmtario o la de los estudos se pueden in-
cluir si procede. La intervencin puede iniciarse en
el hospital, preparando a la persona para que mejo-
re su funcionmniento, su independencia y su con-
fianza dentro de sn entorno personal, y de esto se
debera pasar a la observacin de su funciona1nien-
to tanto en casa como en el resto de su entorno. El
individuo puede ser fsicamente capaz de realizar
actividades personales y domsticas, pero estar li-

470 PRCTICA
nlltado por el cansancio. El uso de tcnicas de con-
servacin de energa y la ayuda para aprender a
priorizar las tareas, para programar el da incluyen-
do mornentos de descanso, y para identificar los
dispositivos y las formas de actuar que ahorran
energa puede ser til a la hora de alcanzar el rendi-
miento ocupacional deseado.
Sntomas como los sudores nocturnos, la diarrea
y los problemas derfnatolgicos pueden dar lugar a
la necesidad de lavarse con frecuencia y de instalar
equipamientos que permitan el manteni.tniento de
la higiene personal y la disnllnucin del cansancio.
Las decisiones se tomarn en relacin con el impac-
to que tengan sobre los dems miembros de la fami-
lia, por ejemplo, en lo que respecta al uso del equi-
pamiento del bao.
Las alteraciones sensitivas debidas a la neuropa-
ta perif1ica que afectan a los pies pueden crear
problemas con respecto a la movilidad. Ser necesa-
rio un calzado adecuado en el hogar, especialmente
en relacin a la presencia de escaleras y al tipo de
suelo. Las alteraciones sensitivas qu afectan a las
n1anos pueden ser proble111ticas a la hora de agarrar
FJg.18.3 La seguridad como objetivo, el
proporcionar.ayJdas tcnicas y !a adaptacin
del entorno ayudan a mejorar el rendimiento
ocupacional de los que padecen alteraciones
sensoriales y/o de movilidad.
objetos o de detectar la temperatura (v. fig. 18.3). Hay
mtodos alternativos que ayudan a mejorar la segu-
ridad en este campo y habr que considerar la insta-
lacin de equipainientos.
Para una persona con problen1as de visin, las
estrategias para la identificacin de objetos y para la
organizacin del hogar pueden ayudarle a la hora
de reconocer las cosas y de mejorar su independen-
cia. El reaprendizaje para realizar las tareas perso-
nales y las tareas domsticas puede incluir el uso de
ayudas tcnicas para la vida diaria y estrategias
como utilizar colores distintos o mtodos de etique-
tado (v. fig. 18.4).
Las nuseas, los vmitos y las alteraciones del
equilibrio pueden ser prominentes y requerir un
progrmna progresivo para el control del sntoma.
Familias e hijos
Los padres con VIH/SIDA pueden enfrentarse a pro-
blemas de distinta gravedad. El deterioro fsico, el can-
sancio y problemas generalizados como las nuseas,
la diarrea y los sudores nocturnos generan demandas
Fig 18.4 El uso de claves visuales y de colores distintos puede
ser til para la memoria y para la dentmcacil de objetos eri
un centro de rehabilitacin o despus en casa.
de afrontamiento adicionales que se ar1aden a los
autocuidados y al cuidado de los hijos y de la casa.
Puede que las oportunidades para descansar sean es-
casas y que el individuo se sienta incapaz de asumir
una familia. Despertar a los nios y hacer que se pre-
paren para ir al colegio o a la guardera puede dejar a
la persona con poca energa para el resto del da. El te-
rapeuta ocupacional necesita trabajar con toda la fa-
milia para tener en cuenta todas las posibilidades de
que dispone para promover la independencia.
En muchos casos, el propio alojamiento presenta
dificultades adicionales. Si para llegar a casa hay
que superar tramos de escaleras llevando la com-
pra, el cochecito del nio y a los nios, eso puede
dejar exhausto al individuo. Las familias pueden vi-
vir en casas demasiado pequeas, con calefaccin
escasa, humedad, o teniendo que compartir servi-
cios con otras familias. Puede que otros miembros
de la familia no sepan el diagnstico, creando un es-
trs adicional y la necesidad de confidencialidad en
YIH/SIDA 471
todo momento. Los ni.Jlos que no son seropositivos
pueden verse afectados por el VIH.
Los nios que son seropositivos se enfrentan con
distintos grados de deterioro. Las dificultades pue-
den ser desde leves a moderadas y pueden incluir al-
teraciones neurolgicas y retraso o detencin del de-
sarrollo. Ta.'1.to el cansancio con10 los efectos de las
i:tecciones oportunistas pueden alunentar el nivel
de atencin y de intervencin necesario en las fami-
lias. La e1ennedad puede llevar al.absentismo esco-
lar y a que sea necesario apoyo edcativo adicional.
El tener acceso a servicios con10 los cenhos de
atencin familiar donde toda la familia acude para
rehabilitacin o para poder descansar pueden ayu-
dar a que la familia funcione mejor. Como ayuda
para las familias afectadas pueden ser de utilidad el
desarrollo de servicios comunitarios para familias
con VIH, la atencin comunitaria y la disponibili-
dad de guarderas para los que tienen VIH/SIDA.
Una generacin de nios nacidos seropositivos
est llegando ahora a la pubertad. Es un momento de
la vida en el que se dan grandes cambios skos y
emocionales y tambin un momento en el que se
quieren hacer elecciones individuales y tomar deci-
siones acerca de la salud y el futuro. Los nios que na-
cieron con el Vlli pueden tener un retraso del creci-
miento o stt.frir infecciones oportunistas que afecten a
su funcionamiento. En la valoracin de nios con
Vlli. se puede en1plear el n1arco del neurodesarrollo.
FUNCIONAMIENTO PSICOLGICO
El estado de nitno bajo, la falta de_,,cpnfianza, la an-
siedad y los senlinllentos de_ fracaSO pueden hacer
que el individuo se inhiba a la hora de implicarse en
actividades. Es i..inportante dsglosar las actividades
en componentes alcanzables para estimular la moral
y proporcionar una sensacin de logro. La realizacin
de actividades de la vida diaria bajo supervisin des-
pus de un ingreso puede aumentar la corianza para
preparar el regreso a la c01nunidad.
Puedei.l aparecer preocupaciones relacionadas con
el empeoramiento de la salud y con la capacidad para
cuidar a la familia. Frecuentemente aparecen pensa-
mientos de que los hijos van a pasar a los servicios so-
ciales y a ser adoptados, y acerca de los efectos nega-
tivos del Vlli sobre la familia. Uno o ms de los hijos
pueden ser seropositivos, repercutiendo esto en la
atencin requerida y afectando psicolgicamente a
los dems hijos. Es probable que los parientes vivan
 472 PRCTICA
de1nasiado lejos parn poder ayudar o puede existir te-
mor a pedir ayuda y a la respuesta de los parientes
cuando conozcm el diagnstico. La culpabilidad, el
culpar al otro y las dificultades de relacin con la
pareja pueden aumentar los niveles de malestar
psicolgico. Enfrentarse a lo que se debe decir a los
hijos acerca de la enfermedad y cmo hacerlo puede
aumentar las dificultades.
Control del estrs
Hay quien opina que todos necesita1nos cierto gra
do de esfrs en la vida para motivamos y estimu-
larnos. Sin embargo, el estrs debido a presiones
tanto internas como externas puede alcnnzar nive-
les que den lugar a efectos psicolgicos y fsicos ne-
gativos, El terapeuta ocupacional puede tener que
trabajar ayudando al individuo a manejar su estrs
(v. cuadro 18.5). Esto se puede hacer mediante rela-
jacin, con estos tres objetivos principales (Pay-
ne, 1995):
l. Como medida preventiva: para proteger al orga-
nis1no de un desgaste innecesario, especialmente
de los rganos in1plicados en 1as enfermedades
relacionadas con el estrs,
2; Como tratamiento: para ayudar a aliviar el estrs
que aparece en la cefalea tensional, en el insom-
nio y en otras muchas patologas.
3. Como una estrategia de afrontamiento: para cal-
mar al individuo y permitir que piense con nts
claridad y de fonna ms eficaz.
Cuadro 18.5 Control del estrs: objetivos. beneficios y tcnicas correspondientes a las personas con VIH/SIDA
Objetivos
Reconocer los niveles de estrs.
Identificar qu puede disparar la tensin y la ansedad.
Comprender las estrategias de afror.tamiento.
Experimentar las tcnicas de relajacin.
Apreciar la importancia de !a relajacin como parte de la
vida diaria.
Canalizar y controlar la ansiedad durante la realizacin de
las ocupaciones diarias.
Tcnicas de relajacin formal
Respiracin.
Imgenes.
Liberacin de tensin.
Neuromuscular pasiva.
Tcnica de Alexar.der.
Yoga.
Visuaiizacin no guiada.
El terapeuh'l ocupacim1al puede ser el encargado
de ensear tmicas de relajacin fon11ales, de guiar y
aconsejar al individuo en el manejo de estresores co-
nocidos y de animorlo a realizar cambios beneficio-
sos en su estilo de vida. La intervencin puede ser in-
dividual o grupal. Las tcnicas que se ensean se
adaptan a las ocupaciones diarias para que el indivi-
duo aprenda a utilizarlas durante las actividades de-
sencadenantes de estrs y /o para prmnovcr que esta-
blezca perodos de calma durante su rutina diaria.
El proceso de la enfermedad del VIH puede dar
lugar a niveles crecientes de estrs. Adicionalmente,
puede afectar a todas las dems reas de la vida. Es-
tos efectos primarios y secundarios pueden fluctuar
a lo largo del tiempo, existiendo cambios debidos al
estado de salud, a las circunstancias personules, u la
edad y a las influencias internas y externas.
El grado de estrs que experin1enta una persona
no se corresponde necesariamente con la situacin de
sus capacidades fsicas, psicolgicas y cognitivas. Se
ve influenciado inevitablemente por circunstancias
indviduales y personales, tipo de personalidad y for-
n1as de reaccionar, redes de apoyo y estrategias de
afrontamiento. El estrs y la forma en que cada perso-
na lidia con l dese1npean un importante papel en
su bienestar y, en consecuencia, se trata de un rea
que debera explorarse todo lo bien que fuese posible.
FUNCIONAMIENTO COGNITIVO
Los problemas con la me1noria a corto plazo, con la
concentracin y con la atencin pueden tener in-
Beneficios
Reduccin del dolor.
Aprender a centrar la atencin y estrategias en controlar
el estrs.
Aumento de la autoestima y de la confianza.
Reduccin del cansancio.
Mejora del patrn de sueo.
a
Aprender controlar el rendim:ento ocupacional.
Tcnicas no formales
Caminar/hacer ejercicio.
Escuchar fT'.sica.
Socializarse.
Leer.
Dormir.
Alcohol/drogas.
fluencia sobre ia capacidad de iniciar y concluir ta-
reas. Los que padecen deterioro cognitivo pueden
olvidar si han comido, si se han tmnado la medica-
cin y puede que muestren signos de abandono. Se
\es puede quemar la comida y pueden dejar los gri-
fos abiertos cuando su atencin de dishae de lo que
estaban haciendo. Cuando existen dificultades de
orientacin, salir a con1prar o a lugares que no son
familiares puede resultar imposible.
El programa de intervencin necesita centrarse
en tareas familiares de forma escalonada para man-
tener el inters y la concentracin. El uso de estrate-
gias de ayuda a la memora, como los diarios o las
listas, pueden mejorar el recuerdo.
Algunos pueden no ser capaces de expresar ver-
balmente sus deseos pero mediante la observacin
y gradas a preguntas directas que haya que respon-
der con un s o con un no, muchos individuos pue-
den expresar sus propios deseos. Los que padecen
deterioro grave pueden ser incapaces de elegir
cuando tienen muchas opciones, pero darles a ele-
gir entre dos actividades puede proporcionarles
cierta sensacin de control dentro de este abordaje
centrado y dirigido a la persona.
El uso de hojas de trabajo, de actividades y de
juegos que abarquen las distintas reas de las capil-
cidades cognitivas puede ayudar a mantener el in-
ters. Se pueden dar indicaciones de apoyo que va-
yan desde la demostracin de una tarea, corno
coger la leche y servirla en una taza, hasta 1a realiza-
cin de una pregunta o un gesto, cotno sefialar fo le-
che, para promover la independencia. Puede resul-
tar t.ti! el anlisis de aftividades descomponiendo
las tareas en partes pequei1as y abarcables para
mantener y mejorar progresivamente los niveles de
concentracin. Repetir y utilizar la mis1na secuencia
de pasos puede resultar de ayuda para recordar. Las
dificultades con la memoria y con la secuencia de
tareas pueden ser problemticas tanto para tareas
personales como domsticas de la vida diaria, como
puede ser vestirse o hacer la comida. Ayudar al in-
dividuo a que mantenga las cosas en el mismo or-
den v a oue utilice las mismas tcnicas puede dar
tuga; a u~a mejora de 1a independencia.
Pueden presentarse problemas de orientacin
que den lugar a dificultades para encontrar la habi-
tacin y los camir..os dentro de la casa, fuera de ella
o dentro del propio recurso residencial. El uso de
seales, colores y carteles puede ayudar a que la
persona se oriente. Animar a que la persona utilice
VIHfSIOA 473
la me1noria a largo plazo y realizar tareas y rutinas
que resulten familiares ayudar a mejorar la con-
fianza. Los individuos con deterioro cognitivo pue-
den presentar problemas del patrn de sueo y de
confusin a lo largo del tiempo. El mantenimiento
de algunos patrones y n1tinas regulares puede ayu-
dar a que el individuo sepa si es por la maana o
por la tarde. El uso del equiparrdento debe reducir-
se al mrmo. Los que padecen dete1ioro cognitivo
pueden no ser capaces de recordar cmo utilizar los
aparatos de fonna segura, lo que puede reducir su
efectividad a menos que tul cuidador lo supervise.
Intervenciones de este tipo, emparejadas a las
1nejoras fannacolgicas, han permitido que mucha
gente con importante deterioro cognitivo mejore de
forml significativa en unos meses. Pueden regresar
a la comunidad y hasta extender sus ocupaciones
hasta las reas de productividad y ocio.
Las predicciones acerca de la expectativa de vida
estn cambiando. Y cambiar..'1 mucho las necesidades
de atencin para responder a los patrones de necesi-
dades que vaiian a lo largo del tiempo. Actualmente,
el diagnstico de dao cerebral por el VIH impide a la
persona volver a conducir. Muchos no estn conforme
con esto y es posible que se convoque a n1dicos y te-
rapeutas para evaJuar la capacidad de una persona
para conducir, especialmente cuando ha habido mejo--
ras importantes con la terapia combinada.
Los centros de da pueden desempeJ.1.ar tu1a con-
tribucin significativa en la rehabilitacin continua
y en el apoyo a los que presentan deterioro cerebrnl
en relacin con el VIH y pueden ayudar a los cuida
dores a n1antener a la persona en-la comunidad.
PRODUCTIVIDAD
Los efectos de la enfermedad, las der.1andas del em
pleo y la necesidad de das libres para acudir a las
consultas pueden significar la prdida del trabajo
de uno o de ambos componentes de la pareja redu-
cindose de forma significativa los ingresos. Saltar-
se la confidencialidad acerca de la medicacin y de
la enfermedad puede dar lugar a discriminacin y a
problemas en el propio empleo.
Puede que algunos se plmteen regresar a su an-
tiguo puesto de trabajo; otros pueden decidir iniciar
cursos breves de formacin. Esto puede ser de utili-
dad para desarrollar nuevas habilidades y relacio-
nes de amistad y puede ayudar a mejorar la calidad
de vida y la posibilidad de encontrar empleo. :Hay
 474 PRCTICA
V!H/SIDA .475

individuos que desconocen lo que les se les va a exi-
gir en un e.rnpleo nuevo y tanto los programas de te-
rapia ocupacional como los de re.insercin laboral
pueden ayudarles a prepararse.
CONCLUSIN
IIa habido muchos avances desde que se detectaron
los primeros casos de VIH/SIDA. La comprensin
del proceso de enfermedad, la vaioradn de sus
efectos sobre el inclividuo y la eficacia de la medica-
cin h.1.n awJ}.entado nuestros conoci..rrentos v han
mejoc1do el tratamiento. Los avances en la m~dica-
cin han mejorado muchsimo la expectativa de
vida y las esperanzas de futuro.
Sin embargo, algunos aspectos del Vlli no han
cambiado. La cantidad de personas afectadas sgue
aurnentando y esto tiene su efecto en todos los as-
pectos de la vida diaria. Achtalmente, se descono-
cen los efectos a larg plazo de las terapias co1nbi-
nadas y el VIH/SIDA sigue 8endo una enfermedad
que no se cura.
BfBLIOGRAFA
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Hearings for National HIV AIDS Srrategies. Summary
,:md Recommendations. APPGA, London
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La terapia ocupacional sigue desempeando un Law Metal 1997 Ctnadian Occupational Performance
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TI1erapists, Toronto
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personas a establecer prioridades y a utilizar sus the NHS. Bii.tish Joumal of Therapy and Relubilitation
h;;,.bilidades para rnejorar tanto el rendimiento ocu- 5(5):238---240
pacional como la satisfaccin en
las reas de auto- National AIDS Manual, 1-fay 2000 AIDS treatment update.
I--ITV Treatment Publications, 1.ondon
cuidados, productividad y ocio. La expectativa de Norrs A 1999 A pi!ot study of an outcom.e measure in
vida de los seropositivos est mejorando, pero 1nu- pa!liaUve can:. [nternatori.al Joumal of Palliative Nursi.ng,
chos se tienen que enfrentar a niveles crec~entes de_ 5(1):40-45
deterioro. Los terapeutas ocupacionale~ o.ecesitan
hacer fonnacin continuada para adaptatse a nece-
sidades que cambian. Se encontrarn con indivi- DIRECCIONES DE INTERS
duos que ac.1bnn de ser diagnosticados y tan1bin
con gente que es seroposi.tiva desde hace 12 aos,
AIDS Treatmen: Project
presentando todos ellos necesidades c\ist:intas. Los 020 7407 (]777
terapeutas ocupacionales necesitan u,tilizar toda su Tdfono de ayuda OS45 9470 047
capacidad de valoracin y de resolucin de proble- LLmes y l\fllrcol\:'s 3----9 pm, Martes 3-6 pm.
St Stephen's House,
1nas para pron1over la independencia y la mejora 115---129 Southwark Bridge Road,
de la calidad de vida en este grupo con necesidades London, SEl OAX
tan diversas y complejas. Email: admi.n@atp.o.rg.uk
Al permiti..r que algi.mas de estas necesidades se DHIVA (Dietitia;;is in HIV / AIDS Group)
cubran, lo que se persigue es mejorar ia calidad de Cont;;do: Cand.ice Phipps
vida, incluso cuando la cantidad de vida est redu- 01223 216655
Addenbrooke's NHS Ttust Hospital,
cida. HillsRoad,
Cambridge
CB22QQ.
la DHIVA proporciona inform,_1cin sobre espectlistas en
,. nutr:idn en VIH en todo el RU. Este grupo tai:nbin ha
diseado una dieta nf.ricana para pacientes VfH positivos.
Dew A, R1.gni M, Nimorwic; P 1990 Infection ~a;th Hrv a.nd NAM Publications
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WHO,Geneva ,,
Vanguard AJ.DS Infonnation Service
For Afric,_m refug~e conunwtfos
020 7627 5170
2b Tharnes House,
South Bank Commercial Centre,
L40 Battizrsea Park Road,
london SWU 4NB. ..
Email:vanguard@dircon.co.uk
www.4.:1.ids.com Se trata de una gua sobre. V[H/SIDA
elaborada por anything.com. Lo ms l.ntaesa.ntl:' de esta
pgina son k1s l:'nlaces con historias para la reflexin, domle
se relatan. casos detallados escritos en u.n ingls sencillo. Por
lo dems, l:'S una pgllla atractiva pi!ra e<::harle un vistazo.
Incluye ironnacin y enlaces a otras pginas de inters.
www.a<'gis.com Aegis actuaiiw su pc\ginJ. cada hora, lo
que te mantiene infom,ado en cualquier momento del da.
En la pgina se induye llil informe diario en d que se
exponen diferentes temas, que van desde !os avances
cil:'ntilicos, ai asunto de la exposicii1, o a los suplementos
n1.1triclonales que pueden resu\t_ar de utilld.d.
www.cdcnpin,com Pgina de l Cenl:ers for Disease Control
0

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Dlredory, el boletn mensual AIDS Treahnent Update, hoji.lS ETS o a la me. las historias son c!.i.rns y concisas, y el
i.,nJ_qrm:>.'.ivas_ tr\'c'!:J.SU2-!('.S_'."- follet;s informativos sob;e _leng_uaje es sencillo_ de_en.tcri~ei.-_P_ro~-~)Jl!;J.nente e_:_ el r;uei~t;, ;.
vrr-./Sir)_,~ v__~,,~ '-"~f;"_u_:.,icn.z Tar11'i,\n 11,,,,~ ~ ,,;,ho fo:-~~ . srnu para com:enzar con 10 o~su::o:; _
Worm,1tivs y elabora directorios sohe servicios y www.hivatis.com ATIS es u,.'l. departamento sobre ci<tnidad }'
orgarzadones comunitarlas en .relacin con el VIH/SIDA servidos humil.ltaf!o5 copatrocbado por grnndes
, ene! RU., en Europa y en todo el mundo ... instituciones como el National Institute of Health o Ia
National Library of Medicine. Se difel"enda de otros sitios en
Positively Women
que contiene una lista actltalizada de todos los centros de
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020 7S31 0330 lucro con su base en Colorado que proporciona informacin
Telefono de ayuda 020 7242 1010 y clases de yoga gratuitas a pacientes -c:on VTH.
Daily 12 noon - 10 pm,
52-54 Grays Inn Road,
London WC1X 8JU.
Email: info@th.t.org.uk
 TENIDOS DEL CAPTULO

uccln 477

nes causadas por un ACVy su efecto sobre la

Accidente
U:iacin 477
ticidad 478
cerebrovascular
,ono muscular 478
otencia muscular 479 Linda Morgans Stephanie Gething
ebcln 479
sibilidad 479
cognitivo y de comunicacin 479
, bias psicolgicos 479

el del equipo multidisciplinario en la recupei-acin

!a rehabilitacin 480
INTRODUCCIN
,- ndamentos tericos de la intervencin en terapfa
ocupacional 480
El accidente cerebrovascular {ACV) o apopleja es
la tercera causa de muerte y la principal causa de
discapacidad en adultos en los pases industrializa-
482 dos (Bonita, 1992). L<L t,popleja surge a n1enudo
encin a !argo plazo 485 como un suceso repentino, que produce alteraciones
Familia y relaciones 485 .ft.mdan1entales en el estilo de vida del sujeto y gene-
Trabajo 486 ra 1ma impo1tante tensin psicosocial.y econmica
conduccin 486
.Ocie 486
sobre el afectado y su familia (Drummond, 1998) .
Por ejemplo:
487 El hombre de negocios que se ve obligado a reti-
488 rarse 5 aos antes de lo que haba previsto.
La joven madre que ya no puede baar a su beb
Otras !ecfuras recomendadas 488 sin riPsgo.
La abuela que ya no puede cuidar a sus netos
cuando vuelven del colegio.

Los afectados por un ACV no slo deben enfrentar-

$( Con "ias \~or,sCc_encias f!Ss:,fs, emqQonfil~..Y ,,,, ,, -,,,_,
1
percepcin, sino que deben adaptarse a una fr1rm;,
de vida distinta y planificar un nuevo futuro.

LESIONES CAUSADAS POR UN ACV

Y SU EFECTO SOBRE
LA OCUPACIN

Las lesiones debidas a 1m ACV pueden ser motoras,

de percepcin, sensorfoles, cognitivas y psicolgi-
cas, pudiendo tener un gran impacto sobre la vida
diaria del afectado (fig. 19.1).
 _478_ . PACT!CA
ACCIDENTE CEREBAOVASCULAR 479

Impacto
MOTRICIDAD Potencia muscular puede ser parcial o completa. Son posibles los tras-
Tono muscular Si un msculo est mactivo debido a la hipotonid- tornos visuales, si.ende el ms habitual la hemiano-
Roles
dad, acabar debilitndose y teniendo poca poten- pia hornnima, dado que la persona es incapaz de
Problemas Relaciones
El tono n1uscular pued~ ser hipotnico (tono redu- cia y movilidad, incluso cuando se recupere el tono ver 1nedio cunpo visual del lado afectado. La visin
Vida sociai
Percepcin cdo) o hiperttco (tono aumentado) (fig. 19.2). muscular. Ello dar lugar a dificultades funciona- puede ser perifri.ca, respetando la visin central, o
Cognicin El tono anm.alo afectar a la' ejecucin de las ac- les, por ejemplo, para estar sentado o mantener el perderse slo en un cuadrante (cuadrantopia).
Trabaje tividades de la vida diaria, ya _que la persona deja
Personalidad eqtlibrio de pie para vestirse o para preparar la Si existe un dficit perceptivo, ade1n~ de la alte-
Control del medio de tener una concepcin nomwl de la lnea inedia;
Alteraciones emocionales comida. r.dt_l sci-i.sorial, e[ riesgo de que el indi'lidi.to se le-
Tareas del hogar ello da lugar a tm reparto desigual del peso al se!l- sione es in.Yor; por ejemplo, cuando hay falta de
Visin
Lenguaje
Pustura tarse o al estar de pie, con afectacin ,t~)a capaci- visin izquierda con total prdida senso~ial, la per-
Movilidad dad para trasladar el peso de _la izquierda _a la PERCEPCIN sona correr 1ns riesgo de queinadrn:as al cocir,at o
Tone muscular
Comrci motor
DesplazarT.ientos derecha o de del?.nte hada atrs, por ejempI, mien- de caerse al subir una escalera o cruzar una calle.
Sensaciones
Asw tras se n1ueve en la cama, al levantarse de una silla o El dficit de percepcin puede consistir en:
Lavarse al vestirse. La alteracin de la inervacin corres pon-
Vestirse diente genera .incapacidad para estabilizar las arti- Apraxia: incapncidad para realizar ciertos n10- DFICIT COGNITIVQ
A/ir~enlarse culaciones que permiten los movnentos, por vimientos voIW1tarios con destreza, pese a 11 Y DE COMUNICACION
ejemplo, estabilizar eI hombro para poder 1nover eI normalidad d la potencia motriz, la sensibili-
Fig. 19.1 Ejemplos de cmo afectan las Jesiones a !as codo y alcanzar una prenda de vestir. dad. y la coordinacin. El afe_ctado pude saber El d.fidt 'de concentracin, memori.a, capacidad de
actividades de fa vida diaria.
qu es UI1 cepilio de dientes, pero no cmo debe decisin o para hacer secuencias teridr Lut efecto
usarlo-. directo sobre _la capacidad del 1.ndivi.duo para res-
Postura ,,hemipljica tpica Reflejo de posicin inhibida Alteracin del esquema corporal: menor con- ponder al tratamiento Yretener nuev:a infonnacin.
ci~nci.a de las relaciones entre las diferentes par- La dificultad para hablcir o comprender puede ha-
El cuello est !lexionado hacia e! ldo tes del cuerpo, que suele dar lugar al descuido cer qlle el afectado se sienta aislado y daado en. su
afectado y rotado hacia el no afectado, de del lado afectado. La persona puede sentarse so- autoestima, mostrndose poco cooperante en el tra-
forma que la cara se vuelve hacia ese lado Cabeza recta
bre la mano .afectada o ser incapaz de introducir tamiento. Por tanto, es importante detectar el dficit
Escpuia retrada, hombro contrado Cara haca delante el brazo afectado por la rnanga si no se le ensea cognitivo para diferenciarlo de las alteraciones per-
y deprimido, hmero en aduccin ,a hacerlo. ceptivas o del lenguaje, ya_ que el tr;:itamiento apli-
y rotacin interna Ho1:1bros elevados
Alteracin de las relado'n.es espadals: incapa- . cado en terapia ocupacional debe ser diferente.
Escpula retraida cidad para reconocer las formas, profundidad y
Tronce fexionado hacia el lado afectado
posicin de los objetos, as como para cntpren-
Muieca flexionada, con cierta desviacin cubital Tronco recto der 1 relacin consigo mismo y con el enton10. CAMBIOS PSICOLGICOS
La persona es incapaz de encontrar un cepillo en,
Codo extendido
Dedos flexionados y en aduccin un cajn desordenado o de coger una prenda de Comoconsecuenda de uil ACV, son habituales los
vestir de un montn. .rFasts:r11.os y dificul/<!-d_s:~.!?_~fI\SP!ltrolar_el e,,.,,,S''"-"
"AinoSti: \n~;o~ddad n~r,1 nw0g0cei: r)hiP('.', he_., .. _;,,;.,.,_,.0, .1.>l~ith"::- :~':''"""'Pi'-{'!:ese.citan labilidad e.m.o- ..
miliares uti.li;ando p_;ra ello un deter~,i.."lado doI1.al y rnuestran e111oc{ones infrecuentes, como
Codo flexionado Cadera flexionada sentido, a pesar de que el rgano sensorial corres- llanfo o risa en rno1nentos inadecuados (emociona-
. pondiente a ese sentido se encuentre intacto. Lot lismo). Las alteracines del estado de nimo pue-
Pelvis rotada hacia atrs y arriba Dedos extendios en abduccin
persona es incapaz de reconocer su propia ropa o den deberse a que la persona se da cuenta de su
a los rniembros de su fanlia (Zoltan, 1996). situaci.n an1nala. Pueden aparecer frustracin y
Caderas extendidas, en aduccin y rotacin interna
agresividad, sobre todo en los iI1.divi.dL1os con difi-
Rodilla lexionada cultades de comunicacin. La ansiedad viene pro-
Rodilla extendida
SENSIBILIDAD vocada a 1nenudo por situadones como el 1niedo a
Tobi!io en flexin plantar caerse, poi ejemplo, al ir al bailo. Los sntom.as que
La escasa receptividad de los propioceptores del sugieren depresin son frecuentes y se presentan
Pie invertido
lado afectado da lugar a la alteracin de la respues- por lo general en forma de prdida del apetito, de-
Dedos lexionados y en adtJccin Tobillo en flexin dorsal ta: motora, lo que produce problemas de equilibrio, sinters social v falta de rrwtivadn (Wade, 1999).
posicin y movimi'ento de la cabeza, el tronco y las Estos cambios Pueden resultar muy molestos para
Pie hacia fuera
extremidades. La prdida de sensibilidad, ya sea a el individuo y para su farrlia, que tal vez no com-
la luz, al tacto pro.fur:tdo, al dolor o a la temperatura, prenda que se deben al ACV.
Flg. 19.2 Postura hemipljica tpica en posicin inhibida.

-r,
 480 PRCTICA
PAPEL DEL EQUIPO
MULTIDISCIPLINARIO EN LA
RECUPERACIN Y LA REHABILITACIN
En la mayora de los ca'>Os, lareruperadn despus d.e
una apopleja suele producirse de los 3-6 primers.
meses ((Oang y y Hasselkt1s, 1997). Sin embargo, el
desenlace es imposible predecir, in_ch.1so cuando los
signos tienen buen pronstico, ya que hay personas
que mejoran de forma imprevista y otras que progre-
san muy poco a pesar del buen pronstico (Carr y
Sheperd, 1998). En la fase aguda, el equipo especialis-
ta enneurorrehabilitacin valora el dficit neurolgico
e instaura tm tratanento que estabilice el estado del
individuo (Wade, 1999) y asegure que la persona reci-
be la atencin adecuada a sus neccsidBdes tras el ACV
Los datos basados en la L"'1vestigacin refuerzan
la importancia del equipo n1ultidisdplinario en
cuanto a que la rehabilitacin y la terapia debe pro-
porcionaTse en todas las fases, sea cual sea el con-
texto (Health Evidence Bulletin Wc1les, 1998).
La rehabilitacin debe iniciarse en cuanto la per-
sona est mdicamente estabilizada con el fin de evi-
tar que adquiera patrones de movimiento anmalos
Vsita domiciliaria del mdico de zona/
seguimiento en el centro de salud
Fsioterapia
en rgimen
.,,,.,1-<,1atori/'\
Asociaciones
de voluntarios
Servicios de
autoridad-ocal
Equipo de s:ltt
mental de zona::./..-
'--------------~ .. - - ~".---~"e;,,,_~- - ~ - - - - - - - - - - - -
Fig. 19.3 Implicacin del equipo rnu!tdisclplinario en las fase(agda (crculo inte'nor). a corto plazo (drculo medio} y a largo plazo
(circulo externo) de la recuperacin.
(Lettinga y cols., 1997), que se pueden establecer
48 horas. En esta fase aguda, la terapia consiste en f
vorecer 1ma posturasorrecta en 1a ce.ma o sentado
un silln, as co:rno en valorar la necesidad de apoyl.
el miembro afectado. En la me~ida en que progres
la rehabftadn, las intervenciones concretas depen
dern de las necesidades de la persona, de la fase d
recuperacin alcanzada y del establecimiento de o
jetivos a largo plazo (fig. 19.3). En todas las fases de
programa de rehabilitacin, el equipo rnultidiscipl
nario debe mantener una lnea de comuitiCacin efi
caz y trabaar en colaboracin con el individuo y co~
la fanlia, de forma que cualquier transicin posible
sea fructfera y se perciba con10 un paso positivo.
FUNDAMENTOS TERICOS
DE LA INTERVENCIN EN TERAPIA
OCUPACIONAL
El terapeuta puede remitirse a una se1ie de abordajes
basados en diversos marcos de referencia para guiar
su intervencin tras un ACV (cuadro 19.1). Las for-
mas de abordaje elegidas dependern de los proble
Seguimiento espedalizado
en cor.sulia afT'.buiato!a
Equipo de
e1,iern1,ict
ue zonct
Terapia
ocupacional
en rgimen
ambulatorio
Grupos
de apoyo
Raod: subraya el empleo de la estirnulacin tctil
, (cepillado, hielo, golpeteo) para facilitar la activi-
. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR 481
-----------------~~---
Ejemplo de l(!S diversos abordajes que pueden adoptarse
Marco de referencia Marco de referencia Marco de referencia
lsiolglco cognitivo adaptativo/compensatorio
rdaje centrado en el Abordaje de desarrollo neurolgico: Abordaje cognitivo: Abordaje funcional/adaptativo:
Las tcnicas incluyen: Valoracin y Adaptacin de:
iente:
e:i paciente dirige _e! Bobath entrenamiento en: , entamo
pi:cceso de rehabilitacin Ayres percepcin roles
el paciente elige y da Rood ccgn_icil ccupacio11es
prioridd a los objetivos Facilitacin neuromuscu!ar actividades
trabajo en asociacln con propioceptiva (FNP) individuo y otras :ierscnas
'el terapeuta Todas ellas se dirigen a prevenir reiaco::adas col l
patrones anmalos de rriovif'1ier1to y
a iavorecer rnovimientos normales
detectados durante el prceso de valoracin y Ayres: subraya la importancia de la percepcin
pacto sobre el individuo. Por ejemplo, un pro- sensorial (tacto, sonido, olfato, color) para pro-
a debido a una afectacin del sistema nervioso n1over tma postura y reflejos normales.
tral puede ser tratado con tm enfoque de desarro-
nettrolgico, en tanto que el tralmniento de un Atmque estas tcnicas no estn directamente relacio-
b!ema debido a una alteracin cognitiva o per- nadas con la terapia ocupacional, pueden adaptarse
liVa ser de tipo cognitivo (Hagedom, 1997). No para utitizai:las en una actividd mcional, en la que
e,idencias de que sea mejor un enfoque u otro; la tarea es secundaria _l Jogro neurolgico deseado.
1ue.serl de importancia es que los miembros del
El enfoque cognitivo se basa en la habilidad del in-
po opten por un mismo tipo (Wade, 1999). El dividuo para beneficiarse de la educacin y de la ex-
eso de rehabilitacin se sustenta en un rnarco de periencia, aplicando la valoracin y el entrenarniento
da hu.,11arstico, ya que promueve un aborda- en habilidades perceptivas y cognitivas, por ejemplo,
ntrado en el padente, que permite al individuo entrenamiento memorstico y de estrategias para de-
1perar la sensacin de control sobre su estado y senvolverse, de fonna que el sujeto pueda trasladar
ajar en coli:1boracin con el terapeuta. tales habilidades a las actividades de la vida dirt
l ab0rdaje de desarrollo neurolgico se basa en El abordaje fnndonal (Carry Shepherd, 1998) uti-
pni,_ci}ios_ de_fa:ilita.?n neurmSctiiar e-inte- li.z:a 1a ac1hi1Udd.; f11<\t,- Le ti t:j(i:'(I<..{ ,1bS\\'di:1; -co1l
6n se1l-;,ofiZ11, y tiCf' UT1a raturlleZa secuenci,,L una explicaCn clara a la persona, ufla rtrliITTer.:.: - -
diversas tcnicas son las siguientes: tadn precisa, valoracin a lo largo de cada trata-
miento y provisin de un entorno enriquecedor que_
Bobath: estirnnla los patrones de movimiento promueva la motivacin y la recuperacin, tanto de
;normal e inhibe a la vez el desarrollo de patrones las capacidades ment,iles como de las fsicas.
ann1alos. Esto se consigue corrigiendo la posi- El abordaje adaptativo compensatorio se centra
cin, la carga de peso y los movimientos alrede- en la valoracin y. entrenamiento de la:S actividades
'dor de la lnea media del cuerpo. de la vida diaria, corno parte de la rutina diaria nor-
Facilitacin neurontU:'fCU!nr prapioceptiva: se basa mal, con el objetivo de que la persona recupere su ni-
en patrones de mo0rento de masa espirales y vel mximo de independencia en cuanto sea posible.
diagonales, y utiliza la percepcin senso1ial, vi~ Mediante la aplicacin del er,joque adecuado en
ual y verbal para facilitar la respuesta mxima. el contexto de la filosofa de la terapia ocupacional y
los modelos derivados de ella, como el Model o
Adaptation trough Occupation (Modelo de adapta-
dad motriz. cin mediante ocupacin) (Reed y Sanderson, 1992),
 482 PRCTICA
o el Canadian Model of Occupational Performance
(Modelo canadiense de actividad ocupacional) (Ca~
nadian Association of Occupational Therapists,
1997), el terapeuta se asegura que se estn conside-
rando todas fas reas de la vida de la persona para
alcanzar unos objetivos significativos.
VALORACIN
El terapeuta debe tener inforn1acin acerca del indi-
viduo antes de llevar a cabo la valoracin. La reco-
gida de datos puede incluir detalles sobre:
ElACV, por ejemplo, resultados de la tomografa
computarizada (TC) para detectar la zona afecta-
da del cerebro, _e informacin sobre si la persona
est .mdica.mente estable.
Factores secundarios, es decir, historial mdico.
Antecedentes sociales de la .persona, por ejem~
plo, fa1nilia en1pleo, aficiones.
1 para analizar la actividad y graduarla en funcin
Nivel de funcionamiento anterior (estado previo
a la enfermedad).
Se realiza una valoracin basal de las alteraciones
producidas por el ACV, siendo lo ideal aplicar test
estandarizados, por ejemplo, como Ai\1PS (Assess-
rnent of Motor and Process Skills), Rivermead Per
ceptual Battery, COTNAB (para percepcin y
cognicin), FIM y Barthel ADL Index (LUlcin). Li proceso. Las sesiones de tratamiento conjtmto con
referencia a un rnodelo de terapia ocupacional pro-
porcionar'. un listado de ocupaciones importantes
para el individuo, de forma que el terapeuta pueda
establecer prioridades sobre las necesidades a cu-
brir y seleccionar el abordaje en ese caso en cues-
tin. Esto puede resultar difcil, ya que iipuede
haber conflicto entre las expectativas ideales del
terapeuta y la realidad de la recuperacin del ACV
percibido por el actual estilo de vida del afectado))
(Chang y Hasselkus, 1997). Por ejemplo, la apli-
cacin del Canadian Occupational Performance
Measure (Modelo canadiense de actividad ocupa-
cional) ayudar al afectado a plantear con el tera-
peuta objetivos realistas y significativos, entre los
que cabe incluir:
Reducir los efectos del ACV, por ejemplo, la alte-
racin del tono muscular.
Aumentar al mximo la funcin de los miembros
afectados.
Incrementar al mximo el grado de independen"
da en las actividades de la vida diaria.
Reajustar o adaptar el entorno de la forma ade"
cuada.
Recuperar tma caldad de vida significativa, es
decir, trabajo, ocio, relaciones.
FORMAS DE INTERVENCIN PRECOZ
En funcin del enfoque adoptado y de los recursos
disponibles, el terapeuta puede incluir distintos ti.~
pos de .actividad en el progr?.ma de tratamiento
para alcanzar los objetivos acordados (YVade, 1999).
Como parte del proceso de rehabilitacin pueden
emplearse actividades de la vida diaria y activida-
des teraputicas, como juegos, artesana y horticul
tura, en los que el terapeuta se sirve de su habilidad
del nivel de evoluci0l1 y de la mejora tras el ACV.
Lo ideal es que el terapeuta no trabaje solo, ya
que ello linlita el alcance de una intervencin pfi~
ma. En el tratamiento de los sujetos con ACV, es
conveniente el trabajo en equipo. La familia tam-
bin puede ayudar cuando el terapel1ta explica cui-
dadosamente lo que est haciendo y el papel de
apoyo que los familiars pueden desempear en el
otros integrantes del equipo de neuronehabilita-
cin permiten aprovechar mejor ls recursos, a me-
nudo Iirnitados (fig. 19.4).
El terapeuta puede aplicar sus conocimientos so~
bre los antecedentes .de la persona en una determi-
nada actividad. Sin embargo, el en1pleo de nna
determinada actividad no es tan importante como
la explicacin que el terapeuta facilita a la persona
sobre pr qu se hace tal actividad y qu es lo que se
quiere conseguir con ella.
En la fase precoz de recuperacin, se anima al in-
dividuo a que se mueva en la cama, cambiede pos-
tura para aliviar la presin y alcance los objetos
cercanos, de forma que vaya ganando un cierto con-
trol sobre sus n1ovimientos, Por medio de tm abor-
daje de desarrollo nellrol.gico (p. ej., la tcnica de
Bobath), se facilitan. patrones correctos de movi-
flg, 19.4 Sesin de tratamiento conjunto con un fisoterapeuta.
nliento que promueven la conciencia propioceptiva
y frenan los patrones de movimiento ann1alos.
La accin de vestirse sentado al borde de la cama
favorece el equilibrio sentado y el control del tronco;
tambin ayuda a mantener una postura funcional y
es un requisito previo para levantarse y ponerse, por
ejemplo, las prendas ireriores (fig. 19.5).
La movilidad funcional se puede tratar, con un
abordaje compensatorio durante las fases precoces
de la recuperacin, por medio de una silla de rue
das que permita al individuo tener de nuevo 1:;;l
control de su entorno, por ejemplo, ir al cuarto de
bao o a la sala de juegos, o mientras adquiere las
habilidades y movintlentos necesarios para despla-
zarse.
Si se utiliza una silla de ruedas autopropulsada,
habr que prever las posibles reacciones, que pue-
den evitarse con un cojn para apoyar la pelvis y el
tronco, favoreciendo la estabilidad y una postura
correcta. Si la persona tiene tm brazo flcido o afee
tadn sensorial, un reposabrazos o una bandeja de
plexigls pueden ser interesantes, pero conviene re-
tirarlos lo antes posible para esti.mular a la persona a
que se siente sin ayuda y se responsabilice de colo~
car por s misma el brazo en una superficie de apoyo
(fig. 19.6) (Adarru; Traini.ng y Advisory, 1997).
El uso de una actividad teraputica, como utili-
zar un juego teraputico en una mesa de alhrra re-
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR 483
Fig. 19.5 Vestirse en el borde de la cama.
gulable (fig. 19.7), permite al terapeuta estimular al
paciente a que se sostenga de pie-.y desplace peso,
controlando la corre<:ta alineacin. corporal. Esta ac-
tividad conb"ibuye adems a motivar al individuo a
andar, lo que suele ser lma prioridad entre los obje
tivop de la recuperacin (Wade,1999).
Las actividades domsticas _co1no,_ por ejemplo,
preparar una bebida caJiente1,,'.pueden utilizarse
para ayudar al n1ovimiento n1s 'all de la linea me-
dia del cuerpo, a1 tener que alcanzar una taza o gi
rarse para mover objetos de una superficie a otra, lo
que permite al individuo ejercitar un control ms
refinado de su entorno (fig. 19.8).
El dficit cognitivo y perceptivo puede repercu
fu sobre el proceso de rehabilitacin, en cuyo caso
es posible utilizar lUl abordaje cognitivo para resol-
ver los proble111as resultantes en la realizacin de
las actividades de la vida diaria. Las tareas que re-
quieren el uso de habilidades cognitivas, deben
practicarse con frecuencia para ayudar al individuo
a recuperadas o a aprender nuevos mtodos para
llevar a cabo la actividad deseada; por ejemplo, ta-
reas con el ordenador para.mejorar la hemianopia
 484 PRCTICA
----~---~- ---~
Reposabrazcs Bexhill
Fig, 19.6 Silla de ruedas adaptada para apoyar el miembro
superior afectado
(fig. 19.9), preparar comidas para estimular la capa-
cidad de planificacin, secuencia y acabado de ta-
reas; los sealizadores que den claves visuales
pueden ser tiles para conocer la secuencia _correcta
en que deben colocarse las prendas de vestir.
En cada fase del proceso de rehabilitacin, el te-
rapeuta debe valorar qu est haciendo para ase-
gurarse de que su intervencin es la adecuada
para el progreso del paciente. Puede hacerlo vol-
viendo a la valoracin basal para detectar los
Flg. 19.7 Aplicacin de juegos teraputicos en una mesa de
a!tura regulable.
avances realizados y las reas que an estn afec-
tadas. Si no se logra la recuperacin necesaria para
llevar a cabo una actividad, es posible introducir
un abordaje compensatorio, como por ejemplo, un
asiento elevado en el aseo, cubiertos adaptados
para la mano afedada, una silla de ruedas, y cuan-
do la funcin se recupera poco o nada, considerar
el uso de una gra.
Tras un ACV, puede ser necesario analizar el en-
torno <le individuo, por lo general su casa, y adap-
tarlo a sus necesidades. Ello asegura que ste podr
desarrollar las actividades que desee en el entorno
de su eleccin, a pesar de las limitaciones funciona-
les derivadas del trastorno. Los cuidadores deben
recibir el equipamiento y el entrenamiento necesa-
rios para mover y manipular al individuo con segu-
ridad cuando haya que cambiarlo de postura o
llevarlo a otrolugar (Wade, 1999).
Fig. 19,B Terapeuta ocupacional ejercitando el miembro
superior y el !ronco.
Flg. 19.9 Uso del ordenador corno actividad.
INTERVENCIN A LARGO PLAZO
En el ACV, hay datos suficientes que apoyan la con-
veniencia de mantener la terapia ocupacional du-
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR 485
rante ms de 3-6 meses (National Clinical Guideli-
nes for Stroke, 2000), observndose que ello da lu-
gar a una significativa reduccin del nmero de
indivduos que requieren reingreso hospitalario du-
rante el ao siguiente al ACV (Corr y Bayer, 1995).
Los obetivos de intervencin pueden consistir en:
Mantener el tratamiento para aumentar al n1xi-
mo la funcionalidad y la independencia.
Recuperar en el n1ayor grado posible el rol de la
persona en el seno de la familia y en su comunidad.
Aclarar y tratar los problemas persistentes y ayu-
dar a que la persona pueda seguir en su casa.
Ayudar al individuo a tener una mejor caldad
de vida, por ejemplo fomentando nuevas aficio-
nes y reciclndole para volver a tabajar.
La duracin del tratamiento depende del progreso
del paciente y de los objetivos a akanz<1r, lS con10
de los recursos disponibles.
Es necesari8 una revisin regular la evolucin
parn asegurar que la intervencin sigue cumplien
do los objetivos acordados. Debe establecerse una
ntima relacin de trabajo entre el terapeuta, el indi-
viduo y s1.1 familia, a la que cueste renunciar al final
de la intervencin. En muchas zonas existe lml red de
grupos sociales para personas que han sufrido una
apopleja y para sus fainilias, con alguna colabora-
cin por parte de profesionales o voluntarios, que
pueden proporcionar un apoyo confnuado.
FAMILIA Y RELACIONES
Pasada la crisis inicial de 1a apopleja, en la que los fa-
miliares pueden temer la rnuert..del individuo, sue-
len persistir los sentimientos de ansiedad y la
sensacin de ilnpotencia. Sienten la necesidad i;J.e in-
fonnacin basada en los hechos, pero tambin desean
hablar sobre lo que la <1popleja supone para ellos
ahon, y en el futuro (Thomas y Pany 1996). LaShoke
Association (Asociacin para la apopleja) proporcio-
na folletos multilinges con informacin adecuada y
precisa. El equipo multidiscipHnario debe dedicar 1.m
tiempo a los cuidadores para que planteen sus preo-
cupaciones y sientan confianza en que stas sern
atendidas; por ejemplo, proporcionar un cuidador
que atienda al afectado para que los familiares pue-
dan salir de compras o tener tiempo para s mismos.
El cambio de-rol del paciente en su enton10, tal
como lo perciben l y su fan1ilia, puede causar proble-

486 PRCTICA
mas de relacin. El terapeuta se enfrenta a menudo con
aspectos personales e ntnos de la vida diaria y puede
ser la persona a quien se conen el afectado o suS cui-
dadores. Su habilidad para la com1.1.,,icacin interper-
sonal y el conocimiento de la dinmica, le ayudarn a
afrontar las preocupaciones de aqullos o remitirlos
a un rniernbro adecuado del equipo que aconseje, ed1;1-
que y apoye despus de un ACV (Blais, 1994).
No es probable que el ACV afecte a la funcin
sexual, pero la ansiedad puede causar problen1as, ya
sea al afectado o a su pareja, que pueden tratarse con
e] adecuado consejo psicolgico. La 1nedkadn, por
ejemplo, los frmacos para reducir la presin sangL-
nea, puede causar dificultades que 5e resuelven pres-
cribiendo lm nuevo agente. La.- pareja tal vez deba
modiiicar sus pos_tu.ras habituales para que el apopl-
jico hga menos e.s_fuerzo. Puede ser importante recor-
darles que las relaciones sexuales son slo una parte
de una relacin amorosa, no algo sobre lo que haya
que sentirse presionado. El folleto Sexo despus de
una apopleja, publicado por 1a Stroke Association,
responde a muchas preguntas que las personas no se
atreverr a planteat~ de n1odo que sera conveniente que
los interesados tu.vierm1 unfcil acceso al mismo.
TRABAJO
El terapeuta puede ayudar a que el individuo se pre-
pare para reincorporarse al trabajo, asimilando lo
mejor posible el entorno y las expectntivas laborales,
Su habilidad para analizar y graduar la actividad
puede ayudar a que la persona alcance el nivel nece~
sario para desempear su trabajo. El uso de juegos
teraputi.cos, trabajo de impresin, con madera, ta-
reilS_con el ordf'.1_1;,dor v otr?~': c1cf,,.;ld..1.d."s son tiles
--;;;;~;-:: f!'2ce~D. .::r--~a::pe.-ut,, pued"-visi(r el- lt,'c;<u
de trabajo pare, atonseja:r sobre el empla7.aiuirito de
los 1nuebles, el equipamiento, los accesos para sllas
de ruedas o la ill.4_cinacin, contribuye..11do a que la
persona sea lo n1s eficaz posible cuando se reincor-
pore a su e1npleo. Existe tm apoyo especializado
para los disc~pacitados que buscan empleo o para
las personas invlidas que ya estn trabajando.
CONDUCCIN
El individuo debe recibir informacin precisa sobre ESTILO DE VIDA
sus responsabilidades y aconsejarle qug se ponga eri:. -
contacto con su compma de seguros y con el [!ri_- Aunque no':sea un especialista en diettica o trata-
vers Medica! Group en el DVLA. Si desea vOivera .miento de la hipertensin, el terapeuta posee una se-
conducir, el terapeuta puede valorar_stts h2.bilidades
cognitivas y motrices mediante el test Stroke Drivers
Screening Assesment (Nouri y Lncoln, 1993) para
descartar las contraindiaci.ones absolutas y remitirle
al departamento m,1s cercano de valoracin de movi-
lidad y capacidad de conduo:.in".
OCIO
No todos los afectados por im AOI son ~g,.pleados o
desean trabajar, como es el caso de los jubilildos, de los
que han perdido su en1pleo o de qle.r,es no trabajan
debido a otra enfermedad, discapacidad u obligacio-
nes familiares. Es frecuente que el afectado no vuelva
a tener ning(m ti.po de empleo debido a las secuelas
del ACV. Se ha demostrado en muchos studios que el
inters por las actividades de ocio disminuye tras una
apopleja, ya que se presta poca ayuda o consejo sobre
cmo ocupar el tiempo libre, aunque ello podra mejo-
rar notablemente la calidad de vida del individuo
(Drummond y .Yalker, 1995). El terapeuta puede ayu-
dar a la persona a adaptarse de forma positiva a la
nueva situacirc, proporcionndole i.nformacn y
consejo y animando al afectado y a sus cuidadores a
que intenten realizar actividades nuevas. Los depor-
tes y activictades no con1petitivos son beneficiosos
porque exigen ejercicio sin el riesgo de que aumente la
presin arterial; par ejemplo, caminar, nadar, :hacer
yoga o una g.Itt.nasia de n1antenim..iento suave.
Las aficiones pueden facilitarse adaptando la activi-
dad, por ejemplo, podaderas con asas la.rgas o macizos
con flores altas. El Hamilton Index (Disabled Living
Fou.ndation, 2000) es una til fuente de informacin y
equipamiento para facilitar todas las actividades de la
vida ,:i:cria.. Dispvnt:.. de wi.a silla de rued<.s jJ<tL el-eA-
ler.i.ur peurte a ia pei'Sh y SuS fanul.lares sallr jurs;
y tambin es til tener informacin sobre los aloja~
mientas vacacionales especialrnente adaptados. La in-
vestigacin sugiere que el hecho de proporcionar un
pr9grama de rehabilitacin de ocio awnenta la impli-
ci:ln en las actividades de tierr,po libre (Dnurunond
, VValker, 1995). Los grupos locales de apoyo para apo-
pljicos aportan una red social e informativa a la per-
sona y a sus familiares, y contribuyen a que todos se
si~nb:u1 menos aislados en su comunidad.
de conocimientos que puede transmitir a.1 apopl-
con relacin a su futuro estilo de vida y a la pre-
0 ganizar el tiempo, la asertividad y la conservacin
'vencin de ulteriores enfermedades (YVade, 1999).
Afa1.u1os factores de riesgo, como la hipertensin, la
'drta, la obesidad, .unar y abusar del alcohol, pue~
den ser teITutS a abortlar durai1te el tratamiento. Por
emplo, durante una prctica de Co'cina, se pueden
c~mentar los hbitos alimenticios del sujeto y acon-
s:jar el empleo d_e menos sal o menos az.car y con-
swni.r al.iinentos pobres en grasas. Es fcil que el
paciente se sienta interesado, lo que contribuye a
aLITTtentar la presin sangunea .o a necesitar un ci-
garrillo o u11a copa. Pueden ensearse tcnicas de re-
laacin con cintas de vdeo, qu,c resultan Utiles en el
do111icillo.
la'seora o. ftJe rel11iiida a tJ.D qtJipo _mtJltiaiscpiin:rio,
para realizar .terapia ocupacion.l deSpus de. haber Sid_.
, ingresada con hemipleja_dre<;ha, disfasia y_ dsfagia __ :
EiTAC conirm6 que la causa era un ,infarto --
temporop"rietarzquierdo.
Hl~ionai' mni:~; ::
. , , < ' .,..,_,,,-_.". '
La sel_ara D. Padeca t,_iperten_sin Y.dlabetes-[Tlel,litus
lnsuiinodependiente. '
Antecedentes scia!S
la siira:c/~1~i~:~~1a ~-~:n pis-de plariti b;;'. S.~-f~{r;ff~ 1~:_' _- '. -::-
y
presta rm.icho_,apoyo qos_n1Jc1s que .viven cerca_la _visitan a __ - .:~s aci{~ct;d~i ~tmz,ada~:;_On~:StitOn
diario. Anterormen_te era_ inependien.te y poda CUid_ar des_(-
misma. Entre sus aficiones estn la natacin y ver la
televisin.
Estado ind!CO.actua1-
Se realiz una.~afor~J6ri basat
Se ictemific el dficit-de_la seora D. como:
- ,Cvfo, ,;.,.;;J, ,. J;;,;,._";'"', -, _ _- -
1, - :.fat;:;r:'esu.:,...,i:..'t.;H::....:v d ;,s.,n\al;;<>, :,::-S,.""'"-;,::;1,;ia tie:la _-.
linea media; ;::OGo tono en el orazo.-dere.:-cho, tronco. 9ierna
derecha; disfagia.
1
-Prob;em~s,~u~ '.~f~~~~\- -~-~-~~~/~~k.
~j~cii~;~ -de
11 (us:;::;:_:::;:i:::~;:::::::y::::::;so:r:s:::.:~I}
para desplazarse, movu,;-se,y asears_e.
Producb"vidad:incapa"z de preparar una com_ida o _realizar
tareas domsticas. '
Ocio; no dtsruta con su anter,or alicin_anadar.
Entomo:lncapaz de des.envolverse sola en el hogar, 16 que
fastidia a. ia.seor. D. Porque ella disfrutaba de su
irdependencia y.no q'Jie're ser una: carga para ;;u familia.
Accin adoptada
Se actu con un abordaje de desarrollo neurolgico
y funcional para ,recuperar al mxmo las habilidades
funcionales antes de darle el alta con sufici~nte seguridad:
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR 487
Es posible explicar lo beneficioso que-resulta or-
de energa para ayudar al paciente a recuperar y
mantener su resistencia y bienestar cuando vuelva a
estar ms activo. Se le puede . ,animar a lop_.ar tm
equilibrio en sus ocupaciones/de forrn.J. que dedi-
que tiempo al ocio y al ejefcici como parte de su
rutina de trabajo, comidas y.sueno.
CONCLUSIN
b.icialmente la persona puede estar preocupada slo
por ponerse bien y poder volver a Lu1a rutina 111s nor-
la seora_D. lue remitida a un.:raillta ~e,ler,jai
(logopeda) y a un dietista para tratar,respectivamente, la -,
d!sfasia y la disfagia. El terapeuta ocupacional trat_ con
la fu mili a ei grado ,de_ funcionalismo ar.terior de la_se_or.a,D.
y [es explic el proce_so de rehabilitacin. . _-
2. El teraneuta ocupacional y el. fisioterapeuta trabaja;on
conjuritamente la inclinacin plvica hacia delante Yatrs
paramejorarlas_tabilidaddel;e.s.caderasyeltronco,_as
como favorecer e_l equilibrio al sentarse. El terapeuta
- ocupcional proporcion una si!la de.ruedas y ul..
rep_r;sabrazos dB Bexhi!I 2ara.corregir _la postura sentada e
ideritificaria-linea media.
-. - .- ".:-. -' ' - >-" _,_
en V6stirSe; fu9a:'.a
- "las 3 _en raya,; en una ni esa d_e a;\ura regu_lable para
ravo:recef et equilibrio a! sentarse.y al levantarse. Tambin :
se practic entrar y salir_ de la cam!J., :evantarse de. una. -
_:si_lla e ir ai bario. las acti\Jdades propias de _la cocma se
usaron para mejorar 1a:ln_c!ependencia en las act1v,dadas
'domsticas cotidianas, ya que stas eran importantes
para la seora D. Se_ hicieron de 5 a_ 7 intervenciones
.di.arias con \a seifra D. dwan!e 5 sema/1aS, Un terapeuta
. : :cuPacionaf s'isit a domicilie a :a Sf:l_ora.D..J~D,l9~Sn su,,. 1
famiiiU\Cf iisi;;\i"i:lte.social, una.vez qu9. se definieron _los. - 1.
, p_robl.e-rrias domsticos y se 015e UQ programa .
' asistencial a9~cuad_o,_ que._s.e_eStableci con la se_ora D. Y
su familia ...-_--- _ . '"-"..--: '. :
. Despus de una cita con (11. aqu\Po muitid'1sc"ipl\1iar, la_
-seora D. volvi_ a su casa con un_p_an asistencial de dos
visitas d!arias para ayudarla a vestirse y baarse, asi como
hacef las tareas domsticas.La sefiora.D. era capaz de
prepararse sin prcblem.as. u-na bebida ca!ierite y a!go para
picar, mientras que la !am1lla se ocupaba de las comidas
pdncipa{es. , - __ : _
La seora D. continu en tratamiento ambulatorio para
segur mejorando su r,ivel funcional y s.u indep_e_nde_r.c:ia en {as
actividades de la vida diaria. Acudi a sesiones amnulatorias
dos veces por semana durante 3 meses, y al final del .
tratamiento e1a capal de vestrse, d_esnudarse y lavarse soia,
cocinar tas coinidas principales todos los das y re\omar la
natacin. en el centro de ocio del grupo focal de apopljicos.
Se redujo el programa asistencial de la seora D., que se
encontraba speranzada frente al_ futuro. ___
 488 PRCTICA
mal. Una vez establecidas sus prioridades, puede cam-
biarlas de cara al futuro. El tera-peuta emplea su cono-
chniento especializado sobre neurodiscapacidades,
adems de su habilidad como terapeuta ocupacional,
para guiar su intervencin con el afectado, permitir
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W92HU
que se adapte a las consecuencias de la apopleja y
(<consiga un estilo de vida aceptable con el objetivo de
atm1entar al mximo su salud y su funcionalidad>)
(College of Occupatiorial Therapists, 1994). Esto se
ilustra con el caso para estudio 0el cuadro 19.2.
'"' Qiagnstico 491
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EC17 SJ}
CONTEN!DOS DEL CPTULO
fntroducdn 489
Qu es la enfermedad de la motoneurona? 489
Enfermedad
Eo\demiologa 490
Eiologfa 490
de la motoneurona
Patologa 490
caracter!sticas clfnicas 491 Cath Doman
ConsaJencias del diagnstico 491
Tratamiento 491
consecuencias de la EMN en el rendimiento
ocupacional 49_1
INTRODUCCIN
Esclerosis laiern.1 amiotrfica 491
Consecuendas sobre el funcionamiento 492
-------
parliss bulbar orogresiva 492 La enfermedad de la motoneurona {ENfN) es tal vez
Consecuenci~s sobre el flinc:onmiento 192
una de las patologas ms d\fkife.s con las que se tie-
Atrofia muscular progr.isiva 493
Consecuencias sobre-el funcionamiento 493 nen que enfrentar los terape{itas ocupacionales. Su
Esclerosis lata_l primaria 493 rpido e implacable avance deja poco tiempo para
Princioales onseCuencias de la alteracin de! tono
g_ue la persona que la sufre se enfrente a ella con to-
muscular Sobre el uncionafliento en tedas las formas
de EMN 493
das sus in1plicaciones. A menudo, el diagnstico se
SoporteSmvlles para _los brazos 493 demora muchos meses, tien1po durante el que la en-
Sensaciones . 493 fennedad avJnza y el deteriOro contin(a. Mientras
tanto, el individuo slo puede hacer suposiciones y
El equipo mu!tld!Sciplinarlo' y el trabajo
coordinad 494 preocuparse por h causa: de sus problemas, y lo.s pro-
coorcfinacih 494 fesionales a menudo tienen que dar una respuesta a
Seguimiento de los casos 495 los miedos de la persona en !el.acin al deterioro de
Intervencin de ter.=pla o'cupaclonal 495 su.ftmcionamiento.
El Modelo-de ocupacin humana 495 En este captulo estudiaremos el papel del tera-
RepercUsin 499 peuta ocupacional en cl tratarrtiento de. la EM1\l y
Valoracin_ 5_00 cmo se debe adaptar de una forma flexible para anti-
El entorno 501
Adaptacioles del entorno 501 ciparse y responder a las necesidades cmnb.iantes ,de
MoVilzacin y manejo 502 ia persona. Tarnbin se darn ejemplos de por que_ el
Las implicacio_nes psicolgicas de las yudas '.cnicas ajustarse de forma r[gid_a a aproximacione~ terapu_t}
\' !.as c-Q";' ,:'""'% 502 _ rw:: r,10,.l0l00::" rn"r''"'- i'!0 ~ef,,rencia _';,rH'"l.thr~s yi1 1':-
0
1
- f'.:-:':!cipars:-a !as nect~'jaC~~ S'.l"'-
de in1p_edir que exista una respuesta apropiada a_ los
Conclusin 504 problemas que se tienen entre manos. Hay neces1da-
des con las cuales se puede trabajar mediante tm en-
Agradecimientos 505
foque rehabilitador o bior.cecnico en estadios inici~-
Blb!lografa 505 les tras el diagnstico, mientras que no sena
apropiado hacerlo as en estadios temUr1.c.l!,:s, donde
lo adecuado son los cuidados paliativos.
QU ES LA ENFERMEDAD
DE LA MOTONEURONA?
La enfermedad de la motoneurona es t4'1a patologa
neurodegenerativa, progresiva y rnortaL Es el nom-
489
 490 _PRCTICA
bre colectivo que se emplea para designar cuatro
formas de la enfermedad: la esclerosis lateral amio-
trfica (ELA), la parlisis bulbar progresiva (fBP),
la atrofia. muscufar progresva. {fu\1.J.':i) y la esclerosis
lateral prin.1aria (ELP). El trmino general que se
ernplea en los EE.UU. es el de esclerosis lateral
amiotrfica (ELA) o enfermedad de Lou Cehrig pqr
el farnuso jugador de bisbol de los Yankees qu"
1nuri de estu enfern1edad en 1941. Fue descrita por
primera vez en 1869 por el nell:~ogo francs Jean-
lvfarie 01arcot y, por eso, !atnbin se -conoce corno
enfennedad de Charcot.
La E1'1N afecta nicamente a los nervios rnotores.
Los nervtos sensitivos y el sisten1a nervioso aut-
norno pennanecen inalterados, as como la vejiga, el
!i.mcionam.iento sexual y la visin. No causa dolor
de forma dire_cta,aunque los pacit:ntes puedenexpe-
rirnentarlo co1no resultado de sntomas secundarios,
conto la inmovilidad que da lugar a rigidez de las
articulaciones y a probfomas de s.9b-represin.
Tambin se suele afirmar que el funcionamiento
cognitivo no se ve alterado, al contrario que en otras
enferrnedades neurodegenerati.vas como la enfer-
n1edad de Parki.nson, el i.niarto cerebral o la en
fennedad de Alzheimer (;\{oore y cols., 1998). Estu-
dios recientes indka.n ahora que esto no es as y que
la E11N afecta a la men1oria y a las funciones ejecu-
tivas (Ne,;.vsomDavis y cols., 1999). La labilidad
emocional (risa y llanto patolgico) es tambin 1m.
sfnto1na frecuente, especialmente en la esclerosis la-
teral amlotrfica y ii. la parlisis bulbar progresiva.
EPIDEMIOLOGA
c,y,,._,;. .;.,:,.;'":.;nJ.ecc-llb _p6r [ll.o. La-prevalei-i"cia 1ruerires. }\.qu, la 'degeneracin causa debilidad
de la EWfN es de aproxin1adamente 7:100.000. En el
mtmdo, la incidencia es de aproxin1adam;;!nte 1-1,5
por cada 100.000 habitantes; y !a prevalencia es de 4-6
cada 100.000. Las cifras de incidencia y prevalencia
varan dependiendo de la fuente. Afecta ms a hom-
bres que a mujeres, siendo la proporcin de 3:2. En el
Reino Unido se diagnostican unos 1.200 casos nuevos
al ao (Motor Neurone Disease Association, JV\LJA,
2000). Aunque no se ha demostrado, se piensa que la
mayora de la gente que sufre la Eiv[N ha gozado
siernpre de buena salud, nunca ha tenido problemas
fsicos, y se ha n1antenido en forma to~ la vida {po.(::, como "h la inferior:
ejernplo, compitiendo como deportistas) (Schiffm.~j
Schiffman, 1996, citad.o enRowland, 1998).
La edad media a la que aparece es a finales de la
sexta dcada de la vida, aumentando progresiva-
mente la i.n.cidencia con, Ia edad (Jenkir1son y cois.,
1998). Slo el S"/u de los casos se presentan antes de
los 30 aos (Rowland, 1998). De media, la expectati-
va de vida es de entre 3 y 5 ail.os'.
ETIOLOGA
La causa de la E11N si.g~te siendo descop..ocida. Al-
rededor del 5% de los casos son amiliateS. Entre las
hiptesis que se barajJ1l actualmente estn las si-
guientes:
Gentica: se intenta identilicar el gen de la ENfN.
Excitotxica: anormalidades en _el calcio y en los
aminocidos que son vitales para la neurotrans-
rnisin, lo que causa.ra daos en el metabolismo
celular.
Efectos neurotxicos de metales pesados y ele-
mentos traza.
Deficienci.a de agentes neurotrcos.
DisfLmdn autoih.mtute.
Infeccin vrica: escasez de pruebas acerca de un
agente vrico (MNDA, 1998).
PATOLOGA
La neurodegeneradn progresiva se da en tres
reas del sistema nervioso central. Las caracters-
ticas clnicas dependen del lugar ms afectado por
la lesin:
Las-clulas del asta anterior de la rnduia espinal,
' cau'sari.6 l"c. degil.efacin de las D:1otonurO.rias
de ELA (Grahl;, -1997)~ Sl:n ei/bargo, lo ,habihial es
fldda, fasculadones y atrofia l11L1.Scular.
Las clulas del haz corti_coespinal (va piramidal},
dando lugar a la degeneracin de la inotoneurona
$.perior. Como el 90/o del haz corticoespinal se
''.~ecusa en la mdula, una lesin en el crtex cere-
'bral dar lugar a signos conttalaterales. L dege-
neracin del haz corticoespinal dar lugar a debi-
lidad espstica, rigidez, hiperreflexia y reflejo
plantar en extensin.
fI2J:,J_;L1cleo motor del tronco del encfalo, lo que da
lugat:4Iesiones tanto en la motoneurona superior
' implicados en_1a atencin posterior al_diagnstico
- DegenE!i-.acin de la motoneurona superior: len~
gua hipotnica, discurso explosivo, disartria,
hiperreflexia, labilidad emocional y atrofia de
los m1.foculos de la lengua.
- Degeneracin de la motoneurona. i..'erior: fasci-
culaciones y atrofia de la lengua, parlisis del dia-
fragma, disfagia y lenguaje titubeante (Nl]\TIA,
1998).
. CARACTERSTICAS CLNICAS
.El..nicio de la ENrN es.~idi.oso. ~ cree qu'e_-fintre_ el
30 y el 50% de las motoneuronas ya hn sido destrui-
das antes de que los signos clnicos sean apreciables
(Phul y cols., 1998, p. S87). Entre los signos y sntoIT1.c1.s
f:1npranoS de la enfermedad que hacen que el pa-
cientt: acuda a su rnctico de funillia estn: cadas in-
justificadas, patrn de marcha alterado, tropiezos,
pies cados, debilidad en fas n1anos, cansando, len-
guaje titubeante, debilidad muscular as_imtrica y
atrofia muscular, fasciculaciones, calarnbres y reflejos
anonnales (Swash, 1998, p. S35; tVNDA, 1998).
DIAGNSTICO
La enfermedad de la motoneurona es especialmente
difcil de diagnosticar. La gran variedad de signos y
sntomas tempranos y la falta de un test especfico ha~
cen que el diagnstico sea de inclusin de signos cl-
nicos y de xclusin de enfermedades que reme.dan la
: E~IN. Los criterios diagnsticos de El Escorial de
1994 se desarrollaron principalmente para. diagnosti-
car la forma ms comn: la esclerosis lateral amiotr-
fica (Swash, 1998). El diagnstico requiere la presen-
cia de signos de motoneurona superior e inferior, asi
como la progre5i1_1_ de la enfenne?-~d.. El_dia&-1~_ti.co _
oede ser de sos_oet;h. nn<;i.ble,.oi:obrhlP..V <lPfin.iti.vo
que el diagnstico de esclerosis lateral p1imaria slo
se pueda hacer pos1nortem (Swartz y Swash, 1991).
Consecuencias del diagnstico
Recibir este diagnstico puede tener una gran in-
fluencia en la forn1a de vivir con la EMN". Borasio y
cols. (1998) citan investigaciones que indican que los
diagnsticos que se emiten sin el suciente tacto pue-
den dar lu_gar a una enfermedad psiquitrica. Conti-
_nan diciendo que es probable que los profesionales
Esta S ia' forn1a ms coinn de ia Ei\.fN (alrededor
tengan que lidiar cbn algo ms que con una enferme-
dad fsica y que, por tanto, un abordaje hostico es vi-
ENFERMEDAD DE LA MOTONEURONA 491
tal. En las investigaciones se identific tambin que
los individuos podan expresar alivio al final de un
perodo de incertidurnbre y resentimiento debido al
tien1po que se tard en diagnosticarlos.
TRATAMIENTO
No hay tratamiento _que cure la EN!N. Los frata-
mientos que existen actualmente buscan man.tener
la funcin, adaptarse a la discapci.dad progresi.v"a y
ofreCer cuidados_paliativos. El_ riluzoL cuyo uso fe
aprobado en 1996, es el {mico tratamiento farmaco-
lgico que tiene 1.m efecto leve sobre la progresin
de la enfermedad. Se ha demostrado que consit,'l.ie
'prolongar la vida aw,que de forma n1uy leve y sus
efectos secundarios pueden ser ms importantes
que los benefici.os qu proporsitfna. Entre los fectos
secundarios estn las nuseas, la astenia y el 0areo,
y todos ellos dificultan la r_calizain de las acti vida-
des de la Vida diaria."
Otros medicamentos son eficaces para aliviar sn-
tomas secundaras, corno los caJ.a.mPres musculares
y la espasticidad, y se pueden dar analgsicos para
calrnar el dolor provocado por la inmovilidad. El su-
frimiento que causa la disnea cuando los msculos
respiratorios se vuelven dbiles puede aliviarse con
ntorfina. La tnorfina, la hioscina y la dorpromazina
se administran por va parenteral cuandO aparece
dificultad respiratoria aguda o shock en estadios ter~
.rrlnales de _la erem,edad (ivINDA, 199?).
CONSECUENCIAS DE LA EMN
!:~l EL RENDIMIENTO OCUPAGJONAL
., ' .
La combinacin y presentacin de signos y snto~
:mas varia dependiendo del tipo de EMN. Las tres
formas ms comunes de EMN -la esclerosis lateral
ainiotrfica, la parlisis bulbar progresiva y la atro-
fia muscular progresiva- se presentan con patrones
distintos de signos y sntomas. Sin ernbargo, los sig-
nos y. sin tomas de unas y otras tienden a solaparse,
especialmente segn progresa la enfermedad.
ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRFICA
del 66% d los casoS) Yafecta tanto a la motoneu_ro-
na superior i:omo a la inferior.
 492 PRCTICA
Consecuencias sobre
el funcionamiento
El paciente experin1enta una debilidad progresiva
de los miembros superiores e infe1iores y del tron-
co, habitualmente de forma asimtrica al prindpiQ.
Tambin puede presentarse disartria y disfagia 'y_
aproximadamente el 15% de los individuos des::
arrolla una demencia (Swartz y S;vash, 1991). Todo
esto tiene consecuencias negativas sobre la capaci-
dad de realizar las siguientes actividades:
Miembros superiores: corrter y beber, autocuida-
dos, arreglarse, vestirse y desvestirse, desarrolkir
aficiones, actividades domsticas, acariciar <.ni-
males de c01npafa, abrazar a los hijos, realizar
trabajos y m<.nlener un papel activo en las relacio-
nes sexuales.
Miembros superiores: incapacidad para mover-
se,, desplazamientos dificiles o imposibles, dismi-
nucin o incapacidad para soportar el propio
peso, cadas, acceso a lug<1res 1e h1 casa o cerca-
nos, conducir, inconti..."'1encia causada por la npo-
sibilidad de !legar a tiempo al bno, participar en
actividades fsicas de ocio.
Tronco y msculos antigra;,itatorios: Mantener la
postura erguida, control de la cabeza y el cuello,
equilibrio para permanec0r sentado o de pie, man-
termiento de la postura en las situaciones citadas
y en las actividades de la vida diaria. Puede resul-
tar necesario un collarn (v. fig. 20.1) para soportar
el peso de la cabeza, especialmente cuando se h'ans-
porta a la persona en una silla de n1edas o en un co-
che. El coUarn debe estar diseado de fonria que
n9:_-c()"rri;r!1"i"ri.a' la .?_art~. sntericir di_ c_ll_el!o, "()ar{_
que no dificulte la re,;pir~ciin ni la deglucin.
Msculos bulbares: conn1nicacin1 masticacin y dn y comunicarse con la familia y los angos se
deglucin.
PARLISIS BULBAR
PROGRESIVA
Esta variante de la EMN aparece en aproximada-
mente el 25% de los casos. Pueden estar implicadas
tanto !a motoneurona superior como la inferior, es-
pecialmente las qne inervan la laringe, la faringe,
ios.Jbios, la lengua y los msculos faciales. Resulta
evidente la debilidad, las fasdculacion\:'.S y la atrofia . porciofl~h.una f01ma de nutricin e hidratacin
de la lengua. Aparece disartria que puede acabar eri'
anartria. ' . bida o saliva. Las complicaciones respiratotias o nu-
Fig. 20.i Collarn rgido con altura ajustable del soporte de la
barbilla y con la parte frontal abierta.
Consecuencias sobre
el funcionamiento
El discurso se ve pr0gresivamente afectado, con di-
ficultad para articular las palabras y para articular
con un volunwn adecuado. Esto afecta mucho a la
cornunicadn, haciendo que aparezca frustracin
por no ser comp!eI:_\dido_y que. la_persona deje de
deseml)Par -u1l T01 arnvo en su i1ronlo tratan11ento.
Co~~ta~-;.i;~lo; y -~1no~iones, Pedir ayi.1d.a ~ ;ten-
vuelve extremadamente difcil, haciendo que el pa-
ciente sufra ansiedad y aislantiento.
.J.as dificultades para tragar la comi.da, los lqui-
ds' y la medicaci6n oral, la excesiva salivacin y el
babeo debido al defectuoso cierre de los labios, la
boca seca y la lentitud al comer debido al defectuo-
so control de los miembros superores y a la disfagia
pueden dar lugar a malnutricin y a una mala hi-
dr~-q?in. Esto se resuelve a menudo con una gas-
trectorfl). percutnea endoscpica (GPE), que pro-
alternativa \,jn riesgos de aspiracin de comida, be-
hicionales sern las que determinen la progresin
de la enfermedad (Swar.tz y Swash, 1991).
ATROFIA MUSCULAR PROGRESIVA
La atrofia rnuscular progresiva representa el 7,5%
de los casos y causa principaln1ente degeneracin de
la motoneurona inferior, dando h1gar a una progre-
siva debilidad muscular.
Consecuencias sobre
el funcionamiento
Las consecuencias de la AMP son similares a las
de la ELA. Sin embargo, al aparecer en personas
ms jvenes, afecta a pacientes con familias ms
jvenes. Tambin es ms probable que la persona
tn1baje, contribuyendo en mayor o menor medida
a los ingresos familiares. Las consecuencias debi-
das a los roles que rt.'.' podr desernpear se senti-
rn ms intensamente que en personas n1ayores
que ya han experilnentado y superado ciertos
roles.
ESCLEROSIS LATERAL PRIMARIA
Esta es una forma rara de la enfermedad (alrededor
del 1,5% de los casos) y slo afecta a la motoneuro-
na superior, produciendo por tanto sntomas como
hiperton[a en todos los miembros y disartria
(MNDA, 2000). Tambin se caracteriza por tma tasa
de supervivencia de unos 20 aos.
PRINCIPALES CONSECUENCIAS
. _np 1~:,11 T"RACIOfll DEL Tnt;n
MUSCULAR SOBRE
EL FUNCIONAMIENTO EN TODAS
LAS FORMAS DE EMN
La rigidez de miernbros y articulaciones y el edema
se presentan de forma secundaria a los sntomas
que hen1os citado anteriorn1ente. Por ejemplo, el
pasar largos perodos sentado da lugar al tpico pa-
trn de acortamiento de los tendones flexores. Si al-
gten es incapaz de sii.r de la posicin de sentado,
sus rodillas y caderas permnecen flexionadas en
ngulos de 90. Los tendones no se tensan debido a
la extensin nahiral causada por la bipedestacin y
por tanto se acortan hasta la longitud requerida
para la sedesta.cin.
ENFERMEDAD DE LA MOTONEURONA 493
Los flexores del codo o de la mtn'ieca tambin se
acortan hasta la posicin natural de relajacin y leve
flexin. Los miembros superiores hipertnicos
como consecuencia de la lesin de la motoneurona
superior darn lugar al patrn espstico de alarga-
miento y elevacin de hombros y de flexin de
codo, mueca y dedos. Es necesa.rio emplear lamo-
vilizacin pasiva para inhibir esta posiin y preve-
nir el acortamiento de los tendones flexores. Por
este motivo no se debera emplear un cabestrillb de
soporte, porque favorece el patrn flexor.
Pal' el misrno motivo, la hipotona de miembros,
especialmente en los brazos, no mantiene el tono
muscular requerido para retener la cabeza del h-
mero en la articulacin glenohumeraL Un brazo sn
este soporte pu'ede sufrir una dolorosa subluxacin
de esta articulacin, teniendo como consecuencia \2
disminucn de 1a_ funcin y de la rnovi.lidad, y el
eden1a. Cuidar la posicin uti.lizando cojines o so-
portes de bolsas de judas y aparatos de soporte,
como un collarn y un cabestrillo para la n1ueca,
pueden emplearse para soportar el peso del brazo.
Con tma banda de neopreno para los hombros se
pueden mantener los hombros en una posicin en-
cogida y apoyada.
Soportes mviles para los brazos
Un soporte mvil para los brazos puede sostener el
peso del brazo permitiendo sn moyilidad con una
mnima fuerza muscular. En la figura 20.2 se mues-
tra cmo se utiliza m:t soporte mvil de brazo para
que una persona con ELA pueda comer sola (sin l,
el paciente no puede subir la mano hasta la carn).
Ta1n_bi.n se pc;ede a.fei_fa,r util_izatiCfO: uii'c1. ma_c("if;l-
--lfa elcti:iC8.'tOs sopOTt'es tn.virespr~-ios 'br~ZoS ~
requieren una cuidadosa valoracin y organiza-
cin, y empeo por parte del indviduo, pero le
pueden perrrUtir ser independiente en algunas acti-
vidades de la vida diaria como comer, escribir, te-
clear o pasar las hojas de un peridico durante rn2.s
tie1npo.
Sensaciones
Aunque la EMN no afecta a los si.sternas sensoriales
del organismo, el dolor y el malestar son frecuentes
como resultado de la inmovilidad, el estrel'dmiento,
los espasmos musculares y el peso de n1iembros no
sujetos comprimiendo articulaciones atrofiadas .
 494 PRCTICA
F_g. 20. 2 Soporte mvil elevab!e de brazo que permite
a:1mentarse y otras act:vidades de la vida diaria de forma
indeperidiente.
EL EQUIPO MULTIOISCIPLINARIO
Y EL TRABAJO COOROINAOO
La ir:tplicacin de multitud de profesionales en una
enfermedad como la EMN puede ser abrumadora
para el individuo y para su familia cercana. Por tan~
to, resulta vital que un mientbro cualificado del
equipo se haga cargo del caso para conseguir una
atencin y un apoyo coordinados debido al gran
nn1ero de profeslonates implicados (v. tabla 20.1).
El n10mento en el que un profesional en particular
se vea implicado, la intervencin a realizar variar
dependiendo del tipo de E.tvfN, del individuo y de
los servicios locales. Lo probable es que el coordina
dor del caso (o trabajador clave) sea alguien que co-
nozca bien el caso, por eje1nplo, el terapeutc1 ocu-
pacional o la enfermera de distrito. Cuando el
individuo est en su doncilio, el coordinador de
servicios sociales tal vez sea la mejor eleccin ya
que mantiene una. visin global, coordinando todos
los servicios y siendo un punto de contacto nico
para el individuo.
El individuo con ENii'J y sus cuidadores/familia
necesitan la seguridad y la comprensin tcita de
que todos los servicios y profesionales ilnplicados
son una fuente de conoci.ntientos coordinada que
puede responder a sus demandas. Un servicio mal
coordinado elevar los niveles de estrs, haciendo
que el individuo y su familia se sientan aislados y
desprotegidos (Young, 1998).
El papel de los profesionales se solapa. El tera~
pettta ocupacional y el fisioterapeuta pueden igual-
mente asesorar respecto a movilidad, transferell-
cias, posiciones, ortopedia, movimiento y manejo,
etc., pero es tma necesidad y tma responsabilidad
profesional que se d una estrecha coordinacin
para asegurar que la persona recibe los servidos
que requiere por parte del profesional mejor cualifi-
cado para ello. Debe evitarse suponer que otros pro-
fesionales implicados en la atencin solventarn un
aspecto concreto para evitar omisiones o duplica-
ciones de servido. Los profesionales nplicados tie-
nen la responsabilidad de asegurar que ellos son
daros acerca de lo que son capaces de ofrecer a la
persona con ENIN y lo que queda en el cai:npo de
otros. En ltima instancia, es su deber rentir al in-
dividuo al profesional adecuado.
COORDINACIN
:Mientras que una v,>Joracin profesional e indepen~
diente es clave para planificar la intervencin, el
trabajo codo con codo del equipo puede evitar la
realizacin de evaluaciones mltiples y repetidas,
muchas de las cuales buscan la rrsma inforrnacin,
Esto es espeCi.almcnte cierto enlo que se refiere a los
sociales, la inedicadn, los sntomas y las
clones sociales.
necesario establecer y planificar conexiones
ue la intervencin se pueda realizar de forma
rtuna y coordinada. Esto mejora la com.prensin
Ja variedad de roles profesionales hnplicados y
gura que el profesional rns adecuado se encarga
cada aspecto en particular. Es una herramienta
e evita el solapamiento, la duplicacin y la omi-
n de servidos. Las reuniones de coordinacin
implen tambin una hmcin educativa pc1ra los
rofesionales que tienen poca o ninguna experien-
ia en el tratamiento de la E:M.1\I.
SEGUIMIENTO OE LOS CASOS
"ta responsabilidad del seguimiento de los casos, es-
pecialmente cuando se prestan servidos a domici-
. lio, puede variar dependiendo del p1incipal presta-
dor de servicios. Inicialn1ente, es probable que los
servicios de atencin do1niciliaria sean concedidos
y adn.1.inistrados por los servicios sociales locales.
En el punto del continuo de la atencin en el que el
cuidado del individuo necesita pasar del auxiliar de
ayuda a domicilio a un enfem1ero experto, el papel
principal de la coordinacin ser mejor depositarlo
en la erermera de distrito o en el mdico de fa1nilia
(v. cuadro 20.1).
INTERVENCIN DE TERAPIA
OCUPACIONAL
Un di.agnstico de E!vN in1plica una amplia gama
de consecuencias fsicas y psicolgicas para la per-
sona diagnosticada y para su fontllia y cuidadores.
No se cura y es mortal. Lo que cada persona experi-
menta es distinto y esta debe ser la principal preo-
cupacin del terapeuta ocupacional
Aunque los sntomas y el curso de la enfermedad
pueden ser similares en todas las personas, la vida
en la que la eren11edad irrumpe es distinta a cual-
quier otra. En este apartado estudiaremos la inter-
vencin de la terapia ocupacional desde dos pers-
pectivas: en primer lugar mediante el Modelo de
ocupacin humana, que facilita la valoracin conti-
nua de las consecuencias de la eniermedad en todo
el ser hu111ano y el impacto que tiene sobre el rendi-
miento ocupacional, los patrones y prioridades de
ENFERMEDAD DE LA MOTONEURONA 495
conducta, las elecciones y la motivacin. En segundo
lugar, considerando que la valoracin y la interven-
cin en terapia ocupacional est diseada para im-
pulsar o c01npensar ,lu1a funcin que se deteriora.
EL MOOELO OE OCUPACIN HUMANA
El Modelo de ocupacin hwnana {.tvfOHO, Model
of Hwrian. Occupation) proporciona una buena po-
sicin desde la cual valorar el contexto' social, fsico
y te1nporal del individu, poniendo el nfasis en la
experiencia del individuo y en la tu1lcidad de su
vida. El papel del terapeuta ocupacional es el de tra-
bajar dentro del contexto de una vida nica, defi-
niendo los dficits dentro del sistema humano afec-
tado por la enfermedad.
El ~IOHO es tU1 abordaje global que analiza los
efectos y las consecuencias de la EM.l'\ en el rendi-
miento ocupacional ya que considera c1no el siste-
ma humano, el entorno y las tareas interactan de
forma fluida y din.?,mica para dar lugar a la conduc-
ta ocpacioll<.11. El sistemc1 humano evoluciona y se
adapta constantemente y queda definido por su
conducta ocupacional. No slo produce la conducta
ocupacional, sino que sta lo define y lo organiza.
Por ejemplo, alguien con un estilo de vida activo y
muy fsico tendr una buena fortaleza muscular, un
siste1na cardiovascular sano y una gran resistencia.
Las capacidades fsicas permiten que la persona
tenga una conducta ocupacional acti.Va. Dicho de
otro modo: somos lo que hacen1os. "
El MOHO describe tres subsistetrii\s que contri-
buyen a nuestra tndencia innata i;le actuar sobre
nuestro entorno:
Volicin: las motivaciones, los valb~es, intereses y
elecciones que dirigen nuestra voluntad a la ac-
cin y a comprometernos con el entorno.
Habituacin: los patrones auton1ticos, los hbi-
tos y los roles que conforn1an nuestra conducta
ocupacional.
Rendimiento mente-cerebro-cuerpo: las eshuc-
turas y siste111as musculoesquelticos, neurolgi-
cos, percephtales y cognitivos requeridos para
producir una respuesta conductual (Kielhoner y
Forsyth, 1997).
Los tres subsisten1.as funcionan de un modo coordi-
nado y c01nplementario dando lugar a la conducta
ocupacional o a las acciones de la persona. Seg(m la
accin que se considere, se determinar el subsste-
 496 PRCTICA ENFERMEDAD DE LA MOTONEURONA . 497

Tabla 20.1 lntervencir del equipo rnultic!iscip!ina,io a lo largo del curso de la EMN

Personal mdico Rehabi!ltacin ri:ifesionales sanitarios relacionados Persona! de !os servicios sociales Voluntariado

Mdico Neurlogo Enfermera Equipo de Terapia ocupacional Fisioterapeuta Especialista en Trabajador social/ Personal de atencin Asesor regional de Voluntariado
de familia de referencia de distrito cuidados {servicios sedales y nutricin coordinados de domiciliaria !a Asociacin EMN
paliativos sanitarios) atencin

Estadio de Fl,emitido cara Proceso Valora ci~ Va!oradr de la Valoracin inicial de Apoyolasesorarnie1;to Apoyo en el Vo!urta,ios de la
Vaiorac1n de la
diagnstico/ estudie! dia;~stlco funcional !r-iclal r:1ovi\idad la alime~tacin con en el momento del momento del Asociacin de
ai1rnen1acin
prediagnstlco diagnstico Tratarr.iento Apoyo psicolgico Asesoramiento en el !ogopeda diagnostico diagns\ico EMN
de;lucin
Prescripcin de y erncciona! cuanto a Vaic,acin de les Asesoramiento para Asesoramiento en Fuente de
medicacin Iniciar re!ac!n respirackinr!os modificar la cuanto a info,11acin
niveles de
Normas Asesoramiento en comunicacin ccnsste,..c!e de !a prestacior.es Asegura el acceso a
es:iecn es:
1
cuanto a ejercicios Aparates aux!!iares si comida cua'ldO los servicios
asistencia, para mantener la son necesarios proceda
prestaciones movilidad

Estadio inicial/ Control de ios Revisin Apoyo Tcnicas de Ortesis: cc!larines, Cont:nuar con el Valoracin inicia! de Asistencia rnlnirna Organiza las visitas
independencia sntomas arnbu!a;or'a psb:ilgico y conservacin crtesis pa'.a el seguTmian!o y !as las necesidades- para ayudar en !a de voluntarios
de la funcin qer:'1!tir a serv'.c!os en:ociona! de e~ergia ta!n eva!uaciones de atericin y atwcin personal Presta ayudas
especia!izac!os para todos Necesidades del Gama de Modificacin de los administracin Asistec,cia domstica tcnicas/
los familiares entorno riovimientos aparates auxi!iares de medidas de posibie encuentra ayudas
i~pl!carJos Ma,iten!miento activos/pasivos atencin cuando a les necesitados
de las capacidades para mantener fa proceda
oara las AVO rnovi!idad Puede actuar como
Tcnicas de independiente coordinador del
tra~sfernncias caso
Ortesis (collarines
y frulas)

Aumento de la Acceso a un Control de Va!oracln Contro! de Tcnicas de l/ovilizacin pasiva Va!aracin continuada Asesoramiento en Aumento de las Aumentar !a ayuda Asesorar a los Voluntades v:\a!es
dependencia descanso sfntorr.as de la presin srtomas traris'.8rencias para preveriir Asesoramientc en cuarto a estrategias medidas de para lavarse y profesicna 1es y directrices
y prdida de hosphalario r,ediarite asistencial asistidas cor,tracturas tcn:ces para reducir parn Corisegu!r una atencin vestirse, rranejo, implicados avanzadas
!a funcin Puesta en r:;edcacin Atercin de Va!oracin de silla Asesoramiento en !os inconvenierites nut,[cin y una administradas alimentacin, apoyo En ocaslones Sociedad de
marcha de un Facilitar el problemas de ruedas lcnicas para de !a excesiva h!drataci'1 Cuidadores para emociortal y ouec!e actuar eutarasia
programa acceso a los vesicales e Aspectos de acceso mejorar la funcin sailvacin adecuadas poder descMsar Cntactos cctidianos CO'T'O w!crataria
de resp!raC:n servicios intestinales Soportes mvi!es respiratoria y Asesoramiento a :a Ensear a los Servicio de turnos caord:radora de Asociacin
de otros Cuidado de la de brazo estimular la famma en cuanto a cudaores a utilizar Apoyo y a!g~n caso raciona! de
especia.listas gastrectornfa Sistemas de ccrtro! expectomcln aspec\os de la gastrec:omia asesoramiento a cuidadores
a:nbiental cornunicaciii y toda' fem:l1a
Posicin y postura a'imeritacin

Estadio Decisiones Aumentar!a Decisiones Asesoramie~to pa,a Garnade Determinar cundo Nutrici:n Asesor/a en
terminal/ del final de alenci~ de acerca de ia el manejo y los rnov!miertcs deja de ser segura la /T'Ortltcrizada decisiones del fina!
dependencia la vida enlerrneda ventilacin desplazamientos pasivos alirne~1acin ora! de la vida
total Puede actuar mecnica Mantenimienic de! Fisioterapia
wmo Cuidados apoyo emociona! pulrronar
coordinadora paliativos
Manejo de la
g'astrectccnfa
Decisiones de!
final de la vida

Despus de !a A\encin de! Delicadeza ar retirar Atencin c!espus Apoyo despus de! Asiste~cia pa'B
muerte duelo de la ias ayudas !cnicas del duelo duekl el duelo
familia Apoyo psicolgico
para la familia
 4S8 PRCTICA
La Sra. J. fue diagnosticada de la klrmade parlisis bi.;lbar
progresiva de la enfermedad de la motoneurona al presentar
1 dificu.ltadescada vez 'mayores para hablar.y deglutir. Adems,.
cada vez le resultaba ms dificil caminar, y subir las escaleras.
.1
se estaba voMendo asp_ecialmente complcado. Sus miembrci:{ --
I superiores s_e estaban debilitando, aUl(jUe era capa_z d \.
sujetar un blgra_fo para_describir po_r_escrito c__ffiO se_estaba
deter.ioran'do su cornunacih:~ """ '.. _-, -
1 Su marido pkli cita en los servlclos socials cu-;,ndo la
! Sra. J. e,ra incapaz de,accecter_a la,,ducha. Hasta eS
mome_nto no se .reafz. fnteryi::ncin _de terapia ocupac_inal.
,!,
La Sra.. J._ya esjaba n comacto con_L.!n logopeda que la
_,atenda seg__n sus l!JC~sidhdes.
- Problemas identlf!cados durante la valoicicin
-: _._- .. : _ .. :.
Para la Sra. J. ra cad8 vez ms diflci! aCceder a la ducha
,1._: ': que hab/juntoa_ s_ dormi,tori_~ a,-;.":: , '-: -. ::,:---- _ ---' -.
1 E_I Sr. J..t._na__cu_e,_~yu_da_r. S~ e_sposa'_a .ir,al bao dllrant_
\a noche. __.- _- _:: : ...... : . . __ . -... _- _:.. _..:
',.:. BSr. J, __Staba i3,gqt.ado poque._r:o poda descansar
.durante!~ noch.<? Y por la C_an.ti~ad qe atenc_KJries
'8ue dispens"ar_'a _su esposa.Se senta incapaz_ d.e Qejar1,a_
'."
sola y, por tanto, nunca tena la oportunidad de.descahsar
_.o de_ salir_ a.comprar. Haba tenido qtm'.dejar de juQr.al. golf...
- __A la_.S_ra. J. le resu[!aba dificil sentarse y levantarse de _su
-.- '.i;i!l(m, .qu<;-.~aba.sido_ efevado mediante_ cojines.,"
/ la Sra. J .. era una pia0f~ta aficion.;,.da ~- jaz.z,_ P,tr_."ya .n_o'
1
I joda.desarrollar esta actividad. - -:. Se. arialfzaron las opciones conyer_nier:tes a la_atenc,ii'
11'.-. PI::f:::Zi':iL:.~i,asd~pci~,;;id,odoyi~~o . ,
dotmitori,o Y.et.bao._ . __ : ;: ___._-_ -: ; ':/ - . de, ia_plarita baJa era_Suiicientem_enQ g_rand~ omo para
.i'::n![a,r Y_Sal_ir. _d _I: casa._,-:.-...-, :' __ . __ . :,. , -:'_ . ..-.-
1, _E! Sf. J.-es_taba .agotado_ por}e-er_.iiue_.,atendr cada-.veZ
'- tns a su sposa. _, < . .-- ' .. :. .. < - ,
0
.' - , ...
: la crriunica~ir se Siaok 'eITIPobr8iei1Cki":-_: .:--- .':._.
1 pfo'Qr.e_Si~a{naiiii{i- .,'.-:,: .?, ,;_:-.-/'.: _:_,> ;,:_. "::":..: __-:"~'>_.'.:-:_:
i ~- la: Sra.,J.,le..rElsultaba, c_ad.vez, rs:d.i(fci!,__masfi_c_ar.y.
)'~ irg.gar comkja y Jq\Jid_oS,. __ ->::-. ;.., : ?-'_.:-_-,,.-. <-"_",:': _:;'.;
r Empezaba a "tener problem_~ _coq fa 8y1_ 1r!~; ri:;J@.la "~::,tur:;..
1 - :ue ut,t11zaba porque era mu)l ms;dfl pararr;8r,ei?_,!?.c \"
;t\,ra: j_-,~~s.e~b~, ~:J~}-rue'.~.~:.10~~-1.~do .~:~.= ;i~~:~~6;~~-
-e~calera lo mspronto P:,slble.
:-;:-.-_._,.; , ,;- .- ' -':,/ .. -,. ':.. - ' :.
!rlte"rVencl~-eii trapia oC:~pc!oal
. ---.. / ... --.---' _: . _-/ _. :_.. _ _::"
'Estabfecer. ,una relaci_n_a Parti'._del grado_ de ~~prfl~~~
de Ia. Sra.J. y. d_e su ma0do ac.erc~ de la enerrn.edad. Por
su desCrpcin _del _curso de los .acontecirriientos que_
haban llevado al recienta :d.iagnstiCQ, la progresin de 1.ii
'enfermeQad estaba Siendo:aparentemente muy rpida.
.CoordinaciJ1, con otros profesionales relevantes:
- Derivacln .i.nmediata-al coordinador d atencin par que
investig?5.e cmo proporcionar ayuda y descanso_al-Sr. J,
- Se co.ntact con ei log_opeda para que .d!ese consejo en
relacin a las dificultades_ cr,acientes para tragar, a la
poSibifi<lad de aspiracin y al uso del UI de escritura. ),\':':'realizar una ga-1,irectoITlia percutnea end6scpica.
- Se contact con !a enferm'er.a.de referencia.
- Se remiti al asesor regional de atencin de la
Asociacin de fa enfermedad de la motoneurona.
Se_ realiz una valoracin funcional y. se Pusieron en
marcha las siguientes inlervencions:
- la movilidad para sentarse y Jevamars_e del silln se
~~-s?_!yf9.i,ri~_l~?.f1d!J _yi:u1W9D.\"1.l.~.b_ie~recilnab!e el_ctrjco.
Aun~ue la Sra._J. era caoaz de pa.~ar des?e el_ asetito. '.
. levantado _hasta la posiCin_ de pie,_f terapeuta - '. .-::'.:::_' i
ocpacional precf1jo que esto _no resolvera probte'riuisde
mO;'ldad a largo plazo. El silln elevab!erec!!nable
permi\a que la Sra, J. ajustase. su_ poscin de_ (orma
independ!e_nte, que s_e pu::lieseJevantar y sen\ar sla;
fac:iit la movilidad asistida cuando_ empez aresultas
necesario. y se .poda reclirar par soportar su cab_za
cuandosecteb11itaronlosm_sculosde!cueno_.,:,
."? Se ac9n5Elj al sr:J, que no _in.staiase un ascensor.de
i .J
,;escalera- Ya que las transfe_renciaS_de la .s.ffi,.. ya '. _,
resultaba_n dificiles y res.u)taria,Peligroso ayudarla a
' sen!arse_y. evnta_rse. del a!iiento del ascensor. Se
"discutJe,ron :.as_.altematiVas po~ibles,. en_!re ella_.J_a o.i'.
qusi'terir -, vivlr en el piso de .abajo pai;a _ellitar el .uso de las
escale,ras. Er, _,;i piso. b~jq_haba_ u.n .co_medor_que..no $.
usaba_.c;;sf nu'nca_que se podfa .convertir.en u,rt.
iormltorio._la_Sril. J._decid1. que insta!ar_fa el-asc'ensor
de escalera de todo'> rnOdos y lo :udo usar unas p_qcaS
semans._.G,uando_ya no era c8.paz de utilizarlo, ella
-.-:.:i preflri_ seguir erl.el.piso_ de 'a,rfiba, -,- .: _:,, -_:_ :- . ,
~Y~1iJ~l!~~t; tf;f~f:~i~11:i:
inst~lar una silla ~e ruedas ~()11 orinal _sobre.el_retrete si'
,i
,. :.en ,maJefba p6sterlor.~ra_necesario. : _-,.: :. . '.- ,-, .. 1,
..., __ :se. habl de in:ta!ar un_a_ducha, pero_.se _decidi,no. . ,
> . .
hac'-erfo por la i'pida progresin de la _enfermedad de la
Sra. J_. A,derris,' ella.e:;;taba taii. cansada ,que deckli.,
- qu,e una opdn,menos agotadtfra ser_fa_l_a_d, _qui;! 1
i'.-.:/"i: .alguien la: lav_ase. . en la experiencia nica de enfermedad d~l indi-V:i-
. -,. . dyo._El ~_i;t_toque_ del trnpeu.,t.1 qcupQ-dpnal_e$ distin~ -
de
' '_- ~le/::-)~;dii ::.terii6r:. , _f
-
.E{ cbo;cti0~d~~:~.e~ ~~e;cl~-:~~_-_6:s' ~~~;i"to~:s6~-;;;~~: ~r~R~}
' n flaquete de medida's para prof)orcioiar sis!enpa . _ -'
p/'Sonalizacaa !a Sra. J. U_n cuidador_.acu_da .una vez a la -
S:emana para permitir que e! S_r. J.. fuese a jugar a! golf: la
ater;sl?n se revisaba contfr:iuamenta para ajustarla a las
,e~mbian_tes necesidades_de la Sra. _J . se hlc.iero_n r_~uniof1s
peiiaicas en_tfe la.enfermera de distrito, ef_ terape:uta __
ocupacional y el coordinado_r de at9ncin asegurar Una: .para
estrecha colaboracin.
Segtln progres.;iba la !lnfermeda:d de.la Sra. J. emez a
resultar co_nveniente qUe !a enfermera de dstritO se hicis
cargo del ca.so, ya que- fas necesidades de la Sra. J. ei'an
cada~ tnS sanitarias. La.Sra J. empez _a presntar
difcultaCfrw,piratoria y era necesario ur manejo cui_dado_so,_: _
, . Tampoco e.~c~azde hablar_o comer y se .!e tuvo que .c-
_;
'i' :,,) "'o ' .
contina
Haba-que modificar trecuentemente su postura por la
noche, haciendo que el Sr. J. durmiese mal. Gracias al servicio
de atencin Maria Curie, fundado y financiado por !os mdicos
generales, se consigui asistencia para las noches. la.Sra. J.
tuvo que acudir tambin a urgencias para el co_ntrol de
'- sr1tomas. El._:erapeuta .ocupaclonal de! hospjtal decicli que
1 era conveniente un ~ol!rn para sostener la cab.eza_de !a; :i-:
L_i,,_,,, '" '----'~--.~'~
...-~,.~~~~-~
..._n1a q_ue _donUna: una respuesta de lucha o de hu.ida
frente al peligro, por ejemplo, dar lugar a la domi-
1 nancia del subsisteina mente-cerebro-cuerpo. Un.,,
actividad tpica de la vida diaria com peinarse o
cepllarse los dientes es tan automtica que se trata
1
de un proceso_ habitual que_ no requiere pensar e_n
ella o realizar una eleccin particular dominando
vor tanto el subsistema de habituacin. El subsiste-
'
-~ade volidnll"varla bah1ta cuando es necesario
tomar decisiones, elegir, tener en cuenta las motiva-
1
ciones, coino cuando se elige qu coche comprar o
cuando se dirige una orquesta.
La rpida evolucin clnica d la E1,1N y la apari-
cin te nuevos signos y sntomas puede animar a
que se realice un enfoque u1s n1dko por parte de
1
los profesionales in1plicados en el caso. Lo que se
tiende a hac_er es aliviil.r el problema y el sufrimien-
. to que causa. E_sta es la prioridad __de la intervffidn
mdica~ por ej.emplo, administrando opiceos Para
'i' aliviar una crisis respiratoria aguda. Sin embargo,
este enfoque se centra en el tratamiento de la pato-
loga y de los sntomns para preservar la vda y no
t,.centrndose en facilitar una interaccn continua
y en la preparacin del entorno del individuo para
el'deterioro furicioftal._ ,:-- _-.i'-:a -; : .-: ~ ,-~:-"'
El MOHO propoi-ciona un' enfOqu" razoflado
para encuadrar los problemas que se presenten er
el contexto de la exverienci< mica del individuo.
1
Por tanto, el punto de partida es la comprensin
cmnpleta de las consecuencias y de la experiencia
de la llivlN del indly.iduo. Despus se pueden elegir
las tcnicas de intei:vencin entre una gran 'itariedad
de modelos prcticos y marcos tericos, dependien-
do del problema a tratar. Por eje1nplo, el abordaje de
resludnde problenmspuede ser ms apropiado
para el diseo de un bao utilizable con Sillas de
ruedas, mientras que la reduccin de la espastiCi-
ENFERMEDAD DE LA MOTONEURONA 499
Sra. J., aunque la Sra. J. no querfa ponfirselc porque le
resultaba demasiado incmodo. Ella prefera reclinarse en la
cama o en su siUn para mantener la cabza erguida.
En el estadio.terminal, ia Sra. J. ingres en el hosptal
Mcmillar1, donde recibi cuidados paiiavos. Con s asesor
. en atenc'in pal'iativa ella decil:fl que no _se ufdiza:,e la
;-Ve_nti_iacin mecnica.
dad para pennitir._vesti_rse con fac+dad puede .'e-
querir que se aborde desde el neurodesan:ollo.
Repercusin
Cad~- .uno de los tres subsis;~mas 't~el 'rr.ic..io' de
ocupacin humana s<reper~ute,, efl los ofrot Un
pioblema en el subsistenin- de" i:endimiento mente~
cerebro-cuerpo, como la causada por l atrofia 1nu::i-
cular del cudriceps que da lugar a 1a incapacidad
de soportar el propio peso y por lo tanto de man-
tenerse en pie para ser trasladado, tendr reper-
cusin en los otros subsisten1as. Conductas ocu-
paconales dirigidas por el subsisten1a de
habih,tadn, con10 la de Ie,iantarse del asiento e ir
~l ball(J_ se ven imposibilitadas. E.l _efe:=to Tepercute
entonces en el subsisterna voiicional, afectan_do e_n
la_capaddad del individuo para elegir s:1Iir-de la-
habitacin o.renlizar tareas en_ las.que es.tn imp--
cndos sus miembros inferiqres para ejercer su elec-
cin y su control sobre el medi'o._ La.capacidad para
tomar parte en su propia eleccin ocupacional est
resfringida, d~,ndo lugar a frustrad,. enfado e i!1~..
'."\Ji iy:-.ill'rre;;f'.j, df'}Jl(l.O . aJa_imp.9sibHiclad. d\::_d!Ll:. _
gfr su cuerpo y su ento1no~ -
' 1l1mar en consideracin y comprender el proce-
~',so d. repercus_in es bsico-"para ! prdica __~uali-
cada, fe.flexiva y holstica de la terapia ocupacional.
Cuando de planifica una intervencin, el terapeuta
ocupacional debe tener en cuenta su repercusin en
los tres subsistemas. Si no se presta la debida aten-
cin a los efectos potenciales, pueden aparecer re-
sultados inesperados. Por eje1nplo, se puede prede-
cir la necesidad de una silla de rue:daS en el fuhrro.
Considerndolo dentro del subssterna de rendi:
miento 11ente-cerebro-cue_rpo,_ Una silla de 1i.1edas
puede restablecer ta movilidad j permitir_ aI Cuida-
dr que desplace_ l individuo dentro y fuera de
casa: problema soluciondo. Sin em_targo, puede
 500 PRCTICA
que no se tengan en cuenta las consecuencias que
tendrd la llegada de la silla de ruedas sobre la voli~
cin del individuo. Puede que sea algo en contra de
su volL1ntad, ya que simboliza el deterioro y le re-
cuerda la progresin de su enfe1medad. Podra
a1u1.1enta.r su sensacin de incapacidad el jugar a\_
baln con sus hijos en el jardn, o seguir trabajando..
o co1iar el csped o conducir. ' sensbilidad ya que no es competencia del tera-
VALORACIN
La valoracin se desarrolla durante toda la inter-
vencin. Es un proceso racional que guia la adecua-
cin de la intervencin a las circunstanc<s nicas
del individuo, asegurando as que sigue siendo ade-
cuada y cenhada en !as cambi?-ntes necesidades del
individuo.
En la primera valoracin se toma una id.nstant-
nea de la extensin y las consecuencias de la enfer-
medad en ese mornento, No se trata solamente- ele
identilicar los dficit en cuanto a rendimiento ocu-
pacional con la perspectiva de introducir una ayuda
tcnica o una adaptacin que los resuelva, es una
valoracin de la reDercusin de la enfonnedad en
todo el sistema dinnlico humano.
La valoracin inicial puede realizarse durante
varios dfas o sen1anas al ritmo que determine el in-
dividuo y los problemas que se le presenten. Es ne-
cesario dar tiempo a que se establezca una relacin
de confianza rifre los hnplicrn;l.o.?. 0sto es de vital
importancia para que el terapeuta pueda responder
rpidamente si es necesario. Si posteriormente es
necesario realizar un.:i intervencin de emergencia,
un terapeuta que conoce la situacin, a la persona y
a:;c1 fruy;;'; nuc1it?ii;-:irS e; ;:nrlen.;,rcr in<ile~fui.. .-
-Bl matvid-i.io cfbe d"eS_mpdbr_ lffi-papei activo en
el proceso de valoracin. Aunque pueda parecer ob-
vio, es muy fcil centrarse en la rpida resolucin del
ltimo problema e ignorar las necesidades volidona-
les del individuo. Es mucho ms probable que la in-
tervencin se reciba de forma positiva y consh1..1ctiva
si se tienen en cuenta las preferencias y opiniones de
la persona. En una valoracin inicia! concienzuda se
deberan incluir los siguientes apartados:
Identificar los problemas que requieran solucin
inmediata, que son prioritarios p_ara el individuo y
para su familia. Una valoracin larga, quiz de va-
ria'> visitas al domicilio o al hospital, eii'inapropia- ..-'
da si el individuo es incapaz de acceder al bao: ES
necesario solucionar esto primero. Solucionar tm
proble1na que est apareciendo ayudar tarnbin a
que se confe en las habilidades del profesional.
Dete1minar lo que el ihdividuo y sus cuidado-
res/familia saben de su enfe1:1edad. Hay gente
que es remitida antes de que conozcan su diag-
nstico y en este caso hay que tener muc.r'\o tacto y
peuta ocupacional revelar el diagnstico.
Prooorcionar una explicacin clara de la_razn
po/la que ests implicado y de tus corri.fftencias
como terapeuta ocupacional.
Valorar las consecuencias fsicas y psicolgicas
que la EMN tiene en el individuo y en sus cuida-
dores/familia.
Valorar las habilidades funcionales individuales y
las actividades de la vida diaria, como si se trata-
se de un anlisis de actividades, si.en1pre que sea
posible. El terapeuta ocupacional debe ser-capaz
de observar la actividad y analizar sus compo-
nentes, de modo que el problema de rendl.J.11iento
pueda identificarse y rnodificarse. las observa-
ciones deberan progran1arse de modo que se evi-
tasen repeticiones innecesarias. Es importante re-
cordar que la demostracin de actividades es
cansada y que puede dejar al individuo sin ener-
ga para enfrentarse a otras actividades 01..lciales
de la vida diaria.
Valorar las necesidades en el domicilio o en el en-
torno actual si se encuentra en el hospital o en un
recurso inteimedio, para identificar los obstcu-
los con que hopieza al realizar las actividades de
la vida diaiia, por ejemplo, entrar y s<1.lir de casa,
ir al aseo o al bario, acceder al dormitorio. En esh,
''''v}Joracin' s dCben tener en cuenta las ~ecesi,:h- u~ ,,,J ~n:l~-:- ~--l~jcop"-1 ,-1~ -, ;::-.-1,c_,_, 8 $" -~~:--~'
des futuras.. et predecibles, por ejemplo, si el dor-
mitorio tiene suficiente espacio para instalar una
gra o si hay suficiente espacio para que se circu-
le con tm andador o con una silla de r,iedas.
Determinar la ocupacin en detalle, los roles pa-
scids y presentes, los intereses con respecto al
odb, la ambiciones y las. fuerzas motivadonales
del individuo y de su cu.idador.
Determinar las necesidades de los cuid;:idores v /o
de la familia.
\'l,,
El terap'e\~ta ocupacional debe poder negociar con el
Jndiv_iduci'p\1ra ponerse de acuerdo en el plan de ac~
cin basado ei:,.1as necesidades que se hayan identi-
-\tc,ado y evalua<;J.o. En el caso en el que se;:in posibles
soluciones alternativas igualmeri.te apropiadas, se
deberan respetar las preferencias del individuo. Sin
embargo, esto no siempre ser posible si el coste de
Ja intervencin es 1nucho mavor o si la eleccin del
indivduo supone un riesgo p;ra los cuidadores. Por
ejen1plo, una persona puede tener enormes dificul-
tades para trasladarse. No es capaz de mantenerse
de pie sin apoyo y le resulta difdi dar la vuelta ca-
minando. El terapeuta ocupacional determina que la
opcin ms segura para realizar esta maniobra es
mediante una gra. Si los cuidadores siguieran ayu-
dando al individuo a ponerse de pe y a girar, se
pondran ellos n1isn1os y pondran a la persona en
riesgo importante de resultnr lesionados. El terapeu-
ta ocupacionnl debe ser capnz de explicar las razo-
nes que hay detrs de la decisin con rnuc"r-..:\ clc:::i-
ch1d para ayudar a que el individuo comvrenda los
riesgos potenciales de todos los implicados,
El entorno
Esta denominacin se refiere a cualquier lugar en el
que de desarrolle la conducta ocupacional y, por
tanto, puede incluir el domicilio, el lugar de trabajo
y otros lugares con los que inten1cttla el individuo,
por ejerrtplo, una sala de hospital, una iglesia o un
supermercado.
Los terapeutas ocupadonalesconocen 1?, infiuen-
cia que tiene el ento.rno sobre la capacidad del indi-
viduo a interactuar con l. Un anlisis ai11biental
adecuado, especialmente en el domicilio, identifica-
r la presin ambiental, es decir, qu caracteristicas
facilitan v aumentan el rendimiento ocupacional y
ruJeS ]o,lim;f;,n i;' ;mri(lri-n fH8~Pri0rn_, 1992).
deran una gran variedad de aspectos, incluyendo
las caractersticas fsicas y espaciales del edificio, el
tamao v el nmero de habitaciones, el acceso de
entrada)' salida, el estado de manteninento, la ca-
lefaccin y la iluminacin. Se estudia tambin para
qu se usan kts habitaciones y la in1portancia de
cada una de ellas para el individuo en cuestin, in-
cluyendo su significado social, cultural y emocional
(}Iagedom, 1992) .. ,,-
Por ejemolo tma habitacin de sobra en el piso
de abajo se Podra convertir en un dorrrtitorio de f-
cil acceso, pero podra no ser suficientemente espa-
cioso para una segunda cmna o una cama doble que
pem1itiese seguir durmiendo juntos a parejas que lle-
van hacindolo toda la vida. Aunque sta sera una
ENFERMEDAD DE LA MOTONEURONA 501
solucin segura y funcionalmente ideal para permi-
tir un acceso sencillo para una silla de ruedas, pue-
de ser totalmente inaceptable para el indivduo con
EMN y para su pareja, que tendra qi::e donnir sepa-
rada de l en esos momentos tan emotivos y tan lle-
nos de temores. Go!dstein y cols. (1998) hallaron
que el grado de tensin experimentado por l--S pare-
i
jas de la gente con EMN correlacionabc1 con la pr- I'
dida de intimidad que sentan.
Los terapeutas ocupacionales analizan e_l entor-
n para identificar qu elementos influyen eri)a dis-
funcin del individuo." En ausencia de enfermedad
o de discapacidad, la persona tiene una con1pren-
sin de stt propia eficacia en relacin al n1undo q-ue
lo rodea. La aparicin de la enfornwdad o de tu1a
discapacidad alterar esa percepcin, y afectar a la
manera y al grado en el que,pl1ede dt1ar sobre su
entorno.
A este resp('cto, 1n funcin del ternpeuta ocupa-
cional es la de considerar formas de cambiar el m-
todo de i.nteraccin de la persona con su entorno,
de cambiar el propio entorno, de aadir algo al en-
torno o combinaciones de estas tres. Dicho de otro
modo: ensefiando una tcnica nueva, adaptando
los elementos fsicos del domicilio o c~.mbiando su
uso original, o introduciendo alguna ayuda tcni-
ca. Ejemplos de esto podran ser: ensear un 1nto-
do nuevo para meter y sacar al individuo de la
cama, trasladar la cama al comedor del piso de
ab,ijo para no tener que utilizar las escaleras, o ins-
talar una gra para meter y sacar al individuo de
la cama.
A,da:t:s1~'1es .del er.torno
Las adaptaciones cl er'.tfftO van desde lo ms sim-
ple, po/ejemplo, una barandilla junto al retrete para
permitir acceder y salir de l de una fonna segura,
hasta amplias reorganizaciones de todo el entorno,
entre las que se puede incluir una amplacin del
domicilio.
.Predecir las adaptaciones que sern necesarias es
algo realmente dificil. Debido a su propia-naturale-
za, puede ser necesario mucho tiempo para que tma
adaptacin de cualquier tamao quede ternnada.
Aparte de lo que se tarde en conseguir la financia-
cin necesaria para una adaptacin, construirla
puede nevar varias se1nanas, especialmente si se
hace fuera de la casa y las condiciones atmosfricas
no son buenas.
 502 PRCTICA
Medios de financiacin con10 la ayuda United
Kingdom's Disabled Facilities Grant pueden no res-
ponder a las necesidades asociadas a una enfem1e-
dad que progresa tan rpido como la ENIN". El pro-
cedin1iento de solicitud puede ser largo, la
financiacin est limitada actualmente a 20.000 li-
bras esterlinas y unas directrices estrictas determi-
nan lo que puede subvencionarse y lo que no. Por
ejemplo, financiar la instalacin de un ascensor de
escalera es probable que no se considere buena
idea si se dispone de una habitacin en el piso de
abajo que se pueda utilizar como donnitorio. Las
directrices para la concesin de esta ayuda no tie-
nen en cuenta factores sociales, culturales o emo-
cionales.
Sin embargo, algunas autoridades locales han
abierto lma va rpida de concesin de ayudas para
enfennedades que progresan con rapidez, como la
EMN. Para asegttrar que se realiza 1u1 buen trabajo,
los coordinadores de terapia ocupacional deben tra-
bajar en estrecha colaboracin con los departamen-
tos locales de salud.
Aunqueel tiempo es algo esencial, el que se gas-
te en realizar una valoracin cuidadosa y una plani-
ficacin de una adaptacin har que sta resulte de
utilidad. Toda adaptacin que se haga para alguien
con E:tvlN debe poder adecuarse a sus cambiantes y
cada vez ms amplias necesidades. Debe adecuarse
a la persona segn se encuentre ahora y a las necesi-
dades futuras que pueda presentar debido a la evo-
lucin de la enfermedad. Por ejemplo, 1m ascensor
de escalera puede proporcionar acceso adecuado a
un primer piso mientras que la persona puede sen-
tarse y levantarse de forma segura tanto arriba
como abajo del trmno de escaleras. Sin embargo,
una vez que la persona es incapaz de soportar su
propio peso y necesita ayuda para levantarse del
asiento del ascensor, para el cuidador resultar ex-
tremadamente peligroso intentar trasladar al indivi-
duo desde el asiento a la silla de ruedas en el escaso
espacio de que dispone en lo alto de las escaleras.
Soluciones alternativas seran 1m ascensor conven
cional que pueda Subir una silla de ruedas o decidir
hacer vida solamente en 1m piso (en el piso bajo o
en el primer piso).
Movilizacin y manejo
En el captulo 7 se recogen los principiqs fundamen-
tales de la movilizacin y del maneo de individuos.
Sin embargo, hay algLmos aspectos que son especfi-
cos del manejo de individuos con EMN.
Al tratarse de una erermedad incapacit:mte, es
probable que el individuo progrese desde una mo-
vilidad totalrnente independiente hasta la depen-
dencia total, incluso en 11.11 corto espado de tiempo.
Como comentamos anteriormente, el terapeuta ocu-
pacional debe predecir las necesidades de manejo
de un individuo para poder asesorar acerca de las
tcnicas o ayudas necesarias, para disponer de ellos
cuando se necesiten. Se debera evitar todo riesgo
irnportante de que el individuo se lesione al caer o
de que sus cuidadores resulten lesionados al inten-
tar ayudarlo utilizando tmicas poco seguras.
Una vez que se han instaurado una serie de me-
didas de intervencin, el terapeuta ocupacional
debe asegurarse de que todos los cuidadores han re-
cibido una formacin adecuada para permitirles
desplazar al individuo. Inicialmente, esto puede re-
alizarse sin equipo atLxi.liar, confiando solan1ente en
tcnicas especiales y en la capacidad residual del in-
dividuo. Segn se deteriora la funcin puede intro-
ducirse el uso de pequeos instnunentos, como un
cinturn o 1ma tabla de transferencias, para despus
recurrir a discos de giro y finalmente a la gra,
cuando la persona ya no puede soportar su propio
peso.
Las tcnicas de movilizacin y de manejo deben
tener en cuenta las necesidades de la persona que
realiza la tarea y las del individuo que es moviliza-
do. Por ejemplo, puede ser necesaria una gra de te-
cho (v. Hg. 20.3) si el cuidador principal no es capaz
de maniobrar una gra mviL
El terapeuta ocupacional de):ie revisar y docu-
mentar las tcnicas de 1novilizacin rnanual con re-
gularidad para asegurarse de que no in1plican ries-
go para nadie al volverse las tcnicas in<1decuadas.
Las implicaciones psicolgicas de
las ayudas tcnicas y las adaptaciones
Las ayudas tcnicas o las adaptaciones que los tera-
peutas ocupacionales suelen instalar se asocian con
la enfermedad y la discapacidad. El smbolo de la
silla de ruedas, por ejemplo, seala las plazas de
aparca.miento para discapacitados. Una rampa en la
puerta de un edificio pblico se identifica inmedia-
t.:,n1ente como la entrada de discapacitados. Cuan-
do adaptaciones como esas entran en el domicilio,
refuerzan la idea de enfermedad y de discapacidad.
F!g. 20.3 Grtla de techo y arns sanf!ario o de aseo, utilizado
para trasladar a la persona desde un silln elevador-reclinable
a una silla con orina!. Lo probable es que este tipo de arns
deje de ser adecuado segn se deteriore e! individuo.
En el caso de una enfermedad corno la EMN cada
ayuda tcnica o adaptacin nueva silnbolizan un
mayor deterioro y lU1a prdida de f1mcin y de con-
trol sobre el entorno. Goldstein y cols. (1998) encon-
Fig. 20.4 Siin elevador-reci:nabie en posicin reclinada proporcionando apoyo a la cabeza.
ENFERMEDAD DE LA MOTONEURONA 503
traron que esto se asociaba con ansiedad, depresin
y prdida de autoestima.
Es, por tanto, responsabilidad del terapeuta
ocupacional el introducir cada nuevo recurso con
cuidado y con tacto. Siempre que sea posible, se de-
beran instalar ayudas tcnicas y_ especialmente
adaptaciones tiles dentro de un ampHo rango de
disfuncin para que se puedan adaptar a necesida-
des que cambian a lo largo del tiempo, en vez de te-
ner que andar sustituyndolas cuando no cubren
dichas necesidades. Por ejemplo, una gra de techo
puede ser utilizada de forma independiente por la
persona, inicialn1ente, cuando es incapaz de sopor-
tar su peso. Esto podra permitirle acceder al aseo
ella sola o sentarse y levantarse de la silla de ruedas.
En el otro extremo del contil1uo f1mdonal, an pue-
de usarse (cambiando solatnente los arneses) cuan-
do la persona es totalmente dependiente.
Un silln elevador-redinable elctrico cubrir
una an1plia gama de las necesidades de la persona,
desde sujetar la cabeza (v. fig. 20.4), ayudarle a al-
zarse con seguridad hasta la bipedestadn, o per-
mitirle ajustar su posicin de forma independiente
(v. fig. 20.5). Tambin le permitir elevar las piernas
para reducir los edemas de los tobillos. ,Desde lue-
go, este abord_aje no siernpre es factible y el terapeu-
ta ocupacional tiene la obligacin de guiar al indivi-
duo y a su familia en la eleccin de la distintas
 504 PRCTICA
Fig. 20.5 Silln elevador-recHnable en posiciiri levemente
elevada, manteniendo una posicin erguid~
opciones, hacindoles tener en cuenta los pros y los
contras, de 1nodo que hagan su eleccin teniendo la
suficiente informacin. Esto es especialmente im-
portante cuando se q1.1iere financiar las adaptacio-
nes y las ayudas tcnicas con fondos propios.
Anticiparse a las necesidades
La enfermedad de la motoneurona puede progresar
muy rpido. Los sntomas pueden aparecer y Juego
diluirse antes de que el terapeuta ocupacional haya
sido capaz de valorarlos, de asesorar acerca de tc-
nicas alternativas, de solicitar e instalar el equipa-
miento o de poder incluso disponer 1..ma adaptacin
menor en el domicilio.
Cundo mencionar la posibilidad de cambios fu-
turos, incluyendo adaptaciones o ayudas tcnicas,
representa 1m dilema. El terapeuta necesita trabajar
en colaboracin con la persona, en primer lugar
para poder tratar cmnbios que sern necesarios en
el futuro, como una adaptacin o tm.a determinada
ayuda y, en segundo lugar, para explicar por qu
van a .necesitarse. Es necesario tratar este asunto
con la mxima sensibilidad y el discurso del tera-
peuta debe adaptaxse al grado de conocimiento que
tiene la persona acerca de su enfermedad. Ser ne-
cesario hablar tambin acerca del curso probable de
la enfermedad.
Las investigaciones muestran que la gente con
E11N agradece tm. estilo emptico y directo cuando
se les da el diagnstico y que son tambin capaces
de ver aspectos positivos en un diagnstico como
ese (Borasio, 1998). Por tanto, un abordaje similar es
apropiado para presentar opciones que intentan
cubrir necesidades futuras predecibles. El grado
de comprensin del individuo acerca de la forma de
razonar que hay detrs de las propuestas que se le
hacen influir a la hora de aceptarlas.
El terapeuta ocupacional debe ser claro acerca de
su forma de razonar para llegar a la decisin de pro-
poner una adaptacin, una ayuda tcnica o cual-
quier otra parte de la intervencin:
Qu conseguiremos con ello?
Con qu propsito?
Cules son los inconvenientes?
Cules son los beneficios?
Durante cunto tiempo ser de utilidad?
En qu circunstancias dejar de ser adecuado?
Qu consecuencias tendr para la familia/cuida-
dores?
Qu consecuencias tendr para la casa?
Cunto costar?
Cmo se podr financiar?
Cunto tiempo se tardar en instalar?
Cules son las alternativas, si las hay?
El rihno de progresin y el patrn de prdida de
funcin son variables dependiendo del individuo,
de su experiencia nica de vivir con la E:t--1N y del
tipo de ElvIN que sufra. Esto slo sirve para subra-
yar la necesidad de una valoracin, intervencin y
prediccin individualizada siempre que sea posible.
CONCLUSIN
El terapeuta ocupacional desempea 1.m papel clave
en la valoracin, tratmniento y manejo eficiente de
las personas con E11N (Corr y cols., 1998). La inter-
vencin dual hospitalaria y comunitaria que ofre-
cen los servicios sanitarios y sociales puede tomar
en consideracin el in1pacto fsico, social y emocio-
nal de la enfermedad sobre las actividades de la
vida diaria. Es caPaz de ofrecer soluciones a cada
tu1o de estos c1spectos mediante tcnicas rehabilita-
-,, doras o compensatorias, adaptaciones o equipa-
miento para cubrir las cambiantes de1nandas de los
AGRADECIMIENTOS
},fo gustara agn1dcccr ai Sr. Ni gel Les ter y a la Sra. Joan
Lcster qne me permitiesen utilizar las fotografas de las
figuras 20.1-20.5.
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 cias de la esclerosis mltiple 508 Esclerosis mltiple
508
Liz Tipping
y sensitivas 508
intestino 509
es para hablar y para tragar 509
sexuales ---509
ancio 509

510
510

INTRODUCCIN
ia ocupaclona!: bases tericas de la
513
La esclerosis u1ltiple (E:vt) es' la en usa ms frecuen-
te de discapacidad de ori.gen neurolgico en adultos
jvenes. Aparece habitualmente entre los 20 y los
'n de Bnerga/simplificacin de/ tiabajo 516 40 allos de edad y afecta ms a nu1jeres que a hom-
de actividades especficos 516 bres en una proporcin de 3:2. La expectativa de
os 5i6
517
vida no se ve reducida de orn1a significativa pero,
beber 517 debido a que se trata de una enfern1edad progresi-
va, tiene n1uchas cori,.secuencias para el ind viduo a
lo largo de la vida, ,ectando a su bienestar fsico,
mental y social y al de sLt fa..nillia y cuidadores,
La enfermedad se caracteriza por la des1nieliniza-
518 '. cin del sistema nervioso central. La desm.i.einizaciri
se puede dar de fo1nta parcheada en el cerebro y en la
n1dula espinal sin que exista w1 patrn caracteristi~
519 co. Por lo tanto, la debilidad y la d.iscapac.~dad a que
519 d htgar variarn enonne1nente en cada Ui9ividuo.
El curso de la enfennedad puede tambin
_4_e_pendie1td.O ne!_ po_ de E~vl
5e han distingUido cL1afro forn1as
\;:;;:\:;[;~,('"\IU,E:c
521
Brotes/remisiones. sta es la fonna ms comn,
s lecturas recomendads 522 que afecta aproxnadarnente a dos tercios de
los que la padecen. Los brotes eshill separados
por perodos de remisin en los que se puede dar
una u1ejora ten1poral o prolongad.a. No existe un
patrn de evolucin entre un brote y otro, pero
despus de cada brote suele qu..edar algU...'1 dano
residual que hace que aun1ente la discapacidad..
Primaria progresiva. sta afecta aproximada-
-mente al 10% de los pacientes. Los sntomas van
en aumento con el paso de los aos sin que haya
perodos de remisin. Suele <1parece_r de forma
n1s tarda y el pronstico es peor.
507
 508 PRCTICA
Secundaria progresiva. El 75% de la gente que su-
fre la fonna de brotes/remisiones acaba desarro-
llando esta forma progresiva y crnica de la en-
fern1edad.
Benigna. quince aos despus del diagnstico, el
individuo presenta nula o leve dscapacidac\,
atmque algunos casos pueden desarrollar la for~
ma progresiva con posterioridad.
Por tanto, la esclerosis mltiple es ilnpredecible y no
habr dos personas en las que se presente del mismo
rnodo. El tipo y el grado de discapacidad son varia-
bles, aunque el patrn de los prin1eros 5 aos puede
darnos una indicacin pronstica. Hay factores que
precipitan una recada, con10 el aumento de estrs
psicolgico y emociona!. En esh1dios recientes se ha
detecrido que infecciones virales pueden desenca-
denar nuevos ataques de la enfermedad. Otros fac-
tores son los traumatismos y las interve.ryciones qui-
rrgica.s, aunque las p1uebas no son concluyentes
(Thorrtpson y cols., 1997). Se pensaba que tarnbin el
embarnzo precipitaba los brotes; sin embargo, hciy
investigaciones que indican que no afecta al resulta-
do final de la enferrnedad (MS Research Charitable
Trust, 1998).
La gama de signos y sntomas y cundo aparece
cada uno es algo esped.fico de cada individuo y, por
tanto, no hay intervenciones que se puedan presni-
bir de antemano. Ya que se siguen investigando las
causas de la esclerosis n1ltiple, el tratamiento se
centra en el alivio sintomtico y en el n1anejo glob2.l
de la enfermedad.
C();'!S:::CU~NC!AS DE
LA ESCLEROSIS MLTIPLE
El episodio inicial puede durar muy poco ti.empo,
haciendo que el individuo experimente sntomas
aislados o varios sntomas combinados, a lo que
puede seguir un perodo de rern.isin. Sin embargo, o m temblor es frecuente y afecta a tc1reas que requie-
segn progresa la enfermedad, las alteraciones se
van volviendo evidentes, dependiendo de las reas
del cerebro o del sistema nervioso central que resul
ten afectadas. La gama de sntomas es :nuy extensa,
pero hay que tener en cuenta que no es habitual que
se presente una discapacidad grave, ya que la ma, ,
yora de los individuos slo experimentan alguroS
de estos sntomas (MS Sodety, 1990).
CONSECUENCIAS FSICAS
Visuales
Las lesiones del nervio ptico pueden dar lugar a
problemas visuales. Estos son [o:,sntorr,as iniciales
que con ms frecuencia se experin1entan y tienden a
aparecer por tanto en un momento en e! que hay in-
certidumbre y ansiedad con. relacin al _posible
diagnstico. Puede presentarse tambin nr.irits p-
tica, que da lugar a prdida de visin, Cflor en el
ojo, visn borrosa, nistagmo (movimientos ocula
res a11n1alos) y diplopia (visin doble). Estos snto-
1nas pueden generar mucho n1alestar y ser muy L11-
capacitantes adems de muy difciles de. trntc1r.
Motoras y sensitivas
En estadios iniciales es frecuente la debilidad ge-
neralizada, 1a rigidez y b torpeza en uno o en am-
bos miembros nferiores que da lugar con frecuen-
cia a traspis y cadas. Esto puede asociarse con
una sensacin de pesadez. Cada vez es ms difcil
c2.mi.nar debido a la ataxia (falta de coordinacin)
y a la hipotora (reduccin del tono muscular). Las
personas con E1v1 cmnentan que su caminar inse-
guro puede ser malinterpretado por observadores
que no comprenden la enfem1edad.
La espasticidad es un problema frecuente y puede
ser muy discapadtante. Puede afectar a la capaci-
dad de caminar y al equilibrio, aumentando as la
cantidad de esfuerzo requerido. Puede dar lugar a
contracturas que causen dolor, defonnidad y re-
dnccin de la funcin, con a1.t."'ll.ento de los refle-
f?s_. sfos. L?u~~in. apfii'eer debrda1_9111sf1Q~io o
cuando los micr:1bros permanecen E''1 deterrriT1a-
das posiciones. Tambin puede aparecer donus,
un movimiento espasmdico sostenido que afecta
especialtnente en los miembros inferiores.
,~_as parestesas dan lugar a insensibilidad y a
'hormigueo en las exhernidades, causando dolor.
ren precisin como beber, comer y escribir. Puede
presentarse en la cabeza, en el cuello y en el tronco,
pero es ms frecue..rite en los miembros, especial-
ii:tignte cuando se mueven (temblor intencional).
Dlbf;.Hasta hace poco se consideraba que el dolor
era "r/sintoma inusual de la Tu.VI (Gihnore y Shong,
1998). Sihembargo, aproximaaamente el 50% de
los individ_uos experimentan algn tipo de dolor
durante el curso de la enfenneda.d. Puede ser agu-
do, por ejemplo, si aparece una neuralgia del trig-
mino, o el signo de lherm.itte; subagudo, debido a
inilamacin por presin o a irJecciones del tracto
urina1io; o crnico, debido al proceso de desrreii-
11izacin o a anormalidades rnusculoesque!ticas.
El dolor crnico afecta a la persona tanto fsica
con10 psicolgicamente: la salud mental de las per-
son<1s que experimentabm dolor result ser signifi-
c<1tivamente peor que la de los que no lo sufra1_1
(NS Research Charitable Tn1st, 1998).
Vejiga e intestino
Sntomas urinarios como ] rniccin frecuente, la Lll'-
genda 1nicdonal y !a incontinencia son muy con11.mes
en person<1s con EM y a menudo !os describen como
lo rtk'1S i.rtcmodo de la enfermedad. Se deben 'a la
propia enfermedad, pero la escasa n1ovilidad puede
contribuir al problema s no les permite llegar rpida-
mente 1a bao. Problemas intestinales crnno el eshe-
fumiento y la incontinencia fecal tienen tmnbin una
prevalencia elevada. Estos snt01nas pueden tener un
impacto sigrficativo en la vida del individuo y de su
fanrilia y pueden dar lugar a asbnento socirrl.
Dificultades para hablar y para tragar
No es infrecuente la disartria q1.1e da lugar a un dis-
curso deliberadamente enlentecido. La dsfasia es
n1enos frecuente, pero puede detectarse si aparecen
dificultades para encontrar la palabra adecuada. La
masticacin y fa deglucin pueden resultar proble-
n-1.iticas y la persona pued~ experirnentar episodios
de tos y de 3.tr3,S;antirri1ero_al ':.oni.er o al beb,eI. -
Problemas sexuales
Puede aparecer impotencia p~cial o completa. La fal-
ta de sensibilidad y de lubricacin vaginai, la espasti-
ddad y el miedo a la incontinencia pueden contribuir
a reducir la libido, mur.entando as las p:esiones y el
estrs en la relacin entre el indiyduo y su pareja.
Cansancio
El cansando es el sntoma ms .frecuente de la EM. Se
ha demostrado que ms del 85% de la gente con EM
sufre cansando la mayora de los das y con una in-
tensdad tal que se convierte en el sntoma discapaci-
ESCLEROSIS MLTIPLE 509
tante principal de la enfermedad (MS Research Cha~
ritable Trust, 1998). Se ha descrito como una abruma-
dora sensacin de cansm1do, de falta de energa y de
sentimientos de agotamiento que por lo tanto puede
distinguirse de la fatiga normal que experhnentan
los adultos. Estos individuos se agotan ms rpidc1-
mente y tardan ms en recuperarse, y esto puede
afectas a su concentracin y a su memoria. Fueden
_pensar que este sntoma es el prir.cipio de otro brote,
lo que puede aumentar sus niveies de ansiedad. Se
trata en gran medida de un sntrnna <(Octllto y es di
ffcil e""<plicarlo a los dems. La fanlia o los superio
res en la empresa pueden n1alinterprerilr este signo y
tildar a la persona de holgazn.
Otras caractersticas
Antes de llegai a un diagr'lstico definitivo, a 1ne-
nudo hay un largo perodo de incertidumbre en
el que los problemas que aparecen :?.sultan inex-
plicables. En ese momento, la persona puede ser
etiquetada de ansiosa o neurtica y puede llegar
a pcnsa-:- (<me estar volviendo loca y sentirse
fn1strada porque no la estn tomando en serio.
Esto puede dar iugar a malestar y a depresin.
Una vez que se llega ai diagnstico, ste suele reci
bi.rse con alivio, almque haber experimentado todo
el proceso diagnstico puede afectar a k1 forma en
que la persona se enfrente con el curso de la enfer-
medad durante 1nuchos mi.os. Se pueden expe1i-
mentar sentinlientos de enfado ~por qu a mi?-,
negacin, tristeza y pesar co1no parte del proceso
de adaptacin a la EM. La perspectiva de un futuro
incierto y cl tc1nor a u11a discapacidad progresiva,
a iuia ot:isible ~~cpcn1~~1S.~"JAJ~P.1{0.9'i.'-~ -ei\ftol_~
puede traer consigo pensarrti0ntos de aislamiento y
red1azo respecto a la farn.ilia y los anligos.
La depresin es un sntoma frecuente y puede
fonnar parte de la reaccin al proceso de enfer-
medad. Tambin puede aparecer con la prdida
de los roles dentro de la farnilia, de la comunidad
y del trabajo o como sntoma secundario al dolor.
Aproximadamente el 50% de las personas con Elv
desarrolla sntomas cognitivos, que pueden ser
desde leves a moderadQs (NIS Research Charitable
T1ust, 1998). Sin embargo, no parece que se asocien
con el grado de discapacidad. En los casos graves,
estos problemas pueden afectar a la capacidad de
trabajo de la person<1, y si no son detectados, la con-
ducta resultante puede ser malinterpretada por la
 510 PRCTICA ESCLEROSIS MLTIPLE 511

einpresa, por la familia o por los cuidadores. Entre CONSECUENCIAS PARA LOS DEMS ~~~----..........
los signos que aparecen estn la prdida de memo- //./ ' . --~-
da, la disminucin de la concentracin y de la cap u~ Las consecuencias de la E:V[ para la familia ms cer-
Hospitales
cidad de razon.:uniento y las dificultades a la hora c:in;:i pueden ser devastadoras y la enfern1edad pue-
Ccnsultores
de tomar decisiones o de solLLdonar problemas. de afectar gravemente a sus vidas. E;n estadios inicia- Atencin primaria Fisioterapeutas
Pueden presentar una clara trritabilid.a.d e insensi- les, el ir,dividuo puede negar que existan problemas Mdicos generales Terapeutas ocupacionales
bilidad. Estos cmnportam.ientos pueden ser dolo- , y no aceptar n.ingtu1a ayuda. Puede intentar (<norma- /(D Enfermeras de distrito
Auxiliares de clnica
Logopedas
Especialistas en nutricin
rosos y desesperantes para la familia y tienen lma :lizar la situacin, por ejemplo, no queriendo utilizar / "'. de atencin Servicio de sillas
in1portante influencia en su capacidad y tolerancia una ayuda para caminar y, en consecuencia, cayn-

/
domiciliaria de ruedas
a la hora de n1antener su apoyo y sus cuidados. dose al suelo; y ct1<1ndo la fo1nilia le ofrece .ayuda Enfermeras
puede reaccionar, e1adndose con ellos. especializadas
CONSECUENCIAS PARA EL INDIVIDUO L;:i enfern1edad puede afectar a decisiones con10 Terapeuta oc'upacional
cundo fonnar una fanUlia: no slo por el rniedo a Trabajador social
Pensiones p. ej., Cuidadores para
La esclerosis mltiple tiene consccuenclas para la una reca[da, sin.o tarnbin por dud,1s acerca de la ca- De ayuda a los que los ni1ios
persona a lo largo de tod su curso. Al priHcipio, es pacidad de ctlidar de t.L."1 hijo. Puede tcne.t; tm n- cuidan a discapacitados
probable que el individuo conserve su ,;alud intacta pacto sobre las actividades sociales y de ocio de la
!
'( De i1waiidez
Pa,a las gcwdes
Atencin domici!iaria
Comidas a domicilio
y siga fWlcionando en un ni vei ptin10. Las teoras farnilia y cualquier catnbio en la situacin financiera Centros de dia
invaiideces Ayudas tcnicas
de desarrollo pscosocial. seft.alan tainb.in este n10 puede resttingirlas an n1s. En itimc1 instancia pue-
"--~estor de la atencii1
n1ento con10 el ad.eCLrado,para hacer elecciones vit de ser responsable de la ruptura de la familia: las ta-
les y para establecer relacones y ser productivo, sas de separaciones y divorcios en las familias en las
nonnaluuinte mediante el trabajo o la patendad. que un miembro tiene E11 son altas (MS Sodety,
Discapacidad
El curso" de la enfernLedad afectar al bier1estar fi- 1990). En los casos en los que no ocwTe esto, se ha Emp'<eo Alojamientofrealojos
..:._:.:,
sico y psicolgico de l.a persona, lo que, e.n su rr,o- encontrado que ser el cnyuge de alguien con esta Asesor Adaptaciones
n1ento, afectar a sus elecciones, relaciones y decisio- enfermedad o ser su cuidador durante Llli perodo Orientadores laborales Conceder ayudas
Servicios de asesora Sistemas de alarma
nes acerca dcl futuro. i'ectar a sus roles dentro de largo de tie1npo se asocia con Ltna peor calidad de a discapacitados Asociacin de EM
ia familia, como el de ser _padre o nk1.d.re, fuente de in- vida (Aronson, 1997). ,,. / Asodac\n de cuidadores,.
gresos, amo de casa. Las actividades sociales y de \\. Asociaciones locales \
ocio y la capacidad de trabajo pueden verse afecta- '~-, de discapacitados
\. Cruz Roja
das debido al deterioro del flmcionan'Uento fsico, de '-..: Clubes deportivos .
EL EQUIPO DE INTERVENCIN
la funciones mentales y de la imagen corporal. ~ f ~~~~ '

Aunque la mitadde la vida adulta se suele con- ,., ',.-~_;:

templar como un perodo de crisis personal, no de-
bera i.rnplicar grandes cambios en el estado de salud
del individuo. Se puede contemplar corrLo un pero-
t},_1 en p_l. q1p r,;;r:cbiar-lo,; rules cc;rcu, ;:::ir cje:nplc,
-,-2! ..:6;;,.;o lvs Lljos se CZ1.;,c111 y ;ei.,acen <1tueJ0-yerrei
que tener relaciones gratificantes con familia y ami-
gos. Seglm se aproxima el final d0 la edad adulta, se
considera irnportante mantenerse en contacto con
otros, y esto puede contribuir a la calidad de vida y a
que la persona est satisfecha (Berge1~ 1998). El pro-
ceso de envejec4niento trae aparejados aspectos re-
lacionados con la ic.1agen corporal en muchos casos;
para la persona con EM, la progresin de la enferme-
dad puede e,'(acerbar 1111.a pobre imagen, lo que re-
ducir las opolttmidades de ca.1nbio de roles y de
relaciones gratificantes. Las actividades sociales
pueden verse restringidas en gran medie!-,, y esto, .'.eficacia. En' lafigura 21.1 se muestran algunos de
como sugiere tula encuesta, puede hacer que la cali- los recursos d~_.que se dispone: es importante que
dad de vida empeore (Aronson, 1997).
La gente que padece Ei'A, sus farn.il.ias y cuidado-
res, necesitan de for:na regular acceso ;:i apoyo, in-
formacin y asesorantlento especializado c1 lo largo
de ~odo el curso d2 1:::.- c.Jcr.:nedad. Por t;;,i:t,..,-, :23 :lc.c
et,pecal i.rnponanc1at1ue se aborde esta denind~l.
con un equipo. La coordinacin de servidos asegu-
rar que no existan solapamientos que podran dar
lugar a conhtsin y a frushacin para todos los im-
pl.icaqps. La comunicacin eficaz entre las organi-
zaciciis y los profesi.onales sociales y sanitarios es
vita!."para asegurar que los servicios son apropia-
dos y aceptables para los individuos y sus fami-
lias. Slo se pueden proporcion.:ir servicios de alta
e.ali.dad a las personas con E\1 si todos los miem-
bros dBL,.,equipo trabajan de forma integrada 1it'di-
zando inh{tvendones que hayan demostrado _su
0
, el. individuo y su farnilia se consideren como los
/ @
5 ,, _,,~Y
/
..:....<..:..:.~.....:....c..:..,; __' - - ' - ~ : : . /
elementos cenhales y que se adopte un enfoque Mejora Y/o-mantenimiento de las capacidades f-
centrado en la persona. sicas, mentales y sociales de la persona y de su
En el equ.i.po trabajan muchas personas, desde calidad. de vida.
los fundonarios hasta los vo!Lmtarios, sin olvidar el Corn,ejo para adapt,u el entorno a las necesidades
sector privado. Se intentar proporcionar: individuales de la persona, y de sus cuidadores.
Apoyo para el indiVf~,uo, la fauniHa y /o los cuida- Los role,; y ri:sponsabilid.ades de algunos de los
dores a lo !argo e todo el curso de la enfermedad. 1niembros del equipo ,e intervencin son !os si-
Ironnadn y educacin continua acerca de la guientes:
enfermedad.
Acceso al tratanento y consejo respecto al mis- .. Neurlogo y mdico general. El neurlogo es el
n10 y u las opciones de atencin. responsable de confirmar el diagnstico y, jllilto al
 512 PRCTICA
mdico general, de prescribir el trat.1.rniento adecua-
do para aliviar la sintomatologa y revisar el estado
de salud de la persona a lo largo del curso de la en-
fermedad. Puede prescribir corticoides, que reducen
la gravedad y la duracin del brote, frmacos como
el baclofeno y el dantrokno, que reducen la espasli-.
ciclad, y amantidina, que mejora el cansancio. Se est
investigando en busca de frmacos ms eficctces.
s Enfermeras. Las enfermeras especializadas
en E:tvf tienen como misin la de coordinar la aten-
cin y proporcioflar apoyo de forn1a continua tan-
to en el hospital cotno en la comunidad. Suelen ser
el profesional de referencia y cada vez son, con
n1ayor frecuencia, las encargadas del tratamiento
farmacolgico y de su administracin, Deben po~
der dar inforrr_acin acerca de la enfennedad no
slo al 'individuo y a la fatnila sino tambin a
otros profesionales dd equipo. La enfermera revi-
sa el estado de salud de la person2. con la inten-
cin de reducir el riesgo de con1p!icaciones, corno
infl;:imc1ciones por presin o infecciones urinarias.
Tambin es funcin suya, jt1nto a otros mien1bros
del equipo, la de proporcionar apoyo psicolgico
de forma prolongada.
Especialis:a encontine!'.cia. Se necesita el ase- duo a aceptar la enfermedad. En los casos en los
soramiento de un experto para manejar los proble-
n.1as de ncontinencia vesical y fecni. ste puede en-
contrar la razn de un deterrrnndo sntoma y
recomendar las intervenciones ms adecuadas. Se
pueden recon1endar tcnicas alternativas para con-
seguir la continencia.
Fisioterapeuta. El fisioterapeuta es esencial
para ayudar al individuo a conservar su equilibrio,
sus habilidades motorns y los patrones norn1Elles de
tnovlrnier'J. Los fisioterape-utas p'oporc-iotfn ase-
soramiento y ensefi.an las posiciones y los ejercicios
adecuados para controlar el tono muscular y las de-
fmmidades, permitiendo us que la persona influya
sobre su situacin.
0
Logopeda. La logopedia puede ser muy
importante a lo largo del curso de la enfermedad
si aparecen problemas en el discurso o en la de-
glucin. Los logopedas aconsejarn a los pacien-
tes y los ensearn a utilizar tcnicas y equipa-
mientos especiaies para ayudarles a superar sus
dificultades.
e Especialista en diettica. ste es otro miem-
bro del equipo que puede ayudar a )a persona imporfonte papel de apoyo 1nediante sus trabaja-
controlar su situacin. Hay muchos individu_o:S
que tienen ideas especficas acerca de los almell.~ ..como con profesionales.
tos y suplementos que les resultan beneficiosos,
Sin embargo, el especialista en diettica suele
aconsejar a la persna lUl rgimen <{Sano, pobre
en grasas saturadas y rco en pescado, carne ma-
gra, verdura y fruta.
e Gestor de la atencin. La. legislacin den-
tro del Reino Unido pide que los servicios co-
munitarios sean flexibles y se adapten al in.divi-
duo, y requiere una estrecha colaboracin entre
los servidos sociales y los sanitarios. Es necesa-
rio que uno de los profesionales gestione la
atencin dentro del equipo para valorar las ne-
cesidades y preparar y coordinar un paquete
de n1edidas de atencin. Su obietivo es mante-
ner al individuo y a su familia e'n la com.unidad,
y adems ser el profesional de referencia para
las autoridades.
9
Trabaador sodal. El trabajador social puede
ofrecer asesoramiento, anovo v asistencia en una
amplia ga1na de aspecto,.s tant:1 financieros come
de empleo y especialmente cuando existen proble-
mas de relnd11 personales o fa1nilares que trnbr.
Puede ofrecer consejo para obtener apoyo psicol-
gico y emocional q11e aynde a la famila y al indivi-
que la sitnacin sea muy complicada, ofrecer te-
rapia de fa1nilia. No debe1nos olvidar que algunos
trabajadores sociales tienen fonnacin como tera-
peutas familiares.
Psiclogo clnico. Los psiclogos clnicos pue-
den ayudar ai individuo a manejar los problemris
cognitivos, conduchiales o emocionales que presen-
te. Son capaces de valorar y aconsejar a la familia y
a otros profesionales 2cerca de una gr2n variedad
de estrt~gi~S deitrotarfr;<"nto.
Estos profesionales forman parte de los servicios
sociales y sanitarios que atienden a personas con
EM, pero el indviduo puede elegir terapias al-
ter}1ativas y formas de afrontamiento con10 la
hi1neopata, {a fitoterapia, el tratarrento con ox-
geil.o hiperbrico y el masaje. Hay varias asocia-
ciones de voluntarios que ofrecen fiananciacin,
apoyo y ayuda prctica para conseguir entre otras
cosas equipos especializados; por ejen1plo, la Ac-
tiit.for Research into Multiple Sderosi.s (ARMS) y
la Mil'lj;l.ple Sclerosis Society, que desempe.ifa un
dores sociMes y que trabaja tanto con cuidadores
, ,tificar y resolver problemas y dificultades y se re-
ESCLEROSIS MLTIPLE 513
=----------------------------------
!aciana estrechamente con el proceso de la tera-
ERAPIA OCUPACIONAL: BASE;S pia ocupacional.
ERICAS DE LA INTERVENCION El razonamiento condicional se utiliza cu2ndo
los terapeutas intentan comprender al individuo
esclerosis mltiple afecta al bienestar y a la salud en el contexto ms amplio de su propio :!'tundo.
a, mental y social del individuo. La potencial di- El razonanento interactivo implica activamente
sidad y corr,plejidad de las necesidades de cada al individuo en el proceso d~ r~onan1ie11t_o y de
rsona requiere que el terapeuta posea amplios co- resolucin de problemas y el terapeuta dbe ser
cimientos tericos para elegir y utilizar los enfo- capaz de recoger e interpretar las pistas que apa-
es y tcnicas ms..1.decuados. rezcan para co111prender sus puntos de vista y
Para comprender los problemas que se le presen- sus deseos.
, el terapeuta ocupacional debe conocer y cmn-
der la enfermedad con la que habaja. Al tratar- Sea cual sea el modelo de prctica que se adopte, la
e una enfermedad progresiva hay que tener en gama de abordajes debe permitir q:.1e se satisfagnn las
nta que las prioridades y necesidades del indivi- necesidades del indivicluo. La_capacidad para identi-
o pueden can1biar y que ser necesario modificar ficar y ad arar sus problen1as y para acordar las Tnetas
enfoque a lo largo de los distintos estadios de la a perseguir dar lugar a resulta_dos satisfac':orios.
fermedad. La resolucin continua de problemas y El Canadian Model of OcCupational Perfmman-
razonamiento clnico son, por tanto, esenciales ce (CNfOP) (Moclelo canadiense de ejecucin ocupa-
a ayudar a que la persona mejore o mantenga su cional;v. fig 21.2) permite guc se inst;iuren interven-
idad de vida. ciones centradas en el pacientE'. Sih'ta al individuo
Un estudio ha demostrado que mientras que los en el contexto de su enton10 social y reconoce con
apeutas se centran predominantemente en los pro- claridad la dinmca de relaciones que existen entre
mas de autocuidados, la gente que tiene EM con- las personas, su on,pacin y el entorno (Sumsion,
era que la productividad y el ocio son muy im-
rtantes en sus vidas (Bodium, 1999). El terapeuta
be prestar atencin a esto, ya que debe utilizar un
atamiento centrado en la persona en el que que-
reflejados los valores, creencias, necesidades y
oridades del individuo. Participar en el proceso
intervencin puede ayudar tambin a aumentar
otivacin, que puede verse reducida por el can-
.o o por las disfunconcs cognitivas.
Achrn.hnente se emplean vatios rnodelos para
oya.r Lis actuaciones con personas q~1e padecoon
Jermedades progresivas. La utilizacin de un mo-
lo puede ayudar al terapeuta en su forma de ra-
nar, especialmente en situaciones complicadas.
embargo, es importante que ello no limite su Situacin Situacin
cognitiva fsica
nsamiento al uso de recetas)> de valoracin e
ervencin. Se deberan L.'lcorporar la resolucin
problemas y el razonamiento clnico al proceso, de
a que se traten aspectos contextuales n1s ex-
sos. Mattingly Y,rleming (1994) afirnwn que
~do los terapeutas tratan a las personas con10
tes completos, mpiean varios tipos de razona-
:ento distintos: 1:.:::J Entorno ~_J Ocupacin ~_:: Persona
El razonamiento de procesos se utiliza para iden- Fig. 21.2 El Canadian Model of Occupatiorial Performance
(CMOP) (Modelo cariadiense de ejecucin ocupacional}.

514 PRCTICA
1999). Ei ndividuo se shla en el centro, jLulto a los
componentes de reridim.iento que utili.za para ~e-
sarrollar actividades dentro de las reas de autocui-
dados, productividad y ocio del rendinUento ocu-
pacional. Todas estas a.cti vid ad es tienen lugar en el
contexto de entornos sociales, fsi.cos, culturales e
institucionales.
Dentro de este panorama, se pueden utiliza~.
diversos marcos de referencia (v. pg. 53) a lo lir-
go de la intervencin; por ejemplo, se p~de utili-
zar el n1arco del aprendizaje con un en.foque cog-
niHvo-conduchial para educar con respecto a la
propia enfermedad. Esto es in1portante ya que se
ha deinostrado que, a pesar de haber sido diag-
nosticados aos atrs, 1nuchos p;,.cientes no consi-
deran q_ue se les haya in.formado bien acerca de su
diagnStko ((ampion, 1996). Es posible que sea
necesario aprender nuevas conductas para aho-
rrar energa y snplificar las tareas, y tal vez sea
adecuad() ~1trod.ucir tcnicas preventivas co1no
las de posturas adecuadas para la espalda y for-
mas de reducir el riesgo de desgaste de la fa1niiia
y los cuidadores.
Se puede utilizill w1 marco de referencia biome-
cni.co para mMtcner fa inovilidad, la fuerza y la re-
sistencia utilizando actividades y ejercicios escalo-
nados. Hay trabajos que s_ugieren que el ejerccio
aerbico controlado puede mejorar L:1.. movilidad y
la salud general, aunque esto requiera una prescrip-
cin cuidadosa para no aun1entar el cansancio.
El otro marco de referencia importante sera el
cornpensatorio, con sus abordajes rehabilitador y
adaptativo, y la secuencia en la cual estos dos abor-
dajes se einpleen variar dependiendo del ~divi-
::h:c. En !os ;:s_:a~L.,~ Ln.icial<c's, taj vez sea .necesario"' .:apaci.dades y __cUficutlJ.d"e:;, de la persona dentro de
~uu:tiiicar I:1-s tcnicas rutfro.flals pero;--segrt
avance la enfermedad, ser necesario apoyo alter
natvo, por ejernplo, de equipamiento de la vida
diaria y cambios en los entornos .fsico persona.l v
familiar,,_tal vez tainbin 1nodifkaci01~es de rol ~
adaptaciones para el trabajo y dentro del entorno
domiciliario.
Imbricilda en estos abordajes est fa resolucin
de problemas, adoptada para identificar los puntos
fuertes y las necesidades, y para seleccionar, n1odifi-
car y ensear distintas .forntas de vivir con la en.fer~
1nedad. La resolucin de problemas guiar la inter-
vencin y la interaccin del terapeuta oi::upacional a":. de espirihlidad se define en su sentido n1s an1-
lo largo de su relacin con e! individuo y asegl!-rarf . pilo y hace 're.ferencia a la esencia innata del yo;
una cmnun.icaci.n flexibie con l y con su fanillia. ' .. expresin de -la voluntad, la energa y la motiva+
INTERVENCIN
El objetivo principal de 1; intervencin es lograr un
hu1cionamiento ptimo, autosatisfaccin, calidad
de vida y logros dentro del entorrio vital habitual de
la persona. Incorporar un rnodelo, marcos de refe-
rencia y una amplia gan1a de enfoques para akon~
zar objetivos acordados de antemano denlro de un.
progr;,.ma perntir qlle el terapeuta y eI,.LJ:ldividuo
cmnprendan el npacto de la E~I en l, en su .faml-
lia/cuidadores, en su hogar y en otros entornos qne
.frecuente.
VALORACIN
El proceso de valoracin ser continuo y se realizar
en enton1os que sean relevantes para el indivlduo,
por ejernplo, su domicilio, su puesto de trab.jo o su
centro de salud. Se pueden utilizar muchas herra-
mientas de valoracin dependiendo del estadio de la
enfennedad y de dnde se realice la valoracin.
La valoracin licial puede tener la forn1a de una
enhevista informal. Es muy importante que el tera-
peuta ocupacional planifique la entrevista y deje et
tiempo suficiente para hablar de los problemas, de
los miedos y de la ansiedad. Desde el principio, es
primordial que se establezca una buena relacin de
trabajo, ya que esta relacin puede perdurar duran-
te muchos ar'ios. El terapeuta debe utilizar sus habi-
lidades de observacin y escucha para hacerse una
idea clara de las relaciones .familiares, de las redes
sociales,delos intereses y, si proc.ed.e, de las circuns-
tancias laborales. Es de vital importancia definir las
su pfopio eiliorno. - - Est~ ~1.edicin se pue<e utilizar con10 ~tlW.Y.a.lra-
Emple::J.Ildo los elementos del Canadian Model o.f
Occupational Perfum1a11ce (C.tvIOP) (Modelo cana-
diense de ejecucin ocupacional.) (v. tabla 21.1), el te-
rap~uta reunir informacin para establecer la lnea
de'.~ferencia sobre la que se har la intervencin. Esta
in"foi:111acin destacar no slo el rendu1Uento .fsico
en las tareas, si...-10 tarnbin la motivacin de la perso-
na para torna.r parte en ellas. Los componentes del
ren.:iimiento -afectivo, fsico, cogritivo y eb-piritual-
son 'll'lJer~ependientes, aW1que se considere que la es-
pirituali.Aad es el nUcleo de la persona. El concepto
0
ESCLEROSIS MLTIPL~ 515
a ."1 componentes del Can adan Model o Occupatkma! Pertormance (Modeio canadiense de ejecucin ocupacional)
21
Componentes de ocupacin Entorno
Social: grupos sociales, roles.
Autocudados: ocupaciones implicadas en
spirttual; esencia innata del yo, ncleo Fsico: alrededores tanto urbanos
el cuidado de uno ;nisrnc, p. ej., arreglarse,
el modelo movilidad uncional, crganizacil del tiempo corno naturales
(hacer): sensitivo, motor, y del espacio
Cultura!:.vaiores y creencias
vomotor compartk!s por grupos de perso;ias
Productividad: ocupaciones que hacen
(sentiry. (uncicnamiento social y aportaciones sociales_y eccn6micas: lnstitucid~a!: ~sos e~onmicos,
,al, tactores inter- e intrapersonafes actividades, trabajo, paterrnoad, llevar la casa legaies y polticos
Ocio: ocupacicr,es de espatcimiento:
- . deportes, juegos, acHvidades creativas y
sociales ,
reas de rendilniento, !os resultados pueden ayudar
in (Canadian.Association o.f Occupational The-
al individuo a tentar decisiones acerca de las activl-
1pists, 1997, pg. 43) ..swnsion _(1999) se n:fi~ ella .. dades que le prporci.onan satisfaccin y cules le
1110 la fuerza interior que tienen l0$ 1nd1VH..1uos causan 1nalestar o excesiva frustr-cin. Esto puede
ara luchar contra la adversidad, y el terapeuta ocu-
serle de ayuda para decidir crn:o desea reorganiza:
adonal debe considerar este aspecto t'.mico del indi-
su equilibrio de trabajo, ocio e intereses sociales.
viduo respetando sus creencias y aspiraciones. Lo
Existen otras 111uchas herramientas de valora-
'ideal sera- que el terapeuta intentase abordar el pro-
cin a disposicin del terapeuta, corno evaluaciones
biema n1s acuciante para la persona y que completa-
de las AVD y de fundones especficas; ade1ns es
se la valoracin en posteriore_s entrevistas. Esto no
necesario asegurarse de que se tienen en cuenta to-
slo facilitara la relacin teraputica, sino que asegu-
das las reas, ya que la COPM no est disertad,;, ex-
rara que el terapeuta trabajase al ritmo del individuo.
clusivamente para usarse durante el proceso de te-
sm embargo, el terapeuta ocupacional no slo debe
rapia ocupacional (Sumsion, 1999). " .
ayudar al individuo y asu fa1nilia i1 adoptar una acti-
La valoracin inicial debera destacar el proble-
r..i.d realista hacia el fub.1.ro, sino que tan1bin debe
transmitirles esperanza y aceptacin (Sumsion, 1999).
rna o prioridad ms urgente y, una vez que s"e ha re-
suelto, el individuo puede. decidir que continuar
,,
Como el terapeuta se hace una idea sobre -las
consecuencias de la enfermedad, es posible que
quiera en1plear mtodos ms estructurados para
con la intervencin de! terapeuta ocupacional pue-
de no ser necesario de momento. Es in1portmte que
'
los canales de comunicacin sigan abiertos y que el
guiar d proceso de intervencin. El Canadian. Occu-
individuo y su fanlia s_epan dnde pueden encon-
pational Perforn1ance 1\/Ieasure (GV10P) (Modelo
trar asesoramiento, servicios'/ apoyo.
canadiense de ejecucin ocupacional; Law y cols.,
Sin e1nl!rgv, es posible que el 12or,ta_c-.t::: se..n1<LI.t-.,-
- ':iY8) i'ret{i.o' d.)os cOricpt_os de este model .
ieiig"Zl detorma Iiular y, e~, !S[~ __c,c1.~o, lu'Sbjdivos
cin inicial o continua de los cmnbios en el rendi- del terapeuta ocupacional seran:
miento ocupacional a lo largo del tiempo. Est cen- _
Ofrecer .forn~acin, asesoranUC:nto y apoyo al in-
trad.a en el paciente, es decir, se basa en la
dividuo, a su familia y a sus cuidadores.
autovaloracin y estudia las reas de autocuidados,
Valorar y rnantener el grado de independencia
productividad y ocio. TI.ene en cuenta !a perspectiva
personal del individuo de acuerdo con sus pro-
de la persona para identicar y priorizar los proble-
rnas y las preocupaciones que tiene al realizar las ta- pias prioridades.
Permitir qLte el individuo mantenga Sll dignidad
reas de la vida diaria)nici.ahnente puede ay1.cdar a
a pesar de su creciente discapacidad.
formular estas reas problema y despus de un pe-
Aconsejar y orientar al indivlduo laboraln1ente o
rodo de intensa rehabilitacin se puede e1nplear
para un uso productivo alternativo de ~u tiem~o.
para medir !a eficacia de la h.tervencin, es decir,
Mantener y restablecer cuando sea posible ..el ~1~-
que tambin sirve para medir los resultados. Ya que
nestar fsico, mental y social pti.rrto del md1v1-
la COPM pennite que la persona punte su rendi-
nUento y ~u grado de satisfaccin_ en las distintas duo y su calidad de vida.
 516 PRCTICA
EDUCACIN
El terapeuta ocupacional necesita conocer dsde el
principio lo que la persona y su familia saben acer~
ca de la enfermedad y estar preparado para respon~
der a sus preguntas. Se debera disponer de infor-
macin escrita, ya que se ha de1nostrado que p1..:-ede
ser un recurso primordial para que el individuo
participe de forma activa en el proceso. Una infor-
macin adecuada en este estadio puede ayudar a la
persona a enfrentarse con su incierto uhiro (am-
pion, 1996).
El asesoramiento acerca de aspectos generales de
salud, dieta y ejercido e informacin acerca de las
consecuencias del trabajo excesivo y del aumento
de la ten1peratura corporal permitirn que la perso-
na controle sus sntomas. E:i. el proceso de educa-
cin se utilizan terapias grupales en las que partici-
pa el equipo multidisciplinario.
CONSERVACIN DE ENERGA/
SIMPLIFICACIN DEL TRABAJO
El individ110 tendr que utilizar sus habilidades
de resolucin de problemas ?ara encontrar fom1as de
ahorrar energa y de simplificar sus tareas. La 1na-
yora de los que padecen EM
experirrtentan cansan
do y por tanto, teniendo en cuenta el efecto que tie-
ne sobre las actividades del da a da, debe ser un
rea de la que ocuparse. Hay pruebas de que ia
conservacin de energa es la intervencin que ms
utilizan los terapeutas ocupacionales (Welhan1,
1995) y su objetivo es el de conservar los renn-sos
fsi~os y mejorar la resistencfo funciona!. ,os prin-
_cip10s de la conservuci6n de ener[i2 _se rr;,(O:,:en en
et cuadro 21.1. -
Cuadro 21.1 Priricipios de la conservacin de energa
No apresurarse
Planificar y organizar .las tareas de forma eficaz
Establecer prioridades
Lievar un dario para recoger el grado de cansancio
despus del esfuerzo
Eliminar !as tarea$ innecesarias
Marterir posturas adecuadas
_ Uti_iizar correciamente la mecnica del cuerpo
Evitar gastos irinecesarios de eriergia
Utilizar aparatos que faciliten e\ trabajo
Hacer descansos con trecuencia: equilibrar actividad
y reposo
~~~~~~~-~~~~~~~~~~~~-'--'-.
PROGR,AMAS DE ACTIVIDADES
ESPECIFICOS
Los programas de a~tividades especficos pueden
ser ade:uados para algi.u1as P?rsonas y en la terapia
ocupacional debe1ian incluirse actividades escalo-
nadas que aumentasen el rango de movimientos, la
fuerza, la coordinacin y el equilibrio, y que mejora-
sen la movilidad y la resistencia. . Segn avanza la enfermedad, el uso de una silla
Para algtu,as personas puede resuita,r _de utilidad
aprender tcnicas de manejo del estrs y de relaja-
cin que les permitan modifknr su estilo de vida. Es-
tas tcnicas deben seleccionarse cuidadosamente, ya
que los mtodos L'ldicados para los problemas rnus-
culoesquelticos pueden estar contraindicados en
los casos que experimenten dolor neurolgico. rnter-
calar actividades y relaacin puede ser tan1bin una
estrategia til cuando existe dolor (Gilmore y Strong,
1998) y, dada su influenci2 sobre 1a salud y sobre el
bienestar de los individ11os, las tc;Dcas de manejo
del dolor puedeu ser beneficiosas. Estas puedeu ser
especialmente relevantes para ias personas que su-
fran dolor crnico que afecte a su capacidad de reali-
zar las actividades de la vida diaria.
Los perodos de rehabilitacin intensiva y las con-
siguientes mejoras en el fur,cionmniento tenen Uil
efecto positivo sobre la calidad de vida de la persona,
y tambin pueden reduciJ: la cantidad de ayuda re-
querida dentro del domicilio. Lleva tiempo carnbiar
las te1ic.:.1s, ];is n;ti;1as y los hbitos (Kicll1ofncr, 1992)
y por tanto es necesario abordar cada caso con u~
equipo coordinado para ayudar al individuo a poner
en prctica las nuevs habilidades en sn entorno.
Es posble que la independencia personal empiece a
verse afectada desde el principio por la falta de coor-
dinacin, la prdida de sensibilidad y la debilidad ge
,neralizada. Una asistencia y tm asesoramiento tem-
'.pranos permitirn a la persona enfrent<1rse a l<1s
.- iifi.cultades seg{m aparecen, y tambin ptparndola
para que sepa resolver problemas que se presenten en
el futuro. Nonnalmente, los problemas se pueden re-
polver aprendiendo nuevos mtodos v/o utilizc1ndo
t~Ucas de al,orro de energa, y stas d~beiian ser las
prirrie!as en ensayarse. Sin enibargo, como ltimo re-
_, curso', ~s,'posible que sea necesario tm enfoque com-
- compresas autoadhesivas y de un bid porttil puede
pensatorio-y que se tengan que prescribir adaptacio-
nes o ayudas tcnicas para permitir la independencia
ESCLEROSIS MLTIPLE 517
--~~-~-~~---- - - - - - - -
el individuo. El ritmo de introduccin de estas medi- Uso del retrete
as variar seg{m cada individuo, pero la filosofa de
ste enfoque escalonado permitir a la persona adap- Inicialn1ente, puede que a la persona slo le re-
tarse a caili'l estadio sin verse abrumada por tm mon- sulte dfcil levantarse del inodoro. Si no se-pue-
n de aparatos nuevos. Sin embargo, en algunos ca- den cambiar la tcnicas empleadas, colocar la
s puede ser necesario uti!i2<tr tu1a combinacin de taza a la alh1ra adecuada y tal vez instalar tmas
todns las soluciones anteriores al misn10 tiempo. barandillas de agarre puede ser suficiente para
ayudar a la persona a superar sus dificultades.
de aseo con ruedas que pueda colocarse sobre el
s aconsejable utilizar ropa ligera y holgada, que inodoro puede eliminar la necesidad de algunas
tenga elasticidad y resistencia suficientes para so- transferencias.
portar tirones y estirainientos. Ropa deportiva Cuando la enfennedad alcanza un estadio en el
como el chndal es especialmente adecuada sie1n- que las transferencias se convierten en un problema
.pre que al individuo le parezca aceptable. La elec- claro, el terapeuta y la persona deben pensar en 1r,o
cin de la ropa desempear tambin un importan- dificar el disefio del aseo y del bailo para asegurarse
te papel en el mantenimiento de la continencia y en de que hay suficiente espaciopaJ1n el uso de la silla de
la eleccin de la ayuda tcnica adecuad,i, por ejem- ruedas y de transferencicls asistidas, Es posible que
'plo, una pinza o vara ele vestir puede ayudar a haga falta consderar la instalacin de una gra de
mantener la independencia. techo o el uso de una gnla mvil.
Comer y beber Baarse/ducharse
La falta de coordinacin, el temblor intencional y la La debilidad general, la falta de coordinacin y ~l
prdida de sensibilidad pueden afectar a la capaci- cansando harn que cada vez sea n1iis difcil para
dad de comer y de beber y esto puede dar lugar a si- el individuo entrar y salir de la bai\era. La tempera-
tuaciones e1nbarazosas y la negativa a participar en tura del agua tambin nfluir sobre la capacidad de
corrdas familiares o en celebraciones sociales. Una la persona para entrar y salir con seguridad. El uso
buena poshtra y ayuda mientras se come son esen- de una tabla de bao y un asiento y de unas baran-
ciales para ayudar a reducir el riesgo de espasmos y dillas bien colocadas puede ser suficiente al princi-
a controlar los miembros superiores. Unas mue- pio pero, si esto es muy cansado, tal vez sea preferi-
queras con peso pueden ayudar a la persor,a a supe- ble lavarse sentado por partes. Cuando la situacin
rar fos dificultades generadas por el temblor y h1m- de la persona se deteriore. ser necesario una ay1.1da
bin pueden se~ de utilidad utensilios adaptados. tcnica ms compleja y el individuo tendr que ele-
g'i entte tu1 el.vador \;~ b:ciin::c- nna-gr{t~-c.si{li:,
Higiene personal d bao o tL~a gra de techo.
La ducha es la opcin ms recomendable desde
Para superar los problen1as de debilidad general y la perspectiva del terapeuta ocupacional, ya que a
de cansancio se debera animar al individuo a que largo plazo la persona acabar experimentando
realizase actividades como lavarse o cepillarse los dificultades para entrar y salir del elevador deba
dientes mientras est sentado utilizando una palan- era. Por tanto, es importctnte que el terapeuta
, gana. Hay una amplia gama de ayudas tcnicas proporcione suficiente inforn1acin para ayudar a
para tareas como afeitarse y arreglarse el pelo, y en la persona a tomar tma decis_in realista. Siempre
deberan considerarse las ventajas de instalar un
establecimientos esp~cializados pueden asesorar a
la persona en tcnics alternativas de maquillaje. plato de ducha accesible con una superficie anti-
El terapeuta debe aconsejar tambin acerca de la deslizante en el que se pueda 1neter una silla de
ruedas de ducha. Resulta prioritaria la instalacin
proteccin adecuada y de las estrategias para mante-
, ner la higiene durante la menstruacin. El uso de de un grifo con control terrrtosttico, ya que la
prdida de sensibilidad puede hacer que el indivi-
, ayud_ar a mantener la independencia y la dignidad. duo se escalde.

518 . PRCTICA
Movilidad
Ir.Uciabnente puede ser necesario el uso de ayudas
para caminar. l\ilientras la persona puede canU.nar,
debe n1antenerse el pas.o norm.al, taln-dedo gordo,
y w-u buena postura. Se debera anin1ar al paciente a
seguir catni.rl',mdo mientras sea posible pero, en la.'ca-
lle, tal vez lo ms apropiado sea la silla de ruedas
p,,ra evitat el cansancio y el riesgo de cadas. El ritrrio
de introduccin de la silla de- ruedas es crucial, no
slo para la seguridad sino tantbin desde el punto
de vista psicolgico. Con mucha frecuencia, las per-
sonas con EM ven la L.'l.!roduccin de la silla de n1e-
das como inaceptable_y deprirnente. Sin embargo, si
el aswlto se aborda con tacto y a su debido tiempo,
sealando los beneficios de utilizar la silla de ruedas,
la persona puede ac~ptarlo con. ms falidctd. Se
debe considerar prioritaria fa valoracin de la necesi-
dad de silla de ntedas'en todos los est.c1dios de la en-
fermedad. Son de vital irnportancia un asiento que
t~nga buenos apoyos y una buena postura, que ,nejo-
ran el funcionamiento cardaco y pulmonar, evitan.
las posibles deformidades y o.frecen alivio a la pre
si.n, as: como w\ cuidado adecuado de la piel.
Habr que valorar otras reas de movilidad ge-
neral, como la altura y la accesibilidad de la cama,
de la si1,h1 y del inodoro. Variar las tmicas emplt:'.a-
das y/o instalar equipos de adaptacin permitir
que el individuo pueda realizar las transferencias
de fonna in.dependiente y segura. Ser necesario
instruir a los cuidadores respecto de las tcnicas se-
guras de transierencio.s cuando la persona a(m so-
porta sn propio peso. Con regularidad se deben re-
visar los riesgos para asegurar la seguridad de
todos de acuerdo con la legi.slaci.n de salud y des.e:
-'.iridz.d. !::'. ~<.:'-_"'.t',a::l,i.:, ,11_upacp;i";n~i_'dbrfo adoptar
LUl aboaje Je..;-rquic<J a ln hura de ensear las tc-
nicas de manejo y ntovilizadn y de prescribir las
ayudas para la n1ovfuacin, tal como se describe
en el captulo 7.
PRODUCTIVIDAD
Tareas del hogar
Ser necesario hablar de-todos los aspectos relacio-
nados con las tareas del.hogar, incluyendo la .m-
pieza, la preparacin de las comidas y fa compra. El
cansancio general ser evidente al enfrentarse a to-,. - transferir a,,la persona a un trabajo alternativo y
das las rutinas diarfas, de modo que ser importan-,
te que el terapeuta aconseje y anime a la persona a
utilizar las tcnicas de conservacin de energa y los
principios de simplificacin del trabajo. Sin embar-
go, todas las nwdificac1ones que se hagan deben te-
ner en cuenta tas necesidades de todos los nem-
bros de la fanlilia.
Sie1npre que sea posible, todo lo re!acionado con
la preparacin de la comida deber hacerse sentado.
Disponer de varios aparatos bien elegidos que,
ahorren. trabajo, n1uchos de los cuales _1_1.0 tienen la ,
etiqueta de <(discapacidad" pegada y son'de uso fre-
cuente, puede ser suficiente. La seguridctd en la C?Ci-
na es muy importante y puede ser necesario un sue-
lo antideslizante y Ltnas protecciones en el fogn.
Los platos preparados y el microonda? pueden ser
una alternativa aceptable y pern1it:ir que la persona
mantenga su independencia durante ms tien1po.
La planificacin es vital si se quiere evitar el can-
sancio. Es neesario con1pensar las tareas duras
como comprar o limpiar con otras rn.:, ligeras, y
otros miembros de la fainilia deben ayudar. Los su-
permercados y comerciantes son cada vez ms sen-
sibles a las necesidades de los usuarios de sillas de
ruedas y e5to es algo a tener en cuenta. Inten:.et y
Ios ser,ridos de reparto donciliario pueden ser
atractivos para los que hacer la compra les parece
algo rutinario.
Seglm avanza la enfen'nedad, el transporte_ se
vuelve ms complicado y la resolucin de lospro-
blemas que aparezcan depender del lugar, Hay
muchos planes nacionales para facilitar el transporte
y el acceso a los aseos para gente con discapacidad y.
el terapeuta debe asesorar de acuerdo con ello (v.
cap. 7). Tambin har falta asesorar a la person<.>- res-
pecto a ,!os beneficio: 5.P.c"1ltdcros y las i.nstalacio-
~es y-:erYi;::i~::, ,:C.s_t-Ju,,.;Lit:::.. 'iue son adecuados:
Trabajo
Si 1~ persona puede segLtir trabajando, man.tendr
m:t de sus roles normales. Cada vez se reconoce
ms la importancia de perrn.ltir que las personas si-
gan en su puesto de trabajo como algo beneficioso,
y hay 1nuchos plan.es nacionales y europeos para lo-
grarlo, como por ejemplo, proyectos de co!abora-
ciit,,.entre los trabajadores con discapacidad y las
aso:i'.c:iqries de discapacitados.
Es pi09abte que dentro de la empresa se pueda
~ar falta realizar una vaioracin de la ergonorra
ESCLEROSIS MLTIPLE 519
si tarda tanto en ducharse que acaba exhausto, Y tal
1 nuevo puesto para asegurar que 1~ persona es vez prefiera elegir otra altetnativa.
de desempear sus nuevas funcrones co1: se-
132 Entre las soluciones a corto plazo estn los acce-
.dad y eficacia. El orientador laboral para disca-
sos seguros al dontlcili.o y dentro de ~' el uso de ~a-
dta.dos, que trabaja en los centros de en1p!eo,
randi.ilas en los p,tsillos, los pasama.t].OS acc~so110_s
be asesorar acerco. de cmo firu.1.n:iar la~ adapta-
en las escaleras y la colocacin cuidadosa ~et mobi-
nes al _puesto de trabajo y de la ex1stenc:ra de pro-
liario. Si. Ia persona vive en 1111a casa, ~.2,bra que pl~-
ctos de formacin laboral. Sin embargo, la empre-
nfficar la ntt:ina diaria para que no tenga que subir
uede tener la responsabilidad legal de ase~urar
las escal"eras n1s de 1ma v.ez al _dia, para e:,ritar el
t~ el empl_eado es tratado justamente Y de d1sp~:
cansancio. Tal vez h.ga falta considerar la_-:ntStala-
r que se hag<Ul los ajustes qu_e se.a~ razonables,'._
cin de un aseo e.n la planta baja si es que no lo ~~Y
Algunas personas pueden. decidir encontrar al-
La planific1dr1 a largo pl_az:o_para la introd.~':c,10~
e~ativas al empleo renllUteradode modo que pue-
de uno. silla de n1ed.as debe ll',1c:.arse cuando el mdi-
an aprender nuevos oficios y conocer otra gente.
viduo y su fa.nlia estn psicolgka~ente prepara-
dos p.:i.ra aceptar la necesidad de una silla de rue~as.
-Es prllnord.ial que se te.ng<m en cl'.enta las neces1da-
. des fsicas del in.dividuo, pero n(! asladan1e1_1te d~las
L,s adi.vidldes de ocio y los intereses personalesse del resto de la fanlia. Cuand se piensen realizai.
volvern. cada vez ins irnportantes segn progr~se la , _
adaptaciones ilnportantes, ser necesati? que el ~era-
ferrnedad. Si el individuo es incapaz de. se~ .tra- _.
peutass: Wonne acerca de los usos y ruunas h~b1tua-
ando tendr ms tiempo que llenar. Las achvtda-
~ ' . .... les en el hogar para mantener la n.or~alidad 51empre
es que ilnplican a toda la fainilia evrtaran. qtte s~
que se,, posible. Si el problema principal es.~1 a:c~so
sienta aisbdo y que piense que es m1a c~ga., Y es~- al dorntorio de la primera planta, un donrutono m-
.,,
mu!ai:=1 b comunicacin dentro de la 1.uudad fanu-
.. , dividual en la planta baja separar in.w,ediatarnen:: a
liar. Poder ocupar el tientpo con act1v1aades nuevas
1n pareja, lo que no slo ser~1 malo paras.u rel~aon
no denender solarnente de los intereses y de las ca~
y . truTh sino que reforzar los senfunien.tos de ru~larn1e~:o
pacidades fsicas y cognitivas de la persona, sino -
de los dos. Si tienen hijos pequeos, esto impedirra.
bin de la oferta local y de las fuentes de firm.ciacin.
a la persona leer a los nios en la cam~ Yarroparl_e~. __
La iru;talacin de ttn ascensor convenoonal perrn1h-
ra el acceso a todas las habitaciones de la casa.redu-
cieildo el nlunero de traslados requeridos.
. Tantbin ser necesario tener en -cu~!!ta el.acceso
principi a la casct y al jardn, e ~talacio~-e~ ~~~1~ l~s
'. A lo largo de su intcfvencin, el ter.peuta i~upacio-
endttes, los interruptores, el S1Ste1na de_ aper,L,ta 9e
na! debe ser consciente de los probl_emas que pue;:_
den. aparcer por __la _d1Spsiill. -y It.:aliZcin d~t
1s1.s ve1i{,1'ii" ,Y. rospic,iportp<; .--Jr, 1~ [)llf'lii'.'..
domicili.o. El enton10 fsico puede entorpecer o faa-
litar la capacidad del i.ndi vidu o para realizar fas a~ti.- Entorno social
, vida.des del da a da. Es posible que sean_nece~anas
. Las [elaciones Con.la familia,los amigos; los ved~OS y
pequeas o grandes adaptaciones para potencrar las
los volw1tarios que forman parte del ento1no sooal. ~le
capacidades de la persona y dismin~ las barreras
la persona pueden verse afectadas por la reduco?n
que dificultan su rendimiento ocupac1onal. ,
de las capacidades de la persona y es algo es~aa1
Planificar las adaptaciones es algo que solo se
mantener sus roles habituales hasta donde sea posible.
puede h,,cer cuando el terapeuta~~ definido con Sin eniliargo, cqmo las relaciones sociales se vttel~
claridad Lo que la per~pna y su fau:ulia desean c~n-
ven ms diciles, !a persona puede ser 0s. depen-
seguir. Con frecuencia habr varied~d de solu~10-
diente de otras fonnas de relacin-para mantenerse
nes, pero la eleccin final debe medit8::e conoen- _ en contacto. El terapeuta ocupacional_ debe ases_orar
zudamente. Por ejemplo, la instalac1on de u_n.a _._
reSpto a las ajudas a 1a co:1:wcacin di:'fOLuble~
ducha accesible al nivel del suelo puede perm1hr
que el individuo sea independiente en sU hi~ene 0 si el individuo tiene una dificultad especfica, pue
ce que est indicada la logopedia. Los proce~idores
per_sonal. Sin embargo, esto puede no ser apropiado
 520 PRCTICA
de textos y los ordenadores personales pemten la
con1nncacin escrita y pueden facilitar el trabajo y
los intereses de ocio. Se puede conseguir fuwt:ncfacin
para la adquisicin de ordenadon:.'S y procesadores
de textos y para conectarse a Internet, lo que puede
abrir un amplio abanico de oportunidades.
Hay multitud de telfonos y sisternas de alarina
diseados pensando en la seguridad de ias perSO-
nas con discapacidades. Segn avanza la enferme-
dad y el individuo es incapaz de realizar tareas._
con1.o utilizar el telfono, la instalacin de un siste-
ma de control del entorno puede permitirle mante-
ner su independencia. Es nportante asegurarse de
que, si la persona vve sola, su ndependenda y su
seguridad no exduyen d contacto social.
Cuando las parejas expcrin1entan problerr,as en
sus relaciones interpersonales, p11ede ser adecuado
que el terapeuta ofrei.ca la oporh1nidad de explorar
ciertos aspectos, pensamientos y sentimientos. Es
posiblP que haya que hacerlo independiente1nente
o rernitindofas a otras organizaciones como por
ejemplo la Association to Aid Sexual and Personal
Relationships of People with DisabiHty (SPOD)
(Asociacin de ayuda a las relaciones personales y
sexuales de las personas con discapacidad).
Entorno cultural
El entorno culhiral puede influir en la forma en que el
indviduo_ se enfrenta a los retos de u..'1a discapacidad
creciente, y el terapeuta puede encontrarse con estra-
tegias de afrontamiento muy distintas, como el .recha-
zo a la asistencia o el negarse a seguir algunos trata-
mientos. Los cambios en los usos culturales de la
persona, como 1a inc1pacicbd par21 seguir siendo el
cabeza de familia, tendrn f'onsr.cuencias sobre su
manera de enfrentarse a la enfennedad. El terapeuta
debe tener en cuenta estos aspectos, que le pueden
parecer complicados, sobre todo si entran en conflicto
con su propio entorno cultural.
Entorno institucional
Aspectos econmcos
La familia necesitar asesoramiento respecto a las
ayudas con las que se pueden financiar las adapta-
ciones, provengan de la administraci,n local y/od~,
los progra1nas de servicios sociales o de otras fuen-
tes nacionales o locales de financiacin. El ter2!p~ta,
ocupacional debe conocer con detalle todos los
acuerdos, polticas y prio1idades locales al respecto
para abogar de forma efectiva por la familia, ya que
pueden aparecer difiCUlt21des cuando estos acuer
dos locales entran en confHct_o con las prioridades
del individuo y de su familia.
Aspectos legales
No debemos olvidar que mucha gente cqn EM slo
e.-..:perimen.ta trna mnin1a discapacidad, y-que lo 1ns
probable es que el terapeuta ocupacional tenga que
trabajar con gente que se encnentra ert los estadios
1ns avanzados de la enfem1edad. El in1pacto de la
discapacidad grve y de !a disfuncin c;ognitiva pue-
de afectar al juicio de la persona y esto puede hacer
que aparezcan dlemas profesionales para el terapeu-
ta ocupacional En los estadios ms avanzados, por
ejemplo, es probable que haga falta ir1stalar ayudas
tcnicas (como una gra de techo) o adaptaciones
para poder hacer las transferendas con seguridnd. El
terapeuta tiene el crnnetido de asegurar la salud y la
segnridnd de todos los .Unplicados en el cuidado de
la persona y, aunque la instalacin de tma gra de te-
cho puede estnr en contra de los deseos de la persona
y de su familia, l puede conside:ar que es necesaria
por seguridad. El terapeuta debe escuchar todas las
opiniones y tomarse su tien1po para explorar todos as-
pectos con el fin de aliviar la ansiedad. Debe tent.'TSe
en cue;nta que la persona y su fanulia son expertos en
cmo la enfermedad los afecta y necesitan sentir que
tienen algn control sobre la situacin. Si desea ser
aceptado, es vital que el terapeuta ocupacional trabaje
en colaboracin con e! individuo y con su familia.
CONCLUSIN
El.curso de la EM se extiende durante muchos aos y
t~da individuo debe aprender a afrontar y a aceptar
'S.IS niveles de ftu1donamiento en c.:ida estadio de la
enfermedad. Es irnportante que se le permita tomar
decisiones y decidir sus prioridades basndose en sus
propios valores y creencias y no en los de los miem-
bros del equipo encargados de su atencin. El tera-
pe1{ta,ocupacional desempear tm papel clave en la
atencin.de la persona con E..\if. Debe dar informacin
clara y raZonar sus consejos: pero es la persona afecta~
da la que deJ:,e decidir si los acepta (Campion, 1996).
Hemos sugerido como modelo de atencin el
e permita al terapeuta ocupacional trabajar en co-
oradn con el individuo y con su familia. Este
delo proporciona una herramienta que per::nite
clmamente la valoracin hecha hasta la fecha y
a que ser necesario realizar para enfrentarse a ne-
49 aos y habfa sido diagnosticado de EM
. Viva con su esposa y con sus dos hijos en
asa de tres dormltorios propiedad de la Housing
dation. Estaba muy enfadado por la manera en que
a sido diagnosticado y seguiaquejndose de la forma
que lo haban tratado. Inicialmente, su mdico de familia
s que los sntomas estaban relacionados con ansiedad
remiti al psiclogo clnico. Pasaron 18 meses hasta que
confirm el diagnstico y e! resultado de esta demora fue
. A. se rmg a tener cualquier relacin con 1os
icios sociales.
a movilidad del Sr. A. se fue deteriorando a lo largo del
po y acab yendo l rrysmc al terapeuta ocupacional
los servicios sociales .. E! peda solarneme una
ndit!a extra para las escaleras. En la primera v!si:a
":"';!''"''' ei terapeuta detect otros probl_emas. El Sr. A.
se caa con frecuencia, a!go que era
penoso para s mujef y para su famila; pero l
1~;'.:i;~~:~p:r;eparado par aceptar nnguna de las
-~ alertaron.
el teraoeuta ocupacional estableci
su familia y pudo empez.ar a
11:;;{;:::,l:;:,;:
ffi ,'.!,:';_::::i;:f::::
difcil oue elSinterapeuta
embargo.ocupacicn;,I
la
trabajador"social, al sentirse incapaz
'""' poce, Sr. A. y por su esposa.
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ESCLEROSIS MLTIPLE 521
cesidades que cambian a lo largo.del tiempo. Y tam-
bin hen1os puesto nfasis en la importancia del en-
foque centrado en la persona, aunque el terapeuta
necesita tener en cuenta los requerhnientos de la fo.-
milla con respecto a todos los .aspectos de la vida
,{i.aria (v. cuadro 21.2).
El Sr. A. estuvo fina!mente dEl acuerdo en que se hiciesen
adaplacl_ones en s domicilio. Se consideraron varias opciones,
pero el Sr. A. dijo clramente que su primidad era tener aceso
a tedas las habitaciones pe su hogar y segi,;ir durmiendo en el
msmo sitio de siempre. El pensaba que un ascensor de
escalera podra solucionar todas sus dificultades. Despus de
largas r,egociacions, et Sr. A. esl'JVO de acuerdo en (jue un
ascensor convencional asegurara su independer.cia indllso
cuando los traslados resultasen dificultosos.
Se solicit la ayuda ai f"Jisabled Facilities Gr~nt (DFG)
para instalar una rampa de acceso a la casa, un ascensor
convencional, eliminar la bai'era e instalar un plato de ducha
accesible con regulacin termosttica del agua caliente y
con las barandillas adecuadas. Los servicios sociales
proporcionaran una sitia de ducha mvil y una gra de
techo para ei dormitorio y el baf\o.
Estas adaptaciones.c_ub_rieron las necesidades del Sr. A.,
aunque su progresiva instalacin no tiizo oue mejorase la
relacin con su esposa. El Sr. A. se encuentra: ben por e!
momento. sigue acudiendo a !a unidad de rehabiltac:n y
est h_aciendo trabajos d edicin. Acude a! centro de
tratamiento con oxigeno hioerbrico d_el ARMS (Action for
Research intc Multiple Sclrosis), que- segn i le ayuda a
reducir su sensacin de cansancio. Actualmente se
encuentra bien, aunque pasa ia mayor parte del tierripo en
su silla de ruedas y teme por ~u hJttiro
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CONTENIDOS DEL CAPTULO
Introduccin 523
Epidemlologfa y factores de riesgo 523
Trastornos de la columna
Evolucin de ta enfermedad 524
vertebral (dolor de espalda)
Impacto sobre la funcionalidad 524
Sarah Jane Kelly
E! equipo de intervencin 526
Fundamentos tericos de !a intervencin 528
Teora de la modt..lacin del dolor 528
Mecanismo del dolor 529
Creencias sobre el dolor 529
Teoras de !a evitacin 530
INTRODUCCIN
Comportamiento ante el dolor 531
Enfoque cognitivoconductual 531 Por dolor de espalda entendemos cualquier dolor
Fases dei modelo del cambio y terapia de refuerzo que se origina en alguna de las cuatro regiones de la
motivacional 532 columna vertebral (torcica, lumbar, sacra, cocc-
Desarrollo de la discapacidad y factores pronsticos
psicosociates 533 gea). En este captulo nos centraremos en el dolor
lumbar (lu1nbalgia), ya que es el que con 1ns fre-
Valoracin e Intervencin 533 cuencia ve et terapeuta ocupacional en su prctica
Valoracin basada en un modelo biopsicosocial 533 profesional, y, adems, es el que ha sido objeto del
lnstrumentos de valoracin 534
Intervencin despus de ia ciruga eri !a columna fftayor nrn.ero de investigaciones, como puede ob-
vertebral 534 servarse en la literatura. Por lo dems, el tratrunien-
Cuidado de la espalda y ergonoma 535 to del dolor lumbar se considera un buen modelo
Postura 535 para cualquier tipo de dolor. Para los propsitos de
Funcionamiento manua!, levantar objetos y realizacin
de trabajos fsicos duros 536 este captulo, distinguiremos entre dolor agudo y
Factores pslcosocales 537 crnico, Por el prin:i.ero entende1nos aquel que est
Pi-ogramas de tratamiento del dolor 537 presente hasta tm mximo de 3 meses, y hablare-
Educacin 537
Tratamiento del estrs y de la depresin 537 mos de dolor crnico cuando ste est presente ms
Relajacin 537 de 3 n1.eses (N[erskey y Bogtluk, 1994),
Tratamiento de los trastornos del sueo 538
Establecimiento de objetivos 538
Regulacn 538 EPIDEMIOLOGA Y FACTORES
Vueita al trabajo 540
DE RIESGO .
Agradecimientos 541
Ms del 60% de la poblacin refiere dolor de espalda
Bibliografa 541
en algt'm. mornento de Su vida. Sin enibargo, este
Otras lecturas recomendadas 542 tipo de dolor no es hoy ms frecuente que enla dca-
da de los sesenta del siglo pasado. No obstante, la
Direcciones de inters 542
discapacidad producida en el paciente s ha aumen-
tado considerablemente, y hoy da es la causa n1.s
frecuente de discapacidad en adultos. En cualquie;
mes del ao elegido al aza1~ encontrarnos que un 10/o
de los adultos informan de algn tipo de restriccin
en sus actividades laborales o de la vida diaria debi-
da al dolor de esp2Jda. Es especialmente preocupan~
te el nmero cada vez mayor de personas que sufren
1.ma discapacidad crnica. La razn de este fenme-
no parecen ser los can1.bios en las actitudes y expec-
tativas, los cambios en la forma de pensar de los m-
523
 524 PRCTICA
dicos y la n1ejora de los servicios sanitarios y sociales
que se ha -ido produciendo durante la segunda mitad
del siglo xx)) (Clinical Standards Advisory Group
1994). Los factores de la forma de vida asociados con
el aumento del riesgo de sufrir dolor lumbar son el
trabajo manual pesado, la vida sedenlara, el condu-
cir, el tabaquismo y el embarazo.
Si bien el dolor lun1bar puede 8parecer a cualquier
edad desde la infancia hasta la vejez, la proporcin de
personas que se quejan de este tipo de dolor awnenta a
partir del final de la adolescencia hasta el principio de
los 50 m1.os y se mantiene constante hasta la 1nitad
de los sesenta. En una gran n1ayora de casos, se tra-
ta de dolor de tipo metrtico, es decir se trata de un
dolor de origen musculoesqueltico, cuya sntomato-
loga varia de acuerdo al tipo de actividad fsica que
realiza el paciente)) (Waddell, 1998). Una proporcin
muy pequea del dolor hunbar se debe a ofras causas.
Por ejemplo, en menos del-1% de los casos se encuen-
tra tu1a patologa grave, tal como un h1mor1 en menos
del 1% se debe a un traston10 infla.'Tiato1io o sistmico,
y en menos de un 5% se encuentntcitica con pinza-
rrento de la raz del nervio. En muy pocos casos es ne-
cesario proceder a un tratamiento quirrgico. Sin em-
bargo, el diagnstico de dolor de espalda de causa
mecnica no sign_jfica necesariamente que el dolor sea
de nah1rn1eza leve. Hay pacientes que han sufrido 1.m
prolapso discal y no sienten dolor, mientras q11e otros,
que tienen luUcamente dolor de tipo mecnico, pue-
den experimentar un dolor muy intenso y ser incapa-
ces de moverse. Es hnportante aclarar que el hecho de
que exista dolor no quiere decr siempre que se haya
producido una lesin. En el cso del dolor crnico, lo
ms probable es que la causa sea un fallo en los meca-
nismos nociceptivos y no un dao tisular. Conviene
que los pacientes con dolor de espalda sepan esto des-
de el principio, dado que mucha gente cree que, cuan-
to ms intenso es el dolor n1s grave es la enfermedad
que sufren. Esto no es as, y los sujetos que creen que el
dolor que sienten en la espalda significa necesariamen-
te que tienen ima enfem1edad tardarn n1s tie1npo en
recuperarse que aquellos que saben que el dolor expe-
rimentado no correlaciona necesarimnente con el pro-
blen1a que pueda tener en la columna vertebral.
EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD
Algtmos individuos que sufren un episodio agudo
de dolor de espalda simple1n:;nte descansarn. El
descanso ya no se considera tma forma de tratamien-
to, pero puede aliviar el malestar extremo que se ex-
perimenta al intentar moverse. A1.u1que el paciente
puede ver restringida su capacidr1d de realizar las ac-
tividades de la vida diaria durante el tiempo que
dure el episodio agudo, la mayoria de los pacientes
se recuperan y pueden volver a sus actividades nor-
1nales. El dolor de espalda se convierte en un proble-
ma cuando el sujeto no puede volver a realizar estas
actividades. Las razones por las cuales esto ocurre
son muchas, y es muy importante que el terapeuta
ocupacional las conozca si quiere realizar ima valora-
cin y p!anficacin de la intervencin adecuadas.
Corno ya hemos dicho, el dolor de espalda mu-
chas veces se resuelve espontneamente y, en otros
casos, puede conholarse con fisioterapia, ciruga o
111edicamentos. Sin embargo, muchos individuos
que sufren dolor de espalda no controlado son vis-
tos por una cantdad increble de mdicos y otros
profesionales de la salud. Es lgico que las personas
que tienen este problema bL1squen cualquier tipo de
tratan1iento, pero cuanto 1ns tiempo persista el do-
lor, menos posibilidades hay de que se resuelva con
o sin tratamiento. Algunos pacientes, al darse cuen-
ta de que el dolor no responde al tratamiento, bus-
can consejo sobre cmo adaptarse a l n1anteniendo
en lo posible su calidad de vida. Otros continan
buscando cualquier tipo de terapia y van de frustra-
cin en frustracin, a veces cada vez ms enfadados
con los profesionales del sistema de salud, que no
les proporcionan ninguna solucin definitiva.
IMPACTO SOBRE LA FUNCIONALIDAD
La mayora de las limitaciones que sufre el paciente
con lurnbalgia a la hora de realizar cualquier tarea
tienen su origen en la conducta de evitacin de
determinados n1ovin1ientos, posiciones, posturas y
actividades por miedo a que aparezca el dolor o que
se agrave an ms la lesin, ms que en cambios es- fonne pasa el tierapo, el nivel de actividad que el
tructurales en la colunma vertebral.
Esta evitacin de ciertas tareas (v. cuadro 22.1)
tiene l1fl efecto negativo importante sobre la forma
fsica y la confianza del paciente (Harding y cols.,
1998). Conforme el sujeto va siendo cada vez n1enos
activo, se cansa cada vez ms, e, incluso cuando tie-
ne (<un buen da, hace mud:1..as menos cosas de lo
que era habitual en l. Adems, muchos pacientes
i:rJorman de que el dolor aumenta con la actividad.
Generalmente, estos sujetos continan haciendo
cualquier actividad hasta que ya no pueden tolerar
el dolor 1ns tiempo y, finalmente, descansan para
TRASTORNOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL (DOLOR DE ESPALDA)
Cuadro 22.1 Evitacin de la actividad: conforme va
dismlnuyendo la forma fsica y la confianza en s mismo, el
paciente puede limrtarse cada vez a ms realizar slo
actividades en las que se siente seguro y capaz ele realizar
Las actividades en !as que aparecen restricciones son:
Levantar y transportar objetos pesados
Saltar
Correr
Pasear
Doblarse, estirar el cuerpo, intentar alcanzar objetos
Tareas que se realizan de pie
Tareas que se realizan sentado
Levantar y transportar objetos de poco peso
Caminar sin ayuda
Caminar por la casa
Cuidar de s mismo
Realizar transferencias
Hiper
u~
acUvidad
Cclo de acl!v1dad
1 cioso o espiral del dolor (v. fig. 22.2). El sueto puede
lli----~'c"=c=,,e""'=--
Descanso
Tiempo
Fig. 22.1 Ciclo de actividad: lluctiacin entre hiperactividad y
descanso. Se trata de un comportamiento disfunciona! que se
observa con frecuencia en las parsonas con dolor de espalda.
El sujeto se esfuerza en lograr el nive! mximo de actividad hasta
que dolor le obliga a descansar. Con el paso del tiempo, el
mximo de activiclad va disminuyendo de forma continua
conlcrme el paciente va perdiendo la forma fsica y la confianza
en s mismo. Este proceso suele acompar\arse de episodios cada
vez ms !recuentes e intensos de ansiedad y depresin.
que se les pase. Una vez que se sienten mejor, vuel-
ven a la tarea que dejaron sin terminar, hasta el lmi-
te mxin10 de dolor que pueden aguantar, despus
descansan, y as sucesivamente.
Esta oscilacin entre hiperactividad y descanso
se denomina <(delo de actividad (v. fig. 22.1). Con-
sujeto puede tolerar si,, que se agrave el dolor va
disminuyendo progresivamente, lo que provoca
cada vez mayores restricciones en la realizacn de
cualquier tarea. Tanto la actividad laboral con10 las
tareas don1sticas, el tie1npo libre y la sexualidad
pueden verse afectados. Progresivamente va dismi-
nuyendo la tolerancia a caminar, estar sentado o de
pie o a cualquier otra postura que el paciente tenga
que n1antener un cierto tiempo. Puede que se queje
de dificultad para realizar incluso las tareas de cui-
dado de s 111ismo, y que necesite ayuda de oha per-
sona o equipos para llevar a cabo estas actividades.
525
Por su propia naturaleza, el ciclo de actividad
hace que al sujeto le resulte dificil planificar las acti-
vidades. Muchos pacientes informan de que los
ataques de dolor son imprevisibles. Esto puede
causar dificultades laborales, pero tambin afecta
adversainente a la confianza que el sujeto tiene en
poder cumplir con sus compromisos sociales y de
disfrutar de las actividades de tieinpo libre, in.cluso
de las vacaciones. Como consecuencia, rnuchos pa-
cientes con dolor crnico infom1an de que han per-
dido el contacto con los amigos y se sienten social-
n1ente aislados. Las dificultades sexuales pueden
provocar irritabilidad y conducta evitati va, lo que, a
su vez, puede das lugar a conflictos con la pareja.
Los pacientes que estn inmersos en el ciclo de
actividad y evitan realizar determinadas activida-
des sienten que el control de su vida se les escapa
cada vez ms. En un contexto 1nultidimensional,
est sihrncin se desc1ibe a veces como el crculo vi-
sentir que los roles que vena desempeando se e1n-
piezan a deterorar, por lo que el que gana el sus-
tento de la familia, el padre de familia, el c01n-
paero sexual y ,(el amigo, que son los roles en los
que el sujeto se perciba a s mismo, pueden empe-
zar a deteriorarse debido a la cada vez mayor de-
pendencia econmica, fsica y emocional. Muchos
pacientes se quejan de que cada vez tienen 111enos
confianza en s mismos y ms sensacin de discapa-
cidad. Adems, la frustracin y los problemas en las
relaciones sociales pueden aun1entar debido a que
algunas personas creen que el paciente est simu-
lando o exagerando su discapacidad. Esta creencia
puede provenir de los familiares y amigos, perb
tambin de los profesionales sanitarios. Cuando al
paciente se le culpa de su discapacidad o se insina
o se diagnostica tilla causa psicgena, puede sentir-
se especialmente desesperado y perder la confianza
en los profesionales que lo atienden. Esto puede
afectar adversamente a la rehabilitacin, y el tera-
peuta ocupacional deber estar atento y ser com-
prensivo con este tipo de stuaciones.
Finalmente, la discapacidad producida por el
dolor de espalda puede tener un efecto devastador
sobre la calidad de vida del paciente. Los hastomos
del sueo y del estado de ni1no y la ansiedad estn
f:recuenten1ente asociados con el dolor. Adems de
afectar a su bienestar fsico y psicolgico, la disca-
pacidad producida por el dolor lun1bar puede res-
tringir !a capacidad laboral del sujeto, con todos los
efectos adversos de tipo econmico, social y psico-
 526 PRACTICA TRASTORNOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL (DOLOR DE ESPALDA) 527

De qu torma afecta el dolor al comportamiento del paciente?

ro 22.2 Estrategia diagristica del dolor de espalda (con permiso del Hoya! College of General Praditioners, 1997)

a
.
Di_licu!tades
- - - -_ _ para el -

s1 mismo
--enel

.de nimo.
Cambios
.
t,;Secansay

_
. -.:,.:: ,
.- -.S.e.sien,te;
~ cui,dado de - - ~ estado---, ~e deprime ~ frusfrado
Y enfad_ad
rategia diagnstica consiste en el diagnstico
iai entre:
lumbar simple (lumbalgia de causa no especmca)
en fa raiz del nervio
Seriales rojas de alerta de posible patologa grave de
la columna vertebral
Es necesario derivar al paciente aJ especialis_ta en un plazo
mxime de 4 semanas: '
, Presentacin antes de los 20 o despus de. ios 55 aos de
atologia grave de :a columna vertebral
edad
Se_ produce un ,. , mbarsimple El dolor no es de tipo mecnico . _,
desequilibrio en El pil.derile_se _ Siente _que es Rechaza e1 ecesario derivar al pacier1te al especiaista: Dolor torcico .e/
-:_ ia,vida ~~s_lent" psicol-.~ -una carga- ... ~ contattO" ntacin entre los 20 y 55 arios de edad Antecedentes personales - carcinoma, cqrticoesleroides,
[am11iar,,cambian gican,ie,n_\e mal para los d.orrrs _ con 1a:. gente

'~F" 1
r en la zona lumbar y sacra, r1a{gas y muslos VIH .,
0 , de tipo mecnico Maiestar general, prdida de peso
r ~ dems, el paciente so encuentra bien Signos neurolgicos extensos
r rad\cu!ar
Oeformaciri estructural -

los familires
.ellpiei:an a
ir eralrnente no es riecesario referir al paciente al especialista
problem se resuelve en las pnmeras 4 semanas:
Sndrome de la cola de caballo
Es necesario derivar al paciente inmediatamente al
hacerse cargo .Se aisla olor unilateral eri la pierna es ms intenso que el dolor
sOciaimelte especialista
,de.cosas que boc Alteracin de los esfnteres
antes hacia el e irradia al pie o a !os dedos del ple Alteracin de :a marcha
'lacient8:" ., av adormecimiento y parestesia en la misma direccin Anestesia en slla de montar
:.l:i' ! levantar la pierna en riguio recto, se reproduce el dolor
T , [gnos neurolgicos locallzados
Ji .
los"familiares
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Fig. 22.2 La espiral o empfez:q.Tl\1' '::!2.1 Miembros de equipo multdisdplinario para los programas de tratar ,:;;. ,lo del dclor
crculo vicioso del do:or, enfada'rse en
ta! y como fue descrito el_pacente. Funci011es bsicas
por los participarites en El mdico casi nurica partlcipa directamer1te e;-, los
los Programas. del Diagnstico, tratamiento y seguimiento en el marco
del modelo mdico programas de tratamiento del dolor, aunque a v~ces
Tratamento del Dolor de se ie irivita a participar en algunas sesiones en tas
Noviembre de 1998 y
cuales se tratan temas mdicos (p. ej., la medicaciri)
Eriero de 1899 del King's
Mili Ce11tre for Healthcare Ayudar eri la identificacin y tratamiento de los pensamientos Educacin sobre ios aspectos fisiclgicos y
Services ,"lational Heaith disfuncicnaies, talss como exceso de generalizaciri, ideas psicot6gicos del dolor
Service Trust. cataslrofistas, poca tolerancia a la frustraciri, control extemo, Tcnicas de re!aacin
sensaciories somticas mal interpretadas y creencias Es:ablecimierito de objetivos
irracionales sobre el dolor Estrategias para ccmbatir los tras\omos del sueo
Ayudar a ia identticacin y tratamierito_d~ las conductas lderitificar y resoiver las Cfeencias iricorrectas y
lQgico que esto tiene para el i.ndi,;iduo y sn familia. una patologa grave de fa coh.nn,.ca vertebral sed asociadas con los trastornos del estado de nimo y la ar1Siedad negativas sobre el dolor
Por otro lado, la sociedad sufre en fom1a de prdi- nmnil12J.1 luces rojas de alerta, y rara vez se obser Programa graduado de ejercicios
Ayudar al pacielle en las coriductas adaptativas !rente
das econmicas cuantiosas los efectos de las n1u- la dolor
van en la prctica clinica. Cuando se detectan i<luce Educacin sobre ejercidos, anatoma, pasturas, pos:cin del
chas horn.s de trabajo perdidas por culpa de este do- rojzis de abrma o sinton1atologa sugestiva del ,;fn- cuerpo y tcnicas conservadoras para ei alivio de! doior
lor, tepefc,~13}.r:i._p.egativa no sl0 drome ele h cob de c::i.b;:!Jc,, '-"'"- necesario .rei1.!izc1< _Regulac:~ de las acii.vidad_es de la vida.diaria
EdLiCaclri sotJre Wcn1caS ~1gonurnicas y at.cip\dc;on
pn" i:n 1&, CCDSL~m.fa 011 SU conjun- _:;_u.e~.. -. -.: _;~.1g;:,c.,\;,.:;..., ~:i-. ~:~...,_"''-"' rgonl1ica ae! ertGrnO -- '
to. Los cosl<cs econmicos de la asistencia mdica y Con independencia de cules sean los resultados:; Establecimiento de objetivos iuncionales
social a las personas_ son dolor de espalda tambin de h val.oracin diagnstica, la intervencin ms efi- Ayudar al pacien.te a volVr a la actividad laboral
est2.n au1nentando. caz en este inomento es tu\a buena comunicacin con lrilormacin y educacin sobre es!imulacin elctrica neruiosa
transcutnea (EENT), bloqueo del nervio y anestesia ep1dural
el paciente. El mensaje debe ser realista pero, ala vez, Ayudar al paciente con la medicacin adecuada y ayudarle a
qp.tim.ista. La mayorfa de los casos de hunb,>Jgia se reducir el usa de medicamentos
EL EQUIPO DE INTERVENCIN Fe.suelven al cabo de unas sen1anas. Si.n entbargo,
cuando !.a ca.Lisa es el pinzamlento de la raz del ner-
Cuando una persona va al 1ndico por primera vez vio, el dolor puede tardar varios meses en desapare . diettica
quejndose de dolor lumbar, es necesario poner en cer, y la recuperacin puede verse facilitada si el pa- , empleo pa\8 personas discapaCJtadas
prctica una estrategia diagnstica que permita c.ente vuelve a la actividad laboral y dtria norn1aL grupos de autoayuda y personas que han sufrido lurnbalgia y ia han superado
ecia1istas en terapias y medicinas alternativas, taies como Tai cI1i y Yoga
averiguar la causa. Se trata de distinguir entre lum- ci.'fm_do en la prin1era valoracin diagnstica se ob-
balgia sin1.ple de tipo 1necnico, problemas de la servah-}iluces rojas de alerta, hay que entender siln-
raz del nervio y patologas rns graves de la colU1yt~ pleme"ll.te- qUe es necesario realizar ms pntebas. La 3-4 semanas, los ptofesionales sanitarios que El dolor lumbar se trata cada vez con ms frecuen-
na vertebral, sndro1ne de la cola de caballo (y. cua- mayora d "las veces, los resultados de estas 'pruebas den al paciente debe ser conscientes del 1iesgo cia en el contexto de los programas de tratamiento
d.ro 22.2). Los sntomas y signos de present.tcn ae son negativos. Si la !tunbalgi.1 no se resuelve al cabo., que se produzca discapacidad a largo plazo. del dolor, generalmente n1ediante terapia de gn1po,
 526 PRCTICA
TRASTORNOS DE LA COLUMNA :JEATEBRAL (DOLOR DE ESPALD :"g2,';;7j
" - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ----
De qu forma afecta el dolor al comportamiento del paciente?
Cuadra 22.2 Estrategia diagnstica del dolor de espalda (con permiso del Royal Co!lege ci General Practit!oners, 1997)
Dificvltades Cambios Se siente

11----"-.i..
. -
~ara el --.,.--_~,,. en, el----;}>.- Se.can~a Y ~--~ frus!r.\ltlct
c~~d~~~~e . .d:s~~~o se deprime enfadado Y
La estrategia diagr.stica consiste en el diagnstico
diferericial entre:
Ociar :umbar simple (iumbaigia de causa no especif'ca)
Seales rojas de alerta" de posible patologa grave de
!a columna vertebral
Es necesario derivar al paciente al especialista en un p!azo
Dolor en la raz del rervio mximo de 4 semanas:

Se_produce un
deSe.quiiibrio en _

famllar, cambian
1,-. .
Ef pac1ent_e se

gicamer,te mal
.
_Siente que es

pa_ra los dems._

Rechaza el
- ._,_. .. laNida-.. ,-."--;,.siente'psfcol- ~ _una.carga. ~ _contacto
con la gente
1
Aumenta
lt.i"tei"isi'h-
Posible patologa grave de la cclurnna veJ;ebral
Dolor lumbar simple
No es necesario derivar al paciente al especialista:
Preseritacn entre !os 20 y 55 aos de edad
Presentacir antes de 1os 20 o despus de los 55 aiies de

"''
El dolor no es de tipo mecnico
Dolor torcico
- _, Antecedentes persoria!es - carc!r.orna. corticoestemides,
- los roles , ''\'" Dolor en !a zona lumbar y sacra, nalgas y muslos
Dolor de tipo mecnico
VIH
Melestar ger:era!, prdida de peso

Los familiares
"' ;1" Por lo dermis, ei pac:ente se er.cuentra bien
Dolor radicular
,., GeneraimentG no es necesorio referir al paciente al especial!sta
Signos neurolgicos extensos
Deformacin estructural
Sndrome de !a cola de caballo
emPiezari a A'urrient'a si e! rnublerna se resuelve er !as ;:rimaras 4 samarias:
.hacersecrgo el dolor El doler unilateral en ia pierna es ms intenso que el dolor Es necesari.o der.ivDr al paciente inme.d!~atarrente
al .
de cosasqe esoecia!ista
lumbar lteracirr de !es estinteres
antes hacia e! Se irradia al pie o a los dedos Cel pie
Alteracir de la marcha

'l
'p_adente Hay adcrmecirniento y parestesia en !a misma direccin Ar.estesia eri s1!!a de montar ,

J.
Al levantar la pierna en ngulo recto, se reproduce el dolor
Signos neurcigiccs localizados
Los familfa:reS And{ ------
Fig. 22.2 La espiral o errjpi(;lzan a menes que
antes Tabla 22.1 Miembros de equipo multidisciplinario para !os prDgramas de tratamiento de! dolor
crculo vicioso del dolor, ehfctarse. con
tal y corno fue descrito a,l:pacient Funcior.es bsicas Otras funciones
por los participantes en 1
los Programas del
Tratamiento del Dolor de
Noviembre de 1998 y
Enero de 1999 del King's
-
i
'\/'p~rtii~ndo
Diagnstico, tratamiento y seguimiento en el marco
del modelo mdico
El mdico casi nunca pan:cipa directamente en los
programas de tratamiento del dolor, aunque a veces
se le invita a participar en algunas sesiones en !as
cuales se tratar ternas rnicos (p. ej., !a med!caci~)
e;;'-_.;.~~ las :
Mili Centre fer Heal!hcare hbilidades Ayudar en la idertificacin y tratamiento de 1os per.sarni_entos Educacin sobre !os aspectos fisiolgicos y
Services NatioraJ Heaith que_~? utiliza psicclg1cos de! dolor
disfuncionales, tales come exceso de generalizacin, ideas
Service Trust Tcnicas de relajacin
catastrcfistas, poca tolerancia a !a frustracin, ccntroi externo,
sensaciones somticas mal interpretadas y creencias Estab!ecimiento de objetivos
irracionales sobre el dolor Estrategias para combatir los trastornos de! sueno
lgico que esto tiene para el individuo y su familia. Ayudar a la idar.nficacin y tratamiento de !as conductas ldenticnry resolver !as creencias incorrectas y
tma _patologa grave de la columna vertebral se de- asocia:Jas con los trastcrr.os del es!ado de r.ir::o y !a ansiedad negativas sobre el doler
Por otro lado, la sodedad sufre en fo1ma de prdi- nominan luces rojas de alerta, y rnia vez se obser- Ayudar al paciente en las conductas adaptativas frente
Programa graduado da ejercicios
das econ1nicas cuantiosas los efectos de las mu- van en la prctica clnica. Cuando se detectan luces Educacin sobre ejercicios, anatoma, posturas, posicin del la dolor
chas horas de trabr1~0 perdidas por culpa de este do- roas de alarma o sinton1atologfo Sugestiva del sn- cuerpo y tcnicas cor,servadoras para el alivio det dolor
lor, :o cual tie~e 1:11a rep;rcusin n_e_gativa no ~lo drome de la cola de caballo, es necesario realizdr Regulacin de !as actividades de la vida diaria
-- 0l"c,i:"r'2Hlprcsano smo en,~, cc.:.01,t..'Ti:,, :,el Lu1,ctl\- ;:-,:\::ac'~1 S'h:e tcn!ca-~ ergcr:iw!~Q~ y ,;r:!Q:--~~'-'n
t:li p1_utb<1s diagnsticas sin demora. :";':r-"~'c8 ..f'.'l entorn'.'
-ro:t~l_S costes econmicos de la asistencia mctica y Con independencia de cnles sean los resultados .";.stabieci~iento de objetivos furcicna!es
social a las personas con dolor de espalda tambin de la valoracin diagnstica, 1a intervencin ms efi- Ayudar al paciente a volver a la actividad laboral
estn aumentando. caz en este momento es una buena com1mic<Kin con Enfermera Informacin y educacin sobre eslimulacir elctrica nerviosa
el paciente. El mensaje debe ser realista pero, a la vez, especializada transcu1nea {EENT), bloqueo dei nervie y anestesia epidural
Ayudar ai paciente con la medicacin adecuada y ayudarle a
optin1ista. La mayora de los casos de lumbal,ria se reducir el uso de medicamentos
EL EQUIPO DE INTERVENCIN !?_-'?uelven al cabo de unas semanas. Sin embargo,
El equipo tambin puede inc!uir
cuando la causa es el pinzamiento de la raz del ner
Cuando una persona va al mdico por primera vez Farmacutico
vio, el dolor puede tardar varios meses en desapare- Especialista en diettica
quejndose de dolor lun1bar, es necesario poner en cer, y la recuperacin puede verse facilitada si el pa- Especialista en empleo para ;:ersolas discapacitadas
prctica tu1a estrategia diagnstica que permita ciente vuelve a la actividad laboral y dia.ria normal. Miembros de grupos de autoayuda y personas que han sufndo iumbalgia y la han superado
averiguar la causa. Se trata de distinguir entre lum- Especialistas en terapias y medicinas alternativas, tales como Tai chi y Yoga
c(ift;,do en la primer.;1 valoracin di;gnstka se ob-
balgia simple de tipo mecnico, proble1nas de la servah,!i1uces rojas de alerta, hay que entender sim-
raz del nervio y patologas ms graves de la coluri-f, plemetlfo. que es necesaiio realizar ms pn1ebas. la de 3-4 semanas, los profesionales- sanita"rios que El dolor lun1bar se trata cada vez con ms freo.ten-
na vertebra!, sndrome de la cola de caballo (v. cL1U- n1ayora dt:Ias veces, los resttltados de estas pruebas atienden al paciente debe ser conscientes del riesgo cia en el contexto de los programas de tratamiento
dro 22.2). Los sntomas y signos de pres<-'n~cin ~fo , son negativos. Si la lu1nbalgia no se resuelve al cabo de que se produzca discapacidad a largo plazo. del dolor, generaL'Tlente mediante terapia de grupo.
 528 PRCTICA
La Palll Society (Sociedad del Dolor) (1997) reco-
mienda que el equipo del dolor est formado por <(un
mdico especilizado en el hatarniento del dolor,
un psiclogo clnico, tm fisioterapeuta, un terapeuta
ocupacional y una enfermera. La tabla 22.l presenta
una visin de conjunto de la flmcin de cada uno de
estos profesionales dentro del equipo de tratan1ierit6
del dolor. Si.n ernbargo, la c01nposidn de este eqlti-
po de intervencin depender del tipo de pacientes
para el cual se ha diseado el programa (p. ej., pre-
vencin del dolor, intervencin precoz, tratamiento
del dolor cr6rco, pacientes con discapacidad grave,
proble1nas psicolgicos o apoyo social limitado).
T.:into individual corno colectivan1ente, estos pro-
fesionales pueden realizar una aportcin lu'l.ica al
tratanliento del dolor tanto agudo con10 crnico. Per-
1niten al paciente aprender c1no tiene que 1rru1ejarse
con el dolor. Como se observa en la tabla 22.1, las
ft.mciones de los diferentes miembros de equipo se
solapan con frecuencia, lo cual nos da la oportunidad
de tran.s1nitit' al suieto 1nensajes no contradictorios,
dentro de Lma lnea de actuacin coherente.
Dependiefldo del contexto y de los recursos dis-
ponibies, se pttede:1 ofrecer al paciente la posibili-
dad de sesi011es individuales, generalmente en el
inarco de u.n equipo de intervencin ms amplio,
que incluya tarilbin al cirujano, al reuntatlogo y al
~rabajaC.or social.
FUNDAMENTOS TERICOS
DE LA INTERVENCIN
Desde conlienzos del siglo xx, la intervencin tera-
putica de los trastornos de la colunula vertebral y
del dokn ,:.;,..,,,:,Jv <1 ste,~ hc1 i..v1G;.,;k:u &i'"<.:i'"f?'l~l--=~
y
---:rr2efcto-ae1a-enrelme<lcr e11 el ali,o del aorot
Desde medi.ados de la dcada de los setenta ha ido
quedando cada vez ms duro que la sirrtple presen-
da de Ltrta patologa de fa columna vertebral no sir-
ve por s misma para explicar el_dolor y que, por
tanto, el modelo biontdico no sle1npre sirve como
mai;co de referencia para aliviax el dolor. Canto con-
secuencia, la investigacin se ha ido progresiva-
mente centr'{ndo en la pregunta de por qu el dolor
est cada vei con :ns frecuencia asociado con dis-
capacidad y en la posibilidad_ de prevenir la disca-
pacidad y ofrecer a los pacientes ayuda para que
puedan recuperar la funcionalidad. ,.
En esta seccin presentantos una_ visin _de cQ1-
junto de las diferentes teoras sobre el dolor, de a -
Fig. 22.3 El modelo clsico c;,utesfono sobre las vas
aferentes del dolor.
Si, por ejemplo, acercamos et pie al fuego, fas partfculas
diminutas del fuego, que como se sabe son muy veloces,
tienen la capacidad de poner en movimiento fa zona de fa piel
del pie que ha entra de en contacto con el fuego, y, por este
medio, empujan los hilos muy finos que estn unfd6s a la
zona de la piel del pie. Estos hios se abren al mismo tiempo
que los poros en los cuales terminan los hilos, empujando as
en un extremo del cordn, lo que hace que, al mismo tiempo,
suene una campana que se encuentra en el otro extremo
(Fos!er. !90 t, como 1raduccin de Descartes, 1664)
discapacidad resultante y de los diferentes e1o-
ques del tratamiento. En las lecturas recontendadas
en este 1nis1:i.o captulo aparecen algtu1os libros que
b:atan a fondo estas teoras (v. pg. 538).
TEORA DE LA MODULACIN
DEL DOLOR
Esta teora, propuesta por .tvielzack y .Yall en 1965,
describe un mecanismo mediante el cuat el sujeto
f'.f;u1de .l{Oi.1larjOs),u1_1)-ulsS'(:-iCe'_Ftivos.1\ntes ,;l.,i
st 'teora)Os irl~-ulsoS p~-o~edentes de u. estir_1ulo los i.utpuisos dolorosos.
doloroso (p. ej., golpearse el dedo de un pie) se des-
criban como un impulso nervioso que recorra la va
aferente de! dolor, que conduca directamente desde
1,o_s receptores nociceptivos hasta el cerebro, en el cual
:etestmulo era percib.do como doloroso (v. fig. 22.3).
Nfelzad<. y iNall (1965) describieron llila puerta de en-
lTada del Unpulso doloroso situada en el asta dorsal
de la 1nedula espinal que recibe los in1pulsos proce-
d,entes de los receptores nociceptivos. Esta puerta de
eritl;g_da modula la transmisin de los impulsos dolo-
rosos':a)-cerebro. La intensidad de los impulsos trans-
.-, - mitidi\l~pende de la actividad de otras fibras ner-
viosas afefentes que entran por esta puerta de acceso
y tambin de fibras eferentes procedentes del cerebro
TRASTORNOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL (DOLOR DE ESPALDA} 529
ble al dolor. ste induce cambios conductuales, tales
como inactividad y reacciones reflejas de defensa en
el rea afectada, con el objeto de crear las mejores
condiciones posibles para la curacin del tejido da-
ado. Si este fuese el nico mecanismo del dolor, ca-
bra concluir que ste desaparecera cuando se hu-
biese producido la curacin de la zona difi.ada. Sin
embargo, existen otros rnecan.i:Sn1os que ta1nbin de-
'sempean un papel importante en este proceso. El
objetivo de estos mecanismos es contribuir a la recu-
Flg. 22.4 Te.orfa de la modulacin del do_lor.
peracin en la fase aguda de la lesin. Si_estos meca_-
n.ismos siguen operando tma vez que se ha produci-
1 Cuadro 22.3 Factores iisicos, cognitivOs y psicolgicos que do la curacin, pueden inducir la persistencia de
pu~'!.fon abrir" y ,cerrar" fa puerta de acces_o_d_el_do_lo_,- - - , cambios conductuales, tales con10 la inactividad, lo
cuaI afectar negativamente a la recuperacin. Des-
Factores que pueden cerrar la puerta de acceso de! dolor
s:tuacin de ernergenc:a que pone en peligro la vida del sujeto
critos brevemente, estos 1necanismos son los si-
distracdrt
1 ejercicio guientes {Gifford 1998):
relajacin
masaje Nlecanismos nociceptivoS - el dolor tiene su ori-
estimu!dn elctrica nerviosa :ranscu1nea (EENT) gen enla respuesta del tejido, tal c01no se ha des-
acupur.tura
crito anterionnente.
Factores que pueden abrir la puerta de acceso de! dolor
pensar en el dc!or o cor.centrarse en l
Nfecani.srnos netuognicos perifricos - el dolor
inmovilidad y falta de ejercicio tiene su origen en impulsos anormales generados
estrs y tensin por !os nervios perifricos.
;niedo ai dolor
}.feGmismos centrales - los cambios neurop1sti-
, cansancio
cos en el cerebro dan lugar a alteraciones en los
procesos de informacin aferente que crean la
sensacin de dolor en sujeto.
(v. fig. 22A). Cuanto rns iiabieria est la puerta, ms 1Jecanismos motores simpticos - respuestas
intensamente experimentar el .sujeto el dolor. Si la 1notoras sin1pticas capaces de reforzar el dolor.
puerta est cerrad.a, no se percibir el dolor. En el -. }tlecanismoS emocionales - respuestas negativas
cuadro 22.3 apa.rece.n algtu1os de los factores fsicos y
de.tipo err,ocional que reft.terza.n el dolor y afee
psicolgicos que abren y (<cierran la puerta. La
tan a la capacidad del sujeto para desarrollar es-
comprensin de la teora de l.a modulacin del dolor trategias de afrontamiento correctas.
puede ayudnr al paciente a controlar el dolor a travs
d.el uso consciente.(le _tc;niects cogniHva,s y fJ)r\d\tC~ J,.a_ t1rEcsent!). lc1_._naq1r::i.lez;:i,.intP>:acti_v.~1. .de
h,::,_h,c,qve 5_i,:,/=_, {'~,,r? _;,.ce~>:-~s 1:,. p~cert2. cte-:c'.ceso de los ,,,,ococi,,cc,cc c!cl d'.llc:. ~.::; .'.:;orlli:s de lG-s mec"a- ,,,.
nismo.s nociceptivos indi.can que el sujeto puede-
afrontar el-dolor de forn1a n1s eficaz manteniendo
MECANISMO DEL DOLOR o recuperando la actividad ftmcional, realizando es-
tas actividades de fo1n'\a gradual y controlada. La
El dolor es de naturaleza multidi.rnensionaL Esto re~ reduccin de la terlsin emocional v la resolucin de
sulta obvio cuando se observa que el estimulo dolo- otros factores negativos que aLUite,ntan la actividad
roso .inicial da lugar a una respuesta a varios niveles nerviosa simptica pueden tambin ser de utilidad.
(v. fig. 22.5). Cuando se produce dao tisular se acti-
va un proceso itli';n1atorio. Esta int1arnacin sensi- CREENCIAS SOBRE EL DOLOR
biliza las terminaciones nerviosas del tejido de tal
forma que stas son activadas espontneamente, lo Existe una evidencia considerable {vVaddell, 1998)
que proveen. una sensacin de malestar en el sujeto, de que las creencias yla forn1a en la cual el sujeto en-
tal como la que provoca el dolor pulstil. Los ner- . tiende el dolor que est sufriendo iru1ttye de forn1,:1
vios se activan mS fcilmente con la esti.mulacin considerable en el riesgo de quedar discapacitado
mecnica'._lo que hace que e! tejido sea ms suscepti- crnicamente. La disminucin de la funcionalidad
 530 PRCTICA
---------
Fg, 22.5 Mecanismos del
dolor activados por un
estmulo doioroso e
iriteraccin entre los dierentes
mecanismos (basada en
Gifford, 1998. descripcin de
los mecanismos del dolor).
en una persona con dolor de espalda se correlaciona
significativamente con la creencia que sta tiene de
que el dolor tiene su origen en una alteracin de la
co!m1u1a vertebral y de que sta inevitablemente
producir discapacidad. Estas creencias pueden ser
reforzadas por los profesionales de la salud pblica
a travs del lenguaje que utilizan y las prescripcio...
nes y consejos que dan al sujeto. Entre estas expre-
siones se encuentran columna echa polvo o pro-
blemas discales,), que provocan alarn1a en el sujeto
porque piensa que se ha producido un dafi_ de con-
secuencias graves en la colun1na. Asinsmo, conse-
jos del tipo tenga cuidado, (<descanse (UI1a prcti-
ca que no se recomiL'flda aunque muchos mdicos
,:;;'.;""n ;:'""'~r-0"h;,;_,.,,.:,1h) puw:rp-,-,. ,efcrzar e.st'l. i~'f'"'2~. - tamiento del dolo; y :i 1.1 recurer"'"in
oi0,tUff_txc,,::i.(;(,,:;(i'-"rt: 2st"c.0,n01,cid0 de qtre--la
lwnbalgia que sufre es el resultado de un dli.o a
la colurnna de conset1.tencias graves exacerbado por
el movimiento tendr poca confianza en un terapeu-
ta ocupacional que parece ignorar la gravedad de
la dolencia. Desde luego, esto no lo motivar a se-
guir el consejo de manh.>nerse lo ms activo posible.
TEORAS DE LA EVITACIN
Evitacin. significa que el sujeto tiende a negarse a ser
activo por miedo a que aumente el dolor o a agravar
la lesin. Sin ninguna duda, las creencias sobre el
dolor que hemos descrito en el prrafo, anterior d~.:, . este capltLll~. Adems de hablar con el paciente so-
sempean aqu un papel importante. Una persona.- bre las creencias que ste tiene sobre el dolor, se pue-
con lumbalgia que esM convencida de que el dolor. ,.deredudr la evitacin exponindolo gradualmente a
que sufre es de naturaleza bergna y no pone en
grave riesgo su salud tiene ms probabilidades de
mantenerse activa que otr;: qu( est convencida de
lo contrario, y esta ltima es muy probable que in-
tente evitar cualquier actividad que crea puede
agravar el dolor o la lesifl. Vlaeyen y cols. (1995)
describen 1m modelo cognitivo-con<luctual del mie-
do al movimiento/agravacin de la lesin, que de-
muesha cmo la respuesta cognitiva del sujeto al
dolor afecta al proceso de recuperacin (v. fig. 22.6).
Una respuesta catastrof:ista, es decir una "lectura
catastrosta del dolor, afecta negativament a la re-
cuperacin, mientras que una respuesta no catastro...
fista da lugar al desarrollo de mecanismos de afron-
-La,.pcsJc:<.,d <.l;...,::-,.; f<,,:.i..~,l,: t<.;.,;,~ pz,~,, .;,~;,1:.'.e:
ce:r betiYciS ralistas tambin influye en el proceso
de recuperacin. Si el terapeuta aconseja hacer ejerci-
do, el individuo que inmediatamente se pone a na-
dar distancias largas y tiene como consecuencia una
ex.?,c_erbacin del dolor es poco probable que intente
h<!-c_er ejercicio de nuevo. Por el contrario, el paciente
que comienza a nadar una distancia muy corta el pri-
mer dia y va aun1entando un poco n1s cada da el
nivel del ejercicio sentir menos dolor, y es n1s pro-
bab_lf que se mantenga activo. Estas respuestas son
condtl.ctas 1nantenidas mediante refuerzo operante y
se analiz}l.n ms detalladan1ente en otra seccin de
F!g. 22.6 Modelo cognitivo-
conductual del miedo a!
movimiento y a la actividad por
temor a sufrir una lesin o
agravar la lesin preexistente
(reproducida con permiso de
Ssevier Science de Vlaeyen y
cols. (1995) Fear of
rnovementl(re)injury in chronic
low back pain and its relation to
behavioural performance,
Copyright 1995, pgs. 363372}.
la sihiacin temida, siempre y cuando se establezcan
un ritmo y unos objetivos ade<'uados.
COMPORTAMIENTO ANTE EL DOLOR
El co1nportamiento ante el dolor es la forrna verbal y
no verbal en la cual el paciente reacciona ante el do-
lor que sufre. Dentro de estas conductas se incluye el
descanso, el mecanismo reflejo de defensa, el uso de
un bastn u otras ayudas, los suspiros, muecas, etc.
Estas conductas pueden hacer que otras personas
ayuden al sujeto. Se trata de respuestas tiles duran-
te la fase aguda del dolor, que crean las condiciones
ptimas para que se produzca 1a recuperadn. Sin
embargo, cuando el dolor contina despus \].e ha-
berse producido la curacin, estos comportamientos
resultan intUes y pueden reforzar la conducta ne-
gativa del. pc!denb?._ T.") _a,n1ri~ rc10 otn1s _'_JP1~01v1s
pr,::::;!;:.;-: a:.:::";j::::t::; ;-'.:-:.ce::_:::' :':!:e:'.',: '.'2-.:::-3fG::r:::::: :.::-. :'.:::."'
independiente a la hora de realizar determinadas ac-
tividades, lo que provoca la prdida de la confianza
en su propia capacidad fsica. Esta ayuda puede ser-
vir para tranquilizar al sujeto, pero, al 1nismo tiem-
po, refuerza las conductas negativas. Inconsciente-
mente, se produce un modelado de la conducta del
paciente debido al condicionamiento operante.
ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL
En muchos programas de tratamiento del dolor se
utiliza el enfoque cogrtivo--conductual. La evitacin
de la actividad y los comportan'Uentos frente al dolor
pueden ser reforzados mediante condiciornnniento
operante. Por condicionamiento operante se entien~
TRASTO.ANOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL (DOLOR DE ESPALDA) 531
-01scapac1dad1 -----
rL"''g;';,:;r~:ra_d~ Rewplerac1onj
Ev1tac,on , --1
'Ml~d,lo,eme I }\~ifo~~~:s 1
;rontamento'
7
1 o a lesronarse
L_ ~:_nuevo
1Pensamientos ' Pe1;m1eltos :
catastrof1stas , lno catastrofistas'
-'____ ___; l-----'
de el proceso mediante el Cl\ai" la frecuencia de un
comportan1iento determinada viene 1nodificada por
las corisecuencias de ese comportamiento. Un sujeto
que se siente re<'ompensado .extrnseca o intrrL5ec:a-
mente despus de realizar una detenninada activi-
dad tiene ms probabilidades de volver a rcr,lizar esa
misma actividad. Estrategias tales cofno marccirse
una serie de objetivos realistas, llevar un ritmo deter-
minado y someterse a una valoracin ergo!Jmica
pueden contribuir a que ei ejercicio sea una experien
cia satisfactoria, es decir, pueden contribuir a que.el
sttjeto se sienta recompensado. Por el contrario, esta
probabilidad disn'Unuir si se ha presentado llll epi-
sodio de dolor con10 consecuencia del ejercicio.
Adems, el comportan,iento negativo ante el do
lor puede ser extinguido si el terapa1ta no presta
atencin a este tipo de conductas y refuea.a. los co1n-
porh1rriif:'ntns positivos, T.os nclividuns que se siPnten
2.n::laC.~,s por 1.1,~3 f:::..'.:-..'..'..'.:::. q,:e '.'.:'s---.,j'J.:: dR""::ac'bd0-
puetie q1.1e no sean conscieit:s de cn10 su comporta-
miento provoca el de las personas que viven con l.
Este paciente podra pedir a la fon1ilia y a los amigos
que no intenten ayudarlo a no ser que el lo pida.
Los pensamientos (cogniciones), tales como creen-
cias, actitudes y expectativas, sirven tambin para
modelar el comportamiento. El enfoque cognitivo se
interesa por los miedos que el pldente ticr:ie frente al
dolor y la disci!pacidad. Las personas que sufren al-
gn tipo de dolor tienen tL-rt riesgo n1s elevado que
la poblacin general de sufrir depresin y ansiedad,
lo que, a su vez, puede aumentar la percepcin del
dolor. Esto da lugar a un crculo vicioso: mayor per-
cepcin de dolor, menos actividad y ms depresin y
ansiedad. La identificacin y tratarriento de los pen-
 532 PRCTICA
sarn1entos disfuncionales, tales como el pesimismo
sobre las causas y consecuencias del dolor, pueden
servir para n1ejorar las habilidades de afrontmniento.
FASES DEL MODELO DEL CAMBIO Y
TERAPIA DE REFUERZO MOTIVACIONAL
Para que el trata,niento de la lun1balgia sea eficaz es
necesario que el paciente participe activan1ente en el
can1bio del cmnportarniento disfuncional, consisten-
te, por eje.c.1plo, en el ciclo de actividad, y lo sustitu-
ya por co1nportamientos positivos, tales corno la re-
g'..!lacin del riti.no e intensidad del ejercicio. Si bien
estos comportamientos son relativamente fciles de
aprender, el problen1a suele ser conseguir que el in-
divid,to reconozca la necesidad de cambiar y se
mantenga constante a lo largo del proceso de cam-
bio. Prochaska y cols. (1992) identificaron las fases
especficas de este proceso de cambio desde la con-
ducta disfundonal hasta el comportanento adapta-
tivo (v, fig. 22.7). Brevcnien!e, estas fases son:
Fase previa: durante esta fase el paciente no ve
todava _la necesidad de cambiar y no se plantea
introducir ningn cambio en Su comportamiento.
Fase de reconocimiento - el paciente reconoce la
necesidad de cambiar, piensa en .realizar tales
cambios en tm futuro prxirno, pero est todava
sopesando los pros y l.os contras.
Fase de preparacin: el individuo ya ha decidido
carn.biar y empiez;a a prep,ucuse para actuar en
consecuencia.
Fase de accin: el individuo adopta el nuevo
con1portamiento_
Fase de 1nan!eni1niento: el paciente intenta por
todos los n1edios seguir realizando d nuevo co1n-
portamiento.
Fase de recada: si el paciente no puede u1.a.ntener
el nuevo cornporta1niento, entra en la fase de re-
Jp'""'"'':')_
: Cor,sideracin ;
Fig. 22.7 Repres?~taci~
dei cido del cambio 0
--->,
:delaposibiiidad'
(basada er: !a descripcin !Fase anterior a lal.- /,
de las fases especficas
''G' ';;"',. ,:e ;:,,,.,.,-~,sx~
colSideracin de('
vt.nl~ !H\G?I\
cada, a partir de la cual puede volver de nuevo a
1a fase previa con la cual cmnenz el proceso.
La recada en este modelo se considera con10 parte
del proceso de cambio. Un paciente puede tener va
rias recadas_ El sujeto pctcde sufrir varias recadas
antes de que el proceso de cambio quede incorpora-
do a su forma de vida habitual y no le cueste nin-
gn trabajo n\antenerlo.
La terapia de refuerzo motivacional (T&\<1) parte
de k1 premisa de qc:e la irtteraccin entre el terapeu-
ta y el paciente puede refo~zar o, por el contrario,
disminuir la motivacin de ste para ca1nbiar el
comportanento desadaptativo Qenson 1996). Si
el individuo est n1uy rnotivado para crunbiar, l
solo en1pezar a ton1ar inicia ti n1s para que este
catnbio se haga realidad. Dicha terapia parte de cin-
co principios sobre la interaccin entre el terapeuta
y el paciente que sirven para aumentar la 1notiva-
cin de ste a favor del ca1nbio:
Expresar al paciente empata: escuchar reflexiva-
mente.
Hacer ver las discrepa.ricias: indicar al paciente
las discrepancias existentes entre su con1porta-
nliento y sus objetivos, de fonna comprensiva y
e1npt-ica.
Evitar las discusiones: el terapeuta no debe disc~t-
tir nu.:.1.ca con el paciente sobre los cambios conduc-
tu.ales de ste, ya que para lo nico que servira es
para empujar al sujeto a defender su con1porta-
nento actual e inhibir la rrtoti.vacin al ca1nbio.
Transigir con las resistencias: no discutir nunca
con el paciente cuando ste hace a.f.rn1acio:1es in-
dicat-.ivas de resistencia. En estos casos se reco-
mienda escuchar con atencin.
Apoyar la autoeficacia: hacer afirmaciones y pre-
guntas que refuercen las esperanzas y creencias
del paciente que sean positivas para el cainbio.
.\ -
1
.,
Acrnc
---,
,
Mantedr:iiento
~------1
. ., , . / sujeto
. ____._,,.>
__ P,uca:;J;;. -~
TRASTORNOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL (DOLOR DE ESPALDA) 533
La tarea del terapeuta consiste en identificar la fase
en la que en ese n101nento se encuentra el paciente y
ayudarle a avanzar hasta las fases siguientes y a
n1antenerse en ellas de forma coherente. En Otras
lecturas recon1endadas de este mismo captulo (v.
pg. 542), se pueden encontrar algunos textos que
proporcionan 1ns infonnan sobre la terapia de
refuerzo rnotivacional y otras estrategias n1otivacio-
nales especficas.
DESARROLLO DE LA DISCAPACIDAD
Y FACTORES PRONSTICOS
PSICOSOCIALES
La n1ayor parte de la investigacin realizada en el
ca1npo de la progresin de la discapacidad provoca-
da por el dolor de espalda se ha centrado en el tema
de la p:dida de horas laborales (\iVaddell, 1998). La
conclusin a ta que llegan prcticarnente todos estos
estudios es que cua.,,'1tO ms tiempo est el paciente
de baja laboral, .ms probabilidades hay de que no
vuelva a trabajar, Este hallazgo tiene implicaciones
importantes para la intervencin en terapia ocupa-
cional. Si el paciente est ya sin trabajar cuando va
al mdico por prirnera vez, tiene tm 10% de posibili-
dades de seguir de baja un afio ms tarde. Est posi~
bilidad awnenta al 20% y al 50/o si sigue de baja al
mes y a los 6 meses, respectivmnente, de haber ido
por prin1era vez al mdico. Por tanto, el tiempo que
el sujeto lleva de baja es tm predictor importante de
discapacidad a largo plazo, y la intervencin precoz
puede ser importante para prevenir la Gonifkacin
de la lumbalgia y la discapacidad.
\Vaddell (1998) ha demostrado que los factores
psicosociales son mejores predictores de discapaci-
dad que los .factores fsicos. Por ejemplo, la r41.tura-
leza y gravedad de la lesin que provoca el dolor
lwm)ar parece tener poca influencia sobre la disca-
pacidad que pueda producirse. Esto nsmo ocurre
con la intensidad del dolor que el paciente refiere la
pri.'11era vez que va al mdico. Si.n e1nbargo, una vez
(lLlii! d sujeto ha estado de baja laboral debido al do-
lor ltunbar duran.:e 3 o 4 semanas, con independencia
de cul sea la causa del dolor, los factores psicolgicos
y socictles se convierten enllnportantes pred..idores de
discapacidad crnica (v. cuadro 22.4). En cierto
modo, estos factores funcionan como las seales
roja de alerta que el mdico puede encontrar en la
primera consulta, a las que henws hecho referencia
~,.f~:~,'"Lt'"\C. La sinillt,;~{ estriba en que tambin
,-,c.J.,o (._,,' ' -1;,._,,, b rlPC'P~irbr-1 ,jp inh>nl<>-
nir. En el caso de los factores psicosociales indicati-
vos de riesgo de discapacidad, la intervencin debe
ser de tipo cognitivo-conductual. La presencia de
indicadores psicosociales de riesgo no significa ne-
cesaric1.mente que el dolor que el paciente experi-
menta sea menos real, llnica1nente nos indican que
el sujeto tiene un riesgo ms elevado de desarrollar
discapacidad crnica. Para el terapeuta ocupacio-
nal, es L'nportante ser consciente de estos factores
cuando evala al paciente y planificil. la interven-
cin.
VALORACIN E INTERVENCIN
VALORACIN BASADA EN EL
MODELO BIOPSICOSOCIAL
La figLira 22.S ilustra tu1 inodelo biopskosocial de la
presentacin dca y la valoracin del piCLente con
hunbalgia y discapacidad. Este n1odelo c01nbina los
elen1entos qLtc contribuyen. a la discapacidad que
sufre el sujeto en un 1nomento detenninado. Todos
estos ele1nentos ya han sido descritos en este captu-
lo, y deben incluirse en la valoracin y planificacin
de la intervencin.
Cuadro 22.4 Factores de riesgo psic,csccia'.e~
discapacidad ::::::-1
Actitude-,-,-,-ce-,c-,-,,-,-ce-g-,-tiv-,,-,-o~re el dolo'. ::ie espa!da, ,
tales como que ~I dolo: es !nd:Cativo de daiio tisu!ar y que, 1
por ~r1to, !nevitaoiemente conducir a la d1scapac:dad .
Reaccin desproporc10nada ante ei dolor o ia en!ermedad '
Proced:mientos legales en curso para reciar:iar u:m
pe.1sin, compensacin oprestaciri econm:ca
ProblelTaS rn:ac:onados con ei diaglstico y ei traiamiento,
tales corr,o comprens:n errnea del dlagnstico y de sus
impiicacior.es y creenc'a de q;,ie la sok:c:n del dolor
vendr rcicamede dei tratamiento m8dico y no de b que
el paciente haga pos sf mismo
Es:rs, tensin e~,oclo:-ia: ysintoma:olcga dep:esiva, con
origen en a ar;s:edad y los problemas p;ovccados por el
dolor
PrnOiemas personales, tales cerno aicoholisr:-.o, prcbiemas
en la relacn de pareja y diiicuitades econrr:icas
Poca o nuia satisfacCin laborar
Prdida da! emp:eo debido ai do!or de espalda dentro de
ios 12 meses anteriores
Creencias y actitudes de les fa:r.ilia:es hacia el dolor que
sufre el paciente, ta!es como fe mejer es no hace caso al
doler, ccidate, terr cuidado, dBScansa", y, como
consecuertCia, se hace,~ cargo de todos los asuntes del
Ref~e:zo por parte de la familia de la actit1,;d yde la
oor:J.;c:a Ge: pz,,~;s;,:e bo:::e a: d.;:0:
 534 PRCTICA
INSTRUMENTOS DE EVALUACIN
El enfoque de la valoracin en terapia ocupacional
depender del contexto de referencia (p. ej., proble~
mas relacionados con el trabajo, actividades de la
vida diaria, dificultades funcionales, intervencin
quirrgica en la cohimna vertebral). Sin e1nbargo, la
valoracin debe basarse siempre en el modelo que
aparece en la figura 22.8. Hay muchos mtodos e
instn,mentos estandmizados p2,ra la valoracin, y
el lector debe dirigirse al caph1io 5 y a la seccin de
Otras lecturas recomendadas de este mismo captu-
lo (pg. 542). La valoracin en terapia ocupacional
generalmente se realiza en paralelo a la valoracin
realizada por otros miembros del equipo mtlltidisci-
plinario, lo que nos proporciona un cuadro comple-
to de la lumbalgfo y la disuipacidad del paciente.
La valoracin funcional estandarizada ir1cluye la
Canadian Occupational Performance Meastue (Me-
dida Canadiense de Ejecucin Ocupacional) (La>v y
cols., 1994), que puede utilizarse como un instrumen-
to para el establecimiento de objetivos y para estruc-
turar la entrevista. La Assessment of Motor and
Process Skills (AMPS) (Valoracin de las Habilida-
des del Proceso :t,,1otor) nde la calidad de lc1 capaci-
dad del paciente para realizar h:is tareas domsticas y
otras actividades personales. La pn1eba de andar du-
rante 5 minutos y la prueba de sentarse y ponerse de
pie (Harding y cols., 1994) son medidas del fnndona-
miento fsico que pueden tambin proporcionar al
propio f)ciente informacin sobre los progresos que
est realizando. Los cuestionarios de atttoinforme es-
tandarizados se usan frecuentemente como inshu-
mentos de medida de los resultados obtenidos. Entre
ellos, los ms utilizados son el de Oswestry (Fair-
Fig. 22.8 Modelo biopsicosocial para la valoracin del pacente
cori do!or lumbar y discapacidad (basada en Waddeil y cots.,
1984. con Permlilo de BMJ Publishng Group).
bank y cols., 1980) yel de Roland y Morris (1983). Las
evaluaciones especificas no estandarizadas incluyen
la valoracin ergonmica del entorno en casa y en el
trabajo y funcin en las actividades de la vida diaria.
INTERVENCIN DESPUS
DE LA CIRUGA EN LA COLUMNA
VERTEBRAL
Slo tma pequea proporcin de pacientes con dolor
de espalda sufrir una intervencin quirrgica en la
cohunna vertebral, En estos casos, generalmente, los
sntomas y signos clnicos estn relacionados con
los resultados de las pruebas diagnsticas y muchas
veces existe una alteracin neurolgica. Los procedi-
mientos quirrgicos ms frecuente son la discecto-
ma y la descompresin del prolapso di.sea! y la fu-
sin de niveles de la columna.
Despus de una discectorra, la mayora de los
pacientes pueden realizar las actividades de la vida
diaria sin restricciones. El terapeuta ocupacional
puede recomendar al paciente llevar un cors quirr-
gico suave para que est ms cmodo durante el
postoperatorio. El sujefo debe ir reduciendo de for-
ma gradual el tiempo que lleva p11esto el cors y qui-
trselo definitivamente a las 6 semanas de la opera-
cin. Los pacientes que estn a la espera de sufrir una
fusin o descompresin pueden ser evah1ados preo-
peratoriamente por el terapeuta ocupacional. Esta
valoracin incluye urrn entrevista inicial, seguida de
1ma explicacin de en qu va a consistir el proceso de
rehabilitacin pos-operatoria. Conviene dar al pacien-
te un folleto informativo, en el cual no slo se explica
el proceso de rehabilitacin sino qtie aparece tan1bin
tma hoja en la que se anotan las medidas del mobilia-
rio de la casa, de tal forma que se puedan identificar
con antelacin las dificultades que pueden surgir en
las transferencias cuando sea dado de alta.
Despus de la operacin se debe realizar una va-
loracin general, que incluya el funcionamiento
cognitivo, la movilidad, la capacidad para realizar
las transferencias y las tareas domsticas y de cui-
dado de s mismo que el paciente tendr que reali-
zar. Se pueden proporcionar al s11jeto ayudas tcni-
cas para aumentlr la independencia funcional del
paciente y ayudarle a mantener una postura correc-
ta. Este equipo debe utilizarse durante de 1 a 3 me-
ses despus de la operacin. Se recomienda que
vuelva a la actividad normal lo antes posible, para
lo cual conviene establecer objetivos da.ros y preci-
sos para el proceso de rea.1peracin.
TRASTORNOS bE LA COLUMNA VERTEBRAL (DOLOR DE ESPALDA) 535
CUIDADO DE LA ESPALDA
Y ERGONOMA
La Ergonoma es la ciencia que estudia las caracters-
ticas y linlitaciones humanas que afectan al diseo
de instn1mentos, equipos, entornos, prod11etos, sis-
temas y puestos de trabajo (Wilson, 1995). Las tali-
cas de tratatnientos de la espalda son mtodos ergo-
nmicos que ayudan a las personas a saber cmo
realizar las actividades de forma segura, eficaz y c-
moda dentro de un detenninado entorno" (Khalil y
cols., 1993). Estas tcnicas no tienen como objetivo
fi.mdamental evitar que la persona se lesione o agra-
ve una lesin ya existente, lo cual debe dejarse claro
al paciente. Partiendo de esta base, las tcnicas de
hatamiento de la espalda pueden contextualizarse
en un marco ms positivo, ya que no quiere decir-
se en ningn momento que la espalda de las perso-
nas que utilizan estas tcnicas tenga que ser frgil.
Los autores prefieren utilizar el trmino cuidado de
la espalda)) para referirse a la necesidad de tener en
cttenta que podemos hacer las cosas mucho mejor y
de forma ms cmoda si evitamos posturas inade-
cuadas o movimientos repetitivos. Este enfoque sub-
raya la necesidad de que el sujeto realice las activi-
dades con ms confianza en s mismo, durante
perodos prolongados, como alternativn a la evita-
cin de la actividad por miedo a que un movirrento
i.rKorrecto pueda provocar una lesin o agravarla.
Un buen conocimiento de los principios de lu er-
gonoma ayuda al terapeuta octipacional a tratar a
los pacientes que trabajan o estn preparndose
para reincorporarse a la vida laboral. Adems, sir-
ve para aconsejar al empresario o jefe del s1~eto so-
bre cules son los mejores mtodos de trabajo. La
figura 22.9 presenta los principales factores de ries-
go asociados con el dolor de espalda en el entorno
laboral. Estos factores estn relacionados con la or-
ganizacin y el diseo de la actividad laboral, as
como con la forma de sentarse, la altura de la mesa
y otros lugares de trabajo y el entorno laboral.
Postura
Una buena postura es aquella que puede mantener-
se con un esfuerzo esttico mnimo (Pheasant 1996).
El esfuerzo esttico se caracteriza por la existencia
de tma contraccin muscular prolongada. Requiere
un gasto energtico ms elevado y una mayor fre-
cuencia cardaca y, por tanto, perodos de descanso
ms prolongados. Cuandq se realiza una actividad
conviene descansar cada cierto tiempo para permi-
Organizacin del trabajo_____ _
' Cultura labora!, esfo de trabajo, oportunidades de promocin,
, reciclaje y formacin, duracin de la jornada laboral, turnos de
1
: trabajo, pausas y horas libres, programaciri remporal, slStemas de '
1
recompensas e incarivos 1
~~=:1=-~-~
1 Puesto de trabajo 1
; trr?ortanda dellrabajo. va~ad de tareas, ideritificacin de la tarea. !
reconocimiento y estmulo, responsabilidad, autonoma, apoyo
1
.--~-- -~
social. interaccin social, supervisin, oportunidad de utiflzar los
ccnocimlenlcs y habilidades perso~ales
rareas, supetilcles de trabajo, ~pac!o de trabajo, entorno laboral
, Carga mental yfsica, diseo de controles, herramientas:i~trumentos 1
y equipos, visibilidad, distancia a los objetes que hay que alcanzar,
1
!
/altera da l".~d;==tm>oacio. rnSo yternperatwa !
1
f ~.=;=1. ~~-Li.
Estar I i levantar y 1 Factores i. Trabap
i.
i demasiadoj sostener ..
. ' psicosocia!es , 1!lisk:arrenleduo
iterilp;isenta' objetosde /: (1e,la'lt3rcqetos
;1
1 cdepie .,~repeti!Mj' 1~) !
~ _ _ _j_ _ _. _ ,
j Rasgos y caracteristicas.!~dlviduales - _j
Gapacidad y mitaciones, creencias. 1
actiludes y habilidades de afrorilarniento ]
~~~-~. '
Fig. 22.9 Modelo ergonmico del dolor de espalda.
tir que los tejidos se recuperen. Asimismo, es acon-
sejable cambiar de postura cada cierto tiempo para
utilizar diferentes grupos 1nusculareS.
La mayora de las personas permanecen senta-
das o de pie durante la jornada laboral. El estar de
pie todo el tiempo es ms frecuente en aquel1os tra
bajos en los que hay que moverse de un lado para
otro, tales como en la industria o en los trabajos que
implican tener que levantar o mover objetos pesa-
dos o voluminosos. En este ltimo caso se necesita
ejercer fuerzas con la musculatura de la parte infe-
rior del cuerpo. La posicin ms eficaz para trabajar
es de pie con el cuerpo estirado, porque es la q1.1e
menos energa requiere por parte de la colurnna
vertebral. Sin embargo, pennanecer de pie durante
perodos de tiempo muy prolongados puede provo-
car doior en la oiemas ven los pies debido a la con-
gestin venosa 'y al ede~a que se produce en las ex-
tremidades inferiores y a la inmovilidad de las
articulaciones de las caderas, rodillas y pies (Kroe-
mer y Grandjean, 1997). Por tanto, suelen preferirse
los puestos de trabajo en los que hay que permane-
 536 PRCTICA
cer sentado. Sin en1bargo, el estar mucho tiempo sen-
tado aun1enta el riesgo de sufrir dolor de espalda.
As, los n1ejores puestos de trabajo son los que crnn-
binan la posicin erecta y la sentada, y en este senti-
do trabajan los especialistas en ergonona.
La altura a la que est la superficie de trabajo
afecta tambin a la postura. La altura ms adecua-
da para esta superficie depender de la tarea que
se realice y de la estatura de la persona. Por ejem-
plo, las tareas en las que hay que n1ani:iular obje-
tos pesados, corno serrar madera, producen una
presin descendente, y la altura ideal de la superfi-
cie_ de trabajo est entre 100 y 250 mm por debajo
de la altura del codo (Pheasant, 1996). Al contrario,
en tareas no pesadas la altura debe ser ms baja.
Con cu1a nsina posic.n durante mucho tiempo,
la cabeza, el cuello y el tronco qLtedan flexionados
hacia delante, lo que da lugar a fatiga muscular.
Las posturas encorvadas pueden tarnbin ser el re-
sultado de una nMla visibilidad o dificultades para
alcanzar el objeto.
La posL1ra sentada proporciona e?tabilid.ad para
realizar tareas manipufativas finas, se consLune me-
nos energa que si se est de pie y se can.san n1enos
las piernas. Sin ernbargo , cuando se est sentado de
forn1a relajada y sin apoyo, la pelvis gira hacia at:r,ts.
Para conseguir que el tronco perm2.nezca vertical, la
cohunna lumbar c01npensa este giro flexionndose
hacia delante, lo que \1aplana1, la lordosis o curva
lun1bar. En principio, esta postura es n1s cm.oda
porq;ie los n,sculos de la espalda e~tn relajados.
Pero, si la postura se n1J.11.tiene n1ucho tiempo, se
produce un estiramiento de los ligan1entos posterio-
res de la col;.u1u1a,lo que awnenla la presin interdis-
cal (Oliver y Ivliddleditch 1991). Este efecto puede
disminuir indinando el respaldo de la silla y aun1en-
tando el apoyo lun1bar. Los asientos que se inclinan
hacia delante pueden mejorar la posicin de la co-
hunna ya que reducen el ngulo de flexin.
La fom1a de sentarse y la forn1a del asiento deben
estar de au1erdo con el tipo de actividad y las cfunen-
siones de la persona (p. ej., anchura de las caderas, al-
tura popltea y longitud de los rnuslos). Si se est mu-
cho tiempo sentado, se realiza menos ejercicio, lo que,
a su vez, disrni.nuye la cantidad de nuhientes que lle-
gan a los discos intervertcbrales. Por tanto, las perso-
nas que permanecen mucho tieinpo sentadas en su
trabajo deben carn.biar de posicin con frcuencia, ya
sea cnduciendo, nUiando un 111011itor, manejando
una mquina de coser indastrial, o sirnple111ente vien-
c',v !" tcl..,,i:,L'.,n.
La legislacin de la hoy Unin Europea establece
direct:ices muy estrictas sobre tipos de asientos y al-
tura de las superficies de trabajo (Directiva
89/654/CEE). En el Reino Unido existe legisfadn
sobre estos ternas en las Vorkplace (Healt}1, Safety
and VVelfare) Regu.lations (1992) (Normas de Salud,
Seguridad y Prevencin Laboral), la cual exige a to"
dos los empresarios organizar de forma adecuada el
entorno laboral y dar a los trabajadores aslentos
adecuados para realizar las tareas. Se puede obtener
:ns informacin a travs de la. Health & Safety Co-
nssion Approved Code of Practice L24 (1992). Los
terapeutas que trabajan fuera de la UE debeil con-
sultar la legislacin existente en sus pases, ypues es-
tas regulaciones legales son importc,ntes para eva-
h1<1r al paciente y planificar la intervencin.
Los lugares de trabajo en los q1_;_e se utilizan n1011ito-
res, tanibin estn sujetos a las Normas de Salud y Se-
guridad. (dispositivos de visua;.izacin) (1992), de
nuevo en respuesta a la legislacin de la UE (Directiva
90/270/CEE). Se puede obtener ms inforrn.adn en
el docwnento Health and Safety Ex.1.-'Cuti.ve L26 (1992).
Funcionamiento manual, levantar
objetos y realizacin de trabajos
fsicos duros
La Directiva de la Unin Europea lJUC se refiere a los
riesgos asociados con la rna....'lipulacin de objetos
(90/269 /CEE) ha sido integrada en la legislacin na-
cional del Reino U1do en las i\fa.nual Hc111d.ling Ope-
rations Regulations (1992). Esta norma:iva est inclui-
da en 1a Health & Safety at \Vork Ad (Ley de Sclud y
Seguridld Laboral) (1974). Existe ms L.'1.fortllilcin a
este respee lo en el d.ocwnento Health & Safety Execu-
tive L23 (1992). No hay ningllnlimi.:e concreto al peso
de los objelos a inanipula::, porque no existe nada que
pueda llamarse lU: (<peso seguro". L..1. seguridad en la
martipulacin de los objetos requiere diferentes tipos
de consideraciones: caractersticas del trabajador y
del enton10, tarea a realizar y tipo de objeto. Se dispef-
ne de pesos orientativos para subir y bujar objetos,
pero sie1npre hay que adaptar estas cifras a esas ca-
ractersticas.
Los factores de riesgo en la nm.rpulacin de ob-
jetos son empujM, tirar, ejercer lma h.terza de forma
bntsca, do.blar el cuerpo y levantar. Las 1ncl.as postu-
ras y la repeticin excesiva de un n.Usn10 movirr..ien-
to son dos factores que influyen coruiderablernente.
Cuando se sostiene un objeto pesado se requiere rne-
nJS es1erz0 Je :v;; 1,t:.J.;:i.:;;;.lv~ Jtc L: <c:,p<>ldJ. si ste se
TRASTORNOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL (DOLOR DE ESPALDA) 537
n1ariex1e lo ms cerca posible del cuerpo. De esta
fonna el peso puede ser equilibrado con el peso del
CLLerpo 1ns fcilrnente y hay menos posibilidades
de que se pierda el control del objeto pesado que se
est sosteniendo. Levantar tu1 objeto de fornta sim-
trica evita las torsiones de la colwnr1.a vertebral.
Factores psicosociales
A pesar de los avances realizados en el conocinento
de la biomecfUca de la coluffm<1 vertebral y la exis-
tencia de un,, legislacin para reducir al n1xi1no los
riesgos asociados con la m.a.niptiladr.. de objetos,
los casos de dolor de espalda relacionados con la acti-
vidad laboral siguen au.1uentando. El hed10 de que
este aumento no pueda explicarse slo atendiendo a
factores fsicos ha conducido el inters de la investiga-
cin hacia los factores psicolgicos, sociales y organi-
zativos. Viliios eshtdios han den1ostrado que la per-
cepcin st~bjetiva de la organizacin del trabajo est
estrech.,mentc asociada con los casos de dolor de es-
palda. Los factores que parecen tener una mayor in-
fluencia son: la c.1I1.tidad de apoyo social, la cru"1.tidad
de control, las exigencias de tipo 1nental asociad.as
con la actividad laboral, las responsabilidades, la va-
riedad. del trabctjo que se realiza, el reconocimiento
del trabajo realizado y la ayuda por parte de los en-
cargados de superv~in. Las personas necesitan sa-
ber que su trabajo tiene sentido o valor y, si es posible,
prefieren realizar tm trabajo c01npleto y no pequeas
partes de l. La satisfaccin laboral d.epei:de m1_;_cho
de si el individuo est viendo o no realizados sus va-
lores personales. Si.la persona coc.sidera que su traba-
jo es abtu-rido, insatisfactorio y poco gratif:a;.lte, pue-
de ser reacio a comu...,-car que tiene problemas con la
espalda,
Si bien el modelo ergonmico que hemos resumi-
do antes est pensado fw,damentalinente para las ta-
reas laborales, los nUsmos prindpios son aplicables a
cualquier actividad determinada. Por ejemplo, la jar
dinera realizada slo como actividad de ocio puede
ser un trabajo n1t1y duro y provocar dolor lun1bar.
Sir, errtbargo, las personas aficionadas ala jardir,era
pueden controlar el tenlpO total, el ritn10, el tipo de
tarea concreta que se realiza cada vez, la onna de rea-
lizarla y la postura, todo lo cual serv_ir para reducir
el riesgo de s..,_tfrir una llunbalgia. Tambin es de utili-
dad usar herranlientas y equipos bien diseados y
mantenerlos en buenas condiciones. La admiracin
por parte de la fa.11lilia y de los an'<lgos y nuestro sen-
tido personal del placer y del xito peden afectar a
1~u.:::,t~.: ior.\~;.. de r,s_::0~~.ld ante el dolor.
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO
DEL DOLOR
Generalmente, los prograrnas de tr,a~niento del
dolor son realizados por .un equipo nllil!idisci.pE
nado. Norn1alinente se produce un cierto solapa-
nilento entre las funciones de los diferentes profe.
sionalcs. A conlli1Llacin desO"ibin1os brevemente
algunas de las llervendones rris genricas. Las in-
tervenciones especficas, a'.inque no exclusivas, del
terapeuta ocupacional, tale.s [no el establednUen-
to de objetivos, ribno de la introduccin de ejerci-
cios y actividades, taller de terapia ocupacional y
vuelta al trabajo, se describen con ms deialle.
Educacin
La informacin que recfe el paciente sobre el dolo:
lw11bar y la discapacidad es w1 elemento dave para
resolver las ideas e interpretaciones errneas que 1nu-
cha gente tiene sobre estos te1nas. Las cuestiones sobre
las que ha de n.formarse al paciente son: ideas b;,1Sicas
de ar1.atorra de la espaldJ, diagnsticos y 1rsec2J1ismos
del dolor. El mensaje tri.111S1nitido debe se::Yir para re-
forz2.r la idea de que la colurn.na vertebral es w1a e:;
tructura fuerte y que el hecho de que exista an. dolor
no significa que se haya producido una iesin grave
o que sta se vaya a producir.
Tratamiento del estrs
y de la depresin
E! dolor y la discapacid2.d contr\buyen rru,o.l.as veces a
m.:.n1entar la ansiedad y la vulnerabilidad del paciente
a la depresin. A su vez, el estrs y la depresin son fac-
tores que abren" la pllertc. de acceso al duior, aLurlcn-
tando, por tanto, ta percepcinnodceptiva. Durante el
trata.'Ttiento
. del estrs y de la depresin, es irnportante
hacer .trente a los pensw.'Ttientos negativos del paciente
(especiahnente a los pen.sanUentos cat.1shofistas). Estas
cogniciones dlsf..incionales aiunentan no slo el riesgo
de sufrir estrs y depresin sino lai.'11bin el riesgo de
que el paciente quede discapacitado por ei dolor.
Relajacin
La relajacin se utiiiza con frecuencia en el trata-
nento del estrs. Sin embargo, en el caso del tra-
tamiento del dolor, tambin ayuda a la reduccin
consciente del tono muscular. Hay que tener en
cuenta que este tono suele ser mayor de lo normal
en ios pacientes con tu1nbalgia, ya que es una res-
puesta auto1ntica al dolor. Algunos sujetos son ca-
:::,c.;s de tcnicas de autosugestin para
 538 PRCTICA
""""'" _____________
((cerraP) la puerta de acceso del dolor, lo que pro-
porciona un alivio rr_omentnco del dolor.
Tratamiento de los trastornos
del sueo
El tratamiento de los traston1os del sue..'10 incluye fas
estrategias convencinnales para controlar el insomnio,
pero puede iI1cluir tambin tcrJcas de cambio de pos-
hlra cada cierto tiernpo en la cama, recomendacion0s
sobre tipos de ca1na, colchn y almohada. La enferme-
ra de la unidad del dolor o el fannacutico pueden
aconsejar al paciente sobre la 1nedcacin apropiada.
Establecimiento de objetivos
El estableci1niento de objeti\'OS es una tcnica muy
til tanto para la rehabilitacin como para la pre-
vencin de la discapacidad crnica. Permite al pa-
ciente elaborar un programa gradual de vuelta a la
normalidad y le va proporcionando seales que le
permiten monitorizar el progreso que va realizando.
A las pe-;-sonas que sufren un episodio agudo o
subagudo de lumbalgia se les reco_mienda volver al
nivel de activdad que tenan antes del episodio, in
cluycndo el eerdcio fsico si Ste ya formaba parte
de su formct de \ida. Para prevenir la aparicin del
ciclo de actividad descrito, los niveles de actividad
deben ir recuperndose gradualmente y los objeti-
vos sern clda vez ms ambiciosos. Si ya un ciclo de
lctividad, en el establecimiento de objetivos se debe
incluir la planificacin del ejercido y de las activida
des, Cuando se establece 1m objetivo, el terapeuta y
el paciente deben preguntarse si:
Es relevante: es decir, sin'e para mnnentar la mo-
tivacin y es importante para el paciente.
Es rcl1ista: es decir, si el paciente cree que el objeti-
vo est al alcance de sus posibilidades y habilida
des co::.cretas. Si no es asf, no se sentir motivado a
intentar lkanz2r el objefrvo propuesto. Los objeti-
vos a largo plazo deben ser s11bdi,,ididos en obje
tivos rn8s sencillos y cercanos en el tiempo, de esta
forma, lo que poda parecer al paciente una mon-
taa imposible de. escalar, aparecer ahora COTIO
pequec1s colinas fciles de subir.
Es limitado enel tiernpo: los objetivos a corto pla-
zo son ms motivadores, y el paciente estar m?.s
dispuestos a intentarlo si se ha puesto una fecha
para conseguir el objetivo.
Es mensurable: qu es exactamente lo que se
pide al paciente que haga en un tiempo determi-
nado?, cmo pueden saber ohas personas o l
misnw si ha hecho lo que se h2ba propuesto?
------------------------
Tambin es necesario tener en cuenta qu recompe.,sa
obtendr si alcanza un de-term:nado objetivo. Las re-
compensas extrnsecas pueden servir para reforzar la
satisfaccin intrnseca que siente el s1ie-to cuando con-
sigue cumplir tm determin2do objetivo. Este tipo de
recompensns puede ser especialmente ti1 en el caso
de pacientes con discapacidad crnicc1, ya que en estos
casos la motivacin y la autoeficacia suelen ser bajas.
Regulacin
La regulacin de las actividades tiene como objetivo
lograr la adaptacin conduch1al del paciente para
superar el ciclo de actividad (v. fig. 22.1) y el sndro-
n1e de inactividod. Se trata de acabar, o al menos re-
ducir, las fluctuaciones entre hiperlctivdad y des-
canso. Consiste en ir aun-1entado gradualmente el
nivel de actividad que el paciente puede tolernr sin
provocar por ello una exacerbacin del dolor. Lo
primero es que el sujeto aprenda a regular el ejerci-
do y lo actividad de dos formas:
1. limjtando el tiempo en 1ma deterwJnada postura
o posicin (p. ej., sentado, de pie, caminando).
2. Limitando el tiempo total que pasa realizando
una detenninada actividad hn~cional (p. ej., com
prando, jugando al golf o pasando la aspiradorn).
Establecer una regulacin horaria
El paciente, antes q11e nada, debe tener claro qu es
lo q11e quiere conseguir cuando se plm1tea con su te-
rapeuta ocupacional el problem2 de la progranta-
cin del ejercicio y de las actividades. Es necesario
que comprenda 1a diferencia en!re el aumento del-
dolor o de las molestias que pnede producirse con10
res:1ltado del ejercicio o de la actividad y la exacer~
bacin del dolor. El objetivo de la programacin es
reducir los perodos prolongados de inactividad
provocados por la ex2cerbaci6n del dolor. Tanto el
terapeuta cor.,o el pacier.te deben tener esto en
cuenta cuando se realiza la planificacin.
A continuacin es necesario establecer t1n valor
temporal basal para las posturas y posiciones. Estas
posiciopes generalmente son sentado, de pie y ca-
minando, pera pueden incluirse tambin posturas
q',1 sean importantes para la actividad que realiza
el paciente, por ejemplo:
Permanecer de rodillas para j11gar con los nietos
Alzar los brazos por encima de la cabeza para
limpiar los cristales de las ventanas.
Permanecer h1mbado en la cama en :1na determi-
nada posicin q1ie normalmer.te resulta dolorosa
para el paciente yle despierta.
TRASTORNOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL (DOLOR DE ESPALDA) 539
Programacin de las actividades de la vida diaria
Para
ca
minar
esta; de P18
.
l
Haga cada u~a de estas actividades hasta
que sienta la necesidad de cambiar de postura
0 DCsicin debido a las ~olsst!as. Anote
es;ar sentado clintos minutos permanece en cada u~a
Maana Tarde Noche
Caminar ........ m1n ........ min ........ min
Estar de pie ........ min ........ m1n ...... ,.min
Estar sentado .... ,. .. min ..... min ........ min
Flg. 22.10 Diario para anotar el tierpc du:arte el cua! se
;eaiizal determinadas actividades
Recomendacin de fa lfne de referencia
Una vez qt1e el individuo ha decidido qu poshU'a,
posiciones y actividades gl1iere empezar a progrmnar
utilizando la tcnic2, de eshlblecimiento de objetivos,
hay que establecer un punto de referencia para cada
una. Al principio debera llevar un registro diario (v.
fig. 22.10), anotando cunto tiempo tolera la activi-
dc,d, posicin o postura. Por ejeinplo, puede anotar
cuin\-o tiempo puede pasear sl11 sentir n1olestias.
Sin embargo, es probable que el terapeuta tcr.ga que
aclararle qu se entiende por <(si:1 sentir molestias)),
ya que muchas personas infonnc.n que sienten dolor
21 empezar a andar. La mayoril de los pacientes reco-
nocen que hay un punto en el que preferiran sentar-
se o pararse y quedarse de pie llTI momento, pero en
realidad p11eden seguir andindo ms tiempo. Este
momento en el cual el sujeto quiere cambiar de activi~
dad debe tomarse corno p:mto de refeTencia para es-
tableceT qu significa sin sentir molestias)).
Esta medida debe hacerse al menos hes Yeces,
preferiblemente los das que el paciente siente ms
dolor y los das que est mejor, Se calcula el pro~
medio de las mediciones realizadas y se le resta en-
tre un 20% y un 50%. El porcentaje a sustraer de-
pender hasta cierto p1mto del contexto clnico. Si el
paciente asiste a fisioter,1ria, el terapeuta ocupacio-
nal debe ponerse en contacto con el fisioterapeuta
para estabiecer el porcentaje. Esto permitir utilizar
los \?Jores en ambos Campos teraputicos.
El punto de referencia representa el ni\el de acfrii-
dad que el sujeto puede mantener, incluso los das en
los cuales el dolor es ms fuerte. Un punto de referen-
cia b?.j, que el paciente pueda alcanzar fdhnente in-
ch1so los das que se siente peor, reforzar la confian-
za en s 1nismo y le har Sentirse :ns satisfecho.
Programacin temporal
Una vez que se han establecido los vaiores de refe-
rencia, el paciente puede en1pezar a realizar el ejerci-
cio v las actividades de fonna controlada. El estable-
cimiento de objetivos permite al indi\iduo centrarse
en una o dos actividades funcionales. Una vez que se
ha practicado suficientemente para conseguir la dis-
ciplina necesaria para realizar la programacin, mu-
chos pacientes sentirn que es fcil generallz2.r lo
aprendido a otras actividades de la vida diaria.
El sujeto tiene que considerar las diferentes pos-
htras y posiciones que son necesarias para realizar
Las actividades que han elegido, as como la forma
de dvidir estas actividades en componentes ms
pequeos para poder realizarlas sin tener que pe;:--
manecer en una determinada posicin o postura
mi:1s tiernpo del establecido corno valor de referen-
cia. El tiempo total durante el cual se realiza la acti-
vidad es un dato que tambin debe tenerse en ctten-
ta para h'1duirlo en la prograrr,adn.
Por ejerrtplo, el sembrar semillas en las mucetas
del jardn puede exigir tener que estar de pie defon~
te de una superficie de trabajo durante aproximada-
mente una hora y medfo. Se podra hacer la siguien-
te programacin temporal plra estl actividad:
Estar de pie y trabajar: 2 minutos.
Sentarse en un taburete y trnbajar: 5 minutos.
Estar de pie y trabajar: 2 r.1inutos.
Ir a tomnr una bebida: 10 minutos.
Estar de pie y trabajar: 2 minutos.
Sentarse en un taburete y trabaj~r: 5 minutos.
Estar de pie y trabajar: 2 minutos.
" Dar por concluido el trabajo por ese dfa y volYer a
realizar fa rnisma secuencia los 2 dfos siguientes.
Una vez que el pncicntc ha aprendido ha 11tilizar los
valores de referencia puede ir aumentando el tiempo
1
de programacin. El aumento gradual es la clave del
proceso y, como regla general, el tiempo no debe nun-
ca incrementr::se ms del 20% cada semana. Se debe
dar tiempo al paciente para que vaya adquiriendo
confianza en s mismo y vaya adaptndose fsicamen~
te a cada nl1evo nivel de actividad. Un alllnento de-
rr.asiado grande del tiempo de acfr,idad puede dar
lugar a una ex<1cerbacin del dolor, lo cual ser c.on-
traproducente porque se corre el riesgo de que el pa-
ciente vuelva al ciclo de actividad. El sttjeto debe ser
plenamente consciente de esto y actuar en c011seo.1en-
cia para prevenir la reaparicin del ciclo de acfr;rid'.d.
Pare. facilitar la progrGmacin temporal de la ac-
tvidad es til tener a rr,2,no un reloj auton1tico o
 540 PRCTICA
temporizador (tal como el que utilizamos al coci-
nar). Existen en el comerco te1nporizadores que
avis,u1. con una vibracin, lo que pernte utilizarlos
.iscretamente en situaciones sociales.
Otros mtodos de regulacin
Los pacie:a.tes suelen tener problemas para adaptarse
a la prograraacin. Esto es n,s probable que ocurra
cuando el sujeto est acostwnbrado a obligarse a s
mis:110 a hacer algo hasta que ya no puede tolerar por
tns tiempo el dolor. Sin embargo, la mayora de los
pacientes piensan que la prograrnacin convencional
de la actividad es tm mtodo claro y fcil de aprender
pero que no es adecuado para todo el n:w1do. Cuan-
do el tfapeuta y el paciente lleguen a la condusin
de que la programacin realizada de fonna conven-
cional no es el 1ntodo ms idneo, conviene, una vez
que el Sujeto entienda el delo de actividad y la necesi~
dad de realizar algtm tipo de prograrri.adn, buscar
cul es el 1ntodo que mejor se adapta al carcter del
sujeto. Existen otras fonnas de regulacin, por ejem-
plo, los rntodos cuantitativos: plan91ar slo dos ca-
tnisas, lavar slo cuatro tazas, cavar slo en un metro
cuadrado del jardn, lavar primero slo las ruedas del
coche y, en oho mon1ento, el cap o las puertas, etc.
Conto mtodo alternativo, el paciente puede usar el
tientpo de w1J fonna ms general, por ejernplo, des,
cansar cada 10 minutos o no rnantener una 1nsma
postura o posicin de trabajo durante ms de 20 mi-
nutos.
Si la regulacin tiene xito y el paciente consigue
aumentar su toleranc;i. a la actividad, su autoestima
y la confianza en s mismo aumentarn al realizar
cualquier actividad de la vida diaria. Esto, a su vez,
ha.r aLU11Cntar fa probabildaC. de que vaya compro-
metir1dose cada vez en ms actividades que pueda
realiz~1 incluyendo, finalmente, su vuel~a al trabajo,
El taller de terapia ocupacional
Los taQeres de terapia ocupaconal se utilizan en
los programas de tnitamiento dd dolor y como una
forn1a de conseguir que el paciente realice un tipo
de trabajo n1,.s dLlro. El taller da un entorno contro~
lado que permite al paciente adquirir progresiva~
rnente confianza e11 s mismo para realizar tareas di-
Hciles. De esta forma se consigue 1m entorno en el
cual es posible practicar la programacin de la acti-
vidad y aprender a cuidar la espalda (v. fig. 22.11).
Final.ntc:nte, el sujeto puede utilizar las tcnkas
adaptativas corno comportamientos habituales. La
cUstrJ.-:-:iG1~ es tarn.'.;i~n tma tcnica cognitiva muy
Fig. 22.11 Participante e11 vn programa de tratamiento del
dcior lumbar. Ei paciente utiliza 1.m cronmetro para coritrolar
su trabajo en el taller de terapa ocupacional. Va cambiando la
posicin de de pe a seritado, y puede parar y descarisar o
pasear por el taller, de aceJerdo con a programacin reaiizada.
til para cerrar11 fa p:.ierta de entrada del dolor; por
tanto, hay que ayudar al sujeto a averiguar durante
cunto tie1npo puede realizar las actividades de
ocio que le resultan satisfactoria:, y a utilizar esta sa-
tisfaccin para reforzar el rend.irniento ocupacional.
VUELTA AL TRABAJO
Enhe las tareas del terapeuta ocupacional, la de ayu-
dar al paciente a reincorporarse a la vida laboral ha
tenido cada vez 1ns importancia. Los pc1cientes con
dolor de espalda crnico pueden estar realizando un
trabajo ren1unerado, pueden estar de baja recibiendo
w1a pensin por .ll1v,Jidez o estar en paro. A mud1os,
la posb:lidad de volver al trabajo les parece w1 obje-
tivo muy lejano. Cuando un.a persona lleva mucho
tiempo sin trabajar, pierde la confianza en s ns1Tu1 y
la autoestima. Los pensarrentos del tipo ((no valgo
para naqa son frecuentes. Como consecuencia, el
si.:.jeto se va quedando aisfado, pierde la motivacin
y realiza cada vez menos actividad fsica.
Se piensa en general que el trabajo es 1..m compo-
nente esencial de la vida (MacDoncJd, 1976). Adems,
proporciona beneficios econmicos, psicolgicos, fsi-
cos y sociales (Anthony y Blanch, 1987), Hay autores
que defienden la conveniencia de que el terapeuta
ocupacional intervenga en el lugar de trabajo (Hook,
1985~1986). De est21 forma, puede ::;;n0..:2, cul es
TRASTORNOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL (DOLOR DE ESPALDA) 541
exactainente la funcin que el paciente tiene en su tra-
bao, sus caractersticas de ste, su capacidad para rea-
liz.arlo correctarnente y la naturaleza de los diferentes
factores del entonlo laboral que pueden tener efectos
positivos o negativos sobre el grado de satisfaccin.
Este tipo de ar1cilisis es h valoracin ergon1nica.
El terapeuta ocupacional puede identificar las
reas que podran ser proble1nticas y los problemas
que podran resolverse fcilnlente. Si el tiempo
del que dispone se lo permite, puede observar al pa-
ciente mientras realiza su trabajo habitLtal, ade1ns
de otras cuestiones que pueden ser importantes, ta-
les con10 la actitud de los cotnpa...'1eros de trabajo ha-
cia el sujeto y la forma en la que ste pone en prcti-
ca las tcnicas de regulacin de la actividad que ha
aprendido. El contacto con el empresario o jefe, el
rndico de ia e1npresa o el jefe de personal ta1nbin
puede ayudar a la reincorporacin laboral del pa-
ciente. La vuelta al trabajo debe ser progresiva, y el
sujeto debe sentirse apoyado en todo 1nome..>1to. En
general, la gente no entiende muy bien qu es la
hm1balgia y los problen1as que p!ill1tea a quien la su-
fre, por lo que conviene informar a los compaeros
de trabajo, al ernpresario y al jefe. Puede enviarse un
inforn1e ergonmico o un irJorn1e del anlisis del
puesto de trabajo al empresario para que ste pueda
realiz~1r los can1bios y adaptaciones recomendados.
Quiero agradecer a todos tos ;;nmpJeros que me han ayudado
er,la elaborncin de este captulo: Caro! Coole (Ergonoma), Aii-
S0l1. Bigg~ (Vuc!ta al trabajo), Sus,:n Brenn,rn y Jessica Hdrrison
(CirugiJ.) y A.n:J.nda Farr (A:VlPS). :Vluchos otros compill'\<eros
hirn tenido a bien leer el borrador v han hecho sugerencias y co-
mer1tarios que re5ub.1.ron fi.'laiminte muy tiles: Pat O'Hara,
Louis Gifford, Jeru1y &1ddiffe, Dr. David Wii.lsh, Deirdre Made-
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C_~r.:"'),u.1.nit_ie~ (CEC), l.98_~..~olll.c~--Di_wc~ve concerning the .
.:c,_;_"w...;..,_;;: ~iitery "" '.kaf\ requ.w::i1,~n,o for the
Otra posibilidad es solicitar a los organismos pbli-
cos competentes ayLLdas econmicas para adquirir
equipos e instrumentos de trabajo especiales.
La rnonitorizacin de la tolerancia a la actividad
labord (Hook, 1985, 1986) es otro enfoque que puede
ayudar al paciente a volver al trabajo. Este mtodo
ha sido utilizado por los terapeutc1s ocupacionales en
la elaboracin de informes pa::a que el paciente pu-
diera consegw.ir una c011,1pensacin econnca. La
tnonitorizacin de la toler_9ncia al trabajo exige que el
terapeL1ta pase algn tielnpo observando al indivi-
duo 1nientras ste realiza diferentes tareas que repre-
senten una muestra adecuada del tipo de actividad
que desen1pei'ia en su pLtesto de trabajo. Hasta cierto
punto, suele ser difcil llevar a cabo una vJ.loracin
. precisa, ya que se trata de lU1 entorno sllnLJado, y
n1uchos pacientes con hm1balgia pueden realizar es
tas tareas sin problem.,1s pero sentir dolor varias ho-
ras despus cuando el terapeLcta ya no est presente.
Si el sujeto se encuentra en paro debido al dolor
lurnbar, ser necesario considerar la posibilidad de
a.ni.marle a inscribirse en cursos de reciclaje y de tc-
nicas de bsqueda de e:npleo. Asirnisn10, es impo:-
tante digirlo a 1os senicios de empleo para e,seso-
ra.m.iento. En todo caso, lo ilnportartte es motivar al
sujeto pc1ra que pruebe disthl.tas opciones y final-
1nente tome una decisin sobre su futuro laboral.
ley, t'leg Bird-t, Ma::garet 'vYheeler,Jadie Adams y LoLLi&Aylwin.
Asll11.ismo, estoy en duda con los membros d.d fa1st :VLdfarn.b
Swcial fnlerest Group i.nl'ain po.r su ayudJ. y a los rniemb:os del
Kb{s 1'.fl Centre l\'HS Trll.:it B,Ki:. r,1J1 Trea..:n pur SL. c1poy0
confoi.uc est:nulo. Por ltimo, gradas tamb:n a mi marido
D<:'rmot, que tanto me apoy yanlm.0, ya mi hija Brigid, que na-
c.rn<lndo me e:Kontraba l'~dada.ndo este capitulo,
wvrkplac~. Officia! JournaI o lhe Eurnpean Cot~u~LLrcities,
No.13% 1-12, Brussels
Direcf;c' 90/2//EEC. CoHmcission oi Eu opean
Comm:.m'.ties (CEC) 1990 CornKil Directve on the
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CONTENIDOS DEL CAPTULO
Introduccin 543
Comienzo, paiologfa y progreso 543
Impacto de la AR 544
Electos fsicos 544
Eeclos funcionales y sociales 545
Efectos psicolgicos 545
Adaptacn a !a vida con AR 546
Objetivos del tratamiento 547
Equipo teraputico 547
Fundamentos tericos de la intervencin 549
Marcos de referencia 549
Instruccin del paciente y autoeficacia 549
Problemas de cumplimiento 551
Suministro de terapia 551
Intervencin de terapia ocupacional 551
Valoracin 551
Intervenciones 553
Mejor/a de la capacidad funcional en el hogar,
el trabajo y las actividades recreativas 553
Proteccin articular 554
Conservacin de la energa 557
Ejercicio yactividad 558
Ortasis 559
Relajacin, dolor y cori1rol del estrs 560
Trtamiento de ta AR grave 561
Conclusin 562
Bibliografa 563
Otras lecturas recomendadas 564
Direcciones de inters 564
Artritis reumatoide
Alisan F-Iammond Paula Jeffreson
INTRODUCCIN
Los principales problemas de las personas con artri-
tis reumatoide (AR) son la frustracin en la realiza~
cin de acti,ridades de la vida diaria, el miedo a la
incapacidad y a depender de los dems, el dolor y
la prdida de autoestima. la AR es una enfermedad
inflamatoria progresiva crnica, que afecta prima-
riamente a las articulaciones, y se caracteriza por
dolor y cansancio. Las personas afectadas pueden
experiIT,entar durante dcadas mltiples efectos ar-
ticulares y otras cmnplicadones sistmicas. El curso
de la enfermedad es extremadamente variable en
los distintos pacientes, y su progreso est influen-
ciado por la situacin psicolgica y el soporte social.
La AR comienza hada la primera parte de la vida
adulta, y afecta con tres Veces ms frecuencia a las
mujeres que a los varones. De 1nodo habih.rnl se inicia
entre los 25 y los 55 aos, y puede causar problemas
en las reas siguientes: establecimiento y consolida-
cin de relaciones a largo plazo, cuidado de los hios y
oblgadones familiares, labores. domsticas, reali-
zacin profesional, conservacin del trabajo y amplia-
cin de los roles sociales. El cansancio y el _dolor pue-
den dejar poca energa para la actividad ldica
despus de las obligaciones diarias. La enfermedad y
sus efectos pueden intensificar el estrs de la vida, con
lo que empeoran an ms los sntomas. Existe una re-
lacin comprobada entre estrs y evolucin de la AR.
COMIENZO, PATOLOGA Y PROGRESO
La AR c01nienza frecuenten1ente de fonna intermi-
tente, con dolores erraI1.tes en manos y pies, cansancio
general, dolor difuso y rigidez matutina. Con el paso
del tiempo, la actividad patolgica se convierte en
 544 PRCTJCA
mantenida y se extiende a otras articulaciones. Algu-
nos casos tienen Lm coll'.ienzo agudo L.'1tenso. Existen
exacerbaciones o reagudizaciones peridicas; es decir,
perodos de hirtchazn y dolores articulares 1nltples
e intensos. Entre esos perodos, la actividad de la en-
fennedad es variable y pueden verse re1nisiones.
La i.nflarnacin del tapizado sirtovial de las arti-
culaciones, las vainas tendi.nosas y las bolsas, con-
duce a un engrosamiento de las sinovias y un exce-
so de lcuido sinovial, qLle aumenta la presin sobre
fas tenni.r1,1eioncs nerviosas y causa dolor. La hin-
chazn estira y debili.:2 fas cpsd,lS articulares y los
ligan,entos. La inflamacin infiltra y erosiona direc-
t,unente bs cpsub.s de las articubciones, los liga-
1nentos, el cartJago y el hueso subcondral. La ero-
sin y fo. deforrn.idJd de las articulaciones tienen
carctei progresivo. Alrededor del 15% de las per-
sonas afectadas sufren una enfermedad leve, autoli-
rn.itada, que puede ser reversible; el 25% experi-
n1entan enfermedad persistente, con dao articular
entre ligero y moderado; el 50% presentan deformi-
dad e incapacidad progresivas, y el O% llegan a su-
frir invalid~z grave (Pincus, 1996). Los avances en el
tratarniento fa.nnacolgico haceri que la evolucin
est n,ejorando, pero 111achos pacientes no quieren
emplear fnnacos modificadores de la enfermedad,
por te1nor a los efectos secw1darios.
IMPACTO DE LA AR
La naturaleza, en gran parte ,1oc~Jta, del dolor y el
cansanc:.o, sigr:.if:ica que los proble1nas del pacieate
pueden ser poco apreciJ.dos al principio por la faunilia,
ks amigos o tos con-tpai\eros de tub,~o (cuadro 23.1).
Cuadro 23.1 Posibles reacc:or.es :rente a la necesidaG
de vivir cori AR {adap'.ado de le Galle 2, 1993; Ryan,
1996; Wiiiams y Wood, 1988)
o Frustracin e ira frente a las dificultades progresivas
para las actividades de la vida diaria.
e Necesioad :je ms informacin sobre !a enfermedad,
los lrmacos y el aulo!ratamientc, y cornwr:icacin
abierta con !os profesionales sariiaros
o Miedo de "parecer diferente" y prdida de :as no,mas
de vida propias.
o Descenso de ia autoes::rna y ia autoef:cacia.
o Sehsac:n de prdida de control e impotencia
conforme aumentar: !os proble~a3 funcona[es.
!ncert:dumbre scbre la pro[lresin de la enfermedad,
~ieo a :a incapacidad, prdida de. roie_s significativos.
, Miedo a comertirse eri una carga para los dams y en
"iu ;:;:i...:sa de s~f:;i '.;.; po.:.:;. :;:; ssres ~..;c:L!~s.
EFECTOS FSICOS
Entre los efectos fsicos se incluyen dolor y h<mefac-
dn de las articulaciones. Se produce atrofia muscu-
lar, con.fonne la enfern1eda:d aleda a las fibras mus-
culares y el dolor reduce los ni veles de actl\idad. Se
observa mm reduccin en. el arco de n1ovinliento, y
los carnbios articulares estructLtraies, corrtbinados
con la carga rnecrca durante las actividades dia-
rias, producen deformidad progresiv,1 a lo largo del
tiernpo. En lo que respecta a las :nanos, la tu1nefac-
cin de las articulaciones m.etacarpofalngicas
(IvfCF) e interfaln.gicas proxin1ales (IFP), la atrofia
de los msculos inlerseos y la tuu-t.efaccin dorsal
(tenosinovitis de la valna del tendn extensor co-
1nll.Il), son n1a1Ufest:1ciones precoces t1L!e provocan
dificultad para la prensin y falta de destreza. N1s
adelante se desano:Ian subluxacin dorsal de la 1nu-
eca y desviacin radial, con la consiguiente reduc-
cin de la fuerza de prensin, que como media es
slo el 20% de la norm.al. Se producen desviacin cu-
bital y subluxacin dorsal de las articulaciones MCF,
y los dedos muestran defor:nidades en cuello de cis-
ne y en abotonador. A los cuatro afi.os de evolucin,
mis de la tercera pmte de los pacientes con AR exhi-
ben deformidades y trasto1nos funcionales de las
manos. A los cinco a.fi.os se ha producido desviacin
cubital de las articulaciones i'vICF e.n casi la nUtad de
los casos (Bishop y cols., 1991).
Los pies se afectan pronto. Las deformidades co-
1:c',unes comprenden subluxacin de las cabezas de
los metatarsianos, con desplazan.liento de la almoha-
dilla fibrograsa que protege la parte anterior d.e la
planta del pie (los pacientes se quejan de andar so-
bre canicas1)); hallux valg:.is (juanetes) y deformidad
en garra de los dedos. las defon11idades, en combi-
nacin con el dolor y la debilidad de los arcos longi-
tudinales, producen dificultad para caminar y du-
rante la estancia de pie prolongada. Al progresar la
enfennedad, disminuye el arco de 1n0Yhniento de las
caderas, las rodillas, el cuello, los hombros y los co-
dos, con,ns problemz.s para la movilidad fuera de
casa, para conducir, para usar los transportes pbli-
cos, para las funciones de alcance y tra.'1Sporte, y
para las tareas domsticas y el cuidado propio.
Las n1a1jfestaciones sist:nicas ir,clnyen sensa-
cin de enfennedad vaga, cansa:xio excesivo y falta
de vitalidad, anorexia y prdid::t de peso. El 90'% de
los pacientes connuUcan cansar:cio (Belza, 1996),
que 1nuchas veces es subestimado y :10 atribuido a
la AR (cuadro 23.2).
cuadro 23.2 Factorns que contribuyen ai cansancio
o Actividad de la enfermedad
Trastorno del patrn de sue?ic por el dolor
o Sc:frimiento psicoiglca causado por el dolor y la rigdez
Prdida de forma fsica: les sistemas
cardiorrespiratorio y muscdar se muestran menos
eficaces para producr y usar la energa, a causa de la
inactividad
11 Anemia, debida a la AR e como un efecto secundario
de ia medicacin
t Depresin y estrs
Ma:a lLltr:cin
Cuadro 23.3. Porcentaie de muieres con AR
que exper:~entan prot:18~as de ro1/t.mcionates
AR durante menos de2 aos (Eberhardt y cols., 1990)
o 5060% trabaje domstico, compras, diversin,
actividades sociales
35% roles familiar y rnaterno; jubiiadn precoz por
mala sa:ud
AR durante 1Oaos o ms {Reisine y col s., 1987)
89% actividades dicas
e 88%, trabajo domstico
66% compras
53% trabajo {abandono, disminucin ho:ario y
aumento de ausencias por enfermedad)
42% cocina
o 42% mies familiar y male:rio
La Al\ puede afectar ta.inbin al corazn, el hga-
do, los vasos sanguneos y los pult11ones.
EFECTOS FUNCIONALES Y SOCIALES
En gen.er2J, la AR es 111s grave y puede tener mayor
npacto sobre la calidad de vida en las mujeres
(cuadro 23.3).
El traston10 de los roles don1sticos, de crianza de
los hijos y de trabajo profesional afecta a la sensacin
de identidad individual y reduce la satisfaccin, la
autoestirna y 1a red de soporte .laboral-social. El des-
censo del nivel econnlico puede causar di.ficultades,
y limitar las oportunidades sociales y ldicas. Como
media, los ingresos disnUxiuyen un 50% y las preocu~
paciones n1onetarias pueden cocfr:buir al estrs. Las
tres cuartas partes de las personas con AR se ven for-
zadas a can1biar sus 2,ctiddades ldicas como conse-
cuencia de la enfermedad, y la nlitad de ellas se sien~
ten insatisfechas con el cambio (Fex y cols., 1998). La
prdida de actividades valoradas, en particclar re-
ARTRITIS REUMATOIDE 545
creativas, guarda relacin significativa con la depre-
sin y el e1npeorarn.iento de la calidad de vida.
Las dificultades sexuales se pueden deber al do-
lor articular y la n1ovilidad reducida, que a1ectan a
las posiciones. El cansancio, los sintorns sistnlicos
causantes de sequedad v"ginal y los efectos sectu1-
darios de los frn,acos, tatJ,1bin e1npeoran el rendi-
miento sexual. El dolor e_ las 111ans y los rnie1n-
bros superiores puede furUtar los contactos y las
caricias, La depresin puede reducir el impulso se-
xual, y estos pacientes sepeden percibir a s n1is-
mos co1no faltos de atractivo; las parejas se pueden
sentir menos deseadas, fsica y en1ocionalrn.ente.
Los roles familiares pueden cambiar. El otro
1niembro de la pareja probablemente sea el nico
que aporta recursos econmicos o quizs se vea
obligado a buscar trabajo. Adems, posibkrnente
tenga que participar ms que antes en el cuidado de
los hijos y en las tareas doirtsticas. Las act'.\idades
sociales de la familia pueden linUtarse, con rnenos
visitas de los a1nigos y familiares. Las fa1nilias con
estructuras bien desarrollad,1s consiguen ctjustarse,
pero las personas con AR experimentan cm porcen-
taje rns alto de divorcios y separaciones. El soporte
social positivo guarda relacin significativa con Lu1a
mejor evolucin de la AR.
EFECTOS PSICOLGICOS
Ivuchos pacientes experin::entan sufrimiento psico
lgico en algn mmnento ~e la evolucin. La inci-
dencia de depresin se estinla en el 20%, tres veces
n1ayor que la correspondipte a la poblacin gene-
ral, y el hrnnor deprirnicl9 puede tener un efecto
sigi1ificativo sobre el dolor y la incapacidad. Los ni-
veles ms altos de soporte social (p. ej., suministro
de la ayuda y la inforn1acin necesaria.,, escuchar
los problenrns, cuidado y afecto), se asocian con me
jor .funcionarnento psicolgico, social, domstico y
familiar (Blalock y de Vellis, 1992).
El estado psicolgico afecta directan1erlte la salud
de las personas con AR. Los pacientes coil 1nayor con-
trol percibido de sus sintonlas, exhiben tm humor
n1s positivo, n1ayor satisfaccin con las capacidades
fsicas y funcionales conservadas, mejor destreza,
ms sensacin de bienestar psicolgico, mayor creen-
cia en su capacidad para controlar el dolor y realiu
las actividades de la vida <liara, menos trastorno .l.m
cion,-tl y inenos dolo:. Los i.ndiriduos con respuestas
de afronta1niento cognitivas y conductu.a.les ms fle-
xibles, :\:ir c:i:'!1:1/,:. !:C,s.:,:clc1 dt: i:.::;;:c~;:-j:,, CJ.,),l",.:i
 546 PRCTICA
Capacidad
reducida
~ p a r a desempear:~
Prob!ernas
de sueo
~T-/
Cansancio~ Do!or
\ I
Sufrlmlento
psicotlgioo
.........
Fig. 23.1 Relaciones
entre problemas y Depresin
sntomas.
dad para resolver problemas y autocontrol, muestran
mejor ajuste psicolgico (Blalock y cols., 1993). El es*
tado psicolgico se puede 11'.ejorar a travs de la tera-
pia estructurada. La interrelacin entre proble1nas y
sntomas se ilustra en la figura 23.1.
ADAPTACIN A LA VIDA CON AR
Shaul (1995} resumi en tres fases el proceso de
aprender a vivir con AR:
Toma de conciencia)): los sntomas son ignora
dos hasta que se convierten en persistentes y di-
ficultan el trabajo (pagado o en el hogar). Los
primeros aos son con recuencia los peores, al
tener que esforzarse para vivir con los sntomas
y sus efectos sobre la vida diaria.
Aprender a vivir con la enfermedad: los pri*
meros episodios de reagudizacin conducen a
frustracin, desesperacin y sentimientos de im*
potencia. Poco a poco, los pacientes aprenden las
estrategias ms tiles para enfrentarse a los pro*
blemas, y consiguen incorporar la enfermedad
en la imagen propia.
((Dominio)): los pacientes desarrollan una pers-
pectiva diferente de su salud, la enlennedad, las
relaciones familiares, el trabajo, la diversin y
las capacidades para la vida diaria, y obtienen una
Debilidad
muscular
' Alivio de los sntomas (dolm~ rigidez y cansan-
"-,,,..
Nivel
____., de actividad
redvcdo
...
calidad de vida satisfactoria. Son capaces de con
trolar mejor los sntomas, reconocen los indici
antm.ciadores de empeoramiento o reactivacin
los sntomas, y saben cambiar sus actividades
rutinas diarias para adaptarse a la sih1acin.
El aprendizaje de vivir con la AR puede reque
muchos aos, y est influenciado por numeroso
factores, entre ellos la personalidad, el estado psic
lgico, el soporte emocional y social, y la graveda
de la enfermedad. Eberhardt y cols. (1993} encon
ron que, a los dos aos desde el comienzo de la
fermedad, las dos terceras partes de los pacien
no comprendan todava que sufran un trasto
crnico, y les resultaba difcil aceptar la necesi
de abandonar muchas de sus actividades l
previas. La tercera parte sentan culpabilidad
diversas razones (p. ej., imposibilidad de mante
la casa limpia, no ser una buena pareja sexual, in
pacidad de desempear sus roles familiares y
rentales). Segn le Gallez (1993), la mayora de
personas tardan al n1enos cL.'1.co aos en ajustarse a
los efectos fsicos y emocionales de la enfermedad.
La progresin variable del proceso patolgico tam-,-
bin significa que los pacientes tendrn que cam-
biar entre diferentes fases de ?Juste cuando empeo-;
re su enfermedad.
ARTRITIS AEUMATOIDE 547
tar la prdida funcional; la mayor parte del dao
ETIVOS DEL TRATAMIENTO ocurre dentro de los dos prirneros aos de enferme~
dad. Cuar1to ms tiempo curse la AR sin tratainien-
5 objetivos principales de la terapia ocupacional y
idado en equipo son ayudar a 1os pacientes para:
Aprender a vivir con la AR.
Mejorar y conservar su estado psicolgico.
Mantener las actividades y los roles valorados.
tratamiento por un equipo multidisciplinario es
to, peor ser la evolucin. Por esta razn, el mdico
general debe enviar sin retraso cualquier caso sos-
pechoso a una consulta especializada. Los reun1at-
logos emplean frmacos antirreumticos de accin
lenta (FARAL), como el 1netohexato y la sulfasalaci-
na, en un intento de controlar las erosiones articula-
encial e incluye: res. Sin embargo, las dificultades para el diagnsti-
co, los efectos secundarios de los frmacos, la
Instruccin sobre la enfermedad, su tratamiento
y el autocuidado. preocupacin por sus posibles efectos a largo piazo
Soporte psicosodal mantenido a largo plazo y los regn1enes de administracin complicados,
pueden afectar al cumplimiento de un tratlmiento
cio) y prevencin o disn1inudn de la progresin farmacolgico intensivo.
de la enfermedad. El tratamiento se suele suminishar en el contexto
de un departamento hospitalmio ambulatorio, con re-
Conservacin de la mejor funcin articular po-
sible. visiones peridicas por mdicos de cabecera, profe-
Modificacin del medio ambiente y de las activi- sionales de enfermera o ayudantes clnicos de reu-
dades, para adaptarlos a las necesidades del in- matologa, y envo ocasional a otros miembros del
equipo. Se est produciendo un crecimiento progresi-
dividuo.
vo de los servicios basados en la c01ntmidad, con cl-
nicas de extensin en hospitales cornu11itarios locales,
mayor relacin con las enfermeras de atencin prima-
QUIPO TERAPUTICO ria para la monitorizacin local de la enfennedad, y
ms servicios de terapia a domicilio. El inters se cen-
equipo central incluye al paciente con AR y su fa- tra en un cuidado de equipo compartido, y en la ins-
'lia, el reumatlogo, el profesional de e1ermera, el huccin temprana de los pacientes para obtener un
ioterapeuta y el terapeuta ocupacional. El equipo autontidado ms eficaz de la enfermedad. La instn1c*
pliado se muestra en la figura 23.2. El cuidado reu- cin de los pacientes es tm aspecto clave de la terapia.
:matolgico especializado aument durante la dcada La persona con AR y su familia constituyen el
_de los 90, y el tratamiento precoz es m1cial para limi- ncleo central del equipo, Los mejores resultados se
Trabajador social
Podlgo
(de la mar,o
y ortopdico) Dietista
' Terapeutas
de la mano
y ortopdicos Psiciogo
Unidad
'l'~raPeufa_: 'Fisiote.r~ieuta
del dolor '.~gupa_cton~i Servicios
Orientador': sociales
laboral para
personas E~eriner
9ii ieumatolog Servtckis
discapacitadas
volur1.arios
Centros de evaluacin Centros
para personas.
de la capacidad de
--~ .. fOnduccin Farmacutico discapacitadas..
,
 548 PRCTICA ARTRITIS REUMATOIDE 549

obtienen con autocuidado eficaz, combinado con
intervenciones efectivas del equipo. El autocuidado
permite lU1 n1ejor control de los sntomas de la en-
fermedad, a travs del reconocirniento de las fluc-
hiaciones del proceso patolgico, Ia n1odificacin
correspondiente de las actividades y el manteni-
miento de un estilo de vida lo ms sano posibl~ ,n-
duye el uso de w1a amplia gama dt: 1ntodoSde
afrontamiento positivos, conductuales y cognitivos:
Bsqueda de ltormacin.
Uso .;1propiado de conductas sanitarias; por
ejemplo, reposo, relajacin, ejercicio, proteccin
de las artcuhKiones, conservacin de la energa,
111todo de ali vio _del <lolo1; ortesis, medicacin y
buena dieta.
Co1nunicacin efectiva con los profesi.onaL,es sa-
nitarios y con otras personas.
Solucin de problen1as.
Pensarnientos positivos sobre s .mismo.
1-antenimi.ento de la actividad social.
Kate Lorig es tma gran defensora del autocui.dado, y
ha hecho mucho para promocion,.,rlo 1nediante el
des21rrollo del Artluit:is Self-n1anagen1ent Pro_gram
(conocido en Gran Bretaa como ,,ChallengingArth-
ritis).
El n1dico es responsable del diagnstico, la iden-
tificacin y el control del tratarniento farmacolgico
m;;is apropk,do y de la cin1ga necesaria, el envo a
otros nenillros del equipo y la coordinacin globcJ
de la Ju.cha contra la enfermedad. Los ingresos hospi-
talarios son infrecuentes, a menos que se produzca
una reagudizacin grave o el paciente requiera reha-
bilit.i.ci.n intensiva o monitorizacin de tratamientos
farmacolgicos menos con1LG.<es.
Lu~_ tt'ei1!_1l!~-'Y .l_os !!-Jllci.~t'."S_-~i.frll~os.'p.",/fe:U\""''
matologa (fisioterapeutas y terapeutas ocupaciona-
que los mdicos puedan centrarse en el diagnstico y
en los casos complejos. Con fonnacin adecuada, las
enformeras y awdlic.res estn capacitadas para solici-
tar e interpretar las ll1Vestig21ciones clnicas y de labo-
ratorio, y para enviar los pacientes a los mdicos
cuando aparecen problemas. "Tambin pueden adn-
ni.strar inyecciones de esteroides intraarticulares y
modificar las pautas d.e tratamiento exi.ste_ntes, sin te-
ner que limitarse de forma estricta a los protocolos es-
tablecidos, y es posible que en el futuro puedan hacer
ciertas prescripciones, para aumentar s\.1 papel en el
tratantlento del dolor. Sus fu,.,-1.cfones comprehden;
Identificaci.n de las necesidades psicolgicas,
sociales, funcionales, fsicas y docentes.
Slurlrtistro de instruccin continuada sobre fa er:-
fern1edad, el tratanento u1Tu<clgico, los efec-
tos secundarios y las estrategias de autocuidado.
Proporcin de soporte psicos_ocial contll1uado al
paciente y a !a familia. - todo lo posible la calidad de vida. El estableimiento'
Envo a fisioterapia, terapia ocupacional y aten-
ci.n por otros rniembros del equipo.
Coordinacin de la atencin compartida.
Colaboracin ntin1a con los terapeutas en el d.i-
sei\.o y la aplicacin de programas de instruccin
para los pacientes.
Tambin se pueden encargar de los telefonos de-
.iyuda, para acceso rpido de los pacientes a los ser-
vicios dt= soporte y consejo de la dn.ica (Hill, 1998),
El fisioterapeuta reduce la illa1nacin, alivia el
dolor y aumenta la capacidad ftmcional, mediante
el en1pleo de diversas fonnas de terapia. La aplicacin
superficial de calor y .&:o, la electroterapia, los ultraso-
rdos, la diaternli.a con onda corta, la terapia lser e
;nterfere_nd~l, .J __ la .estin1ulaci11_ l}J:'fViosa elctrica
tra::i..~::tttA.!.'';'3 _5('_1_1.j"iliz;,ri-rnr.c1 m<:).0r;,r si -:!olor. y-b_. f'.'.
mefaccin. La n1ovilidad y la funcin se au.111entan
poca en la que os defectos fsicos y funcionales
probablemente sean E:Scasos, mientras que suelen
existir rnucl1as necesidades de instruccin, psicoso-
dales y de cuidado preventivo, hasta las fases avan-
zadas con ll.1capaddad intensa. Tambin participa
en la atencin preoperatoria y postoperatoria para
intervenciones como la sustitucin articular y las re-
paraciones de tendones, que _requieren rehabilita-
dn y servicios sociales especializados.
FUNDAMENTOS TERICOS
DE LA INTERVENCIN
El eqtpo teraputiCo intenta aurnent2.r la capacidad
de los pacientes con AR, para comprender la enfer-
n1edad y sus efectos, adaptarse a ellos y aprender el
modo de controlarlos, con el fin ltltin10 de mejorar
mlltu.o de objetivos, basados en las p1ioridades de !a
persona, es esencial y facilta el cumplimiento del tra-
tamiento y la aplicacin de los consejos de autoayu-
da. Dentt"o de un contexto de rendimiento laboral, la
instruccin de autocuidado y el tratamiento se cen~
tran en conseguir una sensacin de control y autoefi-
cacia, 1nejorar el uso de conductas sanas y au1nentc,r
al mxinlO el cuidado de s nlismo, la productividad y
las activid21des .recreativas (fig. 23.3),
Flg. 23.3 Estrategias basadas
en et autccuidado y la terapia,
para mejorar !a capacidad
funcional y las
corisecuenc:as !;strat'.'qla_::- cognitivas,
!a enfermedad_
Comunicacin a~;:::ir~_nt_i'lmiecto..
.., \ __ -.
MARCOS DE REFERENCIA
Es vital tma estrategia centr2.da en la persona, con ex-
ploracin de las dificultades y los problemas ps.icoso-
ciales del paciente y la familia. En las etapas precoes
se adopta m11narco de referencia d9cente, que inclu-
ye i.nsb:uccin y estrategias cognitivas-conductuales,
para ensel19r_ tcrllcas de autocidiido, cmn_o la pro-
teccin articular y la cnservacin d~. la energa. La es-
trategia compensadora se aplica de ntodo progresivo,
conforme el individuo recibe entrenamiento en n1to-
dos altemativs para realizar las actividades de la
vida diaria (AVD), el uso de dispositivos de ayuda y
la n1odificacin de tas tareas y el medio ambiente. La
eshategia bi.omecnica se utiliza a travs de progra-
mas de activi.dades y ejercicios a do1nicilio selecciona-
dos, y surnin.istio de ortesis para con.servar .la funcin
articub.r y la_fue.rza 1nuscular ,y ~viar el dolo1:
INSTRUCCIN DEL PACIENTE
Y AUTOEFICACIA
La instruccin del paciente y el potenCiar su autoeft-
cada son aspectos esenciales de la atencin sunnis-
trada. La autoeficacia es la creenca de la persona en
su capacid21d para consegui.r m1 objetivo especfico.
Est influenciada por__ el grado -de. ca~ianza- en las
Reinterpretacn
de los sintomas Cumplimiento de
l --. _e ._lo_~ ~Bgmenes di;, trat2.rr:ient'1
l. . :.--.- Jarmaco. IC'.<Ji.c;;~~~-::::~
..----.....

les que desempe'!an funciones ampliadas) interpre- por rr.ed.io de programas de ejercido a domicilio; fi- c~nlo~profesionales
_ 'sanitanosyotraspersonas
, ... _.~----..
., ..- -
----1:--
~--.f-- -- . .:-,,'i,
-. . :. ~yanalges1cos
..-- a.propia?~conFAJNE
tan un papel llil.damental. Cada vez rrts, despus sioterapia, hidroterapia y ejercicios aerobios para me-
del diagnstico y la .inidacin del trata1niento por el jorar el arco de movimiento y la fuerza; ayuda para Bsqueda de informacin - ~ ~ '-. _ Hgiene del sueo/reposo
mdico, la vigilancia y el cuidado continuados son -,;:l realizacin de ejercicios recreativos; y valoracin e ins:ruccin - - ~ -_ __,.
proporciond.os en clnicas a cargo de este personal . ..de fa mardu1. y la postura, con sum.inistro de las ayu- sobre a1.;tocuidado ~ ~ E]ercicio
especiahnente entrenado. Hill y cols, (1994) hm de--

dc!.s apropiadas en cada caso. Para prevenir y mejorar
Consejo /.- Conservacton Ce la energ1a
mostrado que tales clnicas acunentan la satisfaccin las contracturas se emplean tcnicas de llunoviliza-
del paciente con la atencin recibida, n1ejoran su co- cin esttltca y seriada (en particular, de los miembros S1mphftcac,on del trabaJO
:''Soportepsicolgico .
para la movilizacin Ritmo
nocll1tlerito de la enfermedad y el tratamiento, dismi- ,0-feriores), traccin y 1novilizacin (Lloyd, 1999). Pos1c1on correcta
nuyen el dolor y la depresin, y mejoran los patrones ~\,4 participacin de los restantes rn.iembros del \
de consulta especializada y de uso del cuidado m- equlp_O aumenta cuando la enfermedad tiene mayor Relajacin Proteccin
Control articular
dico, en comparacin con las clnicas dirigidas_por_ in1paCtb) si se hace necesaria la ciruga. del estrs
Il',dicos. Las enfenneras y auxiliares de reumatblo- La intervencin del equipo se extiende desde el
ga dedican ms tiempo a los pacientes, y permf<in., .-, momento el diagnstico de la enfermedad, una

550 PRCTICA
propias capacidades fsicas y funcionalS, y por la ca-
pacidad para controlar los pensamientos, los senti-
mientos y el medio ambiente. Los individuos con
autoeficacia alta tienen ms probabilidad de aplicar y
continuar los mtodos de autocuidado, en compara-
cin con los que exhiben autoeficacia baja. El abando-
no de las conductas de autocuidado se debe muchas
veces a que la persona no confa en poder realizarliis.
La autoeficacia vara para las diferentes conduC-
tas y puede ser mejorada. Los mtodos utilizados
comprenden (Boutagh y Brady, 1998; Lorig, 1996;
Taal y cols., 1996):
Dominio de las capacidades: descon1poskin de
las actividades o conductas en acciones u objeti-
vos pequeos y manejables, lo que petmite do-
minar cada paso antes de progresar al paso si-
guiente. Por ejemplo, en lo referente a la
proteccin articular, primero se ensea la forma
de abrir un frasco y despus a levantar la tetera.
El paciente practica estas tareas por separado, y
df'spus integra mltiples tareas para prepararse
U.'1a taza de t. El contrato y la retroalimentacin
se utilizan para anim.:1.r a la persona a que pr2<c-
que en su domicilio, entre las sesiones de terapia.
Uso de modelos: enseanza a grupos de perso-
nas con dificultades similares, de fo1ma que -;:me-
dan resolver problemas y practicar juntaS. Ei ob-
servar lo conseguido por otros y el aprendizaje
mutuo, refuerzan la confianza del individuo en
sus propias capacidades y potencia las percep-
ciones de yo puedo hacer esto. Se deben usar
panfletos con fotografas de personas reales con
artritis reumatoide.
Reinterpretacin de los sntomas: exploracin de
las.c[eenri;1.s de la per.c;cmn sobrr 10 que le h:i.r-es,;n-
. tirsep2or y sob-.-e.L.,_.~'"2n-f',;c: ; .... "--s.__:., .._-c:11:. ,.w,
delerminado modu. El pai::iente puede creer que la
mejor respuesta al cansancio es e1 reposo. Si la fati-
ga se debe a la actividad de la enfermedad, el re-
poso y un ritmo de vida ms lento pueden consti-
tuir las respuestas ms apropiadas. Sin embargo,
el cansancio tarnbin puede ser lma consecuencia
de la depresin y la mala forma fsica, y en ese
caso son tiles el ejercicio y la participacin en ac-
tividades ldicas o sociales; deberse a mala nutri-
cin, que mejorar con una dieta equilibrada; o
guardar relacin con el estrs labord y familiar, y
entonces pueden tener valor los mtodos de afron-
tanento cogrtivo y la comunicacin efectiva._SL
el paciente comprende que un problema ptiede:~e-.
ner mltiples-causas, estar dispuesto a ?prender
una gama ms amplia de mtodos de autoclllda-
do. La instruccin sobre los beneficios de esos m-
todos es esencial, puesto que una persona no utili-
zar tmkas que no perciba como beneficiosas.
Persuasin: animar al paciente para que haga slo
tm poco ms de lo que puede hacer ahora, y no es-
tablecer objetivos poco realistas. la capacidad de
persuasin del terapeuta atunentar si muestra
respeto por el paciente y por sus creencias y capa-
cidades, suministra irJonnacin correcta sobre el ,
tratamiento y su eficacia, y se muestra flexible al
negociar los objetivos de 1a terapia_
Las estrategins docentes, cognitivas y conductuales
son las ms efectivas pm:a mejorar el autocuidado.
Esas tcncas incluyen principios de enseanza y
aprendizaje para facilitar el recuerdo de lo nprendi-
do, mtodos de aprendizaje-motor para entrenar las
capaci.dades motoras (p. ej., proteccin articular y
ejercicio), y rr,todos para potenciar la autoeficacia.
Los programas en grupos pequeos, de dos horas
semanales durante un perodo de 4-6 semanas, con
cuatro a ocho partidpc1.ntes, son muy apropiados
para aplicar esas estrategias, puesto que proporcio-
nan tie1npo para usarlas como mayor eficacia, per-
miten que las personas obtengan el soporte adicio-
nal de otros individuos con AR, y facilitan la
aplicacin de los mtodos de autocuidado en el ho-
gar, al utilizar el aprendizaje a travs de modelos y
con soporte de compaeros. Los mtodos educativos
que facilltctn el cainbio conductual, tanto enb ter ava
de grupo con10 en la individual, comprenden:
Repeticin regular de la informacin (de palabra
y por escrito).
Enseanza de so_Lo l,Js puntos principa:t:"
.D1:eina"Stracon-_-:iepetida de las conductas. en un
contexto lo n1s realista posible (o a.domcilio).
Prctica repetida de las tmicas (rns largas y en
secuencias ms complejas conforrne progresa el
programa), con retroalimentacin sobre el rendi-
miento .
' Sluninistro de informacin escri!:a.
Establecimiento de objetivos semanales y contra-
tos para practicar las estrategias.
Revisin de los objetivos semanales, con demos-
,'.,;;,traciones repetidas por parte del paciente y re-
frt?.~limentacin sobre su capacidad.
La u{;ita.9n a tm familiar o ango para que acudi:1. a
las sesiones, tambin puede potenciar la prctica y el
soporte en el hogur. Los prograinas de L.'1sh1-1ccin so-
re arttitis que ensean mltiples trn:icas de autocui-
, ado, pero que no usan esas estrategias, son inefecti-
os para cambiar las conductas {Hammond y lin-
oln, 1999a). A veces es preferible animar al paciente
ara que acuda a programas de instruccin cortos, se-
arados y centtados en slo una o dos estrategias de
utocuidado (p. ej., proteccin articular, conservacin
la energa, ejercicio, relajacin o control del dolor).
o permite que el individuo acun1ule un repertorio
capacidades usadas habitual:mente.
La i.nfonnacin verbal siempre debe estar apoyada
r informacin escrita. Organizaciones como Arthri-
Research Campaig:n y Arthritis Care, proporcionan
,a amplia gama de materiales de cJta calidad para
sh1.1ccin de los pacientes, gratuitos o a bajo precio.
rthritis Care organiza tu1 excelente programa de
comuntaria, 1lamado ChaJlengig Arthritis, que
1a mostrado muy efectivo para potenciar la auto-
ada, y para el uso del ejercicio, la relajacin, las es-
gias de afrontamiento cognitivas y la con,unka-
eficaz con los profe5ionalcs sanitaiios.
El conocimiento de la teora y los mtodos de
struccin de los p;i,cientes, es importante para
lu--nentar al mxirno el cumplimiento de la terapia
el autocuidado; Lorig (1996) ha publicado un
uen texto sobre el tema.
ROB LEMAS DE CUMPLIMIENTO
neccsmio animar a los pacientes para que usen
nuchos 1ntodos de autocuidadv y numerosos trata-
.en tos, que consumen tiempo y requieren cambios
1 la rutina de la vida diaria. Por lo menos el 50% de
s i.'1.dividuos con AR no cumplen el rgimen pres-
rito,. r112lcn11f'rn ouf' sei'\, Hl rumplimiento es mf'nor
80!;,SJ,, ''''0,,,,c,'c '"-:'- :~~:,~::-:~e::-- c2.rnC'.:1~ ~~ct~s ~~~:i-:1:2~ :,l
'smo tiempo. Los pacientes se pueden seni.i1 inca-
de hacer todo lo que se les pide, y creer que la
ermedad se ha apoderado de sus vidas, por lo que
accionan no haciendo nada. La atencin de un
quipo coordinado y la instruccin efectiva, deben
yudar a que estas personas realicen cnmbios gra-
ua1es y usen mtodos de eficacia comprobada.
uesto que la AR es una enfermedad crnica, el tera-
euta oct1padonal puede participar intermitente-
nte en el tratanento a lo largo de muchos aos.
!
ARTRITIS REUMATOIDE 551
Lo ideal es que el primer contacto se produzca en fa-
ses tempranas de la evolucin. El dedicar tien1po al
establecimiento de una buena comunicacin tiene
importancia vita1, para que el pacente vuelva a la
consulta sie1npre que lo considere necesario. Un pro-
grama de terapia extenso, con identificacin de las
necesidades y problemas del individuo, instruccin
sobre autocuidado y suministro de soporte psicoso-
cial y hatan1iento, a lo largo de cuatro o cinco sesio-
nes, suele resultar ms eficaz para consegur que el
paciente introduzca cambios en su vida diaria, que
las citas breves aisladas. Las consultas de revisin
{cada 6 o 12 meses, segn sea necesario) pueden con-
tribuir a que el paciente contine desarrollando ca-
pacidades de autocuidado, discuta los ten1as psico-
sociales y las soluciones para nuevas dificultades, e
identif.que la necesidad de cambiar las fnllas. Tal
valoracin peridica tambin deh~ctar la necesidad
de ms entrenamieT1to en las actividades de la vida
diaria (AVDt de rehabilitacin intensiva o de cin1ga.
Se han hecho pocas investigaciones para apoyar
los beneficios preventivos (tanto fsicos como psico-
lgicos) de l1 terapia precoz. Si.n embargo, la terapia
ocupacional se ha mostrado eficaz cuando la AR ya
se ha convertido en moderada o intensa. Helewa y
cols. (1991) evaluaron 1m progran1a extenso de _tera-
pia ocupacional, stnn1istrado a lo largo de seis se-
manas, que inclua valoracin y suministro de entre-
namiento en las AVD, dispositivos de ayuda,
proteccin articular y conservacin de la energa,
adaptacin del hogai, repvso y lTibajo con ortesis,
consejo sobre el calzado y el cuidado de los pies, con-
sejo pskosocial, consejo y soporte en relacin con las
actividades laborales y hdicns, conb'ol del estrs y
11s0 de lo::: recursos corn_u-0itarios._ Lr,~ p_acientes que
'..'''.C'.1:-;;,."":,, ~e~ :;:-c)g::_r~, ":';:-':~?_~'.',:<_"" ':0I'.1os que no
lo recibieron, exhibieron mejora significativa de la
capacidad funcional y la calidad de vida.
INTERVENCIN DE TERAPIA
OCUPACIONAL
Valoracin
Dentro de este campo, la valoracin se debe centrar
en los problen1as percibidos por el paciente. Los
mtodos de valoracin seleccionados dependern
del tie1npo y los recursos disponibles, y de las prio-
ridades del individuo. Existen muchas mediciones
 552 PRCTICA
especficas de la artrits para uso con fines de audi-
tora e investigacin, que cubren aspectos funciona-
les, fsicos, educativos, psicasociales y de c2.lidad de
vida (Bowling, 1997; Lorig y cols., 1996).
Vaforacn centradas en fa persona
La Can.adian Occupational Perforn1ance As.Sess~
ment (v. cap. 5) valora el rendilniento en los ~am-
pos de autocuidado, productividad y activida~
des ldicas; consiste en una entrevista, durante
la que el individuo califica sus problemas ms
importantes.
El Disease Repercussion Pro.file {Carr, 1996) es
un cuestionario de autocomunicacin sobre las
activ~dades diarias, las activdad-es sociales, el
estado financiero/laboral, las relaciones, la si-
tuacin psicolgca y el aspecto fsico.
Medidas de' evolucin autoadministradas
La AJMS2 (Arthtis Impact N1easure1nent Scale_2;
Meenan y cols., 1992) incluye 12 subescz,:as: 1no~
vilidad, autocuidado, tareas domsticas, funcin
de los miembros superiores, soporte social, tra-
bajo, actividades sociales, dolor, estado psicol-
gico, percepciones sanitari.as e impacto de la ar-
tritis, adems de satisfacc.in con las capacidades
adquiridas. Tarc:b. 20 minuts en aplicarse.
El HAQ (Health Assessment Questionnaire; Kir-
wan y Reebac..\, 1986) i.nduye 24 actividades fttn-
donales y tarda 5 minutos.
Vaforcines funcionales
El Evaluation of Daily Activities Questionnaire
(EDAQ Nordenskiold y cols., 1998) c01nprende
102 ten"\S c:livid.idos en 11 reas de actividades dia-
c1:;pi"soll,ii;; ~ JJ1srrurnni~_S: $e crriPlta-e_nei
.. fiOga:a.1oErgodel1 pe{iod; de 1-ise~ana~. ,
El Functional Status Index Gette, 1987) mide la
dependencia, el dolor y la dificulta.el para 45 acti~
vid<1.des fWldonales y de rol.
8;1ckt11u11 (1998) ha descrito una lista de compro-
bacin detallada, no estandarizada. Tal lista care-
ce de fiabilidad y vahdez, pero es til para pla-
near el tratamiento.
Las valoraciones dorrJciliaras analizan la capa~
ddad para las AVO en el hogar, la ayuda surr-
nisi:rada por otras personas, y las circ1.u1stancias
domsticas y locales.
Valoraciones de la capacidad para conduci;:Jas
personas con AR se basan 1nucho en la utillZ<;:i.l
del auton16vil Los problemas simples puede1{ ,S~.
evaluados por el terapeuta; en otros casos es nec
sario el envo a lU1 centro especializado en la val
1c1cin de la movilidad/capacidad de conducir.
Valoracin laboral
Las Work Assessment Qestions (Melvin, 1998),
incluyen te111s sobre preparacin para consegi.ti
tu1 trabajo, transporte, contexto laboral, desean"'
sos, actividades y rela'ciones labornles.
Actividades ldicas
Se pueden usar listas de c61nprob8.cin para/
identificar los patrones pasados y_actuales de ac-
tividades ldcas, y para explorar reas que pu-
dieran ofrecer nuevas oportunidndes en este
campo.
Valoracin del miembro superior
El nivel de detalle de esta valoracin depende de su
F,11<ltidad, y puede incluir:
Fuerza de pinza y prensn (utilizando In med-.;
dn Grippit [Nordenskiold, 1993] o el dinai..'l.-
metro Jamar).
Arco de movimiento articular, alcance y defor-
midades de las manos, utilizu11do, por ejeinplo,
el mtodo descrito por T.reuhaft y cols. (1971).
Dolor, usando, por ejemplo, escc!.las analgicas
visuales.
ndices articulares (p. ej., ndice articular ElJLAR).
Ftmcionamiento de las manos y funcin de pren-
sin durante AVO sin1uladas, empleando, por,
ejemplo, el Sollerrnan Hand Fu.n.ction Test, el Gri.p
Ability Test, la Sequential Occupatio.r1,;-U Dextcrity .
Assessment o el Arthritis Hand FWlction.
Valoracin de/pi& 9Ades_labor0,l~~ y'tfi:ieiLV1i) ,; ~;,.:.,,:.1.;;,.1 p~e:f~ ~~/
Los.Pi.es y la nurcha deben se.r observados para stun.i-
nistrar consejo sin1ple y plantillas, y para identificar la
necesidad de envo al especialista en podologa.
,Proteccin articular y conservacin de fa energa
_durante fas actvidades diadas
LaJoint Protection Behaviour Assessment (Ham~
mond y Llncoln, 1999b) ayuda a identificar los
p2.trones de n1ovirniento que debern catnbiarse
para reducir la carga articular, y evala los resul-
tados de la instruccin .
.E(f'\1IrI Activity Record (ACTRE; Gerber y Fu.rst,
19~2j es un d.in.rio enel que se anotan las activida-
des po, bloques de inedia hora, a lo largo de dos
das. En cada periodo se anotan el dolor, el can-
sancio, la dificultad y los descansos. El registro
contJ.ibuye a identificar las actividades problem-
ticas, y evala los patrones de la vida diaria,
Valoracin psicolgica
Esta valoracin se suele hacer a travs de medios in-
foin1ales, aunque si se sosped1an problen1as espec-
ficos, puede ser til selecdonc L1na n1edida exhaus-
tiva,.con10 laAL\1S2.
INTERVENCIONES
Mejora de la. capacidad funcional
en el hogar, el trabajo y las actividades
, recreativas
1n..iciallnente, los problemas guardan relacin con la
destreza y [as actividades que requieren potenci.a y
Jut:rza de prensin, con10 la preparacin de las co-
midas, el 8.priete de cierres, la utilizacin de instru-
: mentas, la escritura, los deportes y el recreo activo.
' Los problen1as de !os pies pueden causar d.ificnlta-
des para la marcha. El accionanliento de los rnanclos
con las 1nanos y los pies mientra.s se conduce el
auto1nvil, se convierte en difcil. Confonne se afec-
tan cada vez ms las articulaciones de los miernbros
superiores e inferiores, aparecen prob!etnas para el
autocuidado, las tareas domsticas y 1a movilidad.
La terapia se debe enfocar en las pfioridades de la
persona, y la intensidad de la terapia debe aumentar
confonne progresa la enfennedad. Algtu1os pacien-
tes atribuyen in1portancia especial a las labores en
la cocina y otras tareas complejas; otros estn dis-
puestos a co111prar contida preparadi1 y contratar
ayuda_ domstica,_ y desea_n centri'Lfs_e,en. fas. ..as;_.ti.vl-
mejorada a travs de 1a observacin del problema y
el anlisis de las actividades, para identificar las_
causas y seleccionar y aplicar soluciones relevantes:
Ensell.anza de tc.nlco5 alternativas y sLuninistro
de consejo para modificacin de las rutinas, pro-
tecdn articular y conservacin de energa.
Recomendacin y suministro de ayudas tcni-
cas. Las necesarias con rns frecuencia son:
- Ayudas para .las tareas de cocina (abrelatas
elctrico, peladores de verduras, cuchillo er-
gonmico, girador de tapaderas, abridor de
frascos).
- Ayudas para las transferencias: tablero de bao,-
retrete con asiento alto, elevdor de sillas.
- .Par..:'. reducir la estancia de pie: taburetes.
ARTRITIS REUMATOIDE 553
- Para vestirse: calzadores de mango largo, ayu-
das para ponerse los calcetines y las medias,
cierres de uso fcil, vaI'iilas de vestid.o.
Mangos ms grandes y/o 1ns largos para los
cubiertos, el peine, la maquinilla di:! afeitar.
- Herra.tnientas de peso ligero. ;
- Nfangos y ayudas lutlversaies para girar objetos.
- Adaptaciones para la cnducdn: llave de
contacto inodlfi:ada,.sp.ej_()s' adicion_ale_s, direc-
cin asistida, caja de Cambios automtica. ,
Ortesis y prognunas de ejercicio para..mjorar la
capacidad de realizar actividades. ..
Ensean.za de los principios para la seleccin de
utensilios ergonmicos bien diseados en el ho-
gar, el trabajo y las activi.dades ldicas. Esto per-
1nite la toma de cledsiones a largo plazo sobre lo
\1ue se debe c01nprar para fpdlitar el uso futuro,
cuando sea necesario su.s,tituir los artculos y se
deteriore la capacidad funcional. Este aspecto .re-
quiere sensibilidad especial.
Yfodilicadones medioambientales: el progreso de
la enfennedad puede requerir adaptaciones del
ct;.uto de bai.1.o (p. ej., ducha de acceso fcil), ran1-
pas, barai.1dillas adici.onales en las escaleras, aside-
ros en el aseo, asientos mecnicos para subix y ba-
jar las escaleras, y reorganizacin del en_ton10 para
illnpliar los accesos y facilitar el uso de ayudas a la
movilidad. Quizs sea necesario redisear la coci-
na para reducir el tringulo de trabajo, _descender
los annarios. de -pared, pennitir el alinacena-
miento en lugares de ncceso fcil y hacer posible
el trabajo en postura sentada,.A veces se plantea la
conveniencia de 111udarse a una casa de uri.a sola
planta, bien adapt_ada, con n1obiliario y acsorios
. l;lfgonrl_ica.r:nente d..is("ados
L2. secci.'.:. del capitule 2:7 ::i:::cUc.::d::. cL,c'fW!Jbida,;
personas con osteoartritis, tainbin es i!.plicable aJos
pacientes .con AR ms avar1.zada.
En e! lugar de trabajo puede ser nece:,ario ajustar
la altwa de frabajo y stm1inistrar asientos con sopor-
te. Los pacientes que utilizan ordenadores pueden ex-
perllnt:ntar dolores en las n1anos y los brazos, y las f-
rulas de 1nueca son tiles. Se deben aplicar las
recoinendaciones de salud y seguridad, y se propor-
cionar el. equipo apropiado; por ejemplo, las alrno-
hadi.U..c>s para apoyo de las mufiecas, los teclados y las
estaciones de trabajo deben ser evaltiados desde el
ptmto de vista e.rgonrnico, y ntodificados si es nece-
sario, para reducir la tensin del cuello y los n'liem-
bros superiores. En caso de trabajo 1nanual, el anlisis
de la tarea ayuda a identificar el mejor lljOdo de apli-
 554 PRCTICA
car los principios de proteccin articular y las tcnicas
correctas para levantar objetos pesados. A largo pla-
zo, quizs sea necesario cambiar el trabajo ach1a! por
otro ms ligero. La colaboracin con ei Dsability Em-
ployment Advisor facilita la obtencin de subvencio-
nes para adaptar el lugar de trabajo y con1prar equi-
po, y para negociar con el patrono la reduccin de 11s
horas de trabajo o el cambio de empleo. Arthritis Care
ettentc1. con un programa par<'I. .:iyudar a .los pacientes
e11 bs solicih1des de empleo y la reincorporacin al
trabajo previo. Un trabajador social facilitar la iden-
tficacin de las consecuencias econmicas del cain-
bio de trabajo, y puede aconsejar sobre fo solicitud de
beneficios adicionales. El empleo con trabajo en el do-
micilio propio, tan1bin puede ser una opcin realista.
Se cliscutir el terna de las uctividades recreativas,
sobre todo si el paciente ha tenido que abandonar el
trabajo. La posibilid<'ld de practicar ciertas actividades
{deportes como ftbol, golf, juego de raqueta) se pier-
de pronto. Son aconsejables la natacin, la ginu1asia
suave y la marcha de 1nanteninento, que ayudan a
conservar la. salud general, la movilidad articular y la
buena forma fsica, El ejercicio regular tambin mejo-
ra el estado psicolgico. Se explorarn los intereses en
actividades ms sedent<'lras y pasivas, con10 navega-
cin por Internet, artesa.nfa, pintura, ron1pecabezas,
juegos de tableros y de cartas, vi.sits sodillcs (eventos
culturales, cine, n1useos, visitas a las amistades, acu-
dir a una cafetera), e inscripcin en algn club soci<'ll
o en gn1pos de otros tipos, con el fin de crear nuevos
i,1tereses o recuperar intereses pusados. Se necesita
un buen conocinento de la gama de actividades re-
creativas y las facilidades comunitarias locales, par<'I.
ayudar a los pacientes (y a sus familiares y amigos) en
Pl <"S_t~bledmien_to de ohjetivos y e! rnsriyo c!P nuPva~
:..:::t:-:'..:i-~des,-Es imf(}rtante C':'ll{':0-: !:'. !.r::_rC'.."':::::~::'.c:- ci':!
las actividades ldicas significativas, para reducir los
efectos psicolgicos de la enfermedad y aumentar el
disfrute familiar.
Proteccin articular
Los objetivos de la proteccin articular consisten en
reducir el dolor, la inflamacin y las cargas aiikulares
tanto internas (fuerzas de compresin muscular)
co1no externas (p. ej., presin creada por el levanta-
miento de objetos pesados), con el fin de conservar la
integrdad de las estructuras articulares y di<,1ninuir
el riesgo de deformidades (Cordety y Rocd, 1998).'
El ignorar el dolor puede conducir a ms_ dMo
articular y dolor ms intenso. La sensibilid,1d exce~ , nes ms estables y funcion<'lles. La mayora de las
ARTRITIS-REUMATOIDE _ 555
siva al dolor puede reducir la actividad, provocar
atrofia n1uscular y favorecer una mayor inestabili-
dad articular. As pues, los pacientes deben tener
<.'Uidado con los niveles de dolor, v moderar su acti-
vidad cuando sea conveniente. s'i el dolor persiste
durante n1s de tma hor<'l despus de suspender l<'I.
actividad, esa actividad se deber moderar en el fu-
htro. Par<'I. facilitar la identificacin de las activida-
des que debern modificarse, es til pedi_r a los pa-
cientes que se vigilen a s misn1os:
De modo informal, dedicando tiempo ''}i_rcibir el
dolor en das seleccionados y durante detennin<'l- A
das actividad.es (p. ej., tareas domsticas, trabajo, Transportar el plato sobre la mane plana No tisar la funcin de pinza para sujetar e! plato,
puesto que esto facilita la desviacin cubital
cocina).
De modo forn1al, llevando un registn;i de las acti-
vidades y los niveles de dolor/cansando duran-
te un da de la semana laboral, y 1.m da del fin de
semanc,.
La proteccin articular se puede obtener mediante
modificacin de los patrones de movimiento, y con
el uso de dispositivos de ayuda {fig. 23.4). los prin-
cipios de la proteccin articular comprenden:
Usar la palma de la mano
para abrir y cerrar la
~ Distribucin de la carga entre varias arlicuh1cio-
tapadera del frasco
nes. Para el levantan1iento de objetos pesndos se
debe utilizar la mayor superficie posible de h1s dos
n1anos. Los ejen1plos incluyen:
No sujetar y girar para
Uso de las patmas de ambas manos para trans- desenroscar la tapadera del frasco
portar bandejas, jarras, platos, etctera, con los
dedos en extensin (no desviados).
- Empleo de fas dos manos para levantar objetos
con mangos, como bateas, teteras y jarras. La
mueca del nen1bro que sujeta el mango se
B
debe 1n_antener en extensin (si es posible) o en
posicin neutra, y el pt::s0 del ,,bjeto s2 debes,;,;
tener con la p<1!m<'l de la otra_mano.-
/
Uso de las articulaciones ms grandes y fuertes.
Cuanto n1s fuerte tma articulacin, ms capaz ser
de tolerar una determinada carga. Ejemplos:
-:,,s_Uso de la cadera par<'l cerrar cajones o puertas.
~._:Empleo de la palma de la mano o el lado del
puo para empujar un tapn, en vez de sujetarlo
con las puntas de los dedos.
- Levantar las bolsas y otros artculos grandes con , Pasar el pao alrededor de _l.ln grifo,
,- los antebrazos y el tronco, sosteniendo el peso Y exprimirlo mediante giro radial
12~rca del tronco.
Trli\_'sportar las bolsas sobre el hombro o el ante- No sujetar y retorcer el pao-entre ambas manos
braz&., e
Utillza~in de !as articulaciones en sus posicio- Flg. 23.4 Tcnicas para proieger las articulaciones de la$ manos en la artritis reumatoide. A) Transporte de un plato, B) apertura de
un frasco, C) para retorcer un pao.
 556 PRCTICA
articulaciones son ms estables en posicin de al-
neadn recta, que proporciona 1nayor eficada de
los msculos y un brazo de palanca ms largo du-
rante la re.:tlizacin de actividades. Las posiciones
en flexin o desviadas, y la aplicacin de fuerza ro-
tacional dLtrante la actividad, aumentan la te1~sin
aplicada a los ligan1entos. Por ejemplo:
- Para la estancia de pie, los pies deben apoyiaxse
planos y orientados hacia delcn1te, con una pos-
tura vertical reda que evite torcer las rodillas
- La n1Lul.eca se dehe mantener en extensin du-
rant el 1evantanento y la prensin, para
aun1entar al mxirn. la fuerza de sLtjecin
- El paciente debe aprender las tacas correctas
para levantar objetos pesados.
Reduccin del esfuerzo. Si se utiliza 1nenos fuer-
za 1nuscular para realizar las ta.reas diarias, dismi-
nuirn las tensiones .i.ntetnil.S en las articulaciones.
Los ejen1Plos incluyen:
- Utilizacin de dispositivoc; de ayuda
- Utensilios ahorradores de trabajo, corno procesa-
dores de ali.rnentos, lavaplatos, secadoras, lava-
doras de ropa, herratnientas de peso ligero
- Empleo de palancas, corno mangos prolongados
o utilizacin de LU1 cudllo para levantar tirado-
res de anilla
Evitar el leva.ntanento y transporte de objetos
pesados, 1nediante el uso de dispositivos con
ruedas (una carretilla pequea para mover los
artcLtlos pesados dentro del hogar, instalacin
de la cesta de ropa sucia sobre un soporte con
ruedas, ca.nito para la con1pra, portamaletas);
ciertos objetos tambin pueden ser deslizados
sobre la superficie de trabajo o sobre el suelo
(por eje1nplo, si .fa ~afeter.a. __s;e, c.oloc~.,,5JJb;:e __tui.
'~'blo()Lte _.de nl4c!ea,~ser ;n; fr.iJ _;,,::;}}:-:1..::"!':. f:?.,ra
s'e1:vir las ta.Zas).
El uso de dispositivos de ayuda reduce el dolor du
rante la a.ctividad (Nordenskiold, 1994). Sin embargo,
1um proporcin sustancial de esos dispositivos no se
usa en la prctica (entre el 18% y et 59%). A.'1tes de
aconsejar la compra de una determ.i.nada ayuda, se
deben considerar la actitud del paciente hacia el dis-
positivo y la probabilidad de que lo emplee. Las per-
sonas con AR-tienen ms necesicfrid de estos disposi
tivos (en particulai~ de utensilios de coci.ria) que otros
gntpos. Se debe tener ctdado para aconsejar !os dis-
positivos ms apropiados en cada caso, y para intrb_-"
ducirlos de forn1a gradual, con el fin de que el p~ ,
ciente pueda acostu.rnbrarse a su lL'>O. En g~efal sI'\
,.la hinchazn, el nmero de reagudizaciones y la dura-
preferibles los utensilios que puede11 adquirirse en el
comercio norn1al y que tar.1.bin son US\dos por per-
1
sonas sin artritis p. ej., abrelat:1s elctricos, peladores
de vegetales), lvfuchos pacientes prefieren 1nodifi.car
una actividi1d en ver de usar una ayuda, que refuerza
la percepcin de i.t1capacidady.les hace sentirse dife-
ren:es a las dems person<1s. Se debe propoicionar la
oportu.nidad de probar antes de comprar}}.
Evitar las posiciones favorec'edoras de ctefoi::ml.
dad. Se deben evitar las c.1rgas que c:_o,ri.tribuyen a
los patrones de defonnidad cotnllnes. Se puede tra-
ta! de presiones externas que, por ejen1plo, en1pujan
las al'ticuiaciones hc1da los Lados o hacfa abajo al le-
vantar objetos, o de caigas i.ritenws creadas por las
fuerzas musculares. Por ejen1plo:
- Uso de fuerza intensa, funcin de pinza y pren-
sin en trpode, que favorecen la subluxacin an-
terior de las articuladnes NfCF, y prensin in-
tensa que favorece las deforndades de las
articulaciones interfalngicas. Los n1angos, los
lpices, etctera, se pueden alargar y almoha-
dillar.
- Los n1ovimientos de giro de los dedos favorecen
la desviacin cubital Se debe en1plear !a palma
de la mano para girar las tapaderas y abrir los
frascos, con los dedos rectos
- El levantamiento de objetos pesados con la mu.
eca flexionada, favorece la subluxacin anterior
de la articulacin. La mueca debe pcnnanecer
extendida o en posicin neutra.
Cumplimiento
El cumplinento de las medidas de proteccin a.rticu-
fau: es probleinti~o,. La protecdn_iJ.rticular.,:,e snele
i\1~ei.az.a l_o la.t'ro de n o d1:is se,),~>: :.s, cor_ '.:.t:,:-.:c.'.8:,
0
~~...;.,a.de-dos"hor'as, du.r~te kts oue se exponen los
principios y se discute.., los rntodo; altetnativos, con
poco ti.empo para las demostraciones y la prctica
supervisada. Esta metodologa se ha mostrado i.nefi-
c;a.z para cambiar las conductas y 1nejorar la evolucin
(Harrunond y Lincotn, 1999a). L<1s barreras que se
OPonen al cainbio de conducta lnduyen dificultad
pc,ra recordar los mtodos y rnocUficar los hiibitos. Se
ha demoshado que la insh1..1ccin en grupo, con un
programa educacional-conduchtal de cuatro sesiones,
q1},)nduye automonito1izacin, ttso de modelos,
prcti'G~ supervisada, retroalnentacin, solucin de
probletrlas; establecimiento de objetivos y prctica do-
miciliaria, 'inejora el cumplimiento y reduce el dolor,
. , d la rigidez a primera hora de la mafia.na (Ham-
1 ocols
.-'_onde . , ' Hainrnond y Freeman,
1999c 2001). La
1 ny . Cuadro 23.4 Higierie del sueo
f
tntcdn en grupo trunbin propor:=iona sopor.es:-
'cial de los con,patl.eros, lo que constihtye un asyecro
.nuy . portante El empleo de tcrricas
. 11n . de ensenanz_a.
., "v
erecu ,.., es esencial para que los paoentes
., .obtenga,1
, .
rt!alnlente los beneficios de la protecoon artietua.i.
'eposo
, as articulaciones_ dolorosas _con nflam,1dn aguda
cesitan reposo. Sin embargo, el reposo ~ro~onga- .
~~ puede tener efectos perjudici.ales, con perdu..ia de-
un 3"10 de la fuerza..
mu<>cular
-
cada da. El1 encama-
'd
ntlento no se debe aconsejar, a menos q~ie ,1aya s1 o
ordenado por el mdico, pero los pacientes deben
- osar tu1as 10 horas diarias (a menos que se en-
~:ntren en renUsin), si es posible, incluyendo 1
hora a lo largo del da, pan1. fav.orecer los p.roces,~s
naturales de recuperacin, 111e1orar la .:es1stenua
olobal a la actividad y potenciar la hmc1on muscu-
lar. La pauta de reposo se debe acon1?aar de. 11;11
programa de ejercicio regular. Los p~c1entes qu1zas
perciban el reposo con10 Lma ((debilidad,, y se les
,, debe ensear que el reposo forma parte del. ~rogra-
-, n1a global de terapia y cainbio del estilo de vtda.
Posicin correcta
sobre las posiciones de
S" debe S""';,ustrar conseo
,.. ......,...,,.
reposo correctas. Las articulaciones _deben peru1';110-:'
Cec o,,,, apoyadas al sentarse y el_ acostarse. Las sillas
-' -
deben tener asientos de profundidad adecuada -par-a
proporcionar soporte a los muslos, y pe.nnitir la fle-
xr'o",, de 90 0arn. dos de las caderas, las rodillas Ylos to-
1 t
billas. El respaldo puede incluir Lm soporte Lm11ar, y
.tam,0 ,.c:; 0 d.eb ,':r.oti, <Jrt:;_Ql.1.,;\r soporte ;,_l<:.Cs\_bgia . _Ln:s.. ;-",- - - -
" "" -
,2p;:...,._'.;~.:..;;,.;,.:, ,.::-!.,,.-:.;, 32: fir:;:nes, p:,r:-.. q~tc -21 pz.::;~c-
P,,e,ia apoyarse en ellos al lev,u_ltarse. La_ cama e _e
"' - -
ser plana y firme para proporoonar un soporh: LLru-
forme. Puede ser til el uso de .w1 tablero debaJO del,
-colchn. La posicin debe apoyar y conservar las cui:-
vas a.'1atmicas de la columna. Una altnohada cerv1-
cal (o una toalla blanda) propcird~na, rnejor sop_orte
aue las almohadas normales, que maucen flexmn y
t~~in del cuello. El paciente debe pasar parte de 1~
noche en decbito supiho, con las caderas y las rodi-
llas en extensin. No se debe emplear una almohada
"ara soportar las rodillas, ya que eso facilita las con-
~acturas en flexin de las articulaciones con afecta-
cin ms intensa. Si existen ndLtlos Y. otras lesiones
cutneas, las almohadillas de piel de cordero Y los
protectores de espuma ayudan a reducir la presin.
ARTRITIS REUMATOIOE 557
1
1
Asegurar que el dormitorio es confcrtabie (cama firme,
1;
oscuridad, silencio, medio ambiente y temperatura
agradables).
Evitar !as bebidas con caferia, el alcohol, las c_oml~as
abundantes y ei tabaco durante las hc1as previas a1
sueo. , b - r t
Utilizar mtodos de relajacin o tomar n ?no ca 1en e,
una manta elc:rica (ajus:ada a_,ur1 nivel bao) pu:de
contribuir al alivio del doler. . -. . .
Eicrcicio diario regular. Unos cuantos eierc1c1os _suave~
d~I arco de movimiento, realizados en la.ca~m,,tarnben
puedel a"yudar a dlsmnuir el dolor Ylas mOi;,stia~.
Horario regular para acostarse y ievaritarse. c.,Ontorme_
las personas se hacen mayc_res rieces1tan menos sueno.
No se debe considerar que "reposo" equivale a _,
dormir,., Un rital regular para accstarse puede ser util.
Tomar [os medicamentos prescritos a :a hora de ,
acostarse. El mdico Oel farmacutic,o pu;,-den accns.~Jar
sobre la mejor hora para tom.ar \a~ niedic_1r.as, con el .n~
de aliviar el dolor nocturno, si causa pmb1emas de si.:erio.
Higiene del Sueo
Los problexn.:is del sueflo son con1unes; vase. cua-
droL!.4;dredones. resLJtan m~ fciles de mm~ejar
durante la noche que las Sbanas y mcu~tas. Para :o.s
pacientes que usan ortesis de reposo, ~uede s~r u~!
diseo nllis corto, que se extiencL1_JC_1:;to dll"\a.s ah_a
'
'U\ U
de las articulaciones [FP. Esos dsposll1vos ._.eJan -:;
-bres las puntas de lo_s dedos para mnipular la .ropa
l 'a , '"pira de m,esilla y
de carna, encenc er y apagar .u: ..,.,., ' .-
la radio, y pasar las pgir41.s de Wl libro. S1 las ortes1s
lintan esas actividades y resultan n1olestas,-no es
J e fado
probable que sean utilizac1as segtm ?recom 'l1( , -
, F,n ln5 oacipnte5 con rigidez a Qfl.\ll,~ra.11ora ae.~a.
- .. :1 t ti Pl" ..
... >:,;~~:,"?'""ci'-'.,.::r~'.::.!?..jt'.sbre1 ('-<'Spera-!).l' -.-,,.,
te1nprano, to1nar la medicacin y levantarse-cuand-o_ - -
nz do a Jacer efecto Este as-
los frn1acos .1an_ come - ' _ _-. .
peto se iJebe disctir con el mdico, puesto que.al-
_ ,
ocrunos frmacos se deben.tom_ar.con a_ 11ne11co. .
conservacin de la energa
Las to1ic<1s de conservacin de energa redu~e1: el
cn.nsancio y ahoITan trabajo durante las tareas dian':3,
lo que permite dedicar una part: ~ayor. de la energi..a
disponible a actividades m5s SLgnifKahvas. A conti.-
nuin se presentan los_ principios. fundarne~tales:
Equilibrio entre reposo y trabajo,.con ''.microdes-
cansos1, breves cada 20-30 nlinutos. Algunos~~-
cientes consideran el descanso como una debili-
 558 PRCTICA
dad, lo que puede causar problemas. A veces es
til comparar los niveles de energa (utilizando
la escala ACTRE) con los patrones de actividc1d
normales, y cuando se utilizan periodos de repo-
so regulares.
Uso de posiciones corporales correctas. Una bue--
na postura equilibra el peso de la cabeza )'."los
mie1nbros sobre el armazn seo, de modo Cji.,c.la
fuerzp. de la gravedad ayuda a man.tener la p()si-
cin correcta de las articulaciones. Se consume
ms energa para mantener una postura defecl:uo-
sa, puesto que los n1sculos se ven obligildos a
trabajar contra e[ efecto de la gravedad para man-
tener la posicin. Los hombros cados, el CllC'llo in-
clir1ado y la espalda doblada, tienden a provocar
tensin muscular, dolor y cansancio. La postura
erecta requiere aproximadamente un 25% ms de
energa que la sentada, por lo que las tareas se de-
ben realizar en posicin sentada, si es posible.
No permanecer en la misma posicin d1.irc1ntc pe
rodos prolongados, lo que podra conducir a rigi
dez. Se recomienda cambiar de posicin cada 20-
30 minutos, por ejemplo, dando un paseo corto
por la casa, en vez de permanecer sentado toda la
tarde. Tambin conviene estirar las manos con re
gularidad, en vez de escribir continuamente.
Una illtura de trabajo correcta permite n1antener
la cabeza y el cuello lo ms rectos posibles, senta-
do o de pie. Las superficies de trabajo deben es-
Cuadro 23.5 Sirnplificacin del trabajo:
anlisis de fa tarea
~ a, y que se s1.l1Tllllish-en insh11cciones claras para su
Cuntos viaif'<: se h:.n hecho "'1tre Mos purto~?
_t:s ,~(}i~tb!e :a1~i:[nu_!r_el nmern,rfp vi,;;iR.i,? . . .
Scitpue"d 'redUCir~ l trabaJ S1 se cmbis_ei;rd$n ~;el
que se realizan !as distintas partes de la tarea?
Se pueden alcanzar con facilidad les materiales y el
equipo necesar:os? Es necesario reorganizar ias
reas de almacenamiento?
Contienen las reas de almecenamier1to slo el equipo
necesario, o estn !lenas de cosas que se usan .--ara vez?
Se puede omitir o cambiar cualquier ;:iarte de ia tarea,
y obtener los mismos resuiados?
Se emplea una buena mecnica corporal en lo
1:forente a postura, forma de pem,anecer sentado y de
pie, y levar,\ar pesos?
Se aprovechan del mejor modo posible las dos manos?
Seria til ei empleo de ruedas?
Son cmodos los asientos? Tienen la aitura
apropiada los asientos y las superficies de trabajo?
Estn los materiales ,::ireparndos y listos para uso? , -.
o Es demasiado rpida la ve!ccdad cte iiebajo?
/ o Podria hacer otra persona ;)ar'.e de ia tarea?
tar aproxin1adamente 5 cm por debajo de los co-
dos, con los hombros re1ajados. Es posible cam-
biar las superficies de trabajo (reduci.endo su ,-.
hU"a, o aumentndola con bloques), o se puede'
emplear 1.m taburete alto con respaldo (que per-
mita mantener los pies a-i:i@yados).
Conviene evitar las actividades que no puedan in-
ternnnpirne si caus<1n dolor sbito o intenso. Al-
gunas tareas, por ejemplo transportar un paquete
pesado a lo largo de un pasillo, no Dueden in-
tenumpirse con facilidad y, por t,u1fr/pueden le---
sionar los ligamentos debilitados.
Es til instruir a los pacientes sobre los mtodos de
snplificadn del trabajo, con el fin de que puedan
aplicar ellos rrsmos esos principios a los proble1nas
funcionales en el hogar. WHderi (citado por t-1dvin,
1989) sugiri !as preguntas que puede:ci. usarse pill"a
ayudar a la inhoduccin de cambios (rentad.ro 23.5).
No todas las actividades pueden ser cambiadas para
reducir el consumo de energa, pero la modificacin
de algt.mas de ellas reduce el cansando. Furst y cols.
(1987) den,ostraron que el uso de perodos de reposo
regt.tlnres, permita conservar durante 111.s tiempo la
capacidad de realizar las actividades diarias. Sin em-
bargo, no se encontraron diferencias en el dolor auto-
co1nunicado, la incapacidad funcional o el cansancio,
aunque tal hecho se debi probablemente a que el es-
tudio era demasiado pequeo y us un perodo de se-
guimiento de1nasiado corto para demostrar su efecti-
vidad.
Ejercicio y actividad
.
La fuerza rrcusnt'.~.:- v 21 :.rcc 3.c ;;,ovini.i.ento articular
dcb1;.1.fci'c::c"Cnsi;i, v<1u~ a u,1vEs del e)ercit:in, 12 iT1ov1-
lzciri cOinpleta de las articulaciones durante las ac-
tividades diarias y los programas de actividad tera-
putica. Los programas de ejercido son diseados
por el fisioterapeuta, y deben incluir ejercicio aerbi-
.;:Co dos o tres veces por semana, para mejornr la resis-
.Jencia, por ejemplo mediante la prctica del ciclismo,
la natacin y 1a marcha. El terapeuta ocupacional
debe reforzar la informacin sobre cmo y cundo se
realizar el ejercicio, y prescribir ejercicios para las
,!!,lanos. Las con1binaciones de ejercicios de moviliza-
1 CiQ1; :y de resistencia de las manos, son ms eficaces
(BrigJ:i:ton y cols., 1993). Lorig y Fries (1992) describie-
ron programas de ejercicio J los principios par21 su
utilizaciri. Las actividades seleccionadas se deben
realizar con un rihno lento y mantenido, intercalando
(odos de reposo para permitir que se recuperen los
, culos y evitar la fatiga. Tambin se pueden reco-
ndar programas de actividad teraputica en el ho-
! que incorporen activida.des recreativas _rara los
cides de las n1.mos, por e_emplo re_postena, traba-
gero en el jardn y labores de artesana.
La actividad fsica awnentada favorece ll fuerza
scular v la resistencia sea, contribuye a la re-
cdn d~l peso {y, por tanto, a disminuir la carga
las articulaciones.de los miembros inferiores)
a los niveles de endorfinas en el lquido cefa-
.qudeo, con aumento consiguiente de la sensa-
de bienestar y menor percepcin de! dolor. El
icio que encaja en el estilo de vi.da del indivi-
y proporciona interaccin social, facilita el
plin1iento del programa prescrto. Es preferible
zar el ejercido durante los perodos de mayor
0 de los frmacos, cuando el paciente experi-
ta 1nenos doior, rigidez y fotiga. Siernpre se de---
.realizar actividades previas de calentainiento,
ra evitar el posible dao de los tejidos blandos.
s ortesis proporcionan soporte a la artintlacin, re-
en la tensin de la cpsula articular, disminuyen
olor durante el n1ovin1iento y contribuyen a dis-
uir la inflan1acin. Por ahora no existen pruebas
tivas de que las fnllas de cualquier diseo evi-
las deformidades o li.'lliten su progresin. Es
'sencial que la ortesis est bien 'construida y af)lica-
so y cuidado (v. caps. 7 y 17). El cumplimiento en el
ARTRITlS AEUMATOIOE 559
uso de fntlas varia entre el 25% y el 65%. Se debe
prestar atencin cuidadosa a la valoracin de las acti-
hu:tes hada la utilzacin de frulas, la instruccin so-
bre el funcionamiento y las pautas de uso, y. la cali-
dad y comodidad de la fn1la suminishada, con el
fin de maximizar el cun1plin"Uento
Las ortesis empleadas con ms frecuencia son:
Ortesis para reposo de la mano (fig. 23.5). Se uti-
lizan de modo continuo durante las reagudiza-
dones, y se ha demostrado que reducen la infla-
m<1.cin a corto plazo. Para la sinovitis crnica se
mplan con regularidad durante la noche o
unas horas a lo largo del da. La mayora de los
pacientes comunican alivio del dolor, pero exis-
ten datos conflictivos sobre la eficricia rea.1 para
1nejorar la rigidez, el arco de n1ovimiento y la
hinchazn. Las ortesis deben_ser fciles de poner
y quitar y cmodas (para el usuaro y para su pa-
reja de cama). Las frulas fonadas, ms blandas,
se utiliziln con rnayor frecuencia.
Ortesis de habajo para la :murieca (fig. 23.6). Sir-
ven para inmovilizar total o parcialmente la mu-
eca (dependiendo de su diseo). Disminuyen el
dolor durante la actividld y mejoran la fuerza de
prensin (Kjeken y cols., 1995), pero restringen la
destrez<1 y la presin palmar y enlentecen la fun-
cin de [a mano. Requieren lln perodo de ajuste
de 1 a 2 semanas para apreciar los beneficios. En
muchos casos son pre_feribles_!as fn1las de mu-
eca elsticas.
Ortesis paia las articulaciones tv1CF. Se dispone
de diversos diseos para proporcionar alivio del
dolor y mejora de la funcin a los pacientes con
Fig. 23.5 Frula de
reposo para la mano.
560 PRCTICA
F1g. 23.6 Frula de
trabajo para la mueca.
desviacin cubital, y para inejo,:ar la alineacin
de los dedos dur,mte l,1 prensin (Rennie, 1996).
Puede ser necesaria una ortsis para establizar
las articulaciones carpometacarpiana (CMC) o
NICF del pulgar duranle la funcin. El pulgar es
mantenido en abdL1ccin palmar, en 1ma posicin
que perntite la oposicin con los restantes dedos.
Cuando est{1. afectada la articulacin CMC ser
necesa.ria u.rr.a ortesis de mueca-pulgar.
Ortesis de los dedos. Es posibl utilizar peque-
as orlesis en fornia de ocho, para proporcionar
soporte a las defornd<ides no fijas en cuello de
cisne o en abotonador, y 111antener la alineacin
correcta. Existe algLU1a evidencia de que su uso
continuo durante 6 semanas reduce la deformi-
dad, aLmque sta puede recidivar cuando se in-
terrun1pe el e1npleo de la ortesis_
Las ortesis dinrnicas se emplean desp11s de la
sustitucin de articulaciones MCF, para conser-
var la correccin de la desviacin cubital. Tam-
bin se pueden usar tras la reparacin de tendo+
nes extensores, para superar el retraso en la
extensin de ias artculaciones MCF.
Ortcsis cid pie. El s~m1inisfro de pla.nfJlas (con al-
tnohadillas metatarsii:mas, barras o cpttlas) pue-
de reduclr el dolor del pie y mejorar la n10\'ilidad.
Las plantillas amortiguadoras cornerciales
(co1no las usadas en el calzado deportivo), tam-
bin pueden reducir la .tensin de las articulado-
ne0 dd pie. El c01beio sobre calzado debe incluir
uso de zapatos planos, bien ahnohadillados, que
proporcionen soporte en las porciones a..'1terior y
n1eclia del pie y al.rededor del tobillo. Si se van a
em.plear plantillas, los zapatos deben ser n1s am
plios para acomodarlas sin producir presin exce
siva sobre las artintladones.
Entre las de1ns ortesis utilizadas en ocasiones, se
incluyen collarines cervicales, soporl.:es para las ro-
dillas y ortesis de reposo largas para las pien1as.
Se debe prestar atend.::i. pa:-ticular a las cor:eas y
cierres de las ortesis, puesto que los pacientes con
escasa destreza quizs no las utilice:i. si son difciles
de poner y quitar. Es esencial la revisin peridica,
sobre todo du.r2.re las dos primeras sei11anas, para
asegurar el ajuste correcto, la aplicacin adecuada y
la mejora de la funcin, Si las deformidades de las
manos progresan, las ortesis probablemente dejen
de ajusta:: correcta1nente y deban ser revisadas.
Relajacin, dolor y control del estrs
El dolo_r es el problen1a principal de las personas
con AR. Constituye un determinante prim,erio de la
incapacidad fsica y se asocia con sts.1.to:aas pskol-
gicos, c.on10 desesperanza y depresin. Es posible
modificar parcialmente el dolor, en lo que respecta a
su percepcin y a las respuestas afectivas y conduc-
tuales. Se han mostrado efec_tivas varias estrategias
cog1Jtva;:,-conductuales:
Entrenan1iento de la relajacin. Los mtodos
usados con frecuencia incluyen imaginacin
guiada y tcnicas de relajacin progresiva.
Enseanza de tcnicas de afrontamiento cogniti-
vas: reenfoque de la atencin (pensar en alguna
otra adi vidad), llnagin<:Kin vvida (pensar en
una escena agra.dable), disociacin (separacin
uiental de la parte corporal dolorosa) y reetique-
tado (pensar en el dolor con10 w1a molestia), Es-
tos n,todos cleben ,,plitarse con cuidclCto y den-
tro del contexto de la proteccin articular. Es
L.nportante que los individuos no aprendan a ig-
norar el dolor que indica sobrecarga articular.
Reestructuracin cognitiva: identificacin, no
aceptacin y 1nodificacin de los pensanlientos
negativos auton,ticos.
Estrategias condLtctuales de afrontamiento: ejer-
cicio, proteccin articular, conservacin de la
energa, ritmo lento de actividad.
Solucin de problen,as. Identifi.G1cin de las acti-
idades causantes de dolor o de los eventos que
auffteJt!an el estrs, y de 1nlodos para resolverlos
La ff1ayor parte de los programas cogn.itivos-conduc-
tuales para cor.trol del dolor incluyen una fose de
educacin, una fase de ense11an.za y adquisicin de
capacidades, y ll.i1.a fase de n1anteni.ncnto de las ca-
pacidades. L1 persona aprende el rnodo corr10 los fac-
tores psicolgicos irilluencian en dolor. Se ensef.1n ca-
pacidades espeficas y mtodos para conservarlas
daran!e 1a dda en el hogar. Estos n1todos no repre-
senten, una alternativa para la n1edicacin, ya que slo
n:ducen la percepcin del dolor, sin modificar el pro-
ceso patolgico subyacente.
Tratamiento de la AR grave
Al mejorar el conocimiento de la AR y su tratamien-
to, enel futuro deben existir n1enos personas con las
formas graves de la enfermedad. Sin en1bargo, el
10% de los pacientes actuales sufren snto1nas i.ntcn-
sos y representan una proporcin relativa1nente
grande de la poblacin atendida por terapeutas
ocupacionales, debido a que requieren intervencin
ms extensa y frecuente.
Todava se encuentran pacientes con n1ltiples
problernas que no ha..'1 s:do vistos nlUlca por 1m te-
rapeuta ocupacional. Estas personas ex.hiben afecta-
dn y deform.idad de rnltiples articulaones, mu-
chas veces con probLerrtas sistncos, por ejemplo
cardaco~. TP!'anir.>JnrirN rp.n;,1o~" honM;,--.n~ niol '"'
ARTRITIS REUMATOIDE 561
1nal e~tado predispuesta a la ulceracin, osteoporo-
sis sea y debilidad n1L1scular generalizada.
Para la AR grave se usan las mis1nas estrategias
descritas en las secciones anteriores, pero la inter-
vencin se centra n1s en el entrenaaento de las
AVD, los dispositi,os de asi5tendc,, ta 1noc1J.ficadn
del entorno, las frulas y, posiblemeate, el uso de
una silla de ruedas, mientras que se presta n1enos
atencin a las estrategias prevenhv"as, con10 la pro-
teccin articular. !vtuchos de estos pacientes se
adap!cu1 bien a SLl situacin, a pesar de las defonn..i-
dades intensas, y han desarrollado estrategias com
pensadoras, Otros pueden sufrir invalidez grave,
con li1nitacin de las actividades sociales y ldicas.
La ciru&'1a, (p. ej., sustituciones articulares) juega
ur1. papel importante en el tratamiento c\t; la.A.t\. grave
Se pueden realizar sustituciones de cc1tlera, rodilla,
ho1nbro codo y articulaciones tiCF, as corno artro
1
desis de tobillo, dedos del pie y nuuleca, ciruga del
cuello y la columna vertebral, reparaciones tendino-
sas y correccin de deforrnidades de las manos. Con
el avance de las tcnicas y la n1ejora de las prtesis,
bs sustituciones articulares son ahora m.s duraderfi,
y se pueden revisar con 1ns facilidad cuando final-
mente fracasan. Sin embargo, la rehabilitacin quirt-
gica es a veces problemtica, puesto que la terapia se
debe sun1i.nistrar dentro del contexto de una ptolo-
gfa rticufar mltiple. Pr eje1nplo, despus de L.1 sus-
titucin total de cadera, el ndtvid.uo puede experi-
1nentar dificultad para el uso de las nluleti:lS o el
u1dador, debido al dolor y la defonnidad de los horn-
bros, los codos, las mlu1ecas o las artlculaciones de los
dedos. Los andadores con soporte para el a:.ltebrazc
eliminan la tensin de las 1:1anos y las n1wlecc1s, pero
ta dirigen hacia los hombros y el cuello, por lo que es
esencial una plaiillicacii."\. culdadosc. para identificar
las ayudas y los dispositivos 1ns beneficiosos.
Las opciones quirrgicas se suelen discutir en
clnicas dirigidas po:- reumatlogos, ciruja...'1os orto-
pdicos y especialistas en ciruga de la mano, con
participacin ntima de .fisioterapeutas y terapeutas
ocup,1elonales. Nluchas veces es necesaria la valora-
cin preoperatoria por el terapeuta ocupacional,
que se puede considerar esencfrJ cuando se pla.near1.
n1t.Utiples illtervenciones articulares, para detem-
nar el orden apropiado de 12,s operaciones, awnen~
tar al mxin10 el beneficio funcional y facilitar la re~
habilitacin. Dependiendo de las cirnu1stancias
individuales, puede ser preferible sustituir el codo
i.ntes que la cadera, para pernUtir la .r:.1oviliGJ.d con
,l,,,;;,.,' .\,.,,!, ,\,.~-1- -'-~- "-
_" ___
562
______
PRCTICA
" ARTR!T!S REUMATOIDE 563 '
ra (v. tambin cap. 27, para rehabilitacin despus
de la cin1ga de cadera y de rodilla).
El xito ftmcional de la mayora de las intervencio-
nes quirrgicas, en particular las del miembro supe-
rior, depende tanto de la motivacin y el trabajo del
paciente, como de la calidad de la rehabilitacin poso--
perato1ia. Las evaluaciones preoperatorias deben
considerar no slo la capacidad y el funcionamiento
fsicos, sno tambin las cira.mstancias psicolgicas y
sociales. Si la persona est insuficientemente motiva~
da para l"ealizar la rehabilitacin, no es probable que
se obtengan buenos resultados.
La rehabilitacin quirrgca es un campo espe-
cializado; Melvin y Jensen (1998, volmenes 4 y 5)
han publicado una revisin sobre el tema.
Rajiv Sin'gh, Varn de 34 aos, casado y"on tres hijos
menors de 10 aos. Trabaja en el negocio familarde
instalaciOO de cocinas. Hace 1Dmeses com.enz con AR
ag'uda, que afect a las muecas, las articulaciones MCF, las
rodillas y !os'dedos de kls p1es. E! dolor yel cansancio
empeorabari cOn el trabajo, que requera levantar objetos
pesados, trabajar en posicioi)es diffciles "y sujetar nstrumentos
-con fuerza:El paciente se notaba malhumorado, se
enfadaba con facilidad y se senta incapaz de jugar al ftbol
ccn sus hijos. Su esposa tenia que ayudarle adesvestirse, y le,
preocupaba el futuro de la familia si tenia que abandonar e\
trabajo. Experimentaba frustracin constante, con dilicuHad
, para realizar pequeas !rea_s, como abrir un frasco y
! abrocharse IOS botones.
'"
/ se suministr terapia ocupacional durante cuatro semanas.
Mag9ie Aldet"S sufra AR grave de larga evoluciQn. Al
principo fue cuidada por su esposo, Cuando l fal!eci, la
paciente se sinti incapaz de vajerse por si misma y fue
ingresada para rehabirnacin y valoracin quirrgica. Sus
problemas incluan movilidad reducida, dif:cultades para \as
transferenclas y el "control de\ madio ambiente, funcn pobre'.
de los miembros superiores, dolor, trastorno del sueo,
a_islamiento S0cial1humor deprimido y dependencia
psic;olgica,
Se sumillstraron valoracin de las AVO, entrenamiento y
dlspositivos de asistenca, para facifar el autoculdado y la
prepracn de 1as comidas. Se proporcion consejo_sobre
proteccin S:rtlcular para reducir el do[or. Se realiz una
valoracin d_e los membros superiores, se suministraron
frulas de mueca para, reducir el dolor y 11:ejorar la funcin',
y se inici un programa de actividades de !os_ membrcs
sup'eriores, destinado a mejorar el arco de movimiento. Se
dedic tiempo a explorar los objetivos- intereses de-Maggie,
para peder planear la terpia 1utura. Se realiz una :isita
~-'--~-------~-'-----~--""
CONCLUSIN
La artritis reumatoide no se puede curar, pero es po-
sible ayudar a los pacientes para que empleen tcni-
cas de autocuidado que reducen hasta cierto ptmto
los sfromas de la enfermedad, permiten el ajuste
psicolgico a los cambios impuestos por el trastor-
no patolgico y hacen posible la conservacin de ro-
les y actividades, con lo que mejora al mximo la Ca~
lidad de vida (cuadros 23.6 y 23.7). La instruccin es
un componente importante del tratamiento, que
permite a los pacientes tomar decisiones informa"
das sobre la forma de controlar con m2.s efectividad
CQfl el fin de reducir el dolor y la tumefaccin articular, se
proporcionaron informacin sobre la AR y entrenamiento sobre
reposo, ritmo_ de actividad y proteccin arf.cular. El Sr. Singh
particip en un programa de proleccin ar!lcular. Con e! fin de
mejorar la funcin de las manos, se emplearon frulas de
trabajo para las mur'i_ecas (v. ryg. 23-6) y se enseriaron ejercicios
manuales. Se recomendaron dispostivos de ayuda para
faclitar la prensin_ Se identificaron kls factores que agravaban
e! dolor y e! cansando, yse diSCutieron los medios para
moctlficar o elimlnar las tareas, y la planificacln_del trabajo
diario a fin de a!ior,ar energia para las acl!Vidades lam:liares.
Se realiz una valoracin laboral para exp!ora( posibles
adaptaciones del trabajo. El Sr. Singh consider que era
impos\bfe adaptar sll trabajo, y en la actuali_dad est planando
encargarse de la administracin del negocio.
domiciliaria con el ftn de introducir modificaciones. que
facilffilsen la movilidad y la indejendencia. El Home Care
Organiser proporcio_n ayuda para el cuidado personal y la
preparaciqn de las comidas. . .
Alo largo de los aos siguientes, Maggie lue ingresada
para una serie de operacones en las articulaciones de los
miembros superiores e inferiores. La t~rapia incluy ,
-revalorac!), instroccin sobre la ciruga y lasmedldas
reductoras de \a ansiedad, reh"abllitacil posoperatoria y
visitas domiciliarias. La paciente lu'e enviada para valoracin
de sus posibi:idades de condu_cir, y sale aconsej que
participase en actiVidades socia_ies.
En la actualidad, Maggie tiene movilidad independiente,
es capaz de cuidarse a s misma,_ de preparar sus comidas,
de controlar el medio ambiente y de conducir su automvil.
Ha desarrollado intereses sociales; ha aprendido Informtica
y usa lnternet para comunicarse con otras personas. Siente
manos dolor, tiene mejor funcin y se siente ms feliz y
realizada.
____"_"~----
su enfermedad. Muchas de estas personas desarro-
llan sus propios mtodos para enfrentarse a li1 en-
fern1edad, que deben ser respetados. La rehabilita-
cin con terapia ocupacional extensa, puede
introducir una gran diferencia para mantener el es~
tado funcional del individuo, sobre todo cuando la
enfermedad progresa, y es vital antes y despus de
la ciruga.
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Los equipos multidisciplinarios proporcionan ctri-
dado, planean la instruccin y el tratamiento hasta los
ltimos detalles, y se encargan de la vigilancia regu-
lai~ la revisin y la derivacin a terapia especializada.
Este sistema proporciona mejores resultados a largo
plazo que las consultas especializadas aisladas, con
revisin irregular. Todos los miembros del equipo de-
ben contnbuir al suministro de cuid<!do crnnpartido,
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coNTENIOS DEi'L CAPTULO
Introduccin. 565
Q es la oncologa? 565
Oncologa
Enfoque de la terapia ocupacional 566
Jill Cooper
Contextos y equipo de tratam_iento 567
.,, ,:.--fundamentos tericos de !a intervencin 568
Modelos de prctica 568
Marces de referencia y estrategias 568
Medidas del resultado 568
'' Intervencin. 569
Valoracir, 569
Tratamiento 569 INTRODUCCIN
Princpias subyacentes al.proc_eso
de intervencin 569
Control de sntomas especficos dentro QU ES LA ONCOLOGA?
de la intervencin 570
Espiritualidad 571
La oncologa es la parte de la niedicina. que eshtdia
Cultura 572
Control del doior 575 los tumores malignos; es decir, el cncer. Tene impor-
Control del cansancio 576 tancia comprender que el "c...ncer es w1 proceso p-
Sexualidad 577 tolgico, y que el trmino tiene carcter general y se
Control de la ansiedad y el estrs 578 refiere a todos los h1mores y neoonTu1.ciones. El cn-
Control de la disne 579
cer puede ser impredecible, y- todava quedan mu-
Conclusin 579 chas preguntas por responder sobre su naturaleza.
Existe incertidumbre sobre la [;'nfermedad, sus cau-
Bibliografa 580
sas, los hatarnientos, los sntonu,s y la evolucin futu-
Otras lecturas recomendadas 580 ra. Sin etnbargo, un conocintlento el.aro de lo que est
sucediendo ayuda a que todas. fas partes interesadas-.
tomen decisiones i hagan elecClones. f'io se pe'1e11-
hace~ generalizaciones en lo referente al pronstico y _
la escala de tiempo. Cada paci~te tiene que ser eva-
luado y mortorizado de forma individualiza.da, y
muec'1as personas diagnosticadas de cncer viven li-
. Li1t:sdee,lLennec:.a1d, ::,i.n
'"dl tr"'tillllto on xitO. -
El pronstico est. deterrninado por l; fase en la
que se descubre la enfem1edad. Cuanto m5s avan-
Zado este el cncer en el monlenlo del diagnstico,
peor ser el pronstico.
Existen ms de 200 tipos de cncer y todos co-
mienza.n del mismo inodo: el procesonorn1al de re-
generacin. y muerte de las clulas corporales se con-
, vierte en anormal, lo que conduce nl aurnento
incontrolado de h tasa de crecimiento celular. De ese
1nodo se produce una masa, hunof o crecimiento,
que puede ser benigno o _1naligno. Los tun10res be-
nignos crecen lentamente, suelen ser L'Urables si se
tratan pronto y no reddiva..'1. despus de la extirpa-
cin. Pueden amenazar la vida del paciente si afec-
565
 566 PRACTICE ONCOLOGA 567

tan a rganos vihes. Los tumores malignos son ca-
paces de infiltrar y destruir los tejidos normales ad-
yacentes y de extenderse a otros lugares. Los cnce-
res se pueden curar, pero tambin pueden recidivar.
El sitio o tumor primario es el lugar donde comienza
el cncer.
Anomalas persistentes, como tos, cambio del
hbito intestinal, menstrual o urinario, o prdida
de peso.
No existe una [fu.ea daran1E'nte definida entre las fa-
ses aguda, paliativa y terminal. El .foco puede can1biar
de tu1a a oha, conforme la er,Jermedad progresa o en-
r logest;o ' " " ' " -
[___
de alcohol - Tabac~

Las metstasis, o extensin metastsca, ocurren . tra en remisin. Los sntomas se abordan con tma es-
cuando el ttunor maligno pt,mario se extiende me- trategia centrada en la solucin del problema. El tra-
diante invasin a travs del torrente sanguneo o tamiento depende del estado funcional del individuo
del sistema linftico. Las metstasis tau1bin son co- y la consideracin holistica de las circunstan9as.
nocidas como turnares secundmi.os, y se cmnponen ((Palian se refiere al alivio de los sniOnas, en Sobrepeso
del mismo tejido que el tu1nor pdmario. Por ejem-
plo, si un cncer de remna produce metstasis en el
vez de intentar curar la e1ermedad, y se utiliza en las
fases avanzadas de todas las enfennedades. La Orga-

\\ '

;
~------
Ignorar los car:;b1os
en el aspecto y
'

hgado, las metstasis son cnceres de mama secun- nizacin Muncl.ial de la Salud (1990) define el etdado

~
darios. paliativo como el etdado total activo de lps pacien- ! la funcin del cuerp~
,,Curacin significa desaparicin de todo indicio tes y sus fantilias, stunir.istrado por un equipo multi- 1-&~s~i~ a i 1\ 1\
'
del cncer, sin posibilidad de que reaparezca. La reci- disciplinario, cun.ndo la enfermedad del paciente yc1 '

sustancias y
1

dvc1 octuTe cuando algunas clulas del hunor prima- no responde al tratamiento curativo.
rio permanecen y crecen de nuevo ms adelante, lo Cuidado terminal designa una parte impor-
tante del cuidado pa!;.;,;vo, que habtualmente con-
f?_roc::os perjudiciale~
\
,,/ \e,\
1 t 1
que puede suceder al cabo de pocos meses o de va-
rios aos. El cncer secundario aparece muchas veces siste en la atencin de la persona durante los lti- '.{ '
l/
en los ganglios linfticos, y se ve en las radiograas mos das, semanas o incluso meses de vida, a partir l
1
'
!
!

s:i..-ri que existan indicios de un stio primario. La fuen- del 1nomento en que existe un claro estado de dete-
rioro progresivo (National Cotmcil for Hospice and \ / '\ J
te primaria se debe detectar mediante investigacio-
'
1\
1
1
nes especficas, como la ciruga. Con tratamiento, el
cncer se puede etrrar o entrar en remisin. Si el tu.-
mor pdmario no es identificable, no es probable que
Specialist Pa!liative Ca.re Services, 1995).

se cure, y en esos casos el tratamiento se destina a
controlar o prevenir los s1t01nas.
Tiene importancia recordar que siempre existe
un futuro despus del diagnstico de cncer, aun-
que la escala de tiempo puede variar.
CAUSAS DEL CNCER
Es 1r,s lo ignorado que lo conocido' so15re las G;usas
del cncer. Las posibles cnusas incluyen una ten-
dencia de las clulas a crecer anormalmente, que
puede ser congnita, y ciertos factores desencade-
nantes, como la exposicin a la radiacin, los asbes-
tos, el tabaco y otros ca.rcingenos inhalados o inge-
ridos. El cncer es una enfermedad de la edad
avanzada, y al awnentar el nmero de personas que
viven ms tiempo, sube la incidencia de los diver-
sos cnceres (fig. 24.1).
Los signos iniciales de cncer pueden i.rtduir:
Un bulto.
Una lcera sin tendencia a la cicatrizacin.
Un lunar que cambia de forma, tamao o col?r, p< llnplicaciones- econmicas. Quiz sea necesario mo-
que sangra anormc>Jmente.
ENFOQUE DE LA TERAPIA
OCUPACIONAL
Las dificultades funcionales del individuo que in-
tenta aliviar el terapeuta ocupacional, pueden ser
un resultado de la enfermedad en s misma y/ o del
tratarniento. Puesto que este campo de la medicina
se encuentra en un estado de evolucin y c:a1nbio
rnns1.f0c;. P!. t"'""}1P.nta 001;18cionnl nerp_,;_b inves-
tigar la enfermedad especifica, el proceso ter2.puti-
co y el pronstico con los que se presenta el indi-
viduo. Es imposible generalizar sobre todos los
cnceres, por lo que se debe buscar consejo especa-
liza,<;t_o cuando se plantean situaciones especiales.
Ls consecuendns de la enfermedad y los efec-
to$ secundarios de los tratamientos pueden ser
agudos, y abarcar aspectos fsicos, psicolgicos,
e1nodonales y sociales. Cuando existe una recidiva,
los efectos a veces son ms crnicos, lo que puede
inf1{1~ciar al individuo y a sus roles funconales en
la farn.!h;1\, y afectar a sus oportunidades de forma-
, cin y d5arrollo profesional. Muchas veces existen
dificar el medio ambiente del hogar, y pueden pro-
Fig. 24.1 Causas principales de cncer.
ducirse efectos sobre las relaciones, las influencias
culturales y la espiritualidad.
La corr.urJcacin efectiva entre los miembros del
eciuipo mltidf~Ch1l[r'rio. aif Corn_6 con li farUii\;- -. 'tPf";?i;,-:-riT',"12"t1, q1lil+pl"-:1ic1 y rierias !l:Qd;!idn-
el individuo, es u:.1 factor clave, ya que ninguno d~
los proble1nas anteriores aparece aislado. RobiitSon
(1992) afirm que era la familia, y no la persona ais-
lada, la que experin1entaba la enfe1medad, y los
miembros de 18 familia no deben ser considerados
c01no silnples testigos, sino como un componente
influyente, organizador y creativo.
CONTEXTOS Y EQUIPO
DE TRATAMIENTO
La deteccin precoz del cncer es vital para el xito
del tratamiento. Se aplican programas nacionales
{.y'
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,"',P
de deteccin selectiva, por ejemplo, mediante cito-
loga de crvix y man1ografa. Los trntam.ientos
ofred_dos_ a las personas con cncer_ il~_cl:uye_n radio-
des especficas, como las terctpias biolgicas y el
trasplante de_ n1dula sea. El paciente ser tratado
por un equipo de profesionales especializados en
diversas discipli.nas, entre los que se pueden in-
cluir:
Profesionales sanitarios, como terapeutas ocu-
pacionales, fisioterapeutas, especialistas en
diettica, [ogotcrapeutas, trabajadores socia-
les, terapeutas de artesana, terapeutas del lin-
fedema,
Mdicos, por ejemplo mdicos generales, dn1ja-
nos, onclogos, radilogos.
Enfermeras, por ejemplo enfermeras de distrito,
especialistas en enfermera clnica, enfenneras
de cuidados paliativos.
 568 PRCTICA
FUNDAMENTOS TERICOS
DE LA INTERVENCIN
Debido a la nahcraleza co1npleja del proceso patol-
gico, es vi.tal establecer un equipo de soporte. Tam-
bin es esencial que el terapeuta ocupacional sea w1
experto en el proceso de terapia, y est capacitado
para acceder y usar w1a arnplia gama de illetodos
de valoraci.n e intervencin, con el fin de atender
las necesidades fsicas, psicolgic1s, ernodonales y
soci,tl<:'s d.el individuo. Estas consideraciones no son
nicas p:u:a el contexto del cncer, ya que 1nuchas
de dias se uplican tarnbin a otras reas dnicas 1
pero estfu1 i.rluenciadas por el proceso p,:tolgico
peculiar del cncer_ Cililnm-Hine (1995) con1enta la
necesidad de cenhos oncolgicos especicllizz.dos,
con eqc;ipos rnul::idisplinarios capacitados para
cubrir todas las necesidades de los pacientes. Esas
necesiC!c1J.es son variJdas, y der:-1andan atencin in-
n1ediilta parJ que la intervencin resulte efectiva.
El objetivo de la terapia ocupacional consiste en
perntir que el individuo siga siendo autnomo,
autntico y autosuficiente. Lna rnetodulogfa hun1a-
nista, cen~rada en b perso11, pennite sue el pacien-
te Lmcione como LUl individLco libre, autnorr10 y
honesto, c1ya vida le proporciona satisfaccin y tie-
ne sig:ficado persom,l. Lna estraiegia flexible, ho-
lstica y dininica penntir hacer .frente a las dis~
funciones psicolgic,1s, del desarrollo y ffaicas, al
deterioro progresivo y a las stuaines terrrnales.
MODELOS DE PRCTICA
LJ3 ::.1~0J.<.-:0s_ .':e _prc.i..:.u.- sirv<:!n para prot,urciv;:l"--"
uHct [t:ona suoya.cente a ~a prdicii dltuCa, y'!fui-
zn los beneficios de la terapia ocupacion~l. I-:Iage-
dorn (1993) considera que el n1odelo de rehabilita-
cin con tcrapb ocupacional, debe n1axirnizm las
fi.u1eiunes existentes y compensar los dficit, pro-
1nocionar la independencia personal y restaurar la
fi.mcin normal o casi nonnd. El :::nodelo de solu-
cin del problen1a (Hagedom, 1993) cotnplementa
el rnodelo de rehabilitacin, y afirn1a que las inter-
venci.on~ se deben dirigir a objetivos especficos y
ser flexibles. El modelo de solucin del problen1a
ftm.ciuna sobre la suposicin de que cualquier ad-
versldad debe tener vctrias soluciones posibles, que ..
debe ser combatida segn un orden de prioridades Las medid.asdel resultado estin siendo valoradas
dtcidi<lo en colaboracin por la persona y el tera-
peuta ocupacional, y que el progreso debe ser vigi-
lado y valorado.
Bray (1997) y Bayliss (1998) analizaron el Reed and
Sanderson's Personal Ada!)tation through Occupa-
tion 0iodel (Adaptacin personal .c.:,.ediante el n10delo
de OGtpacin de Reed y Sandersont sobre todo en lo
referente J la valoracin, preparacin, plar.e,uniento,
coordinacin y seguin1ie11to de los padentes con cn-
cer que dese;;m volver al hogar. El 111oc{elo se centra en
el bienestar y tiene en cuenta las c21pacidat~~s 111oto..
ras, sensoriales, cogr:.i.tivas, i.ntrnpersonales i..nter-e
personales, el autocuidado, fa productividad y las ac-
tividades recreativas de la persona con cncer, y
perntlle al terapeuta ocupacional definir su papel en
cada caso i.ndividl'.al. Se enfoca e..'l el anlisis de 1.as ac-
tividades y el bienestar del individuo, de modo que
el terapeuta ocupacional pueda actuar sobre fos cap<1..
cid,tdes y disc<1pacidades.
MARCOS DE REFERENCIA
Y ESTRATEGIAS
Cooper (1997) cree que t'1i necesario un n1Jrco de refe-
rencia bio!necnico para solucionar n1uc..l-tas de las li-
ntltadones fsicas causadas por el proceso p,olgico.
Este n1,1rco de referencia se basa en el supuesto de que
un prognuna gradual <le activi.dades, relacionado con
las necesidades Laborales del i.ndividuo, tender a res-
taL;rar o conservJr urrn funcin norma.: o casi norn,al.
El en1pLeo de un n1arco de referencia contpensa-
dor sirve para superar cualquier incapacidad re.si~
dual. Esta es la base terica que subyace al suminis-
tro de equipo y ortosis, para facilitar la adaptacin a
La i.t1G1pcl.cid,1d o la ntovilidad.
Den.t.ro lld '"'"iUJ (:e ,c:t:::,x.l.1", 6<:: pc,rcdercuScir
estrategias eduttivas y cogntivas, para ayudar a
que el individuo y su farn.ilia tomen decisiones in-
fonnadas respecto a los temas pertinentes, y sobre
los cambios de rol, de funciones y de aspiraciones.
'f:ara que la intervencin del tcr11peuta ocupil.cio-
nal proporcione beneficios a la persona con dificul-
tad'eS ftutcionalcs, se deben combi..'1ar los principios
de diversos marcos de referencia y diferentes estra-
tegias, yJ que las dificultades sor, multidimensiona-
les y complejas.
MEDID!\S DEL RESULTADO
t_qdavfa en el campo de la oncologa. Norris (1999)
estudi el empleo de la Canadi&t OccupationalPer-
forn1ance Measure (Medida canadiense del desem-
peo ocupacional) en el cuidado paliativo, y encon-
tr que Ios resultad.os se centraban en el papel del
individuo durante ia intervencin, con lo que se
conceda la atencin debida a los temas importa...'l.tes
para la persona. Sin en1bargo, se apreci que el con-
cepto _de autocalificacin era difcil de usar en la
prctica, ya que las puntuaciones finales teran ca-
rcter subjetivo y resultaba difcil la interpretacin
utilizando slo el sisten1<1 de p_uruadn. Tod.avfa
no se h<1 encontrado LU1a medida de! resultado que
abarque todos los aspectos y se adapte a todas las
slLtadones. Antes de elegir una inedida concreta, es
necesario establecer los objetivos preten(dos.
Todos estos aspectos afectan al rendimiento y las
capacidades de afronla1niento del terapeuta ocupa-
cional, por lo que es esencial asegurar la cobertura
de las necesidades propias en io que respecta a so-
porte, supervisin, nrnero de pacientes atendidos,
disponibilidad de tiempo y establecimiento de prio-
ridades (v. cap. 8).
De acuerdo con Soderback y't{a::mersley Pauls-
son (1997), la calidad de vida puede ser afectada ne-
galiva1nei1te por el cncer, debido a las alteraciones
funcionales y ocupaci.onale_s irreversibles. Tiene
grmt importancia el que la ter;;ipi.a ocupacional co-
nlience lo antes posible.
INTERVENCIN
Son necesarios tos episodios cortos de valoracin y
~,tdrnier.to, debido a L}LLe Casi siempre ~xiste can-.
sancio _intens_o, y .r;epetirios con frecuenda, dado
que la situacin puede can1biar rpidan1ente. En
consecuencia., no es probable que la persona Con
c;;.ncer tolere una sesin prolong<1da de valoracin,
debido a la fatiga extrema causada por el tratamien-
to. El cansancio del individuo tiende a empeorar
otros sfnto1nas, por eje1nplo el dolor.
VALORACIN
Mediante el uso del Human Occupations Model
(Modelo de ocupacin humana), la persona con
cncer puede ser evaluada bajo los encabezarn.ien~
tos de autocuidado, productividad y actividades re-
creativas. Esto abarca los <1spedos .funcionales y so-
ONCOLOG(A 569
dales de las actividades personales y don1sticas
durante la vida diaria, la situacin del hogar, las
transferencias y la 1novilidad. El modelo refleja la
creencia de qc1e las reas identificadas c01no Ltnpur-
tantes para el individuo, proporcionarn L:i ~1otiva-
cin que in1pulse el rendimiento ocupacionaL Se re-
salta el concepto de tratauentu centrado en la
persona y establecimiento con.jwato de los objetivos,
con la fi.,aUGad
. de que los objetivos establecidos
sean significativos para el paciente.
TRATAMIENTO
La experiencia de::1Ltestra qc,e, despus de la valo-
racin, d terapeut"1 o...:upacional suele participar en
las sig1.enles reas de intervencin:
Ayuda para cubrir las necesidades_ de rendi-
rrtlento ocupcional prioritarias, internunpid,ls
por la disfuncin fsica.
Ayudil en la realizacin de bs actividades perso-
nales y domsticas, incluidas en los roles del in-
dividuo.
Valoracin de las necesid<1lles de_pennanecer
sentado y prescl'ipcin de la silla de ruedas.
Rcentrenamientu de los pacientes con disft.mcio-
nes cognitivas y perctcptuales, debidas a disfun-
cin en.ceflica.
Utilizacin de frulas para prevenir las deformi-
dades cfftculares caLtsadas por la irunovilidad y
Ia disntlnucin del uso de los miembros.
Valoracin del hogar y swninistro del equipo ne-
cesario.
Ayuda para obtener el .:ijuste pskolgicS y esta-
blecer objetivos relacionados con la prdida de
- t'oieS y lu_.:LonL-'S.
tue:s de sOflor,te e instruccin.
"' 1-fodificacin del estilo de vida, basada en el con-
trol del estrs y la ansiedad, y la conservacin de
- la energa.
Ejercicios respiratorios y control de la ansiedad,
para aliviar la disnea y la ansiedad consiguiente
(Cooper, 1997).
PRINCIPIOS SUBYACENTES ,
AL PROCESO DE INTERVENCION
La terapia ocupacional permite al individuo estable-
cer objetivo; y priori.dadt's, y conseguir aqullos que
sean importar1te"s para l. En las reas de reentrena-
miento de la independencia funcional, la obtencin
 570 PRCTICA
de ayuda para las tareas dotnsticas y el control de los
sntomas, el terapeuta oc.1.pacional se integra como
una parte del equipo m.ultidiscipli.naiio, para facilitar
la terapia sin interferir con la labor de otros miembros
del equipo.
En todos los aspectos de la intervencin, los cuid_a~
dores y fanuliares deben tomar parte en las evaluacio-
nes y tratanentos, y no deben ser tratados como uitz
entidad separnda. Sin e1nbargo, si el individuo con
cncer no desea que esas personas sean inch.ridas, tal
deseo debe ser respetado y tenido en cuenta.
Ciertos temas, co1no el cillTlbio de rol, la llnagen
corporal y la sensacin de prdida, son conceptos am-
plios que se convierten en partes del proceso de inter-
vencin y de la experiencia del individuo con cncer.
Dependiendo de la situacin de la persona y de los
problemas existentes, el papel primario en la terapia
puede corresponder al terapeuta ocupacional o a
otros m1embros del equipo multiclisciplinario. L.a sen-
sacin de prdida, el duelo y la pena, probablemente
sean atendidos hasta cierto punto por todos los
nembros del equipo, no como un tema separado,
sino como una parte de la intervencin. Algunos ser-
vicios de oncologa cuentan con un experto en duelo,
cuya funcin consiste en ayudar a las personas con
cncer y a sus cuidadores. Esto no impide que otros
mic1nbros del equipo contrbuyan al ajuste y la adap-
tacin frente a la prdida, o a la preparacin para la
prdida inminente. El equipo y el paciente deciden las
reas en las que es necesaria tma avt1da, la n1etodolo-
ga utilizada y la mejor forma de aProvechar las capa-
cidades especializadas de cada componente del equi-
po. El soporte proporcionado al paciente y a la fmnilia
puede incluir apoyo emocional a tr<1vs de la s"olucn
de p'rolSli:ilsy de la esciJclia actl.va, grupos de v1.-1C{i,
mutua, grupos de apoyo y soporte para el duelo
Las capacidades empleadas por el terapeuta ocu-
paconal oscilan desde la enseanza del control de la
respiracin y las ta1icas de relajacin, hasta el sum-
ni".itro de ciertos ftems para el hogar que facilitan la
independencia. Las tcnicas psicolgicas y fsicas
contribuyen al suministro de ayuda a las personas
con cncer, de forma que puedan alcanzar la mayor
independencia ftmcional posible. Otros mie1nbros
del equipo tienen sus propios campos de pericia para
ayudar al paciente y apoyar a los colegas.
Las reas de disfuncin no siemnre son secuelas
fsicas del tratamiento o del proces~ patolgico. S~
trata de problemas rnultifacticos y multidimen~i_-
nales, que se superponen unos con otros y 'ti.en.in
efectos proftmdos sobre el individuo, sus cuidado-
res y el equipo que les atiende.
CONTROL DE SNTOMAS
ESPECFICOS DENTRO
DE LA INTERVENCIN
Los individuos con cncer experimentan una varie-
dad de sntomas, que dependen en parte d,el origen
del tumor, por lo que es dificil identific.ar -los m2,s
comunes. El cncer es una sihrncin cOT"\tinuada y
progresiva, en la que urtos sntomas son sustihtdos
rpida1nente por otros. los porcentajes de sntomas
especficos observados con frecuencia en el cncer
de pulmn rnetastsico, difieren de los_haUados en,
por ejen1plo, los tumores cerebrales. El paciente
puede sufrir enfermedad 1nental, enferm"edad car-
daca o neurolgica, arttitis y dificultades psicoso-
dales, adems del cncer. los c.sos clnicos presen-
tados en los cuadros '.:'Ll a 24.3 intentan ilustrar el
hecho de que la terapia ocupacional n11'a vez se uti-
liza aislada para tratar los snto1nas, y que se pue-
den emplear muchos aspectos de esta forma de te-
rapia para alivitir las disfunciones presentes.
Puesto que existen ms de 200 tipos de cnce:~
una lista de los h1mores primarios y las intervencio-
nes de terapia ocupacional apropiadas para cada tL.lO
de ellos, sera interminable. La tabla 24.1 muestra
ejemplos de problernas y cnceres en los que se p11e-
den encontrar, y sugiere posibles soluciones_ En la ~a-
bla se puede apreciar un patrn de ob'::!tivos e inter-
venciones, pero tal patrn no es en modo alguno
defi.n.itivo, y slo sirve como un indicador de las
rec1s en las que puede participar la terapia ocupacio-
_nal; cad-tefr1Deuta individuai acaba: tjesarro_llando
su propio camro de pericia. No eYiste t n conjunto de
1 Objetivos de !ava!oracin de terapia Ocupacional
respuestas aplicables a las dificultades funcion2Jes
de todos los individuos, y siempre se deben conside-
rar las ciro.mstancias individuales de cada caso.
. ,.Los apartados siguientes 1nuestran con detalle
l aJorma c01no el terapeuta ocupacional dedicado
1
tl"1a oncologa, utiliza sus capacidades para ayu-
dar a los pacientes en cada campo:
Espiritualidad.
Cultura.
'-;,:;Conhol del dolor.
0;0,trol del cansancio.
SeXalidad.
Contrci1" de la ansiedad y e! estrs.
Control de la disnea.
negocio.
Hace 2 ao$, l Sr. X. fue ingrnsado en el hospital por
;~Ji;::;:~l':,)''~m;di::":'l';i':fs:pinal, que producfa
sensibilidad, paresla
pero sin
problemas
: hizo una laminectoma de
descompresin, y se le aconsfij que comenzase caminar,
junto con un programa de fisioterapia cuidadosamente
planeado para aumentar la fuerza del tronco. El lisio_ternpeuta
le envi al terapeuta ocupacional para ejercidos de relajacin
y respiracin, puesto que los sfntomas producfan gran
ansiedad. El Sr. X. recibi cinco sesiones de terapia
ocupacklnal, y respondi bien a la relajacin estructurada y les
ejercicios respi.mtotios.
Hace 6 meses, el Sr. X: fue ingresado otra vez por fracturas
patolgicas costales. No existfan nueves indicios de
compresin medular. Fue sometido a radioterapia en las
costillas, para aliviar al dolor y facilitar !a co_nsolidacin.
reas de valoracin de terapla ocpaciona!
Valoracin de las actividades personales y domsticas
durante la vida diaria.
& Valracin para control de la arisiedad y relajadri.
Planeamler~to de uri programa de sesiones de_relajacirt
Intervencin _de _terapia ocupacional
Se plane un programa de cin_co sesio?es . puranta !.a prlme_ra_
sesin no se realjzaron ejercicios de respiracinni de
re!ajacin, debdo a que la Sta. Z.,habl cteforma extensa
Espiritualidad
Espiritualidad puede significar permitir que una per~
sona se exprese por s misma, y ayudarla a que su
vida tenga un significado, una sensacin de realiza-
ONCOLOGA , 571
Valoracln del medio ambiente del hogar.
Revisin de los ejercicios respiratorios y de relajacin.
Intervencin de terapia ocupacional
No se Identificaron problemas hmcionales; aparte de los
relacionados con !as actividades personales de la vida diaria.
Se procedi a la valoracin y discusin extensas de los
de
problemas en el hogar.
Se-identific la necesidad.de ayudas tcnfcas para la
ducha, para dismnuir el esfuerzo de los mgvimentos
necesarios. El Sr. X. habl con su esposa para decidir si
preferan recrrir a los se_rvicios sociales, o proceder a la
ccmpra privad_a de diclias ayudas.
Se revisarorr los ejercicios respiratorios. La comunicacin
establecida en ocasiones anteriores, permiti al terapeuta
ocupacional introducir otra vez los ejercicios de relajacin, y
el Sr. X. s_e mostr dlspuesto a re8.Hz :,rlos.
1
Ms adelante se produjeron nuevos ingresos hospitalarios,
cada vez ms frecuent_es, para tratamiento del"dolory el
estreimiento, a cargo del equipo de mdicos y enferr.,eras.
Fue necesaria la valoracin de terapia oct.Jpac1'":;-;a!
continuada, para anticipar fos problemas funcionales y planear
las inter\lenciones necesarias: El equipo auxiliar se instal tan
pronto corno luenecesario, siempre en colaboracin con el. Sr.
X. y su familia.
9ctipacional procur que la Sra. Z. y su marido considerasen
las actividades como constructivas y positivas, aunque _deban
vioilaiia_s para_que no l!egasen a prOOucir agotamiento; sobre
torln A! rm':nrnSarlA ractio\(era91q V sentirse ms_cans_ad_a_ la
pac;en\e. , , .. - , .. ,-- ,---'. ~---.:_ . "
, _A !o largo de las cuatro sesiones siguien.tes se enseriaro_n
tcnicas da relajacin, y se anim a la Sra. Z. para que
de{licase t,i_mpo a practicarlas como un ejercicio activo, en vez
de com un mBtcdo. De_ relajacin pasiva. la paciente pudo
realizar ros ejercicios y obtL'VO beneficios cori el_los, y tarnbin
al anotar ef horario semanal. Comenz a acep1ar los cambios
iinpuestos a su estilo de vda, y a considei'ar que tenian una
finai,idad,-ya que !eE!Staban pe_rmitiendo adquirir una serie de
capacidades.
cin y tu1a finalidad. De acuerdo con Stoter (1996),
aunque la religin es un componente de la espirihiali-
dad, existen otros n1uchos aspectos. Egan y Delaat
(1994) han analizado el modo en que la enfermedad
bloquea la expresin espi1ih1al, y el rnecanisrno por el
 572 PRCTICA
ONCOLOGA 573

Tabla 24.1 Objetivos e intervenciones de terapia ocupaclorial para las personas cori cncer

Problemas presentes Incapacidades debidas a Objetivos de terapia ocupacional Intervenciones de terapia ocupacional
sra. P. tiene ahora 76 arios. Fue diagnosticada y tratada deseaba que se instalase un elevador mecnico, aunque
linfedema: Cualquier rea cuyos gan. Optimizar la independencia Disponer ei sumiriistro de equipo
de mama hace 27 aos. En el ingreso actual fues pagado por la beneficencia. Acept usar como
presentaba metstasis pulmonares, hepticas y seas, con acumulacin de linfa en glios lir.fticos sean com- funconal dentro de fas adaptao; enser.ar tcnicas
dormitorio una de las habitaciones de !a planta baja, qua
disnea y dolor al caminar. el 8spacio nterslicial prometidos y dallados, con lmites impuestos por la alternativas en los casos
tenfa un aseo prximo. la cama era demasiado baja y el
La sra. P. es viuda y vive sala, pero tiene famiiiares del tejido subcutneo disminucin consiguierite afectacin de los miembros apropiados
servicio de. enfermera aconsej una cama de altura
adultos que la cuidan y ayudan en las tareas domsticas. de la eficacia del sistema Colaborar con el terapeuia de Frulas para evitar ia de!ormidad
ajustable, con un colchn para alivio de ia presin. Se
S ha organizado un equipo de cuidadores. La familia le instal un inodoro junto a la cama. iinftico, por ejemplo, el tinfedema, para reducir y articular y praporcsonar soporte y
dela la comida preparada. La paciente se encontraba bien, miembro suoerior en. canservai e! volumeri del confort
Cuarto de bao: puesto que fa Sra. P. no poda subir las
hasta que :as metstasis seas comenzaror1 a originar es.caleras, el cuarto de bao !e resultaba inaccesibie ..los" el cncer d mama, y el miembro Enseriar el manejo de ios dispositivos
dolor progresivo. Fue ingresada en el hospital para un ciclo inferior en los cnceres lr.struir a la persna sobre el de compresin o los vendaes
cuidadores acordaron ayudarla a lavarse diariament,;r., ,
de radioterapia, con ia finalidad de aliviar el doler seo. Altura de los muebles: se instal un elevador en el' silln, plvicos, ginecolgica& y, ouldado del miembro con Reforzar la instruccin recibida en el
prostticos linfederna prograina de tratamiento del iin-
para permitir las transferencias seguras y cmodas. Se
reas de valoracin de terapia ocupacional Plexopatfa ~raquial inducida Vaiorar la independencia en federna, como ei consejo sabre
si.;minfsir un cojn para alivio de !a presin. Alrededor
par radiacin (Caoper, todas las reas importarites cuidado de la piel
Colaboracin con el equipo mul~disciplinario, como parte dei aseo se instai un l;)astidor Mowbray (combinacin
de apoyo y asiento elevado) para facilitar el uso seguro. 1998) para el individuo
de la valoracin global y la recogida de informacin
sobre dieta, fisioterapia y terapia ocupacional. Aunque el traslado del. dormitorio a !a planta.baja
Valoracin de !a seguridad y la independencia de la represent un Cambio importante en la forma da Vida de !a Cogriciri Tumores ence(iicos Valorar el efecto de la dis Calat:omcin con el individuo y sus
paciente, en las actividades importantes para ella. Sra. P., se procur que el equipo destinaoo a facilitar las Cnceres avanzados con funcin cognitiva sobre la cuidadores par, proporcionar!es
Vhloracin de la independencia funcional, inciuyendo las tareas diarias la trastornasen lo menos posible. las nuevas metstasis cerebrales independencia funcional soporte y ayuda en ia atencin de la
transferencias en el hospital y en el hogar. dificu!ia.des funcionales se fueron resolviendo corlforme Estados ccnfusionales Vaiorar las capacidades de l'a persona aJtefada
aparecieran, y el terapeuta ocupaci.onal suministr los debidos a l1ipercalcemia persona en !os camoos de ldtmtificacin de ias reas en !as que
Intervencin de terapia ocupacional medios necesarios, incluyendo una gra,.para que los solucin de prcbierr.as, la persona desea conservar o recu-
cuidadores cudieran trans1edr a la paciente con el mnimo secuenciacin, memoria, perar una independencia ptima
La valoracin de terapia ocuf)aciona! identmc dJlcu!tades esfuerza.
aumentadas para la movilidad, especialmer:ta en las dLracin de !a atericin, Facilitar ia compensacin de las
transferencias hacia y desde la cama, e! silln, el aseo y la inciacin de actividades. disfunciones mediar.te !a prctica
baera, como tema prioritario. A_ntes de dar de _alta a _la Sra. reconocimiento y orientacin de las actividades e:eg:das por el
P. se hizo una valoracin del hogar,_con participacin de un Uso de evaluaciones estan- individuo
un componente clave_ de! equipo de darizadas, como :a integracin de las funciones
idenMicados fueron: Chessinglon Occ:;paticnai reaprendidas, las capacidades y ias
Therapy Neuroiogical tcnicas compensadoras dentro de
Ya no era capaz de subr y bajar Assessment Battery, la la vida diaria, el trabajo, las
,:;;i;;;;;;;,",;i,,;;;;; con barandillas adicionales, y no Middlesex Elderly actividades recreativas y ia vida
Assessment Mental Score, o social del individuo
la Rivermead, o empleo de
parte de esas evaluaciones,
que los prOpios valores y creencias pueden crear W1a segn sea apropiado para el
tu1a relacin ntima con el paciente, sobre todo en lo nivel de vitalidad y
crisis espiritual. La erern,ed.ad provoca W1 cambio referente al cuidado personal, el lavado, el vestido, las concentracin del individuo
en los roles del indi\iduo, y el terapeuta ocupacional ftu1ciones de evacuacin, el bai\o y la ducha. La rela-
puede contrbuir a que la persona recupere a.lgn Con- cin p:ofesionill creadn pennite al terapeuta ocupa- Tumores enceflicos Valoracin de !a im.iependenca Es!abiecimiento de una ru1ina que
!;c:d, al 0pti:.r~s1.:,::>hcdependendcc funci..:.t,L La ten, cional ayudar ta.t.'1.bi.n-c., los :c1ncLS Ci::-,ocic,w.L:.,;, Si: : C~m:."- "'"' h.a, .,:o.dos can - iuncit.,.-,d. " incorpore 18.s 1i'oiCOr,,5 y i_{!S
-piel 0GL_1)aciond. hace po:ciible a ex.presioif yt-racirq.im-- terapentCcpacroffai-no se Consi.der.a Gipadta1.10 rm,t.,;,_.sis ericef2.'.lcas E,Gt<t:d,LE;HlU <.i:" un ;- /ed!;, :, ,,.H.,1 Cd.L,S<, cflLJ~~das
cin _a la dis6.mcin. Las labores a.e
recuerdo, en para partidpir en esos ten1as, existen otros profesio- ;rama de ie1apia realista, en
colaboracin con el
Vaiomcin en co!abracin con otros
miembros del equipo, el individuo y
forma de diario, e21rta o historia de la vida, as como la nales que pueden hacerlo, por lo que es vital recono- fisioterapeuta y el logote- los cuidadores, para centrarse en
escritura creativa, contribuyen a que la persona anali- cer las propias lnitaciones. Ninguna persona, sea o rapeuta, dentro de las las capacidades y puntes fuertes, y
ce el pasado y aportan un recuerdo para el futuro. Si.11 Hmitaciones impuestas por la evitar el agotamiento
no l~:rrofesional sanitario, puede resolver por s sola
fatiga Usa de ayudas tcnicas para faciiitar
ernbargo, no todos los pacientes que van a fallecer tie- tod6S. los proble1nas de los pacientes. Uno de los de- Suministro de las ayudas la independencia funciona!, planea-
nen qu_e aceptar su 1nuerte. Algunos te1nas quizs no beres' del profesional sanitario es conocer los a~pectos tcnicas apropiadas para miento antcipado y previsin de
deban ser examinados, y el individuo tiene derecho a en los que puede ayudar, y saber cundo debe solici- compensar fa disfuncin posibles necesidades si la situacin
Facilitar la aceptacin de las empeora
afrontar la sihtacin cmno desee. :\'o todas las pet'SO- tar la particpadn de otros especialistas. limitaciones por parte del Colaboracin con el equipo, e!
nas pueden m.orir felices y en paz; la ira ante tma en- individuo y de! cuidador, y individuo y los c1..:idadores, para
fe1medad letal es comprensible. El terapeuta ocupa- uso de estrategias de discutir sus preocupaciones y
Culli\ra, afronta.miente di!icuitades prcticas y
cional puede fonnar parte del equipo que ayuda a emocionales, y la forma de
resolver algLU1os problen1as, y es probable,9.ue partici- :-Los pri~;i~ales temas relacionados con la 'imagen resolverlas
pe en ciertos temas prcticos, como los enumerados . corporal suelen estar influenciados por las diferen-
prevan.tente. Su participacin en reas prcticas re~ cias culturales ,y religiosas. Puesto que la persona contina
 574 PRCTICA ONCOLOGfA 575

Tabla 24.1 (cont.)

Problemas presentes incapacidades debklas a
Afectacin sensorial Tumores cerebrales
Neciropatas Mielorna
Sarcoma
Efectos secundarios tem
perales o permanentes de
la quirnio'.erapia (Cook y
Burkhardt, 1994)
Cncer de ~ama con lirfe-
dema
Plexopata braquial Inducida
por radiacin (Cooper,
1998)
Compresin de la Tumor primario de ia co!umna
mdula espinal
Fase avanzada de cualquier
cncer, por eempio,
pu!morar o mamario, con
metstasis esoinaies
Cualquier cncef avarzado
q'.!e origine fractura por
aplastarnierto, debida a
debilidad vertebral
Obetvos de terapia ocupaciona!
Va!oracin continuada de la
funcin
Sumiristro de ayudas tcnicas
apropiadas para adaptarse a
(a prdida scmsorial y
Compensarla
Va!oracin del programa
teraputica tras un perodo de
tiempo prefijado
Ayuda al individuo para facilitar
su adaptacin a !a prdida de
1uncin
Va!oracin de la :ndecender.cia
funcional
Suministro de ayi.;das tcnicas
necesarias para una inde-
pendencia ptima a corto y a
laigo plazo
Culaboracin con el equipo
multidiscipllnario, el Individuo
y los cuiadores para hacer
frerite a! trauma fsico y
psicc!gico de !a :ncapac!dad
lnter,enc:ores de terapia ccupaclonal
Sumilistro de ayudas tcnicas ne-
cesarias para permitir la mxima
indeper;dencia funcional
Programa de tffitamiento que , El cuidado del estoma en casos de colostonua,
incorpore la prctica funcional, par
recuperar la prdida de funcin y ia
invalidez, inciuyerdo la adapiacin
a la prdida funcional
ES-cablecimiento de ur-a rlltina c;ue
iavorezca la independencia otima
en las actividadeS importante~ para
el individuo
Suministro inmediato de las avudas
tcnicas apropiadas para oi,timizar la
ndependencia y el confort. Si el
indiviCuo depende de la siif de
ruedas, ruiina de transferencia
segura o uso de una gra. Asegurar
la colaboracin de \odo el equipo
para resolver los pl"'.}blemas de
presin
Instruccin del individuo y ios
cuidadores sobre el cuidado de los
puntos de presin, y la importancia
del cuidado de !a piel y las furciones
de evacuacin
Planear con el irdivk:!uo y los
cuidadores !os requerimientos
futuros para votver al ~ogar, con un
nivel apropiado de atencin y equipo
Corstrol de la ansiedad; ejercicios
respiratorios y de relajacin
Informacin y consejo sobre el retome
seguro y apropiado al trabajo y volver
a conducir
a prdida de pelo, que tiene importancia par-
, icular para los hombres y las mujeres en rnuchas
-culturas.
La amputacin de una parte corporal, por ejcm-
,plo, una mama o tu, rnien1bro.
ileostoma o urostomfo, que puede crear dificulta-
des para las personas cuya religin no les permite
participar en el culto si el estarna est funcionan-
do, o si el individuo necesitar salir para cuidarlo.
ntrol del dolor
dolor es nn sntoma multidhnensional, que vara
los distintos individuos. El dol01 relacionado con
cncer se puede deber a presin o infiltracin tu-
ral de estructuras sensibles. Tambin puede es~
cm.tsildo por lesin de los nervios, los huesos y
tejidos blandos, a consecuencia de la quimiote-
ia, la radioterapia o la ciruga. Adems, es posi-
la oclusin vascular inducida por el tumor o por
radiacin. El dolor agudo se puede asociar con
siedad y miedo, y el dolor crnico no es simple-
te una extensin del agudo, sino que puede es-
influido por la depresin y el cansancio. El con-
ol del dolor en el contexto del cuidado paliativo,
tiene los mismos elementos conduchtales y cog-
itivos usados en otras clnicas de dolor. La medica-
.n se debe elegir teniendo en cnenta los p1incipios
lskos recomendados por la ((escalern analgsica
de la Organizacin Mundial de la Salud, para con-
trolar el dolor del cncer (1986; fig. 24.2).
El Prograina de alivio del dolor del cncer, pro-
puesto por la Orgmzaci:n Mundial de la Salud, in-
_ corpora el concepto de dolor total, segn el cul el
dolor no se puede considerar aislado, sino dentro de
un programa completo que abarca los aspectos fsi-
cos, psicolgicos, sociales y esphituales, tanto del do-
lor cmno del sufrirniento. Los individuos pueden ex-
perimentar rns de un tipo de dolor. Si existen
metstasis causantes de dolor seo, por eje1nplo, el
dolor ser muy distinto al causado por estreim.icnto
o por invasin neural. As pues, es necesaiia una va-
loracin concienzuda y precisa para adaro.r e1 tipo de
dolor, su calidad (molesto, pesaroso, aguzado, inca-
- -~~
Cuadro 24.4 Componentes del cuestionario de dolor.
(Foley, 1996. en The Oxford Textbaok of Paliative Medicine;
i:nerek Doyle, Geoffrey WC Hanks y Nei: MacDonald
[1993] [eds.J: con permiso de la Oxford University Press]
Wisconsin Brlef Pain QuesUonna!re
Mtodo autoadrninistrado, fcil de comprender y breve,
111
para valorar el doler.
e Examina la historia, la intensidad, la loca!izaciri y !a
calldad del dolor.
o Suministra el dibujo de una figura humana. en la que el
paciente sombrea el rea correspondiente a su dolor. El
dolor es calificado en cuanto a su intensidad mxima. e!
nivel usual, el existente en el rnomerito actual y la forma
como interfiere con el humor, las relaciones con otras
personas y la capacidad luncional. Las escalas de dolor
van de Oa O; Oindica ausencia de dolor y 10
corresponde a! dolor ms intenso imaginable

" Coiisidera cl.Jatro dimensoiieS: Sflsori"aC 9.f8CtiV,"o/

con cncer se siente rnuy cansada y puede sufrir
nuseas y vmitos, es frecuente que cambien los ro-
les familiares, lo que puede tener un efecto devasta-
dor sobre la familia. En una sociedad con roles mn.s-
culinos y femeninos fuertemente preconcebidos,
puede ser n1uy difcil que la fomilia afronte la situa-
cin, sobre todo.si los profesionales sanitarios cono-
cen mal las expectativas culturales de la fan1ilia. La
cornunicacin es esencial, puesto que el equipo m11l-
con10 es considerada la enfermedad dentro de tas
comLtnidades especificas, y su efecto sobre el estatus
del ndividuo. El equipo necesita conocer las opinio-
nes_del individuo y los cuidadores sobre la autono-
m:~, c01nparada con ohos aspectos de la terapia.
Adems, no se debe presuponer que el individuo
aplica las normas de su religin y su cultura, es posi-
ble que no desee seguir las tradiciones. El terapeuta
ocupacional debe comunicarse con la familia y los
valoracin y miscelnea_
Ofrece una estraiegia metdica para valorar esas
dimensiones del dolor, pero puede resultar dficl y
!aborioso de comprender y completar, y puede ser
!imitado por sus restricciones de lenguaje,
Memorial Pain Assessment Card
o Comprende tres escalas analgicas visuales, que miden
!a intensidad del dolor, el alivlo del dolor y ei humor, y ,111
Si el dolor persiste i conjunto de descriptores de la Intensidad del dolor,
o aurnertta adaptados de la Tursky Aang Scale.

tidisciplinario quiz tenga ideas preconcebidas res-
pecto a la extensin de la familia y el soporte comu-
nitario disponible, y puede hacer suposiciones ..
incorrectas sobre esos temas. Por tanto, se debe esta~
blecer ur1 conocnie:nto de fondo sobre la forma
culd_adores, pan'I comprobar que se aplican los pro-
gram'1iq,.;de valoracin y tratamiento, al igual que
cualquiet, plan de terapia debe ser negociado con el
individuo. tas reas de preocupacin particular sue-
.len centrarse ]_rededor de:
No opioide +/- frmacos
complementarios
"Fig. 24.2 Escalera analgsica de la Organizacin Mundial de
: la Salud (1996) para los pacientes con cncer.
l
Proporciona informacin vlida, multidimensional, para
la valorac'n del dnlor y el sufrimiento en los pacientes
con cricer.
Permite distinguir entre intensidad del dolor. alivio del
dolor y stfrimento global, y se puede utilizar para e!
estudio de las interacciones sutiles entre esos factores.
 576 PRCTlCA
pach:mte), su duracin y los factores que lo alivian y
lo agravan. Existen vmios instrumentos que permiten
al terapeuta ocupacional realizar una valoracin con-
cienzuda. El cuadro 24.4 ilustra 'los cmnponentes del
cuestionario de dolor de Foley (1996).
La intervencin de terapia ocupacional puede
contribuir al alivio del dolor, por medo de:
Uso de una 1netodologfo de solucin del proble-
ma para examinar la estruchtra del da. Esto pro-
porciona el furldamento para la planificacin y el
cainbio del estilo de vida, lo que permite ll1tro-
ducir adaptaciones de acuerdo con los niveles de
fatiga y la capacidad para haceI frente al dolor.
Anlisis de las actividades que provocan un
aumento del dolor. El terapeuta ocupacional y el
paciente pueden colaborar para can1biar los
c01nponentes de la actividad responsables del
agravamiento del dolor.
Valoracin y suministro de las ayudas tcnicas
necesariils para 1nejorar la seguridad y el confort
de las trans_ferendas, por ejemplo, hacia y desde
li.1 cama, la baera o la ducha, }"-para sentarse y
levantarse en el aseo y el sUl!)n. El alivio de la
presin y la posicin correcta en la can1a y la si-
lla, tan1bin alivian el dolor v las molestias.
1runovilizacin con frulas Para prevenir las de~
fonnidades de las articulaciones dolorosas.
Incorporacin de la relajacin y el control del es-
trs en el programa de terapia del individuo,
para ayudar a soportar o evitar las crisis de an-
siedad, que pueden influenciar la intensidad del
dolor. El programa de.relajacin incluye identifi-
cacin de las situaciones provocadoras de ansie-
dad, e instruccin sobre el modo de evitarlas.
Anilisis de la influencia del dolor en.ocional en
la prdida de funcin, n1ediante exploracin y
racionalizacin de los sentirnientos del indivi-
duo, para facilitar su adaptacin a la prdida.
Los ejercicios de relajacin y respi.racin pueden
ayudar a que la persona obtenga algn control
sobre su vida, cuando parece que la situacin se
descontrola cada vez ms.
Soporte e instruccin del individuo y sus cuida-
dores, para permitirles que controlen por ellos
mistnos alglmos aspectos del dolor.
Control del cansancio
El sntoma ms comlm del cncer, tanto en la fase
aguda como en la crnica, es el c2.11sancio. Puede
guardar relacin con la prdida de peso, el dolor y e
humor deprimido, y afecta al bienestar, la vida di,
las relaciones, los roles y las ftmciones del pacien
as con10 a su ctm1plin1iento del tratamiento. Las per
sonas sornetidas a radioterapia cOmlmican al!Inent
de la fatiga durante el delo de 5 o 6 semanas, y lastra-
tadas con quimioterapia notan aumento del cansan-
do unos 14 das despus de la terapia. Tan1bin es
normal que la ci.n1.gfa ori.gine cansancio.
El cansancio puede disn'.1.nuir con el paso del tiem-
po, pero en tm pequefio nmero de pacientes persis
te. El cansancio prolongado o crnico puede ser 1nuy
angustioso, y el equipo de terapia debe planear lU1.
programa continuado de cuidado y soporte. Un pl
de terapia estructurado puede mejorar e! vigor, pero
la metodologa debe ser flexible, ya que a veces no se_
obtiene mejora significativa. No es probable que un,
programa diseado para aumentar la tolerancia al
ejercicio, tenga xito para mejorar el cansando rela-
cionado con el cncer. Se necesita una valoracin cui-
dadosa, puesto que el cansancio se puede deber a ca-
quexia, anorexia, dolor o disnea, y se debe emplear et
traffiiniento ms apropiado en cada caso. El progra-
ma de tratamiento se debe centrar alrededor del indi-
viduo y de las actividades prograntadas por el tera-
peuta (cuadro 24.S):
Establecinento de prioridades y elecciones.
Eleccin de las actividades que debern abando-
narse.
Organizacin de las tareas restantes a un nivel
soportable.
ExcUnen de la estructura del dfa.
Recogida de un diario u horario seinanal.
La sllnple entrega al individuo de una hoja de ins-
trucciones para conservacin de la energa rara vez es
efectiva, ya que los Cili-rtbios llnportantes del estilo de
vida requieren atencin cuidadosa de. los detalles.
Media.'1te el uso de las tcnicas anteriores, el terapeu-
ta ocupacional puede pern1itir al individuo que con
trole el cansando, colaborando con l para establecer
los niveles de tolerancia del ejercicio y la actividad. Es
necesario' considerar el balance global de las activida-
des del da, y reladonarlo di.rectarnente con las nece
sidades y prioridades identificadas por la persona. Se
ayudar al individuo en el examen de la cantidad de
actividad tolerada, y de la postura durante el ejercido
y el reposo. La postura tc.mbin puede influi.r e:1 los
niveles de dolor, por lo que se debe considerar la con-
veniencia de usar asientos adaptados en el lugar de .,
trabajo, el hogar y el auton1viL
Cuadro 24.5 Pian de actividades
Horario semanal, en el que una mujer de 42 aos
sometida a radioterapia diaria durante 6 semanas, ha
centrado su erierga eri las actividades que desea
conservar. la paciente trabaja a tiempo parcial, su
pareja tiene un trabajo de jomada_completa, y los dos
hijos acuden al colegio. la mujer tiene padres y
suegros que pueden ayudaria en algunas labores,
como el cuidado de los hijos
Lunes
Mariana. Acudir al hospital para radioterapia
Sesin de relajacin en terapia ocupacional
Almuerzo
Tarde. Reposo durante 2 horas
Recoger a los hijos en el colegio
Merienda y televi,sin
Martes
Mariana. Acudir al hospital para radioterapia
Almuerzo
Tarde. Acudir a sesin de terapia con masaje
Los abuelos recogen a los ninos y !es dan la merienda
Prctica de la relajacin a domicilio
Reposo antes de la cena
Mircoles
Maana. Acudir al hospital para radioterapia y visita en
!a clnica
Almuerzo
Tarde. Siesta de 2 horas
Prctica de la relajacin a domicilio
los abuelos recogen a los nios y les dan la merienda
Trabajo domstico ligero, si se siente capaz
Jueves
Maana. Ir a trabajar durante 2 horas
Almuerzo
Tarde:Acudir a! hospital para radiotsrapia
Los abuelos recogen a los nirios y les dan !a merienda
Reposo antes de que la familia se rena en casa para
cenar; hacer la lista de la compra
Viernes
Maana. !r a trabajar durante 23 horas
Almuerzo
Tarde. Acudir al hospital para radioterapia
los abuelos recogen a los nios, les dan la merienda y
los !levan a: club de expioraciores
Compras con la pareja, descansos regulares
Fin de semana
Descansos regu!ares, no citas, limitar las visitas de los
amigos a 20 minutos. La pareja y los padres hacen
llamadas telefnicas para asegurar que las visitas no
superarn ese tiempo.
Planear una sesin para practicar la relajacin en casa
ONCOLOGfA 577
El individuo deber exaxnir1.ar su horario de aclivi~
dades dfarias, para obtener tma idea objetiva de lo
que puede y no puede hacer, y de las actividades que
podran 01nil:i.rse. Es muy difcil hacer esta valoracin
con slo llorn1acin subjetiva. El uso de reposos fre-
cuentes, la ll1troducdn de...cambios en el ntodo de
realizar las tareas, y la delegacin o elintlnacin de ac~
tividades no esenciales, pueden requertr'.inud1a per-
suasin. La planificacin de las tareas, d:de hacer la
con1pra hasta preparar la comida, atende(a los hijos y
reincorporarse al trabajo o a los estudios, s una labor
con1pleja que requiere Lm progran1a de varias sesio-
nes, durante las que el individuo y el terapeuta ocu-
pacional examinan los problemas y usan una estrate-
gia flexible para resolverlos. Los ll1dividuos con fatiga
tan1bin experiinentan sueo de mala calidad y alte
rado, que pue1..ie ser afectado por la 1nedicadn, por
lo que resulta necesaria la consulta con el equipo m-
dico para introducir carrtbios, si es posible, en las ho-
ras de adnnistradn y las dosis de los frm:,cos. La
ansiedad afecta al sueo, y quiz se necesiten. varias
sesiones para lllStruir al i.ndi.viduo sobre el modo de
incorporar tcnicas de relajacin en la n.illi1. diaria,
con el fin de evitar el estrs.
Sexualidad
De acuerdo con Cooper (1997), el cansancio es un fac-
tor itnporta.'1te en los problemas relacion,,dos con la
sexualidad, al igual que la ansiedad, el dolor, la alte-
racin de la irnagen corporal_y la depresin. Indepen-
diente1nente de que los proble1nas subyacentes rela-
cionados con la disftmcin sexual sean fsicos o
psicolgicos, el individuo n";Cesita podcr;discutirlos,
y el tcrapeut ocupacional debe ser capa'z ye surn.inis-
trnr el consejo apropiado, o enviar el pi.!ciente a m1es-
pedalista. Los efectos sa1.mdarios de los frmacos,
como sequedad vaginal, i..'npotenda o disfuncin de
la eJeccin, se pueden controlar con intervenciones
mdicas, pero los te1nas 1ns emocionales requieren
rn1a metodologa estructurada y dirigida a la solucin
del problema. la c01nuni.cacin de los temores y pre
ocupaciones al otro mien,bro de la pareja, puede evi-
tar di.ficultades en las relaci.ones. El papel del terapeu-
ta ocupi.!cional consiste en establecer tma relacin de
confianza que permita discutll' y reconocer los proble-
mas. El consejo sobre fc1ncion.1nento sexual puede
ser proporcionado por la enfennera especializada en
ginecologa, por ejemplo, o 111e.diante envo a 1m con-
sejero. l:na relacin de pareja puede exigir renegocia-
 578 PRCTICA
dn si los problemas sexuales persisten, de fonna
que cada componente de la pareja comprenda los
sentimientos y preocupaciones de la otra parte. Es
necesario establecer una comunicacin ntima y
confiada, de modo que el individuo se sienta seguro
al hablar de estos tc1nas. El terapeuta ocupacional
quizs considere que sus capacidades son limitadas
en este campo. En tal caso debe solicitar la colabora-
cin de colegas rns cualificados.
Control de la ansiedad y el estrs
La ansiedad es un mecanis1no defensivo biolgico
noruial, que avisa al individuo de la posibilidad de
dao y le penn'ite reaccionar con rapidez en situacio-
nes de estrs. La persona con cncer puede percibir
una prdida de control, debido a que el diagnstico le
ha sido impuesto y se ve obligada a cumplir un trata-
miento que le hace sentirse muy n1al; tal percepcin
puede progresar en espiral hasta desembocar en crisis
de ansiedad. El estrs prolongado a lo largo del tien1
po, puede conducir a la disminucin de la energa, la
iniciativa y la motivacin, y provpcar manifestaciones
fsicas como tensin muscular, cansancio excesivo, ce"
falea de tensin, palpitaciones, vahdos, desvaneci-
mientos, molestias gstricas, sensacin de presin en
la garganta y el trax, inquietud, diaforesis, at,ri.tadn
.y tartamudeo. los sntomas psicolgicos pueden in-
cluir aprensin, insomnio, prdida de confianza, de-
presin, mal hun1or, iJritabilidad, introversin, difi-
cultades sexuales, temores, fobias y dificultades para
las relaciones personales y la expresin de los pensa-
mientos.
Las reas de tensin rnuscular significativa, cono-
cidas como puntos desencadenantes, pueden incluir
la frente y los ojos, los ho1nbros y el cuello, las manos
y el trax. Si la persona es capaz de reconocer la ten-
sin en esas zonas y de aplicar tcnicas de relajacin,
probablemente pueda evitar la actm1ulacin de an-
siedad y tensin. Los programas de control del estrs
ofrecen un mtodo prctico para cambiar las res-
puestas mal adaptadas, mediante la utilizacin de
componentes cognitivos y fisiolgicos .. El terapeuta
ocupacional y el individuo deben acordar una serie
de sesiones, durante las que se explorarn los proble-
mas y se practicarn los n1edios para combatirlos. La
identificacin de los pensamientos negativos, la com-
prensin de su significado y la supresin o modifica-
cin de tales pensamientos, facilitan el afrontamiento
de las sihiadones estresantes. Mediante la incorpora-
Cuadro 24.6 Objetivos de la relajacin
Comprensin y reconocimiento del nivel de ansiedad.
ldentmcacin de la necesidad de relajacin y de las
situaciones capaces de provocar tensin.
Experimentacin con diversas tcnicas de relajacin,
para elegir la ms apropiada.
Apreciadn de ia importancia de dedicar tiempo a la
relajacin, como parte de las actividades diarias y del
estllo de vida.
Mejora de la calidad del sueo
Alivio del dolor causado por tensin muscular
innecesaria.
Contribulr a la paz rr,ental.
Meoria de las capacidades fsicas
Aumento de la autoestima y la confianza.
Facilitar las relaciones con otras personas.
Canalizacin y control de los efectos de la ansiedad
Evitacin del cansancio innecesario.
cin de 1as tc..'Ucas de relajacin y control de la re
piracin en 1a vida diaria, el individuo puede co
trarrestar las respuestas estresantes, y sustihlir\as
una postura relajada y una respiracin controlad
Las tcnicas deben ser seleccionadas sobre una
individual, para que se adapten a las necesidades es
pecficas. La relajacin muscular progresiva pued
no ser adecuada para los pacientes con dolor seo
muscular; las personas con capacidad de concentra
cin limitada y cansando exhemo, pueden necesit
1ntodos ms breves,
Como para todas las intervenciones, es necesaria
UI1a planificacn cuidadosa de la valoracin y la in-
tervencin. la relajacin y el control del estrs se
pueden ensear en grupo o de fon11a individual,
pero cabe la posibilidad de que los miembros del
gnipo tengan necesidades variadas y diversas, lo q
requiere consideracin cuidadosa de la dinmica.
Al igual que en otras intervenciones, se necesitan
objetivos teraputicos daros, y el terapeuta ocupa
cionai debe asegurar que el paciente no se convierte
en dependiente de su colaboracin para utilizar la
relajacin. La finalidad de las sesiones es ensear al
individ\10 tcnicas de afrontamiento, de forma que
pueda enfrentarse con las situaciones provocadoras
de eshs en su vida diaria. las tcnicas de relajacn
tambin pueden usarse para soportar mejor los epi-
sodios. de nuseas y vmitos, que a su vez producen
ansiedad y sufrimiento.
Las tcnicas de relajacin especficas pueden no
ser tiles para sntomas especficos. Un programa
de relajacin con enseanza de una gama de ejerc-
dos, permitir al individuo emplear una estrategia
equilibrada para hacer frente a la ansiedad. Le ser
posible practicar y experimentar esos ejercidos, y
usarlos para aumentar su rendimiento en la realiza-
cin de tareas (cuadro 24.6).
Control de la disnea
Como el dolor, la dificultad para respirar (disnea) es
una sensacin que puede tener carcter subjetivo o
constitui..r un sntoma mdico. La disnea puede ser
exacerbada por el cansando y la ansiedad, lilnitar la
funcin y restringir la actividad nonnaL El indivi-
duo la puede describir como sensacin de presin
en el pecho, necesidad de suspirar o jadear, o sensa-
cin de i,sofoco o ahogo, La disnea puede ser
aguda o crnic.. En principio, es esencial conseguir
que el individuo se sienta aliviado y tranquilo, para
lo que se pueden emplear el oxgeno y otros medi-
camentos, con el fin de disminuir el sufrimiento.
Las posibles causas de disnea comprenden cncer
de pulmn primario o metastsico, asma bronquial,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, derrame
pleural, neumotrax, embolismo pulmonar e infec-
ciones respiratorias. Las enfennedades del corazn,
por ejemplo, la insuficiencia cardaca, pueden causar
tanto dificultad para respirar como hiperventilacin.
Cuando se valora la causa de la disnea, es importante
tener en cuenta 1a posibilidad de enfermedades crni-
cas y procesos incidentales, quiz no relacionados con
la enfermedad p1incipal, como el cx1cer y otras enfer-
medades terminales.
Una vez controiados los sntomas agudos, el tera-
peuta ocupacional puede comenzar a investigar los
mecanismos de afrontamiento y las modificaciones
del estilo de vida. Quiz convenga reducir el ejercicio
inn.ecesa.-rio, que puede agravar la disnea, por ejemplo
mediante la instalacin de un inodoro j1mto a la cama
o el traslado del donnitorio a la planta baja de la casa.
Los cuidadores pueden ayudar al aseo personal, para
que las actividades bsicas no resulten demasiado di-
ficil es, y se deben explorar otros cambios en la n1tina
diaria para prevenir los episodios de disnea. Las tc
nicas de relajacin y control de la ansiedad pueden
ser tiles, una vez que el terapeuta ha establecido 1ma
relacin de confianza con el paciente. El hecho de cen-
trarse en los ejercidos respiratorios cuando el indivi-
duo est experimentando problemas de respiracin,
puede ser contraproducente, pero si se ensea al indi-
viduo la fonna de disminuir la frecuencia respiratoria
ONCOLOGA 579
y reducir los niveles de ansiedad, atunentar la sensa-
cn de poder controlar larespiracin. La disnea se
asocia muchas veces con prdida de peso, por lo que
es esencial el soporte diettico. Con frecuencia resulta
imposible establecer una separacin clara entre con1-
ponentes fisiolgicos y factores psicolgicos, sociales
y espilituales. Conforme se prolonga el episodio de
disnea, aumenta la probabilidad de que el paciente se
sienta superado por el miedo y la ansiedad. La fatiga
muscular relacionada con e1 trabajo respiratorio pue-
de ser significativa, sobre todo en presencia de h1mo-
res pleurales como el mesoteliorna. No existe 1ma in-
tervencin universalmente eficaz para este sntoma,
pero el terapeuta ocupacional puede ayudar a que el
individuo identifique su propia tolerancia al ejercicio,
a travs de la valoracin ftmcional y la prctica. Si el
individuo es capaz de predecir el 1nomento en que
aparecer la disnea, podr planear sus actividades
para evitar los episodios.
CONCLUSIN
El terapeuta ocupacional dedicado al campo de la
oncologa, usar sus capacidades fundamentales y
deber colaborar con un equipo multidisciplinario
establecido (o, al menos, tener acceso a tnl equipo) .
No existe una dista de intervenciones para los in
dividuos diagnosticados de cncer, ruesto. que los
sntomas cambian constanten1ente y pueden ser
multifacticos. El diagnstico de cncer no significa
necesariamente n1uerte a corto plazo. Las escalas de
tiempo varan, dependiendo de:
La fose en la que se diagnostica la enfermedad y
la agresividad del tumor.
La respuesta del paciente al tratamiento.
La curacin, rensin o progresin de la neo-
plasia.
La adaptacin personal a travs del modelo de ocu-
pacin, contribuye a que el terapeuta ocupacional
apuntale su prctica profesional en el campo de la
oncologa. Es necesario establecer objetivos tera-
puticos daros, empleando una n1etodologa flexi-
ble, centrada en la persor,a y en la solucin de los
problemas. El terapeuta ocupacional desempea
una funcin clara, al permitir que el individuo con-
siga la mxima independencia funcional posible, y
esta difcil rama de la medicina exige los niveles
rr.s altos de pericia y dedicacin.
 580 PRCTICA
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CONTENIDOS DEL CAPTULO
Introduccin 581
Extensin del problema 582 Enfermedad cardaca
Tipos de enfermedad respiratoria 582
Enfermedad respiratoria obstrueliva 582 y respiratoria
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 582
Bronquitis crnica 582 Kim Oliver Louise Sewell
Enfisema 583
Asma 583
&onq1.lleclas"ias 583
Fibmsls qustica 583
Enfermedad restrictiva 583
Enfermedad pulmonar interstieal 583
Trastornos neuromusculares y esquelticos 583
Impacto de la enfermedad respiratoria crnica 583
Prob!emas ci/nicos principales 584 INTRODUCCIN
Disnea (dificultad para respirar) 584
Cam;ancio 584
Exacerbaciones recurrentes 584 La cardiopata coronaria ha sido liainada ,,peste del
Deterioro fsico 584 siglo xx,, (Kavanagh, 1998), y la Organizacin lvhm-
lmpacto sobre et ndivi<luo 584 dial de la Salud la identific como la principal causa
impacto fslcc 584
Impacto psicoigico 585 de muertic en todo el mundo. La enfennedad car-
Impacto cognmvo 586 daca coronaria es la prin1era causa de muerte en
Impacto social 586
Impacto sobre a familia, les cuidadores y los amigos 586
Gran Bretaa, donde produce el 22% de todos los
Impacto sobre la sociedad 587 fallecimientos {MtLCray y cols., 1993).
La Gtrdiopata coronariu produce efectos en todos
Tipos de enfermed_ad coronaria 587
Insuficiencia cardaca 587 los aspectos de la vida diaria, y afecta de 1nodo signi-
Angina 587 ficativo a la calidad de vida, la posibilidad de em-
Impacto de !a enfermedad coronarla 588 pleo y las relaciones personales, adems de aumen-
Problemas clir,icos principales 588
tar el riesgo de muerte pren1atura (Natio:nal Servke
Disnea 588
Edema 588
Fran1ework-Coronary Heart Disease), Se estima que
Cnsanci 588 en Inglaterra sufren angina 1,4 ntllloncs de personas,
Dolor 588 se producen 300.000 iniarto2 de miocardio anuales y
Impacto de la erifermedad cardaca coi"onarla 588 110.000 individuos fallecen'por prob!ernas relaciona-
t/Tlpacto fsico 588 dos con el corazn.
!mpacto psicolgico 589 L1.s enfermedades respirntqi:,\as crnicas tambn
impacto cognitivo 589
Impacto sobre la familia, los cuidadores y los amigos 589 son citadas cada vez ms con10 causas importantes
Impacto social 589 de i...'1capacidad. En la adaalidad, las enfermedades
Equipo de Intervencin 589 respiratorias (sin incluir el cncer de puln1n) son
Intervencin de terapia ocupacional 590
responsables del 17% de los fallecimientos ocurri-
Funcin deflerapeuta ocupacional 590 dos en Inglaterra y Gales, y constituyen la tercera
Aplicaciones tericas 591 cm1sa de muerte (Office for National Statis:
Terapia de ias lmitaciones funcionales permanentes 591
Optimizacn de! funconamiento fsico 591
tics, 2000). Indvidualn1ente, el asma es la enfer1ne-
Prevencin de problemas futuros 591 dad respiratoria ms prevalente, y se cree que afecta
lnteMnciones de terapia ocupacional 592 al 4% de la poblacin (unos 2,5 nllones de perso-
Valoracin 592 nas}; la enfermedad pulmonar obsh1.tctiva crnica
Intervencin 594
PaHacin 597 (EPOC), por su parte, afecta al 1% (600.000 perso-
nas). Sin embargo, la EPOC provoca una tasa de
Conclusin 597
1nortalidad ms alta que el asn1.a., y se cree que cons-
Bibliografa 598 tituye la quinta causa ms comn de muerte en In-
Otras lecturas recomendadas 598 glaterra y Gales (Calverlcy y Sondhi, 1998).
581
 582 PRCTICA
EXTENSIN DEL PROBLEMA
La cardiopata coronaria puede afectar a personas
de cualquier edad, sexo y clase social. Sin embargo,
su prevalencia es desigual en los distintos grupos.
Segn el National Service Framework para la enfer-
medad cardiaca coronaria (DoH, 2000):
Las tasas de cardiopata coronaria varan de
acuerdo con las circunstancias sociales.
Las tasas de morbididad varan con la presencia
de angina.
El infarto de miocardio y los accidentes cardio-
vasculares son ms comunes entre las personas
con trabajos 1nanuales.
Estn amnentando las diferencias en el espectro
social, incluyendo las variaciones tnicas.
Los avances en el tratan:ento mdico de la enfer-
medad arterial coronaria, que han reducido las ta-
sas de mortalidad, tambin han aumentado el n-
mero de personas con enfennedad cardiovascular
crnica.
Normalmente se producen cambios sutiles en el
funcionamiento del corazn, como una consecuen-
cia del proceso de envejccim.iento. Esos cambios,
combinados con una prevalencia aumentada de la
enfermedad ccirdiov-ascular crnica, han tenido un
hnpacto considerable sobre las demandas de servi-
cios sanitarios (McMurray y Cleland, 2000).
Segn estudios recientes (Katz, 2000), 1 de cada
20 ingresos hospitalarios nuevos se debe a cardio-
pata coronaria. Los pacientes con enfermedad car-
daca coronaria tienen que ser tratados por diversos
especialistas mdicos, en dferentes reas de los ser-
vidos sanitarios y socii'lles.
Las enfermedades respiratorias tambin pueden
afectar apersonas de cualquier edad y clase social.
Las actividades de la vida diaria son tpicamente li-
rrtadas por los sntomas de disnea y cansando. Los
problemas cm11unes en las personas con enferme-
dad respiratoria crnica o cardiopata coronaria, in-
cluyen descondicionamiento fsico, ansiedad, de-
presin y aislamiento social.
El presente captulo se centra en las anoi;nalas
crnicas asociadas con la enfermedad cardaca co-
ronaria y las afeccion_es respiratorias, y en el impac-
to de esas anomalas sobre una poblacin cada vez
ms envejecida. El lector deber consultar la biblio-
grafa suministrada al final del ca11ih1lo, co1no gua
especfica sobre el tratamiento agudo de la enf
medad cardaca coronaria y los procesos respir
torios, y sobre la rehabilitacin respiratoria y car
da ca.
TIPOS DE ENFERMEDAD
RESPIRATORIA
Las principales enfern,edades respiratorias se
viden en dos categoras: obstructiva y restricti
Esos trminos reflejan los n1ecanismos patolgic
que conducen a la insuficiencia respiratoria.
enfermedades obstructivas son ms frecuent
que las restrictivas, debido a la mayor inciden(
de EPOC y asina. Los problemas secundarios ca
sados por esas dos enfermedades important
suelen ser atendidos por el terapeuta ocupaciona
que trabaja en el campo de la 1nedicina sica ge
neral.
ENFERMEDAD RESPIRATORIA
OBSTRUCTIVA
Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
El trmino EPOC se emplea con frecuencia para
describir dos procesos principales: bronquitis crni;
ca y enfisema. La EPOC es cm una enfermedad len.
tamente progresiva, caracterizada por obstruccin
del flujo areo que no cambia a. lo largo de meses. Se
considera que la principal causa de EPOC es el taba~
co. La EPOC se puede encontrar tambin, aunque_
rara vez, en personas no ftunadoras.
Bronquitis crnica
La bronquitis crnica se caracteriza por produccin
excesiv'a de moco en el rbol bronquial, con expec-
toracin abundante, muchas veces acompaada de
tos productiva. Estos pacientes suelen tener tos pro,
ductiva la mayor parte de los das durante por lo
menos 3 meses al ao, en al mens 2 aos sucesivos,
La inflamacin provoca estrechamiento de las vas
areas, y la inflamacin crnica puede acabar origi-
nando cambios fibrosos, que dejan cicatrices y cau~
san dao pulmonar irreversible.
nfisema
enfise1na es 1ma enfermedad que afecta de modo
mario a los espacios areos terminales (alvolos).
La destruccin de los alvolos conduce a hiperinsu-
'flacin pulmonar, expansin aumentada de la jaula
costal v forma en barril del trax. la reduccin de la
difusin de oxgeno a travs de la membrana alveo~
lar-capilar daada, disminuye la eficacia del inter-
cambio gaseoso. El enfisema est causado habihta1-
mcnte por el tabaco, pero puede aparecer a 1ma
edad mucho ms temprana corno resultado de tm
'defecto molecular congnito.
El as111a es ua enfermedad inflamatoria crnica de
las vas areas, que se caracteriza por respuesta exa-
gerada frente a los estmulos, Los desencadenantes
comunes incluyen alergenos (plenes, mohos, pelo
anln1al, caros del polvo, productos lcteos, frutos
secos), ejercicio, infecciones torcicas, estrs, tabaco y
ciertos frmacos. La reaccin excesiva a los esttnu-
los, conocida como hiperreactividad bronquial, cau-
sa constriccin de los 111sculos lisos de las paredes
bronquiales, y puede conducir a cambios en las gln-
dulas mucosas. K~os cambios producen, a su vez,
obstruccin de las vas areas, que se puede convertir
en crnica. El asma se trata sobre todo con fnnacos
destinados a p1-e,enir y anular 1a broncoconstricdn.
Bronquiectasias
Las bronquiectasias consisten en una dilatacin
irreversible de los bronquios, habih1ahnente como
consecuencia de infecciones anteriores, muchas ve-
ces onrrridas durante la nifiez. El componente els-
tico de las paredes de las vas areas es destniido, y
el medio ambiente h1nedo y templado existente
dentro del pulmn facilita la infeccin, con produc-
cin consiguiente de un exceso de moco. El resulta-
do final incluye infeccin persistente, infla:nacin y
obstn1Cdn.
Fibrosis qustica
Esta enfermedad hereditaria se presenta como un
proceso obstructivo crnco, que reduce de rnodo
sigrficativo la esperanza de vida. Est causada por
ungen defectuoso, que afecta a las superficies epite-
ENFERMEDAD CARDACA Y RESPIRATORIA 583.
Hales y conduce atrastornos en numerosos sistemas
corporales, inclyendo n1alabsorcin en el siste1na
digestivo. Por lo que respecta a los pulmones, el
moco se convierte en espeso y adherente, lo que fa-
cilita la infeccin bacteriana. Son frecuentes la tos
crnica, la disnea y la desnutricin, que agravan la
situacin de un sistema respiratorio ya alterado.
ENFERMEDAD RESTRICTIVA
Enfermedad pulmonar intersticial
Este trmino (<paraguas abarca un nlunero de en-
fermedades caracterizadas por alteracin de la
hansferencia gaseosa, disminucin de la adaptabili-
dad pulmonar (pulmn ligido) y reduccin de los
volmenes pt1 lmonares.
La alveolitis fibrosante es la enfermedad pulmo-
nar intersticial ms con1n, y tiene mal pronstico
(el 50% de los pacientes con alveolitis fibrosante, fa-
llecen dentro de los 5 aos siguientes al diagnstico;
Bois, 1992). Se caracterza por fibrosis generalizada,
con insuficiencia respiratoria grave. La sarcoidoss
y la asbestosis se incluyen tambin en esta categora
(Hough, 1997).
Trastornos neuromusculares y
esquelticos
Los procesos que afectan al movimiento y la mec-
nica de los pulmones, tienen un claro efecto pe1judi-
cial sobre la funcin pulmonar. Tal relacin se puede
deber a lesiones artrticas de la columna vertebral y
las costillas (cmno sucede, por ejemplo, en la espon
dilitis anquilosante), o a paresia o parlisis del dia-
fragma y los 1nsculos respiiatorios. Esos procesos
limitan la expansin de los pulmones y, en conse-
cuencia, reducen la capacidad pulrrwnar. Tmnbin
afectan a la capacidad para toser y eliminar las se-
creciones con efectividad y, por tanto, aumentan el
riesgo de infeccin torcica.
IMPACTO DE LA ENFERMEDAD
RESPIRATORIA CRNICA
El impacto global de cualquier enfermedad respira-
toria crnica es con frecuencia profundo. La enfer-
 584 PRCTICA
medad no slo afectar al paciente, sino que tarri.-
bin tendr un impacto sobre la familia, los amigos
y la co1nu.Ilidad, durante un perodo de tiempo sig-
nificativo. La seccin siguiente describir los princi-
pales problen1as clcos, y considerar su impacto
sobre la persona, la fo.n1ilia los cuidadores, los ami-
gos y la sociedad.
PROBLEMAS CLNICOS PRINCIPALES
Disnea (dificultad para respirar)
La disnea es la n1a11ifestacin clnica predominante de
la e:nferuU:dad respiratoria crrJca. Una reserva natu-
rnl grande de funcin puhnonar, y los modernos esti-
los de ;,ida sedentarios, hacen que la disnea no nh.iba
1nucllas vec~ el rendimiento laboral diario, hasta que
se ha perdido w1a porcin sustancial de la capacidad
ftmcional. La actividad diaria es limitada com(uunen-
te por los niveles progresivos de disnea de esfuerzo.
La sensacin de dificultad para respirar resulta an-
gustiosa y alarmante, por lo que el individuo comien-
za a reducir el nivel global de la actividi!d.
Cansancio
El individuo con disnea comunica frecuentencente
niveles altos de fatiga en distintos momentos del
da, lo que limita Sll capacidad para planear el da
de forn1.,;1 efectiva. Lareau y cols. (1999) sugirieron
que este problema poda limitar el rendirniento la-
boral tanto como la disnea.
Exacerbaciones recurmntes
Algtmos pacientes expermentan infecciones torci-
cas frecuentes, que se pueden acompaar de disnea
en reposo y tos, con alguna dificultad para la expec-
toracin de esputos purulentos. Los individuos con
enfermedad respiratoria crnica experimentan ries-
go aun1entado de infeccin, a causa de su incapaci-
dad para eliminar con efectividad las secreciones
bronquiales. Tales exacerbaciones suelen ser trata-
das con antibicos orales y esteroides.
Deterioro fsico
La prdida de forma ffsi.ca puede ser una consecuen-
cia primaria o secundaria de la enfermedad respirato-
ria crnica. Nfud1as ve<'es existe atrofia apreciable de
grandes grupos 1nusculares, y los pacientes com1m.i-
can disnUnucin de su tolerancia al ejercicio.
IMPACTO SOBRE EL INDIVIDUO
Como hentos visto, las principales manifestaciones
clnicas de la mayorla de las enfern1edades respira-
torias crnicas, tienen un ilnpado profundo sobre la
vida diaria de la persona. Los efectos oscilan desde
la dificultad para subir escaleras, hasta la imposibi-
lidad de sallr con los amigos. El llnpado de la enfer-
medad respiratoria crnica se puede exannar en
funcin de los cuatro conlponentes siguientes: fsi-
co, psicolgico, social y cognitivo/intelectual. Sin
en1bargo, conviene sefialar que esos con1ponentes
estn claramente interrelacionados, y que no se
pueden considerar aislados, Las lirnitaciones sicas
tendrn inevitablemente consecuencias psicolgi-
cas y soci.aks, Tal refacin se pone de manifiesto en
la espiral de incapacidad (fig. 25.1).
Impacto fsico
Las restricciones ftmcionales fsicas comunes com-
prenden disminucin de la capacidad para ca.minar
fuera de casa, subr cuestas y escaleras, realizar lil.s
tareas de cuidado personal y completar las labores
domsticas. A n1uchos pacientes les resultan particu-
larmente difciles las actividades que conllevan mo-
vilidad y esfuerzo de los miembros superiores. Esto
se debe a lu demanda metablica aun1entada para
vencer la fuerza de la gravedad en las tareas que re-
quieren elevacin de los brazos. Adems, puede
existir alguna afectacin de los msculos respirato
rios, que participan tanto en la respiracin como en
las actividades de los m.ie.tr.bros superiores.
La disnea y el cansancio son las causas principales
de limitacin fsica en las personas con enfermedad
respiratmia crnica. La percepcin de que las tareas
fsicas comunes se estn convirtiendo en ms difciles, proceso de envejecimiento. Por tanto, los individuos
es tma !'azn frecuente para solicitar ayuda rndka.
As sucede muchas veces en la EPOC, donde la evo-
lucin progretiiva de la enfermedad conduce a des-
censo graduul de la funcin. Sin embargo, el impacto
puede ser menos gradual en personas con otras enfer-
medades respiratorias. Los nifi.os con fibrosis q1.stica
pueden tener conciencia, desde rn1a edad n1uy tem-
praria., de sus limitaciones para com.petir con los ami-
gos en ciertos deportes enrgicos.
ENFERMEDAD CARDACA Y AESP!AATOR!A 585
1- Temocs is dis,ce,
1 - - ---~ ... ------'
Actividad disminuida
la actividad y atrofia
muscular asociada
Nivel aumentado
de fatiga
,--- ..
Prdida de forma fsica!
-------,
Prdida de funcin
Aislamiento social
Prdida de rol,
estatus, funcin
Fig. 25, 1 Espiral de incapacidad.
Una caracterstica i1nportartte de los procesos res- Impacto psicolgico
pira.torios crnicos es la variabilidad del .ft.mdona-
nento fsico, y los pacientes suelen afinnar que tie- El ajuste psicolgico a l. enfennedad respiratoria
nen (<das buenos y das malos. Las infecciones crnica es variable en las distintas_ personas. Se sabe
respiratorias recurrentes tambin conducen a niveles que los individuos con EPOC experllnentan ms fre-
fluctuantes de funciona.miento fsico. El impacto de la cuentemente 1mnivel alto de depresin clnica signi-
enfermedad respiratoria crnica cambia confonne el ficativa, en con1paradn con la poblacin sana
individuo se hace mayor, puesto que la disminucin (NkSweeney y cols., 1982). Tambin se han c01nuni-
de la u1ein pul.mornu es lm componente norn1al del cado 1Uveles de anx,iedad por encima de la media
(Angle y Batun, 1977). Los efectos acumulados de 1i
que tienen ya un grado sustancial de afectacin pul- actividad diaria reducida, conducen muchas veces a
monar, pueden notar las limitaciones fsicas a tma una espiral continuada de incapacidad (v. fig. 25.1).
edad ms temprana que las personas sar1.as. Los pa- La disnea de esfuerzo causa con frecuencia ansiedad,
cientes con insuficiencia respiratoria se ven forzados y estos pacientes suelen estar convencidos de que un
muchas veces a tomar decisiones como la jubilacin n1ayor ejercido conducirl a la imposibilidad de n..>cu-
precoz, o el traslado a lllla vivienda ms prxima a la perar el control de la respiracin. Conforrrte la espi-
de la familia o los cuidadores. La persona con fibrosis ral aumenta cada vez ms, llega tm n1omento en que
q1stica puede ver limitadas sus opciones _profesiona- el sllnple hecho de pensar en el ejercicio, como cami-
les por razones de salud. nar fuera de casa, induce una respuesta de ansiedad.

586 PRCTICA
La situacin se convierte rpidarnente en una pro-
feca autocumplida, en la que el pensamiento de
ejercicio provoca ansiedad y la ansiedad causa dis-
nea. Este proceso tambin puede ser cierto para la
depresin. Por ejemplo, los efectos fsicos de una in-
feccin respiratoria pueden recortar inicialmente la
independencia ftmcional de la persona, la prdida
de independencia produce depresin y la depresin
impide la motivacin para recuperar la independen-
cia. Tal proceso puede verse complicado por los ni-
veles bajos de autoeficacia y autoestima.
Por definicin, cualquier enfermedad respirato-
ria crnica conlleva poca posibilidad de mejora y
una probabilidad alta de deterioro progresivo. Esto
introduce temas importantes, como el miedo a la
muerte, que deben ser explorados. La persona con
fibrosis qustica puede tener conciencia de que su
esperanza de vida est sustancialmente reducida, y
quiz haya tenido que ajustarse a esa percepcin
desde una edad temprana. Los pacientes con enfer-
medad pulmonar crnica, pueden experimentar un
perodo de duelo en cualquier momento. Ivfuchas
veces eso ocurre en la poca del diagnstico inicial
o, quiz, cuando se ofrece tm cambio significativo
en el lTatamiento; por ejen1plo, la introduccin de la
oxigenoterapia a largo plazo.
Impacto cognitivo
Habihialmente, las enfermedades resvirntorias cr-
nicas no causan prdida alguna de ft;ncin cogniti-
va o intelectual. Sin embargo, hay casos en los que
la hipoxemia crnica (en los pacientes con ll1sufi-
ciencia respirntoriil) o la apnea del sueo, conducen
a trastorno cognitivo. El ten1peuta ocupacional
debe tener en cuenta esta posibilidad y proceder a
la evaluacin consiguiente.
Impacto social
Las enfermedades respiratorias crnicas pueden afec-
tar a la forma como el individuo desempea sus roles
sociales nonnales. El impacto fsico de la insl1ficiencia
respiratoria puede imponer cambios en el estilo de
vida del indi1,iduo. Eso afectar ine\.itablemente los
roles sociales de la persona, y viceversa. Si el paciente
se ti.ene que jubilar pronto por rawnes de salud, cam-
biar su rol como sustento econmico de la fam.ilia.
La disnea progresiva puede influenciar la capacidad
para mantener una relacin sexual.
El componente psicolgico tambin est relacio-
nado con los roles sociales. Los efectos de la ansie~
dad, la depresin y la prdida de autoestima des-
pus de una exacerbacin prolongada, pueden
restringir la motivacin y la capacidad de la perso-
na para las relaciones sociales o las visitas a familia-
res y amigos. El deterioro de la enfern1edad respira-
toria puede aumentur los problemas fsicos y
psicolgicos, y 1in1itar an ms los roles sociales. No se han hecho clculos exactos sobre los costes
Esta erosin gradual de los roles sociales puede
conducir a una percepcin, por parte del individo,
de que su nico rol importante es el de usuario del
sistema sanitario o paciente: el rol de enfermo.
Impacto sobre la familia,
los cuidadores y los amigos
Est claro que el impacto de la insuficiencia respira-
toria no se limita al paciente. Es probable que las li-
mitaciones psicolgicas y sociales tengan un efecto
profundo sobre los mien1bros de la fa1nilia, los ami-
gos, los cuidadores y los colegas. El grado de afecta-
cin de otras personas guarda relacin con las ca-
ractersticas especficas achtales de la enfermedad
respiratoria en cuestin. Por ejemplo, los padres de
un nio con fibrosis q1.1stica pueden experhnentar
problemas peculiares de duelo, ansiedad y, quiz;
culpabilidad, que debe.n ser reconocidos y resuel-
tos. De rnodo similar, la esposa de un paciente con
asma probablemente tenga que introducir cambios
en su estilo de vida, para minimizar la exposicin a
desencadenantes del asma, Esto puede significar
cambios como dejar de fumar, _ Es difcil ofrecer una defL-rti.dn exacta de la insufi-
Un problema importante ycomlm de la familia y
los amigos del paciente con enfermedad respirato-
ria crnica, se refiere al 1nodo de responder frente a
los episodios de disnea intensa. Los fomiliares y los
amigos suelen sentirse in1potentes mientras obser"
van al paciente que intenta recuperar el control de
su respiracin. Una respuesta frecuente consiste en
aconsejar el abandono de todas las actividades cau-
santes d disnea. Sin embargo, este consejo bienin-
tencionado tiende a complicar los problemas causa~
dos por la espiral de incapacidad, como se dijo
anteriormente. Los temas relacionados con lls fases
tenninales de las enfermedades pulmonares crni-
cas y la muerte, tienen importancia clara cuando se
consideran los efectos sobre la familia, los amigos y
los cuidadores. Quiz se deban examinar en el mo-
mento del diagnstico inicial,' en el que algunas fa~
------------------------------
milias piden informacin sobre el pronstico exacto
de la enfermedad, o cuando se requieren decisiones
mportantes por parte del equipo mdico y el pa-
ciente, relacionadas con la introduccin de cambios
en la atencin general o el tratamiento mdico.
Impacto sobre la sociedad
sociales y econmicos de las enfermedades respira-
torias crnicas. Se ha estimado que slo la EPOC
provoca n1s de 200.000 ingresos hospitalarios
anuales en Gran Bretaia, con un coste alrededor de
154 libras por paciente y ao, y se estima que el tra-
tamiento de la EPOC cuesta 23.900 millones de d-
lares en EE.UU. (Sullivan y cols., 2000). Sin embar-
go, esas cifras no revelan toda la historia. Se debe
tener en cuenta el npacto sobre la prdida de das
laborales, la prdida de personal potencialmente
experto y las demandas impuestas a los recursos
hospitalarios y de servicios sociales. la repercusin
sobre otros aspectos de la sociedad es inmensura-
ble. En partia1lar, resulta dificil poner precio a la
prdida de un trabajador voluntario para la comu-
nidad, o de un abuelo para la fan1ilia.
TIPOS DE ENFERMEDAD CORONARIA
INSUFICIENCIA CARDACA
ciencia cardaca. En el sentido ms amplio, la in-
Sttfidencia cardaca, de acuerdo con Trnn1is y
cols. (1997), es ((1..\n sndrome en el que algn tras-
torno cardaco, impide el suministro de sangre sufi-
ciente para cubrir los requerimientos de perfusin
impuestos por el metabolismo t:isul2.P. Los factores
contribuyentes comprenden enfermedad arterial
coronaria, cardiomiopata, hipertensin e irregula-
ridad del ritmo cardaco. En algunos casos, la insu-
ficiencia cardaca se puede deber a un defecto con-
gnito del corazn. La prevalencia de insuficiencia
cardaca aumenta con la edad, y la en.fennedad
afecta al 1-2% de la poblacin a los 50 aos de edad,
mientras que la cifra aumenta hasta el 10% a los
80 aos. El pronstico es desfavorable, con una tasa
de n1ortalidad del 30% d11rante el primer ao, que
sube al 60~70% a los 5 aos (McMurray y Cleland,
ENFERMEDAD CARDACA Y RESPIRATORIA 587"
Tabla 25.1 Clasificacin de la insuficiencia cardaca
Clase Descripcin
Clase I Ausencia de sntomas significativos relacionados
con la actividad ordinaria. y de limitacin de la
actividad fsica
Clase I! limitacin ligera de !a actividad fsica; paciente
confortable en reposo
Clase tll limitacin marcada de la actividad fsica: paciente
confortable en reposo
Clase IV Imposibilidad de realizar cua!quier actividad f(sica
sin sulrimiento. Sntomas de insuficiencia cardaca o
dolor torcico incluso en reposo
2000). El diagnstico de insuficiencia cardaca es di-
ficil, pero se puede usar la clasificacin de la Ne,-v
York Heart Association (Zaret y cols., 1992) para ca-
tegorizar la gravedad de la condicin (tabla 25.1).
La insuficiencia cardaca rara vez ocurre aislada,
y las comorbidades comtmes comprenden vasculo-
patia periftica, dabetes, enfennedad respratoria e
insufidenda renal. Tambin pueden existir indicios
de depresin y defectos cognitivos (Rich, 2000).
ANGINA
La angina se define como una sensacin de sofoca-
cin o un dolor sofocante)>. El dolor irradado al
brazo, el cuello o la mandbula, se debe a isquemia
miocrdica y puede acompaarse de dificultad para
respirar. La angina se debe al desequilibrio entre el
suministro y la demanda de oxgeno del miocardio,
y la restriccin del oxgeno suele tener su origen en
la enfe1medad arterial coronaria. La angina puede
ser estable, variante o inestable.
La angina estable ocurre cuando un estmulo (es"
fuerzo) aumenta la demanda de oxgeno del mio-
cardio. Tal aumento est provocado generalmente
por e1 ejercicio, y se alivia con el reposo. La intensi-
dad de los sntomas anginosos no guarda relacin
directa con la extensin de la arteriopata coronaria,
pero los individuos con angina estable experimen-
tan riesgos similares de comorbidades asociadas, a
los de aqullos con enfermedad arterial coronaria.
A diferenda de la estable, la angina va1iante
ocurre sin un estn1ulo desencadenante. Se ha de-
mostrado un aumento excesivo del tono arterial co-
ronario, a! que se atribuye un papel fundamental en
la isquemia miocrdica. Los individuos con angina
 588 PRCT!CA
variante experimentan un 1iesgo atunentado de
arritmias cardacas, y los espasmos prolongados
pneden causar itarto de rn..irn.:ardio.
La angina inestable est producida de forma pri-
maria por la rotura de placas ateromatosas, con la
trombosis consiguiente. Se manifiesta con episodios
recurrentes y prolongados de dolor torcico, que
aparecen con el ejercicio mnimo o en reposo. El
30% de estos pacientes fallecen por i.tarto de mio-
cardio dentro de .les 3 meses siguientes al diagnsti-
co, y se considera que el tratamiento de la anginr,
inestable constituye una en1ergeru:ia mdica.
IMPACTO DE LA ENFERMEDAD
CORONARIA
PROBLEMAS CLNICOS PRINCIPALES
Disnea
Al ignal que en la enfennedad. respiratora crnka, la
disnea t-arnbin es una manifestacin comlm de la in-
sticienda cardaca y la angina, y representa un snto-,-
nca angustioso para los inclividuos y sus cuidadores.
La disnea de la insuficiencia ca.rdfaca se debe a 1m
catnl::io e.n. la presin arterial pulmonar, y ocurre pre-
dom..ii.1anten1e.nte en posicin supina. A diferencia de
lo que sucede ert la enfennedad respiratoria crnica,
b sensacin puede ser aliviada media.rite el cambio
de poshira y reduccin de la presin ejercida sobre el
corazn por la fuerza de la gravedad. En la insuficien-
cia Glrd.aca avanzada, la disnea es constante y (on1-
.p1:ci111_1~t1~J~, re:., liza(in de la6 act-iv.i.d;:0.e,; d;.:,:i2.:,,
Edema
Los .lquidos y la Sal quedan retenidos dentro del
cuerpo, debido a_ ia ineficacia del corazn. Tal re-
tencin origina un''.deseqtlibrio de la presin tisular,
con acumulacin del lquido en los espacios intersti-
ciales. La fu.erza de la gravedad complica el proble-
ma, y hace que el liquido se estanque en deternna-
das reas del cuerpo, sobre todo en las piernas, los
pies y los tobillos, lo que restringe alm ms la movili-
dad. El edema puede afectar tambin al hgado y la
cavidad abdominal, y causar molestias y amnento de
peso. El impacto global del edema pued~ser Unpor~
tante y tiende a perpetuar la espiral de incapacidad.
Cansancio
El cansancio con el ejercicio es tu1 factor Unportante
respecto a los niveles de aCtividad de las personas
con insuficiencia cardaca. La capacidad del cuerpo
para realizar ejercido est Uutitadadebido a qne el
corazn es incapaz de SlU111..n.istrar oxgeno suficien-
te a los nusculos esquelticos. Investigaciones re-
cientes (Katz, 2000) han demostrado que el cansan-
cio se debe a cambios_estructurales y moleculares en
los msculos. El deseo de realizar lils actividades
diarias puede verse ampliamente superado por el
esfuerzo reque1ido.
Dolor
El dolor es totalinente subjetivo y tiene carcter
rnultidimensionaL Es afectado por el htunor, la mo-- -
ral y el significado que se le atribuye. Puede guar-
dar relacin con la P~!:1 por las actividades u opor-
hmidades perdidas. El dolor no slo supone lm
problen1a para la persona con mgina, sino que tam-
bin afecta a los pacientes con nsuficiencia cardiaca
en fase avanzada (Gbbs y co!s., 1998). El dolor total
y el umbral de dolor que es capaz de soportar cada
persona, pueden ser afectados por muchos factores,
entre ellos cansancio, hurnor, aislamiento y miedo,
y deben ser evaluados en relacin con la situacin
fsica, psicolgica, social y espiritual.
IMPACTO DE LA ENFERMEDAD
CARDACA CORONARIA
i..a 11to"nneUaU carUati.l Curonaria tiene ull Unpau
pro'fundo sobre la vida del paciente, y sobre la de
sus familiares y amigos. En muchos cases, el impac-
to es similar al de la enfermedad respiratoria, pero
en 1~_.seccin siguiente se discutirn las diferencias.
Impacto fsico
La progresin de la enfennedad cardaca coronaria
no se caracteriza por un nvel mantenido de deterioro
fw1ciQtJ_aL Los pacientes han de enfrentarse a fluch1a-
ciones de.u capacidad .funcional. Los avances mcli-
han trn;_l.entado la esperanza de vida, aunque la
longevidad rl:0- sieinpre eqtvale a calidad de vida.
Ls llmitacione~ fsicas co1nunes se deben a disrrnu-
cin de la tolerancia frente a la actividad, sobre todo
frente a las actividades que requieren ejercicio, corno
vestirse, bail.arse o ca.J.ninnr cuesta arriba. La disnea y
el dolor son causas con1unes de prdida de capacidad
fw1donal, y afectan en particular a la energa consu-
1nida para actividades tan bsicas con10 la evacua-
d6n. Los diuxtlcos empleados para crnnbatir el ede-
n1a awnentan la necesidad de orinat~ lo que conduce
a lffi consmno regular de energa para esta actiyidad
bsica, que no se puede reducir.
Impacto psicolgico
La necesidad de vivir co11 ana enfermedad que no
puede ser Ctffada y que casi con toda certeza empeo-
ran, tiene un ilnpacto profundo en algtmos indivi-
duos. La depresi.n y la ansiedad son comlmes en los
pacientes con cardiopata coronatia, y las modifica-
ciones necesarias del estilo de vida recuerdan cons-
tante1nente a esas personas su condicin dca. Es
- dilicil definir el pronstico de los pacientes con enfer-
n1edad cardaca coronaria, en particular con insufi-
ciencia cardaca, y muchas inteD/s'.ndones mdicas es-
tn destinadas a mcu1tener la esperanza en la
terapia)>. I){' ese rnod se puede originar tm desequi-
librio entre las esperanzas y aspiraciones del indivi-
duo, y !a reaHdad de la vida con una enferrnedad car-
daca. Los in1pactos psicolgicos incluyen n1otivacin
reducida, ira, negacin y una reaccin de duelo ante
las prdidas que est experimentando el paciente.
Impacto cognitivo
Existe poca evidencia docwnentada de relacin en-
tre insuficiencfr,. cc.r0fr,._"' y .ificit -:::ogrll:v;_.c:,; Siit
ehl.l5arg /:ii.fSfff li(ie'la'i:s uftdei.ki:i c,daCa -ci.fc'cfa
predorninante1nente a un gntpo de edad avanzada,
se asocia muchas veces con trastornos como la de~
mencia, y en estos pacientes suelen apreciarse tam-
bin las consecuencias normales del envejecimi.en-
to. Como en la enfermedad respiratoria, donde est
disminuida la capacidad de suministrar oxgeno su-
ficiente a las clulas corporales, se pueden prolon-
gar los tien1pos de reacc1,~n d.e! individuo.
Impacto sobre la familia,
los cuidadores y los amigos
El cuidado de un individuo con enfermedad cardaca
coronaiia supone una tarea ingente, que puede a1te-
ENFERMEDAD CARDACA Y RESPIRATORtA 589
rar el estilo de vida de todos los participantes. El tra~
tamiento mdico de la insuficiencia cardaca puede
ser particula.rn1ente difcil de controlar, con GUTtbios
de los hbitos dietticos, miccin frecnente, cansando
y disnea, todo lo cual contribuye a que el i11tlividuo
apenas salga del hogar. Los mieinbros de la fanlia se
pueden sentir aislados, y las redes de soporte disponi-
bles para los cuidadores, son lnitadas en ciertas zo-
nas. En consecuencia, los miem~ros de la farrlia pue-
: den experin1entar lm proceso lf~_,duelo similar al del
prcipio paciente, relacionado co{l Ia prdida o el__ cam~ _ -
bio de los roles, la ausencia de 'aspiraciones futuras, la
variadn del estal11S y la li1nitacin de las elecciones.
Impacto social
El ilnpacto de la insuficencia ca:_rdJaca sobre la so-
ciedad, y sobre el indivduo denho de la sociedad,
es similar al causado por la enfermedad respiratoria
crnica. El cuidado global de las pet,<;onas con insu-
ficiencia cardaca consun1e entre el 1-2% del presu-
puesto sanitario total en los pases desarrollados
(Stewart y Blue, 2001). En Grat1 Bretaa supone
unos 360 millones de libras, sin tener en cuenta la
prdida de gananci.as, los costes del cuidado social
ni las contribuciones de la fan1i.lia <tl cuidado. El hu-
pacto ms significativo para los p1opios pacientes
es el valor de la vida perdida. Conforme aumente la
incidencia de insuficiencia cardaca, probablemente
llegar LU1 momento en _el qt.Ie t_odos tndre1nos al-'
gn. familiar o anti.ge fnti.rno ;fl la enfermedad y,
en conse<..ctenda, se producirn--efectos sobre todos
los aspectos de la sociedad.
EQUIPO DE INTERVENCIN
Mdico
A lo largo de la progresin de las enfermedades car-
dacas y respiratorias, el cuidado suministrado dentro
del sistern.a de atencin prin1aria o sectmdaria, re-
quiere 1ma relacin estrecha enhe los mdicos gene-
rales y los espedalistas. Sus .fi.mciones son sinillares,
en cuanto a que intentan estabilizar las exacerbado~
nes de la enfem1edad y mnito1izar la sihtacin fsica
del paciente. Los mdicos generales tambin interpre-
tan un papel clave en la coordinacin de la atencin
prestada a cada pacie.'""\te individual.
 590 PRCTICA
Farmacutico
Un actof importante para controlar los efects de
las enfennedades cardacas y respiratorias, consiste
en el uso correcto de la medicacin. El farmacutico
tiene una funcin docente, con suministro de -infor-
macin y soporte, para que el paciente conozca::. el
mecanismo de accin de los frmacos y, lo ms ir'zj.-
portante, el modo de usarlos con eficacia.
Fisioterapeuta
Los fisioterapeutas son componentes claves del
equipo de intervencin, y suminishan enseanza y
g1a prctica para respirar de la forma ms cmoda
y efectiva posible. Enseart tcnicas para 1nante-
ner y mejorar los patrones respiratorios, facilitar la
expectoracin y aumentar al mxllno posible la for-
ma fsica y cardiovascular.
Especialistas en enfermera clnica
Las enfermeras especializadas han recibido ins-
tn,ccin sobre la progresin de la enfermedad y so-
bre su impacto en el individuo y la familia. Los es-
pecialistas en enfen:nera clnica tienden a trabajar
en el contexto de la atencin secundaria, pero pro-
porconan un enlace esencial con la atencin pri-
maria y la comunidad. Un aspecto significativo de
su ftmcin consiste en pr.oporcio_nar soporte a los
pacientes dentro de sus hogares, ensendoles a
reconocer las exacerbaciones y suministrndoles
acceso r~ido a los mdicos especialistas, cuando
es necesario.
Trabajadores sociales
Los trabajadores sociales estn bien preparados
para vigilar al paciente durante toda la evolucin
de la enfennedad. Pueden ayudar al suministro de
cuidado d01niciliario, proporcionar soporte en la
transicin desde el ingreso en el hospital hasta el
alta, y facilitar el acceso a la ayuda disponible en la
co1ntmidad.
Especialista en diettica
Es importante que la persona con enfe_rmedad respi-_
ratoria o coronaria conserve un bue!l estado de nll~
tricin: la desnutricin se asocia con morDid:l.d;
aumentada. El dietista proporciona consejo prctico
sobre los mtodos ms adecuados para conseguir
una dieta equilibrada. Sin son necesarios, puede
presciibir suplen1entos b sustitutos de los alimentos.
Organizaciones de voluntarios
Los grupos de ayuda mutua y las organiz<1ciones de
voluntarios pueden -interpretar un papel valioso. En
muchos casos, entre los miembros del grupo se in-
cluyen personas con algn tipo de enf'rthedad res-
piratoria o cardaca, o que ya han participado en el
cuidado de otros pacientes con esas enfermedades.
Las organizaciones de voluntarios pueden suminis-
trar consejo y soporte al paciente y a su familia. En
algunos casos cuentan con capacidad para propor-
cionar ayuda prctica, por ejemplo, en las labores
domsticas o para la solicitud de beneficios sociales.
La disponibilidad de organizaciones de voluntarios
vara en cada localidad, aunque ciertos grupos de
mbito nacional, como la British Ltmg Foundation y
la British Heart Fonndation, proporcionan material
para in.struccin sobre las enfermedades pulmona-
res y cardacas.
INTERVENCIN DE TERAPIA
OCUPACIONAL
Las intervenciones utlizadas en los pacientes con
enfermedades crnicas del corazn o de los pulmo-
nes, comparten temas comunes y emplean estrate-
gias similares, por lo que las consideraremos juntas
, en la s_eCdll sii_;ierlte.
FUNCIN DEL TERAPEUTA
OCUPACIONAL
La contribucin de la terapia ocupacional se centra
i:-il perrnitir la adaptacin y favorecer la consecu-
Ci'n de uI1a ocupacin significativa, con finalidad,
enla vida diaria. El terapeuta desern.pea un papel
ftmdau1ental para ani.J.nar al paciente a que acepte
la responsabilidad de su propia salud. A travs de
t@metodologfa. combinada, con instn1cdn, reJ-1a-
bilifa~.in y compensacin, el terapeuta intenta que
el pac-i:N:,te pueda controlar su sh1acin con el me-
nor sufrimiento y la mnima alteracin de la vida
diaria.
APLICACIONES TERICAS
El posible impacto de la insuficiencia respiratoria y
cardaca sobre el individuo, la familia, los arriigos
v los cuidadores es vari<1ble. El terapeuta ocupacional
,. dispone de lffi nlnnero de estrategias tericas para so-
ludonar esos proble1nas, que presentaremos en el
contexto de los h1;s objetivos principales de la inter-
, vencin para la in.s1.1ficiencia respiratoria y cardaca:
Control de las li1nit<1ciones funcionales presentes
irreversibles.
Optimizacin del f1.1.ndonamiento fsico.
I;revencin de. problemas funcionales.futuros, y
comprensin de esos problemas por el paciente
(y por los fan1iliares y cuidadores).
T~rapia de las limitaciones
funcionales permanentes
Estrategia compensadora
Es nn1y posible que las limitaciones fsicas ach1a1es
tengan ca:cter pc:-manente, La estrategia compen-
sadora resulta especialmente adecuada para resol-
ver ese tipo de problemas. Las inter-'lenciones posi-
bles incluyen:
Suministro de 1as ayudas tcnicas apropiadc1s
para permitir que el individuo conserve o recu-
pere la independencia en las actividades de la
vida diaria.
Comunicacin con los servicios sociales para el
sumnistro de ayuda a domicilio.
EstmtAgir, ed11rAtfw1
Muchas veces es <1prop1do ensear al individuo y a
la familia los principos de conservacin de la ener-
ga y 1a secuenciacin de las actividades. Esto per-
mite que el pc1.ciente conserve la independencic1. en
deternnadas actividades de la vida diaria, al distri-
bui.J. el consumo de energa a lo largo del da. Se cree que el temor a la disnea constituye una barre-
Optimizacin deJ funcionamiento fsico
Estrategia biomecnica
La reduccin del funcionamiento fsico en la enfer-
medad crnica pulmonar y cardiaca, se ve complica-
da por posibles problemas sistncos, como escasa
ENFERMEDAD CARDACA Y RESPIRATORIA 591
tolerancia al ejercicio y masa muscular reducida. El
dficit se puede combatir mediante evaluacin del
nivel actual de ftmcionamiento, para formular des-
pus un progrru11a de actividades graduadas que
mejore la fuerza y vitalidad globales. Tal objetivo se
puede conseguir corno parte de llll progran1a formal
de rehabilitatin pulmonar y cardaca, o sobre una
base individual. Los programas de rehabilitacin
pulmonar se suelen aplicar en rgimen ambulatorio,
y ios individuos participantes reciben entrenamiento
de ejercicio forn12.l e instruccin completa. Existe evi-
dencia fiable para sugerir que la rehabilitacin pul-.
monar es eficc1z y mejora el rendimiento de ejercicio
(Goldstein y cols., 1994;. Griffiths y cols., 2000). Se
dispone de menos pn1ebas e investigaciones para
apoyar la teora de que la rehabilitacin 1nejora los
niveles de independencia en l<\5 actividades de la
vida diaria. Por tanto, es importante que el terapeuta
ocupacional estudie explcitamente posibles medi-
das p"'ra mejorar la tolerancia al ejercicio, como una
base para optinzar la independencia durante las ac-
tividades de la vida diaria, en combinacin con las
posibles intervenciones de rehabilitacin en grupo.
Prevencin de problemas futuros
Estrategia cognitiva conductual
El proceso de modificar las conductas de los pacien-
tes, 1nediante cambio de su percepcin de la enfer-
medad, se inici en otros campos de la disfuncin f-
sica, como los programas para conhol del dolor, Sin
embargo la estrategia es aplicable para solucionar at-
1
gunas consecue--::;cias negativc1s de 12 insuficiencia
ec1rda(o:ffs_:.;irat0r_ia. El t1'cit_an:1_ic_ntu de_la. disnea e-
presenta una de taies reas. Los' i1rogTtnas "3e-r.eh;:/
blitacin pulmonar o cardaca, en los que se refuerza .
el mensaje de que la dificultad para respirar es una
consecuencia nonnal del ejercicio, han demostrado la
posibilidad de cambiar las percepciones negativas de
los pacientes sobre la disnea (Griffiths y cols., 2000).
ra comlln para la realizacin de actividades fsicas
por parte de las personas con enfermedades respira-
torias y cardacas. As pues, la reduccin de esa per-
cepcin negativa, puede conducir a un aumento del
funcionamiento fsico, y quiz evite problemas fuht-
ros cat1S<1.dos por la espirai de incapacidad.
Esta estrategia es importante para combatir an-
siedades corr,1mes de los pacientes y sus cuidado-
 592 PRCTICA
res, relacionadas con el pronstico futtrro y las posi-
bles alteraciones ftmcionales.
Las estrategias individuales tambn tienen
irnportancia en si.tuaciones para las que no resulta
apropiada tma metodologa de grupo fonnal (con10
la rehabilitacin pulmonar). Las intervenciones cmn-
pletad.as con slo w1 paciente (tcnicas de conser'[a-
cin. de la energa y control de la ansiedad) puedn
resultar ms apropiadas dentro de este contexto.
INTERVENCIONES DETERAPIA
OCUPACIONAL
En las etapas precoces de la enfermedad respirato-
ria o cardaca, los pacientes reciben un impacto n-
nirno sobre sus vidas. Las intervenciones de teraoia
ocupacional comprenden i.nstntccin y adaptaCn
para aumentar al n1ximo fa capacidad .ftmcional.
Tmtto en el can1po de la atenci.n primaria con10
en el de la secw1daiia, es import;:inte que las perso-
nas con enlennedades respiratorias o cardacas ten~
gan acceso a un programa de Lr1struccin mLtltidisci-
plnario, a la intervencin cenhada en 18 promocin
de la salud y a la ensean.za de trnicas de autocui-
dado. El objet::.vo de la intervencin es 1naxi.mi.za..r el
rendi1;niento ftu1cional, como un esfuerzo para mird-
mizar t~ descondicionantiento. Hoffman y cols.
(1989) estn de acuerdo con este concepto. Al pro-
porcionar informa.cin sobre el modo de mejorar la
capacidad fundon..1.l y lllnitar el ilnpacto de !a enfer-
tnedad, es posble que el _pc1dente aprenda a afrontar
l;:is dificultades utilizando estrategias positi.vas:
Trabajo equilibrado con el reposo y las adi vid.a-
cles recreativas.
:t;_sg,_c!.!.~~cas qa:_ CCJ)1lr9l5Jgl,.icstrS.'
Empleo de rntodos para conserva; la energa.
Rehabilitacin puln1onar / cardaca.
Un aspecto importante de la funcin del terapeuta
ocupacional, es coordinar el nivel de rehabilitacin
y el soporte dado al paciente. Es esencial que los pa-
cientes continen participando en las activid.des
nonnales de su vida, para mantener la salud fsica y
el bienestar. La progresin de la enfern1.edad conlle-
va !a posibilidad de episodios agudos, en los que
sea necesaria 1a hospitalizacin. La capacidad fun.-
cional puede disminuir de forma significativa en
esos perodos. Por tanto, es importante que el tera-
peuta ocupacional ensee al paciente,que los episq..:
dios agudos se pueden resolver y que,con unpei:o- '. . del paciente anes del ingreso.
do de rehabilitacin, la capacidad funcional puede
volver al nivel previo. As pues, cualquier .interven-
cin cornpensadora realizada durante la fase aguda,
debe ser considerada eh principio corno ur1a medi-
da a corto plazo. Por ejemplo, quiz sea necesario
suministrar ayuda para las ta.ieas domsticas cuan-
do el paciente es dado de alta en el hospital. Sin em-
bargo, la situacin se debe revisar al cabo de 3 0
4 semanas, para impedir que el individuo se con-
vierta en d.errmsiado dependiente de la ayttda exter-
na, a costa de la mejora funcional contii~da.
la nahrraleza crnica de la &-ermedad cardiaca
y respiratoria, sin embargo, acaba por conducir a ni-
veies autnentados de prdida lmcionaL El terapeu-
ta ocupacional debe usar sus capacidades de solu-
ci.n y racionalizacin de los problemas, con el fin
de planear las intervenciones que necesitar el _pa-
ciente en e! futuro para conservar un rendimiento
laboral productivo. En fases n1s tardas quiz sea
necesario considerar adapt_ad_ones n1ayores en el
medio ambiente domstico, o usar ayLtdas tcnicas,
como elevadores para li1s escaleras, sillas de n1edas
elctricas o duchas de acceso plano, con el fin de
conserva la energa.
Valoracin
_Durante el contacto inicial con el paciente diagnos-
ticado de enfern1edad respiratoria o cardaca, es im-
portante aclarar tres reas de informacin:
1. Qu impacto tiene !a enfermedad sobre la
vida del individuo? La intensidad de la afectacin
de la vida dimin depende det estilo de vida de b per-
sona y de la progfesin de I.i eiermef..bd. En todas
i.::.. :..::::::..: J.0 :'.:. ;.:,.:'.:c;:1:edad, la i.i.10,:r:..,".::n sob1'e la
afoct<1C1n e.xperunentad por el paciente debi inclu1:r:
Qu factores desencadenan las exacerbaciones?
Cunto suelen durar las exacerbaciones?
Qued<111 problemas residuales?
.-:Varia la intensidad de los sntomas a io !argo
del da?
Qu sntornas causan dificultades?
2. Qu estrategias de afrontamiento est
u.sando el individuo? Puesto que la mayor parte
dfs:.:_estos pacientes han vivido con la enfennedad
du.r~n.!.~.mucho tien1po antes de ser enviados a tera-
.,_
Fig. 25.2 Elitrevista inicial: situacin domstica y capacidades
ENFERMEDAD CARDIACA Y AESP\RATOA!A 593
Entrevista inicia!: situacin domstica y capacidades del paciente antes del ingreso
_J
Clave:
1) Independiente 2) independiente con ayuda tcnica 3) independier.te cori dificultad 4) Requiere supervisin
1Sl Requiere ms interrogatorio 6) Ayuda fsica 7) Incapacitado 8) Capacidad disminuida 9) No evaluado
presentac~n del terape1.1ta ocupacional y de su funcin O Consentimiento del paciente: Si C No O Formulario .sum"tristrado
Informacin proporcionada por: Paciente, cuidador, otro Vivienda: Tipo, stuacn, e(!/orno, propiedad
sauacin social: Con quin vw,? Solo o con otros? Algn animal de compaia?
Visl!antes significativos A 1gn contacto con otras oersonas? Con que frecuenc'a? Alarma!!el!ono Dnde est situadol-
Accesos: Existen escalones, paso de automviles, pendientes? Esta. la ca_sa en la calle, Ayudas tcnica.s ~ __sl~u
o aleja.da de !a calle? Qu distancia hay que recorrer para entrar en ta vivienda?
Movilidad: Qu distancia y tiempo es capaz de caminar? Usa alguna ayuda? Qu tipo de ayuda tcnica?
Problemas den/ro o f~~ra de casa? ,;Aumentan la disnea?------ ..- - - -
Escaleras: Dnde estn y de qu tipo son ias escaleras? Tienen bJrandilfas y en qu posicin? Quin prcporcion
Con qu frecuencia se usan las escaleras? Aumentan la disnea? la ayuda tcnica?
Sl!la: AfgtJn problema para. las transferencias? Qu altura tienen los asientos? Cundo fue suministrada
,,?_____________i-'t='c'cY'cdce,1,,'="="'=='-----
Necesita ayuda durante el da P(':..,''='=""c'c'm='=d,0t0,0,,0,0,t0
1
Cama: Dnde duerme, en la planta baja o tiene que subir escalems? Algn problema Le resulta til
para acostarse o levantarse? Qu altura. tiene la cama? Cuntas a/mohadas~='='='--- --:-c'='='aYc''='='=''='=''='='-~,~---
Aseo/inodoro: Dnde est el asee? Con qu frecuencia b'ene que ir al aseo,
incluyendo la noche? Algn problema para sentarse y levantarse?
Baoducha: Localizacin, frecuencia de uso, problemas y efecto de fa actividad,
incluyendo secarse Necesita ayuda? P,:m"."','c"~''obc'c"e.:c'at,0d0,0m0,0,___________,_____~
------
Lavado: Ci.J8ndo, dnde, cmo, frecuencia, efec/0 y duracin dei iavado, algn aspecto
ms difcil. Necesita ayuda para algn aspecto de la tarea?
Vesl!do: Cundo, dnde, cmo? Efecto de vestirse o desvestirse? Diferencias
relacionadas con la hora del da? 7ipo de prendas preferidas, p.ej., sueltas o ajustadas? ..
.
Alimentacin: Nivel de apetito, frecuencia de comida/bebida?
Puede comer/beber cuando /fcne disnea o est cansado?
Preparacin de !as comidas: Quin cocina y prepara las bebidas?
Tipos y frecuencia de comidas? Accesos dentro de la cocina; p.ej., altura
de las superficies de trabao? ,;Le gusta cocinar? 6 Pueoe comer despues de cocinar?
Dnde come? Necesita transportar articulas?
Cuft.n/o tiempo rarda en prepara.e la, col'I)[da!be_bda?
('1ls :--- ..E;!Mt<ica.Q ..Mic-ml'"ri"~ e J:'~<goriFfCo!r:::ong"r!w n
Compra: Quin hace la compra, dnde j ri qu freci.JenCia?
Calerac?in: T7po de calefaccin y como se controla? Le gusta hacer_la compra?
Tareas domsticas (p.ej., lavadoilimpieza): Quin, con qu frecuencia y qu tareas se realizan?
Algn problema especf!CO, p.ej., pam sacar la ropa de ia avadora?
Recreo/intereses: Qu Je gusta hacer? ria sdo limitada la ac/JVidad por la enfermedad?
Qu le gustarla poder.hacer en su lemp o 1f ra ?_____________________~ - - - - -
00000
Transportetsma de ruedas: Conduce el automvil, uliza el transporte pblico o se basa en algn amfgo!Tami/iar? Tiene una sil/a de
ruedas? Oe qu tipo, con qu frecuencia la usa y para qu fines?
Social/hospital de da: .Participa en algn grupo organizado? En caso afirmativo, tipo y duracin?
lnormacin adicional: Qu sntomas afectan a !a vida diaria y cmo /os afronta? Qu factores mejoran o empeoran los sntomas?
Qu medicacln utiliza en la ac/ualkiad, p. ej., pulverz.adores broncodfatadores u oxigeno?
Qu Je gus@ra hacer cuando est en casa?
Cree que se ha producido un cambie reciente en su nivel de capacidad?
Se ha acordado un plan de accin con el paciente?
Terapeuta: Fecha: GLENFIElO HO$PiTAL LEICESTER, 2001
 594 PRCTICA
pia ocupacional, el individuo ya habr adaptado al-
gunos aspectos de su vida diaiia para funcionar
mejor. Los pacientes en1plean estrategias de afron-
tamiento positivas y negativ<1s, y es importante
acl<1rar qu tcnicas concretas estn siendo utiliza-
das.
3. Evaluacin detallada del rendimiento ocu-
pacional. Los tres componentes a tener en cuenta
son trabajo, reposo y recreo. Durante la entrevista
inicial (fig. 25.2) es import<1nte aclarar el modo
como afecta la enfermedad a estas tres reas del ren-
dimiento ocupacional:
Trctbajo: qu actividades reali'.a el individuo,
incluyendo tareas de cuidado propio, trabajo vo-
luntario/pagado y cu.ida.do de otn1s personas?
Reposo: cundo descansa et individuo, inclu-
yendo los patrones de sueo? Cino cornbina el
reposo con el trabajo y el recreo?
Recreo: qu hace el individuo para divertirse?
A qu dedica el tiempo libre? Participa en al-
gi.ma actividad ldica?
A travs de la observacin estn1cturada se consigue
una imagen clara del modo como la enfermedad
afecta al individuo durante la vida diaria. Los as-
pectos que es necesario examinar cornprenden in-
tensidad de la disnea; tolerancia a la actividad, can-
sancio, dolor y rapidez de recuperacin.
Intervencin
Conservacin de la energa
Muchas personas .con enfermedad crnica cardiaca o
TP<::'ir;atf\rr1. P'<;1PTJJ1P"tJn rJ;~11P" r~nSZl'l;..;" :' rF<:ir)-
nttCn de la tolenmc:a a ia actividad sicc1.,,que !irri-
tan su rendimiento ocupacional. Adems, puesto que
muchas de esas personas son de edad avanzada, pue-
Tabla 25.2 Pauta de prioridades
Importante
Yo
Qu puedo hacer?
Qu deseo hacer?
Otros
Ayuda externa
' -, Durante cunto tiempo?
Pagadalvoluntarla
den experimentar problemas reiacionados con el en-
vejecirrJento, como enfennedades coexistentes y mo-
vilidad reducida. La espiral de incapacidad se hace
evidente cuando el esfuerzO para conservar la inde-
pendencia se ve snpe.rado por el coste fsico.
Una estrategia compensadora puede pennitir fare-
a!izadn de las actividades de un modo ms eficiente.
La intervencin espeJica durante una fase precoz,
puede hacer posible el control de las actividade.c; prio-
ritarias, utilizando estrategias de afrontamient9 positi-
vo. Las ac:ividades funcionales de la vida diaria se
pueden adaptar para mininU:Zar el impacto de las
exacerbaciones, a travs de la identificacin de posi-
bles factores desencadenantes. Cada aspecto de la
vida diaria debe ser examinado con respecto a las tres
P)>: prioridad, planificacin y pautn.
Prioridad
Se debe hacer una lista detallada de las ocupaciones
en el trabajo, el reposo y el recreo, que sern califica-
das por orden de importancia para el individuo. El
esquema de la tabla 25.2 puede ser use.do corr,o gufa.
Planificacin
Una vez establecida la prioridad de las actividades,
se debe exannar cada una de ellas, utilizando un
formulario modificado de anlisis de las activida-
des, con el fin de deterrninar l<1s acciones neces2:'ic1s
para realizarlas y el coste de su realizacin. Despus
... Q21!li(iLl8a'ct \.;, i.:d5d.
o Qu habitacin? P!anta baja o alia?
., Distancia?
o Condiciones del entorno?
Ac\lYi.dad
No importante Ayudas tcnicas?
e Ayuda?
3 1 Medicacin?
1 ---------
L[cundo/col qu frecueric1a?
4 Momento de! da, del ao?
Con qu frecuencia?
Fig. 25.3 list~de 1;1ctividades.
.
,
1 La Sra. M_ tiene 52 aos y viene siendo atendida en la
clr.ica ambulatoria del hospital local desde hace 3 aos,
l con el diagnstico de enfisema. Se jubil hace 2 aos por
problemas respiratorios, pero desde entonces na
colaborado como voluntaria en una asociacin benfica
l
local. El'esposo de la Sra. M. falleci hace 3 afias, y ahora
eila vive sola en su casa. Recientemente iue ingresada en
. ~ .h.ospital por una infeccin _respirator1a. Despus continu
1 'biri, pero en una visita reciente a !a consulta comunic que
estaba nota_,ndo dfficullad progresiva para realizar las tareas
domsticas, y que se sentfa cada vez ms nerviosa cuando
1
estaba sola eri casa. Con permiso de la paciente, el
neumlogo la env .ardepartamento de terapia ocupaCJonal
del hospital.
El terapeuta ocu;Jacional dedic algn tiempo a
completar uria lista de actividades, y a realizar una
evaluacin completa de las recientes dificultades de la
Sra. M, para la reaiizaciri de 1as tareas drnsticas. A
continuadn_recomend algunos utensilios, incluyendo un
taburE!te y un asiento para.la ducha, que ia paciente
consder tileS:La Sra. M. comuriic que desde su ltimo 1 de terapia ocupacional en la realizacin de las ta~
ingreso en el .hospital, las situaciones sociales l producian
gran anSiedad. Le preocupaba sobre todo el ho poder
controlar.la dis~ea.-sl empeoraba de repente. Tambin
afirm que:no se senta capaz d.realizar su trabajo como
voluntaria, ni de visitar a la familia, desde haca 6 meses. A '
lo largo de las sesiones siguientes, el terapeuta ocupacional .
expuso algunas tcnicas para control de la ah si edad y
ense a la Sra. M. algunos mtodos de relajacin .. Al lnal
del ciclo de intervencin, iasra. M. haba planeado
reintegrarse a sutrabajo. como voluniaria, al principio
2 horas por..semana. Tambin pudo visitar a su familia.
Ms adelante,-la.Sra.. M. comunic que se notaba
yansada dura11te el.da; y que todava le produca alguna
ansiedad la posibilidad de no poder controlar la disnea. El
terapeuta ocupacional la envi al pruyrama de rehabilitacin
pulmonar del hospital., con la ina.lklad de mejorar su
tolerancia al ejercicio y aumentar su confianza .en e.1 control
1 de ia disnea. Despus de completar el programa de '
l~ehabilitadn, la Sra:M fue aun~ revisi~da 3 msElS.
se prestar atencin a las tcnicas adaptativas o al
uso del equipo alDdliar, para permitir que el indivi-
duo realice las tareas con menos consumo de ener-
ga y de un modo ms eficaz. Las listas de activida-
des (fig. 25.3 y cuadro 25.1) pueden ser tiles para la
evaluacin y planificacin de las actividades, por
ejemplo, reuniendo en el carro de cocina todos los
ingredientes necesarics para preparar la comida.
J Pauta
La clave para conservar las capacidades funcionales
consiste en mantener un buen equilibrio entre acti-
vidad y reposo. El objetivo de las tres P es permi-
ENFERMEDAD CARiACA Y RESPIRATORIA 595
fu que el individuo no slo afronte la vida diaria,
sino que la disfrute. La pauta de las actividades pro-
porciona al cuerpo tiempo para recuperarse des-
pus del ejercido fsico y mental. La inclusin de
periodos de descanso regulares a lo largo del da,
puede aunumtar mucho el nivel de actividad total
conseguido por la persona.
La disnea tiene un impacto significativo sobre la
capacidad para realizar actividades, en particular
las <1ctividades funcionales de la vida diaria. Hoff-
man y cols. (1989) afinnaron que la hiperinsuflacin
de los pulmones dificultaba sobre todo las activida-
des que requeran indinar el cuerpo o permanecer
mucho tiernpo de pie. La adaptacin de las tcnicas
de rendimiento de la actividad ocupacional, para
reducir los movimientos de alcance y la permanen-
cia de pie, puede permitir que el individuo funcione
cori ms efectividad. Los eje:rrlplos de intervencin
reas de cuiilado propio, comprenden:
Consejo sobre el lavado
i
Las duchas sobre la bmlera y los tableros para la
! baera reducen el trabajo necesario para duchar-
se y baarse.
La ventilacin aumentada de la habitacin y el
evitar la aplicacin del agua dU:ectamente sobre
la cara, reducen el 1iesgo de hipervcntilacin.
La preparacin de todos los artculos necesarios
en un lugar prximo, preferiblemente en un ana-
quel a la altura de los hombros, reduce la necesi-
dad de indinarse y evita los esfuerzos para al-
canzar objetos alejados.
Es ros fcil secars~ con un alborno?..t,eri1pla.do
;,,,ei:on ura tall:
l ernpleo de un taburete-junto al lavabo, reduce
la estancia. de pie.
Los utensilios con mangos largos facilitan la lin1-
pieza de la porcin inferior de las piernas y los
pies.
Consejo sobre el vestido
Empleo de vestidos sueltos, especialmente en la
cintura y el cuello.
Vestirse en postura sentada y ponerse las faldas
introducindolas por la cabeza, para disminuir
la necesidad de indinarse.
Empleo de ayudas para vestirse, como ajustado-
res y tm calzador de mango largo, para no tener
que inclinarse.
 596 PRCTICA ENFERMEDAD CARDIACA Y RESPIRATORIA 597

Organizar y colocar jLmtas todas las prendas, an- Permitir que el cuerpo se recupere despus de la daca o respiratoria comunican temor a no poder favorecer el bienestar del individuo y de sus cui-
tes de comenzar a vestirse. actividad fsica, antes de emprender la siguiente respirar. El miedo, a su vez, puede aumentar la sen- dadores,
Estas mis1nas tcnicas se pueden aplicar a otras acti- tarea. sacin de dificultad para respirar. Cuidado prctico: si el paciente no puede prescin-
vidades, Sin embargo, siempre se deben tener en- El miedo taniliin puede impedir el proceso tera- dir de la ayuda exten.a para el cuidado personal,
cuenta tres factores importantes: Afrontamiento del miedo putico. La evitacin innecesaria de la actividad, es importante mantener la dignidad, La continui-
Nantenimiento de lUla buena postura, tanto de puede npedir la rehabilitacin y aumentar el dete- dad del cuidado resulta esencial para el paciente y
pie con\O al sentarse, La dificultad para respirar es Wla experiencia ate- rioro de la forn1a fsica. La espiral de incapacidad es el cuidador en esta situacin emociOnal y privada.
Uso de buenas tcnicas de respiracin. n1orizadora. }.'luchas personas con enfennedad car particularmente 1nanifiesta en las fases avanzadas La participacin de otros cuidadores, cuando sea
del proceso patolgico. Tiene importancia usar una apropiada, puede aliviar el sufrimiento.
estrategia multidisciplinaria para combatir los efec- Cuidado psicolgico: w1a parte' ilnportante de la
Tabla 25,3 Intervencin de terapia ocupacional
tos del ntledo y 1n disnea. La rehabilitacin pulmonar paliacin consiste en reconocer el proceso de due-
Problema S0lucir1 contribuye a mejorar los sntomas de la enfennedad lo que pueden estar experilnentado el individuo y
respiratoria y el estado de forma fsica, y tarn.bn ac- la familia, a consecuencia de la prdida de vida fu-
Sensacin de dificultad para respirar Instruccin con el objetivo de normalizar la sensacin de disnea ta sobre los aspectos psicolgicos para hacer frente tura, de posibilidad de eleccin, de esperanza y de
Reaccin tsica a la sensacin Exmnen detallado del sistema de creencias del individuo
a la disnea y el cansancio durante la vida diaria. capacidad funcional, Ei terapeuta ocupacional
Alslamento socia: Qu cor,oce el individuo sobre los mecanismos de la respiracin?
Toleralcia reducida a la actividad Qu significado tiene la disnea para el individuo? Es necesario que los individuos aprendM a reco debe incluir esos aspectos dentro de la interven-
Ansieaad y depreson en el ndiv1duo o en Programa de desensibilizacin para aumentar la duracil de la activdad, y equilibrar ia nocer los aspectos atemorizadores de la <lis.ne, y la cin, pernUti.r la participacin del individuo en la
les cuidadores demanda (tolerancia !isica y metal a la actividad) y el efecto (nivel de cansancio, relacin de causa a efecto entre nUedo y disnea, para planificacin del cuidado y 12.s adaptaciones me-
disr1ea y ansiedad)
comenzar a ron1per el delo del miedo. Una estrategia dioambientales y, si es posible, animar al paciente
Creencia en que no se podr salvar el abismo entre esperanzas, aspiraciones y realidad de la prdida combinada de instruccin, actividad y rehabilitacin, para que partidpe en algi.mos aspectos de las acti-
Motivacin reducida Programa teraputico graduado; p. ej., !Brea placentera para aumentar la motivacin y el puede pennitir que el individuo e111piece a enfrentar- vidades normales, sobre todo en las recreativas.
Duelo "" dsfrute
Reduccin de ta autoeficiencia Estrategia de adaptacin a la vida diaria, equilibrando los niveles previoo de se con el ten1or a la disnea, y lo elimine (tabla 25.3). Las actividades teraputicas ta.'!lbin se puede..,
Autoestima baja independencia con los actuales. Enfocar la i11tetvencin en io que se puede conseguir usar para perntltir que la persona e.xprese su reac-
Tcnicas de relajacin para reducir ta tensin y aumentar el bienestar cin a la enfern1edad de lm n1odo no a111enazante.
Paliacin
Expectaciones de los dems
Culpabilldad por no ser capaz de mantenei Animar la comunicacin de los temores para normalizar la situacin y neutralizar el Aunque el tratantlento 111dico n1odemo puede fre-
una re!acin normal,, estigma nar la progresin de la en.fern1edad, n.o evita el dete-
Culpabilidad/rencor hacia la buena salud instruir a !os otros sobre el mecanrsmo de la respiracin y las consecuencias de la CONCLUSIN
Comprensin reducida de la enfermedad disnea rioro eventuaL Es difcil predecir el pronstico,
Conflicto entre individuo y cuidadores Grupos de soporte y orgar1izaciones voluntarias para facilitar la ayuda de personas en puesto que la progresin no tiene carcter unifor-
circunstancias similares nte. Durante la fase terminal, es esencial una comu- La enfermedad respiratoria crnica y la insuficiencia
Discusin de las relaciones entre el individuo y las dems personas. Afectan esas
inte1acciones a! afrontamiento de la disnea por parte del paciente? Validacin del nicacin abierta con el paciente y los cuidadores, cardaca plantean tm reto creciente a la.,terapia ocupa-
posible conflicto para reducir el impacto sobre el paciente y sobre quienes le rodeal para aclarar sus expectaciones y nUedos hada el fu- cionaL La de1nanda aumentada 4e servicios adapta-
T~nicas de relajacin compartidas con el individuo turo. Siempre que sea posible, se debe discutir el lu- dos para cubrir las necesidades de_este grupo de per-
ldentiflcacln de factores desencadenantes gar preferido para la muerte, con el fin de facilitar sonas y sus cuidadores, ha conducido a ca1nbios en la
La evitacin de los factores desenca- Faciitar el cambio de la conducta mal adaptada por conductas positivas una partida digna y en paz. prctica actual que ofrecen un nuevo camino de pro-
denantes pue<le conducir a conducta Programa de tntroduccin gradual de diversas actividades, para aumentar el bienestar y Si el lugar preferido es el hogar, se proporcionar greso. La atencin a la enfermedad y a los problemas
ritual. Negociacin con ta disnea; p. ej., la capacidad de hacer frer1te a nlveies variables de disnea y car1sancio
si cuento hasta 5 antes de moverme, no El mantenimiento de una buena postura, eEmina ia disnea innecesaria
soporte al cuidador, la fainilia y los amigos, adems que produce, exige 1m equipo multidisciplinario, en
tendr dlsnea; si 110 me visto, no me Atencin a los factores medioambientales; p. ej., buena ventilacin, control de la de al paciente. En lo referente al cuidado terminal, el que el terapeuta ocupacional contribuye a la coor-
cansar y no tendr dificu:tad para temperatura se deben tener en cuenta los aspectos siguientes: dinacin del cuidado. La intervencin profilctica
rsspirar
Medio a111biente: ser necesario introducir adap- puede modificar la intensidad del impacto de la en-
Evitacin de todos los factores que puedar1
conducir al aislamiento social taciones en el hogar, para facilitar el cuidado del fermedad sobre la capacidad del indi\iduo para reali~
Capacidad reducida para desempear las moriblUldo. Una gra, una cama de hospital, el zar las tareas de terapia ocupacional. Mediante inter-
ocupaciones venciones dirigidas a mejorar la calidad de vida de
equipo de alivio de la presin y los asientos es-
peciales, pueden tener utilidad para las personas cada individuo, es posible permitir que las personas
Cuestiones relacionadas con la propia mortalidad con problemas de movilidad importantes. Es ne obtengan alguna satisfaccin y se sientan ms realiza-
Prdida de confianza en ei f:.111cionamiento Permitir el proceso de duelo y la adaptacin al diagnstico das, al conservar todo lo posible su rendixrlento ocu
cesario lUl equilibrio entre tcnicas de cuidado
r1ormal del cuerpo Permitir que el individuo proporcione signi!cado a su vida, mediante participacin en
La enfermedad no se puede curar actividades ocupacionales seguras y modificacin excesiva del hogar, para pacional.
Impotencia-prdida de control El deterioro de la salud afecta la capacidad de! individuo para conservar el control de si
Desesperanza-prdida de eleccin mismo
!nuti!idad--prdda de opcin La redefinicin de los roles pue<le permitir que el individuo tenga una vida plena
 598 PRCTICA
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CONTENIDOS DEL CAPTULO
Introduccin 599"
Aspectos fsicos 600
Aspectos cognitivos 501
Aspectos psicolgicos 602
Consecuenc!as de la enfermedad 602
El equipo de intervencin 603
Mateo terlco 605
El papel del terapeuta ocupacional 606
Intervenciones 607
Teora 607
Recogida de datos 607
\dentficacin del problema/prioridades 608
Actividad de la intervencin 609
Mantenerse sano 610
Aprendizaje de nuevas habilidades 6i0
Estrategias compensatorias 611
Conclusin 613
Agradecimientos 614
Bibliografa 614
Otras!ecturas recomendadas 615
Direcciones de inters 615
Enfermedad de Parkinson
Allison Beattie Jan Harrison
INTRODUCCIN
El parki.r1sonisn10 es un trastorno neurolgico del
sistema nervioso central caracterizado por tentbtor,
rigidez y bradidnesia (disminucin de movimien-
tos), Est causado por una disfuncin de los gan-
glios basales. Varias enfermedades pueden prod~-
cir este sndro1ue (v. cuadro 26.1), pero la causa mas
frecuente de parkinsonismo -enfennedad de Par-
kinson (EP) idioptica- sigue siendo desconocida,
aunoue en los ltimos aos las investigaciones se
est~ centrando en factores ambientales y genticos.
La enfennedad recibe este nombre del Dr. James
cuadro 26.1 Parkinsonismo y enfermedad de Parkinson
Parkinsonismo
ldioofico (enfermedad de Parkinson)
lndUcido por fnnacos (p. ej., 1erotiazinas)
Toxicdad por MPTP (meti!-fenil-tetrahidmpirina}
Postencefaltico
Secundario a la enfermedad de Wilson
Parkinsonismos plus
Parlisis supranuclear progresiva (sfndrorre de Steele-
Richardson}
. Atrofias multisistmicas
1 - Atrofia o\ivopontocerebelosa
1 - Degeneracin nigroestriada
- Fallo autonmico progresivo (sndrome de Shy-Drager)
Aparecen signos parkinsorlanos" en:
E~lermedad de Alzheimer
, Traumatismos craneoenceflicos (p. ej . boxeadores)
Infartos cerebrales mltiples
599
 600 PRCTICA
ENFERMEDAD DE PARKINSON 601

Parkinson, quien, en 1817 escribi Un ensayo so- Sin embargo, uno de cada 20 diagnosti.cados de EP
bre la parlisis agitante)) {Parkinson, 1817). tiene menos de 40 aos y las necesidades dentro de
Como no hay ninguna prueba que sea especfic este gn1po suelen ser muy diferentes a las de los pa-
de la EP, el diagnstico se basa en la descripcin cientes ~ncianos. '
por parte de la persona de sus sntomas y dificulta- El trata.miento de la EP sufri t\TI-a revolucin en
des, norrnaln1ente de inicio insidioso. La enferme- la dcada de 1970 con la introduccin de la L-dopa
dad se asocia con degeneracin de las neuronas de .- (levodopa), pero tambin se e1nplean otros frma-
los ganglios basales. Tatnbin aparece una prdida ~ cos. El tratamiento farn1acolgico es el tipo de.trata-
de la pigmentacin de 1a sustancia ngra y de otros 111.lento ms importante en esta enferntedad y es ne-
ncleos piginentados en 1nenor grado. Estos cam- cesario hacer monitorizaciones: frecuentes del
bios hacen que disminuya la dopami.na disponible. ns1no. Sin eniliargo, todos los frmacoS qu'e\ie em-
El luKionanlicnto normal depende del equilibrio plean tienen efectos seclh'1.darios. An_tes de la apari-
de doss\eurotransmisores qunlicos, la dopamina y cin de la L-dopa, los procedimientos quirrgicos
la acetkona, que influyen en los movirrLientos vo- eran el principal tratamiento y ltimamente han
luntarios. Los ganglos basu!es, ju.rito con las reas reaparecido, por eeinplo, la talamoto1na,. la palli-
motoraj asodad.:1s, facilitan la realizacin de activi.- doton\a, los in1plantes cerebrales de tejido cerebral
dades ritotoras voluntarias aprendidas y de secuen- fetal y la estilnuladn talmi.ca.
cias de movimientos. As, varias acciones se pueden
realizar de forma smultne y a veces auton1tka, ASPECTOS FSICOS
pernlitiendo que la atencin consciente se focalice
en otro sitio. La disminucin de dopamina in- Los snto1nas de la EP son la postura encorvada, la
terrur::i.pe este flujo de m.ovin1iento. lentitud generalizada, la facies inexpresiva, el babeo
La prevalencia de fa. EP idioptica en Europa es y la 1narcha festinante (marcha torpe y con tenden-
aproximadamente de uno o dos por mil y se calcula cia a acelerarse), que son caractersticos de esta en-
que afecta a unas 110.000 personas en el Reino Uni- fermedad (v. fig. 26.2).
do, la n1ayora de las cu,iles son ancianas. La edad Uno de los primeros problemas detectables por la
n1e(a de aparicin es 60 aos y por tanto es 1ma de persom es el ten1blor, que lo ms frecuente es que
las enformedadcs neurolgicas mi.l.s frecuentes que aparezca en.las manos y en Ios brazos y que a veces se
afectan a la gente mayor {v. fig. 26.1). Es frecuente denomina de contar monedas. Segtm avanza la en-
que en este grupo de edad se den a la vez mltiples ferrnedad, el temblor se puede extender a otras partes
patologas conl la artrosis y los pioblemas de vi- del cuerpo, .incluyendo la "lengua y la man.diliula. Es
sin y de audicin, lo que se une a este problerna. caracterstico que sigue presente en reposo y tiene
una frecuencia de cuatro a seis ciclos por segundo. EI
te_~blor suel.e dismin~r _co11 l~ acti;1d?; aw1que fa
i1edad / el Ccil;,,.\G b{;.;5..,_L.J.a ,__; p:c_u,...,c:ll,d.
La rigide:Z es debida al a1...'1enfo del trn\o' en "ioS ~
E grupos rnusculares de las ieas afectadas y est
B 20 presente en todo el rango del movimiento. Se des-
tle" cribe como rigidez en tubera de plomo cuando
10
el n1/~1nbro se moviliza pasivamente y rigidez en
nteda:dentada cuando la resistencia es intermiten-
" te. 1a'persona se puede quejar de rigidez, incomo-
o. didad e incluso dolor en los msculos n'.gdos. Sue-
40 50 60 70 80 90 le estar presente cierta rotacin de la columna y
Edad ausente el braceo normal.
Hombres .._, Mujeres ,...._,. BfBEycinesia o hipocinesia quiere decir que hay
enlentecitriiento y escasez de movimientos volunta-
Fig. 26.1 Edad y prevalencia de ia enfermedad de.Parkinson rios. La disfuncin de Ios ganglios basales hace que
(reproducida de Mutch y cols. 1986 Parkinson's disase: ."
disability, review and mariagement. British Medica! Journal 293:, &'ea difcil plilnilicar, preparar, iniciar, secuenciar y
675677, con la autorizacin del BMJ Publishing Grcup). c?mpletar los movirnientos. Estos elementos pue-
Postura
(vista de frente)
. '
''
Torcida levemente hacia
un lado
Hombros redondeados
Codos flexionados
Fig. 26.2 La caracterstica postura encorvada y el caminar apresurado en la enfermedad de Parkinson.
den resultar evidentes n acciones con10 empezar a
ca.ininar, levantarse de una silbo al den1orarse dan-
do respuesta a una peticin.
Otro sntoma frecuente, conocido como congela-
cin aparece cuando de repente la persona se detie-
ne y siente con10 si sus pies estuviesen pegados al
suelo. La inestabilidad posturi.U es una. dificultad que
n1uchos experimentan posteriormente y la alteracin
de ios reflejos norn1a.les hace que cueste mantener la
postura y que sean frecuentes las cadas. Segn
avanza la enfermedad, la persona puede estar ur1.as
''.<:"es bas_iai1te a.cti.va _(i.i1l,i) _fjJciSa(a" l ,nrn~_vilidad
(({off) en_ un corto spaio-de -tieipo- -el fenmen
de ,ion/off.
Otros sL.,tomas son las alteraciones del discurso,
que afecta a la mitad de las personas con EP y que
suele correlacionar.se con la gravedad de la discapa-
cidad. Ocurre a menudo que la voz se vuelve suave,
que tiene un volumen bc~o, que le falta variacin
vocal y que la expresin y el discluso pueden ser
roncos y vacila.-r-i.tes. AL,gimas veces la persona habla
demasiado deprisa o Slt voz se apaga. La disfagia
(dificultades para tragar) genera problemas al co-
n1er y a veces se pueden experimentar atraganta-
rrentos. Esto se aade a las dificultades fsicas que
se experi1nentan para Cortar la contlda y a las debi-
das al temblor. La rigidez 111u.scular afecta al proce-
Postura Forma de
(vista de ccstadoj caminar
Tendencia generalizada Pasos pequeos y
a la flexin apresurados 1
Rodillas y bra20s Cuerptinc!inadc hac[a de!ante
flexionados cerno si fuera a caerse
Puede estar paraiizado ante$'
de empezar a andar
so de llevarse la comida a ta boca y puede incluso
dar lugar a <(f::'ismo, que es la dificultad de abrir la
boca. Pueden aparecer sntomc1s autonniicos como
el estre1'\..imento la disfLu1cin vesical, la ltlpoten-
1
sin postural y la impotencia. La prdida de peso en
la EP es rnuy frecuente y es de origen rnultifac_torial.-
fs_to suele hacer que las personas que_ la _sufr_en sean
estudiadas para descartar otras enfermedades,
como por ejemplo cncer.
Los problen1as tpicos de ta EP varan de un indi-
viduo a otro, habiendo gente que se queja ms de
pr_o_Ll?nti;, unilatera_les y ott9s J.e pr0Lio~1,1s L,;_;are::
'!'8.ieS.Una de la5 caractef{sticaS qll ha:ce a b ii.ter::->
medad n1s difcil es que la discapacidad flucia, a
veces de forma dramtica. Hay gente cuyo .funcio-
namiento es bueno por las maanas, otros estn me-
jor por las tardes y algunos carecen de pahn. La
falta de energa y el cansancio son caractersticas
frecuentes y pueden afectar mucho al rendimiento.
ASPECTOS COGNITIVOS
Aparte det enlentecimiento global de los movimien-
tbs, la bradifrena (lentitud. de pensantiento) puede
hacer que la informacin se procese ms lentan1ente
y que l1aya problemas para mantener el curso del
pensamiento, distracciones y prdida de 1-1 concen-
 602 PRCT!CA
tracin. Tambin puede resultar difcil responder a
ms de un estmulo o cambiar de lllla idea a otra, v
esto puede dar lugar a una aparente rigidez o infle'-
xibilidad de pensamiento y d-e accin. La resolucin
de problemas puede verse afectada y hay gente que
es incapaz de supervisar su propio rendimiento.
Tarnbin puede verse afectada la memori'a
como sntoma cognitivo (Dewlck y Playfer 199~
Oyebode 1995) o de forma secundaria a la depre-
sin (Hantz y cois., 1994). Las personas con EP tie-
ne un riesgo mayor de desarrollar demencia que
los sujetos control dentro de su gn1po de edad
(Aarsland y cols., 1996; Gibb y Luthert, 1994). Sin
embargo, no se sabe cul es la incidencia de la de-
mencia y no se trata de algo que aparezccl tempra-
namente en la enfermedad.
ASPECTOS PSICOLGICOS
La depresin es un sintoma frecuente y algunos
autores creen que forma parte de la enfennedad y
qne es atribuible al funcionamiento alterado de la
neurotransmisin. No hav acuerdo c1cerca de la in-
cidencia de la depresin, 'que puede ser supradiag-
nosticada debido a la falta de expresividad facial.
Se han realizado varios estudios (Hantz y cols.,
1994; Taylor y Saint-Cyr, 1990) y, nentras que la
n1ayorfa estn de acuerdo en que los que padecen
-EP presentan 1ns sntomas depresivos, las tasas de
frecuencia van desde el 4 hasta el 90%. El grado
de depresin puede estar relacionado con la disca-
pacidad y las personas n1enores de 50 aos tienen
ms riesgo de desarrollar este problema. El.efecto
obvio de reduccin de l_a_ calidad de vida, las preo-
- ,1111:.,cione~_ firrnnri,..,1i,;; " lo~ rambis eri los -r0lP" rn'"rtt0, ,"1ohc,~;-:,~0 r,:,gn;+;un :' "i-rr><:_sfntr,ni.as COID'.'
oc~pacionales pueden ser factores que tambin
contribuyan. Un estudio de Ehmann y cols. (1990)
encontr que las personas con EP disponan de me-
nos estrategias de afrontamiento, lo que les haca
ms vulnerables a la depresin.
La ansiedad es otro sntoma frecuente (Starks-
tein y cols., 1993) y se da ms en la persona con EP
que en la poblacin que no la sufre. La persona sue-
le estar preocupada por su futuro y por cmo se en-
frentar a la enfermedad a largo plazo. Otros facto-
res que causan estrs son los problcrnas en las
funciones corporales, la falta de autoeficada, fos di-
ficultades en las relaciones interper~pnales y los,
problemas de comunicacin. Hay estudios que h.ah
encontrado una estrecha relacin entre los factores.. ..a actividades .como leer o ver la televisin (Man.son y
ENFERMEDAD DE PAAKINSON 603
fsicos y los psicolgicos: el temblor y la rigidez Tab!a 26.1 Discapacidades ms frecuentes
aumentan con la ansiedad, y la tensin a que esto En Aberdeen Poblacin de 250.000 hab.
da lugar exacerba los snJomas.
N" (%) de pacientes N" (%) de pacientes Ng de Ng de positivos
Sntoma que lo tenan dudosos positivos + dudosos
CONSECUENCIAS DE LA ENFERMEDAD
Caminar despacio 207 (78) 33 (13) 376 437
Como ocune con otras enfermedades netrolgicas Vestirse ms despacio 207 (78) 22 (8) 376 416
cmnplejas, la EP puede tener un efecto devastador Dificultades para levantarse de la silla 185 (70) 19 (7) 336 371
en el individuo y tambin en sus fa1niliares. y m11i- Dificultades para dar la vuelta en a! cama 178 (67) 32 (12) 324 382
gos 1ns cercanos, con consecuencias en)odos los Marcha torpe 176 (66) 29 (11) 320 373
aspectos de 1a vida {Ring, 1993). Caminar ericorvado o inclinarse
hacia un lado cuando se est sentado 176 (66) 24 (9) 320 364
Importantes caractersticas de la enfermedad sub-
Dificultades af hablar 172 (65) 22 (8) 313 353
yacen a su presentacin: la EP es crnica y progresiva. Oificultaes para empezar movimientos 171 (65)' 22 (8) 311 351
Sin ernbargo, los cambios suelen ser lentos y la persona Car:1bios en ia escr;tura 171 (65) 48 (18) 311 398
ti.ene tie111po para adaptarse a ellos. Cambia mucho: Temblor e11 el brazo:
los sntomas puet'len variar de una hora a otra, de un Derecho 145 (55) 15 (6) 264 291
da para otro. Los distintos entornos y estados emocio- Izquierdo 143 (54) 14 (5) 260 286
Sintornas control:
nales pueden afectar a fa presentacin. l.a EP es decep-
Pinchazos en !as manos o en los pies 24 (9) 71 (27) 44 173
cionante: mucha gente puede seguir mentalmente Fotopsias 25 {9) 65 (25) 45 163
muy despierta pero no 11uede mostrarlo. Pueden dar la Picores 10 {4) 59 (22) 18 126
iinpresin de estar al margen y de no querer coli'lborar.
Los datos provienen del trabajo de W. Mu!ch y cols. acerca de la enfermedad de Parkinson en una ciudad escocesa en 19_86. British
El cn.nsando puede hacer que el individuo parezcl. rne- Medica! Jct;r~.::1292: 534-536 (con !a autorizacin del BMJ Publishing Group). Reproduclda de Meeting a need?,, publ:cado por la
nos capaz de lo que es. Igualmente, puede parecer que Parkinson's Disease Sociely.)
la persona se desenvuelve bien pero, de hecho, puede
estar teniendo muchas dificultades. Caird, 1985). los roles de la persona pueden cambiar ha sido reconocida. Algunas personas acuden tam-
La enfermedad da lugar invariablen1cnte a pro- fundamentaL'11ente con la prdida de identidades so~ bin a las enfermeras especializadas en Parkinson,
blemas importantes en la movilidad (v. tabla 26.1), dales como la de padre, e11'.pleado, amigo. Hay que ser y la mayora tienen fisioterapeutas, terapeutas ocu-
en el rendimiento ocupacional y en los roles socia- especialmente cuidadoso con los roles que se pierden pacionales y logopedas. La intervencin ten1prana
les. Es probable que la persona tenga problemas de dentro de la farnilia pues, a menos que se maneje con y el apoyo por parte de estos profesionales es ven-
mo'tilidad tanto dentro de la CBSa como en la cdle y sensibilidad, la sit,;:tcin puede :::::ic1sa:- malestar. tajoso y su asesoc21miento y asistencia pueden ayu-
ello puede afectar a las actividades que realice. Las Las consecuencias de la enfermedad sern poi: dar a la persona a adaptarse de la forma ms positi-
dificultades al hablar y la cara inexpresiva pueden tanto distintas para cada persona. Los ms cercanos va posible cuando descubren que sufren una
dar lugar a aislamiento social. La combinacin de a la persona con EP suelen convertirse en sus cuida- enfennedad crnica.
probler:nas de cmnunicacin, dificultades df movi- dores y se;;-n avanza la e0fe_nnedad recaen sobre L_a e17-fermera especialista (Mc~l_ahon, 1999)
i;
"n"" rr1-~" cle"'"n,-,1..,s. p...i".,.,.,-~", hf"vp.,. ro:rnn reac- -nroo0rci.on;i asp<:nrc1m)Pnfn >.:cneral, rw,r f'iemnlo,
el babeo, los problen1as sexuales y la incontiner~.ci,, cin a ello, pt:.ed2n aparecer respuestas crnocionales :ce;ca de cundo tomar la ;;ed.cadf!, y ~irv; de
suelen desencadenar una espiral de ansiedad, ver- c01no el resentimiento, la culpa y el enfado (O'Reilly enlace con otros miembros del equipo. El fisiote-
genza y disminucin de la conanza, con la consi- y cols., 1996). Debido a todas estas dificultades, tam- rapeuta (Parkinson's Disease Sodety, 1997) acon-
guiente disn1inucin del grado de actividad. bin el cuidador puede aisbrse sodalrr,ente. seja acerca de la necesidad de mantener los patro-
..._Las actividades de autocuidados, entre las que se nes normales de rnovin1iento y de la importancia
.irkluyen moverse en la can1a, baarse, vestirse, asearse de los ejercidos destinados a mejorar la postura,
:/ a'.limentarse, suelen verse afectadas, as como el tra- la rotacin y el braceo. El logopeda (Parkinson's
EL EQUIPO DE INTERVENCIN
bajo y lls actividades domsticas y de ocio. L<1s rutinas Disease Society, 1998) anima a la persona a man-
establecidas pueden alterarse por las fluctuaciones tener la calidad, la velocidad y el volumen de su
di0rias del pahn de la enfennedad y a veces resulta :tvluc:has personas cO;tactan primero con su mdico discurso, reduciendo la probabilidad de aisla-
diffJ, mantenerlas. Sin embargo, es in1portante para el de cabecera, que har el diagnstico de EP o bien miento social, ayudando tambin a veces con la
individ]}o permanecer tan activo coll',o sea posible en las remitir a otro especialista, normalmente un alimentacin. En la terapia debera implicarse
las coSaS'del da a da ya que existe la tendencia a vol- neurlogo o un geriatra. En los estadios tempranos, toda la familia e incluir asesoramiento acerca del
verse ms pasivo, por ejemplo1 dedicando ms tiempo la terapia farmacolgica es la fonna de tratamiento manejo de la enermedad y de los ajustes que tal
ms irnporhtnte y el valor de los especialistas en EP vez haya que hacer.
 604 PRCTICA
ENFERMEDAD DE PARK!NSON 605

Cuadro 26.2 la Parknson's Disease Society (POS} Estudios ingle.ses en la dcada de 1980 (Beattie y Tabla 26.2 Contactos anuales de los pacientes con profesionales (para una poblacin de 250.000 habitantes)
(Sociedad de la E11fermsdad de Parki11son) Caird, 1980; Niutch y cols., 1986; Oxtoby, 1982} reve-
Contactos Horas
Mucha gente se beneficia de pertenecer a ia Parkinson's laron una inadecuacin general en los servidos
Disease SoC:ety (POS) (Sociedad de la Enfermedad de prestados y en las ayudaS tcnicas y el hecho de que Ai\os despus del Mdico Especialista Fisioterapeuta Terapeuta Logopeda
Parkbsmi), que dispone de mltipies pubiicaciones (indJyendo , diagnstico de EP general oc1.;paciona!
poca gente haba sido atendida.por los terapeutas a
un apartado dedicada y hecho por terapeutas ocupacion?a,es),I pesar de necesitarlo. La Parki.nson's Disease Society
vEKJs, un telfono gral'J1to de ayuda (0808 800 0303) e ~ 160 100 o o
nformacin acerca de las sedes locales. La POS dispone .. del Reino Unido (PDS; v. cuadro 26.2) ha definido 2-5 640 240 160 80
de una red muy activa llamada YAPPERS (Young Alen .
Parkinsornans Partr.ers and Reiatives) (pa. rientes y parejas de
un modelo de atencin y los requerinentos de va~ 6-9 960 480 960 480
rios estadios de la enfermedad (v. fig. 26.3), y ha pu- 10-12 1440 480 1440 960
enfermos de parkinson jwmes) que brinda apoyo al gn.;po
de pac1~mtes ms Jvenes afectados por 1a enfe~edad. blicado informacin acerca del'. nivel de pai:ticipa-
Total 3200 1300 2560 t52o
Equivalente de tempo total Ms de 1 2 1-2
cin recomendado p_ara los distintos p11fe:Sionales
en cada estadio (v. tabla 26.2). Reproducida de Meeting a need? con autorizacin de a Parkinscn's Dsease Scciety.
La idea de hacer cursos intensivos breves (a ve- Segn avanza la enfermedad, lo tiplco es que lmos
ces Ibn1ados Pitstops: Pa.rkinson's Intensive 1he- 6 a.feos J.e.-;pus del diagnstico, los frn1acos se vuel-
rapy, _Speech Therapy, Occupational Therapy and van rnenos eficaces y sea necesaria la prcipacin de veces el de un po,J.logo, tm psiclogo y una e1erme- Los conceptos de ocupacin hunu.u y de rendi-
Physiotherapy) que duran entre 3 y 10 dfas ha re- un n1nero cad,1 vez 111ayor de profesionales. La coor- ra psiquitrica con1unitaria. A veces varios profesiona- miento ocapacional propuestos por Kieli1ofner
sultado ser ti.L Se piensa que es beneficioso acudir dinacin y Lma buena comwcacin son esences les se ven implicados en el misnlO proble1na pero cada (1995), Reed y Sanderson (1992) y Fisher (1999), en~
una o dos veces al ao aunque esto debera .forn1ar para que el equipo .fw.1cione ecaz1nente y por eso sue- lUlO contribuye con su experiencia; por ejen1plo, !.as d.i- tre otros, integran todos los aspectos de la terapia
parte de un pliu1 i.ndividual 111s amplio. Una perso- le designarse.un profesional de referencia, .frecuente- ficultc1des para comer pueden requerir la participacin ocupacional en la EP. Se centran en las consecuen-
na con EP se ben~ficiar del tratamiento dornicilia- mente la erern1era. En este estadio puede ser necesa- de lt.."1 especialista en nutricin, _t;n fisioterapeuta, tm cias que la enfermedad tiene sobre_ la capacidad de
rio cuando las actividades se puedan practicar en el rio el asesoramiento de un especialista en nutrkin, un logopeda y tambin un terapeuta ocupacional. La cola- la persona para realizar las actividades que quiere o
entorno familiar y con el apoyo de los cuidadores. trabajador social y un especialista en continencia, y a boracin en vez de la duplicacin es la clave del xito. debe hacer, es decir, en el rendimiento ocupacional,
Lo idl'al sera que la evaluacin y la intervencin n1s que en los siste1nas mente/cerl;'bro/cuerpo.
se realizasen en el doncilio o cerca de L Sin embar- Los modelos centrados en el paciente incluyen las
', Diagnstico Mantenimiento Cudados complejos go, en ocastones puede ser necesaiio un ingreso hos- crnnplejas interacciones que existen entre la perso-
:! C.uldados. paliativosl
OBJETIVOS 06JE11VOS
Qssa1ro!Gr CC11Ginca de trk!medarJ
OBJETJVOS OBJETIVOS pitalario para regular la medicacin. Estos ingresos na, su cultura y entorno, la actividad realizada y.el
Arm; ;rJomotco IJ/m s,n\Jmi(O NtHJ !.!a s,tlk:mlS yCE S!T\Ji,S,.\l mm
f'.Bdurxinl'eiossim;masyds!aar.g.rul Mari<!:ITTiierw da !a RJrml y bs aumJ.Ciotb; Marte"'irrJa::oW ll L'lml yr:e bs MJGJIB. rara vez ofrecen la oportunidad de hacer intervencio- rendimiento funcional y destacan la necesidad de
:aro:rtyenhsetidaooes. . - j
AC!J".Jactnooi~ Promocin do act,idades rlCM.1ies oos"
:S3/ del Mi1Ce de la erlem-wad Mantmrn!1!0 de la cignided y de !a !ur,an a nes eficaces por parte de los terapeutas ocupacionales w1 terapeuta ocupaci.onal para comprender todos
Evaluacin Awvaluadn i\sescrarnen) y acapta,Jn dsi en!WlO ;ara pesa;cel=de.ierMl11S<.'.ad
(m(i;ao&leriferr.,raJ Evb\1~"/Jer,j.amdicam~1a pn:rro.'l)( los idaes de la 1ida diaria fc~lal bs pmb.'emas r1acicrn-:.'<JS con el
ya que la persona es dada de alta tan pronto conto se eStos elementos y as ser capaces de ayudar ~l_la per-
Cfugriisirulf'.,m;c/Q Recudr!rn>srli0ma5 R~luadn tratarrw.ilQ han resuelto los problemas con el tratautiento farma- sona de forrna eficaz. El terapeuta puede ayudar a
frc!Ml{} ::8capacifad El13! :ro efectos 1ocuooanos Dci:kio al au,mm de ~ocmct ra su Reewduadn colgico. Sin embargo, los probleinas de movilidad o que el individuo mantenga o mejore su capacidad
i:l'tax,usdeque!JlJ(fisme Es/Jrafe/;coores(XiC0a~ am+Jeycad Ccrodde$/i/omas
la~deipadente la necesidad de ayudas tcnicas pueden evidenciarse de desarrollar las actividades y r_oles que .cre'a un-
-~,
p. ej, eslrerimkrk, lrpolmsill r,sW Cm1mideS1inomas
MANEJO MANEJO MANEJO durante el ngreso y hacer que la persona sea remitida prescindibles para optini.izar_ su funcionamiento y
Ge-..air(fur un plan de COO'.lOOS 8.e,isar ~ :Im dewiJ"aOOS Ma'lqa rns ccmpb.00 de X:S irmocos ~ Er.sriai ~ mrnstwb. me'Jk;;dn a !os servicios comunitarios apropiados. - contribuir a que su vida siga teiendo sentido.
Peil;'. er. rerritir a o~ P1:le$aoaiel R!rx:ar al ~OOilfle yoi C-JL'&:h ,I avarr:> ee '" Jr\ierrn,rid ypor bs
- ~"mrmera C-lis:'.ai!D(la

-
~1erar ccr. rE',;009 ;J j~ rr.~i:;".J..,.ri)1 i*":\msen;r-,:Olrio~
FiS<:l.ellf)Ea mcnotraoo ol!a(oo'Jo 1foaJ
, raro;eutaOCl::iocionai f'o...r,sarer.~mi1iractros~
Asesc-ram:er~ en ;ct:temas pi:icllccs yen Li'persona
pr&.,er.cinOJ~'{vaoobzj::)
T::lWj,oroecial Pue:leha(;c1hlarerrilir.oa: AS:m:llcia _cstd.])11:ai;~.iica MARCO TERICO
E~ennwicir. F~ l.csrrisrncs~qvJenSestrlole ,~ytrattmisrl.Dde~ Cuando se hace la derivacin al terapeuta ocupacio-
Asistercii /es~ a ia meclcaci',i (no Trapeu oo.,acrnl. ~datra !lWrlffl-cia urinaria nal, eS probable que el individuo haya empezado a
$mpm ~ necesaria)
FormaraiJ:lOO'l.\(l/rujaor~a
Empleo
Trabajadorsociru
E.s.,'t'daRS!a M di~toca
Neuro:iruj~
'Cc!rd:acicr,es
.""~
~mctcras Se ha investigado poco la terapia ocupacional de la padecer s'.ntomas definidos y tpicos de la EP y pue
~WlJil(las~delti:iador EP y apenas se tienen pruebas que gten la prctica. de que sean bastante evidentes las n1illillestaciones
Cc!m:cin dsi ro::he
Hna,'lli'i
~
~c,os
~.esma1<:ra5,scioosa
8e;resir.,~
Auoo.,ictm.~ctisfagia
Sin embargo, las Ideas que subyacen a los modelos, fsicas de otros problemas (subsiste1na tnente/ cere
McMla:;!ad.ca.i<las teoras y marcos de referencia que se han presenta- bro/cuerpo). Cualquier alteracin cognitiva o psi-
Coo~aJuar.aooies do y reunido a lo largo de los ltimos aos pueden colgica subyacente no ser tan .fcil de definir. T,111
RESULTADOS RESULTADOS RESULTADOS RESlJLTAOOS
Controlei.::azWsilll'.lrna.l i.'"lformamos acerca'del proceso teraputico y ayu- to las coshtmbres como los roles pueden verse
11\lw:;n de bs cintcmas Conm.$,l;tirm_de msrumas /luse\Cac-ear.g.sia
Red<m5nd~dElpac:ente ~.ier<a Gel tral:ml$,to Rw=i;ge ,a oo;;Jpaciru! Mamenimano de !a ,tidad darnos a reunir todos los aspectos que requiere una alterados de forma temprana en la enfermedad. La
M:imermrnentoyreailacine~ W'T'.;&r~to'.), Ccnirolde iosSf11;mlS buena intervencin. Es esencial adoptar un enfoque volicin es lo que gta y motiva a la pesona y de-
r.JII
,. ,. . centrado en el paciente, es decir, que preste lama- tern1ina la validez de una actividad. A un individuo
Flg. 26.3. Modelo de ater1c!n y requerimientos en los d$11niq~ esiadios de la enl~fmedad de Parkinson (reproducida de Moving yor atencin al in-.viduo, a sus deseos y priorida- le puede parecer que toda su eleccin de actividad. o
and shapmg the future" con !a autorizacin de la Parkinsor1's Di,se~se Society). , des y a su entorno. locus de control depende ms de la EP que de l
 606 PRCTICA
mismo. Puede afectar a sus decisiones y compromi-
sos ocupacionales, a su sentido de autoeficacia y a
su capacidad de disfrutar con la actividad tarito
a corto como a largo plazo.
La cultura y el entorno
Aqu se incluye el entorno fsico, social y culttual
en el que la persona vivey con el que interacta.
Las creencias culturales y religiosas y las costum-
bres son muy importantes, pues impregnan la
w.anera en que la persona hace las cosas y respon-
de a los acontecin11entos. La cultura puede influir
en la forma en que elige y desarrolla actividades
que son importantes para ella e influir en la for-
ma de enfrentarse a la e1.fermedad. Respecto al
entorno social, puede que pierda gradualmente el
contacto con su crculo social y que se reduzca
significativamente el contacto social. El entorno
fsico tambin presenta barreras importantes. Sin
embargo, Kielhofner (1995) argumenta que los
entornos pueden tambin <(proporcionar oporh1-
nidades para la conducta ocupacional o <(presio-
nar hacia determinados tipos de comportamien-
to. Para la persona con EP, el entorno fsico puede
proporcionar estmulos y pistas tangibles para
la accin y tambin barreras. Un entorno lleno de
estmulos o la presencia de familiares y terapeu-
tas activos puede presionar para esperar el m-
xin10 rendimiento y logro, mientras que vivir .en
una zona aburrida, en una residencia o aislado
en casa con poca capacidad de eleccin o escasos
retos puede dar lugar a los niveles ms bajos de
rei1din1iento on;paconal.
Actividades/tareas
Las actividades que un individuo elige desarrollar
en la vida diaria varan de una persona a otra, de-
pendiendo de factores con10 la cu.ltura, menciona-
dos ms arriba. Es necesario que entre la persona y
el terapeuta se realice el proceso de identificacin
de las actividades que se pueden desarrollar, limi-
tar, adaptar, descartar y ceder a otros.
Rendimiento
El rendimiento ocupacional es la inter<:-.ccin entre
la persona, el entorno y la actividad dentro de la:
cultura y los roles que desempee. Es la mail.er~."'.-
en que la persona hace algo, e incluye su nivel de
actividad, su con1petencia y satisfaccin en la ta-
rea, y es el principal punto de atencin para la te-
rapia ocupacional. , la encuentra til (Brown 1996).
EL PAPEL DEL TERAPEUTA
OCUPACIONAL
El terapeuta ocupacional debe:
Evaluar a la persona en su entorno preferido.
Analizar el rendii:nknto ocupacional.
Adara: qu habilidades estn afectGdas o
intactas.
Analizar la secuencia de actividad.
Establecer el balance de la rutina diaria.
Evaluar las oportun.idades y barreras que
presenta el entorno.
Tener en cuenta los deseos de los cuidadores.
Por lo tanto el terapeuta puede ayudar:
Estableciendo prioridades.
\Y1ejorando las habilidades.
Proporcionando los recursos para mejorar
habilidades.
Ayudando a la persona a organizar y a
equilibrar las actividades diarias.
Asesorando, informando v educando.
Asesorando respecto a a~das tcnicas.
Asesorando acerca de 1os cambios del entomo.
El terapeuta debera asegurarse de que su traba-
jo se centra en las consecuencias de la enferme-
dad en la vida diaria; no debera intentar tratar
la EP, y debera tener en cuenta que el significa-
do de cada situacin deperi.de d i\ i:","'' o:;ona t1ue
ia ;~fr~.
Entre los resultados de la terapia ocupacional,
tal como los perfilaron Reed y Sanderson (1992;
v. cap. 3) se deberan i.ncluir:
tll_Iogro de tm funcionamiento ptimo en el pro-
po entorno de la persona.
Una adaptacin y un ajuste satisfactorio con res-
pecto a las circtmstancias.
Un aumento en la sensacin de logro, de satisfac-
dn_ y de control.
Un 1-q;nento en la sensacin de dignidad y auto-
valorlci(?n. a travs del conocimiento de que la
capacidadi no la discapacidad, es importante
. para la calid_ad de vida.
INTERVENCIONES
TEORA
En cuanto a los marcos de referencia, el ms til es
probablemente el que engloba los conceptos de
aprendizaje y compensacin (v. cap. 3). ivlientras que
el terapeuta tiene que asegurarse de que 1'1 nterven-
cin es adecuada a la edad;un abordaje cenhado es-
h'ictamente en el desarro11o paso a paso de habilida-
des no es aplicable en el caso de esta enfermedad
progresiva. Asimismo, unct aproximacin biomec6-
nica probablen1ente sea tambin un marco de refe-
rencia inapropiado, aunque pueda ser -til cierta in-
tervencin de este tipo para recuperar o mantener la
forma, la fuerza, la amplitud de movimiento y la re-
sistencia fsica. El mantenimiento del bienestar y ia
prevencin del deterioro innecesario son aspectos
importantes a tener en cuenta por todos los n1iem-
bros del equipo sanitario, pero no son el foco de
atencin primario del terapeuta ocupadon,.
Sin embargo, puede ser til una aproximacin edu-
cacional. la persorm con EP sufre m1. proceso de dra-
rrtlticos c2mbios en su cuerpo y en su estilo de vida.
Los terapeutas deberan proporcionar educacin, ase-
soramiento e informacin acerca de los efectos de la
enfermedad en la vida diaria y tambin acerca de las
fuentes de ayuda disponibles. Aunque hay pocos tra-
bajos de investigacin en los que de forma espedica
se demuestre que esta apmiacin es efica7,1 se suele es-
tar de acuerdo en que el conocimiento y la informa-
cin mejoran la. comprensin de la persona y su capa-
cidad de adaptacin (lvtontgomery y cols., 1994).
El terap~ut?. oct1pacion_al ou~cje_J;I capaz d~ n1-.
pulsar u,1. p:oceso d,:, :1p;endiz,1je (tambir. conocido proce,oo esfruchirado de Canadian Occupationnl Per-
como abordaje rehabilitador o restaurador) para me-
jorar, restaurar o volver a desarrollar el rendimiento
ftmcional eficaz. Se trata de un rea abandonada en
el pasado, pero el trabajo con estrategias cognitivas
est empezando a mostrar cierta tendencia a mejo-
rar las capacidades funcionales y es un rea en la
que se requieren estudios en profundidad (Morris y
cols., 1997). Se ha subrayado la evidencia de dficit
en los procesos sensori~Ies en la EP, y por tanto se ha
promovido un abordaje sensoral integrativo como
tu, paso adelante, aunque no se han realizado es-
tudios al respecto. Hace tiempo que se utiliza h1. edu-
cacin conductual en la EP y los terapeutas ocu-
pacionales la emplean ocasionalmente. Utiliza la
ENFERMEDAD DE PARKINSON 607
verbalizacin, los intentos rtmicos y las acciones di-
rigidas a objetivos en tm encuadre grupal para mejo-
rar los resultados ftmdonales, y mucha gente con EP
Junto al abordaje del aprendizaje, o si las habili-
dades no pueden ser reaprendidas, el terapeuta
puede ayudar con el abordaje tradicional de las es-
trategias alternativas o de compensacin, las adap-
taciones, las modificaciones o las ayudas tcnicas
para intentar superar la prdida de funciones. De
nuevo, no hay trabajos de investigacin publicados
que demuestren la eficacia del abordaje cornpensa-
dor o adaptativo en la EP, <1unque el grado de disca-
pacidad y dependencia que se puede al.ectnzar ir.di-
cara la existencfa de una necesidad real de l.
RECOGIDA DE DATOS
El terapeutrt ocupacional necesita conocer a la per-
sonn, sus actividades (respecto a autocuidados, acti-
vidades del hogar, trabajo y ocio) y su rendin1iento
ocupacional en esas actividades. Deberfo revisar la
informacin existente en la documentacin disponi-
ble, por ejemplo, en la historia y en las entrevistas
del individuo y de otros, y observar el rendimiento
tanto con mtodos reglados cmno no reglados; Pue-
de que la persona no sea capaz de proporcionar una
retroalin1entacin verbal o visual o de lltilizar el
lenguaje crn11oral para expresar cmo se siente.
.Se nneden utilizar distintas evaluaciones, espe-
cialme~t; el Model of Human Occupation (Mod~lo
de ocupacin humana) (Kielhofner, 1995), para reco-
ger informacin especifica y ms estructurada de in-
ters para el te:rapell.ta; no es pre~so confiar, sola-
n1.ente ..en la reco_g1da de;, datos 8!1 !?--~f:_tre\'1~~~-.:m::--:~~~~.-
formance 11easure (COPM) (Medicin cnnadiense
del ejecucin ocupacional) (Law y cols., 1994) puede
ayudar a determinar qu actividades son las ms im-
portantes o las de mayor importancia para el indivi-
duo. Por tanto, el terapeuta necesita observar estas
actividades para identificar los problemas. La As-
sessment of ?vlotor and Process Skills (AL\fPS) (Eva-
luacin de las habilidades motoras y de proceso (Fis-
her, 1999) y la Assessment of Con11nunicc1tion and
Interaction Skills (ACIS) (Evaluacin de las habilida- ,,
des de comunicacin e interaccin), proporcionan un !
)~
mtodo esh:ucturado de evaluacin para detectar
problemas especficos en el rendirriento de ciertas
habilidades y las consecuencias que stos tienen en la
 608 PRCTICA ENFERMEDAD DE PARKINSON 609

actividad y en la comunicacin. En particular, la movimientos musculares finos puede dar lugar a la

AiVfPS puede proporcionar informacin acerca de si
la persona puede organizarse de fon11a lgica, aten-
der una tarea, iniciar acciones, terminar tma tarea, so-
lucionar probien1as y recordar lo qc1e est haciendo.
Estas capacidades son irnportmes para el reaprendi-
zaje, como ya se ha dd10 anterionnente. Si pos-
teriormente se necesita n1s infmmacn acerca del
deterioro, como evaluaciones del fw1cionamiento
cognitivo o del funcionamiento de las manos y no se
dispone de ellas en los test de rendimiento, entonces
puede ser necesario obtenerla en este estadio.
Se podran considerar la utili;;:acin de evalua-
-dones 111s conocidas desarrolladas por obas disci-
plinas especificainente para la EP como la de Hoehn
y Yahr (1967) y la Unlted. PD Rating Scale (Escala de
'evaluacin w1ificada de la EP) (Lang y Fahn, 1989),
almque ambas mezclan los conceptos de deterioro y
discapacidad.
El terapeuta r1.ecesita conocer el pahn de activi-
dad diario del individuo y su proyecto vital. El uso
de una hoja de atividades para las 24,horas, de lis-
tas de comprobacin o de diarios e til para detec-
tar los perodos difciles dttr,mte el da. Si.n embargo,
tmnbin necesita_ conocer los mledos y esperanzas
del individuo y de la fainilia con respecto al fuhuo
en vista de! diagnstico.
Cuadro 26.3 Assessmeflt o/ Motor Process Skiils (AMPS)
{Evaluacn de las habilidades motoras y de proceso)
Se realiz la AMPS a J. (v. cuadro 26.4). la AMPS es una
evaluacin observaciona! estandariZada que mide la capacidad
global de la persona para reaHzar las actividades del da a da al
tiempo que proporciona informacin acerca de las habitiades
subyacefltes que estn afectadas. la oersona elige dos o tres
tareas importantes a realiza, que le sean familiares. El
terapeuta ocupacional mide la calidad de la ejecucin
avaluando 16 habilidades motOfas (accicnes observables para
moverse y para moVBr objetos) y 20 habilidades de proceso
(acciones observables para desarrollar una actividad de lorma
lgica y eficaz). El grfico del resultado de J. (v. fig. 26.4)
demuestra que !ene suficientes d;fiw!tades en sus habi!iades
motoras como para afectar a su independenc:a en la vida diaria.
J. result estar muy por debajo del punto de cor'.e de la escala
motora. La mayo ria de la gente que se encuentra por encima de
este punto de corte no ~ene dificultades en las tareas de la vida
diaria. La evaluacin indica tambin que J. tiene lmitaciofles en
aJgunas habilidades de proceso y, a este respecto, es probable
que no sea capaz manejarse solo en ia comuflidad. Los
resultados de J. en la AMPS pueden ide11trficar de forma ms
precisa sus dificultades y su grado de capacidad, ser,irde guia
a la terapia y definir una situacin basal con ia que comparar
sus resultados despus da la intervencin, tras e[ tratamiento
fam1acolgico o con el paso del tiempo.
~.~~~~~~~~~~~~~~~~~
Motoras
Ms capaz 7 4
prdida de peso, al aumento del cansancio, a que
los fnnacos acten de otro modo, a que disnlinuya
J. naci efl Loldres en 1945. Fue diagnosticado de enfermedad
kt n1ovilidad y a que el cuidador est n1s preocupa-
de Parkinsrm ic!ioptlca en 1979.
do. En este caso, toda la atencin deber dirigirse a
~Despus de muchos aos de vida errante, rre establec en facilitar la alimentacin.
G!asgow cuando consegu eIT,rar en la planf!a de la
Otro mtodo distinto de priorizar sera el de ele-
orquesta de la BBC. Pensndolo bien, las cosas empezaron
a ir maJ en aquei!a poca, a partir de 1974. Me hacia gir la actividad que es ms hnporlante, n1olesta o
torceduras en los sitios ms extraos. La msica pareca ir que n1c'1S preocupa a la persona, o elegir de fonna al-
ms dprisa... , pero en realidad yo era el que se estaba
volviendo ms len:o. Los primeros sintomas especificos
ternativa activdades que son ms in1porbn1les o
[temblOf en la mano y en el brazo izquierdos despus del qne consumen ms tiempo del cuidador. Los pro
ejercido) aparecieron despus de una operacin en ia que blemas para comer pueden servir de nuevo como
me ex~rparon un gangiio. Poco despus del diagnstico, mi
neurlogo de entonces se jubil (i insist!a en que los do.s ejemplo -puede ser en1barazoso y frustrante para la
hechos no guardaban relacin). Despus, me ayud mucho persona y consumir enormes cantidades de tiempo
una tBrapeuta OC1.Jpacional .que venia a casa y rechazaba del cuidador-. En este caso, el terapeuta debe facil-
mis aflrtnaciones de que no necesitaba nada. Hizo !o
11ecesario para que tuviese una silla de medas, artilugios tar la ton1a de decisiones acerca de las reas a consi-
para poder darme la vuelta y entrar y salir de la cama, un derar en este proceso de colaboracin.
sistema de intercorrn.micacin, barandillas efl lugares
estratgicos, Ufla ducha adaptada 1e Incluso un anda:lof, Ir
por el piso dej de ser una carrera de obsticulos. Me ACTIVIDAD DE LA INTERVENCIN
remitieron aqu gracias a una terapeuta ocupacional
supervisora en e! Southem General Hospital de Giasgow.
La intervencin debera producirse slo como tm
Despus de una semana de ensayar tratamientos lYD sola
ofrecerme voluntario para lodo!) hizo que tomase plan global que debe tener en cuenta a la persona y
conciencia de que poda solicitar ayudas, algo que hasta
entonces lO haba considerado. En cuanto al tratamif1to,
sus prioridades, a su fau"'1ilia y otras relaciones rele-
he tenido suerte: con la sabldurfa de mi neurlogo de vantes, las varia.dones en las manlfestadones de la
Londres, con ia enfermera especialista en EP, con mi

i
Ms capaz I
De proceso
4
mdico de ca~era ... otras personas con Parkinson no han
sdo tan afortunadas. Tomb'in ayudan mucilo los YAPPERS
(Young Alert Parkif"lsonians Partners and Reiatives
enfermedad, el efecto de la medicacin, el efecto del
entorno y de !a cultura y el que se trata de una dolen
da crnica. Las intervenciones que resultan tiles du-
La evaluacin inicial debera servir como medi-
t, [Parientes y parejas de enfermos de parkjnson jvenes]) de rante el da podran no ser tiles dttrante la noche y

t
la ParkinSOfl Disease Society y otras asociaciones y grupos
cin basal para que las reevaluaciones posteriores (re apoyo. Y sobre toco, quien ms me ha ayudado es mi las que LU1cionan cu.ando la persona est on es pro-
puedan demostrar si ha habdo cambios. Corbett
(1997) compar la AMPS, la Hoehn y Yahr, ta
l Punto de corte
"- 2 < 'E-
pareja. En cuanto al tratam;.ento, to!T'.o un cctel de
medicacin antiparkinsoniana q~e va variando segn
aparecen nuevos medicamentos. He desestimado la
bable que no hmdonen cuando esta o.ff,,, por lo que
hay muchas opciones a cons_idt;ri:1.r. Por _h.'~1to, el tera

~ Punto de corte
peuta necesita ser flexible y creativ.O ensu aportacin.

UPDRS y !a Functonal Independence Measure
(FI.N1) (Jl,fedicin de la independencia funcional) y
de1nostr que la AMPS (v. fig. 26.4 y cuadros 263 y
26.4) era ms sensible para detectar cainbio en la EP.
Si no se h,1n empleado test forn1ales, el terapeuta
puede escribir w1 resumen del rendiJ.n.iento en la ac-
tividades relevantes y esto puede proporcionar un
punto de partida para futuras evaluaciones y tam-
1
posibilidad de !a ciruga en varias ocasiones. Generalmente
contemplo.esperanzado el futuro ... Las prioridades de 1u1a tnujr trabajadora_de 40 aos
Test 1-+~
t 1< con fan1ilia, diagnosticada redenlernente de EP, pue-
+ e
den ser n,uy diferentes a las de tu1 hombre de 82 aos
Test 1-,.. 0 Una opcin para la intervencin podra ser la de que padece EP desde hace tiernpo y artritis, y que pre-
+ o
: elegir el rea que parece tener la solucin n1s rpida senta problemas de salud mental.
+

- bin ser utilizado para establecer objetivos.
IDENTIFICACIN DEL
PROBLEMA/PRIORIDADES
A partir de toda la informacin disponible (es decir,
los resultados de la evulua.d.n, el conocimiento
de los principios y las intervenciones, la experiencia
y las pruebas especficas), el terapeuta, el .indivi-
duo y otras personas in1plicadas pueden acordar
c61110 proceder y priorizar las ~.reas de intervencin.
"l:
+-1
i
1-1 o m.:1s sencilla, espec.ia!mente si hay restricciones en
cuanto a tiempo, por ejernplo, ayLtdando a la persona
No se debe apremiar a tma persona con EP y har
falta 111s tiernpo del nonnal para aclarar la iniorma-
a solicitar ayudas cuando la situacin financiera pre- d6n, conversar, experimentar y practicar. Para mejo-
l-2
:,
i
r-' siona y causa preocupacin; o proporcionando un co-
jn inclinado cuando permanecer de pie resulta difcil.
rar el rendimiento en las actividades, el individuo
necesitar practicarlas, tomndose su tiempo ya que
Menos capaz -3
I
Menos capaz .:r.. -3
Sin embargo, aunque proporcionar ayudas tcnicas
pueda parecer la solucin ms fcil a los problemas,
ir con prisas suele aurnentar la ansiedad y el temblor
y en ltin1a instancia la actividad lleva ms tiempo y
--- no siempre es as, y muchos de los aparatos que se causa mayor malestar. En el caso de una persona
l~otorns De proceso
instalan de forma grahllta no se utilizan nunca. mayor, con hbitos y rutinas estables desde hace
'
'
, --~- _~:~~-- 0.5 Otra ma.rtera de priorizar es detectar el proble1na tiempo, es posible que haga falta mucho ms tierrtpo
_Grfico de los resu!tados de J. en la~~PS j ms bsico o subyacente que tenga i.n.t1uencia en para permitir la adaptacin o la aceptacin de las su-
mnchas otras reas, por ejemplo, las dificultades gerencias de cambio. La tasa de. avance de la enfer-
Fig. 26.4 Grfico de los resuitados de J. en la AMPS. para con,er debidas al te111blor o a la prdida de los n1edad suele pern1.ltir el establedn1.lento de tma rela~
 610 PRCTICA
dn teraputica, de planes a largo plazo y la posib-
lidad de adaptarse a los acontecimientos. Sin embar-
go, cuanto antes comience la intervencn, mejor, y
es esencial un seguimiento regular.
Es posible que sea necesario un cotnpromiso de
continuidad para asegurar la mejor solucin y para
alcanzcff los objetivos acordados. Sin en1bargo, mu-
chas veces se procede siguiendo el mtodo de ensayo
y error y lo que se presenta como una buena solucin
1u1 da p,1ede no fur1cionar al da siguiente. Es posi-
ble que haya que reestruchtrar los objetivos y cen-
trarse en perodos especficos del da y en lugares en
particular. Es importante que tanto el terapeuta como
la familia tengan en cuenta que el resultado puede no
alear.zar el 100% todas las veces y en todas las activi
dad.es. A veces, una pequcfia mejora del rendimien-
to puede ser suficiente para sentirse satisfecho.
Tradicionalmente, la planificacin del asesora-
miento y del estilo de vida ha puesto el nfasis en la
intervencin. Esto puede incluir la gestin del tiem-
po, la priorizacin y la consecucin de una actividad
equilibrada. La gente que tiene EP sllle tener que
pensar en las actividades en las que desea concen-
trarse ya que la rutina diaria normal puede verse
destruida. Necesitan trabajar en los i,buenos y en
los malos momentos y aprender a ahorrar su ener-
ga para las actividades que elijan. Aprender a renun-
ciar a ciertas actividades, como el trabajo, y tener que
iniciar posiblemente otras de ocio puede requerir
apoyo, Los cmnbios de la rutino tambin pueden pre-
sentarse a lo largo de tm perodo de tiempo prolon-
gado y la gente puede verse dentro de tm par:n de-
sequilibrado. Por ejemplo, puede haberse fraguado
1ma dependencia excesiva de la esposa, o puede que
la rutina de la maana haya llegado a durar horas,
o la persona pueda haberse aislado viendo la televi-
sin durante todo el da. El terapeuta puede ayudar a
revisar la rutina diaria y sugerir fonnas de organizar
el tiempo y de reestablecer el equilibrio. Tambin es
importante ayudar con estrategias tiles en momen-
tos concretos cuando es posible que la persona nece
site alterar su rutina diaria, por ejemplo, en celebra-
ciones familfares o cuando ingrese en el hospital.
Mantenerse sano
Es importante asesorar al indi\'id110 para que se
mantenga sano tanto mental como fsicamente. La
persona con EP se beneficia especialmente de las cla-
ses de gimnasia de mantenin-ento suave, del yoga y
de las dases de relajacin. Aninrnrla a que canne
diariamente y a que haga algunos ejercicios de estira-
miento con m,sica o con un vdeo resultar til. Co-
mer bien ayuda a que los frmacos se absorban
correctamente, a no padecer problemas intestinales y
a mantenerse scmo. La investigacin psicolgica est
demostrando que el si no lo utilizas lo perdes es
tan vlido para los procesos mentales como para los
fsicos y que si el individuo ha limitado sus oporhmi-
dades de estimulacin mental entonces habr que
buscar la manera de au1nenhwlas. Lo ideal sera solu-
cionarlo aumentando al mismo tie1npo los contactos
sociales. Si mantener las aficiones, intereses y relacio-
nes sociales anteriores resulta difcil, al terapeuta esto
debera preocuparle tanto como otros aspectos del
entorno domiciliario, porque puede ser muy impor-
tante para la persona. Para superar la incmoda si-
tuacin social que causa la inmovilidad, la marcha
festinante, el temblor y la pobre comunicacin, pue-
de ser necesario aprender estrategias de afronta-
miento que se puedan utilizar en lugares pbHcos.
Aprendizaje de nuevas habilidades
Cada vez est apareciendo ms infonnacin acerca
de cmo el fundonan1iento cognitivo afecta al rendi-
miento en la EP: las habilidades y actividades que
previamente se realizaban de forma automtica pue-
den haberse vuelto cada vez ms difciles (Monis e
Iansck, 1997). Sin embargo la gente con EP puede ser
rgida en sus procesos de pensanento y lenta a la
hora de generalizar lo aprendido. Las estrategias
cognitivas pueden a)'l1dar a mejorar las habilidades
y preparar para 1ma actividad. El cuadro 26.5 recoge
una lista de comprobacin que el individuo podra
utilizar antes de e1npezar. Estas guas pueden utili-
zarse tambin durante la actividad si la persona em-
pieza a enlentecerse o se para, por ejemplo, mientras
escribe, o si se <(congela.
Los cuidadores deberan implicarse hasta donde
sea posible y puede ser til organizar el entorno de
modo que e1 rendimiento se potencie. Por ejemplo, se
le puede pedir a l1I1 cuidodor que extienda la ropa de
modo que la persona slo tenga que concentrarse en
vestirse, o que coloque la ropa en tma cajonera ms
accesible. A la gente con EP le suele gustar aprender
en gn1pos y se puede beneficiar del contado social
que esto proporciona (Gauthier y cols., 1987), aunque
el terapeuta debe asegurarse de que lo aprendido en
los gn1pos se p11ede aplicar fuera de ellos.
Cuadro 26.5 Lista de comprobacin
La persona debera:
a
Dejar de hacer io que est hacierido para prestar toda
su atencin a la tarea que se dispone a realizar.
Asegurarse de que slo inter1ta realizar una tarea cada
vez. o una parte de la tarea si la tarea completa es
demasiado.
Intentar relajarse, respirar hondo, concentrarse y hacer
estiramientos si es necesario
Organizarse y planificar io que hay que hacer.
, Per1sar en \as accior1es a realizar y hab!ar de el!as en
vez de simplemente ponerse a hacerlas
Uti!izar instruccones escritas o tarjetas como
recordatorio sl es necesario.
Utilizar seales visuales, verba!es y auditivas, como
siluetas en \a pared, contar nmeros o utilizar msica
para reforzar las acciones.
Visualizar la accin, que es a veces esllmulacin
suficiente.
Hacer la accin y repasarla despus.
Aprender cosas nuevas o realizar tareas familiares en
secuencias cortas.
Podria ser til:
Practicar y repetir las actv!dades nuevas para
aprenderlas.
, Repasar la rutina diaria, haciendo un horario.
umizar estrategias de memoria apropiadas si hay
problemas de memoria.
Reforzar las estrategias empleadas tanto como sea
posible utilizndolas en distintas siluaclones.
Comprobar la relacin que existe entre los rendimientos
y el momento de tornar la medicacin.
Intentar realizar las tareas ms difciles en los
momentos de mejor luncioriamiento.
Estrategias compensatorias
El terapeuta tambin debera tener en cuenta las es-
trategias compensatorias. Una de ellas podra ser in
tentar reolizar la actividad de distintos modos; por
ejemplo, si es un problema levantarse del fondo del
bm\o, y ni las instrucciones verbales 111 la practica
ayudan, entonces puede que la persona necesite gi-
rar y ponerse sobre sus rodillas antes de intentar po-
nerse de pie. Si no se logra mejora, debera ser en
este punto cuando el terapeuta ocupacional conside~
rase sugerir el uso de a)'ltdas tcnicas. Las ayudas a
la vida diaria deberan considerarse ayudas a la in-
tervencin y no un fin en s mismas. Su utilizacin
debera negociarse con la persona y con su familia
porque introducir la posibilidad de ayudas especia-
les y adaptaciones requiere tacto. S se recomienda
cierto equipamiento, es esencial que la persona ten-
gala oportunidad de practicar utilizndolo estando
presente el terapeuta y que regularmente se revale
la necesidad del mismo. Objetos del hogar que pue-
den parecer inadecuados para gente con discapaci-
dad pueden no serlo para gente con EP, por ejemplo,
una cacerola pesada puede ser 1ns flcil de n,anejar
1
que una ligera cuando existe ternblor.
Movilidad funcional
Para avudar al individuo a meiorar su movilidad
f1u1do;al, es necesario utilizar t~das las estrategias
cognitivas y compensatorias de los aparta.dos ante-
riores. Si la persona empieza a caminar demasiado
rpdo se le debea pedir que parase, que se prepa-
rase y que empezase de nuevo. Es muy importante
que los cuidadores se den cuenta de que ayudar a
la persona a adoptar procedimientos o estrategias
puede ser mas til que llevarlos de la n1ano. Puede
ayudar contar, cantar, recitar, apoyar primero el ta-
ln, tomar c01no referencia puntos de la habitacin,
visualzar lineas del suelo, concentrarse en el bra~
ceo y colocar guas especficas en lugares difciles.
Los bastones deben tener la altura adecuada y los
andadores con ruedas pueden ser ms tiles que
los andadores fijos que hay que levantar. Algtmos
obstculos como alfombras y muebles son una
amenaza, mientras que otros sirven como gua y
avudan. Las barandillas pueden ser tiles si se co
l~can de forma apropiada.
Dar varios pasos en crculo suele ser ms segu
ro que intentar girar sobre un p,mto y utilizar apo~
yos que sean estables y que se encuentren cerca de
la persona es esencial para evitar desequilibrarse.
Si aparece la Congelacin o bloqueo se puede reini-
ciar el 1novimiento utilizando las n1ismas estrate-
gias de empezar a andar. Hay gente que puede in-
tentar mover la cabeza o rotar el cuerpo para
arrancar. tvlantener la calma es esencial y puede
ser til distraerse. Las escaleras no suelen ser un
problema aunque hay gente que se atasca en pun-
tos determinados. Estrategias como contar los pa-
sos cuando se sube la escalera pueden ayudar a
mantener el movimiento. Seguir los movimientos
del individuo por la casa puede ayudar a detectar
reas problemlticas particulares.
A la hora de sentarse son importantes la como-
didad y un buen apoyo postural, y la silla debe fa-
cilitar el movimiento de sentado a de pie con su
estabilidad, con asiento y reposabrazos a la altura
 612 PRCTICA
adecuada y posiblemente tambin con un asiento
indinado hacia delante. Hay gente que preferir
utilizar una silla elevadora pero el nwcanismo debe
ser ajLtstado cuidadosan1ente para evitar propul-
siones bruscas. La persona debe asegurarse de que
se encuentra vertical y en equilibrio antes de empe~
zar a andar. A menudo es necesado planificar .el
1novimiento y aplicar estrategias para la accin de
levantarse o para realizar movimientos dentro de la
cama. Para estos UlHm.os es til tener un colchn
firme y puede ser vntajoso colocar un tejido de
seda bajo las caderas para favo:recer el deslizau1ien-
to, y /o llevar caketlnes que ayuden al agarre. Trun-
bin puede ser til una b,,xra junto a la cama.
Para mantener la moviHdad en la catle pueden
ser necesarios objetivos especficos y ntotivacin.
Es intportante c6D.ocer las ayudas, subsidios y pla-
nes locales para facilitar la movilidad. La silla de
n1.edas no debe ser la solucin autonttic.a para los
proble1nas de movi.lidad ya que se debe intentar
preservar la marcha. Sin embargo, a mucha gente le
parece que el uso de una silla de ruedas ligera o
motorizada es algo necesario para distancias lar-
gas. Es in1portante la comodidad y una buena pos-
tura "en la silla.
La evaluacin de la capacidad para conducir y la
posibilidad de necesitar adaptaciones en el coche es
algo a considerar. Existe la respons,1bilidad legal de
notificar a las autoridades la aparicin de cie1tas en-
fermedildes entre las que se incluye la EP. Sin em-
bargo, mucha gente con EP puede seguir condu-
ciendo, y en ese caso, un coche con cambio
autom5.tko y direccin asistida puede ser ms fcil
de utilizar.
En la EP es muy in;.portante mantener la autoestna
y la dignidad, y la intervencin puede facilitar y
ntantener buenos pi veles especialmente en la higie-
ne oral, dental, d~ cabello, de !as uas y de la piel.
Puede:1 ser de utilidad los 1nangos largos y grandes.
Si la persona se siente insegura al utilizar el bao, el ciahnente cuando ste est sufriendo cambios per-
terapeuta debe anin1arla a que practique y cambie
de tcnica y/ o proporcionarle la ayuda tcnica ade-
cuada. La ducha, donde sea posible, puede ser una
opcin ms segura y aceptada. Los aspectos relacio-
nados con la continencia deben evaluarse en detalle . tentadf'sgerir la .retirada de.obstcLtlos. Sin embargo,
con el mdico general y el terapeuta Puede ayuda'.
mejorando la accesibilidad del aseo. - ''
La independencia a la hora de vestirse puede ser
importante para la persona, o puede que prefiera
aceptar ayuda, al101Tando a1,f energa para otras ac-
tividades. La ropa amplia, elstica y fcil de poner
es sie1npre la priinera eleccif! aLmque es posible
que haya que hacer algunas adaptaciones, por ejem-
plo, ensanchando las aberturas, utilizando elsticos
o Velero y botones ms grandes. El calzado con sue-
la suave o de cuero pue_de _mejorar la _mo\'id.ad si
los pies de la pe'rsona tienden a pegarse,i. al suelo y
el calzado plano puede ser til si la pe!SOna si.ente
que se cae hacia delante.
Para mejorar la comW1icadn se puede ayudar a
que el discurso sea n1<'s fcil de articular asegurndo-
nos d que la postura de la persona es bu_ena y de que
se le da el tiempo suficiente para expr,;sarse. Se debe
pedir a los parientes que tengan paciencia. Se puede
1nejorar la expresin facial que se suele describir
como cara de mscara por las dilicultades para son
rer y para fruncir el ceo, practicando delante del es
pejo. La escritura, como otras actividades, se puede
favorecer aplicando las estrategias descritas con ante-
dorida<l antes y durante la accin, y pcwde ser til un
bolgrafo gn.1.eso (los de punta rodante requieren me-
nos presin que los bolgrafos cislcos). Un procesa-
dor de textos puede solucionar el problenta.
Una buena postura es tambin Unportante a la
hora de comer, como lo es l tomarse el tiempo nece-
sario. Si n1asticar y tragar son un problerna, es posible
que haya que pasar a una dieta sernislida o aadr
Sl1plemcntos dietticos. Beber sorbos de lquido nen-
tras se come puede facilitar la deglucin y tarnbin
pueden ser tiles ciertas ayudas tmicas como un.
IT',antel mtideslizante, un plato con pico en el borde o
.. , lF71 J!lla. con dos asas. JuedR ser nect.."Sittio derivar al
. iJWividuo a'..'::'sr~,c-~:-~_-ob 01'.-':lut.;:i<'.:Jr:. ~ ~oy::p:::dil.
Entorno del domicilio
L!?;s terapeutas ocupacionales .reconocen que la
eVa'!uacin de las necesidades del individuo en su
pi'pia casa debe hacerse con sensibilidad, espe
sonales importantes debidos a Ia enfermedad. El
m_ejor proceder es intentar evaluarlo en su proplo
eri:t~o siempre que sea posible.
Eii":c:,,t:anto a la gestin de riesgos y a la seguridad, es
alg1.1nos obetos pueden util.izarse como gtas visuales
.para iniciar o fadlitar el ntovinl.lento. El individuo pue-
de llevar una alarma personal en la mueca o en el cue-
llo y los inte.rco1nunicidores pueden ser tiles en los ca~
sos de las personas ms dependientes. Los sistemas de
con!Iol del enton10 pueden ser tiles para acceder a los
interruptores y se suelen colocar junto a las alarn1as.
El terapeuta puede ofrecer asesoranliento acerca
de las adaptaciones a realizar si. es q~te son necesa-
d8.S y si la persona est preparada para aceptar los
cainbios y el trastorno que ocasionurn. P_ara los pa-
cierites 1ns dependientes hay que pensar en la posi-
bilidad de rampas, puertas ms anchas, 'modificado-
nes en el barl.o o en el aseo y ascensores de escc>Je.ra o
convencionales. El terapeuta puede ayltdar aconse-
gtr becas o financiacin para las reforn1as de los
servicios estatales. Puede ser aconsejable l1c,cer algu-
nas rnodificaciones en la cocina p31a que el acceso
sea n1s sencillo y algllnas pequeils ayudas como
enchufes con agarraderos ms grandes pueden per-
mitir Llll mayor grado de independencia.
Trabajo
N[ucha gente es diagnosticada de EP cuando an tra-
baja, lleva la casa o est Unplicada en actividades co~
munitar.,.as. Es de vital importancia apoy<ulos y ani-
nw.rlos a continuar con su actividad hasta donde sea
posible. Es necesario conteinphr estas actividades
co1no parte integral de ta vida de la persona y debe
hablarse de ellas en trminos de prioridad. Tal vez el
individuo prefiera que lo ayuden por las ml.11.anas en
sLl cLI.i.dado personal para as ahorraJ: energa y poder
trabajar, obteniendo as la autoest:lna, la aportacin
econ1nka y la intt::!raccin social que proporciona un
empleo. El terapeuta puede estudiar aparatos y tcrtl-
,as p~r_a ahorrar tntbo.j_o, ,anb.in. ~ PP !c1 0r::;:;,_:,Jz,ri/r;
.:.-, e! ..;nt0u,.c i..-.bvral, .~1.cd.1.c:; d.e '..i;..c-,:O_oi'.,.:, '.c-,.;,; el
trabcljo, o buscar alternativas si el trabajo original ya
no se puede realizar. Puede poner a la persona en
contacto con organizaciones de empleo. El trabajador
o el ama de casa pueden preferir priorizar tareas o
compartir los trabajos dou1sticos con otros.
Ocio
Cotno ocurre con el tr'~bajo, 1nantener las actividades
de ocio a expensas de delegar las actividades ITh.S ruti-
n.trias es mU:y ben'eficioso para los contactos sociales y
para la sensacin de logro de la persona (v. cua
d.ro 26.6). Un aspecto impo'rtante de los que padecen
la EP es que se aslan socialmente y por eso resulta
ENFERMEDAD DE PAAKINSON 613
La Sra. S tiene 75 afies y vive sola Sus problemas
en'.pezaron hace ms' de 6 afies cuando se dio cuenta de
que su ietra era cada vez ms pequea y de que tenia
menos fuerza en las manos, Posterl9rmente apareci ei
temblor y acudi a su mOlco de cabecera, que le
diagnos~c la enfermedad de Parkinson. Se le prescribi
medicacin, que hizo que mejmase,significativarnerite,
pero pcs(eriormerite empez a exp(tl'imentar prob!emas al
caminar: ie costaba empezar . moVrse, daba pasos
cortos y no podia_ pararse wando e!la quera. Tambin le
costaba' entrar y sa!ir de la. baera y::abrocharse, Su -
mdico de cabecera !a rnmiti aJ terapeuta ocupaconal
comunitario, que coment con elia sus problemas. La Sra. ,i
S. se quejaba de encontrars peor por la maanas y de
que las labores de !a casa se estaban vdviendo cada vez
ms d'iflc:les y cansadas.
il
Ei terapeuta ocupacional co1T.ent a !a Sra. S. que mucha
gente con la enfermedad de Parkinson comp_aitia siJs
preocupaciones. La Sra. S. hizo un esqllem de su rJtina
semanal y juntos dieron prioridad alas actividades que le
gustaban ms. Se tcm 'a decis'.n de con:rala: una
asistenta para que hiciese las labores ms duras Yla
compra Asf, la Sra. S. pudo conseNar su energa para hacer
las tareas rni~ ligeras del hogar y acudir a actividades
sociales por las tardes. El terapeuta ocupacional tambin
instruy a la Sra. S para que caminase: la Sra. S. se
aseguraba de.que.su postura era buena, se prepamba para
caminar, :ntentaba imagin_ar que c_aminaba sobre una lnea
en el momento de empezar y cantaba una meiodfa rtmica
cuando andaba. El terapeuta ocupacional 1eroporcion
ayudas tcnics para la codna y el bao. Er, el seguimiento, J.
la Sra. S. dijo haber mejorado significa. tivamente.e."'...nto a_ -.
!
mov1l1dad y capacidad de afrontamiento. '. _ ,.
esencial que el terapeuta ocupadOnal encuntre lama-
nera de alUl\entar su tnfianza para seguir implicn-
dose en actividades de ocio y en un uso lleno de sen ti~
do de su tiempo libie. Las dificultades con respecto al
acceso al transporte son a menudo la principal b<u-rera
r,1_n. (Ot1!LL:.c1ar r</J1 .t~ .pretensiones sociales ~, de ocio
}' p01ello el Lera_r-CUk'1 del:,e tE,i~,'.u,.; i:::n-cc<_t,.',,r. Lvs--
progi:an1.,;1s para mantenrse e"i110fui' pedri ser ti-
les, co1no tambin pueden serlo la ralajaLin, el yoga o
el Tai-chi. Pueden ser necesarias aficiones sed.entadas
a1ten1ativas si no es posible adaptar las previas. La
gente con EP se beneficia de l.a estlmufacin tnental y
si es _posible se les debera animar a participar en acti-
vidades co1no concLI.rsos y juegos.
CONCLUSIN
Playfer (1990) afirn1a que trabajar con los que pade
cen la EP "es una experiencia 211 misn\o tiempo exas-
 614 PRACTICA
perante y compensadora. Hay pocas enfermeda-
des neurolgicas que respm1.dan de forma tan posi-
tiva a la medicacin. F.n los tiltim.os aos se est in-
vestigando ms en tcnicas quirrgicas, as co1no en a los individuos y a sus 'familias oportunidades de
abordajes cognitivos y psicolgicos, presentando un
panorama ms optimista para el futuro.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos sinceramente la infonnacin y d apoyo brindl
do por ia Parkinson's Disease Society y la informacin acerca
de las estrategias cognitivns que nos ha focilitndo Atn Aragon
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Los terapeutas ocupacionales se ocupan de las
consecuencias que la enfermedad tiene en las tareas
de la vida diaria y su experiencia les permite ofrecer
vivir de fo1ma tan positiva como sea posible los ::-e-
tos que les pueda presentar la EP.
(terapeuta ocupacional senior del Bath & West Community
l\'BS Trust). Adems, agradecemos a todos los que tienen la
EP, y en particular a J., su ay1.\da y cooper.i.cin.
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Disability Tnformltion Trust, Mary Marlborongh Centre,
Nt1ffie!d Or6opaedic Centre, Heldington, Oxford
OX3 7LD. Tel: 01865 227592
foslitute of Complementary Medicines, PO 8ox 194, London
SE16 7QZ. Tel: 020 T',.37 5165
CONTENIDOS DEL CAPTULO

Introduccin 617

Problemas asociados con la Ar 618

Artrosis
Impacto de !a Ar 619 Paula Jeffreson Alisan Hammond
TratalTliento de la Ar 620
Equ_ipo de intervencin 621
Fundamentos tericos de !a iritervencin . 622 _
Valoracin 624
Valoraciones funclonales 624
Valoracin del hogar 624
Valoracin del trabajo 625 INTRODUCCIN
Tratamiento 625
Aspectos psicosociales 625 La artrosis (Ar) es una enfermedad de la edad avan-
Instruccin, autccuitiado y mejora da la autoe!icacia 625
Pro!E1Ccin articular y coriservacin de la energa 626 zada, pero no constituye tuta con~ecuencia inevitable
Entrenamiento cf\l las AVO y ayudas 626 del enveeci.Iniento. Muchas veces se te cor\ced.e poca
Movilidad 629 in1portanda y se considera parte de la _vejez, pero es
Asiento. 629 un contribuyente importante a la incapacidad y la de-
Bario 630
CJidado personal y tareas domsticas 630 pendencia en las pt1ei0nas mayores, sobre todo en las
Adaptaciones en el hcgar 630 n1ujeres (Hughes y Danlop, 1995). Se trata de J.a for:ma
Trabajo 631 ms c01nn de artritis y causa problemas signifi(:c,ti-
Recreo y aficiones 631
Las manos en ia Ar 631 vos; la cuarta parte de las personas con Ar experinten-
Rehabiiitacin despus de la Ciruga de sustitucin tan dificultades en la realizacin de las actividad.es de
arlicuiar 631 la vida d.iillia (AVD) (Yelin y Katz, 1990), e incap<-Kidad
significativa para caminar, akai.12.ar objets, inclinarse
Conclusin 634
y realizar tas funciones fsicas
Blbliogral_ia 635 cia y fuerza (Verbrugge y cols.,
jedrniento progresivo de la poblacin, est
Otras lecturas recomendadas 636
tand_o el intpacto de la Ar sobre los individuos, la
Direciones de !l1ters 636 sociedad y el sisterna sanitario.
La Ar es una enfermedad a;ticular crnia, causada
por tm trastorno en el equllibrio normal entre la degra-
d_acin y. la .re_paraci_n .del ca.r.t_ago
~ub;'.on,fr;.-1 T.~ Pda(. &:i'c@tnio --
. ponde al perodo comprendido y
60 aos de edad, y alrededor del 12% de las personas
con rn,s de 65 aos sufren Ar sir.toITuitica. La enferme-
dad se puede enconhar en personas de cucl.qui.er edad
y sexo, y puede afectar a cualquier articulacin, aunque
es ms comn en las articulaci.ones que soportan peso.
La edad y el peso son los determirnues ms fuertes, y
las tasas de prevalencia arnnenli.1.n con la edad en to-
.~- das las articulaciones (Creanter y Hod1berg, 1997). Las
mujeres tienden a experimentar enfermedad m(1s grave,
con afectacin de inltiples articulaciones, en particular -
las rodillas y las 1nanos; la /\J." de las caderas es tres ve-
ces n1s frecuente en los varones. Entre las dems arti-
culaciones afectadas con frecuencia se incluyen las de la
617
 618 PRCTICA
ARTROSIS 619,

columna vertebral y los hombros, la articulacin carpo
metacarpiana {CMC) del pulgar, las articulaciones inter-
falngicas distales (1FD) de los deos de las manos, las
de los tobilios y las de los dedos de los pies. Alrededor
del 30% de los adultos presentan algn grado de Ar en
las manos, y la enfermedad constituye la causa 1ns co~: .
mt"m de dolor de las manos en los adultos mayores.
(Chaisson y McAlindon, 1997).
La Ar tiene un origen multifactorial y no se debe
sin1plernente a uso y desgaste, como se suele pensar.
Los cmnbios patolgicos son tanto reparadores como
ran las condiciones biomecnicas y provocan dall.os gresiva de funcin. Esos sntomas estn causados por
del cartHago y el hueso. Entre los factores agravantes desgaste del carb1ago, .presencia de restos particula- Subida de
se incluyen lesiones previas, estrs repetido, defonni- dos en la articulacin y crecimientos seos en los ~rampas o"'%-,.
dad articular, obesidad y debilidad 1nuscular. mtirgenes articttlares (conocidos como osteofitos). La /" pendientes '-....,.
En teora, la Ar podra preve..'"lirse. El riesgo de /u:
de las rodillas atune~ta con la mas corpornl, por lo que
r:flamadn secundaria y el derra1ne pueden agravar
el dolor y la prdida fLmcional. El dolor crnico pue- /
/ Salir a
'
,, cornera un
la reduccin del peso disminuye directamente el riesgo de conducir a inhibicin muscula.r, atrofia y mayor
. (Felson y cols., 1997). Puesto que la carga articular anor- debEdad de !os msculos, muchas veces con distri- Trabaar,-en / restaurane~
la oflc1na
mal aumenta el riesgo de Ar, la utilizacin de medidas bucin desigual alrededor de la artict1ladn. A largo
, Cut.da/r el Jardm Lectura
ergontnicas y l<:_.2_roteccin articular, tambi~~ pueden plazo, estis anomalas contribuyen tambin a la ines- (interrumpida Ir de compras
._/ 'I

destructivos, con crecimiento seo en los mrgenes ar-

reducir el peligro. Las labores que requieren airodillar- tabilidad y la deformidad articulares, El lector puede
/
/' por el dolor)'\_ ti,.\
ticulares, y prdida de carb.1ago y hueso subcondral en
se, ponerse en cuclillas y subir escaleras, se asocian con obtener ms informacin rndica sobre la Ar enJos {
tasas ms altas de Ar de las caderas (Creamer y Hoch- textos de Dicppe (1994) y Chadwick (1999),
la porcin central. Cabe la posibildad de que la Ar no berg, 1997). Existe Lmil relacin clara entre uso repetitivo C,c;cdc el Tetec::c
autorrvil ~
JVJtas /1
sea una sola entidad. sino que comprenda un grupo de de las articulaci.01;es de ias mailOS y Ar. La Ar de las ar-
enfermedades superpuest<1s, pero distintas, con facto-
res de riesgo, fisiopatologa, manifestaciones clnicas y
ticulaciones IFD es ms frecuente en las personas que
usan durante su trabajo movimientos re,petitivos de los
IMPACTO DE LA Ar
\'. \
evolucin variables, de acuerdo con las articulaciones
afectas (Creamer y Hochberg, 1997),
dedos y funciones de pinza, comparadas con la pobla-
cin con general o con los individuos que en1plea.'l. so- Los sntomas de la Ar suelen agravarse y remitir,
\
Acudir a
eventos
'->
Hacer punto Jugaracon
los '!l1etos
/

El desarrollo de la Ar est influenciado por-fac-
tores tanto sist1nicos coino loen.les bion1ecnkos
(Deppe, 1994) (fig. 27.1). Los factores sistmicos
(p. ej., susceptibilidad hereditaria a la Ar, deficiencia
hormonal posmenopusica, factores nutridonales)
pueden alterar la composicin estructural de! cartfla-
go yel hueso de las articulaciones, con lo que aumen-
ta la vulnerabilidad a las agresiones diarias y dismi-
nuye la capacidad de reparar las alteraciones (Felson
y Zhang, 1998). Una vez que la articulacin se con-
vierte en vulnerable, los factores biomecnicos loca-
les con::ribuycn a la desestn.lchuacin articular. Las
cargas anorrnales aplicadas a las articulaciones, alte-
bre todo la prensin fuerte (Hadler y cols., 1978),
PROBLEMAS ASOCIADOS CON LA Ar
El dolor, sobre todo con el movimiento y despus del
uso, es el principal problen1a y suele mejorar con el
reposo. La rigidez (fenn1eno de iigel) es frecuente
despus de los periodos de inactividad, y la rigi.dez
matutina puede durar hasta 30 minutos en las articu-
laciones afectas. La fuerza tnuscular y la movilidad
articular se detelioran poco a poco, con prdida pro-
.',:.-~ lz ..:....1,,,.../ t-- -~--~, rrc, ~~." ...'."l~w..:c1~:0 se,_:;,:.
pero el curso global es progresivo, Atu1q1.1C' la enfer-
medad no pone en peligro la vida del paciente, la ca-
lidad de vida se deteriora con el transcurso del tiem-
po. El impacto sobre la calidad de vida depende del
tipo y el nmero de zirticulaciones afect<'.s, de 1a gra-
vedad de la enfermedad y de !a personalidad, el tra-
bajo y el estilo de vida de la persona. En los pacientes
que at"m trabajan, las bajas por enfermedad, la difi-
cultad pnra realizar las tareas y la jubilacin precoz,
afectan al nivel de ngresos y a la cuanta de la pen-
sin. Las actividades planeadas para despus de la
jubilacin, puedE.'TI resultar diliciles o imposibles. La
disminucin de la movilidad, el dolor crnico y las
dificultades progresivas para realizar las AVD, afec-
tan la vida social, reducen el disfrute y el significdo
tivarr,ente:; l!i<"iYO. Ge lir;1itc15n .:le la movilid,,d y fa
Las pn.i1Ga,; ~vnnnuadaS puecien tenrr un efec-
to psicolgico perjudicial, y el dolor crnico puede
conducir a irritabilidad y depresin. La situacin
puede afectar a toda la familia, en forma de frustra-
c:in, sufrimiento y sentin1ientos de impotencia. El
ciclo de depresin a causa de la inactividad, la debi-
lidad y el dolor, que estrecha las experiencias y pla-
ceres de la persona, se resume en la figura 27.2.
las personas mayore.s con /cu , que en general tie-
nen ms sntomas y sufren una forma ms grave de la
enfermedad, utilizan ms n1todos de afrontamiento
negativos (p. ej., pensamientos de deseos que no pue-
den cumplir, dependencia de otro, restriccin de la ft.m-
dn a causa dei dolor) y menos estrategias positivas
(p. ej., ejercicio, distraccin del dolor, actividad fsica y
sociales Jugar
~.__/ralgolf
Fig. 27.2 Cic!o de disminucin de !os eventos y !as
experiencias agradables de la vida.
social), que los pacientes con afectacin-menos intensa
{Hampson y cls., 1996). La aceptacin de la sitLrncin
y el resignarse al destino son reacciones comunes entre
las mujeres ancianas con Ar {D0wne-Wan1boldt,
1991). Los pacientes que intentan afrontar el dolor me-
diante reshiccin.de la actividad fsica y aumento del
reposo, expf'rimenta"'l un riesgo a largo plazo sgnificc1.-
funuon vense~ y cu1.<;".; i.99i/. Ll'.sper~ona..s CGITAcre0--
nen peor fomn sica que los individuos de la misma
edad con un eStilo de vida activo. As. pues, la combi-
nacin de sntomas ms intensos, disminucin de la ac-
tividad y htnnor deprirrdo, favorece el descor..dicio-
narrento fsico, la mayor disminucin de la actividad
y el en1peoran1iento del humor y el dolor, para dar lu-
gar a una espiral de deterioro progresivo.
La relacin entre percepcin de la gravedad de la
enfermedad, estrategias de afrontarnento y humor,
tiene implicaciones teraputicas. Los individuos que
utilizan 1ns estrategias de afrontamiento activas, ex-
perimentan menos riesgo, a largo plazo, de depresin
(Ha1npson y cols., 1996}. El potenciar ia capacidad de
la persona para controlar por ella misma la enfem1e-
 620 PRCTICA ARTROSIS 621

dad y usar ms estrategias de afrontamiento activas,
puede aliviar el dolor, mejorar la rigidez y frenar la
progresin de la i11capaciC1.<.1.d funci.onal, con lo que dis~
u-Unuyen los costes de la enfennedad para la familia y
la sociedad, y alm1enta la calidad de vida del paciente.
La mayora de las personas con Ar intentan con~ .
servar el autocontroI y compensar los proble1nas hm~
donales progresivos, mediante la bsqueda de n1to.::
dos alternativos para realizar las tareas, si el dolor, la
debilidad n1uscular o la prdida de 1novilidad articu-
lar liin~tan una actividad.. Las estrategias de a.fronta-
1nie11.to, con10 la distraccin (baarse o ducharse, lec-
tura, ejercicio) y la torna de analgsicos, Son usadas
n1uchas veces con xito para controlar el dolor. En
consecuencia, muchos pacientes no buscan ayuda
mCdica hasta que los problemas y el dolor atunentan
en pocas posteriores de la. vida. Puesto que In Ar se
encuentra comaunente en personas tnayores, es fre-
cue_nte que los pacientes presenten otras anomatfo:s y
problenrns mdicos (como enfermedad cardaca o
EPOC), y el impacto combinado de tixlos los proce-
sos exstentes pl!ede ser grave.
Modificacin del n1edio mnbiente para adaptar-
lo a las necesidades de la persona.
Conservacir\ y mejora del estado psicolgico.
Reduccin de la progresin, estabilizacin de
las articulaciones dalladas y/ o prevencin del
desarrollo de Ar en nueVas articulaciones
(Klippel y Dieppe, 1997).
Existe variacin considerabi~\in'i~"gra~~dd ae1a
enfermedad, y muchos pacientes no son trati:;dOs 11un-
ca. La Ar puede no ser diagnosticada duiaitt_e aos,
hasta que los snt01nas son agravados por unepsodio
infl.'.unalor!.o agudo, prdida intensa de cartlago o fra-
caso rnectco. Debido a la naturaleza crnica y dege-
nerativa de la eren11edad, la mayor parte del trata-
miento se adrnirtistra en el contexto de la conumdad.
Ahora se hacen n10.1os ingresos para rehabilitacin, y
la .rnejora de las to1icas quirrgicas pennite tma es-
tru,c:ia n1s corta en el hospital despus de la cintga.
La pirmide ilustrada en la figui-a 27.3, representa
1..ma estrategia ternput\.ca usada cJn frecuei1da pa.ra la
Ar. EI trata.ir,fonto comienza en la base de la pirrnide,
y las capas sucesivas se van aadiendo cuando son ne-
cesarias, a lo largo de la evolucin del individuo.
El tratamiento farmacolgico de la Ar tiene que
ser adea.1ado para uso a largo plazo en personas ma-
yores con procesos asociados, y debe ser presoito
por el mdico general o el rndko de reurnatologa
(para los pacientes con enfermedad ms intense,, que
requieren tratamiento hospitalario). Los_ <L'"talgsicos
y los frmacos nliinflamatorios no esteroideos
(DJE) sOn n.1pliamen_te utilizados para tratar el do-
lor ylc1 rigidei, y se peden admin.istra.r por tres
vas: oral, inhaarticular y tpica (en forma de cre-
mas). Estos medicamentos no altcn1nla evolucin de
la AI , y los AR\E pueden producir toxicidad, con
frecuentes efectos secundarios gastrointestinales (l~
cern y hent0rragia). Es preferible iniciar la terapia
con intervenciones no fa.rmacolgkas (primera capa
de la pirmide ilustrada en la fig. 27.3) (Dieppe,
1994). La investigacin actual se centra en el desarro-
llo de frmacos modilic~dores de la enfermedad.
Enfermera Asistente
Fabricantes/
EQUIPO DE INTERVENCIN
La figura 27.4 muestra los nei11bros del equipo de
intervenci.n ms amplio.
El cirujano ortopdico participar en el cuidado
de los pacientes con enfermedad fil;.S grave, en los
que se pueden etnplear:
.- Lavado con SolLtcinsalina, introducidfl en la ar-
ticulacin Uiediante 2Lrtroscopia, para eliminar
los detri\os y medi.adorcS infl.arnatorios.
Osteotor::i.a o reseccin de un trozo de hueso en
fonna de cuila, para n.1odificar la carga bion1ec-
nlca a travs de la articulacin; es Util en los pa-
cientes ms jvenes.
Artroplastia pardal o total, consistente en susti-
tucin de los extren1os seos por implantes de
1neta1 y plstico o de silastic. Esta open1cin ha
proporcionado w1a mejora interesante de la cali-
dad de vida a ntuchos pacientes con Ar.
clnica sanitario Grupos de soporie Jocaies,

f~:~:,
TRATAMIENTO DE LA Ar

La Ar es 1ma enferrnedad degenerativa y, a1mque la

investigacin reciente ha tnejorado nuestro conoci- .~M.~.::.
'r:~::rap,~:::).{:./.:/\~.:.:.::..~~
miento del proceso patolgico, por ahora no dispo-
nernos de medios para detener la progresin. Las Cirugia -~---,< .....-.c_.'',_.:.9er1eral........ ::(:<:'
' Sectorprtvado
tr
.:..l.. .' ::, . .....,ac,o. ,
' ~"..
,. ,~.,;;' /
tcnicas quirrgicas pueden tener W1 irnpacto dra~
mtico, al elitninar el dolor y restaurar la fttndn. A
FAINE
Alqcllecde B1bhotecalccru~ ( , ~ ~ , . ~ , , < : : Tcoico.
pesar de todo, cada vez existe 1ns deinanda de pro-
recelados
fesionales sanitarios capacitados para ayudar a las
personas afecta~ (:.ii?.::\'.j)S0n.y cols,, 1992), c::.;,n :.1f..,:;;;::
~.n:J" ""'""''":"" i.1.t ,11.,iocuid.ad (-i~,es yDrn"llop,
'';;~s:~~::~:~::~~~-,
Trabaa~:.;::1:I ~~i.,d.;~Jf,',.w,,
, --
""""" ~ ''"'"1"2'/"11
ortopecta ~::f1:::::rp~ut~
FAINE 1
1995). El autocLLi.dado activo puede frenar el pro- de.venta l'lbre domiciliario vecinos, f1: - ,

f
greso de la enfermedad. As pues, la intervencin cuidadores u ] !:quipo de
1
ms te1npran.a basada en la c01nunidad, con la finali- Equipo de Terapias/ \J Hospital ce d a , ; iehati 11tac1on
dad de conservar la c1ctividad y conseguir una p!arncac1or1 f de la comurndad
actitud positiva del paciente, puede ser muy til para
Paracetamo!
)
conseio
local
medicinas
complementarias Reurnato!ogo E
Salud del hospital nferme a
reducir la prdida funcional y los costes posteriores,
rndicos, quirrgicos y de rehabilitacin. lnstrucdn tlel paente
ambienta! Acupuntura ~ ~'<ro
\\
\ F1s1oterapeuta
Los objetivos de la intervencin para la Ar son: Fisioterapia y terapia ocupacional
Reduccin del peso, ejercicio, Arom.aterapta F1s1oterapeuta ... / \ Trabajador social (TrabaJador social)
Swninisfro de Uormacin sobre la enfermedad, dispositivos de asistencia Reflexologa Enfermera / Oielis!a

su tratamiento y las tcrcas de autocontrol. - Horneo~::: . 4~, Qrtopeda

Alivio de los sntomas (dolor y rigidez).
Conservacin de la funcin articu.'.lr ptima
reduccin de la incapacidad.
Fig. 27.3 ~~ide teraPutica\,-ara "i"8 arirosis ep~cklil :d~
- Creamer y Hoi:hberg, 1997. Osteoarthrits. The Lance/ 350
l9C76]: 503-508. ~ Toe Lancet Ud, con permiso). Fig. 27 A Equipo_de tratarni~nto ms amplio.
-fa
 622 PRCTICA
Las enfermeras comunitarias, hospitalarias y clni-
cas, colaboran en la vigilancia del paciente, swni-
nistran informacin sobre la Ar y proporcionan
consejo sobre el tratamiento farmacolg:i.co, el con-
trol del dolor y otras formas de terapia. Puesto que
mantienen el contracto con los pacientes y sus fami_,
Has durante un perodo de tiempo prolongado, ti,.
nen ocasin de vigilar el bienestar social y psicol~'.
gico de esas personas, y pueden derivarlas a otros
profesionales si es necesario (Hill, 1998).
La in1portancia del ejercicio est bien establecida,
y 1ma revisin sistemtica de los ensayos dfrticos ha
confinnado que el ejercicio puede mejorar el dolor y
la incapacidad en los pacientes con Ar de las caderas
y las rodillas (van Baary co!s., 1999). El fisioterapeuta
realiza un papel importante en 1a instruccin del pa-
cente, la enseanza de tcnicas de ejercicio correctas
para 1nejorar la fuerza muscular y el movimiento ar-
ticular, y. el desarrollo de programas individualin1-
dos de ejercicio a domicilio. La hidroterapia puede
ser beneficiosa en las fases agudas, y constihtye un
buen 1ntodo para riprovechar la disponibilidad de
una piscina de ni'.ltacin local. La fisioterapia puede
aliviar el dolor y la rigidez a travs de, por ejemplo, la
aplicacin-de hielo, la estimulacin nerviosa elctrica
transcutnea (ENET), fo acupunturri, y el suministro
de ayudas para caminar y de soportes para rrtejorar
la estabilidad articular, como el fijador de rtula y
otros. tipos de ortosis. La reeducacin de la postura
y la marcha es importante pZ1rn contribuir a la red1.1c-
cin de las cargas anormales sobre las articulaciones
de los miembros inferiores (Chad-wick, 1999).
Otros miembros del equipo desempean funciones
llnportantes. El ortopeda puede proporcionar una va-
rictbd !,;-.sr':-esi:c Jx,,2..-2c_;:::ir'.~ -.~::: :~,:: a,tc,:'.;.-~iv;-;;::3, re- - ff11,-,-~o qne respetta if ca_v<iS:idad peicib,,.,{a p.1ra
Lluccin d.d dokir y la rensf1\ atc.cuiares; ytcfitacioh
de la funcin. Algtmas personas con Ar cervical o es-
pinal obtienen beneficios con tm collar o tm cors.
El consejo sobre el calzado suministrado por el po-
dlogo puede tener gran vaior, puesto que las planti-
llas modifican la carga 1neclnica de las articulaciones
drul.adas, proporcionan soporte a los arcos del pie y
desvan la presin de las reas dolorosas. Muchas
personas con Ar de la colurnna, las caderas o las ro-
dillas, comurcan que las plantillas amortiguadoras y
el buen soporte de los arcos del pi:e, reducen el dolor
relacionado con la actividad (Dieppe, 1995).
El dietista puede proporcionar corwejos benefi~-- prevencit'm secundaria se basa en la deteccin precoz
ciosos y facilitar la prdida de pso, si la obesid~d- de la Ar, p':ra poder vigilar su progresin y controlar
es una causa primaria de la Ar .
El trabajador social puede ofrecer ayuda en los
campos siguientes:
Conseo financiero sobire beneficios y subvencio-
nes disponibles.
Informacin sobre el acceso al,cuidado domsti-
co y la provisin de comidas a domiC.Jio.
Coordinacin de los servicios comunitarios para
ayudar al paciente dado de alta en e! hospital.
Relacin con los patronos de los pacientes.
Consejo especializrido cuando est inditado.
Es esencial una comuncacin efectiva entre el pa-
ciente y los miembros del equipo, as como entre los
diferentes equipos cuando los procesos coexistentes
requieren la participacin de otros esped2Jistas.
Es frecuente que las personas con Ar busquen la
ayuda de medicinas alten1ativas, como acuplmtura,
aron1aterapia, reflexologa o dietas especia.les. Acm-
que la evidencia de su eficacia sigue siendo- escasa,
muchos pacientes comlmican alivio de los sntomas.
El sector voh1ntario tiene cada vez n1s oosibili-
dad de proporcionar soporte a los pacientes ~on Ar .
Instituciones como Arthritis Research Ca1npaign
(ARC) y Arthritis Care, publican folletos infornw.ti-
vos sobre la artrosis y su tratamiento, y sobre mto-
dos de autocuidado. Arthritis Care organiza un pro-
grama de instruccin y ayt1da mutua con base en la
c01n1midad, denominado Challenging Arthritis, para
informar y entrenar a los pacientes, con el fin de que
aprendan a cuidarse con ms efectividad. Los volun-
tarios con artritis reciben la fonnacin necesaria para
aplicar el programa, que actualmente u1ciona en
toda Gran Bretall.a. Las personas con Ar obtienen be-
neficios sustanciales y prolongados con este progrcl-
Controlar la aitrihs, reOUCCln CTi dolor J me-or3_- del
bienestar psicolgico {Barlow y cols., 1998}.
FUNDAMENTOS TERICOS
DE.LA INTERVENCIN
Dieppe (1994) ha desnito tres fases de prevencin en
el tratamento de la Ar: primaria, secundaria y terda-
ria:'-L.~ prevencin primaria pretende reducir los fac-
tores d~..riesgo que predisponen-a la enfennedad. La
, }os procesos patolgicos. Aunque la p_!evencin pri-
ro.aria y la secundaria se aplican cada vez ms, lama-
yora de los pacientes han alcanzado ya la fase tercia-
ria, con Ar bien establecida, dolor crnico e incapaci-
dad funcional significativa, antes de ser enviados al
reumatlogo. En esta fase es en la que suele interve-
nir el terapeuta ocupacional. El crecimiento de la te-
rapia ocupacional de atencin primaria, aumentar el
acceso de los mdicos de familia a servicios de tera-
pia ocupacional. As pues, es probable que en el futu-
ro, el terapeuta ocupacional intervenga ms frecuen-
temente en fases tempranas de la enfermedad, para
ensenr a los pacientes mtodos de autocuidado y la
forma de reducir los factores de riesgo. De acuerdo
con Nfann y cols. (1999), los ancianos con arttitis ex-
perimentan una necesidad progresiva de dispositi-
vos de ayuda y modificaciones del hogar, pero hasta
ahora son pocas las personas que reciben tales set;,,,'i-
dos de un terapeuta ocupacional.
La funcin principal del terapeuta ocupacional
durante la fase terciaria, consiste en colaborar con el
paciente y otros participantes en su cuidado para:
Recuperar la ft111dn.
Controlar el dolor.
Reducir las cargas sobre las articulaciones daadas.
Desarrollar estrategias de afrontamiento positi-
vas, para pe1mitir que la vida del paciente sea
1ns independiente, satisfactoria y agradable.
Al igual que en el tratamiento de otros trastornos
crnicos incapacitantes, los modelos de prctica hu-
1nanistas, centrados en la persona, guan a los tera-
peutas en sus intervenciones para los pacientes con
Ar (v. cap. 3). Una estrategia holstica permite al te-
rapeuta comprender el impacto psicolgico y social
i..le L enfern-,~dad-so:.,;c 1,, vi,, J.d ;;-,d-~,/ ":,;-;,; y es2.-
C.Or.OcirriieiitO poctr sr'i.l.SadO para, er1. Co'!a6oi'a0.Cin-
con el paciente, planear el tratamiento y establecer
sus prioridades. A .fin de conservar la calidad de
vida, la persona con Ar _extensa grave debe aprender
estrategias de afrontamiento 'para controlar el dolor
crnico, y el dete1iOro invitable de la salud fsica y la
capacidad funcional. El paciente ser ms capaz de
conseguir esos objetivos, si est convencido de que
puede modificar poyitivamente el dolor y la invali-
dez a travs de su participacin activa en el trata-
miento y el mantenimiento de un estilo de vida sano.
El terapeuta ocupacional puede facilitar la obtencin
de la sensacin de control sobre la propia vida. La es-
trategia centrada en la persona asegura que las prio-
ridades del tratamiento se adaptan a las necesidades
ARTROSIS 623
del individuo. Por ejemplo, un paciente con Ar espi-
nal, incapaz de vestirse solo, quiz pre.fiera que le
ayude su esposa, en vez de recurrir a equipo especia-
lizado, difcil de emplear, en tm intento de conservar
la independencia. De ese modo, el individuo podr
utilizar la energa disponible -para actividades ms
significatiYas. Gran parte de lo dicho sobre los funda-
mentos tericos de la intervencin para la artritis
reumatoide (cap. 23), se aplica tambin a la Ar.
La Ar afecta a toda la familia, y la participacin
de los fruniliareS, cuando sea apropiada, en las sesio-
nes de instruccin y las decisiones relacionadas con
el tratamiento, contribuye a fortalecer la red de so-
porte necesa1ia para el fundonan1iento del paciente
dentro de la comtudad. Atmque la importancia de
una estrategia holstica (Hagedom, 1997) est clara
para los terapeutas ocnpricionales, cada vez es ms
difcil emplear tal metodolog'a en un medio laboral
progresivamente reducdonista. Los terapeutas ocu-
pacionales vienen tratando a pacientes con Ar des-
de hace muchos aos, y son miembros reconocidos
del equipo teraputico, pero existe poca evdertcia
publicada que apoye su intervencin, y se necesitan
con urgencia eshtdios de valoracin.
Las personas con Ar no suelen ser enviadas parti
terapia ocupacional hasta que experinwntan dificul-
tad funcional significativa y, en consecuencia, los te-
rapeutas ocupacionales utUizan un nmero de mar-
cos de referencia para gi.ar st1 prctca profesional. El
marco predominante suele depender del contexto
donde trabaja el t_erapeuta. Por ejemplo, el terapeuta
ocupacional que trabaja en un departamento de los
servicios sociales, se centra con frecuencia en tma me-
todologa co1npensadora/rchabilitadora, rnientras
~-..,0 s~ d l;a.b,Jv cct Cediza en un;:1 salade vrtopedia
con paaeres opeiados, se suete e1nplef lif1a'"'su:att.i..
gia predominantemente biomecnica. El profesional
que ejerce en un hospital de da, tm. centro de cuidadG
primario u otra instih1cin de rehabilitadn comuni-
taria, puede dedicarse ms a la promocin de la salud
y usar una metodologa primariamente docente/ cog-
nitiva. Se pnede...11. emplear diversos marcos de refe-
rencia, para ayudar a que la persona cubra sus necesi-
dades y objetivos individuales (tabla 27.1).
La terapia es suministrada en una variedad de
contextos, y se tiende a la provisin en la comuni-
dad, debido a los ingresos hospitalarios cada vez
ms cortos. Un programa interdsciplinario para
llevar el cuidado hospitalario hasta la comunidad,
la Fife Rheumatic Diseases Unit, encont,; que el
 624 PRCTICA
Tabla 27.1 Marcos de referencia
Biomecnico
Estrategia Biomecnica
Tcnicas Ejercicios y actividades adaptadas
para mejorar ia fuerza muscular y
la movilidad articular, prctica da
las transferencias {asierito del aseo,
bafio, cama, automvil, etc.), ortosis
91'% de los pacientes interrogados preferan el tra*
tamiento a domicilio administrado por terapeutas
(Wilson y Cummings, 1997). Un proyecto de inves-
tigacin sobre el suministro en la comunidad de re-
habilitcin con terapia ocup'acional, realizado en
Kensington, Chelsea y Westminster, comprob que
la funcin de los terapeutas ocupacionales denlTO
de los servicios agudos, Se estaba limitando cada
vez ms a facilitar el alta. Los autores del estudio
recomendaron que l_a mayor parte de las_tareas des-
tinadas a facilitar ef alta, por ejemplo, de'Spus de la
sustitucin artiular, fuesen realizadas por perso-
nal tcnico, auxiliar y de soporte, liberando as al
personal cualificado para encargarse de la rehabili-
tacin en la comunidad (Hill y cols., 1998). Con in-
dependencia del lugar donde se administre latera-
pia, sus componentes esenciales son si:nilares.
VALORACIN
La valoracin depender del tipo y la complejidad
de los problemas experimentados por la persona
con Ar , y de la presencia de c01norbidades. Si, por
ejemplo, el individuo tiene dificultad para entrar y
salir del bao, y para subir y bajar escaleras, por
Ar de una rodilla, la valoracin ser n1enos com
pleja que la necesaria en personas con Ar grave ge-
neralizada, que experimentan mltiples problemas
para ftj_ndonar en el hogar. En el primer caso, la va-
loracin se puede hacer en una sesin, sobre todo si
se-espera recuperar la fLu1cin con la ciruga pla-
neada. En el segundo caso ser necesaria lL.'l.a valo
racin continuada, confonne progrese la afecta-
cin. En tales pacientes pueden ser tiles el HAQ
(Health Assessment Questionnaire; Kirwan y Ree-
back, 1986) o la AIMS (Arthritis Impact Measure-
ment Scale; Ilill y cols., 1990), para identificar los
problemas principales y monitorizar la ftmdn a lo
largo del tie1npo.
Marco de referencia
Compensador Aprendizaje
Rehabilitadora Cogriitva/condudual
Programa centrado en !a persona, Consejo e instruccin,
utensilios y equipo adaptados, desarrollo de estrategias
tcriicas alternativas, de afrontamiento,
modificaciones medioambientales, solucin de problemas,
soporte de cuidadores establecimiento de objetivos
Valoraciones funcionales
Las valoraciones generaliZ,adas de terapia ocupacio-
nal, co.mo la Ca11adian Occupationa1 Performance
Measure (COPM), la Functional Independence Mea-
sure (FL.\1.) y la Otcupational Performance History In-
terview (0Plll2) (v. cap. 6), tienen valor no slo para
identii'icar las necesidades y priorizar el tratantlento,
sino tarnbin como mediciones de los resultados. A
algunos terapeutas ocupacionales se les pide que em-
pleen formularios creados localmente, para recoger
datos y anotar sus valoraciones de acuerdo con gtas
nacionales, por ejemplo, para evaluar las necesidades
de los planes de cuidado nutidisciplinario en cola
boracin, las vas de cuidado y los servicios sociales.
Esta labor se debe realizar en cm~uncin con valora-
ciones ya publicadas, fiables y comprobables.
Valoracin del hogar
L.as transferencias en la escalera, el bao, la silla, el
aseo y la caina pueden plantear problemas cuando es-
tn afectadas las articulaciones de los miembros infe-
riores o la colu.m.na vertebral. La valoracin del hogar
permite al terapeuta examinar las tcnicas, el equipo y
las adaptaciones utilizados achtalm.ente por el pacien
te, y la forn1a como se estn solucionando los proble-
mas. Tambin puede proporcionar ia oportunidad de
discutir con la fanill.ia, los amigos y otros cuidadores
los efectos de .esos problemas. As, aumenta la sensibi-
lidad del terafleuta a la cultura, las creencias y los de-
seos del paciente. Tambin se pueden identificar el
medio ambiente y las facilidades locales.1{uchas per-
sonas con Ar son anciai.1.aS y sufren otras enfermeda-
des, por lo que el terapeuta debe identificar los proble-
mas de seguridad en el hogar, con10 las alfombras o
esterillas sueltas (sobre todo, cerca de la parte superior
de las escaleras), los escalones y las superficies resba-
ladizas o desiguales en la casa o a su alrededor.
- - - - - - - - - - - - ------------
Los mtodos descritos en el captulo 23 se pue-
den utilizar para las valoraciones de los miembros
superiores, el lugar de trabajo, las actividades re-
creativas y las actividades de la vida diaria (AVD).
Valoracin del trabajo
i La Ar de la cadera, la rodilla y la articulacin Ci\tfC,
l es una causa com(m de problen1as en el trabajo. La
valoracin de terapia ocupacional se centra en el
i' impacto de la i:1eapacidad sobre:
:j El n1odo conm el individuo va y vuelve del trabajo.
La tarea que debe realizar.
'~
Los instrumentos y el equipo con los que debe tra-
bajar.
!i
ll El mecUo ambiente de trabao.
La motivaciri de la persona para re2lizar el trabajo.
11 El soporte suministrado por el patrono, la familia y
otros cuidadores.
J Las consideraciones financieras que 1.-luencian las
decisiones de la persona en relacin con el trabajo.
Ei Model of Human Occupation (1v10HO) proporcio-
na dos instrumentos de valoracin: la Worker Role
Assessment y la \.Vork Environment Assessment.
TRATAMIENTO
La Ar es una enfermedad crnica y degenerativa,
por lo que los pacientes afectos pueden requerir tra-
tamiento muchas veces a lo largo de los aos. En
cada ocasin, la terapia puede centrarse en diferentes
aspectos de la salud y el bienestar. Al igual que suce-
de con la valoracin, la extensin y fa con1plejidad de
la intervencin dependern de la intensidad con
que la J: haya afectado al estilo de vida de la perso-
na, y de la presencia de c01norbidades.
Aspectos psicosociales
Es posible que el individuo est experimentando n1.u-
cho dolor, tenga una imagen corporal pobre y se haya
visto forzado a abandonar actividades importantes o
agradables. El terapeuta debe mostrar comprensin,
comportarse con honestidad, y stuninistrar llorma-
cin para facilitar el desarrollo de estrategias de afron-
tanento positivas por parte del paciente. El estableci-
miento de una buena con:nm.icacin, y la inclusin de
la familia y otros cuidadores, ayudarn a construir
Lma relacin a largo plazo. Un eshtdio comparativo de
ARTROSIS 625
---
los mtodos para ensear estrategias de afrontai.Tuen-
to a las personas con Ar de rodilla, encontr que los
pacientes que participaban en grupos de instntccin
jtmto con sus cnyuges, obtenan mayor mejora de la
lncap2,cidad psicolgica, la conducta de dolor, los in-
tentos de afronta1niento, la autoeficacia y el ajuste
conyugal, que los pacientes que acudan a las sesiones
sin sus cnyuges (Keefe y cols., 1996). El terapeuta
debe evitar el favorecer la dependencia, y animar el
autocuidado. Intentar an1pliar los' intereses y contac-
tos sociales de la persona, ayt:.dndole a cohseguir ob-
jetivos indlvidualtnente planeados, por ejemplo, a
participar en actividades que contribuyan-a combatir
la depresin. Se ha demostrado que !.a ansiedad y la
depresin son predktores potentes de la falta de apli-
cacin de conductas sanitarias impor'-..antes, como el
ejercicio de impacto bajo. As pues, fa valoracin del
hurnor de la persona y las i.ri.tervenciones destinadas a
mejorarlo, pueden ser hnportantes antes de stuninis-
tra.r otras formas de terapia.
Instruccin, autocuidado y mejora
de la autoeficacia
La ompresi.n del cicl de actitudes negativas, do- 1,
lor, mtodos de afrontamiento pasivos, depresin, !>
actividad reducida y descondicionanUento fsico,
ayuda a que las personas perci.ban y comprendan la
importancia del autocuidado en el propio dom.id~
lio. Ei autocuidado activo c01npre11~l.e: _
Ejercido con im.p.acto bajo (p. ej., marcha, natacin).
Ejercicios del arco de movimiento para irticulacio-
nes especficas.
Aplicacin de calor o fro a las articulaciones dolo~
rosas.
Relajacin.
Proteccin articular.
Ivfa.saie de las articulaciones dolorosas.
EqLtilibrio entre reposo, ejercicio y'actlvidadeS signi-
1
ficativas, c01npatibles con el nivel de incapacidad.
Uso_de mtodos de afrontamiento cognitivos, co1no
distraccin, imaginacin y autoevabacin.
Uso apropiado de analgsicos (Hampson y cols.,
1993).
Es.tos mtodos han sido bien descritos por Lorig y
Fnes (2000). El terapeuta ocupacional que trabaja en
colaboracin con 1.m equipo de reurnatologa, puede
conhibuir mucho al a1.1tocuidado de los pacientes, a
travs de programas de instruccin individual o en
 626 PRCTJCA
grupo. Como en la artritis reumatoide, el uso de una
estrategia docente que potencie la autoeficacia, la ins-
truccin conductual y el establecimiento de objetivos,
es ms eficaz que el suministro de slo informacin,
para potenciar el ctunplimiento y reducir tanto el do-
lor con10 la incapacidad. Se ha encontrado que el gra-
do de alivio del dolor proporcionado por tal esh'ate-
gia, equivale al 20-30% del obtenido con AINE
(Superio-Cabuslayy cols., 1996). Este ltimo dato im-
plica la posibilidad de reducir el uso a largo plazo de
AINE, a travs del mltocuidado activo, con los benefi-
cios consiguientes para la persona (reduccin de los
efectos secundarios y los costes de recetas) y para el
sistema sanitario (menor gasto farmacutico), sobre
todo si se tiene en cuenta que la Ar es una enferme-
dad muy frecuente. Este aspecto de la terapia no se
emplea suficientemente en-las personas con Ar.
Proteccin articular y conservacin
de la energa
El consejo sobre proteccin articular 'descrito en el
captulo 23, es aplicable a las personas con Ar. Si la
persona presenta Ar localizada, el consejo se deber
adaptar a los problemas de la articulacin especifica
afecta. Ver tambin Cordery y Roccl (1998).
Entrenamiento de las AVO y ayudas
Los problemas tpicos experimentados por las per-
sonas con Ar de la colmnna vertebral o las piernas,
guardan relacin con la rnarcha, sobre todo en terre-
no irregular, las transferencias hacia y desde las si-
llas, el aseo o la cama, el entrar y salir de la baera,
el nso del automvil y los transportes pblicos y su-
bir y bajar escaleras y escalones. El sentarse, cami-
nar y ponerse de pie para trabajar son actividades
que pueden producir mucho dolor, y la permanen-
cia en la misma posicin mucho tiempo puede cau-
sar rigidez. A muchos pacientes les resulta difcil in-
dinarse, realizar su cuidado personal y vestirse. La
Ar de las articulaciones cervicales o los brazos tam-
bin puede causar problemas para el cuidado per-
sonal, y para alcanzar objetos y transportarlos. La
Ar de las manos afecta a la destreza y la prensin,
sobre todo si las articulaciones CMC son dolorosas.
La capacidad funcional, la tolerancia del trabajo
y el dolor se pueden mejorar mediante:
Uso de tcnicas alternativas, como el cambio_ de
la posicin de trabajo para adoptar una postura
AR
Una vez identificado el origen del problema me~ cols., 1999), identific dismll111cin significativa del -
ms ergonmica, y los cambios de postura regu-
diante anlisis de la actividad, es necesario poner a retraso cuando los artrulos peque:fi.os eran suminis-
lares.
pnleba los mtodos o el equipo que puedan ofrecer trados por un departamento hoSpitalario.
Consejo sobre proteccin articular, como sentar-
una solucin, y se tendrn en cuenta las pregnntas Existen muchas ayudas tcnicas diseadas para
se para planchar o trabajar en el jardn.
enumeradas enel cuadro 27.1. personas con artritis (fig. 27.5). Las compafas es~
Dispositivos de ayuda (ayudas tcnicas), como el
Muchas veces existen tien1pos de espera largos pedalizadas proporcionan catlogos con sus ar-
bastn, los mangos largos en los utensilios o el ele-
para el prstan10 de ayudas tcnicas por parte de tculos, y la mayora de los servicios de terapia
vador para subir la escalera en posicin sentada.
los servicios sociales. Una auditora de los tiempos ocupacional cuentan con diversos artculos para
de espera para la obtencin de las mismas (\iVilson y demostracin y prstamo. La Disability Informa-
Tiene imp01iancia sealar que lo que ayuda a una
persona puede no ayudar a otra, y que lo que fun~
dona en una situacin simulada dentro del departa-
mento de terapia ocupacional puede no .funcionar .1
en el hogar de la persona.
De acuerdo con George y Kerr (1988), para que las
ayudas tcnicas resulten ms efectivas, la persona
debe ser apropiadamente evaluada por el terapeuta
ocupacional, y recibir instrucciones sobre su uso. Gi-
tlan y Levine (1992) resaltaron la importancia de las
demostraciones prcticas realiz.adas por el terapeuta
en el hogar del paciente. Todava existen relativamen-
te pocos estudios cientficos sobre la prescripcin, el
suministro y el uso de estas ayudas (Rogers y
Holm, 1992). En un estudio sobre las ayudas tcnicas
usadas por los ancianos norteamericanos, Mann y
cols, (1995) hallaron un nmero alto y una tasa de em-
pleo grande (aprox. 10 dispositivo; por persona), y
los individuos entrevistados dijeron que necesitaban
dispositivos adicionales y que se sentan satisfechos
con los empleados. La utilizacin de ayudas tcnicas
A
aumenta con la edad de los pacientes, y la mayora de 8
esos dispositivos resultan eficaces (Son,'1 y cols., 1996).
los ms comn,'1es son las ayudas para la higiene per-
sonal (ayudas para el bao y el ase) y para la movili-
dad. Su utilizacin, sin e1nbargo, puede ser tm tema
emotivo, y el terapeuta se debe mostrar sensible a los
deseos, las creencias y el fondo cttlh1rnl del indivduo.
Un asiento elevado para el vter puede ser perfecta-
mente aceptable para UD.a persona e inaceptable para
otra, debido a que le recuerda su incapacidad o por
creer que su uso implica ceder ante la artritis.
Cuadro 27.1 Consideraciones para la prescripcin
de ayudas tcnicas (Jeffreson, 1997)
- Contribuir la ayuda identrficada a fac!l!tar la tarea?
- Segur hacindolo en el medio ambiente del hogar?
- Es capaz la persona de operar el disoostt.ivo
independientemente, o necesita ayud?
e (:-, ______________________ :~J D
- Es !a persona capaz de nslalar y usar la ayuda con
seguridad? (de acuerdo con la Consumar Protectlon
fig. 27.5 A) Calzador da mar.ge largo para evitar la !exin exceslva de la cadera, 8) barandilla cori forma de pa!o de escob~.' C) semiesca'.6~ Y_ asidero
Act 1987, el profesional que hace la prescripcin tiene en la puerta de entrada, O) [as sillas deben ser firmes y suficientemente altas pa,a que el paciente pueda levantarse con lac1l1dad, (E) uso !ti;!Co del
la responsabilidad de comprobar estos aspectos). tablero para ta baera, F) disposicin tpica del equipo de bao Da pared lateral de la bar\era.se ha corta~ slo pa.ra fines i!us1ravos}, G) vat~r ccn
- Se puede alquilar la ayuda, o es necesario comprarla? asiento elevado y bastidor de apoyo combinados. H) us del taburete de apoyo para las tareas en la cocma, 1) camto para el transporte de obetos.
Fig. 27.5 (F-1}" ver pg. sg.
 628 PRCTICA
Movilidad
La n1ovilidad se puede mejorar mucho mediante una
ayuda para caminar, calzado de soporte o uso de f-
rulas, por eemplo, una abrazadera para la rodilla. La
valoracin y el swn.inistro de ayudas para la marcha
suelen corresponder al fisioterapeuta, pero en algu-
nas reas participan tru.nbin .los terapeutas ocupa-
cionales. El terapeuta _ocupacinal siempre debe re-
forzar las instrucciones para el uso seguro y el
nia.nte:ninento del equipo. Se necesita precaucin
para caminar fuera de casa, sobre terreno desigual o
resbaladizo, y para subir pendientes. Las cantoneras
inferiores de los bastones se deben cambiar con regu-
laridad, y durante las sesiones de tratanliento se
G
co1nprobarn sistemc"tticamente los frenos y la pre-
sin de los neuinticos de la silla de n1edas.
Si es necesaria una silla de redas, se puede en1.-
plear un modelo propulsado por el paciente o por el
cuidador, o motorizad.o. las motocicletas tipo esc-
ter pueden ser tiles para personas que no conducen
y desean hacer la con1.pra por ellas nlismas. El pa-
der.te puede solicitar el prsta1no de un vehculo o
adquirirlo por su cuenta. Algunos servicios de sillas
de n1edas utilizar:. un sisten1.a de cupones, que contri-
buye a disnnuir el coste (v. cap. 7).
Durante la visita al hogar del paciente, el terapeuta
evala el uso de ayudas para caminar, sillas de ruedas
y ba.randillas con asideros, y la necesidad.de adapta-
ciones, como semiescalones, asideros o rampas para
facilitar el acceso a la casa. Cuando tas escaleras supo-
nen u.n problema, se puede aconsejar algn mtodo al-
tentativo para subir y bajar los escalones, por ejen1plo,
hacerlo de costado con !as dos rna..,os en la barandilla,
0 s..u~ocar uno. barnnd.,1 ex,. Lo. ii.stillc1ciV.1.1 de un ele-
\..-;,dor en: a' sCaieta, o cte n ascensor' eittre lbs I)isoS
de la casa, puede conservar el acceso i.dependiente de
la persona-a la planta alta de su hogar. De acuerdo con
Kelsal.l (1996), los elevadores suelen ser prefeiibles
para subir l4'1a sola planta. Si no es posible instalar un
ascensor, o si ser necesario esperar n1ucho tiempo
p<.ua hacerlo y el dormitorio y el nico cuarto de bao
Fig. 27.5 {Cent.) estn en la planta alta, se puede instalar un inodoro en
la planta baja para ~o durante el da, con lo que dis-
tion Trust publica Lma serie de Hbros, entre ellos minuye la necesidad de sublr la escalera. Si el paciente
De~~s Age~cy, dependiente del Department of
Arthrifis,. an equipment guide, y el Disabled Living es por completo illcapaz de subir la escalera, se debe
Healtn1.,.pubhca con regularidad valoraciones de !rasladar el dorrrtorio a la planta baja.
Foundatron (DLF) F-Iamilton Indexes tu1 directorio"
ayuda::; 't\-1' incapacidad, que son ampliamente t:na carretilla, como ayuda para cami:rmr dentro
de informacin sobre ayudas tcnica'S diseadas/
distribuidas, en los departamentos de los Health de casa, proporciona la ventaja aclicior..al de .permitir
para facilitar la vida independiente. La Mel.ic81':-
and Social Ser.vices.
el traslado de objetos de una habitacin a otra. El uso
ARTROS!S 629
de un taburete de apoyo dentro de casa, o de una
ayuda para caminar con asiento para hacer la com-
pra fuera de sta, pe1nUten ciertas actividades a las
personas que soportan mal la estancia de pie.
Ivuchos individLtos con Ar, especialn1ente de la co-
lwnna vertebral, tienen d.tficultad para conducir el
aut01nvil. Un coch.e con cambio automtico y direc- ,
cin_asistida, puede aument_ar el confort y _facilitar la i.n-
_dependencia. Los espejos adicionales, o un espejo pa-
norili.,.'Uco, ainplfoi1 el Cc1mpo de vbin y ayudan al
coductor con n1ovilidad restringida. La modificacin
de la posicin y el ngulo del asiento pllede facilitar las
transferencias. El alrnohadillado de sooorte o u.na fLmda
n1oldeada para el asiento, aurnentan ,.la c01nodid.ad en
posicin serltada, sobre todo durai1te los viajes largos.
Asiento
Asiento para relajarse
La Ar de las articulaciones de la columna y los
nUen1.bros inferiores suele producir molestias en po-
sicin sen ta dl y dificultad para levantarse. La valora-
cin del asiento es una de las razones rrls con1tmes
para el envo de pacientes al terapeuta ocupacional.
Los factores que influencian la comodidad de un
asiento para relajarse, comprenden: altura, ngulo,
construccin y t.:ipicera del asient; .forma e incli-
nacin del respaldo y diseo de los apoyabrazos
(Eilis, 1988). Segn Sweeney y Clark (1992), los re-
_quernientos dependen de la incapacidad. Estos
autores propusieron gLas para la seccin de asientos
destinados a personas con artritis y dolor lwnbar:
!vkdicin cuidadosa d.e la persona, para asegu-
!<lf Ja.~ltt1r~1_ la P'.?fttrn..\!1,"!!:\)1 ~\SQ-l::.r<1s.Ji1)R:::;_
,:1;,~~_,..;/,.,1. c::,c:rectas ctd :01.'sientc,
Irnportanda de un respaldo de longitud co1nple-
ta, con almohadillado de fonna apropiada para
proporcionar soporte a la columrta y la cabeza.
Los apoyabrazos deben tener la alh.ua correcta y
estar almohadillados en parte, para co1nodidad
de los codos, con asideros gnmdcs y redondea-
dos, para permitir que la persona se apoye en
ellos al levantarse de la silla.
lvtuchas personas con dificultad para levantarse de
las silL:i.s, elevan el asiento con cojines apilados. Este 1
1ntodo no es recomendable ya que reduce la longi-
h1d del respaldo y el soporte de los brazos. Se debe
tnstalar un elevador debajo de las patas o las ruedas
de la silla para elevar slo la altura del asiento. j
1
1
 630 PRCTICA
Asient9 para trabajar
Aun~ue el confort y la facilidad para levantarse
son_ 1~portantes, la consideracin principal es la
posicron de la persona mientras realiza la tarea. Un
tabur_ete de alh11:a ajustable puede ser ideal para el
trabao en la cocina, el taller O el jardn, y se dispo:,
ne de una amplia vadedad de asientos de ofidn
adaptables. El paciente puede probarlos en tiendas
espec~alizadas, cer;tros de aytidas tcnicas para dis-
capactt~dos y algurws departamentos de tera ia
ocitpac1onal. P del problema, Y respetando las ;ecesida_des v d- _
Asiento porttil
Las ~hn?hadillas especiales, los rol1os luntbares y
I_~s ana~1dos n-toldeados permiten que el paciente se
swnte cornodamente en cualquier luga.r.
Bao
El bao puede ::r ttna actividad peligrosa para las
personas con d1f1cult1d en Ja movilidad, la CaDaci-
dad .de alcan~e y la fuerza de prensin, y son' fre-
c~~res l~s caidas al entrary salir de la baera. L.1. fa-
~lhdad !: seguridad se pueden aumentar 1nediante
1n~talac10n correcta de dispositivos como tableros y
as1entos.para el bao, y uso de alfombriUas antidesli-
z~n:es. Se. dispone de una variedad de ayudas para
d1st1nt~s tipos de baos, y el ten1peut;i debe evaluar
con ~dado los ms adecuados, en funcin de las
1:eces1dades del usuario. Los asientos de bMo moto
nz~dos suben y bajan a la persona, y la sacan de la
bancra. Suelen tener respaldo para mayor seguridad,
pero algtmas pe.rsonas con buen equilibrio en poshi-
ra scnta~a prefieren l_o_s modelos sin respnldo, que
k.s perrrnten red~r\af:.,"' _er,_ la baua. S0 pcdit'".ffi~'
piear una tabla de !Istones parl dudi!rse dentro de
la ba~ra, co;110 una alternativa ms segura que la
es~anna de pie. Un cubculo de bao o de ducha con
asideros p1.iede facilitar las transferencis. Para du-
chars: sentado dentro del cubculo, se puede instalar
un a51ento en la pared o usar un asiento suelto, siem-
pre que la base de la ducha sea suficienterr1ente fuer-
te. En el mercado e"xiste tma amplia variedad de du-
chas con acceso al nivel del suelo.
C d
UI ado personal Y tareas domsticas
Los problemas comunes incluyen:
Dilicul ,.
tad para inclinar el cuerpo hacia delante.,.
para 1evantarse, vestirse y recoger objetos del Sl~elo.;>
, .~~paata as puedan vivir mejor en sus hogares.
~~culta~ para realiz~r movin1ientos de alcance,
rara _ves~s_e, sacar objetos de los cajones y utilizar
los dispositivos medio~mbientales y elctricos.
Fuerza de ,rrensin reducida, que dificulta tareas
c_omo cepillarse los dientes, .utilizar los acceso-
no_s de aseo, cortar los alimentos y hansportar
obetos pesados con las manos.
Despus de evaluar la nah1raleza v la Cilusa exactas
seos de~ individtto, el terapeuta le ense~i fo'nn:s
alternativas de realizar las actividades, y seleccion _
1~
r ayuda tcncc1 apropiada para que,la pruebe
paciente (v. cap. 7),
:1
Adaptaciones en el hogar
Las adaptaciones de! hogar que necesitan ms fre-
cuentemente las personas con Ar comprenden:
Construccin de un semiescal; para disminuir la
altura del escaln total de entrada en la vivienda.
Consh"uccin de un~ rainpa para poder entrar en
la casa sentado en l,1 silla de niedas.
Instalacin de una ducha.
Instalacin de un elevador en la escalera o de ur1
ascensor entre los pisos de la Cilsa.
~levaci~n o descensn de las superficies de traba~
o, por ee1nplo, en la c~Kina.
La, v~loracin y apliclcin de las adaptaciones do-
mestica~ ~ebe realizarlas el terapeuta ocupacional de
los serv1aos sociales, que tendr conocimiento sobre
~a legislacin nacional, lns posibilidades de eleccin y
!OS ~ecursos .loc_ales. Las adaptaciones pueden hacer-
.'Se- <1.i/s'es "d-e] depi11 tmento de serv,cios "Soales, el
departamento de vivienda o una Combin 2 ~in
de esas instituciones. En muchos casos, el paciente
tendr que contribl1ir al pago de los gastos origina
dos. por la adaptacin de su hogar. El terapeuta ocu-
P9?nal de ,los. servicios sociales puede ayudarle a
soli~(t~r algun hpo de subvencin, con10 la Disabled
Faa,tti~s .Grant o la Home Repair Assistance (se pue-
d;~ solicitar folletos de instrucciones ,J Deoartment
or tlle Envi:onment), si el paciente rene lo~ retJuisi-
:os ;_:~esanos. la Home Repair Assistarice est dise-
nada-:-1;ara trabajos pequeo~, como la construccin
de una f~pa para la sla de n1edas o la instalacin
"de asiders;la Disabled Facilities Grant cubre una
d b' ,
gama. e tra aos necesarios para a,,ue las personas in-
d cativa la fuerza de prensin, y tambin dsmint1ye la
Trabajo
Los factores causantes de Ar estn relacionados mu-
chas veces con el trabajo del paciente, y la Ar provoca
grandes gastos por prdida de horas laborales. El tera~
petlta puede ofrecer un tratamiento similar al em-
pleado para los problemas experimentados en ob:os
aspectos de la vida de la persona, El consejo incluye
rnod.ificacin de las actividades laborales para mejorar:
La postura.
La ftmcin ergonIPica.
Las tcnicas de manipulacin.
La modificacin de las actividades laborales tambin
debe destinarse a reducir el dolor, el cansancio y la
carga de las articulaciones afectadas. El terapeuta
puede sunnistrar consejo sobre la adaptacin del
eqnipo existente o In introduccin de equipo especial,
y puede ponerse en comunicacin con el Disability
Ernploy1r,ent Advisor (DE.A.), para ayudar a que el in-
dividuo obtenga ayuda econmica o entrenamiento.
Recreo y aficiones
En un esh1dio sobre personas ancianas con artritis,
Mann y colaboradores (1995) encontraron que las acti-
vidade.s perdidas con ms frecuencia eran las manua-
les. Sin embargo, al aumentar el inters por las AVD,
la instruccin y la prctica cli.'llca de la terapia ocupa-
cional prestan ahora menos atencin a las actividades
manuales. Mediante el uso de las tnismas to.Ucas em-
pleadas para otras actividades, el terapeuta debe ay,..1-
dar al individuo para que supere las barreras CJ.1.te difi-
cultan las actiYidades recreativas y manuales, y
explie' ril!evos intereses. El cvncr.-,-:a,tc d2 las c;ga-
nizDciones recreativas ydporti:VS1oc:a:1es1 y cie io::,
programas a cargo de voltintarios, puede ser til para
identificar modos de que la persona con movilidad
restringida recupere el acceso a la sociedad.
Las manos en la Ar
La articulacin CMC del pulgar es la que se afecta con
ms freet1encia, y en },s mujeres de edad media. Hay
dolor molesto durante y despus del habajo con !a
mano afectada (Buurke y cols., 1999). El pulgares res-
ponsable de casi la mitad de la funcin de la mnno, y
la Ar de la articulacin CMC reduce en forma signifi-
rapidez de accin de la mano. Los movimientos de
ARTROSIS 631
pinza repetidos, la prensin fuerte, las actividades de
retorcimiento y la aplicacin de fuerza con la base de
la pahna, agravan el dolor (Melvin, 1989). As pues, el
consejo sobre proteccin articular se debe centrar en
modificar esas actividades. Los dispositivos de asis-
tencia: abridores de frascos, abrelatas elctricos y tije-
ras elchicas, reducen la necesidad de movmientos
de pinza y de prensin con fuerza,"igual que los man-
gos largos y ahnohadillados. El calor (la inmersin en
agua caliente o las bolsas de agua caliente) puede pro-
porcionar alivio sintomtico.
Las frulas para la artiet1lacin C:tvIC del pulgar
pretenden inmovilizEtr o estabilizar la articulacin,
y reducir o eliminar el dolor durante las actividades
de carga, pero no hay evidencia cientfica para de-
mostrar su eficacia (Buurke y cols., 1999). Un ensa-
yo cn1:zado sobre frulas evalu tres modelos: ttn
disefto para el pulgar de plsj:ic'o semirrigido fino,
un diseo de elstico firme, con soporte de acero se-
mini'.gido sobre la superficie dorsal del pulgar, y
una frula elstica que se extenda por debajo-de la
mueca, con una correa para soporte del pulgar.
Los tres tipos fueron shnilares en cuanto a reduc-
cin de la fuerza de la funcin de_pinza y alivio del
dolor. El tercer diseo fue el mejr aceptado, pues
resultaba ms cmodo y flexible e interfera menos
con la prensin palmar. Aunque da menos soporte,
si una fntla de ese tipo se usa con frecuencia y pro-
porciona una presin ligera, que recuerda a1 usua-
rio la necesidad de utilizar el pulgar de forma ms
conservadora, puede resL1ltarrr,s eficaz a largo pla-
zo que las frulas rgidas (Buurke y cols., 1999).
Rehabilitacin despus de la ciruga
..:h: 5u::.tltuc:6r. zt~!::u!ar
La ciruga de sustitucin articular ha tenido un im-
pacto enorme sobre las vidas de las personas con
Ar. Muchas articulaciones son sustituidas frecuen-
temente, en particular la de la cadera, con buenos
resultados a largo plazo en cuanto a mejora de la
funcin y alivio del dolo1: ste es el ms comn de
los procedimientos quirrgicos para la Ar vistos
por el terapeuta ocupacional.
Los objetivos de la terapia ocupacional para las per-
sonas sometidas a cirugzt de sustitucin articular, son:
Proporcionar una mejor comprensin de la ciru-
ga planeada, los beneficios esperados y las pre--
caudones postoperatorias.
 632 PRCTfCA
Preparacin para el alta desde antes de la ciru-
ga, de modo que se pLtedan identificar los pro-
blemas presentes o potenciales y plant:ar la ac-
tuacin para remediarlos.
Proporcionar un eslabn de enlace entre el hos-
pital y el hogar, mediar.t'e colaboracin con los
cuidadores y los servicios de soporte, siempi:e
que est indicada.
Favorecer la recuperacin de la hmciil, a travs
de un programa planeado de actividades simu-
ladas que reflejen el estilo de Vida de la persona--:--
Proporcionar frulas de soporte, si son necesarias.
Identificar y sunlli'l..istrar las ayudas tcnicas ne-
cesari.:is para facilitar el alta segura y la indepen-
dencia en las AVD.
Segui.rn.iento despus del alta en los aspectos ne-
cesari.os, por ejemplo, para realizar ejercidos con
el rniembro afecto y ajustar las fnLlas.
Vigilancia de los efectos funcionales de la ciruga.
Valoracin e instrucci_n postoperatorias
Est comprobada la efectivid.id de la instnicdn, el
entrenamiento y el consejo antes de la ciruga. Segn
Butler y cols. (1996), las personas que reciben un fo-
lleto en el hospital, con explicacin sobre el procedi-
rniento quirrgico y el p.rogranta de rehabilitacin
posoperatoriil, m.uestran menos ansiedad en el ingre-
so y el alta, practican sus ejercicios con ms frecuen-
cia y .requieren menos terapia ocupacional, en com-
paracin con los pacientes que no reciben el folleto.
confmme los hospitales reducen la estancia antes
y despus de la ciruga, se dispone de menos tiempo
para la instruccin y la rehabilitaci.n del paciente. Si
c?rrenzasu .interv_encin antes de la ciruga (efl la vi-
- _ ___ ,'.;._..,_ _preoperat~:ia _Ci fa c:S-Jct,, lOffl p<i.< de w1. pro-
grama Udt'i_"iyv i11terciiscpill1,1rio), e teipeuta po-
dr atunentar de forma significativa el tiempo
disponible para completar el tratantiento. Adems de
la preparacin del paciente para la ciruga,.y de la dis-
cu.:;in de las posibles preocupaciones de la persona y
de la farnilia, es posible identificar los problemas po-
tenciales y presentl:'5, evaluar lns necesidades de equi-
po y establecer contacto con los equipos de la cmnu-
nidad. Los paderJes sometidos a ciniga articular del
mie1nbro inferior, requieren medicin de .la altura
del silln, el aseo y la ca1na en sus hogares, para que
el terapeuta pueda usar esa informacin cuando prac-
tique las transferencias con la persona despus de la
ciruga, y para asegurar la disponibilidad de la ayuc;!a;_.-
apropiada en el momento del alta.
Se pueden recoger puntuaciones durante la va-
loracin funcional preoperatoria, para facilitar la
auditora de la rehabUit~cin y la ciruga, por ejem-
plo, en lo referente a moVi!idad, capacidad para las
actividades de la vida diaria, .fuerza de prensin,
ftmcin de la mano y arco de mdvimiento arJcular.
Las mediciones se _ptteden repetir en determinados
momentos despus de ta.operacin, para comparar
los resultados. Sin. son necesarias frulas, se deben
proporcionar instruccin sobre su uso Y.: manteni-
miento, practicar los ejercicios y respondr las pr_e-
gLtntas de la persona sobre la rehabilitifl.
.N1uchos hospitales han creado excelentes progra-
1nas de instruccin preoperatoria inteniisdplinaria,
para los pacientes sornetidos a ciruga de sustitucin
articular. Los pacientes son ntrevistads individual-
mente, con un farrJliar o cuidador y en grupo. El ma~
terial de ensean.za induye-.folletos, diapositivas y v-
deos, que se pueden prestar a los paciei'ttes. La
mayora de los programas han diseado sus propios
folletos de irshuccin (cuadro 27.2), que complemen-
tan !os folletos publicados, corno la serie de informa-
cin para el paciente publicada por las instituciones
Arthritis Research Campaign (ARC) y Arthritis Care.
Cuadro 27.2 Contenido sugerido de los folletos
para los pacientes, sobre la ciruga de sustitucin artcu!ar
- ProClemas experimentados por !as personas en !as que
ost indicada ia ciruga
- Beneficios de la ciru\;a.
- lnformacin sobre la nueva articulacin, incluyendo
fotografas. Puede ser til mostrar ia forma como es
afectada una articu!acin por la Ar.
- Qu se puede esperar durante el ingreso en el hospital?
h,.;<..auciunes despus de !a susu,uc1r1 an,u,1;,r.
- - r',u,,,,rna C,1, ej,m:;ici-:.: ames y desus oa la operacin, .
con esquemas e indicacin dei tiempo que puede re'querir
la rehabilitacin
- Actividades de ia vida diaia, col esquemas sobre la forma
de realizar actMdades corno caminar, subir escaleras,
transferencias, preparacin de !as comidas, cuidado de los
, .-._J1jcs, cuidado personal y relaciones sexuales.
'.~.'fotografas de las ayudas tcnicas usadas lrecuer.temante.
'-'' Preparacin necesaria para el alta, con consideracin del
medio ambiente dcmstico y laboral, y cualquier ayuda
necesaria.
- Visita de seguimiento y programa de ejercicio a domiciiio.
- Cundo se puede esperar que !a persona reanude las
\}ctividades normales"?
- -p._eguntas frecuentes de los paciemes y respuestas.
- Fueff!es de informacin y ayuda adicionales _disponibles en
ia comunidad.
- lnvitaci}_para que ei lector informe ai equipo liej hospital
sobre aspectos de su cuidado y sugerencias para mejorarkl.
';
Rehabilitacin postoperatoria
La rapidez con que se adnlin.istre la rehabilitacin
variar.en ftmcin de las necesidades del individuo,
y el terapeuta debe mostrarse sensible a sus deseos y
capacidades, a la vez que anima el esfuerzo y la mo-
tivacin para conseguir el ntximo rendimiento.
Puede ser apropiada la parti.cipc1cin de un familiar
o cuidador desde el co_mienzo de la rehabilitacin,
Sobre todo si esas persnas tendrn que realizar ta~
reas para el paciente, y ayudarle en las transferen-
-cias o. en d pr_ograma de terapia a do~_icilio.
-Mu ch Os hOspitales l}an adoptado una es'trtegia
conocida como Care Pathways (vas del cuidado},
un programa i.ierdisciplinario con registro de las ac-
htaciones realzadas en colaboracin. La va. de cui-
dado para lilla detenninada intervencin quinfrgi-
ca, por ejemplo, la sustitucin de cadera, especifica
los tratanertos que se administrarn en cada mo-
rnento, lo que asegura una rehabilitacin de calidad,
complPt;,., integrada y estandarizada. Si es necesario
variar la va por diJi.cu!tades del paciente, se anotan.
las variaciones.
En la sesin posoperato1ia inicial, el terapeuta
describe la ciruga y puede 1nostrar at paciente una
radiografa de la nueva articulacin, para ayudarle a
comprender la base racional del tratamiento. Se dis-
cuten la cronologa de las actividades de rehabilita-
cin, y Se responden las posibles preguntas y dudas
sobric las circunstancias en el hogar. Las instntccio~
nes para la adopcin de precauciones se refuerzan
mediante demostracin y prctica supervisada de
las conductas pertinentes, con retrOalimentacin cla-
ra para asegurar el uso de tcnicas correctas.
Con el fin de reducir el riesgo de hLxacin duran-
te las _pri~ei:_as 6 a 12 se.n1anas despueS de _.a ~u_gfo,
1nlentras se recuperan los m(1S~Ltlos y ligtJen.tos de
soporte, la cadera no debe ser:
Flexionada ms de 90" (evitar el uso de asientOS ba-
jos y la recogida de objetos desde el suelo).
Aducida (no cruzar las piernas y emplear un cojn
entre las piernas a{ tenderse de costado o de espalda).
Sometida a rotacin interna (evitar el giro de la pier-
na durante la estancia de pie) (Nfartin y cols., 1999).
Al mejorar el dise~ de las prtesis y las tcnicas
quirrgicas, est aumentando el debate sobre si esas
precauciones siguen siendo necesarias. Sin embar-
go, en ausencia de pruebas convincentes para intro-
ducir cambios en la prtica clnica, se deben seguir
enseando las precauciones establecidas.
ARTROSIS 633
En las 4--6 semanas tras la sustitucin total de la
articulacin del hombro, se evita:
El soporte de peso con el brazo operado.
Los ejerddos contra resistencia.
La extensin y la rotacin externa, si se ha seccio-
nado el subescapular.
El brazo permanece sobre 11 cabestrillo y no se usa
para las AVD durante los pflleros das: Iniciados los
ejercicios del arco de movili_dad, se_ pllC~e, usar el bra-
zo (T,.'lorrJll y cols., 1999). -
DespLis de la ciruga del miembro inferiOr,'" tma
vez qLte el indlviduo puede iniciar e! soporte de peso,
el terZtpeuta debe anin1ar la n1archa y la postwa
correctas, de acuerdo con el consejo sunti.nstrado por
el fisioterapeuta. Se proporcionar consejo sobre el
uso seguro de las ayudas paraica..minar dluante las
AVD, como n1uletas con apo)'o en el codo, bastones y
anddures, y se practicar su empleo. El entrena-
miento de la.s AVD debe incluir la adopcin de pre-
cauciones durante las fransferencias, el vestido, el
cuidado propio y las actividades en la cocina y el jar-
din, a fip,. de evitar riesgos en la nueva articulacin. El
terapeuta pttei..ie tratar aspectos de las 1:ebciones Per-
sonales, como las posiciones c1nodas para la rela-
cin sexual, que no afecten a la nueva articulacin.
Los pacientes con ciruga del brazo necesitarn
una taza de peso ligero y cubiertos con m<u\gos lar-
gos. Para extender el akance, tm pao de lavar los
platos y tma tira larga y esg-ech~ de toalla con asas
de aro, facilitarn el lavado;_rnientras que una vari-
lla de venda ayudar a poii"'.rse las camisas. El bra~
zo operado debe ser el que?_~ vista prllne_ro y el lti-
mo que se desvista. Si el br'azo no operado padece
tambin afectaci.ll por Ar_-, 'ser neces,,;iO" un J.cce~-
- Sorio para I:npfarse el trasero. - -, ,. .
Despus de la cirugfa del mien1bro inferior, el pa-
ciente se debe sentar al principio para lavarse y ves-
tirse, introduciendo el miembro operado primero en
el vesti:do, y tirando hacia arriba de la prenda inte_rior
y los pantalones todo lo posible, antes de ponerse de
pie. El equipo para extender el akance y facilitar las
tareas de vestirse y lavarse, incluye esponja con man-
go largo, tira de toalla con asas para limpiarse los de-
dos de los pies, calzador con mango largo, mano
auxiliar y utensilio para ponerse los calcetines o las
medias. Se pueden usar ayudas para el bao o la du-
cha, con el fin de evitar la flexin excesiva de la cade-
ra o la rodilla, o la realizacin de esfuerzos con las ar-
ticulaciones del hon1bro o el codo. Se deben medir las

634 PRCTICA
alturas de la cama, el vter y la silla, para confirmar
que el individuo se puede sentar y levantar sin forzar
la nueva articulacin. Se dbpone de elevadores del
aseo de varias alhiras, con o sin bastidor de apoyo.
Las unidades para levantar al paciente de la silla o la
can1a se suelen adaptar al mobiliario existente. E! .
equipo se debe instalar con seguridad, y se surrrinis;,
trarn instrucciones para su uso y conservacin.
Todas las transferencias y actl'.iidades esenciales,
uti.li1.ando equipo de ayuda si es necesario, deben ser
evaluadas y practicadas bajo supervisin, para per~
mitir que el paciente obtenga confianza e indepen-
dencia. En la cocina se pueden emplear utensilios con
mangos largos, para reducir los 1novhnientos de incli-
nacin y akarlce; un carrito ayudar a mover los ar-
tculos y un taburete de apoyo facilitar la realizacin
de las tareas. En una auditora del suministro y la uti-
lizacin de ayudas tcnicas despus de la sustitucin
total de cadera, realizada en Escocia, Davidson (1999)
encontr que la mayora de los pacientes encontrban
muy tiles ciertos artculos, como el asiento del vter
elevado, el calzador de mango largo y la mano auxi-
liar, durante las 6 a 12 p1i1neras se1nanas despus de
1a cin,ga. Puesto que la mayora de las veces estas
ayudas slo son necesarias a corto plazo, muc11os
hospitales disponen de unidades para prstamo.
Con conocimiento exacto de la situacin domsti~
ca del individuo, y prctica simulada de las AVD b-
sicas en el hospital, puede no ser necesaria una visita
al hogar antes del alta. Sin embargo, si el terapeuta no
est qeguro de que la persona podr manejarse sin pe-
ligro, debe realizar una visita al hogar, y se practica-
rn a domicilio las tareas diarias bsicas. A veces es
conveniente la presencia de !os cuidadores o del !era-
. , : ?e:1t~ u,:1-1p~~ion~l-.~e_l'.2_ com~1:1!'.dd, P! si el P~?~:'!e
_Susan G.arnpbell, una ml!jer de JO aos COfl un hjo de e_dad ,
preescolar, trabaja en un despacho de abogados y _fue enviada
desd_e !a dnlca de rnumato!oga, con Ar tje ambas articulacio/leS
CMC\ Se .qimfab_a de dolor intenso_ en la base _deambos pulga_re~;
y de -dillcuitad para- realizar las tareas ta rito en casa .como en el
trabao.
En la 'e:iipioracin, la fuerza de prensiOl estba c!ismlnulda, y"
una prueb_a de las _manos FTiosir destreza lenta y reduccin de
todos los moV1mfentos por el dolor. [.,_a paciente comunic dolor
iigudo con la actividad y dificultad para realizar las tareas_que
requeran funcin de pinza, movimentos de alcance o prensin
fuerte. como ajustarse los vestidos. abrir recipientes. cambiar los
paia/es, levaritar archivos pesados en el trabao Y. ecribir. Los , 'c:"t:- .-revisin al l!'& de 1 mes. la paciente cmunic_que '!as 'frulas eran
objef,v(xrdOI _tratamiento incluyeron reduct;jn del. dlor, mejora de-_ .?'' _<.<cmodas, prnporq_1onaban alMo di!! dolor_ y haban mejorado su
la funcin, instruccin sobre la erfermedad y adopcin de mtodos'_,~_; ' capacidad para:rnalizar las AVO. Se reforz la inform.acln sobre
de protocciri para las a~iculaciones CMC. _ .
necesita sus servidos cuando vuelva al hogar. Se ins-
talarn las ayudas tcnicas y se evaluarn las posicio-
nes de los asideros, si son necesarios. Si el terapeuta
sigue sin estar satisfecho cOn la sihmdn del paciente,
puede organizar un programa d~ rehabilita;cin pro-,
longada, o establecer contacto coh los servicios de
cuidado a d01nicilio del hrn,pitaJ y de la comunidad.
Algu11os pacientes necesitan terapia continuada, por
ejemplo, para fortalecer los msculos, mejorar .el arco
de movimiento articular o ajustar las fntl~.s.,~
CONCLUSIN
Aunque la Ar es una enfermedad degenerativa cr-
nica, que por ahora no puede ser curada, es posible
reducir mucho sus efectos destructores sobre el esti-
lo de vida de la persona. Si comprende la situacin
nica del individuo y tiene un conocimiento c1.ch1a-
lizado de la prctica clnica y las ayudas tcnicas, el
terapeuta ocupacional puede ayudar a que la perso-
na desarrolle estrategias de afrontamiento para ali-
viar el dolor y favorecer 1a independencia funcional
(cuadros 27.3 y 27.4).
En los casos tpicos, el terapeuta ocupacional par-
ticipa en el cuidado de la persona cuando ya existen
dificultades para realizar las AVD, y la intervencin
se tiene que prolongar a veces durante muchos aftas,
Conforme se conozcan mejor los fadores cm1sales, es
probable que la intervencin comience antes, en for-
ma de instruccin sanitaria preventiva y consejo so-
bre posturas adecuadas durante el trabajo y cuidado
articular. Al acortarse las estancias hospitalarias, la re-
habi"itaci_n se b~Sa1tj cada vez nii"\s ell Ia comunidad.
La pacie~."i:~clbi iJfoitl1acir sobirs ;n~i~tid~~/ management, ch 12, pp 279-322
palofa y por escrito); entrenarninto. sobra el uso de !OS mtod_os
de__ lreccifl articular para ieduCTrla aplicacin de fuerzas a les
puJQai\lS: consejo _para reducir_ el-ritn,o de trabajo, ca_m_biar con
regularidad las actl'f,dades de las manos y hacer descansos
peridicos durinte la eScritra de ~extos; _roccmendacirT para la
compra-. despos_de probarkls, de tiles de cocinaapropiados co.ej.,
abrelatas elctrico); ayudas pa_ra _facilitar la p_rensin y la escrttura;
erisepqnza de un programa de ejercicio a domicilio para conservar
el. arCst./e n1ovimiento eri las articulaciones CMC. de los pulQares, y
propo_rcl~Heposo a 1:s manos; y fnifas de pulgar bilaterales
para redticir-'EI dolor y proporcionar SOj}Orte durante la funcin. En la
Disability Information Tmst 1997 Arthntis: an eqUipment
,;(~J;i:O!oo::in articular "f conservacih d la enei:gia.
t
:
1
ARTROS!S 635
i
1
'
E! Sr. Owens. un crlador de ,ovejas que viva con su esposa y su hijo, conservacin de la energa, para reducir la carga aplicada a !a_s
ten fa 67 aos cuando ia Ar de ambas caderas se convirti en caderas. reomendacin de plantillas amortiguadoras. refuerzo del
Intensa, con dolor rxmsiderabte y limitacin de la movilidad. El consejo proporcionado por el fisio1erapeuta sobre regirr_ie~es de
mdico de cabecera !e envi al cirujano ortopeda y al fisioterapeuta ejercicio, y consejo sobre la obtencin de ayudas econornrcas.
del hospital, para tratamiento y valoracin quirrgica, y al terapeuta Se discLtleron Cn et Sr. Owens y su familia los resaltados probab_les
ocupacional de los servk:ios sociales para valoracin de la vivienda. de la sustitucin de cadem, para contribuir a ali'iiarsus
En la visita al domlcllo del paciente, se identificaron los prnocupaciooes. ' . _. . . ,
siguientes problemas principales: levantarc;e de! sof, la cama, el Ms tarde, una vei programadas las sustttuc;ones de cacera, el
b.ao y,el aseo: diflcultad para usar :a escalera, caminar p~r;.!_a terapeuta ocupacional del hospital se reuni con elsr. Omins
grana y permanecer de pie !Tl\Jcllo tiempo; dificultad para pisar el durante el programa de instruccin preoperatolia, y le suministr
pedal del embrague y camtiiarde marcila al conducir, y problemas n!ormacin verbal y esciita sobre la intervencin quirrgica, la
para entrar y salir del automvil. Al paciente le proocupaoari el . rehabilitacin posoperatorla y las procaucio_nes ~ecesaiias, y
deterioro funcional, la posibilidad de seguir traba/ando en la grana, demostr y mactic con el paciente las transierencias, el
las responsabilidades linanderas y :a reduccin de las actividades posicionami'en10 Y.las AVD relevantes.Despus de la sustitucin:
sociales. E! tratamiento iriluy: aumente de la altura de !es asientos total de la cadera derecha, se reforz ia l~struccin sobr 1as
para lacilitar las trarisferencias, suministro de ayudas para el aseo y precauciones, y se practicaron !as transferencras y las AVD_
la baera, instalacin de una ba.rand1lla ad1c1onal en la escalera. relevantes. se. prest .ayudas tcnicas para fac1!1_tar el alcance y.
wminlstro de un taburete de apoyo para las acttvidades domsticas, evitar los moV1m:entos de ,ncllnacin.
resomendacin de una_ a)'uda de_ la marcha con soporte de asiento Unos meses ms tarde se procedi a ia sustiiucin de !a , :
Integral, para uso durante las labores de la granja, suministro de cadera izquierda. Una vez ellminado _el dolor Yrestaurada la fnci.n,
consejo sobre adaptacones del automvil e informacin sob,e el Sr. Owens oudo desechar !a mavor-part- de las ayudas tcnicas,
. modelos alternativos, instr.iccin sobre proteccin .articular y y_ reasumr mchas de_sus tareas irevias en la granja.
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:\tlanta, GA, cll 30
Bans'tey_d Mobility Centre
Damso.~~y, Folmtain Orive, Carshalton, Su.rrey SlvfS 4NR
';, ".Disabilit;tJoirilation Trust ' -i. . . _.
:1tary Marlbor6\.!gh Lodge, Nuffield Orthopaedic Centre,
. O:<-ford OX3 7LD .,

Abordaje o enfoque Caminos y medios para
poner en prctica la teora.
Actividad Estar el cuerpo y/ o la mente activos.
Hacer algo, normalmente para un fin concreto.
Adaptacin Capacidad de tm individuo para
ajustar su rendimiento ocupacional y dirigir los
cambios con xito.
Anlisis de actividad Descomponer una activi-
dad en secuencias de co1nponentes e identificar
las habilidades necesarias para realizarlas.
Autonoma Capacidad de gobernar las propias
acciones.
Bienestar Sensacin de confort fsico y mental.
Capacidad Medicin del grado de competencia
con que se desempea una tarea.
Disfuncin Incapacidad para realizar activi-
dades.
Filosofa Creencias y conocimientos subyacen-
tes. La teora de la que emana el conocimiento.
Funcin Accin realizada para cumplir una
determinada tarea.
Hab_ilidad Componente del rentmiento que
mejora con la prctica.
Habilidades adaptativas Habilidades requeri-
das, y adquiridas, para lograr la adaptacin.
Holismo Perspectiva que considera de forma
simultnea todas Js circunstancias de la persona.
i'.1arco de reff'rencia SistPmo tPfirirn n11p .:::i,v"
para orient:::.r o para drs un significado p~rticular
a un conjtmto de circunstancias, y que propor-
- dona una base conceptual coherente para la
intervencin teraputica.
Meta El resultado deseado o un resultado
especfico.
Modelo Representacin simplificada de la
esht.1chua y el cor;itenido de un fenmeno o
sistema, que describe o explica las complejas
relaciones entre conceptos dentro del sistema, e
integra elementos te1icos y prcticos.
Motivacin Fuerza interna que dirige la volun-
tad y hace que el individuo acte de una deter-
minada 1nanera.
GLOSARIO 639
Objetivo Acciones definibles realizadas para
lograr un resultado especifico.
Ocupacin Lo que define y organiza una esfera
de la accin durante un perodo de tien1po, y es
percibido por el individuo como parte de su
identidad personal y social.
Potencial Aptitudes i1u1atas de cada uno, que
es posible desarrollar.
Proceso Secuencia de acciones definidas con el
propsito de lograr un resultado definido.
Proceso de la terapia ocupacional Serie de pen-
sarnientos y acciones ordenados, realizados p<1ra
completar con xito la intervencin en terapia
ocupacional.
Productivi.clad Resultado del trabajo.
Propsito Direccin de una accin o acciones.
Reduccionismo Perspectiva que considera que
el todo puede ser mejor comprendido estt1diando
sus partes individuales.
Rendimiento o ejecuc1on ocupacional
Acciones realizadas, normalmente denho de
patrones y hbitos, que fonnan el contenido
normal y esperado de la existencia de una
persona, y que se destinan a cubrir las neceSida-
des del individuo.
Rol Imagen y expectativas que tiene una
persona de las posiciones que ocupa en distintos
context8SS:)r:i0 1es.
Salud Estado funciona[ dinmico que pc1n1ite
al individuo realizar sus ocupaciones normales
satisfactoriamente. (<Estado de completo bienes-
tar fsico, mental y social, y no slo la ausencia
de enfermedades y dolencias.)) (Organzacin
Mtmdial de la Salud 1983.)
Tarea Cada 1u1a de las partes que constituyen
una actividad.
Terapia ocupacional Valoracin y tratamiento
de personas utilizando actividades determinadas
para prevenir la discapacidad y desarrollar un
funcionainiento independiente.
Trabajo Cualquier actividad, fsica o mental,
realizada pura conseguir un resultado deseado.
ndice

Los nn1eros en negrita se refieren a traumtismo de miembro superior,
figuras, tablas y Cl.ladros 445
eleccin, 97
formato, 101
A fenomenolgico, 32,114,256
en la valoracin, 1H
Abordajes o el'loques, 55, 51 humanstico en la prctica, 259-262
adaptativo, 55 abordaje o enforjue centrado en !a
v. tamUin Marros de referencia, persona. 259-260
cornpensalorio abordaje o enfoque de dos VllS,
260-261
biomecnico, 55,591
enfermedad coronaria/respiratoria, llCcidente ccrebrovascular (ACV), 481
limitaciones en la pr,ktka, 261-262
591
biomdico, rehabilitacin del miembro rol de enfermo, 259
traumatismo del miembro s11perior,
superior, 444--4'15
centrado en e\paciente v. Abonfojes o 445-446
enfoques centrado en ia pt"rsona in.tegmcin sensorial, 72-73, 401, 402, 6CJ7
centrado en la persona, 20, 31-35, 64, neuwpgico!gico, daP.o cerebrnl
109,114,216,243 adquirido, 401
formulacin de hiptesis, 32-33 ortopdico de Taylor, 74
perspectivas psiccsodaks piramidal, manejo de la lrtrosis, 620
v. Perspectivas psicosodaks sensodomotr\z, dao cerebral
de la atendn centrada err la adquirido, 40l-402
uno a uno, 101
persona
torna de decisiones en enformos Abuso de alcohol, qt1emvduras, 364
Acce5o a
agucios, 3.3-35
bano, 289-290
cognitivo, 76, 402, 481
accidente ccrebrovascufar {ACV), 481 edifldos, 169
entorno de tr~bujo, 433
dao ce!'ebral odquirido, 402
manejo dd dolor de espalda, 532 hogar, cdtt>rios de eleccin de ra;r.plS,
172
cognitivo.-{'.ond11ct11al
utfonnes, 237
artritis re-umatoide, 561
Accidente ccrebrovasruiar (ACV), 477-488
dao cerebral adqt1iddo, 402
bibliografa, 488
enfermedad cc,rnnaria/respiratoria,
dentadur,is, 289
591
deterioro provocado por, 477-479
esclern~is ;nltiple, 514
cambios psicolgicos, 47'1
manejo del dolor de espakfo,
dficit cognitivos, 479
531-532
motor, 478, 479
,:perrrnd-..,n~, 369
trmur.atismo de miembro superior, perceptivo, 47'}
sensotial, 479
445
compensatorio, 78-7'1, 16'1, 590-591 direcciones de inters, 4-S8
equipo multidisdp\i11~r, papel del, 480
e;.;fcrmedad coronaria/-re~piratoria,
fStt1dio d~ casos, 487
590-591
c,<1nu c~rcbr~l ,,d{t,:ddo, 402
Bornll, 33
de do~ vias, 260-261
estudio fenomenolgico de Ustf'r,
de integracin sensorial, 72-73
prdida de la capacidad de
dan ~rebral adqi.ddo, 401-4{)2
conducir, 35, 36
enferrnedd de -rarkinson, 6{]7
lnterve11cin
de valorndn de abajo-aniba, 120,
a largo plazo, 485-487
121
abordaje o enfoq1.1e cognitivo, 76
de valoradn hada abajo, 120, 121
abordajes o enfoques del
definicin en el glosado, 639
neurodesarrollo, 71-72
del neiirodesarrollo, 55, 71-72, 401, 481
actividades tempranas, 482485
accidente cerebrnvasntlar (ACV), 481
fundamentos tericos, 4SCJ-482
dao cerebral adqu~do, 401
otras \ecturM recomendadas, 488
v. lmnbin Educacic'n conductiva
valoracin, 482
educativo, 75-76, 99, ,145, 550-551,591,
Accidentes de mo\oddeta, lesiones del
6G7
plexo braquial, 442
enfermedad coronada/ re!'"piratoria,
Accidentes de trfico
591
lesiones del plexo braquial, 442
enfermedad de Parkinson, 607
quemaduras, 364
pmgramas de edt1rndn en artritis,
trnumafo;mo craneal, 396
550-551
NDICE 643
Aceptabilidad, test de valoracin, 141
Aceptacin de[ tr~tamiento, 224-225
Acetikolina, 600
AC!S Assc5Sment of Commmcation a.r1d
lntt:,raction Skills (Valoracin de
las habilMades de comunicacin
y de interaccin), 607
Acontecimientos vitales y respuesta a.l
cambio, 270-272
Acortamiento del tendn flexor,
enfermedad de la motone1.1rnna,
493
Action Research Model oi Change
(Proceso de investigacin dd
modelo de cambio), 248. 249
Actltudes hacia la disrnpadd,1d, 169
Actividad, definkir\ de, 59
Actividad de talltres, 54()
Actividades
adaptahfdad. 152
carncteristicas ele, 147
de gwpo, lQl
artritis .reurnatoide, 53()
educacin para la proteccin de
artirnfadone~. 556
enformedad de PMknson, 610
traumatismo de miembro superior,
451
de la vida dic1rla, esrnla de Klien-Bdl,
126
definidrl en e! glosario, 639
deterrr.inar la~ adecuadas, 97-98
diferenciar de ocupacin, 27
evit;Jci(m, 525 53CJ-531
habilidades vitales, carr'.godzacl11.,
TTl-279
parrt nlos con tramnahsmos en
miembros superiores, 446
pautas, 538-540, 594, 595
programa_~ para pacientt>s <:n dncer,
577
reguladas, 538-540
encontwr sh1adn basal. 538-539
enfermedad coronaria/respiratoria,
594, 594
hacierldo un p.grama, 5-38
reg.i!acin por tiempo, 539
Activjddes de vida diJria (AVD), 28, 127
entrenamiento, hist<Jria de fo tcrapil
ocupacional, 9
estudio observaci011d de Skruppy, 126
osteoartritis, 626-<528
tras la imp!antaci611 de ,ma prtesis
articular, 633
traumatismo de los miembrns
superiores, 451
11. lambitfo Automantenirniento
ADA, Americans with Disabi\ities Act
(Ley para los americanos c1m
disrnplcidacl} (1990), 169
Adaptab\Jidad
artritis reumatoide, 551,556, 559
ortesis, 178
traumatismo de miembro superior,
443,451
 644 NDICE
iNDICE 645

Aduptacin, 21, 38, 61 escforsl5is mUlti.ple, 509,517 modelos, 148, 149-153 Aprt!ndizaje de procedimkntos, pacientes Arb:osi;; de c,1dera, 617,618
<1d<1ptucin personal mcdi.1.nte el lesiones medulares, 431 anlis aplicado, 149-150, 151-153 esclerosis mltiple, 517
rnn cfoii.o cerebral. 406 ejercido, 622
modelo ocupacional, 66-68, 401 1 parlisis ccrebrnl, 334 anlisis det:aUado, 150 lesiones medulares, 431432
Aprendizaje operante, 531 valoracin laboral, 625
481-482 por 50nda na5ogiistrica, 334 bsico, anlisis simple, 149-150 osteoartrit!s, 630
AprenCJzaje sin ecrrores, padentes con Artrosis d.e las a.rtkulaciones
,1cddente cerebrovasc1ar {ACV), Aii~1ohadas cervicales, 557 significado e imporl<rnda, 36, H--148 v. imnbiJ1 Automante.'limienlo
dao cerebral, 406 lnterfalJ.ngic.is distale.,, 617.{,18
481-432 Alta y dei trabajo, 155-162 prnaria, 216
Aptitudt!s par,1 el trabajo, 304 Aseo, 289-292
dao cerebrn! adquirido, 401 facilitacin, 100 en el nivel illa;ro, 156, 159 redirecdonanenlo. 561
rbol de toma de decisiones de fleming, Je nod1e, 291 terminal, 566
~mblerJal, t'. Adaptaciones dd entorno osteoartritis,' 624 en el nivel meso, 156-157, 159 350-351
de actividad, 152 elctrico, 291 tipos de, 216
pianikacin de, 103-104 en el nivel :nicro, 157-158, 159 A....~C Arthritis Research Campagn
ddinidn en el glosario, 639 gestin de la rop, 290-291 en co!aborncill e integrada, 216-217
valoracin, 127 : estwiio de casos, 160-162 (Can1pa.t"'ta de investigacin de la
Adaptaciones del entomo, 78-79 movililacin, 290 - AtragJntilfse durJn:te Ja alimentacin, 334.
Alteraciones de la memoria Anlisis de la demanda,.1,19, 150, 151 _ . artritis) 55i, 622
acddente Cl!(brovascular (ACV), 4S4 enfermedad de Parkinson, 602 esclerosis mltl:ile, 517 estudio de un caso, 337
Anlisis de lOS trabajo;:, 158,305 A,d1ivo de iriformes, 237_
artriti.s retmw.toide, 553 lesiones medulares, 428 Atrofia bulbJr progresiv,1 (AB1'), 490
pacientes con dari.o cerebral, 408409 _ rtritis rctl,lll,\toide, 553 -,:fd,jvos d_e terapi oc;upC!onal",
distrofia muscular problemas con cl entorno, 289-290 consecu~ncias sobre d rendimiento
Altura de la cama, medicin,-632 dolor de espalda, 158, 305 1\-leye!, 8, 9 '
en cl domicilo, 357-359 problemas de continencia, 2.91-292 ocupacional, 4.93
A!turn del inodoro, mc.dki11, 632 An,lisls del variante, 138 Arcos de Id mano, 177
en la escuela, 359 Asesoramiento Atrcfia de la ::m1sculatura vertebra!,
Altur,1.s de las c;,iperficies de trab,ijo, 536, Anlisis detallado de ta ,~emamfa, 149, reas de presin, lcsones medulares,
~nfem1edad de lo rnotoneurona, an1putacin adq,lltid.a, 386 prescripcin de silla de ruedas,
558 150,151 427. 428
501-502. fonnat, 375 e~tudio d~ un caso, 206
Alveoli:is fibrosante, 583 ,\nlisis ergonmico dei trabajo, 305, 540, ARMS, Action far Resean:h imo Multiple
implkilciones psicolgkas de, Asesmes de coCTtinenda, 512 Au!uacnia!iz;;cn, 19, 20,256
Am,intidina, 512. 541 Sc1ero5is (Proceso de
502.-504 Amplfld de movimiento Asesores laborales para discapad!ados, Autornnc~pto, 61
Anlisis 5ntple, acttvidadcs, 149-150 lnvestig.icin en esclerosis
esclerosis mltiple, 519,520 3%, 308, JiJ9, 382,392,519 Atttoconcienca, 250
mankni,nierito, person.1s letrnpljicas, A.tutom.a st1perficial, 1Ti rnitiple}, 512
lesiones medulMcs, 434 Asideros, Jyuda~ para can1inar, 192 Autoc1.:idad,,s, V, Au tomantenllniento
242,426 Ancianos, 2.69-270 Arns de dos piezns, 197
osteoartriti.s, 630 Asiento de la arti:ici:;, Programa, S,[&, 551, 622
trnlltl\atismo de miembro supe1ior, 452 lesiones medulares, 435-436 Ams de hama(a o de a_slento l<trgo, 197,
parlisis cerebral, 333 asiento elevable/redinable, 503, 504 A,oempleo, 156, 310
valoracin para ortesis, 174 queml.duras, 364 .- 198
valomci6n de opciones, 170, 171 de ,iviories, 168 A,ttocstima y tr,1b,10,303
A-''vlFS Assessment oi Motor Pro,~>s.~ aelecdn de actil'i\fades, 98 Arneses, 197, 198
Adaptaciones en veb.iculos, 428,553 de ba.i'io motorizs1d.os, 6.30 Autoge:;rin
Skil!s (Valoracin de las Amfador con ruedas, 561 de aseo, 197, 198
Adolescentes, 2.66 ducha, 295 artritis reurnatold~, 547, 548, 549-551
habilidadeS'e pnx:esos motores), Attd;icfor de [res medas, 194 universales, 197,198
amputacin de m:embms s1.1peflores, indinado hacia deldllte, 536 osteoMt:it.:s, 62(], 625-626
111,126,130 Andadores y ayudJs para caminar, 626, ,\tticulaciones i11.terfalrigicas proximales,
386 lugar de trabao, 536 ierapeuta, 238-243
ca.librari de ia estimacin de 629 artrtis reumatoide, 544
dfait congnl\o de tm nembro, 381 porttil, 63G conucerte a ti mLon10, 239-241
grnvedad, 137 Angina, 5S1, 587 Articu.bcion<cs mdcarpofolugrns
distrofia muscular, 343 v. tambil! Sentarse gestin ,fo la catga labor,, 241-243
dari.o cerebrnl adq_,rido, 401 estable, 587 (MCFJ, arrriti.s reuma!oide,544
baiio,356 A.silos, internos, sig!o XV!ll y XlX, 4-5 Alttoldentid,1d, habilidad, 69
demencia, nlo,.1cin en un rnsLJ, 118 inestable, 587 ortesis, 559
estrat.:gias de i!lt-ervencin, 353 Asimiento australiano, 189 ALttotfonne
distrofia muscular, 348 variable, 587 Artritis problemtica, 548, 551. 622
estudio de lUl caso, 361 Asistencia parl l.1s reparaciones de! cuestionarios
dol0r de espalda, 534 Ansiedad Artritis ,:ewnatoide, 543-563
lesiori.es medulares, 435 domicilio, 630 do<or de espalda, 534
en fa escuela, 343 accidente ~erebrovaocular (ACV), 479 adapt.atrse a vivl! con l.1, 545-546
parlisis cerebral, <".;ludio de un caso, Aslstentes clnicos, reumato[ogia, 548 entrevista ele carga de Zarit, 118
en.lmedad de Parkinson, 607, 608 dtnc;er, 577-578 bibliografa, 563-364
337
Asma, 581-583 mtodo:; de valoracin, 121-124
e8colar, distrofia muscular, 348 dolor de esoakla, 532 consecuencias, 544
Ad,ul5idn de ro!, modelo de \.losey, 69 Aocciacin del infarto cerebral, 485, 486 Autoin<>truccin verbaL 408
Amputacin, miembro superior, 379 enfermedad coro<k1ria, 588 direcciones de inters, 564
Afuitarse, 296 Aspectos legales, 520 Autmu~ntenimiento, 28, 278, 279, 286-298
b.b\}grafa, 393 enfermedad de Parkinson, 602 efectos ffskos, 544
Ag~ne dd codo, 1\10 fulJeclos reEgiosos, 263, 264 actividades
direcciones de :inters, 393 enfermedad respiratoria crnica, 585, efectos uncionales y sociales, s.:s45
Agencia de aparatos mdicos, 628 v. lambi,0, Consideraciones culturales alL."lentarse, 286-289
"5h.,dio de 1.m caso, 392 586 efoctos psicolgkos, 545
Agitadn, pacientes con dc.o cerebral. Aspectos u.niversales, reconciliadn, arreg;arse, 2.94--297
intervendn, 384---386 ooteoartritis, 625 equipo de tra!am.iento, 547-548
404 Mosey, 68 asearse, 289-292
e,1uipo de intervencin, 382 test, 110-111 .estt1dio de usos, 562
Agnosia, 479 A5sociadon o Hu manis tic Psydwlogy vestirse y desvesti1,e, 292-2.94
fundamentos tericos de, 383384 VIH/S!DA, 457 instauradn, patologfo y evol1.1cin,
Agrc:,\01:es, heridas en la cabeza, 396 (Asoci,1cin de psicotogfo deiinidn CACT de auto(ud,idos, 64
idw.tif.cacin de problemas, 385-386 \nconteptivos, 297-298 543-544
Al..;15','.,__;_thriili, ;,-,,ya.:, ,,~u.;;U(c;ii,~u[ hu,t,"-rt!n\?Sti
poswperamno, Jllb--387 AnllJriu dt IJ t-{A!'OT '.'\ational
- . - ' \.1.e
:;J~lr.C \il~C.ila - -
- UL<!UJUUll U<!l pr~operatorlo, 386 - Assodaiion 01 i'ae<liatri
'inte"rvencin, 549-562
AR grave, manejo, 561-562
Al,1q1y~ ,fr 1Jnko
impacto de la artritis), 552, 624 q1.~crru1du(~s, 376 esderosis mltiple, 516-518
Prtesis, 387, 388,389,390 Occupation<ll Thcrnpists bases tericas de, 549
AIN:E, artrosis, 621, 626 VIH/SlDA, 457 lesiones medulares, 4.26433
~allzacin, 389, 390-3:,12 (Asociacin nacional de conservacin de la l;'.lll!(gfo, 557-558 Ataxia
AlVD (Actividades lll5tnunentales de la valoracin, 384-335 terapeut;i.s ocupacionales osteoartritis, 630
educacin v autoeficacia del dao cerebral ;;duirido, 407
vida diara), 111, 132 n.i"veks de, 382 peditricos), 336 A1.omonitorzacin, pacientes con da-c'1o
paciente, 549-551 esclerosis mllltiple, 508 cerebrai, 4.10
Ajuste de ort~sis, 560 optativa, 380 J Afio financiero, sector pblico, 235 ejercicio y actividad, 558
Austes, pariilisis cerebral, 317 parLisls cerebral, 318 Autonoma, 94
otras lecturas rei;onien_a_das, 393 AONE {Valoradn Ncuroamd.uctu.11 de hogar, trabajo y ocio, 553-554
v. tr1mbiin Eplepsia, postrnumtka Att<ncin definicin ~n el glQSario, 639
sens,i.cin de miembro.fantasma, 380 ArnadofrTO-AVD), 126 ortesis, 558-56Q
Alcance, 387 continuada, 216 desarrollo doc, 91-92
traum.tica, 379-3130 Aparatos de ayuda a la bipedestacin, 435 prott><::cin <le articulaciones, 554-557
Akoholi~(..'10, 288,431 de !a artritis, 551,553, 622 respeio por, 58
v. !r.miJll 1,.fiembros inferiores, Aparato~ d rniefaccin, quemaduras, 364 provisin de terupias, 551
Ai.fombrilla~ ill1.tidestlllu1.tes, 288 en colaboracin, 216-217 Autoridad.es locales, 214
amputacin Aparatos de cocina, quemaduras, 364 relaj.1cin, dolor y man~jo del eshs,
Alimenta(in, 286-2.89
integrada, 216-217 fondo~, 235
Analglisicos Apuc-amiento, facilidades, 207 561 '
comprar y preparar la comida, 286-287 intermedia, 216 prcvlSin para atencin domiciliaria,
o.steoartritis, 621 -. , Apnea del su!ci\.o, 586 valoracin, 551-553
con los dedos, 287 pacientes con dao cerebnii, 404, 406, 300
A.n.!Lsis aplicado, 141-152, '!-42, 150, Apoyo social de iguales, artritis metas de atencin, 546-547
control bucal, masticacin y Jeglucin, 4-03 Autoritarismo didadtco, 58
151 ..153 ' reuma tolde, 556 Otras lecturas recomendadas, 564
'288-289 personal, 294.-297 Avances, 27, 28, 94
ejemplo de ardin'cda, 152 - Apraxa, 479 Artroplastia, 621
enformedad de !a motoneurona, 492 distrofia muscular, 356 Ayres, abordaje o enfoque de integracin
factores a co~de~;ir, 152 Aprendizaje, pacientes con daii.o Artrosis carpomctarcarplana, 617, 626,
enfem1.edad de Parkinson, 601, 6(,XJ, 612 enfermedad coronaria/ t-espiratoria, sensorial, 71-73
Anlisis de actiyi.dad, 145-162 cerebral, 406 631
entorno y ali.mentacin, 287-289 595 Ayuda para ~amin.J.r -Shop-a-seat, 629
,fof<;in en. el_$to;~io, 639 Aprendizaje a lo brgo de toda la vida, 217 valoracin del trabajo, 625 enferm0.faJ de f'arkinson, 612 Ay1.td~s cognitivas, 78
 '646 iND!CE NDICE 647

Aytidas econmicas BAOT British As&ociation of Occupational Calzadores, mango largo, 627 Casson, Elizabeth, 7, 8 Ciruga Componente ~.c!aratoro, diagnstico en
adaptacin de lugares de trabajo, 308 Thernpists (Asociacin britnica Cambio Categorfas de \r1terncdn, terapeutas- artritis re1.1mato\de, 561-562 terapia ocupacional, 115
adaptacin del domicilio, 501-502, 520 de .terapc,1IBs ocupacionales), 217, eventos vitales y re,puesra a, 270-272 01dadorcs, 125 distrofia muscular, 355 Componente cientfico, razonamiento
ayuda de vivienda pan1 218, 219. 220 increm.ental, 248 Ca11salidad, 224 enterrnedad de Parkinson, 600 clnico, 88
discapacitados, 205, 206, 300 definicin de misin, 219,220 manejo, 247-250 Causas metablicas, dao cerebral, 3% osteoartriti.<;, 620, 621 Componente descriptivo, di;1gn6stirn en
ayuda para instalaciones de estructura de la organizacin, 219 otras lecturas recl!mendadas, 252 Causas rmtridonaks, dao cerebral, 396 quemaduras, 366 terapia otupacionaL 115,116
discap<1citados, 502, 521, 630 logotipo, 10 modelo de los CStadios de cambio, Di COR Clinical Oe111e11tia Ratng (Escala vertebral. seguimlento de la Componente tico, razmrnmiento clnico,
ayudas tcnicas/equipamiento, 79,172 v. tm11bit11 COT (Cdigo tico de Clemente y Prochaska, 532 clnica de demencia), 119 intervencin, 534-53S 88
Ayudas p<U"a Clminar, 191 195 conduct:i. profusooal en terapia radical, 248 Cdst1s, Ai.ilus Comelus, 4 u. tambin Arnp11mdn, miembro Componente pato[glco, diagnstico de
~ndadores, 193, 194195 ocupacional) Cambios de personalidad, Vfr!/S!DA, Clulas CD4, 455, 456 superior b terapia ocup;icionaL 116
bastones, 192 Barandilfa con fonna de palo de frego1,a, 458,468 Clulas del asta anterior, enfermedad dr. Cirujano ortopdico, 621 Componer.Je T[LE, valoracin de riesgos,
muletas, 193 627 Camilla de pmacin, 435 la motoneurona, 490 Cirujano p\stko, qm:mad>..1ras. 367 184
obte11cin, 191 Barandillas en el aseo, 290 Campatla de distrofia mus,11\ar, 343, 344, C<"ntro de ajuste de miembros, 382, 383, Citomegalovirus, padenh:s VFH, 457 Compnnenies "clave, diagnotko en
trpodes y cuadrpedos, 19l93 Bamitt, va!or del pensamiento, 49 346 384. 385,387 Cizallamiento axonill, 398 ter~pia ocupacional, 115, 116, 119
v3[orc.cin, 191-192, 629 Barreras lingsticas,_ 122, 124, 262,284,469 funcionarios dfi ah"ncin familiar. 346 Centro de forc:rndn en terapia Clark Slagle, EleanOr, 5 Comrcnentes de! rnestionMio del dolor
Ayud~s para el aseo, 626, 628 v. t1m1Vi11 Prol,)emas, para hablar manual de adaptaciones, 357 ocupacional {el primero), 7 Clase social, trabajo y, 303 de Foley, 575
Ay_id~s para el bao, 627, 628, 630, 633 Barton, George, 3, 5 Canmilaje cosmtirn, quem.;duras, 367, Cenho de ttalorncin de la conduccin, Cbsificddn de la Asocilcin dd Comprar, 29, 518
Ayudas p.,r~ h memoria Bases de datos bibliogri\ficos 368 392 co1azn de Nueva York, comida, 287
pac:entes con dai\o cerebral, 405 electrnicas, 237, 238 Cfutcer, 272 Centros de agudos, sef'lcios dr insuficiencia c;irdacil, 587 ropa, 294
VIH/S!DA, 473 Bastante grnve, 137 Cil.tlSilS, 566, 567 VIH/SIDA, 459 Clasificacin de las ocupaciones, 29 Compresin. reduccin del edema, 449
Ayudas rnbotizadas para dibujar, 335 Bateria Halstead-Reitan, 139 ccilorrectal, est1.1dio de un o.so, 571 Centros de atenci6n fomillar, 471 Clima social, 95 Compresin medular, cncer, 574
Ayudas tcnirns/eqliipamiento, 73, 79, Beneficios, financieros, 79 de mama, 574 Cenhos de dfa, V!H/SIDA, 461,473 Clnica de restabkdmiento, 306, 308 Comunicacin, 282-285
181,236 ayudas para atencin dornotica esti.t<.lio de un raso, 572 Cenlrcis de educacin social, 310 Clonus, esdemsis mltiple, 508 acddente.-<:erebrovasn1lm (ACV), 479
accidenk cerbrovlscular (ACV), 484 v. fmn/Jiit Ayudas econmicas linfedema, 573 Centros de movilidad, 207 Clorpromazina, 491 escrita
artritis reumatoide, 553 Bennet, test de herrnmicnt;is manmt.les, Centros de rehabilitacin Clubes de prensa, 244 enfermedad de P~rkinson, 612
dolor de espalda, 524
y reduccin dd esfuen0, ~::'.6 traIBmiento, entuadre, 567 labor] (CRLs), 309 0.10P Canadian Model of Occnpational lesin med1i!ar, ,JJO, 431
rnnsideraciorws ,:unndo se prescribe,
626
"'
Bid, \ISO, 291
Bienestar
i'. tambiin Oncologa
Cansancio
mdica, 308
Centros de reinserdn laboral, 309
Performance (Modelo canadense
de \.'jet:ucin ocupitcional), 53, 63-
habilidades del terapeutu. 90,. 91, 98, 109
lesiones medulares, 428,429, 430-431
controles remotos, 282 defink\n en el glosario, 639 artritis re11matoide, 543,544, 545 Centros de trabljo, 308 65, 458,459 m~ncjo dd cambio, 250
distrofia muscular, 359 ocupacin y, 21-22, 27-31 reinterpretando los sir::tomas, 550 Centros para personas independientes, componentes, 515 pacientes con dao cerebral. 402, 109
enfermedad de la motncurona;502 equWbrio de oc,.1padn e identidad, cncer, 572 292 distrofia ml1SC[!_lar, 347,348, 349 pacientes !raqueotomizados, 423
implkadones p~\cok\girns de, 28--30 manejo, 576-577 Centros residenciales para esclerosis mltiple, 513-514 prcraracin para e! tnbajo, 305
502-504 y perfil de enfermedad, 469 dao cerebral adquirido, 398 discapacitados, 172 lesiones me<li.ilares, 420-421 practicando en opdones de ocio, 312
pCT'dkd6n de la$ r.ttcsidades, 504 Biorreft:erw (Biofoedback), 76 enfermedad coronaria, 588 Ceidor o faja para JT'jernbros en la Coban, forma de envolver de, 449,450 problemas de expresi6n, 284285
enfennedatl de Parkinson. E09, 611 Bipedestadn y do!ot de espalda, 535 enfermedad de Parkinson, 602 distrofia muscular, 342 Cocina pT[lblemns de r=pcin, 283-284
financ:acin deL 79, 172 pronstico, 344 ayudas, 5.53, 556 v. tam/;ii'11 Problemas, para hoblu
Brs1dicinesia, 600 enfermedades rcsplrn!or\as, 584
lesiones medulancs, 423 Bradifrenia, 601 t'lwejeClmiento con lesin medulr, 436 Cepillos di.> dientes dctricos, 296 dispo~idn, 287 Comunidad
tetraplejfa rrmy a\t?., 436-437 British Sports Association for the csderosis mltiple, 509,516,518 Ce~bro, cap?.ci<fad de-procesamiento, 111 seguridad, 518 contexto de! t1<1baio,. anlisis de
ostcoartritis, 626--628 D\$ab!ed (Asocfodn b1itnica de mo1r,ento d,:,l dfa para las Cestera, 11, 39 Coches actividJdei, 156
ma.7105, 631 deportes para discaptKitados), intervenciones, 100 Chailey Herita~ Hospital, 335 adaptaciones de vehculos, 428, 553 perfil de in comunidad, 157
tras la sustH:1.1cin articular, 634 312 VIH/51DA, 457,463,469,470 Chi!dren's Act (Ley de la infanda) transferencia, 128 pro,rramas, planes de premradn
p,miJisi~ a:rcbrol, 331 (1989/1995), 301,302 u. /am/,ifn Condudr laboral, 310
Bronquiectasias, 58-3 CAOT Canadian Assodaton of
esh1dio d~ ;m cnso, 337 CH!mP Commission for Health Cdigo prjctico de las necesidades Comttnidad Europea, fogisbcin de los
Bronquitis ,;:tnica, 582 Occ1.1pational Therapists
sistemas de cDntrol mbicntal. 423, BTE Baltimo:12 Thcrapcuc\c Exen:iser (Asodadn candiense de lmprcvements (Comisin de edutatiYus especiales, 319,359 puestos de trabao, 536
s-:s-, 613 'l'~<'-s dp s~]ud\. ?14 Codo, limitacin de la movilidnd. Conciencia cukiral,'262-264
~etpeubs rnpJ(: m:k~), 64-65,
'.2:-::p~:1:ia, :4-E, 16 tcnicas'e trabajar la madera.- C.c_niicio:,e_s _d~ 1a pi_e(trri,_,ini,tiSio" d
Ad (Ley de discapacitados y 1947, 15 . - , . 11\i;ml~!'o S1;Deri1Jr;44f) s -
y trn.bajar ]a tni1dera, 15 c~paddad, 111
trn1.1matismo del miembro superior, enfermos cr6nkos} (197D), 214, JOl Cojines de gel, 450 Conducir, 29,207, :OS:
catt:'goras, 157-158
451 e Citica,524 Colaboradores, 79 accidente cerebrovascular (ACV}, 486
de identifirndn se;rnl, 69
11. tm11/iir!11 MoviHdad, avudas definkin en el glosarlo, 639 Cicatrices, q11emadt1ras Colada, 146 <1mputacin del miembro
valoracin ambiental, 70 efectos psicolgicos, 376 Columna vertebr~l, esrabilizadn, 435 superior/dficit congnito de
Cadas Capacidades neuromotrices, 157
manejo, 373-375 Columpio~ (balancines), 73 miembro, 392
distrofia muscular, 343, 3.49, 350 Capacidades psicolgkas/cognitivas, 158
medicin de result"~dos, 377 Coilarn, soporte de la cabeza, 492 artriti.s rcumatoide, 552,553
enfermedad de Parkinsh,:601 Cara de ~mscara, enfermedad de
B qw:-lolde, 367 Coma dao r.e~bral adquirido, 412
lesiones medulares, 435, ,. PMkinsoCT, 601
Carer's (Recognition and St>rvlces) Act Ciclo de afrontamiento, 249 estimulaci6n, 403 enfermedad de Parkinson, 612
traumatismo cerebral, 396
Ciclo de revisin, 246 salida del coma, 4.04-405 lesiones medulares, 428
Baberos, 288289 Calidad (Ley de rnidadcrcs
Oencia ocupacional, 41 Comer, v. Alimentadn osteoartritis, 629
Backman, lista de comprobacin para la cultura, 245 [Re-.;onocimiP.f!t!J y servicios)
definkin y propsito; 39-40 Comida pasajeros, 207
valorcin funciona!, 532 de vida, 32, 33, 91 (1995), 301
CTCOPW Clnica! lntemst Group in difirnltadcs para controlar la boca, prdida de capaddad de, esrudio
Baldwin, abordaje re_const:-uctivo, 74 ml'odos de valoracin y !'.O.ajora, 245, Carga viral, VU-l, 456
246-247 ,,.,,, Orthotics Pmsthetics and 288-289 fenomenolgico de Lis ter, 35, 36
Ba!'to, 294, 295 Camal!, ciclo de afrontmrento, 249
Wheelchairs (Grupo de ortesls, preparacin, 2B7 V!H/SIDA, 473
distrofia muscular, 3S6 otras lecturas re,:omendadas, Z:, Carrera profu.sional, 231
prtesis y sillas de ruedas de y alimentadn independiente, 2-!l.8 Conducir/habilidades obj~to, 69
enkrmedad cardiorrespiratoria, 595 Calzado Carteras, 223, 2.13, 234
inters dnico), 179 Compafiros infiltrados, 234, 244 Confianza, 312-313
enfermedad de Parkinson, 612 ii'rtritis reurnat0i,"s60 profesional, 223, 233, 234
Cinta de xido de zinc, 375 Compet,:,ncias. de[ profuslcnal, 22(}.221 Confidencialidad, 126-127
esclerosis mltiple, 517 enfennedad de Parkinson, 612 Casa de beneficencia (Conso!ation
Cfrculos de calidad, 247 Complejidad de las tareas, 95, 111 document1.1s, 236, 237, 238
osteourttitis, 630 osteoartritis, 622 House), 3
 648 NDICE
Confusin, pacientes con da1io cerebral,
404
Congelacin, enfermedad de
Parkinson, 601,610,611
Conmocin, v. Stndrome posconmodonal
Consecuencias de la prdida
ocupacional, 35-38
Consecuencias fiskas, prdida
ocupacional, 35, 36
Corisecuencias sociales
enfermedad coronaria, 589
enfotmedad respirntorhl crnica, 586
prdida de ocupacin, 35
Consejo gentico, distrofia m,srnlar, 3113
Consejo parn profesiones suplementJrlo
a la medicina, 13, 49
Co=ntimiento al tratamiento, 224-225
Consentimiento L>t;crito, 225
Consentimiento oral, 225
Conservacin del; energa
artritis reurn,1toi1.fo 1 557-558
cncer, 576 -
enfermedad coronarla/pulmonar, 594
esclerosis mltiple, 516
pdndpios de, 516
Consideraciones culturales
runputacin de miembro superior, 384
cncer, 572,574
determinacin de prioridades, 95
dificultades con.el lenguaje, 122,124,
262, 284, 469
en d anlisis detallado de la demanda,
151
en ta valoracin, 122, 124
enfermedad de Parkin.son, 61Jii
en tomo, 64,421
influencia sobre el rendimiento, 146, 147
qucmad1.tr.1.S, 367
VIH/SIDA, 458
Co11sideradones en1ocionales,
disposkin de la vivienda, 169,
170
Consistgnda interna, fiabilidad. del test,
136
ConsultoR'S de enfermera, 227
Consultores teraputk05, 227
Conteras, 192,629
Contexto profesional, 211250
autogestin, 23824.3
bibliografa, 250-251
competencias profesionales, 220-221
direcciones de inters, 252
manejo del cambio, 247-250
niveles de, 212-213
otras lecturas recomendadas, 251-252
prctica eficaz, 243-247
recursos
de servlcios, 236
financieros, 234-236
humanos, 226-234
informadn, 236-238
regulacin, 221-226
s,tlud y :iolitka social, 213-218
Continencia fecal, 291
esclerosis mltiple, 509
Contracturas, prevencin
quem.~duras, 370-372
tetraplcjfo, 424
C:mtraste de color, 470, 471
Contratos
laboral, 231
modificacin condu.ctual de la
persona, 76
Control
de !a boca, 288--289
de !a vida, como de ias oo.1padones,
26-27
Jocus de, 91-92, 273,447
Conko!es remotos, 282
Convulsiones, parlisis cerebral, 317 v.
lr.111bi1 Epilepsia, postrnmn.tica
Coordinacin, 154
COP1>1 Canadian Occupational
Performance M~asure (Medida
canadiense de !a ejecucin
ocupacional), 65, 103, 123, 458,
459 .
accidente cerebrovascutar (ACV),
482
amptLtacin, miembro superior, 385
artritis reuma tolde, 551-552
cncer, 568---560
~menda, valoracin de un caso, 118
distrofia muscular, 345
dolo, de l'Spalda, 534
enfermedad de Parkinson, flJ7
esclerosis mltiple, 515
lesiones medulares, 420
osteoa.rtritis, 624
sensibilidad, test de, 138
VIH/SIDA, 461-462
estudio de casos, 463-467
Corporacin de test psco\gico.s, 401
Corss,534
Cortar el pelo, 295-296
peinados, 356
Costes
actividad, 153
medicacin V!l-1, 456
tecnologa de awnento de
informacin, 238
test de valoracin, 141
COT Code oi Ethics and Professlonal
Conduct (Cdigo tico de
ccnduda profesional en terapia
ocupacion,il), 12, 49, 88,221), 262
condenda de !as diferentes culturas,
262
confidencialidad, 126
COT College of Ocwpational Therapisls
(Colegio de terapeutas
ocupacionales), 3, 49,217, 218,
219,220
carterao de profesionales, 233, 234
CIGOPvV Clinkal Interest Gtottp in
Orthotics Prosfetks and
Whelclmirs (Grupo de ortesis,
priesis y sillas de ruedas de
inters clnico), 179
Comit de Irlanda dd Nort'c, 157
consejo, estrnctura organizativa, 219
definicin de misin, 219, 220
dcfcin de posicin, 17
derivaciones adecuadas, 12-13
v. tambi,!I! COT (Cdigo tico de
conducta prnfesional en terapia
ocupacional}
COTNAB Chessington Occupational
Therapy l\eurologkal
Assessment Battery (Batera de
valo;adn neurolgica
Chessington para terapia
ocupadonal), 126, 401
Crack.ndl pequeftas ta,eas rea!izabfos,,,
33,34
Crwford test de des~~za con piezas
pequeas, 449
Creek, terminologa de terapia
o.::upadonal, 54
Creencias
dolor, 529, 530
influencia en la prctica, 20-21
Cremas, aplicacin en injerto5 de pie!,
375
Criterios de eleccin, va!o!'adn, 128,
171-172
Criterios de referencia para valoracin,
132-133
Criterios diagnsticos de El Escorial, 491
Criterios relacionados con la validez, 138,
139
Cuadrantopsia, 479
Cu.adripleja, parlisis cerebral, 318
Cuadrpedes, 192-193
Cuqueros, 5, 18, 19
Cuberieda, 287-288, 431
giratoda (,1 dercdia e izquierda), 288
Cuchillos, modLfkados, 2S8
Cuello
dolor, ,mAUsis de las actividades
laborales, estudio de un caso,
161-162
osteo,1rtrltis, 626
Cuestionarlo de satisfacdn del paciente,
446
Cwcstionario de: dolor de McGill, 575
Cuidado de la espalda, 183, 535-537
C1.dado de la piel
pwblema:; de continencia, 292
valoracin para ortesis, 174
y maqullaje, 2%
Cllldado de las ua:;, 296
Cuidado de mascotas, 29, 353
Cl.UJ.,11..for~'S, 30t-302
como intrprete, 122, 124
distribuir la carga, 124
estudio de un cuso, 118
ensear manejo cuidadoso, 182
i.nfom,e de personas cercanas, 124-125
interaccin con el terapeuta, 125
necesidades de, 98,276,302
,,. Mmbin Familias, Padres
Cuidados dd estoma, 57,1
Cuidados domiciliarios, terapia con
mascotas, 36-37
Cutdados intensivos neurolgicos,
pacientes con drulo cerebral,
403-404
Cuidados p.1liativos
cncer, 566
enfermedad rndaca/ respiratoria, 597
enferrnedud de la motoneurona, 496
v. tmbi1 ErJermedad terminal
Culdados proteetores de enfermera,
pacientes quen1ados, 372
Cmriculum vitae (CV), 230
Cursos ~de entrada a boxes, 604
Cynki.n y Robinson
uu:acter[sticas de fos actividades, 147
modelo de actividadeS de salud, 53,
65-66
D necesidades educativas
Dak, ,moddo de negodaci.in, pMllsb
cerebral, 326,327
Dao, 224
cerebral, v. Dallo cerebral adquirido
{erebral difuso, 398
cerebral leve, 396
Dallo cerebral adquirido, 395413
anlisis de adivdad iabora, estudio
de un caso, 160-161
bibliografa, 414-415
causas, 396
consecuencias funcionales, 397-399
des,1rrollo segn el estadio vtal, 398
estudio de un caso, 413
intervencin, 23, 400-412
abordaje dd nicurodesarrollo, 71, 72
abordaje o enfoque cognitivo, 76
atencin en la fase aguda, 403-405
deri,adones, 400
equipo de intervencin, 39<J400
estadios postagud05, 405-412
fW1damentos tericos, 400
gua, 402-403
marcos de referenda, 401-402
salida del coma, cl.Ol--405
valoracin, 400-401
lecturas recomendadas, 415
prevalencia, 395
valoradn, gravedad y recuperacin,
396-397
Data Protection Act (Ley de proteccin
de datos) (1998), 236,237
Datos cualltativos, 40
Datos demogrficos, 447
IJedIB
rnidado de las 1.1as
deforndad en cuello de cisne, 544,560
deformidad en ojal, 544, 560
artes.is, 560
Dficit c(mgnito de un miembro, 379,
380-381
bibliografa, 393
desarrollo, 381
dlre:cione; de inters, 393
etiologfa, 380-3/31
intervencin, 384-386, 387, 388-389
antes de la prtesis, 387
con la prteslS, 388, 389
equipo de intervencin, 383
fundamentos tericos de, 383-384
identificacin de problemas, 385-386
realizacin, 38Y, 390-392
valoracin, 384-385
mltiple, 381
otras lecturas recomendadas, 393
Dficit de m!tiples rnlembroo, 331
Ddicit sensoriomotriz, dao cerebral
adquiddo, 406
Definicin de
ciencia ocuo,Kional, 39
fa misin, BAOT/COT,220
necesidades educativas especiales, 311
ti. lmiibii Cdigo prctico de his
especiales
ocupacin, 25, 26-27, 59
posiciones, cm, 17
problema, razonamiento clnico, 116
estudio de un caso, 117
profesin, 48-49
trminos iericos, 52-57
Defomdad, 174
en cuello de dsne, 544
ortesis de dedos, 560
en ojal, 544
ortebiS para !os dedos, 560
vertebral, control en distrofia
muscular, 35-0, 355
Demenda
efecto del enton,o en, 112
enfermedad de Parkinson, 602
pasos de razonamiento orientado a;
problema, 116-119
VIH/SIDA, 45a
Dentaduras, 289
Den ver Developrn.ental Screening Test
(Test de Den ver de' detecdn del
desarroHo), 330
Departamentos de sa!LLd ambiental,
trabajar con, 502
Depresin
accidente cerebrovascular (ACV), 479
artdlis reumatoide, 545
dolor de espalda, 532
manejo,537
enfermedad coronarfo, 588
enfermedad de Parkinson, 602
EPOC, enfermedad pulmonar
obstrnctiva crnica, 585,586
esclerosis mltiple, 509
osteoar!ritis, 619,625
VIH/SIDA, 468
Derivaciones, 224
a otros, 103-104
idoneidad de, 12-13
informadn nxfida del paciente, 92-93
Desarrollo a lo largo de la vida, 264-270
adolescencia, 266
edad aduita, 266-270
infancia, 265-266
NDlCE 649
Desarrollo diferido, 318-319
Desarrollo profesional continuo, 99, 232-
234
Desbridanento, quiirgico, 366
Descanso
artritis reumatoide, 556-557
dolor de espalda, 524
en la ca,ma
arh"itis reumatoide, 556
lcsiones medulares, 423
enfermedad coron.1lli1/re'ipiratoria, 592
posicin de, 175
artritis reumatode, 557
Dcscondicionruniento fsico, enfermedad
rr.spiratoria crc\nita, 58'1
Descuido, tmilaiera!, 479
Dcscnsibilizacin, 75-76
rniembro, 450
Desgarro del manguito rotador, 444
Despertador, actividades rtmicas, 539
t'streza, 154, 282
Desvi.1cin cubital, 544
Desviacin est..".d.ar de la media, 131
Desviacin radial, 544
Deterioro, modelo XCMRR, 119, 120
Deterioro de la situacin
complejidad de la tarea, 95
control de la eficada de la
i.t.l!Cfftttcin, 104
revisin dd problema, 99
Di Clemente y Proclla5ka, modelo de los
estadios de 1:ambio, 532
Dfognstico, terapia oct1pacional, 115-119
Diag.notico selectivo, dolor de espalda,
525, 526, 527
DiamorfL.1.a, 491
Darios, 247
electrni(05, 237, 238
uso, pacientes con dallo cerebral, 409
Diarrea, VJH/S!OA, 457, 470
Dibujar, ayuds mbotZildas, 335
Dieta, 2S9
Dietista
artrosis, 622
d<U"':o cerebral adqUfridu, 399
dlStrofia muscl1!ar, 346
enformedad coronaria/respiriltoria, 590
enfermedad de la motcneurona, 497
esdero55 mltiple, 512
quemaduras, 367-368
DificuH:ades de aprerrdi7.aje, distrofia
muscular, 342
Difkultades pari.1 tragar~. Disfagia
Dificultades respiratctias
distrofia 1m1sculat, 342, 35,i., 355
enfermedad de la motoneurona, 491
v. /imibi D1Snea
Diplejfa, 318
Dlrecdones de int~rs
accidene cerebrovaocular (ACV), 488
amplltacin, miembro 5'..i.perior/dfidt
congnito de miembro, 393
anlisis de actividad, 163
artritis reumatoide, 564
contexto profesional, 252
 650 NDICE
Dire<:dones de inters (rnnt,)
distrofia musculM, 362
dolor de espalda, 542
enfermedad de Parkinson, 615
lesiones me<lularea, 439
osteoartritis, 636
parlisis cerebral. 339
Disability Dis:riminatirm Acts (leyes de
discriminacin de la discap.iddad)
(1995/1999), 156,169,226.310
Disabled Perso1 (Employment) Act
(Ley de empleo para
discapadmdos) (1944). 309
Disabkd PNsons Services, Consu!tation
and Repr<'sentation Ad (Ley de
servicios, cons,11\a y reprcS<'ntJcin
de discapacirados) (1986), 301
Disf'tria
esclerosis lateral amiotr6fica (El.A), 492
esclerosis mtllip\e, 509
Discapacidad, desarrollo de, 533-534
Discapaddad, modelo KClvtRR, 119,120
Discectomfa, 53,
Discemimiento, pacientes con dao
cerebrn!, 410
Disciplina, inadecuada, 265
Diseo de acceso a edifidos, 169
esrne!as, 359
Disfagia
enfoimedad de Pkinson, 601
e:;derosis later~l Mniatrfica (ELA), 492
Disfasia, esclerosis mltiple, 509
Disasia de recepcin, 28J
Disfondn
congnita, 91, 99, 100
de corta dmadn, 90, 99
de larga duracin, 9CJ91, 99
controlando la eficacia de la
\.ntervendn, 104
definicin en el glosario, 469
imrlicaciones de, %-91
naturaleza de, 95
perceptiva
accidente cerebmvascu]ar (ACV), 479
pacientes con dao cerebral, 408
Disfuncin cognitiva
accidente cnebrovas...,.1[lr (ACV), 479
intervencin, 483, 48-1
COR Clin\cal Demr.ntia Rating (E.."-til
dnica de demenda).119
distrofia muscular, 509-510, 520
enfermedad de la motoneurona. 490
enfennedad de Parkinson, 601-602, 612
esclerosis mltiple, 5v"9,51G, 5W
manejo del c:ncer, 573
momento del dfo para la intervencin,
101
pacientes con dao ccwbral, 406,
408-4-09
valoracin de la gravedad, 397
panlisls cerebral. 317, 319
VIH/SIDA, 457-458
ID\ervef\dn, 472, 473
uso de la COPM, 462
Yaloracin 1 469
Dislornci6n de cadera, pantisis cerebral,
335
Dlsnea
abordaje o enfoque cognitivo
conduc\1.ml, 591
comecuencias sobre el rendimlwto,
594,595
efecto sobre la fomilia, 586
enfennedad coronaria, 588
enfermedad de la motoneurona, 491
enfermedad rcspiratora crnica, 583-
584
enfrentarse al miedo. 5Sl5, 596
intervencin de terapil ocupacional, 596
pacientes rancerosos, mantjo, 57&-579
Disociacin, 561
Displasia de cadera, pi1rlisis cerebral, 335
Disponibilidad de atencin domiciliaria,
300
cnformedad de la motonemona, 495
Disponibilidad de residencias
distrofia muscular, 34&
servicios p<mi d VIH/SIDA, 459
Disposicin de los informes, 237
Disposicin del dormitorio/bao, nio
con distrofia muscufor, 359
Dispositivos de asistencia, i. Ayudas
,.. tcnicas/equipamiento;
Movilidad, avmlas a
Distracci611, 540, 62
Distrofia muscular, 341-361
bibliografa, 361-362
ceidor o faja de miembro, 342
congnita, 342-343
de Becker, 341, 342
de Duchenne, 341,342
escoliosis, 355
pronstico, 344
dentro d~ la fomif1, 343-344
diagnstko, uso de conocirr.ientos
tericos para apoyar a los
padres,351
dirccdoncs de inters, 362
efecto sobre el rendi.'T\ento
ocupacional, 343
es~,1dio de caws, 360,361
intervencin, 351-359
autocuidados, 356
eq11ipo de intervencin, 344-346
escuela, 354,359
manejo de la debUidad muscular,
353-355
manejo postura], 355
marcos de referencia, 343-351
nio mavor/adolescente, 353
ocio, 357
pnctica basada en la evidencia, 346-
347
productividad, 356-357
propsitos, 352
valoracin, 347-348
vi.da familiar y de hogar, 354, 357-
359
Evda al crnmosoma X,342
rnuscubres ccngnitas, 342-343
proristico, 344
provisin de reotdencias
regional!national, 346
Diurticos, 588
DLF Disabled Living Foundation
{Fundadn de residencias de
discapacitados), 172
ndice de Hami!ton, 486,628
Dolor
artritis reumatolde. 544, 554
manejo, 561
artrosis, 618,619, 620
manejo, 621,623
cncer, 575-576
componentes del c1,cstionuh del
dolor, 575
conducta, 531
Crl'enclas, 529, 530
de raz nervios.,, 525, 526, 527
enfermedad coronaria, 588
esclerosis mltiple, 508-509
espirn\ descendente del, 525, 526
mecanismos centrales, 529
mecanismos, 529
miembro fantasma, 380, 385
teora de la puerta de control, 528-529
traumatismo del miembro superior,
man ajo, 443,451
v. /nmbin Dolor de espalda
Dolor de espalda, 523-541
avance de la enfermedad, 524-525
bib!iografia, 541-542
direcciones de inters, 542
epidemiologa y factores de riesgo,
523-524
fundamentos para la pr;\ctica, 528-534
abordaje o enfoque cognitivn-
conductuaL 531-532
conducta ante el dobr, 531
creen.das acerca del dolo,; 529, 53()
desarrollo de discapacidad y marcas
amarillas, 533-534
estadios del modelo de c~mbio, 532
me<::anismos del dolor, 529
teora de la puerta de control, 528,529
teoras de evitacin del miedo,
530-531
terapia de estimulo motivacional
(MET), 533
interwricin, 534-541
concienciacn y ergonomfa, 535-537
equipo de lntervendn, 525--528
programas de manejo del dolor,
537.540
tras la ciruga de columna1 534-535
valoracin, 534
vuelta al trabajo, 540-541
musculoesquelticri, 524
otras lecturas recomendadas, 542
simple, 525, 517
Domicilio
como lugar para morir, 597
valoracin, 100
accidente cerebrovascular (ACV),
484
artritis reumltoide, manejo, 552, 553 ~marco del rendimiento de !os
efecto del entorno en el recursos humanos", 227, 228
rendimiento, 112, 113 Eerddo
enfermedad coronaria/respiratoria, aerbico
592,593 artritis reumatoide, 558
enfermedad de la motoneurona, 5()(1, esclero5is mtiltple,514
5D] esclerosis m\)tiple, 514
enfermedad de Parklnson, 612 osteoartritis, 622
esclerosis mltiple, 518 Ejercicios de resolucin de problema,,
lesiones medulares, 433 Hagedom, 568
osteoartritis, 624--625, 629,634 El nuevo National Health Service (l\11-JS)
programas de traumatismo de (sistema sanitario): moderno,
miembro ouperiot, 450,451,452 fiable 0ibro blanco), 38, 214
trabaj;;r desde el, 306 El Retiro, York, 5, 19
visitas, pacientes quemados, 372 Elevacin dd inodoro, 63..i
1.'. f11111bi11 Adaptaciones del enlomo Elevadores de silla, 629,633
Dominancia de una mano, 385,387 Embarazo
Dopamina, 60() deteccin de dficit de miembros, 381
Duchas, 295 matemidad
artrosis, 630 esckrosis m\lltipl~, 508
enfermedad de Parkinson, 612 lesin medular, 433
esclerosis mltiple, 517,519 Emociones
moviliz;;d6n, lesiones medulares, 426 acddente cerebrovascular (ACV), 479
Dunton, William Rush, 5 enfennedad de la motoneurona, 490
Duracin de la intervencin, 100 generadas por la actividad, 151
DVLA Driver Vehide Lkensng heridas en la cabeza, 399
Authority (Autoridad que otorga lesiones medulares, 423
el cam de condudt), 2W negativas, contrauestadas por la
ocupacin, 35
Emolientes, injertos cutneos, 375
E Ernpapadores, incontinencia, 291
Emoatia, 263
EcogriJfa, deteccin de dficit de Emi,leo, terapeutas ocuptcionales,
miembro, 381 22S.226
Edad carrera profesional, 231
adulta, 266-270 de~arrollo profrsion2.l contint10 y
mediana, 268-269 ed,1c<1dn, 232-234
ta.rdfa, 269-270 solicitudes de empleo, 229-231
temprana, 266-270 entrevistas, 230
mano de obra, 156 ofertas de trabajo, 230-231
osteoartritis, 617 revisin del r!'ndimento individual,
q\\emaduras, 364 231-232
11. fambin Desarrollo a lo lugo de la ,_ tnmbit11 Trabajo
vida Empleo femenino, aumento en el, 156
EDAQ Evuluntion ofDaily Activities Employment Protecti0n Act (Ley de
Questionnaire (Cuestionario de proteccin dd empleo) (1975),
valoracin de las actividades 226
diarias), 552 Empresarios
Edema discapadlados, 310
cncer, 573 preguntas a realizar, 155-156
enfermedad coronurla, 588 regulaciones de operaciones manuales,
enfermedad de la motoneurona, 493 182
llevando una ortesis, 174 Encadenamiento, 76
mano, 44..5, 449-450 hada atrs, 76
miembro superior, 448, 449-450 Enfado, 423, 509
Educacin conductiva Enfermedad ~dquirida, empleando
wfennedad de Puklnson, 607 habilidades adaptativas, 23
parlisis cerebral, 325 Enfermedad cardaca v. Enfennedad
Education Act (Ley de educacin) coronaria
(1981/1993), 311 Enfermedad coronlril, 581
Eficacia dnica, definicin, 243 bibliograffa, 597598
Eficacia de fo int<'rvenci6n, control, 104 consecuencias del problema, 588-589
Ejecutiva del N}!S extensin dd pmblema, 582
definicin de cficienciu clnica, 243 intervencin, 591-597
financiacin del N"HS, 234, 235 aplicaciones tericas, 590-S'Jl
NDICE 651
rnid~dos paliativos, 597
equipo <le \ntervencir., 589-590
va!orndn, 592-594
tipos de, 587
Enfermedad de Charcot, 490
Enfermedad de la motonemona (EMN),
272, 489-505
bibliografa, 505
car;;cterlsticas d1kas, 491
consecuencias sobre el rendimiento,
491-494
atrofia muscular progRsiva, 4'13
del tono muscular al\erado, 493-494
esclerosis lateral amiotrfica, 492
esdel'05s lateral primaria, 493
par.lisis bulbar progresiva, 492-493
diagnstico, 491
epidemiologa, 490
eq,iipo multidisciplinario, 494--495,
496-497
estudio de un caso, 498-499
etiologa, 490
intervencin, 495, 499-504
patologa, 4(J0-49l
tratamiento, 491
valornd6n, 500-504
adapraciones del entorno, 501-502
entorno, 501
implicaciones pslcolgras de las
adaptaciones y ayudas
tcnicas, 502-504
movilid;;d y manejo, 502
prededr necesidad, SG4
Enfermedad de Lou Chrig v. Esclerosis
later~l amiotrfica {ELA)
Enfermedad de Parkfrison, 284-285, 599-
614
aspectos cognitivos, 601-602
aspectos fsicos, 600.ffil
aspectos psicolgicos, 602
bibliogrnffo, 614-615
consecuencias de la enfermedad, 602-
603
direcdones de inters, 6l5
disc~pai'dades frl'etientes, 603
efecto de la medicacin en el
funcionamiento, no
equipo de intervencin, 603--605
interv~ndones, 607-613
adquisicin y aprendizaje de
habilidades 6l0, 6U
estrregias compensatorias, 611-613
estudios de casos, 609, 613
identificacin de problemas, 608, 609 .
mantenerse sano, 610
recogida de datos, 61J7-608
teora,607
marco terico, 605..til)6
modelo de atencin, 604
otras lcduras recomendadas, 615
ro! del terapeuta ocupacional, 606
Enfermedad potencialmente mortal, 91
Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica {EPOC), 581,582, 584
coste del tratamiento, SS6-587
 652 NDICE
Enfermedad respiratoria, 581
b(bliografi,1, 597-598
consecuencias de la cronicidad, 583-587
en !a familia/ c,tidadores, 586
en la persona, 584-586
en la suciedad, 586-587
extensin del problemd, 582
intervencin, 591-597
aplicaciones teticas, 590-591
equipo, 589-590
pilliativa, 5%
valoracin, 592-594
otras lectma., recomendadas, 598
tipos de, 582-583
Enformedad termina!, 91
enfom1edad cardfaca/n::spirntoda, 586,
597
estadios frente a !a muerte, 272, 273
v. lm11l-i1 Cl1idados pal.iativo5
Enfermedades
neuromusct!.liU'.es/ esquelticas,
prnbk1nas respir,itmips, 583
Enformedades pulmonares intersticiales,
583
Enfermera de ~dbecera, t'...'l.fetmedad de la
motoncmona, 496
Enfermera que receta, 227
Enfermera
dolor de espalda, 527
Cflfen:ccdild de Parki.nson, 6(JJ
esd~rosis mulciple, 512
especialista en enfonncrfo cl:llca, 589-
59G
quernads.m1s, 367
rcumatologfo, 548
Enfenm!rns e,;pedalista~ en
reumatologla, 548
Enfermos agudos, toma de decisiones,
33-35
Enfisema, 582-5/33
estudio de ,111 caso, 595
,,ErJrentarse al reto:_tma estrategia para
el trabajo ~n equipo de los
profosionales de la salud,,, 227
&torno, 168-172, 421
lt,u~GJMi y SOCL".ilturn(, lL'./-~;'Q
J'.:si(.:., 0'I,57, l&&-~,:;~, -'.l
insfuconal, 64, 421
parn l.i adividad, 150,151
spsicoblolgico", 67"68
social, 64, 421
wciocalturn!, 67
valoradn
abordaje~ o rnfoques, 170,171
i.nftencias, 63, 64, 112-113, 122,123
y activitfod ~le wmer, 237-288
Entrenadores m\,Sclliar0, de Otto [lock,
39[), 391
Entrenamiento de la memoria, 76
Entrevista de la historia de rendimiento
ocupacional, 123, 624
Entrevistas, trabajo, 230
Entrevistil.S durante la valoracin
con el cuidador, 124
con el paciente, 121, 447
enformedad coronaria/respiratoria,
592,593
E.nvolturn de cadena, 449
Epilepsia, posttaumtica, 398, 4.[16, 412
Equal Opportunitics Act (Ley de
igllilldad de oporh.midm.les), 226
E<.1u.ip0 multidsdplinario
accidente cerebr9vas,:,.ilar (ACV}, 480
artritis re,mlatoide, 547-543
cncer, 567
dao cerebral adcluirido, 399-400
distrofia muscular, 344--346
dolor de espalda, 525-528
enfeifilcidad c;;irdaca/ respiratoria,
589590
erermedad de la motoneurona,
4944:J5
enfermedad de Parkin~on, 603-605
enlace con, 91, 101 11J3, 109
escleros;s mltiple, 510-512
lesiones medulares, 422
osteoartritis, 621-622
parlisis cer;:bral, 320,321,322
quemaduras, 367-369
traumatismo de rniembro erior, 443-
4<14
VJH/SIOA, 459,460
Equipos pan el dr.sarroHo lufaril, 31[)
Ermr di: rn<'dida estndar, 137
Escala de aumesia postramntica, 397
Escala de amr.esia retrg,,1da, 397
&cala de cicatrices de Vanco,iver, 377
Escala de coma de Gla.;;gow (GCS), 397
Escalii de competencia de i<l (Omur.idad,
139
Escala de interv;os, 129
Bculo de v<1!oracin de la;; habilidades
de afrontamiento, 125
fucal.i de v.i.Jorncin unificad de la EP,
608
Escala del Rancho los Amigos, 397
Ese;) Fahren.heit de temperatma, 129
Escala nominal, 129
EscaL.1 ordil1il!, 129
Esca!Gs d<! Bayley de desarrollo infantil,
3.30
fa.::alas Je prop\l:ilJn, :<;,
Escaldaduras, 364
EK<llera analgisica, doior canceroso, 575
Esc,tlera8, sortear, 282
artrosis, 629
enfermedad d~ Parkinsun,,_611
Esclerosis latera! amioITic<l .(lA), 489,
49[)
can~ecuencis sobre el
fundonamiento, ,192
Esclerosis lilteral primMia (ELPJ, 49()
consecuencias 5obre el rendimfonto
ocup;;,,donal, 493
EsdewsIB milltiplc, 507-521
bibliogr.i.fa, 522-523
conse;;uencias
'ftsicas, 508-510. ' -
sobre el jndi1;_lduo; 510
sobre otros, SHJ _. ,.
estudio de casos, 521
ayudas a la movilidad, 207
intervencin, 514-52[)
auto~1.1idados, 516-518
rnnservacin de la energa,
silnplic;;cin del trabajo, 516
educacin, 51"6.
entorno, 519-520
equipo de intervencin, 510512
funda.mentas tericos, 400
gestin del hogar, 518
ocio, 519
programas de advldad~."
. especifims, ~16
valoradn, 514-515
otras !EC!urns n:cornemlada,;, 522
progresiva primaria, 507-5{)8
secund.i.ria progresiva, 508
faco!iosis
distrofia musc-il.i.r, 355
lesiones meduiares, 435
Escritu,a egipcia, 4
Escuela
declaracin de necesidades e-du(".ativa.s
especiales, 311
dlStrofia muscular, 346,354; $56
acfaptaciones ambientales, 359
habilidades de rol aprendl<la.s, 280
nios con d.f:kit de miembros, 381
parlisis cerebral, 321
Espastiddad
dai'to ccrcbrd adquirido, 398
esdero,is milltiple, 508
oral, 289
parlisis cerebral, 313
fupecialli,ta en duelo, 570 , Fac_tores psicolgicos
Especiilistas <.'n enforn\eria clnica, 589-590
Espedficidad, test de, 138
Especificidad de dominio, pildcnte con
dao ccn,bri,, 405
Espiral de la discapacidad, 585, 595
Espiritualidad, 63, 64, 94
dncer, 570, 5"l, 572
erJenuedad de Parkirr;on, 606
esclerosis ml!!plc, 514,515
lCslune,; tl.edulare~, ,,\20, 421, 422
vu-iisio; 4:Sii-459
Estadio de defnitar el problema,
razonamiento dnico, 116-117
estwiio de un caso, 117
8t,1do vegetativo prsistente,
herramienta SMART de
valoracin, 403
Estndares, 38, 245, 246
del trabajo de los pacientes, 12
ocupadon~! nacional. 221, 222
Estero id es
artdl.is reW11atoide, 548
esderosis mltiple, 512
Esttica, ortcss, 178
Estilo, de vida
moderno, 31
plan.ificadn, enf~rmedad de
Parkinson, 6lG
ri,;sgo de dolor de espalda, 524
trns un accidente cerebrovascu!,u
(ACV), 486-487
Eslinmlacin t.ictil, 481
Estrategias de afrontamiento,
enfermedad coronaria/
resptratoda, 592
Estrategias para C?.minar, enfermedad de
Parkin&an, 611,612
Estrs, 31
manejo . ,. , ...
artritis reumatoide, 561-562
dncer, 576, 577-578
dolor de espalda, 537
esd~rnsis m.!tiple, 516
Vlli/SIDA, 472
relad.it con el rendimiento, 29
Estu.di,mte, rol de, 31()-311
Estudio fenonwnokgko, Llster, 35, 36
E..otudlos C,.'"I animales, c011duct.1 de
animales enjaulados, 36
Etiqu.e.t,,,io, 471
Etrnx:ent1ismo, 262-263, 264
Evidencia
ncce5id.ad de ella, 3!3--40
qu es?, 4()-41
Evitacin, 525, 530-531
Expectativas del paciente, 20
Experiencias va!es, 92
Expresar consemirn\eilto, 225
F quetnaduras, 368, 369
Facilitar la propiocepdn
neuromu~cular, 481
accideme cerebrovascuiar (ACV), 479
amputaci1l del miembro superior, 385
amputacir,, 385, 386
ai\li:,i:; de actlvidad laboral,158
artritis I<cumato!de, 545
rnnsecuer,Clas, prdida ornpacional,
35, 36
dai\o ccrebrill adquirido, 399
distrofia mu:,cubr, 343
,:n.f<cr.n~.d~J{ rnro11ari~,.S88-589.,
enfermedad de la mQtonemona,
equpamlentu y adaptaciones,
502-503
enfermedad de Parkinson,,6[12
enfermedad respiratorla crnica, 585-
586
esclerosis mU.ltiple, 51[)
lesiones mtcdulares, 426
osteoartritis, 619, 625
pacientes terminales, 597
,p,emaduras, 375-376 .
traumatlSmo del 11etl1bro superior,
443
VIH/SIDA, 457, 468
Factores psicosodaks
dolor de espalda, 5'37
mar(as amarillas, 533
traum,1tismo de miembro s1.tperior,
442-443
Faiso movimieto de la tenodesis, 424,
426
Famltiaric1"1d, consecuencias sobre el
rendi.miento, 111-112
Familias
accidente cerebrov~cu.laI (ACV), 432,
485-486
artritis reumato\de, 545
cl.110cr, 569-570
dao cerebral adquirido, 398,399
ajt.tStederoles,,111. ,,',
educaci(m en el estadio agudo,
403-4()<!
dficit congfflito de' miembro, 387
distrofia muscular, 343-344, 351
avudas a la vida en familia, 354
dol~r de espalda, 532
1fe.i:med.id corm1ar1, 589
enfermedad de h1 motonel1rot1a, 494
entrenamiento de ,nov.ilicfod y
manejo,502
_eiermedad respLcatoria crnica, 586
esclerosis mltiple, 510
exten&as, 264
lesiones medules, 434
osteoart.itis, 619, 623, 625
parlisis cerebral, 3El, 321, 326, 327,,
33[), 331
educacin, 333
integucin dd tfto con juegus en
famtiia, 334
VIH/SIDA, 470,471
v. tambin Cuidadme,;
Frmacos
a11freum-'1ticos Je accin teL1ta, 547
, Mllitis wumatoide, 547 .
cncer,575
eiermedad.de !a rnotOneurona, {91
enermed.ad deI'arkinson, li, 6()0
esdermi~ mltiple, 512
manejo del edema, SS8
osteoarb:itls, 621
VIH/SIOA, 456
F.en,\rn.!CI\O on/ off, e1lfermed4d de
l'arkinson, 601, 6()9
Fertilidad, daiio medular, 433
Frulas, v. Ortesis
cortas para manos, 424,425
de descanso, 424, 425, 426
de microstmnW., 371
de paleta, 424, 425
el5ticas para la mueca, 559
espiral, 425
Heidleberg, 425
para el de&anso de la mano, 559
tipo Futuro, 425
volar, 425
volicin, 62, 94, 447, 4.95; 499
v. i,mWi11 Avances
Fiabilidad, test de valoracin, 135-138
Valoraciones no esli.mdarizadas, 133
Flabllidad equivalente (paralela), 135,
136,137
Fiabilidad interevaluador, 136, 137
NDICE 653
fiabilidad test-retest, 136
Fj:,robias!os, sfatesis de colgeno, 373
Fibros8 quistica, 583, 534,, 585, 586
Fideicomisarios de informacin a
discapacitados, informacin de
artrifo, (,27, 628
Fideoccmismfos d,e.~tencin primaria
(PCfs), 214,-
Filowffo ,.,,
definicin en eLglosario, 639
terapia ocupa_cional, 17-24, 49, 51, 57,
\14
bililiogra.ffa, 24 ,
individualidad, cmisideracim1~>s .de,
17, 18, 19-21
otras lecturns rewnw.ndad.<i.'i, 24
rest,\\lr:tnd.o d rendin.ento
ocupadon~l, 22-23
:;alud y b[enestar, 21-22
FL'\,J Fui1dional lndcoendence Measure
;
(:V!edida de independencia
f1.mdor\,-1l), 126, 4[11
osteo<1rtri,tis, 621
Financiacin, estMa 1, 234, 235
Fingir enfermedad, 51.1gerenci de, 525
fisiopatulog~, modelo NClvJ..'<.R, 119,
120
Fisioterapeuta
acdd~ntc cerebrovascular (ACV), 482,
483
arb:ilts l'Cumatoide, 548
dolor de espalda, 527
~nfermeda,1 coronaria/ respiratoria,
589
enfermedad de la motoneuron..,, 4%
ererm.ed.ad de I'ad:in~on, 6[13
es!Erosis rn..lt_ipk, 512
, osteoartdtis;622:.
quem,,duras, 367
Fbs:ibac~, quemai;.1LfJ.S, 376
Fleishma.n y Q,rniiltance, cd!egorfos de .
aptltudes, !57-15{!.
Focos de desmidz..1da, "5derosis
m.tiple, 507
fole_y, cues.~om1ri'~e c_om;,_onentes del
_:,i''":~ . .
Clo_ :,:1:(
Foniio p~ra pCrSo!\.is_lndP'eCTdi~lt,':3G
Forma de dirigir la cLlica, 38, 130, 24.3,
2'5
Frmadn para eJcmple, 3[19
Fortune y Ryan, herramienta de
medicin de carga, 241, 242
Fuentes de fuia.tl.c.i,1cin, 234-236
Fuentes de informadn
empleo, 3Q6
folletos de prteslS articulares, 632
ocupaciunes de odo, 313
para k,s cuidadores, 3[12
prob\cmas de.contlnenda, 292
Fu~rza de trabajo
planificacin, 227-128
, tendencias, 156
Fumar .
enfermedad respiratoria, 582, SS3
queat.~duras, 364
 654 NDICE NDICE 655

Funcin Grupos de iguales, ado!escenda, 266 perceptivas, 69 Health and Safcty at Work Act (Ley de Historial electrfco del plcienlc, 237 implicaciones de la disfuncin, 90-91
definicin de \os nlvcles de, 119,120 Gulnte flDl empujar (silla medas), hacer ~.rnilisis det.il1ado de la demanda, 1IBlud ysegurid~d en el trilbajo) Historjal rndicn, 447 reservas personales, importancia de
definicin. en d glosario, 639 un, 427 151 (1974), 182,216 Hoehn y Yahr, valoracin de la las, 92
factores que influyen, 110-111 Guantes, si!Ias de medas desarmllo, 154 Hcalth Colmci!s Acl, The (Ley sanitaria enfermedad de P~rkinson, 60,'l -,_ lmHlii11 Recog.da de dotos
posicin de las {ortesis}, 175 autoprnpu!sactas, ~27 sensmial~s munidpnl) (19()<)}, 49' HoHsmo, definicin en el glosa1io, 639 valnrncl\n, calidad de la informacln,
sexual Guas, 247 anlisis de la actividad laboral, Heinianopsia homnima, 479 Hombrera de neopreno, 493 92-93
accidente cerebrovascular (ACV}, 486 clnica, 246 157-158 Hemip!cjfo Hombro lnformadn audiovisual. 75
artritis reumatoide, 5'J...5 de supervisin, 215 anlisis detallado de la demanda, 151 abordaje o enfoque del lirnltadn de la movilidad, trnica8 de lnfom1acin escrita
dolor de espalda, 525
esclerosis mti!tiple, 509, 520
para una buena praxis teniendo en
cuenta lo cllltural. 264
sociales, 155
amilisis detallado de la demanda, 151 cncer, 573
neurodesarrollo, 71, 72 trabajar la madera, 1947, 15
sustitucin articular. 633
de los cudado~ u C\trns, 124
para pacientes, 75
lesiones medulares, 432, 433 Guiones de rol, 62 valoracin. V!H/StDA, 4li8 padlisis cerebr?al, 318 Hospit.iles de fiebres, 7 Informar. 382
1
Fun:marniento psicolgico, 61 formacin. 312 postura tpica, 4713 Hospitales militares, talleres Infom1e: Terapia 0<:npadonal, una
Funcionarlo de terapia ocupadonal, 217 Habilidades fLsicas _.., Hcrmlnos teraputicos, 7, 8 profesin ernergente en \a
Funcionarios de atencin fomi!iar, H anlisis detallado de la demanda; 151 celos del hermano/hermarrn HPC Hea!th Profession$ Ccrnncil atencin ~anitm;a", 1989, 4-3 1
Campaa de distrofia rnuscullr, necesaria parn trabajar. 304 discapacitado, 301 (Consejo de salud profesionai), fo.forme de Gamer, 238
346 Haas, 5, 10, 39 mejorfo,305 distrofia musculnr, 343 44, 45, 222-223 lnforme de Personas cerca11as, 124-125 1
Ftmciones cognitivas, 61 estndM de trabjo, 12 Habilidad~s transrnisibks, 278. 279 Herramientas, 165-201' Humanismo, 58, 70 Informe tvkCon, 384
FtmdacinJoseph Rowntree terapia oci.1p11donal en pE'rsonas con comunicacin. 282285 ayudas a la movilidad, 191-208 lr'Jrnlacin, quemaduras, 365
cuidado de nti'ios discaplcibdos de enfermedades mentales y P. lamliifo Comnnicadn; bibliografa, 208-209 rol del fisioterapeuta. 367
minorfos tnicas, 264 nerviosas, 11 Problemas. para hablar control del entorno, 168-172 Injertos de pie!. 366
desarrollo del empleo, 268 Habilidades habilidades cognitivas y de pmceso, de movilizacin y manejo, 181-191 curacin, 373,374
adaptativas 285-286 rnodific-~ciones de, 282 Identidad llbora!, gente joven, 266 masaje, 375
abordaje, 77-78 v. tmnfrn Habilidades, cognitivas orfopdkns, 73 l81 Imgenes, 561 terapia por presin, 374<"\75
G definicin en e! gio5ario, 639 habilidades man.iptilat\vas manuales, olras lecturas recomendadas, 209 lmvlementar ntervenci11, 86, 87, 100-103 Injertos encadenQdos, efecto de textma,
desarml!o, 23, 41 282 v. lambi, Ayudos tcnica~/ecuipamier.to ~leccin del formato, 101 374
Ganglios basales, encm,edad de logro, modelo de Mosr. 1 , ;,8-69 movilidad, 281282 Hidroterapa, artrosis, 622 habilidade.~ de en!Jce, 101 103 lnmmiE:mcin, ortesis, 176
Parkinson, 599,600 cognitivas. 69 ,. trrmliiri Movilidad Hlgiene manejo de recL1rsos, 101 Instalaciones disponibles, 236
Gastrostomfa, 334,399, 492-493 .i.nlisis detallado de !.is demanctas. 151 pacientes con dai'.o cerebral, 405 dental, 296 tiempo, 100-101 !n~tituto, ,isistencia de personas con
endrncpica percutnea, 492.493 Habilidades vitales. 275-314 Hindt, conductas de b cultura, 263 lmplicmiones de la disfund6n, 9{1-91 dlo cerebral, U:!
Geles de si!iconn, 375 gradacin. 155 actividades de automantenimiento, Hinojos?., estudio de intervencin en Impulslvidad, pacientes con dm\o lnsuficiencia cardforn, 587
Gnero (sexo) y habilidades de prncesamiente, 286-298 pan\EsL~ cerebral, 326 cerebral, 410 distrofia muscular de Becker, ::142
adeciaci6n de las actividades, 152 285-286 alirnentarse, 286-289 Hioscina, 491 lnconsciencia, perodo de, escala, 397 Integracin sensorial, 61
hbitos de vestirse y desvestirse, 293 de afrontamiento, Moos y S.:hacfor, 271 arreglarse, 294-297 Hipe1calcemfa, estados confosionales, 573 facontinencia, 289, 291-292 Intencin de las actividades, 21, 446
quemadmas, 363-364 "de disposkin prevocadomll, 304 asearse. 289-292 Hiperpigmentacin, quemaduras, 367,374 efectos del envejecimiento. 436 Interromunk:!dD~>s, 285
Gestin con calidad total, 245 de enlace, Wl-103 vestirse y desve~tirse, 292-294 Hiperrelctividad bronq11iaL 583 esdemsis mltiple, 509 Intereses person:;les, 98
Gestin de un caso, errfermcdad de la de interncdn di;dca, 69 bib!iograffa, 314 Hipersensibilidad, p;d, 385 lndcmnizadn, profesional, 224 Internet, 238,281,344,431
motoneurnna, 495 de inteGicdn grupal, 69 calegorizadn de lls actividades, Hipertonfo Independencia, 279, 303 comprm, 287, 518
Glo5ario, 6.39 de manejo de dinero, 277-278 277-279 accidente cerebrovaa1::ular (ACV), 478 ndice de Barthel, 130 Intrpretes, uso de, 122, 212, 284
c,;mbio, 248 de negrcbd6n, 90, 1l..1 definicin, 276-279 enformedld de la motoneurona, 493 ndice de cicatrices por quemad1.ir~s, 377 Interruociones, re~trkdn, 241
trrninos financieros, 235 estableciendo metas, 96, 97 desarrollo, 279-281 Hipocir.esia, 600 ndice del es:ado fuciOnal, 552 Interve~cin clnica, 49,128,214,246
G!vfFM Gross Motor Function Measure necesidades calculadas, enfermedad rol de! terapeiJta, 280-281 Hipopigmentacin, quemaduras, 367 Individualidad, 17, 18, 19-21 Intervenciones ccntradJ.S en el problema,
(\i!edida macroscpica de la de la motoncurona, 501 habilidades transferibles, 281-286 Hipotensin postura], lesiones Tnducciri, nuevo trnbnjo, 231 50
funcin motora), 329 de proceso medulares, 426 Industria de rnanufocturns, dismi:m1d6n lritirnidad
fiabilidad interevalmtdor, 137 deslrrollo, 285-286 Hiptesis en fa, 156 b<1rreGi& a !a intmdad, 267
'-~r,.,.,"hcin, 118_ 119 <Jrc~wll~r el 5f'nli(h rle 3()~ .
G.ra.da~'.8:--.-:'.A ,:k;:::r:::.,'.'.~, 154-1':'~ Q,;trci:,, r:!e lJc'. r~," 119 lnfranet, 124-
Grifos, 294 de razonDrniento, 87,89, 513 f0r::nular, 32-33 [rhrlo cerebral V, Accidente lnventario pm-a la deterdn de accidentes
Gras, 98, 195-197 v. tambin Razonamiento clnico movilidad, 281-282 interpretacin, 121! ccrebmvasculu (Al'V) y c.1(das en el domicilio, li3
arneses, 197, 198 definidn en el glosaro, 639 obligaciones del rol, 293-311 Hipotonfo Infarto de miocardio, 581, 582, 587 Inversores en Peopk St;u,dard. 227, 228
de arrastre, 190 emocionales, anlisis detallado de la atencin, 300-302 accidente cerebrov?.5cular (ACV), 478, Infeccin lrwestiglcin, 41J, 41, 179
de suelo, 502,519,529 demanda, 151 estudiante, 310-311 479 dao cerebral, 396 de Stephen Lawrence, Informe de la,
de tecil.o, 190,195,196,197,502,503 intelectuales, mejora, 306 fabores del hog,11; 298-300 dai'io cerebral adquirido, 398 de heridas, quemaduras, 372 262
lesiones medulares, 428 manipc1latvas, 282 ITTbajando, 302-310 enfurmcd~d de la motoncurona, 493 oporttmista, 455, 456 mantenerse al corriente de, 243-244
mont.tdas en la pared, 195 organizativas, pacientes core<lai\o volunrario, 311 esclerosis r:ntltiple. 508 pulmonar, recurrente, 584 mtodos cuantitativos, crticas, 258
mviles, 195, 196 cerebral, 410 ocio, 311313 parlisis cerebral. 318 !nflamadn, 529 toria en la que se baSil, 51-52
pivotante, 190 para la prctica, 85-104 opciones. 312-313 Historia de !a terapia oct:plciorrnl, 3, 4-8 !nlt1encia del tiempo, 31 utilizarla para decidir la intervencin,
valoracin de, 195 bibliografa. 105 plano, vit1da mayor, 277 aparicin de la ideR y desarm!lo de la lnfonnacin, ro:ogida y anlisis. 86, 87, 99-100
Grupos de apoyo deteccin de soluciones, 97-103 sexualidad, 297-298 ternpa ocupadnaL 6-7 89-95
accidente cerr'brovaS\:ular (ACV). 485, gama de, 85, 86 .. Habit1.1acin, 62, 495, 499 bibliografa, 24 conciencia del locus de control y
486 habilidades de razonamieruQ, 87-89 Hacer pasteles, anlisis aimp!e, 149 otras lecturas recomendadas, 24 desarro!Io de la asltOnom(a, 91-
amputados, 332,392 pllnifirndn y resolucin de- ;._:":. HAQ He,dth As.sessment Questionnaire primeras obra~, conceptos y legados, 92
dario cenabral adquirido, 399 pwb!emas, 95-97 ., (Cuestionario de va\orncin de la S-12 cop.5ec,.1cncias de los tesi.iltados de )Mdineria, 29
dficit congnito de miembro, 383, 393 recogida y anfsis ~e informacin: , salud), 552, 624 referencias en ll historia antigua, 4 otra~ intervenciones, 93 ejemplo de anlisis ~plkado. 152
VIH/SIDA, 460-461 89-.95 , ' Health Act (ley de sah.1d) {1999), 13, 214, sglo XX, 5, 7-8 definicin del problema, 89-90 Jebsen-Taylor, test de fcmcionarniento de
v. tami,in Sector voluntario valorncin de restiltados, 103-104 222,226 siglos XV!U y XIX, 4-5 determinacin de priori1.fades, 93-95 la m.1no, 449
 656 NDJCE
Jerga, evlta.r, 264 ~unsderadones especiaies
Jones, Sir Robert, 7 envejecer con lesiones espinales, 436
Judos, c\Jnductas culturales, 263 lesiones i.tKompletas, 435
Juegos nios y adolescentes, 435
abordaje o enfoque de integrncin personas mayo(es, 435, 436
sensorial, 73 itraplejfa muy alta, 436-437
de buzones, 72 ,-Uroo:ioneo de inter~, 439
estimular, 265-266 estud!o de un caso, 437-438
par5fi5 cerebral, 331,332, 334 filosofa de la rehabilitadn, 418,420
tcrcas de neutodesarrollo, 72 incompletas, 418, 435
teraputicos en ACV, 484 intervencin, 422-437
Juicio valorativo, 127 afectiva, 423
<'.LLtocuidadoo, 426-433
cognicirr, 423-<J.24
K equipo de intervencin, 422
espiritualidad, 422
Kidh.ofner fsica, 424--426
modelos conceptuales parn !a prctica, fundamentos terkos, 420-422
55 ocio, 434
pos_ibilidades de actividad, diererrdar productividad, 433
de posibllidades de ocupadn, regreso a casa, 434
27 otras lecturas recomendadi!.S, 439
profe;;iones, 48 tipos de lesin, 418
v. timibin Modelos, de ocupacin Leucocncefalopatia multifocal progresiva
h1.unana (L\fP), 457
Kiu.ber-Ross, Ellzabeth l~va~ar, v. Movilizacin manual
estadios frente a la muerie, 272, 273 Levodopa {L-dopa), 6QO
reaccin de tristez.1, 91-- lkht,,10
Kmitu:; y Borall, resultad de evolucin abrdaje o enfoqLte cintico, 74
del infarto cerebral, 33 .hablar de Galeno, 4
K1thn, Thomas, 52 val01; terapW. ornp,1cional, 39
Limtadn funcional, modelo KCMRR,
119,120
L Limadn sodetal, modelo NCMRR,
119, 120
L~drones de ti~mpo,,, 240 Lnites, en la valoracin, 117
Lavado en marea, artroscopia, 621 Linea r11cdia, prdida del concepto de,
Lavarse, 294--295 478
distrofia l.1uscu!c,r, 356 Listas de comprobadn
enfermedad respir<1toria / coronaria, de activditdes
595 enfermedad cardiorrespiratoria, 394,
pr pa;-'.es, 295 595
v. !i!mbifo Bai.o enfermedad de Parkinson, 608
. Lawtcncc, Stephen, ;, Investigacin de pacientes con dil.l'to cerebral, 408
Stephr.n Lawrence, Informe de la de experiencias vitales, 123
Lectu1a, pt'rsonas paralizadas, 431 de problemas conductuales y de
Lectura de labios, 28'1. memoria, 124
Legislacin Lis ter, estudio fenomenolgico, 35, 36
distapaddr,d, 156, 169, 226, 301, 3G-9 Litigios en et Reino Llnido, 223-225
empkv, 226, 309, 536 Local Authodty Social &>rvacs Act
moviUzadn manual, 182 (LASS) ley de servidos sociales
politiw social y de atendn sanitaria, de la autoridad locai) (1979), 214
13, 214, 222, 226 Localizador ne,u:o!gico o nemopersonal
proteccin de datos, 236, 237 409
Lenguaje de signos, 284 Locus de cnntrol, 91-92, 273,447
Le,in de nervio perifrico, 450-451 externo, 92
Lesin del lbulo frontal, 398, 399, 4D9-410 Logopeda
Lesin del nervio mediano, ortess, 173 dao cerebral adquirido, 399
Lesiones de espalda, person.al sanitario, e:cnncdad de la motoneurona, 4':17
181 enfermedad de Parkinson, 603
Lesiones dd plexo braquial, 442 esderosis mltiple, 512
Lesiones medulares, 417-4.38 Logotipo, BAOT Eritish Aswciation of
bibliograffa, 438-439 Occupational Therapists
dasifkadn, 418,419 (Asociacin britnica de
completas, 418 terapetllilS ocupacionales), 10
Logro, 148, 155
recompensado, 538
Lordosis, lesiones medulares, 435
Lugar de defuncin, 597
Lugar de trabajo
adaptaciones, artritis teumatoide, S53
regulacin del lugar de trabajo
(Biencst.1r y seguridad sanitaria
en el trabajo) (1992), 536
Lunticos", tratamiento, siglo XVill, 4
M ac.lente cerebrnvascular (ACV), 481
1laestra como componente del
rnzonamento dnko, 88
Maestra en las habiUdades, 55
Mal uso de strs!andas, 457
Manejo, v. Contexto profesional;
Movilizacin manual
de la carga de trabajo, 241-243
otras 10:tmas rewmendadas, 252
de las regulaciones de salud y
seguridad rn el trabajo (1992),
182
general1 214
]\fanos
arc05 de, 177
artritis reumatoide, 544
ejercicios, 558
proteccin de articuladoru,$, 554,
555
edema, 445, 449450
entablillado, traumatismo de miembro
superior, 450
illKn
distrof1 m,1sllilar, 357
habilidades manipu!ativas, 282
mantenimiento en tctrapleja, 424,426
purlisis cerebral, 335
osteoartritis, 617,618,626,631
posicin de descanso, 176
posicin de funcionamiento, 175,176
posicin de inmovilizacin, 176
prevencin de contracturas,
quemaduras, 370
v. /ambin, Miembros superiores,
amputacin; Miembros
superiores, traumatismo
Mapas de hbitos, 62
Maquillaje, 296
Maqui.'la para ejerdl:ar la
pronosupinadn, 16
Marcas a.'lldril1is, 526, 533-534
>:tareas rojas, 526, 527
Man:h,,, enfermedad de Parkin.son, 600,
601
Marcos de referencia, 53-55, 57, 69-79
biomecnico, 55, 73-74
amputacin del miembro superior,
384
art'itis reumatoide, 549
cncer, 568
dao cerebral adquirido, 402
distrofia muscular, 349
enfermedad de Parktstm, 607
esderosls mG.ltiple, 514
lesiones tnedula.res, 421422
osteo,1rlritis, 623, 624
parlisis cerebral, 325
quemaduras, 36':1
traum,llismo del miembro s,1pcrior,
445
uso actual de, 74
VIH/S[DA, 462
compensatorlo, 23, 55, 76-79
abordajes o ertfoques, 77-79
a.mputa.dn adq,irida, 387
artritis reurnatoide, 549
cncer, 568
dal'\o cerebral adquirido, 402
enfermedad de Parkinson, 607
csderosis mltiple,514
lesiones medulares, 422
osteoartritis, 623, 624
p<milisis cerebral, 325
qllemaduras, 36':1
supuestos bsicos, mritos y
lintadones, 77
traumatismo de nembro superior,
445
Vll/S!DA, 462
del aprendizaje, 55, 74-76
abordajes o enfoques, 75--76
artritis eumatolde,.549
cncer,569
d~o cerebral adquirido, 402
enfermedad de Parki.t1son. 607
escleross mUltiple, 514
lesiones medulares, 422
ost~vartritls, 623, 624
quemaduras, 369
supuestos bskos, 75
tramn.ttismo dd mlembrn superior,
445
VIH/SiDA, 462
dd desarrollo, 55, 70-73
abordajes o eioque;, 71-73
da.tio cerebral adquirido, 401
dficit congnito de mlernbro, 387
distrofia muscular, 349
ejemplos, ventajas y limitaciones, 71
parliss cerebral, 325
c}L1emaduras, 369
Sllps-.estos bsicos, 70-71
defin[cin en el glosario, 639
fenom.enoigico, 55
quemadur;is, 369
relacin con la dsfoncin fskrt, 69-70
Marcos tericos, 47-79
bibl.iogwffa, 80-81
importar.da de la teora, 48-52
bases pare. la investigacin y el
des.uroHo, 51-52
entendimiento, 5G-51
prnfosionalidad, 48-49
propsitos daros, 49-50
t<a'orla en la prctica, 57.59
marcos de referencia, 69-79
modelos genfaiws, 6169
uw de la, teoras, 58-61
trminos
defodn, 52-57
enlace, 57
Marcos Zimmer, 194
Masaje
qtLem.i.duras, 375
traumatismo de miembro superior, 450
Maslow, Abraham, 19, 20, 31, 2.%
jerarqua de las necesid,1des, 19, 58, 94,
'257,405
Materiales, ortesis, 178-179
1.fottingky y Fkming
abordaje o enfoque centrado en la
persona, estudio de casos, 260,
261
tipos d~ razona.rJ:ento, 513
Mec:usmos motores simpticos, d;ilor,
529
Mecanismos nemognicos perifricos,
do!or,529
lvkcmtismos nocic~ptivos, 529
Medicina, relaciones de la TO con, 12-17
)...!edidna complemen!atia V, Teraplas
altemativas
Medicin binaria de resultados, H13
Mdlcos gener~les
artritis rcumatoide, 547
diotrofia muscular, 344
enfermedad de la motm1eurona, 496
esclerosis mltiple, 511, 512
fidekomi.sos de atendn prinwrfo, 214
parlisis ce1ebraL 320
Mdicos privadoo, 3.36
Medidas de rcst1ltados, 103, 130, 244
autoadmitstradas, 552
cncer, 563-569
quemaduras, 377
traumatismo del miembro superior, 446
VIH/SIDA, 462
v. tambin COPM (Medida cdm.diensc
de ia ejecucin ocupaciona!)
Mejora de calidad confrn~. 245
Melzack y Wal!, teora de ia puerta de
COlt!.rol, 528-529
Members First, definicin de !a misin
segn BAOT/COT, 220
i\!emoria de actividades del NJH, 552
M~nstruadn, 291
esclerosis mltiple, 517
lesiones medulares, 433
Mercado interno, 214
Mesas, 287
Mesotelioma, 579
Metaanl.isi5, 243
Metas
alcanzar, 97
artritis !eLunatoi<le, 550
de la organizacin, 226
defU1icin en e! glosario, 639
encuadie, 95-97
ertfurmedad de Parkins.on, 610
manejo del dolor de espalda, 530,531,
538
NDICE 657
pacientes wn dao cerebral, 405, 410
traumatismo de ncrnbro superior, 451
Met:,ta~:;, 566,570,573
estudio de llil caso, 572
Mtodos combinados de valoradn, 126
Mtodo~ de i.twestig<1dn ntalitativa,
crtica, 258
Mtodos observacion.'lles, 125-126
Metotrcx<1to, 547
Meyer, Adolph
archivos de terapia ocupadonal, 8, 9
filosofa de la terapia ocupacional, 32
s,tpuestos fundamenbles, naturn!cZi\
ocupacional de los hunhl.rtos, 21
"Nllcrorrnt,,1as,,, 557
l\!iddiesex Eder!y Asseasm~nt of Mental
Sta te {Valoracin ::.{idd!esex del
estado mematde los ancianos), 469
l'vlle!oma, 574
estudio de un caso, 571
Mkrnbros i.t-eriores
amputacin, 23
estudlo de un caso en silla de
ruedas, 205
imn:;forencia:, al aseo, 290
ciruga artirnlar, 633
edema, 573
quemad,u:a,;, 372
Miembros superiores
amputadn, 379-380
bibliografa, 393
direcciones de interfa, 393, 5Q2
equipo de intervencin, 382-383
fondamen!os tericus de fo
intervencin, 383-384
intervencin, 384-386, 387,388,389,
390-392
niveles de, 382
artritis reumatoide, valoracin, 552
cirt1ga d.~ sustitun ar\iculu, 633
debilidad, distrofia muscL1lar, 354
dficit congnitos, 379, 380381
eq1.po de intervencin, 383
i.t1tevencin, 38+386, 387, 388-389
me.nejo de la tetrapleja, 424, 426
t..raumatismo, 441, 453
actividades de la vida diMia (AVD),
451
cons&ueucias p~icusociale:;, 442-413
entablillar, 452
equipo de intervendn, 443-444
estudio de un caso, 453
fundamentos tericos de la
intervencin 444---446
manejo del dolor, +3, 4::;1
programa. domidliado, 452
recogida de ddtos, 447
valoracin, 448-451
valorncin laboral, 452
lvliller, revisin d~ la:; i.ttk:vendones,
43-44
lvlirJsl\'rio de Educacin y Empleo, 156
Ministerio de Sdr'J:dad, 217, 218
organizacin y responsJbi!ldades
clave, 215

658 NDICE
Minoras tnica,, 156,258, 259
v. tlmbii?l1 Concienci cult1mi!;
Consideraciones cu!turnies
Miofibrobl<1stos, 373
Mirad incondicionada positiva,256
Mocellin
ciencia GCUpaciorrnl, 40
ocupacin tomo Clusa de infelicidad, 31
;vfoddos, 55-57
blopscosocial. valoracin de! dolor de
espalda, 534
cmtesiano, vao especficas del dolor,
528
cognitivoconduch1al, miedo a bs
(re)lesiones por 1novimienti:i,
Vlac,ycn, 530, 531
rnncephm! de la pnkticn, definicin,
55
de actividndes de salud, 53, 65-66
de diversin de Btmdy, 331
deji.igabilidad, Bundy. 331
'.'de negociacin~ (Di\k), parlisis
cerebral, 326, 327
de neurodesarrollo, 56
de ocupacin huin~na, 53, 56, 6263
dncer, 568,579
enfomiedad de ll motoneurona, 495,
499
enfermedad de Plrkinson, 607
estudio de un cnso de demencia, 117
herramientas Ue valoracin, 63
osteoartritis, 625
parlisis cerebral; 323, 32'1
rcsonanciu, 499-500
c. r~mbifoKielnofner
de prctica profesional. 56
de transicin, 2.71, 271272
de transicin de Hopson, 270, 271, 272
definidn en e! glosmio, 639
deS<:riptivos, 56, 57
eleccin, 97
mdico, 50
abordaje o enfoque de v;;lorucin
abajo-arriba, 120-121
crtica de, 17
dominancia, 12, 13, 41
y marco de referencia
compensatorio, 77
pcrsona-ento~o-ocupodn, 112
psicosociai, 68-69
rehabilitador de la !ernpb
ocupacional, Hagedmn, 568
~ensoriomotrkcs, 56
SMART,232
social de discapacidad, 258, 259
t'. tambin Modelos genricos
Modelos genrirns, 36. 57, 59, 61../i9
Cv!OP Canadan Model of
<:el!pa\ional Performanco
(Modelo camdiense de
ejecucin rx:upadomil), 53, 63--65
l' tnm/Jifo COPM Canadian
Occupa!ionai Performance
Measurc (!Vle<lido canadiense
de! rendimiento ocupacional)
adaptacin personal niediante el
modelo ocupadonat 66-68, 401,
481,482
modelo de actividades de salm!, 53,
65-66
moddo de ocupacin humilna, 53, 56,
62-63
_ tambif, Kielhofoer; Modelo de
ocupacin humana
modeio pslcosocial (Mo:;cey), 6g...69,
401, 481, 482
teol'a bas.1da en
ocupaciones/actividades, 60
Modificar la ocupacin, 2]
Monofilamenlo, utilizado pnrn valorar !a
prnrlocepcin, 448
Moos y Schaefer, modelo de transicin,
ZiO, 271
Mortalidad, interrogatorio, $96
Mosey
modelo psirnsocial, 68-69
teorla psimsocia\,60-61
terminologa de terapia ocupadonJl,
54
Mosey, Rernpitu/a/io11 o/011/ogene:;fa, 60
Motivacin, 21, 35, 36-37, 27"
definicin en el glosario, 639
pacientes con dai\o cerebral, 410
MotiV'adores, 35, 37
\fovilidad, 154, 281-282
accidente cewbrovaSl;ular (ACV), 483
Tcidas a, 191-208
ayudas para caminM, 191-195
gras, 195-197
s'iHns de rnec!as, 197. 198-205
transportes de extt-rior, 205, 2%-208
distrofia muscular, 343,353,354
enfermedad de Pnrkinson, 602,
611-612
esclerosis mltiple, 518
lesiones med11lMes, 426-428
osteoartri!is, 619,629
Mol"iliwdn rnantial, 181-191
rnidado de la espalda, 183, 536--537
enfermedad de la motoneurona, 502
rna!1;0 legislativo, 182
pe-Os mximos. 191
tcnicas, 184, 187-190
inadmisibles, 189-190
vr.lorncin del iiesgo, 184, 185, 186
Movi!izadr, y mM~io, u. Movilizacin
manual
:vlovimiento ~ favor de la vida
independiente, 25_8
Y!ovirniento articular, medicin, 448
Movimiento de Artes v Of,clos, 11-12, 41
actividades recome1;dadas, 13-14
Movimientos
de !a cabeza, control, 289, 318
desconrwlados, 2135, 318
<liRcultades pc.ra iniciar/terminar
enfurmedad de Parkinson, 600, 601,
611,612
pacientes con daf\o cerebral, 407
incontrolados, 284--285, 318
MR.V1T Minncsota Rate ofY!an.ipulation
Test {Test de !a tasa de
manipulacin de Minnesota)c 449
Muerte
estado de, 2.72, 273
lugar de defuncin, 597
miedo a, 585-5136
Muestra normativa, 131, 132
Muestrns <le trabajo Va1.p~.r, 449
MlJLE (ejercitador del miembro ,11perior
controbdo por micrnprocesador),
450
Muletlls, 193
acanaladas, 193
axilar. 193
de codo, 193
MGlliple Sclero~is Scdety (Sociedad de
esclerosis mt!tiple). 51}
Mui\equeras con peso, 517
Mtsculos
desgaste, artritis reumatoidc, 544
espasmos, lesiorncs medulares
incompletils, 435
fortalecimiento, traumatismo de
miembro superior, 452
puntos desencademntes, 57f\
vari~ciones del tono
accidente cerebroYa5Cular (ACV),
478
pacientes con dao cerebral, 407
11, /ambit'n Hipotonfo
Musulmanes, conductas cul\ura)es, 263
N Niveles de activacin, medidn de, 403
National Assistance Act (Lev 11adonal de
asstencia) (1948), 214
Nahiralen de la disfuncin, 95
NCMRR National Center for Medic,1!
Rehabilitation Rrsearch (Omtro
nocional de investigacin en
rehab\litacin mdica), jcruqua
de hmcin/disfuncin, ll 9, 120
Necesidades, 27
de urgencia, 93.94
del cuidador, 98
del ser, 257
jerarqua de Maslow, 19, 58, 94,257,405
no n1bertas, 257
que dirigen la conducta, Zfl
valoracin, criterios de eleccin, 171-172
Negligencia, 223
Net1rinomas, 385
Neuritis ptica, 508
Neurlogo
enfermedad de la motonrurono, 496
esclerosis mltiple, 511,512
Neuropatfas
cncer, 574
neuropatia perifrica, VIH/SfDA, 457,
470
NHS and Comrnunity (are Act (Ley de
sandad y C.e <lh>.ncin
comuniffiria) (1990), 214,301
NHS Nationa! Health Servke Act (Ley
dcl servicio na dona\ de salud)
(1946), 213
NICE National [nstihite frn: Clnica!
Excellence {rnstituto clnico para
la exaenda), 40,214
Nlll.os
abor<laje o enfoque de la integradn
sensorial, 73
abordaie o enfooc1e del
'neurode;i\rrollo, 71, 72
atencin a disrnpacimdos, 301,302
dficit congfr.ito de miembros,380-381,
384,385,387, 388, 389-392
dficit de miembros, 381
prtesis, 388,389
disfunciones congnitas, 91, 99, 100
va\oradl\ del desarrollo, 132
habilidades adaptativas, incapacidad
de desarrollar, 22
lesiones medulares, 435
parlisis cerebral. 320
intervencin, 331
prtesis de miembro s11perior, 390
q,1em<1di.1ms, 364, 3~3 .
acfoidades terapeuticus, Ji2
terapia de presin, 374
silla de ru~das, 202
situacin de necesidades educativas
esproate,,311
traumutismo de !Tl!embro superior, 446
VTH:/SIDA, 456,457,471
v. imnbih1 Parli1'is cerebral; Distrofia
ffiUS{;Ular
Notas electrnicas, 126--127
NSF {Mmtos nnciona!es de servicios}, 214
parn la enfermedad coronaria, 582
Ntcleo de habilidades generales, 45
Ncleos motores, tronco cerebral,
enfermed~d de la motoneurona,
490:491
Ordenadores, 281, 285
o 485
Objetivos . direcciones de inters, 636
def1cin en el glosano, 639
encuadre, 95-97
revisin del rendimifnto individua!, 232
Oblicuidad plvica, distrofia musnar, 355
Ob!igadn de atencin, 223-224
infraccin de, 224
Observacin en tramnatismos de
miembro superior1 447
Ocio, 29, 30, 64, 276, 278, 280, 311-313
acddente cerebrovasCl.llar (ACV), 486
mtrifis l'{'Umatoide, 545,552,554
distrofia muscular, 357
enfe.medad coronaria/respiratoria, 592
enfermedad de Parkinson, 613
esderosls mltiple, 519
lesiones medulares, 434
opciones, 312-313
osteoartrts, 631
Ocupacin, defi.n[dn en el glosario, 639
(kupacin para terapia, 25-45
bibliografa, 4546
definiendo ocupadn, 2fr27
disfuncin ot\lpacional, 38
evidencia
necesidad de ella, 38-40
ques?,4[1.41
owpadn como concepto cent:~do en
la persona, 31-35
otras lecturas recoowndadas, 46
prdida de ocupacin, consecuencias,
35--38
sal11d y bienestar, 27-31
usos, 4l-45
Ofertas de empleo, 229-230
Oficinas de empleo, 306, 310
Oficios, 11-12, 14
equipo utiliz~do en conjuncin con, 16
recomendados despus de frachlrl5 )'
heridas, 1946, 13-14
Oncologa, 565--579
bibliografa, 579-580
causas del cncer, 566, 567
centro de atencin, terapfo
OCllpacional, 566-567
definiendo, 565-566
estudio de casos, 571-572
fund~mentos tericos parn la
intervencin, 567-569
marcos de referenci~, 568
medicin de resultados, 568-569
modelos de aci.rndn, 568
inlervendn, 579-580
contml de sntomas, 570-579
principios subyacentes, 569570
lrntamiento, 569
valoracin, 569
lugares de lratamler.to, 567
otras lectura:, recomendadas, 5SO
Opadch, proceso de 1azonamiento dnico
orientado al problema, 116-119
accidente cerebrovasn.:lar (ACV), 484,
daio cerebrnl adqui,ido, 409
debol,illo,409
distrofia muscular, 356-357
esclerosis mltiple, 520
lesiones medulares, 430,431, 433
puesto de trabajo, artritis reumatode,
553
regttlaciones de salud y seguridad
(equipos con pantallas) (1992),
53
Organizacin Mi.mdal de la. Sl!ud (OMS)
analgesia, escalada, dolor canceroso,
575
clasificacin de la discapacidad, 38
definicin de paliafo;o, 566
definicin de Salud, 27
esfunadones de! VIH, 456
Organizacones
finandacin,235
metas, 226
NDICE 659
Ortesis, 78, 173-181
de codo, quemadur;ts, 371
de descanso nocturno, 557
dem\\eca
frulas de extensin, 424, 425, 4Z7
ortesis de trnbajo, 559, 560
quemaduras, 371
dinmicas, 173,175
sustitucin metacarpofolngirn, 560
lrat1matismo de miembro superior,
452
diseo, 176--179
r:umplimiento, esttiG y confort, 178
ml:teriales, 178-179
principios biolgicos y biomtdicos,
176
reduccin de la presin y manejo,
177, 178
referencias anatmicas, 177
esli\ticas, 173, 175
fabricacin, 179
mueca-pulgar, 56D
no hechas a medida, 179
preajustadas, 178-179 .
resumen de puntQS a cons1derar,
180-181
tobillo/pie, distrofia m1iscular, 350
uso terapl1tico, 175-176
artritis reuma mide, 5.57, 558-560
artrosis, 622
distrofia muscular, 350
metas, 175
posicin de descanso, 175
p-osidn de funcionamiento, 175, 176
posicin de inmovilizacin, 176
quemaduras, 370. 371, 372
tetrnpleja, 424, 425, 426 .
trlumatismo de tniembr st1penor,
450, 4-52
valoracin, 173175
factores fsicos, 174
factores psicolgicos, personales y
soci?.les, 174175
O:,teoartritis, 617--635
bibligraffa, 635-636
causas y patologfa, 618
CDnsccuencias, 61<:J-620
equipo de ntervencin, 621-622
estudio de l111 caso, 634--635
fundamentos tericos para la
intervencin, 622-624
manejo, 620-622
otras le,turas recomendadas, 636
problemas asociados a, 6113-619
tratamiento, 625--634
adaptaciones en el domicilio, 630
aspectos pskosodlles, 625
bao, 630
c,..dado personal, 630
educacin, at1togestin y estmulo
de !a autoeficacia, 625-626
encuadre, 629-630
entrenamiento de AVD y apara!<:\~
auxiliares, 626-628
 660 NDICE
Osteoartritis (co11/.) planificacin, 329
movil[dad, 629 principio; subyae1:.'l1tes, 326-328
ocio,631 1o en desMrollo, 318-319
osteoartdtis de la mano, 631 otras direcciones tiles, 339
rehabilitacin en la sustitudn pronstico, 320
articular, 631-634 Parapleja, 418, 419
trabajo, 630-631 cudado personal, 431-432
valoracin, 624-625 elei:cin de siLla de medas, 426
vertebral, 617, 622, 623,626,629 movilidad en silla de ruedas, 427
Osteofitos, 619 transferencia";, 428, 429, 430
Osteoporosls, -!36 Parestesia, esclerosis mltiple, 508
O;t~otoma, 621 Parient~'S, v. Cuidadores; Familias;
Padre~
Parkes, Coln Murray, 272
p brkinson's Diset,se Society (Socied,1d de
la enfermedad de Parkinson), 6(M
Pacientes, cambios en los, 51 P<1rklnsonismo, 599
Padres Participacin activa, 23
discap,1dk1dos 1 268,302 PasajL'ros
distrofia muStu!ar, 351, 353 PEDI Peda trie Evaluat.ion of Oisabilily
, estrs delndadot, 301 lnv~ntory (Inventario de
parlisis cerebral, 319, 321 valoracin de di:;capaddad
prdida del hijo perfecto, 91 peditrica), 124,329, 331}, 348
VJH/SIDA, 470,471 Pena
v. lrrmbiH Cuidadores; fomlias diagnstico de V!H, 459
Pginas web, 163 enferme<fad termiwJ, 597
Falo bucal, 430 estadios de, 91
Panfletos, 75 p,1<.}ses, distrofia muscdar, 351
Paradigmas, 52-53, 57 Pensaffiienta abstracio, pacientes con
redu(dorsta, 53 <lafio cerebral, 410
Padfis bulbar progresiva (PBP), 489 Pensiones, p-eroonas discapacitadas, 268
consecuencias sobre el rendimiento Percepcin socjaJ, pacientes con da:lo
ocupacional, 492-493 cerebral, 410
estudio de un casti, 491:1-499 Prdida, 2i0
Parlisis cerebral, 317-337 de pelo, 574
atetoide, 285,318, 337 Perf de reperrnsln de la enfermed<1d, 552
bibliografa, 338-339 Perfifar el problema, razonamiento
con atetosis, 285, 318 dnico, 118
estudio de cm rnso, 337 es!tidio de tm caso, 117
contexto de la terapia ocupacional, 321 Perodos de descanso, 301
diagnstico, 319-320 Perseverancia, pacientes con dal'io
intervencin, 330-336 cerebral, 410
abordaje o enfoque del Perspectiva biomdlca, 166
neurodesarrolio, 71, 72 Perspectiva econmica, 167
adaptaciones a.mbientales, 333 PErspcctiva filantrpirn, 166-167
all.mentaci,n, 332,334 Perspectiva sociolgica, 167
can1.bios posturales, 334-335 Perspectiva sociopoltica, 167
deteccin y valoracin, 328-329 Ps:rspcctivas psicosociales de la atencin
educacin de ia familia/cuidadores, cen.trada en. la persona, 255-2i3
333 abotd,1je o enfoque humanstico en la
equipamienl(J5 y ternologa de prctica, 259-262
apoyo, 331 acontecimientos vitales y respuesta al
es_tdpo de intervencin, 32G-321, 322 cambio, 270-272
estudios de ca<oos, 336-337 bibliografa, 273-274
estudios de eficacia, 326 conciencia cultural, 262-264
furi.donamiento de las mlllos, 335 desarrollo a lo largo de la vida, 264-270
Ji.mdan1entos tericos de, 323-326, 327 fenomenologa, 256
intervenciones altematlvas, 336 lecturas recomendadas, 274
juegos, 331, 332, 334 psicologa humanstica, 256-259
lugares para practicar, 329, 330 Peso
no en edad escolar, 332 arhosis, 617,618
nio en escuela infa...n.ti.l preescolar, distrvfia muscular de Duchenne, 346
332 <2-nfermedad de Parkinson, 601
objetivos, 327, 328 parilisis cerebral, 334
per~pci(m visual, 336 VIH/SIDA, 457
Pie, v. Pies
Piel negra, cambios pigmentc.rio-s,
quemaduras, 367,374
Pies
artritis reumatoide, 544
vc1!orncin, 552
ortesis de pie, 560
cuidado de las 1.lllils, 296
Pinun, estudio de intervencin en
parlisis cerebral. 326
Plnel, Philippe, 4-5
Pistas (o g-.1as)
pacientes con dao cerebral, 404-405,
408-409
VIH/SlDA rnn problemas cognitivos,
473
Placer, bsqueda de, 28
Plan de fvlolability, 207
Plan nacional de[ NHS, 218
Pl,i.n New Dea!, 309
P!ant>s de atencin, 182
Planes de insercin labora!, 3D6, 308
Planificacin P!'eparar el t, 32-33, 41, 42
actividades para hacer en casa, 300
diaria y sema:1al, 24()-241
estratgica, terminologa, 226
fuerza de trabajo, 227-228
intervenciones, 86, S7, 95-97
list., de comprobacin de actividades,
59<
movimiento, enfennedad de
Parklnson, 611, 612
Planf.Jla, 228,229
autogestin 238-243
autoconocimiento, 239-241
gestin de la carga de trabajo, 241,
243
gestin del tiempo, 238-239
carr~ra profesional, 231
empleo, 229-231
formacin contimta, 232-234
planificacin de la fuerza de trdbajo,
227-228
prctca eficaz, 243--247
revL'iin del rendimiento individual,
231-232
supervisin, 234, 235
Plant!las que absorben choques, 560, 622
Platos con reborde, 288
Platos preparados, 518
Podlogo, 296
Poltica, atencin socia! v sanitaria, 212,
213-218 , personas mayores, 436
bibliografa, 250-251
influir en la agenda poticd, 217-218
otras lecturas recomendadas, 251
tendencias actuales, 214, 216-217
Portabilidad, test de valoracin, 140
Posicin
artritis reumatoide, 557
componen.tes, tcnicas de
neurodesarrollo, 72
de deformidad, evitar, 556
gradacin de tcriicas, 153
para ortesls, 175-176
Postura
artritis re1.1matoide, 557
distrofia muscular, 355
encorvadas, 536
erJer.medad de Parkinson, 601, 611-612
estticas, 535
manejo del dolor de espalda, 535-536
osteoartrits, 622
parlisis cerebral, 334-335
v. /a11Jbin Sentru-se
Potencial, definkin en el glosal"lo, 639
Prctica basada en la evidencia, 109-110,
130
otras lecturas recomendadas, 252
Prctlc,1 eficaz, 243-247
nlve! in.dividlla!, 243-245
nivel nacional, 243-245
rvdes organzatlvo, de equipo y de
servicio, 245-247
Prctica holfalica, !a templa ocupacional
mmo, 109
Preparadores laborales, 412
preparar una taza de t como parte
de u.n servido sensible a !a
cultura, 263
Presemaciones en la entrevista, 230
Presin intracra.1.e,1! elev,1da, evitar, 41)3
Presi1\ intradiscal, 536
Pr<osupuestos, 235-236
Prevencin, artrosis, 622-623
Prevencin de ingresos, 100
Primeras obras, conceptos y legados, 8-12
la ocupacin como agente teraputico,
10-12
la ocupacin como estado natura!, 8,
~10
las personas como seres individtiale~.
10
Prioridades
determinar, 93-95, 239, 240, 594
y utilizacin de recursos, 101
y valoracin de necesldades, 172
Problemas
a,1ditirns, 284
pacientes con dallo cerebral, 407
con el psto, pacientes con dao
cerebral, 407
de continencia, 289, 291-292
de la piel
alteraciones pigmentarias,
quemadl\ras, 367,374
reacciones a prtesis, 385-386
de sueo
artritis reumatoide, 557
cn.cer, 5i7
distrofia mu.srnlar, 354
dolor de espalda, 537-538
VIH/SIDA, 473
definicin de a,;piraciones y metas,
95--97
deteccin, 90
detennnar las prioridades, 93-95
deteccin de soluciones, 97-103
dlsejecutivos
pacientes con dao terebra!, 398,
409-410
VIH/SIDA, 469
en !a escritura, 285
para hablar, 284
dao cerebral ad,1uirido, 399,409
enfermedad de la' motoneurona, 492
enfermedad de Parkins0n, 6Cll, 602,
612
esclerosis mltiple, 509
parlisis b,itb,1r progresiva (PBP),
492
p<1d!isis cerebral, 319
V. tambin ComuI1.kacin
tol y habilidades del terapeut.1, 98-99
vlsuaies
accldente cerebrovaS<:ular (ACV),
479
esdcwsis mltiple, 508
paderi.tes con da.fi.o cerebral, 407
VJH/SfDA, 469, 470
visuopcrceptivos, 283, 284
a~cidente cerebrovascu!ar (ACV), 479
parlisis cerebral, 336
ProcedinOCntos de redamacin, 225, 226
Procedimientos d~'icipli.narios, 225, 226
Proceso, dei.nid(m en el glosario, 639
Proceso de la terapia ocupadonal,
defti.cin en el glosu,io, 639
Productividad, 29, 64
definicin en el gl05ario, 639
fLd1.tc1ciones, 239
lesiones medufares, 433
Prnfosiona!ismo, 4S-,W
Professional Advisory Panel HPV
(Comit de ase&eramlento
profesional), 2.2J
Progrnm<1 de adquisidn de h,1bilidade.s,
33-0
Programad~ participacin en proyectos,
. 354
Programa funcional estructurado,
tr-.wmatismo de miembro
superior, 450
Programacin de fo valoracin, 127
ProgrnmuS de deteccin, cncer, 567
Prograr,.;s de ejercicio
artritis reumatoide, 558
traum,itismo del miembro s,1perior,
450,451, 452
Programas de hospitalizacin
domiciliaria, 262
Progranus de rehabtl[tacin pdmonar,
591
Programas educativo~ para artritis,
550-551
Progreso, 399
monitorizacin, 103
Prolapso de disco intervertebral, 524
Promincndi\5 seas, 179 estadios de recuperacin, 366-367
Pron~tico, terapa OCltp<1donal 116
Propiedades psicomtricas, test de
valoracin, 135-140
fiabilidad, 135-138
[ND!CE 661
utilldad clnica, 140
validez, 138-140
Proteccin axticufor
artritis reumatoide, 550, 554-557
adlterenca, 556
v.i.loradn, 552
os.teoartritis, 618, 626
PrhiSis
ar(lptltacin adqi.tirida, 387, 388, 389
.tolerancia a ki prtesis, 385
colbcadn, 293
dfu:it congnito de 11.tie,nbro, 3Sl, 388,
389
mecanismos tcrm.in-'1les, 387, 389, 390,
391-392
mioelfrtrka, 389
mol'ida por el cuerpo, 389
ventajas y desventajas, 385-386
Proyecto de las insignias azules, 21J7
Proyecto de las nsigna, naranjas
v. Proyecto de las ilt~ignias aznles
Proyectos de trubajar lil tf1.dQrn,
entrenamiento con prtesis, 391
Psicologa existendalista, 58
Psicologa humanstica, 19-20, 256-259
consecuencias ms amplia, de, 258-259
Psiclogo
ampdacin adquirida, 386
dolor de espalda, 527
esclerosis mltiple, 512
quemadur~s, 368
Puesto~ de trabajo de sentarse y
levantarse, 536
Pulgar
adiculacin carnomet~carpi,ma
(CMC}, Osteoartdtis, 617,631
ortess, 560
despus de la frula, 425
e,spaciador en red, 173
(n.das CMC, 631
frulas de oposicin, 173
Punt~s de goma, ayudas para andar, 192
Puntq de corte, tests, 132
Puntt de c!isparo, 578
Pw1o \mi versal, fabricar, 431
Purilite Peg Test (Prneba de Javij;;s de
P1.1rdue), 449
Q
Quemaduras, 363-377
bibliografia, 377-378
dcatrLz hipcrtJ."fica, 373
clasificacin, 364-365
de 2. 0 grado, 365
de pitrt~ dd grosor de la piel, 365
efoctos fsico5, psicolgicos y
pskosodales, 365--366
elctricas, 365
diferencias culturn!es, 367
fase de rehabilitadn, 366-367
fase de conmocin o de choque, 366
fose intermedia/de curacin, 366
 662 IND!CE
Quemaduras (cvnt.J
~'Studio de un caso, 376
faciales, 372
mscarn fadal 1 371
intervencin, 369-376
actividades teraputicas, 372-373
apoyo psicolgico y tratamiento 1
375-376
ed,1rncin, 376
equipo de intervencin, 367-369
!i.mdamentos tericos, 369
manejo de cicatrices, 373-375
prevencin de contrnch1ras, 370-372
rehabilitacin funcional, 372
medicin de los resultado~, 377
otras iecturns recomendadas, 378
por friccin, 365
por !i.iego, 365
por radiacin, 365
por relmpagos, 365
profundas, 365
qumiccis, 365
superficiales, 365
Quimioterapia, 576
R.
Race Rdatons Act (Lev de relaciones
raciales) (1976),'226
Racismo instih1cional, 262
Radioterapla, 576
Radomski, rnlidad de vida, 32, 33
Rampas, 203
criterios de eleccin, 172
Razonamiento clnico, 49, 88,446
en la valoracin, 113-119
Razonlmiento condiciDru:ido, 513
Razonamiento del procedimiento, 113, 513
Razonamiento dagnstko, 115, 116
Razonamiento interactivo, 513
Razonamiento narrativo, 115
Raz.onamirntopragmfico, 115
Razonamiento terico, l13
kellojo, distrofia musn,br, 357, 358
Red diva, lt1mor, 566
Recidiva/remisin en esdernsis md!tiple,
507
Recogida dE datos
inadec1iada, 238
mtodos de valnracin, 121-127
Reo.1rsos
finandcms, 234-236
gestin de, 101
humanos, 226-234
contrntando a la p!anti!la1 228, 229
el tel1lpe-1.1ta coma empleado, 229-234
otras lecturns recomendadas, 251
planificacin de la ft1erza de trabajo,
227-228
informativos, 236-238
otras lecturas recomend~cias, 251-252
otras lecturas wrnmendadas, 251, 252
servidos {instalaciones), 236
R.."U de habilidades, 431,439 ,
Reduccin de la presin, ortesis, 177,178
Reducdonsmo, definicin en el glosario,
639
Reed y Sanderson, adlptacin per3DJ1al
mediante el Modelo de ocupacin
humana, 66-68, 401, 481-482
Reestn1ch1racin cognitiva, 561
Reetiquetado, 561
Referencias, roma de, 247
Referencias anatmicas, 177
Reflexin, 88-89, 244, 446
Registro, 221
de datos, 236-237, 238
v. imnbit1 Notas electrnicas
Regulacin de la prctica, 221 1 222
litigios en el Reino Unido, 223-225
otras lecturas recomendadas, 251
regulaciones en el Reino lJnido,
222-223
Regulacin de la temperatura, dficit de
varios miembros, 381
Regul~dn de las operaciones manuales
{1992), 182, 1951 536
Reg,.1ladones de salud y seguridad
(equipos con pantallas) (1992),
536
Reg1.1lador de la presn nasal, 371
Relly;,M~ry, 3, 59
Reinterpretar sntomas, artritis
reumatoide, 550
Rdaci6n, 279
consh1.dr, 122
Relaciones de objero, 61
Relajacin, 472
artritis reumatoide, 5!51
cncer, 576
dolor de espalda, 537
esclerosis mltiple, 516
metas de, 578
VG--I/SIDA, 472
Reloj social, 267
REMAP (Tablones de ammcios.del
movimiento de ingeniera para la
rehabilitacin), 310
Ren<limento, 62
desadaptativo, 23
mentecerebrocuerpo, 495, 499
niveles en da laborable, 239
ocupacional, def1icin en ei g!osarir,,
639
Reparacin del tendn f!exor, 451
Re~rvas personales, importanda de las,
92
ResL~tenda, 154,452
graduando, 153-154
Respeto, 20
d" los deseos del indi\iduo, 91, 94-95
Responsabilidades, 21, 36, 37
de !05 empleados, Regulaciones de
operilciones manuales, 182
delegada, 224
determinarlas en e! trabajo en equipo,
102-103
Responsabk de ia atencin, 99, 103
distrofia muscular, 346
esclerosis mltiple, 512
v. /mbirf! Tr;1bajadores dav~
Respuesta catastrfica, 530
Restriccin de fluidos, 291
Resultados de la valoracin, 86, 87,
103-104, 128
otras leduras m:omendada~., 252
v. tam/Jiin COPM Canadian
Occupational Performance
:AeasuT!' (Medida canadiense
del rendimiento ocupadona))
Retrovirns, 455
Reuniones, prepararse para, 241
Revisin del T!'ndirnient(l individual,
231-232
Revisiones de la literatura, 243
Revisiones sistemticas, 243, 247
Revolucin industrial, 30
Riesgos de aspiraciii, 334.
Rigidez, er,fermcdad de Parkirscm, 600,
60L602
Rigidez articular
artritis teuma\oide, 543,557
en enfennedud de fa motoneurorm, 493
osteoartritis, 618, 621
Rigidez de miembros
en enfonnedad de la motonrmona,
493
esclerosis mitiple, 5Dll
v. tmubirr Rigidez matutina
Rigidez en rueda dcnIBda", 600
Rigidez en tubera de plomo", 600
Rigidez mahitina, 100, 618
Rf1zol, 491
Rismus, 601
Ritmos naturales, abolicin de, 30-31
Rivennedad, valoracn de !as AVD, 111,
126
Rivermcdad BMT, test de memoria
conduch1al, 126, 401
Rivermedad RPAB, batera de valoradn
pcrseptual, 126, 132
fiabilidad lnterevahiactor, 137
Robbins, Modelo de cambio, 248, 249
RodUla, osteoartritis, 617,618
aspectos psicoscs:::iales, 625
ejercido, 622
valoracin, 624
valoracin laboral. 625
Rogers, Car!, 19, 20, 2..'i6, 257-258
Role-Pfoy, adminlstradn de test, 133
Roles, 21, 27, 38, 146, 276
de enfermo, 259
definicin en el glosario, 639
del anestesista, quemaduras, 367
del terapeuta 1 98-99, 281
obligaciones, 278, 280, 298-311
atendii, 300-302
estudiante, 3l0-311
labores del hogar, 298-30()
trabajando, 302310
voluntario, 311
relacin con fa ocupacin, 26
Rotar actividades, 524, 525
prevendn, 538-540
Roval National Institute for the Blind,
, 284, 310, 312
Ruedas, andadores, 192,194
R1.1tina, 35, 37-38
Sbanas desliz.antes, uso de, 187,189
$AFER Too!, Safotv Assessment of
Function a~d the Environment for
Rehabilitation (Va!on1C!n de la
5eguridad funcional y ambicnm!
para la rehabi!tacin), 113 Servicios socbks, 214
Sa!t1d, definicin en el glosario, 639
Salud y bknestat; ocup;icin y, 21-22,
27-31
equilibrio entre ocupad[m e identidad,
28-30
Sa!'coma, 57<1
Satisfaccin laboral, 537
Saunders, Dame Ckely, 91
ScO{)~rs, 201, 203, 629
;,
SCOPE, 321
Schon, replegue, 88, 89
Secado del cuerpo, 295
Sector independiente, fmanciacin, 235
Sector wmlario
artrosis, 622
1
enfermedad de la motoneurona, 497
l
enfermedad respiratoria/corona1ia, 590
esclerosis miltiple, 512
finar1ciacin, 235
parlisis cerebrnl, 321
personas dismpactadas que trabjan
en, 268, 311, 412
il servicios de atencin domiciliaria. 300
servidos parn VIH/SIDA, 460-461
v. tmnbii!n Grupos de ax1yo
Segunda guerra mm1diul. 7, 8
Segmidad, 112-113
buo/useo, 295
de actividades, 153
de los datos, 238
enfermedad de Parkinson, 612-613
osteoarhitis, 634
Seguro de calidad, 245
Seg\1ro nacional, 234
Sensadn
en
rnmbios ACV, 479
de miembro font:isma, 3801 385
enfermedad de la motoncurona, 493
grnducin para mejorar fo
autoconciencia, 154
traumatismo de miembro superior,
450-4-51
Sensibilidad, test de, 137, -138
Sensibilidad al fro, traumatismo de
miembro superior, 450
Sentarse
distrofia muscula!', 355
enfennedad de la motnemona, 493
iesione:; medulares, 426
manejo del dolor de esp11da, 535, 536
nii1os con dfidt de mie1nbro, 381
ostcoartritis. 629630
sistema CAPS II, 205
v. /mb/fi Aslento
Sentido del olfato, packnh.>s con dao
cerebral, 407
Seales no verbales, 91, 95, 122, 284-285
Servicio de asesora de discapacidad, 308
Se1-vicio de comida a domicilio, 300
Sei:vicios ton base en ] ~omunidad, 50,
87
VlH/SIDA, 460
Servicios para nios con necesid~des
especiales, 32()
adptadones en el domici!io, 630
dli'io cerebral adquirido, 399,400
enfermedad de la mdoneurnna, 495,
497
VTH/SfDA,459,460
Sex Oiscrimination Act (Ley de
discriminadn sex\lal)
(1975/1986), 226
Sextm!idad, 297-298
adolescentes discapacitados, 266
cncer, 577
SIDA,'-' VIH/SIDA
Sierra de calar a bicicleta, 16
Siglo XIX, 4-5
Sikhs (Punjlb), conduck1s cuihirnles, 263
Sillas, 287
elevadcr/redinador elctrico, 5()3, 504
medici11 de estatma, cirnga de S[ndrome posconmocional, 396
sustihicin articular, 6~2
sanitaria, 290
tmr.sfcrcncia, 428
valori\cin de la sedestaci6n1
osteoartrosis, 629
Silbs de rncdas, 197, 198-205
acceso a edificios, 169
acceso al aseo y transferencias, 290
accesorios, 2of204
asiento, 204-205
aulopropulsadas, 199,200
bascubnles, 426, 427
cojines. 204
colocadn en la mes~, 287
de altas pr,:,stadones/bajo peso, 200,
202
de inttrior elctrica, 201, 202-203
de interior/exterior elctrica, 201, 203
de paso, 199,200
derivacin y valoracin, 198-199
disposidn de !os dornmentos, 198
elctricas, 2()1, 202-203, 205
estudio de casos, 206
valorncin p~ra. 203
especiales, 202
obtencin, 197,198
reclinablcs, 426, 427
reposacabezas, 287
seleccin inadee11ada, implicaciones
de, 199
tipos, H9, 200201, 202-203
estndar dd NHS, 202
trlnsfercndas, 428, 47.9, 430
NDCE 663
transporte
sillas libres, 208
sillas ocupadas, 207-208
usuarios
acddente cerehovasc\lfar (ACV),
483, 484, 486
artrosis. 629
distrofia l11l1s,ular, 34.6, 354, 355
cnkrmcrl.ad de la motoneurona,
499-500
enfermedad de Parkinson, 612
esclerosis mltiok, 518, 519
estudio de caso;, prrscripcin de
silla de ruedas, 206, 207
lesiones n1edcilarc5, 426-427
personas mayores, 436
valtmicln de motorizadas, 203
Smbolo de discapacidad, 309
Simplificacin del trabajo, an~Hsis de
tueas, 558
Simulacin laboral, 158
Sindrome d Brovrn-~qtiarcL 418
Sndrome de Charco!, t'. Esclerosis lateral
amiotrfica (ELA)
Sndrome de inmunodeficiencia
adquirida v. V1rl/51DA
Sndrome de la cola de cJbalio, 526, 527
Sndrome de los cordones posteriores,
418
Sindrome del cordn ccnlrnl, '1.18
Sndrome del tendn anterior, 418
Snle,is, ocupadon~l, 147-148
Sntesis de colgeno
control, 374
fibroblastos, 373
Sistema de medicin de la carga de los
casos, 241,242
Sistem-de punhtadn de Steven, 129
Sistemas de aforma, 285, 612-613
Sistemas de control ambiental, 423,429,
430, 520, 613
Sistemas .de puntuadn, 128-129
SL~temas supresores de esca!n~.s, 502,
629
Skrnppy, estudio observacional de l~s
AVD, 126
SMART Sensory Mo,fa!iiy As:,c~sment
and Rehabilih1Hon Terhniqur
{Tcnica de valoracin de
modalidad scnsord y
rehabilitacin), 403
Socializacin, promover, pacientes
q1.1emados, 373
Sociedad de 8migos (cmqueros), 5, 18, 19
Sociedad de discapacidades mdkls, 395
Soci0..1i',d dd dolor, 526
Sociedad para la rchabilit~cin mdica
de los amputados, 382,384
Sociedades orimiti.vas, felicidad, 27, 30
SODA Seq1.1~ntiai Occup8tiona! Dexterity
Assessment (Valoracin de la
dcstrez~ en ocupadnes
secuenda]e!;), 449
Software acti<'ado por la voz, 337
 664 NDICE
Soiaparniento de roles, equipo
multidisdp!inario, 103
Soporte a travs dei brazo, 189
Soporte ~canalado
codo, 371
de la rodilla en extensln, 371
rodilla, 371
Soporte de '.J. cabem, prevencin de
contracturas, qltemadurns, 371
Soportes mviies para brazo, 493, 494
SOTOF Strnd:.ued Observ;.,tiond.! Test of
ftttlc:ion (iest observacional
~;~ucturado dd fa.ndo11mni~nto),
estudio de un caso de valoradn de la
demencia, 118
f1.1bilidad i.nterevaluador, 137
vaUJez de forma, 140
SPOD Assoc;;tkm to Aid the Sexual and
P~rsmMl. Rela:ionslps of Peo ple
with il D,suOty {Asoci,\cin de
ayuda para liis re1adones
persona(es y sex1,aiicS de personas
C0'1 cma <.focap~cidad), 297,520
StewarJ y NyerlinBeale, estudio de
intervencin en par,bis cerebrJ,
-326
Sublux.1cin de la cabeza del metataiso
544 ' fiabilidad, 135-138
S:;blu.xan dorsJ] d~ b mut>t::i, 544
Subsidio para discapalilados, 205, 207, 300
SLtbvenunes
solicit,1des por va rpida, enfermedad
de !a motoneuronc1, 5il2
subvencin para i.nstal<1ciones de
d:;capadtados, 502, 521, 630
Sudon.'5 nocturnos, VlH/SfDA, 470
Sulfasafozin,1, 547
Stlrt'3ion, terapia ocupacional centrada
e_n la persona, 32, 259
Superficie del Slle!o, 112
bao, 295
Supervisin, 234, 244
de grupos de iguales, 234
del manejo, 234
Si;f(~~~~ ii~~t~~:::~:cidd cie . 214, 216-217
Park:n.son, Q
Sustitucin articular
artritis reurnatoide, 561
os,eoarlritis, 631634
rehabilitacin postoperntoria, 632-
634
valoracin y i:,ducadn
preope.ratori~, 632
Sustit,1cin de la cadera, 561, 562, 631
aparatos de ayi.1da, 634
cuidados, 633
T Terapia con mascotas, 36, 37'~-
Tabla de transferendas, 290
Taburete alto, 628, 629-630
'falentos", rei:onodmiento de, 217
'Tol!er curativo Allendale, 7, 8
Talleres de cctracin, hosoil1les nlitnes
ia
Tamao muestr;1J, 137
Tareas
adaptativas, Moos y Schaefer, 271
an.iisis, simplificacin del ~rabajo,
558 ., .
categoras de c_apacidad, 157-158
complejidad, 95, 111, 155
definicin en el glosario, 639
de! hogar, 146, 280, 298-300
accidente cerebrova~cular (ACVJ,
'"
osteoartritis, 630
det t\:'rapeuta, 239
tradadn, 148, IS3-J55
TarJda de ,aloradn del dolor, 575
TarjetJ5 de prescripcin, l2
Tasa de crecn(~nto, parlisis <:erf'bral,
334
T<1y!or, Frederick, 7
Tazas, 288, 431
con ,l!Jlamhcnto, 288, 431
Teclados, modificados, 285, 356
T.:nica de Bobath, 71, 325, 481
T~~nicJs de trabajilr la madera, anlIBi.s
de, 15
T~<:nic~s teraputkas
enfonnedad de ::'Jrklflson, 6()7
pacientes con dao cerebral, 408
TECs Training and Enterprise CotU1cils
(Consejos de formacin y
empresa), 309
Telfono, ,1so
fosiones nl,-:ciLJlJres, 429
rnodificaciones, 285
terapeuta, plJniicadn de llamadas,
241
Temblot
de coUM monedas, 600
enfermedad <le Parkinson, 599,600,
602
esclerosis mltiple, 508,517
1endcndas,,at~11ein soda! y sant:irb,
- tencfeSl.s
agarre, 424, 426
frulas, 424, 425
Teorias, 57
Je ~vltacin dd rnledo, 530,531
de la p,ierta de control, 528-529
defincin, S3
del desarrollo vital, 34
hu:m,m~tica, 58-59
psicosocim, 6061
Terapia aniir~trovira! de alta potencia,
456
Terapia combinada, VIH, 459
Terapia de estirri,1Jo motivacioi;;t 533
Terapia de presin,_milllcjo de cic~ltices
de quem;d_urai, 374-375 ' gras, 195
Terapia fo miliar, .512
Terapia gnia, diSrofia 1.nu&:ufar, 344
Terapia ocupacional en los individuos
' con enfermedades mentales y
rrervios.is, Haas, 11
"Terapia 0<..~pacional en n;hJbilitacin,
Macoonald, 97
Terapias altcrndtivas
esden1sis mltitiple, 512
osteoarh"itis, 622
pMli.sis cerebral, 325-326, 336
Termopf.l.sticos, 178
Tests
crtica, 141 -
de ansiedad, 110, 111 -.... ,_ .
de asimiento de Moberg, ,i49
de Burrnwing (prstamos), 108
de habilidaCes perceptivas visuales,
329,330
de jugabilldad (ToP), 331
de levantarse, 534
de los cinco mir.utas de paseo, 534
de los nueve agujeros, 449
de O'Connor, 449
de screening del desrroil~ motor de
Milani-Competti, 329,330
de Sollermann, 449
estandarizados, 108, 130;133, 141,
142
'1Struccioi1es, ejemplo de, 131
no estandari..1ados, 103,133, 134-135
validez, 138-140
etrap1~jfo, 418, 419
rnmunk~cin, 428,429, 430-431
manejo de b mano y del m(~mbro
superior, 424, 426
movilidad en silla de ruedas, 427
personas cun tetraplejia muy alta,"
436-437 , fia.bilidaJ, 135.13s
seleccin de silla de medas, 426-127
Tiempo, 100-101
admin.istrncin de t\'.c;t de valoracilin,
141
aprovechmnknto del, 26
Je espera, dispositivos de ayuda, 627
2sb::\l.~gias d~ .aianejo, 131:- 2:)9
- , at~_,\; kctura~ rc1:Gmen(.bd;is, 2]2
muestreo, 242
lerrnil1df Jctividades, 153
y cambio de maneju, 250
TIME Toddler and In.fant Motor
Evalt1ation (Villoracin motora ,de
nios pequei\osJ, 329,330
Tirante de transporte, dfatrofia 1mt.,cw.lar,
350
Tolerancia al trabajo
deteccin, 541
mejora, 305
Toma de clecil;iones
enfermos ;;i.gudos, 33-35
implicacin del paciente, 20
padenies con dai\o cerebral, 410
TOMs TI1ernpy Outcome Mclsures
(Medidas del resdWdo de fa
terapia), 103
Tos, de fumador, 582
Trabajadores dave, 99, 103
cncer, 570
duo cerebral adq1-t\rido, 400
enfermed<1J de la motoneurona, 4g4
enfen.'1.edad de Parkinson, 604
TI abajad ores sm:ia!es, S90
enfermedaJ CMdacM respiratoria, 590
enfermedad de l.1 motoneurona, 497
esclerosis mltiple, 512
05teoartritis, 622
pacies quemados, 3?8
rabajar para lospacic.ntes" (Libro
blanco), 462.
Trabajo, 276, 303-310
a tiempo completo, 156
a tie.rnpo parcial, 156
accidentes en el, 396
aul(>empko, 156, 31{)
anlisis de il.Cti.vidades, 1S5-162
en et vel macro, 156, 159
en el nvel meso, 156-157, 159
en el nivel n1kro,. 157-158, 159
estudio de caso:s, 160-162
~neficios <lel trabajo, 303
<..centros de rcliabilitacin m~di(a, 308.
'cHnirn de re.ctt},'0.,,cin, J06, 308
coloc-<1dones, 308
cunsderacio'1eS
accidente cercbrovasrniar (ACV), 4%
amputadn adquirida, 392
dao ceRbral adqllirido, 412
dulor de espalda, 540.54.l
enfonnedad rnrda~a/rbpiratoria,
592
enfermedMl de i\1rkh1son, 613
esclerosis mltiple, 518-519
lesiones medulatCS, 433 , ,.,, - -.'
.ost~oarbtis, 625, 629-630, 630-631
pacientes qlternildos, 373
traumatismo del niembro superior,.
452
V!H/SIDA, 473,474
definicin ~n el gloouio, 639
dmacin de la enfermedad rnmu
)i'Cdic:tG.l d~' ]'.;(J}',..idad, 533
,..,;c,;c .. c:0 Ji;(ii.padt,ic;,.,, 310
en equipo, 101-103
v. fm/.,it:H Equipo multidisciplinario
fo entes de ayuda, 30i, 307, JOS-310
prqiracin, 305-3()6
protegido/planes de colotadn,
309-310
rol del terapeuta ocup,1donal, 3G3, 304
solicitud de (terapemas)
anundos, 229230
cor.tratos, 231
currculum vitae,,230
entrevista, 230
esp<?dfic<1cio.nes y descripcin del
trabajo, 230
fortas de l:rnbajo, 230-231
valoracin, 112, 304-305, 552, 592
i:r, /11m_i1 Empio, teraputas
, ocupacionales; Productividad
TrJcey, Susan, 5
TranqullizanteS, oacientes con dMio
cerebral, 404
Transferencias
a la cama, parapleja, tetraplejfo, 429,
429
aseo, 290,428,517
de frente, 428, 430
del siHn, 428
en el bao
anlisis de actividad, 150
lione5 med.ulare5, 428 '
lareral _con pienrns abajo, 128,429
lcvanta.rse, 187, 188-
mejorai; 154
nll1os, 435
p,uapleja/tetrapleja, 428,429,430
5~ntarse en la ~ama, 187, 188
icnkas ll1..1dm.bibles, 189-190
valoracin y prctica tras la drugfa de
s,1sfud11 ,1rticuiar, 634
Transformacin continua,.246
Transportadores de bote Has, 238
TLW1spurte en exteriores, 205, 206-208
u. lambin Conducir
Transporte pblico, 205 ,
Traqueotomfo, 42..1
Trastorno de ~'Slr~s postraun1tico (TEP}
quemaduri\S, 364, 366-367, 376
traumafamo de miembro s,:p~rlo1; 443
Trastorno de fa imagen corporal. '179
Tr~stomo Je l,1s rellldones espaciales,
479
TrJ.stomo vertebral, v. Dolor de espalda
Trastornos de ajusW, 445
Tr;istornos de conducta, 285
distrofia mi.iscu!ar, _343
_ modificacin, 75,-76
pacientes con dafto c'erebral, 399, -!02,
404,409, 410-411
VIH/SIDA, 468 -
Trastomos psiquitricos, dao_cerebral
adquirido, 410-411
Tratanento moral, 17, IS, 12,272, 2.73
Trato Jmigablc, 217
Traumati~rus,
a,r,,'cc,.c~i0", Si"S-J{;
cr,weal, P. Dao cerebral ,1dq,tirido
q,temaduras, o. Quemadurcis
, Triciclos, 354, -._
Trpodes, 192, 193
Tuke, William, 5, 19
Tumores benignos, 565
Tumores cerebrales, 570, 573, 574
Tumores ms1.lignos, 565-566
Tumores plel1rales, 579
Tumer y cols., terminologa de la terapia
ocupacional, 54
u p&ra ayud~s ., la movmdad
Ubic.1ci6n, eqipo de valoracin)'
asesoramiento, 308--309 '
lJbkacin resid~'1cia!, distrofia muscct!ar,
, 355
NDICE 665
U;i savida d~ .wimern clase (Llbrn Bla1ic-u),
214
Un &ervicio de salud pa::i. todos, 227
UNAJDS,456
C1dad de cuidados inten:iivos,
pacien.les con dal\o cerebral, ,03
l:as de los pies, rnidado de, 296
Urgencia
mcdonJl, 291
ne(_esidad de, 93-94
Gso medic;oJegal, Valoracin de
capa~idad f_\mcional, 138
' Utensilios, 387, 389, 390,. 391J92
Utilidad dinia, test de .valoracin, 140,'
141 ,
V
Vac,ic,m,.,,;313, 486_
Vajilla, 288, 431
Vii.lidcz, 1381140
de con5tructo, 138, 139
de! contenido, 133, 139
pi-edictiva,.139_
valoracione8 no e'Stan:farb:adas, 133
Valor aparente, 139.gQ
Vduracin, 86, 87, 107-142
abordae o ,nfogue arriba-abajo
versus ."abajo-,m.ba, t20-l21
biblingTf1, 143-l.H
de las necesidade;, criterio~ de
elccci11 y prionzacin, 171-172
de urtesis, 173-175
de proplechcles psicomtricas _de los
test, 135-140
utilid,1d dca,' 140 _:
. validez,,_131::H{O
deleritomo, 170-172,
!'. !mlJiC/ Domicilio, valoradn
estandarb:;tda, 130133, 134
iru1uencias sobre cl rendimiento
demand_a de la tJn'a, irel de, 111
~nc:tudre cie i<a pr~ctica, 113
eli\UmO, u:C, l
famUic11dad crn, la tarea, 111-112
me.Jidn de los resulwdos ,.mdonaics,
compfojidad, 109-111
mto<ln~ de .recogida de datos,
121-127
confidc.ncialidad, 126127
i.nforme Je personas ccrcanc1s,
12,1.125
mtodos combinados, 126
mi!todos ubserv.icion<1ks, 125-126
natur:iicza de la prctica de la ro, 109
nivd d~ funcionamiu,to, def1idn,
119, 12.(}
, ayudas pa1-.1,andar, 191-192
sillas de rned~s, 198-199, 203
programacin de la v,,loracin, 127
propsitos de la, 127-129
 666 NDICE
Valomcin (mnU
razcmarniento dnico, 113-119
diagn&:tico en terapia ocupacional,
115-119
seleccin cfo test, 140-141
sistemls de puntuacin, 129-130
valnrncin no estandarizada, l33, 134--
135
Valoracin de la cocina, Dad.entes
quemados, 372
estudio de un casn, 376
Valorncin de la fuerz en !as manos y
en los dedos, 552
Valoracin de la :,ropiocepcin, uso de
m!mofilamento, 44.8
Valorl\cin de lus tareas de la cocina, 126
va!idez, 138, l:W
Valoracin de los condliCtores con lnfarto
cerebral, 486
Valoracin de opciones, J.daptacin
ambient.1ks, 17l, 171
Valoracin de resultados, 86, 87. 1()3-104,
128, 244
otras lecturas n'COmend,1das, 252
Valoradn de riesgos, 93-94, 100
d0lor de e~palda, diornpadd<1d de
lMga dt1racin, 526
en e[ !uga; de triajo, 182
movliz.1cin mam.1al, 184
formas. 184, 185, 186
Valoracin de] desarroUo P<::ditrico, 132
Valoracin del li.mcionamento escolar,
35."355
Valracin descriptiva, 127
Valoracin difercntildora, 127, 125
Valoracin pr~dctiva, 128
Valnrncin previa al alta, 127
Valoraciones de la capacidad funcion,,l,
158
VP.!orncion~s estandarizadas, 106,
130133, 141, 142
factor.,-s ~qt1eridos pua, 13G, 131
fnrmacin e lnterprdacin de una
puntuacin de test, 133
$"t:ere."<la "~ e,ir2b,:nm1cr.tcs p;;ica
h ~~~r;,-.,,., de ;pf,-, .. -, ,~,
valoraciones basadas en criterios, 132
11 valoraciones referidas a la norma, 131,
132
1 Zciccheck, estudios en mima les, 36
;
f
'
Valoraciones no 0.;truidarzadas, 108, 133, prevalencia, 456
134, 135 servicios disponibles, 459461
Valornciones que comparan con fa valoracin, 467-469
norma, 131, 132
fuqcionamie.nto cognitivo, '169
Valores personJle~, 94 funcionamiento fsico, 46748
Variaciones de! actor", 150 funcionanento psicolgico, 468
Vestido funcionamiEnto pscosocial, 468
asearse, 290~291. Vinc1.1lacin, 31J2
problemas de 'Contir:er,da, 292 Virey, 27
vestirse/dcsvcStirse, 292-294
Virus de ia inmunodeficiencia a.daulrida,
Vestirse, 292-294 ,. VIH/STDA
acddente cerebrovascular (ACV), 483 Visita al lugar de trabajo, 452
ayudas, 553
VlaeYei\ n1odelo cognitivo co_ryductua!,
distrofio muscular, 356 miedo a las (re)ksiones por
enfermedad coron.\ria / respira to tia,
movimlento, 530, 531
595
enfermtdad de Parkinson, 612
esdemsis mltiplc, 517 w
lesiones medulares", 431,432
padentes quemados, 372 Wicock
Vfa rnrticoespinal, eremwdad de la
ddlnicilin de ocupacin, 26
motoneurona. 490 necesidades y conductas human<ls, 27,
Viajnr, informacin pua, 313
28
VI;is crticas, 216, 243 Willard y Spackrn.an
anlisis, 246 -1
estndares del trabajo de los pJcicntes, \
Vas de atencin, 231
12
VIH/SIDA, 272, 455..1,74 tkncas de trabai~r la madera, 15
bib!ingrnfa, 474-475
uso ternpi.1tico de la Oc'.lpad6n,
eiedns sobre el rendirncnto to
ocupacional, 456-459
Wisconsin. cuestionario breve del dolor
aspectos rnl\i.iraks, 45S de, 575
cognitivo, 1157-45S
Wocds, Stanton, 9-10
esp,rtua!, 458-459
fislco,457
prdida y pena, 459
y
prejuicio y discriminacin, 459
psicolgico, 456
YAP!'ERS, 61)4
social, 458
Yen:a v coLs., cieoda ocupacional, 39
fumi~mer1tos tercos de la
Yolmi y Qurm, terminologa de la
intervcridn, 461-467
terapia octpacionai, 54
estudio de c~sos, 463-467
marcos de referencia, 462
medicin de resultados, 462,
uso del COP?;-1, 461462 z
lrstc:--:cP.c'.6n, 469-474
b: i;onamiv,v'(;;gn.i:ivc,, 47:C, +73 L<tputos. pmerse los, 2YJ
funcionamiento fsico, 469-471 Zi.iit, entrevista de cilfg, 118
ftmcion.amientu psicolgico, 471-472 Zelgeist, 256
productividad, 473-474