Clase de residentes 2011 Screening de aneuploidas del primer trimestre

Servicio de Obstetricia y Ginecologa

Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada

Screening de aneuploidas del primer trimestre

Maria Naveiro Fuentes.
5 de mayo de 2011
Introduccin:
Aneuploida es una anomala numrica que afecta a uno o a varios
cromosomas y es una de las causas ms frecuentes de muerte perinatal y
discapacidad infantil. Las aneuploidas son las alteraciones genticas que ms
se diagnostican en los programas de cribado prenatal y alrededor del 90% de
dichas alteraciones incluye a los cromosomas 21, 18, 13, X o Y.

Screening o cribado, es una estrategia aplicada sobre una poblacin que

pretende, usando un marcador o marcadores especficos y un punto de corte
definido, identificar a los individuos de una poblacin en alto riesgo de padecer
una enfermedad o alteracin particular.
El screening de aneuploidas ofrece una probabilidad estadstica personalizada
de que el feto pueda tener un defecto cromosmico como la trisoma 21 u otras
alteraciones. ste se considera positivo cuando la probabilidad de padecer la
alteracin estudiada se encuentra por encima del punto de corte determinado, y
en dicho caso, se deben ofrecer pruebas diagnsticas posteriores.

Un screening ser tanto mejor, cuanto mayor sea su tasa de deteccin (TD) o
sensibilidad y menor su tasa de falsos positivos (TFP). El valor que se elija
como punto de corte afectar a las dos variables descritas, cuanto mayor sea el
punto de corte, mayor ser la tasa de deteccin pero tambin lo ser la de
falsos positivos y viceversa.

Maria Naveiro Fuentes / Sebastin Manzanares Galn -1-

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La obtencin de un resultado positivo en el screening de aneuploidas es la

indicacin ms comn para la prctica de las diferentes tcnicas invasivas en
diagnstico prenatal (biopsia de vellosidades coriales y amniocentesis), que
conllevan un riesgo de prdida fetal de aproximadamente el 1% de los casos;
de ah el inters en la bsqueda de mtodos de cribado prenatal de
aneuploidas que permitan detectar a las gestantes con un mayor riesgo de ser
portadoras de un feto afectado de una alteracin cromosmica y aplicar, en
ellas, las tcnicas invasivas, disminuyendo as las prdidas fetales innecesarias

Para que un mtodo de cribado sea aceptado como tal debe ser seguro, que
valore un problema de salud importante, que se conozca la evolucin de la
enfermedad, que la diagnostique en una fase precoz, que tenga un tratamiento
eficaz, que sea adecuado en trminos de costo efectividad y que llegue a la
mayora de la poblacin susceptible de la patologa. (1)

El diagnstico precoz de anomalas fetales permite que la pareja pueda optar

por un control exhaustivo del feto para conseguir un recin nacido en las
mejores condiciones de manejo postnatal o acogerse, segn la ley espaola, a
la interrupcin voluntaria de la gestacin (IVG) lo antes posible, lo que
conllevar menor repercusin psicolgica y morbilidad materna.

Hasta hace pocos aos, el cribado prenatal dependa exclusivamente de datos

epidemiolgicos: historia familiar, edad materna > 35 aos y antecedentes
clnicos. Era un mtodo sencillo pero su eficacia era mnima como cribado
primario, ya que la tasa deteccin era del 30% con una tasa de falsos positivos
que poda llegar al 10%.
En los aos ochenta aparecieron los primeros marcadores bioqumicos, en
1984, comenzaron a publicarse los primeros artculos que mostraban una
asociacin entre valores bajos de alfafetoproteina (AFP) en el segundo
trimestre y el sndrome de Down (2). Posteriormente, en la dcada de los
noventa, comenz a usarse el triple screening (3) del segundo trimestre,
cuando se describi, que la asociacin de dos hormonas ms, el estriol no
conjugado (uE3) y hormona gonadotropina corinica humana (hCG), junto con

Maria Naveiro Fuentes / Sebastin Manzanares Galn -2-

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la AFP, aumentaba la tasa de deteccin al 65-75% y reduca la tasa de falsos

positivos al 5%. Posteriormente se aadi un cuarto marcador bioqumico, la
inhibina A, obtenindose el cudruple screening, con unas tasas de deteccin
de hasta el 80% (4)
En los aos noventa se produjo un hito en el diagnstico prenatal con la
introduccin de la medida de la translucencia nucal (TN). (5) Estudios
realizados en esa dcada mostraban una fuerte asociacin entre el tamao de
una coleccin de fluido en la nuca fetal y el riesgo de trisoma 21. (sensibilidad
del 65-75% para el 5% de falsos positivos).
Fue alrededor del ao 2000 cuando aparecieron las primeras publicaciones de
screening combinado en el primer trimestre que, en posteriores grandes
estudios, demostraron unas tasa de deteccin del 85% para el 5% de falsos
positivos.

En la actualidad se dispone de varios mtodos de screening que nos acercan

en mayor o menor proporcin al diagnstico de anomalas congnitas fetales.

TIPOS DE SCREENINGS:
Toda embarazada parte de un riesgo a priori basado en su edad y en la edad
gestacional. El riesgo individual resulta de multiplicar el riesgo a priori por un
coeficiente de probabilidad (obtenido en el test de screening).
Los coeficientes de probabilidad se calculan dividiendo el porcentaje de fetos
cromosmicamente afectados entre el porcentaje de fetos normales con esa
medida.
1. Screening combinado del primer trimestre:
El cribado prenatal del sndrome de Down (SD) mediante el test combinado,
ecogrfico y bioqumico, del primer trimestre se ha mostrado eficaz, seguro
y coste-eficiente (6). Esta prueba consiste en el clculo de un riesgo post-test
obtenido a partir del riesgo asociado a la edad materna; la concentracin srica
materna de dos marcadores bioqumicos, la protena A asociada al embarazo
(PAPP-A) y subunidad beta libre de la gonadotropina corinica humana (HCG),
y la medicin del marcador ecogrfico conocido como translucencia nucal (TN).
El clculo del riesgo post-test se realiza necesariamente mediante sistemas
informticos, que usan funciones matemticas basadas en estudios

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poblacionales para representar el riesgo asociado a la edad materna y para

representar la distribucin de los marcadores bioqumicos y ecogrficos en
sujetos sanos y afectados de trisoma 21.
Este test tiene una tasa de deteccin del 85%, con un porcentaje de falsos
positivos del 5%. Con la adicin de nuevos marcadores ecogrficos, podemos
mejorar dichos porcentajes, obteniendo una nueva tasa deteccin que ser de
95%, disminuyendo as mismo el porcentaje de falsos positivos a un 2,5%.

2. Screening integrado:
Este mtodo de screening usa marcadores medidos tanto en el primer como
en el segundo trimestre. En el primer trimestre se mide el valor de la
translucencia nucal (TN) y la PAPP-A (entre las 10 y 13 semanas de
gestacin), y se complementa con la medicin en el segundo trimestre (15-
18SG), de la AFP, uE3, hCG e inhibina A (screening cudruple). La tasa de
deteccin en este test es del 94-96% con una tasa de falsos positivos del 5%.
La gran ventaja de dicho test es que para una TD similar al anterior, la TFP, es
sustancialmente menor.
En aquellas zonas en las que no se disponga de ecografa para realizar la TN
en el primer trimestre, existira la opcin de realizar slo el screening integrado
bioqumico, es decir PAPP-A en el primer trimestre y cudruple screening en el
segundo. (TD del 85-88% con 5% TFP)
El gran inconveniente de dichos tests, es que el resultado final no est
disponible hasta el segundo trimestre.
Medidas para mitigar esto, son la utilizacin de cribados secuenciales o en dos
pasos. En el screening en dos pasos (step-wise screening), se distinguen dos
grupos de mujeres; por un lado aquellas que presentan un resultado negativo
en el screening del primer trimestre, a las cuales se les realizara los
marcadores del segundo trimestre. Mientras que por otro, las que obtuviesen
un riesgo elevado (1 en 50), se les ofrecera en dicho momento pruebas
diagnsticas invasivas. Con dicho screening, se alcanza TD del 95% con un
5% de FP.
Otra opcin muy similar sera realizar el screening contingente; en el cual, se
realizaran tres grupos de embarazadas basadas en el riesgo obtenido en el
primer trimestre.

Maria Naveiro Fuentes / Sebastin Manzanares Galn -4-

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Un primer grupo de mujeres con un riesgo muy alto de tener un feto con SD (>1
en 50), a las cuales se les ofrecera inmediatamente una prueba invasiva.
Un segundo grupo de mujeres con muy bajo riesgo (<1 en 2000), a las cuales
no se les realizara ninguna prueba ms.
Y un grupo con riesgo intermedio (entre 1 en 50 y 1 en 2000), a las cuales se
les completara el test integral. (7) En este caso la tasa de deteccin estara
entre el 88-94% con 5% FP)

Generalmente se utiliza el screening combinado del primer trimestre ya que

ofrece una buena sensibilidad con una tasa aceptable de falsos positivos. Su
coste es menor que el de otros tests y proporciona el beneficio aadido del
momento de la gestacin en que se realiza el diagnstico, lo cual permite tomar
decisiones teraputicas ms pronto, que beneficiarn a la madre, al feto o a
ambos. Permite as mismo, la aplicacin de tcnicas invasivas ms precoces
que la amniocentesis, como la biopsia corial, lo cual conlleva una reduccin del
tiempo de espera para obtener informacin diagnstica con menor repercusin
psicolgica y morbilidad materna en caso de la realizacin de una IVG.

TEST COMBINADO DEL PRIMER TRIMESTRE.

1. Edad materna:
El riesgo de trisoma 21 aumenta con la edad materna. Fue G.E. Shuttleworth,
quien en 1909 mencion por primera vez la edad materna avanzada como un
factor de riesgo para la aparicin del sndrome.
La trisoma 18 (Sndrome de Edwards) y trisoma 13 (Sndrome de Patau) son
la segunda y tercera anomala cromosmica ms frecuente tras la trisoma 21
(Sndrome de Down) y el riesgo de estas tambin aumenta con la edad
materna.
Hay que destacar que la prevalencia de dichas aneuploidas disminuye
conforme avanza la gestacin, ya alrededor de un 30% de fetos afectos de
trisoma 21 y un 80% de aquellos con trisoma 18 y 13 mueren de forma
espontnea durante el curso del embarazo.
En los aos setenta y ochenta el screening para la trisoma 21 se basaba en la
edad materna; la amniocentesis y la biopsia corial se ofreca a mujeres de 35

Maria Naveiro Fuentes / Sebastin Manzanares Galn -5-

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aos o ms, que suponan, es esas dcadas, un 5% del total de embarazadas.

Este punto de corte fue determinado as, porque riesgo de causar una prdida
del feto era menor que la posibilidad de identificar una alteracin cromosmica
(8). La sensibilidad de este mtodo era de un 30%, con una tasa de pruebas
invasivas del 5 al 10%.
En la mayora de los pases desarrollados, en los ltimos treinta aos, la edad
materna de las mujeres embarazadas ha aumentado, y hoy en da ms del
20% de los embarazos incluyendo el 50% de la trisomas 21, se dan en
mujeres mayores de 35 aos. La tendencia en los programas de cribado de
aneuploidas es intentar aumentar las tasas de deteccin, reduciendo los
procedimientos invasivos innecesarios, al mismo tiempo que el criterio aislado
de edad materna avanzada va perdiendo peso.

2. Marcadores bioqumicos:
Los primeros marcadores bioqumicos aparecieron en la dcada de los
ochenta, pero fue hacia ao 2000 cuando comenz a utilizarse el cribado
combinado en el primer trimestre (9), que usaba adems de un marcador
ecogrfico (la translucencia nucal), dos marcadores bioqumicos, la PAPP-A y
la BhCG.
Estos dos productos placentarios deben ser medidos entre las semanas 10 y
13+6, utilizando tecnologa de alta calidad (inmunoanlisis).

Es importante conocer que los valores de dichos productos van cambiando

conforme la edad gestacional aumenta;
- los valores de la PAPP-A aumentan entre un 30 y 50% por semana entre la
10 y la 13 semana, mientras que
- los de bHCG alcanzan un mximo en la semana 10 y descienden entre un
10 y un 30% por semana hasta hacerse prcticamente indetectables.
Los datos de las pacientes son expresados como un valor mltiplo de la
mediana (MoM), despus de que las medianas de cada poblacin sean
establecidas eliminando el efecto de la edad gestacional en los datos.
As un valor de 1,66UI/ml de PPAP-A medido en la semana 10 corresponder a
1.0 MoM mientras que 1.0 MoM medido en la semana 13, ser 3,51UI/ml. As

Maria Naveiro Fuentes / Sebastin Manzanares Galn -6-

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pues, el valor de PAPP-A medido en dos semanas de gestacin diferentes son

comparables, una vez ajustadas para la edad gestacional.
Los valores mltiplos de la mediana nos permite tener un modo sencillo de
comparar valores individuales con los de la poblacin total. Como definicin, la
mediana o valor central en una gestacin simple no afectada vale 1.0 MoM. Un
valor de 2.0 indica que esa mujer tiene un valor doble, mientras que 0,5 MoM
indicara la mitad.

VALORES ASOCIADOS A ANEUPLOIDIAS

Trisoma 21: hay una gran superposicin de las medidas entre
embarazos con fetos cromosmicamente normales y aquellos con
trisoma 21, pero como media en la trisoma 21, la bhCG es el doble (1,8
MoM) y la PAPP-A (0,4 MoM) est reducida a la mitad en comparacin
con los fetos euploides.
Trisoma 18: Se caracterizan por unos valores de PAPP-A y bhCG muy
bajos (0,1 MoM y 0,2 MoM respectivamente)
Trisoma 13: muy similar a trisoma 18, valores muy bajos de PAPP-A y
valores tambin bajos aunque mayores que en la trisoma 18 de bhCG.
Sindrome de Turner: Generalmente tienen un valor relativamente normal
de PAPP-A (0,99MoM) y un leve incremento en el valor de bHCG
(1,2MoM)
Triploidias: las triploidas (69, XXX; 69, XXY; 69, XXY) pueden afectar
tambin a los marcadores bioqumicos medidos en el screening. Existen
dos tipos de triploidias, en funcin del origen del set extra de
cromosomas.
Cuando los cromosomas proceden del padre, los niveles de PAPP-A
suelen estar normales o levemente descendidos (0,74MoM) y los de
bHCG extremadamente elevados (8,7MoM). Si el origen de los
cromosomas es materno, los niveles de ambos marcadores sern muy
bajos (0,16MoM para bHCG, y 0,06 MoM para PAPP-A)

Maria Naveiro Fuentes / Sebastin Manzanares Galn -7-

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PAPP-A bHCG
Trisoma 21
Trisoma 18
Trisoma 13
Sd Turner
Triploidia (XYY)
Triploidia (XXY, XXX)

Una gran cantidad de factores pueden afectar a las concentraciones de dichos

marcadores bioqumicos, por lo que en el clculo del mltiplo de la mediana,
stos deben ser tenidos en cuenta y se debe ajustar por ellos.
Entre dichos factores se encuentra
- la raza: la raza negra tiene valores de PAPP-A de hasta un 60%
mayores, con lo que podramos infraestimar el riesgo de trisoma 21.
- El peso materno: los marcadores disminuyen conforme aumenta el peso
materno, ya que se diluyen con la mayor cantidad de sangre.
- Tcnicas de reproduccin asistida: Los tratamientos hormonales para
estimular a los ovarios pueden afectar a los valores de los marcadores
bioqumicos. As en una fecundacin in vitro los valores de PAPP-A
pueden descender hasta un 20% y los de bHCG aumentar levemente.
- Tabaco: disminuye los valores tanto de PAPP-A como de bHCG.
- Un resultado previamente positivo aumenta el riesgo hasta en un 20%
de volver a tener un resultado nuevamente positivo.
- Otros factores como la paridad, el sexo fetal, el lupus eritematoso
sistmico, la insuficiencia renal o el uso de determinados medicamentos
tambin puede influir, aunque su efecto es pequeo y los datos
recogidos parecen insuficientes para recomendar un ajuste por dichos
factores.

Estos marcadores adems de servir para el clculo de riesgo de aneuploidas,

tambin parecen estar asociados a diversos resultados adversos perinatales.

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Por ejemplo valores de PAPP-A inferiores a 0,3 MoM se asocian a

preeclampsia (10), crecimiento intrauterino retardado (CIR), parto pretrmino y
muerte fetal. Valores de bHCG descendidos (menores al percentil 1), tienen
entre u 1 y un 4% de riesgo de prdida fetal antes de la semana 20 as como
un riesgo significativamente incrementado de CIR. (11)

3. Translucencia nucal:

En 1990 Szabo & Gellen (12) describieron, en el primer trimestre del embarazo,
la presencia de lquido subcutneo en la regin nucal de un feto afecto de
sndrome de Down.

En 1992, Nicolaides (5,13) propuso su

utilizacin como mtodo de cribaje en el
primer trimestre, denominndola:
translucencia nucal; es decir, el grosor
ecogrficamente anecoico (fluido)
ubicado entre la parte externa del hueso
occipital y la parte interna de la piel a
nivel de la nuca del feto.

Varios estudios han demostrado que el uso de la TN como screening tiene una
tasa de deteccin del 65-75% para el 5% de falsos positivos. Adems dicho
marcador se asocia tambin con otras aneuploidas, as como con otras
malformaciones fetales.

La translucencia nucal es una acumulacin de lquido subcutneo, econegativa,

situada en la zona posterior de la nuca fetal al final del primer trimestre.
La TN fetal debe medirse entre las 11 semanas y 13 semanas y 6 das y la
longitud crneo-caudal (LCC) mnima debe ser 45 mm y la mxima 84 mm.

La razn principal para seleccionar la semana 11 como lmite inferior, es

permitir en dicha ecografa el diagnstico de numerosas malformaciones fetales
mayores que podan ser pasadas por alto en semanas anteriores.

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El marcar la semana 13+ 6 das como lmite superior, permite a las parejas con
fetos afectos la opcin de una interrupcin del embarazo en el primer trimestre
en lugar del segundo, ya que cuanto ms tarde ms difcil y peligroso es.
La habilidad para lograr una medida fiable de la TN depende de un
entrenamiento apropiado de los ecografistas, as como de la adherencia a una
tcnica ecogrfica estandarizada, con el objetivo de lograr resultados uniformes
entre los diferentes operadores.

La imagen debe estar lo suficientemente magnificada como para que solo la

cabeza fetal y la parte superior del trax ocupen toda la pantalla. El perfil fetal
debe ser visible y habr que distinguir entre el amnios y la piel. La imagen
sagital media se define por la presencia de la ecogenicidad de la punta de la
nariz y la forma rectangular del paladar, el diencfalo translcico en el centro y
la membrana nucal posteriormente. Desviaciones de la lnea media, suponen la
no visualizacin de la punta de la nariz y la aparicin del hueso cigomtico
ecognico entre la nariz por encima y el paladar anterior por debajo.
El feto debe estar en una posicin neutral, con la cabeza alineada con la
columna. Cuando el cuello fetal est hiperextendido la medida est
errneamente aumentada y cuando el cuello est flexionado, errneamente
disminuida
Siempre debe medirse la parte ms ancha de la coleccin tras el cuello fetal,
de borde interno a borde interno.
Durante la ecografa debe realizarse ms de una medida de la TN y usarse la
mayor para el clculo de riesgo de defectos cromosmicos.
El grosor de la TN aumenta con la LCC en fetos euploides (distribucin
dependiente de LCC), por eso es fundamental tener en cuenta la edad
gestacional para determinar que la TN est aumentada. El percentil 99 mide
alrededor de 3,5mm, y este no cambia con la LCC.
Para cada LCC, el TN representa un coeficiente de probabilidad que multiplica
el riesgo a priori (definido anteriormente en funcin de la edad materna y la
gestacional), y lo aumenta o lo disminuye.

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El incremento del grosor de la translucencia nucal se asocia con, adems de

con la trisoma 21 y otros defectos cromosmicos mayores, con ms de
cincuenta anomalas fetales, sndromes genticos y con la muerte fetal.
An as, en la mayora de los casos la TN se resuelve de forma espontnea y
los nios nacen sanos. Tras el diagnstico de un incremento en la TN el
objetivo debe ser distinguir, de una forma precisa y lo ms rpida posible, entre
aquellos fetos con posibilidad de tener problemas de aquellos nios que
seguramente sean sanos.

La translucencia nucal aumentada constituye un grupo heterogneo de

condiciones, lo cual sugiere que no existe un mecanismo nico para explicar la
coleccin de lquido detrs de la piel del cuello fetal.
Posibles mecanismos son:
- Defectos cardiacos: en fetos cromosmicamente normales la asociacin
entre cardiopata y aumento de la TN es importante.
- Congestin venosa de la cabeza y cuello.
- Composicin alterada de la matriz extracelular: muchas protenas de la
matriz extracelular se codifican en los cromosomas 21, 18 y 13.
Sndromes genticos en los que se altera dicha matriz extracelular
(como la acondroplasia, el sd de Zellweger o la acondrognesis tipo II),
suelen presentar una TN aumentada.
- Fallo en el drenaje linftico: En el Sd Turner los vasos linfticos de la
dermis superior del tejido nucal son hipoplsicos. El sd de Noonan o el
linfedema congnito presenta un fallo en el drenaje linftico por
hipoplasia o aplasia de los vasos linfticos. Sd neuromusculares
congnitos, presentan un aumento de la TN por drenaje linftico
insuficiente debido al descenso de los movimientos fetales.
- Anemia fetal: que se asocia a circulacin hiperdinmica e hidrops fetal
(Hb <7gr/dl). Suele ser debida a causas genticas de anemia (talasemia
alfa, anemia de Blackfand-Diamond, porfiria eritropoytica congnita,
anemia de Fanconi) y a infecciones congnitas causantes de anemia.
- Hipoproteinemia fetal: Como en el sd nefrtico congnito.
- Infeccin fetal: generalmente por parvovirus B19, por disfuncin
miocrdica o anemia fetal por supresin de la hematopoyesis. De todos

Maria Naveiro Fuentes / Sebastin Manzanares Galn - 11 -

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modos, en fetos euploides con TN aumentada no est indicado solicitar

serologas a menos que la TN progrese a edema nucal o a hidrops
generalizado en el 2 trimestre.

4. Frecuencia cardiaca fetal:

Medimos la FCF en un corte transverso o longitudinal del corazn y obtenemos
entre 6 y 10 ciclos. El valor de la FCF la calculamos mediante el software del
ecgrafo.
En condiciones normales, la FCF aumenta entre la 5 y la 10 SG (de 110 a 170
lpm) y despus desciende gradualmente (SG 14: 150 lpm)
En la trisoma 21 y la trisoma 13 la FCF aumenta, levemente en la primera y
sustancialmente en la segunda. En la trisoma 18 ocurre a la inversa, la FCF
disminuye levemente.
La FCF es importante para distinguir entre la trisoma 13 y 18 (en la que los
marcadores bioqumicos y ecogrficos son similares).

5. Nuevos marcadores ecogrficos:

La valoracin de los nuevos marcadores mejora los resultados del screening
combinado, aumentando la tasa de deteccin del 90% al 95% y reduciendo el
nmero de pruebas invasivas de un 3% a un 2,5%.
Existen dos estrategias en la medicin de dichos nuevos marcadores
ecogrficos
1. Uno o todos los marcadores se evalan en todos los casos.
2. Slo se evalan si aparece un riesgo intermedio (entre 1 en 50 y 1 en
1000) tras el screening con la TN, FCF, bhCG y PAPP-A, lo cual incluye
a un 15% de la poblacin.

Hueso nasal:
Es necesario obtener una imagen del perfil de la cara fetal exactamente en la
lnea media, descrita anteriormente y debe estar lo suficientemente
magnificada para que solo la cabeza y la mitad superior del trax ocupen toda
la pantalla.
Cuando se renen estos criterios se deben ver tres lneas diferentes a nivel de
la nariz fetal:

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La lnea superior representa la piel

La inferior, que es ms brillante y ms gruesa, representa el hueso nasal
Una tercera lnea en frente del hueso nasal y a un nivel ms alejado de
la piel fetal, que representa la punta de la nariz

El hueso nasal se considera presente si es ms brillante que la piel que la

recubre y ausente si no es visible o el brillo es igual o inferior que la piel que lo
recubre. En las semanas 11-13+6 observamos hueso nasal ausente entre un 1-
3% de fetos cromosmicamente normales (14) y en un 60% de fetos con
trisoma 21. De todos modos, la gran mayora de fetos con hueso nasal
ausente son normales y tienen embarazos con resultados favorables.

ngulo facial.
El ngulo facial se mide en el perfil de la cara fetal. Este ngulo viene definido
por la interseccin de dos lneas, una sobre la superficie superior del paladar y
otra que une la punta ms anterior y superior del paladar con la frente fetal.
En los fetos cromosmicamente normales el ngulo facial disminuye con la
longitud crneo-caudal, midiendo alrededor de 84 si la LCC es de 45mm y 76
si es 84mm. El ngulo est por encima del rango normal (sobre el percentil 95)
en un 5% de fetos cromosmicamente normales y en el 45% de fetos con
trisoma 21 y 13 y en el 55% de fetos con trisoma 18.

Ductus venoso
Es un pequeo vaso que conecta la vena umbilical con la vena cava inferior, y
tiene un papel crtico dirigiendo la sangre oxigenada al cerebro fetal. El ductus
venoso se cierra pocos minutos tras el nacimiento, aunque puede tardar ms
en prematuros.
Para valorar el ductus, el feto no debe moverse, el torax y el abdomen deben
ocupar toda la pantalla y debe de obtenerse un corte sagital medio del tronco
con la columna en posicin posterior. Usamos el dopler color para demostrar la
vena umbilical, el ductus venoso y el corazn fetal.

Maria Naveiro Fuentes / Sebastin Manzanares Galn - 13 -

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La onda del ductus tiene una forma caracterstica,

durante la sstole y la distole presenta una velocidad
alta, y durante la contraccin atrial existe un flujo
antergrado (onda a).
La onda obtenida se clasifica en base a la apariencia de
sta, siendo normal, cuando la onda a es positiva o
ausente, o anormal, cuando sta es reversa.

La onda a reversa se asocia a defectos cromosmicos (est presente en un

3% de fetos euploides, un 65% con trisoma 21 y un 55% con trisoma 13 y 18),
a defectos cardiacos y a muerte fetal. Pero el 80% de fetos con onda a
reversa con normales.
Si al screening combinado del primer trimestre le aadimos el ductus, la tasa
de deteccin aumenta a un 95% reducindose los falsos positivos a un 2,5%.

Flujo tricuspdeo
Para valorar el flujo tricuspdeo el feto no debe moverse y debemos obtener
una imagen de cuatro cmaras apical, con el torax ocupando toda la pantalla.
En este caso no es necesario usar el doppler color. Debemos usar una ventana
de dopler pulsado grande (2-3mm) y posicionarla a travs de la vlvula
tricspide.

El flujo sanguneo a travs de la

vlvula tricuspdea produce una
onda caracterstica que puede ser
normal, cuando no hay
regurgitacin en la sstole o
anormal (cuando existe
regurgitacin durante al menos la
mitad de la sstole y con una
velocidad de ms de 60cm/s)

Maria Naveiro Fuentes / Sebastin Manzanares Galn - 14 -

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En las 11-13+6 semanas encontramos una onda anormal en un 1% de fetos

euploides, en el 55% de fetos con trisoma 21 y en el 30% de fetos con trisoma
13 y 18. An as, la gran mayora de fetos con onda anormal son normales y
tienen embarazos con resultados favorables.
Aadiendo al screening combinado el resultado del flujo tricuspdeo la tasa de
deteccin aumenta a un 95% con una tasa del 2,5% e falsos positivos.

Ecografa temprana del primer trimestre.

Esta ecografa se introdujo para medir la LCC y datar el embarazo, pero
gracias a los avances cientficos y a la mejora en la tecnologa en los
ultrasonidos de la ltima dcada, en esta ecografa de la 11-14 SG podemos
examinar la anatoma y diagnosticar defectos fetales mayores (15, 16).
Debemos poner especial atencin en los siguientes rganos y aparatos:
- Crneo y cerebro: realizar un corte transverso para demostrar la calota
craneal, la lnea media ecognica y los plexos coroideos llenando los
ventrculos laterales.
- Hacer un corte de la cara en el que podamos visualizar el perfil, las rbitas y
el labio superior.
- En un corte longitudinal visualizar cuerpos vertebrales y piel que los recubre.
- Realizar un corte de cuatro cmaras del corazn.
- En el torax visualizar los pulmones y la integridad del diafragma.
- A nivel del abdomen, visualizar cmara gstrica, vejiga e insercin del cordn
umbilical.
- No olvidar los huesos largos de las extremidades tanto superiores como
inferiores, manos y pies.

Situacin en Andaluca: Proceso embarazo, parto y puerperio.

En Andaluca, al igual que en Espaa, no ha habido una poltica uniforme y
global para el cribado y diagnstico de anomalas cromosmicas, existiendo
grandes diferencias de accesibilidad a este recurso entre las mujeres
embarazadas de nuestra comunidad autnoma.
La situacin de falta de equidad entre reas sanitarias indica que debemos
acercarnos en Andaluca a una propuesta comn de cribado de
cromosomopatas para todo el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca (SSPA).

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Clase de residentes 2011 Screening de aneuploidas del primer trimestre

Esta propuesta queda resumida en el Programa Andaluz para el Cribado de

Anomalas Congnita (PACAC) (17), publicado en 2009 e incluida en el
proceso embarazo parto y puerperio. Dicho programa recoge que todas las
gestantes deben tener acceso a un programa homogneo y de calidad, que
permita seleccionar a aquellas que, por presentar alto riesgo de alteraciones
cromosmicas, son candidatas a pruebas diagnsticas invasivas. El cribado
combinado del primer trimestre es el que en estos momentos cumple mejor
dichas condiciones.
El test integrado ecogrfico-bioqumico en 1er y 2 trimestre, pese a sus
prometedores resultados en cuanto a sensibilidad y especificidad, tiene
desventajas, como mayor coste, dificultades organizativas y otras de carcter
tico, dado que en ocasiones debera aplazarse la informacin sobre hallazgos
significativos en el primer trimestre a la espera de completar el cribado en el
segundo trimestre. Por todo ella, la recomendacin del PACAC, para un
mtodo de cribado de cromosomopatas para toda Andaluca sera la
implementacin del test combinado del primer trimestre.

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