ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 40-680
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Anatoma quirrgica del ano
R. Lombard-Platet rgano terminal del tubo digestivo, el ano est considerado hoy en da como una
estructura anatmica distinta del recto (Comit internacional de nomenclatura anatmi-
X. Barth ca, 1983).
B. Chabaud Asegura la doble funcin de continencia y de defecacin, en sinergia con el recto del
que es la continuacin. Su originalidad anatmica proviene de su doble origen endo- y
ectodrmico.
Embriognesis
El estudio embriolgico antiguo y moderno del ano, se basa
en numerosos trabajos realizados en animales por
Tourneux [38], Retterer [29], Van Der Putte [41] y en algunos
ms recientes sobre el embrin humano por De Vries [6] y
Bourdelat [1]. El intestino primitivo posterior, de origen
endoblstico, formar la parte superior del ano; la parte
inferior siendo de origen ectoblstico.
Tabicacin de la cloaca (fig. 1 A)
La individualizacin del canal anal y del recto se produce
por la tabicacin de la cloaca, seguidos por la atrofia y la
desaparicin del botn cloacal, del canal neuroentrico y
del intestino postanal.
La tabicacin propiamente dicha se efecta por la conjun-
cin de dos procesos proliferativos.
De un lado, en el plano sagital, el espoln urorrectal apa-
rece en el ngulo formado por el intestino primitivo poste-
rior y el canal alantoideo. Desciende progresivamente cons-
tituyendo, por delante, el seno urogenital primitivo y por
detrs, el canal anorrectal (fig. 1 B, C).
Por otro lado, en un plano horizontal; los repliegues mesen-
quimales laterales rodean el intestino primitivo endodrmi-
co y estas prolongaciones mesenquimales llevan consigo los
vasos, lo que explica la participacin preponderante de la
arteria sacra media no slo en el desarrollo del sacro, sino
tambin al del conjunto muscular anoperineal (fig. 1 D, E).
Roger LOMBARD-PLATET: Professeur des Universits, universit Claude-
Bernard, Lyon, chirurgien des hpitaux, chef de service.
Xavier BARTH: Praticien hospitalo-universitaire, chirurgien des hpitaux de
Lyon.
Bernard CHABAUD: Chirurgien assistant des hpitaux des armes, moniteur
Elsevier, Pars
anatomie, laboratoire du Pr Bouchet, facult Alexis-Carrel, universit
Claude-Bernard, Lyon 1.
Service des urgences en chirurgie viscrale, pavillon G, hpital Edouard-
Herriot, place dArsonval, 69437 Lyon cedex 03.
Posteriormente, gracias al fenmeno de regresin caudal,
las arterias rectales medias e inferiores toman el relevo de la
sacra media para vascularizar los msculos esfinterianos
(Poirier [28], Hovelacque [15], Rouvire [30], Guntz [14]).
Hacia la sptima semana, el espoln urorrectal se fusiona
con la membrana cloacal, fondo de saco terminal del tubo
digestivo.
Esta zona de fusin formar el perin primitivo separando
la membrana anal posterior de la membrana urogenital
anterior.
En la novena semana, una depresin del ectodermo, llama-
da orificio anal o proctodermo, se forma enfrente de la
membrana anal; a continuacin el proctodermo levanta la
membrana anal que finalmente se rompe, comunicando de
este modo el canal anorrectal con el exterior. Simul-
tneamente al tabicamiento de la cloaca, se produce la
horizontalizacin del perin.
En el adulto, vlvulas, criptas y columnas de Morgagni, son
los vestigios de esta membrana anal (Nobles [23]).
Aparato esfinteriano
A partir de la rotura de la membrana anal (novena sema-
na), los elementos esfinterianos del ano se diferencian.
A las dieciseis semanas, el elevador del ano, bien formado,
delimita la fosa isquiorrectal y el piso de la pelvis.
A las veinte semanas, el canal anal se elonga mientras apa-
rece la angulacin anorrectal, por individualizacin de la
fascia puborrectal del elevador del ano, en tanto que el
manguito muscular estriado del esfnter externo de origen
mesoblstico rodea el manguito muscular liso del canal anal
de origen endoblstico.
Entre la vigsimo octava y la trigsima semana, la hipertro-
fia de la capa muscular lisa forma el esfnter interno, que
tiene un importante papel en el mantenimiento de la con-
tinencia (Bourdelat [2]).
Los msculos esfinterianos estriados, esfnter externo y
puborrectal pertenecen al grupo medioventral de los
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 A A
a b

B C

D E

1 A. Individualizacin del canal anal en el embrin humano.

a. Cierre de la cloaca a la cuarta semana.
b. Fusin del espoln urorrectal con la membrana cloacal y horizontalizacin del perin hacia la
sptima semana.
B, C (Segn las fotos de Bourdelat). Sobre un corte sagital de embrin humano: descenso pro-
gresivo del espoln urorrectal entre el seno urogenital primitivo por delante y el canal anorrectal
por detrs.
D, E (Segn las fotos de Bourdelat). Sobre un corte horizontal de embrin humano: repliegues
mesenquimatosos laterales que van a rodear el canal anorrectal por detrs del seno urogenital.
a. Seno urogenital.
b. Canal anorrectal.
c. Ribetes mesenquimales.

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Tcnicas quirrgicas ANATOMA QUIRRGICA DEL ANO 40-680

2 El cabo anal.
A. Angulo anorrectal

3 bis (Segn imgenes de Bourdelat) Aspecto microscpico de la

mucosa anal, mostrando tres zonas epiteliales diferenciadas
de arriba abajo.
A. Epitelio glandular digestivo.
B. Epitelio malpighiano transicional no queratinizado
C. Epitelio malpighiano queratinizado.

El canal anal es continuacin del recto y aboca a la piel a

1 nivel del margen anal.
Oblicuo hacia abajo y atrs constituye, junto con la parte
2 baja del recto, el ngulo anorrectal, de 90 a 100, abierto
4 hacia atrs. El extremo anterior de este ngulo se llama cabo
5 anal (fig. 2). Por su relacin con el plano seo, el canal anal
se proyecta a nivel de las tuberosidades isquiticas, inmedia-
3 tamente por debajo de una lnea que va desde el borde infe-
rior de la snfisis del pubis hasta el extremo del coxis.
3 Aspecto macroscpico de la mucosa anal.
1. Zona suprapectnea con las columnas de Morgagni.
2. Lnea pectnea donde se encuentran las criptas anales. Morfologa
3. Margen anal.
4. Esfnter interno. El canal anal est fundamentalmente formado por tres
5. Esfnter externo. cilindros, el ms interno es mucoso y est rodeado por un
manguito de fibras lisas, el esfnter interno, rodeado a su
vez por otro manguito de musculatura estriada, el esfnter
msculos pelvicaudales, mientras que los fascculos pubo- externo, que presenta conexiones ntimas con la fascia
coccgeos e iliococcgeos del elevador del ano pertenecen puborrectal del elevador del ano cuya funcin es tambin
al grupo laterodorsal, vestigio de los msculos caudales en esfinteriana.
el hombre (Lawson [18]).
Mucosa anal
Vascularizacin Aspecto macroscpico (fig. 3)
El aporte vascular de la sacra media es fundamental para la El margen anal est formado por una piel fina marcada por
constitucin de la musculatura anoperineal, lo que explica los pliegues radiales del ano, habitualmente pigmentada,
que las lesiones malformativas del ano, siempre precoces, rica en pelos y glndulas sebceas, glndulas ecrinas y apo-
dependan de las malformaciones vasculares. crinas, origen de la enfermedad de Verneuil.
El origen del sistema arterial es doble y tambin hay un El primer centmetro del canal anal est formado por un
doble drenaje venoso y linftico. revestimiento liso, delgado, mate, gris-azulado, separado de
Entre las dieciseis y veinte semanas aparecen los plexos ner- la zona precedente por un lmite impreciso, la lnea anocu-
viosos mioentricos, mientras que los plexos entricos sub- tnea. Constituye el pecten de los autores anglosajones
mucosos de Meissner se individualizan ms tarde. (Stroud [34]).
La lnea pectnea es una marca muy visible y concreta, situa-
da aproximadamente en la mitad del canal anal, est for-
mada por los pliegues semicirculares tendidos entre los
Anatoma descriptiva puntos de anclaje.
Estos pliegues semicirculares son los orificios de las criptas
Situacin anales anfractuosas y profundas recubiertas de un epitelio
Con una longitud de 3 a 4 cm, el ano se sita en posicin cilndrico, en cuyo fondo abocan los canales de las glndu-
mediana en el perin posterior, bajo el piso de la pelvis, for- las de Hermann y Desfosses.
mado por los elevadores del ano y entre las dos fosas isquio- En el punto de insercin de los pliegues semicirculares exis-
rrectales. ten pequeas prominencias; estas papilas anales en diente

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4 El esfnter externo con su fascculo subcutneo y su fascculo
medio circular, dominado por la cincha del fascculo puborrectal
del elevador del ano.
de gato son susceptibles de hipertrofiarse y de volverse
dolorosas.
La mucosa anal es, a este nivel, roja oscura, violcea, demos-
trando de este modo la intensa vascularizacin subyacente
formada por el plexo hemorroidal interno.
La zona suprapectnea est marcada por las columnas de
Morgagni en nmero de 8 a 14, las cuales se elevan vertical-
mente hacia lo alto del canal a partir de las comisuras inter-
valvulares, separadas por depresiones intercolumnares.
A este nivel, la mucosa anal es rosada y su coloracin se
aproxima a la del recto.
El lmite superior de las columnas est marcado por un ani-
llo festoneado, la lnea anorrectal ms all de la cual empie-
za o acaba el recto.
Aspecto microscpico (fig. 3 bis)
No hay una superposicin exacta entre el aspecto macros-
cpico y las tres zonas de epitelio diferentes que se indivi-
dualizan en el canal anal (vase Cncer de ano).
La zona inferior est formada por un epitelio malpighiano,
primero simple queratinizado y crneo a nivel del margen,
despus solamente queratinizado.
La zona superior est formada por un epitelio cilndrico
idntico al del recto.
La zona intermediaria, de 10 hasta 15 mm de altura, situada
a un lado y otro de la lnea pectnea (zona transicional
anal), es a la vez una zona de transformacin progresiva de
un epitelio a otro y un vestigio derivado de la membrana clo-
acal o de la membrana anal. Este epitelio de transicin lla-
mado epitelio de unin, se extiende desde el fondo de las
criptas, que tienen un revestimiento glandular, a menos de
1 cm sobre la lnea pectnea (Fenger y Lyon [8], Devaux [5]).
Aparato esfinteriano
Esfnter interno y espacio submucoso
El esfnter interno es un manguito muscular circular, que
rodea el manguito mucoso.
Est formado por la hipertrofia de la capa muscular interna
del intestino primitivo. Tiene de 1 a 2 mm de espesor y de
2 a 3 cm de altura, su borde superior no es ntido pero su
borde inferior est claramente definido. El surco interes-
finteriano se aprecia fcilmente en clnica.
Las relaciones entre el esfnter interno con el borde infe-
rior del fascculo medio del esfnter externo son variables
segn la posicin del paciente.
Lo rebasa en posicin ginecolgica y es rebasado por l en
el individuo acostado o en bipedestacin.
Entre el esfnter interno y la mucosa, se sita un espacio
muy importante, en donde se produce la patologa hemo-
rroidal.
En el ltimo siglo ha sido objeto de numerosos estudios
(Treitz [39], Morgan [21], Parks [24], Milligan [19], Thompson
[36], Parnaud [25] y Guntz [14]).
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L3
1 3
2
5 Vascularizacin arterial del ano
1. Arteria rectal superior, rama de la arteria mesentrica inferior.
2. Arteria rectal media, rama de la arteria hipogstrica.
3. Arteria rectal inferior, rama de la arteria pudenda interna.
En este plano, que corresponde a la muscularis mucosa, hay
una hipertrofia de las fibras elsticas de esta muscularis
mucosa, que estn reforzadas por otros elementos elsticos
provenientes de la cara profunda del esfnter interno y que
se organizan para constituir, enfrente de la lnea pectnea o
un poco por debajo de ella, el ligamento suspensor de Parks
que fija el plano profundo de la mucosa al esfnter interno.
Estos fascculos elsticos forman haces de fibras que consti-
tuyen el relieve de las columnas de Morgagni y dividen los
sacos venosos hemorroidales en tres paquetes formando los
cojinetes del ano de Thompson [37].
El ligamento suspensor del ano delimita, por encima de l,
el espacio submucoso y por debajo, el espacio marginal de
Parks.
En estos espacios, unidos a la fascia profunda del esfnter
interno, en su espesor o en ocasiones en la cara externa, se
encuentran las glndulas de Hermann y Desfosses, en
nmero de 4 a 8 segn los individuos.
De modo inconstante, estos elementos abocan al fondo de
las criptas anales. Son el origen de supuraciones, que pro-
vocarn las fstulas anales.
Esfnter externo y msculo puborrectal (fig. 4)
En los ltimos cien aos se han hecho mltiples descripcio-
nes de la musculatura esfinteriana estriada del ano, lo que
acredita probablemente la existencia de variaciones indivi-
duales o una preocupacin por representar una anatoma
funcional. La descripcin ms reciente es de Shafik [32],
basndose en teoras de anatoma funcional. Nosotros nos
ceiremos a la descripcin clsica en tres fascculos, citando
desde Santorini hasta Hughes en 1957 [16].
Un fascculo subcutneo que no tiene autntica funcin
esfinteriana. Est netamente separado del fascculo medio
por las fibras provenientes de la capa longitudinal comple-
ja. Se despliega bajo la piel del margen, marcada por los
pliegues radiales del ano. Estos pliegues radiales estn for-
mados por las fibras ms externas de la fibra longitudinal
compleja, que tras haber dividido el fascculo subcutneo
del esfnter externo, se insertan en la cara profunda de la
piel del margen y forman lo que Milligan [19] llama el corru-
gator cutis ani.
Tcnicas quirrgicas ANATOMA QUIRRGICA DEL ANO
6 Vascularizacin venosa del ano
1. Plexo hemorroidal interno.
2. Plexo hemorroidal externo.
Un fascculo medio que rodea circularmente el canal
anal mucoso y cuya altura, variable, de 2, 3, 4 5 cm deter-
mina la altura real del ano. Su espesor es de 10 mm por lo
menos. Su aspecto cilndrico est habitualmente deforma-
do en forma oval en su polo posteroinferior por su fijacin
posterior al coxis y al rafe anococcgeo, en cuya formacin
participa.
Esta deformidad posterior constituye el tringulo de Minor
y explica la zona de debilidad que presenta la comisura pos-
terior mucosa, asentamiento de mayor frecuencia de las
fisuras anales.
Hacia delante, es por su borde superior o cabo anal, que se
fija de cerca a los elementos resistentes del perin medio,
esta estrecha relacin es la clave de la abertura del espacio
suprayacente rectovaginal o rectoprosttico.
El fascculo puborrectal del elevador del ano se inserta a
nivel de la snfisis pbica, de un lado a otro de la lnea
mediana, para dirigirse hacia atrs y rodear el canal anal
posteriormente, tras rebasar su borde lateral. Sus fibras se
mezclan con las del fascculo profundo del esfnter externo
con el que ste se confunde. Rodea el canal anal por detrs,
como una corbata. Es un msculo potente, cuyo relieve se
puede palpar perfectamente al realizar un tacto rectal. Su
borde posterosuperior representa el lmite superior del
canal anal.
El fascculo puborrectal deriva embriolgicamente de los
msculos del grupo medioventral de los msculos pelvicau-
dales, est en continuidad con los otros fascculos del elevador
del ano derivados de los grupos laterodorsales de los mismos
msculos. Estos fascculos pubococcgeo e iliococcgeo, for-
man el lmite inferior de la pelvis, representando, junto con el
puborrectal, los puntos de anclaje del ano, que se encuentra
de este modo en continuidad con el recto y suspendido de las
paredes de la pelvis por los fascculos del elevador.
El tono muscular o la flacidez de estos msculos, contribui-
rn a la situacin topogrfica del ano.
Los dos fascculos pubococcgeo e iliococcgeo rebasan al
puborrectal lateralmente y hacia atrs, para ir a insertarse
en el coxis y en el rafe anococcgeo, donde se produce el
cruce de sus fibras.
Capa longitudinal compleja
Sigue a la capa muscular longitudinal del recto, del mismo
modo que el esfnter interno contina la capa circular del
recto. Esta capa sufre muchas inflexiones relacionadas con
sus orgenes.
Se insina entre el esfnter interno y externo, pero emite
numerosos fascculos fibroelsticos que penetran por den-
tro en el esfnter interno, por fuera en el esfnter externo.
40-680
E
B A
7 Los neurorreceptores del canal anal.
A. Fibras nerviosas aisladas intraepiteliales (dolor).
B. Corpsculos nerviosos de Golgi (presin).
C. Corpsculos nerviosos de Meissner (tacto).
D. Corpsculos nerviosos de Krause (fro).
E. Corpsculos nerviosos de Paccini intramucosos e intramuscu-
lares (sensibles al estiramiento).
Un gran grupo de fibras separa los dos fascculos medio y
subcutneo del esfnter externo y desciende hasta el plano
profundo de la dermis, formando el lmite externo e infe-
rior del espacio marginal de Parks, cuyo lmite interno y
superior est formado por el ligamento de Parks. Es el lugar
en el que se producen los abscesos del margen.
Esta capa longitudinal compleja distribuyndose en los
esfnteres y fijndose a la piel, representa la continuidad del
ano con el recto.
Las supuraciones de origen anal (que se producen a partir
de las glndulas vestigiales de Hermann y Desfosses),
encuentran a lo largo de estas fibras sus vas de migracin
hacia el margen, o hacia el espacio isquiorrectal o en el
espesor de la pared rectal.
Vascularizacin
Arterias del ano (fig. 5)
De modo accesorio, la arteria sacra media, arteria muscular
principal en la etapa embriolgica y la arteria vesical infe-
rior emiten algunas ramas a los msculos anales.
Las arterias principales son tres: la arteria rectal superior
(antigua hemorroidal superior), rama terminal de la
mesentrica inferior; la arteria rectal media (antigua hemo-
rroidal media); la arteria rectal inferior (antigua arteria
hemorroidal inferior), ambas colaterales, habitualmente de
la arteria pudenda interna.
Arteria rectal superior
Es la arteria principal del recto; es tambin habitualmente,
pero no siempre, la arteria principal del ano mucoso.
Las ramas destinadas a la mucosa y submucosa anal son de
1 a 7, habitualmente 5 (Thompson [37]).
Perforan el msculo rectal a 8 cm del margen anal (Patricio
[26]) y descienden por la submucosa, rectilneas, en el eje
del recto, despus del canal anal, para terminar a nivel de
la lnea pectnea, que nunca rebasan.
Es excepcional la distribucin en tres pedculos, anterior dere-
cho, posterior derecho y lateral izquierdo, descrita por Miles.
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4
5 2.
1 2
3 6
8 Centros nerviosos de control del aparato esfinteriano del ano.
1. Mdula espinal.
2. Cadena ganglionar simptica paravertebral.
3. Plexo hipogstrico inferior.
4. Anorrectal.
5. Organos genitales.
6. Vejiga.
Arteria rectal media
Es muy variable su presencia y su importancia; se encuentra
en el 56,7% de los casos (bilateral en el 36,7%, unilateral en
el 20% de los casos) (Didio [7]). Nace habitualmente de la
pudenda interna, a nivel de la espina citica o directamen-
te de la ilaca interna.
Su longitud media es de 7 cm, su calibre de 1,7 mm y su tra-
yecto es oblicuo.
Sus ramas destinadas al canal anal mucoso penetran el
msculo rectal, 6 cm por encima del margen del ano.
Siguen un trayecto idntico al de las ramas nacidas de la
rectal superior.
Su papel es preponderante en la vascularizacin del canal
anal mucoso en el 10% de los casos (Thomson [37]).
Arteria rectal inferior
Nace de la pudenda interna, a nivel de la espina citica,
recorre el canal de Alcock en la bisectriz del ngulo forma-
do por el elevador del ano y la pared plvica. Despus, atra-
viesa el espacio isquiorrectal por sus dos ramas perineal
superficial y anal posterior, para formar el contingente vas-
cular principal del esfnter.
Contribuye a la vascularizacin del fascculo subcutneo del
esfnter externo, de la piel del margen y de la mucosa y de
la submucosa subpectnea que sus ramas alcanzan, pasando
bajo el borde inferior del fascculo medio o a travs del fas-
cculo subcutneo del esfnter externo.
Ningn elemento vascular atraviesa el espacio interesfinte-
riano situado entre el esfnter interno y el fascculo medio
del esfnter externo. Este plano siempre es avascular debido
a su origen embriolgico.
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1
4
9 Fibras nerviosas nacidas del plexo sacrococcgeo.
1. Nervio del msculo elevador del ano.
Nervio rectal inferior (nervio anal).
3. Nervio erector de Eckard.
4. Nervio coccgeo.
Efectivamente, la mucosa suprapectnea y el esfnter
interno derivan del tubo intestinal primitivo, el esfnter
externo deriva de esbozos mesodrmicos y estos tejidos
de origen diferente se encajan el uno en el otro, pero no
se penetran.
Hay sistemas anastomticos muy ricos en grandes mallas, en
el espesor del msculo rectal entre la rectal superior y la rec-
tal media, y otras anastomosis tambin muy abundantes entre
la rectal media y la rectal inferior en el espesor de los mscu-
los estriados, que son el esfnter externo y el elevador del ano.
Tambin hay anastomosis arteriales entre las ramas peri-
neales superficiales de la arteria hipogstrica y las ramas
pudendas externas de la arteria femoral.
Venas del ano (fig. 6)
Tienen un inters particular, ya que son el origen de las
hemorroides.
La distribucin de las venas y vnulas es un calco del siste-
ma arterial, segn el esquema: una vena, una arteria.
La originalidad del sistema venoso radica en la presencia de
sacos venosos dependientes de los troncos venosos y orga-
nizados en dos plexos hemorroidales interno y externo.
El plexo hemorroidal interno es el ms importante; apare-
ce precozmente en la embriognesis (Datsun [4]); est bien
desarrollado en el recin nacido (Thomson [37]); se organi-
za, debido a la presencia de numerosas fibras elsticas, en
tres paquetes hemorroidales situados a nivel y por encima
la lnea pectnea.
El llenado y el vaciamiento de estos sacos vasculares estn
asegurados por los shunts arteriolovenosos.
El plexo hemorroidal externo es menos importante. Los
sacos venosos pueden ser ms voluminosos, pero estn
menos elaborados que los del plexo hemorroidal interno,
al estar formados por un solo revestimiento epitelial.
Existen anastomosis, finas en principio, entre los dos plexos
hemorroidales interno y externo, a travs del ligamento de
Parks.
El plexo hemorroidal interno est drenado por las venas
rectales superior y media y el plexo hemorroidal externo
por la vena rectal inferior.
Tcnicas quirrgicas ANATOMA QUIRRGICA DEL ANO
1 ramas anales (antiguamente llamadas hemorroidales) cola-
2 sacras); pero tambin por una va parasimptica hacia el
3 ganglios sacros.
10 Representacin esquemtica de la inervacin radial del esfnter
externo del ano explicando las posibilidades de suplencia.
1. Rama caudal perineal del cuarto nervio sacro.
2. Nervio rectal inferior (nervio anal).
3. Rama ventral motriz perineal del nervio pudendo interno.
Linfticos del ano
El drenaje linftico se efecta por dos vas principales, una
ascendente hacia los linfticos del recto, la otra descenden-
te hacia las cadenas ganglionares inguinales.
La red superior est formada por los colectores satlites de
la arteria rectal superior, que se orientan hacia las principa-
les estaciones del recto: los ganglios anorrectales de Gerota,
el ganglio del promontorio de Mondor, los ganglios de la
cadena mesentrica inferior en la raz principal del meso-
sigmoide y los ganglios proximales al origen de la arteria
mesentrica inferior.
Los colectores satlites de la arteria rectal media se dirigen
hacia los ganglios hipogstricos.
La red inferior est formada por los colectores linfticos
que renen el grupo superointerno de los ganglios ingui-
nales superficiales.
Algunos colectores linfticos accesorios drenan hacia los
ganglios presacros.
En la patologa cancerosa, esta diversidad de drenaje linf-
tico debe tenerse en cuenta al planear la estrategia quirr-
gica y radioteraputica.
Las estructuras arteriovenosas y linfticas del canal anal
reflejan la gran riqueza vascular y los orgenes mltiples del
extremo terminal del tubo digestivo.
Inervacin del ano
La pared del conducto anal est inervada por ramas afe-
rentes y eferentes que se conectan con los centros nerviosos
de mando.
Aferencias nerviosas (fig. 7)
En la pared del canal anal se encuentran numerosos recep-
tores. La distribucin de los neurorreceptores se escalona
en toda la altura del canal anal y tambin en el espesor de
las capas parietales.
Los receptores musculares, habitualmente polimodales,
pero sobre todo nociceptivos, se oponen a la especificidad
de los receptores mucosos.
Estos receptores musculares son mecanorreceptores de dos
tipos, unos de adaptacin lenta en el esfnter interno y otros
de adaptacin rpida en el esfnter externo.
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La inervacin sensitiva del ano es mucho ms rica que la del
recto, especialmente a nivel de la mucosa.
La sensibilidad de la zona cutnea superficial del canal
anal, a partir de la lnea anocutnea, depende de fibras
nerviosas aisladas intraepiteliales (regin discriminativa
del dolor).
Sobre esta lnea los receptores de gran diversidad y densi-
dad permiten analizar mltiples informaciones: corpscu-
los genitales (friccin), corpsculos de Golgi (presin), cor-
psculos de Meissner (tacto), corpsculos de Krause (fro),
corpsculos de Pacini (estiramiento) (Gould [13], Kadanoff
y Cuckow [17]). Las fibras nerviosas sensitivas pasan por las
terales del nervio pudendo interno (II, III y IV races
plexo hipogstrico y el tronco simptico sacro por los 2 y 3
Centros nerviosos (fig. 8)
El tratamiento de la informacin se efecta a tres niveles: el
sistema nervioso entrico, los ganglios nerviosos paraverte-
brales del sistema nervioso vegetativo y el eje cerebroespinal.
El sistema nervioso entrico es el soporte local del tono
muscular (Niel [22]).
Este sistema nervioso se localiza en un plexo submucoso
(Meissner) y entre las capas musculares esfinterianas en un
plexo mioentrico (Auerbach), ms voluminoso que el pre-
cedente.
Independientemente del sistema nervioso extrnseco, un
sistema reflejo local, elemental, con la presencia de inter-
neuronas, permite un control regular en el interior mismo
de la pared.
Este plexo nervioso local se caracteriza por una gran varie-
dad de mediadores qumicos. Estas numerosas sustancias
permiten diferenciar la naturaleza de estas neuronas.
Hay que citar las neuronas colinrgicas con actividad espon-
tnea permanente y las neuronas noradrenrgicas frecuen-
tes en la zona esfinteriana, que son las neuronas ms anti-
guamente conocidas.
Recientemente, las neuronas no adrenrgicas y no coli-
nrgicas (purinrgicas y serotoninrgicas), as como
numerosos neuropptidos, han sido descritos en gran pro-
porcin en el canal anal. Algunos neuropptidos tienen
un efecto relajante sobre el esfnter interno, otros, los
neuropptidos opiceos (encefalinrgicos) que suponen
el 25% de la poblacin neuronal, aumentan el tono esfin-
teriano.
El sistema nervioso vegetativo autnomo simptico y para-
simptico (fig. 8-2 y 8-3), asegura una relajacin ms rpida
por la transmisin de informaciones sensitivas a travs de
los ganglios paravertebrales y del plexo hipogstrico
(Gonella [11], Miolan [20]).
Estos reflejos discurren por la va vegetativa hasta su destino
en los centros cerebrales.
Hay una conexin entre el sistema entrico y el sistema
vegetativo.
El eje cerebroespinal recibe las informaciones aferentes a
partir de neuronas situadas en el ganglio de la raz raqudea
posterior o en el ganglio plexiforme del sistema vegetativo.
A este nivel, la informacin puede pasar por las sinapsis pre-
ganglionares simpticas o parasimpticas, que originan los
reflejos segmentarios, o continuar su aferencia en las vas
lemniscales de los cordones posteriores de la mdula espi-
nal, sin relevos hasta el encfalo.
pgina 7
Las zonas cerebrales de regulacin central estn todava
mal determinadas y se localizan en el tronco cerebral, el
hipotlamo, el sistema lmbico, el neocrtex (Gillis [10]).
Eferencias nerviosas
Las fibras eferentes, como las aferentes, pasan por tres sis-
temas diferentes: los nervios plvicos, los nervios del doble
sistema autnomo simptico y parasimptico.
Las fibras nerviosas somticas nacen del plexo sacrococcgeo
(fig. 9): el nervio del elevador del ano nace de S3 y en oca-
siones de S4; el nervio anal, que nace de S3 yS4, est desti-
nado al esfnter externo (todava llamado nervio rectal infe-
rior y nervio hemorroidal). Las ramas viscerales, en canti-
dad variable, vuelven directamente al ano o transitan pri-
mero por los nervios erectores de Eckard y por el plexo
hipogstrico antes de llegar al canal anal. El nervio cocc-
geo emite ramas nerviosas que transitan tambin por el
plexo hipogstrico antes de llegar al ano. Todos estos plexos
nerviosos plvicos tienen abundantes anastomosis con el
simptico prevertebral.
La inervacin simptica es particularmente rica debido a
la importancia y complejidad de los reflejos regionales.
Estas vas nerviosas estn formadas por fibras preganglio-
nares nacidas de la 11 vrtebra torcica a la 2 vrtebra
lumbar. Estas fibras pasan por la raz raqudea anterior y la
cadena simptica laterovertebral para desembocar en el
plexo hipogstrico donde la sinapsis postganglionar es
noradrenrgica. Este plexo todava se llama ganglio plvi-
co, plexo pelviperineal o ganglio de Lee y Frankenhauser.
Estos mltiples nombres demuestran la gran variabilidad
morfolgica de esta encrucijada vegetativa, que constituye
la parte resistente de las lamas sacrorrectogenitopubianas.
El plexo hipogstrico recibe numerosas ramas destinadas
al ano: ramas del plexo mesentrico por el plexo periarte-
rial, nervios esplcnicos plvicos nacidos del nervio pre-
sacro y descendiendo de uno y otro lado del recto, ner-
vios erectores procedentes del plexo pudendo y finas
ramas provenientes de la cadena simptica laterovertebral
sacra.
La inervacin simptica del ano depende esencialmente
del simptico lumbar por intermedio de los nervios esplc-
nicos plvicos.
La inervacin parasimptica, cuyas fibras forman parte de
las races anteriores de los cuatro ltimos nervios sacros,
depende tambin del plexo hipogstrico cuya sinapsis post-
ganglionar es nicotnica.
El esfnter interno funciona esencialmente de modo reflejo;
est formado por fibras musculares lisas autnomas.
Como en todos los esfnteres, el sistema de control nervio-
so est invertido. Las fibras nerviosas parasimpticas tienen
una accin inhibidora, mientras que las fibras simpticas
tienen una accin estimuladora.
Esta inervacin prxima y comn de la vejiga explica cier-
tas complicaciones urinarias tras la ciruga del canal anal.
En realidad, la inervacin del esfnter interno es ms com-
pleja puesto que primero depende del sistema nervioso
entrico. Algunas sustancias opiceas exgenas actan
directamente sobre los plexos mioentricos, y es de este
modo que los pptidos opiceos hiperpolarizan las neuro-
nas colinrgicas y son la causa del estreimiento de los mor-
finmanos.
El esfnter externo y el elevador del ano obedecen a un control
nervioso central y voluntario.
Tres terminaciones nerviosas llegan al esfnter externo:
la rama muscular perineal del nervio pudendo interno que
inerva la parte anterior o ventral del msculo, el nervio
anal en la parte lateral del esfnter y la rama perineal del
cuarto nervio sacro para la regin posterior o caudal. Esta
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11 Relaciones extrnsecas del ano en la mujer.
1. Rafe anococcgeo.
2. Borde inferior del msculo glteo mayor.
3. Ligamento sacrocitico mayor.
4. Msculo elevador del ano.
5. Rafe anovulvar (ncleo central del perin).
6. Prolongacin anterior de la fosa isquiorrectal.
7. Esfnter externo.
8. Fascculo puborrectal del elevador del ano.
9. Fascculo pubo e iliococcgeo del elevador del ano.
ltima rama corresponde al nervio esfinteriano accesorio
descrito por Hovelacque [15], Sato [31], Takahashi [35],
Gagnard y Godlewski [9]. La disposicin de estas fibras es
radial con numerosas conexiones intersegmentarias, lo que
explica la recuperacin funcional tras una seccin nerviosa
(fig. 10).
El nervio anal, reconocido por la nomenclatura anatmica
internacional, representa la va ms importante, pero no
exclusiva.
El msculo elevador del ano, ntimamente unido al esfn-
ter externo por su fascculo puborrectal, recibe sobre su
cara superior las ramas del nervio elevador del ano colateral
del nervio pudendo interno, que rodea la espina citica
(Shepherd [33]). No obstante, esta rama nerviosa puede pro-
venir directamente de las III y IV races sacras (Percy [27]).
Numerosos autores (Lawson [18], Gorsh [12], Uhlenhuth
[40]) se basan en nociones anatmicas para dividir la iner-
vacin de este msculo en dos partes: una, caudal, repre-
sentada por las ramas plvicas del plexo sacro y la otra, cra-
neal, con las ramas pudendas internas destinadas al pubo-
rrectal.
Anatoma topogrfica
Relaciones inmediatas o intrnsecas
El margen rodea el extremo inferior del canal. Es superfi-
cial, est cubierto por un epitelio crneo, marcado por los
pliegues radiales del ano. Est en continuidad con la piel
del perin.
El canal anal es de una altura variable segn los individuos,
pero siempre notable (aproximadamente 1 cm en los nios,
2 a 5 cm en los adultos)
Se puede discutir de relaciones topogrficas, sobre todo a
propsito del canal anal.
Por dentro, el canal est en relacin con la luz, habitual-
mente virtual, excepto durante la defecacin; luz que se
describe como circular o como una hendidura anteropos-
terior.
Tcnicas quirrgicas ANATOMA QUIRRGICA DEL ANO
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12 Relaciones extrnsecas del ano en el hombre.
1. Bulbo uretral.
2. Msculo rectouretral.
3. Paquete vasculonervioso pudendo interno.
4. Paquete vasculonervioso rectal inferior.
Este aspecto de hendidura anteroposterior se da habitual-
mente a nivel del orificio exterior del ano, pero en la anos-
copia, la luz es circular por debajo de la lnea pectnea. Por
encima de la lnea pectnea su forma se modifica por la pro-
minencia de tres paquetes vasculares que le dan un aspecto
trifoliado.
La penetracin intraanal con el dedo o el endoscopio, o
despus de una dilatacin anal, permite explorar el recto y,
posiblemente, tratar lesiones rectales. Tambin permite la
exploracin endoscpica de todo el intestino grueso y de la
ltima asa del intestino delgado.
Por el hecho de la disposicin en tres capas del ano con dos
interfases, es posible tambin penetrar en dos planos dife-
rentes, la submucosa por un lado y el plano interesfinteria-
no por otro.
El plano submucoso se aborda y penetra fcilmente, pre-
sentando, sin embargo, un punto de resistencia representa-
do por el ligamento de Parks; es la va empleada en la
hemorroidectoma. La reseccin de la parte suprapectnea
de la mucosa se realiza habitualmente durante una anasto-
mosis coloanal. Este plano es hemorrgico, ya que contiene
los plexos hemorroidales.
El plano interesfinteriano se puede abordar fcilmente a
partir del margen. Avascular y libre, conduce fcilmente
ms all del ano, al espacio retrorrectal por encima de los
elevadores recubiertos de la fascia de Waldeyer.
Relaciones extrnsecas
Las relaciones extrnsecas del ano estn condicionadas,
ante todo, por su continuidad, por abajo con la piel, hacia
arriba con el recto y circularmente con los elevadores del
ano, sobre lo cual ya hemos indicado que el fascculo pubo-
rrectal se engrana estrechamente con las fibras del esfnter
externo. Al realizar la exresis del ano hay que seccionar
todos los fascculos de los elevadores, los fascculos pubo- e
iliococcgeos hacia atrs y los fascculos puborrectales hacia
delante, cuya fronda latero- y retroanal quedar solidaria
del canal anal.
Los fascculos pubo- e ilioplvicos de los elevadores del ano,
que constituyen el piso de la pelvis forman, junto con el
borde lateral del canal anal, el borde interno del espacio
40-680
13 Los dos factores mecnicos de la continencia anal.
a. Papel de la angulacin anorrectal (flap valve).
b. Oclusin del canal (flutter valve).
isquiorrectal, cuyo borde externo est constituido por la
pared de la pelvis, por debajo de la lnea de insercin de los
elevadores (fig. 11-4).
El espacio isquiorrectal cuyo lmite inferior es la piel del
perin y de la nalga, tiene forma triangular. Est colmado
por grandes lbulos de grasa. En su parte anterior lo cruzan
los vasos perineales superficiales y, por su parte posterior,
los vasos rectales inferiores, acompaados por el nervio
anal, ambos prximos al plano muscular y saliendo del
canal de Alcock.
Las dos fosas isquiorrectales presentan, cada una, una pro-
longacin anterior, situada por encima del plano del perin
medio y sin comunicacin entre ellas (fig. 11-6)
En la lnea mediana posterior, el rafe anococcgeo constitu-
ye una solucin de continuidad entre las dos fosas isquio-
rrectales, interrumpida solamente por arriba, en la cara
posterior y alta del canal anal, por el espacio infraelevador
de Courtney.
La seccin del rafe anococcgeo es la llave posterior de la
liberacin del ano. Conduce, por encima de los elevadores
del ano, al espacio pelvirrectal superior.
Las supuraciones del espacio isquiorrectal son frecuente-
mente de origen anal. Provienen de la infeccin de las gln-
dulas de Hermann y Desfosses que emigran a lo largo de las
fibras de la capa longitudinal compleja a travs del esfnter
externo.
Estas supuraciones permanecen confinadas en su celda,
pues los abscesos del margen y los abscesos del espacio
isquiorrectal no se propagan entre s, pero puede haber
propagaciones en herradura de una fosa a la otra, dada la
continuidad existente entre las dos celdas a nivel del espa-
cio de Courtney [3].
Hacia delante, las relaciones del canal anal son ms simples
de comprender, pero constituyen la principal dificultad de
la exresis anal.
Por un lado, entre la extremidad posterior del escroto en el
hombre o la comisura posterior en la mujer y, por otro, el
borde anterior e inferior del ano, hay normalmente una dis-
tancia cutnea de aproximadamente 3 cm.
Dos a cuatro centmetros ms arriba, es decir, en los bordes
anterior y superior del ano, el cabo anal est fijado cerca
del nivel de la aponeurosis medial del perin, de la vagina
en la mujer y del extremo posterior del bulbo uretral en el
hombre.
Existe as sobre la lnea mediana y en un plano sagital, un
tringulo preanal cuya base es cutnea, el borde posterior
formado por la cara anterior del canal anal y el borde ante-
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rior representado por el vestbulo de la vulva en la mujer
(fig. 11) y el bulbo uretral en el hombre (fig. 12).
El vrtice del tringulo est formado por un msculo apre-
tado, frecuentemente bifasciculado, denominado msculo
rectouretral en el hombre y ncleo central del perin en la
mujer.
Anatoma funcional del ano
La funcin del ano es la de asegurar las dos funciones, tanto
la continencia como la defecacin.
Continencia
Se asegura por dos dispositivos anatmicos.
Continencia por oclusin del canal
El tono permanente del esfnter anal asegura la oclusin
del canal anal.
La presin de cierre del canal se sita normalmente entre 5
y 10 kPa; el 80 % de esta cifra se debe al tono del esfnter
interno y el 20 % al tono del esfnter externo.
El tono del esfnter interno es permanente, su accin esca-
pa al control voluntario.
La accin del esfnter interno es determinante y hace de
ste el agente principal implicado en la continencia auto-
mtica. Toda seccin total del esfnter interno hace peligrar
la continencia.
El esfnter externo es el agente de la continencia voluntaria.
Su contraccin aumenta la presin de cierre del canal anal,
pero se trata de un msculo estriado, por tanto fatigable y
su contraccin voluntaria no se puede mantener ms de 50
a 60 segundos.
Funcin de la angulacin anorrectal en la continencia
(fig. 13)
La angulacin anorrectal aparece embriolgicamente con
el desarrollo del msculo puborrectal.
Esta angulacin, normalmente de 90 a 100 es creada y
mantenida por la tensin del msculo puborrectal.
Su contraccin cierra este ngulo, su relajacin lo abre.
La seccin accidental o yatrognica del msculo puborrec-
tal provoca una incontinencia. Su preservacin, por tanto,
es obligatoria en el tratamiento de las fstulas anales.
La seccin del esfnter externo, subyacente a l, no provoca
habitualmente ms que una disminucin, pero no una pr-
dida completa de la continencia voluntaria.
El mecanismo de accin de la angulacin anorrectal es
doble, cuando se produce una contraccin voluntaria, el
puborrectal, que rodea por detrs la parte alta del canal
anal, contribuye al cierre del mismo, reforzando de este
modo la accin de los esfnteres circulares.
Pero la angulacin anorrectal aproxima tambin el borde
superior del canal anal a la parte ms baja de la cara ante-
rior del recto.
De este modo, todo aumento de la presin intraabdominal
(esfuerzo muscular, tos, cambio postural) actuar sobre la
cara anterior del recto a travs del fondo de saco de
Douglas y tender a apoyar la cara anterior del recto sobre
el orificio superior del canal anal, asegurando la oclusin.
Es el efecto de vlvula en charnela anterior que fisiolgica-
mente completa la oclusin de la luz del canal anal ya exis-
tente.
Estos dos sistemas mecnicos de continencia, el uno por
oclusin del canal (fig. 13 b), generado esencialmente por
el esfnter interno, accesoriamente por el esfnter externo,
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el otro de oclusin por vlvula (fig. 13 a), generado esen-
cialmente por el puborrectal, puede peligrar por modifica-
cin de la esttica de la pelvis. El ano, en continuidad con
el recto, est suspendido del armazn plvico por sus fija-
ciones musculares, el puborrectal le fija a la snfisis del
pubis; los fascculos pubo e iliococcgeos lo fijan a toda la
cara lateral de la pelvis, hasta el sacro y el cccix por detrs.
En condiciones fisiolgicas, el borde superior del canal anal
se encuentra as suspendido, inmediatamente por debajo
de una lnea que une el borde inferior del pubis a la punta
del cccix. La atona o parlisis de los msculos anoperi-
neales acarrean un debilitamiento de la presin de cierre
del canal, al mismo tiempo que un descenso del canal anal
con abertura de la angulacin anorrectal, se trata del des-
censo del perin (descending perineum de Parks) [24]. Los dos
mecanismos de la continencia se encuentran debilitados o
aniquilados en caso de parlisis total.
La verticalizacin del rafe anococcgeo sobre el que repo-
sa la porcin inferior horizontal del recto puede provocar
la movilizacin del recto, que puede prolapsarse a travs
del canal anal atnico, creando un prolapso rectal exte-
riorizado.
Esta atona o parlisis de los msculos anoperineales es el
origen de la incontinencia idioptica de origen neurgeno,
por estiramiento del nervio pudendo interno, nervio corto
de 7 cm, cuyo trayecto pasa bajo el caballete de la espina ci-
tica. El nervio est sometido a fuertes tensiones, ya sea por
los esfuerzos frecuentes en los estreimientos graves, ya sea
tras partos largos y difciles.
Defecacin
Se produce por la abolicin de los tonos existentes, los del
esfnter interno y del esfnter externo que abren el canal
anal, el del puborrectal que abre la angulacin anorrectal y
de los fascculos pubo e ilioplvicos que provocan el des-
censo del canal anal por debajo de su punto de fijacin
fisiolgico.
El canal anal abierto se sita en el eje del recto, que evacua
bajo el efecto de las contracciones rectales por un lado, el
aumento de la presin intraabdominal por otro, por la
maniobra de Valsalva (esfuerzo espiratorio con la glotis
cerrada).
La defecacin es una accin voluntaria que pone en juego
la sinergia anorrectal.
El recto est normalmente vaco, se llena bajo el efecto del
vaciamiento sigmoideo, desencadenado en condiciones
fisiolgicas ideales por una gran onda peristltica clica que
provoca la desaparicin de la zona de hiperpresin de la
unin rectosigmoidea. El vaciamiento sigmoideo tiene
como resultado un llenado rectal creando un aumento de
la presin intrarrectal responsable de la sensacin de nece-
sidad de evacuacin.
Si la sensacin de necesidad de evacuacin no conduce a
una defecacin inmediata, las capacidades viscoelsticas del
recto permiten una distensin de la ampolla rectal, que
provoca una disminucin de la presin intrarrectal y la
desaparicin de la sensacin de necesidad.
Las vas eferentes de la sensacin de necesidad de evacua-
cin se sitan principalmente en la musculatura rectal;
pero la exresis del recto y su reemplazo por otro segmen-
to del tubo digestivo, colon o reservorio ileal, han permiti-
do constatar la persistencia de esta sensacin de necesidad
de evacuacin. Parece, pues, probable que los receptores
barosensibles existan tambin en los diferentes fascculos
del elevador del ano.
La sensacin de necesidad de evacuacin es discriminativa,
capaz de distinguir los gases de materias slidas o lquidas y
Tcnicas quirrgicas ANATOMA QUIRRGICA DEL ANO 40-680

por medio del reflejo rectoanal abrir la parte alta del canal
anal permitiendo de este modo el anlisis del contenido
rectal por los numerosos receptores de la mucosa anal.
*
**
La anatoma nos ensea que la morfologa del ano se asemeja
ms a la estructura de un complejo canal que a la de un simple
orificio de salida. A esta nocin se refieren los autores anglosajo-
nes cuando hablan de canal anal.
El cirujano debe por tanto conocer la disposicin de todos estos
elementos anatmicos para que el acto quirrgico no lesione de
ninguna manera las funciones de continencia y defecacin del
segmento terminal del tubo digestivo.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: LOM-
BARD-PLATET R, BARTH X, CHABAUD B. Anatomie chirurgicale de
lanus. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Techniques chirur-
gicales Appareil digestif, 40-680, 1992, 10 p.

Bibliografa

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