UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLNICA

ASIGNATURA : Pediatra II

DOCENTE : Dra. Teresa Burga Balarezo

ALUMNO : Chu Wong, Mario

Piura, Septiembre de 2017

 HISTORIA CLNICA

Hospital : Hospital III Jos Cayetano Heredia.

Servicio : Hospitalizacin de pediatra.
Cama : 18
Condicin : Asegurado ( Es Salud)

I. ANAMNESIS

Fuente : Confiable.
Tipo de anamnesis : Mixta.
Fecha de entrevista : 21/08/2017
Hora : 10:30 am.
Fecha de ingreso : 19/08/2016
Hora de ingreso : 9:55 pm.
Ingreso por el servicio: Emergencia.

1. FILIACION

A. DATOS DE FILIACIN DEL PACIENTE:

Apellidos y Nombres : Navarro Ladines, Valeria Milenk

Raza : Mestiza.
Edad : 13 aos
Fecha de nacimiento : 09/09/2003
Lugar de nacimiento : Piura
Lugar de procedencia : Piura
Direccin : Urb. Los Tallanes D-14 Primera Etapa.

Nombre de la madre : Martha Ladines Roscolo.

o Edad :46 aos
o Grado de instruccin: Superior.
o Ocupacin : Secretaria en Recursos Medicos.
o Estado civil : separada.

Nombre del padre : Dario Navarro Mendoza.

o Edad : 47 aos.
o Grado de instruccin: Superior.
o Ocupacin : Administrador de empresas.
o Estado civil : separado.

B. DATOS DE FILIACIN DEL INFORMANTE:

Nombre de la madre : Martha Ladines Roscolo. .

Grado de responsabilidad: Alta.
2. ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de consulta : fiebre, astenia, artralgias, palidez, palpitaciones.

Tiempo de enfermedad : 1 mes.
Forma de inicio : Insidioso.
Curso : Progresivo.
Relato cronolgico :

Paciente refiere que 1 mes antes de su ingreso comenz a presentar

astenia al esfuerzo fsico intenso, que con el paso de los das progres a
moderado, cansndose primero al subir y bajar escaleras para luego
cansarse al caminar 1 cuadra; concomitantemente refiere palidez que
tiene una evolucin directamente proporcional a la Astenia, as como
sensacin de falta de aire, la cual tambin fue progresiva.

3 semanas antes de su ingreso los sntomas anteriores persistieron y se

agrego artralgias a nivel de las muecas y manos que cedan al movimiento de
las mismas, palidez +/+++ en piel de cara y mucosas.

Una semana antes del ingreso present Fiebre recurrente, la cual ceda
con el Paracetamol, concomitantemente tuvo vmitos en 3 ocasiones
(los 3 primeros das de fiebre) en poca cantidad que no se
correlacionaba con la ingesta alimentaria, pues la mayora se daban en
ayunas. Adems nota que su orina tiene aspecto de T cargado

Dos das antes del ingreso la paciente ya no se poda mantener en pie

por sus propios medios, la mayor parte del da quera dormir. Adems se
asoci artralgias en regin metacarpo-falngicas de ambas manos,
motivo por el cual acude a la Emergencia de este nosocomio

- Datos negativos: ulceras orales, convulsiones.

- Tratamientos recibidos:ceftriaxona, metilprednisolona, metimazol, ranitidina.

Funciones biolgicas:

Apetito: disminuido, de racion basal , 3 veces al dia .

Sed: conservada. Aproximadamente 400 ml diarios.

Sueo: aumentado, desde hace un mes.

Orina: Color amarillo oscuro, espumosa, 3-4 veces al dia ; no presenta

molestias al orinar.

Deposiciones: conservadas, de consistencia pastosas y amarillo oscuro.

3. ANTECEDENTES:

A. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS:

Pre natales:

a. Natales y neonatales:

o Lugar de nacimiento: Piura

o Personal asistencial: Medico y Obstetra
o Nacio por cesarea, producto nico y de 8 meses.
o Apgar: Madre afirma llanto al instante.
o Peso al nacer: 2250g
o Talla al nacer: no refiere.
o Permetro ceflico: no refiere
o Niega maniobras de renimacin y resucitacin: niega

b. Post-Natales:
o Tiempo de cada del cordn umbilical: a los 5 das, niega
infecciones.

B. INMUNIZACIONES
Refiere haber recibido todas las vacunas.

C. PERSONALES PATOLGICOS

o Patologa: si.
Migraa desde los 5 aos de edad.
Pielonefritis hace 10 meses.
Dengue sin signos de alarma en abril del presente ao.
o Quirrgicas: Niega
o Traumatismo: Niega
o Alergias: a los preservantes
o Transfusiones: Niega

D. ANTECEDENTES FAMILIARES

HISTORIA FAMILIAR

o Madre: migraa.
o Padre: Aparentemente sano.
o Hermanos: Tiene 2 hermanos aparentemente sanos.
o 2 tios abuelos: fallecieron de Cancer al estomago.
 E. ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS:

Datos Socioeconmicos, ambientales y epidemiolgicos:

o Vivienda: Material noble, cuentan con servicio de agua, luz elctrica
y desage.
o Nmero de habitantes: 4 personas ( paciente,madre y 2 hermanos)
o Numero de ambientes: 6 ambientes ( 3 cuartos, 1 bao, 1 sala-
comedor, 1 cocina )
o Ingresos: no refiere.
o Viajes: niega
o Contacto con personas enfermos: niega
o Crianza de animales: 2 perros y peces.

F. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS

o Refiere presencia de vectores como zancudo en su vivienda y

Colegio.

II. EXAMEN FSICO

Fecha: 19-08-2017.
1. EXAMEN GENERAL
A. SIGNOS VITALES
FR: 25 resp/min.
FC: 118
PULSO: 118
SATURACION: 94%
PA: 130/80 mmHg
Examenes de Laboratorio de 20/08/17

HEMOGRAMA:
o Leucocitos: 2.93 mil/mm3
o Hb: 5.5 g/dl
o Hto: 19%
o DHL: 485
o VSG: 99 mm/h
o Ferritina: 596 ug/ml
o COOMBS directo: +

ORINA:
o Aspecto turbio
o Leucocitos: 20-25/c
o Hemates: 10-15/c
o Thevenon: +
o Protenas: +

ECOGRAFIA:
o Esplenomegalia.

ALBMINA: 2.16 g/dl

DERRAME PERICARDICO.

2. REVISIN ANAMNESICA POR REGIONES O SISTEMAS:

2.1. APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE:

Paciente escolar de sexo feminino, de fascie no caracterstica se

encuentra en posicin decbito dorsal activo, con aparente regular estado
general, de hidratacin y nutricin, ventila espontneamente , tono
conservado, palidez +++/+++ en piel y mucosas. . Paciente despierta, no
se muestra irritable, atenta y colabora al examen fsico.

2.2. ESTADO MENTAL: Glasgow 15 (RO=5, RV=4, RM=6)

2.3. PIEL Y ANEXOS

 Piel: Normoterma, palidez +++/+++ en piel y mucosas, llenado
capilar lento de 3 seg.
Cabello: De color negro, ondulado, en gran cantidad, fino con brillo,
aseado. Con buena implantacin.
Uas:
Manos y pies: convexas de superficie lisa, buen estado de higiene,
lecho ungueal palido, bordes regulares, tiempo de llenado capilar
conservado (>2 seg.), no presenta deformaciones.
Tejido celular subcutneo: conservado y distribuido adecuadamente.

2.4. GANGLIOS LINFTICOS

Se palpan ganglios cervicales multiples de 1- 1,5 cm, submaxilares de
1,5- 2cm.

2.5. CABEZA
Crneo: Normocfalo, sin deformaciones, no se observan, ni palpan
tumoraciones.
Cara: simtrica, cejas simtricas de color negro, finas, distribucin
normal, prpados simtricos sin edema, ptosis. Aparato lacrimal sin
inflamacin y epifora.
Boca: simtrica, movimientos conservados, mucosa oral seca y
palida , sin lesiones.
Labios
Color : palidos
Grosor: Mediano
Deformaciones: No
Erupciones: No
Lengua : coloracin rosado palido. No presenta macroglosia,
ni microglosia.
Paladar : Paladar completo, hmedo, de color rosado.
Ausencia de malformaciones.
Amgdalas : Sin alteraciones en la superficie. Sin inflamacin.
vula : en posicin central, de color rosado.

Globos Oculares:
Conjuntivas palpebrales sin alteraciones, escleras de color blanco.
Sin signos de inflamacin, ni secreciones, ni ictericia.
 Pupilas: isocricas, reactivas a la luz.
Crnea: Transparente. Ausencia de opacidad
Iris: de color negro, sin prdida de continuidad.
Nariz: Simtrica, tabique nasal presente y central. Ausencia de dolor,
ni inflamacin, fosas nasales permeables y sin aleteo nasal.
Odos: pabellones auriculares simtricos, sin secreciones anormales,
no doloroso a la traccin suave de pabelln auricular.
2.6. CUELLO
Inspeccin: Cilndrico simtrico, corto, no ingurgitacin yugular, sin
tumefacciones ni tiroides visible.
Palpacin: No doloroso. No presenta rigidez de nuca. se palparon
Se palpan ganglios cervicales multiples de 1- 1,5 cm, submaxilares
de 1,5- 2cm,no se palpan tumoraciones ni tiroides.

2.7. APARATO RESPIRATORIO Y CARDIACO

Conformacin, movilidad:
Trax simtrico, no se observan tumoraciones, ni lesiones, ni
cicatrices, dimetro antero-posterior menor que dimetro
transverso, ausencia asimetras en caja torcica.
Expansin torcica: sin retracciones.
APARATO RESPIRATORIO
Inspeccin
o De tipo torcica, sin tirajes, ni retracciones.
o Se observa frecuencia respiratoria 25 respiraciones por
minuto,
Palpacin: No se palpan deformaciones ni abultamientos.
vibraciones vocales conservadas.
Percusin: sonoridad conservada.
Auscultacin: Murmullo vesicular audible en ambos campos
pulmonares. No hay ruidos agregados.
APARATO CARDIOVASCULAR
Inspeccin:
o No se observ choque de punta.
Palpacin :
o Pulso radial y pedio palpable, rtmico, moderada amplitud.

Percusin:
o Matidez cardiaca normal
 Auscultacin:
o Ruidos cardiacos rtmicos, regulares. (Frecuencia cardiaca:
118 latidos por minutos).
o No se auscult soplos, ni frotes.

2.8. APARATO DIGESTIVO:

Inspeccin : Abdomen globoso, sin cicatrices, ni abultamientos.
Ausencia de circulacin colateral. Con eritema marcado

Auscultacin: Presencia de ruidos hidroareos de intensidad y

frecuencia conservada.
Palpacin : Blando, depresible, hgado 2 cm por debajo del
borde costal derecho. No doloroso a la palpacin superficial ni
profunda.
Percusin : Timpanismo conservado, matidez en regin
heptica.

2.9. APARATO URINARIO:

Puo percusin positivo.

2.10. APARATO GENITAL

. No evaluado

2.11. SISTEMA LOCOMOTOR

Extremidades:
Inspeccin: presenta las 4 extremidades (superiores e inferiores),
simtricas, proporcionales a su tamao, no presenta deformaciones.
Palpacin: no se palpan deformaciones.
Fuerza Muscular: Escala de Daniels 4/5.
Motilidad pasiva y Tono Muscular: Tonicidad adecuada de miembros
superiores e inferiores.
Columna vertebral
No se evaluo.

2.12. SISTEMA NERVIOSO:

Estado de conciencia
Nivel de Conciencia: Despierta, responde a estmulos. Lcido,
orientada en tiempo, espacio y persona.
FUNCIN MOTORA
Reflejos superficiales y profundos
 Rotuliano: presente
No presenta movimientos involuntarios.

Sensibilidad
Sensibilidad superficial: conservada, profunda no se evalu.

Examen de Nervios Craneales:

I, Olfatorio percibe olores
II, ptico: reflejo de parpadeo al percibir luz intensa, visualizacin y
diferenciacin de colores.
III, IV y VI Par:
o Prpados: Posicin simtrica,
o Movimientos oculares presentes.
o Reflejo fotomotor: presente.
o Reflejo consensual: presente.
V Par:
o Realiza movimientos de masticacin.
VII Par:
o Realiza gestos y muecas.
o Comisuras labiales: simtricas
VIII Par:
o Percibe sonidos
IX y X Par:
o vula: posicin en la parte central
o No presenta problemas en la deglucin.
XI Par:
o Movimientos de Cabeza:
Esternocleidomastoideo: gira la cabeza hacia ambos lados sin
limitacin.
Trapecio: levanta los brazos sin limitacin.
XII Par:
o Lengua: saca y esconde la lengua sin dificultad, no presenta
desviacin.
Diagnostico:

Datos:
1. Fiebre
2. Astenia
3. Poliartralgias
4. Palidez +++/+++
5. Palpitaciones
6. Ictericia +/+++
7. Coluria
8. Puo perusion +
9. Llenado capilar 3 seg
10. Antecedentesde pielonefritis ( por HC)
11. Antecedentes de Dengue s/signos de alarma por HC
12. FC: 118 lpm
13. Fr: 25 rpm
14. Sat O2: 94%
15. Leucocitos: 2.93
16. Hb: 5.5
17. Hcto: 19 %
18. HDL: 485
19. VSG: 99
20. Coombs Directo +
21. Esplenomegalia
22. En Urocultivo: Leucocitos: 20 25/c y Hematies:
10- 15/C

Problemas de Salud:

Sindrome Anemico
Sindrome Astenico
Sindrome febril
Sndrome Icterico
Sindrome inflamatorio articular

Diagnosticos
1. Anemia Hemolitica
2. D/C LES
3. D/C ITU

Plan Diagnostico:
1. Hemograma completo
2. Hemocultivo de orina
3. Marcadores inmunologicos
4. PCR- VSG
5. Billirubinas totales
6. Urea y Creatinina
7. Ecografia renal
8. Ecografia abdominal
 9. PPT

Plan teraputico :
1. Dieta blanda
2. NaCl 9 % 40 gotas
3. Omeprazol 40 g EV C/ 12h
4. Ceftazidina 1 g EV C/8 h
5. Amikacina 500 mg EV C/24h
6. Ac Folico 5 tab C/12h
7. Paracetamol condicionado a > 38.5
8. Dexametaxona 8 mg EV C/8h
9. I/C Hematologia
10. I/C Reumatologia
11. I/C Psicologia
Evolucion : 23/ 08/ 17 5:30 pm

Paciente femenina de 13 aos con lso siguientes problemas de salud:

LES
D/C Nefritis lupica
D/C ITU
Anemia en resolucin

<S> Paciente despierta, activa, refiere mejora en sintomatologa, se muestra

irritable, madre refiere que a medida que ha ido recibiedo corticoides y pasando
los das, ha estado desarrollando un cuadro de psicosis
<O> Paciente femenian en REG,REN,REH en un ambiente aislado por
fotosensibilidad, con un Glasgow de 15 pts, presenta irritabilidad y un cuadro
histrico
Cabeza: Normocefalo, sin niguna alteracin
Cara: Presenta eritema malar que respeta triangulo
nasogeneano, presenta acn en frente
Piel y mucosas: Palidez ++/+++ , llenado capilar > 2 seg
T/P: MV audible, buena amplexacion. no ruidos agregados
CV: RCR no soplos
Abdomen: Blando , depresible, no doloroso a la palpacin, no
visceromegalia, no se palpan masas
Renal: Puo percusin (-)
SNC: glasgog 15 pts - irritabilidad
Locomotor: Poliartralgias aun presenta en leve intensidad
FC: 98lpm T: 37.5 Peso: 53 Kg
FR: 20 rpm Sat O2: 98 %

<A> Paciente con los siguientes resultados de anlisis:

Anti CCP(-) Hb: 8.6 Sg de Nefropatia parenquimal bilateral
Anti DN:A (+) TGP: 14 Hepatoesplenomegalia
Derrame pleural Bilateral

La anemia esta en resolucin y se espera una Biopsia renal

<P> 1) Dieta Blanda
2)Ceftazidima 1g EV C/24h
3)Omeprazol 40 g Ev C/12h
4) Ac Folico: 5 Tab C/ 12h
5) Hidroxicloroquina 400 mg Vo
6) Eritropoyetina
7) Fluconazol 3 tb STAT y luego 1 tab C/24h
8) Prednisona 25 mg
9)SS: PPD . Biopsia Renal
10) I/C Psicologia
Evolucion : 24/ 08/ 17 5:00 pm

Paceinte femenina de 13 aos con lso siguientes problemas de salud:

LES
D/C Nefritis lupica
D/C ITU
Anemia en resolucin

<S> Paciente despierta, activa, refiere mejora en sintomatologa, madre refeire

que ha presentado 3 deposiciones de consistencias blandas
<O> Paciente femenian en REG,REN,REH en un ambiente aislado por
fotosensibilidad, con un Glasgow de 15 pts.
Cabeza: Normocefalo, sin niguna alteracin
Cara: Presenta eritema malar que respeta triangulo
nasogeneano, presenta acn en frente
Piel y mucosas: Palidez +/+++ , llenado capilar > 2 seg
T/P: MV audible, buena amplexacion. no ruidos agregados
CV: RCR no soplos
Abdomen: Blando , depresible, no doloroso a la palpacin, no
visceromegalia, no se palpan masas
Renal: Puo percusin (-)
SNC: glasgog 15 pts
Locomotor: Poliartralgias aun presenta en leve intensidad
FC: 88lpm T: 37.5 Peso: 53 Kg
FR: 18 rpm Sat O2: 98 %

<A> Paciente con evolucin favorable

<P> 1) Dieta Blanda

2) CFV
3)Ceftazidima 1g EV C/24h
4)Omeprazol 40 g Ev C/12h
5) Ac Folico: 5 Tab C/ 12h
6) Hidroxicloroquina 400 mg Vo
7) Isoniacida 100 mg tab V.O C/24h
8) Fluconazol 400 mg C/ 24h
9) Prednisona 50 mg VO C/ 24h
10) Micofenolato 500 mg C/24h
11) Metilprednisolona 750 mg EV
12) Continuar Indicaciones